OcorrnciaRelatrio de Anlise de Acidentes e Incidentes Data Tipo de OcorrnciaTurno de trabalhoGravidade20/02/15 Incidentex TrabalhoAdministrartivo Dia da Semanax Acidente Trajetox1 turnoSem AfastamentoSexta - Feira Doena Ambiental2 turnoHorrio Terceiros 3 turnoxCom Afastamento9:35

LocalTeam Leader
cls7ca: Team LeaderProfissional de HSE responsvel por "puxar" o processo de investigao e anlise deste acidente.

CANTEIRO DE OBRAS Brasil BatistelaEvandro Acidentado / Envolvido EDV / RGJoo Tomaza Alves Funo Processo / Departamento / EmpresaMangoteiroOperacional Testemunha (sim) Nome EDV / RGWaldomiro Ocorrncia Descrio (O que?, Quem?, Quando?, Onde? Como? Por que? )Fotos:123
cls7ca: FotosUtilize os links 1, 2 e 3 para acessar as fotos da ocorrncia (se houver).O mangote escapou vindo a acertar o rosto do funcionrio. Conseqncias (leses, incapacidades, danos materiais e ao ambiente) Tempo Perdido (estimativa)Inchao e dor no local da leso Atendimento Mdico:2:00 Mquina Parada:h Medidas de Conteno:h
cls7ca: Outras perdas ou paradas decorrentes da ocorrncia.Ex.: Tempo perdido para investigao e anlise.h

Causa Raiz(Fatores Causais)
cls7ca: Fatores CausaisUtilize o link Fatores Causais para acessar a lista de referncia do "MTE". Ferramentas:Ishikawa
cls7ca: IshikawaUtilize o link Ishikawa para acessar o diagrama de causa e efeito.5Pq
cls7ca: 5 PorquesUtilize o link 5Pq para acessar a ferramenta.Limpeza de linha de projeo

Aes:1) Aes Imediatas (se necessrio, utilize tambm a pgina 2)DescrioResponsvelPrazoRever a forma de manuseio do mangote na hora de realizar a limpeza da linha.MangoteiroImediato

2) Conteno (se necessrio, utilize tambm a pgina 2) DescrioResponsvelPrazoTravamento da linha no solo como j e realizado nas demais obrasMangoteiroImediato

3) Corretivas (se necessrio, utilize tambm a pgina 2) DescrioResponsvelPrazoInspeo da forma de travamento antes da limpeza Encarregados de ObraImediato4) Abrangncia (se necessrio, utilize tambm a pgina 2) DescrioResponsvelPrazoTodos os mangoteiros e encarregados de obrasEncarregados de ObraImediato Aes (continuao ou pgina 2) DescrioTipoResponsvelPrazoConteoA manuteno ir fazer uma base para travar o mangote para realizar a limpeza do mesmo para evitar novos incidentes.Joo ImediatoCorretivaPreventivaAbrangncia

Abrangncia

Abrangncia

Foi revisada a planilha de Perigos e Riscos?DATA Outras Informaes / Observaes Time de Investigao e Anlise

ObservaesO funcionario ficar afastado por 7 dias apartir do dia 20/02/2015 ate dia 26/02/2015 retornando a empresa para nova avaliao clinica para liberao ao retorno de suas atividades.

Joo Tomaz Alves Julio Cesar de OliveiraRegina C.T.B. Menezes Acidentado / EnvolvidoSuperior Imediato Gerente AdministrativoJos Baptista Junior Evandro M. AcostaEng / ProduoSegurana do Trabalho

IshikawaRelatrio de Anlise de Acidentes e IncidentesM O D E L O SDataHorrioLocalAcidentado / EnvolvidoEDV / RGConforme a necessidade copie e cole as setas sobre o diagrama20/02/159:35CANTEIRO DE OBRAS Brasil BatistelaJoo Tomaza Alves 0

MquinaMo de ObraMtodo

Linha de projeo ligada ao compressor de ar com carga de 7 KG de presso na linha.Mangoteiro treinado com experiencia na funo.Limpeza de linha de projeo ligada ao compressor de ar para desobistruio total do mangote.

ProblemaMangote feriu o rosto do Mangoteiro

No houve danos ao meio ambiente.Materiais utilizados mangote de projeo , compressor de ar e agua.No Realizada.

Meio AmbienteMateriaisMedio

Ocorrncia5_porqus IshikawaFatores Causais5W1H

5_porqusRelatrio de Anlise de Acidentes e IncidentesDataHorrio Local Acidentado / EnvolvidoEDV / RG20/02/159:35CANTEIRO DE OBRAS Brasil BatistelaJoo Tomaza Alves 05 PorqusCausa / ProblemaPor que ?Por que ?Por que ?Por que ?Por que ?Mangote acertou rosto do FuncionrioEscapou da mo do mesmoEstava realizando a limpeza do mangote Para no danificar a linha aps o termino do uso.Pois o mangote sempre fica com concreto aps seu usoPor ter o compressor de ar desligado

Realizou a tarefa segurando o mangote manualmentePara no sujar a maquina que estava ao lado O operador da maquina reclamouPorque foi projetado sujeira em sua maquinaA maquina estava proxima do mangote Esapao para realizar a limpeza restrito.

5 Porqus (continuao ou pgina 2)Causa / ProblemaPor que ?Por que ?Por que ?Por que ?Por que ?

Pgina 2

OcorrnciaIshikawaFatores Causais5W1H

5W1HRelatrio de Anlise de Acidentes e IncidentesDataHorrio Local Acidentado / EnvolvidoEDV / RG20/02/159:35CANTEIRO DE OBRAS Brasil BatistelaJoo Tomaza Alves 05 W1HProblemaO qu?Por qu?Como?Quem?Quando?Onde?Mangote acertou o rosto do ColaboradorMangote de projeoEscapou da mo do operador Estava realizando a limpeza da linha de projeo.O mangoteiroAo termino da projeo No canteirode obras

Realizou a limpeza manualmenteNo queria que espirasse sujeira nas maquinasPara evitar reclamaes Do operadore da maquina da empresa de terraplenagemOperador da PCSempre que realiza a limpeza e espirra material na PCNo canteirode obras

5 W1HProblemaO qu?Por qu?Como?Quem?Quando?Onde?

OcorrnciaIshikawaFatores Causais5_porqusOcorrnciaIshikawaFatores Causais5_porqus

Foto 1Relatrio de Anlise de Acidentes e IncidentesFoto n 1 da ocorrncia DataHorrioLocal20/02/159:35CANTEIRO DE OBRAS Brasil BatistelaNomeEDV / RGJoo Tomaza Alves 0 Foto da Ocorrncia (1)

Observaes:Foto de linha projeo realizada em outra obra para simples visualizao da projeo junto com foto demonstrativa da pea que acertou o rosto funcionrio.

IshikawaOcorrnciaPrximaIshikawaOcorrnciaPrxima

Foto 2Relatrio de Anlise de Acidentes e IncidentesFoto n 2 da ocorrncia DataHorrioLocal20/02/159:35CANTEIRO DE OBRAS Brasil BatistelaNomeEDV / RGJoo Tomaza Alves 0 Foto da Ocorrncia (2)

INSERIR A FOTO entre as linhas pontilhadas no formato JPG.

Observaes:Sem fotos recentes do local da obra

IshikawaOcorrnciaPrximaIshikawaOcorrnciaPrxima

Fatores CausaisTabela de Fatores Causais dos Acidentes do TrabalhoFonte: "MTE"201Fatores do Ambiente202Fatores da Tarefa203Fatores da Organizao e Gerenciamento Relacionados concepo / Projeto204Fatores da Organizao e Gerenciamento das Atividades / da Produo 205Fatores da Organizao e Gerenciamento Relacionados Contratao de Terceiros206Fatores da Organizao e Gerenciamento de Pessoal207Fatores da Organizao e Gerenciamento de Materiais208Outros Fatores da Organizao e do Gerenciamento da Empresa 209Fatores do Material (Mquinas, Ferramentas, Equipamentos, Matrias-Primas, Etc.)210Fatores do Indivduo211Fatores de Manuteno Utilize os filtros para facilitar a localizao dos fatores causais 201.000-0FATORES DO AMBIENTEGrupo de fatores relativos ao ambiente em que se desenvolve a atividade e que participaram do acidente. Inclui aspectos como caractersticas de edificaes, instalaes eltricas, presena de rudo, calor, frio, umidade, condies de ventilao, condies de circulao, estado de organizao e limpeza, espaos de trabalho etc.201.001-1Iluminao insuficiente e, ou inadequada.201.002-0Ventilao natural e, ou artificial insuficiente e, ou inadequada.201.003-8Interferncia de rudo.201.004-6Interferncia de vibraes.201.005-4Condies de desconforto trmico.201.006-2Condies hiperbricas.201.007-0Falta de aterramento eltrico.Inclui inadequao ou insuficincia de aterramento eltrico.201.008-9Partes vivas expostas201.009-7Circuito desprotegido201.010-0Outras falhas de instalaes eltricas.Inclui os demais fatores relacionados a aspectos de sistemas eltricos e de eletricidade esttica identificados como participantes do acidente.Exclui fatores relativos concepo (203), ao gerenciamento da atividade (204), ao gerenciamento de materiais (207), a outros fatores da organizao e do gerenciamento no especificados (208) e, ou manuteno com equipamento/mquina energizada (211.001-6).201.011-9Dificuldade de circulao. rea de circulao no demarcada e, ou obstruda; piso em desnvel e, ou irregular e, ou escorregadio; vias de circulao de veculos com problemas de manuteno, com cruzamentos e, ou curvas sem visibilidade, interferncia de uma via sobre outra, etc.201.012-7Meio de acesso permanente inadequado segurana.Passagens, escadas, passarelas, plataformas... sem guarda-corpo e, ou estreitas e, ou com inclinao excessiva e, ou prximas a estruturas em movimento e, ou energizadas, etc.201.013-5Meio de acesso temporrio inadequado segurana. Escadas de mo, andaimes, elevadores de obras ...201.014-3Ausncia de meio de acesso.201.015-1Meio de acesso usado como posto de trabalho. Por exemplo, usar escada de mo ao invs de andaime para realizao de pintura de fachada etc.201.016-0Espao de trabalho exguo / insuficiente.201.017-8Ausncia /insuficincia de ordem e, ou limpeza.201.018-6Estocagem de materiais inadequada/insegura/perigosa etc.Estocagem de materiais em local improvisado e, ou em equilbrio instvel e, ou empilhado inadequadamente.201.019-4Ausncia ou inadequao de escoramento (construes, minas etc).201.020-8Estruturas / componentes radioativos desprotegidos sem sinalizao adequada.201.021-6Interferncia de fatores climticos. 201.022-4Rua / estrada / caminho inseguro / perigoso / inadequado.201.023-2Terreno irregular (montanhoso, esburacado, pantanoso etc.).201.024-0Presena de animais no local de trabalho. Exclui situaes em que o animal estiver diretamente envolvido na produo da leso como, por exemplo, ataque por co, picada de cobra etc.201.025-9Mudana das caractersticas de ambiente e ou das instalaes fsicas.201.999-0Outros fatores do ambiente, no especificados. Outros fatores no especificados acima. O fator em questo deve ser registrado no campo "Informaes complementares" e, ou informado aos responsveis pela gesto do sistema visando seu aperfeioamento.202.000-0FATORES DA TAREFATrata-se de fatores relacionados ao desenvolvimento da atividade ou trabalho real, e no aos aspectos normativos ou trabalho prescrito. Refere-se geralmente " maneira como os resultados so obtidos, e os meios utilizados".Inclui aes ou comportamentos observveis do trabalhador no trabalho, bem como alguns aspectos cognitivos, psquicos e ou estratgias de regulao adotadas pelos trabalhadores para fazer face s variabilidades - normal e incidental - presentes no desenvolvimento da atividade.Exclui planejamento da tarefa e decises de natureza gerencial.202.001-7Fracasso na recuperao de incidente.Interveno do trabalhador / operador visando reconduzir a atividade para o seu curso rotineiro, quando ocorre uma variao incidental, isto , que ultrapassa a variabilidade normal da tarefa.202.002-5Posto de trabalho ergonomicamente inadequado. Trata-se de inadequao do ponto de vista biomecnico, ,ou seja referentes s interaes entre o operador e seu posto de trabalho.Por exemplo, postos no regulveis, que no permitem adaptao s caractersticas dos operadores exigindo manuteno de segmentos corporais em posturas estticas, angulaes ou inclinaes que desrespeitam posies neutras.202.003-3Interveno em condies ergonomicamente inadequadas. Do ponto de vista biomecnico corresponde a trabalhos fisicamente difceis de serem realizados, e, ou repetitivos, e, ou que exigem esforo fsico e, ou posturas inadequadas e, ou contratura esttica por tempo prolongado, etc. Na atividade de manuteno esse tipo de interveno comum.202.004-1Atuao em condies psquicas e, ou cognitivas inadequadas. Trabalhos de difcil realizao do ponto de vista psquico e, ou cognitivo, como, por exemplo, atendimento ao pblico em situao de presso de tempo ou de produtividade e, ou de constrangimento psquico e, ou afetivo como recepo de feridos e, ou doentes.202.005-0Uso imprprio / incorreto de equipamentos / materiais / ferramentas. Uso alm da capacidade da mquina ou equipamento; uso de matria prima errada; equipamento em temperatura acima ou abaixo da requerida pelo processo ...202.006-8Uso de equipamento / mquina defeituoso.202.007-6Manuseio / transporte de carga excessiva.202.008-4Manuseio / transporte de carga em condies ergonomicamente inadequadas. Levantar e, ou movimentar pesos / cargas: a) fletindo e, ou torcendo a coluna vertebral; b) mantendo contratura esttica prolongada e sem apoio.Manter carga sobre segmento do corpo em posies que dificultam o controle da carga e, ou dificultam enxergar o ambiente. Levantar e, ou movimentar cargas com formato irregular, sem pontos de pega e, ou com superfcies escorregadias, etc.202.009-2Modo operatrio inadequado segurana / perigoso. Inclui maneiras de realizar a operao que impliquem em:a) Aproximao entre partes do corpo do trabalhador e partes mveis, cortantes ou perfurantes de equipamento, dispositivo, ou ferramenta manual. b) Aproximao do trabalhador (ou de partes de seu corpo) de fontes de energia mecnica, cintica, ou eltrica, de substncias txicas ou explosivas, de material biolgico contaminado, etc. Exclui "Conduzir equipamentos mveis /veculos inadequadamente (202..012)".202.010-6Improvisao. Termo que designa modos operatrios informais, usados de modo eventual, em situao em que a obedincia a modos prescritos consagrada, tornando frgil a segurana. Inclui uso de ferramentas / instrumentos para fins diferentes dos preconizados, uso de "gambiarras" e uso de "meios de bordo", isto , ao alcance da mo.Ateno: o sentido aqui diferente do ergonmico, em que o termo improvisao apresenta conotao positiva ("jeitos" no prescritos, usados pelos trabalhadores para fazer o que precisam fazer, em especial, fazendo face a variabilidade prpria da atividade e permitindo sua continuidade).202.011-4Falha na antecipao / deteco de risco / perigo.Antecipao a capacidade /habilidade do(s) trabalhador(es) antever ou detectar antecipadamente acontecimentos indesejveis, a partir da anlise de indcios como cheiros, rudos, forma, movimentos etc. realizando correes ou ajustes que impedem a ocorrncia de incidente ou acidente. A substituio eventual de membros de uma equipe ou a presena de novos integrantes so situaes em que essa falha costuma ocorrer.202.012-2Conduzir equipamentos mveis /veculos inadequadamente.Em velocidade excessiva/acima da preconizada, no utilizando sinalizao, ultrapassando em locais no permitidos etc.202.013-0Omisso / interrupo precoce de operao durante execuo de tarefa.Interromper precocemente ou com atraso uma operao, retomar uma operao antes ou aps o final do tempo requerido na atividade etc.202.014-9Limpar/ regular/ lubrificar etc. mquina ou equipamento energizado.202.015-7Limpar/ regular/ lubrificar etc. mquina ou equipamento em movimento.202.016-5Limpar/regular/lubrificar etc. mquina/equipamento no bloqueado/purgado.202.017-3Interveno ignorando o estado do sistema.202.018-1Trabalho habitual em altura sem proteo contra queda.202.019-0Trabalho eventual em altura sem proteo contra queda. Diferencia-se do anterior por se tratar de procedimento "extraordinrio" ou eventual.202.020-3Trabalho habitual em altura com acesso improvisado202.021-1Trabalho eventual em altura com acesso improvisado.Diferencia-se do anterior por se tratar de procedimento "extraordinrio" ou eventual.202.022-0Trabalho em ambiente confinado em atmosfera IPVS.IPVS: imediatamente perigoso vida ou sade.202.023-8Trabalho em ambiente confinado em atmosfera explosiva.202.024-6Trabalho em ambiente confinado em outras situaes de risco.202.999-5Outros fatores da tarefa no especificados.Outros fatores no especificados acima.203.000-0FATORES DA ORGANIZAO E GERENCIAMENTO RELACIONADOS CONCEPO/PROJETO203.001-2Ausncia de projeto.203.002-0Falha na elaborao do projeto.203.999-0Outros fatores ligados concepo/projeto no especificados. Outros fatores no especificados acima.Exclui tarefa mal-concebida (204.011-5) e sistema / dispositivo de proteo ausente / inadequado por concepo (209.003-1).204.000-0FATORES DA ORGANIZAO E GERENCIAMENTO DAS ATIVIDADES/DA PRODUO.Gerenciamento ou gesto refere-se s decises adotadas pelos diversos escales da empresa, incluindo, por exemplo, escolhas de:a) local para instalao da empresa, b) tecnologias e meios a serem utilizados, c) fornecedores de matrias primas e servios, d) prticas gerenciais e estratgias a serem adotadas no processo decisrio, e) gerenciamento de tempos de produo /horrios de trabalho; f) formas de organizar a atividade / a produo, etc. Trata-se de conjunto de fatores pouco abordado em investigaes, cuja anlise pode subsidiar a elaborao de novas estratgias para o Ministrio.204.001-8Alteraes e, ou flutuaes nas encomendas / demandas / servios.204.002-6Atraso na produo / atividade por insuficincia / inadequao do efetivo.204.003-4Atraso na produo por atraso no fornecimento de materiais / servios.204.004-2Atraso na produo / atividade por outras razes.204.005-0Aumento de presso por produtividade.204.006-9Realizao de horas-extras.204.007-7Exigidade de tempo para refeies / repouso durante a jornada.204.008-5Exigidade de intervalo entre jornadas.204.009-3No concesso de repouso semanal.204.010-7Falta de planejamento / de preparao do trabalho.204.011-5Tarefa mal concebida.204.012-3Falta ou inadequao de anlise de risco da tarefa.204.013-1Falta ou inadequao de anlise ergonmica da tarefa204.014-0Inexistncia ou inadequao de sistema de permisso de trabalho.204.015-8Tarefa cujo ritmo possui controle externo ao operador/equipe.Por exemplo, esteira em linha de produo com velocidade no controlada pelo(s) operador(es).204.016-6Trabalho montono e, ou repetitivo.204.017-4Trabalho controlado, monitorado eletronicamente.204.018-2Falhas na coordenao entre membros de uma mesma equipe.Falha no planejamento e, ou comunicao e, ou partilha de informaes e, ou definies acerca de seqncia de operaes etc.204.019-0Falhas na coordenao entre equipes.Idem, referindo-se a equipes diversas.204.020-4Interferncia entre atividades. Independentemente das atividades serem ou no simultneas. 204.021-2Metas de trabalho contraditrias / conflituosas. Por exemplo, procedimentos de segurana que implicam em custo adicional em termos de tempo para o operador associados a pagamentos de prmios por produtividade.204.022-0Procedimentos de trabalho inexistentes ou inadequados.Entende-se por procedimento, norma ou documento formalizado.Exclui maneiras informais.204.023-9Participao dos trabalhadores na organizao do trabalho ausente / precria.204.024-7Prmio/pagamento por produtividade.204.025-5Ausncia/insuficincia de superviso.204.026-3Falha no transporte de materiais, estruturas ou equipamentos.204.999-6Outros fatores no especificados. Outros fatores no especificados acima. 205.000-0FATORES DA ORGANIZAO E GERENCIAMENTO RELACIONADOS CONTRATAO DE TERCEIROS.Trata-se de aspectos da relao (contratual e prtica) estabelecidos entre a(s) empresa(s) contratante(s) e a(s) contratada(s).205.001-3Sub-contratao de empresa sem a qualificao necessria. A qualificao necessria refere-se atividade a ser realizada pela contratada. Por exemplo, contratar para obra de demolio ou instalao eltrica, empresa sem a qualificao / experincia necessria.205.002-1Sub-contratao em condies precrias. Por exemplo, contratar empresa especializada em demolies ficando a elaborao do projeto [de demolio] a cargo da contratante, sem experincia e pessoal especializado para tanto.205.003-0Circulao de informaes deficiente entre contratante(s) e contratada(s). Por exemplo: contratada para realizar demolio sem acesso ao projeto de edificao em que deve realizar a obra e, por essa razo, considerar uma viga decorativa como de sustentao estrutural.205.999-1Outros fatores ligados contratao de terceiros. Outros fatores no especificados acima. 206.000-0FATORES DA ORGANIZAO E GERENCIAMENTO DE PESSOALRefere-se s decises e prticas adotadas com vistas definio do efetivo (nmero de trabalhadores) da empresa, bem como aos processos de: seleo, formao, designao de trabalhadores para atividades em situaes cotidianas e face variabilidade normal e incidental durante as atividades, gesto de relaes pessoais, etc.206.001-9Falha na seleo de pessoal.206.002-7Equipe numericamente insuficiente para execuo da atividade. Inclui situaes como as de designao de 1 s operador (ou nmero menor que o habitual) para atividades em que h indicao tcnica ou rotinas estabelecendo sua realizao por 2 (ou mais) operadores.206.003-5Ausncia / insuficincia de treinamento.206.004-3Designao de trabalhador no qualificado/treinado/habilitado.206.005-1Designao de trabalhador desconsiderando caracterstica psicofisiolgica.206.006-0Trabalho isolado sem comunicao adequada com outro trabalhador/equipe.Exclui "meio de comunicao deficiente" (208.002-8).206.007-8Trabalho isolado em reas de risco.206.008-6Operador titular ausente.206.009-4Relaes pessoais conflituosas (verticais e,ou horizontais).206.999-7Outros fatores no especificados do gerenciamento de pessoal. Outros fatores no especificados acima. 207.000-0FATORES DA ORGANIZAO E GERENCIAMENTO DE MATERIAISRefere-se s decises e prticas adotadas com vistas definio de materiais a serem adquiridos e utilizados no sistema: qualidade e especificaes dos materiais a serem adquiridos, efetivao da compra, definio de responsveis pelo controle de estoque, etc. 207.001-4Falta/indisponibilidade de materiais/acessrios para execuo da atividade.207.002-2Equipamento/material servindo vrias equipes sem designao de responsvel.207.003-0Atraso em recebimento de materiais, equipamentos, servios, etc.207.004-9Manter conectado/energizado equipamento/dispositivo em desuso.207.005-7Uso de veculo motorizado por operador no habilitado/qualificado.207.006-5Veculo / equipamento motorizado acessvel a todos.207.999-2Outros Fatores ligados ao gerenciamento de materiais/matrias- primas. Outros fatores no especificados acima. 208.000-0OUTROS FATORES DA ORGANIZAO E DO GERENCIAMENTO DA EMPRESA Refere-se a outras decises e prticas adotadas.208.001-0Circulao de informaes deficiente na empresa.208.002-8Meio de comunicao deficiente.Inclui casos como os do uso de pedaos de metal com "cdigo de batidas" para indicar operaes solicitadas no uso de elevadores de materiais ou tubules (construo civil). Exclui: "Trabalho isolado sem comunicao adequada com outro trabalhador/equipe" (206.006-0)208.003-6Falta de critrios e, ou de responsveis pela estocagem.Por exemplo, em situao de fabricao de prottipos em que alguns moldes so estocados e outros no, preciso que haja critrios sobre quais, como e onde estocar, de modo a possibilitar a localizao do que foi estocado, quando necessrio.208.004-4Produto defeituoso exigindo re-trabalho.208.005-2Tolerncia da empresa ao descumprimento de normas de segurana.208.006-0Adiamento de neutralizao /eliminao de risco conhecido (risco assumido).208.007-9Falha/inadequao no sub-sistema de segurana.208.008-7Falhas na organizao e,ou oferta de primeiros socorros.208.009-5Falhas em plano de emergncia.208.999-8Outros fatores da organizao e do gerenciamento no especificados. Outros fatores no especificados acima. 209.000-0FATORES DO MATERIAL (MQUINAS, FERRAMENTAS, EQUIPAMENTOS, MATRIAS-PRIMAS, ETC.)209.001-5Sistema / mquina / equipamento mal concebido. Exclui fatores relacionados concepo / projeto (203).209.002-3Sistema / mquina / equipamento mal construdo / mal instalado.209.003-1Sistema / dispositivo de proteo ausente / inadequado por concepo. Por exemplo, ausncia de cabina (Santo Antonio) em trator; partes de equipamentos com difcil acesso para manutenes, exigindo posies no ergonmicas e, ou colocao de parte do corpo do trabalhador em zona de perigo. Exclui fatores relacionados concepo / projeto (203)209.004-0Sistema / dispositivo de proteo ausente por supresso. Retirada, desligamento, bloqueio.209.005-8Mquina ou equipamento funcionando precariamente (desregulado, etc).209.006-6Pane de mquina ou equipamento.209.007-4Mquina ou equipamento sujeito a panes freqentes.209.008-2Material deteriorado e, ou defeituoso.Inclui: spero, sem corte, cortante, esgarado, quebrado, sem pega, etc.209.009-0Material exigindo reparao urgente.209.010-4Material perigoso (explosivo, radioativo, txico, etc). Inclui substncia ou composto (gs, lquido, slido) capaz de causar dano s pessoa e, ou ao meio ambiente e, ou propriedade.209.011-2Combinao perigosa de agentes/substncias (cidos + sais de cianeto, etc). Qualquer combinao de substncias ou compostos que seja inflamvel, corrosivo, detonante, txico, radioativo e ou infeccioso. Combinao capaz de causar dano s pessoa e, ou ao meio ambiente e, ou propriedade.209.012-0Falta de EPI.209.013-9No prescrio de EPI necessrio atividade. Por exemplo, ausncia de proteo contra queimadura em trabalhador de manuteno que intervem em sistema previamente purgado no qual condensao de bolha ou existncia de vlvula de interligao com sistema no purgado aberta, por exemplo, podem gerar exposio a lquidos/vapores quentes.209.014-7No utilizao de EPI por prejudicar a produtividade e, ou por desconforto.209.015-5No utilizao de EPI por falta ou insuficincia de orientao.209.016-3EPI no utilizado por outras razes.209.017-1EPI que no fornece a proteo esperada por concepo.209.018-0EPI que no fornece a proteo esperada por uso incorreto.Inclui uso com finalidades diferentes daquelas para as quais o EPI foi concebido.209.019-8EPI em mau estado.209.999-3Outros fatores do material no especificados. Outros fatores que no estejam especificados acima. 210.000-0FATORES DO INDIVDUOInclui caractersticas fsicas, fisiolgicas, psicolgicas dos trabalhadores, sua qualificao, experincia e outros atributos.210.001-0Desconhecimento do funcionamento / estado de equipamento / mquina, etc.210.002-9Inexperiente por ocupar posto / exercer funo no habitual. Indivduo h pouco tempo na atividade ou no posto de trabalho ou na funo ou na equipe, embora possa estar h tempos na empresa executando atividade semelhante, sob outras condies, o que pode acarretar desconhecimento das estratgias de regulao, dos cdigos de linguagem ou dos "jeitos" utilizados pela equipe. 210.003-7Inexperiente por ter pouco tempo na empresa.210.004-5Inexperiente por outras razes. 210.005-3Fadiga / diminuio do estado de viglia. Fadiga fsica e, ou psquica independentemente de suas causas (horrio de trabalho, atividade no posto de trabalho, atividade extra profissional, etc). Inclui preocupaes pessoais, acontecimentos sbitos, imprevistos etc. que impliquem em desvio da ateno exigida na tarefa. Trata-se de fatores que devem ser investigados e identificados, nunca presumidos.210.006-1Alteraes nas caractersticas psico-fisiolgicas.210.999-9Outros fatores do indivduo no especificados. Outros fatores que no estejam especificados acima. 211.000-0FATORES DE MANUTENOEntende-se por manuteno todas as aes e medidas necessrias para restaurar, manter ou conservar itens (edificaes, instalaes, mquinas etc.) em condies de uso durante o maior tempo possvel, com mxima eficincia. Inclui lubrificaes, limpeza, ajustes, inspeo, reviso, avaliao de estado ou condio, reparos etc.211.001-6Manuteno com equipamento / mquina energizado. 211.002-4Manuteno com equipamento / mquina em movimento. 211.003-2Manuteno com equipamento / mquina no bloqueado.211.004-0Manuteno com equipamento / mquina sob presso / no purgado211.005-9Manuteno ignorando o estado do sistema.211.006-7Ausncia de manuteno preditiva de mquinas e equipamentos. Usualmente descrita como a manuteno preventiva realizada de modo programado com base em estimativa de vida til (tempo, nmero de utilizaes, etc.) de componentes do sistema, independentemente da existncia de sinais de desgaste ou falhas. Inclui avaliaes, por exemplo, de vibraes, termogrficas visando detectar indcios da necessidade de manuteno preventiva.211.007-5Ausncia de manuteno preventiva de mquinas e equipamentos.A manuteno preventiva aquela realizada de modo programado/rotineiro buscando garantir a conservao e o perfeito funcionamento dos componentes do sistema. Inclui atividades de limpeza, lubrificao, ajustes, troca de componentes, etc.211.008-3No cumprimento de programa de manuteno.211.009-1Inexistncia / falta de acesso a manuais / recomendaes do fabricante. Inclui existncia de manuais em lngua estrangeira (no traduzidos para o portugus) ou mantidos em local no acessvel.211.010-5Despreparo da equipe de manuteno.Inclui falta de preparao formal para a funo; falta ou insuficincia de treinamento e de reciclagens; falta ou insuficincia de superviso.211.011-3Acesso difcil a sistemas que apresentam panes.211.012-1Peas de reposio de m qualidade / fora das especificaes.211.013-0Estmulo / incentivo para economia indiscriminada de materiais.211.014-8Ausncia / insuficincia de registros de manutenes.211.015-6Falta de critrios de aceitao de freqncia de panes / defeitos. Aceitao de defeitos ou problemas que se repetem, fato que deveria ser interpretado como sinalizador da necessidade de avaliao de suas origens [causas das repeties dos defeitos ou problemas]. Dentre os critrios mais utilizados temos as anlises estatsticas. (Vide item seguinte).211.016-4Falta de critrios para desencadear solues saneadoras. A existncia de anlise estatstica ou de auditoria no configura prtica de preveno. preciso definir critrios de aceitabilidade ou padres que, quando desrespeitados, configure situao que exige providncias urgentes, no se restringindo mera constatao do problema ou da no conformidade. (Vide item precedente).211.017-2Falha no diagnstico da situao / origens de panes ou defeitos.211.018-0Mudar / readaptar manuteno em curso por indisponibilidade de recursos.211.019-9Fatores climticos que tornam frgil a segurana.211.020-2Falta / insuficincia de sinalizao.211.999-4Outros fatores no especificados da manuteno. Outros fatores no especificados acima.

Precisa deAjuda?

Para localizar os fatores, voc pode utilizar os links ao lado, o filtro da linha 14 ou o comando do Excel para localizar uma palavra chave(Ctrl + L) IshikawaOcorrncia5 Porques