ANEMİ ve KRONİK HASTALIKLARDAKİ ÖNEMİ

Prof.Dr. Öznur YıldızA.Ü.T.F. Göğüs Hastalıkları ABD.

Çıkar Çatışması Beyanı

Son üç yıl içinde:

• Bir ticari kuruluşta çalışma,mal ortaklığı• Danışmanlık,danışma kurulu üyeliği,uzman tanıklık• Yazarlık,editörlük,moderatörlük,konuşma ücretleri• Bağışlar (Araştırma-eğitim-cihaz)• Kongre,toplantı sponsorluğu,

ANEMİ ve KRONİK HASTALIKLARDAKİ ÖNEMİ

• KOAH’da anemi sıklığı ve özellikleri• Anemi mekanizmaları• KOAH’nda aneminin klinik önemi

(mortalite ve morbidite)• Egzersiz kapasitesine etkileri• Anemiyi düzeltmeye yönelik yaklaşımlar?

Anemi

• Kadınlarda;– Hematokrit <%36, hemoglobin <12 g/dl

• Erkeklerde;– Hematokrit <%39, hemoglobin <13 g/dl

» Dünya Sağlık Örgütü, 1968

KOAH ve ANEMİ

• KOAH’da anemi sıklığı; kadınlarda %8,2 erkeklerde %12,6

• Polisitemi sıklığı ise ;%8,4 (>%54)» Chambellan A, (ANTADIR Group), Chest, 2005

• Genel olarak KOAH’da anemi sıklığı %23,1» John M, Int J Cardiology, 2006

KOAH ve ANEMİ

• Kronik hastalık anemisi

%70 oranında normokrom normositer%30 oranında hipokrom mikrositer

Serum demir düzeyi azalırTDBK azalırSerum transferin ve transferin saturasyonu normal

veya azalmıştırSerum eritropoetin düzeyi artarSerum ferritini normal veya artmıştır

Kronik hastalık anemisi

Eritrosit ömrünün kısalması*IL-1 ve TNF-α

Demir metabolizmasındaki regülasyon bozuklukları*IL-1 ve gama-IFN, demir mobilizasyonu ve kullanımı

Kemik iliğinin eritropoetik yanıtının bozulması*Eritropoetine cevapta baskılanma var, eritropoetin

sentezinde artış

KOAH ve ANEMİ

• Sistemik inflamasyon profili– CRP, fibrinojen,IL-1β, IL-6, TNF-α, IL-8,MCP- α

• Sitokinler eritrosit ömrünün kısalmasında etklili (IL-1 ve TNF-α)– Eritropoetinin fizyolojik yanıtını körleştirmektedir

• Neositoliz veya selektif hemolize neden olmaktadır

– Relatif periferik eritropoetin rezistansı ?

101 İleri KOAH’lı hasta (FEV1:%37)Anemi sıklığı : %13

IL-6 ve CRP; anemik KOAH’lılarda kontrolden daha fazla (p<0.0001)CRP; anemiklerde, anemik olmayanlardan daha fazla (p<0.001)Eritropoetin düzeyi; anemiklerde anemik olmayanlardan daha fazla

IL-1 ve CRP düzeyi ile Hb düzeyi arasında ters bir ilişkiAneminin kilo kaybı ve kaşeksi ile ilişkisi yok

Anemik olmayanlar

Anemik KOAH’lılarda(r: -0.84, p<0.01)

KOAH ve ANEMİ

• İnflamasyon dışında başka etkenler??– Gözlenen diğer komorbideteler(Ör: Gİ kanamalar veya Folik asit eksiklikleri gibi..)– Malnütrisyon– Sigara içimi (Oksidatif stresi artırarak eritrosit sentezini

baskılanması)– Teofilin (Eritrosit proliferasyonunu azalttığı)– Oksijen, KOAH’ın eritropoeze olan olumsuz etkilerini

artırarak (eritropoetin etkisini körleştirerek)

KOAH’lı hastada anemi varlığı kötü prognoz göstergesidirDispnenin belirginleşmesi ve egzersiz performansının düşüklüğü ile ilişkilidir

KOAH’lılarda kronik olarak gelişen anemi halsizliğe neden olmakla beraber, akut olarak gelişen doku oksijenizasyon bozuklukları prognozu daha kötüleştirmektedir

1980-1999 , 2524 KOAH’lı hasta, LTOT

Hct; yaş, FEV1/VC, FEV1 ile negatif BMI ve PaCO2 ile pozitif korelasyon

Hct<%35 ise 3 yıllık survi %24Hct>%55 ise %70

Sonuçta;Hct, mortalite ve morbidite ile ters ilişkili

Hct, hastaneye yatış oranı ve hastanede kalış süresi ile

ters ilişkili

2704 orta ve ileri KOAH’lı hasta , SF-36……… yaşam kalitesinde belirgin bozulma

132 424 KOAH’lı hasta, %21 anemiAnemik hastalar; daha ileri yaş, daha fazla komorbiditeye sahip, daha fazla sağlık kaynağı kullanımına sahip, artmış mortaliteye sahip

683 olgu (656 erkek, 27 kadın) (FEV1: %43)%17.1 oranında anemi, %5.9 oranında polistemi

Anemik olgularda ; yaş daha ileri, daha fazla komorbidite mevcutBODE daha artmış, MRC skoru daha yüksek ve 6 DYT mesafesi daha kısa

Hb ve MRC ile 6 DYT mesafesi arasında lineer ilişki

Anemi KOAH’ta fonksiyonel kapasiteyi etkilen önemli bir faktör

Kaslar

Kardiyovasküler sistem

Akciğerler

Mitokondri

VO2 VCO2

QO2,QCO2

Yeniden dolum

DilatasyonVT,f

SV, HR

Enerji

Wasserman K, Principles of exercise testing, 1999

Egzersiz fizyolojisi

Anemi ve Egzersiz kapasitesi

• Anemide egzersiz sırasında dokulara oksijen sunumunda sorun var– Oksijen dağılım bozuklukları

• Kanın oksijen taşıma kapasitesinde azalma– Karboksihemoglobin– Anemi

• Kasda kan akımında azalma– Kardiyak hast.– Periferik vasküler hastalıklar

Anemi ve Egzersiz kapasitesi

• Kanın oksijen taşıma kapasitesinde azalmaOksidatif metabolizmanın devamı için oksijenin dağılımı çok önemlidir, anemide anaerobik mekanizmalar daha erken devreye girer ve AT’de azalmaya neden olur

Dokuda kanın arterden vene geçişi sırasında kapiller PO2 anemik olanlarda olmayanlardan daha hızlı azalır

Kandan mitakondriye oksijen difüzyon gradyenti azalır

Sonuçta;• Kapiller PO2 azalması VO2 azalma ile sonuçlanır• Erken AT gözlenir

Anemi ve Egzersiz kapasitesi

• Artan iş yükü ile egzersiz dispnesinin geliştiği de gözlenirArtmış ventilatuvar yanıt daha çok erken gelişen metabolik asidoz ve düşen anaerobik eşiğe bağlıdırAsidemi ventilatuvar dürtüyü artırarak, dakika ventilasyon yanıtının artmasına neden olur

• KOAH’da azalan ventilatuvar rezerv, artan ventilatuvar talebi karşılayamaz, aneminin eklenmesi durumunda dispne ve egzersiz kısıtlanması daha da belirginleşir

Anemide KPET

• Azalmış Pik VO2• Azalmış AT• Azalmış oksijen pulse• VO2 – İş yükü eğrisi değişir• Relatif olarak kalp hızı artabilir (SV:N)• HR-VO2 eğrisi dikleşir

NormalErken KPH

Obezite

Pulm. hastASKH

Yetersiz efor

Kalp hastPer.vas. hast

PVHAnemi

Pulm. hastKr. met asidoz

Kalp hastPer. Vas. hast

PVHPulm. hast

Kr. met asidozYetersiz efor

Normal Düşük

Evet Hayır

Normal Düşük

VO2

AT

AT?

24

35

Düşük VO2 ve erken AT;BR N ise

Kalp yetVD/VT-

P(a-ET)CO2-P(A-a)O2-NO2 pulse-

∆VO2/∆WR-

YüksekNormal

VCNormal

O2 akımı problemi

(Non-pulmoner)P(A-a)O2-N

P(a-ET)CO2-N

VE/VCO2

Pulmoner sirkülasyon bozukluğu

Düşük

PVHVD/VT-

P(a-ET)CO2-P(A-a)O2-~O2 pulse∆VO2/∆WR-

Hct Düşük

Anemi(Met. asidoz

Düşük O2 pulse)

Normal

Per. Vas.HKalp hast

9-plot• Egzersiz kapasitesinin oksijen sunumu

düşüklüğüne bağlı gelişmesi

• Kalp hastalıkları, periferik/pul. vasküler hastalık, anemi, hipoksemi

• AT, VO2/WR, VCO2/WR, VO2/HR, VE/VCO2

(Panel 2,3,5,6)

HEMOGLOBİNİ ARTIRMAYA YÖNELİK

GİRİŞİMLERİN FAYDASI??

Blood transfusion and lung function in chronically anemic patients with severe chronic obstructive pulmonary disease Schonhofer, Bernd; Wenzel, Markus; Geibel, Martin; Kohler, DieterCritical Care Medicine. 26(11):1824-1828, 1998.

10 anemik KOAH’lı (FEV1: 0.55 L), 10 kontrol (hb<11g/dl)Eritrosit süspansiyon , 24-36 saat sonraDakika ventilasyonunda ve solunum işinde azalma(9.9 …....8.2 L/dk) (1.03…0.85 WOB/L)

VE azaltılması DHİ azalmasında etkili olabilir ?

Solunum kaslarındaki yükün azalmasına neden olabilir?

5 anemik KOAH’lı hastada, kan tranfüzyonu sonrası ventilatörden ayırmanın daha kolay olduğu Öz: Hb<12 g/dl…başarılı weaning

RetrospektifHemodinamik parametreler ?, Oksijen transportuna yönelik parametreler?

Eritropoetin sonrası, hb artışı ile oksijen dağılımı iyileşir ve egzersiz kapasitesi iyileşir

Hb deki %69 luk iyileşme, pik VO2 de %33 lük artış

Egzersiz sırasında kaslara O2 transportununun artışını sağlar

26 Anemik KY, 3 aylık EPO tedavisiHb; 11.0…14.3 g/dl, Pik VO2: 11.0…12.7 ml/dk/kg, egz.süresi:590…657s…p<0.05Hb %30 artış, Pik VO2 %15 artışHb artışa bağlı olarak oksijen dağılımında iyileşme ?

63 KOAH,PR, nandrolone decanoate

ND alan hastalardaEritropoetinHemoglobinHematokrit düzeyleri

Hb düzeylerindeki artış ile hem solunum kas gücü hem de egzersiz kapasitenin anlamlı ilişkili olduğu

Anemik olgularda pulmoner rehabilitasyon ???

Sonuç olarak

• KOAH’da anemi: %8-13• Kronik hastalık anemisi (Kr. inflamasyon)• Kötü prognoz göstergesidir• Yaşam kalitesinin bozulmasında ve egzersiz kapasitesinin

kötüleşmesinde etkili• Egzersiz kapasitesinde azalma; perifere oksijen sunumundaki

azalmaya bağlı olarak gelişir• KPET’te azalmış pik VO2, AT ve O2 pulse ile birlikte erken

metabolik asidoz gelişimi ve HR-VO2 ilişkisindeki değişiklikler• Kan transfüzyonu? Anabolik steroid ? Eritropoetin ???

Sonuç olarak

• KOAH lı hastada

– Komorbitelerin varlığı– Egzersiz kapasiteni etkilemiş, İş göremezlik sınırına

getirmiş ise

Pulmoner rehabilitasyon sonuçları olumsuz yönde etkilenebilecektir