Analýza prežívania pacientov s Hodgkinovýmlymfómom, ktorí sa podrobili 2. autológnejtransplantácii periférnych krvotvorných buniekL. Masárová, J. Lakota.Oddelenie klinickej hematológie a transfuziológie, Národný onkologický ústav, Bratislava

ÚvodHodgkinov lymfóm (HL) patrí medzi vysoko chemosenzitívne a kurabilné malignity, s dlhodobým prežívaním ( >80% pacien tov).Vysokodávková chemoterapia s autológnou transplantáciou peri -férnych krvotvorných buniek (ASCT) je jedinou potenciálne kura -tívnou liečbou pre pacientov s HL, ktorí zrelabovali po konvenčnejchemoterapii (50-70% odpovedí) event. pre pacientov s primárnerefraktérnym ochorením (25-40% odpovedí). Prognóza pacientov s relapsom po ASCT je zlá, medián prežívania od relapsu je 10,5mesiaca.1

Terapeutické možnosti pre pacientov s HL, ktorí zrelabovali po ASCTsú limitované, predstavujú sólo rádioterapiu pre lokalizovaný relaps,konvenčnú paliatívnu chemoterapiu, s ktorou iba malá skupinapacientov dosiahne prolongovanú remisiu alebo nové lieky v prebie -hajúcich klinických štúdiách. Ďalšou možnosťou je druhá autológnatransplantácia PKB alebo alogénna transplantácia PKB – s myelo -ablatívnym, event. nemyeloablatívnym režimom. Identifikovaťpacientov, ktorí budú mať benefit z druhej autológnej transplantáciePKB je zložité, optimálna liečba je nejasná. V prípade alogénnejtransplantácie PKB je kľúčový GVT efekt (graft versus tumor), alelimitujúcou je vysoká peritransplantačná mortalita (TRM) 20-60% a GVHD (reakcia štepu proti hostiteľovi), zvážiť by sa mala u pacien -tov s dobrým výkonnostným stavom, HLA-kompatibilným príbuznýmdarcom a dosiahnutím remisie ochorenia v čase alogénnej trans -plantácie PKB (aloSCT). Nemyeloablatívna alogénna SCT má výraznenižšiu peritransplantačnú mortalitu, GVHD však zostáva závažnýmproblémom a pre jej širšie využívanie sú potrebné ďalšie štúdie.2

Druhá autológna transplantácia PKB je možnosťou liečby s akcep -tovateľnou toxicitou (nižšia TRM- 16%)4, ktorá môže indukovaťdlhodobú remisiu u selektovanej skupiny pacientov s chemosenzi -tívnym, pomaly progredujúcim HL, ktorí zrelabovali po prolongo -vanej odpovedi na 1. ASCT („slow tempo disease“). Najsilnejšímprediktorom odpovede na 2. ASCT sa javí čas do relapsu po 1.ASCT(„long response“)3 a stav remisie v čase 2. ASCT (chemosenzitívneochorenie)4. Nemala by sa realizovať u pacientov s chemorezis -tentným alebo rýchlo progredujúcim ochorením, pretože výsledkynie sú priaznivé.

Metódy• cieľom bola analýza prežívania pacientov s HL, ktorí absolvovali

dve autológne transplantácie PKB na OKHT/NOÚ• od počiatku realizácie transplantačného programu v Národ nom

onkologickom ústave absolvovalo autológnu transplan- táciuPKB 220 pacientov s HL (1992-2010), podrobnejšie pozri TAB. 1.

• z 220 transplantovaných pacientov zrelabovalo 78 pacientov(35,45%), 16 z nich sa podrobilo druhej autológnej transplantáciiPKB (20,51 %)

• príčiny nerealizovania 2. autológnej transplantácie u ostat ných 62zrelapsovaných pacientov boli najmä nesúhlas zo stranypacienta, rýchla progresia ochorenia, nemožnosť zberu PKBevent. nedostatok buniek, výrazná komorbidita

n=počet; TRM=”treatment related mortality”; RIC aloSCT= “reduce intensityconditioning” aloSCT

Výsledky

DiskusiaV našej práci sme prezentovali súbor 16 pacientov s Hodgkinovýmlymfómom, ktorí sa podrobili dvom autológnym transplantáciamPKB na našom pracovisku. Medián veku v čase 2. ASCT bol 30 rokov(21- 44), pomer muž/žena - 9/7, III/IV. štádium v čase relapsu pred 2. ASCT mali 11 pacienti (68,75%). Medián trvania odpovede na 1. líniu bol 6 mesiacov (1- 49), zazna -menali sme 4 kompletné (KR) a 4 parciálne remisie (PR), celkováodpoveď teda predstavovala 50%, 7 pacientov malo primárnuprogresiu a 1 pacient mal chemorezistentné ochorenie. U všetkých 4 pacientov s KR sme zaznamenali neskorý relaps a u všetkých 4 pacientov s PR skorý relaps. V čase 1. ASCT bolo u 8 pacientovchemosenzitívne ochorenie s dosiahnutím PR na záchrannú CHT,medián trvania odpovede na 1.ASCT bol 10 mesiacov (5- 57), 3 pacienti dosiahli kompletnú remisiu a 9 parciálnu remisiu, čižeodpoveď dosiahlo 12 pacientov (75%). Relaps po 1. ASCT (u 12 pa -cientov s dosiahnutou odpoveďou) sme do 6 mesiacov zaznamenali u 3 pacientov (25%), relaps do 12 mesiacov u 4 pacientov (33,33%) a 5 pacientov zrelabovalo po 12 mesiacoch (41,66%). V čase 2. ASCT bol 1 pacient v KR, 11 v PR, u 3 bola progresiaochorenia a 1 pacient dosiahol stabilizáciu. Čas medzi 1 a 2. ASCTkratší ako 1 rok bol u 3 pacientov (18,75%) a u 13 pacientov bol dlhšíako 1 rok (81,25%).Prípravný režim pred 1. a 2. ASCT bol rovnaký u 4 pacientov (25%), u 12 pacientov bol odlišný (75%). Toxicita 2. ASCT bola tolerovateľná, u 12 (75%) pacientov sme zazna -menali bakteriálne infekcie GIII/IV, ktorým 3 pacienti podľahli (1 pseudomonádová a 1 stafylokoková sepsa s respiračným zlyha -ním, 1 bronchopneumónia neznámej etiológie s asfyxiou), mediánuchytenia neutrofilov (ANC > 0.5x109/ L) bol 24 dní a trombocytov(PLT > 30x109/ L) 33 dní, u 1 pacienta došlo k ireverzibilnémuzlyhaniu štepu s úmrtím na pridruženú infekciu a 2 pacienti zostalizávislí na transfúziach trombocytov až do úmrtia.Celková odpoveď na 2. ASCT predstavovala 43,75%, t.j. 7 pacientov, z toho sme zaznamenali 5 kompletných remisií a 2 parciálne remisie,4 pacienti nedosiahli odpoveď. 3 pacienti zomreli v priamej súvislostis 2. ASCT na infekčné komplikácie a 1 pacient zomrel na náhleúmrtie do D+100, peritransplantačná mortalita predstavovala 25%. Aktuálny stav v 1/2011: žije 6 pacientov (37,5%), z toho 4 pacienti v kompletnej remisii po 2. ASCT bez potrebnej ďalšej liečby, 2 žijúcipacienti neskôr absolvovali alogénnu transplantáciu PKB, mediánsledovania žijúcich pacientov (od 2. ASCT) je 20 mesiacov (8- 43).Desať pacientov po 2. ASCT zomrelo – 3 peritransplantačne, 5 pacientov na progresiu ochorenia, jeden pacient na náhle úmrtie a jedna pacientka na diseminovanú aspergilózu a GVHD po následnejalogénnej transplantácii PKB (15 mesiacov po 2.ASCT).

ZáverPrognóza pacientov s relapsom HL po autológnej transplantáciiperiférnych krvotvorných buniek je veľmi nepriaznivá. V našej prácisme potvrdili, že časť pacientov môže po 2.ASCT dosiahnuť dlhodobéremisie a snáď aj vyliečenie, najmä však pacienti s relapsom po viacako 12 mesiacov od 1.ASCT, ktorí majú chemosenzitívnu chorobu.

Literatúra1. Thomson, K.J.: A second autologous transplant may be efficacious in selected patients with Hodgkin’s lymphoma

relapsing after a previous autograft. Leukemia and lymphoma. May 2007; 48(5): 881-884.2. Freytes, C.O.: Second hematopoietic sct for lymphoma patients who relapse after autotransplantation: another

autograft or switch to allograft? Bone Marrow Transplantation. 2009; 44: 559-569.

3. Smith, S.M. at all: Second autologous stem cell transplantation for relapsed lymphoma after a prior autologoustransplant. Biology of blood and Marrow Transplantation. 2008; 14: 904-912.

4. Ritchie, D.S.: The role of second autografts in the treatment of Hodgkin lymphoma. Leukemia and Lymphoma. May2007; 48(5): 847-848.

IPS=Medzinárodné prognostickéskóre; RAT=rádioterapia

KR=kompletná remisia;PR=parciálna remisia;PGD=progresia choroby;NC=stabilizácia choroby; TRM=“treatment related mortality“

Pozn. č.1.: u 1 pacienta bol v čase relapsu HL po 1. ASCT prítomný HL s NHL – druhámalignita, preto ako “salvage” pred 2. ASCT podaná liečba Mitoxantron –ARA-C.

Pozn. č.2.: u 1 pacienta bola medzi 1. a 2. autológnou transplantáciou realizovaná RICaloSCT. Odpoveď na 1. ASCT bola PR s neskorým relapsom (po 12 mesiacoch), RIC aloSCT

bola realizovaná s odstupom 4,5 roku od 1. ASCT s efektom PR trvajúcou 17 mesiacov.