Н.В.КОРНИЛОВ

Э.Г.ГРЯЗНУХИН

В.И.ОСТАШКО

К.ГРЕДЬКО

ТРАВМАТОЛОГИЯ

КРАТКОЕ

РУКОВОДСТВО

для

ПРАКТИЧЕСКИХ

ВРАЧЕЙ

Санкт-ПетербургИздательство«ГИППОКРАТ»»-1999

УДК 617.5-001-089(035)

ББК 54.58

К67

Корнилов Н.В., Грязнухин Э.Г., Осташко В.И.,Редько К. Г.

К67 Травматология: Краткое руководство дляпрактических врачей.— СПб.: Гиппократ, 1999.—240 с.—ил.

ISBN 5-8232-0201-6В руководстве приведены сведения о причинах, симптоматике,

клинической картине, течении, лечении, осложнениях и прогноземеханических и термических травм. Особое внимание уделенооказанию первой помощи и тактике лечения пострадавших.Описаны приемы репозиции отломков, вправления вывихов,новокаиновые блокады.

Для травматологов-ортопедов, врачей скорой помощи, врачейобщей практики.

УДК 617.5-001-089(035)ББК 54.58

ISBN 5—8232—0201—6 © Коллектив авторов, 1999 г.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ

Правильная и быстрая диагностика — залог успешноголечения. Ориентировочный диагноз определяют по сведениям,которые сообщают о месте происшествия очевидцы при вызовескорой помощи. Основой для такого диагноза служат обстоя-тельства травмы, общее состояние пострадавшего и явныеповреждения, которые может выявить неспециалист. Болееточные сведения сообщают работники ГАИ, милиции, медра-ботники. Предварительный диагноз (догоспитальный) устанав-ливает врач бригады скорой помощи и травматолог поликли-ники или травмпункта. Главным в этом диагнозе являетсяопределение опасных для жизни повреждений или повреждений,которые могут дать опасные осложнения. Направленный поисктаких повреждений составляет важный принцип диагностикипри острой травме.

Общий вид больного, его двигательная активность, психи-ческое состояние сразу же ориентируют врача в тяжестиповреждения. Выяснение механизма травмы и продолжитель-ность посттравматического периода определяют тактику обсле-дования пострадавшего. При изолированной нетяжелой травмеврач имеет возможность подробно ознакомиться с анамнезом:как упал, как лежал, что почувствовал, смог ли самостоятельновстать и т. д. Хороший контакт с пострадавшим, которыйчетко локализует свои жалобы, значительно облегчает поста-новку диагноза.

При тяжелой политравме, сопровождающейся нарушениемсознания, диагностическое обследование осуществляют одно-временно с оказанием этапной помощи, реанимацией илечением. Несмотря на многообразие сочетаний различныхпоражений, в клинической картине тяжелой политравмы можновыделить несколько основных поражений, непосредственноугрожающих жизни пострадавшего. '

При множественных травмах кровопотеря является однойиз основных причин травматического шока. Если у пострадав-шего не удается быстро установить причину низкого уровняартериального давления, то следует прежде всего думать о

з

скрытом кровотечении, источником которого чаще всегоявляются повреждения селезенки и печени (внутрибрюшноекровотечение), переломы костей таза (забрюшинное кровоте-чение), повреждение межреберных артерий при переломе ребер(внутриплевральное кровотечение), переломы бедра и голени(внутритканевое кровотечение). У пострадавших с обширнымразмозжением мышц, с остро развивающейся инфекцией(газовая гангрена, перитонит) угрожающая жизни гиповолемияможет быть результатом скопления крови и потери плазмы вобласти обширных воспалительных и токсических отеков.

Отягощающим фактором в развитии тяжелого шока итерминальных состояний является острая дыхательная недо-статочность (ОДН). Выраженные расстройства газообмена влегких возникают при множественных переломах ребер (осо-бенно при образовании реберного клапана), при ушибах легких,при пневмо- и гемотораксе.

При повреждении головного мозга для клинической картиныхарактерны длительные нарушения сознания, дыхания, крово-обращения. Общемозговые симптомы проявляются в формекрайних изменений: тахикардия, брадикардия, артериальныегипер- или гипотензия (в связи с сопутствующей кровопотерей).Особой пестротой клинических форм характеризуются рас-стройства дыхания: от полной остановки и грубых нарушенийритма до центральной гипер- и гиповентиляции с резкимучащением или урежением частоты дыхания (ЧД). Терминаль-ные расстройства вентиляции в тяжелых случаях связаны либос первичным разрушением ствола головного мозга, либо совторичным его сдавлением гематомой или отеком. Пригипервентиляции центрального происхождения быстро разви-вается гипоксия с ее отрицательным влиянием на гемодинамикуи обменные процессы. При гиповентиляции возникают опасныерасстройства сердечной деятельности (вплоть до асистолии) всвязи с гиперкапнией и гипоксемией. Центральным расстрой-ствам дыхания, как правило, сопутствуют периферические,связанные с нарушением проходимости воздухоносных путей.

Длительная (более суток) утрата сознания, арефлексия,отсутствие самостоятельного дыхания, паралитическое расши-рение зрачков, электрическое «молчание» головного мозгаобычно свидетельствуют о необратимых изменениях в клеткахголовного мозга, о «мозговой смерти». Гибель мозга можетбыть обусловлена сдавлением его гематомой или отеком.Признаками нарастающего внутричерепного давления являютсяпрогрессирующее ухудшение общего состояния пострадавшего,углубление мозговой комы, расстройств дыхания и гемодина-мики, нарастание ригидности мышц шеи и спины, увеличениедавления спинномозговой жидкости. У пострадавших в алко-гольном опьянении признаки черепно-мозговой травмы могут

4

не укладываться в типичную клиническую картину. Однакообъяснять тяжесть состояния больных с политравмой однимлишь алкогольным опьянением (отравлением) — грубая ошибка.

Ушибы сердца наиболее часто возникают при автомобиль-ных катастрофах и падениях с высоты, обычно сочетаясь сповреждением грудной клетки, таза, конечностей, черепа.Клинически ушибы сердца проявляются в виде синдромакардиогенной гипоциркуляции: боль в области сердца, беспо-койство, страх, ощущения удушья, онемение пальцев, слабость,спутанность сознания, землисто-серый с синюшным оттенкомцвет кожи, влажность ее, холодный пот. Крупные вены вздуты,периодически пульсируют, возможно появление признаков отекалегких. Пульс слабого наполнения, аритмия, выраженнаятахикардия, маленькое пульсовое давление, низкое артериальноедавление, высокое центральное венозное давление (ЦВД).Детальную информацию о наличии и характере поражениясердца (признаки, характерные для инфаркта миокарда) даетэлектрокардиограмма (ЭКГ).

У тяжело пострадавших с политравмой всегда существуетугроза внезапной остановки сердца. Она может быть связанас рефлекторным фактором (например, при рвоте, отсасываниислизи из трахеи), с резким ухудшением условий сердечнойдеятельности (острая гиповолемия, гипоксемия, нарушенияметаболизма), с патологическими изменениями миокарда(ушиб, истощение его энергетических ресурсов). О прекращениикровообращения свидетельствуют потеря сознания, падениеартериального давления до нуля, исчезновение пульсациисонных артерий, отсутствие сердечных тонов, остановка дыха-ния, максимальное расширение зрачков с исчезновениемреакции их на свет, арефлексия, появление фибрилляции сердцаили асистолии на ЭКГ. Предвестником остановки сердца можетбыть резкая смена выраженной тахикардии на брадикардию, атакже усиление бледности кожи и слизистых оболочек («мерт-венная» бледность).

При нетяжелой травме осмотр начинают с областиповреждения, осторожно освобождают ее от одежды и обуви.Выявляют деформации, гематомы, асимметрии конечностей,вынужденное положение, нарушения функции, болевые зоны,отслойку кожи, разрыв мышц, сухожилий.

При расспросе пострадавшего необходимо выяснить меха-низм и силу травмы, положение пациента в момент травмы,была ли травма прямой или непрямой. Выявление пострадав-ших с определенным характером и тяжестью травм имеетбольшое практическое значение. Автотравма, кататравма, ба-ротравма в настоящее время стали синонимами тяжелыхмножественных повреждений — политравмы. При этом гибельпострадавших чаще связана с асфиксией, острой кровопотерей,

5

острым угнетением функций жизненно важных органов (голов-ного мозга, сердца).

Системный осмотр пострадавших проводят в определенномпорядке: голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конеч-ности. Основными приемами служат осмотр, пальпация,перкуссия, аускультация, определение амплитуды движений всуставах, обзорная и локальная рентгенография. Основныеинструменты травматолога-ортопеда при обследовании пациен-тов — сантиметровая лента и угломер. Сравнительное измерениедлины конечности (относительной, абсолютной), осевых линий,окружностей, амплитуды активных и пассивных движений всуставах необходимо проводить всем больным.

В схему исследования входят также определение морфо-функциональных изменений при дозированных нагрузках,анализ лабораторных данных, хирургические вмешательства(пункция, биопсия).

Для сравнительных измерений используют костные выступына конечностях и туловище. На руке опознавательными точкамислужат акромион, локтевой отросток, шиловидные отросткилоктевой и лучевой костей, на нижней конечности — верхняяпередняя подвздошная ость, большой вертел бедра, дистальныеконцы мыщелков бедра, головка малоберцовой кости, латераль-ная и медиальная лодыжки (рис. 1).

Осью нижней конечности считается прямая линия, соеди-няющая верхнюю переднюю подвздошную ость и I палецстопы. При прямой ноге медиальный край надколенникарасположен на этой оси, при вальгусном отклонении надко-ленник смещен в медиальную от оси сторону, при варусном —в латеральную (рис. 2).

Осью верхней конечности считается прямая линия, соеди-няющая центры головки плечевой кости, головки мыщелкаплечевой кости и головки локтевой кости. При вальгусномотклонении головка локтевой кости расположена латеральнееоси, при варусном — медиальнее (рис. 3).

Длиной нижней конечности считают расстояние от верхнейпередней подвздошной ости до нижнего края медиальной лодыжки.Длину бедра определяют от вершины большого вертела досуставной щели коленного сустава, длину голени —от суставнойщели до нижнего края латеральной лодыжки. Длину верхнейконечности измеряют от акромиона до шиловидного отросткалучевой кости или конца III пальца, длину плеча — от акромионадо локтевого отростка, длину предплечья — от локтевого отросткадо шиловидного отростка локтевой кости (рис. 4).

Укорочение конечности может быть истинным (анатоми-ческим — при укорочении непосредственно кости одного изсегментов), относительным (при вывихах), проекционным (присгибательной контрактуре, анкилозе), суммарным (функцио-

6

1. Схемы сравнительных измерений по костным выступам.

нальным — при ходьбе, состояниях, когда все имеющиеся видыукорочения складываются).

Измерение окружности сегментов конечностей и суставовпроизводят строго на симметричных участках. Повторныеизмерения выполняют обязательно на том же уровне, ориен-тиром служат костные выступы.

Амплитуду движений в суставах определяют угломером. Заисходное положение принимается вертикальное положениетуловища и конечностей. Бравши угломера устанавливают вдольосей сочленяющихся сегментов, а шарнир совмещают с осьюсустава (рис. 5). Сгибание и разгибание осуществляется всагиттальной плоскости, отведение и приведение — во фрон-тальной, ротационные движения — вокруг продольной оси.

7

2. Ось нижней конечности.а —норма; б — варусное отклонение; в — вальгусное отклонение.

3. Ось верхней конечности.а —норма; 6 — вальгусное отклонение; в — варусное отклонение.

8

4. Измерение длины нижней и верхней конечностей.а —относительная длина нижней конечности: б —длина бедра; в — длинаголени; г— относительная длина верхней конечности; д —длина плеча; в —

длина предплечья.

9

5. Измерение амплитуды движений в суставах.а —отведение плеча; б —сгибание плеча: в —сгибание предплечья; г~сгибание-разгибание кисти; д — приведение-отведение кисти; е — отведение

бедра; ж —сгибание бедра и голени; з — сгибание-разгибание стопы.

10

В зависимости от характера нарушения подвижности всуставе различают:

— анкилоз (полная неподвижность);— ригидность (качательные движения);— контрактуру (ограничение подвижности при сгибании —

сгибательная, при разгибании — разгибательная, при отведении —приводящая).

Анкилозы бывают истинные (костные) и ложные (фиброз-ные), что уточняют по рентгенограмме. Выделяют такжеразличные виды контрактур: дерматогенные, десмогенные,тендогенные, миогенные, артрогенные, неврогенные, психоген-ные, смешанные.

Определение избыточной подвижности, необычной («пато-логической») подвижности в области суставов, на протяжениикостного сегмента конечности может иметь решающее значениедля диагностики. Рентгенологические^ исследования являютсяосновным средством диагностики и контроля в процессе леченияортопедо-травматологических больных. В направлении на рент-генологическое исследование врач должен указать точнуюлокализацию повреждения, стандартные и дополнительныепроекции, функциональные нагрузки, дополнительные условия(прицельная рентгенография, с увеличением изображения ит. д.). На рентгенограмме костей конечностей должен бытьвиден один из смежных суставов, а при повреждениях наразных уровнях — оба смежных сустава. Позвоночник, таз,грудную клетку необходимо исследовать вначале на обзорных,а затем — на прицельных рентгенограммах.

Рентгенологическая картина переломов. О с н о в н о й п р и -з н а к : линейный или фигурный перерыв костной структурыи контура кости. Л о к а л и з а ц и я : диафизарный (проксималь-ная, средняя, дистальная треть), метафизарный (околосустав-ной), эпифизарный (внутрисуставной), эпифизеолиз (переломпо линии ростковой зоны со смещением зоны эпифиза).Х а р а к т е р : поперечный, продольный, косой, винтообразный,оскольчатый, множественный, компрессионный, вколоченный,краевой, отрывной. С м е щ е н и е о т л о м к о в : по длине (сзахождением, расхождением), по ширине, под углом, попериферии (ротационные).

Рентгенологическая картина вывихов. О с н о в н о й п р и -з н а к : полное разъединение суставных концов костей, приподвывихе — частичное соприкосновение суставных поверхно-стей, но с деформацией нормальных контуров суставной щели(избыточное расширение, неравномерное сужение и т. д.).Следует различать перелом кости с вывихом неповрежденногосуставного конца ее и переломовывих — перелом вывихнутогосуставного конца кости. С м е щ е н и е : переднее, заднее, про-ксимальное, центральное. А р т р о г р а ф и я : введение в полость

11

6. Пункция суставов.а —плечевого; 6 — локтевого; в — лучезапястного; г —тазобедренного; д —

коленного; в — голеностопного.

сустава путем пункции (рис. 6) кислорода, стерильного воздуха,контрастирующих жидкостей или одновременное введение газаи жидкости (двойное контрастирование) позволяет уточнитьизменения полости сустава, наличие свободных тел в ней.

Точность диагностики существенно повысили компьютернаяи магниторезонансная томография (рис. 7).

Исследование периферического кровообращения при остройтравме является обязательным. На возможность повреждениямагистральных сосудов указывает механизм травмы (ранение,тупой сильный удар, сдавление большим грузом, автотравма),данные осмотра (наружное кровотечение, расположение раныв зоне проекции сосудисто-нервного пучка, выраженное увели-чение объема поврежденного сегмента, бледность, синюшность,

12

7. Магниторезонансная томограмма тазобедренных суставов.Выраженный некроз головки правой бедренной кости.

«мраморность» дистальных отделов конечности, утрата активныхдвижений), данные пальпации (отсутствие пульсации перифе-рических сосудов конечности, болезненность мышц, понижениеместной температуры, болевой и тактильной чувствительностикожи).

Жалобы пострадавшего на мучительные боли в поврежден-ной конечности, как правило, связаны с острой ишемиейвследствие повреждения магистральной артерии. В сомнитель-ных случаях диагноз уточняют с помощью артериографии.

Первичная документация на пострадавшего (обстоятельстватравмы, характер повреждения и т. д.) является серьезнымюридическим документом.

За умышленное искажение сведений о больном и обобнаруженных у него повреждениях (следов насилия) врачможет привлекаться к уголовной ответственности. Закономтакже запрещено выполнять хирургические операции (напри-мер, по поводу огнестрельных или ножевых ран) вне лечебногоучреждения («подпольно»). За криминально выполненнуюоперацию хирург может быть осужден на лишение свободысроком до 12 лет.

73

ОБЩАЯ РЕАКЦИЯ ОРГАНИЗМА НА ТРАВМУ

Травма всегда сопровождается нарушением общего состоя-ния пострадавшего. Боль, кровопотеря, нарушение функцийповрежденных органов, отрицательные эмоции и т. д. способ-ствуют развитию различных патологических реакций организма.

ОБМОРОК

Обморок — внезапная кратковременная потеря сознаниявследствие остро наступившего малокровия головного мозга.Под влиянием испуга, острой боли, иногда при резкой переменеположения из горизонтального на вертикальное человек вне-запно теряет сознание, покрывается холодным потом, резкобледнеет. Пульс при этом замедлен, артериальное давлениеснижено, зрачки сужены. Быстро наступившая анемия головногомозга резко снижает функцию двигательных и вегетативныхцентров. Иногда перед обмороком больные отмечают голово-кружение, тошноту, звон в ушах, ослабление зрения.

Обморок обычно длится 1—5 мин. Более продолжительнаяпотеря сознания свидетельствует о более тяжелых патологиче-ских нарушениях в организме.

Лечение. Больного следует уложить в горизонтальноеположение, приподнять ноги, расстегнуть воротник, пояс и всечасти одежды, стесняющие дыхание. Дать вдохнуть парыаммиака для расширения сосудов головного мозга.

КОЛЛАПС

Коллапс (от лат. collapsus — падать) — тяжелое состояниеорганизма, вызванное острой сердечно-сосудистой недостаточ-ностью. В сложном сочетании симптомов, сопровождающихколлапс, основным является резкая артериальная гипотензия.При травмах развитию коллапса способствуют повреждениясердца, массивная кровопотеря, тяжелая интоксикация.

Клинические симптомы. У сильно обескровленного больногоили страдающего тяжелой интоксикацией вследствие анаэроб-ной инфекции, перитонита или других заболевании коллапспроявляется общей слабостью, головокружением, сухостью вгорле, жаждой, у больных отмечается резкая бледность кожии слизистых оболочек, дыхание поверхностное, учащенное,температура тела понижена. Коллапс у больных с тяжелымиповреждениями сопровождается значительной артериальнойгипотензией, учащением и ослаблением пульса, потерейсознания.

Лечение коллапса должно быть патогенетическим, направ-ленным против причин, вызвавших это тяжелое состояние.

14

При кровопотере следует быстро наладить переливание кровии плазмозаменителей. Рекомендуется вводить внутривеннокапельно до 3—4 л жидкости. Солевые растворы можно вводитьтакже под кожу. Одновременно применяют средства, возбуж-дающие сосудодвигательный и дыхательный центры. Подкожновводят камфору (3 мл 20% раствора), кофеин (2 мл 10%раствора), адреналин (0,5—1 мл 0,1% раствора), эфедрин(1—2 мл 5% раствора). При коллапсе, вызванном тяжелойинтоксикацией, показано применение стрихнина (по 2 мл 0,1%раствора 2—3 раза в день).

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК

Травматический шок —тяжелый патологический процесс,возникающий в организме как общая реакция на тяжелоемеханическое повреждение тканей и органов. Этот процессхарактеризуется нарастающим угнетением основных жизненныхфункций организма вследствие нарушения нервной регуляции,гемодинамики, дыхания и обменных процессов.

Тяжелое состояние пострадавших связано, в первую очередь,с массивной кровопотерей, острой дыхательной недостаточно-стью, острыми расстройствами функций поврежденных жиз-ненно важных органов (головного мозга, сердца), жировойэмболией и т. д. Развития шока следует ожидать у пострадавшихс множественными переломами костей нижних конечностей,таза, ребер, при повреждении внутренних органов, при открытыхпереломах с обширным размозжением мягких тканей и т. п.

В клинической картине травматического шока наиболее яркопроявляются нарушения гемодинамики. Основными гемодина-мическими показателями являются: артериальное давление,частота пульса, сердечный выброс (СВ), объем циркулирующейкрови (ОЦК) и ЦВД. Критическим уровнем артериальногодавления является 70 мм рт. ст., ниже которого начинаетсяпроцесс необратимых изменений в жизненно важных органах(головной мозг, сердце, почки, печень, легкие). Ориентировочноопределить опасный уровень артериального давления можно попульсации магистральных артерий. Если пропальпировать пуль-сацию лучевых артерий не удается, но пульсация бедренныхартерий сохранена, то можно считать, что артериальное давлениеколеблется около критического уровня. Если пульсация опреде-ляется только на сонных артериях, то артериальное давлениениже критического. «Нитевидный», периодически исчезающийпульс свидетельствует о снижении артериального давления ниже50 мм рт. ст., что характерно для терминального состояния иразвития процессов умирания.

Изменение частоты пульса является более ранним призна-ком расстройства кровообращения, чем артериальное давление.

15

Безопасный предел учащения пульса равен 220 —В, где В —возраст пациента в годах, при более частых сокращенияхвозникает угроза истощения сердечной мышцы в результатеразвивающейся гипоксии.

Выраженное учащение (120 уд/мин и больше) при удов-летворительном артериальном давлении свидетельствует оскрытом кровотечении.

Более точно о величине кровопотери можно судить пошоковому индексу (ШИ), предложенному Альговером (табл. 1):

ШИ = ЧСС /АД,

где ЧСС — частота сокращений сердца, уд/мин;АД — артериальное давление, мм рт. ст.

Т а б л и ца 1

Взаимоотношения величины кровопотери, шокового индекса и тяжести шока

Кровопотеря, % от ДОЦК

0-510—2021-3031-40>40

ШИ

0,6-0,70,8

0,9—1,21,3-1,5

>1,5

Степень шока

•

III

III

ДОЦК = Мх К,

где ДОЦК — должный ОЦК, мл;М — масса тела, кг;К — конституционный фактор, мл/кг; для тучных людей К = 65 мл/кг,

для астеников К = 70 мл/кг, для атлетов К = 80, для среднего человека К = 75 мл/кг.

Величину кровопотери определяют также по гематокритномучислу, содержанию гемоглобина и относительной плотностикрови (табл. 2).

Т а б л и ц а 2

Ориентировочное определение величины кровопотери(по ГЛ.Барашкову)

Кровопотеря, л

До 0,5

0,5-1,0

1,0—1,5

Более 1,5

АД, мм рт. ст.

Выше 100

100—90

90—80

Ниже 80

Относительнаяплотность крови

1,057-1,054

1,053—1,050

1,049-1,044

Ниже 1,044

Гематокритноечисло

0,44—0,40

0,38—0,32

0,30—0,22

Ниже 22

Гемоглобин, г/л

90-80

80—70

70-50

16

При закрытых переломах голени следует ожидать кровопо-терю до 0,5 л, бедра —до 1,5 л, таза —до 3,5 л.

К л и н и ч е с к и е п р и з н а к и н а р у ш е н и я р е г и о н а р -н о й г е м о д и н а м и к и . Выраженная бледность кожи ихолодная на ощупь кожа свидетельствуют о расстройствахкровообращения в коже и мышцах. Возможна параметрическаяиндикация этих расстройств, определяемая по времени повтор-ного заполнения кровью капилляров предплечий или губпациента после нажатия пальцем. Это время в норме составляет2 с. Увеличение указанного срока свидетельствует о нарушениикровообращения в этой зоне. Этот признак имеет значение дляпрогнозирования исхода травмы.

Расстройства гемоциркуляции снижают скорость диуреза до40 мл/ч и менее. Недостаточность мозгового кровотока влияетна характер сознания (оглушение, сопор). Однако этот признаку пациентов с травматическим шоком встречается редко,благодаря феномену централизации кровообращения, обеспечи-вающему адекватную циркуляцию крови в головном мозге,вплоть до развития терминального состояния. Более полнуюинформацию о состоянии регионарного кровообращения можнополучить с помощью импедансной реографии.

В клинической картине травматического шока различаютэректильную и торпидную фазы.

Э р е к т и л ь н а я ф а з а характеризуется общим возбужде-нием больного. Пострадавший беспокоен, многословен, суетлив,чрезвычайно и беспорядочно подвижен. Пульс учащен (до100 уд/мин), артериальное давление скачкообразно повышает-ся, пульсовое давление при этом достигает 80—100 мм рт. ст.,дыхание неравномерное, частое, до 30—40 в 1 мин. Внешнийвид возбужденного больного, как правило, не соответствуетзначительной тяжести имеющихся у него повреждений.

Т о р п и д н а я ф а з а травматического шока характеризуетсяугнетением всех жизненных функций организма. Пострадавшийзаторможен, безразличен к окружающему, к своему состоянию,болевая чувствительность у него снижена, артериальное давлениепадает, пульс частый, слабого наполнения, дыхание поверхно-стное, учащенное. В зависимости от тяжести состоянияпострадавшего торпидную фазу шока условно делят на 4степени.

/ степень: сознание сохранено, умеренная бледность кожии слизистых оболочек, артериальное давление 85—100 мм рт. ст., пульс ритмичный, удовлетворительного напол-нения, 90—100 уд/мин, ШИ<0,8, кровопотеря до 1000 мл.

II степень: сознание сохранено, выражены угнетение,заторможенность, кожа и слизистые оболочки бледные, арте-риальное давление 70—90 мм рт. ст., пульс 100—120 уд/мин,слабого наполнения, ШИ = (0,9...1,2), кровопотеря — 1500 мл.

17

III степень: сознание сохранено (если не поврежден головноймозг), кожа и слизистые оболочки резко бледны, адинамия,артериальное давление ниже 70 мм рт. ст., пульс нитевидный,130—140 уд/мин, ШИ»1,3, кровопотеря — более 1500 мл.

IV степень — терминальное состояние, в котором выделяюттри стадии (по ВА.Неговскому): преагональное состояние,атональное состояние и клиническая смерть.

Преагональное состояние — сознание спутано или отсутст-вует. Кожа и слизистые оболочки серовато-бледные («земли-стые»), температура тела снижена. Артериальное давление ипульс на периферических артериях не определяются, пульс насонных и бедренных артериях определяется с трудом, ните-видный, исчезающий, до 140—150 уд/мин, но может быть иреже. Дыхание поверхностное, достаточно ритмичное, кровопо-теря — более 2000 мл.

Агоналъное состояние — сознание отсутствует, адинамия,дыхание становится периодическим, судорожным, сопровожда-ется общим двигательным возбуждением, нарастают промежут-ки между вдохами. Возможны вспышки резкого гипоксическоговозбуждения. Появляются общие тонические судороги, непро-извольное мочеиспускание, дефекация.

Клиническая смерть — это состояние организма после ис-чезновения всех клинических проявлений жизни (прекращениекровообращения, сердечной деятельности, пульсации на всехартериях, дыхания, полное исчезновение всех рефлексов). Этосостояние продолжается в среднем 5 мин (с момента прекра-щения пульсации на сонных артериях), однако при длительномпредшествовавшем преагональном состоянии (более 1—2 ч)продолжительность клинической смерти может быть менее1 мин; напротив, при внезапной остановке сердца на фонедостаточно высоких показателей гемодинамики продолжитель-ность клинической смерти может увеличиваться до 7—8 мин,а при снижении температуры головного мозга (гипотермии) —до 10 мин и более. В течение этого периода еще возможновосстановление жизнедеятельности клеток коры головного мозгапри возобновлении мозгового кровотока. Если в клетках корыголовного мозга возникают необратимые изменения, и онипогибают, то следует говорить о наступлении мозговой смерти.В этом состоянии с помощью активной реанимации можновосстановить деятельность сердца и дыхания, но восстановитьфункцию коры головного мозга невозможно. Клиническимипризнаками декортикации головного мозга являются макси-мальное расширение зрачков и полное отсутствие реакции ихна свет после восстановления кровообращения и дыхания. Послегибели всех структур (отделов) ЦНС наступает биологическаясмерть, хотя возможно временное восстановление жизнедея-тельности отдельных органов и тканей при возобновлении

18

кровотока в них, однако восстановить жизнь организма какцелого уже невозможно.

Особой тяжестью характеризуется течение шока у больныхс переломами костей конечностей в сочетании с переломамиребер, позвоночника, таза. Причинами таких тяжелых травмявляются автоаварии, падения с высоты, обвалы в шахтах ит. д. Самую тяжелую группу составляют пострадавшие содновременным повреждением нескольких областей тела, на-пример, переломы костей скелета, разрывы внутренних органов,ЧМТ.

Лечение. Оказание ранней помощи при травмах, осложнен-ных шоком, продолжает оставаться одной из главных проблемна промышленных предприятиях, в сельском хозяйстве, накрупных стройках. В городах эту помощь обеспечиваютспециализированные реанимационные бригады, быстро выез-жающие на место происшествия.

Под реанимацией следует понимать не только восстанов-ление жизнедеятельности организма, находящегося в состоянииклинической смерти, но и все мероприятия, направленные напредупреждение остановки сердечной деятельности и дыхания.Основными задачами реанимации являются:

— восстановление сердечной деятельности, кровообращенияи создание наиболее благоприятных условий для кровоснабже-ния головного мозга;

— восстановление газообмена в легких;— восстановление ОЦК.Практически на месте происшествия можно решать лишь

первые задачи, причем до прибытия медработников реальнуюпомощь смогут оказать лишь окружающие пострадавшего люди.Поэтому простыми методами восстановления сердечной дея-тельности и дыхания должны владеть не только врачи и средниймедперсонал, но и все люди.

Основными методами реанимации являются непрямой(наружный) массаж сердца и ИВЛ путем вдувания воздухачерез рот или нос пострадавшего (рис. 8).

Т е х н и к а н е п р я м о г о м а с с а ж а с е р д ц а . Принципнепрямого массажа заключается в периодическом сдавливаниисердца между грудиной и позвоночником, при этом в моментсжатия кровь выталкивается из полости сердца в аорту илегочные артерии, а после прекращения сдавливания поступаетв полости сердца из вен. Абсолютным показанием к началунепрямого массажа сердца является прекращение пульсациисонных артерий. Пострадавшего быстро укладывают на жесткоеоснование или под спину подкладывают щит и начинаюттолчкообразно смещать грудину к позвоночнику 60—120 разв 1 мин. Давление осуществляют двумя руками, при этомоснование ладони правой руки помещают на нижнюю треть

19

8. Реанимация при клинической смерти,

а —закрытый массаж сердца; 6 — искусственная вентиляция легких.

грудины, а ладонь левой руки упирают в правую кисть сверху.Если массаж сердца проводится эффективно, то на сонныхартериях появляется отчетливая пульсация, зрачки суживаются,губы розовеют, артериальное давление повышается до 60—80 мм рт. ст. У детей массаж следует проводить только однойрукой, а у новорожденных — лишь пальцами. При этомвозможны осложнения: переломы ребер, грудины, повреждениясердца, печени, селезенки и других органов.

Т е х н и к а и с к у с с т в е н н о й в е н т и л я ц и и л е г к и х(ИВЛ). Следует отметить, что сдавливание грудной клетки примассаже сердца восстанавливает в какой-то мере вентиляциюлегких, а тем самым и газообмен в них. Однако дляполноценной ИВЛ необходимо вдувать воздух в легкиепострадавшего через рот или нос. Предварительно необходимопроверить проходимость верхних дыхательных путей: ввести

20

палец в рот пострадавшего для выяснения наличия илиотсутствия инородных тел (зубов, протезов и т. д.), вытянутьязык, выдвинуть подбородок пострадавшего, подложить подплечи валик, чтобы голова была откинута назад, а шея выгнута(если нет симптомов перелома шейных позвонков!). Еслиудается применить способ «рот в рот», то после закрытияносовых ходов больного реаниматор делает глубокий вдох и ссилой вдувает воздух в рот пострадавшего, пока у того неподнимется грудь, затем быстро отстраняется и делает глубокийвдох, пострадавший в это время делает пассивный выдох.Первые 5—10 вдуваний необходимо сделать быстро (дляустранения опасной для жизни гипоксии), затем —с частотой12—20 вдуваний в 1 мин до появления самостоятельногодыхания. Если у пострадавшего появляется вздутие живота, тонеобходимо осторожно нажать на область желудка рукой, непрекращая вдуваний. Если у пострадавшего имеется ранениечелюстей или возник тяжелый спазм жевательной мускулатуры,то ИВЛ осуществляют через нос. Если не удается провестиИВЛ путем вдувания воздуха, то можно применить ритмичноесдавление грудной клетки с последующим подниманием рукпострадавшего после прекращения давления.

При проведении ИВЛ целесообразно использовать S-образ-ный воздуховод и портативный ручной респиратор.

Б о р ь б у с к р о в о п о т е р е й необходимо начинать наместе происшествия путем временной остановки кровотечения.Восстановление ОЦК, как правило, откладывают до госпита-лизации пострадавшего в реанимационное отделение много-профильной больницы.

Если реанимация проводится в условиях медицинскогоучреждения, то дополнительно можно использовать медикамен-тозную терапию и дефибрилляцию. Для повышения тонусасердечной мышцы внутрисердечно вводят 1 мл 0,1% раствораадреналина и 5 мл 10% раствора кальция хлорида. Привозникновении беспорядочных сокращений волокон миокарда,что видно на ЭКГ, показана дефибрилляция. Электродыпредварительно обертывают марлевыми салфетками, смочен-ными изотоническим раствором натрия хлорида, один поме-щают под спину на уровне левой лопатки, другой прижимаютплотно к передней поверхности грудной клетки слева отгрудины. На электроды подают напряжение от 2 до 4 кВ отдефибриллятора.

После выведения пострадавшего из состояния клиническойсмерти необходимо в течение 2—3 сут осуществлять интен-сивную терапию: проводить ИВЛ (автоматическими респира-торами), коррекцию метаболического ацидоза (введение боль-ших доз кортикостероидов, аскорбиновой кислоты, концентри-рованных растворов белка), коррекцию водно-электролитного

21

баланса, белково-углеводного обмена и профилактику инфек-ционных осложнений.

Если активное проведение реанимационных мероприятий втечение 30—40 мин не эффективно (не восстанавливаютсясердечная деятельность и самостоятельное дыхание, зрачкиостаются максимально расширенными без какой-либо реакциина свет), то реанимацию следует прекратить и констатироватьнаступление биологической смерти. Одним из достоверныхпризнаков наступления биологической смерти является феномен«кошачьего глаза», который заключается в том, что присдавливании глазного яблока зрачок приобретает овальнуюформу (у живого человека форма зрачка не меняется). Этотпризнак наблюдается через 10—15 мин после наступлениябиологической смерти.

Проведение реанимации нецелесообразно при тяжелой ЧМТс выраженной деформацией черепа; раздавленной грудной клеткес признаками повреждения внутренних органов живота имассивной кровопотери; тяжелых сочетанных поврежденияхтрех и более областей тела (например, отрыв обоих бедер всочетании с внутрибрюшным кровотечением и тяжелой ЧМТ).

Все мероприятия по выведению пострадавших из шокаможно условно разделить на 4 группы: борьба с кровопотерей;борьба с ОДН; борьба с болевым фактором и борьба снарушением обмена веществ.

Эффективное восполнение ОЦК при кровопотере возможнотолько после остановки кровотечения. Поэтому пострадавшихс внутриполостным кровотечением необходимо срочно опери-ровать по жизненным показаниям независимо от тяжестиобщего состояния. Промедление с оперативным вмешательствомявляется для них губительным. При острой массивнойкровопотере решающим является быстрое восполнение ОЦКпутем внутривенных (в две вены и более одновременно)вливаний с большой скоростью (100—150 мл/мин) плазмоза-мещающих растворов (полиглюкин, реополиглкжин, реомакро-декс, рингер-лактат, полиионная смесь). Переливание кровиявляется мощным противошоковым средством, однако егонеобходимо выполнять только после тщательного подборадонорской крови и проведения всех необходимых проб насовместимость. Чем тяжелее гемодинамические расстройства,тем большим должен быть объем трансфузионной терапии.

Объем вливаемой жидкости при тяжелом шоке в 1-е суткидолжен быть не менее 3—4 л (из них 50% цельной крови),при терминальных состояниях — 6—8 л (80% крови). Крите-риями для снижения темпа и объема трансфузионной терапииявляются: повышение артериального д а в л е н и я до100 мм рт. ст., частота пульса 90—100 уд/мин, удовлетвори-тельного наполнения на периферических артериях, появление

22

розовой окраски губ, потепление кожи. Внутриартериальныетрансфузии показаны при отсутствии эффекта от внутривенныхвливаний, чаще они используются в комплексе реанимационныхмероприятий.

Осложнения трансфузионной терапии: развитие остройсердечно-сосудистой недостаточности, отек легких, пневмония.

Для л и к в и д а ц и и ОДН применяют ингаляции кисло-рода, проводят ИВЛ с помощью автоматических респираторов,вводят дыхательные аналептики.

Обеспечение хорошей проходимости воздухоносных путейявляется необходимым условием для нормализации вентиляциилегких и профилактики посттравматических легочных ослож-нений. Очистку трахеобронхиального дерева, полости носоглоткии рта проводят путем регулярного отсасывания патологическогосодержимого через стерильные катетеры или зонды. Эффек-тивность процедуры обеспечивается достаточным разрежениемв системе (не менее 30—40 мм рт. ст.) и широким просветомкатетера (не менее 3—4 мм).

Продолжительность отсасывания не должна превышать10—15 с, поскольку в этот период вентиляция резко ухудшается.Показанием к переводу пострадавшего на ИВЛ является, какправило, крайняя степень ОДН. Улучшают дыхательнуюфункцию положение полусидя, инсуффляция увлажненногокислорода через носовые катетеры, предупреждение западанияязыка и т. п.

Показанием к наложению трахеостомы служат тяжелыеповреждения лицевого скелета, гортани, трахеи, шейного отделапозвоночника, длительное бессознательное состояние постра-давшего с тяжелой ЧМТ, необходимость в течение многихсуток осуществлять ИВЛ (рис. 9).

Б о р ь б а с б о л ь ю является одной из важных противо-шоковых мер. На месте происшествия вводят анальгетики(промедол, морфин), проводят новокаиновые блокады (рис. 10)мест переломов (40—80 мл 0,5% раствора), футлярную (100 мл0,5% раствора), проводниковую (20—30 мл 1% раствора),поперечного сечения выше наложенного жгута (200—300 мл0,25% раствора), вагосимпатическую (40—60 мл 0,5% раствора),внутритазовую (200 мл 0,25% раствора), дают масочныйповерхностный наркоз закисью азота в смеси с кислородом(1:1). Обязательными мероприятиями по борьбе с болевымфактором являются тщательная иммобилизация поврежденныхконечностей и щадящая транспортировка пострадавшего. При-менение наркотических анальгетиков противопоказано приЧМТ, признаках повреждения внутренних органов живота, приповреждении шейного отдела позвоночника, при терминальномсостоянии, при тяжелых повреждениях груди. В специализи-рованном противошоковом отделении для борьбы с шоком

23

I

9. Виды трахеотомии.а — тиреотомия; 6 — коникото-мия; в — крикотомия; г — верх-няя трахеотомия; д — нижняя

трахеотомия.

24

10. Новокаиновые блокады.а —блокада места перелома; б —футлярная блокада; в —блокада поперечногосечения; г — шейная вагосимпатическая блокада по Вишневскому; д — блокадатаза по Школьникову —Селиванову (1, 2, 3 —изменения положения иглы при

продвижении ее в глубь таза).

25

могут применяться нейролептики, ганглиоблокаторы, нейро-лептаналгезия, эндотрахеальный наркоз.

Для коррекции кислотно-основного состояния внутривенновводят натрия гидрокарбонат (150—200 мл 4—5% раствора),кальция хлорид (10—20 мл 10% раствора), витамины группыВ, аскорбиновую кислоту, глюкозу. Для нормализации обменавеществ используют гормональные препараты: АКТГ (до100 ЕД/сут), гидрокортизон (до 250 мл/сут), преднизолон (до60 мг/сут).

При противошоковой терапии необходим постоянныйконтроль в динамике за биохимическими изменениями в кровии моче, контроль за выделительной функцией почек, затемпературными реакциями организма, за функцией желудоч-но-кишечного тракта.

СИНДРОМ ДЛИТЕЛЬНОГО РАЗДАВЛИВАНИЯ

Синдром длительного раздавливания (СДР) наблюдается улюдей, длительно придавленных обломками зданий, породойв шахтах, грунтом при взрывных работах. Общее состояниеосвобожденных не внушает особой тревоги, но, спустя короткоевремя, они внезапно погибают при явлениях, близких к шоку.

Клиническая картина СДР проявляется в виде местных иобщих нарушений. Кожа частей конечностей, подвергшихсясдавлению, может вначале быть не изменена, но уже через3—4 ч мягкие ткани их заметно отекают, через 12 ч отечностьдостигает максимума. К этому времени конечность становитсяхолодной, кожа ее приобретает багрово-синюшный цвет,появляются пузыри, наполненные серозной или геморрагиче-ской жидкостью. Нарастают трофические расстройства вмышцах, сосудах и нервах, пульсация периферических сосудовслабеет и исчезает, проводимость нервов резко нарушается, ивместе с этим нарушается функция конечностей. Больнойжалуется на сильные боли. Артериальное давление падает, пульсстановится слабым и частым. Развивается острая почечнаянедостаточность (ОПН), в патогенезе которой участвуют многофакторов: поражение эпителия дистальных канальцев почекпродуктами белкового распада и неорганическими веществами;блокада канальцев миоглобином, выпадающим в виде осадка;спазм кровеносных сосудов, рефлекторное влияние боли.

В клинической картине различают несколько форм СДР:— очень тяжелая — наблюдается при обширном раздавлении

в течение свыше 6—8 ч обеих нижних конечностей (постра-давший умирает в первые 2 дня);

— тяжелая — с раздавлением одной нижней конечности(отличается тяжелым течением и высокой летальностью);

26

— средней тяжести — наблюдается после кратковременного(меньше 6 ч) раздавления сравнительно небольшой частиконечности (при этой форме явления почечной недостаточностивыражены отчетливо);

— легкая — с преобладанием местных изменений и слабовыраженными гемодинамическими и расстройствами функциипочек.

В клиническом течении СДР различают 3 периода: ранний(продолжается 2—3 дня), промежуточный (с 3-го по 12-й день)и поздний. В р а н н е м периоде основное внимание следуетуделять лечению острой сердечно-сосудистой недостаточностии профилактике расстройств функции почек, для него такжехарактерны психические расстройства, болевая реакция, интен-сивная плазмопотеря, нарушение дыхания.

В п р о м е ж у т о ч н о м периоде основное внимание уделяютлечению ОПН.

В п о з д н е м периоде после нормализации гемодинамикии функции почек основной задачей лечения является заживлениеобширных ран после некроза тканей, устранение контрактур иневрологических расстройств в конечностях.

В раннем периоде клиническое состояние пострадавшегоимеет много общего с травматическим шоком. Поэтомулечебные мероприятия должны быть направлены на нормали-зацию гемодинамики, функции дыхания, выделительной сис-темы и т. д. -

Первую помощь оказывают на месте происшествия. Доосвобождения от сдавления или сразу после него на конечностьпроксимальнее травмированных тканей накладывают жгут. Всюконечность туго бинтуют, иммобилизуют и по возможностиохлаждают. Пострадавшему парентерально вводят анальгетики,седативные препараты, сердечные средства. Показана быстраягоспитализация.

Лечение. Пострадавшему как можно раньше обязательнопроизводят новокаиновую блокаду поперечного сечения конеч-ности проксимальнее границы сдавления, если наложен жгут,то над ним. Делают двустороннюю паранефральную новокаи-новую блокаду. Для борьбы с отеком конечность туго бинтуютэластичным бинтом и охлаждают. Если отек нарастает, тонеобходимо произвести подкожную или открытую фасциотомию(рис. 11—12) вдоль всей конечности. При проявлении призна-ков нежизнеспособности раздавленной части показана экстрен-ная ампутация конечности. Одновременно проводят массивнуюантибиотикотерапию, профилактику столбняка, вводят анальге-тики (промедол, омнопон), антигистаминные препараты (ди-медрол, дипразин, супрастин), осмодиуретики (маннит, моче-вину, лазикс). Для улучшения выделительной функции почеки компенсации плазмопотери производят внутривенные вли-

27

11. Схема поперечного распила правого бедра (а) и голени (б) на уровне ихсередины (по А.А.Боброву с изменениями). Стрелками указаны места фасцио-

томии.а: 1, 4 —передние кожные ветви бедренного нерва: 2 —прямая мышца бедра;3, 20 —широкие мышцы бедра; 5 —медиальная межмышечная перегородкабедра и седалищный нерв; 6 — портняжная мышца; 7—бедренные артерия ивена; 8— кожная ветвь бедренного нерва и большая подкожная вена ноги;9 —длинная приводящая мышца; 10 — задняя ветвь запирательного нерва; 11 —тонкая мышца; 12 —задняя межмышечная перегородка бедра и большаяприводящая мышца; 13 — попу перепончатая мышца; 14 —полусухожильная мышца;15 —задний кожный нерв бедра; 16 —длинная головка двуглавой мышцыбедра; 17— седалищный нерв; 18 — латеральная межмышечная перегородкабедра и короткая головка двуглавой мышцы бедра; 19 — глубокие артерияи вена бедра; б: 1 — большая подкожная вена ноги и ветви подкожногонерва; 2 —длинный сгибатель пальцев; 3 —задние большеберцовые артерияи вена; 4 — сухожилие подошвенной мышцы: 5 — икроножная мыщца; 6 —большеберцовый нерв; 7 —малая подкожная вена ноги и медиальный кожныйнерв икры; S —задняя большеберцовая мышца; 9 — камбалоеидная мышца; 10 —малоберцовые артерия и вена; 11 — задняя межмышечная перегородка бедраи длинный сгибатель большого пальца стопы; 12 — малоберцовые мышцы;13 —передняя межмышечная перегородка бедра и поверхностный малоберцовыйнерв; 14 —длинный разгибатель пальцев; 15 —глубокий малоберцовый нерв;16 —передняя большеберцовая мышца; 17 —длинный разгибатель большого

пальца; 18 —передние большеберцовые артерия и вена.

вания низкомолекулярных коллоидных и солевых растворов,плазмы и белковых препаратов. Для профилактики и борьбыс ацидозом внутривенно вводят раствор натрия гидрокарбоната,назначают обильное питье щелочных растворов и высокиеклизмы с пищевой содой. Если олигурия прогрессивнонарастает, развивается анурия, то необходимо провести гемо-диализ с помощью аппарата «искусственная почка». Менееэффективен перитонеальный диализ. В восстановительномпериоде проводят профилактику инфекционных осложнений,физиотерапевтическое, лечение, общеукрепляющую терапию.

28

12. Схема поперечного распила правого плеча (а) и правого предплечья (б) науровне их середины (по А. А. Боброву с изменениями). Стрелками указаны места

фасциотомии.а: 1 — двуглавая мышца плеча; 2 — иышечно-кожный нерв; 3 — плечевые артерияи вена; 4 —срединный нерв; 5 —медиальный кожный нерв предплечья имедиальная подкожная вена руки; 6 — локтевой нерв и верхние локтевыеколлатеральные артерия и вена; 7 —трехглавая мышца плеча и медиальнаямышечная перегородка плеча; 8 — задний кожный нерв плеча; 9 — лучевойнерв, лучевые коллатеральные артерия и вена и латеральная межмышечнаяперегородка плеча; 10 —плечевая мышца; 11 — латеральная подкожная венаруки; 6: 1 — срединная вена предплечья; 2 — лучевой сгибатель запястья; 3 —сухожилие длинной ладонной мышцы; 4 —поверхностный сгибатель пальцев;5 — ветви медиального кожного нерва предплечья и медиальная подкожнаявена руки; 6 — локтевые артерия и вена; 7 — локтевой нерв; 8 — локтевойсгибатель запястья; 9 —глубокий сгибатель пальцев; 10 — длинный разгибательбольшого пальца кисти; 11 —локтевой разгибатель запястья; 12 —короткийразгибатель большого пальца кисти; 13 — передние межкостные артерия ивена и одноименный нерв; 14 —разгибатель мизинца; 15 —задние межкостныеартерия и вена и одноименный нерв; 16 —разгибатель пальцев; 17 —заднийкожный нерв предплечья; 18 —длинная мышца, отводящая большой палецкисти; 19 —короткий лучевой разгибатель запястья; 20 —длинный сгибательбольшого пальца кисти; 21—сухожилие длинного лучевого разгибателязапястья; 22 —сухожилие плечелучевой мышцы; 23 — латеральная подкожнаявена руки, латеральный кожный нерв предплечья; 24 — поверхностная ветвь

лучевого нерва: 25 — лучевые артерия и вена; 26 — срединный нерв.

СИНДРОМ ПОЗИЦИОННОГО СДАВЛЕНИЯ

Синдром позиционного сдавления представляет собой раз-новидность СДР. Основным его отличием является отсутствиепервоначального повреждения мягких тканей тяжелым ираздавливающим насилием. Позиционное сдавление возникаетпри бессознательном состоянии пострадавшего и связано снеудобной позой, при которой конечности или придавливаютсятелом, или перегибаются через твердый предмет, или свисаютпод влиянием собственной тяжести. Глубокое алкогольное

29

опьянение или бессознательное состояние, вызванное другимипричинами, вынуждают иногда находится в неудобной позе втечение 10—12 ч. В результате в конечностях наступаюттяжелейшие нейроишемические нарушения, приводящие кнекрозу ткани и токсическим явлениям вследствие всасыванияпродуктов аутолиза.

В состоянии алкогольного опьянения водитель грузового автомобиляпроспал в кабине в неудобной позе 10 ч, в результате чего развилисьтяжелые нарушения в правой голени. Произведена ампутация голени. Потой же причине другой больной проспал на корточках 8 ч. В итоге развилисьтяжелейшие ишемические расстройства в нижних конечностях. Женщина55 лет, страдающая алкоголизмом, проспала 12 ч на коротком сундуке сосвесившимися обеими голенями. В результате — тяжелые расстройства.Погибла на 4-й день.

Исход патологического процесса зависит от продолжитель-ности сдавления, ранней правильной диагностики и рациональ-ного лечения.

Погибали больные, у которых диагноз при жизни вообщене был поставлен или поставлен с большим опозданием.Нередко у больных после позиционного сдавления остаютсянеобратимые неврологические расстройства.

Клиническая картина. Проснувшись и прийдя в себя,больные отмечают значительные боли и резкое нарушениефункций пострадавшей конечности. Слабость, головная больотягощают общее состояние.

Местные расстройства выражаются в бледности и похоло-дании больной конечности, снижении чувствительности кожи,резком ограничении функций, вялости, ослаблении или полномотсутствии пульсации артерий. Температура тела нормальнаяили незначительно повышена, артериальное давление неизменено.

Если больной поступил спустя несколько часов от началазаболевания, то на конечности появляется нарастающий отек,кожный покров приобретает багровую окраску. В правильнойдиагностике огромную роль играет анамнез. Между тем больныенеохотно сообщают о сильном опьянении, говорят о травмеили о неизвестной причине. Чаше всего врачи ставят диагнозтромбофлебита, а в отдельных запущенных случаях — анаэроб-ной инфекции, в связи с чем делают широкие разрезы.Нарастающий деревянистый отек, выраженные сосудисто-нерв-ные расстройства усугубляются тяжелыми изменениями функ-ции почек. Суточное количество мочи резко уменьшается,вплоть до развития анурии.

Принципы лечения. Основные лечебные мероприятия припозиционном сдавлении должны быть направлены на норма-лизацию сердечно-сосудистой системы и почек. Показановведение анальгетиков, антигистаминных препаратов, осмоди-

зо

уретиков. Для профилактики отеков конечность туго бинтуютэластичным бинтом и охлаждают. При тяжелых отеках показанафасциотомия с небольшим кожным разрезом. Вливаниежидкостей осуществляют под контролем за выделительнойфункцией почек. При тяжелом течении процесса применяютгемосорбцию и гемодиализ с помощью аппарата «искусственнаяпочка» в специализированных отделениях.

ТРАВМАТИЧЕСКАЯ АСФИКСИЯ

Причины: общее сдавление груди при катастрофах сбольшим числом жертв.

Признаки: верхняя половина тела приобретает фиолетовую,сине-фиолетовую, багрово-синюю и даже черную окраску, появ-ляются мелкие кровоизлияния на коже и слизистых оболочкахрта, языка, особенно заметные на конъюнктиве. Отмечаютсяэкзофтальм и значительно выраженная отечность лица. Возможныкровотечения из ушей, носа, рта. Смерть наступает от длительногосдавления груди с нарушением вентиляции легких и тяжелымзастоем в системе верхней полой вены.

Первая помощь: быстрая транспортировка пострадавшего вреанимационное отделение в положении полусидя на носилках смягким матрацем и подушками; восстановление проходимостиверхних дыхательных путей с помощью отсоса или введения врот пальца, обернутого марлевой салфеткой; устранение западенияязыка (при сопутствующем переломе нижней челюсти); введениеболеутоляющих и сердечных средств. При значительном расстояниидо больницы наиболее щадящим транспортом является авиация.

Лечение. В стационаре лечебные мероприятия в первуюочередь направлены на улучшение дыхания и кровообращения.Устраняют напряженный пневмоторакс, удаляют излившуюсяв плевральную полость кровь, восполняют кровопотерю (пере-ливание крови и плазмозамещающих растворов). Для улучше-ния дыхания необходимо восстановить форму и каркасностьгрудной клетки и добиться хорошего обезболивания.

ПЕРЕЛОМЫ

Переломом называется повреждение кости с нарушениемее целости. Большинство переломов возникают под воздейст-вием механической силы, превышающей прочность нормальнойкости. Значительно реже перелом происходит от незначительныхусилий (от веса конечности, тела) и считается патологическим,так как перелом возник в области опухоли, кисты воспали-тельного и другого процесса. Для предупреждения дополни-

31

тельных местных разрушений и усугубления общего состоянияпри транспортировке пострадавших с места происшествия втравмпункт и далее в стационар осуществляют транспортнуюиммобилизацию поврежденных конечностей и участков теласпециальными средствами. Лечебную иммобилизацию осуще-ствляют гипсовыми повязками или скрепляют отломки непо-средственно друг с другом внутренними фиксаторами инаружными аппаратами.

Предварительное лечение переломов трубчатых костейосуществляют преимущественно посредством скелетного вытя-жения.

Сращение переломов зависит от точной репозиции, ста-бильной фиксации отломков, достаточного кровоснабжения,раннего восстановления функции. Невыполнение одного изэтих условий замедляет консолидацию, двух — ведет к форми-рованию ложного сустава.

ТРАВМЫ ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА

ПЕРЕЛОМЫ ЛОПАТКИ

Причины: падение на спину, на локоть, прямой удар.Различают переломы лопатки, ее отростков (плечевого иклювовидного), суставного отдела и шейки. Больших смещенийотломков при переломе лопатки не происходит.

Признаки: кровоизлияние, отек, локальная болезненностьпри пальпации и движениях в плечевом и локтевом суставах.Переломы шейки и суставного отдела лопатки сопровождаютсягемартрозом плечевого сустава, плечо опускается, надплечьеуплощается. Пальпация шейки лопатки со стороны подмышеч-ной впадины резко болезненна. Диагноз уточняют с помощьюрентгенографии (рис. 13).

Лечение. Введение промедола, иммобилизация конечностимягкой повязкой или проволочной шиной. Больного направляютв стационар. Блокада новокаином места перелома. Припереломах тела лопатки, ее ости, клювовидного отросткадостаточно иммобилизовать верхнюю конечность мягкой по-вязкой на 2—3 нед. При переломах акромиона, суставногоотдела и шейки лопатки конечность укладывают на клиновид-ную подушечку (отведение плеча —60—70°, сгибание —20—30°,сгибание предплечья — 90—100°). Иммобилизацию осуществ-ляют задней гипсовой лонгетой от пястно-фаланговых суставовдо здорового плеча. Продолжительность фиксации —3—4 нед.Если перелом шейки лопатки сопровождается смещениемотломков, то применяют скелетное вытяжение за локтевойотросток с отведением плеча до 90° на шине ЦИТО тягой

32

13. Схема переломов лопатки,а —продольный; 6 — поперечные; в —перелом шейки и акромиона.

14. Внутренний остеосинтез при внутрисуставном переломе лопатки.

15. Внутренний остеосинтез при переломе шейки лопатки.

33

2—3 кг в течение 4 нед. Эффективен накостный остеосинтезпластинами и шурупами (рис. 14—15). С первых дней проводятлечебную гимнастику для пальцев кисти, затем для лучезапя-стного, локтевого и плечевого суставов. Эффективны тепловыепроцедуры и массаж. Реабилитация — от 2 до 4 нед (припереломах шейки). Трудоспособность восстанавливается черезiVz-^/a мес.

ПЕРЕЛОМЫ КЛЮЧИЦЫ

Причины: удар в область ключицы, падение на вытянутуюруку, на локоть, на боковую поверхность плеча.

Признаки. Локальная болезненность, припухлость, кровоиз-лияние и деформация, надключичная ямка сглажена, плечоопущено и смещено кпереди, надплечье укорочено. Пострадав-ший удерживает здоровой рукой предплечье и локоть повреж-денной конечности, прижимая ее к туловищу. Активные ипассивные движения в плечевом суставе вызывают боль вобласти перелома, где пальпируется конец центрального отломкаи определяется ненормальная подвижность и крепитацияотломков. Типично смещение центрального фрагмента кверхуи кзади под действием тяги грудиноключично-сосцевидноймышцы, а периферического — кпереди и вниз под действиемтяги грудных мышц и веса конечности (рис. 16). Приоскольчатых переломах возникает опасность повреждения под-ключичных сосудов и нервов или перфорации кожи. Исследо-вание сосудов и нервов завершает клинический осмотр.Рентгенограмма позволяет уточнить характер перелома исмещения отломков.

Лечение. После введения промедола оба плечевых суставамаксимально отводят кзади (до сближения лопаток) и фикси-руют мягкой 8-образной повязкой или кольцами Дельбе.Транспортировка в положении сидя в стационар. Немедленномунаправлению в специализированный стационар подлежат боль-ные с сосудисто-нервными расстройствами или перфорациейкожи, когда возникает необходимость в срочном оперативномвмешательстве. После анестезии области перелома новокаиномбольного усаживают на табурет, что уменьшает смещениецентрального отломка. Голову больного наклоняют в сторонуповрежденного надплечья, что ведет к расслаблению грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Это обеспечивает низведениецентрального отломка. Помощник становится сзади больного,коленом упирается в нижний край лопатки на сторонеповреждения, кладет руку на надплечье и оттягивает плечевыесуставы назад. Травматолог подводит в подмышечную ямкукулак, поднимает плечо, ротирует его кнаружи и приводитлоктевой сустав к туловищу. По возможности хирург помогает

34

16. Иммобилизация при переломах ключицы,а —типичное смещение отломков; 6 —г —варианты транспортной иммобилизации.

35

17. Гипсовые повязки при переломах ключицыа — ВайнштеОна; 6 — Каплана.

36

18. Наружная фиксация отломков ключицы аппаратами (а, б —варианты).

19. Внутренний остеосинтез при переломе ключицы,а —стержнем; 6 —шурупом; в — компрессирующим винтом.

20. Накостный остеосинтез при переломах ключицы и лопатки.

установить отломки руками. Удержать отломки ключицытруднее, чем репонировать. Достаточно надежной считаетсяповязка В.Г.Вайнштейна, позволяющая фиксировать руку в томположении, в котором была достигнута репозиция (рис. 17).

Повязка состоит из двух циркулярных гипсовых полос.Одна из них охватывает предплечье пострадавшей конечностии здоровое надплечье, вторая окружает грудную клетку ификсирует отведенное назад плечо. Обе полосы прочно

37

соединяют между собой и тщательно моделируют. Повязкунакладывают на 4—6 нед. Область перелома доступна дляосмотра, физиотерапии, рентгенографии.

Оперативное лечение показано при неблагоприятном сто-янии отломков, при невозможности удержать их послерепозиции, при повреждении сосудисто-нервного пучка. От-ломки соединяют путем наружной фиксации или внутрикост-ного введения стержня (рис. 18—20). Фиксаторы удаляют через5—6 нед. Реабилитация — 2 нед. Трудоспособность восстанав-ливается через 11/2—2 мес. Со 2-го дня проводят ЛФК, массажмышц конечностей, магнитотерапию.

ВЫВИХИ КЛЮЧИЦЫ

ВЫВИХ АКРОМИАЛЬНОГО КОНЦА КЛЮЧИЦЫ. Причины. ВЫВИХпроисходит в результате прямого насилия. Полный вывихсопровождается разрывом акромиально-ключичной и клюво-видно-ключичной связок (рис. 21), неполный — только связокакромиального конца ключицы.

Признаки. Выстояние конца ключицы над надплечьем, принадавливании на него определяется симптом «клавиши».Активные движения в плечевом суставе болезненны и ограни-чены. Пальпация области акромиально-ключичного сочленениярезко болезненна. Диагноз подтверждается рентгенографически,снимки производят при положении больного стоя (с грузомв руке) и с обеих сторон (для сравнения).

Лечение. Вводят анальгетики, иммобилизуют конечностькосынкой или повязкой Дезо. В травмпункте под местнойанестезией репонируют и фиксируют ключицу повязкойВайнштейна, дополненной «лямкой-пелотом» (на 6 нед), отво-дящей шиной Кузьминского, гипсовой повязкой Бабича(рис. 22).

Открытое вправление и фиксация ключицы к отросткамлопатки спицами, винтом, металлическими конструкциями,лавсановыми лентами, аллосухожилиями и т. д. повышаютвероятность выздоровления (рис. 23—25). После операцииконечность фиксируют повязкой Вайнштейна на 4—6 нед.Реабилитация — 2 нед с активным использованием физиотера-певтического и функционального лечения. Трудоспособностьвосстанавливается через 7—8 нед при лечении полного вывихаи через 5—6 нед при лечении неполного.

вывих ГРУДИННОГО КОНЦА ключицы. Причины. Вывихвозникает в результате непрямой травмы (падение на отведен-ную руку).

Признаки. Деформация в области грудиноключичногосочленения за счет смещения конца ключицы кверху и кпереди,надключичная и подключичная ямки углублены, надплечье

38

21. Вывихи ключицы.а —неполный; 6 —полный вывих ахромиального конца; в —вывих грудинного

конца.

22. Шины бля лечения вывиха акромиального конца ключицы.а —Бабича; б — Кузьминского; в —гипсовая повязка для лечения вывиха грудинного

конца ключицы по Бабичу; г — повязка-апорту пея».

39

23. Чрескожная фиксация спицамиключично-акромиального сочленения.а — переднезадняя проекция: 6 —

аксиальная проекция.

24. Фиксация по Янчуру при вывихеакромиального конца ключицы.

а —до операции; 6 —после опе-рации.

25. Фиксация шурупом после вправ-ления вывиха акромиального конца

ключицы.

26. Фиксация грудиноключичногосочленения.

40

укорочено. Активные и пассивные движения в плечевом суставеболезненны и ограничены. При пальпации определяетсявывихнутый конец ключицы, хорошо выявляется симптом«клавиши». Застарелые вывихи необходимо дифференцироватьот синдромов Титце и Фридриха.

Лечение. Введение анальгетиков. Фиксация конечностиповязкой Дезо. Транспортировка больного в положении сидяв травматологический стационар. Консервативные методылечения положительных результатов не дают. Больные сподобными повреждениями нуждаются в операции, котораязаключается в открытой репозиции и фиксации грудинногоконца к грудине винтом, спицей, чрескостными капроновымишвами или аллосухожилием (рис. 26). После операции в течение4 нед ограничивают движение в плечевом поясе. Затем — активнаяреабилитация в течение 2—3 нед. Трудоспособность восстанав-ливается через 7—8 нед.

ТРАВМЫ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

ВЫВИХИ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

Вывихи плеча составляют 50—60% от всех вывихов и чащевстречаются у мужчин. Частота вывихов плеча объясняетсяшаровидной формой сустава, значительной подвижностью внем, несоответствием суставных поверхностей, слабостью ималочисленностью связок, свободной и недостаточно прочнойсуставной капсулой.

Причины: непрямая травма (падение на отведенную ивытянутую руку или на локоть), прямая травма (удар по плечусзади или спереди) наблюдается редко. В зависимости отсмещения головки плечевой кости различают передние (98%от всех вывихов плеча), задние и нижние вывихи (рис. 27).

Признаки. При передних вывихах головка смещена кпередии находится под ключицей или под клювовидным отростком,где хорошо пальпируется.

Определяется уплощение дельтовидной мышцы, акромионвыступает, под ним имеется западение мягких тканей.Конечность согнута в локтевом суставе, отведена, пострадавшийподдерживает ее здоровой рукой. Ось плеча смещена внутрь.Голова и туловище пострадавшего наклонены в сторонуповреждения.

Активные движения в суставе невозможны, пассивные резкоограничены и пружинящие.

При нижних вывихах головка смещена книзу и распола-гается под суставной впадиной (подкрыльцовый вывих). Приэтом плечо более резко отведено, головка его прощупывается

41

27. Классификация вывихов плеча по Каплану.а —нормальный сустав; 6 — подилювовидный вывих; в — подклювовидный вывихс отрывом большого бугорка плечевой кости; г —подключичный вывих; д —

подкрыльцовый вывих; е —задний вывих.

42

28. Анестезия верхней конечности.а — внутрикостная и внутривенная; 6, в — проводниковая анестезия плечевогосплетения над ключицей и в подмышечной впадине. 1 — передняя лестничнаямышца; 2 —средняя лестничная мышца; 3 —плечевое сплетение; 4 —подключичнаяартерия; 5 — подключичная вена; 6 — подмышечная артерия; 7 —место вкола

иглы; 8 —жгут.

в подмышечной ямке, отмечается относительное удлинениеконечности.

При задних вывихах головка плечевой кости смещена кзади.Основные симптомы те же, что при переднем вывихе, однакоголовка плечевой кости прощупывается сзади суставной впа-дины, клювовидно-ключичная связка заметно напряжена, плечофиксировано в положении сгибания.

Вывихи могут сопровождаться отрывом большого бугоркаили переломом хирургической шейки плечевой кости, на чтоуказывают выраженная отечность плеча, кровоизлияния, резкаялокальная болезненность. У всех пострадавших следует обяза-тельно проверить подвижность и чувствительность пальцев ивсей руки (возможно сдавление сосудисто-нервного пучка).

43

29. Этапы (а —г) вправления вывиха плеча по Кохеру.

Лечение. На месте происшествия вправлять вывих неследует. Поврежденную конечность фиксируют транспортнойшиной или косынкой. Больного отправляют в травмпункт, гдепроизводят полное клиническое обследование. Вправлять вывихнеобходимо при хорошем обезболивании. Подкожно вводят1 мл 2% раствора промедола, 1 мл 1% раствора димедрола,в полость сустава — 40 мл 1% раствора новокаина. Дляобезболивания можно применять проводниковую анестезиюплечевого сплетения или наркоз (рис. 28).

С п о с о б ы в п р а в л е н и я в ы в и х а п л е ч е в о й к о с т и .Способ Кохера. Применяется при передних вывихах. Состоитиз четырех этапов (рис. 29).

1-й этап — травматолог захватывает конечность за нижнюютреть плеча и лучезапястный сустав, сгибает предплечье подуглом 90° и, осуществляя тягу по оси плеча, приводитконечность к туловищу. Помощник в это время фиксируетнадплечье больного.

2-й этап — не ослабляя вытяжения по оси плеча, травматологротирует конечность кнаружи, прижимая локоть к туловищу.

44

30. Вправление вывиха плеча по Гиппократу — Куперу.

31. Этапы (а —б) вправления вывиха плеча по И.И.Джанепидзе.

32. Вправление вывиха плеча по способу Мухина —Мота.

33. Задняя гипсовая лонгета по Г.И.Турнеру.

45

3-й этап — сохраняя тягу по оси плеча, локоть выводяткпереди.

4-й этап — не изменяя положения конечности, травматологпроизводит внутреннюю ротацию плеча. При этом кистьпострадавшей конечности перемещается на здоровый плечевойсустав, а предплечье ложится на грудную клетку. Привправлении вывиха ощущается характерный щелчок.

Способ Гиппократа — Купера (рис. 30) используется припередненижних и нижних вывихах плеча. Больного уклады-вают на спину. Травматолог садится лицом к пострадавшемусо стороны вывиха, захватывает его руку за кисть и заобласть лучезапястного сустава, своей пяткой упирается вподмышечную впадину больного и одновременно тянетконечность по оси.

Способ Джанелидзе применяется при нижних подкрыль-цовых вывихах плеча. Больного укладывают на бок на крайстола таким образом, чтобы пострадавшая рука свешивалась,а лопатка упиралась в край стола. Голову больного укладываютна второй столик (рис. 31). Через 10—15 мин наступаетрасслабление мышц плечевого пояса. Затем травматологсгибает предплечье до 90° и производит тягу книзу(надавливая на согнутое предплечье), одновременно ротируяего то кнаружи, то кнутри.

Способ Мухина — Мота может быть применен при любомвиде вывиха (рис. 32). Больной лежит на столе или сидит настуле. Помощник фиксирует лопатку с помощью полотенца,перекинутого через подмышечную впадину пострадавшей руки.Травматолог захватывает предплечье и плечо пострадавшего ипостепенно отводит руку больного, согнутую в локтевом суставе,до горизонтального положения, осуществляя умеренную тягупо оси плеча и производя легкие встряхивания, вращательныеи приводяще-отводящие движения руки до вправления вывиха.Предложены различные варианты этого метода.

После вправления вывиха руку фиксируют в положенииотведения (до 30—45°) гипсовой лонгетой по Г.ИТурнеру(рис. 33), перед иммобилизацией в подмышечную впадинунеобходимо вложить ватно-марлевый валик. Продолжительностьиммобилизации — 3—4 нед, реабилитации — 2 нед. Показанывсе виды функционального лечения, массаж, тепловые проце-дуры.

Трудоспособность восстанавливается через 5—6 нед. Преж-девременное прекращение фиксации и форсированная разра-ботка движений могут способствовать развитию привычноговывиха, лечение которого только оперативное. Открытоевправление показано также при невпра'вимых и застарелыхвывихах, переломовывихах, вывихах и переломах проксималь-ного конца плечевой кости.

46

34. Схема перело-мов в проксималь-ном отделе плече-

вой кости.1 — анатомическойшейки; 2 — чреэбу-горковые; 3 — хи-рургической шейки.

ПЕРЕЛОМЫ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИв ПРОКСИМАЛЬНОМ ОТДЕЛЕ

Различают переломы головки, анатомиче-ской шейки (внутрисуставные); чрезбугорко-вые переломы и переломы хирургическойшейки (внесуставные); отрывы большого бу-горка плечевой кости (рис. 34).

ПЕРЕЛОМЫ ГОЛОВКИ И АНАТОМИЧЕСКОЙ

ШЕЙКИ ПЛЕЧЕВОЙ кости. Причины: падениена локоть или прямой удар по наружнойповерхности плечевого сустава. При переломеанатомической шейки обычно происходитвклинение дистальной части плечевой костив головку. Иногда головка плеча раздавлива-ется и деформируется. Возможен отрывголовки, при этом она разворачивается хря-щевой поверхностью к дистальному отломку.

Признаки. Плечевой сустав увеличен вобъеме за счет отека и кровоизлияния.Активные движения в суставе ограничены или невозможныиз-за болей. Пальпация области плечевого сустава и покола-чивание по локтю болезненны. При пассивных ротационныхдвижениях большой бугорок движется вместе с плечом. Присопутствующем вывихе головки последняя не прощупываетсяна своем месте. Клинические признаки меньше выражены привколоченном переломе: возможны активные движения, припассивных движениях головка следует за диафизом. Диагнозуточняется рентгенологически, обязателен снимок в аксилляр-ной проекции. Возможны сосудистые и неврологическиенарушения!

Лечение. Пострадавших с вколоченными переломами голов-ки и анатомической шейки плеча лечат амбулаторно. В полостьсустава вводят 20—30 мл 1% раствора новокаина, рукуиммобилизуют гипсовой лонгетой по Г.И.Турнеру в положенииотведения (с помощью валика, подушки) на 45—50°, сгибанияв плечевом суставе —до 30°, в локтевом —до 80—90°. Внутрьназначают анальгетики, седативные препараты, с 3-го дня —магнитотерапию, УВЧ на область плеча, с 7—10-го дня —активные движения в лучезапястном и локтевом и пассивные —в плечевом суставах (съемная лонгета!), электрофорез новока-ина, кальция хлорида, УФО, ультразвук, массаж. Через 4 недгипсовую лонгету заменяют на косыночную повязку, усиливаютвосстановительное лечение. Реабилитация — до 5 нед, трудоспо-собность восстанавливается через 2—2*/2 мес.

ПЕРЕЛОМЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ШЕЙКИ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ. ПрИЧИ-ны. Переломы без смещения отломков, как правило, вколо-

47

ченные или сколоченные. Переломы со смещением отломковделят на приводящие (аддукционные) и отводящие (абдукци-онные).

Аддукционные переломы возникают при падении с упоромна вытянутую приведенную руку: центральный отломок отведени ротирован кнаружи, а периферический — смещен кнаружи,вперед и ротирован внутрь, отломки образуют угол, открытыйкнутри и кзади.

Абдукционные переломы возникают при падении с упоромна вытянутую отведенную руку: центральный отломок приведени ротирован кнутри, а периферический — кнутри и кпереди сосмещением вперед и кверху, между отломками образуется угол,открытый кнаружи и кзади.

Признаки. При переломах без смещения определяетсяместная болезненность, усиливающаяся при осевой нагрузке иротации плеча, функция плечевого сустава возможна, ноограничена. При пассивном отведении и ротации плеча головкаследует за диафизом. На рентгенограмме определяется угловоесмещение отломков. При переломах со смещением отломковосновными признаками являются резкая боль, нарушениефункции плечевого сустава, патологическая подвижность науровне перелома, укорочение и нарушение оси плеча. Характерперелома и степень смещения отломков уточняют рентгено-графически.

Лечение. Первая помощь включает введение анальгетиков(промедол), иммобилизацию транспортной шиной или повяз-кой Дезо (рис. 35), госпитализацию в травматологическийстационар, где осуществляют полное обследование, обезболи-вание места перелома, репозицию и иммобилизацию конеч-ности лонгетой (при вколоченных переломах) или торакобра-хиальной повязкой с обязательным рентгенографическимконтролем после высыхания гипса и через 7—10 дней.

О с о б е н н о с т и р е п о з и ц и и (рис. 36). При аддукцион-ных переломах помощник поднимает руку больного вперед на30—45° и отводит на 90°, сгибает предплечье до 90°, ротируетплечо кнаружи на 90° и постепенно плавно производит тягупо оси плеча.

Травматолог контролирует репозицию и проводит корри-гирующие манипуляции в области перелома. Тяга по оси плечадолжна быть сильной, иногда для этого помощник осуществляетпротивоупор стопой в область подмышечной впадины. Послеэтого руку фиксируют торакобрахиальной повязкой в положенииотведения плеча до 90—100°, сгибания предплечья до 80—90°,разгибания кисти до 160°.

При абдукционных переломах травматолог руками исправ-ляет угловое смещение, затем репозицию и иммобилизациюосуществляют так же, как и при аддукционных переломах.

48

35. Транспортная иммобилизацияпри переломах плеча.

а, б —повязкой Дезо (1—5 —ходыбинта); в —лестничной шиной.

36. Репозиция и удержание отлом-ков плеча.

а, б —при абдукционных переломах:в — д — при аддукционных переломах:е — торакобрахиальная повязка; ж —

печение по Кап пану.

49

Сроки иммобилизации — от 6 до 8 нед, с 5-й неделиплечевой сустав освобождают от фиксации, оставляя руку наотводящей шине. Сроки реабилитации — 3—4 нед, трудоспособ-ность восстанавливается через 2—21/? нед. С первого дняиммобилизации больные должны активно двигать пальцами икистью.

После превращения циркулярной повязки в лонгетную(через 4 нед) разрешают пассивные движения в локтевомсуставе (с помощью здоровой руки), а еще через неделю —активные. Одновременно назначают массаж и механотерапию(для дозированной нагрузки мышц). ЛФК больные занимаютсяежедневно под руководством методиста и самостоятельнокаждые 2—3 ч по 20—30 мин. После того как больной сможетмногократно поднимать руку над шиной на 30—45° иудерживать конечность в этом положении 20—30 с, отводящуюшину снимают и начинают реабилитацию^ полном объеме.Если закрытая репозиция отломков не удается, то показанооперативное лечение (рис. 37, 38).

ПЕРЕЛОМЫ БУГОРКОВ ПЛЕЧЕВОЙ кости. Причины. Переломбольшого бугорка часто возникает при вывихе плеча. Отрывего со смещением происходит в результате рефлекторногосокращения надостной, подостной и малой круглой мышц.Изолированный перелом большого бугорка без смещения восновном связан с ушибом плеча.

Признаки. Ограниченная припухлость, болезненность икрепитация при пальпации. Активное отведение и ротацияплеча кнаружи невозможны, пассивные движения резко болез-ненны. Диагноз уточняют рентгенологически.

Лечение. При переломах большого бугорка без смещенияпосле блокады новокаином руку укладывают на отводящуюподушку и иммобилизуют повязкой Дезо или косынкой на3—4 нед. Реабилитация — 2—3 нед, трудоспособность восста-навливается через 5—6 нед.

При отрывных переломах со смещением после обезболи-вания осуществляют репозицию путем отведения и наружнойротации плеча, затем иммобилизуют конечность на отводящейшине или гипсовой повязкой (рис. 39). При большом отекеи гемартрозе целесообразно в течение 2 нед использоватьвытяжение плеча. Отведение руки на шине прекращают, кактолько больной сможет свободно поднимать и ротировать плечо.Реабилитация — 2—4 нед. Трудоспособность восстанавливаетсячерез 2—21/2 мес.

Показания к операции. Внутрисуставные надбугорковыепереломы со значительным смещением отломков, неудавшаясярепозиция при переломе хирургической шейки плеча, ущем-ление большого бугорка в полости сустава. Выполняютостеосинтез винтом (рис. 40).

50

37. Накостный остеосинтез при пе-реломе хирургической шейки плеча.

38. Остеосинтез при переломе хирур-гической шейки плеча аппаратом Или-

зарова.

39. Перелом большого бугорка плечевой кости,а —небольшое смещение отломка; 6 — лечебная иммобилизация.

40. Хирургическое лечение перелома большого бугорка плечевой кости,а —большое смещение отломка; 6 —фиксация шурупом; в —фиксация проволокой.

51

ПЕРЕЛОМЫ ДИАФИЗА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

Причины. Удар по плечу или падение на локоть.Признаки. Деформация плеча, укорочение его и нарушение

функции. На уровне перелома определяются: кровоизлияния,резкая болезненность при пальпации и поколачивании посогнутому локтю, патологическая подвижность и крепитация.Характер перелома и степень смещения отломков уточняютпо рентгенограммам.

При переломах диафиза в верхней трети, ниже хирургиче-ской шейки плечевой кости, центральный отломок тягойнадостной мышцы отведен и смещен кпереди с наружнойротацией, периферический отломок тягой грудной мышцыприведен с проксимальным смещением и внутренней ротацией.При переломах диафиза на границе верхней и средней третейцентральный отломок под влиянием тяги большой грудноймышцы находится в положении приведения, периферическийотломок вследствие тяги дельтовидной мышцы подтянут вверхи слегка отведен (рис. 41).

При переломе диафиза в средней трети, ниже прикреплениядельтовидной мышцы, последняя отводит центральный отломок.Для периферического отломка характерно смещение вверх икнутри. При переломах плечевой кости в нижней трети диафизатяга трехглавой мышцы и супинатора вызывает смещениепериферического отломка кзади, а двуглавая мышца смещаетотломки по длине. При переломах плечевой кости в среднейи нижней третях необходимо проверить состояние лучевогонерва, который на этом уровне соприкасается с костью.Первичное его повреждение отломками наблюдается в 10,1%случаев. Клинически это проявляется в отсутствии активногоразгибания пальцев и кисти, а также в нарушении чувстви-тельности в соответствующей зоне. Наиболее опасно ущемлениелучевого нерва между отломками.

Лечение. Первая помощь заключается в иммобилизацииконечности транспортной шиной и введении анальгетиков.

Переломы диафиза в верхней трети лечат на отводящейшине (90°) с выведением плеча кпереди до 40—45° ивытяжением по оси (клеевым или скелетным). В областьперелома с наружной поверхности плеча вводят 30—40 мл 1%раствора новокаина. Больного усаживают на табурет. Один изпомощников осуществляет тягу по оси плеча за согнутое влоктевом суставе предплечье, другой осуществляет противотягуза полотенце, проведенное в подмышечную впадину. По меревытяжения плечо отводят до 90°, ротируют кнаружи и выводяткпереди на 40—45°. Травматолог сопоставляет отломки иустраняет их угловое смещение. Достигнутое положение конеч-ности фиксируют отводящей шиной. При правильной оси

52

41. Типичные смещения отломков при переломах диафиза плечевой кости наразличных уровнях.

42. Скелетное вытяжение за локтевой отросток при переломах диафиза пле-чевой кости.

43. Варианты лечебной иммобилизации переломов плечевой кости.а — лонгетная У-рбраэная повязка; б —по Беяеру; в —повязка по Крупно:

г — торакобрахиальная повязка (I—IV —этапы наложения повязки).

53

44. Остеосинтез при переломе плечевой кости.а — пластиной, 6 — шурупами.

45. Варианты (а — в) чрескостной фиксации отломков плечевой кости.

акромион, большой бугорок и наружный мыщелок плечанаходятся на одной линии.

Для лечения переломов диафиза плеча в средней и нижнейтретях применяют скелетное вытяжение (рис. 42) и торако-брахиальную гипсовую повязку. Наложение гипсовой повязкиначинают с фиксации плеча Y-образной гипсовой лонгетой.Она покрывает наружную поверхность плеча, начиная отпредплечья, затем через локтевой сустав переходит на внут-реннюю поверхность плеча и дальше, выполняя подмышечную

54

впадину с вложенным туда ватно-марлевым валиком, переходитна боковую поверхность грудной клетки. Наложенную указан-ным образом лонгету фиксируют круговыми гипсовымибинтами. Во время ее наложения помощник продолжаетвытяжение кпереди до 30—40° и наружной ротации до 20—30°.После затвердения повязки проверяют стояние отломков(рентгенологически). При отсутствии смещения повязку пре-вращают в торакобрахиальную. Допустимым смещением от-ломков можно считать смещение на /з поперечника и угловоеискривление, не превышающее 10—15° (рис. 43).

Длительность иммобилизации — 2—3 мес. Последующая ре-абилитация — 4—6 нед. Восстановление трудоспособности — че-рез 31/2—4 мес.

Показания к операции. Неудавшаяся репозиция, вторичноесмещение отломков плечевой кости, повреждение лучевогонерва. Для фиксации отломков используют внутренний осте-осинтез (стержни, пластинки, винты) или аппараты наружнойфиксации (рис. 44, 45). После стабильной фиксации внутрен-ними или наружными конструкциями иммобилизации гипсо-выми повязками не требуется. Реабилитация начинается сразупосле операции. Сроки восстановления трудоспособности со-кращаются на 1—1 /г мес.

ПЕРЕЛОМЫ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

6 ДИСТАЛЬНО/И ОТДЕЛЕ

Причины. Надмыщелковые (внесуставные) переломы делятна разгибательные, возникающие при падении на вытянутуюруку, и сгибательные — при падении на резко согнутый локоть.К внутрисуставным переломам относятся чрезмыщелковыепереломы, Т- и V-образные переломы мыщелков, переломголовки мыщелка плечевой кости (рис. 46).

Признаки: деформация локтевого сустава и нижней третиплеча, предплечье согнуто, переднезадний размер нижней третиплеча увеличен, локтевой отросток смещен кзади и кверху, надним имеется западение кожи. Спереди над локтевым сгибомпрощупывается твердый выступ (верхний конец перифериче-ского или нижний конец центрального отломка плечевой кости).Движения в локтевом суставе болезненны. Положителенсимптом В.О.Маркса (нарушение перпендикулярности пересе-чения оси плеча с линией, соединяющей надмыщелки плеча —рис. 47). При внутрисуставных переломах, помимо деформа-ции, определяются патологическая подвижность и крепитацияотломков. Дифференцировать эти переломы следует от вывиховпредплечья. Обязателен контроль за целостью плечевой артериии периферических нервов! Окончательный характер поврежде-ний определяют по рентгенограммам.

55

46. Варианты переломов дистального метаэпифиза плечевой кости.1, 4 —латеральный и медиальный переломы мыщелка; 2 —перелом головкимыщелка; 3, 5-Y- и Т-образные переломы; 6, 7 - разгибательный и

сгивательный надмыщелковые переломы; 8 — чрезмыщелковый перелом.

47. Признак В.О.Маркса.а —в норме; б —при надиыщелковбм переломе плечевой кости.

48. Репозиция отломков при надиыщелковых переломах плечевой кости.а —при сгибательных переломах; б —при разгибательных переломах.

56

Лечение. Первая помощь — транспортная иммобилизацияконечности шиной или косынкой, введение анальгетиков.Репозицию отломков при надмыщелковых переломах произво-дят после анестезии путем сильного вытяжения по оси плеча(в течение 5—6 мин) и дополнительного давления на дисталь-ный отломок: при разгибательных переломах кпереди и кнутри,при сгибательных — кзади и кнутри (предплечье должно бытьв положении пронации). После репозиции конечность фикси-руют задней гипсовой лонгетой (от пястно-фаланговых суставовдо верхней трети плеча), предплечье сгибают до 70° (приразгибательных переломах) или до 110° (при сгибательных —рис. 48).

Руку укладывают на отводящую шину. Если репозиция неудалась (рентгенологический контроль!), то накладывают ске-летное вытяжение за локтевой отросток. Срок иммобилизациигипсовой шиной — 4—5 нед. Реабилитация — 4—6 нед. Трудо-способность восстанавливается через 2 /2—3 мес. При этихпереломах имеется опасность повреждения плечевой артериис последующим нарушением питания мышц, что ведет кразвитию ишемической контрактуры Фолькмана.

Применение аппаратов наружной фиксации значительноповысило возможности закрытой репозиции отломков иреабилитации пострадавших (рис. 49). Прочную фиксациюобеспечивает накостный остеосинтез (рис. 50).

При внутрисуставном переломе без смещения отломковнакладывают гипсовую лонгету по задней поверхности конеч-ности в положении сгибания в локтевом суставе под углом90—100°. Предплечье находится в среднем физиологическомположении. Срок иммобилизации — 3—4 нед, затем — функцио-нальное лечение (4—6 нед). Трудоспособность восстанавлива-ется через 2—2*/2 мес.

При смещении отломков применяют скелетное вытяжениеза локтевой отросток на отводящей шине. После устранениясмещения по длине отломки сдавливают и накладываютU-образную лонгету по наружной и внутренней поверхностямплеча через локтевой сустав, не снимая вытяжения. Последнеепрекращают через 4—5 нед, иммобилизация —8—10 нед, реа-билитация — 5—7 нед. Трудоспособность восстанавливается че-рез 21/2—3 мес. Применение аппаратов наружной фиксациисокращает сроки восстановления трудоспособности на 1—1*/2 мес (рис. 51).

Открытое вправление отломков показано при нарушениикровообращения в конечности и иннервации ее. Для фиксацииотломков используют стержни, спицы, винты, болты, аппаратывнешней фиксации. Конечность фиксируют задней гипсовойлонгетой на 4—6 нед. Реабилитация — 3—4 нед. Трудоспособ-ность восстанавливается через 21/2—3 мес.

57

49. Наружный остеосинтез при переломах мыщелков плечевой кости.

50. Внутренний остеосинтез при переломах мыщелков плечевой кости.

51. Наружный остеосинтез при внутрисуставных переломах Остального коплечевой кости.

58

ПЕРЕЛОМЫ МЫЩЕЛКА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ У ПОДРОСТКОВ наблю-даются 7 при падении на кисть отведенной руки. Чащеповреждается латеральная часть мыщелка.

Признаки: кровоизлияния и отек в области локтевогосустава, движения и пальпация его болезненны. Нарушентреугольник Гютера. Диагноз уточняют при рентгенологическомобследовании.

Лечение. При отсутствии смещения отломков конечностьиммобилизуют лонгетой в течение 3—4 нед в положениисгибания предплечья до 90°. Реабилитация — 2—4 нед. Присмещении латерального отломка мыщелка после обезболиванияпроизводят тягу по оси плеча и отклоняют предплечье кнутри.Травматолог давлением на отломок вправляет его. Прирепозиции медиального отломка предплечье отклоняют кнару-жи. В гипсовой лонгете производят контрольную рентгенограм-му. Если закрытое вправление не удалось, то прибегают коперативному лечению с фиксацией отломков спицей иливинтом. Конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой на2—3 нед, затем — ЛФК. Металлический фиксатор удаляют через5—6 нед. Реабилитация ускоряется при использовании аппа-ратов наружной фиксации.

ПЕРЕЛОМЫ МЕДИАЛЬНОГО НАДМЫЩЕЛКА. Причины: падениена вытянутую руку с отклонением предплечья кнаружи, вывихпредплечья (оторванный надмыщелок может ущемиться всуставе во время вправления вывиха).

Признаки: локальная припухлость, болезненность при паль-пации, ограничение функции сустава, нарушение равнобедрен-ности треугольника Гютера, рентгенография помогает уточнитьдиагноз.

Лечение такое же, как и при переломе мыщелка.ПЕРЕЛОМ ГОЛОВКИ МЫЩЕЛКА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ. Причины:

падение на вытянутую руку, при этом головка лучевой костисмещается вверх и травмирует мыщелок плеча.

Признаки: припухлость, гематома в области наружногонадмыщелка, ограничение движений. Крупный отломок можнопрощупать в области локтевой ямки. В диагностике решающеезначение имеют рентгенограммы в двух проекциях.

Лечение. Производят переразгибание и вытяжение локтевогосустава с варусным приведением предплечья. Травматологвправляет отломок, надавливая на него двумя большимипальцами книзу и кзади. Затем предплечье сгибают до 90°, иконечность иммобилизуют задней гипсовой лонгетой на4—6 нед. Контрольная рентгенография обязательна. Реабили-тация — 4—6 нед. Трудоспособность восстанавливается через3—4 мес.

Оперативное лечение показано при неустраненном смеще-нии, при отрыве небольших фрагментов, блокирующих сустав.

59

Большой отломок фиксируют спицей на 4—6 нед. Свободныемелкие фрагменты удаляют.

В период восстановления функции локтевого суставапротивопоказаны местные тепловые процедуры и активныймассаж (способствуют образованию обызвествлений, ограничи-вающих подвижность). Показаны гимнастика, механотерапия,электрофорез натрия хлорида или тиосульфата, подводныймассаж.

ТРАВМЫ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

ВЫВИХИ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

ЗАДНИЕ вывихи возникают при падении на вытянутую рукус чрезмерным ее разгибанием в локтевом суставе (рис. 52),могут сочетаться с боковым смещением предплечья.

Признаки: деформация сустава за счет резкого выстояниялоктевого отростка кзади, фиксация предплечья в положениисгибания до 130—140°, ступенеобразное западение мягких тканейнад локтевым отростком, нарушение треугольника Гютера, паль-пация в области локтевого сгиба блока плечевой кости болезненна.Пассивные и активные движения в локтевом суставе невозможны.Диагноз уточняют по рентгенограммам. При повреждении сосудови нервов определяются признаки острой ишемии и(или) нарушениечувствительности кожи предплечья и кисти.

Лечение. При оказании помощи на месте травмы не следуетпытаться вправлять вывих. Конечность иммобилизуют транс-портной шиной или косынкой, больного немедленно направляютв травмпункт или стационар. Вправление целесообразно про-водить под общим обезболиванием или проводниковой анесте-зией. Можно применять и местное обезболивание, если смомента травмы прошло не более суток и у пострадавшегослабо развиты мышцы.

Т е х н и к а в п р а в л е н и я . Больной лежит на столе, плечоотведено, предплечье согнуто до 90°, производят вытяжениепо оси плеча с одновременным давлением на локтевой отростоккпереди (рис. 53). После вправления вывиха осторожно про-веряют пассивную подвижность. Конечность иммобилизуютгипсовой лонгетой по задней поверхности от пястно-фаланговыхсуставов до верхней трети плеча. Предплечье согнуто под углом90° и находится в среднем между пронацией и супинациейположении. Производят контрольную рентгенографию. Срокиммобилизации — 2—3 нед, реабилитации — 4—6 нед. Трудо-способность восстанавливается через 1г/2—2 мес. Массаж,тепловые процедуры применять не следует, так как воколосуставных тканях легко образуются обызвествления,которые резко ограничивают функцию сустава.

60

52. Вывих предплечья кзади.

53. Варианты (а, б) правления заднего вывиха предплечья.

54. вывих предплечья кпереди (а) и фиксирующая повязка после вправлениявывиха в локтевом суставе (5).

ПЕРЕДНИЕ вывихи возникают при падении на локоть счрезмерным сгибанием предплечья (рис. 54).

Признаки: конечность в локтевом суставе разогнута, сзадипод кожей выступает дистальный конец плеча, ось предплечьясмещена по отношению к плечу. Активные движения в суставеневозможны. При пальпации определяется западение на местелоктевого отростка, а выше прощупывается суставная поверх-ность плеча. В области локтевого сгиба определяются локтевойотросток и головка лучевой кости. При пассивном сгибаниипредплечья определяется симптом пружинистости.

Лечение. Первую помощь оказывают так же, как и привывихе кзади. Устранение вывиха производят путем тяги по

61

оси разогнутого предплечья с одновременным давлением наверхнюю часть его вниз и кзади и последующего сгибанияпредплечья. Характер иммобилизации и его сроки те же, чтои при вывихе кзади.

БОКОВЫЕ вывихи предплечья встречаются редко, возникаютпри падении на разогнутую и отведенную руку. При этомпредплечье отклоняется в латеральную или медиальную сторону,что ведет к заднемедиальному или заднелатеральному вывиху.

Признаки: к клинической картине, характерной для заднеговывиха предплечья, добавляется еще расширение локтевогосустава. Ось предплечья отклонена латерально или медиально.При этом хорошо прощупывается медиальный или латеральныйнадмыщелки плеча.

Лечение. Сначала боковой вывих переводят в задний, которыйвправляют обычным способом. Иммобилизация — гипсовая лон-гета. Попытка одновременного вправления комбинированноговывиха может не удаться, так как венечный отросток частичноили полностью «заскакивает» за плечевую мышцу. Контрольныерентгенограммы необходимо делать сразу после вправления ииммобилизации конечности и через 1 нед (опасность рецидива!).

вывих головки ЛУЧЕВОЙ кости возникает чаще у детей врезультате насильственной пронации предплечья с резкойтракцией локтевого сустава, находящегося в положении разги-бания. При этом разрывается кольцевидная связка и головкасмещается кпереди. Вывиху головки лучевой кости способствуети сокращение двуглавой мышцы плеча, которая прикрепляетсяк бугристости лучевой кости.

Признаки: предплечье пронировано и согнуто в локтевомсуставе, латеральная область локтевого сгиба сглажена. Припальпации определяется костный выступ (головка лучевойкости) на передней поверхности локтевого сгиба. Пассивнаясупинация предплечья болезненна и ограничена. Активные ипассивные сгибания предплечья невозможны из-за упорасмещенной головки в плечевую кость. Диагноз уточняют порентгенограмме.

Лечение. Первая помощь заключается в фиксации конеч-ности косынкой. Вправление вывиха головки лучевой костипроизводят под местным, проводниковым или общим обезбо-ливанием. Помощник фиксирует руку за нижнюю треть плеча,осуществляя противотягу. Травматолог постепенно производитвытяжение по оси предплечья, супинирует и разгибает его,затем надавливает на головку лучевой кости большим пальцеми одновременно сгибает предплечье. В этот, момент происходитвправление вывихнутой головки. Конечность фиксируют гип-совой лонгетой по задней поверхности на 3 нед.

Реабилитация — 2—3 нед. Трудоспособность (у взрослых)восстанавливается через 1—1х/2 мес.

62

ПЕРЕЛОМЫ ЛОКТЕВОГО ОТРОСТКА

Причины: непосредственный удар о твердый предмет, резкоесокращение трехглавой мышцы плеча (рис. 55).

Признаки: отек и деформация локтевого сустава, гемартроз,невозможно активное разгибание предплечья, пальпация отро-стка резко болезненна, определяется западение между отлом-ками. При переломе без смещения и повреждения разгиба-тельного аппарата частичное разгибание предплечья возможно.Диагноз уточняют рентгенологически.

Лечение. Первая помощь заключается в иммобилизацииконечности транспортной шиной и даче анальгетиков. Припереломах без смещения отломков на 4—5 нед накладываютгипсовую лонгету по задней поверхности конечности от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча. Предплечье при этомсогнуто до 100—120°, находится в среднем положении междупронацией и супинацией, кисть — в положении легкого разгибания.Через 3 нед лонгету делают съемной. Реабилитация — 3—5 нед.Трудоспособность восстанавливается через 11/2—2 мес.

Оперативное лечение показано при переломах локтевогоотростка со смещением. Фиксацию отломков производят припомощи длинного шурупа, стержня, болта-стяжки, спиц исеркляжей (рис. 56). Иммобилизация гипсовой лонгетой — до5—8 нед, реабилитация — 4—6 нед, трудоспособность восста-навливается через 2—2*/2 мес. Лечение аппаратом наружнойфиксации в 2 раза сокращает сроки реабилитации (рис. 57).

ПЕРЕЛОМ ВЕНЕЧНОГО ОТРОСТКА ЛОКТЕВОЙ КОСТИ

Перелом венечного отростка локтевой кости происходит чащев сочетании с задним вывихом предплечья. Изолированные отрывыего встречаются редко при резком сокращении плечевой мышцы.

Признаки: небольшой отек в области локтевого сгиба,гемартроз, болезненность при пальпации и движениях в суставе.Диагноз уточняют по рентгенограмме в боковой проекции.

Лечение. Первая помощь — иммобилизация сустава транс-портной шиной в положении сгибания. При переломе венечногоотростка с небольшим смещением на 2 нед накладываютгипсовую лонгету (от пястно-фаланговых суставов до верхнейтрети плеча). Предплечье согнуто до 90°. Реабилитация — 3*/2 нед.Трудоспособность восстанавливается через 1—11/2 мес.

При большом смещении венечного отростка и многоосколь-чатом переломе показано оперативное лечение: наложение швана отросток, удаление мелких осколков. Иммобилизация суставалонгетой —до 4—6 нед (в положении сгибания до 80—90°).Реабилитация — 4—6 нед. Трудоспособность восстанавливаетсячерез l1/i—2 мес.

ез

55. Переломы локтевого отростка.

56. Внутренний остеосинтез припереломах локтевого отростка,

57. Наружный остеосинтез при пе-реломах локтевого отростка.

64

ПЕРЕЛОМЫ ГОЛОВКИ И ШЕЙКИ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ

Переломы головки и шейки лучевой кости происходят припадении на выпрямленную руку.

Признаки: болезненная пальпация латерального края лок-тевого сгиба, нарушение вращательных движений предплечья,крепитация отломков. Диагноз уточняют рентгенологически.

Лечение. Иммобилизация конечности транспортной шинойили косынкой. При переломах без смещения после обезболи-вания накладывают гипсовую лонгету от пястно-фаланговыхсуставов до верхней трети плеча в положении сгибанияпредплечья до 90—100°. Срок иммобилизации — 2—3 нед.Трудоспособность восстанавливается через 1—1/2 мес.

При переломах со смещением отломков производят репо-зицию (под наркозом) путем давления на головку в направ-лении, обратном смещению. При этом предплечье сгибают до90° и супинируют. Иммобилизация гипсовой лонгетой —4—5 нед. Реабилитация — 2—4 нед. Трудоспособность восста-навливается через 11/2—2 мес. Обязательно повторить конт-рольную рентгенограмму через неделю после репозиции.Оперативное лечение показано при неудавшейся репозиции,при оскольчатых и краевых переломах головки лучевой кости.Фиксируют отломки 1—2 спицами. При краевых и оскольчатыхпереломах показана резекция головки. Сроки реабилитации ивосстановления трудоспособности те же.

ПЕРЕЛОМЫ ДИАФИЗОВ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

Причины: прямой удар, резкая угловая деформация.Признаки: деформация, отечность, нарушение движений,

болезненность при пальпации области перелома, болезненностьпри нагрузке по оси предплечья, патологическая подвижностьи крепитация на уровне перелома. Обязательно проверитьподвижность и чувствительность пальцев!

При переломе одной из костей предплечья деформация иотечность выражены не так сильно, а локальная болезненностьопределяется только в области поврежденной кости. Наличиевывиха головки лучевой кости при переломе локтевой препят-ствует сгибанию предплечья. Для уточнения диагноза оченьважно производить рентгенографию костей предплечья на всемпротяжении (после обезболивания).

Лечение. Первая помощь — иммобилизация транспортнойшиной по задней поверхности от головки пястных костей доверхней трети плеча, предплечье — в положении сгибания до90° (рис. 58).

При переломах без смещения отломков накладываютдвухлонгетную гипсовую повязку от пястно-фаланговых суста-

65

58. Транспортная иммобилизация предплечья.

59. Лечебная иммобилизация пред-плечья при переломах в проксималь-ном (а) и дистальном (б) отделах.

60. Лечебная иммобилизация по ЯБе-леру при диафизарных переломах

костей предплечья.

вов до верхней трети плеча (рис. 59) на 8—10 нед. Реабилитация —2—4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 21/г—3 мес.

При переломах со смещением отломков производят репо-зицию в положении больного лежа. После обезболивания местпереломов руку укладывают на приставной столик, отводят

66

61. Смещение отломков при переломах лучевой кости,а —в проксимальном отделе; б —в дистальнои отделе.

62. Аппараты для репозиции костей предплечья,а — Соколовского; б — Демьянова.

67

63. Типовые гипсовые повязки при переломах костей предплечья.

64. Внутренний остеосинтез при переломах обеих костей предплечья.а — накостный; 6 — внутрикостный.

68

65. Остеосинтез при переломах костей предплечья по Г.А.Илизарову.

69

66. Перелом Монтеджи.Репозиция и иммобилизация гипсовойповязкой (стрелками указано на-

правление тяги).

67. Перепой Галеацци.

плечо и сгибают предплечье доугла 90°. Два помощника по-степенно (!) осуществляют тягупо оси предплечья (тяга запальцы и кисть, противотяга —за перекинутое через дисталь-ный* отдел плеча полотенце илиширокую ленту из марли. Трав-матолог устраняет боковое сме-щение отломков путем сдавли-вания межкостного промежуткас передней и задней поверхно-сти предплечья. После репози-ции накладывают заднюю гип-совую лонгету от пястно-фалан-говых суставов до верхней третиплеча 'и дополнительную гипсо-вую шину на ладонную повер-хность предплечья и плеча.Тщательно моделируют межко-стный промежуток (допустимовставлять продольные валики).Лонгеты фиксируют бинтом ипроизводят контрольную рент-генограмму (через 2 нед конт-рольные рентгенограммы повто-рить!) (рис. 60).

Если перелом локализуетсяв верхней трети предплечья, торепозицию и иммобилизациюпроизводят в положении супи-нации предплечья. При перело-мах в средней и нижней третяхпредплечье удерживают в сред-нем положении между прона-цией и супинацией (рис. 61).Для репозиции переломов кос-тей, предплечья с успехом ис-пользуют аппараты Соколовско-го, Демьянова и др. (рис. 62)с наложением гипсовых повязок(рис. 63).

Срок иммобилизации —10—12 нед. Важно через 7—10 днейпосле репозиции отломков про-верить рентгенологически ихстояние и исключить вторичное

70

смещение. Реабилитация — 4—6 нед. Трудоспособность восста-навливается через 3—4 мес.

Оперативное лечение показано при неудачной репозиции,вторичном смещении отломков. Для остеосинтеза используютгибкие металлические стержни, балки и стержни-шурупы,обеспечивающие внутреннюю компрессию (рис. 64). Иммоби-лизация гипсовой циркулярной повязкой —10—12 нед. Реаби-литация — 4—6 нед. Трудоспособность восстанавливается через3—4 мес. Применение аппаратов наружной фиксации сокращаетсроки реабилитации и нетрудоспособности на 1—1*/2 мес(рис. 65).

При повреждениях Монтеджи производят остеосинтез от-ломков локтевой кости и вправление вывиха головки лучевойкости (рис. 66).

Иммобилизация (10—12 нед) производится в положениисгибания и супинации предплечья. Реабилитация — 6—8 нед.Сроки нетрудоспособности — 3—4 мес.

При переломах Галеацци (рис. 67) для удержания вправ-ленной головки локтевой кости производят фиксацию обеихкостей в дистальном отделе спицей. Иммобилизация —10—12 нед, реабилитация — до 6 нед. Сроки нетрудоспособности —до 3 мес.

ПЕРЕЛОМЫ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ В ТИПИЧНО/И МЕСТЕ

РАЗГИБАТЕЛЬНЫЙ ПЕРЕЛОМ (Коллеса) возникает при падениис упором на разогнутую кисть, в 70—80% случаев сочетаетсяс отрывом шиловидного отростка локтевой кости (рис. 68).

Признаки: штыкообразная деформация с выпираниемдистального конца лучевой кости кпереди, отек, локальнаяболезненность при пальпации и нагрузке по оси. Активныедвижения в лучезапястном суставе невозможны, почти полно-стью выключается функция пальцев. Характерным признакомперелома лучевой кости в типичном месте является изменениенаправления линии, соединяющей оба шиловидных отростка(рис. 69). Диагноз подтверждается рентгенологически.

Лечение. Предплечье и кисть фиксируют по ладоннойповерхности транспортной шиной. Больного направляют втравмпункт.

При переломах без смещения отломков кисть и предплечьеиммобилизуют гипсовой лонгетой на А—5 нед. Реабилитация —1—2 нед. Трудоспособность восстанавливается через 1—11/2 мес. При переломах со смещением отломков под местнымобезболиванием производят репозицию. Больной лежит настоле, пострадавшая рука, отведенная и согнутая в локтевомсуставе, находится на приставном столике. Помощники осу-

71

68. Перелом лучевой кости в типичном месте,а, в — Коллеса; б, г —Смита; д —краевые переломы.

72

69. Нормальное соотношение дистапьных концов лучевой и локтевой костей.

70. Этапы (а — д) репозиции и иммобилизации при переломах лучевой кости.

73

71. Наружный остеосиti-mes при переломе луче-вой кости в типичной

месте.

72. Внутренний остео-синтез при переломе ме-таэпифиза лучевой ко-

сти.

ществляют тягу по оси предплечья (за Iи II—III пальцы, противотяга — за плечо).При постепенно нарастающей тяге кистьперегибают через край стола и отводятее в локтевую сторону. Травматологпальпаторно проверяет стояние отломкови направление линии между шиловид-ными отростками. Не нарушая тяги,накладывают гипсовую лонгету по тыль-ной поверхности от головок пястныхкостей до локтевого сустава с обязатель-ным захватом предплечья на 3/< окруж-ности (рис. 70).

После контрольной рентгенографииснимают мягкий бинт и дополнительнонакладывают гипсовую шину, фиксиру-ющую локтевой сустав. Последний осво-бождают через 3 нед. Общий срок им-мобилизации — 6—8 нед. Контрольнуюрентгенографию для исключения рециди-ва смещения производят через 7—10 днейпосле репозиции. Реабилитация — 2—4 нед. Сроки нетрудоспособности — 11/2—2 мес.

В первые дни нужно следить засостоянием пальцев. Излишнее сдавлениегипсовой повязкой может вызвать увели-чение отека и неврит периферическихнервов.

При явлениях нарушения кровообра-щения мягкий бинт разрезают и краялонгеты слегка отгибают. Активные дви-жения пальцами больному разрешают со2-го дня.

СГИБАТЕЛЬНЫЙ ПЕРЕЛОМ (Смита) яв-ляется результатом падения с упором насогнутую кисть. Смещение дистальногоотломка вместе с кистью происходит владонную и лучевую стороны, реже — владонную и локтевую.

При репозиции кисти придают поло-жение легкого разгибания и локтевогоотведения. Срок иммобилизации — 6—8 нед. Реабилитация — 2—4 нед. Трудо-способность восстанавливается через1г/2—2 мес. Движения пальцами разре-шают со 2-го дня после перелома. После

74

исчезновения отека и болевых ощущений больные должныначинать активные движения в локтевом суставе, включаяпронацию и супинацию (под контролем методиста ЛФК).

При оскольчатых внутрисуставных переломах метаэпифизалучевой кости для репозиции и удержания отломков целесо-образно применить чрескостный остеосинтез аппаратом наруж-ной фиксации (рис. 71) или внутренний остеосинтез (рис. 72).

ТРАВМЫ КИСТИ

вывихи кисти

ВЫВИХИ КИСТИ В ЛУЧЕЗАПЯСТНОМ СУСТАВЕ (рис. 73).Причины: падение на разогнутую или согнутую кисть.

Признаки: при тыльных вывихах определяется ступенеобраз-ная деформация на уровне лучезапястного сустава со смещениемкисти в тыльную сторону, движения в суставе отсутствуют. Приладонных вывихах конец лучевой кости прощупывается в областитыла кисти, последняя согнута, разгибатели пальцев напряжены.!̂ ги вывихи необходимо дифференцировать от переломов лучевойкости в типичном месте.

Лечение. Первая помощь — иммобилизация кисти и пред-плечья транспортной шиной. Вывихи кисти вправляют подместным или общим обезболиванием путем длительноговытяжения по оси (на аппарате Соколовского) и боковогодавления. Гипсовую лонгету накладывают по тыльной поверх-ности от пястно-фаланговых суставов до локтевого сустава.Кисть устанавливают в среднем физиологическом положении.Срок иммобилизации — 4—6 нед. Реабилитация — 2—3 нед.Трудоспособность восстанавливается через 11/г—2 мес.

ПЕРИЛУНАРНЫЕ вывихи кисти. При этом вывихе полулуннаякость остается на своем месте по отношению к лучевой кости,а кисть смещается в тыльную сторону и вверх (рис. 74).

Признаки: боли, отек и ограничение движений в лучеза-пястном суставе, на тыле кисти выступают головчатая и другиекости запястья. Диагноз уточняют рентгенологически.

Лечение. Под наркозом производят тягу кисти по осипредплечья (вручную или на аппарате Соколовского) и хирург,охватывая кисть с обеих сторон, большими пальцами давитна выступающую часть тыльной поверхности запястья внаправлении ладонной стороны. Не прекращая тяги, делаютконтрольные рентгенограммы. При вправленном вывихе на-кладывают тыльную гипсовую лонгету в положении легкогосгибания кисти. Срок иммобилизации — 3 нед.

вывих ПОЛУЛУННОЙ кости. Вывих полулунной кости воз-никает при падении с упором на резко разогнутую кисть. При

75

73. Варианты вывихов в суставахзапястья (по АИ.Ашкенази).

а—перилунарный; б—чрезладье-видно-перилунарный; в — периладь-евидно-л унарный; г — перитрех-гранно-лунарный; д — чрезладьевид-но-чрестрехгранно-лунарный; е —

чрестрехгранно-перилунарный.

74. Перилунарный вывих кисти.а —изолированный вывих; 6. д —переломовывих де Кврвена; в —боковая проекция кистевогосустава в норме; г — чрезладь-

евидно-перилунарный вывих.

75. Вправление вывиха полулун-ной кости.

76

этом головчатая кость упирается в полулунную и смещает ее владонном направлении. Связки, удерживающие полулунную кость,рвутся, и она вывихивается в ладонном направлении, развора-чиваясь на 90°. Головчатая кость становится против лучевой.

Признаки: относительное укорочение кисти, пальпация вобласти основания ладони костного выступа (вывихнутаяполулунная кость), ограничение и болезненность движений вкистевом суставе, невозможность сжать пальцы в кулак. Диагнозуточняют по рентгенограммам.

Лечение. Под наркозом производят постепенное длительноевытяжение по оси предплечья (вручную или на аппаратеСоколовского). При этом создается диастаз между головчатойи лучевой костями. Сухожилия сгибателей пальцев кистинатягиваются, давят на вывихнутую полулунную кость. Хирургнадавливает на нее большими пальцами и вправляет вывих(рис. 75). Иммобилизация гипсовой лонгетой —в течение4—5 нед. Реабилитация — 2—3 нед. Сроки нетрудоспособности —1-lVz мес.

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ЗАПЯСТЬЯ

Причины: падение с опорой на максимально разогнутуюкисть, реже —прямая травма (удар, сдавление). Из всех костейзапястья чаще повреждается ладьевидная.

ПЕРЕЛОМ ЛАДЬЕВИДНОЙ кости является внутрисуставным(рис. 76).

Признаки: отек и сглаженность контуров анатомическойтабакерки, локальная болезненность при пальпации и нагрузкепо оси I пальца, ограничение движений в кистевом суставе(особенно разгибания и лучевого отведения). Диагноз уточняютпо рентгенограмме «в три четверти» и в тыльно-ладонномнаправлении с отклонением кисти в локтевую сторону.Целесообразно делать сравнительную рентгенограмму здоровойруки, а также повторное рентгенологическое обследование через10—14 дней, когда щель перелома выявляется более четко.

Лечение. Поскольку условия для сращения отломковладьевидной кости неблагоприятны (плохое кровообращение,подвижность дистального отломка вместе с костями запястья),необходима продолжительная, в течение 12—16 нед, иммоби-лизация круговой гипсовой повязкой. Особенностью последнейявляется фиксация I пястной кости и основной фалангиI пальца до межфалангового сустава. Кисть — в положениитыльного сгибания и локтевого отклонения. При несращенииперелома ладьевидной кости предпринимают оперативноелечение в специализированном стационаре. Операция заклю-чается в фиксации освеженных отломков ладьевидной костивинтом (рис. 77). Для стимуляции срастания между отломками

77

76. Лечебная иммобилизация при переломах ладьевидной кости.

77. Остеосинтез шурупом п'ри переломе тела ладьевидной кости.

укладывают губчатую ткань, взятую из метафиза лучевой кости.Срок и характер иммобилизации такие же, как и приконсервативном лечении.

Реабилитация — 4—6 нед. Трудоспособность восстанавлива-ется через 4—6 мес. Операции на кисти выполняют чаще подпроводниковой анестезией (рис. 78).

вывихи пястных КОСТЕЙ. Причины: падение на согнутыев кулак пальцы.

Признаки: отек и деформация в области пястно-запястныхсуставов за счет смещения проксимальных концов пястныхкостей в тыльную или, реже, в ладонную сторону, относительноеукорочение кисти, невозможность сжать пальцы в кулаквследствие натяжения сухожилий разгибателей. Больной жалу-ется на боль и нарушение движений в пястно-запястныхсочленениях. Диагноз уточняют рентгенологически.

Лечение. Вправление вывиха пястных костей производятпод внутрикостным или общим обезболиванием. Вывихи II—Vпястных костей вправляют тягой по оси соответствующихпальцев и давлением на выступающие проксимальные концыпястных костей. Для удержания в правильном положениицелесообразно их фиксировать спицами, проведенными чре-скожно на срок 2—3 нед.

При вправлении вывиха I пястной кости тягу по оси Iпальца нужно проводить в положении его отведения. Хирург

78

78. Проводниковая анестезия пальцев и кисти [Усольцева Е.В., Машкара К.И.,1986].

а —по Лукашевичу; через пальцевую складку; через межкостные промежутки;б —проводниковая анестезия срединного (1), локтевого (2) и поверхностной

ветви лучевого (3) нервов.

давит на основание I пястной кости в направлении, обратномее смещению. Удержать вправленный вывих трудно, поэтомуцелесообразно фиксировать I и II пястные кости двумя спицами,проведенными чрескожно.

вывихи ПАЛЬЦЕВ. Причины: падение на разогнутый палецили удар по прямому пальцу вдоль оси. Чаще страдает I палец.

Признаки: укорочение и деформация за счет смещенияпальца в тыльную сторону с отведением и сгибанием ногтевойфаланги вследствие натяжения сухожилия длинного сгибателя.Палец с I пястной костью образует угол, открытый в лучевуюсторону, в области thenar пальпируется головка I пястной кости(рис. 79). Активные движения отсутствуют.

Лечение. Вправление вывиха производят под внутрикостнымили местным обезболиванием. Хирург одной рукой перераз-гибает палец и осуществляет тягу по оси, другой рукой давит

79

79. Вправление вывиха I пальца.а —до вправления; 6 — этапы

вправления (1—11).

80. Лечебная иммобилизация при переломах пястных костей,а —наружная: б, в — остеосинтвз шурупами и спицами.

80

на головку I пястной кости в тыльную сторону. Как толькопоявится ощущение скольжения основной фаланги по верхушкеголовки I пястной кости, палец резко сгибают в пястно-фа-ланговом суставе. В этом положении накладывают гипсовуюлонгету. Срок иммобилизации — 2—3 нед.

При интерпозиции разорванной капсулы сустава илизахлестнувшегося сухожилия длинного сгибателя вправлениевывиха может быть достигнуто только оперативным путем.После операции накладывают гипсовую шину на 2—3 нед.Реабилитация — 1—2 нед. Трудоспособность восстанавливаетсячерез 1—I1/! мес. Вывихи II—V пальцев в пястно-фаланговыхсуставах бывают редко. Лечение их не отличается от лечениявывихов I пальца.

ПЕРЕЛОМЫ пястных, КОСТЕЙ. Причины: непосредственныйудар или сдавление. Различают внутрисуставные, околосустав-ные и диафизарные переломы.

Признаки: боль, деформация, нарушение функции, ненор-мальная подвижность и крепитация. Переломы без смещенияи внутрисуставные переломы часто маскируются за счеткровоизлияния и нарастающего отека. В распознавании пере-лома решающее значение имеет рентгенологическое обследо-вание.

Лечение. Кисть фиксируют шиной, пальцы укладывают наватно-марлевый валик. Лечение проводят амбулаторно. Больныес множественными переломами нуждаются в оперативномлечении.

Переломы без смещения отломков лечат иммобилизациейгипсовой лонгетой, наложенной по ладонной поверхности кистии предплечья в среднем физиологическом положении. Срокиммобилизации — 3—4 нед.

При переломах со смещением под местной анестезиейпроизводят репозицию посредством тяги по оси за палец идавления на отломки. Для удержания в правильном положениинакладывают ладонную гипсовую шину от верхней третипредплечья до кончиков пальцев. Пальцам обязательно придаютсреднее физиологическое положение, т. е. сгибание в каждомсуставе до угла 120°. Это имеет значение для осуществлениявытяжения, а также для предупреждения тугоподвижности всуставах.

На тыльную поверхность накладывают дополнительнуюлонгету, которую хорошо моделируют (рис. 80). Результатрепозиции проверяют рентгенологически. Сроки иммобилиза-ции при диафизарных переломах — 3—4 нед. При околосустав-ных переломах срок иммобилизации сокращается до 2 нед.При внутрисуставных переломах эти сроки еще короче (до 10дней). Реабилитация — 1—2 нед. Трудоспособность восстанав-ливается через 1—1г/2 мес.

81

81. Перепомовывих Беннета.а —типичное смещение отломков; 6— репозиция и лечебная иммобилизация;в —скелетное вытяжение; г, д — чрескожная фиксация спицами; е —фиксация

аппаратом.

82

ПЕРЕЛОМЫ БЕННЕТА возникают при действии насилия внаправлении продольной оси при согнутом I пальце (рис. 81).

Признаки: деформация I пястно-запястного сустава, резкаялокальная болезненность, ограничение функции, болезненностьпри осевой нагрузке. Диагноз подтверждается рентгенографи-чески.

Лечение. Под местной анестезией производят репозициюпутем вытяжения по продольной оси отведенного I пальца идавления на основание пястной кости. Для этого марлевуюленту помещают на основание I пястной кости и производяттягу за концы ее в локтевом направлении. Иммобилизацияосуществляется гипсовой лонгетой, дистальный конец которойразрезают на две части. Лонгету накладывают на тыльно-лу-чевую поверхность предплечья, а двумя частями разрезанногоконца охватывают I палец с боков и сплетают их на ладоннойстороне основной фаланги. Срок иммобилизации — 6—8 нед.Реабилитация — 2—4 нед.

Трудоспособность восстанавливается через 11/2—2 мес. Дляудержания отломков их фиксируют спицами или наружнымаппаратом.

ПЕРЕЛОМЫФАЛАНГ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ

Из фаланг наиболее часто повреждается ногтевая, затемпроксимальная и средняя, чаще без смещения отломков. Прикраевых переломах иммобилизация гипсовой лонгетой продол-жается 1—11/2 нед, при переломах ногтевой фаланги ноготьвыполняет роль шины.

Репозицию отломков производят тягой по оси пальца содновременным приданием ему функционально выгодногоположения. Иммобилизацию осуществляют двумя гипсовымилонгетами (ладонной и тыльной) от кончика пальца до верхнейтрети предплечья (рис. 82). Внутрисуставные переломы требуютболее коротких сроков (до 2 нед), околосуставные — до 3 неди диафизарные переломы — до 4—5 нед. Переломы прокси-мальной фаланги срастаются быстрее, чем переломы средней.Реабилитация —1—3 нед. Трудоспособность восстанавливаетсячерез 1—I1/! мес.

Оперативное лечение показано при переломах пястныхкостей и фаланг, имеющих тенденцию к вторичному смещению.Отломки сопоставляют и фиксируют спицами чрескожно(рис. 83).

Иммобилизация гипсовой лонгетой по ладонной поверхно-сти — на 2—3 нед. Спицы удаляют через 3—4 нед. Привнутрисуставных и околосуставных переломах фаланг сосмещением отломков применяют дистракционный аппарат.

83

82. Лечебная иммобилизация при переломах фаланг пальцев кисти,а —гипсовая лонгета; 6 —шина Белера; в —тыльная моделированная шина.

83. Чрескостная фиксация спицами переломов и переломовывихов фаланг пальцевкисти.

а — спицами (варианты); 6 — дистракционным наружным аппаратом.

84

ПОВРЕЖДЕНИЯСВЯЗОК СУСТАВОВ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ

Причины. Повреждения боковых связок возникают врезультате резкого отклонения пальца на уровне сустава (удар,падение, «отламывание»). Чаще связки разрываются частично,полный разрыв приводит к нестабильности сустава. В основномповреждаются связки проксимальных межфаланговых суставови I пястно-фалангового.

Признаки: болезненность и отек сустава, ограничениедвижений, боковая подвижность. Уточняют диагноз точечнойпальпацией пуговчатым зондом или торцом спички. Дляисключения отрыва костного фрагмента необходимо сделатьрентгенограммы в двух проекциях. При разрыве локтевойбоковой связки пястно-фалангового сустава I пальца припух-лость может быть незначительной. Характерны болезненностьпри лучевом отведении пальца, уменьшение силы захвата.Повреждение связки может быть на протяжении или наступаетотрыв ее от места прикрепления к основной фаланге.

Лечение. Местное охлаждение, иммобилизация пальца вполусогнутом положении на ватно-марлевом валике. Наложениемоделированной гипсовой лонгеты по ладонной поверхностипальца до средней трети предплечья. Сгибание в суставе доугла 150°. Назначают УВЧ-терапию как противоотечноесредство. Срок иммобилизации—10—14 дней, затем легкиетепловые процедуры и ЛФК. Иммобилизацию I пальцапроизводят в положении легкого сгибания и локтевогоприведения, сроком на 3—4 нед. При явлениях полного разрывасвязки или отрыва ее показано раннее оперативное лечение(шов, пластика) в условиях специализированного лечебногоучреждения. После операции — иммобилизация гипсовой лон-гетой также 3—4 нед. Реабилитация — 2—3 нед. Трудоспособ-ность восстанавливается через 1—1:/2 мес.

ПОВРЕЖДЕНИЯ

СУХОЖИЛИЙ РАЗГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ

Причины: резаные и другие раны тыльной поверхностипальцев и кисти, реже — подкожные разрывы сухожилий, отпрямого удара.

Признаки: наличие раны на тыльной поверхности кистиили предплечья, палец находится в полусогнутом положении,активное разгибание фаланг невозможно. Разрыв сухожилийразгибателей на уровне проксимального межфалангового суставаприводит к развитию характерной деформации (рис. 84):ногтевая фаланга находится в положении разгибания, а средняя —в положении сгибания (S-образная контрактура).

85

84. Повреждение сухожилий разгибателей пальцев кисти.а —типичное положение пальца: б — повреждение тыльного апоневроза: в —

двойная разгибательная контрактура III пальца.

85. Фиксация фаланг пальцев при отрывах сухожилия разгибателя.а —пластиной с пелотом; 6 — гипсовой повязкой; в, г —шинами Розова,Витерштейна; в — репозиция и фиксация спицей отрывного перелома; е —

шов сухожилия.

86

Лечение. Первая помощь при ранениях — наложить на ранудавящую асептическую (чистую) повязку, иммобилизоватьпредплечье и кисть фанерной шиной, направить в травмпункт.

Под местной или проводниковой анестезией выполняютпервичную хирургическую обработку и наложение первичногошва на поврежденное сухожилие. Иммобилизация ладоннойгипсовой лонгетой — 6 нед, реабилитация — 3—4 нед. Трудоспо-собность восстанавливается через 11/2—2 мес. При загрязнен-ных и обширных ушибленно-рваных ранах лучше от первичногошва сухожилий воздержаться, а восстановление их отложитьна 2—3 нед.

При S-образной контрактуре иммобилизацию выполняютспециальными шинами (рис. 85) в оптимальном для сращениясухожилия положении в течение 4—6 нед. Может бытьприменена фиксация спицей. Реабилитация — 3—4 нед. Трудо-способность восстанавливается через 11/2—2 мес. Оперативноелечение показано при отрыве сухожилия от ногтевой фалангис костным фрагментом, при застарелых повреждениях. Послеоперации сроки иммобилизации и восстановления трудоспо-собности такие же, как и при консервативном лечении.

ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ

Причины: в основном — резаные раны кисти и пальцев.Признаки: типичная локализация раны и невозможность

активного сгибания пальца. Для определения поврежденияглубокого сгибателя пальца необходимо фиксировать среднююфалангу: отсутствие активного сгибания ногтевой фалангиуказывает на повреждение сухожилия глубокого сгибателя. Вслучаях повреждения обоих сгибателей при фиксированнойпроксимальной фаланге активное сгибание в обоих межфалан-говых суставах отсутствует (рис. 86). Исследование указаннымиспособами необходимо проводить с осторожностью, так какпопытка сильного сокращения мышцы может способствоватьобразованию значительного диастаза между концами повреж-денного сухожилия.

Лечение. При подозрении на повреждение сухожилийсгибателей больных госпитализируют в специализированноеотделение. Концы сухожилий сшивают специальными швамис использованием микрохирургической техники (рис. 87).Первичная повязка должна быть наложена при полусогнутомположении всех пальцев кисти. После операции кисть иммо-билизуют на 6 нед. Реабилитация — 2 нед. Трудоспособностьвосстанавливается через 11/2—2 мес.

Повреждение сухожилий сгибателей на уровне предплечьянередко сопровождается повреждением нервных стволов (сре-динного и локтевого нервов). При повреждении сухожилий на

87

86. Исследование функции сгиба-телей пальца кисти.

87. виды швов сухожилий,а —по Кюнео — Дику; 6 —по Беннвлю; в —по Корнилову— Ломая.

уровне ладони и пальцев может иметь место повреждениеобщепальцевых или собственных пальцевых нервов. Поэтомуисследование чувствительности является обязательным. Опера-ция может быть произведена под внутрикостным или общимобезболиванием, в зависимости от предстоящего объемавмешательства. Операцию должен производить хирург, имею-щий опыт в хирургии кисти. Поэтому в ряде случаев операциюцелесообразно отложить, произведя лишь первичную хирурги-ческую обработку раны.

88

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ

Признаки: полное или частичное нарушение проводимости,симптомы выпадения движений, чувствительности и вегета-тивных функций в области всех разветвлений нерва нижеуровня его повреждения.

С р е д и н н ы й ; нерв. При изолированном повреждениистрадает пронация, ослабляется ладонное сгибание кисти,нарушаются сгибание I, II, III пальцев и разгибание среднихфаланг II и III пальцев. Развивается атрофия мышц лучевойполовины: поверхностной головки глубокого сгибателя I пальца,мышц противопоставляющей и короткой отводящей I палец ипервой, второй червеобразных мышц кисти. Нарушаютсяпротивопоставление, отведение и ротация I пальца. Кистьпринимает положение, получившее название «обезьянья». На-рушается чувствительность кожи ладонной поверхности I, II,III пальцев и лучевой стороны IV пальца, соответствующейим части ладони, а также на тыле концевых фаланг этихпальцев (рис. 88). Характерны вазомоторно-секреторно-трофи-ческие расстройства. Кожа I, II, III пальцев приобретаетсинюшную или бледную окраску. Ногти становятся тусклыми,ломкими и исчерченными. Мягкие ткани атрофичны, пальцыистончены, выражены гиперкератоз, гипергидроз, изъязвления.

При попытке удержать лист бумаги между II и I пальцамибольной вынужден выпрямить I палец, чтобы осуществитьзахват за счет приводящей мышцы, иннервируемой локтевымнервом. У больного теряется чувство ощущения предметов,из-за отсутствия оппозиции I пальца нарушаются все видызахватов. Рука служит только для вспомогательных действий.При одновременном повреждении сухожилий кисть вообщестановится непригодной к трудовой деятельности.

Л о к т е в о й н е р в . Полное поражение локтевого нервавызывает ослабление ладонного сгибания кисти, отсутствиесгибания IV, V и части III пальцев, невозможность сведения иразведения пальцев, особенно IV и V, невозможность приведенияI пальца. Развивается атрофия мышц hypothenar, приводящеймышцы I пальца, двух червеобразных и всех межкостных мышц.Возникает сгибательная установка средних и ногтевых фалангFV, V пальцев, гиперэкстензия основных фаланг IV, V пальцев,отсутствуют приведение и противопоставление V пальца. Врезультате кисть принимает вид «когтистой птичьей лапы».Обычно нарушена поверхностная чувствительность на кожеV пальца, локтевой половины IV пальца и соответствующей имлоктевой части кисти (рис. 89).

Суставно-мышечное чувство расстроено в V пальце. Воз-можны цианоз, нарушения потоотделения и понижение кожнойтемпературы в зоне, примерно совпадающей с участком

89

88. Симптомы повреждения срединного нерва.а —«обезьянья лапа»; 6 — зоны нарушения чувствительности; в —при сжатии

пальцев в кулак I и II пальцы не сгибаются.89. Симптомы повреждения локтевого нерва.

а — «когтистая кисть»; 6 — зоны нарушения чувствительности; в — при сжатиипальцев в кулак IV и V пальцы не сгибаются.

чувствительных расстройств. Функция кисти у больных сповреждением локтевого нерва существенно отличается отдеятельности неповрежденной руки, что особенно нагляднопроявляется при одновременной работе обеих рук. Пострадавшаякисть не участвует в действиях, требующих активной работыпальцев (быстрота, сила, ловкость). Выполнение манипуляцийтакой кистью затруднено по сравнению с неповрежденнойрукой. Выпадение чувствительности по медиальному краюладони и на V пальце заставляет больных ограничиватьдеятельность неполноценной руки за счет более активногоиспользования неповрежденной кисти. Особенно это заметно

90

при письме, когда часть ладони и V палец, лишенныечувствительности, прилежат к столу. Из-за выпадения функциимелких мышц появляется быстрая утомляемость кисти. Боязньполучить ожог или травму заставляет больных излишне щадитьповрежденную кисть.

П о в р е ж д е н и я с р е д и н н о г о и л о к т е в о г о н е р -в о в . При сочетанном повреждении срединного и локтевогонервов наступает деформация кисти, характерная для повреж-дения каждого из этих нервов, но приводящая к более тяжелымнарушениям функции руки. Полностью утрачивается способ-ность производить сгибательные движения кисти и пальцев.Длительное порочное положение кисти вызывает изменениявторичного характера: стойкая деформация продольной ипоперечной дуги свода кисти с уплощением ее, уплотнение исморщивание капсулы пястно-фаланговых суставов с последу-ющей сгибательно-разгибательной контрактурой пальцев кисти.

Функция кисти недостаточна даже для выполнения элемен-тарных трудовых процессов, так как нарушаются все видызахватов. В зоне иннервации поврежденных нервов отсутствуетчувствительность, развиваются трофические расстройства (ци-аноз кожи, гиперкератоз, снижение потоотделения и кожнойтемпературы). Чем дистальнее поврежден нерв, тем более резкопроявляются вазомоторные и трофические расстройства. Чемдлительнее период денервации, тем более выражены вторичныерасстройства. В повседневной жизни больные с этими нару-шениями используют пострадавшую руку только для второсте-пенных действий, в основном для поддержания крупныхпредметов, захваченных здоровой рукой.

Л у ч е в о й н е р в . Лучевой нерв состоит из чувствительныхи двигательных волокон. Двигательные волокна иннервируютразгибатели предплечья, кисти и пальцев. Чувствительныеволокна иннервируют кожу тыльной поверхности предплечья,лучевую сторону тыльной поверхности кисти и частично I, II,реже III пальцев. Чаще лучевой нерв повреждается на уровнесредней трети плеча, при этом нарушается супинация, кистьсвисает. Пальцы полусогнуты в пястно-фаланговых суставах исвисают ступенеобразно (рис. 90). Отведение I пальца невоз-можно. Отсутствует активное разгибание кисти и основныхфаланг пальцев. Невозможно сжатие кисти в кулак. Толькопосле фиксации предплечья в положении супинации больнойможет сжать пальцы и захватить предмет. Страдает тактильнаячувствительность, болевая сохраняется. Вегетативные расстрой-ства выражены в виде цианоза, отека и припухлости на тылекисти. Наблюдаются гипертрихоз на тыльной поверхностипредплечья и кисти, значительный остеопороз костей запястья.Возможность разгибания пальцев определяется при согнутомположении в пястно-фаланговых суставах (для выключения

91

90. Симптомы повреждения лучевого нерва.а —«висячая» кисть: 6 —зоны нарушения чувствительности: в —при попыткеразвести сомкнутые ладони пальцы поврежденной кисти пассивно сгибаются.

функции межкостных мышц, способных разгибать дистальныесуставы вытянутых пальцев). При попытке тыльного разгибаниякистей, соединенных друг с другом ладонями с выпрямленнымипальцами, на стороне повреждения кисть сгибается, следуя заразгибанием здоровой кисти, пальцы не отводятся и согнутыескользят по ладони здоровой, отводимой кисти (тест А.В.Три-умфова).

При неправильном лечении развивается стойкая контрактуракисти в положении сгибания в лучезапястном суставе иприведения I пальца.

С о ч е т а н и е п о в р е ж д е н и я с у х о ж и л и й и н е р в -н ы х с т в о л о в . Повреждение сухожилий на предплечье, кистии пальцах, особенно при резаных ранах, расположенныхпоперечно, часто сочетаются с повреждением нервов. Повреж-дения периферических нервов кисти проявляются в нарушениидвигательных и чувствительных функций. Различают осяза-тельную, тактильную, тепловую, болевую и глубокую чувстви-тельность.

Наиболее простым способом исследования тактильнойчувствительности являются легкие прикосновения к кожеклочком ваты. Болевую чувствительность определяют уколамииглой, путем сдавления или щипка ногтевой фаланги пальцав автономной зоне нерва (II палец при подозрении наповреждение срединного нерва, V —локтевого). Эти исследова-ния субъективны, они неприемлемы у детей, у тяжелопостра-давших, у психически неполноценных, у страдающих от болей.

Качественную и количественную оценку нарушений чувст-вительности дает дискриминационный тест Вебера. Нанесениедвух уколов на расстоянии 2—5 мм (циркулем или двумяконцами скрепки) на кончике пальца неповрежденной руки

92

ощущается как два укола, на поврежденной — как один.Увеличивая расстояние, можно количественно определитьграницу дискриминации.

Степень стереогноза (комплексной чувствительности) опреде-ляется с помощью познавательного теста Моберга. На столераскладывают мелкие предметы, употребляемые в быту,— пуго-вицы, ключи, монеты, винты, канцелярские скрепки и др. Больногопросят быстро собрать эти предметы в коробку раздельно здоровойи поврежденной рукой. После нескольких попыток предлагаютбольному собрать эти же предметы вслепую, распознавая каждыйиз них на ощупь. Если пациент узнает все предметы быстро, за5 с и менее, то стереогноз его руки достаточен для выполнениялюбой работы — тонкой и грубой.

Изменения в сенсорной сфере при сочетанных поврежденияхсухожилий и нервов изучают по показателям температурнойи тактильной чувствительности.

Для определения расстройств вегетативных функций Е.Мо-берг предложил нингидриновую пробу: к пропитанной нингид-рином бумаге прижимают кончики пальцев, и после этогобумагу подогревают. Отсутствие отпечатка указывает на нару-шение потоотделения в результате расстройств вегетативнойфункции. На расстройства чувствительности указывают такжеклинические признаки: гипотрофия мышц кисти, гиперкератоз,гипо- или гипергидроз, гипертрихоз, цианоз пальцев.

СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕДСТВИЙ СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙСУХОЖИЛИЙ И НЕРВОВ ПРЕДПЛЕЧЬЯ И КИСТИ

Подготовительный период. З а д а ч а 1. Восстановить пас-сивные движения в суставах кисти и пальцев.

Лечебные средства: лечебная гимнастика, физиотерапия,ортопедическое лечение.

З а д а ч а 2. Создать благоприятный психологический фон.Лечебные средства: реабилитация совместно с больными

после успешного оперативного лечения.Оперативный период. З а д а ч а 1. Подготовить кисть для

последующих восстановительных операций.Лечебные средства: иссечение кожных рубцов, замещение

рубцового дефекта кожи свободным кожным аутотранспланта-том, лоскутом на питающей ножке, тенотомия, капсулотомия,редрессация, остеотомия, костная пластика, тенолиз, невролиз,удлинение костей методом Илизарова, создание искусственныхсухожильных влагалищ.

З а д а ч а 2. Восстановить непрерывность всех поврежденныхсухожилий и нервов.

Лечебные средства: сшивание сухожилий и нервов, пластикасухожилий и нервов.

93

З а д а ч а 3. Восстановить утраченные основные захватыкисти.

Лечебные средства: операции, направленные на восстанов-ление оппозиции I пальца и коррекцию когтеобразнойдеформации кисти.

Послеоперационный период. Иммобилизационный. З а д а -ча 1. Создать условия для заживления послеоперационнойраны первичным натяжением (без осложнений).

Лечебные средства: применение противовоспалительных,противоболевых и противоотечных средств, ЛФК, контроль засостоянием раны.

З а д а ч а 2. Сохранить полную амплитуду движений всуставах пальцев кисти.

Лечебные средства: ЛФК, пассивные движения в суставахпальцев кисти.

З а д а ч а 3. Профилактика контрактур и мышечной слабостив неповрежденных пальцах кисти и мышцах.

Лечебные средства: активное сгибание неповрежденныхпальцев и кисти.

З а д а ч а 4. Поддержание тонуса пораженных мышц., Лечебные средства: изометрическая гимнастика, электрости-

муляция.З а д а ч а 5. Улучшить условия кровоснабжения в области

операции.Лечебные средства: ЛФК, физиотерапия, активная реабили-

тация.З а д а ч а 6. Профилактика спаечных процессов.Лечебные средства: ЛФК, местное введение пирогенала,

галантамина, лидазы, алоэ, ФиБС, УВЧ-терапия, лазеротерапия.З а д а ч а 7. Создать условия для регенерации нервов.Лечебные средства: местное введение витаминов группы В,

прозерина, физиотерапия.З а д а ч а 8. Формирование временных компенсаций.Лечебные средства: тренировка навыков бытового самообс-

луживания.Постиммобилизационный период. З а д а ч а 1. Восстановить

полную амплитуду движений в суставах поврежденных пальцев,мышечную силу, скоростные качества, координацию движений.

Лечебные средства: ЛФК, физиотерапия, массаж, трудоте-рапия, ортопедическое лечение, введение прозерина, витаминовгруппы В.

З а д а ч а 2. Восстановить силу захвата, чувствительность,стереогноз.

Лечебные средства: те же.Восстановительный период. З а д а ч а 1. Адаптировать

больных к выполнению бытовых и производственных навыков,подготовить их к трудовой деятельности.

94

Лечебные средства: трудотерапия, социальная и бытоваяреабилитация, трудоустройство.

Показания к вторичным операционным вмешательствам:— повреждения сухожилий и нервов с нарушением функции

кисти;— отсутствие признаков регенерации нерва после первичного

шва, нарастание атрофии мышц, трофических расстройств иналичие болезненных нервов;

— рубцовое сращение сухожилий и нервов с кожным рубцом,препятствующее функции кисти и пальцев;

— «когтеобразная» деформация кисти в связи с парезомили параличом собственных мышц кисти после повреждениясрединного и локтевого нервов;

— «когтеобразная» деформация локтевой половины кисти всвязи с параличом собственных мышц, денервированных послеповреждения локтевого нерва;

— нарушение противопоставления I пальца.Оптимальным сроком для восстановительных операций на

сухожилиях и нервах предплечья и кисти следует считатьпервые 3 мес после повреждения.

Виды оперативных вмешательств по восстановлению фун-кции кисти:

— ревизия сухожилий и нервов;— тенолиз и невролиз (осуществляется не ранее, чем

через 3—4 мес после предшествующих операций на сухо-жилиях);

— наложение раннего вторичного шва на сухожилия и нервы(до 3 мес после повреждения);

— наложение позднего вторичного шва на сухожилия инервы (свыше 3 мес после повреждения);

— пластика нервов и сухожилий (при дефекте нерва более6 см, сухожилия — более 2 см);

— удлинение сухожилий;— артродез;— пересадка сухожилий активно действующих мышц (при

параличах);— укорочение переднего отдела капсулы пястно-фаланговых

суставов II—V пальцев (при когтеобразной деформации кисти);— подготовительные операции (иссечение кожных рубцов,

замещение рубцового дефекта свободным кожным аутотранс-плантатом, замещение глубокого рубцового дефекта лоскутомна питающей ножке, тенотомия, капсулотомия пястно-фа-ланговых суставов, редрессация, отсечение приводящей мыш-цы, остеотомия, костная пластика, наложение дистракционныхаппаратов, создание искусственных влагалищ на пальцахкисти).

ТРАВМЫ БЕДРА

ВЫВИХИ ВЕДРЕННОЙ КОСТИ

Причины. Травматические вывихи бедра возникают поддействием большой силы (автотравма, падение с высоты) улиц молодого и среднего возраста. У пожилых и стариков прианалогичной травме чаще наступают переломы шейки бедрен-ной кости. В зависимости от смещения головки бедреннойкости относительно вертлужной впадины различают передниеи задние вывихи, которые, в свою очередь, подразделяются наверхние и нижние (рис. 91).

Признаки. Для каждого вида вывиха характерно определен-ное положение конечности. При задних вывихах бедро согнуто,приведено и ротировано кнутри. Головка бедренной костипрощупывается кзади от вертлужной впадины, ниже или вышеее. Для передних в^ывихов характерно отведение поврежденнойконечности с ротацией ее кнаружи. Это особенно резко выраженопри нижних запирательных вывихах, конечность при этомсогнута в тазобедренном суставе (рис. 92). Любые активныедвижения в тазобедренном суставе невозможны, а пассивныеограничены и сопровождаются пружинистым сопротивлением.При легкой ротации конечности удается легко обнаружитьсмещенную из сустава головку бедренной кости. Относительноеукорочение конечности наблюдается при любых вывихах.Смещение большого вертела относительно линии Розера —Нелатона дополняет клиническую картину вывиха. Рентгено-граммы тазобедренного сустава в прямой и аксиальнойпроекциях позволяют не только уточнить вид вывиха, но ираспознать возможные сопутствующие повреждения вертлужнойвпадины и головки бедра.

Лечение. Первая помощь — введение анальгетиков, транс-портная иммобилизация лестничными шинами, шиной Дите-рихса, госпитализация. Вправление вывиха необходимо прово-дить обязательно под наркозом с применением препаратов,расслабляющих мускулатуру, чтобы избежать избыточногонасилия и возможного при этом повреждения хрящевогопокрова головки бедренной кости. Из многочисленных способоввправления вывихов в этом суставе наиболее распространеныспособы Джанелидзе и Кохера. По способу Джанелидзевправляют свежие задние вывихи бедра — подвздошный иседалищный, а также передние или запирательные вывихи.Способ Кохера показан при свежих передневерхних илилобковых, а также при всех застарелых вывихах.

При с п о с о б е Д ж а н е л и д з е больного укладывают настол лицом вниз, поврежденная нога при этом свешиваетсячерез край стола. Помощник хирурга удерживает больного,

96

91. Вывихи бедра.а — задненижний (седалищный): б — задневерхний (подвздошный); в — передненижний

(запирательный); г — передневерхниО (надлобковый).

92. Положение конечности при вывихах бедра.а — подвздошный вывих; 6 —седалищный вывих; в —надлобковый вывих; г-

запирательный вывих.

прижимая его таз к столу. В таком положении больной долженнаходиться в течение 10—15 мин, чтобы наступило полноерасслабление мышц. Затем хирург сгибает поврежденную ногув коленном суставе под прямым углом, одной рукой иликоленом надавливает на область подколенной ямки вниз пооси бедра, другой рукой захватывает область голеностопногосустава и, пользуясь голенью как рычагом, вращает ее кнутрии кнаружи. Вправление происходит с характерным щелкающимзвуком. Движения в поврежденном суставе сразу же становятсясвободными (рис. 93).

97

93. Вправление вывиха бед-ра по И.И.Джанелидзе.

а, 6 —этапы.

94. Вправление вывиха бедрапо Т.Кохеру.

Вправление по с п о с о б у К о х е р а производится приположении больного на спине. Помощник хирурга прочноудерживает таз больного, прижимая его к столу. Хирург сгибаетповрежденную ногу под прямым углом в коленном итазобедренном суставах и ротирует ее кнутри. Затем с силойпроизводит тягу вверх по оси бедра с одновременной ротациейконечности кнаружи. Если вправление не произошло, то,продолжая вытяжение по оси бедра, хирург быстро разгибаетногу в коленном и тазобедренном суставах и ротирует ее кнутри(рис. 94).

98

Результат вправления обязательно контролируют рентгено-графией. После вправления конечность укладывают на шинуБелера и налаживают лейкопластырное вытяжение за бедро иголень с грузом в 2—3 кг, через 3—4 нед разрешают ходьбус костылями и активную реабилитацию, через 14—16 недразрешают полную нагрузку на ногу. Трудоспособность восста-навливается через 31/2—4 мес.

В застарелых случаях, когда вывих не был своевременновправлен, показано оперативное лечение. Характер его зависитот давности вывиха и состояния больного. Открытое вправлениевывиха — тяжелое, травматичное вмешательство, которое можетбыть успешным только при вывихах небольшой давности ихорошей технике хирурга. При вывихах давностью более 6 меспоказан артродез тазобедренного сустава или эндопротезирование.

ПЕРЕЛОМЫ ШЕЙКИ ВЕДРЕННОЙ КОСТИ

Переломы проксимального отдела бедра различают поотношению к тазобедренному суставу (рис. 95). Эти переломынаблюдаются преимущественно у лиц пожилого и старческоговозраста, у женщин в два раза чаще, чем у мужчин.

Причины. Переломы шейки бедра возникают в результатеудара большого вертела о твердую поверхность при некоорди-нированном падении больного (гололед, мокрый пол, натертыйпаркет, ванна и т. п.).

Признаки. Жалобы на боли в области тазобедренного сустава,усиливающиеся при попытке изменить положение ноги,ротированной кнаружи. Латеральный край стопы почти касаетсяплоскости постели. Болезненны пальпация области тазобедрен-ного сустава, а также поколачивание по большому вертелу ипо пятке вдоль оси конечности. Определяются относительноеукорочение конечности, нарушение линии Розера — Нелатона,Шемакера, треугольника Бриана.

При переломах без смещения и вколоченных переломахбольшинство этих симптомов отсутствуют, остаются постоян-ные боли в тазобедренном суставе, усиливающиеся придвижениях. Постоянство болей объясняется растяжением кап-сулы сустава скопившейся в ней кровью. Капсула тазобедренногосустава малорастяжима, полость сустава вмещает всего около20 мл жидкости. Поэтому вколоченные переломы шейкибедренной кости нередко своевременно не распознаются, иногдадаже при наличии рентгенограмм. Рентгенограммы производятобязательно в двух проекциях — переднезадней и аксиальной.

Лечение. Консервативное лечение допустимо при вколочен-ных переломах или в тех случаях, когда оперативное лечениесопряжено с большим риском для больного. Иммобилизациюконечности производят циркулярной тазобедренной гипсовой

99

95. Схеме переломов проксимальногоотдела бедренной кости.

1 — головки: 2 — шейки (внутрисустав-ные); 3 — чрезвертельные (внесу став-ные); 4 — подвертельные; 5 — капсула

сустава.

96. Лечебная иммобилизация тазобедрен-ной повязкой при переломе шейки бед-

ренной кости.

повязкой в положении отведения и внутренней ротации втечение 4—6 мес и больше (рис. 96). Скелетное вытяжениеобязательно должно предшествовать как наложению гипсовойповязки, так и оперативному лечению. Спицу для вытяженияпроводят над мыщелками бедра. При переломах со смещениемотломков под местной анестезией новокаином производятрепозицию. Конечность вытягивают по оси, ротируют кнутрии отводят. С первых же дней после наложения системывытяжения или гипсовой повязки больным назначают общуюи дыхательную гимнастику для предупреждения застойныхпневмоний, пролежней, атрофии мышц, туловища и конечно-стей. Больной должен с помощью балканской рамы поднимать

100

97. Проводниковая анестезия нижней конечности [Пашук А/О., 1977].а, 6 —блокада седалищного нерва; в —блокада бедренного (3) и наружногокожного (1, 2) нервов; г —блокада запирательного нерва; д —блокадаподкожного нерва голени (4), большеберцового (5) и общего малоберцового

(6) нервов; в — проводниковая анестезия в нижней трети голени.

101

98. Остеосинтез при медиальном переломе шейки бедренной кости трехлопа-стным гвоздем.

99. Внутренний (а) и наружный (б — д) остеосинтез при переломах шейкибедренной кости.

100. Однополюсное эндопротезирование тазобедренного сустава.

102

верхнюю часть туловища, помогать обслуживающему персоналу(родственникам) перестилать постель, заниматься гимнастикойв коленном и голеностопном суставах, активно напрягатьчетырехглавую мышцу бедра. От персонального ухода забольным во многом зависит исход травмы, так как больные,особенно старческого возраста, быетро теряют активность,перестают самостоятельно заниматься ЛФК, у них развиваютсяпролежни, легочно-сердечная недостаточность, и они погибают.

Оперативным методам лечения переломов шейки бедреннойкости необходимо отдавать предпочтение. Хотя сама операцияявляется серьезным испытанием для больного, однако онаобеспечивает необходимые условия для благоприятного теченияперелома. Во время операции обеспечиваются точная репозицияотломков, прочная их фиксация металлическими конструкци-ями, что позволяет рано активизировать больных.

Операцию производят под наркозом, проводниковой илиместной анестезией (рис. 97). После закрытой репозицииотломки скрепляют трехлопастным металлическим стержнемили другими конструкциями (рис. 98, 99). После заживленияоперационной раны больным разрешают сидеть в постели, ачерез 3 нед начать ходьбу с костылями без опоры на больнуюногу. Дальнейшее лечение можно проводить в домашнихусловиях.

Важным представляется вопрос о времени начала нагрузкина оперированную конечность. Опыт показал, что преждевре-менная нагрузка может привести к смещению отломков,несращению перелома или асептическому некрозу головки.Поэтому частичную нагрузку не более 30% от массы теларазрешают не ранее, чем через 3—4 мес после операции, аполную — только через 6 мес. В течение этого времени больнойдолжен систематически заниматься ЛФК, разрабатывать дви-жения в суставах поврежденной конечности, получать процедурымассажа. Трудоспособность восстанавливается через 8—12 мес.Применение срочного эндопротезирования тазобедренного су-става улучшило исходы переломов шейки бедра у больныхпожилого и старческого возраста (рис. 100).

ЧРЕЗВЕРТЕЛЬНЬ/Е ПЕРЕЛОМЫ БЕДРЕННОЙ КОСТИ

Причины: падение на бок и удар по области большоговертела. Предрасполагающим фактором являются возрастныеизменения прочности костной ткани.

Признаки: проксимальный отломок тягой ягодичных мышцсмещается кверху, что приводит к уменьшению шеечно-диа-физарного угла, дистальный отломок под тяжестью конечностисмещается кзади и ротируется кнаружи. Если малый вертелостается связанным с дистальным отломком, то этот отломок

юз

101. виды вертельных переломов.

тягой ПОДБЗДОШНО-ПОЯСНИЧНОЙ мышцы будет смещаться кнутрии кверху. Поврежденная конечность полностью лежит наружнойповерхностью на плоскости постели. Резко болезненна пальпа-ция области большого вертела. Диагноз уточняют при рентге-нографии (рис. 101).

Лечение. Подкожное введение промедола, анестезия местаперелома новокаином, транспортная иммобилизация шинойДитерихса или стандартными лестничными шинами, введениекордиамина, димедрола. Госпитализация в травматологическийстационар.

Наиболее распространено лечение этих переломов с по-мощью скелетного вытяжения (рис. 102). Вытяжение осуще-ствляют в течение I1/!—2 мес, затем разрешают больнымходить при помощи костылей с легкой опорой на больную

104

102. Скелетное вытяжение при переломах шейки и вертель-ной области бедренной кости.

103. Внутренний остеосинтез вертельной и подвертепьнойобластей бедренной кости.

104. Остеосинтез двухлопастным гвоздем с диафизарнойнакладкой.

105

конечность, полная опора —через 3—4 мес. Трудоспособностьбольных среднего возраста восстанавливается через 4—5 меспосле перелома.

Больные пожилого и старческого возраста трудно переносятдлительное пребывание в постели. Их состояние часто ослож-няется застойными пневмониями, пролежнями, нарушениямисердечно-сосудистой деятельности. Из-за этого нередко прихо-дится преждевременно прекращать вытяжение до наступленияконсолидации перелома. Поэтому в настоящее время приподобных переломах широко применяют оперативное лечение(рис, 103, 104). Больному разрешают ходьбу с помощьюкостылей через месяц после операции, вначале без нагрузки,а через 2 мес с нагрузкой на больную ногу. Трудоспособностьвосстанавливается через 5—6 мес.

ПЕРЕЛОМЫ ДИАФИЗА БЕДРЕННОЙ КОСТИ

Причины: прямой сильный удар деревом или другимитяжелыми предметами, движущимся транспортным средством,при падении с высоты и т. д.

Признаки. Жалобы на боли в области бедра и невозможностьпользоваться конечностью, которая значительно ротированакнаружи. Укорочение бедра по сравнению со здоровой конеч-ностью достигает 8—10 см. Мягкие ткани на уровне переломанапряжены из-за большого кровоизлияния. Вследствие укоро-чения конечности появляются складки кожи над надколенником,понижается тонус мышц, выражена патологическая подвиж-ность. Необходимо обязательно проверить пульсацию тыльнойартерии стопы и чувствительность кожи на стопе. Диагнозуточняют при рентгенологическом исследовании. При перело-мах в верхней трети бедра проксимальный отломок смещаетсякпереди и кнаружи, дистальный — кверху, развивается харак-терная деформация под углом, открытым кнутри. Припереломах в средней трети происходит смещение проксималь-ного отломка кнутри и кзади. При переломах бедра в нижнейтрети дистальный отломок обычно смещается кзади, апроксимальный располагается кпереди от него и несколькокнутри. Чем короче дистальный отломок, тем больше егоугловое смещение — до прямого угла по отношению к костямголени, что может быть причиной сдавления или повреждениясосудисто-нервного пучка в подколенной ямке с острымрасстройством кровоснабжения дистального отдела конечности(рис. 105).

Лечение. Первая помощь при переломах диафиза бедреннойкости заключается в обезболивании и транспортной иммоби-лизации поврежденной конечности (рис. 106). Госпитализацияв травматологическое отделение. При переломах без смещения

106

105. Типичные смещения отломков бедренной кости.а— при побвертельных переломах; 6, в —при диафизарных и надмыщелковых

_ переломах; г —при эпифизеолизах мыщелков (у детей).

106. Транспортная иммобилизация шиной Дитерихса при переломах диафизабедренной кости.

107

107. Лечебная иммобилизация при переломах бедренной кости,а — кокситная повязка: 6 — укороченная тазобедренная повязка.

108. Скелетное вытяжение при переломах диафиза бедренной кости.

108

109. Интрамедуллярный остеосинтез стержнями при переломах бедреннойкости штопором К.М.Сиваша (а) и напряженными стержнями по Н.К.Митюнину.

110. Накостный остеосинтез при переломе диафиза бедренной кости.

отломков после обезболивания накладывают тазобедреннуюгипсовую повязку на 8—10 нед (рис. 107). После высыханиягипсовой повязки больного выписывают на домашнее лечение.Разрешается ходьба с помощью костылей (до 2 ч ежедневнов первые 2 нед, затем каждую неделю продолжительностьходьбы увеличивают на 1 ч). Через 4 нед допускается полнаянагрузка на поврежденную конечность в гипсовой повязке.Контрольные рентгенограммы — через 2, 8, 10 нед. Послеснятия гипсовой повязки — реабилитация 4—6 нед (ходьба стростью). Трудоспособность восстанавливается через 4—6 мес.

При лечении переломов бедренной кости со смещениемпоказана репозиция с помощью скелетного вытяжения(рис. 108). Через 6—8 нед больному накладывают тазобедрен-ную гипсовую повязку (на 8—10 нед) и выписывают надомашнее лечение. Трудоспособность восстанавливается через6—8 мес.

Показания для оперативного лечения: невозможность удер-жать отломки в правильном положении после репозиции,особенно при поперечных переломах, неустраненная интерпо-зиция мягких тканей между отломками, переломы, сопровож-дающиеся сдавлением крупных кровеносных сосудов и нервныхстволов, или угроза прободения кожи сместившимися отлом-ками. Методами выбора являются интрамедуллярный остео-синтез стержнем (рис. 109), накостный остеосинтез пластинами(рис. 110). Активная реабилитация начинается сразу послезаживления р'аны, полная нагрузка на ногу —через 3—4 нед,трудоспособность восстанавливается через 3—4 мес.

109

ПЕРЕЛОМЫ МЫЩЕЛКОВ ВЕДРЕННОЙ КОСТИ

Причины. Изолированные переломы мыщелков возникаютпри насильственном отклонении голени кнаружи, при этомцелость большеберцовой коллатеральной связки может сохра-ниться, а суставный конец большеберцовой кости отламываетлатеральный мыщелок бедренной кости. Напротив, при на-сильственном приведении голени может пострадать медиальныймыщелок. Переломы обоих мыщелков чаще всего происходятпри падении с высоты на вытянутые ноги или при прямомударе по коленному суставу во время автомобильных илимотоциклетных аварий. В подобных случаях, по-видимому,вначале происходит надмыщелковый перелом бедра, а припродолжающемся насилии конец проксимального отломкараскалывает мыщелки бедра на отдельные фрагменты.

Признаки. При переломах без смещения отломков оськонечности не нарушена и преобладающими симптомамиявляются выраженные боли в коленном суставе и гемартроз.Контуры сустава сглажены, окружность его увеличена посравнению со здоровым. Скопившаяся в суставе кровь подни-мает надколенник. Если нажать на надколенник, а затемотпустить его, то он снова занимает прежнее положение. Этотсимптом носит название баллотирования надколенника. Нали-чие перелома мыщелков без смещения отломков устанавлива-ется путем рентгенографии сустава в двух проекциях.

Для изолированных переломов мыщелков со смещениемхарактерно отклонение голени кнаружи (при переломе лате-рального) или кнутри (при переломе медиального мыщелка).Движения в коленном суставе резко ограничены, но имеетсяотчетливая боковая подвижность. При переломах обоих мы-щелков боковое отклонение голени направлено в сторонунаиболее смещенного мыщелка. Выражены гемартроз и боковаяпатологическая подвижность. Движения в коленном суставеневозможны. Характерным отличием переломов обоих мыщел-ков со смещением отломков от изолированных переломовявляется укорочение конечности. Характер перелома и степеньсмещения отломков устанавливают при рентгенографии.

Лечение. Лечение больных с переломами мыщелков бедранеобходимо проводить в стационаре.

П е р е л о м ы без с м е щ е н и я о т л о м к о в . В первуюочередь необходимо удалить из сустава кровь путем его пункциис последующим введением в него для обезболивания 30—40 мл1% раствора новокаина. Конечность иммобилизуют глубокойгипсовой лонгетой. В последующие дни пункции иногдаприходится повторить. С первых дней назначается УВЧ-терапиячерез гипсовую повязку. После исчезновения выпота из суставалонгетная повязка может быть заменена циркулярной типа

110

111. Репозиция при перело-ме медиального мыщелка

бедренной кости.

112. Скелетное вытяже-ние при переломах мы-щелков бедренной кости

по В.Ключевскому.

111

113. Остеосинтез при переломахмыщелков бедренной кости.

тутора до голеностопного сустава, чтобы больной при ходьбемог пользоваться обувью. Дальнейшее лечение проводят вполиклинике. Через 4—6 нед тутор делают съемным иназначают ЛФК, массаж и тепловые процедуры. Больной в этовремя продолжает при ходьбе пользоваться костылями. Полнуюнагрузку на ногу разрешают через 2—3 мес. Реабилитация —6—10 нед. Трудоспособность восстанавливается через 4—5 мес.

При и з о л и р о в а н н ы х п е р е л о м а х м ы щ е л к о вб е д р а вначале под местной анестезией может быть предпри-нята попытка ручной репозиции. Ее производят путемотклонения голени в сторону, противоположную поврежденномумыщелку. При этом смещенный мыщелок сохранившейсябоковой связкой подтягивается на свое место (рис. 111). Этотприем дополняют сдавлением мыщелков руками или специ-

112

альными аппаратами (Новаченко, Кашкарова и др.). Придостижении удовлетворительного положения отломков конеч-ность необходимо иммобилизовать циркулярной гипсовойповязкой до паховой области, которую во избежание сдавленияколенного сустава при нарастании гемартроза сразу жерассекают по передней поверхности. Повязку сохраняют втечение 11/2—2 мес, затем ее снимают и назначают ЛФК,массаж и тепловые процедуры. Полную нагрузку на конечностьразрешают через 3 мес. Трудоспособность восстанавливаетсячерез 4—5 мес.

Репозицию облегчает скелетное вытяжение за бугристостьбольшеберцовой кости, которое сохраняют в течение 1 /2—2 месс последующей ЛФК и физиотерапевтическим лечением.Скелетное вытяжение особенно показано при переломах обоихмыщелков бедра со смещением отломков (рис. 112).

Полного восстановления конгруэнтности суставных поверх-ностей мыщелков достигают открытой репозицией и фиксациеймыщелков металлоконструкциями (рис. 113). Продолжитель-ность иммобилизации конечности циркулярной гипсовойповязкой —6—8 нед, реабилитации—14—16 нед. Трудоспособ-ность восстанавливается через 4—5 мес. При использованииаппаратов наружной фиксации сроки нетрудоспособности со-кращаются вдвое.

ТРАВМЫ КОЛЕННОГО СУСТАВА

УШИБЫ КОЛЕННОГО СУСТАВА

Причины: падения на колено или удар по нему твердымпредметом.

Признаки: жалобы на боли в суставе, затруднения приходьбе. Поврежденный сустав увеличен в объеме, контуры егосглажены, под кожей на передней поверхности иногда виденкровоподтек. Движения в суставе затруднены и болезненны.Скопление крови в суставе определяется по баллотированиюнадколенника. Если количество крови в суставе незначительно,то путем сдавления сустава ладонями рук с боков можносделать симптом баллотирования надколенника более отчетли-вым. Гемартрозы коленного сустава иногда достигают значи-тельных размеров (100—150 мл). Конечность при этом полу-согнута, так как только в этом положении полость суставадостигает максимальных размеров. Обязательно производятрентгенографию сустава в двух проекциях.

Лечение. Больные с ушибами коленного сустава с наличиемгемартроза подлежат лечению в стационаре. При легких ушибахбез скопления крови можно проводить амбулаторное лечение

113

с фиксацией сустава тугой бинтовой повязкой. При появлениижидкости в суставе через несколько дней после травмыконечность следует фиксировать лонгетной гипсовой повязкойот голеностопного сустава до верхней трети бедра до тех пор,пока жидкость не исчезнет.

При наличии гемартроза, который развивается иногда черезнесколько часов после травмы, первая помощь заключается виммобилизации конечности транспортной шиной от пальцевстопы до верхней трети бедра. Пострадавшего доставляют встационар в положении лежа на носилках. Лечение гемартрозаколенного сустава заключается в пункции сустава и удалениископившейся в нем крови. После этого конечность фиксируютгипсовой лонгетой. Она может быть снята через 4—5 дней,если жидкость вновь не скапливается в суставе. Больной можетходить с костылями. После прекращения иммобилизацииназначают ЛФК и тепловые процедуры, массаж.

Иногда при резком подворачивании ноги в коленном суставемогут развиваться такие же гемартрозы, как и при ушибе,хотя ушиба сустава как такового не было. В этих случаях,вероятно, из-за некоординированного напряжения четырехгла-вой мышцы бедра и смещения ее сухожилия относительномыщелков происходят разрывы синовиальной оболочки сустава.Симптоматика повреждения связочного аппарата сустава в такихслучаях отсутствует. Лечение подобных повреждений такое же,как и при ушибах сустава.

ПОВРЕЖДЕНИЕ МЕНИСКОВКОЛЕННОГО СУСТАВА

Причины: прямой удар коленом о твердый предмет илираздавливание мениска между суставными поверхностями припрыжке с высоты. Чаще наблюдается непрямой механизмповреждения. При резком некоординированном сгибании илиразгибании ноги в коленном суставе с одновременной ротациейее кнутри и кнаружи мениск не успевает за движениемсуставных поверхностей и оказывается раздавленным ими.Связанный с капсулой сустава мениск при резком перемещениисуставных поверхностей отрывается от нее, разрывается вдольили поперек, иногда смещаясь в межмыщелковое пространство(рис. 114). Повреждения медиального мениска наблюдаются в10 раз чаще, чем латерального.

Признаки: боль и нарушение функции коленного сустава.Нога в суставе часто полусогнута и разогнуть ее обычно неудается. В дальнейшем присоединяется гемартроз, и клиниче-ская картина напоминает ушиб сустава. Типичные обстоятель-ства травмы, острая боль в области суставной щели, блокиро-вание сустава в полусогнутом положении конечности, рецидивы

114

114. Повреждение медиального ме-ниска коленного сустава.

блокад позволяют со значительной долей достоверности уста-новить правильный диагноз.

Рентгенологическое исследование при подозрении на по-вреждение менисков обязательно для исключения другихзаболеваний и травм коленного сустава. Для более точнойрентгенодиагностики в сустав вводят воздух, жидкие контрасти-рующие вещества или то и другое вместе. Развитие деформи-рующего артроза, особенно выраженного на стороне поврежде-ния, может служить косвенным признаком повреждениямениска.

Применение в последние годы артроскопии значительноулучшило диагностику и лечение повреждений менисков.

Лечение. Пункция сустава и удаление скопившейся кровис последующей иммобилизацией конечности гипсовой лонгет-ной повязкой от пальцев стопы до ягодичной складки.Устранение блокады производят под местной анестезиейновокаином, который вводят в полость сустава. Ущемленныймежду суставными поверхностями или смещенный в межмы-щелковое пространство мениск вправляют путем сгибания ногипод прямым углом в коленном суставе, тяги за голень подлине с одновременной ротацией ее и отведением в здоровуюсторону. При этих условиях между суставными поверхностямиобразуется зазор, и мениск вправляется на свое место.

115

Иммобилизация конечности продолжается до исчезновениягемартроза и стихания явлений вторичного синовита, на чтоуходит в среднем 10—14 дней. Затем назначают тепловыепроцедуры, массаж мышц и ЛФК. Обычно через 3—4 недбольной может приступить к работе.

Раннее оперативное лечение при свежих поврежденияхменисков производят редко и только в тех случая, когда диагнозне вызывает сомнения. Чаще его выполняют при повторныхблокадах сустава. Операцию производят под проводниковой,местной или внутрикостной анестезией. Поврежденный менискудаляют полностью или частично (только оторванную часть).После операции на 7—10 дней накладывают гипсовую лонгетус последующей ЛФК, массажем и тепловыми процедурами.Трудоспособность восстанавливается через 6—8 нед. С помощьюартроскопической техники значительно снижаются травматич-ность вмешательства и сроки нетрудоспособности.

ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОЧНОГО АППАРАТА КОЛЕННОГО СУСТАВА

Наиболее часты сочетания: повреждение передней крестооб-разной связки и одного или двух менисков (до 80,5%);повреждение передней крестообразной связки, медиального ме-ниска и большеберцовой коллатеральной связки («злосчастнаятриада» —до 70%); повреждение передней крестообразной связкии большеберцовой коллатеральной связки (до 50%). Частотаповреждений передней крестообразной связки — 33—92%; заднейкрестообразной связки — 5—12%; большеберцовой коллатеральнойсвязки — 19—77%; малоберцовой коллатеральной связки — 2—13%.

Причины: одновременное сгибание, отведение и наружнаяротация голени (резкое, некоординированное); сгибание, отве-дение и внутренняя ротация; переразгибание в коленном суставе;прямой удар по суставу.

Признаки. Общие проявления: разлитая болезненность, ог-раничение подвижности, рефлекторное напряжение мышц, выпотв полость сустава, отечность околосуставных тканей, гемартроз.

Диагностика повреждений боковых связок. Основные при-емы—отведение и приведение голени. Положение больного —на спине, ноги слегка разведены, мышцы расслаблены. Тестсначала проводят на здоровой ноге (определение индивидуаль-ных анатомических и функциональных особенностей). Однуруку хирург располагает на наружной поверхности коленногосустава. Другой охватывает стопу и область лодыжек. Вположении полного разгибания в коленном суставе врач бережноотводит голень, одновременно слегка ротируя ее кнаружи(рис. 115). Затем прием повторяют в положении сгибанияголени до 150—160°. Изменение оси поврежденной конечностиболее чем на 10—15° и расширение медиальной суставной

116

115. Определение поврежде-ний боковых связок коленного

сустава.

116. Определение симптома«выдвижного ящика» при по-вреждении крестообразных свя-

зок колена.

щели (на рентгенограммах) более чем на 5—8 мм являетсяпризнаками повреждения большеберцовой коллатеральной связки.Расширение суставной щели более чем на 10 мм свидетельствуето сопутствующем повреждении крестообразных связок. Двойноепроведение теста (в положении полного разгибания и сгибаниядо угла 150—160°) позволяет ориентироваться в преимуществен-ном повреждении переднемедиального или заднемедиальногоотдела медиальной коллатеральной связки.

Выявление повреждения малоберцовой коллатеральной связкипроводят аналогично с противоположным направлением нагрузоч-ных усилий. В положении полного разгибания исследуют мало-берцовую коллатеральную связку и сухожилие двуглавой мышцы,в положении сгибания до 160° —переднелатеральную частьсуставной капсулы, дистальную часть подвздошно-большеберцовоготракта. Все эти образования обеспечивают стабильность коленногосустава, которая нарушается при повреждении даже одного из них.

Диагностика повреждений крестообразных связок. Тест« п е р е д н е г о в ы д в и ж н о г о я щ и к а » : положение больногона спине, нога согнута в тазобедренном суставе до 45° и вколенном —до 80—90°. Врач садится, прижимает своим бедромпередний отдел стопы больного, охватывает пальцами верхнюютреть голени и мягко несколько раз совершает толчкообразныедвижения в переднезаднем направлении (рис. 116): сначалабез ротации голени, а затем при наружной ротации голени(за стопу) до 15° и внутренней ротации —до 25—30°. При

117

среднем положении голени стабилизация коленного сустава восновном (до 90%) осуществляется за счет передней кресто-образной связки. Смещение на 5 мм соответствует I степени,на 6—10 мм —II степени, более 10 мм — III степени (т. е.полному разрыву передней крестообразной связки). Приротации голени определяют дополнительные повреждениябоковых связочных структур коленного сустава.

Тест Л а х м а н а (1976): положение больного на спине,нога согнута в коленном суставе до 160°. Врач охватываетлевой рукой нижнюю треть бедра, ладонью правой руки,подведенной под верхнюю треть голени, мягко и плавноосуществляет тягу голени кпереди. При положительном тестев области западения собственной связки надколенника появ-ляется выпуклость от избыточного смещения голени относи-тельно мыщелков бедра.

I степень — смещение голени ощущается только больным(«проприоцептивное чувство»).

II степень — видимое смещение голени кпереди.III степень — пассивный подвывих голени кзади в положении

больного на спине.IV степень — возможность активного подвывиха голени

(возникновение подвывиха при мышечном напряжении).Т е с т М а к и н т о ш а (1972) — выявление избыточной ро-

тации голени при повреждении передней крестообразной связки.Положение больного на спине, нога в коленном суставеразогнута. Врач захватывает одной рукой стопу и ротируетголень кнутри, другой рукой осуществляет нагрузку с лате-ральной стороны на верхнюю треть голени в валыусномнаправлении, одновременно медленно сгибая голень в коленномсуставе. При повреждении передней крестообразной связкипроисходит подвывих латерального мыщелка, при сгибанииголени до 160—140° этот подвывих внезапно вправляется засчет смещения кзади подвздошно-берцового тракта. Вальгуснаянагрузка на коленный сустав ускоряет вправление вывиха. Приэтом у врача появляется ощущение толчка. Отсутствие такогоощущения указывает на отрицательный результат теста (кре-стообразная связка не повреждена).

Диагностические возможности тестов наиболее эффективны призастарелых повреждениях крестообразных связок. Тест Лахмананаиболее чувствительный, и при свежих повреждениях коленногосустава его диагностическая эффективность достигает 90%.

При повреждении задней крестообразной связки выявляетсясимптом « з а д н е г о в ы д в и ж н о г о ящика», который болеевыражен в остром периоде и может исчезать в отдаленных периодах.

Выпот в полость сустава — важный симптом повреждениясвязок. Необходимо уточнять скорость образования и степеньвыраженности выпота. Геморрагический выпот свидетельствует

118

117. Варианты пластики передней крестообразной и коллатеральных связокколенного сустава.

о повреждении связок, паракапсулярной части мениска, сино-виальной оболочки. Появление выпота через 6—12 ч или на2-е сутки чаще связано с развитием посттравматическогосиновита и свидетельствует о преимущественном повреждениименисков. При развитии гемартроза в первые 6 ч и его объемеболее 40 мл следует ставить диагноз серьезного внутрисустав-ного повреждения капсуло-связочного аппарата даже безвыраженных симптомов нестабильности коленного сустава.Уточняет диагностику артроскопическое исследование (до 96%).

Лечение. При консервативном лечении после пункциисустава и удаления скопившейся крови конечность фиксируютглубокой гипсовой лонгетой от пальцев до верхней трети бедрана 3 нед. После высыхания гипсовой повязки назначаютУВЧ-терапию, затем, по прекращении иммобилизации,— мас-саж, ЛФК и тепловые процедуры. В дальнейшем, если выявится

119

несостоятельность связочного аппарата, предпринимают опера-тивное лечение.

Оперативное лечение в ранние сроки показано при полномповреждении „ связок. На разорванную капсулу и связкунакладывают несколько П-образных швов. При отрыве связкиот кости применяют чрескостный шов. При разволокнении,дефекте, застарелом повреждении производят ауто- или алло-пластику связок (рис. 117).

После операции конечность фиксируют циркулярной гипсовойповязкой с углом сгибания в коленном суставе 140—160° на4—6 нед с последующими тепловыми процедурами, ЛФК имассажем мышц. Трудоспособность восстанавливается через 3 мес,

ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЯ ЧЕТЫРЕХГЛАВОЙ МЫШЦЫ ВЕДРАИ СВЯЗКИ НАДКОЛЕННИКА

Причины. Разгибательный аппарат коленного сустава (сухо-жилие четырехглавой мышцы бедра, надколенник и его связка)повреждается в результате резкого напряжения мышцы бедра илиот прямой травмы при ударе или падении на одно или оба колена.

Признаки: боли по передней поверхности бедра и коленногосустава, неустойчивость поврежденной конечности, которая какбы подкашивается вследствие выпадения функции четырехгла-вой мышцы бедра. Активное разгибание ноги в коленномсуставе невозможно. При надавливании концами пальцев походу разгибательного аппарата удается ощутить западение вышеили ниже надколенника (особенно при активном напряжениичетырехглавой мышцы бедра). На рентгенограммах коленногосустава при повреждении сухожилия четырехглавой мышцынадколенник остается на своем месте или несколько смещаетсякнизу, а при полном повреждении связки надколенникапоследний значительно смещается кверху.

Лечение. Частичные повреждения разгибательного аппаратаподлежат консервативному лечению. Конечность фиксируютциркулярным гипсовым тутором от голеностопного сустава доягодичной складки при полном разгибании ноги в коленномсуставе. Через 4 нед повязку снимают, назначают ЛФК итепловые процедуры.

При полных повреждениях разгибательного аппарата пока-зано оперативное лечение: наложение прочных П-образныхшелковых швов на поврежденное сухожилие, ауто- илиаллопластика широкой фасцией бедра или сухожильнымитрансплантатами. После операции конечность фиксируют гип-совым тутором от голеностопного сустава до ягодичной складкина 2 мес. В последующем проводят тепловые процедуры, массажмышц, активную и пассивную ЛФК. Трудоспособность восста-навливается через 3—31/2 мес после операции.

120

ПЕРЕЛОМЫ НАДКОЛЕННИКА

Причины: удар по колену или падение на него. Почти всепереломы надколенника являются внутрисуставными. Толькопереломы нижнего полюса его могут быть внесуставными.Степень расхождения отломков зависит от повреждения боковогосухожильного растяжения разгибательного аппарата коленногосустава. При значительных его разрывах проксимальныйотломок тягой четырехглавой мышцы бедра смещается кверху.Если разгибательный аппарат существенно не пострадал, тосмещения отломков может не быть или оно незначительно(рис. 118).

Признаки: контуры сустава сглажены, в полости егоопределяется свободная жидкость — гемартроз. Выражена не-устойчивость в коленном суставе.

При одновременном повреждении бокового разгибательногоаппарата активное разгибание голени невозможно, больной неможет удержать на весу разогнутую ногу. Она при этом скользитпо плоскости кровати, не отрываясь от нее (симптом«прилипшей пятки»). При пальпации надколенника обычноудается прощупать щель перелома или концы разошедшихсяотломков. Следует помнить, что иногда впечатление проваласоздается и при неповрежденном надколеннике, когда кровьскапливается в препателлярной сумке.

Рентгенологическое исследование коленного сустава в двухпроекциях необходимо даже при отчетливой клиническойкартине перелома надколенника, чтобы исключить другиеповреждения. Обязательно следует сделать дополнительнуюрентгенограмму в аксиальной проекции. Больного при этомукладывают на живот, поврежденную ногу в коленном суставесгибают под прямым или острым углом. Кассету подкладываютпод колено, и центральный луч направляют косо под углом45° к кассете со стороны нижнего полюса надколенника. Приэтом выявляются продольные переломы надколенника, неви-димые на снимках в обычных проекциях.

Лечение. При переломах без смещения или при смещенииотломков на несколько миллиметров (что свидетельствует осохранении целости разгибательного аппарата) лечение должнобыть консервативным. Оно заключается в пункции сустава иудалении скопившейся крови с последующей иммобилизациейконечности глубокой гипсовой лонгетой от пальцев до ягодич-ной складки.

Пункцию сустава следует производить в первые часы послеповреждения, так как кровь в суставе при переломах, в отличиеот ушибов, быстро сворачивается. Местно назначают холод, ана третий день — УВЧ-терапию. Через 5—7 дней после спаденияотека лонгетную повязку заменяют циркулярным гипсовым

121

119. Шов надколенника.

120. Внутренняя (фиксация переломовнадколенника.

118. Варианты переломов надколен-ника.

а — норма; 6 — подапоневротическийперелом; в —перелом с частичнымповреждением разгибательныхструктур; г —перелом с полнымразрывом разгибательного аппарата.

122

121. Наружная фиксация переломовнадколенника.

тутором от голеностопного сустава до верхней трети бедра, вкотором больной может ходить с опорой на больную конечность.Дальнейшее лечение проводят в поликлинике. Через 3—4 недтутор снимают. Назначают ЛФК, массаж, тепловые процедуры.

При переломах со смещением отломков показано опера-тивное лечение. Его следует предпринимать и в тех случаях,когда нарушена конгруэнтность суставных поверхностей отлом-ков, хотя сами отломки по длине могут быть не смещены.Операцию производят под местной анестезией или поднаркозом. Для соединения костных отломков применяютдвойной полукисетный шов (рис. 119). Необходимо наклады-вать дополнительно швы на боковой разгибательный аппарат.В качестве шовного материала используют толстые шелковыенити. При оскольчатых переломах, особенно при раздробленииодного из отломков, допустимо удаление раздробленной частинадколенника с восстановлением разгибательного аппаратасустава. Для скрепления отломков применяют также винты,спицы, проволочные серкляжи, аппараты наружной фиксации(рис. 120—121).

После операции конечность фиксируют лонгетной гипсовойповязкой до верхней трети бедра. Через 10—12 дней снимаютшвы и заменяют лонгетную повязку гипсовым тутором, вкотором больной может ходить с полной нагрузкой на больнуюногу. Через 4—5 нед после операции гипсовую повязкуснимают, назначают ЛФК, массаж и тепловые процедуры.Трудоспособность восстанавливается через 2—23/2 мес.

ВЫВИХИ НАДКОЛЕННИКА

Причины: падение на коленный сустав или резкое напря-жение четырехглавой мышцы бедра с одновременным отведе-нием голени кнаружи. Внутренний отдел фиброзной капсулысустава разрывается, и надколенник силой удара или тягиразгибательного аппарата смещается на наружную поверхностьсустава. Вывиху надколенника способствуют валыусная уста-новка голени врожденного характера, а также недоразвитиенаружного мыщелка бедренной кости. Иногда вывихи стано-вятся привычными, возникают от небольшого насилия и легковправляются больными без помощи медработников.

Признаки: типичное смещение надколенника на наружнуюповерхность сустава, полусогнутое положение голени, движенияв суставе невозможны. Надколенник пальпируется сбоку отнаружного мыщелка бедра, сухожилие четырехглавой мышцыи собственная связка надколенника резко напряжены. Диагнозподтверждается при рентгенологическом исследовании.

Лечение. Вправление вывиха производят под местнойанестезией. Ногу полностью разгибают в коленном суставе и

123

122. Схема вывихов голени,а — передний; 6— задний.

123. Иммобилизация коленного сустава гипсовойповязкой.

надколенник пальцами смещают насвое место. Конечность после этогона 2—3 нед фиксируют лонгетнойгипсовой повязкой в положении раз-гибания в коленном суставе. В после-дующем назначают ЛФК, массаж итепловые процедуры. Трудоспособ-ность после травматического вывихавосстанавливается через 4—5 нед.

При частых привычных вывихахнадколенника показано оперативноелечение.

ТРАВМЫ ГОЛЕНИ

ВЫВИХИ ГОЛЕНИ

Причины: резкое насильственноеприведение, отведение или переразги-бание голени. При этом травмирую-щее насилие настолько велико, чтовслед за повреждением боковых икрестовидных связок разрывается кап-сула сустава и смещаются суставныеповерхности бедренной и болынебер-цовой костей (рис. 122).

Признаки: выраженная деформа-ция коленного сустава, необычноеположение голени относительно бедраи несовпадение их осей. Резкие болив суставе не позволяют больномуизменить положение конечности. Го-лень может быть смещена в любомнаправлении, в зависимости от дей-ствия травмирующей силы. Вывихимогут осложняться сдавлением подко-ленных сосудов или повреждениеммалоберцового нерва. Поэтому всегдаследует проверять пульсацию перифе-рических сосудов стопы и возмож-

124

ность активного разгибания стопы. Рентгенологические иссле-дования обязательны даже при отчетливой клинической картиневывиха, чтобы исключить сопутствующие повреждения костей.

Лечение. Вывихи следует вправлять обязательно под нар-козом путем тяги по длине и давления на смещенные кости.Если дистальный конец бедренной кости ущемлен в узкойщели поврежденной фиброзной капсулы сустава, то вывихудается устранить только оперативным путем.

После успешного бескровного вправления вывиха через 2—3дня необходимо произвести оперативное восстановление по-врежденного связочного аппарата и фиброзной капсулы сустава.Если операция по каким-либо причинам не может бытьпроизведена, то ограничиваются фиксацией конечности цирку-лярной гипсовой повязкой от пальцев до ягодичной складки(при сгибании в коленном суставе под углом 150—160°) втечение 2 мес (рис. 123).

В последующем, если выявится несостоятельность связоч-ного аппарата коленного сустава, производится его пластическоевосстановление.

ПЕРЕЛОМЫ МЕЖМЫЩЕЛКОВОГО ВОЗВЫШЕНИЯБОЛЫ11ЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ

Причины: для этих переломов характерна непрямая травма.Признаки: боли в суставе, увеличение его объема, невоз-

можность пользоваться конечностью, гемартроз.После обезболивания сустава можно выявить симптомы

«выдвижного ящика», как и при повреждении крестовидныхсвязок. Рентгенологическое исследование позволяет уточнитьдиагноз.

Лечение. При переломах без смещения отломков или снезначительным смещением, а также при переломах верхушкивозвышения показано консервативное лечение. Производятпункцию сустава, удаляют скопившуюся кровь, и в суставвводят 30—40 мл 1% раствора новокаина. Конечность фикси-руют гипсовой лонгетой от пальцев стопы до ягодичной складки.При увеличении количества жидкости в суставе пункцииповторяют. Через неделю лонгетную повязку заменяют цирку-лярной и сохраняют ее в течение l1/^ мес с момента травмы.Затем проводят курс тепловых процедур, массажа и ЛФК.Трудоспособность восстанавливается через 21/z—3 мес.

При значительных смещениях фрагментов межмыщелковоговозвышения предпринимают оперативное лечение. Оно заклю-чается в удалении отломков или фиксации их на своем местепри помощи чрескостного шва шелковыми или капроновыминитями.

Дальнейшее лечение аналогично описанному выше.

125

124. Переломы мыщелков бапьшеберцовой кости.a—'латерального; 6 — обоих.

ПЕРЕЛОМЫ МЫЩЕЛКОВ БОЛЬШЕБЕРЦОВОИ КОСТИ

Причины: прямой удар по коленному суставу или падениена колено, непрямой удар при падении с высоты навыпрямленные ноги. Если сила действует строго вертикально,то происходят компрессионные Т- и V-образные переломыобоих мыщелков. Если же голень отклонена кнаружи иликнутри, то возникают переломы латерального или медиальногомыщелков (рис. 124).

Признаки: коленный сустав значительно увеличен в объеме,в нем определяется скопление крови, надколенник при этомотчетливо баллотирует. Движения в коленном суставе невоз-можны из-за резких болей, попытка изменить положение ногиусиливает болевые ощущения. Резко болезненна пальпациясустава и верхнего отдела голени. Поколачивание по оси голенивызывает отраженную боль в коленном суставе. Иногда призначительном смещении поврежденного мыщелка наблюдаетсябоковое отклонение голени. Рентгенография коленного суставав двух проекциях позволяет не только уточнить клиническийдиагноз, но и установить характер перелома и степень смещенияотломков.

Лечение. Лечение проводят только в условиях стационара.При переломах без смещения отломков производят пункциюсустава и удаляют скопившуюся кровь. Характерно, что прилюбом внутрисуставном повреждении в пунктате можнообнаружить наличие капелек жира. После удаления крови из

126

сустава конечность фиксируют задней лонгетной гипсовойповязкой от пальцев стопы до ягодичной складки. Через 2—3 недбольным назначают активные движения в суставе по несколькораз в день. В промежутке между занятиями иммобилизацияконечности лонгетной повязкой сохраняется. Через 1г/2—2 месиммобилизацию сустава прекращают, но нагрузку на конечностьне разрешают в течение 3 мес. Это объясняется замедленнымсращением внутрисуставных переломов большеберцовой кости,а при преждевременной нагрузке возможно смещение отломков.Одновременно проводят массаж и тепловые процедуры.

При изолированных переломах одного из мыщелков боль-шеберцовой кости со смещением отломков применяют скелетноевытяжение за пяточную кость грузом в 6 кг (рис. 125). Передвытяжением, после обезболивания, целесообразно произвестирепозицию отломков путем тяги за голень по длине инасильственного отведения ее в противоположную от переломасторону (рис. 126). Дополнительно руками или специальнымисжимающими устройствами мыщелки большеберцовой костисдавливают с боков (рис. 127). Положение отломков и конгру-энтность суставных поверхностей контролируют по рентгенограм-мам. Через 2 нед больному назначают ЛФК с включениемактивных движений в коленном суставе на шине. Вытяжениеснимают через 6 нед и назначают более активную ЛФК, массажи тепловые процедуры. Легкую нагрузку на больную ногуразрешают не ранее 2 мес, полную —через 3—4 мес. Трудоспо-собность больных восстанавливается через 5—6 мес.

Лечение Т- и V-образных переломов мыщелков большебер-цовой кости почти ничем не отличается от только что описанного.Необходимость в боковых тягах и их направлении определяетсяхарактером смещения отломков. Через 3—4 нед скелетноевытяжение может быть заменено циркулярной гипсовой повязкой,и больной после этого может быть выписан на амбулаторноелечение. Повязку снимают через 2 мес после травмы и назначаютфизиотерапевтическое и функциональное лечение.

Если не удается достичь удовлетворительного положенияотломков консервативными методами, то показана операция.После артротомии под контролем зрения мыщелок репонируюти фиксируют болтом или длинными винтами (рис. 128). Привдавленных оскольчатых переломах приходится подниматьтолько отдельные фрагменты суставной поверхности, стараясьпо возможности не отделять их друг от друга. Образовавшийсядефект губчатой костной ткани заполняют аутогенной илиаллогенной костью. После операции конечность фиксируютциркулярной гипсовой повязкой до ягодичной складки на11/2—2 мес. Дальнейшее лечение аналогично описанному выше.Наружный остеосинтез аппаратом Илизарова ускоряет реаби-литацию пострадавших (рис. 129).

127

125. Скелетное вытяжение по В.В.Ключевскому при переломах костей голени.

126. Репозиция при переломах мыщелков большеберцовой кости,а — медиального; 6 — латерального.

128

127. Репозиция при переломах обоих мыщелков большеберцовой кости (о—в).

128. Остеосинтез латерального мыщелка большеберцовой кости конструкцией АО.

129. Наружный остеосинтез при переломах мыщелков большеберцовой кости.

129

%f-

ПЕРЕЛОМЫ ДИАФИЗОВ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ

Причины: падение на ногу груза, непосредственный ударили прижатие голени к твердому предмету движущимисятранспортными средствами. Непрямой механизм переломанаблюдается при падении с опорой на ногу при фиксированнойстопе или при ходьбе по скользкой дороге, когда нога резкоповорачивается вокруг своей оси.

В детском и юношеском возрасте наряду с полнымипереломами наблюдаются и поднадкостничные переломы,последние еще иногда называют переломом типа «зеленойветки».

Признаки: искривление оси голени под углом, открытымкнаружи и кпереди. При косых и винтообразных переломахострый конец верхнего отломка виден и легко прощупываетсяпод кожей; определяется подвижность и крепитация костныхотломков, местная болезненность при надавливании на перед-нюю поверхность или по оси голени.

При отсутствии смещения костных отломков диагностикепомогает наличие в анамнезе значительной травмы голени,местная припухлость, деформация, увеличивающаяся приподнимании ноги, невозможность опоры на конечность,болезненность и крепитация при осторожном давлений на местоперелома. При неполных и поднадкостничных переломахбольшеберцовой кости диагностика основывается на наличиирезкой боли при осевой нагрузке и при надавливании напереднюю поверхность голени, иногда определяется незначи-тельная ненормальная подвижность на месте перелома. Диаг-ностика изолированных переломов малоберцовой кости затруд-нена. В этих случаях установлению правильного диагнозапомогает появление боли в месте перелома при поперечномсдавлении костей голени вдали от перелома.

Для уточнения вида и уровня перелома производятрентгенограммы в переднезадней и боковой проекциях.

Лечение. При оказании первой медицинской помощи иэвакуации пострадавшего в лечебное учреждение производятиммобилизацию голени стандартными лестничными шинами,а при их отсутствии — подсобными средствами (фанерныеполосы, доски, ветки деревьев).

Лечение переломов без смещения или при незначительномсмещении, не требующем репозиции отломков, начинают собезболивания места перелома обеих костей новокаином. Затемнакладывают лонгетную или циркулярную гипсовую повязкуот кончиков пальцев до середины бедра. Через 7—10 днейпроизводят контрольную рентгенографию. Срок иммобилизации —14—16 нед, реабилитация — 2—4 нед, трудоспособность восста-навливается через 31/i—4i/2 мес.

130

130. Виды внутреннего остеосинтеза при переломах диафиза бопьшеберцовойкости.

При переломах со смещением отломков показано скелетноевытяжение. В процессе лечения систематически производятклинический и рентгенологический контроль за состояниемконечности и положением отломков. Через 4—6 нед (послеобразования первичной мозоли между отломками) скелетноевытяжение заменяют циркулярной гипсовой повязкой доверхней трети бедра на срок от 21/2 до 3 мес.

Если в течение 3 дней с момента травмы не удаетсярепонировать отломки, то ставят показания к операции. Пер-спективен функциональный остеосинтез титановыми стержнямибез дополнительной наружной иммобилизации, позволяющийвосстановить трудоспособность через 3 мес. Эффективен также инакостный остеосинтез (рис. 130). Независимо от способаскрепления отломков при поперечных и близких к ним по формепереломах обеих костей голени осевую нагрузку назначают спустя2—21/2 нед после перелома. Больным с винтообразными икосыми переломами осевую нагрузку назначают не ранее А—5 нед,а при оскольчатых, многооскольчатых и раздробленных переломах,во избежание смещения отломков и образования искривленияоси конечности, сроки нагрузки отодвигают на 6—8 нед.

Компрессионно-дистракционный остеосинтез аппаратомИлизарова и его модификациями в настоящее время сталведущим хирургическим методом при лечении больных спереломами костей голени (рис. 131). Прочная фиксацияотломков в аппарате дает возможность в ранние срокиразрешить больному ходьбу с опорой на поврежденную

131

131. Наружный остеосинтез при переломах большеберцовой кости по Г.А.Или-зароеу.

конечность, что способствует нормализации процессов сращенияперелома, облегчает уход, а также предупреждает развитиесердечно-легочных осложнений, особенно у престарелых боль-ных. Успешность лечения внеочаговым остеосинтезом вомногом определяется тщательностью соблюдения правил асеп-тики при наложении аппарата и в последующем. Для этого впервые дни после наложения аппарата проверяют состояниекожи в местах выхода спиц, устраняют ее натяжение спицами,проверяют степень натяжения спиц и фиксацию колец кштангам аппарата. Тщательно изолируют места выхода спицсалфетками с этиловым спиртом.

Возможны осложнения внеочагового остеосинтеза: 1) про-никновение инфекции в мягкие ткани и кости через меставыхода спиц; 2) повреждение сосудов, нервов, сухожилий припроведении спиц; 3) нарушение фиксации отломков приослаблении (раскручивании) гаек и винтов.

Трудоспособность восстанавливается в течение 3—4 мес.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЯТОЧНОГО СУХОЖИЛИЯ

Причины: прямой удар, некоординированное перенапряже-ние трехглавой мышцы голени, ранение.

Признаки: локальная резкая боль, невозможность сгибаниястопы, отек и нарушение контуров голени в области сухожилия,западение в области повреждения, отсутствие движения стопыпри сжатии икроножной мышцы.

132

132. Этапы (а —г) наложения чрескожного шва на пяточное сухожилие [Кузь-менко S.S. и др., 1984].

Лечение. При неполных разрывах в область повреждениявводят 20 мл 1% раствора новокаина и накладывают гипсовуюповязку до коленного сустава в эквинусном положении стопына 4 нед.

При полном разрыве показана операция. В амбулаторнойпрактике можно использовать чрескожное сшивание сухожилияпо Кузьменко —Гиршину—Ципину (рис. 132).

ПЕРЕЛОМЫ ЛОДЫЖЕК

Причины: непрямая травма при подвертывании стопыкнаружи или кнутри с одновременной внезапной нагрузкой пооси конечности (чаще собственным весом тела пострадавшего).Прямой механизм травмы встречается значительно реже инаблюдается при ударе движущимся транспортом, при спор-тивных играх или при падении на ногу тяжелых предметов.

По механизму возникновения переломы лодыжек делятсяна пронационные (абдукционные) и супинационные (аддукци-онные) (рис. 133).

Признаки. Пронационный перелом характеризуется значи-тельным увеличением окружности голеностопного сустава.

733

133. Варианты переломов лодыжек.

134

Стопа принимает характерное положение пронации с отклоне-нием кнаружи от оси ^голени. Пальпаторно определяетсяболезненность в области медиальной лодыжки и малоберцовойкости. Нередко при этом прощупываются острые края костныхотломков и характерная крепитация.

При двухлодыжечных супинационных переломах наряду сприпухлостью в области голеностопного сустава отмечаетсяотчетливая болезненность при легком надавливании на уровнелатеральной, медиальной лодыжки, иногда прощупываютсянеровные края в области перелома. Окончательный диагнозставят после рентгенографии области голеностопного суставав двух проекциях. При переднезадней рентгенографии важнымусловием, помогающим выявлению всех повреждений в суставепри пронационном переломе, является укладка голени свнутренней ротацией стопы на 20°.

Лечение. Основной метод лечения переломов лодыжек —консервативный. После обезболивания области переломовновокаином производят одномоментную ручную репозицию ииммобилизацию циркулярной гипсовой повязкой до серединыбедра. Для последующей ходьбы с опорой на ногу к повязкепригипсовывается «каблучок». Через 4 нед с момента переломаповязку укорачивают ниже колена.

Полное вправление отломков и устранение диастаза вобласти межберцового синдесмоза (расширения «вилки») явля-ются обязательным условием для восстановления функцииголеностопного сустава и предупреждения посттравматическогодеформирующего артроза. Для репозиции больного укладываютна спину, ногу сгибают в коленном суставе. Ассистент создаетпротивовытяжение за бедро, а хирург захватывает одной рукойпятку, а другой —тыл стопы и осуществляет медленную, носильную тягу голени по оси. Не прекращая тяги, пятке итаранной кости придают положение супинации и всю стопусмещают кнутри, тем самым устраняют наружный подвывихстопы. Супинированная таранная кость приближает к меступерелома сломанную и сместившуюся медиальную лодыжку.При наличии отрыва и смещения заднего отдела суставногокрая большеберцовой кости стопе придают положение разги-бания, а при переломе переднего отдела большеберцовой кости —сгибания. Эти приемы путем натяжения связок и капсулысустава способствуют репозиции сместившихся отломков.Дополнительно производят давление на область сломанныхфрагментов. В заключение производят сдавливание обеих костейголени на уровне голеностопного сустава во фронтальнойплоскости для устранения диастаза в межберцовом синдесмозеи восстановления «вилки» голеностопного сустава (рис. 134).Достигнутое положение фиксируют гипсовой повязкой: вначаленакладывают боковые гипсовые лонгеты и закрепляют их

135

134. Репозиция при переломах лодыжек.

135. Варианты остеосинтеза при переломах лодыжек.

циркулярными ходами мягкого бинта, после рентгенологиче-ского контроля накладывают циркулярную гипсовую повязкуот кончиков пальцев до середины бедра, придавая голенисгибание в коленном суставе на 5-10° и фиксируя стопу подуглом 90—95°. Длительность иммобилизации — 8-10 нед, че-рез 7—10 дней после наложения повязки обязательно назначаютконтрольную рентгенографию. Если репозиция не удается или

136

136. Наружный остеосинтез при переломах лодыжек по Г.А.Илизарову.

137

наступает вторичное смещение под гипсовой повязкой, торекомендуется оперативное лечение в возможно ранние сроки.

Наиболее частыми причинами безуспешности закрытойрепозиции являются неустранение диастаза в межберцовомсиндесмозе, недостаточная репозиция медиальной лодыжки инеустранение смещения заднего или переднего суставныхфрагментов болыпеберцовой кости.

Остеосинтез лодыжек осуществляют стержнем, спицами,винтом и другими конструкциями (рис. 135), конечностьфиксируют U-образной гипсовой лонгетой на 10—12 дней.После снятия швов накладывают циркулярную гипсовуюповязку до верхней трети голени на срок до 8 нед. Показаниямик наружному остеосинтезу аппаратом Илизарова являютсямножественные переломы дистальных отделов берцовых костей,сочетание переломов лодыжек с диафизарными переломамибольшеберцовой кости, переломовывихи (подвывихи) голено-стопного сустава, особенно несвежие и застарелые, открытыепереломы с дефектами мягких тканей (рис. 136).

Независимо от способов фиксации отломков после снятиягипсовой повязки назначают восстановительное лечение спроведением механотерапии, массажа, суховоздушных ванн,озокеритовых и грязевых аппликаций. Для ходьбы рекомендуютношение ортопедических стелек-супинаторов в течение года.Сроки нетрудоспособности составляют от 3 до 4 мес, а принесвоевременном и неполном устранении смещения отломкови расширения «вилки» голеностопного сустава они могутзначительно увеличиваться, особенно у лиц физического труда.

ПОВРЕЖДЕНИЕ СВЯЗОКГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА

Причины. При непрямой травме голеностопного суставамогут возникнуть надрывы, полные разрывы или отрывы связоку места их прикрепления.

Признаки. Сразу после травмы отмечается образованиеприпухлости мягких тканей спереди и несколько нижелатеральной лодыжки, а спустя сутки и более появляетсякровоподтек. Пальпаторно определяется локальная болезнен-ность. При супинации стопы и подошвенном сгибании больрезко усиливается. На рентгенограммах могут определятсяотрывные переломы кортикальной пластинки у места прикреп-ления связки.

Лечение. При повреждении связок легкой степени хорошийобезболивающий эффект тотчас после травмы дает местноеохлаждение болезненного участка (льдом, хлорэтилом) споследующим наложением давящей повязки. Этот методполучил широкое применение при травмах у спортсменов во

138

время состязаний, в туристических походах, так как позволяетбыстро снять болевые ощущения, после чего пострадавшийможет самостоятельно передвигаться. При повреждениях сред-ней тяжести следует ввести в точку наибольшей болезненности10—15 мл 1% раствора новокаина. Для усиления продленияобезболивающего эффекта дополнительно вводят в областьповреждения 0,5̂ -1 мл 96% этилового спирта. Затем наголеностопный сустав накладывают давящую 8-образную по-вязку. При необходимости анестезию можно повторить через2—3 дня. В дальнейшем назначают массаж и физиотерапев-тические процедуры (диадинамические токи, озокерит). Притяжелых повреждениях после местного обезболивания накла-дывают гипсовую лонгету до верхней трети голени илициркулярную гипсовую повязку сроком на 6—8 нед. Стопу вголеностопном суставе фиксируют под углом 95°. После снятиягипса назначают курс массажа, электросветовых процедур иЛФК. Восстановление трудоспособности может затягиваться до11/2 мес и более. При неустойчивости в голеностопном суставеназначают ношение ортопедической обуви с высокой шнуровкойв течение 6—7 мес.

ТРАВМЫ СТОПЫ

вывихи стопы

Причины: прыжок, падение с высоты на подвернутую стопу,которая вместе с таранной костью выходит из «вилки» голено-стопного сустава. Как правило, вывих сопровождается переломамилодыжек, переднего или заднего края большеберцовой кости,повреждением связок голеностопного сустава, дистального меж-берцового синдесмоза, межкостной перегородки.

Признаки. Клиническая картина, симптомы и диагностикасоответствуют пронационным переломам, вместе с тем повреж-дение мягких тканей и сосудисто-нервные расстройства выра-жены в значительно большей степени. Полный диагнозустанавливают по рентгенограммам.

Лечение. Вправление осуществляют под проводниковой,внутрикостной анестезией или наркозом. Конечность сгибаютв тазобедренном и коленном суставах. Травматолог, захвативстопу за тыл и пятку, производит растяжение сустава по осиголени, затем при латеральном вывихе — супинирует и смещаетстопу книзу, при заднем вывихе — перемещает ее кпереди, апри переднем вывихе — кзади; в заключение сдавливает обеберцовые кости для устранения диастаза в межберцовомсиндесмозе и в таком положении накладывает гипсовую повязкудо средней трети бедра сроком на 8—10 нед. Дозированную

739

нагрузку назначают через 7—10 дней, через 4 нед разрешаютполную опору на конечность. Если устранить диастаз вмежберцовом синдесмозе закрытым путем не удалось, топрименяют остеосинтез нижнего межберцового синдесмозаметаллическим болтом-стяжкой, так же как и при пронационномпереломе с разрывом межберцовых связок. Сроки реабилитации —12—16 нед, трудоспособность восстанавливается через 5—6 мес.При открытых вывихах (переломовывихах) показан наружныйостеосинтез аппаратом Илизарова.

ПЕРЕЛОМЫ ТАРАННОЙ КОСТИ

Причины: тяжелая автотравма, падение с высоты «а ноги,падение тяжелого груза на согнутую в коленном суставе ногус опорой на стопу. Эти переломы часто сочетаются с переломамидлинных трубчатых костей нижних конечностей, травм эйчерепа, грудной клетки и др. Различают переломы шейки, телаи заднего отростка таранной кости. Чрезмерное форсированноеразгибание стопы приводит к перелому таранной кости вобласти шейки.

Эта локализация — самая частая к составляет около поло-вины всех переломов таранной кости. Перелом тела тараннойкости наступает при падении с высоты на прямые ноги, чтонередко приводит к компрессионным или оскольчатым пере-ломам. Блок таранной кости смещается кзади, кнаружи иликнутри от пяточного сухожилия. Сместившийся отломок давитна пяточное сухожилие' и кожу, что нарушает местноекровообращение в тканях и при запоздалом вправлении вывихаможет вызвать некроз мягких тканей и кожи. При вывихеотломков повреждаются питающие кость сосуды, что являетсяпричиной последующего асептического некроза отломков та-ранной кости (рис. 137).

Значительно реже встречаются переломы заднего отросткатаранной кости, возникающие при резком сгибании стопы.

Признаки. Отек и кровоизлияния в области голеностопногосустава. Отмечаются подошвенное сгибание стопы и боль принадавливании со стороны подошвы, иррадиирующая в голено-стопный сустав. Особенно сильную боль вызывает разгибаниестопы. При смещении отломков контуры голеностопного суставаизменены, вывихнутый костный отломок выпирает под кожейв области пяточного сухожилия или спереди голеностопногосустава. Кожа над ним напряжена, окраска ее изменена. Доразвития отека иногда удается прощупать края отломка ивыявить костную крепитацию. Стопа принимает положениерезкого подошвенного сгибания, на 2—3 ем снижается высотастояния лодыжек. Нагрузка по оси стопы, отведение илиприведение ее вызывают резкие боли. Для уточнения локали-

140

137. Переломы таранной кости,а —без нарушения питания; б —с нарушением питания.

138. Остеосинтез при переломах таранной кости.

141

зации, вида перелома и степени смещения отломков производятрентгенографию в двух проекциях.

Прогноз при переломах таранной кости с вывихом костныхотломков неблагоприятен, особенно при позднем оказанииспециализированной медицинское помощи.

Лечение. При переломах таранной кости без смещенияотломков проводят консервативное лечение с помощью хорошоотмоделированной в области свода стопы гипсовой повязки,наложенной от кончиков пальца до верхней трети голени. Стопепридают положение под углом 95°. Срок иммобилизации —8—10 нед, при компрессионных переломах он увеличиваетсядо 3—4 мес. В последующем для предупреждения посттравма-тического плоскостопия назначают ношение ортопедическойстельки-супинатора.

При переломах шейки таранной кости со смещением послевнутрикостной анестезии новокаином производят медленное, носильное вытяжение стопы по оси голени с последующим сгибаниемее. Затем стопу устанавливают под углом 90° и фиксируют гипсовойповязкой до верхней трети голени сроком на 10—12 нед. Прибезуспешности одномоментной репозиции костных отломков, втом числе при вывихе тела таранной кости, ^показаны открытаярепозиция и внутрикостная фиксация отломков винтами иликостными аллотрансплантатами (рис. 138). Иммобилизация и еесроки такие же, как и при консервативном лечении. Во избежаниесдавления стопы отеком гипсовую повязку разрезают на всемпротяжении сразу же после ее наложения и укрепляют вначалемарлевым, а затем — гипсовым бинтом. Ноге придают возвышенноеположение. Успешную репозицию и фиксацию отломков тараннойкости можно выполнить с помощью аппарата Илизарова.

При раздробленных переломах таранной кости уже в ранниесроки производят артродез голеностопного сустава. Срокиммобилизации — 3*72—4 мес с обязательным рентгенологиче-ским контролем за формированием костного анкилоза, послечего назначают ношение ортопедической обуви или стелек-су-пинаторов, проводят физиотерапевтическое лечение.

Изолированные переломы заднего отростка таранной костилечат консервативно в течение 2—3 нед. В дальнейшемназначают световые ванны, массаж и ЛФК.

ПЕРЕЛОМЫ ПЯТОЧНОЙ КОСТИ

Причины: падение с высоты на пятки или сильный ударпо пяткам снизу (в результате, например, взрыва). Эти переломычасто сочетаются с компрессионными переломами тел позвон-ков. Во время падения с высоты на ноги таранная костьвдавливается в тело пяточной наподобие клина, сплющиваети разламывает ее. Различают поперечные, продольные и

142

139. Варианты переломов пяточной кости,а — клювовидный; 6 — оскопьчатый, компрессионный.

140. Угол Бепера в норме (а) и при переломах пяточной кости (б).

горизонтальные внутрисуставные и внесуставные переломыпяточной кости. Они могут быть многооскольчатыми, комп-рессионными, возможны изолированные переломы пяточногобугра. Задний отдел пяточной кости под действием травмы ирезкого сокращения трехглавой мышцы голени приподнимаетсякверху, что приводит к уплощению продольного свода стопы(рис. 139).

Признаки: разлитой отек ниже голеностопного сустава,продольный свод стопы уплощен, контуры пяточного сухожилиясглажены, поперечник пятки расширен, высота стопы снижена.При надавливании определяется резкая болезненность, особенноинтенсивная при поперечном сдавлении пятки. Диагнозуточняют по рентгенограммам в боковой и аксиальнойпроекциях (рис. 140).

Прогноз даже при средней степени разрушения пяточнойкости не всегда благоприятен. Особенно ухудшается он при

143

резком смещении и недостаточно полном вправлении костныхотломков во время репозиции. Очень часто развиваетсяпосттравматическое плоскостопие, а при внутрисуставныхпереломах — посттравматический артроз подтаранного сустава.

Лечение. При изолированных краевых переломах буграпяточной кости и переломах пяточной кости без смещения

• отломков после местного обезболивания накладывают гипсовуюповязку до коленного сустава с тщательным моделированиемсводов. Стопу устанавливают под углом 95°. Для ходьбыпригипсовывают каблучок или металлическое стремя. Ходьбус опорой на ногу разрешают через 7—10 дней. Продолжитель-ность иммобилизации составляет 8—10 нед. Трудоспособностьвосстанавливается через 3—4 мес.

Лечение оскольчатых или компрессионных переломов сосмещением костных отломков представляет большие трудности.Репозицию выполняют под внутрикостной анестезией илинаркозом. Голень сгибают до угла 90°, стопу —до угла 100—120°,а потом, создавая противовытяжение за передний отдел стопы,производят тягу по оси пяточной кости. Этим устраняют смещениеотломков пяточной кости по длине. В заключение тягой запяточный бугор в подошвенную сторону устраняют^ смещениезаднего отдела пяточной кости кверху, чем восстанавливаютпродольный свод стопы. Боковые смещения устраняют сжатиемпяточной кости с боков руками или аппаратом.

Для осуществления более мощной тяги за отломки прирепозиции через пяточный бугор проводят спицу, которуюзакрепляют в скобе, за последнюю и производят тягу. Болееэффективна репозиция с помощью двух спиц. Одну спицу длявытяжения проводят через проксимальный отломок буграпяточной кости, а для противовытяжения — через дистальныйотломок передней части пяточной кости на уровне заднейтаранной поверхности (рис. 141). Для точного проведенияспицы через нужный отломок по рентгенограмме циркулемопределяют расстояние от места введения спицы до внутреннейлодыжки и пяточного бугорка (четко определяемых пальпаторнокостных ориентиров). Затем от этих ориентиров непосредст-венно на стопе больного циркулем проводят две дуги(соответственно найденным расстояниям), на пересечениикоторых и будет находиться точка введения спицы.

При свежих переломах репозицию производят одномомен-тно, при несвежих — в течение 1—2 нед с применением аппаратаИлизарова. Вначале осуществляют дистракцию отломков подлине пяточной кости, затем постепенно восстанавливают уголБелера, синхронно перемещая скобы по соответствующим дугамс сохранением (или усилением) дистракционного усилия. Приэтом передняя часть пяточной кости упирается в тараннуюкость, а бугор смещается в подошвенную сторону. Степень

144

141. Репозиция отломков пяточной кости с помощью одномоментного скелетноговытяжения.

а —начальный этап; 6 — завершающий этап; в —способ определения меставведения спицы (с использованием рентгенограммы).

восстановления продольного свода стопы контролируют порентгенограмме. Фиксацию отломков осуществляют пучкомспиц (чрескожно) и циркулярной гипсовой повязкой. Послерепозиции накладывают лонгетно-циркулярную повязку досредней трети бедра. При согнутой голени и стопе под углом110—115° особое внимание уделяют моделированию повязкидля формирования свода стопы. Продолжительность иммоби-лизации — 3—4 мес, при этом через 11/2—2 мес повязкуукорачивают до коленного сустава или производят ее замену.

При безуспешности закрытой репозиции применяют опе-ративное лечение с использованием костных трансплантатов.Гипсовую повязку накладывают до середины бедра на срок до3—4 мес. Трудоспособность восстанавливается через 5—6 мес.

145

142. Остеосинтез при переломах пяточной кости.

При отрывном переломе верхнего отдела пяточного буграв виде «утиного клюва» применяют одномоментную репозициюи наложение гипсовой повязки сроком до 6 нед (сгибаниеголени до 100° и подошвенное сгибание стопы до 115°). Еслиодномоментная репозиция окажется несостоятельной, то при-меняют открытую репозицию и фиксацию костного фрагментаодним или двумя металлическими винтами (рис. 142). Им-мобилизация такая же, что и при закрытой репозиции.

После снятия гипсовой повязки, независимо от применяв-шихся методов лечения, проводят восстановительное лечениес использованием физиотерапевтических процедур, ЛФК имассажа. Для предупреждения развития посттравматическогоплоскостопия в обязательном порядке назначают ношениеортопедической стельки-супинатора.

В настоящее время для лечения сложных переломовпяточной кости (особенно застарелых) или открытых повреж-дений применяют компрессионно-дистракционный метод спомощью аппарата Илизарова. Под внутрикостной анестезиейпроводят три спицы во фронтальной плоскости: 1-ю —черезпяточный бугор, 2-ю —через кубовидную и передний отделпяточной кости, 3-ю — через диафиз плюсневых костей. На-кладывают аппарат из двух полуколец и кольца. Перемещаякзади полукольцо со спицей в области пяточного бугра,устраняют смещение отломков по длине пяточной кости, а

146

натяжением этой спицы, изогнутой в подошвенную сторону,восстанавливают свод стопы. Натяжением спицы, проведеннойчерез область предплюсны, заканчивают формирование про-дольного подошвенного свода стопы. Неустраненное смещениепри одномоментной репозиции в процессе лечения корригируютс помощью микродистракции. Сроки фиксации стопы ваппарате — 2*72—3 мес.

ПЕРЕЛОМЫ ПЛЮСНЕВЫХ КОСТЕЙ

Причины: удар или падение груза на тыл стопы.Признаки: отек и боль в области тыла стопы, резкая

локальная болезненность при осевой нагрузке на плюсневыекости через соответствующие пальцы, обширная гематома натыльной и подошвенной поверхностях стопы. Окончательныйдиагноз устанавливают после рентгенографии стопы в двухпроекциях.

Следует дифференцировать переломы плюсневых костей оттак называемых маршевых переломов (болезнь Дейчлендера)и остеохондропатии головок (болезнь Келера II). При этихзаболеваниях отсутствует тяжелая травма в анамнезе, меньшевыражены припухлость, болезненность при пальпации и осевойнагрузке, нет обширных гематом.

Лечение. Переломы без смещения отломков, изолированныепереломы II—V плюсневых костей лечат амбулаторно. Больнымнакладывают гипсовую повязку от кончиков пальцев до верхнейтрети голени, уделяя особое внимание моделированию подо-швенных сводов стопы. При изолированном переломе безсмещения отломков продолжительность иммобилизации —6 нед, при множественных — 8 нед. Для предупреждения сдав-ления стопы нарастающим отеком, гематомой гипсовую повязкусразу же после наложения рассекают по передней поверхностина всем протяжении и закрепляют мягким бинтом, ногепридают возвышенное положение, местно применяют холод.

При смещении отломков репозицию производят подместным обезболиванием. Тягой за пальцы (с помощьюмарлевой петли) травматолог устраняет смещение по длине, апутем сдавливания места перелома — по ширине. Продолжи-тельность иммобилизации циркулярной гипсовой повязкой —7—8 нед.

При переломе I плюсневой кости со смещением, ввидузначимости ее в опорной функции стопы, пострадавших следуетнаправлять на стационарное лечение. Применение скелетноговытяжения и аппаратов наружной фиксации повышает эффек-тивность лечения (рис. 143).

При наличии значительного отека или нарастающейгематомы на тыле стопы для предупреждения циркуляторных

147

143. Скелетное вытяжение при переломах плюсневых костей и фаланг, пальцевстопы по Д.И.Черкес-Заде.

144. Остеосинтез спицей при переломе плюсневой кости.

расстройств и последующего развития некроза кожи и мягкихтканей необходимо рассечь по наружно-тыльной поверхностикожу, подкожную клетчатку и фасцию, перевязать кровоточащиесосуды и удалить сгустки крови; на рану наложить провизорныешвы и асептическую повязку, а конечность иммобилизоватьрассеченной гипсовой повязкой. Через 2—3 дня после умень-шения отека и восстановления местного кровообращения ранузашивают.

При развитии некроза следует в ранние сроки произвестинекрэктомию, а образовавшийся дефект закрыть кожнымлоскутом.

Невправимость или неудержимость отломков закрытымспособом служит показанием для операции. Вправленныеотломки фиксируют металлическими стержнями или спицами,проведенными интрамедуллярно или чрескостно в ж>сом илипоперечном направлении (рис. 144). Иммобилизацию гипсовойповязкой продолжают 6—8 нед, спицы извлекают через выре-занные в повязке окна через 3—4 нед. После снятия повязкиназначают ношение ортопедических стелек-супинаторов срокомна 6—8 мес, проводят курсы массажа, ЛФК, парафиновых илиозокеритовых аппликаций. Трудоспособность восстанавливаетсячерез 10—12 нед.

148

ПЕРЕЛОМЫ ФАЛАНГ ПАЛЬЦЕВ стопы

Причины: падение тяжести на стопуили сдавление пальцев грузом. Чащевозникают оскольчатые переломы дис-тальных фаланг. Самыми неблагопри-ятными для последующей функции сто-пы являются переломы проксимальнойфаланги I пальца, который несет основ-ную опорную нагрузку.

Признаки: отек поврежденной фалан-ги или всего пальца, подкожная гема-тома, резкая болезненность при нагрузкепо оси, ненормальная подвижность икрепитация костных отломков. Рентге-нограмма позволяет уточнить характерперелома.

Лечение. При переломах дистальныхфаланг без смещения отломков доста-точно иммобилизовать пальцы подо-швенной гипсовой лонгетой сроком на2—3 нед. Для удаления подногтевой гематомы пластинку ногтяпросверливают или прожигают раскаленной тонкой спицей.Изолированные переломы фаланг II—V пальцев можно фик-сировать несколькими слоями липкого пластыря в виде кольца.

Смещение отломков проксимальных фаланг, особенно Iпальца, устраняют под местным обезболиванием 1% растворомновокаина. Вытяжением пальца по длине с помощью марлевойпетли с одновременным надавливанием на отломки с подо-швенной стороны устраняют угловую деформацию, затемнакладывают хорошо отмоделированную подошвенную гипсо-вую лонгету сроком на 3 нед. Для фиксации отломковиспользуют спицы, вводимые чрескожно (рис. 145), с после-дующей иммобилизацией лонгетой до 3 нед.

ВЫВИХИ В ПОДТАРАННОМ СУСТАВЕ

Причины: непрямая травма, когда чрезмерное физическоеусилие действует на стопу при фиксированной голени итаранной кости или, наоборот, воздействует на таранную костьи голень при фиксированной стопе. Различают 4 основныхвида вывихов: кнутри, кнаружи, кпереди и кзади. Наиболеечасто наблюдаются внутренние, реже — наружные и очень редко —остальные вывихи.

Признаки. При внутренних вывихах стопа резко сдвинутакнутри, подошвенная поверхность ее обращена внутрь, пяткарезко супинирована, наружная лодыжка выступает, кожа над

149

145. Остеосинтез при пе-реломах фаланг пальцев

стопы.

ней сильно натянута, а под ней — втянута, образуя глубокуюборозду. Внутренняя лодыжка западает и с трудом прощупы-вается. На тыле стопы определяется выступающая под кожейголовка таранной кости, а кнутри от нее пальпируется костныйвыступ, образованный сместившейся ладьевидной костью.

При наружном вывихе стопы в подтаранном суставенаблюдается смещение стопы и пятки кнаружи, латеральнаялодыжка едва прощупывается. Нередко эти вывихи осложняютсяповреждением кожи. Это в значительной степени отягощаетпрогноз. Диагноз уточняют с помощью рентгенограмм, выпол-ненных в двух типичных проекциях.

Лечение. Вправление выполняют в ранние сроки (доразвития отека) под внутрикостным обезболиванием илинаркозом. Конечность сгибают в коленном суставе, травматологпроизводит тягу стопы по оси голени и одновременно смещаетее в противоположную от вывиха сторону. Если закрытоевправление не удается, то показано раннее оперативноевмешательство. При открытом вывихе производят хирургиче-скую обработку раны, ушивание капсулы сустава и связок, накожу накладывают провизорные швы. При сопутствующихвнутрисуставных переломах пяточной, таранной или ладьевид-ной кости одновременно в подтаранном суставе производятартродез. В противном случае очень рано развивается посттрав-матический деформирующий артроз с мучительным болевымсиндромом.

После вправления вывиха накладывают первично-рассечен-ную циркулярную гипсовую повязку от кончиков пальцев доверхней трети голени. В течение 11/2—2 нед активно проводятпротивоотечную терапию, после чего повязку укрепляютгипсовыми бинтами. Иммобилизацию осуществляют до 6 нед.Продолжительность реабилитации— 1—11/а мес. Трудоспособ-ность восстанавливается через 2—2г/2 мес, при переломовы-вихах —через 4—5 мес.

ВЫВИХИ В СУСТАВЕ ШОПАРА

Причины: некоординированное падение с опорой на перед-ний отдел стопы, сильный удар по выступающему за крайопоры среднему отделу стопы, в результате чего происходитразрыв связок между таранной и ладьевидной, пяточной икубовидной костями. Различают 4 основных вида смещенияпереднего отдела стопы: в тыльную, подошвенную, латеральнуюи медиальную (чаще) сторону. Вывихи могут быть комбини-рованными, например, тыльный с медиальным.

Признаки: выраженный отек стопы, головка таранной стопывыпирает под кожей с угрозой прорыва ее или омертвения,резкая болезненность, невозможность опереться на ногу.

150

Характер вывиха можно определить только с помощьюрентгенограмм.

Лечение. При свежих вывихах без сопутствующих переломовпосле обезболивания производят одномоментное ручное вправ-ление: максимальное сгибание и отведение переднего отделастопы. При безуспешности его применяют аппарат длявнеочагового компрессионно-дистракционного остеосинтеза.Методика аппаратного вправления вывиха аналогична описан-ной при переломах пяточной кости. После вправления вывихафиксация аппаратом продолжается до 6 нед. При вывихах,сопровождающихся переломом костей, показано оперативноевправление с последующим артродезом таранно-ладьевидногои пяточно-кубовидного суставов. Замыкание этих суставовпрактически не нарушает статику и ходьбу пострадавшего.

После одномоментного закрытого вправления или артроде-зирования сустава Шопара накладывают циркулярную гипсовуюповязку до верхней трети голени с хорошим моделированиемсводов стопы. Продолжительность иммобилизации гипсовойповязкой при одномоментном вправлении — 6—8 нед, а приартродезировании — 8—10 нед. Дозированную нагрузку разре-шают через 10—12 дней, а через 2 нед, при наличииполноценной иммобилизации, разрешают полную опору наногу.

После прекращения иммобилизации стопы гипсовой по-вязкой или аппаратом Илизарова назначают массаж, ЛФК,парафиновые или озокеритовые аппликации. Обязательноназначают ношение ортопедической стельки-супинатора срокомдо 1 года. Трудоспособность восстанавливается через 3—4 мес.

ВЫВИХИ В СУСТАВЕ ЛИСФРАНКА

Причины: прямая травма — прижатие колесом, падениетяжелого предмета, падение с высоты на передний отдел стопы.Чаще возникают латеральные и тыльные вывихи, реже —медиальные и подошвенные. Вывихи бывают полными, когдавывихиваются все плюсневые кости, и изолированными, нередкоони сопровождаются переломами костей.

Признаки: отек и деформация в области тыла стопы, кожанапряжена, местами отмечаются кровоизлияния, продольныйсвод стопы сглажен. При полном вывихе всех костей кнаружипередний отдел стопы отведен. Иногда при значительномсмещении определяется штыкообразная деформация стопы.При этом с медиальной стороны основания определяетсякостный выступ, соответствующий медиальной клиновиднойкости, а с латеральной стороны выступает сместившаясябугристость V плюсневой кости. Нередко переломы бываютоткрытыми.

151

146. Фиксация сустава Лисфранка шурупами и спицами

Лечение. Вправление вывиха осуществляют под внутрико-стным обезболиванием или наркозом. Помощник фиксируетголеностопный сустав и задний отдел стопы, а хирургпроизводит сильную тягу за ее передний отдел. Добившисьмаксимального вытяжения, производят сгибание стопы ввывихнутую сторону, пытаясь увеличить порочное положение,не уменьшая при этом вытяжения. Затем надавливанием навыступающие концы вывихнутых костей ставят их в нормальноеположение. Для удобства вытяжения по оси стопы целесообразно(асептично) провести спицу через диафизарный отдел плюс-невых костей и, закрепив ее в скобе для скелетного вытяжения,осуществлять тракцию. Иммобилизацию осуществляют гипсо-вым сапожком до 8 нед. При неудаче одномоментноговправления вывиха в суставе Лисфранка для этого следуетприменять аппарат Илизарова.

При переломовывихах в суставе Лисфранка (особеннозастарелых) показана операция — открытое вправление с после-дующим артродезированием сустава. Для предупрежденияповторного вывихивания костей их фиксируют шурупами илиспицами (рис. 146) на срок до 3 нед, спицы удаляют черезокно в гипсовой -повязке. После снятия повязки или аппаратаИлизарова назначают весь комплекс восстановительного лече-ния, применяемого при других повреждениях стопы, включаяношение ортопедической стельки-супинатора. Восстановлениетрудоспособности при условии своевременного и полноговправления вывиха наступает через 3 мес.

152

ВЫВИХИ ПАЛЬЦЕВ СТОПЫ

Причины: удар пальцами стопы о неподвижный предмет,падение груза, наезд колесом. Наибольший практическийинтерес представляет вывих I пальца стопы ввиду егофункциональной значимости.

Признаки: типичная крючковидная деформация I пальца сотносительным его укорочением. Вследствие «заползания»основной фаланги на головку плюсневой кости образуетсяутолщение стопы на тыле и ступенеобразное западение наподошвенной поверхности.

Лечение. Под местной инфильтрационной или внутрикостнойанестезией производят вытяжение по длине пальца с одновре-менным давлением на головку плюсневой кости в сторону вывиха,а затем палец сгибают в подошвенную сторону. Для вправлениявывиха можно применить так называемый гидравлический метод.Для этого в полость сустава нагнетают 0,5% раствор новокаинадо тех пор, пока под действием гидравлического эффекта ненаступает вправление вывиха. Для фиксации вправленного пальцанакладывают подошвенную гипсовую лонгету с захватом тыльнойповерхности пальца сроком на 2—3 нед. Трудоспособностьвосстанавливается через 3—4 нед.

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ТАЗА

Причины: падение с высоты на бок или область ягодиц,сдавливание таза при автомобильных авариях, обвалах, падениибольших грузов.

Выделяют переломы с нарушением и без нарушениянепрерывности тазового кольца (рис. 147). К первым относятсяодносторонние или двусторонние одиночные и двойные пере-ломы лобковых, седалищных и подвздошных костей, разрывылобкового симфиза, крестцово-подвздошных сочленений. Кпереломам без нарушения тазового кольца относятся краевыепереломы крыльев подвздошных костей, отрывные переломыпередней верхней ости, переломы одной из ветвей лобковойили седалищной кости, крестца, копчика, седалищного бугра,краев вертлужной впадины. Переломы передней верхней остимогут носить отрывной характер вследствие резкого напряженияприкрепляющихся к ней мышц (портняжной, напрягателяширокой фасции бедра). Переломы дна вертлужной впадинывозникают при ударе по оси диафиза или шейки бедра. Притаком же механизме травмы может произойти перелом заднегокрая впадины с вывихом бедра.

Переломы передних отделов таза могут сочетаться сповреждениями мочеиспускательного канала и мочевого пузыря.

753

Реже страдают прямая кишка, подвздошные сосуды, седалищ-ный и запирательный нервы. Просмотр или позднее выявлениеэтих повреждений ведет к инфекционным и неврологическимосложнениям, нередко заканчивающимся смертельным исходом.

Признаки. Вынужденное положение пострадавшего лежа сполусогнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногамис отведением и наружной ротацией бедер (симптом Волковича),подкожные кровоизлияния в области промежности, мошонки,лобкового симфиза: боли при попытке больного поднять ноги,повернуться или сесть, положительные симптомы Вернея иЛаррея (рис. 148).

При тяжелых переломах Мальгеня, Вуальмье наблюдаетсяотносительное укорочение конечности. Исследование пальцемчерез влагалище или прямую кишку позволяет определитьпереломы крестца, копчика или костей переднего отдела тазовогокольца, а также характер их смещения. Диагноз уточняют порентгенограмме всего (!) таза.

Переломы заднего полукольца, разрывы крестцово-подвздош-ных сочленений всегда сопровождаются массивным забрюшин-ным кровотечением (до 2 л и более), что ведет к развитию упострадавшего тяжелого шока. В отлогих частях брюшной полостиотмечается притупление перкуторного звука, положительны симп-томы раздражения брюшины. Необходимо обязательно проверитьфункцию мочевыделительных органов (!).

Лечение. Пострадавшего необходимо уложить на жесткиеносилки, под коленные суставы подложить валик из одежды,ввести обезболивающие препараты и госпитализировать сани-тарным транспортом или специализированной противошоковойбригадой скорой помощи.

Лечение переломов костей таза начинают с анестезии поЛ.Г.Школьникову и В.П.Селиванову.

При переломах без нарушений непрерывности тазовогокольца назначают постельный режим на щите в течение3—4 нед. Нижнюю конечность на стороне повреждения укла-дывают на шину Белера без вытяжения. С первых же днейповреждения назначают ЛФК. При переломах крестца и копчикабольного укладывают в положение «лягушки» (по Н.М.Волко-вичу) на 2—4 нед. Трудоспособность восстанавливается через5—6 нед. В последующем, если больного беспокоят постоянныеболи в области копчика, показано оперативное удалениедистальной части копчика.

При переломах с нарушением тазового кольца с большимсмещением отломков осуществляют репозицию с помощьюскелетного вытяжения или аппаратов наружной фиксации(рис. 149). Вытяжение продолжают в течение 5—6 нед грузами16—20 кг. ЛФК назначают с первых дней пребывания больногов стационаре. Применение аппаратов наружной фиксации

154

147. Переломы костей таза.а —без нарушения целости тазовогокольца: б —с нарушением целости

тазового кольца: в ~ переломовывихи.

148. Клинические симптомы переломов костей таза,а —Верная; б — Ларрея.

155

149. Фиксация тазового кольца наружными аппаратами.а —схема аппарата-стяжки для фиксации лобкового симфиза (Э.Г.Грязнухин);б —схема аппарата для фиксации всего тазового кольца (К.П.Минеев,К.К.Стэльмах). 1 — опорные элементы; 2 — резьбовые (телескопические) тяги;3 —кронштейны; 4, 6 —спицы с упорами; 5 — спицедержатели; 7 —стержневые

фиксаторы; S —держатели стержней; 9 — лрогшвоулорная спича.

156

150. Внутренний остеосинтез при переломах в области лобкового симфиза.

151. Фиксация крестцово-подвздошных сочленений.

152. Фиксация краевых переломов подвздошных костей.

153. Фиксация заднего края вертлужной впадины.

157

значительно ускоряет реабилитацию пострадавших: ходьба накостылях возможна уже через неделю (после нормализацииобщего состояния), без костылей — через 1—2 мес, трудоспо-собность восстанавливается через 4—5 мес. Без наружнойфиксации таза аппаратом ходьбу на костылях разрешают через2—2х/2 мес, без костылей — через 3—4 мес. Трудоспособностьвосстанавливается через 5—6 мес. Для лечения разрывовлобкового симфиза предложены также оперативные методы свнутренней фиксацией проволокой, металлическими пластина-ми с винтами, лавсановыми лентами (рис. 150).

При переломах дна вертлужной впадины после анестезиитаза и тазобедренного сустава накладывают скелетное вытяжениеза бугристость большеберцовой кости или мыщелки бедра. Принебольшом смещении отломков вытяжение проводят 4-^6 недгрузами 4—6 кг, затем назначают ходьбу на костылях до 3 месс момента травмы.

Если головка бедренной кости, разрушив дно вертлужнойвпадины, проникает в полость таза, то вытяжение должно бытьдвойным: за мыщелки бедра грузом до 12—16 кг и за большойвертел грузом 6—8 кг. После вправления головки ^уменьшаютвеличину грузов, вытяжение продолжают 8—10 нед, затембольной 4—6 мес пользуется костылями, потом тростью (до1—2 лет).

Аналогичным образом поступают при краевых переломахвертлужной впадины с подвывихом или вывихом бедра.Предварительно под наркозом устраняют смещение бедра, затемналаживают двойную систему вытяжения. Более надежнооперативное вправление с фиксацией фрагментов таза припомощи винтов (рис. 151—153). Последующее лечение прово-дят так же, как и при центральных вывихах бедра. Срокинетрудоспособности зависят от тяжести переломов, варьируютот 3 мес до 1—11/2 лет.

При повреждениях мочевого пузыря или Мочеиспускатель-ного канала лечению переломов предшествуют наложениенадлобкового свища и восстановление проходимости мочеис-пускательного канала.

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА

Причины. Черепно-мозговая травма (ЧМТ) в структуресочетанных повреждений является ведущей как по частоте, таки по тяжести. Травма головного мозга возникает притранспортных происшествиях, падениях с высоты, уличнойтравме, различных агрессиях.

Признаки. Диагноз перелома свода черепа ставят наосновании внешних признаков (деформация участка свода,

158

ощущаемые при пальпации вдавление и выстояние отломков,скрытый перелом) и рентгенологического исследования. Симп-томами перелома основания черепа являются кровоизлиянияв области век («очки») и сосцевидного отростка, кровотечениеили следы его изо рта, из носовых и ушных ходов, истечениеспинномозговой жидкости из йоса и ушей, нарушение функциичерепных нервов, общемозговые расстройства.

Клиническая картина травмы головного мозга в большинствеслучаев затушевывается симптомами сопутствующих болеетяжелых повреждений (переломов ребер, таза, конечностей). Взависимости от клинической картины, морфологических, функ-циональных изменений различают сотрясение, ушиб и сдав-ление головного мозга.

Для СОТРЯСЕНИЯ головного МОЗГА характерны общемозговыепризнаки: кратковременная (несколько секунд или минут)потеря сознания, ретроградная амнезия, головная боль, вести-булярное головокружение, рвота, вегетативные расстройства.Больной бледен, дыхание учащено, поверхностное. Пульсускорен, температура тела и артериальное давление не изменены.На голове в месте удара появляется округлый отечный валикс углублением в центре, что создает впечатление вдавлениякости. Отмечаются повышенная раздражительность на яркийсвет, шум и т. д., вялость, заторможенность, дезориентировкав месте и времени. Симптомы сотрясения могут сохранятьсяв течение 10—12 дней и выражаются бессонницей, повышеннойутомляемостью, вялостью, потливостью, головокружением.

Лечение. Обеспечить больному физический и психическийпокой, уложить с приподнятой головой, расстегнуть ворот, налоб положить холодное и влажное полотенце, транспортировкатолько на носилках. Обязательна госпитализация в хирургиче-ское, травматологическое или неврологическое отделение.

Наблюдение и строгий постельный режим—10—14 дней,полный физический и психический покой, внутривенноевведение глюкозы (20—40 мл 40% раствора), аскорбиновойкислоты (5—10 мл 5% раствора), кальция хлорида (10 мл 10%,раствора), подкожные инъекции димедрола (1 мл 1% раствора),витаминов группы В, назначение per os ненаркотическиханальгетиков (таблетки аскофена, новоцефальгина).

УШИБЫ головного МОЗГА относятся к тяжелой ЧМТ. Приэтих повреждениях всегда имеются морфологические измененияголовного мозга. Функциональные расстройства, носят выра-женный и устойчивый характер. В клинической картине, помимообщемозговых, четко выявляются очаговые симптомы, харак-терные для пораженного участка полушарий или стволаголовного мозга. Переломы костей черепа или появление кровив спинномозговой жидкости всегда указывают на ушиб мозга(рис. 154).

159

154. Спинномозговая пункция.

В зависимости от тяжести клинической картины, теченияи прогноза различают легкую, среднюю и тяжелую степениушиба головного мозга.

Для легкой степени характерно умеренное проявлениеобщемозговых и очаговых симптомов (асимметрия глубокихрефлексов, легкий центральный парез мимических мышц лицаи языка, нарушение речи, зрения). Продолжительность потерисознания не превышает 2—3 ч.

На благоприятное течение ушиба головного мозга указываетнормализация общего состояния пострадавшего в течение2—3 сут.

При ушибе головного мозга средней степени появляютсясимптомы повреждения ствола мозга (нарушение реакциизрачков, глазодвигательные расстройства, угнетение корнеаль-ных рефлексов, спонтанный нистагм).

Длительность утраты сознания может достигать 1 сут.Общее состояние пострадавших остается тяжелым в течениенескольких суток.

Тяжелый ушиб головного мозга характеризуется длительнойутратой сознания (до нескольких недель), выраженными иустойчивыми очаговыми стволовыми симптомами (гипертер-мия до 39...40°С, расстройства ритма дыхания, неустойчивая

160

гемодинамика, тахикардия, нейродистрофические поражениявнутренних органов и кожи в виде геморрагии и изъязвлений,прогрессивное нарастание содержания аминоаэота в крови всвязи с нарушением белкового обмена центрального происхож-дения).

Общее состояние пострадавших крайне тяжелое в течениемногих суток. Прогноз всегда сомнительный как для жизни,так и для полноценного восстановления функции головногомозга.

Лечение. При бессознательном состоянии пострадавшегонеобходимо проверить проходимость верхних дыхательныхпутей, уложить его на бок для предупреждения аспирациикрови, спинномозговой жидкости, слизи; голову приподнять иохладить (с помощью холодных компрессов или пузырей сольдом); при остановке дыхания провести комплекс реанима-ционных мероприятий. Показана экстренная госпитализация внейрохирургическое отделение (травматологическое отделениемногопрофильной больницы). Транспортировку необходимоосуществлять при положении больного на боку или животе(опасность аспирации!).

Первой задачей является борьба с ОДН (восстановлениепроходимости верхних дыхательных путей, введение воздухо-вода, ингаляция кислорода, интубация трахеи, ИВЛ). Профи-лактика ликворной гипертензии осуществляется внутривеннымвведением 40% раствора глюкозы (40—60 мл), мочевины(100—150 мл 30% раствора), маннита (300—400 мл 20%раствора), лазикса (1—2 мл), новокаина (150—200 мл 0,5%раствора).

При гипертермической реакции внутримышечно вводятамидопирин (5 мл 4% раствора) и анальгин (2 мл 50%раствора) 3—4 раза в сутки. При тяжелых ушибах головногомозга проводят нейровегетативную блокаду с помощью лити-ческих смесей (различные комбинации димедрола, пипольфена,аминазина, тизерцина, пентамина), гипотермию. Наряду сдегидратационными мероприятиями необходимо проводитьинтенсивную трансфузионную терапию (до 3—4 л/сут). Дляулучшения кислородного режима в головном мозге внутривенновводят натрия оксибутират (ГОМК) — 40—80 мл 20% растворав сутки.

Большое значение имеет профилактика пневмонии. В основеее лежит предупреждение аспирации и поддержание хорошейдренажной функции трахеобронхиального дерева путем стиму-ляции кашлевого рефлекса или пассивного удаления слизи изтрахеи электроотсосом. Для облегчения отсасывания мокротыв трахею предварительно вводят растворы протеолитическихферментов (трипсин, химотрипсин), натрия гидрокарбоната,проводят ингаляцию аэрозолей с эфедрином, эуфиллином,

161

димедролом, антибиотиками, фитонцидами и др. Дренированиюпомогают доколачивание и вибрационный массаж груднойклетки, дыхательная гимнастика, попеременное подниманиеголовного и ножного конца кровати.

Строгое соблюдение стерильности катетеров, инструментови вводимых в трахею растворов является основой профилактикивторичной инфекции. Если произошла аспирация большогоколичества рвотных масс, то показан лаваж трахеобронхиальногодерева, вливание в трахею одномоментно 50 мл стерильногоизотонического раствора натрия хлорида с антибиотиками инемедленное отсасывание его. Эту процедуру выполняют вовремя проведения пострадавшему поверхностного эндртрахе-ального наркоза.

Тщательный туалет полости рта и носоглотки необходимопроизводить несколько раз в сутки. Кормление в первые 2 сутосуществляют парентерально (внутривенное вливание протеина,плазмозамещающих растворов, белковых гидролизатов, глюко-зы и других жидкостей), затем — через тонкий желудочныйзонд до восстановления полноценного глотательного рефлекса.Важным элементом ухода за пострадавшим является своевре-менное опорожнение кишечника.

Пострадавшие с ушибом головного мозга (даже «легкой»степени) нуждаются в строгом постельном режиме не менее1 мес. В течение всего периода лечения больные должнынаходиться под постоянным контролем невропатолога, а послевыписки на работу — под контролем психоневролога.

СДАВЛЕНИЕ головного МОЗГА чаще происходит в результатевнутричерепной гематомы, реже — вследствие вдавленного пе-релома костей свода черепа или отека вещества головногомозга.

Независимо от этиологии сдавление мозга всегда происходитна фоне ушиба различных его структур.

Тяжесть симптомов медленно нарастает по мере увеличи-вающегося сдавления. Иногда после кратковременного прояс-нения сознания, утраченного после травмы, оно вновь исчезает,и медленно нарастают общие симптомы сдавления мозга.Больной в состоянии психомоторного возбуждения мечется,жалуется на головную боль, неукротимую рвоту. В дальнейшемвозбуждение сменяется вялостью, сонливостью и даже кома-тозным состоянием.

Дыхание учащается до 30—60 в 1 мин. Пульс урежаетсядо 40—50 уд/мин. Опасность гибели головного мозга вслед-ствие ишемии от сдавления вынуждает хирургов оперироватьпострадавших в экстренном порядке, независимо от тяжестиобщего состояния.

Признаки внутричерепной гематомы: моно- или гемипарез %

конечностей, асимметрия глубоких рефлексов, анизокория,

162

брадикардия, эпилептические припадки, «светлый промежуток»(нередко стерт или не проявляется вследствие крайне тяжелогообщего состояния пострадавших).

Диагноз уточняют с помощью дополнительных специальныхметодов исследования: ангиографии, пневмоэнцефалографии,наложения диагностических фрезевых отверстий, эхоэнцефа-лографии, УЗИ, ЯМР.

Наличие вдавленного перелома на рентгенограмме позволяетзаподозрить эпидуральную гематому. Высокая ликворная ги-пертензия (более 300 мм вод. ст.) при люмбальной пункцииуказывает с большой долей вероятности на внутричерепнуюгематому.

При отеке головного мозга преобладают общемозговые истволовые симптомы, которые постепенно нарастают послеотносительно благополучного периода течения ЧМТ («светлогопромежутка»).

Прогрессивное увеличение внутричерепного давления явля-ется постоянным симптомом развивающегося отека головногомозга. Применение мощной дегидратационной терапии при-останавливает или полностью прекращает клинические прояв-ления сдавления головного мозга. Если медикаментознаятерапия не улучшает состояния пострадавшего, то ставятпоказания к экстренной операции — декомпрессивной трепана-ции черепа, которую выполняют под эндотрахеальным наркозомс ИВЛ (операция может быть выполнена и под местнойанестезией).

Все больные после трепанации черепа подлежат диспансер-ному наблюдению.

ОТКРЫТАЯ чмт отличается тяжелым течением, посколькувозникает в результате сильного удара по голове острымпредметом (топором, колом, острым выступом наезжающеготранспортного средства). Абсолютным признаком проникающейЧМТ является вытекание из раны вместе со спинномозговойжидкостью и кровью разрушенного мозгового вещества (моз-гового детрита).

Лечение. Для временной остановки кровотечения достаточноналожить на рану головы асептическую повязку. Профилактикаасфиксии заключается в восстановлении проходимости верхнихдыхательных путей (удаление из полости рта и носоглоткиинородных тел, крови, слизи, устранение западения языка).Щадящая транспортировка на носилках лежа на боку илиспине. Быстрая госпитализация в нейрохирургическое или втравматологическое отделение.

Принципы лечения пострадавших с открытой ЧМТ такиеже, как и при закрытой ЧМТ. Профилактика гнойныхосложнений заключается в своевременной первичной хирурги-ческой обработке ран головы.

163

ТРАВМЫ ПОЗВОНОЧНИКА

Повреждения позвоночника относятся к тяжелым травмам,которые приводят к длительной нетрудоспособности и стойкойинвалидности. Различают ушибы, дисторсии, подвывихи ивывихи, переломовывйхи, переломы. По анатомической лока-лизации различают переломы тел позвонков, дужек, суставных,остистых и поперечных отростков. Переломы тел позвонковмогут быть компрессионными, поперечными, вертикальнымии оскольчатыми, множественными и комбинированными (всочетании с переломами дужек, суставных и поперечныхотростков).

Различают переломы позвоночника без нарушения и снарушением целости спинного мозга и его корешков.

Причины: падение с высоты, автотравмы, некоординиро-ванное падение на твердую поверхность в результате подскаль-зывания, прямой удар, в область позвоночника.

УШИБЫ ПОЗВОНОЧНИКА

Признаки: местная разлитая припухлость, кровоизлияние,незначительное ограничение движений позвоночника и болез-ненность при пальпации. Для уточнения диагноза и исключенияперелома необходимо произвести рентгенограмму.

Лечение: постельный режим до 10 сут, массаж и тепловыепроцедуры.

ДИСТОРСИИ ПОЗВОНОЧНИКА

Причины: чрезмерные форсированные движения туловищапри поднятии тяжести. В результате происходят надрывы илиразрывы связок и сумок без смещения позвонков и стойкихнарушений функции позвоночника.

Признаки: резкое ограничение движений, болезненность придвижениях и при давлении на суставные и остистые отростки,могут присоединяться явления радикулита. Диагноз дисторсииможет быть поставлен с уверенностью после исключенияперелома на основании рентгенологического исследования.

Лечение дисторсии заключается в назначении постельногорежима до 6 нед, тепловых процедур и массажа. При наличииущемления капсулы и дисторсиях в шейном отделе хорошиерезультаты дает вытяжение с последующим применениемворотника Шанца. Для снятия боли следует рекомендоватьинъекции 15—20 мл 1% раствора новокаина в точки макси-мальной болезненности (места прикрепления связок). Продол-жительность реабилитации — 8—10 нед, нетрудоспособность —3—Зх/2 мес.

164

подвывихи и вывихи позвонков

Причины: форсированная ротация позвоночника с одновре-менным сгибанием кпереди и отклонением в сторону (например,при удар^ головой о дно водоема при нырянии). Подвывихи ивывихи встречаются в наиболее подвижном отделе позвоночника —шейном, реже — в цоясничном. Форма суставных площадокотростков шейных позвонков, скошенных по направлению сверхуспереди — кзади вниз, допускает при разрыве сумки вывих исоскальзывание вперед или назад периферического отдела шейнойчасти позвоночника. В грудном и поясничном отделах позвоночникавывих сопровождается переломом суставных отростков и встречаетсяредко. Односторонние вывихи чаще всего наблюдаются на уровнеIII, IV и V шейных позвонков, реже в области I и И шейныхпозвонков. Вывих атланта нередко сочетается с переломом зубаII позвонка, что представляет большую опасность для жизнибольного ввиду возможности повреждения продолговатого мозгаПри вывихах атланта рентгенограмму производят через открытыйрот для выявления перелома зуба осевого позвонка.

Признаки: асимметричное положение головы, подбородокотклонен в здоровую сторону, а затылок — в сторону повреждения;мышцы шеи напряжены, больной жалуется на резкие боли иподдерживает голову обеими руками. Активные движения отсут-ствуют, пассивные резко ограничены в сторону, противоположнуювывиху. При осторожной пальпации задней стенки глотки черезрот определяется костный выступ смещенного позвонка. Вывихинередко сопровождаются сдавлением корешков. Диагноз уточняютпосле рентгенографии в 3 проекциях .(переднезадней и двухбоковых при выпрямленной и согнутой шее).

В ы в и х и и п о д в ы в и х и ш е й н ы х п о з в о н к о вмогут сопровождаться повреждениями спинного мозга, крово-излиянием в его вещество, тетраплегиями. При локализациивывиха на уровне I—II шейных позвонков повреждаетсяпродолговатый мозг, и больные обычно погибают.

Лечение подвывихов и вывихов шейных позвонков заклю-чается во вправлении и последующей фиксации. Вправлениепроизводят или одномоментно, или постепенным вытяжениемпосле введения в область поврежденного сустава 25—30 мл0,5% раствора новокаина. После вправления накладываютгипсовый полукорсет с фиксацией головы или больногоукладывают на вытяжение петлей Глиссона (рис. 155). Гипсо-вый корсет снимают через 4 нед и заменяют картонно-ватнымворотником Шанца, который остается в течение 8—10 нед.

Одномоментное вправление производят в срочных случаях,сопровождающихся травмой спинного мозга. Во всех остальныхслучаях больйого укладывают на вытяжение петлей Глиссона.В последнее время применяют более эффективный метод лечения

765

155. Наложение полукорсета при переломовывихах шейных позвонков.а —при сгибательных переломовывихах: 6 —при разгибательных переломовы-

вихах.

при помощи скелетного вытяжения за череп с помощью клеммыили скобы, в браншах которых имеются винты с пуговчатымирасширениями на концах. Делают разрез кожи и надкостницы докости в области теменных бугров. Трепаном просверливаютуглубления в наружной пластинке черепной кости. В углублениявводят пуговчатые расширения винтов и ввинчивают их довнутренней пластинки черепа. Рычаги клемм фиксируют, прикреп-ляют шнур и подвязывают груз 6—8 кг. Головной конец кроватиподнимают на 40—50 см. Вправление обычно происходит в 1-есутки, после чего груз уменьшают до 2 кг, и больной остаетсяна вытяжении в течение 4 нед. После снятия вытяженияиммобилизация продолжается съемным воротником Шанца ещев течение 8—10 нед и сочетается с ЛФК для укрепления мышц.

Если вправление не удается и имеется сдавление спинногомозга, то показана неотложная ламинэктомия.

При подвывихах и вывихах в шейном отделе, не ослож-ненных повреждением спинного мозга, прогноз благоприятен —функция полностью восстанавливается и больные возвращаютсяк труду. Продолжительность реабилитации — А—8 нед, нетру-доспособности— Зг/2—4 мес. Прогноз при вывихах, сопровож-дающихся повреждением спинного мозга, неблагоприятен.Больные погибают или остаются стойкими инвалидами.

166

ПЕРЕЛОМЫ ТЕЛ ПОЗВОНКОВ

Наиболее часто переломы тел позвонков возникают в I иII поясничных, XI и XII грудных и VI—VII шейных. Степенькомпрессии (клиновидность) позвонка может быть легкой,умеренной и резкой (рис. 156).

Признаки. При переломах шейных позвонков больныежалуются на боли при любых движениях шеи. Отмечаетсяболезненность на уровне перелома при пальпации остистыхотростков и осевой динамической нагрузке. Нередко наблюда-ются корешковые расстройства в виде гиперестезии.

При компрессионных переломах грудных и поясничныхпозвонков движения туловища ограничены и болезненны.Больные с трудом поворачиваются на живот и поднимаютноги в положении лежа. Напряжены мышцы спины, на уровнеперелома выявляется угловой кифоз за счет выступания кзадиостистого отростка поврежденного или вышележащего позвонка.Между этими двумя остистыми отростками отмечается диастазвследствие повреждения связки. Болезненны поколачивания поостистым отросткам и осевая динамическая нагрузка напозвоночник. Корешковые расстройства проявляются в гипер-или гипестезии сегментов, лежащих ниже поврежденногопозвонка. Иногда наблюдается задержка мочеиспускания идефекации, которые проходят в течение нескольких дней, еслиотсутствует повреждение спинного мозга.

Для уточнения диагноза и выяснения характера переломанеобходимы рентгенограммы в 2—3 проекциях, например, припереломах суставных отростков, а также при переломах верхнихшейных и верхних грудных позвонков.

Лечение. Транспортировку больных следует производить нажестких носилках, в положении на спине, подкладывая подместо перелома валик из одежды для создания гиперэкстензии.При транспортировке на мягких носилках пострадавшегоследует уложить на живот и под грудь подложить подушку,что тоже способствует разгибанию позвоночника.

Основной задачей при лечении компрессионных переломовявляется возможно ранняя и полная разгрузка позвоночника.Этим достигается некоторое исправление кифоза, предупреж-дается дальнейшее сплющивание сломанных позвонков исоздаются благоприятные условия для регенеративного процесса.Больного укладывают на волосяной матрац, помещенный поверхдеревянного щита. Головной конец кровати приподнимают на40—50 см. Верхнюю часть туловища фиксируют лямками(кожаными, полотняными или ватно-марлевыми), проходящи-ми через подмышечные впадины к голрвному концу кровати.За счет веса тела создается вытяжение позвоночника, онудлиняется и распрямляется (рис. 157). Больной дежит на

167

156. Переломы позвонков.а — неосложненные; 6 — ос-

ложненные.

157. Лечение переломовпоясничных позвонков вы-тяжением по Звереву —

I Ключевскому.

спине, и для отдыха 3—4 раза в день ему разрешаютповорачиваться на живот, при этом подкладывают подушкупод грудь. Одновременно с вытяжением применяют реклинациюпосредством подкладывания под выступающие остистые отро-стки мешочка с льняным семенем или пшеном.

Вытяжение за подмышечные тяги применяют при переломахв нижнем грудном и поясничном отделах позвоночника. Приповреждении шейных и верхних грудных позвонков вытяжениеосуществляют петлей Глиссона или, что наиболее эффективно,при помощи скелетного вытяжения за теменные бугры.

Реклинация и вытяжение продолжаются в течение 8—10 нед,одновременно осуществляют функциональное лечение по В.В.Го-риневской и Е.ФДревинг. С первых дней начинают сначалалегкую, а затем постепенно усложняющуюся систематическуюгимнастику. Весь комплекс движений рассчитан на развитие

168

мышечного аппарата и приобретение больным навыка удер-живать позвоночник в максимально выпрямленном положении.Упражнения проводят в зависимости от периода лечения.

П е р в ы й п е р и о д (6—10-й день после травмы): дыхатель-ные упражнения, движения верхних и нижних конечностей внебольшом объеме (количество упражнений не превышает 10).В т о р о й п е р и о д (10—20-й день после травмы) включаетупражнения для укрепления мышц спины и живота, а также болееусиленные упражнения для конечностей. В конце этого периодабольному разрешают активный поворот на живот. Количестводвижений возрастает до 20. Темп более ускоренный, чем в первомпериоде. Продолжительность каждого периода необходимо строгоиндивидуализировать. При ослабленном состоянии больного можнозадерживаться на первых двух периодах до 1 мес. Т р е т и йп е р и о д — 20—60-й день после травмы. В этом периоде ставятзадачу создания мышечной опоры путем значительного укреплениямышц спины и брюшного пресса, что достигается медленнымвыполнением упражнений, многократным повторением одного итого же движения и статическим напряжением мышц. Сокращениемышц спины усиливается работой рук с гантелями. К концутретьего периода количество упражнений доводят до 30 и болееза 1 сеанс, причем каждое движение повторяют 10—15 раз. Кромезанятий, проводимых методистом, больной должен заниматьсясамостоятельно еще 2 раза в день.

Ч е т в е р т ы й п е р и о д — 60—80-й день после травмы.Упражнения этого периода являются подготовительными кпереходу в вертикальное положение и к упражнениям стоя. Ихзадачи — выработать у больного правильную осанку при ходьбеи развить нормальную подвижность позвоночника. Больнойнаходится на ногах сначала 10—20 мин. Постепенно это времядоводят до нескольких часов. Затем больного выписывают дляамбулаторного лечения.

Через 60—80 дней, в зависимости от тяжести перелома,больной свободно передвигается без помощи корсета, костылейили трости. Сидеть больному разрешают через 31/2—4 мес.Трудоспособность восстанавливается через 8—10 мес, но ктяжелому физическому труду больные могут быть допущеныне ранее, чем через год после травмы.

Функциональный метод обеспечивает хорошие результаты,но не исправляет полностью искривление позвоночника. Дляэтого применяют одномоментную или постепенную репозициюкомпрессионных переломов тел позвонков. Принцип вправлениязаключается в максимальном разгибании позвоночника. Репо-зицию осуществляют под местной анестезией по Шнеку.

Т е х н и к а а н е с т е з и и по Шнеку. Положение больного—на боку.Отступя на 6 см от остистого отростка сломанного позвонка в сторонулежания, вкалывают иглу под углом 35° по направлению к телу сломанного

169

158. Техника анестезии областиперелома позвонка по Шнеку.

159. Гипсовые корсеты.а —при переломах нижних грудныхпозвонков; 6 —при переломах вер-

хних грудных позвонков.

160. Задний спондшюдез стяжкой ипластинами.

161. Передний спондилодез.

позвонка. Последовательно анестезируя 1% раствором новокаина кожу,подкожную клетчатку, мышцы, проводят иглу до упора в поперечный отросток(или ребро), затем определяют иглой верхний край отростка и продвигаютее до упора в тело позвонка (рис. 158). На правильное положение иглыуказывает появление «рови из гематомы в области перелома. Вводят 5—10 мл1% раствора новокаина.

Производят форсированное переразгибание путем провисания телабольного между двумя столами и подтягивания с помощью блока за плечии за ноги. В таком же положении накладывают гипсовый корсет на 3—4 мес(рис. 159). Одномоментную репозицию производят через 8 дней после травмы,

170

после ликвидации явлений и местного, и общего шока и восстановлениясил больного. При переломах, осложненных повреждением спинного мозгаи наличием ййраличей, рсобенно при наличии подвывиха позвонка, вправлениеследует производить в 1-е сутки. Имеются указания на исчезновение параличейи парезов через несколько часов после репозиции.

При переломах с компрессией позвонка более */з высоты телапоказано оперативное лечение. Задний спондилодез осуществляютметаллическими пластинами, стяжками, лавсановыми лентами,аллосухожилиями, деминерализованной костью (рис. 160). Дляформирования костного блока между остистыми и поперечнымиотростками используют костные аутотрансплантаты из крылаподвздошной кости (губчатые) или из болыпеберцовой (корти-кальные). При разрушении тела позвонка применяют переднийспондилодез с костной аутопластикой (рис. 161).

Оперативное лечение способствует ранней мобилизации боль-ных, сокращает сроки постельного режима (на 1—I1/? мес), даетвозможность раньше приступить к активной ЛФК. Продолжитель-ность реабилитации — от 2 до 10 мес в зависимости от тяжестипереломов. Сроки нетрудоспособности — от 6 мес до 1 года.

ПЕРЕЛОМОВЫВИХИ ПОЗВОНКОВ

Признаки: резкие боли в позвоночнике, иррадиирующие вноги, выраженная деформация позвоночника, симптомы пора-жения спинного мозга. При таких повреждениях шейного отделапрогноз неблагоприятный. При переломовывихах в поясничномотделе прогноз лучше, так как большинство больных выживают.

Лечение заключается в одномоментном вправлении посред-ством тяги и противотяги по длиннику позвоночника содновременным давлением на выступающий позвонок. Есликонсервативным путем вправление не удается и имеютсяявления сдавления спинного мозга, то необходимо прибегнутьк срочному оперативному вмешательству.

Нарушение функции спинного мозга при переломах позво-ночника зависит от ушиба, сотрясения, сдавления, кровоизли-яния, отека, частичного или полного разрыва спинного мозга,а также от повреждения корешков.

ПЕРЕЛОМЫ ПОЗВОНОЧНИКА, ОСЛОЖНЕННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЕМСПИННОГО МОЗГА

Переломы позвоночника, осложненные повреждением спин-ного мозга, являются крайне тяжелыми, дают высокий процентлетальности и ведут к стойкой инвалидности. В первые днипосле травмы трудно определить характер и степень повреж-дения спинного мозга. Чем выше локализация и чемзначительнее повреждение спинного мозга, тем хуже прогноз.

171

Переломы шейных позвонков с повреждением спинного мозга,сопровождающиеся тетраплегией, часто приводят к смерти. Приполных разрывах спинного мозга функция его не восстанавли-вается. Расстройства функции, вызываемые сдавлением спинногомозга, проходят, если своевременно устранена причина сдавления,удалены свободные костные отломки, вправлен перелом, удаленагематома. Транспортировку больного с переломом позвоночниканеобходимо осуществлять на жестких носилках с валиком подспиной. Для иммобилизации шейного отдела позвоночникаиспользуют специальные шины.

Лечение больных с повреждением спинного мозга включаетсрочную ламинэктомию в первые часы после травмы дляосвобождения спинного мозга от сдавления костными фраг-ментами, смещенным позвонком и гематомой. В поздние сроки,через несколько месяцев, ламинэктомию следует производитьдля удаления рубцов, костных осколков. Ламинэктомиюзаканчивают фиксацией позвоночника металлоконструкциямис костной ауто- или аллопластикой.

Судьба больных во многом зависит от качества ухода за ними.Нарушение трофики тканей способствует быстрому развитиюпролежней, поэтому необходимо применять противопролежневыематрацы, тщательно следить за чистотой постели и перестилатьее несколько раз в день, протирать кожу больного камфорнымспиртом, подкладывать под крестец надувной круг, а под пятки —ватные или поролоновые кружочки. Показано скелетное подвеши-вание пострадавшего за таз и конечности, что полностью устраняетдавление на мягкие ткани и облегчает уход за ним.

С помощью системы Монро осуществляют профилактикузастойных и воспалительных процессов в мочевом пузыре,постоянно промывая его растворами антисептиков. Регулярноопорожняют кишечник, назначают слабительные. Для профи-лактики контрактур и порочной установки стоп ежедневнопроводят сеансы ЛФК и массажа, стопы удерживают вправильном положении гипсовыми лонгетами. Раннее приме-нение тепловых процедур, электростимуляции, магнитотерапииспособствует более быстрой адаптации тканей к новым условиямфункционирования.

ПЕРЕЛОМЫ ДУЖЕК И ОСТИСТЫХ ОТРОСТКОВ ПОЗВОНКОВ

ПЕРЕЛОМЫ ДУЖЕК позвонков обычно сочетаются с перело-мами других отделов позвоночника, в частности, тел позвонков.Наиболее часто повреждаются дужки шейных позвонковвследствие того, что они широки и недостаточно прочны.Переломы дужек возникают в результате непосредственногоудара или падения на голову. Диагноз ставят на основаниирентгенограмм.

772

Лечение перелома дужек сводится к вытяжению в течение2—3 нед с последующим ношением воротника Шанца. Осколь-чатые переломы дужек могут вызвать сдавление спинного мозгаи требуют срочного оперативного лечения, заключающегося вудалении осколков, заднем спондилодезе и костной пластике.

ПЕРЕЛОМЫ остистых ОТРОСТКОВ встречаются редко ивозникают либо от непосредственного приложения силы, либоот чрезмерного мышечного сокращения. Диагноз ставят наосновании резкой болезненности при пальпации поврежденногоотростка, а также его подвижности.

Лечение: постельный режим в течение 3—4 нед, массаж,ЛФК, УВЧ.

ПЕРЕЛОМЫ ПОПЕРЕЧНЫХ ОТРОСТКОВ возникают либо ОТрезкого сокращения мышц, либо в результате непосредственногоприложения силы. Типичный симптом — строго локализованнаяпаравертебральная болезненность при боковых движениях всторону, противоположную повреждению (симптом Пайра,держится до 2—3 нед). В положении на спине больной неможет поднять ногу на стороне повреждения (симптом«прилипшей» пятки). Пассивная гиперэкстензия ноги в тазо-бедренном суставе вызывает резкую боль в месте переломавследствие растягивания подвздошно-поясничной мышцы. Не-редко наблюдаются корешковые явления, проявляющиесягипер- или гипестезией. Диагноз уточняют по рентгенограмме.

Лечение: постельный режим в течение 3 нед с одновре-менным применением ЛФК, массажа, светолечения. Припоступлении больного необходимо сделать новокаиновую бло-каду области поврежденных отростков. Трудоспособность вос-станавливается в сроки от 1 до 2 мес в зависимости отпрофессии больного.

ТРАВМЫ ГРУДИ

ПЕРЕЛОМЫ РЕБЕР

По характеру повреждений выделяют переломы ребер безповреждения других частей скелета, переломы ребер, сочетающиесяс повреждениями органов груди и переломами других частейскелета, нетяжелые повреждения грудной стенки (1—2 ребра),сочетающиеся с травмами других частей тела, определяющимив основном тяжесть состояния пострадавших (рис. 162).

Причины: ушиб груди о выступающий предмет при падениив быту, автомобильные и железнодорожные травмы, падениес высоты, резкое сдавление грудной клетки с большой силой.В последнем случае могут возникать множественные переломыпо типу «размятой грудной клетки».

173

162. Механизмы переломов ребер.

174

Признаки: резкая боль на месте перелома, усиливающаясяпри кайле и глубоком дыхании, поверхностное частое дыханиеи вынужденное положение пострадавшего, пытающегося обес-печить покой поврежденному участку грудной стенки. Харак-терен симптом «оборванного вдоха» — при попытке медленнои глубоко вдохнуть внезапно возникает боль и вдох прекра-щается. Тяжесть пострадавших с травмой грудной клетки, еслине было сопутствующих повреждений внутренних органов,зависит в основном от числа сломанных ребер и локализациипереломов на «реберном кольце». Болевые ощущения ирасстройства вентиляции легких меньше выражены припереломах задних отделов ребер, вблизи позвоночника, чтообъясняется меньшими смещениями отломков в процесседыхательного акта как вследствие анатомических особенностей,так и в результате своеобразной иммобилизации при положениибольного лежа на спине. Множественные переломы переднихи боковых отделов ребер сопровождаются выраженнымирасстройствами вентиляции легких, особенно при появлениипарадоксальных движений участков грудной стенки в связи собразованием «реберных панелей». В патогенезе тяжелогосостояния у больных с нарушением каркасности грудной клеткисущественную роль играет невозможность создать внутригрудноеотрицательное давление, необходимое для полноценного вдоха.Расстройства вентиляции усиливаются рефлекторным ограни-чением дыхательных экскурсий грудной клетки в связи сболевым фактором, а также сопутствующими травмами легких,развитием гемо- и пневмоторакса. Шок развивается у каждого3-го пострадавшего с этим видом политравмы.

Сопутствующие травмы органов грудной клетки значительноотягощают состояние пострадавших. В связи с различнойригидностью грудной стенки у больных разных возрастныхгрупп тяжесть внутригрудных повреждений не всегда соответ-ствует степени нарушения скелета груди. Поэтому даже припереломах 1—3 ребер пострадавших необходимо госпитализи-ровать на 2—3 сут для наблюдения и тщательного обследования(рентгеноскопия грудной клетки обязательна!). Многообразиесопутствующих повреждений и осложнений при тупых травмахгруди позволяет составить их общую наглядную схему(рис. 163). Самыми частыми сопутствующими повреждениямипри множественных переломах ребер являются повреждениясосудов грудной стенки: межреберных артерий и, реже,внутренней грудной артерии. Повреждение этих сосудов явля-ется основной причиной развития гемоторакса и, вследствиеэтого, тяжелой анемии.

ПРИЗНАКИ ГЕМОТОРАКСА: тяжелое общее состояние, артери-альная гипотензия, частый нитевидный пульс, одышка, укоро-чение перкуторного звука, смещение средостения, отсутствие

175

163. Возможные повреждения и осложнения закрытой травмы груди.1 — аспирация крови, слизи и рвотных масс; 2 — обту рация, повреждениетрахеи; 3 — пневмоторакс; 4 —переломы ребер; 5— коллапс легкого, бронхоспазм;6—подкожная эмфизема; 7 — флотирующий реберный клапан; в — гемоторакс;9 —спазм или паралич грудных мышц; 10 —разрыв селезенки; 11—разрывпочки; 12 — пневмоперитонеум; 13 — сдавление крупных сосудов; кровоизлиянияв надпочечники; 14 —разрыв печени; 15 —бронхопневмония; 16 —эмболия; 17 —обту рация бронхов слизью, кровью, секретом; 18 —разрыв бронхов и аорты;19 —ушиб и отек легких; 20 — гемоперикард; 21—ушиб и разрыв сердца.

дыхательных шумов над поврежденной половиной груднойклетки. Кожа бледно-синюшная в результате присоединившейсяОДН, что маскирует развивающуюся анемию. На рентгено-грамме — плотная тень, закрывающая нижнюю часть или вселегкое.

Лечение. Плевральная пункция и установка дренажа(рис. 164) в седьмом-восьмом межреберье между среднейподмышечной и лопаточной линиями. Восполнение ОЦК.

Показания к торакотомии: быстрая кровопотеря (более100—200 мл/ч), продолжающееся кровотечение (более 1 л всумме), о чем свидетельствует сворачивание эвакуированнойкрови (проба Рувилуа — Грегуара).

При ранении острыми отломками ребер самого легкогокровотечение обычно не бывает обильным и имеет тенденцию

176

164. Дренирование плевральной полости по Бюлау.а, б —этапы.

к самостоятельному прекращению. Несомненно, что гемотораксосложняет травмы груди чаще, но скопление крови и выпотав небольших количествах (от 100 до 300 мл) не выявляетсяпри рентгенологическом исследовании. Пневмоторакс развива-ется у каждого 3-го пострадавшего.

ПРИЗНАКИ ЗАКРЫТОГО ПНЕВМОТОРАКСА: общее состояниесредней тяжести, артериальное давление повышено, умереннаятахикардия, одышка, перкуторно — коробочный звук, аускуль-тативно — ослабление дыхания, подкожная эмфизема, признакиОДН. На рентгенограмме — коллабирование части или всеголегкого. Быстрое развитие легочно-сердечной недостаточностиуказывает на напряженный клапанный пневмоторакс.

Лечение. Экстренная плевральная пункция во втором-треть-ем межреберье по среднеключичной линии, дренированиеплевральной полости посредством подводного дренажа.

Показания к торакотомии: выраженное выделение подренажу воздуха из плевральной полости более 48 ч (признакразрыва крупного бронха). Повреждения внутренних органовгруди определяются у 71,6% пострадавших, в том числеповреждения легких — у 51,4%, сердца (ушибы ) — у 18,6%.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛЕГКИХ при множественных переломах чащевсего носят характер краевых разрывов или ушибов различныхпо величине участков, которые клинически проявляютсяпневмотораксом, развитием подкожной эмфиземы, легочнымикровотечениями через верхние дыхательные пути, кровохар-каньем, учащением дыхания, появлением акроцианоза, болевыхощущений в груди. При рентгенологическом исследовании влегких могут быть видны множественные мелкопятнистые тени,отражающие кровоизлияния в легочную ткань. Позднее, через4—5 дней, может выявиться ограниченная инфильтрациялегочной ткани на отдельных участках или на протяжениивсего легочного поля, иногда клиническая картина ушиба

177

легкого при рентгеноскопии соответствует картине пневмонии.В редких случаях образуется локальная гематома, представля-ющая известные трудности для дифференциальной диагностикис опухолью легкого.

ПОВРЕЖДЕНИЕ ДИАФРАГМЫ клинически диагностировать труд-но, особенно при тяжелых множественных травмах. Обязательнымявляется рентгенологическое исследование. Физикальные симп-томы зависят от сроков начала обследования после травмы,наличия сочетанных повреждений, а также степени пролабиро-вания внутренних органов через разрыв диафрагмы. Поджиманиелегкого кверху с ограничением его подвижности может проявитьсяв развитии недостаточности внешнего дыхания. Смещениесредостения в противоположную сторону может привести кразвитию сердечной недостаточности. Как правило, при разрывелевого купола диафрагмы в плевральную полость пролабируютжелудок и кишечник, что легко выявляется при рентгеноскопии;при повреждении диафрагмы справа пролабирование печенивыявляется не всегда. Диагностике может помочь^искусственныйпневмоперитонеум, при котором воздух перемещается черезразрыв диафрагмы из брюшной полости в плевральную.

ПОВРЕЖДЕНИЕ АОРТЫ у пострадавших в клинике встречаетсяредко, так как в основном они погибают на месте происшествия.Современные достижения грудной хирургии позволяют наде-яться на возможность спасения таких пострадавших присвоевременной диагностике и операции. Классическим местомразрыва аорты при травмах груди является область дуги еесразу после отхождения левой подключичной артерии. Клини-ческая картина повреждения аорты весьма характерна. Помеханизму травмы его следует ожидать при сочетаниипереломов позвоночника и ребер, а также при ударе или сжатиигрудной клетки в переднезаднем направлении с образованиеммножественных переломов ребер в хрящевой части слева. Ранниесимптомы: кратковременная потеря сознания, артериальнаягипотензия, дисфагия, хрипота (давление гематомы на главныебронхи, пищевод и возвратный гортанный нерв), систолическийшум на аорте, расширение тени верхней части средостения нарентгенограмме.

Механизм ТРАВМЫ СЕРДЦА чаще связан со сдавлениемгрудной клетки или сильным прямым ударом в областьгрудины. В результате прямого удара или противоударавозникают ушибы миокарда с кровоизлияниями, разрывымышечных волокон, эпикарда и перикарда. Повреждения чащеносят диффузный характер, типичная локализация их — стенкилевого желудочка. При инфарктоподобной форме ушиба сердцасмерть может наступить в ближайшие часы и дни, независимоот других повреждений. Даже при благоприятном теченииразвивающийся склероз сердечной мышцы нарушает нормаль-

на

ную деятельность сердца, значительно осложняя жизнь постра-давших после травмы. Более благоприятна стенокардическаяформа ушиба сердца, склонная к обратному развитию, однакои при этой форме патологический процесс может прогресси-ровать с исходом в хроническую коронарную недостаточностьи развитием дистрофического кардиосклероза. В клиническойкартине характерны стойкая тахикардия, экстрасистолия, арте-риальная гипотензия с маленьким пульсовым давлением,одышка, цианоз, умеренное расширение относительной сердеч-ной тупости, ослабление I тона сердца, появление шума тренияперикарда, систолического шума на верхушке сердца. ЭКГотражает гипоксию миокарда и коронарную недостаточность,типичные для инфаркта миокарда. Летальность достигает60—70%. Предвестником остановки сердца служит брадикардия.

ТРАВМА ОРГАНОВ ВЕРХНЕГО ОТДЕЛА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ИЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА при множественных переломахребер почти закономерна, так как эти органы (печень, селезенка,почки, надпочечники) расположены в пределах нижних ребер,защищены ими и травмируются почти так же часто, какорганы грудной полости.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕЧЕНИ наблюдаются у 2,9% пострадавших(почти каждый 2-й из них погибает в течение первых 2 чпосле травмы от массивной кровопотери).

ПОВРЕЖДЕНИЕ СЕЛЕЗЕНКИ наблюдается у 1,3% пострадавших.При политравме разрывы селезенки легко просматриваются ипочти в 30% наблюдений диагноз устанавливают только навскрытии. В условиях политравмы наибольшую диагностиче-скую ценность при разрыве селезенки имеют признакинарастающей кровопотери (при исключении других возможныхисточников ее), определение свободной жидкости (крови) вбрюшной полости с помощью перкуссии, положительныйрезультат лапароцентеза, наличие переломов ребер в областиселезенки, рентгенологическое исследование. Диагностика внут-рибрюшного кровотечения, основанная только на данныхфизикального исследования при наличии черепно-мозговойкомы, алкогольного опьянения, действия наркотиков, множе-ственных переломов нижних ребер, забрюшинной гематомы,весьма затруднена, что может привести к ненужной или кзапоздалой лапаротомии. Выявлению повреждений внутреннихорганов живота могут способствовать новокаиновые блокадыповреждений костей. Возможность «глубокой» пальпации животапосле блокады позволяет исключить повреждения органовбрюшной полости и избежать лапаротомии.

ТРАВМА ПОЧЕК определяется у 6,9% больных. Наиболееважным симптомом повреждения почек является гематурия(до 20 эритроцитов в поле зрения), которая у пострадавшихс ушибами почек продолжается 2—3 дня, при капсульных

179

165. Межребернаяновокаиновая бло-

када.

разрывах и трещинах почек (до 50—60эритроцитов в поле зрения) в течение 7—9дней. Для установления стороны поврежденияи наличия блокады почки или отрывамочеточника могут быть полезными хромо-цистоскопия и экскреторная урография. Уро-логическое исследование можно проводитьлишь после выведения пострадавших из шока.

Лечение. При нетяжелых травмах груднойклетки (переломы 1—3 ребер) нарушенияфункций обычно не вызывают непосредст-венной угрозы для жизни, но заставляютбольных страдать от сильных болевых ощу-щений, вследствие смещения отломков реберпри дыхательных экскурсиях грудной клеткии при различных движениях туловища. По-жилых и особенно престарелых с сердечно-

легочной недостаточностью той или иной степени необходимообязательно госпитализировать и проводить активное лечение,направленное в первую очередь на обеспечение хорошейвентиляции легких и профилактику застойных явлений.Местное или проводниковое обезболивание проводят всемпострадавшим в момент госпитализации. Для этого используют1—2% раствор новокаина (или тримекаина), который вводятв области переломов (до 5—10 мл) или в межреберныепромежутки (рис. 165) по задней подмышечной и паравертеб-ральной линиям (если больного можно поворачивать). Дляпродления обезболивающего эффекта применяют смеси ново-каина с этиловым спиртом (10:1), а также с препаратами-про-лонгаторами. Обязательна проба на переносимость анестетика!

Переломы ребер лишь по одной линии не требуютспециальных мер для репозиции, поскольку в силу анатоми-ческих особенностей концы их отломков обычно сохраняютконтакт между собой, а срастание ребер даже с небольшимсмещением по длине или поперечнику не препятствует полномувосстановлению функции грудной клетки. Создать же полныйпокой в области переломов ребер практически невозможно, таккак постоянные движения грудной клетки связаны с жизненноважной функцией — дыханием. Поэтому задача травматологасводится к созданию относительного покоя в местах переломов.Способом ограничения подвижности грудной клетки, препят-ствующим внезапным ее расширениям в связи с кашлем,является наложение полос липкого пластыря. При этомнеобходимо следовать рекомендации Л.Бел ера: полосу липкогопластыря (не менее 10 см шириной) накладывают вокруггрудной клетки в нижней части (даже если сломаны верхниеребра) во время выдоха пострадавшего; при переломах верхних

180

ребер дополнительно накладывают полосу пластыря черезнадплечье, чтобы ограничить подвижность отломков ребер придвижениях рук. Л.Белер особенно подчеркивал бесцельностьналожения пластыря только на одну (поврежденную) половинугрудной клетки, так как в функциональном отношении обеполовины ее представляют одно целое. Простым и доступнымспособом ограничения дыхательных экскурсий грудной клеткиявляется наложение круговой (но не сдавливающей!) повязкиматерчатым или эластичным бинтом. Основная функцияповязок — ограничение грудного типа дыхания и как быпостоянное «напоминание» пострадавшим о необходимостидышать «животом». Бинтование грудной клетки при переломахребер переносится больными хорошо, улучшает у них венти-ляцию легких, практически безвредно. Если повязка ослабляется(или «сползает»), то, как правило, больные просят переложитьее «потуже». Для облегчения диафрагмального дыхания больныхследует укладывать с возвышенным положением груди изаботиться о нормальной функции кишечника.

Введение наркотических анальгетиков (преимущественнопромедола) при «малых» повреждениях грудной клетки неувеличивает дыхательных расстройств (за счет побочногоугнетающего действия на дыхательный центр), так как хорошийобезболивающий эффект позволяет нормализовать вентиляциюлегких путем увеличения дыхательных экскурсий груди. Упожилых же пациентов, особенно с сопутствующими явлениямилегочно-сердечной недостаточности, целесообразно использоватьненаркотические анальгетики (анальгин, амидопирин, реопи-рин). Следует особенно подчеркнуть важность настойчивыхзанятий дыхательной гимнастикой в первые же дни послетравмы. Через 11/2—2 нед отломки ребер перестают смещатьсявследствие развития фиброзной мозоли, боли прекращаются,больные становятся активными, охотно начинают заниматьсяЛФК и не требуют больше никаких повязок, ограничивающихэкскурсии грудной клетки. Полное восстановление функцииобычно наблюдается через 5—6 нед.

В лечении пострадавшего с тяжелой политравмой долженпринимать участие торакальный хирург, а также другиеспециалисты (нейрохирург, уролог и т. д.). В остром периодетравмы • большую роль в спасении пострадавшего играетанестезиолог-реаниматолог, так как экстренная помощь боль-ным с тяжелыми множественными и сочетанными переломамиребер начинается с реанимационных мероприятий, направлен-ных на борьбу с ОДН, массивной кровопотерей, острымнарушением жизненно важных функций организма и т. д. Вмероприятия по обезболиванию множественных переломовребер обязательно следует включать вагосимпатическую шейнуюблокаду новокаином по А.В.Вишневскому. При необходимости

181

166. Вытяжение за грудину (по Э.Г.Грязнухину).

произвести ее с двух сторон вначале выполняют одну (настороне большего повреждения), а через 1—2 ч — другую.

Фиксация множественных переломов ребер, особенно приобразовании различного типа «реберных клапанов», может бытьдостигнута различными способами. Без восстановления каркас-ности грудной клетки невозможно нормализовать дыхание,добиться эффективного кашля и очистки воздухоносных путей.Заднебоковые «реберные клапаны» обычно не требуют специальнойфиксации, поскольку они «стабилизированы» весом больного,лежащего на спине. «Реберный клапан» небольших размеров напередней и переднебоковой поверхности грудной клетки можетбыть фиксирован мешочками с песком или пелотом. Эффективнолечение скелетным вытяжением за грудину и ребра.

Вытяжение за грудину осуществляют в течение 2—4 недгрузом 2—5 кг посредством спицевых вилок, захватывающихтело грудины, и шнура, проведенного через укрепленные нараме блоки (рис. 166). Вытяжение за грудину и ребра устраняетдеформацию грудной стенки, приводит к репозиции отломковгрудины и ребер, исключает парадоксальные движения ивосстанавливает нормальные условия для вентиляции легких.После создания вытяжения за грудину и ребра минутныйобъем вентиляции увеличивается в 2—3 раза (в основном засчет углубления вдоха), частота дыхания снижается, повышаетсянасыщение артериальной крови кислородом.

Остеосинтез ребер спицами или стержнями имеет ограни-ченное применение из-за сложности и травматичности. Внут-ренний остеосинтез ребер может быть выполнен во времяторакотомии, проводимой в связи с повреждением сердца,легких или сосудов.

182

Лечение тяжелых травм грудной клетки с помощью ИВЛпод повышенным давлением показано при тяжелых сочетанныхЧМТ и после лапаротомии, всегда сопровождающейся парезомкишечника и нарушением диафрагмального дыхания.

Пострадавшие с переломами 3 ребер и более нуждаются встационарном лечении не менее 2 нед. Продолжительностьреабилитации — 4—6 нед, нетрудоспособности — 11/2—2 мес.Сроки стационарного лечения сочетанных переломов ребер в2,5—3 раза дольше, чем сроки лечения только переломов ребер.Лечение в стационаре задерживается также и в связи с позднимиосложнениями (пневмония, сердечно-сосудистая недостаточ-ность, пролежни, остеомиелит, нарушение периферическойиннервации и др.).

ПРОНИКАЮЩИЕ РАНЕНИЯ ГРУДИ чрезвычайно опасны. Сопро-вождаясь повреждениями внутренних органов, они угрожаюттяжелыми нарушениями основных жизненных функций (ды-хания и кровообращения). Опасность этих поврежденийусугубляется кажущимся благополучием и незначительностьюклинических признаков. Первоначально относительно удовлет-ворительное общее состояние при небольшой ране в последу-ющие часы может резко ухудшиться и закончиться смертью.Всех раненых необходимо госпитализировать. Чаще другихорганов повреждаются легкие, затем — сердце, диафрагма,крупные сосуды, трахея, пищевод. Высокая летальность наместе ранения и при транспортировке свидетельствует обопасности каждого проникающего ранения.

ЗАКРЫТЫЙ ПНЕВМОТОРАКС образуется вследствие проникно-вения воздуха в полость плевры из раны легкого. Принапряженном пневмотораксе воздух из плевральной полостиудаляют при помощи прокола грудной стенки, клапанногодренажа. Подкожная эмфизема, если она не нарастает и нестановится напряженной, не требует срочного вмешательства,за исключением эмфиземы средостения, которая может зна-чительно затруднить деятельность сердца.

ОТКРЫТЫЙ ПНЕВМОТОРАКС необходимо срочно закрыть сте-рильной герметизирующей повязкой, далеко заходящей за краяраны. Для предупреждения сползания повязки рекомендуетсяодновременно прибинтовать руку с больной стороны. Затемнеобходимо освободить верхние дыхательные пути, производитьингаляцию кислорода и ввести сердечные средства. Дляобезболивания применяют ненаркотические анальгетики, про-медол, вагосимпатическую блокаду по Вишневскому.

ВНУТРЕННЕЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ при повреждении сердца икрупных сосудов опасно из-за кровопотери и вследствиетампонады сердца. Немедленная пункция перикарда можетсохранить жизнь раненому на время, необходимое длятранспортировки его в етационар-(рис. 167).

183

167. Пункиуя перикарда по И.ИДжанепидз^.

МНОЖЕСТВЕННЫЕ ПЕРЕЛОМЫ И СОЧЕТАННЫЕПОВРЕЖДЕНИЯ

Политравма — это совокупность двух и более повреждений,требующих специализированного лечения, характер которогозависит от особенностей каждого из повреждений и от взаимноговлияния их на организм. Это не просто сумма повреждений,а именно совокупность их, т. е. общий, результирующий итогвсех повреждений. Характер и тяжесть этого «итога» будутопределять характер, последовательность и интенсивностьлечебно-профилактических мер как общего порядка, так испециально направленных на каждое локальное повреждение.Мы выделяем следующие виды политравм.

Политравмы

1. Множественные повреждения.1.1. Множественные переломы костей.

1.1.1. Множественные переломы костей туловища.1.1.2. Множественные переломы костей конечностей.

Одного сегмента.Одной конечности:

— внутри- и околосуставные;— диафизарные.

Двух конечностей:— односторонние;— симметричные;— перекрестные.

Трех и четырех конечностей.1.2. Другие виды множественных повреждений.

2. Сочетанные повреждения.2.1. Сочетанные переломы костей конечностей.

2.1.1. Сочетанная черепно-мозговая травма.2.1.2. Сочетанные повреждения позвоночника.

184

2.1.3. Сочетанные повреждения груди.2.1.4. Сочетанные повреждения таза.2.1.5. Сочетанные повреждения органов живота.2.1.6. Сочетанные повреждения магистральных сосудов, нервов,обширные разрушения мышц, клетчатки, кожи.

2.2. Другие виды сочетанных повреждений.3. Комбинированные поражения.

3.1. Радиационно-механические.3.2. Радиационно-термические.3.3. Радиационно-термомеханические.3.4. Термомеханические.3.5. Другие виды .комбинированных поражений.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ МНОЖЕСТВЕННЫХПЕРЕЛОМОВ

Лечение пострадавших с политравмами составляет одну изактуальных проблем современной медицины. Для решения этойсложной проблемы необходимы усилия многих специалистов.Основные усилия травматологов и ортопедов должны бытьнаправлены на улучшение результатов лечения множественныхпереломов и переломов костей опорно-двигательного аппаратав сочетании с повреждениями внутренних органов живота,груди, с ЧМТ, спинномозговой травмой, а также с поврежде-ниями магистральных сосудов, крупных нервных стволов,обширными разрушениями мягких тканей, существенно отя-гощающих прогноз как для жизни пострадавших, так и длявосстановления функции поврежденных конечностей.

Основные принципы лечения пострадавших с тяжелымиполитравмами в настоящее время достаточно полно разработаныпрактически и обоснованы теоретически: в первую очередьдолжны осуществляться меры реанимации и интенсивнойтерапии, направленные на сохранение жизни пострадавшего ивосстановление функции жизненно важных органов. Сроки иобъем лечения всех других поврежденных органов и систем,в том числе и опорно-двигательного аппарата, определяютсяэффективностью противошоковой терапии и прогнозом дляжизни пострадавшего и жизнеспособности поврежденногооргана.

Хотя переломы костей непосредственно не угрожают жизнипострадавших, нельзя не учитывать, что область перелома, атем более нескольких переломов, также является источникомкровопотери, интоксикации, интенсивных болевых раздражите-лей. Кроме того, переломы костей всегда таят угрозу жировойэмболии, а разрушения мягких тканей — угрозу развитиягнойной, гнилостной или анаэробной инфекции. Поэтому,несмотря на тяжесть травмы, специализированное лечениепереломов нельзя откладывать на длительные сроки, так как

185

расстройства местного кровообращения, воспалительные про-цессы, болевой синдром усугубляют общее состояние постра-давших, а потеря функции поврежденных сегментов конечностейведет к стойкой инвалидности.

С практической точки зрения, целесообразно разделитьлечение переломов на предварительное и окончательное.Предварительное лечение переломов следует рассматривать какважную составную часть комплекса реанимационных мер иинтенсивной терапии и осуществлять в обязательном порядкевсем пострадавшим в первые часы госпитализации.

Показаниями к предварительному лечению перелома явля-ются:

— тяжелый шок и терминальные состояния;— массовое поступление больных;— отсутствие возможностей выполнить окончательное спе-

циализированное лечение переломов (например, при отсутствииспециалиста, при оказании помощи в неспециализированномлечебном учреждении и т. д.).

Предварительное лечение переломов включает в себяпредварительную репозицию и предварительную фиксациюпереломов.

Основными задачами предварительной репозиции являются:— устранение грубых угловых и ротационных деформаций,

нарушающих местное кровообращение и травмирующих мягкиеткани, сосуды, нервы;

— ориентирование дистального фрагмента вдоль оси про-ксимального;

— восстановление по возможности длины поврежденногосегмента;

— придание конечности функционально выгодного положе-ния;

— вправление вывихов.Предварительную репозицию осуществляют, как правило,

закрытым ручным способом, при открытых переломах возможентакже и визуальный контроль. Несомненно, ценным средствомпредварительной репозиции является скелетное вытяжение.Однако следует помнить, что без дополнительных манипуляций(иногда довольно сложных) добиться точной репозиции стан-дартной системой скелетного вытяжения удается редко.

Задачами предварительной фиксации отломков являются:— устранение возможности грубых смещений отломков при

выполнении вынужденных манипуляций у пострадавших (на-пример, для спинальной пункции, для профилактики пролеж-ней, для транспортировки, для смены белья и т. д.), а такжепри двигательном возбуждении;

— обеспечение дистракции суставов при внутрисуставныхпереломах;

186

— обеспечение возможности обработки ран и последующегоухода и контроля за ними;

— сохранение длины сегмента при оскольчатых переломах.Известные средства предварительной фиксации отломков —

гипсовые повязки и системы скелетного вытяжения — не могутполностью обеспечить выполнение этих задач. Применениеразличных устройств внеочаговой фиксации отломков значи-тельно повысило эффективность как предварительного, так иокончательного лечения переломов любой локализации.

Задачами предварительного лечения открытых переломовявляются:

— временная остановка кровотечения (с помощью зажимов,давящей повязки, жгута);

— местное введение новокаина с антибиотиками;— удаление поверхностно лежащих осколков (крупные ос-

колки целесообразно отмыть, обработать антисептиками, «на-сытить» антибиотиками, хранить в холодильнике);

— активное дренирование (при сильном загрязнении —одновременное промывание раны раствором хлоргексидина,хлорофиллипта, диоксидина).

После выведения пострадавших из шока осуществляютокончательное лечение открытых переломов путем полноценнойхирургической обработки.

При наличии нескольких ран целесообразно вначале обра-ботать более тяжелую, более загрязненную, т. е. вначаленеобходимо ликвидировать главный очаг инфекции, а затемуже обрабатывать менее опасные очаги потенциальной инфек-ции, обработку которых, возможно, придется отложить из-заухудшения состояния пострадавшего после первого вмешатель-ства.

При наличии открытых и закрытых переломов окончатель-ное лечение необходимо выполнить вначале в области открытогоповреждения, так как оно является реальным очагом гнойнойинфекции, и пока этот очаг не будет ликвидирован, вряд лицелесообразно выполнять чистую операцию. Риск развитиягнойной инфекции значительно возрастает при вынужденнойотсрочке хирургической обработки открытого перелома, напри-мер, в связи с развитием шока после внутреннего остеосинтезазакрытого перелома бедра. Тезис «закрытый перелом долженлечиться закрыто» приобретает особое значение при политравме.Для реализации его имеются современные средства внеочаговойнаружной фиксации.

Окончательное лечение переломов, в задачу которого входятточная репозиция и прочная фиксация отломков, осуществляютпосле ликвидации угрожающих жизни состояний и инфекци-онных осложнений. Если в остром периоде травмы состояниепострадавшего не осложняется развитием шока, то окончатель-

187

ное лечение переломов целесообразно осуществлять в первые2 сут. Для лечения полифрактур более предпочтительныкомбинированные методы, направленно использующие поло-жительные качества нескольких методов в соответствии сконкретным сочетанием повреждений. При выборе методаокончательной фиксации отломков предпочтение следует отда-вать тем, которые позволяют быстрее активизировать постра-давшего, поднять его на ноги и восстановить функцию ходьбы.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ И ВЫВИХОВ

ЗАМЕДЛЕННАЯ КОНСОЛИДАЦИЯ. ЛОЖНЫЕ СУСТАВЫ

Отсутствие четких признаков консолидации, появлениякостной мозоли на рентгенограмме через 2 мес после репо-зиции и фиксации отломков следует расценивать как замедлениеконсолидации. Общими причинами могут быть возраст,алиментарные, эндокринные нарушения, авитаминоз, сопутст-вующие заболевания (диабет, эндартериит, атеросклероз и др.).К местным причинам относятся недостаточная фиксацияотломков, неудовлетворительная репозиция, дефекты кости,интерпозиция, нарушения кровообращения и иннервации,лимфостаз, рубцовые изменения и воспалительные процессыв тканях.

Лечебная тактика. Контроль за стабильностью фиксацииотломков. Госпитализация для замены иммобилизации гипсо-вой повязкой на более активный метод лечения — в первуюочередь, применение компрессионного аппарата наружнойфиксации. Коррекция обменных процессов.

Распознавание формирования л о ж н о г о с у с т а в а бази-руется на рентгенологической информации: склерозированиезамыкающих пластинок на концах костных фрагментов, четкопрослеживаемая линия перелома, избыточное разрастаниекостной ткани на концах основных отломков (гиперваскулярныесуставы) или напротив — полное отсутствие признаков консо-лидации и остеопороз концевых отделов отломков (гиповаску-лярные суставы). Если прошли двойные сроки среднейпродолжительности консолидации кости, то ложный суставсчитается сформировавшимся.

Признаки: боль при осевой нагрузке, при боковых иротационных нагрузках, отек мягких тканей. Подвижность наместе бывшего перелома может быть малозаметной (тугойложный сустав) или выраженной (болтающийся ложный сустав).

При гиперваскулярной форме кожа в области неоартрозаутолщена, гиперпигментирована с оттенком гиперемии, теплееокружающих участков на 0,5...1,5°С. При гиповаскулярной

188

168. Лечение ложного су-става шейки бедренной ко-

сти по Г.АИлизарову.

169. Лечение ложного су-става бопьшеберцовой ко-сти аппаратом Илизарова.

189

форме кожа истончена, с синюшным оттенком, холоднееокружающих участков.

Профилактика заключается в своевременной диагностикезамедленной консолидации, а также в правильном выбореметода лечения переломов и качественном его выполнении.Важное значение имеют раннее включение в процесс реаби-литации дозированной опорно-двигательной нагрузки и ис-пользование дополнительных средств коррекции обменныхпроцессов. Лечение ложных суставов — оперативное, преимуще-ственно с применением методов ГА.Илизарова (рис. 168, 169).

КОНТРАКТУРЫ И АНКИЛОЗЫ

Каждое повреждение конечности может сопровождатьсяразвитием контрактуры в одном или нескольких суставах,временной или стойкой, ограниченной или выраженной.

Причины: внутрисуставные и околосуставные поврежденияи переломы, посттравматические артриты и артрозы, длительнаяиммобилизация (более 3—4 мес) и длительное вынужденноеположение при болевом синдроме.

Отсутствие двигательной активности, застойный отек, вос-палительный процесс нарушают обменные процессы в мышцах,что ведет к миодистрофии, снижению сократительной способ-ности мышечных волокон и замене их соединительной тканью.В первые 3—4 нед после травмы идет активное заживлениеран мягких тканей, формирование рубцов, спаек фасциально-мышечных образований. Если в этот период отсутствуютдвижения мышц и сухожилий (хотя бы пассивные иминимальные), то в области скользящего аппарата начинаютформироваться рубцы и спайки, что в конечном итоге приводитк развитию миофасциотенодезу. Этому способствуют элементыоколокостной раны и обширные кровоизлияния. Связки исуставные сумки теряют эластичность и сморщиваются. Врезультате расстройств венозного и лимфатического оттока всуставах скапливаются отечный выпот и фибрин, которыеявляются основой для формирования внутрисуставных спаек.Образующиеся на их месте рубцы (межмышечные, мышечно-костные, внутри- и околосуставные, сухожильно-влагалищные)ведут к стойким контрактурам. Разрушение суставного хрящавследствие травмы или дистрофических процессов ведет кформированию прочных рубцов и спаек непосредственно междусуставными концами сочленяющихся костей. В результатеформируются фиброзные анкилозы, при очень длительномбездействии сустава — костные.

Признаки контрактуры: ограничение движений в суставе,при ограничении разгибания контрактура считается сгибатель-ной, при ограничении сгибания — разгибательной, при ограни-

190

170. Ортопедический аппарат Виленского — Антошкина из поливика с фикси-рующими коленный сустав ступенчатыми шарнирами, имеющими замыкающее

устройство.

171. Шарнирно-дистракционныв аппарат Волкова— Оганесяна на коленномсуставе.

191

172. Аппарат Илизарова для разработки локтевого (а) и коленного (б) суставов.

чении сгибания и разгибания — сгибательно-разгибательной.При наличии качательных движений в суставе говорят оригидности сустава. Полная неподвижность в суставе называетсяанкилозом.

Лечение. Проводят активную и пассивную ЛФК, трудоте-рапию, массаж, тепловые процедуры (парафин, озокерит),электростимуляцию мышц, фонофорез лидазы и гидрокорти-зона, гидротерапию. При миогенных контрактурах показаныупражнения, преимущественно направленные на расслаблениеи растяжение мышц. При десмогенных контрактурах активныеупражнения дополняют пассивными посредством механотера-пии.

Лечебный эффект, достигнутый корригирующими упраж-нениями, закрепляют фиксационными повязками и ортопеди-ческими средствами. Стойкие контрактуры успешно лечатпосредством редрессации, наружных функциональных аппаратов(рис. 170—172), оперативных вмешательств (миолиз, тенолиз,артролиз).

192

173. Коррекция варусной деформации бедренной кости.

При подозрении на развитие контрактуры Фолькмана следуетнемедленно снять гипсовую повязку, придать конечностивозвышенное положение (профилактика отека), обеспечитьместную гипотермию (15...20°С), ввести сосудорасширяющие,спазмолитические и антикоагулянтные препараты. Эффективныпериартериальные новокаиновые блокады, блокада шейногосимпатического узла, фасциотомии.

ДЕФОРМАЦИИ И УКОРОЧЕНИЯКОНЕЧНОСТЕЙ

Причины: запоздалое или неполноценное лечение переломови вывихов в остром периоде травмы, дефекты диагностики,тяжелые раздробленные переломы, гнойные осложнения.

Решение проблемы восстановления длины конечности иисправления деформации без потери кости на протяжениистало возможным только после внедрения методов дистракциис помощью аппаратов наружной фиксации костей. МетодыГА.Илизарова позволяют исправить любые деформации конеч-ностей и восстановить длину костей, что особенно важно длянижних конечностей (рис. 173—176).

Для устранения деформации позвоночника в настоящеевремя используют наружные аппараты с педикулокорпоральнойфиксацией позвонков.

193

174. Удлинение плечевой кости по Г.А.Илизарову.

176. Коррекция перелома I пястнойкости и сгибательной контрактуры Iпальца (а), удлинение пястных костей

(б) и фаланг пальцев (в).

194

176. Лечение хронического остеомиелита голени с последующий удлинениемкости по Г.АИлизарову.

ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ТРАВМ

МАЛЫЕ ФОРМЫ НАГНОЕНИЯ К малым формам нагноенияотносятся локальные очаги слабовирулентной инфекции вобласти послеоперационных ран (источники: гематома, асеп-тический краевой некроз травмированных мягких тканей,лигатуры, инородные тела), околоспицевых ран (постояннаямикротравматизация, повторные микробные инвазии), инъек-ционных ран, пролежней от избыточного давления костнымиотломками изнутри, гипсовыми повязками снаружи. Повыше-ние содержания микробных тел на 1 г ткани раны свыше 10s

является решающим фактором в развитии нагноения. Убольшинства больных эти осложнения развиваются в ранниесроки —до 1 мес с момента операции, но могут возникать ипозднее. Несвоевременное и нерадикальное лечение малых формнагноения, особенно гематом, ведет к развитию тяжелыхгнойных процессов — абсцессов, флегмон, остеомиелита.

Признаки: местные интенсивные боли в первые 2 сут послеоперации или травмы, выраженная отечность, признаки общейинтоксикации (токсико-резорбтивная лихорадка с подъемамитемпературы по вечерам до 38...40°С, тахикардия, тахипноэ,озноб). Характерны жалобы на головные боли, бессонницу,потливость, раздражительность, повышенную утомляемость,

195

тягостные, неприятные ощущения без определенной локализа-ции. На тяжелую интоксикацию указывают апатия, депрессия,появление зрительных и слуховых галлюцинаций. В крови —стойкая анемия^ лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг в формулекрови влево, лимфоцитопения, моноцитоз, повышение СОЭ.Гематомы могут вскрыться самопроизвольно в течение 1 недпосле появления клинических признаков, однако удалять ихследует хирургическим путем в более ранние сроки. Инфек-ционные осложнения следует ожидать после продолжительныхопераций (более 11/2 ч), выраженной операционной кровопо-тери (более 0,5 л), травматичных вмешательств, применениябиологических и синтетических материалов, при наличиисопутствующих заболеваний (диабет, респираторные, хрониче-ские желудочно-кишечные заболевания, стоматит, кариес и др.).

Лечение послеоперационных гематом должно быть ранним,комплексным, радикальным. На фоне активной детоксикаци-онной терапии под общим обезболиванием широко вскрываютгематому (после предварительного ее контрастирования рас-творами метиленового синего или бриллиантового зеленого),проводят тщательную ревизию раны, ориентируясь по окра-шенным тканям, удаляют нежизнеспособные ткани, полостьраны обильно промывают растворами антисептиков, обрабаты-вают ультразвуком, облучают лазером, вакуумируют. Вопросысохранения или удаления конструкций (стержней, винтов,пластин, эндопротезов) решают индивидуально. Рану зашиваютнаглухо после иссечения краев с оставлением дренажей дляактивного дренирования и проточного промывания в течение1—2 нед.

В послеоперационном периоде проводят активную антибак-териальную терапию, общеукрепляющее лечение. До заживленияраны конечность иммобилизуют гипсовой лонгетой.

Лечение воспаления околоспицевых ран проводят поправилам гнойной хирургии. При первых же признаках (отек,покраснение, боль, повышение местной температуры) кожу иподкожную клетчатку вокруг спицы инфильтруют новокаиномс антибиотиками и рассекают продольно не менее чем на 3 см.Рану обрабатывают растворами антисептиков и тампонируютпорошкообразными сорбентами (гелевин, уголь), а при ихотсутствии — марлевыми тампонами с гипертоническим рас-твором натрия хлорида, которые меняют 2 раза в день. Обычнов течение 2 сут воспалительный процесс купируется, раназаживает к 7—8-му дню. Если ликвидировать воспаление мягкихтканей за 2—3 дня не удается, из раны появляются гнойныевыделения и развивается общая реакция организма, то спицуудаляют и производят широкое дренирование через обаспицевые отверстия в коже. Назначают общую и местнуюантибактериальную терапию, УФО, лазеро- и магнитотерапию.

196

ЛИГАТУРНЫЕ свищи проявляются после вскрытия скудными,но упорными серозно-гнойными выделениями, могут самопро-извольно закрыться после отхождения лигатуры. Являясьпотенциальной причиной развития тяжелых гнойных процессов,они требуют раннего хирургического вмешательства. Обяза-тельны рентгеноконтрастные исследования и прокрашиваниесвищевых ходов перед операцией.

Лечение пролежней включает повышение общей реактив-ности организма (переливание крови, введение белковыхпрепаратов, витаминов, анаболических стероидов, иммуности-муляторов) и стимуляцию местных процессов регенерациивоздействием на патологические и пограничные ткани протео-дитическими ферментами (химотрипсин, террилитин), раство-рами антисептиков, мазями на водорастворимой основе (ле-восин, левомеколь), облучение лазером, УФО. При большойплощади пролежня показана свободная и несвободная кожнаяпластика.

Профилактика гнойных осложнений открытых переломов.Первичная хирургическая обработка раны должна быть прове-дена в течение 4—6 ч после травмы. Каждый час отсрочкиоперативного вмешательства увеличивает вероятность развитиянагноения и остеомиелита. Обработка основных костныхфрагментов включает механическую очистку их концов, уда-ление из костномозговых каналов пробок, состоящих из костныхосколков и размозженных мягких тканей, обильную обработкукостной раны растворами антисептиков с применением ульт-развуковой кавитации. Мелкие осколки обычно удаляют, средниеи крупные, не связанные с мягкими тканями, извлекают,очищают, помещают на несколько минут в насыщенный растворантисептиков, а затем — в изотонический раствор натрияхлорида с антибиотиками (например, канамицина 2 млн ЕДна 100 мл). Осколки, связанные с мягкими тканями, обраба-тывают как и основные костные фрагменты. После репозициии фиксации основных фрагментов осколки укладывают такимобразом, чтобы мышцы полностью изолировали их отповерхностных тканей. Для этого может быть применена имиопластика. Крупные свободно лежащие осколки целесообразносразу помещать в неповрежденную мышечную ткань (лучше вобласти проксимального основного фрагмента), а через 2—4 недтранспортировать их с помощью аппарата по методикеГА.Илизарова к месту перелома или использовать привосстановительной операции, проводимой в благоприятных длябольного условиях. Ошибочно укладывать костные осколкинепосредственно на скелетированные участки основных костныхфрагментов, так как последние, будучи изолированными отмышц этими осколками, секвестрируются. Уникальную воз-можность устранения костных и костно-мягкотканных дефектов

197

и восстановления анатомии и функции поврежденных конеч-ностей дают методы ГА.Илизарова. Рана должна быть закрытаместными кожными, кожно-подкожно-фасциальными лоскута-ми. При размозжении мягких тканей показано приточно-от-точное дренирование послеоперационной раны в течение1—2 неД, без размозжения тканей — достаточно активное дре-нирование в течение 48 ч. До операции, во время и после (втечение 2 сут) необходимо проводить антибиотикотерапию.Наиболее эффективны: гентамицин, оксациллин, линкомицин,цефазолин, цефуроксим.

РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ

РАНЫ

Раной называют нарушение целости покровов тела (кожи,слизистых оболочек) под влиянием внешнего насилия. Раны,при которых повреждены только кожа и слизистые оболочки(до фасции), называются поверхностными. Если повреждениераспространяется на глубжерасположенные ткани (мышцы,сухожилия, нервы, кости и т. д.), то раны считаются глубокими.Раны, сообщающиеся с полостью, называются проникающими(раны грудной клетки, живота, головы, сустава и др.).

В зависимости от характера ранящего предмета различаютрезаные, колотые, рубленые, ушибленные, лоскутные, скальпи-рованные, размозженные, укушенные, огнестрельные и другиераны.

Следует выделить особый вид поверхностных ран, которыеочень часто возникают у детей, а также у взрослых в быту ина производстве: это э к с к о р и а ц и и к о ж и и с с а д и н ы .При первом повреждении нарушаются только верхние слоикожи, при втором — все слои. Наиболее частая локализацияэтих повреждений — пальцы, кисти, ладонь, области локтевыхи коленных суставов. Первая помощь при таких поврежденияхзаключается в туалете раны с помощью мыла, воды, перекисиводорода, обработке любыми антисептическими средствами (2%спиртовым раствором бриллиантового зеленого, хлоргексиди-ном, повиарголом), покрытие раны клеем БФ-6 или МК-6,введение противостолбнячной сыворотки.

РЕЗАНЫЕ РАНЫ наносятся острым предметом при небольшомусилии (ножом, бритвой, краем стекла и пр.). К этому жевиду относятся и операционные раны. Эти раны могут бытьлинейными, лоскутными и сопровождаться потерей участкапокровов. Все эти раны имеют гладкие края, а окружающиерану ткани, как правило, не повреждены. Зияние резаной раныобусловлено эластичностью покровов и зависит от строения

198

раненой ткани и направления разреза. Меньше зияют раны,располагающиеся по ходу кожных складок, например, попереч-ные на лбу, шее и животе. Эти свойства кожи учитываютхирурги при операциях, особенно косметических операциях налице, шее и других участках тела. При хорошем соприкосно-вении краев раны у таких больных после заживления остаютсямалозаметные рубцы. Резаные раны обычно обильно кровоточатвследствие того, что сосуды повреждаются острым предметомполностью, просвет их зияет, так как интима их незаворачивается вовнутрь. Боль незначительная и быстроослабевает.

РУБЛЕНЫЕ РАНЫ по своим свойствам близки к резаным, ноотличаются неровными, раздавленными краями и частичнымповреждением расположенных рядом тканей. Так как одновре-менно с разрезом наносится удар, то эти раны часто бываютглубокими и нередко сочетаются с повреждением кости(конечностей, черепа). Кровотечение бывает довольно интен-сивным, однако при значительном раздавливании тканейпросвет сосудов закрывается отслаивающейся интимой, чтоведет к более быстрому свертыванию крови в поврежденныхсосудах. Сдавливание нервов обусловливает более выраженнуюболь. Если резаные или рубленые раны имеют дугообразнуюформу, то участки тканей, лежащие внутри дуги, могут бытьчастично отделены от подлежащих тканей с образованиемлоскута; такие раны называются лоскутными.

КОЛОТЫЕ РАНЫ возникают при ранениях колющими пред-метами (шилом, штыком, гвоздем, рапирой, острым колом ит. д.). Характерной особенностью их является наличие глубокогораневого канала при небольшом наружном отверстии. Краяраны сдавливаются и повреждаются тем больше, чем толщебыло орудие или оно имело неправильную форму (например,обломок палки, конец металлической ограды и т. д.). Повнешнему виду раны зачастую трудно судить о глубине инаправлении раневого канала, вместе с тем эти ранения нередкопроникают в полость грудной клетки или живота и вызываютранения внутренних органов или кровеносных сосудов. Так какраневой канал после извлечения ранящего предмета имеет непрямую, а извилистую форму, то даже при значительномкровотечении кровь из раны не выделяется, а при полостныхранениях — поступает в полость. Это всегда следует иметь ввиду при оказании первой помощи и как можно раньшенаправлять таких больных в хирургическое лечебное учреждение.Наличие узкого извилистого хода при развитии нагноенияпрепятствует выделению гноя из раны, что влечет за собойобразование гнойных затеков между мышцами и по ходусосудисто-нервных пучков. Развитие гнойной инфекции в такойране протекает весьма неблагоприятно. Поэтому оперативное

199

вмешательство следует проводить в первые часы после травмы,особенно при ранениях крупных сосудов или проникающихранениях брюшной или грудной полости.

На повреждение нервов и сухожилий указывают нарушениечувствительности дистальнее места повреждения и отсутствиедвижений в том или ином отделе конечности или всейконечности. Обильное кровотечение из раны, резкая бледностькожи, частый нитевидный пульс указывают на повреждениекрупного сосуда. Большие затруднения в ранней диагностикевозникают при колотых проникающих ранах брюшной полости.При таких повреждениях лишь одно подозрение на возможностьпроникающего ранения является основанием для оперативнойревизии раны в ранние сроки.

К благоприятным особенностям резаных, рубленых иколотых ран следует отнести значительно лучшую регенерациютканей, чем при ранах с большой зоной повреждения, а темболее при огнестрельных ранах. Поэтому такие раны ненуждаются в пластическом закрытии.

УШИБЛЕННЫЕ и РАЗМОЗЖЕННЫЕ РАНЫ возникают вследствиевоздействия тупых предметов (удар движущимися деталямистанков, падающим грузом, падений с высоты, движущимисямашинами, особенно при ДТП). Последний вид травмынаиболее неблагоприятен, так как наряду с обширностьюповреждения имеет место дополнительное загрязнение рандорожной пылью, грунтом и др., что значительно ухудшаетпрогноз и увеличивает сроки лечения. Края таких ран назначительном протяжении ушиблены, размяты, бледного илисеровато-фиолетового цвета из-за нарушения периферическогокровотока. Как правило, размозженные ткани малочувствитель-ны вследствие ушиба, разрыва или размозжения нервныхволокон, иннервирующих эти участки. Все эти измененияприводят к резкому снижению жизнеспособности ткани, чтоявляется благоприятным условием для развития раневойинфекции. Гнойный процесс протекает долго, пока не наступитотторжение всех омертвевших тканей.

При действии силы под острым углом к поверхности теланередко происходит смещение части покровов вместе сподлежащими тканями, что приводит к образованию полостей(так называемых раневых карманов), которые в последующемзаполняются кровью и лимфой. Такие раны вначале малозияют вследствие потери тканями эластичности, однако вдальнейшем, при омертвении краев раны, могут значительноувеличиваться.

Кровотечение вследствие раздавливания сосудов не бываетобильным. Вместе с тем при сопутствующих разрывахвнутренних органов оно может быть массивным, угрожающимжизни.

200

К тяжелым повреждениям относятся РВАНЫЕ и УКУШЕННЫЕРАНЫ. Они возникают при случайном захватывании частей телавращающимися частями машин, причем участок разорванногокожного покрова с подлежащими тканями может полностьюотторгнуться от тела. При оказании первой помощи отделившиесяучастки кожи необходимо направлять вместе с больными в лечебноеучреждение (особенно при отрывах кожи волосистой части головы,при так называемом скальпировании). Эти лоскуты послесоответствующей обработки используются для закрытия ран.

Укушенные раны чаще наносятся домашними животными(собаками, кошками, лошадьми, свиньями), реже крысами,змеями и как исключение — человеком. Чаще страдают пальцыкисти, стопа, голень. Для этих ран характерны следы зубов,размозжение глубоко расположенных тканей, повреждениенервов, сухожилий, костей. При обработке требуются широкоерассечение и хорошее дренирование таких ран. Необходимосразу же начинать специфическую профилактику бешенства истолбняка (даже при отсутствии абсолютных показаний). Приукусах дмеями первая помощь должна быть направлена науменьшение количества яда в ране, замедление всасывания ядав ткани. Для этого проводят отсасывание крови и тканевойжидкости из ранки, охлаждение конечности, иммобилизацию.Пострадавших Необходимо быстро госпитализировать дляпроведения специфической терапии.

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЫ возникают в результате ранениядробью, пулями, осколками мин, гранат и артиллерийскихснарядов, шариковых бомб, различных видов боевых ракет.Огнестрельные раны могут быть различными по форме итяжести, что значительно затрудняет их классификацию.Огнестрельный снаряд разрушает на своем пути ткани, создаваязону первичного некроза. Особенностью огнестрельной раныявляется обширное повреждение тканей, окружающих раневойканал. Снаряд, проходя через ткани, образует пульсирующуювременную полость, существующую в течение несколькихмиллисекунд. В результате в ране возникают обширныеморфологические изменения (кровоизлияния, некрозы и т. д.),которые составляют так называемую зону молекулярногосотрясения. Эти особенности огнестрельной раны требуют прихирургической обработке широкого рассечения тканей по ходураневого канала с тщательной ревизией окружающих тканей.

Первая помощь при ранениях включает остановку крово-течения, закрытие раны стерильной повязкой, а при раненияхс большей зоной повреждения или переломом кости —иммобилизацию конечности транспортными шинами илиподручными средствами.

А р т е р и а л ь н о е к р о в о т е ч е н и е распознается по ха-рактерному ритмичному выбрасыванию из раны ярко-красной

201

(алой) крови. Наиболее опасно кровотечение из магистральнойартерии (сонной, бедренной, плечевой и др.).

В е н о з н о е к р о в о т е ч е н и е характеризуется медленнымвыделением темно-красной крови. При повреждении крупныхвен возникает угроза воздушной эмболии.

Различают к а п и л л я р н о е к р о в о т е ч е н и е , возникаю-щее в основном при ссадинах и поверхностных ранах, ип а р е н х и м а т о з н о е — и з ран печени, селезенки и другихвнутренних органов.

Остановка кровотечения является одним из основныхжизненно необходимых мероприятий как при оказании первойпомощи на месте происшествия, так и в специализированномстационаре. Способы остановки крови делятся на временныеи окончательные. Среди временных способов чаще применяетсястерильная давящая повязка, которая эффективна при венозном,капиллярном, смешанном и даже артериальном кровотечениииз небольших сосудов. Вначале необходимо наложить на рануватно-марлевую салфетку (одну или несколько, в зависимостиот размера раны) и равномерно давить сверху ладонью ипальцами в течение 5—6 мин. При этом сдавливаютсякровоточащие сосуды и уменьшается приток крови к областираны, в самой ране кровь задерживается и начинает сверты-ваться. После сдавливания раны рукой интенсивность крово-течения значительно снижается, после чего можно тугоприбинтовать повязку длинным бинтом. Если кровоточащаярана глубокая, то полость раны тампонируют стерильнымбинтом с помощью пинцета, сверху накладывают ватно-мар-левую тугую повязку. После наложения повязки необходимопридать поврежденному участку конечности или тела возвы-шенное положение.

При артериальном кровотечении из магистрального сосудакак временная мера применяется пальцевое прижатие артери-ального ствола на протяжении, предельное сгибание конечностив суставах, наложение жгута, пережатие сосуда кровоостанав-ливающим зажимом в ране. Пальцевое прижатие осуществля-ется в тех местах, где артериальный ствол можно легко прижатьк кости (рис. 177). Сонную артерию прижимают к позвоночникувпереди грудиноключично-сосцевидной мышцы, височную ар-терию — к нижней челюсти у переднего края жевательноймышцы, подключичную артерию — к ребру в надключичнойобласти (эту артерию можно также пережать между ключицейи I ребром при максимальном отведении назад и опусканииплеча), плечевую артерию —к плечевой кости у внутреннегокрая двуглавой мышцы, бедренную артерию — к лобковой костиниже паховой связки.

Круговое сдавливание конечности жгутом является надеж-ным способом временной остановки артериального кровотече-

202

177. Типичные места для пальцевого прижатия артерий на протяжении.1 — височной: 2 — нижнечелюстной; 3 — общей сонной; 4 — подключичной; 5 —подмышечной; 6 —плечевой; 7 —лучевой; 8 —бедренной; 9 —подколенной; 10 —

тыльной артерии стопы.178. Места наложения кровоостанавливающего жгута.

ния. При этом необходимо помнить, что наложение жгута безпоказаний опасно, неправильное наложение усиливает крово-течение. После правильного наложения жгута кровотечениеостанавливается не сразу. Жгут накладывают в определенныхместах (рис. 178), желательно в непосредственной близости кране, между жгутом и кожей должна быть прокладка, жгутдолжен оставаться на виду, обязательно должна быть сделаназапись времени наложения жгута в сопровождающих документахили непосредственно на коже анилиновым («химическим»)карандашом (выше наложенного жгута). Продолжительностьсдавливания конечности жгутом не должна превышать 1г/2—2 ч.После наложения жгута необходимо быстро доставить больногов стационар для окончательной остановки кровотечения, в пути

203

надо постоянно следить за жгутом и повязкой (опасностьповторного кровотечения!), в холодную погоду согреватьконечность (опасность отморожения!), избегать стимулирующихпрепаратов (опасность повышения артериального давления!),снятие или смену жгута должен осуществлять опытныймедработник (угроза смертельного кровотечения, токсемии!).

Если условия позволяют наложить кровоостанавливающийзажим на поврежденную крупную артерию в ране, то необходимовоспользоваться этой менее опасной, чем наложение жгута,манипуляцией; при этом рану дополнительно тампонируютстерильными салфетками и закрывают давящей повязкой.Зажим хорошо укрепляют бинтом и ватно-марлевой повязкой.Конечность обязательно иммобилизуют транспортной шиной,пострадавшего срочно госпитализируют в положении лежа вхирургический стационар.

Окончательную остановку кровотечения производят припервичной хирургической обработке раны, включающей пере-вязку сосудов с помощью лигатуры или восстановление целостисосуда путем наложения швов или пластического замещениядефекта-

РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ

Все раны (кроме операционных) первично загрязненымикроорганизмами. Однако развитие инфекционного процесса(как местного, так и общего) наблюдается не при всех ранениях.В патогенезе раневой инфекции существенную роль играютколичество, состояние и реактивность микроорганизмов, с однойстороны, и характер биологических, физико-химических изме-нений в раневом субстрате и состояния общей иммунологи-ческой защитной реакции организма — с другой. Большоезначение в развитии инфекции имеет вторичное микробноезагрязнение раны, так как увеличение количества микроорга-низмов в 1 г ткани раны до 10s и более становится ведущимфактором в развитии гнойного процесса. Каждая рана должнабыть закрыта защитной асептической повязкой. Чем раньшенакладывается повязка, тем лучше заживают раны (рис. 179).В мирных условиях в хирургических кабинетах поликлиник,в травматологических пунктах, в здравпунктах и на санитарныхпостах заводов, фабрик и сельскохозяйственных производстввсегда должен храниться стерильный перевязочный материал.В военное время личный состав воинских подразделенийобеспечивается стерильными индивидуальными перевязочнымипакетами, которые при необходимости используются дляоказания само- или взаимопомощи (рис. 180).

Прежде чем наложить повязку, необходимо обнажить областьранения. Для этого снимают или разрезают (лучше по шву)

204

179. Типовые повязки,а — бинтовые.

205

179. Продолжение.6 — косыночныв; в—сетчатые.

206

180. Пакет индивидуаль-ный перевязочный.

1 —конец бинта; 2—непод-вижная подушечка; 3—антисептический слой; 4 —

подвижная подушечка.

одежду, сбривают или выстригают волосы вокруг раны, удаляютс Кожи вокруг раны кровь, и края раны смазывают 3—5%спиртовым раствором йода. Перед обработкой кожи рану неследует промывать никакими растворами, так как это неизбежноприведет к распространению микроорганизмов в глубжележащиеотделах раны. Только при резком загрязнении раневойповерхности кусками грунта, обломками дерева и другимипредметами можно осторожно удалить их стерильным пинцетомили тампоном из марли.

Одним из главных условий правильного наложения повязкина рану является предохранение от загрязнения части повязки,обращенной к ране. Нельзя прикасаться руками к этой сторонеповязки, а также перемещать ее по телу раненого, так как приэтом нарушится стерильность.

При наличии 2 ран или более, расположенных напротивоположных поверхностях тела или же размещающихсяна одной стороне, но на расстоянии, каждую из нихобрабатывают и закрывают стерильным материалом отдельно.Значительно проще и удобнее при оказании первой помощииспользовать индивидуальный перевязочный пакет, которыйсостоит из двух прошитых ватно-марлевых подушечек и бинта.Одна из подушечек прикреплена к концу бинта неподвижно,а вторая перемещается по бинту на необходимое расстояние.В пакете содержится еще завернутая в вату ампула с растворомйода и булавка для закрепления конца бинта после наложенияповязки.

При наличии одной раны ватно-марлевые подушечкинакладывают на рану и прибинтовывают, закрепляя свободныйконец бинта булавкой. Если имеются две раны, то вначалезакрывают неподвижной подушечкой более труднодоступнуюрану, затем перемещают по бинту вторую подушечку, закрываютею вторую рану и обе подушечки закрепляют бинтом. Приранениях с большой зоной повреждения мягких тканей показананадежная транспортная иммобилизация.

207

Мощным профилактическим средством является введениемассивных доз антибиотиков широкого спектра действия(гентамицин, оксациллин, линкомицин, цефазолин, цефурок-син). При локализации ран w области таза, бедер, ягодиц, когдаимеется угроза обсеменения ран кишечной флорой, показаноприменение мономицина, канамицина. При открытых повреж-дениях костей и суставов предпочтительно введение антибиотикагруппы тетрациклина; антибактериальное действие усиливаетсяпри инфильтрации ими (в растворе новокаина) тканей вокруграны.

Всем раненым при оказании первой помощи для профи-лактики вводят противостолбнячную сыворотку в количестве3000 АЕ и столбнячной анатоксин. Иммунизацию производятстрого в соответствии с инструкцией, которая находится вкоробках с ампулами сывороток. В сопроводительном документеделают отметку о произведенной прививке.

При резком загрязнении ран, особенно грунтом, навозоми др., показано профилактическое введение противогангренознойсыворотки (также строго по инструкции). Профилактическаядоза противогангренрзных сывороток содержит следующиекомпоненты:

сыворотка против Cl. perfringens 10 000 АЕсыворотка против Cl. oedematis 15 000 АЕсыворотка против Cl. septicum 5 000 АЕ

Всего 30 000 АЕ

Раны с небольшой зоной повреждения, как правило,заживают первичным натяжением после выполнения указанныхвыше мероприятий. Раны с большой зоной повреждениятребуют обязательной полноценной первичной хирургическойобработки (иссечение нежизнеспособных тканей, рассечениетканей вдоль раневого канала, удаление инородных тел,механическое удаление микробной флоры путем обильногопромывания раны растворами антисептиков, тщательная оста-новка кровотечения, восстановление анатомической целоститканей). Оптимальные сроки для первичной хирургическойобработки — первые 4—6 ч после травмы. При профилактиче-ском применении антибиотиков эти сроки могут бытьувеличены до 1 сут. Рана может заживать первичным, вторич-ным натяжением, под струпом.

Заживление раны первичным натяжением наступает приусловии плотного смыкания ее краев и отсутствии полости.Такое заживление считается наиболее благоприятным, так каконо наступает в максимально короткие сроки, образующийсяпри этом рубец имеет линейную форму, не спаян сподлежащими тканями, подвижен и безболезнен.

208

I

Заживление вторичным натяжением наступает при наличиидефекта ткани и невозможности сблизить края, при отказе покакой-либо причине от наложения швов (развитие инфекциив ране) или вследствие некроза тканей и расхождения краев.

Таким образом, всякая гнойная рана заживает вторичнымнатяжением, но не во всякой заживающей вторичным натяжениемране развивается гнойный процесс. Вместе с тем на раневойповерхности при заживлении вторичным натяжением, какправило, находятся патогенные микроорганизмы. Поэтому такиебольные должны быть изолированы от больных после «чистых»операций, т. е. не имеющих открытых ран. К неблагоприятнымусловиям заживления ран, кроме их инфицирования, следуетотнести длительность течения раневого процесса.

В последующем у таких больных образуются обезображи-вающие, спаянные с подлежащими тканями болезненные рубцы.Нередко они склонны к изъязвлению.

Заживление раны под струпом происходит при поверхно-стном повреждении с небольшим дефектом кожи (ссадины).На поверхности скапливается ограниченное количество крови,лимфы и кусочков ткани. Вследствие высыхания этих элементовна месте повреждения образуется струп, под которым протекаетпроцесс заживления раны, как под повязкой. После отторженияпод ней оказывайся свежеэпителизированный рубец. При этомон может быть плоским, т. е. зажившим первичным натяже-нием, или более грубым, возникшим при заживлении вторич-ным натяжением.

В амбулаторной практике для лечения небольших ран, ссадин,микротравм пальцев кисти широко используют клей БФ-6,фуропласт, «Церигель», «Коллап», которые надежно защищаютрану от вторичного загрязнения и способствуют более быстромуее заживлению. В последние годы для местного леченияприменяют мази на водорастворимой основе «Левосин», «Леоме-коль», «Сульфамеколь», «Диоксиколь», 10% мазь мафенида ацетата,5% диоксидиновую мазь, альгогель, йодопироновую мазь, «Хи-нифурин». Для стимуляции репаративных процессов используютвинилик, облепиховое масло, масло шиповника, олазоль, метил-урациловую мазь, «Солкосерил», «Комбутек», «Альгипор».

АМПУТАЦИИ ПРИ ТРАВМАХ

Ампутацию конечностей следует считать калечащим хирур-гическим вмешательством, которое наносит пострадавшемутяжелую физическую и психическую травму. Она включает всебя две основные задачи: сохранение жизни больному исоздание культи, которая обеспечила бы условия для пользо-вания протезом с максимальным функциональным эффектом.

209

Различают первичные и вторичные показания к ампутации.К первичным относятся:

— нежизнеспособность конечности в результате обширностиее повреждения (размозжение, отрыв или висящий на кожно-фасциальном лоскуте разрушенный дистальный отдел конеч-ности);

— повреждение магистрального сосуда конечности илинарушение кровоснабжения конечности с явлениями гангреныи ишемической контрактуры в результате поздней госпитали-зации (через 6—8 ч после травмы сосудов);

— грубые циркулярные ожоги конечности IV степени приявных признаках ее нежизнеспособности, а также поражениеглубоким ожогом кости и суставов;

— отморожение конечности IV степени, когда появляетсядемаркационная линия.

К вторичным показаниям к ампутации относятся инфек-ционные осложнения ран:

— анаэробная инфекция, осложненная гангреной конечности,которая представляет угрозу для жизни больного;

— сепсис на почве хронического остеомиелита с поражениемсустава;

— повторное кровотечение, связанное с эрозией сосудов напочве гнойного осложнения.

Ампутация конечности по первичным показаниям у раненыхв состоянии шока несет в себе дополнительную травму и, темсамым, утяжеляет состояние пострадавшего. Поэтому необхо-димо перед операцией провести противошоковую терапию вполном объеме, а само вмешательство осуществлять поднадежной анестезией.

Ампутацию по вторичным показаниям производят приотносительно полной и надежной стабилизации основныхжизненных функций организма.

Важным моментом при ампутации является стремление ксозданию опороспособной культи для дальнейшей возможностипротезирования конечности, поэтому для больного большоезначение имеет количество утраченных суставов конечности идлина культи. Уровень ампутации обычно определяется грани-цей разрушения кости и нежизнеспособностью мягких тканей.Следует отметить, что при обширных травмах конечностей ипри огнестрельных ранениях, где определены показания кампутации, ее выполняют как завершающий этап первичнойхирургической обработки раны.

Существуют четыре способа ампутаций (рис. 181, 182):одномоментный, двухмоментный, трехмоментный и лоскутный.Сосуды обычно перевязывают шелковой или синтетическойлигатурой. Нервы пересекают, а их окончания обрабатываютдля замедления образования невром до формирования культи

210

181. ТрехмоиентныО ( конусно-круговой ) способ ампутации по Н.И.Пироаову(1—6 —этапы ампутации).

211

182. Техника лоскутной ампутации бедра (а —д —этапы).

212

183. Клеевое вытяжение кожи культи бедра (а), культи плеча (б), культиголени при помощи приклеенного к ней чулка (в) [Молодая Е.К., 1960].

213

184. Разрезы кожи для ампутации верхней конечности.

185. Разрезы для вычленения кисти, а также четырех пальцев с сохранениемI пальца (а, б) и разрезы для ампутации пальцев кисти (в).

214

186. Схематическое изображение разрезов при ампутации бедра (а) иформирования кожно-фасциальноео лоскута из тканей бедра, подлежащих

ампутации (б).

187. Ампутации голени с передним и задним лоскутами одинаковой величины.

215

188. Разрезы и схема уровней ампутации на стопе.а —по Гаранжо; б — по Ж.Лисфранку; в — по- Бона; г —по Ф.Шопару; д -

разрезы при ампутации стопы; е — разрезы при экзартикуляции пальцев.

конечности. Имеются несколько способов обработки культинерва: 1) способ Вира — культю закрывают лоскутом изоболочки периневрия; 2) способ Чеппла — культю закрываютсобственной оболочкой нерва, сдвинутой предварительно вверхдо пересечения непосредственно нерва; 3) способ Мовшовича —подшивание пересеченного нерва к мыщцам. Пересечение костиосуществляют чаще по методу Пти — перепиливают ее на уровнес надкостницей и сглаживают неровности костного опиларашпилем. Швы на культю не накладывают. Рану рыхлотампонируют с любой антисептической мазью.

Для предотвращения развития порочной конической культина дистальный конец ампутированной конечности накладываютклеевое вытяжение для сближения краев раны и ее гладкогозаживления (рис. 183—187).

Лоскутные способы при ампутациях применяют, когдавозможно выкроить достаточные по длине кожно-фасциальныелоскуты с передней, задней или с боковой поверхности сегментаконечности. При этом учитывают естественную, сократимостькожи (рис. 188—191). После заживления раны на культепострадавшему осуществляют протезирование конечности. Про-блему первичного протезирования решают при консультациипротезиста.

216

189. Вычленение кисти, техника ампутации предплечья по С.Ф.Годунову (а) иампутация пальцев кисти (б).

217

190. Техника вычленения стопы по Лисфранку (а) и экзартикуляция I пальцастопы (б).

218

191. Костнопластическая ампутация голени по Н.И.Пирогову (а) и фасциопласти-ческиО метод ампутации голени по ВД.Чаклину (б).

219

ТЕРМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ

ТЕРМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ

Эти повреждения ткайей возникают в результате термиче-ских воздействий (пламенем, паром, горячими жидкостями,раскаленными предметами, расплавленными металлами, пла-стмассами, тепловой и световой радиации и др.).

Любое тепловое воздействие, превышающее 45°С и длящеесясвыше 1 мин, ведет к перегреванию и гибели клеток врезультате денатурации белка, инактивации ферментов, пара-лича тканевого дыхания и других метаболических нарушений.При этом гипертермия в тканях продолжается (и дажеусиливается!) после прекращения действия термофактора.Быстрое охлаждение обожженных тканей уменьшает глубину иплощадь ожога.

Выделяют поверхностные (I—II степени) и глубокие (III—IVстепени) ожоги (рис. 192).

ожоги I СТЕПЕНИ характеризуются резким покраснением иотеком кожи, резкой болезненностью. Заживление наступаетчерез неделю и сопровождается слущиванием поверхностныхслоев эпидермиса.

При ОЖОГАХ н СТЕПЕНИ покрасневшая и отечная кожапокрывается пузырями различной величины, заполненнымислегка желтоватым воспалительным экссудатом. Пострадавшиеиспытывают сильные боли (особенно при ожогах лица).Заживление наступает в течение 1—2 нед самопроизвольно безобразования рубцов.

ожоги ш СТЕПЕНИ делят на ожоги Ша и III6 степени:— Ilia степень — раневая поверхность покрывается светло-

коричневым, белесовато-серым струпом, большими напряжен-ными пузырями; спустя 6 нед наступает заживление собразованием грубых, гипертрофических рубцов; эпителизацияраны происходит за счет глубоких слоев дермы и придатковкожи — потовых и сальных желез, волосяных луковиц;

— Шб степень — струп плотный, безболезненный, темно-ко-ричневого цвета (полный некроз кожи), отторгается через3—5 нед, рана покрывается грануляциями.

Для заживления требуется пересадка кожи.При ОЖОГЕ IV СТЕПЕНИ наступает омертвение (обугливание)

кожи и подлежащих тканей — подкожной клетчатки, фасций,мышц, костей.

Для определения площади ожога применяют «правилодевяток»: площадь поверхности головы и шеи составляет 9%,верхней конечности — 9%, нижней — 18%, передней и заднейповерхности туловища — по 18%, площадь промежности иполовых органов — 1%.

220

192. Классификвц/м ожогов по АН Орлову.

Для оценки тяжести ожоговой травмы используют индексФранка (ИФ): каждый процент поверхностного ожога соответ-ствует 1 ед., а глубокого — 3 ед., сумма условных единиц исоставляет индекс тяжести.

Например, ИФ при ожоге30%(10%)

I— II— П1 степениравен (30— 10)+(10хЗ)=50ед.

Тяжесть ожоговой травмы считают легкой при ИФ<30 ед.,средней тяжести —ИФ = (31...90) ед. (выживают 40—70%), тя-желой—ИФ= (91...120) ед. (выживают 20—30%), крайне тяже-лой ИФ>120 ед. (выживают менее 10%).

Быстро и достаточно надежно прогноз ожоговой болезниможно определить по «правилу сотни»:

A=B+S,

где В — возраст, лет;S —общая площадь ожога, %.

При А<80 прогноз благоприятный; при А=(81...ЮО) —сомнительный; при А > 100 —неблагоприятный.

Прогноз значительно ухудшается при сопутствующем ожогедыхательных путей, механических повреждениях и радиацион-ных поражениях.

При ожогах I—II степени, поражающих более 30% повер-хности тела, и ожогах II—IV степени на «площади свыше 10%

221

у пострадавших развивается ожоговая болезнь. В ее теченииразличают 4 периода: ожоговый шок, ожоговую токсемию,ожоговую септикотоксемию и период реконвалесценции (вы-здоровления).

ожоговый шок — эт6 тяжелое, угрожающее жизни состояниеорганизма, которое развивается в течение первых 2 ч послеожога. Пострадавшие возбуждены, жалуются на боль, жажду,озноб, тошноту; у них учащается пульс, повышается артери-альное давление.

Признаками тяжелого шока являются угнетение всехжизненных функций, снижение артериального давления до70—80 мм рт. ст. и ниже, тахикардия (120—140 уд/мин),олигурия, вплоть до анурии, понижение температуры тела,частое, поверхностное дыхание, адинамия.

В результате гемоконцёнтрации содержание гемоглобинаповышается до 180—190 г/л, количество эритроцитов — до7 х 1012/л, гематокритное число — до 0,70, относительная плот-ность крови —до 1,064. Эти показатели маскируют анемию,которая обязательно развивается в результате секвестрации иразрушения эритроцитов. Одновременно в крови нарастаетлейкоцитоз (до 40 * 109/л) с нейтрофилезом, сдвигом влейкоцитарной формуле влево, лимфопенией. Содержание белкав сыворотке крови снижается до 50 г/л и ниже, аминоазота —до 40 ммоль/л. В плазме крови повышается содержание калиядо 8 ммоль/л и уменьшается содержание натрия (до115 ммоль/л). Пострадавшие за сутки теряют до 8 л жидкости(в основном через раны), до 100 г белка.

Ожоговый шок протекает тяжелее, если обожжена не толькокожа, но и дыхательные пути. Летальность при шоке остаетсяеще высокой — около 20%.

Спустя 2—3 дня наступает 2-й период болезни — ОЖОГОВАЯТОКСЕМИЯ. В клинической картине превалируют мозговыесимптомы в виде возбуждения (бред, бессонница) илиторможения (сонливость, сопорозное состояние). Температуратела стойко держится на высоких величинах, аппетит снижен.Выявляется анемия, возрастает сдвиг в лейкоцитарной формулевлево, СОЭ увеличивается. Плазмопотеря, распад белка иснижение его синтеза приводят к выраженной гипопротеинемии.

"Поражаются паренхиматозные органы (почки, печень), болезньосложняется пневмонией.

В периоде токсемии возможно развитие раннего сепсиса.Заболевание развивается остро, сопровождается резким подъ-емом температуры тела, тахикардией, учащением дыхания,профузным потом, нарушением диуреза, появлением желтуш-ности кожи и склер (токсический гепатит). При бактериоло-гическом исследовании крови обнаруживается рост патогенноймикрофлоры — Е. coli или синегнойной палочки, стафилококка.

222

Третий период — ОЖОГОВАЯ СЕПТИКОТОКСЕМИЯ — обусловленнагноением ожоговых ран. Продукты распада тканей вызываютинтоксикацию. Состояние больных остается тяжелым, они плохоспят, их беспокоят боли в ранах. Нарастает анемия, уменьшаетсясодержание белка в крови. Снижение защитных сил организмаи сопротивляемости инфекции приводят к развитию дистрофи-ческих и воспалительных процессов во внутренних органах (сердце,легкие, почки, желудочно-кишечный тракт). Регенеративно-репа-ративный процесс нарушается, прекращается эпителизация ран,масса тела больных уменьшается, кожа становится сухой, бледной,морщинистой, образуются множественные пролежни (в областикрестца, пяточных бугров, надколенника и др.). Нарастает анемия,отмечаются тяжелейшие расстройства деятельности внутреннихорганов, что приводит к смерти пострадавшего. Причиной смертиявляются осложнения (двусторонняя пневмония, сепсис, амило-идоз паренхиматозных органов).

Четвертый период ожоговой болезни — РЕКОНВАЛЕСЦЕНЦИЯ —'наступает постепенно после заживления ожоговых ран. Нередкополного выздоровления не наступает — остаются осложнения ввиде хронического нефрита, амилоидоза.

Лечение ожогов заключается в сочетании местных воздей-ствий на ожоговую рану и общих, направленных на восста-новление нормальной жизнедеятельности систем организма,предупреждение и лечение осложнений. Успешное восстанов-ление кожного покрова и лечения обожженных немыслимо безполноценного общего лечения.

Первая помощь. Немедленно устранить действие высокойтемпературы (потушить горящую или тлеющую одежду, вынестииз очага пожара). Горящую одежду облить водой, засыпатьгрунтом или песком. Если это невозможно, то тлеющую одеждубыстро сбросить. В области ожога одежду лучше разрезать иудалить. На обожженную поверхность накладывают сухуюасептическую повязку. Не следует удалять с поверхности раныостатки прилипшей одежды, прокалывать пузыри —это усили-вает боль и может ухудшить общее состояние пострадавшего.Перед наложением повязки обожженную часть тела необходимоосвободить от предметов, которые при нарастающем отекемогут вызвать их сдавление (часы, кольца). При транспорти-ровке в стационар пострадавшего защищают от охлаждения(укутывают в одеяло), обеспечивают покой. Вариант медика-ментозного лечения представлен в табл. 3.

В стационаре оценивают общее состояние, ожоговую поверх-ность, накладывают сухую асептическую повязку, вводятпротивостолбнячную сыворотку (3000 АЕ) и 1 мл столбнячногоанатоксина под кожу. Внутривенно вводят препараты крови(альбумин, протеин), плазмозаменители (полиглюкин, гемодез,реополиглюкин, желатиноль), солевые растворы (0,9% раствор

223

Т а б л и ц а 3

Ориентировочная схема догоспитальной терапии пострадавших с обширнымиожогами

Медикаментозные препараты

Смесь закиси азота с кисло-родом в соотношении 2: 1 (нар-коз)

Промедол (2% раствор)Димедрол (1% раствор) или

дипразин (2,5% раствор)

ПолиглюкинМаннит (15% раствор)

Натрия гидрокарбонат (5%раствор) г-

Эуфиллин (2,4% раствор)

Кордиамин

Коргликон (0,06% раствор)

Дозы, мл

—

22

400—800200—400

150-250

5-10

1

2

Цель применения

Устранение боли и резкоговозбуждения

То жеСеДативный, антигистамин-

ный и противорвотный эф-фекты

Восполнение ОЦКУвеличение ОЦК, улучше-

ние клубочковой фильтрации,предупреждение олиго- и ан-урии

Устранение метаболическо-го ацидоза, борьба с гипонат-риемией

Нормализация сосудистоготонуса, увеличение минутногообъема кровообращения, улуч-шение коронарного и почеч-ного кровотока, снятие брон-хоспазма

Стимуляция дыхания и сосу-дистого тонуса

Усиление сокращения сер-дечной мышцы

натрия хлорида, раствор Рингера —Локка), осмотические ди-уретики (15% раствор маннита), глюкозоновокаиновую смесь(10% раствор глюкозы и 0,125% раствор новокаина всоотношении 1:1) —до 1,5—2 л. При тяжелом шоке необходимопереливание крови. Количество переливаемых жидкостей впервые сутки достигает 4—6 л (табл. 4).

Наряду с инфузионной терапией пострадавшему необходимовводить 2—3 л жидкости через рот, если у него нет рвоты.Для питья рекомендуют давать небольшими порциями щелоч-но-солевые растворы (3—4 г натрия хлорида и 1,5—2 г натриягидрокарбоната на 1 л воды), белковый гидролизат с добавле-нием глюкозы или лимонной кислоты (по вкусу), теплый чай.Стойкая нормализация артериального давления, прекращениетошноты и рвоты, восстановление диуреза, отсутствие азотемиии ацидоза, повышение температуры тела указывают на выходпострадавшего из состояния шока. Характер лекарственнойтерапии отражен в табл. 5.

224

Т а б л и ц а 4

Инфузионная терапия при тяжелых ожогах в первые 2 сут (мл)

^Растворы для внутривенных вливзний

ПолиплюкинНовокаин (0,125% раствор)ЛактасолРеополиглюкинПлазма (сухая, нативная)Глкжозосолевые растворыНатрия гидрокарбонат (4% раствор)Маннит (20% раствор)Гемодез (полидез)Общий объем инфузий

Часы

0-6

800100400_

400400300200

—2200

7-12

100

—400——

100200—

1200

13—24

100400400200200—

—2001100

25-48

400200—

4004001000200200200

2400

Т а б л и ц а 5

Дозы лекарственных препаратов, вводимых в течение первых 2 сутпри тяжелых ожогах

Лекарственные средства

Обезболивающие:морфин (1% рас-

твор, мл)промедол (2% рас-

твор, мл)анальгин (50% рас-

твор, мл)Сердечно-сосудистые:

с т р о ф а н т и н(0,005% раствор, мл)

коргликон (0,06%раствор, мл)

эуфиллин (2,4%раствор, мл)Нейролептики:

дроперидол (0,25%раствор, мл/ кг)Антигистаминные:

димедрол (1% рас-твор, мл)Витамины:

Bi (6% раствор, мл)Вб (5% раствор, мл)С (5% раствор, мл)

Часы

0-6

1

1

3

—

1

—

0,1-0,2

2

225

7-12

1

1

3

0,5

—

10

0,1-0,2

2

225

13—18

1

1

3

—

1

10

0,1-0,2

2

2г5

19-24

1

1

3

0,5

1

10

0,1-0,2

2

225

25-30

1

—

2

—

1

—

ОД-ОД

2

225

31-36

1

1

2

0,5

—

10

0,1—0,2

2

223

37-48

1

2

4

0,5

1

10

ОД-ОД

2

446

225

Местное лечение ожоговых ран. После охлаждения ранызакрывают повязками, смоченными этиловым спиртом (70—96%), оказывающими болеутоляющее и противоотечное дейст-вие.

Высокими противовоспалительными, болеутоляющими ибактерицидными свойствами обладают электрохимически ак-тивированные растворы натрия и калия хлоридов. Туалетожоговой раны выполняют под обезболиванием (2 мл 1%раствора промедола, 2 мл 50% раствора анальгина, 1 мл 1%раствора димедрола подкожно). Кожу обрабатывают бензином,этиловым спиртом или 0,5% водным раствором аммиака. Споверхности раны удаляют инородные тела, вскрывают крупныепузыри.

Сильно загрязненные участки раны очищают марлевымишариками, смоченными 3% раствором перекиси водорода илифурацилином (1:5000). Затем поверхность раны на 7—10 днейпокрывают стерильной повязкой с антисептическими средст-вами (5%—10% синтомициновой эмульсией, бальзамомА.В.Вишневского, оксикортовой, фурацилиновой, сульфанил-амидной и другими противоожоговыми эмульсиями, с мазямилевосин, левомиколь и др.).

Последующее лечение ожоговых ран производится подповязкой (закрытым методом) или без повязки (открытымметодом).

Инфицированные раны ведут по общим для гнойных ранправилам: применяют влажно-высыхающие повязки с гипер-тоническими и антисептическими растворами (5—10% растворнатрия хлорида, 1:5000 раствор фурацилина, 1:2000 растворриванола, 3—5% раствор борной кислоты, 1% раствор диокси-дина, 0,05% раствор хлоргексидина, 0,1—0,5% раствор калияперманганата).

При наличии синегнойной палочки рану промываютраствором перекиси водорода, засыпают порошком борнойкислоты и закрывают влажно-высыхающей повязкой сполимиксином М, гентамицином, карбенициллином, кана-мицином.

Антибиотикотерапию' начинают с введения ампициллина,оксациллина или ампиокса (по 1 г 4 раза в сутки per os иливнутримышечно).

Более эффективны цефазолин, цефалоспорин (по 1 г 3—4раза в сутки) или цефомандол, цефуроксим, цефокситин (по1 г 3 раза в сутки). Целесообразно комбинировать антибиотикиразных видов.

Для очищения раны от омертвевших тканей применяютповязки с протеолитическими ферментами (трипсин, химот-рипсин, химопсин, протелин, террилитин) и слабыми кисло-тами (40% салициловая мазь). Отторжение струпа происходит

226

через.5—7 дней. На очистившуюся гранулирующую поверхностьпроизводят пересадку кожи.

Пересаживают расщепленные кожные трансплантаты, сре-занные с неповрежденных участков тела (бедра, спины, ягодиц,живота) дерматомами различной конструкции. На донорскуюрану накладывают один слой марли, сверху — ватно-марлевуюповязку и бинт.

Повязку снимают на другой день, оставив на поверхностираны слой марли, пропитанный кровью, которую подсушиваютлампой соллюкс, при этом образуется сухая «корка». По мерезаживления донорской раны эта «корка» отделяется, и ее можносрезать по частям по мере отслойки.

Первую перевязку при благоприятном течении раневогопроцесса в области пересадки делают на 6—8-й день, осторожноменяют повязку, удаляют скопление экссудата.

При лечении ожогов лица через 2—2*/2 нед после пересадкикожи назначают теплые водные ванны (температура воды 37°С,длительность 20—25 мин), они способствуют очищению иэпителизации раны.

Реабилитация. Восстановление кожного покрова еще неозначает полного выздоровления. Для восстановления трудо-способности требуется определенный период реабилитации.Сроки стационарного лечения больных с поверхностнымиожогами I—II степени составляют в среднем 2—3 нед,реабилитации— 1—2 нед, с ожогами Ша степени соответственно —4—7 и 3—4 нед.

Трудоспособность у этих больных полностью восстанавли-вается без потери профессиональных навыков.

Сроки стационарного лечения больных с глубокими ожогамиIII6 степени колеблются в зависимости от площади пораженияот 2 до 6 мес, продолжительность периода реабилитации — от1 до 30 мес.

К прежнему труду возвращаются не более 80% больных сглубокими ожогами до 10% поверхности тела и менее 15%больных с площадью ожога более 20%. Остальные становятсяинвалидами вследствие развития стойких контрактур и тяжелыхдеформаций опорно-двигательного аппарата.

Реабилитация больных после заживления поверхностныхожогов не представляет трудности. Активная ЛФК, УФО,водолечение, общие оздоровительные процедуры в санаторно-курортных учреждениях вполне достаточны для полноговосстановления трудоспособности.

Последствия глубоких ожогов (контрактуры, деформации,косметические дефекты, культи конечностей, дерматозы, пато-логические изменения внутренних органов) требуют большихусилий врачей различных специальностей для возвращенияпострадавших к социальной и активной трудовой жизни.

15* 227

193. Классификация отморожений.

ПОРАЖЕНИЕ ХОЛОДОМ

Местное охлаждениетканей холодным возду-хом, водой, льдом, замо-роженными предметами иразличными хладоагента-ми вызывают ограничен-ное поражение тканей —отморожение; общее ох-лаждение ведет к гипотер-мии всего организма. По-ражениям низкими темпе-ратурами способствуют не-благоприятные метеороло-гические условия (повы-шенная влажность, силь-ный ветер), хроническое

недоедание и авитаминоз, кровопотеря, алкогольное опьянение,нарушение местного кровообращения (тесная, влажная обувьи одежда, повышенная потливость стоп). Отморожения чащепоражают пальцы рук и ног, нос, ушные раковины, губы.

В течение патологического процесса при отмороженияхразличают два периода: первый — скрытый, дореактивный, илипериод до согревания, и второй — реактивный, после согревания.

В с к р ы т о м п е р и о д е переохлажденный участок кожибледнеет (вплоть до побеления), теряет чувствительность. Вр е а к т и в н о м п е р и о д е происходит постепенное повышениетемпературы тканей и выявляются, в зависимости от степенипоражения, признаки воспаления или некроза тканей (рис. 193).

В клинической картине выделяют 4 степени тяжестиотморожений.

О т м о р о ж е н и я I с т е п е н и . После согревания кожастановится багрово-красной, синюшной, отечной. Пострадавшиежалуются на жгучую боль, зуд, ломоту в суставах. Через 5—7дней происходит слущивание рогового слоя кожи, этот участокстановится более чувствителен к холоду.

О т м о р о ж е н и е II с т е п е н и . Пораженные пальцы через1—2 дня покрываются пузырями с прозрачным желтоватымсодержимым. После удаления отслоенного эпидермиса обна-жается раневая поверхность, болезненно чувственная к прикос-новению. Заживление наступает в течение 2—3 нед. Длительносохраняется тугоподвижность суставов пальцев.

О т м о р о ж е н и е III степени. Омертвение захватываетболее глубокие слои кожи, которые приобретают сине-багровыйцвет, пузыри содержат геморрагический экссудат. Пораженныйучасток не чувствителен к раздражению, отграничен от здоровых

228

тканей линией демаркации. Отторжение омертвевших тканейпроисходит медленно по сухому или влажному типу собразованием гранулирующих ран и рубцов. Заживлениенаступает через 1—3 мес, часто осложняется образованием язви развитием контрактур.

О т м о р о ж е н и я TV с т е п е н и . Омертвение захватываетвсе слои мягких тканей, а иногда и кости. Отторжениеомертвевших участков тела и сегментов конечностей протекаетдлительно, сопровождается интоксикацией, мумификациейпальцев, развитием влажной гангрены пораженных кистей истоп.

_-ч'Помимо отморожений от действия низких температур присухом морозе, принято различать разновидности местногопоражения холодом — ознобление и «траншейную стопу».

Ознобление чаще возникает при температуре выше нуля,поражается кожа открытых частей тела, особенно рук. Онастановится отечной, Холодной на ощупь, болезненной, на нейобразуются пузыри и язвы, пострадавший испытывает зуд ижжение, при согревании возникает боль.

«ТРАНШЕЙНАЯ 1 СТОПА» — поражение ног, возникающее придлительном (белее 3 сут) пребывании в холодной воде, мокромснегу, болоте. *

Первыми признаками являются боли в суставах стоп,ощущение оцепенения пальцев и жжения в них, ноющие болив области лодыжек и подошв, затем появляется отечность стопс нарушением всех видов чувствительности, пузыри с гемор-рагическим содержимым, влажная гангрена. Часто присоеди-няется инфекция, вплоть до сепсиса.

Первую помощь при отморожениях необходимо оказыватьв теплом и сухом помещении во избежание дальнейшегоохлаждения. Обувь с отмороженных ног следует снимать послеразрезания.

Конечность лучше согревать в теплой ванне при температуреводы 37...40°С, одновременно необходимо массировать конеч-ность, растирать ее с этиловым спиртом, затем наложить сухуюасептическую и утепляющую повязку. При отморожении лицаограничиваются протиранием кожи этиловым спиртом, легкиммассажем и общем согреванием. Пострадавшего поят горячимсладким чаем, кормят горячей пищей. Профилактика столбнякаобязательна.

Лечение отморожения включает общие (медикаментозные)и местные (хирургические) меры воздействия.

Вариант недельной схемы комплексного лечения постра-давших с тяжелыми отморожениями (ежесуточно):

per os — ацетилсалициловая кислота (по 0,5 г 3—4 раза),анальгин (по 0,5 г 3—4 раза), горячий чай с медом, малиной(1,5-2 л);

229

внутримышечно — гепарин (по 10 000 ЕД 4 раза), папаверин(по 2 мл 2% раствора 4 раза), никотиновая кислота (по 2 мл1% раствора 2 раза);

внутривенно — гемодез (по 400 мл 2 раза), фибринолизин(по 20000 ЕД 2 раза).

Контроль за свертывающейся системой крови — 2 раза всутки. Антибиотикотерапия (по показаниям).

Отморожения I и II степени лечат консервативно. Пузыриподрезают в условиях перевязочной. Гнойные осложнения лечатпо общехирургическим законам. Эффективны УФО, УВЧ,микроволновая терапия, массаж, ультразвук, магнитотерапия.

При отморожениях III и IV степени консервативное лечениенаправлено на предупреждение инфекционных осложнений,создание благоприятных условий для оттока раневого содер-жимого. После отделения омертвевших тканей и появлениягрануляций применяют свободную пересадку собственной кожидля ускорения заживления и предотвращения образованиягрубых рубцов. Перед операцией проводят курс УФО иУВЧ-терапии.

При отморожениях IV степени на 5—6-й день после травмыприступают к хирургической обработке отморожения. Первымее этапом является некротомия (рассечение кожи и подлежащихнежизнеспособных тканей для улучшения оттока раневогосодержимого). Спустя 7—10 дней после некротомии, когдачетко появляются границы мертвых тканей, производят второйэтап хирургической обработки — некрэктомию (удаление омерт-вевших тканей).

В период реабилитации основное внимание уделяют лечениюпоследствий отморожения— отека, боли, цианоза, контрактур,рубцов. Эффективны горячие местные ванны, сероводородныеванны, подводный струйный массаж, озокеритовые и грязевыеаппликации, магнитотерапия, диадинамотерапия.

ГИПОТЕРМИЯ развивается от длительного воздействия холодана весь организм. Различают три степени тяжести охлаждения.

А д и н а м и ч е с к а я с т а д и я — поражение легкой степени.Пострадавший вял, апатичен, кожа бледная, конечности циа-нотичные, имеют мраморную окраску. Пульс слабый, редкий(50—60 уд/мин), артериальное давление повышено, дыханиене изменено. Температура тела снижена до 35...34°С.

С т у п о р о з н а я с т а д и я — поражение средней тяжести.Температура тела снижена до 30...27°С, выражена адинамия,озноб. Конечности бледные, холодные, синюшные. Пульсредкий, слабого наполнения, 32—50 уд/мин, артериальноедавление незначительно повышено или снижено. Дыханиередкое, 8—12 в 1 мин.

С у д о р о ж н а я с т а д и я — поражение тяжелой степени.Температура тела ниже 27°С, сознание утрачено, отмечаются

230

судороги, рвота, непроизвольное мочеиспускание. Пульс реже32 уд/мин, определяется только на сонных и бедренныхартериях, артериальное давление понижено, дыхание редкое(3—4 в 1 мин), поверхностное, с нарушением ритма. Присо-единяются осложнения, опасные для жизни (отек головногомозга и Легких, пневмония).

Оказание медицинской помощи при выраженном охлажде-нии начинают с быстрого согревания пострадавшего в теплойванне с постепенным повышением температуры с 36 до 40°С,одновременно делают общий массаж, пассивные движения всуставах всех конечностей, поят горячим чаем. Согреваниепрекращают при повышении температуры пациента до 35° С.Затем проводят медикаментозную терапию. Внутривенно вли-вают теплые (!) растворы: 40—60 мл 40% раствора глюкозы,10 мл 10% раствора кальция хлорида, 200—300 мл 5% растворанатрия гидрокарбоната, 10 мл 5% раствора аскорбиновойкислоты, 400 мл гемодеза, 1—1,5 л 0,125% раствора новокаинас 5% раствором глюкозы (1:1), 15000—25000 ЕД гепарина.

После выведения пострадавших из состояния гипотермиипроводят профилактику и лечение психических нарушений,расстройств речи, судорожных состояний, невритов, парезов,параличей, воспалительных явлений в верхних дыхательныхпутях, бронхита, пневмонии. При первых признаках развитияотека мозга и легких применяют гидрокортизон, преднизолон,маннит, лазикс, в критических ситуациях — кровопускание (до500 мл).

Смертельным считается снижение температуры тела до22°С. Однако в медицинской практике наблюдались случаиспасения людей, длительно находившихся в глубокой гипотер-мии (18...19°С). Поэтому необходимо пытаться спасать всехзамерзших, в ком еще теплится жизнь.

Сроки стационарного лечения и последующей реабилитациизависят от развития общих и местных осложнений холодовойтравмы (психических расстройств, неврологических и сосуди-стых заболеваний и др.)

ПРИЛОЖЕНИЕ

КЛАССИФИКАЦИЯ ТРАВМ ПО МКБ-Ю

Класс XIX (SOO-T98)

Поверхностная травма, в том числе: ссадина, водяной пузырь (нетерми-ческий), ушиб, включая синяк, кровоподтек и гематому, травма отповерхностного инородного тела (заноза) без большой открытой paiAi,укус насекомого (неядовитого).

Открытая рана, в том числе: укушенная, резаная, рваная, колотая, БДУс (проникающим) инородным телом.

Перелом, в том числе:закрытый (с задержкой или без задержки заживления): оскольчатый,вдавленный, выступающий, расщепленный, неполный, вколоченный,линейный маршевый, простой, со смещением эпифиза, винтообраз-ный, с вывихом, со смещением;открытый (с задержкой или без задержки заживления): сложный,инфицированный, огнестрельный, с точечной раной, с инороднымтелом.

Перенесены в другие разделы:перелом: патологический (М84.4), с остеопорозом (М80.0),стрессовый (М84.3), неправильно сросшийся (М84.0), несрос-шийся (ложный сустав) (М84.1).

Вывихи, растяжения и перенапряжение капсульно-связочного аппаратасустава, в том числе: отрыв, разрыв, растяжение, перенапряжение;травматический(ая): гемартроз, надрыв, подвывих, разрыв.

Травма нервов и спинного мозга, в том числе: полное или неполноеповреждение спинного мозга, нарушение целостности нервов и спинногомозга травматическое(ий)(ая): пересечение нерва, гематомиелия, паралич(преходящий), параплегия, квадриплегия.

Повреждение кровеносных сосудов, в том числе: отрыв, рассечение,надрыв; травматическая(ий): аневризма или свищ (артериовенозный),артериальная гематома, разрыв.

Повреждение мышц и сухожилий, в том числе: отрыв, рассечение, надрывтравматический разрыв, размозжение (раздавливание), травматическаяампутация.

Термические и химические ожоги (Т20—Т32)Ожоги (термические), вызванные: электронагревательными прибора-ми, электрическим током, пламенем, трением, горячим воздухом игорячими газами, горячими предметами, молнией, радиацией;Химические ожоги (коррозии) (наружные) (внутренние), обваривание.

232

ТЗЗ Поверхностное отморожение.Отморожение с частичной утратой слоев кожи.

Т34 Отморожение с некрозом тканей.

Т35 Отморожение, захватывающее несколько областей тела, и неуточ-ненное отморожение.

Т35.1 Отморожение с некрозом тканей, захватывающее несколькообластей тела.

Т68 Гипотермия.Гипотермия (случайная).

Т79 Некоторые ранние осложнения травм, не классифицированные вдругих рубриках.

Т79.4 Травматический шок., Шок (ранний) (поздний), сопровождающий травму.

УНИВЕРСАЛЬНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРЕЛОМОВ ЦЕНТРАДОКУМЕНТАЦИИ AO/ASIF

233

УКП и 5 механизмов переломовУказан код костного повреждения

234

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Бойчее Б., Конфорти Б., Чоканов К. Оперативная ортопедия и травматология.—София, 1961.— 832 с.

Девятое АЛ. Чрескостный остеосинтез.— Кишинев, 1990.— 286 с.(Илизаров ГЛ.) uizarov C.A. Transosseus Osteosynthesis.— Berlin, Heidelberg:

Springer-Verlag, 1992.КапланА.В. Повреждения костей и суставов.— Изд. 3-е.— М., 1978.— 568 с.Каплан А.В., Махсон Н.Е., Мельникова В М, Гнойная травматология костей и

суставов.— М., 1985.— 384 с.Ключевский В.В. Скелетное вытяжение.— Л., 1991.— 160 с.Корнилов Н.В., Грязнухин Э.Г. Медицинская помощь при несчастных случаях и

стихийных бедствиях.— СПб., 1992.— 178 с.Корнилов Н.В., Грязнухин Э.Г. Травматологическая и ортопедическая помощь в

поликлинике: Руководство для врачей.— СПб., 1994.— 320 с.Красное А.Ф., Аршин В.М., Цейтлин М.Д. Справочник по травматологии.— М.,

1984.- 400 с.Крупно ИЛ. Руководство по травматологии и ортопедии.— Л.: Медицина, 1974.Маркс В.О. Ортопедическая диагностика.— Минск, 1978.— 512 с.Мовшоеич ИЛ. Оперативная ортопедия.— М.: Медицина, 1983.— 416 с.Никитин Г.Д., Грязнухин Э.Г. Множественные переломы и сочетанные повреж-

дения.— Л., 1983.— 268 с.Раны и раневая инфекция: Руководство для врачей / Под ред. М.И.Кузина,

Б.М.Костюченок.— Изд. 2-е.— М., 1990.— 592 с.Руководство по травматологии и ортопедии / Под ред. Н.П.Новаченко.— М.,

1967.Усольцева Е.В., Мошкара К.И. Хирургия заболеваний и повреждений кисти.— Л.,

1986.-. 351 с.Шапошников Ю.Г., Кунин Н.Н., Низовой А.В. Ампутация конечностей в военно-по-

левых условиях.— М.: Медицина, 1980.Юмашев Г.С., Епифанов В А. Оперативная травматология и реабилитация больных

с повреждением опорно-двигательного аппарата.— М.: Медицина, 1983.Behler L. (Белер Л.) Техника лечения переломов костей.— Пер. с нем.— М.— Л.,

1937,— 503 с.(Watson-Jones Я) Уотсон-Джонс Р. Переломы костей и повреждения суставов.—

Пер с англ.- М., 1972.— 677 с.

СОДЕРЖАНИЕ

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ , . . . . 3ОБЩАЯ РЕАКЦИЯ ОРГАНИЗМА НА ТРАВМУ 14

Обморок 14Коллапс 14Травматический шок 15

СИНДРОМ ДЛИТЕЛЬНОГО РАЗДАВЛИВАНИЯ . 2 6СИНДРОМ ПОЗИЦИОННОГО СДАВЛЕНИЯ 29

ТРАВМАТИЧЕСКАЯ АСФИКСИЯ 31

ПЕРЕЛОМЫ 31ТРАВМЫ ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА 32

Переломы лопатки 32Переломы ключицы 34Вывихи ключицы 38

ТРАВМЫ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ 41Вывихи плечевой кости 41Переломы плечевой кости в проксимальном отделе 47Переломы диафиза плечевой кости 52Переломы плечевой кости в дистальном отделе 55

ТРАВМЫ ПРЕДПЛЕЧЬЯ 60Вывихи предплечья 60Переломы локтевого отростка 63Перелом венечного отростка локтевой кости 63Переломы головки и шейки лучевой кости 65Переломы диафизов костей предплечья 65Переломы лучевой кости в типичном месте 71

ТРАВМЫ КИСТИ 75Вывихи кисти 75Переломы костей запястья 77Переломы фаланг пальцев кисти 83Повреждения связок суставов пальцев кисти 85Повреждения сухожилий разгибателей пальцев кисти 85Повреждения сухожилий сгибателей пальцев кисти 87Повреждения периферических нервов 89Схема лечения последствий сочетанных повреждений сухожилий инервов предплечья и кисти 93

236

ТРАВМЫ ВЕДРА 96Вывихи бедренной кости 96Переломы шейки бедренной кости 99Чрезвертельные переломы бедренной кости 103Переломы диафиза бедренной кости 106Переломы мыщелков бедренной кости ПО

ТРАВМЫ КОЛЕННОГО СУСТАВА 113Ушибы коленного сустава ИЗПовреждение менисков коленного сустава 114Повреждения связочного аппарата коленного сустава 116Повреждения сухожилия четырехглавой мышцы бедра и связки над-коленника 120Переломы надколенника 121Вывихи надколенника 123

ТРАВМЫ ГОЛЕНИ 124

Вывихи голени 124Переломы межмыщелкового возвышения большеберцовой кости . . .125Переломы мыщелков большеберцовой кости 126Переломы диафизов костей голени 130Повреждения пяточного сухожилия 132Переломы лодыжек 133Повреждение связок голеностопного сустава 138

ТРАВМЫ СТОПЫ 139Вывихи стопы 139Переломы таранной кости 140Переломы пяточной кости 142Переломы плюсневых костей 147Переломы фаланг пальцев стопы 149Вывихи в подтаранном суставе 149Вывихи в суставе Шопара 150Вывихи в суставе Лисфранка 151Вывихи пальцев стопы 153

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ТАЗА 153ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА 158

ТРАВМЫ ПОЗВОНОЧНИКА 164Ушибы позвоночника 164Дисторсии позвоночника 164Подвывихи и вывихи позвонков 165Переломы тел позвонков 167Переломовывихи позвонков 171Переломы позвоночника, осложненные повреждением спинного моз-га 171Переломы дужек и остистых отростков позвонков 172

ТРАВМЫ ГРУДИ 173Переломы ребер 173

МНОЖЕСТВЕННЫЕ ПЕРЕЛОМЫ И СОЧЕТАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ . . . .184

Принципы лечения множественных переломов 185

ОСЛОЖНЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ И ВЫВИХОВ 188Замедленная консолидация. Ложные суставы 188Контрактуры и анкилозы 190

237

Деформации и укорочения конечностей 193Инфекционные осложнения травм 195

РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ . . . . . . . . \ . . . . . . ^'. 198Раны 198Раневая инфекция 204

АМПУТАЦИИ ПРИ ТРАВМАХ 209ТЕРМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ 220

Термические ожоги 220Поражение холодом 228

ПРИЛОЖЕНИЕ 232Классификация травм по МКБ-10 232Универсальная классификация переломов Центра документацииAO/ASIF 233

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 235

Николай Васильевич КорниловЭдуард Георгиевич Грязнухин

Владимир Ильич ОсташкоКирилл Геннадьевич Редько

ТРАВМАТОЛОГИЯ

Редактор В. Л. ЛаринХудожественный редактор Я. Д. Наумова

Обложка художника В. В. БеляковаКомпьютерная графика О. В. ЛаринТехнический редактор Т. И. Бугрова

Корректор Л. Н. Агапова

Практическое руководство

Лицензия № 040704 от 17.02.95. Оригинал-макет подготовлен на электронно-вычислительнойтехнике. Сдано в набор 16.06.98. Подписано в печать 17.05.99. Формат бумага 60x88 Vu.

Бумага офсетам Л 1. Гарнитура «Тайме». Печать офсетная. Усл. печ. л. 14,7. Уч.-изд. л. 14,36.Тираж 2000 экз. Заказ № 418.

ГП Издательство «Гиппократ». 191023, Санкт-Петербург, наб. р. Фонтанки, д. 59.Телефон/факс (812) 310-55-71

Отпечатано с готовых диапозитивовв ордена Трудового Красного Знамени ГП «Техническая книга»

Комитета Российской Федерации по печати ,198005, Санкт-Петербург, Измайловский пр., 29.

б издательстве

"ГИППОКРАТ"

вышла в свет

Г.А.Хай. АССИСТИРОВАНИЕ ПРИ ХИРУРГИЧЕС-КИХ ОПЕРАЦИЯХ.— СПб., Гиппократ, 1998.—384 с.: ил.

В книге представлено систематизированное изложениеобщих и частных правил ассистирования при операциях поповоду различных патологических процессов, сопровождаю-щихся морфологическими изменениями тканей и наруше-ниями реактивности организма, а также при операциях наразных анатомических областях и органах. Освещенынекоторые аспекты общей и клинической хирургии,организационные вопросы, проблемы хирургическойдеонтологии.

Для хирургов.

По всем вопросам приобретения литературыобращаться в издательство

191023, Санкт-Петербург,неб. р. Фонтанки, д. 59, комн. 620

Тел. /факс (812) 310-55-71