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OBESIDADE MÓRBIDA
e
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Análise da deficiência de ferro e
anemia
Marco Aurelio Santo
Unidade de Cirurgia Bariátrica e Metabólica Disciplina de Cirurgia do Aparelho Digestivo
Faculdade de Medicina - Universidade de São Paulo
OBESIDADE MÓRBIDA
CONCEITO EPIDEMIOLOGIA
e
PREVALÊNCIA
QUEM É O
PACIENTE
QUE OPERA?
OMS – Organização Mundial da Saúde
Obesidade e sobrepeso são definidos como um
acúmulo de excesso de gordura corporal, em tal
proporção que possa comprometer a saúde....
Uma medida simples e genérica do acúmulo de
gordura é IMC ( Índice de Massa Corporal )
OBESIDADE
conceito
OBESIDADE
IMC - índice de massa corporal
é medida para diagnosticar e
classificar a obesidade
Tornou-se globalizada a partir da déc.
80 quando passou a ser o padrão
referencial adotado pela OMS para
avaliação em âmbito individual e
populacional, substituindo as tabelas
peso/altura
foi desenvolvido em
meados do séc. XIX pelo
matemático belga
Lambert Quetelet
35 A 40 20 A 25 25 A 30 30 A 35 > 40
NORMAL SOBREPESO OBESIDADE
GRAU I
OBESIDADE
GRAU II
OBESIDADE
GRAU III
IMC é um - certamente o mais importante pela
sua simplicidade e praticidade - dentre vários
outros fatores antropométricos e mesmo clínico-
laboratoriais indicativos de obesidade e risco para
doenças associadas
OBESIDADE
IMC - índice de massa corporal
IMC - ÍNDICE DE MASSA CORPORAL
PESO (Kg)
Divisão de Nutrição e Dietética – Instituto Central - FMUSP
Adaptado de: World Health Organization Obesity: Preventing and monitoring the global epidemic: Geneve,June,1997 (OMS) e
de Egger G &Swinburn B. The fat loss handbook. A guide for professionals. Allen & Unwin 1996.
PREVALÊNCIA DE DOENÇAS CRÔNICAS
CONFORME VARIAÇÃO DO IMC
0
10
20
30
40
50
60
normal
< 25
sobrepeso
25 < 29,9
obeso
> 30
homens
mulheres
%
The Metabolic Syndrome: Prevalence and associated risk factor findings in the US
population from the Third National Health and Nutrition Examination Survey
Arch Intern Med. 2003; 163: 427-36.
0
5
10
20
25
30
40
45
50
1960-62 1963-65
1966-70 1971-74
1976-80 1988-94 1999-2004
Obeso e sobrepeso 20-74 anos
Obeso 20-74 anos Sobrepeso 6-11 anos
Sobrepeso 12-19 anos
Po
rcen
tag
em
%
Obesity: preventing and managing the global epidemic
WHO Technical Report Series. Geneva
TAXA MUNDIAL DE OBESIDADE E SOBREPESO
OMS / WHO. WORLD HEALTH ORGANIZATION
(1960-2004)
IMC > 30
OBESIDADE
epidemiologia
EUA – POPULAÇÃO ADULTA
Fonte: IBGE, Comunicação Social / Agosto 2010. Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF) 2008-2009, realizada em parceria
entre o IBGE e o Ministério da Saúde, analisando dados de 188 mil pessoas
brasileiras em todas as idades
PREVALÊNCIA DE
DÉFICIT DE PESO, EXCESSO DE PESO E OBESIDADE
BRASIL
OBESIDADE
epidemiologia
•custo do tratamento das enfermidades relacionadas com a
obesidade: 51,6 bilhões de dólares
• custo de programas de perda de peso: 30 bilhões de dólares
MacDonald, Arch Surg 2003
OMS – Organização Mundial da Saúde, 2012
... further projects that by 2015, approximately 2.5 billion adults will be
overweight and obese
Once considered a problem only in high-income countries, overweight and
obesity are now dramatically on the rise in low- and middle-income
countries, particularly in urban setting
3% homens
5% mulheres
OBESIDADE
epidemiologia
The U.S. National Health and Nutrition Examination Survey
OMS / WHO
WORLD HEALTH ORGANIZATION
OBESIDADE MÓRBIDA COM IMC > 40kg/m²
2% homens
4% mulheres
SBCBM, 2007
CARACTERIZAÇÃO DA GRAVIDADE E
MORBIDEZ DA OBESIDADE
obesidade
grave
Compulsão e
aumento da
ingesta calórica
Resistência aos
tratamentos
clínicos
Doenças associadas
inter – relacionadas
(comorbidades)
obesidade
progressiva
RESISTÊNCIA AOS
TRATAMENTOS
CLÍNICOS
• AMBULATORIAL
• DIETAS , EXERCÍCIOS
• MEDICAMENTOS, PSICOTERAPIA
• 10 – 40 SEMANAS: 4,5 A 8,5 kg
• SEMI-JEJUM PROLONGADO (“SPAS”)
• 1 – 4 MESES: 30 kg
CARACTERIZAÇÃO DA GRAVIDADE E
MORBIDEZ DA OBESIDADE
INSUCESSO
DO
TRATAMENTO
CLÍNICO
PERDA DE PESO
INSUFICIENTE
e/ou
NÃO SUSTENTADA
RECIDIVA
2 – 3 anos: 50%
5 anos: > 90%
obesidade
grave
Seguimento Tardio
For the Swedish Obese Subjects Study Scientific Group
Sjostrom et al., NEJM, 2004
Tratamento
cirúrgico
Tratamento
clínico
CARACTERIZAÇÃO DA GRAVIDADE E
MORBIDEZ DA OBESIDADE
DOENÇAS ASSOCIADAS
INTER – RELACIONADAS
(COMORBIDADES)
DEFINIÇÃO de comorbidades ou
doenças associadas:
Doenças provocadas ou agravadas
pela obesidade e que
melhoram com o controle do peso
CARACTERIZAÇÃO DA GRAVIDADE E
MORBIDEZ DA OBESIDADE
obesidade
grave
OBESIDADE MÓRBIDA
COMORBIDADES
HIPERTENSÃO
DIA
BE
TE
S
APNÉIA DO
SONO DISLIPIDEMIAS
INSUF. RENAL INCONTIN.
URINÁRIA A
RT
RO
PA
TIA
HÉ
RN
IAS
D
ER
MA
TIT
E
INS
UF.
VE
NO
SA
DIFICULDADE
DIAGNÓSTICA
RISCO
CIRÚRGICO
OBESIDADE
MÓRBIDA
BASES DA INDICAÇÃO DO
TRATAMENTO CIRÚRGICO
COMORBIDADES
DIMINUIÇÃO
DAS RESERVAS
CLÍNICAS,
DA QUALIDADE E
EXPECTATIVA DE
VIDA
INSUCESSO
DO
TRATAMENTO
CLÍNICO
PERDA DE PESO
INSUFICIENTE E
NÃO SUSTENTADA
•REUNIÃO DE CONSENSO – NIH / EUA , 1991
•RECOMENDAÇÕES DA IFSO = FEDERAÇÃO INTERNACIONAL
PARA CIRURGIA DA OBESIDADE, 1997
•MINISTÉRIO DA SAÚDE – BRASIL, 2000
- ROL DE PROCEDIMENTOS INCLUÍDOS NO SUS
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OBESIDADE MÓRBIDA
grau de obesidade acentuado
resistência a tratamento clínico
presença de doenças associadas
risco cirúrgico aceitável
capacidade do paciente
de compreender
as implicações da operação
35 A 40 20 A 25 25 A 30 30 A 35 > 40
NORMAL SOBREPESO OBESIDADE
GRAU I
OBESIDADE
GRAU II
OBESIDADE
GRAU III
INDICAÇÃO PARA TRATAMENTO CIRÚRGICO
OBESIDADE
GORDURA VISCERAL
RESISTÊNCIA À INSULINA
DIABETES / S.METABÓLICA
CLASSIFICAÇÃO FISIOPATOLÓGICA DAS
ANEMIAS
Perda
sanguínea
Aumento da
destruição dos
glóbulos
DIMINUIÇÃO DA
PRODUÇÃO DOS
GLÓBULOS
CLASSIFICAÇÃO FISIOPATOLÓGICA DAS
ANEMIAS
COMPROMETIMENTO
DA MEDULA ÓSSEA
“FÁBRICA”
DOS GLÓBULOS
DIMINUIÇÃO DA
PRODUÇÃO DOS
GLÓBULOS
ANEMIAS
CARENCIAIS
ANEMIA DA
DOENÇA CRÔNICA
OU
DA INFLAMAÇÃO
DEFICIÊNCIA DE
FERRO, ÁCIDO FÓLICO e
VITAMINA B12
ANEMIA NA OBESIDADE MÓRBIDA
ANEMIA NO
PACIENTE
OBESO MÓRBIDO
DEFICIÊNCIA DE
FERRO, ÁCIDO
FÓLICO e
VITAMINA B12
ANEMIA DA
DOENÇA CRÔNICA
OU INFLAMAÇÃO
DISTORÇÕES
ALIMENTARES
ESTADO
INFLAMATÓRIO
PROVOCADO PELA
OBESIDADE
Efeitos metabólicos adversos
dos produtos de adipócitos
Adipose
tissue
↑ IL-6
↓ Adiponectina
↑ Leptina
↑ TNFα
↑ Adipsina
(Complemento D)
↑ Plasminogen
activator inhibitor-1
(PAI-1)
↑ Resistina
↑ FFA
↑ Insulina
↑ Agiotensinogênio
↑ lipase lipoprotêica
↑ Lactato
Inflamação
Diabetes
Tipo 2
Hipertensão
dislipidemia
Tromboses
Aterosclerose
Trayhurn et al 2004; Eckel et al 2005
OBESIDADE VISCERAL
HISTÓRICO
1940 – Vague
descreve 2 tipos de
obesidade
Relação entre obesidade
abdominal e distúrbios
metabólicos
Diabete tipo2
Hiperlipidemia
hiperuricemia
Déc 80 – estudos destacando a
nocividade da obesidade central
Medida da cintura abdominal e
pélvica
relação cintura / quadril
Fujioka, Matsuzawa e col.
mensuração da gordura
abdominal / visceral por
tomografia
“Síndrome da Obesidade
Visceral”
risco para Síndrome
Metabólica
central x periférica andróde x ginóide
centrípeta x centrífuga “apple” x “pear”
IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO
LABORATORIAL PRÉ-OPERATÓRIA
EM CIRURGIA BARIÁTRICA PARA
PESQUISA DE DEFICIÊNCIA DE
FERRO
DEFICIÊNCIAS NUTRICIONAIS NA
OBESIDADE MÓRBIDA
Avaliação pré-operatória
ANEMIA NA OBESIDADE MÓRBIDA
Avaliação pré-operatória
OBESIDADE MÓRBIDA
COMO É FEITA A
CIRURGIA
BARIÁTRICA?
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OBESIDADE MÓRBIDA
MÁ-ABSORTIVOS RESTRITIVOS
PROCEDIMENTOS
TÉCNICOS
RESTRINGIR A
CAPACIDADE
VOLUMÉTRICA DE
INGESTÃO ALIMENTAR
DIMINUIR A
CAPACIDADE
ABSORTIVA
INTESTINAL
MISTOS
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OBESIDADE MÓRBIDA
PROCEDIMENTOS
TÉCNICOS
CIRURGIA
SOMENTE
NO
ESTÔMAGO
CIRURGIA
COM
DESVIO
DO
INTESTINO
ERITROPOESE
FORMAÇÃO DOS GLÓBULOS VERMELHOS
Importância da absorção dos micronutrientes
FERRO
Ac.
Fólico
Vitamina
B12
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OBESIDADE MÓRBIDA
RESTRITIVOS
BANDA GÁSTRICA
AJUSTÁVEL
PROCEDIMENTOS TÉCNICOS
•Circunda porção proximal do estômago criando câmara gástrica de cerca de 20 ml • conexão ao reservatório fixo à parede abdominal - ajustes de insuflação
TÉCNICA
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OBESIDADE MÓRBIDA
BANDA GÁSTRICA AJUSTÁVEL
• Simplicidade
• laparoscopia
• curta internação
• Sem ressecção ou
anastomose
•pouca deficiência de
micronutrientes
PROCEDIMENTOS TÉCNICOS
•da banda • deslizamento • erosão • obstáculo distal
• vômitos e regurgitação • obstrução com alimento • pseudomegaesôfago
VANTAGENS COMPLICAÇÕES E DESVANTAGENS
grande fator restritivo intolerância e desvio do perfil alimentar
GASTRECTOMIA VERTICAL
bases fisiológicas
Restritiva ???
Volume gástrico
Entero-hormonal
Papel na secreção de
grelina
X
GRELINA
Yehoshua et al., 2008 Braghetto et al., 2007
135±37 cc
(90–220) 786±281 cc
(400–1500)
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OBESIDADE MÓRBIDA
MÁ-ABSORTIVOS
PROCEDIMENTOS TÉCNICOS
• DERIVAÇÃO
BILIO-PANCREÁTICA
- Técnica de Scopinaro
- duodenal “switch”
• “ bypass’ JEJUNO-ILEAL • 1954, Kremen, AJ, Linner JH • 1959, Payne e De Wind • abandonados na déc.70
• consequências: • síndrome de “alça cega”
•diarréia •graves deficiências
nutricionais e vitamínicas • insuf. hepática
“Alça-
Cega”
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OBESIDADE MÓRBIDA
DERIVAÇÃO
BILIO-PANCREÁTICA
• 1976, Scopinaro
PROCEDIMENTOS TÉCNICOS
Alça
Alimentar
2m
Alça
Bilio-
pancreática
Alça
Comum
80 cm
1986
Dudodenal “Switch”
Hess e Marceau
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OBESIDADE MÓRBIDA
MÁ-ABSORTIVOS
PROCEDIMENTOS TÉCNICOS
• deficiências nutricionais
• desnutrição proteica
• deficiência de micronutrientes
•Ferro
•vitaminas lipossolúveis
• diarréia e flatulência fétida
• especialmente esteatorréia
• insuficiência hepática
• necessitam de seguimento
próximo
• mantêm grande capacidade
de ingestão
• grandes perdas de peso
mantidas ao longo do tempo
• grande efeitos metabólicos
sobre diabetes e dislipidemias
VANTAGENS DESVANTAGENS
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OBESIDADE MÓRBIDA
DERIVAÇÃO GÁSTRICA
em Y de Roux
• bolsa gástrica proximal
• volume ~ 30 ml
• alça alimentar cerca de 1m
• alça bilio-pancreática de
50 cm a partir do < Treitz
PROCEDIMENTOS TÉCNICOS
TÉCNICA
Alça
Bilio-
pancreática
Alça
alimentar
Bolsa
gástrica
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OBESIDADE MÓRBIDA
PROCEDIMENTOS TÉCNICOS
DERIVAÇÃO GÁSTRICA EM Y DE ROUX
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OBESIDADE MÓRBIDA
DERIVAÇÃO GÁSTRICA EM Y DE ROUX
PROCEDIMENTOS TÉCNICOS
• mantém reduzida capacidade
de ingestão
•melhora das comorbidades e
da qualidade de vida
• perda de peso sustentada
VANTAGENS
Gráfico da perda de peso
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OBESIDADE MÓRBIDA
DERIVAÇÃO GÁSTRICA EM Y DE ROUX
PROCEDIMENTOS TÉCNICOS
• complicações da presença do anel
• dificuldade de ingestão de carne
• deficiência proteica e ferro
• Vômitos e impactação alimentar
• erosão, deslocamento
• “dumping”
• necessitam de seguimento
próximo
DESVANTAGENS
• deficiência de micronutrientes
•Ca, Fe, Vit B1 e B12
• deficiências nutricionais
• desnutrição proteica
• alças longas
•dificuldade de ingestão
proteica
- condição social
- dentição incompleta
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OBESIDADE MÓRBIDA
DEFICIÊNCIA DE FERRO E ANEMIA
•CAUSAS PARA ANEMIA
•EXCLUSÃO DUODENAL
•DIMINUIÇÃO DA INGESTÃO
•PERDA CRÔNICA
•PERSPECTIVAS DE USO DE
FERRO INJETÁVEL DE BOA TOLERÂNCIA
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OBESIDADE MÓRBIDA
IMPLICAÇÕES GESTACIONAIS
•30 GESTANTES
•ANEMIA EM 86,7%
•3 REPOSIÇÃO PARENTERAL
•1 TRANSFUSÃO SANGUÍNEA
NOMURA E COL, 2010
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA
OBESIDADE MÓRBIDA
•PROBLEMAS COM O FERRO VIA ORAL
•INTOLERÂNCIA
•Efeitos adversos gastrointestinais
•FALHA DE RESPOSTA
•Absorção limitada
•BAIXA ADESÃO
•Dificuldade no uso crônico
REPOSIÇÃO DE FERRO INJETÁVEL
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA
OBESIDADE MÓRBIDA
FERRO ENDOVENOSO É MAIS EFETIVO
E
MELHOR TOLERADO QUE O FERRO ORAL
PERSPECTIVAS DA REPOSIÇÃO DE FERRO INJETÁVEL
ANEMIA E CIRURGIA NA OBESIDADE MÓRBIDA
fisiopatologia
da anemia
DEFICIÊNCIA DE
INGESTÃO DE
ALIMENTOS RICOS EM
FERRO
MÁ ABSORÇÃO DE
MICRONUTRIENTES,
ESPECIALMENTE O
FERRO
Diminuição da
ingestão de carnes,
verduras, presença de
vômitos
Desvio
duodenal
PANORAMA MUNDIAL DA CIRURGIA BARÁTRICA
ANEMIA E DEFICIÊNCIA DE FERRO na
OBESIDADE MÓRBIDA e CIRURGIA BARIÁTRICA
Importância da
avaliação pré-
operatória
Importância do
seguimento pós-
operatório