Jl. Pasteur No. 38 BandungTelp. (022) 2034953-55

Laporan Jaga IPD

SMF PENYAKIT DALAM

ANAMNESANama : Nn Nurul Fitriani NO

RM1 5 0 0 0 0 5 3 4 3

Umur : 13 tahun JK P Ruang IGD ObgynTanggal : 22-02-2015 Pkl. 18.30 DOKTER PEMERIKSA :

Tiara/TaufikDari : Anak

DK/ : Acute on CKD + CKD stage V ec rhabdomyosarcoma yang menginfiltrasi dinding vesica urinaria+ Rhabdomyosarcoma + Hipertensi stage IPermasalahan : tindakan hemodialisa pada pasienKU : BAK sedikitANAMNESA KHUSUS

Sejak 10 hari SMRS penderita merasakan BAK sedikit. BAK kadang-kadang berwarna kemerahan. Keluhan disertai dengan nyeri perut bagian bawah. Keluhan disertai dengan benjolan di perut bawah sejak 1 bulan SMRS yang semakin membesar. Terdapat keluhan bengkak tungka bawah sejak 2 minggu SMRS. Tidak terdapat sesak napas. Tidak terdapat keluhan mual atau muntah.

Karena keluhannya penderita dibawa ke RSUD Bayu Asih, kemudian dilakukan pemeriksaan USG, CT scan, dan laboratorium, dikatakan terdapat tumor di perut dan terdapat gangguan di ginjal. Penderita kemudian dirujuk ke RSHS untuk dilakukan cuci darah.

Keterangan: Penderita telah membawa hasil pemeriksaan sebagai berikut:USG Abdomen: massa solid inhomogen rongga pelvis bawah (14x13x13 cm) → suspek massa mesenterial; disertai ascites. Pelvokaliektasis ginjal bilateral. Hepar dan limpa tidak ada kelainanCT scan abdomen: massa solid intrapelvis (15x15x16 cm) mengobliterasi dinding laterobasal VU terutama kiri meluas ke inferior abdomen (M.rectus abdominis) → suspek Rhabdomyosarcoma; dengan limfadenopati inguinal; pelvokaliektasis bilateral; hepatobilier, pankreas, dan limpa tidak ada kelainan. Uterus dalam batas normal.

PEMERIKSAAN FISIKKEADAAN UMUM : Sakit sedang KESADARAN : Kompos mentisTEK. DARAH : 120/80mmHg PERNAFASAN : 24x/mnt, dalam BB : 40 kgN = HR : 106x/menit SUHU : 36,7OC

Kepala : Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, pernafasan cuping hidung (-) sianosis perioral (-), edema palpebra -/-

Leher : JVP 5 + 2 cm H2O, KGB tidak teraba.Thorax : Bentuk dan gerak simetris, batas paru-hepar Inter Costal Space V kanan,

peranjakan 2 cm.Cor : Ictus cordis tak tampak, teraba di ICS V LMCS, tidak kuat angkat. Batas

atas ICS III kiri, kanan LSD, kiri ICS V LMCS.Bunyi jantung S1, S2 normal reguler, S3 (-), S4(-), murmur (-).

Pulmo : VF kiri=kanan, VR kiri=kanan, VBS kiri=kanan, Ronkhi -/-, Wheezing -/-Abdomen : Cembung, lembut, Hepar dan Lien tidak teraba membesar, Ruang Traube

kosong, Ballotemen -/-, Pekak Samping (-), BU (+) normal, a/r suprapubis: massa (+), ukr 20x15x15 cm, keras, terfixir, NT (+)

Ekstremitas : Akral hangat +/+, cap refill <2”, clubbing -/-, sianosis -/-, edema +/+ pitting

HASIL PEMERIKSAANDarah Rutin Hitung Jenis Leukosit Urine RutinHemoglobin

9.0 Basofil 0 Warna Merah

Hematokrit 26 Eosinofil 2 Kejernihan Keruh Albumin 2.7

IPD.03/14

Jl. Pasteur No. 38 BandungTelp. (022) 2034953-55

Laporan Jaga IPD

SMF PENYAKIT DALAM

Lekosit 13400 Batang 0 Blood 3+ Prot total 5.2

Eritrosit 3.42 Segmen 84 BJ 1.015 LDH 1378

Trombosit 400000 Limfosit 7 pH 6.5 Asam urat 17.2

MCV 76.3 Monosit 7 Nitrit - PT 11.0

MCH 26.3 Protein 3+ aPTT 28.7

MCHC 34.5 Glukosa - INR 1.02

Keton -

Kimia Darah Analisa Gas Darah Urobilinogen Normal

Ureum 150 pH 7.305 Bilirubin -

Kreatinin 15.02 PCO2 20 Eritrosit Penuh

GDS 108 PO2 103 Leukosit Banyak

Natrium 120 HCO3- 9.6 Epitel 5

Kalium 5.0 TCO2 19.2 Bakteri -Calsium 4.82 BE -14.8 Kristal -Chlorida 95 Sat O2 97.3 Silinder -

FOTO THORAX

: Kardiomegali tanpa bendungan paruTidak tampak TB paru aktif

DIAGNOSA KERJA : - AKI superimposed on CKD ec chronic obstructive nefropathy ec infiltrasi tumor dengan asidosis metabolik

- Suspek rhabdomyosarcoma stadium III dengan paraneoplastic syndrome (anemia, leukositosis, hiponatremia)

TINDAKAN :- BR, O2 3 lpm- Diet biasa 1500 kkal/hari, protein 0,8 gr/kgBB/hari- Hemodialisa- Bicnat 3x500 mg po- Asam folat 1x5 mg PO- Calos 3x500 mg PO- Konsul Bedah Urologi- Rencana nefrostomi sesuai TS Bedah Urologi- Monitor TNRS IO

Reaksi pengobatan yang tidak diinginkan :

ReaksiAlergi -ReaksiAnafilaktik -ReaksiPerdarahan -

Hak dan KewajibanPenderita :Telah diketahui dan dimengerti oleh penderita / keluarga

penderitaTanda Tangan Penderita/Keluarga Penderita

MENGETAHUIJAGA II EMG IPD

MENGETAHUIJAGA IAJ IPD

MENGETAHUISupervisor Jaga IPD

(dr. Taufik Harsadi)Tanda tangan dan Nama Jelas

(dr. Tiara Annisa)Tanda tangan dan Nama Jelas

dr. Lilik Sukesi, SpPD-KICdr. Ervita, SpPD

Tanda tangan dan Nama Jelas

IPD.03/14