Dr Saša Dragić

Dr Slavica Zeljković

- Analgosedacija kod kritično oboljelog

neurološkog bolesnika -

• Kombinovana primjena lijekova – postići željeni efekat uz minimun neželjenih efekata!

• Obavezna primjena protokola analgosedacije!

• Individualni pristup pacijentu!

• Principi primjene ovih lijekova u operacionoj sali ne mogu se primjeniti na kritično oboljele!

Opšti principi analgosedacije

• Da li je analgosedacija stvarna potreba za pacijenta?

• Ukoliko se započne sa analagosedacijom koliko dugo će trajati?

• Koji lijek odabrati u odnosu na osnovnu bolest i komorbiditete?

• Kako pratiti efekte analgosedacije?

Obavezna pitanja

• Olakšati mehaničku ventilaciju

• Olakšati invazivne i bolne procedure

• Olakšati boravak u ICU (NICU)

• Pomoći efekat drugih lijekova

• Uspostaviti cirkadijalni ritam

• Olakšati osjećaj neugode kod dispneje

Opšte indikacije za analgosedaciju

• Primarni cilj primjene sedativa u NICU je:

- održati cerebralni perfuzioni pritisak

- postići stabilnu kontrolu intrakranijalnog pritiska

- kontrola epileptičkih izbijanja

- održati adekvatan arterijski pritisak

- umanjiti metaboličko oštećenje mozga

Specifičnosti analgosedacije u NICU

• Generalni ciljevi sedacije u NICU su:

- analgezija

- smanjenje anksioznosti i kontrola agitacije

- ograničavanje stresnog odgovora

- održavanje njege

- adaptacija na ventilatornu podršku

Specifičnosti analgosedacije u NICU

• Intrakranijalna i subarahnoidalna hemoragija

• Cerebrovaskularni insult ishemijskog tipa

• Meningitis

• Razne encefalopatije i druga stanja praćena povećanim intrakranijalnim pritiskom

• Ostale neurološke bolesti koje se tretiraju u NICU, a kod koji se želi postići anksiolitički efekat

Neurološke indikacije za analgosedaciju

• Brz početak djelovanja i brz oporavak nakon prestanka administracije lijeka

• Predvidiva eliminacija i nepostojanje akumulacije u tkivima

• Laka titracija do postizanja odgovarajućeg efekta

• Uticaj na smanjenje ICP (preko redukcije cerebralnog volumena ili cerebralne vazokonstrikcije)

Prototip idealnog agensa za sedaciju u NICU

• Održava cerebralnu autoregulaciju

• Redukuje cerebralni protok i potrošnju kiseonika

• Minimalan kardiodepresivni efekat

• Da nije skup

Prototip idealnog agensa za sedaciju u NICU

Prikaz farmakokinetičkih parametara, doza i

cijene najčešće korištenih lijekova u

analgosedaciji neurološkog bolesnika

iv bolus kontinuirana iv infuzija T1/2 eliminacije klirens ml/min/kg metabolički put aktivni metabolit cijena

Lorazepam 0.02-0.06mg/kg 0.01-0.1 mg/kg/h 10-20h 0.75-1 glukuronidacija ne jeftin

Midazolam 0.02-0.08 mg/kg 0.04-0.3 mg/kg/h 2-2.5h 4.8-8.0 CYP3A4 da srednje

Fentanyl 25-125 mcg 10-100 mcg/h 3.7h 134 CYP3A4 ne jeftin

Remifentanyl Nema preporuku 0.05-0-25 mcg/kg/min 0.3h 44 plazma esteraze ne skup

Propofol Nema preporuku 5-200 mcg/kg/min 7.2h 24 jetra ne skup

Dexmedetomidin 1mcg/kg 0.2-0.7 mcg/kg/min 2h 8.2 glukuronidacija i CYP2D6 ne skup

Prikaz cerebralnih i sistemskih karakteristika

najčešće korištenih lijekova u analgosedaciji

neurološkog bolesnika

Propofol Midazolam Lorazepam Fentanyl Remifentanyl

Brzina efekta +++ +++ + +++ +++

Brzina oporavka +++ +++ + ++ +++

Titracija +++ ++ + ++ +++

Smanjenje ICP ↓↓ ↓ ↓ ↓/↔ ↓/↔

Smanjenje CBF ↓↓ ↓↓ ↓ ↔ ↔

Smanjenje CMRO2 ↓↓ ↓ ↓ ↓ ↓

MAP ↓↓ ↓ ↓ ↓ ↓↓

Šta treba znati kod primjene pojedinih lijekova

u NICU?

• Pogodan profil lijeka za neurološke indikacije!

• Oprez kod poremećaja srčanog ritma i metaboličke acidoze (pratiti lipidni profil)!

• Neželjeni efekti: hipotenzija, respiratorna depresija, metabolička acidoza, rabdomioliza, anafilaksa, sepsa, bol na mjestu venskog pristupa.

Propofol

• Svi imaju kardiodepresorni efekat

• Osnovni nedostatak Midazolama kao najčešće korištenog agensa u ICU je nakupljanje metabolita u perifernim tkivima i produženi efekat sedacije nakon isključenja kontinuirane infuzije

• Minimalni efekat miorelaksacije preko glicinskih receptora na spinalnom i supraspinalnom nivou

Benzodiazepini

• Barbiturati nisu dobra opcija za prolongiranu dugotrajnu sedciju u NICU jer se akumuliraju u tkivima, potreban je dugotrajan period za buđenje i dovode do hemodinamske nestabilnosti i sistemskih komplikacija!

• Najčešće se bili korišteni (Tiopental) kod stanja nakon ICH i status epilepticusa jer dobro kupiraju napade, danas samo kao lijekovi drugog izbora!

Barbiturati

• Morfin, Fentanyl, Remyfentanyl

• Remifentanyl – brzi početak djelovanja i brzi prestanak dejstva po prestanku administracije.

• Neželjeni efekti: dozno zavisna respiratorna depresija, hipotenzija i gastrični hipomotilitet

Opioidni analgetici

• Uglavnom se primjenjuju u situaciji otežane intubacije

• Atracurium (0.5 mg/kg bolus ili 0.5 mg/kg/h kao iv infuzija)

• Pancuronim (0.1 mg/kg bolus ili 4-10 mg/h iv infuzija)

• Rocuronium 35 mg bolus

• Leptosukcin – nedepolarišući kratkodjelujući miorelaksans

Miorelaksansi

• Klonidin i Dexmedetomidin su alfa 2 agonisti, imaju podjednak sedativni i analgetski efekat, a kao neželjeni efekat daju suha usta, bradikardiju, hipotenziju i poremećaje srčanog ritma.

• Ketamin - podjednako i jak sedativ i jak analgetik, NMDA je agonist, izaziva halucinacije, osjećaj disocijacije, delirijum i tahiaritmije.

• Haloperidol i droperidol su neuroleptici, dominantno sedativi, a kao neželjeni efekat daju ekstrapiramidne znakove.

Ostali lijekovi koji se koriste u analgosedaciji

neurološkog bolesnika

• Veliki izazov kod komatoznog pacijenta!

• Važno je voditi računa o adekvatnoj sedaciji kod manipulacija sa neurološkim bolesnikom gdje može doći do pogoršanja ICP!

• Ramsay skala (od 1974. godine) a nakon nje su se pojavile i mnoge druge koje nisu našle mjesto u rutinskoj primjeni.

• Danas je u NICU u upotrebiti Bispectral index monitor (BIS) iako je prvenstveno dizajniran kao alat anesteziloga u procjeni dubine analgezije.

• Kod pacijenata u epi statusu može se koristiti i kontinuirani EEG.

Monitoring sedacije u NICU

• Individualni pristup svakom pacijentu!

• Korištenje protokola analgosedacije!

• Analgezija prije sedacije!

• Monitoring analgosedacije!

• Princip dnevnog prekida sedacije sa procjenom nivoa analgosedacije te daljim prilagodjavanjem doze!

Zaključak