Anestesia / AnalgesiaLa gravida “Scoagulata”

Simonetta Baroncini

DISORDINI DISORDINI DELLADELLA

COAGULAZIONE COAGULAZIONE ININ

GRAVIDANZAGRAVIDANZA

Bologna 10 Marzo 2007Bologna 10 Marzo 2007

Anestesisia Rianimazione e

ALTERAZIONI DELLA COAGULAZIONE

Scelta di tecnica anestesiologica

Anestesia GeneraleAnestesia Loco

regionaleAnestesia Combinata

Analgesia al parto

Trattamento degli eventi critici

Perché l’Anestesista Rianimatore si occupa delle PATOLOGIE ASSOCIATE AD

ALTERAZIONI DELLA COAGULAZIONE

Scelta di tecnica anestesiologicaAl PARTO

Anestesia GeneraleAnestesia Loco regionale

Anestesia CombinataAnalgesia al parto

Individuazione patologiee Trattamenti

Indagini diagnosticheRicerca dei limiti cui attenersi

02468

101214161820

'79-81 '82-'84 '85-'87 '88-'90

AG

ALR

SCELTA DELLE TECNICHE ANESTESIOLOGICHE

QUALE È L’INDICAZIONE PER ESEGUIRE UNA

TECNICA ANESTESIOLOGICA URGENTE?

QUANTO TEMPO E’ DISPONIBILE PER ESEGUIRE

INDAGINI LABORATORISTICHE ?

C ’E’ STABILITA’ CARDIOCIRCOLATORIA ?

QUANTO TEMPO È DISPONIBILE PER

COMPLETARE I L PIANO ANESTESIOLOGICO

CHIRURGICO?

E’ POSSIBI LE FAR CAMBIARE POSTURA

ALLA PARTORIENTE ?

COMPLICANZE EMORRAGICHE POTENZIALMENTE MORTALI

ANTEPARTUMPlacenta previa

Distacco di placenta

Rottura utero

POSTPARTUMPlacenta ritenutaPlacenta accreta

Emorragia vaginale

Atonia uteroInversione Utero

PERDITA EMATICA CID

Patologia di base

Attivazione sistemica della coagulazione

Diffusi depositi di fibrina

Consumo di piastrine e fattori della

coagulazioneOstruzione

trombotica del microcircolo

Trombocitopenia e deficit dei fattori della

coagulazione

INSUFFICIENZA D’ORGANO

SANGUINAMENTO

Coagulazione Intravasale Disseminata (CID)

attivazione intravascolare disseminata della coagulazione

Patologie associate a CID sepsi;

severe reazioni tossiche o immunologiche (morso di serpente, droghe, trasfusioni massive/incompatibilità ABO, rigetto di trapianto)

trauma (politrauma, neurotrauma, embolismo grassoso)

patologie ostetriche (embolismo di liquido amniotico, rottura di placenta) ALI (acute lung injury)

disfunzione d’organo (pancreatite)

neoplasie (tumori solidi, sindromi mieloproliferative/linfoproliferative)

patologie vascolari (Kasabach-Merrit syndrome, aneurismi di grosso calibro)

malaria, peste

Current understanding of disseminated intravascular coagulation. BJH 2004 Mar; 124: 567 – 576.

ANESTESIA LOCO-REGIONALE COMPLICANZE

Ematoma Spinale compressivo dopo esecuzione di blocco centrale senza fattori di rischio specifico

- 1 : 222.000 per l’anestesia spinale- 1 : 150.000 per l’anestesia epidurale

La compromissione neurologica si presenta come una progressione di blocco sensitivo o motorio (68%) o con disfunzioni dell’alvo o

della vescica (8%), spesso senza dolore lombare intenso.

Il danno midollare può essere reversibile se il pz viene sottoposto a laminectomia decompressiva entro 8 h dall’esordio della

sintomatologia neurologica

Incidenza del fenomeno ematoma post ALR centrale

1/220.000 in pz. Non scoagulati 1/1000 A epidurale 1/10.000 A spinale

Gli AL hanno influenza??? Mancinismo e >vasocostrizione

Cosa indagare?

Farmaci anti aggreganti Anticoagulanti

TEST Qualitativi TESTQuantitativi T di protrombina Tdi sanguinamento

aPTT Tromboelastogramma

Anestesiology 2002 97-740

Gravidanzae

Dilatazione dei plessi venosi

vertebrali

Igarashi T. et al.: The fiberscopic findings of the epidural space in pregnant women. Anesthesiology 2000; 92: 1631-1636

haematohaematomama

Epidural haematoma Epidural haematoma following following

epidural anesthesiaepidural anesthesiain a patient with in a patient with eclampsia (PTL eclampsia (PTL

71.000, GPT 761)71.000, GPT 761)

Yuen TST, Anaesthesia 1999Yuen TST, Anaesthesia 1999

Tests di uso comune per valutare la coagulazione

• I° LIVELLO• tempo di stillicidio • PT• aPTT• emocromo• dosaggio fibrinogeno

II° LIVELLO• dosaggio AT-III• dosggio D-

dimero

III° LIVELLO• aggregazione piastrinica• dosaggio fattori

T. sanguinamento

allungato Piastrinopenia Piastrinopatia

“intrinseca”

“estrinseca” Malattia di Von Willebrand

Test di aggregazione

Dosaggio fattore vW

Tempo di protrombina (PT)Identifica i deficit acquisiti o congeniti dei fattori VII, X, V, protrombina (II)e fibrinogeno (I). Monitoraggio della terapia anticoagulante orale con dicumarolici (INR)

I dicumarolici inibiscono l’attivita’ dei fattori VII, IX, X e della protrombina.

PT corto --> - privo di significato patologico

PT lungo --> - epatopatia. - deficit vitamina K

- CID - sindrome nefrotica- farmaci

Patient’s PT in SecondsPatient’s PT in SecondsMean Normal PT in SecondsMean Normal PT in Seconds

INR = PT Standardisation

Tempo di tromboplastina parziale attivato (aPTT)

Identifica i deficit acquisiti o congeniti dei fattori IX, VIII, e XI Monitoraggio della terapia anticoagulante con eparina

Identifica con minor sensibilita’ del PT deficit dei fattori X, V, protrombina (II) e fibrinogeno (I).

aPTT corto --> - privo di significato patologico

aPTT lungo --> - deficit di fattori - presenza di inibitori (anti-fattore VIII,

LAC)- terapia con eparina

aPTT si allunga per livelli di fattore

VIII < 50%XI < 50%IX < 30%XII < 30%

Fibrinogeno < 100 mg/dLLivelli di eparina 0.15-0.2 U/mL

Cause di errore

Policitemia

Prelievo difficile

Provetta non riempita correttamente

Contaminazione eparina

Latenza fra prelievo ed esecuzione test > 2h

PT si allunga per livelli di

fattore

Fatt. VII < 50%Fatt. V < 50%Fatt. X < 50%Fatt.II < 30%

Fibrinogeno < 100 mg/dLParaproteine

valori nel sangue: 150 - 450 x 10 /L.

circa 2/3 circolano, mentre 1/3 risiede nella milza o sedi extravascolari;

Le piastrine Step 1: Adesione

Step 2: Rilascio contenuto dei granuli (ADP, trombina, catecolamine)

Step 3: Aggregazione

Step 4: Formazione del coagulo (fibrina)

Step 5: Retrazione del coagulo

3° trimestre. > 90.000 Funzione piastrinica normale

1° trimestre o antecedente alla gravidanza. Anticorpi presenti

Distacco di placentaEmorragia massivaEmbolia amniotica

Distruzione non immunologica

Spesso alterata funzionalità piastrinica

Piastrinopenie congenite ereditarie

Anemia di Fanconi:• Trasmissione autosomica recessiva;

• Caratterizzata da anemia aplastica ed anomalie congenite a carico di vari organi, bassa statura e zone di iperpigmentazione cutanea.

Sd TAR (trombocitopenia con assenza dei radi ):• Aseenza di radio malformazioni cadiache e renali, piastrinopenia grave.

Sd di Wiskott-Aldric:• Piastrinopenia con plt di piccole dimensioni, eczema ed

immunodeficienza.

Sd di Alport:• Piastrinopenia con plt di grandi dimensioni, sordità ed insufficienza

renale.

Sd di Bernard-Soulier:• Piastrinopenia con plt di grandi dimensioni e poco funzionanti.

PiastrinopeniePiastrinopenie da diminuita

produzioneForma acquisita è quella più frequente però anche

congenite, in alcuni casi ereditarieGeneralmente si manifestano nei primi anni di vita, a

volte scoperte nell’età adulta.

Cause delle forme acquisite:1. Farmaci (antineoplastici, diuretici);2. Deficit di vitamina B12 e/o ac folico;3. Infezioni virali e relativi vaccini (morbillo, varicella, rosolia,

cytomegalovirus, mononucleosi).

Piastrinopenie da aumentata distruzione

• Distruzione immunologica:Sd di Werlhof (Porpora trombocitopenica idiopatica) in molti casi presenza di autoanticorpi antiplt.riscontro casuale, la > parte dei pz non ha sintomi per

plt>20.000-30.000/ml

Piastrinopenia neonatale alloimmune:Piastrinopenia congenita non ereditaria causata dalla trasmissione dalla madre al feto

di anticorpi diretti vs proteine presenti sulle plt del feto, ereditati dal padre, ed assenti sulle plt materne.

• Distruzione non immunologica: Porpora trombotica trombocitopenica (Moschowitz), Sd uremico emolitica, inf

batteriche, virali e parassitarie, pato della gravidanza (preeclampsia; HEELP).

Sd di Moschowitz:Pistrinopenia,febbre, IRA, danni neurologici.Causa sconosciuta, a volte scatanata da inf batteriche, farmaci, neoplasie; può

complicare trapianto di midollo, gravidanza, infiammazioni croniche.Anomalie a carico parete vasi e di alcuni fattori della coagulazione → >aggregazione plt con trombi cerebrali e renali con intrappolamento e distruzione dei GR.

Piastrinopenia da eparina

Incidenza:più elevata per: •Eparina standard o non frazionata rispetto ad EBPM;•Eparina bovina rispetto ad eparina porcina;•NON Dose eparina dipendente

Diagnosi:

Deve essere sospettata per

plt<del 40-50% del valore

basale o plt<valore nrl

Piastrinopenia da eparina

• Tipo 1:“piastrinopenia

precoce” Caduta della conta piastrinica nei primi 2die dall’inizio della terapia eparinica. Solitamente risalita spontanea delle plt nonostante proseguimento della terapia.

• Tipo 2:Diminuzione meno rapida, fra il 4°-

10°die dopo l’inizio della terapia. Autoanticorpi vs il fattore piastrinico 4 (proteina rilasciata dalle plt che in seguito al legame con l’eparina subisce modificazioni e non viene più riconosciuta dall’organismo. In seguito al legame con le plt → produzione di altro FD4→ feedback positivo.

Formazione da un parte di aggregati plt con rimozione splenica → piastrinopenia e dall’altra attivazione delle plt → trombosi.

trombosi e non emorragia

“ESPERTI”Valore limite di piastrine

• 50.000 per chirurgia generale• 100.000 per neurochirurgia ed

oculistica.*

*Atti del congresso “La Trasfusione dipendenza” Bologna 22-11-2006

**Douglas MJ. Platelets, the parturient and regional anesthesia

Int J of Obst Anesth 2001,10;113-120

Tecnica single-shot con ago sottile è preferibile

•betametasone o desametazone• 24mg/die im. in 3-4 dosi• ed attesa di 24 ore*

Gravita’ della trombocitopenia nell’HELLPGravita’ della trombocitopenia nell’HELLP

Classe 1Classe 1Piastrine <50x10Piastrine <50x1033/mm/mm33

Classe 2Classe 2Piastrine >50x10Piastrine >50x1033/mm/mm33

Barton JR and Sibai BM , Am J Obstet Gynecol Barton JR and Sibai BM , Am J Obstet Gynecol 1996;174:1820-27 1996;174:1820-27

Preeclampsia L’unica controindicazione all’anestesia o analgesia

regionale è la piastrinopenia il cui aggravamento è un indice di peggioramento di tutto il quadro clinico.

Provvedimenti possibili: • precoce posizionamento di un catetere

epidurale prima che la conta piastrinica (controllata da non più di 4-6 ore) scenda a valori inferiori a 70000/mm3 *.

• Terapia con betametasone o desametazone 24mg/die im. in 3-4 somministrazioni ed attesa di 24 ore*

*Rout CC. Anaesthesia and analgesia for the critically ill parturient. Clin Obstet and Gynaecol 2001;4:507-22

* O’Brien et al AJ0G 2002

Preeclampsia Rimozione del catetere

Precoce ma con controllo

Nell’HELLP la piastrinopenia raggiunge valori minimi dopo 24-48 h dal parto ed

impiega parecchi giorni per tornare alla normalità

ANTICOAGULANTI E ANESTESIA LOCO-REGIONALE

ANTIAGGREGANTI PIASTRINICI

• FANS: da soli non sembrano aumentare il rischio di sanguinamento; non esistono attualmente specifiche raccomandazioni sull’intervallo di tempo tra somministrazione di FANS ed esecuzione del blocco/rimozione del catetere

• TICLOPIDINA: da sospendere 14 gg prima Ticlid• CLOPIDOGREL: da sospendere 7 gg prima Plavix Iscover• INDOBUFENE: da sospendere 24 h prima Ibustrim

• ANTAGONISTI DEI REC PIASTRINICI GP IIb/IIIa: l’effetto scompare entro 4-48 h dalla sospensione; att! secondo la scheda tecnica l’atto chirurgico è sconsigliato per 4 sett dalla sospensione

Non esistono test universalmente accettati per valutare

attività piastrinica; patologie associate e terapie concomitanti che possano interferire con la coagulazione

INDICAZIONI ALLA TAO/EPARINA

•PROFILASSI DEL TROMBOEMBOLISMO VENOSO

•TRATTAMENTO DI TVP/EP, FIBRILLAZIONE ATRIALE

•VALVULOPATIE, MIOCARDIOPATIA DILATATIVA

•PROTESI VALVOLARI MECCANICHE

•INFARTO MIOCARDICO (PROFILASSIEMBOLIA SISTEMICA)

•PREVENZIONE SECONDARIA DELL’INFARTO MIOCARDICO

•SD DA ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDI

TAO E GRAVIDANZA

• NELLE DONNE CHE PRESENTANO UN TEST DI GRAVIDANZA POSITIVO LA TAO DEVE ESSERE INTERROTTA E SOSTITUITA DA PROFILASSI CON EPARINA, CHE POTRA’ ESSERE MANTENUTA PER TUTTA LA GRAVIDANZA;

• LE EBPM SONO UNA VALIDA ALTERNATIVA (NON ESISTONO DATI CERTI SU SICUREZZA ED EFFICACIA IN PZ CON PROTESI VALVOLARI MECCANICHE)

• LA TERAPIA DOVRA’ ESSERE INTERROTTA IN PROSSIMITA’ DEL TRAVAGLIO, FINO A PARTO AVVENUTO

Pengo V, Prisco,Iliceto S. Gestione attuale terapia anticoagulante orale. Ital Heart J Suppl 2002;3(5):502-17.

TAO E GRAVIDANZAGLI ANTICOAGULANTI ORALI ATTRAVERSANO LA BARRIERA PLACENTARE E

POSSONO PROVOCARE EFFETTI GRAVI PER IL FETO, CON LESIONI VARIABILI IN BASE AL PERIODO DI GESTAZIONE IN CUI AVVIENE

L’ESPOSIZIONE:

• EFFETTI TERATOGENI NEL PRIMO TRIMESTRE CONDRODISPLASIA PUNCTATA, ATROFIA OTTICA, CATARATTA CONGENITA, RITARDO MENTALE; RISCHIO MASSIMO TRA LA 6° E

LA 9° SETTIMANA DI GESTAZIONE

• EMORRAGIE FETALI E NEONATALI NELLE ULTIME 4-6 SETTIMANE

• ALTERAZIONI OSSEE PER RIDUZIONE DELLE OSTEOCALCINE, FATTORI VIT K DIPENDENTI

CONSENSO INFORMATO PER LA SCELTA DEL REGIME DI SCOAGULAZIONE IN GRAVIDANZA PER DONNE PORTATRICI DI PROTESI VALVOLARI MECCANICHE

Studio effettuato su 1234 gravidanze in 976 donne con protesi meccanicheChan WS, Anand S, Ginsberg JS. Anticoagulant of pregnant woman with mechanical heart valves: a systematic

review of the literature. Arch Intern Med 2000;160:191-6.Raccomandazioni recenti: - European Heart Journal 2003;24, 761-781- Chest 2004;126:627S-644S

REGIME DI SCOAGULAZIONE

EFFETTI TERATOGENI

ABORTO SPONTANEO

COMPLICANZE TROMBOEMBOLICHE

MORTE MATERNA

A Antagonisti vit K sempre 6,4% 25% 3,9% 1,8%

B Eparina sempre a bassa dose 0% 20% 60% 40%

C Eparina sempre a dose scoagulante 0% 25% 25% 6,7%

D Eparina + antagonisti vit K 3,4% 25% 9,2% 4,2%

CASO CLINICOPROTESI VALVOLARE MECCANICA-TAO

Pz quartigravida secondipara, 45 aa, sottoposta a intervento di Protesi Valvolare Meccanica Mitralica nel 1993, in trattamento cronico con Warfarin (Cumadin)

Sospensione WarfarinSospensione WarfarinTAO alla 3° sett di amenorrea

e *antagonisti angiotensinaII (Losartan)e *antagonisti angiotensinaII (Losartan) elevato rischio di teratogenicità

Terapia Terapia Eparina Calcica 0,5x2/die, Eparina Calcica 0,5x2/die,

poi con Enoxaparina 4000x2. poi con Enoxaparina 4000x2. *cerotto di nitroglicerina all’8° sett

Monitoraggio con fattore XaRipresa TAO all’inizio del 2° trimestre

26° sett: riscontro ecografico di ematoma sottodurale fetale

Sospensione TAO Sospensione TAO Clexane 6000x2Clexane 6000x2 38° sett: TC elettivo in ALR subaracnoidea

Coagulativo preoperatorio:aPTT 1.13 PT/INR 1.02/0.99Anti-Xa 0.20 (v.n. 0.70-1.20 U/mL)Ptl 100.000POSTOPERATORIO:• 1° giornata Clexane 3000x2, ripresa della TAO• 2° giornata Clexane 6000x2 fino a INR 2,5-3,5 Comparsa di parestesia emivolto dx e afasia,

durata <5’. Trasferimento in TIC con sospetto TIA TC encefalo: lesione ipodensa puntiforme a livello

talamico da verosimile esito ischemicoNeonato: APGAR 9-10 trasferito in neonatologia per

accertamenti, dg di dimissione: microcefalia, emiatrofia cranioencefalica

Anestesia / AnalgesiaLa gravida “Scoagulata”

DISORDINI DISORDINI DELLADELLA

COAGULAZIONE COAGULAZIONE ININ

GRAVIDANZAGRAVIDANZA

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