analiza faktora ljudske greške.doc

7/18/2019 analiza faktora ljudske greške.doc

http://slidepdf.com/reader/full/analiza-faktora-ljudske-greskedoc 1/12

-U ovom slučaju naglasak je na korišćenju konstrukta ljudske greške za označavanjesamog događaja.-Po tradicionalnom shvatanju slučaj se može klasifikovati kao motorna greška koja jenastala usled nedovoljne obučenosti radnika za osao koji je trebao da obavi! kao i zbognedovoljnog iskustva u ovakvoj vrsti oslova.Prema! odeli greški oeratora koja se najčešće koristi u raksi " greške izvršenja i greške rousta # ovo bi bila greška izvršenja.-$judska greška razmatrana kao individualni čin može imati uzrok u tome što radnik nijeimao dovoljno znanja i iskustva za obavljanje datog osla. % obzirom na godine radnika" &'g. # ne može se reći da je najogodniji za obavljanje osla kojim se do tada nije bavio" iskustvo u ovoj vrsti oslova svega dva meseca # i koji zahteva određene veštine i

sosobnosti.$judska greška kao gruni fenomen može se ovde razmatrati s obzirom na to danadređena kometentnija osoba nije bila risutna na lokaciji gde je obavljan osao.(akle! radnik nije imao s kim da se dogovori oko obavljanja zadatka i oko izboraotimalnog načina izvršenja.$judska greška kao organizacioni roblem ima uzrok u tome što je organizovanje irukovođenje bilo neadekvatno! odnosno radniku nisu date odgovarajuće instrukcije i nijeuoznat sa ravilima " nije srovedena obuka #.$judska greška kao roblem društva u celini može se razmatrati kroz tendenciju da se štomanje sredstava ulaže u održavanje i unaređivanje. )vakvi slučajevi su česti u raksi jer se dokvalifikovavanje! usavršavanje i obuka zaoslenih ocenjuju kao suviše skui. U

našem društvu uglavnom se odstiče usmerenost samo na zadatak i ide se na maksimalnooterećenje oeratora! tj. razvijena je kratkoročna ersektiva u oslovanju. *ak! zadnjihgodina se sve više ističe važnost ergonomskog ristua.-+ko bismo ovoj greški rišli sa konstruktivnog stanovišta onda bi re svega trebalokrenuti od društva u celini jer se odnosi sa tog najoštijeg nivoa reslikavaju i na odnoseu organizaciji kao i na način oslovanja i rukovođenja. U skladu s tim trebalo bi razvijatisvest o značaju izdvajanja sredstava za usavršavanje i obuku zaoslenih i odsticatirazvoj dugoročne ersektive u oslovanju. ,ažno je zaošljavati radnike koji će bitidovoljno obučeni i ogodni za obavljanje datih aktivnosti! ali bitno je i risustvonadređene kometentnije osobe koja će omoći u laniranju i nalaženju otimalnognačina rešavanja zadatka.



-U ovom slučaju naglasak je na korišćenju konstrukta ljudske greške za označavanjemogućeg uzroka nezgode.-Po tradicionalnom shvatanju slučaj se može klasifikovati kao motorna greška do koje jedošlo jer oerater na bušilici nikada nije imao adekvatnu obuku za osao koji je trebao daobavi! tj. za rukovanje alatom koji je koristio. akođe! ni nastradali stolar nije nosiozaštitnu oremu! kao ni ostali zaosleni. Prema! odeli greški oeratora koja se najčešćekoristi u raksi " greške izvršenja i greške rousta # ovo bi bila greška izvršenja.)erater na bušilici je aktivirao električnu naravu za ostavljanje eksera dok je okušavao da rilagodi veličinu eksera! odnosno izvršavao je zadatak na ogrešan način.-$judska greška razmatrana kao individualni čin može imati uzrok u tome što radnik nijeimao dovoljno znanja i iskustva za obavljanje datog osla. ako nije srovedena

adekvatna obuka oerater na bušilici nije imao razvijene veštine otrebne za rukovanjedatim alatom.$judska greška kao gruni fenomen može se ovde razmatrati s obzirom na to da ne ostoji skladna komunikacija među zaoslenima i da nije bila risutna nadređenakometentnija osoba koja bi mogla da ruži adekvatnu odršku.$judska greška kao organizacioni roblem ima uzrok u tome što je organizovanje irukovođenje bilo neadekvatno! odnosno radniku nisu date odgovarajuće instrukcije i nijeuoznat sa ravilima " nije srovedena obuka #. akođe nije bilo ni adekvatne kontrolelokaliteta! niti risustva nadređene osobe. ontrola osla i ljudi bila je slaba i nijekoričćena zaštitna orema.$judska greška kao roblem društva u celini može se razmatrati kroz tendenciju da se štomanje sredstava ulaže u održavanje i unaređivanje i osla i ljudi. )vakvi slučajevi sučesti u raksi jer se dokvalifikovavanje! usavršavanje i obuka zaoslenih ocenjuju kaosuviše skui. akođe! nema dovoljne društvene osvešćenosti o neohodnosti rimeneetičkog kodeksa! što se u ovom slučaju ogleda u neoštovanju ravila korišćenja zaštitneoreme.-+ko bismo ovoj greški rišli sa konstruktivnog stanovišta onda bi re svega trebalokrenuti od društva u celini jer se odnosi sa tog najoštijeg nivoa reslikavaju i na odnoseu organizaciji kao i na način oslovanja i rukovođenja. ljučno je obezbeditiodgovarajuću obuku zaoslenih! ovećati nivo bezbednosne kulture u reduzeću iostvariti adekvatnije laniranje! rukovođenje i kontrolu osla i ljudi.



U ovom slučaju naglasak je na korišćenju konstrukta ljudske greške kao oznake mogućeguzroka nezgode.Po tradicionalnom shvatanju slučaj se može klasifikovati kao logička greška koja jenastala usled neadekvatne rocene oeratora ri donošenju odluke o obavljanju osla.Preciznije! unesrećeni je rocenio da je tanak adekvatno očišćen i zaočeo je sečenje bezdalje rovere. *mao je iskustva sa ovom vrstom materijala a se to ne može smatratiuzrokom greške. Prema! odeli greški oeratora koja se najčešće koristi u raksi " greškeizvršenja i greške rousta # ovo bi bila greška rousta. )erater nije izvršio jedan deoneohodnih aktivnosti / nije roverio da li ostoje ostaci gasa u tanku re nego što je ristuio sečenju-$judska greška razmatrana kao individualni čin ima uzrok u nemarnosti i neažnji

oeratera! što može biti izazvano umorom! adom aktivacije " osao je obavljao već satvremena #! a moguća je i slaba motivisanost za osao.$judska greška kao gruni fenomen može se ovde razmatrati s obzirom na to daodsustvo nadređene osobe ukazuje na neadekvatnu komunikaciju među zaoslenima! tj.na slabu socijalnu odršku i neodgovarajuće međuljudske odnose.$judska greška kao organizacioni roblem ima uzrok u tome što je organizovanje irukovođenje bilo neadekvatno! odnosno radniku nisu date odgovarajuće instrukcije i nijeuoznat sa ravilima " nije srovedena obuka #. akođe! nadređena osoba nije bila risutna i nije bilo adekvatne kontrole lokaliteta.$judska greška kao roblem društva u celini može se razmatrati kroz tendenciju da senedovoljno ažnje obraća na ograničenja oeratora. U raksi se zanemaruje uticaj faktorakao što su umor i monotonija iako su se u brojnim istraživanjima okazali kao glavniuzročnici nezgoda. Uz sve ovo nema ni dovoljne društvene osvešćenosti o neohodnosti rimene etičkog kodeksa! što se u ovom slučaju ogleda u neoštovanju ravila korišćenjazaštitne oreme.-+ko bismo ovoj greški rišli sa konstruktivnog stanovišta onda bi re svega trebalokrenuti od društva u celini jer se odnosi sa tog najoštijeg nivoa reslikavaju i na odnoseu organizaciji kao i na način oslovanja i rukovođenja. U skladu s tim trebalo bi insistiratida se znanja o uticaju činilaca kao što su / umor! stres! monotonija! neadekvatni uslovirada... imaju u vidu ri organizaciji i srovođenju oslova. 0eohodno je voditi računa oograničenjima oeratora.



U ovom slučaju naglasak je na korišćenju konstrukta ljudske greške za označavanjesamog događaja.Po tradicionalnom shvatanju slučaj se može klasifikovati kao motorna greška koja jenastala usled nesretnosti farbara! s obzirom da se greška ne može riisati neobučenost!niti lošim klimatskim uslovima. Prema! odeli greški oeratora koja se najčešće koristi u raksi " greške izvršenja i greške rousta # ovo bi bila greška izvršenja.-$judska greška razmatrana kao individualni čin ima uzrok u nesmotrenosti ineažljivosti farbara.



-U ovom slučaju naglasak je na korišćenju konstrukta ljudske greške kao mogućeguzroka nezgode.-Po tradicionalnom shvatanju slučaj se može klasifikovati kao logička greška s obziromda je naravjena loša rocena kada je doneta odluka da se očisti južni deo šanca.1anemarena je mogućnost odrona šanca usled eskovitog i vlažnog zemljišta koje ga ječinilo. 2reška je nastala kao osledica nedovoljne obučenosti radnika za osao koji suobavljali! kao i zbog nedovoljnog iskustva u ovakvoj vrsti oslova. akođe! nijekorišćena zaštitna orema! niti je bila risutna nadređena kometentna osoba. Prema! odeli greški oeratora koja se najčešće koristi u raksi " greške izvršenja i greške rousta # ovo bi bila greška izvršenja 3 s obzirom da su ristuili čišćenju šanca na ogrešan način! verujući da je tako isravno.

-$judska greška razmatrana kao individualni čin može imati uzrok u tome što radnici nisuimali dovoljno znanja i iskustva za obavljanje datog osla! s obzirom da adekvatna obukanije srovedena! a oerater je imao radno iskustvo u trajanju od svega četiri meseca.)čigledno radnik nije imao ni znanje o osledicama reduzetih radnih aktivnosti sobzirom na strukturu zemljišta.$judska greška kao gruni fenomen može se ovde razmatrati s obzirom na to danadređena kometentnija osoba nije bila risutna na lokaciji gde je obavljan osao.(akle! radnici nisu imali s kim da se dogovore oko obavljanja zadatka i oko izboraotimalnog načina izvršenja! tj. nije bilo skladne komunikacije.$judska greška kao organizacioni roblem ima uzrok u tome što je organizovanje irukovođenje bilo neadekvatno! odnosno radnicima nisu date odgovarajuće instrukcije inisu uoznati sa ravilima " nije srovedena obuka #. (odatni roblem je i odsustvonadređenog! nekorišćenje zaštitne oreme i neostojanje adekvatne kontrole 3 što je sve okazatelj neodgovarajuće organizacione olitike.$judska greška kao roblem društva u celini može se razmatrati kroz tendenciju da se štomanje sredstava ulaže u održavanje i unaređivanje i osla i ljudi. )vakvi slučajevi sučesti u raksi jer se usavršavanje i obuka zaoslenih ocenjuju kao suviše skui. (ruštvo odstiče orjentaciju na rofit uz zanemarivanje važnost risustva kometentne osobe.Preciznije! ide se na uštedu materijalnih sredstava zaošljavanjem manje kvalifikovanihradnika koji će dobijat manju latu " nego da je zaoslen stručnjak #! čime se znatno ovećava verovatnoća nezgoda na radu.-+ko bismo ovoj greški rišli sa konstruktivnog stanovišta onda ukazuje da bi trebaloobavezno srovoditi obučavanje zaoslenih i još na nivou društva u celini osvestitivažnost ostojanja kometentne osobe ri izvršavanju rojekata. 0eohodno je oravljanje organizacione olitike! kako u smislu bolje organizacije i rukovođenja! takoi u smislu korišćenja adekvatnih mera zaštite.



-U ovom slučaju naglasak je na korišćenju konstrukta ljudske greške za označavanjemogućeg uzroka nezgode.-Po tradicionalnom shvatanju slučaj se može klasifikovati kao logička greška koja jenastala usled neadekvatne rocene nadređene kometentne osobe ri odlučivanju na kojinačin treba obaviti osao. 0isu uzeti u obzir izveštaji o ranijim urušavanjima! a nije ostojala ni adekavtna obuka oeratora. Prema! odeli greški oeratora koja se najčešćekoristi u raksi " greške izvršenja i greške rousta # ovo bi bila greška rousta 3 nisusrovedene neohodne mere kao što su ojačanje i oravnjanje šanca! a nije korišćen nizaštitni kavez u kome bi se nalazio radnik.-$judska greška kao individualni čin može biti razmatrana isticanjem da radnik nije imaodovoljno znanja otrebnog za obavljanje konkretnog osla! s obzirom da nije srovedena

adekvatna obuka.$judska greška kao gruni fenomen može se ovde razmatrati s obzirom na to da ostojeindikatori slabe komunikacije među zaoslenima i loše socijalne klime. * oreduoznatosti sa ostojanjem ranijih urušavanja nije bilo dovoljno brige za radnika u šancute nisu reduzete neohodne mere zaštite.$judska greška kao organizacioni roblem ima uzrok u tome što je organizovanje irukovođenje bilo neadekvatno! odnosno radniku nisu date odgovarajuće instrukcije i nijeuoznat sa ravilima " nije srovedena obuka #. )čigledno da nije bilo ni odgovarajućegstrateškog laniranja! s obzirom na to da se ovakva vrsta nezgode mogla očekivati a seadekvatnim lanom i organizacijom mogla i redurediti.$judska greška kao roblem društva u celini može se razmatrati kroz tendenciju da senedovoljno ažnje oklanja radnicima na mestima izvršilaca! tj. njihovoj adekvatnojzaštiti. akođe! društvo odstiče i usmerenost na kratkoročnu ersektivu. -+ko bismo ovoj greški rišli sa konstruktivnog stanovišta trebalo bi re svega znatno ovećati nivo bezbednosne kulture u reduzeću i insistirati na boljoj analizi radnogzadatka i adekvatnijem strateškom laniranju.



-U ovom slučaju naglasak je na korišćenju konstrukta ljudske greške za označavanjemogućeg uzroka nezgode.-Po tradicionalnom shvatanju slučaj se može klasifikovati kao logička greška koja jenastala usled nedovoljne obučenosti zaoslenih i njihovog neznanja. Prema! odeli greškioeratora koja se najčešće koristi u raksi " greške izvršenja i greške rousta # ovo bi bila greška izvršenja! s obzirom da je osao obavljan na neadekvatan način.-$judska greška razmatrana kao individualni čin može imati uzrok u neadekvatnojobučenosti radnika za obavljanje konkretnog zadatka i u tome što nisu imali znanje omogućim osledicama svojih aktivnosti.$judska greška kao gruni fenomen može se ovde razmatrati s obzirom na to da nije biloskladne komunikacije među zaoslenima jer do nesreće je došlo iako je na lokalitetu bila

risutna nadređena kometentna osoba.$judska greška kao organizacioni roblem ima uzrok u tome što je organizovanje irukovođenje bilo neadekvatno! odnosno radniku nisu date odgovarajuće instrukcije i nijeuoznat sa ravilima " nije srovedena obuka #. *sto tako! može se rimetiti da ravilo okorišćenju zaštitne oreme nije adekvatno rimenjeno u datoj organizaciji.$judska greška kao roblem društva u celini može se razmatrati kroz tendenciju da seističe važnost hijerarhijskih odnosa! što se ogleda i u slaboj komunikaciji izmeđunadređenih i određenih. U ovom slučaju velikog uticaja imao je baš taj nesklad ukomunikaciji.-+ko bismo ovoj greški rišli sa konstruktivnog stanovišta onda bi re svega trebalokrenuti od društva u celini jer se odnosi sa tog najoštijeg nivoa reslikavaju i na odnoseu organizaciji kao i na način oslovanja i rukovođenja. U skladu s tim trebalo bi odsticati razvijanje adekvatne socijalne klime i međuljudskih odnosa u organizaciji!kako bi se ostvarila bolja saradnja nadređenih i određenih. ime bi se radnici osećalislobodnijim da se dogovaraju o načinu rada sa nadređenim i da traže savet ili omoć! što bi reduredilo mnoge nezgode na radu. rebalo bi srovoditi i adekvatnu obukuzaoslenih



-U ovom slučaju naglasak je na korišćenju konstrukta ljudske greške da bi se označila osledica.-Po tradicionalnom shvatanju slučaj se može klasifikovati kao motorna greška koja jenastala usled neostojanja adekvatne zaštitne oreme i loših uslova rada / daske na skelisu bile neadekvatne! nije bilo rukodržača! niti su bile dostune merdevine kojima semoglo bezbednije kretati o skeli. akođe uticali su i loši klimatski uslovi / vreme je bilohladno! a skela je bila od snegom i ledom. Prema! odeli greški oeratora koja senajčešće koristi u raksi " greške izvršenja i greške rousta # ovo bi bila greška rousta jer nisu srovedene neohodne mere zaštite u ovakvim uslovima i ri ovakvoj vrsti osla.-$judska greška kao individualni čin može se razmatrati reko neadekvatnih klimatskihuslova " led i sneg #! s obzirom da se kao uzrok ne mogu navesti neznanje ili neiskusnost

oeratora. *ak! baš uzimajući u obzir iskustvo zidara očekivala bi se i razvijena svest oneohodnosti korišćenja adekvatne zaštitne oreme.$judska greška kao gruni fenomen može se ovde razmatrati s obzirom na to da jesocijalna klima neadekvatna jer nema dovoljne brige za zaoslene i ne obraća se ažnjana oasnosti kojima se izlažu u radu.$judska greška kao organizacioni roblem ima uzrok u tome što je rukovođenje biloneadekvatno i što nisu srovedene neohodne mere zaštite! odnosno nije dovoljno računavođeno o ostavljanju zaštitne oreme.$judska greška kao roblem društva u celini može se razmatrati kroz tendenciju da se štomanje sredstava ulaže u održavanje i unaređivanje osla. 0ajčešće se još na nivoudruštva ne razvija svest o važnosti rimene adekvatnih zaštitnih mera-+ko bismo ovoj greški rišli sa konstruktivnog stanovišta onda bi trebalo znatno ovećati nivo bezbednosne kulture u organizaciji! oboljšati organizovanje i rukovođenje!te raditi na ostizanju adekvatnije socijalne klime.



-U ovom slučaju naglasak je na korišćenju konstrukta ljudske greške za označavanjeishoda neke aktivnosti.-Po tradicionalnom shvatanju slučaj se može klasifikovati kao logička greška koja jenastala usled ogrešne rocene da za obavljanje datog osla u tim uslovima " kišnovreme # nije otrebna zaštitna orema. Prema! odeli greški oeratora koja se najčešćekoristi u raksi " greške izvršenja i greške rousta # ovo bi s obzirom na rethodnorečeno bila greška rousta.-$judska greška razmatrana kao individualni čin može imati uzrok u tome što je kodradnika došlo do umora i ada u koncentraciji! s obzirom na to da je roveo čitav dan na rojektu. Uticaja je imala i njegova neromišljenost u vidu ne korišćenja zaštitne oreme!čije važnosti je svakako trebao biti svestan nakon 4& godina iskustva u ovakvoj vrsti

oslova.$judska greška kao gruni fenomen može se ovde razmatrati s obzirom na to da jenadređena kometentnija osoba bila risutna na lokaciji gde je obavljan osao! ali da iak nisu reduzete zaštitne mere. o ukazuje da saradnja nije ostvarena na adekvatan način.$judska greška kao organizacioni roblem ima uzrok u tome što je organizovanje irukovođenje bilo neadekvatno! nadređeni je trebao da srovede bolju kontrolu osla i da redvidi moguće osledice neadekvatnih ostuka električara.$judska greška kao roblem društva u celini može se u ovom slučaju razmatrati krozukazivanje da nema dovoljne društvene osvešćenosti o neohodnosti rimene etičkogkodeksa! što se u ovom slučaju ogleda u neoštovanju ravila korišćenja zaštitne oreme.-+ko bismo ovoj greški rišli sa konstruktivnog stanovišta onda bi trebalo insistirati da seznanja o uticaju činilaca kao što su / umor! stres! monotonija! neadekvatni uslovi rada...imaju u vidu ri organizaciji i srovođenju oslova. ,ažno je ostići bolju saradnju međuzaoslenima i kao ključno isticati obavezno korišćenje zaštitne oreme u radu.



-U ovom slučaju naglasak je na korišćenju konstrukta ljudske greške za označavanjemogućeg uzroka nesreće.-Po tradicionalnom shvatanju slučaj se može klasifikovati kao logička greška koja jenastala usled neadekvatne rocene nadređenog na koji način treba obaviti dati osao.2reška može biti osledica deficita vremena! s obzirom da je 5eleznica zahtevala da se osao što re obavi. Prema! odeli greški oeratora koja se najčešće koristi u raksi" greške izvršenja i greške rousta # ovo bi bila greška rousta / nije ostojalaadekvatna kontrola! niti je korišćena zaštitna orema.-$judska greška razmatrana kao individualni čin može imati uzrok u tome što jenadređeni! budući da je radio od ritiskom da se osao što re obavi! bio u stresnojsituaciji. o je vodilo njegovom nedovoljnom laniranju srovođenja zadatka i roustu

kao što je nekorišćenje zaštitne oreme.$judska greška kao organizacioni roblem ima uzrok u tome što su organizovanje!rukovođenje i kontrola bili neadekvatni. ao važan faktor izdvaja se nizak nivo bezbednosne kulture organizacije! s obzirom da nisu srovedene adekvatne zaštitne mere.$judska greška kao roblem društva u celini može se razmatrati kroz tendenciju da senedovoljno ažnje obraća na ograničenja oeratora. U raksi se zanemaruje uticaj faktorakao što su stres i rad od ritiskom iako su se u brojnim istraživanjima okazali kaoključni uzročnici mnogih nezgoda. Uz sve ovo nema ni dovoljne društvene osvešćenostio neohodnosti rimene etičkog kodeksa! što se u ovom slučaju ogleda u neoštovanju ravila korišćenja zaštitne oreme.-+ko bismo ovoj greški rišli sa konstruktivnog stanovišta onda bi trebalo odići nivo bezbednosne kulture organizacije i voditi računa da ostoji svest o uticaju faktora kakav je stresna situacija na nivo funkcionisanja oeratera. ,ažno je istaći i da! iako često ostoje vremenska ograničenja za izvršavanje zadataka! adekvatno laniranje smanjujemogućnost javljanja greške i time smanjuje gubitke.



U ovom slučaju naglasak je na korišćenju konstrukta ljudske greške za označavanjemogućeg uzroka nezgode.Po tradicionalnom shvatanju slučaj se može klasifikovati kao motorna greška koja jenastala usled nedovoljne obučenosti zaoslenih.Prema! odeli greški oeratora koja senajčešće koristi u raksi " greške izvršenja i greške rousta # ovo bi bila greškaizvršenja.



U ovom slučaju naglasak je na korišćenju konstrukta ljudske greške za označavanjeishoda neke aktivnosti.Po tradicionalnom shvatanju slučaj se može klasifikovati kao logička greška koja jenastala usled nedovoljne obučenosti radnika za osao koji je trebao da obavi! kao i zbognedovoljnog iskustva u ovakvoj vrsti oslova. akođe! nije ostojala ni dovoljna zaštitnaorema. Prema! odeli greški oeratora koja se najčešće koristi u raksi " greškeizvršenja i greške rousta # ovo bi bila greška izvršenja.

Documents

analiza faktora ljudske greške.doc