anatomia di pelvi e perineo

Corso di anatomia topografica

Pelvi e perineo

Enrico Colombo

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Enrico Colombo - www.bluejayway.it

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Introduzione

PelviLa pelvi è una cavità delimitata da pareti, che comunica largamente con la cavità addominale, rispetto alla quale è individuabile mediante un piano che passa per lo stretto superiore della pelvi.

Infatti passano visceri da una regione all’altra, quali:

- Colon sigmoideo (intraperitoneale)

- Ureteri (retroperitoneali)

Le pareti pelviche sono robuste e a costituzione ossea e muscolare. Delimitano una cavità imbutiforme:

- chiusa lateralmente, anteriormente e posteriormente, dai muscoli che costituiscono il diaframma pelvico (muscolo elevatore dell’ano principalmente)

- Inferiormente si trova il diaframma urogenitale, che appartiene al perineo.

- Attraversato dagli organi dell’apparato urinario e genitale.

- Anche il retto ha una porzione pelvica e una porzione perineale, divise dal muscolo elevatore dell’ano.

Il peritoneo parietale discende dalle pareti addominali su quelle pelviche tappezzandone soltanto una piccola parte:

- si porta infatti a rivestire i visceri della cavità pelvica (retto, utero, vescica) formando recessi che rappresentano i punti più declivi della cavità peritoneale.

- I visceri pelvici sono pertanto rivestiti solo in parte dal peritoneo, mentre per la maggiore sono sotto il peritoneo.

L’ambiente sottoperitoneale in cui si trovano i visceri pelvici è detto spazio sottoperitoneale, in cui:

- si individuano logge delimitate da sistemi di fasce e legamenti sagittali e trasversali, che derivano da addensamenti connettivali sul decorso dei vasi o da accollamento di foglietti sierosi peritoneali

La cavità pelvica risulta nella sua parte superiore occupata dalla cavità peritoneale, mentre sotto il peritoneo si trova un ambiente periviscerale sedimentato dal logge connettivali.

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PerineoIl perineo è un piano muscolo-aponeurotico situato sotto il diaframma pelvico. È formato:

- anteriormente dal diaframma urogenitale.

- Posteriormente dalle fosse ischiorettali.

Il diaframma urogenitale è attraversato dagli organi urogenitali come uretra e vagina, che passano dalla pelvi nel perineo:

- contribuisce a delimitare logge (es loggia peniena o bulboclitoridea), che accolgono organi erettili dell'apparato genitale e ghiandole.

Le fosse ischiorettali inviano prolungamenti anteriori compresi tra il diaframma urogenitale e la faccia inferiore dei muscoli elevatori dell’ano:

- non danno alloggio a visceri

- Vi decorrono importanti rami vascolari e nervosi.

Il perineo ha una forma di losanga a asse maggiore anteroposteriore:

- delimitato superficialmente da linee virtuali che congiungono

- Linee anteriori: il margine inferiore della sinfisi pubica alla tuberosità ischiatica

- Linee posteriori: tuberosità ischiatica al coccige.

- In profondità, corrispondono

- Lati anteriori: branche ischiopubiche

- Lati posteriori: legamenti sacrotuberosi.

La diagonale minore, passante per le tuberosità ischiatiche, suddivide il perineo in due superfici triangolari, affrontatesi lungo la base:

- triangolo anteriore o urogenitale, costituisce il perineo anteriore, caratterizzato dalla presenza dei genitali esterni,

- Nel maschio vi passa l’uretra

- Nella donna sono situate l’uretra e la vagina

- Triangolo posteriore: o anale, costituisce il perineo posteriore, in cui è situato l’orifizio analogo.

Nel suo complesso, il perineo è costituito da formazioni muscolari e fasciali che, procedendo dalla profondità alla superficie, sono:

- diaframma pelvico e fasce annesse

- Muscolo sfintere esterno dell’ano

- Diaframma o trigono urogenitale con le sue fasce

- Muscoli ischiocaverosi e bulbocavernoso

- Muscoli trasversi superficiali del perineo.

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Diaframmi, fasce e muscoli

Diaframma pelvicoIl diaframma pelvico è dato da una lamina muscolare incompleta nella porzione mediana e anteriore, che chiude parzialmente in basso il piccolo bacino, inserendosi vicino allo stretto inferiore:

- appare a cupola rovesciata, con

- Faccia superiore concava

- Faccia inferiore convessa

- Costituito dai muscoli

- Ischiococcigei

- Muscoli elevatori dell’ano

Muscolo ischiococcigeo. Il muscolo ischiococcigeo è pari e di forma triangolare:

- costituisce la porzione posterosuperiore del diaframma pelvico, completando posteriormente il muscolo elevatore dell’ano

- Origine: margine laterale delle ultime 3 vertebre sacrali

- Inserzione: spina ischiatica e porzione del legamento sacrospinoso.

Muscolo elevatore dell’anoIl muscolo elevatore dell’ano è un muscolo pari e di forma quadrangolare, che rappresenta la porzione principale del diaframma pelvico.

L’origine è lunga e si estende dalla sinfisi pubica alla tuberosità ischiatica, passando per in cordone fibroso situato nella fascia del muscolo otturatorio interno, detto arco tendineo del muscolo elevatore dell’ano.

Da tale origine, i fasci si portano dietro e medialmente. Dal decorso possono essere suddivisi in tre porzioni:

- muscolo pubococcigeo

- Muscolo costrittore della vagina o pubovaginale

- Muscolo ileococcigeo.

I fasci più anteriori costituiscono il muscolo pubococcigeo:

- hanno direzione quasi sagittale

- Si portano posteriormente costeggiando

- Maschio → faccia laterale della prostata e retto

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- Femmina → superficie laterale dell’uretra, della vagina e del retto.

Il muscolo costrittore della vagina è costituito da alcuni fasci del muscolo pubococcigeo che circondano la parete posteriore della vagina, frammettendosi ai controlaterali:

- si costituisce una fionda muscolare che se si contrae applica le pareti vaginali anteriore e posteriore l’una sull’altra

- Tra il retto e il coccige, le fibre mediali di un lato si intrecciano con quelle del lato opposto, formando un rafe fibroso, il legamento ancococcigeo.

- Le fibre più laterali si inseriscono sul margine laterale del coccige e dell’ultima vertebra sacrale

I fasci posteriori, originati dall’arco tendineo del muscolo elevatore dell’ano e dalla spina iliaca, costituiscono il muscolo ileococcigeo:

- si dirigono trasversalmente

- Terminano sul margine laterale del coccige e sul legamento ancococcigeo.

Fasce Il diaframma pelvico, con il suo tono muscolare, conferisce stabilità e solidità al pavimento pelvico. È rivestito da:

- fascia superiore del diaframma pelvico: sulla faccia superiore, in dipendenza della fascia pelvica parietale.

- Ha rapporto con gli organi del piccolo bacino.

- Fascia inferiore del diaframma pelvico: riveste il diaframma in basso

Fossa ischiorettaleTra questa e la parete laterale della piccola pelvi, occupata dal muscolo otturatorio interno, rimane da entrambi i lati uno spazio a sezione frontale di forma triangolare, la fossa ischiorettale:

- Corrisponde ai tegumenti

- Occupata da tessuto adiposo.

- Anteriormente si spinge tra l’elevatore dell’ano e il diaframma urogenitale, determinando un recesso anteriore o pubico, che si restringe per terminare come fessura appuntita a livello del pube

- Posteriormente continua nello spazio compreso tra l’elevatore dell’ano e il muscolo grande gluteo

- Nella parete laterale della fossa ischiorettale decorrono il nervo e i vasi pudendi.

Nervi Il diaframma pelvico è innervato dal plesso pudendo (S3-S4):

- contraendosi solleva il pavimento pelvico e agisce come costrittore del retto

- Nella femmina stringe anche la vagina.

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Muscolo sfintere esterno dell’anoIl muscolo sfintere esterno dell’ano è un muscolo disposto a circondare la porzione terminale del retto e il canale anale.

Si possono distinguere:

- porzione superficiale

- Porzione profonda

La porzione superficiale è formata da fibre che,

- posteriormente, si intrecciano lungo la linea mediana e si inseriscono:

- alla faccia profonda del derma

- Al legamento ancococcigeo

- All’apice del coccige

- Anteriormente si attaccano al centro tendineo del perineo e al legamento anobulbare.

Il centro tendineo è formato dalle inserzioni di:

- muscolo sfintere esterno dell’ano

- Muscolo trasverso profondo e superficiale del perineo

- Fusione delle due fasce superiore e inferiore del diaframma urogenitale

- Legamento anobulbare (maschio), che dalla porzione anteriore del canale si porta al bulbo del corpo cavernoso dell’uretra.

La porzione profonda dello sfintere anale è data da uno spesso anello muscolare, fuso lateralmente con i fasci più mediali dei muscoli elevatori dell’ano:

- anteriormente al retto le fibre muscolari si incrociano con quelle dell’altro lato

- Posteriormente si intrecciano e si inseriscono al rafe ancococcigeo.

Il muscolo sfintere esterno dell’ano, con il suo tono, mantiene normalmente chiusa la porzione terminale del retto e il canale anale.

È innervato dai nervi rettale inferiori e da rami motori dei nervi pudendi.

Trigono o diaframma urogenitaleIl diaframma urogenitale è dato da una lamina muscolo-aponeurotica spessa circa 1 cm di forma triangolare situata inferiormente al diaframma pelvico

- sottesa tra le due branche ischiopubiche

- Chiude inferiormente la porzione anteriore dello stretto inferiore della piccola pelvi.

- Non si limita a raddoppiare in avanti il diaframma pelvico, ma ne chiude anche l’apertura.

Nel maschio:

- è attraversato dall’uretra (porzione membranosa)

- Contiene le ghiandole bulbouretrali di Compre.

Nella femmina

- è attraversato dall’uretra e dalla vagina

- Accoglie le ghiandole vestibolari maggiori di Bartolino.

Il diaframma urogenitale è costituito dai muscoli:

- trasversi profondi del perineo

- Muscolo sfintere striato dell’uretra

Questi sono coperti sia inferiormente da una fascia aponeurotica, la fascia superiore del diaframma urogenitale.

Nell’insieme, tali formazioni, formano la fascia perineale media.

Sotto il trigono urogenitale, tra questo e la fascia perineale superficiale, si costituisce uno spazio, la loggia inferiore del perineo, che contiene numerose formazioni. A seconda dei sessi si chiama:

- loggia peniena (maschio)

- Loggia bulboclitoridea (donna)

Tale loggia si estende:

- lateralmente fino alle branche ischiopubiche

- Posteriormente fino al limite con il perineo posteriore, dove le sue fasce, superiore e inferiore, della fascia perineale media, continuano una nell’altra.

- Anteriormente si arresta a livello della sinfisi pubica.

Muscolo trasverso profondo del perineoIl muscolo trasverso profondo del perineo è un muscolo pari, rappresentato da una lamina muscolare disposta trasversalmente, inserita:

- lateralmente: branca ascendente dell’ischio

- Medialmente: diviene tendinea e si intreccia con quella del lato opposto, contribuendo alla formazione del centro tendineo del perineo.

Il muscolo sfintere striato dell’uretra circonda a manicotto la porzione membranosa dell’uretra, rivestendo anche la prostata nel maschio e la vagina nella femmina.

Muscolo sfintere striato dell’uretraIl muscolo sfintere striato dell’uretra circonda l’uretra a manicotto, rivestendo in parte anche:

- prostata nel maschio

- Vagina nella femmina.

Fasce Le fasce del trigono urogenitale sono molto robuste:

- lateralmente si fissano

- Lamina inferiore: alle branche ischiopubiche

- Lamina superiore: continua con la fascia otturatoria

- In avanti si riuniscono sotto la sinfisi pubica, formando il legamento trasverso del perineo, separato dal legamento arcuato del pube, attraversato da una sottile fessura in cui passa la vena dorsale profonda del pene/clitoride.

- Posteriormente le fasce si fondono, costituendo il centro tendineo del perineo.

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InnervazioneI muscoli del trigono urogenitale sono innervati dai rami del nervo pudendo:

- la contrazione del muscolo sfintere striato dell’uretra determina la chiusura forzata dell’uretra.

- Nel maschio, interviene anche nei meccanismi di eiaculazione.

- Nella donna funziona anche da costrittore della vagina.

La contrazione dei muscoli trasversi profondi del perineo indurisce il pavimento pelvico e mette in tensione il centro tendineo.

Muscoli ischiocavernosi e bulbocavernosiI muscoli ischiocavernosi e bulbocavernosi sono muscoli pari situati inferiormente al trigono urogenitale nel perineo anteriore:

- coperti dalla fascia perineale superficiale e dal piano cutaneo

- Accolti

- Nel maschio nella loggia peniena

- Nella femmina nella loggia bulboclitoridea

- Sono disposti convergenti in avanti, delimitando tra questi due muscoli un interstizio muscolare triangolare, il triangolo ischiobulbare.

- base posteriore corrispondente al muscolo trasverso superficiale del perineo.

- L’apice è anteriore, in prossimità della sinfisi pubica.

Muscoli ischiocavernosiI muscoli ischiocavernosi sono più sviluppati nel maschio e coprono, secondo il sesso, la radice del pene o del clitoride:

- inserzione posteriore: superficie interna della tuberosità ischiatica

- Decorrono paralleli alla branca ischiopubica, assumendo la forma di doccia applicata alla radice dei corpi cavernosi

- Inserzione anteriore: divengono tendinei e si perdono sotto la sinfisi pubica, nella tonaca albuginea dei corpi cavernosi del pene/clitoride.

- Innervazione: sono innervati dal plesso pudendo

- Funzione: comprimono la radice dei corpi cavernosi, contribuendo all’erezione.

Muscoli bulbocavernosi.I muscoli bulbocavernosi occupano la porzione mediale del triangolo ischiobulbare e presentano differenze notevoli nei due sessi.

MaschioSono situati uno vicino all’altro, uniti da un sottile rafe mediano, in modo da costituire una doccia a concavità superiore, in cui sono accolti il bulbo e la parte iniziale del corpo spongioso dell’uretra:

- posteriormente: si inseriscono al rafe anobulbare e al centro tendineo del perineo.

- I fascetti si dirigono in avanti e all’esterno, circondando in alto il bulbo dell’uretra

- Si portano sulla superficie dorsale dove si intrecciano con i controlaterali.

- I fascetti più anteriori abbracciano anche i corpi cavernosi del pene e la vena dorsale profonda, sotto la sinfisi pubica.

Sono innervati dai rami perineali dei nervi pudendi. Contraendosi determinano la compressione dell’uretra, favorendo la fuoriuscita di sperma o urina.

Comprimono i corpi cavernosi del pene e dell’uretra, nonché la vena dorsale profonda del pene, contribuendo all’erezione.

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FemminaNella femmina, i due muscoli bulbocavernosi sono separati l’uno dall’altro:

- circondano l’orifizio vaginale e la porzione terminale dell’uretra

- Origine: centro tendineo del perineo

- Si portano in avanti coprendo le facce laterali dei bulbi del vestibolo

- Inserzione: si inseriscono sulle radici del clitoride

- Alcuni fasci abbracciano completamente il clitoride.

Sono innervati dai rami perineali dei nervi pudendi. Contraendosi restringono l’orifizio vaginale e comprimono i bulbi del vestibolo. Contribuiscono all’erezione clitoridea.

Muscolo trasverso superficiale del perineoIl muscolo trasverso superficiale del perineo è un muscolo pari, più sviluppato nel maschio:

- sottile nastro muscolare teso trasversalmente nel perineo, in corrispondenza della sua diagonale minore

- Sotto la fascia perineale superficiale.

- Origine: faccia interna della tuberosità ischiatica

- Inserzione: centro tendineo del perineo, congiungendosi così con il controlaterale.

Costituisce il lato posteriore del triangolo ischiobulbare, formato da:

- lato esterno: muscolo ischiocavernosi

- Lato interno: muscolo bulbocavernoso

Innervato dal ramo perineale del nervo pudendo, si contrae simultaneamente, tendendo il centro perineale.

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Vie urinarie

VescicaLa vescica è un organo cavo muscolomembranoso impari:

- serbatoio dell’urina, che la raggiunge attraverso gli ureteri

- Una volta raggiunta una certa quantità, circa 250-350 ml, parte lo stimolo della minzione e viene espulsa attraverso l’uretra.

- Ha parete molto estensibile, tanto che può giungere fino a 2-3 l di urina.

Forma e posizione.La forma e le dimensioni della vescica, variano in relazione a:

- età,

- Sesso

- Stato di riempimento

Nell’adulto la vescica vuota è completamente contenuta nella parte anteriore della piccola pelvi:

- maschio: tra la sinfisi pubica e il retto

- Femmina: tra la sinfisi pubica e l’utero.

Presenta un contorno triangolare a base posteriore, appiattita dall’alto in basso:

- faccia superiore: rivestita da peritoneo, è concava verso l’alto con vescica vuota

- Faccia inferiore: è convessa in basso.

- Lume: nella vescica vuota, il lume è ridotto ad una fessura

Quando vi si raccoglie l’urina, le pareti vescicali si distendono e si discostano:

- la faccia superiore diventa convessa

- La vescica acquista una forma ovoidale, con l’estremità più voluminosa inferiore

- L’asse maggiore si dirige in basso e posteriormente

- Sorpassa il margine superiore della sinfisi pubica, spingendosi nell’ipogastrio contro la parete addominale anteriore.

Nella vescica distesa si distinguono:

- base o fondo: rivolto in basso e in dietro

- Corpo, che si solleva nella cupola, con facce laterali, anteriore e posteriore

- Apice: da attacco al legamento ombelicale mediano.

Nella femmina, la vescica è più appiattita in senso anteroposteriore e sviluppata trasversalmente per la presenza dell’utero.

Nel neonato, la vescica è fusiforme, allungata in senso longitudinale con asse maggiore verticale.

Mezzi di fissitàI mezzi di fissità della vescica sono dati da:

- formazioni legamentose che stabiliscono connessione con gli organi vicini

- Fascia vescicale.

- Peritoneo.

Formazioni legamentose.I legamenti della vescica sono:

- legamenti vescicali anteriori: fascetti fibrosi pari che collegano la base della vescica alla faccia posteriore della sinfisi pubica

- Nel maschio anche alla prostata

- Lo spazio tra i legamenti di dx e sx è occupato da vene del plesso pudendo

- Legamenti vescicali posteriori: solo nel maschio, collegano la base della vescica e la prostata alle superfici laterali del retto.

- Delimitano lateralmente il cavo rettovescicale.

- Legamento ombelicale mediano: sottile cordone fibroso che dall’apice della vescica si porta all’ombelico, decorrendo applicato alla faccia posteriore della parete addominale anteriore, in posizione mediana (dispari)

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- Coperto dal peritoneo parietale, che determina la piega ombelicale mediana.

- È il residuo fibroso dell’uraco.

- Legamenti ombelicali laterali: due cordoncini fibrosi, destro e sinistro, che derivano dall’obliterazione delle arterie ombelicali.

- Discendono dalla cicatrice ombelicale sotto il peritoneo e si fissano alle facce laterali della vescica.

- Sono ex arterie ombelicali.

- I legamenti ombelicali laterali determinano le pieghe del peritoneo sulla parete anteriore (pieghe ombelicali mediali).

Nonostante tutti questi mezzi di fissità, la vescica è mobile:

- la base e l’orifizio ureterale sono le parti più fisse, anche per le connessioni al pavimento pelvico

- È fissata al pavimento dall’uretra, nella quale continua.

- Nel maschio anche dalla prostata.

Fascia vescicaleLa porzione della fascia pelvica viscerale che riveste la vescica costituisce la fascia vescicale:

- addensamento del connettivo sottoperitoneale

- Molto sottile e difficilmente isolabile.

- Acquista consistenza

- Posteriormente, dove è rinforzata dalla fascia rettovescicale (maschio) o dal setto vescicolovaginale (femmina)

- Anteriormente → fascia prevescicale, lamina fibrosa triangolare, con apice corrispondente all’ombelico, la base al pavimento pelvico e ai lati i legamenti ombelicali laterali

Tra la fascia prevescicale e la fascia trasversale1 rimane un intervallo lasso pieno di connettivo e tessuto adiposo, lo spazio prevescicale di Retzius:

- poco ampio

- Si restringe verso l’ombelico

- Si allarga in basso e lateralmente fino ai legamenti ombelicali laterali

- Acquista spessore dietro la sinfisi pubica,

- Continua lateralmente e in basso con lo spazio perivescicale, situato tra le pareti della vescica e della piccola pelvi.

PeritoneoIl peritoneo parietale che tappezza la parete addominale discende a rivestire la vescica, comportandosi in maniera differente a seconda dello stato di distensione.

Vescica vuotaCon vescica vuota il peritoneo passa direttamente sulla faccia superiore della vescia, rivestendola completamente:

- le pieghe peritoneali mediali e mediana, ai lati della vescica, determinano le fosse sopravescicali destra e sinistra.

- Il peritoneo si riflette lateralmente sulla parete laterale della piccola pelvi, formando sia a destra che a sinistra il cavo parietovescicale o laterovescicale.

Posteriormente, nel maschio, il peritoneo si porta sulla faccia anteriore del retto, delimitando il cavo rettovescicale di Douglas, che è il punto più basso della grande cavità peritoneale.

Nella femmina, il peritoneo passa dalla faccia posteriore della vescica alla faccia anteriore dell’utero, formando il cavo uterovescicale:

- a vescica vuota è una fessura quasi orizzontale

- La riflessione del peritoneo avviene nell’utero a livello della giunzione tra collo e corpo e nella vescica a livello del passaggio tra la base e la faccia posteriore.

Vescica pienaQuando la vescica si riempie, si solleva portandosi oltre la sinfisi pubica:

- il peritoneo si inflette sulla porzione superiore della faccia anteriore del corpo vescicale formando il cavo prevescicale o pubovescicale.

- Quando la vescica è piena la distanza tra il fondo del cavo e il margine superiore della sinfisi è circa 1-2 cm

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1 fascia che riveste il muscolo trasverso dell’addome internamente



RapportiNello studio dei rapporti, si descrivono i rapporti di:

- base

- Corpo

- Apice

Base della vescica.MaschioI rapporti della base nel maschio prevedono di considerare due porzioni:

- porzione anteriore: la vescica prende rapporto intimo con la base della prostata

- Porzione posteriore: corrisponde alle vescichette seminali e alle ampolle dei canali deferenti

- La vescichetta lateralmente e il deferente medialmente, si stringono in basso, in avanti e medialmente

- Si uniscono in corrispondenza del margine posteriore della prostata per costituire il dotto eiaculatore.

Le vescichette seminali, i condotti deferenti e lo spazio tra i due controlaterali sono rivestiti dalla fascia rettovescicale, sottile fascia che media i loro rapporti con il retto:

- lamina fibrosa di spessore 2-3 mm disposta su un piano grossomodo frontale

- Ha forma quadrilatera, tesa tra i due muscoli elevatori dell’ano.

- In alto raggiunge il cavo rettovescicale di Douglas.

- In basso raggiunge il pavimento pelvico continuando nella fascia pelvica parietale.

Il tratto inferiore dell’uretere, dopo aver incrociato il rispettivo canale deferente, si insinua tra la vescichetta seminale omolaterale e la base della vescica, dove trova il proprio sbocco.

FemminaNella femmina la base della vescica corrisponde alla parete anteriore della vagina:

- tra la base vescicale e la vagina si forma un setto connettivale ricco di vasi, il setto vescicovaginale.

- In questo si pone il tratto terminale degli ureteri.

- Il trigono vescicale attraverso il setto vescicovaginale corrisponde ad una porzione liscia della mucosa vaginale, il triangolo di Pawli.

Corpo della vescicaPossono essere distinti in rapporti di:

- faccia anteriore

- Facce laterali

- Faccia posteriore

La faccia anteriore della vescica vuota è in rapporto:

- medialmente con la sinfisi pubica attraverso il connettivo adiposo

- Branche inferiori e superiori del pube

- Lateralmente con i muscoli otturatori interni, coperti dalla loro fascia.

Tra questi territori sono accolti:

- legamenti vescicali anteriori

- Plesso venoso pudendo

- Rami arteriosi provenienti dalle arterie otturatoria e pudenda interna.

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A vescica distesa, la faccia anteriore si porta in contatto con la parete addominale anteriore:

- il peritoneo si porta a costituire il cavo prevescicale o pubovescicale.

Le facce laterali della veccia sono individuabili solo a vescica distesa:

- corrispondono alle pareti della piccola pelvi

- Separate da esse dal cavo laterovescicale.

- Nella porzione inferiore, priva di peritoneo, è interposto lo spazio perivescicale, pieno di tessuto adiposo e contenente il plesso venoso vescicoloprostatico/vescicolovaginale.

- A questo livello le pareti laterali contraggono rapporto con

- il legamento ombelicale laterale,

- Canale deferente (maschio) o legamento rotondo dell’utero (femmina)

La faccia posteriore è ricoperta dal peritoneo e guarda verso la cavità addominale:

- maschio: anse del tenue e colon pelvico

- Femmina: quasi tutta la faccia anteriore dell’utero, attraverso il cavo uterovescicale

Apice della vescicaL’apice da attacco al legamento ombelicale mediano:

- con vescica vuota corrisponde anteriormente alla sinfisi pubica

- Posteriormente è coperto dal peritoneo e ha rapporto con le anse del tenue.

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Configurazione internaLa cavità vescicale riproduce la forma esterna dell’organo:

- la superficie interna è rivestita da mucosa vescicale, che ha colorito giallo-roseo

- Presenta numerose pieghe ad andamento prevalentemente trasversale, variamente anastomizzate.

- Nella distensione della vescica, queste pieghe si riducono

In corrispondenza della base, la superficie interna della vescica presenta un’area di forma triangolare, equilatera o isoscele, ad apice anteriore:

- costantemente liscia, anche quando è vuota

- È il trigono vescicale

- In corrispondenza degli angoli sono situati tre orifizi:

- Anteriore, il meato uretrale interno,.

- Due posterolaterali in cui sboccano gli ureteri (orifizi ureterali)

Il meato ureterale interno è di norma il punto più basso della vescica:

- nella femmina è circolare

- Nel maschio è a semiluna, con convessità anteriore.

- Dopo i 50 anni, il labbro posteriore può sollevarsi a costituire un rilievo conico (ugola vescicale)

Gli orifizi ureterali si mostrano come sottili fessure dirette obliquamente in basso, in dentro e in avanti:

- sono situati da ciascun lato su un rilievo allungato, la piega ureterica, che corrisponde alla porzione intramurale degli ureteri

- Le pieghe ureteriche proseguono medialmente oltre lo sbocco degli ureteri, congiungendosi e determinando un rilievo continuo, la piega interureterica, corrispondente alla base del trigono vescicale.

La porzione della base situata dietro al trigono (dietro la piega interureterica) presenta una depressione ellittica a asse maggiore trasversale, la fossa retroureterica:

- più sviluppata nell’anziano, specie con ipertrofia prostatica

- In tal caso è questa la zona più declive della vescica, in cui ristagna un po di urina anche dopo la minzione, aumentando il rischio di infezioni.

Vasi e nervi

ArterieLe arterie, molto presenti, sono tutti rami diretti o indiretti delle arterie iliache interne. Pur con frequenti variazioni anatomiche, solitamente si trovano:

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- arterie vescicali superiori: voluminose e provenienti dalla porzione rimasta aperta delle arterie ombelicali

- Arterie vescicali inferiori: esili e incostanti, che originano o direttamente dalle iliache interne o da una loro collaterale

La vescica può ricevere anche piccoli rami dalle arterie contigue.

Tutte le arterie vescicali si ramificano e si anastomizzano in corrispondenza della superficie esterna della vescica, formando una rete arteriosa perivescicale:

- i rami arteriosi si approfondano nella parete vescicale per poi formare un’altra fitta rete nella lamina propria

- Da questa originano sottili ramuscoli che si portano sotto l’epitelio di rivestimento (pseudostratificato)

VeneLe vene, dopo aver formato reti nella lamina propria e nella tonaca muscolare, costituiscono sulla superficie esterna il plesso venoso perivescicale:

- i vasi venosi hanno decorso prevalentemente longitudinale, in direzione apice-base

- Si scarica nel plesso pudendo, e nel plesso vescicoloprostatico/vescicolovaginale.

LinfaticiI vasi linfatici sono abbondanti nella tonaca muscolare e costituiscono una rete linfatica perivescicale, da cui emergono tronchi efferenti che raggiungono:

- anteriormente: linfonodi iliaci esterni

- Lateralmente: linfonodi iliaci interni e esterni

- Posteriormente: linfonodi iliaci interni e linfonodi del promontorio2

I linfatici della vescica sono in connessione:

- maschio: con quelli della prostata, delle vescichette seminali e ampolle referenziali

- Femmina: uretra, vagina nella porzione pelvica

NerviI nervi destinati alla vescica hanno entrambe le componenti, simpatica e parasimpatica, e contengono fibre effettrici e sensitive viscerali.

Le fibre simpatiche originano nel midollo spinale nei neuromeri T10-L2:

- attraverso i plessi celiaco e mesenterico raggiungono il plesso ipogastrico.

- Da questo discendono nella pelvi in posizione retroperitoneale.

Le fibre parasimpatiche originano dai rami anteriori dei neuromeri S2-S4 e si riuniscono lateralmente al retto per costituire il plesso pelvico:

- la porzione anteriore di tale plesso costituisce il plesso vescicale.

L’innervazione visceroeffettrice è così distribuita:

- parasimpatiche: colinergiche, si distribuiscono al muscolo detrusore della vescica

- Simpatiche: si distribuiscono alla muscolatura del trigono e dello sfintere vescicale.

Le fibre viscerosensitive, principalmente parasimpatiche, trasportano stimoli dolorifici e informazioni sensitive connesse al grado di distensione dell’organo.

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2 situati sotto la biforcazione dell’aorta nelle due iliache



Struttura La parete della vescica può essere spessa fino a 1,5 cm allo stato vuoto, mentre nel riempirsi diminuisce la sua sezione.

È costituita da:

- tonaca mucosa: formata da un epitelio di transizione e da una lamina propria priva di papille costituita di connettivo denso ricco di fibre elastiche.

- Tonaca muscolare: formata da fasci variamente intrecciati a rete di miocellule, circondati da abbondante stroma connettivale. È molto sviluppata

- Tonaca avventizia: formata da connettivo fibroso denso, appartenente alla fascia vescicale

- Tonaca sierosa: data dal rivestimento peritoneale, riveste l’apice e parte del corpo

Muscolo detrusore della vescica.Il muscolo detrusore della vescica è dato dalla muscolatura che riveste la vescica nella sua tonaca muscolare, interamente e contraendosi determina la minzione.

È costituito da tre strati muscolari:

- interno plessiforme: formato da fascetti di miocellule variamente orientati, in una rete a maglie allungate longitudinalmente

- Medio circolare: fasci di miocellule ad andamento circolare che avvolgono trasversalmente la vescica, dall’apice alla base, senza soluzioni di continuità.

- A livello del meato ureterale entra a far parte del muscolo sfintere della vescica.

- Esterno longitudinale: fascetti di fibre disposti longitudinalmente secondo l’asse maggiore della vescica. Più sviluppato nelle facce anteriore e posteriore.

Muscolo trigonaleIn corrispondenza del trigono vescicale, dato dall’andamento particolare della muscolatura:

- fasci di miocellule si dispongono trasversalmente e formano uno strato spesso

- Ai lati del trigono i fascetti muscolari piegano in avanti per continuare nella muscolatura dell’uretra

- Posteriormente la muscolatura trigonale continua in quella degli ureteri.

Sfintere vescicaleIn corrispondenza del meato ureterale interno, la muscolatura del collo vescicale si dispone a formare lo sfintere della vescica:

- cellule lisce del collo vescicale appaiono avere caratteristiche farmacoreattive differenti dal quelle del detrusore

- L’organizzazione dei fasci di cellule differisce nei due sessi.

Nella femmina lo sfintere è dato da fasci ad andamento circolare del muscolo detrusore:

- in prossimità del meato uretrale si organizzano assieme alla muscolatura trigonale in sottili fasci che circondano il meato

- Tali fasci ad andamento obliquo e longitudinale, continuano in basso con la parete dell’uretra

Nel maschio, la struttura del collo vescicale è molto rappresentata:

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- possiede un dispositivo analogo a quello della femmina

- Si aggiunge una componente muscolare proveniente dalla prostata, che circonda l’uretra prima che questa si impegni nella prostata

- Sfintere preprostatico, che determina la chiusura del collo vescicale durante l’eccitazione sessuale

- Garantisce anche la corretta progressione dello sperma, senza reflusso in vescica.

UretraL’uretra è il canale muscolomucoso impari e mediano che permette lo svuotamento della vescica durante la minzione:

- ultimo tratto delle vie urinarie

- Origine: dal meato uretrale interno della vescica

- Termine: si apre all’esterno, con il meato uretrale esterno

L’uretra è notevolmente differente nell’uomo e nella donna.

Uretra maschileL’uretra maschile è un condotto della lunghezza media, nell’adulto, di 18-20 cm:

- origine: a livello dell’apice anteriore del trigono vescicale, dal meato uretrale interno.

- Segue il collo della vescica e passa attraverso la prostata

- Poi oltrepassa il pavimento pelvico, nel perineo anteriore

- Percorre tutto il pene

- Si apre all’esterno, alla sommità del glande, con il meato uretrale esterno.

L’uretra maschile da passaggio solo all’urina nel suo tratto iniziale, poi anche allo sperma durante l’eiaculazione. Si distinguono pertanto:

- uretra urinaria: corrisponde all’uretra femminile, è la porzione prima della prostata

- Uretra comune: è il tratto terminale, che va dallo sbocco dei dotti eiaculatori fino al meato uretrale esterno.

Forma, posizione e rapporti.L’uretra maschile può essere suddivisa in vari segmenti in base a differenti criteri.

Criterio topografico. L’uretra si divide in:

- Porzione pelvica: dall’origine al trigono urogenitale.

- porzione perineale: contenuta nel perineo anteriore, dal trigono urogenitale all’inizio della parte libera del pene

- Porzione peniena: situata nella parte libera del pene. È l’unico tratto di uretra mobile.

Secondo un criterio sistematico, che tiene rapporto degli organi circostanti, si possono suddividere:

- uretra prostatica: lunga circa 3-4 cm, nel tratto in cui attraversa la prostata

- Uretra membranosa: compresa nello spessore del diaframma urogenitale

- Uretra spongiosa: avvolta da un manicotto di tessuto erettile, il corpo spongioso dell’uretra.

DecorsoIl decorso dell’uretra maschile è complesso:

- parte prostatica: scende in basso quasi verticalmente, con leggera convessità posteriore, per piegare in avanti in corrispondenza della porzione membranosa

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- Porzione membranosa: accoglie la curva in cui l’uretra piega avanti, con la curva sottopubica, concava anterosuperiormente, che si completa con il tratto iniziale dell’uretra spongiosa.

- Porzione spongiosa: il canale uretrale assume un decorso obliquo e in avanti

- Anteriormente alla sinfisi pubica, dove l’uretra penetra nella porzione libera del pene, il condotto cambia decorso, dirigendosi in basso e descrivendo una curva prepubica, concava inferoposteriormente.

- Questa curva è molto variabile, in quanto dipende dallo stato di erezione o quiescenza del pene.

RapportiPorzione prostatica. Dopo la sua origine, l’uretra entra nella prostata, decorrendovi per tutta la sua lunghezza. Attraverso la prostata contrae rapporti con:

- anteriormente: porzione superiore dello sfintere striato dell’uretra, plesso venoso pudendo, sinfisi pubica

- Posteriormente: fascia rettovescicale e intestino retto

- Lateralmente: plesso venoso vescicoprostatico e margine mediale del muscolo elevatore dell’ano.

Porzione extraprostatica. Dopo la prostata, attraversa con decorso obliquo in basso e in avanti il diaframma urogenitale e gli aderisce intimamente:

- l’uretra membranosa si trova a circa 2,5 cm dalla sinfisi pubica, situatagli anteriormente

- Attraversando il trigono, entra in contato con un anello di fibre muscolari striate che costituiscono il muscolo sfintere striato dell’uretra

- In avanti è in rapporto con il legamento trasverso del perineo, con i vasi dorsali profondi del pene e con il legamento arcuato del pube

- Si lati e posteriormente contrae rapporti con le ghiandole bulbouretrali

- Posteriormente è in rapporto con il retto, dal quale è separata da un setto triangolare a base inferiore, il trigono rettouretrale.

Oltrepassato il diaframma urogenitale, non presenta rivestimenti particolari per un breve tratto di 1 cm circa, parte pretrigonale dell’uretra:

- lateralmente in rapporto con le ghiandole bulbouretrali e con i loro dotti

In seguito penetra obliquamente dall’alto in basso e dal dietro in avanti nel corpo spongioso, poco davanti della sua estremità posteriore rigonfia (bulbo dell’uretra):

- completamente avvolta dal corpo spongioso percorre la loggia peniena del perineo anteriore

- Incrocia la radice dello scroto

- Penetra nella parte libera del pene, accollandosi ai corpi cavernosi

- All’estremità del pene sbocca all’esterno attraverso l’orifizio ureterale medio.

Riassumendo:

- prostata

- Sfintere striato dell’uretra

- Parte pretrigonale

- Bulbo dell’uretra

- Corpo spongioso dell'uretra e corpi cavernosi del pene

- Fossa navicolare/orifizio uretrale esterno

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Configurazione internaNello stato di riposo il lume dell’uretra è virtuale e appare, nelle sezioni trasversali, come una fessura, variabile per forma e direzione a seconda delle zone.

Le pareti dell’uretra sono molli ed elastiche, permettendone, entro certi limiti, la distensione:

- al passaggio di urina diventa cilindrico,

- Presenta tuttavia alternanze di restringimenti e dilatazioni.

Il meato uretrale interno è più ristretto, con diametro medio di 8 mm, della successiva porzione prostatica.

L’uretra prostatica è una porzione dilatata (diametro massimo 13 mm) compresa tra due restringimenti:

- prossimale, il collo vescicale con lo sfintere della vescica e lo sfintere preprostatico.

- Distalmente, lo sfintere striato dell’uretra (diametro 7 mm)

Al restringimento dell’uretra membranosa, detto colletto del bulbo, segue una dilatazione della prima parte dell’uretra spongiosa, la fossa del bulbo o ampolla uretrale:

- dilatazione della parete inferiore

- Corrisponde al bulbo dell’uretra

L’uretra spongiosa è cilindrica a diametro uniforme fino alla fossa navicolare:

- dilatazione della cavità di forma ovoidale, lunga circa 20-25 mm e larga 10 mm

- Leggermente appiattita in senso trasversale,

- Posta a 5-6 mm dal meato uretrale esterno

Il meato uretrale esterno ha la forma di una fessura a sviluppo verticale, delimitata da due labbri riuniti inferiormente da una sottile lamina:

- si trova sulla sommità del glande.

- È il tratto più ristretto di tutto il canale 6,5 mm

L’esatta conoscenza dei restringimenti dell’uretra è importante per l’introduzione di strumenti in vescica a scopo diagnostico o terapeutico (es cateteri rigidi, uretrocistoscopi, ecc…)

Superficie internaLa superficie interna dell’uretra, percorsa da sottili pieghe longitudinali che scompaiono durante al distensione, presenta in alcuni tratti caratteristiche particolari.

Nella parete posteriore dell’uretra prostatica si trova un rilievo longitudinale, il collicolo seminale:

- ha contorno ellittico e superficie liscia

- Lungo crac 1 cm e largo 3 mm

- Le sue estremità continuano

- Superiormente con una piega mediana della mucosa, la cresta uretrale che termina in corrispondenza del contorno dell’orifizio uretrale interno.

- Inferiormente continuano biforcandosi in due frenuli della cresta uretrale.

- Lateralmente al collicolo seminale, tra questo e le pareti laterali dell’uretra, si trovano i seni prostatici, o solchi laterali del collicolo seminale

- Sull’estremità mediana del collicolo, si apre l’orticolo prostatico, piccolo orifizio a fondo cieco residuo dei dotti di Muller3

- A metà altezza, sulle pareti laterali del collicolo seminale, sboccano i dotti eiaculatori, mediante 2 piccoli orifizi allungati

- Nei solchi laterali del collicolo e anche nelle pareti laterali dell’uretra, sboccano gli orifizi puntiformi delle ghiandole prostatiche.

Nella parte iniziale dell’uretra spongiosa, in corrispondenza della fossa del bulbo, si trovano gli orifizi dei dotti escretori delle due ghiandole bulbouretrali di Compre.

Lungo l’uretra spongiosa esistono altri piccoli orifizi dati dagli sbocchi delle ghiandole uretrali:

- nella sua parete anteriore, piccoli infossamenti della mucosa disposti in serie longitudinali sono detti lacune uretrali di Morgagni.

- In corrispondenza della fossa navicolare, nella sua parete anteriore, è presente una piega semilunare della mucosa, la valvola della fossa navicolare.

Vasi e nerviLe arterie che giungono all’uretra dipendono dalla porzione:

- uretra prostatica: arterie dalla rettale media e dall’arteria prostatica

- Uretra membranosa: dami della pudenda interna, della rettale media, dell’arteria trasversa profonda del perineo.

- Uretra spongiosa:

- rami dell’arteria pudenda interna, che entra nel corpo spongioso come arteria spongiosa,

- L’arteria uretrale

- Rami dell’arteria dorsale del pene.

Le vene formano un ricco plesso sotto la mucosa e si scaricano:

- in alto nel plesso pudendo e vescicoprostatico.

- In basso nelle vene profonde del pene

I linfatici originano da una ricca rete nella lamina propria e tributano:

- parte prostatica: linfonodi iliaci interni

- Parte membranosa: linfonodi iliaci esterni

- Parte spongiosa: linfonodi inguinali.

L’innervazione somatica, sensitiva e motrice per il muscolo sfintere striato è fornita da rami del nervo pudendo.

L’innervazione viscerale, simpatica e parasimpatica è fornita bilateralmente dal plesso pelvico attraverso i plessi prostatico e cavernoso del pene.

Le fibre effettrici si distribuiscono ai vasi e alla tonaca mucosa, mentre quelle sensitive solo alla mucosa.

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3 questi nella femmina si sviluppano per costituire l’utero e parte della vagina.



Uretra femminileL’uretra femminile è un condotto di lunghezza 3-5 cm, che:

- inizia dalla vescica urinaria

- Attraversa il pavimento pelvico

- Si apre nella parte anteriore del vestibolo della vagina.

Forma, posizione e rapportiL’uretra femminile ha un calibro ineguale:

- più ampia nel tratto intermedio, (diametro di 8 mm circa)

- Ha forma fusata

È facilmente dilatabile, tanto da accogliere strumenti di diametro molto superiore a quelli del proprio lume (fino a 25 mm).

L’origine corrisponde al meato uretrale interno:

- decorre obliquamente in basso e in avanti, descrivendo una leggera curva a concavità anteriore

- Termina nel meato uretrale esterno, nel vestibolo della vagina, davanti all’orifizio vaginale e 2-3 cm dietro al clitoride.

Il meato uretrale interno è circolare e imbutiforme, situato più in basso che nel maschio.

Il meato uretrale esterno appare come una fessura longitudinale, oppure con sezione triangolare o a croce:

- porzione più ristretta dell’uretra (diametro 5-6 mm)

- Nei giovani, spesso, il contorno anteriore è collegato al clitoride da un rilievo della mucosa pallido, la briglia uretrale.

- È circondato da fossette mucose, situate lateralmente, in cui sboccano dotti parauretrali.

- dietro al meato uretrale esterno si trova un piccolo rilievo (tubercolo vaginale o carena uretrale) corrispondente all’estremità inferiore della colonna vaginale anteriore.

Durante il suo decorso, attraversa il diaframma urogenitale:

- questo la fissa al pavimento pelvico

- Permette di dividere l’uretra femminile in

- Parte pelvica

- Parte perineale

RapportiL’uretra si mette in rapporto anteriormente con:

- inizialmente con il plesso venoso pudendo, che la separa dalla sinfisi pubica

- Trigono urogenitale, che attraversa

- Faccia posteriore delle radici del clitoride, e con l’unione anteriore dei bulbi del vestibolo

Lateralmente contrae rapporti con:

- plesso pudendo

- Margine mediale del muscolo elevatore dell’ano

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- Nella porzione perineale con i corpi cavernosi del clitoride.

Posteriormente è in rapporto con la parete anteriore della vagina per tutta la sua estensione:

- nei 2/3 inferiori aderisce intimamente

- Si costituisce tra i due organi un setto fibroso, il setto uretrovaginale, con spessore crescente in senso caudale

- Vi passano vasi venosi

Configurazione internaLa superficie interna dell’uretra, rosea e biancastra, presenta sottili pieghe longitudinali che scompaiono con la distensione:

- fa eccezione la cresta uretrale, rilievo longitudinale permanente che si estende per tutta la parete posteriore

- Sono visibili le lacune uretrali di Morgagni, disposte come nel maschio, longitudinalmente in serie.

Vasi e nerviL’uretra è irrorata da arterie provenienti da:

- arteria vescicale inferiore

- Arterie vaginali

- Arterie pudende interne

Le vene sboccano nel plesso pudendo e vescicolovaginale in alto, mentre negli organi erettili in basso.

I vasi linfatici si scaricano:

- superiormente → linfonodi ipogastrici e iliaci esterni

- Inferiormente → linfonodi inguinali

L’innervazione somatica, motrice e sensitiva è del nervo pudendo, mentre quella viscerale è del plesso pelvico.

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Apparato genitale maschile

GeneralitàL’apparato genitale maschile è rappresentato da:

- testicoli

- Vie spermatiche

- Ghiandole annesse

- Organi genitali esterni

I testicoli, le gonadi maschili, sono situati esternamente alla cavità addominale, nella borsa scortale:

- svolgono funzioni di produrre gli spermatozoi nei tubuli seminiferi

- Partecipano anche a secernere ormoni androgeni ad opera delle cellule interstiziali

Le vie spermatiche iniziano con i tubuli retti, in cui sboccano i tubuli seminiferi. A seguire

- rete testis

- Epididimo

- Condotto deferente

- Condotto eiaculatore

- Uretra (tratto comune delle vie urinarie e spermatiche)

Alcuni tratti delle vie spermatiche non si limitano a permetter il passaggio degli spermatozoi dai testicoli all’esterno, ma contribuiscono alla loro maturazione. Inoltre:

- modificano la composizione del lume mediante assorbimento/secrezione

Le ghiandole annesse alle vie spermatiche sono rappresentate da:

- vescichette seminali

- Prostata

- Ghiandole bulbouretrali di Compre.

Queste sono le principali sedi di produzione del liquido seminale, il veicolo in cui gli spermatozoi mantengono motilità e vitalità:

- assieme gli spermatozoi costituisce lo sperma.

- Le ghiandole annesse hanno caratteristiche funzionali determinate dalla presenza di androgeni

I genitali esterni sono rappresentati:

- pene: organo della copulazione, sul cui apice (glande) sbocca l’uretra

- Scroto: sono contenuti i testicoli e parte delle vie spermatiche.

Al testicolo e alla prima porzione delle vie spermatiche sono annessi incostantemente dei residui embrionali, organi rudimentali, quali:

- appendice del testicolo

- Appendice dell’epididimo

- Paradidimo

- Condottini aberranti

Testicoli

Forma, posizione e rapportiI testicoli sono organi pari di forma ellissoidale, posti sotto il pene tra le radici delle cosce:

- contenuti in un sacco cutaneo, la borsa scortale

- Appesi all’estremità inferiore dei funicoli spermatici.

Ciascun testicolo è estremamente mobile, in quanto può essere spostato in tutte le direzioni:

- la posizione è determinata dallo stato di contrazione del muscolo cremastere e della parete della borsa scortale

- Sono separati l’uno dall’altro dal setto scrotale

- Il sinistro è in genere più basso del destro

Le dimensioni dei testicoli sono:

- asse maggiore di 4-4,5 cm, diretto obliquamente in basso di 45°

- Anteroposteriore di 3 cm

- Trasversale 2,5 cm

- Peso circa 20-30 g

La consistenza è molle, e il colorito bianco azzurrognolo. Si possono individuare:

- faccia mediale: guarda verso il setto scrotale, è piana

- Faccia laterale: più convessa

- Margine anteriore: convesso e guarda in avanti e in basso

- Margine posteriore: quasi rettilineo, rivolto in alto e indietro.

- È sormontato per tutta la sua lunghezza dall’epididimo, che da attacco al cordone spermatico

- Si trova l’ilo del testicolo, che da passaggio a

- Condottini efferenti

- Vasi sanguigni e linfatici

- Nervi

- L’ilo aderisce per tutta la sua lunghezza all’epididimo, ma più intimamente verso l’estremità superiore.

- Polo superiore: convesso, coperto dalla test dell’epididimo.

- Polo inferiore: più appuntito, da attacco a una lamina fibromuscolare, il legamento scrotale, che lo collega al fondo della borsa scrotale, residuo del gubernaculum testis.

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Il testicolo è contenuto in una cavità rivestita da una membrana sierosa, la tonaca vaginale propria, che origina durante lo sviluppo embrionale dal diverticolo peritoneovaginale:

- dipendenza del peritoneo, che si forma con la discesa della gonade.

- Dopo la nascita diviene indipendente dalla cavità peritoneale, in seguito ad obliterazione del tratto iniziale del diverticolo.

La tonaca vaginale propria è costituita da:

- foglietto viscerale: riveste e vi aderisce intimamente la superficie del testicolo (tonaca albuginea)

- Foglietto parietale: applicato alla parete interna del sacco scrotale, costituita dalla tonaca vaginale comune.

I due foglietti continuano uno nell’altro in corrispondenza del margine posteriore del testicolo e del sovrastante epididimo, costituendo il mesorchio.

L’epiorchio (foglietto viscerale) a partire dal margine anteriore, riveste la faccia laterale del testicolo e si addentra nel seno dell’epididimo:

- riveste l’epididimo

- Poi si riflette nel periorchio, (foglietto parietale) in corrispondenza del margine mediale.

- L’epiorchio riveste anche la faccia mediale del testicolo

- raggiuntone il margine posteriore, lo sopravanza all’indietro e medialmente, per riflettersi poi nel periorchio

- In basso, il foglietto viscerale passa dal margine anteriore del testicolo sul legamento scrotale, rivestendolo

- Piega per un breve tratto sulla faccia anteriore del funicolo spermatico

- Si riflette anche li nella faccia parietale.

La linea di riflessione tra epiorchio e periorchio, detta mesorchio, affianca il margine posteriore del testicolo:

- questo è dunque privo di rivestimento sieroso

Nella cavità delimitata dai due foglietti circola una minima quantità di liquido sieroso, pertanto è una cavità pressoché virtuale4.

Vasi e nerviArterieLe arterie che irrorano il testicolo sono principalmente l’arteria testicolare, che origina direttamente dall’aorta addominale, sotto l’arteria renale:

- decorre lungo il funicolo spermatico, fornendo alcuni rami per il canale deferente e per l’epididimo

- Raggiunto il margine posteriore del testicolo, fornisce rami terminali

- Penetrano la tonaca albuginea a livello dell’ilo

- Decorrono nella superficie interna dell’albuginea, inviando rami per i setti e per lobuli

Il testicolo è raggiunto anche da piccoli rami di:

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4 può divenire una cavità reale in condizioni patologiche in cui si abbia l’aumento di liquido in essa contenuto (idrocele)



- arteria referenziale

- Arteria cremasterica

VeneLe vene testicolari, superficiali e profonde, si raccolgono in tronchi comuni a livello del margine posteriore dell’organo:

- raccolgono le vene dell’epididimo

- Si portano in alto, andando a far parte del funicolo spermatico

- Nel funicolo si anastomizzano costituendo il plesso pampiniforme.

Dal plesso pampiniforme si costituisce la vena testicolare, che sbocca

- dx: vena cava inferiore

- Sx: vena renale sx

LinfaticiI linfatici originano da lacune a ridosso dei tubuli, nei setti e nella tonaca albuginea:

- emergono dal margine posteriore del testicolo

- Seguono il decorso dell’arteria testicolare

- Sboccano nei linfonodi preaortici e paraortici.

- Altri collettori linfatici possono raggiungere i linfonodi iliaci esterni.

I linfatici del periorchio sono tributari dei linfonodi inguinali.

NerviI nervi raggiungono il testicolo seguendo i vasi sanguigni:

- simpatico: giunge dal plesso celiaco

- Parasimpatico: giunge dal plesso deferenziale

Si anastomizzano costituendo un plesso testicolare.

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Rivestimento dello scroto e del funicoloLe vie spermatiche sono costituite esternamente tutte dal medesimo rivestimento, derivante dalla parete addominale anteriore.

In tabella le si elencano, esterno all’interno.

Tonaca Costituita da Origine

Cute

Tonaca dartos e sottodartos Connettivo e fibrocellule muscolari

Aponeurosi del muscolo obliquo esterno

Tonaca spermatica esterna Fascia spermatica esterna Fascia del muscolo obliquo esterno

Muscolo cremastere Muscolo obliquo interno e trasverso

Tonaca vaginale comune fascia spermatica interna Fascia trasversale

Tonaca vaginale propria sierosa Peritoneo parietale

Vie spermatiche

Tubuli retti e rete testisI tubuli retti sono contenuti nel testicolo e rappresentano l’inizio delle vie spermatiche:

- formati per la confluenza di 1-6 tubuli seminiferi

- È possibile, in sezioni longitudinali, il confine tra l’epitelio dei tubuli seminiferi e l’epitelio dei tubuli retti, questi ultimi dati da elementi cubici.

- Sono canalicoli di diametro di 20-90 µm che decorrono nella regione mediana, per anastomizzarsi con tubuli contigui, formando la rete testis.

EpididimoL’epididimo è un organo pari, di forma allungata, addossato al margine posteriore e al polo superiore di ciascun testicolo:

- contenuto nella tonaca vaginale propria (peritoneo)

- Riceve gli spermatozoi prodotti dal testicolo

- Questi si accumulano anche per 7 giorni, maturando e acquistando motilità.

Forma, posizione e rapportiL’epididimo ha forma di virgola di circa 5 cm di lunghezza e 1 di larghezza, con peso di circa 3 g.

Si può suddividere in:

- testa: corrispondente all’estremità superiore, ingrossata

- Corpo: porzione cilindrica intermedia

- Coda: porzione inferiore, in continuità con il canale deferente

La testa è arrotondata e aderisce al polo superiore e la parte superiore del margine posteriore del testicolo, fissata mediante:

- condottini efferenti che emergono dal mediastino testicolare

- Riflessione dell’epiorchio nel periorchio.

Sopra la testa dell’epididimo, mediante un peduncolo, vi è l’appendice dell’epididimo, residuo del dotto mesonefrico.

Il corpo dell’epididimo, approssimativamente cilindrico e appiattito in senso anteroposteriore:

- è applicato al margine posteriore del testicolo

- Esteso maggiormente verso la faccia laterale del testicolo, dalla quale è separata mediante l seno dell’epididimo, un recesso della tonaca vaginale propria.

- Medialmente e posteriormente è in rapporto con i vasi e i nervi del testicolo e con il canale deferente

- Rivestito dall’epiorchio tranne a livello della superficie mediale, a contatto con i vasi.

La coda aderisce alla parte inferiore del margine posteriore del testicolo:

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- collegata anche al fondo della borsa scrotale dal legamento scrotale (gubernaculum testis)

- Inferiormente si piega in alto e continua nel canale deferente.

Condotti deferentiIl dotto deferente segue la coda del condotto dell’epididimo,

- risale medialmente al corpo dell’epididimo

- Continua nel cordone spermatico, attraverso il canale inguinale

- Decorre nella cavità pelvica, fino a raggiungere la base della prostata

- Nella prostata si riunisce al dotto della vescichetta seminale omolaterale, per formare il dotto eiaculatore

Forma, posizione e rapportiIl condotto deferente, tubo di calibro 2-3 mm e lungo circa 40 cm, dilatato nella parte terminale a formare, l’ampolla deferenziale:

- estensione di circa 3 cm situata in prossimità della base prostatica

- Presenta superficie mammellonata

Si possono considerare, nel decorso del condotto deferente le parti:

- testicolare

- Funicolare

- Inguinale

- Addominopelvica

La parte testicolare è immersa nel tessuto connettivo lasso, che contiene anche.

- rami dell’arteria testicolare

- Radici del plesso pampiniforme

Il dotto deferente è addossato alla faccia posteromediale e al corpo dell’epididimo:

- inizialmente ha decorso sinuoso,

- Poi si fa rettilineo, abbandonando l’epididimo, al limite tra corpo e testa

- Prosegue nel funicolo spermatico (parte funicolare) assieme ai vasi deferenziali, al plesso nervoso omonimo e altre formazioni.

Nel funicolo spermatico, il dotto deferente prosegue la salita nella borsa scrotale, raggiungendo l’orifizio sottocutaneo del canale inguinale:

- penetra nel canale inguinale (parte inguinale) fino a fuoriuscire dal suo orifizio interno

- Il condotto deferente entra nella cavità addominale, collocandosi nel connettivo sottoperitoneale (parte addominopelvica).

All’uscita del canale inguinale il deferente abbraccia esternamente i vasi epigastrici inferiori, descrivendo una curva a concavità mediale:

- incrocia poi i vasi iliaci esterni

- Decorre lungo la parete laterale della piccola pelvi, diretto in basso, medialmente e posteriormente

- Costeggia la faccia laterale della vescica,

- Incrocia il legamento ombelicale mediale (ex arteria ombelicale obliterata)

- Anche il nervo e i vasi otturatori,

- Raggiunge la faccia posteriore della vescica, incrociando anteriormente l’uretere.

- Si dirige verso la base della prostata, mantenendosi mediale rispetto alla vescichetta seminale

Nell’ultimo tratto è dilatato a formare l’ampolla deferenziale ed è situato tra la base della vescica e il retto, anteriormente alla fascia rettovescicale:

- le due ampolle delimitano medialmente il trigono interseminale.

- Si riuniscono ad angolo acuto con i dotti delle vescichette seminali omolaterale, formando i condotti eiaculatori.

Condotti eiaculatoriI condotti eiaculatori, destro e sinistro, sono due brevi dotti che collegano all’uretra le ampolle deferenziali, confluite con le vescichette seminali:

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- decorrono per la maggior parte del loro spessore nella prostata

Forma, posizione e rapportiI dotti eiaculatori hanno un tragitto obliquo in basso, in avanti e medialmente, con inclinazione di circa 40°:

- percorrono 2-2,5 cm

- Nascono dalla confluenza del dotto delle vescichette seminali e del dotto deferente

- Terminano nell’uretra prostatica, con due distinti orifizi ellittici situati sul collicolo seminale

I dotti hanno forma di un cono molto allungato:

- dilatati, con diametro di circa 3 mm nel tratto iniziale (seno eiaculatorio)

- Più sottili (1 mm) in prossimità dello sbocco nell’uretra, dove il loro lume ha una circoscritta dilatazione detta ampolla.

Nel tratto iniziale penetrano nella prostata a livello dell’ilo, decorrendo nel parenchima ghiandolare, vicini l’uno all’altro.

Uretra comuneSi veda sopra. Uretra comune è il nome che si da alla porzione del canale uretrale dopo lo sbocco dei condotti eiaculatori, fino al meato uretrale esterno.

Vasi e nervi delle vie spermaticheI tubuli e la rete testis fanno parte del testicolo e ne condividono la vascolarizzazione e l’innervazione.

Epididimo. Le arterie per sono rami epididimali dell’arteria testicolare e dell’arteria deferenziale, che si anastomizzano a livello della coda dell’epididimo. Le vene sono differenti:

- testa: si scaricano nel plesso pampiniforme anteriore

- Corpo e coda: plesso pampiniforme posteriore

Condotto deferente. Le arterie del condotto deferente provengono principalmente dal ramo deferenziale dell’arteria vescicolodeferenziale.

Il tratto ampollare è irrorato anche da rami locali, ovvero provenienti da:

- arterie rettali medie e superiore

- Arterie vescicali inferiori

Le vene si scaricano prevalentemente nel plesso pampiniforme. Nel plesso vescicoprostatico nel tratto terminale.

I linfatici:

- tubuli retti, rete testis e epididimo: linfonodi preaortici e paraortici, assieme a quelli del testicolo

- Condotto deferente: linfonodi iliaci esterni (tratti funicolare e inguinale) e interni (tratto addominopelvico)

I nervi:

- tubuli retti, rete testis e epididimo: plesso testicolare

- Condotto deferente: plesso deferenziale (deriva dal plesso ipogastrico)

Tutti vasi e nervi del dotto eiaculatore sono quelli della prostata.

Funicolo spermaticoIl funicolo spermatico si estende dal margine posteriore di ciascun testicolo all’orifizio interno del canale inguinale, fungendo da peduncolo del testicolo.

Risulta formato da vasi, nervi, canale deferente e legamenti, tutti accolti da connettivo lasso e circondati da involucri muscolo-connettivali.

Appare come un cordone di consistenza molle di circa 1 cm di diametro, in cui è facilmente palpabile il dotto deferente:

- lungo circa 14 cm

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- Percorre, dal basso all’alto

- la borsa scrotale (porzione scrotale)

- Il canale inguinale (porzione inguinale)

- Raggiunge l’orifizio inguinale interno e si risolve nelle varie formazioni all’interno dell’addome.

Nel dettaglio, il funicolo spermatico contiene:

- canale deferente: posto profondamente, eccentrico posteriormente, ed è accompagnato dalle arterie e vene deferenziali e dall’omonimo plesso nervoso.

- Arteria testicolare: situata profondamente, ma eccentrica in avanti. Talvolta sdoppiata

- Arteria spermatica esterna: ramo dell’epigastrica inferiore, si distribuisce agli involucri del funicolo spermatico.

- Vene testicolari: emergono dal margine posteriore del testicolo e nel funicolo costituiscono il plesso pampiniforme, suddivisibile in anteriore e posteriore.

- Plesso anteriore: si risolve in una vena che risale assieme all’arteria testicolare, per poi sboccare nella vena cava inferiore (dx) o nella vena renale sinistra.

- Vasi linfatici: provengono al testicolo e, assieme all’arteria testicolare, si portano ai linfonodi preaortici e paraortici

- Nervi: sono rappresentati dal ramo genitale del nervo genitofemorale e dal nervo cremasterica e dal plesso testicolare

- Legamento vaginale: residuo fibroso del primitivo condotto peritoneovaginale5.

- Muscolo cremastere interno: cellule muscolari lisce, più abbondanti attorno al dotto deferente e alle vene.

Il rivestimento del funicolo spermatico, peculiare, è costituito da (esterno → interno):

- fascia cremasterica: sottile lamina connettivale che riveste la porzione scrotale del funicolo. Si distacca dalla fascia del muscolo obliquo esterno a livello dell’orifizio cutaneo del canale inguinale

- Muscolo cremastere: riveste le porzioni inguinale e scrotale del funicolo, staccatosi dai muscoli obliquo interno e trasverso dell’addome

- In vicinanza del testicolo, i fasci muscolari si intrecciano per circondare il testicolo esternamente alla tonaca vaginale

- Tonaca vaginale comune: lamina connettivale, ricca di fibre elastiche derivante dalla fascia trasversale che riveste il funicolo lungo il suo tragitto.

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5 la medesima porzione di peritoneo, a livello del testicolo costituisce la tonaca vaginale propria, mentre nel funicolo risulta obliterata.



Genitali esterni

PeneIl pene è l’organo maschile della copulazione e della minzione. Situato davanti alla borsa scrotale, è formato da tre corpi cavernosi allungati, rivestiti da involucri connettivali.

Uno di questi corpi cavernosi, il corpo spongioso dell’uretra, contiene l’uretra peniena.

Forma, posizione, rapporti e strutturaNel pene si possono distinguere:

- radice

- Porzione fissa, nella regione perineale anteriore

- Corpo, porzione mobile e normalmente flaccida

- Glande, estremità distale, ingrossata.

RadiceLa radice è rappresentata dalle porzioni iniziali di:

- corpi cavernosi del pene

- Corpo spongioso dell’uretra.

Ogni corpo cavernoso origina mediante una radice conica, con estremità arrotondata in corrispondenza della rispettiva branca ischiopubica della pelvi, anteriormente alla tuberosità ischiatica:

- prosegue anteriormente e verso l’alto seguendo l’inclinazione della branca stessa, applicata al suo periostio

- Convergono a livello dell’arcata sottopubica

- Entrano in contatto a livello delle loro superfici mediali, che risultano appiattite e separate da un setto connettivale

La radice del corpo spongioso è posta tra le radici dei corpi cavernosi ed è data dal bulbo dell’uretra:

- regione rigonfia, ricoperta dai muscoli bulbocavernosi, che aderisce intimamente al diaframma urogenitale

- Dista circa 1,5 cm dal canale anale

- la sua faccia superiore è attraversata obliquamente dall’uretra

- Questa, a livello della sua curva sottopubica, presenta una dilatazione detta fossa del bulbo.

- È attraversato dall’indietro all’avanti anche dai dotti escretori delle ghiandole bulbouretrali

- Il bulbo continua con il corpo spongioso, a livello del margine inferiore della sinfisi pubica

- Il corpo spongioso aderisce al solco inferiore formato tra i corpi cavernosi del pene, costituendo così il complesso del corpo penieno.

CorpoIl corpo del pene, formato dalle tre strutture di tessuto erettile, ha forma cilindrica allo stato flaccido:

- completamente rivestito da cute

- Misura circa 10 cm di lunghezza e 9 di circonferenza

- Pende verticalmente dall’arcata sottopubica, poggiando sulla faccia anteriore dello scroto.

- In prossimità del glande, mostra un restringimento, detto collo del pene.

Con l’erezione il corpo del pene aumenta di lunghezza, volume e consistenza:

- si solleva dallo scroto e si avvicina alla parete anteriore dell'addome

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- Assume in sezione una forma grossomodo prismatica triangolare, con apici segnati dai tre corpi cavernosi.

GlandeIl glande rappresenta l’estremità distale del pene, in continuità con il corpo spongioso:

- a pene flaccido è ricoperto dal prepuzio, piega cutanea

- A pene eretto il glande risulta per lo più privo di rivestimento

- Ha superficie liscia e rosea, che diventa più violacea durante l’erezione.

- Forma conica con apice arrotondato, su cui si trova il meato uretrale esterno.

- La base p tagliata obliquamente a spese della faccia ventrale

- Il contorno del glande è sporgente e più accentuato dorsalmente a formare la corona del glande.

- Separato dal collo del pene da un solco circolare.

Sulla linea mediana della superficie ventrale del glande è presente un solco, esteso dal meato uretrale al solco balanoprepuziale:

- vi origina il frenulo del pene, piega cutanea triangolare che unisce il glande alla corrispondente porzione di prepuzio.

- Delimita la retrazione del prepuzio durante l’erezione.

Nel solco balanoprepuziale può accumularsi lo smegma, sostanza caseosa costituita da secrezioni sebacee e cellule epiteliali desquamate.

Formazioni erettiliLe formazioni erettili che costituiscono il pene sono:

- due corpi cavernosi

- Corpo spongioso dell’uretra.

Corpi cavernosiI corpi cavernosi costituiscono la componente principale del corpo del pene:

- costituiscono anche la radice

- La lunghezza complessiva è di 15-16 cm, con diametro di 1-1,5

- Dall’accollamento dei due corpi cavernosi a livello dell’arcata sottopubica, si costituisce un solco longitudinale che percorre tutta la lunghezza del corpo del pene,

- Solco dorsale: decorre la vena dorsale profonda del pene

- Solco ventrale: decorre il corpo spongioso dell’uretra.

- I corpi cavernosi terminano in alto con apice smusso, assottigliandosi, ricoperto dal glande.

Sono costituiti da un involucro fibroso, la tonaca albuginea, che accoglie tessuto cavernoso o erettile.

La tonaca albuginea è un involucro di tessuto connettivo fibroso scarsamente estensibile, che riveste i corpi cavernosi:

- viene tesa durante l’erezione

- Medialmente si fonde con la controlaterale costituendo il setto del pene.

Il tessuto cavernoso è formato da lacune sanguigne di forma irregolare, le cavernule, separate da trabecole che si staccano dall’albuginea:

- costituite da fasci di fibre collagene e elastiche. Contengono anche miocellule, che aumentano di numero nelle trabecole più sottili

Le cavernule hanno volume crescente verso la parte centrale del corpo cavernoso, comunicando tra loro:

- rivestite da endotelio non fenestrato

- Ricevono il sangue principalmente dalle arterie elicine, arterie sinuose situate nelle trabecole, che

- a pene flaccido, riversano scarso sangue in quanto il loro lume è ostruito da cuscinetti di cellule epitelioidi situate in posizione sottoendoteliale.

- Durante l’erezione si dilatano e riversano una notevole quantità di sangue.

Il drenaggio di sangue dalle cavernule avviene mediante vene che, a pene eretto, risultano compresse:

- determinano un ristagno di sangue nelle cavernule, aumentando l’erezione

Nelle trabecole, oltre alle arterie elicine, decorrono alcune arteriole che provvedono al nutrimento.

Corpo spongiosoIl corpo spongioso è impari e mediano:

- cilindrico

- Percorso per quasi tutta la sua lunghezza (12-16 cm) dal corpo spongioso dell’uretra:

- alla radice è espanso nel bulbo spongioso

- Al bulbo, in corrispondenza del margine inferiore della sinfisi, fa seguito la porzione media, che si colloca nel solco inferiore dei corpi cavernosi del pene.

Vicino all’estremità distale del pene si espande bruscamente, costituendo un cappuccio conico sugli apici dei corpi cavernosi, il glande.

Il corpo spongioso dell’uretra presenta organizzazione simile ai corpi cavernosi del pene:

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- tonaca albuginea più sottile e più ricca di fibre elastiche

- Cavernule più piccole, con trabecole fibromuscolari più spesse.

- A livello del glande, la tonaca albuginea perde la propria individualità e il tessuto cavernoso è costituito da vene dilatate e flessuose, le cui pareti contengono abbondanti miocellule.

ScrotoLo scroto è un sacco completamente rivestito da cute, situato sotto la sinfisi pubica, tra la radice delle cosce e dietro il corpo del pene.

Forma, posizione e rapportiLo scroto presenta:

- fondo: estremità inferiore, allargata e libera, che sostiene i testicoli

- Radice: estremità superiore, più stretta e aderente alla regione pubica

- Faccia anteriore: presenta una doccia longitudinale, sulla quale poggia il pene allo stato di flaccidi

- Faccia posteriore: uniformemente convessa, che continua in alto con il perineo.

Lo scroto è suddiviso internamente da un setto scrotale, lamina connettivale mediana, che delimita cavità destra e sinistra, in cui sono contenuti:

- testicoli

- Epididimo

- Prima parte del funicolo spermatico

La forma e la dimensione dello scroto variano con:

- età

- Temperatura

- Stati emotivi e febbrili

- Altre situazioni fisiopatologiche.

Nell’adulto diviene più mobile e molle, nell’anziano diventa flaccido. Con il freddo si ritrae e con la febbre diventa flaccido.

Lungo la linea mediana, esternamente, è presente una cresta longitudinale, il rafe:

- continua sulla faccia inferiore del pene e sul perineo, fino all’orifizio anale.

- È una linea di saldatura delle pieghe genitali e scortali, che avviene il 3° mese di vita intrauterina.

- In profondità continua con il setto scrotale.

StrutturaLa parete dello scroto è formata da vari strati sovrapposti:

- cute

- Sottocute, con la tonaca dartos superficialmente e lo strato sottodartoico in profondità

- Fascia cremasterica (tonaca spermatica esterna)

- Muscolo cremastere (tonaca eritroide)

- Tonaca vaginale comune (tonaca spermatica interna)

La cute è sottile, elastica, pigmentata e pelosa, con associate ghiandole sebacee:

- presenta molte pieghe trasversali, numerose a scroto contratto

- Nello strato profondo del derma esistono fascetti di miocellule isolate

Lo strato superficiale del sottocutaneo è la tonaca dartos:

- costituita da miocellule lisce orientate longitudinalmente e da fascetti di fibre collagene e elastiche

- Continua in avanti quella del pene e indietro quella del perineo

- Lo strato profondo del sottocute, è dato dallo strato sottodartoico, costituito di connettivo lasso.

La fascia cremasterica, il muscolo cremastere, la tonaca vaginale comune sono la continuazione delle analoghe formazioni che rivestono il funicolo spermatico.

Involucri e apparato sospensore.I corpi cavernosi del corpo del pene sono rivestiti, dall’esterno all’interno, da:

- Cute

- Tessuto sottocutaneo

- Fascia del pene

CuteLa cute è sottile, mobile sugli strati sottostanti e pigmentata nell’adulto, con annessi peli radi e lunghi e ghiandole sebacee in vicinanza del pube:

- verso l’estremità libera si ripiega su se stessa a livello del solco balanoprepuziale,

- Continua nel glande, assottigliandosi, priva di peli e di pigmento

Sulla superficie interna del prepuzio, nel solco balanoprepuziale, sono contenute piccole ghiandole sebacee che producono smegma.

SottocutaneoNel sottocutaneo si riconoscono:

- tonaca dartos superficiale, formata da miocellule aderenti al derma

- Strato sottodartoico, profondo e costituito da connettivo lasso che rappresenta il piano di scivolamento della cute

Tali strati sono in continuità con quelli presenti nello scroto e nel prepuzio.

Fascia del peneLa fascia del pene è data da una sottile lamina connettivale, ricca di fibre elastiche aderente all’albuginea dei corpi cavernosi e interposta, tra la vena dorsale superficiale e profonda:

- posteriormente si connette con l’apparato sospensore del pene

- Con le espansioni tendinee dei muscoli ischiocavernosi e bulbocavernosi

- Continua con la fascia perineale superficiale.

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Apparato sospensore.L’apparato sospensore del pene è costituito da due legamenti fibroelastici:

- legamento fundiforme: dalla linea alba dell’addome, scende per sdoppiarsi in due lamine che circondano il pene a livello del dorso. Proseguono inferiormente riunendosi e andando nel setto scrotale

- Legamento sospensore del pene: triangolare, origina dalla faccia anteriore della sinfisi pubica e si perde in basso sulla fascia del pene, a livello dell’accollamento dei corpi cavernosi.

Vasi e nervi dei genitali esterniArterieLe arterie pudende interne, forniscono le due arterie del pene per le formazioni erettili del pene. Ciascuna arteria del pene fornisce:

- arteria profonda del pene, che fluisce nel corpo cavernoso

- Arteria bulbouretrali, diretta al bulbo dell’uretra

- Arteria uretrale, percorre il corpo spongioso dell’uretra

Gli involucri del pene sono forniti da:

- arterie pudende esterne (rami delle femorali)

- Arterie dorsali del pene (rami terminali delle arterie del pene)

Lo scroto è irrorato da:

- Parte superficiale: arterie pudende esterne e perineali superficiali

- Parte profonda: arterie spermatiche esterne, rami delle epigastriche inferiori

VeneIl reflusso venoso dalle formazioni erettili del pene avviene tramite sistemi profondi, in cui:

- rami perforanti e circonflessi del corpo cavernoso del glande, corpi cavernosi e corpo spongioso → vena dorsale profonda del pene (impari e mediana, nel solco dorsale del pene) → plesso pudendo

- Vene profonde o centrali dalla parte posteriore del corpi cavernosi → vene pudende interne

- Vene uretrali e bulbouretrali dal corpo spongioso dell’uretra → plesso pudendo o vene pudende interne

Il sangue proveniente dagli involucri esterni viene raccolto da un sistema superficiale, che confluisce nella vena dorsale superficiale del pene (impari e mediana, nello strato sottodartoico) → rete venosa della parete addominale → grande safena o vene femorali.

Parete dello scroto, drenata da una ricca rete, che a ritroso con le arterie, sfocia in:

- vene femorali

- Vene pudende interne

- Grandi safene

LinfaticiLa parete esterna del pene è drenata da una rete linfatica che raggiunge i collettori che seguono il decorso della vena dorsale del pene → linfonodi inguinali superficiali

I linfatici profondi originano con una ricchissima rete dal glande, da cui originano tronchi che seguono la vena dorsale profonda → linfonodi inguinali superficiali o profondi (attraverso l’arteria femorale).

Linfatici scortali → linfonodi inguinali superficiali.

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NerviI nervi superficiali del pene sono rappresentati da:

- nervo spermatico esterno (nervo genitofemorale)

- Ramo genitale del nervo ileoinguinale

- Rami perineale superficiale e dorsale del pene (nervo pudendo).

Le terminazioni di questi nervi sono date da:

- corpuscoli tattili di Meissner

- Corpuscoli genitali di Krause, abbondanti in corrispondenza del glande e del frenulo

I nervi profondi per gli organi erettili provengono dal nervo pudendo, tramite:

- nervi dorsali del pene

- Nervi perineali profondi

L’innervazione delle due componenti proviene:

- simpatica: plesso ipogastrico. Azione vasocostrittrice.

- Parasimpatica: parasimpatico sacrale. Azione vasodilatatrice

I nervi scortali si distinguono in:

- anteriori: nervo spermatico esterno (genitofemorale) e ramo genitale del nervo ileoinguinale

- Posteriori: nervo perineale superficiale (nervo pudendo)

- Inferiori: rami perineali del nervo femorocutaneo posteriore.

Ghiandole annesse alle vie spermatiche

Vescichette seminali.Le vescichette seminali sono due organi ghiandolari cavi di forma allungata, situati nella piccola pelvi:

- superiormente alla prostata

- Tra la base della vescica e il retto

- Sono considerate diverticoli delle rispettive ampolle deferenziali.

- Comunicano con l’uretra attraverso il dotto eiaculatore.

ProstataLa prostata è un organo solido, impari e mediano, situato nella piccola pelvi tra la base della vescica in alto e il diaframma urogenitale in basso:

- posteriormente alla sinfisi pubica

- Davanti all’ampolla rettale

Presenta componenti ghiandolari e fibromuscolari:

- circonda la prima porzione dell’uretra

- Vi versa il succo prostatico durante l’eiaculazione, attraverso numerosi dotti escretori.

- È attraversata anche dai condotti eiaculatori nella parte superiore.

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Forma, posizione e rapportiLa prostata ha una forma di castagna, con apice in basso e base in alto:

- è inclinata in avanti verso il basso, formando con l’uretra, che l’attraversa, un angolo di circa 20°

- È di consistenza duro-elastica e colorito grigio rossastro

- Si accresce durante la pubertà per raggiungere, verso 20-25 anni, 8-10 g di peso

- Le dimensioni sono di 4 cm di larghezza alla base e 2,5 di spessore.

Nella vecchiaia facilmente va incontro ad ipertrofia, con aumento di volume e difficoltà alla minzione, per compressione dell’uretra prostatica.

Presenta a considerare:

- faccia vescicale o base

- Faccia anteriore

- Faccia posteriore

- Due superfici infero-laterali

- Apice

Faccia vescicaleLa faccia vescicale ha forma triangolare, ad angoli arrotondati, con un lato posteriore e due anteriori convergenti in avanti:

- in rapporto con il collo della vescica

- In prossimità dell’angolo anteriore, vi penetra l’uretra.

- Posteriormente, è scavata una doccia trasversale in cui penetrano i dotti eiaculatori, l’ilo della prostata.

- Il lobo medio è la superficie compresa tra l’ilo e l’ingresso dell’uretra.

Altre facceLa faccia anteriore è quasi verticale ed è uniformemente convessa

La faccia posteriore, obliqua in basso e in avanti, è percorsa da un solco mediano, che la suddivide in:

- lobo laterale destro

- Lobo laterale sinistro

Le superfici inferolaterali sono arrotondate

L’apice, tronco, circonda l’uretra nel suo punto d’uscita.

Fascia prostaticaLa fascia prostatica è una guaina fibrosa che avvolge la prostata:

- contiene il plesso venoso prostatico

- Rappresenta un addensamento della fascia pelvica viscerale

La superficie anteriore della fascia prostatica è separata dalla sinfisi pubica da uno spazio di circa 2 cm, contenente:

- plesso venoso pudendo

- Rami delle arterie pudende interne

- Tessuto adiposo

In alto è fissata alle ossa pubiche, con i legamenti puboprostatici.

Verso l’apice della prostata, si unisce con:

- fascia superficiale del muscolo sfintere striato dell’uretra

- Muscolo trasverso profondo

- Centro tendineo del perineo

Le superfici inferolaterali sono in rapporto con i fasci pubici del muscolo elevatore dell’ano, con interposto il plesso vescicoprostatico.

Fascia rettovescicaleLa superficie posteriore della guaina prostatica, non contenente vasi, è detta fascia rettovescicale:

- costituita dalla fusione dei foglietti peritoneali della porzione più profonda del cavo rettovescicale di Douglas

- La fascia continua in alto sulla superficie posteriore delle vescichette seminali, dei dotti deferenti ed eiaculatori, fino a raggiungere il pavimento del cavo di Douglas.

- In basso si fissa al centro tendineo del perineo.

- Lateralmente si unisce al legamento vescicale posteriore

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Rapporti Il contatto intimo della superficie posteriore della prostata con l’ampolla rettale, consente di palpare la prostata mediante esplorazione rettale.

La faccia vescicale della prostata contrae rapporti con:

- orifizio uretrale interno e trigono vescicale

- Posteriormente è in rapporto con i condotti eiaculatori, le ampolle deferenziali e l’apice delle vescichette seminali.

- L’apice della prostata è a contatto con il diaframma urogenitale, che è attraversato dall’uretra.

L’apice della prostata è in contatto con il diaframma urogenitale, che è attraversato dall’uretra.

Sotto la fascia pelvica viscerale è presente la capsula della prostata, che è derivata dalla stessa fascia pelvica:

- si approfonda con un setto mediano che separa i lobi laterali

- Si approfonda con setti fibromuscolari che avvolgono il parenchima ghiandolare.

- Le fibre muscolari si dispongono trasversalmente davanti all’uretra

- Continuano in alto con la muscolatura vescicale.

- Superficialmente si riscontrano fibre muscolari striate con medesimo orientamento, che costituiscono in basso il muscolo sfintere striato dell’uretra.

Vasi e nerviLe arterie per la prostata provengono da:

- arterie vescicali inferiori

- Rami accessori dalle arterie pudende interne, rettali medie e otturatorie.

Costituiscono una rete superficiale, da cui originano rami che si approfondano nell’organo.

Le vene sboccano nei plessi vescicoprostatico, per pori sboccare nelle vene iliache interne.

I linfatici della prostata formano reti locali e si distribuiscono ai linfonodi:

- iliaci interni

- Del promontorio

- Iliaci esterni

I nervo formano un ricco plesso, che contiene gangli. Derivano dal plesso ipogastrico.

Ghiandole bulbouretraliLe ghiandole bulbouretrali di Cowper sono formazioni pari sferoidali situate nel perineo anteriore:

- son situate nello spessore del diaframma urogenitale, sopra la fascia inferiore e lateralmente all’uretra membranosa

- Sono immerse nel muscolo sfintere striato dell’uretra

- Il dotto si dirige in avanti e sbocca nell’uretra.

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Organi genitali femminili

GeneralitàL’apparato genitale femminile è costituito da:

- gonadi femminili

- Vie genitali

- Genitali esterni

Localizzato profondamente nella piccola pelvi, svolge una duplice funzione:

- gametogenica

- Endocrina

Inoltre, a differenza di quello maschile, l’apparato genitale femminile rende possibile l’incontro delle cellule germinali femminili (oociti) con quelle maschili (spermatozoi):

- garantisce il microambiente per lo sviluppo dell’embrione, del feto

- Rende possibile il parto.

Dall’infanzia alla maturità sessuale alla menopausa, l’apparato genitale femminile va incontro a notevoli modificazioni strutturali e funzionali, per azione degli ormoni sessuali.

Questi inducono anche variazioni cicliche, a carico dei vari organi che costituiscono l’apparato riproduttivo stesso.

In tabella si illustra la principale suddivisione dell’apparato genitale femminile

Classe Organo

Gonadi femminili Ovaie

Vie genitali Tube uterine

Utero

Vagina

Genitali esterni (vulva) Monte di Venere

Grandi labbra

Piccole labbra

Organi erettili (clitoride e bulbo del vestibolo)

Residui embrionali

Le ovaie sono le gonadi femminili e sono responsabili della produzione degli oociti e degli ormoni sessuali femminili (estrogeni e progesterone) che preparano la mucosa dell’utero all’impianto embrionale.

Le vie genitali iniziano a livello delle tube uterine, in cui l’oocito, espulso dall’ovaio, va a localizzarsi:

- ha luogo la fecondazione

- Si svolgono le prime fasi dello sviluppo dello zigote (segmentazione)

Le tube terminano nell’utero, organo cavo della gestazione:

- modifica nella vita fertile la sua struttura ciclicamente

- In tal modo consente l’impianto dello zigote e la successiva evoluzione in embrione e feto.

- Al termine dalla gravidanza, la sua contrazione provoca l’espulsione del feto

- Se non si verifica espulsione, desquama la sua mucosa con decadenza ciclica (ciclo mestruale)

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La vagina è l’organo della copula e da passaggio al feto all’atto del parto:

- attraversata dagli spermatozoi e dal flusso mestruale6

- Si apre all’esterno in corrispondenza del vestibolo, al quale giunge anche l’orifizio uretrale

I genitali esterni sono rappresentati da una serie di strutture:

- cutanee modificate (monte di Venere, grandi e piccole labbra)

- Organi erettili (clitoride e bulbi del vestibolo)

- Ghiandole vestibolari

OvaieLe ovaie sono gli omologhi femminili del testicolo, infatti:

- originano nella futura regione lombare, lateralmente alla colonna vertebrale. Poi migrano nella sede definitiva, durante lo sviluppo intrauterino.

- Hanno funzioni gametogeniche e endocrine

Le ovaie vanno incontro a modificazioni delle loro caratteristiche morfologiche e funzionali, passando attraverso:

- infanzia

- Maturità sessuale

- Senescenza.

Forma, posizione e rapportiLe ovaie sono organi pari, localizzate nella piccola pelvi, davanti al retto e dietro i legamenti larghi e le tube uterine in essi contenute:

- circa 1,5-2 cm di fronte all’articolazione sacroiliaca

- 1 cm sotto o stretto superiore del bacino

- Le posizioni sono tuttavia variabili, in quanto l’ovaio segue l’utero nei suoi spostamenti durante la gravidanza.

L’ovaio ha forma di mandorla o di un ovoide appiattito in direzione mediolaterale:

- lungo circa 4 cm

- Largo 2 cm

- Spesso 1 cm

- Pesa nella donna adulta circa 6-8 g

La sua morfologia varia a seconda degli stadi vitali:

- bambina: piccolo, bianco-rosastro con superficie liscia e regolare.

- Donna fertile: si digrossa, con superficie rossastra che diventa via via più irregolare per la presenza di numerosi follicoli nei vari stadi evolutivi e di cicatrici.

- Donna in menopausa: tende ad atrofizzarsi, diminuisce di dimensioni e si fa nuovamente liscio e di colorito grigio-giallastro.

La sua posizione è quasi sagittale, in quanto vi si possono distinguere:

- due facce: laterale e mediale

- Due margini: anteriore e posteriore

- Due poli: superiore e inferiore.

La faccia mediale dell’ovaio guarda verso la cavità pelvica ed è parzialmente coperta anteriormente da:

- tuba

- Mesosalpinge

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6 nonché da un sacco di altri oggettini, con profonde variazioni interindividuali...



La faccia laterale è in contatto con la parete laterale della piccola pelvi:

- corrisponde ad una depressione del peritoneo, la fossetta ovarica.

- Profondamente decorrono i vasi e nervo otturatori.

I limiti della fossetta si reperiscono in relazione all’uretere:

- nullipara: l’uretere è posto dietro alla fossetta ovarica

- Multipara: a causa dello spostamento in basso dell’ovaio, l’uretere costituisce il limite anterosuperiore della fossetta sottovarica.

Il limite superiore corrisponde ai vasi iliaci esterni, quello anteriore all’attacco del legamento largo alla parete pelvica.

Il margine anteriore, ilo dell’ovaio, corrisponde alla pagina posteriore del legamento largo:

- a questo è unito mediante un breve raddoppiamento peritoneale, il mesovario.

Il margine posteriore è leggermente convesso, libero, appare spesso addossato al margine libero del colon pelvico.

Tra la tuba con il suo mesosalpinge e la parete laterale della piccola pelvi, in corrispondenza della fossetta ovarica, si delimita una tasca o borsa peritoneale incompleta, aperta all’indietro, la borsa ovarica:

- all’interno è contenuto l’ovaio

- Il mesovario divide tale borsa in due compartimenti:

- Mediale

- Laterale.

Il polo superiore dell’ovaio da attacco al legamento sospensore, ed è unito all’infundibolo della tuba mediante la fimbrie ovarica.

Il polo inferiore si collega all’utero attraverso il legamento uterovarico.

Mezzi di fissitàI mezzi di fissità dell’ovaio sono rappresentati da quattro legamenti:

- sospensore dell’ovaio

- Legamento uterovarico

- Mesovario

- Legamento tubovarico.

Legamento sospensore dell’ovaioIl legamento sospensore dell’ovaio è un vero mezzo di fissità, in quanto dato da una lamina connettivale contenente miocellule:

- avvolge vasi e nervi ovarici, destinati a formare il peduncolo dell’organo

- Forma un rilievo nel peritoneo della fossa iliaca

- Si porta in avanti e medialmente, incrocia lo stretto superiore del bacino e i vasi iliaci esterni

- Si inserisce sull’estremità superiore dell’ovaio.

Legamento uterovaricoIl legamento uterovarico è un cordone fibroso di 3-4 cm con miocellule e fibre elastiche:

- origine: polo inferiore dell’ovaio,

- Inserzione: angolo superiore dell’utero, sotto e posteriormente allo sbocco della tuba.

- Nel decorso solleva la pagina posteriore del legamento largo, determinando una piega denominata ala posteriore.

Mesovario Il mesovario deriva dal legamento largo:

- dalla sua pagina posteriore si staccano due foglietti

- Dopo un breve decorso si separano per andare sulle facce dell’ovaio.

- Si arrestano in corrispondenza della linea di Farre-Waldeyer, che segna il limite tra il rivestimento peritoneale e l’epitelio di rivestimento dell’ovaio.

Tra questi due foglietti decorrono vasi e nervi:

- il loro punto di intersezione al margine anteriore dell’ovaio corrisponde all’ilo dell’ovaio.

Legamento tubovaricoIl legamento tubovarico interessa il polo superiore dell’ovaio:

- non è un reale mezzo di fissità

- Assicura tuttavia il contatto tra l’ovaio e il padiglione della tuba uterina, a livello della fimbria.

Vasi e nerviIn genere, gli organi genitali ricevono vascolarizzazione da più tronchi, anastomizzati tra i loro rami terminali e i vasi controlaterali:

- permette di avere garantito sempre il regolare apporto di sangue agli organi interni dell’apparato genitale

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ArterieL’ovaio ha una duplice irrorazione:

- arteria ovarica o genitale

- Arteria uterina

L’arteria ovarica nasce a livello di L2 dall’aorta addominale:

- a destra incrocia la vena cava inferiore,

- In seguito da entrambi i lati incrociano l’uretere e il tratto iniziale dei vasi iliaci esterni, all’interno del legamento sospensore dell’ovaio.

- Nel polo superiore dell’ovaio, entra nel mesovario e si anastomizza a pieno canale nel ramo ovarico dell’arteria uterina.

- Si forma un’arcata arteriosa i cui rami penetrano nell’ilo per distribuirsi al parenchima ovarico

Il ramo ovarico dell’arteria uterina nasce sotto la tuba, a livello dell’angolo superiore dell’utero:

- segue il legamento uterovarico.

- Si anastomizza nel mesovario assieme all’arteria ovarica.

VeneLe vene si riuniscono a livello della zona midollare, contribuendo a formare il bulbo dell’ovaio:

- mettono capo

- Medialmente → vena uterina

- Lateralmente → vene ovariche

Le vene ovariche, formano poi un plesso, detto plesso ovarico o pampiniforme, che in analogia con quello maschile, risalgono nell’addome all’interno del legamento sospensore:

- si riuniscono in un tronco unico

- Questo sbocca

- Destra → vena cava inferiore

- Sinistra → vena renale sinistra.

LinfaticiI linfatici sono abbondantemente presenti attorno sia ai follicoli che ai corpi lutei:

- si portano nella midollare ovarica

- Nascono tronchi efferenti che percorrono il legamento sospensore, assieme alle vene e alle arterie ovariche, per sboccare nei linfonodi pre e paraaortici,

NerviI nervi raggiungono l’ovaio tramite i vasi arteriosi, attorno ai quali formano un ricco plesso, il plesso uterovarico:

- è un’emanazione del plesso celiaco

- Accompagna l’arteria genitale

Altre fibre nervose provenienti dal plesso pelvico seguono il ramo ovarico dell’arteria uterina.

Si ritiene che nel parenchima dell’ovaio le fibre si distribuiscono principalmente ai vasi. Tuttavia vi sono fibre indipendenti dai vasi, che sono sensitive e forse anche effettrici.

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Tube uterineLe tube uterine o salpingi sono organi pari, localizzati nella piccola pelvi, tra le ovaie (laterali) e l’utero (mediale).

Sono gli organi in cui avviene la fecondazione e la prima segmentazione dell’embrione:

- danno passaggio anche agli spermatozoi, oltre all’oocito

Forma, posizione e rapportiOgni tuba, di lunghezza 10-14 cm, decorre dal polo superiore dell’ovaio all’angolo superiore dell’utero, accolta nel margine superiore del legamento largo.

Si possono distinguere quattro porzioni:

- ampolla

- Infundibulo

- Istmo

- Porzione intramurale

L’infundibolo, o padiglione, lungo 1-2 cm, è la porzione più vicina all’ovaio:

- ha forma di imbuto

- La parete è sfrangiata, in quanto il suo orifizio, detto ostio addominale della tuba, è circondato da 10-15 fimbrie, che possono superare il centimetro

- Una di queste, la fimbria ovarica, è la più lunga e collega l’infundibolo con l’ovaio, al quale si fissa grazie al legamento tubovarico.

In prossimità delle estremità delle fimbrie possono essere frequentemente riscontrate vescicole peduncolate che contengono un liquido trasparente, le appendici vescicolose:

- rappresentano un residuo embrionale

L’ampolla della tuba è il tratto più lungo e tortuoso, 7-8 cm:

- ha spessore variabile da 4 mm (istmo) a 10 mm in prossimità dell’infundibolo

- Inizialmente forma un’ansa, l’ansa tubarica, che sormonta il polo superiore dell’ovaio

- Piega poi in basso, decorrendo quasi verticalmente sulla sua faccia mediale

- Assume poi un decorso orizzontale, descrivendo un angolo aperto medialmente, quasi a livello del pavimento pelvico.

- Percorre il margine superiore del legamento largo in direzione dell’utero.

L’istmo è la porzione più ristretta della tuba uterina:

- lungo circa 3-6 cm

- Ha decorso rettilineo

- È la parte più consistente

- Raggiunge il margine laterale dell’utero, tra corpo e fondo, per continuare nella porzione intramurale.

- Questa attraversa la parete uterina e vi si apre, tramite l’ostio uterino.

RapportiLa tuba uterina decorre nella piccola pelvi compresa e sospesa tra:

- angolo tubarico dell’utero

- Legamento sospensore dell’ovaio

Nella porzione istmica e ampollare è rivestita dal peritoneo, che costituisce l’ala media del legamento largo dell’utero, detto mesosalpinge:

- piega peritoneale

- Vi decorrono vasi e nervi

La tuba possiede comunque notevole mobilità:

- segue l’utero nella cavità addominale durante la gravidanza

- Altri movimenti sono dovuti a spostamenti o stiramenti del legamento sospensore dell’ovaio, della fimbria o del legamento largo

- Tale mobilità, assieme a quella delle fimbrie, rende possibile la raccolta della cellula uovo espulsa dal follicolo maturo.

Configurazione internaLa configurazione interna è estremamente irregolare per la presenza delle pieghe tubariche:

- Formate dalla mucosa

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- Hanno decorso parallelo all’asse maggiore dell’organo

- Appaiono ridotte a livello dell’istmo e si fanno più alte e ramificate nella porzione ampollare.

- Continuano nell’infundibolo, sviluppandosi sulla superficie interna delle fimbrie.

Vasi e nerviLa tuba uterina possiede un ricco corredo vascolare. Le arterie provengono dai rami tubarici delle arterie:

- arteria uterina

- Arteria ovarica (genitale)

Queste arterie si anastomizzano a pieno canale, formando un’arcata arteriosa che decorre nel mesosalpinge.

Le vene della tuba, dopo aver costituito un’arcata analoga, sboccano in:

- vena uterina (medialmente)

- Vena ovarica (lateralmente)

Alcune piccole vene raggiungono la vena epigastrica inferiore, seguendo il legamento rotondo.

I linfatici iniziano con ampi capillari nella mucosa, per formare reti all’interno della parete, da cui originano i tronchi che, assieme a quelli dell’ovaio e del fondo dell’utero

- vanno ai linfonodi preaortici e paraortici

I nervi provengono alla tuba dai plessi uterovaginale e uterovarico, attraverso i corrispondenti vasi:

- destinati ala muscolatura liscia della parete

- Sottili rami penetrano anche nelle pieghe della lamina propria.

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UteroL’utero è un organo muscolare cavo, impari e mediano, posto nel centro della piccola pelvi, dietro alla vescica e anteriormente al retto:

- riceve lo sbocco delle tube uterine

- È connesso con l’esterno mediante il canale vaginale.

È l’organo della gestazione, permettendo l’annidamento della blastocisti, e il suo successivo sviluppo:

- il parto è reso possibile grazie alla folta componente muscolare uterina.

Nel corso della vita fertile della donna, va incontro alle modificazioni cicliche del ciclo mestruale, sotto il controllo degli ormoni sessuali prodotti dall’ovaio.

Forma, posizione e rapportiL’utero ha forma grossolanamente conica, a pera appiattita in senso anteroposteriore, con una base superiore e un apice inferiore, che si apre nella vagina.

L’utero è suddiviso in:

- cervice o collo: corrisponde al terzo inferiore

- Corpo: dato dai 2/3 superiori.

Tra il collo e il corpo si trova un restringimento, l’istmo, a livello del quale si trova l’orifizio uterino interno.

Tra l’estremità vaginale della cervice e la vagina vi è l’orifizio uterino esterno.

La porzione di base situata sopra lo sbocco delle tube è detto fondo.

L’utero è largo circa 3,5-4 cm, lungo 6-8 cm nella nullipara, spesso 2,5-4 cm:

- tali dimensioni sono soggette ad estreme variazioni, soprattutto durante la gravidanza.

CorpoNel corpo dell’euro si possono distinguere:

- faccia anteriore o vescicale: appiattita e rivolta in basso. Rivestita dal peritoneo, che risale sulla parete posteriore della vescica a formare il cavo vescicouterino.

- Faccia posteriore o intestinale: notevolmente convessa, rivolta in dietro e in alto, ricoperta dal peritoneo.

- Questo scende sull’istmo e sulla parte superiore del fornice vaginale posteriore

- Risale poi sul retto, delimitando il cavo rettouterino di Douglas.

- Margine superiore: compreso tra gli sbocchi delle due tube (angoli tubarici), rettilineo nelle nullipara e convesso in avanti e in alto nelle multipare. Rivestito dal peritoneo

- Margini laterali: arrotondati e danno attacco ai due legamenti larghi, destro e sinistro, nel cui margine superiore sono coalizzati

- Tuba uterina

- Legamento rotondo dell’utero

- Legamento uterovarico

CerviceLa cervice uterina ha forma grossomodo cilindrica:

- molto sviluppata in relazione al corpo lunga circa la metà, prima della pubertà

- Dopo la pubertà, il corpo cresce e questa si riduce a circa 1/3 della sua lunghezza.

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La cervice è lunga circa 3 cm ed è diretta in basso e indietro, rivolta verso la porzione superiore del fornice vaginale:

- tale parte del collo, che sporge libera in vagina, è detta porzione vaginale o portio

- Quella superiore, in diretta comunicazione del corpo, è detta sopravaginale.

La portio, detta anche muso di tinca, ha la forma di un cono arrotondato ad apice tronco:

- al centro presenta l’orifizio uterino esterno, che

- Nella nullipara a dimensioni ridotte

- Dopo un parto ha forma di fessura trasversale delimitata da due labbri, anteriore e posteriore.

La vagina si inserisce sul collo secondo un piano obliquo in basso e in avanti:

- in relazione a questa modalità d’inserzione, tra la parete interna della vagina e quella intravaginale della cervice, si stabilisce una fessura circolare, il fornice vaginale.

La cervice rappresenta l’apparato di chiusura dell’utero, impedendo:

- risalita dei batteri

- Discesa precoce dell’embrione o del feto

- Accesso di spermatozoi solo in determinate fasi del ciclo, grazie al tappo mucoso che si viene a creare.

Inoltre costituisce un punto fisso centrale della piccola pelvi, a cui si ancorano gran parte dei mezzi di fissità dei genitali interni.

PosizioneL’utero è situato circa al centro della piccola pelvi:

- normalmente, l’orifizio uterino esterno si trova all’altezza del margine superiore della sinfisi pubica (Co1)

- La posizione dell’utero nel piccolo bacino, così come gli angoli tra le varie porzioni, vengono definiti con i termini di flessione, versione e posizione.

Per flessione si indica l’inclinazione tra l’asse maggiore del corpo e quello della cervice:

- normalmente l’utero è piegato in avanti, antiflesso.

- Fisiologicamente l’asse maggiore del corpo è quasi orizzontale e quello della cervice è diretto in basso e posteriormente,

- Si forma un angolo di flessione aperto in basso e in avanti, variabile da 100° a 170°.

- Retroflesso: rivolto all’indietro

- Lateroflesso: piegato lateralmente.

Per versione si indica l’inclinazione dell’asse della cervice rispetto a quello della vagina:

- normalmente è antiverso

- L’asse del collo forma con la vagina un angolo aperto in avanti di 90°-100° nella nullipara

- Nella multipara può farsi anche acuto.

- Retroversione: se tale angolo si fa ottuso, senza modificazione dell’angolo di flessione.

- Lateroversione: spostamento laterale.

Con il termine posizione si indica la localizzazione della portio nella cavità pelvica:

- generalmente si trova all’altezza della linea interspinosa (tra le due spine ischiatiche), al centro

- Se si trova spostata in avanti si parla di anteposizione

- Se è spostata in dietro retroposizione.

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- Se è spostata lateralmente, a seconda, destroposizione o sinistroposizione.

- Se supera in alto la linea interspinosa si parla di elevazione.

- Se è più in basso di discesa dell’utero.

Pur mantenendo immutati i valori di antiversione e antiflessione, l’utero può ruotare attorno al proprio asse, determinando una torsione.

RapportiPer descrivere i rapporti dell’utero è utile considerare:

- parte sopravaginale: comprende il corpo e parte del collo

- Parte vaginale: data dalla porzione inferiore del collo.

La parte sopravaginale contrae i seguenti rapporti:

- faccia anteriore: in rapporto con la vescica, tramite il cavo vescicouterino

- Faccia posteriore: in rapporto con il cavo rettouterino di Douglas, occupato dalle anse del tenue

- Margini laterali: danno attacco ai legamenti larghi e, a livello del collo, si mettono in rapporto con l’arteria uterina, incrociata dall’uretere.

- Fondo: in rapporto con le anse del tenue

La parte vaginale del collo ha un’obliquità differente da quella della vagina, ed entra in contatto con la sua faccia posteriore:

- in avanti, la vagina separa il musco di tinca dagli ureteri e dal trigono vescicale

- Lateralmente, con l’interposizione della parete vaginale, il collo si trova in rapporto con il muscolo elevatore dell’ano e con i rami vescicovaginale dell’arteria uterina.

Comportamento del peritoneo.L‘osservazione dall’alto del pavimento pelvico, dopo rimozione delle anse intestinali, permette di notare come il peritoneo si poggi sopra i visceri pelvici e viene sollevato in numerosi rilievi:

- il peritoneo dalla parete anteriore dell’addome si dispone a rivestire la vescica femminile, per poi portarsi sulla faccia anteriore dell’utero, a livello dell’istmo, delimitando il cavo vescicouterino.

- Si porta poi a rivestire gran parte dell’utero (chiamato perimetrio), portandosi sulla faccia posteriore dell’utero, fino alla porzione sopravaginale del collo, fino al fornice vaginale posteriore

- Passando sul pavimento pelvico, raggiunge il retto e la parete posteriore della pelvi, formando il cavo rettouterino di Douglas.

- Punto più declive della cavità peritoneale

- Delimitato lateralmente dalle pieghe rettouterine, che si sollevano lateralmente nel rivestire i legamenti.

- Tale cavo è esplorabile attraverso il fornice vaginale posteriore, a cui corrisponde.

Lateralmente all’utero, il peritoneo ha un comportamento particolare, per la presenza delle tube e dei legamenti rotondi, nonché dai vasi che dalla parete pelvica si portano all’utero:

- le pagine peritoneali che hanno rivestito le facce anteriore e posteriore dell’utero si riuniscono lungo i margini laterali di questo, formando in ciascun lato una plica, il legamento largo dell’utero,

- disposto su un piano obliquo dall’alto in basso e dall’avanti all’indietro (a causa dell’antiflessione uterina)

- Lateralmente raggiunge la parete laterale della pelvi, risolvendosi nelle due lamine

- In corrispondenza della base, e due lamine si separano.

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- In sezione sagittale il legamento ha forma triangolare con base in basso

Attraverso la base, penetrano nel legamento largo da dietro e lateralmente i vasi uterini e vaginali, assieme all’uretere, accompagnati da guaine fibrose:

- sono contenuti in ambiente connettivale ricco di cellule adipose e miocellule

- Assieme a quello della porzione sottoperitoneale e alla porzione sopravaginale della cervice, formano il parametrio.

In alto, a partire dall'angolo superolaterale dell’utero, sino al contorno dello stretto superiore, le due pagine peritoneali del legamento largo continuano l’una nell’altra, formando il margine libero:

- sotto a questo decorre la tuba uterina, il cui legamento largo forma un meso, il mesosalpinge.

Dal legamento largo si staccano rilievi o ali secondarie sotto forma di lamine a doppia parete:

- ala anteriore: avvolge il legamento rotondo, che è diretto verso l’orifizio addominale del canale inguinale

- Ala posteriore: emerge dalla pagina posteriore, che avvolge l’ovaio lateralmente e il legamento uterovarico medialmente. È il mesovario.

Il peritoneo avvolge dunque il fondo e il corpo dell’utero, nonché la gran parte della faccia posteriore del collo.

Sono privi di rivestimento sieroso:

- faccia anteriore

- Facce laterali del collo.

I legamenti larghi non sono mezzi di fissità per l’utero, ma sono necessari a mantenere i collegamenti con tube e ovaie.

Mezzi di fissitàL’utero è un organo molto mobile, che anche in condizioni fisiologiche può subire notevoli spostamenti, specialmente a livello del corpo:

- fissato da numerose formazioni, soprattutto a livello della cervice al centro della pelvi.

- Vasi, tessuto connettivo e fascetti di miocellule costituiscono spesso entità di difficile identificazione.

- A livello perivascolare il connettivo tende ad addensarsi e formare dei cordoni o lamine che sono dette legamenti.

- Tuttavia il termine è improprio, poiché tali strutture hanno capacità contrattili e il loro sviluppo è legato all’azione degli estrogeni

- Nel corso della gravidanza sono infatti possibili notevoli variazioni di posizione, forma e dimensioni, permesse dalla plasticità delle strutture legamentose.

Da un punto di vista topografico si possono distinguere nell’utero dei mezzi di fissità:

- craniali: legamento rotondo

- Laterali: legamenti larghi

- Caudali, tra cui si possono suddividere

- A direzione sagittale: legamenti rettouterini, sacrouterini e vescicouterino.

- A direzione trasversale: legamenti cardinali

Legamento rotondoIl legamento rotondo è un cordone fibroso lungo circa 10-12 cm, di diametro 2-4 mm:

- origina da ciascun lato dall’angolo superolaterale dell’utero, davanti allo sbocco della tuba

- Si porta nell’ala anteriore del legamento largo e raggiunge la parete anterolaterale della pelvi

- Incrocia lo stretto superiore con i vasi iliaci esterni

- Si dirige verso l’orifizio addominale del canale inguinale, incrociando i vasi epigastrici inferiori.

- Percorre il canale inguinale, contornato da una guaina connettivale proveniente dalla fascia trasversale.

- Fuoriesce attraverso l'orifizio esterno

- Si fissa nel corpo adiposo del grande labbro, o anche sul tubercolo pubico

Legamenti larghi e cardinaliNella porzione sopravaginale della cervice, i legamenti larghi si fanno pi ampi e il connettivo sottoperitoneale (parametrio) risulta addensato e in continuazione con quello degli organi vicini;

- i vasi uterini e vescicovaginale, diretti trasversalmente dalla parete laterale della piccola pelvi ai margini laterali di utero e vagina.

Queste formazioni trasversali (vasi, nervi e connettivo), prendono il nome di legamenti cardinali:

- si possono distinguere una porzione mediale e una laterale, il cui limite è dato dal punto in cui l’uretere è incrociato dall’arteria uterina

- Porzione mediale: più robusta, con più connettivo fibroso. Contiene il plesso venoso uterovaginale

- Porzione laterale. Più sottile, formata dal connettivo che accompagna i tronchi arteriosi e venosi uterini, anche il tronco venoso rettale medio.

Legamenti a direzione sagittaleA livello della porzione sopravaginale della cervice, in direzione sagittale dai lati e dalla parete posteriore originano:

- legamenti sacrouterini: si allargano a ventaglio in direzione dorsocaudale, fino a raggiungere il sacro (S2-S3)

- Legamenti rettouterini: fasci connettivali e muscolatura liscia si portano verso il retto, sotto le pieghe peritoneali rettouterine che delimitano lateralmente il cavo di Douglas, per perdersi nel connettivo perirettale

Anteriormente, fasci di connettivo lasso costituiscono i legamenti vescicouterini:

- formazioni pari, che collegano l’utero alla vescica

- Continuano in avanti nei legamenti pubovescicale.

L’utero e la vagina poggiano su un piano che è dato dalle formazioni muscolofasciali di:

- diaframma pelvico (pavimento pelvico)

- Diaframma urogenitale (perineo anteriore)

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Nonostante non prendano attacco diretto sull’utero, queste formazioni garantiscono solido ancoraggio alla porzione caudale della pelvi, con azione rilevante nel mantenimento della posizione.

Configurazione internaNell’utero si possono distinguere internamente due porzioni, delimitate dall’orifizio uterino interno, a livello dell’istmo:

- canale cervicale: porzione inferiore, che sbocca in vagina per mezzo dell’orifizio uterino esterno.

- Cavità del corpo: porzione superiore all’orifizio uterino interno.

Cavità del corpo.La cavità del corpo ha nelle nullipara forma di una stretta fessura triangolare:

- margini superiore e laterali convessi verso la cavità,

- Le pareti anteriore e posteriore sono lisce e a contatto tra loro

Nelle multipare la cavità è più ampia e i margini sono rettilinei:

- l’orifizio uterino interno, stretto nelle nullipare, è più ampio dopo uno o più parti.

Cavità del corpoIl canale cervicale è fusiforme, ovvero più ampio nella parte media e ristretto in corrispondenza dei due orifizi uterini.

Le pareti anteriore e posteriore del canale cervicale si presentano irregolari per i sollevamenti della mucosa dovuti a fasci sottostanti di muscolatura liscia, le pliche palmate:

- sono percorse a destra e a sinistra della linea mediana da due pieghe longitudinali pari, le colonne principali delle pliche palmate, sia sulla faccia posteriore che su quella anteriore.

- Lateralmente alle colonne nascono rilievi secondari, diretti quasi trasversalmente

- L’arborizzazione che ne risulta viene detta albero della vita.

Le pliche palmate sono più sviluppate nelle nullipare.

Vasi e nerviArterieLa vascolarizzazione arteriosa dell’utero è data dall’arteria uterina:

- origine: tratto pervio dell’arteria ombelicale omolaterale o dal tronco anteriore dell’arteria iliaca interna

- Decorso.

- Scende lungo la parete laterale della piccola pelvi

- Decorre medialmente nella base del legamento largo, per raggiungere la porzione sopravaginale del collo.

- Inizialmente è accompagnata dall’uretere

- Poi lo incrocia sul davanti a circa 2 cm a lato della cervice.

- Nel legamento largo l’arteria uterina fornisce rami

- Arteria vescicale inferiore, per la vescica

- Arteria ureterica, per l’uretere

- Raggiunga la cervice l’arteria si divide in due rami

- Inferiore: cervicovaginale, provvede all’irrorazione del collo e della parete anteriore della vagina

- Superiore: sale con decorso molto flessuoso verso l’alto, a circa 1 cm dal margine laterale del corpo, che irrora per mezzo di rami collaterali che contraggono molte anastomosi con i controlaterali.

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- Rami terminali: a livello dell’angolo superiore dell’utero, il ramo ascendente si divide nei suoi due rami terminali

- Ramo ovarico: decorre davanti al legamento uterovarico, andando ad anastomizzarsi a pieno canale con l’arteria ovarica

- Ramo tubarico: irrora la porzione mediale della tuba, si anastomizza con il ramo tubarico dell’arteria ovarica a pieno canale.

I rami dell’arteria uterina si distribuiscono al corpo dell’utero e si anastomizzano abbondantemente a livello dello strato intermedio del miometrio:

- nasce una rete arteriosa

- Partono i rami per l’endometrio.

VeneLe vene originano dalla parete uterina e formano una ricca rete vascolare nello strato intermedio del miometrio:

- sono dette seni uterini.

- Si raccolgono lungo il margine laterale dell’utero, formando una serie di plessi che complessivamente costituiscono il plesso uterovaginale.

- Si scarica principalmente nella vena iliaca interna.

- Nel decorso nel legamento largo, le vene sono contenute in un’area di connettivo che concorre, assieme a quello che circonda l’arteria e i linfatici, il legamento cardinale.

- Altre vene si uniscono alle vene ovariche, per poi immettere nel plesso pampiniforme, tributario di

- Destra → cava inferiore

- Sinistra → vena renale sinistra.

LinfaticiI linfatici dell’utero formano reti tra loro comunicanti nei diversi strati della parete:

- fanno tutti capo infine nella rete superficiale sottosieroso.

- Linfatici del corpo comunicano ampiamente con quelli del collo

- Il destino dei loro collettori è tuttavia differente, e ha notevole importanza clinica.

I linfatici efferenti del corpo seguono principalmente i vasi ovarici, facendo capo → linfonodi paraortici e preaortici. Tuttavia:

- vasi della parete anteriore del corpo seguono il legamento rotondo → linfonodi inguinali superficiali

- Vasi delle porzioni più laterali → linfonodi iliaci esterni.

I linfatici efferenti del collo accompagnano i vasi uterini e si portano ai linfonodi iliaci interni:

- alcuni possono raggiungere un linfonodo posto sui vasi otturatori

- Altri, provenendo dalla faccia posteriore del colo, si portano ai linfonodi sacrali e del promontorio. Nervi

I nervi dell’utero provengono essenzialmente dal plesso uterovaginale:

- parasimpatico: giunge attraverso i nervi sacrali

- Fibre sensitive: giungono da T10, T12, L1

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Il plesso uterovaginale ha anche un grosso ganglio, il ganglio cervicale a cui sono annessi due piccoli gangli vescicali in rapporto con l’uretere:

- fornisce fibre per l’utero, la vagina, la vescica e l’uretere.

- Fibre destinate all’utero formano un plesso sulla superficie dell’organo

- Da questo, sottili fibre amieliniche penetrano nel miometrio, decorrendo assieme ai vasi e ai muscoli.

Struttura.La parete uterina, con spessore medio di 1-2 cm, è costituita da:

- endometrio: tonaca mucosa provvista di numerose ghiandole e vasi nella lamina propria.

- Miometrio: tonaca muscolare, moto sviluppata.

- Perimetrio: tonaca sierosa di derivazione peritoneale, non presente ovunque.

Il tessuto connettivo che circonda l’utero sotto il peritoneo, nella base del legamento largo, è detto parametrio.

L’endometrio si desquama ciclicamente durante l’età fertile:

- influenzato dagli ormoni

- Sono presenti due tipi di arterie che permettono la morte e la desquamazione dell’epitelio

- Arterie rette: destinate allo strato basale

- Arterie spirali: tali arterie sono destinate allo strato funzionale dell’epitelio e della lamina propria con le sue ghiandole.

- Si chiudono sotto stimolo ormonale, determinando la morte per necrosi dell’endometrio funzionale

Ovviamente, una volta desquamato, l’epitelio funzionale si rigenera a partire dallo strato basale, così come le arterie spirali a partire dalle arterie rette.

VaginaLa vagina è un condotto muscolomembranoso impari e mediano, situato nella piccola pelvi, posteriormente alla vescica urinaria e all’uretra, anteriormente al retto e all’ano.

Fa seguito al collo dell’utero e, portandosi in basso e in avanti, attraversa il pavimento pelvico:

- decorre nel perineo anteriore

- Sbocca nel vestibolo della vagina.

È l’organo della copula femminile:

- accoglie il pene, il quale emette lo sperma con l’eiaculazione.

- È la parte inferiore del canale fisiologico del parto, dando transito al neonato nella fase espulsiva.

- Durante la vita fertile da anche passaggio al flusso mestruale.

Forma, posizione e rapportiLa vagina ha forma di un condotto cilindrico, appiattito in senso anteroposteriore:

- nella parte centrale, infatti, le pareti anteriore e posteriore entrano a contatto

- In sezione trasversale, il lume assume forma di una fessura trasversale o di una H maiuscola (molto smussata ovviamente)

- Nella porzione superiore il lume assume contorno circolare

- Inferiormente tende ad assumere forma ellittica con asse maggiore anteroposteriore.

Nel portarsi in basso, la vagina forma con un piano orizzontale passante per il suo orifizio inferiore, un angolo di 70° aperto all’indietro:

- è infatti concava posteriormente.

L’antiversione fisiologica con l’utero, inoltre, prevede che l’asse della vagina, formi con l’asse del collo dell’utero un angolo aperto in avanti di circa 90-110°.

La lunghezza della vagina, pur con notevoli variazioni individuali, è negli adulti di 7 cm per la faccia anteriore e 8,5 per quella posteriore:

- tale differenza è legata al rapporto della vagina con il collo dell’utero

- Nella vecchiaia, la lunghezza tende a diminuire

- Durante la gravidanza può aumentare anche a 15 cm

Anche il calibro è molto variabile i relazione all’età e agli stati funzionali:

- vuoto è di circa 2,5-3 cm

- Durante il parto raggiunge anche 10 cm

Nella vagina si possono distinguere:

- estremità superiore uterina o fondo (fornice vaginale)

- Corpo, parte centrale

- Orifizio vaginale, estremità inferiore.

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Estremità superioreL’estremità superiore o fornice vaginale è caratteristica:

- abbraccia a mo’ di manicotto il collo dell’utero

- Si inserisce sulla sua superficie esterna ad una certa distanza dall’orifizio uterino esterno.

- Il collo dell’utero viene dunque distinto in una porzione sopravaginale e una vaginale

Pertanto, tra la porzione vaginale del collo dell’utero e la parete vaginale si forma un solco circolare a fondo cieco, il fornice vaginale:

- poiché l’inserzione della vagina al collo dell’utero avviene secondo un piano obliquo dall’alto in basso e dal dietro all’avanti, il fornice è più profondo anteriormente

- 1-1,5 anteriormente

- 0,5 circa posteriormente

CorpoIl corpo della vagina, allo stato di vacuità, presenta:

- faccia anteriore

- Faccia posteriore

- Margini laterali destro e sinistro.

Estremità inferioreL’estremità inferiore della vagina è data dall’orifizio vaginale, situato nel vestibolo della vagina:

- situato tra le due piccole labbra

- Parzialmente chiuso da una piega cutaneomucosa, l’imene.

RapportiI rapporti contratti dalla vagina con i visceri circostanti sono stretti, causa la ristrettezza della piccola pelvi e del perineo, e dei numerosi organi che queste cavità contengono.

Anteriormente è in rapporto con:

- base della vescica (trigono vescicale)

- Uretra, assieme alla quale attraversa il diaframma urogenitale

- Setto vescicovaginale: connettivo contenente numerose vene, situato tra vescica e vagina.

Ai lati la vagina corrisponde:

- in alto alla base del legamento largo

- In tale sede sottoperitoneale esiste uno spazio connettivale occupato da tessuto connettivo, con fascetti di miocellule in continuazione del parametro, con strutture vascolari molto importanti

- Margine mediale dei muscoli elevatori dell’ano (diaframma pelvico)

- Attraversa il diaframma urogenitale

- Circondata dai bulbi del vestibolo, coperti dai muscoli bulbocavernosi, in prossimità dell’orifizio vaginale.

Posteriormente, è in rapporto con:

- nella zona del fornice, è coperta dal peritoneo parietale , che la separa dal cavo rettouterino di Douglas.

- Inferiormente, la vagina si avvicina al retto, dalla quale è separata dal setto rettovaginale.

- In questa zona è in rapporto con i fasci più mediali dei muscoli elevatori dell’ano, che su di essa si attaccano, costituendo i muscoli pubovaginale o costrittore della vagina.

- Nella regione perineale, il retto e la vagina divergono in senso sagittale.

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- Il setto rettovaginale si espande e assume forma triangolare (trigono rettovaginale)

- La base corrisponde al perineo e rappresenta la distanza tra le aperture inferiore della vagina e il retto.

Configurazione internaLa superficie interna della vagina è percorsa, nella metà inferiore, da rughe vaginali, pieghe trasversali della mucosa:

- più sviluppate nella prima infanzia, tendono ad appiattirsi con il progredire dell’età

- Sulla linea di mezzo della faccia anteriore e di quella posteriore, le rughe si fanno più spesse e nell’insieme determinano due rilievi longitudinali, le colonne delle rughe.

- La colonna anteriore, da circa metà vagina, si porta in basso, terminando con un rilievo tondeggiante posto dietro al meato uretrale esterno, il tubercolo vaginale.

- Anche la colonna delle rughe posteriore, interessa solo la metà inferiore.

Nella parte superiore della parete anteriore, vi è una superficie triangolare liscia ad apice inferire, il trigono vaginale o triangolo di Pawli:

- corrisponde al trigono vescicale, con il quale è a contatto

- Spesso il lato superiore è contraddistinto da una piega della mucosa.

Vasi e nerviArterieLa vascolarizzazione della vagina, è assicurata da rami delle arterie iliache interne, tra cui:

- rami cervicovaginali delle arterie uterine: si distribuiscono al terzo superiore.

- Arterie vaginali, originate dalle arterie iliache interne o dalle pudende interne, dirette al terzo medio

- Rami delle pudende interne (rettali medie, del bulbo del vestibolo), per il terzo inferiore

Tutti i rami arteriosi raggiungono i margini laterali:

- anastomizzandosi ampiamente tra loro

- Formano un ricco plesso vascolare nella lamina propria.

VeneLe vene costituiscono il plesso venoso vaginale, situato sulla superficie dell’organo e connesso con:

- plesso venoso uterovaginale → iliache interne → vena cava inferiore

- Plesso vescicovaginale → iliache interne → vena cava inferiore

- Plesso rettale → vena porta

LinfaticiI collettori linfatici originano da una rete linfatica contenuta nella lamina propria e connessa con la rete linfatica del collo dell’utero e dei genitali esterni:

- porzione superiore e media di vagina → linfonodi iliaci interni

- Porzione inferiore → linfonodi iliaci interni, linfonodi inguinali superficiali, linfonodi presalari

NerviL’innervazione vegetativa è affidata al plesso uterovaginale, appartenente al plesso pelvico, e a rami del parasimpatico sacrale.

L’innervazione sensitiva somatica è data da rami del nervo pudendo.

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Linfatici di pelvi e perineo

Linfonodi iliaci interni.Sono situati lungo il decorso dell’arteria iliaca interna e assieme ai collettori formano il plesso iliaco interno:

- afferenze: collettori che raggiungono il plesso provenienti da

- Vie urinarie (vescica e uretra)

- Organi genitali (vescichette seminali, prostata, dotto deferente, utero)

- Perineo

- Retto

- Cavo pelvico

- Muscoli posteriori della coscia e della natica.

- Efferenze: linfonodi iliaci comuni.

Linfonodi iliaci comuni.I linfonodi iliaci comuni sono situati contro al promontorio del sacro e lungo il decorso dei vasi iliaci comuni e assieme ai collettori linfatici formano il plesso iliaco comune:

- congiunge i plessi iliaci esterno e interno (afferenze dai visceri pelvici).

- Efferisce ai linfonodi aortici laterali

Drenaggio dell’apparato urinario.Rene. Il drenaggio linfatico generale del rene è dato da vasi linfatici che ripercorrono la struttura dei vasi sanguigni:

- i capillari iniziano nei lobuli della corticale, compresi nelle diverse parti del neurone

- Successivamente convergono in:

- Linfatici interlobulari, diretti verso la giunzione corticomidollare

- Linfatici arciformi, alla base delle piramidi

- Linfatici interlobari, che convergono nel seno renale, abbandonando l’ilo in 4-5 tronchi.

È tuttavia presente anche un sistema parallelo sottocapsulare, dato da linfatici che convergono, attraverso linfatici profondi, nell’ilo del rene.

Tutti sono tributari dei linfonodi aortici laterali.

Uretere. Il drenaggio dell’uretere origina dai capillari distribuiti nelle tre tonache (mucosa, muscolare e avventizia):

- sono numerosi e sfociano in gruppi linfonodali diversi

- Porzione superiore: aortici laterali

- Porzione media: iliaci comuni

- Porzione pelvica: linfonodi iliaci interni e esterni.

Vescica. Il drenaggio linfatico della vescica origina da capillari distribuiti nelle tre tonache. I collettori efferenti formano tre gruppi di drenaggio, che confluiscono nei linfonodi iliaci esterni.

Uretra. Nel maschio nelle porzioni:

- prostatica e membranosa sono tributari dei linfonodi iliaci interni,

- i linfatici del pene terminano nei linfonodi inguinali profondi

Nella donna, sono tutti tributari dei linfonodi iliaci interni.

Apparato genitale femminile.I linfatici degli organi genitali femminili convergono in zone differenti a seconda della porzione. In tabella uno schema.

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Organo Regione Linfonodi

Ovario Aortici laterali

Utero Collo e regione inferiore Iliaci esterni e interni

Regione superiore del corpo e fondo

Aortici laterali

Tuba 2/3 laterali Aortici laterali

1/3 mediale inguinali superficiali (attraverso il legamento rotondo)

Vagina Iliaci esterni e interni

Vulva Inguinali superficiali.

Apparato genitale maschile.Il testicolo è drenato da collettori che percorrono nel cordone spermatico assieme ai vasi testicolari e terminano nei linfonodi aortici laterali.

I collettori provenienti da vescichette seminali, prostata giungono ai linfonodi iliaci interni.

I linfatici del pene si distinguono in:

- superficiali: drenano dal glande, dal prepuzio, dalla cute e raggiungono i linfonodi inguinali superficiali.

- Profondi: drenano il tessuto erettile e l’uretra peniena verso i linfonodi iliaci interni.

Ampolla rettale e canale anale.Il retto è drenato differentemente nelle sue metà inferiore e superiore, fino alla giunzione cutaneomucosa del canale anale.

Nella metà superiore la linfa raggiunge i linfonodi pararettali, situati attorno al retto. La linfa segue dunque linfonodi del mesocolon ileopelvico → linfonodi mesenterici inferiori → linfonodi celiaci.

Nella regione inferiore del retto, i linfatici seguono i vasi emorroidali medi per portarsi ai linfonodi iliaci interni.

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Arterie di pelvi e perineo

Arteria mesenterica inferiore.L’arteria mesenterica inferiore nasce dall’aorta a 3-4 cm al di sopra della biforcazione:

- ha un calibro minore rispetto alla superiore

- Deputata alla vascolarizzazione di

- Metà sinistra del colon trasverso

- Colon discendente

- Colon ileopelvico

- Retto.

Decorre dietro al peritoneo parietale anteriormente all’aorta, per poi decorrere lungo il suo margine sinistro:

- incrocia l’arteria iliaca comune di sinistra mediamente all’uretere

- Continua nel mesocolon ileopelvico, fino alla piccola pelvi, dove si pone lateralmente all’omonima vena

- Termina come arteria emorroidaria (o rettale) superiore.

I rami collaterali dell’arteria mesenterica inferiore sono:

- arteria colica sinistra: si dirige verso l’alto e a sinistra dietro al peritoneo parietale. Passa davanti all’uretere e ai vasi testicolari/ovarici di sinistra. Si suddivide in

- Ramo ascendente: decorre davanti al rene, entra nel mesocolon trasverso e si anastomizza con l’arteria colica media.

- Ramo discendente: si anastomizza con la più alta delle arterie sigmoidee.

- Arterie sigmoidee: due o tre arterie che scendono posteriormente al peritoneo parietale con decorso obliquo e si portano al sigma, al colon discendente. Si anastomizzano con l’arteria rettale superiore.

- Arteria rettale superiore: ramo terminale della mesenterica. Compresa nel mesocolon sigmoideo scende davanti alla 3° vertebra sacrale e si porta alla parte alta del retto.

- Si divide dapprima in due rami, che si portano sui due lati del retto

- Questi si separano in rami sempre più fini e si inseriscono nella tonaca muscolare e la muscosa.

Arteria genitale.L’arteria genitale è deputata alla vascolarizzazione delle gonadi, quindi differisce tra maschio e femmina:

- nel maschio è l’arteria testicolare o spermatica interna

- Nella femmina è l’arteria ovarica.

In qualsiasi caso, originano dalla superficie ventrale dell’aorta, sotto l’arteria renale del proprio lato, a livello di L2:

- si dirige in basso e lateralmente, posteriormente al peritoneo, sui muscoli grande e piccolo psoas.

- A destra

- Decorre davanti alla vena cava inferiore, posteriormente alla regione orizzontale del duodeno, alle arterie coliche e ileocolica destra.

- A sinistra

- Decorre dietro la vena mesenterica inferiore, alle arterie sigmoidee e all’arteria colica sinistra,

- Passa posteriormente al tratto inferiore del colon discendente

- Entrambe poi passano davanti all’uretere e al nervo genitofemorale, decorrendo con le loro vene.

- A livello della piccola pelvi, l’arteria genitale prende differenti rapporti nei due sessi.

L’arteria spermatica interna decorre lungo il muscolo grande psoas, incrociando i vasi iliaci esterni e giunge fino all’anello inguinale profondo:

- qui entra nel cordone spermatico e da questo, attraverso il canale inguinale, entra nello scroto

- A livello del margine superiore del testicolo manda rami per il didimo e l’epididimo.

L’arteria ovarica discende nella piccola pelvi passando anteriormente all’uretere e ai vasi iliaci esterni:

- decorre medialmente nel legamento sospensore dell’ovaio

- Raggiunge il legamento largo dell’utero, sotto la tuba uterina.

- Decorre posteriormente al mesovario

- A livello dell’ilo dell’ovaio emette i rami terminali per l’ovaio.

- Alcuni piccoli rami si anastomizzano con l’arteria uterina

- Altri vanno a vascolarizzare la parte distale della tuba.

- Fornisce rami che vascolarizzano il canale inguinale, fino alle grandi labbra.

Arteria iliaca comune.Le due arterie iliache comuni originano a sinistra del corpo vertebrale di L4, per poi discendere fino all’articolazione sacroiliaca, dove terminano dividendosi in:

- arteria iliaca esterna: irrora l’arto inferiore e parte della parete addominale

- Arteria iliaca interna: irrora la regione glutea, i visceri pelvici e le pareti pelviche, parte della parete addominale e il perineo.

L’arteria iliaca comune dx è lunga circa 5 cm, passa obliquamente davanti ai corpi di L4 e L5 e dietro il peritoneo parietale, che la separa dall’intestino tenue.

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Posizione Rapporti

Anteriormente Rami del simpatico per il plesso ipogastrico superiore, uretere

Posteriormente Corpi vertebrali, catena del simpatico, parte distale delle due vene iliache comuni, tratto iniziale della vena cava inferiore.Nervo otturatori, tronco lombosacrale e arteria ileolombare.

Lateralmente In alto con la vena cava inferiore e con la vena iliaca comune destraIn basso con il muscolo psoas

Medialmente Vena iliaca comune.

L’arteria iliaca comune sinistra è lunga circa 4 cm, e presenta rapporti differenti dalla sinistra.

Posizione Rapporti

Anteriormente Peritoneo parietale, fibre simpatiche del plesso ipogastrico superiore, arteria rettale superiore, uretere

Posteriormente Corpi vertebrali, catena del simpatico. Nervo otturatori e arteria ileolombare.

Lateralmente Grande psoas,

Medialmente Vena iliaca comune (in basso)

i rami collaterali sono esili rami per il peritoneo, per il grande psoas, per l’uretere e i nervi adiacenti.

Arteria iliaca interna.L’arteria iliaca interna è il ramo mediale di biforcazione dell’arteria iliaca comune, con una lunghezza variabile da 2 a 5 cm:

- origine davanti all’articolazione sacroiliaca, a livello del promontorio.

- Discende fino al margine superiore del grande foro ischiatico, dove si divide in

- Tronco anteriore: continua nella direzione dell’iliaca interna

- Tronco posteriore: prosegue posteriormente, verso i forami dell’osso sacro.

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Posizione Rapporti

Anteriormente Peritoneo parietale, uretere.Nella donna dalle fimbrie dell’ovaio e dall’ovaio.

Posteriormente Vena iliaca interna, tronco lombosacrale e articolazione sacroiliaca

Lateralmente Vena iliaca esterna, muscolo ileopsoas. Nervo otturatorio.

Medialmente Rivestita dal peritoneo parietale. Anteriormente a questo l’ultimo tratto dell’ileo a dx e sigma a sx.

il ramo anteriore dell’arteria iliaca interna fornisce:

- rami viscerali destinati agli organi pelvici

- Arteria vescicale superiore: rappresentata da numerosi rami che si portano alla porzione superiore della vescica.

- Arteria vescicale inferiore: differisce nei due sessi. Può originare assieme all’arteria rettale media. Si distribuisce al fondo della vescica, prostata, vescicante seminali e tratto inferiore dell’uretere.

- Vescicoloprostatica: nel maschio

- Vescicolovaginale: nella donna. Fornisce rami per la vagina, base della vescica e bulbo del vestibolo.

- Arteria rettale media: nasce assieme alla vescicale inferiore, vascolarizza il tessuto muscolare della porzione più bassa del retto. Decorre posteriormente e medialmente e si anastomizza con le arterie rettali superiori e inferiori.

- Arteria uterina: si porta in basso, a livello del collo dell’utero, per poi inserirsi nei due fogli del legamento largo vascolarizzando tutto l’utero e parte di tuba e vagina.

- Arteria vescicolodeferenziale: è il corrispettivo maschile dell’arteria uterina. Decorre verso il basso e incrocia l’uretere dall’avanti. Vascolarizza le vescichette seminali, la prostata e la base della vescica. Manda un ramo discendente che si anastomizza con l’arteria testicolare.

- Arteria vescicale inferiore: può originare o dalla vescicolodeferenziale o direttamente dal tronco anteriore dell’arteria iliaca. Fornisce rami alle vescichette seminali, la prostata e la parte inferiore dell’uretere.

- Arteria vaginale: spesso multipla, corrisponde all’arteria vescicale inferiore del maschio. Vascolarizza la vagina, i bulbi del vestibolo, il fondo della vescica e le adiacenti pareti del retto. Contribuisce a formare le arterie azigos della vagina.

- Rami parietali per le pareti del bacino e le formazioni anatomiche al di fuori della cavità pelvica.

- Arteria otturatoria: decorre sulla piccola pelvi fino al forame otturatorio. Qui si divide in un ramo anteriore e uno posteriore che circondano il foro otturato, tra l’otturatore

esterno e la membrana otturatoria.

- Arteria pudenda interna: è il ramo di divisione dal tronco anteriore dell’arteria iliaca interna, con calibro minore rispetto all’arteria glutea interiore.

- Vascolarizza il piano perineale e i genitali esterni.

- Arteria glutea inferiore: è il ramo di divisione più grosso del tronco anteriore dell’iliaca interna. Decorre davanti al plesso sacrale, perforandone rami e portandosi,attraverso il foro ischiatico, a vascolarizzare la regione glutea e superiore della coscia.

Il ramo posteriore dell’arteria iliaca interna da luogo a:

- arteria ileolombare: sale lateralmente passando davanti all’articolazione sacroiliaca e al tronco lombosacrale, posteriormente al nervo otturatorio e ai vasi iliaci esterni fino al margine mediale del muscolo psoas, dove si divide in

- Ramo lombare: per i muscoli psoas e quadrato dei lombi. Si anastomizza con la 4° arteria lombare e da origine ad un ramo spinale che si distribuisce alla cauda equina.

- Ramo iliaco: si porta al muscolo iliaco. Si anastomizza con un ramo collaterale dell’arteria iliaca esterna.

- Arterie sacrali laterali: normalmente due (superiore e inferiore)

- L’arteria sacrale laterale superiore decorre fino al 1° o 2° foro sacrale anteriore, dove penetra dividendosi in un ramo spinale e uno muscolocutaneo che esce dal 1° foro sacrale posteriore.

- L’arteria sacrale laterale inferiore incrocia il muscolo piriforme e i nervi sacrali ventrali. Fornisce rami spinali che penetrano nei fori sacrali anteriori portandosi verso il coccige.

- Arteria glutea superiore: presenta il maggior calibro maggiore, essendo il vero e proprio ramo terminale del ramo posteriore dell’arteria iliaca interna. Esce dalla pelvi attraverso il foro ischiatico e vascolarizza la regione glutea.

Arteria iliaca esterna.È il ramo di biforcazione dell’arteria iliaca comune e presenta calibro maggiore rispetto all’arteria iliaca interna:

- decorso obliquo diretto in basso e lateralmente, lungo il margine mediale del muscolo grande psoas

- Parte dall’articolazione sacroiliaca

- Giunge alla lacuna dei vasi.

- Al di sotto il legamento inguinale, termina come arteria femorale.

Nel tratto iniziale è incrociata dall’uretere, dai vasi ovarici. Nel tratto finale anteriori all’arteria iliaca esterna si trovano:

- i vasi testicolari,

- il ramo genitale del nervo genitofemorale,

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- le vene circonflesse iliache profonde

- il dotto deferente (legamento rotondo nella donna).

La vena iliaca esterna si trova inizialmente in posizione posteriore, ma successivamente si porta in posizione mediale.

Lungo il proprio decorso emette dei collaterali:

- arteria epigastrica inferiore: origina prima del legamento inguinale e decorre medialmente e verso l’alto nel tessuto sottoperitoneale. Emette dei collaterali

- Arteria cremasterica/del legamento rotondo: vascolarizza il muscolo cremastere nell’uomo e il legamento rotondo della donna, all’interno del canale inguinale.

- Ramo pubico: in prossimità dell’anello femorale si anastomizza con le arterie circonflesse iliaca e lombari.

- Rami cutanei: perforano l’aponeurosi del muscolo obliquo esterno e vascolarizzano la cute.

- Arteria circonflessa iliaca profonda: risale fino alla spina iliaca anteriore superiore, dietro al legamento inguinale, in una guaina formata dall’unione della fascia trasversale e iliaca.

- Si anastomizza con l’arteria circonflessa laterale del femore

- Decorre lungo il labbro interno della cresta iliaca

- A metà perfora il trasverso dell’addome e si sposta indietro tra questo e l’obliquo interno, per anastomizzarsi con

- A ileolombare (iliaca interna)

- A glutea superiore (ramo posteriore dell’iliaca interna)

- A livello della spina iliaca anteriore vascolarizza il trasverso e l’obliquo interno, anastomizzandosi con le arterie

- Lombari (rami dell’aorta)

- Epigastrica inferiore (iliaca esterna).

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Vene di pelvi e perineo

Radici della vena cava inferiore.

Vene iliache comuni.Le vene iliache comuni drenano il sangue dagli arti inferiori, dalla pelvi, dai genitali esterni e dalla parete addominale:

- originano davanti all’articolazione sacroiliaca, dalla confluenza di

- Vena iliaca esterna

- Vena iliaca interna o ipogastrica.

- Decorso ascendente obliquo, passando davanti al sacro e alla 5° vertebra lombare.

- Si uniscono ad angolo acuto a formare la vena cava inferiore, a destra della linea mediana.

- Hanno calibro medio di 16 cm e sono prive di valvole.

Vena iliaca comune destra.La vena iliaca comune destra è la più corta delle due vene iliache comuni, con lunghezza media di 5 cm:

- contrae rapporto con l’arteria iliaca comune del suo lato, standovi prima dietro e poi lateroposteriormente.

- Posteriormente passa il nervo otturatore, che la incrocia obliquamente nel suo decorso in basso e in avanti, verso il foro otturato.

- Non possiede affluenti.

Vena iliaca comune sinistra.La vena iliaca comune sinistra è più lunga della destra, con decorso più obliquo:

- ha rapporto con l’arteria iliaca comune omolaterale, che resta davanti e lateralmente a essa.

- Nel tratto terminale passa dietro l’arteria iliaca comune destra.

Anteriormente è incrociata dalla radice del mesocolon sigmoideo e dai vasi rettali superiori.

Possiede un unico affluente, la vena sacrale mediana.

Vene sacrali mediane.Tali vene drenano la regione coccigea:

- sono una per lato

- Ascendono ai lati dell’arteria sacrale mediana (la quale è impari) anastomizzandosi con rami trasversali tra loro e con le vene sacrali laterali

- Costituiscono il plesso venoso sacrale anteriore.

- Terminano con un tronco unico nella vena iliaca comune sinistra.

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Vena iliaca interna.La vena iliaca interna (o vena ipogastrica) drena i territori:

- della pelvi e i suoi organi

- Genitali esterni

- Piccola parte dell’arto inferiore.

Origina a livello del contorno superiore del grande foro ischiatico:

- ascende anteriormente davanti al plesso sacrale e lateralmente all’arteria iliaca interna

- Decorre lungo l’articolazione sacroiliaca

- Si unisce alla vena iliaca esterna per formare la vena iliaca comune.

I rami affluenti possono venire suddivisi in:

- rami parietali provengono dalle pareti della pelvi.

- Rami viscerali: drenano i visceri pelvici. Ricevono sangue dai plessi venosi che circondano gli organi pelvici.

I rami viscerali e i loro plesso d’origine sono:

- vena pudenda interna: drena la porzione esterna del plesso rettale e del plesso pudendo

- Vena rettale media: drena il plesso rettale

- Vene vescicali: raccolgono sangue refluo dal plesso vescicoprostatico nell’uomo o vescicolovaginale nella donna.

- Vene uterine e vena vaginale: drenano il plesso uterovaginale nella donna.

Gli affluenti parietali sono:

- vena otturatoria

- Vena glutea superiore

- Vena glutea inferiore

- Vena sacrale laterale

- Vena ileolombare.

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Vena iliaca esterna.La vena iliaca esterna drena il sangue refluo dall’arto inferiore e dalla parete addominale, ha un calibro medio di 13 mm:

- origine: continuazione della vena femorale, sotto il legamento inguinale.

- Attraversa la lacuna dei vasi ed entra nella pelvi

- Ascende dietro il peritoneo lungo il margine mediale del muscolo psoas.

- Si unisce alla iliaca interna a livello del margine superiore dell’articolazione sacroiliaca.

I suoi rapporti durante il decorso prevedono:

- ascesa prima mediale poi posteriore all’arteria iliaca esterna.

- Incrociata sul suo margine mediale da:

- Arteria iliaca interna, uretere, vasi ovarici o testicolari, uretere.

- Più caudalmente dal dotto deferente nel maschio e dal legamento rotondo dell’utero nella femmina…

Oltre alla vena femorale, gli affluenti della vena iliaca esterna sono:

- vena epigastrica inferiore: drena l’obliquo esterno e il retto dell’addome, nonché la cute dell’ombelico. Comunica con la vena epigastrica superiore (toracica interna) e con le vene paraombelicali (vena porta)

- Vena circonflessa iliaca profonda: accompagna l’omonima arteria. È doppia.

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