Anamnesis Demam Kkd Ipd

8/16/2019 Anamnesis Demam Kkd Ipd

1/15

ANAMNESIS

PERSIAPAN

Selamat siang pak, perkenalkan saya dokter muda Cinta yang bertugas pada

pagi hari ini. Silahkan duduk, pak. Pada hari ini kita akan berbincang-bincang untuk

mengetahui kesehatan pak, diharapkan bapak dapat menjawab dan menceritakan

semua hal yang Bapak rasakan semenjak keluhan ini timbul. Sebelumnya saya akan

melengkapi identitas bapak terlebih dahulu.

IDENTITAS

DOKTER PASIEN

Dengan bapak siapa? Pak Benny, Dok.

Pak Benny usianya berapa, Pak? ! tahun.

"lamatnya dimana? Di #omang, Dok.

Pekerjaan nya apa? $ahasiswa.

Sudah berkeluarga atau belum? Belum, Dok.

$aa% Pak, Bapak agamanya apa? &slam.

KELUHAN UTAMA

DOKTER PASIEN

Baik Pak, ada keluhan apa pak? Badan saya panas, Dok.

Sudah berapa lama? Sudah semingguan, Dok.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

DOKTER PASIEN

Sebelumnya bagaimana kondisi

kesehatan bapak?

Sehat-sehat aja kok, Dok. #api sudah

semingguan ini saya merasa badan saya

demam, Dok.

"pakah dalam ! minggu ini demam nya #erus-terusan, Dok. 'adi gini dok, hari


2/15

terus menerus, hilang timbul atau

muncul di waktu tertentu saja, Pak?

awal itu saya demam tinggi, terus hari ke

(-) nya agak turun sedikit, saya kira saya

sembuh, eh ternyata hari ke * sampai

sekarang malah demam tinggi lagi dok.

Selama demam, apa Bapak mengukur

suhu demam nya?

&ya dok, suhunya (+,C.

"pakah demam disertai menggigil

sampai berkeringat atau tidak?

#idak,Dok.

"pakah saat ini bapak sedang sakit

tenggorokan, batuk, pilek?

#idak juga, Dok.

"pakah ada sakit kepala? &ya, Dok. epala saya terasa berat, Dok.Sakit kepala nya disebelah mana, Pak? Sakitnya terasa dibelakang mata dok,

seperti berdenyut.

"pakah badan bapak terasa lemas atau

lesu?

&ya, Dok.

"da nyeri atau pegal-pegal di persendian

tulang pak?

&ya, Dok. Pegal sekali.

"pakah ada mual muntah? "da, Dok. $untah seperti sisa makanan

gitu dok.

/a%su makannya bagaimana, Pak? "gak kurang na%su makan saya Dok.B"B dan B" nya bagaimana Pak? "pa

ada gangguan?

0a ada sih, Dok.

Semennjak dari awal demam sampai

sekarang apakah ada bintik-bintik merah

dikulit, seperti tangan dan kaki?

#idak ada, Dok.

"pakah ada mimisan atau perdarahan

gusi?

ayaknya tidak ada.

Bapak sudah minum obat? Sudah, Dok. Saya minum obat penurun

panas yang saya beli di warung. #api

tidak ada perubahan.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU


3/15

DOKTER PASIEN

"pakah sebelumnya Bapak pernah

mengalami keluhan seperti ini?

Belum pernah, Dok.

"pakah Bapak pernah sakit demam

berdarah, typhoid atau malaria?

Belum pernah, Dok.

Sebelumnya Bapak pernah dirawat

dirumah sakit karena menderita suatu

penyakit?

#idak, Dok.

"pakah Bapak ada riwayat alergi? Seperti

riwayat alergi obat, makanan atau debu?

#idak ada juga, Dok.

RIWAYAT KEBIASAAN DAN PRIBADI

DOKTER PASIEN

Bapak tinggal dirumah bersama siapa? Saya tinggal dengan kakak saya, Dok.

"pakah dilingkungan rumah Bapak ada

yang mengalami hal yang serupa?

"da, Dok. #etangga saya kemarin anak

nya masuk 1S karna demam tidak turun-

turun.2ingkungan dirumah bagaimana, Pak?

Bersih atau tidak?

Bersih kok, Dok. Dilingkungan rumah

saya selalu bersih-bersih tiap sebulan

sekali.

"pakah dilingkungan tempat tinggakl

rutin di lakukan fogging ?

'arang, Dok.

Dirumah banyak nyamuk, Pak? 2umayan sih, Dok.

"pakah Bapak menjalankan program ($

3$engubur barang bekas, $enguras bak

mandi, dan menutup penampungan air?

#idak, Dok.

"pakah saat tidur Bapk menggunakan

kelambu atau lotion anti nyamuk?

elambu ga pake, Dok. alo lotion anti

nyamuk sekali-kali aja, Dok.

"pakah sebelumnya Bapak berpergian ke

daerah yang banyak terkena semam

#idak, Dok.


4/15

berdarah, typhoid, malaria?

"pa Bapak seka jajan makanan

sembarangan atau makan di luar rumah?

#idak juga, Dok.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

DOKTER PASIEN

"pakah keluarga Bapak ada yang mengalami

hal seperti ini?

alo orang serumah tidak ada, Dok.

Di keluarga Bapak apakah ada yang pernah

menderita penyakit seperti DBD, malaria,

typhoid?

#idak ada, Dok.

Dokter : 4Baik, Pak. Dari perbincangan kita hari ini, saya simpulkan bahwa Bapak

kemungkinan menderita demam berdarah atau biasa dikenal dengan sebutan DBD.

/amun, perlu dilakukan pemeriksaan %isik dan pemeriksaan penunjang untuk

memastikannya. "pakah Bapak bersedia?5

PEMERIKSAAN FISIK

Dokter : 4Baik, Pak. Sekarang saya akan melakukan pemeriksaan %isik Bapak demi

membantu menegakkan diagnosis. 'ika Bapak bersedia silahkan Bapak berbaring di

atas meja pemeriksaan dan melepas baju, melonggarkan ikat pinggang, menggulung

celana sebatas lutut dan membuka kancing baju.5

4"pabila nanti selama pemeriksaan Bapak merasa nyeri atau tidak nyaman, Bapak

bias laporkan ke saya.5

PEMERIKSAAN HASIL

KEADAAN UMUM

esan sakit Sakit sedang

Status gi6i 0i6i cukup

esadaran Compos mentis


5/15

7abitus 8 postur tubuh "tletikus

#aksiran usia Sesuai dengan usia

Cara berjalan /ormalCara berbaring8duduk /ormal

Suara dan bicara /ormal

Dyspnoe, dehidrasi, edema, ascites,

kejang, gerakan in9olunter

#idak ditemukan

Sikap ooperati%

ondisi mental :ptimis

Penampilan Cukup baik dan cukup rapi

Cacat tubuh #idak ada

INSPEKSI KULIT PASIEN

ulit ;arna kulit sawo matang, pucat, tidak ikterik, tidak ada kemerahan, tidak ada

sianosis, terdapat ptechie, tidak ada

rosella spot, tidak terdapat e%loresensi

yang bermakna.

PEMERIKSAAN KELENJAR GETAH BENING

elenjar getah bening #idak terdapat pembesaran kelenjar

getah bening

PEMERIKSAAN TANDA VITAL

Suhu )rekuensi napas != 8menit

Barat badan *= kg

#inggi badan !@* cm

Dokter : 4Pada pemeriksaan didapatkan keadaan umum dan tanda 9ital dalam

keadaan cukup baik, maka selanjutnya saya akan melakukan pemeriksaan secara

sistematis mulai dari kepala hingga kaki5.

PEMERIKSAAN KEPALA DAN LEHER

Dokter : “Pak, saya akan melakukakn pemeriksaan secar keseluruhan terhadap

tubuh bapak, saya akan mulai memeriksa mulai dari kepala Bapak. Bapak silahkan


6/15

berbaring di tempat tidur pemeriksaan. /anti jika terdapat rasa tidak nyaman atau

rasa sakit pada saat pemeriksaan, mohon beritahhu saya ya, Pak.5

PEMERIKSAAN HASIL

epala Akuran normose%ali, bentuk o9al dan tidak ditemukan

adanya de%ormitas. 1ambut berwarna hitam, lebat, tidak

kering, tidak mudah rontok.

;ajah #ampak menahan rasa sakit, pucat, tidak sianosis

$ata "lis normal, berwarna hitam, tersebar rata, tidak mudah

rontok.

elopak mata tidak oedem,tidak ptosis, pada palpasi

tekanan kedua bola mata sama.

onjungti9a tidak anemis.

Sklera tidak ikterik

&ris berwarna coklat, pupil bulat isokor, lensa jernih, re%le

cahaya langsung atau tidak langsung 8, re%le kornea 8

, gerakan bola mata normal, lapang pandang normal.

#elinga /ormal, sepasang, sama tinggi, normotia, tidak ada benjolan atau nyeri tekan di sekitar telinga, tidak ada

secret8cairan, membrane timpani intak.

7idung Bentuk hidung normal, tidak terdapat de9iasi septum,

ukuran lubang hidung kanan kiri sama, tidak ada

secret8darah yang keluar, konka tidak hiperemis.

Bibir Bentuk normal, tidak pucat, tidak sianosis, tidak kering,

disekitar bibir normal.

0igi dan gusi :ral hygine cukup baik, jumlah gigi (< buah, tidak tampak

perdarahan gusi.

2idah Akuran dan bentuk lidah normal

$ukosa mulut dan

palatum

$ukosa mulut berwarna mera muda, palatum utuh tidak

terbuka, tidak ada bercak, napas tidak berbau.

A9ula, %aring, dan A9ula di tengah, berwarna merah muda, tidak hiperemis,


7/15

tonsil tanpa pulsasi, dinding mukosa %aring merah muda, #!-#!

tidak ada detritus.

2eher Bentuk dan ukuran normal, gerak normal, tanpa kaku

kuduk, re%leks brud6inky 3-.

elenjar 0etah Bening #idak didapatkan ada nya pembesaran 0B dan tidak ada

nyeri tekan.

#iroid #idak ada pembesaran kelenjar tiroid, permukaan tidak

berbenjol, kulit disekitarnya normal dan hangat, tidak ada

nyeri tekan.

". Carotis #idak tampak berdenyut, pada perabaan teraba denyut.

'EP 'EP *- 7:

#rakea #rakea ditengah, tidak ada de9iasi dan tracheal tug.

PEMERIKSAAN THORAKS

Dokter F5Selanjutnya saya akan melakukan pemeriksaan bagian dada Bapak, kalau

terasa sakit atau merasa tidak nyaman mohon beritahu saya5.

PEMERIKSAAN HASIL

INSPEKSI BENTUK THORAKS

Depan Bentuk thoraks normal, potongan melintang berbentuk elips, perbandingan diameter anteroposterior dengan lateral

*

Samping #idak ada lordosis atau ki%osis

Belakang #idak ada skoliiosis ataupun gibus

INSPEKSI DINDING DADA

;arna kulit ;arna kulit sawo matang, tidak ikterik, tidak pucat, tidak

sianosis, tidak terlihat adanya e%loresensi yang bermakna,

tidak ditemukan roseola spot dan tidak terdapat spider

ne9i, tidak ditemukan dilatasi 9ena.

#ulang dada #ulang dada mendata, tidak menonjol, tidak cekung.

#ulang iga #ulang iga normal, tidak terlalu hori6ontal, tidak terlalu

9ertikal.

Sela iga Sela iga normal, tidak menyempit, tidak melebar, tidak

terdapat retraksi sela iga.


8/15

Pulsasi abnormal #idak tampak adanya pulsasi abnormal.

&ctuus cordis #idak tampak jelas pulsasi ictus cordis.

INSPEKSI DADA PADA PERGERAKAN NAPAS0erak pernapasan 0erak pernapasan simetris kanan kiri, tidak ada bagian

yang tertinggal.

#ipe pernapasan "bdomino torakal

INSPEKSI BUAH DADA

Buah dada anan kiri simetris sama tinggi, tidak tampak pembesaran8

ginekomastia.

$assa dan benjolan #idak ditemukan adanya benjolan ataupun massa.

"reola mamae "reola mamae sepasang dan simetris kanan kiri, berwarna

kecoklatan, kulit sekitar tidak ada peau dGorange.

Papilla mamae Sepasang dan simetris, tidak ada retraksi, dan tidak

mengeluarkan cairan8sekret.

PALPASI THORAKS

Pergerakan napas Pergerakan napas simetris kanan kiri, tidak ada bagian

yang tertinggal.

Eocal %remitus Sama kuat kanan kiri

&ctus cordis Didapatkan ictus cordis pada &CS * H!cm medial garis

midcla9ikula kiri.

#hrill #idak teraba pada keempat area katup jantung.

Sudut angulus costae Besar sudut normal, H =


9/15

garis parasternal kiri dengan suara redup.

$argin o% istmus kroniJ Didapatkan sonor sebesar ( jari pemeriksa, simetris

kanan dan kiri.PERKUSI PUNGGUNG

Perkusi secara sistematis 2apang paru pada punggung kanan kiri didapatkan

suara sonor.

Batas bawah paru kanan Batas bawah paru kanan setinggi thorakal !< dan batas

bawah paru kiri setinggi thorakal !! dengan sura

redup.

AUSKULTASI JANTUNG DAN PARU

"uskultasi suara napas Didapatkan suara napas trakeal dengan perbandingan

inspirasi dan ekspirasi !(.

Didaptkan suara napas bronchial dengan perbandingan

inspirasi dan ekspirasi !.

Suara napas sub bronchial !!.

Suara napas 9esikuler (! pada dada, samping,

punggung.

#idak terdengar suara napas tambahan seperti ronki,

krepitasi, dan pleural %riction rub, serta tidak terdengar suara napas abnormal seperti whee6ing, stridor dan

am%orik.

"uskultasi jantung Pada hasil auskultasi jantung, irama teratur dengan

%rekuensi =< 8menit. B' & dan B' && normal dengan

intensitas B' & lebih kuat pada katup mitral dan

trikuspid, sedangkan B' && lebih kuat pada dada katup

aorta dan pulmonal. #idak terdengar bunyi jantung

tambahan seperti B' &&&, B' &E, opening snap, ejection

sound, systolic click, serta tidak terdengar bising

jantung.

PEMERIKSAAN ABDOMEN


10/15

PEMERIKSAAN HASIL

INSPEKSI DINDING ABDOMEN DAN UMBILIKUS

Bentuk abdomen Bentuk normal, mendatar, tidak buncit tidak ska%oid, tidak

ada sagging o% %lanks.

;arna kulit ;arna kulit dinding abdomen sawo matang, tidak ada

ikterus, tidak ada sianosis, tidak tampak adanya e%loresensi

yang bermakna, tidak ada roseola spot, tidak ada spider

ne9i.

ulit abdomen tidak keriput, tidak ada dilatasi 9ena, jika

terdapat dilatasi 9ena tentukan arah dan letaknya.

Ambilikus Ambilicus normal, tidak menonjol, tidak ada smiling

umbilicus, tidak tampak adanya adanya hernia umbilikalis.

&nspeksi gerak dinding

perut saat bernapas

0erak dinding perut normal, mengembang saat inspirasi,

mengempis saat ekspirasi, tidak ada bagian yang tertinggal.

#ipe pernapasan abdomino thorakal.

0erak peristaltik usus #idak ditemukannya gerak peristaltic usus.

AUSKULTASI ABDOMEN

"uskultasi sistematis Pada kesembilan region abdomen pasien didapatkan bising

usus 3 dengan %rekuensi 8menit.

"rterial bruit #idak terdengar

Eenous hum #idak terdengar

PERKUSI ABDOMEN

Perkusi sitematis Pada keempat kuadran didapatkan suara timpani.

Batas bawah hepar Didaptkan setinggi &CS garis midcla9ikularis kanan

dengan suara pekak

Batas atas hepar Didapatkan setinggi &CS * garis midcla9ikularis kanan

dengan suara redup.

Shi%ting dullness 3 - PALPASI ABDOMEN

Palpasi super%icial "bdomen dirasakan supel, tidak ada massa, tidak ada

rigiditas, tidak ada de%ense muscular dan turgor kulit baik.

/yeri tekan dan nyeri

lepas

/yeri tekan 3- di epigastrium dan kuadran kanan atas,

nyeri lepas 3-.


11/15

7epar #idak teraba pembesaran hepar baik lobus kanan maupun

lobus kiri.

Eesica %ellea #idak teraba pembesaran 9esica %ellea dan $urphy sign 3-.2ien #idak teraba pembesaran lien.

0injal #idak teraba massa bulat, ballottement 3-.

Andulasi #idak terasa adanya getaran dari cairan yang bergerak 8

%luid wa9e test 3-.

PEMERIKSAAN EKSREMITAS

PEMERIKSAAN HASIL

INSPEKSI EKSREMITAS ATAS

Bentuk /ormal, simetris kanan kiri, tidak ada de%ormitas

ulit Sawo matang, tidak pucat, tidak ikterik, tidak sianosia,

tidak tampak e%loresensi yang bermakna.

Bulu rambut 7alus, hitam, distribusi merata.

'ari-jari 'umlah lengkap kanan kiri, tidak ada de%ormitas, tidak ada

clubbing finger .

uku ;arna merah muda, tidak pucat, tidak sianosis, tidak ada

koilonikia, tidak ada splinter hemoragik.

#elapak tangan ;arna merah muda, tidak pucat, tidak ikterik, tidak

sianosis, tidak tampak palmar eritem.

Punggung tangan #idak oedem pada dorsum manus, tidak ada

pembengkakan sendi.

0erakan in9olunter tidak ada gerakan in9olunter.

ekuatan otot ekuatan otot baik.oordinasi gerakan oordinasi gerakan baik.

PLAPASI KULIT DAN OTOT EKSREMITAS ATAS

Suhu #eraba hangat.

elembaban dan nyeri /ormal, tidak basah tidak kering dan tidak terdapat nyeri.

:edem #idak didapatkan oedem baik pitting maupun non pitting.

"tro%i otot #idak ditemukan atro%i otot.


12/15

ekuatan otot Baik.

1igiditas #idak terdapat rigiditas.

>lapping tremor 3-#remor 3-

PEMERIKSAAN REFLEKS FISIOLOGIS EKSREMITAS ATAS

1e%leks biceps 383

1e%leks triceps 383

INSPEKSI EKSREMITAS BAWAH

Bentuk /ormal, simestris kanan kiri, tidak ada de%ormitas.

ulit Sawo matang, tidak pucat, tidak ikterik, tidak sianosis,

tidak terdapat e%loresensi yang bermakna.

Bulu rambut 7alus, hitam, distribusi merata

'ari-jari 'umlah lengkap kanan kiri, tidak ada de%ormitas.uku ;arna merah muda, tidak pucat, tidak sianosis, tidak ada

koilonikia.

#elapak kaki ;arna merah muda, tidak pucat, tidak ikterik, tidak

sianosis, tidak ada ulkus, tidak ada kalus, tidak ada kla9us.

#idak ada oedem, tidak terdapat pembengkakan sendi.

0erakan in9olunter tidak ada gerakan in9olunter.

ekuatan otot ekuatan otot baik.

oordinasi gerakan oordinasi gerakan baik.

PALPASI KULIT DAN OTOT EKSREMITAS BAWAH

Suhu #eraba hangat.elembaban dan nyeri /ormal, tidak basah tidak kering dan tidak terdapat nyeri.

:edem #idak didapatkan oedem baik pitting maupun non pitting.

"tro%i otot #idak ditemukan atro%i otot.

ekuatan otot Baik.

1igiditas #idak terdapat rigiditas.

PEMERIKSAAN REFLEKS FISIOLOGIS EKSREMITAS BAWAH

1e%leks %isiologis 1e%le patella 383 ,

1e%leks "chilles 383.

PEMERIKSAAN REFLEKS PATOLOGIS EKSREMITAS BAWAH

1e%leks patologis Babinski 3-

:penheim 3-

0ordon 3-

Schae%%er 3-


13/15

Chaddok 3-

PEMERIKSAAN RANGSANG MENINGEAL

1angsang meningeal aku kuduk 3-Brud6inski & 3-

Brud6inki && 3-

2aseJue 3-

ernig 3-

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Dokter : 4Bapak, pemeriksaannya sudah selesai. Berdasarkan anamnesis dan

pemeriksaan %isik yang sudah saya lakukan, diagnosis saya lebih mengarah ke

Demam Berdarah 3DBD, namun untuk memastikannya saya anjurkan Bapak

melakukan pemeriksaan tambahan yaitu Aji #onirJuet. Saya juga anjurkan Bapak

melakukan pemeriksaan darah meliputi jumlah trombosit, hematokrit, dengan &g0

&g$ anti-dengue untuk membantu memperkuat penyakit demam berdarah, uji widal

untuk perkiraan penyakit demam ti%oid, sertasediaan apus darah tepi untuk

menyingkirkan kemungkinan malaria. #erimakasih atas kerjasamanya ya, Pak5.

UJI RUMPLE LEEDE :

7asil pemeriksaan 3, didapatkan terbentuknya petechiae K(


14/15

2LD < mm8jam O!* mm8jam $eningkat

/S ! 3 3- &n%eksi 9irus dengue

&g$ anti dengue9irus

3- 3- $asih belumditemukan "b anti

dengue 9irus.

&g0 anti dengue

9irus

3- 3- $asih belum

ditemukan "b anti

dengue 9irus

S"D# Lritrosit normokrom, trombosit kesan

jumlah menurun.

normal

Aji widal

S. typhi :

S. typhi 7

-

!8=<

DIAGNOSIS

Dokter 4Pada anamnesis, pemeriksaan %isik dan pemeriksaann penunjang saya

mendiagnosa bapak menderita penyakit Demam Berdarah Dengue. Dengan hasil

anamnesis berupa keluhan demam sudah ! minggu. 1iwayat lingkungan yang banyak

nyamuk dan orang sekitar yang mengalami demam berdarah, serta kebiasaan pasienyang jarang melakukan program ($ merupakan salah ssatu %aktor resiko terjadinya

demam berdarah. SelaJin itu diperkuat dengan pemeriksaan %isik dan penunjang.

$aka dari itu saya akan memberikan Bapak obat penurun panas dan akan merujuk

Bapak ke 1umah Sakit agar diberikan perawatan yang intensi% untuk menghindari

komplikasi5.

4Antuk keluarga dirumah, saya sarankan untuk melakukan ($ secara rutin, selain itu

lingkungan di tempat tinggal di fogging atau sering-sering di semprot dengan obat

anti nyamuk5.

Working diagnostic : Demam Berdarah Dengue

Differential diagnostic - Demam ti%oid


15/15

- $alaria

Documents

Anamnesis Demam Kkd Ipd