ESCUELA DE BIOQUIMICA Y FARMACIA

INTRODUCCIN:El dolor es frecuentemente infravalorado, y por tanto insuficientemente tratado en los pacientes crticos. Las respuestas psicolgicas, hemodinmicas, metablicas y neuroendocrinas provocadas por un control inadecuado del dolor pueden producir mayor morbilidad e incluso mortalidad. La capacidad para detectar y controlar el dolor y el sufrimiento de los pacientes es un principio importante y fundamental de todos los miembros de un Servicio de Medicina Intensiva. La evaluacin del dolor en el paciente crtico es difcil pero muy importante. El dolor referido por el paciente consciente es la base para instaurar la teraputica. La escala visual analgica (EVA) y la escala verbal numrica (EVN) son las recomendadas para la evaluacin del dolor del paciente consciente y la escala de Campbell para el paciente con incapacidad para comunicarse. No se deben admitir puntuaciones de dolor superiores a 3Los analgsicos opioides recetados con una amplia gama de potencias se utilizan actualmente para el tratamiento del dolor crnico, la potencia farmacolgica de los analgsicos se explican en gran parte por la dosis real individualizada segn las necesidades del paciente. Para lograr una analgesia eficaz y reducir los riesgos que implica el uso de opioides se debe realizar una seleccin cuidadosa de la medicacin en base a las caractersticas del paciente, valoracin dosificacin apropiada y prcticas de rotacin de opioides, el conocimiento de las caractersticas de la formulacin del producto (por ejemplo, liberacin prolongada, liberacin inmediata, y resistente a la manipulacin caractersticas) y un conocimiento de las diferencias en la farmacocintica de opioide y el metabolismo. Los mdicos deben permanecer vigilantes en el seguimiento de los pacientes sobre cualquier medicamento opiceo, independientemente de la clasificacin en el continuo potencia opioide.La aplicacin de los distintos niveles de monitorizacin se relacionan directamente con el grado de enfermedad del paciente y con el tipo de intervencin mdica o quirrgica que se deba realizar de manera que las necesidades de monitorizacin cuando el paciente llega al hospital son diferentes segn los niveles de atencin mdica en el servicio de urgencias, quirfano, en la unidad de despertar o en las unidades de cuidados crticos.Se llaman cuidados anestsicos monitorizados porque el anestesilogo vigila y atiende al paciente para administrar el nivel de cuidado apropiado de acuerdo con las circunstancias y las necesidades del individuo, los requerimientos de la monitorizacin se basan en una monitorizacin cardiovascular y respiratoria no invasiva, bsica y en la administracin intravenosa de tranquilizantes, antiemticos, narcticos, hipotensores y la disponibilidad de dispositivos para el soporte de va area.El dolor como problemaDiferentes encuestas muestran que la presencia de dolor en los pacientes es una de las mayores preocupaciones en el mbito de los Servicios de Medicina Intensiva (SMI), tanto entre el personal, como entre los familiares y entre los propios pacientes ingresados. El control del dolor es uno de los objetivos tradicionales de los cuidados mdicos. Sin embargo, y a pesar del progresivo conocimiento de los mecanismos fisiopatolgicos de la produccin del dolor y de la disponibilidad de frmacos efectivos, el dolor es todava detectado y tratado inadecuadamente en la mayora de los pacientes hospitalizados. Entre el 50 y el 90% de los pacientes ingresados en el hospital refieren haber sufrido dolor durante su estancia hospitalaria. Este problema persiste en los SMI, donde tericamente el paciente est ms controlado y los problemas que pueden producir los analgsicos potentes pueden ser fcilmente solucionados. Origen del dolorEl dolor en los pacientes crticos puede tener mltiples orgenes:a) la propia enfermedad que motiva su ingreso (traumatismos, fracturas, inflamacin, derrames, hemorragia subaracnoidea, etc.); b) los procedimientos invasivos que se realizan para su tratamiento (procedimientos quirrgicos, colocacin de drenajes, etc.); c) las tcnicas necesarias para el manejo de los pacientes (presencia del tubo orotraqueal, mascarillas de ventilacin mecnica no invasiva, colocacin y presencia de sondas y catteres, etc.); d) las tcnicas de cuidados de enfermera (aspiracin endotraqueal, movilizaciones, cambios de apsitos, fisioterapia, etc.); e) la presencia de infecciones ocultas como otitis, sinusitis, abscesos rectales etc. y d) la propia inmovilidad del paciente.Consecuencias del dolorLas respuestas psicolgicas, hemodinmicas, metablicas y neuroendocrinas provocadas por un control inadecuado del dolor pueden provocar mayor morbilidad e incluso mortalidad. El dolor puede provocar: Ansiedad, insomnio, desorientacin, agitacin y delirio Puede ser responsable de estados depresivos y de una mayor incidencia de dolor crnico El estado hiperadrenrgico, consecuencia del dolor, puede producir isquemia miocrdica, disminucin del peristaltismo, aumento del catabolismo proteico e inmunodepresin. El dolor no tratado puede ser responsable del aumento de complicaciones pulmonares y de infecciones quirrgicas. Evaluacin del dolor mediante escalasEl primer paso para el tratamiento del dolor es su deteccin. La analgesia y sedacin deben evaluarse por separado, a pesar de su interdependencia. Slo la ausencia de instrumentos adecuados para monitorizar el dolor puede explicar la injustificable falta de prescripcin de analgsicos en situaciones o ante actuaciones dolorosas sobre los pacientes crticos.La principal barrera en la evaluacin del dolor es la discrepancia entre lo que valora el personal que atiende al paciente y lo que valora el propio paciente. La mejor forma de evaluar el dolor es preguntar al paciente. El dolor es una sensacin subjetiva y, por tanto, las sensaciones referidas por el paciente son la base para tomar decisiones. Para ello se hacen uso de las escalas del dolorIdealmente las escalas que se describen a continuacin deben ser utilizadas, al menos, cada 4 horas, respetando el sueo, en todos los pacientes ingresados y ms frecuentemente en los que refieren dolor, para as poder evaluar la respuesta al tratamiento Figura 1. Algoritmo de actuacin ante un paciente con dolor. EVA: escala visual analgica; EVN: escala verbal numrica.Escala visual analgicaEn la escala visual analgica (EVA) la intensidad del dolor se representa en una lnea de 10 cm. En uno de los extremos consta la frase de no dolor y en el extremo opuesto el peor dolor imaginable. La distancia en centmetros desde el punto de no dolor a la marcada por el paciente representa la intensidad del dolor. Puede disponer o no de marcas cada centmetro, aunque para algunos autores la presencia de estas marcas disminuye su precisin. La forma en la que se presenta al paciente, ya sea horizontal o vertical, no afecta el resultado. Es la escala ms usada, incluso en los pacientes crticos. Para algunos autores tiene ventajas con respecto a otras. Se necesita que el paciente tenga buena coordinacin motora y visual, por lo que tiene limitaciones en el paciente anciano y en el paciente sedado.Un valor inferior a 4 en la EVA significa dolor leve o leve-moderado, un valor entre 4 y 6 implica la presencia de dolor moderado-grave, y un valor superior a 6 implica la presencia de un dolor muy intenso.Figura 2. Graduacin del dolor: de 1 a 3 dolor leve-moderado, de 4 a 6 dolor moderado-grave y ms de 6 dolor muy intenso.

Escala verbal numricaEn la escala verbal numrica (EVN) el paciente expresa su percepcin del dolor desde el 0 (no dolor) al 10 (el peor dolor imaginable). Puede ser por tanto hablada o escrita y por consiguiente ms til en pacientes crticos o geritricos. En ocasiones, y en pacientes concretos, el uso de la numeracin de 0-100 puede tener ms utilidad.La EVN tiene una muy buena correlacin con la EVA, con una menor incidencia de no respondedores (2 % frente a 11%). Probablemente es la escala de mayor utilidad en el paciente crtico.Escala verbal descriptivaLa escala verbal descriptiva (EVD) es similar a la anterior, salvo que el paciente califica su percepcin del dolor de acuerdo a 6 grados, no dolor, dolor leve, moderado, intenso, muy intenso e insoportable.Existen otras escalas ms sofisticadas que son habitualmente empleadas por las unidades hospitalarias de dolor. Entre stas, destaca elMcGill Pain Questionnaire(MPQ), que precisa responder a 16 grupos de preguntas. Su empleo, debido a su complejidad, no supone ninguna ventaja ni en los pacientes crticos ni durante el postoperatorio inmediato. Otras escalas validadas en pediatra como laComfort Scalepueden ser tiles en la valoracin del dolor en adultos33,42,43.Evaluacin del dolor en el paciente intubado con sedacin no profundaNo se debe presuponer que un paciente intubado y, por tanto, con la prdida de su comunicacin verbal no pueda comunicarse. Igual que con un paciente no intubado, hay que preguntar con claridad acerca de su dolor, y darle el tiempo suficiente para responder. El paciente puede comunicarse con movimientos, y usar por tanto las escalas EVA o EVN. El uso de diagramas del cuerpo facilita al paciente la descripcin de sus puntos dolorosos y de su irradiacin. En ocasiones slo es posible obtener respuestas con movimientos de la cabeza o de los ojos. Sin embargo, estas respuestas a preguntas claras y concisas nos pueden orientar sobre la intensidad de dolor que padece el paciente44.Evaluacin del dolor en el paciente no comunicativo o bajo sedacin profundaEs preciso recordar que el dolor, y por tanto la respuesta fisiolgica a ste, existe en el paciente comatoso, ya sea en el coma de origen estructural o de origen medicamentoso. Es, por tanto, necesario e imprescindible en este tipo de pacientes evaluar y descartar la posible presencia de dolor. Aqu se pierde la herramienta fundamental de la cuantificacin del dolor, es decir la referida por el paciente, por lo que nos debemos apoyar en herramientas indirectas. Hay que tener en cuenta que la falta de especificidad de los signos puede ser mal interpretada y habitualmente es infraestimada por parte del personal involucrado en su cuidadoImportancia de la Monitorizacin de Opioides en Orina en Pacientes con Dolor CrnicoEl tratamiento adecuado con opioides en pacientes con dolor de origen no oncolgico puede brindar beneficios en trminos de analgesia, estabilizacin del estado de nimo y mejora de la calidad de vida.El objetivo del presente estudio fue evaluar los puntos de vista y los patrones clnicos actuales respecto de la evaluacin de opioides en orina.Objetivos de la evaluacin de opioides en orinaLa monitorizacin de opioides en orina en pacientes con dolor crnico tiene como fin asegurar el cumplimiento teraputico y evaluar el consumo de drogas de abuso o no indicadas.Mtodos de anlisis de orina para los pacientes tratados con opioidesLos anlisis de orina pueden ser de deteccin sistemtica y confirmatorios y generalmente incluyen el inmunoanlisis y la espectometra de masa combinada con cromatografa gaseosa u otra forma de cromatografa lquida, respectivamente. Ambos deben emplearse en forma conjunta. El inmunoanlisis es empleado con mayor frecuencia debido a su rapidez y practicidad para evaluar mltiples drogas en forma simultneaREFERENCIA BIBLIOGRAFICAx1.B. Mugabure Bujedo SGSAUAyLTG. Actualizaciones en el manejo clnico de los opioides espinales en el dolor agudo postoperatorio. Revista de la Sociedad Espaola del Dolor. 2012 Marzo; 19(2).

2.Pergolizzi J PMHDyc. Importancia de la Monitorizacin de Opioides en Orina en Pacientes con Dolor Crnico. [Online].; 2010 [cited 2014 12 16. Available from: http://www.bago.com.ar/vademecum/bibliografia/importancia-de-la-monitorizacion-de-opioides-en-orina-en-pacientes-con-dolor-cronico/.

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