Anatomie pathologique – Tumeurs digestives

- Rappel sur les classifications.

- Rôles de l'examen anatomo-pathologique en pathologie tumorale digestive

Histoire Naturelle du Cancer

• Phase locale :– Limitation au tissu d’origine– Dysplasie, carcinome in situ

• Phase loco-régionale :– Infiltration des tissus sains de

voisinage

• Phase de généralisation– Invasion vasculaire – Essaimage à distance

• Métastases :– Développement d’une tumeur

secondaire à distance

TUMEUR DIGESTIVE : SCHEMA EVOLUTIF GENERAL

TISSUS NORMAL (épithélium, glande)

LESION PRECANCEREUSE

CANCER

METASTASE

Lésion précancéreuse

Lésion de l’appareil digestif, focale ou diffuse, bénigne, non cancéreuse mais prédisposant à l’apparition d’un cancer avec un certain risque:

-Constamment : maladie génétique (polypose adénomateuse familiale)

-rarement :

• maladies inflammatoires (rectocolite ulcéro-hemorragique, cirrhose, atrophie gastrique, endobrachyoesophage)

• Tumeur bénigne (adénome colique)

CANCER DU COLON

MUQUEUSE COLIQUE

ADENOME, P.A.F. RCUH…..

ADENOCARCINOME

METASTASE

Lésion précancéreuse(Adénocarcinome colique)

Adénome sporadique Polypose adénomateuse familiale (PAF)

Risque faible Risque fort

(Cancer primitif du foie)

Foie normal cirrhose Cancer

Lésion précancéreuse

• La cirrhose est la conséquence de la majorité des maladies chroniques du foie• 80% des cancers primitifs du foie se développent à partir d’une cirrhose• 1-3% des cirrhose évoluent vers un cancer du foie

TUMEURS : SCHEMA EVOLUTIF GENERAL

CANCER

METASTASE

DYSPLASIE

LESION PRECANCEREUSE

TISSUS NORMAL

Dysplasie ouNéoplasie intra-épithéliale

• Lésion d’un revêtement tissulaire présentant des anomalies histo- et cytologiques qui le rapproche plus ou moins d’un cancer: désorganisation et atypies cytonucléaires

• Pas de franchissement de la membrane basale

• La dysplasie peut être diagnostiqué par l'examen histologique (biopsie)

– mitoses en nombre augmenté,– Perte de la différenciation cellulaire– troubles de la polarité cellulaire, désorganisation de l'épithélium

Epithelium normal Epithelium dysplasique

Glandes dysplasiques

Glandes normales

Adénome du colon

http://biomedicaloptics.spiedigitallibrary.org

Glande de Lieberkühn normale Glande dysplasique

Dysplasie(Néoplasie intra-épithéliale)

• Différents grades de dysplasie :– dysplasies légère, modérée et sévère (OMS)– dysplasies de bas grade et de haut grade.

• Plus la dysplasie est marquée, plus le risque de transformation en cancer est élevé.

• Le diagnostic de dysplasie, même de haut grade est très important pour le pronostic. – aucune métastase ne s'est constituée. – Le traitement peut être local et limité– La guérison est constante après traitement.

• Une dysplasie de haut grade non traitée : – évolue spontanément dans la très grande majorité des cas vers un carcinome

invasif

"toute nouvelle formation tissulaire issue d'une prolifération cellulaire anormale ressemblant (plus ou moins) au tissu normal aux dépens duquel elle s'est développée, qui a tendance à persister et à s'accroître et qui échappe aux règles biologiques de la croissance et de la différenciation cellulaire".

Tumeur = néoplasme = néoplasie

Cancer du colon adénocarcinome du pancréas

Tumeur Bénigne / Tumeur Maligne

T. Bénigne

– Bien limitée– Parfois encapsulée– Refoule le tissu normal– homogène

– Organisation tissulaire proche du tissu normal

– Persistance de maturation et différenciation

T. Maligne

– Mal limité– Non encapsulé– Infiltre le tissu normal– Hétérogène, remanié

– Agencement tissulaire partiellement ou totalement désorganisé

– Perte de la maturation et différenciation cellulaire

Nomenclature des tumeursPrincipes

1. Caractères évolutifs :– Tumeur bénigne– Tumeur maligne

2. Origine de la cellule tumorale :– Cellule Epithéliale

• Muqueuse malpighienne (oesophage, canal anal)• Muqueuse glandulaire (estomac, colon…)• Glande (foie, pancréas)

– Cellule Conjonctive (commun, spécialisé)

Nomenclature Tumeur bénigne

Localisation/origine

• T. épithéliale– Revêtement Mahlpighien,– Revêtement glandulaire– Glande, parenchyme

• T. conjonctif– TC commun– TC spécialisé

Nomenclature (-ome)

Papillome (oseo., anal)Adénome (colon, estomac)

Adénome (foie, pancréas endocrine)

Fibrome

Angiome, lipome, leiomyome….

Polype pédiculéAdénome du colon

Papillome de l ’amygdalePapillome de l’oesophage

Lipome intestinal

Nomenclature

Localisation/origine

• T. épithéliale– Revêtement: peau,

muqueuse– Glande, parenchyme

• T. conjonctif– TC commun– TC spécialisé

Nomenclature

T. Bénigne T. Maligne

CARCINOME

- OME

SARCOME

Nomenclature tumeur maligne

Localisation/origine

• T. épithéliale– Revêtement mahlpighien

(oesophage, anus)

– Revêtement muqueux

– Glande, parenchyme

• T. conjonctif– TC commun– TC spécialisé

Nomenclature

• carcinome épidermoïde

• Adénocarcinome (colion, estomac)

• Adénocarcinome (foie, pancréas)

• Fibrosarcome• Leiomyosarcome, angiosarcome,

liposarcome

Carcinome épidermoïde du canal anal

Adénocarcinome du colorectum

Cancer du colon (faible grossissement)

Place de l’anatomopathologique en cancérologie digestive

• Biopsie• Pièce opératoire :

– Examen extemporané– Examen macroscopique– Examen histologique

• Autres Techniques : banque de tissu frais, biologie moléculaire…….

Les biopsies

• Souvent nécessaire :– Pour établir le diagnostic – Pour la décision thérapeutique

• Sous contrôle endoscopique (tube digestif)• Guidée par échographie avec aiguille fine: organes

profonds (foie, pancréas, ganglion..)

Diagnostic formel de malignité

Biopsie de foie guidée par echographie:

- à l’aiguille fine (20-25G)

- Aiguille transparietale (16-18G)

EXAMEN EXTEMPORANE

• Examen peropératoire

• Indications: modifications du geste thérapeutique (preuve

diagnostique, métastase ganglionnaire, état des limites…)

• Cryocongélation – coupe cryostat

• Rapidité / qualité limitée

• Inconvénients et limites :– Risque d’erreur (5%) : qualité non optimale de la technique

extemporané

Examen Extemporané Technique ConventionnelleExtemporané Examen définitif

Pièce opératoire EXAMEN MACROSCOPIQUE

1- Examen à l’état frais – Description – Photographies – prélévements frais pour congélation

2- Prélévements sur la pièce fixée :– repérés sur un schéma– prélévements portant sur:

• la tumeur• le tissu péritumoral• les limites de resection

3- Fixation (24 heures), Formol +++4- Etapes techniques: inclusion, coupes colorations (24 /

48 heures au minimum…)

EXAMEN MICROSCOPIQUE

Compte rendu histologique :

• Le type histologique de la tumeur

• Le grade de différenciation

• Le stade +++

• Marqueurs histopronostiques

• Classification histogenétique en fonction de la tunique ayant donnée naissance à la tumeur :

– Tissu épithélial• Mahlpighien (œsophage, canal anal)

– Carcinome épidermoïde

• Glandulaire (estomac-colon - rectum)– Adénocarcinome

– Tissu conjonctif• T. Maligne : sarcome

– Autres tissu• Lymphome (MALT), Tumeur neuroendocrine….

Classifications en cancérologie - Le type histologique (O.M.S.) -

Adénocarcinome Sarcome

Lymphome Tumeur neuroendocine

• Intêret des marqueurs immuno-histochimiques dans les tumeurs peu différenciées

– Cytokératines : T épithéliale– Actine, PS100, facteur VIII….: T conjonctive– Synaptophysine, chromogranine : T neuroendocrine– CD3, CD20, CD15….…: Lymphome

Le type histologique (O.M.S.) -

Immunohistochimie

T. Stromale : CD117Leiomyosarcome : actine muscle lisse

Tumeur neuroendocrineChromogranine Carcinome : Cytokératine 20

– Tumeur bien, moyennement ou peu différenciée (si plusieurs grade: le plus péjoratif ou le grade majoritaire)

2 - Le grade de différenciation

• Elément majeur du pronostic

• Evalue l’extension de la tumeur

• Classification TNM

3 - le stade

Principes et buts de la classification TNM

• Refléte l’évolution de la tumeur: – T (taille de la tumeur)– N (Métastase ganglionnaire)– M (Métastase à distance)

• Critères dépendant du site anatomique• Classification évolutive

Principes et buts de la classification TNM

• T (taille de la tumeur)– T0: pas de tumeur primitive– Tis: Carcinome in situ– T1 - T4: dimension ou extension maximale de

la tumeur

Principes et buts de la classification TNM

• N (métastase ganglionnaire régionale):

– Nombre et/ou siège des ganglions envahis:– N0, N1, N2, Nx

Principes et buts de la classification TNM

• M: métastase à distance– M0: pas de métastase– M1: métastase à distance– Mx: métastase non évaluable

• Stade: (I, II, III, IV)– en fonction du TNM

Classification TNM des cancers coliques

T1 : sous-muqueuseT2 : musculeuseT3 : sous-séreuseT4 : séreuse ou organe voisinage

N0 : pas de gg (>12 examinés)N1 : 1-3 gg régionauxN2 : 4 gg ou plus

MO : pas de métastaseM1 : métastases à distance

Stade I : T1-T2 N0 M0Stade II : pT3-T4 N0 M0Stade III : envahissement ganglionnaireStade IV : métastases

Principes et buts de la classification TNM

• Intêrets:– Précis: T x 4, N x 3, M x 2 = 24 catégories– Valeur pronostique pour la plupart des tumeurs– définit des groupes homogènes de survie

• Limites:

Classification TNM dépend de :– l’extension de la résection surgicale – exhaustivité de l’analyse pathologique

Pathologie Moléculaire

• Aide aux choix thérapeutiques :– Index de Prolifération cellulaire (Ki-67)– Instabillité microsatellitaire (MSI)– Profil génomique (microarray)– Sensibilité aux thérapeutiques ciblées

• Récepteurs aux facteurs de croissance

(c-erb2, c-met)

- Angiogenèse…..

Histoire Naturelle du Cancer

• Phase locale :– Limitation au tissu d’origine– Dysplasie, carcinome in situ, carcinome

invasif

• Phase loco-régionale :– Infiltration des tissus sains de voisinage

• Phase de généralisation– Invasion vasculaire – Essaimage à distance

• Métastases :– Développement d’une tumeur

secondaire à distance

Circuits de dissémination tumorale

• Pénétration des cellules tumorales dans les vaisseaux : rupture de la lame basale perivasculaire)

• Pénétration dans les néovx (fragiles) et les vx de l’hôte

1. Voie sanguine : capillaires, veines

2. Voie lymphatique : vx lymphatiques(perméabilité +++) , relais ganglionnaires puis retour dans la circulation veineuse par le canal thoracique

3. Conduits « naturels »Espace péridural, séreuses, méninges…..

Engainement périnerveux

Embole veineux

Principaux sites métastatiques

• Ganglions lymphatiques

• Foie

• Poumon

• Os

• Surrénales……

Métastase ganglionnaire

• Topographie déterminée par le drainage lymphatique normal de la région

• 1er relai Ggnaire : Gg sentinelle (protocoles thérapeutiques avec examen extempo.)

• Infiltration des sinus sous-capsulaires puis croissance métastatique locale

– Diffusion ganglionnaire vers canal thoracique, Gg de Troisier (sus-claviculaire), circulation générale

– Rupture de la capsule, envahissement local périganglionnaire

Métastase ganglionnaire

Métastases Hépatiques

• atteinte par la veine porte (cancers gastro-intestinaux et pancréatiques)

Métastases Hépatiques

• Aspect : le plus souvent, hépatomégalie liée à des nodules tumoraux multiples, blanchâtres, à centre nécrosé (nodules sous-capsulaires ombiliqués)

• Parfois, métastase unique simulant une tumeur hépatique primitive

• A un stade terminal, le foie peut être entièrement tumoral.