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ANESTESIA EN CIRUGIA DE AORTA ABDOMINAL
Jose aníbal contreras ramírez R2ADra Mónica alvarado R3A
generalidades • Si la aorta sufre dilatación de mas de 3 cms se forma un
aneurisma.
• El riesgo de ruptura aumenta cuando llega el diametro a 5 cms. O mas
• Cuando existen procesos inflamatorios en la pared.
• Diagnóstico con ecografía.
• Angiografía gold standard en enfermedades arterioscleróticas y obliterativas.
generalidades
• “ Cirugía indicada en aneurismas de mas de 5.5 cms de diámetro, si es menor solo requiere monitorización mediante TAC “ .
• Reparación mediante cirugía abierta…
• Cirugía endovascular…
• Aneurisma en aorta torácica mayor dificultad técnica…
generalidades
• Se asocian con varias condiciones :
• Tabaquismo• “ Resulta en el desarrollo de enfermedades arteriales vasculares, pulmonares y
coronarias “
• Hipertensión.
• Diabetes.
generalidades
• Predictores independientes para cardiopatía y enfermedad aneurismática de aorta :
• Edad• Infartos previos• Ritmo de galope• Injurgitación yugular• Estenosis aortica• Arritmias• Localización del aneurisma
• “ Uso Betabloqueadores menor indice de complicaciones
cardiovasculares postoperatorias “
generalidades
• “Complicaciones cardiovasculares principal causa de mortalidad “
CLASIFICACION DE LOS ANEURISMAS DE LA AORTA
generalidades
• Precisar la calidad de la perfusión miocárdica.
• Función ventricular.
• Conservar estabilidad hemodinámica.
• Prevenir la aparición de episodios de isquemia miocárdica.
generalidades
• Monitoreo invasivo.
• Técnica anestésica adecuada.
• Periodo postoperatorio :
• “ alta incidencia de isquemia miocárdica “.
EVALUACION PREOPERATORIA
• “enfermedad ateromatosa “
• Afección riñón, corazón, vasos.
• “ Enfermedad cardiovascular asociada “.
• Repercusiones sobre la anestesia y cirugía.
• Tratamiento corrector o modificar técnica anestésica.
EVALUACION PREOPERATORIA
• Hasta el 66 % de los pacientes presenta cardiopatía isquémica.
• “ Prueba de esfuerzo “. “85 % heart rate “ “ EKG “ .
• Determina bajo riesgo de morbilidad cardiaca perioperatoria.
• Mejora el pronostico al tratar una estenosis coronaria ??
• Estabilizar y posteriormente someterlo a cirugía…
EVALUACION PREOPERATORIA
• “ Insuficiencia cardiaca “.
• Sintomático, asintomático.
• “Determinar fracción de eyección mediante ecocardio…”
• FEVI menor de 35 % asociada con 70 % de IAM en PO.
• Debe de ser sometido a la intervención con la monitorización adecuada y tratamiento de base.
EVALUACION PREOPERATORIA
• “ Hipertensión arterial “.
• Responsable de lesiones ateromatosas.
• “ No es factor de riesgo si se encuentra controlada y no se asocia a cardiopatía isquemica“.
• Hipertrofia concéntrica, sensible a cambios en el volumen.
EVALUACION PREOPERATORIA
• “ Lesiones ateromatosas carotídeas “
• Intervenir solo estenosis > 75 % y antecedentes de EVC.
• Prevención de complicaciones neurológicas postoperatorias.
EVALUACION PREOPERATORIA
• Tratamientos cardiovasculares y anestesia
• Betabloqueadores, IECAS.
EVALUACION PREOPERATORIA
“ E.P.O.C. “
• Aumenta morbilidad respiratoria.
• Atelectasias e insuficiencia respiratoria.
• Pruebas inespecíficas para determinar pronóstico.
• Erradicar focos infecciosos pulmonares.
CONSECUENCIAS HEMODINAMICAS DE LA CIRUGIA
• Síndrome de tracción mesentérica “.
• Caída de la TA, taquicardia, aumento del gasto cardíaco.
CONSECUENCIAS HEMODINAMICAS DE LA CIRUGIA
• “ Pinzamiento aórtico “.
• Aumenta la poscarga VI
• Consecuencias de acuerdo a su localización :
• Suprarrenal mayores repercusiones.
• Menor circulación colateral
• Adaptación hemodinamica de acuerdo a calidad del miocardio
CONSECUENCIAS HEMODINAMICAS DE LA CIRUGIA
• Gasto cardiaco disminuye en respuesta al pinzamiento.
• Circulación renal diminuye, FG, diuresis.
• “ NO CONSTITUYE PERIODO CRITICO DE LA INTERVENCIÓN “
• Pinzamiento Suprarrenal : evitar isquemia renal con el uso de manitol.
CONSECUENCIAS HEMODINAMICAS DE LA CIRUGIA
• La TA aumenta un 40 % en relación a la basal.
• Deterioro de la función ventricular y caída del gasto cardiaco.
• Aumenta la PVC
• Aumenta la presión de la arteria pulmonar desde un 30 a 50 %.
• FEVI desciende un 38 %
• arriba del clipaje
CONSECUENCIAS HEMODINAMICAS DE LA CIRUGIA
• Cambios debidos a redistribución.
• Aumento en la presión intracraneal.
CONSECUENCIAS HEMODINAMICAS DE LA CIRUGIA
• TA Desciende hasta en un 80 %.
• Flujo sanguíneo hepático, renal y producción de orina disminuyen.
• Producción de lactato
• Acidosis metabólica
• Uso de dopamina a dosis baja. Manitol - furosemide
• Por abajo del clipaje
CONSECUENCIAS HEMODINAMICAS DE LA CIRUGIA
• “ Despinzamiento aórtico “ en 30 minutos
• Preparación para efectos secundarios de la reperfusión.
• Se provocan alteraciones hemodinámicas más importantes que en el pinzamiento.
• Descenso de la TA• Disminución del gasto cardiaco• Isquemia miocárdica.
• “ Estrategia de reposición vascular “.
CONSECUENCIAS HEMODINAMICAS DE LA CIRUGIA
• Reperfusión de miembros inferiores ocasiona :
• Mediadores inotropicos negativos de tejidos isquémicos .
• Se incrementa acido láctico y radicales libres citokinas
• Actúan como agentes depresores del miocardio.
• restitución con sangre, albumina, cristaloides
CONSECUENCIAS HEMODINAMICAS DE LA CIRUGIA
• Paciente debe de recibir FIO2 100 %.
• Anestésico inhalado debe de reducirse debido a su efecto cardiodepresor.
• Epinefrina, cloruro de calcio, bicarbonato de sodio.
• Despinzamiento lentamente por cirujano para evitar hipotensión severa.
• Esperar anormalidades de la coagulación.
“ CONSIDERACIONES ANESTESICAS “
• objetivo de la monitorización :
• “ Preservar la fisiología y función de todos los órganos y sistemas cuando la aorta es clipada “
CONSIDERACIONES ANESTESICAS
• Monitorización no invasiva
• 2 lineas venosas periféricas de gran calibre ( 14 ).
• Selección de agentes inductores
• Isofluorano agente de elección.
CONSIDERACIONES ANESTESICAS
• Manejo de la via aerea
• Tubo de doble lumen en cirugía de tórax.
Monitorización hemodinámica
• Presión arterial invasiva imprescindible.
• P. V. C.
• Cateter de Swan Ganz
• “ Presión de oclusión de arteria pulmonar de mas de 4 mm Hg a sido asociada con isquemia miocárdica. “
Monitorización hemodinámica
• “ Detección de isquemia miocárdica “:
• Consecuencia de aumento en el consumo de O2 del miocardio.
• Aumento de trabajo de VI.
• Disminución de perfusión coronaria por hipotensión.
Ocurren sin alteraciones hemodinámicas
Frecuentemente en periodo postoperatorio.
Monitorización hemodinámica
• Análisis de V5 y segmento ST.
• Dll, V4, V5, - 96 % de accidentes isquémicos.
• “Rápida elevación de presión capilar pulmonar indicativa de isquemia miocárdica “
• Alteraciones cinéticas por ecocardio
MONITORIZACIÓN DE LA TEMPERATURA
• Hiper e hípotermia asociada con eventos fisiológicos adversos.
• Temperatura esofágica y de la vejiga considerada como la temperatura del núcleo.
• Mantener temperatura en 35 a 37º C.
• Cobijas con aire caliente.
MONITORIZACIÓN DE LA TEMPERATURA
MONITORIZACION
• Complicación mas temida de cirugía de aorta toracoabdominal :
• “ Paraplejia secundaria a perfusión inadecuada. “
• Pérdida de las motoneuronas en la porción anterior de la médula.
• Uso de “ potenciales evocados ”
• Controvertido uso de relajantes
ELECCION DE LA TECNICA ANESTESICA
• Objetivos :
• Estabilidad hemodinámica • Prevención de isquemia miocárdica.
• ANESTESIA GENERAL
• ANESTESIA REGIONAL
• ANESTESIA COMBINADA ??
ELECCION DE LA TECNICA ANESTESICA
• ANESTESIA GENERAL :• Menor alteración hemodinámica.• Evitar efecto inotrópico negativo.
• Adecuado plano anestésico durante la intubación.
• Uso profiláctico de nitroglicerina o nitratos.
• Betabloqueadores o antagonistas del calcio
• Uso de agonistas alfa 2 adrenergicos• Uso de esteroides para otorgar protección cerebral .
ELECCION DE LA TECNICA ANESTESICA
• ANESTESIA PERIDURAL .
• Siempre en asociación de anestesia general.
• Hipotensión y bajo gasto cardiaco
• Se presentan menos periodos de isquemia, infecciones, mejor trabajo respiratorio y complicaciones en comparación a la AG .
• Analgesia peridural postoperatoria principal indicación.
• Controvertido debido al uso de heparina.
EVOLUCION POSTOPERATORIA
• Problemas del despertar :
• Isquemia miocárdica. • “ incidencia elevada en periodo de despertar “.
• Insuficiencia ventricular izquierda.
• Taquicardia e hipertensión sistémica.• “ Prevención de la hipotermia intraoperatoria “
• “Ventilación mecánica hasta el despertar “ .• “ Efecto analgésico eficaz “ .
EVOLUCION POSTOPERATORIA
• “Uso de betabloqueadores de acción rapida ( esmolol ) en taquicardias en el despertar “.
• Calcio antagonistas para la crisis hipertensiva
• Alfa 2 adrenérgicos para hipertensión y taquicardia asociada a escalofríos postoperatorios.
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
• Infarto del miocardio.
• Complicaciones respiratorias.
• Isquemia mesentérica.
• Insuficiencia renal.
• Isquemia periférica.
cirugía de emergencia
• “ Rotura o fisura del aneurisma ”.
• Detección de signos de shock.
• Recuperación sanguínea sistema cell saver.
• Incidencia de complicaciones y mortalidad elevada.
CONCLUSIONES
“ El manejo de la anestesia para pacientes de cirugía aortica abierta es todo un reto. El papel del anestesiólogo es crucial para brindar la protección renal, miocárdica y neurológica indispensable para la evolución favorable del paciente. “
BIBLIOGRAFIA• Intraoperative management of aortic aneurism surgery. Anesthesiology Clin N Am 22
( 2004 ) 289 – 395.
• Anestesia en cirugía de aorta abdominal EMC 2004
• Advancing the Multidisciplinary Approach to Spinal cord Injury Risk Reduction in Thoracoabdominal Aortic Aneurysm Repair.
Anestesiology 2008 108:555-6
• Toracic vs lumbar administration of epidural narcotics for postoperative analgesia in patients undergoing abdominal aortic aneurysm repair .
Anestesiology V 81 No 3ª sept 1994
• Double-masked Randomized Trial Comparing AlternateCombinations of Intraoperative Anesthesia and Postoperative Analgesia in Abdominal Aortic Surgery. Anestesiology 2001 ;95:1054-67
BIBLIOGRAFIA
• Endovascular Aortic Aneurysm Repair in a Patient with Prohibitive cardiopulmonary Risk
Anestesiology V 91 num 5 nov 1999