ANALISIS PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN KESEHATAN …lib.ui.ac.id/file?file=digital/20351473-PR-Diyanti... · STROKE ISKEMIK DI RUANG MELATI ATAS RSUP KARYA ILMIAH AKHIR DIYANTI SEPTIANA

ANALISIS PRAKTIK KLINIK

KESEHATAN MASYARAKAT PERKOTAAN

STROKE ISKEMIK DI RUANG MELATI ATAS RSUP

KARYA ILMIAH AKHIR

DIYANTI SEPTIANA PUTRI

PEMINATAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI PROFESI

UNIVERSITAS INDONESIA

ANALISIS PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN

KESEHATAN MASYARAKAT PERKOTAAN PADA


PERSAHABATAN JAKARTA

KARYA ILMIAH AKHIR NERS

DIYANTI SEPTIANA PUTRI, S.KEP

NPM 0806333814



PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN

DEPOK

JULI 2013

KEPERAWATAN

PADA KASUS



KEPERAWATAN

Analisis praktik ..., Diyanti Septiana, FIK UI, 2013

ANALISIS PRAKTIK

KESEHATAN MASYARAKAT PERKOTAAN PADA KASUS



Diajukan sebagai salah satu syarat untuk mendapatkan gelar




PROGRAM STUDI

i

UNIVERSITAS INDONESIA

ANALISIS PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN



PERSAHABATAN JAKARTA


Diajukan sebagai salah satu syarat untuk mendapatkan gelar

DIYANTI SEPTIANA PUTRI, S.KEP

NPM 0806333814



PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN

DEPOK

JULI 2013

KEPERAWATAN



Diajukan sebagai salah satu syarat untuk mendapatkan gelar Ners


KEPERAWATAN


HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS

Karya ilmiah ini adalah hasil karya saya sendiri, dan semua sumber baik

yang dikutip maupun dirujuk telah saya nyatakan dengan benar.

Nama

NPM

Tanda tangan

Tanggal

ii


ini adalah hasil karya saya sendiri, dan semua sumber baik


Nama : Diyanti Septiana Putri

NPM : 0806333814

Tanda tangan :

Tanggal : 10 Juli 2013


ini adalah hasil karya saya sendiri, dan semua sumber baik



Karya ilmiah akhir ini diajukan oleh

Nama

NPM

Program Studi

Judul Karya Ilmiah

Telah berhasil dipertahankan di hadapan Dewan Penguji dan diterima

sebagai bagian persyaratan yang diperlukan untuk memperoleh gelar

pada Program Studi Ilmu Keperawatan, Fak

Universitas Indonesia

Pembimbing : I Made Kariasa S.Kp., MM., M.Kep

Penguji : Ns. Oon

Ditetapkan di : Depok

Tanggal : 10 Juli 2013

iii Universitas Indonesia

HALAMAN PENGESAHAN

ini diajukan oleh:

: Diyanti Septiana Putri, S.Kep

: 0806333814

: Ilmu Keperawatan/ Program profesi

: Analisis Praktik Klinik Keperawatan Kesehatan

Masyarakat Perkotaan pada Kasus

di Ruang Melati Atas RSUP Persahabatan Jakarta

berhasil dipertahankan di hadapan Dewan Penguji dan diterima

persyaratan yang diperlukan untuk memperoleh gelar

pada Program Studi Ilmu Keperawatan, Fakultas Ilmu Keperawatan,


DEWAN PENGUJI

ade Kariasa S.Kp., MM., M.Kep, Sp.KMB

Oon Rohana, S.Kep

: Depok

: 10 Juli 2013


/ Program profesi

Klinik Keperawatan Kesehatan

pada Kasus Stroke Iskemik


berhasil dipertahankan di hadapan Dewan Penguji dan diterima

persyaratan yang diperlukan untuk memperoleh gelar Ners

ultas Ilmu Keperawatan,

( )

( )


iv

KATA PENGANTAR

Puji dan Syukur yang sedalam-dalamnya penulis ucapkan kehadirat Allah SWT.

yang telah memberikan rahmat dan karunia-Nya kepada penulis, sehingga penulis

dapat menyelesaikan karya ilmiah akhir dengan Judul “Analisis Praktik Klinik

Keperawatan Kesehatan Masyarakat pada Kasus Stroke Iskemik di Ruang

Melati Atas RSUP Persahabatan Jakarta” ini tepat pada waktunya.

Penyelesaian dan penulisan karya ilmiah akhir ini tidak lepas dari bantuan

berbagai pihak, baik secara moril maupun materil. Atas bantuan, dorongan dan

bimbingan yang telah diberikan, penulis mengucapakan terima kasih dan

penghormatan yang setinggi-tinginya kepada :

1. Ibu Dewi Irawaty, MA., Ph.D, selaku dekan Fakultas Ilmu Keperawatan

Universitas Indonesia.

2. Ibu Riri Maria, S.Kp., MANP selaku koordinator mata kuliah KKMP.

3. Bapak I Made Kariasa S.Kp., M.M., M.Kep., Sp.KMB selaku dosen

pembimbing praktik KKMP KMB sekaligus dosen pembimbing dalam

pembuatan karya ilmiah akhir ini.

4. Ibu Ns. Oon Rohana, S.Kep selaku kepala ruangan Melati Atas sekaligus

pembimbing klinik selama pelaksanaan praktik.

5. Kakak-kakak perawat di ruangan Melati Atas yang telah memberikan

banyak ilmu selama di lapangan praktik.

6. Teman-teman satu kelompok di Melati Atas RSUP Persahabatan yang

selalu memberikan semangat dan keceriaan selama pelaksanaan praktik:

Desy, Syifa, Nanda, Lina, Ridung, dan Pak Yudi.

7. Teristimewa kepada orang tua, kakak, dan seluruh keluarga tercinta yang

telah memberikan dorongan semangat, pengertian, pengorbanan serta

dukungan baik moril maupun materil.

8. Rekan-rekan seperjuangan angkatan 2008 yang saling memberikan

semangat dalam penyelesaian karya ilmiah akhir ini.


v

Semoga Allah SWT membalas segala kebaikan dan bantuan yang telah kalian

berikan kepada penulis.

Besar harapan penulis, karya ilmiah akhir ini dapat memberi kontribusi dalam

pengembangan ilmu pengetahuan dalam keperawatan yang bisa bermanfaat bagi

masyarakat luas nantinya. Penyusunan karya ilmiah ini tentunya masih jauh dari

kata sempurna. Dengan demikian penulis sangat mengharapkan kritik dan saran

yang dapat membangun ke arah perbaikan dan kesempurnaan dalam pembuatan

karya ilmiah yang lebih baik nantinya

Depok, Juli 2013

Penulis



HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI TUGAS

AKHIR UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS

Sebagai sivitas akademik

bawah ini :

Nama

NPM

Program Studi

Fakultas

Jenis karya

demi pengembangan ilmu pengetahuan, menyetujui untuk memberikan kepada


Free Right) atas karya ilmiah saya yang berjudul

Keperawatan Kesehatan Masyarakat Perkotaan


(jika diperlukan). Dengan Hak Bebas Royalti Noneksklusif ini Universitas

Indonesia berhak menyimpan, mengalihmedia/formatkan, mengelola dalam

bentuk pangkalan data (

saya selama tetap me

pemilik Hak Cipta.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

vi



Sebagai sivitas akademik Universitas Indonesia, saya yang bertanda tangan di

: Diyanti Septiana Putri

: 0806333814

: Profesi Keperawatan

: Ilmu Keperawatan

: Karya ilmiah akhir


Universitas Indonesia Hak Bebas Royalti Noneksklusif (Non-exclusive Royalty

atas karya ilmiah saya yang berjudul: Analisis Praktik

Kesehatan Masyarakat Perkotaan pada Kasus

di Ruang Melati Atas RSUP Persahabatan Jakarta beserta perangkat yang ada



bentuk pangkalan data (database), merawat, dan mempublikasikan tugas akhir

saya selama tetap mencantumkan nama saya sebagai penulis/pencipta dan sebagai

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Dibuat di : Depok

Pada tanggal : 10 Juli 2013

Yang menyatakan

( Diyanti Septiana Putri )



Universitas Indonesia, saya yang bertanda tangan di


exclusive Royalty

Analisis Praktik Klinik

Stroke Iskemik

perangkat yang ada



, merawat, dan mempublikasikan tugas akhir

ncantumkan nama saya sebagai penulis/pencipta dan sebagai


vii

ABSTRAK

Nama : Diyanti Septiana Putri

Program Studi : Profesi Keperawatan

Judul : Analisis Praktik Klinik Keperawatan Kesehatan Masyarakat

Perkotaan pada Kasus Stroke Iskemik di Ruang Melati Atas

RSUP Persahabatan Jakarta

Stroke merupakan penyebab utama kematian di daerah perkotaan. Salah satu

gejala umum pada pasien stroke adalah hemiparesis. Kondisi ini dapat

menyebabkan terjadinya penurunan kekuatan otot yang dapat mengakibatkan

ketidakmampuan dalam melakukan aktivitas sehari-hari. Karya ilmiah ini

bertujuan untuk melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan stroke

iskemik dengan pengkhususan intervensi kepada latihan ROM. ROM atau Range

of Motion merupakan salah satu intervensi yang dapat meningkatkan kekuatan

otot dan menghindari komplikasi imobilisasi. Hasil yang didapat menunjukan

adanya peningkatan kekuatan otot setelah dilakukan latihan ROM. Untuk itu

diperlukan penyusunan program ROM agar ROM dapat dilaksanakan secara rutin

dan sedini mungkin.

Kata kunci: hemiparesis, kesehatan, perkotaan, range of motion, stroke, stroke

iskemik


viii

ABSTRACT

Name : Diyanti Septiana Putri

Study Program : Professional Nursing

Title : Analysis of Urban Health Nursing Clinical Practice on Ischemic

Stroke Patient in Melati Atas RSUP Persahabatan Jakarta

Stroke is the leading cause of mortality in urban area. One of the most frequent

symptoms in stroke patient is hemiparese. This condition could lead to decreasing

muscle’s strength which could cause disability in doing activity of daily living.

This scientific paper is aim to implementing nursing intervention on ischemic

stroke patient which is specializing to ROM exercise. ROM or Range of Motion is

one of nursing intervention which has ability to increase the strength of muscle

and prevent from immobilization complications. The result shows that there’s an

increasing muscle’s strength on the patient. It is suggested that there should be a a

composed program so that ROM chould be done routinely and as early as

possible.

Key words: health, hemiparese, ischemic stroke, range of motion, stroke, urban


ix

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ....................................................................................... i

HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS ............................................ ii

HALAMAN PENGESAHAN ........................................................................ iii

KATA PENGANTAR ..................................................................................... iv

HALAMAN PERSETUJUAN PUBLIKASI KARYA ILMIAH ................... vi

ABSTRAK ...................................................................................................... vii

ABSTRACT ..................................................................................................... viii

DAFTAR ISI .................................................................................................... ix

DAFTAR GAMBAR ...................................................................................... xi

DAFTAR TABEL ............................................................................................ xii

DAFTAR SKEMA .......................................................................................... xiii

DAFTAR LAMPIRAN .................................................................................... xiv

BAB 1 PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang ........................................................................ 1

1.2 Tujuan Penulisan ..................................................................... 5

1.2.1 Tujuan Umum ............................................................... 5

1.2.2 Tujuan Khusus .............................................................. 5

1.3 Manfaat Penulisan ................................................................... 6

1.3.1 Manfaat Aplikatif ......................................................... 6

1.3.2 Manfaat Teoritis atau Akademis................................... 6

1.4 Sistematika Penulisan .............................................................. 6

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Konsep Stroke .......................................................................... 8

2.1.1 Definisi Stroke .............................................................. 8

2.1.2 Anatomi Fisiologi ......................................................... 9

2.1.3 Etiologi dan Faktor Resiko ........................................... 11

2.1.4 Patofisiologi Stroke ..................................................... 12

2.1.5 Manifestasi Klinik ....................................................... 14

2.1.6 Klasifikasi Stroke ........................................................ 16

2.1.7 Penatalaksanaan Stroke ............................................... 17

2.1.8 Komplikasi Stroke ....................................................... 19

2.2 Asuhan Keperawatan pasien Stroke ........................................ 19

2.2.1 Pengkajian .................................................................... 19

2.2.2 Diagnosa Keperawatan ................................................. 24

2.2.3 Rencana Intervensi Keperawatan ................................. 25

2.2.4 Evaluasi ....................................................................... 26

BAB 3 LAPORAN KASUS KELOLAAN UTAMA

3.1 Ringkasan Kasus ...................................................................... 28

3.2 Asuhan Keperawatan ................................................................ 28

3.2.1 Pengkajian dengan Menggunakan Model


x

Keperawatan................................................................. 28

3.2.2 Diagnosa Keperawatan ................................................ 35

3.2.3 Rencana Intervensi Keperawatan ................................. 37

3.2.4 Implementasi dan Evaluasi .......................................... 43

BAB 4 ANALISIS SITUASI

4.1 Analisis Masalah Keperawatan dengan Konsep Terkait KKMP

dan Konsep Kasus Terkait ........................................................ 46

4.2 Analisis Salah Satu Intervensi dengan Konsep dan Penelitian

Terkait ...................................................................................... 50

BAB 5 PENUTUP

5.1 Kesimpulan ............................................................................. 54

5.2 Saran ....................................................................................... 55

DAFTAR REFERENSI ................................................................................ 56


xi

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Anatomi dan pembagian struktur otak .................................... 9

Gambar 2.2 Sirkulus Willisi ....................................................................... 10


xii

DAFTAR TABEL

Tabel 2.1 Area pembuluh darah otak yang terkena stroke dan bentuk

patologisnya ............................................................................... 15

Tabel 3.1 Observasi tekanan darah Tn S (dalam mmHg) .......................... 29

Tabel 3.2 Analisis data pengkajian ............................................................ 35


xiii

DAFTAR SKEMA

Skema 2.1 Patoflow stroke ........................................................................... 13


xiv

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 Rencana asuhan keperawatan Tn S dengan stroke iskemik

Lampiran 2 Prosedur Range of Motion

Lampiran 3 Catatan perkembangan Tn S

Lampiran 4 Biodata mahasiswa



1

BAB I

PENDAHULUAN

Bab I ini akan menguraikan tentang latar belakang yang menjadi dasar karya

ilmiah ini, tujuan, dan manfaat penulisan. Bab ini juga akan menggambarkan

sistematika penulisan karya ilmiah ini.

1.1 Latar Belakang

Stroke merupakan salah satu bentuk penyakit degeneratif yang berupa

penyumbatan sirkulasi darah di otak. Setiap tahun, kurang lebih 15 juta

orang diseluruh dunia terserang stroke (Smeltzer & Bare, 2005). Menurut

Yayasan Stroke Indonesia (2006), dalam skala global, stroke sekarang

berada dalam peringkat kedua, di bawah penyakit jantung iskemik sebagai

penyebab kematian dan merupakan faktor utama penyebab kecacatan serius.

Angka kejadian stroke dunia diperkirakan 200 per 100.000 penduduk, dalam

setahun. Bila ditinjau dari segi usia terjadi perubahan dimana stroke bukan

hanya menyerang usia tua tapi juga menyerang usia muda yang masih

produktif. Terdapat sekitar 500.000 orang penderita yang mengalami stroke

baru, 100.000 mengalami stroke berulang dan sekitar 160.000 meninggal

setiap tahun (Smeltzer & Bare, 2005).

Feigin (2007) menyebutkan beberapa studi menunjukkan pada tahun 2025,

stroke akan menjadi penyebab utama kematian dan kecatatan tidak hanya di

negara maju, tapi juga di negara ekonomi rendah dan berkembang,

mengalahkan penyakit-penyakit menular. Stroke merupakan penyebab

kematian dan kecatatan yang terus berkembang di negara dengan

perekonomian rendah hingga sedang, estimasi tersebut tergolong lebih tinggi

dibandingkan dengan negara maju (Norris, Meriel dkk, 2010).

Sebagai salah satu negara berkembang, Indonesia termasuk kedalam negara

dengan angka penderita stroke yang terbesar. Saat ini di Indonesia stroke

menempati urutan pertama sebagai penyebab kematian di rumah sakit. Di

Indonesia, diperkirakan setiap tahun terjadi 500.000 penduduk terkena


2


serangan stroke, dan sekitar 25% atau 125.000 orang meninggal dan sisanya

mengalami cacat ringan atau berat. Angka kejadian stroke di Indonesia

meningkat dengan tajam dapat disebabkan karena berbagai sebab selain

penyakit degeneratif, dan salah satunya yang terbanyak adalah karena stress.

Apabila tidak ada upaya penanggulangan stroke yang lebih baik,

diperkirakan jumlah penderita stroke pada tahun 2020 diprediksikan akan

meningkat 2 kali lipat (Yayasan Stroke Indonesia, 2007).

Berdasarkan hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2007, prevalensi

stroke di Indonesia ditemukan sebesar 8,3 per 1.000 penduduk, dan yang

telah didiagnosis oleh tenaga kesehatan adalah 6 per 1.000 penduduk. Hal

ini menunjukkan sekitar 72,3% kasus stroke di masyarakat telah didiagnosis

oleh tenaga kesehatan (Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan,

2008 dalam Cahyati, 2011). Norris dkk (2010) menggambarkan Indonesia

sebagai negara yang memiliki faktor resiko yang cukup besar untuk

terjadinya stroke, seperti bertambahnya kelompok usia lanjut (SEARO,

2008), peningkatan angka obesitas (Kisjanto, Bonneux, Prihartono,

Ranakusuma, & Grobbee, 2005), angka merokok yang tinggi (Ng et al.,

2006) dan stroke dilaporkan sebagai penyebab utama kematian dalam jangka

waktu 5 tahun terakhir (Kusuma, Venketasubramanian, Kiemas, & Misbach,

2009)

Menurut Sutarto (2006) yang disampaikan pada Yayasan Stroke Indonesia,

penyebab tingginya angka kejadian stroke di Indonesia lebih disebabkan

karena gaya dan pola hidup masyarakat yang tidak sehat, seperti malas

bergerak, makanan berlemak dan kolesterol tinggi, sehingga banyak diantara

mereka mengidap penyakit yang menjadi pemicu timbulnya serangan

stroke. Saat ini serangan stroke lebih banyak dipicu oleh adanya hipertensi

yang disebut sebagai silent killer, diabetes melittus, obesitas dan berbagai

gangguan kesehatan yang terkait dengan penyakit degeneratif.


3


Masyarakat di perkotaan merupakan komunitas yang erat kaitannya dengan

penyakit degeneratif. Komunitas perkotaan memiliki dinamika kehidupan

yang serba cepat. Lingkungan di komunitas perkotaan identik dengan

berbagai hal yang tergolong instan, seperti fast food, laundry, dsb.

Kehidupan dengan dinamika seperti ini juga menuntut masyarakatnya untuk

berpergian dengan menggunakan kendaraan yang cepat. Keadaan tersebut

menimbulkan rendahnya kesempatan masyarakat untuk berolah raga dan

menimbulkan rasa malas pada masyarakat diperkotaan karena segala

sesuatunya dapat diperoleh dengan mudah melalui fasilitas yang ada.

Hal ini meningkatkan faktor resiko masyarakat Indonesia di perkotaan untuk

terserang stroke salah satunya melalui kurangnya berolah raga dan

mengkonsumsi makanan yang tinggi kolesterol. Dibuktikan melalui hasil

penelitian dari Riskesdas (2007) yang menunjukkan stroke sebagai

penyebab utama kematian di daerah perkotaan, yakni 15,9% pada kelompok

usia 45-54 tahun, dan 26,8% pada kelompok usia 55-64 tahun.

Stress juga merupakan faktor yang memiliki andil pada tingginya angka

kejadian stroke di Indonesia khususnya di masyarakat perkotaan. Kehidupan

masyarakat perkotaan yang penuh sesak dan bersaing dapat menjadi

penyebab stres pada seseorang. Berdasarkan penelitian yang dilakukan

Norris dkk (2010) di Aceh, pada 11 orang penderita stroke, 5 diantaranya

mengatakan stress yang dialaminya berhubungan dengan keluarga dan

tekanan ekonomi di kehidupan sehari-hari.

Ruang melati atas di Rumah Sakit Persahabatan merupakan salah satu

ruangan yang mengelola pasien dengan masalah neurologi, salah satunya

stroke. Distribusi penyakit neurologi di ruangan melati atas mencapai angka

5,4% dalam rentang waktu Januari-Maret 2013. Data ini menunjukkan

neurologi sebagai penyakit kedua terbanyak setelah penyakit dalam (85,3%)

yang pernah dirawat di melati atas dalam periode waktu tersebut. Stroke

merupakan jenis penyakit neurologi yang paling sering ditemukan di ruang

melati atas. Jumlah pasien dengan kasus stroke atau yang lebih sering

disebut sebagai CVD (cerebrovascular disease) yang terdaftar di ruang


4


melati atas selama mahasiswa melakukan praktik (7 Mei-22 Juni) ada

sebanyak 15 orang, dengan prevalensi 13 orang stroke iskemik dan 2 orang

stroke hemoragik.

Salah satu bentuk patologis yang umum terjadi pada pasien stroke di melati

atas adalah adanya kelemahan otot (hemiparesis) pada ekstremitas yang

terjadi secara kontralateral terhadap lesi di otak. Kondisi ini dapat

menyebabkan terjadinya penurunan kekuatan otot yang dapat

mengakibatkan ketidakmampuan pada otot ekstremitas secara umum,

penurunan fleksibilitas dan kekakuan sendi yang dapat mengakibatkan

kontraktur sehingga pada akhirnya pasien akan mengalami

keterbatasan/disability terutama dalam melakukan activities of daily living

(ADL) (Lewis, 2007).

Kelemahan otot ini jika tidak ditangani dengan serius dapat memunculkan

banyak komplikasi yang salah satunya adalah ketidakmampuan klien untuk

melakukan mobilisasi dengan bebas, bahkan menyebabkan kecacatan.

Menurut Kwakkel, et al. (2003) dalam Cahyati (2011), 30-60% dari klien

yang mengalami hemiparese, akan mengalami kehilangan penuh pada fungsi

tangan dalam waktu 6 bulan pasca stroke (M. E. Stoykov & Corcos, 2009).

Hal ini dapat menurunkan kemampuan klien untuk melakukan activities of

daily living dan menurunkan kualitas hidup pasien stroke kedepannya.

Selain itu disability yang dialami klien stroke akan menimbulkan perubahan

perilaku sehingga memperpanjang masa penyembuhan atau pemulihan

kesehatannya, menyebabkan gangguan fisik, dan psikis serta komplikasi

penyakit lainnya. (Cahyati, 2011). Seperti yang telah disebutkan sebelumnya,

stroke kini tidak hanya mengenai seseorang dengan usia lanjut tetapi juga

menyerang individu di usia produktif. Hal ini dapat menimbulkan kerugian

yang sangat besar bagi pasien dan keluarga bahkan negara. Di Amerika

Serikat biaya stroke per tahun adalah sekitar 30 milyar US$. Angka tersebut

mencakup 17 milyar US$ biaya langsung stroke itu sendiri (rumah sakit,

dokter, dan rehabilitasi) dan biaya tidak langsung 13 milyar US$ sebagai


5


konsekuensi berbagai hal seperti berkurang atau hilangnya produktivitas

kerja (Price & Wilson, 2002).

Pemberian latihan rentang pergerakan sendi atau Range of Motion (ROM)

merupakan salah satu bentuk intervensi yang dapat dilakukan perawat untuk

meningkatkan kualitas hidup klien yang terkena stroke. Beberapa studi

mengenai latihan ROM yang diberikan kepada klien stroke telah dilakukan.

Salah satunya studi yang dilakukan oleh Astrid (2008) didapatkan hasil

bahwa kekuatan otot meningkat dan kemampuan fungsional meningkat

secara signifikan setelah diberikan latihan. Selain itu Utomo (2008) juga

menyimpulkan hal yang sama, bahwa latihan ROM dapat meningkatkan

kekuatan otot klien. Studi dalam lingkup yang sama juga dilakukan oleh

Waginah (2010) yang menunjukkan subyek penelitian dengan latihan ROM

yang aktif mempunyai peluang perbaikan ADL atau kemandirian lebih baik.

Oleh karena itu penulis tertarik untuk menggunakan ROM sebagai salah satu

intervensi yang digunakan dalam mengelola asuhan keperawatan pada

pasien dengan kasus stroke

1.2 Tujuan Penulisan

1.2.1 Tujuan Umum

Tujuan umum karya ilmiah ini adalah untuk menggambarkan asuhan

keperawatan pada individu yang mengalami stroke atau CVD

(Cerebrovascular Disease)

1.2.2 Tujuan Khusus

Tujuan khusus dari karya ilmiah ini antara lain untuk memaparkan:

a) Gambaran pengkajian individu kelolaan dengan stroke

b) Masalah keperawatan serta diagnosa individu kelolaan dengan stroke

c) Perencanaan keperawatan yang akan diberikan kepada individu

kelolaan dengan stroke

d) Implementasi keperawatan yang dilakukan kepada individu kelolaan

dengan stroke


6


e) Evaluasi keperawatan yang dilakukan terhadap individu kelolaan

dengan stroke

f) Stroke sebagai salah satu penyakit pada masyarakat perkotaan

1.3 Manfaat Penulisan

1.3.1 Manfaat Aplikatif

Manfaat aplikatif dari karya tulis ini antara lain:

a) Karya ilmiah Ners ini diharapkan dapat meningkatkan kualitas

praktik keperawatan kedepannya khususnya terkait asuhan

keperawatan pada individu dengan stroke.

b) Karya ilmiah Ners ini diharapkan dapat digunakan pada institusi

rumah sakit sebagai referensi untuk membuat perencanaan

penatalaksanaan kasus stroke dengan melibatkan berbagai profesi

pemberi pelayanan kesehatan.

1.3.2 Manfaat Teoritis atau Akademis

Karya ilmiah ini dapat menjadi referensi pembelajaran dalam melakukan

praktik asuhan keperawatan medikal bedah pada individu dengan stroke.

1.4 Sistematika Penulisan

Karya ilmiah ini memiliki sistematika penulisan seperti yang dijabarkan

berikut ini.

a) Bab 1 Pendahuluan

Bab ini berisi latar belakang yang mendasari pembuatan karya

ilmiah, tujuan penulisan yang terbagi menjadi tujuan umum dan

tujuan khusus, manfaat penulisan yang berisi manfaat aplikatif dan

manfaat teoritis atau akademis . Dalam bab ini juga dijabarkan

sistematika penulisan yang digunakan.

b) Bab 2 Tinjauan Pustaka

Dalam bab ini akan dibahas mengenai teori-teori yang digunakan

antara lain konsep stroke dan asuhan keperawatan pasien dengan

stroke. Konsep stroke dijabarkan lagi kedalam beberapa bagian


7


antara lain definisi stroke, anatomi fisiologi, etiologi dan faktor

resiko, patofisiologi stroke, manifestasi klinik, klasifikasi stroke,

penatalaksanaan stroke, dan komplikasi stroke

c) Bab 3 Laporan Kasus Kelolaan Utama

Bab ini akan membahas kasus kelolaan utama yang dikelola penulis.

Bab ini berisi ringkasan kasus dan asuhan keperawatan yang

dilakukan, antara lain pengkajian dengan menggunakan model

keperawatan Doengoes, diagnosa keperawatan, rencana intervensi

keperawatan, implementasi dan evaluasi

d) Bab 4 Analisis Situasi

Bab ini berisi pembahasan mengenai analisis masalah keperawatan

dengan konsep terkait KKMP dan konsep kasus terkait. Bab ini juga

akan membahas analisis salah satu intervensi yang dilakukan dengan

konsep dan penelitian terkait

e) Bab 5 Penutup

Bab penutup berisi kesimpulan dari karya tulis ilmiah ini, dan juga

beberapa saran yang diberikan penulis terkait dengan asuhan

keperawatan pada pasien stroke.



8

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Bab ini akan menjabarkan teori dan konsep yang berhubungan dengan stroke

sebagai bahan rujukan dan panduan dalam menyusun pembahasan. Uraian

tinjauan pustaka ini meliputi konsep stroke yang mencakup definisi stroke,

anatomi fisiologi, etiologi dan faktor resiko, patofisiologi, manifestasi klinik,

klasifikasi stroke, penatalaksanaan, serta komplikasi stroke. Bab ini juga berisi

teori asuhan keperawatan yang dapat diterapkan pada pasien dengan kasus stroke.

2.1 Konsep Stroke

2.1.1 Definisi Stroke

Stroke atau cerebral vascular accident (CVA) adalah kehilangan fungsi otak

yang diakibatkan berhentinya suplai darah ke bagian otak (Smeltzer & Bare,

2001) atau merupakan suatu kelainan otak baik secara fungsional maupun

struktural yang disebabkan oleh keadaan patologis pembuluh darah serebral

atau dari seluruh sistem pembuluh darah otak (Doengoes, 2000). Stroke

merupakan defisit neurologis yang mempunyai serangan mendadak dan

berlangsung 24 jam sebagai akibat cardiovascular disease (CVD) (Hudark,

1996).

Cedera serebrovaskular atau stroke meliputi awitan tiba-tiba defisit

neurologis karena insufisiensi suplai darah ke suatu bagian dari otak.

Insufisiensi suplai darah disebabkan oleh trombus, biasanya sekunder

terhadap arterisklerosis, terhadap embolisme berasal dari tempat lain dalam

tubuh, atau terhadap perdarahan akibat ruptur arteri (aneurisma) (Carpenito,

1995). Dari beberapa pengertian tersebut dapat kita simpulkan bahwa stroke

merupakan kondisi penurunan fungsi maupun struktur otak akibat

kurangnya suplai darah ke otak yang terjadi secara tiba-tiba yang

diakibatkan oleh kejadian patologis yang terjadi pada pembuluh darah

serebral.


9


2.1.2 Anatomi Fisiologi

a) Otak

Otak manusia kira-kira merupakan 2% dari berat badan orang dewasa

atau sekitar 3 pon (Price&Wilson, 2005). Otak terdiri dari empat bagian

besar yaitu serebrum (otak besar), serebelum (otak kecil), brainstem

(batang otak), dan diensefalon (Black, 2005).

Serebrum terdiri dari dua hemisfer serebri, korpus kolosum dan korteks

serebri. Masing-masing hemisfer serebri terdiri dari lobus frontalis yang

merupakan area motorik primer yang bertanggung jawab untuk gerakan-

gerakan voluntar, lobur parietalis yang berperanan pada kegiatan

memproses dan mengintegrasi informasi sensorik yang lebih tinggi

tingkatnya, lobus temporalis yang merupakan area sensorik untuk impuls

pendengaran dan lobus oksipitalis yang mengandung korteks penglihatan

primer, menerima informasi penglihatan dan menyadari sensasi warna

(Price & Wilson, 2005).

Serebelum terletak di dalam fosa kranii posterior dan ditutupi oleh

duramater yang menyerupai atap tenda yaitu tentorium, yang

memisahkannya dari bagian posterior serebrum. Fungsi utamanya adalah

sebagai pusat refleks yang mengkoordinasi dan memperhalus gerakan

otot, serta mengubah tonus dan kekuatan kontraksi untuk

mempertahankan keseimbangan sikap tubuh (Price & Wilson, 2005).

Gambar 2.1 Anatomi dan pembagian struktur otak

Sumber: http://www.strokeassociation.org/


10


Gambar 2.2 Sirkulus Willisi

Sumber: http://www.strokeassociation.org/

Bagian-bagian batang otak dari bawah ke atas adalah medula oblongata,

pons dan mesensefalon (otak tengah). Medula oblongata merupakan

pusat refleks yang penting untuk jantung, vasokonstriktor, pernafasan,

bersin, batuk, menelan, pengeluaran air liur dan muntah. Pons

merupakan mata rantai penghubung yang penting pada jaras

kortikosereberalis yang menyatukan hemisfer serebri dan serebelum.

Mesensefalon merupakan bagian pendek dari batang otak yang berisi

aquedikus sylvius, beberapa traktus serabut saraf asenden dan desenden

dan pusat stimulus saraf pendengaran dan penglihatan (Price & Wilson,

2005).

Diensefalon di bagi empat wilayah yaitu talamus, subtalamus,

epitalamus dan hipotalamus. Talamus merupakan stasiun penerima dan

pengintegrasi subkortikal yang penting. Subtalamus fungsinya belum

dapat dimengerti sepenuhnya, tetapi lesi pada subtalamus akan

menimbulkan hemibalismus yang ditandai dengan gerakan kaki atau

tangan yang terhempas kuat pada satu sisi tubuh. Epitalamus berperanan

pada beberapa dorongan emosi dasar seseorang. Hipotalamus berkaitan

dengan pengaturan rangsangan dari sistem susunan saraf otonom perifer

yang menyertai ekspresi tingkah dan emosi. (Price & Wilson, 2005)

b) Sirkulasi darah otak

Otak menerima sekitar 20% curah jantung dan memerlukan 20%

pemakaian oksigen tubuh dan sekitar 400 kilokalori energi setiap harinya

(Price&Wilson, 2005). Otak

diperdarahi oleh dua pasang

arteri yaitu arteri karotis interna

dan arteri vertebralis. Dari dalam

rongga kranium, keempat arteri

ini saling berhubungan dan

membentuk sistem anastomosis,

yaitu sirkulus Willisi.


11


Sirkulasi Willisi adalah area dimana percabangan arteri basilar dan

karotis internal bersatu. Sirkulus Willisi terdiri atas dua arteri serebral,

arteri komunikans anterior, kedua arteri serebral posterior dan kedua

arteri komunikans anterior. Jaringan sirkulasi ini memungkinkan darah

bersirkulasi dari satu hemisfer ke hemisfer yang lain dan dari bagian

anterior ke posterior otak. Ini merupakan sistem yang memungkinkan

sirkulasi kolateral jika satu pembuluh darah arteri mengalami

penyumbatan.

Darah vena dialirkan dari otak melalui dua sistem: kelompok vena

interna yang mengumpulkan darah ke vena galen dan sinus rektus, dan

kelompok vena eksterna yang terletak di permukaan hemisfer otak yang

mencurahkan darah ke sinus sagitalis superior dan sinus-sinus basalis

lateralis, dan seterusnya ke vena-vena jugularis, dicurahkan menuju ke

jantung.

2.1.3 Etiologi dan Faktor Resiko

Stroke biasanya diakibatkan dari salah satu dari empat kejadian: (1)

thrombosis (bekuan darah di dalam pembuluh darah otak atau leher), (2)

embolisme serebral (bekuan darah atau material lain yang dibawa ke otak

dari bagian tubuh yang lain), (3) iskemia (penurunan aliran darah ke area

otak), dan (4) hemoragi serebral (pecahnya pembuluh darah serebral dengan

perdarahan ke dalam jaringan otak atau ruang sekitar otak) (Smeltzer &

Bare, 2001).

Ada beberapa faktor risiko stroke yang sering teridentifikasi sebagai

penyebab terjadinya stroke, antara lain sebagai berikut (Brunner & Suddarth,

2001).

a) Hipertensi, dapat disebabkan oleh aterosklerosis atau sebaliknya. Proses

ini dapat menimbulkan pecahnya pembuluh darah atau timbulnya

thrombus sehingga dapat mengganggu aliran darah cerebral.

b) Aneurisma pembuluh darah cerebral: Adanya kelainan pembuluh darah

yakni berupa penebalan pada satu tempat yang diikuti oleh penipisan di


12


tempat lain. Pada daerah penipisan dengan maneuver tertentu dapat

menimbulkan perdarahan.

c) Kelainan jantung / penyakit jantung : Paling banyak dijumpai pada

pasien post MCI, atrial fibrilasi dan endokarditis. Kerusakan kerja

jantung akan menurunkan kardiak output dan menurunkan aliran darah

ke otak. Ddisamping itu dapat terjadi proses embolisasi yang bersumber

pada kelainan jantung dan pembuluh darah.

d) Diabetes mellitus (DM): Penderita DM berpotensi mengalami stroke

karena 2 alasan, yaitu terjadinya peningkatan viskositas darah sehingga

memperlambat aliran darah khususnya serebral dan adanya kelainan

microvaskuler sehingga berdampak juga terhadap kelainan yang terjadi

pada pembuluh darah serebral.

e) Usia lanjut : Pada usia lanjut terjadi proses kalsifikasi pembuluh darah,

termasuk pembuluh darah otak.

f) Polocitemia : Pada policitemia viskositas darah meningkat dan aliran

darah menjadi lambat sehingga perfusi otak menurun.

g) Peningkatan kolesterol (lipid total) : Kolesterol tubuh yang tinggi dapat

menyebabkan aterosklerosis dan terbentuknya embolus dari lemak.

h) Obesitas :Pada obesitas dapat terjadi hipertensi dan peningkatan kadar

kolesterol sehingga dapat mengakibatkan gangguan pada pembuluh

darah, salah satunya pembuluh darah otak.

i) Perokok : Pada perokok akan timbul plaque pada pembuluh darah oleh

nikotin sehingga terjadi aterosklerosis.

j) Kurang aktivitas fisik. Kurang aktivitas fisik dapat juga mengurangi

kelenturan fisik termasuk kelenturan pembuluh darah (embuluh darah

menjadi kaku), salah satunya pembuluh darah otak.

2.1.4 Patofisiologi Stroke

Gangguan pasokan aliran darah otak dapat terjadi dimana saja di dalam

arteri-arteri yang membentuk sirkulus Willisi. Secara umum, apabila aliran

darah ke jaringan otak terputus selama 15 sampai 20 menit, akan terjadi

infark atau kematian jaringan. Oklusi di suatu arteri tidak selalu


13


menyebabkan infark di daerah orak yang diperdarahi oleh arteri tersebut.

Alasannya adalah bahwa mungkin terdapat sirkulasi kolateral yang memadai

ke daerah tersebut.. Gambaran perjalanan kejadian stroke dapat dilihat

melalui bagan berikut.

Otak

Oklusi pembuluh darah

otak (emboli dan trombus)

Kehilangan suplai darah

Perdarahan intraserebral

Atau subarakhnoid

Perfusi jaringan otak terganggu

Spasme arteri serebral

Iskemia serebral

Hipoksia

Metabolisme serebral terganggu

Pelepasan neurotoksin (O2 radikal bebas,

nitrit oksid, dan glutamat)

Masuknya kalsium dan sodium ke

dalam jaringan otak

Depolarisasi membran

Asidosis

Vasodiltasi pembuluh darah otak

Manifestasi klinik

Infark serebral

Kematian sel otak

> 24 jam

Lokasi dan besarnya pembuluh

darah arteri yang tersumbat

Sirkulasi kolateral

yang adekuat

Kerusakan irreversibel

Defisit neurologis

Edema cytotoksik

Defisit neurologis

sementara (< 24 jam)

TIA (mini stroke)

Skema 2.1 Patoflow stroke


14


2.1.5 Manifestasi klinik

a) Hilangnya kemampuan gerak

Jika stroke mengenai upper motor neuron maka klien akan kehilangan

kemampuan mengendalikan gerakan. Dimana efeknya berlawanan

dengan tempat terjadinya infark serebri. Keadaan yang sering adalah

hemiplegi. Pada tahap awal mungkin terjadi flaccid paralisis dan

hilang/berkurangnya reflek tendon dalam.

b) Hilangnya kemampuan komunikasi.

Terjadi dysartria (kesulitan berbicara) disebabkan oleh paralisis otot

pendukung bicara. Dyspasia/aphasia karena terjadi gangguan fungsi

bahasa yangdihasilkan dari otak tengah. Apraxia (tidak mampu

mengatakan sesuai yang dikerjakan).

c) Hilangnya kemampuan melihat.

Homonimous hemianopia (hilangnya sebagian lapang pandang).

Keadaan ini bisa sementara atau menetap. Horners syndrom paralisis

dari saraf simpatik mata yang menyebabkan berkurangnya air mata,pupil

konstriksi. Agnosia merupakan gangguan menginterpretasikan

penglihatan,rasa atau informasi sensori lain.

d) Kehilangan kemampuan sensori.

Terjadi kinestesia (gangguan kemampuan sensori) antara lain :

1. Hemianestesia (tidak merasakan posisi badan).

2. Parestesia (merasakan berat, baal/mati rasa).

3. Hilangnya rasa otot dan sendi.

e) Gangguan eliminasi.

Kurang dapat mengontrol bladder dan bowel karena kontrol sphingters

urinari dan ani berkurang atau hilang.

f) Gangguan aktivitas mental dan psikologi.

Jika yang terkena adalah bagian lobus frontal maka akan terjadi

gangguan pada kemampuan belajar, mengingat dan fungsi intelektual


15


Tabel 2.1 Area pembuluh darah otak yang terkena

stroke dan bentuk patologisnya

lain.terkadang juga timbul depresi, non kooperatif, emosi labil sebagai

masalah psikologi.

g) Berdasarkan area pembuluh darah otak yang terkena stroke

Arteri Carotis Arteri

Vertebrobasiler A. Oftalmika A. Cerebri

media

A. Cerebri

anterior

A. Cerebri

poterior

• Kebutaan

satu mata

amaurosis

fugak

(sementara)

• Buta

warna/

penglihatan

kabur

• Shade

• Hemiparese/

monoparese

kontralateral

(lengan lebih

sering

daripada

tungkai)

• Hemianastesia

, kadang

hemiopsia

(kebutaan)

kontra lateral

• Afasia global

• disfasia

• Hemiparese

(tungkai

lebih lemah

daripada

tangan)

• Defisit

sensori

kontralateral

• Dimensia,

gerakan

menggengga

m, reflek

patologik

(disfungsi

lobus

frontal)

• Koma

• Hemiparese

kontralateral

• Afasia

visual (buta

kata)

• Kelumpuhan

syaraf

kranialis 3:

hemianopsia

, koreoatosis

• Kelumpuhan di

satu sampai ke-

4 ekstremitas

• Meningkatkan

refleks tendon

• Ataksia

• Tanda babinski

bilateral

• Disfagia

• Disathria

• Tremor,

intention, dan

vertigo(gejala

serebellum)

• Sinkop, stupor,

koma, pusing,

dan gg. Daya

ingat

• Diplopia,

nistagmus

• Tinitus dan gg.

Pendengaran

• Rasa baal di

wajah, mulut

atau lidah


16


2.1.6 Klasifikasi Stroke

a) Klasifikasi stroke menurut perkembangan waktu :

1. Transient Iskemic Attack (TIA)

Dicirikan dengan episode dari defisit neurologi yang sembuh

selama waktu kurang dari 24 jam.

2. Reversible Ischemic Neurologik Defisit (RIND)

Dicirikan dengan adanya gangguan defisit neuroligik yang

berlangsung lebih dari 24 dan setelah hilang tidak meninggalkan

bekas/gejal kerusakan permanen.

3. Stroke In Evolution (SIE)

Mengarah sering terjangkitnya TIA sehingga otak mengalami

iskhemik dan mengarah ke infark. Pada tahap ini meninggalkan

defisit neurologik tapi dalam batas iskemik otak.

4. Completed Stroke

Defisit neurologik yang tidak berubah setelah lebih dari 2-3 hari.

Biasanya trombus dan emboli stroke serta perkembangan stroke dari

ruptur aneurisma dan biasanya memerlukan teknik rehabilitasi yang

relatif banyak.

b) Klasifikasi stroke menurut penyebabnya secara garis besar dibagi :

1. Stroke Hemoragik

Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan

subarachnoid. Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada

daerah otak tertentu. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas

atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran

pasien umumnya menurun.

2. Stroke Non Hemoragik/ Iskemik

Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral,

biasanya terjadi saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur

atau di pagi hari. Tidak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia

yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema

sekunder . Kesadaran umumnya baik.


17


c) Klasisifikasi berdasarkan letak oklusi/perdarahan :

1. Iskemi otak (thromboembolik)

2. Perdarahan Intraserebri (PIS)

3. Perdarahan Subaraknoid (PSA)

2.1.7 Penatalaksanaan Stroke

Penatalaksanaan yang biasa diterapkan untuk menghadapi kasus stroke

antara lain sebagai berikut.

a) Fase akut

Menurut Smeltzer & Bare (2008) penatalaksanaan klien stroke dalam

keadaan akut perlu diperhatikan faktor-faktor sebagai berikut:

1. Tempatkan pasien pada posisi lateral atau semi telungkup dengan

kepala tempat tidur agak ditinggikan sampai tekanan vena serebral

berkurang

2. Intubasi endotrakheal dan ventilasi mekanik perlu untuk pasien

dengan stroke masif, karena henti pernafasan biasanya merupakan

faktor yang mengancam kehidupan pada situasi ini.

3. Pasien dipantau untuk adanya komplikasi pulmonal (aspirasi,

atelektasis, pneumonia) yang mungkin berkaitan dengan kehilangan

reflex jalan nafas, imobilitas, atau hipoventilasi.

4. Periksa jantung terhadap adanya abnormalitas dalam ukuran dan

irama serta tanda gagal jantung kongesif.

b) Konservatif

1. Medikamentosa

a. Thrombolytic therapy, untuk memperbaiki aliran darah dan

mencegah kematian sel pada stroke iskhemik untuk pengobatan

24 jam pertama seperti t-PA dan Proact-I.

b. Platelet inhibition/anticoagulant therapy diberikan pada 24 jam

kedua setelah pemberian thrombolitik therapy untuk mencegah

terbentuknya kembali kloting seperti heparin dan warfarin.


18


c. Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk

menghambat reaksi pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi

sesudah ulserasi alteroma dan untuk pengobatan hipertermia.

d. Analgetik, untuk mengurangi nyeri hebat di kepala stroke

hemorhagik.

e. Anti hipertensi untuk menurunkan tekanan darah secara bertahap

dan vasopressor untuk meningkatkan tekanan darah setelah

tindakan clipping pada aneurysma.

f. Manitol yang berfungsi anti edema apabila TIK meningkat

2. Rehabilitasi

Program rehabilitasi dilakukan setelah 12-24 jam stroke terjadi untuk

mengurangi keterbatasan dan mengoptimalkan kemampuan yang

ada. Rehabilitasi yang dilakukan untuk pasien post stroke

membutuhkan waktu yang lama sehingga perlu adanya suatu tim

yang melibatkan pasien, keluarga dan perawat atau tenaga kesehatan

lainnya untuk meningkatkan fungsi yang optimal melalui fasilitas

kesehatan baik melalui unit rawat jalan atau kunjungan rumah.

Sasaran utama program rehabilitasi adalah perbaikan mobilitas,

menghindari nyeri bahu, pencapaian perawatan diri, mendapatkan

kontrol kandung kemih, perbaikan proses fikir, pencapaian beberapa

bentuk komunikasi, pemeliharaan integritas kulit, perbaikan fungsi

keluarga dan tidak adanya komplikasi (Smeltzer & Bare, 2008).

c) Operatif

Tujuan utama dari tindakan operatif adalah untuk memperbaiki aliran

darah serebral. Prosedur operatif yang dapat dilakukan antara lain:

1. Endarterektomi karotis (CEA) membentuk kembali arteri karotis ,

yaitu dengan membuka arteri karotis di leher.

2. Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan

manfaatnya paling dirasakan oleh pasien TIA.

3. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut

4. Ligasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma.


19


5. Craniektomi, lobektomi, clipping untuk mengatasi perdarahan pada

stroke haemorhagik.

2.1.8 Komplikasi Stroke

Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalmi komplikasi ,

komplikasi ini dapat dikelompokan berdasarkan:

a) Berhubungan dengan immobilisasi ; infeksi pernafasan, nyeri pada

daerah tertekan, konstipasi dan thromboflebitis.

b) Berhubungan dengan paralisis: nyeri pada daerah punggung, dislokasi

sendi, deformitas dan terjatuh

c) Berhubungan dengan kerusakan otak : epilepsi dan sakit kepala.

2.2 Asuhan Keperawatan pasien Stroke

2.2.1 Pengkajian

Pengkajian umum pada klien stroke menurut Smeltzer & Bare (2008),

adalah sebagai berikut :

a) Perubahan pada tingkat kesadaran atau responsivitas yang dibuktikan

dengan gerakan, menolak terhadap perubahan posisi dan respon

terhadap stimulasi, berorientasi terhadap waktu, tempat dan orang.

b) Ada atau tidaknya gerakan volunter atau involunter ekstremitas, tonus

otot, postur tubuh, dan posisi kepala.

c) Kekakuan atau flaksiditas leher

d) Pembukaan mata, ukuran pupil dan reaksi pupil terhadap cahaya dan

posisi okular.

e) Warna wajah dan ekstremitas, suhu dan kelembaban kulit

f) Kualitas dan frekuensi nadi, pernapasan, gas darah arteri sesuai indikasi,

suhu tubuh dan tekanan arteri.

g) Kemampuan untuk bicara.

h) Volume cairan yang diminum dan volume urin yang dikeluarkan setiap

24 jam.


20


Setelah fase akut, kemudian perawat melakukan pengkajian pada fungsi-

fungsi sebagai berikut :

a) Status mental (memori, lapang perhatian, persepsi, orientasi, afek,

bahasa/bicara)

b) Sensasi/persepsi (biasanya pasien mengalami penurunan kesadaran

terhadap nyeri dan suhu)

c) Kontrol motorik (gerakan ekstremitas atas dan bawah)

d) Fungsi kandung kemih

Pengkajian keperawatan kemudian berlanjut untuk memfokuskan pada

kerusakan fungsi pada aktivitas sehari-hari pasien karena kualitas hidup

setelah stroke sangat berkaitan dengan status fungsi pasien. Banyak metode

dalam melakukan pengkajian pada pasien stroke, salah satunya dapat

menggunakan model keperawatan Doengoes (2000) yang terdiri dari

beberapa komponen sebagai berikut.

a) Aktifitas/ istirahat

Tanda (Data Objektif):

� Merasa kesulitan untuk melakukan aktifitas karena kelemahan,

kehilangan sensasi atau paralysis.

Gejala (Data Subjektif):

� Gangguan tonus Otot

� Gangguan penglihatan

� Gangguan tingkat kesadaran

b) Sirkulasi


� Adanya penyakit jantung

� Polisitemia

� Riwayat hipotensi postural


� Hipertensi arterial

� Frekuensi, pulsasi, dan keteraturan nadi

� Perubahan EKG


21


� Desiran pada karotis, femoralis, dan arteri iliaka/ aorta yang

abnormal

c) Integritas ego


� Perasaan tidak berdaya

� Perasaan putus asa


� Emosi yang labil

� Ketidaksiapan untuk marah, sedih dan gembira

� Kesulitan untuk mengekspresikan diri

d) Eliminasi


� Perubahan pola berkemih sepert; inkontinensia/ anuria.

� Distensi abdomen ( distensi kandung kemih berlebihan )

� Bising usus negative ( ileus paralitik)

e) Makanan/ cairan


� Kesulitan menelan (gangguan pada refleks palatum dan

faringea).

� Obesitas (faktor resiko)


� Nafsu makan hilang

� Mual,

� Muntah selama fase akut (peningkatan TIK)

� Kehilangan sensasi (rasa kecap) pada lidah, pipi dan

tenggorokan.

� Dyspagia

� Adanya riwayat diabetes , peningkatan lemak dalam darah

f) Hygiene


� Tercium bau tidak sedap

� Tampak kotor


22


� Berantakan

� Penggunaan baju yang tidak sesuai


� Tidak sanggup untuk melakukan perawatan diri

g) Neurosensori


� Status mental/ tingkat kesadaran

� GCS

� Lethargi

� Apatis

� Menyerang

� Penurunan memori

� Pemecahan masalah

� Ekstremitas/ paralysis

� Genggaman tidak sama

� Reflek tendon melemah secara kontralateral

� Pada wajah terjadi paralisi/ parese (ipsilateral)

� Afasia motorik

� Afasia reseftif/ sensorik

� Kehilangan rangsang visual

� Kehilangan rngsang pendengaran taktil/ agnosia)

� Kehilangan kemampuan menggunakan motorik saan pasien

ingin menggunakannya (apraksia)

� Ukuran/ reaksi pupil tidak sama

� Dilatasi/ miosis pupil ipsilateral ( perdarahan/ herniasi)

Kekakuan nukal biasanya karena perdarahan.

� Kejang karena adanya pencetus perdarahan


� Sinkope/ pusing ( sebelum serangan CSV/ selama TIA)

� Sakit kepala

� Kelemahan/ kesemutan kebas

� Penglihatan menurun


23


� Penglihatan ganda

h) Nyeri/ kenyamanan


� Tingkah laku yang stabil/ gelisah, ketegangan pada otot/ fasia

� Sakit kepala dengan intensitas yang berbeda- beda


� Sakit kepala dengan intensitas yang berbeda- beda

i) Pernafasan


� Ketidak mampuan menelan/ batuk/ hambatan jalan nafas

� Timbulnya pernafasan sulit dan / atau tidak teratur

� Suara nafas terdengar/ ronki (aspirasi sekresi)


� Merokok (faktor resiko)

j) Keamanan


� Motorik/ sensorik, masalah dengan penglihatan

� Perubahan persepsi terhadap orientasi tempat tubuh (stroke

kanan)

� Kesulitan untuk melihat obyek kesisi kiri (pada stroke kanan)

� Hilang kewaspadaan terhadap bagian tubuh yang sakit

� Tidak mampu mengenali obyek , warna/ kata dan wajah yang

pernah dikenalnya dengan baik

� Gangguan berespon terhadap panas dan dingin/ gangguan

regulasi suhu tubuh

� Kesulitan dalam menelan, tidak mampu memenuhi kebutuhan

nutrisi sendiri

� Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap

keamanan, tidak sabar/ kurang kesadaran diri (stroke kanan)

k) Interaksi sosial


� Masalah bicara, ketidakmampuan untuk berkomunikasi


24


l) Penyuluhan/ pembelajaran


� Adanya riwayat hipertensi pada keluarga,

� Stroke (faktor resiko)

� Pemakaian kontrasepsi oral

� Kecanduan alkohol

2.2.2 Diagnosa Keperawatan

Berdasarkan buku diagnosis dan NIC NOC Wilkinson (2011), ada beberapa

diagnosa yang dapat diangkat pada pasien dengan masalah neurologis

seperti stroke, antara lain:

a) Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral

Faktor yang berhubungan: sumbatan pembuluh darah otak, perdarahan

otak, vasospasme serebral, edema otak.

b) Hambatan mobilitas fisik.

Faktor yang berhubungan: kerusakan neuromuscular, penurunan

kekuatan dan ketahanan, nyeri/ ketidaknyamanan, program terapi medis,

kerusakan neuron motorik atas, gangguan persepsi, gangguan kognitif

c) Defisit perawatan diri.

Faktor yang berhubungan: kerusakan neuromuscular, penurunan

kekuatan dan ketahanan, intoleransi aktivitas, penurunan rentang

pergerakan sendi, kelemahan sekunder akibat penyakit, dan imobilitas

d) Kerusakan integritas kulit.

Faktor yang berhubungan: perubahan sensasi, hambatan mobilitas,

inkontinensia alvi atau urine, status nutrisi buruk.

e) Gangguan menelan.

Faktor yang berhubungan: paralisis otot sekunder akibat kerusakan

neuron motori bagian atas, kerusakan persepsi atau tingkat kesadaran

f) Hambatan komunikasi verbal.


25


Faktor yang berhubungan: gangguan psikologis, afasia, ketidakmampuan

untuk bicara, ketidakmampuan untuk bicara secara jelas, trakeostomi,

dan kelemahan otot.

g) Risiko cedera.

Faktor risiko: disfungsi sensori (misalnya gangguan penglihatan),

kognitif, defisit psikomotorik sekunder akibat kompresi atau pergeseran

jaringan otak, kelemahan otot, dan gaya berjalan yang tidak stabil.

2.2.3 Rencana Intervensi Keperawatan

Prinsip intervensi pada pasien dengan stroke antara lain sebagai berikut

(Smeltzer & Bare, 2001; Doengoes, 2000)

a) Memperbaiki perfusi jaringan serebral

Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan untuk mengatasi masalah

ini diantaranya adalah : monitor tanda vital dan status neurologis

sehingga perawat mampu mendeteksi indikasi kondisi yang memburuk

atau membaik pada pasien; mempertahankan venous return dari otak

dengan cara meninggikan kepala tempat tidur 15-30 derajat; monitor

TIK dan respon neurologis terhadap aktivitas perawatan karena TIK

dapat meningkat bersamaan dengan perubahan posisi dan gerakan.

b) Mempertahankan jalan nafas yang efektif

Untuk mempertahankan jalan nafas yang efektif, dilakukan tindakan-

tindakan seperti : kaji suara nafas, kaji kepatenan dan fungsi respirasi;

waspadai adanya suara-suara tambahan; bersihkan jalan nafas pasien

dengan suctioning atau dengan nafas dalam dan batuk efektif saat pasien

sudah melewati fase akut dan tidak ditemukan adanya tanda-tanda

peningkatan tekanan intra kranial (TIK); atur posisi pasien agar tidak

terjadi aspirasi.

c) Memperbaiki mobilitas dan mencegah deformitas

Tindakan yang dilakukan untuk memperbaiki mobilitas dan mencegah

deformitas meliputi : berikan posisi yang benar, atur posisi tidur yang

tepat, gunakan papan kaki selama periode flaksid, cegah adduksi bahu


26


dengan meletakan satu buah bantal di aksila ketika terdapat keterbatasan

rotasi eksternal,cegah rotasi panggul, ubah posisi setiap 2 jam, lakukan

latihan ROM, siapkan pasien untuk ambulasi

d) Mencapai komunikasi efektif

Bila berbicara dengan pasien penting untuk menarik perhatian pasien,

berbicara lambat dan mempertahankan bahasa dengan instruksi yang

konsisten. Satu instruksi diberikan pada satu kesatuan waktu dan

sediakan waktu untuk proses menjawab.

e) Mempertahankan integritas kulit

Selama fase akut tempat tidur khusus dapat digunakan sampai pasien

mampu bergerak mandiri atau bergerak dengan bantuan. Jadwal

mengubah posisi dan membalikkan tubuh secara teratur harus diikuti

dengan meminimalkan tekanan dan mencegah kerusakan kulit. Alat

penghilang tekanan dapat dipakai tetapi mungkin tidak digunakan pada

aktivitas membalik tubuh.

f) Mencapai kemampuan perawatan diri

Segera setelah pasien dapat duduk, libatkan dalam perawatan diri secara

bertahap, seperti menyisir, mengganti baju, menggosok gigi dan lain-lain.

2.2.4 Evaluasi

Hasil yang diharapkan setelah dilakukan intervensi keperawatan menurut

Smeltzer & Bare(2001) antara lain:

a) Mencapai peningkatan mobilitas

− Kerusakan kulit terhindar, tidak ada kontraktur dan footdrop

− Berpartisipasi dalam program latihan

− Mencapai keseimbangan saat duduk

− Penggunaan sisi tubuh yang tidak sakit untuk kompensasi

hilangnya fungsi pada sisi yang hemiplegia

b) Tidak mengeluh adanya nyeri bahu

− Adanya mobilisasi baku; latihan bahu

− Lengan dan tangan dinaikkan sesuai interval


27


c) Dapat merawat diri, dalam bentuk perawatan kebersihan dan

menggunakan adaptasi terhadap alat-alat

d) Pembuangan kandung kemih dapat diatur

e) Berpartisipasi dalam program meningkatkan kognitif

f) Adanya peningkatan komunikasi

g) Mempertahankan kulit yang utuh tanpa adanya kerusakan

− Memperlihatkan turgor kulit tetap normal

− Berpartisipasi aktif dalam membalikkan tubuh dan posisi

h) Anggota keluarga memperlihatkan tingkah laku yang positif dan

menggunakan mekanisme koping

− Mendukung program latihan

− Turut aktif ambil bagian dalam proses rehabilitasi

i) Tidak terjadi komplikasi

− Tekanan darah dan kecepatan jantung dalam batas normal untuk

pasien

− Gas darah arteri dalam batas normal


Universitas Indonesia 28

BAB III

LAPORAN KASUS KELOLAAN UTAMA

Bab ini akan menjabarkan mengenai asuhan keperawatan kepada pasien kelolaan

dengan masalah stroke iskemik yang meliputi pengkajian, diagnosis keperawatan,

rencana intervensi keperawatan, implementasi dan evaluasi

3.1 Ringkasan Kasus

Tn S (69 tahun) datang ke IGD RSUP Persahabatan pada tanggal 5 Mei

2013 setelah tiba-tiba merasa lemah dan tidak dapat menggerakkan separuh

badannya. Kejadian terjadi pagi hari setelah pasien bangun tidur. Pasien

sempat tidak sadarkan diri di rumah. Pasien mengeluh sakit kepala dan

separuh badan sebelah kiri terasa kebas dan tidak dapat digerakkan. Bicara

pelo (+), deviasi lidah ke kiri (+), mual (-), muntah (-). TD 180/110 mmHg,

N: 112 x/ menit, RR: 22x/ menit, S: 37°C. Hasil CT scan menunjukkan

terdapat lesi iskemik pada lobus frontal kanan dan pons, selain itu tidak

terlihat lesi perdarahan atau lesi lainnya, sehingga dapat dikatakan stroke

yang dialami pasien merupakan stroke iskemik. Pasien merupakan

pensiunan PNS KAI. Pasien tidak memiliki istri maupun anak, saat ini

pasien tinggal menumpang dengan kerabatnya.

3.2 Asuhan Keperawatan

3.2.1 Pengkajian dengan Menggunakan Model Keperawatan

a) Aktifitas/ Istirahat

Gejala (Subjektif)

Pasien merupakan pensiunan PNS, aktivitasnya sehari-hari di rumah

adalah mengobrol dengan tetangga. Pasien mengatakan jarang

melakukan olah raga, olah raga yang dilakukan hanya berjalan di sekitar

rumah. Pasien mengatakan penglihatannya sudah memburuk sehingga

membuatnya malas dan kesulitan untuk beraktivitas. Saat ini pasien

mengeluhkan merasa kesulitan untuk melakukan aktifitas karena

kelemahan pada ekstremitas di sebelah kiri. Pasien mengatakan masih


29


Tabel 3.1 Observasi tekanan darah Tn S (dalam mmHg)

merasakan sensori pada ekstremitas yang mengalami hemiparesis.

Separuh badan sebelah kiri terasa berat dan kaku saat digerakkan. Pasien

mengatakan dapat tidur dengan cukup. Jam tidur pasien tidak menentu,

rata-rata pasien tidur sebanyak 7 jam di malam hari, namun 2-3 kali

terbangun untuk buang air kecil. Pasien juga tidur 1-2 jam di siang hari.

Tanda (Objektif)

Pasien tampak berbaring dan melakukan seluruh aktivitas di tempat

tidur. Aktivitas pasien dibantu keluarga. Terdapat keterbatasan rentang

gerak pada ekstremitas kiri dengan nilai

kekuatan otot

Ada perbedaan antara kekuatan genggaman tangan kanan dengan kiri

pasien. Pasien tampak tidak dapat mengangkat ekstremitas atas dan

bawah kirinya. Mata pasien tampak kemerahan dan berair. Tampak

selaput katarak pada kedua mata pasien.

b) Sirkulasi

Gejala (Subjektif)

Pasien mengatakan tidak tahu dirinya memiliki darah tinggi karena tidak

mengontrol kesehatannya secara rutin. Pasien mengeluh sering pusing

dan nyeri kepala.

Tanda (Objektif)

Tekanan darah pasien saat masuk ke IGD adalah 180/110 mmHg, N: 112

x/ menit kuat, regular, RR: 22x/ menit, S: 37°C. Selama dirawat hasil

observasi tekanan darah pasien adalah sebagai berikut.

Waktu 8-5-13 9-5-13 10-5-13 11-5-13 12-5-13 13-5-13 14-5-13

06.00 150/100 180/100 170/100 150/100 140/90 150/90 140/80

12.00 180/100 170/100 130/80 140/90 150/90 150/90 150/90

18.00 170/100 180/100 140/90 130/90 150/90 160/90 150/100

5555 1111

5555 1111


30


Bunyi jantung S1/S2 (+) normal, murmur (-), gallop (-). Tidak ada

pembesaran vena jugularis. Pada hasil EKG pasien tanggal 5/5/13

terdapat gambaran sinus takikardi. Sirkulasi jaringan perifer pasien

digambarkan dengan CRT < 2 detik, akral hangat, dan konjunctiva tidak

anemis.

c) Integritas Ego

Gejala (Subjektif)

Pasien merasa sedih karena saat ini hanya hidup sendiri, pasien merasa

cemas mengenai dimana pasien akan tinggal setelah keluar dari rumah

sakit. Pasien merasa keluarganya kurang memberikan perhatian kepada

dirinya baik ketika sakit maupun ketika sehat.

Tanda (Objektif)

Pasien tampak sering marah kepada keluarga yang menunggunya.

Terlihat sesekali memanggil keluarganya dengan nada suara yang keras.

Pasien juga tampak sedih saat menceritakan hidupnya yang terluntang-

lantung karena tidak ada yang merawat.

d) Eliminasi

Gejala (Subjektif)

Pasien mengatakan frekuensi BAB ketika dirawat 1-2 x sehari,

konsistensi lunak. Pasien mengeluh tidak dapat menahan kencingnya..

Pasien mengatakan hal ini juga sudah terjadi sebelum pasien mengalami

stroke namun terasa lebih parah setelah pasien terserang stroke. Loag

(1989) dalam Hariyati (2000) mengatakan retensi urin bisa terjadi pada

pasien stroke, tetapi yang lebih sering terjadi adalah kondisi

ketidakmampuan mengontrol keluarnya urin/ inkontinensia urine. Pasien

mengatakan kemaluannya terasa sakit jika menahan kencing.

Tanda (Objektif)

Pasien menggunakan diapers untuk membantu memudahkan eliminasi

selama dirawat. Konsistensi feses saat diganti diapers tampak lunak.

Bisung usus terdengar di 4 kuadran dengan frekuensi normal, dan tidak


31


ditemukannya distensi abdomen (distensi kandung kemih berlebihan).

Beberapa kali laken pasien terlihat basah karena pasien tidak dapat

menahan kencingnya sebelum diambilkan pispot untuk buang air kecil.

e) Makanan/ Cairan

Gejala (Subjektif)

Pasien tidak memiliki pantangan makanan apapun. Karena tinggal

sendiri, makanan yang paling sering dikonsumsi adalah makanan warteg.

Makanan yang sering ia konsumsi adalah tahu, tempe, dan sayur bening.

Pasien mengatakan tidak terlalu suka dengan daging-dagingan seperti

kambing, sapi, atau ayam.. Selama dirawat nafsu makan pasien baik,

dapat menghabiskan ¾ - 1 porsi makanan. Pasien mengeluhkan sedikit

mual, muntah (-), gangguan menelan (-). Klien minum sekitar 1 botol air

mineral ukuran 1,5 liter.

Tanda (Objektif)

Pasien tampak kurus dengan BB: 66 kg, TB : 160 cm, IMT : 25,78.

GDS: 99 mg/dL. Membran mukosa mulut lembab, terdapat karies gigi

dan gigi klien banyak yang tanggal, tersisa sekitar 15 gigi, turgor kulit

baik. Kadar kolesterol total pasien masih dalam rentang normal yakni

129 mg/dL. Pasien tidak tampak anemis, Hb: 14,4 g/dL.

f) Hygiene

Gejala (Subjektif)

Pasien mengatakan ingin mandi ke kamar mandi karena selama dirawat

belum pernah mandi. Keluarga mengatakan mengganti diapers pasien

setiap hari, selama penggantian diapers keluarga juga mengelap pasien

dan mengganti baju pasien. Pasien mengatakan lakennya sering basah

karena terkena air kencing pasien. Pasien mengatakan tidak bermaksud

mengompol, tetapi hal tersebut dikarenakan keluarganya terlalu lama

mengambil pispot.


32


Tanda (Objektif)

Laken pasien sering basah karena terkena ompolan pasien. Walaupun

menggunakan diapers pasien sering membuka diapersnya untuk kencing

di pispot. Tapi kejadian yang lebih sering ditemukan pasien tidak dapat

menahan buang air kecil sebelum sempat mengambil pispot, sehingga air

kencingnya membasahi laken.

g) Neurosensori

Gejala (Subjektif)

Pasien datang ke IGD RSUP Persahabatan setelah tiba-tiba merasa

lemah dan tidak dapat menggerakkan separuh badannya. Kejadian terjadi

pagi hari sehabis pasien bangun tidur. Pasien sempat tidak sadarkan diri

di rumah. Ketika terjadi serangan pasien mengeluhkan sakit kepala yang

hebat dan separuh badan sebelah kiri terasa kebas dan tidak dapat

digerakkan. Mual (+), muntah (-).

Tanda (Objektif)

Tingkat kesadaran compus mentis dengan GCS E4V6M5. Pasien tampak

bisa merespon komunikasi dengan baik. Bicara pelo (+), deviasi lidah ke

kiri (+), ukuran/ reaksi pupil sama/ isokhor, reflek cahaya (+). Reflek

tendon melemah secara kontralateral. Kekuatan genggaman tidak sama

antara tangan kanan dan kiri, yakni tangan kiri lebih lemah disbanding

kanan. Hasil CT scan menunjukkan terdapat lesi iskemik pada lobus

frontal kanan dan pons, selain itu tidak terlihat lesi perdarahan atau lesi

lainnya, sehingga dapat dikatakan stroke yang dialami pasien merupakan

stroke iskemik.

h) Nyeri/ Kenyamanan

Gejala (Subjektif)

Saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan nyeri kepalanya sudah

jauh berkurang, hanya sesekali pusing. Pasien mengeluhkan nyeri di

daerah punggungnya. Pasien juga mengeluhkan pegal di seluruh badan

karena bedrest terlalu lama.


33


Tanda (Objektif)

Terdapat luka dekubitus grade I di daerah tulang sakrum. Hal ini dapat

terjadi karena kondisi imobilisasi pasien dan inkontinensia urine pada

pasien yang mengakibatkan kondisi laken pasien sering basah dan

menambah resiko terjadinya kerusakan integritas kulit pada pasien. Nilai

leukosit darah pasien memiliki kenaikan yakni 14,40 ribu/mm3

(Normal:

5-10 ribu/mm3).

i) Pernafasan

Gejala (Subjektif)

Pasien mengatakan tidak ada keluhan pada pernafasannya. Keluarga

mengatakan pasien sudah merokok sejak remaja. Pasien mengatakan

dalam sehari merokok sebanyak kurang lebih setengah bungkus.

Tanda (Objektif)

Selama dirawat di rumah sakit pasien belum merokok, tampak sesekali

pasien meminta rokok kepada keluarganya. Dispnea (-) RR: 22x/menit,

penggunaan otot bantu napas (-), pergerakan dada simetris, suara nafas

vesikuler (+/+), wheezing (-), ronchi (-).

j) Keamanan

Gejala (Subjektif)

Keluarga mengatakan pasien selalu meminta untuk ke kamar mandi

walaupun kondisinya masih lemah, jika tidak dituruti pasien akan

memaksa dan pergi ke kamar mandi dengan usaha sendiri. Pasien

mengatakan penglihatannya sudah kabur.

Tanda (Objektif)

Pasien tampak sesekali beranjak turun dari tempat tidurnya untuk ke

kamar mandi dalam kondisi hemiparesis tanpa bantuan keluarga atau

perawat. Penglihatan berkurang, katarak (+). Klien tampak pernah

menggantungkan kaki di samping tempat tidur untuk mencoba bangun.

Restrain terpasang di kedua sisi tempat tidur


34


k) Interaksi Sosial

Gejala (Subjektif)

Pasien mengatakan sering melakukan interaksi sosial dengan

tetangganya. Keluarga juga mengatakan pasien tidak memiliki masalah

interaksi sosial sebelumnya. Pasien mengatakan pernah menikah tetapi

hanya dalam jangka waktu yang singkat, karena istrinya sudah

meninggal dunia. Saat ini pasien tidak memiliki istri maupun anak.

Tanda (Objektif)

Terdapat masalah bicara pada pasien karena paralisis sebelah wajah

(bicara pelo) sehingga pengucapan kalimat pasien kurang jelas. Pasien

dapat berkomunikasi dengan cukup baik selama dirawat di ruangan.

Pasien juga tampak berinteraksi dengan baik dengan teman satu

kamarnya. Pasien dapat merespon sesuai dengan yang diinginkan

walaupun terkadang jawaban yang diberikan keluar dari topik yang

ditanyakan. Pasien juga terkadang memberikan jawaban yang tidak jelas

seperti ketika ditanya dimana pasien tinggal, pasien menjawab dengan

mengatakan bahwa ia tinggal di IGD Persahabatan.

l) Penyuluhan/ Pembelajaran

Gejala (Subjektif)

Pasien baru menjalani operasi hernia sekitar 5 bulan yang lalu di RSUP

Persahabatan. Riwayat DM (-). Pasien merupakan perokok aktif.

Keluarga mengatakan pasien sudah merokok sejak remaja. Pasien dan

keluarga tidak mengetahui riwayat penyakit genetik atau pun menular

pada keluarganya.

Tanda (Objektif)

Pasien tampak tidak tahu mengenai masalah kesehatan yang dialaminya.

Pasien juga mengatakan tidak dibawa ke rumah sakit dengan segera

yakni > 12 jam setelah serangan stroke. Pasien dan keluarga juga tidak

mengetahui bagaimana perawatan stroke yang harus diperhatikan oleh

pasien dan keluarga baik saat fase akut maupun saat di rumah.


35


3.2.2 Diagnosa Keperawatan

Data Masalah

Keperawatan

Data Subjektif:

- Pasien tidak tahu memiliki hipertensi karena tidak

mengontrol kesehatan secara rutin

- Pasien merupakan perokok aktif. Keluarga mengatakan

pasien sudah merokok sejak remaja.

- Pasien merokok kurang lebih setengah bungkus/ hari

- Pasien mengeluh sakit kepala dan separuh badan

sebelah kiri terasa kebas dan tidak dapat digerakkan

Data Objektif:

- Kesadaran: compus mentis

- GCS: E4V6M5

- TD 180/110 mmHg, N 112x/menit, RR 22x/menit

- Deviasi lidah ke kiri

- Bicara pelo

- Hemiparesis sinistra

- Hasil CT Scan

- Ada gambaran lesi iskemik pada lobus frontal

kanan dan pons

- Tidak terlihat lesi perdarahan atau lesi lainnya

Ketidakefektifan

perfusi jaringan

serebral

Data Subjektif:

- Pasien mengeluhkan kelemahan pada ekstremitas di

sebelah kiri

- Separuh badan sebelah kiri terasa terasa berat dan kaku

saat digerakkan

Data Objektif:

- Pasien tampak berbaring dan melakukan seluruh

aktivitas di tempat tidur

Hambatan mobilitas

fisik


36


Tabel 3.2 Analisis data pengkajian

- Ada perbedaan antara kekuatan genggaman tangan

kanan dengan kiri pasien.

- Pasien tampak tidak dapat mengangkat ekstremitas atas

dan bawah kirinya.

- Terdapat keterbatasan rentang gerak pada ekstremitas

kiri dengan nilai kekuatan otot

5555 1111

5555 1111

- Hasil CT Scan

- Ada gambaran lesi iskemik pada lobus frontal

kanan dan pons

Data Subjektif

- Pasien mengeluhkan nyeri di daerah punggungnya

- Pasien mengatakan lakennya sering basah terkena

kencing karena pasien tidak dapat menahan kencingnya

Data Objektif

- Dekubitus grade I pada area tulang sakrum

- Beberapa kali laken pasien terlihat basah karena pasien

tidak dapat menahan kencingnya sebelum diambilkan

pispot untuk buang air kecil.

- Penggunaan diapers (+)

- Keterbatasan ROM (+)

Kerusakan

integritas kulit

Dari analisa tersebut, diagnosa keperawatan yang dapat diangkat pada kasus

Tn S antara lain:

a) Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b.d sumbatan pembuluh

darah otak, vasospasme serebral

b) Hambatan mobilitas fisik b.d kerusakan neuromuskuler, penurunan

kekuatan dan ketahanan

c) Kerusakan integritas kulit b.d hambatan mobilitas, inkontinensia urine


37


3.2.3 Rencana Asuhan Keperawatan

a) Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral

� NOC (Nursing Outcomes Classification)

Pasien akan:

- Mempunyai sistem saraf pusat dan perifer yang utuh

- Menunjukkan fungsi sensorimotor cranial yang utuh

- Menunjukkan fungsi otonom yang utuh

- Mempunyai pupil yang sama besar dan reaktif

- Terbebas dari aktivitas kejang

- Tidak mengalami sakit kepala

� Intervensi NIC

Mandiri:

1. Menentukan faktor-faktor yang berhubungan dengan situasi

individu/ penyebab koma/ menurunnya perfusi serebral dan

potensial meningkatnya ICP.

Rasional: Memperngaruhi intervensi yang akan diberikan

2. Monitoring/ dokumentasikan status neurologi secara frekuensi

dan membandingkannya dengan nilai dasar.

Rasional: Mengkaji kecenderungan kesadaran dan potensial

timbulnya ICP dan berguna untuk menentukan lokasi luas dan

progresi kerusakan CNS

3. Monitor TTV:

- Hipertensi/ hipotensi

Rasional: Fluktuasi tekanan dapat terjadi karena tekanan

cerebral atau cedera pada area vasomotor otak

- Denyut jantung dan rytme; auskultasi murmur

Rasional: Perubahan kecepatan denyut, khususnya

bradikardia dapat menyebabkan kerusakan otak

- Respirasi, tidak ada pola dan ritme seperti periode apnea

setelah hiperventilasi


38


Rasional: Ketidakteraturan dapat memberikan lokasi

cerebral yang rusak/ meningkatnay ICP dan butuh

intervensi, termasuk dukungan untuk espirasi

4. Mengevaluasi pupil, ukurannya, bentuknya, equality,

reaktivitas terhadap cahaya.

Rasional: Reaksi pupil diatur oleh oculomotor (III) saraf

kranial dan berguna untuk menentukan bagian mana dari otak

yang mengalami gangguan

5. Dokumentasikan perubahan dalam penglihatan seperti

penglihatan yang kabur, perubahan lapang pandang atau

kedalaman persepsi

Rasional: Perubahan reflek spesifik visual pada otak

menyulitkan, mengindikasikan perhatian keamanan dan

pengaruh dalam memilih intervensi

6. Posisi dengan sedikit elevasi dan pada posisi netral atau

berikan posisi kepala lebih tinggi 15-30 dengan letak jantung

(beri bantal tipis).

Rasional: Berkurangnya tekanan arteri dengan

mempromosikan pengairan vena dan dapat meningkatkan

sirkulasi cerebral / perfusi

7. Pertahankan bedrest, berikan lingkungan yang tenang, batasi

pengunjung/ aktivitas yang diindikasikan. Berikan waktu

untuk istirahat di antara aktivitas.

Rasional: Stimulasi yang terus-menerus/ aktivitas dapat

meningkatkan ICP.

8. Kaji kerigitan nuchal, meningkatnya kelelahan, irritabilitas.

Rasional: Mengindikasikan iritasi mengingeal khususnya pada

gangguan hemoragik.

Kolaborasi:

1. Berikan tambahan oksigen bila diperlukan


39


Rasional: Menurunkan hipoksemia yang dapat disebabkan

oleh vasodilatasi serebral dan meningkatkan tekanan dan

edema

2. Berikan obat-obatan yang dianjurkan:

- Trombolitik intravena , aktivator jaringan plasminogen.

Rasional: Terbukti untuk akut stroke

- Antikoagulan, antiplatelet, antihipersensitif.

Rasional: Bisa digunakan untuk meningkatkan aliran darah

cerebral dan mencegah clotting

- Vasodilator perifer, neuroprotective agen.

Rasional: Digunakan untuk meningkatkan hubungan

sirkulasi atau menurunnya vasospasme

- Phenytoin (Dilantin), Phenobarbital

Rasional: Digunakan untuk mengontrol serangan dan

untuk efek sedatif

3. Mempersiapkan untuk pembedahan yang pantas seperti

carotid endarterectomy, microvaskular bypass, cerebral

angioplasty.

Rasional: Diperlukan untuk memutuskan situasi, mengurangi

tanda neurologis/ risiko stroke berulang

b) Hambatan mobilitas fisik


Pasien akan:

- Meminta bantuan untuk aktivitas mobilisasi, jika diperlukan

- Melakukan ADL secara mandiri dengan alat bantu

- Tidak terjadi kontraktur sendi

- Bertambahnya kekuatan otot.

- Menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas

� Intervensi NIC

Mandiri:

1. Kaji kemampuan secara fungsional/luasnya kerusakan awal dan

dengan cara yang teratur. Klasifkasikan skala 1-4.


40


Rasional: Mengidentifikasi kekuatan/kelemahan dan dapat

memberikan informasi mengenai pemulihan

2. Ubah posisi minimal setiap 2 jam (telentang, miring), dan

sebagainya dan jika memungkinkan bisa lebih sering jika

diletakkan dalam posisi bagian yang terganggu.

Rasional: Menurunkan risiko terjadinya trauma/iskemia

jaringan. Daerah yang terkena mengalami perburukan/sirkulasi

yang lebih jelek dan menurunkan sensasi dan lebih besar

menimbulkan kerusakan pada kulit/dekubitus

3. Letakkan pada posisi telungkup satu kali atau dua kali sehari

jika pasien dapat mentoleransinya.

Rasional: Membantu mempertahankan ekstensi pinggul

fungsional; tetapi kemungkinan akan meningkatkan ansietas

terutama mengenai kemampuan pasien untuk bernafas

4. Mulailah melakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif pada

semua ekstremitas saat masuk. Anjurkan melakukan laatihan

seperti latihan quadrisep/gluteal, meremas bola karet,

melebarkan jari-jari dan kaki/telapak.

Rasional: Meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi,

membantu mencegah kontraktur. Menurunkan risiko terjadinya

hiperkalsuria dan osteoporosis jika masalah utamanya adalah

perdarahan

5. Sokong ekstremitas dalam posisi fungsionalnya, gunakan

papan kaki (foot board) selama periode paralysis flaksid.

Pertahankan posisi kepala netral.

Rasional: Mencegah kontraktur/footdrop dan memfasilitasi

kegunaannya jika berfungsi kembali.

6. Gunakan penyangga lengan ketika pasien berada dalam posisi

tegak, sesuai indikasi.

Rasional: Selama paralis flaksid, penggunaan penyangga dapat

menurunkan risiko terjadinya subluksasio lengan dan ”sindrom

bahu-lengan”


41


7. Evaluasi penggunaan dari/kebutuhan alat bantu untuk

pengaturan posisi dan/atau pembalut selama periode paralisis

spastik.

Rasional: Kontraktur fleksi dapat terjadi akibat dari otot fleksor

lebih kuat dibandingkan dengan otot ekstensor.

8. Tempatkan bantal di bawah aksila untuk melakukan abduksi

pada tangan.

Rasional: Mencegah adduksi bahu dan fleksi siku.

9. Tinggikan tangan dan kepala.

Rasional: Meningkatkan aliran balik vena dan membantu

mencegah terbentuknya edema

10. Tempatkan ”hand roll” keras pada telapak tangan dengan jari-

jari dan ibu jari saling berhadapan.

Rasional: Alas/dasar yang keras menurunkan stimulasi fleksi

jari-jari, mempertahankan jari-jari dan ibu jari pada posisi

normal (posisi anatomis).

11. Posisikan lutut dan panggul dalam posisi ekstensi.

Rasional: Mempertahankan posisi fungsional

12. Pertahankan kaki dalam posisi netral dengan gulungan/bantalan

trokanter.

Rasional: Mencegah totasi eksternal pada pinggul

13. Gunakan papan kaki secara berganti, jika memungkinkan.

Rasional: Penggunaan yang kontiniu dapat menyebabkan

tekanan yang berlebihan pada sendi peluru kaki, meningkatkan

spastisitas dan secara nyata meningkatkan fleksi plantar

14. Observasi daerah yang terkena termasuk warna, edema, atau

tanda lain dari gangguan sirkulasi.

Rasional: Jaringan yang mengalami edema lebih mudah

mengalami trauma dan penyembuhannya lambat.

15. Inspeksi kulit terutama pada daerah-daerah yang menonjol

secara teratur. Lakukan masase secara berhati-hati pada daerah


42


kemerahan dan berikan alat bantu seperti bantalan lunak kulit

sesuai kebutuhan.

Rasional: Titik-titik tekanan pada daerah yang menonjol paling

berisiko untuk terjadinya penurunan perfusi/iskemia

16. Susun tujuan dengan pasien/orang terdekat untuk berpartisipasi

dalam aktivitas/latihan dan mengubah posisi.

Rasional: Meningkatakan harapan terhadap

perkembangan/peningkatan dan memberrikan perasaan

kontrol/kemandirian

17. Anjurkan klien untuk membantu pergerakan dan latihan dengan

menggunakan ektremitas yang tidak sakit untuk

menyokong/menggerakkan daerah tubuh yang mengalami

kelemahan.

Rasional: Meningkatkan harapan terhadap perkembangan/

peningkatan dan memberikan perasaan kontrol/kemandirian

Kolaborasi

1. Konsultasikan dengan ahli fisioterapi secara aktif, latihan

resistif, dan ambulansi pasien.

Rasional: Program khusus dapat dikembangkan untuk

kebutuhan rehabilitasi pasien

c) Kerusakan integritas kulit


Pasien akan:

- Menunjukkan penyembuhan luka primer

- Menunjukkan rutinitas perawatan kulit atau perawatan luka

yang optimal

- Tidak ada lepuh atau maserasi pada kulit

- Nekrosis dan perluasan luka ke jaringan di bawah kulit

berkurang atau tidak ada

- Eritema kulit dan eritema di sekitar luka minimal.

� Intervensi NIC

Mandiri:


43


1. Kaji luas, kedaaman luka dan proses penyembuhannya

Rasional: Mengetahui luas dan kerusakan jaringan

2. Lakukan perawatan luka dngan teknik steril

Rasional: Mengurangi terjadinya infeksi

3. Menggunakan APD lengkap ketika merawat luka

Rasional: Luka yang bersih akan mempercepat proses

penyembuhan dan tumbuhnya jaringan granulasi

4. Jaga kebersihan luka dan lingkungan sekitar luka

Rasional: APD lengkap sebagai bagian dari safety perawat dan

pasien

5. Menganjurkan klien untuk pindah posisi baring (mika-miki)

setiap dua jam sekali

Rasional: Perubahan posisi setiap dua jam sekali mengurangi

penekanan pada aera luka

6. Motivasi klien untuk menghabiskan makanan

Rasional: Nutrisi dibutuhkan untuk mempercepat proses

penyembuhan luka

Kolaborasi:

1. Berikan terapi medis: antibiotic

Rasional: Pemberian antibiotik mencegah terjadinya proses

infeksi/ sepsis

3.2.4 Implementasi dan Evaluasi

Pasien dirawat selama 10 hari di ruangan tetapi karena terbentur hari libur

dan hal lainnya mahasiswa hanya mengelola selama 7 hari (8-15 Mei 2013).

Pada hari kelolaan pertama mahasiswa telah berkolaborasi dengan tenaga

medis mengenai rencana terapi yang akan diberikan kepada pasien. Rencana

terapi tersebut salah satunya antara lain melakukan latihan ROM dan

positioning. Hal yang pertama dilakukan adalah menjelaskan kepada pasien

mengenai latihan ROM, manfaat, dan komplikasi yang didapat jika tidak

melakukan latihan. Mahasiswa juga menanyakan kondisi pasien saat itu, jika

pasien merasa pusing atau lelah latihan ROM akan ditunda pada pertemuan


44


selanjutnya. Kekuatan otot pasien sebelum dilakukan latihan ROM adalah 5

pada ekstremitas kanan dan 1 pada ekstremitas kiri.

Latihan ROM hanya dilakukan pada ekstremitas atas dan bawah karena

kesulitan untuk melakukan ROM pada daerah lain dengan kondisi berbaring.

Pasien mengalami keterbatasan gerak pada ekstremitas sebelah kiri. Jenis

ROM yang dilakukan adalah aktif pada ekstremitas kanan dan pasif pada

ekstremitas kiri. Ketika dilakukan ROM pada ekstremitas kiri, pasien

mengeluhkan rasa nyeri skala 3 dan kaku pada otot-otot kakinya ketika kaki

digerakkan ke atas. Pelaksanaan latihan ROM dilakukan kurang lebih

selama 15 menit. Pasien dan keluarga berpartisipasi dengan baik selama

diberikan latihan. Pasien juga tampak memiliki motivasi yang besar untuk

bisa kembali ke kondisi semula.

Selain itu mahasiswa juga memantau status perfusi serebral dan tanda-tanda

peningkatan TIK pada pasien. Didapatkan data kesadaran pasien compus

mentis, pupil isokhor, muntah (-), pusing (+) sedikit, hemiparesis sinistra

(+), bicara pelo (+). Pasien tampak bisa merespon komunikasi dengan baik.

Pasien juga diberikan edukasi mengenai hal-hal yang harus dihindari untuk

menghindari peningkatan TIK seperti menghindari mengejan, melaporkan

kepada perawat apabila batuk atau konstipasi agar dapat diatasi, pasien juga

dianjurkan untuk bedrest dengan posisi kepala 15-30°. Tekanan darah pasien

pada hari itu masih tinggi yakni 180/100 mmHg, dengan N: 80x/menit, RR:

18x/menit, S: 36,7°C.

Intervensi lain yang diimplementasikan adalah memberikan positioning

kepada pasien. Dari hasil pengkajian didapatkan pasien mengalami

dekubitus stage I di area sakrum. Hal ini dapat terjadi karena kondisi

imobilisasi pasien dan inkontinensia urine pada pasien yang mengakibatkan

kondisi laken pasien sering basah dan menambah resiko terjadinya

kerusakan integritas kulit pada pasien. Mahasiswa juga menghindari

perburukan luka dengan mengganti diapers dan laken pasien dengan yang

bersih. Selain itu juga merawat luka pasien dengan mengoleskan virgin

coconut oil (VCO) atau minyak kelapa pada luka pasien sambil memberikan


45


massage lembut pada punggung pasien untuk melancarkan aliran darah

daerah punggung pasien.

Intervensi yang sama dilakukan pada hari kedua sampai dengan hari

kelolaan terakhir. Dari hasil implementasi tersebut didapatkan hasil antara

lain dari masalah gangguan perfusi serebral pasien tidak ditemukannya

tanda-tanda peningkatan TIK, kondisi tekanan darah pasien juga tergolong

lebih stabil namun masih cukup tinggi dengan angka antara 130-150 mmHg

pada sistol dan 80-100 mmHg pada diastol. Tindakan kolaborasi juga

dilakukan untuk menjaga keadekuatan perfusi jaringan serebral pasien

dengan memberikan injeksi citicolin 3x500 mg untuk menjaga dan

mengurangi kerusakan jaringan otak, lovenox 2x1 ampul sebagai

antikoagulan, mecobalamin 2x500 mg, dan juga Captopril 25 mg untuk

menurunkan tekanan darah pasien.

Untuk masalah kerusakan mobilitas fisik ditemukan hasil adanya

peningkatan kekuatan tonus otot pada pasien setelah dilakukan ROM. Saat

pertama kali dikaji pasien tidak dapat menggerakkan ekstremitas kirinya,

tapi setelah dilakukan latihan ROM selama 7 hari selama 15 menit oleh

mahasiswa, dan latihan yang diberikan oleh keluarga didapatkan kekuatan

otot pada ekstremitas kiri pasien bertambah yakni menjadi 2 yang

ditunjukkan dengan pasien kini dapat mengepal dan membuka telapak

tangannya. Pasien juga dapat sedikit menahan tangannya melawan gravitasi.

Pasien juga mengatakan tubuhnya terasa lebih bugar setelah melakukan

ROM.

Pada masalah kerusakan integritas kulit, dari intervensi positioning,

massage, dan perawatan luka dengan VCO didapatkan hasil tidak adanya

perluasan luka dekubitus. Luka dekubitus tampak membaik dengan grade I.

Pasien juga lebih jarang mengeluhkan nyeri pada punggungnya.



46

BAB IV

ANALISIS SITUASI

Bab ini berisi pembahasan mengenai analisis masalah keperawatan dengan konsep

terkait KKMP dan konsep kasus terkait. Selain itu bab ini juga membahas analisis

salah satu intervensi dengan konsep dan penelitian terkait.

4.1 Analisis Masalah Keperawatan dengan Konsep Terkait KKMP dan

Konsep Kasus Terkait

Penyakit degeneratif merupakan salah satu penyebab kematian terbesar di

dunia. Menurut World Health Organization (WHO), badan lembaga

kesehatan dari PBB, terdapat hampir sekitar 17 juta orang meninggal dunia

akibat penyakit degeneratif setiap tahun (Depkes RI, 2005). Penyakit

degeneratif merupakan penyakit tidak menular yang dapat dijadikan

gambaran pola hidup sehat seorang individu. Penyakit tidak menular kini

merupakan pokok permasalahan di dunia kesehatan menggeser kedudukan

penyakit menular. Data WHO menunjukkan bahwa dari 57 juta kematian

yang terjadi di dunia pada tahun 2008, sebanyak 36 juta atau hampir dua

pertiganya disebabkan oleh Penyakit Tidak Menular. Di beberapa daerah

yang tingkat kesehatannya lebih baik, penyakit menular sudah relatif

berkurang dan beralih ke penyakit tidak menular, seperti penyakit jantung

dan pembuluh darah, diabetes melitus, penyakit kronik dan degeneratif

lainnya (Kemenkes, 2007).

Penyakit degeneratif merupakan penyakit yang erat kaitannya dengan daerah

urban atau perkotaan. Sebagai salah satu bentuk penyakit degeneratif, stroke

merupakan penyebab utama kematian di daerah perkotaan. Angka kematian

pada kelompok usia 45-54 tahun di daerah perkotaan akibat stroke mencapai

15,9%. Sementara itu angka kematian pada kelompok usia 55-64 tahun di

daerah perkotaan akibat stroke mencapai 26,8%.

Tingginya angka stroke di daerah perkotaan ini dapat disebabkan oleh pola

hidup masyarakat perkotaan yang kurang sehat yang dapat meningkatkan


47


faktor resiko stroke, seperti konsumsi makanan tinggi kolesterol, merokok,

kurang berolahraga, dsb. Hatma (2007) mengatakan lifestyles atau pola

hidup serta kondisi lingkungan dimana seseorang hidup besar pengaruhnya

terhadap derajat status kesehatan sesesorang.

Almatsier (2002) dalam Aini (2012) menyebutkan peningkatan pendapatan

pada kelompok masyarakat tertentu terutama diperkotaan menyebabkan

perubahan dalam gaya hidup terutama pola makan. Pola makan tradisional

yang tadinya tinggi karbohidrat, tinggi serat kasar dan rendah lemak berubah

ke pola makan baru yang rendah karbohidrat, rendah serat kasar dan tinggi

lemak sehingga menggeser mutu makanan ke arah tidak seimbang. Hal ini

dapat dilihat dengan maraknya restoran-restoran yang menyajikan fastfood

di area perkotaan.

Perubahan pola makan ini dipercepat oleh makin kuatnya arus budaya

makanan asing yang disebabkan oleh kemajuan teknologi informasi dan

globalisasi ekonomi. Disamping itu perbaikan ekonomi menyebabkan

berkurangnya aktivitas fisik masyarakat tertentu. Perubahan ini berakibat

semakin banyaknya penduduk golongan tertentu mengalami masalah gizi

lebih. (Almatsier, 2002 dalam Aini, 2012). Masalah gizi lebih tersebut

menimbulkan tingginya angka obesitas di perkotaan yang juga dapat

berhujung pada penyakit diabetes mellitus yang juga merupakan faktor

resiko dari stroke.

Riskesdas (Riset Kesehatan Dasar) 2007 Mereka yang tinggal di daerah

urban rata-rata kadar kolesterol (212.24 mg/dl) secara signifikan lebih tinggi

dari pada mereka yang tinggal di daerah rural (204.71 mg/dl). Data lain

menunjukkan rata-rata kadar kolesterol lebih tinggi pada mereka yang

merokok dan yang aktifitas fisiknya tergolong kurang dibandingkan dengan

mereka yang tidak merokok dan aktifitasnya cukup dan perbedaan rata-rata

kadar kolesterol ini secara statistik bermakna. Rata-rata kadar kolesterol

mereka yang mengalami stress lebih tinggi secara bermakna dibandingkan

mereka yang tidak stress. Secara keseluruhan, nampak bahwa rata-rata kadar

kolesterol darah lebih tinggi pada daerah urban, dengan daerah urban pada


48


propinsi-propinsi di Pulau Sulawesi-Kalimantan merupakan yang tertinggi

pertama (219,61), diikuti oleh Sumatera (214,05), Jawa-B ali (210,06) dan

NTT-NTB-Maluku-Irian (204,10)

Rata-rata kadar kolesterol pada mereka yang berpendidikan tinggi

dibandingkan dengan pendidikan rendah tidak menunjukkan perbedaan yang

bermakna. Tetapi pada mereka yang berpendidikan rendah dan tinggal

didaerah urban, rata-rata kadar kolesterol lebih tinggi secara signifikan

dibandingkan dengan mereka yang tinggal di derah rural. Pada penelitiaan di

China dan Turki juga menunjukkan bahwa kedua faktor sosial determinan

ini, yaitu urban dan tingkat pendidikan rendah ada hubungan yang kuat

dengan faktor risiko kardiovaskular khususnya kadar kolesterol darah

(Kemenkes, 2007).

Konsumsi makanan fastfood yang berlebihan juga akan menimbulkan

obesitas pada seseorang. Pada obesitas dapat terjadi hipertensi dan

peningkatan kadar kolesterol sehingga dapat mengakibatkan gangguan pada

pembuluh darah, salah satunya pembuluh darah otak yang mengakibatkan

stroke. Prevalensi obesitas sentral pada daerah urban (41,3%) lebih tinggi

daripada prevalensi di daerah rural (28,9%). Sedikit berbeda dengan rata-

rata kolesterol darah, prevalensi obesitas sentral berdasarkan propinsi-

propinsi di 4 pulau besar Indonesia yang tertinggi adalah prevalensi di

daerah urban Jawa-Bali (44,2%), selanjutnya daerah urban di Sulawesi-

Kalimantan (39,7%), daerah urban di Sumatera (38,4%), dan daerah urban

di NTT-NTB (36,1%).

Banyak hal yang dapat mengakibatkan tingginya angka konsumsi fastfood di

daerah perkotaan. Selain karena tingginya arus globalisasi yang memicu

banyaknya restauran fastfood di daerah perkotaan, persaingan status sosial di

masyarakat perkotaan juga menjadi salah satu faktor tingginya konsumsi

makanan yang berkesan mewah ini. Foster (1986) dalam Mufidah (2012)

mengungkapkan bahwa makan itu memiliki makna simbolik (konsep makan

bersifat sosial), maksudnya di dalam makanan tersebut terdapat simbol-

simbol, sebab pada dasarnya orang makan itu tidak hanya sekedar untuk


49


mengenyangkan perut saja tetapi juga untuk menjaga gengsi orang tersebut

di mata lingkungannya sekitar karena makanan yang dimakan dapat

merupakan gambaran dari identitas diri yang memakannya.

Palmolina (1999) dalam Mufidah (2012) menyatakan bahwa menyenangkan

bila seseorang itu diketahui sebagai seseorang yang mempunyai status

tinggi. Selain itu, dia juga berkata bahwa restauran di dalam foodcourt

merupakan bentuk dari budaya konsumsi dari masyarakat perkotaan dan

menjadi salah satu penemuan baru di lapisan masyarakat luas. Dari

penjabaran tersebut dapat kita lihat bahwa saat ini konsumsi makanan di

daerah perkotaan bukan hanya menjadi sarana untuk pemenuhan biologis

manusia tetapi juga sarana untuk bersosialisasi dan membentuk identitas

diri, walaupun makanan yang dikonsumsinya tersebut tidak sehat.

Salah satu akibat lain dari makanan yang tinggi kolesterol ini adalah

hipertensi. Penelitian yang dilakukan Misbach dan Ali (2001) menunjukkan

hipertensi sebagai faktor resiko yang paling umum terjadi pada pasien stroke

di Indonesia yakni sebanyak 73,9%. Dan hampir setengah dari angka

tersebut merupakan penderita hipertensi yang tidak terkontrol. Penelitian

yang dilakukan oleh Venketasubramanian (1998) di Thailand menunjukkan

hipertensi daerah urban di Thailand menunjukkan angka lebih besar yakni

13,0% dibandingkan angka hipertensi di area rural dengan angka 3,7%.

Merokok merupakan faktor resiko stroke kedua terbesar setelah hipertensi

pada pasien stroke di Indonesia dengan angka 20,4% (Misbach; Ali, 2001).

Menurut hasil survey GATS 2011, prevalensi perokok di Indonesia

rankingnya naik menjadi nomor 2 terbesar di dunia (Kemenkes RI, 2012).

Namun prevalensi perokok nampaknya tidak terpengaruh dengan kondisi

perkotaan, karena data Riskesdas (2007) menunjukkan angka merokok yang

merata di seluruh provinsi, mulai dari Provinsi Aceh sampai ke Provinsi

Papua. Prevalensi perokok tertinggi di Provinsi Kalimantan Tengah (43,2%),

disusul Nusa Tenggara Timur (41,2%), Maluku Utara (40,8%), Kepulauan

Riau (36,3%), dan Gorontalo (38,7%). Provinsi-provinsi yang prevalensi

nya di bawah angka nasional adalah Sulawesi Tenggara (38,2%),


50


Kalimantan Selatan (30,5%), DKI Jakarta (30,8%), Bali (31,0%), dan Jawa

Timur (31,4%). Penelitian yang dilakukan Venketasubramanian (1998) di

Thailand bahkan menunjukkan prevelensi angka merokok yang lebih tinggi

di daerah rural (77,0%) dibandingkan daerah urban (69,1%). Hal ini

mungkin merupakan hasil dari mulai maraknya program Kawasan Tanpa

Rokok (KTR) yang digalangkan di daerah-daerah perkotaan. Sehingga mulai

menurunkan kesempatan merokok masyarakat di perkotaan.

Menurut Yastroki yang disampaikan kepada tabloid Gemari (2008), setelah

dilakukan berbagai kajian dan penelitian, ternyata ada faktor lain selain

hipertensi dan diabetes mellitus adalah stress berat yang dialami sebagian

besar masyarakat dalam menghadapi persaingan hidup yang begitu ketat.

Hal itu menjadi pemicu tingginya angka kejadian stroke di Indonesia. Stres

dan faktor kerja, begitu juga pengangguran dan ketidakstabilan pekerjaan

memiliki hubungan dengan tingginya angka kejadian penyakit kronik pada

seluruh anggota keluarga (Wilkinson and Marmot, 2003 dalam Sherlock,

2009). Pada model kesehatan biopsikososial, stress dihubungkan dengan

waktu kejadian dan keparahan stroke, walaupun mekanisme dari pengaruh

tersebut masih belum diketahui (Harmsen, Lappas, & Rosengren, 2006;

Harmsen, Rosengren, & Tsipogiani, 1990; Macko, Ameriso, & Barndt, 1996

dalam Norris dkk, 2010)

4.2 Analisis Salah Satu Intervensi dengan Konsep dan Penelitian Terkait

Latihan Range Of Motion (ROM) merupakan salah satu bentuk intervensi

yang dapat dilakukan perawat sebagai program rehabilitasi untuk

menghindari komplikasi dari imobilisasi yang disebabkan oleh stroke.

Latihan ROM merupakan sekumpulan gerakan yang dilakukan pada bagian

sendi yang bertujuan untuk meningkatkan fleksibilitas dan kekuatan otot

(Potter & Perry, 2006). ROM dapat diterapkan dengan aman sebagai salah

satu terapi pada berbagai kondisi pasien dan memberikan dampak positif

baik secara fisik maupun psikologis (Tseng, et al., 2007 dalam Cahyati,

2011). Selain dapat menghindari komplikasi imobilisasi, seperti kontraktur,


51


dekubitus, dsb, ROM juga dapat meningkatkan kelancaran sirkulasi darah

klien. Latihan ringan seperti latihan ROM juga memiliki beberapa

keuntungan antara lain lebih mudah dipelajari dan diingat oleh pasien,

mudah diterapkan dan merupakan intervensi keperawatan dengan biaya

yang murah yang dapat diterapkan oleh penderita stroke di rumah (Cahyati,

2011).

Selama praktik yang dilaksanakan di ruang Melati Atas, mahasiswa

memberikan latihan ROM kepada Tn S sebanyak 7 kali dengan durasi 15

menit. Latihan ROM yang dilakukan adalah latihan ROM bilateral. Dimana

latihan ROM pada ekstremitas kiri klien dilakukan dengan bantuan

mahasiswa, sedangkan ekstremitas kanan klien dilakukan sendiri oleh klien.

Klien juga dapat melakukan latihan ROM sendiri pada ekstremitas kirinya

dengan ditopang oleh ekstremitas kanan yang tidak mengalami hemiparesis.

Dari latihan tersebut dapat dilihat adanya peningkatan kekuatan otot pada

ekstremitas kiri klien yang mengalami hemiparesis yang semula memiliki

skor 1 meningkat menjadi memiliki skor 2.

Hasil ini sama dengan beberapa penelitian terkait ROM yang pernah

dilakukan sebelumnya. Hasil penelitian oleh Subianto (2012) didapatkan

hasil bahwa ada pengaruh antara latihan ROM terhadap perubahan

mobilisasi pada pasien stroke. Selain itu Utomo (2008) juga menyimpulkan

hal yang sama, bahwa latihan ROM dapat meningkatkan kekuatan otot klien.

Penelitian yang sejenis dilakukan oleh Cahyati (2011) yang membandingkan

kekuatan otot pasien stroke yang diberikan latihan ROM unilateral dan

bilateral. Hasil penelitian tersebut menunjukkan adanya peningkatan

kekuatan otot pada sampel baik yang diberi latihan ROM unilateral maupun

bilateral, namun peningkatan kekuatan otot sampel yang diberikan latihan

ROM bilateral lebih cepat dibandingkan sampel yang diberikan latihan

unilateral.

Menurut Perry & Potter, 2006 ; Kozier, et al., 2008), latihan ROM minimal

dilakukan 2 kali dalam sehari sedangkan menurut Smeltzer & Bare (2008)

latihan ROM dapat dilakukan 4-5 kali/hari. Selain kedua referensi tadi,


52


beberapa penelitian menunjukan frekuensi yang bervariasi dalam melakukan

latihan ROM. Cahyati (2011) mengutip penelitian yang dilakukan Tseng, et

al. (2007) tentang penerapan latihan ROM pada pasien stroke yang

menyebutkan bahwa dosis latihan yang dipergunakan yaitu 2 kali sehari, 6

hari dalam seminggu selama 4 minggu dengan intensitas masing-masing 5

gerakan untuk tiap sendi. Hasil penelitian tersebut menunjukkan bahwa

responden penelitian yang melakukan latihan tersebut mengalami perbaikan

pada fungsi aktivitas, persepsi nyeri, rentang gerakan sendi dan gejala

depresi.

Dalam tesisnya Cahyati (2011) juga menyebutkan beberapa penelitian

lainnya yang terkait frekuensi latihan ROM, antara lain Astrid (2008)

menerapkan latihan ROM pada pasien stroke dengan frekuensi 4 kali sehari

selama 7 hari, latihan ini memberikan kemajuan yang signifikan bagi

kekuatan otot klien. Yulinda (2009) dalam penelitiannya ia melakukan terapi

latihan (salah satunya latihan ROM) selama 4 minggu latihan dan

didapatkan peningkatan kekuatan otot dan kemampuan fungsional klien.

Sementara itu Puspitawati (2010) melakukan perbandingan antara latihan

ROM 2 kali sehari dengan ROM 1 kali sehari, dari hasil penelitian

didapatkan bahwa latihan ROM 2 kali sehari lebih efektif meningkatkan

kekuatan otot dibandingkan dengan ROM 1 kali sehari

Dilihat dari teori-teori tersebut, jumlah jam yang dilakukan mahasiswa

dalam melakukan ROM belum memenuhi kriteria yang ada. Hal ini terjadi

karena cukup tingginya beban kerja di ruangan sehingga menyebabkan

mahasiswa tidak dapat secara fokus mengelola dan memberikan latihan

ROM secara intensif kepada klien. Hal yang dilakukan mahasiswa untuk

mengatasi hal tersebut adalah dengan mengajarkan kepada klien dan

keluarga mengenai prosedur latihan ROM dan memotivasi klien dan

keluarga untuk melakukan latihan ROM secara mandiri apabila mahasiswa

sedang tidak berada di tempat.

Pelaksanaan ROM sebagai bentuk rehabilitasi di ruang rawat juga dirasa

belum optimal. Padahal dilihat dari penelitian-penelitian yang dilakukan,


53


pemberian latihan ROM dapat meningkatkan kekuatan otot pada pasien

stroke yang mengalami hemiparesis. Dan jika dilakukan secara terus-

menerus, pasien dapat kembali beraktivitas secara normal atau paling tidak

dapat meningkatkan kualitas hidupnya. Hal ini telah dibuktikan di Singapura

melalui penelitian yang dilakukan oleh Venketasubramanian (1998) yang

mengatakan setelah menempuh program rehabilitasi, sebanyak 91,9%

penderita stroke di Singapura dapat kembali melakukan aktivitas baik secara

parsial maupun mandiri.

Hal ini mungkin disebabkan kurangnya pengetahuan perawat mengenai

pentingnya latihan ROM untuk pasien stroke. Yang dapat dilakukan untuk

mengatasinya antara lain dapat diberikan pelatihan mengenai latihan ROM.

Secara teori mungkin perawat sudah mengetahui mengenai manfaat ROM,

oleh karena itu pelatihan yang diberikan sebaiknya mengenai penelitian-

penelitian terkait ROM dan penggambaran kasus-kasus stroke yang dapat

pulih akibat rehabilitasi dengan latihan ROM.

Latihan ROM memang menuntut kesabaran dan perhatian perawat dalam

pelaksanaannya karena perlu dilakukan secara terus-menerus dan dalam

jangka waktu lama. Pasien dalam hal ini juga dituntut kesabarannya karena

hasil latihan ROM tidak dapat dilihat secara cepat, sehingga motivasi dari

diri dan dukungan dari keluarga dibutuhkan dalam melaksanakan latihan

ROM. Latihan ROM dengan sistem family-oriented mungkin dapat

diterapkan, yakni dengan melibatkan keluarga selama pelaksanaan latihan

ROM. Selain mengurangi kecenderungan adanya jam-jam latihan yang

kosong karena kondisi tidak adanya perawat yang melatih, keluarga juga

dapat secara langsung memberikan bentuk dukungan dan motivasi kepada

klien dengan cara membantu klien dalam latihan ROM.. Perawat dapat

memberikan latihan ROM sebanyak 1x dalam sehari yang kemudian

dilanjutkan oleh keluarga di jam-jam selanjutnya yang bisa ditentukan

bersama-sama. Perawat juga dapat melakukan evaluasi latihan ROM yang

dilakukan keluarga pada saat memberikan latihan ROM.



54

BAB V

KESIMPULAN

5.1 Kesimpulan

Masalah urban akan selalu dihubungkan dengan kepadatan penduduk

beserta konsekuensi perubahan-perubahan kondisi lingkungan sosial seperti

perilaku hidup tidak sehat (WHO, 2003 dalam Hatma, 2007). Penyakit

degeneratif merupakan salah satu bentuk konsekuensi dari urbanisasi.

Sebagai salah satu bentuk penyakit degeneratif, stroke merupakan penyebab

utama kematian di daerah perkotaan. Angka kematian pada kelompok usia

45-54 tahun di daerah perkotaan akibat stroke mencapai 15,9%. Sementara

itu angka kematian pada kelompok usia 55-64 tahun di daerah perkotaan

akibat stroke mencapai 26,8%. Tingginya angka stroke di daerah perkotaan

ini dapat disebabkan oleh pola hidup masyarakat perkotaan yang kurang

sehat yang dapat meningkatkan faktor resiko stroke, seperti konsumsi

makanan tinggi kolesterol, merokok, kurang berolahraga, dsb

Salah satu bentuk patologis dari stroke adalah kelemahan pada salah satu sisi

ekstremitas atau yang disebut dengan hemiparesis. Hampir seluruh pasien

dengan kasus stroke yang diobservasi selama melakukan praktik di ruangan

melati atas Rumah Sakit Persahabatan mengalami hemiparesis. Latihan

Range Of Motion (ROM) merupakan salah satu bentuk intervensi mandiri

yang dapat dilakukan perawat sebagai program rehabilitasi untuk

menghindari komplikasi dari imobilisasi yang disebabkan oleh stroke. Pada

pasien kelolaan yang diberikan latihan ROM selama 7 hari menunjukkan

adanya peningkatan kekuatan otot pada ekstremitas yang mengalami

hemiparesis yang semula memiliki skor 1 meningkat menjadi memiliki skor

2. Hal ini sejalan dengan beberapa penelitian yang telah dilakukan

sebelumnya yang juga menunjukkan adanya peningkatan kekuatan otot pada

pasien yang diberikan latihan ROM.


55


5.2 Saran

Latihan ROM sebaiknya dimasukkan dan diterapkan ke dalam program

perawatan pasien stroke di ruang rawat inap. Selain untuk mempercepat

proses rehabilitasi, pelaksanaan ROM secara dini di ruang rawat juga dapat

sekaligus memberikan edukasi kepada klien dan keluarga mengenai program

rehabilitasi yang dapat dilakukan serta memotivasi dan mengurangi

kecemasan klien dan keluarga terhadap kondisi pasien. ROM merupakan

salah satu bentuk intervensi yang murah dan mudah untuk dilakukan baik

oleh perawat maupun oleh keluarga, sehingga tindakan ini dapat dilanjutkan

pelaksanaannya oleh keluarga ketika pasien di rumah.


56 Universitas Indonesia

DAFTAR REFERENSI

Adam, Muhammad. (2011). Pengaruh akupresur terhadap kekuatan otot dan

rentang gerak ekstremitas atas pada pasien stroke pasca rawat inap di

RSUP Fatmawati Jakarta. Tesis Program Pasca Sarjana FIK UI. Depok

Aini, Syarifatun. “Faktor risiko yang berhubungan dengan kejadian gizi lebih

pada remaja di perkotaan”. Unnes Journal of Public Health (2012) : 1 (2)

Black, M., Joyce and Hawk, H., Jane. (2005). Medical Surgical Nursing: Clinical

Management For Positive Outcomes.(7th

ed). St. Louis,Missouri: Elsevier

Saunders.

Cahyati, Yanti. (2011). Perbandingan latihan ROM unilateral dan latihan ROM

bilateral terhadap kekuatan otot pasien hemiparese akibat stroke iskemik

di RSUD kota Tasikmalaya dan RSUD kab. Ciamis. Tesis Program

Magister FIK UI. Depok.

Carpenito, J., Lynda. (2001). Buku Saku Diagnosa Keperawatan: Handbook Of

Nursing Diagnosis.(8th

ed). Jakarta: EGC.

Doengoes, E., Marilynn., Moorhouse, F., Mary., and Geissler, C., Alice. (2000).

Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman untuk perencanaan dan

pendokumentsianperawatan pasien (Nursing care plan: guidelines for

planning and documenting patient care). ( 3th

ed). Jakarta: EGC.

Fatukhurrohman, Mohammad. (2011). Pengaruh latihan motor imagery terhadap

kekuatan otot ekstremitas pada pasien stroke dengan hemiparesis di

rumah sakit umum daerah kota Bekasi. Tesis Program Magister FIK UI.

Depok.

Kelompok Dasar Keperawatan dan Keperawatan Dasar FIK UI. (2006). Panduan

praktikum keperawatan dasar 1. Jakarta: Lembaga Penerbit FE UI.


57


Misbach, Jusuf & Ali, Wendra. “Stroke in Indonesia: A first large prospective

hospital based study of acute stroke in 28 hospitals in Indonesia”. Journal

of Clinical Neuroscience (2000): 8(3), 245–249.

Norris, Meriel; Allotey, Pascale; Barrett, Geraldine.“I feel like half my body is

clogged up”: Lay models of stroke in Central Aceh, Indonesia. Social

Science & Medicine 71 (2010): 1576-1583.

Potter & Perry. (2006). Buku Ajar Fundamental Keperawatan : Konsep, Proses,

dan Praktik. Jakarta: EGC

Price. A Sylvia, Wilson. M Lorraine. (2005). Patofisiologi Konsep Klinis Proses-

proses Penyakit. Jakarta: EGC

Smeltzer & Bare. (2001). Buku ajar keperawatan medical bedah Brunner &

Suddarth Edisi 8. Jakarta: EGC

Smeltzer, S., C & Bare, B., G. (1996). Brunner & Suddarth Textbook Of Medical

Surgical Nursing , Alih bahasa Agung Waluyo...(et al), (ed 8). Jakarta:

EGC

Sherlock, Peter Lloyd. (2009) “Stroke in developing countries: epidemiology,

impact and policy implications”. School of International Development

University of East Anglia.

Wilkinson, J. M & Ahern, N. R. Prentice Hall Nursing Diagnosis Handbook. (9th

edition). Prentice Hall.


Lampiran


No Diagnosa

Keperawatan

Tujuan

& Kriteria Hasil

Intervensi Rasional

1

Ketidakefektifan

perfusi jaringan

serebral

Faktor yang

berhubungan:

oklusi darah

serebral, vasospasme

cerebral

Setelah melakukan

intervensi, klien:

• Menjaga dan

mempertahankan

peningkatan

kesadaran, kognitif

dan fungsi motorik

• Menunjukkan

tanda vital yang

stabil dan tidak

adanya tanda-tanda

yang meningkatkan

ICP

• Menunjukkan tidak

adanya keburukan/

kekambuhan

Mandiri 1. Menentukan faktor-faktor yang berhubungan

dengan situasi individu/ penyebab koma/

menurunnya perfusi serebral dan potensial

meningkatnya ICP

2. Monitoring/ dokumentasikan status neurologi

secara frekuensi dan membandingkannya dengan

nilai dasar.

3. Monitor TTV:

• Hipertensi/ hipotensi

• Denyut jantung dan rytme; auskultasi murmur

• Respirasi, tidak ada pola dan ritme seperti

periode apnea setelah hiperventilasi

4. Mengevaluasi pupil, ukurannya, bentuknya,

equality, reaktivitas terhadap cahaya.

5. Dokumentasikan perubahan dalam penglihatan

seperti penglihatan yang kabur, perubahan lapang

pandang atau kedalaman persepsi

6. Posisi dengan sedikit elevasi dan pada posisi

netral atau berikan posisi kepala lebih tinggi 15-

30 dengan letak jantung (beri bantal tipis).

7. Pertahankan bedrest, berikan lingkungan yang

tenang, batasi pengunjung/ aktivitas yang

diindikasikan. Berikan waktu untuk istirahat di

antara aktivitas.

1. Memperngaruhi intervensi yang akan diberikan

2. Mengkaji kecenderungan kesadaran dan potensial

timbulnya ICP dan berguna untuk menentukan

lokasi luas dan progresi kerusakan CNS.

3.

• Fluktuasi tekanan dapat terjadi karena tekanan

cerebral atau cedera pada area vasomotor otak

• Perubahan kecepatan denyut, khususnya

bradikardia dapat menyebabkan kerusakan otak

• Ketidakteraturan dapat memberikan lokasi

cerebral yang rusak/ meningkatnay ICP dan

butuh intervensi, termasuk dukungan untuk

espirasi

4. Reaksi pupil diatur oleh oculomotor (III) saraf

kranial dan berguna untuk menentukan bagian

mana dari otak yang mengalami gangguan.

5. Perubahan reflek spesifik visual pada otak

menyulitkan, mengindikasikan perhatian keamanan

dan pengaruh dalam memilih intervensi.

6. Berkurangnya tekanan arteri dengan

mempromosikan pengairan vena dan dapat

meningkatkan sirkulasi cerebral / perfusi

7. Stimulasi yang terus-menerus/ aktivitas dapat

meningkatkan ICP.


Lampiran


8. Kaji kerigitan nuchal, meningkatnya kelelahan,

irritabilitas.

Kolaborasi

1. Berikan tambahan oksigen bila diperlukan

2. Berikan obat-obatan yang dianjurkan:

• Trombolitik intravena , aktivator jaringan

plasminogen (tPA), alteplase (pengaktivasi).

Rekombinan prourokinase

• Antikoagulan seperti warfarin sodium

(Coumadin), molekular rendah tinggi heparin

seperti enoxaparin [lovenox], dalteparin

[fragmin], trombin inhibitor langsung (seperti

ximelagatran [Exantal]); Antiplatelet agen

seperti aspirin (ASA), ticlopidine (Ticlid),

clopidogel (Plavik); Antihipersensitif

• Vasodilator perifer seperti cyclandelate

(Cyclospasmol), papaverine (pavabid),

isoxsuprine (vasodilan); Neuroprotective agen

seperti calcium channel blocker, excitatory

amino acid inhibitor, gangliosides.

• Phenytoin (Dilantin), phenobarbital

3. Mempersiapkan untuk pembedahan yang pantas

seperti carotid endarterectomy, microvaskular

bypass, cerebral angioplasty.

8. Mengindikasikan iritasi mengingeal khususnya pada

gangguan hemoragik.

1. Menurunkan hipoksemia yang dapat disebabkan

oleh vasodilatasi serebral dan meningkatkan

tekanan dan edema

2.

• Terbukti untuk akut stroke

• Bisa digunakan untuk meningkatkan aliran darah

cerebral dan mencegah clotting

• Digunakan untuk meningkatkan hubungan

sirkulasi atau menurunnya vasospasme

• Digunakan untuk mengontrol serangan dan

untuk efek sedatif

3. Diperlukan untuk memutuskan situasi, mengurangi

tanda neurologis/ risiko stroke berulang


Lampiran


No Diagnosa

Keperawatan

Tujuan

& Kriteria Hasil

Intervensi Rasional

2. Hambatan mobilitas

fisik.

Faktor yang

berhubungan;

• kerusakan

neuromuskuler,

kelemahan

Klien mampu

melaksanakan

aktivitas fisik sesuai

dengan

kemampuannya

Kriteria hasil :

• Tidak terjadi

kontraktur sendi

• Bertambahnya

kekuatan otot.

• Klien

menunjukkan

tindakan untuk

meningkatkan

mobilitas

Mandiri 1. Kaji kemampuan secara fungsional/luasnya

kerusakan awal dan dengan cara yang teratur.

Klasifikasikan melalui skala 0-4.

2. Ubah posisi minimal setiap 2 jam (telentang,

miring), dan sebagainya dan jika memungkinkan

bisa lebih sering jika diletakkan dalam posisi

bagian yang terganggu.

3. Letakkan pada posisi telungkup satu kali atau dua

kali sehari jika pasien dapat mentoleransinya.

4. Mulailah melakukan latihan rentang gerak aktif

dan pasif pada semua ekstremitas saat masuk.

Anjurkan melakukan laatihan seperti latihan

quadrisep/gluteal, meremas bola karet,

melebarkan jari-jari dan kaki/telapak.

5. Sokong ekstremitas dalam posisi fungsionalnya,

gunakan papan kaki (foot board) selama periode

paralysis flaksid. Pertahankan posisi kepala

netral.

6. Gunakan penyangga lengan ketika pasien berada

dalam posisi tegak, sesuai indikasi.

7. Evaluasi penggunaan dari/kebutuhan alat bantu

untuk pengaturan posisi dan/atau pembalut

selama periode paralisis spastik.

1. Mengidentifikasi kekuatan/kelemahan dan dapat

memberikan informasi mengenai pemulihan. Bantu

dalam pemilihan terhadap intervensi, sebab teknik

yang berbeda digunakan untuk paralisis spastik

dengan flaksid.

2. Menurunkan risiko terjadinya trauma/iskemia

jaringan. Daerah yang terkena mengalami

perburukan/sirkulasi yang lebih jelek dan

menurunkan sensasi dan lebih besar menimbulkan

kerusakan pada kulit/dekubitus.

3. Membantu mempertahankan ekstensi pinggul

fungsional; tetapi kemungkinan akan meningkatkan

ansietas terutama mengenai kemampuan pasien

untuk bernafas.

4. Meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi,

membantu mencegah kontraktur. Menurunkan

risiko terjadinya hiperkalsuria dan osteoporosis jika

masalah utamanya adalah perdarahan. Catatan:

stimulasi yang berlebihan dapat menjadi pencetus

adanya perdarahan berulang.

5. Mencegah kontraktur/footdrop dan memfasilitasi

kegunaannya jika berfungsi kembali.

6. Selama paralis flaksid, penggunaan penyangga

dapat menurunkan risiko terjadinya subluksasio

lengan dan ”sindrom bahu-lengan”.

7. Kontraktur fleksi dapat terjadi akibat dari otot

fleksor lebih kuat dibandingkan dengan otot

ekstensor.


Lampiran


8. Tempatkan bantal di bawah aksila untuk

melakukan abduksi pada tangan.

9. Tinggikan tangan dan kepala.

10. Tempatkan ”hand roll” keras pada telapak tangan

dengan jari-jari dan ibu jari saling berhadapan.

11. Posisikan lutut dan panggul dalam posisi ekstensi.

12. Pertahankan kaki dalam posisi netral dengan

gulungan/bantalan trokanter.

13. Gunakan papan kaki secara berganti, jika

memungkinkan.

14. Observasi daerah yang terkena termasuk warna,

edema, atau tanda lain dari gangguan sirkulasi.

15. Inspeksi kulit terutama pada daerah-daerah yang

menonjol secara teratur. Lakukan masase secara

berhati-hati pada daerah kemerahan dan berikan

alat bantu seperti bantalan lunak kulit sesuai

kebutuhan.

16. Susun tujuan dengan pasien/orang terdekat untuk

berpartisipasi dalam aktivitas/latihan dan

mengubah posisi.

17. Anjurkan klien untuk membantu pergerakan dan

latihan dengan menggunakan ektremitas yang

tidak sakit untuk menyokong/menggerakkan

daerah tubuh yang mengalami kelemahan.

Kolaborasi

1. Konsultasikan dengan ahli fisioterapi secara

aktif, latihan resistif, dan ambulansi pasien.

8. Mencegah adduksi bahu dan fleksi siku.

9. Meningkatkan aliran balik vena dan membantu

mencegah terbentuknya edema.

10. Alas/dasar yang keras menurunkan stimulasi fleksi

jari-jari, mempertahankan jari-jari dan ibu jari pada

posisi normal (posisi anatomis).

11. Mempertahankan posisi fungsional.

12. Mencegah totasi eksternal pada pinggul.

13. Penggunaan yang kontiniu dapat menyebabkan

tekanan yang berlebihan pada sendi peluru kaki,

meningkatkan spastisitas dan secara nyata

meningkatkan fleksi plantar.

14. Jaringan yang mengalami edema lebih mudah

mengalami trauma dan penyembuhannya lambat.

15. Titik-titik tekanan pada daerah yang menonjol

paling berisiko untuk terjadinya penurunan

perfusi/iskemia. Stimulasi sirkulasi dan

memberikan bantalan membantu mencegah

kerusakan kulit dan berkembangnya dekubitus.

16. Meningkatakan harapan terhadap

perkembangan/peningkatan dan memberrikan

perasaan kontrol/kemandirian

17. Meningkatkan harapan terhadap

perkembangan/peningkatan dan memberikan

perasaan kontrol/kemandirian.

1. Program khusus dapat dikembangkan untuk

kebutuhan rehabilitasi pasien


Lampiran


No Diagnosa

Keperawatan

Tujuan &

Kriteria Hasil

Intervensi Rasional

3. Kerusakan integritas

kulit, berhubungan

dengan

• hambatan

mobilitas

• inkontinensia

urine

Setelah dilakukan

asuhan

keperawatan

integritas kulit

tidak mengalami

kerusakan

• Produksi pus

berkurang

• Adanya

jaringan

granulasi

pada luka

• Luka dalam

keadaan

bersih

• Bau busuk

luka

berkurang

Mandiri

1. Kaji luas, kedaaman luka dan proses

penyembuhannya

2. Lakukan perawatan luka dngan teknik steril

3. Berikan terapi massage punggung

4. Gunakan APD lengkap ketika merawat luka

5. Jaga kebersihan luka dan lingkungan sekitar

luka

6. Anjurkan klien untuk pindah posisi baring

(mika-miki) setiap dua jam sekali

7. Motivasi klien untuk menghabiskan makanan

Kolaborasi

1. Berikan terapi medis: antibiotik

1. Mengetahui luas dan kerusakan jaringan

2. Mengurangi terjadinya infeksi

3. Massage punggung dilakukan untuk

melancarkan sirkulasi darah pada bagian

punggung yang mengalami penekanan

4. Luka yang bersih akan mempercepat proses

penyembuhan dan tumbuhnya jaringan

granulasi

5. APD lengkap sebagai bagian dari safety

perawat dan pasien

6. Perubahan posisi setiap dua jam sekali

mengurangi penekanan pada aera luka

7. Nutrisi dibutuhkan untuk mempercepat proses

penyembuhan luka

1. Pemberian antibiotik mencegah terjadinya

proses infeksi/ sepsis


Lampiran


Pedoman latihan ROM (Range of Motion)

Bagian

Tubuh

Gerakan Latihan Aktif Latihan Pasif

Leher Fleksi dan ekstensi - Tekuk kepala ke depan hingga dagu menempel

di dada.

- Tegakkan kembali kepala.

- Letakkan salah satu telapak tangan dibawah kepala

klien dan telapak tangan lainnya dibawah dagu.

- Tekuk kepala ke depan hingga dagu menempel di

dada, kemudian kembali ke posisi tegak.

Fleksi lateral kanan dan

kiri

Tekuk kepala kea rah samping (kea rah bahu)

kanan dan kiri secara bergantian.

- Letakkan kedua telapak tangan pada pipi kanan dan

kiri klien.

- Tekuk kepala kea rah samping (arah bahu) kiri dan

kanan secara bergantian.

Rotasi lateral kiri dan

kanan

Hadapkan muka ke arah samping kanan dan kiri

secara bergantian.

- Letakkan kedua telapak tangan pada pipi kiri dan

kanan klien.

- Palingkan muka kekiri dan kanan secara bergantian.

Bahu Elevasi dan depresi Luruskan tangan disamping tubuh , lalu angkat

dan turunkan kedua bahu secara bersamaan.

-

Fleksi dan ekstensi Angkat lengan dari posisi di samping tubuh

menjadi disamping kepala. Kembalikan ke

posisi semula.

- Pegang tangan klien dibawah siku dengan 1 tangan,

tangan yang lain memegang pergelangan tangan.

- Angkat tangan klien ke atas hingga mencapai bagian

kepala tempat tidur, kembaliakan ke posisi semula.

Abduksi Gerakkan lengan ke arah samping dari posisi

istirahat di sisi tubuh ke posisi di samping

kepala.

Angkat tangan klien ke atas hingga mencapai bagian

kepala tempat tidur, kembalikan ke posisi semula.

Adduksi anterior dan

posterior

- Gerakan lengan dari posisi di samping kepala,

menurun, hingga menyilang didepan tubuh

sejauh mungkin.

- Gerakkan lengan dari posisi di samping

kepala, menurun, hingga menyilang

- Gerakkan tangan klien melewati tubuh hingga

mencapai tangan klien yang lain, kembali ke posisi

semula.


Lampiran


dibelakang tubuh sejauh mungkin.

Fleksi dan ekstensi

horisontal

- Rentangkan lengan ke samping setinggi bahu

dan bergerak melewati bidang horizontal

menyilang depan tubuh sejauh mungkin.


dan gerakkan melewati bidang horizontal

menyilang sejauh mungkin ke belakang

tubuh.

-

Rotasi internal dan

eksternal bahu


dan bengkokkan siku membentuk sudut 900.

- Gerakkan lengan ke atas sehingga ujung jari

mengarah ke atas. Kemudian gerakkan lengan

kebawah sehingga ujung-ujung jari

menghadap ke bawah.

- Gerakkan tangan kesamping setinggi bahu hingga

membentuk sudut 900 dgn tubuh. Tekuk sendi siku

sehingga jari menghadap keatas.

- Gerakkan tangan kearah bawah sehingga telapak

tangan menyentuh tempat tidur. Naikkan tangan

hingga punggung telapak tangan menyentuh tempat

tidur.

Sirkumduksi Gerakkan lengan ke depan, atas, belakang, dan

turun dalam satu lingkaran penuh.

-

Siku Fleksi-ekstensi Gerakkan lengan bagian bawah ke depan dan ke

atas menuju bahu dan kemudian luruskan.

Tekuk siku hingga jari-jari menyentuh dagu dan

kemudian luruskan.

Hiperkstensi Gerakkan lengan bagian bawah kebelakang

sejauh mungkin dari posisi lurus.

-

Supinasi-pronasi Putar tangan bagian bawah sehingga telapak

tangan menghadap ke atas.

Putar tangan bagian bawah sehingga telapak

tangan menghadap ke bawah.

Putar lengan bawah kea rah luar sehingga telapak

tangan menghadap ke atas.

Putar lengan bawah kea rah sebaliknya sehingga

telapak tangan menghadap ke bawah.

Pergelangan

tangan

Untuk memberikan latihan pada pergelangan, tekuk tangan klien pada siku. Pegang pergelangan tangan

klien dengan satu tangan dan tangan lainnya memberi latihan.

Fleksi ekstensi Gerakkan telapak tangan kea rah bawah bagian Tekuk telapak tangan kea rah bagian dalam lengan


Lampiran


dalam lengan bawah dan luruskan kembali. bawah, kemudian luruskan telapak tangan sehingga

sebidang dengan lengan bawah.

Hiperekstensi Bengkokkan telapak tangan kea rah bagian luar

lengan bawah sejauh mugkin.

-

Abduksi/fleksi

radial/deviasi radial

Bengkokkan pergelangan tangan ke samping kea

rah ibu jari.

Bengkokkan telapak tangan ke samping arah ibu jari

dan luruskan kembali.

Adduksi/fleksi

ulnar/deviasi ulnar

Bengkokkan telapak tangan kea rah samping

kelingking.

Bengkokkan telapak tangan kea rah samping

kelingking dan luruskan kembali.

Sirkumduksi - Putar telapak tangan dengan pergelangan tangan

sebagai poros.

Jari-jari tangan Cara memegang tangan klien sama dengan pada saat

menggerakkan pergelangan tangan.

Fleksi ekstensi Kepalkan telapak tangan dan luruskan kembali. Kepalkan jari-jari tangan dan luruskan kembali.

Hiper-ekstensi Bengkokkan jari-jari tangan ke belakang sejauh

mungkin.

-

Abduksi-adduksi Kembangkan jari-jari tangan dan kemudian

dekatkan kembali.

Kembangkan jari-jari tangan dan kemudian rapatkan

kembali.

Oposisi Sentuh ujung jari-jari lainnya secara bergantian. Sentuh ujung jari-jari lainnya secara bergantian.

Sirkumduksi - Putar ibu jari klien dengan sumbu sendi metakarpal.

Fleksi-ekstensi ibu jari Gerakkan ujung ibu jari menyilang dipermukaan

telapak tangan mengarah kelima jari, dan

gerakkan menjauhi telapak tangan.

-

Abduksi-adduksi ibu jari Rentangkan ibu jari ke samping. Dekatkan

kembali dengan jari lainnya.

-

Panggul - Latihan pasif panggul dan lutut dapat dilakukan

bersamaan. Letakkan satu tangan dibawah lutut klien

dan tangan lainnya dibawah tumit.

Fleksi ekstensi Gerakkan salah satu kaki depan ke atas.Posisi Angkat kaki, tekut lutut. Gerakkan lutut kea rah dada


Lampiran


lutu dalam keadaan ditekuk, luruskan dan

turunkan kembali.

sejauh mungkin. Turunkan kaki, luruskan lutut,

kembali ke posisi semula.

Hiperekstensi Gerakkan kaki kebelakang melebihi garis tengah

tubuh.

-

Abduksi adduksi Gerakkan salah satu kaki ke samping luar dan

kembalikan dari posisi tersebut sehingga kaki

menyilang kaki lainnya di depan.

Gerakkan kaki ke samping menjauhi sumbu tubuh

dank e arah sebaliknya hingga menyilang kaki lainnya

di depan.

Sirkumduksi Gerakkan salah satu kaki kebelakang kemudian

putar ke atas, samping dan kebawah.

-

Rotasi internal Putar kaki kea rah garis tengah tubuh. Putar kaki kerah dalam.

Rotasi eksternal Putar kaki kea rah samping menjauhi garis

tengah tubuh.

Putar kaki kea rah samping tubuh.

Lutut Fleksi ekstensi Tekuk lutut kebelakang sehingga betis

mendekati paha, dan luruskan kembali.

-

Pergelangan

kaki

Tempatkan satu tangan dibwah tumit dan tangan

lainnya diatas telapak kaki.

Dorsi fleksi Gerakkan telapak kaki ketas sehingga jari-jari

mengarah keatas.

Dorong telapak kaki kearah kaki dan kembalikan ke

posisi semula.

Plantar fleksi Gerakkan telapak kaki kebawah ssehingga jari-

jari menghadap kebawah.

Dorong telapak kaki kearah bawah dan kembalikan ke

posisi semula.

Eversi Balikkan telapak kearah lateral. Putar telapak kaki kearah luar.

Inversi Balikkan telapak kaki kearah medial. Putar telapak kaki kearah dalam.

Sirkumduksi - Putar telapak kaki dengan poros pada sendi tumit.

Jari-jari kaki Fleksi ekstensi Tekuk jari-jari ke bawah dan luruskan kembali. Letakkan jari-jari tangan perawat dibawah jari-jari

klien, dorong jari-jari keraah atas dan kerah bawah.

Abduksi adduksi Rentangkan jari-jari kaki dan kemudian rapatkan

kembali.

Lebarkan jari-jari kaki dan dekatkan jari kaki bersama-

sama.


CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Tn S

Umur : 69 tahun

Diagnosa Medis : Stroke iskemik

Tanggal Implementasi Evaluasi

8 Mei

2013

Dx 1: Ketidakefektifan perfusi jaringan

serebral

Implementasi:

− Memonitor status neurologi

− Memonitor TTV

− Memonitor tanda-tanda

peningkatan TIK

− Memberikan posisi 15-30°

− Mempertahankan bedrest,

memberikan lingkungan yang

tenang

− Kolaborasi pemberian citicolin

3x500 mg; lovenox 2x1 ampul;

mecobalamin 2x500 mg

Dx 2: Hambatan mobilitas fisik.

Implementasi:

− Mengkaji kemampuan secara

fungsional dan kekuatan

− Mengubah posisi setiap 4 jam

(telentang, miring), dan

sebagainya

− Melakukan latihan ROM

bilateral pada ekstremitas atas

dan bawah

S:

− Klien mengeluh tidak bisa

menggerakkan ekstremitas sebelah kiri

− Otot kaki kiri terasa kaku dan nyeri jika

diangkat

− Pusing (+) sedikit, muntah (-)

− Klien mengeluh bagian pantat terasa

nyeri

O:

− Kes: CM, GCS 15

− Pupil isokhor, reflek cahaya (+)

− Bicara pelo (+)

− TTV:

TD: 180/100 mmHg

N: 80x/ menit

RR: 18x/menit

S: 36,4°C

− Hemiparesis sinistra

− Kekuatan otot

5555 1111

5555 1111

− Inkontinensia urine

− Klien terpasang diapers

− Laken tampak basah oleh air kencing

− Dekubitus (+) grade I di area sakrum


Dx 3: Kerusakan integritas kulit

Implementasi:

− Mengkaji luas, kedalaman luka

dan proses penyembuhannya

− Menjaga kebersihan luka dan

lingkungan sekitar klien:

mengganti laken, mengganti

diapers

− Menganjurkan klien untuk

pindah posisi baring (mika-miki)


A:

− Masalah 1 teratasi sebagian

− Masalah 2, 3 belum teratasi

P:

− Positioning tiap 2 jam

− Latihan ROM setiap hari

− Bantu penuhi KDM dengan keluarga

9 Mei

2013


serebral

Implementasi:


− Memonitor TTV


peningkatan TIK




tenang





Implementasi:



S:

− Pusing (-), muntah (-)

− Otot kaki kiri terasa ditarik saat latihan

ROM

− Konstipasi (-)

− Batuk (-)

− Klien mengatakan sering berlatih ROM

sendiri dibantu oleh keluarga


nyeri

O:

− Kes: CM, GCS 15


− Bicara pelo (+)

− TTV:

TD: 170/100 mmHg

N: 88x/ menit

RR: 22x/menit

S: 36,2°C




sebagainya



dan bawah

− Memotivasi klien dan keluarga

untuk melatih ROM sendiri

ketika tidak dilatih perawat


Implementasi:






diapers





− Kekuatan otot

5555 1112

5555 1111

− Klien mulai dapat melakukan gerakan

menggenggam dan membuka telapak

tangannya



− Klien tampak nyaman setelah dibantu

mengganti laken dan diapers

− Dekubitus (+) grade I di area sakrum,

tidak ada pelebaran luka

A:




P:

− Positioning tiap 2 jam

− Latihan ROM setiap hari


10 Mei

2013


serebral

Implementasi:


− Memonitor TTV


peningkatan TIK



S:

− Klien mengeluh sedikit pusing

− Klien mengeluh badan sedikit pegal

− Klien mengatakan badan terasa enak

setelah ROM dan mika-miki

− Klien mengatakan ingin ke kamar

mandi

− Konstipasi (-)

− Batuk (-)



tenang





Implementasi:





sebagainya



dan bawah


Implementasi:






diapers




− Klien mengatakan sering berlatih ROM

sendiri dibantu oleh keluarga


nyeri

O:

− Kes: CM, GCS 15


− Bicara pelo (+)

− TTV:

TD: 130/80 mmHg

N: 86x/ menit

RR: 18x/menit

S: 36,4°C


− Kekuatan otot

5555 2222

5555 2222



− Diapers tampak basah dan penuh





A:




P:

− Positioning tiap 2 jam, libatkan


keluarga

− Latihan ROM setiap hari, libatkan

keluarga


11 Mei

2013


serebral

Implementasi:


− Memonitor TTV


peningkatan TIK




tenang





Implementasi:





sebagainya



dan bawah

S:

− Klien mengatakan semalam tidurnya

nyenyak

− Klien mengeluh badan sedikit pegal

− Klien mengatakan badan terasa lebih

nyaman setelah ROM dan mika-miki

O:

− Kes: CM, GCS 15


− Bicara pelo (+)

− TTV:

TD: 140/90 mmHg

N: 72x/ menit

RR: 20x/menit

S: 36,4°C


− Kekuatan otot

5555 2222

5555 2222






luka bersih, tidak ada pelebaran luka



Implementasi:

− Mengkaji luas, kedaaman luka





diapers




A:




P:


keluarga


keluarga


13 Mei

2013


serebral

Implementasi:


− Memonitor TTV


peningkatan TIK




tenang





Implementasi:



S:

− Klien mengeluh sedikit pusing

− Klien mengeluh badan terasa lelah

− Klien mengeluh tidak bisa tidur

− Klien khawatir jika ingin BAK dan

BAB tidak ada keluarga yang

membantu

− Klien mengatakan mencoba ke kamar

mandi sendiri tetapi tidak bisa

O:

− Kes: CM, GCS 15


− Bicara pelo (+)

− TTV:

TD: 150/90 mmHg

N: 84x/ menit

RR: 18x/menit

S: 36,4°C





sebagainya



dan bawah


Implementasi:






diapers

− Melakukan perawatan luka

dengan VCO (Virgin Coconut

Oil)

− Memberikan terapi massage

punggung




− Kekuatan otot

5555 2222

5555 2222

− Klien tampak mencoba turun dari

tempat tidurnya



− BAB tampak lembek





A:




P:

− Anjurkan bedrest


keluarga


keluarga

− Lakukan perawatan luka dengan VCO


− Rencana pulang

14 Mei

2013


serebral

Implementasi:


− Memonitor TTV

S:

− Klien kesal karena tidak jadi pulang

− Klien mengtakan ingin jalan-jalan

− Klien mengatakan badan terasa ebugar

dari sebelumnya



peningkatan TIK




tenang





Implementasi:





sebagainya



dan bawah


Implementasi:






diapers

− Melakukan perawatan luka

− Klien mengatakan tidur sudah mulai

nyenyak

− Keluarga mengatakan semalaman klien

banyak bicara sehingga sulit tidur

− Nyeri kepala (-), muntah (-)

O:

− Kes: CM, GCS 15


− Bicara pelo (+)

− Klien tampak segar

− TTV:

TD: 150/100 mmHg

N: 88x/ menit

RR: 18x/menit

S: 36,7°C


− Kekuatan otot

5555 2222

5555 2222

− Klien mulai mencoba untuk duduk



− Diapers tampak basah dan penuh




perbaikan

A:




dengan VCO (Virgin Coconut

Oil) dan memberikan massage

punggung





P:

− Discharge planning


Nama lengkap

Nama panggilan

Tempat/Tanggal lahir

Agama

Alamat rumah

No. HP

E-mail

Riwayat pendidikan formal

No.

1 TK Kuntum Melati I

2 SD Negeri Sepanjang Jaya II

3 SMP Negeri 2 Bekasi

4 SMA Negeri 2 Bekasi

5 Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia

BIODATA MAHASISWA

: Diyanti Septiana Putri

: Diyanti

Tempat/Tanggal lahir : Bekasi, 29 September 1990

: Islam

: Jl. Kuweni No. 121 RT 01/01 Kel. Bojong Rawa Lumbu,

Bekasi 17116

: 085692388004

: [email protected]

Riwayat pendidikan formal

Riwayat Pendidikan

TK Kuntum Melati I

SD Negeri Sepanjang Jaya II 1996

SMP Negeri 2 Bekasi 2002

SMA Negeri 2 Bekasi 2005

Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia 2008

: Jl. Kuweni No. 121 RT 01/01 Kel. Bojong Rawa Lumbu,

Tahun

1995

1996 - 2002

2002 - 2005

2005 - 2008

2008 - sekarang


Documents

ANALISIS PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN KESEHATAN …lib.ui.ac.id/file?file=digital/20351473-PR-Diyanti... · STROKE ISKEMIK DI RUANG MELATI ATAS RSUP KARYA ILMIAH AKHIR DIYANTI SEPTIANA