Upload
nguyenthuy
View
221
Download
3
Embed Size (px)
Citation preview
VII. SLOVENSKA ŠOLA TRANSTORAKALNE EHOKARDIOGRAFIJE
COR PULMONALE
dr. Robert Marčun dr.med.
Klinika Golnik
VII. SLOVENSKA ŠOLA TRANSTORAKALNE EHOKARDIOGRAFIJE
Approval of PAH therapies
Bosentan
(Tracleer)
2001 – US
2002 – Europe
Epoprostenol
i.v.
(Flolan)
1995 – US
2001 – Europe
Treprostinil i.v. or s.c.
(Remodulin)
2002 – US
2005 – Europe
2013
Macitentan†
(Opsumit)
Treprostinil oral†
(Orenitram)
US
Riociguat†
(Adempas)
Iloprost inhaled
(Ventavis)
2004 – US
2003 – Europe
Iloprost i.v.
(Ilomedin) only
approved in New
Zealand
2010 201520051995 2000
2009
Treprostinil inhaled†
(Tyvaso)
Tadalafil (Adcirca)
Sildenafil
(Revatio)
2005
Beraprost
(Careload†)
2007
*Approval in other European countries is ongoing†Approval of these therapies varies by country, and thus might not be approved in the indications mentioned in your country. Please refer to your local full SmPC before prescribing
Ambrisentan (Letairis –
US; Volibris – EU/Canada)
2007 – US
2008 – Europe
Epoprostenol i.v.
(Veletri – US and Europe; Caripul – Canada
and Italy; Epoprostenol ACT – Japan)
2012 – US, Switzerland* & Canada
2013 – Japan
VII. SLOVENSKA ŠOLA TRANSTORAKALNE EHOKARDIOGRAFIJE
VII. SLOVENSKA ŠOLA TRANSTORAKALNE EHOKARDIOGRAFIJE
2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosisand treatment of pulmonary hypertension
VII. SLOVENSKA ŠOLA TRANSTORAKALNE EHOKARDIOGRAFIJE
2015 ESC/ERS
(mean PAP – mean PWPTPG
European Heart Journal (2009) 30, 2493–2537
VII. SLOVENSKA ŠOLA TRANSTORAKALNE EHOKARDIOGRAFIJE
VII. SLOVENSKA ŠOLA TRANSTORAKALNE EHOKARDIOGRAFIJE
VII. SLOVENSKA ŠOLA TRANSTORAKALNE EHOKARDIOGRAFIJE
Premer > 41 mm na bazi in> 35 mm na sredini votline DVpomeni dilatacijo DV
Vzdolžna dimenzija > 83 mm pomeni podaljšanje votline DV
Velikost DV
VII. SLOVENSKA ŠOLA TRANSTORAKALNE EHOKARDIOGRAFIJE
Bazalni premer DV < 4,1 cmProksimalni premer RVOT < 3,3 cmDistalni premer RVOT < 2,7 cmDebelina DV < 0,5 cm
Velikost DV
VII. SLOVENSKA ŠOLA TRANSTORAKALNE EHOKARDIOGRAFIJE
Kvalitativna (vizualna) ocena DV :
RV površina RV:LV
(A4C)
premer
(A4C)
apex
Normalen ali
blago
dilatiran
RV < 2/3 LV
RV < LV
RV< LV LV
srednje
dilatiran
RV = LV RV = LV LV + RV
močno
dilatiran
RV > LV RV > LV RV
LVLV
LVRVRV
VII. SLOVENSKA ŠOLA TRANSTORAKALNE EHOKARDIOGRAFIJE
Abnormalna oblika septuma
ob PH > 1normalno srce ~ 1
LV eccentricity index: D2/D1>1
Ryan 1985
VII. SLOVENSKA ŠOLA TRANSTORAKALNE EHOKARDIOGRAFIJE
DV prosta stena < 5mm
• MM, 2D
• Subkostalno okno na nivoju chordae tend – dobro korelira s PASP • CAVE : maščoba, trabekule
VII. SLOVENSKA ŠOLA TRANSTORAKALNE EHOKARDIOGRAFIJE
PG max = 55mmHg
CVP = 10mmHg
PASP = 65mmHg
RV
in systoly
PAPGTR
RA
• Pomen dihanja in ojačitve signala ob koncu izdiha• Poravnamo smer doplerske meritve s smerjo TR→ Pri atrijski fibrilaciji povprečimo več utripov→ Izključimo oviro v iztoku iz desnega prekata
RVSP = 4 × TR v2 max + CVT = sPAP (če ni PS)
VII. SLOVENSKA ŠOLA TRANSTORAKALNE EHOKARDIOGRAFIJE
VII. SLOVENSKA ŠOLA TRANSTORAKALNE EHOKARDIOGRAFIJE
Maksimalni gradient trikuspidalne regurgitacije
=> ocena PASP
PG max = 55mmHg
CVP = 10mmHg
PASP = 65mmHg
RV
in systoly
PAPGTR
RA
• Pomen dihanja in ojačitve signala ob koncu izdiha• Poravnamo smer doplerske meritve s smerjo TR→ Pri atrijski fibrilaciji povprečimo več utripov→ Izključimo oviro v iztoku iz desnega prekata
RVSP = 4 × TR v2 max + CVT = sPAP (če ni PS)
VII. SLOVENSKA ŠOLA TRANSTORAKALNE EHOKARDIOGRAFIJE
MPAP –Pulmonalna inusuf.- /diastola/
•
dPG max = 24mmHg
CVP = 5-10mmHg
Estimation of PAMP = 29-34mmHg
RV
PA
VII. SLOVENSKA ŠOLA TRANSTORAKALNE EHOKARDIOGRAFIJE
dPAP = 4 × PR v2 + CVP
VII. SLOVENSKA ŠOLA TRANSTORAKALNE EHOKARDIOGRAFIJE
RVOT AccT
• https://www.youtube.com/watch?feature=player_detailpage&v=vbTQyep26qY#t=54
Mean PAP= 79 - (0,45 x AT)Mean PAP= 90 – (0,62 x AT)
<105 msec and/ormidsystolic notching
VII. SLOVENSKA ŠOLA TRANSTORAKALNE EHOKARDIOGRAFIJE
V praksi:krajši je Act, višji je srednji pljučni tlak
Act 55ms
Mahan’s equation 79-0.45(55)
mPAP = 54 mmHg
Act 130ms normal PAP
VII. SLOVENSKA ŠOLA TRANSTORAKALNE EHOKARDIOGRAFIJE
PAMP -izračun
PAMP = 2/3 dPAP + 1/3 sPAP
PAMP= 0,61 x sPAP + 2
PAMP = 4 × PI(pulm insuf) v2 max + CVP
mPAP = 90 – (0,62 × AT)
Chemla D: Chest 2008, Abbas AE, et al. AJC 2003, Dabestani A, et al. AJC 1987
VII. SLOVENSKA ŠOLA TRANSTORAKALNE EHOKARDIOGRAFIJE
VII. SLOVENSKA ŠOLA TRANSTORAKALNE EHOKARDIOGRAFIJE
Patofiziologija kronične PH
Time
Increasing PVR
Preclinical Symptomatic /stable
Progressive /declining
Leve
l
Cardiacoutputat rest
Pulmonarypressure
Cardiacoutput at
peakexercise
VII. SLOVENSKA ŠOLA TRANSTORAKALNE EHOKARDIOGRAFIJE
VII. SLOVENSKA ŠOLA TRANSTORAKALNE EHOKARDIOGRAFIJE
RV dilatatacijaSistolična disfunkcijaSpontan contrast v votlini DVAbnormalo gibanje septuma
Vizualna ocena funkcije DV
VII. SLOVENSKA ŠOLA TRANSTORAKALNE EHOKARDIOGRAFIJE
FAC= Fraction Area Change
• Največji obseg DV in A4C,
• Enddiastolični , Endsistolični area tracing
• izračun po Simpsonu
• Vizualna ocena
FAC = Area RV ED – Area RV ES
( x 100%) Area RV ED
Globalna sistolična funkcija, ne zajema iztočnega delaNepopoln prikaz DV, endokardne meje
VII. SLOVENSKA ŠOLA TRANSTORAKALNE EHOKARDIOGRAFIJE
2. TAPSETricuspid Anular Plane Systolic Excussions
(Rushmer : Circ res. 1953, Kaul AHJ 1984)
Korelira z radionuklidno ventriculografijo
- r = 0,92 RVEF=3,2xTAPSE
CAVE TR več kot zmerna
Prognostični faktor
- ob LV disfunkciji TAPSE < 14mm = slaba prognoza
- Inferior MI, PAH : TAPSE<18mm
VII. SLOVENSKA ŠOLA TRANSTORAKALNE EHOKARDIOGRAFIJE
TDI: Sm (Sa)bazalnega lateralnega segmenta DV
TDI: nizka hitrost, visoka amplituda … v primerjavi s PW
je manj odvisna od prelouda
TDI ob DV systolični funkciji
N: Sm > 11,5 cm/s (Meluzín EHJ 2001 , JASE 2005)
Correllation to radionuklid ventriculography r=0,65
- Senzitivity 90%, specificity 85%
- Sm < 11,5 cm/s = EF RV < 45%
Ob simtomatskem srčnem popuščanju je slabša prognoza ob
Sm < 10,8 cm/s
Meluzín JASE 2005
VII. SLOVENSKA ŠOLA TRANSTORAKALNE EHOKARDIOGRAFIJE
VII. SLOVENSKA ŠOLA TRANSTORAKALNE EHOKARDIOGRAFIJE
VII. SLOVENSKA ŠOLA TRANSTORAKALNE EHOKARDIOGRAFIJE
Za posredno izključitev prekapilarnePH:
1.normalno gibanje medprekatnega pretina2.normalno velik desni prekat (vtočno <4,2 cm)3.normalna debelina stene desnega prekata (≤5mm)4.normalno velik desni preddvor(<18 cm2 )5.ni perikardialnega izliva.
VII. SLOVENSKA ŠOLA TRANSTORAKALNE EHOKARDIOGRAFIJE
Če ni:
DilatacijeHipertrofijeDisfunkcije DV
POTEM NI PLJUČNE HIPERTENZIJE
VII. SLOVENSKA ŠOLA TRANSTORAKALNE EHOKARDIOGRAFIJE
T.M. 2000• V PRVEM LETU SEPSA, OD 7. LETA ARTERIJSKA
HIPERTENZIJA, UGOTOVLJENA BLAGA ISTMIČNA ZOŽITEV AORTE
• 7 LET MANJ TELESNO ZMOGLJIV
• 5 LET TRENIRA KOŠARKO 4-5X TEDENSKO, HITREJE SE ZADIHA
• VEČKRAT PREGLEDAN PRI PEDIATRU, D.D. JE ASTMA OB NAPORU
• STATUS: 186CM, 79KG, NAKAZENE SPREMEMBE ZOBNE SKLENINE
• OSTALO BP
VII. SLOVENSKA ŠOLA TRANSTORAKALNE EHOKARDIOGRAFIJE
• Laboratorij: bp
• Ekg bp
• Pljučna funkcija bp
• Holter bp
• Desni kateter: DA 3, DV 30/4, PA 30/6/17
VII. SLOVENSKA ŠOLA TRANSTORAKALNE EHOKARDIOGRAFIJE
VII. SLOVENSKA ŠOLA TRANSTORAKALNE EHOKARDIOGRAFIJE
VII. SLOVENSKA ŠOLA TRANSTORAKALNE EHOKARDIOGRAFIJE
VII. SLOVENSKA ŠOLA TRANSTORAKALNE EHOKARDIOGRAFIJE
VII. SLOVENSKA ŠOLA TRANSTORAKALNE EHOKARDIOGRAFIJE
Pljučna angiografija
• Desna pulmonalna arteriografija : številne periferne pulmonalne stenoze
• Leva pulmonalna arteriografija: številne periferne pulmonalne stenoze
VII. SLOVENSKA ŠOLA TRANSTORAKALNE EHOKARDIOGRAFIJE
Pljučna embolija
• PASP poraste če je okludiranih več kot 30-50% pulmonalnih arterij
• Normalen UZ izvid ne izklučuje PE
Heart 1997;77:346-9.
VII. SLOVENSKA ŠOLA TRANSTORAKALNE EHOKARDIOGRAFIJE
VII. SLOVENSKA ŠOLA TRANSTORAKALNE EHOKARDIOGRAFIJE
VII. SLOVENSKA ŠOLA TRANSTORAKALNE EHOKARDIOGRAFIJE
McConnellov znak
• Ohranjena kontraktilnost apexa DV in hipo,akinezija bazalne polovice proste stene DV
• Senzitivnost 70% specifičnost 33%
Eur J Echocardiogr 2005;6:11-4.
VII. SLOVENSKA ŠOLA TRANSTORAKALNE EHOKARDIOGRAFIJE
VII. SLOVENSKA ŠOLA TRANSTORAKALNE EHOKARDIOGRAFIJE
Journal of the American Society of Echocardiography,Volume 29 Number 3 March 2016
VII. SLOVENSKA ŠOLA TRANSTORAKALNE EHOKARDIOGRAFIJE
RV systolic strain(miokardna deformacija)
VII. SLOVENSKA ŠOLA TRANSTORAKALNE EHOKARDIOGRAFIJE
Strain proste stene DV pri PE in PAH
Journal of the American Society of Echocardiography,Volume 29 Number 3 March 2016
VII. SLOVENSKA ŠOLA TRANSTORAKALNE EHOKARDIOGRAFIJE
VII. SLOVENSKA ŠOLA TRANSTORAKALNE EHOKARDIOGRAFIJE
Primer moški A.A. 1980
VII. SLOVENSKA ŠOLA TRANSTORAKALNE EHOKARDIOGRAFIJE
VII. SLOVENSKA ŠOLA TRANSTORAKALNE EHOKARDIOGRAFIJE
VII. SLOVENSKA ŠOLA TRANSTORAKALNE EHOKARDIOGRAFIJE
VII. SLOVENSKA ŠOLA TRANSTORAKALNE EHOKARDIOGRAFIJE
VII. SLOVENSKA ŠOLA TRANSTORAKALNE EHOKARDIOGRAFIJE
VII. SLOVENSKA ŠOLA TRANSTORAKALNE EHOKARDIOGRAFIJE
VII. SLOVENSKA ŠOLA TRANSTORAKALNE EHOKARDIOGRAFIJE
VII. SLOVENSKA ŠOLA TRANSTORAKALNE EHOKARDIOGRAFIJE
VII. SLOVENSKA ŠOLA TRANSTORAKALNE EHOKARDIOGRAFIJE
VII. SLOVENSKA ŠOLA TRANSTORAKALNE EHOKARDIOGRAFIJE
VII. SLOVENSKA ŠOLA TRANSTORAKALNE EHOKARDIOGRAFIJE