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Análise Situacional dos Análise Situacional dos Modelos Assistenciais Modelos Assistenciais
em Saúde Suplementar em Saúde Suplementar em Minas Geraisem Minas Gerais
Objetivo geral
Analisar, a partir do marco regulatório Analisar, a partir do marco regulatório
estabelecido pela ANS, as relações entre a estabelecido pela ANS, as relações entre a
agência reguladora, as operadoras, os agência reguladora, as operadoras, os
prestadores de serviços e os usuários, no prestadores de serviços e os usuários, no
desenvolvimento de mudanças visando a desenvolvimento de mudanças visando a
integralidade do cuidado.integralidade do cuidado.
Objetivos específicos
Caracterizar as operadoras de planos de Caracterizar as operadoras de planos de
saúde que atuam em Minas Gerais quanto à saúde que atuam em Minas Gerais quanto à
modalidade, tipo de contratação e número de modalidade, tipo de contratação e número de
beneficiários;beneficiários;
Identificar os modelos assistenciais Identificar os modelos assistenciais
implantados/implementados pelas operadoras implantados/implementados pelas operadoras
de planos de saúde;de planos de saúde;
Objetivos específicos Identificar as operadoras que implantaram mudanças nos Identificar as operadoras que implantaram mudanças nos
modelos assistenciais segundo as linhas de cuidado modelos assistenciais segundo as linhas de cuidado
preconizadas no Programa de Qualificação da Saúde preconizadas no Programa de Qualificação da Saúde
Suplementar; Suplementar;
Analisar a percepção das operadoras e dos prestadores quanto Analisar a percepção das operadoras e dos prestadores quanto
às relações estabelecidas no cuidado à saúde e à ação do órgão às relações estabelecidas no cuidado à saúde e à ação do órgão
regulador;regulador;
Análise da percepção dos beneficiários quanto à relação com Análise da percepção dos beneficiários quanto à relação com
as operadoras e prestadores, à atenção prestada à saúde, à as operadoras e prestadores, à atenção prestada à saúde, à
vinculação aos programas estabelecidos e à ação do órgão vinculação aos programas estabelecidos e à ação do órgão
regulador. regulador.
MetodologiaFases da pesquisa
FASE 1:FASE 1:CARACTERIZAÇÃO DO UNIVERSO CARACTERIZAÇÃO DO UNIVERSO PESQUISADOPESQUISADO
Identificação das operadoras de planos Identificação das operadoras de planos de saúde sediadas no estado de Minas de saúde sediadas no estado de Minas Gerais, a partir de informações fornecidas Gerais, a partir de informações fornecidas pela Agência Nacional de Saúde pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS;Suplementar – ANS;
FASE 2: ENTREVISTA TELEFÔNICA FASE 2: ENTREVISTA TELEFÔNICA ASSISTIDA POR COMPUTADOR – ETACASSISTIDA POR COMPUTADOR – ETAC
QUESTÕES ABORDADAS:QUESTÕES ABORDADAS:
• implantou ou não modelos assistenciais implantou ou não modelos assistenciais segundo as linhas de cuidado preconizadas pelo segundo as linhas de cuidado preconizadas pelo Programa de Qualificação;Programa de Qualificação;
• época de implantação e características das época de implantação e características das práticas assistenciais;práticas assistenciais;
•estratégias de implementação em relação aos estratégias de implementação em relação aos usuários e prestadores.usuários e prestadores.
FASE 2: ENTREVISTA TELEFÔNICA FASE 2: ENTREVISTA TELEFÔNICA ASSISTIDA POR COMPUTADOR – ETACASSISTIDA POR COMPUTADOR – ETAC
ETAPAS: ETAPAS:
• elaboração do questionário da pesquisa;elaboração do questionário da pesquisa;
• confecção da máscara (formulário eletrônico confecção da máscara (formulário eletrônico
para realização das entrevistas e processamento para realização das entrevistas e processamento
dos dados) em dos dados) em AccessAccess;;
• aplicação do pré-teste do questionário;aplicação do pré-teste do questionário;
• treinamento dos operadores da pesquisa;treinamento dos operadores da pesquisa;
• aplicação da ETACaplicação da ETAC
• filtro e tabulação dos dados coletados.filtro e tabulação dos dados coletados.
FASE 3: GRUPO FOCALFASE 3: GRUPO FOCAL
1º GRUPO:1º GRUPO: OperadorasOperadoras
Critérios de Inclusão: operadoras com maior número Critérios de Inclusão: operadoras com maior número de beneficiários, sendo um grupo com IDSS de de beneficiários, sendo um grupo com IDSS de 0,5 a 0,75 e outro com IDSS de 0,25 a 0,5, 0,5 a 0,75 e outro com IDSS de 0,25 a 0,5, contemplando as modalidades.contemplando as modalidades.
Participantes: 06 operadorasParticipantes: 06 operadoras
Questões Orientadoras: Questões Orientadoras: – percepção com relação ao Programa de Qualificação da Saúde Suplementar;– relação com os prestadores de serviços e beneficiários;– impactos medidos e percebidos;– dificuldades encontradas no processo;– percepção da regulação adotada pela ANS;– adoção de práticas de promoção/prevenção;
2º GRUPO: Prestadores2º GRUPO: Prestadores
Critérios de Inclusão: Prestadores de serviços Critérios de Inclusão: Prestadores de serviços relacionados às linhas de cuidado cardiovascular, relacionados às linhas de cuidado cardiovascular, mulher, criança e neoplasias, abrangendo todos mulher, criança e neoplasias, abrangendo todos os níveis de atenção. os níveis de atenção.
Participantes: 05 prestadoresParticipantes: 05 prestadores
Questões OrientadorasQuestões Orientadoras
--percepção com relação ao Programa de Qualificação da percepção com relação ao Programa de Qualificação da
Saúde Suplementar;Saúde Suplementar;
- relação com as operadoras e beneficiários;- relação com as operadoras e beneficiários;
– impactos e dificuldades percebidos;
– percepção da regulação adotada pela ANS;
– adoção de práticas de promoção/prevenção;
3º GRUPO3º GRUPO: : UsuáriosUsuários
Critérios de Inclusão: usuários dos planos de saúde Critérios de Inclusão: usuários dos planos de saúde de três das seis operadoras selecionadas no grupo de três das seis operadoras selecionadas no grupo das operadoras, de ambos os sexos, com idade entre das operadoras, de ambos os sexos, com idade entre 18 e 65 anos e com mais de 3 anos como usuários.18 e 65 anos e com mais de 3 anos como usuários.
Participantes: 06 usuáriosParticipantes: 06 usuários
Questões Orientadoras:Questões Orientadoras:
– percepção quanto à atenção prestada à saúde;– relação com a operadora;– relação com os prestadores de serviços;– avaliação da ANS;– vinculação aos programas estabelecidos.
ResultadosResultados
Fase 1 – Caracterização das operadoras com Fase 1 – Caracterização das operadoras com sede em MGsede em MG
Tabela 1- Operadoras de planos de saúde segundo a modalidade de contratação - Brasil e Minas Gerais.
Modalidade Número de operadoras
Brasil Minas Gerais
n % n %
Autogestão 307 14,78 33 10,75
Cooperativa médica 363 17,47 64 17,63
Cooperativa odontológica 157 7,55 15 9,55
Filantropia 107 5,15 25 23,36
Medicina de Grupo 699 33,65 67 9,59
Odontologia de grupo 432 20,79 26 6,02
Seguradora especializada em saúde 12 0,57 0 0
Administradora 18 0 0
Total 2095 100 230 11,07
Fonte: Caderno de Informações da Saúde Suplementar: beneficiários, operadoras e planos (Rio de Janeiro: ANS,2006) e banco de dados da ANS, em set/2006.
ResultadosResultadosFase 1 – Caracterização das operadoras com sede em Fase 1 – Caracterização das operadoras com sede em
MGMGMapa 1 - Distribuição das operadoras com sede em Minas Gerais, por modalidade
e macro-regiões do Estado
ResultadosResultadosFase 1 – Caracterização das operadoras com sede em Fase 1 – Caracterização das operadoras com sede em
MGMG
Autogestão Cooperativa odontológica Medicina de Grupo Seguradora especializada em saúde
0
10
20
30
40
50
60
Brasil
Minas Gerais
modalidade
perc
entu
al
Gráfico 1- Distribuição dos beneficiários de planos de saúde, por modalidade – Brasil e Minas Gerais
Fonte: Caderno de Informações da Saúde Suplementar: beneficiários, operadoras e planos (Rio de Janeiro: ANS,2006) e Banco de dados ANS (set/2006 e abr/2007).
ResultadosResultadosFase 1 – Caracterização das operadoras com sede em Fase 1 – Caracterização das operadoras com sede em
MGMGGráfico 2 - Distribuição das operadoras, por faixa de beneficiários, no Brasil e em Minas Gerais
0 a 2.
000
2.001
a 10
.000
10.00
1 a 20
.000
20.00
1 a 50
.000
50.00
1 a 10
0.000
100.0
01 a
500.0
00
Acima d
e 500
.001
Sem be
nefic
iários
*0
5
10
15
20
25
30
35
40
Brasil
Minas Gerais
faixa de beneficiários
perc
entu
al d
e op
erad
oras
*Operadoras sem informação no cadastro ou com pendências junto à ANS para o cancelamento do registro. Fonte: Caderno de Informações da Saúde Suplementar: beneficiários, operadoras e planos (Rio de Janeiro: ANS,2006) e Banco de dados ANS (set/2006 e abr/2007).
ResultadosResultados Caracterização das operadoras com sede em MGCaracterização das operadoras com sede em MG
Mapa 2 - Distribuição, no estado de Minas Gerais, da população coberta por planos de saúde
ResultadosResultadosFase 2 - Universo Pesquisado na ETACFase 2 - Universo Pesquisado na ETAC
100,0230Total de Registros
18,743Operadora inexistente
2,25Registro duplicado
100,0182Total de Operadoras Existentes
23,142Recusou responder
1,12Pesquisa Parcial encerrada
75,8138Pesquisa Completa
%nSituação da Pesquisa
Tabela 3- Consolidado da pesquisa telefônica realizada com as operadoras com sede em Minas Gerais – abr/2007
Fonte: Pesquisa Telefônica ”Modelos Assistenciais em Saúde Suplementar em Minas Gerais” GPES-UFMG – 2007.
ResultadosResultadosFase 2 - Universo Pesquisado na ETACFase 2 - Universo Pesquisado na ETAC
Tabela 4-Distribuição, por modalidade, das operadoras que participaram da pesquisa telefônica
Fonte: Pesquisa Telefônica ”Modelos Assistenciais em Saúde Suplementar em Minas Gerais” GPES-UFMG – 2007.
1002.319.506100138Total
3,95127.33010,1414Odontologia de grupo
25,9600.94419,527Medicina de grupo
6,97161.7156,529Filantropia
2,7664.22211,516Cooperativa odontológica
42,93995.88539,1354Cooperativa médica
15,9236941013,0418Autogestão
%n%n
Número de BeneficiáriosNumero de OperadorasModalidade
ResultadosResultadosFase 1 – Fase 1 – Caracterização das operadoras com sede em Caracterização das operadoras com sede em
MGMG
MODALIDADE
FAIXA DE IDSS Autogestão Cooperativa médica
Cooperativa odontológica
Medicina de grupo
Odontologia de grupo
Filantropia
n % n % n % n % n % n %
0 a 0,25 - - - - - - - - - - -
0,25 a 0,5 3 9,09 9 14,06 3 20 10 15,62 3 11,53 7 26,92
0,5 a 0,75 10 30,3 42 65,62 4 26,66 14 20,31 3 11,53 9 34,61
0,75 a 1,0 2 6,06 1 1,56 - - 1 1,56 - - - -
Não aferido - - - - - - - - 1 - 1 3,84
Não divulgado 1 3,03 - - - - 2 1,56 - - - -
Dados inconsistentes 9 27,2 11 18,75 7 46,66 29 42,18 11 46,15 7 30,76
Dados não fornecidos 2 6,06 1 1,56 - - 1 1,56 1 3,84 - -
Dados não disponíveis 6 18,0 - - 1 6,66 10 17,18 7 26,92 1 3,84
Total 33 - 64 - 15 - 67 - 26 - 25 -
Tabela 2 - Distribuição das operadoras com sede em Minas Gerais por modalidade e IDSS
Fonte: Banco de dados da ANS - Programa de Qualificação da Saúde Suplementar – 2ª fase. Disponível em: www.ans.gov.br
DISCUSSÃODISCUSSÃO
4 operadoras apresentam IDSS de 4 operadoras apresentam IDSS de 0,75 a 1(2 AG; 1 CM; 1MG);0,75 a 1(2 AG; 1 CM; 1MG);
A maioria das operadoras situa-se na A maioria das operadoras situa-se na faixa IDSS 0,5 a 0,75 (30%AG; faixa IDSS 0,5 a 0,75 (30%AG; 65,6%CM; 26% Fil;20%MG);65,6%CM; 26% Fil;20%MG);
Alta proporção de dados insuficientes Alta proporção de dados insuficientes (55%AG; 20%CM;63%MG;36%Fil) (55%AG; 20%CM;63%MG;36%Fil)
ResultadosResultadosFase 2 - Caracterização da rede assistencial: rede própriaFase 2 - Caracterização da rede assistencial: rede própria
Tabela 5 -Distribuição das operadoras que declararam possuir rede própria, segundo o tipo de serviços oferecidos
Fonte: Pesquisa Telefônica ”Modelos Assistenciais em Saúde Suplementar em Minas Gerais” GPES-UFMG – 2007.
10,8518,7530,006,7116,71Outros
006,251006,7116,71Estratégia de saúde da família
17,3831,25588,8833,3550,03Hospital geral
17,3825488,8826,7450,03Maternidade
15,21718,75377,7720,03100,06Apoio diagnóstico e terapêutico
15,2743,75777,7746,7766,74Urgência/emergência
17,3856,25988,8860,09100,06Ambulatório
%n%n%n%n%n
N=46N=16N=9N=15N=6
TotalMedicina de
grupoFilantropia
Cooperativa médica
Autogestão
Serviços
ResultadosResultadosFase 2 - Caracterização da rede assistencial: rede própriaFase 2 - Caracterização da rede assistencial: rede própria
Tabela 6 -Proporção dos serviços cobertos por rede própria, por modalidade
Fonte: Pesquisa Telefônica ”Modelos Assistenciais em Saúde Suplementar em Minas Gerais” GPES-UFMG – 2007.
65,9Total
67,7Medicina de grupo
81,4Filantropia
54,8Cooperativa médica
59,0Autogestão
Percentual MédioModalidade
ResultadosResultadosFase 2 - Comunicação operadora - beneficiárioFase 2 - Comunicação operadora - beneficiário
Tabela 7 - Distribuição, por modalidade, dos instrumentos de comunicação/informação aos beneficiários utilizados pelas operadoras.
Fonte: Pesquisa Telefônica ”Modelos Assistenciais em Saúde Suplementar em Minas Gerais” GPES-UFMG – 2007.
19,191923,160,0016,3831,35Outros
32,323242,31137,5326,51331,35Call center
70,717065,41762,5577,63862,510Site/internet
77,787769,218100,0881,64068,811Catálogo dos prestadores
70,717057,71575,0675,53775,012Manual de normas para utilização do plano
de saúde
%n%n%n%n%n
N=99N=26N=8N=49N=16
TotalMedicina de
grupoFilantropiaCooperativa médicaAutogestão
Instrumentos de Comunicação
ResultadosResultadosFase 2 - Comunicação operadora - beneficiárioFase 2 - Comunicação operadora - beneficiário
Tabela 8 -Distribuição das atividades executadas no call center, identificadas pelas operadoras pesquisadas, por modalidade
Fonte: Pesquisa Telefônica ”Modelos Assistenciais em Saúde Suplementar em Minas Gerais” GPES-UFMG – 2007.
6,329,110,007,710,00Outros
59,41954,56100,0353,8760,03Autorizações prévias
78,12563,67100,0376,910100,05Informações aos beneficiários
46,91554,5666,7238,5540,02Marcação /agendamento de procedimentos
18,8618,2233,3115,4220,01Monitoramento de casos
%n%n%n%n%n
N=32N=11N=3N=13N=5
TotalMedicina de
grupoFilantropia
Cooperativa médica
Autogestão
Atividades
ResultadosResultadosFase 2 - Relação operadora - prestadorFase 2 - Relação operadora - prestador
Tabela 9 - Distribuição dos critérios utilizados pelas operadoras, por modalidade, para a seleção de prestadores individuais
Fonte: Pesquisa Telefônica ”Modelos Assistenciais em Saúde Suplementar em Minas Gerais” GPES-UFMG – 2007.
25,02718,5522,2229,61622,24Outros
3,747,420,003,720,00Honorários médicos
19,42122,2611,1120,41116,73
Indicações de outros prestadores, profissionais ou beneficiários
27,83033,3922,2225,91427,85
Perfil epidemiológico dos beneficiários (morbidade, mortalidade, faixa etária etc)
64,87037,01088,9872,23972,213Grau de especialização
61,16655,61577,8757,43172,213Reputação no mercado
34,33729,6855,6538,92116,73Disponibilidade do profissional no mercado
28,73125,9733,3325,91438,97
Por demanda do programa de qualificação da ANS
%n%n%n%n%n
N=108N=27N=9N=54N=18
TotalMedicina de
grupoFilantropia
Cooperativa médica
Autogestão
Critérios
ResultadosResultadosFase 2 - Relação operadora - prestadorFase 2 - Relação operadora - prestador
Tabela 10 - Distribuição das formas de vinculação de prestadores individuais, por modalidade
Fonte: Pesquisa Telefônica ”Modelos Assistenciais em Saúde Suplementar em Minas Gerais” GPES-UFMG – 2007.
4,6511,130,001,915,61Outros
3,747,420,003,720,00Assalariamento
50,95511,1311,1192,6505,61Prestador cooperado
1,920,000,003,720,00Livre escolha
1,923,710,001,910,00Referenciamento
53,75881,522100,0916,79100,018Contrato de prestação de serviço
%n%n%n%n%n
N=108N=27N=9N=54N=18
TotalMedicina de
grupoFilantropia
Cooperativa médica
Autogestão
Formas
ResultadosResultadosFase 2 - Relação operadora - prestadorFase 2 - Relação operadora - prestador
Tabela 11 - Distribuição dos critérios utilizados para a seleção de prestadores empresariais, por modalidade
Fonte: Pesquisa Telefônica ”Modelos Assistenciais em Saúde Suplementar em Minas Gerais” GPES-UFMG – 2007.
Autogestão Cooperativa
médica Filantropia
Medicina de grupo
Total
N=18 N=54 N=9 N=27 N=108 Critérios de seleção
n % n % n % n % n % Por demanda do programa de qualificação da ANS 9 50,0 16 29,6 2 22,2 9 33,3 36 33,3
Demanda de beneficiários, prestadores e indústrias por incorporação de novas tecnologias
5 27,8 17 31,5 4 44,4 8 29,6 34 31,5 Disponibilidade do serviço no mercado 8 44,4 30 55,6 7 77,8 12 44,4 57 52,8 Reputação no mercado 11 61,1 35 64,8 6 66,7 14 51,9 66 61,1 Perfil epidemiológico dos beneficiários (morbidade, mortalidade, faixa etária etc) 6 33,3 20 37,0 1 11,1 7 25,9 34 31,5
Indicações de outros prestadores, profissionais ou beneficiários
2 11,1 10 18,5 1 11,1 3 11,1 16 14,8
Padrões de avaliação de qualidade (acreditação, ISO, indicadores etc)
6 33,3 16 29,6 6 66,7 5 18,5 33 30,6 Custo dos serviços 0 0,0 6 11,1 0 0,0 2 7,4 8 7,4 Outros 2 11,1 9 16,7 0 0,0 3 11,1 14 13,0
ResultadosResultadosFase 2 - Relação operadora - prestadorFase 2 - Relação operadora - prestador
Tabela 12 -Distribuição das formas de vinculação dos prestadores empresariais, por modalidade
Fonte: Pesquisa Telefônica ”Modelos Assistenciais em Saúde Suplementar em Minas Gerais” GPES-UFMG – 2007.
1,920,000,001,915,61Outros
2,833,710,001,915,61Livre escolha
2,837,420,001,910,00Referenciamento
92,610096,32688,9892,65088,916Contrato
%n%n%n%n%n
N=108N=27N=9N=54N=18
TotalMedicina de
grupoFilantropia
Cooperativa médica
Autogestão
Formas de vinculação
DISCUSSÃODISCUSSÃO Entre 108 operadoras, 46 (42,6%) possuem
rede própria de atendimento;– Maior concentração em serviços ambulatoriais
(exceção da filantropia);
– Nenhuma operadora com rede própria cobre todos os níveis de atenção;
Na comunicação com usuários:– o Manual de Normas e o Catálogo de Prestadores
são relatados como principais instrumentos;
– Apenas 6 operadoras operam com “call center”; Autorizações prévias Informações administrativas
DISCUSSÃODISCUSSÃO Seleção de prestadores individuais e
empresariais:
- O principal parâmetro é a reputação destes no mercado;
- Principal vinculação (90%) de prestadores empresariais e (53%) de individuais é por contrato por prestação de serviços;
- na modalidade Autogestão 50% declaram selecionar seus prestadores por indução do Programa de Qualificação da Saúde Suplementar.
DISCUSSÃODISCUSSÃO
Pode-se entender os mecanismos de seleção e vinculação como instrumentos cujo objetivo é assegurar que o prestador tenha um perfil de atuação condizente com as orientações da operadora, tanto em termos de qualificação e conhecimento;
No caso dos prestadores individuais o credenciamento criterioso pode facilitar o acompanhamento de seu desempenho a partir de indicadores de produção, da adoção de protocolos clínicos ou implantação de autorizações prévias;
No caso dos prestadores empresariais (hospitalares), a tendência é de contratação de pacotes de serviços previamente acordados, definindo preços de serviços médicos, auxiliares e de enfermaria, materiais e hotelaria a partir de séries históricas e considerando determinado padrão tecnológico (Ministério da Saúde/ANS, 2005).
DISCUSSÃODISCUSSÃO ACESSO à rede prestadora:ACESSO à rede prestadora:
– 93 (86,1%) das 108 operadoras adotam critérios para a utilização dos serviços credenciados;
– Autorização prévia (91,4%) e auditoria médica (85%), são os principais mecanismos de controle;
– A co-participação no pagamento também apresenta-se como relevante (31,2%) mecanismo para o conjunto das modalidades;
– Na modalidade Filantropia a co-participação atinge significativos 66,7% no conjunto de mecanismos.
ResultadosResultadosFase 2 - AcessoFase 2 - Acesso
Tabela 13 -Distribuição das operadoras, por modalidade, segundo as normas adotadas para a utilização, pelos beneficiários, dos serviços de saúde
Fonte: Pesquisa Telefônica ”Modelos Assistenciais em Saúde Suplementar em Minas Gerais” GPES-UFMG – 2007.
3,235,010,002,116,31Outras
17,21610,0211,1116,7831,35Segunda opinião para procedimentos
específicos
12,9120,0011,1116,7818,83Diretrizes clínicas
6,560,0011,114,2218,83Definição de níveis hierárquicos
assistenciais
31,22920,0466,7631,31525,04Co-participação/franquia no
pagamento de serviços
84,97970,01488,9893,84575,012Auditoria/perícia médica
91,48585,017100,0991,74493,815Autorização prévia
%n%n%n%n%n
N=93N=20N=9N=48N=16
TotalMedicina de
grupoFilantropia
Cooperativa médica
Autogestão
Normas
ResultadosResultadosFase 2 - AcessoFase 2 - Acesso
Tabela 14 -Distribuição das operadoras, por modalidade, quanto às situações nas quais direcionam o beneficiário para determinado prestador
Fonte: Pesquisa Telefônica ”Modelos Assistenciais em Saúde Suplementar em Minas Gerais” GPES-UFMG – 2007.
22,6730,8433,3118,220,00Outros
3,210,000,009,110,00Existência de protocolo clínico
definido
9,737,710,009,1125,01Inserção do beneficiário em alguma
linha de cuidado
41,91346,2633,3136,4450,02Encaminhamento de outro
profissional
12,9415,4233,310,0025,01Custo da assistência
16,157,7133,3118,2225,01Restrição estabelecida no contrato
com o beneficiário
61,31946,2666,7281,8950,02Disponibilidade de prestadores na região
%n%n%n%n%n
N=31N=13N=3N=11N=4
TotalMedicina de
grupoFilantropia
Cooperativa médica
Autogestão
Situações
ResultadosResultadosFase 2 - AcessoFase 2 - Acesso
Tabela 15 -Distribuição, por modalidade, dos critérios utilizados pelas operadoras para a regulação dos casos de urgência/emergência
Fonte: Pesquisa Telefônica ”Modelos Assistenciais em Saúde Suplementar em Minas Gerais” GPES-UFMG – 2007.
1082795418Total
10,21125,9711,115,530,00Outros
2,833,7111,111,910,00Avaliação por médico regulador
no call center
87,09470,41977,8792,650100,018Livre escolha do beneficiário
%n%n%n%n%n
N=108N=27N=9N=54N=18
TotalMedicina de grupo
FilantropiaCooperativa médica
Autogestão
Critérios
DISCUSSÃODISCUSSÃO ACESSO à rede prestadora:ACESSO à rede prestadora:
– 93 (86,1%) das 108 operadoras adotam critérios para a utilização dos serviços credenciados;
– Autorização prévia (91,4%) e auditoria médica (85%), são os principais mecanismos de controle;
– A co-participação no pagamento também apresenta-se como relevante (31,2%) mecanismo para o conjunto das modalidades;
– Na modalidade Filantropia a co-participação atinge significativos 66,7% no conjunto de mecanismos.
ResultadosResultadosFase 2 - Práticas AssistenciaisFase 2 - Práticas Assistenciais
Tabela 16 - Distribuição das operadoras, por modalidade, segundo áreas nas quais fazem acompanhamento de linhas de cuidado
Fonte: Pesquisa Telefônica ”Modelos Assistenciais em Saúde Suplementar em Minas Gerais” GPES-UFMG – 2007.
2,110,000,004,310,00Outros
12,5615,420,004,3130,03Saúde mental
20,81038,550,0013,0320,02Neoplasias (câncer)
6,337,710,004,3110,01Saúde bucal
83,34076,91050,0191,32180,08
Saúde do adulto/idoso (diabetes, hipertensão, síndrome metabólica, dislipidemia)
12,567,7150,018,7220,02
Crianças e adolescentes (crescimento, desenvolvimento, vacinação, aleitamento)
62,53061,5850,0169,61650,05
Materno-infantil (gestantes, planejamento familiar, pré-natal, prevenção de câncer
%n%n%n%n%n
N=48N=13N=2N=23N=10
TotalMedicina de
grupoFilantropia
Cooperativa médica
Autogestão
Áreas
ResultadosResultadosFase 2 - Práticas AssistenciaisFase 2 - Práticas Assistenciais
Tabela 17 - Distribuição das operadoras, por modalidade, quanto à adoção de programa de incentivo para o prestador que adere à linha de cuidado
Fonte: Pesquisa Telefônica ”Modelos Assistenciais em Saúde Suplementar em Minas Gerais” GPES-UFMG – 2007.
100,010822,22467,57310,211Total
252716,6430,12291Medicina de grupo
8,33912,538,2160,00Filantropia
505462,51539,72990,910Cooperativa médica
16,6188,33221,9160,00Autogestão
%n%n%n%n
TotalNS/NRNãoSimModalidade
ResultadosResultadosFase 2 - Práticas AssistenciaisFase 2 - Práticas Assistenciais
Tabela 18 - Distribuição das operadoras, segundo resposta à adoção de estratégias para adequar a porcentagem de partos cesáreos à meta preconizada pela OMS
Fonte: Pesquisa Telefônica ”Modelos Assistenciais em Saúde Suplementar em Minas Gerais” GPES-UFMG – 2007.
100,05819,01136,22144,826Total
100,01428,6428,6442,96Medicina de grupo
100,0616,710,0083,35Filantropia
100,02917,2544,81337,911Cooperativa médica
100,0911,1144,4444,44Autogestão
%n%n%n%n
TotalNS/NRNãoSimModalidade
DISCUSSÃOPartos cesáreos:– A OMS preconiza, para uma real preservação da saúde materna e/ou fetal, que o total de partos cesáreos em relação ao total de partos realizados em um serviço de saúde seja de até 15%;– O MS estabelece critérios progressivos para o alcance do máximo de 25% para todos os estados;– Para o estado de Minas Gerais a Portaria Técnica GM 466 estabeleceu o limite máximo de 35% de partos cesáreos; – Dentre as operadoras que declararam que a porcentagem de partos cesáreos realizados em sua rede não está dentro da meta preconizada pela OMS, 44,8% informaram que adotam estratégias para adequá-la. – Os mecanismos identificados , em sua maioria, são campanhas de conscientização junto aos beneficiários e médicos, através de palestras, folhetos informativos, seminários e assembléias de médicos e cursos. Houve declaração, por parte de 01 (uma) operadora de pagamento diferenciado aos médicos como incentivo à realização do parto normal.
ResultadosResultadosFase 2 - Práticas AssistenciaisFase 2 - Práticas Assistenciais
Tabela 19 - Distribuição das operadoras, por modalidade, segundo os indicadores adotados para definição dos programas de cuidado do diabetes
Fonte: Pesquisa Telefônica ”Modelos Assistenciais em Saúde Suplementar em Minas Gerais” GPES-UFMG – 2007.
12,940,000,0023,540,00Outros
9,7333,320,000,0016,71Níveis pressóricos médios
64,52050,03100,0252,99100,06Glicemia em jejum
41,91350,0350,0135,3650,03Glicohemoglobina
12,9416,7150,0111,820,00Taxa de mortalidade por diabetes
58,11866,74100,0264,71116,71Taxa de internação por diabetes
3,210,000,005,910,00Taxa de internação por amputação de membros
inferiores
%n%n%n%n%n
N=31N=6N=2N=17N=6
TotalMedicina de
grupoFilantropia
Cooperativa médica
Autogestão
Indicadores adotados
ResultadosResultadosFase 2 - Práticas AssistenciaisFase 2 - Práticas Assistenciais
Tabela 20 -Distribuição das operadoras, por modalidade, segundo os fatores de risco monitorado(s) pelo(s) programa(s) de prevenção de amputações de membros por diabetes
Fonte: Pesquisa Telefônica ”Modelos Assistenciais em Saúde Suplementar em Minas Gerais” GPES-UFMG – 2007.
40,020,000,0050,01100,01
Lesões não -ulcerativas (micoses, bolhas, rachaduras, fissuras, unhas encravadas)
40,0250,010,0050,010,00Doença vascular periférica
20,010,000,0050,010,00Antecedente de úlceras nos pés ou
amputação prévia
40,020,000,0050,01100,01Calos com áreas de eritema ou hemorragia
20,010,000,0050,010,00Neuropatia periférica, com insensibilidade
ou deformidade
20,010,000,0050,010,00Presença de complicações cardio-
vasculares, retinianas ou renais
60,0350,010,00100,020,00Controle glicêmico inadequado
0,000,000,000,000,00Sexo masculino
20,010,000,0050,010,00Diabetes há mais de 10 anos
%n%n%n%n%n
N=5N=2N=0N=2N=1
TotalMedicina de
grupoFilantropia
Cooperativa médica
Autogestão
Fatores de risco
DISCUSSÃO
Diabetes:
– 31 (28,7%) das 108 operadoras têm programas para identificação, captação e acompanhamento dos beneficiários diabéticos.
– indicadores do Programa de Qualificação: Taxa de Internação por Diabetes Mellitus e a Taxa de Internação por amputação de
– Membros Inferiores por Diabetes Mellitus por 10.000 Expostos.– Metas: a diminuição das taxas de internação a valores que garantam o acesso e a assistência às necessidades e a redução da mediana encontrada no setor de saúde suplementar para estes indicadores.– 64,5% das operadoras declaram acompanhar a glicemia em jejum, 58,1% a taxa de internação por diabetes e 41,9% a glicohemoglobina.– 5 (4,6%) das 108 operadoras adotam programa(s) específico(s) de
prevenção de amputações de membros por diabetes. A taxa de internação por amputação de membros inferiores é
acompanhada por 3,2% das operadoras que relatam ter implantado linha de cuidado para o diabetes.
ResultadosResultadosFase 2 - Práticas AssistenciaisFase 2 - Práticas Assistenciais
Tabela 21 - Distribuição das operadoras, por modalidade, segundo o(s) indicador(es) adotado(s) pela operadora para implementação do(s) programa(s) de cuidado da hipertensão
Fonte: Pesquisa Telefônica ”Modelos Assistenciais em Saúde Suplementar em Minas Gerais” GPES-UFMG – 2007.
22,6733,320,0027,850,00Outros
48,41533,3250,0138,97100,05Pressão arterial média da carteira de
beneficiários
12,940,000,0022,240,00Taxa de mortalidade por infarto agudo do
miocárdio
16,150,0050,0122,240,00Taxa de mortalidade por doenças cérebro-
vasculares
9,730,000,0016,730,00Taxa de mortalidade por doença do aparelho
circulatório
12,940,0050,0116,730,00Letalidade por infarto agudo do miocárdio
35,51150,03100,0233,360,00Taxa de internação por infarto agudo do
miocárdio
54,81750,03100,0261,11120,01Taxa de internações por doenças
cardiovasculares
%n%n%n%n%n
N=31N=6N=2N=18N=5
TotalMedicina de
grupoFilantropia
Cooperativa médica
Autogestão
Assinale os indicadores adotados
ResultadosResultadosFase 2 - Práticas AssistenciaisFase 2 - Práticas Assistenciais
Tabela 22 - Distribuição das operadoras, por modalidade, segundo os fatores de risco monitorados pelo programa de prevenção da hipertensão
Fonte: Pesquisa Telefônica ”Modelos Assistenciais em Saúde Suplementar em Minas Gerais” GPES-UFMG – 2007.
25,8816,7150,0133,360,00Moderação de consumo de sal
61,31933,3250,0161,111100,05Sedentarismo
48,41550,03100,0233,3680,04
História familiar de doença cardiovascular em mulheres com menos de 65 anos e homens com menos de 55 anos
29,0933,3250,0122,2440,02Idade acima dos 60 anos
32,31033,320,0033,3640,02Diabetes mellitus
19,4616,7150,0122,240,00Dislipidemias
71,02250,03100,0272,21380,04Tabagismo
%n%n%n%n%n
N=31N=6N=2N=18N=5
TotalMedicina de
grupoFilantropia
Cooperativa médica
Autogestão
Fatores de risco monitorados
DISCUSSÃO
Hipertensão:Indicadores do Programa de Qualificação: Taxa de Internação por
Doenças Cerebrovasculares e Taxa de Internação por Infarto Agudo do Miocárdio, Letalidade por Infarto Agudo do Miocárdio, Taxa de Mortalidade por Doenças do Aparelho Circulatório, Taxa de Mortalidade por Doenças Cerebrovasculares.
–31 das 108 (28,7%) operadoras têm programa(s) para identificação, captação e acompanhamento de hipertensos
– Entre aquelas que implantaram programas, 54,8% (17 operadoras)
informaram acompanhar a taxa de internação por doenças cardiovasculares; 15 operadoras (48,4%) acompanham a pressão
arterial média da carteira de beneficiários; 11 (35,5%) a taxa de internação por infarto agudo do miocárdio e 22,6%
informaram adotar outros indicadores).– Dentre os fatores de risco monitorados pelas operadoras, 71% (22)
informaram o tabagismo, 61,3% (19) sedentarismo e 48,4% (15) a história familiar de doença cardiovascular em mulheres com menos
de 65 anos e homens com menos de 55 anos.
ResultadosResultadosFase 2 - Práticas AssistenciaisFase 2 - Práticas Assistenciais
Tabela 22 - Distribuição das operadoras, por modalidade, em resposta ao questionamento: como tem se comportado, nos últimos 3 anos, o número de internações por neoplasia de cólon e reto, em beneficiários na faixa etária de 50 a 69 anos de idade?
Fonte: Pesquisa Telefônica ”Modelos Assistenciais em Saúde Suplementar em Minas Gerais” GPES-UFMG – 2007.
100,01084,6559,3642,8324,1269,310Total
100,0273,7133,390,0044,41218,55Medicina de grupo
100,090,0044,440,0055,650,00Filantropia
100,0547,4472,2395,637,447,44Cooperativa médica
100,0180,0066,7120,0027,855,61Autogestão
%n%n%n%n%n%n
TotalNS/NRNão acompanh
aDiminuiuNão alterouAumentou
Modalidade
ResultadosResultadosFase 2 - Práticas AssistenciaisFase 2 - Práticas Assistenciais
Tabela 23 - Distribuição das operadoras, por modalidade, segundo resposta ao questionamento: qual a porcentagem de exames mamográficos realizados anualmente em mulheres beneficiáriasna faixa etária de 50 a 69 anos?
Fonte: Pesquisa Telefônica ”Modelos Assistenciais em Saúde Suplementar em Minas Gerais” GPES-UFMG – 2007.
100,010838,9422,8322,22436,139Total
100,02729,687,4218,5544,412Medicina de grupo
100,0911,110,0033,3355,65Filantropia
100,05450,0271,9124,11324,113Cooperativa médica
100,01833,360,0016,7350,09Autogestão
%n%n%n%n%n
TotalNS/NR80 a 100%50 a 79%0 a 49%Modalidade
ResultadosResultadosFase 2 - Práticas AssistenciaisFase 2 - Práticas Assistenciais
Tabela 24 - Distribuição das operadoras, por modalidade, segundo o questionamento: a operadora desenvolve estratégia(s) para mobilizar prestadores e beneficiárias na faixa etária de 25 a 59 anos para a realização anual do exame citopatológico de colo de útero?
Fonte: Pesquisa Telefônica ”Modelos Assistenciais em Saúde Suplementar em Minas Gerais” GPES-UFMG – 2007.
100,010819,42160,26520,422Total
100,02722,2648,11329,68Medicina de grupo
100,090,00100,090,00Filantropia
100,05420,41163,03416,79Cooperativa médica
100,01822,2450,0927,85Autogestão
%n%n%n%n
TotalNS/NRNãoSimModalidade
ResultadosResultadosFase 2 - Práticas AssistenciaisFase 2 - Práticas Assistenciais
Tabela 25 - Distribuição das operadoras, por modalidade, segundo resposta ao questionamento: como vem se comportando, nos últimos 3 anos, o número de internações por neoplasia de próstata, em beneficiários na faixa etária de 50 a 69 anos?
Fonte: Pesquisa Telefônica ”Modelos Assistenciais em Saúde Suplementar em Minas Gerais” GPES-UFMG – 2007.
100,01085,6653,7580,9125,92813,915Total
100,0273,7144,4120,0033,3918,55Medicina de grupo
100,090,0033,330,0044,4422,22Filantropia
100,0549,3559,3321,9116,7913,07Cooperativa médica
100,0180,0061,1110,0033,365,61Autogestão
%n%n%n%n%n%n
TotalNS/NRNão acompanhaDiminuiuNão alterouAumentouModalidade
DISCUSSÃO
Neoplasias:– Indicadores do Programa de QualificaçãoTaxa de Internação
por Neoplasia Maligna de Cólon e Reto, Taxa de Internação por Neoplasia Maligna de Mama Feminina e Taxa de
Internação por Neoplasia Maligna de Próstata;– A Taxa de Internação por Neoplasia Maligna de Cólon e Reto
refere-se ao número de internações, em mulheres e homens na faixa etária de 50 a 69 anos em relação ao total de
expostos da operadora nesta faixa etária, no ano considerado;– A meta para o indicador de neoplasia maligna de cólon e reto
é o aumento anual do número de internações, considerando a adesão aos programas de prevenção e detecção precoce da doença. – Das operadoras questionadas 9,3% responderam que aumentou o número de internações, 24,1% que não houve alterações neste número e 59,3% não acompanha o indicador.
DISCUSSÃONeoplasias:– Meta proposta para o indicador de neoplasia de mama feminina é o aumento do número de internações, consequência do aumento dos casos diagnosticados pela mamografia na faixa etária e da necessidade de intervenções– Sobre os programas de prevenção do câncer de mama feminino 38,0% alegaram desenvolvê-los, 58,3% não desenvolvem nenhum programa nesta área e 3,7% não responderam ou não souberam responder.– Sobre a proporção de exames mamográficos anuais realizados em mulheres na faixa etária de 50 a 69 anos, apenas 2,8%% das operadoras informaram a faixa de 80 a 100%; 22,2% informam realizá-los em 50 a 79% destas mulheres. 36,1% em 0 a 49% e 38,9% das operadoras não responderam ou não souberam responder à questão. – Sobre o desenvolvimento de estratégias para estimular a realização anual do exame citopatológico de colo de útero, 20,4% responderam positivamente, 60,2% não adotam estratégias específicas e 19,4% não responderam ou não souberam responder.
DISCUSSÃO
Neoplasias:– Meta inicial proposta para o indicador de neoplasia maligna de
é o aumento do número de internações, considerando maior adesão às ações preventivas e de controle e detecção precoce da doença. – Sobre o comportamento das internações por neoplasia de próstata nos últimos três anos: 13,9% (15 operadoras) informaram que houve aumento deste número; 25,9% que não houve alteração; 0,9% que diminuiu; 53,7% não acompanha este indicador e 5,6% não responderam ou não souberam responder.– Sobre o desenvolvimento de estratégias de mobilização de prestadores e beneficiários na faixa etária de 25 a 59 anos para a realização anual de exames preventivos do câncer de próstata, 26 operadoras (24,1%) alegaram sua existência; 72,2% não desenvolvem programas e 3,7% não respoderam ou não souberam responder.
Resultados Fase 3 - Grupo focal: OperadorasFase 3 - Grupo focal: Operadoras
PROGRAMA DE QUALIFICAÇÃO DA SAÚDE SUPLEMENTAR
CONHECIMENTO DO PQSS
ALTERAÇOESCOM O PQSS
LIMITES SUGESTÕES
Conhecem a respeito, mas não têm clareza da finalidade
Baixo nível de adesão /implementação de ações de promoção e prevenção;
Maior conhecimento de suas carteiras de beneficiários
Mudanças organizacionais e de gestão
Modelo hegemônico; Racionalidade
econômica; Dificuldades de
compreensão do PQSS pelos administradores dos planos
Dificuldades operacionais e de posição em um mercado competitivo;
Resistência dos prestadores (não conhecimento);
Desconfiança dos usuários
Melhora da comunicação Operadora/ANS/Beneficiários;
Maior proximidade da ANS com as operadoras;
Reconhecimento pela ANS das especificidades regionais, modalidade, porte, etc
ResultadosResultados Fase 3 - Grupo focal: prestadoresFase 3 - Grupo focal: prestadores
PROGRAMA DE QUALIFICAÇÃO DA SAÚDE SUPLEMENTAR
CONHECIMENTO DO PQSS
ALTERAÇOESCOM O PQSS
LIMITES SUGESTÕES
Não conhecem Apesar de não conhecerem indicam algumas mudanças que poderiam estar relacionadas:Sistema de Informação (TIS)Implantação de protocolos (gabarito)Pagamentos por “pacote”
Racionalidade econômica em detrimento da qualidade
Modelo hegemônico;
Ressaltam a importância da regulação da atenção à saúde pela ANS
ResultadosResultados Fase 3 - Grupo focal: usuáriosFase 3 - Grupo focal: usuários
CONHECIMENTO DO PQSS
ALTERAÇOESCOM O PQSS
LIMITES SUGESTÕES
Não conhecem e nunca ouviram falar
Não percebem alterações a não ser quando identificam a adoção de política de vacinação em idosos.
Mesmo assim, não fazem distinção entre a política pública ou da Operadora
Compreensão da demanda como consumo;
Visão da Operadora como uma empresa de seguro
Ressaltam a importância da regulação da atenção à saúde pela ANS
PROGRAMA DE QUALIFICAÇÃO DA SAÚDE SUPLEMENTAR
ResultadosResultados Fase 3 - Grupo focal: OperadorasFase 3 - Grupo focal: Operadoras
ANS PRESTADORES BENEFICIÁRIOS“Distanciamento”, não reconhecimento das especificidades (pacotes verticalizados que não levam em consideração o porte, características regionais, modalidades, etc)
PQSS e TIS acirrou os ânimos e os conflitos;
Pouco controle sobre os prestadores
Não compreendem a lógica e pensam como estratégia de controle de custos sobre os beneficiários
RELAÇÃO ENTRE ANS, PRESTADORES E BENEFICIÁRIOS
ResultadosResultados Fase 3 - Grupo focal: prestadoresFase 3 - Grupo focal: prestadores
ANS OPERADORAS BENEFICIÁRIOSNão há visibilidade da relação. Não existe relação
Controle de custos: apenas lógica econômica;
Não reconhecimento (pagamento) das atividades de promoção e prevenção;
A informação é um dado sem retorno e sem conhecimento da finalidade
Ficam imprensados entre a lógica econômica (redução de custos) e o desejo do beneficiário pelo melhor procedimento e isso acaba levando a uma queda da qualidade
RELAÇÃO COM ANS, OPERADORAS E BENEFICIÁRIOS
ResultadosResultados Fase 3 - Grupo focal: usuáriosFase 3 - Grupo focal: usuários
ANS OPERADORAS PRESTADORES
Reconhecimento apenas como reguladora do valor do reajuste;
Não identificam ações do PQSS;
Prevenção tomada como uma forma de baratear o custo ou impedir o uso do serviço
Pouca atenção dada à qualidade – barreiras de uso (dificuldades de acesso)
RELAÇÃO ENTRE ANS, OPERADORAS E PRESTADORES
Conclusão / RecomendaçõesConclusão / Recomendações Constitui um grande desafio implantar um programa de qualificação da atenção no mercado privado de saúde suplementar, considerando o sistema mix público X privado, uma vez que a regulação se insere em um cenário de contradições;
Tensão entre a racionalidade econômica, o modelo hegemônico de atenção à saúde e a integralidade do cuidado
Controle social como conceito-chave para a institucionalização/legitimação da regulação e da adesão das operadoras/prestadores ao programa de qualificação;
Comunicacão como ferramenta estratégica de sensibilização para a mudança na direção de práticas de cuidado integral com ênfase na prevenção e promoção em contraposição moral hazard.