1

KARYA ILMIAH AKHIR-NERS

ANALISA ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.Y DENGAN

STROKE DALAM PEMBERIAN MOBILISASI (MIRING KIRI

DAN MIRING KANAN) DI RUANGAN NEUROLOGI

RUMAH SAKIT ACHMAT MOCHTAR

BUKITTINGGI TAHUN 2019

OLEH

ALMUDRIKI,S.Kep

NIM

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKes PERINTIS PADANG

TAHUN 2019

2

PERNYATAAN KEASLIAN SKRIPSI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ALMUDRIKI

NIM : 1814901653

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Karya Ilmiah Akhir Ners yang saya tulis

ini benar-benar merupakan hasil karya saya sendiri, bukan merupakan

pengambilan alihan tulisan atau pemikiran orang lain. Apabila di kemudian hari

terbukti atau dapat dibuktikan bahwa sebagian atau keseluruhan Karya Ilmiah

Akhir Ners ini merupakan hasil karya orang lain, maka saya bersedia

mempertanggungjawabkan sekaligus bersedia menerima saknsi yang seberat-

beratnya ats perbuatan tidak terpuji tersebut.

Demikian, pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan

sama sekali.

Bukuttinggi, 06 Juni 2019

Yang membuat pernyataan,

(Almudriki)

3

4

5

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PERINTIS PADANG

Karya Ilmiah Akhir Ners, 10 Juli 2019

ALMUDRIKI

ANALISA ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.Y DENGAN STROKE

DALAM PEMBERIAN MOBILISASI (MIRING KIRI DAN MIRING

KANAN) DI RUANGAN NEUROLOGI RUMAH SAKIT ACHMAT

MOCHTAR BUKITTINGGI TAHUN 2019

vi + V bab + 92 halaman + tabel + gambar + skema + lampiran

ABSTRAK

Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak yang di sebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah otak dan bias terjadi pada siapa saja dan kapan

saja. Stroke diakibatkan oleh thrombosis serebral, hemoragi, hipoksiaumum dan

hipoksias etempat penatalaksaan pada Stroke ini yang dilakukan adalah dengan pemberian mobilisasi (miring kiri dan kanan) yang bertujuan untuk mencegah terjadinya

dikubitus. Tujuannya untuk menganalisa hasil implementasi asuhan keperawatan dengan

intervensi pemberian mobilisasi (miring kiri dan kanan) pada pasien stroke. Metode dalam penulisan Karya Ilmiah Akhir Ners ini berupa studi kasus yang diambil saat

praktek keperawatan medikal bedah di rumah sakit umun daerah achmat Mochtar

Bukittinggi dengan melakukan asuhan keperawatan selama 3 hari. Hasil yang didapatkan

setelah melakukan intervensi di dapatkan tidak adanya tanda dan gejala dekubitud selama pemberian mobilisasi (miring kiri dan kanan) pada pasien stroke. Terjadi pencegahan

tejadinya dikubitus setelah diberikan mobilisasi (miring kiri dan kanan) yang sebelumnya

adanya tanda kemerahan di panggul dan setelah diberikan mobilisasi (miring kiri dan kanan) tanda kemerahan berkurang. Disimpulkan ada pengaruh yang signifikan terhadap

pemberian mobilisasi (miring kiri dan kanan) pada pasien stroke. Disarankan pada

perawat agar bisa menerapkan intervensi mobilisasi (miring kiri dan kanan) untuk intervensi mandiri perawat.

Kata Kunci : Stroke, Mobilisasi (Miring Kiri dan Kanan), Pencegahan

Dekubitus

Daftar Pustaka : 16 (2002-2019)

6

NERS PROFESSIONAL EDUCATION STUDY PROGRAM

HIGH SCHOOL OF PERINTIS PADANG HEALTH SCIENCE

Final Scientific Papers, July 10, 2019

ALMUDRIKI

ANALYSIS ON NURSING NY.Y MOBILIZATION IN RENDERING

WITH STROKE (MIRING LEFT D AN INCLINED RIGHT) IN THE

ROOM N EUROLOGI HOSPITAL Achmat M OCHTAR BUKITTINGGI T

ear 2019

vi + V chapter + 92 pages + tables + pictures + schemes + attachments

ABSTRACT

Stroke is an abnormal function of the brain that arise suddenly were in caused due to the disruption circulation of blood brain and biases occur in anyone alone and when alone.

Stroke caused by thrombosis cerebral, hemorrhage, hypoxia general and hypoxia

staging of this stroke is done is by giving mobilization (left and right sloping) which aims to prevent dikubitus. The aim is to analyze the results of the implementation of nursing

care with the intervention of mobilization (left and right incline) in stroke patients. The

method in writing this Final Scientific Nurse Work is a case study taken during the surgical medical nursing practice in the Achmat Mochtar Bukittinggi regional hospital by

conducting nursing care for 3 days. The results obtained after the intervention obtained

the absence of signs and symptoms of decubital during the mobilization (left and right

sloping) in stroke patients. Prevention occurs in the dikubitus after being given mobilization (left and right sloping) that previously had a reddish sign on the pelvis and

after being given mobilization (left and right sloping) the reddish sign was reduced. It was

concluded that there was a significant effect on the provision of mobilization (left and right incline) in stroke patients. It is recommended for nurses to be able to implement

mobilization interventions (left and right sloping) for nurse independent interventions.

Key : Stroke, Mobilization (Leaning Left and Right), Prevention of

Pressure sores Bibliography : 16 (2002-2019 )

7

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Identitas Mahasiswa:

Nama : Almudriki

Umur : 23 Tahun

Tempat/Tanggal lahir : Payakumbuh, 09 Novenber 1995

Agama : Islam

Kewarganegaraan : Indonesia

Jumlah Saudara : 1 (Satu)

Anak ke : 1 (Satu)

Identitas Orang tua:

Nama Ayah : Kadril

Pekerjaan Ayah : Petani

Nama Ibu : Yusneti

Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Jl. Prof Dr HAMKA No. 20 Payakumbuh

Riwayat Pendidikan:

Tahun Pendidikan

2001 Taman Kanak-Kanak Indah Jelita, Balai Gurun

2002 SD N 19 Balai Jaring

2008 MTsN Kota Payakumbuh

2011 SMA N 3 Payakumbuh

2014 Sarjana Keperawatan STIKes PERINTIS Padang

2018 Profesi Ners STIKES PERINTIS Padang

8

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis ucapkan kehadirat Allah SWT, atas rahmat dan karunia-Nya

sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Ilmiah Akhir Ners ini yang berjudul

“Analisa Asuhan Keperawatan Pada Ny.Y Dengan Stroke Dalam Pemberian

Mobilisasi (Miring Kiri dan Miring Kanan Di Ruangan Neurologi Rumah

Sakit Ahmat Mochtar Tahun 2019 ” dapat diselesaikan.

Karya Ilmiah Akhir Ners ini diajukan untuk memenuhi salah satu syarat

menyelesaikan pendidikan Profesi Ners, pada Program Studi Keperawatan

STIKes perintis Padang. Dalam penyusunan Karya Ilmiah Akhir Ners ini penulis

banyak mendapatkan bimbingan dan bantuan dari berbagai pihak, maka dari itu

pada kesempatan ini, penulis menyampaikan ucapan terima kasih kepada:

1. Bapak Yendrizal Jafri, S.Kp, M.Biomed selaku Ketua STIKes Perintis

Padang

2. Ibu Ns. Mera Delima,M. Kep selaku Ketua Prodi Profesi Ners STIKes

Perintis Padang.

3. Ns. Dia Resti DND, M. Kep sebagai pembimbing I yang dengan

ketelitiannya telah banyak memberikan bimbingan, arahan serta

sumbangan pemikiran dalam penyusunan karya ilmiah akhir ners ini.

9

4. Ibu Reni Susanti,Skp, M. Kep, Ns, Sp. Kep. MB selaku pembimbing II

yang telah banyak memberikan bimbingan, arahan, serta petunjuk dalam

penyususnan karya ilmiah akhir ners ini .

5. Bapak dan Ibu di Prodi profesi Ners yang telah memberikan ilmu selama

mengikuti pendidikan di STIKes perintis Padang.

6. Teristimewa kepada Keluarga tercinta yang selalu memberikan dukungan

baik secara moril maupun materi serta do’a dan kasih sayangnya sehingga

penulis lebih semangat dalam meyelesaikan karya ilmiah akhr nersi ini.

7. Rekan-rekan se-Angkatan yang telah memberikan dukungan serta saran-

saran yang bermanfaat dan membangun.

Dalam penyusunan karya ilmiah akhir ners ini penulis telah berusaha sebaik-

baiknya, namun penulis menyadari atas segala kekurangan itu, penulis

mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun demi kesempurnaan

penyusunan karya ilmiah akhir ners ini.

Akhir kata penulis ucapkan terima kasih atas segala bantuan dari semua pihak

yang terlibat dalam penulisan karya ilmiah akhir ners ini. Mudah-mudahan karya

ilmiah akhir ners ini dapat bermanfaat bagi kita semua, Amin.

Bukittinggi, Juli 2019

Penulis

Almudriki

10

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL

HALAMAN PERSETUJUAN ...................................................................

KATA PENGANTAR ................................................................................ i

DAFTAR ISI .............................................................................................. iii

DAFTAR TABEL ....................................................................................... vii

DAFTAR SKEMA ..................................................................................... viii

DAFTAR LAMPIRAN .............................................................................. ix

BAB I PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang ........................................................................... 1

1.2. Tujuan Penelitian ....................................................................... 6

1.2.1. Tujuan Umum ............................................................ 6

1.2.2. Tujuan Khusus ........................................................... 7

1.3. Manfaat Penelitian ..................................................................... 8

1.3.1. Bagi Penulis ............................................................... 8

1.3.2. Bagi Institusi Pendidikan ............................................ 8

1.3.3. Bagi Lahan Penelitian ................................................ 8

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Konsep Stroke ............................................................................ 9

2.1.1 Pengertian Stroke ........................................................ 9

2.1.2 Penyebab Stroke ......................................................... 10

2.1.3 klasifikasi Stroke ....................................................... 11

2.1.4 Patofisiologi Stroke .................................................... 13

2.1.5 Pthway Stroke ............................................................. 16

2.1.6 Tanda Dan Gejala Stroke ............................................ 17

2.1.7 Komplikasi Stroke ...................................................... 17

2.1.8 Prosedur Diagnostik .................................................... 18

2.1.9 Penatalaksana Stroke .................................................. 19

11

2.1.10 Faktor Resiko Stroke .................................................. 20

2.2 Konsep Dikubitus ....................................................................... 26

2.2.1 Pengertian Dikubitus ................................................... 26

2.2.2 Etiologi Dikubitus ....................................................... 26

2.2.3 Patofisiologi ............................................................... 27

2.2.4 Faktor Resiko ............................................................. 27

2.2.5 Klasifikasi .................................................................. 28

2.2.6 Penatalaksanaan .......................................................... 29

2.3 Konsep Posisi Miring.................................................................. 30

2.3.1 Pengertian Posisi Miring ............................................. 30

2.3.2 Prosedur Posisi Miring ................................................ 30

2.4 Asuhan Keperawatan Teoritis Hipertensi .................................... 32

2.4.1 Pengkajain .................................................................. 37

2.4.2 Diagnosa Keperawatan ............................................... 38

2.4.3 intervensi Keperawatan ............................................... 47

BAB III ASUHAN KEPERAWATAN KELURGA

3.1. Pengkajian .................................................................. 48

3.2. diagnosa Keperawatan .................................................. 69

3.3. Intervensi Keperawatan ................................................ 70

3.4 catatan Perkembangan ................................................... 75

BAB IV PEMBAHASAN

4.1 Analisa Masalah Keperawatan Dengan Konsep kkpm dan

Konsep Kasusu Terkait ............................................................... 87

4.2 Analisa salah Satu Intervensi Dengan Konsep dan Peneltian

12

Terkait ....................................................................................... 88

4.3 Alternatif Pemecahan Yang Dapat dilakukan .............................. 90

BAB VI PENUTUP

5.1 Kesimpulan ................................................................................ 91

5.2 Saran .......................................................................................... 92

DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN

DAFTAR TABEL

Tabel 2.1 Intervensi Keperawata Teoritis ................................................... 47

Tabel 3.1 Data Aktifitas Sehari-Hari .......................................................... 53

Tabel 3.2 Saraf Kranial ............................................................................... 60

Tabel 3.3 Intervensi Keperawatan .............................................................. 70

Tabel 3.4 Implementasi .............................................................................. 75

13

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Stroke merupakan penyakit neurologis yang sering di jumpai dan harus di

tangani secara cepat dan tepat. Stroke merupakan kelainan fungsi otak

yang timbul mendadak yang di sebabkan karena terjadinya gangguan

peredaran darah otak dan bias terjadi pada siapa saja dan kapan saja.

Stroke diakibatkan oleh thrombosis serebral, hemoragi, hipoksiaumum

dan hipoksias setempat (Muttaqin, 2012).

Stroke adalah cedera vaskular akut pada otak. Ini berarti bahwa stroke

adalah suatu cedera mendadak dan berat pada pembuluh pembuluh darah

otak. Cidera dapat disebabkan oleh sumbatan dan penyempitan, atau

pecahnya pembuluh darah. Semua ini menyebabkan kurangnya pasokan

darah yang memadai. Stroke mungkin menampakkan gejala, mungkin juga

tidak (stroke tanpa gejala disebut juga silent stroke), tergantung pada tempat

dan ukuran kerusakan (Feigin, 2014).

Gejala stroke yang muncul dapat bersifat fisik, psikologis, atau perilaku.

Gejala fisik paling khas adalah kelemahan anggota gerak sampai

kelumpuhan, hilangnya sensasi di wajah, bibir tidak simetris, kesulitan

berbicara atau pelo (afasia), kesulitan menelan, penurunan kesadaran, nyeri

kepala (vertigo), mual muntah dan hilangnya penglihatan di satu sisi atau

dapat terjadi kebutaan (Feigin, 2014).

1

14

Salah satu penyebab atau memperparah stroke antara lain hipertensi

(penyakit tekanan darah tinggi), kolesterol, arteriosklerosis (pengerasan

pembuluh darah), gangguan jantung, diabetes, riwayat stroke dalam

keluarga (factor keturunan) dan migren (sakit kepala sebelah). Pemicu

stroke adalah hipertensi dan arteriosklerosis. Sedangkan pada perilaku di

sebabkan oleh gaya hidup dan pola makan yang tidak sehat seperti

kebiasaan merokok, menkonsumsi minuman bersoda dan beralkohol

gemar mengkonsumsi makanan cepat saji. Faktor perilaku lainnya adalah

kurangnya aktifitas gerak/olahraga dan obesitas. Salah satu pemicunya

juga adalah susasana hati yang tidaknya man seperti sering marah tanpa

alasan yang jelas (Soeharto,2015).

Dampak stroke jangka panjang bagi orang yang mengalaminya. tidak

hanya “serangan mendadak” saja yang ditakutkan, namun juga akibat yang

muncul setelahnya. kondisi kelumpuhan pada anggota tubuh tentunya akan

sangat mengganggu dan bahkan menghambat aktifitas hidup seseorang,

pemulihan pasca stroke menjadi sangat penting karena dengan langkah

rehabilitasi yang tepat, maka begitu banyak manfaat yang akan diperoleh

dalam rangka meningkatkan kualitas hidup (Andriyani, 2010).

Menurut WHO (World Health Organization) tahun 2015, kematian akibat

stroke sebesar 51% di seluruh dunia disebabkan oleh tekanan darah tinggi.

Selain itu, di perkirakan sebesar 16% kematian stroke disebabkan

tingginya kadar glukosa darah dalam tubuh. Di dunia penyakit stroke

meningkat seiring dengan modernisasi. Di Amerika Serikat, stroke

15

menjadi penyebab kematian yang ketiga setelah penyakit jantung dan

kanker. Di perkirakan ada 700.000 kasus stroke di Amerika Serikat setiap

tahunnya dan 200.000 di antaranya dengan serangan berulang.

Berdasarkan hasil Riskesdas (Riset Kesehatan Dasar) tahun 2015,

prevalensi penyakit stroke di Indonesia meningkat seiring bertambahnya

umur. Jumlah penderita stroke di tahun 2015 usia 45-54 sekitar 8 persen,

sedangkan pada tahun 2014 mencapai 10 persen. Selanjutnya jumlah

penderita stroke usia 55-64 tahun pada Riskesdas 2015sebanyak 15 persen,

sedangkan pada Riskesdas 2014mencapai 24 persen.Kasus stroke tertinggi

yang terdiagnosis tenaga kesehatan adalah usia 75 tahun keatas (43,1%)

dan terendah pada kelompok usia 15-24 tahun yaitu sebesar 0,2%.

Prevalensi stroke berdasarkan jenis kelamin lebih banyak laki-laki (7,1%)

2 dibandingkan dengan perempuan (6,8%). Berdasarkan tempat tinggal,

prevalensi stroke di perkotaan lebih tinggi (8,2%) dibandingkan dengan

daerah pedesaan (5,7%).

Sumatra Barat stroke menepati urutan ke 6 dari 33 Provinsi dengan

persentase 10,6% dengan jumlah penderita stroke 35.108 orang (Profil

Dinas Kesehatan, 2016).

Di Rumah Sakit Achmat Mochtar Bukittinggi di dapatkan anggka kejadian

stroke dari tahun ketahun meninggkat yaitu di dapatkan data tahun 2018

yang tercatat menderita stroke ,,,, dan tahun 2019..... yang berdasarkan

analisa mengikat ,,% .

16

Masalah yang biasanya muncuk pada pasien stroke diantaranya adalah

akibat kelumpuhan sulit berkomunikasi sehingga penderita stroke akan

mengalami depresi. Masalah lainnya yang muncul adalah pembentukan

darah beku pada jaringan yang lumpuh dan mengakibatkan

pembengkakan. Titambah lagi, radang paru-paru dan pneumonia yang

mengakibatkan penderita kesulitan menelan sehingga cairan tertumpuk di

paru-paru. Selain itu pula masalah dekubitus muncul pada penderita stoke

akibat tekanan lama, bagian yang negalami memar adalah pinggul, pantat,

sendi kaki dan tumit. Sehingga perawat, dampak yang muncul seperti di

atas perlu penanganan segera, apabila tidak segera ditangani maka dapat

memperburuk keadaan pasien ( Hernata, 2013).

Salah satu dari masalah yang muncuk dari penserita stroke adalah

dekubitus. Dekubitus merupakan istilah yang digunakan untuk

menggambarkan gangguan integritas kulit atau nekrosis jaringan lokal

yang cenderung terjadi ketika jaringan lunak tertekan di antara tonjolan

tulang dengan permukaan eksternal dalam jangka waktu yang lama (Potter

& Prry, 2006).

Frekuensi ulkus dekubitus di berbagai negara masih cukup tinggi. Di

Amerika Serikat, dalam beberapa penelitian menunjukan bahwa 3%-10 %

pasien yang dirawat di rumah sakit menderita dekubitus dan 2,7% peluang

terbetuk dekubitus baru, namun angka tersebut terus menunjukan

peningkatan hingga 7,7%-26%. Prevalensi terjadi dekubitus di Amerika

17

Serikat cukup tinggi sehingga mendapatkan perhatian lebih dari tenaga

kesehatan (Sabandar, 2009 dalam Effendi 2011).

Salah satu aspek utama dalam pemebrian asuhan keperawatan adalah

mempertahankan integritas kulit. Masalah gangguan integritas kulit yang

terjadi pada dekubitus meruapakn akibat utama tekanan. Tingkat

keparahan dari dekubitus merupakan akibat utama tekanan. Tingkat

keparahan dari dekubitus adalah hilangnya seluruh ketebalan kulit meliputi

jaringan sebkuta yang rusak atau nekrotik. Ketika dekubitus terjadi maka

lama perawatan dan biaya rumah sakit akan meningkat. Keadaan ini juga

harus segera ditangani dan apabila jal ini diabaikan maka akan

memperburuk keadaan penderita trerutama pada bagian kulit.

Pada kasusu dekubitus dapat dilakukan penetalaksanaan non farmakologi

dan farmakologi. Penatalaksanaan mon farmakologi yaitu dengan cara

memberikan posisi miring kanan dan dan miring kiri setiap 2 jam sekali.

Perubahan posisi merupakan pencegahan dekubitus pada pasien stroke

yang dapat dilakukan seara rutin. Perubahan posisi berpeluang untuk

pencegahan terjadinya dekubitus.

Peran perawat dalam mengurangi dekubitus sangat penting. Karena

menjaga integritas kulit pasien merupakan salah satu aspek terpenting

dalam memberikan asuhan keperawatam. Pemberian tindakan alih baring

atau dengan posisi miring kanan dan miring kiri dapat menjadikan suatu

alternatif untuk penatalkasanaan pasien koma untuk mencegah dekubitus.

18

Selain itu juga dapat mengoleskan minyak pada kulit serta didukung oleh

arat medis lainnya seperti pemberian bact pillow (potter & Perry,2006).

Penatalaksanaan posisi miring kiri dan miring kanan dilakukan untuk

mengurangi tekanan yang terlalu lama dan gaya gesekan pada kulit. Di

samping itu, perubahan posisi untuk mencegah terbentuknya dekubitus

dengan pemberian posisi setiap 2 jam sekali. Pemberian posisi miring kri

dan kanan berpeluang untuk mengurangi tekanan dan gaya gesekan pada

kulit. Sehingga dapat mencegah terjadinya dekubitus (Effendi, 2011).

Dari angkka kejadian dan kasusu dekubitus pada pasien stroke. Maka

penulis tertarik untuk melakukan asuhan keperawatan stroke kepada Ny.Y

dengan pemberian mobilisasi (miring kiri dan miring kanan) untuk

mencegah terjadinya dikubitus di ruangan neurologi Rumah Sakit Achmat

Mochtar Bukittinggi Tahun 2019.

1.2 Tujuan

1.2.1 Tujuan Umum

Mahasiswa mempunyai pengetahui dan kemampuan dalam menerapkan

asuhan keperawatan stroke pada Ny.Y dengan pemberian mobilisasi

(miring kiri dan miring kanan) untuk mencegah terjadinya dikubitus di

ruangan neurologi Rumah Sakit Achmat Mochtar Buktitinggi Tahun

2019.

19

1.2.2 Tujuan Khusus

1. Mampu mengetahui konsep dasar Asuhan Keperawatan Stroke

Pada Ny.Y.

2. Melakukan pengkajian pada Ny.Y dengan stroke terhadap

pemberian mobilisasi (miring kiri dan miring kanan) untuk

mencegah terajdinya dikubitus di ruangan neurologi rumah sakit

Achmat Mochtar Bukittinggi Tahun 2019.

3. Menegakan diagnosa keperawatan pada Ny.Ydengan stroke

terhadap pemberian mobilisasi (miring kiri dan miring kanan)

untuk mencegah terajadinya dikubitus di ruangan neurologi rumah

sakit achmat mochtar bukittinggi tahun 2019

4. Merencanakan intervensi keperawatan pada Ny.Y dengan stroke

terhadap pemberian mobilisasi (miring kiri dan miring kanan)

untuk mencegah terjadinya dikubitus di ruangan neurologi rumah

sakit achmat mochtar bukittinggi tahun2019.

5. Melakukan implementasi keperawatan pada Ny.Y dengan stroke

terhadap pemberian mobilisasi (miring kiri dan miring kanan)

untuk mencegah terajadinya dikubitus di ruangan neurologi rumah

sakit achmat mochtar Bukittinggi tahun2019.

6. Melakukan evaluasi pada Ny.Y dengan stroke terhadap pemberian

mobilisasi (miring kiri dan miring kanan) untuk mencegah

terajadinya dikubitus di ruangan neurologi rumah sakit achmat

mochtar bukittinggi tahun 2019.

20

7. Melakukan evaluasi pengaruh mobilisasi (miring kiri dan miring

kanan) dalam mecegah terjadinya dikubitus pada Ny.Y dengan

stroke di ruangan neurologi di rumah sakit achmat mochtar

bukittinggi tahun 2019.

1.3 Manfaat

1.3.1 Bagi Rumah Sakit

Hasil penelitian ini karya ilmiah ini diharapkan dapat digunakan sebagai

dasar pengembangan manajemen asuhan keperawatan dan membantu

perawat dalam meningkatkan kepuasan pasien terhadap pelayanan

asuhan keperawatan yang di berikan.

1.3.2 Bagi Institusi Pendidikan

Hasil karya ilmiah ini di harapkan dapat menambah wawasan dalam ilmu

pengetahui khususnya di bidang medikal bedah dekubitus di ruang

perawatan.

1.3.3 Bagi Penulis

Hasil penulisan karya ilmiah ini di harapkan memberikan pengetahuan

dan memperdalam pengalaman bagi penulis dalam memberikan dan

menyusun asuhan keperawatan pada pasien stroke sebagi salah satu

syarat menyelesaikan pendidikan program studi profesi ners sekolah

tinggi ilmu kesehatan perintis padang.

21

BAB II

TINJAUN PUSTAKA

2.1 Konsep Stroke

2.1.1 Pengertian Stroke

Stroke adalah cedera vaskular akut pada otak. Ini berarti bahwa stroke

adalah suatu cedera mendadak dan berat pada pembuluh pembuluh

darah otak. cidera dapat disebabkan oleh sumbatan dan penyempitan,

atau pecahnya pembuluh darah. semua ini menyebabkan kurangnya

pasokan darah yang memadai. stroke mungkin menampakkan gejala,

mungkin juga tidak (stroke tanpa gejala disebut juga silent stroke),

tergantung pada tempat dan ukuran kerusakan (dr. Valery Feigin,

2004).

Stroke atau Gangguan Peredaran Darah Otak (GPDO) merupakan

penyakit neurologis yang sering dijumpai dan harus ditangani secara

cepat dan tepat. stroke merupakan penyakit yang paling sering

menyebabkan cacat berupa kelumpuhan anggota gerak, gangguan

bicara, proses pikir, daya ingat dan bentuk kecacatan lainnya sebagai

akibat gangguan fungsi otak (Muttaqin, 2008).

Stroke didefinisikan sebagai defisit (gangguan) fungsi sistem saraf yang

terjadi mendadak dan disebabkan oleh gangguan pembuluh darah di

otak. gangguan peredaran darah otak dapat berupa tersumbatnya

pembuluh darah otak atau pecahnya pembuluh darah di otak. gangguan

peredaran darah otak atau pecahnya pembuluh darah di otak. otak yang

9

22

seharusnya mendapat pasokan oksigen dan zat makanan terjadi

terganggu. kekurangan pasokan oksigen ke otak akan memuculkan

kematian sel saraf (neuron). gangguan fungsi otak ini akan

memunculkan gejala stroke (Pinson, 2010).

Dari beberapa defenisi di atas dapat disimpulkan stroke adalah suatu

cedera mendadak dan berat pada pembuluh darah otak yang di sebabkan

oleh sumbatan dan penyempitan, atau pecahnya pembuluh darah.

2.1.2 Penyebab Stroke

Menurut muttaqin (2008) penyebab stroke adalah :

1. Trombosis Serebral

Trombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami

oklusi sehingga menybabkan iskemi jaringan otak yang dapat

menyebabkan edema dan kongesti disekitarnya.

2. Pendarahan/Hemoragi

Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk dalam

perdarahan dalam ruang subaraknoid atau kedalam jaringan otak

sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi karna arterosklerosis dan

hipertensi.

3. Hipoksia umum

Beberapa penyebab yang berhubung dengan hipoksia umum

adalah hipertensi yang parah, henti jantung paru, curah jantung

yang turun akibat aritmia.

4. Hipoksia setempat

23

Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia

setempat adalah spasme arteri serebral yang disertai dengan

subarakhnoid dan vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala

migren.

2.1.3 Klasifikasi Stroke

1. Stroke Hemoragik

Merupakan pendarahan serebri dan mungkin juga pendarahan

subarachnoid. stroke ini disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah di

otak pada daerah otak tertentu. biasanya kejadiannya saat melakukan

aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat.

kesadaran klien umumnya menurun (Muttaqin, 2008).

Stroke hemoragik disebabkan oleh perdarahan ke dalam jaringan otak

(disebut hemoragia intraserebrum atau hematom intraserebrum) atau

ke dalam ruang subarachnoid, yaitu ruang sempit antara permukaan

otak dan lapisan jaringan yang menutupi otak (disebut hemoragia

subarachnoid) pecahnya pembuluh darah di otak darah akan

menengani otak. Darah yang membawa oksigen dan nutrisi tidak

sampai ke organ atau sel otak padahal semestinya darah harus

mengalir ke sel-sel otak (Feigin, 2004).

Menurut Muttaqin (2008) Stroke hemoragik adalah disfungsi

neurologis yang akut dan disebabkan oleh pendarahan primer

substansi otak yang terjadi secara spontan bukan karena trauma terapi

24

disebabkan oleh pecahnya pembuluh arteri, vena, dan kapiler.

perdarahan otak dibagi 2 yaitu :

1) Perdarahan Intra Serebri (PIS)

Pecahnya pembuluh darah terutama karena hipertensi

mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak,

membentuk massa yang menekan jaringan otak dan

menimbulkan edema otak. peningkatan TIK dapat terjadi

dengan cepat yang mengakibatkan kematian mendadak karena

heriasi otak. pendarahan intraserebri yang disebabkan hipertensi

sering dijumpai didaerah putamen, thalamus, pons, dan

serebbelum.

2) Perdarahan Sub Arachnoid (PSA)

Perdarahan ini berasal dari pecahnya aneurisme yang berawal

dari pembuluh darah sirkulasi willisi dan cabang-cabangnya

yang terdapat di luar perankim otak. pecahnya arteri dan

keluarnya ke ruang subarachnoid menyebabkan TIK meningkat

mendadak, meregangnya struktur peka nyeri dan vasospasme

pembuluh darah serebri yang berakibat disfungsi otak global

(nyeri kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (Hemiparise,

gangguan sensorik, afasia dan lainnya). Vasospasme ini sering

kali terjadi 3-5 hari setelah timbulnya perdarahan , mencapai

puncaknya hari ke 5 sampai hari ke 9, dan dapat menghilang

setelah minggu ke 2 sampai minggu ke 5.

25

2. Stroke Non Hemoragik

Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebri, biasanya

terjadi saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi

hari. tidak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang

menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat menimbulkan edema

sekunder. pada saat otak hipoksia, tubuh berusaha memenuhi oksigen

melalui proses metabolic anaerob, yang dapat menimbulkan dilatasi

pembuluh darah otak. Klasifikasi stroke berdasarkan perjalanan

penyakit atau stadium nya di bagi menjadi :

a) TIA, merupakan neurologis local yang terjadi selama beberapa

menit sampai beberapa jam saja. gejala yang timbul akan hilang

dengan spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.

b) Stroke involusi, merupakan stroke yang terjadi masih terus

berkembang. gangguan neurologis terlihat semakin berat dan

bertambah buruk. proses ini dapat terjadi 24 jam atau beberapa

hari.

c) Stroke komplit, gangguan neurologis yang timbul sudap menetap

atau permanen dan dapat di awali oleh serangan TIA berulang

(Muttaqin, 2008).

2.1.4 Patofisiologi

1. Stroke Iskemik

Menurut Feigin (2004) hampir 80% stroke disebabkan oleh sumbatan

bekuan darah, penyempitan sebuah arteri atau beberapa arteri yang

26

mengarah ke otak atau embolus (kotoran) yang terlepas dari jaringan

atau arteri ekstrakrani (arteri yang berada diluar tengkorak) yang

menyebabkan sumbatan di satu atau beberapa arteri intrakranial (arteri

yang ada didalam tengkorak). Stroke iskemik menyebabkan

penyumbatan atau penyempitan yang disebakan oleh arterosklerosis

(mengerasnya arteri).

Iskemik disebabkan oleh adanya penyumbatan aliran darah otak oleh

thrombus atau embolus. trombus umumnya terjadi karena

berkembangnya arterosklerosis pada dinding pembuluh darah,

sehingga arteri menjadi tersumbat, aliran darah kearea thrombus

menjadi kurang, menyebabkan iskemia kemudian menjadi kompleks

iskemia akhirnya terjadi infark pada jaringan otak. Emboli disebabkan

oleh embulus yang berjalan menuju arteri serebral melalui arteri

karotis. Terjadinya blok pada arteri tersebut menyebabkan iskemia

yang tiba-tiba berkembang cepat dan terjadi gangguan neurologis

fokal. perdarahan otak dapat disebabkan oleh pecahnya pembuluh

darah oleh emboli (Brunner Dan Suddarth, 2002).

2. Stroke Hemoragik

Menurut Feigin (2004)stroke hemoragik disebabkan oleh perdarahan

kedalam jaringan (disebut hemoragia intraserebrum atau

hematomserebrum) atau kedalam ruang subarakhnoid, yaitu ruang

sempit antara permukaan otak dan lapisan jaringan yang menutupi

27

otak. perdarahan dari sebuah arteri intrakranium biasanya disebabkan

oleh aneurisma (arteri yang melebar) atau pecah.

Pembuluh darah otak yang pecah menyebabkan darah mengalir ke

substansi atau ruangan subarachnoid yang menimbulkan perubahan

komponen intrakranial yang seharusnya konstan. Adanya perubahan

intrakranial yang tidak dikompensasi tubuh akan meningkatkan TIK

yang bila berlanjut akan menyebabkan herniasi otak sehingga timbul

kematian. disamping itu, darah yang mengalir kesubstansi otak atau

ruang subaracnoid dapat menyebabkan edema, spasme pembuluh

darah otak dan penekan pada daerah tersebut menimbulkan aliran

darah berkurang atau tidak ada sehingga terjadi nekrosis jaringan otak

(Brunner dan Suddarth,2012)

28

2.1.5 Pthway Stroke

Stroke Non Hemoragik

Trombus/Emboli di

cerebral

aneurisma

Perdarahan Arakhnoid

vertrikel

Hematoma Cerebral

Suplai Darah ke

jaringan cerebral tidak

adekuat

Suplai darah ke

jaringan tidak adekuat

PTIK Herniasi

Cerebral

Penekanan

saluran

pernafasan

MK:Penurunan

kesadaran

Vasospasme anteri

cerebra/ saraf

cerebral

Hemisfer kiri

Hemiparese/plegi

kanan

Iskemik/infrak

Defisit Neurologi

MK: Gangguan

mobilisasi fisik

Hemister Kanan

Hemiparese/plegi

kiri

MK: Defisit

Perawatan diri MK: Resiko

kerusakan

integritas kulit

MK:Kurang

pengetahuan

MK Pola

nafas tidak

efektif

Area grocca

Kerusakan fungsi

N, VII dan XII

MK: Kerusakan

komunikasi

verbal

MK:Gg

Perfusi

jaringan

29

2.1.6 Tanda dan Gejala Hipertensi

Menurut Pinson (2010) gejala stroke adalah :

1. Otak Kecil/Serebbelum

Gejalanya adalah gaya berjalan ataxia, kaku leher.

2. Batang Otak/Brainstem

Gejalanya adalah mual dan muntah, diplopia, disatria, disfagia,

vertigo, tinitus, hemiparise atau kuadriplegia, kehilangan sensori

disebelah badan atau semua badan, penurunan kesadaran, cegukan,

nafas tidak normal.

3. Hemisfer Dominan (Kiri)

Gejalanya adalah arah pandangan ke arah kiri, penurunan lapang

pandang kanan, hemiparise kanan, kehilangan hemisensori kanan.

4. Hemisfer Tidak Dominan (Kanan)

Gejalanya adalah arah pandang ke arah kanan, penurunan lapang

pandang kiri, hemiparise kiri. kehilangan hemifarise kiri dan left

neglect.

2.1.7 Komplikasi Stroke

Kebiasaan yang terjadi bisa mengenai beberapa aspek atau organ lain :

1. Neurologi, seperti : edema otak, kejang, tekanan tinggi intrakranial,

infark berdarah, stroke iskemik berulang, delirium akut, depresi.

30

2. Paru-paru, seperti : obstruksi jalan nafas, hipoventilasi, aspirasi,

pneumonia.

3. Kardiovaskuler, seperti : miokard infark, aritmia, dekompensasi

kordis, hipertensi, DVT (Deep Vena Thrombosis), emboli paru.

4. Nutrisi/pencernaan seperti : ulkus, perdarahan lambung, konstipasi,

dehidrasi, gangguan elektrolit, malnutrisi, hiperglikemia.

5. Traktus urinarius, seperti : inkontinesia, infeksi saluran kemih.

6. Ortope – kulit, seperti : dekubitus, kontraktur, nyeri sendi bahu, jatuh/

fraktur menurut (Misbach, 2007).

2.1.8 Prosedur Diagnostik

Diagnosa dini penting untuk penatalaksanaan stroke. Tujuan pemeriksaan

penunjang adalah untuk mencari penyebab, mencegah rekurensi, dan

mengidentifikasi faktor-faktor yang dapat menyebabkan perburukan

Sistem Saraf Pusat (SSP). Pemeriksaan yang dilakukan adalah :

1. CT-Scan, untuk membedakan stroke iskemik dan perdarahan. CT

Scan tidak diperlukan oleh semua pasien, terutama jika diagnosis

klinisnya sudah jelas.

2. EKG, untuk mengetahui penyakit jantung, misalnya Atrial Fibrilasi,

MCI (Myocard Infark).

3. Ultasoun : dopler ekstra maupun intrakranial dapat menentukan

adanya stenosis atau oklusi, keadaan kolateral atau rekanalisasi.

31

4. Pemeriksaan laboratorium :

a. Pemeriksan darah rutin meliputi : darah perifer lengkap, hitung

platelet, INR, APTT, serum elektrolit, gula darah, CRP dan LED,

fungsi ginjal dan hati.

b. Pemeriksan khusus sesuai indikasi meliputi : protein C, S, AT

III, cardiopilin antibodies, hemocystein, vasculitis-screening

(ANA, LupusAC), CSF.(Misback, 2007).

2.1.9 Penatalaksanaan Stroke

Pengobatan stroke akut menentukan kualitas hidup pasien dan bahkan

mencegah kematian. Sehingga motto pelaksanaan pasien stroke “time is

brain”. Oleh karna itu perawatan harus dilakukan di unit stroke. Selain

sudah diakui kelebihannya oleh organisasi stroke internasional,

perawatan di unit stroke dilakukan oleh multidisiplin yang terdiri dari

dokter ahli saraf, perawat khusus stroke, fisioterapi, terapi wicara, dan

okupasi, serta ahli nutrisi. Prinsip manajemen stroke akut adalah :

1. Diagnosis stroke yang cepat dan tepat

2. Mengurangi luasnya lesi otak

3. Mencegah dan mengobati komplikasi stroke

4. Mencegah serangan stroke ulang dan

5. Memaksimalkan kembali fungsi fungsi neurologik (Misback,

2007).

32

2.1.10 Faktor Resiko

Faktor resiko adalah suatu faktor atau kondisi tertentu yang membuat

seseorang rentan terhadap serangan stroke. Faktor resiko stroke

umumnya dibagi menajadi 2 kelompok besar sebagai berikut :

a. Faktor Resiko Yang Tidak Dapat Dirubah

1. Usia

Makin bertambah usia seseorang, makin meningkat resiko terkena

stroke atau serang ulang stroke. Penambahan usia menyebabkan

penurunan fungsi sistem pembuluh darah. Menurut Feigin (2004),

setelah mencapai usia 50 tahun, setiap penambahan usia tiga tahun

resiko stroke meningkat sebesar 11-20%. Resiko tinggi adalah usia

lebih dari 65 tahun, tetapi hampir 25% dari semua stroke terjadi

pada usia kurang dari 65 tahun, dan 4% terjadi pada usia antara 15

dan 40 tahun.

2. Jenis Kelamin

Laki-laki lebih beresiko dibandingkan wanita, dengan

perbandingan 1,3:1, kecuali pada usia lanjut, resiko stroke pada

laki-laki dan wanita hampir sama. Laki-laki terkena stroke iskemik,

sedangkan wanita lebih cenderung terkena stroke perdarah

subaraknoid. Stroke pada wanita di duga akibat pemakaian obat

33

kontrasepsi oral. Angka kematian stroke pada wanita dua kali lebih

tinggi dari laki-laki.

3. Ras

Stroke, terutama stroke hemoragik lebih sering terjadi pada orang

keturunan Afrika, Asia, Afro-Karibia, Maori dan Kepalaun Pasifik

dibandingkan keturunan Eropa. Orang jepang dan Afrika-Amerika

cenderung mengalami stroke perdarahan intrakranial, sedangkan

orang berkulit putih cenderung terkena stroke iskemik

akibatsumbatan ekstra kranial. Di indonesia pada tahun 2007,

stroke merupakan penyebab kematian tertinggi yaitu 15,4% dan

penyebab utama kecatatan pada kelompok orang dewasa.

4. Riwayat keluarga

Gen berperan besar dalam beberapa faktor resiko stroke seperti

hipertensi, penyakit jantung, diabetes dan kelainan pembuluh

darah. Faktor genetis berperan besar dalam perdarahan

subaraknoid. Genetis menjadi penyebab pada 7% total kasus

sampai 20% pada orang yang berusia muda. Riwayat stroke dalam

keluarga, terutama jika dua atau lebih anggota keluarga pernah

mengalami stroke pada usia kurang dari 60 tahun, akan meningkat

resiko stroke.

34

b. Faktor Resiko Yang Dapat Di Rubah

1. Hipertensi

Hipertensi merupakan faktor resiko yang banyak dialami penderita

stroke. Berdasarkan data, stroke yang disebabkan oleh hipertensi

dirumah sakit mencapai 73,9 persen. Banyak pasien mempunyai

tekanan darah sistolik 150-170 mmHg, dan tekanan darah diastolik

90-100 mmHg. Padahal normalnya, sistolik 110-120 mmHg dan

diastolik 90-100 mmHg. Apabila tak segera diobati, persentase

bakal terkena penyakit jantung dan stroke berulang akan mencapai

lebih dari 20%.

Untuk mengontrol tekanan darah tinggi pada pasien stroke, ada

beberapa antipertensi efektif untuk penderita stroke. Beberapa obat

tersebut adalah perindropin dari golongan ACE (Angiotension

Coverting Enzyme) inhibitor. Obat tersebut terbukti tidak hanya

penurunkan tensi, tetapi juga mencegah kambuhnya stroke. Resiko

stroke lanjutan dan serangan jantung juga dikurangi menjadi 20-25

persen. Selain obat obatan, pasien stroke yang mengindap

hipertensi juga diminta untuk mengurangi asupan makanan yang

kadar garam tinggi karna garam berpotensi meningktakan tekanan

darah. Mengurangi kadar garam didalam darah hingga 100

mmol/hari. Pengurangan ini bisa menurunkan tekanan darah 1-7

mmHg tekanan darah siastol.

35

2. Obesitas

Menurut Alfred (2007) Selain itu juga diubah kebiasaan makan.

Makanan makanan yang berlemak, seperti jeroan harus dihindari.

Berat badan juga perlu dijaga agar tidak terlalu berlebihan. Berat

badan yang normal bisa diukur dari indeks masa tubuh (IMT).

Ukurannya berat badan dibagi tinggi badan dalam meter kuadrat.

Berat badan yang ideal adalah indeks masa tubuhnya 18,5 hingga

24,9. Juga harus memerhatikan lingkar pinggang maksimum 80

cm.

3. Diabetes

Menurut Alfred (2007) Diabetes mellitus dalah penyakit yang

disebabkna pada gangguan produksi insulin oleh pankreas. Ada

dua macam jenis diabetes mellitus :

a) Diabetes Tipe 1

Adalah penyakit diabetes yang diakibatkan tidak berfungsinya

pankreas dalam memproduksi insulin. Insulin adalah hormon

yang menyeimbangkan kadar gula darah.

b) Diabetes Tipe 2

Adalah penyakit yang diakibatkan terganggunya produksi

insulin. Penyakit ini lebih banyak disebabkan oleh pola hidup

yang salah, seperti stress, makan yang berkolesterol, kurang

olahraga, dan lain lain.

36

Penderita diabetes bisa memicu stroke karna kadar gula darah

yang tinggi bisa merusak pembuluh darah. Darah jadi

mengental dan tak mudah beku. Akibatnya, jika ada luka, sluka

sukar sembuh. Pembuluh darah juga bisa rusak, itu juga bisa

menimpa pembuluh darah otak. Pembuluh rusak, sehingga

darah darah tak bisa mengalir ke otak dengan baik. Penderita

bisa terkena stroke berulang. Untuk itu perlu dijaga kenormalan

kada gula darah. Kadar gula darah normal adalah 80-109 mg/dl.

4. Merokok

Merokok merupakan kebiasaan sekaligus gaya hidup yang

berdampak buruk bagi kesehatan. Apapun rokok yang beredar di

pasaran semuanya mengandung 4000 racun dan 200 diantaranya

sangat berbahaya. Asap rokok mengandung beberapa zat berbahaya

yang sering disebut oksidator. Zat oksidator ini menimbulkan

kerusakan pada dinding arteri. Dinding arteri yang rusak akibat

asap rokok akan menjadi lokasi penimbunan lemak, sel trombosit,

kolestrol, dan terjadi penebalanlapisan otot polos dinding arteri.

Rokok menyebabkan berkurangnya jumlah oksigen dalam darah

yang menyebabkan stroke jantung bekerja lebih keras, hal ini

memudahkan terbentuknya gumapalan darah. Gumpalan ini akan

menghambat aliran darah ke otak sehingga menyebabkan stroke

(National Stroke Association, 2010). Selain itu rokok juga

menyebabkan konsentrasi fibrinogen, hemtokrit, menurunkan

37

aktivitas, fibrinolitik dan aliran darah serebral, vasokonstriksi,

sehingga terjadi aterotrombolitik (Feigin, 2004).

Bahkan menurut Feigin (2004) perokok pasif (menghirup asap

rokok secara tidak langsung) meningkatkan kemungkinan terkena

stroke hampir 80%. Mereka yang menghisap 20 atau lebih batang

rokok sehari memiliki resiko stroke dua kali lipat di bandingkan

yang merokok lebih sedikit.

5. Aktivitas fisik

Aktivitas fisik moderat yang teratur dapat mengurangi hingga

separuh resiko stroke dan memperkecil kematian dini akibat semua

sebab sekitar 70%. Yang diperlukan hanya lah olah raga tiga atau

empat kali seminggu selama 30 menit. Orang yang kurang

aktivitas fisik (olah raga <3 kali per minggu) memliki 50% resiko

terkena stroke dibanding orang yang aktif. Aktivitas fisik dapat

menurunkan berat badan dan tekanan darah, gula darah,

meningkatkan kadar kolesterol HDL dan menurunkan kadar

kolesterol LDL, memotivasi berhenti (Feigin, 2004).

6. Alkohol

Alkohol telah diindentifikasi sebagai faktor resiko stroke, namun

mengkonsumsi alkohol ternyata empunyai efek merugikan dan

menguntungkan terhadap resiko stroke. Meskipun mengkonsumsi

alkohol dalam jumlah ringan (< 30 gram perhari untuk pria dan

<15 gram untuk wanita.) (Feigin, 2004).

38

2.2 Konsep Dikubitus

2.2.1 Pengertian Dikubitus

Dekubitus merupakan kerusakan/ kematian kulit sampai dibawah

jaringan kulit, bahkan menembus otot sampai mengenai tulang akibat

penek pada suatu area secara terus-menerus sehingga mengakibatkan

gangguan sirkulasi darah setempat (Jurnal Ilmiah Kesehatan

Diagnosis Volume 4 Nomor 5 Tahun 2014).

Luka tekan (pressure ulcer) atau dekubitus merupakan masalah serius

yang sering terjadi pada pasien yang mengalami gangguan mobilitas

seperti stroke (Clevo dan Margareth, 2012).

2.2.2 Etilogi

1. Faktor instrinsik

Penuaan (regenerasi sel lemah), sejumlah penyakit yang

menimbulkan seperti, DM, status gizi, underweight atau

kebalikannya overweight, anemia, hipoalbuminemia, penyakit-

penyakit neurologi dan penyakit-penyakit yang merusak pembuluh

darah.

2. Faktor ekstrinsik

Kebersihan tempat tidur, alat-alat yang kusut, dan kotor, atau

peralatan medk yang menyebabkan penderita terfiksasi pada suatu

sikap tertentu, duduk yang buruk, posisi yang tidak tepat, perubahan

posisi yang kurang (Clevo dan Margareth, 2012).

39

2.2.3 Patofisiologi

1. Immobilisasi atau terpancar pada tempat tidurnya secara pasif dan

berbaring (lebih dari 2 jam), tekanan daerah sakrum akan mencapai

60-70 mmHg dan daerah tumit mencapai 30-45 mmHg (normal:

tekanan daerah pada kapiler berkisar antara 16 mmHg – 33 mmHg),

iskemik, nekrosis jaringan kulit.

2. Selain faktor tegangan, ada faktor lain yaitu faktor teregangnya kulit

misalnya gerakan meluncur ke bawah pada penderita dengan posisi

dengan setengah berbaring.

3. Faktor terlipatnta kulit akibat gesekan badan yang sangat kurus

dengan alas tempat tidur, sehingga seakan-akan kulit “tertinggal”

dari area tubuh lainnya (Clove dan Margareth, 2012).

2.2.4 Faktor Resiko

1. Mobilisasi dan aktivitas

2. Penurunan persepsi sensori

3. Kelembapan

4. Tenaga yang merobek

5. Pergesekan

6. Nutrisi

7. Usia

8. Stress emosional

9. Merokok

10. Temeratur kulit

(Clevo dan Margareth, 2012)

40

2.2.5 Klasifikasi

1. Derajat I

Eritema tidak pucat pada kulit utu, lesi luka kulit yang diperbesar.

Kulit tidak berwarna, hangat atau keras juga dapat menjadi indikator.

2. Derajat II

Hilangnya sebagian ketebalan kulit meliputi epedemis dan demis.

Luka superficial dan secara klinis terlihat seperti abrasi, lecet atau

lubang yang dangkal.

3. Derajat III

Hilangnya seluruh ketebalan kulit meliputi jaringan sebkutan atau

nekrotik yang mungkin akan melebar kebawah tapu tidak melampaui

fascia yang berada di bawahnya. Luka secara klins terlihat seperti

luabng yang dalam dengan atau tanpamerusak jaringan sekitarnya.

4. Derjat IV

Hilangnya seluruh ketebalan kulit disertai destruksi ekstensif,

nekrosis jaringan, kerusakan jaringan epdermis, dermis,

subkutaneus, otat dan kapsul sendi (NPUAP).

2.2.6 Penatalaksanaan

1. Penatalaksanaan keperawatan

a. Merubah posisi pasien sedikitnya 2 jam sakli.

b. Segera membersihkan feses atau urim dari kulit karena bersifat

iritatif terhadap kulit.

c. Inspeksi daerah dekubitus umumterjadi, laprkan adanya area

kemerahan dengan segera.

41

d. Jaga agar kulit tetap kering.

e. Jaga agar linen sering dan bebas dari kerutan.

2. Penatalaksanaan medis

a. Luka tekanan stadium 1 dapat ditangani dengan sawar kulit

berbahan dasar salep untuk mencegah kontaminasi fekat.

b. Luka tekan stadium II harus ditutup dengan balutan oklusifyang

bersifat secara essensial sebagai suatu lapiasan yang

memberikan lingkungan steril yang lembab. (Greenberg, 2008)

42

2.3 Posisi Miring

2.3.1 Pengertian Posisi Miring

Posisi miring kanan dan miring kiri merupakan posisi yang diberikan

pada pasien koma untuk mengurangi tekanan yang terlalu lamadan

gaya geserkan pada kulit, di samping itu juga mencegah terbentuknya

dekubitus, kemudian mengubah posisi adalah untuk mengurangi

penonjolan pada tulang serum dan trochanter mayor otot pinggang,

meningkatkan drainage dari mulut pasien dan mencegah aspirasi,

memasukkan obat supositorial dan mencegah dekubitus (Eni Kusyati,

2014).

2.3.2 Langkah Prosedur

1. Fase orintasi

a. Mengucapkan salam

b. Memperkenalkan diri

c. Menjelaskan tujuan

d. Menjelaskan langkah prosedur

e. Menemptkan alat didekat pasien

f. Membuat kontrak waktu

g. Mencuci tangan

2. Fase Kerja

a. Mejaga privasi

b. Perawat berdiri di samping klien pada posisi yang di tuju

43

c. Menggeser klien ke sisi tempat tidur belawanan dengan arah

yang di tuju (pasang pengaman tempat tidur)

d. Tangan kiri pegang bahu klien, tangan kanan pegangpinggang,

satu kaki berada di depan, dalam hitungan ketiga kaki ke

belakang di tekuk dan jatuhkan badan ke bawah.

e. Memastikan klien tidur setengah telungkup

f. Merapikan pasien

3. Fase Terminal

a. Melakukan evaluasi tindakan

b. Mencuci tangan

c. Berpamitan.

44

2.4 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

2.4.1 Pengkajian

1. Identitas klien

Meliputi : nama, umur, jenis kelamin, status, suku, agama, alamat,

pendidikan, diagnosa medis, tanggal MRS, dan tanggal pengkajian

diambil.

2. Keluhan utama

Keluhan yang sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan

kesehatan adalah kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo,

tidak dapat berkomunikasi, dan penurunan tingkat kesadaran.

3. Riwayat penyakit sekarang

Serangan stroke hemoragik sering kali berlangsung sangat mendadak, pada

saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual,

muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan

separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.

Adanya penurunan atau perubahan pada tingkat kesadaran disebabkan

perubahan di dalam intrakranial. Keluhan perubahan perilaku juga umum

terjadi. Sesuai perkembangan penyakit, dapat terjadi latergi, tidak

responsif, dan koma.

4. Riwayat penyakit dahulu

Adanya riwayat hipertensi, diabetes melitus, penyakit jantung, anemia,

riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat –

obat antib koagulan, aspirin, vasodilator, obat – obat adiktif, kegemukan.

45

Pengkajian pemakaian obat-obat yang sering digunakan klien, seperti

pemakaian antihipertensi, antilipidemia, penghambat beta, dan lainnya.

Adanya riwayat merokok, penggunaan alkohol dan penggunaan obat

kontrasepsi oral. Pengkajian riwayat ini dapat mendukung pengkajian dari

riwayat penyakit sekarang dan merupakan data dasar untuk mengkaji lebih

jauh dan untuk memberikan tindakan selanjutnya.

5. Riwayat penyakit keluarga

Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes melitus,

atau adanya riwayat stroke dan generasi terdahulu.

6. Data Bio-Psiko-Sosial-Spiritual

1) Bernafas

Pasien dapat mengalami sesak, pola nafas tidak efektif.

2) Nutrisi

Mengalami kelemahan otot pengunyah sehingga pasien tidak dapat

mengunyah makanan keras bahkan dipasang NGT.

3) Eliminasi

Terjadi kelemahan otot panggul dan springter pada anus sehingga dapat

menyebabkan pasien mengalami konstipasi.

4) Aktivitas

Terjadi gangguan mobilitas akibat hemiparesis pada satu sisi anggota

gerak. Disarankan bed rest total.

5) Istirahat

Pasien istirahat dengan normal.

46

6) Pengaturan Suhu

Suhu tubuh pasien biasanya dalam batas normal.

7) Kebersihan/Hygiene

Pasien tidak dapat melakukan personal hygiene secara mandiri akibat

kelemahan yang dialami.

8) Rasa aman

Pasien dan keluarga biasanya merasa khawatir terhadap perubahan yang

terjadi seperti keemahan anggota gerak, gangguan berbicara dll.

9) Rasa Nyaman

Kadang pasien akan mengalami nyeri hebat pada bagian kepala yang

mengakibatkan pasien tidak nyaman serta merasa kepala berputar.

10) Sosial

Terjadi gangguan pada pasien saat berkomunikasi pada orang

disekitarnya.

11) Pengetahuan/Belajar

Kebanyakan pasien tidak mengetahui penyakit yang dialaminya serta

apa pemicu munculnya stroke tersebut.

12) Rekreasi

Pasien tidak dapat bangun dari tempat tidur atau pun keluar rumah

karena disarankan bed rest total.

13) Prestasi

14) Spiritual

47

7. Pemeriksaan fisik

1) Keadaan umum

Melangalami penurunan kesadaran, suara bicara : kadang mengalami

gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak bisa bicara/ afaksia.

Tanda – tanda vital : TD meningkat, nadi bervariasi.

2) Sistem integument

Tidak tampak ikterus, permukaan kulit kering, tekstur kasar, perubahan

warna kulit; muka tampak pucat.

3) Kepala

Normo cephalic, simetris, biasanya terdapat nyeri kepala/sakit kepala.

4) Muka

Asimetris, otot muka dan rahang kekuatan lemah.

5) Mata

Alis mata, kelopak mata normal, konjuktiva anemis (+/+), pupil isokor,

sclera ikterus (-/ -), reflek cahaya positif. Tajam penglihatan tidak dapat

dievalusai,mata tampak cowong.

6) Telinga

Secret, serumen, benda asing, membran timpani dalam batas normal

48

7) Hidung

Deformitas, mukosa, secret, bau, obstruksi tidak ada, pernafasan cuping

hidung tidak ada.

8) Mulut dan faring

Biasanya terpasang NGT

9) Leher

Simetris, kaku kuduk, tidak ada benjolan limphe nodul.

10) Thoraks

Gerakan dada simetris, retraksi supra sternal (-), retraksi intercoste (-),

perkusi resonan, rhonchi -/- pada basal paru, wheezing -/-, vocal

fremitus tidak teridentifikasi.

11) Jantung

Batas jantung kiri ics 2 sternal kiri dan ics 4 sternal kiri, batas kanan ics

2 sternal kanan dan ics 5 mid axilla kanan.perkusi dullness. Bunyi S1

dan S2 tunggal; dalam batas normal, gallop(-), mumur (-). capillary

refill 2 detik .

12) Abdomen

Terjadi distensi abdomen, Bising usus menurun.

13) Genitalia-Anus

49

Pembengkakan pembuluh limfe tidak ada., tidak ada hemoroid,

terpasang kateter.

14) Ekstremitas

Akral hangat, kaji edema , kaji kekuatan otot , gerak yang tidak disadari

, atropi atau tidak, capillary refill, Perifer tampak pucat atau tidak.

2.4.2 Diagnosa Keperawatan

Merupakan pernyataan yang menjelaskan status kesehatan baik aktual

maupun potensial. Perawat memakai proses keperawatan dalam

mengidentifikasi dan mengsintesa data klinis dan menentukan intervensi

keperawatan untuk mengurangi, menghilangkan, atau mencegah masalah

kesehatan klien yang menjadi tanggung jawabnya.

1. Gangguan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan gangguan aliran

darah sekunder akibat peningkatan tekanan intracranial.

2. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan kehilangan kontrol

otot facial atau oral.

3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuscular.

4. Deficit perawatan diri berhubungan dengan hemiparese/hemiplegi.

5. Pola Nafas tiak efktif berhubungan dengan penekanan saluran pernafasan

6. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama.

7. Risiko jatuh berhubungan dengan penurunan kesadaran.

8. Kurang pengetahuan berhubungan dengan proses penyakit

50

2.4.3 Perencanaan

NO Diagnosa NOC NIC

1. Gangguan perfusi

jaringan cerebral

berhubungan dengan

gangguan aliran darah

sekunder akibat

peningkatan tekanan

intracranial.

NOC :

1. Circulation status

2. Tissue Prefusion :

cerebral

Kriteria Hasil :

1. mendemonstrasikan

status sirkulasi yang

ditandai dengan :

a. Tekanan systole

dandiastole dalam

rentang yang

diharapkan

b. Tidak ada

ortostatikhiperten

si

c. Tidak ada tanda

tanda peningkatan

tekanan

intrakranial (tidak

lebih dari 15

mmHg)

2. mendemonstrasikan

kemampuan kognitif

yang ditandai

dengan:

a. berkomunikasi

dengan jelas dan

sesuai dengan

kemampuan

NIC :

Peripheral Sensation

Management (Manajemen

sensasi perifer)

1. Monitor adanya daerah

tertentu yang hanya peka

terhadap

panas/dingin/tajam/tump

ul

2. Monitor adanya paretese

3. Instruksikan keluarga

untuk mengobservasi

kulit jika ada lsi atau

laserasi

4. Gunakan sarun tangan

untuk proteksi

5. Batasi gerakan pada

kepala, leher dan

punggung

6. Monitor kemampuan

BAB

7. Kolaborasi pemberian

analgetik

8. Monitor adanya

tromboplebitis

9. Diskusikan menganai

penyebab perubahan

sensasi

51

b. menunjukkan

perhatian,

konsentrasi dan

orientasi

c. memproses

informasi

d. membuat

keputusan dengan

benar

e. menunjukkan

fungsi sensori

motori cranial

yang utuh :

tingkat kesadaran

mambaik, tidak

ada gerakan

gerakan

involunter

2. Gangguan komunikasi

verbal berhubungan

dengan kehilangan

kontrol otot facial atau

oral.

NOC

1. Anxiety self control

2. Coping

3. Sensory function :

hearing & vision

4. Fear self control

Kriteria hasil :

1. Komunikasi :

penerimaan,

interpretasi, dan

ekspresi pesan lisan,

tulisan, dan non

verbal meningkat.

2. Komunikasi ekspresif

NIC

Communication

Enhancement:Speech

Deficit.

1. Gunakan penerjemah,

jika diperlukan

2. Beri satu kalimat simple

setiap bertemu, jika

diperlukan

3. Dorong pasien untuk

berkomunikasi secara

perlah dan untuk

mengulangi permintaan

4. Berikan pujian positif

52

(kesulitan berbicara) :

ekspresif pesan

verbal dan atau non

verbal yang

bermakna.

3. Komunikasi resptif

(kesulitan

mendengar) :

penerimaan

komunikasi dan

interpretasi pesan

verbal dan/atau non

verbal.

4. Gerakan

terkoordinasi :

mampu

mengkoordinasi

gerakan dalam

menggunakan isyarat

5. Pengolahan informasi

: klien mampu untuk

memperoleh,

mengatur, dan

menggunakan

informasi

6. Mampu mengontrol

respon ketakutan dan

kecemasan terhadap

ketidakmapuan

berbicara

7. Mampu manajemen

kemampuan fisik

Communication

Enhancement : Hearing

Defisit

Communication

Enhancement : Visual

defisit

Ansiety Reduction

Active Listening

53

yang dimiliki

8. Mampu

mengkomunikasikan

kebutuha dengan

lingkungan.

3. Gangguan mobilitas

fisik berhubungan

dengan kerusakan

neuromuscular

NOC : 1. Joint Movement :

Active

2. Mobility Level

3. Self care : ADLs

4. Transfer

performance

Kriteria hasil:

1. Klien meningkat

dalam aktivitas fisik

2. Mengerti tujuan dari

peningkatan

mobilitas

3. Memverbalisasikan

perasaan dalam

meningkatkan

kekuatan dan

kemampuan

berpindah

4. Memperagakan

penggunaan alat

Bantu untuk

mobilisasi (walker)

NIC :

Exercise therapy:

ambulation

1. Monitoring vital sign

sebelm/sesudah latihan

dan lihat respon pasien

saat latihan

2. Konsultasikan dengan

terapi fisik tentang

rencana ambulasi sesuai

dengan kebutuhan

3. Bantu klien untuk

menggunakan tongkat

saat berjalan dan cegah

terhadap cedera

4. Ajarkan pasien atau

tenaga kesehatan lain

tentang teknik ambulasi

5. Kaji kemampuan pasien

dalam mobilisasi

6. Latih pasien dalam

pemenuhan kebutuhan

ADLs secara mandiri

54

sesuai kemampuan

7. Dampingi dan Bantu

pasien saat mobilisasi

dan bantu penuhi

kebutuhan

ADLs

1. Berikan alat Bantu jika

klien memerlukan.

2. Ajarkan pasien

bagaimana merubah

posisi dan berikan

bantuan jika diperlukan

4. Deficit perawatan diri

berhubungan dengan

hemiparese/hemiplegi.

NOC:

1. Activity

Intolerance

2. Mobility:

Physical impaired

3. Self Care Deficit

Hygiene

4. Sensory

perpeption,

Auditory

disturbed

Kriteria Hasil:

1. Pasien dapat

melakukan

aktivitas sehari-

hari (makan,

berpakaian,

NIC:

Self-Care Assistance:

Bathing/Hygiene

1. Monitor kemampuan

pasien terhadap

perawatan diri

2. Monitor kebutuhan akan

personal hygiene,

berpakaian, toileting

dan makan.

3. Beri bantuan sampai

klien mempunyai

kemapuan untuk

merawat diri

4. Bantu klien dalam

memenuhi

kebutuhannya.

55

kebersihan,

toileting,

ambulasi)

2. Kebersihan diri

pasien terpenuhi.

3. Mengungkapkan

secara verbal

kepuasan tentang

kebersihan tubuh

dan hygiene oral.

4. Klien terbebas

dari bau badan

5. Anjurkan klien untuk

melakukan aktivitas

sehari-hari sesuai

kemampuannya

6. Pertahankan aktivitas

perawatan diri secara

rutin

7. Evaluasi kemampuan

klien dalam memenuhi

kebutuhan sehari-hari.

8. Berikan reinforcement

atas usaha yang

dilakukan dalam

melakukan perawatan

diri sehari hari.

5. Pola perawatan diri

berhubungan dengan

hemiparese/hemiplegi

NOC:

1. Respiratory status :

Ventilation

2. Respiratory status :

Airway patency

3. Aspiration Control

Kriteria Hasil :

1. Mendemonstrasikan

batuk efektif dan

suara nafas yang

bersih, tidak ada

sianosis dan dyspneu

(mampu

mengeluarkan

NIC :

Airway suction

1. Pastikan kebutuhan

oral/tracheal suctioning.

2. Berikan O2 1-

2liter/mnt, metode

dengan pemasangan

nasal kanul.

3. Anjurkan pasien untuk

istirahat dan napas

dalam (bagi anak usia

diatas 5)

4. Posisikan pasien untuk

memaksimalkan

56

sputum, bernafas

dengan mudah, tidak

ada pursed lips)

2. Menunjukkan jalan

nafas yang

paten (klien tidak

merasa tercekik,

irama nafas,

frekuensi pernafasan

dalam rentang

normal, tidak ada

suara nafas

abnormal)

3. Mampu

mengidentifikasikan

dan mencegah faktor

yang penyebab.

ventilasi

5. Lakukan fisioterapi

dada jika perlu

6. Keluarkan sekret

dengan batuk atau

suction

7. Auskultasi suara nafas,

catat adanya suara

tambahan

8. Berikan bronkodilator

9. Monitor status

hemodinamik

10. Berikan pelembab udara

Kassa basah NaCl

Lembab

11. Berikan antibiotik

12. Atur intake untuk cairan

mengoptimalkan

keseimbangan.

13. Monitor respirasi dan

status O2

14. Pertahankan hidrasi

yang adekuat untuk

mengencerkan sekret

57

15. Jelaskan pada pasien

dan keluarga tentang

penggunaan peralatan :

O2, Suction, Inhalasi.

6. Resiko gangguan

integritas kulit

berhubungan dengan

tirah baring lama.

NOC:

1. Tissue Integrity :

Skin and Mucous

Membranes

2. Hemodyalis

Akses

Kriteria Hasil :

1. Integritas kulit

yang baik 57act

dipertahankan

2. Melaporkan

adanya gangguan

sensasi atau nyeri

pada daerah kulit

yang mengalami

gangguan

3. Menunjukkan

pemahaman

dalam proses

perbaikan kulit

dan mencegah

terjadinya sedera

berulang

4. Mampu

melindungi kulit

NIC :

Pressure Management

1. Anjurkan pasien

untuk menggunakan

pakaian yang longgar

2. Hindari kerutan

padaa tempat tidur

3. Jaga kebersihan kulit

agar tetap bersih dan

kering

4. Mobilisasi pasien

(ubah posisi pasien)

setiap dua jam sekali

5. Monitor kulit akan

adanya kemerahan

6. Oleskan lotion atau

minyak/baby oil pada

derah yang tertekan

7. Monitor aktivitas dan

mobilisasi pasien

8. Monitor status nutrisi

pasien

9. Memandikan pasien

dengan sabun dan air

hangat

10. Inspeksi kulit

58

dan

mempertahankan

kelembaban kulit

dan perawatan

alami

terutama pada tulang-

tulang yang menonjol

dan titik-titik tekanan

ketika merubah

posisi pasien.

11. Jaga kebersihan alat

tenun.

7. Risiko jatuh

berhubungan dengan

penurunan kesadaran.

NOC

1. Trauma Risk For

2. Injury Risk for

Kriteria Hasil :

1. Keseimbangan

2. Gerakan

terkoordinasi :

kemampuan otot

untuk bekerja sama

secara volunteer

untuk melakukan

geraka yang

bertujuan

3. Prilaku pencegahan

jatuh

4. Tidak ada kejadian

jatuh

NIC

Fall Prevention

1. Mengidentifikasi 58actor

resiko pasien terjadinya

jatuh

2. kaji kemampuan

mobilitas pasien

3. Monitor tanda – tanda

vital

4. Bantu pasien dalam

berjalan atau mobilisasi

5. Ciptakan lingkungan

yang aman bagi pasien

6. Berikan alat Bantu jika

diperlukan

7. Libatkan keluarga dalam

membatu pasien

mobilisasi.

8. Kurang pengetahuan

berhubungan dengan

proses penyakit

1. Kowlwdge: disease

proses

2. Kowledgen: health

Teaching: disease Proses

1. Berikan penilaian

tentang tingkat

59

Behavior

Kriteria Hasil:

1. Keluarga dan pasien

mengatakan paham

tentang penyakit,

kondisi, progonis, dan

program pengobatan

2. Pasien dan keluarga

mampu melaksanakan

prosedur yang

dijelasakan secara

benar

3. Pasien dan kelaurga

mampu menjelasakan

kembali apa yang di

jelasakan perawata.

pengetahuan pasien

tentang spesifik

2. Jelasakan patofisiologis

dari penyakit dan

pengetahuan pasien

tentang proses penyakit

yang spesifik.

3. Gambarkan tanda dan

gejala yang biasa muncul

pada penyakit, dengan

cara yang tepat.

4. Gambarkan proses

penyakit dengan cara

yang tepat

5. Identifikasi

kemungkinan penyebab,

dengan cara yang tepat

6. Sediakan informasi pada

pasien tentang kondisi,

dengan cara yang tepat

7. Hindari harapan yang

kosong

8. Sediakan bagi keluarga

informasi tentang

kemajuan pasien dengan

cara yang tepat

9. Diskusikan perubahan

gaya hidup yang

mungkin diperlukan

untuk mencegah

komplikasi di masa yang

akan datang dan atau

60

proses pengomtrolan

penyakit

10. Diskusikan pilihan terapi

atau penanganan.

2.4.4 Implementasi

Implementasi keperawatan adalah tahap ketika perawat mengaplikasikan

rencana asuhan keperawatan dalam bentuk intervensi keperawatan guna

membantu pasien mencapai tujuan yang telah ditetapkan (Asmadi, 2008)

2.4.5 Evaluasi

Evaluasi keperawatan adalah penilaian terkhir keperawatan yang

didasarkan pada tujuan keperawatan yang ditetapkan. Penetapan

keberhasilan suatu asuhan keperawatan didasarkan pada perubahan prilaku

dan kriteri hasil yang telah ditetapkan, yaitu terjadinya adaptasi ada

individu (Nursalam. 2008).

61

BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Pengkajian

3.1.1 Identitas Klien

Nama : Ny.Y

Tempat/tanggal lahir : Taeh Baruah, 5 April 1942

Umur : 76 Tahun

Jenis Kelamin : Prempuan

Agama : Islam

Suku : Pitopang

Pendidikan : SD

Pekerjaan : IRT

Alamat : Taeh Baruah, Kec Payakumbuh, Kab 50 kota

Tanggal Masuk : 25 Oktober 2018

Tanggal Pengkajian : 27 Oktober 2019

Sumber Informasi : Anak Klien

No RM : 509472

Diagnisa Medis : Stroke Infrak Kardioemboli

Keluarga yang dapat di hubungi

Nama : Ny.M

Hubungan : Anak

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Pengawai

Alamat : Taeh Baruah Kec. Payakumbuh Kab. 50 Kota

62

3.1.2 Status Kesehatan Saat Ini

1. Alasan Kunjungan/ Keluhan Utama

Klien merupakan rujukan dari RS Adnan WD Payakumbuh dengan

keluhan lemah anggota gerak sebelah kiri. Penurunan kesdaran sejak ±

2 hari yang lalu. Pasien post tersedak setelah minum. Keluarga

mengatakan sebelum dirawat pasien mengalami jatuh dikamar mandi

dan mengalami lemah anggota gerak sebalah kiri.

2. Keluhan Saat Ini

Keluarga mengatakan pasien tida sadarkan diri, pasien tampak tidak

bisa di ajakak komunikasi. Keluarga mengatakan klien sesak, ada secret

lendir di saluran pernafasan. Keluarga mengatakan klien kadang bisa

membuka mata kadang-kadang tidak. Klien aktivitas di bantu keluarga

dan perawat, anggota gerak sebelah kiri mengalami kelemahan.

3. Faktor Pencetus

Keluarga mengatakan klien pernah mengalami sakit jantung.

4. Lama keluhan

Keluarga mengatakan, klien mengalami penyakit jantung sejak 10 tahun

yang lalu.

5. Timbulnya Keluhan

Keluarga mengatakan pasien mengalami lemah ekstermitas sebelah kiri,

keluarga mengatakan keluhan timbul secara mendadak yang disebabkan

karena klien mengalami jatuh di kamar mandi.

49

63

6. Faktor Yang Memperbesar

Faktor yang memperberat yaitu faktor umur dimana pasien sudah

lansia. Pasien berumur 76 tahun.

7. Upaya Yag dilakukan Untuk Mengatasinya

a. Sendiri

Keluarga mengatakan pada saat jatuh klien berusaha memintak

tolong kepada anaknya dan orang disekitar. Klien langsung

mengalamilemah ekstremitaskiri dan langsung di bawa ke RS.

b. Oleh Orang Lain

Keluarga mengatakan ketika tahu klien mengalami jatuh, keluarga

langsungmembawa klien kerumah sakit terdekat untuk segera

ditangani

3.1.3 Riwayat Kesehatan Dahulu

1. Penyakit Yang Pernah Dialami

a. Anak-anak

Keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah mengalami sakit

serius ketika masih kecil.

b. Kecelakaan

Keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah mengalami

kecelakan sebelumnya.

c. Pernah dirawat

Keluarga klien mengatakan, klien pernah dirawat di rumah sakit

Adnan WD Payakumbuh karena gejala Penyakit Jantung.

2. Alergi

64

Keluarga mengatakan pasien tidak memiliki alergi apapun baik obat-

obat maupun makanan, cuaca.

3. Imunisasi

Keluarga mengatakan klien tidak pernah mendapatkan imunisasi dari

kecil, zaman dahulu belum ada imunisasi.

4. Kebiasaan

Kelurga mengatakan pasien tidak memiliki kebiasaan seperti merokok,

minum kopi dan alkohol

5. Obat-obatan

Keluarga klien mengatakan klien biasanya mengkonsumsi obat dari

bidan jika ada keluhan/ sakit.

3.1.4 Riwayat Kesehatan Keluarga

1. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga mengatakan, keluarga dan anggota keluarga klien tidak

memiliki riwayat penyakit stroke sebelumnya, dan juga tidak memiliki

riwayat penyakit lain seperti jantung, diabetes, hipertensi dan lain-lain.

65

2. Genogram

Keterangan:

: Laki-laki : Meninggal

: Prempuan : klien

: tinggal

Keluarga mengatakan Ny.Y mempunyai 7 orang anak dan suami Ny.Y sudah

meninggal. Ny.Y tinggal serumah dengan 3 orang anaknya, 3 orang anak sudah

menikah dan 1 orang merantau. Jadi tidak ada kesulitan dalam keluarga. Semua

biaya hidup ditanggung dari anak-anak, dan kebutuhan sehari-hari dipenuhi oleh

anak dan menantu. Keluarga mengatakan tidak ada hubungan dengan orang tua

klien sudah meninggak, dan hubungan dengan anak-anak dan minantu baik.

66

3.1.5 Data Aktivitas Sehari Hari

N

o

Aktivitas Dirumah Dirumah sakit

1. Pola nutrisi

dan cairan

- Frekuensi makan:

2x/hari

- Intake cairan

Keluarga mengatakan

klien sering minum

- Diet

Keluarga mengatakan

klien menyukai

makanan yang lunak

karena sudah tua dan

tidak ada gigi lagi

- Makanan dan minum

yang disukai

Keluarga mengatakan

pasien dirumah suka

makan dan minum

yang tidak disukai.

Keluarga mengatakan

pasien tidak menyukai

makan yang berat.

- Nafsu makan

Keluarga mengatakan

nafsu makan pasien

baik, pasien tidak

menjadi penurunkan

berat badan sejak 3

bulan yang lalu

- Frekuensi makan: 3x

- intake cairan 300 cc

pasien terpasang NGT, NGT

terpasang dengan baik

sehingga pasien makan hanya

makanan cairan.

- Diet

MC (makanan Cair)

2. Pola a. BAB a. BAB

67

eliminasi - Frekuensi:

- Pencahar: tidak ada

- Waktu: keluarga

mengatakan

biasanya BAB di

pagi hari.

- Warna: BAB pasien

tampak berwarna

- Konsintes : biasa

b. BAK

- Frekuensi : keluarga

mengatakan sering

- Warna: kuning

- Bau: kas

- Frekuensi 2-3 kali

- Pencahar: tidak ada

- Waktu: kadang-kadang

sore kadang-kadang

malam

- Warna: Kuning

- Konsintes: tampak cair

b. BAk

- Frekuensi klien terpasang

kateter

- Urin output: 800 cc

- Warna Urin: kuning pekat

3. Pola tidur

dan

istirahat

- Waktu tidur: jam

21.00 wib

Keluarga mengatakan

klien tidur setalah

isya sampai jam 5

subuh.

Lama: 6-9 jam

- Kebiasaan sebelum

tidur: keluarga

mengatakan sebelum

tidur klien baca doa

dan ayat-ayat al-quran

- Kesulitan dalam tidur:

tidak ada.

- Waktu tidur: keluarga

mengtakan klien mengalami

penurunan kesdaran sehingga

hanya tidur saya di bed

68

3.1.6 Data Lingkungan

1. Kebersihan

Keluarga mengatakan lingkungan disekitar rumah bersih, keluarga

mengatakan rajin membersihkan rumah.

2. Bahaya

Keluarga mengatakan lingkungan disekitar rumah tidak begitu

berbahaya . keluarga mengatakan tinggal bersama pasien, rumah

terletak di perdesaan

3. Polusi

Keluarga mengatakan rumah terletak jauh dari tempat polusi dan

lingkungan masih asri.

3.1.7 Data Psikososial

1. Pola Pikir dan Persepsi

a. Alat bantu yang digunakan

Keluarga mengatakan klien tinggal menggunkan alat bantu melihat

seperti keca mata dan alat bantu dengar.

b. Kesulitan yang dialami

Keluarga mengatakan klien penurunan kesadaran. Belum bisa

diajak berkomunikasi, sehingga tidak tau apa yang dirasakan klien.

2. Persepsi Diri

a. Hal yang dipikirkan saat ini

Pasien tampak tidak sadar

69

b. Harapan setelah menjalani perawatan

Keluarga mengatakan besar harapan untuk klien sembuh dan dapat

berkumpul lagi dengan keluarga.

c. Perubahan yang dirasakan setalah sakit

Keluarga mengatakan pasien semenjak di rawat di ruangan

neurologi pasien tidak dapat melakukan aktivitas secara mandiri.

d. Kesan terhadap perawatan

Keluarga mengatakan perawat di ruangan neurologi ramah-ramah,

tidak sombong dan peduli terhadap pasien.

3. Hubungan Komunikasi

a. Bicara

Keluarga mengatakan klien tidak mampu bicara dan mengalami

penurunan kesadaran.

b. Bahasa Utama

Keluarga mengatakan bahasa yang digunakan adalah bahasa

minang/ bahasa daerah.

c. Tempat tinggal

Keluarga mengatakan klien tinggal sma dengan anak-anak.

d. Kehidupan keluarga

Keluarga mengatakan menganut adat istiadat ninang, yaitu adat

istiadat yang ada dilingkunganya. Keluarga mengatakan

pengambilankesepakatan diambil oleh anak-anak.

70

e. Kebiasaan seksual

Keluarga mengatakan kebiasaan seksual sudah tidak aktif karena

suami yang telah meninggal dan pasien sudah monopouse.

4. Sistem nilai dan kepercayaan

a. Keluarga mengatakan sumber kekuatan klien adalah allah SWT.

b. Keluarga mengatakan agama sangat penting bagi pasin, tuhan

tempat bergantung hidup dunia dan akhirat.

c. Keluarga mengatakan ketika pasien masih sehat, pasien sering solat

di masjit dekat rumah, mendengarkan ceramah, sholat tahajut setiap

hari jumat di masjid dan mengikuti majelis bersama teman-teman

beliau.

d. Keluarga mengatakan pasien tidak sadar jidi tidak mampu

melakukan ibadah.

3.1.8 Pengkajian Fisik

1. Pengkajian fisik umum

a. Tingkat kesadaran : Supor

b. Keadaan Umum : Jelek

c. Tanda-tanda vital :

- TD : 150/90 mmHg

- N : 88 x/m

- S : 36.5 0c

- P : 16 x/m

71

2. Pemeriksaan Fisik

a. Kepala

Bentuk kepala tampak bulat, rambut sudah beruban, tidak ada

benjolan pada kepala,tidak ada tampak lesi kepala.

b. Mata

Mata belum tampak belum bisa dibuka, sesekali tampak terbuka.

keluarga mengatakan fungsi penglihatan sudah berkurang,

keluarga mengatakan pasien sudah lama periksa mata terakhir

dan tidak pernah operasi mata.

c. Hidung

Hidung simestris kiri dan kanan, tampak tidak sinusitsi, tampak

ada serumen dan tampak tidak ada pendarahan pada hidung.

Klien terpasang oksigen 5 L/jam.

d. Mulut dan Tenggorokan

Gigi tampak tidak lengkap, pasien tampak tidak sadarkan diri,

klien tampak kesulitan menelan karena lidah klien jatuh, dan

pasien terpasang selang NGT. NGT terpasang dengan baik dan

tidak dialirkan. Tampak ada secret disekitar lidah pasien yang

membuat sering sesak.

e. Leher

Tidak ada bembesaran kelenjer tiroid, tidak tampak ada

kelainan.

72

f. Dada/Pernafasan

Inspeksi : Bentuk dada simestris kiri dan kanan, frekuensi

nafas 16 xi , tidak ada kelainan pada dada,

Palpasi : Pergerakan dinding dada kiri dan kanan sama,tidak

ada teraba bembengkakan pada dada.

Perkusi : Lapang paru sonor

Askultasi : Adanya suara wheezing.

g. Kardivaskuler

Inspeksi : Incus cordis tidak teraba

Palapasi : Incus cordis tidak teraba

Perkusi : Sonor

Askultasi : Irama jantung teratur 82x/i

h. Abdomen

Inspeksi : Perut tidak buncit, kulit perut tampak kering.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

Perkusi : Timpani

Askultasi : Irama bising usus 15x/menit.

i. Genitalia

Klien tampak menggunakan kateter, kondisi kateter baik, kateter

di alirkan, output 500 cc.

j. Ekstremitas

Ekstremitas atas:

73

Terpasang IVFD Nacl asering 12 jam/ kolf dengan tetesan ..

pada tangan sebelah kanan, tampak udem di tangan sebelah kiri

CRT < 2 detik, reflek biset (-), reflek trisep kanan (-).

Ekstremitas bawah:

Teraba hangat, CRT < 2 detik, reflek patella kanan (-), tanda

lask (+), bludinsky II (+), reflek Caddok kanan (+), reflek

openhem kanan (+), reflek gordon kanan (+).

Kekuatan otot:

1 111 3333

1111 3333

k. Kulit

Warna kulit sawo matang, turgo kulit tampak jelek, kulit tampak

lembat. Tampak tidak ada sianusis. CRT < 2 detik

l. Neurologis

GCS: 5

Pemeriksaan N.kranial

no N Kranil Pemeriksaaan

1. olfaktorius Kemampuan penciuman tidak dapat

di periksa karena pasien tida sadaran

diri.

2. Optikus Visus dan lapang pandang klien tida

bisa di perisa karana pasien tidak

sadarkan diri.

3. Okulamotoris Bola mata tidak bisa bergerak ke

74

medial, ke atas dan lateral, kebawah

dan keluar karena pasien tidak

sadarkan diri.

4. Troklearis Bola mata tidak bisa bergerak

kebawah dan kemedial.

5. Trigeminus Pasien tidak bisa menggera-gerakan

rahang karena pasien tidak sadarkan

diri

6. Abdusen Bola mata tidak bisa diputarkan,

pasien tiak bisa menggerak-gerakan

konjungtiva karena pasien tidak

sadarkan diri.

7. Fasialis Pasien tidak bisa tersenyum,

mengangat alis mata, dan menutup

an tahanan karena pasien tidak

sadarkan diri.

8. verstibulocochlearis Test webber dan rinne tidak bisa

dilakukan karena pasien tidak

sadarkan diri.

9. Glosofaringeus Pasien tidak bisa membedakan rasa

manis dan asam karane tidak

sadarkan diri dan makan melalui

NGT.

10. Vagus Pasien tidak bisa menelan karena

75

tidak sadarkan diri

11. Asesoris pasien tidak bisa menggerakan bahu

dan memberikan pelawanan karena

tidak sadarkan diri.

12. Hipoglosus Pasien tidak bisa menjulurkan lidah

dan menggerakan kesemua arah

karena tidak sdarkan diri.

3.1.9 Hasil Pemeriksaan Penunjang

1. Data Laborium

a. Tanggal 25 oktober 2018

No Jenis Pemeriksaan hasil Nilai Normal

1. HGB 11,5 12,0-15,5 g/dL

2. RBC 3,93 4,5-5,9 juta/miroliter

3. HCT 36,0 4,4-5,6 x 106 sel/mm3

b. Tangal 26 oktober 2019

No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

1. HGB 13,1 12,0-15,5 g/dL

2. RBC 4,5 4,5-5,9 Juta/miroliter

3. HCF 41,3 4.66 x 106 IU/mL

4. LEB 60 L < 10

P< 15

76

2. Pemeriksaan Darah Kapiler

No Jenis Pemeriksaan hasil Nilai normal

1. PH 7,549 7,35-7,45 mmol/L

2. PCO2 33,8 35-45 mEq/L

3. PO2 115,3 9,3-23,3 kPa

4. HB 12,6 12-16 gram/dL

5. HCO3 29,8 22-26 mEq/L

6. HCT 38 38%-46%

7. SPO2 52,0 85%-100%

3.1.10 Pengobatan

1. Therapy oral

- Simustatin 1x40 mg (tablet)

- Bisopralel 1x5 mg (tablet)

- Pct 3x1 mg (tablet)

- Aspilet 1x1 mg (tablet)

2. Injeksi

- Citicolin inj 2x100 g (ampul)

- Cefriaxon 1x1 g (vial)

- Bisolvon 3x1 g (ampul)

- Fosmisin 2x2g (vial)

- Ventolin 1x1 mg (ampul)

3. IVFD

77

- Asering 1x1 ml (klof)

- Levofloxaxin inj 1x1 ml (klof)

- Monitol 1x1 ml (klof)

- Nacl 0,9% 1x1 ml (klof)

78

Data Fokus

Data sabjektif

1. Keluarga mengatakan pasien belum sadar juga

2. Keluarga mengatakan anggota gerak sebalah kiri pasien lemah

3. Keluarga mengatakan pasien belum bisa diajak berbicara

4. Keluarga mengatakan pasien sesak nafas

5. Keluarga mengatakan ada secret/lendir di tenggorokan dan tidak bisa

keluar

6. Keluarga mengatakan pasien batuk berdahak.

7. Keluarga mengatakan pasien tidak mampu melakukan aktivitas secara

mandiri.

8. Keluarga mengatakan pasien tidak mampu menggerakan tubuhnya.

9. Keluarga mengatakan ADL dibantu.

10. Keluarga mengatakan pasien hanya terbaring di tempat tidur

11. Keluarga mengatakan posisi tidur pasien carang di rubah-rubah

Data Obajektif

1. Pasien tampak tidak sadar.

2. Anggota gerak kiri tampak lemah

3. Kesadaran supor, GCS : 5

4. Pasien tampak terpasang infus Asering 16 tts/i

5. Pasien tampak terpasang kateter.

6. Kateter trepasang baik

7. Pasien tampak terpasang RM (rebreathing Mask) 5 L.

79

8. Pasien tampak terpasang NGT

9. NGT terpasang dengan baik

10. Tampak ada secret di mulut pasien

11. Vital sign

- TD : 150/90 mmHg

- N : 88 x/i

- S : 36,5OC

- P : 16 x/i

12. Pasien tampak tidak mampu berbicara.

13. Pasien tampak tidur terlentang

14. Posisi pasing tampak jarang d ubah-ubah.

15. Tampak kemerahan di punggung dan tumit pasin

16. Tampak tidak ada luka dekubitus

17. Diit : MC (makan cair)

18. Kekuatan otot

1111 3333

1111 3333

19. Cekret berwarna hijau

20. Suara nafas whezing

80

Analisa Data

no data masalah Etiologi

1. DS:

- Keluarga mengatakan

klien belum sadar.

- Keluarga mengatakan

klien belum nisa diajak

berbicara/ komunikasi

DO:

- Klien tampak tidak

sadarkan diri

- Klien tampak terpasang

asering pada tangan

sebelah kanan

- Pasien tampak terpasang

kateter

- Vital sign

TD: 150/90 mmHg

N: 120 x/i

S: 36.60c

P: 34 x/i

Ketidak efektifan

perfusi jaringan

cerebral

Peningkatan tekanan

intracranial

2. DS:

- Keluarga mengatakan

pasien sesak

Bersihan jalan

nafas tidak efektif

Adanya

penumpukan

cairan.cekret di jalan

nafas

81

- Keluarga mengatakan

pasien batuk berdahak

- Keluarga mengatakan

pasien ada lendir

ditenggorokan

DO:

- Pasien tampak batuk

- Terdengar ada

penumpukan secret/lendir

di jalan nafas

- Terdengar suara tambahan

wezing

3. DS:

- Keluarga mengatakan

pasien terbaing lemah di

tempat tidur

- Keluarga mengatakan

posisi pasien jariang di

rubah-rubah.

DO:

- Klien tampak terbaring

lemah di tempat tidur

- Pisisi klien tampak jarang

di rubah-rubah.

Resiko Gangguan

integritas kulit

Imobilisasi

82

3.2 Diagnosa Keperawatan

1. Ketidak efektifan perfusi jaringan selebral b.d aterosklerososaortik

2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d penumpukan cekret

3. Resiko gangguan interitas kulit b.d imobilisasi

4. Intoleransi aktivitas b.d penurunan kesadaran

83

3.3 Intervensi Keperawatan

no Diagnosa Noc Nic

1. Ketidak efektifan perfusi

jaringan selebral b.d

aterosklerosisaortik

NOC :

- Circulation status

- Neurologic status

- Tissue Prefusion :

cerebral

Setelah dilakukan asuhan

Selama 2x 24 jam ketidakefektifan perfusi jaringan

cerebral teratasi dengan kriteria hasil:

- Tekanan systole dan diastole dalam rentang

yang diharapkan

- Tidak ada ortostatikhipertensi

- Komunikasi jelas

- Menunjukkan konsentrasi dan orientasi

- Pupil seimbang dan reaktif

- Bebas dari aktivitas kejang

- Tidak mengalami

NIC :

1. Monitor TTV

2. Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman,

kesimetrisan dan reaksi

3. Monitor adanya diplopia, pandangan

kabur, nyeri kepala

4. Monitor level kebingungan dan orientasi

5. Monitor tonus otot pergerakan

6. Monitor tekanan intrkranial dan respon

nerologis

7. Catat perubahan pasien dalam merespon

stimulus

8. Monitor status cairan

9. Pertahankan parameter hemodinamik

10. Tinggikan kepala 0-45o tergantung pada

konsisi pasien dan order medis

84

2. Bersihan jalan nafas

tidak efektif b.d

penumpukan cekret

NOC:

- Respiratory status : Ventilation

- Respiratory status : Airway patency

- Aspiration Control

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x

24 jam pasien menunjukkan keefektifan jalan nafas

dibuktikan dengan kriteria hasil :

- Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara

nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan

dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,

bernafas dengan mudah, tidak ada pursedlips)

- Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien

tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi

pernafasan dalam rentang normal, tidak ada

suara nafas abnormal)

- Mampu mengidentifikasikan dan mencegah

faktor yang penyebab. Saturasi O2 dalam batas

normal

- Foto thorak dalam batas normal

Pastikan kebutuhan oral / tracheal

suctioning.

1. Berikan O2

2. Anjurkan pasien untuk istirahat dan

napas dalam

3. Posisikan pasien untuk

memaksimalkan ventilasi

4. Lakukan fisioterapi dada jika perlu

5. Keluarkan sekret dengan batuk atau

suction

6. Auskultasi suara nafas, catat adanya

suara tambahan

7. Berikan bronkodilator

8. Monitor status hemodinamik

9. Berikan pelembab udara Kassa basah

NaCl Lembab

10. Berikan antibiotik

11. Atur intake untuk cairan

mengoptimalkan keseimbangan.

85

12. Monitor respirasi dan status O2

13. Pertahankan hidrasi yang adekuat

untuk mengencerkan sekret

14. Jelaskan pada pasien dan keluarga

tentang penggunaan peralatan : O2,

Suction, Inhalasi

3. Resiko gangguan

intekritas kulit b.d

imobilisasi

NOC :

- Tissue Integrity : Skin and Mucous

Membranes

- Status Nutrisi

- Tissue Perfusion:perifer

- Dialiysis Access Integrity

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 2x 24 jam Gangguan integritas

kulit tidak terjadi dengan kriteria hasil:

- Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan

- Melaporkan adanya gangguan sensasi atau

nyeri pada daerah kulit yang mengalami

ganggua

NIC :

Pressure Management

1. Anjurkan pasien untuk menggunakan

pakaian yang longgar

2. Hindari kerutan padaa tempat tidur

3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih

dan kering

4. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)

setiap dua jam sekali

5. Monitor kulit akan adanya kemerahan

6. Oleskan lotion atau minyak/baby oil

pada derah yang tertekan

7. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien

86

- Menunjukkan pemahaman dalam proses

perbaikan kulit dan mencegah terjadinya

sedera berulang

- Mampu melindungi kulit dan mempertahankan

kelembaban kulit dan perawatan alami

- Status nutrisi adekuat

- Sensasi dan warna kulit normal

8. Monitor status nutrisi pasien

9. Memandikan pasien dengan sabun dan

air hangat

10. Gunakan pengkajian risiko untuk

11. memonitor faktor risiko pasien (Braden

Scale, Skala Norton)

12. Inspeksi kulit terutama pada tulang-

tulang yang menonjol dan titik-titik

tekanan ketika merubah posisi pasien.

13. Jaga kebersihan alat tenun

14. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk

pemberian tinggi protein, mineral dan

vitamin

15. Monitor serum albumin dan transferin

87

3.4 Implementasi

Catatan Perkembangan

no Hari/tanggal Diagnosa Implementasi jam evaluasi

1. 26 oktober

2018

Ketidak efektifan perfusi

jaringan selebral b.d

aterosklerosisaortik.

1. Mengukur tekanan darah,

pernafasan, suhu, dan nadi

2. Mengukur AGD, ketajaman,

kesimetrisan dan reaksi

3. Memonitor tekanan intrkranial

dan respon nerologis

4. mencatat perubahan pasien dalam

merespon stimulus

5. Memonitor status cairan

6. menginggikan kepala 0-45o

tergantung pada konsisi pasien

dan order medis

S:

- keluarga mengatakan klien

belum sadarkan diri.

O:

- TTV

Tekanan darah 130/90 mmHg

Nadi 99xi

Pernafasan 16x/i

Suhu 36,50c

- Keadaan umum: jelek

- Kesadaran: koma

88

- PH: 7,549 mmol/L

- PO2:115,3 kPa

- PCO2: 33,8 mEq/L

- HC03: 29,8 mEq/L

A:

Masalah belum teratasi

P:

Intervensi lanjut 1,2,3,4,5,6

Bersihan jalan nafas tidak

efektif b.d penumpukan cekret

1. Berikan O2

2. memposisikan pasien untuk

memaksimalkan ventilasi

3. melakukan fisioterapi dada jika

perlu

4. mengeluarkan sekret dengan

suction

S:

- Keluarga mengatakan klien

batuk.

- Keluarga mengatakan batuk

berdahak

89

5. mengauskultasi suara nafas,

catat adanya suara tambahan

6. memonitor status hemodinamik

7. memberikan pelembab udara

Kassa basah NaCl Lembab

8. Memonitor respirasi dan status

O2

- Keluarga mengatakan dahak

tidak mau keluar.

O:

- Tampak ada secret di jalan

nafas

- Terdengar suara tambahan

weezing.

A:

Masalah belum teratasi

P:

Intervensi dilanjutkan

2,3,5,6,7,8,

3. Resiko gangguan intekritas

kulit b.d imobilisasi

1. menghindari kerutan padaa

tempat tidur

2. menjaga kebersihan kulit agar

S:

- Keluarga mengatakan pasien

90

tetap bersih dan kering

3. Memobilisasi pasien (ubah

posisi miring kiri dan miring

kanan) setiap dua jam sekali

4. Memonitor kulit akan adanya

kemerahan

5. mengoleskan lotion atau

minyak/baby oil pada derah

yang tertekan

6. Memonitor aktivitas dan

mobilisasi pasien

7. Memonitor status nutrisi pasien

8. Memandikan pasien dengan

sabun dan air hangat

terbaring lemah di tempat tidur

- Keluarga mengatakan posisi

pasien sudah di ataur.

O:

- Pasien tampak terbaring lemah

- Posisi pasien tampah sudah

berubah

- Tidak ada tampak kulit akan

adanya kemerahan

A:

Masalah belum teratasi

P:

Intrvensi dilanjutkan

1,2,3,4,5,6,7,8

91

Catatan Perkembangan

no Hari/tanggal Diagnosa implementasi jam evaluasi

1. 27 oktober

2018

Ketidak efektifan perfusi

jaringan selebral b.d

aterosklerosisaortik

1. Mengukur TTV

2. Mengukur AGD, kesimetrisan dan

reaksi

3. Memonitor tekanan intrkranial

dan respon nerologis

4. mencatat perubahan pasien dalam

merespon stimulus

5. Memonitor status cairan

6. mempertahankan parameter

hemodinamik

7. menginggikan kepala 0-45o

tergantung pada konsisi pasien

dan order medis

S:

- keluarga mengatakan klien

belum sadarkan diri.

O:

- VTT

TD : 140/80 mmHG

N : 99x/i

S : 36.50c

P : 16x/i

- Kesadaran : koma

92

- Keadaan umum: jelek

- Tidak ada muntah proyektil

A:

Masalah sebagian teratasi

P:

Intervensi lanjut 1,2,3,4,5,7,9,10

Bersihan jalan nafas tidak

efektif b.d penumpukan cekret

1. Berikan O2

2. menganjurkan pasien untuk

istirahat dan napas dalam

3. memposisikan pasien untuk

memaksimalkan ventilasi

4. melaakukan fisioterapi dada

jika perlu

5. mengeeluarkan sekret dengan

batuk atau suction

S:

- Keluarga mengatakan klien

masih batuk.

- Keluarga mengatakan batuk

masih berdahak

- Keluarga mengatakan dahak

sudah berkurang.

93

6. mengauskultasi suara nafas,

catat adanya suara tambahan

7. memberikan bronkodilator

8. memonitor status hemodinamik

9. memberikan pelembab udara

Kassa basah NaCl Lembab

10. Memonitor respirasi dan status

O2

O:

- Tampak masih ada secret di

jalan nafas

- Terdengar suara tambahan

weezing.

A:

Masalah sebagian teratasi

P:

Intervensi dilanjutkan

1,2,3,5,6,7,8,9

3. Resiko gangguan intekritas

kulit b.d imobilisasi

1. menghindari kerutan padaa

tempat tidur

2. menjaga kebersihan kulit agar

tetap bersih dan kering

3. Memobilisasi pasien (ubah

S:

- Keluarga mengatakan pasien

terbaring lemah di tempat tidur

- Keluarga mengatakan posisi

94

posisi miring kiri dan miring

kanan) setiap dua jam sekali

4. Memonitor kulit akan adanya

kemerahan

5. mengoleskan lotion atau

minyak/baby oil pada derah

yang tertekan

6. Memonitor aktivitas dan

mobilisasi pasien

7. Memonitor status nutrisi pasien

8. Memandikan pasien dengan

sabun dan air hangat

pasien sudah di ataur sekali 2

jam

- Keluarga mengatakan tidak ada

luka lecet pada tubuh klien

O:

- Pasien tampak terbaring lemah

- Posisi pasien tampah sudah

berubah

- Tidak ada tampak kulit akan

adanya kemerahan

A:

Masalah sebagian teratasi

P:

Intrvensi dilanjutkan

95

1,2,3,4,5,6,7,8

Catatan Perkembangan

no Hari/tanggal Diagnosa implementasi jam evaluasi

1. 28 oktober

2019

Ketidak efektifan perfusi

jaringan selebral b.d

aterosklerosisaortik

1. Mengukur TTV

2. Mengukur AGD, kesimetrisan dan

reaksi

3. Memonitor tekanan intrkranial

dan respon nerologis

4. mencatat perubahan pasien dalam

merespon stimulus

5. Memonitor status cairan

6. mempertahankan parameter

hemodinamik

7. menginggikan kepala 0-45o

tergantung pada konsisi pasien

dan order medis

S:

- keluarga mengatakan klien

belum sadarkan diri.

- Kuluarga mengatakan klie

tidak ada mutah

O:

- VTT

TD : 140/90 mmHG

N : 88x/i

S : 36.50c

96

P : 16x/i

- Keadaan umum jelek

- Kesadaran : koma

A:

Masalah belum teratasi

P:

Intervensi lanjut 1,2,3,4,5,7,9,10

Bersihan jalan nafas tidak

efektif b.d penumpukan cekret

1. Berikan O2

2. menganjurkan pasien untuk

istirahat dan napas dalam

3. memposisikan pasien untuk

memaksimalkan ventilasi

4. melaakukan fisioterapi dada

jika perlu

5. mengeeluarkan sekret dengan

S:

- Keluarga mengatakan batuk.

Sudah berkurnag

- Keluarga mengatakan batuk

masih berdahak

- Keluarga mengatakan dahak

97

batuk atau suction

6. mengauskultasi suara nafas,

catat adanya suara tambahan

7. memberikan bronkodilator

8. memonitor status hemodinamik

9. memberikan pelembab udara

Kassa basah NaCl Lembab

10. Memonitor respirasi dan status

O2

sudah dikelurkan

O:

- Tampak tidak ada secret di

jalan nafas

- Tidak Terdengar suara

tambahan.

A:

Masalah teratasi

P:

Intervensi dihentikan

3. Resiko gangguan intekritas

kulit b.d imobilisasi

1. menghindari kerutan padaa

tempat tidur

2. menjaga kebersihan kulit agar

tetap bersih dan kering

3. Memobilisasi pasien (ubah

S:

- Keluarga mengatakan pasien

terbaring lemah di tempat tidur

- Keluarga mengatakan posisi

98

posisi miring kiri dan miring

kanan) setiap dua jam sekali

4. Memonitor kulit akan adanya

kemerahan

5. mengoleskan lotion atau

minyak/baby oil pada derah

yang tertekan

6. Memonitor aktivitas dan

mobilisasi pasien

7. Memonitor status nutrisi pasien

8. Memandikan pasien dengan

sabun dan air hangat

pasien sudah di ataur sekali 2

jam

- Klien mengatakan tidak ada

tanda-tanda luka lecet di tubuh

pasien

O:

- Pasien tampak terbaring lemah

- Posisi pasien tampah sudah

berubah

- Tidak ada tampak kulit akan

adanya kemerahan

A:

Masalah teratasi

P: Intrvensi dihentikan

99

BAB IV

PEMBAHASAN

4.1 Analisa Masalah Keperawatan Dengan Konsep KKMP Dan Konsep

Kasus Terkait

Dari hasil pengkajian yang di lakukan kepada Ny.Y umur 76 tahun, yang di

rawat di ruangan neurologi rumah sakit Achmat Mochtar Bukittinggi. Pasien

rujukan dari rumah sakit Adnan WD payakumbuh dengan alasan masuk

lemah anggota gereka sebelah kiri, penurunan kesadaran ± 2 hari di rawat di

Rumah sakit Adnan WD payakumbuh, klien post tersedak. Keluarga

mengatakan klien terjatuh di kamar mandi. Keluhan yang dirasakan Ny.Y

saat ini yaitu penurunan kesadaran, pasien tidak mampu berkomunikasi, klien

terpasang NGT dan terpasang kateter. Keluarga mengatakan Ny.Y memiliki

riwayat sakit jantung lebih kurang 10 tahun yang lalu. Dari hasil wawancara

dari keluarga di dapatkan bahwa tidak ada keluarga sebelumnya yang

menderita sakit yang sama dengan Ny.Y baik itu menderita stroke, diabetes

melitus,jantung dll.

Berdasarkan teori Gejala stroke yang muncul dapat bersifat fisik, psikologis,

atau perilaku. gejala fisik paling khas adalah kelemahan anggota gerak

sampai kelumpuhan, hilangnya sensasi di wajah, bibir tidak simetris,

kesulitan berbicara atau pelo (afasia), kesulitan menelan, penurunan

kesadaran, nyeri kepala (vertigo), mual muntah dan hilangnya penglihatan di

satu sisi atau dapat terjadi kebutaan (Feigin, 2014).

Dari kasus tersebut yang menajdi tanda dan gejala yaitu,kelemahan anggota

gerak, dan penurunan kesadaran. Penyebab stroke pada kasus yaitu adanya

87

100

penyakit jantung sebagai pencetus dan sudah menderita sakit jantung lebih

kurang 10 tahun dan usia yang sudah lansia yaitu 76 tahun

Dan di dapat di simpulkan penyebab, tanda dan gejala yang di alami pada

Ny.Y sama dengan penyebab, tanda dan gejala yang tercandum di dlam teori.

Sehingga tidak adanya kesenjangan antara teori dan kasus yang di angkat.

4.2 Analisa Salah Satu Intervensi Dengan Konsep Dan Penelitian Terkait

Berdasarkan hasil dari analisa pengkajian yang telah dilakukan kepada Ny.Y

di dapatkan tiga diagnosa keperawatan yaitu Ketidak efektifan perfusi

jaringan selebral b.d gangguan tranpors O2, Bersihan jalan nafas tidak efektif

b.d penumpukan cekret, Resiko gangguan intekritas kulit b.d imobilisasi. Hal

ini di sesuaikan dengan hasil yang di dapatkan selama melakukan pengkajian.

dari ke tiga diagnosa keperawatan yang didapatkan semuanya dilakukan

implementasi sesuai intervensi yang telah di rencanakan, tetapi dalam

melakukan implementasi pada kasus Ny.Y ini lebih di tekan kepada diagnosa

resiko gangguan intekritas kulit b.d imobilisasi karena pasien yang tidak

sdarkan diri jika tidak di dilakukan pengaturan posisi (miring kiri dan miring

kanan) akan dapat menyebabkan dikubitus.

Berdasarkan teori Hernata (2013) masalah dekubitus muncul pada penderita

stoke akibat tekanan lama, bagian yang negalami memar adalah pinggul,

pantat, sendi kaki dan tumit. Sehingga perawat, dampak yang muncul seperti

di atas perlu penanganan segera, apabila tidak segera ditangani maka dapat

memperburuk keadaan pasien. Pada kasusu dekubitus dapat dilakukan

penetalaksanaan non farmakologi dan farmakologi. Penatalaksanaan mon

farmakologi yaitu dengan cara memberikan posisi miring kanan dan dan

101

miring kiri setiap 2 jam sekali. Perubahan posisi merupakan pencegahan

dekubitus pada pasien stroke yang dapat dilakukan seara rutin. Perubahan

posisi berpeluang untuk pencegahan terjadinya dekubitus.

Berdasarkan jurnal oleh Umi Faridah, Sukarmin, Sri Murtini dengan judul

pengaruh posisi miring terhadap dekubitus pada pasien stroke di rsud raa

soewondo pati di dapatkan hasil Hasil penelitian didapatkan kelompok

intervensi diperoleh nilai ρ value adalah 0,002 (p<0,05) dan kelompok

kontrol diperoleh nilai ρ value adalah 0,025 (p<0,05). Kesimpulan: Hasil

tersebut dapat disimpulkan bahwa ρ value kelompok intervensi lebih kecil

dibandingkan ρ value kelompok kontrol sehingga pemberian posisi miring

lebih efektif menurunkan derajat dekubitus dibandingkan kelompok kontrol

tanpa perlakuan.

Seiring dengan penelitian yang telah dilakukan oleh Djuwartini dengan judul

Pengaruh Mobilisasi Tiap 2 Jam terhadap Kejadian Dekubitus pada Pasien

Stroke di Ruang ICU dan Murai RSU Anutapura Palu di dapatkan hasil

iperoleh p value = 0,014 (p value < 0,05), artinya ada pengaruh mobilisasi

tiap 2 jam terhadap kejadian dekubitus pada pasien stroke di ruang ICU dan

Murai RSU Anutapura Palu. Kesimpulan dari penelitian ini bahwa pemberian

mobilisasi tiap 2 jam secara teratur memberikan pengaruh yang efektif dalam

menurunkan derajat dekubitus serta mencegah terjadinya dekubitus.

Sehingga dalam asuhan keperawatan yang penulis lakukan juga melakukan

mobilisasi (miring kri dan miring kanan) tiap 2 jam kepada Ny.Y di ruangan

neurologi rumah sakit achmat mochtar bukittinggi tahun 2019.

102

Dari implementasi miring kiri dan miring kanan yang diberikan selama 3 hari

kepada Ny.Y untuk mencegah terjadinya dikubitus didaptkan hasil bahwa

adanya penurunan resiko untuk terjadinya dikubitus pada Ny.Y sesuai dengan

penelitian terdaluhu.

Sehingga dapat di simpulkan bahwa dari kasus dan penelitian dahulu tidak

adanya kesenjangan.

4.3 Alternatif Pemecahan Masalah Yang Dapat Dilakukan

Alternatif pemecahan masalah yang dapat dilakuak oleh keluarga yaitu, untuk

selama di rawat keluarga juga bisa melakukan mobilisasi (miring kir dan

miring kanan) kepada Ny.Y, keluarga juga bisa memperhatikan kerutan pada

tempat tidur Ny.Y yang dapat menyebabkan dikubitus kepada klien, dan

kelurga juga bisa menjaga kelembaan kulit klien dengan mengoleskan baby

oil.

103

BAB V

PENUTUP

5.1 Kesimpulan

5.1.1 Dari pengkajian yang dilakukan di dapatkan bahwa Ny.Y usia 76 tahun

di rawat diruangan neurologi rumah sakit achmat mchtar bukittinggi

dengan alasan masuk pasien rujukan dari rumah sakit adnan WD

payakumbuh dengan keluhan penurunan kesadaran lebih kurnag 2 hari,

pasien mengalami kelemahan anggota gerak sebalah kiri, passin terjatug

di kamar mandi sebelem dirawat. Pasien riwayat penyakit jantung lebih

kurang 10 tahun yang lalu.

5.1.2 Diagnosa keperawatan yang didapatkan pada kasus ini yaitu Ketidak

efektifan perfusi jaringan selebral b.d gangguan tranpors O2, Bersihan

jalan nafas tidak efektif b.d penumpukan cekret, Resiko gangguan

intekritas kulit b.d imobilisasi.

5.1.3 intervensi yang dilakukan kepada kasus ini yaitu lebih di tekankan pada

diagnosa resiko gangguan integritas kulit untuk mencegah terjadinya

dikubitus,intervesni yang di rancanakan yaitu mobilisasi (miring kiri dan

miring kanan) tiap 2 jam.

5.1.4 implementasi yang dilakukan juga lebih ditekankan pada diagnosa

keperawatan resiko gangguan integritas kulit yaitu dengan melakukan

mobilisasi miring kiri dan kanan ber 2 jam.

5.1.5 Evaluasi untuk diagnosa resiko gangguan integritas kulit yaitu setelah

dilakukan mobilisasi miring kiri dan miring kanan selam 3 hari di

dapatkan tidak adanya tanda dan gejala dikubitus pada Ny.Y sehingga

masalah dapat teratasi.

91

104

5.2 Saran

5.2.1 Untuk Pelayanan Kesehatan

Saran untuk perawat di ruangan neurologi rumah sakit achmat mochtar

bukittinggi agar dapat mengoptimalkan untuk melakukan mobilisasi

(miring kiri dan miring kanan) pada pasien stroke penurunan kesadaran

agar tidak terjadinya dikubitus.

5.2.2 Untuk Keluarga

Saran untuk keluarga adalah diharpakan keluarga dapat meningkatkan

perhatian da dukungan kepada pasien dalam pencegahan dikubitus pada

pasien tidak sadarkan diri dan meningkatkan peran keluarga dalam

meningktakan kesehatan khusunya dalam penangan stroke.

5.2.3 Untuk Institusi Pendidikan

Diharapkan kepada pihak institusi pendidikan untuk dapat

mengembangkan mobilisasi (miring kiri dan miring kanan) yang dapat

digunakan untuk mencegah terjadinya dikubitus pada pasien stroke

penurunan kesadaran

105

DAFTAR PUSTAKA

Andriani, R. (2010). Perbedaan Tingkat Pengetahuan Perawat Pre dan Post

Pemberian Booklet Diagnosa Keperawatan dan Masalah Kolaboarsi Pada

Pasien Stroke di RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta: Progran

Studi Ilmu KEperawatan Kedokteran UGM. Retrieved from

https://urnal.ugm.ac.id/jik/article/view/105311053

Brunner & Suddarth. (2010). Buju Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Alih

Bahasa Yasmin Asih. jakarta: EGC.

Dinkes sumbar. (2013). Dinas Kesehatahan sumatera Barat. Retrieved from

http://dinkes.sumbarprov.go.id

Djuwartini. (2017). Pengaruh Mobilisasi Tiap 2 Jam terhadap Kejadian

Dekubitus pada Pasien Stroke di Ruang ICU dan Murai RSU Anutapura

Palu. 2. Retrieved from

https://ejournal.stikeswnpalu.ac.id/index.php/JNWNP/article/view/16

Faridah, U. (2019). Pengaruh Posisi Miring Terhadap Dekubitus Pada Pasien

Stroke Di RSUD RAA Soewondo Pati. 10(1), 155–162. Retrieved from

http://portalgaruda.ac.id

feigin V. (2007). Stroke, Panduan Bergambar Tentang Pencegahan dan

Pemulihan Stroke. jakarta: Bhuana Ilmu Populer.

Hernata, I. (2013). Ilmu Kedokteran Lengkap Tentang Neurosains. Yogyakarta:

Medika.

Hindri, P. (2013). Hubungan Antara Alih Baring Dengan Kejadian Dekubitus

Pada Pasien Imobilisasi Fisik Di RSUD Kabupaten Buleleng. Retrieved

from

http://perpusnwu.web.id/karyailmiah/shared/biblio_view_id=797&tab=opac,

Kasuma. H, dan N. A. H. (2012). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarakan

NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) NIC_NOC.

Yogyakarta: Media Hardy.

Margareth, C. (2012). Asuhan Keperawatan Medikal Bedah dan Penyakit Dalam.

Yogyakarta: Nuha Medika.

Muttaqin, A. (2012). Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem

Kardiovaskular dan Hematologi. jakarta: Salemba Medika.

Perry & Potter. (2006). Buku ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses

Praktek Volume 2, Edisi $. jakarta: EGC.

Pinzon R dan Asanti. (2010). Awas Stroke! Pengertian, Gejala, Tindakan,

106

Perawatan, dan Pencegahan. Yogyakarta: Andi Oset.

Riskesdas. (2013). Laporan Hasil Riset Kesehatan Dasar. jakarta.

Soeharto, I. (2002). Serangan Jantung dan Stroke Hubungannya Dengan Lemak

dan Kolestrol. jakarta: Gramedia Pustaka Utama.

World Health Organization. (2015). Noncommunicable Disease Country Profil

Indonesia. Retrieved from http://www.who.int/countries/idn_en.pdf?ua=1

107

108

109