Analysering av Quantiferon

Erfaringer fra oppstart i Harstad

v/TB-koordinator Ann-Cissel Furø

Grunnlag for hudtester (TST)

• Prinsipp: Spesifisk lymfocytær immunrespons (sen hypersensitivitetsreaksjon) på proteinblanding som innholder antigener.

• PPD = purified protein derivative er en blanding av > 200 antigener som finnes også i M. bovis BCG og ulike atypiske mykobakterier.

• Feil positive resultater: Pas. som er BCG vaksinert, kryssreaksjoner med atypiske mykobakterier

• Feil negative resultater ved immunsuppression

• TST er ikke optimalt for screening for latent tuberkulose (LTBI)

Grunnlag for blodtester

• Etter infeksjon med Mycobakterium tuberkulosis begynner sensibiliserte T-celler å produsere cytokiner bl.a. gamma interferon.

• I blodtestene måler man interferon-gamma produksjon gjennom sensibiliserte CD4 lymfocytter etter in-vitro stimulasjon med spesifiske antigener.

• Genomsekvensering av M. tuberkulosis har gjort det mulig å finne aminosyresekvenser som er spesifisk for M. tuberkulosis og lage de som syntetiske peptider.

• De nyeste testgenerasjoner bruker antigener som er spesifisk for M. tuberkulosis, dvs. de finnes ikke i M.bovis BCG og heller ikke i de fleste atypiske mykobakterier (unntak M. kansasii,M.szulgai, M.marinum og M.flaveszens). Disse antigener heter RD1 region, ESAT-6, CPF-10 og TB7.7

IGRA tests: interferon gamma release tests

Anbefaling for bruk i Norge

• Anbefales som et supplement til tuberkulinprøve, som en bekreftende test hos personer som har fått påvist positiv tuberkulinreaksjon.

• Dette følger vanlige anbefalinger for screening, med en enkel førtest med høy sensitivitet (Mantoux) etterfulgt av en mer avansert test med høy spesifisitet (IGRA)

Viktigste områder for bruk av IGRA-tester

• Målrettet screening av definerte risikogrupper

• Smitteoppsporing ved utbrudd

• Overvåking i forbindelse med immunsuppresjon

Hvordan vi gjør det v/Diagnosestasjonen i Harstad

• Første bestilling - 50 test-kit fra mikrobiologen, UNN Tromsø.

• UNN, Tromsø bestiller fra Statens seruminstitutt, Danmark

• Prøven tas på eget laboratorium – 2 bioingeniører i full stilling

• Prøven sendes til mikrobiologen, UNN Tromsø for analysering

Prosedyre ved prøvetaking

• Kit med 3 prøveglass• 1 ml blod i hvert glass• Glassene ristes kraftig i 10 sek. NB! Deretter

skal glassene stå oppreist.• Prøvene settes til inkubering i varmeskap 35 –

37 grader i eget stativ (i samme skap som blodkulturene settes)

• Merk på rekvisisjon og prøveglass tidspunkt for prøvetaking og for start av inkubering!

Analysering av prøven

• Tar lang tid å få svar på testen – har tatt opptil 2 måneder, kortere svartid nå.

• Men svartid kan variere betydelig.

• Prøvene fryses ikke, og da må de analyseres innen 8 uker etter prøvetaking.

• I praksis vil alder på eldste prøve hos mikrobiologen definere når analysen senest må utføres.

• Analysen er ikke fast etablert som rutineanalyse

• Samler opp flest mulig prøver før analysen gjennomføres

• For arbeids- og kostnadskrevende om den kjøres på et for lite antall prøver.

• Ved spesielle problemstillinger, kan de vurdere å fremskynde utførelsen av analysen.

Prosedyre ved mottatt prøvesvar

• TB-koordinator sender ut prøvesvar til pasient, henvisende instans evt fastlege.

• Ved negativ Quantiferon, avsluttes kontrollene på Diagnosestasjonen.

• Ved positiv Quantiferon, innkalles pasienten til ny time, der det vurderes om profylaktisk behandling skal startes.

Antall tester i 2007 – oppstart juni

● Antall Quantiferontester: 176

• Antall positive: 60

• Antall negative: 113

• Inkonklusivt resultat: 3

Mantoux-resultat på personer m/positiv Quantiferontest

• 15 > = 43 personer

• Fra 6 – 14 mm = 10 personer

• 2 personer bare tatt Quantiferon

• 5 personer – finner ikke Mantoux-resultat

Positive Quantiferontest

• 53 asylsøkere/flyktninger fra land med høy forekomst av tuberkulose

• 7 norske personer – derav 4 skoleelever og 3 voksne

Negativ Quantiferontest

• 63 asylsøkere/flyktninger

• 50 norske personer (derav 20 skoleelver og 30 voksne – 7 av disse er henvist fra reumatolog)

Tall fra 01.01 – 03.04 2008

• Antall tester: 78• Antall positive: 25 ( 22 asylsøker/

flyktninger og 3 norske – 2 skoleelever og 1 voksen)

• Antall negative: 36 (15 asylsøkere/flyktninger og 21 norske)

• Ikke fått svar : 10 tester• Henvist fra reumatolog – ikke svar: 7 stk

Hva vurderes før oppstart med forebyggende behandling

• Ønske om behandling og motivasjon for å gjennomføre behandlingen.

• Gjennomførbarhet (oppholdstillatelse?, evt andre ting)

• Andre sykdommer ( eks leversykdommer)• Bruk av andre medisiner (eks epileptiske

medisiner, HIV – medisiner)• Leverfunksjon (tar alltid leverprøver og

sjekker Hepatitt-serologi før evt oppstart)

Oppstart med forebyggende behandling

• Behandlingsplanmøte - behandlingsplan

• Blodprøver (leverprøver, trc, hepatitt-serologi)

• 3 måneders behandling med Rifampicin og Isoniazid + Pyridoxin)

• DOT-behandling av hjemmetjenesten

• Blodprøver hver uke de 6 første ukene

• Legekontroll etter 4 uker og etter 3 månder

Personer på forebyggende beh etter positiv Quantiferon-test

Antall 2007:

• 6 personer har startet behandling (derav 4 utlendinger + 2 norske)

Antall 2008:

● 16 personer har startet behandling ( derav 13 utlendinger + 3 norske – 2 skoleelever og en voksen fra miljøus)

Terapi for LTBI

• Første valg: Isoniazid daglig i 9 mndr.

• Isoniazid viste seg som effektiv i en metaanalyse av 11 studier med >73.000 pasienter. 6 mndr. behandling er mindre effektiv enn 9 mndr., 12 mndr. ikke signifikant mer effektiv.

• Problem: Pasientcompliance/ ressursbruk ved DOT

• Alternativ behandling: Isoniazid og Rifampicin i 3 mndr.

• Like effektiv som Isoniazid monoterapi

• Bedre compliance/lettere å gjennomføre som DOT behandling

• Problem: potensiell mer bivirkninger/tettere kontroll av pasienter nødvendig

Bivirkninger av forebyggende behandling• Hepatotoxisitet: Økt risiko ved

– Hepatotoxisk medikasjon (Phenytoin)– Daglig alkoholkonsum– Tidl. INH intoleranse– Kroniske leversykdommer– Perifer nevropati– Svangerskap– i.v. narkotikabusus– Unge kvinner fra minoritetsgrupper??– HIV-pasienter

• Rifampicin:• Interaksjoner med mange ulike medikamenter• Anaphylaktoide reaksjoner• Trombopeni• Kombinasjon med en del HIV medikamenter ikke mulig

Erfaringer så langt

• Litt startvansker i forhold til bestilling av utstyr – tatt lang tid å få prøve kit

• Lang tid før vi får svar på prøvene• Blitt mange prøver på en gang fordi det tas

både på de som allerede er under oppfølging og ny-henviste

• Hva med de med ”inkonklusivt”resultat?• Foreløpig ikke åpnet opp for T-SPOT TB

av disse

Positivt

• Et stort skritt fremover med hensyn til bedre diagnostikk av latent tuberkulose i lavendemiske land.

• Antall personer som har behov for vurdering og oppfølging fra spesialisthelsetjenesten vil bli bedre selektert og betydelig redusert.

• Foreskrivning av forebyggende behandling vil kunne bli mer målrettet og det vil på sikt kunne føre til at færre utvikler sykdom

Norske skolebarn med positiv Mantoux og negativ Quantiferontest

• :Anbefaling per i dag: (kilde: MSIS rapport 2006)• Negativ Quantiferontest indikerer smitte med atypiske

mykobekterier og det er ikke nødventig med videre oppfølging

• Det anbefales ikke BCG vaksine hos disse barn (sannsynligvis beskyttelse mot tb-smitte, mulige bivirkninger av BCG vaksine)

• Dersom Mantouxtest blir negativ etter noen år kan man tilby BCG vaksine.

• OBS: For tiden vurderes indikasjon for BCG vaksine etter nåværende praksis…

Kilder

A.M. Dyrhol Riise, Infektionsseksjonen, Med. Avdeling, Haukeland Universitetssykehus:

Diagnostikk av tuberkulose- Når er det TUB. Foredrag Landskonferanse TBC

Brita Askeland Winje, Rådgiver, Divisjon for smittevern: Kan nye blodtester erstatte tuberkulinprøven for påvisning av

tuberkulosesmitte. Folkehelseinstituttets smitteverndagerOslo 31. mai og 1 juni 2006

FolkehelseinstituttetAnbefalinger for bruk av Interferon-gamma Release Assays (IGRA)

ved diagnostikk av tuberkulose i Norge.