BAB I

PENDAHULUAN

Keluhan sulit menelan (disfagia) merupakan salah satu gejala kelainan

atau penyakit di orofaring dan esophagus. Keluhan ini akan timbul bila terdapat

gangguan gerakan otot-otot menelan dan gangguan transportasi makanan dari

rongga mulut ke lambung. Sekitar 76,4% pasien palsi serebral mengalami

gangguan makan dengan penyebab terbanyak disfungsi oromotor. 2 Sebanyak

34,7% pasien stroke mengalami disfagia. 2 Disfagia dapat disertai dengan keluhan

lainnya, seperti odinofagia (rasa nyeri waktu menelan), rasa panas di dada, rasa

mual, muntah, regurgitasi, hematemesis, melena, anoreksia, hipersalivasi, batuk,

dan berat badan yang cepat berkurang. Manifestasi klinik yang sering ditemukan

ialah sensasi makanan yang tersangkut di daerah leher atau dada ketika menelan.1

Berdasarkan penyebabnya, disfagia dibagi atas disfagia mekanik,

disfagia motorik, disfagia oleh gangguan emosi.1 Para ilmuwan sedang melakukan

penelitian yang akan meningkatkan kemampuan dokter dan patolog untuk

mengevaluasi dan mengobati gangguan menelan. Semua aspek dari proses

menelan sedang diteliti pada orang-orang dari segala usia, termasuk mereka yang

memiliki dan tidak memiliki disfagia. Sebagai contoh, para ilmuwan telah

menemukan bahwa ada variasi yang besar dalam gerakan lidah saat menelan.

Mengetahui gerakan lidah yang menyebabkan masalah akan membantu dokter dan

ahli tumbuh kembang bahasa mengevaluasi menelan.3

Penelitian juga telah mendorong cara aman untuk belajar gerakan lidah

dan tenggorokan selama proses menelan. Metode ini akan membantu dokter dan

patolog tumbuh kembang bahasa aman mengevaluasi kembali kemajuan pasien

selama perawatan. Studi pengolahan metode yang membantu para ilmuwan

mengapa beberapa bentuk pengobatan berhasil dengan beberapa orang dan tidak

dengan orang lain. Sebagai contoh, penelitian telah menunjukkan bahwa, dalam

banyak kasus, pasien yang telah memiliki stroke tidak harus minum dengan

kepala menengadah. Penelitian lain telah menunjukkan bahwa beberapa pasien

dengan kanker yang telah sebagian atau seluruh lidah mereka diangkat harus

1

minum dengan menengadahkan kepala mereka. Pengetahuan ini akan membantu

beberapa pasien menghindari infeksi paru-paru serius.3

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. ANATOMI

Pada anatomi, tenggorokan bagian dari leher depan sampai kolumna

vertebra terdiri dari faring dan laring. Bagian yang terpenting dari tenggorokan

adalah epiglottis, ini menutup jika ada makanan dan minuman yang lewat dan

akan menuju ke esophagus. Tenggorakan jika dipendarahi oleh bermacam-macam

pembuluh darah, otot faring, trakea dan esophagus. Tulang hyoid dan klavikula

merupakan salah satu tulang tenggorokan untuk mamalia.

Gambar 1: Diagram tenggrokan pada manusia

1. RONGGA MULUT

Rongga mulut dan faring dibagi menjadi beberapa bagian. Rongga

mulut terletak di depan batas bebas palatum mole, arkus faringeus anterior dan

dasar lidah. Bibir dan pipi terutama disusun oleh sebagian besar otot

orbikularis oris yang dipersarafi oleh saraf fasilais. Vermilion berwarna merah

karena di tutupi oleh lapisan tipis epitel skuamosa. Ruangan di antara mukosa

pipi bagian dalam dan gigi adalah vestibulum oris. Muara duktus kelenjar

parotis menghadap gigi molar kedua atas.

3

Gambar 3. Lidah

Gigi ditunjang oleh krista

alveolar mandibula dibagian bawah

dan krista alveolar maksila di

bagian atas. Gigi pada bayi terdiri

dari dua gigi seri, satu gigi taring

dan dua gigi geraham. Gigi dewasa

terdiri dari dua gigi seri dan satu

gigi taring, dua gigi premolar dan

tiga gigi molar. Permukaan oklusal

dari gigi seri berbentuk menyerupai

pahat dan gigi taring tajam, sedangkan gigi premolar dan molar mempunyai

permukaan oklusal yang datar. Daerah diantara gigi molar paling belakang atas

dan bawah dikenal dengan trigonum retromolar.

Palatum dibentuk oleh tulang dari palatum durum dibagian depan dan

sebagian besar dari otot palatum mole dibagian belakang. Palatum mole dapat

diangkat untuk faring bagian nasal dari rongga mulut dan orofaring.

Ketidakmampuan palatum mole menutup akan mengakibatkan bicara yang

abnormal (rinolalia aperta) dan kesulitan menelan. Dasar mulut diantara lidah

dan gigi terdapat kelenjar sublingual dan bagian dari kelenjar submandibula.

Muara duktus mandibularis terletak di depan ditepi frenulum lidah. Kegagalan

kelenjar liur untuk mengeluarkan liur menyebabkan mulut menjadi kering, atau

xerostomia. Hal ini merupakan keluhan yang menyulitkan pada beberapa

pasien.

Lidah merupakan organ

muskular yang aktif. Dua pertiga bagian

depan dapat digerakkan, sedangkan

pangkalnya terfiksasi. Otot dari lidah

dipersarafi oleh saraf hipoglosus. Dua

pertiga lidah bagian depan dipersarafi

oleh saraf lingualis dan saraf

glosofaringeus pada sepertiga lidah bagian belakang.

4

Gambar 2. Bagian dari rongga mulut

Korda timpani mempersarafi cita rasa lidah dua pertiga bagian depan,

sedangkan saraf glosofaringeus mempersarafi cita rasa lidah sepertiga bagian

belakang. Cita rasa dibagi dalam daerah-daerah tertentu. Misalnya, rasa pahit

dapat dirasakan pada lidah bagian belakang. Permukaan lidah bagian atas

dibagi menjadi dua pertiga depan dan sepertiga bagian belakang oleh garis dari

papila sirkumvalata yang berbentuk huruf V merupakan tempat asal duktus

tiroglosus. Fungsi lidah untuk berbicara dan menggerakkan bolus makanan

pada waktu pengunyahan dan penelanan.

2. FARING

Faring bagian dari leher dan tenggorokan bagian belakang dari mulut,

cavum nasi, kranial atau superior sampai esofagus, laring dan trakea. Faring

adalah suatu kantong fibromuskuler yang bentuknya seperti corong, yang besar

di bagian atas dan sempit di bagian bawah. Kantong ini mulai dari dasar

tengkorak terus menyambung ke esofagus setinggi vertebra servikalis ke-6. ke

atas, faring berhubungan dengan rongga hidung melalui koana, ke depan

berhubungan dengan rongga mulut melalui ismus orofaring, sedangkan dengan

laring dibawah berhubungan melaui aditus laring dan ke bawah berhubungan

dengan esofagus. Panjang dinding posterior faring pada orang dewasa kurang

lebih 14 cm; bagian ini merupakan bagian dinding faring yang terpanjang.

Dinding faring dibentuk oleh (dari dalam keluar) selaput lendir, fasia

faringobasiler, pembungkus otot dan sebagian fasia bukofaringeal. Faring

terbagi atas nasofaring, orofaring dan laringofaring (hipofaring).

Pada mukosa dinding belakang faring terdapat dasar tulang oksiput

inferior, kemudian bagian depan tulang atas dan sumbu badan, dan vertebra

servikalis lain. Nasofaring membuka ke arah depan ke hidung melalui koana

posterior. Superior, adenoid terletak pada mukosa atap nasofaring. Disamping,

muara tuba eustakhius kartilaginosa terdapat didepan lekukan yang disebut

fosa Rosenmuller. Kedua struktur ini berada diatas batas bebas otot konstriktor

faringis superior. Otot tensor veli palatini, merupakan otot yang menegangkan

palatum dan membuka tuba eustakhius, masuk ke faring melalui ruangan ini.

Otot ini membentuk tendon yang melekat sekitar hamulus tulang untuk

5

memasuki palatum mole. Otot tensor veli palatini dipersarafi oleh saraf

mandibularis melalui ganglion otic.

Orofaring ke arah depan berhubungan dengan rongga mulut. Tonsila

faringeal dalam kapsulnya terletak pada mukosa pada dinding lateral rongga

mulut. Didepan tonsila, arkus faring anterior disusun oleh otot palatoglosus,

dan dibelakang dari arkus faring posterior disusun oleh otot palatofaringeus

otot-otot ini membantu menutupnya orofaring bagian posterior. Semuanya

dipersarafi oleh pleksus faringeus.

Unsur-unsur faring meliputi mukosa, palut lendir (mucous blanket)

dan otot:

a. Mukosa

Bentuk mukosa faring bervariasi, tergantung pada letaknya. Pada

nasofaring karena fungsinya untuk saluran respirasi, maka mukosanya

bersilia, sedang epitelnya torak berlapis yang mengandung sel goblet. Di

bagian bawahnya, yaitu orofaring dan laringofaring, karena fungsinya

untuk saluran cerna, epitelnya gepeng berlapis dan tidak bersilia.

Di sepanjang faring dapat ditemukan banyak sel jaringan limfoid

yang terletak dalam rangkaian jaringan ikat yang termasuk dalam sistem

retikuloendotelial. Oleh karena itu faring dapat disebut juga daerah

pertahanan tubuh terdepan.

b. Palut Lendir (Mucous Blanket)

Daerah nasofaring dilalui oleh udara pernapasan yang diisap

melalui hidung. Di bagian atas, nasofaring ditutupi oleh palut lendir yang

terletak diatas silia dan bergerak sesuai dengan arah gerak silia ke

belakang. Palut lendir ini berfungsi untuk menangkap partikel kotoran yang

terbawa oleh udara yang diisap. Palut lendir ini mengandung enzim

Lyzozyme yang penting untuk proteksi.

c. Otot

Faring merupakan daerah dimana udara melaluinya dari hidung ke

laring juga dilalui oleh makanan dari rongga mulut ke esofagus. Oleh

karena itu, kegagalan dari otot-otot faringeal, terutama yang menyusun

ketiga otot konstriktor faringis, akan menyebabkan kesulitan dalam

6

menelan dan biasanya juga terjadi aspirasi air liur dan makanan ke dalam

cabang trakeobronkial.

Otot-otot faring tersusun dalam lapisan melingkar (sirkular) dan

memanjang (longitudinal). Otot-otot yang sirkular terdiri dari m.konstriktor

faring superior, media dan inferior. Otot-otot ini terletak disebelah luar.

Disebelah depan, otot-otot ini bertemu satu sama lain dan dibelakang

bertemu pada jaringan ikat yang disebut ”rafe faring” (raphe pharyngis).

Kerja otot konstriktor untuk mengecilkan lumen faring. Otot-otot ini

dipersarafi oleh n.vagus (n.X).

Otot-otot yang longitudial adalah m.stilofaring dan m.palatofaring.

letak otot-otot ini sebelah dalam. M.stilofaring gunanya untuk melebarkan

faring dan menarik laring, sedangkan m.palatofaring mempertemukan

ismus orofaring dan menaikkan bagian bawah faring dan laring. Jadi kedua

otot ini bekerja sebagai elevator. Kerja kedua otot itu penting pada waktu

menelan. M.stilofaring dipersarafi oleh n.IX sedangkan m.palatofaring

dipersarafi dan m.azigos uvula.

7

Gambar 4. Otot-otot laring

M.levator veli palatini membentuk sebagian besar palatum mole

dan kerjanya untuk menyempitkan ismus faring dan memperlebar ostium

tuba eustacius.otot ini dipersarafi oleh n.X.

M. tensor veli palatini membentuk tenda palatum mole dan

kerjanya untuk mengencangkan bagian anterior palatum mole dan

membuka tuba eustachius. Otot ini dipersarafi oleh n.X

M. palatoglosus membentuk arkus anterior faring dan kerjanya

menyempitkan ismus faring. Otot ini dipersarafi oleh n.X

M. palatofaring membentuk arkus posterior faring. Otot ini

dipersarafi oleh n.X.

M. azigos uvula merupakan otot yang kecil, kerjanya

memperpendek dan menaikkan uvula ke belakang atas. Otot ini dipersarafi

oleh n.X.

d. Pendarahan

Faring mendapat darah dari beberapa sumber dan kadang-kadang

tidak beraturan. Yang utama berasal dari cabang a.karotis eksterna (cabang

faring asendens dan cabang fausial) serta dari cabang a.maksila interna

yakni cabang palatina superior.

e. Persarafan

Persarafan motorik dan sensorik daerah faring berasal dari pleksus

faring yang ekstensif. Pleksus ini dibentuk oleh cabang faring dari n.vagus,

cabang dari n.glosofaring dan serabut simpatis. Cabang faring dari n.vagus

berisi serabut motorik. Dari pleksus faring yang ekstensif ini keluar

cabang-cabang untuk otot-otot faring kecuali m.stilofaring yang dipersarafi

lansung oleh cabang n.glosofaring (n.IX).

f. Kelenjar getah bening

Aliran limfa dari dinding faring dapat melaui 3 saluran yakni

superior, media dan inferior. Saluran limfa superior mengalir ke kelenjar

getah bening retrofaring dan kelenjar getah bening servikal dalam atas.

Saluran limfa media mengalir ke kelenjar getah bening jugulo-digastrik dan

kelenjar servikal dalam atas, sedangkan saluran limfa inferior mengalir ke

kelenjar getah bening servikal dalam bawah.

8

Berdasarkan letak, faring dibagi atas:

a. Nasofaring

Berhubungan erat dengan beberapa struktur penting misalnya

adenoid, jaringan limfoid pada dinding lareral faring dengan resessus

faring yang disebut fosa rosenmuller, kantong rathke, yang merupakan

invaginasi struktur embrional hipofisis serebri, torus tubarius, suatu

refleksi mukosa faring diatas penonjolan kartilago tuba eustachius, konka

foramen jugulare, yang dilalui oleh nervus glosofaring, nervus vagus dan

nervus asesorius spinal saraf kranial dan vena jugularis interna bagian

petrosus os.tempolaris dan foramen laserum dan muara tuba eustachius

b. Orofaring

Disebut juga mesofaring dengan batas atasnya adalah palatum

mole, batas bawahnya adalah tepi atas epiglotis kedepan adalah rongga

mulut sedangkan kebelakang adalah vertebra servikal. Struktur yang

terdapat dirongga orofaring adalah dinding posterior faring, tonsil palatina

fosa tonsil serta arkus faring anterior dan posterior, uvula, tonsil lingual

dan foramen sekum

1) Dinding posterior faring

Secara klinik dinding posterior faring penting karena ikut

terlibat pada radang akut atau radang kronik faring, abses retrofaring,

serta gangguan otot bagian tersebut. Gangguan otot posterior faring

bersama-sama dengan otot palatum mole berhubungan dengan

gangguan n.vagus.

2) Fosa tonsil

Fosa tonsil dibatasi oleh arkus faring anterior dan posterior.

Batas lateralnya adalah m.konstriktor faring superior. Pada batas atas

yang disebut kutub atas (upper pole) terdapat suatu ruang kecil yang

dinamakan fossa supratonsil. Fosa ini berisi jaringan ikat jarang dan

biasanya merupakan tempat nanah memecah ke luar bila terjadi abses.

Fosa tonsil diliputi oleh fasia yang merupakan bagian dari fasia

9

bukofaring dan disebu kapsul yang sebenar-benarnya bukan

merupakan kapsul yang sebenar-benarnya

3) Tonsil

Tonsil adalah massa yang terdiri dari jaringan limfoid dan

ditunjang oleh jaringan ikat dengan kriptus didalamnya.

Terdapat macam tonsil yaitu tonsil faringal (adenoid), tonsil

palatina dan tonsil lingual yang ketiga-tiganya membentuk lingkaran

yang disebut cincin waldeyer. Tonsil palatina yang biasanya disebut

tonsil saja terletak di dalam fosa tonsil. Pada kutub atas tonsil

seringkali ditemukan celah intratonsil yang merupakan sisa kantong

faring yang kedua. Kutub bawah tonsil biasanya melekat pada dasar

lidah.

Permukaan medial tonsil bentuknya beraneka ragam dan

mempunyai celah yang disebut kriptus. Epitel yang melapisi tonsil

ialah epitel skuamosa yang juga meliputi kriptus. Di dalam kriptus

biasanya biasanya ditemukan leukosit, limfosit, epitel yang terlepas,

bakteri dan sisa makanan.

Permukaan lateral tonsil melekat pada fasia faring yang

sering juga disebut kapsul tonsil. Kapsul ini tidak melekat erat pada

otot faring, sehingga mudah dilakukan diseksi pada

tonsilektomi.Tonsil mendapat darah dari a.palatina minor, a.palatina

ascendens, cabang tonsil a.maksila eksterna, a.faring ascendens dan

a.lingualis dorsal.

Tonsil lingual terletak di dasar lidah dan dibagi menjadi dua

oleh ligamentum glosoepiglotika. Di garis tengah, di sebelah anterior

massa ini terdapat foramen sekum pada apeks, yaitu sudut yang

terbentuk oleh papila sirkumvalata. Tempat ini kadang-kadang

menunjukkan penjalaran duktus tiroglosus dan secara klinik

merupakan tempat penting bila ada massa tiroid lingual (lingual

thyroid) atau kista duktus tiroglosus.

10

Infeksi dapat terjadi di antara kapsul tonsila dan ruangan

sekitar jaringan dan dapat meluas keatas pada dasar palatum mole

sebagai abses peritonsilar.

c. Laringofaring (hipofaring)

Batas laringofaring disebelah superior adalah tepi atas yaitu

dibawah valekula epiglotis berfungsi untuk melindungi glotis ketika

menelan minuman atau bolus makanan pada saat bolus tersebut menuju ke

sinus piriformis (muara glotis bagian medial dan lateral terdapat ruangan)

dan ke esofagus, nervus laring superior berjalan dibawah dasar sinus

piriformis pada tiap sisi laringofaring. Sinus piriformis terletak di antara

lipatan ariepiglotika dan kartilago tiroid. Batas anteriornya adalah laring,

batas inferior adalah esofagus serta batas posterior adalah vertebra

servikal. Lebih ke bawah lagi terdapat otot-otot dari lamina krikoid dan di

bawahnya terdapat muara esofagus.

Bila laringofaring diperiksa dengan kaca tenggorok pada

pemeriksaan laring tidak langsung atau dengan laringoskop pada

pemeriksaan laring langsung, maka struktur pertama yang tampak di

bawah dasar lidah ialah valekula. Bagian ini merupakan dua buah

cekungan yang dibentuk oleh ligamentum glosoepiglotika medial dan

ligamentum glosoepiglotika lateral pada tiap sisi. Valekula disebut juga “

kantong pil” ( pill pockets), sebab pada beberapa orang, kadang-kadang

bila menelan pil akan tersangkut disitu.

Dibawah valekula terdapta epiglotis. Pada bayi epiglotis ini

berbentuk omega dan perkembangannya akan lebih melebar, meskipun

kadang-kadang bentuk infantil (bentuk omega) ini tetap sampai dewasa.

Dalam perkembangannya, epiglotis ini dapat menjadi demikian lebar dan

tipisnya sehingga pada pemeriksaan laringoskopi tidak langsung tampak

menutupi pita suara. Epiglotis berfungsi juga untuk melindungi (proteksi)

glotis ketika menelan minuman atau bolus makanan, pada saat bolus

tersebut menuju ke sinus piriformis dan ke esofagus.

11

Nervus laring superior berjalan dibawah dasar sinus piriformis

pada tiap sisi laringofaring. Hal ini penting untuk diketahui pada

pemberian anestesia lokal di faring dan laring pada tindakan laringoskopi

langsung.

3. LARING

Laring merupakan bagian yang terbawah dari saluran napas bagian

atas. Bentuknya menyerupai limas segitiga terpancung, dengan bagian atas

lebih besar daripada bagian bawah.

Batas atas laring adalah aditus laring, sedangkan batas bawahnya

ialah batas kaudal kartilago krikoid.

Bangunan kerangka laring tersusun dari satu tulang, yaitu tulang

hioid, dan beberapa buah tulang rawan. Tulang hioid berbentuk seperti huruf

U, yang permukaan atasnya dihubungkan dengan lidah, mandibula dan

tengkorak oleh tendo dan otot-otot. Sewaktu menelan, kontraksi otot-otot ini

akan menyebabkan laring tertarik ke atas, sedangkan bila laring diam, maka

otot-otot ini bekerja untuk membuka mulut dan membantu menggerakkan

lidah.

12

Gambar 4. Bagian daripada laring

Tulang rawan yang menyusun laring adalah kartilago epiglotis,

kartilago krikoid, kartilago aritenoid, kartilago kornikulata, kartilago tiroid.

Kartilago krikoid dihubungkan dengan kartilago tiroid oleh

ligamentum krikotiroid. Bentuk kartilago krikoid berupa lingkaran.

Terdapat 2 buah (sepasang) kartilago aritenoid yang terletak dekat

permukaan belakang laring, dan membentuk sendi dengan kartilago krikoid,

disebut artikulasi krikoaritenoid.

Sepasang kartilago kornikulata (kiri dan kanan) melekat pada

kartilago aritenoid di daerah apeks, sedangkan sepasang kartilago kuneiformis

terdapat didalam lipatan ariepiglotik, dan kartilago tritisea terletak di dalam

ligamentum hiotiroid lateral.

Pada laring terdapat 2 buah sendi, yaitu artikulasi krikotiroid dan

artikulasi krikoaritenoid.

Ligamentum yang membentuk susunan laring adalah ligamentum

seratokrikoid (anterior, lateral dan posterior), ligamentum krikotiroid medial,

ligamentum krikotiroid posterior, ligamentum kornikulofaringal, ligamentum

hiotiroid lateral, ligamentum hiotiroid medial, ligamentum hioepiglotika,

ligamentum ventrikularis, ligamentum vokale yang menghubungkan kartilago

aritenoid dengan kartilago tiroid, dan ligamentum tiroepiglotika.

Gerakan laring dilaksanakan oleh kelompok otot-otot ekstrinsik

dan otot-otot intrinsik. Otot-otot ekstrinsik terutama bekerja pada laring

secara keseluruhan, sedangkan otot-otot intrinsik menyebabkan gerak bagian-

bagian laring sendiri.

Otot-otot ekstrinsik laring ada yang terletak di atas tulang hioid

(suprahioid), dan ada yang terletak di bawah tulang hioid (infrahioid).

Otot-otot ekstrinsik yang suprahioid ialah m.digastrikus,

m.geniohioid, m.stilohioid dan m.milohioid. Otot yang infrahioid ialah

m.sternohioid, m.omohioid dan m.tirohioid.

13

Otot-otot ekstrinsik laring yang suprahioid berfungsi menarik

laring ke bawah, sedangkan yang infrahioid menarik laring ke atas.

Otot-otot intrinsik laring ialah m.krikoaritenoid lateral,

m.tiroepiglotika, m.vokalis, m.tiroaritenoid, m.ariepiglotika dan m.kriko-

tiroid. Otot-otot ini terletak di bagian lateral laring.

Otot-otot intrinsik laring yang terletak di bagian posterior, ialah

m.aritenoid transversum, m.aritenoid oblik dan m.krikoaritenoid posterior.

RONGGA LARING

Batas atas rongga laring (cavum laryngis) ialah aditus laring, batas

bawahnya ialah bidang yang melalui pinggir bawah kartilago krikoid. Batas

depannya ialah permukaan belakang epiglotis, tuberkulum epiglotik,

ligamentum tiroepiglotik, sudut antara kedua belah lamina kartilago tiroid dan

arkus kartilago krikoid. Batas lateralnya ialah membran kuadrangularis,

kartilago aritenoid, konus elastikus dan arkus kartilago krikoid, sedangkan

batas belakangnya ialah m.aritenoid transversus dan lamina kartilago krikoid.

Dengan adanya lipatan mukosa pada ligamentum vokale dan

ligamentum ventrikulare, maka terbentuklah plika vokalis (pita suara asli) dan

plika ventrikularis (pita suara palsu).

Bidang antara plika vokalis kiri dan kanan, disebut rima glotis,

sedangkan antara kedua plika ventrikularis, disebut rima vestibuli.

Plika vokalis dan plika ventrikularis membagi rongga laring dalam

3 bagian, yaitu vestibulum laring, glotik dan subglotik.

Vestibulum laring ialah rongga laring yang terdapat di atas plika

ventrikularis. Daerah ini disebut supraglotik.

Antara plika vokalis dan plika ventrikularis, pada tiap sisinya

disebut ventrikulus laring Morgagni.

14

Rima glotis terdiri dari 2 bagian, yaitu bagian intermembran dan

bagian interkartilago. Bagian intermembran ialah ruang antara kedua plika

vokalis, dan terletak di bagian anterior, sedangkan bagian interkartilago

terletak antara kedua puncak kartilago aritenoid, dan terletak di bagian

posterior.

Daerah subglotik adalah rongga laring yang terletak di bawah pita

suara (plika vokalis).

a. Persarafan laring

Laring dipersarafi oleh cabang-cabang nervus vagus, yaitu

n.laringis superior dan n.laringis inferior. Kedua saraf ini merupakan

campuran saraf motorik dan sensorik.

Nervus laringis superior mempersarafi m.krikotiroid, sehingga

memberikan sensasi pada mukosa laring di bawah pita suara. Saraf ini

mula-mula terletak di atas m.konstriktor faring medial, di sebelah medial

a.karotis interna dan eksterna, kemudian menuju ke kornu mayor tulang

hioid, dan setelah menerima hubungan dengan ganglion servikal superior,

membagi diri dalam 2 cabang, yaitu ramus eksternus dan ramus internus.

Ramus eksternus berjalan pada permukaan luar m.konstriktor

faring inferior dan menuju ke m.krikotiroid, sedangkan ramus internus

tertutup oleh m.tirohioid terletak di sebelah medial a.tiroid superior,

menembus membran hiotitiroid, dan bersama-sama dengan a.laringis

superior menuju ke mukosa laring.

Nervus laringis inferior merupakan lanjutan dari n.rekuren setelah

saraf itu memberikan cabangnya menjadi ramus kardia inferior. Nervus

rekuren merupakan cabang dari n. Vagus.

Nervus rekuren kanan akan menyilang a.subklavia kanan di

bawahnya, sedangkan n.rekuren kiri akan menyilang arkus aorta. Nervus

laringis inferior berjalan di antara cabang-cabang a.tiroid inferior, dan

melalui permukaan mediodorsal kelenjar tiroid akan sampai pada

permukaan medial m.krikofaring. Di sebelah posterior dari sendi

krikoaritenoid, saraf ini bercabang 2 menjadi ramus anterior dan ramus

15

posterior. Ramus anterior akan mempersarafi otot-otot intrinsik laring

bagian lateral, sedangkan ramus posterior mempersarafi otot-otot intrinsik

laring bagian superior dan mengadakan anastomosis dengan n.laringis

superior ramus internus.

b. Pendarahan

Pendarahan untuk laring terdiri dari 2 cabang, yaitu a.laringis

superior dan a.laringis inferior.

Arteri laringis superior merupakan cabang dari a.tiroid superior.

Arteri laringis superior berjalan agak mendatar melewati bagian belakang

membran tirohioid bersama-sama dengan cabang internus dari n.laringis

superior kemudian menembus membran ini untuk berjalan ke bawah di

submukosa dari dinding lateral dan lantai dari sinus piriformis, untuk

mempendarahi mukosa dan otot-otot laring.

Arteri laringis inferior merupakan cabang. dari a.tiroid inferior dan

bersama-sama dengan n.laringis inferior berjalan ke belakang sendi

krikotiroid, masuk laring melalui daerah pinggir bawah dari m.konstriktor

faring inferior. Di dalam laring arteri itu bercabang-cabang, mempendarahi

mukosa dan otot serta beranastomosis dengan a.laringis superior.

Pada daerah setinggi membran krikotiroid a.tiroid superior juga

memberikan cabang yang berjalan mendatari sepanjang membran itu

sampai mendekati tiroid. Kadang-kadang arteri ini mengirimkan cabang

yang kecil melalui membran krikotiroid untuk mengadakan anastomosis

dengan a.laringis superior.

Vena laringis superior dan vena laringis inferior letaknya sejajar

dengan a.laringis superior dan inferior dan kemudian bergabung dengan

vena tiroid superior dan inferior.

16

4. TRAKEA

Trakea merupakan pipa

yang terdiri dari tulang rawan dan

otot yang dilapisi oleh epitel torak

berlapis semu bersilia, mulai dari

kartilago krikoid sampai

percabangan ke bronkus utama

kanan dan kiri, pada setinggi iga ke

dua pada orang dewasa dan setinggi

iga ke tiga pada anak-anak.

Trakea terletak di tengah-

tengah leher dan makin ke distal

bergeser ke sebelah kanan, dan

masuk ke rongga mediastinum di belakang manubrium sterni. Trakea sangat

elastis, dan panjang serta letaknya berubah-ubah, tergantung pada posisi

kepala dan leher. Lumen trakea ditunjang oleh kira-kira 18 cincin tulang

rawan yang bagian posteriornya tidak bertemu. Di bagian posterior terdapat

jaringan yang merupakan batas dengan esofagus, yang disebut dinding

bersama antara trakea dan esofagus (tracheoesophageal party wall).

Panjang trakea kira-kira 12 sentimeter pada pria dan 10 sentimeter

pada wanita. Diameter anteriorposterior rata-rata 13 milimeter, sedangkan

diameter transversal rata-rata 18 milimeter. Cincin trakea yang paling bawah

meluas ke inferior dan posterior di antara bronkus utama kanan dan kiri,

membentuk sekat yang lancip di sebelah dalam, yang disebut karina.

Mukosa di daerah subglotik merupakan jaringan ikat jarang, yang

disebut konus elastikus. Keistimewaan jaringan ini ialah, bila terangsang

mudah terjadi edema dan akan terbentuk jaringan granulasi bila rangsangan

berlangsung lama. Pada pemeriksaan endoskopik tampak trakea merupakan

tabling yang datar pada bagian posterior, sedangkan di bagian anterior tampak

cincin tulang rawan. Mukosa di atas cincin trakea berwarna putih, dan di

antara cincin itu berwarna merah muda. Pada bagian servikal dan torakal

trakea berbentuk oval, karena tertekan oleh kelenjar tiroid dan arkus aorta.

17

Gambar 5. Anatomi Trakea

5. ESOFAGUS

Esofagus bagian servikal terletak kurang lebih pada garis tengah

leher di belakang trakea dan didepan korpus vertebra. Saraf laringeus rekurens

terdapat alur diantara esofagus dan trakea. Arteri karotis komunis dan isi

selubung karotis terletak di lateral esofagus. Pada lapisan otot faring terdapat

daerah trigonum yang lemah di atas otot krikofaringeus yang berkembang dari

krikoid dan mengelilingi esofagus bagian atas. Divertikulum yang disebut

Divertikulum Zenker dapat keluar melalui daerah yang lemah ini dan

berlawanan dengan penelanan.

Gambar 6. Perjalanan esofagus

B. FISIOLOGI

1. FUNGSI FARING

Terutama untuk pernapasan, menelan, resonansi suara dan artikulasi.

Tiga dari fungsi-fungsi ini adalah jelas. Fungsi penelanan akan dijelaskan

terperinci.

a. Penelanan

Proses penelanan dibagi menjadi tiga tahap. Pertama gerakan

makanan dari mulut ke faring secara volunter. Tahap kedua, transport

makanan melalui faring dan tahap ketiga, jalannya bolus melalui esofagus,

keduanya secara involunter. Langkah yang sebenarnya adalah:

pengunyahan makanan dilakukan pada sepertiga tengah lidah. Elevasi

18

lidah dan palatum mole mendorong bolus ke orofaring. Otot supra hiod

berkontraksi, elevasi tulang hioid dan laring intrinsik berkontraksi dalam

gerakan seperti sfingter untuk mencegah aspirasi. Gerakan yang kuat dari

lidah bagian belakang akan mendorong makanan kebawah melalui

orofaring, gerakan dibantu oleh kontraksi otot konstriktor faringis media

dan superior. Bolus dibawa melalui introitus esofagus ketika otot

konstriktor faringis inferior berkontraksi dan otot krikofaringeus

berelaksasi. Peristaltik dibantu oleh gaya berat, menggerakkan makanan

melalui esofagus dan masuk ke lambung

b. Proses berbicara

Pada saat berbicara dan menelan terjadi gerakan terpadu dari

otot-otot palatum dan faring. Gerakan ini antara lain berupa pendekatan

palatum mole kearah dinding belakang faring. Gerakan penutupan ini

terjadi sangat cepat dan melibatkan mula-mula m.salpingofaring dan

m.palatofaring, kemudian m.levator veli palatine bersama-sama

m.konstriktor faring superior. Pada gerakan penutupan nasofaring

m.levator veli palatini menarik palatum mole ke atas belakang hampir

mengenai dinding posterior faring. Jarak yang tersisa ini diisi oleh tonjolan

(fold of) Passavant pada dinding belakang faring yang terjadi akibat 2

macam mekanisme, yaitu pengangkatan faring sebagai hasil gerakan

m.palatofaring (bersama m,salpingofaring) oleh kontraksi aktif

m.konstriktor faring superior. Mungkin kedua gerakan ini bekerja tidak

pada waktu bersamaan.

Ada yang berpendapat bahwa tonjolan Passavant ini menetap

pada periode fonasi, tetapi ada pula pendapat yang mengatakan tonjolan

ini timbul dan hilang secara cepat bersamaan dengan gerakan palatum.

2. FUNGSI LARING

Laring berfungsi untuk proteksi, batuk, respirasi, sirkulasi, menelan,

emosi serta fonasi.

Fungsi laring untuk proteksi ialah untuk mencegah makanan dan

benda asing masuk ke dalam trakea, dengan jalan menutup aditus laring dan

19

rima glotis secara bersamaan. Terjadinya penutupan aditus laring ialah karena

pengangkatan laring ke atas akibat kontraksi otot-otot ekstrinsik laring. Dalam

hal ini kartilago aritenoid bergerak ke depan akibat kontraksi m.tiroaritenoid

dan m.aritenoid. Selanjutnya m.ariepiglotika berfungsi sebagai sfingter.

Penutupan rima glotis terjadi karena adduksi plika vokalis. Kartilago

aritenoid kiri dan kanan mendekat karena aduksi otot-otot intrinsik.

Selain itu dengan refleks batuk, benda asing yang telah masuk ke

dalam trakea dapat dibatukkan ke luar. Demikian juga dengan bantuan batuk,

sekret yang berasal dari paru dapat dikeluarkan.

Fungsi respirasi dari laring ialah dengan mengatur besar kecilnya

rima glotis. Bila m.krikoaritenoid posterior berkontraksi akan menyebabkan

prosesus vokalis kartilago aritenoid bergerak ke lateral, sehingga rima glotis

terbuka.

Dengan terjadinya perubahan tekanan udara di dalam traktus

trakeobronkial akan dapat mempengaruhi sirkulasi darah dari alveolus,

sehingga mempengaruhi sirkulasi darah tubuh. Dengan demikian laring

berfungsi juga sebagai alat pengatur sirkulasi darah.

Fungsi laring dalam membantu proses menelan ialah dengan 3

mekanisme, yaitu gerakan laring bagian bawah ke atas, menutup aditus

laringis dan mendorong bolus makanan turun ke hipofaring dan tidak mungkin

masuk ke dalam laring.

Laring juga mempunyai fungsi untuk mengekpresikan emosi, seperti

berteriak, mengeluh, menangis dan lain-lain.

Fungsi laring yang lain ialah untuk fonasi, dengan membuat suara

serta menentukan tinggi rendahnya nada. Tinggi rendahnya nada diatur oleh

peregangan plika vokalis. Bila plika vokalis dalam aduksi, maka m.krikotiroid

akan merotasikan kartilago tiroid ke bawah dan ke depan, menjauhi kartilago

aritenoid. Pada saat yang bersamaan m.krikoaritenoid posterior akan menahan

atau menarik kartilago aritenoid ke belakang. Plika vokalis kini dalam keadaan

yang efektif untuk berkontraksi. Sebaliknya kontraksi m.krikoaritenoid akan

mendorong kartilago aritenoid ke depan, sehingga plika vokalis akan

20

mengendor. Kontraksi serta mengendornya plika vokalis akan menentukan

tinggi rendahnya nada.

C. ETIOPATOGENESIS DISFAGIA

Berdasarkan penyebabnya, disfagia dibagi atas disfagia mekanik,

disfagia motorik, disfagia oleh gangguan emosi.1

Penyebab utama disfagia mekanik adalah sumbatan lumen esofagus oleh

massa tumor dan benda asing. Penyebab lain adalah akibat peradangan mukosa

esofagus, serta akibat penekanan lumen esofagus dari luar, misalnya oleh

pembesaran kelenjar timus, kelenjar tiroid, kelenjar getah bening di mediastinum,

pembesaran jantung, dan elongasi aorta. Letak arteri subklavia dekstra yang

abnormaldapat menyebabkan disfagia yang disebut disfagia Lusoria. Disfagia

mekanik timbul bila terjadi penyempitan lumen esofagus. Pada keadaan normal,

lumen esofagus orang dewasa dapat meregang sampai 4 cm. keluhan disfagia

mulai timbul bila dilatasi ini tidak mencapai diameter 2,5 cm.1

Keluhan disfagia motorik disebabkan oleh kelainan neuromuscular yang

berperan dalam proses menelan. Lesi di pusat menelan di batang otak, kelainan

saraf otak n.V, n.VII, n.IX, n.X dan n.XII, kelumpuhan otot faring dan lidah serta

gangguan peristaltik esofagus dapat menyebabkan disfagia.1

Kelainan otot polos esofagus yang dipersarafi oleh komponen

parasimpatik n.vagus dan neuron nonkolinergik pasca ganglion (post ganglionic

noncholinergic) di dalam ganglion mienterik akan menyebabkan gangguan

kontraksi dinding esofagus dan relaksasi sfingter esofagus bagian bawah,

sehingga dapat timbul keluhan disfagia. Penyebab utama dari disfagia motorik

adalah akalasia, spasme difus esofagus, kelumpuhan otot faring, dan scleroderma

esophagus. Keluhan disfagia dapat juga timbul karena terdapat gangguan emosi,

atau tekanan jiwa yang berat. Kelainan ini disebut globus histerikus.1

Proses menelan merupakan proses yang kompleks. Setiap unsur yang

berperan dalam proses menelan harus bekerja secara terintegrasi dan

berkesinambungan. Keberhasilan mekanisme menelan ini tergantung dari

beberapa faktor yaitu ukuran bolus makanan, diameter lumen esofagus yang

21

dilalui bolus, kontraksi peristaltik esofagus, fungsi sfingter esofagus bagian atas

dan bagian bawah dan kerja otot-otot rongga mulut dan lidah.1

Integrasi fungsional yang sempurna akan terjadi bila sistem

neuromuscular mulai dari susunan saraf pusat, batang otak, persarafan sensorik

dinding faring dan uvula, persarafan ekstrinsik esofagus serta persarafan intrinsik

otot-otot esofagus bekerja dengan baik, sehingga aktivitas motorik berjalan lancar.

Kerusakan pada pusat menelan dapat menyebabkan kegagalan aktivitas

komponen orofaring, otot lurik esofagus, dan sfingter esofagus bagian atas. Oleh

karena otot lurik esofagus dan sfingter esofagus bagian atas juga mendapat

persarafan dari inti motor n.vagus, aktivitas peristaltik esofagus masih tampak

pada kelainan otak. Relaksasi sfingter esofagus bagian bawah terjadi akibat

peregangan langsung dinding esofagus.1

D. FISIOLOGI MENELAN

Dalam proses menelan akan terjadi hal-hal seperti berikut, pembentukan

bolus makanan dengan ukuran dan konsistensi yang baik, upaya sfingter

mencegah terhamburnya bolus ini dalam fase-fase menelan, mempercepat

masuknya bolus makanan ke dalam faring saat respirasi, mencegah masuknya

makanan dan minuman ke dalam nasofaring dan laring, kerjasama yang baik dari

otot-otot di rongga mulut untuk mendorong bolus makanan ke lambung, usaha

untuk membersihkan kembali esofagus. Sekitar 50 pasang otot dan saraf yang

bekerja untuk memindahkan makanan dari mulut ke perut.3 Proses menelan di

mulut, faring, laring, dan esofagus secara keseluruhan akan terlibat secara

berkesinambungan.1

Proses menelan dapat dibagi dalam 3 fase: fase oral, fase faringal, dan

fase esofagal.1

1. Fase Oral

Fase oral terjadi secara sadar. Makanan yang telah dikunyah dan

bercampur liur akan membentuk bolus makanan. Bolus ini bergerak dari

rongga mulut melalui dorsum lidah, terletak di tengah lidah akibat kontraksi

otot intrinsic lidah. Kontraksi m.levator veli palatine mengakibatkan rongga

pada lekukan dorsum lidah diperluas, palatum mole terangkat, dan bagian

dinding posterior faring (Passavant’s ridge) akan terangkat pula. Bolus

22

terdorong ke posterior karena lidah terangkat ke atas. Bersamaan dengan ini

terjadi penutupan nasofaring sebagai akibat kontraksi m.palatoglosus yang

meneybabkan ismus fasium tertutup, diikuti kontraksi m.palatofaring,

sehingga bolus maknana tidak akan berbalik ke rongga mulut.1 Pada gambar1

sampai gambar 3 dapat dilihat fisiologi menelan sampai ujung epiglottis

terdorong ke belakang dan bawah.

2. Fase Faringeal

Fase faringal terjadi secara refleks pada akhir fase oral, yaitu

perpindahan bolus makanan dari faring ke esofagus. Faring dan laring

bergerak ke atas oleh kontraksi m.stilofaring, m.salfingofaring, m.tirohioid,

dan m.palatofaring.

Aditus laring tertutup oleh epiglottis, sedangkan ketiga sfingter laring,

yaitu plikaariepiglotika, plika ventrikularis dan plika vokalis tertutup karena

kontraksi m.ariepiglotika dan m.aritenoid obliges. Bersamaan dengan ini

terjadi juga penghentian aliran udara ke laring karena refleks yang

menghambat pernapasan, sehingga bolus makanan tidak akan masuk ke

saluran napas. Selanjutnya bolus makanan akan meluncur kea rah esofagus,

karena valekula dan sinus piriformis sudah dalam keadaan lurus.1 Pada

gambar 4 s.d. gambar 6 disajikan fisiologi menelan sampai menutupnya

vestibulum laring akibat kontraksi plika ariepiglotik dan plika ventrikularis.

3. Fase Esofagal

23

Fase esofagal ialah fase perpindahan bolus makanan dari esofagus ke

lambung. Dalam keadaan istirahat, introitus esofagus selalu tertutup. Dengan

adanya rangsangan bolus makanan pada akhir fase faringal, terjadi relaksasi

m.krikofaring, introitus esofagus terbuka dan bolus makanan masuk ke dalam

esofagus.1

Setelah bolus makanan lewat, sfingter akan berkontraksi lebih kuat,

melebihi tonus introitus esofagus pada waktu istirahat, sehingga makanan

tidak akan kembali ke faring. Dengan demikian refluks dapat dihindari.1

Gerak bolus makanan di esofagus bagian atas masih dipengaruhi oleh

kontraksi m.konstriktor faring inferior pada akhir fase faringal. Selanjutnya

bolus makanan akan didorong ke distal oleh gerakan peristaltic esofagus.1

Dalam keadaan istirahat sfingter esofagus bagian bawah selalu

tertutup dengan tekanan rata-rata 8 milimeter Hg lebih dari tekanan di dalam

lambung, sehingga tidak terjadi regurgitasi isi lambung.1

Pada akhir fase esofagal sfingter ini akan terbuka secara refleks ketika

dimulainya peristaltic esofagus servikal untuk mendorong bolus makanan ke

distal. Selanjutnya setelah bolus makanan lewat, sfingter ini akan menutup

kembali.1 Gambar 7 s.d. 8 menunjukkan fisiologi menelan mulai dari proses

bolus makanan di valekuela hingga gelombang peristaltic mendorong bolus

makanan ke esophagus.

E. DIAGNOSIS

24

1. Anamnesis

Untuk menegakkan diagnosis, diperlukan anamnesis yang cermat

untuk menentukan diagnosis kelainan atau penyakit yang menyebabkan

timbulnya disfagia.1

Jenis makanan yang menyebabkan disfagia dapat memberikan

informasi kelainan yang terjadi. Pada disfagia mekanik mula-mula kesulitan

menelan hanya terjadi waktu menelan makanan padat. Bolus makanan tersebut

kadang-kadang perlu didorong dengan air dan pada sumbatan yang lebih

lanjut, cairan pun akan sulit ditelan. Bila sumbatan ini terjadi secara progresif

dalam beberapa bulan, harus dicurigai kemungkinan proses keganasan di

esofagus. Sebaliknya pada disfagia motorik, yaitu pada pasien akalasia, dan

spasme difus esofagus, keluhan sulit menelan makanan padat dan cairan

terjadi dalam waktu yang bersamaan.1

Waktu dan perjalanan keluhan disfagia dapat memberikan gambaran

yang lebih jelas untuk diagnostik. Disfagia yang hilang dalam beberap hari

dapat disebabkan oleh peradangan. Disfagia yang terjadi dalam beberapa

bulan dengan penurunan berat badan yang cepat dicurigai adanya keganasan

di esofagus. Bila disfagia ini berlangsung bertahun-tahun untuk makanan

padat perlu dipikirkan adanya kelainan yang bersifat jinak atau di esofagus

bagian distal (lower esophageal muscular ring).1

Lokasi rasa sumbatan di daerah dada dapat menunjukkan kelainan

esofagus bagian torakal, tetapi bila sumbatan berada di leher, kalainannya

terletak di faring, atau esofagus bagian servikal.1

Gejala lain yang menyertai disfagia, seperti masuknya cairan ke

dalam hidung waktu minum menandakan adanya kelumpuhan otot-otot

faring.1

Pembagian gejala dapat menjadi dua macam yaitu disfagia orofaring

dan disfagia esophagus. Gejala disfagia orofaringeal adalah sebagai berikut:

kesulitan mencoba menelan, tersedak atau menghirup air liur ke dalam paru-

paru saat menelan, batuk saat menelan, muntah cairan melalui hidung,

bernapas saat menelan makanan, suara lemah, berat badan menurun.4

Sedangkan gejala disfagia esofagus adalah sebagai berikut: sensasi tekanan

25

dalam dada tengah, sensasi makanan yang menempel di tenggorokan atau

dada, nyeri dada, nyeri menelan, rasa terbakar di dada yang berlangsung

kronis, belching, sakit tenggorokan.4

2. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan daerah leher dilakukan untuk melihat dan meraba

adanya massa tumor atau pembesaran kelenjar limfa yang dapat menekan

esofagus. Daerah rongga mulut perlu diteliti, apakah ada tanda-tanda

peradangan orofaring dan tonsil selain adanya massa tumor yang dapat

mengganggu proses menelan. Selain itu diteliti adanya kelumpuhan otot-otot

lidah dan arkus faring yang disebabkan gangguan di pusat menelan dan saraf

otak n.V, n.VII, n.IX, dan n.XII. pembesaran jantung sebelah kiri, elongasi

aorta, tumor bronkus kiri, dan pembesaran kelenjar limfa mediastinum, juga

dapat menyebabkan keluhan disfagia.1

3. Pemeriksaan Radiologi

Pemeriksaan penunjang, foto polos esofagus dan yang memakai zat

kontras, dapat membantu menegakkan diagnosis kelainan esofagus.

Pemeriksaan ini tidak invasive. Dengan pemeriksaan fluoroskopi, dapat dilihat

kelenturan dinding esofagus, adanya gangguan peristaltik, penekanan lumen

esofagus dari luar, isi lumen esofagus dan kadang-kadang kelainan mukosa

esofagus. Pemeriksaan kontras ganda dapat memerlihatkan karsinoma stadium

dini. Akhir-akhir ini pemeriksaan radiologik esofagus untuk memperlihatkan

gangguan motilitas esofagus dibuat cine-film atau video tape nya. Tomogram

dan CT scan dapat mengevaluasi bentuk esofagus dan jaringan di sekitarnya.

MRI (Magnetic Resonance Imaging) dapat membantu melihat kelainan di otak

yang menyebabkan disfagia motorik.1

4. Esofagoskopi

Tujuan tindakan esofagoskopi adalah untuk melihat langsung isi

lumen esofagus dan keadaan mukosanya. Diperlukan alat esofagoskop yang

kaku (rigid oesophagoscope) atau yang lentur (flexible fibreoptic

26

oesophagoscope). Karena pemeriksaan ini bersifat invasif, perlu dilakukan

persiapan yang baik. Dapat dilakukan dengan analgesia (lokal atau umum).

Untuk menghindari komplikasi yang mungkin timbul, perlu diperhatikan

indikasi dan kontraindikasi tindakan. Persiapan pasien, ooperator, peralatan,

dan ruang pemeriksaan perlu dilakukan. Risiko dari tindakan seperti

perdarahan dan perforasi pasca biopsi harus diperhatikan.1

5. Pemeriksaan Manometrik

Pemeriksaan manometrik bertujuan untuk menilai fungsi motorik

esofagus. Dengan mengukur tekanan dalam lumen esofagus dan tekanan

sfingter esofagus dapat dinilai gerakan peristaltik secara kualitatif dan

kuantitatif.1

F. FEES

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk menilai seorang

pasien dengan keluhan disfagia antara lain : Videofluoroscopic Swallow Study

(=Modified Barium Swallow (MBS)), Fiberoptic Endoscopic Examination of

Swallowing (FEES), Fiberoptic Endoscopic Examination of Swallowing with

Sensory Testing (FEESST), Scintigraphy.5

FEES sekarang menjadi pilihan pertama untuk evaluasi pasien dengan

disfagia di eropa karena mudah, dapat dilakukan berpindah tempat dan lebih

murah dibandingkan MBS. Prosedur ini dapat dilakukan oleh dokter spesialis

THT-KL bersama dokter spesialis Rehabilitasi Medik dan dapat menilai anatomi

dan fisiologi menelan, perlindungan jalan nafas dan hubungannya dengan fungsi

menelan makanan padat atau cair, diagnosis, rencana terapi selanjutnya serta

evaluasi keberhasilan setelah terapi. 5

Fiberoptic Endoscopic Examination of Swallowing (FEES) adalah

pemeriksaan fase faringeal pada proses menelan yang dilakukan secara endoskopi.

FEES sudah digunakan sebagai alat evaluasi pada kasus gangguan menelan sejak

dideskripsikan oleh Susan E. langmore pada tahun 1988. Beberapa penelitian

menyebutkan bahwa FEES dapat mendeteksi dengan baik adanya aspirasi,

penetrasi dan residu faringeal apabila dibandingkan dengan videofluoroskopi.

27

Namun demikian FEES bukan merupakan pengganti dari pemeriksaan lainnya

seperti videofluoroskopi. 5

FEES merupakan prosedur instrumen yang digunakan untuk

mengevaluasi fungsi menelan dan menuntun penatalaksanaan kelainan menelan.

Dengan menggunakan endoskopi transnasal untuk memvisualisasikan secara

langsung anatomi struktur yang penting dalam proses menelan agar dapat

mengevaluasi pergerakan struktur tersebut selama menelan makanan maupun

minuman. Secara umum komponen dasar FEES meliputi:

1. Penilaian anatomi dan fisiologi menelan: velar, anatomi faring dan laring,

pergerakan dan sensasi yang berkaitan dengan proses menelan

2. Penilaian fungsi menelan makanan dan cairan secara langsung.

3. Aplikasi manuver terapi, modifikasi diet dan strategi perilaku, serta

evaluasi efektifitasnya.

1. Indikasi

Secara umum, indikasi FEES adalah untuk mengevaluasi pasien

dengan kesulitan menelan dan kemungkinan risiko aspirasi dalam proses

menelan. Metode ini juga dapat menentukan intake nutrisi yang optimal untuk

meminimalkan risiko aspirasi. Indikasi lain adalah : menilai struktur anatomi

orofaring, nasofaring, dan laringofaring. Menilai integritas sensorik struktur

faring dan laring. Menilai kemampuan pasien untuk melindungi jalan napas

pada saat menlan.

Tanda dan gejala disfagia di bawah ini dapat mengindikasikan untuk

dilakukan pemeriksaan FEES, yakni :

a. Riwayat disfagia faringeal

b. Kesulitan mengolah sekret oral

c. Kesulitan dalam mengkoordinasikan proses menelan dan bernapas.

d. Kualitas fokal yang abnormal disertai suspek disfagia

e. Fatig selama menelan

f. Globus pharyngeus

Aplikasi FEES pada kelompok pasien dengan disfagia telah diketahi

dalam literatur (Langmore,2001). FEES dapat diaplikasikan pada beberapa

28

populasi berbeda, yakni pasien-pasien dengan kelainan neurologis seperti

stroke dan tumor di kepala serta post bedah kepala leher. 6, 7

2. Kontraindikasi

a. Agitasi berat dan tidak kooperatif

b. Kelainan pergerakan yang berat

c. Riwayat vasovagal

d. Riwayat epistaksis yang berat

e. Trauma nasal

f. Riwayat penatalaksanaan pada kanker kepala maupun leher (bedah,

kemoterapi, radioterapi)

g. Obstruksi pada kedua saluran nasal

h. Kondisi kardiovaskuler yang tidak stabil

i. Riwayat pengobatan antikoagulan

j. Stenosi nasofaringeal

k. Fraktur pada wajah atau basis kranii

l. Pasien dengan kelainan darah

m. Etiologi disfagia berlokasi di esofagus.6,7

3. Keuntungan

FEES memberikan informasi anatomi yang lebih baik termasuk ada

tidaknya akumulasi sekret. FEES juga lebih sensitif dalam evaluasi masuknya

bolus, aspirasi dan residu faringeal dibanding MBS.8

Beberapa keuntungan FEES dibanding evaluasi fungsi menelan yang

lain adalah sebagai berikut:

a. Non radiaktif

b. Portabel

c. Tidak memerlukan ruangan khusus

d. Hasilnya dapat langsung diketahui.9

4. Kelemahan

a. Blind spot (visusalisasi tertutup pada saat menalan)

b. Tidak dapat mengevaluasi krikofaring fungsi otot-otot faring dan laring

c. Tidak dapat mengevaluasi kelainan dalam esofagus.7

29

5. Prosedur Pemeriksaan

Agar pemeriksaan FEES ini dapat berlangsung dengan baik dan untuk

menghindari komplikasi yang mungkin timbul, perlu diperhatikan persiapan

yang optimal. Persiapan meliputi:

a. Persiapan penderita

Sebelum tindakan FEES perlu dilakukan:

1) Anamnesis lengkap dan cermat

2) Pemeriksaan THT rutin

3) Pemeriksaan darah tertutama penderita dengan kecurigaan gangguan

perdarahan.

4) Pemeriksaan tanda-tanda vital sesaat sebelum pemeriksaan.7

b. Anestesi

Anestesi dan atau dekongestan topikal digunakan untuk

mengurangi rasa tidak nyaman. Namun demikian penggunaannya tidak

dianjurkan karena dapat mempengaruhi aspek sensoris dari menelan.

Pemakaian lubrikan (K-Y Jelly) di ujung endoskop dapat memudahkan

insersi endoskop.6

c. Persiapan alat

Alat-alat dan bahan yang dibutuhkan adalah :

1) Endoskop fleksibel

2) Light source

3) Stimulator sensoris pada ujung endoskop

4) Monitor televise

5) Kamera dan video untuk merekam

6) Mavigraf

7) Minuman dan makanan yang berwarna dengan berbagai konsistensi.7

30

Alat-alat pemeriksaan FEES, dikutip dari kepustakaan10

d. Tahap Pemeriksaan

Tahap pemeriksaan dibagi dalam 3 tahap :

1) Pemeriksaan sebelum pasien menelan (preswallowing assesment)

untuk menilai fungsi muscular dari oromotor dan mengetahui kelainan

fase oral.

2) Pemeriksaan langsung dengan memberikan berbagai konsistensi

makanan, dinilai kemampuan pasien dan diketahui konsistensi apa

yang paling aman untuk pasien.

3) Pemeriksaan terapi dengan mengaplikasikan berbagai manuver dan

posisi kepala untuk menilai apakah terdapat peningkatan kemampuan

menelan.9

e. Teknik pemeriksaan

FEES dilakukan di poliklinik atau ruang perawatan. Pasien dalam

posisi duduk menghadap pemeriksa. Endoskop dimasukkan ke dalam

vestibulum nasi menelusuri dasar hidung, ke arah velofaringeal masuk ke

dalam orofaring. Pada pemeriksaan FEES perlu diperhatikan hal-hal

sebagai berikut: Evaluasi laring dan supraglottis meliputi plika

ariepiglotik, incisura interaritenoid, plika vokalis dan plika ventrikularis,

subglotik dan bagian proksimal trakea. Evaluasi pergerakan laring pada

31

saat respirasi dan fonasi. Evaluasi pengaturan sekret. Prosedur

pemeriksaan FEES ada 2 tahap, pertama yaitu evaluasi refleks adduktor

laring terhadap rangsangan berupa pulsasi udara yang diberikan melalui

saluran khusus dalam endoskop dan yang kedua evaluasi menelan

makanan berwarna dengan berbagai konsistensi.7

Gambaran skematik pemerksaan FEES, dikutip dari kepustakaan.10

6. Evaluasi Pemeriksaan

Dengan pemeriksaan FEES dinilai proses fisiologi dasar seperti;

a. Sensitivititas pada daerah orofaring dan hipofaring yang sangat berperan

dalam terjadinya aspirasi.

b. Spillage (preswallowing leakage): masuknya makanan ke dalam

hipofaring sebelum refleks menelan mulai sehingga mudah terjadi aspirasi.

c. Residu: menumpuknya sisa makanan pada daerah valekula, sinus

piriformis kanan dan kiri, poskrikoid dan dinding faring posterior sehingga

makanan tersebut akan mudah masuk ke jalan napas pada saat proses

menelan terjadi ataupun sesudah proses menelan.

d. Aspirasi: masuknya makanan ke jalan napas melewati pita suara yang

sangat berperan terhadap terjadinya komplikasi paru.1

32

7. Evaluasi Transpor Bolus

Setelah evaluasi kemampuan proteksi jalan napas, selanjutnya

dilakukan penilaian transpor bolus makanan dan cairan yang telah diberi

pewarna. Konsistensi makanan yang diberikan berdasarkan diet yang terakhir

diberikan dan temuan evaluasi disfagia sebelumnya. Makanan diberikan

dengan ukuran bolus yang makin besar mulai dari ¼ sendok teh (sdt), ½ sdt,

dan 1 sdt. Cairan diberikan lewat sendok teh, cangkir dan sedotan. Proses

menelan di evaluasi untuk masing-masing presentasi. Urutan pemberian

makanan mulai dari cairan, makanan lunak dan makana padat. Faktor-faktor

yang dinilai adalah transit time oral, tepatnya waktu inisisasi menelan, elevasi

laring, spillage, residu, kekuatan dan koordinasi menelan, penutupan laring

(retrofleksi epiglotis dan penutupan plika vokalis), refluks, penetrasi, dan

aspirasi. Perhatikan kemampuan membersihkan residu makanan atau miuman,

penetrasi dan aspirasi, baik secara spontan ataupun dengan cara-cara tertentu

misalnya dengan merubah posisi kepala ke kiri atau ke kanan, menelan

beberapa kali atau menelan kuat-kuat.7

8. Komplikasi

Survei yang dilakukan oleh Langmore pada tahun 1995 menemukan

hanya 27 kasus dari 6000 prosedur FEES yang mengalami komplikasi.

Adapun komplikasi yang bisa timbul pada pemeriksaan FEES adalah sebagai

berikut:

a. Rasa tidak nyaman : biasanya ringan, dari 500 pemeriksaan dengan FEES

dilaporkan 86% pasien merasa tidak nyaman yang ringan.

b. Epistaksis : terdapat kurang dari 1,1% kasus epistaksis dilaporkan selama

pemeriksaan FEES. Pemeriksaan dianjurkan untuk waspada pada pasien

yang diberikan terapi antikoagulan, mereka dengan kelainan pembekuan

darah serta yang memiliki riwayat bedah nasal sebelumnya.

c. Respon vasovagal: sinkop vasovagal merupakan tipe sinkop yang paling

sering terjadi selama prosedur FEES. Dalam sebuah studi dengan 500

prosedur FEEST yang dilakuakan, tidak terdapat laporan. 1

33

BAB III

KESIMPULAN

Keluhan sulit menelan (disfagia), merupakan salah satu gejala kelainan atau

penyakit di orofaring dan esophagus. Manifestasi klinik yang sering ditemukan

ialah sensasi makanan yang tersangkut di daerah leher atau dada ketika menelan.

Berdasarkan penyebabnya, disfagia dibagi atas disfagia mekanik, disfagia

motorik, disfagia oleh gangguan emosi. Keberhasilan mekanisme menelan ini

tergantung dari beberapa faktor yaitu ukuran bolus makanan, diameter lumen

esofagus yang dilalui bolus, kontraksi peristaltik esofagus, fungsi sfingter

esofagus bagian atas dan bagian bawah dan kerja otot-otot rongga mulut dan

lidah.

Integrasi fungsional yang sempurna akan terjadi bila sistem neuromuskular

mulai dari susunan saraf pusat, batang otak, persarafan sensorik dinding faring

dan uvula, persarafan ekstrinsik esofagus serta persarafan intrinsik otot-otot

esofagus bekerja dengan baik. Proses menelan merupakan proses yang kompleks.

Setiap unsur yang berperan dalam proses menelan harus bekerja secara

terintegrasi dan berkesinambungan. Keberhasilan mekanisme menelan ini

tergantung dari beberapa faktor yaitu ukuran bolus makanan, diameter lumen

esofagus yang dilalui bolus, kontraksi peristaltik esofagus, fungsi sfingter

esofagus bagian atas dan bagian bawah dan kerja otot-otot rongga mulut dan

lidah.

Integrasi fungsional yang sempurna akan terjadi bila system neuromuscular

mulai dari susunan saraf pusat, batang otak, persarafan sensorik dinding faring

dan uvula, persarafan ekstrinsik esofagus serta persarafan intrinsik otot-otot

esofagus bekerja dengan baik. Proses menelan di mulut, faring, laring, dan

esofagus secara keseluruhan akan terlibat secara berkesinambungan. Proses

menelan dapat dibagi dalam 3 fase: fase oral, fase faringal, dan fase esofagal.

34

Untuk diagnosis, dari anamnesis, ditanya jenis makanan Pada disfagia

mekanik mula-mula kesulitan menelan hanya makanan padat. Sebaliknya pada

disfagia motorik, keluhan sulit menelan makanan padat dan cairan terjadi dalam

waktu yang bersamaan; waktu; lokasi rasa sumbatan; gejala penyerta lain.

Dari pemeriksaan fisik, pemeriksaan daerah leher, rongga, kelumpuhan

otot lidah dan arkus nasofaring, pembesaran jantung sebelah kiri, elongasi aorta,

tumor bronkus kiri, dan pembesaran kelenjar limfa mediastinum.

Pada pemeriksaan radiologi, digunakan foto polos esofagus dengan zat

kontras, untuk kelainan esophagus, fluoroskopi, pemeriksaan kontras ganda,

tomogram, CT scan, MRI. Sedangkan tindakan invasif, dapat dilakukan

esofagoskopi rigid atau lentur, serta pemeriksaan motorik esophagus dengan

manometrik.

35

DAFTAR PUSTAKA

1. Arsyad, Efiaty Soepardi dkk. Disfagia. In: Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga

Hidung Tenggorok Kepala & Leher. Seventh ed. Jakarta: Balai Pnerbit FK UI.

2013.

2. Subagio, Anwar. Incidence of Dysphagia. In: The Assesment and

Management of Dysphagia. First ed. Jakarta: Medical Rehabilitation

Department RSUPCM Faculty of Medicine University of Indonesia. 2009.

3. John, Markschultz et al. Dysphagia. In: Swallowing Disorders. Available at

http://www.nidcd.nih.gov/health/voice/dysph.html. Accessed November, 6th

2014.

4. Carter, Einstwood et al. Clinical Symptoms of Dysphagia. In: Dysphagia.

Available at http://www.umm.edu/altmed/articles/dysphagia-000053.htm.

Accessed November, 6th 2014.

36