Upload
others
View
10
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
1
KARYA ILMIAH AKHIR-NERS
ANALISA ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.Y DENGAN
STROKE DALAM PEMBERIAN MOBILISASI (MIRING KIRI
DAN MIRING KANAN) DI RUANGAN NEUROLOGI
RUMAH SAKIT ACHMAT MOCHTAR
BUKITTINGGI TAHUN 2019
OLEH
ALMUDRIKI,S.Kep
NIM
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
STIKes PERINTIS PADANG
TAHUN 2019
2
PERNYATAAN KEASLIAN SKRIPSI
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ALMUDRIKI
NIM : 1814901653
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Karya Ilmiah Akhir Ners yang saya tulis
ini benar-benar merupakan hasil karya saya sendiri, bukan merupakan
pengambilan alihan tulisan atau pemikiran orang lain. Apabila di kemudian hari
terbukti atau dapat dibuktikan bahwa sebagian atau keseluruhan Karya Ilmiah
Akhir Ners ini merupakan hasil karya orang lain, maka saya bersedia
mempertanggungjawabkan sekaligus bersedia menerima saknsi yang seberat-
beratnya ats perbuatan tidak terpuji tersebut.
Demikian, pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan
sama sekali.
Bukuttinggi, 06 Juni 2019
Yang membuat pernyataan,
(Almudriki)
3
4
5
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PERINTIS PADANG
Karya Ilmiah Akhir Ners, 10 Juli 2019
ALMUDRIKI
ANALISA ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.Y DENGAN STROKE
DALAM PEMBERIAN MOBILISASI (MIRING KIRI DAN MIRING
KANAN) DI RUANGAN NEUROLOGI RUMAH SAKIT ACHMAT
MOCHTAR BUKITTINGGI TAHUN 2019
vi + V bab + 92 halaman + tabel + gambar + skema + lampiran
ABSTRAK
Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak yang di sebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah otak dan bias terjadi pada siapa saja dan kapan
saja. Stroke diakibatkan oleh thrombosis serebral, hemoragi, hipoksiaumum dan
hipoksias etempat penatalaksaan pada Stroke ini yang dilakukan adalah dengan pemberian mobilisasi (miring kiri dan kanan) yang bertujuan untuk mencegah terjadinya
dikubitus. Tujuannya untuk menganalisa hasil implementasi asuhan keperawatan dengan
intervensi pemberian mobilisasi (miring kiri dan kanan) pada pasien stroke. Metode dalam penulisan Karya Ilmiah Akhir Ners ini berupa studi kasus yang diambil saat
praktek keperawatan medikal bedah di rumah sakit umun daerah achmat Mochtar
Bukittinggi dengan melakukan asuhan keperawatan selama 3 hari. Hasil yang didapatkan
setelah melakukan intervensi di dapatkan tidak adanya tanda dan gejala dekubitud selama pemberian mobilisasi (miring kiri dan kanan) pada pasien stroke. Terjadi pencegahan
tejadinya dikubitus setelah diberikan mobilisasi (miring kiri dan kanan) yang sebelumnya
adanya tanda kemerahan di panggul dan setelah diberikan mobilisasi (miring kiri dan kanan) tanda kemerahan berkurang. Disimpulkan ada pengaruh yang signifikan terhadap
pemberian mobilisasi (miring kiri dan kanan) pada pasien stroke. Disarankan pada
perawat agar bisa menerapkan intervensi mobilisasi (miring kiri dan kanan) untuk intervensi mandiri perawat.
Kata Kunci : Stroke, Mobilisasi (Miring Kiri dan Kanan), Pencegahan
Dekubitus
Daftar Pustaka : 16 (2002-2019)
6
NERS PROFESSIONAL EDUCATION STUDY PROGRAM
HIGH SCHOOL OF PERINTIS PADANG HEALTH SCIENCE
Final Scientific Papers, July 10, 2019
ALMUDRIKI
ANALYSIS ON NURSING NY.Y MOBILIZATION IN RENDERING
WITH STROKE (MIRING LEFT D AN INCLINED RIGHT) IN THE
ROOM N EUROLOGI HOSPITAL Achmat M OCHTAR BUKITTINGGI T
ear 2019
vi + V chapter + 92 pages + tables + pictures + schemes + attachments
ABSTRACT
Stroke is an abnormal function of the brain that arise suddenly were in caused due to the disruption circulation of blood brain and biases occur in anyone alone and when alone.
Stroke caused by thrombosis cerebral, hemorrhage, hypoxia general and hypoxia
staging of this stroke is done is by giving mobilization (left and right sloping) which aims to prevent dikubitus. The aim is to analyze the results of the implementation of nursing
care with the intervention of mobilization (left and right incline) in stroke patients. The
method in writing this Final Scientific Nurse Work is a case study taken during the surgical medical nursing practice in the Achmat Mochtar Bukittinggi regional hospital by
conducting nursing care for 3 days. The results obtained after the intervention obtained
the absence of signs and symptoms of decubital during the mobilization (left and right
sloping) in stroke patients. Prevention occurs in the dikubitus after being given mobilization (left and right sloping) that previously had a reddish sign on the pelvis and
after being given mobilization (left and right sloping) the reddish sign was reduced. It was
concluded that there was a significant effect on the provision of mobilization (left and right incline) in stroke patients. It is recommended for nurses to be able to implement
mobilization interventions (left and right sloping) for nurse independent interventions.
Key : Stroke, Mobilization (Leaning Left and Right), Prevention of
Pressure sores Bibliography : 16 (2002-2019 )
7
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Identitas Mahasiswa:
Nama : Almudriki
Umur : 23 Tahun
Tempat/Tanggal lahir : Payakumbuh, 09 Novenber 1995
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Jumlah Saudara : 1 (Satu)
Anak ke : 1 (Satu)
Identitas Orang tua:
Nama Ayah : Kadril
Pekerjaan Ayah : Petani
Nama Ibu : Yusneti
Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Prof Dr HAMKA No. 20 Payakumbuh
Riwayat Pendidikan:
Tahun Pendidikan
2001 Taman Kanak-Kanak Indah Jelita, Balai Gurun
2002 SD N 19 Balai Jaring
2008 MTsN Kota Payakumbuh
2011 SMA N 3 Payakumbuh
2014 Sarjana Keperawatan STIKes PERINTIS Padang
2018 Profesi Ners STIKES PERINTIS Padang
8
KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis ucapkan kehadirat Allah SWT, atas rahmat dan karunia-Nya
sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Ilmiah Akhir Ners ini yang berjudul
“Analisa Asuhan Keperawatan Pada Ny.Y Dengan Stroke Dalam Pemberian
Mobilisasi (Miring Kiri dan Miring Kanan Di Ruangan Neurologi Rumah
Sakit Ahmat Mochtar Tahun 2019 ” dapat diselesaikan.
Karya Ilmiah Akhir Ners ini diajukan untuk memenuhi salah satu syarat
menyelesaikan pendidikan Profesi Ners, pada Program Studi Keperawatan
STIKes perintis Padang. Dalam penyusunan Karya Ilmiah Akhir Ners ini penulis
banyak mendapatkan bimbingan dan bantuan dari berbagai pihak, maka dari itu
pada kesempatan ini, penulis menyampaikan ucapan terima kasih kepada:
1. Bapak Yendrizal Jafri, S.Kp, M.Biomed selaku Ketua STIKes Perintis
Padang
2. Ibu Ns. Mera Delima,M. Kep selaku Ketua Prodi Profesi Ners STIKes
Perintis Padang.
3. Ns. Dia Resti DND, M. Kep sebagai pembimbing I yang dengan
ketelitiannya telah banyak memberikan bimbingan, arahan serta
sumbangan pemikiran dalam penyusunan karya ilmiah akhir ners ini.
9
4. Ibu Reni Susanti,Skp, M. Kep, Ns, Sp. Kep. MB selaku pembimbing II
yang telah banyak memberikan bimbingan, arahan, serta petunjuk dalam
penyususnan karya ilmiah akhir ners ini .
5. Bapak dan Ibu di Prodi profesi Ners yang telah memberikan ilmu selama
mengikuti pendidikan di STIKes perintis Padang.
6. Teristimewa kepada Keluarga tercinta yang selalu memberikan dukungan
baik secara moril maupun materi serta do’a dan kasih sayangnya sehingga
penulis lebih semangat dalam meyelesaikan karya ilmiah akhr nersi ini.
7. Rekan-rekan se-Angkatan yang telah memberikan dukungan serta saran-
saran yang bermanfaat dan membangun.
Dalam penyusunan karya ilmiah akhir ners ini penulis telah berusaha sebaik-
baiknya, namun penulis menyadari atas segala kekurangan itu, penulis
mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun demi kesempurnaan
penyusunan karya ilmiah akhir ners ini.
Akhir kata penulis ucapkan terima kasih atas segala bantuan dari semua pihak
yang terlibat dalam penulisan karya ilmiah akhir ners ini. Mudah-mudahan karya
ilmiah akhir ners ini dapat bermanfaat bagi kita semua, Amin.
Bukittinggi, Juli 2019
Penulis
Almudriki
10
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL
HALAMAN PERSETUJUAN ...................................................................
KATA PENGANTAR ................................................................................ i
DAFTAR ISI .............................................................................................. iii
DAFTAR TABEL ....................................................................................... vii
DAFTAR SKEMA ..................................................................................... viii
DAFTAR LAMPIRAN .............................................................................. ix
BAB I PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang ........................................................................... 1
1.2. Tujuan Penelitian ....................................................................... 6
1.2.1. Tujuan Umum ............................................................ 6
1.2.2. Tujuan Khusus ........................................................... 7
1.3. Manfaat Penelitian ..................................................................... 8
1.3.1. Bagi Penulis ............................................................... 8
1.3.2. Bagi Institusi Pendidikan ............................................ 8
1.3.3. Bagi Lahan Penelitian ................................................ 8
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Konsep Stroke ............................................................................ 9
2.1.1 Pengertian Stroke ........................................................ 9
2.1.2 Penyebab Stroke ......................................................... 10
2.1.3 klasifikasi Stroke ....................................................... 11
2.1.4 Patofisiologi Stroke .................................................... 13
2.1.5 Pthway Stroke ............................................................. 16
2.1.6 Tanda Dan Gejala Stroke ............................................ 17
2.1.7 Komplikasi Stroke ...................................................... 17
2.1.8 Prosedur Diagnostik .................................................... 18
2.1.9 Penatalaksana Stroke .................................................. 19
11
2.1.10 Faktor Resiko Stroke .................................................. 20
2.2 Konsep Dikubitus ....................................................................... 26
2.2.1 Pengertian Dikubitus ................................................... 26
2.2.2 Etiologi Dikubitus ....................................................... 26
2.2.3 Patofisiologi ............................................................... 27
2.2.4 Faktor Resiko ............................................................. 27
2.2.5 Klasifikasi .................................................................. 28
2.2.6 Penatalaksanaan .......................................................... 29
2.3 Konsep Posisi Miring.................................................................. 30
2.3.1 Pengertian Posisi Miring ............................................. 30
2.3.2 Prosedur Posisi Miring ................................................ 30
2.4 Asuhan Keperawatan Teoritis Hipertensi .................................... 32
2.4.1 Pengkajain .................................................................. 37
2.4.2 Diagnosa Keperawatan ............................................... 38
2.4.3 intervensi Keperawatan ............................................... 47
BAB III ASUHAN KEPERAWATAN KELURGA
3.1. Pengkajian .................................................................. 48
3.2. diagnosa Keperawatan .................................................. 69
3.3. Intervensi Keperawatan ................................................ 70
3.4 catatan Perkembangan ................................................... 75
BAB IV PEMBAHASAN
4.1 Analisa Masalah Keperawatan Dengan Konsep kkpm dan
Konsep Kasusu Terkait ............................................................... 87
4.2 Analisa salah Satu Intervensi Dengan Konsep dan Peneltian
12
Terkait ....................................................................................... 88
4.3 Alternatif Pemecahan Yang Dapat dilakukan .............................. 90
BAB VI PENUTUP
5.1 Kesimpulan ................................................................................ 91
5.2 Saran .......................................................................................... 92
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
DAFTAR TABEL
Tabel 2.1 Intervensi Keperawata Teoritis ................................................... 47
Tabel 3.1 Data Aktifitas Sehari-Hari .......................................................... 53
Tabel 3.2 Saraf Kranial ............................................................................... 60
Tabel 3.3 Intervensi Keperawatan .............................................................. 70
Tabel 3.4 Implementasi .............................................................................. 75
13
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Stroke merupakan penyakit neurologis yang sering di jumpai dan harus di
tangani secara cepat dan tepat. Stroke merupakan kelainan fungsi otak
yang timbul mendadak yang di sebabkan karena terjadinya gangguan
peredaran darah otak dan bias terjadi pada siapa saja dan kapan saja.
Stroke diakibatkan oleh thrombosis serebral, hemoragi, hipoksiaumum
dan hipoksias setempat (Muttaqin, 2012).
Stroke adalah cedera vaskular akut pada otak. Ini berarti bahwa stroke
adalah suatu cedera mendadak dan berat pada pembuluh pembuluh darah
otak. Cidera dapat disebabkan oleh sumbatan dan penyempitan, atau
pecahnya pembuluh darah. Semua ini menyebabkan kurangnya pasokan
darah yang memadai. Stroke mungkin menampakkan gejala, mungkin juga
tidak (stroke tanpa gejala disebut juga silent stroke), tergantung pada tempat
dan ukuran kerusakan (Feigin, 2014).
Gejala stroke yang muncul dapat bersifat fisik, psikologis, atau perilaku.
Gejala fisik paling khas adalah kelemahan anggota gerak sampai
kelumpuhan, hilangnya sensasi di wajah, bibir tidak simetris, kesulitan
berbicara atau pelo (afasia), kesulitan menelan, penurunan kesadaran, nyeri
kepala (vertigo), mual muntah dan hilangnya penglihatan di satu sisi atau
dapat terjadi kebutaan (Feigin, 2014).
1
14
Salah satu penyebab atau memperparah stroke antara lain hipertensi
(penyakit tekanan darah tinggi), kolesterol, arteriosklerosis (pengerasan
pembuluh darah), gangguan jantung, diabetes, riwayat stroke dalam
keluarga (factor keturunan) dan migren (sakit kepala sebelah). Pemicu
stroke adalah hipertensi dan arteriosklerosis. Sedangkan pada perilaku di
sebabkan oleh gaya hidup dan pola makan yang tidak sehat seperti
kebiasaan merokok, menkonsumsi minuman bersoda dan beralkohol
gemar mengkonsumsi makanan cepat saji. Faktor perilaku lainnya adalah
kurangnya aktifitas gerak/olahraga dan obesitas. Salah satu pemicunya
juga adalah susasana hati yang tidaknya man seperti sering marah tanpa
alasan yang jelas (Soeharto,2015).
Dampak stroke jangka panjang bagi orang yang mengalaminya. tidak
hanya “serangan mendadak” saja yang ditakutkan, namun juga akibat yang
muncul setelahnya. kondisi kelumpuhan pada anggota tubuh tentunya akan
sangat mengganggu dan bahkan menghambat aktifitas hidup seseorang,
pemulihan pasca stroke menjadi sangat penting karena dengan langkah
rehabilitasi yang tepat, maka begitu banyak manfaat yang akan diperoleh
dalam rangka meningkatkan kualitas hidup (Andriyani, 2010).
Menurut WHO (World Health Organization) tahun 2015, kematian akibat
stroke sebesar 51% di seluruh dunia disebabkan oleh tekanan darah tinggi.
Selain itu, di perkirakan sebesar 16% kematian stroke disebabkan
tingginya kadar glukosa darah dalam tubuh. Di dunia penyakit stroke
meningkat seiring dengan modernisasi. Di Amerika Serikat, stroke
15
menjadi penyebab kematian yang ketiga setelah penyakit jantung dan
kanker. Di perkirakan ada 700.000 kasus stroke di Amerika Serikat setiap
tahunnya dan 200.000 di antaranya dengan serangan berulang.
Berdasarkan hasil Riskesdas (Riset Kesehatan Dasar) tahun 2015,
prevalensi penyakit stroke di Indonesia meningkat seiring bertambahnya
umur. Jumlah penderita stroke di tahun 2015 usia 45-54 sekitar 8 persen,
sedangkan pada tahun 2014 mencapai 10 persen. Selanjutnya jumlah
penderita stroke usia 55-64 tahun pada Riskesdas 2015sebanyak 15 persen,
sedangkan pada Riskesdas 2014mencapai 24 persen.Kasus stroke tertinggi
yang terdiagnosis tenaga kesehatan adalah usia 75 tahun keatas (43,1%)
dan terendah pada kelompok usia 15-24 tahun yaitu sebesar 0,2%.
Prevalensi stroke berdasarkan jenis kelamin lebih banyak laki-laki (7,1%)
2 dibandingkan dengan perempuan (6,8%). Berdasarkan tempat tinggal,
prevalensi stroke di perkotaan lebih tinggi (8,2%) dibandingkan dengan
daerah pedesaan (5,7%).
Sumatra Barat stroke menepati urutan ke 6 dari 33 Provinsi dengan
persentase 10,6% dengan jumlah penderita stroke 35.108 orang (Profil
Dinas Kesehatan, 2016).
Di Rumah Sakit Achmat Mochtar Bukittinggi di dapatkan anggka kejadian
stroke dari tahun ketahun meninggkat yaitu di dapatkan data tahun 2018
yang tercatat menderita stroke ,,,, dan tahun 2019..... yang berdasarkan
analisa mengikat ,,% .
16
Masalah yang biasanya muncuk pada pasien stroke diantaranya adalah
akibat kelumpuhan sulit berkomunikasi sehingga penderita stroke akan
mengalami depresi. Masalah lainnya yang muncul adalah pembentukan
darah beku pada jaringan yang lumpuh dan mengakibatkan
pembengkakan. Titambah lagi, radang paru-paru dan pneumonia yang
mengakibatkan penderita kesulitan menelan sehingga cairan tertumpuk di
paru-paru. Selain itu pula masalah dekubitus muncul pada penderita stoke
akibat tekanan lama, bagian yang negalami memar adalah pinggul, pantat,
sendi kaki dan tumit. Sehingga perawat, dampak yang muncul seperti di
atas perlu penanganan segera, apabila tidak segera ditangani maka dapat
memperburuk keadaan pasien ( Hernata, 2013).
Salah satu dari masalah yang muncuk dari penserita stroke adalah
dekubitus. Dekubitus merupakan istilah yang digunakan untuk
menggambarkan gangguan integritas kulit atau nekrosis jaringan lokal
yang cenderung terjadi ketika jaringan lunak tertekan di antara tonjolan
tulang dengan permukaan eksternal dalam jangka waktu yang lama (Potter
& Prry, 2006).
Frekuensi ulkus dekubitus di berbagai negara masih cukup tinggi. Di
Amerika Serikat, dalam beberapa penelitian menunjukan bahwa 3%-10 %
pasien yang dirawat di rumah sakit menderita dekubitus dan 2,7% peluang
terbetuk dekubitus baru, namun angka tersebut terus menunjukan
peningkatan hingga 7,7%-26%. Prevalensi terjadi dekubitus di Amerika
17
Serikat cukup tinggi sehingga mendapatkan perhatian lebih dari tenaga
kesehatan (Sabandar, 2009 dalam Effendi 2011).
Salah satu aspek utama dalam pemebrian asuhan keperawatan adalah
mempertahankan integritas kulit. Masalah gangguan integritas kulit yang
terjadi pada dekubitus meruapakn akibat utama tekanan. Tingkat
keparahan dari dekubitus merupakan akibat utama tekanan. Tingkat
keparahan dari dekubitus adalah hilangnya seluruh ketebalan kulit meliputi
jaringan sebkuta yang rusak atau nekrotik. Ketika dekubitus terjadi maka
lama perawatan dan biaya rumah sakit akan meningkat. Keadaan ini juga
harus segera ditangani dan apabila jal ini diabaikan maka akan
memperburuk keadaan penderita trerutama pada bagian kulit.
Pada kasusu dekubitus dapat dilakukan penetalaksanaan non farmakologi
dan farmakologi. Penatalaksanaan mon farmakologi yaitu dengan cara
memberikan posisi miring kanan dan dan miring kiri setiap 2 jam sekali.
Perubahan posisi merupakan pencegahan dekubitus pada pasien stroke
yang dapat dilakukan seara rutin. Perubahan posisi berpeluang untuk
pencegahan terjadinya dekubitus.
Peran perawat dalam mengurangi dekubitus sangat penting. Karena
menjaga integritas kulit pasien merupakan salah satu aspek terpenting
dalam memberikan asuhan keperawatam. Pemberian tindakan alih baring
atau dengan posisi miring kanan dan miring kiri dapat menjadikan suatu
alternatif untuk penatalkasanaan pasien koma untuk mencegah dekubitus.
18
Selain itu juga dapat mengoleskan minyak pada kulit serta didukung oleh
arat medis lainnya seperti pemberian bact pillow (potter & Perry,2006).
Penatalaksanaan posisi miring kiri dan miring kanan dilakukan untuk
mengurangi tekanan yang terlalu lama dan gaya gesekan pada kulit. Di
samping itu, perubahan posisi untuk mencegah terbentuknya dekubitus
dengan pemberian posisi setiap 2 jam sekali. Pemberian posisi miring kri
dan kanan berpeluang untuk mengurangi tekanan dan gaya gesekan pada
kulit. Sehingga dapat mencegah terjadinya dekubitus (Effendi, 2011).
Dari angkka kejadian dan kasusu dekubitus pada pasien stroke. Maka
penulis tertarik untuk melakukan asuhan keperawatan stroke kepada Ny.Y
dengan pemberian mobilisasi (miring kiri dan miring kanan) untuk
mencegah terjadinya dikubitus di ruangan neurologi Rumah Sakit Achmat
Mochtar Bukittinggi Tahun 2019.
1.2 Tujuan
1.2.1 Tujuan Umum
Mahasiswa mempunyai pengetahui dan kemampuan dalam menerapkan
asuhan keperawatan stroke pada Ny.Y dengan pemberian mobilisasi
(miring kiri dan miring kanan) untuk mencegah terjadinya dikubitus di
ruangan neurologi Rumah Sakit Achmat Mochtar Buktitinggi Tahun
2019.
19
1.2.2 Tujuan Khusus
1. Mampu mengetahui konsep dasar Asuhan Keperawatan Stroke
Pada Ny.Y.
2. Melakukan pengkajian pada Ny.Y dengan stroke terhadap
pemberian mobilisasi (miring kiri dan miring kanan) untuk
mencegah terajdinya dikubitus di ruangan neurologi rumah sakit
Achmat Mochtar Bukittinggi Tahun 2019.
3. Menegakan diagnosa keperawatan pada Ny.Ydengan stroke
terhadap pemberian mobilisasi (miring kiri dan miring kanan)
untuk mencegah terajadinya dikubitus di ruangan neurologi rumah
sakit achmat mochtar bukittinggi tahun 2019
4. Merencanakan intervensi keperawatan pada Ny.Y dengan stroke
terhadap pemberian mobilisasi (miring kiri dan miring kanan)
untuk mencegah terjadinya dikubitus di ruangan neurologi rumah
sakit achmat mochtar bukittinggi tahun2019.
5. Melakukan implementasi keperawatan pada Ny.Y dengan stroke
terhadap pemberian mobilisasi (miring kiri dan miring kanan)
untuk mencegah terajadinya dikubitus di ruangan neurologi rumah
sakit achmat mochtar Bukittinggi tahun2019.
6. Melakukan evaluasi pada Ny.Y dengan stroke terhadap pemberian
mobilisasi (miring kiri dan miring kanan) untuk mencegah
terajadinya dikubitus di ruangan neurologi rumah sakit achmat
mochtar bukittinggi tahun 2019.
20
7. Melakukan evaluasi pengaruh mobilisasi (miring kiri dan miring
kanan) dalam mecegah terjadinya dikubitus pada Ny.Y dengan
stroke di ruangan neurologi di rumah sakit achmat mochtar
bukittinggi tahun 2019.
1.3 Manfaat
1.3.1 Bagi Rumah Sakit
Hasil penelitian ini karya ilmiah ini diharapkan dapat digunakan sebagai
dasar pengembangan manajemen asuhan keperawatan dan membantu
perawat dalam meningkatkan kepuasan pasien terhadap pelayanan
asuhan keperawatan yang di berikan.
1.3.2 Bagi Institusi Pendidikan
Hasil karya ilmiah ini di harapkan dapat menambah wawasan dalam ilmu
pengetahui khususnya di bidang medikal bedah dekubitus di ruang
perawatan.
1.3.3 Bagi Penulis
Hasil penulisan karya ilmiah ini di harapkan memberikan pengetahuan
dan memperdalam pengalaman bagi penulis dalam memberikan dan
menyusun asuhan keperawatan pada pasien stroke sebagi salah satu
syarat menyelesaikan pendidikan program studi profesi ners sekolah
tinggi ilmu kesehatan perintis padang.
21
BAB II
TINJAUN PUSTAKA
2.1 Konsep Stroke
2.1.1 Pengertian Stroke
Stroke adalah cedera vaskular akut pada otak. Ini berarti bahwa stroke
adalah suatu cedera mendadak dan berat pada pembuluh pembuluh
darah otak. cidera dapat disebabkan oleh sumbatan dan penyempitan,
atau pecahnya pembuluh darah. semua ini menyebabkan kurangnya
pasokan darah yang memadai. stroke mungkin menampakkan gejala,
mungkin juga tidak (stroke tanpa gejala disebut juga silent stroke),
tergantung pada tempat dan ukuran kerusakan (dr. Valery Feigin,
2004).
Stroke atau Gangguan Peredaran Darah Otak (GPDO) merupakan
penyakit neurologis yang sering dijumpai dan harus ditangani secara
cepat dan tepat. stroke merupakan penyakit yang paling sering
menyebabkan cacat berupa kelumpuhan anggota gerak, gangguan
bicara, proses pikir, daya ingat dan bentuk kecacatan lainnya sebagai
akibat gangguan fungsi otak (Muttaqin, 2008).
Stroke didefinisikan sebagai defisit (gangguan) fungsi sistem saraf yang
terjadi mendadak dan disebabkan oleh gangguan pembuluh darah di
otak. gangguan peredaran darah otak dapat berupa tersumbatnya
pembuluh darah otak atau pecahnya pembuluh darah di otak. gangguan
peredaran darah otak atau pecahnya pembuluh darah di otak. otak yang
9
22
seharusnya mendapat pasokan oksigen dan zat makanan terjadi
terganggu. kekurangan pasokan oksigen ke otak akan memuculkan
kematian sel saraf (neuron). gangguan fungsi otak ini akan
memunculkan gejala stroke (Pinson, 2010).
Dari beberapa defenisi di atas dapat disimpulkan stroke adalah suatu
cedera mendadak dan berat pada pembuluh darah otak yang di sebabkan
oleh sumbatan dan penyempitan, atau pecahnya pembuluh darah.
2.1.2 Penyebab Stroke
Menurut muttaqin (2008) penyebab stroke adalah :
1. Trombosis Serebral
Trombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami
oklusi sehingga menybabkan iskemi jaringan otak yang dapat
menyebabkan edema dan kongesti disekitarnya.
2. Pendarahan/Hemoragi
Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk dalam
perdarahan dalam ruang subaraknoid atau kedalam jaringan otak
sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi karna arterosklerosis dan
hipertensi.
3. Hipoksia umum
Beberapa penyebab yang berhubung dengan hipoksia umum
adalah hipertensi yang parah, henti jantung paru, curah jantung
yang turun akibat aritmia.
4. Hipoksia setempat
23
Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia
setempat adalah spasme arteri serebral yang disertai dengan
subarakhnoid dan vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala
migren.
2.1.3 Klasifikasi Stroke
1. Stroke Hemoragik
Merupakan pendarahan serebri dan mungkin juga pendarahan
subarachnoid. stroke ini disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah di
otak pada daerah otak tertentu. biasanya kejadiannya saat melakukan
aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat.
kesadaran klien umumnya menurun (Muttaqin, 2008).
Stroke hemoragik disebabkan oleh perdarahan ke dalam jaringan otak
(disebut hemoragia intraserebrum atau hematom intraserebrum) atau
ke dalam ruang subarachnoid, yaitu ruang sempit antara permukaan
otak dan lapisan jaringan yang menutupi otak (disebut hemoragia
subarachnoid) pecahnya pembuluh darah di otak darah akan
menengani otak. Darah yang membawa oksigen dan nutrisi tidak
sampai ke organ atau sel otak padahal semestinya darah harus
mengalir ke sel-sel otak (Feigin, 2004).
Menurut Muttaqin (2008) Stroke hemoragik adalah disfungsi
neurologis yang akut dan disebabkan oleh pendarahan primer
substansi otak yang terjadi secara spontan bukan karena trauma terapi
24
disebabkan oleh pecahnya pembuluh arteri, vena, dan kapiler.
perdarahan otak dibagi 2 yaitu :
1) Perdarahan Intra Serebri (PIS)
Pecahnya pembuluh darah terutama karena hipertensi
mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak,
membentuk massa yang menekan jaringan otak dan
menimbulkan edema otak. peningkatan TIK dapat terjadi
dengan cepat yang mengakibatkan kematian mendadak karena
heriasi otak. pendarahan intraserebri yang disebabkan hipertensi
sering dijumpai didaerah putamen, thalamus, pons, dan
serebbelum.
2) Perdarahan Sub Arachnoid (PSA)
Perdarahan ini berasal dari pecahnya aneurisme yang berawal
dari pembuluh darah sirkulasi willisi dan cabang-cabangnya
yang terdapat di luar perankim otak. pecahnya arteri dan
keluarnya ke ruang subarachnoid menyebabkan TIK meningkat
mendadak, meregangnya struktur peka nyeri dan vasospasme
pembuluh darah serebri yang berakibat disfungsi otak global
(nyeri kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (Hemiparise,
gangguan sensorik, afasia dan lainnya). Vasospasme ini sering
kali terjadi 3-5 hari setelah timbulnya perdarahan , mencapai
puncaknya hari ke 5 sampai hari ke 9, dan dapat menghilang
setelah minggu ke 2 sampai minggu ke 5.
25
2. Stroke Non Hemoragik
Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebri, biasanya
terjadi saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi
hari. tidak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang
menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat menimbulkan edema
sekunder. pada saat otak hipoksia, tubuh berusaha memenuhi oksigen
melalui proses metabolic anaerob, yang dapat menimbulkan dilatasi
pembuluh darah otak. Klasifikasi stroke berdasarkan perjalanan
penyakit atau stadium nya di bagi menjadi :
a) TIA, merupakan neurologis local yang terjadi selama beberapa
menit sampai beberapa jam saja. gejala yang timbul akan hilang
dengan spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.
b) Stroke involusi, merupakan stroke yang terjadi masih terus
berkembang. gangguan neurologis terlihat semakin berat dan
bertambah buruk. proses ini dapat terjadi 24 jam atau beberapa
hari.
c) Stroke komplit, gangguan neurologis yang timbul sudap menetap
atau permanen dan dapat di awali oleh serangan TIA berulang
(Muttaqin, 2008).
2.1.4 Patofisiologi
1. Stroke Iskemik
Menurut Feigin (2004) hampir 80% stroke disebabkan oleh sumbatan
bekuan darah, penyempitan sebuah arteri atau beberapa arteri yang
26
mengarah ke otak atau embolus (kotoran) yang terlepas dari jaringan
atau arteri ekstrakrani (arteri yang berada diluar tengkorak) yang
menyebabkan sumbatan di satu atau beberapa arteri intrakranial (arteri
yang ada didalam tengkorak). Stroke iskemik menyebabkan
penyumbatan atau penyempitan yang disebakan oleh arterosklerosis
(mengerasnya arteri).
Iskemik disebabkan oleh adanya penyumbatan aliran darah otak oleh
thrombus atau embolus. trombus umumnya terjadi karena
berkembangnya arterosklerosis pada dinding pembuluh darah,
sehingga arteri menjadi tersumbat, aliran darah kearea thrombus
menjadi kurang, menyebabkan iskemia kemudian menjadi kompleks
iskemia akhirnya terjadi infark pada jaringan otak. Emboli disebabkan
oleh embulus yang berjalan menuju arteri serebral melalui arteri
karotis. Terjadinya blok pada arteri tersebut menyebabkan iskemia
yang tiba-tiba berkembang cepat dan terjadi gangguan neurologis
fokal. perdarahan otak dapat disebabkan oleh pecahnya pembuluh
darah oleh emboli (Brunner Dan Suddarth, 2002).
2. Stroke Hemoragik
Menurut Feigin (2004)stroke hemoragik disebabkan oleh perdarahan
kedalam jaringan (disebut hemoragia intraserebrum atau
hematomserebrum) atau kedalam ruang subarakhnoid, yaitu ruang
sempit antara permukaan otak dan lapisan jaringan yang menutupi
27
otak. perdarahan dari sebuah arteri intrakranium biasanya disebabkan
oleh aneurisma (arteri yang melebar) atau pecah.
Pembuluh darah otak yang pecah menyebabkan darah mengalir ke
substansi atau ruangan subarachnoid yang menimbulkan perubahan
komponen intrakranial yang seharusnya konstan. Adanya perubahan
intrakranial yang tidak dikompensasi tubuh akan meningkatkan TIK
yang bila berlanjut akan menyebabkan herniasi otak sehingga timbul
kematian. disamping itu, darah yang mengalir kesubstansi otak atau
ruang subaracnoid dapat menyebabkan edema, spasme pembuluh
darah otak dan penekan pada daerah tersebut menimbulkan aliran
darah berkurang atau tidak ada sehingga terjadi nekrosis jaringan otak
(Brunner dan Suddarth,2012)
28
2.1.5 Pthway Stroke
Stroke Non Hemoragik
Trombus/Emboli di
cerebral
aneurisma
Perdarahan Arakhnoid
vertrikel
Hematoma Cerebral
Suplai Darah ke
jaringan cerebral tidak
adekuat
Suplai darah ke
jaringan tidak adekuat
PTIK Herniasi
Cerebral
Penekanan
saluran
pernafasan
MK:Penurunan
kesadaran
Vasospasme anteri
cerebra/ saraf
cerebral
Hemisfer kiri
Hemiparese/plegi
kanan
Iskemik/infrak
Defisit Neurologi
MK: Gangguan
mobilisasi fisik
Hemister Kanan
Hemiparese/plegi
kiri
MK: Defisit
Perawatan diri MK: Resiko
kerusakan
integritas kulit
MK:Kurang
pengetahuan
MK Pola
nafas tidak
efektif
Area grocca
Kerusakan fungsi
N, VII dan XII
MK: Kerusakan
komunikasi
verbal
MK:Gg
Perfusi
jaringan
29
2.1.6 Tanda dan Gejala Hipertensi
Menurut Pinson (2010) gejala stroke adalah :
1. Otak Kecil/Serebbelum
Gejalanya adalah gaya berjalan ataxia, kaku leher.
2. Batang Otak/Brainstem
Gejalanya adalah mual dan muntah, diplopia, disatria, disfagia,
vertigo, tinitus, hemiparise atau kuadriplegia, kehilangan sensori
disebelah badan atau semua badan, penurunan kesadaran, cegukan,
nafas tidak normal.
3. Hemisfer Dominan (Kiri)
Gejalanya adalah arah pandangan ke arah kiri, penurunan lapang
pandang kanan, hemiparise kanan, kehilangan hemisensori kanan.
4. Hemisfer Tidak Dominan (Kanan)
Gejalanya adalah arah pandang ke arah kanan, penurunan lapang
pandang kiri, hemiparise kiri. kehilangan hemifarise kiri dan left
neglect.
2.1.7 Komplikasi Stroke
Kebiasaan yang terjadi bisa mengenai beberapa aspek atau organ lain :
1. Neurologi, seperti : edema otak, kejang, tekanan tinggi intrakranial,
infark berdarah, stroke iskemik berulang, delirium akut, depresi.
30
2. Paru-paru, seperti : obstruksi jalan nafas, hipoventilasi, aspirasi,
pneumonia.
3. Kardiovaskuler, seperti : miokard infark, aritmia, dekompensasi
kordis, hipertensi, DVT (Deep Vena Thrombosis), emboli paru.
4. Nutrisi/pencernaan seperti : ulkus, perdarahan lambung, konstipasi,
dehidrasi, gangguan elektrolit, malnutrisi, hiperglikemia.
5. Traktus urinarius, seperti : inkontinesia, infeksi saluran kemih.
6. Ortope – kulit, seperti : dekubitus, kontraktur, nyeri sendi bahu, jatuh/
fraktur menurut (Misbach, 2007).
2.1.8 Prosedur Diagnostik
Diagnosa dini penting untuk penatalaksanaan stroke. Tujuan pemeriksaan
penunjang adalah untuk mencari penyebab, mencegah rekurensi, dan
mengidentifikasi faktor-faktor yang dapat menyebabkan perburukan
Sistem Saraf Pusat (SSP). Pemeriksaan yang dilakukan adalah :
1. CT-Scan, untuk membedakan stroke iskemik dan perdarahan. CT
Scan tidak diperlukan oleh semua pasien, terutama jika diagnosis
klinisnya sudah jelas.
2. EKG, untuk mengetahui penyakit jantung, misalnya Atrial Fibrilasi,
MCI (Myocard Infark).
3. Ultasoun : dopler ekstra maupun intrakranial dapat menentukan
adanya stenosis atau oklusi, keadaan kolateral atau rekanalisasi.
31
4. Pemeriksaan laboratorium :
a. Pemeriksan darah rutin meliputi : darah perifer lengkap, hitung
platelet, INR, APTT, serum elektrolit, gula darah, CRP dan LED,
fungsi ginjal dan hati.
b. Pemeriksan khusus sesuai indikasi meliputi : protein C, S, AT
III, cardiopilin antibodies, hemocystein, vasculitis-screening
(ANA, LupusAC), CSF.(Misback, 2007).
2.1.9 Penatalaksanaan Stroke
Pengobatan stroke akut menentukan kualitas hidup pasien dan bahkan
mencegah kematian. Sehingga motto pelaksanaan pasien stroke “time is
brain”. Oleh karna itu perawatan harus dilakukan di unit stroke. Selain
sudah diakui kelebihannya oleh organisasi stroke internasional,
perawatan di unit stroke dilakukan oleh multidisiplin yang terdiri dari
dokter ahli saraf, perawat khusus stroke, fisioterapi, terapi wicara, dan
okupasi, serta ahli nutrisi. Prinsip manajemen stroke akut adalah :
1. Diagnosis stroke yang cepat dan tepat
2. Mengurangi luasnya lesi otak
3. Mencegah dan mengobati komplikasi stroke
4. Mencegah serangan stroke ulang dan
5. Memaksimalkan kembali fungsi fungsi neurologik (Misback,
2007).
32
2.1.10 Faktor Resiko
Faktor resiko adalah suatu faktor atau kondisi tertentu yang membuat
seseorang rentan terhadap serangan stroke. Faktor resiko stroke
umumnya dibagi menajadi 2 kelompok besar sebagai berikut :
a. Faktor Resiko Yang Tidak Dapat Dirubah
1. Usia
Makin bertambah usia seseorang, makin meningkat resiko terkena
stroke atau serang ulang stroke. Penambahan usia menyebabkan
penurunan fungsi sistem pembuluh darah. Menurut Feigin (2004),
setelah mencapai usia 50 tahun, setiap penambahan usia tiga tahun
resiko stroke meningkat sebesar 11-20%. Resiko tinggi adalah usia
lebih dari 65 tahun, tetapi hampir 25% dari semua stroke terjadi
pada usia kurang dari 65 tahun, dan 4% terjadi pada usia antara 15
dan 40 tahun.
2. Jenis Kelamin
Laki-laki lebih beresiko dibandingkan wanita, dengan
perbandingan 1,3:1, kecuali pada usia lanjut, resiko stroke pada
laki-laki dan wanita hampir sama. Laki-laki terkena stroke iskemik,
sedangkan wanita lebih cenderung terkena stroke perdarah
subaraknoid. Stroke pada wanita di duga akibat pemakaian obat
33
kontrasepsi oral. Angka kematian stroke pada wanita dua kali lebih
tinggi dari laki-laki.
3. Ras
Stroke, terutama stroke hemoragik lebih sering terjadi pada orang
keturunan Afrika, Asia, Afro-Karibia, Maori dan Kepalaun Pasifik
dibandingkan keturunan Eropa. Orang jepang dan Afrika-Amerika
cenderung mengalami stroke perdarahan intrakranial, sedangkan
orang berkulit putih cenderung terkena stroke iskemik
akibatsumbatan ekstra kranial. Di indonesia pada tahun 2007,
stroke merupakan penyebab kematian tertinggi yaitu 15,4% dan
penyebab utama kecatatan pada kelompok orang dewasa.
4. Riwayat keluarga
Gen berperan besar dalam beberapa faktor resiko stroke seperti
hipertensi, penyakit jantung, diabetes dan kelainan pembuluh
darah. Faktor genetis berperan besar dalam perdarahan
subaraknoid. Genetis menjadi penyebab pada 7% total kasus
sampai 20% pada orang yang berusia muda. Riwayat stroke dalam
keluarga, terutama jika dua atau lebih anggota keluarga pernah
mengalami stroke pada usia kurang dari 60 tahun, akan meningkat
resiko stroke.
34
b. Faktor Resiko Yang Dapat Di Rubah
1. Hipertensi
Hipertensi merupakan faktor resiko yang banyak dialami penderita
stroke. Berdasarkan data, stroke yang disebabkan oleh hipertensi
dirumah sakit mencapai 73,9 persen. Banyak pasien mempunyai
tekanan darah sistolik 150-170 mmHg, dan tekanan darah diastolik
90-100 mmHg. Padahal normalnya, sistolik 110-120 mmHg dan
diastolik 90-100 mmHg. Apabila tak segera diobati, persentase
bakal terkena penyakit jantung dan stroke berulang akan mencapai
lebih dari 20%.
Untuk mengontrol tekanan darah tinggi pada pasien stroke, ada
beberapa antipertensi efektif untuk penderita stroke. Beberapa obat
tersebut adalah perindropin dari golongan ACE (Angiotension
Coverting Enzyme) inhibitor. Obat tersebut terbukti tidak hanya
penurunkan tensi, tetapi juga mencegah kambuhnya stroke. Resiko
stroke lanjutan dan serangan jantung juga dikurangi menjadi 20-25
persen. Selain obat obatan, pasien stroke yang mengindap
hipertensi juga diminta untuk mengurangi asupan makanan yang
kadar garam tinggi karna garam berpotensi meningktakan tekanan
darah. Mengurangi kadar garam didalam darah hingga 100
mmol/hari. Pengurangan ini bisa menurunkan tekanan darah 1-7
mmHg tekanan darah siastol.
35
2. Obesitas
Menurut Alfred (2007) Selain itu juga diubah kebiasaan makan.
Makanan makanan yang berlemak, seperti jeroan harus dihindari.
Berat badan juga perlu dijaga agar tidak terlalu berlebihan. Berat
badan yang normal bisa diukur dari indeks masa tubuh (IMT).
Ukurannya berat badan dibagi tinggi badan dalam meter kuadrat.
Berat badan yang ideal adalah indeks masa tubuhnya 18,5 hingga
24,9. Juga harus memerhatikan lingkar pinggang maksimum 80
cm.
3. Diabetes
Menurut Alfred (2007) Diabetes mellitus dalah penyakit yang
disebabkna pada gangguan produksi insulin oleh pankreas. Ada
dua macam jenis diabetes mellitus :
a) Diabetes Tipe 1
Adalah penyakit diabetes yang diakibatkan tidak berfungsinya
pankreas dalam memproduksi insulin. Insulin adalah hormon
yang menyeimbangkan kadar gula darah.
b) Diabetes Tipe 2
Adalah penyakit yang diakibatkan terganggunya produksi
insulin. Penyakit ini lebih banyak disebabkan oleh pola hidup
yang salah, seperti stress, makan yang berkolesterol, kurang
olahraga, dan lain lain.
36
Penderita diabetes bisa memicu stroke karna kadar gula darah
yang tinggi bisa merusak pembuluh darah. Darah jadi
mengental dan tak mudah beku. Akibatnya, jika ada luka, sluka
sukar sembuh. Pembuluh darah juga bisa rusak, itu juga bisa
menimpa pembuluh darah otak. Pembuluh rusak, sehingga
darah darah tak bisa mengalir ke otak dengan baik. Penderita
bisa terkena stroke berulang. Untuk itu perlu dijaga kenormalan
kada gula darah. Kadar gula darah normal adalah 80-109 mg/dl.
4. Merokok
Merokok merupakan kebiasaan sekaligus gaya hidup yang
berdampak buruk bagi kesehatan. Apapun rokok yang beredar di
pasaran semuanya mengandung 4000 racun dan 200 diantaranya
sangat berbahaya. Asap rokok mengandung beberapa zat berbahaya
yang sering disebut oksidator. Zat oksidator ini menimbulkan
kerusakan pada dinding arteri. Dinding arteri yang rusak akibat
asap rokok akan menjadi lokasi penimbunan lemak, sel trombosit,
kolestrol, dan terjadi penebalanlapisan otot polos dinding arteri.
Rokok menyebabkan berkurangnya jumlah oksigen dalam darah
yang menyebabkan stroke jantung bekerja lebih keras, hal ini
memudahkan terbentuknya gumapalan darah. Gumpalan ini akan
menghambat aliran darah ke otak sehingga menyebabkan stroke
(National Stroke Association, 2010). Selain itu rokok juga
menyebabkan konsentrasi fibrinogen, hemtokrit, menurunkan
37
aktivitas, fibrinolitik dan aliran darah serebral, vasokonstriksi,
sehingga terjadi aterotrombolitik (Feigin, 2004).
Bahkan menurut Feigin (2004) perokok pasif (menghirup asap
rokok secara tidak langsung) meningkatkan kemungkinan terkena
stroke hampir 80%. Mereka yang menghisap 20 atau lebih batang
rokok sehari memiliki resiko stroke dua kali lipat di bandingkan
yang merokok lebih sedikit.
5. Aktivitas fisik
Aktivitas fisik moderat yang teratur dapat mengurangi hingga
separuh resiko stroke dan memperkecil kematian dini akibat semua
sebab sekitar 70%. Yang diperlukan hanya lah olah raga tiga atau
empat kali seminggu selama 30 menit. Orang yang kurang
aktivitas fisik (olah raga <3 kali per minggu) memliki 50% resiko
terkena stroke dibanding orang yang aktif. Aktivitas fisik dapat
menurunkan berat badan dan tekanan darah, gula darah,
meningkatkan kadar kolesterol HDL dan menurunkan kadar
kolesterol LDL, memotivasi berhenti (Feigin, 2004).
6. Alkohol
Alkohol telah diindentifikasi sebagai faktor resiko stroke, namun
mengkonsumsi alkohol ternyata empunyai efek merugikan dan
menguntungkan terhadap resiko stroke. Meskipun mengkonsumsi
alkohol dalam jumlah ringan (< 30 gram perhari untuk pria dan
<15 gram untuk wanita.) (Feigin, 2004).
38
2.2 Konsep Dikubitus
2.2.1 Pengertian Dikubitus
Dekubitus merupakan kerusakan/ kematian kulit sampai dibawah
jaringan kulit, bahkan menembus otot sampai mengenai tulang akibat
penek pada suatu area secara terus-menerus sehingga mengakibatkan
gangguan sirkulasi darah setempat (Jurnal Ilmiah Kesehatan
Diagnosis Volume 4 Nomor 5 Tahun 2014).
Luka tekan (pressure ulcer) atau dekubitus merupakan masalah serius
yang sering terjadi pada pasien yang mengalami gangguan mobilitas
seperti stroke (Clevo dan Margareth, 2012).
2.2.2 Etilogi
1. Faktor instrinsik
Penuaan (regenerasi sel lemah), sejumlah penyakit yang
menimbulkan seperti, DM, status gizi, underweight atau
kebalikannya overweight, anemia, hipoalbuminemia, penyakit-
penyakit neurologi dan penyakit-penyakit yang merusak pembuluh
darah.
2. Faktor ekstrinsik
Kebersihan tempat tidur, alat-alat yang kusut, dan kotor, atau
peralatan medk yang menyebabkan penderita terfiksasi pada suatu
sikap tertentu, duduk yang buruk, posisi yang tidak tepat, perubahan
posisi yang kurang (Clevo dan Margareth, 2012).
39
2.2.3 Patofisiologi
1. Immobilisasi atau terpancar pada tempat tidurnya secara pasif dan
berbaring (lebih dari 2 jam), tekanan daerah sakrum akan mencapai
60-70 mmHg dan daerah tumit mencapai 30-45 mmHg (normal:
tekanan daerah pada kapiler berkisar antara 16 mmHg – 33 mmHg),
iskemik, nekrosis jaringan kulit.
2. Selain faktor tegangan, ada faktor lain yaitu faktor teregangnya kulit
misalnya gerakan meluncur ke bawah pada penderita dengan posisi
dengan setengah berbaring.
3. Faktor terlipatnta kulit akibat gesekan badan yang sangat kurus
dengan alas tempat tidur, sehingga seakan-akan kulit “tertinggal”
dari area tubuh lainnya (Clove dan Margareth, 2012).
2.2.4 Faktor Resiko
1. Mobilisasi dan aktivitas
2. Penurunan persepsi sensori
3. Kelembapan
4. Tenaga yang merobek
5. Pergesekan
6. Nutrisi
7. Usia
8. Stress emosional
9. Merokok
10. Temeratur kulit
(Clevo dan Margareth, 2012)
40
2.2.5 Klasifikasi
1. Derajat I
Eritema tidak pucat pada kulit utu, lesi luka kulit yang diperbesar.
Kulit tidak berwarna, hangat atau keras juga dapat menjadi indikator.
2. Derajat II
Hilangnya sebagian ketebalan kulit meliputi epedemis dan demis.
Luka superficial dan secara klinis terlihat seperti abrasi, lecet atau
lubang yang dangkal.
3. Derajat III
Hilangnya seluruh ketebalan kulit meliputi jaringan sebkutan atau
nekrotik yang mungkin akan melebar kebawah tapu tidak melampaui
fascia yang berada di bawahnya. Luka secara klins terlihat seperti
luabng yang dalam dengan atau tanpamerusak jaringan sekitarnya.
4. Derjat IV
Hilangnya seluruh ketebalan kulit disertai destruksi ekstensif,
nekrosis jaringan, kerusakan jaringan epdermis, dermis,
subkutaneus, otat dan kapsul sendi (NPUAP).
2.2.6 Penatalaksanaan
1. Penatalaksanaan keperawatan
a. Merubah posisi pasien sedikitnya 2 jam sakli.
b. Segera membersihkan feses atau urim dari kulit karena bersifat
iritatif terhadap kulit.
c. Inspeksi daerah dekubitus umumterjadi, laprkan adanya area
kemerahan dengan segera.
41
d. Jaga agar kulit tetap kering.
e. Jaga agar linen sering dan bebas dari kerutan.
2. Penatalaksanaan medis
a. Luka tekanan stadium 1 dapat ditangani dengan sawar kulit
berbahan dasar salep untuk mencegah kontaminasi fekat.
b. Luka tekan stadium II harus ditutup dengan balutan oklusifyang
bersifat secara essensial sebagai suatu lapiasan yang
memberikan lingkungan steril yang lembab. (Greenberg, 2008)
42
2.3 Posisi Miring
2.3.1 Pengertian Posisi Miring
Posisi miring kanan dan miring kiri merupakan posisi yang diberikan
pada pasien koma untuk mengurangi tekanan yang terlalu lamadan
gaya geserkan pada kulit, di samping itu juga mencegah terbentuknya
dekubitus, kemudian mengubah posisi adalah untuk mengurangi
penonjolan pada tulang serum dan trochanter mayor otot pinggang,
meningkatkan drainage dari mulut pasien dan mencegah aspirasi,
memasukkan obat supositorial dan mencegah dekubitus (Eni Kusyati,
2014).
2.3.2 Langkah Prosedur
1. Fase orintasi
a. Mengucapkan salam
b. Memperkenalkan diri
c. Menjelaskan tujuan
d. Menjelaskan langkah prosedur
e. Menemptkan alat didekat pasien
f. Membuat kontrak waktu
g. Mencuci tangan
2. Fase Kerja
a. Mejaga privasi
b. Perawat berdiri di samping klien pada posisi yang di tuju
43
c. Menggeser klien ke sisi tempat tidur belawanan dengan arah
yang di tuju (pasang pengaman tempat tidur)
d. Tangan kiri pegang bahu klien, tangan kanan pegangpinggang,
satu kaki berada di depan, dalam hitungan ketiga kaki ke
belakang di tekuk dan jatuhkan badan ke bawah.
e. Memastikan klien tidur setengah telungkup
f. Merapikan pasien
3. Fase Terminal
a. Melakukan evaluasi tindakan
b. Mencuci tangan
c. Berpamitan.
44
2.4 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
2.4.1 Pengkajian
1. Identitas klien
Meliputi : nama, umur, jenis kelamin, status, suku, agama, alamat,
pendidikan, diagnosa medis, tanggal MRS, dan tanggal pengkajian
diambil.
2. Keluhan utama
Keluhan yang sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan
kesehatan adalah kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo,
tidak dapat berkomunikasi, dan penurunan tingkat kesadaran.
3. Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke hemoragik sering kali berlangsung sangat mendadak, pada
saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual,
muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan
separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
Adanya penurunan atau perubahan pada tingkat kesadaran disebabkan
perubahan di dalam intrakranial. Keluhan perubahan perilaku juga umum
terjadi. Sesuai perkembangan penyakit, dapat terjadi latergi, tidak
responsif, dan koma.
4. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes melitus, penyakit jantung, anemia,
riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat –
obat antib koagulan, aspirin, vasodilator, obat – obat adiktif, kegemukan.
45
Pengkajian pemakaian obat-obat yang sering digunakan klien, seperti
pemakaian antihipertensi, antilipidemia, penghambat beta, dan lainnya.
Adanya riwayat merokok, penggunaan alkohol dan penggunaan obat
kontrasepsi oral. Pengkajian riwayat ini dapat mendukung pengkajian dari
riwayat penyakit sekarang dan merupakan data dasar untuk mengkaji lebih
jauh dan untuk memberikan tindakan selanjutnya.
5. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes melitus,
atau adanya riwayat stroke dan generasi terdahulu.
6. Data Bio-Psiko-Sosial-Spiritual
1) Bernafas
Pasien dapat mengalami sesak, pola nafas tidak efektif.
2) Nutrisi
Mengalami kelemahan otot pengunyah sehingga pasien tidak dapat
mengunyah makanan keras bahkan dipasang NGT.
3) Eliminasi
Terjadi kelemahan otot panggul dan springter pada anus sehingga dapat
menyebabkan pasien mengalami konstipasi.
4) Aktivitas
Terjadi gangguan mobilitas akibat hemiparesis pada satu sisi anggota
gerak. Disarankan bed rest total.
5) Istirahat
Pasien istirahat dengan normal.
46
6) Pengaturan Suhu
Suhu tubuh pasien biasanya dalam batas normal.
7) Kebersihan/Hygiene
Pasien tidak dapat melakukan personal hygiene secara mandiri akibat
kelemahan yang dialami.
8) Rasa aman
Pasien dan keluarga biasanya merasa khawatir terhadap perubahan yang
terjadi seperti keemahan anggota gerak, gangguan berbicara dll.
9) Rasa Nyaman
Kadang pasien akan mengalami nyeri hebat pada bagian kepala yang
mengakibatkan pasien tidak nyaman serta merasa kepala berputar.
10) Sosial
Terjadi gangguan pada pasien saat berkomunikasi pada orang
disekitarnya.
11) Pengetahuan/Belajar
Kebanyakan pasien tidak mengetahui penyakit yang dialaminya serta
apa pemicu munculnya stroke tersebut.
12) Rekreasi
Pasien tidak dapat bangun dari tempat tidur atau pun keluar rumah
karena disarankan bed rest total.
13) Prestasi
14) Spiritual
47
7. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum
Melangalami penurunan kesadaran, suara bicara : kadang mengalami
gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak bisa bicara/ afaksia.
Tanda – tanda vital : TD meningkat, nadi bervariasi.
2) Sistem integument
Tidak tampak ikterus, permukaan kulit kering, tekstur kasar, perubahan
warna kulit; muka tampak pucat.
3) Kepala
Normo cephalic, simetris, biasanya terdapat nyeri kepala/sakit kepala.
4) Muka
Asimetris, otot muka dan rahang kekuatan lemah.
5) Mata
Alis mata, kelopak mata normal, konjuktiva anemis (+/+), pupil isokor,
sclera ikterus (-/ -), reflek cahaya positif. Tajam penglihatan tidak dapat
dievalusai,mata tampak cowong.
6) Telinga
Secret, serumen, benda asing, membran timpani dalam batas normal
48
7) Hidung
Deformitas, mukosa, secret, bau, obstruksi tidak ada, pernafasan cuping
hidung tidak ada.
8) Mulut dan faring
Biasanya terpasang NGT
9) Leher
Simetris, kaku kuduk, tidak ada benjolan limphe nodul.
10) Thoraks
Gerakan dada simetris, retraksi supra sternal (-), retraksi intercoste (-),
perkusi resonan, rhonchi -/- pada basal paru, wheezing -/-, vocal
fremitus tidak teridentifikasi.
11) Jantung
Batas jantung kiri ics 2 sternal kiri dan ics 4 sternal kiri, batas kanan ics
2 sternal kanan dan ics 5 mid axilla kanan.perkusi dullness. Bunyi S1
dan S2 tunggal; dalam batas normal, gallop(-), mumur (-). capillary
refill 2 detik .
12) Abdomen
Terjadi distensi abdomen, Bising usus menurun.
13) Genitalia-Anus
49
Pembengkakan pembuluh limfe tidak ada., tidak ada hemoroid,
terpasang kateter.
14) Ekstremitas
Akral hangat, kaji edema , kaji kekuatan otot , gerak yang tidak disadari
, atropi atau tidak, capillary refill, Perifer tampak pucat atau tidak.
2.4.2 Diagnosa Keperawatan
Merupakan pernyataan yang menjelaskan status kesehatan baik aktual
maupun potensial. Perawat memakai proses keperawatan dalam
mengidentifikasi dan mengsintesa data klinis dan menentukan intervensi
keperawatan untuk mengurangi, menghilangkan, atau mencegah masalah
kesehatan klien yang menjadi tanggung jawabnya.
1. Gangguan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan gangguan aliran
darah sekunder akibat peningkatan tekanan intracranial.
2. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan kehilangan kontrol
otot facial atau oral.
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuscular.
4. Deficit perawatan diri berhubungan dengan hemiparese/hemiplegi.
5. Pola Nafas tiak efktif berhubungan dengan penekanan saluran pernafasan
6. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama.
7. Risiko jatuh berhubungan dengan penurunan kesadaran.
8. Kurang pengetahuan berhubungan dengan proses penyakit
50
2.4.3 Perencanaan
NO Diagnosa NOC NIC
1. Gangguan perfusi
jaringan cerebral
berhubungan dengan
gangguan aliran darah
sekunder akibat
peningkatan tekanan
intracranial.
NOC :
1. Circulation status
2. Tissue Prefusion :
cerebral
Kriteria Hasil :
1. mendemonstrasikan
status sirkulasi yang
ditandai dengan :
a. Tekanan systole
dandiastole dalam
rentang yang
diharapkan
b. Tidak ada
ortostatikhiperten
si
c. Tidak ada tanda
tanda peningkatan
tekanan
intrakranial (tidak
lebih dari 15
mmHg)
2. mendemonstrasikan
kemampuan kognitif
yang ditandai
dengan:
a. berkomunikasi
dengan jelas dan
sesuai dengan
kemampuan
NIC :
Peripheral Sensation
Management (Manajemen
sensasi perifer)
1. Monitor adanya daerah
tertentu yang hanya peka
terhadap
panas/dingin/tajam/tump
ul
2. Monitor adanya paretese
3. Instruksikan keluarga
untuk mengobservasi
kulit jika ada lsi atau
laserasi
4. Gunakan sarun tangan
untuk proteksi
5. Batasi gerakan pada
kepala, leher dan
punggung
6. Monitor kemampuan
BAB
7. Kolaborasi pemberian
analgetik
8. Monitor adanya
tromboplebitis
9. Diskusikan menganai
penyebab perubahan
sensasi
51
b. menunjukkan
perhatian,
konsentrasi dan
orientasi
c. memproses
informasi
d. membuat
keputusan dengan
benar
e. menunjukkan
fungsi sensori
motori cranial
yang utuh :
tingkat kesadaran
mambaik, tidak
ada gerakan
gerakan
involunter
2. Gangguan komunikasi
verbal berhubungan
dengan kehilangan
kontrol otot facial atau
oral.
NOC
1. Anxiety self control
2. Coping
3. Sensory function :
hearing & vision
4. Fear self control
Kriteria hasil :
1. Komunikasi :
penerimaan,
interpretasi, dan
ekspresi pesan lisan,
tulisan, dan non
verbal meningkat.
2. Komunikasi ekspresif
NIC
Communication
Enhancement:Speech
Deficit.
1. Gunakan penerjemah,
jika diperlukan
2. Beri satu kalimat simple
setiap bertemu, jika
diperlukan
3. Dorong pasien untuk
berkomunikasi secara
perlah dan untuk
mengulangi permintaan
4. Berikan pujian positif
52
(kesulitan berbicara) :
ekspresif pesan
verbal dan atau non
verbal yang
bermakna.
3. Komunikasi resptif
(kesulitan
mendengar) :
penerimaan
komunikasi dan
interpretasi pesan
verbal dan/atau non
verbal.
4. Gerakan
terkoordinasi :
mampu
mengkoordinasi
gerakan dalam
menggunakan isyarat
5. Pengolahan informasi
: klien mampu untuk
memperoleh,
mengatur, dan
menggunakan
informasi
6. Mampu mengontrol
respon ketakutan dan
kecemasan terhadap
ketidakmapuan
berbicara
7. Mampu manajemen
kemampuan fisik
Communication
Enhancement : Hearing
Defisit
Communication
Enhancement : Visual
defisit
Ansiety Reduction
Active Listening
53
yang dimiliki
8. Mampu
mengkomunikasikan
kebutuha dengan
lingkungan.
3. Gangguan mobilitas
fisik berhubungan
dengan kerusakan
neuromuscular
NOC : 1. Joint Movement :
Active
2. Mobility Level
3. Self care : ADLs
4. Transfer
performance
Kriteria hasil:
1. Klien meningkat
dalam aktivitas fisik
2. Mengerti tujuan dari
peningkatan
mobilitas
3. Memverbalisasikan
perasaan dalam
meningkatkan
kekuatan dan
kemampuan
berpindah
4. Memperagakan
penggunaan alat
Bantu untuk
mobilisasi (walker)
NIC :
Exercise therapy:
ambulation
1. Monitoring vital sign
sebelm/sesudah latihan
dan lihat respon pasien
saat latihan
2. Konsultasikan dengan
terapi fisik tentang
rencana ambulasi sesuai
dengan kebutuhan
3. Bantu klien untuk
menggunakan tongkat
saat berjalan dan cegah
terhadap cedera
4. Ajarkan pasien atau
tenaga kesehatan lain
tentang teknik ambulasi
5. Kaji kemampuan pasien
dalam mobilisasi
6. Latih pasien dalam
pemenuhan kebutuhan
ADLs secara mandiri
54
sesuai kemampuan
7. Dampingi dan Bantu
pasien saat mobilisasi
dan bantu penuhi
kebutuhan
ADLs
1. Berikan alat Bantu jika
klien memerlukan.
2. Ajarkan pasien
bagaimana merubah
posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan
4. Deficit perawatan diri
berhubungan dengan
hemiparese/hemiplegi.
NOC:
1. Activity
Intolerance
2. Mobility:
Physical impaired
3. Self Care Deficit
Hygiene
4. Sensory
perpeption,
Auditory
disturbed
Kriteria Hasil:
1. Pasien dapat
melakukan
aktivitas sehari-
hari (makan,
berpakaian,
NIC:
Self-Care Assistance:
Bathing/Hygiene
1. Monitor kemampuan
pasien terhadap
perawatan diri
2. Monitor kebutuhan akan
personal hygiene,
berpakaian, toileting
dan makan.
3. Beri bantuan sampai
klien mempunyai
kemapuan untuk
merawat diri
4. Bantu klien dalam
memenuhi
kebutuhannya.
55
kebersihan,
toileting,
ambulasi)
2. Kebersihan diri
pasien terpenuhi.
3. Mengungkapkan
secara verbal
kepuasan tentang
kebersihan tubuh
dan hygiene oral.
4. Klien terbebas
dari bau badan
5. Anjurkan klien untuk
melakukan aktivitas
sehari-hari sesuai
kemampuannya
6. Pertahankan aktivitas
perawatan diri secara
rutin
7. Evaluasi kemampuan
klien dalam memenuhi
kebutuhan sehari-hari.
8. Berikan reinforcement
atas usaha yang
dilakukan dalam
melakukan perawatan
diri sehari hari.
5. Pola perawatan diri
berhubungan dengan
hemiparese/hemiplegi
NOC:
1. Respiratory status :
Ventilation
2. Respiratory status :
Airway patency
3. Aspiration Control
Kriteria Hasil :
1. Mendemonstrasikan
batuk efektif dan
suara nafas yang
bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu
(mampu
mengeluarkan
NIC :
Airway suction
1. Pastikan kebutuhan
oral/tracheal suctioning.
2. Berikan O2 1-
2liter/mnt, metode
dengan pemasangan
nasal kanul.
3. Anjurkan pasien untuk
istirahat dan napas
dalam (bagi anak usia
diatas 5)
4. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan
56
sputum, bernafas
dengan mudah, tidak
ada pursed lips)
2. Menunjukkan jalan
nafas yang
paten (klien tidak
merasa tercekik,
irama nafas,
frekuensi pernafasan
dalam rentang
normal, tidak ada
suara nafas
abnormal)
3. Mampu
mengidentifikasikan
dan mencegah faktor
yang penyebab.
ventilasi
5. Lakukan fisioterapi
dada jika perlu
6. Keluarkan sekret
dengan batuk atau
suction
7. Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara
tambahan
8. Berikan bronkodilator
9. Monitor status
hemodinamik
10. Berikan pelembab udara
Kassa basah NaCl
Lembab
11. Berikan antibiotik
12. Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
13. Monitor respirasi dan
status O2
14. Pertahankan hidrasi
yang adekuat untuk
mengencerkan sekret
57
15. Jelaskan pada pasien
dan keluarga tentang
penggunaan peralatan :
O2, Suction, Inhalasi.
6. Resiko gangguan
integritas kulit
berhubungan dengan
tirah baring lama.
NOC:
1. Tissue Integrity :
Skin and Mucous
Membranes
2. Hemodyalis
Akses
Kriteria Hasil :
1. Integritas kulit
yang baik 57act
dipertahankan
2. Melaporkan
adanya gangguan
sensasi atau nyeri
pada daerah kulit
yang mengalami
gangguan
3. Menunjukkan
pemahaman
dalam proses
perbaikan kulit
dan mencegah
terjadinya sedera
berulang
4. Mampu
melindungi kulit
NIC :
Pressure Management
1. Anjurkan pasien
untuk menggunakan
pakaian yang longgar
2. Hindari kerutan
padaa tempat tidur
3. Jaga kebersihan kulit
agar tetap bersih dan
kering
4. Mobilisasi pasien
(ubah posisi pasien)
setiap dua jam sekali
5. Monitor kulit akan
adanya kemerahan
6. Oleskan lotion atau
minyak/baby oil pada
derah yang tertekan
7. Monitor aktivitas dan
mobilisasi pasien
8. Monitor status nutrisi
pasien
9. Memandikan pasien
dengan sabun dan air
hangat
10. Inspeksi kulit
58
dan
mempertahankan
kelembaban kulit
dan perawatan
alami
terutama pada tulang-
tulang yang menonjol
dan titik-titik tekanan
ketika merubah
posisi pasien.
11. Jaga kebersihan alat
tenun.
7. Risiko jatuh
berhubungan dengan
penurunan kesadaran.
NOC
1. Trauma Risk For
2. Injury Risk for
Kriteria Hasil :
1. Keseimbangan
2. Gerakan
terkoordinasi :
kemampuan otot
untuk bekerja sama
secara volunteer
untuk melakukan
geraka yang
bertujuan
3. Prilaku pencegahan
jatuh
4. Tidak ada kejadian
jatuh
NIC
Fall Prevention
1. Mengidentifikasi 58actor
resiko pasien terjadinya
jatuh
2. kaji kemampuan
mobilitas pasien
3. Monitor tanda – tanda
vital
4. Bantu pasien dalam
berjalan atau mobilisasi
5. Ciptakan lingkungan
yang aman bagi pasien
6. Berikan alat Bantu jika
diperlukan
7. Libatkan keluarga dalam
membatu pasien
mobilisasi.
8. Kurang pengetahuan
berhubungan dengan
proses penyakit
1. Kowlwdge: disease
proses
2. Kowledgen: health
Teaching: disease Proses
1. Berikan penilaian
tentang tingkat
59
Behavior
Kriteria Hasil:
1. Keluarga dan pasien
mengatakan paham
tentang penyakit,
kondisi, progonis, dan
program pengobatan
2. Pasien dan keluarga
mampu melaksanakan
prosedur yang
dijelasakan secara
benar
3. Pasien dan kelaurga
mampu menjelasakan
kembali apa yang di
jelasakan perawata.
pengetahuan pasien
tentang spesifik
2. Jelasakan patofisiologis
dari penyakit dan
pengetahuan pasien
tentang proses penyakit
yang spesifik.
3. Gambarkan tanda dan
gejala yang biasa muncul
pada penyakit, dengan
cara yang tepat.
4. Gambarkan proses
penyakit dengan cara
yang tepat
5. Identifikasi
kemungkinan penyebab,
dengan cara yang tepat
6. Sediakan informasi pada
pasien tentang kondisi,
dengan cara yang tepat
7. Hindari harapan yang
kosong
8. Sediakan bagi keluarga
informasi tentang
kemajuan pasien dengan
cara yang tepat
9. Diskusikan perubahan
gaya hidup yang
mungkin diperlukan
untuk mencegah
komplikasi di masa yang
akan datang dan atau
60
proses pengomtrolan
penyakit
10. Diskusikan pilihan terapi
atau penanganan.
2.4.4 Implementasi
Implementasi keperawatan adalah tahap ketika perawat mengaplikasikan
rencana asuhan keperawatan dalam bentuk intervensi keperawatan guna
membantu pasien mencapai tujuan yang telah ditetapkan (Asmadi, 2008)
2.4.5 Evaluasi
Evaluasi keperawatan adalah penilaian terkhir keperawatan yang
didasarkan pada tujuan keperawatan yang ditetapkan. Penetapan
keberhasilan suatu asuhan keperawatan didasarkan pada perubahan prilaku
dan kriteri hasil yang telah ditetapkan, yaitu terjadinya adaptasi ada
individu (Nursalam. 2008).
61
BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN
3.1 Pengkajian
3.1.1 Identitas Klien
Nama : Ny.Y
Tempat/tanggal lahir : Taeh Baruah, 5 April 1942
Umur : 76 Tahun
Jenis Kelamin : Prempuan
Agama : Islam
Suku : Pitopang
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Alamat : Taeh Baruah, Kec Payakumbuh, Kab 50 kota
Tanggal Masuk : 25 Oktober 2018
Tanggal Pengkajian : 27 Oktober 2019
Sumber Informasi : Anak Klien
No RM : 509472
Diagnisa Medis : Stroke Infrak Kardioemboli
Keluarga yang dapat di hubungi
Nama : Ny.M
Hubungan : Anak
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pengawai
Alamat : Taeh Baruah Kec. Payakumbuh Kab. 50 Kota
62
3.1.2 Status Kesehatan Saat Ini
1. Alasan Kunjungan/ Keluhan Utama
Klien merupakan rujukan dari RS Adnan WD Payakumbuh dengan
keluhan lemah anggota gerak sebelah kiri. Penurunan kesdaran sejak ±
2 hari yang lalu. Pasien post tersedak setelah minum. Keluarga
mengatakan sebelum dirawat pasien mengalami jatuh dikamar mandi
dan mengalami lemah anggota gerak sebalah kiri.
2. Keluhan Saat Ini
Keluarga mengatakan pasien tida sadarkan diri, pasien tampak tidak
bisa di ajakak komunikasi. Keluarga mengatakan klien sesak, ada secret
lendir di saluran pernafasan. Keluarga mengatakan klien kadang bisa
membuka mata kadang-kadang tidak. Klien aktivitas di bantu keluarga
dan perawat, anggota gerak sebelah kiri mengalami kelemahan.
3. Faktor Pencetus
Keluarga mengatakan klien pernah mengalami sakit jantung.
4. Lama keluhan
Keluarga mengatakan, klien mengalami penyakit jantung sejak 10 tahun
yang lalu.
5. Timbulnya Keluhan
Keluarga mengatakan pasien mengalami lemah ekstermitas sebelah kiri,
keluarga mengatakan keluhan timbul secara mendadak yang disebabkan
karena klien mengalami jatuh di kamar mandi.
49
63
6. Faktor Yang Memperbesar
Faktor yang memperberat yaitu faktor umur dimana pasien sudah
lansia. Pasien berumur 76 tahun.
7. Upaya Yag dilakukan Untuk Mengatasinya
a. Sendiri
Keluarga mengatakan pada saat jatuh klien berusaha memintak
tolong kepada anaknya dan orang disekitar. Klien langsung
mengalamilemah ekstremitaskiri dan langsung di bawa ke RS.
b. Oleh Orang Lain
Keluarga mengatakan ketika tahu klien mengalami jatuh, keluarga
langsungmembawa klien kerumah sakit terdekat untuk segera
ditangani
3.1.3 Riwayat Kesehatan Dahulu
1. Penyakit Yang Pernah Dialami
a. Anak-anak
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah mengalami sakit
serius ketika masih kecil.
b. Kecelakaan
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah mengalami
kecelakan sebelumnya.
c. Pernah dirawat
Keluarga klien mengatakan, klien pernah dirawat di rumah sakit
Adnan WD Payakumbuh karena gejala Penyakit Jantung.
2. Alergi
64
Keluarga mengatakan pasien tidak memiliki alergi apapun baik obat-
obat maupun makanan, cuaca.
3. Imunisasi
Keluarga mengatakan klien tidak pernah mendapatkan imunisasi dari
kecil, zaman dahulu belum ada imunisasi.
4. Kebiasaan
Kelurga mengatakan pasien tidak memiliki kebiasaan seperti merokok,
minum kopi dan alkohol
5. Obat-obatan
Keluarga klien mengatakan klien biasanya mengkonsumsi obat dari
bidan jika ada keluhan/ sakit.
3.1.4 Riwayat Kesehatan Keluarga
1. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga mengatakan, keluarga dan anggota keluarga klien tidak
memiliki riwayat penyakit stroke sebelumnya, dan juga tidak memiliki
riwayat penyakit lain seperti jantung, diabetes, hipertensi dan lain-lain.
65
2. Genogram
Keterangan:
: Laki-laki : Meninggal
: Prempuan : klien
: tinggal
Keluarga mengatakan Ny.Y mempunyai 7 orang anak dan suami Ny.Y sudah
meninggal. Ny.Y tinggal serumah dengan 3 orang anaknya, 3 orang anak sudah
menikah dan 1 orang merantau. Jadi tidak ada kesulitan dalam keluarga. Semua
biaya hidup ditanggung dari anak-anak, dan kebutuhan sehari-hari dipenuhi oleh
anak dan menantu. Keluarga mengatakan tidak ada hubungan dengan orang tua
klien sudah meninggak, dan hubungan dengan anak-anak dan minantu baik.
66
3.1.5 Data Aktivitas Sehari Hari
N
o
Aktivitas Dirumah Dirumah sakit
1. Pola nutrisi
dan cairan
- Frekuensi makan:
2x/hari
- Intake cairan
Keluarga mengatakan
klien sering minum
- Diet
Keluarga mengatakan
klien menyukai
makanan yang lunak
karena sudah tua dan
tidak ada gigi lagi
- Makanan dan minum
yang disukai
Keluarga mengatakan
pasien dirumah suka
makan dan minum
yang tidak disukai.
Keluarga mengatakan
pasien tidak menyukai
makan yang berat.
- Nafsu makan
Keluarga mengatakan
nafsu makan pasien
baik, pasien tidak
menjadi penurunkan
berat badan sejak 3
bulan yang lalu
- Frekuensi makan: 3x
- intake cairan 300 cc
pasien terpasang NGT, NGT
terpasang dengan baik
sehingga pasien makan hanya
makanan cairan.
- Diet
MC (makanan Cair)
2. Pola a. BAB a. BAB
67
eliminasi - Frekuensi:
- Pencahar: tidak ada
- Waktu: keluarga
mengatakan
biasanya BAB di
pagi hari.
- Warna: BAB pasien
tampak berwarna
- Konsintes : biasa
b. BAK
- Frekuensi : keluarga
mengatakan sering
- Warna: kuning
- Bau: kas
- Frekuensi 2-3 kali
- Pencahar: tidak ada
- Waktu: kadang-kadang
sore kadang-kadang
malam
- Warna: Kuning
- Konsintes: tampak cair
b. BAk
- Frekuensi klien terpasang
kateter
- Urin output: 800 cc
- Warna Urin: kuning pekat
3. Pola tidur
dan
istirahat
- Waktu tidur: jam
21.00 wib
Keluarga mengatakan
klien tidur setalah
isya sampai jam 5
subuh.
Lama: 6-9 jam
- Kebiasaan sebelum
tidur: keluarga
mengatakan sebelum
tidur klien baca doa
dan ayat-ayat al-quran
- Kesulitan dalam tidur:
tidak ada.
- Waktu tidur: keluarga
mengtakan klien mengalami
penurunan kesdaran sehingga
hanya tidur saya di bed
68
3.1.6 Data Lingkungan
1. Kebersihan
Keluarga mengatakan lingkungan disekitar rumah bersih, keluarga
mengatakan rajin membersihkan rumah.
2. Bahaya
Keluarga mengatakan lingkungan disekitar rumah tidak begitu
berbahaya . keluarga mengatakan tinggal bersama pasien, rumah
terletak di perdesaan
3. Polusi
Keluarga mengatakan rumah terletak jauh dari tempat polusi dan
lingkungan masih asri.
3.1.7 Data Psikososial
1. Pola Pikir dan Persepsi
a. Alat bantu yang digunakan
Keluarga mengatakan klien tinggal menggunkan alat bantu melihat
seperti keca mata dan alat bantu dengar.
b. Kesulitan yang dialami
Keluarga mengatakan klien penurunan kesadaran. Belum bisa
diajak berkomunikasi, sehingga tidak tau apa yang dirasakan klien.
2. Persepsi Diri
a. Hal yang dipikirkan saat ini
Pasien tampak tidak sadar
69
b. Harapan setelah menjalani perawatan
Keluarga mengatakan besar harapan untuk klien sembuh dan dapat
berkumpul lagi dengan keluarga.
c. Perubahan yang dirasakan setalah sakit
Keluarga mengatakan pasien semenjak di rawat di ruangan
neurologi pasien tidak dapat melakukan aktivitas secara mandiri.
d. Kesan terhadap perawatan
Keluarga mengatakan perawat di ruangan neurologi ramah-ramah,
tidak sombong dan peduli terhadap pasien.
3. Hubungan Komunikasi
a. Bicara
Keluarga mengatakan klien tidak mampu bicara dan mengalami
penurunan kesadaran.
b. Bahasa Utama
Keluarga mengatakan bahasa yang digunakan adalah bahasa
minang/ bahasa daerah.
c. Tempat tinggal
Keluarga mengatakan klien tinggal sma dengan anak-anak.
d. Kehidupan keluarga
Keluarga mengatakan menganut adat istiadat ninang, yaitu adat
istiadat yang ada dilingkunganya. Keluarga mengatakan
pengambilankesepakatan diambil oleh anak-anak.
70
e. Kebiasaan seksual
Keluarga mengatakan kebiasaan seksual sudah tidak aktif karena
suami yang telah meninggal dan pasien sudah monopouse.
4. Sistem nilai dan kepercayaan
a. Keluarga mengatakan sumber kekuatan klien adalah allah SWT.
b. Keluarga mengatakan agama sangat penting bagi pasin, tuhan
tempat bergantung hidup dunia dan akhirat.
c. Keluarga mengatakan ketika pasien masih sehat, pasien sering solat
di masjit dekat rumah, mendengarkan ceramah, sholat tahajut setiap
hari jumat di masjid dan mengikuti majelis bersama teman-teman
beliau.
d. Keluarga mengatakan pasien tidak sadar jidi tidak mampu
melakukan ibadah.
3.1.8 Pengkajian Fisik
1. Pengkajian fisik umum
a. Tingkat kesadaran : Supor
b. Keadaan Umum : Jelek
c. Tanda-tanda vital :
- TD : 150/90 mmHg
- N : 88 x/m
- S : 36.5 0c
- P : 16 x/m
71
2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
Bentuk kepala tampak bulat, rambut sudah beruban, tidak ada
benjolan pada kepala,tidak ada tampak lesi kepala.
b. Mata
Mata belum tampak belum bisa dibuka, sesekali tampak terbuka.
keluarga mengatakan fungsi penglihatan sudah berkurang,
keluarga mengatakan pasien sudah lama periksa mata terakhir
dan tidak pernah operasi mata.
c. Hidung
Hidung simestris kiri dan kanan, tampak tidak sinusitsi, tampak
ada serumen dan tampak tidak ada pendarahan pada hidung.
Klien terpasang oksigen 5 L/jam.
d. Mulut dan Tenggorokan
Gigi tampak tidak lengkap, pasien tampak tidak sadarkan diri,
klien tampak kesulitan menelan karena lidah klien jatuh, dan
pasien terpasang selang NGT. NGT terpasang dengan baik dan
tidak dialirkan. Tampak ada secret disekitar lidah pasien yang
membuat sering sesak.
e. Leher
Tidak ada bembesaran kelenjer tiroid, tidak tampak ada
kelainan.
72
f. Dada/Pernafasan
Inspeksi : Bentuk dada simestris kiri dan kanan, frekuensi
nafas 16 xi , tidak ada kelainan pada dada,
Palpasi : Pergerakan dinding dada kiri dan kanan sama,tidak
ada teraba bembengkakan pada dada.
Perkusi : Lapang paru sonor
Askultasi : Adanya suara wheezing.
g. Kardivaskuler
Inspeksi : Incus cordis tidak teraba
Palapasi : Incus cordis tidak teraba
Perkusi : Sonor
Askultasi : Irama jantung teratur 82x/i
h. Abdomen
Inspeksi : Perut tidak buncit, kulit perut tampak kering.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Timpani
Askultasi : Irama bising usus 15x/menit.
i. Genitalia
Klien tampak menggunakan kateter, kondisi kateter baik, kateter
di alirkan, output 500 cc.
j. Ekstremitas
Ekstremitas atas:
73
Terpasang IVFD Nacl asering 12 jam/ kolf dengan tetesan ..
pada tangan sebelah kanan, tampak udem di tangan sebelah kiri
CRT < 2 detik, reflek biset (-), reflek trisep kanan (-).
Ekstremitas bawah:
Teraba hangat, CRT < 2 detik, reflek patella kanan (-), tanda
lask (+), bludinsky II (+), reflek Caddok kanan (+), reflek
openhem kanan (+), reflek gordon kanan (+).
Kekuatan otot:
1 111 3333
1111 3333
k. Kulit
Warna kulit sawo matang, turgo kulit tampak jelek, kulit tampak
lembat. Tampak tidak ada sianusis. CRT < 2 detik
l. Neurologis
GCS: 5
Pemeriksaan N.kranial
no N Kranil Pemeriksaaan
1. olfaktorius Kemampuan penciuman tidak dapat
di periksa karena pasien tida sadaran
diri.
2. Optikus Visus dan lapang pandang klien tida
bisa di perisa karana pasien tidak
sadarkan diri.
3. Okulamotoris Bola mata tidak bisa bergerak ke
74
medial, ke atas dan lateral, kebawah
dan keluar karena pasien tidak
sadarkan diri.
4. Troklearis Bola mata tidak bisa bergerak
kebawah dan kemedial.
5. Trigeminus Pasien tidak bisa menggera-gerakan
rahang karena pasien tidak sadarkan
diri
6. Abdusen Bola mata tidak bisa diputarkan,
pasien tiak bisa menggerak-gerakan
konjungtiva karena pasien tidak
sadarkan diri.
7. Fasialis Pasien tidak bisa tersenyum,
mengangat alis mata, dan menutup
an tahanan karena pasien tidak
sadarkan diri.
8. verstibulocochlearis Test webber dan rinne tidak bisa
dilakukan karena pasien tidak
sadarkan diri.
9. Glosofaringeus Pasien tidak bisa membedakan rasa
manis dan asam karane tidak
sadarkan diri dan makan melalui
NGT.
10. Vagus Pasien tidak bisa menelan karena
75
tidak sadarkan diri
11. Asesoris pasien tidak bisa menggerakan bahu
dan memberikan pelawanan karena
tidak sadarkan diri.
12. Hipoglosus Pasien tidak bisa menjulurkan lidah
dan menggerakan kesemua arah
karena tidak sdarkan diri.
3.1.9 Hasil Pemeriksaan Penunjang
1. Data Laborium
a. Tanggal 25 oktober 2018
No Jenis Pemeriksaan hasil Nilai Normal
1. HGB 11,5 12,0-15,5 g/dL
2. RBC 3,93 4,5-5,9 juta/miroliter
3. HCT 36,0 4,4-5,6 x 106 sel/mm3
b. Tangal 26 oktober 2019
No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
1. HGB 13,1 12,0-15,5 g/dL
2. RBC 4,5 4,5-5,9 Juta/miroliter
3. HCF 41,3 4.66 x 106 IU/mL
4. LEB 60 L < 10
P< 15
76
2. Pemeriksaan Darah Kapiler
No Jenis Pemeriksaan hasil Nilai normal
1. PH 7,549 7,35-7,45 mmol/L
2. PCO2 33,8 35-45 mEq/L
3. PO2 115,3 9,3-23,3 kPa
4. HB 12,6 12-16 gram/dL
5. HCO3 29,8 22-26 mEq/L
6. HCT 38 38%-46%
7. SPO2 52,0 85%-100%
3.1.10 Pengobatan
1. Therapy oral
- Simustatin 1x40 mg (tablet)
- Bisopralel 1x5 mg (tablet)
- Pct 3x1 mg (tablet)
- Aspilet 1x1 mg (tablet)
2. Injeksi
- Citicolin inj 2x100 g (ampul)
- Cefriaxon 1x1 g (vial)
- Bisolvon 3x1 g (ampul)
- Fosmisin 2x2g (vial)
- Ventolin 1x1 mg (ampul)
3. IVFD
77
- Asering 1x1 ml (klof)
- Levofloxaxin inj 1x1 ml (klof)
- Monitol 1x1 ml (klof)
- Nacl 0,9% 1x1 ml (klof)
78
Data Fokus
Data sabjektif
1. Keluarga mengatakan pasien belum sadar juga
2. Keluarga mengatakan anggota gerak sebalah kiri pasien lemah
3. Keluarga mengatakan pasien belum bisa diajak berbicara
4. Keluarga mengatakan pasien sesak nafas
5. Keluarga mengatakan ada secret/lendir di tenggorokan dan tidak bisa
keluar
6. Keluarga mengatakan pasien batuk berdahak.
7. Keluarga mengatakan pasien tidak mampu melakukan aktivitas secara
mandiri.
8. Keluarga mengatakan pasien tidak mampu menggerakan tubuhnya.
9. Keluarga mengatakan ADL dibantu.
10. Keluarga mengatakan pasien hanya terbaring di tempat tidur
11. Keluarga mengatakan posisi tidur pasien carang di rubah-rubah
Data Obajektif
1. Pasien tampak tidak sadar.
2. Anggota gerak kiri tampak lemah
3. Kesadaran supor, GCS : 5
4. Pasien tampak terpasang infus Asering 16 tts/i
5. Pasien tampak terpasang kateter.
6. Kateter trepasang baik
7. Pasien tampak terpasang RM (rebreathing Mask) 5 L.
79
8. Pasien tampak terpasang NGT
9. NGT terpasang dengan baik
10. Tampak ada secret di mulut pasien
11. Vital sign
- TD : 150/90 mmHg
- N : 88 x/i
- S : 36,5OC
- P : 16 x/i
12. Pasien tampak tidak mampu berbicara.
13. Pasien tampak tidur terlentang
14. Posisi pasing tampak jarang d ubah-ubah.
15. Tampak kemerahan di punggung dan tumit pasin
16. Tampak tidak ada luka dekubitus
17. Diit : MC (makan cair)
18. Kekuatan otot
1111 3333
1111 3333
19. Cekret berwarna hijau
20. Suara nafas whezing
80
Analisa Data
no data masalah Etiologi
1. DS:
- Keluarga mengatakan
klien belum sadar.
- Keluarga mengatakan
klien belum nisa diajak
berbicara/ komunikasi
DO:
- Klien tampak tidak
sadarkan diri
- Klien tampak terpasang
asering pada tangan
sebelah kanan
- Pasien tampak terpasang
kateter
- Vital sign
TD: 150/90 mmHg
N: 120 x/i
S: 36.60c
P: 34 x/i
Ketidak efektifan
perfusi jaringan
cerebral
Peningkatan tekanan
intracranial
2. DS:
- Keluarga mengatakan
pasien sesak
Bersihan jalan
nafas tidak efektif
Adanya
penumpukan
cairan.cekret di jalan
nafas
81
- Keluarga mengatakan
pasien batuk berdahak
- Keluarga mengatakan
pasien ada lendir
ditenggorokan
DO:
- Pasien tampak batuk
- Terdengar ada
penumpukan secret/lendir
di jalan nafas
- Terdengar suara tambahan
wezing
3. DS:
- Keluarga mengatakan
pasien terbaing lemah di
tempat tidur
- Keluarga mengatakan
posisi pasien jariang di
rubah-rubah.
DO:
- Klien tampak terbaring
lemah di tempat tidur
- Pisisi klien tampak jarang
di rubah-rubah.
Resiko Gangguan
integritas kulit
Imobilisasi
82
3.2 Diagnosa Keperawatan
1. Ketidak efektifan perfusi jaringan selebral b.d aterosklerososaortik
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d penumpukan cekret
3. Resiko gangguan interitas kulit b.d imobilisasi
4. Intoleransi aktivitas b.d penurunan kesadaran
83
3.3 Intervensi Keperawatan
no Diagnosa Noc Nic
1. Ketidak efektifan perfusi
jaringan selebral b.d
aterosklerosisaortik
NOC :
- Circulation status
- Neurologic status
- Tissue Prefusion :
cerebral
Setelah dilakukan asuhan
Selama 2x 24 jam ketidakefektifan perfusi jaringan
cerebral teratasi dengan kriteria hasil:
- Tekanan systole dan diastole dalam rentang
yang diharapkan
- Tidak ada ortostatikhipertensi
- Komunikasi jelas
- Menunjukkan konsentrasi dan orientasi
- Pupil seimbang dan reaktif
- Bebas dari aktivitas kejang
- Tidak mengalami
NIC :
1. Monitor TTV
2. Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman,
kesimetrisan dan reaksi
3. Monitor adanya diplopia, pandangan
kabur, nyeri kepala
4. Monitor level kebingungan dan orientasi
5. Monitor tonus otot pergerakan
6. Monitor tekanan intrkranial dan respon
nerologis
7. Catat perubahan pasien dalam merespon
stimulus
8. Monitor status cairan
9. Pertahankan parameter hemodinamik
10. Tinggikan kepala 0-45o tergantung pada
konsisi pasien dan order medis
84
2. Bersihan jalan nafas
tidak efektif b.d
penumpukan cekret
NOC:
- Respiratory status : Ventilation
- Respiratory status : Airway patency
- Aspiration Control
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x
24 jam pasien menunjukkan keefektifan jalan nafas
dibuktikan dengan kriteria hasil :
- Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,
bernafas dengan mudah, tidak ada pursedlips)
- Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentang normal, tidak ada
suara nafas abnormal)
- Mampu mengidentifikasikan dan mencegah
faktor yang penyebab. Saturasi O2 dalam batas
normal
- Foto thorak dalam batas normal
Pastikan kebutuhan oral / tracheal
suctioning.
1. Berikan O2
2. Anjurkan pasien untuk istirahat dan
napas dalam
3. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
4. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
5. Keluarkan sekret dengan batuk atau
suction
6. Auskultasi suara nafas, catat adanya
suara tambahan
7. Berikan bronkodilator
8. Monitor status hemodinamik
9. Berikan pelembab udara Kassa basah
NaCl Lembab
10. Berikan antibiotik
11. Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
85
12. Monitor respirasi dan status O2
13. Pertahankan hidrasi yang adekuat
untuk mengencerkan sekret
14. Jelaskan pada pasien dan keluarga
tentang penggunaan peralatan : O2,
Suction, Inhalasi
3. Resiko gangguan
intekritas kulit b.d
imobilisasi
NOC :
- Tissue Integrity : Skin and Mucous
Membranes
- Status Nutrisi
- Tissue Perfusion:perifer
- Dialiysis Access Integrity
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2x 24 jam Gangguan integritas
kulit tidak terjadi dengan kriteria hasil:
- Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan
- Melaporkan adanya gangguan sensasi atau
nyeri pada daerah kulit yang mengalami
ganggua
NIC :
Pressure Management
1. Anjurkan pasien untuk menggunakan
pakaian yang longgar
2. Hindari kerutan padaa tempat tidur
3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih
dan kering
4. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
setiap dua jam sekali
5. Monitor kulit akan adanya kemerahan
6. Oleskan lotion atau minyak/baby oil
pada derah yang tertekan
7. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
86
- Menunjukkan pemahaman dalam proses
perbaikan kulit dan mencegah terjadinya
sedera berulang
- Mampu melindungi kulit dan mempertahankan
kelembaban kulit dan perawatan alami
- Status nutrisi adekuat
- Sensasi dan warna kulit normal
8. Monitor status nutrisi pasien
9. Memandikan pasien dengan sabun dan
air hangat
10. Gunakan pengkajian risiko untuk
11. memonitor faktor risiko pasien (Braden
Scale, Skala Norton)
12. Inspeksi kulit terutama pada tulang-
tulang yang menonjol dan titik-titik
tekanan ketika merubah posisi pasien.
13. Jaga kebersihan alat tenun
14. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
pemberian tinggi protein, mineral dan
vitamin
15. Monitor serum albumin dan transferin
87
3.4 Implementasi
Catatan Perkembangan
no Hari/tanggal Diagnosa Implementasi jam evaluasi
1. 26 oktober
2018
Ketidak efektifan perfusi
jaringan selebral b.d
aterosklerosisaortik.
1. Mengukur tekanan darah,
pernafasan, suhu, dan nadi
2. Mengukur AGD, ketajaman,
kesimetrisan dan reaksi
3. Memonitor tekanan intrkranial
dan respon nerologis
4. mencatat perubahan pasien dalam
merespon stimulus
5. Memonitor status cairan
6. menginggikan kepala 0-45o
tergantung pada konsisi pasien
dan order medis
S:
- keluarga mengatakan klien
belum sadarkan diri.
O:
- TTV
Tekanan darah 130/90 mmHg
Nadi 99xi
Pernafasan 16x/i
Suhu 36,50c
- Keadaan umum: jelek
- Kesadaran: koma
88
- PH: 7,549 mmol/L
- PO2:115,3 kPa
- PCO2: 33,8 mEq/L
- HC03: 29,8 mEq/L
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi lanjut 1,2,3,4,5,6
Bersihan jalan nafas tidak
efektif b.d penumpukan cekret
1. Berikan O2
2. memposisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
3. melakukan fisioterapi dada jika
perlu
4. mengeluarkan sekret dengan
suction
S:
- Keluarga mengatakan klien
batuk.
- Keluarga mengatakan batuk
berdahak
89
5. mengauskultasi suara nafas,
catat adanya suara tambahan
6. memonitor status hemodinamik
7. memberikan pelembab udara
Kassa basah NaCl Lembab
8. Memonitor respirasi dan status
O2
- Keluarga mengatakan dahak
tidak mau keluar.
O:
- Tampak ada secret di jalan
nafas
- Terdengar suara tambahan
weezing.
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
2,3,5,6,7,8,
3. Resiko gangguan intekritas
kulit b.d imobilisasi
1. menghindari kerutan padaa
tempat tidur
2. menjaga kebersihan kulit agar
S:
- Keluarga mengatakan pasien
90
tetap bersih dan kering
3. Memobilisasi pasien (ubah
posisi miring kiri dan miring
kanan) setiap dua jam sekali
4. Memonitor kulit akan adanya
kemerahan
5. mengoleskan lotion atau
minyak/baby oil pada derah
yang tertekan
6. Memonitor aktivitas dan
mobilisasi pasien
7. Memonitor status nutrisi pasien
8. Memandikan pasien dengan
sabun dan air hangat
terbaring lemah di tempat tidur
- Keluarga mengatakan posisi
pasien sudah di ataur.
O:
- Pasien tampak terbaring lemah
- Posisi pasien tampah sudah
berubah
- Tidak ada tampak kulit akan
adanya kemerahan
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intrvensi dilanjutkan
1,2,3,4,5,6,7,8
91
Catatan Perkembangan
no Hari/tanggal Diagnosa implementasi jam evaluasi
1. 27 oktober
2018
Ketidak efektifan perfusi
jaringan selebral b.d
aterosklerosisaortik
1. Mengukur TTV
2. Mengukur AGD, kesimetrisan dan
reaksi
3. Memonitor tekanan intrkranial
dan respon nerologis
4. mencatat perubahan pasien dalam
merespon stimulus
5. Memonitor status cairan
6. mempertahankan parameter
hemodinamik
7. menginggikan kepala 0-45o
tergantung pada konsisi pasien
dan order medis
S:
- keluarga mengatakan klien
belum sadarkan diri.
O:
- VTT
TD : 140/80 mmHG
N : 99x/i
S : 36.50c
P : 16x/i
- Kesadaran : koma
92
- Keadaan umum: jelek
- Tidak ada muntah proyektil
A:
Masalah sebagian teratasi
P:
Intervensi lanjut 1,2,3,4,5,7,9,10
Bersihan jalan nafas tidak
efektif b.d penumpukan cekret
1. Berikan O2
2. menganjurkan pasien untuk
istirahat dan napas dalam
3. memposisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
4. melaakukan fisioterapi dada
jika perlu
5. mengeeluarkan sekret dengan
batuk atau suction
S:
- Keluarga mengatakan klien
masih batuk.
- Keluarga mengatakan batuk
masih berdahak
- Keluarga mengatakan dahak
sudah berkurang.
93
6. mengauskultasi suara nafas,
catat adanya suara tambahan
7. memberikan bronkodilator
8. memonitor status hemodinamik
9. memberikan pelembab udara
Kassa basah NaCl Lembab
10. Memonitor respirasi dan status
O2
O:
- Tampak masih ada secret di
jalan nafas
- Terdengar suara tambahan
weezing.
A:
Masalah sebagian teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
1,2,3,5,6,7,8,9
3. Resiko gangguan intekritas
kulit b.d imobilisasi
1. menghindari kerutan padaa
tempat tidur
2. menjaga kebersihan kulit agar
tetap bersih dan kering
3. Memobilisasi pasien (ubah
S:
- Keluarga mengatakan pasien
terbaring lemah di tempat tidur
- Keluarga mengatakan posisi
94
posisi miring kiri dan miring
kanan) setiap dua jam sekali
4. Memonitor kulit akan adanya
kemerahan
5. mengoleskan lotion atau
minyak/baby oil pada derah
yang tertekan
6. Memonitor aktivitas dan
mobilisasi pasien
7. Memonitor status nutrisi pasien
8. Memandikan pasien dengan
sabun dan air hangat
pasien sudah di ataur sekali 2
jam
- Keluarga mengatakan tidak ada
luka lecet pada tubuh klien
O:
- Pasien tampak terbaring lemah
- Posisi pasien tampah sudah
berubah
- Tidak ada tampak kulit akan
adanya kemerahan
A:
Masalah sebagian teratasi
P:
Intrvensi dilanjutkan
95
1,2,3,4,5,6,7,8
Catatan Perkembangan
no Hari/tanggal Diagnosa implementasi jam evaluasi
1. 28 oktober
2019
Ketidak efektifan perfusi
jaringan selebral b.d
aterosklerosisaortik
1. Mengukur TTV
2. Mengukur AGD, kesimetrisan dan
reaksi
3. Memonitor tekanan intrkranial
dan respon nerologis
4. mencatat perubahan pasien dalam
merespon stimulus
5. Memonitor status cairan
6. mempertahankan parameter
hemodinamik
7. menginggikan kepala 0-45o
tergantung pada konsisi pasien
dan order medis
S:
- keluarga mengatakan klien
belum sadarkan diri.
- Kuluarga mengatakan klie
tidak ada mutah
O:
- VTT
TD : 140/90 mmHG
N : 88x/i
S : 36.50c
96
P : 16x/i
- Keadaan umum jelek
- Kesadaran : koma
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi lanjut 1,2,3,4,5,7,9,10
Bersihan jalan nafas tidak
efektif b.d penumpukan cekret
1. Berikan O2
2. menganjurkan pasien untuk
istirahat dan napas dalam
3. memposisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
4. melaakukan fisioterapi dada
jika perlu
5. mengeeluarkan sekret dengan
S:
- Keluarga mengatakan batuk.
Sudah berkurnag
- Keluarga mengatakan batuk
masih berdahak
- Keluarga mengatakan dahak
97
batuk atau suction
6. mengauskultasi suara nafas,
catat adanya suara tambahan
7. memberikan bronkodilator
8. memonitor status hemodinamik
9. memberikan pelembab udara
Kassa basah NaCl Lembab
10. Memonitor respirasi dan status
O2
sudah dikelurkan
O:
- Tampak tidak ada secret di
jalan nafas
- Tidak Terdengar suara
tambahan.
A:
Masalah teratasi
P:
Intervensi dihentikan
3. Resiko gangguan intekritas
kulit b.d imobilisasi
1. menghindari kerutan padaa
tempat tidur
2. menjaga kebersihan kulit agar
tetap bersih dan kering
3. Memobilisasi pasien (ubah
S:
- Keluarga mengatakan pasien
terbaring lemah di tempat tidur
- Keluarga mengatakan posisi
98
posisi miring kiri dan miring
kanan) setiap dua jam sekali
4. Memonitor kulit akan adanya
kemerahan
5. mengoleskan lotion atau
minyak/baby oil pada derah
yang tertekan
6. Memonitor aktivitas dan
mobilisasi pasien
7. Memonitor status nutrisi pasien
8. Memandikan pasien dengan
sabun dan air hangat
pasien sudah di ataur sekali 2
jam
- Klien mengatakan tidak ada
tanda-tanda luka lecet di tubuh
pasien
O:
- Pasien tampak terbaring lemah
- Posisi pasien tampah sudah
berubah
- Tidak ada tampak kulit akan
adanya kemerahan
A:
Masalah teratasi
P: Intrvensi dihentikan
99
BAB IV
PEMBAHASAN
4.1 Analisa Masalah Keperawatan Dengan Konsep KKMP Dan Konsep
Kasus Terkait
Dari hasil pengkajian yang di lakukan kepada Ny.Y umur 76 tahun, yang di
rawat di ruangan neurologi rumah sakit Achmat Mochtar Bukittinggi. Pasien
rujukan dari rumah sakit Adnan WD payakumbuh dengan alasan masuk
lemah anggota gereka sebelah kiri, penurunan kesadaran ± 2 hari di rawat di
Rumah sakit Adnan WD payakumbuh, klien post tersedak. Keluarga
mengatakan klien terjatuh di kamar mandi. Keluhan yang dirasakan Ny.Y
saat ini yaitu penurunan kesadaran, pasien tidak mampu berkomunikasi, klien
terpasang NGT dan terpasang kateter. Keluarga mengatakan Ny.Y memiliki
riwayat sakit jantung lebih kurang 10 tahun yang lalu. Dari hasil wawancara
dari keluarga di dapatkan bahwa tidak ada keluarga sebelumnya yang
menderita sakit yang sama dengan Ny.Y baik itu menderita stroke, diabetes
melitus,jantung dll.
Berdasarkan teori Gejala stroke yang muncul dapat bersifat fisik, psikologis,
atau perilaku. gejala fisik paling khas adalah kelemahan anggota gerak
sampai kelumpuhan, hilangnya sensasi di wajah, bibir tidak simetris,
kesulitan berbicara atau pelo (afasia), kesulitan menelan, penurunan
kesadaran, nyeri kepala (vertigo), mual muntah dan hilangnya penglihatan di
satu sisi atau dapat terjadi kebutaan (Feigin, 2014).
Dari kasus tersebut yang menajdi tanda dan gejala yaitu,kelemahan anggota
gerak, dan penurunan kesadaran. Penyebab stroke pada kasus yaitu adanya
87
100
penyakit jantung sebagai pencetus dan sudah menderita sakit jantung lebih
kurang 10 tahun dan usia yang sudah lansia yaitu 76 tahun
Dan di dapat di simpulkan penyebab, tanda dan gejala yang di alami pada
Ny.Y sama dengan penyebab, tanda dan gejala yang tercandum di dlam teori.
Sehingga tidak adanya kesenjangan antara teori dan kasus yang di angkat.
4.2 Analisa Salah Satu Intervensi Dengan Konsep Dan Penelitian Terkait
Berdasarkan hasil dari analisa pengkajian yang telah dilakukan kepada Ny.Y
di dapatkan tiga diagnosa keperawatan yaitu Ketidak efektifan perfusi
jaringan selebral b.d gangguan tranpors O2, Bersihan jalan nafas tidak efektif
b.d penumpukan cekret, Resiko gangguan intekritas kulit b.d imobilisasi. Hal
ini di sesuaikan dengan hasil yang di dapatkan selama melakukan pengkajian.
dari ke tiga diagnosa keperawatan yang didapatkan semuanya dilakukan
implementasi sesuai intervensi yang telah di rencanakan, tetapi dalam
melakukan implementasi pada kasus Ny.Y ini lebih di tekan kepada diagnosa
resiko gangguan intekritas kulit b.d imobilisasi karena pasien yang tidak
sdarkan diri jika tidak di dilakukan pengaturan posisi (miring kiri dan miring
kanan) akan dapat menyebabkan dikubitus.
Berdasarkan teori Hernata (2013) masalah dekubitus muncul pada penderita
stoke akibat tekanan lama, bagian yang negalami memar adalah pinggul,
pantat, sendi kaki dan tumit. Sehingga perawat, dampak yang muncul seperti
di atas perlu penanganan segera, apabila tidak segera ditangani maka dapat
memperburuk keadaan pasien. Pada kasusu dekubitus dapat dilakukan
penetalaksanaan non farmakologi dan farmakologi. Penatalaksanaan mon
farmakologi yaitu dengan cara memberikan posisi miring kanan dan dan
101
miring kiri setiap 2 jam sekali. Perubahan posisi merupakan pencegahan
dekubitus pada pasien stroke yang dapat dilakukan seara rutin. Perubahan
posisi berpeluang untuk pencegahan terjadinya dekubitus.
Berdasarkan jurnal oleh Umi Faridah, Sukarmin, Sri Murtini dengan judul
pengaruh posisi miring terhadap dekubitus pada pasien stroke di rsud raa
soewondo pati di dapatkan hasil Hasil penelitian didapatkan kelompok
intervensi diperoleh nilai ρ value adalah 0,002 (p<0,05) dan kelompok
kontrol diperoleh nilai ρ value adalah 0,025 (p<0,05). Kesimpulan: Hasil
tersebut dapat disimpulkan bahwa ρ value kelompok intervensi lebih kecil
dibandingkan ρ value kelompok kontrol sehingga pemberian posisi miring
lebih efektif menurunkan derajat dekubitus dibandingkan kelompok kontrol
tanpa perlakuan.
Seiring dengan penelitian yang telah dilakukan oleh Djuwartini dengan judul
Pengaruh Mobilisasi Tiap 2 Jam terhadap Kejadian Dekubitus pada Pasien
Stroke di Ruang ICU dan Murai RSU Anutapura Palu di dapatkan hasil
iperoleh p value = 0,014 (p value < 0,05), artinya ada pengaruh mobilisasi
tiap 2 jam terhadap kejadian dekubitus pada pasien stroke di ruang ICU dan
Murai RSU Anutapura Palu. Kesimpulan dari penelitian ini bahwa pemberian
mobilisasi tiap 2 jam secara teratur memberikan pengaruh yang efektif dalam
menurunkan derajat dekubitus serta mencegah terjadinya dekubitus.
Sehingga dalam asuhan keperawatan yang penulis lakukan juga melakukan
mobilisasi (miring kri dan miring kanan) tiap 2 jam kepada Ny.Y di ruangan
neurologi rumah sakit achmat mochtar bukittinggi tahun 2019.
102
Dari implementasi miring kiri dan miring kanan yang diberikan selama 3 hari
kepada Ny.Y untuk mencegah terjadinya dikubitus didaptkan hasil bahwa
adanya penurunan resiko untuk terjadinya dikubitus pada Ny.Y sesuai dengan
penelitian terdaluhu.
Sehingga dapat di simpulkan bahwa dari kasus dan penelitian dahulu tidak
adanya kesenjangan.
4.3 Alternatif Pemecahan Masalah Yang Dapat Dilakukan
Alternatif pemecahan masalah yang dapat dilakuak oleh keluarga yaitu, untuk
selama di rawat keluarga juga bisa melakukan mobilisasi (miring kir dan
miring kanan) kepada Ny.Y, keluarga juga bisa memperhatikan kerutan pada
tempat tidur Ny.Y yang dapat menyebabkan dikubitus kepada klien, dan
kelurga juga bisa menjaga kelembaan kulit klien dengan mengoleskan baby
oil.
103
BAB V
PENUTUP
5.1 Kesimpulan
5.1.1 Dari pengkajian yang dilakukan di dapatkan bahwa Ny.Y usia 76 tahun
di rawat diruangan neurologi rumah sakit achmat mchtar bukittinggi
dengan alasan masuk pasien rujukan dari rumah sakit adnan WD
payakumbuh dengan keluhan penurunan kesadaran lebih kurnag 2 hari,
pasien mengalami kelemahan anggota gerak sebalah kiri, passin terjatug
di kamar mandi sebelem dirawat. Pasien riwayat penyakit jantung lebih
kurang 10 tahun yang lalu.
5.1.2 Diagnosa keperawatan yang didapatkan pada kasus ini yaitu Ketidak
efektifan perfusi jaringan selebral b.d gangguan tranpors O2, Bersihan
jalan nafas tidak efektif b.d penumpukan cekret, Resiko gangguan
intekritas kulit b.d imobilisasi.
5.1.3 intervensi yang dilakukan kepada kasus ini yaitu lebih di tekankan pada
diagnosa resiko gangguan integritas kulit untuk mencegah terjadinya
dikubitus,intervesni yang di rancanakan yaitu mobilisasi (miring kiri dan
miring kanan) tiap 2 jam.
5.1.4 implementasi yang dilakukan juga lebih ditekankan pada diagnosa
keperawatan resiko gangguan integritas kulit yaitu dengan melakukan
mobilisasi miring kiri dan kanan ber 2 jam.
5.1.5 Evaluasi untuk diagnosa resiko gangguan integritas kulit yaitu setelah
dilakukan mobilisasi miring kiri dan miring kanan selam 3 hari di
dapatkan tidak adanya tanda dan gejala dikubitus pada Ny.Y sehingga
masalah dapat teratasi.
91
104
5.2 Saran
5.2.1 Untuk Pelayanan Kesehatan
Saran untuk perawat di ruangan neurologi rumah sakit achmat mochtar
bukittinggi agar dapat mengoptimalkan untuk melakukan mobilisasi
(miring kiri dan miring kanan) pada pasien stroke penurunan kesadaran
agar tidak terjadinya dikubitus.
5.2.2 Untuk Keluarga
Saran untuk keluarga adalah diharpakan keluarga dapat meningkatkan
perhatian da dukungan kepada pasien dalam pencegahan dikubitus pada
pasien tidak sadarkan diri dan meningkatkan peran keluarga dalam
meningktakan kesehatan khusunya dalam penangan stroke.
5.2.3 Untuk Institusi Pendidikan
Diharapkan kepada pihak institusi pendidikan untuk dapat
mengembangkan mobilisasi (miring kiri dan miring kanan) yang dapat
digunakan untuk mencegah terjadinya dikubitus pada pasien stroke
penurunan kesadaran
105
DAFTAR PUSTAKA
Andriani, R. (2010). Perbedaan Tingkat Pengetahuan Perawat Pre dan Post
Pemberian Booklet Diagnosa Keperawatan dan Masalah Kolaboarsi Pada
Pasien Stroke di RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta: Progran
Studi Ilmu KEperawatan Kedokteran UGM. Retrieved from
https://urnal.ugm.ac.id/jik/article/view/105311053
Brunner & Suddarth. (2010). Buju Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Alih
Bahasa Yasmin Asih. jakarta: EGC.
Dinkes sumbar. (2013). Dinas Kesehatahan sumatera Barat. Retrieved from
http://dinkes.sumbarprov.go.id
Djuwartini. (2017). Pengaruh Mobilisasi Tiap 2 Jam terhadap Kejadian
Dekubitus pada Pasien Stroke di Ruang ICU dan Murai RSU Anutapura
Palu. 2. Retrieved from
https://ejournal.stikeswnpalu.ac.id/index.php/JNWNP/article/view/16
Faridah, U. (2019). Pengaruh Posisi Miring Terhadap Dekubitus Pada Pasien
Stroke Di RSUD RAA Soewondo Pati. 10(1), 155–162. Retrieved from
http://portalgaruda.ac.id
feigin V. (2007). Stroke, Panduan Bergambar Tentang Pencegahan dan
Pemulihan Stroke. jakarta: Bhuana Ilmu Populer.
Hernata, I. (2013). Ilmu Kedokteran Lengkap Tentang Neurosains. Yogyakarta:
Medika.
Hindri, P. (2013). Hubungan Antara Alih Baring Dengan Kejadian Dekubitus
Pada Pasien Imobilisasi Fisik Di RSUD Kabupaten Buleleng. Retrieved
from
http://perpusnwu.web.id/karyailmiah/shared/biblio_view_id=797&tab=opac,
Kasuma. H, dan N. A. H. (2012). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarakan
NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) NIC_NOC.
Yogyakarta: Media Hardy.
Margareth, C. (2012). Asuhan Keperawatan Medikal Bedah dan Penyakit Dalam.
Yogyakarta: Nuha Medika.
Muttaqin, A. (2012). Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem
Kardiovaskular dan Hematologi. jakarta: Salemba Medika.
Perry & Potter. (2006). Buku ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses
Praktek Volume 2, Edisi $. jakarta: EGC.
Pinzon R dan Asanti. (2010). Awas Stroke! Pengertian, Gejala, Tindakan,
106
Perawatan, dan Pencegahan. Yogyakarta: Andi Oset.
Riskesdas. (2013). Laporan Hasil Riset Kesehatan Dasar. jakarta.
Soeharto, I. (2002). Serangan Jantung dan Stroke Hubungannya Dengan Lemak
dan Kolestrol. jakarta: Gramedia Pustaka Utama.
World Health Organization. (2015). Noncommunicable Disease Country Profil
Indonesia. Retrieved from http://www.who.int/countries/idn_en.pdf?ua=1
107
108
109