Dr Saša Dragić
Dr Slavica Zeljković
- Analgosedacija kod kritično oboljelog
neurološkog bolesnika -
• Kombinovana primjena lijekova – postići željeni efekat uz minimun neželjenih efekata!
• Obavezna primjena protokola analgosedacije!
• Individualni pristup pacijentu!
• Principi primjene ovih lijekova u operacionoj sali ne mogu se primjeniti na kritično oboljele!
Opšti principi analgosedacije
• Da li je analgosedacija stvarna potreba za pacijenta?
• Ukoliko se započne sa analagosedacijom koliko dugo će trajati?
• Koji lijek odabrati u odnosu na osnovnu bolest i komorbiditete?
• Kako pratiti efekte analgosedacije?
Obavezna pitanja
• Olakšati mehaničku ventilaciju
• Olakšati invazivne i bolne procedure
• Olakšati boravak u ICU (NICU)
• Pomoći efekat drugih lijekova
• Uspostaviti cirkadijalni ritam
• Olakšati osjećaj neugode kod dispneje
Opšte indikacije za analgosedaciju
• Primarni cilj primjene sedativa u NICU je:
- održati cerebralni perfuzioni pritisak
- postići stabilnu kontrolu intrakranijalnog pritiska
- kontrola epileptičkih izbijanja
- održati adekvatan arterijski pritisak
- umanjiti metaboličko oštećenje mozga
Specifičnosti analgosedacije u NICU
• Generalni ciljevi sedacije u NICU su:
- analgezija
- smanjenje anksioznosti i kontrola agitacije
- ograničavanje stresnog odgovora
- održavanje njege
- adaptacija na ventilatornu podršku
Specifičnosti analgosedacije u NICU
• Intrakranijalna i subarahnoidalna hemoragija
• Cerebrovaskularni insult ishemijskog tipa
• Meningitis
• Razne encefalopatije i druga stanja praćena povećanim intrakranijalnim pritiskom
• Ostale neurološke bolesti koje se tretiraju u NICU, a kod koji se želi postići anksiolitički efekat
Neurološke indikacije za analgosedaciju
• Brz početak djelovanja i brz oporavak nakon prestanka administracije lijeka
• Predvidiva eliminacija i nepostojanje akumulacije u tkivima
• Laka titracija do postizanja odgovarajućeg efekta
• Uticaj na smanjenje ICP (preko redukcije cerebralnog volumena ili cerebralne vazokonstrikcije)
Prototip idealnog agensa za sedaciju u NICU
• Održava cerebralnu autoregulaciju
• Redukuje cerebralni protok i potrošnju kiseonika
• Minimalan kardiodepresivni efekat
• Da nije skup
Prototip idealnog agensa za sedaciju u NICU
Prikaz farmakokinetičkih parametara, doza i
cijene najčešće korištenih lijekova u
analgosedaciji neurološkog bolesnika
iv bolus kontinuirana iv infuzija T1/2 eliminacije klirens ml/min/kg metabolički put aktivni metabolit cijena
Lorazepam 0.02-0.06mg/kg 0.01-0.1 mg/kg/h 10-20h 0.75-1 glukuronidacija ne jeftin
Midazolam 0.02-0.08 mg/kg 0.04-0.3 mg/kg/h 2-2.5h 4.8-8.0 CYP3A4 da srednje
Fentanyl 25-125 mcg 10-100 mcg/h 3.7h 134 CYP3A4 ne jeftin
Remifentanyl Nema preporuku 0.05-0-25 mcg/kg/min 0.3h 44 plazma esteraze ne skup
Propofol Nema preporuku 5-200 mcg/kg/min 7.2h 24 jetra ne skup
Dexmedetomidin 1mcg/kg 0.2-0.7 mcg/kg/min 2h 8.2 glukuronidacija i CYP2D6 ne skup
Prikaz cerebralnih i sistemskih karakteristika
najčešće korištenih lijekova u analgosedaciji
neurološkog bolesnika
Propofol Midazolam Lorazepam Fentanyl Remifentanyl
Brzina efekta +++ +++ + +++ +++
Brzina oporavka +++ +++ + ++ +++
Titracija +++ ++ + ++ +++
Smanjenje ICP ↓↓ ↓ ↓ ↓/↔ ↓/↔
Smanjenje CBF ↓↓ ↓↓ ↓ ↔ ↔
Smanjenje CMRO2 ↓↓ ↓ ↓ ↓ ↓
MAP ↓↓ ↓ ↓ ↓ ↓↓
Šta treba znati kod primjene pojedinih lijekova
u NICU?
• Pogodan profil lijeka za neurološke indikacije!
• Oprez kod poremećaja srčanog ritma i metaboličke acidoze (pratiti lipidni profil)!
• Neželjeni efekti: hipotenzija, respiratorna depresija, metabolička acidoza, rabdomioliza, anafilaksa, sepsa, bol na mjestu venskog pristupa.
Propofol
• Svi imaju kardiodepresorni efekat
• Osnovni nedostatak Midazolama kao najčešće korištenog agensa u ICU je nakupljanje metabolita u perifernim tkivima i produženi efekat sedacije nakon isključenja kontinuirane infuzije
• Minimalni efekat miorelaksacije preko glicinskih receptora na spinalnom i supraspinalnom nivou
Benzodiazepini
• Barbiturati nisu dobra opcija za prolongiranu dugotrajnu sedciju u NICU jer se akumuliraju u tkivima, potreban je dugotrajan period za buđenje i dovode do hemodinamske nestabilnosti i sistemskih komplikacija!
• Najčešće se bili korišteni (Tiopental) kod stanja nakon ICH i status epilepticusa jer dobro kupiraju napade, danas samo kao lijekovi drugog izbora!
Barbiturati
• Morfin, Fentanyl, Remyfentanyl
• Remifentanyl – brzi početak djelovanja i brzi prestanak dejstva po prestanku administracije.
• Neželjeni efekti: dozno zavisna respiratorna depresija, hipotenzija i gastrični hipomotilitet
Opioidni analgetici
• Uglavnom se primjenjuju u situaciji otežane intubacije
• Atracurium (0.5 mg/kg bolus ili 0.5 mg/kg/h kao iv infuzija)
• Pancuronim (0.1 mg/kg bolus ili 4-10 mg/h iv infuzija)
• Rocuronium 35 mg bolus
• Leptosukcin – nedepolarišući kratkodjelujući miorelaksans
Miorelaksansi
• Klonidin i Dexmedetomidin su alfa 2 agonisti, imaju podjednak sedativni i analgetski efekat, a kao neželjeni efekat daju suha usta, bradikardiju, hipotenziju i poremećaje srčanog ritma.
• Ketamin - podjednako i jak sedativ i jak analgetik, NMDA je agonist, izaziva halucinacije, osjećaj disocijacije, delirijum i tahiaritmije.
• Haloperidol i droperidol su neuroleptici, dominantno sedativi, a kao neželjeni efekat daju ekstrapiramidne znakove.
Ostali lijekovi koji se koriste u analgosedaciji
neurološkog bolesnika
• Veliki izazov kod komatoznog pacijenta!
• Važno je voditi računa o adekvatnoj sedaciji kod manipulacija sa neurološkim bolesnikom gdje može doći do pogoršanja ICP!
• Ramsay skala (od 1974. godine) a nakon nje su se pojavile i mnoge druge koje nisu našle mjesto u rutinskoj primjeni.
• Danas je u NICU u upotrebiti Bispectral index monitor (BIS) iako je prvenstveno dizajniran kao alat anesteziloga u procjeni dubine analgezije.
• Kod pacijenata u epi statusu može se koristiti i kontinuirani EEG.
Monitoring sedacije u NICU
• Individualni pristup svakom pacijentu!
• Korištenje protokola analgosedacije!
• Analgezija prije sedacije!
• Monitoring analgosedacije!
• Princip dnevnog prekida sedacije sa procjenom nivoa analgosedacije te daljim prilagodjavanjem doze!
Zaključak