BAB IPENDAHULUAN
Anestesi merupakan tindakan menghilangkan nyeri dan rumatan
pasien sebelum, selama dan sesudah pembedahan. Anestesi (pembiusan;
berasal dari bahasa Yunani an-"tidak, tanpa" dan aesthtos,
"persepsi, kemampuan untuk merasa"), secara umum berarti suatu
tindakan menghilangkan rasa sakit ketika melakukan pembedahan dan
berbagaiprosedur lainnya yang menimbulkan rasa sakit pada tubuh.
Istilah anestesi digunakan pertama kali oleh Oliver Wendel Holmes
Sr pada tahun 1846.1Setiap pembedahan akan menjalani prosedur
anestesi.2 Diperkirakan bahwa sekitar 2% wanita hamil menjalani
anestesi selama kehamilan, untuk operasi yang tidak terkait dengan
persalinan. Angka ini mungkin jauh lebih tinggi pada trimester
pertama dimana kehamilan mungkin tidak terdeteksi pada saat
operasi. Sekitar 42% dari prosedur terjadi pada trimester pertama,
35% selama trimester kedua dan 23% selama trimester ketiga.3 Usus
buntu, torsi ovarium dan trauma adalah indikasi yang lebih umum
untuk intervensi bedah. Untuk memberikan anestesi yang aman bagi
ibu dan janin, perlu pertimbangan mengenai perubahan fisiologis dan
farmakologis yang terjadi selama kehamilan, karena perubahan ini
dapat menimbulkan bahaya bagi mereka berdua.4Seperti yang diuraikan
diatas bahwa tindakan anestesi selama kehamilan, diperlukan
pertimbangan yang baik untuk keselamatan ibu dan janin. Oleh karena
itu diperlukan manejemen dalam melakukan anestesi terhadap ibu
hamil selama preoperatif, durante operatif serta post operatif.
BAB IITINJAUAN PUSTAKA
2.1 Perubahan Fisiologi Selama KehamilanSelama kehamilan,
peningkatan konsentrasi hormon pada ibu hamil akan mempengaruruhi
perkembangan uterus dan metabolik secara signifikan.52.1.1 Sistem
pernapasanKebutuhan oksigen selama kehamilan meningkat hingga 60%.
Selain itu, Cardiac output dan ventilasi permenit juga meningkat.
Meningkatnya ventilasi permenit diakibatkan karena meningkatnya
laju napas dan volume tidal hingga 45% hingga menyebabkan alkalosis
pernapasan ringan. Peningkatan ventilasi permenit dimediasi oleh
progesteron yang menstimulasi pernapasan. Peningkatan pH akan
dibatasi dengan peningkatan eksresi bikarbonat di ginjal. Relatif
hipokapnia dipertahan karena peningkatan PaCO2 pada ibu dapat
membatasi gradient untuk difusi dari ddarah ibu ke janin yang dapat
mengakibatkan asidosis janin. Plasma. Functional residual capacity
(FRC) menurun sampai 15-20%, cadangan oksigen juga berkurang, yang
merupakan cadangan oksigen dalamm keadaan apnoe. Hal ini karena
desakan uterus terhadap diafragma.3,5,6Airway manajemen mungkin
menantang selama kehamilan. Tas-mask ventilasi mungkin lebih sulit
karena jaringan lunak meningkat di leher. Laringoskopi dapat
terhalang oleh penambahan berat badan dan payudara yang membengkak.
Peningkatan edema pita suara karena peningkatan permeabilitas
kapiler dapat menghambat intubasi dan meningkatkan risiko
perdarahan. Hal ini dapat membuat upaya lebih lanjut di intubasi
lebih sulit dan meningkatkan kejadian intubasi gagal. Peningkatan
konsumsi oksigen ibu dan dikurangi hasil FRC di desaturasi oksigen
cepat selama upaya intubasi. Intubasi nasal harus dihindari karena
vaskularisasi meningkat pada membran mukosa.3,5,62.1.2 Sistem
kardiovaskularPeningkatan isi sekuncup/stroke volume sampai 30%,
hingga peningkatan frekuensi denyut jantung sampai 15%, peningkatan
curah jantung sampai 40%. Volume plasma meningkat sampai 45%
sementara jumlah eritrosit meningkat hanya sampai 25%, menyebabkan
terjadinya dilutional anemia of pregnancy.Meskipun terjadi
peningkatan isi dan aktifitas sirkulasi, penekanan/kompresi vena
cava inferior dan aorta oleh massa uterus gravid dapat menyebabkan
terjadinya supine hypertension syndrome. Jika tidak segera
dideteksi dan dikoreksi, dapat terjadi penurunan vaskularisasi
uterus sampai asfiksia janin.6 Pada sectio cesarea, dapat terjadi
perdarahan sampai 1000 cc. Meskipun demikian jarang diperlukan
transfusi. Hal itu karena selama kehamilan normal terjadi juga
peningkatan faktor pembekuan VII, VIII, X, XII dan fibrinogen
sehingga darah berada dalam hypercoagulable state.5,62.1.3 Sistem
gastrointestinalBeredar progesteron mengurangi tonus sfingter
esofagus bawah, meningkatkan kejadian refluks esofagus. Hal ini
lebih diperburuk oleh perubahan anatomi. Uterus gravid menyebabkan
peningkatan tekanan intragastrik dan perubahan sudut
gastroesophageal junction, sehingga meningkatkan kemungkinan
terjadinya regurgitasi dan aspirasi pulmonal isi lambung. Selain
itu, dalam keadaan yang sama, produksi asam lambung meningkat. Hal
ini dapat meningkatkan resiko dan keparahan pneumonitis aspirasi
dengan anestesi umum. Hal ini tejadi terutama pada usia gestasi
16-20 minggu.3,6 Disarankan bahwa dari 16 minggu usia kehamilan
pasien yang menjalani anestesi umum harus diberikan profilaksis
terhadap pneumonitis aspirasi. Hal ini biasanya diberikan antasida
non-partikulat tersebut sebagai natrium sitrat 0.3M 30ml dan
reseptor H2 antagonis misalnya ranitidin 150 mg oral atau 50 mg
intravena. Beberapa anestesi juga dapat memilih untuk memberikan
prokinetik seperti metoclopramide. Induksi anestesi harus dengan
teknik urutan yang cepat dengan tekanan krikoid. Pada saat
diekstubasi pasien benar dijaga pada posisi lateral.32.1.4
Perubahan Farmakokinetik dan FarmakodinamikAkibat peningkatan
endorphin dan progesteron pada wanita hamil, konsentrasi obat
inhalasi yang lebih rendah cukup untuk mencapai anestesia;
kebutuhan halotan menurun sampai 25%, isofluran 40%, metoksifluran
32%. Pada anestesi epidural atau intratekal (spinal), konsentrasi
anestetik lokal yang diperlukan untuk mencapai anestesi juga lebih
rendah. Hal ini karena pelebaran vena-vena epidural pada kehamilan
menyebabkan ruang subarakhnoid dan ruang epidural menjadi lebih
sempit. Faktor yang menentukan yaitu peningkatan sensitifitas
serabut saraf akibat meningkatnya kemampuan difusi zat-zat
anestetik lokal pada lokasi membran reseptor. 3,5,6Transfer obat
dari ibu ke janin melalui sirkulasi plasent Juga menjadi
pertimbangan, karena obat-obatan anestesia yang umumnya merupakan
depresan, dapat juga menyebabkan depresi pada janin. Harus dianggap
bahwa semua obat dapat melintasi plasenta dan mencapai sirkulasi
janin. 3,5,6.2.2 Manejemen Anestesi pada Ibu HamilDalam rangka
untuk memberikan anestesi yang aman bagi ibu dan janin, adalah
penting untuk mengingat perubahan fisiologis dan farmakologis yang
menjadi ciri tiga trimester kehamilan; perubahan ini dapat
menimbulkan bahaya bagi mereka berdua. Dokter anestesi memiliki
tujuan sebagai berikut:4-mengoptimalkan dan menjaga fungsi
fisiologis normal pada ibu; -mengoptimalkan dan menjaga aliran
darah utero-plasenta dan pemberian oksigen; -menghindari efek obat
yang tidak diinginkan pada janin; -menghindari merangsang
miometrium (efek oxytocic)
2.2.1 Penilaian Pre-operatifTindakan anestesi selama kehamilan
perlu melibatkan hubungan dekat dengan dokter kandungan dan
termasuk penilaian USG dari janin selain itu juga diperlukan
konsultasi dengan Neonatologist. Selama penyelidikan radiologi,
paparan janin harus diminimalkan. Hasil tes darah yang relevan
harus tersedia.4 Pra-pengobatan harus selalu menyertakan
profilaksis aspirasi seperti ranitidin sitrat, natrium dan
metoclopramide. Premedikasi anxiolysis (Misalnya, midazolam 1 mg)
mungkin diperlukan untuk cemas nifas, seperti katekolamin tinggi
dapat menurunkan rahim aliran darah. Analgesia harus diresepkan
mana yang tepat untuk menghindari efek merusak dari stres pada ibu
dan janin. Non-steroid anti-inflamasi obat harus dihindari, karena
risiko penutupan prematur duktus arteriosus. Namun, aspirin dosis
rendah, bahkan ketika diminum secara teratur, tampaknya aman dalam
hal ini.4,5 2.2.2 Pertimbangan ObatAntara 15 dan 56 hari kehamilan,
embrio manusia dikatakan paling rentan terhadap efek teratogenik
obat.7 Sejak tahun 1978, sebagian besar obat yang digunakan dalam
obat-obatan dan anestesi telah ditetapkan kode dalam Katalog Swedia
Specialities Farmasi Terdaftar ( Fass). Kode-kode ini panduan untuk
pilihan yang sesuai dari agen sehubungan dengan efek pada janin,
plasenta dan rahim-plasenta aliran darah, dan kemungkinan aborsi.
Studi hasil dalam jumlah besar perempuan yang menjalani operasi
selama kehamilan menunjukkan tidak ada peningkatan kelainan bawaan,
tetapi risiko yang lebih besar dari pembatasan aborsi, pertumbuhan
dan berat badan lahir rendah. Studi ini menyimpulkan bahwa masalah
dihasilkan dari penyakit primer atau prosedur bedah itu sendiri
daripada paparan anestesi.8 Meskipun data yang tersedia tidak
lengkap, penelitian menunjukkan bahwa pemberian suatu analgesik,
hipnotis opioid atau obat penenang tidak akan memiliki efek merusak
pada embrio atau perkembangan janin. Konsensus saat ini adalah
bahwa benzodiazepin tidak teratogenik dan dosis tunggal tampaknya
aman. Karena kekhawatiran tentang peningkatan risiko sumbing,
penggunaan biasa, terutama pada trimester pertama, mungkin harus
dihindari.92.2.3 Anestesi dan gestasi Operasi elektif sebaiknya
tidak dilakukan sama sekali selama kehamilan. Operasi darurat harus
melanjutkan tanpa memandang usia kehamilan dan tujuan utama adalah
untuk melestarikan kehidupan ibu. Dimana layak, operasi sering
ditunda sampai trimester kedua untuk mengurangi resiko
teratogenitas dan keguguran, meskipun tidak ada bukti kuat untuk
mendukung hal ini.42.2.4 Anestesi pada Trimester Pertama Setelah
6-8 minggu kehamilan, jantung, hemodinamik, pernafasan, parameter
metabolik dan farmakologis yang jauh berubah. Dengan peningkatan
ventilasi menit dan konsumsi oksigen dan penurunan dalam cadangan
oksigen (penurunan kapasitas residu fungsional dan volume residu),
wanita hamil menjadi lebih cepat hypoxaemic. Oksigen harus selalu
diberikan selama periode rentan untuk mempertahankan oksigenasi.4
Manajemen jalan napas oleh masker wajah, masker laring atau
intubasi trakea bisa secara teknis sulit karena diameter
anteroposterior dinding dada meningkat, pembesaran payudara, edema
laring dan berat badan mempengaruhi jaringan lunak leher. Canul
nasal harus dihindari dalam kehamilan karena peningkatan
vaskularisasi selaput lendir. Penurunan konsentrasi cholinesterase
plasma sebanyak 30% secara teori menyebabkan succinylcholine,
anestesi lokal ester memiliki efek yang lebih lama.4 Aspirasi
profilaksis dianjurkan dari awal trimester kedua. Kehamilan
berhubungan dengan persyaratan anestesi yang lebih rendah, meskipun
mekanisme ini tidak diketahui. Konsentrasi minimum alveolar (MAC)
untuk anestesi inhalasi berkurang sebesar 30% sedini 8-12 minggu
kehamilan. Obat IV yang menginduksi anestesi umum juga harus
diberikan dalam dosis yang lebih rendah.4 Kesejahteraan janin harus
dinilai oleh USG atau Doppler sebelum dan setelah anestesi dan
pembedahan. Karena peningkatan risiko hipoksemia, kesulitan dengan
intubasi, aspirasi asam dan risiko bagi janin, anestesi regional
lebih dipilih dari anestesi umum jika keadaan memungkinkan.42.2.5
Anestesi pada trimester kedua Kompresi Aortocaval adalah bahaya
yang paling ditakutkan pada operasi ibu hamil dengan usia gestasi
lebih dari 20 minggu. Karena berat uterus dapat mendesak vena
inferior yang mengakibatkan penurunan aliran vena dan cardiac
output. Sehingga mengakibatkan penurunan aliran darah
uterus-plasenta. Hal ini yang dapat terjadi pada beberapa wanita
hamil dengan posisi telentang. Biasanya keadaan ini dapat
dikompensasi dengan vasokontriksi dan takikardi pada ekstremitas
atas.5 Efek ini dapat diperburuk oleh regional atau anestesi umum
ketika mekanisme kompensasi normal dilemahkan atau dihapuskan.
Aortocaval kompresi dapat dihindari dengan menggunakan posisi
lateral. Hal ini juga dapat dikurangi dengan perpindahan rahim
melalui wedging atau perpindahan manual.4Kehamilan berhubungan
dengan keadaan hiperkoagulasi karena peningkatan pro-koagulan
faktor. Insiden komplikasi tromboembolik setidaknya lima kali lebih
besar selama kehamilan; tromboprofilaksis sangat penting.102.2.6
Anestesi untuk trimester ketiga Pada usia kehamilan ini, melahirkan
melalui operasi caesar sebelum operasi utama adalah sering
dianjurkan. Bila memungkinkan, operasi harus ditunda 48 jam untuk
memungkinkan terapi steroid untuk meningkatkan pematangan paru
janin. Mungkin lebih tepat untuk melahirkan bayi dengan anestesi
regional, kemudian dikonversi ke anestesi umum untuk operasi
definitif. Anestesi pasca persalinan harus disesuaikan dengan
persyaratan bedah, dengan tindakan pencegahan bahwa agen-agen
volatil harus dihentikan atau digunakan hanya dalam dosis kecil
(
