Министерство здравоохранения Российской Федерации

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования

«Уральский государственный медицинский университет»

АНАТОМИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА

Учебное пособие

ЕкатеринбургИздательство УГМУ

2016

УДК 616.728.3:611(075.8)ББК 54.181 А643

Печатается по решениюЦентрального методического советаФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России

(протокол № 1 от 23.11.2016)

Ответственный редакторканд. мед. наук М. В. Гилев

Рецензентд-р мед. наук, проф. И. А. Меньшикова

А643 Анатомия коленного сустава [Текст] : учеб. пособие / Под ред. М. В. Ги-лева; ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России. — Екатеринбург : Изд-во УГМУ, 2016. — 60 с.

ISBN978–5–89895–816–9

Данноепособиепосвященовопросаманатомииколенногосустава,егокостногобазисаимягкотканногокомпонента.Подробноосвещенывопросыфункциональнойанатомиипроксимальногоотделабольшеберцовойкостиидистальногоотделабедреннойкости;рассмотренынаиболееважныеаспектыхирургическойанатомииобластиколенногосустава.Приведенысовременныесведенияпокровоснабжениюииннервацииколенногосустава.Данывопросыдлясамопроверки,рекомендуемаялитература.

Учебноепособиепредназначенодлялиц,осваивающихООПнаос-новеФГОСВОподготовкикадроввысшейквалификациивординатурепоспециальности31.08.66Травматологияиортопедия.Данноепособиеможетбытьиспользованоприобученииврачейтравматологов-ортопедов,повышающихквалификациювсистеменепрерывногодополнительногопрофессиональногообразования.

Приподготовкепособиябылаиспользованаинформацияизсовремен-ныхучебныхинаучныхисточников(приведенывконцеиздания),проа-нализированная,обобщеннаяисистематизированная,чтоделаетпособиесамодостаточнымдляполученияобучающимисяпрофессиональныхзнанийанатомииколенногосустава.

УДК 616.728.3:611(075.8) ББК 54.181

©Авторы,2016ISBN978–5–89895–816–9 ©УГМУ,2016

канд. мед. наук М.В. Гилев

3

АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ

Гилев Михаил Васильевич—к. м.н.,доценткафедрыоперативнойхирургииитопографическойанатомииФГБОУВО«Уральскийгосударственныймедицинскийуниверситет»МинздраваРФ

Гвоздевич Владимир Дмитриевич—д. м.н.,профессор,заведу-ющийкафедройоперативнойхирургииитопографическойанатомииФГБОУВО«Уральскийгосударственныймедицин-скийуниверситет»МинздраваРФ

Волокитина Елена Александровна—д. м.н.,профессоркафедрытравматологиииортопедииФПКиППФГБОУВО«Уральскийгосударственныймедицинскийуниверситет»МинздраваРФ

Антониади Юрий Валерьевич—к. м.н.,доценткафедрытрав-матологиииортопедииФПКиППФГБОУВО«Уральскийгосударственныймедицинскийуниверситет»МинздраваРФ

4

СОДЕРЖАНИЕ

ГЛАВА 1.

КОСТНАЯ АРХИТЕКТУРА КОЛЕННОГО СУСТАВА . . . . . . . . . . . . . . . . 5

1.1. Надколенник. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

1.2. Дистальный отдел бедренной кости . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

1.3. Большеберцовая кость . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

1.4. Межберцовый сустав (articulatio tibiofibularis) . . . . . . . . . . . 13

ГЛАВА 2.

МЯГКОТКАННЫЕ КОМПОНЕНТЫ КОЛЕННОГО СУСТАВА . . . . . . . . . . 16

2.1. Мениски. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

2.2. Капсула . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

2.3. Сумки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

2.4. Крестообразные связки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

ГЛАВА 3.

КРОВОСНАБЖЕНИЕ ОБЛАСТИ КОЛЕННОГО СУСТАВА . . . . . . . . . . . 30

ГЛАВА 4.

ИННЕРВАЦИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

ГЛАВА 5.

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОБЛАСТИ КОЛЕННОГО СУСТАВА . . . 41

5.1. Передняя область коленного сустава . . . . . . . . . . . . . . . . 41

5.2. Медиальная область коленного сустава . . . . . . . . . . . . . . . 45

5.3. Латеральная область коленного сустава. . . . . . . . . . . . . . . 49

5.4. Задняя область коленного сустава . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

ЛИТЕРАТУРА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

5

ГЛАВА 1.

КОСТНАЯ АРХИТЕКТУРА КОЛЕННОГО СУСТАВА

Коленныйсуставсостоитизтрехкостныхструктур:дистальногоотделабедреннойкости,проксимальногоотделабольшеберцовойкостиинадколенника,которыеобразуюттриразличныхичастичнообособленныхотдела:медиальный,латеральныйибедренно-надко-ленниковый.Межберцовыйсустав,которыйошибочноназываетсяпроксимальным(дистальногомежберцовогосуставанет—толькомежберцовыйсиндесмоз),неимеетпрямогоотношениякколенному.

1.1. Надколенник

Надколенникявляетсякрупнейшейсесамовиднойкостью,распо-ложеннойвсухожилиичетырехглавоймышцыбедра.Этоасимме-тричнаяовальнаягубчатаякостьсверхушкой(apex patellae),направ-леннойдистально,иоснованием(basis patellae),направленнымпрок-симально.Волокнасухожилиячетырехглавоймышцыобволакиваютнадколенникипереходятвегосвязкудистально.Надколенникинад-коленниковаяповерхностьбедреннойкостиформируютпередний,илибедренно-надколенниковый,отделколенногосустава.

Задняя,илисуставная,поверхностьнадколенникаимеетсемьсуставныхфасеток.Медиальнаяилатеральнаяразделеныповер-тикалинатриравныечасти,втовремякакседьмая,илинечетная,фасеткалежитнамедиальномкраекости.Внутренняяповерхностьнадколенникавыпуклаяиимеетменьшийразмерпосравнениюснаружной,имеющейвогнутуючастьисоставляющейпримернодветретиоткости(рис.1.1.1).

СогласноG.Wibergвыделяютшестьморфологическихтиповнадколенника(рис.1.2.1).ТипыIиIIявляютсястабильными,втовремякакдругиевариантымогутпривестикнаружномупод-вывихуврезультатенесбалансированныхсил.Фасеткипокрытытолстымгиалиновымхрящом,толщинакоторогоможетдостигатьдо6,5мм.

6

Рис. 1.1.1. Семь суставных фасеток надколенника: верхнемедиальная (SMF), среднемедиальная (MMF), нижнемедиальная (IMF), верхнелатеральная

(SLF), среднелатеральная (MLF), нижнелатеральная (ILF) и нечетная грань —  odd facet (по Mark J. Lemos, David W. Lemos, с изменениями)

Рис. 1.1.2. Типы надколенника согласно классификации G. Wiberg (по Giles R. Scuderi с изменениями)

Надколенниковаяповерхностьбедреннойкости(facies patellaris ossis femoris)отделенаотмедиальногоилатеральногомыщелковнечеткимикраями;латеральныйкрайявляетсяболеезаметным.

7

Надколенниквписываетсяводноименнуюповерхностьбедреннойкостинесовершенно,вследствиечегоплощадьконтактамеждунимипоследнейзависитотпозициинадколенника.Былоустановлено,чтоплощадьконтактанепревышаетоднойтретиотобщейсуставнойповерхностинадколенникавлюбойпозициипоследнего.Присги-банииголениот10до20градусовоснованиенадколенникапервымсоприкасаетсяснадколенниковойповерхностьюбедреннойкости.Приувеличенииамплитудысгибанияплощадьконтактаувеличи-ваетсявпроксимальномилатеральномнаправлениях.Наиболееполныйконтактдостигаетсяприсгибанииголениподуглом45гра-дусов,причемплощадьконтактапредставляетсобойэллипс,сцен-тромвсерединенадколенника.Присгибаниив90градусовпло-щадьконтактаперемещаетсявпроксимальнуючастьмедиальнойибоковойфасеток.Придальнейшемсгибанииплощадьконтактаразделяетсяираспределяетсяравномерномеждумедиальнойилате-ральнойгранями.Седьмаяграньвступаетвконтактсбедреннойкостьютолькоприкрайнемсгибании(например,вположении«накорточках»).Площадиконтактанадколенникасбедреннойкостьюприразличныхуглахсгибанияголенисхематичнопредставленынарис.1.1.3.

Рис. 1.1.3. Площади контакта надколенника с бедренной костью при различных углах сгибания (по T. F. Besier, C. E. Draper, с изменениями)

Основнаябиомеханическаяфункциянадколенниказаключа-етсявувеличенииплечамоментачетырехглавоймышцы.Приувеличениисгибаниянагрузканачетырехглавуюмышцутакжеувеличивается,однакоплощадьконтактаприсгибаниинадко-ленникавозрастает,следовательно,большаясиларассеивается

8

набольшуюплощадь.Однакоесливыполняетсяразгибаниеподнагрузкой,тосилаувеличивается,аплощадьконтактауменьша-ется,чтоможетобусловитьбольвбедренно-надколенниковомотделеколенногосустава.

1.2. Дистальный отдел бедренной кости

Архитектурадистальногоотделабедреннойкостиявляетсявесьмасложнойввидуналичияапофизовиприкреплениябольшогоколиче-ствасвязокисухожилий.Поформеиразмерумыщелкибедреннойкостиасимметричны;большиймедиальныймыщелокимеетболеесимметричнуюкривизну,втовремякаккривизналатеральногомыщелкаувеличиваетсявдорзальномнаправлении.

Прирассмотрениимыщелковбедреннойкостисповерхностисочленениясбольшеберцовойкостьюстановитсявидно,чтолате-ральныймыщелокнемногодлиннееиориентированболеесагит-тально,чеммедиальный,которыйобразуетуголоколо25градусовссагиттальнойлиниейиоткрыткпереди.Вобластимежмыщелковойвырезки(incisura trochlearis ossis femoris)латеральныймыщелокнемногошире,чеммедиальный(рис.1.2.1).

Рис. 1.2.1. Дистальный отдел бедренной кости (вид снизу). Показаны осевые взаимоотношения мыщелков (иллюстрация

взята с https://aotrauma.aofoundation.org, с изменениями)

9

СпередимыщелкиБКразделенынадколенниковойбороздой(рис.1.2.2),известнойтакжекакбедренныйблок,представляющийсобойнаиболееглубокуюточку.Поотношениюксрединнойфрон-тальнойплоскостимыщелковоналежитчутьлатерально.Воссозданиеданногоанатомическогоориентираимеетбольшоезначениедляточноймеханикибедренно-надколенниковогосустава.

Рис. 1.2.2. Препарат дистального отдела бедренной кости (вид снизу). Стрелкой показана межмыщелковая ямка

МежмыщелковаявырезкаделитмыщелкиБКдистальноисзади.Латеральнаястенкавырезкиимеетплоскоевдавление,гденачина-етсяпроксимальныйотделпереднейкрестообразнойсвязки(ACL—англ.,anteriorcruciateligament).Намедиальнойстенкевыемкиимеетсяучасток,гденачинаетсязадняякрестообразнаясвязка(PCL—англ.,posteriorcruciateligament).Ширинавырезкиуменьшаетсядистальноиувеличиваетсяпроксимально(от1,8до2,3см),напротив,высотавырезкиявляетсянаибольшейвсреднейчасти(2,4см)иуменьша-етсяпроксимально(1,3см)идистально(1,8см).

Впоследнеевремявопросыотносительноразмеровмежмыщел-ковойвырезкисталидискутабельнойтемойвортопедо-травмато-логическойсреде,потомучтопрослеживаетсяопределеннаясвязьмеждувеличинойвырезкииповышеннымрискомразрываACL.Такжестоитотметить,чтопластикамежмыщелковойвырезкидля

10

увеличенияразмеровпоследнейсталанеотъемлемойчастьюрекон-струкциипереднейкрестообразнойсвязки.

Нанаружноммыщелке,проксимальнеесуставнойповерхности,имеетсякороткийпаз,гденачинаетсясухожилиеподколенноймышцы(tendo musculi poplitei).Этоуглублениеотделяетлатеральныйнад-мыщелокотсуставнойлинии.Поразмерамнаружныйнадмыщелокбедреннойкостинебольшой,нозначительновыступаетнадсвоейсагиттальнойповерхностью;отнегоначинаетсябоковаяколлате-ральнаясвязка—ligamentum collaterale laterale(рис.1.2.4).

Рис. 1.2.4. Костная основа латеральной части коленного сустава. Обозначены места начала и прикрепления основных

структур (по Agur A. M.R., Dalley A. F.: Grant’s atlas of anatomy, ed 12, Philadelphia, 2009, с изменениями)

Намедиальноммыщелкерасположенприводящийбугорок(tuberculum adductorium),ккоторомуотчастикрепитсясухо-жилиебольшойприводящеймышцы(tendo musculi adductoris magnus). Медиальный надмыщелок расположен кпередиидистальнопоотношениюкприводящемубугоркуиимеетС-образныйкрайсцентральнымвдавлением,откоторогоначина-етсямедиальнаяколлатеральнаясвязка—ligamentum collaterale mediale (рис.1.2.5).

Надмыщелковаяосьпроходитчерезцентрвдавлениямедиаль-ногонадмыщелкаиапофизлатеральногонадмыщелка.Эталиния

11

служитважнымориентиромприоперациитотальногоэндопроте-зированияколенногосустава.Поотношениюккасательнойлиниизаднейповерхностимыщелковбедранадмыщелковаялинияротиро-вананаружупримернона3,5градусаумужчини1градусуженщин.Упациентовсостеоартрозомивальгуснойустановкойголенинад-мыщелковаялинияротировананаружуна10градусовпоотношениюкзаднеймыщелковойлинииколенногосустава.

1.3. Большеберцовая кость

Намацерированномскелетеосмотрбольшеберцовогоплато (tibial plateau — англ., плато большеберцовой кости)наводитнамысль,чтосуставныеповерхностибедраибольшеберцовойкостинесоот-ветствуетдругдругу—большиймедиальныймыщелокимеетпочтиплоскуюформу.Вотличиеотмедиального,латеральныймыщелокужеимеетвыпуклуюповерхность.Обеповерхностискошеныдор-зальнопримернона10градусовпоотношениюкдиафизубольше-берцовойкости.

Средняячастьбольшеберцовойкостимеждумыщелкамизанятамежмыщелковымвозвышением(eminentiaintercondylaris),накоторомсосредоточеныдвакостныхвыступа—межмыщелковыеости,

Рис. 1.2.5. Костная основа медиальной части коленного сустава. Показаны места начала и прикрепления основных структур (по Agur A. M.R., Dalley A. F.: Grant’s atlas of anatomy, ed 12, Philadelphia, 2009, с изменениями)

12

илибугорки(spina/tuberculi intercondylaris anterior et posterior).Спередиимеетсявдавленныйучасток—переднеемежмыщел-ковоеполе(area intercondylaris anterior),ккоторомуприкрепля-ютсяпереднийрогмедиальногомениска(cornu anterior menisci medialis),ACLипереднийроглатеральногомениска(cornu anterior menisci lateralis).Позадиполяопределяютсядвавозвышения—латеральныйимедиальныйбугорки.Ониделятсяжелобовиднымивдавлениями—межмыщелковымибороздами.Напередне-заднейрентгенограммемедиальныйбугорокобычнопроецируетсявышелатерального;набоковойрентгенограммемедиальныйбугорокрасположенкпередиотлатерального.Бугоркинефункционируюткакместаприкреплениякрестообразныхсвязокилименисков,онивыступаютвкачествестабилизаторовмыщелковбедреннойкости,предотвращаядвижениявнутрьпоследних.Назаднеммежмыщел-ковомполе(area intercondylaris posterior),забугорками,прикрепля-ютсясперединазадлатеральныйимедиальныймениски,анаиболеедорзальнокрепитсяPCL.Схематическоеизображениемыщелковбольшеберцовойкостипредставленонарис.1.3.1.

Рис. 1.3.1. Плато большеберцовой кости (вид сверху). Иллюстрация взята из Basmajian J. V.: Grant’s method of anatomy, ed 10,

Baltimore, 1980, Williams & Wilkins, с изменениями

Напереднейповерхностибольшеберцовойкостинаиболеевозвышеннымместомявляетсябугристость(tuberositas tibiae),ккоторойприкрепляетсясвязканадколенника(ligamentum patellae).

13

Приблизительноот2до3смлатеральнеебольшеберцовойбугри-стостирасположенбугорокЖерди,которыйявляетсяместомпри-крепленияподвздошно-большеберцовоготракта(ITB — англ., Iliotibial band).

1.4. Межберцовый сустав (articulatio tibiofibularis)

Уэмбрионамалоберцоваяибольшеберцоваякостисочленяютсясбедреннойкостью.Однакопосколькубольшеберцоваякостьопе-режаетвростемалоберцовую,расстояниеотбедренно-большебер-цовогосочленениядомалоберцовойкостиувеличивается.Частькапсулы,котораяпервоначальноокружаетколено,удерживаетсямалоберцовойкостьюиформируетмежберцовыйсустав.Суставнаяповерхностьголовкималоберцовойкостиобращенакверху,кпередиимедиальнопоотношениюкзаднейчастипроксимальногоэпимета-физабольшеберцовойкости.Шиловидныйотростокголовкимало-берцовойкости(processus styloideus caput fibulae)являетсяместомприкрепленияLCL (англ., — lateral collateral ligament),сухожилиядвуглавоймышцыбедра(tendo musculi bicipitis femoris),фабелло-ма-лоберцовой(ligamentum fabellofibularis)идугообразнойподколеннойсвязок(ligamentum arcuatum popliteum).Схематическоеизображениемежберцовогосуставапредставленонарис.1.4.1.

Рис. 1.4.1. Межберцовый сустав. Показаны передний и боковой аспекты. Иллюстрация взята из Brantigan O. C., Voshell A. F.: The tibial collateral ligament: its function, its bursae, and its relation

to the medial meniscus. J Bone Joint Surg 25:121, 1943

14

Межберцовыйсуставвыстлансиновиальнойкапсулой,и,вотличиеотмежберцовогосиндесмоза,являетсятипичнымсиновиальнымдиартрозом.Передняячастьмежберцовогосуставаиприлегающейчастибольшеберцовойималоберцовойкостейявляютсяместомначалапереднейбольшеберцовоймышцы(musculus tibialis anterior),длинногоразгибателяпальцев(musculus extensor digitorum longus)идлинноймалоберцовоймышцы(musculus peroneus longus).Задняясторонатойжеобластиявляетсяместомначалапроксимальнойчастикамбаловидноймышцы(musculus soleus).

Передняябольшеберцоваяартерия(arteria tibialis anterior)входитвпереднийкостно-фиброзныйотделголеничерезотверстиемеж-костноймембраны(membrana interossea),котороерасположенонадвапальцадистальнеемежберцовогосустава.Глубокиймалобер-цовыйнерв(nervus peroneus profundus)такжепрободаетпереднююмежмышечнуюперегородкумеждудлиннымразгибателемпальцевималоберцовойкостью,лежитлатеральнопоотношениюкартерии.Поверхностныймалоберцовыйнерв(nervus peroneus superficialis)возникаетизобщегомалоберцовогонервананаружнойповерх-ностишейкималоберцовойкостиипроходитдистальноикпередивволокнедлинноймалоберцовоймышцы.

Вопросы для самоконтроля: 1. Сколькосуставныхфасетокимеетнадколенник?Перечисли-

теих. 2. Перечислитеосновныеморфологическиетипынадколенни-

касогласноG.Wiberg. 3. Назовите основную биомеханическую функцию

надколенника. 4. Назовитеиопишитеосновныеанатомическиеобразования,

расположенныенадистальномотделебедреннойкости. 5. Дайтеопределениенадмыщелковойосибедреннойкости. 6. Назовите отличия медиального и латерального мыщелков

большеберцовойкости. 7. Какиеструктурыприкрепляютсякпереднемумежмыщелко-

вомуполюбольшеберцовойкости? 8. Какая основная функция латерального и медиального ме-

жмыщелковыхбугорковбольшеберцовойкости?

15

Тестовые задания для самоконтроля (один вариант ответа) 1. Основаниенадколенниканаправлено:

a)дистально;b)латерально;c)проксимально;d)медиально.

2. Согласно MarkJ.Lemos и DavidW.Lemos у надколенникавыделяют:

a)4суставныефасетки;b)2суставныефасетки;c)7суставныхфасеток;d)6суставныхфасеток.

3. Основная биомеханическая функция надколенниказаключается:

a)вувеличенииплечамоментачетырехглавоймышцы;b)вувеличенииконгруэнтностиколенногосустава;c)взащитенаднадколенниковогокармана;d)вувеличенииугласгибанияголени.

4. Латеральный мыщелок бедренной кости по сравнениюсмедиальным:

a) ориентированболее сагиттальноиобразуетуголв25градусовссагиттальнойплоскостью;b) ориентированболеефронтальнои образует угол в 25градусовссагиттальнойплоскостью;c) ориентированболее сагиттальноиобразуетуголв15градусовссагиттальнойплоскостью;d) ориентированболеефронтальнои образует угол в 15градусовссагиттальнойплоскостью.

5. Межберцовыйсустав—это:a)типичныйдиартроз;

b) имеет аналогичное с межберцовым синдесмозомстроение;c)симфиз;d)синостоз.

16

ГЛАВА 2.

МЯГКОТКАННЫЕ КОМПОНЕНТЫ КОЛЕННОГО СУСТАВА

2.1. Мениски

Каждыйменискпокрываетдветретисуставнойповерхностиболь-шеберцовойкости.Периферическаяграницауменискатолстая,выпу-клая,здесьонсрастаетсяскапсулойсустава;центральнаяграницасужаетсяистановитсятонкимсвободнымкраем.Проксимальныеповерхностименисковвогнуты,дистальные—плоские.Заднийрогмедиальногоменискабольшепереднего,втовремякакпереднийизаднийрогалатеральногомениска,какправило,одинаковогоразмера.

Менискивыполняютрядважныхфункций:y равномернораспределяютнагрузкупосуставу;y увеличиваютконгруэнтностьсуставныхповерхностей;y равномернораспределяютсиновиальнуюжидкостьпопо-верхностисустава;

y предупреждаютвклинениемягкихтканейикапсулывовре-мядвиженийвсуставе.

Медиальныйменисктакжеобеспечиваетнекоторуюстабиль-ностьвсуставепридисфункциипереднейкрестообразнойсвязки,егозаднийрогдействуеткакклин,уменьшаяосевуюнагрузкунапереднейповерхностиплатобольшеберцовойкости.Латеральныйменисканалогичнуюфункциюневыполняет.Привыполнениимени-скэктомиипроисходитбыстроепрогрессированиедегенеративныхизменений,которыевключаютвсебя:

y образованиеостеофитовнамыщелкебедреннойкости,высту-пающихнадместомменискэктомии;

y уплощениемыщелкабедреннойкости;y сужениемсуставнойщеливпораженномотсекеколенногосустава.

Фотопрепаратапроксимальногоотделабольшеберцовойкостивместесменискамипредставленонарис.2.1.1.

17

МедиальныйменискМедиальныйменискпредставляетсобойпочтиполукруглое

поформеобразование,вдлинуоколо3,5см.Онимееттреугольноепоперечноесечение,заднийрогтолщепереднего.Заднийрогпрочноприкрепленкзаднейчастизаднегомежмыщелковогополябольше-берцовойкости,непосредственнокпередиотприкреплениязаднейкрестообразнойсвязки.Переднееприкреплениеменискаболеевари-абельно.Обычноонприкрепляетсякпереднемумежмыщелковомуполюна7ммкпередиотприкрепленияпереднейкрестообразнойсвязкиполиниимедиальногомежмыщелковогобугорка.Поперечнаясвязкаколена(ligamentum transversus genus)соединяетпередниерогаобоихменисков.Поперифериимедиальныйменисксраста-етсяскапсулойсустава;этосращениетакжеизвестнокаквенечнаясвязка.Взаднемедиальномотделеменискможетсрастатьсясполу-перепончатоймышцейпосредствомкапсулысустава.

Рис. 2.1.1. Фото препарата проксимального отдела большеберцовой кости (вид сверху). Внутренний мениск имеет

С-образную форму, а наружный мениск —  О-образную

18

ЛатеральныйменискПосравнениюсС-образнойформоймедиальногоменискалате-

ральныйменискимеетпрактическициркулярнуюформуипокры-ваетбольшуюповерхностьсуставнойплощадкиплатобольшебер-цовойкости.Переднийрогменискакрепитсякпереднемумежмы-щелковомуполю,тотчаскпередиотлатеральногомежмыщелковогобугорка.Заднийрогменискакрепитсякзаднемумежмыщелковомуполю,кзадиотлатеральногомежмыщелковогобугоркаикпередиотзаднегорогамедиальногомениска.Существуюттакназываемыеменискобедренныесвязки,которыесвязываютзаднийроглате-ральногоменискасмежмыщелковойповерхностьюмедиальногомыщелкабедреннойкости.ЭтисвязкиизвестныкаксвязкаВризберга(Wrisberg)исвязкаХампфри(Hamphry).СвязкаХампфрипроходитвпередиотзаднейкрестообразнойсвязки,асвязкаВризберга—позадипоследнейисчитаетсяболеепостояннойструктурой,чемпередняяменискобедреннаясвязка.Такжеизвестныменискобе-дренныесвязки,начинающиесяотпереднегорогамедиальногоилатеральногоменисковиприкрепляющиесякпереднемумежмы-щелковомуполю.Поданнымнекоторыхавторов,ониобнаружива-ютсяв15%наблюдений.Схематичноеизображениемягкотканыхструктурплатобольшеберцовойкостипоказанонарис.2.1.2.

а бРис. 2.1.2. Схематичное изображение мягкотканных структур плато ББК

(а); препарат плато ББК, стрелкой показана передняя менискобедренная связка по Johnson D. L., Swenson T. M., Livesay M. S. et al.: Insertion site anatomy

of the human menisci: gross, arthroscopic, and topographical anatomy as a basis for meniscal transplantation. Arthroscopy 11:386, 1995, с изменениями

19

Посравнениюсмедиальныммениском,которыйнавсемпротя-жениисрастаетсяскапсулойсустава,прикреплениелатеральногоменискаккапсулепрерываетсявобластиподколеннойщели,черезкоторуюпроходитсухожилиеподколенноймышцы.Прикреплениелатеральногоменискатакжеотличаетсяотмедиальноготем,чтопоследнийнеимеетпрямогоприкрепленияклатеральнойколла-теральнойсвязке.Взаднелатеральномотделеподколеннойщелименискпрободаетсясухожилиемподколенноймышцы.Некоторыеволокнасухожилиявплетаютсявверхнююграницуменисканасвоейстороне(рис.2.1.3).

Рис. 2.1.3. Анатомический препарат коленного сустава. Показана взаимная топография сухожилия подколенной мышцы и малоберцовой связки

(по Johnson D. L., Swenson T. M., Livesay M. S. et al.: Insertion site anatomy of the human menisci: gross, arthroscopic, and topographical anatomy as a basis

for meniscal transplantation. Arthroscopy 11:386, 1995, с изменениями)

Посравнениюсмедиальнымменискомлатеральныйнеимееттакогообширногоприкрепленияккапсуле,всвязисчемонболеемобилениможетсмещатьсявпределаходногосантиметра.Болееконтролируемаямобильностьлатеральногомениска,обуслов-леннаяприкреплениемсухожилияподколенноймышцыимениско-бедреннымисвязками,можетобусловитьиобъяснитьболеередкоеповреждениепоследнегопосравнениюсмедиальныммениском.

20

2.2. Капсула

Капсуласуставапредставляетсобойфибрознуюмембрануипрок-симальноначинаетсяотбедреннойкостинапротяженииоттрехдошестисмнадуровнемнадколенника.Дистальнокапсулакре-питсяпоокружностибольшеберцовогоплато,кромеучастка,гдевкапсулепроходитсухожилиеподколенноймышцы.Взаднемотделекапсуласостоитизвертикальныхволокон,начинающихсяотмыщелковбедреннойкости.Вэтомотделеонадополнительноукрепленаволокнамикосойподколеннойсвязки,котораяберетначалоотсухожилияполуперепончатоймышцы(musculus semimembranosus).Косаяподколеннаясвязка(ligamentum popliteum obliquum) форми-руетчастьстенкиподколеннойямки,гдепроходитподколеннаяартерия. \Насторонеподколеннойщели,капсуласмещенадис-тально,здесьформируетсядугообразнаяподколеннаясвязкамеждулатеральнымменискомишиловиднымотросткомголовкимало-берцовойкости.

2.3. Сумки

Коленныйсуставокруженбольшимколичествомсиновиальныхсумок,изкоторыхнаибольшееклиническоезначениеимеютпод-кожнаяпреднадколенниковая,подсухожильнаяподнадколенни-коваясумкиисумкагусинойлапки.Преднадколенниковаясумка(bursasubcutaneaprepatellaris)большаяирасположенаподкожно.Подсухожильнаяподнадколенниковаясумка(bursa subtendinea infrapatellaris)расположенапозадисвязкинадколенникаиотделяетпоследнююотжировойподушки(corpus adiposum genus seu Hoffa),всвязисчемсообщениясполостьюколенногосуставанеимеет.Сумкагусинойлапки(bursa pes anserinus superficialis)располо-женамеждусухожилиямипортняжной,тонкойиполусухожильноймышцвобластибольшеберцовойкости.Схематическоерасполо-жениеосновныхсиновиальныхсумокколенногосуставапредстав-ленонарис.2.3.1.

21

2.4. Крестообразные связки

Передняя крестообразная связкаВолокнаACL(ACL—англ.,anteriorcruciateligament)начинаются

навнутреннейповерхностилатеральногомыщелкабедраиприкре-пляютсявобластипереднегомежмыщелковогополябольшебер-цовойкости.ВобластиприкрепленияACLккостнойтканивыде-ляютпереходнуюобласть,котораяразделяетсяна4зоны:

y перваязонапреимущественносостоитизколлагеновойткани;y втораязонаобразованафибробластамиихондробластами,рас-положеннымивколлагеновомматриксе;

y третьязонасодержитминерализованныйволокнистыйхрящ;y четвертаязонасодержитколлагеновыеволокнаволокнистогохряща,которыевплетаютсявсубхондральнуюкость.

Переходотсвязочнойтканиккостнойустроентакимобразом,чтоконцентрациянапряжениявэтойзоненивелируетсяизменяю-щейсяпрочностьюткани.Собственно,ACLобволакиваетсясино-виальнойоболочкойколенногосустава,локализуясвязкувнутри-суставно,новнесиновиально.

Рис. 2.3.1. Схематическое расположение основных синовиальных сумок

коленного сустава: (1) —  подкожная преднадколенниковая; (2) — 

наднадколенниковая; (3) —подкожная поднадколенниковая; (4) — 

подсухожильная поднадколенниковая; (5) —  сумка гусиной лапки; (6) — 

сумка полуперепончатой мышцы (по Last R. J.: Anatomy: regional and

applied, ed 6, Edinburgh, 1978, Churchill Livingstone, с изменениями)

22

Непосредственнотелопереднейкрестообразнойсвязкинахо-дитсявсамомцентреколенногосустава.Началоберетотвнутреннейповерхностилатеральногомыщелкабедреннойкости,проходячерезмежмыщелковуюямку,направляетсявниз,впередивнутрь,прикре-пляяськпереднеймежмыщелковойобластибольшеберцовойкости.Длиннаяосьсвязкиотклоняетсяна26градусоввпередотверти-кальнойивращаетсявокругсебявнаружном(спиральном)направ-лениипримернона90градусов.ДиаметрACLуменьшаетсякеесреднейчастиисоставляетот7до12мм.ВсреднейчастиACLимеетовальнуюформуиприблизительнов3,5разаменьшечемееприкреплениенабедреннойибольшеберцовойкостях,иимеетсреднююплощадьв36мм2уженщини44мм2—умужчин.ТогдакакдлинасамойACLсоставляет31±3мм,аколебанияширинывразличныхучасткахизменяютсяот6до11мм.Схематическоеизображениекрестообразныхсвязокколенногосуставапредстав-ленонарис.2.4.1.

а бРис. 2.4.1. Крестообразные связки коленного сустава, схематическое

изображение переднего аспекта (а) и заднего аспекта (б). По Agur A. M.R., Dalley A. F.: Grant’s atlas of anatomy, ed 12, Philadelphia, 2009, Wolters

Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins, с изменениями

Областьбедренногоприкрепленияпереднейкрестообразнойсвязкипредставляетсяввидегеометрическойфигурыотовальнойдоокруглойформы.ВолокнаACLнавнутреннейповерхностинаружногомыщелкабедраприкрепляютсяпокраюсуставногогиа-линовогохрящавглубокойнижнейчасти,продолжаясьпозадней

23

поверхностимыщелка.НаправлениеволоконACLвзонеприкре-плениянабедреннойкостивеерообразное,размероснованиясостав-ляет10–12мм.ЦентрприкрепленияACLнавнутреннейповерх-ностинаружногомыщелкабедреннойкостирасполагаетсяна7,9±1,4ммкпередивдолькрышимежмыщелковойямки,отнаивысшейточкизаднегокраямежмыщелковойямкиинижеэтойточкина4,0±1,3мм.Областьбедренногоприкрепленияпереднейкрестообразнойсвязкипоказанонарис.2.4.2.

Рис. 2.4.2. Область бедренного прикрепления передней крестообразной связки (по Girgis F. G., Marshall J. L., Al Monajem A. R.S.: The cruciate

ligaments of the knee joint. Clin Orthop 106:216, 1975, с изменениями)

ОбластьбольшеберцовогоприкрепленияACLболееширокаяиобъемная,нежелисобственноACL.ЭтимобъясняетсяболеечастыйотрывACLуместаприкреплениякнаружномумыщелкубедреннойкости.ОбластьприкрепленияACLнабольшеберцовойкостираспро-страняетсяотпереднегокраябольшеберцовойкостидовнутреннегоинаружногобугорковвозвышениябольшеберцовойкости,аформаможетварьироватьоттреугольнойдоовальнойсдиаметромот10до13ммвофронтальнойиот15до19ммвсагиттальнойплоско-стях.Областьбольшеберцовогоприкрепленияпереднейкресто-образнойсвязкипоказанонарис.2.4.3.

24

Рис. 2.4.3. Область большеберцового прикрепления передней крестообразной связки (по Girgis F. G., Marshall J. L., Al Monajem A. R.S.: The

cruciate ligaments of the knee joint. Clin Orthop 106:216, 1975, с изменениями)

Двухпучковоестроениепереднейкрестообразнойсвязкиобще-принятонапротяжениинесколькихдесятилетий.РазделениеACLнапередне-внутреннийизадне-наружныйпучкиоснованонарас-положенииобластейихприкреплениякбольшеберцовойкости.Вобластибедренногоприкрепленияпучкирасполагаютсявертикально,причемпередне-внутреннийориентированвышезадне-наружного.

Передне-внутреннийпучоклокализуетсякпередиипроксимальновмежмыщелковойямкеближекнаивысшейточкезаднегоеекрая,следуяотнаиболееглубокойчастиприкрепленияACLнабедрекпередне-внутреннейобластипереднейчастимежмыщелковойзонынабольшеберцовойкости.Волокнапередне-внутреннегопучкасле-дуюткнутривдолькраяхрящасуставнойповерхностивнутреннегомыщелкабольшеберцовойкостиивплетаютсявпереднийроглате-ральногомениска.Своимифронтальнымиволокнамипередне-вну-треннийпучокпереходитвмедиальныймениск.Задне-наружныйпучокрасполагаетсянесколькокзадиидистальновмежмыщелковойямке,следуяотповерхностнойнижнейчастиобластибедренногоприкрепленияACLкзадне-наружнойчастипереднейобластимежмы-щелковоговозвышениябольшеберцовойкости.Задне-наружныйпучоксвоимиволокнамивплетаетсявпереднийрогнаружного

25

мениска.ЗадниеволокнаACLдостигаютнижнейчастипереднейповерхностимежмыщелковоговозвышения.

СпозициибиомеханикиACL,какидругиесвязкиорганизма,можнопредставитьввиделинейныхтяжей,имеющихразнуюдлину.Отдельныефибриллынетольконепараллельны,нонередкоскру-ченыотносительнодругдруга.Подобносокращенияммышечныхволокон,фибриллыACLпостепенноодназадругойвовлекаютсявпроцесс,изменяясвоюдлинуинатяжение,однакорасстояниемеждувходомнабольшеберцовойкостиинаружныммыщелкомбедреннойкостинеизменяетсявовсемдиапазонесгибательно-раз-гибательныхдвиженийвколенномсуставе,т. е.являетсяизометри-ческим.БиомеханикаACLприсгибательно-разгибательныхдвиже-нияхпредставленанарис.2.4.4.

Рис. 2.4.4. Биомеханика ACL при сгибательно-разгибательных движениях (по Girgis F. G., Marshall J. L., Al Monajem A. R.S.: The cruciate ligaments

of the knee joint. Clin Orthop 106:216, 1975, с изменениями)

РазделениеACLнадвафункциональныхпучка,передне-вну-треннийизадне-наружный,связаноснатяжениемфибриллсвязкивзависимостиотугласгибаниявколенномсуставе.Передне-внутреннийпучокиграетглавнуюрольвобеспечениипереднейста-бильностиколенногосустава,задне-наружный—предотвращаетизлишнюювнутреннююротациюголени.Приработесуставаэти

26

двапучканаходятсявсложномвзаимодействии.Вразогнутомсосто-яниивсагиттальнойплоскостионипочтипараллельныдругдругу.Вофронтальнойплоскостиввыпрямленномсуставепучкиперекре-щиваются,таккакпередне-внутреннийпучоктянетсявдольлиниисустава,тогдакакзадне-наружныйпучокидетнемногонаискосокиверхнимконцомсмещаетсявнаружнуюсторону.Вофронтальнойплоскостипередне-внутреннийпучокориентированвертикально,азадне-наружный—горизонтально.

Присгибанииколенногосуставадо120–1300вертикальноепри-креплениекрестообразныхсвязокнамыщелкебедреннойкостиста-новитсягоризонтальным,чтоприводиткскручиваниюACLиизме-нениюнапряженияеепучков:происходитудлинение(напряжение)передне-внутреннегопучкаиукорочение(расслабление)задне-наруж-ногопучка.Такаясложнаябиомеханикаобеспечиваетстабильностьколенногосуставапочтивовсехнаправлениях—переднем,заднемипривращательныхдвижениях—пронацииисупинацииголени.

Задняя крестообразная связкаPCLсчитаетсянаиболеепрочнойсвязкойколенногосустава.Она

беретначалоотмедиальнойповерхностивнутреннегомыщелкабедраиприкрепляетсякмежмыщелковомувозвышениюизаднейповерх-ностибольшеберцовойкости.PCLрасполагаетсявнутриколенногосустава,ноэкстрасиновиально,всоответствиисеефилогенетиче-скоймиграциейвполостьсустававпереднемнаправлении.Такимобразом,PCLпокрытасиновиальнойоболочкойспереди,атакжесмедиальнойилатеральнойсторон.Диаметрсвязкивместахееначалаиприкрепленияпримерновтриразабольше,чемдиаметреецентральногоотдела,крометого,еетолщинауменьшаетсяотдис-тальныхотделовкпроксимальным.Областьфиксациинамедиальнойповерхностимедиальногомыщелкабедраимеетформуэллипса,горизонтальноориентированноговположенииразгибанияиверти-кально—вположениисгибания.МестодистальногоприкрепленияPCLлокализовановбольшейстепениназаднейповерхностиболь-шеберцовойкости,чемвзаднеймежмыщелковойобласти.ДлинаPCLварьируетот30до38см,толщинасоставляетпримерно13мм.Анатомическийпрепаратколенногосуставаизадняякрестообразнаясвязкапоказанынарис.2.4.5.

27

Рис. 2.4.5. Анатомический препарат коленного сустава: показана задняя крестообразная связка с дорсальной стороны (по Agur A. M.R.,

Dalley A. F.: Grant’s atlas of anatomy, ed 12, Philadelphia, 2009, Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins, с изменениями)

PCLсостоитиздвухгруппволокон:прочного,болеедлинногопередне-наружногопучкаиболеекороткогозадне-внутреннего.Передне-наружныйпучокограничиваетсмещениебольшеберцовойкостикзадиприбольшихуглахсгибания(60–90°).Задне-внутреннийпучокнатягиваетсяприпочтиполномразгибаниииограничиваетсмещениебольшеберцовойкостикзадиприразогнутойголени.Сувеличениемугласгибаниязадне-внутреннийпучокрасполага-етсяпозадипередне-наружного,апоследостиженияугла90–100°—кпередиотнего.

Передне-наружныйпучокприкрепляетсявлатеральнойзонефик-сацииPCLназаднейповерхностипроксимальногоотделабольшебер-цовойкости.Задне-внутреннийпучокприкрепляетсявмедиальнойзонеэтойобласти.Площадьобластиприкреплениясвязкисоставляет12х14мм,онаплотносращенасзаднейкапсулой.Передняягруппаволоконначинаетсякпередиотзадне-внутреннегопучка,волокнакотороголежатдорсальнее,вплотнуюккостно-хрящевомупере-ходу.Местоприкрепленияначинаетсяна3ммкзадиоткостно-хря-щевогопереходавмедиальномотделемедиальногомыщелкабедраиобразуетэллиптическуюобласть,распространяющуюсякзадипримернона20мм.Поперечныйдиаметрэтойобластисоставляет

28

около10мм.Прочностьпучков.Передне-наружныйпучокявляетсяосновойстабилизирующейфункцииPCL.Областьбедренногопри-креплениязаднейкрестообразнойсвязкипредставленанарис.2.4.6.

Рис. 2.4.6. Область бедренного прикрепления задней крестообразной связки (по Girgis F. G., Marshall J. L., Al Monajem A. R.S.: The cruciate

ligaments of the knee joint. Clin Orthop 106:216, 1975, с изменениями)

Вопросы для самоконтроля: 1. Назовитеосновныефункциименисков. 2. К каким морфологическим изменениям может приводить

менискэктомия? 3. Какиевызнаетеменискобедренныесвязки,вчемзаключает-

сяихфункция? 4. Назовитеосновныесиновиальныесумкивобластиколенно-

госустава. 5. Опишитеморфологиюпереднейкрестооборазнойсвязки. 6. Опишитеморфологиюзаднейкрестообразнойсвязки.

Тестовые задания для самоконтроля (один вариант ответа) 1. Латеральныймениск,вотличиеотмедиального:

a)имеетО-образнуюформуипрочносращенскапсулойсустава;

29

b)имеетС-образнуюформуирыхлосращенскапсулойсустава;c)имеетО-образнуюформуирыхлосращенскапсулойсустава;d)имеетС-образнуюформуипрочносращенскапсулойсустава.

2. Сухожилиеподколенноймышцы:a)проходитвкапсулесустававлатеральномотделе;b)проходитвнекапсулысустававлатеральномотделе;c)проходитвкапсулесустававмедиальномотделе;d)проходитвнекапсулысустававлатеральномотделе.

3. Глубокаяподнадколенниковаясумка:a)сообщаетсясполостьюсуставаилежиткпередиотсвяз-кинадколенника;b) не сообщается с полостью сустава и лежит кпередиотсвязкинадколенника;c)сообщаетсясполостьюсуставаилежиткзадиотсвяз-кинадколенника;d)несообщаетсясполостьюсуставаилежиткзадиотсвяз-кинадколенника.

4. Передняякрестообразнаясвязкаимеет:a)трехпучковоестроение;b)двухпучковоестроение;c)однопучковоестроение;d)четырехпучковоестроение.

5. Задняякрестообразнаясвязканачинаетсяот:a)медиальнойповерхностивнутреннегомыщелкабедрен-нойкости;b) латеральной поверхности внутреннего мыщелка бе-дреннойкости;c)медиальнойповерхностинаружногомыщелкабедрен-нойкости;d)латеральнойповерхностинаружногомыщелкабедрен-нойкости.

30

ГЛАВА 3.

КРОВОСНАБЖЕНИЕ ОБЛАСТИ КОЛЕННОГО СУСТАВА

Передвыходомизприводящегоканала,расположенномврасще-плениисухожилиябольшойприводящеймышцы,бедреннаяартерияотдаетнисходящуюартериюколена.Всвоюочередь,последняяотдаетподкожную,суставнуюиглубокуюкосуюветви.Перваяпроходитдис-тальновсопровожденииподкожногонерваипрободаетпортняжнуюмышцу,послечегоанастомозируетснижнеймедиальнойколеннойартерией.Суставнаяветвьанастомозируетсверхнейлатеральнойколеннойартерией.Глубокаякосаяветвьпроходитвдольмедиальнойчастибедраиотдаетветвикнадмыщелкамбедреннойкости,атакжеколлатеральныемышечныеветви.БедреннаяартериявыходитизканалаГунтераивходитвподколеннуюямкунаграницесреднейинижнейтретибедра.Проксимальноонаотделенаотбедреннойкоститолстымслоемжировойклетчатки,однакодистальноонанепосредственнокон-тактируетсзаднейкосойподколеннойсвязкой.Ещеболеедистальноартерияпроходитповерхностнопоподколеннойфасцииизаканчива-етсяунижнейграницыподколеннойямки,разделяясьнапереднююизаднююбольшеберцовыеартерии.

Подколеннаяартерияотдаетпятьсуставныхколенныхартерийимно-гочисленныемышечныеветви.Средняяколеннаяартерия(arteria genus media)прободаеткосуюподколеннуюсвязку,кровоснабжаетзаднюючастькапсулыиинтракапсулярныеструктуры,втомчислезадниерогаменисковикрестообразныесвязки.Ветвиксвязкамотэтойартериипроникаютвсиновиальнуюоболочкуиобразуютсосудистоеспле-тение,охватываютпереднююизаднююкрестообразныесвязки,про-бодаютсвязкиианастомозируютсмелкимисосудами,которыеидутпараллельноколлагеновымволокнам.Крестообразныесвязкитакжекровоснабжаютсяконечнымиветвяминижнихколенныхартерий.Стоитотметить,чтопередняякрестообразнаясвязканеполучаетдостаточногокровоснабжениявместеприкреплениясвязкиккости.Топографияветвейподколеннойартерииизоныкровоснабжениясреднейколеннойартериипоказанынарис.3.1.1.

31

а бРис. 3.1.1. Схематическое изображение ветвей подколенной артерии

в подколенной ямке (а) и интраартикулярное кровоснабжение средней коленной артерией (полусагиттальный срез коленного

сустава, б). По Williams P. L., Warwick R.: Gray’s anatomy, ed 36, Philadelphia, 1980, WB Saunders, с изменениями

Медиальнаяилатеральнаяверхниеколенныеартерииберутначалоотзаднейполуокружностиподколеннойартериииогибаютбедреннуюкостьтотчаспроксимальнеемыщелков.Верхняялате-ральнаяколеннаяартерия(arteriagenussuperiorlateralis)проходитвпередисухожилиядвуглавоймышцыбедраианастомозируетснис-ходящейветвьюлатеральнойартерии,огибающейбедреннуюкость(ramus descendens arteriae circumflexum femoris lateralis).Верхняямедиальнаяколеннаяартерия(arteria genus superior medialis)про-ходиткпередиотполуперепончатойиполусухожильноймышц,прок-симальнееначаламедиальнойголовкиикроножноймышцы.Нижняялатеральнаяколеннаяартерия(arteria genus inferior lateralis)непо-средственнопримыкаетксуставу,проходямеждулатеральнойкол-латеральнойсвязкойисуставнойкапсулой,пересекаетголовкумало-берцовойкостииприсоединяетсякартериальнойколеннойсети.Нижняямедиальнаяколеннаяартерия(arteria genus inferior medialis)проходитглубжемедиальнойколлатеральнойсвязкиитакжепри-соединяетсякартериальнойколеннойсети.

Ветвинижнихколенныхартерийобразуютсложнуюкапил-лярнуюсетьвжировомподнадколенниковомтелеиобеспечиваютбогатоекровоснабжениепоследнего,синовиальнойполостиисвязки

32

надколенника.Конечныеветвивсехчетырехлатеральныхимеди-альныхколенныхартерийтакжевходятвмениски,однаконаи-большееучастиевихкровоснабжениипринимаютверхняяинижняялатеральныеколенныеартерии.Кровоснабжениеменисковнерав-номерное—только30%эксцентричнойповерхностиполучаютсосудистыеветви.Кровоснабжаемыеотделывэтойзонесчитаютсялучшимиместамидлярепарации.Артериальноекровоснабжениеменискапоказанонарис.3.1.2.

Рис. 3.1.2. Артериальное кровоснабжение мениска: показано околоменисковое артериальное сплетение (по Johnson D. L.,

Swenson T. M., Livesay M. S. et al.: Insertion site anatomy of the human menisci: gross, arthroscopic, and topographical anatomy as a basis for meniscal transplantation. Arthroscopy 11:386, 1995, с изменениями)

Артериальнаяколеннаясетьформируетсянижнимииверхнимиколеннымиартериями,нисходящейколеннойартерией,нисходящейветвьюлатеральнойартерии,огибающейбедреннуюкостьивоз-вратнымиветвямипереднейбольшеберцовойартерии.Анастомоз,такимобразом,соединяетбедреннуюартериювместеотхожденияотнееглубокойветвисподколеннойипереднейбольшеберцовойартериями.Спередианастомозобразуетсосудистоекольцовокругнадколенника,откоторогоотходятдо12питающихартерий.Этисосудыпереходятнапереднююповерхностьнадколенникавсредней

33

еетрети;дополнительныеполюсныесосудыпроникаютчерезнад-коленниквапикальнойобласти.Медиальныйудерживательнад-коленникакровоснабжаетсяпосредствоманастомоза,основнойвкладвкоторыйвноситнисходящаяартерияколена.Латеральныйудерживателькровоснабжаетсявбольшейстепенибоковымана-стомозом,образованнымверхнейинижнейлатеральнымиколен-нымиартериями.

Артериальноекровоснабжениесухожилийвобластиколенногосуставаобеспечиваетсядвумягруппамиартериальныханасто-мозов.Перваягруппаобразованапреимущественнонисходящейартериейколенаинижнеймедиальнойколеннойартерией.Втораягруппаобразованапреимущественнолатеральнымиколеннымиартериямиипереднимивозвратнымибольшеберцовымиартериями.Обегруппысоединеныдругсдругомпрободающимиколлатераль-нымисосудамиотверхнейинижнейзонанастомоза,чтосоздаютдвеотдельныесосудистыезоны.Артериальныйанастомозвпереднейобластиколенногосуставапоказаннарис.3.1.3.

Рис. 3.1.3. Артериальный анастомоз в передней области коленного сустава (по Agur A. M.R., Dalley A. F.: Grant’s atlas of anatomy, ed 12, Philadelphia,

2009, Wolters KluwerHealth/Lippincott Williams & Wilkins, с изменениями)

34

Кожапереднейобластиколенногосуставаполучаеткровоснаб-жениетремяпутями:

y непосредственнокожнымиартериальнымисосудами;y мышечно-кожнымипрободающимисосудами;y межмышечнымисосудами.Этисосудыобеспечиваюткровоснабжениекожиосевоготипа.

Прободающиесосудывключаютвсебяконечныемышечно-кожныеветвиотпрямоймышцыбедраигруппыширокихмышц.Послетогокаконипрошлисквозьглубокуюфасцию,ониидутпарал-лельноповерхностикожиназначительномрасстояниивсвободномрыхломслое,которыйотделяетглубокуюфасциюотподкожно-жи-ровойклетчатки.Вэтомслоесосудыобразуютсмежноефасциальноесплетение.Ветвиэтогофасциальногосплетенияпересекаютпод-кожнуюклетчаткуианастомозируютсдругимиветвями,создаваяподкожноесплетение.Посколькукожарасполагаетсянадответвле-ниямифасциальногосплетения,следовательно,такойразрывкожи,которыйвлечетзасобойотслоениекожноголоскутаиподкожнойклетчатки,долженбытьустранен.Такжекожаполучаетартери-альныйпритокизмедиальныхилатеральныхветвейпереднейгруппыартериальногоанастомоза,однакоосновнымисточникомкровоснабженияявляютсясосудымедиальнойобласти.Вчастности,подкожнаяартерия,котораяотходитобщимстволомвместеснис-ходящейартериейколена.

Вопросы для самоконтроля: 1. Какиесосудыпринимаютучастиевобразованииартериаль-

нойсетиколенногосустава? 2. Перечислитезоныкровоснабжениядлякаждойизколенных

артерий. 3. Назовитеособенностикровоснабженияменисков. 4. Назовите особенности кровоснабжения кожного покрова

вобластиколенногосустава.

Тестовые задания для самоконтроля (один вариант ответа)1. Подколеннаяартерияимеет:

a)6ветвей;b)7ветвей;

35

c)5ветвей;d)8ветвей.

2. Средняяколеннаяартерияпреимущественнокровоснабжает:a)латеральныймениск;b)переднююкрестообразнуюсвязку;c)заднююкрестообразнуюсвязку;d)медиальныймениск.

3. Задняябольшеберцоваяартерияпроходит:a)вголено-подколенномканале;b)вверхнеймышечно-малоберцовомканале;с)внижнеммышечно-малоберцовомканале;в)вприводящемканале.

4. Верхняялатеральнаяколеннаяартерияпроходит:a)впередисухожилиядвуглавоймышцыбедраианасто-мозируетснисходящейветвьюлатеральнойартерии;b)позадисухожилиядвуглавоймышцыбедраианастомо-зируетснисходящейветвьюлатеральнойартерии;c)впередисухожилиядвуглавоймышцыбедраианасто-мозируетсвозвратноймалоберцовойартерией;d)позадилатеральнойголовкиикроножноймышцыиана-стомозируетсвозвратноймалоберцовойартерией.

5. Верхняямедиальнаяколеннаяартерияпроходит:a) кпереди от полуперепончатой и полусухожильноймышц,проксимальнееначаламедиальной головкиикро-ножноймышцы;b)позадисухожилиядвуглавоймышцыбедраианастомо-зируетснисходящейветвьюлатеральнойартерии;c)впередисухожилиядвуглавоймышцыбедраианасто-мозируетсвозвратноймалоберцовойартерией;d)позадилатеральнойголовкиикроножноймышцыиана-стомозируетсвозвратноймалоберцовойартерией.

36

ГЛАВА 4.

ИННЕРВАЦИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА

Виннервацииколенногосуставапринимаютучастиедвегруппыафферентныхнервов.Первая,задняягруппа,включаетвсебясуставныеветвибольшеберцовогоизапирательногонервов.Втораягруппа—передняя,включающаясуставныеветвибедренного,общегомалоберцовогоиподкожногонервов.

Большеберцовый нерв(nervus tibialis)насерединебедраотходитотседалищногонерва,являясьпродолжениемпоследнего.Онпро-ходитдистальночерезподколеннуюямку,сначалалежитвклетчаткеподколеннойямки,покрытыйглубокойпластинкойсобственнойфасции,далеееготраекторияпроходитещеглубжевпромежуткемеждудвумяголовкамиикроножноймышцы.Посвоемуходунервотдаетследующиеветви:

y медиальныйкожныйнервикры(nervus cutaneus surae medialis),чувствительнаякожнаяветвь,насерединеголениобъединя-етсяслатеральнымкожнымнервомикры(ветвьмалоберцо-вогонерва)собразованиемикроножногонерва(см.рис.4.4.1ирис.4.4.2);

y мышечныедвигательныеветви(rami muscularia)кикронож-ной,камбаловидной,подошвеннойиподколенноймышцам;

y суставныеветви(rami articularia).Крупнейшаяинаиболеепостояннаясуставнаяветвь,дор-

сальныйсуставнойнерв,имеетразличныеместаотхождения,ночащевсеговыходитизподколеннойямкилатеральноиокру-жаетподколенныесосуды,далеенервпроникаетчерезкосуюпод-коленнуюсвязкукзаднимотделамкапсулысустава,осуществляяпроприоцептивнуюиннервациюмягкотканныхэлементовзаднегоотделасустава.

Капсулаисвязкипереднемедиальнойипереднелатеральнойобла-стейколенаиннервируютсяпереднейафферентнойгруппой,вчаст-ности,суставнымиветочкаминервов,отходящихотмышечныхветвей.Крупнейшаяветвьберетначалоотнерва,иннервирующего

37

медиальнуюширокуюмышцу.Аналогичнаяейсуставнаяветвьотлатеральнойширокоймышцыиннервируетверхне-наружныйотделкапсулы.

Подкожный нерв (nervus saphenus) являетсяветвьюбедренногонерва.Вдистальнойтретиприводящегоканаланервпроникаетчерезпереднееотверстиевпоследнемчерезперемычкувlamina vastoadductoria.Вместеснервомпроходитнисходящаяартерияколена(arteria descendens genus).Поднадколенниковаяветвь(ramus infrapatellaris)пересекаетпортняжнуюмышцуиобеспечиваетиннервациюпереднемедиальногоотделакапсулы,связкинадко-ленникаикожипереднемедиальнойобластиколенногосустава.Дистальнеекподкожномунервуприсоединяетсябольшаяпод-кожнаявена(vena saphena magna).Нервноесплетениенадколен-никалежиткпередиотпоследнегоиобразуетсяврезультатемно-гочисленныхсвязеймеждутерминальнымиветвямилатеральных,промежуточныхисреднихкожныхнервовбедраиподнадколенни-ковыхветвейподкожногонерва.Схематическоеизображениенерв-но-сосудистогокомпонентаобластиколенногосуставапредстав-ленонарисунке4.1.1.

Рис. 4.1.1. Схематическое изображение нервно-сосудистого компонента области коленного

сустава (по Last R. J.: Anatomy: regional and applied, ed 6, Edinburgh, 1978, Churchill Livingstone, с изменениями)

38

Общий малоберцовый нерв(nervus peroneus communnis)отходитотседалищногонерваинаправляетсядистальнопомедиальнойсторонесухожилиядвуглавоймышцыбедра.Нервпроходитмеждусухожилиемдвуглавоймышцыилатеральнойголовкойикроножноймышцы,направляясьдистальноикзадиотголовкималоберцовойкости,затемоногибаетшейкумалоберцовойкостии,преждечемпроникнутьвдлиннуюмалоберцовуюмышцу,делитсянаповерх-ностныйиглубокиймалоберцовыенервы.Довходавверхниймышеч-но-малоберцовыйканал(canalis musculoperoneus superior)нервотдаеткожнуюветвь—латеральныйкожныйнервикры(nervus cutaneus surae lateralis),которыйсоединяетсясмедиальнымкожнымнервомикрыиобразуетикроножныйнерв(nervus suralis).Двесуставныеветвиобщегомалоберцовогонерва—латеральныйсуставнойнерв,которыйформируетсянауровнелиниисуставаииннервируетниж-нелатеральнуючастькапсулыилатеральнуюколлатеральнуюсвязку,ивозвратныймалоберцовыйнерв,которыйподнимаетсянапереднююповерхностьдлинноймалоберцовоймышцыивходитвсуставспере-днелатеральнойстороны.Схематическоеизображениепереднела-теральногокомпонентаподколеннойямкиилатеральногоотделаобластиколенногосуставапредставленонарис.4.1.2.

Рис. 4.1.2. Схематическое изображение нейроваскулярного компонента подколенной ямки и латерального отдела области

коленного сустава (по Last R. J.: Anatomy: regional and applied, ed 6, Edinburgh, 1978, Churchill Livingstone, с изменениями)

39

Отдельныеструктуры,участвующиевспецифическихфунк-циях,такихкакчувствоболииощущениепроприоцепциивколене,являютсяспорными.Кеннедиидр.доказали,чтоглубокиеволок-нистыеструктуры,такиекаксвязкиимениски,редкосодержатнервныеволокна,втовремякакиболевые,испециализированныемеханорецепторынайденывокружающихсоединительныхтканяхкапсулыисиновиальныхоболочках.Растяжениекапсулывызываетбольирефлекторноесокращениечетырехглавоймышцы,данныеявленияпрактическивсегдасопровождаетсяпригемартрозах.Из-заналичиямногочисленногоколичествамеханорецепторовкапсуласуставатакжеиграетзначительнуюрольвпроприоцепции.

Вопросы для самоконтроля: 1. Перечислите нервы, участвующие в иннервации коленного

сустава. 2. Какой нерв проходит в верхнем мышечно-малоберцовом

канале? 3. Какие ветви отдает подкожный нерв в области коленного

сустава? 4. Какие структурыколенного суставаполучаютнаибольшую

иннервацию?

Тестовые задания для самоконтроля (один вариант ответа) 1. Медиальныйкожныйнервикрыявляетсяветвью:

a)общегомалоберцовогонерва;b)глубокогомалоберцовогонерва;c)поверхностногомалоберцовогонерва—8ветвей;d)большеберцовогонерва.

2. Поверхностныймалоберцовыйнервидет:a)внижнеммышечно-малоберцовомканале;b)вголено-подколенномканале;c)вверхнеммышечно-малоберцовомканале;d)впереднемкостно-фиброзномфутляреголени.

3. Глубокиймалоберцовыйнервидет:a)внижнеммышечно-малоберцовомканале;b)вголено-подколенномканале;c)вверхнеммышечно-малоберцовомканале;

40

d)впереднемкостно-фиброзномфутляреголени. 4. Икроножныйнервобразуетсяврезультате:

a) слияния общего малоберцового и большеберцовогонервов;b)слиянияобщегомалоберцовогоимедиальногокожно-гонерваикры;c) слияния латерального и медиального кожного нерваикры;d)слиянияглубокогомалоберцовогонерваимедиальногокожногонерваикры.

5. Поднадколенниковыеветвиотходятот:a)подкожногонерва;b)большеберцовогонерва;c)общегомалоберцовогонерва;d)глубокогомалоберцовогонерва.

41

ГЛАВА 5.

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОБЛАСТИ КОЛЕННОГО СУСТАВА

5.1. Передняя область коленного сустава

Границы.Верхняя—циркулярнаялиния,проведеннаяна6смвышенадколенника,нижняя—круговаялиниянауровнеtuberositastibiae,боковые—вертикальныелинии,проведенныечереззадниекраямыщелковбедра.

Кожапереднейобластиколенногосуставаплотная,подвижная.Черезнеехорошоопределяетсянадколенник.

Вподкожнойклетчаткепроходятветвикожныхсосудовинервов.Подкожеймеждулисткамиповерхностнойфасциивперединадко-ленниканаходитсясиновиальнаясумка,bursaprepatellarissubcutanea.Подфасциейвобластинадколенникаимеетсясосудистаясетьнад-коленника,retepatellare.Глубже,напереднейповерхностиколенногосустава,находитсягустаяартериальнаясеть—retearticularegenus,играющаяважнуюрольвразвитииколлатеральногокровообращенияпринарушениикровотокапобедреннойилиподколеннойартерии.

Четырехглаваямышца(musculus quadriceps femoris)состоитизчетырехотдельныхчастей,имеющиходнообщеесухожилие.Прямаямышца(musculus rectus femoris)бедраначинаетсядвумяголовками:(1)прямой—отпереднейнижнейподвздошнойостии(2)непрямой—отучасткаподвздошнойкостинадвертлужнойвпадиной;обеголовкивпоследующемобъединяютсяиформируютобщеемышечноебрюшко.Мышцапереходитвсухожилиена5–8смпроксимальнееоснованиянадколенника.Напоперечномсрезечеты-рехглавоймышцыпрямаямышцабедрасоставляетпримерно15%поплощади.Латеральнаяширокаямышца(musculusvastuslateralis)начинаетсяотлатеральнойгубышероховатойлиниибедреннойкостиилатеральноймежмышечнойперегородки.Дистальныйкрайлате-ральнойширокоймышцыимеетфиброзноерасширение,котороевплетаетсявлатеральныйудерживательнадколенника.Медиальная

42

широкаямышца(musculus vastus medialis)бедраначинаетсяотмеди-альнойгубышероховатойлинии.Наиболеедистальнаячастьмышцытакженачинаетсяотсухожилиябольшойприводящеймышцыисле-дуетпочтигоризонтальнокпередидоместакреплениякобщемусухожилиюимедиальнойграниценадколенника.Этачастьмышцыиногдаописываетсякакширокаямедиальнаякосаямышца.Также,какилатеральнаяширокаямышца,медиальнаяширокаямышцаимеетдистальноерасширение,котороевплетаетсявмедиальныйудерживательнадколенника.Промежуточнаяширокаямышца(musculus vastus intermedius) начинаетсяотпереднейилатеральнойповерхностидиафизабедреннойкости.Четыремышцыформи-руютобщеесухожилие,котороеоплетаетнадколенникидалееформируетсвязкупоследнего.Волокнапрямоймышцыипроме-жуточнойширокойвплетаютсявоснованиенадколенникапочтиперпендикулярно,аволокнамедиальнойилатеральнойширокоймышцвплетаютсякосоподугломоколо55и14градусовсоответ-ственно.Схемапоперечногоразрезачетырехглавоймышцыпред-ставленанарис.5.1.1.

Рис. 5.1.1. Схема поперечного разреза четырехглавой мышцы. На схеме показано, что промежуточная широкая мышца переходит в латеральную

широкую в дорсальном направлении. По Williams P. L., Warwick R.: Gray’s anatomy, ed 36, Philadelphia, 1980, WB Saunders, с изменениями

43

Сухожилиечетырехглавоймышцычастоизображаетсякактрех-слойнаяструктура:переднийслойформируетсяпрямоймышцейбедра,промежуточныйслойсформированмедиальнойилатеральнойширокимимышцамииглубокийслойобразовансухожилиемпро-межуточныйширокоймышцы.Вдействительностиорганизациямышцызначительносложнееивариабельнее.Сухожилиечетырех-главоймышцыкрепитсякнадколенникупосредствомсвоегорас-ширения,котороеследуеткпередиотпоследнего.Стоитотметить,чторасширениемедиальнойилатеральнойширокихмышцкре-пятсякбольшеберцовойкостиопосредованнопосредствомудер-живателейнадколенника.

Связканадколенниканачинаетсяотеговерхушкиикрепитсякбугристостибольшеберцовойкости.Врезультатекреплениясвязкинадколенникавсегдаформируетсяугол,открытыйкнаружи(Q-angle),среднеезначениякоторогосоставляет14градусовумужчини17гра-

Рис. 5.1.2. Угол четырехглавой мышцы (Q-angle)

дусовуженщин.Этотуголназыва-етсяугломчетырехглавоймышцыиобусловленвнутреннейрота-циейбедреннойкости.Врезультатеподобногокреплениянадколенникимееттенденциюклатеральномусмещению,чемупротивостоятлатеральнаягубаблокабедреннойкости,горизонтальныеволокнакосойпромежуточныймышцыимедиальныйудерживательнад-коленника.Наиболеезначимойфункциейчетырехглавоймышцыявляетсяразгибаниеголени,вто-ричнойфункциейсчитаетсясги-баниебедра.Всечетыревышена-званныемышцыиннервируютсябедреннымнервом.СхематичноеизображениеQ-углапредставленонарис.5.1.2.

Сухожилие надколенникапредставляет собой прочную

44

уплощеннуюструктуру,достигающую4–6сантиметроввдлину.Проксимальносухожилиеначинаетсяотверхушкинадколенника,дис-тальнокрепитсякбугристостибольшеберцовойкости.Медиальнаяилатеральнаячастисухожилиячетырехглавоймышцыследуютдис-тальнооколонадколенникаикрепятсякпроксимальномуотделубольшеберцовойкостипосторонамотбугристойпоследней.Этирасширениявплетаютсявкапсулусуставаиформируютмедиальныйилатеральныйудерживательнадколенника(рис.5.1.3).

Рис. 5.1.3. Удерживатели надколенника. По Williams P. L., Warwick R.: Gray’s anatomy, ed 36, Philadelphia, 1980, WB Saunders, с изменениями

Жировоеподнадколенниковоетелозаполняетпространствомеждумыщелкамибольшеберцовойкостиисвязкойнадколенника,размержировоготелаизменяетсяпридвижении.Жировоетелопронизаномногочисленнымикровеноснымисосудами,которыеначинаютсяотколенныхартерий.Связканадколенникаобразуетнеполнуюперегородкумеждумежмыщелковойбороздойбедреннойкостиижировойподушкой.

Завершаетслойпереднейобластиколенногосуставанаднад-коленниковыйкарман,расположенныйпроксимально,ижировоетелоHoffa;далееследуютпокрытыегиалиновымхрящоммыщелкибедреннойкости.

45

5.2. Медиальная область коленного сустава

Медиальнаяповерхностьобластиколенногосуставаможетбытьразделенанатриуровня:поверхностный,среднийиглубокий.Первыйпредставленповерхностнойфасцией,котораявплетаетсявпортняжнуюмышцу,вследствиечегопоследняянеимеетистин-ногоприкреплениякбольшеберцовойкости.Сухожилиятонкойиполусухожильноймышцтакжележатвплоскостимеждупервымивторымслоями.Кзадиповерхностныйслойпродолжаетсявфас-циальнуюпластинку,котораяпокрываетобеголовкиикроножноймышцыиструктурыподколеннойямки.Этотслойслужитопоройдлямышечныхволоконисосудисто-нервныхструктурвподко-леннойобласти.Первыйслойвсегдалегкоотделяетсяотнижеле-жащихпараллельныхучастковповерхностноймедиальнойколлате-ральнойсвязки(Medialcollateralligament—MCL).Приблизительнона1смкпередиотповерхностнойMCLпервыйивторойслоисли-ваютсямеждусобойикрепятсякмедиальномуудерживателюнад-коленника,являющемусяотрогоммедиальнойширокоймышцы.Вдистальномнаправлениипервыйслойвплетаетсявнадкост-ницубольшеберцовойкости.Схематическоеизображениепервогослоямедиальнойповерхностиобластиколенногосуставапред-ставленонарис.5.2.1.Топографиясухожилиятонкойиполусухо-жильноймышц,лежащихмеждупервымивторымслоями,пока-зананарис.5.2.2.

ВторойслойпредставляетсобойплоскостьповерхностнойпорцииMCL,которая,какописалиBrantiganиVoshell,состоитизпараллельныхикосыхучастков.Передние,илипараллельные,волокнаначинаютсявбороздемедиальногонадмыщелкабедреннойкостиисостоятизпрочных,вертикальноориентированныхволокон,идущихдистальнокместусвоегокреплениянамеди-альнойповерхностибольшеберцовойкости,расположеновсреднемна4,6смдистальнеебольшеберцовогоплатоитотчаскзадиотместакрепленияповерхностнойгусинойлапки.Задние,иликосые,волокнаначинаютсяотмедиальногонадмыщелкаивплетаютсявтретийслой,формируязаднемедиальныйотделсуставнойкапсулы.Схематическоеизображениевторогослояпоказанонарис.5.2.3.

46

Рис. 5.2.2. Анатомический препарат медиальной поверхности колена.

Сухожилия тонкой и полусухожильной мышц

лежат между первым и вторым слоями (в расщеплении фасции, покрывающей

портняжную мышцу и поверхностную часть MCL). По Basmajian J. V.:

Grant’s method of anatomy, ed 10, Baltimore, 1980,

Williams & Wilkins

а бРис. 5.2.1. Схематическое изображение первого (поверхностного) слоя

медиальной поверхности колена (а) и анатомический препарат коленного сустава (б), также показан поверхностный слой. По Williams P. L., Warwick R.:

Gray’s anatomy, ed 36, Philadelphia, 1980, W. B. Saunders, с изменениями

47

Кпередиволокнавторогослоярасщепляетсяввертикальномнаправленииивплетаютсявплоскостьпервогослоя,формируяоколонадколенниковыйудерживатель.Отмедиальногомыщелкабедреннойкостиначинаютсяпоперечныеволокна,образующиемеди-альнуюбедренно-надколенниковуюсвязку,котораясоединяетнад-коленниксмедиальныммыщелкомбедреннойкостииограничиваетизбыточнуюлатеральнуюэкскурсиюнадколенника.Нанижнемеди-альнойграниценадколенниканачинаетсямедиальнаямениско-над-коленниковаясвязка,котораясоединяетнадколенникспереднимрогоммедиальногомениска.

Третийслойпредставленкапсулойколенногосуставаиможетбытьотделенотвторогослоянавсемпротяжении,заисключе-ниемкраянадколенника,гдеонстановитсяоченьтонким.ГлубжеповерхностнойMCLтретийслойстановитсятолщеиобразуетвер-тикальноориентированныйпучокизкороткихволокон,известныйтакжекакглубокаяпорцияMCL,котораяпростираетсяотбедреннойкостидосреднейчастипериферическогокраявнутреннегомениска

Рис. 5.2.3. Схематическое изображение медиальной поверхности колена. Показан второй слой. Портняжная мышца пересечена

дистально и отведена крючком. Показаны параллельные (передние) и косые (задние) волокна поверхностной порции

медиальной коллатеральной связки. По Basmajian J. V.: Grant’s method of anatomy, ed 10, Baltimore, 1980, Williams & Wilkins

48

(мениско-бедреннаячасть)итибиальногоплатобольшеберцовой(менискобольшеберцоваячасть).МенискобольшеберцоваячастьглубокойMCLлегкоотделяетсяотвышележащихповерхностнойсвязкииноситназваниевенечнойсвязки.Взаимоотношениеструктуртретьегослояизображенонарис.5.2.4.

Рис. 5.2.4. Анатомический препарат медиальной поверхности колена. Передние параллельные волокна (а) поверхностной MCL поперечно пересечены на середине и отведены кзади в результате чего обнаруживаются волокна глубокой MCL (d) и капсулы сустава (с). По Basmajian J. V.: Grant’s method

of anatomy, ed 10, Baltimore, 1980, Williams & Wilkins

Заднемедиальнаяобластьобразованапутемслияниятретьегоивто-рогослоевиукрепленапятьюотрогамисухожилияполуперепончатоймышцы,котораянапрямуюкрепитсякзаднемедиальномууглуболь-шеберцовойкости(первыйотрог)иопосредованно—кдистальнойчастиповерхностнойMCL(второйотрог).Третийотрогсоединя-етсяскосымиволокнамиповерхностнойMCL,ачетвертыйудваи-

49

ПоверхностнаяMCLиграетрольосновногоограничителяваль-гуснойнагрузкиинаружнойротацииголени;второстепенноявля-етсяограничителемпереднейтрансляцииголениприповрежденияхпереднейкрестообразнойсвязки.ПередниепараллельныеволокнаповерхностнойMCLнаходятсявнатяжениивдиапазонеотпол-ногоразгибаниядо90градусовсгибанияголениимаксимальнонатянутывдиапазонеот45до90градусовфлексии.Вовремяраз-гибанияпередниеволокнарасслабляются,азадниестановятсянапряженными.Пиковаянагрузкапривальгусномстрессевозни-каетвположенииполногоразгибанияголени,чтопозволяетобъ-яснитьвысокуючастотуповрежденияименноэтойпорцииMCL.КосыеволокнаиграютменьшуюрольприфункционированииMCL.Глубокаямедиальнаяколлатеральнаясвязкаявляетсяслабымста-билизаторомпривальгусномстрессе.

5.3. Латеральная область коленного сустава

Какивмедиальномотделе,латеральныйтакжесостоитизтрехслоев.Первыйслойсостоитизсобственнойфасции(широкой

Рис. 5.2.5. Схематическое изображение и анатомический препарат заднемедиальной поверхности колена. По Basmajian J. V.: Grant’s

method of anatomy, ed 10, Baltimore, 1980, Williams & Wilkins

ваетсявкапсуленадмедиальныммениском.Пятыйотрогидетпрок-симальноипоперечнокзаднемуотделукапсулыиобразуеткосуюподколеннуюсвязку(связкаУинслоу).Взаимоотношениеструктурзаднемедиальнойповерхностипоказанонарис.5.2.5.

50

фасции),подвздошно-большеберцовоготрактаисухожилиядву-главоймышцыбедрасегозаднимрасширением.Второйслойкпе-редипредставленудерживателемнадколенника,возникающимизчетырехглавоймышцы,адорсальноонсостоитиздвухмени-скобедренныхсвязок.Третийслойпредставленкапсулойколен-ногосустава.

Кзадиотподвздошно-большеберцовоготрактаучастоккапсулыразделеннадвепластинки.Глубокаяпредставленавенечнойидуго-образнойподколеннойсвязками.Поверхностнаяпластинкапред-ставленасобственнокапсулойсуставаисостоитизлатеральнойколлатеральной(LCL)ифабелло-малоберцовойсвязок.Нижняялатеральнаяколеннаяартерияпроходитмеждудвумявышеназван-нымипластинками.

Подвздошно-большеберцовыйтрактпредставляетсобойпро-дольноеутолщениеширокойфасциибедра,проходитпонаружнойсторонеобластиколенногосустава,гдекрепитсякбугоркуЖердинабольшеберцовойкости.Некоторыеволокнапроходяттранзитомчерезбугорокикрепятсякбугристостибольшеберцовойкости.Сзадиширокаяфасциявплетаетсявфасциюдвуглавоймышцы,котораяобразованадвумяголовками:длиннаяначинаетсявместесполусухожильноймышцейотседалищногобугра,короткаяголовка—отлатеральнойгубышероховатойлинииилатеральноймежмышечнойперегородки.Иннервацияобеихголовокпроисходитизседалищногонерва,однакоизегоразличныхветвей.Длиннаяголовкаиннервируетсябольшеберцовымнервом,акороткаяголовкаиннервируетсяобщиммалоберцовым.Обеголовкиобъ-единяютсявобщеесухожилиенадколеннымсуставом,котороеследуетдошиловидногоотросткамалоберцовойкостипозадилатеральнойколлатеральнойсвязки,гдеразделяютсянатрислоя.Поверхностныйпредставляетсобойрасширениенадбольшебер-цовойкостью.Среднийслойтонокиотделенотсвязкисинови-альнойсумкой,глубокий—раздваиваетсяиприкрепляетсякшило-видномуотросткумалоберцовойкости.Основнойфункциейдву-главоймышцыявляетсясгибаниеголени,атакжемышцапринимаетучастиевразгибаниибедраинаружнойротацииголени.Двуглаваямышцабедраявляетсяважнымстатическимидинамическимста-билизаторамлатеральногоотделаколена,особенноприсгибании

51

голениоколо30градусов.Схематическоеизображениеианато-мическийпрепаратлатеральнойповерхностиобластиколенногосуставапредставленнарис.5.3.1.

Рис. 5.3.1. Схематическое изображение и анатомический препарат латеральной поверхности колена.

Показан первый слой. Илиотибиальный тракт (i) крепится к бугорку Жерди (g). По Basmajian J. V.: Grant’s method of

anatomy, ed 10, Baltimore, 1980, Williams & Wilkins

Латеральныйудерживательнадколенникасостоитиздвухком-понентов:поверхностногокосогоиглубокогопоперечного.Первыйначинаетсяотподвздошно-большеберцовоготрактаикрепитсякнадколеннику,второйимеетболеесложноестроениеисостоитизтрехпорций:

y надмыщелково-надколенниковыйпучок,такжеизвестныйкакпоперечнаянадколенниково-бедреннаясвязка,обеспечиваетподдержкунадколенникавверхнелатеральномотделе;

y поперечныйпучокначинаетсяотподвздошно-большеберцо-воготрактаинаправленксерединенадколенника,онобеспе-чиваетпервичнуюстабилизациюлатеральногоотдела;

y надколенниково-большеберцовыйпучокрасположенмеждунадколенникомибольшеберцовойкостьюдистально.

52

Необходимоотметить,чтолатеральныйудерживательзначительнопревосходитпомощностисвоегомедиальногоколлегу.Схематическоеизображениеианатомическийпрепаратлатеральнойповерхностиколена(второйслой)показанынарис.5.3.2.

Рис. 5.3.2. Схематическое изображение и анатомический препарат латеральной поверхности колена. Показан второй слой. От надколенника тянутся надколенниково-бедренная и надколенниково-большеберцовая

связки, составляющие латеральный удерживатель. По Basmajian J. V.: Grant’s method of anatomy, ed 10, Baltimore, 1980, Williams & Wilkins

Втретьемслоелатеральныйотделкапсулытонокипоокружностикрепитсякбедреннойибольшеберцовойкостям.Прикреплениепокраюнижнейграницынаружногоменискаполучилоназваниевенечнойсвязки.Латеральнаяколлатеральнаясвязканачинаетсяотлатеральногонадмыщелкабедреннойкостикпередиотприкре-плениялатеральнойголовкиикроножноймышцы.

Фабелло-малоберцоваясвязкапредставляетсобойскоплениефиброзныхволокон,лежащихмеждулатеральнойколлатеральнойидугообразнойподколеннойсвязками.Связканачинаетсяотфабеллы,сесамовиднойкости,расположеннойвлатеральнойголовкеикро-ножноймышцы,икрепитсякшиловидномуотросткумалобер-цовойкости.Дугообразнаяподколеннаясвязкаописанадостаточнохорошо.Некоторыеволокнаначинаютсяотмедиальногомыщелкабедрадозаднейчастикапсулы.Наиболеепрочныеволокнадугооб-разнойсвязкиформируюттреугольнуюпластинку,котораяраспро-

53

страняетсякверхуотшиловидногоотросткамалоберцовойкости.Латеральнаяграницаэтойпластинкитолстаяикрепитсяксухо-жилиюподколенноймышцы.Медиальнаячастьпластинкименеепрочнаяивплетаетсявволокнакосойподколеннойсвязки.Описанотривариантавзаимнойтопографииистроенияфабелло-малобер-цовойидугообразныйсвязок.Вбольшинствеслучаевприсутствуетобе—фабелло-малоберцоваяидугообразнаясвязки,новслучаебольшогоразмерафабеллы,фабелло-малоберцоваясвязкадоми-нирует,адугообразнаяотсутствует.Однаковслучаеотсутствияфабеллыприсутствуеттолькодугообразнаяподколеннаясвязка.

Подколеннаямышцаначинаетсяпрочнымсухожилиемоколо2,5смвдлинуотвдавлениявпереднейчастибороздынанаружноммыщелкебедреннойкости.Сухожилиепрободаетсиновиальнуюмем-брану,проходитподмедиальнымкраемдугообразнойсвязкииобра-зуеттонкоеплоскоетреугольноемышечноебрюшко,котороекре-питсякмедиальнымдвумтретямтреугольнойповерхностиназаднейплощадкебольшеберцовойкости.Понекоторымданным,сухо-жилиетакжекрепитсякдугообразнойсвязкеинаружномумениску.Синовиальнаямембранадистальнееменискапрободаеткапсулуиобразуетсиновиальнуюсумкуподколенноймышцы.Функцияподколенноймышцыпротиворечива.Считается,чтоонадействуетвсочетаниисмениско-бедреннойсвязкойдляуправлениядвиже-ниемменискаприсгибанииголени.Иннервациямышцыосущест-вляетсябольшеберцовымнервом.

5.4. Задняя область коленного сустава

Границы.Верхняяграницаобласти—циркулярнаялиния,отстоящаяна6см

вышеоснованиянадколенника,нижняя—циркулярнаялиния,про-веденнаянауровнеtuberositastibiae.Выделяютсрединнуючастьзаднейобластиколена—подколеннуюямку,атакжелатеральнуюимедиальнуючасти,включающиеструктурымеждукраямипод-коленнойямкииграницамиобласти.

Кожатонкая,подвижная.Вподкожнойклетчаткеветвиn.cutaneusfemorisposteriorдоходят

досуставнойлинии.Награницеспереднейобластьюмедиально

54

разветвляетсяn.saphenus.Посрединеобластинаходятсяповерх-ностныеподколенныелимфатическиеузлы,nodipopliteisuperficiales.

Собственнаяфасция—подколеннаяфасция,fasciapoplitea, —являетсяпродолжениемширокойфасции.Поплотностионасрав-нимасапоневрозом,чтопрепятствуетопределениюпульсанапод-коленнойартерииприразогнутомположенииконечности.

Проксимальноподколеннаяямкаограниченадвуглавоймышцейбедра—латеральноиполуперепончатоймышцей—медиально.Дистальнопространствоприкрытодвумяголовкамиикроножноймышцы.Крышуямкиобразуетглубокийлистоксобственнойфасции;дносоставляютподколеннаяповерхностьбедреннойкости,задняячастькапсулысуставаиподколеннаямышцаспокрывающейеефас-цией.Схематическоеизображениеподколеннойямкипредставленонарис.5.4.1.Фотографияанатомическогопрепаратаподколеннойямкипредставленонарис.5.4.2.

Рис. 5.4.1. Схематическое изображение подколенной ямки. По Basmajian J. V.: Grant’s method of anatomy, ed 10, Baltimore, 1980, Williams & Wilkins

55

Двуглаваямышцабедралежитпозадиподвздошно-больше-берцовоготрактаиформируетверхнелатеральнуюстенкуподко-леннойямки.Полусухожильнаямышца,начинаясьотседалищногобугра,продолжаетсядистальнопомедиальнойповерхностиполу-перепончатоймышцы.Всвоюочередь,полуперепончатаямышцатакженачинаетсяотседалищногобугра,проходитдистальнее,медиальнееиглубженачаладвуглавойиполусухожильноймышц.Еесухожилиеформируетверхнемедиальнуюграницуподколеннойямкиивходитвбороздуназаднемедиальнойповерхностиголени.Всвоемдистальномнаправлениисухожилиемышцыимеетмного-кратныерасширения,которыеукрепляютзаднемедиальнуючастькапсулы.Непосредственнокзадиодноизтакихрасширенийфор-мируеткосуюподколеннуюсвязку,проходящуювпроксимальномипоперечномнаправленияхисливающуюсясдугообразнойпод-коленнойсвязкой.

Рис. 5.4.2. Анатомический препарат подколенной ямки. По Agur A. M.R., Dalley A. F.: Grant’s atlas of anatomy, ed 12, Philadelphia, 2009,

Wolters Kluwer Health/Lippincott, Williams & Wilkins

56

Тонкаямышцаначинаетсянанижнейветвилобковойкостииидетдистальновдольмедиальнойповерхностибедра.Внижнейтретиволокнамышцыпереходятвдлинноесухожилие,котороерасполо-женомедиальнеесухожилияполусухожильноймышцы.Тонкаямышцаиннервируетсязапирательнымнервом.Портняжнаямышцаначина-етсяотпереднейверхнейподвздошнойостииидетдистальноимеди-альнопопереднейповерхностибедра,будучиодетавсобственныйфутляризширокойфасции;мышцаобразуеткрышуприводящемуканалу.Дистальнеесухожилиепортняжноймышцыширеименеевыра-жено,чемсухожилиятонкойиполусухожильноймышц.Вместотого,чтобыприкреплятьсянепосредственнокбольшеберцовойкости,разо-бщенныемышечныеволокнасливаютсяспервымслоеммедиальнойзоныколенногосустава.Вместесухожилияпортняжной,тонкойиполу-сухожильноймышцформируют«поверхностнуюгусинуюлапку».Мышцы«гусинойлапки»сгибаютиротируютголеньвнутрь.

Икроножнаямышцаначинаетсядвумяголовкамиотлатераль-ногоимедиальногомыщелковбедреннойкостисоответственно.Латеральнаяголовкаимеетвосновномволокнистоемышечноестро-ение,однакочастьмедиальнойголовкиикроножноймышцыявля-етсясухожильной,таккакначинаетсяотместаприкреплениямеди-альнойколлатеральнойсвязки.Двеголовкисливаютсяиобразуютобщеескамбаловидноймышцейсухожилие,котороедистальносужаетсяиноситназваниеахилловасухожилия.

Подошвеннаямышцаимеетнебольшоемышечноебрюшко,котороеначинаетсяотлатеральнойнадмыщелковойлиниибедраглубженачалалатеральнойголовкиикроножноймышцы.Сравнительнокороткое,онопереходитвоченьдлинноеузкоесухожилие,котороерасположенодистальнееиглубжемедиальнойголовкиикроножноймышцы.Подошвеннаямышцаотсутствуетв7%случаеви,какпола-гают,представляетрудиментарныйостаток.

Камбаловиднаямышцаначинаетсяотлиниикамбаловидноймышцыназаднейповерхностибольшеберцовойкостииголовкималобер-цовойкости,атакжесухожильногосводасобственнойфасции,гденачинаетсяголено-подколенныйканал.Еесухожилиевплетаетсявглубокуюповерхностьахилловасухожилия.Икроножная,подо-швеннаяикамбаловиднаямышцыиннервируютсябольшеберцовымнервомисоставляюттрехглавуюмышцуголени.

57

Вопросы для самоконтроля: 1. Опишите послойное строение передней области коленного

сустава. 2. Опишитепослойноестроениемедиальнойобластиколенно-

госустава. 3. Опишитепослойноестроениелатеральнойобластиколенно-

госустава. 4. Опишите послойное строение задней области коленного

сустава.

Тестовые задания для самоконтроля (выбрать один вариант правильного ответа) 1. Жировоеподнадколенниковоетелозаполняетпространство

между:a) мыщелками большеберцовой кости и связкойнадколенника;b)мыщелкамибедреннойкостиисвязкойнадколенника;c)мыщелкамибольшеберцовойкостиипоперечнойсвяз-койколена;d) мыщелками бедренной кости и поперечной связкойколена.

2. Первыйслоймедиальнойповерхностиобластиколенногосу-ставапредставлен:

a)поверхностнойфасцией;b)глубокойфасцией;c)сухожилиемтонкоймышцы;d)сухожилиемпортняжноймышцы.

3. Собственная фасция, подвздошно-большеберцовый трактисухожилиедвуглавоймышцыобразуют:

a)первыйслойлатеральнойобластиколенногосустава;b)второйслойлатеральнойобластиколенногосустава;c)третийслойлатеральнойобластиколенногосустава;d)четвертыйслойлатеральнойобластиколенногосустава.

4. Поперечнаянадколенниково-бедреннаясвязкаобеспечивает:a)поддержкунадколенникавверхнелатеральномотделе;b)поддержкунадколенникавнижнелатеральномотделе;c)поддержкунадколенникавверхнемедиальномотделе;

58

d)поддержкунадколенникавнижнемедиальномотделе; 5. Вподколеннойямкеподколеннаяартериязанимает:

a)поверхностноерасположениепоотношениюкоднои-меннойвене;b)глубокоерасположениепоотношениюкодноименнойвене;c)поверхностноерасположениепоотношениюкбольше-берцовомунерву;d)латеральноеположениепоотношениюкобщемумало-берцовомунерву.

59

ЛИТЕРАТУРА

1. Большаков,О.П.Оперативная хирургия и топографическаяанатомия / О.П.Большаков, Г.М.Семенов // Практикумкпрактическимзанятиям. —СПб.:Питер,2001. —880с.

2. Кирпатовский,И.Д.Клиническаяанатомия/И.Д.Кирпатов-ский,Э.Д.Смирнова//Учебноепособиедлястудентовмеди-цинскихвузов. —М.:МИА,2003. —826с.

3. Кованов, В.В.Хирургическая анатомия нижних конечно-стей:уч.пособие//В.В.Кованов,А.А.Травин. —М.:ГИМЛ,1963. —516с.

4. Николаев, А.В.Топографическая анатомия и оперативнаяхирургия: учебник для медицинских вузов / А.В.Никола-ев. —М.:ГЭОТАР-Медиа,2007. —784с.

5. AgurA.M. R., DalleyA.F.Grant’s atlas of anatomy, ed 12.Philadelphia,2009.WoltersKluwerHealth/LippincottWilliams&Wilkins.

6. BasmajianJ.V.Grant’s method of anatomy, ed 10, Baltimore,1980,Williams&Wilkins.

7. LastR.J.Anatomy:regionalandapplied,ed6,Edinburgh,1978,ChurchillLivingstone.

8. WilliamsP.L.,WarwickR.Gray’sanatomy,ed36,Philadelphia,1980,WBSaunders.

Учебное пособие

МихаилВасильевичГилевВладимирДмитриевичГвоздевичЕленаАлександровнаВолокитинаЮрийВалерьевичАнтониади

АНАТОМИЯКОЛЕННОГОСУСТАВА

ISBN978–5–89895–816–9

Редактор Е. БортниковаКорректор Л. Моисеева

Оформление, верстка А. Шевела

Оригинал-макетподготовлен:ИздательствоУГМУ

620028,г.Екатеринбург,ул.Репина,3,каб.310Тел.:(343)214–85–65E-mail:pressa@usma.ru