Upload
rofi-irman
View
67
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
diskripsi
Citation preview
A N E M I A pada
Penyakit Ginjal Kronik
Era MedinaDivisi Ginjal Hipertensi 2012
Penyakit Ginjal Kronik (PGK)
PGK setiap kerusakan ginjal atau penurunan
LFG
<60 ml/menit/1,73m2 untuk jangka waktu ≥ 3 bln.
Kerusakan ginjal setiap kelainan patologis, atau
petanda kerusakan ginjal, termasuk kelainan dlm
darah, urin, atau studi pencitraan.
Klasifikasi PGK
Stadium Deskripsi LFG
1 Kerusakan ginjal dg LFG normal atau meningkat
≥ 90%
2 Kerusakan ginjal dg penurunan LFG ringan
60-89
3 Penurunan LFG sedang 30-59
4 Penurunan LFG berat 15-29
5 Gagal ginjal < 15(atau dialisis)
Anemia
Kadar Hemoglobin (Hb) < 14 g/dl ( laki-laki) atau < 12 g/dl (perempuan)
Anemia renal anemia pada PGK yg terutama disebabkan penurunan kapasitas produksi eritropoietin.
• Penyebab anemia renal: - Defisiensi eritropoietin- Defisiensi besi ( asupan kurang, flebotomi berulang utk
pemeriksaan laboratorium, retensi darah pada dialiser atau tubing, perdarahan saluran cerna )
- Umur eritrosit yg memendek- Hiperparatiroid berat- Inflamasi dan infeksi- Toksisitas aluminium- Defisiensi asam folat- Hipotiroid- Hemoglobinopati
Evaluasi Anemia Renal
- Skrining Hb pada PGK minimal 1x setahun- Jika didapatkan anemia dilanjutkan pemeriksaan:• Darah lengkap : Hb, Ht, Indeks eritrosit, leukosit dan
hitung jenis, trombosit.• Apusan darah tepi• Hitung retikulosit• Uji darah samar feses• Evaluasi status besi : Besi serum ( serum iron/SI),
TIBC, Saturasi Transferin (ST), Feritin serum (FS) • Evaluasi penyebab lain
Pengkajian Status besi
Sebelum terapi ESA (erythropoetin stimulating agents) hrs dilakukan pemeriksaan status besi agar respon eritropoiesis optimal.
Status besi yg diperiksa meliputi SI, TIBC, ST, FS.
ST = SI / TIBC x 100%
Defisiensi Besi Pada Anemia Renal
Anemia Renal
PGK- non D/ PD PGK- HD
ST(%) FS (ng/ml)
ST(%) FS (ng/ml)
Besi cukup ≥ 20 ≥ 100 ≥ 20 ≥ 100
Defisiensi besi fungsional
< 20 ≥ 100 < 20 ≥ 200
Defisiensi besi absolut
< 20 < 100 < 20 <200
Terapi Anemia Defisiensi Besi
Indikasi terapi besi : Anemia defisiensi besi absolut Anemia defisiensi besi fungsional Tahap pemeliharaan status besi
Kontraindikasi terapi besi : Hipersensitifitas besi Gangguan fungsi hati berat Kandungan besi tubuh berlebih (iron overload)
Sediaan Besi
a. Parenteral iron sucrose, iron dextran
b. Oral ferrous gluconate, ferrous sulphate, ferrous fumarate, iron polysaccharide
Terapi besi oral
Untuk PGK – non D dan PGK-PD dg anemia defisiensi besi.
Jika 3 bln ST tdk dpt dipertahankan ≥ 20%
dan atau FS ≥ 100 ng/ml dianjurkan terapi besi parenteral
Terapi besi perenteral
Terutama utk PGK-HD
Terapi besi fase koreksi Tujuan koreksi anemia defisiensi besi absolut,
sampai status besi cukup yaitu:
ST ≥ 20% dan FS ≥ 100 ng/ml (PGK-nonHD dan PGK-PD), ≥ 200 ng/ml (PGK-HD)
Dosis uji coba
Dilakukan sebelum terapi besi intravena pertamakali (mengetahui hipersensitivitas)
Cara : Iron sucrose atau iron dextran 25 mg dilarutkan dlm 25 ml NaCl 0,9% drip selama 15 menit
Dosis terapi besi fase koreksi: 100 mg 2x perminggu, saat HD , dosis total 1000 mg ( 10x pemberian)
Terapi besi intravena Iron sucrose atau iron dextran
100 mg diencerkan dg 100 ml NaCl 0,9%, drip IV 15-30 menit atau suntikkan IV atau melalui venous blood line tanpa diencerkan dalam waktu 15 menit.
Evaluasi status besi : 1 mgg pasca terapi fase koreksi.
Terapi besi fase pemeliharaan Tujuan menjaga kecukupan kebutuhan besi untuk
eritropoiesis selama pemberian ESA Target terapi : ST 20-50% FS 100-500 ng/ml (PGK-nonD dan PGK-PD), dan
200-500 ng/ml (PGK-HD) Status besi diperiksa setiap 1-3 bulan Dosis terapi besi disesuaikan dg ST dan FS ST > 50% tunda terapi besi, terapi ESA dilanjutkan
Terapi besi IV pada ST 20-50%
Feritin (ng/ml)
Iron sucrose atau dextran Terapi ESA
Dosis Interval Lama evaluasi
< 200 100 mg Tiap 2 mgg 3 bln Lanjutkan
200-300 100 mg Tiap 4 mgg 3 bln Lanjutkan
301-500 100 mg Tiap 6 mgg 3 bln Lanjutkan
>500 Tunda
Terapi besi IV pada ST < 20%
Feritin (ng/ml)
Iron sucrose atau dextran Terapi ESA
Dosis Interval Lama evaluasi
< 200 100 mg Tiap HD 1-2 bln Tunda
200-300 100 mg Tiap 1 mgg 3 bln Lanjutkan
301-500 100 mg Tiap 2 mgg 3 bln Lanjutkan
501-800 Tunda Lihat ket 1 bln
>800 Tunda Lihat ket
Keterangan: •Jika ST < 20% dan FS 501-800 ng./ml lanjutkan terapi ESA dan tunda terapi besi, observasi 1 bulan. Bila Hb tidak naik, berikan iron sucrose atau iron dextran 100 mg 1x dalam 4 mgg, observasi 3 bulan.•Bila ST < 20% dan FS > 800ng/ml, terapi besi tunda. Cari kemungkiinan penyebab infeksi-inflamasi
Efek samping terapi besi Reaksi hipersensitifitas
Target Hemoglobin Pada Terapi ESA Terapi ESA dimulai pada kadar Hb < 10 g/dl Target Hb PGK-HD, PGK-PD, dan PGK-nonD yg
mendapat ESA 10-12 g/dl Kadar Hb tidak boleh > 13 g/dl
Indikasi Terapi ESA Hb < 10 g/dl dan penyebab lain anemia sudah
disingkirkan
Syarat pemberian : Tidak ada anemia defisiensi besi absolut yaitu: ST < 20% dan FS < 100 ng/ml (PGK-nonD dan PGK-PD), < 200 ng/ml
(PGK-HD) Jika dengan anemia defisiensi besi absolut, harus
dikoreksi dulu.
Kontraindikasi terapi ESA Hipersensitivitas
Keadaan yg perlu diperhatikan pada terapi ESA Tekanan darah tinggi Hiperkoagulasi
Terapi ESA
Terapi ESA fase koreksi Tujuan mengoreksi anemia sampai target Hb
tercapai Dianjurkan secara subkutan
Dosis : Epoetin α dan ᵝ dimulai 2000-5000 IU 2x
seminggu atau 80-120 unit/kgBB/minggu SC Continuous Erythropoiesis Receptor Activator
(CERA) 0,6 μg setiap 2 minggu.
Target respon yg diharapkan : Hb naik 0,5-1,5 g/dl dalam 4 minggu
Monitor Hb tiap 4 minggu Jika target respon tercapai : pertahankan dosis
ESA sampai target Hb tercapai (10-12 g/dl) Jika target respon belum tercapai : naikkan dosis
25% Jika Hb > 1,5 g/dl dalam 4 minggu atau Hb 12-13
g/dl turunkan dosis 25% Jika Hb > 13 g/dl : hentikan ESA Monitor status besi : berikan suplemen sesuai
panduan terapi besi
Terapi ESA fase pemeliharaan: Dilakukan jika target Hb tercapai (Hb 10-12 g/dl) Dosis epoetin α dan ᵝ 2000-5000 IU/minggu
dosis CERA = dosis fase koreksi dengan interval pemberian 4 minggu.
Monitor Hb tiap bulan Periksa status besi sesuai dg panduan terapi besi. Jika dosis pemeliharaan Hb > 12 g/dl maka dosis ESA
diturunkan 25 %.
Respon Tidak Adekuat Terhadap ESA
Apabila pada dosis 800-10.000 IU/minggu SC: Gagal mencapai target kenaikan Hb 0,5-1,5 g/dl dalam
4 minggu berturut-turut selama 12 minggu ( fase koreksi)
Gagal mempertahankan Hb dalam rentang target pemeliharaan.
Penyebab respon tidak adekuat terhadap ESA:
Defisiensi besi absolut dan fungsional
Kehilangan darah kronik (clotting pada dialiser,
perdarahan post dialisis, pengambilan darah berulang,
perdarahan saluran cerna)
Malnutrisi
Dialisis tidak adekuat
Hiperparatiroid sekunder
Inflamasi ( infeksi dan noninfeksi)
Kehilangan darah akut (perdarahan intra abdomen,
pembedahan
Obat-obatan (ACE inhibitor, ARB, Renin inhibitor)
dosis tinggi
Lain-lain ( defisiensi asam folat dan vit B12,
hemoglobinopati, MM, hemolisis dan keganasan)
Pure red cell aplasia
Efek Samping Terapi ESA
1. Hipertensi Terutama jika kenaikan Hb terlalu cepat atau
menggunakan ESA dosis tinggi Perhatian khusus terutama pada fase koreksi Pasien kemungkinan membutuhkan peningkatan
dosis antihipertensi.
2. Trombosis Dapat terjadi jika Hb meningkat cepat melebihi
target
3. Kejang Jarang Biasanya pada Hb > 10 g/dl dengan peningkatan
yg cepat disertai tekanan darah yg tidak terkontrol Terutama pada terapi ESA fase koreksi/
4. Pure red cell aplasia (PRCA) Dicurigai jika pasien dalam terapi ESA >4 minggu
ditemukan semua gejala:
4. Pure red cell aplasia (PRCA)Dicurigai jika pasien dalam terapi ESA >4 minggu ditemukan
semua gejala: Penurunan Hb mendadak 0,5-1 g/dl/minggu atau
membutuhkan tranfusi 1-2 kali/minggu.
Hitung leukositd dan trombosit normal.
Hitung retikulosit absolut <10.000/μl. Diagnosis PRCA ditegakkan berdasarkan pemeriksaan Anti
erythropoietin antibody yg positif dan/atau pada biopsi sumsum tulang ditemukan Erythroid progenitor cells yang berkurang.
Pada PRCA : ESA harus dihentikan
Indikasi Tranfusi darah pada PGKa. Hb <7 g/dl dengan atau tanpa gejala anemia
b. Hb <8 g/dl dengan gangguan kardiovaskular yg nyata.
c. Perdarahan akut dengan gejala gangguan hemodinamik
d. Pasien yg akan menjalani operasi
Target Hb Target Hb dengan tranfusi : 7-9 g/dl ( tdk sama dg
ESA)
Tranfusi Pada Calon resipien transplantasi Tranfusi darah sedapat mungkin dihindari. Bila
harus mendapatkan tranfusi darah dianjurkan menggunakan filter leukosit.
Risiko tranfusi darah Circulation overload Transmisi penyakit infeksi ( hepatitis, HIV, malaria) Febrile non hemolytic reaction Reaksi alergi atau anafilaktik Iron overload Alloimunisasi Tranfusi Related Acute Lung injury (TRALI)
Cara pemberian Tranfusi darah Dianjurkan dalam jumlah kecil dan bertahap Pada pasien HD sebaiknya diberikan pada saat
HD Sebaiknya diberikan dengan kecepatan 1 ml/menit
pada 15 menit pertama dan jika tdk ada reaksi tranfusi dilanjutkan 4 ml/menit.
Terapi Penunjang Untuk Meningkatkan Optimalisasi terapi ESATerapi nutrisi Pada PGK Nutrisi adekuat berperan dlm pengelolaan anemia
renal Asupan energi yg dianjurkan 35 kal/kgbb/hr (umur
<60 th) dan 30-35 kal/kgbb/hr (umur ≥60 th) Asupan protein pre-HD 0,6-0,75 g/kgbb/hr, pada
HD 1,2 g/kgbb/hr dan pada PD 1,2-1,3 g/kgbb/hr. Malnutrisi energi protein hrs dievaluasi berkala
dan dikoreksi. Pemberian nutrisi memperhatikan asupan besi yg
adekuat.
Terapi penunjang lain
Androgen tdk diberikan untuk meningkatkan
optimalisasi ESA
Tdk ada bukti ilmiah pengguan asam folat, vit B6,
B12, C, D dan vitamin E, serta carnitin utk
meningkatkan optimalisasi ESA.
Terima Kasih