ANALISIS KELANGSUNGAN HIDUP PASIEN KANKER PAYUDARA …

i

ANALISIS KELANGSUNGAN HIDUP PASIEN KANKER

PAYUDARA DI RUMAH SAKIT IBNU SINA MAKASSAR

TAHUN 2012-2016

THE SURVIVAL OF BREAST CANCER PATIENTS

IN IBNU SINA HOSPITAL, MAKASSAR

IN 2012-2016

YOHANA P.

P1804215016

KONSENTRASI EPIDEMIOLOGI

PROGRAM STUDI KESEHATAN MASYARAKAT

PASCASARJANA UNIVERSITAS HASANUDDIN

2017

ii

ANALISIS KELANGSUNGAN HIDUP PASIEN KANKER

PAYUDARA DI RUMAH SAKIT IBNU SINA MAKASSAR

TAHUN 2012-2016

Tesis

Sebagai Salah Satu Syarat untuk Mencapai Gelar Magister

Program Studi

Kesehatan Masyarakat

Disusun dan diajukan oleh

YOHANA P.

Kepada

PROGRAM PASCASARJANA

UNIVERSITAS HASANUDDIN

MAKASSAR

2017

iii

iv

LEMBAR PERNYATAAN KEASLIAN TESIS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Yohana P.

NIM : P1804215016

Program Studi : Kesehatan Masyarakat/Epidemiologi

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa tesis yang saya tulis ini

merupakan hasil pekerjaan saya sendiri, bukan merupakan kegiatan

plagiat. Apabila di kemudian hari terbukti atau dapat dibuktikan bahwa

sebagian atau keseluruhan tesis ini hasil karya orang lain, saya bersedia

menerima sanksi atas perbuatan tersebut.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dimanfaatkan

sebagaimana mestinya.

Makassar, 29 Juli 2017

Yang menyatakan

Yohana P.

v

PRAKATA

Segala puji dan syukur penulis hanturkan kepada Tuhan Yesus.

Tuhan Yang Maha Kuasa atas segala limpahan rahmat, karunia, hidayah

serta ilmu pengetahuan yang tidak terhingga yang telah diberikan kepada

penulis sehingga penulis dapat menyelesaikan tesis dengan judul

“Kelangsungan Hisup Pasien Kanker Payudara di Rumah Sakit Ibnu Sina

Makassar Tahun 2012-2016”.

Keberhasilan penulis sampai ke tahap penulisan tesis ini tidak

lepas dari dukungan berbagai pihak selama proses penelitian hingga

penyelesaian tesis ini sebagai tugak akhir. Olehnya, dalam kesempatan ini

penulis menyampaikan ucapan terima kasih dan penghargaan kepada

Prof. Dr. Nur Nasry Noor, MPH., M.Kes selaku Ketua Komisi Penasihat

dan Dr. A. Ummu Salmah, S.KM.,M.Sc selaku Anggota Komisi Penasihat

atas segala kesabaran, waktu, bantuan, bimbingan, ilmu, nasihat, arahan,

dan saran, yang telah diberikan selama ini kepada penulis.

Rasa hormat dan terima kasih penulis haturkan pula kepada Bapak

Ansariadi, SKM., M.Sc.PH, Ph.D, Prof. Dr. drg. Andi Zulkifli, M.Kes dan

Anwar, SKM, M.Sc., Ph.D selaku Penguji yang telah memberikan arahan,

saran, dan waktunya demi perbaikan tesis ini.

Ucapan terima kasih juga penulis haturkan kepada Prof. Dr. Dwia

Aries Tina Pulubuhu, MA selaku Rektor Universitas Hasanuddin, Prof. Dr.

Muhammad Ali, SE., MS selaku Dekan Sekolah Pascasarjana Universitas

Hasanuddin beserta staf, Prof. Dr. drg. Andi Zulkifli, M.Kes selaku Dekan

vi

Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Hasanuddin, Wakil Dekan,

Dr. Ridwan M. Thaha, M.Sc. selaku ketua Program Studi Ilmu Kesehatan

Masyarakat Sekolah Pascasarjana Universitas Hasanuddin. Ansariadi,

SKM., M.Sc.PH., Ph.D selaku ketua bagian Departemen Epidemiologi,

Dosen pengajar dan seluruh pegawai yang telah memberikan dukungan

dan bantuan kepada penulis selama mengikuti pendidikan di Fakultas

Kesehatan Masyarakat Universitas Hasanuddin.

Terima kasih kepada Direktur Rumah Sakit Ibnu Sina Makassar,

beserta staf dan jajarannya (dr. Jean, A. Hadimah, SKM, MM, Alyunasril)

yang telah memberikan rekomendasi, data, informasi, yang telah

membantu penulis selama pelaksanaan penelitian.

Terima kasih kepada rekan-rekan seperjuangan di Magister

Kesehatan Masyarakat/Epidemiologi Angkatan 2015 “Epiders 2015” untuk

kebersamaanya dan telah menjadi teman yang baik yang selalu menjadi

tempat penulis mengeluarkan keluh kesah selama proses perkuliahan dan

juga penyelesaian tesis ini.

Terima kasih dan penghargaan tak terhingga kepada suamiku

tercinta Mayfry Membia, ST yang senantiasa penuh cinta, kasih sayang

dan kesabaran memberi dukungan moril dan materil, kedua orang tua

tercinta Bapak Payung dan Mama Monika Sassu’, yang telah

membesarkan dan mendidik saya sejak kecil dengan penuh kesabaran

dan kasih sayang, teruntuk adik-adikku tersayang Athanasius, S.S.T.Pi,

Seth Sassu’, Rangga Alfriani, AMKG, dan Edlyn Maynard, dan seluruh

vii

keluarga yang senantiasa memberikan semangat, motivasi dan do’a

kepada penulis selama proses pendidikan di Magister Kesehatan

Masyarakat Universitas Hasanuddin. Tesis ini penulis persembahkan

untuk mereka yang saya cintai dan sayangi. Semoga Tuhan Yesus

membalasnya dengan kasih sayang, kebahagiaan dan berkat melimpah

senantiasa.

Pada akhirnya, kepada seluruh pihak yang mendukung yang tidak

dapat saya uraikan satu persatu, saya ucapkan banyak terima kasih.

Manusia memang tidak pernah luput dari kekhilafan, karena itu penulis

sangat berterima kasih apabila terdapat kritik dan saran demi

penyempurnaan tesis ini. Semoga hasil karya ini dapat memberikan

manfaat terhadap peningkatan derajat kesehatan masyarakat pada masa

yang akan datang khusunya pencegahan dan penanggulangan penyakit

kanker Payudara.

Makassar, 29 Juli 2017

Penulis

Yohana P.

viii

ix

x

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ............................................................................................. i

LEMBAR PENGESAHAN ................................................................................. ii

LEMBAR PERNYATAAN …...……………………...……………………………. ... iii

PRAKATA …………..………………………………………………………………. iv

ABSTRAK ...................................................................................................... viii

ABSTRACT .................................................................................................... viii

DAFTAR ISI ..................................................................................................... ix

DAFTAR TABEL .............................................................................................. xii

DAFTAR GAMBAR ......................................................................................... xiv

DAFTAR SINGKATAN ……………………………...…………………………….. xiv

DAFTAR LAMPIRAN ………………………………………………………………. xv

BAB I PENDAHULUAN..................................................................................... x

A. Latar Belakang ............................................................................................ 1

B. Rumusan Masalah ...................................................................................... 7

C. Tujuan ......................................................................................................... 8

D. Manfaat Penelitian ...................................................................................... 9

BAB II TINJAUAN PUSTAKA .......................................................................... 11

A. Tinjauan Umum tentang Kanker Payudara ................................................ 11

B. Faktor yang berhubungan dengan Kelangsungan Hidup Pasien Kanker

Payudara .................................................................................................. 44

C. Tinjauan Umum tentang Analisis Ketahanan Hidup .................................. 56

D. Kerangka Teori ......................................................................................... 65

E. Kerangka Konsep ..................................................................................... 65

F. Hipotesis Penelitian .................................................................................. 67

G. Definisi Operasional dan Kriteria Objektif .................................................. 68

BAB III METODE PENELITIAN ....................................................................... 72

A. Jenis Penelitian ......................................................................................... 72

B. Lokasi dan Waktu Penelitian ..................................................................... 73

C. Alur Penelitian ........................................................................................... 74

D. Populasi dan Sampel ................................................................................ 75

E. Pengumpulan Data ................................................................................... 76

xi

F. Pengolahan Data ...................................................................................... 77

G. Analisis Data ............................................................................................. 78

BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN ............................................................... 80

A. Hasil Penelitian ......................................................................................... 80

B. Pembahasan ........................................................................................... 106

C. Keterbatasan Penelitian .......................................................................... 117

BAB V PENUTUP ........................................................................................ 118

DAFTAR PUSTAKA ...................................................................................... 122

xii

DAFTAR TABEL

Halaman

Tabel 1 Tumor Primer (T)…………..………..……………………... 19

Tabel 2 Kelenjar Getah Bening Regional (N)……..……………… 21

Tabel 3 Metastasis Jauh (M)…...…………………….……...…….. 23

Tabel 4 Stadium Kanker Payudara ……..…………….…………... 23

Tabel 5a Sintesa Hasil Penelitian Terkait Kelangsungan Hidup

Berdasarkan Umur………………….………………………

44

Tabel 5b Sintesa Hasil Penelitian Terkait Kelangsungan Hidup

Berdasarkan Umur………………….………………………

45

Tabel 6 Sintesa Hasil Penelitian Terkait Kelangsungan Hidup

Berdasarkan Status Nyeri………………………………….

51


Berdasarkan Stadium Kanker…………………..…………

52

Tabel 8a Sintesa Hasil Penelitian Terkait Kelangsungan Hidup

Berdasarkan Metastasis……….………………………….

53


Berdasarkan Metastasis…………………..……………….

54


Berdasarkan Pengobatan ………………………………..

55

Tabel 10 Distribusi Pasien Kanker Payudara Berdasarkan

Kelompok Umur di RS. Ibnu Sina Makassar Tahun

2012–2016.…………………………………………………. 82


Pendidikan di RS. Ibnu Sina Makassar Tahun 2012 –

2016 ……………………………..…………………………. 83

Tabel 12 Distribusi Pasien Kanker Payudara Berdasarkan Status

Pernikahan di RS. Ibnu Sina Makassar Tahun 2012 –

2016 ………………..…………………………….………….. 82

Tabel 13 Distribusi Pasien Kanker Payudara Berdasarkan Status

Nyeri di RS. Ibnu Sina Makassar Tahun 2012 – 2016 …. 84


Stadium Kanker di RS. Ibnu Sina Makassar Tahun 2012

- 2016 ………………………………………………………. 84


Pengobatan di RS. Ibnu Sina Makassar Tahun 2012 –

2016 …………………………………………………………. 85

xiii


Metastasis di RS. Ibnu Sina Makassar Tahun 2012 –

2016 …………………………………………………………… 85

Tabel 17 Distribusi Status Pasien Berdasarkan Kejadian kanker

payudara di RS. Ibnu Sina Makassar Tahun 2012 – 2016.. 86

Tabel 18 Distribusi Status Survival Pasien Kanker Berdasarkan

Umur di RS. Ibnu Sina Makassar Tahun 2012 – 2016 …. `88


Status Pernikahan di RS. Ibnu Sina Makassar Tahun

2012 – 2016 …………………………………………………. 90


Status Nyeri di RS. Ibnu Sina Makassar Tahun 2012 –

2016 ……………………………………................................ 92


Stadium Kanker di RS. Ibnu Sina Makassar Tahun 2012 –

2016 …………………………………………………….…….. 93


Pengobatan di RS. Ibnu Sina Makassar Tahun 2012 –

2016 ………………………..……........................................ 95


Metastasis di RS. Ibnu Sina Makassar Tahun 2012 –

2016 ………………………………………………………….. 97

Tabel 24 Analisis regresi Cox antara variable Independen dengan

ketahanan Hidup Pasien Kanker Payudara di RS Ibnu

SIna Makassar Tahun 2012-2016 ……………….………… 99

Tabel 25 Analisis Regresi Cox Multivariat dengan Metode

Backward LR Kelangsungan Hidup Pasien Kanker

Payudara di RS Ibnu Sina Makassar Tahun 2012 – 2016.. 104

xiv

DAFTAR GAMBAR

Halaman

Gambar 1 Visual Analog Scale…………..……………………..…... 47

Gambar 2 Numerical Rating Scale ..…………………….………….. 47

Gambar 3 Face Pain Rating Scale…...……….…………………...... 47

Gambar 4 Kerangka Teori Penelitian ……………………………..... 65

Gambar 5 Kerangka Konsep Penelitian ……………………………. 66

Gambar 6 Diagram Rancangan Penelitian Kohort Restrospektif ... 72

Gambar 7 Alur Penelitian Kelangsungan Hidup Pasien Kanker

Payudara …………………………………………………....

73

Gambar 8 Kurva Survival Pasien Kanker Payudara di RS Ibnu Sina

Makassar Tahun 2012-2016 ……………………………… 87

Gambar 9 Kurva Survival Pasien Kanker Payudara Berdasarkan

Umur di RS Ibnu Sina Makassar Tahun 2012-2016 …… 89

Gambar 10 Kurva Survival Pasien kanker Payudara Berdasarkan

Status Pernikahan di RS Ibnu Sina Makassar Tahun

2012-2016 ……………………………………..…………… 91


Status Nyeri di RS Ibnu Sina Makassar Tahun 2012-

2016 ……………………………………………………..…. 93


Stadium Kanker di RS Ibnu Sina Makassar Tahun 2012-

2016 …………………………………………………..…….. 93


Pengobatan di RS Ibnu Sina Makassar Tahun 2012-

2016 …………………………………………..……………. 96


Metastasis di RS Ibnu Sina Makassar Tahun 2012-2016 98

xv

DAFTAR SINGKATAN

WHO (World Health Organization)

SIRS (Sistem Informasi Rumah Sakit)

PERABOI (Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi Indonesia)

DCIS (Karsinoma duktal in situ)

LCIS (Karsinoma lobular in situ)

HR (Hazard Rasio)

TNM (Tumor Nodus Metastasis)

AJCC (American Join Committee on Cancer)

ITC (Isolated Tumor Cell)

KGB (Kelenjar Getah Bening)

USG (Ultrasonografi)

CC (Cranio Caudal)

MLO (Medo Lateral Oblique)

ML (Medio Lateral)

ACR (American College of Radiology)

BIRADS (Breast Imaging Reporting and Data System)

MRI (Magnetic Resonance Imaging)

FNAB (Fine Needle Aspiration Biopsy)

ER (Esterogen Reseptor)

PR (Progesteron Resepton)

CEA (Carcinoembryonic Antigen)

CA (Cancer Antigen)

xvi

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 Lembar observasi penelitian

Lampiran 2 Hasil Output SPSS Analisis Uji Statistik

Lampiran 3 Surat Izin Penelitian

Lampiran 4 Dokumentasi Penelitian

Lampiran 5 Biodata Penulis

1

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Kanker payudara adalah keganasan yang berasal dari sel kelenjar,

saluran kelenjar dan jaringan penunjang payudara, tidak termasuk kulit

payudara. Kanker payudara adalah kanker terbanyak pada wanita baik di

Negara maju maupun negara berkembang dengan insiden 38 per 100.000

perempuan (Ferlay et al., 2015). Insiden kanker payudara meningkat di

negara berkembang karena meningkatkan harapan hidup, meningkatkan

urbanisasi dan adopsi gaya hidup barat (WHO, 2017). Kanker payudara

menempati urutan kedua seluruh kanker pada perempuan dengan

penemuan kasus baru tertinggi dan penyebab kematian terbesar akibat

kanker setiap tahunnya. Kematian pada kasus kanker payudara dua kali

lebih besar pada negara berkembang dibanding negara maju, hal ini

terjadi karena kurangnya program skrining dan diperparah dengan

rendahnya kemampuan dan aksesibilitas untuk pengobatan (Kesehatan,

2015a, Kesehatan, 2015b).

Prevalensi kanker di Indonesia pada tahun 2013 yaitu sebesar

1,4‰. Provinsi D.I. Yogyakarta memiliki prevalensi tertinggi kanker

payudara sebesar 4,1‰, kemudian Provinsi Jawa Tengah (2,1/‰) dan

Provinsi Bali (2,0/‰). Di Sulawesi Selatan prevalensi kanker payudara

sebanyak 1,7‰ melebihi angka nasional (Kesehatan, 2013a). Prevalensi

2

kanker tertinggi terdapat di Bulukumba (5,9‰), diikuti Toraja Utara (5,4‰),

Pinrang (4,6‰) dan Enrekang (2,6‰)(Kesehatan, 2013b).

Estimasi insidens kanker payudara di Indonesia sebesar 40 per

100.000 perempuan (Ferlay et al., 2015). Sedangkan menurut Sistem

Informasi Rumah Sakit (SIRS) di Indonesia tahun 2010 diketahui bahwa

kanker payudara menempati urutan pertama pasien rawat inap maupun

rawat jalan di seluruh RS di Indonesia dengan jumlah pasien sebanyak

12.014 orang (28%) (Kesehatan, 2015a).

Data Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Selatan Tahun 2013-2015

penderita kanker payudara yang berobat di rumah sakit masing-masing

420 orang, 436 orang dan 508 orang. Sedangkan, data Dinas Kesehatan

Kota Makassar tahun 2013-2015 menunjukkan jumlah penderita kanker

payudara yang berobat di rumah sakit masing-masing yakni 96 orang, 100

orang, dan 38 orang. Terkait data tersebut tidak dapat dijadikan acuan

dalam menggambarkan prevalensi kanker payudara di Sulawesi Selatan

khususnya di Makassar. Hasil wawancara singkat dengan petugas

pencatatan penyakit tidak menular menyatakan, pencatatan penyakit

terbilang tidak tercatat secara keseluruhan, dikarenakan masih banyaknya

rumah sakit yang tidak melaporkan jumlah kejadian penyakit yang berada

di wilayah kerjanya.

Menurut National Cancer Institute Surveillance, Epidemiology and

End Result Program, insiden kanker payudara meningkat cepat selama

dekade ke empat kehidupan. Setelah menopause insiden terus meningkat

3

tapi lebih lambat, puncaknya pada dekade 6 dan menurun setelah umur

70 tahun. Tahap kanker pada diagnosis, yang mengacu pada tingkat

kanker dalam tubuh, menentukan pilihan pengobatan dan memiliki

pengaruh yang kuat pada panjang kelangsungan hidup.

Kelangsungan hidup setelah diagnosis kanker merupakan salah

satu pengukuran outcome dan kriteria utama untuk menilai kualitas

pengendalian kanker yang berhubungan dengan preventif (deteksi dini)

dan level terapeutik (Seedhom and Kamal, 2011). Kelangsungan hidup

kanker payudara digunakan untuk memperkirakan probabilitas

kelangsungan hidup pasien kanker payudara menurut waktu dalam

menilai keberhasilan pengobatan dan laju penyakit kanker payudara.

Untuk kanker payudara perempuan, 61,4% didiagnosis pada tahap lokal

dengan kelangsungan hidup 5 tahun adalah 98,8% (National Cancer

Institute Surveilance, 2016). Di Asia Tenggara, etnis Melayu dengan

kanker payudara memiliki kelangsungan hidup paling buruk dibanding

wanita etnis Cina dan India (Bhoo-Pathy et al., 2012). Beberapa penelitian

telah dilakukan di beberapa rumah sakit di Indonesia terkait kelangsungan

hidup pasien kanker payudara antara lain di RS Cipto Mangunkusumo

adalah 54,3% (Megawati, 2012), RS Sadjito Yogya 51,07% (Sinaga,

2015), RS Kanker Dharmais Jakarta 70% (Safarudin et al., 2016), dan

RSUP DR. Wahidin Sudirohusodo Makassar 12,2% (Aeni et al., 2014).

Rendahnya ketahanan pasien kanker payudara disebabkan karena

sebagian besar pasien kanker payudara yang datang berobat ke rumah

4

sakit adalah pasien kanker payudara stadium lanjut. Hal ini disebabkan

oleh pengetahuan yang terbatas tentang faktor risiko dan gejala kanker

payudara (Rajini et al., 2015). Kurangnya kesadaran untuk melakukan

deteksi dini kanker payudara dengan pemeriksaan payudara sendiri atau

pemeriksaan mammografi, ataupun pemeriksaan saat muncul benjolan

sebagai tanda-tanda awal perkembangan kanker payudara (Ranasinghe

et al., 2013). Dari penelitian yang dilakukan oleh Elobaid et al. (2014)

diketahui bahwa setengah dari peserta tidak mengetahui adanya teknik

mammografi sebagai metode deteksi dini.

Faktor-faktor yang mempengaruhi kelangsungan hidup pasien

kanker payudara antara lain: umur, status pernikahan, stadium kanker,

status nyeri, riwayat metastasis dan pengobatan (Olfah et al., 2013). Tren

insiden dan kematian meningkat sebelum usia 45 tahun dan menurun

setelah usia 55 tahun, dengan umur rata-rata penderita kanker payudara

adalah 45,83 (SD =13,5) tahun (Balekouzou et al., 2016). Hal ini sejalan

dengan penelitian yang dilakukan di RS Kanker Dharmais bahwa 35%

pasien kanker payudara berumur 50 tahun sampai 60 tahun (Amandito et

al., 2013). Penelitian pada pasien kanker payudara tidak metastasis

diketahui bahwa kelangsungan hidup bebas penyakit pada wanita muda

adalah 38,9% ± 4,6% dibandingkan dengan 48,6% ± 2,5% pada wanita

lebih tua dengan rasio hazard 1,22 95% CI (0,91-1,64), p = 0,19 (Alieldin

et al., 2014). Dari beberapa penelitian hanya menunjukkan peningkatan

5

kasus pada setiap kelompok usia pasien, namun kelangsungan hidup

pada setiap dekade usia pasein kanker payudara belum banyak diketahui.

Menurut Price dan Wilson 2006 dalam Olfah et al. (2013), bahwa

perempuan tidak menikah 50% lebih sering mengalami kanker payudara.

Penelitian yang dilakukan oleh Megawati (2012) di RS Cipto

Mangunkusumo Tahun 2007-2010 menunjukkan bahwa ketahanan hidup

pasien kanker payudara yang sudah menikah lebih tinggi dibandingkan

dengan pasien yang tidak menikah yaitu 58,7%. Wanita menikah

dianggap memiliki kontrol penyakit yang lebih baik (Megawati, 2012).

Salah satu gejala pada penderita kanker adalah nyeri yang dapat

bersifat ringan, sedang sampai menjadi berat yang dapat mempengaruhi

kualitas hidup dan meningkatan risiko kematian pada orang dengan nyeri

kronis (Smith et al., 2014). Namun, hubungan langsung nyeri terhadap

kematian penderita kanker belum banyak diteliti.

Berdasarkan data PERABOI (Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi

Indonesia) pada tahun 2003, diperoleh data prognosis daya tahan hidup

penderita kanker payudara (survival rate) per stadium sebagai berikut

Stadium 0 : 10-years survival ratenya 98%, Stadium I : 5-years survival

ratenya 85%, Stadium II : 5-years survival ratenya 60-70%, Stadium III : 5-

years survival ratenya 30-50%, dan Stadium IV : 5-years survival ratenya

15% (Kesehatan, 2015a). Penelitian yang dilakukan oleh Aeni et al. (2014)

di RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Tahun 2009-2013 menunjukkan

bahwa resiko kematian pasien dengan stadium lanjut 6 kali lebih besar

6

dibanding dengan stadium awal dan ketahanan hidup tertinggi adalah

stadium I (Megawati, 2012). Angka harapan hidup dua tahun subyek

penelitian kanker payudara stadium lokal-lanjut secara keseluruhan

selama 24 bulan adalah sebesar 61,8% (Wulandari, 2012).

Kelangsungan hidup pasien kanker payudara juga dipengaruhi oleh

metastasis dimana diketahui bahwa median survival pasien sejak

diagnosa metastasis adalah 34 bulan (95% CI 31-37) (Weide et al., 2014).

Kematian lebih banyak pada pasien dengan metastasis kanker payudara

di hati, paru-paru dan tulang. Jika dibandingkan dengan pasien tanpa

metastasis, pasien dengan metastasis pada tulang memiliki risiko

kematian tiga kali (HR = 3,22, 95% CI: 1,71-6,05), metastasis paru-paru

memiliki risiko dua kali (HR = 2,314, 95% CI: 1,225-4,373) (Seedhom and

Kamal, 2011).

Penelitian pada pasien kanker payudara stadium lokal-lajut

berdasarkan riwayat pengobatan diketahui bahwa angka harapan hidup

dua tahun kanker payudara dengan kemoterapi didapatkan 58,8%

sedangkan dengan menggunakan terapi kemoradiasi sebanyak 64,7%

(Wulandari, 2012). Banyaknya modalitas pengobatan juga sangat

mempengaruhi prognosis pasien kanker payudara, namun belum banyak

penelitian yang melihat pada masing-masing modalitas pengobatan

tersebut mempengaruhi kelangsungan hidup.

Rumah Sakit Ibnu Sina Makassar merupakan salah satu rumah

sakit swasta tipe B, yang menjadi rumah sakit rujukan dari rumah sakit di

7

daerah untuk pasien-pasien dengan keganasan. Penanganan kanker

payudara di RS Ibnu Sina telah lama dilakukan dengan didukung oleh

tenaga professional yang cukup memadai. Oleh karena itu jumlah pasien

kanker payudara di rumah sakit ini cukup banyak. Berdasarkan data dari

Rumah Sakit Ibnu Sina Makassar, jumlah pasien kanker payudara dari

tahun 2012-2016 sebanyak 1870 orang. Dari 1870 pasien, 98.1% (1836

orang) berjenis kelamin perempuan. Jumlah pasien tahun 2012 sebanyak

456 orang, tahun 2013 sebanyak 230 orang, tahun 2014 sebanyak 684

orang, tahun 2015 sebanyak 276 orang dan tahun 206 sebanyak 224

orang. Jumlah yang meninggal tahun 2012 sebanyak 3 orang, tahun 2013

sebanyak 14 orang, tahun 2014 sebanyak 20 orang, tahun 2015 sebanyak

7 orang dan tahun 2016 sebanyak 4 orang.

B. Rumusan Masalah

Kelangsungan hidup yang baik merupakan hal yang diharapkan

oleh semua penderita kanker payudara. Harapan ini seringkali tidak

terpenuhi karena kanker payudara dideteksi setelah stadium lanjut.

Melihat besarnya dampak yang ditimbulkan serta masih kurangnya

informasi terkait prognosis pasien kanker payudara, maka kajian terkait

ketahanan hidup penderita kanker payudara cukup penting untuk

dilakukan. Beberapa faktor yang mempengaruhi kelangsungan hidup

pasien kanker payudara antara lain: umur, status pernikahan, stadium

8

kanker, status nyeri, riwayat metastasis dan pengobatan (Olfah et al.,

2013).

Berdasarkan uraian latar belakang yang telah dikemukakan, maka

yang menjadi rumusan masalah dalam penelitian ini adalah seberapa

besar proporsi determinan kelangsungan hidup (umur, status pernikahan,

status nyeri, stadium kanker, metastase, dan pengobatan) pasien kanker

payudara di Rumah Sakit Ibnu Sina Makassar?

C. Tujuan

1. Tujuan Umum

Untuk mengetahui proporsi determinan kelangsungan hidup kanker

payudara yang didiagnosis pada tahun 2012 - 2016 di Rumah Sakit

Ibnu Sina Makassar.

2. Tujuan Khusus

a. Untuk mengetahui survival rate pasien kanker payudara menurut

tahun (1-5 tahun) di Rumah Sakit Ibnu Sina Makassar Tahun 2012-

2016.

b. Untuk mengetahui proporsi kelangsungan hidup pasien kanker

payudara berdasarkan umur di Rumah Sakit Ibnu Sina Makassar

Tahun 2012-2016.

c. Untuk mengetahui proporsi kelangsungan hidup pasien kanker

payudara berdasarkan status pernikahan di Rumah Sakit Ibnu Sina

Makassar Tahun 2012-2016.

9

d. Untuk mengetahui proporsi kelangsungan hidup pasien kanker

payudara berdasarkan status nyeri di Rumah Sakit Ibnu Sina


e. Untuk mengetahui proporsi kelangsungan hidup pasien kanker

payudara berdasarkan stadium kanker di Rumah Sakit Ibnu Sina


f. Untuk mengetahui proporsi kelangsungan hidup pasien kanker

payudara berdasarkan riwayat metastasis di Rumah Sakit Ibnu

Sina Makassar Tahun 2012-2016.

g. Untuk mengetahui proporsi kelangsungan hidup pasien kanker

payudara berdasarkan riwayat pengobatan di Rumah Sakit Ibnu

Sina Makassar Tahun 2012-2016.

D. Manfaat Penelitian

1. Manfaat Ilmiah

Penelitian ini diharapkan dapat menjadi bahan kajian lebih

lanjut mengenai analisis kelangsungan hidup khususnya bagi

penderita kanker payudara, serta diharapkan dapat menjadi

referensi dalam rangka pengembangan konsep bagi peneliti-

peneliti selanjutnya.

2. Manfaat Institusi

a. Hasil penelitian ini dapat digunakan sebagai sumber informasi

bagi Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Selatan dalam

menyusun kebijakan penatalaksanaa pasien kanker payudara.

10

b. Sebagai masukan bagi Rumah Sakit Ibnu Sina Makassar untuk

mengetahui kelangsungan hidup pasien kanker payudara dan

faktor-faktor yang berhubungan dengan kelangsungan hidup

pasien kanker pasien.

c. Sebagai masukan bagi tenaga kesehatan di Rumah Sakit Ibnu

Sina Makassar untuk meningkatkan pelayanan, penanganan

atau pengobatan pada pasien kanker payudara.

3. Manfaat Praktis

Penelitian ini diharapkan dapat memperluas wawasan

pengetahuan dan sebagai media untuk menambah pengalaman

peneliti.

4. Manfaat bagi Masyarakat

Penelitian ini diharapkan menjadi sumber bacaan dan

informasi bagi masyarakat khususnya kepada penderita kanker

payudara tentang probabilitas keberlangsungan hidup dan faktor

yang berpengaruh terhadap kelangsungan hidup pasien kanker

payudara.

11

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Tinjauan Umum tentang Kanker Payudara

1. Anatomi dan Fisiologi Payudara

Jaringan payudara dibentuk oleh glandula yang memproduksi

air susu (lobulus) yang dialirkan ke puting (nipple) melalui duktus.

Struktur lainnya adalah jaringan lemak yang merupakan komponen

terbesar, connective tissue, pembuluh darah dan saluran beserta

kelenjar limfatik. Setiap payudara mengandung 15-20 lobus yang

tersusum sirkuler. Jaringan lemak (subcutaneus adipose tissue) yang

membungkus lobus memberikan bentuk dan ukuran payudara. Tiap

lobus terdiri dari beberapa lobulus yang merupakan tempat produksi

air susu sebagai respon dari signal hormonal. Terdapat tiga hormon

yang mempengaruhi payudara yakni esterogen, progesteron dan

prolaktin, yang menyebabkan jaringan glandula payudara dan uterus

mengalami perubahan selama siklus menstruasi. Areola adalah area

hiperpigmentasi di sekitar nipple.

Jaringan payudara juga didukung oleh ligamentum

suspensorium cooper. Ligamen ini berjalan sepanjang parenkim dari

fasia dalam (deep fasia) dan melekat ke dermis. Jika ligamentum ini

memendek oleh karena infiltrasi sel kanker, akan menarik dermis yang

memberikan gambaran skindimpling. Tidak ada otot dalam payudara,

tapi otot terletak di bawah payudara dan menutup iga.

12

Surgical level (Berg’s Level) dari kelenjar getah bening (kgb)

payudara dikelompokkan pada tiga level. Level I adalah kelompok kgb

yang berada di lateral otot pektoralis minor yang meliputi kelompok kgb

mammaria eksterna dan kgb vena aksilaris. Level II kgb di posterior

pektoralis minor yakni kgb sentral. Level III kgb di sebelah medial

pektoralis minor sampai dengan ligamentum. Halsted yaitu kelompok

kgb subklavikula Suyatno and Pasaribu (2014).

2. Faktor Risiko

Penyebab secara pasti belum diketahui, namun risiko untuk

menderita kanker payudara meningkat pada wanita yang mempunyai

faktor risiko. Yang termasuk faktor risiko kanker payudara adalah

sebagai berikut :

a) Wanita. Insiden kanker payudara pada wanita dibanding pria lebih

dari 100 : 1.

b) Hormonal

Pentingnya estrogen, endogen dan progesteron dalam

perkembangan kanker payudara juga terlihat dari hubungan yang

kuat antara kanker payudara dan faktor reproduksi wanita, seperti

usia saat menarche, usia menopause, dan paritas. Faktor risiko

terhadap kanker payudara dapat dianggap sebagai ukuran

kumulatif 'dosis' estrogen dan progesteron yang terkena pada

epitel payudara. Faktor-faktor lain, seperti konsumsi alkohol,

aktivitas fisik, dan adipositas pascamenopause, juga berkontribusi

13

terhadap risiko kanker payudara karena efeknya pada profil

hormon endogen.(Setiawan et al., 2006)

c) Usia.

Insiden kanker payudara meningkat cepat selama dekade ke-4

kehidupan. Setelah menopause insiden terus meningkat tapi lebih

lambat, puncak insiden pada dekade ke-5 dan ke-6. Satu dari

delapan penderita kanker payudara berusia kurang dari 45 tahun

dan berkisar 2/3 penderita kanker payudara berusia lebih dari 55

tahun.(National Cancer Institute Surveilance, 2016). Usia

melahirkan anak pertama 30 tahun atau lebih risiko dua kali

dibanding wanita yang melahirkan usia kurang dari 20 tahun.

d) Riwayat keluarga.

Pasien dengan riwayat keluarga tingkat pertama (ibu dan saudara

kandung) mempunyai risiko 4-6 kali dibanding wanita yang tidak

mempunyai faktor risiko ini. Usia saat terkena juga mempengaruhi

faktor risiko, pasien dengan ibu didiagnosis kanker payudara saat

usia kurang dari 60 tahun risiko meningkat 2 kali. Pasien dengan

keluarga tingkat pertama premenopouse menderita bilateral

breast cancer, mempunyai risiko 9 kali. Pasien dengan keluarga

tingkat pertama postmenopouse menderita bilateral breast cancer

mempunyai risiko 4-5,4 kali.

14

e) Riwayat menderita kanker payudara, juga merupakan faktor risiko

untuk payudara kontralateral. Risiko ini tergantung pada usia saat

diagnosis. Risiko ini meningkat pada wanita usia muda.

f) Faktor Familial dan Genetik

Kanker payudara dikaitkan dengan riwayat penyakit keluarga

yang telah dilaporkan menyumbang 6 sampai 19 persen dari

semua kasus kanker payudara. Kanker payudara herediter

ditandai dengan timbulnya lebih awal, tingginya insiden penyakit

bilateral, berhubungan dengan keganasan, dan sifatnya

autosomal dominan. Studi genetik-linkage pada keluarga dengan

beberapa anggota dengan kanker payudara telah menunjukkan

peningkatan besar dalam pemahaman tentang perubahan genetik

yang terkait dengan kecenderungan turun-temurun. studi tersebut

menyebabkan penemuan mutasi germline dalam gen BRCA1 dan

BRCA2.(Winchester and Winchester, 2000)

g) Radiasi

Radiasi pada usia di bawah 16 mempunyai risiko 100 kali, radiasi

sebelum umur 20 tahun mempunyai risiko 18 kali, usia 20-29

tahun risiko 6 kali, radiasi setelah usia 30 tahun risiko tidak

bermakna. Lebih kurang 0,1% pasien yang diradasi timbul

sarkoma setelah 5 tahun.

15

3. Patologi

1) Karsinoma duktal in situ (DCIS) merupakan tipe paling sering dari

kanker payudara non-invasif, berkisar 15% dari semua kasus baru

kanker payudara di USA. In situ berarti di tempat, sehingga duktal

karsinoma in situ berarti pertumbuhan sel tak terkontrol yang masih

dalam duktus (belum menembus membrana basalis). Oleh karena

itu beberapa pakar meyakini DCIS merupakan lesi precancer.

Umumnya lesi tunggal, terjadi dalam satu payudara tapi pasien

dengan DCIS risiko juga lebih tinggi untuk menderita kanker

payudara kontra lateral. Sangat sedikit kasus DCIS muncul sebagai

masa yang teraba, umumnya didiagnosis dengan mammografi

gambaran yang sering berubah mikrokalsifikasi yang berkelompok

(clustered microcalcifications). DCIS terkadang muncul sebagai

pathologic nipple discharge dengan atau tanpa masa. Dengan

terapi tepat dan segera, rata-rata survival 5 tahun (five year

survival) untuk DCIS mencapai 100%.

2) Karsinoma lobular in situ (LCIS), ditandai dengan adanya

perubahan sel dalam lobulus atau lobus. Insiden tidak sering (4200

kasus pertahun di USA) dan risiko untuk menderita kanker

payudara invasif sedikit lebih kecil dibanding DCIS. Disebut juga

lobular intraepithelial neoplasia, saat ini kebanyakan pakar

meyakini LCIS bukan lesi premalina, tapi merupakan marker untuk

penigkatan risiko kanker payudara. Yang khas pada LCIS adalah

16

lesi multiple dan sering bilateral, sering ditemukan insidental dari

biospi payudara.jarang ditemukan secara klinis ataupun

mammografi (tidak ada tanda khas).

3) Karsinoma invasif. Karsinoma payudara invasif merupakan tumor

yang secara histologik heterogen. Mayoritas tumor ini adalah

adenokarsinoma yang tumbuh dari terminal duktus. Terdapat lima

varian holistik yang sering dari adenokarsinoma payudara.

1. Karsinoma duktal invasif, merupakan 75% dari keseluruhan

kanker payudara. Lesi ini ditandai oleh tidak adanya gambaran

histologik yang khusus. Tumor ini konsistensinya keras dan

terasa berpasir ketika dipotong. Sering terdapat komponen

ductal carcinoma insitu (DCIS) di dalam spesimen. Umumnya

metastasis ke kelenjar getah bening aksila, metastasis jauh

sering ditemukan di tulang, paru, liver dan otak. Prognosis lebih

buruk dibanding sub tipe histologik yang lain (mucinous, colloid,

tubular dan medullar).

2. Karsinoma lobular invasif, merupakan 5%-10% dari keseluruhan

kanker payudara. Secara klinis lesi sering memiliki area

abnormal yang menebal (ill-defined thickening) di dalam

payudara. Secara mikroskopis gambaran yang khas adalah sel

kecil tunggal atau Indian file pattern. Karsinoma lobular invasif

cenderung untuk tumbuh disekitar duktus dan lobulus.

Multicentris dan bilateral duktal. Juga metastasis ke kgb aksila,

17

lebih sering metastasis jauh ke tempat yang tidak umum

(mening dan permukaan serosa). Prognosa serupa dengan

karsinoma duktal invasive.

3. Karsinoma tubular, hanya merupakan 2% dari kanker payudara.

Diagnosis ditegakkan bila lebih dari 75% tumor menunjukkan

formasi tubule. Jarang metastasis ke kgb aksila. Prognosis

sangat lebih bagus dibanding tipe lain.

4. Karsinoma meduller, merupakan 5-7% dari kanker payudara.

Secara histologik lesi ditandai oleh inti dengan diferensiasi

buruk, a syncytial growth pattern, batas tegas, banyak infiltrasi

limfosit dan plasma sel, dan sedikit atau tanpa DCIS. Prognosis

untuk pasien yang murni karsinoma meduller adalah baik, tapi

bila bercampur dengan komponen duktal invasif prognosisnya

sama dengan karsinoma duktal.

5. Karsinoma mucinous atau koloid, merupakan 3% dari kanker

payudara. Ditandai oleh akumulasi yang menonjol dari mucin

ekstraseluler melingkupi kelompok sel tumor. Karsinoma kolloid

tumbuh lambat dan cenderung untuk besar ukurannya (bulky).

Bila terdapat predominan musinous, prognosis baik.

Tipe histologik kanker payudara yang jarang adalah papiler,

apocrine, secretory, squamous cell dan spindle cell karsinoma, dan

karsinosarkoma. Karsinoma duktal invasis umumnya memiliki area

kecil yang mengandung satu atau lebih sub tipe ini. Tumor dengan

18

histologik campuran ini berkelakuan sama dengan karsinoma

duktal invasif. Berikut tipe histologi yang jarang.

1) Karsinoma metaplastik, kejadiannya jarang kurang dari 5% dari

kanker payudara. Lesi mengandung beberapa tipe sel berbeda

yang terlihat tidak khas untuk tipe kanker payudara lain.

Gambaran klinis, sering merupakan lesi tunggal yang tumbuh

cepat. Mammografi batas tegas, tidak ada kalsifikasi yang

dalam beberapa kasus terlihat jinak. Prognosis tipe ini

bervariasi.

2) Karsinoma invasif kribiform, merupakan kanker dengan

diferensiasi baik terdiri atas sel kecil dan uniform. Kanker ini

memiliki gambaran seperti karsinoma tubular dan umumnya

prognosis lebih bagus dibanding yang lain. Sekitar 5-6%

karsinoma payudara invasif mengandung komponen ini.

3) Karsinoma papiler, sangat jarang, kurang dari 1-2% kanker

payudara. Ditemukan dominan pada wanita postmenopause,

ditandai oleh nodul padat yang sering multiple dan labulated.

Diduga prognosis baik (data terbatas).

4) Karsinoma mikropapiler invasif adalah berbeda tapi sulit dikenal,

umumnya merupakan masa padat dan immobile. Pada

mammografi terdapat gambaran spekula, irregular atau bundar,

densitas tinggi dengan atau tanpa mikrokalsifikasi. Insiden

19

sangat jarang kurang dari 3%, prognosis relatif buruk (data

terbatas).

4. Stadium

Stadium kanker payudara ditentukan berdasarkan sistem TNM

dari AJCC (American Joint Committee on Cancer), terbaru adalah edisi

7 dipublikasikan tahun 2010.

Tabel 1 Tumor Primer (T)

TX Tumor primer tidak bisa diperiksa

T0 Tumor primer tidak terbukti

Tis Karsinoma in situ

Tis (DCIS) ductal carcinoma in situ

Tis (LCIS) lobular carcinoma in situ

Tis (Paget) Paget’s disease pada puting payudara tanpa tumor

T1 Tumor 2 cm atau kurang pada dimensi terbesar.

T1mi Mikroinvasi 0.1 cm atau kurang pada dimensi terbesar

T1a Tumor lebih dari 0.1 cm tetapi tidak lebih dari 0.5 cm pada dimensi terbesar

T1b Tumor lebih dari 0.5 cm tetapi tidak lebih dari 1 cm pada dimensi terbesar

T1c Tumor lebih dari 1 cm tetapi tidak lebih dari 2 cm pada dimensi terbesar

T2 Tumor lebih dari 2 cm tetapi tidak lebih dari 5 cm pada dimensi terbesar

T3 Tumor berukuran lebih dari 5 cm pada dimensi terbesar.

T4 Tumor berukuran apapun dengan ekstensi langsung ke dinding dada / kulit

T4a Ekstensi ke dinding dada, tidak termasuk otot pectoralis

T4b Edema (termasuk peau d’orange) atau ulserasi kulit payudara atau satellite skin nodules pada payudara yang sama

T4c Gabungan T4a dan T4b

T4d Inflammatory carcinoma

DCIS = ductal carcinoma in situ; LCIS = Lobular Carcinoma In Situ(Kesehatan)

20

Klasifikasi T dibuat berdasarkan kriteria klinis (pemeriksaan fisik

dan radiologi) atau patologis atau keduanya. Ukuran tumor harus

diukur dengan skala milimeter. Jika ukuran mendekati cut off klasifikasi

T, direkomendasikan untuk dibulatkan ke milimeter terdekat titik potong

(cut off) klasifikasi T. Invasi hanya ke dermis saja tidak termasuk pada

kualifikasi T4. Dalam klasifikasi P atau Patologi hanya ductal dan

Lobular carcinoma in situ (DCIS, LCIS) dan Isolated Paget’s disease

yang diklasifikasikan sebagai pTis..

Isolated tumor cell (ITC) adalah kelompok kecil dari sel-sel tumor

dengan ukuran tidak lebih dari 2 mm, atau sekelompok sel tumor yang

tidak lebih dari 200 sel pada satu potongan histologi dari kelenjar getah

bening. Stadium I dikelompokkan menjadi stadium IA stadium IB,

stadium IB mencakup tumor kecil (T1) dengan mikrometastasis pada

kelenjar getah bening (N1mi).

21

Tabel 2 Kelenjar Getah Bening Regional (N)

NX KGB regional tak dapat dinilai (mis.: sudah diangkat)

N0 Tak ada metastasis KGB regional

N1 Metastasis pada KGB aksila ipsilateral level I dan II yang masih dapat digerakkan

pN1mi Mikrometastasis >0,2 mm < 2 mm

pN1a 1-3 KGB aksila

pN1b KGB mamaria interna dengan metastasis mikro melalui sentinel node biopsy tetapi tidak terlihat secara klinis

pN1c T1-3 KGB aksila dan KGB mamaria interna denganmetastasis mikro melalui sentinel node biopsy tetapi tidak terlihat secara klinis

N2 Metastasis pada KGB aksila ipsilateral yang terfiksir atau matted, atau KGB mamaria interna yang terdekteksi secara klinis* jika tidak terdapat metastasis KGB aksila secara klinis.

N2a Metastatis pada KGB aksila ipsilateral yang terfiksir satu sama lain (matted) atau terfiksir pada struktur lain

pN2a 4-9 KGB aksila

N2b Metastasis hanya pada KGB mamaria interna yang terdekteksi secara klinis* dan jika tidak terdapat metastasis KGB aksila secara klinis

pN2b KGB mamaria interna, terlihat secara klinis tanpa KGB aksila

N3 Metastatis pada KGB infraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan KGB aksila, atau pada KGB mamaria interna yang terdekteksi secara klinis* dan jika terdapat metastasis KGB aksila secara klinis; atau metastasis pada KGB supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan KGB aksila atau mamaria interna

N3a Metastasis pada KGB infraklavikula ipsilateral

pN3a > 10 KGB aksila atau infraklavikula

N3b Metastasis pada KGB mamaria interna ipsilateral dan KGB aksila

pN3b

KGB mamaria interna, terlihat secara klinis, dengan KGB aksila atau >3 KGB aksila dan mamaria interna dengan metastasis mikro melalui sentinel node biopsy namun tidak terlihat secara klinis

N3c Metastasis pada KGB supraklavikula ipsilateral

pN3c KGB supraklavikula

*Deteksi klinis maksudnya adalah terdeteksi dengan pemeriksaan imaging (tidak termasuk lymphoscintygraphy) atau dengan pemeriksaan fisik maupun pada pemeriksaan patologis terlihat jelas.(Kesehatan)

22

Tabel 3 Metastasis Jauh (M)

Mx Metastasis jauh tak dapat dinilai

M0 M0 Tak ada metastasis jauh

M1 M1 Terdapat Metastasis jauh

(Suyatno and Pasaribu, 2014)

Tabel 4 Stadium Kanker Payudara

Stadium Kanker Kriteria

Stadium I Tumor terbatas pada payudara dengan ukuran <2 cm, tidak ada penyebaran getah bening.

Stadium IIa Tumor dengan diameter <2 cm tetapi sudah menyebar pada kelenjar getah bening.

Stadium IIb Tumor dengan diameter 2-5 cm tetapi sudah menyebar pada kelenjar getah bening atau tumor dengan diameter >5 cm yang belum menyebar pada kelenjar getah bening.

Stadium IIIa Tumor dengan diameter <5 cm sudah menyebar pada kelenjar getah bening disertai perlengketan struktur lainnya atau tumor dengan diameter >5 cm dan sudah menyebar pada kelenjar getah bening.

Stadium IIIb Tumor yang telah menginfiltrasi kulit atau dinding toraks atau menyebar pada kelenjar getah bening.

Stadium IIIc Tumor sudah menyebar sampai kebagian dalam payudara dan kelenjar di bawah lengan juga meliputi daerah disekitar dada.

Stadium IV Tumor yang telah mengadakan metastasis yang jauh.

(Cancer, 2010)

5. Diagnosis

1. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik

Anamnesis bertujuan untuk mengidentifikasi identitas

penderita, faktor risiko, perjalanan penyakit, tanda dan gejala

kanker payudara, riwayat pengobatan dan riwayat penyakit yang

pernah diderita.Keluhan utama yang sering umumnya adalah

23

benjolan dipayudara.Nyeri payudara dan nipple discharge adalah

keluhan yang sering, tapi tidak selalu pertanda kanker, kelainan

jinak seperti fibrocystic disease dan papiloma intraductal juga bisa

bergejala seperti ini. Malaise, nyeri tulang, dispnea dan kehilangan

berat badan adalah keluhan yang jarang, tapi merupakan indikasi

adanya metastasis jauh (NCCN,2012).

Keluhan utama pada kanker payudara umumnya adalah:

1) Benjolan yang padat keras dengan atau tanpa rasa sakit

2) Bentuk puting berubah

3) Perubahan pada kulit

4) Payudara terasa panas,nyeri dengan atau ada masa di

payudara

5) Ada benjolan di aksila dengan atau tanpa masa di payudara

Keluhan tambahan merupakan manifestasi adanya metastasis

regional, metastasis jauh ataupun komplikasi. Keluhan tambahan

ini meliputi :

1) Benjolan di aksila atau leher

2) Nyeri pinggang/punggung atau tulang belakang, lemah atau

kelumpuhan tungkai, nyeri atau patah tulang

3) Sesak napas atau batuk-batuk

4) Rasa penuh, mual, perut kembung, mata kuning

5) Nyeri kepala yang hebat, muntah nyemprot (proyektil),

kesadaran menurun

24

6) Penurunan berat badan tanpa sebab yang jelas

Pemeriksaan fisik, ditujukan untuk menentukan karakter

(nature) dan lokasi lesi.Pemeriksaan ini dilakukan secara sistematis

dengan inspeksi dan palpasi (Willet AM et al).Inspeksi dilakukan

dengan pasien duduk, pakaian atas dan bra dilepas dan posisi

tangan disamping, di atas kepala dan kacak pinggang.Inspeksi

dilakukan pada kedua payudara, aksila dan sekitar klavikula yang

bertujuan untuk identifikasi tanda dan gejala tumor primer dan

kemungkinan metastasis ke kelenjar getah bening ataupun

metastasis jauh.

Palpasi parenkim payudara dilakukan pada pasien dengan

posisi tidur (supine), lengan ipsilateral di atas kepala dan punggung

diganjal bantal kecil. Jaringan subareolar dan masing-masing

kuadran dari kedua payudara dipalpasi secara sistematis,

menyeluruh dan overlap baik secara sirkuler ataupun radier.

Palpasi aksila dilakukan dalam posisi pasien duduk dengan

lengan pasien dan pemeriksa saling menopang.Palpasi juga

dilakukan pada infra dan supraklavikula. Hasil pemeriksaan fisik

dicatat dalam bentuk level kecurigaan keganasan (the level of

suspicion for malignancy, Willet AM et al) :

P1 = normal

P2 = benigna

P3 = uncertain

25

P4 = suspek maligna

P5 = maligna

Pemeriksaan ini (anamnesis dan pemeriksaan fisik)

mempunyai akurasi untuk membedakan ganas atau jinak sekitar

60-80% (eror 20-40%) oleh karenanya memerlukan pemeriksaan

tambahan.

2. Pemeriksaan Penunjang

a) Ultrasonografi (USG)

Pada USG, lesi hipoekoik dengan tepi tidak teratur

irregular) dan shadowing disertai orientasi vertikal kemungkinan

merupakan lesi maligna.Lesi ini terkadang menunjukkan adanya

infiltrasi ke jaringan lemak disekitarnya. Lesi solid benigna

dengan batas tegas dan lobulated yang terlihat sebagai lesi

hipoekoik homogen dan orientasi horizontal diduga adalah

fibroadenoma. USG secara umum diterima sebagai metode

terpilih untuk membedakan masa kistik dengan solid dan

sebagai pengarah (guide) untuk biopsi. Disamping untuk

pemeriksaan skrining pasien usia muda (kurang dari 35 tahun).

Penggunaan USG untuk tmbahan mammografi

meningkatkan akurasinya sampai 7,4%. Namun USG tidak

dianjurkan untuk digunakan sebagai modalitas skrining oleh

karena didasarkan penelitiannya ternyata USG gagal

menunjukkan efikasinya. Peran USG lain adalah untuk evaluasi

26

metastasis ke organ viseral. Protokol PERABOI 2002

merekomendasikan pemeriksaaan USG abdomen (hepar)

secara rutin untuk penentuan stadium.

b) Mammografi

Mammografi memegang peranan mayor dalam deteksi

dini kanker payudara, sekitar 75% kanker terdeteksi paling tidak

satu tahun sebelum ada gejala atau tanda. Lesi dengan ukuran

2mm sudah dapat dideteksi dengan mammografi.Akurasi

mammografi untuk prediksi malignansi adalah 70-80%. Namun

akurasi pada pasien usia muda (kurang dari 35 tahun) dengan

payudara yang padat adalah kurang akurat disamping nyeri

yang signifikan.

Terdapat 2 tipe pemeriksaan mammografi: skrining dan

diagnostik. Skrining mammografi dilakukan pada wanita yang

asimptomatik. Deteksi dini dari kanker payudara yang masih

kecil memungkinkan pasien untuk mendapatkan kesuksesan

terapi dengan kualitas hidup yang lebih baik. Skrining

mammografi direkomendasikan setiap 1-2 tahun untuk wanita

usia 40 tahun dan setiap tahun untuk usia 50 tahun atau lebih.

Pada kondisi tertentu direkomendasikan sebelum usia 40 tahun

misal wanita dengan keluarga tingkat pertama menderita kanker

payudara). Untuk skrining mammografi,masing-masing

27

payudara dibuat dalam posisi cranio-caudal (CC) dan medo-

lateral oblique (MLO).

Mammografi diagnostik dilakukan pada wanita yang

simptomatik, tipe ini lebih rumit dan waktu lebih lama dibanding

mammografi skrining dan digunakan untuk menentukan ukuran

yang tepat, lokasi abnormalitas payudara, untuk evaluasi

jaringan sekitar dan kelenjar getah bening sekitar payudara.

Untuk mammografi diagnostik, masing-masing payudara difoto

dalam posisi cranio-caudal (CC), medo-lateral oblique(MLO)

dan dapat ditambah dengan latero-medial (LM) atau medio-

lateral (ML).

Protokol PERABOI 2002 merekomendasikan

pemeriksaan mammografi untuk tumor dengan ukuran kurang

dari 3 cm tapi MD.Anderson Cancer Centre menganjurkan untuk

dilakukan mammografi pada ukuran berapapun dengan tujuan

untuk skrining adanya lesi nonpalpable pada kedua payudara

(ipsilateral dan kontralateral) dan untuk mengevaluasi risiko

malignansi lesi tumor.Bilateral synchronous cancers terjadi

sekitar 3% dari kasus, minimal setengahnya adalah

nonpalpable. Gambaran mammografi untuk lesi ganas dibagi

atas tanda primer dan sekunder.

Tanda primer berupa:

1. Densitas yang meninggi pada tumor

28

2. Batas tumor yang tidak teratur oleh karena adanya proses

infiltrasi ke jaringan sekitarnya atau batas yang tidak jelas

(komet sign).

3. Gambaran transusen disekitar tumor

4. Gambaran stelata

5. Adanya mikrokalsifiksi sesuai kriteria Egan

6. Ukuran klinis tumor lebih besar dari radiologis

Tanda sekunder:

1. Retraksi kulit atau penebalan kulit

2. Bertembahnya vaskularisasi

3. Perubahan posisi putting

4. Kelenjar getah bening aksila (+)

5. Keadaan daerah tumor dan jaringan fibroglandular tidak

teratur

6. Kepadatan jaringan sub areolar yang berbentuk utas

Gambaran kalsifikasi yang diduga ganas menurut kriteria

Egan adalah kalsifikasi dengan lokasi di parenkim payudara,

ukuran kurang dari 0,5 mm, jumlah lebih dari 5 dan bentuk

stelata.

Pada lesi nonpalpable gambaran mammografi dapt

dibagi menjadi 2 kategori: mikrokalsifikasi dan perubahan

densitas. Mikrokalsifikasi dapat berkelompok (clustered) atau

menyebar (scattered) .perubahan densitas mencakup masa

29

terpisah-pisah (discrete masses), distorsi arsitektur, dan

asimetri. Gambaran mammografiyang paling prediktif untuk

malignansi adalah masa berspekula (stelata), mikrokalsifikasi

berkelompok dan mikrokalsifikasi di dalam masa.

Sistem pelaporan hasil mammografi adalah mengacu

pada sistem yang dimiliki ACR (American College of Radiology)

yaitu BIRADS (Breast Imaging Reporting and Data System).

Sistem pelaporan ini disamping memberikan informasi hasil

pemeriksaan juga tentang rencana tindakan yang sesuai.

c) MRI

MRI (magnetic resonance imaging) merupakan

instrument yang sensitif untuk deteksi kanker payudara, karena

itu MRI sangat baik (excellent) untuk deteksi kekambuhan lokal

pasca BCT atau augmentasi payudara dengan implant, deteksi

multifocal cancer dan sebagai tambahan terhadap mammografi

pada kasus tertentu. MRI sangat beguna dalam skrining pasien

usia muda dengan densitas payudara yang padat yang memiliki

risiko kanker payudara yang tinggi. Sensitivitas MRI mencapai

98% tapi spesifisitasnya rendah, biaya pemeriksaan mahal dan

waktu pemeriksaan yang lama oleh karena itu MRI belum

menjadi prosedur rutin.

30

d) Biopsi

Biopsi pada payudara memberikan informasi sitologi atau

histopatologi. FNAB (Fine Needle Aspiration Biopsy) merupakan

salah satu prosedur diagnostik awal, untuk evaluasi masa di

payudara. Pemeriksaan ini sangat berguna terutama untuk

evaluasi lesi kistik. Masa persisten atau rekuren setelah aspirasi

berulang adalah indikasi untuk biopsi terbuka (insisi atau eksisi).

Namun, FNAB merupakan biopsi yang memberikan informasi

sitologi, belum menjadi standar baku (gold standart) untuk

diagnostik definitif. Bila mampu dianjurkan triple diagnostik

(klinis, mammografi, FNAB).

Biopsi yang memberikan informasi histopatologi adalah

biopsi Core, biopsi insisi, biopsi eksisi, potong beku dan ABBI

(advace breast biospy instrument). Hasil biopsi ini merupakan

standar baku untuk diagnostik dan terapi. Masing-masing biopsi

ini mempunyai keuntungan dan kerugian. Biopsi eksisi

direkomendasikan untuk tumor ukuran kurang dari 3 cm. Biopsi

insisi dilakukan pada tumor operabel dengan ukuran lebih dari 3

cm atau inoperabel. Potong beku dilakukan saat operasi, teknis

pengambilan spesimen bisa insisi atau eksisi. Dari biopsi ini

dapat sekaligus dilakukan pemeriksaan immunohistikimia dari

esterogen reseptor (ER), progesteron resepton (PR), CerbB2,

p53 dan cathepsin D.

31

Diagnosis juga ditentukan grading histopatologi kanker

payudara. Grading ini ditentukan berdasarkan tubular formation,

nuclear pleomorfism dan mitotic activity. Berdasarkan jumlah

skor dari 3 faktor tersebut, grading kanker payudra terbagi atas:

well differentiated (grade 1), moderately differentiated (grade 2)

dan poorly differentiated (grade 3).

e) Bone scan, foto toraks, USG Abdomen

Pemeriksaan bone scan (sidik tulang) bertujuan untuk

evaluasi metastasis di tulang. Pemeriksaan ini dianjurkan pada

kasus: advanced local disease, lymfe node metastases, distant

metastases dan ada simptom pada tulang. Bone scan secara

rutin tidak dianjurkan pada stadium dini yang asimtommatik

karena berdasarkan beberapa penelitian hanya 2% hasil yang

positif pada kondisi ini. Berbeda halnya pada yang simtomatis

stadium III, insiden positif bone scan mencapai 25% oleh

karenanya pemeriksaan bone scan secara rutin sangat

bermanfaat. Protokol PERABOI 2002 merekomendasikan

pemeriksaan ini bilamana sitologi sangat mencurigai pada lesi di

atas 5 cm. Foto toraks dan USG abdomen rutin dilakukan untuk

melihat adanya metastasis di paru, pleura, mediastinum, tulang-

tulang dada dan organ viseral terutama hepar).

32

f) Pemeriksaan laboratorium dan marker

Pemeriksaan laboratorium darah yang dianjurkan adalah

darah rutin, alkaline phospate, SGOT, SGPT dan tumor marker.

Kadar alkaline phospate yang tinggi dalam darah

mengindikasikan adanya metastasis ke liver, saluran empedu

dan tulang. SGOT dan SGPT merupakan gambaran fungsi liver,

kadar yang tinggi dalam darah mengindikasikan kerusakan atau

metastasis pada liver. Tumor marker untuk kanker payudara

yang dianjurkan American Society of Clinical Oncology adalah

carcinoembryonic antigen (CEA), cancer antigen (CA) 15-3, dan

CA 27.29. Pemeriksaan ini sensitif tapi tidak spesifik oleh

karena itu dianjurkan untuk follow up. Pemeriksaan genetika

BRCA-1 dan BRCA-2 dianjurkan pada pasien dengan keluarga

tingkat pertama menderita kanker payudara atau ovarium.

3. Penatalaksanaan

Pengobatan kanker payudara bertujuan untuk mendapatkan

kesembuhan yang tinggi dengan kualitas hidup yang baik. Oleh

karena itu terapi dapat bersifat kuratif atau paliatif. Terapi kuratif

ditandai oleh adanya periode bebas penyakit (disease free interval),

peningkatan harapan hidup (overall survival) dan peningkatan

kualitas hidup, dilakukan pada kanker payudara stadium I, II dan III.

Terapi paliatif bertujuan untuk meningkatkan kualitas hidup tanpa

adanya periode bebas penyakit, umumnya dilakukan pada stadium

33

IV. Kesembuhan yang tinggi dengan kualitas hidup yang baik akan

tercapai bila kanker diterapi pada stadium dini.

Keuntungan penatalaksanaan tumor stadium dini adalah:

1) Kemungkinan tidak dilakukan kemoterapi bila tidak ada

metastasis kgb aksila dan tergolong risiko rendah

2) Tidak perlu dilakukan diseksi aksilla jika sentinel negatif,

sehingga risiko terjadinya limpadem berkurang

3) Tidak diperlukan radiasi

4) Dapat dilakukan BCT bagi yang memenuhi kriteria atau

dilakukan SSM/NSP sekaligus rekonstruksi sehingga bentuk

dan fungsinya masih baik

5) Biaya penatalaksanaan jauh lebih ekonomis

6) Disease free interval dan overall survival lebih baik (lama).

Adapun modalitas terapi kanker payudara secara umum

meliputi: operasi (pembedahan), kemoterapi, radioterapi, terapi

hormonal dan terapi target.

a) Operasi (pembedahan)

Operasi adalah terapi untuk membuang tumor,

memperbaiki komplikasi dan merekonstruksi efek yang ada

melalui operasi. Operasi merupakan modalitas utama untuk

penatalaksanaan kanker payudara.Namun tidak semua stadium

kanker dapat disembuhkan atau dihilangkan dengan cara ini

(Olfah et al., 2013)

34

Berbagai jenis operasi pada kanker payudara adalah

Classic Radical Mastectomy (CRM)., Modified Radical

Mastectomy (MRM), Skin Sparing Mastectomy (SSM), Nipple

Sparing Mastectomy (NSP), dan Breast Conserving Treatment

(BCT). Jenis-jenis ini memiliki indikasi dan keuntungan serta

kerugian yang berbeda-beda. SSM dan NSP memerlukan

rekonstruksi langsung tapi kualitas hidup lebih baik dengan

kuratifitas yang hampir sama dengan MRM.

CRM adalah operasi pengangkatan seluruh jaringan

payudara beserta tumor, nipple areola komplek, kulit di atas

tumor, otot pektoralis mayor dan minor serta diseksi aksila level

I-III. Operasi ini dilakukan bila ada infiltrasi tumor ke fasia atau

otot pektoral tanpa ada metastasis jauh. Jenis operasi ini mulai

ditinggalkan karena morbiditas tinggi sementara nilai kuratifitas

sebanding dengan MRM.

MRM adalah operasi pengangkatan seluruh jaringan

payudara beserta tumor, nipple areola komplek, kulit di atas

tumor dan fasia pektoral serta diseksi aksila level I-II. Operasi ini

dilakukan pada kanker payudara stadium dini dan lokal lanjut.

Merupakan jenis operasi yang banyak dilakukan. Kuratifitas

sebanding dengan CRM.

SSM adalah operasi pengangkatan seluruh jaringan

payudara beserta tumor dan nipple areola komplek dengan

35

membertahankan kulit sebanyak mungkin serta diseksi aksila

level I-II. Operasi ini harus disertai rekonstruksi payudara secara

langsung yang umumnya adalah TRAM flap (Transverse Rektus

Abdominus Musculotaneus flap), LD flap (Latissimus Dorsi flap)

atau implant (silicon). Dilakukan pada tumor stadium dini

dengan jarak tumor ke kulit jauh (>2 cm) atau stadium dini yang

tidak memenuhi sarat untuk BCT.

NSP adalah operasi pengangkatan seluruh jaringan

payudara beserta tumor dengan mempertahankan nipple areola

komplekdan kulit serta diseksi aksila level I-II. Operasi ini juga

harus disertai rekonstruksi payudara secara langsung yang

umumnya dalah TRAM flap (transverse rektus abdominis

muscolocutaneus flap), LD flap (Latissimus Dorsi flap) atau

implant (silicon). Dilkukan tumor stadium dini dengan ukuran 2

cm atau kurang, lokasi periper, secara klinis NAC tidak terlibat,

kgb N0, histopatologi baik, dan potong beku sub areola: bebas

tumor (Devita 2008, hal 1628).

BCT adalah terapi yang komponennya terdiri dari

lumpektomi atau segmentektomi atau kuadrantektomi dan

diseksi aksila serta radioterapi. Jika terdapat fasilitas, lymphatic

mapping dengan Sentinel Lymph Node Biospy (SLNB) dapat

dilakukan untuk menggantikan diseleksi aksila. Terapi ini

memberikan survval yang sama dengan MRM namun

36

rekurensinya lebih besar. Ada 3 syarat yang harus terpenuhi

dalam pemilihan jenis terapi ini yakni tepi sayatan bebas tumor

(dibuktikan dengan potong beku), radioterapi dapat dilakukan

dan kosmetik bisa diterima. Kontra indikasi yang tidak

memenuhi ke 3 syarat tersebut adalah:

1) Tumor yang multisentris, sehingga margin tidak bebas tumor

atau bebas tapi kosmetik tidak tercapai

2) Mikrokalsifikasi yang luas/difus

3) Riwayat radiasi sebelumnya

4) Penyakit kolagen (SLE, Scleroderma) terutama yang

ketergantungan terhadap steroid

5) Ukuran tumor yang besar sedangkan payudaranya kecil.

6) Letak sentral atau di bawah

7) Pada wanita hamil trimester kedua atau ketiga tidak

merupakan kontra indikasi karena radiasi dapat ditunda

hingga melahirkan

8) Pada riwayat keluarga (+) dan pada umur muda ditakutkan

radiasi akan menimbulkan kanker sekunder

b) Kemoterapi

Kemoterapi adalah penggunaan obat anti kanker

(sitostatika) untuk menghancurkan sel kanker. Obat ini

umumnya bekerja dengan menghambat atau mengganggu

sintesa DNA dalam siklus sel. Pengobatan kemoterapi bersifat

37

sistemik, berbeda dengan pembedahan atau radiasi yang lebih

bersifat lokal/setempat. Obat sitostatika dibawa melalui aliran

darah atau diberikan langsung ke dalam tumor, jarang

menembus blood-brain barrier sehingga obat ini sulit mencapai

sistem saraf pusat. Ada 3 jenis setting kemoterapi yakni

adjuvan, neoadjuvan dan primer (paliatif).

Adjuvan kemoterapi adalah terapi tambahan setelah

terapi utama (pembedahan). Tujuannya adalah untuk

mengendalikan occult micrometastic disease sehingga

menurunkan risiko timbulnya kekambuhan dan metastasis jauh.

Usia, ukuran tumor, karakter biologik tumor dan status kelenjar

getah bening merupakan faktor yang menentukan pemberian

kemoterapi. Kemoterapi bekerja paling efektif pada tumor yang

berukuran kecil dan masih dalam fase pertumbuhan linier (linier

growt phase). Adjuvan kemoterapi menurunkan 25% mortalitas

kanker payudara.

Indikasi kemoterapi adjuvan ditentukan oleh ekspresi

HER-2 dan ER/PR, ukuran tumor, grading tumor, metastasis

kelenjar getah bening dan ada tidaknya invasi lymphovascular.

Indikasi kemoterapi adjuvan pada Protokol PERABOI 2003

adalah penderita dengan kelenjar getah bening aksila positif

atau penderita kelenjar getah bening negatif tapi pasien dalam

38

kelompok high risk (usia< 40 tahun, high grade, ER/PR negatif,

invasi limfatik atau vaskular, high thymidin index).

Pemberian kemoterapi kombinasi lebih superior

dibanding kemoterapi tunggal dalam setting adjuvan. Pada

pasien dengan kgb positif metastasi, stadium dini, kombinasi

kemoterapi yang mengandung anthracycline (misal FAC)

merupakan terapi pilihan untuk first line kemoterapi. Namun

untuk penderita dengan gangguan jantung (ejection fraction

<60%) anthracycline harus diganti dengan regimen lain seperti

methotrexate atau taxane. Lama pemberian kemoterapi adjuvan

menurut konsep terbaru, 6 bulan kemoterapi ekuivalen dengan

durasi yang lebih lama. Namun, masih kontroversi apakah

apakah 4 bulan kemoterapi (AC, 4 siklus) ekuivalen dengan 6

bulan.

Untuk pasien dengan stadium lokal lanjut (stadium IIIA,

IIIB, IIIC) dianjurkan neoadjuvan kemoterapi, 3 siklus sebelum

operasi dan 3 siklus pasca operasi. Neoadjuvan kemoterapi

adalah pemberian kemoterapi pada penderita kanker dengan

high grade malignancy dan belum pernah mendapat tindakan

loco-regional dengan bedah atau radiasi. Neoadjuvan

kemoterapi bertujuan untuk memperkecil ukuran tumor

(shrinkage tumor) dan kontrol mikrometastasis, disamping itu

neoadjuvan dapat memberikan informasi tentang respon

39

regimen kemoterapi. Rasional ilmiah, (Frei 1985; Norton 1985;

Schilsky 1985; Ragaz et al 1986) menyatakan bahwa

pemberian Neo Adjuvant Chemotherapy dapat mencegah

muktiplikasi tumor dan memungkinkan regresi yang signifikan

pada tumor primer sehingga tindakan bedah selanjutnya tidak

perlu terlalu radikal.

Respon terhadap kemoterapi didefinisikan dalam:

1) Complete response. Berarti seluruh kanker atau tumor

menghilang. Tidak terlihat lagi adanya kanker maupun

metastasis. Tumor marker turun ke angka normal. Respon

ini bertahan lebih dari satu bulan.

2) Partial respon. Volume kanker mengecil lebih dari 50% ,

tidak ada lesi baru ataupun metastasis. Tumor kanker

angkanya menurun, tapi penyakit masih ada dan respon

bertahan lebih dari satu bulan.

3) Stable disease/minimal response. Volume kanker mengecil

kurang dari 25% atau kanker tidak mengecil, juga tidak

tumbuh membesar. Tumor marker juga tidak berubah secara

signifikan.

4) Disease progression. Kanker terlihat tumbuh membesar.

Penyakit menunjukkan peningkatan ukuran volume, juga

peningkatan yang signfikan dari tumor marker.

40

Kemoterapi primer (paliatif) diberikan pada stadium lanjut

(stadium IV), untuk mengendalikan gejala yang ditimbulkan oleh

penyakit kanker. Tujuannya adalah untuk mempertahankan

kualitas hidup yang baik, kontrol progresi tumor, dan

memperlama harapan hidup. Respon terbaik diperoleh dengan

firts line kemoterapi dan kombinasi regimen. Kombinasi yang

sering dinjurkan adalah anthracycline dengan taxane.

Faktor prediktor dari respon buruk (poor response)

terhadap kemoterapi pada metastatic breas cancer adalah

status performa yang jelek, metastasis multiple dan atau

visseral, disease –free interval pendek dan riawayat respon

kemoterapi yang buruk.

c) Radioterapi

Radioterapi (RT) merupakan modalitas terapi yang cukup

penting pada kanker payudara. Mekanisme utama kematian sel

karena radiasi adalah kerusakan DNA dengan gangguan proses

replikasi. RT menurunkan risiko rekurensi lokal dan berpotensi

untuk menurunkan mortalitas jangka panjang pnderita kanker

payudara.Radioterapi dalam tatalaksana kanker payudara dapat

diberikan sebagai terapi kuratif ajuvan dan paliatif (Kesehatan).

RT terhadap payudara (dengan dan tanpa area

supraclavikula) diindikasikan pada BCT (breast conservation

therapy), pasien dengan kgb aksila positif metastasis 4 atau

41

lebih, kontrol lokal pada metastasis disease (perdarahan, ulkus,

impending fraktur), tumor besar (>5 cm) dan batas sayatan

dekat atau tidak batas tumor.

Indikasi RT pada Protokol PERABOI 2003 adalah:

Setelah tindakan operasi BCS

Tepi sayatan dekat atau tidak bebas tumor (T > 5 cm)

Tumor letak sentral atau medial

Kgb positif dengan ekstensi ekstra kapsular

Pada dasarnya diberikan radiasi lokoregional (payudara, aksila

dan supraklavikula) kecuali :

Ukuran tumor ≤ T2 dengan klinis dan patologis kgb negatif,

tidak dilakukan RT pada supraklavikula

Lokasi tumor di sentral atau medial diberikan tambahan

radiasi pada mamaria interna

Dosis lokoregional profilaksis adalah 50Gy, booster

dilakukan sebagai berikut : 1. Pada potensial residif ditambah

10Gy (misalnya tepi sayatan dekat atau tidak bebas tumor), 2.

Pada terdapat masa tumor atau residu pasca operasi

(mikroskopis atau makroskopis) maka diberikan booster dengan

dosis 20Gy kecuali aksila 15Gy.

Peranan RT aksila setelah diseksi aksila radikal (ALND)

masih menjadi perdebatan. Beberapa ahli meyakini bahwa RT

sebaiknya dihindari setelah diseksi aksila level I,II dan III

42

(Radikal Mastektomi Klasik). Insiden limf edema ipsilateral

meningkat 6-8 kali pada kombinasi RT dan diseksi radikal.Pada

follw up jangka panjang radiasi radikal tidak sebaik

pembedahan (kuratif sekitar 40%).

d) Terapi hormonal

Terapi hormonal yang mulai dikembangkan sejak satu

abad yang lalu, masih paling efektif dan paling jelas targetnya

dari terapi sistemik untuk kanker payudara. Adjuvan hormonal

terapi diindikasikan hanya pada payudara yang menunjukkan

ekspresi positif dari esterogen reseptor (ER) dan atau

progesteron reseptor (PR) tanpa memandang usia, status

manopause, status kgb aksila maupun ukuran tumor. ER positif

pada sepertiga penderita kanker payudara dan sepertiga kasus

rekuen sedang PR positif pada 50% ER positif. Pemberian

terapi hormonal pada ER atau PR negatif tidak akan

memperbaiki overall survival maupun disease free survival dan

bahkan merugikan pada premenopause.

Tujuan terapi hormonal pada kanker payudara adalah

untuk menghilangkan atau mengurangi esterogen dalam sel

tumor (esterogen deprivation). Hal ini dapat diperoleh dengan:

Blockade reseptor dengan selective esterogen receptor

modulator (SERM), misalnya tamoxifen atau toremifen

43

Supresi sintesis esterogen pada wanita post menopause

dengan aromatase inhibitor, misal anastrozole, letrozole,

exemestane atau dengan analoge LHRH (luteinizing

hormone-realising hormone) pada wanita premenopause.

Tamoxifen merupakan adjuvan hormonal yang paling

banyak digunakan dan merupakan terapi standar untuk wanita

premenopause. Terapi ini menurunkan frekurensi hingga 50%

dan menurunkan 28% mortalitas kanker payudara sedangkan

ablasi ovarium menghasilkan keuntungan yang serupa dengan

kemoterapi pada premenopause dengan reseptor hormone

positif.

Namun beberapa penelitian belakangan menunjukkan

bahwa arometasi inhibitor (mis. Anastrozole) lebih superior

dibanding tamoxifen pada penderita pasca menopause. Pada

Protokol PERABOI 2003 tamoxifen diindikasikan untuk

penderita dengan ER dan atau PR positif sedangkan ablasi

ovarium (oophorectomy) diindikasikan apabila :

Tanpa pemeriksaan reseptor

Premenopause

Menopause 1-5 tahun dengan efek esterogen positif

Perjalanan penyakit slow dan intermediated growing

Tamoxifen diberikan 20 mg/hari, diberikan selama 5

tahun lebih superior dibanding jangka waktu yang lebih pendek.

44

Pemberian tamoxifen lebih 5 tahun masih belum dapat

ditentukan keuntungan dan kerugiannya. Dosis untuk

aromatase inhibitor adalah: Anastrozole (Arimedex) 1 mg/hari

per oral, Letrozole (femara) 2,5/hari per oral (Suyatno and

Pasaribu, 2014).

B. Faktor yang berhubungan dengan Kelangsungan Hidup Pasien

Kanker Payudara

1. Umur

Kejadian kanker payudara meningkat seiring bertambahnya usia

dimulai pada usia tiga puluh tahun dan terus meningkat sampai usia 50

tahun, seperti pada penelitian yang dilakukan oleh De Glas et al.,

(2015) dan Amandito et al., (2013). Angka harapan hidup lebih baik

pada usia muda berdasarkan penelitian olehAna Habibah dan Nunik

Puspitasari(2013), Megawati (2012), dan Alieldin et al., (2014). Kanker

payudara dengan kehamilan juga banyak ditemukan pada usia 31-40

tahun (Octovianus et al., 2015).

Tabel. 5a Sintesa Hasil Penelitian Terkait Kelangsungan Hidup Berdasarkan Umur

Peneliti (Tahun)

Judul Penelitian Karakteristik Temuan

Subjek Metode Desain

Megawati (2012)

Gambaran Ketahanan Hidup Pasien Kanker Payudara Berdasarkan Karakteristik Demografi dan Faktor Klinis di RS Cipto Mangunkusumo Tahun 2007-2010

138 Pasien

Kohort retrospektif

Ketahanan hidup tertinggi berdasarkan umur adalah usia 31-40 tahun (60,9%).

45


Berdasarkan Umur

Peneliti (Tahun)

Judul Penelitian Karakteristik

Temuan Subjek

Metode Desain

Ana Habibah dan Nunik Puspitasari(2013)

Aplikasi Life Table Untuk Mengukur Harapan Hidup Penderita Ca Mamae Stadium III

50 pasien

retrospektif kohor

Responden (32%) berumur < 45 tahun mempunyai harapan hidup lebih baik yaitu 15,19 minggu dengan median survival 74,35 minggu dibandingkan dengan Responden dengan kelompok umur ≥ 45 tahun

(de Glas et al., 2015)

Survival of older patients with metastasised breast cancer lags behind despite evolving treatment strategies – A population-based study

14310 pasien dengan kanker payudara stadium IV

survival life table

Keseluruhan kelangsungan hidup pasien <65 telah meningkat secara signifikan (Hazard Ratio (HR) per tahun 0,98, 95% Confidence Interval (CI) 0,98-0,99, P <0,001)

(Alieldin et al., 2014)

Age at diagnosis in women with non-metastatic breast cancer: Is it related to prognosis?

941 wanita dengan kanker payudara tidak metastasis

Disease free survival

Kelangsungan hidup bebas penyakit pada wanita muda adalah 38,9% ± 4,6% dibandingkan dengan 48,6% ± 2,5% pada wanita lebih tua dengan rasio hazard yang disesuaikan 1,22 95% CI (0,91-1,64), p = 0,19.

2. Status Pernikahan

Menurut Price dan Wilson 2006 dalam Olfah et al. (2013),

bahwa perempuan tidak menikah 50% lebih sering mengalami kanker

payudara. Penelitian yang dilakukan oleh Megawati (2012) di RS Cipto

46

Mangunkusumo Tahun 2007-2010 menunjukkan bahwa ketahanan

hidup pasien kanker payudara yang sudah menikah lebih tinggi

dibandingkan dengan pasien yang tidak menikah yaitu 58,7%. Wanita

menikah dianggap memiliki kontrol penyakit yang lebih baik (Megawati,

2012).

3. Status Nyeri

Salah satu gejala pada penderita kanker adalah nyeri yang

dapat bersifat ringan, sedang sampai menjadi berat. Hal ini juga yang

menjadi gejala yang paling ditakuti pasien karena menjadi faktor utama

dalam mengalami penurunan kualitas hidupnya. Sebagian besar

pasien kanker akan mengalami gangguan perasaan nyeri dalam

perjalanan hidupnya (Hakam, 2009).

Nyeri kanker sering dalam praktek sehari-hari dan bersifat

subyektif. Pada pasien yang pertama kali datang berobat, sekitar 30%

pasien kanker disertai dengan keluhan nyeri dan hampir 70% pasien

kanker stadium lanjut yang menjalani pengobatan disertai dengan

keluhan nyeri dalam berbagai tingkatan. Nyeri kanker adalah nyeri

kronik yang membutuhkan penatalaksanaan yang berbeda dengan

nyeri kronik lainnya, membutuhkan penilaian dengan tingkatan akurasi

yang tepat, evaluasi secara komprehensif dan waktu yang ketat

terutama untuk nyeri berat serta pengobatannya yang berlangsung

lama. Prevalensi nyeri kanker sekitar 50% pasien pada stadium awal

47

penyakit tumor, sekitar 70-80% pada stadium tumor lanjut, 75-90%

pada stadium terminal (Tarau and Burst, 2009).

a. Definisi

Nyeri adalah pengalaman sensorik dan emosional yang tidak

menyenangkan yang berhubungan dengan adanya potensi

kerusakan padajaringan atau gangguan pada metabolisme

jaringan. Nyeri neuropatik (kronis) terjadi akibat pemprosesan input

sensorik yang abnormal oleh sistem saraf pusat atau perifer.

Terdapat sejumlah besar sindroma nyeri neuropatik yang seringkali

sulit diatasi misal: nyeri kanker, nyeri punggung bawah, neuropati

diabetik, luka pada sum-sum tulang belakang (Sukandar,dkk.,

2009).

b. Faktor-faktor yang Menyebabkan Nyeri

Faktor-faktor yang dapat menjadi penyebab dari timbulnya nyeri

kanker pada umumnya adalah :

1) Nyeri yang disebabkan langsung oleh tumor yang menyebabkan

kompresi saraf sentral maupun perifer.

2) Nyeri akibat pengobatan kanker seperti kemoterapi

menyebabkan neuropati dan nekrosis jaringan menimbulkan

nyeri.

3) Nyeri yang tidak berhubungan dengan tumor biasanya

tergantung kondisi pasien yang mengalami distensi lambung,

infeksi, nyeri musculoskeletal (Murtedjo, 2006).

48

c. Tipe-tipe Nyeri

1. Nyeri Nociceptive.

Nyeri Nociceptive merupakan nyeri yang distimulasi oleh

reseptor nyeri. Nyeri jenis ini biasanya berasal dari respon yang

terjadi akibat kerusakan pada tubuh. Pengobatan Nyeri

Nociceptive dapat menggunakan golongan analgesik biasa atau

yang sudah umum seperti parasetamol, NSAID, atau golongan

opioid (Wiffen, et al., 2007).

2. Nyeri Neuropathic.

Nyeri Neuropathic disebabkan karena adanya luka atau

disfungsi sistem saraf. Nyeri jenis ini tidak dapat diobati dengan

analgetik yang biasa, sehingga obat-obat yang sering

digunakan seperti antidepresan, antikonvulsan, dan beberapa

golongan obat lain (Wiffen, etal., 2007). Nyeri Neuropathic juga

biasa disebabkan karena tekanan atau infiltrasi saraf oleh

kanker (Sukardja, 2000).

d. Pengukuran Tingkat Nyeri Pada Kanker

1) Analog Visual Scale dan Numerical Rating Scale.

Langkah yang dilakukan adalah memberikan pertanyaan verbal

kepada pasien tentang seberapa nyeri yang dirasakan.Jika

pasien tidak bisa mengungkapkan rasa nyeri secara verbal,

maka pasien disuruh mendeskripsikan seberapa parah tingkat

nyeri yang dirasakan berdasarkan skala angka. Ada beberapa

49

alat yang dapat digunakan untuk menentukan tingkat nyeri yang

dirasakan oleh pasien antara lain

Gambar 1 Visual Analog Scale

Berdasarkan gambar di atas pasien hanya menunjukan posisi

nyeri pada garis antara kedua nilai yang berbeda. Apabila

pasien menunjukan garis tengah, maka menunjukan tipe nyeri

sedang (Rhondam, J., 2003).

Gambar 2 Numerical Rating Scale

Berdasarkan gambar di atas kategori skala nyeri adalah tidak

ada nyeri (0), nyeri ringan (1-3), nyeri sedang (4-6) dan nyeri

parah (7-10).

2) The Face Pain Rating Scale

Skala pengukururan nyeri ini menggambarkan wajah yang

menunjukkan seberapa parah rasa sakit yang diakibatkan oleh

nyeri.

Gambar 3 Face Pain Rating Scale

50

Berdasarkan gambar di atas pengukuran skala nyeri

menggunakan wajah menunjukkan bahwa 0-2 adalah nyeri

ringan, 4-6 adalah nyeri sedang, 8-10 adalah nyeri berat.

e. Metode Pengatasan Nyeri

Metode pengatasan nyeri pada pasien kanker payudara bisa

dilakukan dengan berbagai cara antara lain :

1) Menghilangkan nyeri dengan jalan operasi.

2) Pengatasan dengan menggunakan obat analgetika yaitu obat

golongan opoid dan golongan non opoid.

3) Menggunakan anestesi.

4) Menggunakan metode fisik seperti fisioterapi, panas, dan lain-

lain

5) Mengurangi berat badan (Oncology, 2016)

Pasein kanker payudara sebagian besar datang ke rumah sakit

disertai dengan keluhan nyeri yang bersifat subjektif. Persepsi rasa

sakit ini dipengaruhi oleh faktor penolakan social dan kelelahan. (Amiel

et al., 2016). Menurut penelitian yang dilakukan oleh Smith et al.,

(2014) menunjukan adanya peningkatan resiko kematian pada pasien

kanker payudara dengan nyeri kronis.

51

Tabel 6 Sintesa Hasil Penelitian Terkait Kelangsungan Hidup Berdasarkan Status Nyeri

Peneliti (Tahun)

Judul Penelitian

Karakteristik

Temuan Subjek

Metode Desain

(Smith et al., 2014)

Chronic Pain and

Mortality: A Systematic

Review

10 studi Meta-

analisis

Ulasan ini menunjukkan sedikit peningkatan risiko

kematian pada orang dengan nyeri kronis,

terutama kanker. Hubungan asosiasi lebih kuat antara nyeri meluas dan semua

penyebab kematian (n = 5, I2 = 82,3%) MRR1.22 (95%

CI 0,93-1,60).

(Amiel et al.,

2016)

Concerns about Breast

Cancer, Pain, and Fatigue in

Non-Metastatic

Breast Cancer Patients

Undergoing Primary

Treatment

240 wanita dengan kanker

payudara

stadium 0-IIIb

longitudinal study

Persepsi rasa sakit setelah terapi adjuvant sebagian

dipengaruhi oleh hubungan antara penolakan sosial dan

gangguan kelelahan, dengan efek tidak langsung signifikan (b = 0,06, 95% CI

(0,009, 0,176)) dan efek langsung (b = 0,18, SE =

0,07, t (146) = 2.78, p <0,01, 95% CI (0,053,

0,311)). Intervensi menargetkan kekhawatiran

penolakan sosial dan keterampilan interpersonal

pada awal pengobatan dapat mengurangi beban

gejala fisik selama perawatan dan ketahanan

hidup.

4. Stadium Kanker

Diagnosis awal stadium kanker pada pasien kanker payudara,

merupakan faktor penentu tindakan yang akan diberikan, yang juga

mempengaruhi ketahanan hidup. Beberapa penelitian menunjukkan

bahwa semakin tinggi stadium penyakit kanker semakin rendah

ketahanan hidup pasien. Seperti pada penelitian yang dilakukan oleh

52

Syahratul Aeni (2014) di RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Tahun

2009-2013, bahwa resiko kematian pasien dengan stadium lanjut 6 kali

lebih besar dibanding dengan stadium awal. Penelitian ini juga yang

dilakukan oleh Megawati (2012) bahwa stadium ketahanan hidup

tertinggi adalah stadium I.

Tabel 7 Sintesa Hasil Penelitian Terkait Kelangsungan Hidup Berdasarkan Stadium Kanker

Peneliti (Tahun)

Judul Penelitian

Karakteristik

Temuan Subjek

Metode Desain

Megawati

(2012)

Gambaran Ketahanan Hidup

Pasien Kanker Payudara

Berdasarkan Karakteristik

Demografi dan Faktor Klinis di

RS Cipto Mangunkusumo

Tahun 2007-2010

138 Pasien

Kohort retrosp

ektif

Ketahanan hidup tertinggi berdasarkan stadium

klinis adalah Stadium I (100%).

Syahratul Aeni (2014)

Ketahanan Hidup Pasien Kanker

Payudara di RSUP Dr. Wahidin

Sudirohusodo Tahun 2009-2013

106 pasien

Kohort retrosp

ektif (Kappla

n Meier)

Probabilitas ketahanan hidup stadium dini lebih

tinggi 0,933 (93,3%) dibandingkan stadium

lanjut 0,079 (7,9%),risiko stadium klinis lanjut untuk

meninggal 6,2 kali dibandingkan dengan

stadium awal.

5. Metastasis

Pasien kanker payudara dengan diagnosis metastatis berkaitan

dengan ketahanan hidup yang buruk. Dari 10 pasien kanker payudara

ditemukan 3-4 yang mengalami metastasis oleh Safarudin et al.,

53

(2016) dan metastatis ke tulang dan ke paru-paru sangat berkaitan

dengan kelangsungan hidup, ini berdasarkan oleh penelitian Seedhom

and Kamal, (2011) dan de Glas et al., (2015)

Tabel 8a Sintesa Hasil Penelitian Terkait Kelangsungan Hidup Berdasarkan Metastase

Peneliti (Tahun)

Judul Penelitian

Karakteristik

Temuan Subjek

Metode Desain

Megawati (2012)

Gambaran Ketahanan

Hidup Pasien Kanker

Payudara Berdasarkan Karakteristik

Demografi dan Faktor Klinis di

RS Cipto Mangunkusumo

Tahun 2007-2010

138 Pasien

Kohort retrospe

ktif

Ketahanan hidup tertinggi berdasarkan

riwayat metastasis adalah riwayat

metastasis negatif (71,4%).

(Octovianus et al.,

2015)

Pregnancy Associated

Breast Cancer di Rumah

Sakit Onkologi Surabaya 2006

–2014

21 pasien

Deskriptif,

retrospektif

12 pasien (57,14%) metastasis ke kelenjar getah bening; 4 pasien (19,05%) metastasis jauh; Pada follow up didapatkan 8 pasien

(38,10%) berada dalam kondisi baik, 5 pasien mengalami metastasis jauh (23,81%), dan 4

pasien meninggal (19,05%). Dua puluh

satu bayi terlahir sehat (100%).

54


Berdasarkan Metastase

Peneliti (Tahun)

Judul Penelitian

Karakteristik Temuan

Subjek Metode Desain

(Safarudin et al., 2016)

Pengaruh Indeks Massa

Tubuh terhadap

Disease-Free Survival Lima Tahun Pasien

Kanker Payudara di Rumah Sakit

Kanker “Dharmais”

Jakarta

127 pasien

Studi kohort

retrospektif

nilai hazard rate untuk kejadian

outcome (metastasis atau kekambuhan) dari pasien kanker payudara sebesar

3,6/10 orang-bulan. Artinya, dari 10 pasien kanker

payudara, akan ditemukan 3-4 pasien

yang mengalami metastase atau

kekambuhan setiap bulan.

(Seedhom and

Kamal, 2011)

Factors Affecting

Survival of Women

Diagnosed with Breast Cancer in El-Minia

Governorate, Egypt

1207

Studi Retrospectif(Kapplan Meier)

Cox regresi menunjukkan bahwa metastase ke tulang (HR = 3,22, 95% CI:

1,71-6,05), metastase ke paru-paru (HR = 2,314,

95% CI: 1,225-4,373) secara signifikan terkait dengan

kelangsungan hidup .

(de Glas et al., 2015)

Survival of older patients

with metastasised breast cancer lags behind

despite evolving

treatment strategies – A

population-based study

14310 pasien

dgn kanker

payudara stadium

IV

survival life table

Pasien yg lebih muda lebih sering

didiagnosis dengan tumor duktal, lebih

banyak lokasi metastasis dibanding pasien yang lebih tua

(54%), dan lebih sering metastasis

pada tulang dan hati.

55

7. Pengobatan

Status pengobatan juga menjadi faktor pendukung yang

menentukan ketahanan hidup pasien kanker payudara.Penelitian yang

di lakukan oleh Megawati (2012), menunjukkan bahwa pasien kanker

payudara dengan pengobatan yang lengkap memiliki ketahanan hidup

yang tinggi. Menurut Wulandari (2012) menunjukkan bahwa ketahanan

hidup dua tahun pasien kanker payudara yang mendapatkan terapi

kemoradiasi lebih tinggi dibandingkan pasien yang kemoterapi.

Tabel 9 Sintesa Hasil Penelitian Terkait Kelangsungan Hidup Berdasarkan Pengobatan

Peneliti (Tahun)

Judul Penelitian

Karakteristik

Temuan Subjek

Metode Desain

Megawati (2012)

Gambaran Ketahanan Hidup Pasien Kanker

Payudara Berdasarkan Karakteristik

Demografi dan Faktor Klinis di RS Cipto Mangunkusumo

Tahun 2007-2010

138 Pasien

Kohort retrospe

ktif

Ketahanan hidup tertinggi

berdasarkan riwayat pengobatan adalah dengan pengobatan

yang lengkap (72,7%).

(Wulandari (2012))

Peran Radioterapi Eksterna Adjuvan

terhadap Penderita Kanker Payudara

Stadium Lokal Lanjut di RSUP Kariadi Semarang (Studi Terhadap Angka

Harapan Hidup Dua Tahun)

34 kasus

Kohort retrospe

ktif, metode Kapplan

Meier

Angka harapan hidup dua tahun kanker payudara

dengan kemoterapi didapatkan 58,8% sedangkan dengan

menggunakan terapi kemoradiasi

sebanyak 64,7%. Pada pasien kemoterapi

ditemukan 3 pasien (8,8%) yang

mengalami residif lokal (muncul di

daerah yang sama).

56

C. Tinjauan Umum tentang Analisis Ketahanan Hidup

Analisis ketahanan dikembangkan pertama kali oleh astronom

Inggris, yaitu Edmund Halley (1656-1742). Secara umum analisis

ketahanan dideskripsikan sebagai kumpulan prosedur statistik untuk

menganalisis data yang variabel akhirnya adalah waktu hingga muncul

kejadian. Waktu dapat berupa tahun, bulan, bulan, hari, jam, atau bahkan

menit yang diukur sejak pengamatan dimulai hingga muncul kejadian.

Kejadian yang diamati dapat berupa kematian, insiden penyakit,

kekambuhan, atau penyembuhan (Gayatri, 2005)

Tujuan dasar dari analisis survival adalah untuk memperkirakan

dan menginterpretasikan survivor dan/atau fungsi hazard dari data

survival, membandingkan survivor dan/atau fungsi hazard, dan menilai

hubungan variabel penjelas ke waktu survival (Kleinbaum and Klein,

2005).

Dalam analisis ketahanan, terdapat tiga istilah yang perlu dipahami.

Pertama, waktu dari variabel (waktu ketahanan atau survival time) atau

waktu individu untuk tetap bertahan pada periode pengamatan. Kedua,

kejadian (event) atau variabel yang menjadi fokus dalam penelitian,

misalkan pada penelitian waktu terjadinya phelebitis setelah pemasangan

terapi intra vena, kejadian pada penelitian ini adalah terjadinya phelebitis.

Seringkali kejadian dikaitkan sebagai sesuatu yang negatif misal

kematian, insiden penyakit, diidentikkan sebagai sesuatu yang negatif.

Kejadian dapat pula sesuatu yang positif, misalkan pada penelitian

57

pengaruh pemberian makanan tambahan pada balita kurang gizi, adanya

perbaikan gizi merupakan kejadian dalam penelitian ini dan perbaikan gizi

dalam hal ini merupakan sesuatu yang positif. Istilah ketiga adalah sensor,

sensor terjadi bila kita mempunyai waktu ketahanan individu yang menjadi

subyek penelitian, walaupun sesungguhnya kita tidak mengetahui waktu

ketahanan yang pasti (Gayatri, 2005).

Pada umumnya ada tiga alasan mengapa sensor dapat terjadi:

1. Lost of follow up. Pasien hilang dari pengamatan selama masa studi

2. Drop Out. Pasien menolak untuk melanjutkan pengobatan dengan

alasan apapun atau menarik diri dari studi.

3. Termination of study. Pasien masih "hidup" pada akhir studi (Tableman

and Kim, 2004).

Pada analisis ketahanan selalu terjadi data tersensor (censored

data), yaitu ada informasi mengenai waktu ketahanan individu tetapi tidak

diketahui secara pasti berapa lama waktu ketahanannya (Kleinbaum and

Klein, 2005). Penyebab terjadinya adalah hingga studi berakhir belum

muncul kejadian yang diinginkan, hilang dari pengamatan, atau

mengalami kejadian yang tidak berhubungan dengan substansi yang

diteliti. Kasus tersensor tidak dibuang tetapi tetap diperhitungkan karena

minimum hingga titik tertentu masih dapat dilihat belum mengalami

kejadian dan dengan asumsi kejadian sensor dalam rentang waktu

tertentu terjadi secara merata.

58

Disebut sensor jika misalnya suatu studi berakhir tetapi tidak

muncul kejadian yang diinginkan atau subjek yang diteliti pergi tanpa

pesan atau subjek mengundurkan diri karena suatu alasan atau dapat

pula subyek mendapatkan kejadian yang bukan merupakan fokus

penelitian.

Kleinbaum and Klein (2005) menyatakan bahwa kegunaan analisis

ketahanan pertama adalah untuk memperkirakan probabilitas ketahanan

suatu kejadian menurut waktu. Kedua dapat untuk menyimpulkan status

kesehatan penduduk. Ketiga, membandingkan ketahanan suatu kejadian

antar kelompok. Keempat, mengidentifikasi laju suatu kejadian yang

dialami penduduk dalam periode waktu tertentu.

Analisis ketahanan mengenal dua terminologi yaitu fungsi

ketahanan (survival function) yang diberi simbol dengan S(t) dan fungsi

hazard (hazard function) yang diberi simbol H(t). Fungsi ketahanan atau

S(t) menjelaskan probabilitas seseorang untuk survive lebih lama dari

waktu spesifik t.

Fungsi survival digunakan untuk menyatakan probabilitas suatu

individu bertahan dari waktu mula-mula sampai waktu t. Waktu survival

dilambangkan dengan T yang merupakan variabel random dan

mempunyai fungsi distribusi peluang f(t). Fungsi survival S(t), didefinisikan

sebagai probabilitas bahwa waktu survival lebih besar atau sama dengan t

sehingga:

59

Fungsi hazard atau H(t) adalah probabilitas gagal pada interval

waktu t. Penggunaan fungsi ini untuk menghitung besarnya risiko

seseorang untuk mengalami kejadian, umumnya variabel penelitian

dijadikan variabel kategorik terlebih dahulu serta salah satu dari kategori

dijadikan pembanding.

Fungsi hazard menyatakan proporsi atau laju kematian seketika

suatu individu yang survive sampai waktu ke-t. Berikut adalah fungsi

hazard tanpa pengaruh variabel bebas yang biasa disebut dengan fungsi

baseline hazard:(Ernawatiningsih, 2012)

a. Metode Analisis Life Table

Secara umum metode untuk mengestimasi dan kurva waktu

ketahananan dalam analisis ketahanan terdapat dua metode, yaitu

metode tabel kehidupan (Life Tabel) atau dalam analisis lain disebut

Actuarial (Cutler-Ederer) dan metode Product Limit (Kaplan Meier)

(Gayatri, 2005).

Metode ini dikenal dengan nama metode Actuarial atau Cutler-

Ederer. Penggunaan metode ini dengan cara menentukan interval

waktu yang dikehendaki. Syarat dan asumsi yang harus dipenuhi pada

metode tersebut adalah saat awal pengamatan harus jelas dan harus

60

jelas, efek yang diteliti harus jelas dan harus berskala nominal dikotom

atau dianggap sebanding dengan pengukuran dengan skala

kategorikal, kasus hilang masa pengamatan (lost to follow) harus

independen terhadap efek, risiko untuk terjadi efek tidak bergantung

pada tahun kalender, dan risiko untuk terjadi efek pada interval waktu

yang dipilih dianggap sama (Gayatri, 2005)

Sebuah life table menggambarkan pengalaman kematian dari

kelompok yang tidak ada. Namun, kelompok teori ini sering

memberikan ringkasan berharga dari pola kematian berguna untuk

membandingkan sama dibangun kehidupan ringkasan tabel dari

kelompok lain atau populasi (Selvin, 2008).

Life table kohort untuk menghitung analisis kohort berdasarkan

prinsip life tabel dalam menilai/menhitung besarnya kemungkinan

(probability) terjadinya peristiwa (sakit atau mati) sehingga dapat

diperkirakan angka keberlangsungan dalam suatu perubahan keadaan

penyakit/sebab kematian secara periodik (Noor, 2014).

Prosedur Life Table menghasilkan tabel kehidupan non

parametrik dengan uji statistik yang berkaitan. Anda juga dapat

meminta plot ketahanan hidup (survival) dan hazard dan

membandingkan ketahanan hidup antar 2 kelompok. Pada prosedur

Life Tables, SPSS akan membagi waktu ketahanan hidup menurut

interval yang Anda minta. Untuk menjalankan prosedur Life Tables,

syarat minimal adalah:

61

1) Satu variabel waktu ketahanan hidup

2) Satu variabel status subyek, yang menjelaskan apakah satu

kejadian (event) telah terjadi atau sensor telah terjadi

3) Kode terjadinya kejadian (event) dan sensor

4) Interval waktu untuk perhitungan tabel kehidupan (Besral, 2006)

Berdasarkan uraian di atas disimpulkan, bila data penelitian

tersensor dan kejadian yang dimiliki tidak terlalu lengkap dimiliki maka

sebaiknya memilih metode Life tabel dan sebaliknya. Pada metode Life

Table maupun Kaplan Meier, selain menampilkan kurva estimasi

ketahanan, kurva tersebut juga mencatat median waktu ketahanan.

Median waktu ketahanan merupakan nilai rata-rata waktu ketahanan

untuk masing-masing grup. Alasan utama mengapa median menjadi

ukuran rerata waktu ketahanan karena gambaran waktu ketahanan

hidup selalu tidak terdistribusi secara normal. Besarnya median waktu

ketahanan dapat dilihat pada axis Y di titik 0,5 kemudian menarik garis

mendatar hingga kurva ketahanan kemudian turun ke garis horisontal

pada axis X. Lihat grafik di bawah ini.

62

b. Regresi Cox

Regresi cox merupakan salah satu analisis survival yang sering

digunakan, metode ini pertama kali dikenalkan oleh Cox dan respon

yang digunakan adalah data yang diperoleh dari perhitungan waktu

suatu peristiwa tertentu (waktu survival).Misalnya data tentang waktu

pasien menderita penyakit tertentu, dimana perhitungannya dimulai

dari awal sakit hingga terjadi pada kejadian khusus, yaitu seperti

kematian, sembuh atau kejadian khusus lainnya. Regresi cox ini tidak

mempunyai asumsi mengenai sifat dan bentuk sesuai dengan

distribusi normal seperti asumsi pada regresi yang lain, distribusi yang

digunakan adalah sesuai dengan respon yang digunakan. Model dari

regresi cox adalah sebagai berikut:

Dimana h0(t) merupakan fungsi baseline hazard yang diperoleh dari

fungsi hazard pada distribusi Lognormal dua parameter. Bentuk umum

63

fungsi baseline hazard dari distribusi Lognormal dua parameter adalah

sebagai berikut (Ernawatiningsih, 2012)

Analisis ketahanan pada masa kini lebih banyak difokuskan

pada fungsi hazard (menghitung peluang kejadian) dengan metode

yang paling terkenal adalah Proportional Hazard Model (regresi Cox).

Metode Regresi Cox lebih terkenal dengan metode Kaplan Meier dan

Life Table, yaitu dapat mengestimasi hazard ratio tanpa perlu diketahui

ho(t), dapat mengestimasi ho(t), h(t,X), dan fungsi survivor meskipun

ho(t) tidak spesifik, serta hasil dari cox model hampir sama dengan

hasil model parametrik. Penaksiran fungsi hazard dapat dipakai untuk

menghitung risiko relatif terjadinya kejadian.

i. Penaksiran Risiko Relatif (RR) untuk variabel independen dikotomi

Penaksiran RR untuk mengalami peristiwa dengan segera,

antara individu dengan suatu faktor risiko dan individu lainnya

tanpa faktor risiko itu, dimana kedua individu memiliki nilai yang

sama untuk semua kovariat, diperoleh sebagai RR = exp (β1).

Risiko relatif ini dapat ditafsirkan sebagai hazard ratio atau peluang

terjadinya kejadian (misalnyameninggal) segera pada waktu t (per

satuan waktu), antara individu mampu bertahan tanpa peristiwa

tersebut (misalnya bertahan hidup) sampai waktu t (Murti,1997).

Contoh aplikasi, yaitu : pada penelitian penaksiran ketahanan hidup

64

pada pasien kanker serviks menyimpulkan bahwa adanya

metastase ke Kelenjar Getah Bening (KGB) berisiko 1,3 kali untuk

meninggal (meninggal menjadi kejadian/event) dibandingkan

dengan yang tidak ada metastase KGB

ii. Penafsiran Risiko Relatif (RR) untuk variabel independen kontinu

Penaksiran risiko relatif untuk mengalami peristiwa dengan

segera, antara individu dengan nilai suatu faktor risiko (Xi ?) dan

individu lainnya dengan nilai faktor risiko (xi), jika kedua individu

memiliki nilai yang sama untuk semua kovariat, diperoleh sebagai

berikut: RR = exp (bi?). Risiko relatif ini dapat ditaksirkan sebagai

hazard ratio terjadinya kejadian, misalnya meninggal dengan

segera waktu t (per satuan waktu), antara individu dengan nilai

suatu faktor risiko (xi+?) dan individu lainnya dengan faktor risiko

(xi), jika kedua individu mampu bertahan tanpa peristiwa tersebut

(misalnya bertahan hidup) sampai waktu t. Pada intinya adalah

adanya perubahan nilai risiko relatif bila variabel kovariat berubah

setiap satu unit. Contoh aplikasi, yaitu : pada penelitian penaksiran

ketahanan hidup pada pasien kanker serviks menyimpulkan bahwa

setiap besar tumor bertambah 1 cm maka peluang meninggal

meningkat 0,86 kali.(Gayatri, 2005)

65

D. Kerangka Teori

Gambar 8 Kerangka Teori Penelitian Sumber: Modifikasi teori Banadonna G. et all 2006: Committee on Breast

and Environment: 2012.

E. Kerangka Konsep

Pada kerangka teori telah dijelaskan berbagai faktor yang

mempengaruhi kelangsungan hidup pasien kanker payudara, tetapi pada

penelitian ini tidak semua variabel akan diteliti. Variabel dependen pada

penelitian ini adalah kelangsungan hidup pasien kanker payudara,

mengingat tingginya angka morbiditas dan mortalitas kanker payudara

sehingga perlu untuk melihat faktor determinan yang mempengaruhi

Hormonal Paparan Karsinogen Faktor Genetik

KANKER PAYUDARA

Outcome :

Kekambuhan

Kematian

Kelangsungan Hidup

Pengobatan

Faktor Pasien :

Genetik

Umur

Hormonal

Reproduksi

Gaya hidup

Ras/Etnik

Sosial Ekonomi

Pendidikan

Pekerjaan

Kadar Hb

Penyakit Penyerta

Status Nyeri

Status Pernikahan

Faktor Pengobatan :

Kelengkapan

Pengobatan

Jenis terapi :

Operasi, Kemoterapi,

Radiasi, dan

Hormonal

Keteraturan Pengobatan

Faktor Tumor :

Stadium klinis

Klasifikasi

Histopatologi

Riwayat

Metastasis

66

kelangsungan hidup pasien kanker payudara.Variabel independen yang

dimasukkan dalam kerangka konsep adalah skala nyeri, stadium kanker,

metastasis dan pengobatan yang sangat berpengaruh pada outcome

pasien.

Berdasarkan hal tersebut di atas makan disusunlah kerangka

konsep penelitian dengan variable-variabel yang akan diteliti sebagai

berikut:

Keterangan:

= Variabel Independen

= Variabel Dependen

Gambar 5 Kerangka Konsep Penelitian

Status pernikahan

Skala nyeri

Umur

FAKTOR PASIEN

Kelangsungan Hidup

Pengobatan

KANKER PAYUDARA

FAKTOR TUMOR

Metastasis

Stadium

67

F. Hipotesis Penelitian

1. Ada perbedaan proporsi kelangsungan hidup lima tahun pasien kanker

payudara di Rumah Sakit Ibnu Sina Makassar Tahun 2012-2016.

2. Ada perbedaan proporsi kelangsungan hidup pasien kanker payudara

berdasarkan umur di Rumah Sakit Ibnu Sina Makassar Tahun 2012-

2016.


berdasarkan status pernikahan di Rumah Sakit Ibnu Sina Makassar

Tahun 2012-2016.


berdasarkan status nyeri di Rumah Sakit Ibnu Sina Makassar Tahun

2012-2016.


berdasarkan stadium kanker di Rumah Sakit Ibnu Sina Makassar

Tahun 2012-2016.


berdasarkan metastase di Rumah Sakit Ibnu Sina Makassar Tahun

2012-2016.


berdasarkan pengobatan di Rumah Sakit Ibnu Sina Makassar Tahun

2012-2016.

68

G. Definisi Operasional dan Kriteria Objektif

Definisi operasional dan kriteria objektif variabel penelitian yaitu:

1. Kelangsungan hidup adalah kelangsungan hidup yang dihitung

menggunakan periode survival dan memperhitungkan efek dalam

jangka waktu tertentu. Dalam hal ini lama kelangsungan hidup pasien

kanker payudara sejak didiagnosis pertama kali oleh dokter serta

dicatat status kehidupan pasien selama pengamatan berlangsung,

pengamatan dilaksanakan dengan melihat data rekam medik pasien.

Alat Ukur : data rekam medis pasien kanker payudara.

Kriteria objektif

- Event : apabila pasien telah meninggal. Penderita

dikatakan meninggal apabila telah disahkan oleh

pihak rumah sakit. Bila informasi dari rekam

medis tidak ada, maka kematian dinilai dari

pernyataan keluarga terdekat penderita yang

telah dihubungi melalui telepon.

- Sensor : apabila pasien masih hidup hingga penelitian

berakhir atau hilang dari pengamatan. Hilang

dari pengamatan adalah penderita yang tidak

diketahui status kehidupannya pada akhir

pengamatan. Waktu hidup dinilai pada

kunjungan terakahir ke rumah sakit.

69

2. Umur adalah lama hidup pasien sejak dilahirkan hingga pasien

pertama kali didiagnosis kanker payudara berdasarkan kategori umur

dewasa Kemenkes Tahun 2009.

Alat Ukur : Data rekam medis pasien kanker payudara.

Kriteria objektif

- < 50 tahun : Jika umur pasien saat terdiagnosis pertama kali

kurang dari 50 tahun.

- > 50 tahun : Jika umur pasien saat terdiagnosis pertama kali

lebih atau sama dengan 50 tahun

3. Status Pernikahan adalah kedudukan pasien dalam hubungan resmi

seorang wanita dan pria dalam lembaga perkawinan.


Kriteria objektif

- Tidak Memiliki pasangan : Jika status pernikahan pasien

berdasarkan rekam medis belum kawin atau

janda

- Memiliki pasangan : Jika status pernikahan pasien berdasarkan

rekam medis kawin

4. Status nyeri adalah seberapa parah tingkat nyeri yang dirasakan

berdasarkan Numeric Rating Scale yang dinilai pada awal pengobatan.


Kriteria objektif

- Tidak nyeri : jika skala nyeri adalah 0

70

- Nyeri : jika skala nyeri adalah 1 - 10

5. Stadium kanker adalah derajat atau tingkatan pada penderita kanker

payudara berdasarkan klasifikasi TNM AJCC (American Joint

Committee on Cancer, 2010) yang dinilai pada awal pengobatan.

Alat Ukur : data rekam medis pasien kanker payudara.

Kriteria objektif

- Stadium awal : jika pasien pertamakali terdiagnosa kanker

payudara pada stadium I - IIIa

- Stadium lanjut : jika pasien pertamakali terdiagnosa kanker

payudara pada stadium IIIb - IV

6. Metastase adalah riwayat sel kanker yang telah mencapai ke organ

tubuh lainnya.

Alat ukur : hasil pemeriksaan laboratorium dan

pemeriksaan penunjang.

Kriteria objektif

- Metastasis : adanya perkembangan sel tumor primer ke organ

lain.

- Tidak metastasis : tidak ditemukan perkembangan sel tumor

primer ke organ tubuh lainnya dari hasil

laboratorim danpemeriksaan penunjang

7. Pengobatan adalah jenis pengobatan kanker payudara yang diterima

oleh pasien.

Alat ukur : data rekam medis pasien kanker payudara.

71

Kriteria objektif

- Paliatif : apabila pasien kanker payudara hanya

mendapatkan pengobatan paliatif (mengurangi

gejala dan perbaikan kondisi).

- Kuratif : apabila pasien kanker payudara mendapatkan

pengobatan kuratif (operasi, kemoterapi, dan

radioterapi)

Documents

ANALISIS KELANGSUNGAN HIDUP PASIEN KANKER PAYUDARA …