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ANÀLISIS BACTERIOLÒGICO DEL AGUA CORRIENTE DE LOS HOSPITALES
DEL MINSA DE LIMA METROPOLITANA
INTRODUCCION
El agua es esencial en nuestra vida. Puede ser vector de gérmenes peligrosos, por
lo cual es necesario determinar su potabilidad. Para ello deben realizarse una serie
de análisis físico-químicos y bacteriológicos. Las pruebas bacteriológicas tienen
como objetivo determinar si el agua contiene microorganismos fecales (no
necesariamente patógenos), cuya presencia es indicativa de contaminación de
origen animal o humano. La presencia de un único microorganismo patógeno es
suficiente para provocar una enfermedad a una persona. Ya que es imposible
analizar el total de agua de consumo, se controla la presencia de organismos
indicadores que nos indicarán si una muestra de agua ha estado en contacto con
aguas residuales. Los microorganismos más abundantes en los intestinos humanos
y por tanto en los excrementos, son los coliformes y el estreptococcus. La presencia
de estos microorganismos (aunque no sean patógenos) indica contaminación fecal y
descartará dicha agua para el consumo humano. La aguas subterráneas profundas,
que no tienen contacto con aguas residuales, a temperaturas frías, carentes de
materia orgánica, presentan condiciones poco idóneas para el desarrollo de
microorganismos, por lo que difícilmente tendrán microorganismos patógenos.
El Laboratorio Nacional de Aguas (LNA) forma parte de la red nacional de atención
de enfermedades diarreicas agudas y cólera en Costa Rica, colaborando en el
estudio de brotes de diarrea que se presentan en el territorio nacional a través del
análisis bacteriológico de muestras de agua (1). La finalidad de estas acciones
radica en aislar e identificar el agente etiológico responsable de los brotes y realizar
en las comunidades afectadas la valoración del grado de riesgo del agua en la
transmisión de agentes etiológicos productores de diarreas, a través de la aplicación
del Programa de Vigilancia Sanitaria del Agua del LNA, todo esto con el fin de emitir
las recomendaciones necesarias para corregir las deficiencias encontradas para
eliminar el riesgo encontrado (2y3). El LNA realiza como parte de sus funciones la
evaluación sistemática de la calidad del agua de consumo humano (ACH)
suministrada a la población costarricense, mediante la elaboración y ejecución de
programas de 2 muestreo para análisis físico-químicos y microbiológicos del agua.
En el caso de los brotes de diarrea, además de la determinación de coliformes
termotolerantes, se busca aislar e identificar las bacterias patógenas principalmente
de las familias Enterobacteriaceae y Vibrionaceae (1y4). Con respecto a la cobertura
y calidad del ACH, es importante indicar que Costa Rica ha logrado grandes
avances en las ultimas tres décadas, alcanzando una cobertura de 97.4% de su
población (4.144.600) y un suministro de agua de calidad potable de un 82.8% (5).
Este avance se ha visto reflejado en el mejoramiento de los indicadores de salud,
como la mortalidad infantil, que paso de 80 a 9.25 por mil nacidos vivos entre el
periodo 1960- 2004 (6y7). Sin embargo, en los últimos años se ha observado un
incremento de los brotes de diarrea, provocado en parte por las deficiencias de
calidad del ACH que se suministra a la población (17.2% de la población recibe agua
de calidad no potable) y por el aumento de inmigrantes portadores de agentes
infecciosos, los cuales son diseminados en el ambiente. Por otro lado, debido a que
la diarrea puede ser causada por muchos factores, como la ingesta de alimentos,
fármacos y microorganismos patógenos, entre ellos virus, bacterias y protozoarios
(8), y estos microorganismos también pueden ser transmitidos por otras vías como
ano-mano-boca y contaminación de alimentos (9), es difícil demostrar el verdadero
papel que juega el agua en los brotes de esta enfermedad. El presente estudio
recopila los resultados de 115 brotes de diarrea reportados en Costa Rica, durante
el período comprendido entre marzo de 1999 y junio del 2005. El objetivo general del
trabajo es evaluar el grado de importancia del ACH en el desarrollo de los 115 brotes
de diarrea en diferentes lugares del país, aplicando y mejorando el Sistema de
Valoración del Grado de Importancia del agua en la transmisión del agente etiológico
involucrado (10). Los objetivos específicos son: recopilar los resultados del estudio
bacteriológico de los brotes de diarrea de posible transmisión hídrica reportados al
LNA durante el período ubicado anteriormente; analizar la calidad del agua
suministrada a las diferentes poblaciones en donde ocurrieron los respectivos brotes
de diarrea; aislar e identificar el posible agente etiológico; comparar la cepa del
agente etiológico aislada en el agua con la aislada e identificada en humanos por los
laboratorios de la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) y el Centro Nacional
de Referencia en Bacteriología del Instituto Costarricense de Investigación y
Enseñanza en Nutrición y Salud (INCIENSA), y aplicar un sistema de evaluación que
permita determinar el grado de importancia del ACH en los diferentes brotes de
diarrea.
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
SERÁ DE CALIDAD EL AGUA CORRIENTE DE LOS HOSPITALES DEL MINSA DE
LIMA METROPOLITANA.
JUSTIFICACION DEL PROBLEMA
Se justifica el impulsar este proyecto de investigación debido a la influencia de
las especies de Aeromonas aisladas de poblaciones con diversas patologías en
nuestro país.
Todas las Patologías que se presentan a causa de las especies de Aeromonas
requieren para su diseminación de un foco de infección una ruta de trasmisión de
principal importancia como es el agua.
Cabe resaltar que una característica del género es que su hábitat potencial es el
agua, tanto en aguas residuales, cloradas y de consumo humano, algunas especies
crecen en agua a un pH 5.2-9.8 y a una temperatura óptima de 28°- 30° C, pueden
crecer tanto en aguas con muy baja cantidad de materia orgánica
MARCO TEORICO
El género Aeromonas está clasificado en el Manual de Bacteriología Determinativa
de Bergey como miembro de la familia Vibrionaceae. Sin embargo, los estudios
realizados en 1986 por Colwell y cols. demostraron, en base al análisis de las
secuencias de los genes 16S rRNA y 5S rRNA y a los resultados de la hibridación
DNA-RNA, que el género Aeromonas presenta una evolución filogenética distinta al
de las familias Enterobacteriaceae y Vibrionaceae y propusieron elevar al género
Aeromonas a la categoría de familia Aeromonadaceae8 y como tal aparece ya en
publicaciones recientes.
Las características del género refieren que son bacilos cortos 0.3-1.0 x 1.0-3.5 um,
Gram-negativos, todas las especies excepto Aeromonas.salmonicida y Aeromonas
media son móviles gracias a un flagelo polar, son aerobios facultativos, oxidasa y
catalasa positivos, reducen nitrato a nitrito y fermentan la Dglucosa como fuente
principal de carbono y energía. Pueden crecer en medios que contienen 3% de
NaCl, pero no en 6%. Los miembros de este género producen varias exoenzimas
como: proteasas, DNasas, RNasas, elastasas, lecitinasas, amilasas, gelatinasas y
lipasas, entre otras, muchas de ellas consideradas factores de virulencia.
La clasificación de las especies del género ha dependido de una mezcla compleja de
datos fenotípicos y genéticos. Las especies bioquímicamente distintas se refieren
como fenoespecies mientras que las especies genéticamente diferentes se
denominan grupos de hibridación (HGs) o genoespecies y se determinan mediante
pruebas de hibridación de DNA total. Actualmente se tiende a nombrar sólo especies
y abandonar la nomenclatura de HGs, derivada de los primeros estudios
taxonómicos realizados para este género utilizando técnicas moleculares.
Las Aeromonas se pueden dividir en dos grandes grupos en base a la temperatura
óptima de crecimiento y la capacidad de movilidad de las especies. El primer grupo
es amplio y heterogéneo genéticamente y está formado por especies mesófilas y
móviles que crecen óptimamente a 28ºC. El segundo es un grupo más reducido y
homogéneo genéticamente, se designa como el grupo psicrófilo cuya temperatura
óptima de crecimiento se define entre 22-25ºC, está constituido por una sola
especie: Aeromonas salmonicida y de ésta se han reportado cinco subespecies: A.
salmonicida ssp. salmonicida, A. salmonicida ssp. masoucida, A. salmonicida ssp.
Achromogenes,A.salmonicida ssp. smithia y A. salmonicida ssp. pectinolytica.
Nuestros estudios y los de otros autores ponen de manifiesto que es muy difícil
separar bioquímicamente las subespecies de A. salmonicida.
El género incluye en la actualidad a 14 especies: A. hydrophila, A. bestiarum, A.
salmonicida, A.caviae, A. media, A. eucrenophila, A. sobria, A. veronii, A. jandaei, A.
encheleia, A. schubertii, A. trota, A. allosaccharophila y A. popoffii.13,14 La especie
A. veronii tiene dos biotipos A. veronii bt. sobria y A. veronii bt. veronii, siendo el
primero el comúnmente asociado a cuadros diarreicos. Otras especies tales como A.
icthiosmia y A. enteropelogenes han sido consideradas en base a los perfiles de
ácidos grasos, fenotipo y secuenciación del gen 16S RNA como sinónimos de A.
veronii y A. trota respectivamente.15 A pesar de que se ha avanzado mucho en la
taxonomía del género existen todavía algunos problemas terminológicos y la
posición de algunas especies está en discusión.
IDENTIFICACIÓN
Las diferentes especies de Aeromonas pueden crecer en los medios diferenciales y
selectivos empleados para el aislamiento de las bacterias Gram negativas. Los
medios selectivos de elección para su aislamiento son: agar sangre ampicilina ya
que estas bacterias son resistentes a este antimicrobiano, a excepción de A. trota,o
bien el agar que contiene cefsulodina-irgasannovobiocina denominado
comercialmente como CIN. Para el caso de muestras de alimentos de origen diverso
se recomienda emplear un caldo de reenriquecimiento, siendo el agua peptonada
alcalina de pH 8.7 la mejor elección, y posteriormente la siembra en agar bilis-
irgasan-verde brillante (BIVB), el cual ha demostrado ser más efectivo que otros
medios de composición similar.Para muestras de agua la utilización de la técnica de
filtración con membrana y posterior cultivo en medio agar dextrina ampicilina (ADA)
sin preenriquecimiento es efectiva y permite aislar un elevado número de cepas de
este género.
La realización de 6 pruebas bioquímicas básicas empleadas para poder identificar a
patógenos gastrointestinales, permiten identificar al género. Estas pruebas incluyen
tinción de Gram, la citocromo oxidasa, crecimiento en caldo nutritivo adicionado con
3 ó 6% de NaCl, crecimiento en agar tiosulfato citrato bilis sacarosa (TCBS),
producción de ácido de inositol y oxidación-fermentación en el medio Hugh Leifson
(O/F) adicionado de glucosa con sello y sin sello de aceite mineral. La respuesta
negativa a la prueba de oxidasa permite descartar a los géneros pertenecientes a la
familia Enterobacteriaceae. El género Vibrio se identifica al constatar su crecimiento
en el medio TCBS a pH 8.0 y en caldo nutritivo adicionado de diferentes
concentraciones de NaCl, donde el crecimiento de Vibrio es específico del 6%,
mientras que algunas especies de Aeromonas sólo son capaces de crecer en 3% de
NaCl. Adicionalmente, es recomendable realizar la prueba de crecimiento en
presencia del agente vibriostático O/129 (2,4 diamino-6-7-diisopropilteridina) a dos
concentraciones 10 y 150 mg, para las cuales Aeromonas son resistentes y las
cepas de Vibrio sensibles. El género Plesiomonas se distingue fácilmente de
Aeromonas realizando la determinación de producción de ácido a partir de inositol,
para la cual las especies de Aeromonas son negativas. Por último, el género
Pseudomonas es distinguible comprobando la fermentación de la glucosa,
empleando la prueba O/F que en Aeromonas es fermentativa.
A pesar de la explosión de nuevas especies de Aeromonas sólo algunas se han
asilado hasta la fecha en clínica. Las tres especies aisladas predominantemente de
muestras clínicas son: A. caviae, A. veronii bt. Sobria y A. hydrophila que
representan el 91% de las cepas del género identificadas utilizando métodos
genéticos en estudios realizados en España, y el 89.5% de las cepas identificadas
en México utilizando estos mismos métodos. Janda y Abbott han descrito valores
superiores al 85% para estas especies, describiendo así mismo como especies
menos frecuentes: A. veronii bt. veronii, A. jandaei, A. schubertii. Las especies que
constituyeron el 9% restante de los aislamientos en los estudios españoles han sido:
A. media (4.8%), . jandaei (1.7%), A. sobria (1.3%), A. trota (0.8%) y A. bestiarum
(0.4%). Mientras que el 10.5 % restante de las cepas clínicas que encontramos en
México son A. bestiarum (5.6%), A. salmonicida (3.3%), A. media (0.8%), A. trota
(0.8%). El resto de las especies se han recuperado sólo de fuentes ambientales o no
se han asociado hasta la fecha a ninguna patología, y su aislamiento es en general
mucho menos frecuente. Estos resultados demuestran que las especies que se
encuentran con más frecuencia al identificar tanto con pruebas bioquímicas como
con métodos genéticos son: “A. caviae”, “A. hydrophila” y “A. sobria” (A.veronii bt.
sobria). Sin embargo, la frecuencia de aislamiento en clínica de estas especies varía
según el área geográfica estudiada, ya que en las cepas estudiadas (n = 68)
aisladas en el estado de Hidalgo A. caviae (42.6%) fue la especie más prevalente
seguida por A. hydrophila (36.8%) y finalmente A. veronii bt. Sobria (19.1%),
mientras que en las cepas estudiadas (n =42) aisladas de la ciudad de México A.
veronii bt. Sobria (31%) ocupa el primer lugar, seguida de A. hydrophila (29%) y
finalmente A. caviae (17%), contrariamente a lo encontrado en España, donde A.
hydrophila es la menos aislada de entre estas tres especies.
Para poder establecer cuál es la incidencia real de las especies patógenas es
necesario realizar la correcta identificación hasta especie. Se ha propuesto la
utilización de 12 pruebas bioquímicas para la identificación de las especies de
Aeromonas aisladas de muestras clínicas sin embargo, la experiencia demuestra
que la identificación correcta sólo puede realizarse utilizando métodos moleculares.
En las cepas aisladas del estado de Hidalgo el porcentaje de error en la
identificación bioquímica cuando se comparó con la identificación genética fue del
55.9% cuando se realizó con pruebas convencionales de laboratorio y del 32.4%
cuando ésta se realizó con el sistema automatizado Vitek incluyendo las pruebas
complementarias recomendadas por este sistema, hidrólisis de la esculina,
producción de ácido a partir de glucosa, beta hemólisis en gelosa sangre y
crecimiento en NaCl al 6% .
Aunque las técnicas moleculares en la actualidad no están popularizadas entre los
laboratorios de diagnóstico y estos métodos se reservan para su aplicación en la
investigación y enseñanza, es importante insistir sobre la utilidad, que para los
microbiólogos clínicos representa el conocimiento de los métodos genotípicos para
la identificación y/o tipificación de algunos géneros fastidiosos en términos de
taxonomía y epidemiología, tal como es el caso de Aeromonas.
Este trabajo pretende dar a conocer el género y la importancia que tiene la correcta
identificación de las especies, ya que esto sin duda es la clave para que los
resultados obtenidos desde cualquier punto de vista tengan validez, puedan ser
interpretados y comparados adecuadamente para así dar pasos firmes y avanzar
sobre el conocimiento del género. Por lo anterior, se sugiere a los laboratorios
clínicos que realicen la búsqueda de estas tres especies, tomando siempre en
consideración que para analizar los resultados con fines que no sean de reporte en
clínica diagnóstica es necesario realizar la confirmación con pruebas genéticas como
el RFLP 16S rDNA. Recomendamos que cuando los aislamientos se identifiquen
con un sistema miniaturizado comercial como el API o con un sistema automatizado
como Vitek GNI-CARD y BBL Crystal DD Enteric/Nonfermenter, se efectúen las
pruebas complementarias recomendadas por estos sistemas ya que se ha reportado
que las bases de datos de estos equipos sólo contemplan tres especies y en la
mayoría de las ocasiones dan un informe combinado A. hydrophila/A. caviae o A.
hydrophila/A. sobria. Sin embargo debe tenerse en cuenta que estos sistemas con o
sin pruebas complementarias tienden a identificar la mayoría de cepas
incorrectamente como A. hydrophila probablemente ésta sea una de las razones de
la inmerecida importancia que se ha atribuido a esta especie frente a otras especies
con mayor incidencia en clínica, por lo que los resultados no deben considerarse
fiables.Si se trata de un reporte interesante las cepas deberían remitirse para su
correcta identificación a un laboratorio de referencia en Aeromonas. Adicionalmente
es importante no reportar los aislamientos de muestras clínicas identificados por
estos sistemas como A. sobria por tratarse de una terminología incorrecta para
referirse al biotipo sobria de la especie A. veronii. A. sobria sensu stricto es una
especie principalmente de origen ambiental mientras que el biotipo sobria está
frecuentemente involucrado en cuadros clínicos diarreicos.
ECOLOGÍA
El género Aeromonas se reconoce desde hace más de 100 años como patógeno de
reptiles y de otros animales de sangre fría (poiquilotermos); sin embargo, en los
años 70 los miembros de este género se consideraron enteropatógenos y causantes
de infecciones cutáneas y diseminadas (infecciones de heridas, septicemia,
mionecrosis, meningitis, peritonitis, endocarditis) principalmente en personas
inmunodeprimidas pero también en pacientes sin deficiencias inmunológicas
aparentes. Estos microorganismos considerados autóctonos del medio acuático se
encuentran ampliamente diseminados en hábitats naturales como suelo, agua
potable, aguas negras, aguas contaminadas, ríos, lagos y mar. Este hecho es
significativo, ya que se han descrito varios casos de infecciones primarias
o secundarias de heridas superficiales o cutáneas después del contacto con agua
contaminada con Aeromonas. las manifestaciones clínicas de las infecciones
cutáneas son muy variables desde una celulitis moderada a una mionecrosis masiva
fulminante.Un
hecho de trascendencia es que Aeromonas se ha aisladoen aguas potables cloradas
o no cloradas e incluso en aguas embotelladas.La mayoría de los sistemas de
tratamiento de agua potable son capaces de reducir la concentración de Aeromonas
por debajo de 1UFC/100 mL, no obstante, cuando los niveles de materiaorgánica
aumentan se inactivan los niveles de cloro yestas bacterias pueden crecer e incluso
colonizar los sistemas de abastecimiento, formando biofilms. En el agua tratada,
pueden llegar a alcanzar concentraciones de 103 UFC/100 mL.
El aislamiento del género Aeromonas de muestras de agua depende de diversos
factores, algunos de ellos son: la estación del año, la concentración de materia
orgánica, el oxígeno disponible, los niveles de cloro y la salinidad. Los coliformes
fecales son indicadores de contaminación fecal y se utilizan para evaluar la calidad
sanitaria del agua, y poder determinar si es o no potable. Aeromonas se ha aislado
en aguas en las que no se han detectado coliformes indicándose en consecuencia
que su presencia no se correlaciona con la de estos indicadores. Algunos autores
consideran que Aeromonas podría considerarse como un indicador del
funcionamiento del sistema de tratamiento y potabilización del agua.
Estos microorganismos también se han aislado en una gran variedad de alimentos:
productos cárnicos, pescado, mariscos, alimentos preparados, productos de
pastelería, verduras, leche y derivados lácteos por lo que algunos autores
consideran que Aeromonas debería incluirse en la lista de microorganismos que
pueden actuar como agentes causantes de toxoinfecciones alimentarias.
Se han descrito diversas especies del género Aeromonas asociadas a numerosas
patologías de peces de interés en acuacultura, provocando pérdidas económicas
significativas. A. salmonicida es considerada el principal agente etiológico de
furunculosis en diferentes especies de peces, entre las que se incluyen salmón,
trucha, rodaballo, pez oro, pez blanco y otros, causando una importante mortalidad,
A. hydrophila y A. jandaei son causantes de aeromoniasis en pez gato y anguilas.
VÍAS DE TRANSMISIÓN
A pesar de que existen evidencias que asocian los alimentos como el vehículo de
transmisión de las infecciones gastrointestinales causadas por los miembros del
género Aeromonas son pocos los brotes alimentarios documentados. Altwegg en
1991,describió un brote de gastroenteritis por consumo de un “cocktail” de
camarones y existen otros brotes documentados siendo el más notable el reportado
por Abeyta y colaboradores en 1986, en donde hubo 472 casos asociados al
consumo de ostras en Louisiana, USA. El consumo de agua y/o alimentos
contaminados así como el contacto directo del agua con heridas han sido
consideradas clásicamente las fuentes de infecciones cutáneas y gastrointestinales
por Aeromonas. Se ha observado, que la concentración de estos microorganismos
varía en las estaciones del año, obteniéndose los mayores recuentos cuando la
temperatura ambiente supera los 20ºC, esta frecuencia aumentada corresponde a la
época del año en que hay mayor incidencia de cuadros diarreicos, lo que apoya la
hipótesis de considerar que el agua y los alimentos, en estos periodos, son los
principales vehículos de transmisión de Aeromonas.
FACTORES ASOCIADOS A LA VIRULENCIA
Aunque se han realizado numerosos estudios para elucidar el o los mecanismos de
patogenicidad en las infecciones causadas por Aeromonas, no se ha logrado la
conciliación de los resultados para establecer dicho mecanismo de forma
contundente. Sin embargo, se han identificado un gran número de estructuras y
enzimas extracelulares que parecen tener un papel importante en la patogenicidad
de las infecciones intestinales y sistémicas.
Algunos de los factores asociados a virulencia se han identificado y caracterizado en
estudios in vivo e in vitro, lo que ha permitido conocer su función biológica y
comparar la similitud genómica que pudiera existir con otros factores de virulencia
descritos en otros agentes bacterianos. A continuación se realiza una descripción
breve de las estructuras asociadas a la virulencia:
Cápsula. Algunos estudios han demostrado la presencia de cápsula en
algunos serogrupos de A. hydrophila y aunque se cuenta con poca
información sobre su composición y su posible relación con patogenicidad,
existen trabajos preliminares que reportan que las cepas no capsuladas son
menos virulentas para el ratón que las capsuladas.
Capa S. Esta estructura de naturaleza proteica, se involucra en la unión de la
bacteria a los componentes celulares de la célula huésped y confiere
resistencia a las propiedades bactericidas del complemento, por lo que se
considera un importante factor de virulencia.
Lipopolisacárido (LPS). Se reconocen al menos 97 serogrupos distintos entre
las Aeromonas en base a los antígenos presentes en la región O del LPS. Se
ha demostrado que los serotipos O:34, O:11 y O:16 son los más prevalentes
en diversas áreas geográficas y se relacionan particularmente con infecciones
sistémicas y a algunos casos de gastroenteritis.
Pili. Se han descrito tres tipos de pili: los pili de tipo I, descritos en A.
hydrophila, con una composición en aminoácidos muy similar a los pilis tipo I
de E. coli; los pilis tipo IV descritos en A. hydrophila, A. caviae y A. veronii,
que pueden formar bucles (Bfp) y expresarse conjuntamente con pilis tipo I; y
el tercer tipo se denomina mini-pili, y está constituido de una pilina que guarda
gran semejanza con la pilina Cep de V. cholerae. La adherencia mediada por
estos pilis se ha ensayado en conejos y en diferentes líneas
celulares eucarióticas, describiéndose que la adhesión mediada por pilis
favorece el proceso de colonización de estas bacterias.
Proteínas de membrana externa (OMP). La caracterización de las OPM de
Aeromonas es limitada. La purificación y caracterización parcial de éstas,
revela tres diferentes proteínas y se está investigando la posibilidad de que
algunas tengan propiedades formadoras de canales. Se ha identificado una
OMP de 34 kDa en A. caviae que está implicada en
adherencia in vitro a células intestinales.Las Aeromonas también producen
una gran cantidad de enzimas extracelulares que degradan activamente
complejos proteicos, polisacáridos, mucopolisacáridos y moléculas que
contienen lípidos. Estas enzimas son útiles en la identificación de la bacteria,
en sus funciones fisiológicas y son considerados
frecuentemente factores asociados a la virulencia, en éste y en otros géneros
bacterianos.
Hemolisinas. La caracterización de las hemolisinas se ha dificultado por la
terminología múltiple con la que han sido descritas por los distintos autores.
La hemolisina originalmente denominada aerolisina es la beta hemolisina
prototipo para el género, su secuencia de aminoácidos es parcialmente
semejante a la de la toxina α de Staphylococcus aureus y con la enterotoxina
A. de Clostridium perfringens. La aerolisina se caracteriza porla formación de
poros en la membrana de las células huésped (efecto citolítico) y por producir
acumulación de fluidos en diversos modelos animales, por lo cual se le asocia
con la producción de cuadros de gastroenteritis.
Enterotoxinas citotónicas. Este tipo de toxinas se distinguen in vitro de las
aerolisinas y β-hemolisinas por su capacidad de producir elongación de las
células pero no lisis. Se han descrito dos tipos de actividad citotónica, una
asociada al incremento del adenosil monofosfato cíclico (AMPc) pero que no
se parece estructuralmente a la toxina colérica y el segundo tipo que tiene un
mayor grado de homología con la toxina colérica. Estas toxinas se asocian
con la producción de diarrea acuosa.
Proteasas. Éstas son capaces de degradar diferentes compuestos como
albúmina, fibrina, gelatina y elastina. Una misma cepa puede producir
diversas proteasas. Sin embargo, sólo algunas actividades enzimáticas se
han caracterizado y la mayoría de estos estudios se han realizado en A.
hydrophila. Los dos principales tipos de proteasas son las metaloproteasas y
las serina proteasas. Las proteasas pueden jugar un papel importante en el
mantenimiento de las infecciones en heridas de humanos y en las lesiones de
piel de peces.
Lipasas. Éstas actúan como hidrolasas sobre los lípidos de membrana, y se
han descrito cuatro lipasas diferentes, sin embargo sólo dos, la
glicerofosfolípido colesterol aciltransferasa (GCAT) y la lecitinasa-fosfolipasa
C (Plc) se han asociado con patogenicidad en peces, líneas celulares y
ratones, aunque aún no se ha descrito el papel que éstas tienen en las
infecciones en humanos.
Desoxirribonucleasas. Se han descrito al menos tres de estas proteínas, se
desconoce la posible función que pueden desempeñar en la patogenia de
Aeromonas. Sin embargo en otros géneros como Streptococcus, las
nucleasas extracelulares son consideradas de gran importancia para el
establecimiento y desarrollo de la infección.
Sideróforos. Son compuestos con una alta afinidad por el hierro y que son
sintetizados bajo condicionesde estrés por las bacterias, para competir por
este crítico elemento, cuando su concentración está limitada. Algunas cepas
de A. hydrophila y A. caviae sintetizan un sideróforo denominado
amonobactina, sin embargo no se ha corroborado si lo producen durante el
desarrollo de la infección.
TRATAMIENTO
Las Aeromonas producen metalobetalactamasa, betalactamasas que hidrolizan
cefalosporinas y betalactamasas que hidrolizan carbenicilina según la clasificación
de Bush-Jacoby- Medeiros. Por lo tanto son resistentes a antibióticos betalactámicos
como la penicilina, ampicilina y cefalotina. la mayoría de las cepas eran sensibles a
cefalosporinas de segunda y tercera generación así como a las quinolonas,
presentando una resistencia variable a los aminoglucósidos y a los macrólidos.
Estos resultados evidenciaron que las cefalosporinas y quinolonas pueden utilizarse
de forma segura para el tratamiento de las infecciones causadas por las Aeromonas
y en caso de requerirse por infección de larga evolución o crónica, así como en
individuos inmunocomprometidos. En general los cuadros diarreicos en individuos
sanos son autolimitantes y curan en pocos días con dieta y rehidratación oral en
niños.
ANTECEDENTES
Indicadores microbiológicos de contaminación de las fuentes del agua
Mireya del Pilar Arcos Pulido, Sara Lilia Avila, Sandra Monica Estupiñan
Torres, Aura Cristina Gomez Prieto
El crecimiento de la población a nivel mundial ha incrementado los niveles de
contaminación. Esta contaminación esta relacionada con el vertido de agua de
desecho de origen domestico e industrial a los cuerpos de agua. En el caso de los
residuos de origen domestico, la carga contaminante esta representada por altos
porcentajes de materia organica y microorganismo de origen fecal. El control de la
calidad microbiológica del agua de consumo y de desecho, requiere de análisis
dirigidos a determinar la presencia de microorganismos patógenos; los agentes
involucrados en la transmisión hídrica son las bacterias, virus y protozoos, que
pueden causa enfermedades con diferentes niveles de gravedad, desde
gastroenteritis simple hasta casos fatales de diarrea, disentería, hepatitis o fiebre
tifoidea. El diagnostico de estos microorganismos, requiere laboratorios
especializados y representa varios días de análisis y costos elevados. Como
alternativa a estos inconvenientes, se ha propuesto el uso de indicadores
microbianos que se puedan identificar mediante el uso de métodos sencillos, rapidos
y económicos.
El diagnostico y posterior recuperación de las fuentes de agua naturales
contaminadas, debe hacerse además, teniendo en cuenta las implicaciones que en
términos ecológicos y sanitarios representa la degradación del recurso. En este
sentido, las microalgas perifiticas se constituyen como buenos indicadores del
estado trofico de los ecosistemas y responden a los disturbios ocurridos modificando
su estructura en cuanto a composición y abundancia se refiere. Este trabajo hace
una revisión de los principales bioindicadores de contaminación y su significado en
la evaluación de la calidad del agua.
MICROBIOLOGIA DEL AGUA, CONCEPTOS BASICOS
Maria C. Apella y Paula Z. Araujo
El agua, alimento esencial para los animales incluido el hombre, frecuentemente
actúa como vehículo de transmisión de microorganismos entéricos. La materia fecal
puede accidentalmente alcanzar una fuente de abastecimiento, siendo la forma más
común el ingreso a través de los sistemas de pozo ciego a napas profundas.
El Código Alimentario Argentino (CAA), la Organización Mundial de la Salud
(OMS) en sus Guías para la calidad del agua potable, la Directiva 98/83/CE1 y otras
normas internacionales, establecen o recomiendan requisitos de calidad para el
agua
de consumo humano. En general, la normativa establece que el agua es apta
bacteriológicamente para consumo si se encuentra exenta de microorganismos
patógenos de origen entérico y parasitario intestinal. Ellos transmiten enfermedades
tales como salmonelosis (Salmonella), shigelosis (Shigella), colera (Vibrio Cholerae),
amebiasis (Entamoeba histolytica), alteraciones gastrointestinales (Aeromonas
mesófilas, Helicobacter pylori, Campylobacter); giardiasis (Giardia lamblia),
cristosporidiosis (Crystosporidium), esquistosomiasis (Schistosoma), desórdenes
hepáticos (virus de hepatitis), etc.
La presencia de microorganismos patógenos en el agua de bebida es un riesgo
que se incrementa en las áreas marginales de mayor densidad poblacional o en
zonas
sin disponibilidad de agua potable. La seguridad que un agua contaminada puede
ser
causal de enfermedades, ha conducido a la necesidad de controlar rutinariamente la
calidad microbiológica de muestras de diversos orígenes.
Los controles rutinarios de la totalidad de los microorganismos hídricos,
potencialmente
riesgosos para la salud, resultan difíciles de llevar a cabo debido a la gran variedad
de bacterias patógenas cultivables, a la complejidad de los ensayos de aislamientos
y a la presencia en baja concentración de varias especies altamente agresivas, sin
que el orden detallado indique prioridad. Por esta razón, los análisis bacteriológicos
apuntan a la búsqueda de microorganismos indicadores de contaminación fecal y se
centralizan en la cuantificación de coliformes. Este grupo está integrado por
enterobacterias, siendo Escherichia coli el indicador universal de contaminación
fecal.
MICROORGANISMOS INDICADORES DE LA CALIDAD DEL AGUA DE
CONSUMO HUMANO EN LIMA METROPOLITANA
Edgar Orlando Marchand Pajares
El peligro mas común con relación al agua de consumo humano es el de su
contaminación, directa o indirectamente, debido a la acción de aguas residuales,
excretas de hombres y animales, además de factores fisicoquimicos y ambientales.
El presente trabajo tuvo como objetivos mejorar los requisitos existentes para
perfeccionar los estandares de calidad del agua de uso humano; aislar otros
posibles microorganismo indicadores de la calidad microbiana del agua y evaluar la
calidad microbiológica del agua de consumo humano en lima metropolitana.
El trabajo se efectuo entre junio y diciembre del año 2000. Se analizaron 224
muestras de agua del sistema de almacenamiento y distribución de agua en
inmuebles y 56 muestras de agua provenientes de pozo. De estas, 40 (17,86%)
muestras de agua de inmuebles y 41 (73,68%) muestras provenientes de pozos no
cumplieron las normas microbiológicas.
Ademas de los indicadores tradicionales se encontró Pseudomonas aeruginosa y
Estreptococos fecales, hallándose estos microorganismo en muchos de los casos,
en ausencia de coliformes. Se concluye que estos dos microorganismos indicadores
pueden ser utilizados como indicadores complementarios de la calidad del agua de
uso humano.
Determinación de microorganismos indicadores de calidad sanitaria.
Coliformes totales, coliformes fecales y aerobios mesófilos en agua potable
envasada y distribuida en San Diego, estado Carabobo, Venezuela.
El consumo de agua potable envasada contaminada con microorganismos
patógenos puede ocasionar enfermedades de origen entérico. El objetivo de este
trabajo fue determinar y comparar, mediante dos métodos de análisis, la presencia
de microorganismos indicadores de calidad sanitaria, tales como coliformes totales,
coliformes fecales y aerobios mesófilos, en dos marcas comerciales de agua
potable, distribuidas en San Diego, estado Carabobo, Venezuela. Para ello se
recolectaron 30 muestras de agua potable en presentación de bidones de 20 litros
de capacidad, divididas en 15 muestras marca A y 15 marca B. Para la identificación
microbiológica se emplearon el método rápido Petrifilm y el método tradicional de
siembra en profundidad según las especificaciones del Método Estándar para el
Análisis de Aguas Potables y las normas nacionales COVENIN. Los resultados
obtenidos no mostraron diferencias significativas para el recuento microbiológico de
coliformes totales y de aerobios mesófilos, por el método tradicional de siembra en
profundidad y el método rápido de siembra en placas Petrifilm (r = 0,9), para las
marcas de agua A y B (p = 0,5). Tres muestras (13%) presentaron recuentos
menores de 10 µfc/ml para coliformes totales para la marca de agua A, y siete (47%)
para la marca B. Ninguna muestra presentó coliformes fecales. En conclusión,
ambos métodos siguen siendo de elección para el análisis de agua potable
envasada, y aunque el método de Petrifilm presente ciertas ventajas con respecto al
método tradicional de siembra en profundidad, este último sigue siendo el más
utilizado en la mayoría de los laboratorios de análisis microbiológicos. Ambas
marcas de agua potable presentaron recuentos microbiológicos fuera de
especificaciones, según las recomendaciones de las normas respectivas, por lo que
su consumo puede representar un riesgo para la salud del consumidor.
Situación de la calidad de agua para consumo en hogares de niños menores
de cinco años en Perú, 2007-2010
Objetivo. Estimar la proporción de niños menores de cinco años con acceso a agua
de calidad y su comportamiento en función de la localización geográfica,
abastecimiento de agua y situación de pobreza. Materiales y métodos. Encuesta
continua (transversal repetida), por muestreo aleatorio multietápico, del universo de
niños menores de cinco años residentes en el Perú. Se evaluó la presencia de cloro
libre en muestras de agua para consumo en los hogares de 3570 niños (Lima
metropolitana 666, resto de costa 755, sierra urbana 703, sierra rural 667 y selva
779). Se evaluó la presencia de coliformes totales y E. coli en muestras de agua de
2310 hogares (Lima metropolitana 445, resto de costa 510, sierra urbana 479, sierra
rural 393 y selva 483). Resultados. La proporción nacional de niños menores de
cinco años que residen en hogares con cloro libre adecuado en el agua para
consumo, alcanza a 19,5% del total, mientras que la correspondiente a agua libre de
coliformes y E. coli asciende a 38,3%. Existe una marcada diferencia de los
resultados por área de residencia (los ámbitos más afectados fueron sierra rural y
selva), red pública domiciliaria dentro de la vivienda y quintiles de
ingreso. Conclusión. Existe una gran desventaja en los niños menores de cinco
años provenientes de hogares pertenecientes al área rural y en extrema pobreza,
para acceder al consumo de agua de calidad. Esta situación representa un serio
problema para el control de las enfermedades diarreicas y la desnutrición infantil.
Detección de parásitos intestinales en agua y alimentos de Trujillo, Perú
Las enfermedades transmitidas por alimentos (ETA) constituyen uno de los
problemas de salud más extendidos en el mundo contemporáneo y son un factor de
gran importancia en la reducción de la productividad económica (1), debido a que
determinan una alta tasa de morbilidad afectando la salud y calidad de vida. Son
muchos los organismos incluyendo bacterias, virus y parásitos que infectan a los
seres humanos y causan enfermedades específicas después de que se ingieren en
alimentos contaminados (2). La mayoría de los parásitos intestinales se transmiten
por contaminación del ambiente y en este aspecto, el agua y los alimentos juegan un
papel importante. Si las heces no se eliminan de manera apropiada, los quistes,
ooquistes y huevos de los parásitos intestinales pueden quedar en el ambiente de
las casas o contaminar fuentes de agua o cultivos regados con aguas residuales (3).
Por lo que se estima que 4% del total de muertes en el mundo se deben a
problemas relacionados al agua, desagüe e higiene (4).
Por su apreciable contenido de ácido ascórbico, carotenos y fibra dietética, los
vegetales son ampliamente recomendados como parte de la dieta diaria. Diversos
estudios de campo y laboratorio, han mostrado que los patógenos presentes en la
tierra de cultivo en las aguas de irrigación de vegetales pueden sobrevivir hasta por
dos meses, periodo suficiente para que alcancen en forma viable al consumidor (5).
Este problema no solo afecta a los países en vías de desarrollo. Estudios
procedentes de países desarrollados indican que la mayoría de las aguas
superficiales tienen niveles de contaminación parasitaria que deben ser
considerados en los procesos de tratamiento y desinfección del agua de consumo
humano (6,7). Se estima que el 60% de los casos de giardiasis ocurridos en Estados
Unidos han sido transmitidos por vía hídrica (7).
En Perú, las prevalencias de enteroparasitosis alcanzan valores muy elevados, tal
como muestran los trabajos recientemente realizados (8,9). Las elevadas
prevalencias, son reflejo de los bajos niveles de vida y de las condiciones deficientes
de saneamiento ambiental y hábitos higiénico-alimentarios (10).
El presente estudio tuvo como finalidad determinar el grado de contaminación por
enteroparásitos en muestras de agua y alimentos recolectados en diferentes distritos
de la provincia de Trujillo, Perú.
Vibrio cholerae No O1 en muestras de aguas no cloradas consumidas por
pobladores de las localidades de Santa y Coishco (Ancash), 2003 - 2004
objetivo: Identificar la presencia de Vibrio cholerae en muestras de agua no
cloradas para consumo humano en las localidades de Santa y Coishco. Materiales y
métodos:Entre julio de 2003 a junio de 2004 se tomaron muestras de agua, en
forma semanal, provenientes de siete pozos con bomba manuable y de seis pozos
con reservorio. A cada muestra de agua se le midió in situ el cloro residual mediante
un comparador de cloro Hatch, método colorimétrico, usando para ello las pastillas
DPD 1. En las muestras con cloro <0,05mg/L se realizó el cultivo según los
manuales de procedimientos del Instituto Nacional de Salud (INS, Lima). Las cepas
aisladas se enviaron al INS para confirmación diagnóstica y pruebas
serológicas. Resultados: Se incluyeron 308 muestras de agua para consumo
humano en ambos distritos (201 de pozos con bomba manuable y 107 con
reservorio). Se realizó el aislamiento en 70(22,7%) muestras: Aeromonas caviae
34(11,0%), Aeromonas hidrophyla 17(5,5%) y Vibrio cholerae No O1 19(6,2%), no se
encontró V. cholerae del serotipo O139. El Vibrio cholerae No O1 se aisló en
11(5,5%) muestras de pozos con bomba manuable y en 8(7,4%) pozos con
reservorio, respectivamente. Conclusión: El agua de consumo humano proveniente
de pozos tubulares representa un reservorio potencial para bacterias como
Aeromonas y Vibrio cholerae, resaltando la necesidad de realizar la desinfección
correspondiente de ésta antes de su consumo.
HIPOTESIS
OBJETIVOS GENERALES
General:
Evaluar la calidad del agua corriente del HOSPITAL NACIONAL HU
OBJETIVOS ESPECIFICOS
Específicos:
- Determinar si el agua contiene microorganismos patógenos (Aeromonas).
- Aislar y determinar la presencia de Aeromonas.
METODOLOGIA.
Toma de muestras:
El estudio se realizará con muestras de agua potable, de puntos fijos como:
cisternas, caños, filtros, tanques de almacenamiento, tomando muestras
semanalmente de las instalaciones de” Hospital Nacional Hipólito Unanue” de la
ciudad de Lima.
Las muestras de agua se tomarán en:
- Frascos estériles de plástico para análisis microbiológico
- Frascos de vidrio ámbar para análisis de micro contaminantes orgánicos
Una vez tomadas las muestras se transportarán hasta su recepción en el laboratorio
Para el enriquecimiento de las muestras se empleará un medio consistente en agua
peptonada concentrada. Para el aislamiento e identificación bacteriana se sembrará
en placas con agares selectivos y diferenciales. Finalmente se realizaran tinciones
de Gram. Para el posterior análisis microbiológico.
Para el presente estudio se han seleccionado hospital nacional Hipólito Unanue” el
cuales están verificados por el Reglamento de Organización y Funciones de Salud.
El muestreo se realizará durante el periodo de Junio del 2011 y Agosto de 2011.
OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES:
VARIABLE DEFINICIÓN OPERACIONAL TIPO DE VARIABLE CATEGORIZACIÒN
AntibiogramaMedición de los halos formados, para determinar el
grado de resistencia de los microorganismos.CUANTITATIVA
Agua PotableAgua utilizada para el lavado de manos o para el
uso de los mismos trabajadores del hospital. Antes de su utilización.
Cualitativa N
Agua FiltradaAgua que fue usada y es filtrada para proceder a su
cultivo. Cualitativa N
Agar Nutritivo con TSA
Medio de cultivo utilizado para propósitos de hallar el grado de resistencia de los microorganismos a los
antibióticos usados normalmente en la práctica medica
Cualitativo N
POBLACION Y MUESTRA
El Ministerio de Salud tiene diferentes Instalaciones de atención estatal, entre ellos
Hospitales el cual será verificados por el Reglamento de Organización y Funciones
de Salud.
La población será el ” H OSPITAL NACIONAL HIPOLITO UNANUE”
Hospital Nacional "Hipólito Unanue"
http://www.hnhu.gob.pe (Nueva Dirección Web)
Av. Cesar Vallejo 1390-El Agustino
Central Telf: 362-7777
Fax : 362-8619
Telf. Emergencia: 362-0514
CRONOGRAMA
