EDICIONES DEL CCCCENTRO CULTURAL DE LA COOPERACIN FLOREAL GORINI

Atencin Primaria de la SaludMeta o Mito?

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Centro Cultural de la Cooperacin Floreal GoriniDepartamento de SaludCoordinador: Ricardo Lpez

Ttulo: Atencin Primaria de la Salud Meta o Mito?Autoras: Leticia Andina; Karina DovalEdiciones CCC, Centro Cultural de la Cooperacin Floreal Gorini Ediciones del Instituto Movilizador de Fondos Cooperativos C.L. Avda. Corrientes 1543 (C1042AAB) Tel: (54-11) 5077 8080 - Buenos Aires - Argentina www.centrocultural.coop Director: Juan Carlos Junio Consejo Editorial: Jorge Testero (coordinador) / Julio Gambina / Horacio Lpez / Daniel Campione / Ana Mara Ramb / Susana Cella / Jos Luis Bournasell / Mario Jos Grabivker.

Editor: Jos Luis BournasellCorreccin: Javier MarnDiseo original: Claudio Medn

De los autores

Todos los derechos reservados.Esta publicacin puede ser reproducida grficamente hasta 1.000 palabras, citando lafuente. No puede ser reproducida, ni en todo ni en parte, registrada en, o transmitidapor, un sistema de recuperacin de informacin, en ninguna forma ni por ningn medio,sea mecnico, fotoqumico, electrnico, por fotocopia o cualquier otro, sin permisoprevio escrito de la editorial y/o autor, autores, derechohabientes, segn el caso.

Hecho el depsito Ley 11.723ISSN: 1666-8405

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Cuaderno de Trabajo n 81

Departamento de Salud

Atencin Primaria de la SaludMeta o Mito?

Leticia Andina; Karina Doval

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AgradecimientosRomina Doval, Adrin Mattacheo,

Sergio Eissa, Cecilia Andina,Dr. Juan Carlos Escudero

y a la biblioteca de la ctedra de Salud Pblica de la UBA.

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ndiceCAPTULO1. INTRODUCCIN ................................................................................. 7

APS. Atencin Primaria de la Salud .............................................................. 7

CAPTULO 2. NACIMIENTO DE LA ATENCIN PRIMARIA DE LASALUD ...................... 11Contexto histrico ...................................................................................... 11Breve historia de la OMS ............................................................................ 13

CAPTULO 3. EXPERIENCIAS DE ALGUNOS PASES .............................................. 19China .......................................................................................................... 20India ............................................................................................................ 31Cuba ........................................................................................................... 33Costa Rica ................................................................................................... 37Nicaragua ................................................................................................... 38Discusin ................................................................................................... 39

CAPTULO 4. CRTICAS A LA DEFINICIN (Y A LA INTERPRETACIN) DE APS ......... 43

CAPTULO 5. AMENAZAS A LA APS .................................................................... 47APS integral vs APS Selectiva .................................................................... 47Programas de ajuste estructural.BM - FMI: Invertir en Salud ................................................................... 49Comunidad mdica ..................................................................................... 51

DISCUSIN ........................................................................................................ 53De quin depende la salud de la poblacin? ............................................. 54Salud y participacin comunitaria ............................................................... 57Salud y Globalizacin ................................................................................. 59Salud y Crecimiento econmico .................................................................. 63Salud y Medicalizacin ............................................................................... 68Conclusiones .............................................................................................. 69

BIBLIOGRAFA ................................................................................................... 75

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Captulo1Introduccin

APS. ATENCIN PRIMARIA DE LA SALUDEl concepto de Atencin Primaria de la Salud (APS) surge en 1978 en laConferencia Internacional sobre Atencin Primaria de Salud, patrocina-da por la OMS (Organizacin Mundial de la Salud) y UNICEF (UnitedNational International Children Emergency Fund = Fondo de SocorroInternacional de las Naciones Unidas a la Infancia), celebrada en AlmaAta (capital de la entonces Repblica Socialista Sovitica de Kazajis-tn). Ciento treinta y cuatro pases participaron entre el 6 y el 12 deseptiembre de ese ao en la confeccin de la Declaracin que inst atodos los gobiernos, a los agentes de salud y de desarrollo, y a la comu-nidad mundial, a adoptar medidas urgentes para proteger y promover lasalud de todos los ciudadanos del mundo.A continuacin se expone la Declaracin:

ILa Conferencia reitera firmemente que la salud, que es un estado de completobienestar fsico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfer-medades, es un derecho humano fundamental, y que el logro del nivel de salud msalto posible es un objetivo social sumamente importante en todo el mundo, cuyarealizacin requiere la intervencin de otros muchos sectores sociales y econmi-cos, adems del sector de la salud.IILa grave desigualdad existente en el estado de salud de la poblacin, especialmenteentre los pases en vas de desarrollo y los desarrollados, as como dentro de cadapas, es inaceptable poltica, social y econmicamente, y es, por lo tanto, unapreocupacin comn para todos los pases.IIIEl desarrollo econmico y social, basado en un Nuevo Orden Econmico Interna-cional, es de importancia fundamental para lograr el grado mximo de salud paratodos y para reducir la diferencia en el estado de salud existente entre los pases endesarrollo y los desarrollados. La promocin y proteccin de la salud de la pobla-cin son indispensables para el desarrollo econmico y social ininterrumpido, ycontribuyen a una mejor calidad de vida y a la paz mundial.IVEl pueblo tiene el derecho y el deber de participar individual y colectivamente en laplanificacin y aplicacin de la atencin a su salud.VLos gobiernos tienen la responsabilidad de la salud de su pueblo, obligacin queslo puede ser llevada a cabo mediante la adopcin de medidas sanitarias y socialesadecuadas. Uno de los principales objetivos sociales de los gobiernos, de las orga-nizaciones internacionales y de la comunidad mundial entera, en el curso de lasprximas dcadas, debe ser que todos los pueblos del mundo alcancen, en el ao

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2000, un nivel de salud que les permita llevar una vida social y econmicamenteproductiva. La atencin primaria de salud es la clave para alcanzar esa meta comoparte del desarrollo conforme al espritu de la justicia social.VILa atencin primaria de salud es la asistencia esencial basada en mtodos y tecno-logas prcticos, cientficamente fundados y socialmente aceptables, puesta al al-cance de todos los individuos y familias de la comunidad, mediante su plena parti-cipacin, y a un coste que la comunidad y el pas puedan soportar, en todas y cadauna de las etapas de su desarrollo, con un espritu de auto responsabilidad yautodeterminacin. Forma parte integrante, tanto del sistema nacional de salud, delque constituye la funcin central y el ncleo principal, como del desarrollo econ-mico y social global de la comunidad. Es el primer nivel de contacto de los indivi-duos, la familia y la comunidad con el sistema nacional de salud, llevando la aten-cin sanitaria lo ms cerca posible al lugar donde viven y trabajan las personas, yconstituye el primer elemento de un proceso continuado de asistencia sanitaria.VIILa atencin primaria de salud:1. Refleja las condiciones econmicas y las caractersticas socioculturales y polti-cas del pas y de sus comunidades, y se desarrolla a partir de ellas, y est basada enla aplicacin de los resultados relevantes de las investigaciones sociales, biomdi-cas y sobre servicios de salud, y en la experiencia en salud pblica.2. Se dirige a los principales problemas de salud de la comunidad, y, de acuerdo conesto, provee servicios de promocin, prevencin, tratamiento y rehabilitacin.3. Incluye, por lo menos: educacin sobre los problemas de salud prevalentes y sobrelos mtodos para prevenirlos y controlarlos; promocin del suministro de alimentosy de una nutricin apropiada; abastecimiento adecuado de agua potable y saneamien-to bsico; asistencia materno-infantil, incluyendo planificacin familiar; inmuniza-cin contra las principales enfermedades infecciosas; prevencin y control de lasenfermedades endmicas locales; tratamiento apropiado de las enfermedades y lostraumatismos comunes; y provisin de los medicamentos esenciales.4. Implica, adems del sector sanitario, a todos los sectores y campos de actividadcorresponsables del desarrollo nacional y comunitario, en particular la agricultura,la ganadera, la alimentacin, la industria, la educacin, la vivienda, las obras pbli-cas, las comunicaciones y otros sectores; y exige los esfuerzos coordinados detodos esos sectores.5. Requiere y fomenta en grado mximo la confianza en s mismo y la participacindel individuo y de la comunidad en la planificacin, organizacin, funcionamiento ycontrol de la atencin primaria de salud, sacando el mayor partido posible de losrecursos locales, nacionales y de otros recursos disponibles; y, con tal fin, desarrolla,mediante la educacin apropiada, la capacidad de las comunidades para participar.6. Debe estar apoyada por sistemas de interconsultas integrados, funcionales yque se apoyen mutuamente, con vistas a la mejora progresiva de la atencin sani-taria completa para todos, dando prioridad a los ms necesitados.7. Se basa, tanto en el plano local como en el de referencia, en personal de salud, coninclusin, segn proceda, de personas mdicas, enfermeras, parteras, auxiliares ytrabajadoras sociales, as como de personas que practican la medicina tradicional,en la medida en que se necesiten, con la preparacin debida social y tcnicamente,para trabajar como un equipo de salud y atender a las necesidades de salud expre-sadas de la comunidad.

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VIIITodos los gobiernos deben formular polticas, estrategias y planes de accin nacio-nales con objeto de iniciar y mantener la atencin primaria de salud como parte deun sistema nacional de salud de gran alcance y en coordinacin con otros sectores.Para ello, ser necesario ejercer la voluntad poltica para movilizar los recursos delpas y utilizar racionalmente los recursos externos disponibles.IXTodos los pases deben cooperar, con espritu de solidaridad y de servicio, a fin degarantizar la atencin primaria de salud para todo el pueblo, ya que el logro de lasalud por la poblacin de un pas interesa y beneficia directamente a todos losdems pases. En este contexto, el informe conjunto OMS/UNICEF sobre aten-cin primaria de salud constituye una base slida para impulsar el desarrollo y elfuncionamiento de la atencin primaria de salud en todo el mundo.XEs posible alcanzar un nivel aceptable de salud para toda la humanidad en el ao2000 mediante una utilizacin mejor y ms completa de los recursos mundiales, delos cuales una parte considerable se destina en la actualidad a armamento y conflic-tos militares. Una verdadera poltica de independencia, paz, distensin y desarmepodra y debera liberar recursos adicionales que muy bien podran emplearse parafines pacficos y, en particular, para acelerar el desarrollo social y econmicoasignando una proporcin adecuada a la atencin primaria de salud, en tanto que eselemento esencial de dicho desarrollo.1

La Conferencia Internacional sobre Atencin Primaria de Salud exhortaa la accin urgente y efectiva, nacional e internacional, a fin de impulsary poner en prctica la atencin primaria de salud en el mundo entero, yparticularmente en los pases en desarrollo, con un espritu de coopera-cin tcnica, y de acuerdo con el Nuevo Orden Econmico Internacio-nal. La Conferencia insta a los gobiernos, a la OMS y a UNICEF, y aotras organizaciones internacionales, as como a los organismos multila-terales y bilaterales, a las organizaciones no gubernamentales, a los or-ganismos de financiacin, a todo el personal de salud y al conjunto de lacomunidad mundial a que apoyen, en el plano nacional e internacional, elcompromiso de promover la atencin primaria de salud y de dedicarlemayor apoyo tcnico y financiero, sobre todo en los pases en desarro-llo. La Conferencia exhorta a todas las entidades antedichas a que cola-boren en el establecimiento, el desarrollo y el mantenimiento de la aten-cin primaria de salud, de conformidad con el espritu y el contenido dela presente Declaracin.En resumen la APS propuso cuatro pilares bsicos y cinco principiospara alcanzar la meta Salud Para Todos en el 2000 (SPT2000), desarro-llo tecnolgico apropiado, fortalecimiento de la gestin administrativa delos servicios de salud, participacin comunitaria y procesos de intersec-torialidad como parte del desarrollo econmico y social. Los principios

1 Atencin Primaria de la Salud a 25 aos de Alma Ata. Disponible en http://www.paho.org/spanish/dd/pin/almaata25.htm. Las cursivas son nuestras.

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de igualdad, equidad, calidad, suficiencia y pertenencia social enmarca-ron todas las declaraciones internacionales de Salud para Todos. Ahora,pasadas tres dcadas desde la Declaracin de Alma Ata, muchos crti-cos han concluido que la APS fue un experimento que fracas. Otrosargumentan que, en su sentido pleno, liberador, la Atencin Primaria deSalud nunca se intent llevar a cabo.Una de las motivaciones de este trabajo es determinar cules fueron loscondicionantes que limitaron alcanzar la salud para todos en el 2000. Yde ello responderemos a la pregunta del ttulo, si es una meta, un mito, uotra cosaPara llamar a las cosas por su nombre empezaremos definiendo meta,mito y estrategia de acuerdo a la Real Academia EspaolaMeta (del griego): Fin a que se dirigen las acciones o deseos de al-guien.Mito (del griego): 1) Narracin maravillosa situada fuera del tiempo his-trico y protagonizada por personajes de carcter divino o heroico. Confrecuencia interpreta el origen del mundo o grandes acontecimientos dela humanidad. 2) Historia ficticia o personaje literario o artstico quecondensa alguna realidad humana de significacin universal. 3) Personao cosa rodeada de extraordinaria estima. 4) Persona o cosa a las que seatribuyen cualidades o excelencias que no tienen, o bien una realidad dela que carecen.Estrategia (Del latn stratega, y ste del griego): 1) Arte de dirigir lasoperaciones militares. 2) Arte, traza para dirigir un asunto. 3) Mat. Enun proceso regulable, conjunto de las reglas que aseguran una decisinptima en cada momento.Tomaremos las ltimas acepciones de cada una de las definiciones.En el V apartado de la Declaracin se determina la SPT en el 2000como la meta y la APS como la estrategia para alcanzarla. De maneraque slo nos queda evaluar si es un mito... u otra cosa...

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Captulo 2Nacimiento de la

Atencin Primaria de la SaludCONTEXTO HISTRICOAnte el fracaso histrico de la meta Salud para todos en el ao 2000y para poder responder a la pregunta sobre qu pasa hoy con la Aten-cin Primaria de la Salud (APS) es imprescindible realizar la bsquedagenealgica de este nuevo discurso sobre el proceso de salud-enferme-dad que tuvo su auge en la conferencia de Alma Ata en 1978.Entendemos que la estrategia de APS surgi como discurso luego dealgunas experiencias de comunidades y estados llamados del tercermundo para dar respuesta a los problemas de salud de su poblacin enforma muy exitosa y con bajos costos. El ejemplo fundamental fue laexperiencia China con sus mdicos descalzos.Durante la dcada del sesenta y principios del setenta el mundo estuvomarcado por muchos cambios econmicos y polticos que creemos in-fluyeron en la transformacin del discurso de la Organizacin Mundialde la Salud (OMS) que a su vez permiti la aparicin de la estrategia deAPS. Este perodo se inscribe en el contexto de la Guerra Fra entrelas dos superpotencias, y en el que Gran Bretaa y Francia pierdenprcticamente la totalidad de sus colonias en un proceso que se inicifinalizada la segunda guerra mundial. Se producen la Revolucin Cuba-na, la Revolucin Cultural China y la guerra de Vietnam. A principios delos setenta comienza el conflicto rabe-israel, la Organizacin de Pa-ses Exportadores de Petrleo (OPEP) arrastra a los pases industriali-zados a una crisis del sector energtico. Se produce una crisis de con-fianza en EEUU, econmica y poltica. Econmica por el derrumbe delsistema de Bretton Woods, que trajo inflacin y desempleo, y polticapor el escndalo de Watergate y la derrota en la guerra de Vietnam. Enel primer mundo se instala el pesimismo con respecto a las posibilidadesde crecimiento de los pases industrializados, crisis de los llamados esta-dos de bienestar y prdida de credibilidad en el modelo econmico key-nesiano. En el llamado segundo mundo (los pases socialistas) se produ-ce una crisis de credibilidad en la URSS por el terrorismo de estado, lacarrera armamentstica, la invasin a Checoslovaquia, el alejamiento deChina y de la Yugoslavia de Tito.El tercer mundo se caracteriza por la bsqueda de independencia y desa-rrollo, por una explosin demogrfica que altera el equilibrio mundial y poruna gran inestabilidad poltica con mira al modelo socialista como meta.Segn el historiador Eric Hobsbawm, esta explosin demogrfica en lospases pobres es el cambio fundamental del siglo XX:

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La explosin demogrfica del mundo pobre fue tan grande porque los ndicesbsicos de natalidad de esos pases solan ser mucho ms altos que los del mismoperodo histrico en los pases desarrollados, y porque los elevados ndices demortalidad, que antes frenaban el crecimiento de la poblacin, cayeron en picada apartir de los aos cuarenta, a un ritmo cuatro o cinco veces ms rpido que el de lacada equivalente que se produjo en Europa en el siglo XIX.1

El mismo historiador dice al comienzo del captulo El Tercer Mundo yla revolucin:

(...) cualquiera que sea la forma en que interpretemos los cambios en el tercermundo y su gradual descomposicin y fisin, hemos de tener en cuenta que diferadel primero en un aspecto fundamental: formaba una zona mundial de revolucin,realizada, inminente o posible. El primer mundo se mantena estable poltica ysocialmente cuando empez la guerra fra. Todo lo que pudiese bullir bajo la super-ficie del segundo mundo pudo ser contenido por la tapadera del poder de lospartidos y por la posibilidad de una intervencin militar sovitica.2

Este clima caracterizaba al mundo a mediados de los setenta. En laOMS se sumaron muchos pases subdesarrollados y en 1973 asumicomo director general el Dr. H. Mahler quien, entre otras cosas, impulsla APS y propuso la meta de Salud para todos en el ao 2000.Pero durante la dcada del setenta se empez a perfilar un nuevo rumboeconmico y poltico: el giro mundial hacia el neoliberalismo que tuvo suexpresin mxima en la dcada del ochenta y noventa.Entre los setenta y los ochenta el tercer mundo empez a diferenciarse,los pases de la OPEP aumentaron su producto bruto nacional con unafuerte desigualdad en la distribucin del ingreso, algunos pases se in-dustrializaron fuertemente por la globalizacin de la produccin comoCorea del Sur, los llamados tigres del asitico, Mxico y Brasil.Los pases africanos y asiticos continuaban siendo en su mayora agri-cultores, en muchos pases se realiz la reforma agraria por cuestionesideolgicas (la tierra para quien la trabaja) o productivas, como en Ja-pn y Corea. A excepcin de Mxico y Cuba, en Amrica Latina no serealiz la reforma, la poblacin agrcola haba disminuido y muchos migra-ban del campo a la ciudad en busca de mejores ingresos y alfabetizacin.Los pases desarrollados descubrieron que era rentable realizar su pro-duccin en los pases del tercer mundo a causa de los bajos costos enmano de obra.El Fondo Monetario Internacional (FMI) y el Banco Internacional parala Reconstruccin y Desarrollo (ms conocido como Banco Mundial)son poderosos prestamistas multilaterales y una de sus principales mi-siones ha sido dictar los trminos de los prstamos a los pases del tercermundo a partir de mediados de la dcada del setenta en adelante. Ms

1 Hobsbawm, Eric. Historia del siglo XX. Traduccin castellana para Espaa y Amrica:Crtica, Barcelona,1995, p. 347.2 Ibid, p. 433.

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que para prstamos directos el FMI sirve como guardabarreras muyinfluyente: certifica a otros prestamistas que un pas particular del tercermundo est aplicando polticas econmicas y sociales responsables y,por lo tanto, hay buen riesgo crediticio. Ambas instituciones fueron con-cebidas en 1944 durante la conferencia de Bretton Woods que estable-ci las reglas para la economa y el sistema monetario internacionales yuna de sus prioridades fue la reconstruccin de los pases despus de lasegunda guerra mundial. Los derechos de voto en el FMI y el BancoMundial estn asignados entre los pases miembros en proporcin a lacantidad de sus donaciones. Los cinco mayores donantes son: EEUU,Reino Unido, Alemania, Francia y Japn.Si queremos tener una visin global econmica y poltica sobre los cam-bios mundiales entre la dcada del sesenta y fines de siglo citaremos alfilsofo Alan Badiou que en su libro El siglo dice:

(...) si tomamos el 20% ms pobre y el 20% ms rico de la poblacin mundial, en1960 la franja superior tena ingresos treinta veces ms alto que el de la franjainferior. En 1995, ese ingreso era ochenta y dos veces ms elevado. En setentapases (esto es, el 40% de los pases del mundo) el ingreso por habitante es menorque hace 20 aos, en cifras constantes.3

(...) segn los momentos, parece actuar de acuerdo con dos mximas: una (hoy, porejemplo) es de renunciamiento, resignacin, mal menor, moderacin, fin de la hu-manidad como espiritualidad, crtica de los grandes relatos. Otra, que domina elpequeo siglo, entre 1917 y la dcada del ochenta, retoma de Nietzche la voluntadde romper en dos la historia del mundo y se propone un comienzo radical y lafundacin de una humanidad reconciliada.4

Podemos decir que la APS surgi en experiencias previas a la conferen-cia de Alma Ata donde tuvo su mxima expresin y que a nivel mundialestableci la ruta a seguir en salud. Como veremos despus, esto fuesolamente un deseo ya que el mundo empez a cambiar a mediados delos setenta y la OMS se adecu al nuevo discurso que marcaba la eco-noma mundial.BREVE HISTORIA DE LA OMSLa Constitucin de la Organizacin Mundial de la Salud, redactada en1946, muestra un compromiso con los derechos humanos. Pero en lahistoria de la Organizacin veremos que la salud como derecho humanofundamental va ir apareciendo y desapareciendo al comps de las fluc-tuaciones polticas y econmicas mundiales.La OMS dice que tiene tres funciones importantes: proveer standardsde normatividad, asistencia y consejera tcnica en los asuntos mdicosy promover cambios en las polticas de salud.

3 Badiou, Alain. El siglo, Manantial, Buenos Aires, 2005, p. 48.4 Ibid, p. 51.

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Los primeros 25 aos se caracterizan por la cautela y la estabilidad.Entre 1948 y 1973 la organizacin tuvo solamente dos directores gene-rales y su rol principal fue tcnico, como una agencia especializada ensalud. Dominada por mdicos, la OMS se aproxim a una orientacinhacia la enfermedad y sus estudios evitaban las controversias culturaleso polticas.En 1952 decidi no llevar a cabo un programa de planificacin familiarpor posibles consecuencias religiosas y polticas. Cincuenta aos des-pus, con un gran crecimiento poblacional, la OMS suaviz su decisindando consejo tcnico en planificacin familiar pero solamente a losestados que lo requirieran.En la dcada del sesenta los nuevos estados independientes se unieron alas Naciones Unidas y en consecuencia los miembros de la organizacinse duplicaron. Este rpido crecimiento de los miembros cambi la agen-da de la organizacin trayendo ms nfasis en los problemas del mundoen desarrollo y tomando decisiones ms polticas y menos predecibles.Tambin se introdujo un nuevo potencial para la confrontacin. Comolos miembros de los estados tenan igual derecho de voto en el cuerpo degobierno de la OMS, la Asamblea Mundial de la Salud, no importando lacontribucin financiera, el crecimiento de los pases del tercer mundo lerest control a los pases industrializados. Para finales de los sesenta,latinoamericanos, asiticos y africanos podan, si actuaban en conjunto,llegar a los dos tercios de mayora requerida para una asamblea.En 1970 la OMS public que el programa de erradicacin de la malariacorra serias dificultades porque haba resistencia al DDT y falta deinfraestructura en los pases en desarrollo. Hacer deteccin de casos yprogramas de tratamiento era casi imposible. La OMS se dio cuentaque la tecnologa no era suficiente, necesitaba ayudar a los pases aconstruir un sistema bsico de salud.El nuevo director general, el Dr. Halfdan Mahler, comenz un enfoquesocioeconmico hacia las causas de enfermedad. Malher era un ldercarismtico con profundas convicciones ticas para quien justicia socialera una palabra sagrada.En 1977, ante la exitosa estrategia de erradicacin de la viruela, se de-sarroll el concepto Salud para todos en el ao 2000. Un ao despus,en la conferencia de Alma Ata, en la Unin Sovitica, la OMS anuncique la APS era la estrategia para alcanzar la salud para todos.La primera confrontacin con las multinacionales fue a fines de los se-tenta. Creca la presin internacional para detener la venta de sustitutosde leche materna en los pases del tercer mundo. La OMS junto a UNI-CEF realiz un cdigo internacional sobre leches maternizadas que sevot en la asamblea de 1981 con 118 votos a favor y uno en contra.

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EEUU fue el nico pas que se opuso; en ese momento Nestl controla-ba los sustitutos de la leche materna.La segunda confrontacin fue el programa esencial de drogas de 1977.La OMS no slo promova el uso racional de drogas y una lista corta demedicamentos esenciales sino que tambin alentaba que los pases deltercer mundo desarrollaran sus capacidades para la produccin de lasdrogas que necesitaban.La industria farmacutica fue en contra de esta iniciativa y en 1985 losEEUU dejaron de sostener sus contribuciones al presupuesto regular dela OMS. En ese momento los EEUU tenan 11 de las 18 compaas demedicamentos ms grandes del mundo.Durante el ltimo ao de directorio del Dr. Mahler y en sentido opuestoa sus propuestas anteriores, UNICEF promovi lo que se llam la Ini-ciativa Bamako. Su tema principal era promover el gasto en salud enfrica sub-sahariana, ahogada por los ajustes estructurales del BancoMundial. La iniciativa propuesta fue que las compaas farmacuticasrecuperaran sus costos vendiendo medicamentos a precio de mercado aaquellas personas que los podan pagar, exceptuando a aquellos que nopodan, y colocando el dinero extra en las necesidades bsicas y pagan-do los salarios de los trabajadores de la salud. Estudios en diversos pa-ses demuestran que cuando se introducen los esquemas de recupera-cin de costos, desciende la utilizacin de los centros de salud por partede los grupos de alto riesgo.En 1988 cuando el Dr. Hiroshi Nakajima tom la direccin general, semanifest temor de que careciera de liderazgo para estas batallas, la pri-mera accin del Dr. Nakajima fue mover el programa de medicamentosesenciales de su oficina y de su divisin y apoyar la Iniciativa Bamako.El ejemplo ms terrible de la Iniciativa Bamako fue cuando en China en1981 propuso el pago a los usuarios del tratamiento para la tuberculosis.Quedaron sin tratamiento entre un milln y un milln y medio de casos,lo que caus 10 millones de infectados adicionales. Muchas de las 3millones de muertes por TBC durante la dcada del ochenta se podranhaber evitado.La Iniciativa Bamako ha ganado apoyo entre los principales donantesde ayuda, en especial Estados Unidos, porque desplaza gran parte delcosto de la Atencin Primaria de la Salud desde los gobiernos a losconsumidores.A finales de los ochenta y principios de los noventa se observ unadisminucin de la autoridad de la OMS, al mismo tiempo que el liderazgosobre la salud mundial se desplaz hacia el Banco Mundial.El 1998 asumi Gro Harlem Brundtlan como directora general y el selloprincipal de su gestin fue la Comisin sobre Macroeconoma y Salud,

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presidida por Jeffrey Sachs y los Objetivos de Desarrollo del Milenio(ODM) adoptados por 189 pases despus de la Cumbre del Milenio delas Naciones Unidas en septiembre del 2000.En un informe crtico sobre la Comisin de Macroeconoma y Salud,publicado en la prestigiosa revista mdica Lancet en 2003, denuncia queel foco puesto en el desarrollo econmico y la productividad indica elincremento de los fondos para la OMS por el Banco Mundial y que loscomisionados de la OMS tienen amplia experiencia de trabajo con elBanco Mundial y el FMI.Esta Comisin sostiene la consigna de que la enfermedad es el mayordeterminante de la pobreza y que la inversin para recuperar la salud es lallave estratgica para el desarrollo econmico. En contraposicin a la in-terpretacin previa de la OMS de que la pobreza es causa enfermedad.Aunque los autores se refieren a la salud como un fin en s mismo, elacento en la productividad econmica disminuye la importancia de lasalud como derecho humano.Invirtiendo en salud tiene dos significados: el primero, invertir paramejorar la salud, productividad econmica y pobreza; el segundo, inver-tir capital, especialmente capital privado, como una ruta para la ganan-cia privada en el sector salud.En el 2003 Lee Jong-wook fue elegido director general de la OMS. Ensu discurso ante la 57 Asamblea Mundial de la Salud anunci la inten-cin de crear una Comisin Mundial sobre los factores sociales determi-nantes de la salud. Esta Comisin retomara el camino de Alma Ata,intentando diferenciarse de la influencia del Banco Mundial en salud.An hoy en da , la OMS no coloca a la salud como un derecho humanofundamental. Sigue sosteniendo que la enfermedad causa pobreza y noal revs, apoya la inversin en salud como eje del desarrollo econmicoy las estrategias continan siendo de APS selectiva.

Las dcadas de crisis y el fin del milenioEn los ltimos treinta aos del milenio se dio un giro en el plano econmi-co y poltico que se llam neoliberalismo. Algunos autores denominanesta poca como dcadas de crisis. Encontramos tres crisis principales:crisis de los sistemas comunistas, crisis de la edad de oro del capitalismoy crisis de los sistemas socialdemcratas.En economa, ganaron la batalla los telogos del libre mercado contra lahegemona previa de los keynesianos y de otros defensores de la econo-ma mixta y del pleno empleo.La herramienta principal que se haba empleado en dcadas previas, laaccin poltica coordinada nacional o internacionalmente, ya no funcio-naba. Las dcadas de crisis fueron la poca en la que el estado nacionalperdi sus poderes econmicos.

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El derrumbamiento de los pases del segundo mundo (pases socialistas)se precipit en pocos aos a partir de 1989. La perestroika y la glanostesperaban abrir bruscamente a estas repblicas a una supuesta econo-ma de libre mercado que termin en la dcada del 90 con la desapari-cin de la URSS como superpotencia mundial.El triunfalismo inicial neoliberal fue disminuyendo para el fin de milenio,sus consecuencias inmediatas fueron un gran aumento de la desigual-dad, tanto dentro del primer mundo como entre el primero y tercer mun-do, sumado al inesperado descubrimiento de que la economa de creci-miento ms rpido del planeta era la de la China comunista.Los pases del tercer mundo desde 1970 se haban endeudado profunda-mente. La trampa de la deuda externa fue activada a principios de los80 con un brusco aumento de los tipos de intereses en todo el mundo, almismo tiempo que los pases subdesarrollados sufran cadas de los in-gresos por las exportaciones y una inflacin creciente.En 1990 Brasil, Mxico y Argentina deban entre 60.000 y 110.000 mi-llones de dlares; por fortuna para los pases ricos, los tres giganteslatinoamericanos de la deuda externa no se pusieron de acuerdo paraactuar conjuntamente para suspender el pago de la misma.En ese momento aparecen el FMI y el Banco Mundial para ofrecercrditos blandos con condiciones para que los pases asfixiados no deja-ran de pagar sus enormes deudas. Para acceder a los prstamos lospases deban aceptar los Programas de Ajuste Estructural (PAEs).Los Programas de Ajuste Estructural se caracterizan por: recortes se-veros del gasto pblico en salud, educacin y otros servicios sociales;eliminacin de los subsidios y supresin del control de precios; congela-miento de salarios; giro de la produccin para la exportacin; liberaliza-cin de la poltica comercial (eliminando aranceles y restricciones a lasimportaciones); atraccin de inversores extranjeros mediante incentivoscomo escasas regulaciones y exenciones fiscales; privatizacin de ser-vicios pblicos y empresas estatales; devaluacin de la moneda local.Algunas de la consecuencias de los PAEs son el aumento de la des-igualdad econmica, disminucin de la capacidad de compra de los sec-tores ms pobres (alimento, atencin sanitaria, etc.), restriccin severade los servicios de salud.La ayuda de la USAID (Agencia de los EEUU para el Desarrollo Inter-nacional) condicion la ayuda a los pases pobres solicitando la privati-zacin directa de los sistemas de salud nacionalizados (Mozambique) opidiendo la recuperacin de los costos de los servicios de salud (Iniciati-va Bamako).

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Captulo 3Experiencias de algunos pases

Grandes terratenientes, deseosos de hacer enormes fortunas vendiendo alimentos,desecharon los campos comunes. Estos magnates de la tierra acumularon, con-centraron y cercaron tierras que antes haban sido cultivadas por pequeos campe-sinos para su propia subsistencia, as como tierras que haban sido usadas portodos los miembros de la comunidad como pastos o para recolectar lea. En esen-cia, el movimiento de cercado de campos reemplaz la agricultura de subsistenciaa pequea escala por una agricultura comercial a gran escala. Esto aument laproduccin de alimentos, y paradjicamente tambin aument el hambre, lo queoblig a muchos pequeos campesinos a abandonar sus tierras, y muchos de ellosemigraron a las ciudades y se convirtieron en obreros.La migracin a las ciudades de las familias desplazadas del campo se conoce comoxodo rural. Estas familias se congregaron en barrios con viviendas muy defi-cientes y agua y saneamiento enormemente inadecuados, conformndose guetoscaracterizados por el hacinamiento y la falta de higiene.En los primeros tiempos la desnutricin era la norma. Esto se evidencia por elretraso del crecimiento registrado en los escolares, que realza el vnculo entredesnutricin y pobreza. Los nios de ms de 11 aos de los colegios de la clasetrabajadora eran, por trmino medio, 7,6-12,7 cm ms bajos que sus equivalentesde los colegios de clase alta.El hambre, la pobreza y el desempleo provocaron primero el descontento general,y luego huelgas y revueltas populares. El Estado respondi con una represinbrutal precisamente para contrarrestar tales disturbios. Algunas figuras influyen-tes de las clases media y alta empezaron a pedir medidas para mejorar la situacinde los pobres, ya fuera por compasin (especialmente por los nios pobres) o porun deseo pragmtico de detener las revueltas.Los cambios orientados a la agricultura y la industria a gran escala aumentaron laproduccin de alimentos y bienes, pero tambin agravaron la escasez de tierra, laemigracin a las ciudades, el desempleo, las condiciones insalubres y la desnutri-cin, lo cual tuvo devastadoras consecuencias sobre la salud de los pobres y la clasetrabajadora. La miseria hizo despertar a los oprimidos dando lugar a una luchaunida y organizada. Fue esta clase de lucha, la exigencia de sus derechos por partede los desfavorecidos, la que al final provoc la redistribucin de los recursos yextendi las mejoras en la salud y las condiciones de vida.1

Lo anteriormente mencionado ocurri en Inglaterra a partir de la revolu-cin agrcola e industrial, hace ms de un siglo. Parece en primera ins-tancia, que se repitiera en diferentes latitudes del mundo.Entre tantas otras cosas la historia permite entender el presente. El pro-psito de las prximas lneas es rastrear las races histricas de la APSy dar a conocer las particularidades locales en diferentes pases en rela-cin al grado de desarrollo, las lneas polticas, etnias y grupos sociales,dado que originaron y fundamentaron la estrategia de Atencin Primaria

1 En Werner, D. y Sanders, D. Cuestionando la solucin: las polticas de APS y supervi-vencia infantil, Healthwrights, 2000.

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de la Salud, as denominada desde 1978. Pretendemos enmendar el con-cepto de generacin espontnea de la APS desde Alma Ata, rescatandolas experiencias previas.CHINAPrimero nos referiremos al sistema de salud que fue tomado luego deveinticinco aos de funcionamiento exitoso, por organismos interna-cionales como OMS y UNICEF para implementarlo como modelo enlos pases subdesarrollados.La Repblica Popular China no fue el nico pas que implement unaestrategia de Atencin Primaria, sin embargo es el ms representativopara considerarlo por la gran cantidad de poblacin a la que estuvodestinado.En septiembre de 1978 se celebra en el estado de Kazajistn (ex URSS)la Conferencia Internacional de Alma Ata, y se proclama la estrategiade APS para alcanzar la meta de salud para todos en el ao 2000.Cabe mencionar que notoriamente China no concurri a la ConferenciaInternacional, en 1978, a pesar de que su sistema, con el desarrollo delos mdicos descalzos, fue tomado como modelo por considerarse exito-so a gran escala ya que afectaba a un quinto de la poblacin mundial.Actualmente y a sabiendas de que no se alcanz la meta, los organismosinternacionales estn reflexionando sobre cules fueron los errores quellevaron a que la estrategia no fuera exitosa a nivel mundial.Intentaremos conocer las bases del sistema de salud chino y en particu-lar los mdicos descalzos, considerando las siguientes limitaciones:1. El idioma: la bibliografa utilizada pertenece a libros, informes y art-culos de habla inglesa y castellana, es decir ya hay una primera traduc-cin a partir del idioma original mandarn. La mayor parte de las fuentesson previas a la Conferencia de Alma Ata para entender cmo era laAPS (como experiencias previas) antes de la APS (como concepto).2. Acceso a la informacin restringida de las fuentes primarias: dadoque las experiencias de los visitantes occidentales fueron por tiempolimitado y han podido relatar una parte de la misma, pasando por un filtrode idioma y por un filtro de accesibilidad. Las observaciones puedenresponder a lo que les fue mostrado.3. Las fuentes occidentales capitalista pueden incurrir en lecturas err-neas sobre un sistema oriental comunista. 4. No hay fuentes imparciales. Las ms crticas por ejemplo refierenmenor tiempo de entrenamiento de los mdicos descalzos que las fuen-tes ms condescendientes. Mientras que para algunas la descentraliza-cin es el secreto del xito, para otras es la causa de la menor calidaddel servicio brindado.

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Contexto Socio-Histrico-CulturalAl momento de la victoria de Mao Tse Tung, en 1949, China tena unode los sistemas de salud ms pobres del mundo. Se supone que haba40.000 mdicos para asistir a 540 millones de personas. A la falta demdicos se agrega que stos estaban predominantemente en las ciuda-des. Por otro lado, el personal mdico para la mayora de las zonasrurales y la gente pobre de las ciudades se dedicaba a la Medicina Tra-dicional China (zhongyi).El gobierno de la Repblica Popular de China (RPC) puso inicialmentemucho nfasis en la formacin de profesionales de la Medicina Occi-dental (xiyi, medicina cientfica o moderna) como haba sido hasta elmomento tomando el modelo sovitico. Para 1966 haba 150.000 mdi-cos. Aun as, la razn de 1 mdico cada 5000 personas era ampliamenteinadecuada para una poblacin que haba ascendido a 750-800 millonesde personas.Siguiendo con el modelo sovitico se entren a personal paramdico.Para 1967 se estiman 172.000 asistentes mdicos, 186.000 enfermeras,42.000 obsttricas y 100.000 farmacuticos.Sin embargo tanto los mdicos como el personal auxiliar seguan con-centrados en las ciudades. El 26 de junio de 1965, antes de la GranRevolucin Cultural Proletaria, Mao dio la siguiente directiva.

Diganle al Ministro de Salud pblica que el ministerio trabaja solo para el 15% dela poblacin nacional la gran masa de campesinos no tiene tratamientos mdicos,ni a travs de mdicos ni de medicinas. El Ministro de Salud Pblica no es delPueblo, y sera mejor renombrarlo como Ministro de Salud Urbana o Ministro deSalud de los Seores o Ministro de Salud de los Seores Urbanos El presentesistema de examen y tratamiento usado en los hospitales es inadecuado para elcampo En el trabajo mdico y de la salud, pongan el esfuerzo en el rea rural.

Para el desarrollo cultural se promovi las 5 normas de conducta y los4 puntos de belleza: el decoro, los modales, la higiene, la disciplina y lamoralidad, y el embellecimiento de la mente, el lenguaje, el comporta-miento y el medio natural, respectivamente. As la salud queda ligada aldesarrollo sociocultural.En los primeros 10 aos de la RPC se logr: eliminar las infecciones detransmisin sexual (en ese momento llamadas venreas), y enfermeda-des transmisibles como la peste, viruela, kala azar, la fiebre recurrente yel tifus. Respecto a la esquistosomiasis que afectaba gravemente la pro-duccin agrcola, disminuyeron los enfermos (a las dos terceras partes),las zonas infestadas por los moluscos, y las zonas endmicas. Se baj de30 millones de enfermos paldicos a 3 millones, se curaron 10 millonesde enfermos con bocio.Luego de 20 aos de RPC la tasa de mortalidad disminuy de 25/100000a 6,2/100000, la tasa de mortalidad infantil baj de 200/1000 a 12/1000

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en reas urbanas y 20/1000 en el campo. La expectativa de vida au-ment de 38 a 68 aos.En relacin al desarrollo econmico, el mejoramiento de la salud se aso-ci a la reduccin de das de trabajo perdidos por enfermedad, aumentode la productividad por incremento de la fuerza de trabajo, ahorro detiempo usado previamente para la bsqueda de tratamiento, disminucinde la mortalidad y por ende un aumento del tiempo de vida trabajado.

China RuralA principios de los 70 China mantena un 80% de poblacin rural de untotal de 750-800 millones de personas (en comparacin, EEUU tena210 millones y 27% de poblacin rural con una superficie comparable, yla Unin Sovitica, con un rea tres veces ms grande, tena un 44% depoblacin rural de un total de 240 millones).Previo a la revolucin, las reas rurales eran golpeadas no solamentepor la escasez de recursos, sino tambin por la crueldad y el despotismode los seores feudales, que privaban a los campesinos de sus ingresos,su comida y aun de sus propias vidas. Uno de los primeros actos de larevolucin fue el traspaso de las tierras feudales a los campesinos. Aslas tierras rurales se empiezan a administrar en forma compartida porlos campesinos, mediante la organizacin de comunas.

Organizacin social y su relacin con el sistema de saludEl sistema sanitario debe ser evaluado dentro del marco del sistemasociopoltico del pas, el cual a su vez est ntimamente ligado a la es-tructura de organizacin del trabajo (unidades econmicas de produc-cin: equipos, brigadas, comunas). La economa nacional fundada en lapropiedad pblica y en el colectivismo influye en la organizacin y finan-ciamiento del sistema de salud. La atencin de la salud es consideradacomo una actividad social de desarrollo, por lo cual forma parte de lavida de la comunidad. Adems de participar en la produccin y el desa-rrollo econmico y sanitario, el pueblo participa en la promocin y direc-cin de campaas masivas, llamadas Campaas Sanitarias Patriticas.Se describen 6 niveles: Nacional, Provincial, Departamental, Condado,Comuna popular y Brigada de produccin.Los tres primeros son niveles administrativos y de orientacin tcnica.Los tres ltimos son los que ejecutan las acciones y se conocen como lared de tres niveles de atencin.Hasta 1975 la Repblica Popular China se divide en 21 provincias, 5regiones autnomas y 3 reas metropolitanas administradas centralmente(Pekn, Shanghai y Tientsin). Cada uno de estos niveles tiene un Depar-tamento de Salud que depende del Ministro de Salud (Pekn) y se encar-ga de las escuelas de medicina y la supervisin de los sistemas hospita-

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larios provinciales, dejando la ejecucin de los cuidados en salud y elfinanciamiento de los mismos en manos de las unidades polticas loca-les. Existen dos subtipos de unidades polticas provinciales: el condadoen las reas rurales y la ciudad en las reas urbanas.

Al condado (500 mil habitantes) le sigue la comuna (15-50 mil habitan-tes), que representa la unidad poltica elemental. La brigada y el grupode produccin no forman parte de la jerarqua gubernamental, slo sonunidades al propsito de la produccin.Una comuna poda contener de 10 a 25 brigadas de produccin, las quea su vez se dividan en 5 a 20 Grupos.Red mdica en tres niveles:-Instituciones sanitarias a nivel de Condado: Hospital, Centro de pre-vencin de epidemias, Centro de la madre y el nio, Escuela de medici-na de grado medio, hospitales de medicina tradicional china, laborato-rios. A 3317 condados, le corresponden 2829 hospitales de distrito,

Grupo:

Condado

Comuna:

Brigada

400-600 mil hab

15-50 mil hab

1-3 mil hab

250-800 habMdicos Descalzos y trabajadores de salud

Puesto sanitario

Centro de salud

Hospital

Grupo:

CondadoComuna:

Brigada

400-600 mil hab

15-50 mil hab

1-3 mil hab

250-800 hab

Organizacin Social

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362.000 camas, 2088 puestos de epidemia, 1888 centros de la madre yel nio, 1285 escuelas de medicina de grado medio, 819 laboratorios y427.000 profesionales de salud de distrito.-Centro de salud de la Comuna: Hay aproximadamente 55.500 centros,es decir 5,2 centros de salud comunales por condado. Se estima 925.000trabajadores, entre los cuales hay mdicos occidentales, tradicionaleschinos y enfermeras.-Puesto sanitario de brigada: Aproximadamente 610.000, con 2 o 3 m-dicos descalzos por puesto. Adems de la funcin asistencial, tienen lacapacidad de referencia, ya sea requiriendo un equipo mdico ambula-torio de mayor complejidad o derivando al paciente a un centro de saludcomunal. Participan en todos los aspectos de la labor sanitaria: moviliza-cin de las masas para las campaas sanitarias patriticas, orienta-cin tcnica para control de calidad de agua y saneamiento, planes devacunacin, lucha contra enfermedades transmisibles, prevencin y tra-tamiento de parasitosis y enfermedades endmicas, planificacin fami-liar, salud de la madre y el nio, cultivo, elaboracin y empleo de plantasmedicinales.Finalmente cada Grupo de Produccin comparte un mdico descalzo yotros trabajadores pblicos de la salud:El ayudante sanitario: es un campesino del grupo de produccin encar-gado de asistir al mdico descalzo y de los primeros auxilios, fomentarlas campaas sanitarias. Tiene un aprendizaje no formal de cuatro se-manas en el puesto sanitario y es supervisado por el mdico descalzo.- Lder de saneamiento de la zona: Visita calles, locales y casas paracontrolar las condiciones sanitarias y educa a lo contraventores.- Lder de manzana: habitualmente supervisa y refuerza las condicionessanitarias de 10 viviendas.- Lder femenina: como promotora de planificacin familiar, verifica losmtodos utilizados, estudia los problemas y complicaciones y facilita lasmedidas correctivas del mdico descalzo, tambin facilita la atencin dela madre y el nio.Adems de lo anteriormente mencionado, el cuidado de la salud en reasrurales tena dos recursos accesorios:- Equipos mdicos mviles y equipos mdicos del ejrcito, cuya funcin erael entrenamiento de los mdicos descalzos y la asistencia de pacientes.A modo de rotacin, los mdicos urbanos y enfermeras pasaban entre 8 y12 meses en el campo. Algunos datos reportan que hasta un tercio delpersonal de hospitales urbanos, formaban parte de estos servicios mviles.En forma paralela a lo asistencial, existen las campaas sanitarias pa-triticas que son una evidencia del compromiso de la poblacin con la

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promocin de la salud y prevencin de la enfermedad. Consisten en unaserie de actividades para mejorar factores sociales, econmicos y am-bientales que predispongan a enfermedades. Se orientan a enfermeda-des parasitarias y erradicacin de vectores (esquistosomiasis, paludis-mo, moscas, mosquitos, ratas, gorriones, chinches, piojos y cucarachas).Son concebidas y organizadas desde el nivel gubernamental ms altohasta la brigada de produccin y reciben la cooperacin de tres organi-zaciones de masas: el Partido Comunista, la Liga de la Juventud y laFederacin de Mujeres. Estas promueven y participan directamente enel desarrollo de las campaas, brindan apoyo tcnico y funcionan comoinstrumento de control social y fiscalizacin.Finalmente, respecto al sistema de salud, la comunidad interviene en lascampaas sanitarias, en la seleccin de candidatos a mdicos descalzos,en la discusin y decisin de establecimientos de puestos sanitarios debrigada, en el funcionamiento de las cooperativas mdicas, en la recau-dacin de fondos y gastos, en la supervisin, vigilancia y ejecucin de losplanes de trabajo, y en la gestin del financiamiento.

Mdicos DescalzosDefiniciones y conceptosLos Mdicos Descalzos son primariamente campesinos, que poseen unentrenamiento mdico bsico y brindan servicios asistenciales sin dejar sulabor productiva en el campo. Es decir ocupan su tiempo en tareas agrco-las sobre todo durante la siembra y la cosecha. China les puso ese nombreporque los campesinos del sur trabajaban descalzos en los arrozales.El trmino chino chijiao yisheng (fontica) pierde sentido al traducirseal ingls y al castellano: barefoot doctors y mdico descalzo, res-pectivamente. En primer lugar porque los mdicos descalzos no atien-den descalzos, y lo ms importante es que el trmino enfatiza su condi-cin de campesino ms que su estado de calzado. Por otro lado, el tr-mino oriental yisheng no es lo mismo que el occidental doctor. Esdecir, los mdicos descalzos no son mdicos en el concepto general deltrmino. En la estadstica se los considera tanto campesinos con funcio-nes mdicas, como trabajadores de la salud que realizan tareas agrco-las. Sus pares los consideran camaradas ms que mdicos descal-zos. Sera ms adecuado denominarlos trabajadores de la salud cam-pesinos.Existen dos figuras anlogas: Los Worker doctors, que proveen cui-dados mdicos en las fbricas donde trabajan y las Red Guard doc-tors, habitualmente amas de casa que prestan servicios en centros desalud en los vecindarios de las ciudades.StatusEl lugar que ocupan en la comunidad se adapta a la idiosincrasia impe-rante en ese momento en China. Convertirse en un mdico descalzo es

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una oportunidad de servicio a la poblacin: Wei renmin fuwu (msque la gratificacin personal a travs del dinero y los logros acadmicoso cientficos). Esto los hace responsables de la salud de su comunidad.Ya se dijo que son considerados trabajadores de la salud campesinos,por lo cual el pago que reciben por sus servicios no difiere al de untrabajador agrcola.Cmo surgen los mdicos descalzosSi bien existen precedentes de formacin de mdicos ayudantes rura-les en los aos 20-30, la figura de mdico descalzo aparece aos mstarde.Se pueden determinar tres etapas en la generacin de los mdicos des-calzos como recurso para el cuidado de la salud: hacia fines de los 50, seinicia el entrenamiento de campesinos en las reas rurales.Luego desde 1961 a 1965 disminuye el entrenamiento de los trabajado-res de salud y el nmero de los mismos, con el objetivo de que slo sededicaran a las tareas agrcolas. Finalmente, meses antes de la Revolu-cin Cultural, se retoma el entrenamiento en respuesta a la directiva deMao Tse Tung de poner el esfuerzo en las reas rurales.Los candidatos son elegidos por los propios campesinos.Qu tareas realizanEl trabajo que llevan a cabo vara de rea a rea, de comuna a comuna,y aun de brigada a brigada en una misma comuna.En lneas generales son responsables de la higiene ambiental, educacinpara la salud, inmunizaciones, primeros auxilios, problemas de saludmenores y comunes, y el seguimiento de los mismos. En 1968, la revistaMedicina China destaca las destrezas que los mdicos descalzos ad-quieren respecto a los mdicos universitarios que hacen prevalecer lateora sobre la prctica.Respecto a la higiene ambiental se encargan de supervisar la recolec-cin, tratamiento, almacenamiento y uso de heces humanas como ferti-lizante; organizan campaas contra pestes de mosquitos, cucarachas,pulgas y serpientes.Ensean higiene a la poblacin de la comuna, y en especial a las amas decasa ensean y estimulan el uso de mtodos anticonceptivos. Si algunamujer se embaraza ensean sobre los cuidados del embarazo y del nio.Se encargan de los controles de embarazo y la inmunizacin contradifteria, pertusis, ttanos, polio, meningitis meningocccica, sarampin yencefalitis B japonesa.Tratan resfros, bronquitis, cefaleas, fiebre, enfermedades gastrointesti-nales, sarampin, neumona, pleuresa, heridas menores, y otras dolen-

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cias. Pueden prescribir cerca de cien preparados medicinales, practicanacupuntura sobre cien puntos del cuerpo humano.Tenan una valija provista de medicamentos como hierbas medicinales,aspirina, anticidos, penicilina y clorpromazina, alcohol, violeta de gen-ciana, vendajes, jeringas, termmetro y agujas de acupuntura, todo locual evidencia la naturaleza de su tarea. La formacin que reciban in-clua el manejo, indicaciones y contraindicaciones de todo lo anterior-mente mencionado.Por ltimo, cabe mencionar que algunos mdicos descalzos (tambinenfermeras y obsttricas) podan realizar abortos.Formacin y Entrenamiento de los mdicos descalzosLas tareas que realizan varan de lugar en lugar tanto como la formaciny el entrenamiento. En lneas generales el perodo formativo era de seismeses a un ao, con una formacin terica en el hospital de condado ode la comuna. Luego en el campo hacan las prcticas bajo supervisin.A modo ilustrativo se destalla el contenido de la currcula para 1965:Las primeras semanas estudiaban anatoma y fisiologa, mediante la di-seccin de cerdos e ilustraciones. Luego de este curso introductorio apren-dan bacteriologa y patologa en las maanas y clnica mdica e higienepor las tardes. Aprendan a identificar grmenes en agua contaminada yreconocer huevos de parsitos en la materia fecal, a potabilizar agua, aesterilizar agujas y jeringas y a dar inyecciones, a diagnosticar enferme-dades y a reconocer las formas de contagio, a usar estetoscopio y confec-cionar la historia clnica. Examinaban pacientes en el consultorio y lo su-pervisaban con el mdico a cargo. Hacan hincapi en las enfermedadesms frecuentes de su rea y en el uso y dosis de aproximadamente cua-renta drogas. Memorizaban cerca de cincuenta puntos de acupuntura ycundo aplicar este recurso. Contaban con un Manual para MdicosDescalzos, editado en 1969, cuyos contenidos eran: Medicina Preventi-va y Sanitaria, Manejo de agua y excretas, Exterminio de insectos y roe-dores, Epidemiologa, Control de embarazo y parto, Primeros auxilios, Tra-tamiento de enfermedades simples: acupuntura, moxibustin, masajes,auriculoterapia, etc., Tratamiento de enfermedades comunes: ciruga me-nor, anestesia local, extraccin dentaria, transfusin de sangre, tratamien-to de reaccin de hiperreactividad, etc., Diagnsticos diferenciales de sn-tomas y sus tratamientos, Prevencin y tratamiento de enfermedades,Apndice: Exmenes simples de laboratorio.Al programa de formacin profesional se agrega la enseanza ideolgi-ca, de manera que les permite adquirir conocimientos profesionales ycompetencia tcnica, les inculca la idea de servir al pueblo y la nocinde responsabilidad ante el pblico.

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Distribucin de los servicios de salud y Mdicos DescalzosPara 1967 el promedio de mdicos en Amrica Latina era de 1/ 1800hab. Y en el sudeste asitico era de 1/5200 hab. A pesar de la carenciade estadsticas oficiales China no solo no escapaba a estas cifras, sinoque antes de 1966 su situacin se ve agravada por la mala distribucinde los mdicos. Mientras que en el campo reside el 80% de la poblacin,el 80% de los mdicos residen en reas urbanas, agravando la cifrahasta un promedio de 1 mdico cada 8000 habitantes (llegando a 1 MD/15.400 habitantes en las reas rurales ms perjudicadas), mientras queen las ciudades haba 1 mdico cada 680-890 habitantes.Dentro de los 8 aos siguientes de la directiva de Mao, se formaron msde un milln de mdicos descalzos, tres millones de trabajadores pbli-cos de salud, y cuatrocientos mil paramdicos (asistentes, enfermeras yobsttricas). As en las reas rurales se pas de 1 mdico cada 8000habitantes a un mdico descalzo cada 760 habitantes. Si bien la calidaddel entrenamiento de un mdico descalzo no es la misma a la de unmdico, lo que se rescata es la notable mejora de la accesibilidad alsistema de salud, de manera que los habitantes adems de cuidadoselementales bsicos, tenan la posibilidad de acceder a una referen-cia de mayor nivel de complejidad.La distribucin y accesibilidad se mejor aun ms con la formacin de 3millones de trabajadores de la salud llegando a 1 cada 265 habitantes.Entonces podra decirse que en cada grupo de produccin haba conseguridad 1 trabajador de la salud y en cada brigada se garantizabaentre 2 y 3 mdicos descalzos.Financiamiento del sistema de saludAun redirigiendo los fondos de la ciudad al campo y de las provinciasricas a las pobres, el financiamiento sigue siendo insuficiente para cubrirlas necesidades. Como camino econmico para afrontar el problemafinanciero surge la estrategia de descentralizacin y participacinmultisectorial: intervienen el Estado, la comunidad y el individuo. As:-El Estado se encarga sobre todo de las polticas de salud. Subvenciona:vacunas, formacin de personal, adquisicin de equipos mdicos, con-troles orientados a esquistosomiasis, lepra, paludismo, bocio endmico yenfermedades ginecolgicas (prolapso, fistula uretral).-Los centros sanitarios de comuna son financiados en una terceraparte por el estado, los dos tercios restantes por las comunas.-Los puestos sanitarios reciben fondos de las comunas.Cada comuna tiene una cooperativa de servicios mdicos que se basaen la previsin social colectiva, y funciona mediante la participacinvoluntaria de los individuos. Las cooperativas reciben dinero del indivi-duo, el equipo de produccin y la brigada.

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El precio que tienen que pagar por los servicios mdicos son determina-dos por la propia comunidad en relacin a la riqueza relativa de esacomunidad y considerando los costos de los tratamientos y de las medi-cinas del ao previo. Vara de comuna en comuna y en una misma co-muna a lo largo del tiempo. Al unirse a la cooperativa cada campesinopaga un monto para cubrir los gastos (de 0,05 a 0,10 yuan) por cadaconsulta al puesto sanitario de brigada.El sistema de copago desalienta el uso indiscriminado de serviciosdisponibles (hay reportes de quiebres de algunas comunas por sobreutilizacin de servicios, sobre todo en los primeros aos). El uso inade-cuado de medicinas o de niveles superiores aumentara el costo y lacarga para el fondo de previsin social de la brigada. En consecuenciala comunidad ejerce un autocontrol y autorregulacin a travs de la ad-ministracin y fiscalizacin del seguro de la brigada.Por cada miembro suscripto a la cooperativa los grupos de produccinpagan un fondo colectivo de bienestar a las comunas respectivas, enrelacin a la produccin agrcola anual y al uso de los servicios mdicos.Los salarios de los mdicos descalzos y los trabajadores de la saludpblica provienen de los fondos que los grupos de produccin aportan alas comunas. La promocin del uso de hierbas medicinales (y acupuntu-ra) es considerada una importante intervencin de la Revolucin Cultu-ral, ya que reduce los costos del sistema al cultivarse y procesarse enforma local. Las mismas se utilizaban para la mayora de las consultas(dolencias comunes).Si un campesino no puede ser tratado en el centro de salud de la brigadao en el hospital comunal, y debe ser derivado al hospital del condado ode la ciudad, los costos son pagados tanto por la cooperativa como por elpaciente. La proporcin de lo que paga cada uno vara entre las comu-nas. En algunas cada parte paga el 50%, en otras la comuna paga hastaun tope y ms all de eso paga el paciente.La divisin por niveles responde a los siguientes criterios: el inters na-cional, la eficiencia econmica, la equidad, la aceptabilidad social y laviabilidad fiscal-administrativa.Esto pone en evidencia que ni aun en pases socializados, los costos ensalud son totalmente gratuitos. Sin embargo, el gran aporte de este siste-ma, y a diferencia de otros, es que los gastos en salud no son una barre-ra para el cuidado de la salud.En las reas urbanas existe el Seguro mdico laboral: Cubre total-mente slo a los trabajadores de las fbricas y empresas del estado,dejando descubierta a la familia, la cual debe pagar el 50% de los costosde salud que produzca. La contribucin viene del empleador y del 2-3%de las ganancias de la fbrica. Estos montos son estipulados por el go-

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bierno provincial, en el mismo proceso que aprueba el plan de produc-cin anual. Se estima que acapara 1/5 de la poblacin y que habitual-mente esta poblacin es urbana.Algunas CrticasDesde el punto de vista Occidental, algunos critican los tres local:mdicos locales, hierbas locales y mtodos locales, y los cuatro auto:autorecoleccin, autocultivos, autocosechas y autoprocesamiento.Las crticas se dirigen al entrenamiento descentralizado de mdicos des-calzos, el desarrollo de hierbas medicinales y la experimentacin sinsupervisin porque no responden a mecanismos acadmicos standardpor lo cual la calidad de los mismos es desigual. El criterio de seleccines regido ms por condicionantes polticos que educativos.De manera similar, el cultivo y desarrollo de hierbas medicinales estapoyada por el Partido Comunista por cuestiones ideolgicas y econ-micas. Adems de bajar los costos de medicinas (occidentales), el usode hierbas locales permite evitar costos administrativos y de transportey el excedente se comercializa a comunas vecinas, quedando las ganan-cias para la cooperativa mdica. La investigacin en relacin a las mis-mas no tiene supervisin especializada y los daos y la ineficacia cuan-do los hay no son reportadas por la falta de sistematizacin.Situacin Sanitaria en la actualidadLuego de la muerte de Mao Tse Tung, en 1976, se inicia un perodo dereformas econmicas y polticas a cargo de Deng Xiao Ping que ponenpunto final a una etapa de estabilidad econmica sin crecimiento.La introduccin de una economa de mercado impuls un crecimientoeconmico acelerado (tasas de crecimiento anual de 9.7% en los ltimos20 aos e incrementos del ingreso per cpita de 6.1% al ao entre 1980y 1993), pero en forma desigual, aumentando las diferencias entre laszonas urbanas y las rurales, as como entre el Este y el Oeste del pas.Las reformas implementadas impactaron en el sistema de salud me-diante el desmantelamiento de las comunas (pilar de la estructura deproduccin agrcola previa), las cooperativas mdicas y los mdicosdescalzos. Como consecuencia, la responsabilidad de la economa y lasalud, pas de un plano colectivo a un plano individual (familiar). Elgobierno disminuy su aporte a la financiacin del sistema sanitario, amenos del 1%, por lo cual el costo sanitario fue absorbido por las provin-cias y los condados, a partir de los impuestos locales (que apenas cu-bran el salario mnimo de los trabajadores de la salud y el 20-30% delgasto hospitalario) y el aporte particular de los usuarios (los que no po-dan pagar de su propio bolsillo quedaron sin asistencia sanitaria).Segn la OMS, la tasa de mortalidad ha aumentado desde los aos 90 enalgunas regiones muy pobres y asegura que se debe, principalmente, al

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abandono del sistema de financiacin pblica. Esta situacin ha contri-buido al aumento de enfermedades previamente controladas como he-patitis, tuberculosis o sarampin. Y junto a estas enfermedades re-emer-gentes el SIDA, el SARS y la gripe aviar ponen de manifiesto la dificul-tad que tiene el sistema de salud para sobrellevar enfermedades infecto-contagiosas. Se calcula que en el momento actual hay por lo menos unmilln de personas afectadas por el VIH, cifra que podra incrementarsea 10 millones a finales de la dcada, segn la Organizacin Mundial de laSalud.Los hospitales y clnicas se convirtieron en empresas con nimo de lucroy la venta de frmacos se vuelve fuente de ingresos para los centros desalud y los mdicos.El 90% de la poblacin rural china y el 60% de la urbana no tienen cober-tura social. Esto hace que, segn el Gobierno, casi el 40% de la poblacindel pas no vaya nunca al mdico porque no puede afrontar la factura. Lapoblacin rural, a pesar de representar el 70% de la poblacin, dispone demenos del 30% de los recursos sanitarios. Segn reconoce la ComisinNacional de Desarrollo y Reforma, el deterioro de la salud de los agricul-tores es uno de los principales factores que ha propagado la pobreza. Paraun campesino, el coste medio por ingreso hospitalario es de 2.236 yuanes(202 euros), casi el equivalente a los ingresos de todo un ao.Entre las reducciones que el gobierno hizo en el presupuesto para salud,cabe destacar los fondos destinados a las vacunas, hito en la medicinapreventiva. China, por cierto, es el nico pas en el mundo que cobra porvacunar.En el marco de una conferencia nacional sobre desarrollo sanitario ennoviembre de 1997, convocada por el Comit Central del PartidoComunista, en relacin al ineficiente sistema de salud, los participantesrecomendaron que se consolidaran los servicios de salud en la zona ruraly que se restableciesen algunos de los planes de seguro mdicocooperativos. El ministro de Salud Pblica exhort a los gobiernos localesy a las autoridades sanitarias a que pusiesen en marcha programasinnovadores para la financiacin y la prestacin de los servicios de salud.En fechas recientes se anunciaron reformas que buscan establecer unsistema de cooperativas mdicas que se estima afectar a la totalidadde la poblacin en el 2010.INDIACon la publicacin del Informe del Comit Bhore sobre Servicios deSalud y su Desarrollo, llevado a cabo por el Departamento de Higiene ySalud Pblica de la universidad John Hopkins en 1946, se realiza el pri-mero de los aportes en relacin a la estrategia de APS en India. Esecomit propuso organizar el sistema en tres niveles: el primero, los cen-

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tros de salud, encargado de cuidados bsicos para 40.000 personas, seocupara de la salud maternoinfantil, la lucha contra las enfermedadestransmisibles, la educacin sanitaria, el saneamiento y la provisin deagua. El informe deja entrever que los centros de salud no son eje delsistema de salud sino que el mismo se organiza en base a una escalaascendente de eficiencia tcnica.La segunda iniciativa es la inauguracin del Programa de desarrollo co-munitario, en 1952. Para 1973 haba 5197 centros primarios de salud,que atendan a una poblacin rural de 435 millones de personas.A pesar de estas iniciativas de aplicar un sistema descentralizado, elrecurso no fue exitoso dado que no estaba desarrollado el sistema dereferencia y contrarreferencia, los mdicos encontraban poco atractivotrabajar en un centro de salud (ya sea por la falta de alojamiento apro-piado, escolaridad inadecuada para los hijos y una vida social insatisfac-toria) y los programas eran concebidos y aplicados verticalmente comolo demuestran los programas nutricionales y de planificacin familiar.En definitiva, haba insatisfaccin tanto de los habitantes de las aldeascomo del personal sanitario.A diferencia del resto de la India, el estado de Kerala se destaca portener la menor tasa de mortalidad infantil, la menor tasa de desnutricin,la mayor esperanza de vida al nacer y la tasa de alfabetizacin ms alta.Kerala conjuga la pobreza sin indigencia, con buen nivel de educacin ysalud de su gente. Uno de los determinantes ms importantes en los pro-gresos de Kerala fue el respeto al igualitarismo mantenido a lo largo de suhistoria. Antes de la independencia, los estados que se unieron en 1956para formar Kerala mantenan fuertes divisiones de casta, relaciones casifeudales en amplias zonas rurales y una extendida pobreza. A diferenciade otros estados indios, su poblacin ha conformado fuertes movimientossociales. Ya desde fines del siglo XIX se registraba una historia de movi-lizacin poltica segn lneas de clase/casta en los estados principescos deTravancore y Cochin. En el norte (Malabar), las rebeliones campesinasdesafiaban a los terratenientes. El Partido Comunista Indio (CPI) lider elmovimiento independentista, en los 50 y 60 luch por los derechos de loscampesinos ms pobres, construyendo una alianza entre los pobres rura-les y el protoproletariado; a travs de una reforma agraria estableci unamplio sector de pequeos propietarios, as hacia fines de los aos 60 sepone fin a la etapa feudal britnica, que otorgaba derechos permanentesde explotacin para los propietarios que cedan sus tierras en arrenda-miento, se abolieron los ingresos por arriendo de la tierra y las tierraspasaron a manos de quienes las cultivaban. En los 80, emprendi unacampaa de sindicacin de los trabajadores del sector informal.Kerala sobresale al fundar una tradicin de respeto a la equidad en ladistribucin de los recursos. Y en educacin se invierte en forma iguali-

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taria evitando tendencias elitistas. No gastan ms en salud o educacin,gastan mejor. Entonces utilizan los servicios de salud pblica ms efi-cientemente, y no hay tanta diferencia entre la salud urbana y la rural,ricos y pobres, hombres y mujeres. Los pocos recursos que posee seven compensados por el uso equitativo de los mismos. Los progresosque hizo Kerala se deben en definitiva a una ingeniera social. No senecesitaron campaas enrgicas de planificacin familiar, sino que latransicin demogrfica se fue dando espontnea y paulatinamente a tra-vs de la mejora en los niveles de vida. A lo sumo se discute si el mayorefecto fue la alfabetizacin o el alto nivel de salud. Este ltimo permitila activacin de la transicin demogrfica: primero, el aumento de laexpectativa de vida, luego el descenso de la mortalidad en general, des-pus el descenso de la mortalidad infantil y por ltimo la disminucin dela natalidad.CUBALa provisin de servicios mdicos en la etapa colonial del siglo XIXestaba en manos de la iglesia Catlica, a cargo de los hospitales y hospi-cios, con actividades bsicamente curativas. La atencin ambulatoriafuera de este precario sistema de salud estaba en manos privadas demdicos-cirujanos, accediendo quien pudiera pagarla; o curanderos paraquien no pudiera costearse la asistencia mdica.Con el objetivo de facilitar el acceso a la asistencia mdica en la ciudadde La Habana se crea en 1825, el 1er modelo estatal de atencin mdicaambulatoria llamado facultativo de semana para socorrer las capasms humildes de la poblacin, los llamados pobres de solemnidad. Aslo describe el historiador mdico Gregorio Delgado Garca:

Este modelo consista en nombrar semanalmente dos facultativos, un mdico y uncirujano, que rotaban sin excepcin alguna entre todos los de la ciudad, los cualesdeban atender gratuitamente a los enfermos y accidentados que se presentaranentre los pobres de solemnidad de la poblacin, les imponan tratamiento en suscasas y si fuera necesario los enviaban a los hospitales de caridad; realizabantambin funciones de mdico forense; inspeccionaban las condiciones higinicas delos establecimientos pblicos y se ocupaban de la higiene de los alimentos que seexpedan en los comercios de la ciudad.2

La rotacin se cumpla con gran rigor, sin exceptuar ningn mdico ocirujano, por ms renombre que tuviese. Cabe destacar que estos facul-tativos de semana prestaban un servicio estatal (municipal) gratuito, paratoda la poblacin, aunque orientado a los ms pobres, de carcter obli-gatorio para los mdicos, y desarrollando funciones diversas, no solocurativas. El nmero fue aumentando hasta llegar a 12 facultativos paraLa Habana, y posteriormente el sistema se fue deteriorando. La impor-

2 Delgado Garca, Gregorio. Antecedentes Histricos de la Atencin Primaria de la Saluden Cuba, Rev Cubana Salud Pblica, 2005.

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tancia del facultativo de la semana radica en el antecedente que mar-c para el desarrollo de la salud pblica y el beneficio que le report alas clases humildes.En 1871 se crea el segundo modelo: el Servicio Sanitario Municipal queinclua entre otros servicios la asistencia ambulatoria a travs de LasCasas de Socorro y la Asistencia a Domicilio de los Enfermos Po-bres, vigente hasta el triunfo revolucionario de 1959. Llevaban a cabotareas curativas en su gran mayora y se hallaban en zonas urbanizadas.El tercer modelo es el implementado por la Revolucin a travs del Servi-cio Mdico Social Rural (SMSR) en enero de 1960. Los lderes de laRevolucin mantuvieron un contacto estrecho con los campesinos, dadoque estos nutrieron en gran parte el ejrcito revolucionario y saban de suscarencias varias, entre ellas la salud y la educacin. Estas eran funda-mentales para el eje principal de la poltica revolucionaria en sus primerosaos y motor del desarrollo econmico: la Reforma Agraria.

(...) No es posible -deca el Dr. Fidel Castro- que esta poblacin campesina, almapura de nuestra tierra, contine abandonada, hambrienta, sin asistencia mdica, sineducacin, destruidos sus organismos por los parsitos o por el paludismo. Hayque traer la salubridad al campo, hay que sanear estas montaas como todas laszonas rurales.3

Entre otras acciones implementadas se determin que para acceder a uncargo mdico estatal los profesionales deban trabajar en el servicio mdi-co rural durante al menos 6 meses. De esta manera se comprometi a lacomunidad mdica a asumir su responsabilidad y para 1973 el servicioregistr 1265 profesionales trabajando en el mismo. Cada uno por un pe-rodo de 2 aos. Se hizo tradicin proclamar en el juramento de los gra-duados, desde 1965, la renuncia al ejercicio privado de la profesin.

(...) Hay mucho que hacer. Despus del triunfo ser mayor el trabajo a realizar. Nopodemos defraudar la confianza que el pueblo de Cuba ha puesto en nosotros. Hayque establecer, y t de eso sabes ms que yo, porque eres mdico, medidas a fondopara darle ms bienestar y salud al pueblo. No hay que esperar que las enfermeda-des lleguen con su amenaza ttrica, hay que prevenirlas, hay que evitarlas. Desdeahora hay que ir elaborando los planes sanitarios, como los econmicos, los socia-les y educacionales, y coordinarlos todos con eficacia funcional y reivindicadora.4

Las funciones del SMSR fueron: la asistencia mdica, la vigilancia epide-miolgica, la vacunacin, la inspeccin sanitaria, la educacin sanitaria ylas actuaciones forenses. Las unidades sanitarias, ejecutoras de las accio-nes en salud se encargaron de atencin ambulatoria a pacientes bajo con-trol de los programas contra tuberculosis, lepra, enfermedades venreas,embarazadas, diarreas agudas infantiles y nios desnutridos. Ejecutaban

3 Rojas Ochoa F. Origenes del movimiento de atencin Primaria de la Salud en Cuba,Revista Cubana de Medicina General Integral 2003.4 Fuente: Martnez Pez J., Mdicos de la Sierra Maestra, en Cuadernos de HistoriaSanitaria. No. 14, 1959.

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los planes de vacunacin, administraban los servicios de disposicin deresiduales slidos y lquidos, y ejercan la inspeccin sanitaria.En estrecha coordinacin con los servicios de salud e impulsado por laactividad de educacin para la salud, se generaron acciones comunita-rias populares, que se expresaron primero en Postas Sanitarias Rurales,luego en Colaboradores Voluntarios del Servicio Nacional de Erradica-cin del Paludismo (SNEP), y en los Responsables de Salud de los Co-mits de Defensa de la Revolucin y las Brigadas Sanitarias de la Fede-racin de Mujeres Cubanas.En 1964 se cre el Policlnico Integral, institucin que luego de salirvictorioso de un perodo de prueba se convierte en el epicentro de lasacciones en salud en aos sucesivos. Desarrolla actividades de promo-cin, proteccin y recuperacin de salud como atencin integral de lafamilia; la sectorizacin de la poblacin (reas de salud); la implantacinde programas orientados segn dao o enfermedad (tuberculosis, enfer-medades venreas, mortalidad infantil, enfermedades diarreicas agu-das); el estmulo a la participacin comunitaria; el programa de inmuni-zaciones y la educacin para la salud.Sin embargo, el policlnico integral no fue la nica herramienta para lasmejoras en salud. Tambin influyeron los avances econmicos y socia-les, tales como la erradicacin de la corrupcin, la promulgacin de lanueva ley de seguridad social de aplicacin a todos los trabajadores, enrgimen no contributivo, o sea, a cargo del Estado; el establecimiento dela gratuidad de los servicios mdicos a partir del 1 de junio de 1960; larebaja de precios de las medicinas y la nacionalizacin de los laborato-rios farmacuticos privados; la implantacin de la ley de Reforma Agra-ria, que liber del pago de renta al 85% de los campesinos, elev supoder de compra, y aument la ocupacin en la agricultura en 208.000puestos; la rebaja de tarifas telefnicas y elctricas y de alquileres deviviendas, entre un 30 y 50%; as como tambin la reduccin del desem-pleo, hasta una situacin de virtual pleno empleo. El porcentaje de po-blacin econmicamente activa desempleada, en algunos aos seleccio-nados fue de 12,5 en 1958, 11,8 en 1960, 9,0 en 1962 y 1,3 en 1970.Otro incuestionable aporte al mejoramiento de los indicadores de saludlo constituy la campaa de alfabetizacin, que erradic el analfabetis-mo como fenmeno social, seguida de la campaa por el 6to grado.Diez aos despus, se evalu el sistema y se encontr que predomina-ban las acciones curativas, no se trabajaba en equipo, haba excesivasreferencias de pacientes al segundo nivel, entre otras. A partir de estediagnstico se ajusta el sistema y se implementa un modelo llamadomedicina en la comunidad, cuyo efector es el Policlnico Comunitario.

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Las tareas fundamentales a desarrollar por estas unidades van encami-nadas a cumplimentar los Programas Bsicos del rea:I. Programa de Asistencia a las Personas.Programa de Atencin Integral al Nio.Programa de Atencin Integral a la Mujer.Programa de Atencin Integral al Adulto.Programa de Atencin Integral Estomatolgica.Control Epidemiolgico.II. Programa de Atencin al Medio Ambiente.Higiene Urbana y Rural.Higiene de los Alimentos.Medicina del Trabajo.III. Programa de Optimizacin de los Servicios.IV. Programa Administrativo.V. Programa Docente y de Investigacin.Otra innovacin fue la introduccin del concepto de equipo de salud y labsqueda de una actitud de equipo.

En el policlnico, todo su personal integra el equipo de salud del rea. El equipoprimario est dado por el colectivo reducido que se forma para abordar una tareaespecfica, con un contacto estrecho entre sus integrantes. Ejemplo de ellos son lasbrigadas de trabajadores de saneamiento o el pediatra y la auxiliar de enfermera. Elprimero de los ejemplos constituira un equipo primario vertical, por estar integra-do por individuos con una misma profesin o actividad. El segundo es el equipoprimario horizontal, integrado por personal de distinta categora o profesin, sien-do por tanto, interdisciplinario (...) En el modelo propuesto, estos equipos hori-zontales lo integran el mdico (internista, ginecoobstetra o pediatra), y el personalde enfermera, responsabilizado cada uno de ellos con un sector o nmero dehabitantes.5

Este modelo de atencin representa un avance en la cantidad y calidadde las acciones en salud para la poblacin, pero transcurridos alrededorde 15 aos, se hicieron evidentes ciertas limitaciones: dficit de recursoshumanos calificados para la atencin primaria; dificultades en la aten-cin continua y oportuna de las personas; ineficiente sistema de refe-rencia y contrarreferencia; inadecuada sectorizacin de la poblacin;disbalance entre el desarrollo del segundo nivel en relacin al primero,entre otros. Estas circunstancias motivaron una nueva evaluacin de la

5 MINSAP. Fundamentacin de un nuevo enfoque de la Medicina en la Comunidad. LaHabana: S/F.

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situacin de la APS en el pas, que condujo a la formulacin de un nuevomodelo, el actualmente vigente llamado de Medicina Familiar, o delMdico y Enfermera de la Familia.Para finalizar con el modelo cubano, a pesar del nombre dado al ejecu-tor, policlnico Integral, Comunitario o Medicina Familiar, el modelo posi-ciona a Cuba entre los pases iberoamericanos con mejores ndices sani-tarios, con un gasto en salud del 6,3% de su PBI (frente al 15,4% enEEUU), logra una tasa de mortalidad infantil (6,2/1000 nac. vivos) me-nor a la de EEUU (6, 9/1000 nac. vivos), una tasa de mortalidad enmenores de 5 aos del 6,8/1000 nac. vivos (frente a 8,2/1000 nac. vivosde EEUU), una tasa de inmunizaciones del 99%.COSTA RICAEn 1974, luego de evaluar mediante una encuesta domiciliaria las irregu-laridades de los suministros de salud a la poblacin, se puso en marchaun plan piloto en la zona de Hastillo, San Jos, que dio nacimiento alPrograma de Salud Comunitaria. El mismo qued formalmente estable-cido en 1976. Los actores principales de este programa fueron los Asis-tentes de Salud Comunitaria debidamente capacitados para aplicar tc-nicas y procedimientos simples en las visitas domiciliarias, como aplica-cin de vacunas, toma de muestras de sangre y esputo, atencin prena-tal y posnatal, control de nios sanos, medicin de presin arterial, aten-cin de ancianos e invlidos, divulgacin de educacin en salud, suminis-tro de planificacin familiar, facilitacin de referencia, promocin de ins-talacin de letrinas y otros servicios sanitarios. Trabajan bajo la supervi-sin de enfermeras y mdicos de los centros de salud. En total para1984 se contabilizaban 247 reas de salud comunitaria y 54 centros desalud que suministraban servicios para el 70% de la poblacin urbanamarginal del pas.Unos aos antes del Programa de Salud Comunitaria, en 1973 se poneen marcha el Programa de Salud Rural, de perfil similar al anterior, perollevado a cabo por auxiliares de enfermera. Dispende sus servicios al60% de la poblacin rural.La ampliacin de la cobertura se correlaciona positivamente con el au-mento de la esperanza de vida al nacer, que para 1962 era de 63,3 y en1980 llega a 73,2 y negativamente con la mortalidad general (de 6,6 en1970 a 4,1 en 1980 por cada 1000 habitantes) y mortalidad infantil (de61,5 en 1970 a 19,1 en 1980 por cada 1000 nacidos vivos). Las enferme-dades transmisibles pasaron de ser la primera causa de muerte en 1970a ser la 7 en 1980 (de 1,36 a 0,16 por cada 1000 habitantes). Estemodelo tambin contribuy a la erradicacin de la difteria y la polio, y ladisminucin de las enfermedades entricas, la malaria y la tuberculosis.Respecto al saneamiento ambiental, se logro que el 100% de la poblacinurbana y el 64% (para un previo de 56%) tuviera acceso al suministro de

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agua, y el acceso a instalaciones para la eliminacin de excretas paso de60 a 96% en poblacin urbana y 41 a 86% en poblacin rural.Entre los cambios realizados en el sistema de salud, para llevar a caboambos programas, se destacan la organizacin de la atencin en cuatrocategoras, de complejidad creciente y la redistribucin de los centrosasistenciales, mientras que los establecimientos con internacin dismi-nuyeron un 27% (de 51 a 37), los centros de salud para atencin ambu-latoria aumentaron un 230% (de 348 a 1150). Estos cambios contribuye-ron a mejorar la relacin entre personal de salud y nmero de habitantes(de 0,52 a 0,81 mdicos por cada 1000 habitantes y 0,14 a 0,26 enferme-ras por cada 1000 habitantes).NICARAGUAPara analizar la situacin de la salud en Nicaragua, no podemos dejar demencionar el contexto sociopoltico a lo largo de la historia del pas, asse sucedieron la dictadura de Somoza hasta 1979, el rgimen sandinistade 1979 a 1990, el gobierno de la coalicin Unin Nacional Opositora/Chamorro de 1990 a 1996 y el Partido Liberal Constitucionalista de Ar-noldo Alemn desde 1996.Durante los aos de Somoza los servicios mdicos eran sobre todo cu-rativos, basados en mdicos y hospitales privados, y orientados a servira la escasa elite del pas. En los aos 70 se estimaba que el 90% de losrecursos para salud era consumido por solamente el 10% de la pobla-cin. Las causas ms importantes de mortalidad infantil eran la diarrea,el ttanos, el sarampin y la tos ferina. Ms de uno de cada diez niosmora antes de llegar al ao de vida, y ms de la mitad de los niosnicaragenses estaban desnutridos. En respuesta a la violacin de losderechos humanos, entre ellos la carencia de salud de los ms humildes,se puso en marcha una gran red de programas comunitarios de salud nogubernamentales, especialmente en reas rurales y barrios urbanos afec-tados por la pobreza. Estas iniciativas comunitarias de salud tuvieron unpapel principal en el amplio despertar popular. En este contexto surgenlos brigadistas de salud (promotores voluntarios) y las comunidadesse van organizando en Consejos Populares de Salud.Durante el gobierno del FSLN (Frente Sandinista de Liberacin Nacio-nal), se crearon mltiples centros de salud, se capacit a 15.000 briga-distas en primeros auxilios, saneamiento y control de la malaria y ladiarrea, y los Consejos Populares organizaron las llamadas JornadasPopulares de Salud: movilizaciones masivas de la gente para combatir lapolio y el sarampin (mediante la vacunacin masiva de los nios), eldengue y la malaria (eliminando criaderos de mosquitos cercanos a lascasas) y otras enfermedades (por medio del saneamiento y la elimina-cin de excretas).

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La poltica sanitaria del gobierno sandinista durante los primeros aosimplic una mejora en la salud de la gente. La mortalidad infantil dismi-nuy desde 92 a 80,2, cada mil nacidos vivos, mientras que la esperanzade vida aument de 53 a 59 aos. Nicaragua se convirti en el segundopas Latinoamericano en erradicar la polio (Cuba fue el primero). Estoscambios en salud fueron acompaados por la Campaa Nacional deAlfabetizacin de 400.000 habitantes rurales.Cabe destacar dos hechos contraproducentes para la continuidad de lasmejoras en la salud de los nicaragenses. El primero es la merma de laparticipacin de los brigadistas como consecuencia de la postura de al-gunos mdicos conservadores, que ante el riesgo de disminuir su rolcomo expendedores de servicios de salud, impulsaron y lograron limitarla capacitacin de los brigadistas, aumentando simultneamente su par-ticipacin en los Consejos Populares de Salud.El segundo es el programa de desestabilizacin global del gobierno esta-dounidense, que incluy la financiacin de fuerzas contrarrevoluciona-rias (la Contra), operaciones polticas y militares secretas de la CIA, unembargo comer