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ANESTESIA EN EL PACIENTE CON
TRAUMATISMO CRANEOENCEFAacuteLICO
GRAVE
Dr MILTON MORALES CARHUATANTA
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
El traumatismo del SNC es la causa de casi la mitad de las muertes por traumatismo
TEC Lesioacuten primaria y Respuesta secundaria
Minimiza lesioacuten primaria prevencioacuten
Minimiza lesioacuten secundaria Diagnoacutestico precoz Tratamiento raacutepido y bien dirigido
Lesioacuten secundaria responsable de muertes y discapacidades
Atencioacuten Primaria CAB de la Reanimacioacuten
FISIOPATOLOGIacuteA
Lesioacuten primaria Fuerza de cizalla en cuerpos neuronales y axones
Lesioacuten vascular
Lesioacuten Secundaria Alteracioacuten metaboacutelica
estreacutes oxidativo alteraciones bioquiacutemicas y
moleculares Muerte y apoptosis celular
Lesioacuten secundaria exacerbada por hipoxia isquemia tisular y rptas
Inflamatorias
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ESCALA DE COMA DE GLASGOW
TEC LEVE
ECG entre 13 y 15
Estabilidad durante 24 horas No suelen empeorar
Efectos postconmocioacuten
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TEC MODERADO
ECG entre 9 y 12
Probable depresioacuten respiratoria y aspiracioacuten pulmonar
Puede requerir intubacioacuten precoz y ventilacioacuten mecaacutenica
Evitar hipoxia administrar liacutequidos control de lesiones asociadas
Evaluacioacuten seriada del estado de conciencia y funcioacuten motora y sensitiva
Deterioro en la ECG repetir TC para establecer necesidad de craneotomiacutea o monitorizacioacuten invasiva de PIC
Seguimiento neuroloacutegico no posible Monitorizar PIC
TEC GRAVE
ECG le 8
Recuperar homeostasis sisteacutemica y mantener perfusioacuten cerebral
Fundamental Conseguir una adecuada oxigenacioacuten sisteacutemica de la mejor manera posible
Datos controvertidos sobre intubacioacuten antes de la llegada al hospital
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PARAacuteMETROS GENERALES EN EL
TRATAMIENTO DE LA PPC EN TEC GRAVE
bull PA Sistoacutelica ˃ 90 mmHg
bull Hto 30 ndash 33
bull Sodio plasmaacutetico entre 140 -145 meql a menos que pcte tenga incrementos de PIC
bull Monitorizar Petco2
bull Profilaxis de TVP
bull Nutricioacuten para reposicioacuten caloacuterica
bull Anticonvulsivantes durante los primeros 7 diacuteas tras la lesioacuten
INTERVENCIONES INICIALES EN EL
TRATAMIENTO DE LA PRESIOacuteN DE PERFUSIOacuteN
CEREBRAL EN TEC GRAVE
ABC (CAB) DE LA REANIMACIOacuteN Prioridad inicial superior a
control de PIC
Establecer viacutea aeacuterea respiracioacuten y circulacioacuten
Mantener Paco2 a 35 mmHg
PaO2 ˃ 70 mmHg o SpO2 ˃ 94
Normotermia
Elevacioacuten de cabecera de cama
Alineacioacuten de cabeza y cuello
Sedacioacuten
Luego Monitorizar PIC
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ESCALA DE MARSHALL
HEMATOMA EPIDURAL ndash HEMATOMA
SUBDURAL
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HEMATOMA INTRAPARENQUIMAL-
CONTUSIOacuteN CEREBRAL
MECANISMOS DE ELEVACIOacuteN DE ICP
Monitoreo de PIC Medida global que no distingue mecanismo de HTEC
Monitoreo de Pbto2 SyvO2 DTC Pueden individualizar tratamiento
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NIVELES DE TRATAMIENTO EN EL MANEJO DE PIC
NIVEL 1
Elevar cabecera de cama 30 grados
Sedacioacuten y analgesia
Drenaje ventricular intermitente
Repetir examen neuroloacutegico y TC
Si PIC permanece ge 20-25 mmHg pasar al nivel 2 raacutepidamente
NIVELES DE TRATAMIENTO EN EL MANEJO DE PIC
NIVEL 2
Terapia hiperosmolar intermitente Manitol o Solucioacuten Salina Hipertoacutenica Monitoreo
de Sodio seacuterico y osmolalidad cada 6 horas
En peacuterdida de autorregulacioacuten Disminuir PPC a no menos de 50 mmHg para reducir
PIC Neuromonitoreo adicional para determinar PPC oacuteptima
CO2 30 ndash 35 mmHg mientras no exista hipoxia cerebral Neuromonitoreo adicional
para PaCO2 oacuteptima
Repetir examen neuroloacutegico y TC
Si PIC permanece ge 20-25 mmHg pasar al nivel 3 raacutepidamente
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NIVELES DE TRATAMIENTO EN EL MANEJO DE PIC
NIVEL 3
Hemicraniectomiacutea descomprensiva o craniectomiacutea bilateral
Paraacutelisis neuromuscular titulada para mantener al menos 2 respuestas de TOF Sedacioacuten
adecuada
Induccioacuten del coma con barbituacutericos o propofol en infusioacuten Soacutelo si hay disminucioacuten de PIC
con una dosis testManejo de hipotensioacuten con liacutequidos yo vasopresoresinotroacutepicos Uso
de EEG
Hipotermia ( lt 36 ⁰C ) Terapia de rescate
MEDIDAS SECUENCIALES EN EL MANEJO DE LA
PRESIOacuteN INTRACRANEANA EN TEC
SEDACIOacuteN
Drenaje de LCR
Hiperventilacioacuten a corto plazo ( PCo2 entre 30 a 35 mmHg)
Agentes osmoacuteticos (manitol yo suero salino hipertoacutenico normovolemia osmolaridad lt 320 mOsml Sodio gt 150 mEql)
Craneotomiacutea descomprensiva Altas dosis de barbituacutericos Hiperventilacioacuten PaCO2 lt 30 mmHg Monitorizar Sjo2 Pbro2 Laparotomiacutea descomprensiva
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VIacuteAS DE HERNIACIOacuteN Fishman RA Brain edema N Engl J Med 293706-711 1975)
CRANEOTOMIacuteA DESCOMPRENSIVA
Evacuacutea hematomas subdurales epidurales o
intracerebrales
Controla las elevaciones graves de la PIC
pero existe incertidumbre en cuanto a su
potencial para mejorar resultados
Previene la herniacioacuten cerebral
Hematoma amplio Evacuar sin considerar
ECG Deterioro neuroloacutegico posterior debido
a incremento retrasado de hematoma o
edema del cerebro subyacente
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CRANEOTOMIacuteA DESCOMPRENSIVA
Umbral maacutes bajo para cirugiacutea en lesiones de fosa posterior
TEC maacutes coma Craneotomiacutea inmediata ante presencia de hematoma
Escasez de estudios de alta calidad para recomendar el drenaje de
coaacutegulos soacutelidos a traveacutes de punciones craneales
Evidencias tomograacuteficas de incremento de PIC
- Desplazamiento de liacutenea media ge 5 mm
- Compresioacuten de cisternas basales
Ante edema cerebral masivo luego de evacuacioacuten de hematoma
Remocioacuten preventiva de segmento oacuteseo
CRANEOTOMIacuteA DESCOMPRENSIVA
Fracturas de craacuteneo deprimidas
- Elevadas quiruacutergicamente si la depresioacuten es mayor que
la profundidad de la capa interna aadyacente maacutes auacuten si se
localizan en la frente
- Si estaacute abierta Tto Quiruacutergico para prevenir infeccioacuten
Puede intentarse el Manejo no quiruacutergico En ausencia de
laceracioacuten dural contaminacioacuten grosera o infeccioacuten o en
ausencia de injuria al seno frontal
- No cirugiacutea si estaacute localizada sobre el seno sagital
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Pctes con injuria cerebral difusa (ECG le 8 Marshall III)
Estudio randomizado que demostroacute que los pctes que fueron sometidos a craneotomiacutea tuvieron reduccioacuten efectiva de la PIC y menor estancia en UCI pero su pronoacutestico neuroloacutegico fue peor a los 6 meses que aquellos pacientes randomizados a terapia meacutedica maacutexima
Controversias
- Grupos heterogeacuteneos
- Variablidad del tratamiento meacutedico para el grupo control
- Alta tasa de cruce en el grupo quiruacutergico
- Seguimiento a corto plazo ( 6 meses)
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PACIENTE POLITRAUMATIZADO Y TEC
Pcte con peacuterdida de consciencia o ECG menor a 15 TC
TC
- Compresioacuten de cisternas basales
- Desviacioacuten de liacutenea media Monitor de PIC
- Borramiento de ventriacuteculos
- Lesioacuten contusioacuten hematomas
ANESTESIA EN PACIENTE CON TEC GRAVE
Pcte con TEC Necesidad continua de control de la viacutea
respiratoria Volver a despertar al paciente no es una
opcioacuten
En paciente poco colaborador con hipoxia o que se haya
aspirado Mejores condiciones de intubacioacuten con anestesia
y relajacioacuten muscular
Intentar IET en pcte despierto o poco sedado Riesgo de
lesioacuten en viacutea aeacuterea aspiracioacuten HTA laringoespasmo y
agitacioacuten
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ANESTESIA EN PACIENTE CON TEC GRAVE
Pcte con TEC Aumento en el consumo de oxiacutegeno
Preoxigenacioacuten siempre que sea posible
La Ventilacioacuten con presioacuten positiva en todas las fases de la
induccioacuten brinda la mayor reserva de oxiacutegeno y puede
evitar la hipoxia que tiene lugar tras intentos prolongados
de intubacioacuten
CONSIDERACIONES ANESTEacuteSICAS EN TEC
Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Considerar estoacutemago lleno
-- Ingesta previa
- Vaciamiento gaacutestrico retardado por el estreacutes traumaacutetico
- Sangre en estoacutemago tras traumatismo oral o nasal
- Contraste VO para escaacutener abdominal
Maniobra de SellicK
- Beneficios secundarios
- Presioacuten cricoidea para cerrar el esoacutefago Es Continua durante IET
Eficacia discutible
- Puede empeorar la visioacuten por laringoscopiacutea hasta en un 30 de pactes
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INTUBACIOacuteN DE UN PACIENTE CON
TRAUMATISMO CRANEAL GRAVE
Necesidad continua de control de la viacutea
respiratoria Volver a despertar al paciente no
es una opcioacuten
Cerebro traumatizado Mala tolerancia a la
hipoxia y a la hipotensioacuten
Un uacutenico episodio de hipoxemia (PaO2 ˂ 60 mmHg) en un paciente con TEC grave puede duplicar el iacutendice de
mortalidad
Control de la PIC y viacutea aeacuterea Pctes con ECG
le8
Tambieacuten en disfuncioacuten cardiopulmonar o cuando el pcte no
coopera
Eacutenfasis inicial excesivo sobre la PIC
iquestExiste una forma correcta de intubacioacuten en pcte con traumatismo craneal
La Mejor estrategia estaraacute determinada por el peso relativo de factores relevantes y el grado de urgencia
FACTORES RELEVANTES DURANTE LA INTUBACIOacuteN EN PCTE CON TRAUMA CRANEAL
PIC elevada
Replecioacuten gaacutestrica
Inestabilidad de la columna cervical
Viacutea aeacuterea inestable presencia de sangre lesioacuten laringo traqueal fractura base craacuteneo
Volemia inestable
Pcte no cooperador o agresivo
Hipoxemia
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COLUMNA CERVICAL
INESTABLE
- 8 a 10 de TEC severo Fractura de la columna cervical
- Laringoscopiacutea directa Movimiento cervical Puede exacerbar lesioacuten de meacutedula espinal
- Estabilizacioacuten manual en liacutenea (sin traccioacuten) Reduce la extensioacuten atlantooccipital y dificulta la laringoscopiacutea
- Una vez realizada la estabilizacioacuten manual Retirar la parte frontal del collariacuten cervical para permitir la presioacuten cricoidea mayor apertura de boca y mayor movilidad de la mandiacutebula
COLUMNA CERVICAL
INESTABLE
- La combinacioacuten de radiografiacuteas simples
y TC Tasa de falsos negativos para
lesiones graves inferior al 01
- TC puede pasar por alto lesiones
ligamentosas
- Proyeccioacuten radiograacutefica lateral pasa
por alto entre el 15 y 26 de las
fracturas cervicales ( Proyecioacuten aacutentero
posterior y transoral de odontoides no
suelen realizarse durante la evaluacioacuten
inicial)
- RM
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COLUMNA CERVICAL
INESTABLE
Induccioacuten de secuencia raacutepida no
comporta un riesgo significativo de
lesioacuten neuroloacutegica
En la secuencia hipnoacutetico-relajante
Presioacuten sobre cricoides y
estabilizacioacuten axial en liacutenea
Se puede dejar la mitad posterior
del collariacuten de Filadelfia durante la
laringoscopiacutea Fijador riacutegido entre
hombro y occipucio
Antes de ISR Disponibilidad de
personal y equipo para cricotomiacutea
Dutton RP Spinal cord injury Int Anesthesiol Clin 401112002
COLUMNA CERVICAL INESTABLE
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COLUMNA CERVICAL INESTABLE
COLUMNA CERVICAL INESTABLE
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COLUMNA CERVICAL
INESTABLE
Mascarilla lariacutengea
- Mantiene ventilacioacuten en caso de
intubacioacuten fallida
- Acceso para la intubacioacuten
Videolaringoscopia indirecta
(Bullard GlideScope C-Mac)
Miacutenima movilidad cervical
Uso de fiador de intubacioacuten Bougie
Eschmann
COLUMNA CERVICAL INESTABLE
Maacutescara Lariacutengea Fastrach C- Trach
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COLUMNA CERVICAL INESTABLE
LARINGOSCOPIOS
Pala recta de Miller
Pala articulada de McCoy
Laringoscopio Truview
Laringoscopio Airtraq
VIDEOLARINGOSCOPIO
Glide Scope
C-Mac
COLUMNA CERVICAL INESTABLE
LARINGOSCOPIO TRUVIEW
Pala recta angulada que
tiene pieza ocular
LARINGOSCOPIO OacutePTICO
AIRTRAQ
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COLUMNA CERVICAL INESTABLE
FIBROBRONCOSCOPIOS
Fibrobroncoscopio Riacutegido de Bullard
Fibrobroncoscopio Riacutegido de Bonfils
Broncofibroscopio flexible
OTROS DISPOSITIVOS DE INTUBACIOacuteN
LMA
ILMA
C-Trach
ML Proseal
Combitubo
COLUMNA CERVICAL INESTABLE
ML Proseal Combitubo
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COLUMNA CERVICAL INESTABLE
El no realizar a tiempo un abordaje quiruacutergico de la viacutea aeacuterea
tiene peores consecuencias que las complicaciones por un
procedimiento innecesario
CRICOTIROTOMIacuteA Indicado en pctes No intubables-no
ventilables Discreto movimiento de la columna cervical
Intubacioacuten con fibroscopio oacuteptico con pcte despierto
- Ventaja Requiere menor manipulacioacuten del cuello
- Desventaja Dificultad debido a hemorragia y secreciones de la
viacutea respiratoria raacutepida desaturacioacuten y falta de colaboracioacuten del pcte
- Reservado para pctes colaboradores con inestabilidad cervical
conocida
SUCCINIL COLINA EN TEC
Uso controvertido en pacientes con TEC
Si permite una intubacioacuten maacutes raacutepida los beneficios seraacuten
mayores que los riesgos
Ante la necesidad urgente de asegurar la viacutea aeacuterea garantizando la
oxigenacioacuten y controlar la PaCo2 Se podriacutea utilizar
Succinilcolina
Administracioacuten individualizada seguacuten la gravedad de lesioacuten sobre
el SNC la rapidez con la que se realice la IET y la probabilidad
de aparicioacuten de hipoxia
Alternativas Rocuronio (12 mgkg) Vecuronio (02 mgkg)
Relajacioacuten raacutepida 1-2 min
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FAacuteRMACOS ANESTEacuteSICOS
EN TEC GRAVE
En PIC elevada ( o desconocida) o en campo quiruacutergico ldquoa tensioacutenrdquo Usar soacutelo anesteacutesicos intravenosos excepto ketamina
En niveles aceptables de PIC o en condiciones adecuadas de campo quiruacutergico Se pueden usar anesteacutesicos inhalatorios
ANESTEacuteSICOS INTRAVENOSOS
- Reduccioacuten paralela del FSC y del iacutendice metaboacutelico cerebral (IMC)
- Conservacioacuten de autorregulacioacuten y sensibilidad al dioacutexido de carbono (CO2)
HIPOTENSIOacuteN ARTERIAL EN LA
INDUCCIOacuteN EN TEC
Evitar hipotensioacuten durante la induccioacuten
En hipotensioacuten arterial Reduccioacuten suacutebita del FSC dilata la
vasculatura cerebral entonces aumenta el VSC
Reduccioacuten de la PAM Disminuye en ocasiones la congestioacuten
vascular No usar en circulacioacuten colateral intracraneal
comprometida
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AUTOREGULACIOacuteN VASCULAR CEREBRAL
TEacuteCNICA ANESTEacuteSICA EN TEC FAacuteRMACOS
ANESTEacuteSICOS
ANESTEacuteSICOS VOLAacuteTILES
Orden de potencia vasodilatadora halotano˃˃enflurano˃˃desflurano˃isoflurano˃sevoflurano
Efecto neto sobre el FSC depende de
- Concentracioacuten de anesteacutesico inhalatorio
- Cambios simultaacuteneos de la presioacuten sanguiacutenea asociados a alteraciones de la autorregulacioacuten
- Cambios simultaacuteneos de la PaCO2 asociados a alteraciones de la sensibilidad al CO2
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TEacuteCNICA ANESTEacuteSICA EN TEC FAacuteRMACOS
ANESTEacuteSICOS
N2O Vasodilatador cerebral
En la mayoriacutea de procedimientos neuroquiruacutergicos programados y en muchos de los urgentes Anestesia Balanceada (Anesteacutesicos inhalatorios en concentraciones inferiores a la CAM en combinacioacuten con opioides)
En pcte con traumatismo craneal con lesioacuten con efecto de masa en expansioacuten o cisternas o surcos obliterados en la TC Anestesia intravenosa hasta que el craacuteneo y la duramadre esteacuten abiertos
Evaluar el efecto de la anestesia mediante observacioacuten directa del campo quiruacutergico
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TEacuteCNICA ANESTEacuteSICA EN TEC FAacuteRMACOS ANESTEacuteSICOS
Pcte con PIC elevada o campo quiruacutergico umla tensioacutenuml Soacutelo anestesia intravenosa
Restringir relajantes liberadores de histamina
En una situacioacuten que requiera una relajacioacuten raacutepida para controlar o proteger la viacutea respiratoria resulta razonable usar sucinilcolina
Barbituacutericos Reduce el IMC FSC y el VSC
Propofol Reduce el IMC FSC Acidosis metaboacutelica y rabdomioacutelisis en infusiones prolongadas Hipotensioacuten arterial
ANESTESIA EN TEC MONITOREO
Monitorizacioacuten de presioacuten arterial
Anestesia superficial Hipertensioacuten arterial y congestioacuten vascular
Liberacioacuten de la compresioacuten del tronco encefaacutelico Hipotensioacuten
repentina y alivio quiruacutergico de PIC elevada
Refleja profundidad de anestesia Aviso precoz de lesioacuten
neuroloacutegica
La HTA puede avisar de una irritacioacuten traccioacuten o compresioacuten
excesivas o inadvertidas del tejido neural Sobre todo en
procedimientos de fosa posterior (tronco encefaacutelico o nervios
craneales)
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ANESTESIA EN TEC MONITOREO
Monitorizacioacuten de presioacuten arterial
Hipertensioacuten arterial (HTA) contribuye a hemorragia intracraneal
y a edema cerebral Aumenta la velocidad del FSC En
Vasculatura con mala autorregulacioacuten la HTA eleva la PIC a
traveacutes de la congestioacuten vascular
Control de hipertensioacuten sisteacutemica durante craneotomiacutea Labetalol
esmolol
ANESTESIA EN TEC MONITOREO
Prioridad ABRIR EL CRAacuteNEO
Liacutenea venosa central Dependiendo del estado hemodinaacutemico del
paciente Tener en cuenta peacuterdida sanguiacutenea prevista flujo de
liacutequidos (manitol) evaluacioacuten de reserva fisioloacutegica de paciente
Puede producirse un colapso cardiovascular tras la apertura de la
duramadre con una PIC elevada
Valorar riesgos y beneficios de retrasar craneotomiacutea para la
colocacioacuten de maacutes viacuteas
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From Effect of Erythropoietin and Transfusion Threshold on Neurological Recovery After Traumatic Brain
Injury A Randomized Clinical Trial
JAMA 2014312(1)36-47 doi101001jama20146490
PRONOacuteSTICO FAVORABLE (RECUPERACIOacuteN ADECUADA O
DISCAPACIDAD MODERADA) SEGUacuteN NIVEL DE Hb con p=28
Hb 7 gdl 425 (37 de 87)
Hb 10 gdl 33 (31 de 94)
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PRONOacuteSTICO FAVORABLE (RECUPERACIOacuteN ADECUADA O DISCAPACIDAD MODERADA)
Placebo 382 (34 de 89)
Eritropoyetina grupo 1 486 (17 de 35) p=13
Eritropoyetina grupo 2 298 (17 de 57) p˂001
EVENTOS TROMBOEMBOacuteLICOS SEGUacuteN NIVEL DE Hb p=009
Hb 10 gdl 218 (22 de 101)
Hb 7 gdl 81 (8 de 99)
Effect of Erythropoietin and Transfusion Threshold on
Neurological Recovery After Traumatic Brain Injury A
Randomized Clinical Trial
iquestHB ge 7 gdl para SOP en TEC grave
NO en los siguientes condiciones
Paciente con TEC enfocado como paciente politraumatizado
Traumatismo toraacutexico abdominal huesos largos pelvis
cadera traumatismo facial severo A veces no detectados
maacutes auacuten si paciente con signos cliacutenicos y radioloacutegicos de
hipertensioacuten endocraneal ingresa raacutepidamente a SOP (Toma
de muestra para pruebas cruzadas en Trauma Shock)
Paciente desconocido sin conocimiento de antecedentes de
enfermedad cardiaca renal respiratoria
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ANESTESIA EN TEC MONITOREO
Teacutecnicas discriminatorias de estado de flujo (medicoacuten de FSC
DTC Syvo2 Po2tisular cerebral) Ausentes- No disponibles
Mantener PPC entre 60 y 70 mmHg en las primeras 72 horas tras
un TEC
En nintildeos PPC de 45 mmHg
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MONITOREO DE PRESIOacuteN
INTRACRANEANA EN TEC
Indicada en ECG le 8 con lesioacuten cerebral estructural en TC inicial
Considerar en ECG ˃ 8 con dantildeo estructural cerebral con alto riesgo de progresioacuten ( contusiones muacuteltiples o amplias coagulopatiacutea)
Considerar en quienes requieren cirugiacutea urgente por injuria extracraneal o en quienes necesitan ventilacioacuten mecaacutenica por injuria extracraneal o en quienes evidencien progresioacuten de patologiacutea en TC o deterioro cliacutenico
Meacutetodo preferido drenaje ventricular externo unido a un transductor de presioacuten ( utilidad diagnoacutestica y terapeacuteutica )
MONITOREO DE PRESIOacuteN
INTRACRANEANA EN TEC
Permite medida de PPC (PAM-PIC)
Advierte de la complicacioacuten de dantildeo estructural cerebral (Progresioacuten de la contusioacuten o hematoma incremento de edema cerebral y complicaciones postoperatorias)
Impulsa estudios de imaacutegenes intervenciones tempranas y manejo definitivo
El umbral de PIC aceptado actualmente es de 20 mmHg con un rango razonable de 20 ndash 25 mmHg como un disparador para el tratamiento de la hipertensioacuten endocraneana
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MONITOREO EN TEC
Saturacioacuten venosa yugular de Oxiacutegeno (Syvo2)
Estima la extraccioacuten global de oxiacutegeno Sensibilidad limitada en
lesiones focalizadas
Valores de Syvo2 inferiores al 50 durante 5 min desaturacioacuten
yugular y FSC disminuido
En UCI monitorizacioacuten de tendencia Indicador de PPC e
hiperventilacioacuten
MONITOREO EN TEC
Saturacioacuten venosa yugular de Oxiacutegeno (Syvo2)
Falsos negativos
Valores elevados en pcte con PIC elevada Indica hiperemiararr
Requiere disminuir el FSC mediante hiperventilacioacuten
barbituacutericos etc
Diferencia media entre las saturaciones de ambos bulbos
yugulares 53plusmn5
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MONITOREO EN TEC
Monitorizacioacuten de la Po2 tisular cerebral (Pbo2)
Pbo2 de 20 mmHg Normal
Pbo2 por debajo de 10 mmHg Lesioacuten hipoacutexica
Proporciona informacioacuten muy localizada soacutelo de pequentildeas regiones cerebrales en torno a la punta del electrodo
Puede no ser uacutetil en tejido perilesional en riesgo
Pierden utilidad en lesioacuten cerebral irreversible
iquest MANEJO TERAPEacuteUTICO BASADO SOacuteLO EN MONITOREO DE PIC Y PPC EVITA
LA HIPOXIA CEREBRAL SEVERA
OBJECT
Control of intracranial pressure (ICP) and cerebral perfusion pressure (CPP) is the foundation of traumatic brain injury (TBI) management In this study the authors examined whether conventional ICP- and CPP-guided neurocritical care ensures adequate brain tissue O2 in the first 6 hours after resuscitation
METHODS
Resuscitated patients with severe TBI (Glasgow Coma Scale score lt or = 8 and Injury Severity Scale score gt or = 16) who were admitted to a Level I trauma center and who underwent brain tissue O2 monitoring within 6 hours of injury were evaluated as part of a prospective observational database Therapy was directed to maintain an ICP of 25 mm Hg or less and a CPP of 60 mm Hg or higher Data from a group of 25 patients that included 19 men and six women (mean age 39 +- 20 years) were examined After resuscitation ICP was 25 mm Hg or less in 84 and CPP was 60 mm Hg or greater in 88 of the patients Brain O2 probes were allowed to stabilize the initial brain tissue O2 level was 25 mm Hg or less in 68 of the patients 20 mm Hg or less in 56 and 10 mm Hg or less in 36 Nearly one third (29) of patients with ICP readings of 25 mm Hg or less and 27 with CPP levels of 60 mm Hg or greater had severe cerebral hypoxia (brain tissue O2 lt or = 10 mm Hg) Nineteen patients had both optimal ICP (lt 25 mm Hg) and CPP (gt 60 mm Hg) brain tissue O2 was 20 mm Hg or less in 47 and 10 mm Hg or less in 21 of these patients The mortality rate was higher in patients with reduced brain tissue O2
CONCLUSIONS
Brain resuscitation based on current neurocritical care standards (that is control of ICP and CPP) does not prevent cerebral hypoxia in some patients This finding may help explain why secondary neuronal injury occurs in some patients with adequate CPP and suggests that the definition of adequate brain resuscitation after TBI may need to be reconsidered
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NEUROMONITOREO AVANZADO
TEC Enfermedad compleja y
heterogeacutenea
Monitoreo soacutelo de PIC no es suficiente
PvtO2 le 15 mmHG y SJvO2 le 50
Pronoacutestico malo
Deterioro de oxigenacioacuten cerebral en
presencia de PIC y PPC normal
El iacutendice de reactividad cerebrovascular a
la presioacuten (PRx) la monitorizacioacuten del
flujo sanguiacuteneo cerebral y el DTC pueden
evaluar el estado de la autorregulacioacuten
PPC y PIC especiacuteficos para cada paciente
NEUROMONITOREO AVANZADO
El PRx se cuantifica a partir de la pendiente de la liacutenea de regresioacuten que relaciona MAP y
PIC Establece los umbrales de CPP especiacuteficos para cada paciente
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NEUROMONITOREO AVANZADO
En autorregulacioacuten alterada PRx gt013 Deberiacutea considerarse PPC relativamente baja
(60 mmHg) como opcioacuten de tto
En autorregulacioacuten intacta PRx lt 013 Considerar PPC mayor en el tto
NEUROMONITOREO AVANZADO
En autorregulacioacuten intacta FSC cambia miacutenimamente en rpta al incremento
de la PAM
En autorregulacioacuten alterada FSC puede incrementarse con el incremento de
la PAM
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NEUROMONITOREO AVANZADO
NEUROMONITOREO MULTIMODAL
Estudio cliacutenico prospectivo aleatorizado en fase II que estudia PbO2
en el Tto Del TEC grave
Compara el tto basado soacutelo en monitoreo de PIC con el tto Basado en
monitoreo de PIC maacutes PbO2
El grupo PIC + PbO2 Disminucioacuten del tiempo y de la severidad de
hipoxia cerebral 10 reduccioacuten de mortalidad Pronoacutestico
neuroloacutegico favorable a los 6 meses (plt005)
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ANESTESIA EN PACIENTE CON TEC GRAVE
ANESTESIA EN PACIENTE CON TEC GRAVE
PPC = PAM-PIC
Circunstancia cliacutenica maacutes habitual FSC postlesional bajo
Noradrenalina logra elevar la PPC de forma maacutes consistente que
la dopamina
PPC incrementada beneficia a pctes con alteracioacuten de la
autorregulacioacuten flujos basales bajos y PIC incrementada
Hiperemia postlesional En nintildeos En lesiones ocupantes de
espacio diferida a las 24 horas o maacutes luego de una contusioacuten
cerebral
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VENTILACIOacuteN MECAacuteNICA EN
TEC GRAVE
- Ventilacioacuten tradicional en
traumatismo craneal aislado
- Si pcte presenta Traumatismo
toraacutecico aspiracioacuten o reanimacioacuten
intensiva por shock hemorraacutegico
riesgo de Lesioacuten Pulmonar aguda Dar
PEEP para corregir hipoxemia
- Con volumen adecuado la PEEP no
aumenta la PIC ni disminuye la PPC
- PEEP al mejorar la oxigenacioacuten
puede conseguir un descenso de la
PIC
LISTA DE CONTROL RESPECTO A LA
PRESIOacuteN INTRACRANEANA
CONTROL DE PRESIONES RELEVANTES
Presioacuten venosa yugular
- Rotacioacuten de la cabeza o flexioacuten del cuello excesivas
- Compresioacuten yugular directa
- Postura con la cabeza elevada
Presioacuten en la viacutea respiratoria
- Obstruccioacuten de viacutea respiratoria
- Broncoespasmo
- Tiraje tos relajacioacuten adecuada
PaCO2 PaO2
Presioacuten arterial
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LISTA DE CONTROL RESPECTO A LA
PRESIOacuteN INTRACRANEANA
CONTROL DEL IacuteNDICE METABOacuteLICO
Doloransiedad
Crisis comiciales
USO DE VASODILATADORES
N2O anesteacutesicos volaacutetiles nitroprusiato antagonistas del calcio
LESIONES CON EFECTO DE MASA DESCONOCIDOS
Sangre aire con o sin N2O
MEacuteTODOS PARA REDUCIR CON RAPIDEZ LA
PRESIOacuteN INTRACRANEAL
Control adicional de la PaCO2 (ge 25 mmHg)
Drenaje de LCR (ventriculostomiacutea puncioacuten cerebral)
Diuresis (manitol)
Supresioacuten del IMC (barbituacutericos propofol)
Reduccioacuten de la PAM (si existe disautorregulacioacuten) Riesgo de
isquemia cerebral
Control quiruacutergico (retirada de colgajo oacuteseo lobectomiacutea)
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HEMATOMA SUBDURAL
HEMATOMA SUBDURAL
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
En las primeras 48 a 72 horas tras un TEC
FSC basal es bajo sobre todo en las primeras 24 horas
Hiperventilacioacuten +vasoconstriccioacuten = isquemia cerebral
Hiperventilacioacuten profilaacutectica no recomendada en las primeras 24
horas tras un TEC FSC criacuteticamente disminuido
Hiperventilacioacuten selectiva y no de forma sistemaacutetica
Justificacioacuten de la hipocapnea PIC a menos de 20 mmHg evitar
o revertir la herniacioacuten minimizar la presioacuten del retractor y
facilitar el acceso quiruacutergico
ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPERVENTILACIOacuteN
Mantener PaCO2 entre 30 y 35 mmHg
PaCO2 de 30 mmHg cuando no se controla el
aumento de PIC con sedacioacuten drenaje de LCR
BNM agentes osmoacuteticos o coma barbituacuterico
Recomendaciones individualizadas y modificadas
en el caso de lesiones ocupantes de espacio o
signos de inminente herniacioacuten cerebral
Indicaciones de Hiperventilacioacuten
- PIC elevada o incierta
- Mejorar condiciones del campo quiruacutergico
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
Tejido cerebral mantenido bajo los retractores puede presentar un FSC reducido
Retirar hiperventilacioacuten cuando cese la indicacioacuten
Evitar hiperventilacioacuten en la HSA a causa del estado de bajo flujo postictal
En cerebro normal ausencia de isquemia con PaCO2 superior a 20 mmHg Isquemia con PaCO2 inferior a 20 mmHg
En cerebro normal ausencia de isquemia con hipotensioacuten inducida
ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
Limitar la reduccioacuten aguda de la PaCO2 a 25mmHg en personas previamente normocaacutepnicas
La hipocapnea por hiperventilacioacuten Disminucioacuten de FSC y PIC Efecto no mantenido
Mientras que la disminucioacuten de la PaCO2 arterial (y la alcalosis sisteacutemica) se mantenga durante el periodo de hiperventilacioacuten el Ph cerebral y el FSC se normalizaraacuten a lo largo de un periodo de 8 a 18 horas
Hiperventilacioacuten prolongada es innecesaria
Hiperventilaciones adicionales riesgo de barotrauma pulmonar
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HIPERVENTILACIOacuteN EN TEC
ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
La restauracioacuten de la PaCO2 a los valores normales debe
realizarse con lentitud
Un aumento repentino de la PaCO2 de 25 a 40 mmHg en
una persona que ha recibido hiperventilacioacuten croacutenica
tendraacute el mismo efecto fisioloacutegico que el que provocariacutea
un cambio raacutepido de 40 a 55 mmHg en una persona
previamente normocaacutepnica
Si los requerimientos de cierre dural lo permiten debe
elevarse la PaCO2 una vez que se retiren los retractores
para minimizar el riesgo de neumatocele intracraneal
residual
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Mantener normovolemia Apoyo a la PAM y PPC
Evitar reduccioacuten de la osmolaridad seacuterica
Sueros isoosmolares respecto a la sangre
Omolaridad plasmaacutetica 295mOsml
Osmolaridad del suero salino fisioloacutegico 308 mOsml En
grandes voluacutemenes acidosis metaboacutelica hipercloreacutemica
Lactato de Ringer 273 mOsml En animales de
experimentacioacuten edema cerebral en grandes voluacutemenes
ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Pcte Politraumatizado o con hemorragias significativas
pero sin TEC severo o HTEC o edema cerebral se podriacutea
alternar lactato de Ringer y suero salino de forma
equitativa
COLOIDES
Reduccioacuten de la presioacuten osmoacutetica coloide Gradiente de
presioacuten transcapilar muy pequentildea al compararse con el
gradiente creado por la reduccioacuten de la osmolaridad
seacuterica En lesioacuten de la BHEC tal gradiente pequentildeo puede
aumentar el edema cerebral
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
En reanimacioacuten con grandes voluacutemenes (politraumatismos
laceracioacuten de seno venoso cerebral) Mezcla de cristaloide isotoacutenico
y coloide
Razonable Liacutequidos que mantengan la osmolaridad seacuterica normal y
que eviten reducciones sustanciales de la presioacuten osmoacutetica coloide
Eleccioacuten razonable de coloide albuacutemina ()
Dextranos Afectan la funcioacuten plaquetaria
Soluciones con almidoacuten Dilucioacuten de factores de coagulacioacuten
interfieren con funcioacuten plaquetaria y el complejo del factor VIII
(Liacutemite recomendado de hidroxietilalmidoacuten 20 mlkg24horas)
Myburgh J Cooper J Finfer S Saline or albumina for fluid resuscitation in patients with traumatic brain
injury N Engl J Med 357 874-884 2007
Is albumin use SAFE in patients with traumatic brain injury
Christopher R Brackney Luis A Diaz Eric B Milbrandt Ali Al-Khafaji and Joseph M
Darby
University of Pittsburgh Department of Critical Care Medicine Evidence-Based
Medicine Journal Club edited by Eric B Milbrandt
Brackney et al Critical Care 2010 14307
Objective The aims of the study were to document baseline
characteristics that are known to influence outcomes from traumatic
brain injury in the albumin and saline groups and to compare death and
functional neurologic outcomes in the two groups 24 months after
randomization
Conclusions In this post hoc study of critically ill patients with
traumatic brain injury fluid resuscitation with albumin was associated
with higher mortality rates than was resuscitation with saline (Current
Controlled Trials number ISRCTN76588266)
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Estudios de pacientes que se volvieron
refractarios al manitol y respondieron
al suero salino hipertoacutenico
iquestManitol o Suero Salino Hipertoacutenico
Tener en cuenta efectos sobre la
circulacioacuten sisteacutemica
Cerebro lesionado se beneficia con la
recuperacioacuten eficaz de la
hemodinamia sisteacutemica
ANESTESIA EN TEC GRAVE
DIUREacuteTICOS
MANITOL
Uso empiacuterico Soacutelo si reduacutece la PIC o mejora las condiciones en el campo quiruacutergicos
Interrumpir si es ineficaz o si la osmolaridad seacuterica alcanza los 320 mOsml
Dosis habitual 10 gkg
Administracioacuten en infusioacuten en 15 min
Exposicioacuten brusca de hiperosmolaridad extrema Probable Vasodilatacioacuten cerebral
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Hypertonic saline solution for control of elevated intracranial
pressure in patients with exhausted response to mannitol and
barbiturates
(PMID10596385) Neurological Research [1999 21(8)758-764]
The present results indicate that repeated bolus application of HSS (75 NaCl
2 ml kg-1 bw) is an effective measure to decrease ICP which is otherwise
refractory to standard therapeutic approaches
Use of hypertonic saline in the treatment of severe refractory
posttraumatic intracranial hypertension in pediatric traumatic brain
injury
(PMID10809296) Khanna S Davis D Peterson B Fisher B Tung H OQuigley J Deutsch R
Division of Pediatric Critical Care Medicine Childrens Hospital San Diego CA USA
Critical Care Medicine [2000 28(4)1144-1151]
Type Journal Article
OBJECTIVES To evaluate the effect of prolonged infusion of 3 hypertonic saline (514 mEqL)
and sustained hypernatremia on refractory intracranial hypertension pediatric traumatic brain
injury patients
CONCLUSION An increase in serum sodium concentration significantly decreases ICP and
increases CPP Hypertonic saline is an effective agent to increase serum sodium concentrations
Sustained hypernatremia and hyperosmolarity are safely tolerated in pediatric patients with
traumatic brain injury Controlled trials are needed before recommendation of widespread use
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
DIUREacuteTICOS
FUROSEMIDA
Facilita el mantenimiento del gradiente osmoacutetico del manitol
Inhibe el canal de cloruro de neuronas y ceacutelulas gliales disminuyendo
la acumulacioacuten de osmoles idiogeacutenicos en el intracelular Retrasa la
restauracioacuten normal de volumen celular
REBOTE HIPERTOacuteNICO
Disminucioacuten brusca de hiperosmolaridad sostenida edema de rebote
en neuronas y ceacutelulas gliales las cuales han acumulado osmoles
idiogeacutenicos durante el periodo sostenido de hiperosmolaridad
TEC GRAVE
Pareacutenquima cerebral con lesioacuten grave libera tromboplastina a la
circulacioacuten Coagulopatiacutea de consumo
Evaluar cascada de coagulacioacuten usando INR
Nuevas pruebas de coagulacioacuten tromboelastografiacutea tromboelastometriacutea
rotacional yo funcioacuten plaquetaria
ESTEROIDES Ausencia de beneficios o aparicioacuten de efectos perjudiciales
en traumatismo craneal
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
Anticomiciales
Difenilhidantoiacutena
Irritacioacuten aguda de la superficie cortical crisis comiciales
Guidelines for the management of severe traumatic brain injury j Neurotrauma 24 2007
ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPOTERMIA
Hipotermia
Hipotermia mantenida aumenta el riesgo de alteraciones de
coagulacioacuten y disritmias
T⁰ esofaacutegica membrana timpaacutenica art Pulmonar y bulbo yugular
Reflejo razonable de temperatura cerebral profunda
Estudios uniceacutentricos Mejora de PIC y del aporte y demanda cerebral
de oxiacutegeno con hipotermia leve mantenida (32-34 ⁰C) Disfunciones
fisioloacutegicas reversibles como disminucioacuten del aclaramiento de
creatinina elevacioacuten de enzimas pancreaacuteticas y aumento de la tasa
de infecciones
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ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPOTERMIA
Estudio multiceacutentrico No demostroacute un beneficio global de
la hipotermia
Mejor pronoacutestico en pacientes adultos joacutevenes que ya se
encontraban hipoteacutermicos (le 35 ⁰C) en el momento del
ingreso al hospital No utilizar meacutetodos de calentamiento
activo en tales pacientes
Induccioacuten de hipotermia desde las primeras 8 horas desde
la lesioacuten
Ensayo multiceacutentrico Mejor pronoacutestico neuroloacutegico en
supervivientes de parada cardiaca que fueron enfriados a
32-34 ⁰C en menos de 4 horas durante 12 a 24 horas
TIEMPO DE PROCEDIMIENTOS
SECUNDARIOS EN TEC GRAVE
Pcte con HTEC por TEC Posibilidad de retrasar ingreso a SOP para
procedimientos extracraneales Comunicacioacuten estrecha entre especilistas
Pcte con HTEC por TEC Retrasar 24 a 48 horas la cirugiacutea ortopeacutedica
Control de dantildeos ortopeacutedicos con fijacioacuten externa temprana es favorable con
retardo del tratamiento definitivo Esto minimiza el dantildeo neuroloacutegico secundario
desencadenado por respuesta inflamatoria hipotensioacuten hipoxia hiper o
hipocarbia e hipertensioacuten endocraneana los cuales pueden pueden ocurrir con
los procedimientos ortopeacutedicos
Evitar anestesia regional en HTEC
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TIEMPO DE PROCEDIMIENTOS
SECUNDARIOS EN TEC GRAVE
Evitar procedimientos laparoscoacutepicos Aumenta presioacuten intraabdominal
hipercarbia
Monitorizacioacuten estrecha durante anestesia general Evitar PIC alta hipotensioacuten
hipoxia e hipo o hipercarbia PPC ge 60 mmHg si se monitoriza PIC
Preferible anestesia intravenosa
En injuria de meacutedula espinal la cirugiacutea dependeraacute de la estabilidad de meacutedula
espinal y de la necesidad urgente de descompresioacuten espinal
Procedimientos extracraneales de salvamento en HTEC intratable Laparotomiacutea
o toracotomiacutea evitando injuria cerebral secundaria
TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
Induccioacuten anesteacutesica interrumpe la funcioacuten compensadora del simpaacutetico
Anesteacutesicos EV en Shock Hemorraacutegico Hipotensioacuten arterial profunda y Paro Cardiaco
Un uacutenico episodio de hipotensioacuten (PAS ˂ 90 mmHg) Duplica la mortalidad
Hipotensioacuten maacutes hipoxia Mortalidad tres veces mayor
Propofol y Tiopental Soacutedico Inotroacutepicos negativos y vasodilatadores perifeacutericos
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TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
Etomidato Mayor estabilidad cardiovascular entre los EV
Ketamina Estimula el SNC Depresor directo del miocardio En pctes con inestabilidad hemodinaacutemica depresioacuten miocaacuterdica y colapso cardiovascular
Shock hemorraacutegico Potencia el efecto de anesteacutesicos EV en el cerebro Anestesia con dosis menores
En Shock hemorraacutegico Considerar No anesteacutesicos
ISR Soacutelo relajantes musculares
Inicio de accioacuten retardada de Relajantes musculares en hipovolemia grave
TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
PAM objetivo gt 70 mmHg hasta que
sea posible monitorizar
la PIC
PAM objetivo gt 70 mmHg hasta que
sea posible monitorizar
la PIC
Solucioacuten hipertoacutenica
Opcioacuten adecuada
Hto gt 30
Mantener PPC entre
50 y 70 mmHg
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Caring for the Critically Ill Patient | March 17 2004
Prehospital Hypertonic Saline Resuscitation of Patients With
Hypotension and Severe Traumatic Brain Injury A Randomized
Controlled trial
Cooper Dj et al JAMA 2004291(11)1350-1357
Objective To determine whether prehospital resuscitation with
intravenous HTS improves long-term neurological outcome in patients
with severe TBI compared with resuscitation with conventional fluids
Conclusion In this study patients with hypotension and severe TBI
who received prehospital resuscitation with HTS had almost identical
neurological function 6 months after injury as patients who received
conventional fluid
CIRUGIacuteA EXTRACRANEAL DE PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
Incremento de la PIC
Heparinizacioacuten sisteacutemica
bull Elevacioacuten brusca de la presioacuten arterial
bull Vasodilatadores sisteacutemicos Nitroglicerina nitroprusiato
bull Aumento de presiones de la viacutea aeacuterea
bull Aumento de presioacuten venosa
bull Dificultad para mantener hipocapnia durante ventilacioacuten unipulmonar
bull Impide la colocacioacuten de un monitor de PIC
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iquestNECESARIAMENTE LA HERNIACIOacuteN CEREBRAL
SE PRODUCE CON PIC MUY ALTA
Herniacioacuten incluso a niveles de PIC
relativamente bajos (Aprox 20 mmHg)
En Lesiones temporales medias
(proacuteximas al uncus y a la incisura donde se
produce la herniacioacuten)
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RECUERDO POSTERIOR DE IET EN PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
- Es variable y estaacute determinado por la presencia de TEC embriaguez y gravedad del shock hemorraacutegico
- La disminucioacuten de la perfusioacuten cerebral parece inhibir la funcioacuten de la memoria
- No existen demandas relacionadas por despertar intraoperatorio en el pcte con traumatismo
LAPARATOMIacuteA DESCOMPRENSIVA EN TEC
GRAVE
Con presioacuten presioacuten intraabdominal gt 20 mmHg debido a
lesiones asociadas o a un excesivo volumen de reposicioacuten
de liacutequidos
El Aumento de presioacuten abdominal dificulta la mecaacutenica
ventilatoria Mayor presioacuten arterial media para mantener
la SartO2
uarr P⁰ Intraabdominal uarr P⁰ Insuflacioacuten uarr
P⁰ intratoraacutecica y dificulta el drenaje venoso de la
cabeza uarr PIC
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LAPARATOMIacuteA DESCOMPRENSIVA EN TEC
GRAVE
Siacutendrome Compartimental Muacuteltiple
Liacutequidos para PPC PEEP para lesioacuten pulmonar
uarr P⁰ intraabdominal uarrP⁰ intratoraacutecica uarrPIC
Fluidoterapia agresiva y lesioacuten pulmonar aguda
Apertura del abdomen incluso en ausencia de un
traumatismo abdominal primario TCE aislado
Enfermedad sisteacutemica
DETERIORO NEUROLOacuteGICO DIFERIDO
LUEGO DE TEC
Sobre todo por contusiones de
regioacuten frontotemporal
Hasta 48 horas despueacutes del
traumatismo inicial (promedio 17
horas)
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CONSIDERACIONES DEL MANEJO PARA
PACIENTES ANCIANOS CON TEC
Alta mortalidad y pobre resultado funcional
Edad de forma aislada no es razoacuten para decisiones limitadas de tratamiento
o retiro de soporte vital
Toma de decisiones centradas en severidad de injuria comorbilidades
asociadas y respetos por los deseos del paciente expresados previamente
Discusioacuten detallada con la familia
Evaluacioacuten neuroloacutegica complicada por demencia pre-existente disfuncioacuten
cognitiva o defectos visuales o auditivos
Importancia de anamnesis indirecta
CONSIDERACIONES DEL MANEJO PARA
PACIENTES ANCIANOS CON TEC
Autorregulacioacuten se altera con la edad avanzada
Carencia de recomendaciones bien estudiadas para determinar PPC oacuteptima
En injuria craneal leve en pcte ge 65 antildeos TC
Anticoagulantes y antiplaquetarios pueden exacerbar las secuelas de TEC
Reversioacuten de anticuagulantes estaacute en evolucioacuten Reportes de uso exitoso con
aacutecido tranexaacutemico y activador del factor 8 para revertir dabigatran ( con o sin
hemodiaacutelisis) y Concentrado de Complejo de Protrombina para revertir
Rivaroxabanapixaban
Referencia en ACS TQIP Geriatric Trauma Management Guidelines
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CONSIDERACIONES EN PACIENTES
PEDIAacuteTRICOS CON TEC
Guiacuteas para manejo de trauma encefaacutelico en lactantes nintildeos y adolescentes
2012
Si no es posible la transferencia a un centro pediaacutetrico la transferencia debe
ser realizada a un centro de adultos
Incluir manejo pre-hospitalario durante el transporte y la admisioacuten
Presioacuten arterial y paraacutemetros ventilatorios para diferentes edades
Paraacutemetros fisioloacutegicos apropiados para la edad
Prevenir hipoxia e hipotensioacuten
TOMA DE DECISIONES CON RESPECTO AL
PRONOacuteSTICO Y RETIRADA DE SOPORTE MEacuteDICO
Terapia agresiva sin limitar ninguna intervencioacuten al menos por 72 horas post
injuria excepto en muerte cerebral o seguacuten disposiciones de leyes estatales
72 horas Periodo miacutenimo durante el cual se puede evaluar las intervenciones
iniciales y la probabilidad de supervivencia
Capacidad limitada para pronosticar el resultado a largo plazo y
frecuentemente incorrecto especialmente en el primer diacutea post injuria
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60
TOMA DE DECISIONES CON RESPECTO AL
PRONOacuteSTICO Y RETIRADA DE SOPORTE MEacuteDICO
Decisiones raacutepidas y desde el momento de la injuria inicial
Alto riesgo de muerte y discapacidad a largo tiempo
Se recomienda precaucioacuten cuando se utilizan modelos matemaacuteticos
predictores de pronoacutestico en particular cuando se consideran decisiones
limitadas de tratamiento
Ausencia de resucitacioacuten o retirada de soporte meacutedico asociados a resultados
adversos independientemente de otras caracteriacutesticas del paciente
MUCHAS GRACIAS
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
El traumatismo del SNC es la causa de casi la mitad de las muertes por traumatismo
TEC Lesioacuten primaria y Respuesta secundaria
Minimiza lesioacuten primaria prevencioacuten
Minimiza lesioacuten secundaria Diagnoacutestico precoz Tratamiento raacutepido y bien dirigido
Lesioacuten secundaria responsable de muertes y discapacidades
Atencioacuten Primaria CAB de la Reanimacioacuten
FISIOPATOLOGIacuteA
Lesioacuten primaria Fuerza de cizalla en cuerpos neuronales y axones
Lesioacuten vascular
Lesioacuten Secundaria Alteracioacuten metaboacutelica
estreacutes oxidativo alteraciones bioquiacutemicas y
moleculares Muerte y apoptosis celular
Lesioacuten secundaria exacerbada por hipoxia isquemia tisular y rptas
Inflamatorias
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3
ESCALA DE COMA DE GLASGOW
TEC LEVE
ECG entre 13 y 15
Estabilidad durante 24 horas No suelen empeorar
Efectos postconmocioacuten
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4
TEC MODERADO
ECG entre 9 y 12
Probable depresioacuten respiratoria y aspiracioacuten pulmonar
Puede requerir intubacioacuten precoz y ventilacioacuten mecaacutenica
Evitar hipoxia administrar liacutequidos control de lesiones asociadas
Evaluacioacuten seriada del estado de conciencia y funcioacuten motora y sensitiva
Deterioro en la ECG repetir TC para establecer necesidad de craneotomiacutea o monitorizacioacuten invasiva de PIC
Seguimiento neuroloacutegico no posible Monitorizar PIC
TEC GRAVE
ECG le 8
Recuperar homeostasis sisteacutemica y mantener perfusioacuten cerebral
Fundamental Conseguir una adecuada oxigenacioacuten sisteacutemica de la mejor manera posible
Datos controvertidos sobre intubacioacuten antes de la llegada al hospital
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5
PARAacuteMETROS GENERALES EN EL
TRATAMIENTO DE LA PPC EN TEC GRAVE
bull PA Sistoacutelica ˃ 90 mmHg
bull Hto 30 ndash 33
bull Sodio plasmaacutetico entre 140 -145 meql a menos que pcte tenga incrementos de PIC
bull Monitorizar Petco2
bull Profilaxis de TVP
bull Nutricioacuten para reposicioacuten caloacuterica
bull Anticonvulsivantes durante los primeros 7 diacuteas tras la lesioacuten
INTERVENCIONES INICIALES EN EL
TRATAMIENTO DE LA PRESIOacuteN DE PERFUSIOacuteN
CEREBRAL EN TEC GRAVE
ABC (CAB) DE LA REANIMACIOacuteN Prioridad inicial superior a
control de PIC
Establecer viacutea aeacuterea respiracioacuten y circulacioacuten
Mantener Paco2 a 35 mmHg
PaO2 ˃ 70 mmHg o SpO2 ˃ 94
Normotermia
Elevacioacuten de cabecera de cama
Alineacioacuten de cabeza y cuello
Sedacioacuten
Luego Monitorizar PIC
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6
ESCALA DE MARSHALL
HEMATOMA EPIDURAL ndash HEMATOMA
SUBDURAL
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HEMATOMA INTRAPARENQUIMAL-
CONTUSIOacuteN CEREBRAL
MECANISMOS DE ELEVACIOacuteN DE ICP
Monitoreo de PIC Medida global que no distingue mecanismo de HTEC
Monitoreo de Pbto2 SyvO2 DTC Pueden individualizar tratamiento
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NIVELES DE TRATAMIENTO EN EL MANEJO DE PIC
NIVEL 1
Elevar cabecera de cama 30 grados
Sedacioacuten y analgesia
Drenaje ventricular intermitente
Repetir examen neuroloacutegico y TC
Si PIC permanece ge 20-25 mmHg pasar al nivel 2 raacutepidamente
NIVELES DE TRATAMIENTO EN EL MANEJO DE PIC
NIVEL 2
Terapia hiperosmolar intermitente Manitol o Solucioacuten Salina Hipertoacutenica Monitoreo
de Sodio seacuterico y osmolalidad cada 6 horas
En peacuterdida de autorregulacioacuten Disminuir PPC a no menos de 50 mmHg para reducir
PIC Neuromonitoreo adicional para determinar PPC oacuteptima
CO2 30 ndash 35 mmHg mientras no exista hipoxia cerebral Neuromonitoreo adicional
para PaCO2 oacuteptima
Repetir examen neuroloacutegico y TC
Si PIC permanece ge 20-25 mmHg pasar al nivel 3 raacutepidamente
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NIVELES DE TRATAMIENTO EN EL MANEJO DE PIC
NIVEL 3
Hemicraniectomiacutea descomprensiva o craniectomiacutea bilateral
Paraacutelisis neuromuscular titulada para mantener al menos 2 respuestas de TOF Sedacioacuten
adecuada
Induccioacuten del coma con barbituacutericos o propofol en infusioacuten Soacutelo si hay disminucioacuten de PIC
con una dosis testManejo de hipotensioacuten con liacutequidos yo vasopresoresinotroacutepicos Uso
de EEG
Hipotermia ( lt 36 ⁰C ) Terapia de rescate
MEDIDAS SECUENCIALES EN EL MANEJO DE LA
PRESIOacuteN INTRACRANEANA EN TEC
SEDACIOacuteN
Drenaje de LCR
Hiperventilacioacuten a corto plazo ( PCo2 entre 30 a 35 mmHg)
Agentes osmoacuteticos (manitol yo suero salino hipertoacutenico normovolemia osmolaridad lt 320 mOsml Sodio gt 150 mEql)
Craneotomiacutea descomprensiva Altas dosis de barbituacutericos Hiperventilacioacuten PaCO2 lt 30 mmHg Monitorizar Sjo2 Pbro2 Laparotomiacutea descomprensiva
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VIacuteAS DE HERNIACIOacuteN Fishman RA Brain edema N Engl J Med 293706-711 1975)
CRANEOTOMIacuteA DESCOMPRENSIVA
Evacuacutea hematomas subdurales epidurales o
intracerebrales
Controla las elevaciones graves de la PIC
pero existe incertidumbre en cuanto a su
potencial para mejorar resultados
Previene la herniacioacuten cerebral
Hematoma amplio Evacuar sin considerar
ECG Deterioro neuroloacutegico posterior debido
a incremento retrasado de hematoma o
edema del cerebro subyacente
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CRANEOTOMIacuteA DESCOMPRENSIVA
Umbral maacutes bajo para cirugiacutea en lesiones de fosa posterior
TEC maacutes coma Craneotomiacutea inmediata ante presencia de hematoma
Escasez de estudios de alta calidad para recomendar el drenaje de
coaacutegulos soacutelidos a traveacutes de punciones craneales
Evidencias tomograacuteficas de incremento de PIC
- Desplazamiento de liacutenea media ge 5 mm
- Compresioacuten de cisternas basales
Ante edema cerebral masivo luego de evacuacioacuten de hematoma
Remocioacuten preventiva de segmento oacuteseo
CRANEOTOMIacuteA DESCOMPRENSIVA
Fracturas de craacuteneo deprimidas
- Elevadas quiruacutergicamente si la depresioacuten es mayor que
la profundidad de la capa interna aadyacente maacutes auacuten si se
localizan en la frente
- Si estaacute abierta Tto Quiruacutergico para prevenir infeccioacuten
Puede intentarse el Manejo no quiruacutergico En ausencia de
laceracioacuten dural contaminacioacuten grosera o infeccioacuten o en
ausencia de injuria al seno frontal
- No cirugiacutea si estaacute localizada sobre el seno sagital
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Pctes con injuria cerebral difusa (ECG le 8 Marshall III)
Estudio randomizado que demostroacute que los pctes que fueron sometidos a craneotomiacutea tuvieron reduccioacuten efectiva de la PIC y menor estancia en UCI pero su pronoacutestico neuroloacutegico fue peor a los 6 meses que aquellos pacientes randomizados a terapia meacutedica maacutexima
Controversias
- Grupos heterogeacuteneos
- Variablidad del tratamiento meacutedico para el grupo control
- Alta tasa de cruce en el grupo quiruacutergico
- Seguimiento a corto plazo ( 6 meses)
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PACIENTE POLITRAUMATIZADO Y TEC
Pcte con peacuterdida de consciencia o ECG menor a 15 TC
TC
- Compresioacuten de cisternas basales
- Desviacioacuten de liacutenea media Monitor de PIC
- Borramiento de ventriacuteculos
- Lesioacuten contusioacuten hematomas
ANESTESIA EN PACIENTE CON TEC GRAVE
Pcte con TEC Necesidad continua de control de la viacutea
respiratoria Volver a despertar al paciente no es una
opcioacuten
En paciente poco colaborador con hipoxia o que se haya
aspirado Mejores condiciones de intubacioacuten con anestesia
y relajacioacuten muscular
Intentar IET en pcte despierto o poco sedado Riesgo de
lesioacuten en viacutea aeacuterea aspiracioacuten HTA laringoespasmo y
agitacioacuten
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ANESTESIA EN PACIENTE CON TEC GRAVE
Pcte con TEC Aumento en el consumo de oxiacutegeno
Preoxigenacioacuten siempre que sea posible
La Ventilacioacuten con presioacuten positiva en todas las fases de la
induccioacuten brinda la mayor reserva de oxiacutegeno y puede
evitar la hipoxia que tiene lugar tras intentos prolongados
de intubacioacuten
CONSIDERACIONES ANESTEacuteSICAS EN TEC
Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Considerar estoacutemago lleno
-- Ingesta previa
- Vaciamiento gaacutestrico retardado por el estreacutes traumaacutetico
- Sangre en estoacutemago tras traumatismo oral o nasal
- Contraste VO para escaacutener abdominal
Maniobra de SellicK
- Beneficios secundarios
- Presioacuten cricoidea para cerrar el esoacutefago Es Continua durante IET
Eficacia discutible
- Puede empeorar la visioacuten por laringoscopiacutea hasta en un 30 de pactes
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INTUBACIOacuteN DE UN PACIENTE CON
TRAUMATISMO CRANEAL GRAVE
Necesidad continua de control de la viacutea
respiratoria Volver a despertar al paciente no
es una opcioacuten
Cerebro traumatizado Mala tolerancia a la
hipoxia y a la hipotensioacuten
Un uacutenico episodio de hipoxemia (PaO2 ˂ 60 mmHg) en un paciente con TEC grave puede duplicar el iacutendice de
mortalidad
Control de la PIC y viacutea aeacuterea Pctes con ECG
le8
Tambieacuten en disfuncioacuten cardiopulmonar o cuando el pcte no
coopera
Eacutenfasis inicial excesivo sobre la PIC
iquestExiste una forma correcta de intubacioacuten en pcte con traumatismo craneal
La Mejor estrategia estaraacute determinada por el peso relativo de factores relevantes y el grado de urgencia
FACTORES RELEVANTES DURANTE LA INTUBACIOacuteN EN PCTE CON TRAUMA CRANEAL
PIC elevada
Replecioacuten gaacutestrica
Inestabilidad de la columna cervical
Viacutea aeacuterea inestable presencia de sangre lesioacuten laringo traqueal fractura base craacuteneo
Volemia inestable
Pcte no cooperador o agresivo
Hipoxemia
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COLUMNA CERVICAL
INESTABLE
- 8 a 10 de TEC severo Fractura de la columna cervical
- Laringoscopiacutea directa Movimiento cervical Puede exacerbar lesioacuten de meacutedula espinal
- Estabilizacioacuten manual en liacutenea (sin traccioacuten) Reduce la extensioacuten atlantooccipital y dificulta la laringoscopiacutea
- Una vez realizada la estabilizacioacuten manual Retirar la parte frontal del collariacuten cervical para permitir la presioacuten cricoidea mayor apertura de boca y mayor movilidad de la mandiacutebula
COLUMNA CERVICAL
INESTABLE
- La combinacioacuten de radiografiacuteas simples
y TC Tasa de falsos negativos para
lesiones graves inferior al 01
- TC puede pasar por alto lesiones
ligamentosas
- Proyeccioacuten radiograacutefica lateral pasa
por alto entre el 15 y 26 de las
fracturas cervicales ( Proyecioacuten aacutentero
posterior y transoral de odontoides no
suelen realizarse durante la evaluacioacuten
inicial)
- RM
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COLUMNA CERVICAL
INESTABLE
Induccioacuten de secuencia raacutepida no
comporta un riesgo significativo de
lesioacuten neuroloacutegica
En la secuencia hipnoacutetico-relajante
Presioacuten sobre cricoides y
estabilizacioacuten axial en liacutenea
Se puede dejar la mitad posterior
del collariacuten de Filadelfia durante la
laringoscopiacutea Fijador riacutegido entre
hombro y occipucio
Antes de ISR Disponibilidad de
personal y equipo para cricotomiacutea
Dutton RP Spinal cord injury Int Anesthesiol Clin 401112002
COLUMNA CERVICAL INESTABLE
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COLUMNA CERVICAL INESTABLE
COLUMNA CERVICAL INESTABLE
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COLUMNA CERVICAL
INESTABLE
Mascarilla lariacutengea
- Mantiene ventilacioacuten en caso de
intubacioacuten fallida
- Acceso para la intubacioacuten
Videolaringoscopia indirecta
(Bullard GlideScope C-Mac)
Miacutenima movilidad cervical
Uso de fiador de intubacioacuten Bougie
Eschmann
COLUMNA CERVICAL INESTABLE
Maacutescara Lariacutengea Fastrach C- Trach
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COLUMNA CERVICAL INESTABLE
LARINGOSCOPIOS
Pala recta de Miller
Pala articulada de McCoy
Laringoscopio Truview
Laringoscopio Airtraq
VIDEOLARINGOSCOPIO
Glide Scope
C-Mac
COLUMNA CERVICAL INESTABLE
LARINGOSCOPIO TRUVIEW
Pala recta angulada que
tiene pieza ocular
LARINGOSCOPIO OacutePTICO
AIRTRAQ
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COLUMNA CERVICAL INESTABLE
FIBROBRONCOSCOPIOS
Fibrobroncoscopio Riacutegido de Bullard
Fibrobroncoscopio Riacutegido de Bonfils
Broncofibroscopio flexible
OTROS DISPOSITIVOS DE INTUBACIOacuteN
LMA
ILMA
C-Trach
ML Proseal
Combitubo
COLUMNA CERVICAL INESTABLE
ML Proseal Combitubo
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COLUMNA CERVICAL INESTABLE
El no realizar a tiempo un abordaje quiruacutergico de la viacutea aeacuterea
tiene peores consecuencias que las complicaciones por un
procedimiento innecesario
CRICOTIROTOMIacuteA Indicado en pctes No intubables-no
ventilables Discreto movimiento de la columna cervical
Intubacioacuten con fibroscopio oacuteptico con pcte despierto
- Ventaja Requiere menor manipulacioacuten del cuello
- Desventaja Dificultad debido a hemorragia y secreciones de la
viacutea respiratoria raacutepida desaturacioacuten y falta de colaboracioacuten del pcte
- Reservado para pctes colaboradores con inestabilidad cervical
conocida
SUCCINIL COLINA EN TEC
Uso controvertido en pacientes con TEC
Si permite una intubacioacuten maacutes raacutepida los beneficios seraacuten
mayores que los riesgos
Ante la necesidad urgente de asegurar la viacutea aeacuterea garantizando la
oxigenacioacuten y controlar la PaCo2 Se podriacutea utilizar
Succinilcolina
Administracioacuten individualizada seguacuten la gravedad de lesioacuten sobre
el SNC la rapidez con la que se realice la IET y la probabilidad
de aparicioacuten de hipoxia
Alternativas Rocuronio (12 mgkg) Vecuronio (02 mgkg)
Relajacioacuten raacutepida 1-2 min
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FAacuteRMACOS ANESTEacuteSICOS
EN TEC GRAVE
En PIC elevada ( o desconocida) o en campo quiruacutergico ldquoa tensioacutenrdquo Usar soacutelo anesteacutesicos intravenosos excepto ketamina
En niveles aceptables de PIC o en condiciones adecuadas de campo quiruacutergico Se pueden usar anesteacutesicos inhalatorios
ANESTEacuteSICOS INTRAVENOSOS
- Reduccioacuten paralela del FSC y del iacutendice metaboacutelico cerebral (IMC)
- Conservacioacuten de autorregulacioacuten y sensibilidad al dioacutexido de carbono (CO2)
HIPOTENSIOacuteN ARTERIAL EN LA
INDUCCIOacuteN EN TEC
Evitar hipotensioacuten durante la induccioacuten
En hipotensioacuten arterial Reduccioacuten suacutebita del FSC dilata la
vasculatura cerebral entonces aumenta el VSC
Reduccioacuten de la PAM Disminuye en ocasiones la congestioacuten
vascular No usar en circulacioacuten colateral intracraneal
comprometida
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AUTOREGULACIOacuteN VASCULAR CEREBRAL
TEacuteCNICA ANESTEacuteSICA EN TEC FAacuteRMACOS
ANESTEacuteSICOS
ANESTEacuteSICOS VOLAacuteTILES
Orden de potencia vasodilatadora halotano˃˃enflurano˃˃desflurano˃isoflurano˃sevoflurano
Efecto neto sobre el FSC depende de
- Concentracioacuten de anesteacutesico inhalatorio
- Cambios simultaacuteneos de la presioacuten sanguiacutenea asociados a alteraciones de la autorregulacioacuten
- Cambios simultaacuteneos de la PaCO2 asociados a alteraciones de la sensibilidad al CO2
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TEacuteCNICA ANESTEacuteSICA EN TEC FAacuteRMACOS
ANESTEacuteSICOS
N2O Vasodilatador cerebral
En la mayoriacutea de procedimientos neuroquiruacutergicos programados y en muchos de los urgentes Anestesia Balanceada (Anesteacutesicos inhalatorios en concentraciones inferiores a la CAM en combinacioacuten con opioides)
En pcte con traumatismo craneal con lesioacuten con efecto de masa en expansioacuten o cisternas o surcos obliterados en la TC Anestesia intravenosa hasta que el craacuteneo y la duramadre esteacuten abiertos
Evaluar el efecto de la anestesia mediante observacioacuten directa del campo quiruacutergico
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TEacuteCNICA ANESTEacuteSICA EN TEC FAacuteRMACOS ANESTEacuteSICOS
Pcte con PIC elevada o campo quiruacutergico umla tensioacutenuml Soacutelo anestesia intravenosa
Restringir relajantes liberadores de histamina
En una situacioacuten que requiera una relajacioacuten raacutepida para controlar o proteger la viacutea respiratoria resulta razonable usar sucinilcolina
Barbituacutericos Reduce el IMC FSC y el VSC
Propofol Reduce el IMC FSC Acidosis metaboacutelica y rabdomioacutelisis en infusiones prolongadas Hipotensioacuten arterial
ANESTESIA EN TEC MONITOREO
Monitorizacioacuten de presioacuten arterial
Anestesia superficial Hipertensioacuten arterial y congestioacuten vascular
Liberacioacuten de la compresioacuten del tronco encefaacutelico Hipotensioacuten
repentina y alivio quiruacutergico de PIC elevada
Refleja profundidad de anestesia Aviso precoz de lesioacuten
neuroloacutegica
La HTA puede avisar de una irritacioacuten traccioacuten o compresioacuten
excesivas o inadvertidas del tejido neural Sobre todo en
procedimientos de fosa posterior (tronco encefaacutelico o nervios
craneales)
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ANESTESIA EN TEC MONITOREO
Monitorizacioacuten de presioacuten arterial
Hipertensioacuten arterial (HTA) contribuye a hemorragia intracraneal
y a edema cerebral Aumenta la velocidad del FSC En
Vasculatura con mala autorregulacioacuten la HTA eleva la PIC a
traveacutes de la congestioacuten vascular
Control de hipertensioacuten sisteacutemica durante craneotomiacutea Labetalol
esmolol
ANESTESIA EN TEC MONITOREO
Prioridad ABRIR EL CRAacuteNEO
Liacutenea venosa central Dependiendo del estado hemodinaacutemico del
paciente Tener en cuenta peacuterdida sanguiacutenea prevista flujo de
liacutequidos (manitol) evaluacioacuten de reserva fisioloacutegica de paciente
Puede producirse un colapso cardiovascular tras la apertura de la
duramadre con una PIC elevada
Valorar riesgos y beneficios de retrasar craneotomiacutea para la
colocacioacuten de maacutes viacuteas
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From Effect of Erythropoietin and Transfusion Threshold on Neurological Recovery After Traumatic Brain
Injury A Randomized Clinical Trial
JAMA 2014312(1)36-47 doi101001jama20146490
PRONOacuteSTICO FAVORABLE (RECUPERACIOacuteN ADECUADA O
DISCAPACIDAD MODERADA) SEGUacuteN NIVEL DE Hb con p=28
Hb 7 gdl 425 (37 de 87)
Hb 10 gdl 33 (31 de 94)
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PRONOacuteSTICO FAVORABLE (RECUPERACIOacuteN ADECUADA O DISCAPACIDAD MODERADA)
Placebo 382 (34 de 89)
Eritropoyetina grupo 1 486 (17 de 35) p=13
Eritropoyetina grupo 2 298 (17 de 57) p˂001
EVENTOS TROMBOEMBOacuteLICOS SEGUacuteN NIVEL DE Hb p=009
Hb 10 gdl 218 (22 de 101)
Hb 7 gdl 81 (8 de 99)
Effect of Erythropoietin and Transfusion Threshold on
Neurological Recovery After Traumatic Brain Injury A
Randomized Clinical Trial
iquestHB ge 7 gdl para SOP en TEC grave
NO en los siguientes condiciones
Paciente con TEC enfocado como paciente politraumatizado
Traumatismo toraacutexico abdominal huesos largos pelvis
cadera traumatismo facial severo A veces no detectados
maacutes auacuten si paciente con signos cliacutenicos y radioloacutegicos de
hipertensioacuten endocraneal ingresa raacutepidamente a SOP (Toma
de muestra para pruebas cruzadas en Trauma Shock)
Paciente desconocido sin conocimiento de antecedentes de
enfermedad cardiaca renal respiratoria
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ANESTESIA EN TEC MONITOREO
Teacutecnicas discriminatorias de estado de flujo (medicoacuten de FSC
DTC Syvo2 Po2tisular cerebral) Ausentes- No disponibles
Mantener PPC entre 60 y 70 mmHg en las primeras 72 horas tras
un TEC
En nintildeos PPC de 45 mmHg
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MONITOREO DE PRESIOacuteN
INTRACRANEANA EN TEC
Indicada en ECG le 8 con lesioacuten cerebral estructural en TC inicial
Considerar en ECG ˃ 8 con dantildeo estructural cerebral con alto riesgo de progresioacuten ( contusiones muacuteltiples o amplias coagulopatiacutea)
Considerar en quienes requieren cirugiacutea urgente por injuria extracraneal o en quienes necesitan ventilacioacuten mecaacutenica por injuria extracraneal o en quienes evidencien progresioacuten de patologiacutea en TC o deterioro cliacutenico
Meacutetodo preferido drenaje ventricular externo unido a un transductor de presioacuten ( utilidad diagnoacutestica y terapeacuteutica )
MONITOREO DE PRESIOacuteN
INTRACRANEANA EN TEC
Permite medida de PPC (PAM-PIC)
Advierte de la complicacioacuten de dantildeo estructural cerebral (Progresioacuten de la contusioacuten o hematoma incremento de edema cerebral y complicaciones postoperatorias)
Impulsa estudios de imaacutegenes intervenciones tempranas y manejo definitivo
El umbral de PIC aceptado actualmente es de 20 mmHg con un rango razonable de 20 ndash 25 mmHg como un disparador para el tratamiento de la hipertensioacuten endocraneana
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MONITOREO EN TEC
Saturacioacuten venosa yugular de Oxiacutegeno (Syvo2)
Estima la extraccioacuten global de oxiacutegeno Sensibilidad limitada en
lesiones focalizadas
Valores de Syvo2 inferiores al 50 durante 5 min desaturacioacuten
yugular y FSC disminuido
En UCI monitorizacioacuten de tendencia Indicador de PPC e
hiperventilacioacuten
MONITOREO EN TEC
Saturacioacuten venosa yugular de Oxiacutegeno (Syvo2)
Falsos negativos
Valores elevados en pcte con PIC elevada Indica hiperemiararr
Requiere disminuir el FSC mediante hiperventilacioacuten
barbituacutericos etc
Diferencia media entre las saturaciones de ambos bulbos
yugulares 53plusmn5
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MONITOREO EN TEC
Monitorizacioacuten de la Po2 tisular cerebral (Pbo2)
Pbo2 de 20 mmHg Normal
Pbo2 por debajo de 10 mmHg Lesioacuten hipoacutexica
Proporciona informacioacuten muy localizada soacutelo de pequentildeas regiones cerebrales en torno a la punta del electrodo
Puede no ser uacutetil en tejido perilesional en riesgo
Pierden utilidad en lesioacuten cerebral irreversible
iquest MANEJO TERAPEacuteUTICO BASADO SOacuteLO EN MONITOREO DE PIC Y PPC EVITA
LA HIPOXIA CEREBRAL SEVERA
OBJECT
Control of intracranial pressure (ICP) and cerebral perfusion pressure (CPP) is the foundation of traumatic brain injury (TBI) management In this study the authors examined whether conventional ICP- and CPP-guided neurocritical care ensures adequate brain tissue O2 in the first 6 hours after resuscitation
METHODS
Resuscitated patients with severe TBI (Glasgow Coma Scale score lt or = 8 and Injury Severity Scale score gt or = 16) who were admitted to a Level I trauma center and who underwent brain tissue O2 monitoring within 6 hours of injury were evaluated as part of a prospective observational database Therapy was directed to maintain an ICP of 25 mm Hg or less and a CPP of 60 mm Hg or higher Data from a group of 25 patients that included 19 men and six women (mean age 39 +- 20 years) were examined After resuscitation ICP was 25 mm Hg or less in 84 and CPP was 60 mm Hg or greater in 88 of the patients Brain O2 probes were allowed to stabilize the initial brain tissue O2 level was 25 mm Hg or less in 68 of the patients 20 mm Hg or less in 56 and 10 mm Hg or less in 36 Nearly one third (29) of patients with ICP readings of 25 mm Hg or less and 27 with CPP levels of 60 mm Hg or greater had severe cerebral hypoxia (brain tissue O2 lt or = 10 mm Hg) Nineteen patients had both optimal ICP (lt 25 mm Hg) and CPP (gt 60 mm Hg) brain tissue O2 was 20 mm Hg or less in 47 and 10 mm Hg or less in 21 of these patients The mortality rate was higher in patients with reduced brain tissue O2
CONCLUSIONS
Brain resuscitation based on current neurocritical care standards (that is control of ICP and CPP) does not prevent cerebral hypoxia in some patients This finding may help explain why secondary neuronal injury occurs in some patients with adequate CPP and suggests that the definition of adequate brain resuscitation after TBI may need to be reconsidered
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NEUROMONITOREO AVANZADO
TEC Enfermedad compleja y
heterogeacutenea
Monitoreo soacutelo de PIC no es suficiente
PvtO2 le 15 mmHG y SJvO2 le 50
Pronoacutestico malo
Deterioro de oxigenacioacuten cerebral en
presencia de PIC y PPC normal
El iacutendice de reactividad cerebrovascular a
la presioacuten (PRx) la monitorizacioacuten del
flujo sanguiacuteneo cerebral y el DTC pueden
evaluar el estado de la autorregulacioacuten
PPC y PIC especiacuteficos para cada paciente
NEUROMONITOREO AVANZADO
El PRx se cuantifica a partir de la pendiente de la liacutenea de regresioacuten que relaciona MAP y
PIC Establece los umbrales de CPP especiacuteficos para cada paciente
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NEUROMONITOREO AVANZADO
En autorregulacioacuten alterada PRx gt013 Deberiacutea considerarse PPC relativamente baja
(60 mmHg) como opcioacuten de tto
En autorregulacioacuten intacta PRx lt 013 Considerar PPC mayor en el tto
NEUROMONITOREO AVANZADO
En autorregulacioacuten intacta FSC cambia miacutenimamente en rpta al incremento
de la PAM
En autorregulacioacuten alterada FSC puede incrementarse con el incremento de
la PAM
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NEUROMONITOREO AVANZADO
NEUROMONITOREO MULTIMODAL
Estudio cliacutenico prospectivo aleatorizado en fase II que estudia PbO2
en el Tto Del TEC grave
Compara el tto basado soacutelo en monitoreo de PIC con el tto Basado en
monitoreo de PIC maacutes PbO2
El grupo PIC + PbO2 Disminucioacuten del tiempo y de la severidad de
hipoxia cerebral 10 reduccioacuten de mortalidad Pronoacutestico
neuroloacutegico favorable a los 6 meses (plt005)
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ANESTESIA EN PACIENTE CON TEC GRAVE
ANESTESIA EN PACIENTE CON TEC GRAVE
PPC = PAM-PIC
Circunstancia cliacutenica maacutes habitual FSC postlesional bajo
Noradrenalina logra elevar la PPC de forma maacutes consistente que
la dopamina
PPC incrementada beneficia a pctes con alteracioacuten de la
autorregulacioacuten flujos basales bajos y PIC incrementada
Hiperemia postlesional En nintildeos En lesiones ocupantes de
espacio diferida a las 24 horas o maacutes luego de una contusioacuten
cerebral
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VENTILACIOacuteN MECAacuteNICA EN
TEC GRAVE
- Ventilacioacuten tradicional en
traumatismo craneal aislado
- Si pcte presenta Traumatismo
toraacutecico aspiracioacuten o reanimacioacuten
intensiva por shock hemorraacutegico
riesgo de Lesioacuten Pulmonar aguda Dar
PEEP para corregir hipoxemia
- Con volumen adecuado la PEEP no
aumenta la PIC ni disminuye la PPC
- PEEP al mejorar la oxigenacioacuten
puede conseguir un descenso de la
PIC
LISTA DE CONTROL RESPECTO A LA
PRESIOacuteN INTRACRANEANA
CONTROL DE PRESIONES RELEVANTES
Presioacuten venosa yugular
- Rotacioacuten de la cabeza o flexioacuten del cuello excesivas
- Compresioacuten yugular directa
- Postura con la cabeza elevada
Presioacuten en la viacutea respiratoria
- Obstruccioacuten de viacutea respiratoria
- Broncoespasmo
- Tiraje tos relajacioacuten adecuada
PaCO2 PaO2
Presioacuten arterial
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LISTA DE CONTROL RESPECTO A LA
PRESIOacuteN INTRACRANEANA
CONTROL DEL IacuteNDICE METABOacuteLICO
Doloransiedad
Crisis comiciales
USO DE VASODILATADORES
N2O anesteacutesicos volaacutetiles nitroprusiato antagonistas del calcio
LESIONES CON EFECTO DE MASA DESCONOCIDOS
Sangre aire con o sin N2O
MEacuteTODOS PARA REDUCIR CON RAPIDEZ LA
PRESIOacuteN INTRACRANEAL
Control adicional de la PaCO2 (ge 25 mmHg)
Drenaje de LCR (ventriculostomiacutea puncioacuten cerebral)
Diuresis (manitol)
Supresioacuten del IMC (barbituacutericos propofol)
Reduccioacuten de la PAM (si existe disautorregulacioacuten) Riesgo de
isquemia cerebral
Control quiruacutergico (retirada de colgajo oacuteseo lobectomiacutea)
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HEMATOMA SUBDURAL
HEMATOMA SUBDURAL
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
En las primeras 48 a 72 horas tras un TEC
FSC basal es bajo sobre todo en las primeras 24 horas
Hiperventilacioacuten +vasoconstriccioacuten = isquemia cerebral
Hiperventilacioacuten profilaacutectica no recomendada en las primeras 24
horas tras un TEC FSC criacuteticamente disminuido
Hiperventilacioacuten selectiva y no de forma sistemaacutetica
Justificacioacuten de la hipocapnea PIC a menos de 20 mmHg evitar
o revertir la herniacioacuten minimizar la presioacuten del retractor y
facilitar el acceso quiruacutergico
ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPERVENTILACIOacuteN
Mantener PaCO2 entre 30 y 35 mmHg
PaCO2 de 30 mmHg cuando no se controla el
aumento de PIC con sedacioacuten drenaje de LCR
BNM agentes osmoacuteticos o coma barbituacuterico
Recomendaciones individualizadas y modificadas
en el caso de lesiones ocupantes de espacio o
signos de inminente herniacioacuten cerebral
Indicaciones de Hiperventilacioacuten
- PIC elevada o incierta
- Mejorar condiciones del campo quiruacutergico
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
Tejido cerebral mantenido bajo los retractores puede presentar un FSC reducido
Retirar hiperventilacioacuten cuando cese la indicacioacuten
Evitar hiperventilacioacuten en la HSA a causa del estado de bajo flujo postictal
En cerebro normal ausencia de isquemia con PaCO2 superior a 20 mmHg Isquemia con PaCO2 inferior a 20 mmHg
En cerebro normal ausencia de isquemia con hipotensioacuten inducida
ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
Limitar la reduccioacuten aguda de la PaCO2 a 25mmHg en personas previamente normocaacutepnicas
La hipocapnea por hiperventilacioacuten Disminucioacuten de FSC y PIC Efecto no mantenido
Mientras que la disminucioacuten de la PaCO2 arterial (y la alcalosis sisteacutemica) se mantenga durante el periodo de hiperventilacioacuten el Ph cerebral y el FSC se normalizaraacuten a lo largo de un periodo de 8 a 18 horas
Hiperventilacioacuten prolongada es innecesaria
Hiperventilaciones adicionales riesgo de barotrauma pulmonar
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HIPERVENTILACIOacuteN EN TEC
ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
La restauracioacuten de la PaCO2 a los valores normales debe
realizarse con lentitud
Un aumento repentino de la PaCO2 de 25 a 40 mmHg en
una persona que ha recibido hiperventilacioacuten croacutenica
tendraacute el mismo efecto fisioloacutegico que el que provocariacutea
un cambio raacutepido de 40 a 55 mmHg en una persona
previamente normocaacutepnica
Si los requerimientos de cierre dural lo permiten debe
elevarse la PaCO2 una vez que se retiren los retractores
para minimizar el riesgo de neumatocele intracraneal
residual
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Mantener normovolemia Apoyo a la PAM y PPC
Evitar reduccioacuten de la osmolaridad seacuterica
Sueros isoosmolares respecto a la sangre
Omolaridad plasmaacutetica 295mOsml
Osmolaridad del suero salino fisioloacutegico 308 mOsml En
grandes voluacutemenes acidosis metaboacutelica hipercloreacutemica
Lactato de Ringer 273 mOsml En animales de
experimentacioacuten edema cerebral en grandes voluacutemenes
ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Pcte Politraumatizado o con hemorragias significativas
pero sin TEC severo o HTEC o edema cerebral se podriacutea
alternar lactato de Ringer y suero salino de forma
equitativa
COLOIDES
Reduccioacuten de la presioacuten osmoacutetica coloide Gradiente de
presioacuten transcapilar muy pequentildea al compararse con el
gradiente creado por la reduccioacuten de la osmolaridad
seacuterica En lesioacuten de la BHEC tal gradiente pequentildeo puede
aumentar el edema cerebral
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
En reanimacioacuten con grandes voluacutemenes (politraumatismos
laceracioacuten de seno venoso cerebral) Mezcla de cristaloide isotoacutenico
y coloide
Razonable Liacutequidos que mantengan la osmolaridad seacuterica normal y
que eviten reducciones sustanciales de la presioacuten osmoacutetica coloide
Eleccioacuten razonable de coloide albuacutemina ()
Dextranos Afectan la funcioacuten plaquetaria
Soluciones con almidoacuten Dilucioacuten de factores de coagulacioacuten
interfieren con funcioacuten plaquetaria y el complejo del factor VIII
(Liacutemite recomendado de hidroxietilalmidoacuten 20 mlkg24horas)
Myburgh J Cooper J Finfer S Saline or albumina for fluid resuscitation in patients with traumatic brain
injury N Engl J Med 357 874-884 2007
Is albumin use SAFE in patients with traumatic brain injury
Christopher R Brackney Luis A Diaz Eric B Milbrandt Ali Al-Khafaji and Joseph M
Darby
University of Pittsburgh Department of Critical Care Medicine Evidence-Based
Medicine Journal Club edited by Eric B Milbrandt
Brackney et al Critical Care 2010 14307
Objective The aims of the study were to document baseline
characteristics that are known to influence outcomes from traumatic
brain injury in the albumin and saline groups and to compare death and
functional neurologic outcomes in the two groups 24 months after
randomization
Conclusions In this post hoc study of critically ill patients with
traumatic brain injury fluid resuscitation with albumin was associated
with higher mortality rates than was resuscitation with saline (Current
Controlled Trials number ISRCTN76588266)
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47
ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Estudios de pacientes que se volvieron
refractarios al manitol y respondieron
al suero salino hipertoacutenico
iquestManitol o Suero Salino Hipertoacutenico
Tener en cuenta efectos sobre la
circulacioacuten sisteacutemica
Cerebro lesionado se beneficia con la
recuperacioacuten eficaz de la
hemodinamia sisteacutemica
ANESTESIA EN TEC GRAVE
DIUREacuteTICOS
MANITOL
Uso empiacuterico Soacutelo si reduacutece la PIC o mejora las condiciones en el campo quiruacutergicos
Interrumpir si es ineficaz o si la osmolaridad seacuterica alcanza los 320 mOsml
Dosis habitual 10 gkg
Administracioacuten en infusioacuten en 15 min
Exposicioacuten brusca de hiperosmolaridad extrema Probable Vasodilatacioacuten cerebral
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48
Hypertonic saline solution for control of elevated intracranial
pressure in patients with exhausted response to mannitol and
barbiturates
(PMID10596385) Neurological Research [1999 21(8)758-764]
The present results indicate that repeated bolus application of HSS (75 NaCl
2 ml kg-1 bw) is an effective measure to decrease ICP which is otherwise
refractory to standard therapeutic approaches
Use of hypertonic saline in the treatment of severe refractory
posttraumatic intracranial hypertension in pediatric traumatic brain
injury
(PMID10809296) Khanna S Davis D Peterson B Fisher B Tung H OQuigley J Deutsch R
Division of Pediatric Critical Care Medicine Childrens Hospital San Diego CA USA
Critical Care Medicine [2000 28(4)1144-1151]
Type Journal Article
OBJECTIVES To evaluate the effect of prolonged infusion of 3 hypertonic saline (514 mEqL)
and sustained hypernatremia on refractory intracranial hypertension pediatric traumatic brain
injury patients
CONCLUSION An increase in serum sodium concentration significantly decreases ICP and
increases CPP Hypertonic saline is an effective agent to increase serum sodium concentrations
Sustained hypernatremia and hyperosmolarity are safely tolerated in pediatric patients with
traumatic brain injury Controlled trials are needed before recommendation of widespread use
26092016
49
ANESTESIA EN TEC GRAVE
DIUREacuteTICOS
FUROSEMIDA
Facilita el mantenimiento del gradiente osmoacutetico del manitol
Inhibe el canal de cloruro de neuronas y ceacutelulas gliales disminuyendo
la acumulacioacuten de osmoles idiogeacutenicos en el intracelular Retrasa la
restauracioacuten normal de volumen celular
REBOTE HIPERTOacuteNICO
Disminucioacuten brusca de hiperosmolaridad sostenida edema de rebote
en neuronas y ceacutelulas gliales las cuales han acumulado osmoles
idiogeacutenicos durante el periodo sostenido de hiperosmolaridad
TEC GRAVE
Pareacutenquima cerebral con lesioacuten grave libera tromboplastina a la
circulacioacuten Coagulopatiacutea de consumo
Evaluar cascada de coagulacioacuten usando INR
Nuevas pruebas de coagulacioacuten tromboelastografiacutea tromboelastometriacutea
rotacional yo funcioacuten plaquetaria
ESTEROIDES Ausencia de beneficios o aparicioacuten de efectos perjudiciales
en traumatismo craneal
26092016
50
ANESTESIA EN TEC GRAVE
Anticomiciales
Difenilhidantoiacutena
Irritacioacuten aguda de la superficie cortical crisis comiciales
Guidelines for the management of severe traumatic brain injury j Neurotrauma 24 2007
ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPOTERMIA
Hipotermia
Hipotermia mantenida aumenta el riesgo de alteraciones de
coagulacioacuten y disritmias
T⁰ esofaacutegica membrana timpaacutenica art Pulmonar y bulbo yugular
Reflejo razonable de temperatura cerebral profunda
Estudios uniceacutentricos Mejora de PIC y del aporte y demanda cerebral
de oxiacutegeno con hipotermia leve mantenida (32-34 ⁰C) Disfunciones
fisioloacutegicas reversibles como disminucioacuten del aclaramiento de
creatinina elevacioacuten de enzimas pancreaacuteticas y aumento de la tasa
de infecciones
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51
ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPOTERMIA
Estudio multiceacutentrico No demostroacute un beneficio global de
la hipotermia
Mejor pronoacutestico en pacientes adultos joacutevenes que ya se
encontraban hipoteacutermicos (le 35 ⁰C) en el momento del
ingreso al hospital No utilizar meacutetodos de calentamiento
activo en tales pacientes
Induccioacuten de hipotermia desde las primeras 8 horas desde
la lesioacuten
Ensayo multiceacutentrico Mejor pronoacutestico neuroloacutegico en
supervivientes de parada cardiaca que fueron enfriados a
32-34 ⁰C en menos de 4 horas durante 12 a 24 horas
TIEMPO DE PROCEDIMIENTOS
SECUNDARIOS EN TEC GRAVE
Pcte con HTEC por TEC Posibilidad de retrasar ingreso a SOP para
procedimientos extracraneales Comunicacioacuten estrecha entre especilistas
Pcte con HTEC por TEC Retrasar 24 a 48 horas la cirugiacutea ortopeacutedica
Control de dantildeos ortopeacutedicos con fijacioacuten externa temprana es favorable con
retardo del tratamiento definitivo Esto minimiza el dantildeo neuroloacutegico secundario
desencadenado por respuesta inflamatoria hipotensioacuten hipoxia hiper o
hipocarbia e hipertensioacuten endocraneana los cuales pueden pueden ocurrir con
los procedimientos ortopeacutedicos
Evitar anestesia regional en HTEC
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TIEMPO DE PROCEDIMIENTOS
SECUNDARIOS EN TEC GRAVE
Evitar procedimientos laparoscoacutepicos Aumenta presioacuten intraabdominal
hipercarbia
Monitorizacioacuten estrecha durante anestesia general Evitar PIC alta hipotensioacuten
hipoxia e hipo o hipercarbia PPC ge 60 mmHg si se monitoriza PIC
Preferible anestesia intravenosa
En injuria de meacutedula espinal la cirugiacutea dependeraacute de la estabilidad de meacutedula
espinal y de la necesidad urgente de descompresioacuten espinal
Procedimientos extracraneales de salvamento en HTEC intratable Laparotomiacutea
o toracotomiacutea evitando injuria cerebral secundaria
TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
Induccioacuten anesteacutesica interrumpe la funcioacuten compensadora del simpaacutetico
Anesteacutesicos EV en Shock Hemorraacutegico Hipotensioacuten arterial profunda y Paro Cardiaco
Un uacutenico episodio de hipotensioacuten (PAS ˂ 90 mmHg) Duplica la mortalidad
Hipotensioacuten maacutes hipoxia Mortalidad tres veces mayor
Propofol y Tiopental Soacutedico Inotroacutepicos negativos y vasodilatadores perifeacutericos
26092016
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TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
Etomidato Mayor estabilidad cardiovascular entre los EV
Ketamina Estimula el SNC Depresor directo del miocardio En pctes con inestabilidad hemodinaacutemica depresioacuten miocaacuterdica y colapso cardiovascular
Shock hemorraacutegico Potencia el efecto de anesteacutesicos EV en el cerebro Anestesia con dosis menores
En Shock hemorraacutegico Considerar No anesteacutesicos
ISR Soacutelo relajantes musculares
Inicio de accioacuten retardada de Relajantes musculares en hipovolemia grave
TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
PAM objetivo gt 70 mmHg hasta que
sea posible monitorizar
la PIC
PAM objetivo gt 70 mmHg hasta que
sea posible monitorizar
la PIC
Solucioacuten hipertoacutenica
Opcioacuten adecuada
Hto gt 30
Mantener PPC entre
50 y 70 mmHg
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Caring for the Critically Ill Patient | March 17 2004
Prehospital Hypertonic Saline Resuscitation of Patients With
Hypotension and Severe Traumatic Brain Injury A Randomized
Controlled trial
Cooper Dj et al JAMA 2004291(11)1350-1357
Objective To determine whether prehospital resuscitation with
intravenous HTS improves long-term neurological outcome in patients
with severe TBI compared with resuscitation with conventional fluids
Conclusion In this study patients with hypotension and severe TBI
who received prehospital resuscitation with HTS had almost identical
neurological function 6 months after injury as patients who received
conventional fluid
CIRUGIacuteA EXTRACRANEAL DE PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
Incremento de la PIC
Heparinizacioacuten sisteacutemica
bull Elevacioacuten brusca de la presioacuten arterial
bull Vasodilatadores sisteacutemicos Nitroglicerina nitroprusiato
bull Aumento de presiones de la viacutea aeacuterea
bull Aumento de presioacuten venosa
bull Dificultad para mantener hipocapnia durante ventilacioacuten unipulmonar
bull Impide la colocacioacuten de un monitor de PIC
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iquestNECESARIAMENTE LA HERNIACIOacuteN CEREBRAL
SE PRODUCE CON PIC MUY ALTA
Herniacioacuten incluso a niveles de PIC
relativamente bajos (Aprox 20 mmHg)
En Lesiones temporales medias
(proacuteximas al uncus y a la incisura donde se
produce la herniacioacuten)
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RECUERDO POSTERIOR DE IET EN PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
- Es variable y estaacute determinado por la presencia de TEC embriaguez y gravedad del shock hemorraacutegico
- La disminucioacuten de la perfusioacuten cerebral parece inhibir la funcioacuten de la memoria
- No existen demandas relacionadas por despertar intraoperatorio en el pcte con traumatismo
LAPARATOMIacuteA DESCOMPRENSIVA EN TEC
GRAVE
Con presioacuten presioacuten intraabdominal gt 20 mmHg debido a
lesiones asociadas o a un excesivo volumen de reposicioacuten
de liacutequidos
El Aumento de presioacuten abdominal dificulta la mecaacutenica
ventilatoria Mayor presioacuten arterial media para mantener
la SartO2
uarr P⁰ Intraabdominal uarr P⁰ Insuflacioacuten uarr
P⁰ intratoraacutecica y dificulta el drenaje venoso de la
cabeza uarr PIC
26092016
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LAPARATOMIacuteA DESCOMPRENSIVA EN TEC
GRAVE
Siacutendrome Compartimental Muacuteltiple
Liacutequidos para PPC PEEP para lesioacuten pulmonar
uarr P⁰ intraabdominal uarrP⁰ intratoraacutecica uarrPIC
Fluidoterapia agresiva y lesioacuten pulmonar aguda
Apertura del abdomen incluso en ausencia de un
traumatismo abdominal primario TCE aislado
Enfermedad sisteacutemica
DETERIORO NEUROLOacuteGICO DIFERIDO
LUEGO DE TEC
Sobre todo por contusiones de
regioacuten frontotemporal
Hasta 48 horas despueacutes del
traumatismo inicial (promedio 17
horas)
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CONSIDERACIONES DEL MANEJO PARA
PACIENTES ANCIANOS CON TEC
Alta mortalidad y pobre resultado funcional
Edad de forma aislada no es razoacuten para decisiones limitadas de tratamiento
o retiro de soporte vital
Toma de decisiones centradas en severidad de injuria comorbilidades
asociadas y respetos por los deseos del paciente expresados previamente
Discusioacuten detallada con la familia
Evaluacioacuten neuroloacutegica complicada por demencia pre-existente disfuncioacuten
cognitiva o defectos visuales o auditivos
Importancia de anamnesis indirecta
CONSIDERACIONES DEL MANEJO PARA
PACIENTES ANCIANOS CON TEC
Autorregulacioacuten se altera con la edad avanzada
Carencia de recomendaciones bien estudiadas para determinar PPC oacuteptima
En injuria craneal leve en pcte ge 65 antildeos TC
Anticoagulantes y antiplaquetarios pueden exacerbar las secuelas de TEC
Reversioacuten de anticuagulantes estaacute en evolucioacuten Reportes de uso exitoso con
aacutecido tranexaacutemico y activador del factor 8 para revertir dabigatran ( con o sin
hemodiaacutelisis) y Concentrado de Complejo de Protrombina para revertir
Rivaroxabanapixaban
Referencia en ACS TQIP Geriatric Trauma Management Guidelines
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CONSIDERACIONES EN PACIENTES
PEDIAacuteTRICOS CON TEC
Guiacuteas para manejo de trauma encefaacutelico en lactantes nintildeos y adolescentes
2012
Si no es posible la transferencia a un centro pediaacutetrico la transferencia debe
ser realizada a un centro de adultos
Incluir manejo pre-hospitalario durante el transporte y la admisioacuten
Presioacuten arterial y paraacutemetros ventilatorios para diferentes edades
Paraacutemetros fisioloacutegicos apropiados para la edad
Prevenir hipoxia e hipotensioacuten
TOMA DE DECISIONES CON RESPECTO AL
PRONOacuteSTICO Y RETIRADA DE SOPORTE MEacuteDICO
Terapia agresiva sin limitar ninguna intervencioacuten al menos por 72 horas post
injuria excepto en muerte cerebral o seguacuten disposiciones de leyes estatales
72 horas Periodo miacutenimo durante el cual se puede evaluar las intervenciones
iniciales y la probabilidad de supervivencia
Capacidad limitada para pronosticar el resultado a largo plazo y
frecuentemente incorrecto especialmente en el primer diacutea post injuria
26092016
60
TOMA DE DECISIONES CON RESPECTO AL
PRONOacuteSTICO Y RETIRADA DE SOPORTE MEacuteDICO
Decisiones raacutepidas y desde el momento de la injuria inicial
Alto riesgo de muerte y discapacidad a largo tiempo
Se recomienda precaucioacuten cuando se utilizan modelos matemaacuteticos
predictores de pronoacutestico en particular cuando se consideran decisiones
limitadas de tratamiento
Ausencia de resucitacioacuten o retirada de soporte meacutedico asociados a resultados
adversos independientemente de otras caracteriacutesticas del paciente
MUCHAS GRACIAS
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ESCALA DE COMA DE GLASGOW
TEC LEVE
ECG entre 13 y 15
Estabilidad durante 24 horas No suelen empeorar
Efectos postconmocioacuten
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TEC MODERADO
ECG entre 9 y 12
Probable depresioacuten respiratoria y aspiracioacuten pulmonar
Puede requerir intubacioacuten precoz y ventilacioacuten mecaacutenica
Evitar hipoxia administrar liacutequidos control de lesiones asociadas
Evaluacioacuten seriada del estado de conciencia y funcioacuten motora y sensitiva
Deterioro en la ECG repetir TC para establecer necesidad de craneotomiacutea o monitorizacioacuten invasiva de PIC
Seguimiento neuroloacutegico no posible Monitorizar PIC
TEC GRAVE
ECG le 8
Recuperar homeostasis sisteacutemica y mantener perfusioacuten cerebral
Fundamental Conseguir una adecuada oxigenacioacuten sisteacutemica de la mejor manera posible
Datos controvertidos sobre intubacioacuten antes de la llegada al hospital
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5
PARAacuteMETROS GENERALES EN EL
TRATAMIENTO DE LA PPC EN TEC GRAVE
bull PA Sistoacutelica ˃ 90 mmHg
bull Hto 30 ndash 33
bull Sodio plasmaacutetico entre 140 -145 meql a menos que pcte tenga incrementos de PIC
bull Monitorizar Petco2
bull Profilaxis de TVP
bull Nutricioacuten para reposicioacuten caloacuterica
bull Anticonvulsivantes durante los primeros 7 diacuteas tras la lesioacuten
INTERVENCIONES INICIALES EN EL
TRATAMIENTO DE LA PRESIOacuteN DE PERFUSIOacuteN
CEREBRAL EN TEC GRAVE
ABC (CAB) DE LA REANIMACIOacuteN Prioridad inicial superior a
control de PIC
Establecer viacutea aeacuterea respiracioacuten y circulacioacuten
Mantener Paco2 a 35 mmHg
PaO2 ˃ 70 mmHg o SpO2 ˃ 94
Normotermia
Elevacioacuten de cabecera de cama
Alineacioacuten de cabeza y cuello
Sedacioacuten
Luego Monitorizar PIC
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6
ESCALA DE MARSHALL
HEMATOMA EPIDURAL ndash HEMATOMA
SUBDURAL
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HEMATOMA INTRAPARENQUIMAL-
CONTUSIOacuteN CEREBRAL
MECANISMOS DE ELEVACIOacuteN DE ICP
Monitoreo de PIC Medida global que no distingue mecanismo de HTEC
Monitoreo de Pbto2 SyvO2 DTC Pueden individualizar tratamiento
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NIVELES DE TRATAMIENTO EN EL MANEJO DE PIC
NIVEL 1
Elevar cabecera de cama 30 grados
Sedacioacuten y analgesia
Drenaje ventricular intermitente
Repetir examen neuroloacutegico y TC
Si PIC permanece ge 20-25 mmHg pasar al nivel 2 raacutepidamente
NIVELES DE TRATAMIENTO EN EL MANEJO DE PIC
NIVEL 2
Terapia hiperosmolar intermitente Manitol o Solucioacuten Salina Hipertoacutenica Monitoreo
de Sodio seacuterico y osmolalidad cada 6 horas
En peacuterdida de autorregulacioacuten Disminuir PPC a no menos de 50 mmHg para reducir
PIC Neuromonitoreo adicional para determinar PPC oacuteptima
CO2 30 ndash 35 mmHg mientras no exista hipoxia cerebral Neuromonitoreo adicional
para PaCO2 oacuteptima
Repetir examen neuroloacutegico y TC
Si PIC permanece ge 20-25 mmHg pasar al nivel 3 raacutepidamente
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NIVELES DE TRATAMIENTO EN EL MANEJO DE PIC
NIVEL 3
Hemicraniectomiacutea descomprensiva o craniectomiacutea bilateral
Paraacutelisis neuromuscular titulada para mantener al menos 2 respuestas de TOF Sedacioacuten
adecuada
Induccioacuten del coma con barbituacutericos o propofol en infusioacuten Soacutelo si hay disminucioacuten de PIC
con una dosis testManejo de hipotensioacuten con liacutequidos yo vasopresoresinotroacutepicos Uso
de EEG
Hipotermia ( lt 36 ⁰C ) Terapia de rescate
MEDIDAS SECUENCIALES EN EL MANEJO DE LA
PRESIOacuteN INTRACRANEANA EN TEC
SEDACIOacuteN
Drenaje de LCR
Hiperventilacioacuten a corto plazo ( PCo2 entre 30 a 35 mmHg)
Agentes osmoacuteticos (manitol yo suero salino hipertoacutenico normovolemia osmolaridad lt 320 mOsml Sodio gt 150 mEql)
Craneotomiacutea descomprensiva Altas dosis de barbituacutericos Hiperventilacioacuten PaCO2 lt 30 mmHg Monitorizar Sjo2 Pbro2 Laparotomiacutea descomprensiva
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VIacuteAS DE HERNIACIOacuteN Fishman RA Brain edema N Engl J Med 293706-711 1975)
CRANEOTOMIacuteA DESCOMPRENSIVA
Evacuacutea hematomas subdurales epidurales o
intracerebrales
Controla las elevaciones graves de la PIC
pero existe incertidumbre en cuanto a su
potencial para mejorar resultados
Previene la herniacioacuten cerebral
Hematoma amplio Evacuar sin considerar
ECG Deterioro neuroloacutegico posterior debido
a incremento retrasado de hematoma o
edema del cerebro subyacente
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CRANEOTOMIacuteA DESCOMPRENSIVA
Umbral maacutes bajo para cirugiacutea en lesiones de fosa posterior
TEC maacutes coma Craneotomiacutea inmediata ante presencia de hematoma
Escasez de estudios de alta calidad para recomendar el drenaje de
coaacutegulos soacutelidos a traveacutes de punciones craneales
Evidencias tomograacuteficas de incremento de PIC
- Desplazamiento de liacutenea media ge 5 mm
- Compresioacuten de cisternas basales
Ante edema cerebral masivo luego de evacuacioacuten de hematoma
Remocioacuten preventiva de segmento oacuteseo
CRANEOTOMIacuteA DESCOMPRENSIVA
Fracturas de craacuteneo deprimidas
- Elevadas quiruacutergicamente si la depresioacuten es mayor que
la profundidad de la capa interna aadyacente maacutes auacuten si se
localizan en la frente
- Si estaacute abierta Tto Quiruacutergico para prevenir infeccioacuten
Puede intentarse el Manejo no quiruacutergico En ausencia de
laceracioacuten dural contaminacioacuten grosera o infeccioacuten o en
ausencia de injuria al seno frontal
- No cirugiacutea si estaacute localizada sobre el seno sagital
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Pctes con injuria cerebral difusa (ECG le 8 Marshall III)
Estudio randomizado que demostroacute que los pctes que fueron sometidos a craneotomiacutea tuvieron reduccioacuten efectiva de la PIC y menor estancia en UCI pero su pronoacutestico neuroloacutegico fue peor a los 6 meses que aquellos pacientes randomizados a terapia meacutedica maacutexima
Controversias
- Grupos heterogeacuteneos
- Variablidad del tratamiento meacutedico para el grupo control
- Alta tasa de cruce en el grupo quiruacutergico
- Seguimiento a corto plazo ( 6 meses)
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PACIENTE POLITRAUMATIZADO Y TEC
Pcte con peacuterdida de consciencia o ECG menor a 15 TC
TC
- Compresioacuten de cisternas basales
- Desviacioacuten de liacutenea media Monitor de PIC
- Borramiento de ventriacuteculos
- Lesioacuten contusioacuten hematomas
ANESTESIA EN PACIENTE CON TEC GRAVE
Pcte con TEC Necesidad continua de control de la viacutea
respiratoria Volver a despertar al paciente no es una
opcioacuten
En paciente poco colaborador con hipoxia o que se haya
aspirado Mejores condiciones de intubacioacuten con anestesia
y relajacioacuten muscular
Intentar IET en pcte despierto o poco sedado Riesgo de
lesioacuten en viacutea aeacuterea aspiracioacuten HTA laringoespasmo y
agitacioacuten
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ANESTESIA EN PACIENTE CON TEC GRAVE
Pcte con TEC Aumento en el consumo de oxiacutegeno
Preoxigenacioacuten siempre que sea posible
La Ventilacioacuten con presioacuten positiva en todas las fases de la
induccioacuten brinda la mayor reserva de oxiacutegeno y puede
evitar la hipoxia que tiene lugar tras intentos prolongados
de intubacioacuten
CONSIDERACIONES ANESTEacuteSICAS EN TEC
Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Considerar estoacutemago lleno
-- Ingesta previa
- Vaciamiento gaacutestrico retardado por el estreacutes traumaacutetico
- Sangre en estoacutemago tras traumatismo oral o nasal
- Contraste VO para escaacutener abdominal
Maniobra de SellicK
- Beneficios secundarios
- Presioacuten cricoidea para cerrar el esoacutefago Es Continua durante IET
Eficacia discutible
- Puede empeorar la visioacuten por laringoscopiacutea hasta en un 30 de pactes
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INTUBACIOacuteN DE UN PACIENTE CON
TRAUMATISMO CRANEAL GRAVE
Necesidad continua de control de la viacutea
respiratoria Volver a despertar al paciente no
es una opcioacuten
Cerebro traumatizado Mala tolerancia a la
hipoxia y a la hipotensioacuten
Un uacutenico episodio de hipoxemia (PaO2 ˂ 60 mmHg) en un paciente con TEC grave puede duplicar el iacutendice de
mortalidad
Control de la PIC y viacutea aeacuterea Pctes con ECG
le8
Tambieacuten en disfuncioacuten cardiopulmonar o cuando el pcte no
coopera
Eacutenfasis inicial excesivo sobre la PIC
iquestExiste una forma correcta de intubacioacuten en pcte con traumatismo craneal
La Mejor estrategia estaraacute determinada por el peso relativo de factores relevantes y el grado de urgencia
FACTORES RELEVANTES DURANTE LA INTUBACIOacuteN EN PCTE CON TRAUMA CRANEAL
PIC elevada
Replecioacuten gaacutestrica
Inestabilidad de la columna cervical
Viacutea aeacuterea inestable presencia de sangre lesioacuten laringo traqueal fractura base craacuteneo
Volemia inestable
Pcte no cooperador o agresivo
Hipoxemia
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COLUMNA CERVICAL
INESTABLE
- 8 a 10 de TEC severo Fractura de la columna cervical
- Laringoscopiacutea directa Movimiento cervical Puede exacerbar lesioacuten de meacutedula espinal
- Estabilizacioacuten manual en liacutenea (sin traccioacuten) Reduce la extensioacuten atlantooccipital y dificulta la laringoscopiacutea
- Una vez realizada la estabilizacioacuten manual Retirar la parte frontal del collariacuten cervical para permitir la presioacuten cricoidea mayor apertura de boca y mayor movilidad de la mandiacutebula
COLUMNA CERVICAL
INESTABLE
- La combinacioacuten de radiografiacuteas simples
y TC Tasa de falsos negativos para
lesiones graves inferior al 01
- TC puede pasar por alto lesiones
ligamentosas
- Proyeccioacuten radiograacutefica lateral pasa
por alto entre el 15 y 26 de las
fracturas cervicales ( Proyecioacuten aacutentero
posterior y transoral de odontoides no
suelen realizarse durante la evaluacioacuten
inicial)
- RM
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COLUMNA CERVICAL
INESTABLE
Induccioacuten de secuencia raacutepida no
comporta un riesgo significativo de
lesioacuten neuroloacutegica
En la secuencia hipnoacutetico-relajante
Presioacuten sobre cricoides y
estabilizacioacuten axial en liacutenea
Se puede dejar la mitad posterior
del collariacuten de Filadelfia durante la
laringoscopiacutea Fijador riacutegido entre
hombro y occipucio
Antes de ISR Disponibilidad de
personal y equipo para cricotomiacutea
Dutton RP Spinal cord injury Int Anesthesiol Clin 401112002
COLUMNA CERVICAL INESTABLE
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COLUMNA CERVICAL INESTABLE
COLUMNA CERVICAL INESTABLE
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COLUMNA CERVICAL
INESTABLE
Mascarilla lariacutengea
- Mantiene ventilacioacuten en caso de
intubacioacuten fallida
- Acceso para la intubacioacuten
Videolaringoscopia indirecta
(Bullard GlideScope C-Mac)
Miacutenima movilidad cervical
Uso de fiador de intubacioacuten Bougie
Eschmann
COLUMNA CERVICAL INESTABLE
Maacutescara Lariacutengea Fastrach C- Trach
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COLUMNA CERVICAL INESTABLE
LARINGOSCOPIOS
Pala recta de Miller
Pala articulada de McCoy
Laringoscopio Truview
Laringoscopio Airtraq
VIDEOLARINGOSCOPIO
Glide Scope
C-Mac
COLUMNA CERVICAL INESTABLE
LARINGOSCOPIO TRUVIEW
Pala recta angulada que
tiene pieza ocular
LARINGOSCOPIO OacutePTICO
AIRTRAQ
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COLUMNA CERVICAL INESTABLE
FIBROBRONCOSCOPIOS
Fibrobroncoscopio Riacutegido de Bullard
Fibrobroncoscopio Riacutegido de Bonfils
Broncofibroscopio flexible
OTROS DISPOSITIVOS DE INTUBACIOacuteN
LMA
ILMA
C-Trach
ML Proseal
Combitubo
COLUMNA CERVICAL INESTABLE
ML Proseal Combitubo
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COLUMNA CERVICAL INESTABLE
El no realizar a tiempo un abordaje quiruacutergico de la viacutea aeacuterea
tiene peores consecuencias que las complicaciones por un
procedimiento innecesario
CRICOTIROTOMIacuteA Indicado en pctes No intubables-no
ventilables Discreto movimiento de la columna cervical
Intubacioacuten con fibroscopio oacuteptico con pcte despierto
- Ventaja Requiere menor manipulacioacuten del cuello
- Desventaja Dificultad debido a hemorragia y secreciones de la
viacutea respiratoria raacutepida desaturacioacuten y falta de colaboracioacuten del pcte
- Reservado para pctes colaboradores con inestabilidad cervical
conocida
SUCCINIL COLINA EN TEC
Uso controvertido en pacientes con TEC
Si permite una intubacioacuten maacutes raacutepida los beneficios seraacuten
mayores que los riesgos
Ante la necesidad urgente de asegurar la viacutea aeacuterea garantizando la
oxigenacioacuten y controlar la PaCo2 Se podriacutea utilizar
Succinilcolina
Administracioacuten individualizada seguacuten la gravedad de lesioacuten sobre
el SNC la rapidez con la que se realice la IET y la probabilidad
de aparicioacuten de hipoxia
Alternativas Rocuronio (12 mgkg) Vecuronio (02 mgkg)
Relajacioacuten raacutepida 1-2 min
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FAacuteRMACOS ANESTEacuteSICOS
EN TEC GRAVE
En PIC elevada ( o desconocida) o en campo quiruacutergico ldquoa tensioacutenrdquo Usar soacutelo anesteacutesicos intravenosos excepto ketamina
En niveles aceptables de PIC o en condiciones adecuadas de campo quiruacutergico Se pueden usar anesteacutesicos inhalatorios
ANESTEacuteSICOS INTRAVENOSOS
- Reduccioacuten paralela del FSC y del iacutendice metaboacutelico cerebral (IMC)
- Conservacioacuten de autorregulacioacuten y sensibilidad al dioacutexido de carbono (CO2)
HIPOTENSIOacuteN ARTERIAL EN LA
INDUCCIOacuteN EN TEC
Evitar hipotensioacuten durante la induccioacuten
En hipotensioacuten arterial Reduccioacuten suacutebita del FSC dilata la
vasculatura cerebral entonces aumenta el VSC
Reduccioacuten de la PAM Disminuye en ocasiones la congestioacuten
vascular No usar en circulacioacuten colateral intracraneal
comprometida
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AUTOREGULACIOacuteN VASCULAR CEREBRAL
TEacuteCNICA ANESTEacuteSICA EN TEC FAacuteRMACOS
ANESTEacuteSICOS
ANESTEacuteSICOS VOLAacuteTILES
Orden de potencia vasodilatadora halotano˃˃enflurano˃˃desflurano˃isoflurano˃sevoflurano
Efecto neto sobre el FSC depende de
- Concentracioacuten de anesteacutesico inhalatorio
- Cambios simultaacuteneos de la presioacuten sanguiacutenea asociados a alteraciones de la autorregulacioacuten
- Cambios simultaacuteneos de la PaCO2 asociados a alteraciones de la sensibilidad al CO2
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TEacuteCNICA ANESTEacuteSICA EN TEC FAacuteRMACOS
ANESTEacuteSICOS
N2O Vasodilatador cerebral
En la mayoriacutea de procedimientos neuroquiruacutergicos programados y en muchos de los urgentes Anestesia Balanceada (Anesteacutesicos inhalatorios en concentraciones inferiores a la CAM en combinacioacuten con opioides)
En pcte con traumatismo craneal con lesioacuten con efecto de masa en expansioacuten o cisternas o surcos obliterados en la TC Anestesia intravenosa hasta que el craacuteneo y la duramadre esteacuten abiertos
Evaluar el efecto de la anestesia mediante observacioacuten directa del campo quiruacutergico
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TEacuteCNICA ANESTEacuteSICA EN TEC FAacuteRMACOS ANESTEacuteSICOS
Pcte con PIC elevada o campo quiruacutergico umla tensioacutenuml Soacutelo anestesia intravenosa
Restringir relajantes liberadores de histamina
En una situacioacuten que requiera una relajacioacuten raacutepida para controlar o proteger la viacutea respiratoria resulta razonable usar sucinilcolina
Barbituacutericos Reduce el IMC FSC y el VSC
Propofol Reduce el IMC FSC Acidosis metaboacutelica y rabdomioacutelisis en infusiones prolongadas Hipotensioacuten arterial
ANESTESIA EN TEC MONITOREO
Monitorizacioacuten de presioacuten arterial
Anestesia superficial Hipertensioacuten arterial y congestioacuten vascular
Liberacioacuten de la compresioacuten del tronco encefaacutelico Hipotensioacuten
repentina y alivio quiruacutergico de PIC elevada
Refleja profundidad de anestesia Aviso precoz de lesioacuten
neuroloacutegica
La HTA puede avisar de una irritacioacuten traccioacuten o compresioacuten
excesivas o inadvertidas del tejido neural Sobre todo en
procedimientos de fosa posterior (tronco encefaacutelico o nervios
craneales)
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ANESTESIA EN TEC MONITOREO
Monitorizacioacuten de presioacuten arterial
Hipertensioacuten arterial (HTA) contribuye a hemorragia intracraneal
y a edema cerebral Aumenta la velocidad del FSC En
Vasculatura con mala autorregulacioacuten la HTA eleva la PIC a
traveacutes de la congestioacuten vascular
Control de hipertensioacuten sisteacutemica durante craneotomiacutea Labetalol
esmolol
ANESTESIA EN TEC MONITOREO
Prioridad ABRIR EL CRAacuteNEO
Liacutenea venosa central Dependiendo del estado hemodinaacutemico del
paciente Tener en cuenta peacuterdida sanguiacutenea prevista flujo de
liacutequidos (manitol) evaluacioacuten de reserva fisioloacutegica de paciente
Puede producirse un colapso cardiovascular tras la apertura de la
duramadre con una PIC elevada
Valorar riesgos y beneficios de retrasar craneotomiacutea para la
colocacioacuten de maacutes viacuteas
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From Effect of Erythropoietin and Transfusion Threshold on Neurological Recovery After Traumatic Brain
Injury A Randomized Clinical Trial
JAMA 2014312(1)36-47 doi101001jama20146490
PRONOacuteSTICO FAVORABLE (RECUPERACIOacuteN ADECUADA O
DISCAPACIDAD MODERADA) SEGUacuteN NIVEL DE Hb con p=28
Hb 7 gdl 425 (37 de 87)
Hb 10 gdl 33 (31 de 94)
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PRONOacuteSTICO FAVORABLE (RECUPERACIOacuteN ADECUADA O DISCAPACIDAD MODERADA)
Placebo 382 (34 de 89)
Eritropoyetina grupo 1 486 (17 de 35) p=13
Eritropoyetina grupo 2 298 (17 de 57) p˂001
EVENTOS TROMBOEMBOacuteLICOS SEGUacuteN NIVEL DE Hb p=009
Hb 10 gdl 218 (22 de 101)
Hb 7 gdl 81 (8 de 99)
Effect of Erythropoietin and Transfusion Threshold on
Neurological Recovery After Traumatic Brain Injury A
Randomized Clinical Trial
iquestHB ge 7 gdl para SOP en TEC grave
NO en los siguientes condiciones
Paciente con TEC enfocado como paciente politraumatizado
Traumatismo toraacutexico abdominal huesos largos pelvis
cadera traumatismo facial severo A veces no detectados
maacutes auacuten si paciente con signos cliacutenicos y radioloacutegicos de
hipertensioacuten endocraneal ingresa raacutepidamente a SOP (Toma
de muestra para pruebas cruzadas en Trauma Shock)
Paciente desconocido sin conocimiento de antecedentes de
enfermedad cardiaca renal respiratoria
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ANESTESIA EN TEC MONITOREO
Teacutecnicas discriminatorias de estado de flujo (medicoacuten de FSC
DTC Syvo2 Po2tisular cerebral) Ausentes- No disponibles
Mantener PPC entre 60 y 70 mmHg en las primeras 72 horas tras
un TEC
En nintildeos PPC de 45 mmHg
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MONITOREO DE PRESIOacuteN
INTRACRANEANA EN TEC
Indicada en ECG le 8 con lesioacuten cerebral estructural en TC inicial
Considerar en ECG ˃ 8 con dantildeo estructural cerebral con alto riesgo de progresioacuten ( contusiones muacuteltiples o amplias coagulopatiacutea)
Considerar en quienes requieren cirugiacutea urgente por injuria extracraneal o en quienes necesitan ventilacioacuten mecaacutenica por injuria extracraneal o en quienes evidencien progresioacuten de patologiacutea en TC o deterioro cliacutenico
Meacutetodo preferido drenaje ventricular externo unido a un transductor de presioacuten ( utilidad diagnoacutestica y terapeacuteutica )
MONITOREO DE PRESIOacuteN
INTRACRANEANA EN TEC
Permite medida de PPC (PAM-PIC)
Advierte de la complicacioacuten de dantildeo estructural cerebral (Progresioacuten de la contusioacuten o hematoma incremento de edema cerebral y complicaciones postoperatorias)
Impulsa estudios de imaacutegenes intervenciones tempranas y manejo definitivo
El umbral de PIC aceptado actualmente es de 20 mmHg con un rango razonable de 20 ndash 25 mmHg como un disparador para el tratamiento de la hipertensioacuten endocraneana
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MONITOREO EN TEC
Saturacioacuten venosa yugular de Oxiacutegeno (Syvo2)
Estima la extraccioacuten global de oxiacutegeno Sensibilidad limitada en
lesiones focalizadas
Valores de Syvo2 inferiores al 50 durante 5 min desaturacioacuten
yugular y FSC disminuido
En UCI monitorizacioacuten de tendencia Indicador de PPC e
hiperventilacioacuten
MONITOREO EN TEC
Saturacioacuten venosa yugular de Oxiacutegeno (Syvo2)
Falsos negativos
Valores elevados en pcte con PIC elevada Indica hiperemiararr
Requiere disminuir el FSC mediante hiperventilacioacuten
barbituacutericos etc
Diferencia media entre las saturaciones de ambos bulbos
yugulares 53plusmn5
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MONITOREO EN TEC
Monitorizacioacuten de la Po2 tisular cerebral (Pbo2)
Pbo2 de 20 mmHg Normal
Pbo2 por debajo de 10 mmHg Lesioacuten hipoacutexica
Proporciona informacioacuten muy localizada soacutelo de pequentildeas regiones cerebrales en torno a la punta del electrodo
Puede no ser uacutetil en tejido perilesional en riesgo
Pierden utilidad en lesioacuten cerebral irreversible
iquest MANEJO TERAPEacuteUTICO BASADO SOacuteLO EN MONITOREO DE PIC Y PPC EVITA
LA HIPOXIA CEREBRAL SEVERA
OBJECT
Control of intracranial pressure (ICP) and cerebral perfusion pressure (CPP) is the foundation of traumatic brain injury (TBI) management In this study the authors examined whether conventional ICP- and CPP-guided neurocritical care ensures adequate brain tissue O2 in the first 6 hours after resuscitation
METHODS
Resuscitated patients with severe TBI (Glasgow Coma Scale score lt or = 8 and Injury Severity Scale score gt or = 16) who were admitted to a Level I trauma center and who underwent brain tissue O2 monitoring within 6 hours of injury were evaluated as part of a prospective observational database Therapy was directed to maintain an ICP of 25 mm Hg or less and a CPP of 60 mm Hg or higher Data from a group of 25 patients that included 19 men and six women (mean age 39 +- 20 years) were examined After resuscitation ICP was 25 mm Hg or less in 84 and CPP was 60 mm Hg or greater in 88 of the patients Brain O2 probes were allowed to stabilize the initial brain tissue O2 level was 25 mm Hg or less in 68 of the patients 20 mm Hg or less in 56 and 10 mm Hg or less in 36 Nearly one third (29) of patients with ICP readings of 25 mm Hg or less and 27 with CPP levels of 60 mm Hg or greater had severe cerebral hypoxia (brain tissue O2 lt or = 10 mm Hg) Nineteen patients had both optimal ICP (lt 25 mm Hg) and CPP (gt 60 mm Hg) brain tissue O2 was 20 mm Hg or less in 47 and 10 mm Hg or less in 21 of these patients The mortality rate was higher in patients with reduced brain tissue O2
CONCLUSIONS
Brain resuscitation based on current neurocritical care standards (that is control of ICP and CPP) does not prevent cerebral hypoxia in some patients This finding may help explain why secondary neuronal injury occurs in some patients with adequate CPP and suggests that the definition of adequate brain resuscitation after TBI may need to be reconsidered
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NEUROMONITOREO AVANZADO
TEC Enfermedad compleja y
heterogeacutenea
Monitoreo soacutelo de PIC no es suficiente
PvtO2 le 15 mmHG y SJvO2 le 50
Pronoacutestico malo
Deterioro de oxigenacioacuten cerebral en
presencia de PIC y PPC normal
El iacutendice de reactividad cerebrovascular a
la presioacuten (PRx) la monitorizacioacuten del
flujo sanguiacuteneo cerebral y el DTC pueden
evaluar el estado de la autorregulacioacuten
PPC y PIC especiacuteficos para cada paciente
NEUROMONITOREO AVANZADO
El PRx se cuantifica a partir de la pendiente de la liacutenea de regresioacuten que relaciona MAP y
PIC Establece los umbrales de CPP especiacuteficos para cada paciente
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NEUROMONITOREO AVANZADO
En autorregulacioacuten alterada PRx gt013 Deberiacutea considerarse PPC relativamente baja
(60 mmHg) como opcioacuten de tto
En autorregulacioacuten intacta PRx lt 013 Considerar PPC mayor en el tto
NEUROMONITOREO AVANZADO
En autorregulacioacuten intacta FSC cambia miacutenimamente en rpta al incremento
de la PAM
En autorregulacioacuten alterada FSC puede incrementarse con el incremento de
la PAM
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NEUROMONITOREO AVANZADO
NEUROMONITOREO MULTIMODAL
Estudio cliacutenico prospectivo aleatorizado en fase II que estudia PbO2
en el Tto Del TEC grave
Compara el tto basado soacutelo en monitoreo de PIC con el tto Basado en
monitoreo de PIC maacutes PbO2
El grupo PIC + PbO2 Disminucioacuten del tiempo y de la severidad de
hipoxia cerebral 10 reduccioacuten de mortalidad Pronoacutestico
neuroloacutegico favorable a los 6 meses (plt005)
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ANESTESIA EN PACIENTE CON TEC GRAVE
ANESTESIA EN PACIENTE CON TEC GRAVE
PPC = PAM-PIC
Circunstancia cliacutenica maacutes habitual FSC postlesional bajo
Noradrenalina logra elevar la PPC de forma maacutes consistente que
la dopamina
PPC incrementada beneficia a pctes con alteracioacuten de la
autorregulacioacuten flujos basales bajos y PIC incrementada
Hiperemia postlesional En nintildeos En lesiones ocupantes de
espacio diferida a las 24 horas o maacutes luego de una contusioacuten
cerebral
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VENTILACIOacuteN MECAacuteNICA EN
TEC GRAVE
- Ventilacioacuten tradicional en
traumatismo craneal aislado
- Si pcte presenta Traumatismo
toraacutecico aspiracioacuten o reanimacioacuten
intensiva por shock hemorraacutegico
riesgo de Lesioacuten Pulmonar aguda Dar
PEEP para corregir hipoxemia
- Con volumen adecuado la PEEP no
aumenta la PIC ni disminuye la PPC
- PEEP al mejorar la oxigenacioacuten
puede conseguir un descenso de la
PIC
LISTA DE CONTROL RESPECTO A LA
PRESIOacuteN INTRACRANEANA
CONTROL DE PRESIONES RELEVANTES
Presioacuten venosa yugular
- Rotacioacuten de la cabeza o flexioacuten del cuello excesivas
- Compresioacuten yugular directa
- Postura con la cabeza elevada
Presioacuten en la viacutea respiratoria
- Obstruccioacuten de viacutea respiratoria
- Broncoespasmo
- Tiraje tos relajacioacuten adecuada
PaCO2 PaO2
Presioacuten arterial
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LISTA DE CONTROL RESPECTO A LA
PRESIOacuteN INTRACRANEANA
CONTROL DEL IacuteNDICE METABOacuteLICO
Doloransiedad
Crisis comiciales
USO DE VASODILATADORES
N2O anesteacutesicos volaacutetiles nitroprusiato antagonistas del calcio
LESIONES CON EFECTO DE MASA DESCONOCIDOS
Sangre aire con o sin N2O
MEacuteTODOS PARA REDUCIR CON RAPIDEZ LA
PRESIOacuteN INTRACRANEAL
Control adicional de la PaCO2 (ge 25 mmHg)
Drenaje de LCR (ventriculostomiacutea puncioacuten cerebral)
Diuresis (manitol)
Supresioacuten del IMC (barbituacutericos propofol)
Reduccioacuten de la PAM (si existe disautorregulacioacuten) Riesgo de
isquemia cerebral
Control quiruacutergico (retirada de colgajo oacuteseo lobectomiacutea)
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HEMATOMA SUBDURAL
HEMATOMA SUBDURAL
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
En las primeras 48 a 72 horas tras un TEC
FSC basal es bajo sobre todo en las primeras 24 horas
Hiperventilacioacuten +vasoconstriccioacuten = isquemia cerebral
Hiperventilacioacuten profilaacutectica no recomendada en las primeras 24
horas tras un TEC FSC criacuteticamente disminuido
Hiperventilacioacuten selectiva y no de forma sistemaacutetica
Justificacioacuten de la hipocapnea PIC a menos de 20 mmHg evitar
o revertir la herniacioacuten minimizar la presioacuten del retractor y
facilitar el acceso quiruacutergico
ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPERVENTILACIOacuteN
Mantener PaCO2 entre 30 y 35 mmHg
PaCO2 de 30 mmHg cuando no se controla el
aumento de PIC con sedacioacuten drenaje de LCR
BNM agentes osmoacuteticos o coma barbituacuterico
Recomendaciones individualizadas y modificadas
en el caso de lesiones ocupantes de espacio o
signos de inminente herniacioacuten cerebral
Indicaciones de Hiperventilacioacuten
- PIC elevada o incierta
- Mejorar condiciones del campo quiruacutergico
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
Tejido cerebral mantenido bajo los retractores puede presentar un FSC reducido
Retirar hiperventilacioacuten cuando cese la indicacioacuten
Evitar hiperventilacioacuten en la HSA a causa del estado de bajo flujo postictal
En cerebro normal ausencia de isquemia con PaCO2 superior a 20 mmHg Isquemia con PaCO2 inferior a 20 mmHg
En cerebro normal ausencia de isquemia con hipotensioacuten inducida
ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
Limitar la reduccioacuten aguda de la PaCO2 a 25mmHg en personas previamente normocaacutepnicas
La hipocapnea por hiperventilacioacuten Disminucioacuten de FSC y PIC Efecto no mantenido
Mientras que la disminucioacuten de la PaCO2 arterial (y la alcalosis sisteacutemica) se mantenga durante el periodo de hiperventilacioacuten el Ph cerebral y el FSC se normalizaraacuten a lo largo de un periodo de 8 a 18 horas
Hiperventilacioacuten prolongada es innecesaria
Hiperventilaciones adicionales riesgo de barotrauma pulmonar
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HIPERVENTILACIOacuteN EN TEC
ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
La restauracioacuten de la PaCO2 a los valores normales debe
realizarse con lentitud
Un aumento repentino de la PaCO2 de 25 a 40 mmHg en
una persona que ha recibido hiperventilacioacuten croacutenica
tendraacute el mismo efecto fisioloacutegico que el que provocariacutea
un cambio raacutepido de 40 a 55 mmHg en una persona
previamente normocaacutepnica
Si los requerimientos de cierre dural lo permiten debe
elevarse la PaCO2 una vez que se retiren los retractores
para minimizar el riesgo de neumatocele intracraneal
residual
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Mantener normovolemia Apoyo a la PAM y PPC
Evitar reduccioacuten de la osmolaridad seacuterica
Sueros isoosmolares respecto a la sangre
Omolaridad plasmaacutetica 295mOsml
Osmolaridad del suero salino fisioloacutegico 308 mOsml En
grandes voluacutemenes acidosis metaboacutelica hipercloreacutemica
Lactato de Ringer 273 mOsml En animales de
experimentacioacuten edema cerebral en grandes voluacutemenes
ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Pcte Politraumatizado o con hemorragias significativas
pero sin TEC severo o HTEC o edema cerebral se podriacutea
alternar lactato de Ringer y suero salino de forma
equitativa
COLOIDES
Reduccioacuten de la presioacuten osmoacutetica coloide Gradiente de
presioacuten transcapilar muy pequentildea al compararse con el
gradiente creado por la reduccioacuten de la osmolaridad
seacuterica En lesioacuten de la BHEC tal gradiente pequentildeo puede
aumentar el edema cerebral
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
En reanimacioacuten con grandes voluacutemenes (politraumatismos
laceracioacuten de seno venoso cerebral) Mezcla de cristaloide isotoacutenico
y coloide
Razonable Liacutequidos que mantengan la osmolaridad seacuterica normal y
que eviten reducciones sustanciales de la presioacuten osmoacutetica coloide
Eleccioacuten razonable de coloide albuacutemina ()
Dextranos Afectan la funcioacuten plaquetaria
Soluciones con almidoacuten Dilucioacuten de factores de coagulacioacuten
interfieren con funcioacuten plaquetaria y el complejo del factor VIII
(Liacutemite recomendado de hidroxietilalmidoacuten 20 mlkg24horas)
Myburgh J Cooper J Finfer S Saline or albumina for fluid resuscitation in patients with traumatic brain
injury N Engl J Med 357 874-884 2007
Is albumin use SAFE in patients with traumatic brain injury
Christopher R Brackney Luis A Diaz Eric B Milbrandt Ali Al-Khafaji and Joseph M
Darby
University of Pittsburgh Department of Critical Care Medicine Evidence-Based
Medicine Journal Club edited by Eric B Milbrandt
Brackney et al Critical Care 2010 14307
Objective The aims of the study were to document baseline
characteristics that are known to influence outcomes from traumatic
brain injury in the albumin and saline groups and to compare death and
functional neurologic outcomes in the two groups 24 months after
randomization
Conclusions In this post hoc study of critically ill patients with
traumatic brain injury fluid resuscitation with albumin was associated
with higher mortality rates than was resuscitation with saline (Current
Controlled Trials number ISRCTN76588266)
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Estudios de pacientes que se volvieron
refractarios al manitol y respondieron
al suero salino hipertoacutenico
iquestManitol o Suero Salino Hipertoacutenico
Tener en cuenta efectos sobre la
circulacioacuten sisteacutemica
Cerebro lesionado se beneficia con la
recuperacioacuten eficaz de la
hemodinamia sisteacutemica
ANESTESIA EN TEC GRAVE
DIUREacuteTICOS
MANITOL
Uso empiacuterico Soacutelo si reduacutece la PIC o mejora las condiciones en el campo quiruacutergicos
Interrumpir si es ineficaz o si la osmolaridad seacuterica alcanza los 320 mOsml
Dosis habitual 10 gkg
Administracioacuten en infusioacuten en 15 min
Exposicioacuten brusca de hiperosmolaridad extrema Probable Vasodilatacioacuten cerebral
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Hypertonic saline solution for control of elevated intracranial
pressure in patients with exhausted response to mannitol and
barbiturates
(PMID10596385) Neurological Research [1999 21(8)758-764]
The present results indicate that repeated bolus application of HSS (75 NaCl
2 ml kg-1 bw) is an effective measure to decrease ICP which is otherwise
refractory to standard therapeutic approaches
Use of hypertonic saline in the treatment of severe refractory
posttraumatic intracranial hypertension in pediatric traumatic brain
injury
(PMID10809296) Khanna S Davis D Peterson B Fisher B Tung H OQuigley J Deutsch R
Division of Pediatric Critical Care Medicine Childrens Hospital San Diego CA USA
Critical Care Medicine [2000 28(4)1144-1151]
Type Journal Article
OBJECTIVES To evaluate the effect of prolonged infusion of 3 hypertonic saline (514 mEqL)
and sustained hypernatremia on refractory intracranial hypertension pediatric traumatic brain
injury patients
CONCLUSION An increase in serum sodium concentration significantly decreases ICP and
increases CPP Hypertonic saline is an effective agent to increase serum sodium concentrations
Sustained hypernatremia and hyperosmolarity are safely tolerated in pediatric patients with
traumatic brain injury Controlled trials are needed before recommendation of widespread use
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
DIUREacuteTICOS
FUROSEMIDA
Facilita el mantenimiento del gradiente osmoacutetico del manitol
Inhibe el canal de cloruro de neuronas y ceacutelulas gliales disminuyendo
la acumulacioacuten de osmoles idiogeacutenicos en el intracelular Retrasa la
restauracioacuten normal de volumen celular
REBOTE HIPERTOacuteNICO
Disminucioacuten brusca de hiperosmolaridad sostenida edema de rebote
en neuronas y ceacutelulas gliales las cuales han acumulado osmoles
idiogeacutenicos durante el periodo sostenido de hiperosmolaridad
TEC GRAVE
Pareacutenquima cerebral con lesioacuten grave libera tromboplastina a la
circulacioacuten Coagulopatiacutea de consumo
Evaluar cascada de coagulacioacuten usando INR
Nuevas pruebas de coagulacioacuten tromboelastografiacutea tromboelastometriacutea
rotacional yo funcioacuten plaquetaria
ESTEROIDES Ausencia de beneficios o aparicioacuten de efectos perjudiciales
en traumatismo craneal
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
Anticomiciales
Difenilhidantoiacutena
Irritacioacuten aguda de la superficie cortical crisis comiciales
Guidelines for the management of severe traumatic brain injury j Neurotrauma 24 2007
ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPOTERMIA
Hipotermia
Hipotermia mantenida aumenta el riesgo de alteraciones de
coagulacioacuten y disritmias
T⁰ esofaacutegica membrana timpaacutenica art Pulmonar y bulbo yugular
Reflejo razonable de temperatura cerebral profunda
Estudios uniceacutentricos Mejora de PIC y del aporte y demanda cerebral
de oxiacutegeno con hipotermia leve mantenida (32-34 ⁰C) Disfunciones
fisioloacutegicas reversibles como disminucioacuten del aclaramiento de
creatinina elevacioacuten de enzimas pancreaacuteticas y aumento de la tasa
de infecciones
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ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPOTERMIA
Estudio multiceacutentrico No demostroacute un beneficio global de
la hipotermia
Mejor pronoacutestico en pacientes adultos joacutevenes que ya se
encontraban hipoteacutermicos (le 35 ⁰C) en el momento del
ingreso al hospital No utilizar meacutetodos de calentamiento
activo en tales pacientes
Induccioacuten de hipotermia desde las primeras 8 horas desde
la lesioacuten
Ensayo multiceacutentrico Mejor pronoacutestico neuroloacutegico en
supervivientes de parada cardiaca que fueron enfriados a
32-34 ⁰C en menos de 4 horas durante 12 a 24 horas
TIEMPO DE PROCEDIMIENTOS
SECUNDARIOS EN TEC GRAVE
Pcte con HTEC por TEC Posibilidad de retrasar ingreso a SOP para
procedimientos extracraneales Comunicacioacuten estrecha entre especilistas
Pcte con HTEC por TEC Retrasar 24 a 48 horas la cirugiacutea ortopeacutedica
Control de dantildeos ortopeacutedicos con fijacioacuten externa temprana es favorable con
retardo del tratamiento definitivo Esto minimiza el dantildeo neuroloacutegico secundario
desencadenado por respuesta inflamatoria hipotensioacuten hipoxia hiper o
hipocarbia e hipertensioacuten endocraneana los cuales pueden pueden ocurrir con
los procedimientos ortopeacutedicos
Evitar anestesia regional en HTEC
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TIEMPO DE PROCEDIMIENTOS
SECUNDARIOS EN TEC GRAVE
Evitar procedimientos laparoscoacutepicos Aumenta presioacuten intraabdominal
hipercarbia
Monitorizacioacuten estrecha durante anestesia general Evitar PIC alta hipotensioacuten
hipoxia e hipo o hipercarbia PPC ge 60 mmHg si se monitoriza PIC
Preferible anestesia intravenosa
En injuria de meacutedula espinal la cirugiacutea dependeraacute de la estabilidad de meacutedula
espinal y de la necesidad urgente de descompresioacuten espinal
Procedimientos extracraneales de salvamento en HTEC intratable Laparotomiacutea
o toracotomiacutea evitando injuria cerebral secundaria
TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
Induccioacuten anesteacutesica interrumpe la funcioacuten compensadora del simpaacutetico
Anesteacutesicos EV en Shock Hemorraacutegico Hipotensioacuten arterial profunda y Paro Cardiaco
Un uacutenico episodio de hipotensioacuten (PAS ˂ 90 mmHg) Duplica la mortalidad
Hipotensioacuten maacutes hipoxia Mortalidad tres veces mayor
Propofol y Tiopental Soacutedico Inotroacutepicos negativos y vasodilatadores perifeacutericos
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TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
Etomidato Mayor estabilidad cardiovascular entre los EV
Ketamina Estimula el SNC Depresor directo del miocardio En pctes con inestabilidad hemodinaacutemica depresioacuten miocaacuterdica y colapso cardiovascular
Shock hemorraacutegico Potencia el efecto de anesteacutesicos EV en el cerebro Anestesia con dosis menores
En Shock hemorraacutegico Considerar No anesteacutesicos
ISR Soacutelo relajantes musculares
Inicio de accioacuten retardada de Relajantes musculares en hipovolemia grave
TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
PAM objetivo gt 70 mmHg hasta que
sea posible monitorizar
la PIC
PAM objetivo gt 70 mmHg hasta que
sea posible monitorizar
la PIC
Solucioacuten hipertoacutenica
Opcioacuten adecuada
Hto gt 30
Mantener PPC entre
50 y 70 mmHg
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Caring for the Critically Ill Patient | March 17 2004
Prehospital Hypertonic Saline Resuscitation of Patients With
Hypotension and Severe Traumatic Brain Injury A Randomized
Controlled trial
Cooper Dj et al JAMA 2004291(11)1350-1357
Objective To determine whether prehospital resuscitation with
intravenous HTS improves long-term neurological outcome in patients
with severe TBI compared with resuscitation with conventional fluids
Conclusion In this study patients with hypotension and severe TBI
who received prehospital resuscitation with HTS had almost identical
neurological function 6 months after injury as patients who received
conventional fluid
CIRUGIacuteA EXTRACRANEAL DE PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
Incremento de la PIC
Heparinizacioacuten sisteacutemica
bull Elevacioacuten brusca de la presioacuten arterial
bull Vasodilatadores sisteacutemicos Nitroglicerina nitroprusiato
bull Aumento de presiones de la viacutea aeacuterea
bull Aumento de presioacuten venosa
bull Dificultad para mantener hipocapnia durante ventilacioacuten unipulmonar
bull Impide la colocacioacuten de un monitor de PIC
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55
iquestNECESARIAMENTE LA HERNIACIOacuteN CEREBRAL
SE PRODUCE CON PIC MUY ALTA
Herniacioacuten incluso a niveles de PIC
relativamente bajos (Aprox 20 mmHg)
En Lesiones temporales medias
(proacuteximas al uncus y a la incisura donde se
produce la herniacioacuten)
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56
RECUERDO POSTERIOR DE IET EN PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
- Es variable y estaacute determinado por la presencia de TEC embriaguez y gravedad del shock hemorraacutegico
- La disminucioacuten de la perfusioacuten cerebral parece inhibir la funcioacuten de la memoria
- No existen demandas relacionadas por despertar intraoperatorio en el pcte con traumatismo
LAPARATOMIacuteA DESCOMPRENSIVA EN TEC
GRAVE
Con presioacuten presioacuten intraabdominal gt 20 mmHg debido a
lesiones asociadas o a un excesivo volumen de reposicioacuten
de liacutequidos
El Aumento de presioacuten abdominal dificulta la mecaacutenica
ventilatoria Mayor presioacuten arterial media para mantener
la SartO2
uarr P⁰ Intraabdominal uarr P⁰ Insuflacioacuten uarr
P⁰ intratoraacutecica y dificulta el drenaje venoso de la
cabeza uarr PIC
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57
LAPARATOMIacuteA DESCOMPRENSIVA EN TEC
GRAVE
Siacutendrome Compartimental Muacuteltiple
Liacutequidos para PPC PEEP para lesioacuten pulmonar
uarr P⁰ intraabdominal uarrP⁰ intratoraacutecica uarrPIC
Fluidoterapia agresiva y lesioacuten pulmonar aguda
Apertura del abdomen incluso en ausencia de un
traumatismo abdominal primario TCE aislado
Enfermedad sisteacutemica
DETERIORO NEUROLOacuteGICO DIFERIDO
LUEGO DE TEC
Sobre todo por contusiones de
regioacuten frontotemporal
Hasta 48 horas despueacutes del
traumatismo inicial (promedio 17
horas)
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CONSIDERACIONES DEL MANEJO PARA
PACIENTES ANCIANOS CON TEC
Alta mortalidad y pobre resultado funcional
Edad de forma aislada no es razoacuten para decisiones limitadas de tratamiento
o retiro de soporte vital
Toma de decisiones centradas en severidad de injuria comorbilidades
asociadas y respetos por los deseos del paciente expresados previamente
Discusioacuten detallada con la familia
Evaluacioacuten neuroloacutegica complicada por demencia pre-existente disfuncioacuten
cognitiva o defectos visuales o auditivos
Importancia de anamnesis indirecta
CONSIDERACIONES DEL MANEJO PARA
PACIENTES ANCIANOS CON TEC
Autorregulacioacuten se altera con la edad avanzada
Carencia de recomendaciones bien estudiadas para determinar PPC oacuteptima
En injuria craneal leve en pcte ge 65 antildeos TC
Anticoagulantes y antiplaquetarios pueden exacerbar las secuelas de TEC
Reversioacuten de anticuagulantes estaacute en evolucioacuten Reportes de uso exitoso con
aacutecido tranexaacutemico y activador del factor 8 para revertir dabigatran ( con o sin
hemodiaacutelisis) y Concentrado de Complejo de Protrombina para revertir
Rivaroxabanapixaban
Referencia en ACS TQIP Geriatric Trauma Management Guidelines
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CONSIDERACIONES EN PACIENTES
PEDIAacuteTRICOS CON TEC
Guiacuteas para manejo de trauma encefaacutelico en lactantes nintildeos y adolescentes
2012
Si no es posible la transferencia a un centro pediaacutetrico la transferencia debe
ser realizada a un centro de adultos
Incluir manejo pre-hospitalario durante el transporte y la admisioacuten
Presioacuten arterial y paraacutemetros ventilatorios para diferentes edades
Paraacutemetros fisioloacutegicos apropiados para la edad
Prevenir hipoxia e hipotensioacuten
TOMA DE DECISIONES CON RESPECTO AL
PRONOacuteSTICO Y RETIRADA DE SOPORTE MEacuteDICO
Terapia agresiva sin limitar ninguna intervencioacuten al menos por 72 horas post
injuria excepto en muerte cerebral o seguacuten disposiciones de leyes estatales
72 horas Periodo miacutenimo durante el cual se puede evaluar las intervenciones
iniciales y la probabilidad de supervivencia
Capacidad limitada para pronosticar el resultado a largo plazo y
frecuentemente incorrecto especialmente en el primer diacutea post injuria
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60
TOMA DE DECISIONES CON RESPECTO AL
PRONOacuteSTICO Y RETIRADA DE SOPORTE MEacuteDICO
Decisiones raacutepidas y desde el momento de la injuria inicial
Alto riesgo de muerte y discapacidad a largo tiempo
Se recomienda precaucioacuten cuando se utilizan modelos matemaacuteticos
predictores de pronoacutestico en particular cuando se consideran decisiones
limitadas de tratamiento
Ausencia de resucitacioacuten o retirada de soporte meacutedico asociados a resultados
adversos independientemente de otras caracteriacutesticas del paciente
MUCHAS GRACIAS
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4
TEC MODERADO
ECG entre 9 y 12
Probable depresioacuten respiratoria y aspiracioacuten pulmonar
Puede requerir intubacioacuten precoz y ventilacioacuten mecaacutenica
Evitar hipoxia administrar liacutequidos control de lesiones asociadas
Evaluacioacuten seriada del estado de conciencia y funcioacuten motora y sensitiva
Deterioro en la ECG repetir TC para establecer necesidad de craneotomiacutea o monitorizacioacuten invasiva de PIC
Seguimiento neuroloacutegico no posible Monitorizar PIC
TEC GRAVE
ECG le 8
Recuperar homeostasis sisteacutemica y mantener perfusioacuten cerebral
Fundamental Conseguir una adecuada oxigenacioacuten sisteacutemica de la mejor manera posible
Datos controvertidos sobre intubacioacuten antes de la llegada al hospital
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5
PARAacuteMETROS GENERALES EN EL
TRATAMIENTO DE LA PPC EN TEC GRAVE
bull PA Sistoacutelica ˃ 90 mmHg
bull Hto 30 ndash 33
bull Sodio plasmaacutetico entre 140 -145 meql a menos que pcte tenga incrementos de PIC
bull Monitorizar Petco2
bull Profilaxis de TVP
bull Nutricioacuten para reposicioacuten caloacuterica
bull Anticonvulsivantes durante los primeros 7 diacuteas tras la lesioacuten
INTERVENCIONES INICIALES EN EL
TRATAMIENTO DE LA PRESIOacuteN DE PERFUSIOacuteN
CEREBRAL EN TEC GRAVE
ABC (CAB) DE LA REANIMACIOacuteN Prioridad inicial superior a
control de PIC
Establecer viacutea aeacuterea respiracioacuten y circulacioacuten
Mantener Paco2 a 35 mmHg
PaO2 ˃ 70 mmHg o SpO2 ˃ 94
Normotermia
Elevacioacuten de cabecera de cama
Alineacioacuten de cabeza y cuello
Sedacioacuten
Luego Monitorizar PIC
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6
ESCALA DE MARSHALL
HEMATOMA EPIDURAL ndash HEMATOMA
SUBDURAL
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7
HEMATOMA INTRAPARENQUIMAL-
CONTUSIOacuteN CEREBRAL
MECANISMOS DE ELEVACIOacuteN DE ICP
Monitoreo de PIC Medida global que no distingue mecanismo de HTEC
Monitoreo de Pbto2 SyvO2 DTC Pueden individualizar tratamiento
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NIVELES DE TRATAMIENTO EN EL MANEJO DE PIC
NIVEL 1
Elevar cabecera de cama 30 grados
Sedacioacuten y analgesia
Drenaje ventricular intermitente
Repetir examen neuroloacutegico y TC
Si PIC permanece ge 20-25 mmHg pasar al nivel 2 raacutepidamente
NIVELES DE TRATAMIENTO EN EL MANEJO DE PIC
NIVEL 2
Terapia hiperosmolar intermitente Manitol o Solucioacuten Salina Hipertoacutenica Monitoreo
de Sodio seacuterico y osmolalidad cada 6 horas
En peacuterdida de autorregulacioacuten Disminuir PPC a no menos de 50 mmHg para reducir
PIC Neuromonitoreo adicional para determinar PPC oacuteptima
CO2 30 ndash 35 mmHg mientras no exista hipoxia cerebral Neuromonitoreo adicional
para PaCO2 oacuteptima
Repetir examen neuroloacutegico y TC
Si PIC permanece ge 20-25 mmHg pasar al nivel 3 raacutepidamente
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NIVELES DE TRATAMIENTO EN EL MANEJO DE PIC
NIVEL 3
Hemicraniectomiacutea descomprensiva o craniectomiacutea bilateral
Paraacutelisis neuromuscular titulada para mantener al menos 2 respuestas de TOF Sedacioacuten
adecuada
Induccioacuten del coma con barbituacutericos o propofol en infusioacuten Soacutelo si hay disminucioacuten de PIC
con una dosis testManejo de hipotensioacuten con liacutequidos yo vasopresoresinotroacutepicos Uso
de EEG
Hipotermia ( lt 36 ⁰C ) Terapia de rescate
MEDIDAS SECUENCIALES EN EL MANEJO DE LA
PRESIOacuteN INTRACRANEANA EN TEC
SEDACIOacuteN
Drenaje de LCR
Hiperventilacioacuten a corto plazo ( PCo2 entre 30 a 35 mmHg)
Agentes osmoacuteticos (manitol yo suero salino hipertoacutenico normovolemia osmolaridad lt 320 mOsml Sodio gt 150 mEql)
Craneotomiacutea descomprensiva Altas dosis de barbituacutericos Hiperventilacioacuten PaCO2 lt 30 mmHg Monitorizar Sjo2 Pbro2 Laparotomiacutea descomprensiva
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VIacuteAS DE HERNIACIOacuteN Fishman RA Brain edema N Engl J Med 293706-711 1975)
CRANEOTOMIacuteA DESCOMPRENSIVA
Evacuacutea hematomas subdurales epidurales o
intracerebrales
Controla las elevaciones graves de la PIC
pero existe incertidumbre en cuanto a su
potencial para mejorar resultados
Previene la herniacioacuten cerebral
Hematoma amplio Evacuar sin considerar
ECG Deterioro neuroloacutegico posterior debido
a incremento retrasado de hematoma o
edema del cerebro subyacente
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CRANEOTOMIacuteA DESCOMPRENSIVA
Umbral maacutes bajo para cirugiacutea en lesiones de fosa posterior
TEC maacutes coma Craneotomiacutea inmediata ante presencia de hematoma
Escasez de estudios de alta calidad para recomendar el drenaje de
coaacutegulos soacutelidos a traveacutes de punciones craneales
Evidencias tomograacuteficas de incremento de PIC
- Desplazamiento de liacutenea media ge 5 mm
- Compresioacuten de cisternas basales
Ante edema cerebral masivo luego de evacuacioacuten de hematoma
Remocioacuten preventiva de segmento oacuteseo
CRANEOTOMIacuteA DESCOMPRENSIVA
Fracturas de craacuteneo deprimidas
- Elevadas quiruacutergicamente si la depresioacuten es mayor que
la profundidad de la capa interna aadyacente maacutes auacuten si se
localizan en la frente
- Si estaacute abierta Tto Quiruacutergico para prevenir infeccioacuten
Puede intentarse el Manejo no quiruacutergico En ausencia de
laceracioacuten dural contaminacioacuten grosera o infeccioacuten o en
ausencia de injuria al seno frontal
- No cirugiacutea si estaacute localizada sobre el seno sagital
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Pctes con injuria cerebral difusa (ECG le 8 Marshall III)
Estudio randomizado que demostroacute que los pctes que fueron sometidos a craneotomiacutea tuvieron reduccioacuten efectiva de la PIC y menor estancia en UCI pero su pronoacutestico neuroloacutegico fue peor a los 6 meses que aquellos pacientes randomizados a terapia meacutedica maacutexima
Controversias
- Grupos heterogeacuteneos
- Variablidad del tratamiento meacutedico para el grupo control
- Alta tasa de cruce en el grupo quiruacutergico
- Seguimiento a corto plazo ( 6 meses)
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PACIENTE POLITRAUMATIZADO Y TEC
Pcte con peacuterdida de consciencia o ECG menor a 15 TC
TC
- Compresioacuten de cisternas basales
- Desviacioacuten de liacutenea media Monitor de PIC
- Borramiento de ventriacuteculos
- Lesioacuten contusioacuten hematomas
ANESTESIA EN PACIENTE CON TEC GRAVE
Pcte con TEC Necesidad continua de control de la viacutea
respiratoria Volver a despertar al paciente no es una
opcioacuten
En paciente poco colaborador con hipoxia o que se haya
aspirado Mejores condiciones de intubacioacuten con anestesia
y relajacioacuten muscular
Intentar IET en pcte despierto o poco sedado Riesgo de
lesioacuten en viacutea aeacuterea aspiracioacuten HTA laringoespasmo y
agitacioacuten
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ANESTESIA EN PACIENTE CON TEC GRAVE
Pcte con TEC Aumento en el consumo de oxiacutegeno
Preoxigenacioacuten siempre que sea posible
La Ventilacioacuten con presioacuten positiva en todas las fases de la
induccioacuten brinda la mayor reserva de oxiacutegeno y puede
evitar la hipoxia que tiene lugar tras intentos prolongados
de intubacioacuten
CONSIDERACIONES ANESTEacuteSICAS EN TEC
Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Considerar estoacutemago lleno
-- Ingesta previa
- Vaciamiento gaacutestrico retardado por el estreacutes traumaacutetico
- Sangre en estoacutemago tras traumatismo oral o nasal
- Contraste VO para escaacutener abdominal
Maniobra de SellicK
- Beneficios secundarios
- Presioacuten cricoidea para cerrar el esoacutefago Es Continua durante IET
Eficacia discutible
- Puede empeorar la visioacuten por laringoscopiacutea hasta en un 30 de pactes
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INTUBACIOacuteN DE UN PACIENTE CON
TRAUMATISMO CRANEAL GRAVE
Necesidad continua de control de la viacutea
respiratoria Volver a despertar al paciente no
es una opcioacuten
Cerebro traumatizado Mala tolerancia a la
hipoxia y a la hipotensioacuten
Un uacutenico episodio de hipoxemia (PaO2 ˂ 60 mmHg) en un paciente con TEC grave puede duplicar el iacutendice de
mortalidad
Control de la PIC y viacutea aeacuterea Pctes con ECG
le8
Tambieacuten en disfuncioacuten cardiopulmonar o cuando el pcte no
coopera
Eacutenfasis inicial excesivo sobre la PIC
iquestExiste una forma correcta de intubacioacuten en pcte con traumatismo craneal
La Mejor estrategia estaraacute determinada por el peso relativo de factores relevantes y el grado de urgencia
FACTORES RELEVANTES DURANTE LA INTUBACIOacuteN EN PCTE CON TRAUMA CRANEAL
PIC elevada
Replecioacuten gaacutestrica
Inestabilidad de la columna cervical
Viacutea aeacuterea inestable presencia de sangre lesioacuten laringo traqueal fractura base craacuteneo
Volemia inestable
Pcte no cooperador o agresivo
Hipoxemia
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COLUMNA CERVICAL
INESTABLE
- 8 a 10 de TEC severo Fractura de la columna cervical
- Laringoscopiacutea directa Movimiento cervical Puede exacerbar lesioacuten de meacutedula espinal
- Estabilizacioacuten manual en liacutenea (sin traccioacuten) Reduce la extensioacuten atlantooccipital y dificulta la laringoscopiacutea
- Una vez realizada la estabilizacioacuten manual Retirar la parte frontal del collariacuten cervical para permitir la presioacuten cricoidea mayor apertura de boca y mayor movilidad de la mandiacutebula
COLUMNA CERVICAL
INESTABLE
- La combinacioacuten de radiografiacuteas simples
y TC Tasa de falsos negativos para
lesiones graves inferior al 01
- TC puede pasar por alto lesiones
ligamentosas
- Proyeccioacuten radiograacutefica lateral pasa
por alto entre el 15 y 26 de las
fracturas cervicales ( Proyecioacuten aacutentero
posterior y transoral de odontoides no
suelen realizarse durante la evaluacioacuten
inicial)
- RM
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COLUMNA CERVICAL
INESTABLE
Induccioacuten de secuencia raacutepida no
comporta un riesgo significativo de
lesioacuten neuroloacutegica
En la secuencia hipnoacutetico-relajante
Presioacuten sobre cricoides y
estabilizacioacuten axial en liacutenea
Se puede dejar la mitad posterior
del collariacuten de Filadelfia durante la
laringoscopiacutea Fijador riacutegido entre
hombro y occipucio
Antes de ISR Disponibilidad de
personal y equipo para cricotomiacutea
Dutton RP Spinal cord injury Int Anesthesiol Clin 401112002
COLUMNA CERVICAL INESTABLE
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18
COLUMNA CERVICAL INESTABLE
COLUMNA CERVICAL INESTABLE
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COLUMNA CERVICAL
INESTABLE
Mascarilla lariacutengea
- Mantiene ventilacioacuten en caso de
intubacioacuten fallida
- Acceso para la intubacioacuten
Videolaringoscopia indirecta
(Bullard GlideScope C-Mac)
Miacutenima movilidad cervical
Uso de fiador de intubacioacuten Bougie
Eschmann
COLUMNA CERVICAL INESTABLE
Maacutescara Lariacutengea Fastrach C- Trach
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COLUMNA CERVICAL INESTABLE
LARINGOSCOPIOS
Pala recta de Miller
Pala articulada de McCoy
Laringoscopio Truview
Laringoscopio Airtraq
VIDEOLARINGOSCOPIO
Glide Scope
C-Mac
COLUMNA CERVICAL INESTABLE
LARINGOSCOPIO TRUVIEW
Pala recta angulada que
tiene pieza ocular
LARINGOSCOPIO OacutePTICO
AIRTRAQ
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COLUMNA CERVICAL INESTABLE
FIBROBRONCOSCOPIOS
Fibrobroncoscopio Riacutegido de Bullard
Fibrobroncoscopio Riacutegido de Bonfils
Broncofibroscopio flexible
OTROS DISPOSITIVOS DE INTUBACIOacuteN
LMA
ILMA
C-Trach
ML Proseal
Combitubo
COLUMNA CERVICAL INESTABLE
ML Proseal Combitubo
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COLUMNA CERVICAL INESTABLE
El no realizar a tiempo un abordaje quiruacutergico de la viacutea aeacuterea
tiene peores consecuencias que las complicaciones por un
procedimiento innecesario
CRICOTIROTOMIacuteA Indicado en pctes No intubables-no
ventilables Discreto movimiento de la columna cervical
Intubacioacuten con fibroscopio oacuteptico con pcte despierto
- Ventaja Requiere menor manipulacioacuten del cuello
- Desventaja Dificultad debido a hemorragia y secreciones de la
viacutea respiratoria raacutepida desaturacioacuten y falta de colaboracioacuten del pcte
- Reservado para pctes colaboradores con inestabilidad cervical
conocida
SUCCINIL COLINA EN TEC
Uso controvertido en pacientes con TEC
Si permite una intubacioacuten maacutes raacutepida los beneficios seraacuten
mayores que los riesgos
Ante la necesidad urgente de asegurar la viacutea aeacuterea garantizando la
oxigenacioacuten y controlar la PaCo2 Se podriacutea utilizar
Succinilcolina
Administracioacuten individualizada seguacuten la gravedad de lesioacuten sobre
el SNC la rapidez con la que se realice la IET y la probabilidad
de aparicioacuten de hipoxia
Alternativas Rocuronio (12 mgkg) Vecuronio (02 mgkg)
Relajacioacuten raacutepida 1-2 min
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FAacuteRMACOS ANESTEacuteSICOS
EN TEC GRAVE
En PIC elevada ( o desconocida) o en campo quiruacutergico ldquoa tensioacutenrdquo Usar soacutelo anesteacutesicos intravenosos excepto ketamina
En niveles aceptables de PIC o en condiciones adecuadas de campo quiruacutergico Se pueden usar anesteacutesicos inhalatorios
ANESTEacuteSICOS INTRAVENOSOS
- Reduccioacuten paralela del FSC y del iacutendice metaboacutelico cerebral (IMC)
- Conservacioacuten de autorregulacioacuten y sensibilidad al dioacutexido de carbono (CO2)
HIPOTENSIOacuteN ARTERIAL EN LA
INDUCCIOacuteN EN TEC
Evitar hipotensioacuten durante la induccioacuten
En hipotensioacuten arterial Reduccioacuten suacutebita del FSC dilata la
vasculatura cerebral entonces aumenta el VSC
Reduccioacuten de la PAM Disminuye en ocasiones la congestioacuten
vascular No usar en circulacioacuten colateral intracraneal
comprometida
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AUTOREGULACIOacuteN VASCULAR CEREBRAL
TEacuteCNICA ANESTEacuteSICA EN TEC FAacuteRMACOS
ANESTEacuteSICOS
ANESTEacuteSICOS VOLAacuteTILES
Orden de potencia vasodilatadora halotano˃˃enflurano˃˃desflurano˃isoflurano˃sevoflurano
Efecto neto sobre el FSC depende de
- Concentracioacuten de anesteacutesico inhalatorio
- Cambios simultaacuteneos de la presioacuten sanguiacutenea asociados a alteraciones de la autorregulacioacuten
- Cambios simultaacuteneos de la PaCO2 asociados a alteraciones de la sensibilidad al CO2
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TEacuteCNICA ANESTEacuteSICA EN TEC FAacuteRMACOS
ANESTEacuteSICOS
N2O Vasodilatador cerebral
En la mayoriacutea de procedimientos neuroquiruacutergicos programados y en muchos de los urgentes Anestesia Balanceada (Anesteacutesicos inhalatorios en concentraciones inferiores a la CAM en combinacioacuten con opioides)
En pcte con traumatismo craneal con lesioacuten con efecto de masa en expansioacuten o cisternas o surcos obliterados en la TC Anestesia intravenosa hasta que el craacuteneo y la duramadre esteacuten abiertos
Evaluar el efecto de la anestesia mediante observacioacuten directa del campo quiruacutergico
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TEacuteCNICA ANESTEacuteSICA EN TEC FAacuteRMACOS ANESTEacuteSICOS
Pcte con PIC elevada o campo quiruacutergico umla tensioacutenuml Soacutelo anestesia intravenosa
Restringir relajantes liberadores de histamina
En una situacioacuten que requiera una relajacioacuten raacutepida para controlar o proteger la viacutea respiratoria resulta razonable usar sucinilcolina
Barbituacutericos Reduce el IMC FSC y el VSC
Propofol Reduce el IMC FSC Acidosis metaboacutelica y rabdomioacutelisis en infusiones prolongadas Hipotensioacuten arterial
ANESTESIA EN TEC MONITOREO
Monitorizacioacuten de presioacuten arterial
Anestesia superficial Hipertensioacuten arterial y congestioacuten vascular
Liberacioacuten de la compresioacuten del tronco encefaacutelico Hipotensioacuten
repentina y alivio quiruacutergico de PIC elevada
Refleja profundidad de anestesia Aviso precoz de lesioacuten
neuroloacutegica
La HTA puede avisar de una irritacioacuten traccioacuten o compresioacuten
excesivas o inadvertidas del tejido neural Sobre todo en
procedimientos de fosa posterior (tronco encefaacutelico o nervios
craneales)
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ANESTESIA EN TEC MONITOREO
Monitorizacioacuten de presioacuten arterial
Hipertensioacuten arterial (HTA) contribuye a hemorragia intracraneal
y a edema cerebral Aumenta la velocidad del FSC En
Vasculatura con mala autorregulacioacuten la HTA eleva la PIC a
traveacutes de la congestioacuten vascular
Control de hipertensioacuten sisteacutemica durante craneotomiacutea Labetalol
esmolol
ANESTESIA EN TEC MONITOREO
Prioridad ABRIR EL CRAacuteNEO
Liacutenea venosa central Dependiendo del estado hemodinaacutemico del
paciente Tener en cuenta peacuterdida sanguiacutenea prevista flujo de
liacutequidos (manitol) evaluacioacuten de reserva fisioloacutegica de paciente
Puede producirse un colapso cardiovascular tras la apertura de la
duramadre con una PIC elevada
Valorar riesgos y beneficios de retrasar craneotomiacutea para la
colocacioacuten de maacutes viacuteas
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From Effect of Erythropoietin and Transfusion Threshold on Neurological Recovery After Traumatic Brain
Injury A Randomized Clinical Trial
JAMA 2014312(1)36-47 doi101001jama20146490
PRONOacuteSTICO FAVORABLE (RECUPERACIOacuteN ADECUADA O
DISCAPACIDAD MODERADA) SEGUacuteN NIVEL DE Hb con p=28
Hb 7 gdl 425 (37 de 87)
Hb 10 gdl 33 (31 de 94)
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PRONOacuteSTICO FAVORABLE (RECUPERACIOacuteN ADECUADA O DISCAPACIDAD MODERADA)
Placebo 382 (34 de 89)
Eritropoyetina grupo 1 486 (17 de 35) p=13
Eritropoyetina grupo 2 298 (17 de 57) p˂001
EVENTOS TROMBOEMBOacuteLICOS SEGUacuteN NIVEL DE Hb p=009
Hb 10 gdl 218 (22 de 101)
Hb 7 gdl 81 (8 de 99)
Effect of Erythropoietin and Transfusion Threshold on
Neurological Recovery After Traumatic Brain Injury A
Randomized Clinical Trial
iquestHB ge 7 gdl para SOP en TEC grave
NO en los siguientes condiciones
Paciente con TEC enfocado como paciente politraumatizado
Traumatismo toraacutexico abdominal huesos largos pelvis
cadera traumatismo facial severo A veces no detectados
maacutes auacuten si paciente con signos cliacutenicos y radioloacutegicos de
hipertensioacuten endocraneal ingresa raacutepidamente a SOP (Toma
de muestra para pruebas cruzadas en Trauma Shock)
Paciente desconocido sin conocimiento de antecedentes de
enfermedad cardiaca renal respiratoria
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ANESTESIA EN TEC MONITOREO
Teacutecnicas discriminatorias de estado de flujo (medicoacuten de FSC
DTC Syvo2 Po2tisular cerebral) Ausentes- No disponibles
Mantener PPC entre 60 y 70 mmHg en las primeras 72 horas tras
un TEC
En nintildeos PPC de 45 mmHg
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MONITOREO DE PRESIOacuteN
INTRACRANEANA EN TEC
Indicada en ECG le 8 con lesioacuten cerebral estructural en TC inicial
Considerar en ECG ˃ 8 con dantildeo estructural cerebral con alto riesgo de progresioacuten ( contusiones muacuteltiples o amplias coagulopatiacutea)
Considerar en quienes requieren cirugiacutea urgente por injuria extracraneal o en quienes necesitan ventilacioacuten mecaacutenica por injuria extracraneal o en quienes evidencien progresioacuten de patologiacutea en TC o deterioro cliacutenico
Meacutetodo preferido drenaje ventricular externo unido a un transductor de presioacuten ( utilidad diagnoacutestica y terapeacuteutica )
MONITOREO DE PRESIOacuteN
INTRACRANEANA EN TEC
Permite medida de PPC (PAM-PIC)
Advierte de la complicacioacuten de dantildeo estructural cerebral (Progresioacuten de la contusioacuten o hematoma incremento de edema cerebral y complicaciones postoperatorias)
Impulsa estudios de imaacutegenes intervenciones tempranas y manejo definitivo
El umbral de PIC aceptado actualmente es de 20 mmHg con un rango razonable de 20 ndash 25 mmHg como un disparador para el tratamiento de la hipertensioacuten endocraneana
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MONITOREO EN TEC
Saturacioacuten venosa yugular de Oxiacutegeno (Syvo2)
Estima la extraccioacuten global de oxiacutegeno Sensibilidad limitada en
lesiones focalizadas
Valores de Syvo2 inferiores al 50 durante 5 min desaturacioacuten
yugular y FSC disminuido
En UCI monitorizacioacuten de tendencia Indicador de PPC e
hiperventilacioacuten
MONITOREO EN TEC
Saturacioacuten venosa yugular de Oxiacutegeno (Syvo2)
Falsos negativos
Valores elevados en pcte con PIC elevada Indica hiperemiararr
Requiere disminuir el FSC mediante hiperventilacioacuten
barbituacutericos etc
Diferencia media entre las saturaciones de ambos bulbos
yugulares 53plusmn5
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MONITOREO EN TEC
Monitorizacioacuten de la Po2 tisular cerebral (Pbo2)
Pbo2 de 20 mmHg Normal
Pbo2 por debajo de 10 mmHg Lesioacuten hipoacutexica
Proporciona informacioacuten muy localizada soacutelo de pequentildeas regiones cerebrales en torno a la punta del electrodo
Puede no ser uacutetil en tejido perilesional en riesgo
Pierden utilidad en lesioacuten cerebral irreversible
iquest MANEJO TERAPEacuteUTICO BASADO SOacuteLO EN MONITOREO DE PIC Y PPC EVITA
LA HIPOXIA CEREBRAL SEVERA
OBJECT
Control of intracranial pressure (ICP) and cerebral perfusion pressure (CPP) is the foundation of traumatic brain injury (TBI) management In this study the authors examined whether conventional ICP- and CPP-guided neurocritical care ensures adequate brain tissue O2 in the first 6 hours after resuscitation
METHODS
Resuscitated patients with severe TBI (Glasgow Coma Scale score lt or = 8 and Injury Severity Scale score gt or = 16) who were admitted to a Level I trauma center and who underwent brain tissue O2 monitoring within 6 hours of injury were evaluated as part of a prospective observational database Therapy was directed to maintain an ICP of 25 mm Hg or less and a CPP of 60 mm Hg or higher Data from a group of 25 patients that included 19 men and six women (mean age 39 +- 20 years) were examined After resuscitation ICP was 25 mm Hg or less in 84 and CPP was 60 mm Hg or greater in 88 of the patients Brain O2 probes were allowed to stabilize the initial brain tissue O2 level was 25 mm Hg or less in 68 of the patients 20 mm Hg or less in 56 and 10 mm Hg or less in 36 Nearly one third (29) of patients with ICP readings of 25 mm Hg or less and 27 with CPP levels of 60 mm Hg or greater had severe cerebral hypoxia (brain tissue O2 lt or = 10 mm Hg) Nineteen patients had both optimal ICP (lt 25 mm Hg) and CPP (gt 60 mm Hg) brain tissue O2 was 20 mm Hg or less in 47 and 10 mm Hg or less in 21 of these patients The mortality rate was higher in patients with reduced brain tissue O2
CONCLUSIONS
Brain resuscitation based on current neurocritical care standards (that is control of ICP and CPP) does not prevent cerebral hypoxia in some patients This finding may help explain why secondary neuronal injury occurs in some patients with adequate CPP and suggests that the definition of adequate brain resuscitation after TBI may need to be reconsidered
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NEUROMONITOREO AVANZADO
TEC Enfermedad compleja y
heterogeacutenea
Monitoreo soacutelo de PIC no es suficiente
PvtO2 le 15 mmHG y SJvO2 le 50
Pronoacutestico malo
Deterioro de oxigenacioacuten cerebral en
presencia de PIC y PPC normal
El iacutendice de reactividad cerebrovascular a
la presioacuten (PRx) la monitorizacioacuten del
flujo sanguiacuteneo cerebral y el DTC pueden
evaluar el estado de la autorregulacioacuten
PPC y PIC especiacuteficos para cada paciente
NEUROMONITOREO AVANZADO
El PRx se cuantifica a partir de la pendiente de la liacutenea de regresioacuten que relaciona MAP y
PIC Establece los umbrales de CPP especiacuteficos para cada paciente
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36
NEUROMONITOREO AVANZADO
En autorregulacioacuten alterada PRx gt013 Deberiacutea considerarse PPC relativamente baja
(60 mmHg) como opcioacuten de tto
En autorregulacioacuten intacta PRx lt 013 Considerar PPC mayor en el tto
NEUROMONITOREO AVANZADO
En autorregulacioacuten intacta FSC cambia miacutenimamente en rpta al incremento
de la PAM
En autorregulacioacuten alterada FSC puede incrementarse con el incremento de
la PAM
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37
NEUROMONITOREO AVANZADO
NEUROMONITOREO MULTIMODAL
Estudio cliacutenico prospectivo aleatorizado en fase II que estudia PbO2
en el Tto Del TEC grave
Compara el tto basado soacutelo en monitoreo de PIC con el tto Basado en
monitoreo de PIC maacutes PbO2
El grupo PIC + PbO2 Disminucioacuten del tiempo y de la severidad de
hipoxia cerebral 10 reduccioacuten de mortalidad Pronoacutestico
neuroloacutegico favorable a los 6 meses (plt005)
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ANESTESIA EN PACIENTE CON TEC GRAVE
ANESTESIA EN PACIENTE CON TEC GRAVE
PPC = PAM-PIC
Circunstancia cliacutenica maacutes habitual FSC postlesional bajo
Noradrenalina logra elevar la PPC de forma maacutes consistente que
la dopamina
PPC incrementada beneficia a pctes con alteracioacuten de la
autorregulacioacuten flujos basales bajos y PIC incrementada
Hiperemia postlesional En nintildeos En lesiones ocupantes de
espacio diferida a las 24 horas o maacutes luego de una contusioacuten
cerebral
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VENTILACIOacuteN MECAacuteNICA EN
TEC GRAVE
- Ventilacioacuten tradicional en
traumatismo craneal aislado
- Si pcte presenta Traumatismo
toraacutecico aspiracioacuten o reanimacioacuten
intensiva por shock hemorraacutegico
riesgo de Lesioacuten Pulmonar aguda Dar
PEEP para corregir hipoxemia
- Con volumen adecuado la PEEP no
aumenta la PIC ni disminuye la PPC
- PEEP al mejorar la oxigenacioacuten
puede conseguir un descenso de la
PIC
LISTA DE CONTROL RESPECTO A LA
PRESIOacuteN INTRACRANEANA
CONTROL DE PRESIONES RELEVANTES
Presioacuten venosa yugular
- Rotacioacuten de la cabeza o flexioacuten del cuello excesivas
- Compresioacuten yugular directa
- Postura con la cabeza elevada
Presioacuten en la viacutea respiratoria
- Obstruccioacuten de viacutea respiratoria
- Broncoespasmo
- Tiraje tos relajacioacuten adecuada
PaCO2 PaO2
Presioacuten arterial
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LISTA DE CONTROL RESPECTO A LA
PRESIOacuteN INTRACRANEANA
CONTROL DEL IacuteNDICE METABOacuteLICO
Doloransiedad
Crisis comiciales
USO DE VASODILATADORES
N2O anesteacutesicos volaacutetiles nitroprusiato antagonistas del calcio
LESIONES CON EFECTO DE MASA DESCONOCIDOS
Sangre aire con o sin N2O
MEacuteTODOS PARA REDUCIR CON RAPIDEZ LA
PRESIOacuteN INTRACRANEAL
Control adicional de la PaCO2 (ge 25 mmHg)
Drenaje de LCR (ventriculostomiacutea puncioacuten cerebral)
Diuresis (manitol)
Supresioacuten del IMC (barbituacutericos propofol)
Reduccioacuten de la PAM (si existe disautorregulacioacuten) Riesgo de
isquemia cerebral
Control quiruacutergico (retirada de colgajo oacuteseo lobectomiacutea)
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HEMATOMA SUBDURAL
HEMATOMA SUBDURAL
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
En las primeras 48 a 72 horas tras un TEC
FSC basal es bajo sobre todo en las primeras 24 horas
Hiperventilacioacuten +vasoconstriccioacuten = isquemia cerebral
Hiperventilacioacuten profilaacutectica no recomendada en las primeras 24
horas tras un TEC FSC criacuteticamente disminuido
Hiperventilacioacuten selectiva y no de forma sistemaacutetica
Justificacioacuten de la hipocapnea PIC a menos de 20 mmHg evitar
o revertir la herniacioacuten minimizar la presioacuten del retractor y
facilitar el acceso quiruacutergico
ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPERVENTILACIOacuteN
Mantener PaCO2 entre 30 y 35 mmHg
PaCO2 de 30 mmHg cuando no se controla el
aumento de PIC con sedacioacuten drenaje de LCR
BNM agentes osmoacuteticos o coma barbituacuterico
Recomendaciones individualizadas y modificadas
en el caso de lesiones ocupantes de espacio o
signos de inminente herniacioacuten cerebral
Indicaciones de Hiperventilacioacuten
- PIC elevada o incierta
- Mejorar condiciones del campo quiruacutergico
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
Tejido cerebral mantenido bajo los retractores puede presentar un FSC reducido
Retirar hiperventilacioacuten cuando cese la indicacioacuten
Evitar hiperventilacioacuten en la HSA a causa del estado de bajo flujo postictal
En cerebro normal ausencia de isquemia con PaCO2 superior a 20 mmHg Isquemia con PaCO2 inferior a 20 mmHg
En cerebro normal ausencia de isquemia con hipotensioacuten inducida
ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
Limitar la reduccioacuten aguda de la PaCO2 a 25mmHg en personas previamente normocaacutepnicas
La hipocapnea por hiperventilacioacuten Disminucioacuten de FSC y PIC Efecto no mantenido
Mientras que la disminucioacuten de la PaCO2 arterial (y la alcalosis sisteacutemica) se mantenga durante el periodo de hiperventilacioacuten el Ph cerebral y el FSC se normalizaraacuten a lo largo de un periodo de 8 a 18 horas
Hiperventilacioacuten prolongada es innecesaria
Hiperventilaciones adicionales riesgo de barotrauma pulmonar
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HIPERVENTILACIOacuteN EN TEC
ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
La restauracioacuten de la PaCO2 a los valores normales debe
realizarse con lentitud
Un aumento repentino de la PaCO2 de 25 a 40 mmHg en
una persona que ha recibido hiperventilacioacuten croacutenica
tendraacute el mismo efecto fisioloacutegico que el que provocariacutea
un cambio raacutepido de 40 a 55 mmHg en una persona
previamente normocaacutepnica
Si los requerimientos de cierre dural lo permiten debe
elevarse la PaCO2 una vez que se retiren los retractores
para minimizar el riesgo de neumatocele intracraneal
residual
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Mantener normovolemia Apoyo a la PAM y PPC
Evitar reduccioacuten de la osmolaridad seacuterica
Sueros isoosmolares respecto a la sangre
Omolaridad plasmaacutetica 295mOsml
Osmolaridad del suero salino fisioloacutegico 308 mOsml En
grandes voluacutemenes acidosis metaboacutelica hipercloreacutemica
Lactato de Ringer 273 mOsml En animales de
experimentacioacuten edema cerebral en grandes voluacutemenes
ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Pcte Politraumatizado o con hemorragias significativas
pero sin TEC severo o HTEC o edema cerebral se podriacutea
alternar lactato de Ringer y suero salino de forma
equitativa
COLOIDES
Reduccioacuten de la presioacuten osmoacutetica coloide Gradiente de
presioacuten transcapilar muy pequentildea al compararse con el
gradiente creado por la reduccioacuten de la osmolaridad
seacuterica En lesioacuten de la BHEC tal gradiente pequentildeo puede
aumentar el edema cerebral
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
En reanimacioacuten con grandes voluacutemenes (politraumatismos
laceracioacuten de seno venoso cerebral) Mezcla de cristaloide isotoacutenico
y coloide
Razonable Liacutequidos que mantengan la osmolaridad seacuterica normal y
que eviten reducciones sustanciales de la presioacuten osmoacutetica coloide
Eleccioacuten razonable de coloide albuacutemina ()
Dextranos Afectan la funcioacuten plaquetaria
Soluciones con almidoacuten Dilucioacuten de factores de coagulacioacuten
interfieren con funcioacuten plaquetaria y el complejo del factor VIII
(Liacutemite recomendado de hidroxietilalmidoacuten 20 mlkg24horas)
Myburgh J Cooper J Finfer S Saline or albumina for fluid resuscitation in patients with traumatic brain
injury N Engl J Med 357 874-884 2007
Is albumin use SAFE in patients with traumatic brain injury
Christopher R Brackney Luis A Diaz Eric B Milbrandt Ali Al-Khafaji and Joseph M
Darby
University of Pittsburgh Department of Critical Care Medicine Evidence-Based
Medicine Journal Club edited by Eric B Milbrandt
Brackney et al Critical Care 2010 14307
Objective The aims of the study were to document baseline
characteristics that are known to influence outcomes from traumatic
brain injury in the albumin and saline groups and to compare death and
functional neurologic outcomes in the two groups 24 months after
randomization
Conclusions In this post hoc study of critically ill patients with
traumatic brain injury fluid resuscitation with albumin was associated
with higher mortality rates than was resuscitation with saline (Current
Controlled Trials number ISRCTN76588266)
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Estudios de pacientes que se volvieron
refractarios al manitol y respondieron
al suero salino hipertoacutenico
iquestManitol o Suero Salino Hipertoacutenico
Tener en cuenta efectos sobre la
circulacioacuten sisteacutemica
Cerebro lesionado se beneficia con la
recuperacioacuten eficaz de la
hemodinamia sisteacutemica
ANESTESIA EN TEC GRAVE
DIUREacuteTICOS
MANITOL
Uso empiacuterico Soacutelo si reduacutece la PIC o mejora las condiciones en el campo quiruacutergicos
Interrumpir si es ineficaz o si la osmolaridad seacuterica alcanza los 320 mOsml
Dosis habitual 10 gkg
Administracioacuten en infusioacuten en 15 min
Exposicioacuten brusca de hiperosmolaridad extrema Probable Vasodilatacioacuten cerebral
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Hypertonic saline solution for control of elevated intracranial
pressure in patients with exhausted response to mannitol and
barbiturates
(PMID10596385) Neurological Research [1999 21(8)758-764]
The present results indicate that repeated bolus application of HSS (75 NaCl
2 ml kg-1 bw) is an effective measure to decrease ICP which is otherwise
refractory to standard therapeutic approaches
Use of hypertonic saline in the treatment of severe refractory
posttraumatic intracranial hypertension in pediatric traumatic brain
injury
(PMID10809296) Khanna S Davis D Peterson B Fisher B Tung H OQuigley J Deutsch R
Division of Pediatric Critical Care Medicine Childrens Hospital San Diego CA USA
Critical Care Medicine [2000 28(4)1144-1151]
Type Journal Article
OBJECTIVES To evaluate the effect of prolonged infusion of 3 hypertonic saline (514 mEqL)
and sustained hypernatremia on refractory intracranial hypertension pediatric traumatic brain
injury patients
CONCLUSION An increase in serum sodium concentration significantly decreases ICP and
increases CPP Hypertonic saline is an effective agent to increase serum sodium concentrations
Sustained hypernatremia and hyperosmolarity are safely tolerated in pediatric patients with
traumatic brain injury Controlled trials are needed before recommendation of widespread use
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
DIUREacuteTICOS
FUROSEMIDA
Facilita el mantenimiento del gradiente osmoacutetico del manitol
Inhibe el canal de cloruro de neuronas y ceacutelulas gliales disminuyendo
la acumulacioacuten de osmoles idiogeacutenicos en el intracelular Retrasa la
restauracioacuten normal de volumen celular
REBOTE HIPERTOacuteNICO
Disminucioacuten brusca de hiperosmolaridad sostenida edema de rebote
en neuronas y ceacutelulas gliales las cuales han acumulado osmoles
idiogeacutenicos durante el periodo sostenido de hiperosmolaridad
TEC GRAVE
Pareacutenquima cerebral con lesioacuten grave libera tromboplastina a la
circulacioacuten Coagulopatiacutea de consumo
Evaluar cascada de coagulacioacuten usando INR
Nuevas pruebas de coagulacioacuten tromboelastografiacutea tromboelastometriacutea
rotacional yo funcioacuten plaquetaria
ESTEROIDES Ausencia de beneficios o aparicioacuten de efectos perjudiciales
en traumatismo craneal
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
Anticomiciales
Difenilhidantoiacutena
Irritacioacuten aguda de la superficie cortical crisis comiciales
Guidelines for the management of severe traumatic brain injury j Neurotrauma 24 2007
ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPOTERMIA
Hipotermia
Hipotermia mantenida aumenta el riesgo de alteraciones de
coagulacioacuten y disritmias
T⁰ esofaacutegica membrana timpaacutenica art Pulmonar y bulbo yugular
Reflejo razonable de temperatura cerebral profunda
Estudios uniceacutentricos Mejora de PIC y del aporte y demanda cerebral
de oxiacutegeno con hipotermia leve mantenida (32-34 ⁰C) Disfunciones
fisioloacutegicas reversibles como disminucioacuten del aclaramiento de
creatinina elevacioacuten de enzimas pancreaacuteticas y aumento de la tasa
de infecciones
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ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPOTERMIA
Estudio multiceacutentrico No demostroacute un beneficio global de
la hipotermia
Mejor pronoacutestico en pacientes adultos joacutevenes que ya se
encontraban hipoteacutermicos (le 35 ⁰C) en el momento del
ingreso al hospital No utilizar meacutetodos de calentamiento
activo en tales pacientes
Induccioacuten de hipotermia desde las primeras 8 horas desde
la lesioacuten
Ensayo multiceacutentrico Mejor pronoacutestico neuroloacutegico en
supervivientes de parada cardiaca que fueron enfriados a
32-34 ⁰C en menos de 4 horas durante 12 a 24 horas
TIEMPO DE PROCEDIMIENTOS
SECUNDARIOS EN TEC GRAVE
Pcte con HTEC por TEC Posibilidad de retrasar ingreso a SOP para
procedimientos extracraneales Comunicacioacuten estrecha entre especilistas
Pcte con HTEC por TEC Retrasar 24 a 48 horas la cirugiacutea ortopeacutedica
Control de dantildeos ortopeacutedicos con fijacioacuten externa temprana es favorable con
retardo del tratamiento definitivo Esto minimiza el dantildeo neuroloacutegico secundario
desencadenado por respuesta inflamatoria hipotensioacuten hipoxia hiper o
hipocarbia e hipertensioacuten endocraneana los cuales pueden pueden ocurrir con
los procedimientos ortopeacutedicos
Evitar anestesia regional en HTEC
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TIEMPO DE PROCEDIMIENTOS
SECUNDARIOS EN TEC GRAVE
Evitar procedimientos laparoscoacutepicos Aumenta presioacuten intraabdominal
hipercarbia
Monitorizacioacuten estrecha durante anestesia general Evitar PIC alta hipotensioacuten
hipoxia e hipo o hipercarbia PPC ge 60 mmHg si se monitoriza PIC
Preferible anestesia intravenosa
En injuria de meacutedula espinal la cirugiacutea dependeraacute de la estabilidad de meacutedula
espinal y de la necesidad urgente de descompresioacuten espinal
Procedimientos extracraneales de salvamento en HTEC intratable Laparotomiacutea
o toracotomiacutea evitando injuria cerebral secundaria
TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
Induccioacuten anesteacutesica interrumpe la funcioacuten compensadora del simpaacutetico
Anesteacutesicos EV en Shock Hemorraacutegico Hipotensioacuten arterial profunda y Paro Cardiaco
Un uacutenico episodio de hipotensioacuten (PAS ˂ 90 mmHg) Duplica la mortalidad
Hipotensioacuten maacutes hipoxia Mortalidad tres veces mayor
Propofol y Tiopental Soacutedico Inotroacutepicos negativos y vasodilatadores perifeacutericos
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TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
Etomidato Mayor estabilidad cardiovascular entre los EV
Ketamina Estimula el SNC Depresor directo del miocardio En pctes con inestabilidad hemodinaacutemica depresioacuten miocaacuterdica y colapso cardiovascular
Shock hemorraacutegico Potencia el efecto de anesteacutesicos EV en el cerebro Anestesia con dosis menores
En Shock hemorraacutegico Considerar No anesteacutesicos
ISR Soacutelo relajantes musculares
Inicio de accioacuten retardada de Relajantes musculares en hipovolemia grave
TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
PAM objetivo gt 70 mmHg hasta que
sea posible monitorizar
la PIC
PAM objetivo gt 70 mmHg hasta que
sea posible monitorizar
la PIC
Solucioacuten hipertoacutenica
Opcioacuten adecuada
Hto gt 30
Mantener PPC entre
50 y 70 mmHg
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Caring for the Critically Ill Patient | March 17 2004
Prehospital Hypertonic Saline Resuscitation of Patients With
Hypotension and Severe Traumatic Brain Injury A Randomized
Controlled trial
Cooper Dj et al JAMA 2004291(11)1350-1357
Objective To determine whether prehospital resuscitation with
intravenous HTS improves long-term neurological outcome in patients
with severe TBI compared with resuscitation with conventional fluids
Conclusion In this study patients with hypotension and severe TBI
who received prehospital resuscitation with HTS had almost identical
neurological function 6 months after injury as patients who received
conventional fluid
CIRUGIacuteA EXTRACRANEAL DE PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
Incremento de la PIC
Heparinizacioacuten sisteacutemica
bull Elevacioacuten brusca de la presioacuten arterial
bull Vasodilatadores sisteacutemicos Nitroglicerina nitroprusiato
bull Aumento de presiones de la viacutea aeacuterea
bull Aumento de presioacuten venosa
bull Dificultad para mantener hipocapnia durante ventilacioacuten unipulmonar
bull Impide la colocacioacuten de un monitor de PIC
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iquestNECESARIAMENTE LA HERNIACIOacuteN CEREBRAL
SE PRODUCE CON PIC MUY ALTA
Herniacioacuten incluso a niveles de PIC
relativamente bajos (Aprox 20 mmHg)
En Lesiones temporales medias
(proacuteximas al uncus y a la incisura donde se
produce la herniacioacuten)
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RECUERDO POSTERIOR DE IET EN PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
- Es variable y estaacute determinado por la presencia de TEC embriaguez y gravedad del shock hemorraacutegico
- La disminucioacuten de la perfusioacuten cerebral parece inhibir la funcioacuten de la memoria
- No existen demandas relacionadas por despertar intraoperatorio en el pcte con traumatismo
LAPARATOMIacuteA DESCOMPRENSIVA EN TEC
GRAVE
Con presioacuten presioacuten intraabdominal gt 20 mmHg debido a
lesiones asociadas o a un excesivo volumen de reposicioacuten
de liacutequidos
El Aumento de presioacuten abdominal dificulta la mecaacutenica
ventilatoria Mayor presioacuten arterial media para mantener
la SartO2
uarr P⁰ Intraabdominal uarr P⁰ Insuflacioacuten uarr
P⁰ intratoraacutecica y dificulta el drenaje venoso de la
cabeza uarr PIC
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LAPARATOMIacuteA DESCOMPRENSIVA EN TEC
GRAVE
Siacutendrome Compartimental Muacuteltiple
Liacutequidos para PPC PEEP para lesioacuten pulmonar
uarr P⁰ intraabdominal uarrP⁰ intratoraacutecica uarrPIC
Fluidoterapia agresiva y lesioacuten pulmonar aguda
Apertura del abdomen incluso en ausencia de un
traumatismo abdominal primario TCE aislado
Enfermedad sisteacutemica
DETERIORO NEUROLOacuteGICO DIFERIDO
LUEGO DE TEC
Sobre todo por contusiones de
regioacuten frontotemporal
Hasta 48 horas despueacutes del
traumatismo inicial (promedio 17
horas)
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CONSIDERACIONES DEL MANEJO PARA
PACIENTES ANCIANOS CON TEC
Alta mortalidad y pobre resultado funcional
Edad de forma aislada no es razoacuten para decisiones limitadas de tratamiento
o retiro de soporte vital
Toma de decisiones centradas en severidad de injuria comorbilidades
asociadas y respetos por los deseos del paciente expresados previamente
Discusioacuten detallada con la familia
Evaluacioacuten neuroloacutegica complicada por demencia pre-existente disfuncioacuten
cognitiva o defectos visuales o auditivos
Importancia de anamnesis indirecta
CONSIDERACIONES DEL MANEJO PARA
PACIENTES ANCIANOS CON TEC
Autorregulacioacuten se altera con la edad avanzada
Carencia de recomendaciones bien estudiadas para determinar PPC oacuteptima
En injuria craneal leve en pcte ge 65 antildeos TC
Anticoagulantes y antiplaquetarios pueden exacerbar las secuelas de TEC
Reversioacuten de anticuagulantes estaacute en evolucioacuten Reportes de uso exitoso con
aacutecido tranexaacutemico y activador del factor 8 para revertir dabigatran ( con o sin
hemodiaacutelisis) y Concentrado de Complejo de Protrombina para revertir
Rivaroxabanapixaban
Referencia en ACS TQIP Geriatric Trauma Management Guidelines
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CONSIDERACIONES EN PACIENTES
PEDIAacuteTRICOS CON TEC
Guiacuteas para manejo de trauma encefaacutelico en lactantes nintildeos y adolescentes
2012
Si no es posible la transferencia a un centro pediaacutetrico la transferencia debe
ser realizada a un centro de adultos
Incluir manejo pre-hospitalario durante el transporte y la admisioacuten
Presioacuten arterial y paraacutemetros ventilatorios para diferentes edades
Paraacutemetros fisioloacutegicos apropiados para la edad
Prevenir hipoxia e hipotensioacuten
TOMA DE DECISIONES CON RESPECTO AL
PRONOacuteSTICO Y RETIRADA DE SOPORTE MEacuteDICO
Terapia agresiva sin limitar ninguna intervencioacuten al menos por 72 horas post
injuria excepto en muerte cerebral o seguacuten disposiciones de leyes estatales
72 horas Periodo miacutenimo durante el cual se puede evaluar las intervenciones
iniciales y la probabilidad de supervivencia
Capacidad limitada para pronosticar el resultado a largo plazo y
frecuentemente incorrecto especialmente en el primer diacutea post injuria
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TOMA DE DECISIONES CON RESPECTO AL
PRONOacuteSTICO Y RETIRADA DE SOPORTE MEacuteDICO
Decisiones raacutepidas y desde el momento de la injuria inicial
Alto riesgo de muerte y discapacidad a largo tiempo
Se recomienda precaucioacuten cuando se utilizan modelos matemaacuteticos
predictores de pronoacutestico en particular cuando se consideran decisiones
limitadas de tratamiento
Ausencia de resucitacioacuten o retirada de soporte meacutedico asociados a resultados
adversos independientemente de otras caracteriacutesticas del paciente
MUCHAS GRACIAS
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PARAacuteMETROS GENERALES EN EL
TRATAMIENTO DE LA PPC EN TEC GRAVE
bull PA Sistoacutelica ˃ 90 mmHg
bull Hto 30 ndash 33
bull Sodio plasmaacutetico entre 140 -145 meql a menos que pcte tenga incrementos de PIC
bull Monitorizar Petco2
bull Profilaxis de TVP
bull Nutricioacuten para reposicioacuten caloacuterica
bull Anticonvulsivantes durante los primeros 7 diacuteas tras la lesioacuten
INTERVENCIONES INICIALES EN EL
TRATAMIENTO DE LA PRESIOacuteN DE PERFUSIOacuteN
CEREBRAL EN TEC GRAVE
ABC (CAB) DE LA REANIMACIOacuteN Prioridad inicial superior a
control de PIC
Establecer viacutea aeacuterea respiracioacuten y circulacioacuten
Mantener Paco2 a 35 mmHg
PaO2 ˃ 70 mmHg o SpO2 ˃ 94
Normotermia
Elevacioacuten de cabecera de cama
Alineacioacuten de cabeza y cuello
Sedacioacuten
Luego Monitorizar PIC
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6
ESCALA DE MARSHALL
HEMATOMA EPIDURAL ndash HEMATOMA
SUBDURAL
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HEMATOMA INTRAPARENQUIMAL-
CONTUSIOacuteN CEREBRAL
MECANISMOS DE ELEVACIOacuteN DE ICP
Monitoreo de PIC Medida global que no distingue mecanismo de HTEC
Monitoreo de Pbto2 SyvO2 DTC Pueden individualizar tratamiento
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NIVELES DE TRATAMIENTO EN EL MANEJO DE PIC
NIVEL 1
Elevar cabecera de cama 30 grados
Sedacioacuten y analgesia
Drenaje ventricular intermitente
Repetir examen neuroloacutegico y TC
Si PIC permanece ge 20-25 mmHg pasar al nivel 2 raacutepidamente
NIVELES DE TRATAMIENTO EN EL MANEJO DE PIC
NIVEL 2
Terapia hiperosmolar intermitente Manitol o Solucioacuten Salina Hipertoacutenica Monitoreo
de Sodio seacuterico y osmolalidad cada 6 horas
En peacuterdida de autorregulacioacuten Disminuir PPC a no menos de 50 mmHg para reducir
PIC Neuromonitoreo adicional para determinar PPC oacuteptima
CO2 30 ndash 35 mmHg mientras no exista hipoxia cerebral Neuromonitoreo adicional
para PaCO2 oacuteptima
Repetir examen neuroloacutegico y TC
Si PIC permanece ge 20-25 mmHg pasar al nivel 3 raacutepidamente
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NIVELES DE TRATAMIENTO EN EL MANEJO DE PIC
NIVEL 3
Hemicraniectomiacutea descomprensiva o craniectomiacutea bilateral
Paraacutelisis neuromuscular titulada para mantener al menos 2 respuestas de TOF Sedacioacuten
adecuada
Induccioacuten del coma con barbituacutericos o propofol en infusioacuten Soacutelo si hay disminucioacuten de PIC
con una dosis testManejo de hipotensioacuten con liacutequidos yo vasopresoresinotroacutepicos Uso
de EEG
Hipotermia ( lt 36 ⁰C ) Terapia de rescate
MEDIDAS SECUENCIALES EN EL MANEJO DE LA
PRESIOacuteN INTRACRANEANA EN TEC
SEDACIOacuteN
Drenaje de LCR
Hiperventilacioacuten a corto plazo ( PCo2 entre 30 a 35 mmHg)
Agentes osmoacuteticos (manitol yo suero salino hipertoacutenico normovolemia osmolaridad lt 320 mOsml Sodio gt 150 mEql)
Craneotomiacutea descomprensiva Altas dosis de barbituacutericos Hiperventilacioacuten PaCO2 lt 30 mmHg Monitorizar Sjo2 Pbro2 Laparotomiacutea descomprensiva
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VIacuteAS DE HERNIACIOacuteN Fishman RA Brain edema N Engl J Med 293706-711 1975)
CRANEOTOMIacuteA DESCOMPRENSIVA
Evacuacutea hematomas subdurales epidurales o
intracerebrales
Controla las elevaciones graves de la PIC
pero existe incertidumbre en cuanto a su
potencial para mejorar resultados
Previene la herniacioacuten cerebral
Hematoma amplio Evacuar sin considerar
ECG Deterioro neuroloacutegico posterior debido
a incremento retrasado de hematoma o
edema del cerebro subyacente
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CRANEOTOMIacuteA DESCOMPRENSIVA
Umbral maacutes bajo para cirugiacutea en lesiones de fosa posterior
TEC maacutes coma Craneotomiacutea inmediata ante presencia de hematoma
Escasez de estudios de alta calidad para recomendar el drenaje de
coaacutegulos soacutelidos a traveacutes de punciones craneales
Evidencias tomograacuteficas de incremento de PIC
- Desplazamiento de liacutenea media ge 5 mm
- Compresioacuten de cisternas basales
Ante edema cerebral masivo luego de evacuacioacuten de hematoma
Remocioacuten preventiva de segmento oacuteseo
CRANEOTOMIacuteA DESCOMPRENSIVA
Fracturas de craacuteneo deprimidas
- Elevadas quiruacutergicamente si la depresioacuten es mayor que
la profundidad de la capa interna aadyacente maacutes auacuten si se
localizan en la frente
- Si estaacute abierta Tto Quiruacutergico para prevenir infeccioacuten
Puede intentarse el Manejo no quiruacutergico En ausencia de
laceracioacuten dural contaminacioacuten grosera o infeccioacuten o en
ausencia de injuria al seno frontal
- No cirugiacutea si estaacute localizada sobre el seno sagital
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Pctes con injuria cerebral difusa (ECG le 8 Marshall III)
Estudio randomizado que demostroacute que los pctes que fueron sometidos a craneotomiacutea tuvieron reduccioacuten efectiva de la PIC y menor estancia en UCI pero su pronoacutestico neuroloacutegico fue peor a los 6 meses que aquellos pacientes randomizados a terapia meacutedica maacutexima
Controversias
- Grupos heterogeacuteneos
- Variablidad del tratamiento meacutedico para el grupo control
- Alta tasa de cruce en el grupo quiruacutergico
- Seguimiento a corto plazo ( 6 meses)
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PACIENTE POLITRAUMATIZADO Y TEC
Pcte con peacuterdida de consciencia o ECG menor a 15 TC
TC
- Compresioacuten de cisternas basales
- Desviacioacuten de liacutenea media Monitor de PIC
- Borramiento de ventriacuteculos
- Lesioacuten contusioacuten hematomas
ANESTESIA EN PACIENTE CON TEC GRAVE
Pcte con TEC Necesidad continua de control de la viacutea
respiratoria Volver a despertar al paciente no es una
opcioacuten
En paciente poco colaborador con hipoxia o que se haya
aspirado Mejores condiciones de intubacioacuten con anestesia
y relajacioacuten muscular
Intentar IET en pcte despierto o poco sedado Riesgo de
lesioacuten en viacutea aeacuterea aspiracioacuten HTA laringoespasmo y
agitacioacuten
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ANESTESIA EN PACIENTE CON TEC GRAVE
Pcte con TEC Aumento en el consumo de oxiacutegeno
Preoxigenacioacuten siempre que sea posible
La Ventilacioacuten con presioacuten positiva en todas las fases de la
induccioacuten brinda la mayor reserva de oxiacutegeno y puede
evitar la hipoxia que tiene lugar tras intentos prolongados
de intubacioacuten
CONSIDERACIONES ANESTEacuteSICAS EN TEC
Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Considerar estoacutemago lleno
-- Ingesta previa
- Vaciamiento gaacutestrico retardado por el estreacutes traumaacutetico
- Sangre en estoacutemago tras traumatismo oral o nasal
- Contraste VO para escaacutener abdominal
Maniobra de SellicK
- Beneficios secundarios
- Presioacuten cricoidea para cerrar el esoacutefago Es Continua durante IET
Eficacia discutible
- Puede empeorar la visioacuten por laringoscopiacutea hasta en un 30 de pactes
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INTUBACIOacuteN DE UN PACIENTE CON
TRAUMATISMO CRANEAL GRAVE
Necesidad continua de control de la viacutea
respiratoria Volver a despertar al paciente no
es una opcioacuten
Cerebro traumatizado Mala tolerancia a la
hipoxia y a la hipotensioacuten
Un uacutenico episodio de hipoxemia (PaO2 ˂ 60 mmHg) en un paciente con TEC grave puede duplicar el iacutendice de
mortalidad
Control de la PIC y viacutea aeacuterea Pctes con ECG
le8
Tambieacuten en disfuncioacuten cardiopulmonar o cuando el pcte no
coopera
Eacutenfasis inicial excesivo sobre la PIC
iquestExiste una forma correcta de intubacioacuten en pcte con traumatismo craneal
La Mejor estrategia estaraacute determinada por el peso relativo de factores relevantes y el grado de urgencia
FACTORES RELEVANTES DURANTE LA INTUBACIOacuteN EN PCTE CON TRAUMA CRANEAL
PIC elevada
Replecioacuten gaacutestrica
Inestabilidad de la columna cervical
Viacutea aeacuterea inestable presencia de sangre lesioacuten laringo traqueal fractura base craacuteneo
Volemia inestable
Pcte no cooperador o agresivo
Hipoxemia
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COLUMNA CERVICAL
INESTABLE
- 8 a 10 de TEC severo Fractura de la columna cervical
- Laringoscopiacutea directa Movimiento cervical Puede exacerbar lesioacuten de meacutedula espinal
- Estabilizacioacuten manual en liacutenea (sin traccioacuten) Reduce la extensioacuten atlantooccipital y dificulta la laringoscopiacutea
- Una vez realizada la estabilizacioacuten manual Retirar la parte frontal del collariacuten cervical para permitir la presioacuten cricoidea mayor apertura de boca y mayor movilidad de la mandiacutebula
COLUMNA CERVICAL
INESTABLE
- La combinacioacuten de radiografiacuteas simples
y TC Tasa de falsos negativos para
lesiones graves inferior al 01
- TC puede pasar por alto lesiones
ligamentosas
- Proyeccioacuten radiograacutefica lateral pasa
por alto entre el 15 y 26 de las
fracturas cervicales ( Proyecioacuten aacutentero
posterior y transoral de odontoides no
suelen realizarse durante la evaluacioacuten
inicial)
- RM
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COLUMNA CERVICAL
INESTABLE
Induccioacuten de secuencia raacutepida no
comporta un riesgo significativo de
lesioacuten neuroloacutegica
En la secuencia hipnoacutetico-relajante
Presioacuten sobre cricoides y
estabilizacioacuten axial en liacutenea
Se puede dejar la mitad posterior
del collariacuten de Filadelfia durante la
laringoscopiacutea Fijador riacutegido entre
hombro y occipucio
Antes de ISR Disponibilidad de
personal y equipo para cricotomiacutea
Dutton RP Spinal cord injury Int Anesthesiol Clin 401112002
COLUMNA CERVICAL INESTABLE
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COLUMNA CERVICAL INESTABLE
COLUMNA CERVICAL INESTABLE
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COLUMNA CERVICAL
INESTABLE
Mascarilla lariacutengea
- Mantiene ventilacioacuten en caso de
intubacioacuten fallida
- Acceso para la intubacioacuten
Videolaringoscopia indirecta
(Bullard GlideScope C-Mac)
Miacutenima movilidad cervical
Uso de fiador de intubacioacuten Bougie
Eschmann
COLUMNA CERVICAL INESTABLE
Maacutescara Lariacutengea Fastrach C- Trach
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COLUMNA CERVICAL INESTABLE
LARINGOSCOPIOS
Pala recta de Miller
Pala articulada de McCoy
Laringoscopio Truview
Laringoscopio Airtraq
VIDEOLARINGOSCOPIO
Glide Scope
C-Mac
COLUMNA CERVICAL INESTABLE
LARINGOSCOPIO TRUVIEW
Pala recta angulada que
tiene pieza ocular
LARINGOSCOPIO OacutePTICO
AIRTRAQ
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COLUMNA CERVICAL INESTABLE
FIBROBRONCOSCOPIOS
Fibrobroncoscopio Riacutegido de Bullard
Fibrobroncoscopio Riacutegido de Bonfils
Broncofibroscopio flexible
OTROS DISPOSITIVOS DE INTUBACIOacuteN
LMA
ILMA
C-Trach
ML Proseal
Combitubo
COLUMNA CERVICAL INESTABLE
ML Proseal Combitubo
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COLUMNA CERVICAL INESTABLE
El no realizar a tiempo un abordaje quiruacutergico de la viacutea aeacuterea
tiene peores consecuencias que las complicaciones por un
procedimiento innecesario
CRICOTIROTOMIacuteA Indicado en pctes No intubables-no
ventilables Discreto movimiento de la columna cervical
Intubacioacuten con fibroscopio oacuteptico con pcte despierto
- Ventaja Requiere menor manipulacioacuten del cuello
- Desventaja Dificultad debido a hemorragia y secreciones de la
viacutea respiratoria raacutepida desaturacioacuten y falta de colaboracioacuten del pcte
- Reservado para pctes colaboradores con inestabilidad cervical
conocida
SUCCINIL COLINA EN TEC
Uso controvertido en pacientes con TEC
Si permite una intubacioacuten maacutes raacutepida los beneficios seraacuten
mayores que los riesgos
Ante la necesidad urgente de asegurar la viacutea aeacuterea garantizando la
oxigenacioacuten y controlar la PaCo2 Se podriacutea utilizar
Succinilcolina
Administracioacuten individualizada seguacuten la gravedad de lesioacuten sobre
el SNC la rapidez con la que se realice la IET y la probabilidad
de aparicioacuten de hipoxia
Alternativas Rocuronio (12 mgkg) Vecuronio (02 mgkg)
Relajacioacuten raacutepida 1-2 min
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FAacuteRMACOS ANESTEacuteSICOS
EN TEC GRAVE
En PIC elevada ( o desconocida) o en campo quiruacutergico ldquoa tensioacutenrdquo Usar soacutelo anesteacutesicos intravenosos excepto ketamina
En niveles aceptables de PIC o en condiciones adecuadas de campo quiruacutergico Se pueden usar anesteacutesicos inhalatorios
ANESTEacuteSICOS INTRAVENOSOS
- Reduccioacuten paralela del FSC y del iacutendice metaboacutelico cerebral (IMC)
- Conservacioacuten de autorregulacioacuten y sensibilidad al dioacutexido de carbono (CO2)
HIPOTENSIOacuteN ARTERIAL EN LA
INDUCCIOacuteN EN TEC
Evitar hipotensioacuten durante la induccioacuten
En hipotensioacuten arterial Reduccioacuten suacutebita del FSC dilata la
vasculatura cerebral entonces aumenta el VSC
Reduccioacuten de la PAM Disminuye en ocasiones la congestioacuten
vascular No usar en circulacioacuten colateral intracraneal
comprometida
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AUTOREGULACIOacuteN VASCULAR CEREBRAL
TEacuteCNICA ANESTEacuteSICA EN TEC FAacuteRMACOS
ANESTEacuteSICOS
ANESTEacuteSICOS VOLAacuteTILES
Orden de potencia vasodilatadora halotano˃˃enflurano˃˃desflurano˃isoflurano˃sevoflurano
Efecto neto sobre el FSC depende de
- Concentracioacuten de anesteacutesico inhalatorio
- Cambios simultaacuteneos de la presioacuten sanguiacutenea asociados a alteraciones de la autorregulacioacuten
- Cambios simultaacuteneos de la PaCO2 asociados a alteraciones de la sensibilidad al CO2
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TEacuteCNICA ANESTEacuteSICA EN TEC FAacuteRMACOS
ANESTEacuteSICOS
N2O Vasodilatador cerebral
En la mayoriacutea de procedimientos neuroquiruacutergicos programados y en muchos de los urgentes Anestesia Balanceada (Anesteacutesicos inhalatorios en concentraciones inferiores a la CAM en combinacioacuten con opioides)
En pcte con traumatismo craneal con lesioacuten con efecto de masa en expansioacuten o cisternas o surcos obliterados en la TC Anestesia intravenosa hasta que el craacuteneo y la duramadre esteacuten abiertos
Evaluar el efecto de la anestesia mediante observacioacuten directa del campo quiruacutergico
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TEacuteCNICA ANESTEacuteSICA EN TEC FAacuteRMACOS ANESTEacuteSICOS
Pcte con PIC elevada o campo quiruacutergico umla tensioacutenuml Soacutelo anestesia intravenosa
Restringir relajantes liberadores de histamina
En una situacioacuten que requiera una relajacioacuten raacutepida para controlar o proteger la viacutea respiratoria resulta razonable usar sucinilcolina
Barbituacutericos Reduce el IMC FSC y el VSC
Propofol Reduce el IMC FSC Acidosis metaboacutelica y rabdomioacutelisis en infusiones prolongadas Hipotensioacuten arterial
ANESTESIA EN TEC MONITOREO
Monitorizacioacuten de presioacuten arterial
Anestesia superficial Hipertensioacuten arterial y congestioacuten vascular
Liberacioacuten de la compresioacuten del tronco encefaacutelico Hipotensioacuten
repentina y alivio quiruacutergico de PIC elevada
Refleja profundidad de anestesia Aviso precoz de lesioacuten
neuroloacutegica
La HTA puede avisar de una irritacioacuten traccioacuten o compresioacuten
excesivas o inadvertidas del tejido neural Sobre todo en
procedimientos de fosa posterior (tronco encefaacutelico o nervios
craneales)
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ANESTESIA EN TEC MONITOREO
Monitorizacioacuten de presioacuten arterial
Hipertensioacuten arterial (HTA) contribuye a hemorragia intracraneal
y a edema cerebral Aumenta la velocidad del FSC En
Vasculatura con mala autorregulacioacuten la HTA eleva la PIC a
traveacutes de la congestioacuten vascular
Control de hipertensioacuten sisteacutemica durante craneotomiacutea Labetalol
esmolol
ANESTESIA EN TEC MONITOREO
Prioridad ABRIR EL CRAacuteNEO
Liacutenea venosa central Dependiendo del estado hemodinaacutemico del
paciente Tener en cuenta peacuterdida sanguiacutenea prevista flujo de
liacutequidos (manitol) evaluacioacuten de reserva fisioloacutegica de paciente
Puede producirse un colapso cardiovascular tras la apertura de la
duramadre con una PIC elevada
Valorar riesgos y beneficios de retrasar craneotomiacutea para la
colocacioacuten de maacutes viacuteas
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From Effect of Erythropoietin and Transfusion Threshold on Neurological Recovery After Traumatic Brain
Injury A Randomized Clinical Trial
JAMA 2014312(1)36-47 doi101001jama20146490
PRONOacuteSTICO FAVORABLE (RECUPERACIOacuteN ADECUADA O
DISCAPACIDAD MODERADA) SEGUacuteN NIVEL DE Hb con p=28
Hb 7 gdl 425 (37 de 87)
Hb 10 gdl 33 (31 de 94)
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PRONOacuteSTICO FAVORABLE (RECUPERACIOacuteN ADECUADA O DISCAPACIDAD MODERADA)
Placebo 382 (34 de 89)
Eritropoyetina grupo 1 486 (17 de 35) p=13
Eritropoyetina grupo 2 298 (17 de 57) p˂001
EVENTOS TROMBOEMBOacuteLICOS SEGUacuteN NIVEL DE Hb p=009
Hb 10 gdl 218 (22 de 101)
Hb 7 gdl 81 (8 de 99)
Effect of Erythropoietin and Transfusion Threshold on
Neurological Recovery After Traumatic Brain Injury A
Randomized Clinical Trial
iquestHB ge 7 gdl para SOP en TEC grave
NO en los siguientes condiciones
Paciente con TEC enfocado como paciente politraumatizado
Traumatismo toraacutexico abdominal huesos largos pelvis
cadera traumatismo facial severo A veces no detectados
maacutes auacuten si paciente con signos cliacutenicos y radioloacutegicos de
hipertensioacuten endocraneal ingresa raacutepidamente a SOP (Toma
de muestra para pruebas cruzadas en Trauma Shock)
Paciente desconocido sin conocimiento de antecedentes de
enfermedad cardiaca renal respiratoria
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ANESTESIA EN TEC MONITOREO
Teacutecnicas discriminatorias de estado de flujo (medicoacuten de FSC
DTC Syvo2 Po2tisular cerebral) Ausentes- No disponibles
Mantener PPC entre 60 y 70 mmHg en las primeras 72 horas tras
un TEC
En nintildeos PPC de 45 mmHg
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MONITOREO DE PRESIOacuteN
INTRACRANEANA EN TEC
Indicada en ECG le 8 con lesioacuten cerebral estructural en TC inicial
Considerar en ECG ˃ 8 con dantildeo estructural cerebral con alto riesgo de progresioacuten ( contusiones muacuteltiples o amplias coagulopatiacutea)
Considerar en quienes requieren cirugiacutea urgente por injuria extracraneal o en quienes necesitan ventilacioacuten mecaacutenica por injuria extracraneal o en quienes evidencien progresioacuten de patologiacutea en TC o deterioro cliacutenico
Meacutetodo preferido drenaje ventricular externo unido a un transductor de presioacuten ( utilidad diagnoacutestica y terapeacuteutica )
MONITOREO DE PRESIOacuteN
INTRACRANEANA EN TEC
Permite medida de PPC (PAM-PIC)
Advierte de la complicacioacuten de dantildeo estructural cerebral (Progresioacuten de la contusioacuten o hematoma incremento de edema cerebral y complicaciones postoperatorias)
Impulsa estudios de imaacutegenes intervenciones tempranas y manejo definitivo
El umbral de PIC aceptado actualmente es de 20 mmHg con un rango razonable de 20 ndash 25 mmHg como un disparador para el tratamiento de la hipertensioacuten endocraneana
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MONITOREO EN TEC
Saturacioacuten venosa yugular de Oxiacutegeno (Syvo2)
Estima la extraccioacuten global de oxiacutegeno Sensibilidad limitada en
lesiones focalizadas
Valores de Syvo2 inferiores al 50 durante 5 min desaturacioacuten
yugular y FSC disminuido
En UCI monitorizacioacuten de tendencia Indicador de PPC e
hiperventilacioacuten
MONITOREO EN TEC
Saturacioacuten venosa yugular de Oxiacutegeno (Syvo2)
Falsos negativos
Valores elevados en pcte con PIC elevada Indica hiperemiararr
Requiere disminuir el FSC mediante hiperventilacioacuten
barbituacutericos etc
Diferencia media entre las saturaciones de ambos bulbos
yugulares 53plusmn5
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MONITOREO EN TEC
Monitorizacioacuten de la Po2 tisular cerebral (Pbo2)
Pbo2 de 20 mmHg Normal
Pbo2 por debajo de 10 mmHg Lesioacuten hipoacutexica
Proporciona informacioacuten muy localizada soacutelo de pequentildeas regiones cerebrales en torno a la punta del electrodo
Puede no ser uacutetil en tejido perilesional en riesgo
Pierden utilidad en lesioacuten cerebral irreversible
iquest MANEJO TERAPEacuteUTICO BASADO SOacuteLO EN MONITOREO DE PIC Y PPC EVITA
LA HIPOXIA CEREBRAL SEVERA
OBJECT
Control of intracranial pressure (ICP) and cerebral perfusion pressure (CPP) is the foundation of traumatic brain injury (TBI) management In this study the authors examined whether conventional ICP- and CPP-guided neurocritical care ensures adequate brain tissue O2 in the first 6 hours after resuscitation
METHODS
Resuscitated patients with severe TBI (Glasgow Coma Scale score lt or = 8 and Injury Severity Scale score gt or = 16) who were admitted to a Level I trauma center and who underwent brain tissue O2 monitoring within 6 hours of injury were evaluated as part of a prospective observational database Therapy was directed to maintain an ICP of 25 mm Hg or less and a CPP of 60 mm Hg or higher Data from a group of 25 patients that included 19 men and six women (mean age 39 +- 20 years) were examined After resuscitation ICP was 25 mm Hg or less in 84 and CPP was 60 mm Hg or greater in 88 of the patients Brain O2 probes were allowed to stabilize the initial brain tissue O2 level was 25 mm Hg or less in 68 of the patients 20 mm Hg or less in 56 and 10 mm Hg or less in 36 Nearly one third (29) of patients with ICP readings of 25 mm Hg or less and 27 with CPP levels of 60 mm Hg or greater had severe cerebral hypoxia (brain tissue O2 lt or = 10 mm Hg) Nineteen patients had both optimal ICP (lt 25 mm Hg) and CPP (gt 60 mm Hg) brain tissue O2 was 20 mm Hg or less in 47 and 10 mm Hg or less in 21 of these patients The mortality rate was higher in patients with reduced brain tissue O2
CONCLUSIONS
Brain resuscitation based on current neurocritical care standards (that is control of ICP and CPP) does not prevent cerebral hypoxia in some patients This finding may help explain why secondary neuronal injury occurs in some patients with adequate CPP and suggests that the definition of adequate brain resuscitation after TBI may need to be reconsidered
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NEUROMONITOREO AVANZADO
TEC Enfermedad compleja y
heterogeacutenea
Monitoreo soacutelo de PIC no es suficiente
PvtO2 le 15 mmHG y SJvO2 le 50
Pronoacutestico malo
Deterioro de oxigenacioacuten cerebral en
presencia de PIC y PPC normal
El iacutendice de reactividad cerebrovascular a
la presioacuten (PRx) la monitorizacioacuten del
flujo sanguiacuteneo cerebral y el DTC pueden
evaluar el estado de la autorregulacioacuten
PPC y PIC especiacuteficos para cada paciente
NEUROMONITOREO AVANZADO
El PRx se cuantifica a partir de la pendiente de la liacutenea de regresioacuten que relaciona MAP y
PIC Establece los umbrales de CPP especiacuteficos para cada paciente
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NEUROMONITOREO AVANZADO
En autorregulacioacuten alterada PRx gt013 Deberiacutea considerarse PPC relativamente baja
(60 mmHg) como opcioacuten de tto
En autorregulacioacuten intacta PRx lt 013 Considerar PPC mayor en el tto
NEUROMONITOREO AVANZADO
En autorregulacioacuten intacta FSC cambia miacutenimamente en rpta al incremento
de la PAM
En autorregulacioacuten alterada FSC puede incrementarse con el incremento de
la PAM
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NEUROMONITOREO AVANZADO
NEUROMONITOREO MULTIMODAL
Estudio cliacutenico prospectivo aleatorizado en fase II que estudia PbO2
en el Tto Del TEC grave
Compara el tto basado soacutelo en monitoreo de PIC con el tto Basado en
monitoreo de PIC maacutes PbO2
El grupo PIC + PbO2 Disminucioacuten del tiempo y de la severidad de
hipoxia cerebral 10 reduccioacuten de mortalidad Pronoacutestico
neuroloacutegico favorable a los 6 meses (plt005)
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ANESTESIA EN PACIENTE CON TEC GRAVE
ANESTESIA EN PACIENTE CON TEC GRAVE
PPC = PAM-PIC
Circunstancia cliacutenica maacutes habitual FSC postlesional bajo
Noradrenalina logra elevar la PPC de forma maacutes consistente que
la dopamina
PPC incrementada beneficia a pctes con alteracioacuten de la
autorregulacioacuten flujos basales bajos y PIC incrementada
Hiperemia postlesional En nintildeos En lesiones ocupantes de
espacio diferida a las 24 horas o maacutes luego de una contusioacuten
cerebral
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VENTILACIOacuteN MECAacuteNICA EN
TEC GRAVE
- Ventilacioacuten tradicional en
traumatismo craneal aislado
- Si pcte presenta Traumatismo
toraacutecico aspiracioacuten o reanimacioacuten
intensiva por shock hemorraacutegico
riesgo de Lesioacuten Pulmonar aguda Dar
PEEP para corregir hipoxemia
- Con volumen adecuado la PEEP no
aumenta la PIC ni disminuye la PPC
- PEEP al mejorar la oxigenacioacuten
puede conseguir un descenso de la
PIC
LISTA DE CONTROL RESPECTO A LA
PRESIOacuteN INTRACRANEANA
CONTROL DE PRESIONES RELEVANTES
Presioacuten venosa yugular
- Rotacioacuten de la cabeza o flexioacuten del cuello excesivas
- Compresioacuten yugular directa
- Postura con la cabeza elevada
Presioacuten en la viacutea respiratoria
- Obstruccioacuten de viacutea respiratoria
- Broncoespasmo
- Tiraje tos relajacioacuten adecuada
PaCO2 PaO2
Presioacuten arterial
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LISTA DE CONTROL RESPECTO A LA
PRESIOacuteN INTRACRANEANA
CONTROL DEL IacuteNDICE METABOacuteLICO
Doloransiedad
Crisis comiciales
USO DE VASODILATADORES
N2O anesteacutesicos volaacutetiles nitroprusiato antagonistas del calcio
LESIONES CON EFECTO DE MASA DESCONOCIDOS
Sangre aire con o sin N2O
MEacuteTODOS PARA REDUCIR CON RAPIDEZ LA
PRESIOacuteN INTRACRANEAL
Control adicional de la PaCO2 (ge 25 mmHg)
Drenaje de LCR (ventriculostomiacutea puncioacuten cerebral)
Diuresis (manitol)
Supresioacuten del IMC (barbituacutericos propofol)
Reduccioacuten de la PAM (si existe disautorregulacioacuten) Riesgo de
isquemia cerebral
Control quiruacutergico (retirada de colgajo oacuteseo lobectomiacutea)
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HEMATOMA SUBDURAL
HEMATOMA SUBDURAL
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
En las primeras 48 a 72 horas tras un TEC
FSC basal es bajo sobre todo en las primeras 24 horas
Hiperventilacioacuten +vasoconstriccioacuten = isquemia cerebral
Hiperventilacioacuten profilaacutectica no recomendada en las primeras 24
horas tras un TEC FSC criacuteticamente disminuido
Hiperventilacioacuten selectiva y no de forma sistemaacutetica
Justificacioacuten de la hipocapnea PIC a menos de 20 mmHg evitar
o revertir la herniacioacuten minimizar la presioacuten del retractor y
facilitar el acceso quiruacutergico
ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPERVENTILACIOacuteN
Mantener PaCO2 entre 30 y 35 mmHg
PaCO2 de 30 mmHg cuando no se controla el
aumento de PIC con sedacioacuten drenaje de LCR
BNM agentes osmoacuteticos o coma barbituacuterico
Recomendaciones individualizadas y modificadas
en el caso de lesiones ocupantes de espacio o
signos de inminente herniacioacuten cerebral
Indicaciones de Hiperventilacioacuten
- PIC elevada o incierta
- Mejorar condiciones del campo quiruacutergico
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
Tejido cerebral mantenido bajo los retractores puede presentar un FSC reducido
Retirar hiperventilacioacuten cuando cese la indicacioacuten
Evitar hiperventilacioacuten en la HSA a causa del estado de bajo flujo postictal
En cerebro normal ausencia de isquemia con PaCO2 superior a 20 mmHg Isquemia con PaCO2 inferior a 20 mmHg
En cerebro normal ausencia de isquemia con hipotensioacuten inducida
ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
Limitar la reduccioacuten aguda de la PaCO2 a 25mmHg en personas previamente normocaacutepnicas
La hipocapnea por hiperventilacioacuten Disminucioacuten de FSC y PIC Efecto no mantenido
Mientras que la disminucioacuten de la PaCO2 arterial (y la alcalosis sisteacutemica) se mantenga durante el periodo de hiperventilacioacuten el Ph cerebral y el FSC se normalizaraacuten a lo largo de un periodo de 8 a 18 horas
Hiperventilacioacuten prolongada es innecesaria
Hiperventilaciones adicionales riesgo de barotrauma pulmonar
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HIPERVENTILACIOacuteN EN TEC
ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
La restauracioacuten de la PaCO2 a los valores normales debe
realizarse con lentitud
Un aumento repentino de la PaCO2 de 25 a 40 mmHg en
una persona que ha recibido hiperventilacioacuten croacutenica
tendraacute el mismo efecto fisioloacutegico que el que provocariacutea
un cambio raacutepido de 40 a 55 mmHg en una persona
previamente normocaacutepnica
Si los requerimientos de cierre dural lo permiten debe
elevarse la PaCO2 una vez que se retiren los retractores
para minimizar el riesgo de neumatocele intracraneal
residual
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Mantener normovolemia Apoyo a la PAM y PPC
Evitar reduccioacuten de la osmolaridad seacuterica
Sueros isoosmolares respecto a la sangre
Omolaridad plasmaacutetica 295mOsml
Osmolaridad del suero salino fisioloacutegico 308 mOsml En
grandes voluacutemenes acidosis metaboacutelica hipercloreacutemica
Lactato de Ringer 273 mOsml En animales de
experimentacioacuten edema cerebral en grandes voluacutemenes
ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Pcte Politraumatizado o con hemorragias significativas
pero sin TEC severo o HTEC o edema cerebral se podriacutea
alternar lactato de Ringer y suero salino de forma
equitativa
COLOIDES
Reduccioacuten de la presioacuten osmoacutetica coloide Gradiente de
presioacuten transcapilar muy pequentildea al compararse con el
gradiente creado por la reduccioacuten de la osmolaridad
seacuterica En lesioacuten de la BHEC tal gradiente pequentildeo puede
aumentar el edema cerebral
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46
ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
En reanimacioacuten con grandes voluacutemenes (politraumatismos
laceracioacuten de seno venoso cerebral) Mezcla de cristaloide isotoacutenico
y coloide
Razonable Liacutequidos que mantengan la osmolaridad seacuterica normal y
que eviten reducciones sustanciales de la presioacuten osmoacutetica coloide
Eleccioacuten razonable de coloide albuacutemina ()
Dextranos Afectan la funcioacuten plaquetaria
Soluciones con almidoacuten Dilucioacuten de factores de coagulacioacuten
interfieren con funcioacuten plaquetaria y el complejo del factor VIII
(Liacutemite recomendado de hidroxietilalmidoacuten 20 mlkg24horas)
Myburgh J Cooper J Finfer S Saline or albumina for fluid resuscitation in patients with traumatic brain
injury N Engl J Med 357 874-884 2007
Is albumin use SAFE in patients with traumatic brain injury
Christopher R Brackney Luis A Diaz Eric B Milbrandt Ali Al-Khafaji and Joseph M
Darby
University of Pittsburgh Department of Critical Care Medicine Evidence-Based
Medicine Journal Club edited by Eric B Milbrandt
Brackney et al Critical Care 2010 14307
Objective The aims of the study were to document baseline
characteristics that are known to influence outcomes from traumatic
brain injury in the albumin and saline groups and to compare death and
functional neurologic outcomes in the two groups 24 months after
randomization
Conclusions In this post hoc study of critically ill patients with
traumatic brain injury fluid resuscitation with albumin was associated
with higher mortality rates than was resuscitation with saline (Current
Controlled Trials number ISRCTN76588266)
26092016
47
ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Estudios de pacientes que se volvieron
refractarios al manitol y respondieron
al suero salino hipertoacutenico
iquestManitol o Suero Salino Hipertoacutenico
Tener en cuenta efectos sobre la
circulacioacuten sisteacutemica
Cerebro lesionado se beneficia con la
recuperacioacuten eficaz de la
hemodinamia sisteacutemica
ANESTESIA EN TEC GRAVE
DIUREacuteTICOS
MANITOL
Uso empiacuterico Soacutelo si reduacutece la PIC o mejora las condiciones en el campo quiruacutergicos
Interrumpir si es ineficaz o si la osmolaridad seacuterica alcanza los 320 mOsml
Dosis habitual 10 gkg
Administracioacuten en infusioacuten en 15 min
Exposicioacuten brusca de hiperosmolaridad extrema Probable Vasodilatacioacuten cerebral
26092016
48
Hypertonic saline solution for control of elevated intracranial
pressure in patients with exhausted response to mannitol and
barbiturates
(PMID10596385) Neurological Research [1999 21(8)758-764]
The present results indicate that repeated bolus application of HSS (75 NaCl
2 ml kg-1 bw) is an effective measure to decrease ICP which is otherwise
refractory to standard therapeutic approaches
Use of hypertonic saline in the treatment of severe refractory
posttraumatic intracranial hypertension in pediatric traumatic brain
injury
(PMID10809296) Khanna S Davis D Peterson B Fisher B Tung H OQuigley J Deutsch R
Division of Pediatric Critical Care Medicine Childrens Hospital San Diego CA USA
Critical Care Medicine [2000 28(4)1144-1151]
Type Journal Article
OBJECTIVES To evaluate the effect of prolonged infusion of 3 hypertonic saline (514 mEqL)
and sustained hypernatremia on refractory intracranial hypertension pediatric traumatic brain
injury patients
CONCLUSION An increase in serum sodium concentration significantly decreases ICP and
increases CPP Hypertonic saline is an effective agent to increase serum sodium concentrations
Sustained hypernatremia and hyperosmolarity are safely tolerated in pediatric patients with
traumatic brain injury Controlled trials are needed before recommendation of widespread use
26092016
49
ANESTESIA EN TEC GRAVE
DIUREacuteTICOS
FUROSEMIDA
Facilita el mantenimiento del gradiente osmoacutetico del manitol
Inhibe el canal de cloruro de neuronas y ceacutelulas gliales disminuyendo
la acumulacioacuten de osmoles idiogeacutenicos en el intracelular Retrasa la
restauracioacuten normal de volumen celular
REBOTE HIPERTOacuteNICO
Disminucioacuten brusca de hiperosmolaridad sostenida edema de rebote
en neuronas y ceacutelulas gliales las cuales han acumulado osmoles
idiogeacutenicos durante el periodo sostenido de hiperosmolaridad
TEC GRAVE
Pareacutenquima cerebral con lesioacuten grave libera tromboplastina a la
circulacioacuten Coagulopatiacutea de consumo
Evaluar cascada de coagulacioacuten usando INR
Nuevas pruebas de coagulacioacuten tromboelastografiacutea tromboelastometriacutea
rotacional yo funcioacuten plaquetaria
ESTEROIDES Ausencia de beneficios o aparicioacuten de efectos perjudiciales
en traumatismo craneal
26092016
50
ANESTESIA EN TEC GRAVE
Anticomiciales
Difenilhidantoiacutena
Irritacioacuten aguda de la superficie cortical crisis comiciales
Guidelines for the management of severe traumatic brain injury j Neurotrauma 24 2007
ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPOTERMIA
Hipotermia
Hipotermia mantenida aumenta el riesgo de alteraciones de
coagulacioacuten y disritmias
T⁰ esofaacutegica membrana timpaacutenica art Pulmonar y bulbo yugular
Reflejo razonable de temperatura cerebral profunda
Estudios uniceacutentricos Mejora de PIC y del aporte y demanda cerebral
de oxiacutegeno con hipotermia leve mantenida (32-34 ⁰C) Disfunciones
fisioloacutegicas reversibles como disminucioacuten del aclaramiento de
creatinina elevacioacuten de enzimas pancreaacuteticas y aumento de la tasa
de infecciones
26092016
51
ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPOTERMIA
Estudio multiceacutentrico No demostroacute un beneficio global de
la hipotermia
Mejor pronoacutestico en pacientes adultos joacutevenes que ya se
encontraban hipoteacutermicos (le 35 ⁰C) en el momento del
ingreso al hospital No utilizar meacutetodos de calentamiento
activo en tales pacientes
Induccioacuten de hipotermia desde las primeras 8 horas desde
la lesioacuten
Ensayo multiceacutentrico Mejor pronoacutestico neuroloacutegico en
supervivientes de parada cardiaca que fueron enfriados a
32-34 ⁰C en menos de 4 horas durante 12 a 24 horas
TIEMPO DE PROCEDIMIENTOS
SECUNDARIOS EN TEC GRAVE
Pcte con HTEC por TEC Posibilidad de retrasar ingreso a SOP para
procedimientos extracraneales Comunicacioacuten estrecha entre especilistas
Pcte con HTEC por TEC Retrasar 24 a 48 horas la cirugiacutea ortopeacutedica
Control de dantildeos ortopeacutedicos con fijacioacuten externa temprana es favorable con
retardo del tratamiento definitivo Esto minimiza el dantildeo neuroloacutegico secundario
desencadenado por respuesta inflamatoria hipotensioacuten hipoxia hiper o
hipocarbia e hipertensioacuten endocraneana los cuales pueden pueden ocurrir con
los procedimientos ortopeacutedicos
Evitar anestesia regional en HTEC
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TIEMPO DE PROCEDIMIENTOS
SECUNDARIOS EN TEC GRAVE
Evitar procedimientos laparoscoacutepicos Aumenta presioacuten intraabdominal
hipercarbia
Monitorizacioacuten estrecha durante anestesia general Evitar PIC alta hipotensioacuten
hipoxia e hipo o hipercarbia PPC ge 60 mmHg si se monitoriza PIC
Preferible anestesia intravenosa
En injuria de meacutedula espinal la cirugiacutea dependeraacute de la estabilidad de meacutedula
espinal y de la necesidad urgente de descompresioacuten espinal
Procedimientos extracraneales de salvamento en HTEC intratable Laparotomiacutea
o toracotomiacutea evitando injuria cerebral secundaria
TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
Induccioacuten anesteacutesica interrumpe la funcioacuten compensadora del simpaacutetico
Anesteacutesicos EV en Shock Hemorraacutegico Hipotensioacuten arterial profunda y Paro Cardiaco
Un uacutenico episodio de hipotensioacuten (PAS ˂ 90 mmHg) Duplica la mortalidad
Hipotensioacuten maacutes hipoxia Mortalidad tres veces mayor
Propofol y Tiopental Soacutedico Inotroacutepicos negativos y vasodilatadores perifeacutericos
26092016
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TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
Etomidato Mayor estabilidad cardiovascular entre los EV
Ketamina Estimula el SNC Depresor directo del miocardio En pctes con inestabilidad hemodinaacutemica depresioacuten miocaacuterdica y colapso cardiovascular
Shock hemorraacutegico Potencia el efecto de anesteacutesicos EV en el cerebro Anestesia con dosis menores
En Shock hemorraacutegico Considerar No anesteacutesicos
ISR Soacutelo relajantes musculares
Inicio de accioacuten retardada de Relajantes musculares en hipovolemia grave
TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
PAM objetivo gt 70 mmHg hasta que
sea posible monitorizar
la PIC
PAM objetivo gt 70 mmHg hasta que
sea posible monitorizar
la PIC
Solucioacuten hipertoacutenica
Opcioacuten adecuada
Hto gt 30
Mantener PPC entre
50 y 70 mmHg
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Caring for the Critically Ill Patient | March 17 2004
Prehospital Hypertonic Saline Resuscitation of Patients With
Hypotension and Severe Traumatic Brain Injury A Randomized
Controlled trial
Cooper Dj et al JAMA 2004291(11)1350-1357
Objective To determine whether prehospital resuscitation with
intravenous HTS improves long-term neurological outcome in patients
with severe TBI compared with resuscitation with conventional fluids
Conclusion In this study patients with hypotension and severe TBI
who received prehospital resuscitation with HTS had almost identical
neurological function 6 months after injury as patients who received
conventional fluid
CIRUGIacuteA EXTRACRANEAL DE PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
Incremento de la PIC
Heparinizacioacuten sisteacutemica
bull Elevacioacuten brusca de la presioacuten arterial
bull Vasodilatadores sisteacutemicos Nitroglicerina nitroprusiato
bull Aumento de presiones de la viacutea aeacuterea
bull Aumento de presioacuten venosa
bull Dificultad para mantener hipocapnia durante ventilacioacuten unipulmonar
bull Impide la colocacioacuten de un monitor de PIC
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iquestNECESARIAMENTE LA HERNIACIOacuteN CEREBRAL
SE PRODUCE CON PIC MUY ALTA
Herniacioacuten incluso a niveles de PIC
relativamente bajos (Aprox 20 mmHg)
En Lesiones temporales medias
(proacuteximas al uncus y a la incisura donde se
produce la herniacioacuten)
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RECUERDO POSTERIOR DE IET EN PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
- Es variable y estaacute determinado por la presencia de TEC embriaguez y gravedad del shock hemorraacutegico
- La disminucioacuten de la perfusioacuten cerebral parece inhibir la funcioacuten de la memoria
- No existen demandas relacionadas por despertar intraoperatorio en el pcte con traumatismo
LAPARATOMIacuteA DESCOMPRENSIVA EN TEC
GRAVE
Con presioacuten presioacuten intraabdominal gt 20 mmHg debido a
lesiones asociadas o a un excesivo volumen de reposicioacuten
de liacutequidos
El Aumento de presioacuten abdominal dificulta la mecaacutenica
ventilatoria Mayor presioacuten arterial media para mantener
la SartO2
uarr P⁰ Intraabdominal uarr P⁰ Insuflacioacuten uarr
P⁰ intratoraacutecica y dificulta el drenaje venoso de la
cabeza uarr PIC
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LAPARATOMIacuteA DESCOMPRENSIVA EN TEC
GRAVE
Siacutendrome Compartimental Muacuteltiple
Liacutequidos para PPC PEEP para lesioacuten pulmonar
uarr P⁰ intraabdominal uarrP⁰ intratoraacutecica uarrPIC
Fluidoterapia agresiva y lesioacuten pulmonar aguda
Apertura del abdomen incluso en ausencia de un
traumatismo abdominal primario TCE aislado
Enfermedad sisteacutemica
DETERIORO NEUROLOacuteGICO DIFERIDO
LUEGO DE TEC
Sobre todo por contusiones de
regioacuten frontotemporal
Hasta 48 horas despueacutes del
traumatismo inicial (promedio 17
horas)
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CONSIDERACIONES DEL MANEJO PARA
PACIENTES ANCIANOS CON TEC
Alta mortalidad y pobre resultado funcional
Edad de forma aislada no es razoacuten para decisiones limitadas de tratamiento
o retiro de soporte vital
Toma de decisiones centradas en severidad de injuria comorbilidades
asociadas y respetos por los deseos del paciente expresados previamente
Discusioacuten detallada con la familia
Evaluacioacuten neuroloacutegica complicada por demencia pre-existente disfuncioacuten
cognitiva o defectos visuales o auditivos
Importancia de anamnesis indirecta
CONSIDERACIONES DEL MANEJO PARA
PACIENTES ANCIANOS CON TEC
Autorregulacioacuten se altera con la edad avanzada
Carencia de recomendaciones bien estudiadas para determinar PPC oacuteptima
En injuria craneal leve en pcte ge 65 antildeos TC
Anticoagulantes y antiplaquetarios pueden exacerbar las secuelas de TEC
Reversioacuten de anticuagulantes estaacute en evolucioacuten Reportes de uso exitoso con
aacutecido tranexaacutemico y activador del factor 8 para revertir dabigatran ( con o sin
hemodiaacutelisis) y Concentrado de Complejo de Protrombina para revertir
Rivaroxabanapixaban
Referencia en ACS TQIP Geriatric Trauma Management Guidelines
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CONSIDERACIONES EN PACIENTES
PEDIAacuteTRICOS CON TEC
Guiacuteas para manejo de trauma encefaacutelico en lactantes nintildeos y adolescentes
2012
Si no es posible la transferencia a un centro pediaacutetrico la transferencia debe
ser realizada a un centro de adultos
Incluir manejo pre-hospitalario durante el transporte y la admisioacuten
Presioacuten arterial y paraacutemetros ventilatorios para diferentes edades
Paraacutemetros fisioloacutegicos apropiados para la edad
Prevenir hipoxia e hipotensioacuten
TOMA DE DECISIONES CON RESPECTO AL
PRONOacuteSTICO Y RETIRADA DE SOPORTE MEacuteDICO
Terapia agresiva sin limitar ninguna intervencioacuten al menos por 72 horas post
injuria excepto en muerte cerebral o seguacuten disposiciones de leyes estatales
72 horas Periodo miacutenimo durante el cual se puede evaluar las intervenciones
iniciales y la probabilidad de supervivencia
Capacidad limitada para pronosticar el resultado a largo plazo y
frecuentemente incorrecto especialmente en el primer diacutea post injuria
26092016
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TOMA DE DECISIONES CON RESPECTO AL
PRONOacuteSTICO Y RETIRADA DE SOPORTE MEacuteDICO
Decisiones raacutepidas y desde el momento de la injuria inicial
Alto riesgo de muerte y discapacidad a largo tiempo
Se recomienda precaucioacuten cuando se utilizan modelos matemaacuteticos
predictores de pronoacutestico en particular cuando se consideran decisiones
limitadas de tratamiento
Ausencia de resucitacioacuten o retirada de soporte meacutedico asociados a resultados
adversos independientemente de otras caracteriacutesticas del paciente
MUCHAS GRACIAS
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6
ESCALA DE MARSHALL
HEMATOMA EPIDURAL ndash HEMATOMA
SUBDURAL
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7
HEMATOMA INTRAPARENQUIMAL-
CONTUSIOacuteN CEREBRAL
MECANISMOS DE ELEVACIOacuteN DE ICP
Monitoreo de PIC Medida global que no distingue mecanismo de HTEC
Monitoreo de Pbto2 SyvO2 DTC Pueden individualizar tratamiento
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NIVELES DE TRATAMIENTO EN EL MANEJO DE PIC
NIVEL 1
Elevar cabecera de cama 30 grados
Sedacioacuten y analgesia
Drenaje ventricular intermitente
Repetir examen neuroloacutegico y TC
Si PIC permanece ge 20-25 mmHg pasar al nivel 2 raacutepidamente
NIVELES DE TRATAMIENTO EN EL MANEJO DE PIC
NIVEL 2
Terapia hiperosmolar intermitente Manitol o Solucioacuten Salina Hipertoacutenica Monitoreo
de Sodio seacuterico y osmolalidad cada 6 horas
En peacuterdida de autorregulacioacuten Disminuir PPC a no menos de 50 mmHg para reducir
PIC Neuromonitoreo adicional para determinar PPC oacuteptima
CO2 30 ndash 35 mmHg mientras no exista hipoxia cerebral Neuromonitoreo adicional
para PaCO2 oacuteptima
Repetir examen neuroloacutegico y TC
Si PIC permanece ge 20-25 mmHg pasar al nivel 3 raacutepidamente
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NIVELES DE TRATAMIENTO EN EL MANEJO DE PIC
NIVEL 3
Hemicraniectomiacutea descomprensiva o craniectomiacutea bilateral
Paraacutelisis neuromuscular titulada para mantener al menos 2 respuestas de TOF Sedacioacuten
adecuada
Induccioacuten del coma con barbituacutericos o propofol en infusioacuten Soacutelo si hay disminucioacuten de PIC
con una dosis testManejo de hipotensioacuten con liacutequidos yo vasopresoresinotroacutepicos Uso
de EEG
Hipotermia ( lt 36 ⁰C ) Terapia de rescate
MEDIDAS SECUENCIALES EN EL MANEJO DE LA
PRESIOacuteN INTRACRANEANA EN TEC
SEDACIOacuteN
Drenaje de LCR
Hiperventilacioacuten a corto plazo ( PCo2 entre 30 a 35 mmHg)
Agentes osmoacuteticos (manitol yo suero salino hipertoacutenico normovolemia osmolaridad lt 320 mOsml Sodio gt 150 mEql)
Craneotomiacutea descomprensiva Altas dosis de barbituacutericos Hiperventilacioacuten PaCO2 lt 30 mmHg Monitorizar Sjo2 Pbro2 Laparotomiacutea descomprensiva
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VIacuteAS DE HERNIACIOacuteN Fishman RA Brain edema N Engl J Med 293706-711 1975)
CRANEOTOMIacuteA DESCOMPRENSIVA
Evacuacutea hematomas subdurales epidurales o
intracerebrales
Controla las elevaciones graves de la PIC
pero existe incertidumbre en cuanto a su
potencial para mejorar resultados
Previene la herniacioacuten cerebral
Hematoma amplio Evacuar sin considerar
ECG Deterioro neuroloacutegico posterior debido
a incremento retrasado de hematoma o
edema del cerebro subyacente
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CRANEOTOMIacuteA DESCOMPRENSIVA
Umbral maacutes bajo para cirugiacutea en lesiones de fosa posterior
TEC maacutes coma Craneotomiacutea inmediata ante presencia de hematoma
Escasez de estudios de alta calidad para recomendar el drenaje de
coaacutegulos soacutelidos a traveacutes de punciones craneales
Evidencias tomograacuteficas de incremento de PIC
- Desplazamiento de liacutenea media ge 5 mm
- Compresioacuten de cisternas basales
Ante edema cerebral masivo luego de evacuacioacuten de hematoma
Remocioacuten preventiva de segmento oacuteseo
CRANEOTOMIacuteA DESCOMPRENSIVA
Fracturas de craacuteneo deprimidas
- Elevadas quiruacutergicamente si la depresioacuten es mayor que
la profundidad de la capa interna aadyacente maacutes auacuten si se
localizan en la frente
- Si estaacute abierta Tto Quiruacutergico para prevenir infeccioacuten
Puede intentarse el Manejo no quiruacutergico En ausencia de
laceracioacuten dural contaminacioacuten grosera o infeccioacuten o en
ausencia de injuria al seno frontal
- No cirugiacutea si estaacute localizada sobre el seno sagital
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Pctes con injuria cerebral difusa (ECG le 8 Marshall III)
Estudio randomizado que demostroacute que los pctes que fueron sometidos a craneotomiacutea tuvieron reduccioacuten efectiva de la PIC y menor estancia en UCI pero su pronoacutestico neuroloacutegico fue peor a los 6 meses que aquellos pacientes randomizados a terapia meacutedica maacutexima
Controversias
- Grupos heterogeacuteneos
- Variablidad del tratamiento meacutedico para el grupo control
- Alta tasa de cruce en el grupo quiruacutergico
- Seguimiento a corto plazo ( 6 meses)
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PACIENTE POLITRAUMATIZADO Y TEC
Pcte con peacuterdida de consciencia o ECG menor a 15 TC
TC
- Compresioacuten de cisternas basales
- Desviacioacuten de liacutenea media Monitor de PIC
- Borramiento de ventriacuteculos
- Lesioacuten contusioacuten hematomas
ANESTESIA EN PACIENTE CON TEC GRAVE
Pcte con TEC Necesidad continua de control de la viacutea
respiratoria Volver a despertar al paciente no es una
opcioacuten
En paciente poco colaborador con hipoxia o que se haya
aspirado Mejores condiciones de intubacioacuten con anestesia
y relajacioacuten muscular
Intentar IET en pcte despierto o poco sedado Riesgo de
lesioacuten en viacutea aeacuterea aspiracioacuten HTA laringoespasmo y
agitacioacuten
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ANESTESIA EN PACIENTE CON TEC GRAVE
Pcte con TEC Aumento en el consumo de oxiacutegeno
Preoxigenacioacuten siempre que sea posible
La Ventilacioacuten con presioacuten positiva en todas las fases de la
induccioacuten brinda la mayor reserva de oxiacutegeno y puede
evitar la hipoxia que tiene lugar tras intentos prolongados
de intubacioacuten
CONSIDERACIONES ANESTEacuteSICAS EN TEC
Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Considerar estoacutemago lleno
-- Ingesta previa
- Vaciamiento gaacutestrico retardado por el estreacutes traumaacutetico
- Sangre en estoacutemago tras traumatismo oral o nasal
- Contraste VO para escaacutener abdominal
Maniobra de SellicK
- Beneficios secundarios
- Presioacuten cricoidea para cerrar el esoacutefago Es Continua durante IET
Eficacia discutible
- Puede empeorar la visioacuten por laringoscopiacutea hasta en un 30 de pactes
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INTUBACIOacuteN DE UN PACIENTE CON
TRAUMATISMO CRANEAL GRAVE
Necesidad continua de control de la viacutea
respiratoria Volver a despertar al paciente no
es una opcioacuten
Cerebro traumatizado Mala tolerancia a la
hipoxia y a la hipotensioacuten
Un uacutenico episodio de hipoxemia (PaO2 ˂ 60 mmHg) en un paciente con TEC grave puede duplicar el iacutendice de
mortalidad
Control de la PIC y viacutea aeacuterea Pctes con ECG
le8
Tambieacuten en disfuncioacuten cardiopulmonar o cuando el pcte no
coopera
Eacutenfasis inicial excesivo sobre la PIC
iquestExiste una forma correcta de intubacioacuten en pcte con traumatismo craneal
La Mejor estrategia estaraacute determinada por el peso relativo de factores relevantes y el grado de urgencia
FACTORES RELEVANTES DURANTE LA INTUBACIOacuteN EN PCTE CON TRAUMA CRANEAL
PIC elevada
Replecioacuten gaacutestrica
Inestabilidad de la columna cervical
Viacutea aeacuterea inestable presencia de sangre lesioacuten laringo traqueal fractura base craacuteneo
Volemia inestable
Pcte no cooperador o agresivo
Hipoxemia
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COLUMNA CERVICAL
INESTABLE
- 8 a 10 de TEC severo Fractura de la columna cervical
- Laringoscopiacutea directa Movimiento cervical Puede exacerbar lesioacuten de meacutedula espinal
- Estabilizacioacuten manual en liacutenea (sin traccioacuten) Reduce la extensioacuten atlantooccipital y dificulta la laringoscopiacutea
- Una vez realizada la estabilizacioacuten manual Retirar la parte frontal del collariacuten cervical para permitir la presioacuten cricoidea mayor apertura de boca y mayor movilidad de la mandiacutebula
COLUMNA CERVICAL
INESTABLE
- La combinacioacuten de radiografiacuteas simples
y TC Tasa de falsos negativos para
lesiones graves inferior al 01
- TC puede pasar por alto lesiones
ligamentosas
- Proyeccioacuten radiograacutefica lateral pasa
por alto entre el 15 y 26 de las
fracturas cervicales ( Proyecioacuten aacutentero
posterior y transoral de odontoides no
suelen realizarse durante la evaluacioacuten
inicial)
- RM
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COLUMNA CERVICAL
INESTABLE
Induccioacuten de secuencia raacutepida no
comporta un riesgo significativo de
lesioacuten neuroloacutegica
En la secuencia hipnoacutetico-relajante
Presioacuten sobre cricoides y
estabilizacioacuten axial en liacutenea
Se puede dejar la mitad posterior
del collariacuten de Filadelfia durante la
laringoscopiacutea Fijador riacutegido entre
hombro y occipucio
Antes de ISR Disponibilidad de
personal y equipo para cricotomiacutea
Dutton RP Spinal cord injury Int Anesthesiol Clin 401112002
COLUMNA CERVICAL INESTABLE
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COLUMNA CERVICAL INESTABLE
COLUMNA CERVICAL INESTABLE
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COLUMNA CERVICAL
INESTABLE
Mascarilla lariacutengea
- Mantiene ventilacioacuten en caso de
intubacioacuten fallida
- Acceso para la intubacioacuten
Videolaringoscopia indirecta
(Bullard GlideScope C-Mac)
Miacutenima movilidad cervical
Uso de fiador de intubacioacuten Bougie
Eschmann
COLUMNA CERVICAL INESTABLE
Maacutescara Lariacutengea Fastrach C- Trach
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COLUMNA CERVICAL INESTABLE
LARINGOSCOPIOS
Pala recta de Miller
Pala articulada de McCoy
Laringoscopio Truview
Laringoscopio Airtraq
VIDEOLARINGOSCOPIO
Glide Scope
C-Mac
COLUMNA CERVICAL INESTABLE
LARINGOSCOPIO TRUVIEW
Pala recta angulada que
tiene pieza ocular
LARINGOSCOPIO OacutePTICO
AIRTRAQ
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COLUMNA CERVICAL INESTABLE
FIBROBRONCOSCOPIOS
Fibrobroncoscopio Riacutegido de Bullard
Fibrobroncoscopio Riacutegido de Bonfils
Broncofibroscopio flexible
OTROS DISPOSITIVOS DE INTUBACIOacuteN
LMA
ILMA
C-Trach
ML Proseal
Combitubo
COLUMNA CERVICAL INESTABLE
ML Proseal Combitubo
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COLUMNA CERVICAL INESTABLE
El no realizar a tiempo un abordaje quiruacutergico de la viacutea aeacuterea
tiene peores consecuencias que las complicaciones por un
procedimiento innecesario
CRICOTIROTOMIacuteA Indicado en pctes No intubables-no
ventilables Discreto movimiento de la columna cervical
Intubacioacuten con fibroscopio oacuteptico con pcte despierto
- Ventaja Requiere menor manipulacioacuten del cuello
- Desventaja Dificultad debido a hemorragia y secreciones de la
viacutea respiratoria raacutepida desaturacioacuten y falta de colaboracioacuten del pcte
- Reservado para pctes colaboradores con inestabilidad cervical
conocida
SUCCINIL COLINA EN TEC
Uso controvertido en pacientes con TEC
Si permite una intubacioacuten maacutes raacutepida los beneficios seraacuten
mayores que los riesgos
Ante la necesidad urgente de asegurar la viacutea aeacuterea garantizando la
oxigenacioacuten y controlar la PaCo2 Se podriacutea utilizar
Succinilcolina
Administracioacuten individualizada seguacuten la gravedad de lesioacuten sobre
el SNC la rapidez con la que se realice la IET y la probabilidad
de aparicioacuten de hipoxia
Alternativas Rocuronio (12 mgkg) Vecuronio (02 mgkg)
Relajacioacuten raacutepida 1-2 min
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FAacuteRMACOS ANESTEacuteSICOS
EN TEC GRAVE
En PIC elevada ( o desconocida) o en campo quiruacutergico ldquoa tensioacutenrdquo Usar soacutelo anesteacutesicos intravenosos excepto ketamina
En niveles aceptables de PIC o en condiciones adecuadas de campo quiruacutergico Se pueden usar anesteacutesicos inhalatorios
ANESTEacuteSICOS INTRAVENOSOS
- Reduccioacuten paralela del FSC y del iacutendice metaboacutelico cerebral (IMC)
- Conservacioacuten de autorregulacioacuten y sensibilidad al dioacutexido de carbono (CO2)
HIPOTENSIOacuteN ARTERIAL EN LA
INDUCCIOacuteN EN TEC
Evitar hipotensioacuten durante la induccioacuten
En hipotensioacuten arterial Reduccioacuten suacutebita del FSC dilata la
vasculatura cerebral entonces aumenta el VSC
Reduccioacuten de la PAM Disminuye en ocasiones la congestioacuten
vascular No usar en circulacioacuten colateral intracraneal
comprometida
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AUTOREGULACIOacuteN VASCULAR CEREBRAL
TEacuteCNICA ANESTEacuteSICA EN TEC FAacuteRMACOS
ANESTEacuteSICOS
ANESTEacuteSICOS VOLAacuteTILES
Orden de potencia vasodilatadora halotano˃˃enflurano˃˃desflurano˃isoflurano˃sevoflurano
Efecto neto sobre el FSC depende de
- Concentracioacuten de anesteacutesico inhalatorio
- Cambios simultaacuteneos de la presioacuten sanguiacutenea asociados a alteraciones de la autorregulacioacuten
- Cambios simultaacuteneos de la PaCO2 asociados a alteraciones de la sensibilidad al CO2
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TEacuteCNICA ANESTEacuteSICA EN TEC FAacuteRMACOS
ANESTEacuteSICOS
N2O Vasodilatador cerebral
En la mayoriacutea de procedimientos neuroquiruacutergicos programados y en muchos de los urgentes Anestesia Balanceada (Anesteacutesicos inhalatorios en concentraciones inferiores a la CAM en combinacioacuten con opioides)
En pcte con traumatismo craneal con lesioacuten con efecto de masa en expansioacuten o cisternas o surcos obliterados en la TC Anestesia intravenosa hasta que el craacuteneo y la duramadre esteacuten abiertos
Evaluar el efecto de la anestesia mediante observacioacuten directa del campo quiruacutergico
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TEacuteCNICA ANESTEacuteSICA EN TEC FAacuteRMACOS ANESTEacuteSICOS
Pcte con PIC elevada o campo quiruacutergico umla tensioacutenuml Soacutelo anestesia intravenosa
Restringir relajantes liberadores de histamina
En una situacioacuten que requiera una relajacioacuten raacutepida para controlar o proteger la viacutea respiratoria resulta razonable usar sucinilcolina
Barbituacutericos Reduce el IMC FSC y el VSC
Propofol Reduce el IMC FSC Acidosis metaboacutelica y rabdomioacutelisis en infusiones prolongadas Hipotensioacuten arterial
ANESTESIA EN TEC MONITOREO
Monitorizacioacuten de presioacuten arterial
Anestesia superficial Hipertensioacuten arterial y congestioacuten vascular
Liberacioacuten de la compresioacuten del tronco encefaacutelico Hipotensioacuten
repentina y alivio quiruacutergico de PIC elevada
Refleja profundidad de anestesia Aviso precoz de lesioacuten
neuroloacutegica
La HTA puede avisar de una irritacioacuten traccioacuten o compresioacuten
excesivas o inadvertidas del tejido neural Sobre todo en
procedimientos de fosa posterior (tronco encefaacutelico o nervios
craneales)
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ANESTESIA EN TEC MONITOREO
Monitorizacioacuten de presioacuten arterial
Hipertensioacuten arterial (HTA) contribuye a hemorragia intracraneal
y a edema cerebral Aumenta la velocidad del FSC En
Vasculatura con mala autorregulacioacuten la HTA eleva la PIC a
traveacutes de la congestioacuten vascular
Control de hipertensioacuten sisteacutemica durante craneotomiacutea Labetalol
esmolol
ANESTESIA EN TEC MONITOREO
Prioridad ABRIR EL CRAacuteNEO
Liacutenea venosa central Dependiendo del estado hemodinaacutemico del
paciente Tener en cuenta peacuterdida sanguiacutenea prevista flujo de
liacutequidos (manitol) evaluacioacuten de reserva fisioloacutegica de paciente
Puede producirse un colapso cardiovascular tras la apertura de la
duramadre con una PIC elevada
Valorar riesgos y beneficios de retrasar craneotomiacutea para la
colocacioacuten de maacutes viacuteas
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From Effect of Erythropoietin and Transfusion Threshold on Neurological Recovery After Traumatic Brain
Injury A Randomized Clinical Trial
JAMA 2014312(1)36-47 doi101001jama20146490
PRONOacuteSTICO FAVORABLE (RECUPERACIOacuteN ADECUADA O
DISCAPACIDAD MODERADA) SEGUacuteN NIVEL DE Hb con p=28
Hb 7 gdl 425 (37 de 87)
Hb 10 gdl 33 (31 de 94)
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PRONOacuteSTICO FAVORABLE (RECUPERACIOacuteN ADECUADA O DISCAPACIDAD MODERADA)
Placebo 382 (34 de 89)
Eritropoyetina grupo 1 486 (17 de 35) p=13
Eritropoyetina grupo 2 298 (17 de 57) p˂001
EVENTOS TROMBOEMBOacuteLICOS SEGUacuteN NIVEL DE Hb p=009
Hb 10 gdl 218 (22 de 101)
Hb 7 gdl 81 (8 de 99)
Effect of Erythropoietin and Transfusion Threshold on
Neurological Recovery After Traumatic Brain Injury A
Randomized Clinical Trial
iquestHB ge 7 gdl para SOP en TEC grave
NO en los siguientes condiciones
Paciente con TEC enfocado como paciente politraumatizado
Traumatismo toraacutexico abdominal huesos largos pelvis
cadera traumatismo facial severo A veces no detectados
maacutes auacuten si paciente con signos cliacutenicos y radioloacutegicos de
hipertensioacuten endocraneal ingresa raacutepidamente a SOP (Toma
de muestra para pruebas cruzadas en Trauma Shock)
Paciente desconocido sin conocimiento de antecedentes de
enfermedad cardiaca renal respiratoria
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ANESTESIA EN TEC MONITOREO
Teacutecnicas discriminatorias de estado de flujo (medicoacuten de FSC
DTC Syvo2 Po2tisular cerebral) Ausentes- No disponibles
Mantener PPC entre 60 y 70 mmHg en las primeras 72 horas tras
un TEC
En nintildeos PPC de 45 mmHg
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MONITOREO DE PRESIOacuteN
INTRACRANEANA EN TEC
Indicada en ECG le 8 con lesioacuten cerebral estructural en TC inicial
Considerar en ECG ˃ 8 con dantildeo estructural cerebral con alto riesgo de progresioacuten ( contusiones muacuteltiples o amplias coagulopatiacutea)
Considerar en quienes requieren cirugiacutea urgente por injuria extracraneal o en quienes necesitan ventilacioacuten mecaacutenica por injuria extracraneal o en quienes evidencien progresioacuten de patologiacutea en TC o deterioro cliacutenico
Meacutetodo preferido drenaje ventricular externo unido a un transductor de presioacuten ( utilidad diagnoacutestica y terapeacuteutica )
MONITOREO DE PRESIOacuteN
INTRACRANEANA EN TEC
Permite medida de PPC (PAM-PIC)
Advierte de la complicacioacuten de dantildeo estructural cerebral (Progresioacuten de la contusioacuten o hematoma incremento de edema cerebral y complicaciones postoperatorias)
Impulsa estudios de imaacutegenes intervenciones tempranas y manejo definitivo
El umbral de PIC aceptado actualmente es de 20 mmHg con un rango razonable de 20 ndash 25 mmHg como un disparador para el tratamiento de la hipertensioacuten endocraneana
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MONITOREO EN TEC
Saturacioacuten venosa yugular de Oxiacutegeno (Syvo2)
Estima la extraccioacuten global de oxiacutegeno Sensibilidad limitada en
lesiones focalizadas
Valores de Syvo2 inferiores al 50 durante 5 min desaturacioacuten
yugular y FSC disminuido
En UCI monitorizacioacuten de tendencia Indicador de PPC e
hiperventilacioacuten
MONITOREO EN TEC
Saturacioacuten venosa yugular de Oxiacutegeno (Syvo2)
Falsos negativos
Valores elevados en pcte con PIC elevada Indica hiperemiararr
Requiere disminuir el FSC mediante hiperventilacioacuten
barbituacutericos etc
Diferencia media entre las saturaciones de ambos bulbos
yugulares 53plusmn5
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MONITOREO EN TEC
Monitorizacioacuten de la Po2 tisular cerebral (Pbo2)
Pbo2 de 20 mmHg Normal
Pbo2 por debajo de 10 mmHg Lesioacuten hipoacutexica
Proporciona informacioacuten muy localizada soacutelo de pequentildeas regiones cerebrales en torno a la punta del electrodo
Puede no ser uacutetil en tejido perilesional en riesgo
Pierden utilidad en lesioacuten cerebral irreversible
iquest MANEJO TERAPEacuteUTICO BASADO SOacuteLO EN MONITOREO DE PIC Y PPC EVITA
LA HIPOXIA CEREBRAL SEVERA
OBJECT
Control of intracranial pressure (ICP) and cerebral perfusion pressure (CPP) is the foundation of traumatic brain injury (TBI) management In this study the authors examined whether conventional ICP- and CPP-guided neurocritical care ensures adequate brain tissue O2 in the first 6 hours after resuscitation
METHODS
Resuscitated patients with severe TBI (Glasgow Coma Scale score lt or = 8 and Injury Severity Scale score gt or = 16) who were admitted to a Level I trauma center and who underwent brain tissue O2 monitoring within 6 hours of injury were evaluated as part of a prospective observational database Therapy was directed to maintain an ICP of 25 mm Hg or less and a CPP of 60 mm Hg or higher Data from a group of 25 patients that included 19 men and six women (mean age 39 +- 20 years) were examined After resuscitation ICP was 25 mm Hg or less in 84 and CPP was 60 mm Hg or greater in 88 of the patients Brain O2 probes were allowed to stabilize the initial brain tissue O2 level was 25 mm Hg or less in 68 of the patients 20 mm Hg or less in 56 and 10 mm Hg or less in 36 Nearly one third (29) of patients with ICP readings of 25 mm Hg or less and 27 with CPP levels of 60 mm Hg or greater had severe cerebral hypoxia (brain tissue O2 lt or = 10 mm Hg) Nineteen patients had both optimal ICP (lt 25 mm Hg) and CPP (gt 60 mm Hg) brain tissue O2 was 20 mm Hg or less in 47 and 10 mm Hg or less in 21 of these patients The mortality rate was higher in patients with reduced brain tissue O2
CONCLUSIONS
Brain resuscitation based on current neurocritical care standards (that is control of ICP and CPP) does not prevent cerebral hypoxia in some patients This finding may help explain why secondary neuronal injury occurs in some patients with adequate CPP and suggests that the definition of adequate brain resuscitation after TBI may need to be reconsidered
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NEUROMONITOREO AVANZADO
TEC Enfermedad compleja y
heterogeacutenea
Monitoreo soacutelo de PIC no es suficiente
PvtO2 le 15 mmHG y SJvO2 le 50
Pronoacutestico malo
Deterioro de oxigenacioacuten cerebral en
presencia de PIC y PPC normal
El iacutendice de reactividad cerebrovascular a
la presioacuten (PRx) la monitorizacioacuten del
flujo sanguiacuteneo cerebral y el DTC pueden
evaluar el estado de la autorregulacioacuten
PPC y PIC especiacuteficos para cada paciente
NEUROMONITOREO AVANZADO
El PRx se cuantifica a partir de la pendiente de la liacutenea de regresioacuten que relaciona MAP y
PIC Establece los umbrales de CPP especiacuteficos para cada paciente
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NEUROMONITOREO AVANZADO
En autorregulacioacuten alterada PRx gt013 Deberiacutea considerarse PPC relativamente baja
(60 mmHg) como opcioacuten de tto
En autorregulacioacuten intacta PRx lt 013 Considerar PPC mayor en el tto
NEUROMONITOREO AVANZADO
En autorregulacioacuten intacta FSC cambia miacutenimamente en rpta al incremento
de la PAM
En autorregulacioacuten alterada FSC puede incrementarse con el incremento de
la PAM
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NEUROMONITOREO AVANZADO
NEUROMONITOREO MULTIMODAL
Estudio cliacutenico prospectivo aleatorizado en fase II que estudia PbO2
en el Tto Del TEC grave
Compara el tto basado soacutelo en monitoreo de PIC con el tto Basado en
monitoreo de PIC maacutes PbO2
El grupo PIC + PbO2 Disminucioacuten del tiempo y de la severidad de
hipoxia cerebral 10 reduccioacuten de mortalidad Pronoacutestico
neuroloacutegico favorable a los 6 meses (plt005)
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ANESTESIA EN PACIENTE CON TEC GRAVE
ANESTESIA EN PACIENTE CON TEC GRAVE
PPC = PAM-PIC
Circunstancia cliacutenica maacutes habitual FSC postlesional bajo
Noradrenalina logra elevar la PPC de forma maacutes consistente que
la dopamina
PPC incrementada beneficia a pctes con alteracioacuten de la
autorregulacioacuten flujos basales bajos y PIC incrementada
Hiperemia postlesional En nintildeos En lesiones ocupantes de
espacio diferida a las 24 horas o maacutes luego de una contusioacuten
cerebral
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VENTILACIOacuteN MECAacuteNICA EN
TEC GRAVE
- Ventilacioacuten tradicional en
traumatismo craneal aislado
- Si pcte presenta Traumatismo
toraacutecico aspiracioacuten o reanimacioacuten
intensiva por shock hemorraacutegico
riesgo de Lesioacuten Pulmonar aguda Dar
PEEP para corregir hipoxemia
- Con volumen adecuado la PEEP no
aumenta la PIC ni disminuye la PPC
- PEEP al mejorar la oxigenacioacuten
puede conseguir un descenso de la
PIC
LISTA DE CONTROL RESPECTO A LA
PRESIOacuteN INTRACRANEANA
CONTROL DE PRESIONES RELEVANTES
Presioacuten venosa yugular
- Rotacioacuten de la cabeza o flexioacuten del cuello excesivas
- Compresioacuten yugular directa
- Postura con la cabeza elevada
Presioacuten en la viacutea respiratoria
- Obstruccioacuten de viacutea respiratoria
- Broncoespasmo
- Tiraje tos relajacioacuten adecuada
PaCO2 PaO2
Presioacuten arterial
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LISTA DE CONTROL RESPECTO A LA
PRESIOacuteN INTRACRANEANA
CONTROL DEL IacuteNDICE METABOacuteLICO
Doloransiedad
Crisis comiciales
USO DE VASODILATADORES
N2O anesteacutesicos volaacutetiles nitroprusiato antagonistas del calcio
LESIONES CON EFECTO DE MASA DESCONOCIDOS
Sangre aire con o sin N2O
MEacuteTODOS PARA REDUCIR CON RAPIDEZ LA
PRESIOacuteN INTRACRANEAL
Control adicional de la PaCO2 (ge 25 mmHg)
Drenaje de LCR (ventriculostomiacutea puncioacuten cerebral)
Diuresis (manitol)
Supresioacuten del IMC (barbituacutericos propofol)
Reduccioacuten de la PAM (si existe disautorregulacioacuten) Riesgo de
isquemia cerebral
Control quiruacutergico (retirada de colgajo oacuteseo lobectomiacutea)
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HEMATOMA SUBDURAL
HEMATOMA SUBDURAL
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
En las primeras 48 a 72 horas tras un TEC
FSC basal es bajo sobre todo en las primeras 24 horas
Hiperventilacioacuten +vasoconstriccioacuten = isquemia cerebral
Hiperventilacioacuten profilaacutectica no recomendada en las primeras 24
horas tras un TEC FSC criacuteticamente disminuido
Hiperventilacioacuten selectiva y no de forma sistemaacutetica
Justificacioacuten de la hipocapnea PIC a menos de 20 mmHg evitar
o revertir la herniacioacuten minimizar la presioacuten del retractor y
facilitar el acceso quiruacutergico
ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPERVENTILACIOacuteN
Mantener PaCO2 entre 30 y 35 mmHg
PaCO2 de 30 mmHg cuando no se controla el
aumento de PIC con sedacioacuten drenaje de LCR
BNM agentes osmoacuteticos o coma barbituacuterico
Recomendaciones individualizadas y modificadas
en el caso de lesiones ocupantes de espacio o
signos de inminente herniacioacuten cerebral
Indicaciones de Hiperventilacioacuten
- PIC elevada o incierta
- Mejorar condiciones del campo quiruacutergico
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
Tejido cerebral mantenido bajo los retractores puede presentar un FSC reducido
Retirar hiperventilacioacuten cuando cese la indicacioacuten
Evitar hiperventilacioacuten en la HSA a causa del estado de bajo flujo postictal
En cerebro normal ausencia de isquemia con PaCO2 superior a 20 mmHg Isquemia con PaCO2 inferior a 20 mmHg
En cerebro normal ausencia de isquemia con hipotensioacuten inducida
ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
Limitar la reduccioacuten aguda de la PaCO2 a 25mmHg en personas previamente normocaacutepnicas
La hipocapnea por hiperventilacioacuten Disminucioacuten de FSC y PIC Efecto no mantenido
Mientras que la disminucioacuten de la PaCO2 arterial (y la alcalosis sisteacutemica) se mantenga durante el periodo de hiperventilacioacuten el Ph cerebral y el FSC se normalizaraacuten a lo largo de un periodo de 8 a 18 horas
Hiperventilacioacuten prolongada es innecesaria
Hiperventilaciones adicionales riesgo de barotrauma pulmonar
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HIPERVENTILACIOacuteN EN TEC
ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
La restauracioacuten de la PaCO2 a los valores normales debe
realizarse con lentitud
Un aumento repentino de la PaCO2 de 25 a 40 mmHg en
una persona que ha recibido hiperventilacioacuten croacutenica
tendraacute el mismo efecto fisioloacutegico que el que provocariacutea
un cambio raacutepido de 40 a 55 mmHg en una persona
previamente normocaacutepnica
Si los requerimientos de cierre dural lo permiten debe
elevarse la PaCO2 una vez que se retiren los retractores
para minimizar el riesgo de neumatocele intracraneal
residual
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Mantener normovolemia Apoyo a la PAM y PPC
Evitar reduccioacuten de la osmolaridad seacuterica
Sueros isoosmolares respecto a la sangre
Omolaridad plasmaacutetica 295mOsml
Osmolaridad del suero salino fisioloacutegico 308 mOsml En
grandes voluacutemenes acidosis metaboacutelica hipercloreacutemica
Lactato de Ringer 273 mOsml En animales de
experimentacioacuten edema cerebral en grandes voluacutemenes
ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Pcte Politraumatizado o con hemorragias significativas
pero sin TEC severo o HTEC o edema cerebral se podriacutea
alternar lactato de Ringer y suero salino de forma
equitativa
COLOIDES
Reduccioacuten de la presioacuten osmoacutetica coloide Gradiente de
presioacuten transcapilar muy pequentildea al compararse con el
gradiente creado por la reduccioacuten de la osmolaridad
seacuterica En lesioacuten de la BHEC tal gradiente pequentildeo puede
aumentar el edema cerebral
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
En reanimacioacuten con grandes voluacutemenes (politraumatismos
laceracioacuten de seno venoso cerebral) Mezcla de cristaloide isotoacutenico
y coloide
Razonable Liacutequidos que mantengan la osmolaridad seacuterica normal y
que eviten reducciones sustanciales de la presioacuten osmoacutetica coloide
Eleccioacuten razonable de coloide albuacutemina ()
Dextranos Afectan la funcioacuten plaquetaria
Soluciones con almidoacuten Dilucioacuten de factores de coagulacioacuten
interfieren con funcioacuten plaquetaria y el complejo del factor VIII
(Liacutemite recomendado de hidroxietilalmidoacuten 20 mlkg24horas)
Myburgh J Cooper J Finfer S Saline or albumina for fluid resuscitation in patients with traumatic brain
injury N Engl J Med 357 874-884 2007
Is albumin use SAFE in patients with traumatic brain injury
Christopher R Brackney Luis A Diaz Eric B Milbrandt Ali Al-Khafaji and Joseph M
Darby
University of Pittsburgh Department of Critical Care Medicine Evidence-Based
Medicine Journal Club edited by Eric B Milbrandt
Brackney et al Critical Care 2010 14307
Objective The aims of the study were to document baseline
characteristics that are known to influence outcomes from traumatic
brain injury in the albumin and saline groups and to compare death and
functional neurologic outcomes in the two groups 24 months after
randomization
Conclusions In this post hoc study of critically ill patients with
traumatic brain injury fluid resuscitation with albumin was associated
with higher mortality rates than was resuscitation with saline (Current
Controlled Trials number ISRCTN76588266)
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Estudios de pacientes que se volvieron
refractarios al manitol y respondieron
al suero salino hipertoacutenico
iquestManitol o Suero Salino Hipertoacutenico
Tener en cuenta efectos sobre la
circulacioacuten sisteacutemica
Cerebro lesionado se beneficia con la
recuperacioacuten eficaz de la
hemodinamia sisteacutemica
ANESTESIA EN TEC GRAVE
DIUREacuteTICOS
MANITOL
Uso empiacuterico Soacutelo si reduacutece la PIC o mejora las condiciones en el campo quiruacutergicos
Interrumpir si es ineficaz o si la osmolaridad seacuterica alcanza los 320 mOsml
Dosis habitual 10 gkg
Administracioacuten en infusioacuten en 15 min
Exposicioacuten brusca de hiperosmolaridad extrema Probable Vasodilatacioacuten cerebral
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Hypertonic saline solution for control of elevated intracranial
pressure in patients with exhausted response to mannitol and
barbiturates
(PMID10596385) Neurological Research [1999 21(8)758-764]
The present results indicate that repeated bolus application of HSS (75 NaCl
2 ml kg-1 bw) is an effective measure to decrease ICP which is otherwise
refractory to standard therapeutic approaches
Use of hypertonic saline in the treatment of severe refractory
posttraumatic intracranial hypertension in pediatric traumatic brain
injury
(PMID10809296) Khanna S Davis D Peterson B Fisher B Tung H OQuigley J Deutsch R
Division of Pediatric Critical Care Medicine Childrens Hospital San Diego CA USA
Critical Care Medicine [2000 28(4)1144-1151]
Type Journal Article
OBJECTIVES To evaluate the effect of prolonged infusion of 3 hypertonic saline (514 mEqL)
and sustained hypernatremia on refractory intracranial hypertension pediatric traumatic brain
injury patients
CONCLUSION An increase in serum sodium concentration significantly decreases ICP and
increases CPP Hypertonic saline is an effective agent to increase serum sodium concentrations
Sustained hypernatremia and hyperosmolarity are safely tolerated in pediatric patients with
traumatic brain injury Controlled trials are needed before recommendation of widespread use
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
DIUREacuteTICOS
FUROSEMIDA
Facilita el mantenimiento del gradiente osmoacutetico del manitol
Inhibe el canal de cloruro de neuronas y ceacutelulas gliales disminuyendo
la acumulacioacuten de osmoles idiogeacutenicos en el intracelular Retrasa la
restauracioacuten normal de volumen celular
REBOTE HIPERTOacuteNICO
Disminucioacuten brusca de hiperosmolaridad sostenida edema de rebote
en neuronas y ceacutelulas gliales las cuales han acumulado osmoles
idiogeacutenicos durante el periodo sostenido de hiperosmolaridad
TEC GRAVE
Pareacutenquima cerebral con lesioacuten grave libera tromboplastina a la
circulacioacuten Coagulopatiacutea de consumo
Evaluar cascada de coagulacioacuten usando INR
Nuevas pruebas de coagulacioacuten tromboelastografiacutea tromboelastometriacutea
rotacional yo funcioacuten plaquetaria
ESTEROIDES Ausencia de beneficios o aparicioacuten de efectos perjudiciales
en traumatismo craneal
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
Anticomiciales
Difenilhidantoiacutena
Irritacioacuten aguda de la superficie cortical crisis comiciales
Guidelines for the management of severe traumatic brain injury j Neurotrauma 24 2007
ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPOTERMIA
Hipotermia
Hipotermia mantenida aumenta el riesgo de alteraciones de
coagulacioacuten y disritmias
T⁰ esofaacutegica membrana timpaacutenica art Pulmonar y bulbo yugular
Reflejo razonable de temperatura cerebral profunda
Estudios uniceacutentricos Mejora de PIC y del aporte y demanda cerebral
de oxiacutegeno con hipotermia leve mantenida (32-34 ⁰C) Disfunciones
fisioloacutegicas reversibles como disminucioacuten del aclaramiento de
creatinina elevacioacuten de enzimas pancreaacuteticas y aumento de la tasa
de infecciones
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ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPOTERMIA
Estudio multiceacutentrico No demostroacute un beneficio global de
la hipotermia
Mejor pronoacutestico en pacientes adultos joacutevenes que ya se
encontraban hipoteacutermicos (le 35 ⁰C) en el momento del
ingreso al hospital No utilizar meacutetodos de calentamiento
activo en tales pacientes
Induccioacuten de hipotermia desde las primeras 8 horas desde
la lesioacuten
Ensayo multiceacutentrico Mejor pronoacutestico neuroloacutegico en
supervivientes de parada cardiaca que fueron enfriados a
32-34 ⁰C en menos de 4 horas durante 12 a 24 horas
TIEMPO DE PROCEDIMIENTOS
SECUNDARIOS EN TEC GRAVE
Pcte con HTEC por TEC Posibilidad de retrasar ingreso a SOP para
procedimientos extracraneales Comunicacioacuten estrecha entre especilistas
Pcte con HTEC por TEC Retrasar 24 a 48 horas la cirugiacutea ortopeacutedica
Control de dantildeos ortopeacutedicos con fijacioacuten externa temprana es favorable con
retardo del tratamiento definitivo Esto minimiza el dantildeo neuroloacutegico secundario
desencadenado por respuesta inflamatoria hipotensioacuten hipoxia hiper o
hipocarbia e hipertensioacuten endocraneana los cuales pueden pueden ocurrir con
los procedimientos ortopeacutedicos
Evitar anestesia regional en HTEC
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TIEMPO DE PROCEDIMIENTOS
SECUNDARIOS EN TEC GRAVE
Evitar procedimientos laparoscoacutepicos Aumenta presioacuten intraabdominal
hipercarbia
Monitorizacioacuten estrecha durante anestesia general Evitar PIC alta hipotensioacuten
hipoxia e hipo o hipercarbia PPC ge 60 mmHg si se monitoriza PIC
Preferible anestesia intravenosa
En injuria de meacutedula espinal la cirugiacutea dependeraacute de la estabilidad de meacutedula
espinal y de la necesidad urgente de descompresioacuten espinal
Procedimientos extracraneales de salvamento en HTEC intratable Laparotomiacutea
o toracotomiacutea evitando injuria cerebral secundaria
TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
Induccioacuten anesteacutesica interrumpe la funcioacuten compensadora del simpaacutetico
Anesteacutesicos EV en Shock Hemorraacutegico Hipotensioacuten arterial profunda y Paro Cardiaco
Un uacutenico episodio de hipotensioacuten (PAS ˂ 90 mmHg) Duplica la mortalidad
Hipotensioacuten maacutes hipoxia Mortalidad tres veces mayor
Propofol y Tiopental Soacutedico Inotroacutepicos negativos y vasodilatadores perifeacutericos
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TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
Etomidato Mayor estabilidad cardiovascular entre los EV
Ketamina Estimula el SNC Depresor directo del miocardio En pctes con inestabilidad hemodinaacutemica depresioacuten miocaacuterdica y colapso cardiovascular
Shock hemorraacutegico Potencia el efecto de anesteacutesicos EV en el cerebro Anestesia con dosis menores
En Shock hemorraacutegico Considerar No anesteacutesicos
ISR Soacutelo relajantes musculares
Inicio de accioacuten retardada de Relajantes musculares en hipovolemia grave
TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
PAM objetivo gt 70 mmHg hasta que
sea posible monitorizar
la PIC
PAM objetivo gt 70 mmHg hasta que
sea posible monitorizar
la PIC
Solucioacuten hipertoacutenica
Opcioacuten adecuada
Hto gt 30
Mantener PPC entre
50 y 70 mmHg
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Caring for the Critically Ill Patient | March 17 2004
Prehospital Hypertonic Saline Resuscitation of Patients With
Hypotension and Severe Traumatic Brain Injury A Randomized
Controlled trial
Cooper Dj et al JAMA 2004291(11)1350-1357
Objective To determine whether prehospital resuscitation with
intravenous HTS improves long-term neurological outcome in patients
with severe TBI compared with resuscitation with conventional fluids
Conclusion In this study patients with hypotension and severe TBI
who received prehospital resuscitation with HTS had almost identical
neurological function 6 months after injury as patients who received
conventional fluid
CIRUGIacuteA EXTRACRANEAL DE PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
Incremento de la PIC
Heparinizacioacuten sisteacutemica
bull Elevacioacuten brusca de la presioacuten arterial
bull Vasodilatadores sisteacutemicos Nitroglicerina nitroprusiato
bull Aumento de presiones de la viacutea aeacuterea
bull Aumento de presioacuten venosa
bull Dificultad para mantener hipocapnia durante ventilacioacuten unipulmonar
bull Impide la colocacioacuten de un monitor de PIC
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iquestNECESARIAMENTE LA HERNIACIOacuteN CEREBRAL
SE PRODUCE CON PIC MUY ALTA
Herniacioacuten incluso a niveles de PIC
relativamente bajos (Aprox 20 mmHg)
En Lesiones temporales medias
(proacuteximas al uncus y a la incisura donde se
produce la herniacioacuten)
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RECUERDO POSTERIOR DE IET EN PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
- Es variable y estaacute determinado por la presencia de TEC embriaguez y gravedad del shock hemorraacutegico
- La disminucioacuten de la perfusioacuten cerebral parece inhibir la funcioacuten de la memoria
- No existen demandas relacionadas por despertar intraoperatorio en el pcte con traumatismo
LAPARATOMIacuteA DESCOMPRENSIVA EN TEC
GRAVE
Con presioacuten presioacuten intraabdominal gt 20 mmHg debido a
lesiones asociadas o a un excesivo volumen de reposicioacuten
de liacutequidos
El Aumento de presioacuten abdominal dificulta la mecaacutenica
ventilatoria Mayor presioacuten arterial media para mantener
la SartO2
uarr P⁰ Intraabdominal uarr P⁰ Insuflacioacuten uarr
P⁰ intratoraacutecica y dificulta el drenaje venoso de la
cabeza uarr PIC
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LAPARATOMIacuteA DESCOMPRENSIVA EN TEC
GRAVE
Siacutendrome Compartimental Muacuteltiple
Liacutequidos para PPC PEEP para lesioacuten pulmonar
uarr P⁰ intraabdominal uarrP⁰ intratoraacutecica uarrPIC
Fluidoterapia agresiva y lesioacuten pulmonar aguda
Apertura del abdomen incluso en ausencia de un
traumatismo abdominal primario TCE aislado
Enfermedad sisteacutemica
DETERIORO NEUROLOacuteGICO DIFERIDO
LUEGO DE TEC
Sobre todo por contusiones de
regioacuten frontotemporal
Hasta 48 horas despueacutes del
traumatismo inicial (promedio 17
horas)
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CONSIDERACIONES DEL MANEJO PARA
PACIENTES ANCIANOS CON TEC
Alta mortalidad y pobre resultado funcional
Edad de forma aislada no es razoacuten para decisiones limitadas de tratamiento
o retiro de soporte vital
Toma de decisiones centradas en severidad de injuria comorbilidades
asociadas y respetos por los deseos del paciente expresados previamente
Discusioacuten detallada con la familia
Evaluacioacuten neuroloacutegica complicada por demencia pre-existente disfuncioacuten
cognitiva o defectos visuales o auditivos
Importancia de anamnesis indirecta
CONSIDERACIONES DEL MANEJO PARA
PACIENTES ANCIANOS CON TEC
Autorregulacioacuten se altera con la edad avanzada
Carencia de recomendaciones bien estudiadas para determinar PPC oacuteptima
En injuria craneal leve en pcte ge 65 antildeos TC
Anticoagulantes y antiplaquetarios pueden exacerbar las secuelas de TEC
Reversioacuten de anticuagulantes estaacute en evolucioacuten Reportes de uso exitoso con
aacutecido tranexaacutemico y activador del factor 8 para revertir dabigatran ( con o sin
hemodiaacutelisis) y Concentrado de Complejo de Protrombina para revertir
Rivaroxabanapixaban
Referencia en ACS TQIP Geriatric Trauma Management Guidelines
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59
CONSIDERACIONES EN PACIENTES
PEDIAacuteTRICOS CON TEC
Guiacuteas para manejo de trauma encefaacutelico en lactantes nintildeos y adolescentes
2012
Si no es posible la transferencia a un centro pediaacutetrico la transferencia debe
ser realizada a un centro de adultos
Incluir manejo pre-hospitalario durante el transporte y la admisioacuten
Presioacuten arterial y paraacutemetros ventilatorios para diferentes edades
Paraacutemetros fisioloacutegicos apropiados para la edad
Prevenir hipoxia e hipotensioacuten
TOMA DE DECISIONES CON RESPECTO AL
PRONOacuteSTICO Y RETIRADA DE SOPORTE MEacuteDICO
Terapia agresiva sin limitar ninguna intervencioacuten al menos por 72 horas post
injuria excepto en muerte cerebral o seguacuten disposiciones de leyes estatales
72 horas Periodo miacutenimo durante el cual se puede evaluar las intervenciones
iniciales y la probabilidad de supervivencia
Capacidad limitada para pronosticar el resultado a largo plazo y
frecuentemente incorrecto especialmente en el primer diacutea post injuria
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60
TOMA DE DECISIONES CON RESPECTO AL
PRONOacuteSTICO Y RETIRADA DE SOPORTE MEacuteDICO
Decisiones raacutepidas y desde el momento de la injuria inicial
Alto riesgo de muerte y discapacidad a largo tiempo
Se recomienda precaucioacuten cuando se utilizan modelos matemaacuteticos
predictores de pronoacutestico en particular cuando se consideran decisiones
limitadas de tratamiento
Ausencia de resucitacioacuten o retirada de soporte meacutedico asociados a resultados
adversos independientemente de otras caracteriacutesticas del paciente
MUCHAS GRACIAS
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7
HEMATOMA INTRAPARENQUIMAL-
CONTUSIOacuteN CEREBRAL
MECANISMOS DE ELEVACIOacuteN DE ICP
Monitoreo de PIC Medida global que no distingue mecanismo de HTEC
Monitoreo de Pbto2 SyvO2 DTC Pueden individualizar tratamiento
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8
NIVELES DE TRATAMIENTO EN EL MANEJO DE PIC
NIVEL 1
Elevar cabecera de cama 30 grados
Sedacioacuten y analgesia
Drenaje ventricular intermitente
Repetir examen neuroloacutegico y TC
Si PIC permanece ge 20-25 mmHg pasar al nivel 2 raacutepidamente
NIVELES DE TRATAMIENTO EN EL MANEJO DE PIC
NIVEL 2
Terapia hiperosmolar intermitente Manitol o Solucioacuten Salina Hipertoacutenica Monitoreo
de Sodio seacuterico y osmolalidad cada 6 horas
En peacuterdida de autorregulacioacuten Disminuir PPC a no menos de 50 mmHg para reducir
PIC Neuromonitoreo adicional para determinar PPC oacuteptima
CO2 30 ndash 35 mmHg mientras no exista hipoxia cerebral Neuromonitoreo adicional
para PaCO2 oacuteptima
Repetir examen neuroloacutegico y TC
Si PIC permanece ge 20-25 mmHg pasar al nivel 3 raacutepidamente
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9
NIVELES DE TRATAMIENTO EN EL MANEJO DE PIC
NIVEL 3
Hemicraniectomiacutea descomprensiva o craniectomiacutea bilateral
Paraacutelisis neuromuscular titulada para mantener al menos 2 respuestas de TOF Sedacioacuten
adecuada
Induccioacuten del coma con barbituacutericos o propofol en infusioacuten Soacutelo si hay disminucioacuten de PIC
con una dosis testManejo de hipotensioacuten con liacutequidos yo vasopresoresinotroacutepicos Uso
de EEG
Hipotermia ( lt 36 ⁰C ) Terapia de rescate
MEDIDAS SECUENCIALES EN EL MANEJO DE LA
PRESIOacuteN INTRACRANEANA EN TEC
SEDACIOacuteN
Drenaje de LCR
Hiperventilacioacuten a corto plazo ( PCo2 entre 30 a 35 mmHg)
Agentes osmoacuteticos (manitol yo suero salino hipertoacutenico normovolemia osmolaridad lt 320 mOsml Sodio gt 150 mEql)
Craneotomiacutea descomprensiva Altas dosis de barbituacutericos Hiperventilacioacuten PaCO2 lt 30 mmHg Monitorizar Sjo2 Pbro2 Laparotomiacutea descomprensiva
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VIacuteAS DE HERNIACIOacuteN Fishman RA Brain edema N Engl J Med 293706-711 1975)
CRANEOTOMIacuteA DESCOMPRENSIVA
Evacuacutea hematomas subdurales epidurales o
intracerebrales
Controla las elevaciones graves de la PIC
pero existe incertidumbre en cuanto a su
potencial para mejorar resultados
Previene la herniacioacuten cerebral
Hematoma amplio Evacuar sin considerar
ECG Deterioro neuroloacutegico posterior debido
a incremento retrasado de hematoma o
edema del cerebro subyacente
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CRANEOTOMIacuteA DESCOMPRENSIVA
Umbral maacutes bajo para cirugiacutea en lesiones de fosa posterior
TEC maacutes coma Craneotomiacutea inmediata ante presencia de hematoma
Escasez de estudios de alta calidad para recomendar el drenaje de
coaacutegulos soacutelidos a traveacutes de punciones craneales
Evidencias tomograacuteficas de incremento de PIC
- Desplazamiento de liacutenea media ge 5 mm
- Compresioacuten de cisternas basales
Ante edema cerebral masivo luego de evacuacioacuten de hematoma
Remocioacuten preventiva de segmento oacuteseo
CRANEOTOMIacuteA DESCOMPRENSIVA
Fracturas de craacuteneo deprimidas
- Elevadas quiruacutergicamente si la depresioacuten es mayor que
la profundidad de la capa interna aadyacente maacutes auacuten si se
localizan en la frente
- Si estaacute abierta Tto Quiruacutergico para prevenir infeccioacuten
Puede intentarse el Manejo no quiruacutergico En ausencia de
laceracioacuten dural contaminacioacuten grosera o infeccioacuten o en
ausencia de injuria al seno frontal
- No cirugiacutea si estaacute localizada sobre el seno sagital
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Pctes con injuria cerebral difusa (ECG le 8 Marshall III)
Estudio randomizado que demostroacute que los pctes que fueron sometidos a craneotomiacutea tuvieron reduccioacuten efectiva de la PIC y menor estancia en UCI pero su pronoacutestico neuroloacutegico fue peor a los 6 meses que aquellos pacientes randomizados a terapia meacutedica maacutexima
Controversias
- Grupos heterogeacuteneos
- Variablidad del tratamiento meacutedico para el grupo control
- Alta tasa de cruce en el grupo quiruacutergico
- Seguimiento a corto plazo ( 6 meses)
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PACIENTE POLITRAUMATIZADO Y TEC
Pcte con peacuterdida de consciencia o ECG menor a 15 TC
TC
- Compresioacuten de cisternas basales
- Desviacioacuten de liacutenea media Monitor de PIC
- Borramiento de ventriacuteculos
- Lesioacuten contusioacuten hematomas
ANESTESIA EN PACIENTE CON TEC GRAVE
Pcte con TEC Necesidad continua de control de la viacutea
respiratoria Volver a despertar al paciente no es una
opcioacuten
En paciente poco colaborador con hipoxia o que se haya
aspirado Mejores condiciones de intubacioacuten con anestesia
y relajacioacuten muscular
Intentar IET en pcte despierto o poco sedado Riesgo de
lesioacuten en viacutea aeacuterea aspiracioacuten HTA laringoespasmo y
agitacioacuten
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ANESTESIA EN PACIENTE CON TEC GRAVE
Pcte con TEC Aumento en el consumo de oxiacutegeno
Preoxigenacioacuten siempre que sea posible
La Ventilacioacuten con presioacuten positiva en todas las fases de la
induccioacuten brinda la mayor reserva de oxiacutegeno y puede
evitar la hipoxia que tiene lugar tras intentos prolongados
de intubacioacuten
CONSIDERACIONES ANESTEacuteSICAS EN TEC
Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Considerar estoacutemago lleno
-- Ingesta previa
- Vaciamiento gaacutestrico retardado por el estreacutes traumaacutetico
- Sangre en estoacutemago tras traumatismo oral o nasal
- Contraste VO para escaacutener abdominal
Maniobra de SellicK
- Beneficios secundarios
- Presioacuten cricoidea para cerrar el esoacutefago Es Continua durante IET
Eficacia discutible
- Puede empeorar la visioacuten por laringoscopiacutea hasta en un 30 de pactes
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INTUBACIOacuteN DE UN PACIENTE CON
TRAUMATISMO CRANEAL GRAVE
Necesidad continua de control de la viacutea
respiratoria Volver a despertar al paciente no
es una opcioacuten
Cerebro traumatizado Mala tolerancia a la
hipoxia y a la hipotensioacuten
Un uacutenico episodio de hipoxemia (PaO2 ˂ 60 mmHg) en un paciente con TEC grave puede duplicar el iacutendice de
mortalidad
Control de la PIC y viacutea aeacuterea Pctes con ECG
le8
Tambieacuten en disfuncioacuten cardiopulmonar o cuando el pcte no
coopera
Eacutenfasis inicial excesivo sobre la PIC
iquestExiste una forma correcta de intubacioacuten en pcte con traumatismo craneal
La Mejor estrategia estaraacute determinada por el peso relativo de factores relevantes y el grado de urgencia
FACTORES RELEVANTES DURANTE LA INTUBACIOacuteN EN PCTE CON TRAUMA CRANEAL
PIC elevada
Replecioacuten gaacutestrica
Inestabilidad de la columna cervical
Viacutea aeacuterea inestable presencia de sangre lesioacuten laringo traqueal fractura base craacuteneo
Volemia inestable
Pcte no cooperador o agresivo
Hipoxemia
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COLUMNA CERVICAL
INESTABLE
- 8 a 10 de TEC severo Fractura de la columna cervical
- Laringoscopiacutea directa Movimiento cervical Puede exacerbar lesioacuten de meacutedula espinal
- Estabilizacioacuten manual en liacutenea (sin traccioacuten) Reduce la extensioacuten atlantooccipital y dificulta la laringoscopiacutea
- Una vez realizada la estabilizacioacuten manual Retirar la parte frontal del collariacuten cervical para permitir la presioacuten cricoidea mayor apertura de boca y mayor movilidad de la mandiacutebula
COLUMNA CERVICAL
INESTABLE
- La combinacioacuten de radiografiacuteas simples
y TC Tasa de falsos negativos para
lesiones graves inferior al 01
- TC puede pasar por alto lesiones
ligamentosas
- Proyeccioacuten radiograacutefica lateral pasa
por alto entre el 15 y 26 de las
fracturas cervicales ( Proyecioacuten aacutentero
posterior y transoral de odontoides no
suelen realizarse durante la evaluacioacuten
inicial)
- RM
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COLUMNA CERVICAL
INESTABLE
Induccioacuten de secuencia raacutepida no
comporta un riesgo significativo de
lesioacuten neuroloacutegica
En la secuencia hipnoacutetico-relajante
Presioacuten sobre cricoides y
estabilizacioacuten axial en liacutenea
Se puede dejar la mitad posterior
del collariacuten de Filadelfia durante la
laringoscopiacutea Fijador riacutegido entre
hombro y occipucio
Antes de ISR Disponibilidad de
personal y equipo para cricotomiacutea
Dutton RP Spinal cord injury Int Anesthesiol Clin 401112002
COLUMNA CERVICAL INESTABLE
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COLUMNA CERVICAL INESTABLE
COLUMNA CERVICAL INESTABLE
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COLUMNA CERVICAL
INESTABLE
Mascarilla lariacutengea
- Mantiene ventilacioacuten en caso de
intubacioacuten fallida
- Acceso para la intubacioacuten
Videolaringoscopia indirecta
(Bullard GlideScope C-Mac)
Miacutenima movilidad cervical
Uso de fiador de intubacioacuten Bougie
Eschmann
COLUMNA CERVICAL INESTABLE
Maacutescara Lariacutengea Fastrach C- Trach
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COLUMNA CERVICAL INESTABLE
LARINGOSCOPIOS
Pala recta de Miller
Pala articulada de McCoy
Laringoscopio Truview
Laringoscopio Airtraq
VIDEOLARINGOSCOPIO
Glide Scope
C-Mac
COLUMNA CERVICAL INESTABLE
LARINGOSCOPIO TRUVIEW
Pala recta angulada que
tiene pieza ocular
LARINGOSCOPIO OacutePTICO
AIRTRAQ
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COLUMNA CERVICAL INESTABLE
FIBROBRONCOSCOPIOS
Fibrobroncoscopio Riacutegido de Bullard
Fibrobroncoscopio Riacutegido de Bonfils
Broncofibroscopio flexible
OTROS DISPOSITIVOS DE INTUBACIOacuteN
LMA
ILMA
C-Trach
ML Proseal
Combitubo
COLUMNA CERVICAL INESTABLE
ML Proseal Combitubo
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COLUMNA CERVICAL INESTABLE
El no realizar a tiempo un abordaje quiruacutergico de la viacutea aeacuterea
tiene peores consecuencias que las complicaciones por un
procedimiento innecesario
CRICOTIROTOMIacuteA Indicado en pctes No intubables-no
ventilables Discreto movimiento de la columna cervical
Intubacioacuten con fibroscopio oacuteptico con pcte despierto
- Ventaja Requiere menor manipulacioacuten del cuello
- Desventaja Dificultad debido a hemorragia y secreciones de la
viacutea respiratoria raacutepida desaturacioacuten y falta de colaboracioacuten del pcte
- Reservado para pctes colaboradores con inestabilidad cervical
conocida
SUCCINIL COLINA EN TEC
Uso controvertido en pacientes con TEC
Si permite una intubacioacuten maacutes raacutepida los beneficios seraacuten
mayores que los riesgos
Ante la necesidad urgente de asegurar la viacutea aeacuterea garantizando la
oxigenacioacuten y controlar la PaCo2 Se podriacutea utilizar
Succinilcolina
Administracioacuten individualizada seguacuten la gravedad de lesioacuten sobre
el SNC la rapidez con la que se realice la IET y la probabilidad
de aparicioacuten de hipoxia
Alternativas Rocuronio (12 mgkg) Vecuronio (02 mgkg)
Relajacioacuten raacutepida 1-2 min
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FAacuteRMACOS ANESTEacuteSICOS
EN TEC GRAVE
En PIC elevada ( o desconocida) o en campo quiruacutergico ldquoa tensioacutenrdquo Usar soacutelo anesteacutesicos intravenosos excepto ketamina
En niveles aceptables de PIC o en condiciones adecuadas de campo quiruacutergico Se pueden usar anesteacutesicos inhalatorios
ANESTEacuteSICOS INTRAVENOSOS
- Reduccioacuten paralela del FSC y del iacutendice metaboacutelico cerebral (IMC)
- Conservacioacuten de autorregulacioacuten y sensibilidad al dioacutexido de carbono (CO2)
HIPOTENSIOacuteN ARTERIAL EN LA
INDUCCIOacuteN EN TEC
Evitar hipotensioacuten durante la induccioacuten
En hipotensioacuten arterial Reduccioacuten suacutebita del FSC dilata la
vasculatura cerebral entonces aumenta el VSC
Reduccioacuten de la PAM Disminuye en ocasiones la congestioacuten
vascular No usar en circulacioacuten colateral intracraneal
comprometida
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AUTOREGULACIOacuteN VASCULAR CEREBRAL
TEacuteCNICA ANESTEacuteSICA EN TEC FAacuteRMACOS
ANESTEacuteSICOS
ANESTEacuteSICOS VOLAacuteTILES
Orden de potencia vasodilatadora halotano˃˃enflurano˃˃desflurano˃isoflurano˃sevoflurano
Efecto neto sobre el FSC depende de
- Concentracioacuten de anesteacutesico inhalatorio
- Cambios simultaacuteneos de la presioacuten sanguiacutenea asociados a alteraciones de la autorregulacioacuten
- Cambios simultaacuteneos de la PaCO2 asociados a alteraciones de la sensibilidad al CO2
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TEacuteCNICA ANESTEacuteSICA EN TEC FAacuteRMACOS
ANESTEacuteSICOS
N2O Vasodilatador cerebral
En la mayoriacutea de procedimientos neuroquiruacutergicos programados y en muchos de los urgentes Anestesia Balanceada (Anesteacutesicos inhalatorios en concentraciones inferiores a la CAM en combinacioacuten con opioides)
En pcte con traumatismo craneal con lesioacuten con efecto de masa en expansioacuten o cisternas o surcos obliterados en la TC Anestesia intravenosa hasta que el craacuteneo y la duramadre esteacuten abiertos
Evaluar el efecto de la anestesia mediante observacioacuten directa del campo quiruacutergico
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TEacuteCNICA ANESTEacuteSICA EN TEC FAacuteRMACOS ANESTEacuteSICOS
Pcte con PIC elevada o campo quiruacutergico umla tensioacutenuml Soacutelo anestesia intravenosa
Restringir relajantes liberadores de histamina
En una situacioacuten que requiera una relajacioacuten raacutepida para controlar o proteger la viacutea respiratoria resulta razonable usar sucinilcolina
Barbituacutericos Reduce el IMC FSC y el VSC
Propofol Reduce el IMC FSC Acidosis metaboacutelica y rabdomioacutelisis en infusiones prolongadas Hipotensioacuten arterial
ANESTESIA EN TEC MONITOREO
Monitorizacioacuten de presioacuten arterial
Anestesia superficial Hipertensioacuten arterial y congestioacuten vascular
Liberacioacuten de la compresioacuten del tronco encefaacutelico Hipotensioacuten
repentina y alivio quiruacutergico de PIC elevada
Refleja profundidad de anestesia Aviso precoz de lesioacuten
neuroloacutegica
La HTA puede avisar de una irritacioacuten traccioacuten o compresioacuten
excesivas o inadvertidas del tejido neural Sobre todo en
procedimientos de fosa posterior (tronco encefaacutelico o nervios
craneales)
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ANESTESIA EN TEC MONITOREO
Monitorizacioacuten de presioacuten arterial
Hipertensioacuten arterial (HTA) contribuye a hemorragia intracraneal
y a edema cerebral Aumenta la velocidad del FSC En
Vasculatura con mala autorregulacioacuten la HTA eleva la PIC a
traveacutes de la congestioacuten vascular
Control de hipertensioacuten sisteacutemica durante craneotomiacutea Labetalol
esmolol
ANESTESIA EN TEC MONITOREO
Prioridad ABRIR EL CRAacuteNEO
Liacutenea venosa central Dependiendo del estado hemodinaacutemico del
paciente Tener en cuenta peacuterdida sanguiacutenea prevista flujo de
liacutequidos (manitol) evaluacioacuten de reserva fisioloacutegica de paciente
Puede producirse un colapso cardiovascular tras la apertura de la
duramadre con una PIC elevada
Valorar riesgos y beneficios de retrasar craneotomiacutea para la
colocacioacuten de maacutes viacuteas
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From Effect of Erythropoietin and Transfusion Threshold on Neurological Recovery After Traumatic Brain
Injury A Randomized Clinical Trial
JAMA 2014312(1)36-47 doi101001jama20146490
PRONOacuteSTICO FAVORABLE (RECUPERACIOacuteN ADECUADA O
DISCAPACIDAD MODERADA) SEGUacuteN NIVEL DE Hb con p=28
Hb 7 gdl 425 (37 de 87)
Hb 10 gdl 33 (31 de 94)
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PRONOacuteSTICO FAVORABLE (RECUPERACIOacuteN ADECUADA O DISCAPACIDAD MODERADA)
Placebo 382 (34 de 89)
Eritropoyetina grupo 1 486 (17 de 35) p=13
Eritropoyetina grupo 2 298 (17 de 57) p˂001
EVENTOS TROMBOEMBOacuteLICOS SEGUacuteN NIVEL DE Hb p=009
Hb 10 gdl 218 (22 de 101)
Hb 7 gdl 81 (8 de 99)
Effect of Erythropoietin and Transfusion Threshold on
Neurological Recovery After Traumatic Brain Injury A
Randomized Clinical Trial
iquestHB ge 7 gdl para SOP en TEC grave
NO en los siguientes condiciones
Paciente con TEC enfocado como paciente politraumatizado
Traumatismo toraacutexico abdominal huesos largos pelvis
cadera traumatismo facial severo A veces no detectados
maacutes auacuten si paciente con signos cliacutenicos y radioloacutegicos de
hipertensioacuten endocraneal ingresa raacutepidamente a SOP (Toma
de muestra para pruebas cruzadas en Trauma Shock)
Paciente desconocido sin conocimiento de antecedentes de
enfermedad cardiaca renal respiratoria
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ANESTESIA EN TEC MONITOREO
Teacutecnicas discriminatorias de estado de flujo (medicoacuten de FSC
DTC Syvo2 Po2tisular cerebral) Ausentes- No disponibles
Mantener PPC entre 60 y 70 mmHg en las primeras 72 horas tras
un TEC
En nintildeos PPC de 45 mmHg
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MONITOREO DE PRESIOacuteN
INTRACRANEANA EN TEC
Indicada en ECG le 8 con lesioacuten cerebral estructural en TC inicial
Considerar en ECG ˃ 8 con dantildeo estructural cerebral con alto riesgo de progresioacuten ( contusiones muacuteltiples o amplias coagulopatiacutea)
Considerar en quienes requieren cirugiacutea urgente por injuria extracraneal o en quienes necesitan ventilacioacuten mecaacutenica por injuria extracraneal o en quienes evidencien progresioacuten de patologiacutea en TC o deterioro cliacutenico
Meacutetodo preferido drenaje ventricular externo unido a un transductor de presioacuten ( utilidad diagnoacutestica y terapeacuteutica )
MONITOREO DE PRESIOacuteN
INTRACRANEANA EN TEC
Permite medida de PPC (PAM-PIC)
Advierte de la complicacioacuten de dantildeo estructural cerebral (Progresioacuten de la contusioacuten o hematoma incremento de edema cerebral y complicaciones postoperatorias)
Impulsa estudios de imaacutegenes intervenciones tempranas y manejo definitivo
El umbral de PIC aceptado actualmente es de 20 mmHg con un rango razonable de 20 ndash 25 mmHg como un disparador para el tratamiento de la hipertensioacuten endocraneana
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MONITOREO EN TEC
Saturacioacuten venosa yugular de Oxiacutegeno (Syvo2)
Estima la extraccioacuten global de oxiacutegeno Sensibilidad limitada en
lesiones focalizadas
Valores de Syvo2 inferiores al 50 durante 5 min desaturacioacuten
yugular y FSC disminuido
En UCI monitorizacioacuten de tendencia Indicador de PPC e
hiperventilacioacuten
MONITOREO EN TEC
Saturacioacuten venosa yugular de Oxiacutegeno (Syvo2)
Falsos negativos
Valores elevados en pcte con PIC elevada Indica hiperemiararr
Requiere disminuir el FSC mediante hiperventilacioacuten
barbituacutericos etc
Diferencia media entre las saturaciones de ambos bulbos
yugulares 53plusmn5
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MONITOREO EN TEC
Monitorizacioacuten de la Po2 tisular cerebral (Pbo2)
Pbo2 de 20 mmHg Normal
Pbo2 por debajo de 10 mmHg Lesioacuten hipoacutexica
Proporciona informacioacuten muy localizada soacutelo de pequentildeas regiones cerebrales en torno a la punta del electrodo
Puede no ser uacutetil en tejido perilesional en riesgo
Pierden utilidad en lesioacuten cerebral irreversible
iquest MANEJO TERAPEacuteUTICO BASADO SOacuteLO EN MONITOREO DE PIC Y PPC EVITA
LA HIPOXIA CEREBRAL SEVERA
OBJECT
Control of intracranial pressure (ICP) and cerebral perfusion pressure (CPP) is the foundation of traumatic brain injury (TBI) management In this study the authors examined whether conventional ICP- and CPP-guided neurocritical care ensures adequate brain tissue O2 in the first 6 hours after resuscitation
METHODS
Resuscitated patients with severe TBI (Glasgow Coma Scale score lt or = 8 and Injury Severity Scale score gt or = 16) who were admitted to a Level I trauma center and who underwent brain tissue O2 monitoring within 6 hours of injury were evaluated as part of a prospective observational database Therapy was directed to maintain an ICP of 25 mm Hg or less and a CPP of 60 mm Hg or higher Data from a group of 25 patients that included 19 men and six women (mean age 39 +- 20 years) were examined After resuscitation ICP was 25 mm Hg or less in 84 and CPP was 60 mm Hg or greater in 88 of the patients Brain O2 probes were allowed to stabilize the initial brain tissue O2 level was 25 mm Hg or less in 68 of the patients 20 mm Hg or less in 56 and 10 mm Hg or less in 36 Nearly one third (29) of patients with ICP readings of 25 mm Hg or less and 27 with CPP levels of 60 mm Hg or greater had severe cerebral hypoxia (brain tissue O2 lt or = 10 mm Hg) Nineteen patients had both optimal ICP (lt 25 mm Hg) and CPP (gt 60 mm Hg) brain tissue O2 was 20 mm Hg or less in 47 and 10 mm Hg or less in 21 of these patients The mortality rate was higher in patients with reduced brain tissue O2
CONCLUSIONS
Brain resuscitation based on current neurocritical care standards (that is control of ICP and CPP) does not prevent cerebral hypoxia in some patients This finding may help explain why secondary neuronal injury occurs in some patients with adequate CPP and suggests that the definition of adequate brain resuscitation after TBI may need to be reconsidered
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NEUROMONITOREO AVANZADO
TEC Enfermedad compleja y
heterogeacutenea
Monitoreo soacutelo de PIC no es suficiente
PvtO2 le 15 mmHG y SJvO2 le 50
Pronoacutestico malo
Deterioro de oxigenacioacuten cerebral en
presencia de PIC y PPC normal
El iacutendice de reactividad cerebrovascular a
la presioacuten (PRx) la monitorizacioacuten del
flujo sanguiacuteneo cerebral y el DTC pueden
evaluar el estado de la autorregulacioacuten
PPC y PIC especiacuteficos para cada paciente
NEUROMONITOREO AVANZADO
El PRx se cuantifica a partir de la pendiente de la liacutenea de regresioacuten que relaciona MAP y
PIC Establece los umbrales de CPP especiacuteficos para cada paciente
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NEUROMONITOREO AVANZADO
En autorregulacioacuten alterada PRx gt013 Deberiacutea considerarse PPC relativamente baja
(60 mmHg) como opcioacuten de tto
En autorregulacioacuten intacta PRx lt 013 Considerar PPC mayor en el tto
NEUROMONITOREO AVANZADO
En autorregulacioacuten intacta FSC cambia miacutenimamente en rpta al incremento
de la PAM
En autorregulacioacuten alterada FSC puede incrementarse con el incremento de
la PAM
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NEUROMONITOREO AVANZADO
NEUROMONITOREO MULTIMODAL
Estudio cliacutenico prospectivo aleatorizado en fase II que estudia PbO2
en el Tto Del TEC grave
Compara el tto basado soacutelo en monitoreo de PIC con el tto Basado en
monitoreo de PIC maacutes PbO2
El grupo PIC + PbO2 Disminucioacuten del tiempo y de la severidad de
hipoxia cerebral 10 reduccioacuten de mortalidad Pronoacutestico
neuroloacutegico favorable a los 6 meses (plt005)
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ANESTESIA EN PACIENTE CON TEC GRAVE
ANESTESIA EN PACIENTE CON TEC GRAVE
PPC = PAM-PIC
Circunstancia cliacutenica maacutes habitual FSC postlesional bajo
Noradrenalina logra elevar la PPC de forma maacutes consistente que
la dopamina
PPC incrementada beneficia a pctes con alteracioacuten de la
autorregulacioacuten flujos basales bajos y PIC incrementada
Hiperemia postlesional En nintildeos En lesiones ocupantes de
espacio diferida a las 24 horas o maacutes luego de una contusioacuten
cerebral
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VENTILACIOacuteN MECAacuteNICA EN
TEC GRAVE
- Ventilacioacuten tradicional en
traumatismo craneal aislado
- Si pcte presenta Traumatismo
toraacutecico aspiracioacuten o reanimacioacuten
intensiva por shock hemorraacutegico
riesgo de Lesioacuten Pulmonar aguda Dar
PEEP para corregir hipoxemia
- Con volumen adecuado la PEEP no
aumenta la PIC ni disminuye la PPC
- PEEP al mejorar la oxigenacioacuten
puede conseguir un descenso de la
PIC
LISTA DE CONTROL RESPECTO A LA
PRESIOacuteN INTRACRANEANA
CONTROL DE PRESIONES RELEVANTES
Presioacuten venosa yugular
- Rotacioacuten de la cabeza o flexioacuten del cuello excesivas
- Compresioacuten yugular directa
- Postura con la cabeza elevada
Presioacuten en la viacutea respiratoria
- Obstruccioacuten de viacutea respiratoria
- Broncoespasmo
- Tiraje tos relajacioacuten adecuada
PaCO2 PaO2
Presioacuten arterial
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LISTA DE CONTROL RESPECTO A LA
PRESIOacuteN INTRACRANEANA
CONTROL DEL IacuteNDICE METABOacuteLICO
Doloransiedad
Crisis comiciales
USO DE VASODILATADORES
N2O anesteacutesicos volaacutetiles nitroprusiato antagonistas del calcio
LESIONES CON EFECTO DE MASA DESCONOCIDOS
Sangre aire con o sin N2O
MEacuteTODOS PARA REDUCIR CON RAPIDEZ LA
PRESIOacuteN INTRACRANEAL
Control adicional de la PaCO2 (ge 25 mmHg)
Drenaje de LCR (ventriculostomiacutea puncioacuten cerebral)
Diuresis (manitol)
Supresioacuten del IMC (barbituacutericos propofol)
Reduccioacuten de la PAM (si existe disautorregulacioacuten) Riesgo de
isquemia cerebral
Control quiruacutergico (retirada de colgajo oacuteseo lobectomiacutea)
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41
HEMATOMA SUBDURAL
HEMATOMA SUBDURAL
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42
ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
En las primeras 48 a 72 horas tras un TEC
FSC basal es bajo sobre todo en las primeras 24 horas
Hiperventilacioacuten +vasoconstriccioacuten = isquemia cerebral
Hiperventilacioacuten profilaacutectica no recomendada en las primeras 24
horas tras un TEC FSC criacuteticamente disminuido
Hiperventilacioacuten selectiva y no de forma sistemaacutetica
Justificacioacuten de la hipocapnea PIC a menos de 20 mmHg evitar
o revertir la herniacioacuten minimizar la presioacuten del retractor y
facilitar el acceso quiruacutergico
ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPERVENTILACIOacuteN
Mantener PaCO2 entre 30 y 35 mmHg
PaCO2 de 30 mmHg cuando no se controla el
aumento de PIC con sedacioacuten drenaje de LCR
BNM agentes osmoacuteticos o coma barbituacuterico
Recomendaciones individualizadas y modificadas
en el caso de lesiones ocupantes de espacio o
signos de inminente herniacioacuten cerebral
Indicaciones de Hiperventilacioacuten
- PIC elevada o incierta
- Mejorar condiciones del campo quiruacutergico
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43
ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
Tejido cerebral mantenido bajo los retractores puede presentar un FSC reducido
Retirar hiperventilacioacuten cuando cese la indicacioacuten
Evitar hiperventilacioacuten en la HSA a causa del estado de bajo flujo postictal
En cerebro normal ausencia de isquemia con PaCO2 superior a 20 mmHg Isquemia con PaCO2 inferior a 20 mmHg
En cerebro normal ausencia de isquemia con hipotensioacuten inducida
ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
Limitar la reduccioacuten aguda de la PaCO2 a 25mmHg en personas previamente normocaacutepnicas
La hipocapnea por hiperventilacioacuten Disminucioacuten de FSC y PIC Efecto no mantenido
Mientras que la disminucioacuten de la PaCO2 arterial (y la alcalosis sisteacutemica) se mantenga durante el periodo de hiperventilacioacuten el Ph cerebral y el FSC se normalizaraacuten a lo largo de un periodo de 8 a 18 horas
Hiperventilacioacuten prolongada es innecesaria
Hiperventilaciones adicionales riesgo de barotrauma pulmonar
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HIPERVENTILACIOacuteN EN TEC
ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
La restauracioacuten de la PaCO2 a los valores normales debe
realizarse con lentitud
Un aumento repentino de la PaCO2 de 25 a 40 mmHg en
una persona que ha recibido hiperventilacioacuten croacutenica
tendraacute el mismo efecto fisioloacutegico que el que provocariacutea
un cambio raacutepido de 40 a 55 mmHg en una persona
previamente normocaacutepnica
Si los requerimientos de cierre dural lo permiten debe
elevarse la PaCO2 una vez que se retiren los retractores
para minimizar el riesgo de neumatocele intracraneal
residual
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Mantener normovolemia Apoyo a la PAM y PPC
Evitar reduccioacuten de la osmolaridad seacuterica
Sueros isoosmolares respecto a la sangre
Omolaridad plasmaacutetica 295mOsml
Osmolaridad del suero salino fisioloacutegico 308 mOsml En
grandes voluacutemenes acidosis metaboacutelica hipercloreacutemica
Lactato de Ringer 273 mOsml En animales de
experimentacioacuten edema cerebral en grandes voluacutemenes
ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Pcte Politraumatizado o con hemorragias significativas
pero sin TEC severo o HTEC o edema cerebral se podriacutea
alternar lactato de Ringer y suero salino de forma
equitativa
COLOIDES
Reduccioacuten de la presioacuten osmoacutetica coloide Gradiente de
presioacuten transcapilar muy pequentildea al compararse con el
gradiente creado por la reduccioacuten de la osmolaridad
seacuterica En lesioacuten de la BHEC tal gradiente pequentildeo puede
aumentar el edema cerebral
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46
ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
En reanimacioacuten con grandes voluacutemenes (politraumatismos
laceracioacuten de seno venoso cerebral) Mezcla de cristaloide isotoacutenico
y coloide
Razonable Liacutequidos que mantengan la osmolaridad seacuterica normal y
que eviten reducciones sustanciales de la presioacuten osmoacutetica coloide
Eleccioacuten razonable de coloide albuacutemina ()
Dextranos Afectan la funcioacuten plaquetaria
Soluciones con almidoacuten Dilucioacuten de factores de coagulacioacuten
interfieren con funcioacuten plaquetaria y el complejo del factor VIII
(Liacutemite recomendado de hidroxietilalmidoacuten 20 mlkg24horas)
Myburgh J Cooper J Finfer S Saline or albumina for fluid resuscitation in patients with traumatic brain
injury N Engl J Med 357 874-884 2007
Is albumin use SAFE in patients with traumatic brain injury
Christopher R Brackney Luis A Diaz Eric B Milbrandt Ali Al-Khafaji and Joseph M
Darby
University of Pittsburgh Department of Critical Care Medicine Evidence-Based
Medicine Journal Club edited by Eric B Milbrandt
Brackney et al Critical Care 2010 14307
Objective The aims of the study were to document baseline
characteristics that are known to influence outcomes from traumatic
brain injury in the albumin and saline groups and to compare death and
functional neurologic outcomes in the two groups 24 months after
randomization
Conclusions In this post hoc study of critically ill patients with
traumatic brain injury fluid resuscitation with albumin was associated
with higher mortality rates than was resuscitation with saline (Current
Controlled Trials number ISRCTN76588266)
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47
ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Estudios de pacientes que se volvieron
refractarios al manitol y respondieron
al suero salino hipertoacutenico
iquestManitol o Suero Salino Hipertoacutenico
Tener en cuenta efectos sobre la
circulacioacuten sisteacutemica
Cerebro lesionado se beneficia con la
recuperacioacuten eficaz de la
hemodinamia sisteacutemica
ANESTESIA EN TEC GRAVE
DIUREacuteTICOS
MANITOL
Uso empiacuterico Soacutelo si reduacutece la PIC o mejora las condiciones en el campo quiruacutergicos
Interrumpir si es ineficaz o si la osmolaridad seacuterica alcanza los 320 mOsml
Dosis habitual 10 gkg
Administracioacuten en infusioacuten en 15 min
Exposicioacuten brusca de hiperosmolaridad extrema Probable Vasodilatacioacuten cerebral
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48
Hypertonic saline solution for control of elevated intracranial
pressure in patients with exhausted response to mannitol and
barbiturates
(PMID10596385) Neurological Research [1999 21(8)758-764]
The present results indicate that repeated bolus application of HSS (75 NaCl
2 ml kg-1 bw) is an effective measure to decrease ICP which is otherwise
refractory to standard therapeutic approaches
Use of hypertonic saline in the treatment of severe refractory
posttraumatic intracranial hypertension in pediatric traumatic brain
injury
(PMID10809296) Khanna S Davis D Peterson B Fisher B Tung H OQuigley J Deutsch R
Division of Pediatric Critical Care Medicine Childrens Hospital San Diego CA USA
Critical Care Medicine [2000 28(4)1144-1151]
Type Journal Article
OBJECTIVES To evaluate the effect of prolonged infusion of 3 hypertonic saline (514 mEqL)
and sustained hypernatremia on refractory intracranial hypertension pediatric traumatic brain
injury patients
CONCLUSION An increase in serum sodium concentration significantly decreases ICP and
increases CPP Hypertonic saline is an effective agent to increase serum sodium concentrations
Sustained hypernatremia and hyperosmolarity are safely tolerated in pediatric patients with
traumatic brain injury Controlled trials are needed before recommendation of widespread use
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
DIUREacuteTICOS
FUROSEMIDA
Facilita el mantenimiento del gradiente osmoacutetico del manitol
Inhibe el canal de cloruro de neuronas y ceacutelulas gliales disminuyendo
la acumulacioacuten de osmoles idiogeacutenicos en el intracelular Retrasa la
restauracioacuten normal de volumen celular
REBOTE HIPERTOacuteNICO
Disminucioacuten brusca de hiperosmolaridad sostenida edema de rebote
en neuronas y ceacutelulas gliales las cuales han acumulado osmoles
idiogeacutenicos durante el periodo sostenido de hiperosmolaridad
TEC GRAVE
Pareacutenquima cerebral con lesioacuten grave libera tromboplastina a la
circulacioacuten Coagulopatiacutea de consumo
Evaluar cascada de coagulacioacuten usando INR
Nuevas pruebas de coagulacioacuten tromboelastografiacutea tromboelastometriacutea
rotacional yo funcioacuten plaquetaria
ESTEROIDES Ausencia de beneficios o aparicioacuten de efectos perjudiciales
en traumatismo craneal
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50
ANESTESIA EN TEC GRAVE
Anticomiciales
Difenilhidantoiacutena
Irritacioacuten aguda de la superficie cortical crisis comiciales
Guidelines for the management of severe traumatic brain injury j Neurotrauma 24 2007
ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPOTERMIA
Hipotermia
Hipotermia mantenida aumenta el riesgo de alteraciones de
coagulacioacuten y disritmias
T⁰ esofaacutegica membrana timpaacutenica art Pulmonar y bulbo yugular
Reflejo razonable de temperatura cerebral profunda
Estudios uniceacutentricos Mejora de PIC y del aporte y demanda cerebral
de oxiacutegeno con hipotermia leve mantenida (32-34 ⁰C) Disfunciones
fisioloacutegicas reversibles como disminucioacuten del aclaramiento de
creatinina elevacioacuten de enzimas pancreaacuteticas y aumento de la tasa
de infecciones
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ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPOTERMIA
Estudio multiceacutentrico No demostroacute un beneficio global de
la hipotermia
Mejor pronoacutestico en pacientes adultos joacutevenes que ya se
encontraban hipoteacutermicos (le 35 ⁰C) en el momento del
ingreso al hospital No utilizar meacutetodos de calentamiento
activo en tales pacientes
Induccioacuten de hipotermia desde las primeras 8 horas desde
la lesioacuten
Ensayo multiceacutentrico Mejor pronoacutestico neuroloacutegico en
supervivientes de parada cardiaca que fueron enfriados a
32-34 ⁰C en menos de 4 horas durante 12 a 24 horas
TIEMPO DE PROCEDIMIENTOS
SECUNDARIOS EN TEC GRAVE
Pcte con HTEC por TEC Posibilidad de retrasar ingreso a SOP para
procedimientos extracraneales Comunicacioacuten estrecha entre especilistas
Pcte con HTEC por TEC Retrasar 24 a 48 horas la cirugiacutea ortopeacutedica
Control de dantildeos ortopeacutedicos con fijacioacuten externa temprana es favorable con
retardo del tratamiento definitivo Esto minimiza el dantildeo neuroloacutegico secundario
desencadenado por respuesta inflamatoria hipotensioacuten hipoxia hiper o
hipocarbia e hipertensioacuten endocraneana los cuales pueden pueden ocurrir con
los procedimientos ortopeacutedicos
Evitar anestesia regional en HTEC
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TIEMPO DE PROCEDIMIENTOS
SECUNDARIOS EN TEC GRAVE
Evitar procedimientos laparoscoacutepicos Aumenta presioacuten intraabdominal
hipercarbia
Monitorizacioacuten estrecha durante anestesia general Evitar PIC alta hipotensioacuten
hipoxia e hipo o hipercarbia PPC ge 60 mmHg si se monitoriza PIC
Preferible anestesia intravenosa
En injuria de meacutedula espinal la cirugiacutea dependeraacute de la estabilidad de meacutedula
espinal y de la necesidad urgente de descompresioacuten espinal
Procedimientos extracraneales de salvamento en HTEC intratable Laparotomiacutea
o toracotomiacutea evitando injuria cerebral secundaria
TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
Induccioacuten anesteacutesica interrumpe la funcioacuten compensadora del simpaacutetico
Anesteacutesicos EV en Shock Hemorraacutegico Hipotensioacuten arterial profunda y Paro Cardiaco
Un uacutenico episodio de hipotensioacuten (PAS ˂ 90 mmHg) Duplica la mortalidad
Hipotensioacuten maacutes hipoxia Mortalidad tres veces mayor
Propofol y Tiopental Soacutedico Inotroacutepicos negativos y vasodilatadores perifeacutericos
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TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
Etomidato Mayor estabilidad cardiovascular entre los EV
Ketamina Estimula el SNC Depresor directo del miocardio En pctes con inestabilidad hemodinaacutemica depresioacuten miocaacuterdica y colapso cardiovascular
Shock hemorraacutegico Potencia el efecto de anesteacutesicos EV en el cerebro Anestesia con dosis menores
En Shock hemorraacutegico Considerar No anesteacutesicos
ISR Soacutelo relajantes musculares
Inicio de accioacuten retardada de Relajantes musculares en hipovolemia grave
TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
PAM objetivo gt 70 mmHg hasta que
sea posible monitorizar
la PIC
PAM objetivo gt 70 mmHg hasta que
sea posible monitorizar
la PIC
Solucioacuten hipertoacutenica
Opcioacuten adecuada
Hto gt 30
Mantener PPC entre
50 y 70 mmHg
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Caring for the Critically Ill Patient | March 17 2004
Prehospital Hypertonic Saline Resuscitation of Patients With
Hypotension and Severe Traumatic Brain Injury A Randomized
Controlled trial
Cooper Dj et al JAMA 2004291(11)1350-1357
Objective To determine whether prehospital resuscitation with
intravenous HTS improves long-term neurological outcome in patients
with severe TBI compared with resuscitation with conventional fluids
Conclusion In this study patients with hypotension and severe TBI
who received prehospital resuscitation with HTS had almost identical
neurological function 6 months after injury as patients who received
conventional fluid
CIRUGIacuteA EXTRACRANEAL DE PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
Incremento de la PIC
Heparinizacioacuten sisteacutemica
bull Elevacioacuten brusca de la presioacuten arterial
bull Vasodilatadores sisteacutemicos Nitroglicerina nitroprusiato
bull Aumento de presiones de la viacutea aeacuterea
bull Aumento de presioacuten venosa
bull Dificultad para mantener hipocapnia durante ventilacioacuten unipulmonar
bull Impide la colocacioacuten de un monitor de PIC
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iquestNECESARIAMENTE LA HERNIACIOacuteN CEREBRAL
SE PRODUCE CON PIC MUY ALTA
Herniacioacuten incluso a niveles de PIC
relativamente bajos (Aprox 20 mmHg)
En Lesiones temporales medias
(proacuteximas al uncus y a la incisura donde se
produce la herniacioacuten)
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RECUERDO POSTERIOR DE IET EN PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
- Es variable y estaacute determinado por la presencia de TEC embriaguez y gravedad del shock hemorraacutegico
- La disminucioacuten de la perfusioacuten cerebral parece inhibir la funcioacuten de la memoria
- No existen demandas relacionadas por despertar intraoperatorio en el pcte con traumatismo
LAPARATOMIacuteA DESCOMPRENSIVA EN TEC
GRAVE
Con presioacuten presioacuten intraabdominal gt 20 mmHg debido a
lesiones asociadas o a un excesivo volumen de reposicioacuten
de liacutequidos
El Aumento de presioacuten abdominal dificulta la mecaacutenica
ventilatoria Mayor presioacuten arterial media para mantener
la SartO2
uarr P⁰ Intraabdominal uarr P⁰ Insuflacioacuten uarr
P⁰ intratoraacutecica y dificulta el drenaje venoso de la
cabeza uarr PIC
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LAPARATOMIacuteA DESCOMPRENSIVA EN TEC
GRAVE
Siacutendrome Compartimental Muacuteltiple
Liacutequidos para PPC PEEP para lesioacuten pulmonar
uarr P⁰ intraabdominal uarrP⁰ intratoraacutecica uarrPIC
Fluidoterapia agresiva y lesioacuten pulmonar aguda
Apertura del abdomen incluso en ausencia de un
traumatismo abdominal primario TCE aislado
Enfermedad sisteacutemica
DETERIORO NEUROLOacuteGICO DIFERIDO
LUEGO DE TEC
Sobre todo por contusiones de
regioacuten frontotemporal
Hasta 48 horas despueacutes del
traumatismo inicial (promedio 17
horas)
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CONSIDERACIONES DEL MANEJO PARA
PACIENTES ANCIANOS CON TEC
Alta mortalidad y pobre resultado funcional
Edad de forma aislada no es razoacuten para decisiones limitadas de tratamiento
o retiro de soporte vital
Toma de decisiones centradas en severidad de injuria comorbilidades
asociadas y respetos por los deseos del paciente expresados previamente
Discusioacuten detallada con la familia
Evaluacioacuten neuroloacutegica complicada por demencia pre-existente disfuncioacuten
cognitiva o defectos visuales o auditivos
Importancia de anamnesis indirecta
CONSIDERACIONES DEL MANEJO PARA
PACIENTES ANCIANOS CON TEC
Autorregulacioacuten se altera con la edad avanzada
Carencia de recomendaciones bien estudiadas para determinar PPC oacuteptima
En injuria craneal leve en pcte ge 65 antildeos TC
Anticoagulantes y antiplaquetarios pueden exacerbar las secuelas de TEC
Reversioacuten de anticuagulantes estaacute en evolucioacuten Reportes de uso exitoso con
aacutecido tranexaacutemico y activador del factor 8 para revertir dabigatran ( con o sin
hemodiaacutelisis) y Concentrado de Complejo de Protrombina para revertir
Rivaroxabanapixaban
Referencia en ACS TQIP Geriatric Trauma Management Guidelines
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CONSIDERACIONES EN PACIENTES
PEDIAacuteTRICOS CON TEC
Guiacuteas para manejo de trauma encefaacutelico en lactantes nintildeos y adolescentes
2012
Si no es posible la transferencia a un centro pediaacutetrico la transferencia debe
ser realizada a un centro de adultos
Incluir manejo pre-hospitalario durante el transporte y la admisioacuten
Presioacuten arterial y paraacutemetros ventilatorios para diferentes edades
Paraacutemetros fisioloacutegicos apropiados para la edad
Prevenir hipoxia e hipotensioacuten
TOMA DE DECISIONES CON RESPECTO AL
PRONOacuteSTICO Y RETIRADA DE SOPORTE MEacuteDICO
Terapia agresiva sin limitar ninguna intervencioacuten al menos por 72 horas post
injuria excepto en muerte cerebral o seguacuten disposiciones de leyes estatales
72 horas Periodo miacutenimo durante el cual se puede evaluar las intervenciones
iniciales y la probabilidad de supervivencia
Capacidad limitada para pronosticar el resultado a largo plazo y
frecuentemente incorrecto especialmente en el primer diacutea post injuria
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60
TOMA DE DECISIONES CON RESPECTO AL
PRONOacuteSTICO Y RETIRADA DE SOPORTE MEacuteDICO
Decisiones raacutepidas y desde el momento de la injuria inicial
Alto riesgo de muerte y discapacidad a largo tiempo
Se recomienda precaucioacuten cuando se utilizan modelos matemaacuteticos
predictores de pronoacutestico en particular cuando se consideran decisiones
limitadas de tratamiento
Ausencia de resucitacioacuten o retirada de soporte meacutedico asociados a resultados
adversos independientemente de otras caracteriacutesticas del paciente
MUCHAS GRACIAS
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NIVELES DE TRATAMIENTO EN EL MANEJO DE PIC
NIVEL 1
Elevar cabecera de cama 30 grados
Sedacioacuten y analgesia
Drenaje ventricular intermitente
Repetir examen neuroloacutegico y TC
Si PIC permanece ge 20-25 mmHg pasar al nivel 2 raacutepidamente
NIVELES DE TRATAMIENTO EN EL MANEJO DE PIC
NIVEL 2
Terapia hiperosmolar intermitente Manitol o Solucioacuten Salina Hipertoacutenica Monitoreo
de Sodio seacuterico y osmolalidad cada 6 horas
En peacuterdida de autorregulacioacuten Disminuir PPC a no menos de 50 mmHg para reducir
PIC Neuromonitoreo adicional para determinar PPC oacuteptima
CO2 30 ndash 35 mmHg mientras no exista hipoxia cerebral Neuromonitoreo adicional
para PaCO2 oacuteptima
Repetir examen neuroloacutegico y TC
Si PIC permanece ge 20-25 mmHg pasar al nivel 3 raacutepidamente
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9
NIVELES DE TRATAMIENTO EN EL MANEJO DE PIC
NIVEL 3
Hemicraniectomiacutea descomprensiva o craniectomiacutea bilateral
Paraacutelisis neuromuscular titulada para mantener al menos 2 respuestas de TOF Sedacioacuten
adecuada
Induccioacuten del coma con barbituacutericos o propofol en infusioacuten Soacutelo si hay disminucioacuten de PIC
con una dosis testManejo de hipotensioacuten con liacutequidos yo vasopresoresinotroacutepicos Uso
de EEG
Hipotermia ( lt 36 ⁰C ) Terapia de rescate
MEDIDAS SECUENCIALES EN EL MANEJO DE LA
PRESIOacuteN INTRACRANEANA EN TEC
SEDACIOacuteN
Drenaje de LCR
Hiperventilacioacuten a corto plazo ( PCo2 entre 30 a 35 mmHg)
Agentes osmoacuteticos (manitol yo suero salino hipertoacutenico normovolemia osmolaridad lt 320 mOsml Sodio gt 150 mEql)
Craneotomiacutea descomprensiva Altas dosis de barbituacutericos Hiperventilacioacuten PaCO2 lt 30 mmHg Monitorizar Sjo2 Pbro2 Laparotomiacutea descomprensiva
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VIacuteAS DE HERNIACIOacuteN Fishman RA Brain edema N Engl J Med 293706-711 1975)
CRANEOTOMIacuteA DESCOMPRENSIVA
Evacuacutea hematomas subdurales epidurales o
intracerebrales
Controla las elevaciones graves de la PIC
pero existe incertidumbre en cuanto a su
potencial para mejorar resultados
Previene la herniacioacuten cerebral
Hematoma amplio Evacuar sin considerar
ECG Deterioro neuroloacutegico posterior debido
a incremento retrasado de hematoma o
edema del cerebro subyacente
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CRANEOTOMIacuteA DESCOMPRENSIVA
Umbral maacutes bajo para cirugiacutea en lesiones de fosa posterior
TEC maacutes coma Craneotomiacutea inmediata ante presencia de hematoma
Escasez de estudios de alta calidad para recomendar el drenaje de
coaacutegulos soacutelidos a traveacutes de punciones craneales
Evidencias tomograacuteficas de incremento de PIC
- Desplazamiento de liacutenea media ge 5 mm
- Compresioacuten de cisternas basales
Ante edema cerebral masivo luego de evacuacioacuten de hematoma
Remocioacuten preventiva de segmento oacuteseo
CRANEOTOMIacuteA DESCOMPRENSIVA
Fracturas de craacuteneo deprimidas
- Elevadas quiruacutergicamente si la depresioacuten es mayor que
la profundidad de la capa interna aadyacente maacutes auacuten si se
localizan en la frente
- Si estaacute abierta Tto Quiruacutergico para prevenir infeccioacuten
Puede intentarse el Manejo no quiruacutergico En ausencia de
laceracioacuten dural contaminacioacuten grosera o infeccioacuten o en
ausencia de injuria al seno frontal
- No cirugiacutea si estaacute localizada sobre el seno sagital
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Pctes con injuria cerebral difusa (ECG le 8 Marshall III)
Estudio randomizado que demostroacute que los pctes que fueron sometidos a craneotomiacutea tuvieron reduccioacuten efectiva de la PIC y menor estancia en UCI pero su pronoacutestico neuroloacutegico fue peor a los 6 meses que aquellos pacientes randomizados a terapia meacutedica maacutexima
Controversias
- Grupos heterogeacuteneos
- Variablidad del tratamiento meacutedico para el grupo control
- Alta tasa de cruce en el grupo quiruacutergico
- Seguimiento a corto plazo ( 6 meses)
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PACIENTE POLITRAUMATIZADO Y TEC
Pcte con peacuterdida de consciencia o ECG menor a 15 TC
TC
- Compresioacuten de cisternas basales
- Desviacioacuten de liacutenea media Monitor de PIC
- Borramiento de ventriacuteculos
- Lesioacuten contusioacuten hematomas
ANESTESIA EN PACIENTE CON TEC GRAVE
Pcte con TEC Necesidad continua de control de la viacutea
respiratoria Volver a despertar al paciente no es una
opcioacuten
En paciente poco colaborador con hipoxia o que se haya
aspirado Mejores condiciones de intubacioacuten con anestesia
y relajacioacuten muscular
Intentar IET en pcte despierto o poco sedado Riesgo de
lesioacuten en viacutea aeacuterea aspiracioacuten HTA laringoespasmo y
agitacioacuten
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ANESTESIA EN PACIENTE CON TEC GRAVE
Pcte con TEC Aumento en el consumo de oxiacutegeno
Preoxigenacioacuten siempre que sea posible
La Ventilacioacuten con presioacuten positiva en todas las fases de la
induccioacuten brinda la mayor reserva de oxiacutegeno y puede
evitar la hipoxia que tiene lugar tras intentos prolongados
de intubacioacuten
CONSIDERACIONES ANESTEacuteSICAS EN TEC
Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Considerar estoacutemago lleno
-- Ingesta previa
- Vaciamiento gaacutestrico retardado por el estreacutes traumaacutetico
- Sangre en estoacutemago tras traumatismo oral o nasal
- Contraste VO para escaacutener abdominal
Maniobra de SellicK
- Beneficios secundarios
- Presioacuten cricoidea para cerrar el esoacutefago Es Continua durante IET
Eficacia discutible
- Puede empeorar la visioacuten por laringoscopiacutea hasta en un 30 de pactes
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INTUBACIOacuteN DE UN PACIENTE CON
TRAUMATISMO CRANEAL GRAVE
Necesidad continua de control de la viacutea
respiratoria Volver a despertar al paciente no
es una opcioacuten
Cerebro traumatizado Mala tolerancia a la
hipoxia y a la hipotensioacuten
Un uacutenico episodio de hipoxemia (PaO2 ˂ 60 mmHg) en un paciente con TEC grave puede duplicar el iacutendice de
mortalidad
Control de la PIC y viacutea aeacuterea Pctes con ECG
le8
Tambieacuten en disfuncioacuten cardiopulmonar o cuando el pcte no
coopera
Eacutenfasis inicial excesivo sobre la PIC
iquestExiste una forma correcta de intubacioacuten en pcte con traumatismo craneal
La Mejor estrategia estaraacute determinada por el peso relativo de factores relevantes y el grado de urgencia
FACTORES RELEVANTES DURANTE LA INTUBACIOacuteN EN PCTE CON TRAUMA CRANEAL
PIC elevada
Replecioacuten gaacutestrica
Inestabilidad de la columna cervical
Viacutea aeacuterea inestable presencia de sangre lesioacuten laringo traqueal fractura base craacuteneo
Volemia inestable
Pcte no cooperador o agresivo
Hipoxemia
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COLUMNA CERVICAL
INESTABLE
- 8 a 10 de TEC severo Fractura de la columna cervical
- Laringoscopiacutea directa Movimiento cervical Puede exacerbar lesioacuten de meacutedula espinal
- Estabilizacioacuten manual en liacutenea (sin traccioacuten) Reduce la extensioacuten atlantooccipital y dificulta la laringoscopiacutea
- Una vez realizada la estabilizacioacuten manual Retirar la parte frontal del collariacuten cervical para permitir la presioacuten cricoidea mayor apertura de boca y mayor movilidad de la mandiacutebula
COLUMNA CERVICAL
INESTABLE
- La combinacioacuten de radiografiacuteas simples
y TC Tasa de falsos negativos para
lesiones graves inferior al 01
- TC puede pasar por alto lesiones
ligamentosas
- Proyeccioacuten radiograacutefica lateral pasa
por alto entre el 15 y 26 de las
fracturas cervicales ( Proyecioacuten aacutentero
posterior y transoral de odontoides no
suelen realizarse durante la evaluacioacuten
inicial)
- RM
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COLUMNA CERVICAL
INESTABLE
Induccioacuten de secuencia raacutepida no
comporta un riesgo significativo de
lesioacuten neuroloacutegica
En la secuencia hipnoacutetico-relajante
Presioacuten sobre cricoides y
estabilizacioacuten axial en liacutenea
Se puede dejar la mitad posterior
del collariacuten de Filadelfia durante la
laringoscopiacutea Fijador riacutegido entre
hombro y occipucio
Antes de ISR Disponibilidad de
personal y equipo para cricotomiacutea
Dutton RP Spinal cord injury Int Anesthesiol Clin 401112002
COLUMNA CERVICAL INESTABLE
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COLUMNA CERVICAL INESTABLE
COLUMNA CERVICAL INESTABLE
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COLUMNA CERVICAL
INESTABLE
Mascarilla lariacutengea
- Mantiene ventilacioacuten en caso de
intubacioacuten fallida
- Acceso para la intubacioacuten
Videolaringoscopia indirecta
(Bullard GlideScope C-Mac)
Miacutenima movilidad cervical
Uso de fiador de intubacioacuten Bougie
Eschmann
COLUMNA CERVICAL INESTABLE
Maacutescara Lariacutengea Fastrach C- Trach
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20
COLUMNA CERVICAL INESTABLE
LARINGOSCOPIOS
Pala recta de Miller
Pala articulada de McCoy
Laringoscopio Truview
Laringoscopio Airtraq
VIDEOLARINGOSCOPIO
Glide Scope
C-Mac
COLUMNA CERVICAL INESTABLE
LARINGOSCOPIO TRUVIEW
Pala recta angulada que
tiene pieza ocular
LARINGOSCOPIO OacutePTICO
AIRTRAQ
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21
COLUMNA CERVICAL INESTABLE
FIBROBRONCOSCOPIOS
Fibrobroncoscopio Riacutegido de Bullard
Fibrobroncoscopio Riacutegido de Bonfils
Broncofibroscopio flexible
OTROS DISPOSITIVOS DE INTUBACIOacuteN
LMA
ILMA
C-Trach
ML Proseal
Combitubo
COLUMNA CERVICAL INESTABLE
ML Proseal Combitubo
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COLUMNA CERVICAL INESTABLE
El no realizar a tiempo un abordaje quiruacutergico de la viacutea aeacuterea
tiene peores consecuencias que las complicaciones por un
procedimiento innecesario
CRICOTIROTOMIacuteA Indicado en pctes No intubables-no
ventilables Discreto movimiento de la columna cervical
Intubacioacuten con fibroscopio oacuteptico con pcte despierto
- Ventaja Requiere menor manipulacioacuten del cuello
- Desventaja Dificultad debido a hemorragia y secreciones de la
viacutea respiratoria raacutepida desaturacioacuten y falta de colaboracioacuten del pcte
- Reservado para pctes colaboradores con inestabilidad cervical
conocida
SUCCINIL COLINA EN TEC
Uso controvertido en pacientes con TEC
Si permite una intubacioacuten maacutes raacutepida los beneficios seraacuten
mayores que los riesgos
Ante la necesidad urgente de asegurar la viacutea aeacuterea garantizando la
oxigenacioacuten y controlar la PaCo2 Se podriacutea utilizar
Succinilcolina
Administracioacuten individualizada seguacuten la gravedad de lesioacuten sobre
el SNC la rapidez con la que se realice la IET y la probabilidad
de aparicioacuten de hipoxia
Alternativas Rocuronio (12 mgkg) Vecuronio (02 mgkg)
Relajacioacuten raacutepida 1-2 min
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FAacuteRMACOS ANESTEacuteSICOS
EN TEC GRAVE
En PIC elevada ( o desconocida) o en campo quiruacutergico ldquoa tensioacutenrdquo Usar soacutelo anesteacutesicos intravenosos excepto ketamina
En niveles aceptables de PIC o en condiciones adecuadas de campo quiruacutergico Se pueden usar anesteacutesicos inhalatorios
ANESTEacuteSICOS INTRAVENOSOS
- Reduccioacuten paralela del FSC y del iacutendice metaboacutelico cerebral (IMC)
- Conservacioacuten de autorregulacioacuten y sensibilidad al dioacutexido de carbono (CO2)
HIPOTENSIOacuteN ARTERIAL EN LA
INDUCCIOacuteN EN TEC
Evitar hipotensioacuten durante la induccioacuten
En hipotensioacuten arterial Reduccioacuten suacutebita del FSC dilata la
vasculatura cerebral entonces aumenta el VSC
Reduccioacuten de la PAM Disminuye en ocasiones la congestioacuten
vascular No usar en circulacioacuten colateral intracraneal
comprometida
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AUTOREGULACIOacuteN VASCULAR CEREBRAL
TEacuteCNICA ANESTEacuteSICA EN TEC FAacuteRMACOS
ANESTEacuteSICOS
ANESTEacuteSICOS VOLAacuteTILES
Orden de potencia vasodilatadora halotano˃˃enflurano˃˃desflurano˃isoflurano˃sevoflurano
Efecto neto sobre el FSC depende de
- Concentracioacuten de anesteacutesico inhalatorio
- Cambios simultaacuteneos de la presioacuten sanguiacutenea asociados a alteraciones de la autorregulacioacuten
- Cambios simultaacuteneos de la PaCO2 asociados a alteraciones de la sensibilidad al CO2
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TEacuteCNICA ANESTEacuteSICA EN TEC FAacuteRMACOS
ANESTEacuteSICOS
N2O Vasodilatador cerebral
En la mayoriacutea de procedimientos neuroquiruacutergicos programados y en muchos de los urgentes Anestesia Balanceada (Anesteacutesicos inhalatorios en concentraciones inferiores a la CAM en combinacioacuten con opioides)
En pcte con traumatismo craneal con lesioacuten con efecto de masa en expansioacuten o cisternas o surcos obliterados en la TC Anestesia intravenosa hasta que el craacuteneo y la duramadre esteacuten abiertos
Evaluar el efecto de la anestesia mediante observacioacuten directa del campo quiruacutergico
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TEacuteCNICA ANESTEacuteSICA EN TEC FAacuteRMACOS ANESTEacuteSICOS
Pcte con PIC elevada o campo quiruacutergico umla tensioacutenuml Soacutelo anestesia intravenosa
Restringir relajantes liberadores de histamina
En una situacioacuten que requiera una relajacioacuten raacutepida para controlar o proteger la viacutea respiratoria resulta razonable usar sucinilcolina
Barbituacutericos Reduce el IMC FSC y el VSC
Propofol Reduce el IMC FSC Acidosis metaboacutelica y rabdomioacutelisis en infusiones prolongadas Hipotensioacuten arterial
ANESTESIA EN TEC MONITOREO
Monitorizacioacuten de presioacuten arterial
Anestesia superficial Hipertensioacuten arterial y congestioacuten vascular
Liberacioacuten de la compresioacuten del tronco encefaacutelico Hipotensioacuten
repentina y alivio quiruacutergico de PIC elevada
Refleja profundidad de anestesia Aviso precoz de lesioacuten
neuroloacutegica
La HTA puede avisar de una irritacioacuten traccioacuten o compresioacuten
excesivas o inadvertidas del tejido neural Sobre todo en
procedimientos de fosa posterior (tronco encefaacutelico o nervios
craneales)
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ANESTESIA EN TEC MONITOREO
Monitorizacioacuten de presioacuten arterial
Hipertensioacuten arterial (HTA) contribuye a hemorragia intracraneal
y a edema cerebral Aumenta la velocidad del FSC En
Vasculatura con mala autorregulacioacuten la HTA eleva la PIC a
traveacutes de la congestioacuten vascular
Control de hipertensioacuten sisteacutemica durante craneotomiacutea Labetalol
esmolol
ANESTESIA EN TEC MONITOREO
Prioridad ABRIR EL CRAacuteNEO
Liacutenea venosa central Dependiendo del estado hemodinaacutemico del
paciente Tener en cuenta peacuterdida sanguiacutenea prevista flujo de
liacutequidos (manitol) evaluacioacuten de reserva fisioloacutegica de paciente
Puede producirse un colapso cardiovascular tras la apertura de la
duramadre con una PIC elevada
Valorar riesgos y beneficios de retrasar craneotomiacutea para la
colocacioacuten de maacutes viacuteas
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From Effect of Erythropoietin and Transfusion Threshold on Neurological Recovery After Traumatic Brain
Injury A Randomized Clinical Trial
JAMA 2014312(1)36-47 doi101001jama20146490
PRONOacuteSTICO FAVORABLE (RECUPERACIOacuteN ADECUADA O
DISCAPACIDAD MODERADA) SEGUacuteN NIVEL DE Hb con p=28
Hb 7 gdl 425 (37 de 87)
Hb 10 gdl 33 (31 de 94)
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PRONOacuteSTICO FAVORABLE (RECUPERACIOacuteN ADECUADA O DISCAPACIDAD MODERADA)
Placebo 382 (34 de 89)
Eritropoyetina grupo 1 486 (17 de 35) p=13
Eritropoyetina grupo 2 298 (17 de 57) p˂001
EVENTOS TROMBOEMBOacuteLICOS SEGUacuteN NIVEL DE Hb p=009
Hb 10 gdl 218 (22 de 101)
Hb 7 gdl 81 (8 de 99)
Effect of Erythropoietin and Transfusion Threshold on
Neurological Recovery After Traumatic Brain Injury A
Randomized Clinical Trial
iquestHB ge 7 gdl para SOP en TEC grave
NO en los siguientes condiciones
Paciente con TEC enfocado como paciente politraumatizado
Traumatismo toraacutexico abdominal huesos largos pelvis
cadera traumatismo facial severo A veces no detectados
maacutes auacuten si paciente con signos cliacutenicos y radioloacutegicos de
hipertensioacuten endocraneal ingresa raacutepidamente a SOP (Toma
de muestra para pruebas cruzadas en Trauma Shock)
Paciente desconocido sin conocimiento de antecedentes de
enfermedad cardiaca renal respiratoria
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ANESTESIA EN TEC MONITOREO
Teacutecnicas discriminatorias de estado de flujo (medicoacuten de FSC
DTC Syvo2 Po2tisular cerebral) Ausentes- No disponibles
Mantener PPC entre 60 y 70 mmHg en las primeras 72 horas tras
un TEC
En nintildeos PPC de 45 mmHg
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MONITOREO DE PRESIOacuteN
INTRACRANEANA EN TEC
Indicada en ECG le 8 con lesioacuten cerebral estructural en TC inicial
Considerar en ECG ˃ 8 con dantildeo estructural cerebral con alto riesgo de progresioacuten ( contusiones muacuteltiples o amplias coagulopatiacutea)
Considerar en quienes requieren cirugiacutea urgente por injuria extracraneal o en quienes necesitan ventilacioacuten mecaacutenica por injuria extracraneal o en quienes evidencien progresioacuten de patologiacutea en TC o deterioro cliacutenico
Meacutetodo preferido drenaje ventricular externo unido a un transductor de presioacuten ( utilidad diagnoacutestica y terapeacuteutica )
MONITOREO DE PRESIOacuteN
INTRACRANEANA EN TEC
Permite medida de PPC (PAM-PIC)
Advierte de la complicacioacuten de dantildeo estructural cerebral (Progresioacuten de la contusioacuten o hematoma incremento de edema cerebral y complicaciones postoperatorias)
Impulsa estudios de imaacutegenes intervenciones tempranas y manejo definitivo
El umbral de PIC aceptado actualmente es de 20 mmHg con un rango razonable de 20 ndash 25 mmHg como un disparador para el tratamiento de la hipertensioacuten endocraneana
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MONITOREO EN TEC
Saturacioacuten venosa yugular de Oxiacutegeno (Syvo2)
Estima la extraccioacuten global de oxiacutegeno Sensibilidad limitada en
lesiones focalizadas
Valores de Syvo2 inferiores al 50 durante 5 min desaturacioacuten
yugular y FSC disminuido
En UCI monitorizacioacuten de tendencia Indicador de PPC e
hiperventilacioacuten
MONITOREO EN TEC
Saturacioacuten venosa yugular de Oxiacutegeno (Syvo2)
Falsos negativos
Valores elevados en pcte con PIC elevada Indica hiperemiararr
Requiere disminuir el FSC mediante hiperventilacioacuten
barbituacutericos etc
Diferencia media entre las saturaciones de ambos bulbos
yugulares 53plusmn5
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MONITOREO EN TEC
Monitorizacioacuten de la Po2 tisular cerebral (Pbo2)
Pbo2 de 20 mmHg Normal
Pbo2 por debajo de 10 mmHg Lesioacuten hipoacutexica
Proporciona informacioacuten muy localizada soacutelo de pequentildeas regiones cerebrales en torno a la punta del electrodo
Puede no ser uacutetil en tejido perilesional en riesgo
Pierden utilidad en lesioacuten cerebral irreversible
iquest MANEJO TERAPEacuteUTICO BASADO SOacuteLO EN MONITOREO DE PIC Y PPC EVITA
LA HIPOXIA CEREBRAL SEVERA
OBJECT
Control of intracranial pressure (ICP) and cerebral perfusion pressure (CPP) is the foundation of traumatic brain injury (TBI) management In this study the authors examined whether conventional ICP- and CPP-guided neurocritical care ensures adequate brain tissue O2 in the first 6 hours after resuscitation
METHODS
Resuscitated patients with severe TBI (Glasgow Coma Scale score lt or = 8 and Injury Severity Scale score gt or = 16) who were admitted to a Level I trauma center and who underwent brain tissue O2 monitoring within 6 hours of injury were evaluated as part of a prospective observational database Therapy was directed to maintain an ICP of 25 mm Hg or less and a CPP of 60 mm Hg or higher Data from a group of 25 patients that included 19 men and six women (mean age 39 +- 20 years) were examined After resuscitation ICP was 25 mm Hg or less in 84 and CPP was 60 mm Hg or greater in 88 of the patients Brain O2 probes were allowed to stabilize the initial brain tissue O2 level was 25 mm Hg or less in 68 of the patients 20 mm Hg or less in 56 and 10 mm Hg or less in 36 Nearly one third (29) of patients with ICP readings of 25 mm Hg or less and 27 with CPP levels of 60 mm Hg or greater had severe cerebral hypoxia (brain tissue O2 lt or = 10 mm Hg) Nineteen patients had both optimal ICP (lt 25 mm Hg) and CPP (gt 60 mm Hg) brain tissue O2 was 20 mm Hg or less in 47 and 10 mm Hg or less in 21 of these patients The mortality rate was higher in patients with reduced brain tissue O2
CONCLUSIONS
Brain resuscitation based on current neurocritical care standards (that is control of ICP and CPP) does not prevent cerebral hypoxia in some patients This finding may help explain why secondary neuronal injury occurs in some patients with adequate CPP and suggests that the definition of adequate brain resuscitation after TBI may need to be reconsidered
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NEUROMONITOREO AVANZADO
TEC Enfermedad compleja y
heterogeacutenea
Monitoreo soacutelo de PIC no es suficiente
PvtO2 le 15 mmHG y SJvO2 le 50
Pronoacutestico malo
Deterioro de oxigenacioacuten cerebral en
presencia de PIC y PPC normal
El iacutendice de reactividad cerebrovascular a
la presioacuten (PRx) la monitorizacioacuten del
flujo sanguiacuteneo cerebral y el DTC pueden
evaluar el estado de la autorregulacioacuten
PPC y PIC especiacuteficos para cada paciente
NEUROMONITOREO AVANZADO
El PRx se cuantifica a partir de la pendiente de la liacutenea de regresioacuten que relaciona MAP y
PIC Establece los umbrales de CPP especiacuteficos para cada paciente
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NEUROMONITOREO AVANZADO
En autorregulacioacuten alterada PRx gt013 Deberiacutea considerarse PPC relativamente baja
(60 mmHg) como opcioacuten de tto
En autorregulacioacuten intacta PRx lt 013 Considerar PPC mayor en el tto
NEUROMONITOREO AVANZADO
En autorregulacioacuten intacta FSC cambia miacutenimamente en rpta al incremento
de la PAM
En autorregulacioacuten alterada FSC puede incrementarse con el incremento de
la PAM
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NEUROMONITOREO AVANZADO
NEUROMONITOREO MULTIMODAL
Estudio cliacutenico prospectivo aleatorizado en fase II que estudia PbO2
en el Tto Del TEC grave
Compara el tto basado soacutelo en monitoreo de PIC con el tto Basado en
monitoreo de PIC maacutes PbO2
El grupo PIC + PbO2 Disminucioacuten del tiempo y de la severidad de
hipoxia cerebral 10 reduccioacuten de mortalidad Pronoacutestico
neuroloacutegico favorable a los 6 meses (plt005)
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ANESTESIA EN PACIENTE CON TEC GRAVE
ANESTESIA EN PACIENTE CON TEC GRAVE
PPC = PAM-PIC
Circunstancia cliacutenica maacutes habitual FSC postlesional bajo
Noradrenalina logra elevar la PPC de forma maacutes consistente que
la dopamina
PPC incrementada beneficia a pctes con alteracioacuten de la
autorregulacioacuten flujos basales bajos y PIC incrementada
Hiperemia postlesional En nintildeos En lesiones ocupantes de
espacio diferida a las 24 horas o maacutes luego de una contusioacuten
cerebral
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VENTILACIOacuteN MECAacuteNICA EN
TEC GRAVE
- Ventilacioacuten tradicional en
traumatismo craneal aislado
- Si pcte presenta Traumatismo
toraacutecico aspiracioacuten o reanimacioacuten
intensiva por shock hemorraacutegico
riesgo de Lesioacuten Pulmonar aguda Dar
PEEP para corregir hipoxemia
- Con volumen adecuado la PEEP no
aumenta la PIC ni disminuye la PPC
- PEEP al mejorar la oxigenacioacuten
puede conseguir un descenso de la
PIC
LISTA DE CONTROL RESPECTO A LA
PRESIOacuteN INTRACRANEANA
CONTROL DE PRESIONES RELEVANTES
Presioacuten venosa yugular
- Rotacioacuten de la cabeza o flexioacuten del cuello excesivas
- Compresioacuten yugular directa
- Postura con la cabeza elevada
Presioacuten en la viacutea respiratoria
- Obstruccioacuten de viacutea respiratoria
- Broncoespasmo
- Tiraje tos relajacioacuten adecuada
PaCO2 PaO2
Presioacuten arterial
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LISTA DE CONTROL RESPECTO A LA
PRESIOacuteN INTRACRANEANA
CONTROL DEL IacuteNDICE METABOacuteLICO
Doloransiedad
Crisis comiciales
USO DE VASODILATADORES
N2O anesteacutesicos volaacutetiles nitroprusiato antagonistas del calcio
LESIONES CON EFECTO DE MASA DESCONOCIDOS
Sangre aire con o sin N2O
MEacuteTODOS PARA REDUCIR CON RAPIDEZ LA
PRESIOacuteN INTRACRANEAL
Control adicional de la PaCO2 (ge 25 mmHg)
Drenaje de LCR (ventriculostomiacutea puncioacuten cerebral)
Diuresis (manitol)
Supresioacuten del IMC (barbituacutericos propofol)
Reduccioacuten de la PAM (si existe disautorregulacioacuten) Riesgo de
isquemia cerebral
Control quiruacutergico (retirada de colgajo oacuteseo lobectomiacutea)
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HEMATOMA SUBDURAL
HEMATOMA SUBDURAL
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
En las primeras 48 a 72 horas tras un TEC
FSC basal es bajo sobre todo en las primeras 24 horas
Hiperventilacioacuten +vasoconstriccioacuten = isquemia cerebral
Hiperventilacioacuten profilaacutectica no recomendada en las primeras 24
horas tras un TEC FSC criacuteticamente disminuido
Hiperventilacioacuten selectiva y no de forma sistemaacutetica
Justificacioacuten de la hipocapnea PIC a menos de 20 mmHg evitar
o revertir la herniacioacuten minimizar la presioacuten del retractor y
facilitar el acceso quiruacutergico
ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPERVENTILACIOacuteN
Mantener PaCO2 entre 30 y 35 mmHg
PaCO2 de 30 mmHg cuando no se controla el
aumento de PIC con sedacioacuten drenaje de LCR
BNM agentes osmoacuteticos o coma barbituacuterico
Recomendaciones individualizadas y modificadas
en el caso de lesiones ocupantes de espacio o
signos de inminente herniacioacuten cerebral
Indicaciones de Hiperventilacioacuten
- PIC elevada o incierta
- Mejorar condiciones del campo quiruacutergico
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
Tejido cerebral mantenido bajo los retractores puede presentar un FSC reducido
Retirar hiperventilacioacuten cuando cese la indicacioacuten
Evitar hiperventilacioacuten en la HSA a causa del estado de bajo flujo postictal
En cerebro normal ausencia de isquemia con PaCO2 superior a 20 mmHg Isquemia con PaCO2 inferior a 20 mmHg
En cerebro normal ausencia de isquemia con hipotensioacuten inducida
ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
Limitar la reduccioacuten aguda de la PaCO2 a 25mmHg en personas previamente normocaacutepnicas
La hipocapnea por hiperventilacioacuten Disminucioacuten de FSC y PIC Efecto no mantenido
Mientras que la disminucioacuten de la PaCO2 arterial (y la alcalosis sisteacutemica) se mantenga durante el periodo de hiperventilacioacuten el Ph cerebral y el FSC se normalizaraacuten a lo largo de un periodo de 8 a 18 horas
Hiperventilacioacuten prolongada es innecesaria
Hiperventilaciones adicionales riesgo de barotrauma pulmonar
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HIPERVENTILACIOacuteN EN TEC
ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
La restauracioacuten de la PaCO2 a los valores normales debe
realizarse con lentitud
Un aumento repentino de la PaCO2 de 25 a 40 mmHg en
una persona que ha recibido hiperventilacioacuten croacutenica
tendraacute el mismo efecto fisioloacutegico que el que provocariacutea
un cambio raacutepido de 40 a 55 mmHg en una persona
previamente normocaacutepnica
Si los requerimientos de cierre dural lo permiten debe
elevarse la PaCO2 una vez que se retiren los retractores
para minimizar el riesgo de neumatocele intracraneal
residual
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Mantener normovolemia Apoyo a la PAM y PPC
Evitar reduccioacuten de la osmolaridad seacuterica
Sueros isoosmolares respecto a la sangre
Omolaridad plasmaacutetica 295mOsml
Osmolaridad del suero salino fisioloacutegico 308 mOsml En
grandes voluacutemenes acidosis metaboacutelica hipercloreacutemica
Lactato de Ringer 273 mOsml En animales de
experimentacioacuten edema cerebral en grandes voluacutemenes
ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Pcte Politraumatizado o con hemorragias significativas
pero sin TEC severo o HTEC o edema cerebral se podriacutea
alternar lactato de Ringer y suero salino de forma
equitativa
COLOIDES
Reduccioacuten de la presioacuten osmoacutetica coloide Gradiente de
presioacuten transcapilar muy pequentildea al compararse con el
gradiente creado por la reduccioacuten de la osmolaridad
seacuterica En lesioacuten de la BHEC tal gradiente pequentildeo puede
aumentar el edema cerebral
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
En reanimacioacuten con grandes voluacutemenes (politraumatismos
laceracioacuten de seno venoso cerebral) Mezcla de cristaloide isotoacutenico
y coloide
Razonable Liacutequidos que mantengan la osmolaridad seacuterica normal y
que eviten reducciones sustanciales de la presioacuten osmoacutetica coloide
Eleccioacuten razonable de coloide albuacutemina ()
Dextranos Afectan la funcioacuten plaquetaria
Soluciones con almidoacuten Dilucioacuten de factores de coagulacioacuten
interfieren con funcioacuten plaquetaria y el complejo del factor VIII
(Liacutemite recomendado de hidroxietilalmidoacuten 20 mlkg24horas)
Myburgh J Cooper J Finfer S Saline or albumina for fluid resuscitation in patients with traumatic brain
injury N Engl J Med 357 874-884 2007
Is albumin use SAFE in patients with traumatic brain injury
Christopher R Brackney Luis A Diaz Eric B Milbrandt Ali Al-Khafaji and Joseph M
Darby
University of Pittsburgh Department of Critical Care Medicine Evidence-Based
Medicine Journal Club edited by Eric B Milbrandt
Brackney et al Critical Care 2010 14307
Objective The aims of the study were to document baseline
characteristics that are known to influence outcomes from traumatic
brain injury in the albumin and saline groups and to compare death and
functional neurologic outcomes in the two groups 24 months after
randomization
Conclusions In this post hoc study of critically ill patients with
traumatic brain injury fluid resuscitation with albumin was associated
with higher mortality rates than was resuscitation with saline (Current
Controlled Trials number ISRCTN76588266)
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Estudios de pacientes que se volvieron
refractarios al manitol y respondieron
al suero salino hipertoacutenico
iquestManitol o Suero Salino Hipertoacutenico
Tener en cuenta efectos sobre la
circulacioacuten sisteacutemica
Cerebro lesionado se beneficia con la
recuperacioacuten eficaz de la
hemodinamia sisteacutemica
ANESTESIA EN TEC GRAVE
DIUREacuteTICOS
MANITOL
Uso empiacuterico Soacutelo si reduacutece la PIC o mejora las condiciones en el campo quiruacutergicos
Interrumpir si es ineficaz o si la osmolaridad seacuterica alcanza los 320 mOsml
Dosis habitual 10 gkg
Administracioacuten en infusioacuten en 15 min
Exposicioacuten brusca de hiperosmolaridad extrema Probable Vasodilatacioacuten cerebral
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Hypertonic saline solution for control of elevated intracranial
pressure in patients with exhausted response to mannitol and
barbiturates
(PMID10596385) Neurological Research [1999 21(8)758-764]
The present results indicate that repeated bolus application of HSS (75 NaCl
2 ml kg-1 bw) is an effective measure to decrease ICP which is otherwise
refractory to standard therapeutic approaches
Use of hypertonic saline in the treatment of severe refractory
posttraumatic intracranial hypertension in pediatric traumatic brain
injury
(PMID10809296) Khanna S Davis D Peterson B Fisher B Tung H OQuigley J Deutsch R
Division of Pediatric Critical Care Medicine Childrens Hospital San Diego CA USA
Critical Care Medicine [2000 28(4)1144-1151]
Type Journal Article
OBJECTIVES To evaluate the effect of prolonged infusion of 3 hypertonic saline (514 mEqL)
and sustained hypernatremia on refractory intracranial hypertension pediatric traumatic brain
injury patients
CONCLUSION An increase in serum sodium concentration significantly decreases ICP and
increases CPP Hypertonic saline is an effective agent to increase serum sodium concentrations
Sustained hypernatremia and hyperosmolarity are safely tolerated in pediatric patients with
traumatic brain injury Controlled trials are needed before recommendation of widespread use
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
DIUREacuteTICOS
FUROSEMIDA
Facilita el mantenimiento del gradiente osmoacutetico del manitol
Inhibe el canal de cloruro de neuronas y ceacutelulas gliales disminuyendo
la acumulacioacuten de osmoles idiogeacutenicos en el intracelular Retrasa la
restauracioacuten normal de volumen celular
REBOTE HIPERTOacuteNICO
Disminucioacuten brusca de hiperosmolaridad sostenida edema de rebote
en neuronas y ceacutelulas gliales las cuales han acumulado osmoles
idiogeacutenicos durante el periodo sostenido de hiperosmolaridad
TEC GRAVE
Pareacutenquima cerebral con lesioacuten grave libera tromboplastina a la
circulacioacuten Coagulopatiacutea de consumo
Evaluar cascada de coagulacioacuten usando INR
Nuevas pruebas de coagulacioacuten tromboelastografiacutea tromboelastometriacutea
rotacional yo funcioacuten plaquetaria
ESTEROIDES Ausencia de beneficios o aparicioacuten de efectos perjudiciales
en traumatismo craneal
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
Anticomiciales
Difenilhidantoiacutena
Irritacioacuten aguda de la superficie cortical crisis comiciales
Guidelines for the management of severe traumatic brain injury j Neurotrauma 24 2007
ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPOTERMIA
Hipotermia
Hipotermia mantenida aumenta el riesgo de alteraciones de
coagulacioacuten y disritmias
T⁰ esofaacutegica membrana timpaacutenica art Pulmonar y bulbo yugular
Reflejo razonable de temperatura cerebral profunda
Estudios uniceacutentricos Mejora de PIC y del aporte y demanda cerebral
de oxiacutegeno con hipotermia leve mantenida (32-34 ⁰C) Disfunciones
fisioloacutegicas reversibles como disminucioacuten del aclaramiento de
creatinina elevacioacuten de enzimas pancreaacuteticas y aumento de la tasa
de infecciones
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ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPOTERMIA
Estudio multiceacutentrico No demostroacute un beneficio global de
la hipotermia
Mejor pronoacutestico en pacientes adultos joacutevenes que ya se
encontraban hipoteacutermicos (le 35 ⁰C) en el momento del
ingreso al hospital No utilizar meacutetodos de calentamiento
activo en tales pacientes
Induccioacuten de hipotermia desde las primeras 8 horas desde
la lesioacuten
Ensayo multiceacutentrico Mejor pronoacutestico neuroloacutegico en
supervivientes de parada cardiaca que fueron enfriados a
32-34 ⁰C en menos de 4 horas durante 12 a 24 horas
TIEMPO DE PROCEDIMIENTOS
SECUNDARIOS EN TEC GRAVE
Pcte con HTEC por TEC Posibilidad de retrasar ingreso a SOP para
procedimientos extracraneales Comunicacioacuten estrecha entre especilistas
Pcte con HTEC por TEC Retrasar 24 a 48 horas la cirugiacutea ortopeacutedica
Control de dantildeos ortopeacutedicos con fijacioacuten externa temprana es favorable con
retardo del tratamiento definitivo Esto minimiza el dantildeo neuroloacutegico secundario
desencadenado por respuesta inflamatoria hipotensioacuten hipoxia hiper o
hipocarbia e hipertensioacuten endocraneana los cuales pueden pueden ocurrir con
los procedimientos ortopeacutedicos
Evitar anestesia regional en HTEC
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TIEMPO DE PROCEDIMIENTOS
SECUNDARIOS EN TEC GRAVE
Evitar procedimientos laparoscoacutepicos Aumenta presioacuten intraabdominal
hipercarbia
Monitorizacioacuten estrecha durante anestesia general Evitar PIC alta hipotensioacuten
hipoxia e hipo o hipercarbia PPC ge 60 mmHg si se monitoriza PIC
Preferible anestesia intravenosa
En injuria de meacutedula espinal la cirugiacutea dependeraacute de la estabilidad de meacutedula
espinal y de la necesidad urgente de descompresioacuten espinal
Procedimientos extracraneales de salvamento en HTEC intratable Laparotomiacutea
o toracotomiacutea evitando injuria cerebral secundaria
TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
Induccioacuten anesteacutesica interrumpe la funcioacuten compensadora del simpaacutetico
Anesteacutesicos EV en Shock Hemorraacutegico Hipotensioacuten arterial profunda y Paro Cardiaco
Un uacutenico episodio de hipotensioacuten (PAS ˂ 90 mmHg) Duplica la mortalidad
Hipotensioacuten maacutes hipoxia Mortalidad tres veces mayor
Propofol y Tiopental Soacutedico Inotroacutepicos negativos y vasodilatadores perifeacutericos
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TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
Etomidato Mayor estabilidad cardiovascular entre los EV
Ketamina Estimula el SNC Depresor directo del miocardio En pctes con inestabilidad hemodinaacutemica depresioacuten miocaacuterdica y colapso cardiovascular
Shock hemorraacutegico Potencia el efecto de anesteacutesicos EV en el cerebro Anestesia con dosis menores
En Shock hemorraacutegico Considerar No anesteacutesicos
ISR Soacutelo relajantes musculares
Inicio de accioacuten retardada de Relajantes musculares en hipovolemia grave
TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
PAM objetivo gt 70 mmHg hasta que
sea posible monitorizar
la PIC
PAM objetivo gt 70 mmHg hasta que
sea posible monitorizar
la PIC
Solucioacuten hipertoacutenica
Opcioacuten adecuada
Hto gt 30
Mantener PPC entre
50 y 70 mmHg
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Caring for the Critically Ill Patient | March 17 2004
Prehospital Hypertonic Saline Resuscitation of Patients With
Hypotension and Severe Traumatic Brain Injury A Randomized
Controlled trial
Cooper Dj et al JAMA 2004291(11)1350-1357
Objective To determine whether prehospital resuscitation with
intravenous HTS improves long-term neurological outcome in patients
with severe TBI compared with resuscitation with conventional fluids
Conclusion In this study patients with hypotension and severe TBI
who received prehospital resuscitation with HTS had almost identical
neurological function 6 months after injury as patients who received
conventional fluid
CIRUGIacuteA EXTRACRANEAL DE PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
Incremento de la PIC
Heparinizacioacuten sisteacutemica
bull Elevacioacuten brusca de la presioacuten arterial
bull Vasodilatadores sisteacutemicos Nitroglicerina nitroprusiato
bull Aumento de presiones de la viacutea aeacuterea
bull Aumento de presioacuten venosa
bull Dificultad para mantener hipocapnia durante ventilacioacuten unipulmonar
bull Impide la colocacioacuten de un monitor de PIC
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iquestNECESARIAMENTE LA HERNIACIOacuteN CEREBRAL
SE PRODUCE CON PIC MUY ALTA
Herniacioacuten incluso a niveles de PIC
relativamente bajos (Aprox 20 mmHg)
En Lesiones temporales medias
(proacuteximas al uncus y a la incisura donde se
produce la herniacioacuten)
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RECUERDO POSTERIOR DE IET EN PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
- Es variable y estaacute determinado por la presencia de TEC embriaguez y gravedad del shock hemorraacutegico
- La disminucioacuten de la perfusioacuten cerebral parece inhibir la funcioacuten de la memoria
- No existen demandas relacionadas por despertar intraoperatorio en el pcte con traumatismo
LAPARATOMIacuteA DESCOMPRENSIVA EN TEC
GRAVE
Con presioacuten presioacuten intraabdominal gt 20 mmHg debido a
lesiones asociadas o a un excesivo volumen de reposicioacuten
de liacutequidos
El Aumento de presioacuten abdominal dificulta la mecaacutenica
ventilatoria Mayor presioacuten arterial media para mantener
la SartO2
uarr P⁰ Intraabdominal uarr P⁰ Insuflacioacuten uarr
P⁰ intratoraacutecica y dificulta el drenaje venoso de la
cabeza uarr PIC
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LAPARATOMIacuteA DESCOMPRENSIVA EN TEC
GRAVE
Siacutendrome Compartimental Muacuteltiple
Liacutequidos para PPC PEEP para lesioacuten pulmonar
uarr P⁰ intraabdominal uarrP⁰ intratoraacutecica uarrPIC
Fluidoterapia agresiva y lesioacuten pulmonar aguda
Apertura del abdomen incluso en ausencia de un
traumatismo abdominal primario TCE aislado
Enfermedad sisteacutemica
DETERIORO NEUROLOacuteGICO DIFERIDO
LUEGO DE TEC
Sobre todo por contusiones de
regioacuten frontotemporal
Hasta 48 horas despueacutes del
traumatismo inicial (promedio 17
horas)
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CONSIDERACIONES DEL MANEJO PARA
PACIENTES ANCIANOS CON TEC
Alta mortalidad y pobre resultado funcional
Edad de forma aislada no es razoacuten para decisiones limitadas de tratamiento
o retiro de soporte vital
Toma de decisiones centradas en severidad de injuria comorbilidades
asociadas y respetos por los deseos del paciente expresados previamente
Discusioacuten detallada con la familia
Evaluacioacuten neuroloacutegica complicada por demencia pre-existente disfuncioacuten
cognitiva o defectos visuales o auditivos
Importancia de anamnesis indirecta
CONSIDERACIONES DEL MANEJO PARA
PACIENTES ANCIANOS CON TEC
Autorregulacioacuten se altera con la edad avanzada
Carencia de recomendaciones bien estudiadas para determinar PPC oacuteptima
En injuria craneal leve en pcte ge 65 antildeos TC
Anticoagulantes y antiplaquetarios pueden exacerbar las secuelas de TEC
Reversioacuten de anticuagulantes estaacute en evolucioacuten Reportes de uso exitoso con
aacutecido tranexaacutemico y activador del factor 8 para revertir dabigatran ( con o sin
hemodiaacutelisis) y Concentrado de Complejo de Protrombina para revertir
Rivaroxabanapixaban
Referencia en ACS TQIP Geriatric Trauma Management Guidelines
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CONSIDERACIONES EN PACIENTES
PEDIAacuteTRICOS CON TEC
Guiacuteas para manejo de trauma encefaacutelico en lactantes nintildeos y adolescentes
2012
Si no es posible la transferencia a un centro pediaacutetrico la transferencia debe
ser realizada a un centro de adultos
Incluir manejo pre-hospitalario durante el transporte y la admisioacuten
Presioacuten arterial y paraacutemetros ventilatorios para diferentes edades
Paraacutemetros fisioloacutegicos apropiados para la edad
Prevenir hipoxia e hipotensioacuten
TOMA DE DECISIONES CON RESPECTO AL
PRONOacuteSTICO Y RETIRADA DE SOPORTE MEacuteDICO
Terapia agresiva sin limitar ninguna intervencioacuten al menos por 72 horas post
injuria excepto en muerte cerebral o seguacuten disposiciones de leyes estatales
72 horas Periodo miacutenimo durante el cual se puede evaluar las intervenciones
iniciales y la probabilidad de supervivencia
Capacidad limitada para pronosticar el resultado a largo plazo y
frecuentemente incorrecto especialmente en el primer diacutea post injuria
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TOMA DE DECISIONES CON RESPECTO AL
PRONOacuteSTICO Y RETIRADA DE SOPORTE MEacuteDICO
Decisiones raacutepidas y desde el momento de la injuria inicial
Alto riesgo de muerte y discapacidad a largo tiempo
Se recomienda precaucioacuten cuando se utilizan modelos matemaacuteticos
predictores de pronoacutestico en particular cuando se consideran decisiones
limitadas de tratamiento
Ausencia de resucitacioacuten o retirada de soporte meacutedico asociados a resultados
adversos independientemente de otras caracteriacutesticas del paciente
MUCHAS GRACIAS
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NIVELES DE TRATAMIENTO EN EL MANEJO DE PIC
NIVEL 3
Hemicraniectomiacutea descomprensiva o craniectomiacutea bilateral
Paraacutelisis neuromuscular titulada para mantener al menos 2 respuestas de TOF Sedacioacuten
adecuada
Induccioacuten del coma con barbituacutericos o propofol en infusioacuten Soacutelo si hay disminucioacuten de PIC
con una dosis testManejo de hipotensioacuten con liacutequidos yo vasopresoresinotroacutepicos Uso
de EEG
Hipotermia ( lt 36 ⁰C ) Terapia de rescate
MEDIDAS SECUENCIALES EN EL MANEJO DE LA
PRESIOacuteN INTRACRANEANA EN TEC
SEDACIOacuteN
Drenaje de LCR
Hiperventilacioacuten a corto plazo ( PCo2 entre 30 a 35 mmHg)
Agentes osmoacuteticos (manitol yo suero salino hipertoacutenico normovolemia osmolaridad lt 320 mOsml Sodio gt 150 mEql)
Craneotomiacutea descomprensiva Altas dosis de barbituacutericos Hiperventilacioacuten PaCO2 lt 30 mmHg Monitorizar Sjo2 Pbro2 Laparotomiacutea descomprensiva
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VIacuteAS DE HERNIACIOacuteN Fishman RA Brain edema N Engl J Med 293706-711 1975)
CRANEOTOMIacuteA DESCOMPRENSIVA
Evacuacutea hematomas subdurales epidurales o
intracerebrales
Controla las elevaciones graves de la PIC
pero existe incertidumbre en cuanto a su
potencial para mejorar resultados
Previene la herniacioacuten cerebral
Hematoma amplio Evacuar sin considerar
ECG Deterioro neuroloacutegico posterior debido
a incremento retrasado de hematoma o
edema del cerebro subyacente
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CRANEOTOMIacuteA DESCOMPRENSIVA
Umbral maacutes bajo para cirugiacutea en lesiones de fosa posterior
TEC maacutes coma Craneotomiacutea inmediata ante presencia de hematoma
Escasez de estudios de alta calidad para recomendar el drenaje de
coaacutegulos soacutelidos a traveacutes de punciones craneales
Evidencias tomograacuteficas de incremento de PIC
- Desplazamiento de liacutenea media ge 5 mm
- Compresioacuten de cisternas basales
Ante edema cerebral masivo luego de evacuacioacuten de hematoma
Remocioacuten preventiva de segmento oacuteseo
CRANEOTOMIacuteA DESCOMPRENSIVA
Fracturas de craacuteneo deprimidas
- Elevadas quiruacutergicamente si la depresioacuten es mayor que
la profundidad de la capa interna aadyacente maacutes auacuten si se
localizan en la frente
- Si estaacute abierta Tto Quiruacutergico para prevenir infeccioacuten
Puede intentarse el Manejo no quiruacutergico En ausencia de
laceracioacuten dural contaminacioacuten grosera o infeccioacuten o en
ausencia de injuria al seno frontal
- No cirugiacutea si estaacute localizada sobre el seno sagital
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Pctes con injuria cerebral difusa (ECG le 8 Marshall III)
Estudio randomizado que demostroacute que los pctes que fueron sometidos a craneotomiacutea tuvieron reduccioacuten efectiva de la PIC y menor estancia en UCI pero su pronoacutestico neuroloacutegico fue peor a los 6 meses que aquellos pacientes randomizados a terapia meacutedica maacutexima
Controversias
- Grupos heterogeacuteneos
- Variablidad del tratamiento meacutedico para el grupo control
- Alta tasa de cruce en el grupo quiruacutergico
- Seguimiento a corto plazo ( 6 meses)
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PACIENTE POLITRAUMATIZADO Y TEC
Pcte con peacuterdida de consciencia o ECG menor a 15 TC
TC
- Compresioacuten de cisternas basales
- Desviacioacuten de liacutenea media Monitor de PIC
- Borramiento de ventriacuteculos
- Lesioacuten contusioacuten hematomas
ANESTESIA EN PACIENTE CON TEC GRAVE
Pcte con TEC Necesidad continua de control de la viacutea
respiratoria Volver a despertar al paciente no es una
opcioacuten
En paciente poco colaborador con hipoxia o que se haya
aspirado Mejores condiciones de intubacioacuten con anestesia
y relajacioacuten muscular
Intentar IET en pcte despierto o poco sedado Riesgo de
lesioacuten en viacutea aeacuterea aspiracioacuten HTA laringoespasmo y
agitacioacuten
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ANESTESIA EN PACIENTE CON TEC GRAVE
Pcte con TEC Aumento en el consumo de oxiacutegeno
Preoxigenacioacuten siempre que sea posible
La Ventilacioacuten con presioacuten positiva en todas las fases de la
induccioacuten brinda la mayor reserva de oxiacutegeno y puede
evitar la hipoxia que tiene lugar tras intentos prolongados
de intubacioacuten
CONSIDERACIONES ANESTEacuteSICAS EN TEC
Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Considerar estoacutemago lleno
-- Ingesta previa
- Vaciamiento gaacutestrico retardado por el estreacutes traumaacutetico
- Sangre en estoacutemago tras traumatismo oral o nasal
- Contraste VO para escaacutener abdominal
Maniobra de SellicK
- Beneficios secundarios
- Presioacuten cricoidea para cerrar el esoacutefago Es Continua durante IET
Eficacia discutible
- Puede empeorar la visioacuten por laringoscopiacutea hasta en un 30 de pactes
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INTUBACIOacuteN DE UN PACIENTE CON
TRAUMATISMO CRANEAL GRAVE
Necesidad continua de control de la viacutea
respiratoria Volver a despertar al paciente no
es una opcioacuten
Cerebro traumatizado Mala tolerancia a la
hipoxia y a la hipotensioacuten
Un uacutenico episodio de hipoxemia (PaO2 ˂ 60 mmHg) en un paciente con TEC grave puede duplicar el iacutendice de
mortalidad
Control de la PIC y viacutea aeacuterea Pctes con ECG
le8
Tambieacuten en disfuncioacuten cardiopulmonar o cuando el pcte no
coopera
Eacutenfasis inicial excesivo sobre la PIC
iquestExiste una forma correcta de intubacioacuten en pcte con traumatismo craneal
La Mejor estrategia estaraacute determinada por el peso relativo de factores relevantes y el grado de urgencia
FACTORES RELEVANTES DURANTE LA INTUBACIOacuteN EN PCTE CON TRAUMA CRANEAL
PIC elevada
Replecioacuten gaacutestrica
Inestabilidad de la columna cervical
Viacutea aeacuterea inestable presencia de sangre lesioacuten laringo traqueal fractura base craacuteneo
Volemia inestable
Pcte no cooperador o agresivo
Hipoxemia
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COLUMNA CERVICAL
INESTABLE
- 8 a 10 de TEC severo Fractura de la columna cervical
- Laringoscopiacutea directa Movimiento cervical Puede exacerbar lesioacuten de meacutedula espinal
- Estabilizacioacuten manual en liacutenea (sin traccioacuten) Reduce la extensioacuten atlantooccipital y dificulta la laringoscopiacutea
- Una vez realizada la estabilizacioacuten manual Retirar la parte frontal del collariacuten cervical para permitir la presioacuten cricoidea mayor apertura de boca y mayor movilidad de la mandiacutebula
COLUMNA CERVICAL
INESTABLE
- La combinacioacuten de radiografiacuteas simples
y TC Tasa de falsos negativos para
lesiones graves inferior al 01
- TC puede pasar por alto lesiones
ligamentosas
- Proyeccioacuten radiograacutefica lateral pasa
por alto entre el 15 y 26 de las
fracturas cervicales ( Proyecioacuten aacutentero
posterior y transoral de odontoides no
suelen realizarse durante la evaluacioacuten
inicial)
- RM
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COLUMNA CERVICAL
INESTABLE
Induccioacuten de secuencia raacutepida no
comporta un riesgo significativo de
lesioacuten neuroloacutegica
En la secuencia hipnoacutetico-relajante
Presioacuten sobre cricoides y
estabilizacioacuten axial en liacutenea
Se puede dejar la mitad posterior
del collariacuten de Filadelfia durante la
laringoscopiacutea Fijador riacutegido entre
hombro y occipucio
Antes de ISR Disponibilidad de
personal y equipo para cricotomiacutea
Dutton RP Spinal cord injury Int Anesthesiol Clin 401112002
COLUMNA CERVICAL INESTABLE
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COLUMNA CERVICAL INESTABLE
COLUMNA CERVICAL INESTABLE
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COLUMNA CERVICAL
INESTABLE
Mascarilla lariacutengea
- Mantiene ventilacioacuten en caso de
intubacioacuten fallida
- Acceso para la intubacioacuten
Videolaringoscopia indirecta
(Bullard GlideScope C-Mac)
Miacutenima movilidad cervical
Uso de fiador de intubacioacuten Bougie
Eschmann
COLUMNA CERVICAL INESTABLE
Maacutescara Lariacutengea Fastrach C- Trach
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COLUMNA CERVICAL INESTABLE
LARINGOSCOPIOS
Pala recta de Miller
Pala articulada de McCoy
Laringoscopio Truview
Laringoscopio Airtraq
VIDEOLARINGOSCOPIO
Glide Scope
C-Mac
COLUMNA CERVICAL INESTABLE
LARINGOSCOPIO TRUVIEW
Pala recta angulada que
tiene pieza ocular
LARINGOSCOPIO OacutePTICO
AIRTRAQ
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COLUMNA CERVICAL INESTABLE
FIBROBRONCOSCOPIOS
Fibrobroncoscopio Riacutegido de Bullard
Fibrobroncoscopio Riacutegido de Bonfils
Broncofibroscopio flexible
OTROS DISPOSITIVOS DE INTUBACIOacuteN
LMA
ILMA
C-Trach
ML Proseal
Combitubo
COLUMNA CERVICAL INESTABLE
ML Proseal Combitubo
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COLUMNA CERVICAL INESTABLE
El no realizar a tiempo un abordaje quiruacutergico de la viacutea aeacuterea
tiene peores consecuencias que las complicaciones por un
procedimiento innecesario
CRICOTIROTOMIacuteA Indicado en pctes No intubables-no
ventilables Discreto movimiento de la columna cervical
Intubacioacuten con fibroscopio oacuteptico con pcte despierto
- Ventaja Requiere menor manipulacioacuten del cuello
- Desventaja Dificultad debido a hemorragia y secreciones de la
viacutea respiratoria raacutepida desaturacioacuten y falta de colaboracioacuten del pcte
- Reservado para pctes colaboradores con inestabilidad cervical
conocida
SUCCINIL COLINA EN TEC
Uso controvertido en pacientes con TEC
Si permite una intubacioacuten maacutes raacutepida los beneficios seraacuten
mayores que los riesgos
Ante la necesidad urgente de asegurar la viacutea aeacuterea garantizando la
oxigenacioacuten y controlar la PaCo2 Se podriacutea utilizar
Succinilcolina
Administracioacuten individualizada seguacuten la gravedad de lesioacuten sobre
el SNC la rapidez con la que se realice la IET y la probabilidad
de aparicioacuten de hipoxia
Alternativas Rocuronio (12 mgkg) Vecuronio (02 mgkg)
Relajacioacuten raacutepida 1-2 min
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FAacuteRMACOS ANESTEacuteSICOS
EN TEC GRAVE
En PIC elevada ( o desconocida) o en campo quiruacutergico ldquoa tensioacutenrdquo Usar soacutelo anesteacutesicos intravenosos excepto ketamina
En niveles aceptables de PIC o en condiciones adecuadas de campo quiruacutergico Se pueden usar anesteacutesicos inhalatorios
ANESTEacuteSICOS INTRAVENOSOS
- Reduccioacuten paralela del FSC y del iacutendice metaboacutelico cerebral (IMC)
- Conservacioacuten de autorregulacioacuten y sensibilidad al dioacutexido de carbono (CO2)
HIPOTENSIOacuteN ARTERIAL EN LA
INDUCCIOacuteN EN TEC
Evitar hipotensioacuten durante la induccioacuten
En hipotensioacuten arterial Reduccioacuten suacutebita del FSC dilata la
vasculatura cerebral entonces aumenta el VSC
Reduccioacuten de la PAM Disminuye en ocasiones la congestioacuten
vascular No usar en circulacioacuten colateral intracraneal
comprometida
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AUTOREGULACIOacuteN VASCULAR CEREBRAL
TEacuteCNICA ANESTEacuteSICA EN TEC FAacuteRMACOS
ANESTEacuteSICOS
ANESTEacuteSICOS VOLAacuteTILES
Orden de potencia vasodilatadora halotano˃˃enflurano˃˃desflurano˃isoflurano˃sevoflurano
Efecto neto sobre el FSC depende de
- Concentracioacuten de anesteacutesico inhalatorio
- Cambios simultaacuteneos de la presioacuten sanguiacutenea asociados a alteraciones de la autorregulacioacuten
- Cambios simultaacuteneos de la PaCO2 asociados a alteraciones de la sensibilidad al CO2
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TEacuteCNICA ANESTEacuteSICA EN TEC FAacuteRMACOS
ANESTEacuteSICOS
N2O Vasodilatador cerebral
En la mayoriacutea de procedimientos neuroquiruacutergicos programados y en muchos de los urgentes Anestesia Balanceada (Anesteacutesicos inhalatorios en concentraciones inferiores a la CAM en combinacioacuten con opioides)
En pcte con traumatismo craneal con lesioacuten con efecto de masa en expansioacuten o cisternas o surcos obliterados en la TC Anestesia intravenosa hasta que el craacuteneo y la duramadre esteacuten abiertos
Evaluar el efecto de la anestesia mediante observacioacuten directa del campo quiruacutergico
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TEacuteCNICA ANESTEacuteSICA EN TEC FAacuteRMACOS ANESTEacuteSICOS
Pcte con PIC elevada o campo quiruacutergico umla tensioacutenuml Soacutelo anestesia intravenosa
Restringir relajantes liberadores de histamina
En una situacioacuten que requiera una relajacioacuten raacutepida para controlar o proteger la viacutea respiratoria resulta razonable usar sucinilcolina
Barbituacutericos Reduce el IMC FSC y el VSC
Propofol Reduce el IMC FSC Acidosis metaboacutelica y rabdomioacutelisis en infusiones prolongadas Hipotensioacuten arterial
ANESTESIA EN TEC MONITOREO
Monitorizacioacuten de presioacuten arterial
Anestesia superficial Hipertensioacuten arterial y congestioacuten vascular
Liberacioacuten de la compresioacuten del tronco encefaacutelico Hipotensioacuten
repentina y alivio quiruacutergico de PIC elevada
Refleja profundidad de anestesia Aviso precoz de lesioacuten
neuroloacutegica
La HTA puede avisar de una irritacioacuten traccioacuten o compresioacuten
excesivas o inadvertidas del tejido neural Sobre todo en
procedimientos de fosa posterior (tronco encefaacutelico o nervios
craneales)
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ANESTESIA EN TEC MONITOREO
Monitorizacioacuten de presioacuten arterial
Hipertensioacuten arterial (HTA) contribuye a hemorragia intracraneal
y a edema cerebral Aumenta la velocidad del FSC En
Vasculatura con mala autorregulacioacuten la HTA eleva la PIC a
traveacutes de la congestioacuten vascular
Control de hipertensioacuten sisteacutemica durante craneotomiacutea Labetalol
esmolol
ANESTESIA EN TEC MONITOREO
Prioridad ABRIR EL CRAacuteNEO
Liacutenea venosa central Dependiendo del estado hemodinaacutemico del
paciente Tener en cuenta peacuterdida sanguiacutenea prevista flujo de
liacutequidos (manitol) evaluacioacuten de reserva fisioloacutegica de paciente
Puede producirse un colapso cardiovascular tras la apertura de la
duramadre con una PIC elevada
Valorar riesgos y beneficios de retrasar craneotomiacutea para la
colocacioacuten de maacutes viacuteas
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From Effect of Erythropoietin and Transfusion Threshold on Neurological Recovery After Traumatic Brain
Injury A Randomized Clinical Trial
JAMA 2014312(1)36-47 doi101001jama20146490
PRONOacuteSTICO FAVORABLE (RECUPERACIOacuteN ADECUADA O
DISCAPACIDAD MODERADA) SEGUacuteN NIVEL DE Hb con p=28
Hb 7 gdl 425 (37 de 87)
Hb 10 gdl 33 (31 de 94)
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PRONOacuteSTICO FAVORABLE (RECUPERACIOacuteN ADECUADA O DISCAPACIDAD MODERADA)
Placebo 382 (34 de 89)
Eritropoyetina grupo 1 486 (17 de 35) p=13
Eritropoyetina grupo 2 298 (17 de 57) p˂001
EVENTOS TROMBOEMBOacuteLICOS SEGUacuteN NIVEL DE Hb p=009
Hb 10 gdl 218 (22 de 101)
Hb 7 gdl 81 (8 de 99)
Effect of Erythropoietin and Transfusion Threshold on
Neurological Recovery After Traumatic Brain Injury A
Randomized Clinical Trial
iquestHB ge 7 gdl para SOP en TEC grave
NO en los siguientes condiciones
Paciente con TEC enfocado como paciente politraumatizado
Traumatismo toraacutexico abdominal huesos largos pelvis
cadera traumatismo facial severo A veces no detectados
maacutes auacuten si paciente con signos cliacutenicos y radioloacutegicos de
hipertensioacuten endocraneal ingresa raacutepidamente a SOP (Toma
de muestra para pruebas cruzadas en Trauma Shock)
Paciente desconocido sin conocimiento de antecedentes de
enfermedad cardiaca renal respiratoria
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ANESTESIA EN TEC MONITOREO
Teacutecnicas discriminatorias de estado de flujo (medicoacuten de FSC
DTC Syvo2 Po2tisular cerebral) Ausentes- No disponibles
Mantener PPC entre 60 y 70 mmHg en las primeras 72 horas tras
un TEC
En nintildeos PPC de 45 mmHg
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MONITOREO DE PRESIOacuteN
INTRACRANEANA EN TEC
Indicada en ECG le 8 con lesioacuten cerebral estructural en TC inicial
Considerar en ECG ˃ 8 con dantildeo estructural cerebral con alto riesgo de progresioacuten ( contusiones muacuteltiples o amplias coagulopatiacutea)
Considerar en quienes requieren cirugiacutea urgente por injuria extracraneal o en quienes necesitan ventilacioacuten mecaacutenica por injuria extracraneal o en quienes evidencien progresioacuten de patologiacutea en TC o deterioro cliacutenico
Meacutetodo preferido drenaje ventricular externo unido a un transductor de presioacuten ( utilidad diagnoacutestica y terapeacuteutica )
MONITOREO DE PRESIOacuteN
INTRACRANEANA EN TEC
Permite medida de PPC (PAM-PIC)
Advierte de la complicacioacuten de dantildeo estructural cerebral (Progresioacuten de la contusioacuten o hematoma incremento de edema cerebral y complicaciones postoperatorias)
Impulsa estudios de imaacutegenes intervenciones tempranas y manejo definitivo
El umbral de PIC aceptado actualmente es de 20 mmHg con un rango razonable de 20 ndash 25 mmHg como un disparador para el tratamiento de la hipertensioacuten endocraneana
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MONITOREO EN TEC
Saturacioacuten venosa yugular de Oxiacutegeno (Syvo2)
Estima la extraccioacuten global de oxiacutegeno Sensibilidad limitada en
lesiones focalizadas
Valores de Syvo2 inferiores al 50 durante 5 min desaturacioacuten
yugular y FSC disminuido
En UCI monitorizacioacuten de tendencia Indicador de PPC e
hiperventilacioacuten
MONITOREO EN TEC
Saturacioacuten venosa yugular de Oxiacutegeno (Syvo2)
Falsos negativos
Valores elevados en pcte con PIC elevada Indica hiperemiararr
Requiere disminuir el FSC mediante hiperventilacioacuten
barbituacutericos etc
Diferencia media entre las saturaciones de ambos bulbos
yugulares 53plusmn5
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MONITOREO EN TEC
Monitorizacioacuten de la Po2 tisular cerebral (Pbo2)
Pbo2 de 20 mmHg Normal
Pbo2 por debajo de 10 mmHg Lesioacuten hipoacutexica
Proporciona informacioacuten muy localizada soacutelo de pequentildeas regiones cerebrales en torno a la punta del electrodo
Puede no ser uacutetil en tejido perilesional en riesgo
Pierden utilidad en lesioacuten cerebral irreversible
iquest MANEJO TERAPEacuteUTICO BASADO SOacuteLO EN MONITOREO DE PIC Y PPC EVITA
LA HIPOXIA CEREBRAL SEVERA
OBJECT
Control of intracranial pressure (ICP) and cerebral perfusion pressure (CPP) is the foundation of traumatic brain injury (TBI) management In this study the authors examined whether conventional ICP- and CPP-guided neurocritical care ensures adequate brain tissue O2 in the first 6 hours after resuscitation
METHODS
Resuscitated patients with severe TBI (Glasgow Coma Scale score lt or = 8 and Injury Severity Scale score gt or = 16) who were admitted to a Level I trauma center and who underwent brain tissue O2 monitoring within 6 hours of injury were evaluated as part of a prospective observational database Therapy was directed to maintain an ICP of 25 mm Hg or less and a CPP of 60 mm Hg or higher Data from a group of 25 patients that included 19 men and six women (mean age 39 +- 20 years) were examined After resuscitation ICP was 25 mm Hg or less in 84 and CPP was 60 mm Hg or greater in 88 of the patients Brain O2 probes were allowed to stabilize the initial brain tissue O2 level was 25 mm Hg or less in 68 of the patients 20 mm Hg or less in 56 and 10 mm Hg or less in 36 Nearly one third (29) of patients with ICP readings of 25 mm Hg or less and 27 with CPP levels of 60 mm Hg or greater had severe cerebral hypoxia (brain tissue O2 lt or = 10 mm Hg) Nineteen patients had both optimal ICP (lt 25 mm Hg) and CPP (gt 60 mm Hg) brain tissue O2 was 20 mm Hg or less in 47 and 10 mm Hg or less in 21 of these patients The mortality rate was higher in patients with reduced brain tissue O2
CONCLUSIONS
Brain resuscitation based on current neurocritical care standards (that is control of ICP and CPP) does not prevent cerebral hypoxia in some patients This finding may help explain why secondary neuronal injury occurs in some patients with adequate CPP and suggests that the definition of adequate brain resuscitation after TBI may need to be reconsidered
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NEUROMONITOREO AVANZADO
TEC Enfermedad compleja y
heterogeacutenea
Monitoreo soacutelo de PIC no es suficiente
PvtO2 le 15 mmHG y SJvO2 le 50
Pronoacutestico malo
Deterioro de oxigenacioacuten cerebral en
presencia de PIC y PPC normal
El iacutendice de reactividad cerebrovascular a
la presioacuten (PRx) la monitorizacioacuten del
flujo sanguiacuteneo cerebral y el DTC pueden
evaluar el estado de la autorregulacioacuten
PPC y PIC especiacuteficos para cada paciente
NEUROMONITOREO AVANZADO
El PRx se cuantifica a partir de la pendiente de la liacutenea de regresioacuten que relaciona MAP y
PIC Establece los umbrales de CPP especiacuteficos para cada paciente
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NEUROMONITOREO AVANZADO
En autorregulacioacuten alterada PRx gt013 Deberiacutea considerarse PPC relativamente baja
(60 mmHg) como opcioacuten de tto
En autorregulacioacuten intacta PRx lt 013 Considerar PPC mayor en el tto
NEUROMONITOREO AVANZADO
En autorregulacioacuten intacta FSC cambia miacutenimamente en rpta al incremento
de la PAM
En autorregulacioacuten alterada FSC puede incrementarse con el incremento de
la PAM
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NEUROMONITOREO AVANZADO
NEUROMONITOREO MULTIMODAL
Estudio cliacutenico prospectivo aleatorizado en fase II que estudia PbO2
en el Tto Del TEC grave
Compara el tto basado soacutelo en monitoreo de PIC con el tto Basado en
monitoreo de PIC maacutes PbO2
El grupo PIC + PbO2 Disminucioacuten del tiempo y de la severidad de
hipoxia cerebral 10 reduccioacuten de mortalidad Pronoacutestico
neuroloacutegico favorable a los 6 meses (plt005)
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ANESTESIA EN PACIENTE CON TEC GRAVE
ANESTESIA EN PACIENTE CON TEC GRAVE
PPC = PAM-PIC
Circunstancia cliacutenica maacutes habitual FSC postlesional bajo
Noradrenalina logra elevar la PPC de forma maacutes consistente que
la dopamina
PPC incrementada beneficia a pctes con alteracioacuten de la
autorregulacioacuten flujos basales bajos y PIC incrementada
Hiperemia postlesional En nintildeos En lesiones ocupantes de
espacio diferida a las 24 horas o maacutes luego de una contusioacuten
cerebral
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VENTILACIOacuteN MECAacuteNICA EN
TEC GRAVE
- Ventilacioacuten tradicional en
traumatismo craneal aislado
- Si pcte presenta Traumatismo
toraacutecico aspiracioacuten o reanimacioacuten
intensiva por shock hemorraacutegico
riesgo de Lesioacuten Pulmonar aguda Dar
PEEP para corregir hipoxemia
- Con volumen adecuado la PEEP no
aumenta la PIC ni disminuye la PPC
- PEEP al mejorar la oxigenacioacuten
puede conseguir un descenso de la
PIC
LISTA DE CONTROL RESPECTO A LA
PRESIOacuteN INTRACRANEANA
CONTROL DE PRESIONES RELEVANTES
Presioacuten venosa yugular
- Rotacioacuten de la cabeza o flexioacuten del cuello excesivas
- Compresioacuten yugular directa
- Postura con la cabeza elevada
Presioacuten en la viacutea respiratoria
- Obstruccioacuten de viacutea respiratoria
- Broncoespasmo
- Tiraje tos relajacioacuten adecuada
PaCO2 PaO2
Presioacuten arterial
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LISTA DE CONTROL RESPECTO A LA
PRESIOacuteN INTRACRANEANA
CONTROL DEL IacuteNDICE METABOacuteLICO
Doloransiedad
Crisis comiciales
USO DE VASODILATADORES
N2O anesteacutesicos volaacutetiles nitroprusiato antagonistas del calcio
LESIONES CON EFECTO DE MASA DESCONOCIDOS
Sangre aire con o sin N2O
MEacuteTODOS PARA REDUCIR CON RAPIDEZ LA
PRESIOacuteN INTRACRANEAL
Control adicional de la PaCO2 (ge 25 mmHg)
Drenaje de LCR (ventriculostomiacutea puncioacuten cerebral)
Diuresis (manitol)
Supresioacuten del IMC (barbituacutericos propofol)
Reduccioacuten de la PAM (si existe disautorregulacioacuten) Riesgo de
isquemia cerebral
Control quiruacutergico (retirada de colgajo oacuteseo lobectomiacutea)
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HEMATOMA SUBDURAL
HEMATOMA SUBDURAL
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
En las primeras 48 a 72 horas tras un TEC
FSC basal es bajo sobre todo en las primeras 24 horas
Hiperventilacioacuten +vasoconstriccioacuten = isquemia cerebral
Hiperventilacioacuten profilaacutectica no recomendada en las primeras 24
horas tras un TEC FSC criacuteticamente disminuido
Hiperventilacioacuten selectiva y no de forma sistemaacutetica
Justificacioacuten de la hipocapnea PIC a menos de 20 mmHg evitar
o revertir la herniacioacuten minimizar la presioacuten del retractor y
facilitar el acceso quiruacutergico
ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPERVENTILACIOacuteN
Mantener PaCO2 entre 30 y 35 mmHg
PaCO2 de 30 mmHg cuando no se controla el
aumento de PIC con sedacioacuten drenaje de LCR
BNM agentes osmoacuteticos o coma barbituacuterico
Recomendaciones individualizadas y modificadas
en el caso de lesiones ocupantes de espacio o
signos de inminente herniacioacuten cerebral
Indicaciones de Hiperventilacioacuten
- PIC elevada o incierta
- Mejorar condiciones del campo quiruacutergico
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
Tejido cerebral mantenido bajo los retractores puede presentar un FSC reducido
Retirar hiperventilacioacuten cuando cese la indicacioacuten
Evitar hiperventilacioacuten en la HSA a causa del estado de bajo flujo postictal
En cerebro normal ausencia de isquemia con PaCO2 superior a 20 mmHg Isquemia con PaCO2 inferior a 20 mmHg
En cerebro normal ausencia de isquemia con hipotensioacuten inducida
ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
Limitar la reduccioacuten aguda de la PaCO2 a 25mmHg en personas previamente normocaacutepnicas
La hipocapnea por hiperventilacioacuten Disminucioacuten de FSC y PIC Efecto no mantenido
Mientras que la disminucioacuten de la PaCO2 arterial (y la alcalosis sisteacutemica) se mantenga durante el periodo de hiperventilacioacuten el Ph cerebral y el FSC se normalizaraacuten a lo largo de un periodo de 8 a 18 horas
Hiperventilacioacuten prolongada es innecesaria
Hiperventilaciones adicionales riesgo de barotrauma pulmonar
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HIPERVENTILACIOacuteN EN TEC
ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
La restauracioacuten de la PaCO2 a los valores normales debe
realizarse con lentitud
Un aumento repentino de la PaCO2 de 25 a 40 mmHg en
una persona que ha recibido hiperventilacioacuten croacutenica
tendraacute el mismo efecto fisioloacutegico que el que provocariacutea
un cambio raacutepido de 40 a 55 mmHg en una persona
previamente normocaacutepnica
Si los requerimientos de cierre dural lo permiten debe
elevarse la PaCO2 una vez que se retiren los retractores
para minimizar el riesgo de neumatocele intracraneal
residual
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Mantener normovolemia Apoyo a la PAM y PPC
Evitar reduccioacuten de la osmolaridad seacuterica
Sueros isoosmolares respecto a la sangre
Omolaridad plasmaacutetica 295mOsml
Osmolaridad del suero salino fisioloacutegico 308 mOsml En
grandes voluacutemenes acidosis metaboacutelica hipercloreacutemica
Lactato de Ringer 273 mOsml En animales de
experimentacioacuten edema cerebral en grandes voluacutemenes
ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Pcte Politraumatizado o con hemorragias significativas
pero sin TEC severo o HTEC o edema cerebral se podriacutea
alternar lactato de Ringer y suero salino de forma
equitativa
COLOIDES
Reduccioacuten de la presioacuten osmoacutetica coloide Gradiente de
presioacuten transcapilar muy pequentildea al compararse con el
gradiente creado por la reduccioacuten de la osmolaridad
seacuterica En lesioacuten de la BHEC tal gradiente pequentildeo puede
aumentar el edema cerebral
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
En reanimacioacuten con grandes voluacutemenes (politraumatismos
laceracioacuten de seno venoso cerebral) Mezcla de cristaloide isotoacutenico
y coloide
Razonable Liacutequidos que mantengan la osmolaridad seacuterica normal y
que eviten reducciones sustanciales de la presioacuten osmoacutetica coloide
Eleccioacuten razonable de coloide albuacutemina ()
Dextranos Afectan la funcioacuten plaquetaria
Soluciones con almidoacuten Dilucioacuten de factores de coagulacioacuten
interfieren con funcioacuten plaquetaria y el complejo del factor VIII
(Liacutemite recomendado de hidroxietilalmidoacuten 20 mlkg24horas)
Myburgh J Cooper J Finfer S Saline or albumina for fluid resuscitation in patients with traumatic brain
injury N Engl J Med 357 874-884 2007
Is albumin use SAFE in patients with traumatic brain injury
Christopher R Brackney Luis A Diaz Eric B Milbrandt Ali Al-Khafaji and Joseph M
Darby
University of Pittsburgh Department of Critical Care Medicine Evidence-Based
Medicine Journal Club edited by Eric B Milbrandt
Brackney et al Critical Care 2010 14307
Objective The aims of the study were to document baseline
characteristics that are known to influence outcomes from traumatic
brain injury in the albumin and saline groups and to compare death and
functional neurologic outcomes in the two groups 24 months after
randomization
Conclusions In this post hoc study of critically ill patients with
traumatic brain injury fluid resuscitation with albumin was associated
with higher mortality rates than was resuscitation with saline (Current
Controlled Trials number ISRCTN76588266)
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Estudios de pacientes que se volvieron
refractarios al manitol y respondieron
al suero salino hipertoacutenico
iquestManitol o Suero Salino Hipertoacutenico
Tener en cuenta efectos sobre la
circulacioacuten sisteacutemica
Cerebro lesionado se beneficia con la
recuperacioacuten eficaz de la
hemodinamia sisteacutemica
ANESTESIA EN TEC GRAVE
DIUREacuteTICOS
MANITOL
Uso empiacuterico Soacutelo si reduacutece la PIC o mejora las condiciones en el campo quiruacutergicos
Interrumpir si es ineficaz o si la osmolaridad seacuterica alcanza los 320 mOsml
Dosis habitual 10 gkg
Administracioacuten en infusioacuten en 15 min
Exposicioacuten brusca de hiperosmolaridad extrema Probable Vasodilatacioacuten cerebral
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48
Hypertonic saline solution for control of elevated intracranial
pressure in patients with exhausted response to mannitol and
barbiturates
(PMID10596385) Neurological Research [1999 21(8)758-764]
The present results indicate that repeated bolus application of HSS (75 NaCl
2 ml kg-1 bw) is an effective measure to decrease ICP which is otherwise
refractory to standard therapeutic approaches
Use of hypertonic saline in the treatment of severe refractory
posttraumatic intracranial hypertension in pediatric traumatic brain
injury
(PMID10809296) Khanna S Davis D Peterson B Fisher B Tung H OQuigley J Deutsch R
Division of Pediatric Critical Care Medicine Childrens Hospital San Diego CA USA
Critical Care Medicine [2000 28(4)1144-1151]
Type Journal Article
OBJECTIVES To evaluate the effect of prolonged infusion of 3 hypertonic saline (514 mEqL)
and sustained hypernatremia on refractory intracranial hypertension pediatric traumatic brain
injury patients
CONCLUSION An increase in serum sodium concentration significantly decreases ICP and
increases CPP Hypertonic saline is an effective agent to increase serum sodium concentrations
Sustained hypernatremia and hyperosmolarity are safely tolerated in pediatric patients with
traumatic brain injury Controlled trials are needed before recommendation of widespread use
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
DIUREacuteTICOS
FUROSEMIDA
Facilita el mantenimiento del gradiente osmoacutetico del manitol
Inhibe el canal de cloruro de neuronas y ceacutelulas gliales disminuyendo
la acumulacioacuten de osmoles idiogeacutenicos en el intracelular Retrasa la
restauracioacuten normal de volumen celular
REBOTE HIPERTOacuteNICO
Disminucioacuten brusca de hiperosmolaridad sostenida edema de rebote
en neuronas y ceacutelulas gliales las cuales han acumulado osmoles
idiogeacutenicos durante el periodo sostenido de hiperosmolaridad
TEC GRAVE
Pareacutenquima cerebral con lesioacuten grave libera tromboplastina a la
circulacioacuten Coagulopatiacutea de consumo
Evaluar cascada de coagulacioacuten usando INR
Nuevas pruebas de coagulacioacuten tromboelastografiacutea tromboelastometriacutea
rotacional yo funcioacuten plaquetaria
ESTEROIDES Ausencia de beneficios o aparicioacuten de efectos perjudiciales
en traumatismo craneal
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
Anticomiciales
Difenilhidantoiacutena
Irritacioacuten aguda de la superficie cortical crisis comiciales
Guidelines for the management of severe traumatic brain injury j Neurotrauma 24 2007
ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPOTERMIA
Hipotermia
Hipotermia mantenida aumenta el riesgo de alteraciones de
coagulacioacuten y disritmias
T⁰ esofaacutegica membrana timpaacutenica art Pulmonar y bulbo yugular
Reflejo razonable de temperatura cerebral profunda
Estudios uniceacutentricos Mejora de PIC y del aporte y demanda cerebral
de oxiacutegeno con hipotermia leve mantenida (32-34 ⁰C) Disfunciones
fisioloacutegicas reversibles como disminucioacuten del aclaramiento de
creatinina elevacioacuten de enzimas pancreaacuteticas y aumento de la tasa
de infecciones
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ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPOTERMIA
Estudio multiceacutentrico No demostroacute un beneficio global de
la hipotermia
Mejor pronoacutestico en pacientes adultos joacutevenes que ya se
encontraban hipoteacutermicos (le 35 ⁰C) en el momento del
ingreso al hospital No utilizar meacutetodos de calentamiento
activo en tales pacientes
Induccioacuten de hipotermia desde las primeras 8 horas desde
la lesioacuten
Ensayo multiceacutentrico Mejor pronoacutestico neuroloacutegico en
supervivientes de parada cardiaca que fueron enfriados a
32-34 ⁰C en menos de 4 horas durante 12 a 24 horas
TIEMPO DE PROCEDIMIENTOS
SECUNDARIOS EN TEC GRAVE
Pcte con HTEC por TEC Posibilidad de retrasar ingreso a SOP para
procedimientos extracraneales Comunicacioacuten estrecha entre especilistas
Pcte con HTEC por TEC Retrasar 24 a 48 horas la cirugiacutea ortopeacutedica
Control de dantildeos ortopeacutedicos con fijacioacuten externa temprana es favorable con
retardo del tratamiento definitivo Esto minimiza el dantildeo neuroloacutegico secundario
desencadenado por respuesta inflamatoria hipotensioacuten hipoxia hiper o
hipocarbia e hipertensioacuten endocraneana los cuales pueden pueden ocurrir con
los procedimientos ortopeacutedicos
Evitar anestesia regional en HTEC
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TIEMPO DE PROCEDIMIENTOS
SECUNDARIOS EN TEC GRAVE
Evitar procedimientos laparoscoacutepicos Aumenta presioacuten intraabdominal
hipercarbia
Monitorizacioacuten estrecha durante anestesia general Evitar PIC alta hipotensioacuten
hipoxia e hipo o hipercarbia PPC ge 60 mmHg si se monitoriza PIC
Preferible anestesia intravenosa
En injuria de meacutedula espinal la cirugiacutea dependeraacute de la estabilidad de meacutedula
espinal y de la necesidad urgente de descompresioacuten espinal
Procedimientos extracraneales de salvamento en HTEC intratable Laparotomiacutea
o toracotomiacutea evitando injuria cerebral secundaria
TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
Induccioacuten anesteacutesica interrumpe la funcioacuten compensadora del simpaacutetico
Anesteacutesicos EV en Shock Hemorraacutegico Hipotensioacuten arterial profunda y Paro Cardiaco
Un uacutenico episodio de hipotensioacuten (PAS ˂ 90 mmHg) Duplica la mortalidad
Hipotensioacuten maacutes hipoxia Mortalidad tres veces mayor
Propofol y Tiopental Soacutedico Inotroacutepicos negativos y vasodilatadores perifeacutericos
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TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
Etomidato Mayor estabilidad cardiovascular entre los EV
Ketamina Estimula el SNC Depresor directo del miocardio En pctes con inestabilidad hemodinaacutemica depresioacuten miocaacuterdica y colapso cardiovascular
Shock hemorraacutegico Potencia el efecto de anesteacutesicos EV en el cerebro Anestesia con dosis menores
En Shock hemorraacutegico Considerar No anesteacutesicos
ISR Soacutelo relajantes musculares
Inicio de accioacuten retardada de Relajantes musculares en hipovolemia grave
TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
PAM objetivo gt 70 mmHg hasta que
sea posible monitorizar
la PIC
PAM objetivo gt 70 mmHg hasta que
sea posible monitorizar
la PIC
Solucioacuten hipertoacutenica
Opcioacuten adecuada
Hto gt 30
Mantener PPC entre
50 y 70 mmHg
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Caring for the Critically Ill Patient | March 17 2004
Prehospital Hypertonic Saline Resuscitation of Patients With
Hypotension and Severe Traumatic Brain Injury A Randomized
Controlled trial
Cooper Dj et al JAMA 2004291(11)1350-1357
Objective To determine whether prehospital resuscitation with
intravenous HTS improves long-term neurological outcome in patients
with severe TBI compared with resuscitation with conventional fluids
Conclusion In this study patients with hypotension and severe TBI
who received prehospital resuscitation with HTS had almost identical
neurological function 6 months after injury as patients who received
conventional fluid
CIRUGIacuteA EXTRACRANEAL DE PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
Incremento de la PIC
Heparinizacioacuten sisteacutemica
bull Elevacioacuten brusca de la presioacuten arterial
bull Vasodilatadores sisteacutemicos Nitroglicerina nitroprusiato
bull Aumento de presiones de la viacutea aeacuterea
bull Aumento de presioacuten venosa
bull Dificultad para mantener hipocapnia durante ventilacioacuten unipulmonar
bull Impide la colocacioacuten de un monitor de PIC
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iquestNECESARIAMENTE LA HERNIACIOacuteN CEREBRAL
SE PRODUCE CON PIC MUY ALTA
Herniacioacuten incluso a niveles de PIC
relativamente bajos (Aprox 20 mmHg)
En Lesiones temporales medias
(proacuteximas al uncus y a la incisura donde se
produce la herniacioacuten)
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RECUERDO POSTERIOR DE IET EN PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
- Es variable y estaacute determinado por la presencia de TEC embriaguez y gravedad del shock hemorraacutegico
- La disminucioacuten de la perfusioacuten cerebral parece inhibir la funcioacuten de la memoria
- No existen demandas relacionadas por despertar intraoperatorio en el pcte con traumatismo
LAPARATOMIacuteA DESCOMPRENSIVA EN TEC
GRAVE
Con presioacuten presioacuten intraabdominal gt 20 mmHg debido a
lesiones asociadas o a un excesivo volumen de reposicioacuten
de liacutequidos
El Aumento de presioacuten abdominal dificulta la mecaacutenica
ventilatoria Mayor presioacuten arterial media para mantener
la SartO2
uarr P⁰ Intraabdominal uarr P⁰ Insuflacioacuten uarr
P⁰ intratoraacutecica y dificulta el drenaje venoso de la
cabeza uarr PIC
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LAPARATOMIacuteA DESCOMPRENSIVA EN TEC
GRAVE
Siacutendrome Compartimental Muacuteltiple
Liacutequidos para PPC PEEP para lesioacuten pulmonar
uarr P⁰ intraabdominal uarrP⁰ intratoraacutecica uarrPIC
Fluidoterapia agresiva y lesioacuten pulmonar aguda
Apertura del abdomen incluso en ausencia de un
traumatismo abdominal primario TCE aislado
Enfermedad sisteacutemica
DETERIORO NEUROLOacuteGICO DIFERIDO
LUEGO DE TEC
Sobre todo por contusiones de
regioacuten frontotemporal
Hasta 48 horas despueacutes del
traumatismo inicial (promedio 17
horas)
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CONSIDERACIONES DEL MANEJO PARA
PACIENTES ANCIANOS CON TEC
Alta mortalidad y pobre resultado funcional
Edad de forma aislada no es razoacuten para decisiones limitadas de tratamiento
o retiro de soporte vital
Toma de decisiones centradas en severidad de injuria comorbilidades
asociadas y respetos por los deseos del paciente expresados previamente
Discusioacuten detallada con la familia
Evaluacioacuten neuroloacutegica complicada por demencia pre-existente disfuncioacuten
cognitiva o defectos visuales o auditivos
Importancia de anamnesis indirecta
CONSIDERACIONES DEL MANEJO PARA
PACIENTES ANCIANOS CON TEC
Autorregulacioacuten se altera con la edad avanzada
Carencia de recomendaciones bien estudiadas para determinar PPC oacuteptima
En injuria craneal leve en pcte ge 65 antildeos TC
Anticoagulantes y antiplaquetarios pueden exacerbar las secuelas de TEC
Reversioacuten de anticuagulantes estaacute en evolucioacuten Reportes de uso exitoso con
aacutecido tranexaacutemico y activador del factor 8 para revertir dabigatran ( con o sin
hemodiaacutelisis) y Concentrado de Complejo de Protrombina para revertir
Rivaroxabanapixaban
Referencia en ACS TQIP Geriatric Trauma Management Guidelines
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59
CONSIDERACIONES EN PACIENTES
PEDIAacuteTRICOS CON TEC
Guiacuteas para manejo de trauma encefaacutelico en lactantes nintildeos y adolescentes
2012
Si no es posible la transferencia a un centro pediaacutetrico la transferencia debe
ser realizada a un centro de adultos
Incluir manejo pre-hospitalario durante el transporte y la admisioacuten
Presioacuten arterial y paraacutemetros ventilatorios para diferentes edades
Paraacutemetros fisioloacutegicos apropiados para la edad
Prevenir hipoxia e hipotensioacuten
TOMA DE DECISIONES CON RESPECTO AL
PRONOacuteSTICO Y RETIRADA DE SOPORTE MEacuteDICO
Terapia agresiva sin limitar ninguna intervencioacuten al menos por 72 horas post
injuria excepto en muerte cerebral o seguacuten disposiciones de leyes estatales
72 horas Periodo miacutenimo durante el cual se puede evaluar las intervenciones
iniciales y la probabilidad de supervivencia
Capacidad limitada para pronosticar el resultado a largo plazo y
frecuentemente incorrecto especialmente en el primer diacutea post injuria
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TOMA DE DECISIONES CON RESPECTO AL
PRONOacuteSTICO Y RETIRADA DE SOPORTE MEacuteDICO
Decisiones raacutepidas y desde el momento de la injuria inicial
Alto riesgo de muerte y discapacidad a largo tiempo
Se recomienda precaucioacuten cuando se utilizan modelos matemaacuteticos
predictores de pronoacutestico en particular cuando se consideran decisiones
limitadas de tratamiento
Ausencia de resucitacioacuten o retirada de soporte meacutedico asociados a resultados
adversos independientemente de otras caracteriacutesticas del paciente
MUCHAS GRACIAS
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VIacuteAS DE HERNIACIOacuteN Fishman RA Brain edema N Engl J Med 293706-711 1975)
CRANEOTOMIacuteA DESCOMPRENSIVA
Evacuacutea hematomas subdurales epidurales o
intracerebrales
Controla las elevaciones graves de la PIC
pero existe incertidumbre en cuanto a su
potencial para mejorar resultados
Previene la herniacioacuten cerebral
Hematoma amplio Evacuar sin considerar
ECG Deterioro neuroloacutegico posterior debido
a incremento retrasado de hematoma o
edema del cerebro subyacente
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CRANEOTOMIacuteA DESCOMPRENSIVA
Umbral maacutes bajo para cirugiacutea en lesiones de fosa posterior
TEC maacutes coma Craneotomiacutea inmediata ante presencia de hematoma
Escasez de estudios de alta calidad para recomendar el drenaje de
coaacutegulos soacutelidos a traveacutes de punciones craneales
Evidencias tomograacuteficas de incremento de PIC
- Desplazamiento de liacutenea media ge 5 mm
- Compresioacuten de cisternas basales
Ante edema cerebral masivo luego de evacuacioacuten de hematoma
Remocioacuten preventiva de segmento oacuteseo
CRANEOTOMIacuteA DESCOMPRENSIVA
Fracturas de craacuteneo deprimidas
- Elevadas quiruacutergicamente si la depresioacuten es mayor que
la profundidad de la capa interna aadyacente maacutes auacuten si se
localizan en la frente
- Si estaacute abierta Tto Quiruacutergico para prevenir infeccioacuten
Puede intentarse el Manejo no quiruacutergico En ausencia de
laceracioacuten dural contaminacioacuten grosera o infeccioacuten o en
ausencia de injuria al seno frontal
- No cirugiacutea si estaacute localizada sobre el seno sagital
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Pctes con injuria cerebral difusa (ECG le 8 Marshall III)
Estudio randomizado que demostroacute que los pctes que fueron sometidos a craneotomiacutea tuvieron reduccioacuten efectiva de la PIC y menor estancia en UCI pero su pronoacutestico neuroloacutegico fue peor a los 6 meses que aquellos pacientes randomizados a terapia meacutedica maacutexima
Controversias
- Grupos heterogeacuteneos
- Variablidad del tratamiento meacutedico para el grupo control
- Alta tasa de cruce en el grupo quiruacutergico
- Seguimiento a corto plazo ( 6 meses)
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PACIENTE POLITRAUMATIZADO Y TEC
Pcte con peacuterdida de consciencia o ECG menor a 15 TC
TC
- Compresioacuten de cisternas basales
- Desviacioacuten de liacutenea media Monitor de PIC
- Borramiento de ventriacuteculos
- Lesioacuten contusioacuten hematomas
ANESTESIA EN PACIENTE CON TEC GRAVE
Pcte con TEC Necesidad continua de control de la viacutea
respiratoria Volver a despertar al paciente no es una
opcioacuten
En paciente poco colaborador con hipoxia o que se haya
aspirado Mejores condiciones de intubacioacuten con anestesia
y relajacioacuten muscular
Intentar IET en pcte despierto o poco sedado Riesgo de
lesioacuten en viacutea aeacuterea aspiracioacuten HTA laringoespasmo y
agitacioacuten
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ANESTESIA EN PACIENTE CON TEC GRAVE
Pcte con TEC Aumento en el consumo de oxiacutegeno
Preoxigenacioacuten siempre que sea posible
La Ventilacioacuten con presioacuten positiva en todas las fases de la
induccioacuten brinda la mayor reserva de oxiacutegeno y puede
evitar la hipoxia que tiene lugar tras intentos prolongados
de intubacioacuten
CONSIDERACIONES ANESTEacuteSICAS EN TEC
Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Considerar estoacutemago lleno
-- Ingesta previa
- Vaciamiento gaacutestrico retardado por el estreacutes traumaacutetico
- Sangre en estoacutemago tras traumatismo oral o nasal
- Contraste VO para escaacutener abdominal
Maniobra de SellicK
- Beneficios secundarios
- Presioacuten cricoidea para cerrar el esoacutefago Es Continua durante IET
Eficacia discutible
- Puede empeorar la visioacuten por laringoscopiacutea hasta en un 30 de pactes
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INTUBACIOacuteN DE UN PACIENTE CON
TRAUMATISMO CRANEAL GRAVE
Necesidad continua de control de la viacutea
respiratoria Volver a despertar al paciente no
es una opcioacuten
Cerebro traumatizado Mala tolerancia a la
hipoxia y a la hipotensioacuten
Un uacutenico episodio de hipoxemia (PaO2 ˂ 60 mmHg) en un paciente con TEC grave puede duplicar el iacutendice de
mortalidad
Control de la PIC y viacutea aeacuterea Pctes con ECG
le8
Tambieacuten en disfuncioacuten cardiopulmonar o cuando el pcte no
coopera
Eacutenfasis inicial excesivo sobre la PIC
iquestExiste una forma correcta de intubacioacuten en pcte con traumatismo craneal
La Mejor estrategia estaraacute determinada por el peso relativo de factores relevantes y el grado de urgencia
FACTORES RELEVANTES DURANTE LA INTUBACIOacuteN EN PCTE CON TRAUMA CRANEAL
PIC elevada
Replecioacuten gaacutestrica
Inestabilidad de la columna cervical
Viacutea aeacuterea inestable presencia de sangre lesioacuten laringo traqueal fractura base craacuteneo
Volemia inestable
Pcte no cooperador o agresivo
Hipoxemia
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COLUMNA CERVICAL
INESTABLE
- 8 a 10 de TEC severo Fractura de la columna cervical
- Laringoscopiacutea directa Movimiento cervical Puede exacerbar lesioacuten de meacutedula espinal
- Estabilizacioacuten manual en liacutenea (sin traccioacuten) Reduce la extensioacuten atlantooccipital y dificulta la laringoscopiacutea
- Una vez realizada la estabilizacioacuten manual Retirar la parte frontal del collariacuten cervical para permitir la presioacuten cricoidea mayor apertura de boca y mayor movilidad de la mandiacutebula
COLUMNA CERVICAL
INESTABLE
- La combinacioacuten de radiografiacuteas simples
y TC Tasa de falsos negativos para
lesiones graves inferior al 01
- TC puede pasar por alto lesiones
ligamentosas
- Proyeccioacuten radiograacutefica lateral pasa
por alto entre el 15 y 26 de las
fracturas cervicales ( Proyecioacuten aacutentero
posterior y transoral de odontoides no
suelen realizarse durante la evaluacioacuten
inicial)
- RM
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COLUMNA CERVICAL
INESTABLE
Induccioacuten de secuencia raacutepida no
comporta un riesgo significativo de
lesioacuten neuroloacutegica
En la secuencia hipnoacutetico-relajante
Presioacuten sobre cricoides y
estabilizacioacuten axial en liacutenea
Se puede dejar la mitad posterior
del collariacuten de Filadelfia durante la
laringoscopiacutea Fijador riacutegido entre
hombro y occipucio
Antes de ISR Disponibilidad de
personal y equipo para cricotomiacutea
Dutton RP Spinal cord injury Int Anesthesiol Clin 401112002
COLUMNA CERVICAL INESTABLE
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COLUMNA CERVICAL INESTABLE
COLUMNA CERVICAL INESTABLE
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COLUMNA CERVICAL
INESTABLE
Mascarilla lariacutengea
- Mantiene ventilacioacuten en caso de
intubacioacuten fallida
- Acceso para la intubacioacuten
Videolaringoscopia indirecta
(Bullard GlideScope C-Mac)
Miacutenima movilidad cervical
Uso de fiador de intubacioacuten Bougie
Eschmann
COLUMNA CERVICAL INESTABLE
Maacutescara Lariacutengea Fastrach C- Trach
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COLUMNA CERVICAL INESTABLE
LARINGOSCOPIOS
Pala recta de Miller
Pala articulada de McCoy
Laringoscopio Truview
Laringoscopio Airtraq
VIDEOLARINGOSCOPIO
Glide Scope
C-Mac
COLUMNA CERVICAL INESTABLE
LARINGOSCOPIO TRUVIEW
Pala recta angulada que
tiene pieza ocular
LARINGOSCOPIO OacutePTICO
AIRTRAQ
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COLUMNA CERVICAL INESTABLE
FIBROBRONCOSCOPIOS
Fibrobroncoscopio Riacutegido de Bullard
Fibrobroncoscopio Riacutegido de Bonfils
Broncofibroscopio flexible
OTROS DISPOSITIVOS DE INTUBACIOacuteN
LMA
ILMA
C-Trach
ML Proseal
Combitubo
COLUMNA CERVICAL INESTABLE
ML Proseal Combitubo
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COLUMNA CERVICAL INESTABLE
El no realizar a tiempo un abordaje quiruacutergico de la viacutea aeacuterea
tiene peores consecuencias que las complicaciones por un
procedimiento innecesario
CRICOTIROTOMIacuteA Indicado en pctes No intubables-no
ventilables Discreto movimiento de la columna cervical
Intubacioacuten con fibroscopio oacuteptico con pcte despierto
- Ventaja Requiere menor manipulacioacuten del cuello
- Desventaja Dificultad debido a hemorragia y secreciones de la
viacutea respiratoria raacutepida desaturacioacuten y falta de colaboracioacuten del pcte
- Reservado para pctes colaboradores con inestabilidad cervical
conocida
SUCCINIL COLINA EN TEC
Uso controvertido en pacientes con TEC
Si permite una intubacioacuten maacutes raacutepida los beneficios seraacuten
mayores que los riesgos
Ante la necesidad urgente de asegurar la viacutea aeacuterea garantizando la
oxigenacioacuten y controlar la PaCo2 Se podriacutea utilizar
Succinilcolina
Administracioacuten individualizada seguacuten la gravedad de lesioacuten sobre
el SNC la rapidez con la que se realice la IET y la probabilidad
de aparicioacuten de hipoxia
Alternativas Rocuronio (12 mgkg) Vecuronio (02 mgkg)
Relajacioacuten raacutepida 1-2 min
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FAacuteRMACOS ANESTEacuteSICOS
EN TEC GRAVE
En PIC elevada ( o desconocida) o en campo quiruacutergico ldquoa tensioacutenrdquo Usar soacutelo anesteacutesicos intravenosos excepto ketamina
En niveles aceptables de PIC o en condiciones adecuadas de campo quiruacutergico Se pueden usar anesteacutesicos inhalatorios
ANESTEacuteSICOS INTRAVENOSOS
- Reduccioacuten paralela del FSC y del iacutendice metaboacutelico cerebral (IMC)
- Conservacioacuten de autorregulacioacuten y sensibilidad al dioacutexido de carbono (CO2)
HIPOTENSIOacuteN ARTERIAL EN LA
INDUCCIOacuteN EN TEC
Evitar hipotensioacuten durante la induccioacuten
En hipotensioacuten arterial Reduccioacuten suacutebita del FSC dilata la
vasculatura cerebral entonces aumenta el VSC
Reduccioacuten de la PAM Disminuye en ocasiones la congestioacuten
vascular No usar en circulacioacuten colateral intracraneal
comprometida
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AUTOREGULACIOacuteN VASCULAR CEREBRAL
TEacuteCNICA ANESTEacuteSICA EN TEC FAacuteRMACOS
ANESTEacuteSICOS
ANESTEacuteSICOS VOLAacuteTILES
Orden de potencia vasodilatadora halotano˃˃enflurano˃˃desflurano˃isoflurano˃sevoflurano
Efecto neto sobre el FSC depende de
- Concentracioacuten de anesteacutesico inhalatorio
- Cambios simultaacuteneos de la presioacuten sanguiacutenea asociados a alteraciones de la autorregulacioacuten
- Cambios simultaacuteneos de la PaCO2 asociados a alteraciones de la sensibilidad al CO2
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TEacuteCNICA ANESTEacuteSICA EN TEC FAacuteRMACOS
ANESTEacuteSICOS
N2O Vasodilatador cerebral
En la mayoriacutea de procedimientos neuroquiruacutergicos programados y en muchos de los urgentes Anestesia Balanceada (Anesteacutesicos inhalatorios en concentraciones inferiores a la CAM en combinacioacuten con opioides)
En pcte con traumatismo craneal con lesioacuten con efecto de masa en expansioacuten o cisternas o surcos obliterados en la TC Anestesia intravenosa hasta que el craacuteneo y la duramadre esteacuten abiertos
Evaluar el efecto de la anestesia mediante observacioacuten directa del campo quiruacutergico
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TEacuteCNICA ANESTEacuteSICA EN TEC FAacuteRMACOS ANESTEacuteSICOS
Pcte con PIC elevada o campo quiruacutergico umla tensioacutenuml Soacutelo anestesia intravenosa
Restringir relajantes liberadores de histamina
En una situacioacuten que requiera una relajacioacuten raacutepida para controlar o proteger la viacutea respiratoria resulta razonable usar sucinilcolina
Barbituacutericos Reduce el IMC FSC y el VSC
Propofol Reduce el IMC FSC Acidosis metaboacutelica y rabdomioacutelisis en infusiones prolongadas Hipotensioacuten arterial
ANESTESIA EN TEC MONITOREO
Monitorizacioacuten de presioacuten arterial
Anestesia superficial Hipertensioacuten arterial y congestioacuten vascular
Liberacioacuten de la compresioacuten del tronco encefaacutelico Hipotensioacuten
repentina y alivio quiruacutergico de PIC elevada
Refleja profundidad de anestesia Aviso precoz de lesioacuten
neuroloacutegica
La HTA puede avisar de una irritacioacuten traccioacuten o compresioacuten
excesivas o inadvertidas del tejido neural Sobre todo en
procedimientos de fosa posterior (tronco encefaacutelico o nervios
craneales)
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ANESTESIA EN TEC MONITOREO
Monitorizacioacuten de presioacuten arterial
Hipertensioacuten arterial (HTA) contribuye a hemorragia intracraneal
y a edema cerebral Aumenta la velocidad del FSC En
Vasculatura con mala autorregulacioacuten la HTA eleva la PIC a
traveacutes de la congestioacuten vascular
Control de hipertensioacuten sisteacutemica durante craneotomiacutea Labetalol
esmolol
ANESTESIA EN TEC MONITOREO
Prioridad ABRIR EL CRAacuteNEO
Liacutenea venosa central Dependiendo del estado hemodinaacutemico del
paciente Tener en cuenta peacuterdida sanguiacutenea prevista flujo de
liacutequidos (manitol) evaluacioacuten de reserva fisioloacutegica de paciente
Puede producirse un colapso cardiovascular tras la apertura de la
duramadre con una PIC elevada
Valorar riesgos y beneficios de retrasar craneotomiacutea para la
colocacioacuten de maacutes viacuteas
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From Effect of Erythropoietin and Transfusion Threshold on Neurological Recovery After Traumatic Brain
Injury A Randomized Clinical Trial
JAMA 2014312(1)36-47 doi101001jama20146490
PRONOacuteSTICO FAVORABLE (RECUPERACIOacuteN ADECUADA O
DISCAPACIDAD MODERADA) SEGUacuteN NIVEL DE Hb con p=28
Hb 7 gdl 425 (37 de 87)
Hb 10 gdl 33 (31 de 94)
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PRONOacuteSTICO FAVORABLE (RECUPERACIOacuteN ADECUADA O DISCAPACIDAD MODERADA)
Placebo 382 (34 de 89)
Eritropoyetina grupo 1 486 (17 de 35) p=13
Eritropoyetina grupo 2 298 (17 de 57) p˂001
EVENTOS TROMBOEMBOacuteLICOS SEGUacuteN NIVEL DE Hb p=009
Hb 10 gdl 218 (22 de 101)
Hb 7 gdl 81 (8 de 99)
Effect of Erythropoietin and Transfusion Threshold on
Neurological Recovery After Traumatic Brain Injury A
Randomized Clinical Trial
iquestHB ge 7 gdl para SOP en TEC grave
NO en los siguientes condiciones
Paciente con TEC enfocado como paciente politraumatizado
Traumatismo toraacutexico abdominal huesos largos pelvis
cadera traumatismo facial severo A veces no detectados
maacutes auacuten si paciente con signos cliacutenicos y radioloacutegicos de
hipertensioacuten endocraneal ingresa raacutepidamente a SOP (Toma
de muestra para pruebas cruzadas en Trauma Shock)
Paciente desconocido sin conocimiento de antecedentes de
enfermedad cardiaca renal respiratoria
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ANESTESIA EN TEC MONITOREO
Teacutecnicas discriminatorias de estado de flujo (medicoacuten de FSC
DTC Syvo2 Po2tisular cerebral) Ausentes- No disponibles
Mantener PPC entre 60 y 70 mmHg en las primeras 72 horas tras
un TEC
En nintildeos PPC de 45 mmHg
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MONITOREO DE PRESIOacuteN
INTRACRANEANA EN TEC
Indicada en ECG le 8 con lesioacuten cerebral estructural en TC inicial
Considerar en ECG ˃ 8 con dantildeo estructural cerebral con alto riesgo de progresioacuten ( contusiones muacuteltiples o amplias coagulopatiacutea)
Considerar en quienes requieren cirugiacutea urgente por injuria extracraneal o en quienes necesitan ventilacioacuten mecaacutenica por injuria extracraneal o en quienes evidencien progresioacuten de patologiacutea en TC o deterioro cliacutenico
Meacutetodo preferido drenaje ventricular externo unido a un transductor de presioacuten ( utilidad diagnoacutestica y terapeacuteutica )
MONITOREO DE PRESIOacuteN
INTRACRANEANA EN TEC
Permite medida de PPC (PAM-PIC)
Advierte de la complicacioacuten de dantildeo estructural cerebral (Progresioacuten de la contusioacuten o hematoma incremento de edema cerebral y complicaciones postoperatorias)
Impulsa estudios de imaacutegenes intervenciones tempranas y manejo definitivo
El umbral de PIC aceptado actualmente es de 20 mmHg con un rango razonable de 20 ndash 25 mmHg como un disparador para el tratamiento de la hipertensioacuten endocraneana
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MONITOREO EN TEC
Saturacioacuten venosa yugular de Oxiacutegeno (Syvo2)
Estima la extraccioacuten global de oxiacutegeno Sensibilidad limitada en
lesiones focalizadas
Valores de Syvo2 inferiores al 50 durante 5 min desaturacioacuten
yugular y FSC disminuido
En UCI monitorizacioacuten de tendencia Indicador de PPC e
hiperventilacioacuten
MONITOREO EN TEC
Saturacioacuten venosa yugular de Oxiacutegeno (Syvo2)
Falsos negativos
Valores elevados en pcte con PIC elevada Indica hiperemiararr
Requiere disminuir el FSC mediante hiperventilacioacuten
barbituacutericos etc
Diferencia media entre las saturaciones de ambos bulbos
yugulares 53plusmn5
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MONITOREO EN TEC
Monitorizacioacuten de la Po2 tisular cerebral (Pbo2)
Pbo2 de 20 mmHg Normal
Pbo2 por debajo de 10 mmHg Lesioacuten hipoacutexica
Proporciona informacioacuten muy localizada soacutelo de pequentildeas regiones cerebrales en torno a la punta del electrodo
Puede no ser uacutetil en tejido perilesional en riesgo
Pierden utilidad en lesioacuten cerebral irreversible
iquest MANEJO TERAPEacuteUTICO BASADO SOacuteLO EN MONITOREO DE PIC Y PPC EVITA
LA HIPOXIA CEREBRAL SEVERA
OBJECT
Control of intracranial pressure (ICP) and cerebral perfusion pressure (CPP) is the foundation of traumatic brain injury (TBI) management In this study the authors examined whether conventional ICP- and CPP-guided neurocritical care ensures adequate brain tissue O2 in the first 6 hours after resuscitation
METHODS
Resuscitated patients with severe TBI (Glasgow Coma Scale score lt or = 8 and Injury Severity Scale score gt or = 16) who were admitted to a Level I trauma center and who underwent brain tissue O2 monitoring within 6 hours of injury were evaluated as part of a prospective observational database Therapy was directed to maintain an ICP of 25 mm Hg or less and a CPP of 60 mm Hg or higher Data from a group of 25 patients that included 19 men and six women (mean age 39 +- 20 years) were examined After resuscitation ICP was 25 mm Hg or less in 84 and CPP was 60 mm Hg or greater in 88 of the patients Brain O2 probes were allowed to stabilize the initial brain tissue O2 level was 25 mm Hg or less in 68 of the patients 20 mm Hg or less in 56 and 10 mm Hg or less in 36 Nearly one third (29) of patients with ICP readings of 25 mm Hg or less and 27 with CPP levels of 60 mm Hg or greater had severe cerebral hypoxia (brain tissue O2 lt or = 10 mm Hg) Nineteen patients had both optimal ICP (lt 25 mm Hg) and CPP (gt 60 mm Hg) brain tissue O2 was 20 mm Hg or less in 47 and 10 mm Hg or less in 21 of these patients The mortality rate was higher in patients with reduced brain tissue O2
CONCLUSIONS
Brain resuscitation based on current neurocritical care standards (that is control of ICP and CPP) does not prevent cerebral hypoxia in some patients This finding may help explain why secondary neuronal injury occurs in some patients with adequate CPP and suggests that the definition of adequate brain resuscitation after TBI may need to be reconsidered
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NEUROMONITOREO AVANZADO
TEC Enfermedad compleja y
heterogeacutenea
Monitoreo soacutelo de PIC no es suficiente
PvtO2 le 15 mmHG y SJvO2 le 50
Pronoacutestico malo
Deterioro de oxigenacioacuten cerebral en
presencia de PIC y PPC normal
El iacutendice de reactividad cerebrovascular a
la presioacuten (PRx) la monitorizacioacuten del
flujo sanguiacuteneo cerebral y el DTC pueden
evaluar el estado de la autorregulacioacuten
PPC y PIC especiacuteficos para cada paciente
NEUROMONITOREO AVANZADO
El PRx se cuantifica a partir de la pendiente de la liacutenea de regresioacuten que relaciona MAP y
PIC Establece los umbrales de CPP especiacuteficos para cada paciente
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NEUROMONITOREO AVANZADO
En autorregulacioacuten alterada PRx gt013 Deberiacutea considerarse PPC relativamente baja
(60 mmHg) como opcioacuten de tto
En autorregulacioacuten intacta PRx lt 013 Considerar PPC mayor en el tto
NEUROMONITOREO AVANZADO
En autorregulacioacuten intacta FSC cambia miacutenimamente en rpta al incremento
de la PAM
En autorregulacioacuten alterada FSC puede incrementarse con el incremento de
la PAM
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NEUROMONITOREO AVANZADO
NEUROMONITOREO MULTIMODAL
Estudio cliacutenico prospectivo aleatorizado en fase II que estudia PbO2
en el Tto Del TEC grave
Compara el tto basado soacutelo en monitoreo de PIC con el tto Basado en
monitoreo de PIC maacutes PbO2
El grupo PIC + PbO2 Disminucioacuten del tiempo y de la severidad de
hipoxia cerebral 10 reduccioacuten de mortalidad Pronoacutestico
neuroloacutegico favorable a los 6 meses (plt005)
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ANESTESIA EN PACIENTE CON TEC GRAVE
ANESTESIA EN PACIENTE CON TEC GRAVE
PPC = PAM-PIC
Circunstancia cliacutenica maacutes habitual FSC postlesional bajo
Noradrenalina logra elevar la PPC de forma maacutes consistente que
la dopamina
PPC incrementada beneficia a pctes con alteracioacuten de la
autorregulacioacuten flujos basales bajos y PIC incrementada
Hiperemia postlesional En nintildeos En lesiones ocupantes de
espacio diferida a las 24 horas o maacutes luego de una contusioacuten
cerebral
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VENTILACIOacuteN MECAacuteNICA EN
TEC GRAVE
- Ventilacioacuten tradicional en
traumatismo craneal aislado
- Si pcte presenta Traumatismo
toraacutecico aspiracioacuten o reanimacioacuten
intensiva por shock hemorraacutegico
riesgo de Lesioacuten Pulmonar aguda Dar
PEEP para corregir hipoxemia
- Con volumen adecuado la PEEP no
aumenta la PIC ni disminuye la PPC
- PEEP al mejorar la oxigenacioacuten
puede conseguir un descenso de la
PIC
LISTA DE CONTROL RESPECTO A LA
PRESIOacuteN INTRACRANEANA
CONTROL DE PRESIONES RELEVANTES
Presioacuten venosa yugular
- Rotacioacuten de la cabeza o flexioacuten del cuello excesivas
- Compresioacuten yugular directa
- Postura con la cabeza elevada
Presioacuten en la viacutea respiratoria
- Obstruccioacuten de viacutea respiratoria
- Broncoespasmo
- Tiraje tos relajacioacuten adecuada
PaCO2 PaO2
Presioacuten arterial
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LISTA DE CONTROL RESPECTO A LA
PRESIOacuteN INTRACRANEANA
CONTROL DEL IacuteNDICE METABOacuteLICO
Doloransiedad
Crisis comiciales
USO DE VASODILATADORES
N2O anesteacutesicos volaacutetiles nitroprusiato antagonistas del calcio
LESIONES CON EFECTO DE MASA DESCONOCIDOS
Sangre aire con o sin N2O
MEacuteTODOS PARA REDUCIR CON RAPIDEZ LA
PRESIOacuteN INTRACRANEAL
Control adicional de la PaCO2 (ge 25 mmHg)
Drenaje de LCR (ventriculostomiacutea puncioacuten cerebral)
Diuresis (manitol)
Supresioacuten del IMC (barbituacutericos propofol)
Reduccioacuten de la PAM (si existe disautorregulacioacuten) Riesgo de
isquemia cerebral
Control quiruacutergico (retirada de colgajo oacuteseo lobectomiacutea)
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HEMATOMA SUBDURAL
HEMATOMA SUBDURAL
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
En las primeras 48 a 72 horas tras un TEC
FSC basal es bajo sobre todo en las primeras 24 horas
Hiperventilacioacuten +vasoconstriccioacuten = isquemia cerebral
Hiperventilacioacuten profilaacutectica no recomendada en las primeras 24
horas tras un TEC FSC criacuteticamente disminuido
Hiperventilacioacuten selectiva y no de forma sistemaacutetica
Justificacioacuten de la hipocapnea PIC a menos de 20 mmHg evitar
o revertir la herniacioacuten minimizar la presioacuten del retractor y
facilitar el acceso quiruacutergico
ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPERVENTILACIOacuteN
Mantener PaCO2 entre 30 y 35 mmHg
PaCO2 de 30 mmHg cuando no se controla el
aumento de PIC con sedacioacuten drenaje de LCR
BNM agentes osmoacuteticos o coma barbituacuterico
Recomendaciones individualizadas y modificadas
en el caso de lesiones ocupantes de espacio o
signos de inminente herniacioacuten cerebral
Indicaciones de Hiperventilacioacuten
- PIC elevada o incierta
- Mejorar condiciones del campo quiruacutergico
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
Tejido cerebral mantenido bajo los retractores puede presentar un FSC reducido
Retirar hiperventilacioacuten cuando cese la indicacioacuten
Evitar hiperventilacioacuten en la HSA a causa del estado de bajo flujo postictal
En cerebro normal ausencia de isquemia con PaCO2 superior a 20 mmHg Isquemia con PaCO2 inferior a 20 mmHg
En cerebro normal ausencia de isquemia con hipotensioacuten inducida
ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
Limitar la reduccioacuten aguda de la PaCO2 a 25mmHg en personas previamente normocaacutepnicas
La hipocapnea por hiperventilacioacuten Disminucioacuten de FSC y PIC Efecto no mantenido
Mientras que la disminucioacuten de la PaCO2 arterial (y la alcalosis sisteacutemica) se mantenga durante el periodo de hiperventilacioacuten el Ph cerebral y el FSC se normalizaraacuten a lo largo de un periodo de 8 a 18 horas
Hiperventilacioacuten prolongada es innecesaria
Hiperventilaciones adicionales riesgo de barotrauma pulmonar
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HIPERVENTILACIOacuteN EN TEC
ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
La restauracioacuten de la PaCO2 a los valores normales debe
realizarse con lentitud
Un aumento repentino de la PaCO2 de 25 a 40 mmHg en
una persona que ha recibido hiperventilacioacuten croacutenica
tendraacute el mismo efecto fisioloacutegico que el que provocariacutea
un cambio raacutepido de 40 a 55 mmHg en una persona
previamente normocaacutepnica
Si los requerimientos de cierre dural lo permiten debe
elevarse la PaCO2 una vez que se retiren los retractores
para minimizar el riesgo de neumatocele intracraneal
residual
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Mantener normovolemia Apoyo a la PAM y PPC
Evitar reduccioacuten de la osmolaridad seacuterica
Sueros isoosmolares respecto a la sangre
Omolaridad plasmaacutetica 295mOsml
Osmolaridad del suero salino fisioloacutegico 308 mOsml En
grandes voluacutemenes acidosis metaboacutelica hipercloreacutemica
Lactato de Ringer 273 mOsml En animales de
experimentacioacuten edema cerebral en grandes voluacutemenes
ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Pcte Politraumatizado o con hemorragias significativas
pero sin TEC severo o HTEC o edema cerebral se podriacutea
alternar lactato de Ringer y suero salino de forma
equitativa
COLOIDES
Reduccioacuten de la presioacuten osmoacutetica coloide Gradiente de
presioacuten transcapilar muy pequentildea al compararse con el
gradiente creado por la reduccioacuten de la osmolaridad
seacuterica En lesioacuten de la BHEC tal gradiente pequentildeo puede
aumentar el edema cerebral
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
En reanimacioacuten con grandes voluacutemenes (politraumatismos
laceracioacuten de seno venoso cerebral) Mezcla de cristaloide isotoacutenico
y coloide
Razonable Liacutequidos que mantengan la osmolaridad seacuterica normal y
que eviten reducciones sustanciales de la presioacuten osmoacutetica coloide
Eleccioacuten razonable de coloide albuacutemina ()
Dextranos Afectan la funcioacuten plaquetaria
Soluciones con almidoacuten Dilucioacuten de factores de coagulacioacuten
interfieren con funcioacuten plaquetaria y el complejo del factor VIII
(Liacutemite recomendado de hidroxietilalmidoacuten 20 mlkg24horas)
Myburgh J Cooper J Finfer S Saline or albumina for fluid resuscitation in patients with traumatic brain
injury N Engl J Med 357 874-884 2007
Is albumin use SAFE in patients with traumatic brain injury
Christopher R Brackney Luis A Diaz Eric B Milbrandt Ali Al-Khafaji and Joseph M
Darby
University of Pittsburgh Department of Critical Care Medicine Evidence-Based
Medicine Journal Club edited by Eric B Milbrandt
Brackney et al Critical Care 2010 14307
Objective The aims of the study were to document baseline
characteristics that are known to influence outcomes from traumatic
brain injury in the albumin and saline groups and to compare death and
functional neurologic outcomes in the two groups 24 months after
randomization
Conclusions In this post hoc study of critically ill patients with
traumatic brain injury fluid resuscitation with albumin was associated
with higher mortality rates than was resuscitation with saline (Current
Controlled Trials number ISRCTN76588266)
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Estudios de pacientes que se volvieron
refractarios al manitol y respondieron
al suero salino hipertoacutenico
iquestManitol o Suero Salino Hipertoacutenico
Tener en cuenta efectos sobre la
circulacioacuten sisteacutemica
Cerebro lesionado se beneficia con la
recuperacioacuten eficaz de la
hemodinamia sisteacutemica
ANESTESIA EN TEC GRAVE
DIUREacuteTICOS
MANITOL
Uso empiacuterico Soacutelo si reduacutece la PIC o mejora las condiciones en el campo quiruacutergicos
Interrumpir si es ineficaz o si la osmolaridad seacuterica alcanza los 320 mOsml
Dosis habitual 10 gkg
Administracioacuten en infusioacuten en 15 min
Exposicioacuten brusca de hiperosmolaridad extrema Probable Vasodilatacioacuten cerebral
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Hypertonic saline solution for control of elevated intracranial
pressure in patients with exhausted response to mannitol and
barbiturates
(PMID10596385) Neurological Research [1999 21(8)758-764]
The present results indicate that repeated bolus application of HSS (75 NaCl
2 ml kg-1 bw) is an effective measure to decrease ICP which is otherwise
refractory to standard therapeutic approaches
Use of hypertonic saline in the treatment of severe refractory
posttraumatic intracranial hypertension in pediatric traumatic brain
injury
(PMID10809296) Khanna S Davis D Peterson B Fisher B Tung H OQuigley J Deutsch R
Division of Pediatric Critical Care Medicine Childrens Hospital San Diego CA USA
Critical Care Medicine [2000 28(4)1144-1151]
Type Journal Article
OBJECTIVES To evaluate the effect of prolonged infusion of 3 hypertonic saline (514 mEqL)
and sustained hypernatremia on refractory intracranial hypertension pediatric traumatic brain
injury patients
CONCLUSION An increase in serum sodium concentration significantly decreases ICP and
increases CPP Hypertonic saline is an effective agent to increase serum sodium concentrations
Sustained hypernatremia and hyperosmolarity are safely tolerated in pediatric patients with
traumatic brain injury Controlled trials are needed before recommendation of widespread use
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49
ANESTESIA EN TEC GRAVE
DIUREacuteTICOS
FUROSEMIDA
Facilita el mantenimiento del gradiente osmoacutetico del manitol
Inhibe el canal de cloruro de neuronas y ceacutelulas gliales disminuyendo
la acumulacioacuten de osmoles idiogeacutenicos en el intracelular Retrasa la
restauracioacuten normal de volumen celular
REBOTE HIPERTOacuteNICO
Disminucioacuten brusca de hiperosmolaridad sostenida edema de rebote
en neuronas y ceacutelulas gliales las cuales han acumulado osmoles
idiogeacutenicos durante el periodo sostenido de hiperosmolaridad
TEC GRAVE
Pareacutenquima cerebral con lesioacuten grave libera tromboplastina a la
circulacioacuten Coagulopatiacutea de consumo
Evaluar cascada de coagulacioacuten usando INR
Nuevas pruebas de coagulacioacuten tromboelastografiacutea tromboelastometriacutea
rotacional yo funcioacuten plaquetaria
ESTEROIDES Ausencia de beneficios o aparicioacuten de efectos perjudiciales
en traumatismo craneal
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50
ANESTESIA EN TEC GRAVE
Anticomiciales
Difenilhidantoiacutena
Irritacioacuten aguda de la superficie cortical crisis comiciales
Guidelines for the management of severe traumatic brain injury j Neurotrauma 24 2007
ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPOTERMIA
Hipotermia
Hipotermia mantenida aumenta el riesgo de alteraciones de
coagulacioacuten y disritmias
T⁰ esofaacutegica membrana timpaacutenica art Pulmonar y bulbo yugular
Reflejo razonable de temperatura cerebral profunda
Estudios uniceacutentricos Mejora de PIC y del aporte y demanda cerebral
de oxiacutegeno con hipotermia leve mantenida (32-34 ⁰C) Disfunciones
fisioloacutegicas reversibles como disminucioacuten del aclaramiento de
creatinina elevacioacuten de enzimas pancreaacuteticas y aumento de la tasa
de infecciones
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51
ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPOTERMIA
Estudio multiceacutentrico No demostroacute un beneficio global de
la hipotermia
Mejor pronoacutestico en pacientes adultos joacutevenes que ya se
encontraban hipoteacutermicos (le 35 ⁰C) en el momento del
ingreso al hospital No utilizar meacutetodos de calentamiento
activo en tales pacientes
Induccioacuten de hipotermia desde las primeras 8 horas desde
la lesioacuten
Ensayo multiceacutentrico Mejor pronoacutestico neuroloacutegico en
supervivientes de parada cardiaca que fueron enfriados a
32-34 ⁰C en menos de 4 horas durante 12 a 24 horas
TIEMPO DE PROCEDIMIENTOS
SECUNDARIOS EN TEC GRAVE
Pcte con HTEC por TEC Posibilidad de retrasar ingreso a SOP para
procedimientos extracraneales Comunicacioacuten estrecha entre especilistas
Pcte con HTEC por TEC Retrasar 24 a 48 horas la cirugiacutea ortopeacutedica
Control de dantildeos ortopeacutedicos con fijacioacuten externa temprana es favorable con
retardo del tratamiento definitivo Esto minimiza el dantildeo neuroloacutegico secundario
desencadenado por respuesta inflamatoria hipotensioacuten hipoxia hiper o
hipocarbia e hipertensioacuten endocraneana los cuales pueden pueden ocurrir con
los procedimientos ortopeacutedicos
Evitar anestesia regional en HTEC
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TIEMPO DE PROCEDIMIENTOS
SECUNDARIOS EN TEC GRAVE
Evitar procedimientos laparoscoacutepicos Aumenta presioacuten intraabdominal
hipercarbia
Monitorizacioacuten estrecha durante anestesia general Evitar PIC alta hipotensioacuten
hipoxia e hipo o hipercarbia PPC ge 60 mmHg si se monitoriza PIC
Preferible anestesia intravenosa
En injuria de meacutedula espinal la cirugiacutea dependeraacute de la estabilidad de meacutedula
espinal y de la necesidad urgente de descompresioacuten espinal
Procedimientos extracraneales de salvamento en HTEC intratable Laparotomiacutea
o toracotomiacutea evitando injuria cerebral secundaria
TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
Induccioacuten anesteacutesica interrumpe la funcioacuten compensadora del simpaacutetico
Anesteacutesicos EV en Shock Hemorraacutegico Hipotensioacuten arterial profunda y Paro Cardiaco
Un uacutenico episodio de hipotensioacuten (PAS ˂ 90 mmHg) Duplica la mortalidad
Hipotensioacuten maacutes hipoxia Mortalidad tres veces mayor
Propofol y Tiopental Soacutedico Inotroacutepicos negativos y vasodilatadores perifeacutericos
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TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
Etomidato Mayor estabilidad cardiovascular entre los EV
Ketamina Estimula el SNC Depresor directo del miocardio En pctes con inestabilidad hemodinaacutemica depresioacuten miocaacuterdica y colapso cardiovascular
Shock hemorraacutegico Potencia el efecto de anesteacutesicos EV en el cerebro Anestesia con dosis menores
En Shock hemorraacutegico Considerar No anesteacutesicos
ISR Soacutelo relajantes musculares
Inicio de accioacuten retardada de Relajantes musculares en hipovolemia grave
TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
PAM objetivo gt 70 mmHg hasta que
sea posible monitorizar
la PIC
PAM objetivo gt 70 mmHg hasta que
sea posible monitorizar
la PIC
Solucioacuten hipertoacutenica
Opcioacuten adecuada
Hto gt 30
Mantener PPC entre
50 y 70 mmHg
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Caring for the Critically Ill Patient | March 17 2004
Prehospital Hypertonic Saline Resuscitation of Patients With
Hypotension and Severe Traumatic Brain Injury A Randomized
Controlled trial
Cooper Dj et al JAMA 2004291(11)1350-1357
Objective To determine whether prehospital resuscitation with
intravenous HTS improves long-term neurological outcome in patients
with severe TBI compared with resuscitation with conventional fluids
Conclusion In this study patients with hypotension and severe TBI
who received prehospital resuscitation with HTS had almost identical
neurological function 6 months after injury as patients who received
conventional fluid
CIRUGIacuteA EXTRACRANEAL DE PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
Incremento de la PIC
Heparinizacioacuten sisteacutemica
bull Elevacioacuten brusca de la presioacuten arterial
bull Vasodilatadores sisteacutemicos Nitroglicerina nitroprusiato
bull Aumento de presiones de la viacutea aeacuterea
bull Aumento de presioacuten venosa
bull Dificultad para mantener hipocapnia durante ventilacioacuten unipulmonar
bull Impide la colocacioacuten de un monitor de PIC
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iquestNECESARIAMENTE LA HERNIACIOacuteN CEREBRAL
SE PRODUCE CON PIC MUY ALTA
Herniacioacuten incluso a niveles de PIC
relativamente bajos (Aprox 20 mmHg)
En Lesiones temporales medias
(proacuteximas al uncus y a la incisura donde se
produce la herniacioacuten)
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RECUERDO POSTERIOR DE IET EN PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
- Es variable y estaacute determinado por la presencia de TEC embriaguez y gravedad del shock hemorraacutegico
- La disminucioacuten de la perfusioacuten cerebral parece inhibir la funcioacuten de la memoria
- No existen demandas relacionadas por despertar intraoperatorio en el pcte con traumatismo
LAPARATOMIacuteA DESCOMPRENSIVA EN TEC
GRAVE
Con presioacuten presioacuten intraabdominal gt 20 mmHg debido a
lesiones asociadas o a un excesivo volumen de reposicioacuten
de liacutequidos
El Aumento de presioacuten abdominal dificulta la mecaacutenica
ventilatoria Mayor presioacuten arterial media para mantener
la SartO2
uarr P⁰ Intraabdominal uarr P⁰ Insuflacioacuten uarr
P⁰ intratoraacutecica y dificulta el drenaje venoso de la
cabeza uarr PIC
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LAPARATOMIacuteA DESCOMPRENSIVA EN TEC
GRAVE
Siacutendrome Compartimental Muacuteltiple
Liacutequidos para PPC PEEP para lesioacuten pulmonar
uarr P⁰ intraabdominal uarrP⁰ intratoraacutecica uarrPIC
Fluidoterapia agresiva y lesioacuten pulmonar aguda
Apertura del abdomen incluso en ausencia de un
traumatismo abdominal primario TCE aislado
Enfermedad sisteacutemica
DETERIORO NEUROLOacuteGICO DIFERIDO
LUEGO DE TEC
Sobre todo por contusiones de
regioacuten frontotemporal
Hasta 48 horas despueacutes del
traumatismo inicial (promedio 17
horas)
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CONSIDERACIONES DEL MANEJO PARA
PACIENTES ANCIANOS CON TEC
Alta mortalidad y pobre resultado funcional
Edad de forma aislada no es razoacuten para decisiones limitadas de tratamiento
o retiro de soporte vital
Toma de decisiones centradas en severidad de injuria comorbilidades
asociadas y respetos por los deseos del paciente expresados previamente
Discusioacuten detallada con la familia
Evaluacioacuten neuroloacutegica complicada por demencia pre-existente disfuncioacuten
cognitiva o defectos visuales o auditivos
Importancia de anamnesis indirecta
CONSIDERACIONES DEL MANEJO PARA
PACIENTES ANCIANOS CON TEC
Autorregulacioacuten se altera con la edad avanzada
Carencia de recomendaciones bien estudiadas para determinar PPC oacuteptima
En injuria craneal leve en pcte ge 65 antildeos TC
Anticoagulantes y antiplaquetarios pueden exacerbar las secuelas de TEC
Reversioacuten de anticuagulantes estaacute en evolucioacuten Reportes de uso exitoso con
aacutecido tranexaacutemico y activador del factor 8 para revertir dabigatran ( con o sin
hemodiaacutelisis) y Concentrado de Complejo de Protrombina para revertir
Rivaroxabanapixaban
Referencia en ACS TQIP Geriatric Trauma Management Guidelines
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CONSIDERACIONES EN PACIENTES
PEDIAacuteTRICOS CON TEC
Guiacuteas para manejo de trauma encefaacutelico en lactantes nintildeos y adolescentes
2012
Si no es posible la transferencia a un centro pediaacutetrico la transferencia debe
ser realizada a un centro de adultos
Incluir manejo pre-hospitalario durante el transporte y la admisioacuten
Presioacuten arterial y paraacutemetros ventilatorios para diferentes edades
Paraacutemetros fisioloacutegicos apropiados para la edad
Prevenir hipoxia e hipotensioacuten
TOMA DE DECISIONES CON RESPECTO AL
PRONOacuteSTICO Y RETIRADA DE SOPORTE MEacuteDICO
Terapia agresiva sin limitar ninguna intervencioacuten al menos por 72 horas post
injuria excepto en muerte cerebral o seguacuten disposiciones de leyes estatales
72 horas Periodo miacutenimo durante el cual se puede evaluar las intervenciones
iniciales y la probabilidad de supervivencia
Capacidad limitada para pronosticar el resultado a largo plazo y
frecuentemente incorrecto especialmente en el primer diacutea post injuria
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TOMA DE DECISIONES CON RESPECTO AL
PRONOacuteSTICO Y RETIRADA DE SOPORTE MEacuteDICO
Decisiones raacutepidas y desde el momento de la injuria inicial
Alto riesgo de muerte y discapacidad a largo tiempo
Se recomienda precaucioacuten cuando se utilizan modelos matemaacuteticos
predictores de pronoacutestico en particular cuando se consideran decisiones
limitadas de tratamiento
Ausencia de resucitacioacuten o retirada de soporte meacutedico asociados a resultados
adversos independientemente de otras caracteriacutesticas del paciente
MUCHAS GRACIAS
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CRANEOTOMIacuteA DESCOMPRENSIVA
Umbral maacutes bajo para cirugiacutea en lesiones de fosa posterior
TEC maacutes coma Craneotomiacutea inmediata ante presencia de hematoma
Escasez de estudios de alta calidad para recomendar el drenaje de
coaacutegulos soacutelidos a traveacutes de punciones craneales
Evidencias tomograacuteficas de incremento de PIC
- Desplazamiento de liacutenea media ge 5 mm
- Compresioacuten de cisternas basales
Ante edema cerebral masivo luego de evacuacioacuten de hematoma
Remocioacuten preventiva de segmento oacuteseo
CRANEOTOMIacuteA DESCOMPRENSIVA
Fracturas de craacuteneo deprimidas
- Elevadas quiruacutergicamente si la depresioacuten es mayor que
la profundidad de la capa interna aadyacente maacutes auacuten si se
localizan en la frente
- Si estaacute abierta Tto Quiruacutergico para prevenir infeccioacuten
Puede intentarse el Manejo no quiruacutergico En ausencia de
laceracioacuten dural contaminacioacuten grosera o infeccioacuten o en
ausencia de injuria al seno frontal
- No cirugiacutea si estaacute localizada sobre el seno sagital
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Pctes con injuria cerebral difusa (ECG le 8 Marshall III)
Estudio randomizado que demostroacute que los pctes que fueron sometidos a craneotomiacutea tuvieron reduccioacuten efectiva de la PIC y menor estancia en UCI pero su pronoacutestico neuroloacutegico fue peor a los 6 meses que aquellos pacientes randomizados a terapia meacutedica maacutexima
Controversias
- Grupos heterogeacuteneos
- Variablidad del tratamiento meacutedico para el grupo control
- Alta tasa de cruce en el grupo quiruacutergico
- Seguimiento a corto plazo ( 6 meses)
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PACIENTE POLITRAUMATIZADO Y TEC
Pcte con peacuterdida de consciencia o ECG menor a 15 TC
TC
- Compresioacuten de cisternas basales
- Desviacioacuten de liacutenea media Monitor de PIC
- Borramiento de ventriacuteculos
- Lesioacuten contusioacuten hematomas
ANESTESIA EN PACIENTE CON TEC GRAVE
Pcte con TEC Necesidad continua de control de la viacutea
respiratoria Volver a despertar al paciente no es una
opcioacuten
En paciente poco colaborador con hipoxia o que se haya
aspirado Mejores condiciones de intubacioacuten con anestesia
y relajacioacuten muscular
Intentar IET en pcte despierto o poco sedado Riesgo de
lesioacuten en viacutea aeacuterea aspiracioacuten HTA laringoespasmo y
agitacioacuten
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ANESTESIA EN PACIENTE CON TEC GRAVE
Pcte con TEC Aumento en el consumo de oxiacutegeno
Preoxigenacioacuten siempre que sea posible
La Ventilacioacuten con presioacuten positiva en todas las fases de la
induccioacuten brinda la mayor reserva de oxiacutegeno y puede
evitar la hipoxia que tiene lugar tras intentos prolongados
de intubacioacuten
CONSIDERACIONES ANESTEacuteSICAS EN TEC
Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Considerar estoacutemago lleno
-- Ingesta previa
- Vaciamiento gaacutestrico retardado por el estreacutes traumaacutetico
- Sangre en estoacutemago tras traumatismo oral o nasal
- Contraste VO para escaacutener abdominal
Maniobra de SellicK
- Beneficios secundarios
- Presioacuten cricoidea para cerrar el esoacutefago Es Continua durante IET
Eficacia discutible
- Puede empeorar la visioacuten por laringoscopiacutea hasta en un 30 de pactes
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INTUBACIOacuteN DE UN PACIENTE CON
TRAUMATISMO CRANEAL GRAVE
Necesidad continua de control de la viacutea
respiratoria Volver a despertar al paciente no
es una opcioacuten
Cerebro traumatizado Mala tolerancia a la
hipoxia y a la hipotensioacuten
Un uacutenico episodio de hipoxemia (PaO2 ˂ 60 mmHg) en un paciente con TEC grave puede duplicar el iacutendice de
mortalidad
Control de la PIC y viacutea aeacuterea Pctes con ECG
le8
Tambieacuten en disfuncioacuten cardiopulmonar o cuando el pcte no
coopera
Eacutenfasis inicial excesivo sobre la PIC
iquestExiste una forma correcta de intubacioacuten en pcte con traumatismo craneal
La Mejor estrategia estaraacute determinada por el peso relativo de factores relevantes y el grado de urgencia
FACTORES RELEVANTES DURANTE LA INTUBACIOacuteN EN PCTE CON TRAUMA CRANEAL
PIC elevada
Replecioacuten gaacutestrica
Inestabilidad de la columna cervical
Viacutea aeacuterea inestable presencia de sangre lesioacuten laringo traqueal fractura base craacuteneo
Volemia inestable
Pcte no cooperador o agresivo
Hipoxemia
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COLUMNA CERVICAL
INESTABLE
- 8 a 10 de TEC severo Fractura de la columna cervical
- Laringoscopiacutea directa Movimiento cervical Puede exacerbar lesioacuten de meacutedula espinal
- Estabilizacioacuten manual en liacutenea (sin traccioacuten) Reduce la extensioacuten atlantooccipital y dificulta la laringoscopiacutea
- Una vez realizada la estabilizacioacuten manual Retirar la parte frontal del collariacuten cervical para permitir la presioacuten cricoidea mayor apertura de boca y mayor movilidad de la mandiacutebula
COLUMNA CERVICAL
INESTABLE
- La combinacioacuten de radiografiacuteas simples
y TC Tasa de falsos negativos para
lesiones graves inferior al 01
- TC puede pasar por alto lesiones
ligamentosas
- Proyeccioacuten radiograacutefica lateral pasa
por alto entre el 15 y 26 de las
fracturas cervicales ( Proyecioacuten aacutentero
posterior y transoral de odontoides no
suelen realizarse durante la evaluacioacuten
inicial)
- RM
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COLUMNA CERVICAL
INESTABLE
Induccioacuten de secuencia raacutepida no
comporta un riesgo significativo de
lesioacuten neuroloacutegica
En la secuencia hipnoacutetico-relajante
Presioacuten sobre cricoides y
estabilizacioacuten axial en liacutenea
Se puede dejar la mitad posterior
del collariacuten de Filadelfia durante la
laringoscopiacutea Fijador riacutegido entre
hombro y occipucio
Antes de ISR Disponibilidad de
personal y equipo para cricotomiacutea
Dutton RP Spinal cord injury Int Anesthesiol Clin 401112002
COLUMNA CERVICAL INESTABLE
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COLUMNA CERVICAL INESTABLE
COLUMNA CERVICAL INESTABLE
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COLUMNA CERVICAL
INESTABLE
Mascarilla lariacutengea
- Mantiene ventilacioacuten en caso de
intubacioacuten fallida
- Acceso para la intubacioacuten
Videolaringoscopia indirecta
(Bullard GlideScope C-Mac)
Miacutenima movilidad cervical
Uso de fiador de intubacioacuten Bougie
Eschmann
COLUMNA CERVICAL INESTABLE
Maacutescara Lariacutengea Fastrach C- Trach
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COLUMNA CERVICAL INESTABLE
LARINGOSCOPIOS
Pala recta de Miller
Pala articulada de McCoy
Laringoscopio Truview
Laringoscopio Airtraq
VIDEOLARINGOSCOPIO
Glide Scope
C-Mac
COLUMNA CERVICAL INESTABLE
LARINGOSCOPIO TRUVIEW
Pala recta angulada que
tiene pieza ocular
LARINGOSCOPIO OacutePTICO
AIRTRAQ
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COLUMNA CERVICAL INESTABLE
FIBROBRONCOSCOPIOS
Fibrobroncoscopio Riacutegido de Bullard
Fibrobroncoscopio Riacutegido de Bonfils
Broncofibroscopio flexible
OTROS DISPOSITIVOS DE INTUBACIOacuteN
LMA
ILMA
C-Trach
ML Proseal
Combitubo
COLUMNA CERVICAL INESTABLE
ML Proseal Combitubo
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COLUMNA CERVICAL INESTABLE
El no realizar a tiempo un abordaje quiruacutergico de la viacutea aeacuterea
tiene peores consecuencias que las complicaciones por un
procedimiento innecesario
CRICOTIROTOMIacuteA Indicado en pctes No intubables-no
ventilables Discreto movimiento de la columna cervical
Intubacioacuten con fibroscopio oacuteptico con pcte despierto
- Ventaja Requiere menor manipulacioacuten del cuello
- Desventaja Dificultad debido a hemorragia y secreciones de la
viacutea respiratoria raacutepida desaturacioacuten y falta de colaboracioacuten del pcte
- Reservado para pctes colaboradores con inestabilidad cervical
conocida
SUCCINIL COLINA EN TEC
Uso controvertido en pacientes con TEC
Si permite una intubacioacuten maacutes raacutepida los beneficios seraacuten
mayores que los riesgos
Ante la necesidad urgente de asegurar la viacutea aeacuterea garantizando la
oxigenacioacuten y controlar la PaCo2 Se podriacutea utilizar
Succinilcolina
Administracioacuten individualizada seguacuten la gravedad de lesioacuten sobre
el SNC la rapidez con la que se realice la IET y la probabilidad
de aparicioacuten de hipoxia
Alternativas Rocuronio (12 mgkg) Vecuronio (02 mgkg)
Relajacioacuten raacutepida 1-2 min
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FAacuteRMACOS ANESTEacuteSICOS
EN TEC GRAVE
En PIC elevada ( o desconocida) o en campo quiruacutergico ldquoa tensioacutenrdquo Usar soacutelo anesteacutesicos intravenosos excepto ketamina
En niveles aceptables de PIC o en condiciones adecuadas de campo quiruacutergico Se pueden usar anesteacutesicos inhalatorios
ANESTEacuteSICOS INTRAVENOSOS
- Reduccioacuten paralela del FSC y del iacutendice metaboacutelico cerebral (IMC)
- Conservacioacuten de autorregulacioacuten y sensibilidad al dioacutexido de carbono (CO2)
HIPOTENSIOacuteN ARTERIAL EN LA
INDUCCIOacuteN EN TEC
Evitar hipotensioacuten durante la induccioacuten
En hipotensioacuten arterial Reduccioacuten suacutebita del FSC dilata la
vasculatura cerebral entonces aumenta el VSC
Reduccioacuten de la PAM Disminuye en ocasiones la congestioacuten
vascular No usar en circulacioacuten colateral intracraneal
comprometida
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AUTOREGULACIOacuteN VASCULAR CEREBRAL
TEacuteCNICA ANESTEacuteSICA EN TEC FAacuteRMACOS
ANESTEacuteSICOS
ANESTEacuteSICOS VOLAacuteTILES
Orden de potencia vasodilatadora halotano˃˃enflurano˃˃desflurano˃isoflurano˃sevoflurano
Efecto neto sobre el FSC depende de
- Concentracioacuten de anesteacutesico inhalatorio
- Cambios simultaacuteneos de la presioacuten sanguiacutenea asociados a alteraciones de la autorregulacioacuten
- Cambios simultaacuteneos de la PaCO2 asociados a alteraciones de la sensibilidad al CO2
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TEacuteCNICA ANESTEacuteSICA EN TEC FAacuteRMACOS
ANESTEacuteSICOS
N2O Vasodilatador cerebral
En la mayoriacutea de procedimientos neuroquiruacutergicos programados y en muchos de los urgentes Anestesia Balanceada (Anesteacutesicos inhalatorios en concentraciones inferiores a la CAM en combinacioacuten con opioides)
En pcte con traumatismo craneal con lesioacuten con efecto de masa en expansioacuten o cisternas o surcos obliterados en la TC Anestesia intravenosa hasta que el craacuteneo y la duramadre esteacuten abiertos
Evaluar el efecto de la anestesia mediante observacioacuten directa del campo quiruacutergico
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TEacuteCNICA ANESTEacuteSICA EN TEC FAacuteRMACOS ANESTEacuteSICOS
Pcte con PIC elevada o campo quiruacutergico umla tensioacutenuml Soacutelo anestesia intravenosa
Restringir relajantes liberadores de histamina
En una situacioacuten que requiera una relajacioacuten raacutepida para controlar o proteger la viacutea respiratoria resulta razonable usar sucinilcolina
Barbituacutericos Reduce el IMC FSC y el VSC
Propofol Reduce el IMC FSC Acidosis metaboacutelica y rabdomioacutelisis en infusiones prolongadas Hipotensioacuten arterial
ANESTESIA EN TEC MONITOREO
Monitorizacioacuten de presioacuten arterial
Anestesia superficial Hipertensioacuten arterial y congestioacuten vascular
Liberacioacuten de la compresioacuten del tronco encefaacutelico Hipotensioacuten
repentina y alivio quiruacutergico de PIC elevada
Refleja profundidad de anestesia Aviso precoz de lesioacuten
neuroloacutegica
La HTA puede avisar de una irritacioacuten traccioacuten o compresioacuten
excesivas o inadvertidas del tejido neural Sobre todo en
procedimientos de fosa posterior (tronco encefaacutelico o nervios
craneales)
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ANESTESIA EN TEC MONITOREO
Monitorizacioacuten de presioacuten arterial
Hipertensioacuten arterial (HTA) contribuye a hemorragia intracraneal
y a edema cerebral Aumenta la velocidad del FSC En
Vasculatura con mala autorregulacioacuten la HTA eleva la PIC a
traveacutes de la congestioacuten vascular
Control de hipertensioacuten sisteacutemica durante craneotomiacutea Labetalol
esmolol
ANESTESIA EN TEC MONITOREO
Prioridad ABRIR EL CRAacuteNEO
Liacutenea venosa central Dependiendo del estado hemodinaacutemico del
paciente Tener en cuenta peacuterdida sanguiacutenea prevista flujo de
liacutequidos (manitol) evaluacioacuten de reserva fisioloacutegica de paciente
Puede producirse un colapso cardiovascular tras la apertura de la
duramadre con una PIC elevada
Valorar riesgos y beneficios de retrasar craneotomiacutea para la
colocacioacuten de maacutes viacuteas
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From Effect of Erythropoietin and Transfusion Threshold on Neurological Recovery After Traumatic Brain
Injury A Randomized Clinical Trial
JAMA 2014312(1)36-47 doi101001jama20146490
PRONOacuteSTICO FAVORABLE (RECUPERACIOacuteN ADECUADA O
DISCAPACIDAD MODERADA) SEGUacuteN NIVEL DE Hb con p=28
Hb 7 gdl 425 (37 de 87)
Hb 10 gdl 33 (31 de 94)
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PRONOacuteSTICO FAVORABLE (RECUPERACIOacuteN ADECUADA O DISCAPACIDAD MODERADA)
Placebo 382 (34 de 89)
Eritropoyetina grupo 1 486 (17 de 35) p=13
Eritropoyetina grupo 2 298 (17 de 57) p˂001
EVENTOS TROMBOEMBOacuteLICOS SEGUacuteN NIVEL DE Hb p=009
Hb 10 gdl 218 (22 de 101)
Hb 7 gdl 81 (8 de 99)
Effect of Erythropoietin and Transfusion Threshold on
Neurological Recovery After Traumatic Brain Injury A
Randomized Clinical Trial
iquestHB ge 7 gdl para SOP en TEC grave
NO en los siguientes condiciones
Paciente con TEC enfocado como paciente politraumatizado
Traumatismo toraacutexico abdominal huesos largos pelvis
cadera traumatismo facial severo A veces no detectados
maacutes auacuten si paciente con signos cliacutenicos y radioloacutegicos de
hipertensioacuten endocraneal ingresa raacutepidamente a SOP (Toma
de muestra para pruebas cruzadas en Trauma Shock)
Paciente desconocido sin conocimiento de antecedentes de
enfermedad cardiaca renal respiratoria
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ANESTESIA EN TEC MONITOREO
Teacutecnicas discriminatorias de estado de flujo (medicoacuten de FSC
DTC Syvo2 Po2tisular cerebral) Ausentes- No disponibles
Mantener PPC entre 60 y 70 mmHg en las primeras 72 horas tras
un TEC
En nintildeos PPC de 45 mmHg
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MONITOREO DE PRESIOacuteN
INTRACRANEANA EN TEC
Indicada en ECG le 8 con lesioacuten cerebral estructural en TC inicial
Considerar en ECG ˃ 8 con dantildeo estructural cerebral con alto riesgo de progresioacuten ( contusiones muacuteltiples o amplias coagulopatiacutea)
Considerar en quienes requieren cirugiacutea urgente por injuria extracraneal o en quienes necesitan ventilacioacuten mecaacutenica por injuria extracraneal o en quienes evidencien progresioacuten de patologiacutea en TC o deterioro cliacutenico
Meacutetodo preferido drenaje ventricular externo unido a un transductor de presioacuten ( utilidad diagnoacutestica y terapeacuteutica )
MONITOREO DE PRESIOacuteN
INTRACRANEANA EN TEC
Permite medida de PPC (PAM-PIC)
Advierte de la complicacioacuten de dantildeo estructural cerebral (Progresioacuten de la contusioacuten o hematoma incremento de edema cerebral y complicaciones postoperatorias)
Impulsa estudios de imaacutegenes intervenciones tempranas y manejo definitivo
El umbral de PIC aceptado actualmente es de 20 mmHg con un rango razonable de 20 ndash 25 mmHg como un disparador para el tratamiento de la hipertensioacuten endocraneana
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MONITOREO EN TEC
Saturacioacuten venosa yugular de Oxiacutegeno (Syvo2)
Estima la extraccioacuten global de oxiacutegeno Sensibilidad limitada en
lesiones focalizadas
Valores de Syvo2 inferiores al 50 durante 5 min desaturacioacuten
yugular y FSC disminuido
En UCI monitorizacioacuten de tendencia Indicador de PPC e
hiperventilacioacuten
MONITOREO EN TEC
Saturacioacuten venosa yugular de Oxiacutegeno (Syvo2)
Falsos negativos
Valores elevados en pcte con PIC elevada Indica hiperemiararr
Requiere disminuir el FSC mediante hiperventilacioacuten
barbituacutericos etc
Diferencia media entre las saturaciones de ambos bulbos
yugulares 53plusmn5
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MONITOREO EN TEC
Monitorizacioacuten de la Po2 tisular cerebral (Pbo2)
Pbo2 de 20 mmHg Normal
Pbo2 por debajo de 10 mmHg Lesioacuten hipoacutexica
Proporciona informacioacuten muy localizada soacutelo de pequentildeas regiones cerebrales en torno a la punta del electrodo
Puede no ser uacutetil en tejido perilesional en riesgo
Pierden utilidad en lesioacuten cerebral irreversible
iquest MANEJO TERAPEacuteUTICO BASADO SOacuteLO EN MONITOREO DE PIC Y PPC EVITA
LA HIPOXIA CEREBRAL SEVERA
OBJECT
Control of intracranial pressure (ICP) and cerebral perfusion pressure (CPP) is the foundation of traumatic brain injury (TBI) management In this study the authors examined whether conventional ICP- and CPP-guided neurocritical care ensures adequate brain tissue O2 in the first 6 hours after resuscitation
METHODS
Resuscitated patients with severe TBI (Glasgow Coma Scale score lt or = 8 and Injury Severity Scale score gt or = 16) who were admitted to a Level I trauma center and who underwent brain tissue O2 monitoring within 6 hours of injury were evaluated as part of a prospective observational database Therapy was directed to maintain an ICP of 25 mm Hg or less and a CPP of 60 mm Hg or higher Data from a group of 25 patients that included 19 men and six women (mean age 39 +- 20 years) were examined After resuscitation ICP was 25 mm Hg or less in 84 and CPP was 60 mm Hg or greater in 88 of the patients Brain O2 probes were allowed to stabilize the initial brain tissue O2 level was 25 mm Hg or less in 68 of the patients 20 mm Hg or less in 56 and 10 mm Hg or less in 36 Nearly one third (29) of patients with ICP readings of 25 mm Hg or less and 27 with CPP levels of 60 mm Hg or greater had severe cerebral hypoxia (brain tissue O2 lt or = 10 mm Hg) Nineteen patients had both optimal ICP (lt 25 mm Hg) and CPP (gt 60 mm Hg) brain tissue O2 was 20 mm Hg or less in 47 and 10 mm Hg or less in 21 of these patients The mortality rate was higher in patients with reduced brain tissue O2
CONCLUSIONS
Brain resuscitation based on current neurocritical care standards (that is control of ICP and CPP) does not prevent cerebral hypoxia in some patients This finding may help explain why secondary neuronal injury occurs in some patients with adequate CPP and suggests that the definition of adequate brain resuscitation after TBI may need to be reconsidered
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NEUROMONITOREO AVANZADO
TEC Enfermedad compleja y
heterogeacutenea
Monitoreo soacutelo de PIC no es suficiente
PvtO2 le 15 mmHG y SJvO2 le 50
Pronoacutestico malo
Deterioro de oxigenacioacuten cerebral en
presencia de PIC y PPC normal
El iacutendice de reactividad cerebrovascular a
la presioacuten (PRx) la monitorizacioacuten del
flujo sanguiacuteneo cerebral y el DTC pueden
evaluar el estado de la autorregulacioacuten
PPC y PIC especiacuteficos para cada paciente
NEUROMONITOREO AVANZADO
El PRx se cuantifica a partir de la pendiente de la liacutenea de regresioacuten que relaciona MAP y
PIC Establece los umbrales de CPP especiacuteficos para cada paciente
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NEUROMONITOREO AVANZADO
En autorregulacioacuten alterada PRx gt013 Deberiacutea considerarse PPC relativamente baja
(60 mmHg) como opcioacuten de tto
En autorregulacioacuten intacta PRx lt 013 Considerar PPC mayor en el tto
NEUROMONITOREO AVANZADO
En autorregulacioacuten intacta FSC cambia miacutenimamente en rpta al incremento
de la PAM
En autorregulacioacuten alterada FSC puede incrementarse con el incremento de
la PAM
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NEUROMONITOREO AVANZADO
NEUROMONITOREO MULTIMODAL
Estudio cliacutenico prospectivo aleatorizado en fase II que estudia PbO2
en el Tto Del TEC grave
Compara el tto basado soacutelo en monitoreo de PIC con el tto Basado en
monitoreo de PIC maacutes PbO2
El grupo PIC + PbO2 Disminucioacuten del tiempo y de la severidad de
hipoxia cerebral 10 reduccioacuten de mortalidad Pronoacutestico
neuroloacutegico favorable a los 6 meses (plt005)
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ANESTESIA EN PACIENTE CON TEC GRAVE
ANESTESIA EN PACIENTE CON TEC GRAVE
PPC = PAM-PIC
Circunstancia cliacutenica maacutes habitual FSC postlesional bajo
Noradrenalina logra elevar la PPC de forma maacutes consistente que
la dopamina
PPC incrementada beneficia a pctes con alteracioacuten de la
autorregulacioacuten flujos basales bajos y PIC incrementada
Hiperemia postlesional En nintildeos En lesiones ocupantes de
espacio diferida a las 24 horas o maacutes luego de una contusioacuten
cerebral
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VENTILACIOacuteN MECAacuteNICA EN
TEC GRAVE
- Ventilacioacuten tradicional en
traumatismo craneal aislado
- Si pcte presenta Traumatismo
toraacutecico aspiracioacuten o reanimacioacuten
intensiva por shock hemorraacutegico
riesgo de Lesioacuten Pulmonar aguda Dar
PEEP para corregir hipoxemia
- Con volumen adecuado la PEEP no
aumenta la PIC ni disminuye la PPC
- PEEP al mejorar la oxigenacioacuten
puede conseguir un descenso de la
PIC
LISTA DE CONTROL RESPECTO A LA
PRESIOacuteN INTRACRANEANA
CONTROL DE PRESIONES RELEVANTES
Presioacuten venosa yugular
- Rotacioacuten de la cabeza o flexioacuten del cuello excesivas
- Compresioacuten yugular directa
- Postura con la cabeza elevada
Presioacuten en la viacutea respiratoria
- Obstruccioacuten de viacutea respiratoria
- Broncoespasmo
- Tiraje tos relajacioacuten adecuada
PaCO2 PaO2
Presioacuten arterial
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LISTA DE CONTROL RESPECTO A LA
PRESIOacuteN INTRACRANEANA
CONTROL DEL IacuteNDICE METABOacuteLICO
Doloransiedad
Crisis comiciales
USO DE VASODILATADORES
N2O anesteacutesicos volaacutetiles nitroprusiato antagonistas del calcio
LESIONES CON EFECTO DE MASA DESCONOCIDOS
Sangre aire con o sin N2O
MEacuteTODOS PARA REDUCIR CON RAPIDEZ LA
PRESIOacuteN INTRACRANEAL
Control adicional de la PaCO2 (ge 25 mmHg)
Drenaje de LCR (ventriculostomiacutea puncioacuten cerebral)
Diuresis (manitol)
Supresioacuten del IMC (barbituacutericos propofol)
Reduccioacuten de la PAM (si existe disautorregulacioacuten) Riesgo de
isquemia cerebral
Control quiruacutergico (retirada de colgajo oacuteseo lobectomiacutea)
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HEMATOMA SUBDURAL
HEMATOMA SUBDURAL
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
En las primeras 48 a 72 horas tras un TEC
FSC basal es bajo sobre todo en las primeras 24 horas
Hiperventilacioacuten +vasoconstriccioacuten = isquemia cerebral
Hiperventilacioacuten profilaacutectica no recomendada en las primeras 24
horas tras un TEC FSC criacuteticamente disminuido
Hiperventilacioacuten selectiva y no de forma sistemaacutetica
Justificacioacuten de la hipocapnea PIC a menos de 20 mmHg evitar
o revertir la herniacioacuten minimizar la presioacuten del retractor y
facilitar el acceso quiruacutergico
ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPERVENTILACIOacuteN
Mantener PaCO2 entre 30 y 35 mmHg
PaCO2 de 30 mmHg cuando no se controla el
aumento de PIC con sedacioacuten drenaje de LCR
BNM agentes osmoacuteticos o coma barbituacuterico
Recomendaciones individualizadas y modificadas
en el caso de lesiones ocupantes de espacio o
signos de inminente herniacioacuten cerebral
Indicaciones de Hiperventilacioacuten
- PIC elevada o incierta
- Mejorar condiciones del campo quiruacutergico
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
Tejido cerebral mantenido bajo los retractores puede presentar un FSC reducido
Retirar hiperventilacioacuten cuando cese la indicacioacuten
Evitar hiperventilacioacuten en la HSA a causa del estado de bajo flujo postictal
En cerebro normal ausencia de isquemia con PaCO2 superior a 20 mmHg Isquemia con PaCO2 inferior a 20 mmHg
En cerebro normal ausencia de isquemia con hipotensioacuten inducida
ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
Limitar la reduccioacuten aguda de la PaCO2 a 25mmHg en personas previamente normocaacutepnicas
La hipocapnea por hiperventilacioacuten Disminucioacuten de FSC y PIC Efecto no mantenido
Mientras que la disminucioacuten de la PaCO2 arterial (y la alcalosis sisteacutemica) se mantenga durante el periodo de hiperventilacioacuten el Ph cerebral y el FSC se normalizaraacuten a lo largo de un periodo de 8 a 18 horas
Hiperventilacioacuten prolongada es innecesaria
Hiperventilaciones adicionales riesgo de barotrauma pulmonar
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HIPERVENTILACIOacuteN EN TEC
ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
La restauracioacuten de la PaCO2 a los valores normales debe
realizarse con lentitud
Un aumento repentino de la PaCO2 de 25 a 40 mmHg en
una persona que ha recibido hiperventilacioacuten croacutenica
tendraacute el mismo efecto fisioloacutegico que el que provocariacutea
un cambio raacutepido de 40 a 55 mmHg en una persona
previamente normocaacutepnica
Si los requerimientos de cierre dural lo permiten debe
elevarse la PaCO2 una vez que se retiren los retractores
para minimizar el riesgo de neumatocele intracraneal
residual
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Mantener normovolemia Apoyo a la PAM y PPC
Evitar reduccioacuten de la osmolaridad seacuterica
Sueros isoosmolares respecto a la sangre
Omolaridad plasmaacutetica 295mOsml
Osmolaridad del suero salino fisioloacutegico 308 mOsml En
grandes voluacutemenes acidosis metaboacutelica hipercloreacutemica
Lactato de Ringer 273 mOsml En animales de
experimentacioacuten edema cerebral en grandes voluacutemenes
ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Pcte Politraumatizado o con hemorragias significativas
pero sin TEC severo o HTEC o edema cerebral se podriacutea
alternar lactato de Ringer y suero salino de forma
equitativa
COLOIDES
Reduccioacuten de la presioacuten osmoacutetica coloide Gradiente de
presioacuten transcapilar muy pequentildea al compararse con el
gradiente creado por la reduccioacuten de la osmolaridad
seacuterica En lesioacuten de la BHEC tal gradiente pequentildeo puede
aumentar el edema cerebral
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
En reanimacioacuten con grandes voluacutemenes (politraumatismos
laceracioacuten de seno venoso cerebral) Mezcla de cristaloide isotoacutenico
y coloide
Razonable Liacutequidos que mantengan la osmolaridad seacuterica normal y
que eviten reducciones sustanciales de la presioacuten osmoacutetica coloide
Eleccioacuten razonable de coloide albuacutemina ()
Dextranos Afectan la funcioacuten plaquetaria
Soluciones con almidoacuten Dilucioacuten de factores de coagulacioacuten
interfieren con funcioacuten plaquetaria y el complejo del factor VIII
(Liacutemite recomendado de hidroxietilalmidoacuten 20 mlkg24horas)
Myburgh J Cooper J Finfer S Saline or albumina for fluid resuscitation in patients with traumatic brain
injury N Engl J Med 357 874-884 2007
Is albumin use SAFE in patients with traumatic brain injury
Christopher R Brackney Luis A Diaz Eric B Milbrandt Ali Al-Khafaji and Joseph M
Darby
University of Pittsburgh Department of Critical Care Medicine Evidence-Based
Medicine Journal Club edited by Eric B Milbrandt
Brackney et al Critical Care 2010 14307
Objective The aims of the study were to document baseline
characteristics that are known to influence outcomes from traumatic
brain injury in the albumin and saline groups and to compare death and
functional neurologic outcomes in the two groups 24 months after
randomization
Conclusions In this post hoc study of critically ill patients with
traumatic brain injury fluid resuscitation with albumin was associated
with higher mortality rates than was resuscitation with saline (Current
Controlled Trials number ISRCTN76588266)
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Estudios de pacientes que se volvieron
refractarios al manitol y respondieron
al suero salino hipertoacutenico
iquestManitol o Suero Salino Hipertoacutenico
Tener en cuenta efectos sobre la
circulacioacuten sisteacutemica
Cerebro lesionado se beneficia con la
recuperacioacuten eficaz de la
hemodinamia sisteacutemica
ANESTESIA EN TEC GRAVE
DIUREacuteTICOS
MANITOL
Uso empiacuterico Soacutelo si reduacutece la PIC o mejora las condiciones en el campo quiruacutergicos
Interrumpir si es ineficaz o si la osmolaridad seacuterica alcanza los 320 mOsml
Dosis habitual 10 gkg
Administracioacuten en infusioacuten en 15 min
Exposicioacuten brusca de hiperosmolaridad extrema Probable Vasodilatacioacuten cerebral
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Hypertonic saline solution for control of elevated intracranial
pressure in patients with exhausted response to mannitol and
barbiturates
(PMID10596385) Neurological Research [1999 21(8)758-764]
The present results indicate that repeated bolus application of HSS (75 NaCl
2 ml kg-1 bw) is an effective measure to decrease ICP which is otherwise
refractory to standard therapeutic approaches
Use of hypertonic saline in the treatment of severe refractory
posttraumatic intracranial hypertension in pediatric traumatic brain
injury
(PMID10809296) Khanna S Davis D Peterson B Fisher B Tung H OQuigley J Deutsch R
Division of Pediatric Critical Care Medicine Childrens Hospital San Diego CA USA
Critical Care Medicine [2000 28(4)1144-1151]
Type Journal Article
OBJECTIVES To evaluate the effect of prolonged infusion of 3 hypertonic saline (514 mEqL)
and sustained hypernatremia on refractory intracranial hypertension pediatric traumatic brain
injury patients
CONCLUSION An increase in serum sodium concentration significantly decreases ICP and
increases CPP Hypertonic saline is an effective agent to increase serum sodium concentrations
Sustained hypernatremia and hyperosmolarity are safely tolerated in pediatric patients with
traumatic brain injury Controlled trials are needed before recommendation of widespread use
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
DIUREacuteTICOS
FUROSEMIDA
Facilita el mantenimiento del gradiente osmoacutetico del manitol
Inhibe el canal de cloruro de neuronas y ceacutelulas gliales disminuyendo
la acumulacioacuten de osmoles idiogeacutenicos en el intracelular Retrasa la
restauracioacuten normal de volumen celular
REBOTE HIPERTOacuteNICO
Disminucioacuten brusca de hiperosmolaridad sostenida edema de rebote
en neuronas y ceacutelulas gliales las cuales han acumulado osmoles
idiogeacutenicos durante el periodo sostenido de hiperosmolaridad
TEC GRAVE
Pareacutenquima cerebral con lesioacuten grave libera tromboplastina a la
circulacioacuten Coagulopatiacutea de consumo
Evaluar cascada de coagulacioacuten usando INR
Nuevas pruebas de coagulacioacuten tromboelastografiacutea tromboelastometriacutea
rotacional yo funcioacuten plaquetaria
ESTEROIDES Ausencia de beneficios o aparicioacuten de efectos perjudiciales
en traumatismo craneal
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
Anticomiciales
Difenilhidantoiacutena
Irritacioacuten aguda de la superficie cortical crisis comiciales
Guidelines for the management of severe traumatic brain injury j Neurotrauma 24 2007
ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPOTERMIA
Hipotermia
Hipotermia mantenida aumenta el riesgo de alteraciones de
coagulacioacuten y disritmias
T⁰ esofaacutegica membrana timpaacutenica art Pulmonar y bulbo yugular
Reflejo razonable de temperatura cerebral profunda
Estudios uniceacutentricos Mejora de PIC y del aporte y demanda cerebral
de oxiacutegeno con hipotermia leve mantenida (32-34 ⁰C) Disfunciones
fisioloacutegicas reversibles como disminucioacuten del aclaramiento de
creatinina elevacioacuten de enzimas pancreaacuteticas y aumento de la tasa
de infecciones
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ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPOTERMIA
Estudio multiceacutentrico No demostroacute un beneficio global de
la hipotermia
Mejor pronoacutestico en pacientes adultos joacutevenes que ya se
encontraban hipoteacutermicos (le 35 ⁰C) en el momento del
ingreso al hospital No utilizar meacutetodos de calentamiento
activo en tales pacientes
Induccioacuten de hipotermia desde las primeras 8 horas desde
la lesioacuten
Ensayo multiceacutentrico Mejor pronoacutestico neuroloacutegico en
supervivientes de parada cardiaca que fueron enfriados a
32-34 ⁰C en menos de 4 horas durante 12 a 24 horas
TIEMPO DE PROCEDIMIENTOS
SECUNDARIOS EN TEC GRAVE
Pcte con HTEC por TEC Posibilidad de retrasar ingreso a SOP para
procedimientos extracraneales Comunicacioacuten estrecha entre especilistas
Pcte con HTEC por TEC Retrasar 24 a 48 horas la cirugiacutea ortopeacutedica
Control de dantildeos ortopeacutedicos con fijacioacuten externa temprana es favorable con
retardo del tratamiento definitivo Esto minimiza el dantildeo neuroloacutegico secundario
desencadenado por respuesta inflamatoria hipotensioacuten hipoxia hiper o
hipocarbia e hipertensioacuten endocraneana los cuales pueden pueden ocurrir con
los procedimientos ortopeacutedicos
Evitar anestesia regional en HTEC
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TIEMPO DE PROCEDIMIENTOS
SECUNDARIOS EN TEC GRAVE
Evitar procedimientos laparoscoacutepicos Aumenta presioacuten intraabdominal
hipercarbia
Monitorizacioacuten estrecha durante anestesia general Evitar PIC alta hipotensioacuten
hipoxia e hipo o hipercarbia PPC ge 60 mmHg si se monitoriza PIC
Preferible anestesia intravenosa
En injuria de meacutedula espinal la cirugiacutea dependeraacute de la estabilidad de meacutedula
espinal y de la necesidad urgente de descompresioacuten espinal
Procedimientos extracraneales de salvamento en HTEC intratable Laparotomiacutea
o toracotomiacutea evitando injuria cerebral secundaria
TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
Induccioacuten anesteacutesica interrumpe la funcioacuten compensadora del simpaacutetico
Anesteacutesicos EV en Shock Hemorraacutegico Hipotensioacuten arterial profunda y Paro Cardiaco
Un uacutenico episodio de hipotensioacuten (PAS ˂ 90 mmHg) Duplica la mortalidad
Hipotensioacuten maacutes hipoxia Mortalidad tres veces mayor
Propofol y Tiopental Soacutedico Inotroacutepicos negativos y vasodilatadores perifeacutericos
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TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
Etomidato Mayor estabilidad cardiovascular entre los EV
Ketamina Estimula el SNC Depresor directo del miocardio En pctes con inestabilidad hemodinaacutemica depresioacuten miocaacuterdica y colapso cardiovascular
Shock hemorraacutegico Potencia el efecto de anesteacutesicos EV en el cerebro Anestesia con dosis menores
En Shock hemorraacutegico Considerar No anesteacutesicos
ISR Soacutelo relajantes musculares
Inicio de accioacuten retardada de Relajantes musculares en hipovolemia grave
TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
PAM objetivo gt 70 mmHg hasta que
sea posible monitorizar
la PIC
PAM objetivo gt 70 mmHg hasta que
sea posible monitorizar
la PIC
Solucioacuten hipertoacutenica
Opcioacuten adecuada
Hto gt 30
Mantener PPC entre
50 y 70 mmHg
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Caring for the Critically Ill Patient | March 17 2004
Prehospital Hypertonic Saline Resuscitation of Patients With
Hypotension and Severe Traumatic Brain Injury A Randomized
Controlled trial
Cooper Dj et al JAMA 2004291(11)1350-1357
Objective To determine whether prehospital resuscitation with
intravenous HTS improves long-term neurological outcome in patients
with severe TBI compared with resuscitation with conventional fluids
Conclusion In this study patients with hypotension and severe TBI
who received prehospital resuscitation with HTS had almost identical
neurological function 6 months after injury as patients who received
conventional fluid
CIRUGIacuteA EXTRACRANEAL DE PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
Incremento de la PIC
Heparinizacioacuten sisteacutemica
bull Elevacioacuten brusca de la presioacuten arterial
bull Vasodilatadores sisteacutemicos Nitroglicerina nitroprusiato
bull Aumento de presiones de la viacutea aeacuterea
bull Aumento de presioacuten venosa
bull Dificultad para mantener hipocapnia durante ventilacioacuten unipulmonar
bull Impide la colocacioacuten de un monitor de PIC
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iquestNECESARIAMENTE LA HERNIACIOacuteN CEREBRAL
SE PRODUCE CON PIC MUY ALTA
Herniacioacuten incluso a niveles de PIC
relativamente bajos (Aprox 20 mmHg)
En Lesiones temporales medias
(proacuteximas al uncus y a la incisura donde se
produce la herniacioacuten)
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RECUERDO POSTERIOR DE IET EN PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
- Es variable y estaacute determinado por la presencia de TEC embriaguez y gravedad del shock hemorraacutegico
- La disminucioacuten de la perfusioacuten cerebral parece inhibir la funcioacuten de la memoria
- No existen demandas relacionadas por despertar intraoperatorio en el pcte con traumatismo
LAPARATOMIacuteA DESCOMPRENSIVA EN TEC
GRAVE
Con presioacuten presioacuten intraabdominal gt 20 mmHg debido a
lesiones asociadas o a un excesivo volumen de reposicioacuten
de liacutequidos
El Aumento de presioacuten abdominal dificulta la mecaacutenica
ventilatoria Mayor presioacuten arterial media para mantener
la SartO2
uarr P⁰ Intraabdominal uarr P⁰ Insuflacioacuten uarr
P⁰ intratoraacutecica y dificulta el drenaje venoso de la
cabeza uarr PIC
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LAPARATOMIacuteA DESCOMPRENSIVA EN TEC
GRAVE
Siacutendrome Compartimental Muacuteltiple
Liacutequidos para PPC PEEP para lesioacuten pulmonar
uarr P⁰ intraabdominal uarrP⁰ intratoraacutecica uarrPIC
Fluidoterapia agresiva y lesioacuten pulmonar aguda
Apertura del abdomen incluso en ausencia de un
traumatismo abdominal primario TCE aislado
Enfermedad sisteacutemica
DETERIORO NEUROLOacuteGICO DIFERIDO
LUEGO DE TEC
Sobre todo por contusiones de
regioacuten frontotemporal
Hasta 48 horas despueacutes del
traumatismo inicial (promedio 17
horas)
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CONSIDERACIONES DEL MANEJO PARA
PACIENTES ANCIANOS CON TEC
Alta mortalidad y pobre resultado funcional
Edad de forma aislada no es razoacuten para decisiones limitadas de tratamiento
o retiro de soporte vital
Toma de decisiones centradas en severidad de injuria comorbilidades
asociadas y respetos por los deseos del paciente expresados previamente
Discusioacuten detallada con la familia
Evaluacioacuten neuroloacutegica complicada por demencia pre-existente disfuncioacuten
cognitiva o defectos visuales o auditivos
Importancia de anamnesis indirecta
CONSIDERACIONES DEL MANEJO PARA
PACIENTES ANCIANOS CON TEC
Autorregulacioacuten se altera con la edad avanzada
Carencia de recomendaciones bien estudiadas para determinar PPC oacuteptima
En injuria craneal leve en pcte ge 65 antildeos TC
Anticoagulantes y antiplaquetarios pueden exacerbar las secuelas de TEC
Reversioacuten de anticuagulantes estaacute en evolucioacuten Reportes de uso exitoso con
aacutecido tranexaacutemico y activador del factor 8 para revertir dabigatran ( con o sin
hemodiaacutelisis) y Concentrado de Complejo de Protrombina para revertir
Rivaroxabanapixaban
Referencia en ACS TQIP Geriatric Trauma Management Guidelines
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CONSIDERACIONES EN PACIENTES
PEDIAacuteTRICOS CON TEC
Guiacuteas para manejo de trauma encefaacutelico en lactantes nintildeos y adolescentes
2012
Si no es posible la transferencia a un centro pediaacutetrico la transferencia debe
ser realizada a un centro de adultos
Incluir manejo pre-hospitalario durante el transporte y la admisioacuten
Presioacuten arterial y paraacutemetros ventilatorios para diferentes edades
Paraacutemetros fisioloacutegicos apropiados para la edad
Prevenir hipoxia e hipotensioacuten
TOMA DE DECISIONES CON RESPECTO AL
PRONOacuteSTICO Y RETIRADA DE SOPORTE MEacuteDICO
Terapia agresiva sin limitar ninguna intervencioacuten al menos por 72 horas post
injuria excepto en muerte cerebral o seguacuten disposiciones de leyes estatales
72 horas Periodo miacutenimo durante el cual se puede evaluar las intervenciones
iniciales y la probabilidad de supervivencia
Capacidad limitada para pronosticar el resultado a largo plazo y
frecuentemente incorrecto especialmente en el primer diacutea post injuria
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60
TOMA DE DECISIONES CON RESPECTO AL
PRONOacuteSTICO Y RETIRADA DE SOPORTE MEacuteDICO
Decisiones raacutepidas y desde el momento de la injuria inicial
Alto riesgo de muerte y discapacidad a largo tiempo
Se recomienda precaucioacuten cuando se utilizan modelos matemaacuteticos
predictores de pronoacutestico en particular cuando se consideran decisiones
limitadas de tratamiento
Ausencia de resucitacioacuten o retirada de soporte meacutedico asociados a resultados
adversos independientemente de otras caracteriacutesticas del paciente
MUCHAS GRACIAS
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Pctes con injuria cerebral difusa (ECG le 8 Marshall III)
Estudio randomizado que demostroacute que los pctes que fueron sometidos a craneotomiacutea tuvieron reduccioacuten efectiva de la PIC y menor estancia en UCI pero su pronoacutestico neuroloacutegico fue peor a los 6 meses que aquellos pacientes randomizados a terapia meacutedica maacutexima
Controversias
- Grupos heterogeacuteneos
- Variablidad del tratamiento meacutedico para el grupo control
- Alta tasa de cruce en el grupo quiruacutergico
- Seguimiento a corto plazo ( 6 meses)
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PACIENTE POLITRAUMATIZADO Y TEC
Pcte con peacuterdida de consciencia o ECG menor a 15 TC
TC
- Compresioacuten de cisternas basales
- Desviacioacuten de liacutenea media Monitor de PIC
- Borramiento de ventriacuteculos
- Lesioacuten contusioacuten hematomas
ANESTESIA EN PACIENTE CON TEC GRAVE
Pcte con TEC Necesidad continua de control de la viacutea
respiratoria Volver a despertar al paciente no es una
opcioacuten
En paciente poco colaborador con hipoxia o que se haya
aspirado Mejores condiciones de intubacioacuten con anestesia
y relajacioacuten muscular
Intentar IET en pcte despierto o poco sedado Riesgo de
lesioacuten en viacutea aeacuterea aspiracioacuten HTA laringoespasmo y
agitacioacuten
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ANESTESIA EN PACIENTE CON TEC GRAVE
Pcte con TEC Aumento en el consumo de oxiacutegeno
Preoxigenacioacuten siempre que sea posible
La Ventilacioacuten con presioacuten positiva en todas las fases de la
induccioacuten brinda la mayor reserva de oxiacutegeno y puede
evitar la hipoxia que tiene lugar tras intentos prolongados
de intubacioacuten
CONSIDERACIONES ANESTEacuteSICAS EN TEC
Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Considerar estoacutemago lleno
-- Ingesta previa
- Vaciamiento gaacutestrico retardado por el estreacutes traumaacutetico
- Sangre en estoacutemago tras traumatismo oral o nasal
- Contraste VO para escaacutener abdominal
Maniobra de SellicK
- Beneficios secundarios
- Presioacuten cricoidea para cerrar el esoacutefago Es Continua durante IET
Eficacia discutible
- Puede empeorar la visioacuten por laringoscopiacutea hasta en un 30 de pactes
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INTUBACIOacuteN DE UN PACIENTE CON
TRAUMATISMO CRANEAL GRAVE
Necesidad continua de control de la viacutea
respiratoria Volver a despertar al paciente no
es una opcioacuten
Cerebro traumatizado Mala tolerancia a la
hipoxia y a la hipotensioacuten
Un uacutenico episodio de hipoxemia (PaO2 ˂ 60 mmHg) en un paciente con TEC grave puede duplicar el iacutendice de
mortalidad
Control de la PIC y viacutea aeacuterea Pctes con ECG
le8
Tambieacuten en disfuncioacuten cardiopulmonar o cuando el pcte no
coopera
Eacutenfasis inicial excesivo sobre la PIC
iquestExiste una forma correcta de intubacioacuten en pcte con traumatismo craneal
La Mejor estrategia estaraacute determinada por el peso relativo de factores relevantes y el grado de urgencia
FACTORES RELEVANTES DURANTE LA INTUBACIOacuteN EN PCTE CON TRAUMA CRANEAL
PIC elevada
Replecioacuten gaacutestrica
Inestabilidad de la columna cervical
Viacutea aeacuterea inestable presencia de sangre lesioacuten laringo traqueal fractura base craacuteneo
Volemia inestable
Pcte no cooperador o agresivo
Hipoxemia
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16
COLUMNA CERVICAL
INESTABLE
- 8 a 10 de TEC severo Fractura de la columna cervical
- Laringoscopiacutea directa Movimiento cervical Puede exacerbar lesioacuten de meacutedula espinal
- Estabilizacioacuten manual en liacutenea (sin traccioacuten) Reduce la extensioacuten atlantooccipital y dificulta la laringoscopiacutea
- Una vez realizada la estabilizacioacuten manual Retirar la parte frontal del collariacuten cervical para permitir la presioacuten cricoidea mayor apertura de boca y mayor movilidad de la mandiacutebula
COLUMNA CERVICAL
INESTABLE
- La combinacioacuten de radiografiacuteas simples
y TC Tasa de falsos negativos para
lesiones graves inferior al 01
- TC puede pasar por alto lesiones
ligamentosas
- Proyeccioacuten radiograacutefica lateral pasa
por alto entre el 15 y 26 de las
fracturas cervicales ( Proyecioacuten aacutentero
posterior y transoral de odontoides no
suelen realizarse durante la evaluacioacuten
inicial)
- RM
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COLUMNA CERVICAL
INESTABLE
Induccioacuten de secuencia raacutepida no
comporta un riesgo significativo de
lesioacuten neuroloacutegica
En la secuencia hipnoacutetico-relajante
Presioacuten sobre cricoides y
estabilizacioacuten axial en liacutenea
Se puede dejar la mitad posterior
del collariacuten de Filadelfia durante la
laringoscopiacutea Fijador riacutegido entre
hombro y occipucio
Antes de ISR Disponibilidad de
personal y equipo para cricotomiacutea
Dutton RP Spinal cord injury Int Anesthesiol Clin 401112002
COLUMNA CERVICAL INESTABLE
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COLUMNA CERVICAL INESTABLE
COLUMNA CERVICAL INESTABLE
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19
COLUMNA CERVICAL
INESTABLE
Mascarilla lariacutengea
- Mantiene ventilacioacuten en caso de
intubacioacuten fallida
- Acceso para la intubacioacuten
Videolaringoscopia indirecta
(Bullard GlideScope C-Mac)
Miacutenima movilidad cervical
Uso de fiador de intubacioacuten Bougie
Eschmann
COLUMNA CERVICAL INESTABLE
Maacutescara Lariacutengea Fastrach C- Trach
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20
COLUMNA CERVICAL INESTABLE
LARINGOSCOPIOS
Pala recta de Miller
Pala articulada de McCoy
Laringoscopio Truview
Laringoscopio Airtraq
VIDEOLARINGOSCOPIO
Glide Scope
C-Mac
COLUMNA CERVICAL INESTABLE
LARINGOSCOPIO TRUVIEW
Pala recta angulada que
tiene pieza ocular
LARINGOSCOPIO OacutePTICO
AIRTRAQ
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COLUMNA CERVICAL INESTABLE
FIBROBRONCOSCOPIOS
Fibrobroncoscopio Riacutegido de Bullard
Fibrobroncoscopio Riacutegido de Bonfils
Broncofibroscopio flexible
OTROS DISPOSITIVOS DE INTUBACIOacuteN
LMA
ILMA
C-Trach
ML Proseal
Combitubo
COLUMNA CERVICAL INESTABLE
ML Proseal Combitubo
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COLUMNA CERVICAL INESTABLE
El no realizar a tiempo un abordaje quiruacutergico de la viacutea aeacuterea
tiene peores consecuencias que las complicaciones por un
procedimiento innecesario
CRICOTIROTOMIacuteA Indicado en pctes No intubables-no
ventilables Discreto movimiento de la columna cervical
Intubacioacuten con fibroscopio oacuteptico con pcte despierto
- Ventaja Requiere menor manipulacioacuten del cuello
- Desventaja Dificultad debido a hemorragia y secreciones de la
viacutea respiratoria raacutepida desaturacioacuten y falta de colaboracioacuten del pcte
- Reservado para pctes colaboradores con inestabilidad cervical
conocida
SUCCINIL COLINA EN TEC
Uso controvertido en pacientes con TEC
Si permite una intubacioacuten maacutes raacutepida los beneficios seraacuten
mayores que los riesgos
Ante la necesidad urgente de asegurar la viacutea aeacuterea garantizando la
oxigenacioacuten y controlar la PaCo2 Se podriacutea utilizar
Succinilcolina
Administracioacuten individualizada seguacuten la gravedad de lesioacuten sobre
el SNC la rapidez con la que se realice la IET y la probabilidad
de aparicioacuten de hipoxia
Alternativas Rocuronio (12 mgkg) Vecuronio (02 mgkg)
Relajacioacuten raacutepida 1-2 min
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FAacuteRMACOS ANESTEacuteSICOS
EN TEC GRAVE
En PIC elevada ( o desconocida) o en campo quiruacutergico ldquoa tensioacutenrdquo Usar soacutelo anesteacutesicos intravenosos excepto ketamina
En niveles aceptables de PIC o en condiciones adecuadas de campo quiruacutergico Se pueden usar anesteacutesicos inhalatorios
ANESTEacuteSICOS INTRAVENOSOS
- Reduccioacuten paralela del FSC y del iacutendice metaboacutelico cerebral (IMC)
- Conservacioacuten de autorregulacioacuten y sensibilidad al dioacutexido de carbono (CO2)
HIPOTENSIOacuteN ARTERIAL EN LA
INDUCCIOacuteN EN TEC
Evitar hipotensioacuten durante la induccioacuten
En hipotensioacuten arterial Reduccioacuten suacutebita del FSC dilata la
vasculatura cerebral entonces aumenta el VSC
Reduccioacuten de la PAM Disminuye en ocasiones la congestioacuten
vascular No usar en circulacioacuten colateral intracraneal
comprometida
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AUTOREGULACIOacuteN VASCULAR CEREBRAL
TEacuteCNICA ANESTEacuteSICA EN TEC FAacuteRMACOS
ANESTEacuteSICOS
ANESTEacuteSICOS VOLAacuteTILES
Orden de potencia vasodilatadora halotano˃˃enflurano˃˃desflurano˃isoflurano˃sevoflurano
Efecto neto sobre el FSC depende de
- Concentracioacuten de anesteacutesico inhalatorio
- Cambios simultaacuteneos de la presioacuten sanguiacutenea asociados a alteraciones de la autorregulacioacuten
- Cambios simultaacuteneos de la PaCO2 asociados a alteraciones de la sensibilidad al CO2
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TEacuteCNICA ANESTEacuteSICA EN TEC FAacuteRMACOS
ANESTEacuteSICOS
N2O Vasodilatador cerebral
En la mayoriacutea de procedimientos neuroquiruacutergicos programados y en muchos de los urgentes Anestesia Balanceada (Anesteacutesicos inhalatorios en concentraciones inferiores a la CAM en combinacioacuten con opioides)
En pcte con traumatismo craneal con lesioacuten con efecto de masa en expansioacuten o cisternas o surcos obliterados en la TC Anestesia intravenosa hasta que el craacuteneo y la duramadre esteacuten abiertos
Evaluar el efecto de la anestesia mediante observacioacuten directa del campo quiruacutergico
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TEacuteCNICA ANESTEacuteSICA EN TEC FAacuteRMACOS ANESTEacuteSICOS
Pcte con PIC elevada o campo quiruacutergico umla tensioacutenuml Soacutelo anestesia intravenosa
Restringir relajantes liberadores de histamina
En una situacioacuten que requiera una relajacioacuten raacutepida para controlar o proteger la viacutea respiratoria resulta razonable usar sucinilcolina
Barbituacutericos Reduce el IMC FSC y el VSC
Propofol Reduce el IMC FSC Acidosis metaboacutelica y rabdomioacutelisis en infusiones prolongadas Hipotensioacuten arterial
ANESTESIA EN TEC MONITOREO
Monitorizacioacuten de presioacuten arterial
Anestesia superficial Hipertensioacuten arterial y congestioacuten vascular
Liberacioacuten de la compresioacuten del tronco encefaacutelico Hipotensioacuten
repentina y alivio quiruacutergico de PIC elevada
Refleja profundidad de anestesia Aviso precoz de lesioacuten
neuroloacutegica
La HTA puede avisar de una irritacioacuten traccioacuten o compresioacuten
excesivas o inadvertidas del tejido neural Sobre todo en
procedimientos de fosa posterior (tronco encefaacutelico o nervios
craneales)
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ANESTESIA EN TEC MONITOREO
Monitorizacioacuten de presioacuten arterial
Hipertensioacuten arterial (HTA) contribuye a hemorragia intracraneal
y a edema cerebral Aumenta la velocidad del FSC En
Vasculatura con mala autorregulacioacuten la HTA eleva la PIC a
traveacutes de la congestioacuten vascular
Control de hipertensioacuten sisteacutemica durante craneotomiacutea Labetalol
esmolol
ANESTESIA EN TEC MONITOREO
Prioridad ABRIR EL CRAacuteNEO
Liacutenea venosa central Dependiendo del estado hemodinaacutemico del
paciente Tener en cuenta peacuterdida sanguiacutenea prevista flujo de
liacutequidos (manitol) evaluacioacuten de reserva fisioloacutegica de paciente
Puede producirse un colapso cardiovascular tras la apertura de la
duramadre con una PIC elevada
Valorar riesgos y beneficios de retrasar craneotomiacutea para la
colocacioacuten de maacutes viacuteas
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From Effect of Erythropoietin and Transfusion Threshold on Neurological Recovery After Traumatic Brain
Injury A Randomized Clinical Trial
JAMA 2014312(1)36-47 doi101001jama20146490
PRONOacuteSTICO FAVORABLE (RECUPERACIOacuteN ADECUADA O
DISCAPACIDAD MODERADA) SEGUacuteN NIVEL DE Hb con p=28
Hb 7 gdl 425 (37 de 87)
Hb 10 gdl 33 (31 de 94)
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PRONOacuteSTICO FAVORABLE (RECUPERACIOacuteN ADECUADA O DISCAPACIDAD MODERADA)
Placebo 382 (34 de 89)
Eritropoyetina grupo 1 486 (17 de 35) p=13
Eritropoyetina grupo 2 298 (17 de 57) p˂001
EVENTOS TROMBOEMBOacuteLICOS SEGUacuteN NIVEL DE Hb p=009
Hb 10 gdl 218 (22 de 101)
Hb 7 gdl 81 (8 de 99)
Effect of Erythropoietin and Transfusion Threshold on
Neurological Recovery After Traumatic Brain Injury A
Randomized Clinical Trial
iquestHB ge 7 gdl para SOP en TEC grave
NO en los siguientes condiciones
Paciente con TEC enfocado como paciente politraumatizado
Traumatismo toraacutexico abdominal huesos largos pelvis
cadera traumatismo facial severo A veces no detectados
maacutes auacuten si paciente con signos cliacutenicos y radioloacutegicos de
hipertensioacuten endocraneal ingresa raacutepidamente a SOP (Toma
de muestra para pruebas cruzadas en Trauma Shock)
Paciente desconocido sin conocimiento de antecedentes de
enfermedad cardiaca renal respiratoria
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ANESTESIA EN TEC MONITOREO
Teacutecnicas discriminatorias de estado de flujo (medicoacuten de FSC
DTC Syvo2 Po2tisular cerebral) Ausentes- No disponibles
Mantener PPC entre 60 y 70 mmHg en las primeras 72 horas tras
un TEC
En nintildeos PPC de 45 mmHg
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MONITOREO DE PRESIOacuteN
INTRACRANEANA EN TEC
Indicada en ECG le 8 con lesioacuten cerebral estructural en TC inicial
Considerar en ECG ˃ 8 con dantildeo estructural cerebral con alto riesgo de progresioacuten ( contusiones muacuteltiples o amplias coagulopatiacutea)
Considerar en quienes requieren cirugiacutea urgente por injuria extracraneal o en quienes necesitan ventilacioacuten mecaacutenica por injuria extracraneal o en quienes evidencien progresioacuten de patologiacutea en TC o deterioro cliacutenico
Meacutetodo preferido drenaje ventricular externo unido a un transductor de presioacuten ( utilidad diagnoacutestica y terapeacuteutica )
MONITOREO DE PRESIOacuteN
INTRACRANEANA EN TEC
Permite medida de PPC (PAM-PIC)
Advierte de la complicacioacuten de dantildeo estructural cerebral (Progresioacuten de la contusioacuten o hematoma incremento de edema cerebral y complicaciones postoperatorias)
Impulsa estudios de imaacutegenes intervenciones tempranas y manejo definitivo
El umbral de PIC aceptado actualmente es de 20 mmHg con un rango razonable de 20 ndash 25 mmHg como un disparador para el tratamiento de la hipertensioacuten endocraneana
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MONITOREO EN TEC
Saturacioacuten venosa yugular de Oxiacutegeno (Syvo2)
Estima la extraccioacuten global de oxiacutegeno Sensibilidad limitada en
lesiones focalizadas
Valores de Syvo2 inferiores al 50 durante 5 min desaturacioacuten
yugular y FSC disminuido
En UCI monitorizacioacuten de tendencia Indicador de PPC e
hiperventilacioacuten
MONITOREO EN TEC
Saturacioacuten venosa yugular de Oxiacutegeno (Syvo2)
Falsos negativos
Valores elevados en pcte con PIC elevada Indica hiperemiararr
Requiere disminuir el FSC mediante hiperventilacioacuten
barbituacutericos etc
Diferencia media entre las saturaciones de ambos bulbos
yugulares 53plusmn5
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MONITOREO EN TEC
Monitorizacioacuten de la Po2 tisular cerebral (Pbo2)
Pbo2 de 20 mmHg Normal
Pbo2 por debajo de 10 mmHg Lesioacuten hipoacutexica
Proporciona informacioacuten muy localizada soacutelo de pequentildeas regiones cerebrales en torno a la punta del electrodo
Puede no ser uacutetil en tejido perilesional en riesgo
Pierden utilidad en lesioacuten cerebral irreversible
iquest MANEJO TERAPEacuteUTICO BASADO SOacuteLO EN MONITOREO DE PIC Y PPC EVITA
LA HIPOXIA CEREBRAL SEVERA
OBJECT
Control of intracranial pressure (ICP) and cerebral perfusion pressure (CPP) is the foundation of traumatic brain injury (TBI) management In this study the authors examined whether conventional ICP- and CPP-guided neurocritical care ensures adequate brain tissue O2 in the first 6 hours after resuscitation
METHODS
Resuscitated patients with severe TBI (Glasgow Coma Scale score lt or = 8 and Injury Severity Scale score gt or = 16) who were admitted to a Level I trauma center and who underwent brain tissue O2 monitoring within 6 hours of injury were evaluated as part of a prospective observational database Therapy was directed to maintain an ICP of 25 mm Hg or less and a CPP of 60 mm Hg or higher Data from a group of 25 patients that included 19 men and six women (mean age 39 +- 20 years) were examined After resuscitation ICP was 25 mm Hg or less in 84 and CPP was 60 mm Hg or greater in 88 of the patients Brain O2 probes were allowed to stabilize the initial brain tissue O2 level was 25 mm Hg or less in 68 of the patients 20 mm Hg or less in 56 and 10 mm Hg or less in 36 Nearly one third (29) of patients with ICP readings of 25 mm Hg or less and 27 with CPP levels of 60 mm Hg or greater had severe cerebral hypoxia (brain tissue O2 lt or = 10 mm Hg) Nineteen patients had both optimal ICP (lt 25 mm Hg) and CPP (gt 60 mm Hg) brain tissue O2 was 20 mm Hg or less in 47 and 10 mm Hg or less in 21 of these patients The mortality rate was higher in patients with reduced brain tissue O2
CONCLUSIONS
Brain resuscitation based on current neurocritical care standards (that is control of ICP and CPP) does not prevent cerebral hypoxia in some patients This finding may help explain why secondary neuronal injury occurs in some patients with adequate CPP and suggests that the definition of adequate brain resuscitation after TBI may need to be reconsidered
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NEUROMONITOREO AVANZADO
TEC Enfermedad compleja y
heterogeacutenea
Monitoreo soacutelo de PIC no es suficiente
PvtO2 le 15 mmHG y SJvO2 le 50
Pronoacutestico malo
Deterioro de oxigenacioacuten cerebral en
presencia de PIC y PPC normal
El iacutendice de reactividad cerebrovascular a
la presioacuten (PRx) la monitorizacioacuten del
flujo sanguiacuteneo cerebral y el DTC pueden
evaluar el estado de la autorregulacioacuten
PPC y PIC especiacuteficos para cada paciente
NEUROMONITOREO AVANZADO
El PRx se cuantifica a partir de la pendiente de la liacutenea de regresioacuten que relaciona MAP y
PIC Establece los umbrales de CPP especiacuteficos para cada paciente
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NEUROMONITOREO AVANZADO
En autorregulacioacuten alterada PRx gt013 Deberiacutea considerarse PPC relativamente baja
(60 mmHg) como opcioacuten de tto
En autorregulacioacuten intacta PRx lt 013 Considerar PPC mayor en el tto
NEUROMONITOREO AVANZADO
En autorregulacioacuten intacta FSC cambia miacutenimamente en rpta al incremento
de la PAM
En autorregulacioacuten alterada FSC puede incrementarse con el incremento de
la PAM
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NEUROMONITOREO AVANZADO
NEUROMONITOREO MULTIMODAL
Estudio cliacutenico prospectivo aleatorizado en fase II que estudia PbO2
en el Tto Del TEC grave
Compara el tto basado soacutelo en monitoreo de PIC con el tto Basado en
monitoreo de PIC maacutes PbO2
El grupo PIC + PbO2 Disminucioacuten del tiempo y de la severidad de
hipoxia cerebral 10 reduccioacuten de mortalidad Pronoacutestico
neuroloacutegico favorable a los 6 meses (plt005)
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ANESTESIA EN PACIENTE CON TEC GRAVE
ANESTESIA EN PACIENTE CON TEC GRAVE
PPC = PAM-PIC
Circunstancia cliacutenica maacutes habitual FSC postlesional bajo
Noradrenalina logra elevar la PPC de forma maacutes consistente que
la dopamina
PPC incrementada beneficia a pctes con alteracioacuten de la
autorregulacioacuten flujos basales bajos y PIC incrementada
Hiperemia postlesional En nintildeos En lesiones ocupantes de
espacio diferida a las 24 horas o maacutes luego de una contusioacuten
cerebral
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VENTILACIOacuteN MECAacuteNICA EN
TEC GRAVE
- Ventilacioacuten tradicional en
traumatismo craneal aislado
- Si pcte presenta Traumatismo
toraacutecico aspiracioacuten o reanimacioacuten
intensiva por shock hemorraacutegico
riesgo de Lesioacuten Pulmonar aguda Dar
PEEP para corregir hipoxemia
- Con volumen adecuado la PEEP no
aumenta la PIC ni disminuye la PPC
- PEEP al mejorar la oxigenacioacuten
puede conseguir un descenso de la
PIC
LISTA DE CONTROL RESPECTO A LA
PRESIOacuteN INTRACRANEANA
CONTROL DE PRESIONES RELEVANTES
Presioacuten venosa yugular
- Rotacioacuten de la cabeza o flexioacuten del cuello excesivas
- Compresioacuten yugular directa
- Postura con la cabeza elevada
Presioacuten en la viacutea respiratoria
- Obstruccioacuten de viacutea respiratoria
- Broncoespasmo
- Tiraje tos relajacioacuten adecuada
PaCO2 PaO2
Presioacuten arterial
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LISTA DE CONTROL RESPECTO A LA
PRESIOacuteN INTRACRANEANA
CONTROL DEL IacuteNDICE METABOacuteLICO
Doloransiedad
Crisis comiciales
USO DE VASODILATADORES
N2O anesteacutesicos volaacutetiles nitroprusiato antagonistas del calcio
LESIONES CON EFECTO DE MASA DESCONOCIDOS
Sangre aire con o sin N2O
MEacuteTODOS PARA REDUCIR CON RAPIDEZ LA
PRESIOacuteN INTRACRANEAL
Control adicional de la PaCO2 (ge 25 mmHg)
Drenaje de LCR (ventriculostomiacutea puncioacuten cerebral)
Diuresis (manitol)
Supresioacuten del IMC (barbituacutericos propofol)
Reduccioacuten de la PAM (si existe disautorregulacioacuten) Riesgo de
isquemia cerebral
Control quiruacutergico (retirada de colgajo oacuteseo lobectomiacutea)
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HEMATOMA SUBDURAL
HEMATOMA SUBDURAL
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
En las primeras 48 a 72 horas tras un TEC
FSC basal es bajo sobre todo en las primeras 24 horas
Hiperventilacioacuten +vasoconstriccioacuten = isquemia cerebral
Hiperventilacioacuten profilaacutectica no recomendada en las primeras 24
horas tras un TEC FSC criacuteticamente disminuido
Hiperventilacioacuten selectiva y no de forma sistemaacutetica
Justificacioacuten de la hipocapnea PIC a menos de 20 mmHg evitar
o revertir la herniacioacuten minimizar la presioacuten del retractor y
facilitar el acceso quiruacutergico
ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPERVENTILACIOacuteN
Mantener PaCO2 entre 30 y 35 mmHg
PaCO2 de 30 mmHg cuando no se controla el
aumento de PIC con sedacioacuten drenaje de LCR
BNM agentes osmoacuteticos o coma barbituacuterico
Recomendaciones individualizadas y modificadas
en el caso de lesiones ocupantes de espacio o
signos de inminente herniacioacuten cerebral
Indicaciones de Hiperventilacioacuten
- PIC elevada o incierta
- Mejorar condiciones del campo quiruacutergico
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
Tejido cerebral mantenido bajo los retractores puede presentar un FSC reducido
Retirar hiperventilacioacuten cuando cese la indicacioacuten
Evitar hiperventilacioacuten en la HSA a causa del estado de bajo flujo postictal
En cerebro normal ausencia de isquemia con PaCO2 superior a 20 mmHg Isquemia con PaCO2 inferior a 20 mmHg
En cerebro normal ausencia de isquemia con hipotensioacuten inducida
ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
Limitar la reduccioacuten aguda de la PaCO2 a 25mmHg en personas previamente normocaacutepnicas
La hipocapnea por hiperventilacioacuten Disminucioacuten de FSC y PIC Efecto no mantenido
Mientras que la disminucioacuten de la PaCO2 arterial (y la alcalosis sisteacutemica) se mantenga durante el periodo de hiperventilacioacuten el Ph cerebral y el FSC se normalizaraacuten a lo largo de un periodo de 8 a 18 horas
Hiperventilacioacuten prolongada es innecesaria
Hiperventilaciones adicionales riesgo de barotrauma pulmonar
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HIPERVENTILACIOacuteN EN TEC
ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
La restauracioacuten de la PaCO2 a los valores normales debe
realizarse con lentitud
Un aumento repentino de la PaCO2 de 25 a 40 mmHg en
una persona que ha recibido hiperventilacioacuten croacutenica
tendraacute el mismo efecto fisioloacutegico que el que provocariacutea
un cambio raacutepido de 40 a 55 mmHg en una persona
previamente normocaacutepnica
Si los requerimientos de cierre dural lo permiten debe
elevarse la PaCO2 una vez que se retiren los retractores
para minimizar el riesgo de neumatocele intracraneal
residual
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Mantener normovolemia Apoyo a la PAM y PPC
Evitar reduccioacuten de la osmolaridad seacuterica
Sueros isoosmolares respecto a la sangre
Omolaridad plasmaacutetica 295mOsml
Osmolaridad del suero salino fisioloacutegico 308 mOsml En
grandes voluacutemenes acidosis metaboacutelica hipercloreacutemica
Lactato de Ringer 273 mOsml En animales de
experimentacioacuten edema cerebral en grandes voluacutemenes
ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Pcte Politraumatizado o con hemorragias significativas
pero sin TEC severo o HTEC o edema cerebral se podriacutea
alternar lactato de Ringer y suero salino de forma
equitativa
COLOIDES
Reduccioacuten de la presioacuten osmoacutetica coloide Gradiente de
presioacuten transcapilar muy pequentildea al compararse con el
gradiente creado por la reduccioacuten de la osmolaridad
seacuterica En lesioacuten de la BHEC tal gradiente pequentildeo puede
aumentar el edema cerebral
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
En reanimacioacuten con grandes voluacutemenes (politraumatismos
laceracioacuten de seno venoso cerebral) Mezcla de cristaloide isotoacutenico
y coloide
Razonable Liacutequidos que mantengan la osmolaridad seacuterica normal y
que eviten reducciones sustanciales de la presioacuten osmoacutetica coloide
Eleccioacuten razonable de coloide albuacutemina ()
Dextranos Afectan la funcioacuten plaquetaria
Soluciones con almidoacuten Dilucioacuten de factores de coagulacioacuten
interfieren con funcioacuten plaquetaria y el complejo del factor VIII
(Liacutemite recomendado de hidroxietilalmidoacuten 20 mlkg24horas)
Myburgh J Cooper J Finfer S Saline or albumina for fluid resuscitation in patients with traumatic brain
injury N Engl J Med 357 874-884 2007
Is albumin use SAFE in patients with traumatic brain injury
Christopher R Brackney Luis A Diaz Eric B Milbrandt Ali Al-Khafaji and Joseph M
Darby
University of Pittsburgh Department of Critical Care Medicine Evidence-Based
Medicine Journal Club edited by Eric B Milbrandt
Brackney et al Critical Care 2010 14307
Objective The aims of the study were to document baseline
characteristics that are known to influence outcomes from traumatic
brain injury in the albumin and saline groups and to compare death and
functional neurologic outcomes in the two groups 24 months after
randomization
Conclusions In this post hoc study of critically ill patients with
traumatic brain injury fluid resuscitation with albumin was associated
with higher mortality rates than was resuscitation with saline (Current
Controlled Trials number ISRCTN76588266)
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Estudios de pacientes que se volvieron
refractarios al manitol y respondieron
al suero salino hipertoacutenico
iquestManitol o Suero Salino Hipertoacutenico
Tener en cuenta efectos sobre la
circulacioacuten sisteacutemica
Cerebro lesionado se beneficia con la
recuperacioacuten eficaz de la
hemodinamia sisteacutemica
ANESTESIA EN TEC GRAVE
DIUREacuteTICOS
MANITOL
Uso empiacuterico Soacutelo si reduacutece la PIC o mejora las condiciones en el campo quiruacutergicos
Interrumpir si es ineficaz o si la osmolaridad seacuterica alcanza los 320 mOsml
Dosis habitual 10 gkg
Administracioacuten en infusioacuten en 15 min
Exposicioacuten brusca de hiperosmolaridad extrema Probable Vasodilatacioacuten cerebral
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Hypertonic saline solution for control of elevated intracranial
pressure in patients with exhausted response to mannitol and
barbiturates
(PMID10596385) Neurological Research [1999 21(8)758-764]
The present results indicate that repeated bolus application of HSS (75 NaCl
2 ml kg-1 bw) is an effective measure to decrease ICP which is otherwise
refractory to standard therapeutic approaches
Use of hypertonic saline in the treatment of severe refractory
posttraumatic intracranial hypertension in pediatric traumatic brain
injury
(PMID10809296) Khanna S Davis D Peterson B Fisher B Tung H OQuigley J Deutsch R
Division of Pediatric Critical Care Medicine Childrens Hospital San Diego CA USA
Critical Care Medicine [2000 28(4)1144-1151]
Type Journal Article
OBJECTIVES To evaluate the effect of prolonged infusion of 3 hypertonic saline (514 mEqL)
and sustained hypernatremia on refractory intracranial hypertension pediatric traumatic brain
injury patients
CONCLUSION An increase in serum sodium concentration significantly decreases ICP and
increases CPP Hypertonic saline is an effective agent to increase serum sodium concentrations
Sustained hypernatremia and hyperosmolarity are safely tolerated in pediatric patients with
traumatic brain injury Controlled trials are needed before recommendation of widespread use
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
DIUREacuteTICOS
FUROSEMIDA
Facilita el mantenimiento del gradiente osmoacutetico del manitol
Inhibe el canal de cloruro de neuronas y ceacutelulas gliales disminuyendo
la acumulacioacuten de osmoles idiogeacutenicos en el intracelular Retrasa la
restauracioacuten normal de volumen celular
REBOTE HIPERTOacuteNICO
Disminucioacuten brusca de hiperosmolaridad sostenida edema de rebote
en neuronas y ceacutelulas gliales las cuales han acumulado osmoles
idiogeacutenicos durante el periodo sostenido de hiperosmolaridad
TEC GRAVE
Pareacutenquima cerebral con lesioacuten grave libera tromboplastina a la
circulacioacuten Coagulopatiacutea de consumo
Evaluar cascada de coagulacioacuten usando INR
Nuevas pruebas de coagulacioacuten tromboelastografiacutea tromboelastometriacutea
rotacional yo funcioacuten plaquetaria
ESTEROIDES Ausencia de beneficios o aparicioacuten de efectos perjudiciales
en traumatismo craneal
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50
ANESTESIA EN TEC GRAVE
Anticomiciales
Difenilhidantoiacutena
Irritacioacuten aguda de la superficie cortical crisis comiciales
Guidelines for the management of severe traumatic brain injury j Neurotrauma 24 2007
ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPOTERMIA
Hipotermia
Hipotermia mantenida aumenta el riesgo de alteraciones de
coagulacioacuten y disritmias
T⁰ esofaacutegica membrana timpaacutenica art Pulmonar y bulbo yugular
Reflejo razonable de temperatura cerebral profunda
Estudios uniceacutentricos Mejora de PIC y del aporte y demanda cerebral
de oxiacutegeno con hipotermia leve mantenida (32-34 ⁰C) Disfunciones
fisioloacutegicas reversibles como disminucioacuten del aclaramiento de
creatinina elevacioacuten de enzimas pancreaacuteticas y aumento de la tasa
de infecciones
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ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPOTERMIA
Estudio multiceacutentrico No demostroacute un beneficio global de
la hipotermia
Mejor pronoacutestico en pacientes adultos joacutevenes que ya se
encontraban hipoteacutermicos (le 35 ⁰C) en el momento del
ingreso al hospital No utilizar meacutetodos de calentamiento
activo en tales pacientes
Induccioacuten de hipotermia desde las primeras 8 horas desde
la lesioacuten
Ensayo multiceacutentrico Mejor pronoacutestico neuroloacutegico en
supervivientes de parada cardiaca que fueron enfriados a
32-34 ⁰C en menos de 4 horas durante 12 a 24 horas
TIEMPO DE PROCEDIMIENTOS
SECUNDARIOS EN TEC GRAVE
Pcte con HTEC por TEC Posibilidad de retrasar ingreso a SOP para
procedimientos extracraneales Comunicacioacuten estrecha entre especilistas
Pcte con HTEC por TEC Retrasar 24 a 48 horas la cirugiacutea ortopeacutedica
Control de dantildeos ortopeacutedicos con fijacioacuten externa temprana es favorable con
retardo del tratamiento definitivo Esto minimiza el dantildeo neuroloacutegico secundario
desencadenado por respuesta inflamatoria hipotensioacuten hipoxia hiper o
hipocarbia e hipertensioacuten endocraneana los cuales pueden pueden ocurrir con
los procedimientos ortopeacutedicos
Evitar anestesia regional en HTEC
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TIEMPO DE PROCEDIMIENTOS
SECUNDARIOS EN TEC GRAVE
Evitar procedimientos laparoscoacutepicos Aumenta presioacuten intraabdominal
hipercarbia
Monitorizacioacuten estrecha durante anestesia general Evitar PIC alta hipotensioacuten
hipoxia e hipo o hipercarbia PPC ge 60 mmHg si se monitoriza PIC
Preferible anestesia intravenosa
En injuria de meacutedula espinal la cirugiacutea dependeraacute de la estabilidad de meacutedula
espinal y de la necesidad urgente de descompresioacuten espinal
Procedimientos extracraneales de salvamento en HTEC intratable Laparotomiacutea
o toracotomiacutea evitando injuria cerebral secundaria
TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
Induccioacuten anesteacutesica interrumpe la funcioacuten compensadora del simpaacutetico
Anesteacutesicos EV en Shock Hemorraacutegico Hipotensioacuten arterial profunda y Paro Cardiaco
Un uacutenico episodio de hipotensioacuten (PAS ˂ 90 mmHg) Duplica la mortalidad
Hipotensioacuten maacutes hipoxia Mortalidad tres veces mayor
Propofol y Tiopental Soacutedico Inotroacutepicos negativos y vasodilatadores perifeacutericos
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TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
Etomidato Mayor estabilidad cardiovascular entre los EV
Ketamina Estimula el SNC Depresor directo del miocardio En pctes con inestabilidad hemodinaacutemica depresioacuten miocaacuterdica y colapso cardiovascular
Shock hemorraacutegico Potencia el efecto de anesteacutesicos EV en el cerebro Anestesia con dosis menores
En Shock hemorraacutegico Considerar No anesteacutesicos
ISR Soacutelo relajantes musculares
Inicio de accioacuten retardada de Relajantes musculares en hipovolemia grave
TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
PAM objetivo gt 70 mmHg hasta que
sea posible monitorizar
la PIC
PAM objetivo gt 70 mmHg hasta que
sea posible monitorizar
la PIC
Solucioacuten hipertoacutenica
Opcioacuten adecuada
Hto gt 30
Mantener PPC entre
50 y 70 mmHg
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Caring for the Critically Ill Patient | March 17 2004
Prehospital Hypertonic Saline Resuscitation of Patients With
Hypotension and Severe Traumatic Brain Injury A Randomized
Controlled trial
Cooper Dj et al JAMA 2004291(11)1350-1357
Objective To determine whether prehospital resuscitation with
intravenous HTS improves long-term neurological outcome in patients
with severe TBI compared with resuscitation with conventional fluids
Conclusion In this study patients with hypotension and severe TBI
who received prehospital resuscitation with HTS had almost identical
neurological function 6 months after injury as patients who received
conventional fluid
CIRUGIacuteA EXTRACRANEAL DE PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
Incremento de la PIC
Heparinizacioacuten sisteacutemica
bull Elevacioacuten brusca de la presioacuten arterial
bull Vasodilatadores sisteacutemicos Nitroglicerina nitroprusiato
bull Aumento de presiones de la viacutea aeacuterea
bull Aumento de presioacuten venosa
bull Dificultad para mantener hipocapnia durante ventilacioacuten unipulmonar
bull Impide la colocacioacuten de un monitor de PIC
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iquestNECESARIAMENTE LA HERNIACIOacuteN CEREBRAL
SE PRODUCE CON PIC MUY ALTA
Herniacioacuten incluso a niveles de PIC
relativamente bajos (Aprox 20 mmHg)
En Lesiones temporales medias
(proacuteximas al uncus y a la incisura donde se
produce la herniacioacuten)
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RECUERDO POSTERIOR DE IET EN PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
- Es variable y estaacute determinado por la presencia de TEC embriaguez y gravedad del shock hemorraacutegico
- La disminucioacuten de la perfusioacuten cerebral parece inhibir la funcioacuten de la memoria
- No existen demandas relacionadas por despertar intraoperatorio en el pcte con traumatismo
LAPARATOMIacuteA DESCOMPRENSIVA EN TEC
GRAVE
Con presioacuten presioacuten intraabdominal gt 20 mmHg debido a
lesiones asociadas o a un excesivo volumen de reposicioacuten
de liacutequidos
El Aumento de presioacuten abdominal dificulta la mecaacutenica
ventilatoria Mayor presioacuten arterial media para mantener
la SartO2
uarr P⁰ Intraabdominal uarr P⁰ Insuflacioacuten uarr
P⁰ intratoraacutecica y dificulta el drenaje venoso de la
cabeza uarr PIC
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LAPARATOMIacuteA DESCOMPRENSIVA EN TEC
GRAVE
Siacutendrome Compartimental Muacuteltiple
Liacutequidos para PPC PEEP para lesioacuten pulmonar
uarr P⁰ intraabdominal uarrP⁰ intratoraacutecica uarrPIC
Fluidoterapia agresiva y lesioacuten pulmonar aguda
Apertura del abdomen incluso en ausencia de un
traumatismo abdominal primario TCE aislado
Enfermedad sisteacutemica
DETERIORO NEUROLOacuteGICO DIFERIDO
LUEGO DE TEC
Sobre todo por contusiones de
regioacuten frontotemporal
Hasta 48 horas despueacutes del
traumatismo inicial (promedio 17
horas)
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CONSIDERACIONES DEL MANEJO PARA
PACIENTES ANCIANOS CON TEC
Alta mortalidad y pobre resultado funcional
Edad de forma aislada no es razoacuten para decisiones limitadas de tratamiento
o retiro de soporte vital
Toma de decisiones centradas en severidad de injuria comorbilidades
asociadas y respetos por los deseos del paciente expresados previamente
Discusioacuten detallada con la familia
Evaluacioacuten neuroloacutegica complicada por demencia pre-existente disfuncioacuten
cognitiva o defectos visuales o auditivos
Importancia de anamnesis indirecta
CONSIDERACIONES DEL MANEJO PARA
PACIENTES ANCIANOS CON TEC
Autorregulacioacuten se altera con la edad avanzada
Carencia de recomendaciones bien estudiadas para determinar PPC oacuteptima
En injuria craneal leve en pcte ge 65 antildeos TC
Anticoagulantes y antiplaquetarios pueden exacerbar las secuelas de TEC
Reversioacuten de anticuagulantes estaacute en evolucioacuten Reportes de uso exitoso con
aacutecido tranexaacutemico y activador del factor 8 para revertir dabigatran ( con o sin
hemodiaacutelisis) y Concentrado de Complejo de Protrombina para revertir
Rivaroxabanapixaban
Referencia en ACS TQIP Geriatric Trauma Management Guidelines
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CONSIDERACIONES EN PACIENTES
PEDIAacuteTRICOS CON TEC
Guiacuteas para manejo de trauma encefaacutelico en lactantes nintildeos y adolescentes
2012
Si no es posible la transferencia a un centro pediaacutetrico la transferencia debe
ser realizada a un centro de adultos
Incluir manejo pre-hospitalario durante el transporte y la admisioacuten
Presioacuten arterial y paraacutemetros ventilatorios para diferentes edades
Paraacutemetros fisioloacutegicos apropiados para la edad
Prevenir hipoxia e hipotensioacuten
TOMA DE DECISIONES CON RESPECTO AL
PRONOacuteSTICO Y RETIRADA DE SOPORTE MEacuteDICO
Terapia agresiva sin limitar ninguna intervencioacuten al menos por 72 horas post
injuria excepto en muerte cerebral o seguacuten disposiciones de leyes estatales
72 horas Periodo miacutenimo durante el cual se puede evaluar las intervenciones
iniciales y la probabilidad de supervivencia
Capacidad limitada para pronosticar el resultado a largo plazo y
frecuentemente incorrecto especialmente en el primer diacutea post injuria
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TOMA DE DECISIONES CON RESPECTO AL
PRONOacuteSTICO Y RETIRADA DE SOPORTE MEacuteDICO
Decisiones raacutepidas y desde el momento de la injuria inicial
Alto riesgo de muerte y discapacidad a largo tiempo
Se recomienda precaucioacuten cuando se utilizan modelos matemaacuteticos
predictores de pronoacutestico en particular cuando se consideran decisiones
limitadas de tratamiento
Ausencia de resucitacioacuten o retirada de soporte meacutedico asociados a resultados
adversos independientemente de otras caracteriacutesticas del paciente
MUCHAS GRACIAS
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PACIENTE POLITRAUMATIZADO Y TEC
Pcte con peacuterdida de consciencia o ECG menor a 15 TC
TC
- Compresioacuten de cisternas basales
- Desviacioacuten de liacutenea media Monitor de PIC
- Borramiento de ventriacuteculos
- Lesioacuten contusioacuten hematomas
ANESTESIA EN PACIENTE CON TEC GRAVE
Pcte con TEC Necesidad continua de control de la viacutea
respiratoria Volver a despertar al paciente no es una
opcioacuten
En paciente poco colaborador con hipoxia o que se haya
aspirado Mejores condiciones de intubacioacuten con anestesia
y relajacioacuten muscular
Intentar IET en pcte despierto o poco sedado Riesgo de
lesioacuten en viacutea aeacuterea aspiracioacuten HTA laringoespasmo y
agitacioacuten
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ANESTESIA EN PACIENTE CON TEC GRAVE
Pcte con TEC Aumento en el consumo de oxiacutegeno
Preoxigenacioacuten siempre que sea posible
La Ventilacioacuten con presioacuten positiva en todas las fases de la
induccioacuten brinda la mayor reserva de oxiacutegeno y puede
evitar la hipoxia que tiene lugar tras intentos prolongados
de intubacioacuten
CONSIDERACIONES ANESTEacuteSICAS EN TEC
Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Considerar estoacutemago lleno
-- Ingesta previa
- Vaciamiento gaacutestrico retardado por el estreacutes traumaacutetico
- Sangre en estoacutemago tras traumatismo oral o nasal
- Contraste VO para escaacutener abdominal
Maniobra de SellicK
- Beneficios secundarios
- Presioacuten cricoidea para cerrar el esoacutefago Es Continua durante IET
Eficacia discutible
- Puede empeorar la visioacuten por laringoscopiacutea hasta en un 30 de pactes
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INTUBACIOacuteN DE UN PACIENTE CON
TRAUMATISMO CRANEAL GRAVE
Necesidad continua de control de la viacutea
respiratoria Volver a despertar al paciente no
es una opcioacuten
Cerebro traumatizado Mala tolerancia a la
hipoxia y a la hipotensioacuten
Un uacutenico episodio de hipoxemia (PaO2 ˂ 60 mmHg) en un paciente con TEC grave puede duplicar el iacutendice de
mortalidad
Control de la PIC y viacutea aeacuterea Pctes con ECG
le8
Tambieacuten en disfuncioacuten cardiopulmonar o cuando el pcte no
coopera
Eacutenfasis inicial excesivo sobre la PIC
iquestExiste una forma correcta de intubacioacuten en pcte con traumatismo craneal
La Mejor estrategia estaraacute determinada por el peso relativo de factores relevantes y el grado de urgencia
FACTORES RELEVANTES DURANTE LA INTUBACIOacuteN EN PCTE CON TRAUMA CRANEAL
PIC elevada
Replecioacuten gaacutestrica
Inestabilidad de la columna cervical
Viacutea aeacuterea inestable presencia de sangre lesioacuten laringo traqueal fractura base craacuteneo
Volemia inestable
Pcte no cooperador o agresivo
Hipoxemia
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COLUMNA CERVICAL
INESTABLE
- 8 a 10 de TEC severo Fractura de la columna cervical
- Laringoscopiacutea directa Movimiento cervical Puede exacerbar lesioacuten de meacutedula espinal
- Estabilizacioacuten manual en liacutenea (sin traccioacuten) Reduce la extensioacuten atlantooccipital y dificulta la laringoscopiacutea
- Una vez realizada la estabilizacioacuten manual Retirar la parte frontal del collariacuten cervical para permitir la presioacuten cricoidea mayor apertura de boca y mayor movilidad de la mandiacutebula
COLUMNA CERVICAL
INESTABLE
- La combinacioacuten de radiografiacuteas simples
y TC Tasa de falsos negativos para
lesiones graves inferior al 01
- TC puede pasar por alto lesiones
ligamentosas
- Proyeccioacuten radiograacutefica lateral pasa
por alto entre el 15 y 26 de las
fracturas cervicales ( Proyecioacuten aacutentero
posterior y transoral de odontoides no
suelen realizarse durante la evaluacioacuten
inicial)
- RM
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COLUMNA CERVICAL
INESTABLE
Induccioacuten de secuencia raacutepida no
comporta un riesgo significativo de
lesioacuten neuroloacutegica
En la secuencia hipnoacutetico-relajante
Presioacuten sobre cricoides y
estabilizacioacuten axial en liacutenea
Se puede dejar la mitad posterior
del collariacuten de Filadelfia durante la
laringoscopiacutea Fijador riacutegido entre
hombro y occipucio
Antes de ISR Disponibilidad de
personal y equipo para cricotomiacutea
Dutton RP Spinal cord injury Int Anesthesiol Clin 401112002
COLUMNA CERVICAL INESTABLE
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COLUMNA CERVICAL INESTABLE
COLUMNA CERVICAL INESTABLE
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COLUMNA CERVICAL
INESTABLE
Mascarilla lariacutengea
- Mantiene ventilacioacuten en caso de
intubacioacuten fallida
- Acceso para la intubacioacuten
Videolaringoscopia indirecta
(Bullard GlideScope C-Mac)
Miacutenima movilidad cervical
Uso de fiador de intubacioacuten Bougie
Eschmann
COLUMNA CERVICAL INESTABLE
Maacutescara Lariacutengea Fastrach C- Trach
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COLUMNA CERVICAL INESTABLE
LARINGOSCOPIOS
Pala recta de Miller
Pala articulada de McCoy
Laringoscopio Truview
Laringoscopio Airtraq
VIDEOLARINGOSCOPIO
Glide Scope
C-Mac
COLUMNA CERVICAL INESTABLE
LARINGOSCOPIO TRUVIEW
Pala recta angulada que
tiene pieza ocular
LARINGOSCOPIO OacutePTICO
AIRTRAQ
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COLUMNA CERVICAL INESTABLE
FIBROBRONCOSCOPIOS
Fibrobroncoscopio Riacutegido de Bullard
Fibrobroncoscopio Riacutegido de Bonfils
Broncofibroscopio flexible
OTROS DISPOSITIVOS DE INTUBACIOacuteN
LMA
ILMA
C-Trach
ML Proseal
Combitubo
COLUMNA CERVICAL INESTABLE
ML Proseal Combitubo
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COLUMNA CERVICAL INESTABLE
El no realizar a tiempo un abordaje quiruacutergico de la viacutea aeacuterea
tiene peores consecuencias que las complicaciones por un
procedimiento innecesario
CRICOTIROTOMIacuteA Indicado en pctes No intubables-no
ventilables Discreto movimiento de la columna cervical
Intubacioacuten con fibroscopio oacuteptico con pcte despierto
- Ventaja Requiere menor manipulacioacuten del cuello
- Desventaja Dificultad debido a hemorragia y secreciones de la
viacutea respiratoria raacutepida desaturacioacuten y falta de colaboracioacuten del pcte
- Reservado para pctes colaboradores con inestabilidad cervical
conocida
SUCCINIL COLINA EN TEC
Uso controvertido en pacientes con TEC
Si permite una intubacioacuten maacutes raacutepida los beneficios seraacuten
mayores que los riesgos
Ante la necesidad urgente de asegurar la viacutea aeacuterea garantizando la
oxigenacioacuten y controlar la PaCo2 Se podriacutea utilizar
Succinilcolina
Administracioacuten individualizada seguacuten la gravedad de lesioacuten sobre
el SNC la rapidez con la que se realice la IET y la probabilidad
de aparicioacuten de hipoxia
Alternativas Rocuronio (12 mgkg) Vecuronio (02 mgkg)
Relajacioacuten raacutepida 1-2 min
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FAacuteRMACOS ANESTEacuteSICOS
EN TEC GRAVE
En PIC elevada ( o desconocida) o en campo quiruacutergico ldquoa tensioacutenrdquo Usar soacutelo anesteacutesicos intravenosos excepto ketamina
En niveles aceptables de PIC o en condiciones adecuadas de campo quiruacutergico Se pueden usar anesteacutesicos inhalatorios
ANESTEacuteSICOS INTRAVENOSOS
- Reduccioacuten paralela del FSC y del iacutendice metaboacutelico cerebral (IMC)
- Conservacioacuten de autorregulacioacuten y sensibilidad al dioacutexido de carbono (CO2)
HIPOTENSIOacuteN ARTERIAL EN LA
INDUCCIOacuteN EN TEC
Evitar hipotensioacuten durante la induccioacuten
En hipotensioacuten arterial Reduccioacuten suacutebita del FSC dilata la
vasculatura cerebral entonces aumenta el VSC
Reduccioacuten de la PAM Disminuye en ocasiones la congestioacuten
vascular No usar en circulacioacuten colateral intracraneal
comprometida
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AUTOREGULACIOacuteN VASCULAR CEREBRAL
TEacuteCNICA ANESTEacuteSICA EN TEC FAacuteRMACOS
ANESTEacuteSICOS
ANESTEacuteSICOS VOLAacuteTILES
Orden de potencia vasodilatadora halotano˃˃enflurano˃˃desflurano˃isoflurano˃sevoflurano
Efecto neto sobre el FSC depende de
- Concentracioacuten de anesteacutesico inhalatorio
- Cambios simultaacuteneos de la presioacuten sanguiacutenea asociados a alteraciones de la autorregulacioacuten
- Cambios simultaacuteneos de la PaCO2 asociados a alteraciones de la sensibilidad al CO2
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TEacuteCNICA ANESTEacuteSICA EN TEC FAacuteRMACOS
ANESTEacuteSICOS
N2O Vasodilatador cerebral
En la mayoriacutea de procedimientos neuroquiruacutergicos programados y en muchos de los urgentes Anestesia Balanceada (Anesteacutesicos inhalatorios en concentraciones inferiores a la CAM en combinacioacuten con opioides)
En pcte con traumatismo craneal con lesioacuten con efecto de masa en expansioacuten o cisternas o surcos obliterados en la TC Anestesia intravenosa hasta que el craacuteneo y la duramadre esteacuten abiertos
Evaluar el efecto de la anestesia mediante observacioacuten directa del campo quiruacutergico
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TEacuteCNICA ANESTEacuteSICA EN TEC FAacuteRMACOS ANESTEacuteSICOS
Pcte con PIC elevada o campo quiruacutergico umla tensioacutenuml Soacutelo anestesia intravenosa
Restringir relajantes liberadores de histamina
En una situacioacuten que requiera una relajacioacuten raacutepida para controlar o proteger la viacutea respiratoria resulta razonable usar sucinilcolina
Barbituacutericos Reduce el IMC FSC y el VSC
Propofol Reduce el IMC FSC Acidosis metaboacutelica y rabdomioacutelisis en infusiones prolongadas Hipotensioacuten arterial
ANESTESIA EN TEC MONITOREO
Monitorizacioacuten de presioacuten arterial
Anestesia superficial Hipertensioacuten arterial y congestioacuten vascular
Liberacioacuten de la compresioacuten del tronco encefaacutelico Hipotensioacuten
repentina y alivio quiruacutergico de PIC elevada
Refleja profundidad de anestesia Aviso precoz de lesioacuten
neuroloacutegica
La HTA puede avisar de una irritacioacuten traccioacuten o compresioacuten
excesivas o inadvertidas del tejido neural Sobre todo en
procedimientos de fosa posterior (tronco encefaacutelico o nervios
craneales)
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ANESTESIA EN TEC MONITOREO
Monitorizacioacuten de presioacuten arterial
Hipertensioacuten arterial (HTA) contribuye a hemorragia intracraneal
y a edema cerebral Aumenta la velocidad del FSC En
Vasculatura con mala autorregulacioacuten la HTA eleva la PIC a
traveacutes de la congestioacuten vascular
Control de hipertensioacuten sisteacutemica durante craneotomiacutea Labetalol
esmolol
ANESTESIA EN TEC MONITOREO
Prioridad ABRIR EL CRAacuteNEO
Liacutenea venosa central Dependiendo del estado hemodinaacutemico del
paciente Tener en cuenta peacuterdida sanguiacutenea prevista flujo de
liacutequidos (manitol) evaluacioacuten de reserva fisioloacutegica de paciente
Puede producirse un colapso cardiovascular tras la apertura de la
duramadre con una PIC elevada
Valorar riesgos y beneficios de retrasar craneotomiacutea para la
colocacioacuten de maacutes viacuteas
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From Effect of Erythropoietin and Transfusion Threshold on Neurological Recovery After Traumatic Brain
Injury A Randomized Clinical Trial
JAMA 2014312(1)36-47 doi101001jama20146490
PRONOacuteSTICO FAVORABLE (RECUPERACIOacuteN ADECUADA O
DISCAPACIDAD MODERADA) SEGUacuteN NIVEL DE Hb con p=28
Hb 7 gdl 425 (37 de 87)
Hb 10 gdl 33 (31 de 94)
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PRONOacuteSTICO FAVORABLE (RECUPERACIOacuteN ADECUADA O DISCAPACIDAD MODERADA)
Placebo 382 (34 de 89)
Eritropoyetina grupo 1 486 (17 de 35) p=13
Eritropoyetina grupo 2 298 (17 de 57) p˂001
EVENTOS TROMBOEMBOacuteLICOS SEGUacuteN NIVEL DE Hb p=009
Hb 10 gdl 218 (22 de 101)
Hb 7 gdl 81 (8 de 99)
Effect of Erythropoietin and Transfusion Threshold on
Neurological Recovery After Traumatic Brain Injury A
Randomized Clinical Trial
iquestHB ge 7 gdl para SOP en TEC grave
NO en los siguientes condiciones
Paciente con TEC enfocado como paciente politraumatizado
Traumatismo toraacutexico abdominal huesos largos pelvis
cadera traumatismo facial severo A veces no detectados
maacutes auacuten si paciente con signos cliacutenicos y radioloacutegicos de
hipertensioacuten endocraneal ingresa raacutepidamente a SOP (Toma
de muestra para pruebas cruzadas en Trauma Shock)
Paciente desconocido sin conocimiento de antecedentes de
enfermedad cardiaca renal respiratoria
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ANESTESIA EN TEC MONITOREO
Teacutecnicas discriminatorias de estado de flujo (medicoacuten de FSC
DTC Syvo2 Po2tisular cerebral) Ausentes- No disponibles
Mantener PPC entre 60 y 70 mmHg en las primeras 72 horas tras
un TEC
En nintildeos PPC de 45 mmHg
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MONITOREO DE PRESIOacuteN
INTRACRANEANA EN TEC
Indicada en ECG le 8 con lesioacuten cerebral estructural en TC inicial
Considerar en ECG ˃ 8 con dantildeo estructural cerebral con alto riesgo de progresioacuten ( contusiones muacuteltiples o amplias coagulopatiacutea)
Considerar en quienes requieren cirugiacutea urgente por injuria extracraneal o en quienes necesitan ventilacioacuten mecaacutenica por injuria extracraneal o en quienes evidencien progresioacuten de patologiacutea en TC o deterioro cliacutenico
Meacutetodo preferido drenaje ventricular externo unido a un transductor de presioacuten ( utilidad diagnoacutestica y terapeacuteutica )
MONITOREO DE PRESIOacuteN
INTRACRANEANA EN TEC
Permite medida de PPC (PAM-PIC)
Advierte de la complicacioacuten de dantildeo estructural cerebral (Progresioacuten de la contusioacuten o hematoma incremento de edema cerebral y complicaciones postoperatorias)
Impulsa estudios de imaacutegenes intervenciones tempranas y manejo definitivo
El umbral de PIC aceptado actualmente es de 20 mmHg con un rango razonable de 20 ndash 25 mmHg como un disparador para el tratamiento de la hipertensioacuten endocraneana
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33
MONITOREO EN TEC
Saturacioacuten venosa yugular de Oxiacutegeno (Syvo2)
Estima la extraccioacuten global de oxiacutegeno Sensibilidad limitada en
lesiones focalizadas
Valores de Syvo2 inferiores al 50 durante 5 min desaturacioacuten
yugular y FSC disminuido
En UCI monitorizacioacuten de tendencia Indicador de PPC e
hiperventilacioacuten
MONITOREO EN TEC
Saturacioacuten venosa yugular de Oxiacutegeno (Syvo2)
Falsos negativos
Valores elevados en pcte con PIC elevada Indica hiperemiararr
Requiere disminuir el FSC mediante hiperventilacioacuten
barbituacutericos etc
Diferencia media entre las saturaciones de ambos bulbos
yugulares 53plusmn5
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MONITOREO EN TEC
Monitorizacioacuten de la Po2 tisular cerebral (Pbo2)
Pbo2 de 20 mmHg Normal
Pbo2 por debajo de 10 mmHg Lesioacuten hipoacutexica
Proporciona informacioacuten muy localizada soacutelo de pequentildeas regiones cerebrales en torno a la punta del electrodo
Puede no ser uacutetil en tejido perilesional en riesgo
Pierden utilidad en lesioacuten cerebral irreversible
iquest MANEJO TERAPEacuteUTICO BASADO SOacuteLO EN MONITOREO DE PIC Y PPC EVITA
LA HIPOXIA CEREBRAL SEVERA
OBJECT
Control of intracranial pressure (ICP) and cerebral perfusion pressure (CPP) is the foundation of traumatic brain injury (TBI) management In this study the authors examined whether conventional ICP- and CPP-guided neurocritical care ensures adequate brain tissue O2 in the first 6 hours after resuscitation
METHODS
Resuscitated patients with severe TBI (Glasgow Coma Scale score lt or = 8 and Injury Severity Scale score gt or = 16) who were admitted to a Level I trauma center and who underwent brain tissue O2 monitoring within 6 hours of injury were evaluated as part of a prospective observational database Therapy was directed to maintain an ICP of 25 mm Hg or less and a CPP of 60 mm Hg or higher Data from a group of 25 patients that included 19 men and six women (mean age 39 +- 20 years) were examined After resuscitation ICP was 25 mm Hg or less in 84 and CPP was 60 mm Hg or greater in 88 of the patients Brain O2 probes were allowed to stabilize the initial brain tissue O2 level was 25 mm Hg or less in 68 of the patients 20 mm Hg or less in 56 and 10 mm Hg or less in 36 Nearly one third (29) of patients with ICP readings of 25 mm Hg or less and 27 with CPP levels of 60 mm Hg or greater had severe cerebral hypoxia (brain tissue O2 lt or = 10 mm Hg) Nineteen patients had both optimal ICP (lt 25 mm Hg) and CPP (gt 60 mm Hg) brain tissue O2 was 20 mm Hg or less in 47 and 10 mm Hg or less in 21 of these patients The mortality rate was higher in patients with reduced brain tissue O2
CONCLUSIONS
Brain resuscitation based on current neurocritical care standards (that is control of ICP and CPP) does not prevent cerebral hypoxia in some patients This finding may help explain why secondary neuronal injury occurs in some patients with adequate CPP and suggests that the definition of adequate brain resuscitation after TBI may need to be reconsidered
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NEUROMONITOREO AVANZADO
TEC Enfermedad compleja y
heterogeacutenea
Monitoreo soacutelo de PIC no es suficiente
PvtO2 le 15 mmHG y SJvO2 le 50
Pronoacutestico malo
Deterioro de oxigenacioacuten cerebral en
presencia de PIC y PPC normal
El iacutendice de reactividad cerebrovascular a
la presioacuten (PRx) la monitorizacioacuten del
flujo sanguiacuteneo cerebral y el DTC pueden
evaluar el estado de la autorregulacioacuten
PPC y PIC especiacuteficos para cada paciente
NEUROMONITOREO AVANZADO
El PRx se cuantifica a partir de la pendiente de la liacutenea de regresioacuten que relaciona MAP y
PIC Establece los umbrales de CPP especiacuteficos para cada paciente
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36
NEUROMONITOREO AVANZADO
En autorregulacioacuten alterada PRx gt013 Deberiacutea considerarse PPC relativamente baja
(60 mmHg) como opcioacuten de tto
En autorregulacioacuten intacta PRx lt 013 Considerar PPC mayor en el tto
NEUROMONITOREO AVANZADO
En autorregulacioacuten intacta FSC cambia miacutenimamente en rpta al incremento
de la PAM
En autorregulacioacuten alterada FSC puede incrementarse con el incremento de
la PAM
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NEUROMONITOREO AVANZADO
NEUROMONITOREO MULTIMODAL
Estudio cliacutenico prospectivo aleatorizado en fase II que estudia PbO2
en el Tto Del TEC grave
Compara el tto basado soacutelo en monitoreo de PIC con el tto Basado en
monitoreo de PIC maacutes PbO2
El grupo PIC + PbO2 Disminucioacuten del tiempo y de la severidad de
hipoxia cerebral 10 reduccioacuten de mortalidad Pronoacutestico
neuroloacutegico favorable a los 6 meses (plt005)
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ANESTESIA EN PACIENTE CON TEC GRAVE
ANESTESIA EN PACIENTE CON TEC GRAVE
PPC = PAM-PIC
Circunstancia cliacutenica maacutes habitual FSC postlesional bajo
Noradrenalina logra elevar la PPC de forma maacutes consistente que
la dopamina
PPC incrementada beneficia a pctes con alteracioacuten de la
autorregulacioacuten flujos basales bajos y PIC incrementada
Hiperemia postlesional En nintildeos En lesiones ocupantes de
espacio diferida a las 24 horas o maacutes luego de una contusioacuten
cerebral
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VENTILACIOacuteN MECAacuteNICA EN
TEC GRAVE
- Ventilacioacuten tradicional en
traumatismo craneal aislado
- Si pcte presenta Traumatismo
toraacutecico aspiracioacuten o reanimacioacuten
intensiva por shock hemorraacutegico
riesgo de Lesioacuten Pulmonar aguda Dar
PEEP para corregir hipoxemia
- Con volumen adecuado la PEEP no
aumenta la PIC ni disminuye la PPC
- PEEP al mejorar la oxigenacioacuten
puede conseguir un descenso de la
PIC
LISTA DE CONTROL RESPECTO A LA
PRESIOacuteN INTRACRANEANA
CONTROL DE PRESIONES RELEVANTES
Presioacuten venosa yugular
- Rotacioacuten de la cabeza o flexioacuten del cuello excesivas
- Compresioacuten yugular directa
- Postura con la cabeza elevada
Presioacuten en la viacutea respiratoria
- Obstruccioacuten de viacutea respiratoria
- Broncoespasmo
- Tiraje tos relajacioacuten adecuada
PaCO2 PaO2
Presioacuten arterial
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LISTA DE CONTROL RESPECTO A LA
PRESIOacuteN INTRACRANEANA
CONTROL DEL IacuteNDICE METABOacuteLICO
Doloransiedad
Crisis comiciales
USO DE VASODILATADORES
N2O anesteacutesicos volaacutetiles nitroprusiato antagonistas del calcio
LESIONES CON EFECTO DE MASA DESCONOCIDOS
Sangre aire con o sin N2O
MEacuteTODOS PARA REDUCIR CON RAPIDEZ LA
PRESIOacuteN INTRACRANEAL
Control adicional de la PaCO2 (ge 25 mmHg)
Drenaje de LCR (ventriculostomiacutea puncioacuten cerebral)
Diuresis (manitol)
Supresioacuten del IMC (barbituacutericos propofol)
Reduccioacuten de la PAM (si existe disautorregulacioacuten) Riesgo de
isquemia cerebral
Control quiruacutergico (retirada de colgajo oacuteseo lobectomiacutea)
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HEMATOMA SUBDURAL
HEMATOMA SUBDURAL
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
En las primeras 48 a 72 horas tras un TEC
FSC basal es bajo sobre todo en las primeras 24 horas
Hiperventilacioacuten +vasoconstriccioacuten = isquemia cerebral
Hiperventilacioacuten profilaacutectica no recomendada en las primeras 24
horas tras un TEC FSC criacuteticamente disminuido
Hiperventilacioacuten selectiva y no de forma sistemaacutetica
Justificacioacuten de la hipocapnea PIC a menos de 20 mmHg evitar
o revertir la herniacioacuten minimizar la presioacuten del retractor y
facilitar el acceso quiruacutergico
ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPERVENTILACIOacuteN
Mantener PaCO2 entre 30 y 35 mmHg
PaCO2 de 30 mmHg cuando no se controla el
aumento de PIC con sedacioacuten drenaje de LCR
BNM agentes osmoacuteticos o coma barbituacuterico
Recomendaciones individualizadas y modificadas
en el caso de lesiones ocupantes de espacio o
signos de inminente herniacioacuten cerebral
Indicaciones de Hiperventilacioacuten
- PIC elevada o incierta
- Mejorar condiciones del campo quiruacutergico
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
Tejido cerebral mantenido bajo los retractores puede presentar un FSC reducido
Retirar hiperventilacioacuten cuando cese la indicacioacuten
Evitar hiperventilacioacuten en la HSA a causa del estado de bajo flujo postictal
En cerebro normal ausencia de isquemia con PaCO2 superior a 20 mmHg Isquemia con PaCO2 inferior a 20 mmHg
En cerebro normal ausencia de isquemia con hipotensioacuten inducida
ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
Limitar la reduccioacuten aguda de la PaCO2 a 25mmHg en personas previamente normocaacutepnicas
La hipocapnea por hiperventilacioacuten Disminucioacuten de FSC y PIC Efecto no mantenido
Mientras que la disminucioacuten de la PaCO2 arterial (y la alcalosis sisteacutemica) se mantenga durante el periodo de hiperventilacioacuten el Ph cerebral y el FSC se normalizaraacuten a lo largo de un periodo de 8 a 18 horas
Hiperventilacioacuten prolongada es innecesaria
Hiperventilaciones adicionales riesgo de barotrauma pulmonar
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HIPERVENTILACIOacuteN EN TEC
ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
La restauracioacuten de la PaCO2 a los valores normales debe
realizarse con lentitud
Un aumento repentino de la PaCO2 de 25 a 40 mmHg en
una persona que ha recibido hiperventilacioacuten croacutenica
tendraacute el mismo efecto fisioloacutegico que el que provocariacutea
un cambio raacutepido de 40 a 55 mmHg en una persona
previamente normocaacutepnica
Si los requerimientos de cierre dural lo permiten debe
elevarse la PaCO2 una vez que se retiren los retractores
para minimizar el riesgo de neumatocele intracraneal
residual
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Mantener normovolemia Apoyo a la PAM y PPC
Evitar reduccioacuten de la osmolaridad seacuterica
Sueros isoosmolares respecto a la sangre
Omolaridad plasmaacutetica 295mOsml
Osmolaridad del suero salino fisioloacutegico 308 mOsml En
grandes voluacutemenes acidosis metaboacutelica hipercloreacutemica
Lactato de Ringer 273 mOsml En animales de
experimentacioacuten edema cerebral en grandes voluacutemenes
ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Pcte Politraumatizado o con hemorragias significativas
pero sin TEC severo o HTEC o edema cerebral se podriacutea
alternar lactato de Ringer y suero salino de forma
equitativa
COLOIDES
Reduccioacuten de la presioacuten osmoacutetica coloide Gradiente de
presioacuten transcapilar muy pequentildea al compararse con el
gradiente creado por la reduccioacuten de la osmolaridad
seacuterica En lesioacuten de la BHEC tal gradiente pequentildeo puede
aumentar el edema cerebral
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
En reanimacioacuten con grandes voluacutemenes (politraumatismos
laceracioacuten de seno venoso cerebral) Mezcla de cristaloide isotoacutenico
y coloide
Razonable Liacutequidos que mantengan la osmolaridad seacuterica normal y
que eviten reducciones sustanciales de la presioacuten osmoacutetica coloide
Eleccioacuten razonable de coloide albuacutemina ()
Dextranos Afectan la funcioacuten plaquetaria
Soluciones con almidoacuten Dilucioacuten de factores de coagulacioacuten
interfieren con funcioacuten plaquetaria y el complejo del factor VIII
(Liacutemite recomendado de hidroxietilalmidoacuten 20 mlkg24horas)
Myburgh J Cooper J Finfer S Saline or albumina for fluid resuscitation in patients with traumatic brain
injury N Engl J Med 357 874-884 2007
Is albumin use SAFE in patients with traumatic brain injury
Christopher R Brackney Luis A Diaz Eric B Milbrandt Ali Al-Khafaji and Joseph M
Darby
University of Pittsburgh Department of Critical Care Medicine Evidence-Based
Medicine Journal Club edited by Eric B Milbrandt
Brackney et al Critical Care 2010 14307
Objective The aims of the study were to document baseline
characteristics that are known to influence outcomes from traumatic
brain injury in the albumin and saline groups and to compare death and
functional neurologic outcomes in the two groups 24 months after
randomization
Conclusions In this post hoc study of critically ill patients with
traumatic brain injury fluid resuscitation with albumin was associated
with higher mortality rates than was resuscitation with saline (Current
Controlled Trials number ISRCTN76588266)
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Estudios de pacientes que se volvieron
refractarios al manitol y respondieron
al suero salino hipertoacutenico
iquestManitol o Suero Salino Hipertoacutenico
Tener en cuenta efectos sobre la
circulacioacuten sisteacutemica
Cerebro lesionado se beneficia con la
recuperacioacuten eficaz de la
hemodinamia sisteacutemica
ANESTESIA EN TEC GRAVE
DIUREacuteTICOS
MANITOL
Uso empiacuterico Soacutelo si reduacutece la PIC o mejora las condiciones en el campo quiruacutergicos
Interrumpir si es ineficaz o si la osmolaridad seacuterica alcanza los 320 mOsml
Dosis habitual 10 gkg
Administracioacuten en infusioacuten en 15 min
Exposicioacuten brusca de hiperosmolaridad extrema Probable Vasodilatacioacuten cerebral
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Hypertonic saline solution for control of elevated intracranial
pressure in patients with exhausted response to mannitol and
barbiturates
(PMID10596385) Neurological Research [1999 21(8)758-764]
The present results indicate that repeated bolus application of HSS (75 NaCl
2 ml kg-1 bw) is an effective measure to decrease ICP which is otherwise
refractory to standard therapeutic approaches
Use of hypertonic saline in the treatment of severe refractory
posttraumatic intracranial hypertension in pediatric traumatic brain
injury
(PMID10809296) Khanna S Davis D Peterson B Fisher B Tung H OQuigley J Deutsch R
Division of Pediatric Critical Care Medicine Childrens Hospital San Diego CA USA
Critical Care Medicine [2000 28(4)1144-1151]
Type Journal Article
OBJECTIVES To evaluate the effect of prolonged infusion of 3 hypertonic saline (514 mEqL)
and sustained hypernatremia on refractory intracranial hypertension pediatric traumatic brain
injury patients
CONCLUSION An increase in serum sodium concentration significantly decreases ICP and
increases CPP Hypertonic saline is an effective agent to increase serum sodium concentrations
Sustained hypernatremia and hyperosmolarity are safely tolerated in pediatric patients with
traumatic brain injury Controlled trials are needed before recommendation of widespread use
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
DIUREacuteTICOS
FUROSEMIDA
Facilita el mantenimiento del gradiente osmoacutetico del manitol
Inhibe el canal de cloruro de neuronas y ceacutelulas gliales disminuyendo
la acumulacioacuten de osmoles idiogeacutenicos en el intracelular Retrasa la
restauracioacuten normal de volumen celular
REBOTE HIPERTOacuteNICO
Disminucioacuten brusca de hiperosmolaridad sostenida edema de rebote
en neuronas y ceacutelulas gliales las cuales han acumulado osmoles
idiogeacutenicos durante el periodo sostenido de hiperosmolaridad
TEC GRAVE
Pareacutenquima cerebral con lesioacuten grave libera tromboplastina a la
circulacioacuten Coagulopatiacutea de consumo
Evaluar cascada de coagulacioacuten usando INR
Nuevas pruebas de coagulacioacuten tromboelastografiacutea tromboelastometriacutea
rotacional yo funcioacuten plaquetaria
ESTEROIDES Ausencia de beneficios o aparicioacuten de efectos perjudiciales
en traumatismo craneal
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
Anticomiciales
Difenilhidantoiacutena
Irritacioacuten aguda de la superficie cortical crisis comiciales
Guidelines for the management of severe traumatic brain injury j Neurotrauma 24 2007
ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPOTERMIA
Hipotermia
Hipotermia mantenida aumenta el riesgo de alteraciones de
coagulacioacuten y disritmias
T⁰ esofaacutegica membrana timpaacutenica art Pulmonar y bulbo yugular
Reflejo razonable de temperatura cerebral profunda
Estudios uniceacutentricos Mejora de PIC y del aporte y demanda cerebral
de oxiacutegeno con hipotermia leve mantenida (32-34 ⁰C) Disfunciones
fisioloacutegicas reversibles como disminucioacuten del aclaramiento de
creatinina elevacioacuten de enzimas pancreaacuteticas y aumento de la tasa
de infecciones
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ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPOTERMIA
Estudio multiceacutentrico No demostroacute un beneficio global de
la hipotermia
Mejor pronoacutestico en pacientes adultos joacutevenes que ya se
encontraban hipoteacutermicos (le 35 ⁰C) en el momento del
ingreso al hospital No utilizar meacutetodos de calentamiento
activo en tales pacientes
Induccioacuten de hipotermia desde las primeras 8 horas desde
la lesioacuten
Ensayo multiceacutentrico Mejor pronoacutestico neuroloacutegico en
supervivientes de parada cardiaca que fueron enfriados a
32-34 ⁰C en menos de 4 horas durante 12 a 24 horas
TIEMPO DE PROCEDIMIENTOS
SECUNDARIOS EN TEC GRAVE
Pcte con HTEC por TEC Posibilidad de retrasar ingreso a SOP para
procedimientos extracraneales Comunicacioacuten estrecha entre especilistas
Pcte con HTEC por TEC Retrasar 24 a 48 horas la cirugiacutea ortopeacutedica
Control de dantildeos ortopeacutedicos con fijacioacuten externa temprana es favorable con
retardo del tratamiento definitivo Esto minimiza el dantildeo neuroloacutegico secundario
desencadenado por respuesta inflamatoria hipotensioacuten hipoxia hiper o
hipocarbia e hipertensioacuten endocraneana los cuales pueden pueden ocurrir con
los procedimientos ortopeacutedicos
Evitar anestesia regional en HTEC
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TIEMPO DE PROCEDIMIENTOS
SECUNDARIOS EN TEC GRAVE
Evitar procedimientos laparoscoacutepicos Aumenta presioacuten intraabdominal
hipercarbia
Monitorizacioacuten estrecha durante anestesia general Evitar PIC alta hipotensioacuten
hipoxia e hipo o hipercarbia PPC ge 60 mmHg si se monitoriza PIC
Preferible anestesia intravenosa
En injuria de meacutedula espinal la cirugiacutea dependeraacute de la estabilidad de meacutedula
espinal y de la necesidad urgente de descompresioacuten espinal
Procedimientos extracraneales de salvamento en HTEC intratable Laparotomiacutea
o toracotomiacutea evitando injuria cerebral secundaria
TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
Induccioacuten anesteacutesica interrumpe la funcioacuten compensadora del simpaacutetico
Anesteacutesicos EV en Shock Hemorraacutegico Hipotensioacuten arterial profunda y Paro Cardiaco
Un uacutenico episodio de hipotensioacuten (PAS ˂ 90 mmHg) Duplica la mortalidad
Hipotensioacuten maacutes hipoxia Mortalidad tres veces mayor
Propofol y Tiopental Soacutedico Inotroacutepicos negativos y vasodilatadores perifeacutericos
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TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
Etomidato Mayor estabilidad cardiovascular entre los EV
Ketamina Estimula el SNC Depresor directo del miocardio En pctes con inestabilidad hemodinaacutemica depresioacuten miocaacuterdica y colapso cardiovascular
Shock hemorraacutegico Potencia el efecto de anesteacutesicos EV en el cerebro Anestesia con dosis menores
En Shock hemorraacutegico Considerar No anesteacutesicos
ISR Soacutelo relajantes musculares
Inicio de accioacuten retardada de Relajantes musculares en hipovolemia grave
TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
PAM objetivo gt 70 mmHg hasta que
sea posible monitorizar
la PIC
PAM objetivo gt 70 mmHg hasta que
sea posible monitorizar
la PIC
Solucioacuten hipertoacutenica
Opcioacuten adecuada
Hto gt 30
Mantener PPC entre
50 y 70 mmHg
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Caring for the Critically Ill Patient | March 17 2004
Prehospital Hypertonic Saline Resuscitation of Patients With
Hypotension and Severe Traumatic Brain Injury A Randomized
Controlled trial
Cooper Dj et al JAMA 2004291(11)1350-1357
Objective To determine whether prehospital resuscitation with
intravenous HTS improves long-term neurological outcome in patients
with severe TBI compared with resuscitation with conventional fluids
Conclusion In this study patients with hypotension and severe TBI
who received prehospital resuscitation with HTS had almost identical
neurological function 6 months after injury as patients who received
conventional fluid
CIRUGIacuteA EXTRACRANEAL DE PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
Incremento de la PIC
Heparinizacioacuten sisteacutemica
bull Elevacioacuten brusca de la presioacuten arterial
bull Vasodilatadores sisteacutemicos Nitroglicerina nitroprusiato
bull Aumento de presiones de la viacutea aeacuterea
bull Aumento de presioacuten venosa
bull Dificultad para mantener hipocapnia durante ventilacioacuten unipulmonar
bull Impide la colocacioacuten de un monitor de PIC
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iquestNECESARIAMENTE LA HERNIACIOacuteN CEREBRAL
SE PRODUCE CON PIC MUY ALTA
Herniacioacuten incluso a niveles de PIC
relativamente bajos (Aprox 20 mmHg)
En Lesiones temporales medias
(proacuteximas al uncus y a la incisura donde se
produce la herniacioacuten)
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RECUERDO POSTERIOR DE IET EN PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
- Es variable y estaacute determinado por la presencia de TEC embriaguez y gravedad del shock hemorraacutegico
- La disminucioacuten de la perfusioacuten cerebral parece inhibir la funcioacuten de la memoria
- No existen demandas relacionadas por despertar intraoperatorio en el pcte con traumatismo
LAPARATOMIacuteA DESCOMPRENSIVA EN TEC
GRAVE
Con presioacuten presioacuten intraabdominal gt 20 mmHg debido a
lesiones asociadas o a un excesivo volumen de reposicioacuten
de liacutequidos
El Aumento de presioacuten abdominal dificulta la mecaacutenica
ventilatoria Mayor presioacuten arterial media para mantener
la SartO2
uarr P⁰ Intraabdominal uarr P⁰ Insuflacioacuten uarr
P⁰ intratoraacutecica y dificulta el drenaje venoso de la
cabeza uarr PIC
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LAPARATOMIacuteA DESCOMPRENSIVA EN TEC
GRAVE
Siacutendrome Compartimental Muacuteltiple
Liacutequidos para PPC PEEP para lesioacuten pulmonar
uarr P⁰ intraabdominal uarrP⁰ intratoraacutecica uarrPIC
Fluidoterapia agresiva y lesioacuten pulmonar aguda
Apertura del abdomen incluso en ausencia de un
traumatismo abdominal primario TCE aislado
Enfermedad sisteacutemica
DETERIORO NEUROLOacuteGICO DIFERIDO
LUEGO DE TEC
Sobre todo por contusiones de
regioacuten frontotemporal
Hasta 48 horas despueacutes del
traumatismo inicial (promedio 17
horas)
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CONSIDERACIONES DEL MANEJO PARA
PACIENTES ANCIANOS CON TEC
Alta mortalidad y pobre resultado funcional
Edad de forma aislada no es razoacuten para decisiones limitadas de tratamiento
o retiro de soporte vital
Toma de decisiones centradas en severidad de injuria comorbilidades
asociadas y respetos por los deseos del paciente expresados previamente
Discusioacuten detallada con la familia
Evaluacioacuten neuroloacutegica complicada por demencia pre-existente disfuncioacuten
cognitiva o defectos visuales o auditivos
Importancia de anamnesis indirecta
CONSIDERACIONES DEL MANEJO PARA
PACIENTES ANCIANOS CON TEC
Autorregulacioacuten se altera con la edad avanzada
Carencia de recomendaciones bien estudiadas para determinar PPC oacuteptima
En injuria craneal leve en pcte ge 65 antildeos TC
Anticoagulantes y antiplaquetarios pueden exacerbar las secuelas de TEC
Reversioacuten de anticuagulantes estaacute en evolucioacuten Reportes de uso exitoso con
aacutecido tranexaacutemico y activador del factor 8 para revertir dabigatran ( con o sin
hemodiaacutelisis) y Concentrado de Complejo de Protrombina para revertir
Rivaroxabanapixaban
Referencia en ACS TQIP Geriatric Trauma Management Guidelines
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CONSIDERACIONES EN PACIENTES
PEDIAacuteTRICOS CON TEC
Guiacuteas para manejo de trauma encefaacutelico en lactantes nintildeos y adolescentes
2012
Si no es posible la transferencia a un centro pediaacutetrico la transferencia debe
ser realizada a un centro de adultos
Incluir manejo pre-hospitalario durante el transporte y la admisioacuten
Presioacuten arterial y paraacutemetros ventilatorios para diferentes edades
Paraacutemetros fisioloacutegicos apropiados para la edad
Prevenir hipoxia e hipotensioacuten
TOMA DE DECISIONES CON RESPECTO AL
PRONOacuteSTICO Y RETIRADA DE SOPORTE MEacuteDICO
Terapia agresiva sin limitar ninguna intervencioacuten al menos por 72 horas post
injuria excepto en muerte cerebral o seguacuten disposiciones de leyes estatales
72 horas Periodo miacutenimo durante el cual se puede evaluar las intervenciones
iniciales y la probabilidad de supervivencia
Capacidad limitada para pronosticar el resultado a largo plazo y
frecuentemente incorrecto especialmente en el primer diacutea post injuria
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60
TOMA DE DECISIONES CON RESPECTO AL
PRONOacuteSTICO Y RETIRADA DE SOPORTE MEacuteDICO
Decisiones raacutepidas y desde el momento de la injuria inicial
Alto riesgo de muerte y discapacidad a largo tiempo
Se recomienda precaucioacuten cuando se utilizan modelos matemaacuteticos
predictores de pronoacutestico en particular cuando se consideran decisiones
limitadas de tratamiento
Ausencia de resucitacioacuten o retirada de soporte meacutedico asociados a resultados
adversos independientemente de otras caracteriacutesticas del paciente
MUCHAS GRACIAS
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ANESTESIA EN PACIENTE CON TEC GRAVE
Pcte con TEC Aumento en el consumo de oxiacutegeno
Preoxigenacioacuten siempre que sea posible
La Ventilacioacuten con presioacuten positiva en todas las fases de la
induccioacuten brinda la mayor reserva de oxiacutegeno y puede
evitar la hipoxia que tiene lugar tras intentos prolongados
de intubacioacuten
CONSIDERACIONES ANESTEacuteSICAS EN TEC
Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Considerar estoacutemago lleno
-- Ingesta previa
- Vaciamiento gaacutestrico retardado por el estreacutes traumaacutetico
- Sangre en estoacutemago tras traumatismo oral o nasal
- Contraste VO para escaacutener abdominal
Maniobra de SellicK
- Beneficios secundarios
- Presioacuten cricoidea para cerrar el esoacutefago Es Continua durante IET
Eficacia discutible
- Puede empeorar la visioacuten por laringoscopiacutea hasta en un 30 de pactes
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INTUBACIOacuteN DE UN PACIENTE CON
TRAUMATISMO CRANEAL GRAVE
Necesidad continua de control de la viacutea
respiratoria Volver a despertar al paciente no
es una opcioacuten
Cerebro traumatizado Mala tolerancia a la
hipoxia y a la hipotensioacuten
Un uacutenico episodio de hipoxemia (PaO2 ˂ 60 mmHg) en un paciente con TEC grave puede duplicar el iacutendice de
mortalidad
Control de la PIC y viacutea aeacuterea Pctes con ECG
le8
Tambieacuten en disfuncioacuten cardiopulmonar o cuando el pcte no
coopera
Eacutenfasis inicial excesivo sobre la PIC
iquestExiste una forma correcta de intubacioacuten en pcte con traumatismo craneal
La Mejor estrategia estaraacute determinada por el peso relativo de factores relevantes y el grado de urgencia
FACTORES RELEVANTES DURANTE LA INTUBACIOacuteN EN PCTE CON TRAUMA CRANEAL
PIC elevada
Replecioacuten gaacutestrica
Inestabilidad de la columna cervical
Viacutea aeacuterea inestable presencia de sangre lesioacuten laringo traqueal fractura base craacuteneo
Volemia inestable
Pcte no cooperador o agresivo
Hipoxemia
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COLUMNA CERVICAL
INESTABLE
- 8 a 10 de TEC severo Fractura de la columna cervical
- Laringoscopiacutea directa Movimiento cervical Puede exacerbar lesioacuten de meacutedula espinal
- Estabilizacioacuten manual en liacutenea (sin traccioacuten) Reduce la extensioacuten atlantooccipital y dificulta la laringoscopiacutea
- Una vez realizada la estabilizacioacuten manual Retirar la parte frontal del collariacuten cervical para permitir la presioacuten cricoidea mayor apertura de boca y mayor movilidad de la mandiacutebula
COLUMNA CERVICAL
INESTABLE
- La combinacioacuten de radiografiacuteas simples
y TC Tasa de falsos negativos para
lesiones graves inferior al 01
- TC puede pasar por alto lesiones
ligamentosas
- Proyeccioacuten radiograacutefica lateral pasa
por alto entre el 15 y 26 de las
fracturas cervicales ( Proyecioacuten aacutentero
posterior y transoral de odontoides no
suelen realizarse durante la evaluacioacuten
inicial)
- RM
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COLUMNA CERVICAL
INESTABLE
Induccioacuten de secuencia raacutepida no
comporta un riesgo significativo de
lesioacuten neuroloacutegica
En la secuencia hipnoacutetico-relajante
Presioacuten sobre cricoides y
estabilizacioacuten axial en liacutenea
Se puede dejar la mitad posterior
del collariacuten de Filadelfia durante la
laringoscopiacutea Fijador riacutegido entre
hombro y occipucio
Antes de ISR Disponibilidad de
personal y equipo para cricotomiacutea
Dutton RP Spinal cord injury Int Anesthesiol Clin 401112002
COLUMNA CERVICAL INESTABLE
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COLUMNA CERVICAL INESTABLE
COLUMNA CERVICAL INESTABLE
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COLUMNA CERVICAL
INESTABLE
Mascarilla lariacutengea
- Mantiene ventilacioacuten en caso de
intubacioacuten fallida
- Acceso para la intubacioacuten
Videolaringoscopia indirecta
(Bullard GlideScope C-Mac)
Miacutenima movilidad cervical
Uso de fiador de intubacioacuten Bougie
Eschmann
COLUMNA CERVICAL INESTABLE
Maacutescara Lariacutengea Fastrach C- Trach
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COLUMNA CERVICAL INESTABLE
LARINGOSCOPIOS
Pala recta de Miller
Pala articulada de McCoy
Laringoscopio Truview
Laringoscopio Airtraq
VIDEOLARINGOSCOPIO
Glide Scope
C-Mac
COLUMNA CERVICAL INESTABLE
LARINGOSCOPIO TRUVIEW
Pala recta angulada que
tiene pieza ocular
LARINGOSCOPIO OacutePTICO
AIRTRAQ
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COLUMNA CERVICAL INESTABLE
FIBROBRONCOSCOPIOS
Fibrobroncoscopio Riacutegido de Bullard
Fibrobroncoscopio Riacutegido de Bonfils
Broncofibroscopio flexible
OTROS DISPOSITIVOS DE INTUBACIOacuteN
LMA
ILMA
C-Trach
ML Proseal
Combitubo
COLUMNA CERVICAL INESTABLE
ML Proseal Combitubo
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COLUMNA CERVICAL INESTABLE
El no realizar a tiempo un abordaje quiruacutergico de la viacutea aeacuterea
tiene peores consecuencias que las complicaciones por un
procedimiento innecesario
CRICOTIROTOMIacuteA Indicado en pctes No intubables-no
ventilables Discreto movimiento de la columna cervical
Intubacioacuten con fibroscopio oacuteptico con pcte despierto
- Ventaja Requiere menor manipulacioacuten del cuello
- Desventaja Dificultad debido a hemorragia y secreciones de la
viacutea respiratoria raacutepida desaturacioacuten y falta de colaboracioacuten del pcte
- Reservado para pctes colaboradores con inestabilidad cervical
conocida
SUCCINIL COLINA EN TEC
Uso controvertido en pacientes con TEC
Si permite una intubacioacuten maacutes raacutepida los beneficios seraacuten
mayores que los riesgos
Ante la necesidad urgente de asegurar la viacutea aeacuterea garantizando la
oxigenacioacuten y controlar la PaCo2 Se podriacutea utilizar
Succinilcolina
Administracioacuten individualizada seguacuten la gravedad de lesioacuten sobre
el SNC la rapidez con la que se realice la IET y la probabilidad
de aparicioacuten de hipoxia
Alternativas Rocuronio (12 mgkg) Vecuronio (02 mgkg)
Relajacioacuten raacutepida 1-2 min
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FAacuteRMACOS ANESTEacuteSICOS
EN TEC GRAVE
En PIC elevada ( o desconocida) o en campo quiruacutergico ldquoa tensioacutenrdquo Usar soacutelo anesteacutesicos intravenosos excepto ketamina
En niveles aceptables de PIC o en condiciones adecuadas de campo quiruacutergico Se pueden usar anesteacutesicos inhalatorios
ANESTEacuteSICOS INTRAVENOSOS
- Reduccioacuten paralela del FSC y del iacutendice metaboacutelico cerebral (IMC)
- Conservacioacuten de autorregulacioacuten y sensibilidad al dioacutexido de carbono (CO2)
HIPOTENSIOacuteN ARTERIAL EN LA
INDUCCIOacuteN EN TEC
Evitar hipotensioacuten durante la induccioacuten
En hipotensioacuten arterial Reduccioacuten suacutebita del FSC dilata la
vasculatura cerebral entonces aumenta el VSC
Reduccioacuten de la PAM Disminuye en ocasiones la congestioacuten
vascular No usar en circulacioacuten colateral intracraneal
comprometida
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AUTOREGULACIOacuteN VASCULAR CEREBRAL
TEacuteCNICA ANESTEacuteSICA EN TEC FAacuteRMACOS
ANESTEacuteSICOS
ANESTEacuteSICOS VOLAacuteTILES
Orden de potencia vasodilatadora halotano˃˃enflurano˃˃desflurano˃isoflurano˃sevoflurano
Efecto neto sobre el FSC depende de
- Concentracioacuten de anesteacutesico inhalatorio
- Cambios simultaacuteneos de la presioacuten sanguiacutenea asociados a alteraciones de la autorregulacioacuten
- Cambios simultaacuteneos de la PaCO2 asociados a alteraciones de la sensibilidad al CO2
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TEacuteCNICA ANESTEacuteSICA EN TEC FAacuteRMACOS
ANESTEacuteSICOS
N2O Vasodilatador cerebral
En la mayoriacutea de procedimientos neuroquiruacutergicos programados y en muchos de los urgentes Anestesia Balanceada (Anesteacutesicos inhalatorios en concentraciones inferiores a la CAM en combinacioacuten con opioides)
En pcte con traumatismo craneal con lesioacuten con efecto de masa en expansioacuten o cisternas o surcos obliterados en la TC Anestesia intravenosa hasta que el craacuteneo y la duramadre esteacuten abiertos
Evaluar el efecto de la anestesia mediante observacioacuten directa del campo quiruacutergico
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TEacuteCNICA ANESTEacuteSICA EN TEC FAacuteRMACOS ANESTEacuteSICOS
Pcte con PIC elevada o campo quiruacutergico umla tensioacutenuml Soacutelo anestesia intravenosa
Restringir relajantes liberadores de histamina
En una situacioacuten que requiera una relajacioacuten raacutepida para controlar o proteger la viacutea respiratoria resulta razonable usar sucinilcolina
Barbituacutericos Reduce el IMC FSC y el VSC
Propofol Reduce el IMC FSC Acidosis metaboacutelica y rabdomioacutelisis en infusiones prolongadas Hipotensioacuten arterial
ANESTESIA EN TEC MONITOREO
Monitorizacioacuten de presioacuten arterial
Anestesia superficial Hipertensioacuten arterial y congestioacuten vascular
Liberacioacuten de la compresioacuten del tronco encefaacutelico Hipotensioacuten
repentina y alivio quiruacutergico de PIC elevada
Refleja profundidad de anestesia Aviso precoz de lesioacuten
neuroloacutegica
La HTA puede avisar de una irritacioacuten traccioacuten o compresioacuten
excesivas o inadvertidas del tejido neural Sobre todo en
procedimientos de fosa posterior (tronco encefaacutelico o nervios
craneales)
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ANESTESIA EN TEC MONITOREO
Monitorizacioacuten de presioacuten arterial
Hipertensioacuten arterial (HTA) contribuye a hemorragia intracraneal
y a edema cerebral Aumenta la velocidad del FSC En
Vasculatura con mala autorregulacioacuten la HTA eleva la PIC a
traveacutes de la congestioacuten vascular
Control de hipertensioacuten sisteacutemica durante craneotomiacutea Labetalol
esmolol
ANESTESIA EN TEC MONITOREO
Prioridad ABRIR EL CRAacuteNEO
Liacutenea venosa central Dependiendo del estado hemodinaacutemico del
paciente Tener en cuenta peacuterdida sanguiacutenea prevista flujo de
liacutequidos (manitol) evaluacioacuten de reserva fisioloacutegica de paciente
Puede producirse un colapso cardiovascular tras la apertura de la
duramadre con una PIC elevada
Valorar riesgos y beneficios de retrasar craneotomiacutea para la
colocacioacuten de maacutes viacuteas
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From Effect of Erythropoietin and Transfusion Threshold on Neurological Recovery After Traumatic Brain
Injury A Randomized Clinical Trial
JAMA 2014312(1)36-47 doi101001jama20146490
PRONOacuteSTICO FAVORABLE (RECUPERACIOacuteN ADECUADA O
DISCAPACIDAD MODERADA) SEGUacuteN NIVEL DE Hb con p=28
Hb 7 gdl 425 (37 de 87)
Hb 10 gdl 33 (31 de 94)
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PRONOacuteSTICO FAVORABLE (RECUPERACIOacuteN ADECUADA O DISCAPACIDAD MODERADA)
Placebo 382 (34 de 89)
Eritropoyetina grupo 1 486 (17 de 35) p=13
Eritropoyetina grupo 2 298 (17 de 57) p˂001
EVENTOS TROMBOEMBOacuteLICOS SEGUacuteN NIVEL DE Hb p=009
Hb 10 gdl 218 (22 de 101)
Hb 7 gdl 81 (8 de 99)
Effect of Erythropoietin and Transfusion Threshold on
Neurological Recovery After Traumatic Brain Injury A
Randomized Clinical Trial
iquestHB ge 7 gdl para SOP en TEC grave
NO en los siguientes condiciones
Paciente con TEC enfocado como paciente politraumatizado
Traumatismo toraacutexico abdominal huesos largos pelvis
cadera traumatismo facial severo A veces no detectados
maacutes auacuten si paciente con signos cliacutenicos y radioloacutegicos de
hipertensioacuten endocraneal ingresa raacutepidamente a SOP (Toma
de muestra para pruebas cruzadas en Trauma Shock)
Paciente desconocido sin conocimiento de antecedentes de
enfermedad cardiaca renal respiratoria
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ANESTESIA EN TEC MONITOREO
Teacutecnicas discriminatorias de estado de flujo (medicoacuten de FSC
DTC Syvo2 Po2tisular cerebral) Ausentes- No disponibles
Mantener PPC entre 60 y 70 mmHg en las primeras 72 horas tras
un TEC
En nintildeos PPC de 45 mmHg
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MONITOREO DE PRESIOacuteN
INTRACRANEANA EN TEC
Indicada en ECG le 8 con lesioacuten cerebral estructural en TC inicial
Considerar en ECG ˃ 8 con dantildeo estructural cerebral con alto riesgo de progresioacuten ( contusiones muacuteltiples o amplias coagulopatiacutea)
Considerar en quienes requieren cirugiacutea urgente por injuria extracraneal o en quienes necesitan ventilacioacuten mecaacutenica por injuria extracraneal o en quienes evidencien progresioacuten de patologiacutea en TC o deterioro cliacutenico
Meacutetodo preferido drenaje ventricular externo unido a un transductor de presioacuten ( utilidad diagnoacutestica y terapeacuteutica )
MONITOREO DE PRESIOacuteN
INTRACRANEANA EN TEC
Permite medida de PPC (PAM-PIC)
Advierte de la complicacioacuten de dantildeo estructural cerebral (Progresioacuten de la contusioacuten o hematoma incremento de edema cerebral y complicaciones postoperatorias)
Impulsa estudios de imaacutegenes intervenciones tempranas y manejo definitivo
El umbral de PIC aceptado actualmente es de 20 mmHg con un rango razonable de 20 ndash 25 mmHg como un disparador para el tratamiento de la hipertensioacuten endocraneana
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MONITOREO EN TEC
Saturacioacuten venosa yugular de Oxiacutegeno (Syvo2)
Estima la extraccioacuten global de oxiacutegeno Sensibilidad limitada en
lesiones focalizadas
Valores de Syvo2 inferiores al 50 durante 5 min desaturacioacuten
yugular y FSC disminuido
En UCI monitorizacioacuten de tendencia Indicador de PPC e
hiperventilacioacuten
MONITOREO EN TEC
Saturacioacuten venosa yugular de Oxiacutegeno (Syvo2)
Falsos negativos
Valores elevados en pcte con PIC elevada Indica hiperemiararr
Requiere disminuir el FSC mediante hiperventilacioacuten
barbituacutericos etc
Diferencia media entre las saturaciones de ambos bulbos
yugulares 53plusmn5
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MONITOREO EN TEC
Monitorizacioacuten de la Po2 tisular cerebral (Pbo2)
Pbo2 de 20 mmHg Normal
Pbo2 por debajo de 10 mmHg Lesioacuten hipoacutexica
Proporciona informacioacuten muy localizada soacutelo de pequentildeas regiones cerebrales en torno a la punta del electrodo
Puede no ser uacutetil en tejido perilesional en riesgo
Pierden utilidad en lesioacuten cerebral irreversible
iquest MANEJO TERAPEacuteUTICO BASADO SOacuteLO EN MONITOREO DE PIC Y PPC EVITA
LA HIPOXIA CEREBRAL SEVERA
OBJECT
Control of intracranial pressure (ICP) and cerebral perfusion pressure (CPP) is the foundation of traumatic brain injury (TBI) management In this study the authors examined whether conventional ICP- and CPP-guided neurocritical care ensures adequate brain tissue O2 in the first 6 hours after resuscitation
METHODS
Resuscitated patients with severe TBI (Glasgow Coma Scale score lt or = 8 and Injury Severity Scale score gt or = 16) who were admitted to a Level I trauma center and who underwent brain tissue O2 monitoring within 6 hours of injury were evaluated as part of a prospective observational database Therapy was directed to maintain an ICP of 25 mm Hg or less and a CPP of 60 mm Hg or higher Data from a group of 25 patients that included 19 men and six women (mean age 39 +- 20 years) were examined After resuscitation ICP was 25 mm Hg or less in 84 and CPP was 60 mm Hg or greater in 88 of the patients Brain O2 probes were allowed to stabilize the initial brain tissue O2 level was 25 mm Hg or less in 68 of the patients 20 mm Hg or less in 56 and 10 mm Hg or less in 36 Nearly one third (29) of patients with ICP readings of 25 mm Hg or less and 27 with CPP levels of 60 mm Hg or greater had severe cerebral hypoxia (brain tissue O2 lt or = 10 mm Hg) Nineteen patients had both optimal ICP (lt 25 mm Hg) and CPP (gt 60 mm Hg) brain tissue O2 was 20 mm Hg or less in 47 and 10 mm Hg or less in 21 of these patients The mortality rate was higher in patients with reduced brain tissue O2
CONCLUSIONS
Brain resuscitation based on current neurocritical care standards (that is control of ICP and CPP) does not prevent cerebral hypoxia in some patients This finding may help explain why secondary neuronal injury occurs in some patients with adequate CPP and suggests that the definition of adequate brain resuscitation after TBI may need to be reconsidered
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NEUROMONITOREO AVANZADO
TEC Enfermedad compleja y
heterogeacutenea
Monitoreo soacutelo de PIC no es suficiente
PvtO2 le 15 mmHG y SJvO2 le 50
Pronoacutestico malo
Deterioro de oxigenacioacuten cerebral en
presencia de PIC y PPC normal
El iacutendice de reactividad cerebrovascular a
la presioacuten (PRx) la monitorizacioacuten del
flujo sanguiacuteneo cerebral y el DTC pueden
evaluar el estado de la autorregulacioacuten
PPC y PIC especiacuteficos para cada paciente
NEUROMONITOREO AVANZADO
El PRx se cuantifica a partir de la pendiente de la liacutenea de regresioacuten que relaciona MAP y
PIC Establece los umbrales de CPP especiacuteficos para cada paciente
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NEUROMONITOREO AVANZADO
En autorregulacioacuten alterada PRx gt013 Deberiacutea considerarse PPC relativamente baja
(60 mmHg) como opcioacuten de tto
En autorregulacioacuten intacta PRx lt 013 Considerar PPC mayor en el tto
NEUROMONITOREO AVANZADO
En autorregulacioacuten intacta FSC cambia miacutenimamente en rpta al incremento
de la PAM
En autorregulacioacuten alterada FSC puede incrementarse con el incremento de
la PAM
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NEUROMONITOREO AVANZADO
NEUROMONITOREO MULTIMODAL
Estudio cliacutenico prospectivo aleatorizado en fase II que estudia PbO2
en el Tto Del TEC grave
Compara el tto basado soacutelo en monitoreo de PIC con el tto Basado en
monitoreo de PIC maacutes PbO2
El grupo PIC + PbO2 Disminucioacuten del tiempo y de la severidad de
hipoxia cerebral 10 reduccioacuten de mortalidad Pronoacutestico
neuroloacutegico favorable a los 6 meses (plt005)
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ANESTESIA EN PACIENTE CON TEC GRAVE
ANESTESIA EN PACIENTE CON TEC GRAVE
PPC = PAM-PIC
Circunstancia cliacutenica maacutes habitual FSC postlesional bajo
Noradrenalina logra elevar la PPC de forma maacutes consistente que
la dopamina
PPC incrementada beneficia a pctes con alteracioacuten de la
autorregulacioacuten flujos basales bajos y PIC incrementada
Hiperemia postlesional En nintildeos En lesiones ocupantes de
espacio diferida a las 24 horas o maacutes luego de una contusioacuten
cerebral
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VENTILACIOacuteN MECAacuteNICA EN
TEC GRAVE
- Ventilacioacuten tradicional en
traumatismo craneal aislado
- Si pcte presenta Traumatismo
toraacutecico aspiracioacuten o reanimacioacuten
intensiva por shock hemorraacutegico
riesgo de Lesioacuten Pulmonar aguda Dar
PEEP para corregir hipoxemia
- Con volumen adecuado la PEEP no
aumenta la PIC ni disminuye la PPC
- PEEP al mejorar la oxigenacioacuten
puede conseguir un descenso de la
PIC
LISTA DE CONTROL RESPECTO A LA
PRESIOacuteN INTRACRANEANA
CONTROL DE PRESIONES RELEVANTES
Presioacuten venosa yugular
- Rotacioacuten de la cabeza o flexioacuten del cuello excesivas
- Compresioacuten yugular directa
- Postura con la cabeza elevada
Presioacuten en la viacutea respiratoria
- Obstruccioacuten de viacutea respiratoria
- Broncoespasmo
- Tiraje tos relajacioacuten adecuada
PaCO2 PaO2
Presioacuten arterial
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LISTA DE CONTROL RESPECTO A LA
PRESIOacuteN INTRACRANEANA
CONTROL DEL IacuteNDICE METABOacuteLICO
Doloransiedad
Crisis comiciales
USO DE VASODILATADORES
N2O anesteacutesicos volaacutetiles nitroprusiato antagonistas del calcio
LESIONES CON EFECTO DE MASA DESCONOCIDOS
Sangre aire con o sin N2O
MEacuteTODOS PARA REDUCIR CON RAPIDEZ LA
PRESIOacuteN INTRACRANEAL
Control adicional de la PaCO2 (ge 25 mmHg)
Drenaje de LCR (ventriculostomiacutea puncioacuten cerebral)
Diuresis (manitol)
Supresioacuten del IMC (barbituacutericos propofol)
Reduccioacuten de la PAM (si existe disautorregulacioacuten) Riesgo de
isquemia cerebral
Control quiruacutergico (retirada de colgajo oacuteseo lobectomiacutea)
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HEMATOMA SUBDURAL
HEMATOMA SUBDURAL
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
En las primeras 48 a 72 horas tras un TEC
FSC basal es bajo sobre todo en las primeras 24 horas
Hiperventilacioacuten +vasoconstriccioacuten = isquemia cerebral
Hiperventilacioacuten profilaacutectica no recomendada en las primeras 24
horas tras un TEC FSC criacuteticamente disminuido
Hiperventilacioacuten selectiva y no de forma sistemaacutetica
Justificacioacuten de la hipocapnea PIC a menos de 20 mmHg evitar
o revertir la herniacioacuten minimizar la presioacuten del retractor y
facilitar el acceso quiruacutergico
ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPERVENTILACIOacuteN
Mantener PaCO2 entre 30 y 35 mmHg
PaCO2 de 30 mmHg cuando no se controla el
aumento de PIC con sedacioacuten drenaje de LCR
BNM agentes osmoacuteticos o coma barbituacuterico
Recomendaciones individualizadas y modificadas
en el caso de lesiones ocupantes de espacio o
signos de inminente herniacioacuten cerebral
Indicaciones de Hiperventilacioacuten
- PIC elevada o incierta
- Mejorar condiciones del campo quiruacutergico
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
Tejido cerebral mantenido bajo los retractores puede presentar un FSC reducido
Retirar hiperventilacioacuten cuando cese la indicacioacuten
Evitar hiperventilacioacuten en la HSA a causa del estado de bajo flujo postictal
En cerebro normal ausencia de isquemia con PaCO2 superior a 20 mmHg Isquemia con PaCO2 inferior a 20 mmHg
En cerebro normal ausencia de isquemia con hipotensioacuten inducida
ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
Limitar la reduccioacuten aguda de la PaCO2 a 25mmHg en personas previamente normocaacutepnicas
La hipocapnea por hiperventilacioacuten Disminucioacuten de FSC y PIC Efecto no mantenido
Mientras que la disminucioacuten de la PaCO2 arterial (y la alcalosis sisteacutemica) se mantenga durante el periodo de hiperventilacioacuten el Ph cerebral y el FSC se normalizaraacuten a lo largo de un periodo de 8 a 18 horas
Hiperventilacioacuten prolongada es innecesaria
Hiperventilaciones adicionales riesgo de barotrauma pulmonar
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HIPERVENTILACIOacuteN EN TEC
ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
La restauracioacuten de la PaCO2 a los valores normales debe
realizarse con lentitud
Un aumento repentino de la PaCO2 de 25 a 40 mmHg en
una persona que ha recibido hiperventilacioacuten croacutenica
tendraacute el mismo efecto fisioloacutegico que el que provocariacutea
un cambio raacutepido de 40 a 55 mmHg en una persona
previamente normocaacutepnica
Si los requerimientos de cierre dural lo permiten debe
elevarse la PaCO2 una vez que se retiren los retractores
para minimizar el riesgo de neumatocele intracraneal
residual
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Mantener normovolemia Apoyo a la PAM y PPC
Evitar reduccioacuten de la osmolaridad seacuterica
Sueros isoosmolares respecto a la sangre
Omolaridad plasmaacutetica 295mOsml
Osmolaridad del suero salino fisioloacutegico 308 mOsml En
grandes voluacutemenes acidosis metaboacutelica hipercloreacutemica
Lactato de Ringer 273 mOsml En animales de
experimentacioacuten edema cerebral en grandes voluacutemenes
ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Pcte Politraumatizado o con hemorragias significativas
pero sin TEC severo o HTEC o edema cerebral se podriacutea
alternar lactato de Ringer y suero salino de forma
equitativa
COLOIDES
Reduccioacuten de la presioacuten osmoacutetica coloide Gradiente de
presioacuten transcapilar muy pequentildea al compararse con el
gradiente creado por la reduccioacuten de la osmolaridad
seacuterica En lesioacuten de la BHEC tal gradiente pequentildeo puede
aumentar el edema cerebral
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
En reanimacioacuten con grandes voluacutemenes (politraumatismos
laceracioacuten de seno venoso cerebral) Mezcla de cristaloide isotoacutenico
y coloide
Razonable Liacutequidos que mantengan la osmolaridad seacuterica normal y
que eviten reducciones sustanciales de la presioacuten osmoacutetica coloide
Eleccioacuten razonable de coloide albuacutemina ()
Dextranos Afectan la funcioacuten plaquetaria
Soluciones con almidoacuten Dilucioacuten de factores de coagulacioacuten
interfieren con funcioacuten plaquetaria y el complejo del factor VIII
(Liacutemite recomendado de hidroxietilalmidoacuten 20 mlkg24horas)
Myburgh J Cooper J Finfer S Saline or albumina for fluid resuscitation in patients with traumatic brain
injury N Engl J Med 357 874-884 2007
Is albumin use SAFE in patients with traumatic brain injury
Christopher R Brackney Luis A Diaz Eric B Milbrandt Ali Al-Khafaji and Joseph M
Darby
University of Pittsburgh Department of Critical Care Medicine Evidence-Based
Medicine Journal Club edited by Eric B Milbrandt
Brackney et al Critical Care 2010 14307
Objective The aims of the study were to document baseline
characteristics that are known to influence outcomes from traumatic
brain injury in the albumin and saline groups and to compare death and
functional neurologic outcomes in the two groups 24 months after
randomization
Conclusions In this post hoc study of critically ill patients with
traumatic brain injury fluid resuscitation with albumin was associated
with higher mortality rates than was resuscitation with saline (Current
Controlled Trials number ISRCTN76588266)
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Estudios de pacientes que se volvieron
refractarios al manitol y respondieron
al suero salino hipertoacutenico
iquestManitol o Suero Salino Hipertoacutenico
Tener en cuenta efectos sobre la
circulacioacuten sisteacutemica
Cerebro lesionado se beneficia con la
recuperacioacuten eficaz de la
hemodinamia sisteacutemica
ANESTESIA EN TEC GRAVE
DIUREacuteTICOS
MANITOL
Uso empiacuterico Soacutelo si reduacutece la PIC o mejora las condiciones en el campo quiruacutergicos
Interrumpir si es ineficaz o si la osmolaridad seacuterica alcanza los 320 mOsml
Dosis habitual 10 gkg
Administracioacuten en infusioacuten en 15 min
Exposicioacuten brusca de hiperosmolaridad extrema Probable Vasodilatacioacuten cerebral
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Hypertonic saline solution for control of elevated intracranial
pressure in patients with exhausted response to mannitol and
barbiturates
(PMID10596385) Neurological Research [1999 21(8)758-764]
The present results indicate that repeated bolus application of HSS (75 NaCl
2 ml kg-1 bw) is an effective measure to decrease ICP which is otherwise
refractory to standard therapeutic approaches
Use of hypertonic saline in the treatment of severe refractory
posttraumatic intracranial hypertension in pediatric traumatic brain
injury
(PMID10809296) Khanna S Davis D Peterson B Fisher B Tung H OQuigley J Deutsch R
Division of Pediatric Critical Care Medicine Childrens Hospital San Diego CA USA
Critical Care Medicine [2000 28(4)1144-1151]
Type Journal Article
OBJECTIVES To evaluate the effect of prolonged infusion of 3 hypertonic saline (514 mEqL)
and sustained hypernatremia on refractory intracranial hypertension pediatric traumatic brain
injury patients
CONCLUSION An increase in serum sodium concentration significantly decreases ICP and
increases CPP Hypertonic saline is an effective agent to increase serum sodium concentrations
Sustained hypernatremia and hyperosmolarity are safely tolerated in pediatric patients with
traumatic brain injury Controlled trials are needed before recommendation of widespread use
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
DIUREacuteTICOS
FUROSEMIDA
Facilita el mantenimiento del gradiente osmoacutetico del manitol
Inhibe el canal de cloruro de neuronas y ceacutelulas gliales disminuyendo
la acumulacioacuten de osmoles idiogeacutenicos en el intracelular Retrasa la
restauracioacuten normal de volumen celular
REBOTE HIPERTOacuteNICO
Disminucioacuten brusca de hiperosmolaridad sostenida edema de rebote
en neuronas y ceacutelulas gliales las cuales han acumulado osmoles
idiogeacutenicos durante el periodo sostenido de hiperosmolaridad
TEC GRAVE
Pareacutenquima cerebral con lesioacuten grave libera tromboplastina a la
circulacioacuten Coagulopatiacutea de consumo
Evaluar cascada de coagulacioacuten usando INR
Nuevas pruebas de coagulacioacuten tromboelastografiacutea tromboelastometriacutea
rotacional yo funcioacuten plaquetaria
ESTEROIDES Ausencia de beneficios o aparicioacuten de efectos perjudiciales
en traumatismo craneal
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
Anticomiciales
Difenilhidantoiacutena
Irritacioacuten aguda de la superficie cortical crisis comiciales
Guidelines for the management of severe traumatic brain injury j Neurotrauma 24 2007
ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPOTERMIA
Hipotermia
Hipotermia mantenida aumenta el riesgo de alteraciones de
coagulacioacuten y disritmias
T⁰ esofaacutegica membrana timpaacutenica art Pulmonar y bulbo yugular
Reflejo razonable de temperatura cerebral profunda
Estudios uniceacutentricos Mejora de PIC y del aporte y demanda cerebral
de oxiacutegeno con hipotermia leve mantenida (32-34 ⁰C) Disfunciones
fisioloacutegicas reversibles como disminucioacuten del aclaramiento de
creatinina elevacioacuten de enzimas pancreaacuteticas y aumento de la tasa
de infecciones
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ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPOTERMIA
Estudio multiceacutentrico No demostroacute un beneficio global de
la hipotermia
Mejor pronoacutestico en pacientes adultos joacutevenes que ya se
encontraban hipoteacutermicos (le 35 ⁰C) en el momento del
ingreso al hospital No utilizar meacutetodos de calentamiento
activo en tales pacientes
Induccioacuten de hipotermia desde las primeras 8 horas desde
la lesioacuten
Ensayo multiceacutentrico Mejor pronoacutestico neuroloacutegico en
supervivientes de parada cardiaca que fueron enfriados a
32-34 ⁰C en menos de 4 horas durante 12 a 24 horas
TIEMPO DE PROCEDIMIENTOS
SECUNDARIOS EN TEC GRAVE
Pcte con HTEC por TEC Posibilidad de retrasar ingreso a SOP para
procedimientos extracraneales Comunicacioacuten estrecha entre especilistas
Pcte con HTEC por TEC Retrasar 24 a 48 horas la cirugiacutea ortopeacutedica
Control de dantildeos ortopeacutedicos con fijacioacuten externa temprana es favorable con
retardo del tratamiento definitivo Esto minimiza el dantildeo neuroloacutegico secundario
desencadenado por respuesta inflamatoria hipotensioacuten hipoxia hiper o
hipocarbia e hipertensioacuten endocraneana los cuales pueden pueden ocurrir con
los procedimientos ortopeacutedicos
Evitar anestesia regional en HTEC
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TIEMPO DE PROCEDIMIENTOS
SECUNDARIOS EN TEC GRAVE
Evitar procedimientos laparoscoacutepicos Aumenta presioacuten intraabdominal
hipercarbia
Monitorizacioacuten estrecha durante anestesia general Evitar PIC alta hipotensioacuten
hipoxia e hipo o hipercarbia PPC ge 60 mmHg si se monitoriza PIC
Preferible anestesia intravenosa
En injuria de meacutedula espinal la cirugiacutea dependeraacute de la estabilidad de meacutedula
espinal y de la necesidad urgente de descompresioacuten espinal
Procedimientos extracraneales de salvamento en HTEC intratable Laparotomiacutea
o toracotomiacutea evitando injuria cerebral secundaria
TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
Induccioacuten anesteacutesica interrumpe la funcioacuten compensadora del simpaacutetico
Anesteacutesicos EV en Shock Hemorraacutegico Hipotensioacuten arterial profunda y Paro Cardiaco
Un uacutenico episodio de hipotensioacuten (PAS ˂ 90 mmHg) Duplica la mortalidad
Hipotensioacuten maacutes hipoxia Mortalidad tres veces mayor
Propofol y Tiopental Soacutedico Inotroacutepicos negativos y vasodilatadores perifeacutericos
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TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
Etomidato Mayor estabilidad cardiovascular entre los EV
Ketamina Estimula el SNC Depresor directo del miocardio En pctes con inestabilidad hemodinaacutemica depresioacuten miocaacuterdica y colapso cardiovascular
Shock hemorraacutegico Potencia el efecto de anesteacutesicos EV en el cerebro Anestesia con dosis menores
En Shock hemorraacutegico Considerar No anesteacutesicos
ISR Soacutelo relajantes musculares
Inicio de accioacuten retardada de Relajantes musculares en hipovolemia grave
TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
PAM objetivo gt 70 mmHg hasta que
sea posible monitorizar
la PIC
PAM objetivo gt 70 mmHg hasta que
sea posible monitorizar
la PIC
Solucioacuten hipertoacutenica
Opcioacuten adecuada
Hto gt 30
Mantener PPC entre
50 y 70 mmHg
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Caring for the Critically Ill Patient | March 17 2004
Prehospital Hypertonic Saline Resuscitation of Patients With
Hypotension and Severe Traumatic Brain Injury A Randomized
Controlled trial
Cooper Dj et al JAMA 2004291(11)1350-1357
Objective To determine whether prehospital resuscitation with
intravenous HTS improves long-term neurological outcome in patients
with severe TBI compared with resuscitation with conventional fluids
Conclusion In this study patients with hypotension and severe TBI
who received prehospital resuscitation with HTS had almost identical
neurological function 6 months after injury as patients who received
conventional fluid
CIRUGIacuteA EXTRACRANEAL DE PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
Incremento de la PIC
Heparinizacioacuten sisteacutemica
bull Elevacioacuten brusca de la presioacuten arterial
bull Vasodilatadores sisteacutemicos Nitroglicerina nitroprusiato
bull Aumento de presiones de la viacutea aeacuterea
bull Aumento de presioacuten venosa
bull Dificultad para mantener hipocapnia durante ventilacioacuten unipulmonar
bull Impide la colocacioacuten de un monitor de PIC
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iquestNECESARIAMENTE LA HERNIACIOacuteN CEREBRAL
SE PRODUCE CON PIC MUY ALTA
Herniacioacuten incluso a niveles de PIC
relativamente bajos (Aprox 20 mmHg)
En Lesiones temporales medias
(proacuteximas al uncus y a la incisura donde se
produce la herniacioacuten)
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RECUERDO POSTERIOR DE IET EN PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
- Es variable y estaacute determinado por la presencia de TEC embriaguez y gravedad del shock hemorraacutegico
- La disminucioacuten de la perfusioacuten cerebral parece inhibir la funcioacuten de la memoria
- No existen demandas relacionadas por despertar intraoperatorio en el pcte con traumatismo
LAPARATOMIacuteA DESCOMPRENSIVA EN TEC
GRAVE
Con presioacuten presioacuten intraabdominal gt 20 mmHg debido a
lesiones asociadas o a un excesivo volumen de reposicioacuten
de liacutequidos
El Aumento de presioacuten abdominal dificulta la mecaacutenica
ventilatoria Mayor presioacuten arterial media para mantener
la SartO2
uarr P⁰ Intraabdominal uarr P⁰ Insuflacioacuten uarr
P⁰ intratoraacutecica y dificulta el drenaje venoso de la
cabeza uarr PIC
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LAPARATOMIacuteA DESCOMPRENSIVA EN TEC
GRAVE
Siacutendrome Compartimental Muacuteltiple
Liacutequidos para PPC PEEP para lesioacuten pulmonar
uarr P⁰ intraabdominal uarrP⁰ intratoraacutecica uarrPIC
Fluidoterapia agresiva y lesioacuten pulmonar aguda
Apertura del abdomen incluso en ausencia de un
traumatismo abdominal primario TCE aislado
Enfermedad sisteacutemica
DETERIORO NEUROLOacuteGICO DIFERIDO
LUEGO DE TEC
Sobre todo por contusiones de
regioacuten frontotemporal
Hasta 48 horas despueacutes del
traumatismo inicial (promedio 17
horas)
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CONSIDERACIONES DEL MANEJO PARA
PACIENTES ANCIANOS CON TEC
Alta mortalidad y pobre resultado funcional
Edad de forma aislada no es razoacuten para decisiones limitadas de tratamiento
o retiro de soporte vital
Toma de decisiones centradas en severidad de injuria comorbilidades
asociadas y respetos por los deseos del paciente expresados previamente
Discusioacuten detallada con la familia
Evaluacioacuten neuroloacutegica complicada por demencia pre-existente disfuncioacuten
cognitiva o defectos visuales o auditivos
Importancia de anamnesis indirecta
CONSIDERACIONES DEL MANEJO PARA
PACIENTES ANCIANOS CON TEC
Autorregulacioacuten se altera con la edad avanzada
Carencia de recomendaciones bien estudiadas para determinar PPC oacuteptima
En injuria craneal leve en pcte ge 65 antildeos TC
Anticoagulantes y antiplaquetarios pueden exacerbar las secuelas de TEC
Reversioacuten de anticuagulantes estaacute en evolucioacuten Reportes de uso exitoso con
aacutecido tranexaacutemico y activador del factor 8 para revertir dabigatran ( con o sin
hemodiaacutelisis) y Concentrado de Complejo de Protrombina para revertir
Rivaroxabanapixaban
Referencia en ACS TQIP Geriatric Trauma Management Guidelines
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CONSIDERACIONES EN PACIENTES
PEDIAacuteTRICOS CON TEC
Guiacuteas para manejo de trauma encefaacutelico en lactantes nintildeos y adolescentes
2012
Si no es posible la transferencia a un centro pediaacutetrico la transferencia debe
ser realizada a un centro de adultos
Incluir manejo pre-hospitalario durante el transporte y la admisioacuten
Presioacuten arterial y paraacutemetros ventilatorios para diferentes edades
Paraacutemetros fisioloacutegicos apropiados para la edad
Prevenir hipoxia e hipotensioacuten
TOMA DE DECISIONES CON RESPECTO AL
PRONOacuteSTICO Y RETIRADA DE SOPORTE MEacuteDICO
Terapia agresiva sin limitar ninguna intervencioacuten al menos por 72 horas post
injuria excepto en muerte cerebral o seguacuten disposiciones de leyes estatales
72 horas Periodo miacutenimo durante el cual se puede evaluar las intervenciones
iniciales y la probabilidad de supervivencia
Capacidad limitada para pronosticar el resultado a largo plazo y
frecuentemente incorrecto especialmente en el primer diacutea post injuria
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TOMA DE DECISIONES CON RESPECTO AL
PRONOacuteSTICO Y RETIRADA DE SOPORTE MEacuteDICO
Decisiones raacutepidas y desde el momento de la injuria inicial
Alto riesgo de muerte y discapacidad a largo tiempo
Se recomienda precaucioacuten cuando se utilizan modelos matemaacuteticos
predictores de pronoacutestico en particular cuando se consideran decisiones
limitadas de tratamiento
Ausencia de resucitacioacuten o retirada de soporte meacutedico asociados a resultados
adversos independientemente de otras caracteriacutesticas del paciente
MUCHAS GRACIAS
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INTUBACIOacuteN DE UN PACIENTE CON
TRAUMATISMO CRANEAL GRAVE
Necesidad continua de control de la viacutea
respiratoria Volver a despertar al paciente no
es una opcioacuten
Cerebro traumatizado Mala tolerancia a la
hipoxia y a la hipotensioacuten
Un uacutenico episodio de hipoxemia (PaO2 ˂ 60 mmHg) en un paciente con TEC grave puede duplicar el iacutendice de
mortalidad
Control de la PIC y viacutea aeacuterea Pctes con ECG
le8
Tambieacuten en disfuncioacuten cardiopulmonar o cuando el pcte no
coopera
Eacutenfasis inicial excesivo sobre la PIC
iquestExiste una forma correcta de intubacioacuten en pcte con traumatismo craneal
La Mejor estrategia estaraacute determinada por el peso relativo de factores relevantes y el grado de urgencia
FACTORES RELEVANTES DURANTE LA INTUBACIOacuteN EN PCTE CON TRAUMA CRANEAL
PIC elevada
Replecioacuten gaacutestrica
Inestabilidad de la columna cervical
Viacutea aeacuterea inestable presencia de sangre lesioacuten laringo traqueal fractura base craacuteneo
Volemia inestable
Pcte no cooperador o agresivo
Hipoxemia
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COLUMNA CERVICAL
INESTABLE
- 8 a 10 de TEC severo Fractura de la columna cervical
- Laringoscopiacutea directa Movimiento cervical Puede exacerbar lesioacuten de meacutedula espinal
- Estabilizacioacuten manual en liacutenea (sin traccioacuten) Reduce la extensioacuten atlantooccipital y dificulta la laringoscopiacutea
- Una vez realizada la estabilizacioacuten manual Retirar la parte frontal del collariacuten cervical para permitir la presioacuten cricoidea mayor apertura de boca y mayor movilidad de la mandiacutebula
COLUMNA CERVICAL
INESTABLE
- La combinacioacuten de radiografiacuteas simples
y TC Tasa de falsos negativos para
lesiones graves inferior al 01
- TC puede pasar por alto lesiones
ligamentosas
- Proyeccioacuten radiograacutefica lateral pasa
por alto entre el 15 y 26 de las
fracturas cervicales ( Proyecioacuten aacutentero
posterior y transoral de odontoides no
suelen realizarse durante la evaluacioacuten
inicial)
- RM
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COLUMNA CERVICAL
INESTABLE
Induccioacuten de secuencia raacutepida no
comporta un riesgo significativo de
lesioacuten neuroloacutegica
En la secuencia hipnoacutetico-relajante
Presioacuten sobre cricoides y
estabilizacioacuten axial en liacutenea
Se puede dejar la mitad posterior
del collariacuten de Filadelfia durante la
laringoscopiacutea Fijador riacutegido entre
hombro y occipucio
Antes de ISR Disponibilidad de
personal y equipo para cricotomiacutea
Dutton RP Spinal cord injury Int Anesthesiol Clin 401112002
COLUMNA CERVICAL INESTABLE
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COLUMNA CERVICAL INESTABLE
COLUMNA CERVICAL INESTABLE
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COLUMNA CERVICAL
INESTABLE
Mascarilla lariacutengea
- Mantiene ventilacioacuten en caso de
intubacioacuten fallida
- Acceso para la intubacioacuten
Videolaringoscopia indirecta
(Bullard GlideScope C-Mac)
Miacutenima movilidad cervical
Uso de fiador de intubacioacuten Bougie
Eschmann
COLUMNA CERVICAL INESTABLE
Maacutescara Lariacutengea Fastrach C- Trach
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COLUMNA CERVICAL INESTABLE
LARINGOSCOPIOS
Pala recta de Miller
Pala articulada de McCoy
Laringoscopio Truview
Laringoscopio Airtraq
VIDEOLARINGOSCOPIO
Glide Scope
C-Mac
COLUMNA CERVICAL INESTABLE
LARINGOSCOPIO TRUVIEW
Pala recta angulada que
tiene pieza ocular
LARINGOSCOPIO OacutePTICO
AIRTRAQ
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COLUMNA CERVICAL INESTABLE
FIBROBRONCOSCOPIOS
Fibrobroncoscopio Riacutegido de Bullard
Fibrobroncoscopio Riacutegido de Bonfils
Broncofibroscopio flexible
OTROS DISPOSITIVOS DE INTUBACIOacuteN
LMA
ILMA
C-Trach
ML Proseal
Combitubo
COLUMNA CERVICAL INESTABLE
ML Proseal Combitubo
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COLUMNA CERVICAL INESTABLE
El no realizar a tiempo un abordaje quiruacutergico de la viacutea aeacuterea
tiene peores consecuencias que las complicaciones por un
procedimiento innecesario
CRICOTIROTOMIacuteA Indicado en pctes No intubables-no
ventilables Discreto movimiento de la columna cervical
Intubacioacuten con fibroscopio oacuteptico con pcte despierto
- Ventaja Requiere menor manipulacioacuten del cuello
- Desventaja Dificultad debido a hemorragia y secreciones de la
viacutea respiratoria raacutepida desaturacioacuten y falta de colaboracioacuten del pcte
- Reservado para pctes colaboradores con inestabilidad cervical
conocida
SUCCINIL COLINA EN TEC
Uso controvertido en pacientes con TEC
Si permite una intubacioacuten maacutes raacutepida los beneficios seraacuten
mayores que los riesgos
Ante la necesidad urgente de asegurar la viacutea aeacuterea garantizando la
oxigenacioacuten y controlar la PaCo2 Se podriacutea utilizar
Succinilcolina
Administracioacuten individualizada seguacuten la gravedad de lesioacuten sobre
el SNC la rapidez con la que se realice la IET y la probabilidad
de aparicioacuten de hipoxia
Alternativas Rocuronio (12 mgkg) Vecuronio (02 mgkg)
Relajacioacuten raacutepida 1-2 min
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FAacuteRMACOS ANESTEacuteSICOS
EN TEC GRAVE
En PIC elevada ( o desconocida) o en campo quiruacutergico ldquoa tensioacutenrdquo Usar soacutelo anesteacutesicos intravenosos excepto ketamina
En niveles aceptables de PIC o en condiciones adecuadas de campo quiruacutergico Se pueden usar anesteacutesicos inhalatorios
ANESTEacuteSICOS INTRAVENOSOS
- Reduccioacuten paralela del FSC y del iacutendice metaboacutelico cerebral (IMC)
- Conservacioacuten de autorregulacioacuten y sensibilidad al dioacutexido de carbono (CO2)
HIPOTENSIOacuteN ARTERIAL EN LA
INDUCCIOacuteN EN TEC
Evitar hipotensioacuten durante la induccioacuten
En hipotensioacuten arterial Reduccioacuten suacutebita del FSC dilata la
vasculatura cerebral entonces aumenta el VSC
Reduccioacuten de la PAM Disminuye en ocasiones la congestioacuten
vascular No usar en circulacioacuten colateral intracraneal
comprometida
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AUTOREGULACIOacuteN VASCULAR CEREBRAL
TEacuteCNICA ANESTEacuteSICA EN TEC FAacuteRMACOS
ANESTEacuteSICOS
ANESTEacuteSICOS VOLAacuteTILES
Orden de potencia vasodilatadora halotano˃˃enflurano˃˃desflurano˃isoflurano˃sevoflurano
Efecto neto sobre el FSC depende de
- Concentracioacuten de anesteacutesico inhalatorio
- Cambios simultaacuteneos de la presioacuten sanguiacutenea asociados a alteraciones de la autorregulacioacuten
- Cambios simultaacuteneos de la PaCO2 asociados a alteraciones de la sensibilidad al CO2
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TEacuteCNICA ANESTEacuteSICA EN TEC FAacuteRMACOS
ANESTEacuteSICOS
N2O Vasodilatador cerebral
En la mayoriacutea de procedimientos neuroquiruacutergicos programados y en muchos de los urgentes Anestesia Balanceada (Anesteacutesicos inhalatorios en concentraciones inferiores a la CAM en combinacioacuten con opioides)
En pcte con traumatismo craneal con lesioacuten con efecto de masa en expansioacuten o cisternas o surcos obliterados en la TC Anestesia intravenosa hasta que el craacuteneo y la duramadre esteacuten abiertos
Evaluar el efecto de la anestesia mediante observacioacuten directa del campo quiruacutergico
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TEacuteCNICA ANESTEacuteSICA EN TEC FAacuteRMACOS ANESTEacuteSICOS
Pcte con PIC elevada o campo quiruacutergico umla tensioacutenuml Soacutelo anestesia intravenosa
Restringir relajantes liberadores de histamina
En una situacioacuten que requiera una relajacioacuten raacutepida para controlar o proteger la viacutea respiratoria resulta razonable usar sucinilcolina
Barbituacutericos Reduce el IMC FSC y el VSC
Propofol Reduce el IMC FSC Acidosis metaboacutelica y rabdomioacutelisis en infusiones prolongadas Hipotensioacuten arterial
ANESTESIA EN TEC MONITOREO
Monitorizacioacuten de presioacuten arterial
Anestesia superficial Hipertensioacuten arterial y congestioacuten vascular
Liberacioacuten de la compresioacuten del tronco encefaacutelico Hipotensioacuten
repentina y alivio quiruacutergico de PIC elevada
Refleja profundidad de anestesia Aviso precoz de lesioacuten
neuroloacutegica
La HTA puede avisar de una irritacioacuten traccioacuten o compresioacuten
excesivas o inadvertidas del tejido neural Sobre todo en
procedimientos de fosa posterior (tronco encefaacutelico o nervios
craneales)
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ANESTESIA EN TEC MONITOREO
Monitorizacioacuten de presioacuten arterial
Hipertensioacuten arterial (HTA) contribuye a hemorragia intracraneal
y a edema cerebral Aumenta la velocidad del FSC En
Vasculatura con mala autorregulacioacuten la HTA eleva la PIC a
traveacutes de la congestioacuten vascular
Control de hipertensioacuten sisteacutemica durante craneotomiacutea Labetalol
esmolol
ANESTESIA EN TEC MONITOREO
Prioridad ABRIR EL CRAacuteNEO
Liacutenea venosa central Dependiendo del estado hemodinaacutemico del
paciente Tener en cuenta peacuterdida sanguiacutenea prevista flujo de
liacutequidos (manitol) evaluacioacuten de reserva fisioloacutegica de paciente
Puede producirse un colapso cardiovascular tras la apertura de la
duramadre con una PIC elevada
Valorar riesgos y beneficios de retrasar craneotomiacutea para la
colocacioacuten de maacutes viacuteas
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From Effect of Erythropoietin and Transfusion Threshold on Neurological Recovery After Traumatic Brain
Injury A Randomized Clinical Trial
JAMA 2014312(1)36-47 doi101001jama20146490
PRONOacuteSTICO FAVORABLE (RECUPERACIOacuteN ADECUADA O
DISCAPACIDAD MODERADA) SEGUacuteN NIVEL DE Hb con p=28
Hb 7 gdl 425 (37 de 87)
Hb 10 gdl 33 (31 de 94)
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PRONOacuteSTICO FAVORABLE (RECUPERACIOacuteN ADECUADA O DISCAPACIDAD MODERADA)
Placebo 382 (34 de 89)
Eritropoyetina grupo 1 486 (17 de 35) p=13
Eritropoyetina grupo 2 298 (17 de 57) p˂001
EVENTOS TROMBOEMBOacuteLICOS SEGUacuteN NIVEL DE Hb p=009
Hb 10 gdl 218 (22 de 101)
Hb 7 gdl 81 (8 de 99)
Effect of Erythropoietin and Transfusion Threshold on
Neurological Recovery After Traumatic Brain Injury A
Randomized Clinical Trial
iquestHB ge 7 gdl para SOP en TEC grave
NO en los siguientes condiciones
Paciente con TEC enfocado como paciente politraumatizado
Traumatismo toraacutexico abdominal huesos largos pelvis
cadera traumatismo facial severo A veces no detectados
maacutes auacuten si paciente con signos cliacutenicos y radioloacutegicos de
hipertensioacuten endocraneal ingresa raacutepidamente a SOP (Toma
de muestra para pruebas cruzadas en Trauma Shock)
Paciente desconocido sin conocimiento de antecedentes de
enfermedad cardiaca renal respiratoria
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ANESTESIA EN TEC MONITOREO
Teacutecnicas discriminatorias de estado de flujo (medicoacuten de FSC
DTC Syvo2 Po2tisular cerebral) Ausentes- No disponibles
Mantener PPC entre 60 y 70 mmHg en las primeras 72 horas tras
un TEC
En nintildeos PPC de 45 mmHg
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MONITOREO DE PRESIOacuteN
INTRACRANEANA EN TEC
Indicada en ECG le 8 con lesioacuten cerebral estructural en TC inicial
Considerar en ECG ˃ 8 con dantildeo estructural cerebral con alto riesgo de progresioacuten ( contusiones muacuteltiples o amplias coagulopatiacutea)
Considerar en quienes requieren cirugiacutea urgente por injuria extracraneal o en quienes necesitan ventilacioacuten mecaacutenica por injuria extracraneal o en quienes evidencien progresioacuten de patologiacutea en TC o deterioro cliacutenico
Meacutetodo preferido drenaje ventricular externo unido a un transductor de presioacuten ( utilidad diagnoacutestica y terapeacuteutica )
MONITOREO DE PRESIOacuteN
INTRACRANEANA EN TEC
Permite medida de PPC (PAM-PIC)
Advierte de la complicacioacuten de dantildeo estructural cerebral (Progresioacuten de la contusioacuten o hematoma incremento de edema cerebral y complicaciones postoperatorias)
Impulsa estudios de imaacutegenes intervenciones tempranas y manejo definitivo
El umbral de PIC aceptado actualmente es de 20 mmHg con un rango razonable de 20 ndash 25 mmHg como un disparador para el tratamiento de la hipertensioacuten endocraneana
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MONITOREO EN TEC
Saturacioacuten venosa yugular de Oxiacutegeno (Syvo2)
Estima la extraccioacuten global de oxiacutegeno Sensibilidad limitada en
lesiones focalizadas
Valores de Syvo2 inferiores al 50 durante 5 min desaturacioacuten
yugular y FSC disminuido
En UCI monitorizacioacuten de tendencia Indicador de PPC e
hiperventilacioacuten
MONITOREO EN TEC
Saturacioacuten venosa yugular de Oxiacutegeno (Syvo2)
Falsos negativos
Valores elevados en pcte con PIC elevada Indica hiperemiararr
Requiere disminuir el FSC mediante hiperventilacioacuten
barbituacutericos etc
Diferencia media entre las saturaciones de ambos bulbos
yugulares 53plusmn5
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MONITOREO EN TEC
Monitorizacioacuten de la Po2 tisular cerebral (Pbo2)
Pbo2 de 20 mmHg Normal
Pbo2 por debajo de 10 mmHg Lesioacuten hipoacutexica
Proporciona informacioacuten muy localizada soacutelo de pequentildeas regiones cerebrales en torno a la punta del electrodo
Puede no ser uacutetil en tejido perilesional en riesgo
Pierden utilidad en lesioacuten cerebral irreversible
iquest MANEJO TERAPEacuteUTICO BASADO SOacuteLO EN MONITOREO DE PIC Y PPC EVITA
LA HIPOXIA CEREBRAL SEVERA
OBJECT
Control of intracranial pressure (ICP) and cerebral perfusion pressure (CPP) is the foundation of traumatic brain injury (TBI) management In this study the authors examined whether conventional ICP- and CPP-guided neurocritical care ensures adequate brain tissue O2 in the first 6 hours after resuscitation
METHODS
Resuscitated patients with severe TBI (Glasgow Coma Scale score lt or = 8 and Injury Severity Scale score gt or = 16) who were admitted to a Level I trauma center and who underwent brain tissue O2 monitoring within 6 hours of injury were evaluated as part of a prospective observational database Therapy was directed to maintain an ICP of 25 mm Hg or less and a CPP of 60 mm Hg or higher Data from a group of 25 patients that included 19 men and six women (mean age 39 +- 20 years) were examined After resuscitation ICP was 25 mm Hg or less in 84 and CPP was 60 mm Hg or greater in 88 of the patients Brain O2 probes were allowed to stabilize the initial brain tissue O2 level was 25 mm Hg or less in 68 of the patients 20 mm Hg or less in 56 and 10 mm Hg or less in 36 Nearly one third (29) of patients with ICP readings of 25 mm Hg or less and 27 with CPP levels of 60 mm Hg or greater had severe cerebral hypoxia (brain tissue O2 lt or = 10 mm Hg) Nineteen patients had both optimal ICP (lt 25 mm Hg) and CPP (gt 60 mm Hg) brain tissue O2 was 20 mm Hg or less in 47 and 10 mm Hg or less in 21 of these patients The mortality rate was higher in patients with reduced brain tissue O2
CONCLUSIONS
Brain resuscitation based on current neurocritical care standards (that is control of ICP and CPP) does not prevent cerebral hypoxia in some patients This finding may help explain why secondary neuronal injury occurs in some patients with adequate CPP and suggests that the definition of adequate brain resuscitation after TBI may need to be reconsidered
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NEUROMONITOREO AVANZADO
TEC Enfermedad compleja y
heterogeacutenea
Monitoreo soacutelo de PIC no es suficiente
PvtO2 le 15 mmHG y SJvO2 le 50
Pronoacutestico malo
Deterioro de oxigenacioacuten cerebral en
presencia de PIC y PPC normal
El iacutendice de reactividad cerebrovascular a
la presioacuten (PRx) la monitorizacioacuten del
flujo sanguiacuteneo cerebral y el DTC pueden
evaluar el estado de la autorregulacioacuten
PPC y PIC especiacuteficos para cada paciente
NEUROMONITOREO AVANZADO
El PRx se cuantifica a partir de la pendiente de la liacutenea de regresioacuten que relaciona MAP y
PIC Establece los umbrales de CPP especiacuteficos para cada paciente
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NEUROMONITOREO AVANZADO
En autorregulacioacuten alterada PRx gt013 Deberiacutea considerarse PPC relativamente baja
(60 mmHg) como opcioacuten de tto
En autorregulacioacuten intacta PRx lt 013 Considerar PPC mayor en el tto
NEUROMONITOREO AVANZADO
En autorregulacioacuten intacta FSC cambia miacutenimamente en rpta al incremento
de la PAM
En autorregulacioacuten alterada FSC puede incrementarse con el incremento de
la PAM
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NEUROMONITOREO AVANZADO
NEUROMONITOREO MULTIMODAL
Estudio cliacutenico prospectivo aleatorizado en fase II que estudia PbO2
en el Tto Del TEC grave
Compara el tto basado soacutelo en monitoreo de PIC con el tto Basado en
monitoreo de PIC maacutes PbO2
El grupo PIC + PbO2 Disminucioacuten del tiempo y de la severidad de
hipoxia cerebral 10 reduccioacuten de mortalidad Pronoacutestico
neuroloacutegico favorable a los 6 meses (plt005)
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ANESTESIA EN PACIENTE CON TEC GRAVE
ANESTESIA EN PACIENTE CON TEC GRAVE
PPC = PAM-PIC
Circunstancia cliacutenica maacutes habitual FSC postlesional bajo
Noradrenalina logra elevar la PPC de forma maacutes consistente que
la dopamina
PPC incrementada beneficia a pctes con alteracioacuten de la
autorregulacioacuten flujos basales bajos y PIC incrementada
Hiperemia postlesional En nintildeos En lesiones ocupantes de
espacio diferida a las 24 horas o maacutes luego de una contusioacuten
cerebral
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VENTILACIOacuteN MECAacuteNICA EN
TEC GRAVE
- Ventilacioacuten tradicional en
traumatismo craneal aislado
- Si pcte presenta Traumatismo
toraacutecico aspiracioacuten o reanimacioacuten
intensiva por shock hemorraacutegico
riesgo de Lesioacuten Pulmonar aguda Dar
PEEP para corregir hipoxemia
- Con volumen adecuado la PEEP no
aumenta la PIC ni disminuye la PPC
- PEEP al mejorar la oxigenacioacuten
puede conseguir un descenso de la
PIC
LISTA DE CONTROL RESPECTO A LA
PRESIOacuteN INTRACRANEANA
CONTROL DE PRESIONES RELEVANTES
Presioacuten venosa yugular
- Rotacioacuten de la cabeza o flexioacuten del cuello excesivas
- Compresioacuten yugular directa
- Postura con la cabeza elevada
Presioacuten en la viacutea respiratoria
- Obstruccioacuten de viacutea respiratoria
- Broncoespasmo
- Tiraje tos relajacioacuten adecuada
PaCO2 PaO2
Presioacuten arterial
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LISTA DE CONTROL RESPECTO A LA
PRESIOacuteN INTRACRANEANA
CONTROL DEL IacuteNDICE METABOacuteLICO
Doloransiedad
Crisis comiciales
USO DE VASODILATADORES
N2O anesteacutesicos volaacutetiles nitroprusiato antagonistas del calcio
LESIONES CON EFECTO DE MASA DESCONOCIDOS
Sangre aire con o sin N2O
MEacuteTODOS PARA REDUCIR CON RAPIDEZ LA
PRESIOacuteN INTRACRANEAL
Control adicional de la PaCO2 (ge 25 mmHg)
Drenaje de LCR (ventriculostomiacutea puncioacuten cerebral)
Diuresis (manitol)
Supresioacuten del IMC (barbituacutericos propofol)
Reduccioacuten de la PAM (si existe disautorregulacioacuten) Riesgo de
isquemia cerebral
Control quiruacutergico (retirada de colgajo oacuteseo lobectomiacutea)
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HEMATOMA SUBDURAL
HEMATOMA SUBDURAL
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
En las primeras 48 a 72 horas tras un TEC
FSC basal es bajo sobre todo en las primeras 24 horas
Hiperventilacioacuten +vasoconstriccioacuten = isquemia cerebral
Hiperventilacioacuten profilaacutectica no recomendada en las primeras 24
horas tras un TEC FSC criacuteticamente disminuido
Hiperventilacioacuten selectiva y no de forma sistemaacutetica
Justificacioacuten de la hipocapnea PIC a menos de 20 mmHg evitar
o revertir la herniacioacuten minimizar la presioacuten del retractor y
facilitar el acceso quiruacutergico
ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPERVENTILACIOacuteN
Mantener PaCO2 entre 30 y 35 mmHg
PaCO2 de 30 mmHg cuando no se controla el
aumento de PIC con sedacioacuten drenaje de LCR
BNM agentes osmoacuteticos o coma barbituacuterico
Recomendaciones individualizadas y modificadas
en el caso de lesiones ocupantes de espacio o
signos de inminente herniacioacuten cerebral
Indicaciones de Hiperventilacioacuten
- PIC elevada o incierta
- Mejorar condiciones del campo quiruacutergico
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
Tejido cerebral mantenido bajo los retractores puede presentar un FSC reducido
Retirar hiperventilacioacuten cuando cese la indicacioacuten
Evitar hiperventilacioacuten en la HSA a causa del estado de bajo flujo postictal
En cerebro normal ausencia de isquemia con PaCO2 superior a 20 mmHg Isquemia con PaCO2 inferior a 20 mmHg
En cerebro normal ausencia de isquemia con hipotensioacuten inducida
ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
Limitar la reduccioacuten aguda de la PaCO2 a 25mmHg en personas previamente normocaacutepnicas
La hipocapnea por hiperventilacioacuten Disminucioacuten de FSC y PIC Efecto no mantenido
Mientras que la disminucioacuten de la PaCO2 arterial (y la alcalosis sisteacutemica) se mantenga durante el periodo de hiperventilacioacuten el Ph cerebral y el FSC se normalizaraacuten a lo largo de un periodo de 8 a 18 horas
Hiperventilacioacuten prolongada es innecesaria
Hiperventilaciones adicionales riesgo de barotrauma pulmonar
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HIPERVENTILACIOacuteN EN TEC
ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
La restauracioacuten de la PaCO2 a los valores normales debe
realizarse con lentitud
Un aumento repentino de la PaCO2 de 25 a 40 mmHg en
una persona que ha recibido hiperventilacioacuten croacutenica
tendraacute el mismo efecto fisioloacutegico que el que provocariacutea
un cambio raacutepido de 40 a 55 mmHg en una persona
previamente normocaacutepnica
Si los requerimientos de cierre dural lo permiten debe
elevarse la PaCO2 una vez que se retiren los retractores
para minimizar el riesgo de neumatocele intracraneal
residual
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45
ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Mantener normovolemia Apoyo a la PAM y PPC
Evitar reduccioacuten de la osmolaridad seacuterica
Sueros isoosmolares respecto a la sangre
Omolaridad plasmaacutetica 295mOsml
Osmolaridad del suero salino fisioloacutegico 308 mOsml En
grandes voluacutemenes acidosis metaboacutelica hipercloreacutemica
Lactato de Ringer 273 mOsml En animales de
experimentacioacuten edema cerebral en grandes voluacutemenes
ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Pcte Politraumatizado o con hemorragias significativas
pero sin TEC severo o HTEC o edema cerebral se podriacutea
alternar lactato de Ringer y suero salino de forma
equitativa
COLOIDES
Reduccioacuten de la presioacuten osmoacutetica coloide Gradiente de
presioacuten transcapilar muy pequentildea al compararse con el
gradiente creado por la reduccioacuten de la osmolaridad
seacuterica En lesioacuten de la BHEC tal gradiente pequentildeo puede
aumentar el edema cerebral
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46
ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
En reanimacioacuten con grandes voluacutemenes (politraumatismos
laceracioacuten de seno venoso cerebral) Mezcla de cristaloide isotoacutenico
y coloide
Razonable Liacutequidos que mantengan la osmolaridad seacuterica normal y
que eviten reducciones sustanciales de la presioacuten osmoacutetica coloide
Eleccioacuten razonable de coloide albuacutemina ()
Dextranos Afectan la funcioacuten plaquetaria
Soluciones con almidoacuten Dilucioacuten de factores de coagulacioacuten
interfieren con funcioacuten plaquetaria y el complejo del factor VIII
(Liacutemite recomendado de hidroxietilalmidoacuten 20 mlkg24horas)
Myburgh J Cooper J Finfer S Saline or albumina for fluid resuscitation in patients with traumatic brain
injury N Engl J Med 357 874-884 2007
Is albumin use SAFE in patients with traumatic brain injury
Christopher R Brackney Luis A Diaz Eric B Milbrandt Ali Al-Khafaji and Joseph M
Darby
University of Pittsburgh Department of Critical Care Medicine Evidence-Based
Medicine Journal Club edited by Eric B Milbrandt
Brackney et al Critical Care 2010 14307
Objective The aims of the study were to document baseline
characteristics that are known to influence outcomes from traumatic
brain injury in the albumin and saline groups and to compare death and
functional neurologic outcomes in the two groups 24 months after
randomization
Conclusions In this post hoc study of critically ill patients with
traumatic brain injury fluid resuscitation with albumin was associated
with higher mortality rates than was resuscitation with saline (Current
Controlled Trials number ISRCTN76588266)
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Estudios de pacientes que se volvieron
refractarios al manitol y respondieron
al suero salino hipertoacutenico
iquestManitol o Suero Salino Hipertoacutenico
Tener en cuenta efectos sobre la
circulacioacuten sisteacutemica
Cerebro lesionado se beneficia con la
recuperacioacuten eficaz de la
hemodinamia sisteacutemica
ANESTESIA EN TEC GRAVE
DIUREacuteTICOS
MANITOL
Uso empiacuterico Soacutelo si reduacutece la PIC o mejora las condiciones en el campo quiruacutergicos
Interrumpir si es ineficaz o si la osmolaridad seacuterica alcanza los 320 mOsml
Dosis habitual 10 gkg
Administracioacuten en infusioacuten en 15 min
Exposicioacuten brusca de hiperosmolaridad extrema Probable Vasodilatacioacuten cerebral
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Hypertonic saline solution for control of elevated intracranial
pressure in patients with exhausted response to mannitol and
barbiturates
(PMID10596385) Neurological Research [1999 21(8)758-764]
The present results indicate that repeated bolus application of HSS (75 NaCl
2 ml kg-1 bw) is an effective measure to decrease ICP which is otherwise
refractory to standard therapeutic approaches
Use of hypertonic saline in the treatment of severe refractory
posttraumatic intracranial hypertension in pediatric traumatic brain
injury
(PMID10809296) Khanna S Davis D Peterson B Fisher B Tung H OQuigley J Deutsch R
Division of Pediatric Critical Care Medicine Childrens Hospital San Diego CA USA
Critical Care Medicine [2000 28(4)1144-1151]
Type Journal Article
OBJECTIVES To evaluate the effect of prolonged infusion of 3 hypertonic saline (514 mEqL)
and sustained hypernatremia on refractory intracranial hypertension pediatric traumatic brain
injury patients
CONCLUSION An increase in serum sodium concentration significantly decreases ICP and
increases CPP Hypertonic saline is an effective agent to increase serum sodium concentrations
Sustained hypernatremia and hyperosmolarity are safely tolerated in pediatric patients with
traumatic brain injury Controlled trials are needed before recommendation of widespread use
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
DIUREacuteTICOS
FUROSEMIDA
Facilita el mantenimiento del gradiente osmoacutetico del manitol
Inhibe el canal de cloruro de neuronas y ceacutelulas gliales disminuyendo
la acumulacioacuten de osmoles idiogeacutenicos en el intracelular Retrasa la
restauracioacuten normal de volumen celular
REBOTE HIPERTOacuteNICO
Disminucioacuten brusca de hiperosmolaridad sostenida edema de rebote
en neuronas y ceacutelulas gliales las cuales han acumulado osmoles
idiogeacutenicos durante el periodo sostenido de hiperosmolaridad
TEC GRAVE
Pareacutenquima cerebral con lesioacuten grave libera tromboplastina a la
circulacioacuten Coagulopatiacutea de consumo
Evaluar cascada de coagulacioacuten usando INR
Nuevas pruebas de coagulacioacuten tromboelastografiacutea tromboelastometriacutea
rotacional yo funcioacuten plaquetaria
ESTEROIDES Ausencia de beneficios o aparicioacuten de efectos perjudiciales
en traumatismo craneal
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
Anticomiciales
Difenilhidantoiacutena
Irritacioacuten aguda de la superficie cortical crisis comiciales
Guidelines for the management of severe traumatic brain injury j Neurotrauma 24 2007
ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPOTERMIA
Hipotermia
Hipotermia mantenida aumenta el riesgo de alteraciones de
coagulacioacuten y disritmias
T⁰ esofaacutegica membrana timpaacutenica art Pulmonar y bulbo yugular
Reflejo razonable de temperatura cerebral profunda
Estudios uniceacutentricos Mejora de PIC y del aporte y demanda cerebral
de oxiacutegeno con hipotermia leve mantenida (32-34 ⁰C) Disfunciones
fisioloacutegicas reversibles como disminucioacuten del aclaramiento de
creatinina elevacioacuten de enzimas pancreaacuteticas y aumento de la tasa
de infecciones
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ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPOTERMIA
Estudio multiceacutentrico No demostroacute un beneficio global de
la hipotermia
Mejor pronoacutestico en pacientes adultos joacutevenes que ya se
encontraban hipoteacutermicos (le 35 ⁰C) en el momento del
ingreso al hospital No utilizar meacutetodos de calentamiento
activo en tales pacientes
Induccioacuten de hipotermia desde las primeras 8 horas desde
la lesioacuten
Ensayo multiceacutentrico Mejor pronoacutestico neuroloacutegico en
supervivientes de parada cardiaca que fueron enfriados a
32-34 ⁰C en menos de 4 horas durante 12 a 24 horas
TIEMPO DE PROCEDIMIENTOS
SECUNDARIOS EN TEC GRAVE
Pcte con HTEC por TEC Posibilidad de retrasar ingreso a SOP para
procedimientos extracraneales Comunicacioacuten estrecha entre especilistas
Pcte con HTEC por TEC Retrasar 24 a 48 horas la cirugiacutea ortopeacutedica
Control de dantildeos ortopeacutedicos con fijacioacuten externa temprana es favorable con
retardo del tratamiento definitivo Esto minimiza el dantildeo neuroloacutegico secundario
desencadenado por respuesta inflamatoria hipotensioacuten hipoxia hiper o
hipocarbia e hipertensioacuten endocraneana los cuales pueden pueden ocurrir con
los procedimientos ortopeacutedicos
Evitar anestesia regional en HTEC
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TIEMPO DE PROCEDIMIENTOS
SECUNDARIOS EN TEC GRAVE
Evitar procedimientos laparoscoacutepicos Aumenta presioacuten intraabdominal
hipercarbia
Monitorizacioacuten estrecha durante anestesia general Evitar PIC alta hipotensioacuten
hipoxia e hipo o hipercarbia PPC ge 60 mmHg si se monitoriza PIC
Preferible anestesia intravenosa
En injuria de meacutedula espinal la cirugiacutea dependeraacute de la estabilidad de meacutedula
espinal y de la necesidad urgente de descompresioacuten espinal
Procedimientos extracraneales de salvamento en HTEC intratable Laparotomiacutea
o toracotomiacutea evitando injuria cerebral secundaria
TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
Induccioacuten anesteacutesica interrumpe la funcioacuten compensadora del simpaacutetico
Anesteacutesicos EV en Shock Hemorraacutegico Hipotensioacuten arterial profunda y Paro Cardiaco
Un uacutenico episodio de hipotensioacuten (PAS ˂ 90 mmHg) Duplica la mortalidad
Hipotensioacuten maacutes hipoxia Mortalidad tres veces mayor
Propofol y Tiopental Soacutedico Inotroacutepicos negativos y vasodilatadores perifeacutericos
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TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
Etomidato Mayor estabilidad cardiovascular entre los EV
Ketamina Estimula el SNC Depresor directo del miocardio En pctes con inestabilidad hemodinaacutemica depresioacuten miocaacuterdica y colapso cardiovascular
Shock hemorraacutegico Potencia el efecto de anesteacutesicos EV en el cerebro Anestesia con dosis menores
En Shock hemorraacutegico Considerar No anesteacutesicos
ISR Soacutelo relajantes musculares
Inicio de accioacuten retardada de Relajantes musculares en hipovolemia grave
TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
PAM objetivo gt 70 mmHg hasta que
sea posible monitorizar
la PIC
PAM objetivo gt 70 mmHg hasta que
sea posible monitorizar
la PIC
Solucioacuten hipertoacutenica
Opcioacuten adecuada
Hto gt 30
Mantener PPC entre
50 y 70 mmHg
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Caring for the Critically Ill Patient | March 17 2004
Prehospital Hypertonic Saline Resuscitation of Patients With
Hypotension and Severe Traumatic Brain Injury A Randomized
Controlled trial
Cooper Dj et al JAMA 2004291(11)1350-1357
Objective To determine whether prehospital resuscitation with
intravenous HTS improves long-term neurological outcome in patients
with severe TBI compared with resuscitation with conventional fluids
Conclusion In this study patients with hypotension and severe TBI
who received prehospital resuscitation with HTS had almost identical
neurological function 6 months after injury as patients who received
conventional fluid
CIRUGIacuteA EXTRACRANEAL DE PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
Incremento de la PIC
Heparinizacioacuten sisteacutemica
bull Elevacioacuten brusca de la presioacuten arterial
bull Vasodilatadores sisteacutemicos Nitroglicerina nitroprusiato
bull Aumento de presiones de la viacutea aeacuterea
bull Aumento de presioacuten venosa
bull Dificultad para mantener hipocapnia durante ventilacioacuten unipulmonar
bull Impide la colocacioacuten de un monitor de PIC
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iquestNECESARIAMENTE LA HERNIACIOacuteN CEREBRAL
SE PRODUCE CON PIC MUY ALTA
Herniacioacuten incluso a niveles de PIC
relativamente bajos (Aprox 20 mmHg)
En Lesiones temporales medias
(proacuteximas al uncus y a la incisura donde se
produce la herniacioacuten)
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RECUERDO POSTERIOR DE IET EN PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
- Es variable y estaacute determinado por la presencia de TEC embriaguez y gravedad del shock hemorraacutegico
- La disminucioacuten de la perfusioacuten cerebral parece inhibir la funcioacuten de la memoria
- No existen demandas relacionadas por despertar intraoperatorio en el pcte con traumatismo
LAPARATOMIacuteA DESCOMPRENSIVA EN TEC
GRAVE
Con presioacuten presioacuten intraabdominal gt 20 mmHg debido a
lesiones asociadas o a un excesivo volumen de reposicioacuten
de liacutequidos
El Aumento de presioacuten abdominal dificulta la mecaacutenica
ventilatoria Mayor presioacuten arterial media para mantener
la SartO2
uarr P⁰ Intraabdominal uarr P⁰ Insuflacioacuten uarr
P⁰ intratoraacutecica y dificulta el drenaje venoso de la
cabeza uarr PIC
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LAPARATOMIacuteA DESCOMPRENSIVA EN TEC
GRAVE
Siacutendrome Compartimental Muacuteltiple
Liacutequidos para PPC PEEP para lesioacuten pulmonar
uarr P⁰ intraabdominal uarrP⁰ intratoraacutecica uarrPIC
Fluidoterapia agresiva y lesioacuten pulmonar aguda
Apertura del abdomen incluso en ausencia de un
traumatismo abdominal primario TCE aislado
Enfermedad sisteacutemica
DETERIORO NEUROLOacuteGICO DIFERIDO
LUEGO DE TEC
Sobre todo por contusiones de
regioacuten frontotemporal
Hasta 48 horas despueacutes del
traumatismo inicial (promedio 17
horas)
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CONSIDERACIONES DEL MANEJO PARA
PACIENTES ANCIANOS CON TEC
Alta mortalidad y pobre resultado funcional
Edad de forma aislada no es razoacuten para decisiones limitadas de tratamiento
o retiro de soporte vital
Toma de decisiones centradas en severidad de injuria comorbilidades
asociadas y respetos por los deseos del paciente expresados previamente
Discusioacuten detallada con la familia
Evaluacioacuten neuroloacutegica complicada por demencia pre-existente disfuncioacuten
cognitiva o defectos visuales o auditivos
Importancia de anamnesis indirecta
CONSIDERACIONES DEL MANEJO PARA
PACIENTES ANCIANOS CON TEC
Autorregulacioacuten se altera con la edad avanzada
Carencia de recomendaciones bien estudiadas para determinar PPC oacuteptima
En injuria craneal leve en pcte ge 65 antildeos TC
Anticoagulantes y antiplaquetarios pueden exacerbar las secuelas de TEC
Reversioacuten de anticuagulantes estaacute en evolucioacuten Reportes de uso exitoso con
aacutecido tranexaacutemico y activador del factor 8 para revertir dabigatran ( con o sin
hemodiaacutelisis) y Concentrado de Complejo de Protrombina para revertir
Rivaroxabanapixaban
Referencia en ACS TQIP Geriatric Trauma Management Guidelines
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CONSIDERACIONES EN PACIENTES
PEDIAacuteTRICOS CON TEC
Guiacuteas para manejo de trauma encefaacutelico en lactantes nintildeos y adolescentes
2012
Si no es posible la transferencia a un centro pediaacutetrico la transferencia debe
ser realizada a un centro de adultos
Incluir manejo pre-hospitalario durante el transporte y la admisioacuten
Presioacuten arterial y paraacutemetros ventilatorios para diferentes edades
Paraacutemetros fisioloacutegicos apropiados para la edad
Prevenir hipoxia e hipotensioacuten
TOMA DE DECISIONES CON RESPECTO AL
PRONOacuteSTICO Y RETIRADA DE SOPORTE MEacuteDICO
Terapia agresiva sin limitar ninguna intervencioacuten al menos por 72 horas post
injuria excepto en muerte cerebral o seguacuten disposiciones de leyes estatales
72 horas Periodo miacutenimo durante el cual se puede evaluar las intervenciones
iniciales y la probabilidad de supervivencia
Capacidad limitada para pronosticar el resultado a largo plazo y
frecuentemente incorrecto especialmente en el primer diacutea post injuria
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60
TOMA DE DECISIONES CON RESPECTO AL
PRONOacuteSTICO Y RETIRADA DE SOPORTE MEacuteDICO
Decisiones raacutepidas y desde el momento de la injuria inicial
Alto riesgo de muerte y discapacidad a largo tiempo
Se recomienda precaucioacuten cuando se utilizan modelos matemaacuteticos
predictores de pronoacutestico en particular cuando se consideran decisiones
limitadas de tratamiento
Ausencia de resucitacioacuten o retirada de soporte meacutedico asociados a resultados
adversos independientemente de otras caracteriacutesticas del paciente
MUCHAS GRACIAS
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COLUMNA CERVICAL
INESTABLE
- 8 a 10 de TEC severo Fractura de la columna cervical
- Laringoscopiacutea directa Movimiento cervical Puede exacerbar lesioacuten de meacutedula espinal
- Estabilizacioacuten manual en liacutenea (sin traccioacuten) Reduce la extensioacuten atlantooccipital y dificulta la laringoscopiacutea
- Una vez realizada la estabilizacioacuten manual Retirar la parte frontal del collariacuten cervical para permitir la presioacuten cricoidea mayor apertura de boca y mayor movilidad de la mandiacutebula
COLUMNA CERVICAL
INESTABLE
- La combinacioacuten de radiografiacuteas simples
y TC Tasa de falsos negativos para
lesiones graves inferior al 01
- TC puede pasar por alto lesiones
ligamentosas
- Proyeccioacuten radiograacutefica lateral pasa
por alto entre el 15 y 26 de las
fracturas cervicales ( Proyecioacuten aacutentero
posterior y transoral de odontoides no
suelen realizarse durante la evaluacioacuten
inicial)
- RM
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COLUMNA CERVICAL
INESTABLE
Induccioacuten de secuencia raacutepida no
comporta un riesgo significativo de
lesioacuten neuroloacutegica
En la secuencia hipnoacutetico-relajante
Presioacuten sobre cricoides y
estabilizacioacuten axial en liacutenea
Se puede dejar la mitad posterior
del collariacuten de Filadelfia durante la
laringoscopiacutea Fijador riacutegido entre
hombro y occipucio
Antes de ISR Disponibilidad de
personal y equipo para cricotomiacutea
Dutton RP Spinal cord injury Int Anesthesiol Clin 401112002
COLUMNA CERVICAL INESTABLE
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18
COLUMNA CERVICAL INESTABLE
COLUMNA CERVICAL INESTABLE
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COLUMNA CERVICAL
INESTABLE
Mascarilla lariacutengea
- Mantiene ventilacioacuten en caso de
intubacioacuten fallida
- Acceso para la intubacioacuten
Videolaringoscopia indirecta
(Bullard GlideScope C-Mac)
Miacutenima movilidad cervical
Uso de fiador de intubacioacuten Bougie
Eschmann
COLUMNA CERVICAL INESTABLE
Maacutescara Lariacutengea Fastrach C- Trach
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COLUMNA CERVICAL INESTABLE
LARINGOSCOPIOS
Pala recta de Miller
Pala articulada de McCoy
Laringoscopio Truview
Laringoscopio Airtraq
VIDEOLARINGOSCOPIO
Glide Scope
C-Mac
COLUMNA CERVICAL INESTABLE
LARINGOSCOPIO TRUVIEW
Pala recta angulada que
tiene pieza ocular
LARINGOSCOPIO OacutePTICO
AIRTRAQ
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COLUMNA CERVICAL INESTABLE
FIBROBRONCOSCOPIOS
Fibrobroncoscopio Riacutegido de Bullard
Fibrobroncoscopio Riacutegido de Bonfils
Broncofibroscopio flexible
OTROS DISPOSITIVOS DE INTUBACIOacuteN
LMA
ILMA
C-Trach
ML Proseal
Combitubo
COLUMNA CERVICAL INESTABLE
ML Proseal Combitubo
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COLUMNA CERVICAL INESTABLE
El no realizar a tiempo un abordaje quiruacutergico de la viacutea aeacuterea
tiene peores consecuencias que las complicaciones por un
procedimiento innecesario
CRICOTIROTOMIacuteA Indicado en pctes No intubables-no
ventilables Discreto movimiento de la columna cervical
Intubacioacuten con fibroscopio oacuteptico con pcte despierto
- Ventaja Requiere menor manipulacioacuten del cuello
- Desventaja Dificultad debido a hemorragia y secreciones de la
viacutea respiratoria raacutepida desaturacioacuten y falta de colaboracioacuten del pcte
- Reservado para pctes colaboradores con inestabilidad cervical
conocida
SUCCINIL COLINA EN TEC
Uso controvertido en pacientes con TEC
Si permite una intubacioacuten maacutes raacutepida los beneficios seraacuten
mayores que los riesgos
Ante la necesidad urgente de asegurar la viacutea aeacuterea garantizando la
oxigenacioacuten y controlar la PaCo2 Se podriacutea utilizar
Succinilcolina
Administracioacuten individualizada seguacuten la gravedad de lesioacuten sobre
el SNC la rapidez con la que se realice la IET y la probabilidad
de aparicioacuten de hipoxia
Alternativas Rocuronio (12 mgkg) Vecuronio (02 mgkg)
Relajacioacuten raacutepida 1-2 min
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FAacuteRMACOS ANESTEacuteSICOS
EN TEC GRAVE
En PIC elevada ( o desconocida) o en campo quiruacutergico ldquoa tensioacutenrdquo Usar soacutelo anesteacutesicos intravenosos excepto ketamina
En niveles aceptables de PIC o en condiciones adecuadas de campo quiruacutergico Se pueden usar anesteacutesicos inhalatorios
ANESTEacuteSICOS INTRAVENOSOS
- Reduccioacuten paralela del FSC y del iacutendice metaboacutelico cerebral (IMC)
- Conservacioacuten de autorregulacioacuten y sensibilidad al dioacutexido de carbono (CO2)
HIPOTENSIOacuteN ARTERIAL EN LA
INDUCCIOacuteN EN TEC
Evitar hipotensioacuten durante la induccioacuten
En hipotensioacuten arterial Reduccioacuten suacutebita del FSC dilata la
vasculatura cerebral entonces aumenta el VSC
Reduccioacuten de la PAM Disminuye en ocasiones la congestioacuten
vascular No usar en circulacioacuten colateral intracraneal
comprometida
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AUTOREGULACIOacuteN VASCULAR CEREBRAL
TEacuteCNICA ANESTEacuteSICA EN TEC FAacuteRMACOS
ANESTEacuteSICOS
ANESTEacuteSICOS VOLAacuteTILES
Orden de potencia vasodilatadora halotano˃˃enflurano˃˃desflurano˃isoflurano˃sevoflurano
Efecto neto sobre el FSC depende de
- Concentracioacuten de anesteacutesico inhalatorio
- Cambios simultaacuteneos de la presioacuten sanguiacutenea asociados a alteraciones de la autorregulacioacuten
- Cambios simultaacuteneos de la PaCO2 asociados a alteraciones de la sensibilidad al CO2
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TEacuteCNICA ANESTEacuteSICA EN TEC FAacuteRMACOS
ANESTEacuteSICOS
N2O Vasodilatador cerebral
En la mayoriacutea de procedimientos neuroquiruacutergicos programados y en muchos de los urgentes Anestesia Balanceada (Anesteacutesicos inhalatorios en concentraciones inferiores a la CAM en combinacioacuten con opioides)
En pcte con traumatismo craneal con lesioacuten con efecto de masa en expansioacuten o cisternas o surcos obliterados en la TC Anestesia intravenosa hasta que el craacuteneo y la duramadre esteacuten abiertos
Evaluar el efecto de la anestesia mediante observacioacuten directa del campo quiruacutergico
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TEacuteCNICA ANESTEacuteSICA EN TEC FAacuteRMACOS ANESTEacuteSICOS
Pcte con PIC elevada o campo quiruacutergico umla tensioacutenuml Soacutelo anestesia intravenosa
Restringir relajantes liberadores de histamina
En una situacioacuten que requiera una relajacioacuten raacutepida para controlar o proteger la viacutea respiratoria resulta razonable usar sucinilcolina
Barbituacutericos Reduce el IMC FSC y el VSC
Propofol Reduce el IMC FSC Acidosis metaboacutelica y rabdomioacutelisis en infusiones prolongadas Hipotensioacuten arterial
ANESTESIA EN TEC MONITOREO
Monitorizacioacuten de presioacuten arterial
Anestesia superficial Hipertensioacuten arterial y congestioacuten vascular
Liberacioacuten de la compresioacuten del tronco encefaacutelico Hipotensioacuten
repentina y alivio quiruacutergico de PIC elevada
Refleja profundidad de anestesia Aviso precoz de lesioacuten
neuroloacutegica
La HTA puede avisar de una irritacioacuten traccioacuten o compresioacuten
excesivas o inadvertidas del tejido neural Sobre todo en
procedimientos de fosa posterior (tronco encefaacutelico o nervios
craneales)
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ANESTESIA EN TEC MONITOREO
Monitorizacioacuten de presioacuten arterial
Hipertensioacuten arterial (HTA) contribuye a hemorragia intracraneal
y a edema cerebral Aumenta la velocidad del FSC En
Vasculatura con mala autorregulacioacuten la HTA eleva la PIC a
traveacutes de la congestioacuten vascular
Control de hipertensioacuten sisteacutemica durante craneotomiacutea Labetalol
esmolol
ANESTESIA EN TEC MONITOREO
Prioridad ABRIR EL CRAacuteNEO
Liacutenea venosa central Dependiendo del estado hemodinaacutemico del
paciente Tener en cuenta peacuterdida sanguiacutenea prevista flujo de
liacutequidos (manitol) evaluacioacuten de reserva fisioloacutegica de paciente
Puede producirse un colapso cardiovascular tras la apertura de la
duramadre con una PIC elevada
Valorar riesgos y beneficios de retrasar craneotomiacutea para la
colocacioacuten de maacutes viacuteas
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From Effect of Erythropoietin and Transfusion Threshold on Neurological Recovery After Traumatic Brain
Injury A Randomized Clinical Trial
JAMA 2014312(1)36-47 doi101001jama20146490
PRONOacuteSTICO FAVORABLE (RECUPERACIOacuteN ADECUADA O
DISCAPACIDAD MODERADA) SEGUacuteN NIVEL DE Hb con p=28
Hb 7 gdl 425 (37 de 87)
Hb 10 gdl 33 (31 de 94)
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PRONOacuteSTICO FAVORABLE (RECUPERACIOacuteN ADECUADA O DISCAPACIDAD MODERADA)
Placebo 382 (34 de 89)
Eritropoyetina grupo 1 486 (17 de 35) p=13
Eritropoyetina grupo 2 298 (17 de 57) p˂001
EVENTOS TROMBOEMBOacuteLICOS SEGUacuteN NIVEL DE Hb p=009
Hb 10 gdl 218 (22 de 101)
Hb 7 gdl 81 (8 de 99)
Effect of Erythropoietin and Transfusion Threshold on
Neurological Recovery After Traumatic Brain Injury A
Randomized Clinical Trial
iquestHB ge 7 gdl para SOP en TEC grave
NO en los siguientes condiciones
Paciente con TEC enfocado como paciente politraumatizado
Traumatismo toraacutexico abdominal huesos largos pelvis
cadera traumatismo facial severo A veces no detectados
maacutes auacuten si paciente con signos cliacutenicos y radioloacutegicos de
hipertensioacuten endocraneal ingresa raacutepidamente a SOP (Toma
de muestra para pruebas cruzadas en Trauma Shock)
Paciente desconocido sin conocimiento de antecedentes de
enfermedad cardiaca renal respiratoria
26092016
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ANESTESIA EN TEC MONITOREO
Teacutecnicas discriminatorias de estado de flujo (medicoacuten de FSC
DTC Syvo2 Po2tisular cerebral) Ausentes- No disponibles
Mantener PPC entre 60 y 70 mmHg en las primeras 72 horas tras
un TEC
En nintildeos PPC de 45 mmHg
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MONITOREO DE PRESIOacuteN
INTRACRANEANA EN TEC
Indicada en ECG le 8 con lesioacuten cerebral estructural en TC inicial
Considerar en ECG ˃ 8 con dantildeo estructural cerebral con alto riesgo de progresioacuten ( contusiones muacuteltiples o amplias coagulopatiacutea)
Considerar en quienes requieren cirugiacutea urgente por injuria extracraneal o en quienes necesitan ventilacioacuten mecaacutenica por injuria extracraneal o en quienes evidencien progresioacuten de patologiacutea en TC o deterioro cliacutenico
Meacutetodo preferido drenaje ventricular externo unido a un transductor de presioacuten ( utilidad diagnoacutestica y terapeacuteutica )
MONITOREO DE PRESIOacuteN
INTRACRANEANA EN TEC
Permite medida de PPC (PAM-PIC)
Advierte de la complicacioacuten de dantildeo estructural cerebral (Progresioacuten de la contusioacuten o hematoma incremento de edema cerebral y complicaciones postoperatorias)
Impulsa estudios de imaacutegenes intervenciones tempranas y manejo definitivo
El umbral de PIC aceptado actualmente es de 20 mmHg con un rango razonable de 20 ndash 25 mmHg como un disparador para el tratamiento de la hipertensioacuten endocraneana
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MONITOREO EN TEC
Saturacioacuten venosa yugular de Oxiacutegeno (Syvo2)
Estima la extraccioacuten global de oxiacutegeno Sensibilidad limitada en
lesiones focalizadas
Valores de Syvo2 inferiores al 50 durante 5 min desaturacioacuten
yugular y FSC disminuido
En UCI monitorizacioacuten de tendencia Indicador de PPC e
hiperventilacioacuten
MONITOREO EN TEC
Saturacioacuten venosa yugular de Oxiacutegeno (Syvo2)
Falsos negativos
Valores elevados en pcte con PIC elevada Indica hiperemiararr
Requiere disminuir el FSC mediante hiperventilacioacuten
barbituacutericos etc
Diferencia media entre las saturaciones de ambos bulbos
yugulares 53plusmn5
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MONITOREO EN TEC
Monitorizacioacuten de la Po2 tisular cerebral (Pbo2)
Pbo2 de 20 mmHg Normal
Pbo2 por debajo de 10 mmHg Lesioacuten hipoacutexica
Proporciona informacioacuten muy localizada soacutelo de pequentildeas regiones cerebrales en torno a la punta del electrodo
Puede no ser uacutetil en tejido perilesional en riesgo
Pierden utilidad en lesioacuten cerebral irreversible
iquest MANEJO TERAPEacuteUTICO BASADO SOacuteLO EN MONITOREO DE PIC Y PPC EVITA
LA HIPOXIA CEREBRAL SEVERA
OBJECT
Control of intracranial pressure (ICP) and cerebral perfusion pressure (CPP) is the foundation of traumatic brain injury (TBI) management In this study the authors examined whether conventional ICP- and CPP-guided neurocritical care ensures adequate brain tissue O2 in the first 6 hours after resuscitation
METHODS
Resuscitated patients with severe TBI (Glasgow Coma Scale score lt or = 8 and Injury Severity Scale score gt or = 16) who were admitted to a Level I trauma center and who underwent brain tissue O2 monitoring within 6 hours of injury were evaluated as part of a prospective observational database Therapy was directed to maintain an ICP of 25 mm Hg or less and a CPP of 60 mm Hg or higher Data from a group of 25 patients that included 19 men and six women (mean age 39 +- 20 years) were examined After resuscitation ICP was 25 mm Hg or less in 84 and CPP was 60 mm Hg or greater in 88 of the patients Brain O2 probes were allowed to stabilize the initial brain tissue O2 level was 25 mm Hg or less in 68 of the patients 20 mm Hg or less in 56 and 10 mm Hg or less in 36 Nearly one third (29) of patients with ICP readings of 25 mm Hg or less and 27 with CPP levels of 60 mm Hg or greater had severe cerebral hypoxia (brain tissue O2 lt or = 10 mm Hg) Nineteen patients had both optimal ICP (lt 25 mm Hg) and CPP (gt 60 mm Hg) brain tissue O2 was 20 mm Hg or less in 47 and 10 mm Hg or less in 21 of these patients The mortality rate was higher in patients with reduced brain tissue O2
CONCLUSIONS
Brain resuscitation based on current neurocritical care standards (that is control of ICP and CPP) does not prevent cerebral hypoxia in some patients This finding may help explain why secondary neuronal injury occurs in some patients with adequate CPP and suggests that the definition of adequate brain resuscitation after TBI may need to be reconsidered
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NEUROMONITOREO AVANZADO
TEC Enfermedad compleja y
heterogeacutenea
Monitoreo soacutelo de PIC no es suficiente
PvtO2 le 15 mmHG y SJvO2 le 50
Pronoacutestico malo
Deterioro de oxigenacioacuten cerebral en
presencia de PIC y PPC normal
El iacutendice de reactividad cerebrovascular a
la presioacuten (PRx) la monitorizacioacuten del
flujo sanguiacuteneo cerebral y el DTC pueden
evaluar el estado de la autorregulacioacuten
PPC y PIC especiacuteficos para cada paciente
NEUROMONITOREO AVANZADO
El PRx se cuantifica a partir de la pendiente de la liacutenea de regresioacuten que relaciona MAP y
PIC Establece los umbrales de CPP especiacuteficos para cada paciente
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NEUROMONITOREO AVANZADO
En autorregulacioacuten alterada PRx gt013 Deberiacutea considerarse PPC relativamente baja
(60 mmHg) como opcioacuten de tto
En autorregulacioacuten intacta PRx lt 013 Considerar PPC mayor en el tto
NEUROMONITOREO AVANZADO
En autorregulacioacuten intacta FSC cambia miacutenimamente en rpta al incremento
de la PAM
En autorregulacioacuten alterada FSC puede incrementarse con el incremento de
la PAM
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NEUROMONITOREO AVANZADO
NEUROMONITOREO MULTIMODAL
Estudio cliacutenico prospectivo aleatorizado en fase II que estudia PbO2
en el Tto Del TEC grave
Compara el tto basado soacutelo en monitoreo de PIC con el tto Basado en
monitoreo de PIC maacutes PbO2
El grupo PIC + PbO2 Disminucioacuten del tiempo y de la severidad de
hipoxia cerebral 10 reduccioacuten de mortalidad Pronoacutestico
neuroloacutegico favorable a los 6 meses (plt005)
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ANESTESIA EN PACIENTE CON TEC GRAVE
ANESTESIA EN PACIENTE CON TEC GRAVE
PPC = PAM-PIC
Circunstancia cliacutenica maacutes habitual FSC postlesional bajo
Noradrenalina logra elevar la PPC de forma maacutes consistente que
la dopamina
PPC incrementada beneficia a pctes con alteracioacuten de la
autorregulacioacuten flujos basales bajos y PIC incrementada
Hiperemia postlesional En nintildeos En lesiones ocupantes de
espacio diferida a las 24 horas o maacutes luego de una contusioacuten
cerebral
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VENTILACIOacuteN MECAacuteNICA EN
TEC GRAVE
- Ventilacioacuten tradicional en
traumatismo craneal aislado
- Si pcte presenta Traumatismo
toraacutecico aspiracioacuten o reanimacioacuten
intensiva por shock hemorraacutegico
riesgo de Lesioacuten Pulmonar aguda Dar
PEEP para corregir hipoxemia
- Con volumen adecuado la PEEP no
aumenta la PIC ni disminuye la PPC
- PEEP al mejorar la oxigenacioacuten
puede conseguir un descenso de la
PIC
LISTA DE CONTROL RESPECTO A LA
PRESIOacuteN INTRACRANEANA
CONTROL DE PRESIONES RELEVANTES
Presioacuten venosa yugular
- Rotacioacuten de la cabeza o flexioacuten del cuello excesivas
- Compresioacuten yugular directa
- Postura con la cabeza elevada
Presioacuten en la viacutea respiratoria
- Obstruccioacuten de viacutea respiratoria
- Broncoespasmo
- Tiraje tos relajacioacuten adecuada
PaCO2 PaO2
Presioacuten arterial
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LISTA DE CONTROL RESPECTO A LA
PRESIOacuteN INTRACRANEANA
CONTROL DEL IacuteNDICE METABOacuteLICO
Doloransiedad
Crisis comiciales
USO DE VASODILATADORES
N2O anesteacutesicos volaacutetiles nitroprusiato antagonistas del calcio
LESIONES CON EFECTO DE MASA DESCONOCIDOS
Sangre aire con o sin N2O
MEacuteTODOS PARA REDUCIR CON RAPIDEZ LA
PRESIOacuteN INTRACRANEAL
Control adicional de la PaCO2 (ge 25 mmHg)
Drenaje de LCR (ventriculostomiacutea puncioacuten cerebral)
Diuresis (manitol)
Supresioacuten del IMC (barbituacutericos propofol)
Reduccioacuten de la PAM (si existe disautorregulacioacuten) Riesgo de
isquemia cerebral
Control quiruacutergico (retirada de colgajo oacuteseo lobectomiacutea)
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HEMATOMA SUBDURAL
HEMATOMA SUBDURAL
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
En las primeras 48 a 72 horas tras un TEC
FSC basal es bajo sobre todo en las primeras 24 horas
Hiperventilacioacuten +vasoconstriccioacuten = isquemia cerebral
Hiperventilacioacuten profilaacutectica no recomendada en las primeras 24
horas tras un TEC FSC criacuteticamente disminuido
Hiperventilacioacuten selectiva y no de forma sistemaacutetica
Justificacioacuten de la hipocapnea PIC a menos de 20 mmHg evitar
o revertir la herniacioacuten minimizar la presioacuten del retractor y
facilitar el acceso quiruacutergico
ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPERVENTILACIOacuteN
Mantener PaCO2 entre 30 y 35 mmHg
PaCO2 de 30 mmHg cuando no se controla el
aumento de PIC con sedacioacuten drenaje de LCR
BNM agentes osmoacuteticos o coma barbituacuterico
Recomendaciones individualizadas y modificadas
en el caso de lesiones ocupantes de espacio o
signos de inminente herniacioacuten cerebral
Indicaciones de Hiperventilacioacuten
- PIC elevada o incierta
- Mejorar condiciones del campo quiruacutergico
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
Tejido cerebral mantenido bajo los retractores puede presentar un FSC reducido
Retirar hiperventilacioacuten cuando cese la indicacioacuten
Evitar hiperventilacioacuten en la HSA a causa del estado de bajo flujo postictal
En cerebro normal ausencia de isquemia con PaCO2 superior a 20 mmHg Isquemia con PaCO2 inferior a 20 mmHg
En cerebro normal ausencia de isquemia con hipotensioacuten inducida
ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
Limitar la reduccioacuten aguda de la PaCO2 a 25mmHg en personas previamente normocaacutepnicas
La hipocapnea por hiperventilacioacuten Disminucioacuten de FSC y PIC Efecto no mantenido
Mientras que la disminucioacuten de la PaCO2 arterial (y la alcalosis sisteacutemica) se mantenga durante el periodo de hiperventilacioacuten el Ph cerebral y el FSC se normalizaraacuten a lo largo de un periodo de 8 a 18 horas
Hiperventilacioacuten prolongada es innecesaria
Hiperventilaciones adicionales riesgo de barotrauma pulmonar
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HIPERVENTILACIOacuteN EN TEC
ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
La restauracioacuten de la PaCO2 a los valores normales debe
realizarse con lentitud
Un aumento repentino de la PaCO2 de 25 a 40 mmHg en
una persona que ha recibido hiperventilacioacuten croacutenica
tendraacute el mismo efecto fisioloacutegico que el que provocariacutea
un cambio raacutepido de 40 a 55 mmHg en una persona
previamente normocaacutepnica
Si los requerimientos de cierre dural lo permiten debe
elevarse la PaCO2 una vez que se retiren los retractores
para minimizar el riesgo de neumatocele intracraneal
residual
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Mantener normovolemia Apoyo a la PAM y PPC
Evitar reduccioacuten de la osmolaridad seacuterica
Sueros isoosmolares respecto a la sangre
Omolaridad plasmaacutetica 295mOsml
Osmolaridad del suero salino fisioloacutegico 308 mOsml En
grandes voluacutemenes acidosis metaboacutelica hipercloreacutemica
Lactato de Ringer 273 mOsml En animales de
experimentacioacuten edema cerebral en grandes voluacutemenes
ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Pcte Politraumatizado o con hemorragias significativas
pero sin TEC severo o HTEC o edema cerebral se podriacutea
alternar lactato de Ringer y suero salino de forma
equitativa
COLOIDES
Reduccioacuten de la presioacuten osmoacutetica coloide Gradiente de
presioacuten transcapilar muy pequentildea al compararse con el
gradiente creado por la reduccioacuten de la osmolaridad
seacuterica En lesioacuten de la BHEC tal gradiente pequentildeo puede
aumentar el edema cerebral
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
En reanimacioacuten con grandes voluacutemenes (politraumatismos
laceracioacuten de seno venoso cerebral) Mezcla de cristaloide isotoacutenico
y coloide
Razonable Liacutequidos que mantengan la osmolaridad seacuterica normal y
que eviten reducciones sustanciales de la presioacuten osmoacutetica coloide
Eleccioacuten razonable de coloide albuacutemina ()
Dextranos Afectan la funcioacuten plaquetaria
Soluciones con almidoacuten Dilucioacuten de factores de coagulacioacuten
interfieren con funcioacuten plaquetaria y el complejo del factor VIII
(Liacutemite recomendado de hidroxietilalmidoacuten 20 mlkg24horas)
Myburgh J Cooper J Finfer S Saline or albumina for fluid resuscitation in patients with traumatic brain
injury N Engl J Med 357 874-884 2007
Is albumin use SAFE in patients with traumatic brain injury
Christopher R Brackney Luis A Diaz Eric B Milbrandt Ali Al-Khafaji and Joseph M
Darby
University of Pittsburgh Department of Critical Care Medicine Evidence-Based
Medicine Journal Club edited by Eric B Milbrandt
Brackney et al Critical Care 2010 14307
Objective The aims of the study were to document baseline
characteristics that are known to influence outcomes from traumatic
brain injury in the albumin and saline groups and to compare death and
functional neurologic outcomes in the two groups 24 months after
randomization
Conclusions In this post hoc study of critically ill patients with
traumatic brain injury fluid resuscitation with albumin was associated
with higher mortality rates than was resuscitation with saline (Current
Controlled Trials number ISRCTN76588266)
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Estudios de pacientes que se volvieron
refractarios al manitol y respondieron
al suero salino hipertoacutenico
iquestManitol o Suero Salino Hipertoacutenico
Tener en cuenta efectos sobre la
circulacioacuten sisteacutemica
Cerebro lesionado se beneficia con la
recuperacioacuten eficaz de la
hemodinamia sisteacutemica
ANESTESIA EN TEC GRAVE
DIUREacuteTICOS
MANITOL
Uso empiacuterico Soacutelo si reduacutece la PIC o mejora las condiciones en el campo quiruacutergicos
Interrumpir si es ineficaz o si la osmolaridad seacuterica alcanza los 320 mOsml
Dosis habitual 10 gkg
Administracioacuten en infusioacuten en 15 min
Exposicioacuten brusca de hiperosmolaridad extrema Probable Vasodilatacioacuten cerebral
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Hypertonic saline solution for control of elevated intracranial
pressure in patients with exhausted response to mannitol and
barbiturates
(PMID10596385) Neurological Research [1999 21(8)758-764]
The present results indicate that repeated bolus application of HSS (75 NaCl
2 ml kg-1 bw) is an effective measure to decrease ICP which is otherwise
refractory to standard therapeutic approaches
Use of hypertonic saline in the treatment of severe refractory
posttraumatic intracranial hypertension in pediatric traumatic brain
injury
(PMID10809296) Khanna S Davis D Peterson B Fisher B Tung H OQuigley J Deutsch R
Division of Pediatric Critical Care Medicine Childrens Hospital San Diego CA USA
Critical Care Medicine [2000 28(4)1144-1151]
Type Journal Article
OBJECTIVES To evaluate the effect of prolonged infusion of 3 hypertonic saline (514 mEqL)
and sustained hypernatremia on refractory intracranial hypertension pediatric traumatic brain
injury patients
CONCLUSION An increase in serum sodium concentration significantly decreases ICP and
increases CPP Hypertonic saline is an effective agent to increase serum sodium concentrations
Sustained hypernatremia and hyperosmolarity are safely tolerated in pediatric patients with
traumatic brain injury Controlled trials are needed before recommendation of widespread use
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
DIUREacuteTICOS
FUROSEMIDA
Facilita el mantenimiento del gradiente osmoacutetico del manitol
Inhibe el canal de cloruro de neuronas y ceacutelulas gliales disminuyendo
la acumulacioacuten de osmoles idiogeacutenicos en el intracelular Retrasa la
restauracioacuten normal de volumen celular
REBOTE HIPERTOacuteNICO
Disminucioacuten brusca de hiperosmolaridad sostenida edema de rebote
en neuronas y ceacutelulas gliales las cuales han acumulado osmoles
idiogeacutenicos durante el periodo sostenido de hiperosmolaridad
TEC GRAVE
Pareacutenquima cerebral con lesioacuten grave libera tromboplastina a la
circulacioacuten Coagulopatiacutea de consumo
Evaluar cascada de coagulacioacuten usando INR
Nuevas pruebas de coagulacioacuten tromboelastografiacutea tromboelastometriacutea
rotacional yo funcioacuten plaquetaria
ESTEROIDES Ausencia de beneficios o aparicioacuten de efectos perjudiciales
en traumatismo craneal
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
Anticomiciales
Difenilhidantoiacutena
Irritacioacuten aguda de la superficie cortical crisis comiciales
Guidelines for the management of severe traumatic brain injury j Neurotrauma 24 2007
ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPOTERMIA
Hipotermia
Hipotermia mantenida aumenta el riesgo de alteraciones de
coagulacioacuten y disritmias
T⁰ esofaacutegica membrana timpaacutenica art Pulmonar y bulbo yugular
Reflejo razonable de temperatura cerebral profunda
Estudios uniceacutentricos Mejora de PIC y del aporte y demanda cerebral
de oxiacutegeno con hipotermia leve mantenida (32-34 ⁰C) Disfunciones
fisioloacutegicas reversibles como disminucioacuten del aclaramiento de
creatinina elevacioacuten de enzimas pancreaacuteticas y aumento de la tasa
de infecciones
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ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPOTERMIA
Estudio multiceacutentrico No demostroacute un beneficio global de
la hipotermia
Mejor pronoacutestico en pacientes adultos joacutevenes que ya se
encontraban hipoteacutermicos (le 35 ⁰C) en el momento del
ingreso al hospital No utilizar meacutetodos de calentamiento
activo en tales pacientes
Induccioacuten de hipotermia desde las primeras 8 horas desde
la lesioacuten
Ensayo multiceacutentrico Mejor pronoacutestico neuroloacutegico en
supervivientes de parada cardiaca que fueron enfriados a
32-34 ⁰C en menos de 4 horas durante 12 a 24 horas
TIEMPO DE PROCEDIMIENTOS
SECUNDARIOS EN TEC GRAVE
Pcte con HTEC por TEC Posibilidad de retrasar ingreso a SOP para
procedimientos extracraneales Comunicacioacuten estrecha entre especilistas
Pcte con HTEC por TEC Retrasar 24 a 48 horas la cirugiacutea ortopeacutedica
Control de dantildeos ortopeacutedicos con fijacioacuten externa temprana es favorable con
retardo del tratamiento definitivo Esto minimiza el dantildeo neuroloacutegico secundario
desencadenado por respuesta inflamatoria hipotensioacuten hipoxia hiper o
hipocarbia e hipertensioacuten endocraneana los cuales pueden pueden ocurrir con
los procedimientos ortopeacutedicos
Evitar anestesia regional en HTEC
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TIEMPO DE PROCEDIMIENTOS
SECUNDARIOS EN TEC GRAVE
Evitar procedimientos laparoscoacutepicos Aumenta presioacuten intraabdominal
hipercarbia
Monitorizacioacuten estrecha durante anestesia general Evitar PIC alta hipotensioacuten
hipoxia e hipo o hipercarbia PPC ge 60 mmHg si se monitoriza PIC
Preferible anestesia intravenosa
En injuria de meacutedula espinal la cirugiacutea dependeraacute de la estabilidad de meacutedula
espinal y de la necesidad urgente de descompresioacuten espinal
Procedimientos extracraneales de salvamento en HTEC intratable Laparotomiacutea
o toracotomiacutea evitando injuria cerebral secundaria
TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
Induccioacuten anesteacutesica interrumpe la funcioacuten compensadora del simpaacutetico
Anesteacutesicos EV en Shock Hemorraacutegico Hipotensioacuten arterial profunda y Paro Cardiaco
Un uacutenico episodio de hipotensioacuten (PAS ˂ 90 mmHg) Duplica la mortalidad
Hipotensioacuten maacutes hipoxia Mortalidad tres veces mayor
Propofol y Tiopental Soacutedico Inotroacutepicos negativos y vasodilatadores perifeacutericos
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TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
Etomidato Mayor estabilidad cardiovascular entre los EV
Ketamina Estimula el SNC Depresor directo del miocardio En pctes con inestabilidad hemodinaacutemica depresioacuten miocaacuterdica y colapso cardiovascular
Shock hemorraacutegico Potencia el efecto de anesteacutesicos EV en el cerebro Anestesia con dosis menores
En Shock hemorraacutegico Considerar No anesteacutesicos
ISR Soacutelo relajantes musculares
Inicio de accioacuten retardada de Relajantes musculares en hipovolemia grave
TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
PAM objetivo gt 70 mmHg hasta que
sea posible monitorizar
la PIC
PAM objetivo gt 70 mmHg hasta que
sea posible monitorizar
la PIC
Solucioacuten hipertoacutenica
Opcioacuten adecuada
Hto gt 30
Mantener PPC entre
50 y 70 mmHg
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Caring for the Critically Ill Patient | March 17 2004
Prehospital Hypertonic Saline Resuscitation of Patients With
Hypotension and Severe Traumatic Brain Injury A Randomized
Controlled trial
Cooper Dj et al JAMA 2004291(11)1350-1357
Objective To determine whether prehospital resuscitation with
intravenous HTS improves long-term neurological outcome in patients
with severe TBI compared with resuscitation with conventional fluids
Conclusion In this study patients with hypotension and severe TBI
who received prehospital resuscitation with HTS had almost identical
neurological function 6 months after injury as patients who received
conventional fluid
CIRUGIacuteA EXTRACRANEAL DE PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
Incremento de la PIC
Heparinizacioacuten sisteacutemica
bull Elevacioacuten brusca de la presioacuten arterial
bull Vasodilatadores sisteacutemicos Nitroglicerina nitroprusiato
bull Aumento de presiones de la viacutea aeacuterea
bull Aumento de presioacuten venosa
bull Dificultad para mantener hipocapnia durante ventilacioacuten unipulmonar
bull Impide la colocacioacuten de un monitor de PIC
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iquestNECESARIAMENTE LA HERNIACIOacuteN CEREBRAL
SE PRODUCE CON PIC MUY ALTA
Herniacioacuten incluso a niveles de PIC
relativamente bajos (Aprox 20 mmHg)
En Lesiones temporales medias
(proacuteximas al uncus y a la incisura donde se
produce la herniacioacuten)
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RECUERDO POSTERIOR DE IET EN PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
- Es variable y estaacute determinado por la presencia de TEC embriaguez y gravedad del shock hemorraacutegico
- La disminucioacuten de la perfusioacuten cerebral parece inhibir la funcioacuten de la memoria
- No existen demandas relacionadas por despertar intraoperatorio en el pcte con traumatismo
LAPARATOMIacuteA DESCOMPRENSIVA EN TEC
GRAVE
Con presioacuten presioacuten intraabdominal gt 20 mmHg debido a
lesiones asociadas o a un excesivo volumen de reposicioacuten
de liacutequidos
El Aumento de presioacuten abdominal dificulta la mecaacutenica
ventilatoria Mayor presioacuten arterial media para mantener
la SartO2
uarr P⁰ Intraabdominal uarr P⁰ Insuflacioacuten uarr
P⁰ intratoraacutecica y dificulta el drenaje venoso de la
cabeza uarr PIC
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LAPARATOMIacuteA DESCOMPRENSIVA EN TEC
GRAVE
Siacutendrome Compartimental Muacuteltiple
Liacutequidos para PPC PEEP para lesioacuten pulmonar
uarr P⁰ intraabdominal uarrP⁰ intratoraacutecica uarrPIC
Fluidoterapia agresiva y lesioacuten pulmonar aguda
Apertura del abdomen incluso en ausencia de un
traumatismo abdominal primario TCE aislado
Enfermedad sisteacutemica
DETERIORO NEUROLOacuteGICO DIFERIDO
LUEGO DE TEC
Sobre todo por contusiones de
regioacuten frontotemporal
Hasta 48 horas despueacutes del
traumatismo inicial (promedio 17
horas)
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CONSIDERACIONES DEL MANEJO PARA
PACIENTES ANCIANOS CON TEC
Alta mortalidad y pobre resultado funcional
Edad de forma aislada no es razoacuten para decisiones limitadas de tratamiento
o retiro de soporte vital
Toma de decisiones centradas en severidad de injuria comorbilidades
asociadas y respetos por los deseos del paciente expresados previamente
Discusioacuten detallada con la familia
Evaluacioacuten neuroloacutegica complicada por demencia pre-existente disfuncioacuten
cognitiva o defectos visuales o auditivos
Importancia de anamnesis indirecta
CONSIDERACIONES DEL MANEJO PARA
PACIENTES ANCIANOS CON TEC
Autorregulacioacuten se altera con la edad avanzada
Carencia de recomendaciones bien estudiadas para determinar PPC oacuteptima
En injuria craneal leve en pcte ge 65 antildeos TC
Anticoagulantes y antiplaquetarios pueden exacerbar las secuelas de TEC
Reversioacuten de anticuagulantes estaacute en evolucioacuten Reportes de uso exitoso con
aacutecido tranexaacutemico y activador del factor 8 para revertir dabigatran ( con o sin
hemodiaacutelisis) y Concentrado de Complejo de Protrombina para revertir
Rivaroxabanapixaban
Referencia en ACS TQIP Geriatric Trauma Management Guidelines
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CONSIDERACIONES EN PACIENTES
PEDIAacuteTRICOS CON TEC
Guiacuteas para manejo de trauma encefaacutelico en lactantes nintildeos y adolescentes
2012
Si no es posible la transferencia a un centro pediaacutetrico la transferencia debe
ser realizada a un centro de adultos
Incluir manejo pre-hospitalario durante el transporte y la admisioacuten
Presioacuten arterial y paraacutemetros ventilatorios para diferentes edades
Paraacutemetros fisioloacutegicos apropiados para la edad
Prevenir hipoxia e hipotensioacuten
TOMA DE DECISIONES CON RESPECTO AL
PRONOacuteSTICO Y RETIRADA DE SOPORTE MEacuteDICO
Terapia agresiva sin limitar ninguna intervencioacuten al menos por 72 horas post
injuria excepto en muerte cerebral o seguacuten disposiciones de leyes estatales
72 horas Periodo miacutenimo durante el cual se puede evaluar las intervenciones
iniciales y la probabilidad de supervivencia
Capacidad limitada para pronosticar el resultado a largo plazo y
frecuentemente incorrecto especialmente en el primer diacutea post injuria
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TOMA DE DECISIONES CON RESPECTO AL
PRONOacuteSTICO Y RETIRADA DE SOPORTE MEacuteDICO
Decisiones raacutepidas y desde el momento de la injuria inicial
Alto riesgo de muerte y discapacidad a largo tiempo
Se recomienda precaucioacuten cuando se utilizan modelos matemaacuteticos
predictores de pronoacutestico en particular cuando se consideran decisiones
limitadas de tratamiento
Ausencia de resucitacioacuten o retirada de soporte meacutedico asociados a resultados
adversos independientemente de otras caracteriacutesticas del paciente
MUCHAS GRACIAS
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COLUMNA CERVICAL
INESTABLE
Induccioacuten de secuencia raacutepida no
comporta un riesgo significativo de
lesioacuten neuroloacutegica
En la secuencia hipnoacutetico-relajante
Presioacuten sobre cricoides y
estabilizacioacuten axial en liacutenea
Se puede dejar la mitad posterior
del collariacuten de Filadelfia durante la
laringoscopiacutea Fijador riacutegido entre
hombro y occipucio
Antes de ISR Disponibilidad de
personal y equipo para cricotomiacutea
Dutton RP Spinal cord injury Int Anesthesiol Clin 401112002
COLUMNA CERVICAL INESTABLE
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COLUMNA CERVICAL INESTABLE
COLUMNA CERVICAL INESTABLE
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COLUMNA CERVICAL
INESTABLE
Mascarilla lariacutengea
- Mantiene ventilacioacuten en caso de
intubacioacuten fallida
- Acceso para la intubacioacuten
Videolaringoscopia indirecta
(Bullard GlideScope C-Mac)
Miacutenima movilidad cervical
Uso de fiador de intubacioacuten Bougie
Eschmann
COLUMNA CERVICAL INESTABLE
Maacutescara Lariacutengea Fastrach C- Trach
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COLUMNA CERVICAL INESTABLE
LARINGOSCOPIOS
Pala recta de Miller
Pala articulada de McCoy
Laringoscopio Truview
Laringoscopio Airtraq
VIDEOLARINGOSCOPIO
Glide Scope
C-Mac
COLUMNA CERVICAL INESTABLE
LARINGOSCOPIO TRUVIEW
Pala recta angulada que
tiene pieza ocular
LARINGOSCOPIO OacutePTICO
AIRTRAQ
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COLUMNA CERVICAL INESTABLE
FIBROBRONCOSCOPIOS
Fibrobroncoscopio Riacutegido de Bullard
Fibrobroncoscopio Riacutegido de Bonfils
Broncofibroscopio flexible
OTROS DISPOSITIVOS DE INTUBACIOacuteN
LMA
ILMA
C-Trach
ML Proseal
Combitubo
COLUMNA CERVICAL INESTABLE
ML Proseal Combitubo
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COLUMNA CERVICAL INESTABLE
El no realizar a tiempo un abordaje quiruacutergico de la viacutea aeacuterea
tiene peores consecuencias que las complicaciones por un
procedimiento innecesario
CRICOTIROTOMIacuteA Indicado en pctes No intubables-no
ventilables Discreto movimiento de la columna cervical
Intubacioacuten con fibroscopio oacuteptico con pcte despierto
- Ventaja Requiere menor manipulacioacuten del cuello
- Desventaja Dificultad debido a hemorragia y secreciones de la
viacutea respiratoria raacutepida desaturacioacuten y falta de colaboracioacuten del pcte
- Reservado para pctes colaboradores con inestabilidad cervical
conocida
SUCCINIL COLINA EN TEC
Uso controvertido en pacientes con TEC
Si permite una intubacioacuten maacutes raacutepida los beneficios seraacuten
mayores que los riesgos
Ante la necesidad urgente de asegurar la viacutea aeacuterea garantizando la
oxigenacioacuten y controlar la PaCo2 Se podriacutea utilizar
Succinilcolina
Administracioacuten individualizada seguacuten la gravedad de lesioacuten sobre
el SNC la rapidez con la que se realice la IET y la probabilidad
de aparicioacuten de hipoxia
Alternativas Rocuronio (12 mgkg) Vecuronio (02 mgkg)
Relajacioacuten raacutepida 1-2 min
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FAacuteRMACOS ANESTEacuteSICOS
EN TEC GRAVE
En PIC elevada ( o desconocida) o en campo quiruacutergico ldquoa tensioacutenrdquo Usar soacutelo anesteacutesicos intravenosos excepto ketamina
En niveles aceptables de PIC o en condiciones adecuadas de campo quiruacutergico Se pueden usar anesteacutesicos inhalatorios
ANESTEacuteSICOS INTRAVENOSOS
- Reduccioacuten paralela del FSC y del iacutendice metaboacutelico cerebral (IMC)
- Conservacioacuten de autorregulacioacuten y sensibilidad al dioacutexido de carbono (CO2)
HIPOTENSIOacuteN ARTERIAL EN LA
INDUCCIOacuteN EN TEC
Evitar hipotensioacuten durante la induccioacuten
En hipotensioacuten arterial Reduccioacuten suacutebita del FSC dilata la
vasculatura cerebral entonces aumenta el VSC
Reduccioacuten de la PAM Disminuye en ocasiones la congestioacuten
vascular No usar en circulacioacuten colateral intracraneal
comprometida
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AUTOREGULACIOacuteN VASCULAR CEREBRAL
TEacuteCNICA ANESTEacuteSICA EN TEC FAacuteRMACOS
ANESTEacuteSICOS
ANESTEacuteSICOS VOLAacuteTILES
Orden de potencia vasodilatadora halotano˃˃enflurano˃˃desflurano˃isoflurano˃sevoflurano
Efecto neto sobre el FSC depende de
- Concentracioacuten de anesteacutesico inhalatorio
- Cambios simultaacuteneos de la presioacuten sanguiacutenea asociados a alteraciones de la autorregulacioacuten
- Cambios simultaacuteneos de la PaCO2 asociados a alteraciones de la sensibilidad al CO2
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TEacuteCNICA ANESTEacuteSICA EN TEC FAacuteRMACOS
ANESTEacuteSICOS
N2O Vasodilatador cerebral
En la mayoriacutea de procedimientos neuroquiruacutergicos programados y en muchos de los urgentes Anestesia Balanceada (Anesteacutesicos inhalatorios en concentraciones inferiores a la CAM en combinacioacuten con opioides)
En pcte con traumatismo craneal con lesioacuten con efecto de masa en expansioacuten o cisternas o surcos obliterados en la TC Anestesia intravenosa hasta que el craacuteneo y la duramadre esteacuten abiertos
Evaluar el efecto de la anestesia mediante observacioacuten directa del campo quiruacutergico
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TEacuteCNICA ANESTEacuteSICA EN TEC FAacuteRMACOS ANESTEacuteSICOS
Pcte con PIC elevada o campo quiruacutergico umla tensioacutenuml Soacutelo anestesia intravenosa
Restringir relajantes liberadores de histamina
En una situacioacuten que requiera una relajacioacuten raacutepida para controlar o proteger la viacutea respiratoria resulta razonable usar sucinilcolina
Barbituacutericos Reduce el IMC FSC y el VSC
Propofol Reduce el IMC FSC Acidosis metaboacutelica y rabdomioacutelisis en infusiones prolongadas Hipotensioacuten arterial
ANESTESIA EN TEC MONITOREO
Monitorizacioacuten de presioacuten arterial
Anestesia superficial Hipertensioacuten arterial y congestioacuten vascular
Liberacioacuten de la compresioacuten del tronco encefaacutelico Hipotensioacuten
repentina y alivio quiruacutergico de PIC elevada
Refleja profundidad de anestesia Aviso precoz de lesioacuten
neuroloacutegica
La HTA puede avisar de una irritacioacuten traccioacuten o compresioacuten
excesivas o inadvertidas del tejido neural Sobre todo en
procedimientos de fosa posterior (tronco encefaacutelico o nervios
craneales)
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ANESTESIA EN TEC MONITOREO
Monitorizacioacuten de presioacuten arterial
Hipertensioacuten arterial (HTA) contribuye a hemorragia intracraneal
y a edema cerebral Aumenta la velocidad del FSC En
Vasculatura con mala autorregulacioacuten la HTA eleva la PIC a
traveacutes de la congestioacuten vascular
Control de hipertensioacuten sisteacutemica durante craneotomiacutea Labetalol
esmolol
ANESTESIA EN TEC MONITOREO
Prioridad ABRIR EL CRAacuteNEO
Liacutenea venosa central Dependiendo del estado hemodinaacutemico del
paciente Tener en cuenta peacuterdida sanguiacutenea prevista flujo de
liacutequidos (manitol) evaluacioacuten de reserva fisioloacutegica de paciente
Puede producirse un colapso cardiovascular tras la apertura de la
duramadre con una PIC elevada
Valorar riesgos y beneficios de retrasar craneotomiacutea para la
colocacioacuten de maacutes viacuteas
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From Effect of Erythropoietin and Transfusion Threshold on Neurological Recovery After Traumatic Brain
Injury A Randomized Clinical Trial
JAMA 2014312(1)36-47 doi101001jama20146490
PRONOacuteSTICO FAVORABLE (RECUPERACIOacuteN ADECUADA O
DISCAPACIDAD MODERADA) SEGUacuteN NIVEL DE Hb con p=28
Hb 7 gdl 425 (37 de 87)
Hb 10 gdl 33 (31 de 94)
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PRONOacuteSTICO FAVORABLE (RECUPERACIOacuteN ADECUADA O DISCAPACIDAD MODERADA)
Placebo 382 (34 de 89)
Eritropoyetina grupo 1 486 (17 de 35) p=13
Eritropoyetina grupo 2 298 (17 de 57) p˂001
EVENTOS TROMBOEMBOacuteLICOS SEGUacuteN NIVEL DE Hb p=009
Hb 10 gdl 218 (22 de 101)
Hb 7 gdl 81 (8 de 99)
Effect of Erythropoietin and Transfusion Threshold on
Neurological Recovery After Traumatic Brain Injury A
Randomized Clinical Trial
iquestHB ge 7 gdl para SOP en TEC grave
NO en los siguientes condiciones
Paciente con TEC enfocado como paciente politraumatizado
Traumatismo toraacutexico abdominal huesos largos pelvis
cadera traumatismo facial severo A veces no detectados
maacutes auacuten si paciente con signos cliacutenicos y radioloacutegicos de
hipertensioacuten endocraneal ingresa raacutepidamente a SOP (Toma
de muestra para pruebas cruzadas en Trauma Shock)
Paciente desconocido sin conocimiento de antecedentes de
enfermedad cardiaca renal respiratoria
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ANESTESIA EN TEC MONITOREO
Teacutecnicas discriminatorias de estado de flujo (medicoacuten de FSC
DTC Syvo2 Po2tisular cerebral) Ausentes- No disponibles
Mantener PPC entre 60 y 70 mmHg en las primeras 72 horas tras
un TEC
En nintildeos PPC de 45 mmHg
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MONITOREO DE PRESIOacuteN
INTRACRANEANA EN TEC
Indicada en ECG le 8 con lesioacuten cerebral estructural en TC inicial
Considerar en ECG ˃ 8 con dantildeo estructural cerebral con alto riesgo de progresioacuten ( contusiones muacuteltiples o amplias coagulopatiacutea)
Considerar en quienes requieren cirugiacutea urgente por injuria extracraneal o en quienes necesitan ventilacioacuten mecaacutenica por injuria extracraneal o en quienes evidencien progresioacuten de patologiacutea en TC o deterioro cliacutenico
Meacutetodo preferido drenaje ventricular externo unido a un transductor de presioacuten ( utilidad diagnoacutestica y terapeacuteutica )
MONITOREO DE PRESIOacuteN
INTRACRANEANA EN TEC
Permite medida de PPC (PAM-PIC)
Advierte de la complicacioacuten de dantildeo estructural cerebral (Progresioacuten de la contusioacuten o hematoma incremento de edema cerebral y complicaciones postoperatorias)
Impulsa estudios de imaacutegenes intervenciones tempranas y manejo definitivo
El umbral de PIC aceptado actualmente es de 20 mmHg con un rango razonable de 20 ndash 25 mmHg como un disparador para el tratamiento de la hipertensioacuten endocraneana
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MONITOREO EN TEC
Saturacioacuten venosa yugular de Oxiacutegeno (Syvo2)
Estima la extraccioacuten global de oxiacutegeno Sensibilidad limitada en
lesiones focalizadas
Valores de Syvo2 inferiores al 50 durante 5 min desaturacioacuten
yugular y FSC disminuido
En UCI monitorizacioacuten de tendencia Indicador de PPC e
hiperventilacioacuten
MONITOREO EN TEC
Saturacioacuten venosa yugular de Oxiacutegeno (Syvo2)
Falsos negativos
Valores elevados en pcte con PIC elevada Indica hiperemiararr
Requiere disminuir el FSC mediante hiperventilacioacuten
barbituacutericos etc
Diferencia media entre las saturaciones de ambos bulbos
yugulares 53plusmn5
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MONITOREO EN TEC
Monitorizacioacuten de la Po2 tisular cerebral (Pbo2)
Pbo2 de 20 mmHg Normal
Pbo2 por debajo de 10 mmHg Lesioacuten hipoacutexica
Proporciona informacioacuten muy localizada soacutelo de pequentildeas regiones cerebrales en torno a la punta del electrodo
Puede no ser uacutetil en tejido perilesional en riesgo
Pierden utilidad en lesioacuten cerebral irreversible
iquest MANEJO TERAPEacuteUTICO BASADO SOacuteLO EN MONITOREO DE PIC Y PPC EVITA
LA HIPOXIA CEREBRAL SEVERA
OBJECT
Control of intracranial pressure (ICP) and cerebral perfusion pressure (CPP) is the foundation of traumatic brain injury (TBI) management In this study the authors examined whether conventional ICP- and CPP-guided neurocritical care ensures adequate brain tissue O2 in the first 6 hours after resuscitation
METHODS
Resuscitated patients with severe TBI (Glasgow Coma Scale score lt or = 8 and Injury Severity Scale score gt or = 16) who were admitted to a Level I trauma center and who underwent brain tissue O2 monitoring within 6 hours of injury were evaluated as part of a prospective observational database Therapy was directed to maintain an ICP of 25 mm Hg or less and a CPP of 60 mm Hg or higher Data from a group of 25 patients that included 19 men and six women (mean age 39 +- 20 years) were examined After resuscitation ICP was 25 mm Hg or less in 84 and CPP was 60 mm Hg or greater in 88 of the patients Brain O2 probes were allowed to stabilize the initial brain tissue O2 level was 25 mm Hg or less in 68 of the patients 20 mm Hg or less in 56 and 10 mm Hg or less in 36 Nearly one third (29) of patients with ICP readings of 25 mm Hg or less and 27 with CPP levels of 60 mm Hg or greater had severe cerebral hypoxia (brain tissue O2 lt or = 10 mm Hg) Nineteen patients had both optimal ICP (lt 25 mm Hg) and CPP (gt 60 mm Hg) brain tissue O2 was 20 mm Hg or less in 47 and 10 mm Hg or less in 21 of these patients The mortality rate was higher in patients with reduced brain tissue O2
CONCLUSIONS
Brain resuscitation based on current neurocritical care standards (that is control of ICP and CPP) does not prevent cerebral hypoxia in some patients This finding may help explain why secondary neuronal injury occurs in some patients with adequate CPP and suggests that the definition of adequate brain resuscitation after TBI may need to be reconsidered
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NEUROMONITOREO AVANZADO
TEC Enfermedad compleja y
heterogeacutenea
Monitoreo soacutelo de PIC no es suficiente
PvtO2 le 15 mmHG y SJvO2 le 50
Pronoacutestico malo
Deterioro de oxigenacioacuten cerebral en
presencia de PIC y PPC normal
El iacutendice de reactividad cerebrovascular a
la presioacuten (PRx) la monitorizacioacuten del
flujo sanguiacuteneo cerebral y el DTC pueden
evaluar el estado de la autorregulacioacuten
PPC y PIC especiacuteficos para cada paciente
NEUROMONITOREO AVANZADO
El PRx se cuantifica a partir de la pendiente de la liacutenea de regresioacuten que relaciona MAP y
PIC Establece los umbrales de CPP especiacuteficos para cada paciente
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NEUROMONITOREO AVANZADO
En autorregulacioacuten alterada PRx gt013 Deberiacutea considerarse PPC relativamente baja
(60 mmHg) como opcioacuten de tto
En autorregulacioacuten intacta PRx lt 013 Considerar PPC mayor en el tto
NEUROMONITOREO AVANZADO
En autorregulacioacuten intacta FSC cambia miacutenimamente en rpta al incremento
de la PAM
En autorregulacioacuten alterada FSC puede incrementarse con el incremento de
la PAM
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NEUROMONITOREO AVANZADO
NEUROMONITOREO MULTIMODAL
Estudio cliacutenico prospectivo aleatorizado en fase II que estudia PbO2
en el Tto Del TEC grave
Compara el tto basado soacutelo en monitoreo de PIC con el tto Basado en
monitoreo de PIC maacutes PbO2
El grupo PIC + PbO2 Disminucioacuten del tiempo y de la severidad de
hipoxia cerebral 10 reduccioacuten de mortalidad Pronoacutestico
neuroloacutegico favorable a los 6 meses (plt005)
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ANESTESIA EN PACIENTE CON TEC GRAVE
ANESTESIA EN PACIENTE CON TEC GRAVE
PPC = PAM-PIC
Circunstancia cliacutenica maacutes habitual FSC postlesional bajo
Noradrenalina logra elevar la PPC de forma maacutes consistente que
la dopamina
PPC incrementada beneficia a pctes con alteracioacuten de la
autorregulacioacuten flujos basales bajos y PIC incrementada
Hiperemia postlesional En nintildeos En lesiones ocupantes de
espacio diferida a las 24 horas o maacutes luego de una contusioacuten
cerebral
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VENTILACIOacuteN MECAacuteNICA EN
TEC GRAVE
- Ventilacioacuten tradicional en
traumatismo craneal aislado
- Si pcte presenta Traumatismo
toraacutecico aspiracioacuten o reanimacioacuten
intensiva por shock hemorraacutegico
riesgo de Lesioacuten Pulmonar aguda Dar
PEEP para corregir hipoxemia
- Con volumen adecuado la PEEP no
aumenta la PIC ni disminuye la PPC
- PEEP al mejorar la oxigenacioacuten
puede conseguir un descenso de la
PIC
LISTA DE CONTROL RESPECTO A LA
PRESIOacuteN INTRACRANEANA
CONTROL DE PRESIONES RELEVANTES
Presioacuten venosa yugular
- Rotacioacuten de la cabeza o flexioacuten del cuello excesivas
- Compresioacuten yugular directa
- Postura con la cabeza elevada
Presioacuten en la viacutea respiratoria
- Obstruccioacuten de viacutea respiratoria
- Broncoespasmo
- Tiraje tos relajacioacuten adecuada
PaCO2 PaO2
Presioacuten arterial
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LISTA DE CONTROL RESPECTO A LA
PRESIOacuteN INTRACRANEANA
CONTROL DEL IacuteNDICE METABOacuteLICO
Doloransiedad
Crisis comiciales
USO DE VASODILATADORES
N2O anesteacutesicos volaacutetiles nitroprusiato antagonistas del calcio
LESIONES CON EFECTO DE MASA DESCONOCIDOS
Sangre aire con o sin N2O
MEacuteTODOS PARA REDUCIR CON RAPIDEZ LA
PRESIOacuteN INTRACRANEAL
Control adicional de la PaCO2 (ge 25 mmHg)
Drenaje de LCR (ventriculostomiacutea puncioacuten cerebral)
Diuresis (manitol)
Supresioacuten del IMC (barbituacutericos propofol)
Reduccioacuten de la PAM (si existe disautorregulacioacuten) Riesgo de
isquemia cerebral
Control quiruacutergico (retirada de colgajo oacuteseo lobectomiacutea)
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HEMATOMA SUBDURAL
HEMATOMA SUBDURAL
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
En las primeras 48 a 72 horas tras un TEC
FSC basal es bajo sobre todo en las primeras 24 horas
Hiperventilacioacuten +vasoconstriccioacuten = isquemia cerebral
Hiperventilacioacuten profilaacutectica no recomendada en las primeras 24
horas tras un TEC FSC criacuteticamente disminuido
Hiperventilacioacuten selectiva y no de forma sistemaacutetica
Justificacioacuten de la hipocapnea PIC a menos de 20 mmHg evitar
o revertir la herniacioacuten minimizar la presioacuten del retractor y
facilitar el acceso quiruacutergico
ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPERVENTILACIOacuteN
Mantener PaCO2 entre 30 y 35 mmHg
PaCO2 de 30 mmHg cuando no se controla el
aumento de PIC con sedacioacuten drenaje de LCR
BNM agentes osmoacuteticos o coma barbituacuterico
Recomendaciones individualizadas y modificadas
en el caso de lesiones ocupantes de espacio o
signos de inminente herniacioacuten cerebral
Indicaciones de Hiperventilacioacuten
- PIC elevada o incierta
- Mejorar condiciones del campo quiruacutergico
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
Tejido cerebral mantenido bajo los retractores puede presentar un FSC reducido
Retirar hiperventilacioacuten cuando cese la indicacioacuten
Evitar hiperventilacioacuten en la HSA a causa del estado de bajo flujo postictal
En cerebro normal ausencia de isquemia con PaCO2 superior a 20 mmHg Isquemia con PaCO2 inferior a 20 mmHg
En cerebro normal ausencia de isquemia con hipotensioacuten inducida
ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
Limitar la reduccioacuten aguda de la PaCO2 a 25mmHg en personas previamente normocaacutepnicas
La hipocapnea por hiperventilacioacuten Disminucioacuten de FSC y PIC Efecto no mantenido
Mientras que la disminucioacuten de la PaCO2 arterial (y la alcalosis sisteacutemica) se mantenga durante el periodo de hiperventilacioacuten el Ph cerebral y el FSC se normalizaraacuten a lo largo de un periodo de 8 a 18 horas
Hiperventilacioacuten prolongada es innecesaria
Hiperventilaciones adicionales riesgo de barotrauma pulmonar
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HIPERVENTILACIOacuteN EN TEC
ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
La restauracioacuten de la PaCO2 a los valores normales debe
realizarse con lentitud
Un aumento repentino de la PaCO2 de 25 a 40 mmHg en
una persona que ha recibido hiperventilacioacuten croacutenica
tendraacute el mismo efecto fisioloacutegico que el que provocariacutea
un cambio raacutepido de 40 a 55 mmHg en una persona
previamente normocaacutepnica
Si los requerimientos de cierre dural lo permiten debe
elevarse la PaCO2 una vez que se retiren los retractores
para minimizar el riesgo de neumatocele intracraneal
residual
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Mantener normovolemia Apoyo a la PAM y PPC
Evitar reduccioacuten de la osmolaridad seacuterica
Sueros isoosmolares respecto a la sangre
Omolaridad plasmaacutetica 295mOsml
Osmolaridad del suero salino fisioloacutegico 308 mOsml En
grandes voluacutemenes acidosis metaboacutelica hipercloreacutemica
Lactato de Ringer 273 mOsml En animales de
experimentacioacuten edema cerebral en grandes voluacutemenes
ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Pcte Politraumatizado o con hemorragias significativas
pero sin TEC severo o HTEC o edema cerebral se podriacutea
alternar lactato de Ringer y suero salino de forma
equitativa
COLOIDES
Reduccioacuten de la presioacuten osmoacutetica coloide Gradiente de
presioacuten transcapilar muy pequentildea al compararse con el
gradiente creado por la reduccioacuten de la osmolaridad
seacuterica En lesioacuten de la BHEC tal gradiente pequentildeo puede
aumentar el edema cerebral
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
En reanimacioacuten con grandes voluacutemenes (politraumatismos
laceracioacuten de seno venoso cerebral) Mezcla de cristaloide isotoacutenico
y coloide
Razonable Liacutequidos que mantengan la osmolaridad seacuterica normal y
que eviten reducciones sustanciales de la presioacuten osmoacutetica coloide
Eleccioacuten razonable de coloide albuacutemina ()
Dextranos Afectan la funcioacuten plaquetaria
Soluciones con almidoacuten Dilucioacuten de factores de coagulacioacuten
interfieren con funcioacuten plaquetaria y el complejo del factor VIII
(Liacutemite recomendado de hidroxietilalmidoacuten 20 mlkg24horas)
Myburgh J Cooper J Finfer S Saline or albumina for fluid resuscitation in patients with traumatic brain
injury N Engl J Med 357 874-884 2007
Is albumin use SAFE in patients with traumatic brain injury
Christopher R Brackney Luis A Diaz Eric B Milbrandt Ali Al-Khafaji and Joseph M
Darby
University of Pittsburgh Department of Critical Care Medicine Evidence-Based
Medicine Journal Club edited by Eric B Milbrandt
Brackney et al Critical Care 2010 14307
Objective The aims of the study were to document baseline
characteristics that are known to influence outcomes from traumatic
brain injury in the albumin and saline groups and to compare death and
functional neurologic outcomes in the two groups 24 months after
randomization
Conclusions In this post hoc study of critically ill patients with
traumatic brain injury fluid resuscitation with albumin was associated
with higher mortality rates than was resuscitation with saline (Current
Controlled Trials number ISRCTN76588266)
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Estudios de pacientes que se volvieron
refractarios al manitol y respondieron
al suero salino hipertoacutenico
iquestManitol o Suero Salino Hipertoacutenico
Tener en cuenta efectos sobre la
circulacioacuten sisteacutemica
Cerebro lesionado se beneficia con la
recuperacioacuten eficaz de la
hemodinamia sisteacutemica
ANESTESIA EN TEC GRAVE
DIUREacuteTICOS
MANITOL
Uso empiacuterico Soacutelo si reduacutece la PIC o mejora las condiciones en el campo quiruacutergicos
Interrumpir si es ineficaz o si la osmolaridad seacuterica alcanza los 320 mOsml
Dosis habitual 10 gkg
Administracioacuten en infusioacuten en 15 min
Exposicioacuten brusca de hiperosmolaridad extrema Probable Vasodilatacioacuten cerebral
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Hypertonic saline solution for control of elevated intracranial
pressure in patients with exhausted response to mannitol and
barbiturates
(PMID10596385) Neurological Research [1999 21(8)758-764]
The present results indicate that repeated bolus application of HSS (75 NaCl
2 ml kg-1 bw) is an effective measure to decrease ICP which is otherwise
refractory to standard therapeutic approaches
Use of hypertonic saline in the treatment of severe refractory
posttraumatic intracranial hypertension in pediatric traumatic brain
injury
(PMID10809296) Khanna S Davis D Peterson B Fisher B Tung H OQuigley J Deutsch R
Division of Pediatric Critical Care Medicine Childrens Hospital San Diego CA USA
Critical Care Medicine [2000 28(4)1144-1151]
Type Journal Article
OBJECTIVES To evaluate the effect of prolonged infusion of 3 hypertonic saline (514 mEqL)
and sustained hypernatremia on refractory intracranial hypertension pediatric traumatic brain
injury patients
CONCLUSION An increase in serum sodium concentration significantly decreases ICP and
increases CPP Hypertonic saline is an effective agent to increase serum sodium concentrations
Sustained hypernatremia and hyperosmolarity are safely tolerated in pediatric patients with
traumatic brain injury Controlled trials are needed before recommendation of widespread use
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
DIUREacuteTICOS
FUROSEMIDA
Facilita el mantenimiento del gradiente osmoacutetico del manitol
Inhibe el canal de cloruro de neuronas y ceacutelulas gliales disminuyendo
la acumulacioacuten de osmoles idiogeacutenicos en el intracelular Retrasa la
restauracioacuten normal de volumen celular
REBOTE HIPERTOacuteNICO
Disminucioacuten brusca de hiperosmolaridad sostenida edema de rebote
en neuronas y ceacutelulas gliales las cuales han acumulado osmoles
idiogeacutenicos durante el periodo sostenido de hiperosmolaridad
TEC GRAVE
Pareacutenquima cerebral con lesioacuten grave libera tromboplastina a la
circulacioacuten Coagulopatiacutea de consumo
Evaluar cascada de coagulacioacuten usando INR
Nuevas pruebas de coagulacioacuten tromboelastografiacutea tromboelastometriacutea
rotacional yo funcioacuten plaquetaria
ESTEROIDES Ausencia de beneficios o aparicioacuten de efectos perjudiciales
en traumatismo craneal
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
Anticomiciales
Difenilhidantoiacutena
Irritacioacuten aguda de la superficie cortical crisis comiciales
Guidelines for the management of severe traumatic brain injury j Neurotrauma 24 2007
ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPOTERMIA
Hipotermia
Hipotermia mantenida aumenta el riesgo de alteraciones de
coagulacioacuten y disritmias
T⁰ esofaacutegica membrana timpaacutenica art Pulmonar y bulbo yugular
Reflejo razonable de temperatura cerebral profunda
Estudios uniceacutentricos Mejora de PIC y del aporte y demanda cerebral
de oxiacutegeno con hipotermia leve mantenida (32-34 ⁰C) Disfunciones
fisioloacutegicas reversibles como disminucioacuten del aclaramiento de
creatinina elevacioacuten de enzimas pancreaacuteticas y aumento de la tasa
de infecciones
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ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPOTERMIA
Estudio multiceacutentrico No demostroacute un beneficio global de
la hipotermia
Mejor pronoacutestico en pacientes adultos joacutevenes que ya se
encontraban hipoteacutermicos (le 35 ⁰C) en el momento del
ingreso al hospital No utilizar meacutetodos de calentamiento
activo en tales pacientes
Induccioacuten de hipotermia desde las primeras 8 horas desde
la lesioacuten
Ensayo multiceacutentrico Mejor pronoacutestico neuroloacutegico en
supervivientes de parada cardiaca que fueron enfriados a
32-34 ⁰C en menos de 4 horas durante 12 a 24 horas
TIEMPO DE PROCEDIMIENTOS
SECUNDARIOS EN TEC GRAVE
Pcte con HTEC por TEC Posibilidad de retrasar ingreso a SOP para
procedimientos extracraneales Comunicacioacuten estrecha entre especilistas
Pcte con HTEC por TEC Retrasar 24 a 48 horas la cirugiacutea ortopeacutedica
Control de dantildeos ortopeacutedicos con fijacioacuten externa temprana es favorable con
retardo del tratamiento definitivo Esto minimiza el dantildeo neuroloacutegico secundario
desencadenado por respuesta inflamatoria hipotensioacuten hipoxia hiper o
hipocarbia e hipertensioacuten endocraneana los cuales pueden pueden ocurrir con
los procedimientos ortopeacutedicos
Evitar anestesia regional en HTEC
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TIEMPO DE PROCEDIMIENTOS
SECUNDARIOS EN TEC GRAVE
Evitar procedimientos laparoscoacutepicos Aumenta presioacuten intraabdominal
hipercarbia
Monitorizacioacuten estrecha durante anestesia general Evitar PIC alta hipotensioacuten
hipoxia e hipo o hipercarbia PPC ge 60 mmHg si se monitoriza PIC
Preferible anestesia intravenosa
En injuria de meacutedula espinal la cirugiacutea dependeraacute de la estabilidad de meacutedula
espinal y de la necesidad urgente de descompresioacuten espinal
Procedimientos extracraneales de salvamento en HTEC intratable Laparotomiacutea
o toracotomiacutea evitando injuria cerebral secundaria
TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
Induccioacuten anesteacutesica interrumpe la funcioacuten compensadora del simpaacutetico
Anesteacutesicos EV en Shock Hemorraacutegico Hipotensioacuten arterial profunda y Paro Cardiaco
Un uacutenico episodio de hipotensioacuten (PAS ˂ 90 mmHg) Duplica la mortalidad
Hipotensioacuten maacutes hipoxia Mortalidad tres veces mayor
Propofol y Tiopental Soacutedico Inotroacutepicos negativos y vasodilatadores perifeacutericos
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53
TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
Etomidato Mayor estabilidad cardiovascular entre los EV
Ketamina Estimula el SNC Depresor directo del miocardio En pctes con inestabilidad hemodinaacutemica depresioacuten miocaacuterdica y colapso cardiovascular
Shock hemorraacutegico Potencia el efecto de anesteacutesicos EV en el cerebro Anestesia con dosis menores
En Shock hemorraacutegico Considerar No anesteacutesicos
ISR Soacutelo relajantes musculares
Inicio de accioacuten retardada de Relajantes musculares en hipovolemia grave
TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
PAM objetivo gt 70 mmHg hasta que
sea posible monitorizar
la PIC
PAM objetivo gt 70 mmHg hasta que
sea posible monitorizar
la PIC
Solucioacuten hipertoacutenica
Opcioacuten adecuada
Hto gt 30
Mantener PPC entre
50 y 70 mmHg
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Caring for the Critically Ill Patient | March 17 2004
Prehospital Hypertonic Saline Resuscitation of Patients With
Hypotension and Severe Traumatic Brain Injury A Randomized
Controlled trial
Cooper Dj et al JAMA 2004291(11)1350-1357
Objective To determine whether prehospital resuscitation with
intravenous HTS improves long-term neurological outcome in patients
with severe TBI compared with resuscitation with conventional fluids
Conclusion In this study patients with hypotension and severe TBI
who received prehospital resuscitation with HTS had almost identical
neurological function 6 months after injury as patients who received
conventional fluid
CIRUGIacuteA EXTRACRANEAL DE PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
Incremento de la PIC
Heparinizacioacuten sisteacutemica
bull Elevacioacuten brusca de la presioacuten arterial
bull Vasodilatadores sisteacutemicos Nitroglicerina nitroprusiato
bull Aumento de presiones de la viacutea aeacuterea
bull Aumento de presioacuten venosa
bull Dificultad para mantener hipocapnia durante ventilacioacuten unipulmonar
bull Impide la colocacioacuten de un monitor de PIC
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55
iquestNECESARIAMENTE LA HERNIACIOacuteN CEREBRAL
SE PRODUCE CON PIC MUY ALTA
Herniacioacuten incluso a niveles de PIC
relativamente bajos (Aprox 20 mmHg)
En Lesiones temporales medias
(proacuteximas al uncus y a la incisura donde se
produce la herniacioacuten)
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RECUERDO POSTERIOR DE IET EN PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
- Es variable y estaacute determinado por la presencia de TEC embriaguez y gravedad del shock hemorraacutegico
- La disminucioacuten de la perfusioacuten cerebral parece inhibir la funcioacuten de la memoria
- No existen demandas relacionadas por despertar intraoperatorio en el pcte con traumatismo
LAPARATOMIacuteA DESCOMPRENSIVA EN TEC
GRAVE
Con presioacuten presioacuten intraabdominal gt 20 mmHg debido a
lesiones asociadas o a un excesivo volumen de reposicioacuten
de liacutequidos
El Aumento de presioacuten abdominal dificulta la mecaacutenica
ventilatoria Mayor presioacuten arterial media para mantener
la SartO2
uarr P⁰ Intraabdominal uarr P⁰ Insuflacioacuten uarr
P⁰ intratoraacutecica y dificulta el drenaje venoso de la
cabeza uarr PIC
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LAPARATOMIacuteA DESCOMPRENSIVA EN TEC
GRAVE
Siacutendrome Compartimental Muacuteltiple
Liacutequidos para PPC PEEP para lesioacuten pulmonar
uarr P⁰ intraabdominal uarrP⁰ intratoraacutecica uarrPIC
Fluidoterapia agresiva y lesioacuten pulmonar aguda
Apertura del abdomen incluso en ausencia de un
traumatismo abdominal primario TCE aislado
Enfermedad sisteacutemica
DETERIORO NEUROLOacuteGICO DIFERIDO
LUEGO DE TEC
Sobre todo por contusiones de
regioacuten frontotemporal
Hasta 48 horas despueacutes del
traumatismo inicial (promedio 17
horas)
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CONSIDERACIONES DEL MANEJO PARA
PACIENTES ANCIANOS CON TEC
Alta mortalidad y pobre resultado funcional
Edad de forma aislada no es razoacuten para decisiones limitadas de tratamiento
o retiro de soporte vital
Toma de decisiones centradas en severidad de injuria comorbilidades
asociadas y respetos por los deseos del paciente expresados previamente
Discusioacuten detallada con la familia
Evaluacioacuten neuroloacutegica complicada por demencia pre-existente disfuncioacuten
cognitiva o defectos visuales o auditivos
Importancia de anamnesis indirecta
CONSIDERACIONES DEL MANEJO PARA
PACIENTES ANCIANOS CON TEC
Autorregulacioacuten se altera con la edad avanzada
Carencia de recomendaciones bien estudiadas para determinar PPC oacuteptima
En injuria craneal leve en pcte ge 65 antildeos TC
Anticoagulantes y antiplaquetarios pueden exacerbar las secuelas de TEC
Reversioacuten de anticuagulantes estaacute en evolucioacuten Reportes de uso exitoso con
aacutecido tranexaacutemico y activador del factor 8 para revertir dabigatran ( con o sin
hemodiaacutelisis) y Concentrado de Complejo de Protrombina para revertir
Rivaroxabanapixaban
Referencia en ACS TQIP Geriatric Trauma Management Guidelines
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CONSIDERACIONES EN PACIENTES
PEDIAacuteTRICOS CON TEC
Guiacuteas para manejo de trauma encefaacutelico en lactantes nintildeos y adolescentes
2012
Si no es posible la transferencia a un centro pediaacutetrico la transferencia debe
ser realizada a un centro de adultos
Incluir manejo pre-hospitalario durante el transporte y la admisioacuten
Presioacuten arterial y paraacutemetros ventilatorios para diferentes edades
Paraacutemetros fisioloacutegicos apropiados para la edad
Prevenir hipoxia e hipotensioacuten
TOMA DE DECISIONES CON RESPECTO AL
PRONOacuteSTICO Y RETIRADA DE SOPORTE MEacuteDICO
Terapia agresiva sin limitar ninguna intervencioacuten al menos por 72 horas post
injuria excepto en muerte cerebral o seguacuten disposiciones de leyes estatales
72 horas Periodo miacutenimo durante el cual se puede evaluar las intervenciones
iniciales y la probabilidad de supervivencia
Capacidad limitada para pronosticar el resultado a largo plazo y
frecuentemente incorrecto especialmente en el primer diacutea post injuria
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TOMA DE DECISIONES CON RESPECTO AL
PRONOacuteSTICO Y RETIRADA DE SOPORTE MEacuteDICO
Decisiones raacutepidas y desde el momento de la injuria inicial
Alto riesgo de muerte y discapacidad a largo tiempo
Se recomienda precaucioacuten cuando se utilizan modelos matemaacuteticos
predictores de pronoacutestico en particular cuando se consideran decisiones
limitadas de tratamiento
Ausencia de resucitacioacuten o retirada de soporte meacutedico asociados a resultados
adversos independientemente de otras caracteriacutesticas del paciente
MUCHAS GRACIAS
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COLUMNA CERVICAL INESTABLE
COLUMNA CERVICAL INESTABLE
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COLUMNA CERVICAL
INESTABLE
Mascarilla lariacutengea
- Mantiene ventilacioacuten en caso de
intubacioacuten fallida
- Acceso para la intubacioacuten
Videolaringoscopia indirecta
(Bullard GlideScope C-Mac)
Miacutenima movilidad cervical
Uso de fiador de intubacioacuten Bougie
Eschmann
COLUMNA CERVICAL INESTABLE
Maacutescara Lariacutengea Fastrach C- Trach
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COLUMNA CERVICAL INESTABLE
LARINGOSCOPIOS
Pala recta de Miller
Pala articulada de McCoy
Laringoscopio Truview
Laringoscopio Airtraq
VIDEOLARINGOSCOPIO
Glide Scope
C-Mac
COLUMNA CERVICAL INESTABLE
LARINGOSCOPIO TRUVIEW
Pala recta angulada que
tiene pieza ocular
LARINGOSCOPIO OacutePTICO
AIRTRAQ
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COLUMNA CERVICAL INESTABLE
FIBROBRONCOSCOPIOS
Fibrobroncoscopio Riacutegido de Bullard
Fibrobroncoscopio Riacutegido de Bonfils
Broncofibroscopio flexible
OTROS DISPOSITIVOS DE INTUBACIOacuteN
LMA
ILMA
C-Trach
ML Proseal
Combitubo
COLUMNA CERVICAL INESTABLE
ML Proseal Combitubo
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COLUMNA CERVICAL INESTABLE
El no realizar a tiempo un abordaje quiruacutergico de la viacutea aeacuterea
tiene peores consecuencias que las complicaciones por un
procedimiento innecesario
CRICOTIROTOMIacuteA Indicado en pctes No intubables-no
ventilables Discreto movimiento de la columna cervical
Intubacioacuten con fibroscopio oacuteptico con pcte despierto
- Ventaja Requiere menor manipulacioacuten del cuello
- Desventaja Dificultad debido a hemorragia y secreciones de la
viacutea respiratoria raacutepida desaturacioacuten y falta de colaboracioacuten del pcte
- Reservado para pctes colaboradores con inestabilidad cervical
conocida
SUCCINIL COLINA EN TEC
Uso controvertido en pacientes con TEC
Si permite una intubacioacuten maacutes raacutepida los beneficios seraacuten
mayores que los riesgos
Ante la necesidad urgente de asegurar la viacutea aeacuterea garantizando la
oxigenacioacuten y controlar la PaCo2 Se podriacutea utilizar
Succinilcolina
Administracioacuten individualizada seguacuten la gravedad de lesioacuten sobre
el SNC la rapidez con la que se realice la IET y la probabilidad
de aparicioacuten de hipoxia
Alternativas Rocuronio (12 mgkg) Vecuronio (02 mgkg)
Relajacioacuten raacutepida 1-2 min
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FAacuteRMACOS ANESTEacuteSICOS
EN TEC GRAVE
En PIC elevada ( o desconocida) o en campo quiruacutergico ldquoa tensioacutenrdquo Usar soacutelo anesteacutesicos intravenosos excepto ketamina
En niveles aceptables de PIC o en condiciones adecuadas de campo quiruacutergico Se pueden usar anesteacutesicos inhalatorios
ANESTEacuteSICOS INTRAVENOSOS
- Reduccioacuten paralela del FSC y del iacutendice metaboacutelico cerebral (IMC)
- Conservacioacuten de autorregulacioacuten y sensibilidad al dioacutexido de carbono (CO2)
HIPOTENSIOacuteN ARTERIAL EN LA
INDUCCIOacuteN EN TEC
Evitar hipotensioacuten durante la induccioacuten
En hipotensioacuten arterial Reduccioacuten suacutebita del FSC dilata la
vasculatura cerebral entonces aumenta el VSC
Reduccioacuten de la PAM Disminuye en ocasiones la congestioacuten
vascular No usar en circulacioacuten colateral intracraneal
comprometida
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AUTOREGULACIOacuteN VASCULAR CEREBRAL
TEacuteCNICA ANESTEacuteSICA EN TEC FAacuteRMACOS
ANESTEacuteSICOS
ANESTEacuteSICOS VOLAacuteTILES
Orden de potencia vasodilatadora halotano˃˃enflurano˃˃desflurano˃isoflurano˃sevoflurano
Efecto neto sobre el FSC depende de
- Concentracioacuten de anesteacutesico inhalatorio
- Cambios simultaacuteneos de la presioacuten sanguiacutenea asociados a alteraciones de la autorregulacioacuten
- Cambios simultaacuteneos de la PaCO2 asociados a alteraciones de la sensibilidad al CO2
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TEacuteCNICA ANESTEacuteSICA EN TEC FAacuteRMACOS
ANESTEacuteSICOS
N2O Vasodilatador cerebral
En la mayoriacutea de procedimientos neuroquiruacutergicos programados y en muchos de los urgentes Anestesia Balanceada (Anesteacutesicos inhalatorios en concentraciones inferiores a la CAM en combinacioacuten con opioides)
En pcte con traumatismo craneal con lesioacuten con efecto de masa en expansioacuten o cisternas o surcos obliterados en la TC Anestesia intravenosa hasta que el craacuteneo y la duramadre esteacuten abiertos
Evaluar el efecto de la anestesia mediante observacioacuten directa del campo quiruacutergico
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TEacuteCNICA ANESTEacuteSICA EN TEC FAacuteRMACOS ANESTEacuteSICOS
Pcte con PIC elevada o campo quiruacutergico umla tensioacutenuml Soacutelo anestesia intravenosa
Restringir relajantes liberadores de histamina
En una situacioacuten que requiera una relajacioacuten raacutepida para controlar o proteger la viacutea respiratoria resulta razonable usar sucinilcolina
Barbituacutericos Reduce el IMC FSC y el VSC
Propofol Reduce el IMC FSC Acidosis metaboacutelica y rabdomioacutelisis en infusiones prolongadas Hipotensioacuten arterial
ANESTESIA EN TEC MONITOREO
Monitorizacioacuten de presioacuten arterial
Anestesia superficial Hipertensioacuten arterial y congestioacuten vascular
Liberacioacuten de la compresioacuten del tronco encefaacutelico Hipotensioacuten
repentina y alivio quiruacutergico de PIC elevada
Refleja profundidad de anestesia Aviso precoz de lesioacuten
neuroloacutegica
La HTA puede avisar de una irritacioacuten traccioacuten o compresioacuten
excesivas o inadvertidas del tejido neural Sobre todo en
procedimientos de fosa posterior (tronco encefaacutelico o nervios
craneales)
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ANESTESIA EN TEC MONITOREO
Monitorizacioacuten de presioacuten arterial
Hipertensioacuten arterial (HTA) contribuye a hemorragia intracraneal
y a edema cerebral Aumenta la velocidad del FSC En
Vasculatura con mala autorregulacioacuten la HTA eleva la PIC a
traveacutes de la congestioacuten vascular
Control de hipertensioacuten sisteacutemica durante craneotomiacutea Labetalol
esmolol
ANESTESIA EN TEC MONITOREO
Prioridad ABRIR EL CRAacuteNEO
Liacutenea venosa central Dependiendo del estado hemodinaacutemico del
paciente Tener en cuenta peacuterdida sanguiacutenea prevista flujo de
liacutequidos (manitol) evaluacioacuten de reserva fisioloacutegica de paciente
Puede producirse un colapso cardiovascular tras la apertura de la
duramadre con una PIC elevada
Valorar riesgos y beneficios de retrasar craneotomiacutea para la
colocacioacuten de maacutes viacuteas
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From Effect of Erythropoietin and Transfusion Threshold on Neurological Recovery After Traumatic Brain
Injury A Randomized Clinical Trial
JAMA 2014312(1)36-47 doi101001jama20146490
PRONOacuteSTICO FAVORABLE (RECUPERACIOacuteN ADECUADA O
DISCAPACIDAD MODERADA) SEGUacuteN NIVEL DE Hb con p=28
Hb 7 gdl 425 (37 de 87)
Hb 10 gdl 33 (31 de 94)
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PRONOacuteSTICO FAVORABLE (RECUPERACIOacuteN ADECUADA O DISCAPACIDAD MODERADA)
Placebo 382 (34 de 89)
Eritropoyetina grupo 1 486 (17 de 35) p=13
Eritropoyetina grupo 2 298 (17 de 57) p˂001
EVENTOS TROMBOEMBOacuteLICOS SEGUacuteN NIVEL DE Hb p=009
Hb 10 gdl 218 (22 de 101)
Hb 7 gdl 81 (8 de 99)
Effect of Erythropoietin and Transfusion Threshold on
Neurological Recovery After Traumatic Brain Injury A
Randomized Clinical Trial
iquestHB ge 7 gdl para SOP en TEC grave
NO en los siguientes condiciones
Paciente con TEC enfocado como paciente politraumatizado
Traumatismo toraacutexico abdominal huesos largos pelvis
cadera traumatismo facial severo A veces no detectados
maacutes auacuten si paciente con signos cliacutenicos y radioloacutegicos de
hipertensioacuten endocraneal ingresa raacutepidamente a SOP (Toma
de muestra para pruebas cruzadas en Trauma Shock)
Paciente desconocido sin conocimiento de antecedentes de
enfermedad cardiaca renal respiratoria
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ANESTESIA EN TEC MONITOREO
Teacutecnicas discriminatorias de estado de flujo (medicoacuten de FSC
DTC Syvo2 Po2tisular cerebral) Ausentes- No disponibles
Mantener PPC entre 60 y 70 mmHg en las primeras 72 horas tras
un TEC
En nintildeos PPC de 45 mmHg
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MONITOREO DE PRESIOacuteN
INTRACRANEANA EN TEC
Indicada en ECG le 8 con lesioacuten cerebral estructural en TC inicial
Considerar en ECG ˃ 8 con dantildeo estructural cerebral con alto riesgo de progresioacuten ( contusiones muacuteltiples o amplias coagulopatiacutea)
Considerar en quienes requieren cirugiacutea urgente por injuria extracraneal o en quienes necesitan ventilacioacuten mecaacutenica por injuria extracraneal o en quienes evidencien progresioacuten de patologiacutea en TC o deterioro cliacutenico
Meacutetodo preferido drenaje ventricular externo unido a un transductor de presioacuten ( utilidad diagnoacutestica y terapeacuteutica )
MONITOREO DE PRESIOacuteN
INTRACRANEANA EN TEC
Permite medida de PPC (PAM-PIC)
Advierte de la complicacioacuten de dantildeo estructural cerebral (Progresioacuten de la contusioacuten o hematoma incremento de edema cerebral y complicaciones postoperatorias)
Impulsa estudios de imaacutegenes intervenciones tempranas y manejo definitivo
El umbral de PIC aceptado actualmente es de 20 mmHg con un rango razonable de 20 ndash 25 mmHg como un disparador para el tratamiento de la hipertensioacuten endocraneana
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MONITOREO EN TEC
Saturacioacuten venosa yugular de Oxiacutegeno (Syvo2)
Estima la extraccioacuten global de oxiacutegeno Sensibilidad limitada en
lesiones focalizadas
Valores de Syvo2 inferiores al 50 durante 5 min desaturacioacuten
yugular y FSC disminuido
En UCI monitorizacioacuten de tendencia Indicador de PPC e
hiperventilacioacuten
MONITOREO EN TEC
Saturacioacuten venosa yugular de Oxiacutegeno (Syvo2)
Falsos negativos
Valores elevados en pcte con PIC elevada Indica hiperemiararr
Requiere disminuir el FSC mediante hiperventilacioacuten
barbituacutericos etc
Diferencia media entre las saturaciones de ambos bulbos
yugulares 53plusmn5
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MONITOREO EN TEC
Monitorizacioacuten de la Po2 tisular cerebral (Pbo2)
Pbo2 de 20 mmHg Normal
Pbo2 por debajo de 10 mmHg Lesioacuten hipoacutexica
Proporciona informacioacuten muy localizada soacutelo de pequentildeas regiones cerebrales en torno a la punta del electrodo
Puede no ser uacutetil en tejido perilesional en riesgo
Pierden utilidad en lesioacuten cerebral irreversible
iquest MANEJO TERAPEacuteUTICO BASADO SOacuteLO EN MONITOREO DE PIC Y PPC EVITA
LA HIPOXIA CEREBRAL SEVERA
OBJECT
Control of intracranial pressure (ICP) and cerebral perfusion pressure (CPP) is the foundation of traumatic brain injury (TBI) management In this study the authors examined whether conventional ICP- and CPP-guided neurocritical care ensures adequate brain tissue O2 in the first 6 hours after resuscitation
METHODS
Resuscitated patients with severe TBI (Glasgow Coma Scale score lt or = 8 and Injury Severity Scale score gt or = 16) who were admitted to a Level I trauma center and who underwent brain tissue O2 monitoring within 6 hours of injury were evaluated as part of a prospective observational database Therapy was directed to maintain an ICP of 25 mm Hg or less and a CPP of 60 mm Hg or higher Data from a group of 25 patients that included 19 men and six women (mean age 39 +- 20 years) were examined After resuscitation ICP was 25 mm Hg or less in 84 and CPP was 60 mm Hg or greater in 88 of the patients Brain O2 probes were allowed to stabilize the initial brain tissue O2 level was 25 mm Hg or less in 68 of the patients 20 mm Hg or less in 56 and 10 mm Hg or less in 36 Nearly one third (29) of patients with ICP readings of 25 mm Hg or less and 27 with CPP levels of 60 mm Hg or greater had severe cerebral hypoxia (brain tissue O2 lt or = 10 mm Hg) Nineteen patients had both optimal ICP (lt 25 mm Hg) and CPP (gt 60 mm Hg) brain tissue O2 was 20 mm Hg or less in 47 and 10 mm Hg or less in 21 of these patients The mortality rate was higher in patients with reduced brain tissue O2
CONCLUSIONS
Brain resuscitation based on current neurocritical care standards (that is control of ICP and CPP) does not prevent cerebral hypoxia in some patients This finding may help explain why secondary neuronal injury occurs in some patients with adequate CPP and suggests that the definition of adequate brain resuscitation after TBI may need to be reconsidered
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NEUROMONITOREO AVANZADO
TEC Enfermedad compleja y
heterogeacutenea
Monitoreo soacutelo de PIC no es suficiente
PvtO2 le 15 mmHG y SJvO2 le 50
Pronoacutestico malo
Deterioro de oxigenacioacuten cerebral en
presencia de PIC y PPC normal
El iacutendice de reactividad cerebrovascular a
la presioacuten (PRx) la monitorizacioacuten del
flujo sanguiacuteneo cerebral y el DTC pueden
evaluar el estado de la autorregulacioacuten
PPC y PIC especiacuteficos para cada paciente
NEUROMONITOREO AVANZADO
El PRx se cuantifica a partir de la pendiente de la liacutenea de regresioacuten que relaciona MAP y
PIC Establece los umbrales de CPP especiacuteficos para cada paciente
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NEUROMONITOREO AVANZADO
En autorregulacioacuten alterada PRx gt013 Deberiacutea considerarse PPC relativamente baja
(60 mmHg) como opcioacuten de tto
En autorregulacioacuten intacta PRx lt 013 Considerar PPC mayor en el tto
NEUROMONITOREO AVANZADO
En autorregulacioacuten intacta FSC cambia miacutenimamente en rpta al incremento
de la PAM
En autorregulacioacuten alterada FSC puede incrementarse con el incremento de
la PAM
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NEUROMONITOREO AVANZADO
NEUROMONITOREO MULTIMODAL
Estudio cliacutenico prospectivo aleatorizado en fase II que estudia PbO2
en el Tto Del TEC grave
Compara el tto basado soacutelo en monitoreo de PIC con el tto Basado en
monitoreo de PIC maacutes PbO2
El grupo PIC + PbO2 Disminucioacuten del tiempo y de la severidad de
hipoxia cerebral 10 reduccioacuten de mortalidad Pronoacutestico
neuroloacutegico favorable a los 6 meses (plt005)
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ANESTESIA EN PACIENTE CON TEC GRAVE
ANESTESIA EN PACIENTE CON TEC GRAVE
PPC = PAM-PIC
Circunstancia cliacutenica maacutes habitual FSC postlesional bajo
Noradrenalina logra elevar la PPC de forma maacutes consistente que
la dopamina
PPC incrementada beneficia a pctes con alteracioacuten de la
autorregulacioacuten flujos basales bajos y PIC incrementada
Hiperemia postlesional En nintildeos En lesiones ocupantes de
espacio diferida a las 24 horas o maacutes luego de una contusioacuten
cerebral
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VENTILACIOacuteN MECAacuteNICA EN
TEC GRAVE
- Ventilacioacuten tradicional en
traumatismo craneal aislado
- Si pcte presenta Traumatismo
toraacutecico aspiracioacuten o reanimacioacuten
intensiva por shock hemorraacutegico
riesgo de Lesioacuten Pulmonar aguda Dar
PEEP para corregir hipoxemia
- Con volumen adecuado la PEEP no
aumenta la PIC ni disminuye la PPC
- PEEP al mejorar la oxigenacioacuten
puede conseguir un descenso de la
PIC
LISTA DE CONTROL RESPECTO A LA
PRESIOacuteN INTRACRANEANA
CONTROL DE PRESIONES RELEVANTES
Presioacuten venosa yugular
- Rotacioacuten de la cabeza o flexioacuten del cuello excesivas
- Compresioacuten yugular directa
- Postura con la cabeza elevada
Presioacuten en la viacutea respiratoria
- Obstruccioacuten de viacutea respiratoria
- Broncoespasmo
- Tiraje tos relajacioacuten adecuada
PaCO2 PaO2
Presioacuten arterial
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LISTA DE CONTROL RESPECTO A LA
PRESIOacuteN INTRACRANEANA
CONTROL DEL IacuteNDICE METABOacuteLICO
Doloransiedad
Crisis comiciales
USO DE VASODILATADORES
N2O anesteacutesicos volaacutetiles nitroprusiato antagonistas del calcio
LESIONES CON EFECTO DE MASA DESCONOCIDOS
Sangre aire con o sin N2O
MEacuteTODOS PARA REDUCIR CON RAPIDEZ LA
PRESIOacuteN INTRACRANEAL
Control adicional de la PaCO2 (ge 25 mmHg)
Drenaje de LCR (ventriculostomiacutea puncioacuten cerebral)
Diuresis (manitol)
Supresioacuten del IMC (barbituacutericos propofol)
Reduccioacuten de la PAM (si existe disautorregulacioacuten) Riesgo de
isquemia cerebral
Control quiruacutergico (retirada de colgajo oacuteseo lobectomiacutea)
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HEMATOMA SUBDURAL
HEMATOMA SUBDURAL
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
En las primeras 48 a 72 horas tras un TEC
FSC basal es bajo sobre todo en las primeras 24 horas
Hiperventilacioacuten +vasoconstriccioacuten = isquemia cerebral
Hiperventilacioacuten profilaacutectica no recomendada en las primeras 24
horas tras un TEC FSC criacuteticamente disminuido
Hiperventilacioacuten selectiva y no de forma sistemaacutetica
Justificacioacuten de la hipocapnea PIC a menos de 20 mmHg evitar
o revertir la herniacioacuten minimizar la presioacuten del retractor y
facilitar el acceso quiruacutergico
ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPERVENTILACIOacuteN
Mantener PaCO2 entre 30 y 35 mmHg
PaCO2 de 30 mmHg cuando no se controla el
aumento de PIC con sedacioacuten drenaje de LCR
BNM agentes osmoacuteticos o coma barbituacuterico
Recomendaciones individualizadas y modificadas
en el caso de lesiones ocupantes de espacio o
signos de inminente herniacioacuten cerebral
Indicaciones de Hiperventilacioacuten
- PIC elevada o incierta
- Mejorar condiciones del campo quiruacutergico
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
Tejido cerebral mantenido bajo los retractores puede presentar un FSC reducido
Retirar hiperventilacioacuten cuando cese la indicacioacuten
Evitar hiperventilacioacuten en la HSA a causa del estado de bajo flujo postictal
En cerebro normal ausencia de isquemia con PaCO2 superior a 20 mmHg Isquemia con PaCO2 inferior a 20 mmHg
En cerebro normal ausencia de isquemia con hipotensioacuten inducida
ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
Limitar la reduccioacuten aguda de la PaCO2 a 25mmHg en personas previamente normocaacutepnicas
La hipocapnea por hiperventilacioacuten Disminucioacuten de FSC y PIC Efecto no mantenido
Mientras que la disminucioacuten de la PaCO2 arterial (y la alcalosis sisteacutemica) se mantenga durante el periodo de hiperventilacioacuten el Ph cerebral y el FSC se normalizaraacuten a lo largo de un periodo de 8 a 18 horas
Hiperventilacioacuten prolongada es innecesaria
Hiperventilaciones adicionales riesgo de barotrauma pulmonar
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HIPERVENTILACIOacuteN EN TEC
ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
La restauracioacuten de la PaCO2 a los valores normales debe
realizarse con lentitud
Un aumento repentino de la PaCO2 de 25 a 40 mmHg en
una persona que ha recibido hiperventilacioacuten croacutenica
tendraacute el mismo efecto fisioloacutegico que el que provocariacutea
un cambio raacutepido de 40 a 55 mmHg en una persona
previamente normocaacutepnica
Si los requerimientos de cierre dural lo permiten debe
elevarse la PaCO2 una vez que se retiren los retractores
para minimizar el riesgo de neumatocele intracraneal
residual
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Mantener normovolemia Apoyo a la PAM y PPC
Evitar reduccioacuten de la osmolaridad seacuterica
Sueros isoosmolares respecto a la sangre
Omolaridad plasmaacutetica 295mOsml
Osmolaridad del suero salino fisioloacutegico 308 mOsml En
grandes voluacutemenes acidosis metaboacutelica hipercloreacutemica
Lactato de Ringer 273 mOsml En animales de
experimentacioacuten edema cerebral en grandes voluacutemenes
ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Pcte Politraumatizado o con hemorragias significativas
pero sin TEC severo o HTEC o edema cerebral se podriacutea
alternar lactato de Ringer y suero salino de forma
equitativa
COLOIDES
Reduccioacuten de la presioacuten osmoacutetica coloide Gradiente de
presioacuten transcapilar muy pequentildea al compararse con el
gradiente creado por la reduccioacuten de la osmolaridad
seacuterica En lesioacuten de la BHEC tal gradiente pequentildeo puede
aumentar el edema cerebral
26092016
46
ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
En reanimacioacuten con grandes voluacutemenes (politraumatismos
laceracioacuten de seno venoso cerebral) Mezcla de cristaloide isotoacutenico
y coloide
Razonable Liacutequidos que mantengan la osmolaridad seacuterica normal y
que eviten reducciones sustanciales de la presioacuten osmoacutetica coloide
Eleccioacuten razonable de coloide albuacutemina ()
Dextranos Afectan la funcioacuten plaquetaria
Soluciones con almidoacuten Dilucioacuten de factores de coagulacioacuten
interfieren con funcioacuten plaquetaria y el complejo del factor VIII
(Liacutemite recomendado de hidroxietilalmidoacuten 20 mlkg24horas)
Myburgh J Cooper J Finfer S Saline or albumina for fluid resuscitation in patients with traumatic brain
injury N Engl J Med 357 874-884 2007
Is albumin use SAFE in patients with traumatic brain injury
Christopher R Brackney Luis A Diaz Eric B Milbrandt Ali Al-Khafaji and Joseph M
Darby
University of Pittsburgh Department of Critical Care Medicine Evidence-Based
Medicine Journal Club edited by Eric B Milbrandt
Brackney et al Critical Care 2010 14307
Objective The aims of the study were to document baseline
characteristics that are known to influence outcomes from traumatic
brain injury in the albumin and saline groups and to compare death and
functional neurologic outcomes in the two groups 24 months after
randomization
Conclusions In this post hoc study of critically ill patients with
traumatic brain injury fluid resuscitation with albumin was associated
with higher mortality rates than was resuscitation with saline (Current
Controlled Trials number ISRCTN76588266)
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47
ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Estudios de pacientes que se volvieron
refractarios al manitol y respondieron
al suero salino hipertoacutenico
iquestManitol o Suero Salino Hipertoacutenico
Tener en cuenta efectos sobre la
circulacioacuten sisteacutemica
Cerebro lesionado se beneficia con la
recuperacioacuten eficaz de la
hemodinamia sisteacutemica
ANESTESIA EN TEC GRAVE
DIUREacuteTICOS
MANITOL
Uso empiacuterico Soacutelo si reduacutece la PIC o mejora las condiciones en el campo quiruacutergicos
Interrumpir si es ineficaz o si la osmolaridad seacuterica alcanza los 320 mOsml
Dosis habitual 10 gkg
Administracioacuten en infusioacuten en 15 min
Exposicioacuten brusca de hiperosmolaridad extrema Probable Vasodilatacioacuten cerebral
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48
Hypertonic saline solution for control of elevated intracranial
pressure in patients with exhausted response to mannitol and
barbiturates
(PMID10596385) Neurological Research [1999 21(8)758-764]
The present results indicate that repeated bolus application of HSS (75 NaCl
2 ml kg-1 bw) is an effective measure to decrease ICP which is otherwise
refractory to standard therapeutic approaches
Use of hypertonic saline in the treatment of severe refractory
posttraumatic intracranial hypertension in pediatric traumatic brain
injury
(PMID10809296) Khanna S Davis D Peterson B Fisher B Tung H OQuigley J Deutsch R
Division of Pediatric Critical Care Medicine Childrens Hospital San Diego CA USA
Critical Care Medicine [2000 28(4)1144-1151]
Type Journal Article
OBJECTIVES To evaluate the effect of prolonged infusion of 3 hypertonic saline (514 mEqL)
and sustained hypernatremia on refractory intracranial hypertension pediatric traumatic brain
injury patients
CONCLUSION An increase in serum sodium concentration significantly decreases ICP and
increases CPP Hypertonic saline is an effective agent to increase serum sodium concentrations
Sustained hypernatremia and hyperosmolarity are safely tolerated in pediatric patients with
traumatic brain injury Controlled trials are needed before recommendation of widespread use
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49
ANESTESIA EN TEC GRAVE
DIUREacuteTICOS
FUROSEMIDA
Facilita el mantenimiento del gradiente osmoacutetico del manitol
Inhibe el canal de cloruro de neuronas y ceacutelulas gliales disminuyendo
la acumulacioacuten de osmoles idiogeacutenicos en el intracelular Retrasa la
restauracioacuten normal de volumen celular
REBOTE HIPERTOacuteNICO
Disminucioacuten brusca de hiperosmolaridad sostenida edema de rebote
en neuronas y ceacutelulas gliales las cuales han acumulado osmoles
idiogeacutenicos durante el periodo sostenido de hiperosmolaridad
TEC GRAVE
Pareacutenquima cerebral con lesioacuten grave libera tromboplastina a la
circulacioacuten Coagulopatiacutea de consumo
Evaluar cascada de coagulacioacuten usando INR
Nuevas pruebas de coagulacioacuten tromboelastografiacutea tromboelastometriacutea
rotacional yo funcioacuten plaquetaria
ESTEROIDES Ausencia de beneficios o aparicioacuten de efectos perjudiciales
en traumatismo craneal
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50
ANESTESIA EN TEC GRAVE
Anticomiciales
Difenilhidantoiacutena
Irritacioacuten aguda de la superficie cortical crisis comiciales
Guidelines for the management of severe traumatic brain injury j Neurotrauma 24 2007
ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPOTERMIA
Hipotermia
Hipotermia mantenida aumenta el riesgo de alteraciones de
coagulacioacuten y disritmias
T⁰ esofaacutegica membrana timpaacutenica art Pulmonar y bulbo yugular
Reflejo razonable de temperatura cerebral profunda
Estudios uniceacutentricos Mejora de PIC y del aporte y demanda cerebral
de oxiacutegeno con hipotermia leve mantenida (32-34 ⁰C) Disfunciones
fisioloacutegicas reversibles como disminucioacuten del aclaramiento de
creatinina elevacioacuten de enzimas pancreaacuteticas y aumento de la tasa
de infecciones
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ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPOTERMIA
Estudio multiceacutentrico No demostroacute un beneficio global de
la hipotermia
Mejor pronoacutestico en pacientes adultos joacutevenes que ya se
encontraban hipoteacutermicos (le 35 ⁰C) en el momento del
ingreso al hospital No utilizar meacutetodos de calentamiento
activo en tales pacientes
Induccioacuten de hipotermia desde las primeras 8 horas desde
la lesioacuten
Ensayo multiceacutentrico Mejor pronoacutestico neuroloacutegico en
supervivientes de parada cardiaca que fueron enfriados a
32-34 ⁰C en menos de 4 horas durante 12 a 24 horas
TIEMPO DE PROCEDIMIENTOS
SECUNDARIOS EN TEC GRAVE
Pcte con HTEC por TEC Posibilidad de retrasar ingreso a SOP para
procedimientos extracraneales Comunicacioacuten estrecha entre especilistas
Pcte con HTEC por TEC Retrasar 24 a 48 horas la cirugiacutea ortopeacutedica
Control de dantildeos ortopeacutedicos con fijacioacuten externa temprana es favorable con
retardo del tratamiento definitivo Esto minimiza el dantildeo neuroloacutegico secundario
desencadenado por respuesta inflamatoria hipotensioacuten hipoxia hiper o
hipocarbia e hipertensioacuten endocraneana los cuales pueden pueden ocurrir con
los procedimientos ortopeacutedicos
Evitar anestesia regional en HTEC
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TIEMPO DE PROCEDIMIENTOS
SECUNDARIOS EN TEC GRAVE
Evitar procedimientos laparoscoacutepicos Aumenta presioacuten intraabdominal
hipercarbia
Monitorizacioacuten estrecha durante anestesia general Evitar PIC alta hipotensioacuten
hipoxia e hipo o hipercarbia PPC ge 60 mmHg si se monitoriza PIC
Preferible anestesia intravenosa
En injuria de meacutedula espinal la cirugiacutea dependeraacute de la estabilidad de meacutedula
espinal y de la necesidad urgente de descompresioacuten espinal
Procedimientos extracraneales de salvamento en HTEC intratable Laparotomiacutea
o toracotomiacutea evitando injuria cerebral secundaria
TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
Induccioacuten anesteacutesica interrumpe la funcioacuten compensadora del simpaacutetico
Anesteacutesicos EV en Shock Hemorraacutegico Hipotensioacuten arterial profunda y Paro Cardiaco
Un uacutenico episodio de hipotensioacuten (PAS ˂ 90 mmHg) Duplica la mortalidad
Hipotensioacuten maacutes hipoxia Mortalidad tres veces mayor
Propofol y Tiopental Soacutedico Inotroacutepicos negativos y vasodilatadores perifeacutericos
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TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
Etomidato Mayor estabilidad cardiovascular entre los EV
Ketamina Estimula el SNC Depresor directo del miocardio En pctes con inestabilidad hemodinaacutemica depresioacuten miocaacuterdica y colapso cardiovascular
Shock hemorraacutegico Potencia el efecto de anesteacutesicos EV en el cerebro Anestesia con dosis menores
En Shock hemorraacutegico Considerar No anesteacutesicos
ISR Soacutelo relajantes musculares
Inicio de accioacuten retardada de Relajantes musculares en hipovolemia grave
TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
PAM objetivo gt 70 mmHg hasta que
sea posible monitorizar
la PIC
PAM objetivo gt 70 mmHg hasta que
sea posible monitorizar
la PIC
Solucioacuten hipertoacutenica
Opcioacuten adecuada
Hto gt 30
Mantener PPC entre
50 y 70 mmHg
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Caring for the Critically Ill Patient | March 17 2004
Prehospital Hypertonic Saline Resuscitation of Patients With
Hypotension and Severe Traumatic Brain Injury A Randomized
Controlled trial
Cooper Dj et al JAMA 2004291(11)1350-1357
Objective To determine whether prehospital resuscitation with
intravenous HTS improves long-term neurological outcome in patients
with severe TBI compared with resuscitation with conventional fluids
Conclusion In this study patients with hypotension and severe TBI
who received prehospital resuscitation with HTS had almost identical
neurological function 6 months after injury as patients who received
conventional fluid
CIRUGIacuteA EXTRACRANEAL DE PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
Incremento de la PIC
Heparinizacioacuten sisteacutemica
bull Elevacioacuten brusca de la presioacuten arterial
bull Vasodilatadores sisteacutemicos Nitroglicerina nitroprusiato
bull Aumento de presiones de la viacutea aeacuterea
bull Aumento de presioacuten venosa
bull Dificultad para mantener hipocapnia durante ventilacioacuten unipulmonar
bull Impide la colocacioacuten de un monitor de PIC
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iquestNECESARIAMENTE LA HERNIACIOacuteN CEREBRAL
SE PRODUCE CON PIC MUY ALTA
Herniacioacuten incluso a niveles de PIC
relativamente bajos (Aprox 20 mmHg)
En Lesiones temporales medias
(proacuteximas al uncus y a la incisura donde se
produce la herniacioacuten)
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RECUERDO POSTERIOR DE IET EN PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
- Es variable y estaacute determinado por la presencia de TEC embriaguez y gravedad del shock hemorraacutegico
- La disminucioacuten de la perfusioacuten cerebral parece inhibir la funcioacuten de la memoria
- No existen demandas relacionadas por despertar intraoperatorio en el pcte con traumatismo
LAPARATOMIacuteA DESCOMPRENSIVA EN TEC
GRAVE
Con presioacuten presioacuten intraabdominal gt 20 mmHg debido a
lesiones asociadas o a un excesivo volumen de reposicioacuten
de liacutequidos
El Aumento de presioacuten abdominal dificulta la mecaacutenica
ventilatoria Mayor presioacuten arterial media para mantener
la SartO2
uarr P⁰ Intraabdominal uarr P⁰ Insuflacioacuten uarr
P⁰ intratoraacutecica y dificulta el drenaje venoso de la
cabeza uarr PIC
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LAPARATOMIacuteA DESCOMPRENSIVA EN TEC
GRAVE
Siacutendrome Compartimental Muacuteltiple
Liacutequidos para PPC PEEP para lesioacuten pulmonar
uarr P⁰ intraabdominal uarrP⁰ intratoraacutecica uarrPIC
Fluidoterapia agresiva y lesioacuten pulmonar aguda
Apertura del abdomen incluso en ausencia de un
traumatismo abdominal primario TCE aislado
Enfermedad sisteacutemica
DETERIORO NEUROLOacuteGICO DIFERIDO
LUEGO DE TEC
Sobre todo por contusiones de
regioacuten frontotemporal
Hasta 48 horas despueacutes del
traumatismo inicial (promedio 17
horas)
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CONSIDERACIONES DEL MANEJO PARA
PACIENTES ANCIANOS CON TEC
Alta mortalidad y pobre resultado funcional
Edad de forma aislada no es razoacuten para decisiones limitadas de tratamiento
o retiro de soporte vital
Toma de decisiones centradas en severidad de injuria comorbilidades
asociadas y respetos por los deseos del paciente expresados previamente
Discusioacuten detallada con la familia
Evaluacioacuten neuroloacutegica complicada por demencia pre-existente disfuncioacuten
cognitiva o defectos visuales o auditivos
Importancia de anamnesis indirecta
CONSIDERACIONES DEL MANEJO PARA
PACIENTES ANCIANOS CON TEC
Autorregulacioacuten se altera con la edad avanzada
Carencia de recomendaciones bien estudiadas para determinar PPC oacuteptima
En injuria craneal leve en pcte ge 65 antildeos TC
Anticoagulantes y antiplaquetarios pueden exacerbar las secuelas de TEC
Reversioacuten de anticuagulantes estaacute en evolucioacuten Reportes de uso exitoso con
aacutecido tranexaacutemico y activador del factor 8 para revertir dabigatran ( con o sin
hemodiaacutelisis) y Concentrado de Complejo de Protrombina para revertir
Rivaroxabanapixaban
Referencia en ACS TQIP Geriatric Trauma Management Guidelines
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CONSIDERACIONES EN PACIENTES
PEDIAacuteTRICOS CON TEC
Guiacuteas para manejo de trauma encefaacutelico en lactantes nintildeos y adolescentes
2012
Si no es posible la transferencia a un centro pediaacutetrico la transferencia debe
ser realizada a un centro de adultos
Incluir manejo pre-hospitalario durante el transporte y la admisioacuten
Presioacuten arterial y paraacutemetros ventilatorios para diferentes edades
Paraacutemetros fisioloacutegicos apropiados para la edad
Prevenir hipoxia e hipotensioacuten
TOMA DE DECISIONES CON RESPECTO AL
PRONOacuteSTICO Y RETIRADA DE SOPORTE MEacuteDICO
Terapia agresiva sin limitar ninguna intervencioacuten al menos por 72 horas post
injuria excepto en muerte cerebral o seguacuten disposiciones de leyes estatales
72 horas Periodo miacutenimo durante el cual se puede evaluar las intervenciones
iniciales y la probabilidad de supervivencia
Capacidad limitada para pronosticar el resultado a largo plazo y
frecuentemente incorrecto especialmente en el primer diacutea post injuria
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TOMA DE DECISIONES CON RESPECTO AL
PRONOacuteSTICO Y RETIRADA DE SOPORTE MEacuteDICO
Decisiones raacutepidas y desde el momento de la injuria inicial
Alto riesgo de muerte y discapacidad a largo tiempo
Se recomienda precaucioacuten cuando se utilizan modelos matemaacuteticos
predictores de pronoacutestico en particular cuando se consideran decisiones
limitadas de tratamiento
Ausencia de resucitacioacuten o retirada de soporte meacutedico asociados a resultados
adversos independientemente de otras caracteriacutesticas del paciente
MUCHAS GRACIAS
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COLUMNA CERVICAL
INESTABLE
Mascarilla lariacutengea
- Mantiene ventilacioacuten en caso de
intubacioacuten fallida
- Acceso para la intubacioacuten
Videolaringoscopia indirecta
(Bullard GlideScope C-Mac)
Miacutenima movilidad cervical
Uso de fiador de intubacioacuten Bougie
Eschmann
COLUMNA CERVICAL INESTABLE
Maacutescara Lariacutengea Fastrach C- Trach
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20
COLUMNA CERVICAL INESTABLE
LARINGOSCOPIOS
Pala recta de Miller
Pala articulada de McCoy
Laringoscopio Truview
Laringoscopio Airtraq
VIDEOLARINGOSCOPIO
Glide Scope
C-Mac
COLUMNA CERVICAL INESTABLE
LARINGOSCOPIO TRUVIEW
Pala recta angulada que
tiene pieza ocular
LARINGOSCOPIO OacutePTICO
AIRTRAQ
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COLUMNA CERVICAL INESTABLE
FIBROBRONCOSCOPIOS
Fibrobroncoscopio Riacutegido de Bullard
Fibrobroncoscopio Riacutegido de Bonfils
Broncofibroscopio flexible
OTROS DISPOSITIVOS DE INTUBACIOacuteN
LMA
ILMA
C-Trach
ML Proseal
Combitubo
COLUMNA CERVICAL INESTABLE
ML Proseal Combitubo
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COLUMNA CERVICAL INESTABLE
El no realizar a tiempo un abordaje quiruacutergico de la viacutea aeacuterea
tiene peores consecuencias que las complicaciones por un
procedimiento innecesario
CRICOTIROTOMIacuteA Indicado en pctes No intubables-no
ventilables Discreto movimiento de la columna cervical
Intubacioacuten con fibroscopio oacuteptico con pcte despierto
- Ventaja Requiere menor manipulacioacuten del cuello
- Desventaja Dificultad debido a hemorragia y secreciones de la
viacutea respiratoria raacutepida desaturacioacuten y falta de colaboracioacuten del pcte
- Reservado para pctes colaboradores con inestabilidad cervical
conocida
SUCCINIL COLINA EN TEC
Uso controvertido en pacientes con TEC
Si permite una intubacioacuten maacutes raacutepida los beneficios seraacuten
mayores que los riesgos
Ante la necesidad urgente de asegurar la viacutea aeacuterea garantizando la
oxigenacioacuten y controlar la PaCo2 Se podriacutea utilizar
Succinilcolina
Administracioacuten individualizada seguacuten la gravedad de lesioacuten sobre
el SNC la rapidez con la que se realice la IET y la probabilidad
de aparicioacuten de hipoxia
Alternativas Rocuronio (12 mgkg) Vecuronio (02 mgkg)
Relajacioacuten raacutepida 1-2 min
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FAacuteRMACOS ANESTEacuteSICOS
EN TEC GRAVE
En PIC elevada ( o desconocida) o en campo quiruacutergico ldquoa tensioacutenrdquo Usar soacutelo anesteacutesicos intravenosos excepto ketamina
En niveles aceptables de PIC o en condiciones adecuadas de campo quiruacutergico Se pueden usar anesteacutesicos inhalatorios
ANESTEacuteSICOS INTRAVENOSOS
- Reduccioacuten paralela del FSC y del iacutendice metaboacutelico cerebral (IMC)
- Conservacioacuten de autorregulacioacuten y sensibilidad al dioacutexido de carbono (CO2)
HIPOTENSIOacuteN ARTERIAL EN LA
INDUCCIOacuteN EN TEC
Evitar hipotensioacuten durante la induccioacuten
En hipotensioacuten arterial Reduccioacuten suacutebita del FSC dilata la
vasculatura cerebral entonces aumenta el VSC
Reduccioacuten de la PAM Disminuye en ocasiones la congestioacuten
vascular No usar en circulacioacuten colateral intracraneal
comprometida
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AUTOREGULACIOacuteN VASCULAR CEREBRAL
TEacuteCNICA ANESTEacuteSICA EN TEC FAacuteRMACOS
ANESTEacuteSICOS
ANESTEacuteSICOS VOLAacuteTILES
Orden de potencia vasodilatadora halotano˃˃enflurano˃˃desflurano˃isoflurano˃sevoflurano
Efecto neto sobre el FSC depende de
- Concentracioacuten de anesteacutesico inhalatorio
- Cambios simultaacuteneos de la presioacuten sanguiacutenea asociados a alteraciones de la autorregulacioacuten
- Cambios simultaacuteneos de la PaCO2 asociados a alteraciones de la sensibilidad al CO2
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TEacuteCNICA ANESTEacuteSICA EN TEC FAacuteRMACOS
ANESTEacuteSICOS
N2O Vasodilatador cerebral
En la mayoriacutea de procedimientos neuroquiruacutergicos programados y en muchos de los urgentes Anestesia Balanceada (Anesteacutesicos inhalatorios en concentraciones inferiores a la CAM en combinacioacuten con opioides)
En pcte con traumatismo craneal con lesioacuten con efecto de masa en expansioacuten o cisternas o surcos obliterados en la TC Anestesia intravenosa hasta que el craacuteneo y la duramadre esteacuten abiertos
Evaluar el efecto de la anestesia mediante observacioacuten directa del campo quiruacutergico
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TEacuteCNICA ANESTEacuteSICA EN TEC FAacuteRMACOS ANESTEacuteSICOS
Pcte con PIC elevada o campo quiruacutergico umla tensioacutenuml Soacutelo anestesia intravenosa
Restringir relajantes liberadores de histamina
En una situacioacuten que requiera una relajacioacuten raacutepida para controlar o proteger la viacutea respiratoria resulta razonable usar sucinilcolina
Barbituacutericos Reduce el IMC FSC y el VSC
Propofol Reduce el IMC FSC Acidosis metaboacutelica y rabdomioacutelisis en infusiones prolongadas Hipotensioacuten arterial
ANESTESIA EN TEC MONITOREO
Monitorizacioacuten de presioacuten arterial
Anestesia superficial Hipertensioacuten arterial y congestioacuten vascular
Liberacioacuten de la compresioacuten del tronco encefaacutelico Hipotensioacuten
repentina y alivio quiruacutergico de PIC elevada
Refleja profundidad de anestesia Aviso precoz de lesioacuten
neuroloacutegica
La HTA puede avisar de una irritacioacuten traccioacuten o compresioacuten
excesivas o inadvertidas del tejido neural Sobre todo en
procedimientos de fosa posterior (tronco encefaacutelico o nervios
craneales)
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ANESTESIA EN TEC MONITOREO
Monitorizacioacuten de presioacuten arterial
Hipertensioacuten arterial (HTA) contribuye a hemorragia intracraneal
y a edema cerebral Aumenta la velocidad del FSC En
Vasculatura con mala autorregulacioacuten la HTA eleva la PIC a
traveacutes de la congestioacuten vascular
Control de hipertensioacuten sisteacutemica durante craneotomiacutea Labetalol
esmolol
ANESTESIA EN TEC MONITOREO
Prioridad ABRIR EL CRAacuteNEO
Liacutenea venosa central Dependiendo del estado hemodinaacutemico del
paciente Tener en cuenta peacuterdida sanguiacutenea prevista flujo de
liacutequidos (manitol) evaluacioacuten de reserva fisioloacutegica de paciente
Puede producirse un colapso cardiovascular tras la apertura de la
duramadre con una PIC elevada
Valorar riesgos y beneficios de retrasar craneotomiacutea para la
colocacioacuten de maacutes viacuteas
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From Effect of Erythropoietin and Transfusion Threshold on Neurological Recovery After Traumatic Brain
Injury A Randomized Clinical Trial
JAMA 2014312(1)36-47 doi101001jama20146490
PRONOacuteSTICO FAVORABLE (RECUPERACIOacuteN ADECUADA O
DISCAPACIDAD MODERADA) SEGUacuteN NIVEL DE Hb con p=28
Hb 7 gdl 425 (37 de 87)
Hb 10 gdl 33 (31 de 94)
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PRONOacuteSTICO FAVORABLE (RECUPERACIOacuteN ADECUADA O DISCAPACIDAD MODERADA)
Placebo 382 (34 de 89)
Eritropoyetina grupo 1 486 (17 de 35) p=13
Eritropoyetina grupo 2 298 (17 de 57) p˂001
EVENTOS TROMBOEMBOacuteLICOS SEGUacuteN NIVEL DE Hb p=009
Hb 10 gdl 218 (22 de 101)
Hb 7 gdl 81 (8 de 99)
Effect of Erythropoietin and Transfusion Threshold on
Neurological Recovery After Traumatic Brain Injury A
Randomized Clinical Trial
iquestHB ge 7 gdl para SOP en TEC grave
NO en los siguientes condiciones
Paciente con TEC enfocado como paciente politraumatizado
Traumatismo toraacutexico abdominal huesos largos pelvis
cadera traumatismo facial severo A veces no detectados
maacutes auacuten si paciente con signos cliacutenicos y radioloacutegicos de
hipertensioacuten endocraneal ingresa raacutepidamente a SOP (Toma
de muestra para pruebas cruzadas en Trauma Shock)
Paciente desconocido sin conocimiento de antecedentes de
enfermedad cardiaca renal respiratoria
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ANESTESIA EN TEC MONITOREO
Teacutecnicas discriminatorias de estado de flujo (medicoacuten de FSC
DTC Syvo2 Po2tisular cerebral) Ausentes- No disponibles
Mantener PPC entre 60 y 70 mmHg en las primeras 72 horas tras
un TEC
En nintildeos PPC de 45 mmHg
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MONITOREO DE PRESIOacuteN
INTRACRANEANA EN TEC
Indicada en ECG le 8 con lesioacuten cerebral estructural en TC inicial
Considerar en ECG ˃ 8 con dantildeo estructural cerebral con alto riesgo de progresioacuten ( contusiones muacuteltiples o amplias coagulopatiacutea)
Considerar en quienes requieren cirugiacutea urgente por injuria extracraneal o en quienes necesitan ventilacioacuten mecaacutenica por injuria extracraneal o en quienes evidencien progresioacuten de patologiacutea en TC o deterioro cliacutenico
Meacutetodo preferido drenaje ventricular externo unido a un transductor de presioacuten ( utilidad diagnoacutestica y terapeacuteutica )
MONITOREO DE PRESIOacuteN
INTRACRANEANA EN TEC
Permite medida de PPC (PAM-PIC)
Advierte de la complicacioacuten de dantildeo estructural cerebral (Progresioacuten de la contusioacuten o hematoma incremento de edema cerebral y complicaciones postoperatorias)
Impulsa estudios de imaacutegenes intervenciones tempranas y manejo definitivo
El umbral de PIC aceptado actualmente es de 20 mmHg con un rango razonable de 20 ndash 25 mmHg como un disparador para el tratamiento de la hipertensioacuten endocraneana
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26092016
33
MONITOREO EN TEC
Saturacioacuten venosa yugular de Oxiacutegeno (Syvo2)
Estima la extraccioacuten global de oxiacutegeno Sensibilidad limitada en
lesiones focalizadas
Valores de Syvo2 inferiores al 50 durante 5 min desaturacioacuten
yugular y FSC disminuido
En UCI monitorizacioacuten de tendencia Indicador de PPC e
hiperventilacioacuten
MONITOREO EN TEC
Saturacioacuten venosa yugular de Oxiacutegeno (Syvo2)
Falsos negativos
Valores elevados en pcte con PIC elevada Indica hiperemiararr
Requiere disminuir el FSC mediante hiperventilacioacuten
barbituacutericos etc
Diferencia media entre las saturaciones de ambos bulbos
yugulares 53plusmn5
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MONITOREO EN TEC
Monitorizacioacuten de la Po2 tisular cerebral (Pbo2)
Pbo2 de 20 mmHg Normal
Pbo2 por debajo de 10 mmHg Lesioacuten hipoacutexica
Proporciona informacioacuten muy localizada soacutelo de pequentildeas regiones cerebrales en torno a la punta del electrodo
Puede no ser uacutetil en tejido perilesional en riesgo
Pierden utilidad en lesioacuten cerebral irreversible
iquest MANEJO TERAPEacuteUTICO BASADO SOacuteLO EN MONITOREO DE PIC Y PPC EVITA
LA HIPOXIA CEREBRAL SEVERA
OBJECT
Control of intracranial pressure (ICP) and cerebral perfusion pressure (CPP) is the foundation of traumatic brain injury (TBI) management In this study the authors examined whether conventional ICP- and CPP-guided neurocritical care ensures adequate brain tissue O2 in the first 6 hours after resuscitation
METHODS
Resuscitated patients with severe TBI (Glasgow Coma Scale score lt or = 8 and Injury Severity Scale score gt or = 16) who were admitted to a Level I trauma center and who underwent brain tissue O2 monitoring within 6 hours of injury were evaluated as part of a prospective observational database Therapy was directed to maintain an ICP of 25 mm Hg or less and a CPP of 60 mm Hg or higher Data from a group of 25 patients that included 19 men and six women (mean age 39 +- 20 years) were examined After resuscitation ICP was 25 mm Hg or less in 84 and CPP was 60 mm Hg or greater in 88 of the patients Brain O2 probes were allowed to stabilize the initial brain tissue O2 level was 25 mm Hg or less in 68 of the patients 20 mm Hg or less in 56 and 10 mm Hg or less in 36 Nearly one third (29) of patients with ICP readings of 25 mm Hg or less and 27 with CPP levels of 60 mm Hg or greater had severe cerebral hypoxia (brain tissue O2 lt or = 10 mm Hg) Nineteen patients had both optimal ICP (lt 25 mm Hg) and CPP (gt 60 mm Hg) brain tissue O2 was 20 mm Hg or less in 47 and 10 mm Hg or less in 21 of these patients The mortality rate was higher in patients with reduced brain tissue O2
CONCLUSIONS
Brain resuscitation based on current neurocritical care standards (that is control of ICP and CPP) does not prevent cerebral hypoxia in some patients This finding may help explain why secondary neuronal injury occurs in some patients with adequate CPP and suggests that the definition of adequate brain resuscitation after TBI may need to be reconsidered
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NEUROMONITOREO AVANZADO
TEC Enfermedad compleja y
heterogeacutenea
Monitoreo soacutelo de PIC no es suficiente
PvtO2 le 15 mmHG y SJvO2 le 50
Pronoacutestico malo
Deterioro de oxigenacioacuten cerebral en
presencia de PIC y PPC normal
El iacutendice de reactividad cerebrovascular a
la presioacuten (PRx) la monitorizacioacuten del
flujo sanguiacuteneo cerebral y el DTC pueden
evaluar el estado de la autorregulacioacuten
PPC y PIC especiacuteficos para cada paciente
NEUROMONITOREO AVANZADO
El PRx se cuantifica a partir de la pendiente de la liacutenea de regresioacuten que relaciona MAP y
PIC Establece los umbrales de CPP especiacuteficos para cada paciente
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36
NEUROMONITOREO AVANZADO
En autorregulacioacuten alterada PRx gt013 Deberiacutea considerarse PPC relativamente baja
(60 mmHg) como opcioacuten de tto
En autorregulacioacuten intacta PRx lt 013 Considerar PPC mayor en el tto
NEUROMONITOREO AVANZADO
En autorregulacioacuten intacta FSC cambia miacutenimamente en rpta al incremento
de la PAM
En autorregulacioacuten alterada FSC puede incrementarse con el incremento de
la PAM
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37
NEUROMONITOREO AVANZADO
NEUROMONITOREO MULTIMODAL
Estudio cliacutenico prospectivo aleatorizado en fase II que estudia PbO2
en el Tto Del TEC grave
Compara el tto basado soacutelo en monitoreo de PIC con el tto Basado en
monitoreo de PIC maacutes PbO2
El grupo PIC + PbO2 Disminucioacuten del tiempo y de la severidad de
hipoxia cerebral 10 reduccioacuten de mortalidad Pronoacutestico
neuroloacutegico favorable a los 6 meses (plt005)
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ANESTESIA EN PACIENTE CON TEC GRAVE
ANESTESIA EN PACIENTE CON TEC GRAVE
PPC = PAM-PIC
Circunstancia cliacutenica maacutes habitual FSC postlesional bajo
Noradrenalina logra elevar la PPC de forma maacutes consistente que
la dopamina
PPC incrementada beneficia a pctes con alteracioacuten de la
autorregulacioacuten flujos basales bajos y PIC incrementada
Hiperemia postlesional En nintildeos En lesiones ocupantes de
espacio diferida a las 24 horas o maacutes luego de una contusioacuten
cerebral
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VENTILACIOacuteN MECAacuteNICA EN
TEC GRAVE
- Ventilacioacuten tradicional en
traumatismo craneal aislado
- Si pcte presenta Traumatismo
toraacutecico aspiracioacuten o reanimacioacuten
intensiva por shock hemorraacutegico
riesgo de Lesioacuten Pulmonar aguda Dar
PEEP para corregir hipoxemia
- Con volumen adecuado la PEEP no
aumenta la PIC ni disminuye la PPC
- PEEP al mejorar la oxigenacioacuten
puede conseguir un descenso de la
PIC
LISTA DE CONTROL RESPECTO A LA
PRESIOacuteN INTRACRANEANA
CONTROL DE PRESIONES RELEVANTES
Presioacuten venosa yugular
- Rotacioacuten de la cabeza o flexioacuten del cuello excesivas
- Compresioacuten yugular directa
- Postura con la cabeza elevada
Presioacuten en la viacutea respiratoria
- Obstruccioacuten de viacutea respiratoria
- Broncoespasmo
- Tiraje tos relajacioacuten adecuada
PaCO2 PaO2
Presioacuten arterial
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LISTA DE CONTROL RESPECTO A LA
PRESIOacuteN INTRACRANEANA
CONTROL DEL IacuteNDICE METABOacuteLICO
Doloransiedad
Crisis comiciales
USO DE VASODILATADORES
N2O anesteacutesicos volaacutetiles nitroprusiato antagonistas del calcio
LESIONES CON EFECTO DE MASA DESCONOCIDOS
Sangre aire con o sin N2O
MEacuteTODOS PARA REDUCIR CON RAPIDEZ LA
PRESIOacuteN INTRACRANEAL
Control adicional de la PaCO2 (ge 25 mmHg)
Drenaje de LCR (ventriculostomiacutea puncioacuten cerebral)
Diuresis (manitol)
Supresioacuten del IMC (barbituacutericos propofol)
Reduccioacuten de la PAM (si existe disautorregulacioacuten) Riesgo de
isquemia cerebral
Control quiruacutergico (retirada de colgajo oacuteseo lobectomiacutea)
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HEMATOMA SUBDURAL
HEMATOMA SUBDURAL
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
En las primeras 48 a 72 horas tras un TEC
FSC basal es bajo sobre todo en las primeras 24 horas
Hiperventilacioacuten +vasoconstriccioacuten = isquemia cerebral
Hiperventilacioacuten profilaacutectica no recomendada en las primeras 24
horas tras un TEC FSC criacuteticamente disminuido
Hiperventilacioacuten selectiva y no de forma sistemaacutetica
Justificacioacuten de la hipocapnea PIC a menos de 20 mmHg evitar
o revertir la herniacioacuten minimizar la presioacuten del retractor y
facilitar el acceso quiruacutergico
ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPERVENTILACIOacuteN
Mantener PaCO2 entre 30 y 35 mmHg
PaCO2 de 30 mmHg cuando no se controla el
aumento de PIC con sedacioacuten drenaje de LCR
BNM agentes osmoacuteticos o coma barbituacuterico
Recomendaciones individualizadas y modificadas
en el caso de lesiones ocupantes de espacio o
signos de inminente herniacioacuten cerebral
Indicaciones de Hiperventilacioacuten
- PIC elevada o incierta
- Mejorar condiciones del campo quiruacutergico
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
Tejido cerebral mantenido bajo los retractores puede presentar un FSC reducido
Retirar hiperventilacioacuten cuando cese la indicacioacuten
Evitar hiperventilacioacuten en la HSA a causa del estado de bajo flujo postictal
En cerebro normal ausencia de isquemia con PaCO2 superior a 20 mmHg Isquemia con PaCO2 inferior a 20 mmHg
En cerebro normal ausencia de isquemia con hipotensioacuten inducida
ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
Limitar la reduccioacuten aguda de la PaCO2 a 25mmHg en personas previamente normocaacutepnicas
La hipocapnea por hiperventilacioacuten Disminucioacuten de FSC y PIC Efecto no mantenido
Mientras que la disminucioacuten de la PaCO2 arterial (y la alcalosis sisteacutemica) se mantenga durante el periodo de hiperventilacioacuten el Ph cerebral y el FSC se normalizaraacuten a lo largo de un periodo de 8 a 18 horas
Hiperventilacioacuten prolongada es innecesaria
Hiperventilaciones adicionales riesgo de barotrauma pulmonar
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HIPERVENTILACIOacuteN EN TEC
ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
La restauracioacuten de la PaCO2 a los valores normales debe
realizarse con lentitud
Un aumento repentino de la PaCO2 de 25 a 40 mmHg en
una persona que ha recibido hiperventilacioacuten croacutenica
tendraacute el mismo efecto fisioloacutegico que el que provocariacutea
un cambio raacutepido de 40 a 55 mmHg en una persona
previamente normocaacutepnica
Si los requerimientos de cierre dural lo permiten debe
elevarse la PaCO2 una vez que se retiren los retractores
para minimizar el riesgo de neumatocele intracraneal
residual
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Mantener normovolemia Apoyo a la PAM y PPC
Evitar reduccioacuten de la osmolaridad seacuterica
Sueros isoosmolares respecto a la sangre
Omolaridad plasmaacutetica 295mOsml
Osmolaridad del suero salino fisioloacutegico 308 mOsml En
grandes voluacutemenes acidosis metaboacutelica hipercloreacutemica
Lactato de Ringer 273 mOsml En animales de
experimentacioacuten edema cerebral en grandes voluacutemenes
ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Pcte Politraumatizado o con hemorragias significativas
pero sin TEC severo o HTEC o edema cerebral se podriacutea
alternar lactato de Ringer y suero salino de forma
equitativa
COLOIDES
Reduccioacuten de la presioacuten osmoacutetica coloide Gradiente de
presioacuten transcapilar muy pequentildea al compararse con el
gradiente creado por la reduccioacuten de la osmolaridad
seacuterica En lesioacuten de la BHEC tal gradiente pequentildeo puede
aumentar el edema cerebral
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
En reanimacioacuten con grandes voluacutemenes (politraumatismos
laceracioacuten de seno venoso cerebral) Mezcla de cristaloide isotoacutenico
y coloide
Razonable Liacutequidos que mantengan la osmolaridad seacuterica normal y
que eviten reducciones sustanciales de la presioacuten osmoacutetica coloide
Eleccioacuten razonable de coloide albuacutemina ()
Dextranos Afectan la funcioacuten plaquetaria
Soluciones con almidoacuten Dilucioacuten de factores de coagulacioacuten
interfieren con funcioacuten plaquetaria y el complejo del factor VIII
(Liacutemite recomendado de hidroxietilalmidoacuten 20 mlkg24horas)
Myburgh J Cooper J Finfer S Saline or albumina for fluid resuscitation in patients with traumatic brain
injury N Engl J Med 357 874-884 2007
Is albumin use SAFE in patients with traumatic brain injury
Christopher R Brackney Luis A Diaz Eric B Milbrandt Ali Al-Khafaji and Joseph M
Darby
University of Pittsburgh Department of Critical Care Medicine Evidence-Based
Medicine Journal Club edited by Eric B Milbrandt
Brackney et al Critical Care 2010 14307
Objective The aims of the study were to document baseline
characteristics that are known to influence outcomes from traumatic
brain injury in the albumin and saline groups and to compare death and
functional neurologic outcomes in the two groups 24 months after
randomization
Conclusions In this post hoc study of critically ill patients with
traumatic brain injury fluid resuscitation with albumin was associated
with higher mortality rates than was resuscitation with saline (Current
Controlled Trials number ISRCTN76588266)
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Estudios de pacientes que se volvieron
refractarios al manitol y respondieron
al suero salino hipertoacutenico
iquestManitol o Suero Salino Hipertoacutenico
Tener en cuenta efectos sobre la
circulacioacuten sisteacutemica
Cerebro lesionado se beneficia con la
recuperacioacuten eficaz de la
hemodinamia sisteacutemica
ANESTESIA EN TEC GRAVE
DIUREacuteTICOS
MANITOL
Uso empiacuterico Soacutelo si reduacutece la PIC o mejora las condiciones en el campo quiruacutergicos
Interrumpir si es ineficaz o si la osmolaridad seacuterica alcanza los 320 mOsml
Dosis habitual 10 gkg
Administracioacuten en infusioacuten en 15 min
Exposicioacuten brusca de hiperosmolaridad extrema Probable Vasodilatacioacuten cerebral
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Hypertonic saline solution for control of elevated intracranial
pressure in patients with exhausted response to mannitol and
barbiturates
(PMID10596385) Neurological Research [1999 21(8)758-764]
The present results indicate that repeated bolus application of HSS (75 NaCl
2 ml kg-1 bw) is an effective measure to decrease ICP which is otherwise
refractory to standard therapeutic approaches
Use of hypertonic saline in the treatment of severe refractory
posttraumatic intracranial hypertension in pediatric traumatic brain
injury
(PMID10809296) Khanna S Davis D Peterson B Fisher B Tung H OQuigley J Deutsch R
Division of Pediatric Critical Care Medicine Childrens Hospital San Diego CA USA
Critical Care Medicine [2000 28(4)1144-1151]
Type Journal Article
OBJECTIVES To evaluate the effect of prolonged infusion of 3 hypertonic saline (514 mEqL)
and sustained hypernatremia on refractory intracranial hypertension pediatric traumatic brain
injury patients
CONCLUSION An increase in serum sodium concentration significantly decreases ICP and
increases CPP Hypertonic saline is an effective agent to increase serum sodium concentrations
Sustained hypernatremia and hyperosmolarity are safely tolerated in pediatric patients with
traumatic brain injury Controlled trials are needed before recommendation of widespread use
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
DIUREacuteTICOS
FUROSEMIDA
Facilita el mantenimiento del gradiente osmoacutetico del manitol
Inhibe el canal de cloruro de neuronas y ceacutelulas gliales disminuyendo
la acumulacioacuten de osmoles idiogeacutenicos en el intracelular Retrasa la
restauracioacuten normal de volumen celular
REBOTE HIPERTOacuteNICO
Disminucioacuten brusca de hiperosmolaridad sostenida edema de rebote
en neuronas y ceacutelulas gliales las cuales han acumulado osmoles
idiogeacutenicos durante el periodo sostenido de hiperosmolaridad
TEC GRAVE
Pareacutenquima cerebral con lesioacuten grave libera tromboplastina a la
circulacioacuten Coagulopatiacutea de consumo
Evaluar cascada de coagulacioacuten usando INR
Nuevas pruebas de coagulacioacuten tromboelastografiacutea tromboelastometriacutea
rotacional yo funcioacuten plaquetaria
ESTEROIDES Ausencia de beneficios o aparicioacuten de efectos perjudiciales
en traumatismo craneal
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
Anticomiciales
Difenilhidantoiacutena
Irritacioacuten aguda de la superficie cortical crisis comiciales
Guidelines for the management of severe traumatic brain injury j Neurotrauma 24 2007
ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPOTERMIA
Hipotermia
Hipotermia mantenida aumenta el riesgo de alteraciones de
coagulacioacuten y disritmias
T⁰ esofaacutegica membrana timpaacutenica art Pulmonar y bulbo yugular
Reflejo razonable de temperatura cerebral profunda
Estudios uniceacutentricos Mejora de PIC y del aporte y demanda cerebral
de oxiacutegeno con hipotermia leve mantenida (32-34 ⁰C) Disfunciones
fisioloacutegicas reversibles como disminucioacuten del aclaramiento de
creatinina elevacioacuten de enzimas pancreaacuteticas y aumento de la tasa
de infecciones
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ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPOTERMIA
Estudio multiceacutentrico No demostroacute un beneficio global de
la hipotermia
Mejor pronoacutestico en pacientes adultos joacutevenes que ya se
encontraban hipoteacutermicos (le 35 ⁰C) en el momento del
ingreso al hospital No utilizar meacutetodos de calentamiento
activo en tales pacientes
Induccioacuten de hipotermia desde las primeras 8 horas desde
la lesioacuten
Ensayo multiceacutentrico Mejor pronoacutestico neuroloacutegico en
supervivientes de parada cardiaca que fueron enfriados a
32-34 ⁰C en menos de 4 horas durante 12 a 24 horas
TIEMPO DE PROCEDIMIENTOS
SECUNDARIOS EN TEC GRAVE
Pcte con HTEC por TEC Posibilidad de retrasar ingreso a SOP para
procedimientos extracraneales Comunicacioacuten estrecha entre especilistas
Pcte con HTEC por TEC Retrasar 24 a 48 horas la cirugiacutea ortopeacutedica
Control de dantildeos ortopeacutedicos con fijacioacuten externa temprana es favorable con
retardo del tratamiento definitivo Esto minimiza el dantildeo neuroloacutegico secundario
desencadenado por respuesta inflamatoria hipotensioacuten hipoxia hiper o
hipocarbia e hipertensioacuten endocraneana los cuales pueden pueden ocurrir con
los procedimientos ortopeacutedicos
Evitar anestesia regional en HTEC
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TIEMPO DE PROCEDIMIENTOS
SECUNDARIOS EN TEC GRAVE
Evitar procedimientos laparoscoacutepicos Aumenta presioacuten intraabdominal
hipercarbia
Monitorizacioacuten estrecha durante anestesia general Evitar PIC alta hipotensioacuten
hipoxia e hipo o hipercarbia PPC ge 60 mmHg si se monitoriza PIC
Preferible anestesia intravenosa
En injuria de meacutedula espinal la cirugiacutea dependeraacute de la estabilidad de meacutedula
espinal y de la necesidad urgente de descompresioacuten espinal
Procedimientos extracraneales de salvamento en HTEC intratable Laparotomiacutea
o toracotomiacutea evitando injuria cerebral secundaria
TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
Induccioacuten anesteacutesica interrumpe la funcioacuten compensadora del simpaacutetico
Anesteacutesicos EV en Shock Hemorraacutegico Hipotensioacuten arterial profunda y Paro Cardiaco
Un uacutenico episodio de hipotensioacuten (PAS ˂ 90 mmHg) Duplica la mortalidad
Hipotensioacuten maacutes hipoxia Mortalidad tres veces mayor
Propofol y Tiopental Soacutedico Inotroacutepicos negativos y vasodilatadores perifeacutericos
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TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
Etomidato Mayor estabilidad cardiovascular entre los EV
Ketamina Estimula el SNC Depresor directo del miocardio En pctes con inestabilidad hemodinaacutemica depresioacuten miocaacuterdica y colapso cardiovascular
Shock hemorraacutegico Potencia el efecto de anesteacutesicos EV en el cerebro Anestesia con dosis menores
En Shock hemorraacutegico Considerar No anesteacutesicos
ISR Soacutelo relajantes musculares
Inicio de accioacuten retardada de Relajantes musculares en hipovolemia grave
TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
PAM objetivo gt 70 mmHg hasta que
sea posible monitorizar
la PIC
PAM objetivo gt 70 mmHg hasta que
sea posible monitorizar
la PIC
Solucioacuten hipertoacutenica
Opcioacuten adecuada
Hto gt 30
Mantener PPC entre
50 y 70 mmHg
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Caring for the Critically Ill Patient | March 17 2004
Prehospital Hypertonic Saline Resuscitation of Patients With
Hypotension and Severe Traumatic Brain Injury A Randomized
Controlled trial
Cooper Dj et al JAMA 2004291(11)1350-1357
Objective To determine whether prehospital resuscitation with
intravenous HTS improves long-term neurological outcome in patients
with severe TBI compared with resuscitation with conventional fluids
Conclusion In this study patients with hypotension and severe TBI
who received prehospital resuscitation with HTS had almost identical
neurological function 6 months after injury as patients who received
conventional fluid
CIRUGIacuteA EXTRACRANEAL DE PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
Incremento de la PIC
Heparinizacioacuten sisteacutemica
bull Elevacioacuten brusca de la presioacuten arterial
bull Vasodilatadores sisteacutemicos Nitroglicerina nitroprusiato
bull Aumento de presiones de la viacutea aeacuterea
bull Aumento de presioacuten venosa
bull Dificultad para mantener hipocapnia durante ventilacioacuten unipulmonar
bull Impide la colocacioacuten de un monitor de PIC
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iquestNECESARIAMENTE LA HERNIACIOacuteN CEREBRAL
SE PRODUCE CON PIC MUY ALTA
Herniacioacuten incluso a niveles de PIC
relativamente bajos (Aprox 20 mmHg)
En Lesiones temporales medias
(proacuteximas al uncus y a la incisura donde se
produce la herniacioacuten)
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RECUERDO POSTERIOR DE IET EN PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
- Es variable y estaacute determinado por la presencia de TEC embriaguez y gravedad del shock hemorraacutegico
- La disminucioacuten de la perfusioacuten cerebral parece inhibir la funcioacuten de la memoria
- No existen demandas relacionadas por despertar intraoperatorio en el pcte con traumatismo
LAPARATOMIacuteA DESCOMPRENSIVA EN TEC
GRAVE
Con presioacuten presioacuten intraabdominal gt 20 mmHg debido a
lesiones asociadas o a un excesivo volumen de reposicioacuten
de liacutequidos
El Aumento de presioacuten abdominal dificulta la mecaacutenica
ventilatoria Mayor presioacuten arterial media para mantener
la SartO2
uarr P⁰ Intraabdominal uarr P⁰ Insuflacioacuten uarr
P⁰ intratoraacutecica y dificulta el drenaje venoso de la
cabeza uarr PIC
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LAPARATOMIacuteA DESCOMPRENSIVA EN TEC
GRAVE
Siacutendrome Compartimental Muacuteltiple
Liacutequidos para PPC PEEP para lesioacuten pulmonar
uarr P⁰ intraabdominal uarrP⁰ intratoraacutecica uarrPIC
Fluidoterapia agresiva y lesioacuten pulmonar aguda
Apertura del abdomen incluso en ausencia de un
traumatismo abdominal primario TCE aislado
Enfermedad sisteacutemica
DETERIORO NEUROLOacuteGICO DIFERIDO
LUEGO DE TEC
Sobre todo por contusiones de
regioacuten frontotemporal
Hasta 48 horas despueacutes del
traumatismo inicial (promedio 17
horas)
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CONSIDERACIONES DEL MANEJO PARA
PACIENTES ANCIANOS CON TEC
Alta mortalidad y pobre resultado funcional
Edad de forma aislada no es razoacuten para decisiones limitadas de tratamiento
o retiro de soporte vital
Toma de decisiones centradas en severidad de injuria comorbilidades
asociadas y respetos por los deseos del paciente expresados previamente
Discusioacuten detallada con la familia
Evaluacioacuten neuroloacutegica complicada por demencia pre-existente disfuncioacuten
cognitiva o defectos visuales o auditivos
Importancia de anamnesis indirecta
CONSIDERACIONES DEL MANEJO PARA
PACIENTES ANCIANOS CON TEC
Autorregulacioacuten se altera con la edad avanzada
Carencia de recomendaciones bien estudiadas para determinar PPC oacuteptima
En injuria craneal leve en pcte ge 65 antildeos TC
Anticoagulantes y antiplaquetarios pueden exacerbar las secuelas de TEC
Reversioacuten de anticuagulantes estaacute en evolucioacuten Reportes de uso exitoso con
aacutecido tranexaacutemico y activador del factor 8 para revertir dabigatran ( con o sin
hemodiaacutelisis) y Concentrado de Complejo de Protrombina para revertir
Rivaroxabanapixaban
Referencia en ACS TQIP Geriatric Trauma Management Guidelines
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CONSIDERACIONES EN PACIENTES
PEDIAacuteTRICOS CON TEC
Guiacuteas para manejo de trauma encefaacutelico en lactantes nintildeos y adolescentes
2012
Si no es posible la transferencia a un centro pediaacutetrico la transferencia debe
ser realizada a un centro de adultos
Incluir manejo pre-hospitalario durante el transporte y la admisioacuten
Presioacuten arterial y paraacutemetros ventilatorios para diferentes edades
Paraacutemetros fisioloacutegicos apropiados para la edad
Prevenir hipoxia e hipotensioacuten
TOMA DE DECISIONES CON RESPECTO AL
PRONOacuteSTICO Y RETIRADA DE SOPORTE MEacuteDICO
Terapia agresiva sin limitar ninguna intervencioacuten al menos por 72 horas post
injuria excepto en muerte cerebral o seguacuten disposiciones de leyes estatales
72 horas Periodo miacutenimo durante el cual se puede evaluar las intervenciones
iniciales y la probabilidad de supervivencia
Capacidad limitada para pronosticar el resultado a largo plazo y
frecuentemente incorrecto especialmente en el primer diacutea post injuria
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TOMA DE DECISIONES CON RESPECTO AL
PRONOacuteSTICO Y RETIRADA DE SOPORTE MEacuteDICO
Decisiones raacutepidas y desde el momento de la injuria inicial
Alto riesgo de muerte y discapacidad a largo tiempo
Se recomienda precaucioacuten cuando se utilizan modelos matemaacuteticos
predictores de pronoacutestico en particular cuando se consideran decisiones
limitadas de tratamiento
Ausencia de resucitacioacuten o retirada de soporte meacutedico asociados a resultados
adversos independientemente de otras caracteriacutesticas del paciente
MUCHAS GRACIAS
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20
COLUMNA CERVICAL INESTABLE
LARINGOSCOPIOS
Pala recta de Miller
Pala articulada de McCoy
Laringoscopio Truview
Laringoscopio Airtraq
VIDEOLARINGOSCOPIO
Glide Scope
C-Mac
COLUMNA CERVICAL INESTABLE
LARINGOSCOPIO TRUVIEW
Pala recta angulada que
tiene pieza ocular
LARINGOSCOPIO OacutePTICO
AIRTRAQ
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21
COLUMNA CERVICAL INESTABLE
FIBROBRONCOSCOPIOS
Fibrobroncoscopio Riacutegido de Bullard
Fibrobroncoscopio Riacutegido de Bonfils
Broncofibroscopio flexible
OTROS DISPOSITIVOS DE INTUBACIOacuteN
LMA
ILMA
C-Trach
ML Proseal
Combitubo
COLUMNA CERVICAL INESTABLE
ML Proseal Combitubo
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COLUMNA CERVICAL INESTABLE
El no realizar a tiempo un abordaje quiruacutergico de la viacutea aeacuterea
tiene peores consecuencias que las complicaciones por un
procedimiento innecesario
CRICOTIROTOMIacuteA Indicado en pctes No intubables-no
ventilables Discreto movimiento de la columna cervical
Intubacioacuten con fibroscopio oacuteptico con pcte despierto
- Ventaja Requiere menor manipulacioacuten del cuello
- Desventaja Dificultad debido a hemorragia y secreciones de la
viacutea respiratoria raacutepida desaturacioacuten y falta de colaboracioacuten del pcte
- Reservado para pctes colaboradores con inestabilidad cervical
conocida
SUCCINIL COLINA EN TEC
Uso controvertido en pacientes con TEC
Si permite una intubacioacuten maacutes raacutepida los beneficios seraacuten
mayores que los riesgos
Ante la necesidad urgente de asegurar la viacutea aeacuterea garantizando la
oxigenacioacuten y controlar la PaCo2 Se podriacutea utilizar
Succinilcolina
Administracioacuten individualizada seguacuten la gravedad de lesioacuten sobre
el SNC la rapidez con la que se realice la IET y la probabilidad
de aparicioacuten de hipoxia
Alternativas Rocuronio (12 mgkg) Vecuronio (02 mgkg)
Relajacioacuten raacutepida 1-2 min
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FAacuteRMACOS ANESTEacuteSICOS
EN TEC GRAVE
En PIC elevada ( o desconocida) o en campo quiruacutergico ldquoa tensioacutenrdquo Usar soacutelo anesteacutesicos intravenosos excepto ketamina
En niveles aceptables de PIC o en condiciones adecuadas de campo quiruacutergico Se pueden usar anesteacutesicos inhalatorios
ANESTEacuteSICOS INTRAVENOSOS
- Reduccioacuten paralela del FSC y del iacutendice metaboacutelico cerebral (IMC)
- Conservacioacuten de autorregulacioacuten y sensibilidad al dioacutexido de carbono (CO2)
HIPOTENSIOacuteN ARTERIAL EN LA
INDUCCIOacuteN EN TEC
Evitar hipotensioacuten durante la induccioacuten
En hipotensioacuten arterial Reduccioacuten suacutebita del FSC dilata la
vasculatura cerebral entonces aumenta el VSC
Reduccioacuten de la PAM Disminuye en ocasiones la congestioacuten
vascular No usar en circulacioacuten colateral intracraneal
comprometida
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AUTOREGULACIOacuteN VASCULAR CEREBRAL
TEacuteCNICA ANESTEacuteSICA EN TEC FAacuteRMACOS
ANESTEacuteSICOS
ANESTEacuteSICOS VOLAacuteTILES
Orden de potencia vasodilatadora halotano˃˃enflurano˃˃desflurano˃isoflurano˃sevoflurano
Efecto neto sobre el FSC depende de
- Concentracioacuten de anesteacutesico inhalatorio
- Cambios simultaacuteneos de la presioacuten sanguiacutenea asociados a alteraciones de la autorregulacioacuten
- Cambios simultaacuteneos de la PaCO2 asociados a alteraciones de la sensibilidad al CO2
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TEacuteCNICA ANESTEacuteSICA EN TEC FAacuteRMACOS
ANESTEacuteSICOS
N2O Vasodilatador cerebral
En la mayoriacutea de procedimientos neuroquiruacutergicos programados y en muchos de los urgentes Anestesia Balanceada (Anesteacutesicos inhalatorios en concentraciones inferiores a la CAM en combinacioacuten con opioides)
En pcte con traumatismo craneal con lesioacuten con efecto de masa en expansioacuten o cisternas o surcos obliterados en la TC Anestesia intravenosa hasta que el craacuteneo y la duramadre esteacuten abiertos
Evaluar el efecto de la anestesia mediante observacioacuten directa del campo quiruacutergico
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TEacuteCNICA ANESTEacuteSICA EN TEC FAacuteRMACOS ANESTEacuteSICOS
Pcte con PIC elevada o campo quiruacutergico umla tensioacutenuml Soacutelo anestesia intravenosa
Restringir relajantes liberadores de histamina
En una situacioacuten que requiera una relajacioacuten raacutepida para controlar o proteger la viacutea respiratoria resulta razonable usar sucinilcolina
Barbituacutericos Reduce el IMC FSC y el VSC
Propofol Reduce el IMC FSC Acidosis metaboacutelica y rabdomioacutelisis en infusiones prolongadas Hipotensioacuten arterial
ANESTESIA EN TEC MONITOREO
Monitorizacioacuten de presioacuten arterial
Anestesia superficial Hipertensioacuten arterial y congestioacuten vascular
Liberacioacuten de la compresioacuten del tronco encefaacutelico Hipotensioacuten
repentina y alivio quiruacutergico de PIC elevada
Refleja profundidad de anestesia Aviso precoz de lesioacuten
neuroloacutegica
La HTA puede avisar de una irritacioacuten traccioacuten o compresioacuten
excesivas o inadvertidas del tejido neural Sobre todo en
procedimientos de fosa posterior (tronco encefaacutelico o nervios
craneales)
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ANESTESIA EN TEC MONITOREO
Monitorizacioacuten de presioacuten arterial
Hipertensioacuten arterial (HTA) contribuye a hemorragia intracraneal
y a edema cerebral Aumenta la velocidad del FSC En
Vasculatura con mala autorregulacioacuten la HTA eleva la PIC a
traveacutes de la congestioacuten vascular
Control de hipertensioacuten sisteacutemica durante craneotomiacutea Labetalol
esmolol
ANESTESIA EN TEC MONITOREO
Prioridad ABRIR EL CRAacuteNEO
Liacutenea venosa central Dependiendo del estado hemodinaacutemico del
paciente Tener en cuenta peacuterdida sanguiacutenea prevista flujo de
liacutequidos (manitol) evaluacioacuten de reserva fisioloacutegica de paciente
Puede producirse un colapso cardiovascular tras la apertura de la
duramadre con una PIC elevada
Valorar riesgos y beneficios de retrasar craneotomiacutea para la
colocacioacuten de maacutes viacuteas
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28
From Effect of Erythropoietin and Transfusion Threshold on Neurological Recovery After Traumatic Brain
Injury A Randomized Clinical Trial
JAMA 2014312(1)36-47 doi101001jama20146490
PRONOacuteSTICO FAVORABLE (RECUPERACIOacuteN ADECUADA O
DISCAPACIDAD MODERADA) SEGUacuteN NIVEL DE Hb con p=28
Hb 7 gdl 425 (37 de 87)
Hb 10 gdl 33 (31 de 94)
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29
PRONOacuteSTICO FAVORABLE (RECUPERACIOacuteN ADECUADA O DISCAPACIDAD MODERADA)
Placebo 382 (34 de 89)
Eritropoyetina grupo 1 486 (17 de 35) p=13
Eritropoyetina grupo 2 298 (17 de 57) p˂001
EVENTOS TROMBOEMBOacuteLICOS SEGUacuteN NIVEL DE Hb p=009
Hb 10 gdl 218 (22 de 101)
Hb 7 gdl 81 (8 de 99)
Effect of Erythropoietin and Transfusion Threshold on
Neurological Recovery After Traumatic Brain Injury A
Randomized Clinical Trial
iquestHB ge 7 gdl para SOP en TEC grave
NO en los siguientes condiciones
Paciente con TEC enfocado como paciente politraumatizado
Traumatismo toraacutexico abdominal huesos largos pelvis
cadera traumatismo facial severo A veces no detectados
maacutes auacuten si paciente con signos cliacutenicos y radioloacutegicos de
hipertensioacuten endocraneal ingresa raacutepidamente a SOP (Toma
de muestra para pruebas cruzadas en Trauma Shock)
Paciente desconocido sin conocimiento de antecedentes de
enfermedad cardiaca renal respiratoria
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30
ANESTESIA EN TEC MONITOREO
Teacutecnicas discriminatorias de estado de flujo (medicoacuten de FSC
DTC Syvo2 Po2tisular cerebral) Ausentes- No disponibles
Mantener PPC entre 60 y 70 mmHg en las primeras 72 horas tras
un TEC
En nintildeos PPC de 45 mmHg
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31
MONITOREO DE PRESIOacuteN
INTRACRANEANA EN TEC
Indicada en ECG le 8 con lesioacuten cerebral estructural en TC inicial
Considerar en ECG ˃ 8 con dantildeo estructural cerebral con alto riesgo de progresioacuten ( contusiones muacuteltiples o amplias coagulopatiacutea)
Considerar en quienes requieren cirugiacutea urgente por injuria extracraneal o en quienes necesitan ventilacioacuten mecaacutenica por injuria extracraneal o en quienes evidencien progresioacuten de patologiacutea en TC o deterioro cliacutenico
Meacutetodo preferido drenaje ventricular externo unido a un transductor de presioacuten ( utilidad diagnoacutestica y terapeacuteutica )
MONITOREO DE PRESIOacuteN
INTRACRANEANA EN TEC
Permite medida de PPC (PAM-PIC)
Advierte de la complicacioacuten de dantildeo estructural cerebral (Progresioacuten de la contusioacuten o hematoma incremento de edema cerebral y complicaciones postoperatorias)
Impulsa estudios de imaacutegenes intervenciones tempranas y manejo definitivo
El umbral de PIC aceptado actualmente es de 20 mmHg con un rango razonable de 20 ndash 25 mmHg como un disparador para el tratamiento de la hipertensioacuten endocraneana
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32
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33
MONITOREO EN TEC
Saturacioacuten venosa yugular de Oxiacutegeno (Syvo2)
Estima la extraccioacuten global de oxiacutegeno Sensibilidad limitada en
lesiones focalizadas
Valores de Syvo2 inferiores al 50 durante 5 min desaturacioacuten
yugular y FSC disminuido
En UCI monitorizacioacuten de tendencia Indicador de PPC e
hiperventilacioacuten
MONITOREO EN TEC
Saturacioacuten venosa yugular de Oxiacutegeno (Syvo2)
Falsos negativos
Valores elevados en pcte con PIC elevada Indica hiperemiararr
Requiere disminuir el FSC mediante hiperventilacioacuten
barbituacutericos etc
Diferencia media entre las saturaciones de ambos bulbos
yugulares 53plusmn5
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MONITOREO EN TEC
Monitorizacioacuten de la Po2 tisular cerebral (Pbo2)
Pbo2 de 20 mmHg Normal
Pbo2 por debajo de 10 mmHg Lesioacuten hipoacutexica
Proporciona informacioacuten muy localizada soacutelo de pequentildeas regiones cerebrales en torno a la punta del electrodo
Puede no ser uacutetil en tejido perilesional en riesgo
Pierden utilidad en lesioacuten cerebral irreversible
iquest MANEJO TERAPEacuteUTICO BASADO SOacuteLO EN MONITOREO DE PIC Y PPC EVITA
LA HIPOXIA CEREBRAL SEVERA
OBJECT
Control of intracranial pressure (ICP) and cerebral perfusion pressure (CPP) is the foundation of traumatic brain injury (TBI) management In this study the authors examined whether conventional ICP- and CPP-guided neurocritical care ensures adequate brain tissue O2 in the first 6 hours after resuscitation
METHODS
Resuscitated patients with severe TBI (Glasgow Coma Scale score lt or = 8 and Injury Severity Scale score gt or = 16) who were admitted to a Level I trauma center and who underwent brain tissue O2 monitoring within 6 hours of injury were evaluated as part of a prospective observational database Therapy was directed to maintain an ICP of 25 mm Hg or less and a CPP of 60 mm Hg or higher Data from a group of 25 patients that included 19 men and six women (mean age 39 +- 20 years) were examined After resuscitation ICP was 25 mm Hg or less in 84 and CPP was 60 mm Hg or greater in 88 of the patients Brain O2 probes were allowed to stabilize the initial brain tissue O2 level was 25 mm Hg or less in 68 of the patients 20 mm Hg or less in 56 and 10 mm Hg or less in 36 Nearly one third (29) of patients with ICP readings of 25 mm Hg or less and 27 with CPP levels of 60 mm Hg or greater had severe cerebral hypoxia (brain tissue O2 lt or = 10 mm Hg) Nineteen patients had both optimal ICP (lt 25 mm Hg) and CPP (gt 60 mm Hg) brain tissue O2 was 20 mm Hg or less in 47 and 10 mm Hg or less in 21 of these patients The mortality rate was higher in patients with reduced brain tissue O2
CONCLUSIONS
Brain resuscitation based on current neurocritical care standards (that is control of ICP and CPP) does not prevent cerebral hypoxia in some patients This finding may help explain why secondary neuronal injury occurs in some patients with adequate CPP and suggests that the definition of adequate brain resuscitation after TBI may need to be reconsidered
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NEUROMONITOREO AVANZADO
TEC Enfermedad compleja y
heterogeacutenea
Monitoreo soacutelo de PIC no es suficiente
PvtO2 le 15 mmHG y SJvO2 le 50
Pronoacutestico malo
Deterioro de oxigenacioacuten cerebral en
presencia de PIC y PPC normal
El iacutendice de reactividad cerebrovascular a
la presioacuten (PRx) la monitorizacioacuten del
flujo sanguiacuteneo cerebral y el DTC pueden
evaluar el estado de la autorregulacioacuten
PPC y PIC especiacuteficos para cada paciente
NEUROMONITOREO AVANZADO
El PRx se cuantifica a partir de la pendiente de la liacutenea de regresioacuten que relaciona MAP y
PIC Establece los umbrales de CPP especiacuteficos para cada paciente
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NEUROMONITOREO AVANZADO
En autorregulacioacuten alterada PRx gt013 Deberiacutea considerarse PPC relativamente baja
(60 mmHg) como opcioacuten de tto
En autorregulacioacuten intacta PRx lt 013 Considerar PPC mayor en el tto
NEUROMONITOREO AVANZADO
En autorregulacioacuten intacta FSC cambia miacutenimamente en rpta al incremento
de la PAM
En autorregulacioacuten alterada FSC puede incrementarse con el incremento de
la PAM
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NEUROMONITOREO AVANZADO
NEUROMONITOREO MULTIMODAL
Estudio cliacutenico prospectivo aleatorizado en fase II que estudia PbO2
en el Tto Del TEC grave
Compara el tto basado soacutelo en monitoreo de PIC con el tto Basado en
monitoreo de PIC maacutes PbO2
El grupo PIC + PbO2 Disminucioacuten del tiempo y de la severidad de
hipoxia cerebral 10 reduccioacuten de mortalidad Pronoacutestico
neuroloacutegico favorable a los 6 meses (plt005)
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38
ANESTESIA EN PACIENTE CON TEC GRAVE
ANESTESIA EN PACIENTE CON TEC GRAVE
PPC = PAM-PIC
Circunstancia cliacutenica maacutes habitual FSC postlesional bajo
Noradrenalina logra elevar la PPC de forma maacutes consistente que
la dopamina
PPC incrementada beneficia a pctes con alteracioacuten de la
autorregulacioacuten flujos basales bajos y PIC incrementada
Hiperemia postlesional En nintildeos En lesiones ocupantes de
espacio diferida a las 24 horas o maacutes luego de una contusioacuten
cerebral
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VENTILACIOacuteN MECAacuteNICA EN
TEC GRAVE
- Ventilacioacuten tradicional en
traumatismo craneal aislado
- Si pcte presenta Traumatismo
toraacutecico aspiracioacuten o reanimacioacuten
intensiva por shock hemorraacutegico
riesgo de Lesioacuten Pulmonar aguda Dar
PEEP para corregir hipoxemia
- Con volumen adecuado la PEEP no
aumenta la PIC ni disminuye la PPC
- PEEP al mejorar la oxigenacioacuten
puede conseguir un descenso de la
PIC
LISTA DE CONTROL RESPECTO A LA
PRESIOacuteN INTRACRANEANA
CONTROL DE PRESIONES RELEVANTES
Presioacuten venosa yugular
- Rotacioacuten de la cabeza o flexioacuten del cuello excesivas
- Compresioacuten yugular directa
- Postura con la cabeza elevada
Presioacuten en la viacutea respiratoria
- Obstruccioacuten de viacutea respiratoria
- Broncoespasmo
- Tiraje tos relajacioacuten adecuada
PaCO2 PaO2
Presioacuten arterial
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LISTA DE CONTROL RESPECTO A LA
PRESIOacuteN INTRACRANEANA
CONTROL DEL IacuteNDICE METABOacuteLICO
Doloransiedad
Crisis comiciales
USO DE VASODILATADORES
N2O anesteacutesicos volaacutetiles nitroprusiato antagonistas del calcio
LESIONES CON EFECTO DE MASA DESCONOCIDOS
Sangre aire con o sin N2O
MEacuteTODOS PARA REDUCIR CON RAPIDEZ LA
PRESIOacuteN INTRACRANEAL
Control adicional de la PaCO2 (ge 25 mmHg)
Drenaje de LCR (ventriculostomiacutea puncioacuten cerebral)
Diuresis (manitol)
Supresioacuten del IMC (barbituacutericos propofol)
Reduccioacuten de la PAM (si existe disautorregulacioacuten) Riesgo de
isquemia cerebral
Control quiruacutergico (retirada de colgajo oacuteseo lobectomiacutea)
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HEMATOMA SUBDURAL
HEMATOMA SUBDURAL
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
En las primeras 48 a 72 horas tras un TEC
FSC basal es bajo sobre todo en las primeras 24 horas
Hiperventilacioacuten +vasoconstriccioacuten = isquemia cerebral
Hiperventilacioacuten profilaacutectica no recomendada en las primeras 24
horas tras un TEC FSC criacuteticamente disminuido
Hiperventilacioacuten selectiva y no de forma sistemaacutetica
Justificacioacuten de la hipocapnea PIC a menos de 20 mmHg evitar
o revertir la herniacioacuten minimizar la presioacuten del retractor y
facilitar el acceso quiruacutergico
ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPERVENTILACIOacuteN
Mantener PaCO2 entre 30 y 35 mmHg
PaCO2 de 30 mmHg cuando no se controla el
aumento de PIC con sedacioacuten drenaje de LCR
BNM agentes osmoacuteticos o coma barbituacuterico
Recomendaciones individualizadas y modificadas
en el caso de lesiones ocupantes de espacio o
signos de inminente herniacioacuten cerebral
Indicaciones de Hiperventilacioacuten
- PIC elevada o incierta
- Mejorar condiciones del campo quiruacutergico
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
Tejido cerebral mantenido bajo los retractores puede presentar un FSC reducido
Retirar hiperventilacioacuten cuando cese la indicacioacuten
Evitar hiperventilacioacuten en la HSA a causa del estado de bajo flujo postictal
En cerebro normal ausencia de isquemia con PaCO2 superior a 20 mmHg Isquemia con PaCO2 inferior a 20 mmHg
En cerebro normal ausencia de isquemia con hipotensioacuten inducida
ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
Limitar la reduccioacuten aguda de la PaCO2 a 25mmHg en personas previamente normocaacutepnicas
La hipocapnea por hiperventilacioacuten Disminucioacuten de FSC y PIC Efecto no mantenido
Mientras que la disminucioacuten de la PaCO2 arterial (y la alcalosis sisteacutemica) se mantenga durante el periodo de hiperventilacioacuten el Ph cerebral y el FSC se normalizaraacuten a lo largo de un periodo de 8 a 18 horas
Hiperventilacioacuten prolongada es innecesaria
Hiperventilaciones adicionales riesgo de barotrauma pulmonar
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HIPERVENTILACIOacuteN EN TEC
ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
La restauracioacuten de la PaCO2 a los valores normales debe
realizarse con lentitud
Un aumento repentino de la PaCO2 de 25 a 40 mmHg en
una persona que ha recibido hiperventilacioacuten croacutenica
tendraacute el mismo efecto fisioloacutegico que el que provocariacutea
un cambio raacutepido de 40 a 55 mmHg en una persona
previamente normocaacutepnica
Si los requerimientos de cierre dural lo permiten debe
elevarse la PaCO2 una vez que se retiren los retractores
para minimizar el riesgo de neumatocele intracraneal
residual
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Mantener normovolemia Apoyo a la PAM y PPC
Evitar reduccioacuten de la osmolaridad seacuterica
Sueros isoosmolares respecto a la sangre
Omolaridad plasmaacutetica 295mOsml
Osmolaridad del suero salino fisioloacutegico 308 mOsml En
grandes voluacutemenes acidosis metaboacutelica hipercloreacutemica
Lactato de Ringer 273 mOsml En animales de
experimentacioacuten edema cerebral en grandes voluacutemenes
ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Pcte Politraumatizado o con hemorragias significativas
pero sin TEC severo o HTEC o edema cerebral se podriacutea
alternar lactato de Ringer y suero salino de forma
equitativa
COLOIDES
Reduccioacuten de la presioacuten osmoacutetica coloide Gradiente de
presioacuten transcapilar muy pequentildea al compararse con el
gradiente creado por la reduccioacuten de la osmolaridad
seacuterica En lesioacuten de la BHEC tal gradiente pequentildeo puede
aumentar el edema cerebral
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46
ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
En reanimacioacuten con grandes voluacutemenes (politraumatismos
laceracioacuten de seno venoso cerebral) Mezcla de cristaloide isotoacutenico
y coloide
Razonable Liacutequidos que mantengan la osmolaridad seacuterica normal y
que eviten reducciones sustanciales de la presioacuten osmoacutetica coloide
Eleccioacuten razonable de coloide albuacutemina ()
Dextranos Afectan la funcioacuten plaquetaria
Soluciones con almidoacuten Dilucioacuten de factores de coagulacioacuten
interfieren con funcioacuten plaquetaria y el complejo del factor VIII
(Liacutemite recomendado de hidroxietilalmidoacuten 20 mlkg24horas)
Myburgh J Cooper J Finfer S Saline or albumina for fluid resuscitation in patients with traumatic brain
injury N Engl J Med 357 874-884 2007
Is albumin use SAFE in patients with traumatic brain injury
Christopher R Brackney Luis A Diaz Eric B Milbrandt Ali Al-Khafaji and Joseph M
Darby
University of Pittsburgh Department of Critical Care Medicine Evidence-Based
Medicine Journal Club edited by Eric B Milbrandt
Brackney et al Critical Care 2010 14307
Objective The aims of the study were to document baseline
characteristics that are known to influence outcomes from traumatic
brain injury in the albumin and saline groups and to compare death and
functional neurologic outcomes in the two groups 24 months after
randomization
Conclusions In this post hoc study of critically ill patients with
traumatic brain injury fluid resuscitation with albumin was associated
with higher mortality rates than was resuscitation with saline (Current
Controlled Trials number ISRCTN76588266)
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47
ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Estudios de pacientes que se volvieron
refractarios al manitol y respondieron
al suero salino hipertoacutenico
iquestManitol o Suero Salino Hipertoacutenico
Tener en cuenta efectos sobre la
circulacioacuten sisteacutemica
Cerebro lesionado se beneficia con la
recuperacioacuten eficaz de la
hemodinamia sisteacutemica
ANESTESIA EN TEC GRAVE
DIUREacuteTICOS
MANITOL
Uso empiacuterico Soacutelo si reduacutece la PIC o mejora las condiciones en el campo quiruacutergicos
Interrumpir si es ineficaz o si la osmolaridad seacuterica alcanza los 320 mOsml
Dosis habitual 10 gkg
Administracioacuten en infusioacuten en 15 min
Exposicioacuten brusca de hiperosmolaridad extrema Probable Vasodilatacioacuten cerebral
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48
Hypertonic saline solution for control of elevated intracranial
pressure in patients with exhausted response to mannitol and
barbiturates
(PMID10596385) Neurological Research [1999 21(8)758-764]
The present results indicate that repeated bolus application of HSS (75 NaCl
2 ml kg-1 bw) is an effective measure to decrease ICP which is otherwise
refractory to standard therapeutic approaches
Use of hypertonic saline in the treatment of severe refractory
posttraumatic intracranial hypertension in pediatric traumatic brain
injury
(PMID10809296) Khanna S Davis D Peterson B Fisher B Tung H OQuigley J Deutsch R
Division of Pediatric Critical Care Medicine Childrens Hospital San Diego CA USA
Critical Care Medicine [2000 28(4)1144-1151]
Type Journal Article
OBJECTIVES To evaluate the effect of prolonged infusion of 3 hypertonic saline (514 mEqL)
and sustained hypernatremia on refractory intracranial hypertension pediatric traumatic brain
injury patients
CONCLUSION An increase in serum sodium concentration significantly decreases ICP and
increases CPP Hypertonic saline is an effective agent to increase serum sodium concentrations
Sustained hypernatremia and hyperosmolarity are safely tolerated in pediatric patients with
traumatic brain injury Controlled trials are needed before recommendation of widespread use
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
DIUREacuteTICOS
FUROSEMIDA
Facilita el mantenimiento del gradiente osmoacutetico del manitol
Inhibe el canal de cloruro de neuronas y ceacutelulas gliales disminuyendo
la acumulacioacuten de osmoles idiogeacutenicos en el intracelular Retrasa la
restauracioacuten normal de volumen celular
REBOTE HIPERTOacuteNICO
Disminucioacuten brusca de hiperosmolaridad sostenida edema de rebote
en neuronas y ceacutelulas gliales las cuales han acumulado osmoles
idiogeacutenicos durante el periodo sostenido de hiperosmolaridad
TEC GRAVE
Pareacutenquima cerebral con lesioacuten grave libera tromboplastina a la
circulacioacuten Coagulopatiacutea de consumo
Evaluar cascada de coagulacioacuten usando INR
Nuevas pruebas de coagulacioacuten tromboelastografiacutea tromboelastometriacutea
rotacional yo funcioacuten plaquetaria
ESTEROIDES Ausencia de beneficios o aparicioacuten de efectos perjudiciales
en traumatismo craneal
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50
ANESTESIA EN TEC GRAVE
Anticomiciales
Difenilhidantoiacutena
Irritacioacuten aguda de la superficie cortical crisis comiciales
Guidelines for the management of severe traumatic brain injury j Neurotrauma 24 2007
ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPOTERMIA
Hipotermia
Hipotermia mantenida aumenta el riesgo de alteraciones de
coagulacioacuten y disritmias
T⁰ esofaacutegica membrana timpaacutenica art Pulmonar y bulbo yugular
Reflejo razonable de temperatura cerebral profunda
Estudios uniceacutentricos Mejora de PIC y del aporte y demanda cerebral
de oxiacutegeno con hipotermia leve mantenida (32-34 ⁰C) Disfunciones
fisioloacutegicas reversibles como disminucioacuten del aclaramiento de
creatinina elevacioacuten de enzimas pancreaacuteticas y aumento de la tasa
de infecciones
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ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPOTERMIA
Estudio multiceacutentrico No demostroacute un beneficio global de
la hipotermia
Mejor pronoacutestico en pacientes adultos joacutevenes que ya se
encontraban hipoteacutermicos (le 35 ⁰C) en el momento del
ingreso al hospital No utilizar meacutetodos de calentamiento
activo en tales pacientes
Induccioacuten de hipotermia desde las primeras 8 horas desde
la lesioacuten
Ensayo multiceacutentrico Mejor pronoacutestico neuroloacutegico en
supervivientes de parada cardiaca que fueron enfriados a
32-34 ⁰C en menos de 4 horas durante 12 a 24 horas
TIEMPO DE PROCEDIMIENTOS
SECUNDARIOS EN TEC GRAVE
Pcte con HTEC por TEC Posibilidad de retrasar ingreso a SOP para
procedimientos extracraneales Comunicacioacuten estrecha entre especilistas
Pcte con HTEC por TEC Retrasar 24 a 48 horas la cirugiacutea ortopeacutedica
Control de dantildeos ortopeacutedicos con fijacioacuten externa temprana es favorable con
retardo del tratamiento definitivo Esto minimiza el dantildeo neuroloacutegico secundario
desencadenado por respuesta inflamatoria hipotensioacuten hipoxia hiper o
hipocarbia e hipertensioacuten endocraneana los cuales pueden pueden ocurrir con
los procedimientos ortopeacutedicos
Evitar anestesia regional en HTEC
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TIEMPO DE PROCEDIMIENTOS
SECUNDARIOS EN TEC GRAVE
Evitar procedimientos laparoscoacutepicos Aumenta presioacuten intraabdominal
hipercarbia
Monitorizacioacuten estrecha durante anestesia general Evitar PIC alta hipotensioacuten
hipoxia e hipo o hipercarbia PPC ge 60 mmHg si se monitoriza PIC
Preferible anestesia intravenosa
En injuria de meacutedula espinal la cirugiacutea dependeraacute de la estabilidad de meacutedula
espinal y de la necesidad urgente de descompresioacuten espinal
Procedimientos extracraneales de salvamento en HTEC intratable Laparotomiacutea
o toracotomiacutea evitando injuria cerebral secundaria
TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
Induccioacuten anesteacutesica interrumpe la funcioacuten compensadora del simpaacutetico
Anesteacutesicos EV en Shock Hemorraacutegico Hipotensioacuten arterial profunda y Paro Cardiaco
Un uacutenico episodio de hipotensioacuten (PAS ˂ 90 mmHg) Duplica la mortalidad
Hipotensioacuten maacutes hipoxia Mortalidad tres veces mayor
Propofol y Tiopental Soacutedico Inotroacutepicos negativos y vasodilatadores perifeacutericos
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TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
Etomidato Mayor estabilidad cardiovascular entre los EV
Ketamina Estimula el SNC Depresor directo del miocardio En pctes con inestabilidad hemodinaacutemica depresioacuten miocaacuterdica y colapso cardiovascular
Shock hemorraacutegico Potencia el efecto de anesteacutesicos EV en el cerebro Anestesia con dosis menores
En Shock hemorraacutegico Considerar No anesteacutesicos
ISR Soacutelo relajantes musculares
Inicio de accioacuten retardada de Relajantes musculares en hipovolemia grave
TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
PAM objetivo gt 70 mmHg hasta que
sea posible monitorizar
la PIC
PAM objetivo gt 70 mmHg hasta que
sea posible monitorizar
la PIC
Solucioacuten hipertoacutenica
Opcioacuten adecuada
Hto gt 30
Mantener PPC entre
50 y 70 mmHg
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Caring for the Critically Ill Patient | March 17 2004
Prehospital Hypertonic Saline Resuscitation of Patients With
Hypotension and Severe Traumatic Brain Injury A Randomized
Controlled trial
Cooper Dj et al JAMA 2004291(11)1350-1357
Objective To determine whether prehospital resuscitation with
intravenous HTS improves long-term neurological outcome in patients
with severe TBI compared with resuscitation with conventional fluids
Conclusion In this study patients with hypotension and severe TBI
who received prehospital resuscitation with HTS had almost identical
neurological function 6 months after injury as patients who received
conventional fluid
CIRUGIacuteA EXTRACRANEAL DE PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
Incremento de la PIC
Heparinizacioacuten sisteacutemica
bull Elevacioacuten brusca de la presioacuten arterial
bull Vasodilatadores sisteacutemicos Nitroglicerina nitroprusiato
bull Aumento de presiones de la viacutea aeacuterea
bull Aumento de presioacuten venosa
bull Dificultad para mantener hipocapnia durante ventilacioacuten unipulmonar
bull Impide la colocacioacuten de un monitor de PIC
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iquestNECESARIAMENTE LA HERNIACIOacuteN CEREBRAL
SE PRODUCE CON PIC MUY ALTA
Herniacioacuten incluso a niveles de PIC
relativamente bajos (Aprox 20 mmHg)
En Lesiones temporales medias
(proacuteximas al uncus y a la incisura donde se
produce la herniacioacuten)
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RECUERDO POSTERIOR DE IET EN PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
- Es variable y estaacute determinado por la presencia de TEC embriaguez y gravedad del shock hemorraacutegico
- La disminucioacuten de la perfusioacuten cerebral parece inhibir la funcioacuten de la memoria
- No existen demandas relacionadas por despertar intraoperatorio en el pcte con traumatismo
LAPARATOMIacuteA DESCOMPRENSIVA EN TEC
GRAVE
Con presioacuten presioacuten intraabdominal gt 20 mmHg debido a
lesiones asociadas o a un excesivo volumen de reposicioacuten
de liacutequidos
El Aumento de presioacuten abdominal dificulta la mecaacutenica
ventilatoria Mayor presioacuten arterial media para mantener
la SartO2
uarr P⁰ Intraabdominal uarr P⁰ Insuflacioacuten uarr
P⁰ intratoraacutecica y dificulta el drenaje venoso de la
cabeza uarr PIC
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LAPARATOMIacuteA DESCOMPRENSIVA EN TEC
GRAVE
Siacutendrome Compartimental Muacuteltiple
Liacutequidos para PPC PEEP para lesioacuten pulmonar
uarr P⁰ intraabdominal uarrP⁰ intratoraacutecica uarrPIC
Fluidoterapia agresiva y lesioacuten pulmonar aguda
Apertura del abdomen incluso en ausencia de un
traumatismo abdominal primario TCE aislado
Enfermedad sisteacutemica
DETERIORO NEUROLOacuteGICO DIFERIDO
LUEGO DE TEC
Sobre todo por contusiones de
regioacuten frontotemporal
Hasta 48 horas despueacutes del
traumatismo inicial (promedio 17
horas)
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CONSIDERACIONES DEL MANEJO PARA
PACIENTES ANCIANOS CON TEC
Alta mortalidad y pobre resultado funcional
Edad de forma aislada no es razoacuten para decisiones limitadas de tratamiento
o retiro de soporte vital
Toma de decisiones centradas en severidad de injuria comorbilidades
asociadas y respetos por los deseos del paciente expresados previamente
Discusioacuten detallada con la familia
Evaluacioacuten neuroloacutegica complicada por demencia pre-existente disfuncioacuten
cognitiva o defectos visuales o auditivos
Importancia de anamnesis indirecta
CONSIDERACIONES DEL MANEJO PARA
PACIENTES ANCIANOS CON TEC
Autorregulacioacuten se altera con la edad avanzada
Carencia de recomendaciones bien estudiadas para determinar PPC oacuteptima
En injuria craneal leve en pcte ge 65 antildeos TC
Anticoagulantes y antiplaquetarios pueden exacerbar las secuelas de TEC
Reversioacuten de anticuagulantes estaacute en evolucioacuten Reportes de uso exitoso con
aacutecido tranexaacutemico y activador del factor 8 para revertir dabigatran ( con o sin
hemodiaacutelisis) y Concentrado de Complejo de Protrombina para revertir
Rivaroxabanapixaban
Referencia en ACS TQIP Geriatric Trauma Management Guidelines
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CONSIDERACIONES EN PACIENTES
PEDIAacuteTRICOS CON TEC
Guiacuteas para manejo de trauma encefaacutelico en lactantes nintildeos y adolescentes
2012
Si no es posible la transferencia a un centro pediaacutetrico la transferencia debe
ser realizada a un centro de adultos
Incluir manejo pre-hospitalario durante el transporte y la admisioacuten
Presioacuten arterial y paraacutemetros ventilatorios para diferentes edades
Paraacutemetros fisioloacutegicos apropiados para la edad
Prevenir hipoxia e hipotensioacuten
TOMA DE DECISIONES CON RESPECTO AL
PRONOacuteSTICO Y RETIRADA DE SOPORTE MEacuteDICO
Terapia agresiva sin limitar ninguna intervencioacuten al menos por 72 horas post
injuria excepto en muerte cerebral o seguacuten disposiciones de leyes estatales
72 horas Periodo miacutenimo durante el cual se puede evaluar las intervenciones
iniciales y la probabilidad de supervivencia
Capacidad limitada para pronosticar el resultado a largo plazo y
frecuentemente incorrecto especialmente en el primer diacutea post injuria
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TOMA DE DECISIONES CON RESPECTO AL
PRONOacuteSTICO Y RETIRADA DE SOPORTE MEacuteDICO
Decisiones raacutepidas y desde el momento de la injuria inicial
Alto riesgo de muerte y discapacidad a largo tiempo
Se recomienda precaucioacuten cuando se utilizan modelos matemaacuteticos
predictores de pronoacutestico en particular cuando se consideran decisiones
limitadas de tratamiento
Ausencia de resucitacioacuten o retirada de soporte meacutedico asociados a resultados
adversos independientemente de otras caracteriacutesticas del paciente
MUCHAS GRACIAS
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COLUMNA CERVICAL INESTABLE
FIBROBRONCOSCOPIOS
Fibrobroncoscopio Riacutegido de Bullard
Fibrobroncoscopio Riacutegido de Bonfils
Broncofibroscopio flexible
OTROS DISPOSITIVOS DE INTUBACIOacuteN
LMA
ILMA
C-Trach
ML Proseal
Combitubo
COLUMNA CERVICAL INESTABLE
ML Proseal Combitubo
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COLUMNA CERVICAL INESTABLE
El no realizar a tiempo un abordaje quiruacutergico de la viacutea aeacuterea
tiene peores consecuencias que las complicaciones por un
procedimiento innecesario
CRICOTIROTOMIacuteA Indicado en pctes No intubables-no
ventilables Discreto movimiento de la columna cervical
Intubacioacuten con fibroscopio oacuteptico con pcte despierto
- Ventaja Requiere menor manipulacioacuten del cuello
- Desventaja Dificultad debido a hemorragia y secreciones de la
viacutea respiratoria raacutepida desaturacioacuten y falta de colaboracioacuten del pcte
- Reservado para pctes colaboradores con inestabilidad cervical
conocida
SUCCINIL COLINA EN TEC
Uso controvertido en pacientes con TEC
Si permite una intubacioacuten maacutes raacutepida los beneficios seraacuten
mayores que los riesgos
Ante la necesidad urgente de asegurar la viacutea aeacuterea garantizando la
oxigenacioacuten y controlar la PaCo2 Se podriacutea utilizar
Succinilcolina
Administracioacuten individualizada seguacuten la gravedad de lesioacuten sobre
el SNC la rapidez con la que se realice la IET y la probabilidad
de aparicioacuten de hipoxia
Alternativas Rocuronio (12 mgkg) Vecuronio (02 mgkg)
Relajacioacuten raacutepida 1-2 min
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FAacuteRMACOS ANESTEacuteSICOS
EN TEC GRAVE
En PIC elevada ( o desconocida) o en campo quiruacutergico ldquoa tensioacutenrdquo Usar soacutelo anesteacutesicos intravenosos excepto ketamina
En niveles aceptables de PIC o en condiciones adecuadas de campo quiruacutergico Se pueden usar anesteacutesicos inhalatorios
ANESTEacuteSICOS INTRAVENOSOS
- Reduccioacuten paralela del FSC y del iacutendice metaboacutelico cerebral (IMC)
- Conservacioacuten de autorregulacioacuten y sensibilidad al dioacutexido de carbono (CO2)
HIPOTENSIOacuteN ARTERIAL EN LA
INDUCCIOacuteN EN TEC
Evitar hipotensioacuten durante la induccioacuten
En hipotensioacuten arterial Reduccioacuten suacutebita del FSC dilata la
vasculatura cerebral entonces aumenta el VSC
Reduccioacuten de la PAM Disminuye en ocasiones la congestioacuten
vascular No usar en circulacioacuten colateral intracraneal
comprometida
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AUTOREGULACIOacuteN VASCULAR CEREBRAL
TEacuteCNICA ANESTEacuteSICA EN TEC FAacuteRMACOS
ANESTEacuteSICOS
ANESTEacuteSICOS VOLAacuteTILES
Orden de potencia vasodilatadora halotano˃˃enflurano˃˃desflurano˃isoflurano˃sevoflurano
Efecto neto sobre el FSC depende de
- Concentracioacuten de anesteacutesico inhalatorio
- Cambios simultaacuteneos de la presioacuten sanguiacutenea asociados a alteraciones de la autorregulacioacuten
- Cambios simultaacuteneos de la PaCO2 asociados a alteraciones de la sensibilidad al CO2
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TEacuteCNICA ANESTEacuteSICA EN TEC FAacuteRMACOS
ANESTEacuteSICOS
N2O Vasodilatador cerebral
En la mayoriacutea de procedimientos neuroquiruacutergicos programados y en muchos de los urgentes Anestesia Balanceada (Anesteacutesicos inhalatorios en concentraciones inferiores a la CAM en combinacioacuten con opioides)
En pcte con traumatismo craneal con lesioacuten con efecto de masa en expansioacuten o cisternas o surcos obliterados en la TC Anestesia intravenosa hasta que el craacuteneo y la duramadre esteacuten abiertos
Evaluar el efecto de la anestesia mediante observacioacuten directa del campo quiruacutergico
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TEacuteCNICA ANESTEacuteSICA EN TEC FAacuteRMACOS ANESTEacuteSICOS
Pcte con PIC elevada o campo quiruacutergico umla tensioacutenuml Soacutelo anestesia intravenosa
Restringir relajantes liberadores de histamina
En una situacioacuten que requiera una relajacioacuten raacutepida para controlar o proteger la viacutea respiratoria resulta razonable usar sucinilcolina
Barbituacutericos Reduce el IMC FSC y el VSC
Propofol Reduce el IMC FSC Acidosis metaboacutelica y rabdomioacutelisis en infusiones prolongadas Hipotensioacuten arterial
ANESTESIA EN TEC MONITOREO
Monitorizacioacuten de presioacuten arterial
Anestesia superficial Hipertensioacuten arterial y congestioacuten vascular
Liberacioacuten de la compresioacuten del tronco encefaacutelico Hipotensioacuten
repentina y alivio quiruacutergico de PIC elevada
Refleja profundidad de anestesia Aviso precoz de lesioacuten
neuroloacutegica
La HTA puede avisar de una irritacioacuten traccioacuten o compresioacuten
excesivas o inadvertidas del tejido neural Sobre todo en
procedimientos de fosa posterior (tronco encefaacutelico o nervios
craneales)
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ANESTESIA EN TEC MONITOREO
Monitorizacioacuten de presioacuten arterial
Hipertensioacuten arterial (HTA) contribuye a hemorragia intracraneal
y a edema cerebral Aumenta la velocidad del FSC En
Vasculatura con mala autorregulacioacuten la HTA eleva la PIC a
traveacutes de la congestioacuten vascular
Control de hipertensioacuten sisteacutemica durante craneotomiacutea Labetalol
esmolol
ANESTESIA EN TEC MONITOREO
Prioridad ABRIR EL CRAacuteNEO
Liacutenea venosa central Dependiendo del estado hemodinaacutemico del
paciente Tener en cuenta peacuterdida sanguiacutenea prevista flujo de
liacutequidos (manitol) evaluacioacuten de reserva fisioloacutegica de paciente
Puede producirse un colapso cardiovascular tras la apertura de la
duramadre con una PIC elevada
Valorar riesgos y beneficios de retrasar craneotomiacutea para la
colocacioacuten de maacutes viacuteas
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From Effect of Erythropoietin and Transfusion Threshold on Neurological Recovery After Traumatic Brain
Injury A Randomized Clinical Trial
JAMA 2014312(1)36-47 doi101001jama20146490
PRONOacuteSTICO FAVORABLE (RECUPERACIOacuteN ADECUADA O
DISCAPACIDAD MODERADA) SEGUacuteN NIVEL DE Hb con p=28
Hb 7 gdl 425 (37 de 87)
Hb 10 gdl 33 (31 de 94)
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PRONOacuteSTICO FAVORABLE (RECUPERACIOacuteN ADECUADA O DISCAPACIDAD MODERADA)
Placebo 382 (34 de 89)
Eritropoyetina grupo 1 486 (17 de 35) p=13
Eritropoyetina grupo 2 298 (17 de 57) p˂001
EVENTOS TROMBOEMBOacuteLICOS SEGUacuteN NIVEL DE Hb p=009
Hb 10 gdl 218 (22 de 101)
Hb 7 gdl 81 (8 de 99)
Effect of Erythropoietin and Transfusion Threshold on
Neurological Recovery After Traumatic Brain Injury A
Randomized Clinical Trial
iquestHB ge 7 gdl para SOP en TEC grave
NO en los siguientes condiciones
Paciente con TEC enfocado como paciente politraumatizado
Traumatismo toraacutexico abdominal huesos largos pelvis
cadera traumatismo facial severo A veces no detectados
maacutes auacuten si paciente con signos cliacutenicos y radioloacutegicos de
hipertensioacuten endocraneal ingresa raacutepidamente a SOP (Toma
de muestra para pruebas cruzadas en Trauma Shock)
Paciente desconocido sin conocimiento de antecedentes de
enfermedad cardiaca renal respiratoria
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ANESTESIA EN TEC MONITOREO
Teacutecnicas discriminatorias de estado de flujo (medicoacuten de FSC
DTC Syvo2 Po2tisular cerebral) Ausentes- No disponibles
Mantener PPC entre 60 y 70 mmHg en las primeras 72 horas tras
un TEC
En nintildeos PPC de 45 mmHg
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MONITOREO DE PRESIOacuteN
INTRACRANEANA EN TEC
Indicada en ECG le 8 con lesioacuten cerebral estructural en TC inicial
Considerar en ECG ˃ 8 con dantildeo estructural cerebral con alto riesgo de progresioacuten ( contusiones muacuteltiples o amplias coagulopatiacutea)
Considerar en quienes requieren cirugiacutea urgente por injuria extracraneal o en quienes necesitan ventilacioacuten mecaacutenica por injuria extracraneal o en quienes evidencien progresioacuten de patologiacutea en TC o deterioro cliacutenico
Meacutetodo preferido drenaje ventricular externo unido a un transductor de presioacuten ( utilidad diagnoacutestica y terapeacuteutica )
MONITOREO DE PRESIOacuteN
INTRACRANEANA EN TEC
Permite medida de PPC (PAM-PIC)
Advierte de la complicacioacuten de dantildeo estructural cerebral (Progresioacuten de la contusioacuten o hematoma incremento de edema cerebral y complicaciones postoperatorias)
Impulsa estudios de imaacutegenes intervenciones tempranas y manejo definitivo
El umbral de PIC aceptado actualmente es de 20 mmHg con un rango razonable de 20 ndash 25 mmHg como un disparador para el tratamiento de la hipertensioacuten endocraneana
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MONITOREO EN TEC
Saturacioacuten venosa yugular de Oxiacutegeno (Syvo2)
Estima la extraccioacuten global de oxiacutegeno Sensibilidad limitada en
lesiones focalizadas
Valores de Syvo2 inferiores al 50 durante 5 min desaturacioacuten
yugular y FSC disminuido
En UCI monitorizacioacuten de tendencia Indicador de PPC e
hiperventilacioacuten
MONITOREO EN TEC
Saturacioacuten venosa yugular de Oxiacutegeno (Syvo2)
Falsos negativos
Valores elevados en pcte con PIC elevada Indica hiperemiararr
Requiere disminuir el FSC mediante hiperventilacioacuten
barbituacutericos etc
Diferencia media entre las saturaciones de ambos bulbos
yugulares 53plusmn5
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MONITOREO EN TEC
Monitorizacioacuten de la Po2 tisular cerebral (Pbo2)
Pbo2 de 20 mmHg Normal
Pbo2 por debajo de 10 mmHg Lesioacuten hipoacutexica
Proporciona informacioacuten muy localizada soacutelo de pequentildeas regiones cerebrales en torno a la punta del electrodo
Puede no ser uacutetil en tejido perilesional en riesgo
Pierden utilidad en lesioacuten cerebral irreversible
iquest MANEJO TERAPEacuteUTICO BASADO SOacuteLO EN MONITOREO DE PIC Y PPC EVITA
LA HIPOXIA CEREBRAL SEVERA
OBJECT
Control of intracranial pressure (ICP) and cerebral perfusion pressure (CPP) is the foundation of traumatic brain injury (TBI) management In this study the authors examined whether conventional ICP- and CPP-guided neurocritical care ensures adequate brain tissue O2 in the first 6 hours after resuscitation
METHODS
Resuscitated patients with severe TBI (Glasgow Coma Scale score lt or = 8 and Injury Severity Scale score gt or = 16) who were admitted to a Level I trauma center and who underwent brain tissue O2 monitoring within 6 hours of injury were evaluated as part of a prospective observational database Therapy was directed to maintain an ICP of 25 mm Hg or less and a CPP of 60 mm Hg or higher Data from a group of 25 patients that included 19 men and six women (mean age 39 +- 20 years) were examined After resuscitation ICP was 25 mm Hg or less in 84 and CPP was 60 mm Hg or greater in 88 of the patients Brain O2 probes were allowed to stabilize the initial brain tissue O2 level was 25 mm Hg or less in 68 of the patients 20 mm Hg or less in 56 and 10 mm Hg or less in 36 Nearly one third (29) of patients with ICP readings of 25 mm Hg or less and 27 with CPP levels of 60 mm Hg or greater had severe cerebral hypoxia (brain tissue O2 lt or = 10 mm Hg) Nineteen patients had both optimal ICP (lt 25 mm Hg) and CPP (gt 60 mm Hg) brain tissue O2 was 20 mm Hg or less in 47 and 10 mm Hg or less in 21 of these patients The mortality rate was higher in patients with reduced brain tissue O2
CONCLUSIONS
Brain resuscitation based on current neurocritical care standards (that is control of ICP and CPP) does not prevent cerebral hypoxia in some patients This finding may help explain why secondary neuronal injury occurs in some patients with adequate CPP and suggests that the definition of adequate brain resuscitation after TBI may need to be reconsidered
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NEUROMONITOREO AVANZADO
TEC Enfermedad compleja y
heterogeacutenea
Monitoreo soacutelo de PIC no es suficiente
PvtO2 le 15 mmHG y SJvO2 le 50
Pronoacutestico malo
Deterioro de oxigenacioacuten cerebral en
presencia de PIC y PPC normal
El iacutendice de reactividad cerebrovascular a
la presioacuten (PRx) la monitorizacioacuten del
flujo sanguiacuteneo cerebral y el DTC pueden
evaluar el estado de la autorregulacioacuten
PPC y PIC especiacuteficos para cada paciente
NEUROMONITOREO AVANZADO
El PRx se cuantifica a partir de la pendiente de la liacutenea de regresioacuten que relaciona MAP y
PIC Establece los umbrales de CPP especiacuteficos para cada paciente
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NEUROMONITOREO AVANZADO
En autorregulacioacuten alterada PRx gt013 Deberiacutea considerarse PPC relativamente baja
(60 mmHg) como opcioacuten de tto
En autorregulacioacuten intacta PRx lt 013 Considerar PPC mayor en el tto
NEUROMONITOREO AVANZADO
En autorregulacioacuten intacta FSC cambia miacutenimamente en rpta al incremento
de la PAM
En autorregulacioacuten alterada FSC puede incrementarse con el incremento de
la PAM
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NEUROMONITOREO AVANZADO
NEUROMONITOREO MULTIMODAL
Estudio cliacutenico prospectivo aleatorizado en fase II que estudia PbO2
en el Tto Del TEC grave
Compara el tto basado soacutelo en monitoreo de PIC con el tto Basado en
monitoreo de PIC maacutes PbO2
El grupo PIC + PbO2 Disminucioacuten del tiempo y de la severidad de
hipoxia cerebral 10 reduccioacuten de mortalidad Pronoacutestico
neuroloacutegico favorable a los 6 meses (plt005)
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ANESTESIA EN PACIENTE CON TEC GRAVE
ANESTESIA EN PACIENTE CON TEC GRAVE
PPC = PAM-PIC
Circunstancia cliacutenica maacutes habitual FSC postlesional bajo
Noradrenalina logra elevar la PPC de forma maacutes consistente que
la dopamina
PPC incrementada beneficia a pctes con alteracioacuten de la
autorregulacioacuten flujos basales bajos y PIC incrementada
Hiperemia postlesional En nintildeos En lesiones ocupantes de
espacio diferida a las 24 horas o maacutes luego de una contusioacuten
cerebral
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VENTILACIOacuteN MECAacuteNICA EN
TEC GRAVE
- Ventilacioacuten tradicional en
traumatismo craneal aislado
- Si pcte presenta Traumatismo
toraacutecico aspiracioacuten o reanimacioacuten
intensiva por shock hemorraacutegico
riesgo de Lesioacuten Pulmonar aguda Dar
PEEP para corregir hipoxemia
- Con volumen adecuado la PEEP no
aumenta la PIC ni disminuye la PPC
- PEEP al mejorar la oxigenacioacuten
puede conseguir un descenso de la
PIC
LISTA DE CONTROL RESPECTO A LA
PRESIOacuteN INTRACRANEANA
CONTROL DE PRESIONES RELEVANTES
Presioacuten venosa yugular
- Rotacioacuten de la cabeza o flexioacuten del cuello excesivas
- Compresioacuten yugular directa
- Postura con la cabeza elevada
Presioacuten en la viacutea respiratoria
- Obstruccioacuten de viacutea respiratoria
- Broncoespasmo
- Tiraje tos relajacioacuten adecuada
PaCO2 PaO2
Presioacuten arterial
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LISTA DE CONTROL RESPECTO A LA
PRESIOacuteN INTRACRANEANA
CONTROL DEL IacuteNDICE METABOacuteLICO
Doloransiedad
Crisis comiciales
USO DE VASODILATADORES
N2O anesteacutesicos volaacutetiles nitroprusiato antagonistas del calcio
LESIONES CON EFECTO DE MASA DESCONOCIDOS
Sangre aire con o sin N2O
MEacuteTODOS PARA REDUCIR CON RAPIDEZ LA
PRESIOacuteN INTRACRANEAL
Control adicional de la PaCO2 (ge 25 mmHg)
Drenaje de LCR (ventriculostomiacutea puncioacuten cerebral)
Diuresis (manitol)
Supresioacuten del IMC (barbituacutericos propofol)
Reduccioacuten de la PAM (si existe disautorregulacioacuten) Riesgo de
isquemia cerebral
Control quiruacutergico (retirada de colgajo oacuteseo lobectomiacutea)
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HEMATOMA SUBDURAL
HEMATOMA SUBDURAL
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
En las primeras 48 a 72 horas tras un TEC
FSC basal es bajo sobre todo en las primeras 24 horas
Hiperventilacioacuten +vasoconstriccioacuten = isquemia cerebral
Hiperventilacioacuten profilaacutectica no recomendada en las primeras 24
horas tras un TEC FSC criacuteticamente disminuido
Hiperventilacioacuten selectiva y no de forma sistemaacutetica
Justificacioacuten de la hipocapnea PIC a menos de 20 mmHg evitar
o revertir la herniacioacuten minimizar la presioacuten del retractor y
facilitar el acceso quiruacutergico
ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPERVENTILACIOacuteN
Mantener PaCO2 entre 30 y 35 mmHg
PaCO2 de 30 mmHg cuando no se controla el
aumento de PIC con sedacioacuten drenaje de LCR
BNM agentes osmoacuteticos o coma barbituacuterico
Recomendaciones individualizadas y modificadas
en el caso de lesiones ocupantes de espacio o
signos de inminente herniacioacuten cerebral
Indicaciones de Hiperventilacioacuten
- PIC elevada o incierta
- Mejorar condiciones del campo quiruacutergico
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
Tejido cerebral mantenido bajo los retractores puede presentar un FSC reducido
Retirar hiperventilacioacuten cuando cese la indicacioacuten
Evitar hiperventilacioacuten en la HSA a causa del estado de bajo flujo postictal
En cerebro normal ausencia de isquemia con PaCO2 superior a 20 mmHg Isquemia con PaCO2 inferior a 20 mmHg
En cerebro normal ausencia de isquemia con hipotensioacuten inducida
ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
Limitar la reduccioacuten aguda de la PaCO2 a 25mmHg en personas previamente normocaacutepnicas
La hipocapnea por hiperventilacioacuten Disminucioacuten de FSC y PIC Efecto no mantenido
Mientras que la disminucioacuten de la PaCO2 arterial (y la alcalosis sisteacutemica) se mantenga durante el periodo de hiperventilacioacuten el Ph cerebral y el FSC se normalizaraacuten a lo largo de un periodo de 8 a 18 horas
Hiperventilacioacuten prolongada es innecesaria
Hiperventilaciones adicionales riesgo de barotrauma pulmonar
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HIPERVENTILACIOacuteN EN TEC
ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
La restauracioacuten de la PaCO2 a los valores normales debe
realizarse con lentitud
Un aumento repentino de la PaCO2 de 25 a 40 mmHg en
una persona que ha recibido hiperventilacioacuten croacutenica
tendraacute el mismo efecto fisioloacutegico que el que provocariacutea
un cambio raacutepido de 40 a 55 mmHg en una persona
previamente normocaacutepnica
Si los requerimientos de cierre dural lo permiten debe
elevarse la PaCO2 una vez que se retiren los retractores
para minimizar el riesgo de neumatocele intracraneal
residual
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Mantener normovolemia Apoyo a la PAM y PPC
Evitar reduccioacuten de la osmolaridad seacuterica
Sueros isoosmolares respecto a la sangre
Omolaridad plasmaacutetica 295mOsml
Osmolaridad del suero salino fisioloacutegico 308 mOsml En
grandes voluacutemenes acidosis metaboacutelica hipercloreacutemica
Lactato de Ringer 273 mOsml En animales de
experimentacioacuten edema cerebral en grandes voluacutemenes
ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Pcte Politraumatizado o con hemorragias significativas
pero sin TEC severo o HTEC o edema cerebral se podriacutea
alternar lactato de Ringer y suero salino de forma
equitativa
COLOIDES
Reduccioacuten de la presioacuten osmoacutetica coloide Gradiente de
presioacuten transcapilar muy pequentildea al compararse con el
gradiente creado por la reduccioacuten de la osmolaridad
seacuterica En lesioacuten de la BHEC tal gradiente pequentildeo puede
aumentar el edema cerebral
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
En reanimacioacuten con grandes voluacutemenes (politraumatismos
laceracioacuten de seno venoso cerebral) Mezcla de cristaloide isotoacutenico
y coloide
Razonable Liacutequidos que mantengan la osmolaridad seacuterica normal y
que eviten reducciones sustanciales de la presioacuten osmoacutetica coloide
Eleccioacuten razonable de coloide albuacutemina ()
Dextranos Afectan la funcioacuten plaquetaria
Soluciones con almidoacuten Dilucioacuten de factores de coagulacioacuten
interfieren con funcioacuten plaquetaria y el complejo del factor VIII
(Liacutemite recomendado de hidroxietilalmidoacuten 20 mlkg24horas)
Myburgh J Cooper J Finfer S Saline or albumina for fluid resuscitation in patients with traumatic brain
injury N Engl J Med 357 874-884 2007
Is albumin use SAFE in patients with traumatic brain injury
Christopher R Brackney Luis A Diaz Eric B Milbrandt Ali Al-Khafaji and Joseph M
Darby
University of Pittsburgh Department of Critical Care Medicine Evidence-Based
Medicine Journal Club edited by Eric B Milbrandt
Brackney et al Critical Care 2010 14307
Objective The aims of the study were to document baseline
characteristics that are known to influence outcomes from traumatic
brain injury in the albumin and saline groups and to compare death and
functional neurologic outcomes in the two groups 24 months after
randomization
Conclusions In this post hoc study of critically ill patients with
traumatic brain injury fluid resuscitation with albumin was associated
with higher mortality rates than was resuscitation with saline (Current
Controlled Trials number ISRCTN76588266)
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Estudios de pacientes que se volvieron
refractarios al manitol y respondieron
al suero salino hipertoacutenico
iquestManitol o Suero Salino Hipertoacutenico
Tener en cuenta efectos sobre la
circulacioacuten sisteacutemica
Cerebro lesionado se beneficia con la
recuperacioacuten eficaz de la
hemodinamia sisteacutemica
ANESTESIA EN TEC GRAVE
DIUREacuteTICOS
MANITOL
Uso empiacuterico Soacutelo si reduacutece la PIC o mejora las condiciones en el campo quiruacutergicos
Interrumpir si es ineficaz o si la osmolaridad seacuterica alcanza los 320 mOsml
Dosis habitual 10 gkg
Administracioacuten en infusioacuten en 15 min
Exposicioacuten brusca de hiperosmolaridad extrema Probable Vasodilatacioacuten cerebral
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Hypertonic saline solution for control of elevated intracranial
pressure in patients with exhausted response to mannitol and
barbiturates
(PMID10596385) Neurological Research [1999 21(8)758-764]
The present results indicate that repeated bolus application of HSS (75 NaCl
2 ml kg-1 bw) is an effective measure to decrease ICP which is otherwise
refractory to standard therapeutic approaches
Use of hypertonic saline in the treatment of severe refractory
posttraumatic intracranial hypertension in pediatric traumatic brain
injury
(PMID10809296) Khanna S Davis D Peterson B Fisher B Tung H OQuigley J Deutsch R
Division of Pediatric Critical Care Medicine Childrens Hospital San Diego CA USA
Critical Care Medicine [2000 28(4)1144-1151]
Type Journal Article
OBJECTIVES To evaluate the effect of prolonged infusion of 3 hypertonic saline (514 mEqL)
and sustained hypernatremia on refractory intracranial hypertension pediatric traumatic brain
injury patients
CONCLUSION An increase in serum sodium concentration significantly decreases ICP and
increases CPP Hypertonic saline is an effective agent to increase serum sodium concentrations
Sustained hypernatremia and hyperosmolarity are safely tolerated in pediatric patients with
traumatic brain injury Controlled trials are needed before recommendation of widespread use
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
DIUREacuteTICOS
FUROSEMIDA
Facilita el mantenimiento del gradiente osmoacutetico del manitol
Inhibe el canal de cloruro de neuronas y ceacutelulas gliales disminuyendo
la acumulacioacuten de osmoles idiogeacutenicos en el intracelular Retrasa la
restauracioacuten normal de volumen celular
REBOTE HIPERTOacuteNICO
Disminucioacuten brusca de hiperosmolaridad sostenida edema de rebote
en neuronas y ceacutelulas gliales las cuales han acumulado osmoles
idiogeacutenicos durante el periodo sostenido de hiperosmolaridad
TEC GRAVE
Pareacutenquima cerebral con lesioacuten grave libera tromboplastina a la
circulacioacuten Coagulopatiacutea de consumo
Evaluar cascada de coagulacioacuten usando INR
Nuevas pruebas de coagulacioacuten tromboelastografiacutea tromboelastometriacutea
rotacional yo funcioacuten plaquetaria
ESTEROIDES Ausencia de beneficios o aparicioacuten de efectos perjudiciales
en traumatismo craneal
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
Anticomiciales
Difenilhidantoiacutena
Irritacioacuten aguda de la superficie cortical crisis comiciales
Guidelines for the management of severe traumatic brain injury j Neurotrauma 24 2007
ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPOTERMIA
Hipotermia
Hipotermia mantenida aumenta el riesgo de alteraciones de
coagulacioacuten y disritmias
T⁰ esofaacutegica membrana timpaacutenica art Pulmonar y bulbo yugular
Reflejo razonable de temperatura cerebral profunda
Estudios uniceacutentricos Mejora de PIC y del aporte y demanda cerebral
de oxiacutegeno con hipotermia leve mantenida (32-34 ⁰C) Disfunciones
fisioloacutegicas reversibles como disminucioacuten del aclaramiento de
creatinina elevacioacuten de enzimas pancreaacuteticas y aumento de la tasa
de infecciones
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ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPOTERMIA
Estudio multiceacutentrico No demostroacute un beneficio global de
la hipotermia
Mejor pronoacutestico en pacientes adultos joacutevenes que ya se
encontraban hipoteacutermicos (le 35 ⁰C) en el momento del
ingreso al hospital No utilizar meacutetodos de calentamiento
activo en tales pacientes
Induccioacuten de hipotermia desde las primeras 8 horas desde
la lesioacuten
Ensayo multiceacutentrico Mejor pronoacutestico neuroloacutegico en
supervivientes de parada cardiaca que fueron enfriados a
32-34 ⁰C en menos de 4 horas durante 12 a 24 horas
TIEMPO DE PROCEDIMIENTOS
SECUNDARIOS EN TEC GRAVE
Pcte con HTEC por TEC Posibilidad de retrasar ingreso a SOP para
procedimientos extracraneales Comunicacioacuten estrecha entre especilistas
Pcte con HTEC por TEC Retrasar 24 a 48 horas la cirugiacutea ortopeacutedica
Control de dantildeos ortopeacutedicos con fijacioacuten externa temprana es favorable con
retardo del tratamiento definitivo Esto minimiza el dantildeo neuroloacutegico secundario
desencadenado por respuesta inflamatoria hipotensioacuten hipoxia hiper o
hipocarbia e hipertensioacuten endocraneana los cuales pueden pueden ocurrir con
los procedimientos ortopeacutedicos
Evitar anestesia regional en HTEC
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TIEMPO DE PROCEDIMIENTOS
SECUNDARIOS EN TEC GRAVE
Evitar procedimientos laparoscoacutepicos Aumenta presioacuten intraabdominal
hipercarbia
Monitorizacioacuten estrecha durante anestesia general Evitar PIC alta hipotensioacuten
hipoxia e hipo o hipercarbia PPC ge 60 mmHg si se monitoriza PIC
Preferible anestesia intravenosa
En injuria de meacutedula espinal la cirugiacutea dependeraacute de la estabilidad de meacutedula
espinal y de la necesidad urgente de descompresioacuten espinal
Procedimientos extracraneales de salvamento en HTEC intratable Laparotomiacutea
o toracotomiacutea evitando injuria cerebral secundaria
TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
Induccioacuten anesteacutesica interrumpe la funcioacuten compensadora del simpaacutetico
Anesteacutesicos EV en Shock Hemorraacutegico Hipotensioacuten arterial profunda y Paro Cardiaco
Un uacutenico episodio de hipotensioacuten (PAS ˂ 90 mmHg) Duplica la mortalidad
Hipotensioacuten maacutes hipoxia Mortalidad tres veces mayor
Propofol y Tiopental Soacutedico Inotroacutepicos negativos y vasodilatadores perifeacutericos
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TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
Etomidato Mayor estabilidad cardiovascular entre los EV
Ketamina Estimula el SNC Depresor directo del miocardio En pctes con inestabilidad hemodinaacutemica depresioacuten miocaacuterdica y colapso cardiovascular
Shock hemorraacutegico Potencia el efecto de anesteacutesicos EV en el cerebro Anestesia con dosis menores
En Shock hemorraacutegico Considerar No anesteacutesicos
ISR Soacutelo relajantes musculares
Inicio de accioacuten retardada de Relajantes musculares en hipovolemia grave
TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
PAM objetivo gt 70 mmHg hasta que
sea posible monitorizar
la PIC
PAM objetivo gt 70 mmHg hasta que
sea posible monitorizar
la PIC
Solucioacuten hipertoacutenica
Opcioacuten adecuada
Hto gt 30
Mantener PPC entre
50 y 70 mmHg
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Caring for the Critically Ill Patient | March 17 2004
Prehospital Hypertonic Saline Resuscitation of Patients With
Hypotension and Severe Traumatic Brain Injury A Randomized
Controlled trial
Cooper Dj et al JAMA 2004291(11)1350-1357
Objective To determine whether prehospital resuscitation with
intravenous HTS improves long-term neurological outcome in patients
with severe TBI compared with resuscitation with conventional fluids
Conclusion In this study patients with hypotension and severe TBI
who received prehospital resuscitation with HTS had almost identical
neurological function 6 months after injury as patients who received
conventional fluid
CIRUGIacuteA EXTRACRANEAL DE PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
Incremento de la PIC
Heparinizacioacuten sisteacutemica
bull Elevacioacuten brusca de la presioacuten arterial
bull Vasodilatadores sisteacutemicos Nitroglicerina nitroprusiato
bull Aumento de presiones de la viacutea aeacuterea
bull Aumento de presioacuten venosa
bull Dificultad para mantener hipocapnia durante ventilacioacuten unipulmonar
bull Impide la colocacioacuten de un monitor de PIC
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iquestNECESARIAMENTE LA HERNIACIOacuteN CEREBRAL
SE PRODUCE CON PIC MUY ALTA
Herniacioacuten incluso a niveles de PIC
relativamente bajos (Aprox 20 mmHg)
En Lesiones temporales medias
(proacuteximas al uncus y a la incisura donde se
produce la herniacioacuten)
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RECUERDO POSTERIOR DE IET EN PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
- Es variable y estaacute determinado por la presencia de TEC embriaguez y gravedad del shock hemorraacutegico
- La disminucioacuten de la perfusioacuten cerebral parece inhibir la funcioacuten de la memoria
- No existen demandas relacionadas por despertar intraoperatorio en el pcte con traumatismo
LAPARATOMIacuteA DESCOMPRENSIVA EN TEC
GRAVE
Con presioacuten presioacuten intraabdominal gt 20 mmHg debido a
lesiones asociadas o a un excesivo volumen de reposicioacuten
de liacutequidos
El Aumento de presioacuten abdominal dificulta la mecaacutenica
ventilatoria Mayor presioacuten arterial media para mantener
la SartO2
uarr P⁰ Intraabdominal uarr P⁰ Insuflacioacuten uarr
P⁰ intratoraacutecica y dificulta el drenaje venoso de la
cabeza uarr PIC
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LAPARATOMIacuteA DESCOMPRENSIVA EN TEC
GRAVE
Siacutendrome Compartimental Muacuteltiple
Liacutequidos para PPC PEEP para lesioacuten pulmonar
uarr P⁰ intraabdominal uarrP⁰ intratoraacutecica uarrPIC
Fluidoterapia agresiva y lesioacuten pulmonar aguda
Apertura del abdomen incluso en ausencia de un
traumatismo abdominal primario TCE aislado
Enfermedad sisteacutemica
DETERIORO NEUROLOacuteGICO DIFERIDO
LUEGO DE TEC
Sobre todo por contusiones de
regioacuten frontotemporal
Hasta 48 horas despueacutes del
traumatismo inicial (promedio 17
horas)
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CONSIDERACIONES DEL MANEJO PARA
PACIENTES ANCIANOS CON TEC
Alta mortalidad y pobre resultado funcional
Edad de forma aislada no es razoacuten para decisiones limitadas de tratamiento
o retiro de soporte vital
Toma de decisiones centradas en severidad de injuria comorbilidades
asociadas y respetos por los deseos del paciente expresados previamente
Discusioacuten detallada con la familia
Evaluacioacuten neuroloacutegica complicada por demencia pre-existente disfuncioacuten
cognitiva o defectos visuales o auditivos
Importancia de anamnesis indirecta
CONSIDERACIONES DEL MANEJO PARA
PACIENTES ANCIANOS CON TEC
Autorregulacioacuten se altera con la edad avanzada
Carencia de recomendaciones bien estudiadas para determinar PPC oacuteptima
En injuria craneal leve en pcte ge 65 antildeos TC
Anticoagulantes y antiplaquetarios pueden exacerbar las secuelas de TEC
Reversioacuten de anticuagulantes estaacute en evolucioacuten Reportes de uso exitoso con
aacutecido tranexaacutemico y activador del factor 8 para revertir dabigatran ( con o sin
hemodiaacutelisis) y Concentrado de Complejo de Protrombina para revertir
Rivaroxabanapixaban
Referencia en ACS TQIP Geriatric Trauma Management Guidelines
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CONSIDERACIONES EN PACIENTES
PEDIAacuteTRICOS CON TEC
Guiacuteas para manejo de trauma encefaacutelico en lactantes nintildeos y adolescentes
2012
Si no es posible la transferencia a un centro pediaacutetrico la transferencia debe
ser realizada a un centro de adultos
Incluir manejo pre-hospitalario durante el transporte y la admisioacuten
Presioacuten arterial y paraacutemetros ventilatorios para diferentes edades
Paraacutemetros fisioloacutegicos apropiados para la edad
Prevenir hipoxia e hipotensioacuten
TOMA DE DECISIONES CON RESPECTO AL
PRONOacuteSTICO Y RETIRADA DE SOPORTE MEacuteDICO
Terapia agresiva sin limitar ninguna intervencioacuten al menos por 72 horas post
injuria excepto en muerte cerebral o seguacuten disposiciones de leyes estatales
72 horas Periodo miacutenimo durante el cual se puede evaluar las intervenciones
iniciales y la probabilidad de supervivencia
Capacidad limitada para pronosticar el resultado a largo plazo y
frecuentemente incorrecto especialmente en el primer diacutea post injuria
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TOMA DE DECISIONES CON RESPECTO AL
PRONOacuteSTICO Y RETIRADA DE SOPORTE MEacuteDICO
Decisiones raacutepidas y desde el momento de la injuria inicial
Alto riesgo de muerte y discapacidad a largo tiempo
Se recomienda precaucioacuten cuando se utilizan modelos matemaacuteticos
predictores de pronoacutestico en particular cuando se consideran decisiones
limitadas de tratamiento
Ausencia de resucitacioacuten o retirada de soporte meacutedico asociados a resultados
adversos independientemente de otras caracteriacutesticas del paciente
MUCHAS GRACIAS
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COLUMNA CERVICAL INESTABLE
El no realizar a tiempo un abordaje quiruacutergico de la viacutea aeacuterea
tiene peores consecuencias que las complicaciones por un
procedimiento innecesario
CRICOTIROTOMIacuteA Indicado en pctes No intubables-no
ventilables Discreto movimiento de la columna cervical
Intubacioacuten con fibroscopio oacuteptico con pcte despierto
- Ventaja Requiere menor manipulacioacuten del cuello
- Desventaja Dificultad debido a hemorragia y secreciones de la
viacutea respiratoria raacutepida desaturacioacuten y falta de colaboracioacuten del pcte
- Reservado para pctes colaboradores con inestabilidad cervical
conocida
SUCCINIL COLINA EN TEC
Uso controvertido en pacientes con TEC
Si permite una intubacioacuten maacutes raacutepida los beneficios seraacuten
mayores que los riesgos
Ante la necesidad urgente de asegurar la viacutea aeacuterea garantizando la
oxigenacioacuten y controlar la PaCo2 Se podriacutea utilizar
Succinilcolina
Administracioacuten individualizada seguacuten la gravedad de lesioacuten sobre
el SNC la rapidez con la que se realice la IET y la probabilidad
de aparicioacuten de hipoxia
Alternativas Rocuronio (12 mgkg) Vecuronio (02 mgkg)
Relajacioacuten raacutepida 1-2 min
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FAacuteRMACOS ANESTEacuteSICOS
EN TEC GRAVE
En PIC elevada ( o desconocida) o en campo quiruacutergico ldquoa tensioacutenrdquo Usar soacutelo anesteacutesicos intravenosos excepto ketamina
En niveles aceptables de PIC o en condiciones adecuadas de campo quiruacutergico Se pueden usar anesteacutesicos inhalatorios
ANESTEacuteSICOS INTRAVENOSOS
- Reduccioacuten paralela del FSC y del iacutendice metaboacutelico cerebral (IMC)
- Conservacioacuten de autorregulacioacuten y sensibilidad al dioacutexido de carbono (CO2)
HIPOTENSIOacuteN ARTERIAL EN LA
INDUCCIOacuteN EN TEC
Evitar hipotensioacuten durante la induccioacuten
En hipotensioacuten arterial Reduccioacuten suacutebita del FSC dilata la
vasculatura cerebral entonces aumenta el VSC
Reduccioacuten de la PAM Disminuye en ocasiones la congestioacuten
vascular No usar en circulacioacuten colateral intracraneal
comprometida
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AUTOREGULACIOacuteN VASCULAR CEREBRAL
TEacuteCNICA ANESTEacuteSICA EN TEC FAacuteRMACOS
ANESTEacuteSICOS
ANESTEacuteSICOS VOLAacuteTILES
Orden de potencia vasodilatadora halotano˃˃enflurano˃˃desflurano˃isoflurano˃sevoflurano
Efecto neto sobre el FSC depende de
- Concentracioacuten de anesteacutesico inhalatorio
- Cambios simultaacuteneos de la presioacuten sanguiacutenea asociados a alteraciones de la autorregulacioacuten
- Cambios simultaacuteneos de la PaCO2 asociados a alteraciones de la sensibilidad al CO2
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TEacuteCNICA ANESTEacuteSICA EN TEC FAacuteRMACOS
ANESTEacuteSICOS
N2O Vasodilatador cerebral
En la mayoriacutea de procedimientos neuroquiruacutergicos programados y en muchos de los urgentes Anestesia Balanceada (Anesteacutesicos inhalatorios en concentraciones inferiores a la CAM en combinacioacuten con opioides)
En pcte con traumatismo craneal con lesioacuten con efecto de masa en expansioacuten o cisternas o surcos obliterados en la TC Anestesia intravenosa hasta que el craacuteneo y la duramadre esteacuten abiertos
Evaluar el efecto de la anestesia mediante observacioacuten directa del campo quiruacutergico
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TEacuteCNICA ANESTEacuteSICA EN TEC FAacuteRMACOS ANESTEacuteSICOS
Pcte con PIC elevada o campo quiruacutergico umla tensioacutenuml Soacutelo anestesia intravenosa
Restringir relajantes liberadores de histamina
En una situacioacuten que requiera una relajacioacuten raacutepida para controlar o proteger la viacutea respiratoria resulta razonable usar sucinilcolina
Barbituacutericos Reduce el IMC FSC y el VSC
Propofol Reduce el IMC FSC Acidosis metaboacutelica y rabdomioacutelisis en infusiones prolongadas Hipotensioacuten arterial
ANESTESIA EN TEC MONITOREO
Monitorizacioacuten de presioacuten arterial
Anestesia superficial Hipertensioacuten arterial y congestioacuten vascular
Liberacioacuten de la compresioacuten del tronco encefaacutelico Hipotensioacuten
repentina y alivio quiruacutergico de PIC elevada
Refleja profundidad de anestesia Aviso precoz de lesioacuten
neuroloacutegica
La HTA puede avisar de una irritacioacuten traccioacuten o compresioacuten
excesivas o inadvertidas del tejido neural Sobre todo en
procedimientos de fosa posterior (tronco encefaacutelico o nervios
craneales)
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ANESTESIA EN TEC MONITOREO
Monitorizacioacuten de presioacuten arterial
Hipertensioacuten arterial (HTA) contribuye a hemorragia intracraneal
y a edema cerebral Aumenta la velocidad del FSC En
Vasculatura con mala autorregulacioacuten la HTA eleva la PIC a
traveacutes de la congestioacuten vascular
Control de hipertensioacuten sisteacutemica durante craneotomiacutea Labetalol
esmolol
ANESTESIA EN TEC MONITOREO
Prioridad ABRIR EL CRAacuteNEO
Liacutenea venosa central Dependiendo del estado hemodinaacutemico del
paciente Tener en cuenta peacuterdida sanguiacutenea prevista flujo de
liacutequidos (manitol) evaluacioacuten de reserva fisioloacutegica de paciente
Puede producirse un colapso cardiovascular tras la apertura de la
duramadre con una PIC elevada
Valorar riesgos y beneficios de retrasar craneotomiacutea para la
colocacioacuten de maacutes viacuteas
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From Effect of Erythropoietin and Transfusion Threshold on Neurological Recovery After Traumatic Brain
Injury A Randomized Clinical Trial
JAMA 2014312(1)36-47 doi101001jama20146490
PRONOacuteSTICO FAVORABLE (RECUPERACIOacuteN ADECUADA O
DISCAPACIDAD MODERADA) SEGUacuteN NIVEL DE Hb con p=28
Hb 7 gdl 425 (37 de 87)
Hb 10 gdl 33 (31 de 94)
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PRONOacuteSTICO FAVORABLE (RECUPERACIOacuteN ADECUADA O DISCAPACIDAD MODERADA)
Placebo 382 (34 de 89)
Eritropoyetina grupo 1 486 (17 de 35) p=13
Eritropoyetina grupo 2 298 (17 de 57) p˂001
EVENTOS TROMBOEMBOacuteLICOS SEGUacuteN NIVEL DE Hb p=009
Hb 10 gdl 218 (22 de 101)
Hb 7 gdl 81 (8 de 99)
Effect of Erythropoietin and Transfusion Threshold on
Neurological Recovery After Traumatic Brain Injury A
Randomized Clinical Trial
iquestHB ge 7 gdl para SOP en TEC grave
NO en los siguientes condiciones
Paciente con TEC enfocado como paciente politraumatizado
Traumatismo toraacutexico abdominal huesos largos pelvis
cadera traumatismo facial severo A veces no detectados
maacutes auacuten si paciente con signos cliacutenicos y radioloacutegicos de
hipertensioacuten endocraneal ingresa raacutepidamente a SOP (Toma
de muestra para pruebas cruzadas en Trauma Shock)
Paciente desconocido sin conocimiento de antecedentes de
enfermedad cardiaca renal respiratoria
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ANESTESIA EN TEC MONITOREO
Teacutecnicas discriminatorias de estado de flujo (medicoacuten de FSC
DTC Syvo2 Po2tisular cerebral) Ausentes- No disponibles
Mantener PPC entre 60 y 70 mmHg en las primeras 72 horas tras
un TEC
En nintildeos PPC de 45 mmHg
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MONITOREO DE PRESIOacuteN
INTRACRANEANA EN TEC
Indicada en ECG le 8 con lesioacuten cerebral estructural en TC inicial
Considerar en ECG ˃ 8 con dantildeo estructural cerebral con alto riesgo de progresioacuten ( contusiones muacuteltiples o amplias coagulopatiacutea)
Considerar en quienes requieren cirugiacutea urgente por injuria extracraneal o en quienes necesitan ventilacioacuten mecaacutenica por injuria extracraneal o en quienes evidencien progresioacuten de patologiacutea en TC o deterioro cliacutenico
Meacutetodo preferido drenaje ventricular externo unido a un transductor de presioacuten ( utilidad diagnoacutestica y terapeacuteutica )
MONITOREO DE PRESIOacuteN
INTRACRANEANA EN TEC
Permite medida de PPC (PAM-PIC)
Advierte de la complicacioacuten de dantildeo estructural cerebral (Progresioacuten de la contusioacuten o hematoma incremento de edema cerebral y complicaciones postoperatorias)
Impulsa estudios de imaacutegenes intervenciones tempranas y manejo definitivo
El umbral de PIC aceptado actualmente es de 20 mmHg con un rango razonable de 20 ndash 25 mmHg como un disparador para el tratamiento de la hipertensioacuten endocraneana
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MONITOREO EN TEC
Saturacioacuten venosa yugular de Oxiacutegeno (Syvo2)
Estima la extraccioacuten global de oxiacutegeno Sensibilidad limitada en
lesiones focalizadas
Valores de Syvo2 inferiores al 50 durante 5 min desaturacioacuten
yugular y FSC disminuido
En UCI monitorizacioacuten de tendencia Indicador de PPC e
hiperventilacioacuten
MONITOREO EN TEC
Saturacioacuten venosa yugular de Oxiacutegeno (Syvo2)
Falsos negativos
Valores elevados en pcte con PIC elevada Indica hiperemiararr
Requiere disminuir el FSC mediante hiperventilacioacuten
barbituacutericos etc
Diferencia media entre las saturaciones de ambos bulbos
yugulares 53plusmn5
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MONITOREO EN TEC
Monitorizacioacuten de la Po2 tisular cerebral (Pbo2)
Pbo2 de 20 mmHg Normal
Pbo2 por debajo de 10 mmHg Lesioacuten hipoacutexica
Proporciona informacioacuten muy localizada soacutelo de pequentildeas regiones cerebrales en torno a la punta del electrodo
Puede no ser uacutetil en tejido perilesional en riesgo
Pierden utilidad en lesioacuten cerebral irreversible
iquest MANEJO TERAPEacuteUTICO BASADO SOacuteLO EN MONITOREO DE PIC Y PPC EVITA
LA HIPOXIA CEREBRAL SEVERA
OBJECT
Control of intracranial pressure (ICP) and cerebral perfusion pressure (CPP) is the foundation of traumatic brain injury (TBI) management In this study the authors examined whether conventional ICP- and CPP-guided neurocritical care ensures adequate brain tissue O2 in the first 6 hours after resuscitation
METHODS
Resuscitated patients with severe TBI (Glasgow Coma Scale score lt or = 8 and Injury Severity Scale score gt or = 16) who were admitted to a Level I trauma center and who underwent brain tissue O2 monitoring within 6 hours of injury were evaluated as part of a prospective observational database Therapy was directed to maintain an ICP of 25 mm Hg or less and a CPP of 60 mm Hg or higher Data from a group of 25 patients that included 19 men and six women (mean age 39 +- 20 years) were examined After resuscitation ICP was 25 mm Hg or less in 84 and CPP was 60 mm Hg or greater in 88 of the patients Brain O2 probes were allowed to stabilize the initial brain tissue O2 level was 25 mm Hg or less in 68 of the patients 20 mm Hg or less in 56 and 10 mm Hg or less in 36 Nearly one third (29) of patients with ICP readings of 25 mm Hg or less and 27 with CPP levels of 60 mm Hg or greater had severe cerebral hypoxia (brain tissue O2 lt or = 10 mm Hg) Nineteen patients had both optimal ICP (lt 25 mm Hg) and CPP (gt 60 mm Hg) brain tissue O2 was 20 mm Hg or less in 47 and 10 mm Hg or less in 21 of these patients The mortality rate was higher in patients with reduced brain tissue O2
CONCLUSIONS
Brain resuscitation based on current neurocritical care standards (that is control of ICP and CPP) does not prevent cerebral hypoxia in some patients This finding may help explain why secondary neuronal injury occurs in some patients with adequate CPP and suggests that the definition of adequate brain resuscitation after TBI may need to be reconsidered
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NEUROMONITOREO AVANZADO
TEC Enfermedad compleja y
heterogeacutenea
Monitoreo soacutelo de PIC no es suficiente
PvtO2 le 15 mmHG y SJvO2 le 50
Pronoacutestico malo
Deterioro de oxigenacioacuten cerebral en
presencia de PIC y PPC normal
El iacutendice de reactividad cerebrovascular a
la presioacuten (PRx) la monitorizacioacuten del
flujo sanguiacuteneo cerebral y el DTC pueden
evaluar el estado de la autorregulacioacuten
PPC y PIC especiacuteficos para cada paciente
NEUROMONITOREO AVANZADO
El PRx se cuantifica a partir de la pendiente de la liacutenea de regresioacuten que relaciona MAP y
PIC Establece los umbrales de CPP especiacuteficos para cada paciente
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NEUROMONITOREO AVANZADO
En autorregulacioacuten alterada PRx gt013 Deberiacutea considerarse PPC relativamente baja
(60 mmHg) como opcioacuten de tto
En autorregulacioacuten intacta PRx lt 013 Considerar PPC mayor en el tto
NEUROMONITOREO AVANZADO
En autorregulacioacuten intacta FSC cambia miacutenimamente en rpta al incremento
de la PAM
En autorregulacioacuten alterada FSC puede incrementarse con el incremento de
la PAM
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NEUROMONITOREO AVANZADO
NEUROMONITOREO MULTIMODAL
Estudio cliacutenico prospectivo aleatorizado en fase II que estudia PbO2
en el Tto Del TEC grave
Compara el tto basado soacutelo en monitoreo de PIC con el tto Basado en
monitoreo de PIC maacutes PbO2
El grupo PIC + PbO2 Disminucioacuten del tiempo y de la severidad de
hipoxia cerebral 10 reduccioacuten de mortalidad Pronoacutestico
neuroloacutegico favorable a los 6 meses (plt005)
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ANESTESIA EN PACIENTE CON TEC GRAVE
ANESTESIA EN PACIENTE CON TEC GRAVE
PPC = PAM-PIC
Circunstancia cliacutenica maacutes habitual FSC postlesional bajo
Noradrenalina logra elevar la PPC de forma maacutes consistente que
la dopamina
PPC incrementada beneficia a pctes con alteracioacuten de la
autorregulacioacuten flujos basales bajos y PIC incrementada
Hiperemia postlesional En nintildeos En lesiones ocupantes de
espacio diferida a las 24 horas o maacutes luego de una contusioacuten
cerebral
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VENTILACIOacuteN MECAacuteNICA EN
TEC GRAVE
- Ventilacioacuten tradicional en
traumatismo craneal aislado
- Si pcte presenta Traumatismo
toraacutecico aspiracioacuten o reanimacioacuten
intensiva por shock hemorraacutegico
riesgo de Lesioacuten Pulmonar aguda Dar
PEEP para corregir hipoxemia
- Con volumen adecuado la PEEP no
aumenta la PIC ni disminuye la PPC
- PEEP al mejorar la oxigenacioacuten
puede conseguir un descenso de la
PIC
LISTA DE CONTROL RESPECTO A LA
PRESIOacuteN INTRACRANEANA
CONTROL DE PRESIONES RELEVANTES
Presioacuten venosa yugular
- Rotacioacuten de la cabeza o flexioacuten del cuello excesivas
- Compresioacuten yugular directa
- Postura con la cabeza elevada
Presioacuten en la viacutea respiratoria
- Obstruccioacuten de viacutea respiratoria
- Broncoespasmo
- Tiraje tos relajacioacuten adecuada
PaCO2 PaO2
Presioacuten arterial
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LISTA DE CONTROL RESPECTO A LA
PRESIOacuteN INTRACRANEANA
CONTROL DEL IacuteNDICE METABOacuteLICO
Doloransiedad
Crisis comiciales
USO DE VASODILATADORES
N2O anesteacutesicos volaacutetiles nitroprusiato antagonistas del calcio
LESIONES CON EFECTO DE MASA DESCONOCIDOS
Sangre aire con o sin N2O
MEacuteTODOS PARA REDUCIR CON RAPIDEZ LA
PRESIOacuteN INTRACRANEAL
Control adicional de la PaCO2 (ge 25 mmHg)
Drenaje de LCR (ventriculostomiacutea puncioacuten cerebral)
Diuresis (manitol)
Supresioacuten del IMC (barbituacutericos propofol)
Reduccioacuten de la PAM (si existe disautorregulacioacuten) Riesgo de
isquemia cerebral
Control quiruacutergico (retirada de colgajo oacuteseo lobectomiacutea)
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HEMATOMA SUBDURAL
HEMATOMA SUBDURAL
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
En las primeras 48 a 72 horas tras un TEC
FSC basal es bajo sobre todo en las primeras 24 horas
Hiperventilacioacuten +vasoconstriccioacuten = isquemia cerebral
Hiperventilacioacuten profilaacutectica no recomendada en las primeras 24
horas tras un TEC FSC criacuteticamente disminuido
Hiperventilacioacuten selectiva y no de forma sistemaacutetica
Justificacioacuten de la hipocapnea PIC a menos de 20 mmHg evitar
o revertir la herniacioacuten minimizar la presioacuten del retractor y
facilitar el acceso quiruacutergico
ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPERVENTILACIOacuteN
Mantener PaCO2 entre 30 y 35 mmHg
PaCO2 de 30 mmHg cuando no se controla el
aumento de PIC con sedacioacuten drenaje de LCR
BNM agentes osmoacuteticos o coma barbituacuterico
Recomendaciones individualizadas y modificadas
en el caso de lesiones ocupantes de espacio o
signos de inminente herniacioacuten cerebral
Indicaciones de Hiperventilacioacuten
- PIC elevada o incierta
- Mejorar condiciones del campo quiruacutergico
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
Tejido cerebral mantenido bajo los retractores puede presentar un FSC reducido
Retirar hiperventilacioacuten cuando cese la indicacioacuten
Evitar hiperventilacioacuten en la HSA a causa del estado de bajo flujo postictal
En cerebro normal ausencia de isquemia con PaCO2 superior a 20 mmHg Isquemia con PaCO2 inferior a 20 mmHg
En cerebro normal ausencia de isquemia con hipotensioacuten inducida
ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
Limitar la reduccioacuten aguda de la PaCO2 a 25mmHg en personas previamente normocaacutepnicas
La hipocapnea por hiperventilacioacuten Disminucioacuten de FSC y PIC Efecto no mantenido
Mientras que la disminucioacuten de la PaCO2 arterial (y la alcalosis sisteacutemica) se mantenga durante el periodo de hiperventilacioacuten el Ph cerebral y el FSC se normalizaraacuten a lo largo de un periodo de 8 a 18 horas
Hiperventilacioacuten prolongada es innecesaria
Hiperventilaciones adicionales riesgo de barotrauma pulmonar
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HIPERVENTILACIOacuteN EN TEC
ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
La restauracioacuten de la PaCO2 a los valores normales debe
realizarse con lentitud
Un aumento repentino de la PaCO2 de 25 a 40 mmHg en
una persona que ha recibido hiperventilacioacuten croacutenica
tendraacute el mismo efecto fisioloacutegico que el que provocariacutea
un cambio raacutepido de 40 a 55 mmHg en una persona
previamente normocaacutepnica
Si los requerimientos de cierre dural lo permiten debe
elevarse la PaCO2 una vez que se retiren los retractores
para minimizar el riesgo de neumatocele intracraneal
residual
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Mantener normovolemia Apoyo a la PAM y PPC
Evitar reduccioacuten de la osmolaridad seacuterica
Sueros isoosmolares respecto a la sangre
Omolaridad plasmaacutetica 295mOsml
Osmolaridad del suero salino fisioloacutegico 308 mOsml En
grandes voluacutemenes acidosis metaboacutelica hipercloreacutemica
Lactato de Ringer 273 mOsml En animales de
experimentacioacuten edema cerebral en grandes voluacutemenes
ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Pcte Politraumatizado o con hemorragias significativas
pero sin TEC severo o HTEC o edema cerebral se podriacutea
alternar lactato de Ringer y suero salino de forma
equitativa
COLOIDES
Reduccioacuten de la presioacuten osmoacutetica coloide Gradiente de
presioacuten transcapilar muy pequentildea al compararse con el
gradiente creado por la reduccioacuten de la osmolaridad
seacuterica En lesioacuten de la BHEC tal gradiente pequentildeo puede
aumentar el edema cerebral
26092016
46
ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
En reanimacioacuten con grandes voluacutemenes (politraumatismos
laceracioacuten de seno venoso cerebral) Mezcla de cristaloide isotoacutenico
y coloide
Razonable Liacutequidos que mantengan la osmolaridad seacuterica normal y
que eviten reducciones sustanciales de la presioacuten osmoacutetica coloide
Eleccioacuten razonable de coloide albuacutemina ()
Dextranos Afectan la funcioacuten plaquetaria
Soluciones con almidoacuten Dilucioacuten de factores de coagulacioacuten
interfieren con funcioacuten plaquetaria y el complejo del factor VIII
(Liacutemite recomendado de hidroxietilalmidoacuten 20 mlkg24horas)
Myburgh J Cooper J Finfer S Saline or albumina for fluid resuscitation in patients with traumatic brain
injury N Engl J Med 357 874-884 2007
Is albumin use SAFE in patients with traumatic brain injury
Christopher R Brackney Luis A Diaz Eric B Milbrandt Ali Al-Khafaji and Joseph M
Darby
University of Pittsburgh Department of Critical Care Medicine Evidence-Based
Medicine Journal Club edited by Eric B Milbrandt
Brackney et al Critical Care 2010 14307
Objective The aims of the study were to document baseline
characteristics that are known to influence outcomes from traumatic
brain injury in the albumin and saline groups and to compare death and
functional neurologic outcomes in the two groups 24 months after
randomization
Conclusions In this post hoc study of critically ill patients with
traumatic brain injury fluid resuscitation with albumin was associated
with higher mortality rates than was resuscitation with saline (Current
Controlled Trials number ISRCTN76588266)
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47
ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Estudios de pacientes que se volvieron
refractarios al manitol y respondieron
al suero salino hipertoacutenico
iquestManitol o Suero Salino Hipertoacutenico
Tener en cuenta efectos sobre la
circulacioacuten sisteacutemica
Cerebro lesionado se beneficia con la
recuperacioacuten eficaz de la
hemodinamia sisteacutemica
ANESTESIA EN TEC GRAVE
DIUREacuteTICOS
MANITOL
Uso empiacuterico Soacutelo si reduacutece la PIC o mejora las condiciones en el campo quiruacutergicos
Interrumpir si es ineficaz o si la osmolaridad seacuterica alcanza los 320 mOsml
Dosis habitual 10 gkg
Administracioacuten en infusioacuten en 15 min
Exposicioacuten brusca de hiperosmolaridad extrema Probable Vasodilatacioacuten cerebral
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48
Hypertonic saline solution for control of elevated intracranial
pressure in patients with exhausted response to mannitol and
barbiturates
(PMID10596385) Neurological Research [1999 21(8)758-764]
The present results indicate that repeated bolus application of HSS (75 NaCl
2 ml kg-1 bw) is an effective measure to decrease ICP which is otherwise
refractory to standard therapeutic approaches
Use of hypertonic saline in the treatment of severe refractory
posttraumatic intracranial hypertension in pediatric traumatic brain
injury
(PMID10809296) Khanna S Davis D Peterson B Fisher B Tung H OQuigley J Deutsch R
Division of Pediatric Critical Care Medicine Childrens Hospital San Diego CA USA
Critical Care Medicine [2000 28(4)1144-1151]
Type Journal Article
OBJECTIVES To evaluate the effect of prolonged infusion of 3 hypertonic saline (514 mEqL)
and sustained hypernatremia on refractory intracranial hypertension pediatric traumatic brain
injury patients
CONCLUSION An increase in serum sodium concentration significantly decreases ICP and
increases CPP Hypertonic saline is an effective agent to increase serum sodium concentrations
Sustained hypernatremia and hyperosmolarity are safely tolerated in pediatric patients with
traumatic brain injury Controlled trials are needed before recommendation of widespread use
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49
ANESTESIA EN TEC GRAVE
DIUREacuteTICOS
FUROSEMIDA
Facilita el mantenimiento del gradiente osmoacutetico del manitol
Inhibe el canal de cloruro de neuronas y ceacutelulas gliales disminuyendo
la acumulacioacuten de osmoles idiogeacutenicos en el intracelular Retrasa la
restauracioacuten normal de volumen celular
REBOTE HIPERTOacuteNICO
Disminucioacuten brusca de hiperosmolaridad sostenida edema de rebote
en neuronas y ceacutelulas gliales las cuales han acumulado osmoles
idiogeacutenicos durante el periodo sostenido de hiperosmolaridad
TEC GRAVE
Pareacutenquima cerebral con lesioacuten grave libera tromboplastina a la
circulacioacuten Coagulopatiacutea de consumo
Evaluar cascada de coagulacioacuten usando INR
Nuevas pruebas de coagulacioacuten tromboelastografiacutea tromboelastometriacutea
rotacional yo funcioacuten plaquetaria
ESTEROIDES Ausencia de beneficios o aparicioacuten de efectos perjudiciales
en traumatismo craneal
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50
ANESTESIA EN TEC GRAVE
Anticomiciales
Difenilhidantoiacutena
Irritacioacuten aguda de la superficie cortical crisis comiciales
Guidelines for the management of severe traumatic brain injury j Neurotrauma 24 2007
ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPOTERMIA
Hipotermia
Hipotermia mantenida aumenta el riesgo de alteraciones de
coagulacioacuten y disritmias
T⁰ esofaacutegica membrana timpaacutenica art Pulmonar y bulbo yugular
Reflejo razonable de temperatura cerebral profunda
Estudios uniceacutentricos Mejora de PIC y del aporte y demanda cerebral
de oxiacutegeno con hipotermia leve mantenida (32-34 ⁰C) Disfunciones
fisioloacutegicas reversibles como disminucioacuten del aclaramiento de
creatinina elevacioacuten de enzimas pancreaacuteticas y aumento de la tasa
de infecciones
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ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPOTERMIA
Estudio multiceacutentrico No demostroacute un beneficio global de
la hipotermia
Mejor pronoacutestico en pacientes adultos joacutevenes que ya se
encontraban hipoteacutermicos (le 35 ⁰C) en el momento del
ingreso al hospital No utilizar meacutetodos de calentamiento
activo en tales pacientes
Induccioacuten de hipotermia desde las primeras 8 horas desde
la lesioacuten
Ensayo multiceacutentrico Mejor pronoacutestico neuroloacutegico en
supervivientes de parada cardiaca que fueron enfriados a
32-34 ⁰C en menos de 4 horas durante 12 a 24 horas
TIEMPO DE PROCEDIMIENTOS
SECUNDARIOS EN TEC GRAVE
Pcte con HTEC por TEC Posibilidad de retrasar ingreso a SOP para
procedimientos extracraneales Comunicacioacuten estrecha entre especilistas
Pcte con HTEC por TEC Retrasar 24 a 48 horas la cirugiacutea ortopeacutedica
Control de dantildeos ortopeacutedicos con fijacioacuten externa temprana es favorable con
retardo del tratamiento definitivo Esto minimiza el dantildeo neuroloacutegico secundario
desencadenado por respuesta inflamatoria hipotensioacuten hipoxia hiper o
hipocarbia e hipertensioacuten endocraneana los cuales pueden pueden ocurrir con
los procedimientos ortopeacutedicos
Evitar anestesia regional en HTEC
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TIEMPO DE PROCEDIMIENTOS
SECUNDARIOS EN TEC GRAVE
Evitar procedimientos laparoscoacutepicos Aumenta presioacuten intraabdominal
hipercarbia
Monitorizacioacuten estrecha durante anestesia general Evitar PIC alta hipotensioacuten
hipoxia e hipo o hipercarbia PPC ge 60 mmHg si se monitoriza PIC
Preferible anestesia intravenosa
En injuria de meacutedula espinal la cirugiacutea dependeraacute de la estabilidad de meacutedula
espinal y de la necesidad urgente de descompresioacuten espinal
Procedimientos extracraneales de salvamento en HTEC intratable Laparotomiacutea
o toracotomiacutea evitando injuria cerebral secundaria
TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
Induccioacuten anesteacutesica interrumpe la funcioacuten compensadora del simpaacutetico
Anesteacutesicos EV en Shock Hemorraacutegico Hipotensioacuten arterial profunda y Paro Cardiaco
Un uacutenico episodio de hipotensioacuten (PAS ˂ 90 mmHg) Duplica la mortalidad
Hipotensioacuten maacutes hipoxia Mortalidad tres veces mayor
Propofol y Tiopental Soacutedico Inotroacutepicos negativos y vasodilatadores perifeacutericos
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TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
Etomidato Mayor estabilidad cardiovascular entre los EV
Ketamina Estimula el SNC Depresor directo del miocardio En pctes con inestabilidad hemodinaacutemica depresioacuten miocaacuterdica y colapso cardiovascular
Shock hemorraacutegico Potencia el efecto de anesteacutesicos EV en el cerebro Anestesia con dosis menores
En Shock hemorraacutegico Considerar No anesteacutesicos
ISR Soacutelo relajantes musculares
Inicio de accioacuten retardada de Relajantes musculares en hipovolemia grave
TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
PAM objetivo gt 70 mmHg hasta que
sea posible monitorizar
la PIC
PAM objetivo gt 70 mmHg hasta que
sea posible monitorizar
la PIC
Solucioacuten hipertoacutenica
Opcioacuten adecuada
Hto gt 30
Mantener PPC entre
50 y 70 mmHg
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Caring for the Critically Ill Patient | March 17 2004
Prehospital Hypertonic Saline Resuscitation of Patients With
Hypotension and Severe Traumatic Brain Injury A Randomized
Controlled trial
Cooper Dj et al JAMA 2004291(11)1350-1357
Objective To determine whether prehospital resuscitation with
intravenous HTS improves long-term neurological outcome in patients
with severe TBI compared with resuscitation with conventional fluids
Conclusion In this study patients with hypotension and severe TBI
who received prehospital resuscitation with HTS had almost identical
neurological function 6 months after injury as patients who received
conventional fluid
CIRUGIacuteA EXTRACRANEAL DE PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
Incremento de la PIC
Heparinizacioacuten sisteacutemica
bull Elevacioacuten brusca de la presioacuten arterial
bull Vasodilatadores sisteacutemicos Nitroglicerina nitroprusiato
bull Aumento de presiones de la viacutea aeacuterea
bull Aumento de presioacuten venosa
bull Dificultad para mantener hipocapnia durante ventilacioacuten unipulmonar
bull Impide la colocacioacuten de un monitor de PIC
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iquestNECESARIAMENTE LA HERNIACIOacuteN CEREBRAL
SE PRODUCE CON PIC MUY ALTA
Herniacioacuten incluso a niveles de PIC
relativamente bajos (Aprox 20 mmHg)
En Lesiones temporales medias
(proacuteximas al uncus y a la incisura donde se
produce la herniacioacuten)
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RECUERDO POSTERIOR DE IET EN PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
- Es variable y estaacute determinado por la presencia de TEC embriaguez y gravedad del shock hemorraacutegico
- La disminucioacuten de la perfusioacuten cerebral parece inhibir la funcioacuten de la memoria
- No existen demandas relacionadas por despertar intraoperatorio en el pcte con traumatismo
LAPARATOMIacuteA DESCOMPRENSIVA EN TEC
GRAVE
Con presioacuten presioacuten intraabdominal gt 20 mmHg debido a
lesiones asociadas o a un excesivo volumen de reposicioacuten
de liacutequidos
El Aumento de presioacuten abdominal dificulta la mecaacutenica
ventilatoria Mayor presioacuten arterial media para mantener
la SartO2
uarr P⁰ Intraabdominal uarr P⁰ Insuflacioacuten uarr
P⁰ intratoraacutecica y dificulta el drenaje venoso de la
cabeza uarr PIC
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LAPARATOMIacuteA DESCOMPRENSIVA EN TEC
GRAVE
Siacutendrome Compartimental Muacuteltiple
Liacutequidos para PPC PEEP para lesioacuten pulmonar
uarr P⁰ intraabdominal uarrP⁰ intratoraacutecica uarrPIC
Fluidoterapia agresiva y lesioacuten pulmonar aguda
Apertura del abdomen incluso en ausencia de un
traumatismo abdominal primario TCE aislado
Enfermedad sisteacutemica
DETERIORO NEUROLOacuteGICO DIFERIDO
LUEGO DE TEC
Sobre todo por contusiones de
regioacuten frontotemporal
Hasta 48 horas despueacutes del
traumatismo inicial (promedio 17
horas)
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CONSIDERACIONES DEL MANEJO PARA
PACIENTES ANCIANOS CON TEC
Alta mortalidad y pobre resultado funcional
Edad de forma aislada no es razoacuten para decisiones limitadas de tratamiento
o retiro de soporte vital
Toma de decisiones centradas en severidad de injuria comorbilidades
asociadas y respetos por los deseos del paciente expresados previamente
Discusioacuten detallada con la familia
Evaluacioacuten neuroloacutegica complicada por demencia pre-existente disfuncioacuten
cognitiva o defectos visuales o auditivos
Importancia de anamnesis indirecta
CONSIDERACIONES DEL MANEJO PARA
PACIENTES ANCIANOS CON TEC
Autorregulacioacuten se altera con la edad avanzada
Carencia de recomendaciones bien estudiadas para determinar PPC oacuteptima
En injuria craneal leve en pcte ge 65 antildeos TC
Anticoagulantes y antiplaquetarios pueden exacerbar las secuelas de TEC
Reversioacuten de anticuagulantes estaacute en evolucioacuten Reportes de uso exitoso con
aacutecido tranexaacutemico y activador del factor 8 para revertir dabigatran ( con o sin
hemodiaacutelisis) y Concentrado de Complejo de Protrombina para revertir
Rivaroxabanapixaban
Referencia en ACS TQIP Geriatric Trauma Management Guidelines
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CONSIDERACIONES EN PACIENTES
PEDIAacuteTRICOS CON TEC
Guiacuteas para manejo de trauma encefaacutelico en lactantes nintildeos y adolescentes
2012
Si no es posible la transferencia a un centro pediaacutetrico la transferencia debe
ser realizada a un centro de adultos
Incluir manejo pre-hospitalario durante el transporte y la admisioacuten
Presioacuten arterial y paraacutemetros ventilatorios para diferentes edades
Paraacutemetros fisioloacutegicos apropiados para la edad
Prevenir hipoxia e hipotensioacuten
TOMA DE DECISIONES CON RESPECTO AL
PRONOacuteSTICO Y RETIRADA DE SOPORTE MEacuteDICO
Terapia agresiva sin limitar ninguna intervencioacuten al menos por 72 horas post
injuria excepto en muerte cerebral o seguacuten disposiciones de leyes estatales
72 horas Periodo miacutenimo durante el cual se puede evaluar las intervenciones
iniciales y la probabilidad de supervivencia
Capacidad limitada para pronosticar el resultado a largo plazo y
frecuentemente incorrecto especialmente en el primer diacutea post injuria
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TOMA DE DECISIONES CON RESPECTO AL
PRONOacuteSTICO Y RETIRADA DE SOPORTE MEacuteDICO
Decisiones raacutepidas y desde el momento de la injuria inicial
Alto riesgo de muerte y discapacidad a largo tiempo
Se recomienda precaucioacuten cuando se utilizan modelos matemaacuteticos
predictores de pronoacutestico en particular cuando se consideran decisiones
limitadas de tratamiento
Ausencia de resucitacioacuten o retirada de soporte meacutedico asociados a resultados
adversos independientemente de otras caracteriacutesticas del paciente
MUCHAS GRACIAS
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FAacuteRMACOS ANESTEacuteSICOS
EN TEC GRAVE
En PIC elevada ( o desconocida) o en campo quiruacutergico ldquoa tensioacutenrdquo Usar soacutelo anesteacutesicos intravenosos excepto ketamina
En niveles aceptables de PIC o en condiciones adecuadas de campo quiruacutergico Se pueden usar anesteacutesicos inhalatorios
ANESTEacuteSICOS INTRAVENOSOS
- Reduccioacuten paralela del FSC y del iacutendice metaboacutelico cerebral (IMC)
- Conservacioacuten de autorregulacioacuten y sensibilidad al dioacutexido de carbono (CO2)
HIPOTENSIOacuteN ARTERIAL EN LA
INDUCCIOacuteN EN TEC
Evitar hipotensioacuten durante la induccioacuten
En hipotensioacuten arterial Reduccioacuten suacutebita del FSC dilata la
vasculatura cerebral entonces aumenta el VSC
Reduccioacuten de la PAM Disminuye en ocasiones la congestioacuten
vascular No usar en circulacioacuten colateral intracraneal
comprometida
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AUTOREGULACIOacuteN VASCULAR CEREBRAL
TEacuteCNICA ANESTEacuteSICA EN TEC FAacuteRMACOS
ANESTEacuteSICOS
ANESTEacuteSICOS VOLAacuteTILES
Orden de potencia vasodilatadora halotano˃˃enflurano˃˃desflurano˃isoflurano˃sevoflurano
Efecto neto sobre el FSC depende de
- Concentracioacuten de anesteacutesico inhalatorio
- Cambios simultaacuteneos de la presioacuten sanguiacutenea asociados a alteraciones de la autorregulacioacuten
- Cambios simultaacuteneos de la PaCO2 asociados a alteraciones de la sensibilidad al CO2
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TEacuteCNICA ANESTEacuteSICA EN TEC FAacuteRMACOS
ANESTEacuteSICOS
N2O Vasodilatador cerebral
En la mayoriacutea de procedimientos neuroquiruacutergicos programados y en muchos de los urgentes Anestesia Balanceada (Anesteacutesicos inhalatorios en concentraciones inferiores a la CAM en combinacioacuten con opioides)
En pcte con traumatismo craneal con lesioacuten con efecto de masa en expansioacuten o cisternas o surcos obliterados en la TC Anestesia intravenosa hasta que el craacuteneo y la duramadre esteacuten abiertos
Evaluar el efecto de la anestesia mediante observacioacuten directa del campo quiruacutergico
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TEacuteCNICA ANESTEacuteSICA EN TEC FAacuteRMACOS ANESTEacuteSICOS
Pcte con PIC elevada o campo quiruacutergico umla tensioacutenuml Soacutelo anestesia intravenosa
Restringir relajantes liberadores de histamina
En una situacioacuten que requiera una relajacioacuten raacutepida para controlar o proteger la viacutea respiratoria resulta razonable usar sucinilcolina
Barbituacutericos Reduce el IMC FSC y el VSC
Propofol Reduce el IMC FSC Acidosis metaboacutelica y rabdomioacutelisis en infusiones prolongadas Hipotensioacuten arterial
ANESTESIA EN TEC MONITOREO
Monitorizacioacuten de presioacuten arterial
Anestesia superficial Hipertensioacuten arterial y congestioacuten vascular
Liberacioacuten de la compresioacuten del tronco encefaacutelico Hipotensioacuten
repentina y alivio quiruacutergico de PIC elevada
Refleja profundidad de anestesia Aviso precoz de lesioacuten
neuroloacutegica
La HTA puede avisar de una irritacioacuten traccioacuten o compresioacuten
excesivas o inadvertidas del tejido neural Sobre todo en
procedimientos de fosa posterior (tronco encefaacutelico o nervios
craneales)
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ANESTESIA EN TEC MONITOREO
Monitorizacioacuten de presioacuten arterial
Hipertensioacuten arterial (HTA) contribuye a hemorragia intracraneal
y a edema cerebral Aumenta la velocidad del FSC En
Vasculatura con mala autorregulacioacuten la HTA eleva la PIC a
traveacutes de la congestioacuten vascular
Control de hipertensioacuten sisteacutemica durante craneotomiacutea Labetalol
esmolol
ANESTESIA EN TEC MONITOREO
Prioridad ABRIR EL CRAacuteNEO
Liacutenea venosa central Dependiendo del estado hemodinaacutemico del
paciente Tener en cuenta peacuterdida sanguiacutenea prevista flujo de
liacutequidos (manitol) evaluacioacuten de reserva fisioloacutegica de paciente
Puede producirse un colapso cardiovascular tras la apertura de la
duramadre con una PIC elevada
Valorar riesgos y beneficios de retrasar craneotomiacutea para la
colocacioacuten de maacutes viacuteas
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From Effect of Erythropoietin and Transfusion Threshold on Neurological Recovery After Traumatic Brain
Injury A Randomized Clinical Trial
JAMA 2014312(1)36-47 doi101001jama20146490
PRONOacuteSTICO FAVORABLE (RECUPERACIOacuteN ADECUADA O
DISCAPACIDAD MODERADA) SEGUacuteN NIVEL DE Hb con p=28
Hb 7 gdl 425 (37 de 87)
Hb 10 gdl 33 (31 de 94)
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PRONOacuteSTICO FAVORABLE (RECUPERACIOacuteN ADECUADA O DISCAPACIDAD MODERADA)
Placebo 382 (34 de 89)
Eritropoyetina grupo 1 486 (17 de 35) p=13
Eritropoyetina grupo 2 298 (17 de 57) p˂001
EVENTOS TROMBOEMBOacuteLICOS SEGUacuteN NIVEL DE Hb p=009
Hb 10 gdl 218 (22 de 101)
Hb 7 gdl 81 (8 de 99)
Effect of Erythropoietin and Transfusion Threshold on
Neurological Recovery After Traumatic Brain Injury A
Randomized Clinical Trial
iquestHB ge 7 gdl para SOP en TEC grave
NO en los siguientes condiciones
Paciente con TEC enfocado como paciente politraumatizado
Traumatismo toraacutexico abdominal huesos largos pelvis
cadera traumatismo facial severo A veces no detectados
maacutes auacuten si paciente con signos cliacutenicos y radioloacutegicos de
hipertensioacuten endocraneal ingresa raacutepidamente a SOP (Toma
de muestra para pruebas cruzadas en Trauma Shock)
Paciente desconocido sin conocimiento de antecedentes de
enfermedad cardiaca renal respiratoria
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ANESTESIA EN TEC MONITOREO
Teacutecnicas discriminatorias de estado de flujo (medicoacuten de FSC
DTC Syvo2 Po2tisular cerebral) Ausentes- No disponibles
Mantener PPC entre 60 y 70 mmHg en las primeras 72 horas tras
un TEC
En nintildeos PPC de 45 mmHg
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MONITOREO DE PRESIOacuteN
INTRACRANEANA EN TEC
Indicada en ECG le 8 con lesioacuten cerebral estructural en TC inicial
Considerar en ECG ˃ 8 con dantildeo estructural cerebral con alto riesgo de progresioacuten ( contusiones muacuteltiples o amplias coagulopatiacutea)
Considerar en quienes requieren cirugiacutea urgente por injuria extracraneal o en quienes necesitan ventilacioacuten mecaacutenica por injuria extracraneal o en quienes evidencien progresioacuten de patologiacutea en TC o deterioro cliacutenico
Meacutetodo preferido drenaje ventricular externo unido a un transductor de presioacuten ( utilidad diagnoacutestica y terapeacuteutica )
MONITOREO DE PRESIOacuteN
INTRACRANEANA EN TEC
Permite medida de PPC (PAM-PIC)
Advierte de la complicacioacuten de dantildeo estructural cerebral (Progresioacuten de la contusioacuten o hematoma incremento de edema cerebral y complicaciones postoperatorias)
Impulsa estudios de imaacutegenes intervenciones tempranas y manejo definitivo
El umbral de PIC aceptado actualmente es de 20 mmHg con un rango razonable de 20 ndash 25 mmHg como un disparador para el tratamiento de la hipertensioacuten endocraneana
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MONITOREO EN TEC
Saturacioacuten venosa yugular de Oxiacutegeno (Syvo2)
Estima la extraccioacuten global de oxiacutegeno Sensibilidad limitada en
lesiones focalizadas
Valores de Syvo2 inferiores al 50 durante 5 min desaturacioacuten
yugular y FSC disminuido
En UCI monitorizacioacuten de tendencia Indicador de PPC e
hiperventilacioacuten
MONITOREO EN TEC
Saturacioacuten venosa yugular de Oxiacutegeno (Syvo2)
Falsos negativos
Valores elevados en pcte con PIC elevada Indica hiperemiararr
Requiere disminuir el FSC mediante hiperventilacioacuten
barbituacutericos etc
Diferencia media entre las saturaciones de ambos bulbos
yugulares 53plusmn5
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MONITOREO EN TEC
Monitorizacioacuten de la Po2 tisular cerebral (Pbo2)
Pbo2 de 20 mmHg Normal
Pbo2 por debajo de 10 mmHg Lesioacuten hipoacutexica
Proporciona informacioacuten muy localizada soacutelo de pequentildeas regiones cerebrales en torno a la punta del electrodo
Puede no ser uacutetil en tejido perilesional en riesgo
Pierden utilidad en lesioacuten cerebral irreversible
iquest MANEJO TERAPEacuteUTICO BASADO SOacuteLO EN MONITOREO DE PIC Y PPC EVITA
LA HIPOXIA CEREBRAL SEVERA
OBJECT
Control of intracranial pressure (ICP) and cerebral perfusion pressure (CPP) is the foundation of traumatic brain injury (TBI) management In this study the authors examined whether conventional ICP- and CPP-guided neurocritical care ensures adequate brain tissue O2 in the first 6 hours after resuscitation
METHODS
Resuscitated patients with severe TBI (Glasgow Coma Scale score lt or = 8 and Injury Severity Scale score gt or = 16) who were admitted to a Level I trauma center and who underwent brain tissue O2 monitoring within 6 hours of injury were evaluated as part of a prospective observational database Therapy was directed to maintain an ICP of 25 mm Hg or less and a CPP of 60 mm Hg or higher Data from a group of 25 patients that included 19 men and six women (mean age 39 +- 20 years) were examined After resuscitation ICP was 25 mm Hg or less in 84 and CPP was 60 mm Hg or greater in 88 of the patients Brain O2 probes were allowed to stabilize the initial brain tissue O2 level was 25 mm Hg or less in 68 of the patients 20 mm Hg or less in 56 and 10 mm Hg or less in 36 Nearly one third (29) of patients with ICP readings of 25 mm Hg or less and 27 with CPP levels of 60 mm Hg or greater had severe cerebral hypoxia (brain tissue O2 lt or = 10 mm Hg) Nineteen patients had both optimal ICP (lt 25 mm Hg) and CPP (gt 60 mm Hg) brain tissue O2 was 20 mm Hg or less in 47 and 10 mm Hg or less in 21 of these patients The mortality rate was higher in patients with reduced brain tissue O2
CONCLUSIONS
Brain resuscitation based on current neurocritical care standards (that is control of ICP and CPP) does not prevent cerebral hypoxia in some patients This finding may help explain why secondary neuronal injury occurs in some patients with adequate CPP and suggests that the definition of adequate brain resuscitation after TBI may need to be reconsidered
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NEUROMONITOREO AVANZADO
TEC Enfermedad compleja y
heterogeacutenea
Monitoreo soacutelo de PIC no es suficiente
PvtO2 le 15 mmHG y SJvO2 le 50
Pronoacutestico malo
Deterioro de oxigenacioacuten cerebral en
presencia de PIC y PPC normal
El iacutendice de reactividad cerebrovascular a
la presioacuten (PRx) la monitorizacioacuten del
flujo sanguiacuteneo cerebral y el DTC pueden
evaluar el estado de la autorregulacioacuten
PPC y PIC especiacuteficos para cada paciente
NEUROMONITOREO AVANZADO
El PRx se cuantifica a partir de la pendiente de la liacutenea de regresioacuten que relaciona MAP y
PIC Establece los umbrales de CPP especiacuteficos para cada paciente
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NEUROMONITOREO AVANZADO
En autorregulacioacuten alterada PRx gt013 Deberiacutea considerarse PPC relativamente baja
(60 mmHg) como opcioacuten de tto
En autorregulacioacuten intacta PRx lt 013 Considerar PPC mayor en el tto
NEUROMONITOREO AVANZADO
En autorregulacioacuten intacta FSC cambia miacutenimamente en rpta al incremento
de la PAM
En autorregulacioacuten alterada FSC puede incrementarse con el incremento de
la PAM
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NEUROMONITOREO AVANZADO
NEUROMONITOREO MULTIMODAL
Estudio cliacutenico prospectivo aleatorizado en fase II que estudia PbO2
en el Tto Del TEC grave
Compara el tto basado soacutelo en monitoreo de PIC con el tto Basado en
monitoreo de PIC maacutes PbO2
El grupo PIC + PbO2 Disminucioacuten del tiempo y de la severidad de
hipoxia cerebral 10 reduccioacuten de mortalidad Pronoacutestico
neuroloacutegico favorable a los 6 meses (plt005)
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ANESTESIA EN PACIENTE CON TEC GRAVE
ANESTESIA EN PACIENTE CON TEC GRAVE
PPC = PAM-PIC
Circunstancia cliacutenica maacutes habitual FSC postlesional bajo
Noradrenalina logra elevar la PPC de forma maacutes consistente que
la dopamina
PPC incrementada beneficia a pctes con alteracioacuten de la
autorregulacioacuten flujos basales bajos y PIC incrementada
Hiperemia postlesional En nintildeos En lesiones ocupantes de
espacio diferida a las 24 horas o maacutes luego de una contusioacuten
cerebral
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VENTILACIOacuteN MECAacuteNICA EN
TEC GRAVE
- Ventilacioacuten tradicional en
traumatismo craneal aislado
- Si pcte presenta Traumatismo
toraacutecico aspiracioacuten o reanimacioacuten
intensiva por shock hemorraacutegico
riesgo de Lesioacuten Pulmonar aguda Dar
PEEP para corregir hipoxemia
- Con volumen adecuado la PEEP no
aumenta la PIC ni disminuye la PPC
- PEEP al mejorar la oxigenacioacuten
puede conseguir un descenso de la
PIC
LISTA DE CONTROL RESPECTO A LA
PRESIOacuteN INTRACRANEANA
CONTROL DE PRESIONES RELEVANTES
Presioacuten venosa yugular
- Rotacioacuten de la cabeza o flexioacuten del cuello excesivas
- Compresioacuten yugular directa
- Postura con la cabeza elevada
Presioacuten en la viacutea respiratoria
- Obstruccioacuten de viacutea respiratoria
- Broncoespasmo
- Tiraje tos relajacioacuten adecuada
PaCO2 PaO2
Presioacuten arterial
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LISTA DE CONTROL RESPECTO A LA
PRESIOacuteN INTRACRANEANA
CONTROL DEL IacuteNDICE METABOacuteLICO
Doloransiedad
Crisis comiciales
USO DE VASODILATADORES
N2O anesteacutesicos volaacutetiles nitroprusiato antagonistas del calcio
LESIONES CON EFECTO DE MASA DESCONOCIDOS
Sangre aire con o sin N2O
MEacuteTODOS PARA REDUCIR CON RAPIDEZ LA
PRESIOacuteN INTRACRANEAL
Control adicional de la PaCO2 (ge 25 mmHg)
Drenaje de LCR (ventriculostomiacutea puncioacuten cerebral)
Diuresis (manitol)
Supresioacuten del IMC (barbituacutericos propofol)
Reduccioacuten de la PAM (si existe disautorregulacioacuten) Riesgo de
isquemia cerebral
Control quiruacutergico (retirada de colgajo oacuteseo lobectomiacutea)
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HEMATOMA SUBDURAL
HEMATOMA SUBDURAL
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
En las primeras 48 a 72 horas tras un TEC
FSC basal es bajo sobre todo en las primeras 24 horas
Hiperventilacioacuten +vasoconstriccioacuten = isquemia cerebral
Hiperventilacioacuten profilaacutectica no recomendada en las primeras 24
horas tras un TEC FSC criacuteticamente disminuido
Hiperventilacioacuten selectiva y no de forma sistemaacutetica
Justificacioacuten de la hipocapnea PIC a menos de 20 mmHg evitar
o revertir la herniacioacuten minimizar la presioacuten del retractor y
facilitar el acceso quiruacutergico
ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPERVENTILACIOacuteN
Mantener PaCO2 entre 30 y 35 mmHg
PaCO2 de 30 mmHg cuando no se controla el
aumento de PIC con sedacioacuten drenaje de LCR
BNM agentes osmoacuteticos o coma barbituacuterico
Recomendaciones individualizadas y modificadas
en el caso de lesiones ocupantes de espacio o
signos de inminente herniacioacuten cerebral
Indicaciones de Hiperventilacioacuten
- PIC elevada o incierta
- Mejorar condiciones del campo quiruacutergico
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
Tejido cerebral mantenido bajo los retractores puede presentar un FSC reducido
Retirar hiperventilacioacuten cuando cese la indicacioacuten
Evitar hiperventilacioacuten en la HSA a causa del estado de bajo flujo postictal
En cerebro normal ausencia de isquemia con PaCO2 superior a 20 mmHg Isquemia con PaCO2 inferior a 20 mmHg
En cerebro normal ausencia de isquemia con hipotensioacuten inducida
ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
Limitar la reduccioacuten aguda de la PaCO2 a 25mmHg en personas previamente normocaacutepnicas
La hipocapnea por hiperventilacioacuten Disminucioacuten de FSC y PIC Efecto no mantenido
Mientras que la disminucioacuten de la PaCO2 arterial (y la alcalosis sisteacutemica) se mantenga durante el periodo de hiperventilacioacuten el Ph cerebral y el FSC se normalizaraacuten a lo largo de un periodo de 8 a 18 horas
Hiperventilacioacuten prolongada es innecesaria
Hiperventilaciones adicionales riesgo de barotrauma pulmonar
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HIPERVENTILACIOacuteN EN TEC
ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
La restauracioacuten de la PaCO2 a los valores normales debe
realizarse con lentitud
Un aumento repentino de la PaCO2 de 25 a 40 mmHg en
una persona que ha recibido hiperventilacioacuten croacutenica
tendraacute el mismo efecto fisioloacutegico que el que provocariacutea
un cambio raacutepido de 40 a 55 mmHg en una persona
previamente normocaacutepnica
Si los requerimientos de cierre dural lo permiten debe
elevarse la PaCO2 una vez que se retiren los retractores
para minimizar el riesgo de neumatocele intracraneal
residual
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Mantener normovolemia Apoyo a la PAM y PPC
Evitar reduccioacuten de la osmolaridad seacuterica
Sueros isoosmolares respecto a la sangre
Omolaridad plasmaacutetica 295mOsml
Osmolaridad del suero salino fisioloacutegico 308 mOsml En
grandes voluacutemenes acidosis metaboacutelica hipercloreacutemica
Lactato de Ringer 273 mOsml En animales de
experimentacioacuten edema cerebral en grandes voluacutemenes
ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Pcte Politraumatizado o con hemorragias significativas
pero sin TEC severo o HTEC o edema cerebral se podriacutea
alternar lactato de Ringer y suero salino de forma
equitativa
COLOIDES
Reduccioacuten de la presioacuten osmoacutetica coloide Gradiente de
presioacuten transcapilar muy pequentildea al compararse con el
gradiente creado por la reduccioacuten de la osmolaridad
seacuterica En lesioacuten de la BHEC tal gradiente pequentildeo puede
aumentar el edema cerebral
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46
ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
En reanimacioacuten con grandes voluacutemenes (politraumatismos
laceracioacuten de seno venoso cerebral) Mezcla de cristaloide isotoacutenico
y coloide
Razonable Liacutequidos que mantengan la osmolaridad seacuterica normal y
que eviten reducciones sustanciales de la presioacuten osmoacutetica coloide
Eleccioacuten razonable de coloide albuacutemina ()
Dextranos Afectan la funcioacuten plaquetaria
Soluciones con almidoacuten Dilucioacuten de factores de coagulacioacuten
interfieren con funcioacuten plaquetaria y el complejo del factor VIII
(Liacutemite recomendado de hidroxietilalmidoacuten 20 mlkg24horas)
Myburgh J Cooper J Finfer S Saline or albumina for fluid resuscitation in patients with traumatic brain
injury N Engl J Med 357 874-884 2007
Is albumin use SAFE in patients with traumatic brain injury
Christopher R Brackney Luis A Diaz Eric B Milbrandt Ali Al-Khafaji and Joseph M
Darby
University of Pittsburgh Department of Critical Care Medicine Evidence-Based
Medicine Journal Club edited by Eric B Milbrandt
Brackney et al Critical Care 2010 14307
Objective The aims of the study were to document baseline
characteristics that are known to influence outcomes from traumatic
brain injury in the albumin and saline groups and to compare death and
functional neurologic outcomes in the two groups 24 months after
randomization
Conclusions In this post hoc study of critically ill patients with
traumatic brain injury fluid resuscitation with albumin was associated
with higher mortality rates than was resuscitation with saline (Current
Controlled Trials number ISRCTN76588266)
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Estudios de pacientes que se volvieron
refractarios al manitol y respondieron
al suero salino hipertoacutenico
iquestManitol o Suero Salino Hipertoacutenico
Tener en cuenta efectos sobre la
circulacioacuten sisteacutemica
Cerebro lesionado se beneficia con la
recuperacioacuten eficaz de la
hemodinamia sisteacutemica
ANESTESIA EN TEC GRAVE
DIUREacuteTICOS
MANITOL
Uso empiacuterico Soacutelo si reduacutece la PIC o mejora las condiciones en el campo quiruacutergicos
Interrumpir si es ineficaz o si la osmolaridad seacuterica alcanza los 320 mOsml
Dosis habitual 10 gkg
Administracioacuten en infusioacuten en 15 min
Exposicioacuten brusca de hiperosmolaridad extrema Probable Vasodilatacioacuten cerebral
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Hypertonic saline solution for control of elevated intracranial
pressure in patients with exhausted response to mannitol and
barbiturates
(PMID10596385) Neurological Research [1999 21(8)758-764]
The present results indicate that repeated bolus application of HSS (75 NaCl
2 ml kg-1 bw) is an effective measure to decrease ICP which is otherwise
refractory to standard therapeutic approaches
Use of hypertonic saline in the treatment of severe refractory
posttraumatic intracranial hypertension in pediatric traumatic brain
injury
(PMID10809296) Khanna S Davis D Peterson B Fisher B Tung H OQuigley J Deutsch R
Division of Pediatric Critical Care Medicine Childrens Hospital San Diego CA USA
Critical Care Medicine [2000 28(4)1144-1151]
Type Journal Article
OBJECTIVES To evaluate the effect of prolonged infusion of 3 hypertonic saline (514 mEqL)
and sustained hypernatremia on refractory intracranial hypertension pediatric traumatic brain
injury patients
CONCLUSION An increase in serum sodium concentration significantly decreases ICP and
increases CPP Hypertonic saline is an effective agent to increase serum sodium concentrations
Sustained hypernatremia and hyperosmolarity are safely tolerated in pediatric patients with
traumatic brain injury Controlled trials are needed before recommendation of widespread use
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
DIUREacuteTICOS
FUROSEMIDA
Facilita el mantenimiento del gradiente osmoacutetico del manitol
Inhibe el canal de cloruro de neuronas y ceacutelulas gliales disminuyendo
la acumulacioacuten de osmoles idiogeacutenicos en el intracelular Retrasa la
restauracioacuten normal de volumen celular
REBOTE HIPERTOacuteNICO
Disminucioacuten brusca de hiperosmolaridad sostenida edema de rebote
en neuronas y ceacutelulas gliales las cuales han acumulado osmoles
idiogeacutenicos durante el periodo sostenido de hiperosmolaridad
TEC GRAVE
Pareacutenquima cerebral con lesioacuten grave libera tromboplastina a la
circulacioacuten Coagulopatiacutea de consumo
Evaluar cascada de coagulacioacuten usando INR
Nuevas pruebas de coagulacioacuten tromboelastografiacutea tromboelastometriacutea
rotacional yo funcioacuten plaquetaria
ESTEROIDES Ausencia de beneficios o aparicioacuten de efectos perjudiciales
en traumatismo craneal
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
Anticomiciales
Difenilhidantoiacutena
Irritacioacuten aguda de la superficie cortical crisis comiciales
Guidelines for the management of severe traumatic brain injury j Neurotrauma 24 2007
ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPOTERMIA
Hipotermia
Hipotermia mantenida aumenta el riesgo de alteraciones de
coagulacioacuten y disritmias
T⁰ esofaacutegica membrana timpaacutenica art Pulmonar y bulbo yugular
Reflejo razonable de temperatura cerebral profunda
Estudios uniceacutentricos Mejora de PIC y del aporte y demanda cerebral
de oxiacutegeno con hipotermia leve mantenida (32-34 ⁰C) Disfunciones
fisioloacutegicas reversibles como disminucioacuten del aclaramiento de
creatinina elevacioacuten de enzimas pancreaacuteticas y aumento de la tasa
de infecciones
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ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPOTERMIA
Estudio multiceacutentrico No demostroacute un beneficio global de
la hipotermia
Mejor pronoacutestico en pacientes adultos joacutevenes que ya se
encontraban hipoteacutermicos (le 35 ⁰C) en el momento del
ingreso al hospital No utilizar meacutetodos de calentamiento
activo en tales pacientes
Induccioacuten de hipotermia desde las primeras 8 horas desde
la lesioacuten
Ensayo multiceacutentrico Mejor pronoacutestico neuroloacutegico en
supervivientes de parada cardiaca que fueron enfriados a
32-34 ⁰C en menos de 4 horas durante 12 a 24 horas
TIEMPO DE PROCEDIMIENTOS
SECUNDARIOS EN TEC GRAVE
Pcte con HTEC por TEC Posibilidad de retrasar ingreso a SOP para
procedimientos extracraneales Comunicacioacuten estrecha entre especilistas
Pcte con HTEC por TEC Retrasar 24 a 48 horas la cirugiacutea ortopeacutedica
Control de dantildeos ortopeacutedicos con fijacioacuten externa temprana es favorable con
retardo del tratamiento definitivo Esto minimiza el dantildeo neuroloacutegico secundario
desencadenado por respuesta inflamatoria hipotensioacuten hipoxia hiper o
hipocarbia e hipertensioacuten endocraneana los cuales pueden pueden ocurrir con
los procedimientos ortopeacutedicos
Evitar anestesia regional en HTEC
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TIEMPO DE PROCEDIMIENTOS
SECUNDARIOS EN TEC GRAVE
Evitar procedimientos laparoscoacutepicos Aumenta presioacuten intraabdominal
hipercarbia
Monitorizacioacuten estrecha durante anestesia general Evitar PIC alta hipotensioacuten
hipoxia e hipo o hipercarbia PPC ge 60 mmHg si se monitoriza PIC
Preferible anestesia intravenosa
En injuria de meacutedula espinal la cirugiacutea dependeraacute de la estabilidad de meacutedula
espinal y de la necesidad urgente de descompresioacuten espinal
Procedimientos extracraneales de salvamento en HTEC intratable Laparotomiacutea
o toracotomiacutea evitando injuria cerebral secundaria
TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
Induccioacuten anesteacutesica interrumpe la funcioacuten compensadora del simpaacutetico
Anesteacutesicos EV en Shock Hemorraacutegico Hipotensioacuten arterial profunda y Paro Cardiaco
Un uacutenico episodio de hipotensioacuten (PAS ˂ 90 mmHg) Duplica la mortalidad
Hipotensioacuten maacutes hipoxia Mortalidad tres veces mayor
Propofol y Tiopental Soacutedico Inotroacutepicos negativos y vasodilatadores perifeacutericos
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TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
Etomidato Mayor estabilidad cardiovascular entre los EV
Ketamina Estimula el SNC Depresor directo del miocardio En pctes con inestabilidad hemodinaacutemica depresioacuten miocaacuterdica y colapso cardiovascular
Shock hemorraacutegico Potencia el efecto de anesteacutesicos EV en el cerebro Anestesia con dosis menores
En Shock hemorraacutegico Considerar No anesteacutesicos
ISR Soacutelo relajantes musculares
Inicio de accioacuten retardada de Relajantes musculares en hipovolemia grave
TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
PAM objetivo gt 70 mmHg hasta que
sea posible monitorizar
la PIC
PAM objetivo gt 70 mmHg hasta que
sea posible monitorizar
la PIC
Solucioacuten hipertoacutenica
Opcioacuten adecuada
Hto gt 30
Mantener PPC entre
50 y 70 mmHg
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Caring for the Critically Ill Patient | March 17 2004
Prehospital Hypertonic Saline Resuscitation of Patients With
Hypotension and Severe Traumatic Brain Injury A Randomized
Controlled trial
Cooper Dj et al JAMA 2004291(11)1350-1357
Objective To determine whether prehospital resuscitation with
intravenous HTS improves long-term neurological outcome in patients
with severe TBI compared with resuscitation with conventional fluids
Conclusion In this study patients with hypotension and severe TBI
who received prehospital resuscitation with HTS had almost identical
neurological function 6 months after injury as patients who received
conventional fluid
CIRUGIacuteA EXTRACRANEAL DE PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
Incremento de la PIC
Heparinizacioacuten sisteacutemica
bull Elevacioacuten brusca de la presioacuten arterial
bull Vasodilatadores sisteacutemicos Nitroglicerina nitroprusiato
bull Aumento de presiones de la viacutea aeacuterea
bull Aumento de presioacuten venosa
bull Dificultad para mantener hipocapnia durante ventilacioacuten unipulmonar
bull Impide la colocacioacuten de un monitor de PIC
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iquestNECESARIAMENTE LA HERNIACIOacuteN CEREBRAL
SE PRODUCE CON PIC MUY ALTA
Herniacioacuten incluso a niveles de PIC
relativamente bajos (Aprox 20 mmHg)
En Lesiones temporales medias
(proacuteximas al uncus y a la incisura donde se
produce la herniacioacuten)
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RECUERDO POSTERIOR DE IET EN PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
- Es variable y estaacute determinado por la presencia de TEC embriaguez y gravedad del shock hemorraacutegico
- La disminucioacuten de la perfusioacuten cerebral parece inhibir la funcioacuten de la memoria
- No existen demandas relacionadas por despertar intraoperatorio en el pcte con traumatismo
LAPARATOMIacuteA DESCOMPRENSIVA EN TEC
GRAVE
Con presioacuten presioacuten intraabdominal gt 20 mmHg debido a
lesiones asociadas o a un excesivo volumen de reposicioacuten
de liacutequidos
El Aumento de presioacuten abdominal dificulta la mecaacutenica
ventilatoria Mayor presioacuten arterial media para mantener
la SartO2
uarr P⁰ Intraabdominal uarr P⁰ Insuflacioacuten uarr
P⁰ intratoraacutecica y dificulta el drenaje venoso de la
cabeza uarr PIC
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LAPARATOMIacuteA DESCOMPRENSIVA EN TEC
GRAVE
Siacutendrome Compartimental Muacuteltiple
Liacutequidos para PPC PEEP para lesioacuten pulmonar
uarr P⁰ intraabdominal uarrP⁰ intratoraacutecica uarrPIC
Fluidoterapia agresiva y lesioacuten pulmonar aguda
Apertura del abdomen incluso en ausencia de un
traumatismo abdominal primario TCE aislado
Enfermedad sisteacutemica
DETERIORO NEUROLOacuteGICO DIFERIDO
LUEGO DE TEC
Sobre todo por contusiones de
regioacuten frontotemporal
Hasta 48 horas despueacutes del
traumatismo inicial (promedio 17
horas)
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CONSIDERACIONES DEL MANEJO PARA
PACIENTES ANCIANOS CON TEC
Alta mortalidad y pobre resultado funcional
Edad de forma aislada no es razoacuten para decisiones limitadas de tratamiento
o retiro de soporte vital
Toma de decisiones centradas en severidad de injuria comorbilidades
asociadas y respetos por los deseos del paciente expresados previamente
Discusioacuten detallada con la familia
Evaluacioacuten neuroloacutegica complicada por demencia pre-existente disfuncioacuten
cognitiva o defectos visuales o auditivos
Importancia de anamnesis indirecta
CONSIDERACIONES DEL MANEJO PARA
PACIENTES ANCIANOS CON TEC
Autorregulacioacuten se altera con la edad avanzada
Carencia de recomendaciones bien estudiadas para determinar PPC oacuteptima
En injuria craneal leve en pcte ge 65 antildeos TC
Anticoagulantes y antiplaquetarios pueden exacerbar las secuelas de TEC
Reversioacuten de anticuagulantes estaacute en evolucioacuten Reportes de uso exitoso con
aacutecido tranexaacutemico y activador del factor 8 para revertir dabigatran ( con o sin
hemodiaacutelisis) y Concentrado de Complejo de Protrombina para revertir
Rivaroxabanapixaban
Referencia en ACS TQIP Geriatric Trauma Management Guidelines
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CONSIDERACIONES EN PACIENTES
PEDIAacuteTRICOS CON TEC
Guiacuteas para manejo de trauma encefaacutelico en lactantes nintildeos y adolescentes
2012
Si no es posible la transferencia a un centro pediaacutetrico la transferencia debe
ser realizada a un centro de adultos
Incluir manejo pre-hospitalario durante el transporte y la admisioacuten
Presioacuten arterial y paraacutemetros ventilatorios para diferentes edades
Paraacutemetros fisioloacutegicos apropiados para la edad
Prevenir hipoxia e hipotensioacuten
TOMA DE DECISIONES CON RESPECTO AL
PRONOacuteSTICO Y RETIRADA DE SOPORTE MEacuteDICO
Terapia agresiva sin limitar ninguna intervencioacuten al menos por 72 horas post
injuria excepto en muerte cerebral o seguacuten disposiciones de leyes estatales
72 horas Periodo miacutenimo durante el cual se puede evaluar las intervenciones
iniciales y la probabilidad de supervivencia
Capacidad limitada para pronosticar el resultado a largo plazo y
frecuentemente incorrecto especialmente en el primer diacutea post injuria
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60
TOMA DE DECISIONES CON RESPECTO AL
PRONOacuteSTICO Y RETIRADA DE SOPORTE MEacuteDICO
Decisiones raacutepidas y desde el momento de la injuria inicial
Alto riesgo de muerte y discapacidad a largo tiempo
Se recomienda precaucioacuten cuando se utilizan modelos matemaacuteticos
predictores de pronoacutestico en particular cuando se consideran decisiones
limitadas de tratamiento
Ausencia de resucitacioacuten o retirada de soporte meacutedico asociados a resultados
adversos independientemente de otras caracteriacutesticas del paciente
MUCHAS GRACIAS
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AUTOREGULACIOacuteN VASCULAR CEREBRAL
TEacuteCNICA ANESTEacuteSICA EN TEC FAacuteRMACOS
ANESTEacuteSICOS
ANESTEacuteSICOS VOLAacuteTILES
Orden de potencia vasodilatadora halotano˃˃enflurano˃˃desflurano˃isoflurano˃sevoflurano
Efecto neto sobre el FSC depende de
- Concentracioacuten de anesteacutesico inhalatorio
- Cambios simultaacuteneos de la presioacuten sanguiacutenea asociados a alteraciones de la autorregulacioacuten
- Cambios simultaacuteneos de la PaCO2 asociados a alteraciones de la sensibilidad al CO2
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TEacuteCNICA ANESTEacuteSICA EN TEC FAacuteRMACOS
ANESTEacuteSICOS
N2O Vasodilatador cerebral
En la mayoriacutea de procedimientos neuroquiruacutergicos programados y en muchos de los urgentes Anestesia Balanceada (Anesteacutesicos inhalatorios en concentraciones inferiores a la CAM en combinacioacuten con opioides)
En pcte con traumatismo craneal con lesioacuten con efecto de masa en expansioacuten o cisternas o surcos obliterados en la TC Anestesia intravenosa hasta que el craacuteneo y la duramadre esteacuten abiertos
Evaluar el efecto de la anestesia mediante observacioacuten directa del campo quiruacutergico
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TEacuteCNICA ANESTEacuteSICA EN TEC FAacuteRMACOS ANESTEacuteSICOS
Pcte con PIC elevada o campo quiruacutergico umla tensioacutenuml Soacutelo anestesia intravenosa
Restringir relajantes liberadores de histamina
En una situacioacuten que requiera una relajacioacuten raacutepida para controlar o proteger la viacutea respiratoria resulta razonable usar sucinilcolina
Barbituacutericos Reduce el IMC FSC y el VSC
Propofol Reduce el IMC FSC Acidosis metaboacutelica y rabdomioacutelisis en infusiones prolongadas Hipotensioacuten arterial
ANESTESIA EN TEC MONITOREO
Monitorizacioacuten de presioacuten arterial
Anestesia superficial Hipertensioacuten arterial y congestioacuten vascular
Liberacioacuten de la compresioacuten del tronco encefaacutelico Hipotensioacuten
repentina y alivio quiruacutergico de PIC elevada
Refleja profundidad de anestesia Aviso precoz de lesioacuten
neuroloacutegica
La HTA puede avisar de una irritacioacuten traccioacuten o compresioacuten
excesivas o inadvertidas del tejido neural Sobre todo en
procedimientos de fosa posterior (tronco encefaacutelico o nervios
craneales)
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ANESTESIA EN TEC MONITOREO
Monitorizacioacuten de presioacuten arterial
Hipertensioacuten arterial (HTA) contribuye a hemorragia intracraneal
y a edema cerebral Aumenta la velocidad del FSC En
Vasculatura con mala autorregulacioacuten la HTA eleva la PIC a
traveacutes de la congestioacuten vascular
Control de hipertensioacuten sisteacutemica durante craneotomiacutea Labetalol
esmolol
ANESTESIA EN TEC MONITOREO
Prioridad ABRIR EL CRAacuteNEO
Liacutenea venosa central Dependiendo del estado hemodinaacutemico del
paciente Tener en cuenta peacuterdida sanguiacutenea prevista flujo de
liacutequidos (manitol) evaluacioacuten de reserva fisioloacutegica de paciente
Puede producirse un colapso cardiovascular tras la apertura de la
duramadre con una PIC elevada
Valorar riesgos y beneficios de retrasar craneotomiacutea para la
colocacioacuten de maacutes viacuteas
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From Effect of Erythropoietin and Transfusion Threshold on Neurological Recovery After Traumatic Brain
Injury A Randomized Clinical Trial
JAMA 2014312(1)36-47 doi101001jama20146490
PRONOacuteSTICO FAVORABLE (RECUPERACIOacuteN ADECUADA O
DISCAPACIDAD MODERADA) SEGUacuteN NIVEL DE Hb con p=28
Hb 7 gdl 425 (37 de 87)
Hb 10 gdl 33 (31 de 94)
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PRONOacuteSTICO FAVORABLE (RECUPERACIOacuteN ADECUADA O DISCAPACIDAD MODERADA)
Placebo 382 (34 de 89)
Eritropoyetina grupo 1 486 (17 de 35) p=13
Eritropoyetina grupo 2 298 (17 de 57) p˂001
EVENTOS TROMBOEMBOacuteLICOS SEGUacuteN NIVEL DE Hb p=009
Hb 10 gdl 218 (22 de 101)
Hb 7 gdl 81 (8 de 99)
Effect of Erythropoietin and Transfusion Threshold on
Neurological Recovery After Traumatic Brain Injury A
Randomized Clinical Trial
iquestHB ge 7 gdl para SOP en TEC grave
NO en los siguientes condiciones
Paciente con TEC enfocado como paciente politraumatizado
Traumatismo toraacutexico abdominal huesos largos pelvis
cadera traumatismo facial severo A veces no detectados
maacutes auacuten si paciente con signos cliacutenicos y radioloacutegicos de
hipertensioacuten endocraneal ingresa raacutepidamente a SOP (Toma
de muestra para pruebas cruzadas en Trauma Shock)
Paciente desconocido sin conocimiento de antecedentes de
enfermedad cardiaca renal respiratoria
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ANESTESIA EN TEC MONITOREO
Teacutecnicas discriminatorias de estado de flujo (medicoacuten de FSC
DTC Syvo2 Po2tisular cerebral) Ausentes- No disponibles
Mantener PPC entre 60 y 70 mmHg en las primeras 72 horas tras
un TEC
En nintildeos PPC de 45 mmHg
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MONITOREO DE PRESIOacuteN
INTRACRANEANA EN TEC
Indicada en ECG le 8 con lesioacuten cerebral estructural en TC inicial
Considerar en ECG ˃ 8 con dantildeo estructural cerebral con alto riesgo de progresioacuten ( contusiones muacuteltiples o amplias coagulopatiacutea)
Considerar en quienes requieren cirugiacutea urgente por injuria extracraneal o en quienes necesitan ventilacioacuten mecaacutenica por injuria extracraneal o en quienes evidencien progresioacuten de patologiacutea en TC o deterioro cliacutenico
Meacutetodo preferido drenaje ventricular externo unido a un transductor de presioacuten ( utilidad diagnoacutestica y terapeacuteutica )
MONITOREO DE PRESIOacuteN
INTRACRANEANA EN TEC
Permite medida de PPC (PAM-PIC)
Advierte de la complicacioacuten de dantildeo estructural cerebral (Progresioacuten de la contusioacuten o hematoma incremento de edema cerebral y complicaciones postoperatorias)
Impulsa estudios de imaacutegenes intervenciones tempranas y manejo definitivo
El umbral de PIC aceptado actualmente es de 20 mmHg con un rango razonable de 20 ndash 25 mmHg como un disparador para el tratamiento de la hipertensioacuten endocraneana
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32
26092016
33
MONITOREO EN TEC
Saturacioacuten venosa yugular de Oxiacutegeno (Syvo2)
Estima la extraccioacuten global de oxiacutegeno Sensibilidad limitada en
lesiones focalizadas
Valores de Syvo2 inferiores al 50 durante 5 min desaturacioacuten
yugular y FSC disminuido
En UCI monitorizacioacuten de tendencia Indicador de PPC e
hiperventilacioacuten
MONITOREO EN TEC
Saturacioacuten venosa yugular de Oxiacutegeno (Syvo2)
Falsos negativos
Valores elevados en pcte con PIC elevada Indica hiperemiararr
Requiere disminuir el FSC mediante hiperventilacioacuten
barbituacutericos etc
Diferencia media entre las saturaciones de ambos bulbos
yugulares 53plusmn5
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MONITOREO EN TEC
Monitorizacioacuten de la Po2 tisular cerebral (Pbo2)
Pbo2 de 20 mmHg Normal
Pbo2 por debajo de 10 mmHg Lesioacuten hipoacutexica
Proporciona informacioacuten muy localizada soacutelo de pequentildeas regiones cerebrales en torno a la punta del electrodo
Puede no ser uacutetil en tejido perilesional en riesgo
Pierden utilidad en lesioacuten cerebral irreversible
iquest MANEJO TERAPEacuteUTICO BASADO SOacuteLO EN MONITOREO DE PIC Y PPC EVITA
LA HIPOXIA CEREBRAL SEVERA
OBJECT
Control of intracranial pressure (ICP) and cerebral perfusion pressure (CPP) is the foundation of traumatic brain injury (TBI) management In this study the authors examined whether conventional ICP- and CPP-guided neurocritical care ensures adequate brain tissue O2 in the first 6 hours after resuscitation
METHODS
Resuscitated patients with severe TBI (Glasgow Coma Scale score lt or = 8 and Injury Severity Scale score gt or = 16) who were admitted to a Level I trauma center and who underwent brain tissue O2 monitoring within 6 hours of injury were evaluated as part of a prospective observational database Therapy was directed to maintain an ICP of 25 mm Hg or less and a CPP of 60 mm Hg or higher Data from a group of 25 patients that included 19 men and six women (mean age 39 +- 20 years) were examined After resuscitation ICP was 25 mm Hg or less in 84 and CPP was 60 mm Hg or greater in 88 of the patients Brain O2 probes were allowed to stabilize the initial brain tissue O2 level was 25 mm Hg or less in 68 of the patients 20 mm Hg or less in 56 and 10 mm Hg or less in 36 Nearly one third (29) of patients with ICP readings of 25 mm Hg or less and 27 with CPP levels of 60 mm Hg or greater had severe cerebral hypoxia (brain tissue O2 lt or = 10 mm Hg) Nineteen patients had both optimal ICP (lt 25 mm Hg) and CPP (gt 60 mm Hg) brain tissue O2 was 20 mm Hg or less in 47 and 10 mm Hg or less in 21 of these patients The mortality rate was higher in patients with reduced brain tissue O2
CONCLUSIONS
Brain resuscitation based on current neurocritical care standards (that is control of ICP and CPP) does not prevent cerebral hypoxia in some patients This finding may help explain why secondary neuronal injury occurs in some patients with adequate CPP and suggests that the definition of adequate brain resuscitation after TBI may need to be reconsidered
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NEUROMONITOREO AVANZADO
TEC Enfermedad compleja y
heterogeacutenea
Monitoreo soacutelo de PIC no es suficiente
PvtO2 le 15 mmHG y SJvO2 le 50
Pronoacutestico malo
Deterioro de oxigenacioacuten cerebral en
presencia de PIC y PPC normal
El iacutendice de reactividad cerebrovascular a
la presioacuten (PRx) la monitorizacioacuten del
flujo sanguiacuteneo cerebral y el DTC pueden
evaluar el estado de la autorregulacioacuten
PPC y PIC especiacuteficos para cada paciente
NEUROMONITOREO AVANZADO
El PRx se cuantifica a partir de la pendiente de la liacutenea de regresioacuten que relaciona MAP y
PIC Establece los umbrales de CPP especiacuteficos para cada paciente
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NEUROMONITOREO AVANZADO
En autorregulacioacuten alterada PRx gt013 Deberiacutea considerarse PPC relativamente baja
(60 mmHg) como opcioacuten de tto
En autorregulacioacuten intacta PRx lt 013 Considerar PPC mayor en el tto
NEUROMONITOREO AVANZADO
En autorregulacioacuten intacta FSC cambia miacutenimamente en rpta al incremento
de la PAM
En autorregulacioacuten alterada FSC puede incrementarse con el incremento de
la PAM
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NEUROMONITOREO AVANZADO
NEUROMONITOREO MULTIMODAL
Estudio cliacutenico prospectivo aleatorizado en fase II que estudia PbO2
en el Tto Del TEC grave
Compara el tto basado soacutelo en monitoreo de PIC con el tto Basado en
monitoreo de PIC maacutes PbO2
El grupo PIC + PbO2 Disminucioacuten del tiempo y de la severidad de
hipoxia cerebral 10 reduccioacuten de mortalidad Pronoacutestico
neuroloacutegico favorable a los 6 meses (plt005)
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ANESTESIA EN PACIENTE CON TEC GRAVE
ANESTESIA EN PACIENTE CON TEC GRAVE
PPC = PAM-PIC
Circunstancia cliacutenica maacutes habitual FSC postlesional bajo
Noradrenalina logra elevar la PPC de forma maacutes consistente que
la dopamina
PPC incrementada beneficia a pctes con alteracioacuten de la
autorregulacioacuten flujos basales bajos y PIC incrementada
Hiperemia postlesional En nintildeos En lesiones ocupantes de
espacio diferida a las 24 horas o maacutes luego de una contusioacuten
cerebral
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VENTILACIOacuteN MECAacuteNICA EN
TEC GRAVE
- Ventilacioacuten tradicional en
traumatismo craneal aislado
- Si pcte presenta Traumatismo
toraacutecico aspiracioacuten o reanimacioacuten
intensiva por shock hemorraacutegico
riesgo de Lesioacuten Pulmonar aguda Dar
PEEP para corregir hipoxemia
- Con volumen adecuado la PEEP no
aumenta la PIC ni disminuye la PPC
- PEEP al mejorar la oxigenacioacuten
puede conseguir un descenso de la
PIC
LISTA DE CONTROL RESPECTO A LA
PRESIOacuteN INTRACRANEANA
CONTROL DE PRESIONES RELEVANTES
Presioacuten venosa yugular
- Rotacioacuten de la cabeza o flexioacuten del cuello excesivas
- Compresioacuten yugular directa
- Postura con la cabeza elevada
Presioacuten en la viacutea respiratoria
- Obstruccioacuten de viacutea respiratoria
- Broncoespasmo
- Tiraje tos relajacioacuten adecuada
PaCO2 PaO2
Presioacuten arterial
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LISTA DE CONTROL RESPECTO A LA
PRESIOacuteN INTRACRANEANA
CONTROL DEL IacuteNDICE METABOacuteLICO
Doloransiedad
Crisis comiciales
USO DE VASODILATADORES
N2O anesteacutesicos volaacutetiles nitroprusiato antagonistas del calcio
LESIONES CON EFECTO DE MASA DESCONOCIDOS
Sangre aire con o sin N2O
MEacuteTODOS PARA REDUCIR CON RAPIDEZ LA
PRESIOacuteN INTRACRANEAL
Control adicional de la PaCO2 (ge 25 mmHg)
Drenaje de LCR (ventriculostomiacutea puncioacuten cerebral)
Diuresis (manitol)
Supresioacuten del IMC (barbituacutericos propofol)
Reduccioacuten de la PAM (si existe disautorregulacioacuten) Riesgo de
isquemia cerebral
Control quiruacutergico (retirada de colgajo oacuteseo lobectomiacutea)
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HEMATOMA SUBDURAL
HEMATOMA SUBDURAL
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
En las primeras 48 a 72 horas tras un TEC
FSC basal es bajo sobre todo en las primeras 24 horas
Hiperventilacioacuten +vasoconstriccioacuten = isquemia cerebral
Hiperventilacioacuten profilaacutectica no recomendada en las primeras 24
horas tras un TEC FSC criacuteticamente disminuido
Hiperventilacioacuten selectiva y no de forma sistemaacutetica
Justificacioacuten de la hipocapnea PIC a menos de 20 mmHg evitar
o revertir la herniacioacuten minimizar la presioacuten del retractor y
facilitar el acceso quiruacutergico
ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPERVENTILACIOacuteN
Mantener PaCO2 entre 30 y 35 mmHg
PaCO2 de 30 mmHg cuando no se controla el
aumento de PIC con sedacioacuten drenaje de LCR
BNM agentes osmoacuteticos o coma barbituacuterico
Recomendaciones individualizadas y modificadas
en el caso de lesiones ocupantes de espacio o
signos de inminente herniacioacuten cerebral
Indicaciones de Hiperventilacioacuten
- PIC elevada o incierta
- Mejorar condiciones del campo quiruacutergico
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
Tejido cerebral mantenido bajo los retractores puede presentar un FSC reducido
Retirar hiperventilacioacuten cuando cese la indicacioacuten
Evitar hiperventilacioacuten en la HSA a causa del estado de bajo flujo postictal
En cerebro normal ausencia de isquemia con PaCO2 superior a 20 mmHg Isquemia con PaCO2 inferior a 20 mmHg
En cerebro normal ausencia de isquemia con hipotensioacuten inducida
ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
Limitar la reduccioacuten aguda de la PaCO2 a 25mmHg en personas previamente normocaacutepnicas
La hipocapnea por hiperventilacioacuten Disminucioacuten de FSC y PIC Efecto no mantenido
Mientras que la disminucioacuten de la PaCO2 arterial (y la alcalosis sisteacutemica) se mantenga durante el periodo de hiperventilacioacuten el Ph cerebral y el FSC se normalizaraacuten a lo largo de un periodo de 8 a 18 horas
Hiperventilacioacuten prolongada es innecesaria
Hiperventilaciones adicionales riesgo de barotrauma pulmonar
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HIPERVENTILACIOacuteN EN TEC
ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
La restauracioacuten de la PaCO2 a los valores normales debe
realizarse con lentitud
Un aumento repentino de la PaCO2 de 25 a 40 mmHg en
una persona que ha recibido hiperventilacioacuten croacutenica
tendraacute el mismo efecto fisioloacutegico que el que provocariacutea
un cambio raacutepido de 40 a 55 mmHg en una persona
previamente normocaacutepnica
Si los requerimientos de cierre dural lo permiten debe
elevarse la PaCO2 una vez que se retiren los retractores
para minimizar el riesgo de neumatocele intracraneal
residual
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Mantener normovolemia Apoyo a la PAM y PPC
Evitar reduccioacuten de la osmolaridad seacuterica
Sueros isoosmolares respecto a la sangre
Omolaridad plasmaacutetica 295mOsml
Osmolaridad del suero salino fisioloacutegico 308 mOsml En
grandes voluacutemenes acidosis metaboacutelica hipercloreacutemica
Lactato de Ringer 273 mOsml En animales de
experimentacioacuten edema cerebral en grandes voluacutemenes
ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Pcte Politraumatizado o con hemorragias significativas
pero sin TEC severo o HTEC o edema cerebral se podriacutea
alternar lactato de Ringer y suero salino de forma
equitativa
COLOIDES
Reduccioacuten de la presioacuten osmoacutetica coloide Gradiente de
presioacuten transcapilar muy pequentildea al compararse con el
gradiente creado por la reduccioacuten de la osmolaridad
seacuterica En lesioacuten de la BHEC tal gradiente pequentildeo puede
aumentar el edema cerebral
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
En reanimacioacuten con grandes voluacutemenes (politraumatismos
laceracioacuten de seno venoso cerebral) Mezcla de cristaloide isotoacutenico
y coloide
Razonable Liacutequidos que mantengan la osmolaridad seacuterica normal y
que eviten reducciones sustanciales de la presioacuten osmoacutetica coloide
Eleccioacuten razonable de coloide albuacutemina ()
Dextranos Afectan la funcioacuten plaquetaria
Soluciones con almidoacuten Dilucioacuten de factores de coagulacioacuten
interfieren con funcioacuten plaquetaria y el complejo del factor VIII
(Liacutemite recomendado de hidroxietilalmidoacuten 20 mlkg24horas)
Myburgh J Cooper J Finfer S Saline or albumina for fluid resuscitation in patients with traumatic brain
injury N Engl J Med 357 874-884 2007
Is albumin use SAFE in patients with traumatic brain injury
Christopher R Brackney Luis A Diaz Eric B Milbrandt Ali Al-Khafaji and Joseph M
Darby
University of Pittsburgh Department of Critical Care Medicine Evidence-Based
Medicine Journal Club edited by Eric B Milbrandt
Brackney et al Critical Care 2010 14307
Objective The aims of the study were to document baseline
characteristics that are known to influence outcomes from traumatic
brain injury in the albumin and saline groups and to compare death and
functional neurologic outcomes in the two groups 24 months after
randomization
Conclusions In this post hoc study of critically ill patients with
traumatic brain injury fluid resuscitation with albumin was associated
with higher mortality rates than was resuscitation with saline (Current
Controlled Trials number ISRCTN76588266)
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Estudios de pacientes que se volvieron
refractarios al manitol y respondieron
al suero salino hipertoacutenico
iquestManitol o Suero Salino Hipertoacutenico
Tener en cuenta efectos sobre la
circulacioacuten sisteacutemica
Cerebro lesionado se beneficia con la
recuperacioacuten eficaz de la
hemodinamia sisteacutemica
ANESTESIA EN TEC GRAVE
DIUREacuteTICOS
MANITOL
Uso empiacuterico Soacutelo si reduacutece la PIC o mejora las condiciones en el campo quiruacutergicos
Interrumpir si es ineficaz o si la osmolaridad seacuterica alcanza los 320 mOsml
Dosis habitual 10 gkg
Administracioacuten en infusioacuten en 15 min
Exposicioacuten brusca de hiperosmolaridad extrema Probable Vasodilatacioacuten cerebral
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48
Hypertonic saline solution for control of elevated intracranial
pressure in patients with exhausted response to mannitol and
barbiturates
(PMID10596385) Neurological Research [1999 21(8)758-764]
The present results indicate that repeated bolus application of HSS (75 NaCl
2 ml kg-1 bw) is an effective measure to decrease ICP which is otherwise
refractory to standard therapeutic approaches
Use of hypertonic saline in the treatment of severe refractory
posttraumatic intracranial hypertension in pediatric traumatic brain
injury
(PMID10809296) Khanna S Davis D Peterson B Fisher B Tung H OQuigley J Deutsch R
Division of Pediatric Critical Care Medicine Childrens Hospital San Diego CA USA
Critical Care Medicine [2000 28(4)1144-1151]
Type Journal Article
OBJECTIVES To evaluate the effect of prolonged infusion of 3 hypertonic saline (514 mEqL)
and sustained hypernatremia on refractory intracranial hypertension pediatric traumatic brain
injury patients
CONCLUSION An increase in serum sodium concentration significantly decreases ICP and
increases CPP Hypertonic saline is an effective agent to increase serum sodium concentrations
Sustained hypernatremia and hyperosmolarity are safely tolerated in pediatric patients with
traumatic brain injury Controlled trials are needed before recommendation of widespread use
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
DIUREacuteTICOS
FUROSEMIDA
Facilita el mantenimiento del gradiente osmoacutetico del manitol
Inhibe el canal de cloruro de neuronas y ceacutelulas gliales disminuyendo
la acumulacioacuten de osmoles idiogeacutenicos en el intracelular Retrasa la
restauracioacuten normal de volumen celular
REBOTE HIPERTOacuteNICO
Disminucioacuten brusca de hiperosmolaridad sostenida edema de rebote
en neuronas y ceacutelulas gliales las cuales han acumulado osmoles
idiogeacutenicos durante el periodo sostenido de hiperosmolaridad
TEC GRAVE
Pareacutenquima cerebral con lesioacuten grave libera tromboplastina a la
circulacioacuten Coagulopatiacutea de consumo
Evaluar cascada de coagulacioacuten usando INR
Nuevas pruebas de coagulacioacuten tromboelastografiacutea tromboelastometriacutea
rotacional yo funcioacuten plaquetaria
ESTEROIDES Ausencia de beneficios o aparicioacuten de efectos perjudiciales
en traumatismo craneal
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
Anticomiciales
Difenilhidantoiacutena
Irritacioacuten aguda de la superficie cortical crisis comiciales
Guidelines for the management of severe traumatic brain injury j Neurotrauma 24 2007
ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPOTERMIA
Hipotermia
Hipotermia mantenida aumenta el riesgo de alteraciones de
coagulacioacuten y disritmias
T⁰ esofaacutegica membrana timpaacutenica art Pulmonar y bulbo yugular
Reflejo razonable de temperatura cerebral profunda
Estudios uniceacutentricos Mejora de PIC y del aporte y demanda cerebral
de oxiacutegeno con hipotermia leve mantenida (32-34 ⁰C) Disfunciones
fisioloacutegicas reversibles como disminucioacuten del aclaramiento de
creatinina elevacioacuten de enzimas pancreaacuteticas y aumento de la tasa
de infecciones
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ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPOTERMIA
Estudio multiceacutentrico No demostroacute un beneficio global de
la hipotermia
Mejor pronoacutestico en pacientes adultos joacutevenes que ya se
encontraban hipoteacutermicos (le 35 ⁰C) en el momento del
ingreso al hospital No utilizar meacutetodos de calentamiento
activo en tales pacientes
Induccioacuten de hipotermia desde las primeras 8 horas desde
la lesioacuten
Ensayo multiceacutentrico Mejor pronoacutestico neuroloacutegico en
supervivientes de parada cardiaca que fueron enfriados a
32-34 ⁰C en menos de 4 horas durante 12 a 24 horas
TIEMPO DE PROCEDIMIENTOS
SECUNDARIOS EN TEC GRAVE
Pcte con HTEC por TEC Posibilidad de retrasar ingreso a SOP para
procedimientos extracraneales Comunicacioacuten estrecha entre especilistas
Pcte con HTEC por TEC Retrasar 24 a 48 horas la cirugiacutea ortopeacutedica
Control de dantildeos ortopeacutedicos con fijacioacuten externa temprana es favorable con
retardo del tratamiento definitivo Esto minimiza el dantildeo neuroloacutegico secundario
desencadenado por respuesta inflamatoria hipotensioacuten hipoxia hiper o
hipocarbia e hipertensioacuten endocraneana los cuales pueden pueden ocurrir con
los procedimientos ortopeacutedicos
Evitar anestesia regional en HTEC
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TIEMPO DE PROCEDIMIENTOS
SECUNDARIOS EN TEC GRAVE
Evitar procedimientos laparoscoacutepicos Aumenta presioacuten intraabdominal
hipercarbia
Monitorizacioacuten estrecha durante anestesia general Evitar PIC alta hipotensioacuten
hipoxia e hipo o hipercarbia PPC ge 60 mmHg si se monitoriza PIC
Preferible anestesia intravenosa
En injuria de meacutedula espinal la cirugiacutea dependeraacute de la estabilidad de meacutedula
espinal y de la necesidad urgente de descompresioacuten espinal
Procedimientos extracraneales de salvamento en HTEC intratable Laparotomiacutea
o toracotomiacutea evitando injuria cerebral secundaria
TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
Induccioacuten anesteacutesica interrumpe la funcioacuten compensadora del simpaacutetico
Anesteacutesicos EV en Shock Hemorraacutegico Hipotensioacuten arterial profunda y Paro Cardiaco
Un uacutenico episodio de hipotensioacuten (PAS ˂ 90 mmHg) Duplica la mortalidad
Hipotensioacuten maacutes hipoxia Mortalidad tres veces mayor
Propofol y Tiopental Soacutedico Inotroacutepicos negativos y vasodilatadores perifeacutericos
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TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
Etomidato Mayor estabilidad cardiovascular entre los EV
Ketamina Estimula el SNC Depresor directo del miocardio En pctes con inestabilidad hemodinaacutemica depresioacuten miocaacuterdica y colapso cardiovascular
Shock hemorraacutegico Potencia el efecto de anesteacutesicos EV en el cerebro Anestesia con dosis menores
En Shock hemorraacutegico Considerar No anesteacutesicos
ISR Soacutelo relajantes musculares
Inicio de accioacuten retardada de Relajantes musculares en hipovolemia grave
TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
PAM objetivo gt 70 mmHg hasta que
sea posible monitorizar
la PIC
PAM objetivo gt 70 mmHg hasta que
sea posible monitorizar
la PIC
Solucioacuten hipertoacutenica
Opcioacuten adecuada
Hto gt 30
Mantener PPC entre
50 y 70 mmHg
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Caring for the Critically Ill Patient | March 17 2004
Prehospital Hypertonic Saline Resuscitation of Patients With
Hypotension and Severe Traumatic Brain Injury A Randomized
Controlled trial
Cooper Dj et al JAMA 2004291(11)1350-1357
Objective To determine whether prehospital resuscitation with
intravenous HTS improves long-term neurological outcome in patients
with severe TBI compared with resuscitation with conventional fluids
Conclusion In this study patients with hypotension and severe TBI
who received prehospital resuscitation with HTS had almost identical
neurological function 6 months after injury as patients who received
conventional fluid
CIRUGIacuteA EXTRACRANEAL DE PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
Incremento de la PIC
Heparinizacioacuten sisteacutemica
bull Elevacioacuten brusca de la presioacuten arterial
bull Vasodilatadores sisteacutemicos Nitroglicerina nitroprusiato
bull Aumento de presiones de la viacutea aeacuterea
bull Aumento de presioacuten venosa
bull Dificultad para mantener hipocapnia durante ventilacioacuten unipulmonar
bull Impide la colocacioacuten de un monitor de PIC
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iquestNECESARIAMENTE LA HERNIACIOacuteN CEREBRAL
SE PRODUCE CON PIC MUY ALTA
Herniacioacuten incluso a niveles de PIC
relativamente bajos (Aprox 20 mmHg)
En Lesiones temporales medias
(proacuteximas al uncus y a la incisura donde se
produce la herniacioacuten)
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RECUERDO POSTERIOR DE IET EN PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
- Es variable y estaacute determinado por la presencia de TEC embriaguez y gravedad del shock hemorraacutegico
- La disminucioacuten de la perfusioacuten cerebral parece inhibir la funcioacuten de la memoria
- No existen demandas relacionadas por despertar intraoperatorio en el pcte con traumatismo
LAPARATOMIacuteA DESCOMPRENSIVA EN TEC
GRAVE
Con presioacuten presioacuten intraabdominal gt 20 mmHg debido a
lesiones asociadas o a un excesivo volumen de reposicioacuten
de liacutequidos
El Aumento de presioacuten abdominal dificulta la mecaacutenica
ventilatoria Mayor presioacuten arterial media para mantener
la SartO2
uarr P⁰ Intraabdominal uarr P⁰ Insuflacioacuten uarr
P⁰ intratoraacutecica y dificulta el drenaje venoso de la
cabeza uarr PIC
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LAPARATOMIacuteA DESCOMPRENSIVA EN TEC
GRAVE
Siacutendrome Compartimental Muacuteltiple
Liacutequidos para PPC PEEP para lesioacuten pulmonar
uarr P⁰ intraabdominal uarrP⁰ intratoraacutecica uarrPIC
Fluidoterapia agresiva y lesioacuten pulmonar aguda
Apertura del abdomen incluso en ausencia de un
traumatismo abdominal primario TCE aislado
Enfermedad sisteacutemica
DETERIORO NEUROLOacuteGICO DIFERIDO
LUEGO DE TEC
Sobre todo por contusiones de
regioacuten frontotemporal
Hasta 48 horas despueacutes del
traumatismo inicial (promedio 17
horas)
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CONSIDERACIONES DEL MANEJO PARA
PACIENTES ANCIANOS CON TEC
Alta mortalidad y pobre resultado funcional
Edad de forma aislada no es razoacuten para decisiones limitadas de tratamiento
o retiro de soporte vital
Toma de decisiones centradas en severidad de injuria comorbilidades
asociadas y respetos por los deseos del paciente expresados previamente
Discusioacuten detallada con la familia
Evaluacioacuten neuroloacutegica complicada por demencia pre-existente disfuncioacuten
cognitiva o defectos visuales o auditivos
Importancia de anamnesis indirecta
CONSIDERACIONES DEL MANEJO PARA
PACIENTES ANCIANOS CON TEC
Autorregulacioacuten se altera con la edad avanzada
Carencia de recomendaciones bien estudiadas para determinar PPC oacuteptima
En injuria craneal leve en pcte ge 65 antildeos TC
Anticoagulantes y antiplaquetarios pueden exacerbar las secuelas de TEC
Reversioacuten de anticuagulantes estaacute en evolucioacuten Reportes de uso exitoso con
aacutecido tranexaacutemico y activador del factor 8 para revertir dabigatran ( con o sin
hemodiaacutelisis) y Concentrado de Complejo de Protrombina para revertir
Rivaroxabanapixaban
Referencia en ACS TQIP Geriatric Trauma Management Guidelines
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CONSIDERACIONES EN PACIENTES
PEDIAacuteTRICOS CON TEC
Guiacuteas para manejo de trauma encefaacutelico en lactantes nintildeos y adolescentes
2012
Si no es posible la transferencia a un centro pediaacutetrico la transferencia debe
ser realizada a un centro de adultos
Incluir manejo pre-hospitalario durante el transporte y la admisioacuten
Presioacuten arterial y paraacutemetros ventilatorios para diferentes edades
Paraacutemetros fisioloacutegicos apropiados para la edad
Prevenir hipoxia e hipotensioacuten
TOMA DE DECISIONES CON RESPECTO AL
PRONOacuteSTICO Y RETIRADA DE SOPORTE MEacuteDICO
Terapia agresiva sin limitar ninguna intervencioacuten al menos por 72 horas post
injuria excepto en muerte cerebral o seguacuten disposiciones de leyes estatales
72 horas Periodo miacutenimo durante el cual se puede evaluar las intervenciones
iniciales y la probabilidad de supervivencia
Capacidad limitada para pronosticar el resultado a largo plazo y
frecuentemente incorrecto especialmente en el primer diacutea post injuria
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TOMA DE DECISIONES CON RESPECTO AL
PRONOacuteSTICO Y RETIRADA DE SOPORTE MEacuteDICO
Decisiones raacutepidas y desde el momento de la injuria inicial
Alto riesgo de muerte y discapacidad a largo tiempo
Se recomienda precaucioacuten cuando se utilizan modelos matemaacuteticos
predictores de pronoacutestico en particular cuando se consideran decisiones
limitadas de tratamiento
Ausencia de resucitacioacuten o retirada de soporte meacutedico asociados a resultados
adversos independientemente de otras caracteriacutesticas del paciente
MUCHAS GRACIAS
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TEacuteCNICA ANESTEacuteSICA EN TEC FAacuteRMACOS
ANESTEacuteSICOS
N2O Vasodilatador cerebral
En la mayoriacutea de procedimientos neuroquiruacutergicos programados y en muchos de los urgentes Anestesia Balanceada (Anesteacutesicos inhalatorios en concentraciones inferiores a la CAM en combinacioacuten con opioides)
En pcte con traumatismo craneal con lesioacuten con efecto de masa en expansioacuten o cisternas o surcos obliterados en la TC Anestesia intravenosa hasta que el craacuteneo y la duramadre esteacuten abiertos
Evaluar el efecto de la anestesia mediante observacioacuten directa del campo quiruacutergico
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TEacuteCNICA ANESTEacuteSICA EN TEC FAacuteRMACOS ANESTEacuteSICOS
Pcte con PIC elevada o campo quiruacutergico umla tensioacutenuml Soacutelo anestesia intravenosa
Restringir relajantes liberadores de histamina
En una situacioacuten que requiera una relajacioacuten raacutepida para controlar o proteger la viacutea respiratoria resulta razonable usar sucinilcolina
Barbituacutericos Reduce el IMC FSC y el VSC
Propofol Reduce el IMC FSC Acidosis metaboacutelica y rabdomioacutelisis en infusiones prolongadas Hipotensioacuten arterial
ANESTESIA EN TEC MONITOREO
Monitorizacioacuten de presioacuten arterial
Anestesia superficial Hipertensioacuten arterial y congestioacuten vascular
Liberacioacuten de la compresioacuten del tronco encefaacutelico Hipotensioacuten
repentina y alivio quiruacutergico de PIC elevada
Refleja profundidad de anestesia Aviso precoz de lesioacuten
neuroloacutegica
La HTA puede avisar de una irritacioacuten traccioacuten o compresioacuten
excesivas o inadvertidas del tejido neural Sobre todo en
procedimientos de fosa posterior (tronco encefaacutelico o nervios
craneales)
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ANESTESIA EN TEC MONITOREO
Monitorizacioacuten de presioacuten arterial
Hipertensioacuten arterial (HTA) contribuye a hemorragia intracraneal
y a edema cerebral Aumenta la velocidad del FSC En
Vasculatura con mala autorregulacioacuten la HTA eleva la PIC a
traveacutes de la congestioacuten vascular
Control de hipertensioacuten sisteacutemica durante craneotomiacutea Labetalol
esmolol
ANESTESIA EN TEC MONITOREO
Prioridad ABRIR EL CRAacuteNEO
Liacutenea venosa central Dependiendo del estado hemodinaacutemico del
paciente Tener en cuenta peacuterdida sanguiacutenea prevista flujo de
liacutequidos (manitol) evaluacioacuten de reserva fisioloacutegica de paciente
Puede producirse un colapso cardiovascular tras la apertura de la
duramadre con una PIC elevada
Valorar riesgos y beneficios de retrasar craneotomiacutea para la
colocacioacuten de maacutes viacuteas
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From Effect of Erythropoietin and Transfusion Threshold on Neurological Recovery After Traumatic Brain
Injury A Randomized Clinical Trial
JAMA 2014312(1)36-47 doi101001jama20146490
PRONOacuteSTICO FAVORABLE (RECUPERACIOacuteN ADECUADA O
DISCAPACIDAD MODERADA) SEGUacuteN NIVEL DE Hb con p=28
Hb 7 gdl 425 (37 de 87)
Hb 10 gdl 33 (31 de 94)
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PRONOacuteSTICO FAVORABLE (RECUPERACIOacuteN ADECUADA O DISCAPACIDAD MODERADA)
Placebo 382 (34 de 89)
Eritropoyetina grupo 1 486 (17 de 35) p=13
Eritropoyetina grupo 2 298 (17 de 57) p˂001
EVENTOS TROMBOEMBOacuteLICOS SEGUacuteN NIVEL DE Hb p=009
Hb 10 gdl 218 (22 de 101)
Hb 7 gdl 81 (8 de 99)
Effect of Erythropoietin and Transfusion Threshold on
Neurological Recovery After Traumatic Brain Injury A
Randomized Clinical Trial
iquestHB ge 7 gdl para SOP en TEC grave
NO en los siguientes condiciones
Paciente con TEC enfocado como paciente politraumatizado
Traumatismo toraacutexico abdominal huesos largos pelvis
cadera traumatismo facial severo A veces no detectados
maacutes auacuten si paciente con signos cliacutenicos y radioloacutegicos de
hipertensioacuten endocraneal ingresa raacutepidamente a SOP (Toma
de muestra para pruebas cruzadas en Trauma Shock)
Paciente desconocido sin conocimiento de antecedentes de
enfermedad cardiaca renal respiratoria
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ANESTESIA EN TEC MONITOREO
Teacutecnicas discriminatorias de estado de flujo (medicoacuten de FSC
DTC Syvo2 Po2tisular cerebral) Ausentes- No disponibles
Mantener PPC entre 60 y 70 mmHg en las primeras 72 horas tras
un TEC
En nintildeos PPC de 45 mmHg
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MONITOREO DE PRESIOacuteN
INTRACRANEANA EN TEC
Indicada en ECG le 8 con lesioacuten cerebral estructural en TC inicial
Considerar en ECG ˃ 8 con dantildeo estructural cerebral con alto riesgo de progresioacuten ( contusiones muacuteltiples o amplias coagulopatiacutea)
Considerar en quienes requieren cirugiacutea urgente por injuria extracraneal o en quienes necesitan ventilacioacuten mecaacutenica por injuria extracraneal o en quienes evidencien progresioacuten de patologiacutea en TC o deterioro cliacutenico
Meacutetodo preferido drenaje ventricular externo unido a un transductor de presioacuten ( utilidad diagnoacutestica y terapeacuteutica )
MONITOREO DE PRESIOacuteN
INTRACRANEANA EN TEC
Permite medida de PPC (PAM-PIC)
Advierte de la complicacioacuten de dantildeo estructural cerebral (Progresioacuten de la contusioacuten o hematoma incremento de edema cerebral y complicaciones postoperatorias)
Impulsa estudios de imaacutegenes intervenciones tempranas y manejo definitivo
El umbral de PIC aceptado actualmente es de 20 mmHg con un rango razonable de 20 ndash 25 mmHg como un disparador para el tratamiento de la hipertensioacuten endocraneana
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MONITOREO EN TEC
Saturacioacuten venosa yugular de Oxiacutegeno (Syvo2)
Estima la extraccioacuten global de oxiacutegeno Sensibilidad limitada en
lesiones focalizadas
Valores de Syvo2 inferiores al 50 durante 5 min desaturacioacuten
yugular y FSC disminuido
En UCI monitorizacioacuten de tendencia Indicador de PPC e
hiperventilacioacuten
MONITOREO EN TEC
Saturacioacuten venosa yugular de Oxiacutegeno (Syvo2)
Falsos negativos
Valores elevados en pcte con PIC elevada Indica hiperemiararr
Requiere disminuir el FSC mediante hiperventilacioacuten
barbituacutericos etc
Diferencia media entre las saturaciones de ambos bulbos
yugulares 53plusmn5
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MONITOREO EN TEC
Monitorizacioacuten de la Po2 tisular cerebral (Pbo2)
Pbo2 de 20 mmHg Normal
Pbo2 por debajo de 10 mmHg Lesioacuten hipoacutexica
Proporciona informacioacuten muy localizada soacutelo de pequentildeas regiones cerebrales en torno a la punta del electrodo
Puede no ser uacutetil en tejido perilesional en riesgo
Pierden utilidad en lesioacuten cerebral irreversible
iquest MANEJO TERAPEacuteUTICO BASADO SOacuteLO EN MONITOREO DE PIC Y PPC EVITA
LA HIPOXIA CEREBRAL SEVERA
OBJECT
Control of intracranial pressure (ICP) and cerebral perfusion pressure (CPP) is the foundation of traumatic brain injury (TBI) management In this study the authors examined whether conventional ICP- and CPP-guided neurocritical care ensures adequate brain tissue O2 in the first 6 hours after resuscitation
METHODS
Resuscitated patients with severe TBI (Glasgow Coma Scale score lt or = 8 and Injury Severity Scale score gt or = 16) who were admitted to a Level I trauma center and who underwent brain tissue O2 monitoring within 6 hours of injury were evaluated as part of a prospective observational database Therapy was directed to maintain an ICP of 25 mm Hg or less and a CPP of 60 mm Hg or higher Data from a group of 25 patients that included 19 men and six women (mean age 39 +- 20 years) were examined After resuscitation ICP was 25 mm Hg or less in 84 and CPP was 60 mm Hg or greater in 88 of the patients Brain O2 probes were allowed to stabilize the initial brain tissue O2 level was 25 mm Hg or less in 68 of the patients 20 mm Hg or less in 56 and 10 mm Hg or less in 36 Nearly one third (29) of patients with ICP readings of 25 mm Hg or less and 27 with CPP levels of 60 mm Hg or greater had severe cerebral hypoxia (brain tissue O2 lt or = 10 mm Hg) Nineteen patients had both optimal ICP (lt 25 mm Hg) and CPP (gt 60 mm Hg) brain tissue O2 was 20 mm Hg or less in 47 and 10 mm Hg or less in 21 of these patients The mortality rate was higher in patients with reduced brain tissue O2
CONCLUSIONS
Brain resuscitation based on current neurocritical care standards (that is control of ICP and CPP) does not prevent cerebral hypoxia in some patients This finding may help explain why secondary neuronal injury occurs in some patients with adequate CPP and suggests that the definition of adequate brain resuscitation after TBI may need to be reconsidered
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NEUROMONITOREO AVANZADO
TEC Enfermedad compleja y
heterogeacutenea
Monitoreo soacutelo de PIC no es suficiente
PvtO2 le 15 mmHG y SJvO2 le 50
Pronoacutestico malo
Deterioro de oxigenacioacuten cerebral en
presencia de PIC y PPC normal
El iacutendice de reactividad cerebrovascular a
la presioacuten (PRx) la monitorizacioacuten del
flujo sanguiacuteneo cerebral y el DTC pueden
evaluar el estado de la autorregulacioacuten
PPC y PIC especiacuteficos para cada paciente
NEUROMONITOREO AVANZADO
El PRx se cuantifica a partir de la pendiente de la liacutenea de regresioacuten que relaciona MAP y
PIC Establece los umbrales de CPP especiacuteficos para cada paciente
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NEUROMONITOREO AVANZADO
En autorregulacioacuten alterada PRx gt013 Deberiacutea considerarse PPC relativamente baja
(60 mmHg) como opcioacuten de tto
En autorregulacioacuten intacta PRx lt 013 Considerar PPC mayor en el tto
NEUROMONITOREO AVANZADO
En autorregulacioacuten intacta FSC cambia miacutenimamente en rpta al incremento
de la PAM
En autorregulacioacuten alterada FSC puede incrementarse con el incremento de
la PAM
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NEUROMONITOREO AVANZADO
NEUROMONITOREO MULTIMODAL
Estudio cliacutenico prospectivo aleatorizado en fase II que estudia PbO2
en el Tto Del TEC grave
Compara el tto basado soacutelo en monitoreo de PIC con el tto Basado en
monitoreo de PIC maacutes PbO2
El grupo PIC + PbO2 Disminucioacuten del tiempo y de la severidad de
hipoxia cerebral 10 reduccioacuten de mortalidad Pronoacutestico
neuroloacutegico favorable a los 6 meses (plt005)
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ANESTESIA EN PACIENTE CON TEC GRAVE
ANESTESIA EN PACIENTE CON TEC GRAVE
PPC = PAM-PIC
Circunstancia cliacutenica maacutes habitual FSC postlesional bajo
Noradrenalina logra elevar la PPC de forma maacutes consistente que
la dopamina
PPC incrementada beneficia a pctes con alteracioacuten de la
autorregulacioacuten flujos basales bajos y PIC incrementada
Hiperemia postlesional En nintildeos En lesiones ocupantes de
espacio diferida a las 24 horas o maacutes luego de una contusioacuten
cerebral
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VENTILACIOacuteN MECAacuteNICA EN
TEC GRAVE
- Ventilacioacuten tradicional en
traumatismo craneal aislado
- Si pcte presenta Traumatismo
toraacutecico aspiracioacuten o reanimacioacuten
intensiva por shock hemorraacutegico
riesgo de Lesioacuten Pulmonar aguda Dar
PEEP para corregir hipoxemia
- Con volumen adecuado la PEEP no
aumenta la PIC ni disminuye la PPC
- PEEP al mejorar la oxigenacioacuten
puede conseguir un descenso de la
PIC
LISTA DE CONTROL RESPECTO A LA
PRESIOacuteN INTRACRANEANA
CONTROL DE PRESIONES RELEVANTES
Presioacuten venosa yugular
- Rotacioacuten de la cabeza o flexioacuten del cuello excesivas
- Compresioacuten yugular directa
- Postura con la cabeza elevada
Presioacuten en la viacutea respiratoria
- Obstruccioacuten de viacutea respiratoria
- Broncoespasmo
- Tiraje tos relajacioacuten adecuada
PaCO2 PaO2
Presioacuten arterial
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LISTA DE CONTROL RESPECTO A LA
PRESIOacuteN INTRACRANEANA
CONTROL DEL IacuteNDICE METABOacuteLICO
Doloransiedad
Crisis comiciales
USO DE VASODILATADORES
N2O anesteacutesicos volaacutetiles nitroprusiato antagonistas del calcio
LESIONES CON EFECTO DE MASA DESCONOCIDOS
Sangre aire con o sin N2O
MEacuteTODOS PARA REDUCIR CON RAPIDEZ LA
PRESIOacuteN INTRACRANEAL
Control adicional de la PaCO2 (ge 25 mmHg)
Drenaje de LCR (ventriculostomiacutea puncioacuten cerebral)
Diuresis (manitol)
Supresioacuten del IMC (barbituacutericos propofol)
Reduccioacuten de la PAM (si existe disautorregulacioacuten) Riesgo de
isquemia cerebral
Control quiruacutergico (retirada de colgajo oacuteseo lobectomiacutea)
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HEMATOMA SUBDURAL
HEMATOMA SUBDURAL
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
En las primeras 48 a 72 horas tras un TEC
FSC basal es bajo sobre todo en las primeras 24 horas
Hiperventilacioacuten +vasoconstriccioacuten = isquemia cerebral
Hiperventilacioacuten profilaacutectica no recomendada en las primeras 24
horas tras un TEC FSC criacuteticamente disminuido
Hiperventilacioacuten selectiva y no de forma sistemaacutetica
Justificacioacuten de la hipocapnea PIC a menos de 20 mmHg evitar
o revertir la herniacioacuten minimizar la presioacuten del retractor y
facilitar el acceso quiruacutergico
ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPERVENTILACIOacuteN
Mantener PaCO2 entre 30 y 35 mmHg
PaCO2 de 30 mmHg cuando no se controla el
aumento de PIC con sedacioacuten drenaje de LCR
BNM agentes osmoacuteticos o coma barbituacuterico
Recomendaciones individualizadas y modificadas
en el caso de lesiones ocupantes de espacio o
signos de inminente herniacioacuten cerebral
Indicaciones de Hiperventilacioacuten
- PIC elevada o incierta
- Mejorar condiciones del campo quiruacutergico
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
Tejido cerebral mantenido bajo los retractores puede presentar un FSC reducido
Retirar hiperventilacioacuten cuando cese la indicacioacuten
Evitar hiperventilacioacuten en la HSA a causa del estado de bajo flujo postictal
En cerebro normal ausencia de isquemia con PaCO2 superior a 20 mmHg Isquemia con PaCO2 inferior a 20 mmHg
En cerebro normal ausencia de isquemia con hipotensioacuten inducida
ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
Limitar la reduccioacuten aguda de la PaCO2 a 25mmHg en personas previamente normocaacutepnicas
La hipocapnea por hiperventilacioacuten Disminucioacuten de FSC y PIC Efecto no mantenido
Mientras que la disminucioacuten de la PaCO2 arterial (y la alcalosis sisteacutemica) se mantenga durante el periodo de hiperventilacioacuten el Ph cerebral y el FSC se normalizaraacuten a lo largo de un periodo de 8 a 18 horas
Hiperventilacioacuten prolongada es innecesaria
Hiperventilaciones adicionales riesgo de barotrauma pulmonar
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HIPERVENTILACIOacuteN EN TEC
ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
La restauracioacuten de la PaCO2 a los valores normales debe
realizarse con lentitud
Un aumento repentino de la PaCO2 de 25 a 40 mmHg en
una persona que ha recibido hiperventilacioacuten croacutenica
tendraacute el mismo efecto fisioloacutegico que el que provocariacutea
un cambio raacutepido de 40 a 55 mmHg en una persona
previamente normocaacutepnica
Si los requerimientos de cierre dural lo permiten debe
elevarse la PaCO2 una vez que se retiren los retractores
para minimizar el riesgo de neumatocele intracraneal
residual
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Mantener normovolemia Apoyo a la PAM y PPC
Evitar reduccioacuten de la osmolaridad seacuterica
Sueros isoosmolares respecto a la sangre
Omolaridad plasmaacutetica 295mOsml
Osmolaridad del suero salino fisioloacutegico 308 mOsml En
grandes voluacutemenes acidosis metaboacutelica hipercloreacutemica
Lactato de Ringer 273 mOsml En animales de
experimentacioacuten edema cerebral en grandes voluacutemenes
ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Pcte Politraumatizado o con hemorragias significativas
pero sin TEC severo o HTEC o edema cerebral se podriacutea
alternar lactato de Ringer y suero salino de forma
equitativa
COLOIDES
Reduccioacuten de la presioacuten osmoacutetica coloide Gradiente de
presioacuten transcapilar muy pequentildea al compararse con el
gradiente creado por la reduccioacuten de la osmolaridad
seacuterica En lesioacuten de la BHEC tal gradiente pequentildeo puede
aumentar el edema cerebral
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
En reanimacioacuten con grandes voluacutemenes (politraumatismos
laceracioacuten de seno venoso cerebral) Mezcla de cristaloide isotoacutenico
y coloide
Razonable Liacutequidos que mantengan la osmolaridad seacuterica normal y
que eviten reducciones sustanciales de la presioacuten osmoacutetica coloide
Eleccioacuten razonable de coloide albuacutemina ()
Dextranos Afectan la funcioacuten plaquetaria
Soluciones con almidoacuten Dilucioacuten de factores de coagulacioacuten
interfieren con funcioacuten plaquetaria y el complejo del factor VIII
(Liacutemite recomendado de hidroxietilalmidoacuten 20 mlkg24horas)
Myburgh J Cooper J Finfer S Saline or albumina for fluid resuscitation in patients with traumatic brain
injury N Engl J Med 357 874-884 2007
Is albumin use SAFE in patients with traumatic brain injury
Christopher R Brackney Luis A Diaz Eric B Milbrandt Ali Al-Khafaji and Joseph M
Darby
University of Pittsburgh Department of Critical Care Medicine Evidence-Based
Medicine Journal Club edited by Eric B Milbrandt
Brackney et al Critical Care 2010 14307
Objective The aims of the study were to document baseline
characteristics that are known to influence outcomes from traumatic
brain injury in the albumin and saline groups and to compare death and
functional neurologic outcomes in the two groups 24 months after
randomization
Conclusions In this post hoc study of critically ill patients with
traumatic brain injury fluid resuscitation with albumin was associated
with higher mortality rates than was resuscitation with saline (Current
Controlled Trials number ISRCTN76588266)
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Estudios de pacientes que se volvieron
refractarios al manitol y respondieron
al suero salino hipertoacutenico
iquestManitol o Suero Salino Hipertoacutenico
Tener en cuenta efectos sobre la
circulacioacuten sisteacutemica
Cerebro lesionado se beneficia con la
recuperacioacuten eficaz de la
hemodinamia sisteacutemica
ANESTESIA EN TEC GRAVE
DIUREacuteTICOS
MANITOL
Uso empiacuterico Soacutelo si reduacutece la PIC o mejora las condiciones en el campo quiruacutergicos
Interrumpir si es ineficaz o si la osmolaridad seacuterica alcanza los 320 mOsml
Dosis habitual 10 gkg
Administracioacuten en infusioacuten en 15 min
Exposicioacuten brusca de hiperosmolaridad extrema Probable Vasodilatacioacuten cerebral
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Hypertonic saline solution for control of elevated intracranial
pressure in patients with exhausted response to mannitol and
barbiturates
(PMID10596385) Neurological Research [1999 21(8)758-764]
The present results indicate that repeated bolus application of HSS (75 NaCl
2 ml kg-1 bw) is an effective measure to decrease ICP which is otherwise
refractory to standard therapeutic approaches
Use of hypertonic saline in the treatment of severe refractory
posttraumatic intracranial hypertension in pediatric traumatic brain
injury
(PMID10809296) Khanna S Davis D Peterson B Fisher B Tung H OQuigley J Deutsch R
Division of Pediatric Critical Care Medicine Childrens Hospital San Diego CA USA
Critical Care Medicine [2000 28(4)1144-1151]
Type Journal Article
OBJECTIVES To evaluate the effect of prolonged infusion of 3 hypertonic saline (514 mEqL)
and sustained hypernatremia on refractory intracranial hypertension pediatric traumatic brain
injury patients
CONCLUSION An increase in serum sodium concentration significantly decreases ICP and
increases CPP Hypertonic saline is an effective agent to increase serum sodium concentrations
Sustained hypernatremia and hyperosmolarity are safely tolerated in pediatric patients with
traumatic brain injury Controlled trials are needed before recommendation of widespread use
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
DIUREacuteTICOS
FUROSEMIDA
Facilita el mantenimiento del gradiente osmoacutetico del manitol
Inhibe el canal de cloruro de neuronas y ceacutelulas gliales disminuyendo
la acumulacioacuten de osmoles idiogeacutenicos en el intracelular Retrasa la
restauracioacuten normal de volumen celular
REBOTE HIPERTOacuteNICO
Disminucioacuten brusca de hiperosmolaridad sostenida edema de rebote
en neuronas y ceacutelulas gliales las cuales han acumulado osmoles
idiogeacutenicos durante el periodo sostenido de hiperosmolaridad
TEC GRAVE
Pareacutenquima cerebral con lesioacuten grave libera tromboplastina a la
circulacioacuten Coagulopatiacutea de consumo
Evaluar cascada de coagulacioacuten usando INR
Nuevas pruebas de coagulacioacuten tromboelastografiacutea tromboelastometriacutea
rotacional yo funcioacuten plaquetaria
ESTEROIDES Ausencia de beneficios o aparicioacuten de efectos perjudiciales
en traumatismo craneal
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50
ANESTESIA EN TEC GRAVE
Anticomiciales
Difenilhidantoiacutena
Irritacioacuten aguda de la superficie cortical crisis comiciales
Guidelines for the management of severe traumatic brain injury j Neurotrauma 24 2007
ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPOTERMIA
Hipotermia
Hipotermia mantenida aumenta el riesgo de alteraciones de
coagulacioacuten y disritmias
T⁰ esofaacutegica membrana timpaacutenica art Pulmonar y bulbo yugular
Reflejo razonable de temperatura cerebral profunda
Estudios uniceacutentricos Mejora de PIC y del aporte y demanda cerebral
de oxiacutegeno con hipotermia leve mantenida (32-34 ⁰C) Disfunciones
fisioloacutegicas reversibles como disminucioacuten del aclaramiento de
creatinina elevacioacuten de enzimas pancreaacuteticas y aumento de la tasa
de infecciones
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ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPOTERMIA
Estudio multiceacutentrico No demostroacute un beneficio global de
la hipotermia
Mejor pronoacutestico en pacientes adultos joacutevenes que ya se
encontraban hipoteacutermicos (le 35 ⁰C) en el momento del
ingreso al hospital No utilizar meacutetodos de calentamiento
activo en tales pacientes
Induccioacuten de hipotermia desde las primeras 8 horas desde
la lesioacuten
Ensayo multiceacutentrico Mejor pronoacutestico neuroloacutegico en
supervivientes de parada cardiaca que fueron enfriados a
32-34 ⁰C en menos de 4 horas durante 12 a 24 horas
TIEMPO DE PROCEDIMIENTOS
SECUNDARIOS EN TEC GRAVE
Pcte con HTEC por TEC Posibilidad de retrasar ingreso a SOP para
procedimientos extracraneales Comunicacioacuten estrecha entre especilistas
Pcte con HTEC por TEC Retrasar 24 a 48 horas la cirugiacutea ortopeacutedica
Control de dantildeos ortopeacutedicos con fijacioacuten externa temprana es favorable con
retardo del tratamiento definitivo Esto minimiza el dantildeo neuroloacutegico secundario
desencadenado por respuesta inflamatoria hipotensioacuten hipoxia hiper o
hipocarbia e hipertensioacuten endocraneana los cuales pueden pueden ocurrir con
los procedimientos ortopeacutedicos
Evitar anestesia regional en HTEC
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TIEMPO DE PROCEDIMIENTOS
SECUNDARIOS EN TEC GRAVE
Evitar procedimientos laparoscoacutepicos Aumenta presioacuten intraabdominal
hipercarbia
Monitorizacioacuten estrecha durante anestesia general Evitar PIC alta hipotensioacuten
hipoxia e hipo o hipercarbia PPC ge 60 mmHg si se monitoriza PIC
Preferible anestesia intravenosa
En injuria de meacutedula espinal la cirugiacutea dependeraacute de la estabilidad de meacutedula
espinal y de la necesidad urgente de descompresioacuten espinal
Procedimientos extracraneales de salvamento en HTEC intratable Laparotomiacutea
o toracotomiacutea evitando injuria cerebral secundaria
TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
Induccioacuten anesteacutesica interrumpe la funcioacuten compensadora del simpaacutetico
Anesteacutesicos EV en Shock Hemorraacutegico Hipotensioacuten arterial profunda y Paro Cardiaco
Un uacutenico episodio de hipotensioacuten (PAS ˂ 90 mmHg) Duplica la mortalidad
Hipotensioacuten maacutes hipoxia Mortalidad tres veces mayor
Propofol y Tiopental Soacutedico Inotroacutepicos negativos y vasodilatadores perifeacutericos
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TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
Etomidato Mayor estabilidad cardiovascular entre los EV
Ketamina Estimula el SNC Depresor directo del miocardio En pctes con inestabilidad hemodinaacutemica depresioacuten miocaacuterdica y colapso cardiovascular
Shock hemorraacutegico Potencia el efecto de anesteacutesicos EV en el cerebro Anestesia con dosis menores
En Shock hemorraacutegico Considerar No anesteacutesicos
ISR Soacutelo relajantes musculares
Inicio de accioacuten retardada de Relajantes musculares en hipovolemia grave
TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
PAM objetivo gt 70 mmHg hasta que
sea posible monitorizar
la PIC
PAM objetivo gt 70 mmHg hasta que
sea posible monitorizar
la PIC
Solucioacuten hipertoacutenica
Opcioacuten adecuada
Hto gt 30
Mantener PPC entre
50 y 70 mmHg
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Caring for the Critically Ill Patient | March 17 2004
Prehospital Hypertonic Saline Resuscitation of Patients With
Hypotension and Severe Traumatic Brain Injury A Randomized
Controlled trial
Cooper Dj et al JAMA 2004291(11)1350-1357
Objective To determine whether prehospital resuscitation with
intravenous HTS improves long-term neurological outcome in patients
with severe TBI compared with resuscitation with conventional fluids
Conclusion In this study patients with hypotension and severe TBI
who received prehospital resuscitation with HTS had almost identical
neurological function 6 months after injury as patients who received
conventional fluid
CIRUGIacuteA EXTRACRANEAL DE PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
Incremento de la PIC
Heparinizacioacuten sisteacutemica
bull Elevacioacuten brusca de la presioacuten arterial
bull Vasodilatadores sisteacutemicos Nitroglicerina nitroprusiato
bull Aumento de presiones de la viacutea aeacuterea
bull Aumento de presioacuten venosa
bull Dificultad para mantener hipocapnia durante ventilacioacuten unipulmonar
bull Impide la colocacioacuten de un monitor de PIC
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iquestNECESARIAMENTE LA HERNIACIOacuteN CEREBRAL
SE PRODUCE CON PIC MUY ALTA
Herniacioacuten incluso a niveles de PIC
relativamente bajos (Aprox 20 mmHg)
En Lesiones temporales medias
(proacuteximas al uncus y a la incisura donde se
produce la herniacioacuten)
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RECUERDO POSTERIOR DE IET EN PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
- Es variable y estaacute determinado por la presencia de TEC embriaguez y gravedad del shock hemorraacutegico
- La disminucioacuten de la perfusioacuten cerebral parece inhibir la funcioacuten de la memoria
- No existen demandas relacionadas por despertar intraoperatorio en el pcte con traumatismo
LAPARATOMIacuteA DESCOMPRENSIVA EN TEC
GRAVE
Con presioacuten presioacuten intraabdominal gt 20 mmHg debido a
lesiones asociadas o a un excesivo volumen de reposicioacuten
de liacutequidos
El Aumento de presioacuten abdominal dificulta la mecaacutenica
ventilatoria Mayor presioacuten arterial media para mantener
la SartO2
uarr P⁰ Intraabdominal uarr P⁰ Insuflacioacuten uarr
P⁰ intratoraacutecica y dificulta el drenaje venoso de la
cabeza uarr PIC
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LAPARATOMIacuteA DESCOMPRENSIVA EN TEC
GRAVE
Siacutendrome Compartimental Muacuteltiple
Liacutequidos para PPC PEEP para lesioacuten pulmonar
uarr P⁰ intraabdominal uarrP⁰ intratoraacutecica uarrPIC
Fluidoterapia agresiva y lesioacuten pulmonar aguda
Apertura del abdomen incluso en ausencia de un
traumatismo abdominal primario TCE aislado
Enfermedad sisteacutemica
DETERIORO NEUROLOacuteGICO DIFERIDO
LUEGO DE TEC
Sobre todo por contusiones de
regioacuten frontotemporal
Hasta 48 horas despueacutes del
traumatismo inicial (promedio 17
horas)
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CONSIDERACIONES DEL MANEJO PARA
PACIENTES ANCIANOS CON TEC
Alta mortalidad y pobre resultado funcional
Edad de forma aislada no es razoacuten para decisiones limitadas de tratamiento
o retiro de soporte vital
Toma de decisiones centradas en severidad de injuria comorbilidades
asociadas y respetos por los deseos del paciente expresados previamente
Discusioacuten detallada con la familia
Evaluacioacuten neuroloacutegica complicada por demencia pre-existente disfuncioacuten
cognitiva o defectos visuales o auditivos
Importancia de anamnesis indirecta
CONSIDERACIONES DEL MANEJO PARA
PACIENTES ANCIANOS CON TEC
Autorregulacioacuten se altera con la edad avanzada
Carencia de recomendaciones bien estudiadas para determinar PPC oacuteptima
En injuria craneal leve en pcte ge 65 antildeos TC
Anticoagulantes y antiplaquetarios pueden exacerbar las secuelas de TEC
Reversioacuten de anticuagulantes estaacute en evolucioacuten Reportes de uso exitoso con
aacutecido tranexaacutemico y activador del factor 8 para revertir dabigatran ( con o sin
hemodiaacutelisis) y Concentrado de Complejo de Protrombina para revertir
Rivaroxabanapixaban
Referencia en ACS TQIP Geriatric Trauma Management Guidelines
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59
CONSIDERACIONES EN PACIENTES
PEDIAacuteTRICOS CON TEC
Guiacuteas para manejo de trauma encefaacutelico en lactantes nintildeos y adolescentes
2012
Si no es posible la transferencia a un centro pediaacutetrico la transferencia debe
ser realizada a un centro de adultos
Incluir manejo pre-hospitalario durante el transporte y la admisioacuten
Presioacuten arterial y paraacutemetros ventilatorios para diferentes edades
Paraacutemetros fisioloacutegicos apropiados para la edad
Prevenir hipoxia e hipotensioacuten
TOMA DE DECISIONES CON RESPECTO AL
PRONOacuteSTICO Y RETIRADA DE SOPORTE MEacuteDICO
Terapia agresiva sin limitar ninguna intervencioacuten al menos por 72 horas post
injuria excepto en muerte cerebral o seguacuten disposiciones de leyes estatales
72 horas Periodo miacutenimo durante el cual se puede evaluar las intervenciones
iniciales y la probabilidad de supervivencia
Capacidad limitada para pronosticar el resultado a largo plazo y
frecuentemente incorrecto especialmente en el primer diacutea post injuria
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TOMA DE DECISIONES CON RESPECTO AL
PRONOacuteSTICO Y RETIRADA DE SOPORTE MEacuteDICO
Decisiones raacutepidas y desde el momento de la injuria inicial
Alto riesgo de muerte y discapacidad a largo tiempo
Se recomienda precaucioacuten cuando se utilizan modelos matemaacuteticos
predictores de pronoacutestico en particular cuando se consideran decisiones
limitadas de tratamiento
Ausencia de resucitacioacuten o retirada de soporte meacutedico asociados a resultados
adversos independientemente de otras caracteriacutesticas del paciente
MUCHAS GRACIAS
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TEacuteCNICA ANESTEacuteSICA EN TEC FAacuteRMACOS ANESTEacuteSICOS
Pcte con PIC elevada o campo quiruacutergico umla tensioacutenuml Soacutelo anestesia intravenosa
Restringir relajantes liberadores de histamina
En una situacioacuten que requiera una relajacioacuten raacutepida para controlar o proteger la viacutea respiratoria resulta razonable usar sucinilcolina
Barbituacutericos Reduce el IMC FSC y el VSC
Propofol Reduce el IMC FSC Acidosis metaboacutelica y rabdomioacutelisis en infusiones prolongadas Hipotensioacuten arterial
ANESTESIA EN TEC MONITOREO
Monitorizacioacuten de presioacuten arterial
Anestesia superficial Hipertensioacuten arterial y congestioacuten vascular
Liberacioacuten de la compresioacuten del tronco encefaacutelico Hipotensioacuten
repentina y alivio quiruacutergico de PIC elevada
Refleja profundidad de anestesia Aviso precoz de lesioacuten
neuroloacutegica
La HTA puede avisar de una irritacioacuten traccioacuten o compresioacuten
excesivas o inadvertidas del tejido neural Sobre todo en
procedimientos de fosa posterior (tronco encefaacutelico o nervios
craneales)
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ANESTESIA EN TEC MONITOREO
Monitorizacioacuten de presioacuten arterial
Hipertensioacuten arterial (HTA) contribuye a hemorragia intracraneal
y a edema cerebral Aumenta la velocidad del FSC En
Vasculatura con mala autorregulacioacuten la HTA eleva la PIC a
traveacutes de la congestioacuten vascular
Control de hipertensioacuten sisteacutemica durante craneotomiacutea Labetalol
esmolol
ANESTESIA EN TEC MONITOREO
Prioridad ABRIR EL CRAacuteNEO
Liacutenea venosa central Dependiendo del estado hemodinaacutemico del
paciente Tener en cuenta peacuterdida sanguiacutenea prevista flujo de
liacutequidos (manitol) evaluacioacuten de reserva fisioloacutegica de paciente
Puede producirse un colapso cardiovascular tras la apertura de la
duramadre con una PIC elevada
Valorar riesgos y beneficios de retrasar craneotomiacutea para la
colocacioacuten de maacutes viacuteas
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From Effect of Erythropoietin and Transfusion Threshold on Neurological Recovery After Traumatic Brain
Injury A Randomized Clinical Trial
JAMA 2014312(1)36-47 doi101001jama20146490
PRONOacuteSTICO FAVORABLE (RECUPERACIOacuteN ADECUADA O
DISCAPACIDAD MODERADA) SEGUacuteN NIVEL DE Hb con p=28
Hb 7 gdl 425 (37 de 87)
Hb 10 gdl 33 (31 de 94)
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PRONOacuteSTICO FAVORABLE (RECUPERACIOacuteN ADECUADA O DISCAPACIDAD MODERADA)
Placebo 382 (34 de 89)
Eritropoyetina grupo 1 486 (17 de 35) p=13
Eritropoyetina grupo 2 298 (17 de 57) p˂001
EVENTOS TROMBOEMBOacuteLICOS SEGUacuteN NIVEL DE Hb p=009
Hb 10 gdl 218 (22 de 101)
Hb 7 gdl 81 (8 de 99)
Effect of Erythropoietin and Transfusion Threshold on
Neurological Recovery After Traumatic Brain Injury A
Randomized Clinical Trial
iquestHB ge 7 gdl para SOP en TEC grave
NO en los siguientes condiciones
Paciente con TEC enfocado como paciente politraumatizado
Traumatismo toraacutexico abdominal huesos largos pelvis
cadera traumatismo facial severo A veces no detectados
maacutes auacuten si paciente con signos cliacutenicos y radioloacutegicos de
hipertensioacuten endocraneal ingresa raacutepidamente a SOP (Toma
de muestra para pruebas cruzadas en Trauma Shock)
Paciente desconocido sin conocimiento de antecedentes de
enfermedad cardiaca renal respiratoria
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ANESTESIA EN TEC MONITOREO
Teacutecnicas discriminatorias de estado de flujo (medicoacuten de FSC
DTC Syvo2 Po2tisular cerebral) Ausentes- No disponibles
Mantener PPC entre 60 y 70 mmHg en las primeras 72 horas tras
un TEC
En nintildeos PPC de 45 mmHg
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MONITOREO DE PRESIOacuteN
INTRACRANEANA EN TEC
Indicada en ECG le 8 con lesioacuten cerebral estructural en TC inicial
Considerar en ECG ˃ 8 con dantildeo estructural cerebral con alto riesgo de progresioacuten ( contusiones muacuteltiples o amplias coagulopatiacutea)
Considerar en quienes requieren cirugiacutea urgente por injuria extracraneal o en quienes necesitan ventilacioacuten mecaacutenica por injuria extracraneal o en quienes evidencien progresioacuten de patologiacutea en TC o deterioro cliacutenico
Meacutetodo preferido drenaje ventricular externo unido a un transductor de presioacuten ( utilidad diagnoacutestica y terapeacuteutica )
MONITOREO DE PRESIOacuteN
INTRACRANEANA EN TEC
Permite medida de PPC (PAM-PIC)
Advierte de la complicacioacuten de dantildeo estructural cerebral (Progresioacuten de la contusioacuten o hematoma incremento de edema cerebral y complicaciones postoperatorias)
Impulsa estudios de imaacutegenes intervenciones tempranas y manejo definitivo
El umbral de PIC aceptado actualmente es de 20 mmHg con un rango razonable de 20 ndash 25 mmHg como un disparador para el tratamiento de la hipertensioacuten endocraneana
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MONITOREO EN TEC
Saturacioacuten venosa yugular de Oxiacutegeno (Syvo2)
Estima la extraccioacuten global de oxiacutegeno Sensibilidad limitada en
lesiones focalizadas
Valores de Syvo2 inferiores al 50 durante 5 min desaturacioacuten
yugular y FSC disminuido
En UCI monitorizacioacuten de tendencia Indicador de PPC e
hiperventilacioacuten
MONITOREO EN TEC
Saturacioacuten venosa yugular de Oxiacutegeno (Syvo2)
Falsos negativos
Valores elevados en pcte con PIC elevada Indica hiperemiararr
Requiere disminuir el FSC mediante hiperventilacioacuten
barbituacutericos etc
Diferencia media entre las saturaciones de ambos bulbos
yugulares 53plusmn5
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MONITOREO EN TEC
Monitorizacioacuten de la Po2 tisular cerebral (Pbo2)
Pbo2 de 20 mmHg Normal
Pbo2 por debajo de 10 mmHg Lesioacuten hipoacutexica
Proporciona informacioacuten muy localizada soacutelo de pequentildeas regiones cerebrales en torno a la punta del electrodo
Puede no ser uacutetil en tejido perilesional en riesgo
Pierden utilidad en lesioacuten cerebral irreversible
iquest MANEJO TERAPEacuteUTICO BASADO SOacuteLO EN MONITOREO DE PIC Y PPC EVITA
LA HIPOXIA CEREBRAL SEVERA
OBJECT
Control of intracranial pressure (ICP) and cerebral perfusion pressure (CPP) is the foundation of traumatic brain injury (TBI) management In this study the authors examined whether conventional ICP- and CPP-guided neurocritical care ensures adequate brain tissue O2 in the first 6 hours after resuscitation
METHODS
Resuscitated patients with severe TBI (Glasgow Coma Scale score lt or = 8 and Injury Severity Scale score gt or = 16) who were admitted to a Level I trauma center and who underwent brain tissue O2 monitoring within 6 hours of injury were evaluated as part of a prospective observational database Therapy was directed to maintain an ICP of 25 mm Hg or less and a CPP of 60 mm Hg or higher Data from a group of 25 patients that included 19 men and six women (mean age 39 +- 20 years) were examined After resuscitation ICP was 25 mm Hg or less in 84 and CPP was 60 mm Hg or greater in 88 of the patients Brain O2 probes were allowed to stabilize the initial brain tissue O2 level was 25 mm Hg or less in 68 of the patients 20 mm Hg or less in 56 and 10 mm Hg or less in 36 Nearly one third (29) of patients with ICP readings of 25 mm Hg or less and 27 with CPP levels of 60 mm Hg or greater had severe cerebral hypoxia (brain tissue O2 lt or = 10 mm Hg) Nineteen patients had both optimal ICP (lt 25 mm Hg) and CPP (gt 60 mm Hg) brain tissue O2 was 20 mm Hg or less in 47 and 10 mm Hg or less in 21 of these patients The mortality rate was higher in patients with reduced brain tissue O2
CONCLUSIONS
Brain resuscitation based on current neurocritical care standards (that is control of ICP and CPP) does not prevent cerebral hypoxia in some patients This finding may help explain why secondary neuronal injury occurs in some patients with adequate CPP and suggests that the definition of adequate brain resuscitation after TBI may need to be reconsidered
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NEUROMONITOREO AVANZADO
TEC Enfermedad compleja y
heterogeacutenea
Monitoreo soacutelo de PIC no es suficiente
PvtO2 le 15 mmHG y SJvO2 le 50
Pronoacutestico malo
Deterioro de oxigenacioacuten cerebral en
presencia de PIC y PPC normal
El iacutendice de reactividad cerebrovascular a
la presioacuten (PRx) la monitorizacioacuten del
flujo sanguiacuteneo cerebral y el DTC pueden
evaluar el estado de la autorregulacioacuten
PPC y PIC especiacuteficos para cada paciente
NEUROMONITOREO AVANZADO
El PRx se cuantifica a partir de la pendiente de la liacutenea de regresioacuten que relaciona MAP y
PIC Establece los umbrales de CPP especiacuteficos para cada paciente
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NEUROMONITOREO AVANZADO
En autorregulacioacuten alterada PRx gt013 Deberiacutea considerarse PPC relativamente baja
(60 mmHg) como opcioacuten de tto
En autorregulacioacuten intacta PRx lt 013 Considerar PPC mayor en el tto
NEUROMONITOREO AVANZADO
En autorregulacioacuten intacta FSC cambia miacutenimamente en rpta al incremento
de la PAM
En autorregulacioacuten alterada FSC puede incrementarse con el incremento de
la PAM
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NEUROMONITOREO AVANZADO
NEUROMONITOREO MULTIMODAL
Estudio cliacutenico prospectivo aleatorizado en fase II que estudia PbO2
en el Tto Del TEC grave
Compara el tto basado soacutelo en monitoreo de PIC con el tto Basado en
monitoreo de PIC maacutes PbO2
El grupo PIC + PbO2 Disminucioacuten del tiempo y de la severidad de
hipoxia cerebral 10 reduccioacuten de mortalidad Pronoacutestico
neuroloacutegico favorable a los 6 meses (plt005)
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ANESTESIA EN PACIENTE CON TEC GRAVE
ANESTESIA EN PACIENTE CON TEC GRAVE
PPC = PAM-PIC
Circunstancia cliacutenica maacutes habitual FSC postlesional bajo
Noradrenalina logra elevar la PPC de forma maacutes consistente que
la dopamina
PPC incrementada beneficia a pctes con alteracioacuten de la
autorregulacioacuten flujos basales bajos y PIC incrementada
Hiperemia postlesional En nintildeos En lesiones ocupantes de
espacio diferida a las 24 horas o maacutes luego de una contusioacuten
cerebral
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VENTILACIOacuteN MECAacuteNICA EN
TEC GRAVE
- Ventilacioacuten tradicional en
traumatismo craneal aislado
- Si pcte presenta Traumatismo
toraacutecico aspiracioacuten o reanimacioacuten
intensiva por shock hemorraacutegico
riesgo de Lesioacuten Pulmonar aguda Dar
PEEP para corregir hipoxemia
- Con volumen adecuado la PEEP no
aumenta la PIC ni disminuye la PPC
- PEEP al mejorar la oxigenacioacuten
puede conseguir un descenso de la
PIC
LISTA DE CONTROL RESPECTO A LA
PRESIOacuteN INTRACRANEANA
CONTROL DE PRESIONES RELEVANTES
Presioacuten venosa yugular
- Rotacioacuten de la cabeza o flexioacuten del cuello excesivas
- Compresioacuten yugular directa
- Postura con la cabeza elevada
Presioacuten en la viacutea respiratoria
- Obstruccioacuten de viacutea respiratoria
- Broncoespasmo
- Tiraje tos relajacioacuten adecuada
PaCO2 PaO2
Presioacuten arterial
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LISTA DE CONTROL RESPECTO A LA
PRESIOacuteN INTRACRANEANA
CONTROL DEL IacuteNDICE METABOacuteLICO
Doloransiedad
Crisis comiciales
USO DE VASODILATADORES
N2O anesteacutesicos volaacutetiles nitroprusiato antagonistas del calcio
LESIONES CON EFECTO DE MASA DESCONOCIDOS
Sangre aire con o sin N2O
MEacuteTODOS PARA REDUCIR CON RAPIDEZ LA
PRESIOacuteN INTRACRANEAL
Control adicional de la PaCO2 (ge 25 mmHg)
Drenaje de LCR (ventriculostomiacutea puncioacuten cerebral)
Diuresis (manitol)
Supresioacuten del IMC (barbituacutericos propofol)
Reduccioacuten de la PAM (si existe disautorregulacioacuten) Riesgo de
isquemia cerebral
Control quiruacutergico (retirada de colgajo oacuteseo lobectomiacutea)
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HEMATOMA SUBDURAL
HEMATOMA SUBDURAL
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
En las primeras 48 a 72 horas tras un TEC
FSC basal es bajo sobre todo en las primeras 24 horas
Hiperventilacioacuten +vasoconstriccioacuten = isquemia cerebral
Hiperventilacioacuten profilaacutectica no recomendada en las primeras 24
horas tras un TEC FSC criacuteticamente disminuido
Hiperventilacioacuten selectiva y no de forma sistemaacutetica
Justificacioacuten de la hipocapnea PIC a menos de 20 mmHg evitar
o revertir la herniacioacuten minimizar la presioacuten del retractor y
facilitar el acceso quiruacutergico
ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPERVENTILACIOacuteN
Mantener PaCO2 entre 30 y 35 mmHg
PaCO2 de 30 mmHg cuando no se controla el
aumento de PIC con sedacioacuten drenaje de LCR
BNM agentes osmoacuteticos o coma barbituacuterico
Recomendaciones individualizadas y modificadas
en el caso de lesiones ocupantes de espacio o
signos de inminente herniacioacuten cerebral
Indicaciones de Hiperventilacioacuten
- PIC elevada o incierta
- Mejorar condiciones del campo quiruacutergico
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
Tejido cerebral mantenido bajo los retractores puede presentar un FSC reducido
Retirar hiperventilacioacuten cuando cese la indicacioacuten
Evitar hiperventilacioacuten en la HSA a causa del estado de bajo flujo postictal
En cerebro normal ausencia de isquemia con PaCO2 superior a 20 mmHg Isquemia con PaCO2 inferior a 20 mmHg
En cerebro normal ausencia de isquemia con hipotensioacuten inducida
ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
Limitar la reduccioacuten aguda de la PaCO2 a 25mmHg en personas previamente normocaacutepnicas
La hipocapnea por hiperventilacioacuten Disminucioacuten de FSC y PIC Efecto no mantenido
Mientras que la disminucioacuten de la PaCO2 arterial (y la alcalosis sisteacutemica) se mantenga durante el periodo de hiperventilacioacuten el Ph cerebral y el FSC se normalizaraacuten a lo largo de un periodo de 8 a 18 horas
Hiperventilacioacuten prolongada es innecesaria
Hiperventilaciones adicionales riesgo de barotrauma pulmonar
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HIPERVENTILACIOacuteN EN TEC
ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
La restauracioacuten de la PaCO2 a los valores normales debe
realizarse con lentitud
Un aumento repentino de la PaCO2 de 25 a 40 mmHg en
una persona que ha recibido hiperventilacioacuten croacutenica
tendraacute el mismo efecto fisioloacutegico que el que provocariacutea
un cambio raacutepido de 40 a 55 mmHg en una persona
previamente normocaacutepnica
Si los requerimientos de cierre dural lo permiten debe
elevarse la PaCO2 una vez que se retiren los retractores
para minimizar el riesgo de neumatocele intracraneal
residual
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Mantener normovolemia Apoyo a la PAM y PPC
Evitar reduccioacuten de la osmolaridad seacuterica
Sueros isoosmolares respecto a la sangre
Omolaridad plasmaacutetica 295mOsml
Osmolaridad del suero salino fisioloacutegico 308 mOsml En
grandes voluacutemenes acidosis metaboacutelica hipercloreacutemica
Lactato de Ringer 273 mOsml En animales de
experimentacioacuten edema cerebral en grandes voluacutemenes
ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Pcte Politraumatizado o con hemorragias significativas
pero sin TEC severo o HTEC o edema cerebral se podriacutea
alternar lactato de Ringer y suero salino de forma
equitativa
COLOIDES
Reduccioacuten de la presioacuten osmoacutetica coloide Gradiente de
presioacuten transcapilar muy pequentildea al compararse con el
gradiente creado por la reduccioacuten de la osmolaridad
seacuterica En lesioacuten de la BHEC tal gradiente pequentildeo puede
aumentar el edema cerebral
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
En reanimacioacuten con grandes voluacutemenes (politraumatismos
laceracioacuten de seno venoso cerebral) Mezcla de cristaloide isotoacutenico
y coloide
Razonable Liacutequidos que mantengan la osmolaridad seacuterica normal y
que eviten reducciones sustanciales de la presioacuten osmoacutetica coloide
Eleccioacuten razonable de coloide albuacutemina ()
Dextranos Afectan la funcioacuten plaquetaria
Soluciones con almidoacuten Dilucioacuten de factores de coagulacioacuten
interfieren con funcioacuten plaquetaria y el complejo del factor VIII
(Liacutemite recomendado de hidroxietilalmidoacuten 20 mlkg24horas)
Myburgh J Cooper J Finfer S Saline or albumina for fluid resuscitation in patients with traumatic brain
injury N Engl J Med 357 874-884 2007
Is albumin use SAFE in patients with traumatic brain injury
Christopher R Brackney Luis A Diaz Eric B Milbrandt Ali Al-Khafaji and Joseph M
Darby
University of Pittsburgh Department of Critical Care Medicine Evidence-Based
Medicine Journal Club edited by Eric B Milbrandt
Brackney et al Critical Care 2010 14307
Objective The aims of the study were to document baseline
characteristics that are known to influence outcomes from traumatic
brain injury in the albumin and saline groups and to compare death and
functional neurologic outcomes in the two groups 24 months after
randomization
Conclusions In this post hoc study of critically ill patients with
traumatic brain injury fluid resuscitation with albumin was associated
with higher mortality rates than was resuscitation with saline (Current
Controlled Trials number ISRCTN76588266)
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Estudios de pacientes que se volvieron
refractarios al manitol y respondieron
al suero salino hipertoacutenico
iquestManitol o Suero Salino Hipertoacutenico
Tener en cuenta efectos sobre la
circulacioacuten sisteacutemica
Cerebro lesionado se beneficia con la
recuperacioacuten eficaz de la
hemodinamia sisteacutemica
ANESTESIA EN TEC GRAVE
DIUREacuteTICOS
MANITOL
Uso empiacuterico Soacutelo si reduacutece la PIC o mejora las condiciones en el campo quiruacutergicos
Interrumpir si es ineficaz o si la osmolaridad seacuterica alcanza los 320 mOsml
Dosis habitual 10 gkg
Administracioacuten en infusioacuten en 15 min
Exposicioacuten brusca de hiperosmolaridad extrema Probable Vasodilatacioacuten cerebral
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Hypertonic saline solution for control of elevated intracranial
pressure in patients with exhausted response to mannitol and
barbiturates
(PMID10596385) Neurological Research [1999 21(8)758-764]
The present results indicate that repeated bolus application of HSS (75 NaCl
2 ml kg-1 bw) is an effective measure to decrease ICP which is otherwise
refractory to standard therapeutic approaches
Use of hypertonic saline in the treatment of severe refractory
posttraumatic intracranial hypertension in pediatric traumatic brain
injury
(PMID10809296) Khanna S Davis D Peterson B Fisher B Tung H OQuigley J Deutsch R
Division of Pediatric Critical Care Medicine Childrens Hospital San Diego CA USA
Critical Care Medicine [2000 28(4)1144-1151]
Type Journal Article
OBJECTIVES To evaluate the effect of prolonged infusion of 3 hypertonic saline (514 mEqL)
and sustained hypernatremia on refractory intracranial hypertension pediatric traumatic brain
injury patients
CONCLUSION An increase in serum sodium concentration significantly decreases ICP and
increases CPP Hypertonic saline is an effective agent to increase serum sodium concentrations
Sustained hypernatremia and hyperosmolarity are safely tolerated in pediatric patients with
traumatic brain injury Controlled trials are needed before recommendation of widespread use
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
DIUREacuteTICOS
FUROSEMIDA
Facilita el mantenimiento del gradiente osmoacutetico del manitol
Inhibe el canal de cloruro de neuronas y ceacutelulas gliales disminuyendo
la acumulacioacuten de osmoles idiogeacutenicos en el intracelular Retrasa la
restauracioacuten normal de volumen celular
REBOTE HIPERTOacuteNICO
Disminucioacuten brusca de hiperosmolaridad sostenida edema de rebote
en neuronas y ceacutelulas gliales las cuales han acumulado osmoles
idiogeacutenicos durante el periodo sostenido de hiperosmolaridad
TEC GRAVE
Pareacutenquima cerebral con lesioacuten grave libera tromboplastina a la
circulacioacuten Coagulopatiacutea de consumo
Evaluar cascada de coagulacioacuten usando INR
Nuevas pruebas de coagulacioacuten tromboelastografiacutea tromboelastometriacutea
rotacional yo funcioacuten plaquetaria
ESTEROIDES Ausencia de beneficios o aparicioacuten de efectos perjudiciales
en traumatismo craneal
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
Anticomiciales
Difenilhidantoiacutena
Irritacioacuten aguda de la superficie cortical crisis comiciales
Guidelines for the management of severe traumatic brain injury j Neurotrauma 24 2007
ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPOTERMIA
Hipotermia
Hipotermia mantenida aumenta el riesgo de alteraciones de
coagulacioacuten y disritmias
T⁰ esofaacutegica membrana timpaacutenica art Pulmonar y bulbo yugular
Reflejo razonable de temperatura cerebral profunda
Estudios uniceacutentricos Mejora de PIC y del aporte y demanda cerebral
de oxiacutegeno con hipotermia leve mantenida (32-34 ⁰C) Disfunciones
fisioloacutegicas reversibles como disminucioacuten del aclaramiento de
creatinina elevacioacuten de enzimas pancreaacuteticas y aumento de la tasa
de infecciones
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ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPOTERMIA
Estudio multiceacutentrico No demostroacute un beneficio global de
la hipotermia
Mejor pronoacutestico en pacientes adultos joacutevenes que ya se
encontraban hipoteacutermicos (le 35 ⁰C) en el momento del
ingreso al hospital No utilizar meacutetodos de calentamiento
activo en tales pacientes
Induccioacuten de hipotermia desde las primeras 8 horas desde
la lesioacuten
Ensayo multiceacutentrico Mejor pronoacutestico neuroloacutegico en
supervivientes de parada cardiaca que fueron enfriados a
32-34 ⁰C en menos de 4 horas durante 12 a 24 horas
TIEMPO DE PROCEDIMIENTOS
SECUNDARIOS EN TEC GRAVE
Pcte con HTEC por TEC Posibilidad de retrasar ingreso a SOP para
procedimientos extracraneales Comunicacioacuten estrecha entre especilistas
Pcte con HTEC por TEC Retrasar 24 a 48 horas la cirugiacutea ortopeacutedica
Control de dantildeos ortopeacutedicos con fijacioacuten externa temprana es favorable con
retardo del tratamiento definitivo Esto minimiza el dantildeo neuroloacutegico secundario
desencadenado por respuesta inflamatoria hipotensioacuten hipoxia hiper o
hipocarbia e hipertensioacuten endocraneana los cuales pueden pueden ocurrir con
los procedimientos ortopeacutedicos
Evitar anestesia regional en HTEC
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TIEMPO DE PROCEDIMIENTOS
SECUNDARIOS EN TEC GRAVE
Evitar procedimientos laparoscoacutepicos Aumenta presioacuten intraabdominal
hipercarbia
Monitorizacioacuten estrecha durante anestesia general Evitar PIC alta hipotensioacuten
hipoxia e hipo o hipercarbia PPC ge 60 mmHg si se monitoriza PIC
Preferible anestesia intravenosa
En injuria de meacutedula espinal la cirugiacutea dependeraacute de la estabilidad de meacutedula
espinal y de la necesidad urgente de descompresioacuten espinal
Procedimientos extracraneales de salvamento en HTEC intratable Laparotomiacutea
o toracotomiacutea evitando injuria cerebral secundaria
TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
Induccioacuten anesteacutesica interrumpe la funcioacuten compensadora del simpaacutetico
Anesteacutesicos EV en Shock Hemorraacutegico Hipotensioacuten arterial profunda y Paro Cardiaco
Un uacutenico episodio de hipotensioacuten (PAS ˂ 90 mmHg) Duplica la mortalidad
Hipotensioacuten maacutes hipoxia Mortalidad tres veces mayor
Propofol y Tiopental Soacutedico Inotroacutepicos negativos y vasodilatadores perifeacutericos
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TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
Etomidato Mayor estabilidad cardiovascular entre los EV
Ketamina Estimula el SNC Depresor directo del miocardio En pctes con inestabilidad hemodinaacutemica depresioacuten miocaacuterdica y colapso cardiovascular
Shock hemorraacutegico Potencia el efecto de anesteacutesicos EV en el cerebro Anestesia con dosis menores
En Shock hemorraacutegico Considerar No anesteacutesicos
ISR Soacutelo relajantes musculares
Inicio de accioacuten retardada de Relajantes musculares en hipovolemia grave
TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
PAM objetivo gt 70 mmHg hasta que
sea posible monitorizar
la PIC
PAM objetivo gt 70 mmHg hasta que
sea posible monitorizar
la PIC
Solucioacuten hipertoacutenica
Opcioacuten adecuada
Hto gt 30
Mantener PPC entre
50 y 70 mmHg
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Caring for the Critically Ill Patient | March 17 2004
Prehospital Hypertonic Saline Resuscitation of Patients With
Hypotension and Severe Traumatic Brain Injury A Randomized
Controlled trial
Cooper Dj et al JAMA 2004291(11)1350-1357
Objective To determine whether prehospital resuscitation with
intravenous HTS improves long-term neurological outcome in patients
with severe TBI compared with resuscitation with conventional fluids
Conclusion In this study patients with hypotension and severe TBI
who received prehospital resuscitation with HTS had almost identical
neurological function 6 months after injury as patients who received
conventional fluid
CIRUGIacuteA EXTRACRANEAL DE PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
Incremento de la PIC
Heparinizacioacuten sisteacutemica
bull Elevacioacuten brusca de la presioacuten arterial
bull Vasodilatadores sisteacutemicos Nitroglicerina nitroprusiato
bull Aumento de presiones de la viacutea aeacuterea
bull Aumento de presioacuten venosa
bull Dificultad para mantener hipocapnia durante ventilacioacuten unipulmonar
bull Impide la colocacioacuten de un monitor de PIC
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iquestNECESARIAMENTE LA HERNIACIOacuteN CEREBRAL
SE PRODUCE CON PIC MUY ALTA
Herniacioacuten incluso a niveles de PIC
relativamente bajos (Aprox 20 mmHg)
En Lesiones temporales medias
(proacuteximas al uncus y a la incisura donde se
produce la herniacioacuten)
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RECUERDO POSTERIOR DE IET EN PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
- Es variable y estaacute determinado por la presencia de TEC embriaguez y gravedad del shock hemorraacutegico
- La disminucioacuten de la perfusioacuten cerebral parece inhibir la funcioacuten de la memoria
- No existen demandas relacionadas por despertar intraoperatorio en el pcte con traumatismo
LAPARATOMIacuteA DESCOMPRENSIVA EN TEC
GRAVE
Con presioacuten presioacuten intraabdominal gt 20 mmHg debido a
lesiones asociadas o a un excesivo volumen de reposicioacuten
de liacutequidos
El Aumento de presioacuten abdominal dificulta la mecaacutenica
ventilatoria Mayor presioacuten arterial media para mantener
la SartO2
uarr P⁰ Intraabdominal uarr P⁰ Insuflacioacuten uarr
P⁰ intratoraacutecica y dificulta el drenaje venoso de la
cabeza uarr PIC
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LAPARATOMIacuteA DESCOMPRENSIVA EN TEC
GRAVE
Siacutendrome Compartimental Muacuteltiple
Liacutequidos para PPC PEEP para lesioacuten pulmonar
uarr P⁰ intraabdominal uarrP⁰ intratoraacutecica uarrPIC
Fluidoterapia agresiva y lesioacuten pulmonar aguda
Apertura del abdomen incluso en ausencia de un
traumatismo abdominal primario TCE aislado
Enfermedad sisteacutemica
DETERIORO NEUROLOacuteGICO DIFERIDO
LUEGO DE TEC
Sobre todo por contusiones de
regioacuten frontotemporal
Hasta 48 horas despueacutes del
traumatismo inicial (promedio 17
horas)
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58
CONSIDERACIONES DEL MANEJO PARA
PACIENTES ANCIANOS CON TEC
Alta mortalidad y pobre resultado funcional
Edad de forma aislada no es razoacuten para decisiones limitadas de tratamiento
o retiro de soporte vital
Toma de decisiones centradas en severidad de injuria comorbilidades
asociadas y respetos por los deseos del paciente expresados previamente
Discusioacuten detallada con la familia
Evaluacioacuten neuroloacutegica complicada por demencia pre-existente disfuncioacuten
cognitiva o defectos visuales o auditivos
Importancia de anamnesis indirecta
CONSIDERACIONES DEL MANEJO PARA
PACIENTES ANCIANOS CON TEC
Autorregulacioacuten se altera con la edad avanzada
Carencia de recomendaciones bien estudiadas para determinar PPC oacuteptima
En injuria craneal leve en pcte ge 65 antildeos TC
Anticoagulantes y antiplaquetarios pueden exacerbar las secuelas de TEC
Reversioacuten de anticuagulantes estaacute en evolucioacuten Reportes de uso exitoso con
aacutecido tranexaacutemico y activador del factor 8 para revertir dabigatran ( con o sin
hemodiaacutelisis) y Concentrado de Complejo de Protrombina para revertir
Rivaroxabanapixaban
Referencia en ACS TQIP Geriatric Trauma Management Guidelines
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59
CONSIDERACIONES EN PACIENTES
PEDIAacuteTRICOS CON TEC
Guiacuteas para manejo de trauma encefaacutelico en lactantes nintildeos y adolescentes
2012
Si no es posible la transferencia a un centro pediaacutetrico la transferencia debe
ser realizada a un centro de adultos
Incluir manejo pre-hospitalario durante el transporte y la admisioacuten
Presioacuten arterial y paraacutemetros ventilatorios para diferentes edades
Paraacutemetros fisioloacutegicos apropiados para la edad
Prevenir hipoxia e hipotensioacuten
TOMA DE DECISIONES CON RESPECTO AL
PRONOacuteSTICO Y RETIRADA DE SOPORTE MEacuteDICO
Terapia agresiva sin limitar ninguna intervencioacuten al menos por 72 horas post
injuria excepto en muerte cerebral o seguacuten disposiciones de leyes estatales
72 horas Periodo miacutenimo durante el cual se puede evaluar las intervenciones
iniciales y la probabilidad de supervivencia
Capacidad limitada para pronosticar el resultado a largo plazo y
frecuentemente incorrecto especialmente en el primer diacutea post injuria
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60
TOMA DE DECISIONES CON RESPECTO AL
PRONOacuteSTICO Y RETIRADA DE SOPORTE MEacuteDICO
Decisiones raacutepidas y desde el momento de la injuria inicial
Alto riesgo de muerte y discapacidad a largo tiempo
Se recomienda precaucioacuten cuando se utilizan modelos matemaacuteticos
predictores de pronoacutestico en particular cuando se consideran decisiones
limitadas de tratamiento
Ausencia de resucitacioacuten o retirada de soporte meacutedico asociados a resultados
adversos independientemente de otras caracteriacutesticas del paciente
MUCHAS GRACIAS
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27
ANESTESIA EN TEC MONITOREO
Monitorizacioacuten de presioacuten arterial
Hipertensioacuten arterial (HTA) contribuye a hemorragia intracraneal
y a edema cerebral Aumenta la velocidad del FSC En
Vasculatura con mala autorregulacioacuten la HTA eleva la PIC a
traveacutes de la congestioacuten vascular
Control de hipertensioacuten sisteacutemica durante craneotomiacutea Labetalol
esmolol
ANESTESIA EN TEC MONITOREO
Prioridad ABRIR EL CRAacuteNEO
Liacutenea venosa central Dependiendo del estado hemodinaacutemico del
paciente Tener en cuenta peacuterdida sanguiacutenea prevista flujo de
liacutequidos (manitol) evaluacioacuten de reserva fisioloacutegica de paciente
Puede producirse un colapso cardiovascular tras la apertura de la
duramadre con una PIC elevada
Valorar riesgos y beneficios de retrasar craneotomiacutea para la
colocacioacuten de maacutes viacuteas
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28
From Effect of Erythropoietin and Transfusion Threshold on Neurological Recovery After Traumatic Brain
Injury A Randomized Clinical Trial
JAMA 2014312(1)36-47 doi101001jama20146490
PRONOacuteSTICO FAVORABLE (RECUPERACIOacuteN ADECUADA O
DISCAPACIDAD MODERADA) SEGUacuteN NIVEL DE Hb con p=28
Hb 7 gdl 425 (37 de 87)
Hb 10 gdl 33 (31 de 94)
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PRONOacuteSTICO FAVORABLE (RECUPERACIOacuteN ADECUADA O DISCAPACIDAD MODERADA)
Placebo 382 (34 de 89)
Eritropoyetina grupo 1 486 (17 de 35) p=13
Eritropoyetina grupo 2 298 (17 de 57) p˂001
EVENTOS TROMBOEMBOacuteLICOS SEGUacuteN NIVEL DE Hb p=009
Hb 10 gdl 218 (22 de 101)
Hb 7 gdl 81 (8 de 99)
Effect of Erythropoietin and Transfusion Threshold on
Neurological Recovery After Traumatic Brain Injury A
Randomized Clinical Trial
iquestHB ge 7 gdl para SOP en TEC grave
NO en los siguientes condiciones
Paciente con TEC enfocado como paciente politraumatizado
Traumatismo toraacutexico abdominal huesos largos pelvis
cadera traumatismo facial severo A veces no detectados
maacutes auacuten si paciente con signos cliacutenicos y radioloacutegicos de
hipertensioacuten endocraneal ingresa raacutepidamente a SOP (Toma
de muestra para pruebas cruzadas en Trauma Shock)
Paciente desconocido sin conocimiento de antecedentes de
enfermedad cardiaca renal respiratoria
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ANESTESIA EN TEC MONITOREO
Teacutecnicas discriminatorias de estado de flujo (medicoacuten de FSC
DTC Syvo2 Po2tisular cerebral) Ausentes- No disponibles
Mantener PPC entre 60 y 70 mmHg en las primeras 72 horas tras
un TEC
En nintildeos PPC de 45 mmHg
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MONITOREO DE PRESIOacuteN
INTRACRANEANA EN TEC
Indicada en ECG le 8 con lesioacuten cerebral estructural en TC inicial
Considerar en ECG ˃ 8 con dantildeo estructural cerebral con alto riesgo de progresioacuten ( contusiones muacuteltiples o amplias coagulopatiacutea)
Considerar en quienes requieren cirugiacutea urgente por injuria extracraneal o en quienes necesitan ventilacioacuten mecaacutenica por injuria extracraneal o en quienes evidencien progresioacuten de patologiacutea en TC o deterioro cliacutenico
Meacutetodo preferido drenaje ventricular externo unido a un transductor de presioacuten ( utilidad diagnoacutestica y terapeacuteutica )
MONITOREO DE PRESIOacuteN
INTRACRANEANA EN TEC
Permite medida de PPC (PAM-PIC)
Advierte de la complicacioacuten de dantildeo estructural cerebral (Progresioacuten de la contusioacuten o hematoma incremento de edema cerebral y complicaciones postoperatorias)
Impulsa estudios de imaacutegenes intervenciones tempranas y manejo definitivo
El umbral de PIC aceptado actualmente es de 20 mmHg con un rango razonable de 20 ndash 25 mmHg como un disparador para el tratamiento de la hipertensioacuten endocraneana
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MONITOREO EN TEC
Saturacioacuten venosa yugular de Oxiacutegeno (Syvo2)
Estima la extraccioacuten global de oxiacutegeno Sensibilidad limitada en
lesiones focalizadas
Valores de Syvo2 inferiores al 50 durante 5 min desaturacioacuten
yugular y FSC disminuido
En UCI monitorizacioacuten de tendencia Indicador de PPC e
hiperventilacioacuten
MONITOREO EN TEC
Saturacioacuten venosa yugular de Oxiacutegeno (Syvo2)
Falsos negativos
Valores elevados en pcte con PIC elevada Indica hiperemiararr
Requiere disminuir el FSC mediante hiperventilacioacuten
barbituacutericos etc
Diferencia media entre las saturaciones de ambos bulbos
yugulares 53plusmn5
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MONITOREO EN TEC
Monitorizacioacuten de la Po2 tisular cerebral (Pbo2)
Pbo2 de 20 mmHg Normal
Pbo2 por debajo de 10 mmHg Lesioacuten hipoacutexica
Proporciona informacioacuten muy localizada soacutelo de pequentildeas regiones cerebrales en torno a la punta del electrodo
Puede no ser uacutetil en tejido perilesional en riesgo
Pierden utilidad en lesioacuten cerebral irreversible
iquest MANEJO TERAPEacuteUTICO BASADO SOacuteLO EN MONITOREO DE PIC Y PPC EVITA
LA HIPOXIA CEREBRAL SEVERA
OBJECT
Control of intracranial pressure (ICP) and cerebral perfusion pressure (CPP) is the foundation of traumatic brain injury (TBI) management In this study the authors examined whether conventional ICP- and CPP-guided neurocritical care ensures adequate brain tissue O2 in the first 6 hours after resuscitation
METHODS
Resuscitated patients with severe TBI (Glasgow Coma Scale score lt or = 8 and Injury Severity Scale score gt or = 16) who were admitted to a Level I trauma center and who underwent brain tissue O2 monitoring within 6 hours of injury were evaluated as part of a prospective observational database Therapy was directed to maintain an ICP of 25 mm Hg or less and a CPP of 60 mm Hg or higher Data from a group of 25 patients that included 19 men and six women (mean age 39 +- 20 years) were examined After resuscitation ICP was 25 mm Hg or less in 84 and CPP was 60 mm Hg or greater in 88 of the patients Brain O2 probes were allowed to stabilize the initial brain tissue O2 level was 25 mm Hg or less in 68 of the patients 20 mm Hg or less in 56 and 10 mm Hg or less in 36 Nearly one third (29) of patients with ICP readings of 25 mm Hg or less and 27 with CPP levels of 60 mm Hg or greater had severe cerebral hypoxia (brain tissue O2 lt or = 10 mm Hg) Nineteen patients had both optimal ICP (lt 25 mm Hg) and CPP (gt 60 mm Hg) brain tissue O2 was 20 mm Hg or less in 47 and 10 mm Hg or less in 21 of these patients The mortality rate was higher in patients with reduced brain tissue O2
CONCLUSIONS
Brain resuscitation based on current neurocritical care standards (that is control of ICP and CPP) does not prevent cerebral hypoxia in some patients This finding may help explain why secondary neuronal injury occurs in some patients with adequate CPP and suggests that the definition of adequate brain resuscitation after TBI may need to be reconsidered
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NEUROMONITOREO AVANZADO
TEC Enfermedad compleja y
heterogeacutenea
Monitoreo soacutelo de PIC no es suficiente
PvtO2 le 15 mmHG y SJvO2 le 50
Pronoacutestico malo
Deterioro de oxigenacioacuten cerebral en
presencia de PIC y PPC normal
El iacutendice de reactividad cerebrovascular a
la presioacuten (PRx) la monitorizacioacuten del
flujo sanguiacuteneo cerebral y el DTC pueden
evaluar el estado de la autorregulacioacuten
PPC y PIC especiacuteficos para cada paciente
NEUROMONITOREO AVANZADO
El PRx se cuantifica a partir de la pendiente de la liacutenea de regresioacuten que relaciona MAP y
PIC Establece los umbrales de CPP especiacuteficos para cada paciente
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NEUROMONITOREO AVANZADO
En autorregulacioacuten alterada PRx gt013 Deberiacutea considerarse PPC relativamente baja
(60 mmHg) como opcioacuten de tto
En autorregulacioacuten intacta PRx lt 013 Considerar PPC mayor en el tto
NEUROMONITOREO AVANZADO
En autorregulacioacuten intacta FSC cambia miacutenimamente en rpta al incremento
de la PAM
En autorregulacioacuten alterada FSC puede incrementarse con el incremento de
la PAM
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NEUROMONITOREO AVANZADO
NEUROMONITOREO MULTIMODAL
Estudio cliacutenico prospectivo aleatorizado en fase II que estudia PbO2
en el Tto Del TEC grave
Compara el tto basado soacutelo en monitoreo de PIC con el tto Basado en
monitoreo de PIC maacutes PbO2
El grupo PIC + PbO2 Disminucioacuten del tiempo y de la severidad de
hipoxia cerebral 10 reduccioacuten de mortalidad Pronoacutestico
neuroloacutegico favorable a los 6 meses (plt005)
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ANESTESIA EN PACIENTE CON TEC GRAVE
ANESTESIA EN PACIENTE CON TEC GRAVE
PPC = PAM-PIC
Circunstancia cliacutenica maacutes habitual FSC postlesional bajo
Noradrenalina logra elevar la PPC de forma maacutes consistente que
la dopamina
PPC incrementada beneficia a pctes con alteracioacuten de la
autorregulacioacuten flujos basales bajos y PIC incrementada
Hiperemia postlesional En nintildeos En lesiones ocupantes de
espacio diferida a las 24 horas o maacutes luego de una contusioacuten
cerebral
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VENTILACIOacuteN MECAacuteNICA EN
TEC GRAVE
- Ventilacioacuten tradicional en
traumatismo craneal aislado
- Si pcte presenta Traumatismo
toraacutecico aspiracioacuten o reanimacioacuten
intensiva por shock hemorraacutegico
riesgo de Lesioacuten Pulmonar aguda Dar
PEEP para corregir hipoxemia
- Con volumen adecuado la PEEP no
aumenta la PIC ni disminuye la PPC
- PEEP al mejorar la oxigenacioacuten
puede conseguir un descenso de la
PIC
LISTA DE CONTROL RESPECTO A LA
PRESIOacuteN INTRACRANEANA
CONTROL DE PRESIONES RELEVANTES
Presioacuten venosa yugular
- Rotacioacuten de la cabeza o flexioacuten del cuello excesivas
- Compresioacuten yugular directa
- Postura con la cabeza elevada
Presioacuten en la viacutea respiratoria
- Obstruccioacuten de viacutea respiratoria
- Broncoespasmo
- Tiraje tos relajacioacuten adecuada
PaCO2 PaO2
Presioacuten arterial
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LISTA DE CONTROL RESPECTO A LA
PRESIOacuteN INTRACRANEANA
CONTROL DEL IacuteNDICE METABOacuteLICO
Doloransiedad
Crisis comiciales
USO DE VASODILATADORES
N2O anesteacutesicos volaacutetiles nitroprusiato antagonistas del calcio
LESIONES CON EFECTO DE MASA DESCONOCIDOS
Sangre aire con o sin N2O
MEacuteTODOS PARA REDUCIR CON RAPIDEZ LA
PRESIOacuteN INTRACRANEAL
Control adicional de la PaCO2 (ge 25 mmHg)
Drenaje de LCR (ventriculostomiacutea puncioacuten cerebral)
Diuresis (manitol)
Supresioacuten del IMC (barbituacutericos propofol)
Reduccioacuten de la PAM (si existe disautorregulacioacuten) Riesgo de
isquemia cerebral
Control quiruacutergico (retirada de colgajo oacuteseo lobectomiacutea)
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HEMATOMA SUBDURAL
HEMATOMA SUBDURAL
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
En las primeras 48 a 72 horas tras un TEC
FSC basal es bajo sobre todo en las primeras 24 horas
Hiperventilacioacuten +vasoconstriccioacuten = isquemia cerebral
Hiperventilacioacuten profilaacutectica no recomendada en las primeras 24
horas tras un TEC FSC criacuteticamente disminuido
Hiperventilacioacuten selectiva y no de forma sistemaacutetica
Justificacioacuten de la hipocapnea PIC a menos de 20 mmHg evitar
o revertir la herniacioacuten minimizar la presioacuten del retractor y
facilitar el acceso quiruacutergico
ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPERVENTILACIOacuteN
Mantener PaCO2 entre 30 y 35 mmHg
PaCO2 de 30 mmHg cuando no se controla el
aumento de PIC con sedacioacuten drenaje de LCR
BNM agentes osmoacuteticos o coma barbituacuterico
Recomendaciones individualizadas y modificadas
en el caso de lesiones ocupantes de espacio o
signos de inminente herniacioacuten cerebral
Indicaciones de Hiperventilacioacuten
- PIC elevada o incierta
- Mejorar condiciones del campo quiruacutergico
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
Tejido cerebral mantenido bajo los retractores puede presentar un FSC reducido
Retirar hiperventilacioacuten cuando cese la indicacioacuten
Evitar hiperventilacioacuten en la HSA a causa del estado de bajo flujo postictal
En cerebro normal ausencia de isquemia con PaCO2 superior a 20 mmHg Isquemia con PaCO2 inferior a 20 mmHg
En cerebro normal ausencia de isquemia con hipotensioacuten inducida
ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
Limitar la reduccioacuten aguda de la PaCO2 a 25mmHg en personas previamente normocaacutepnicas
La hipocapnea por hiperventilacioacuten Disminucioacuten de FSC y PIC Efecto no mantenido
Mientras que la disminucioacuten de la PaCO2 arterial (y la alcalosis sisteacutemica) se mantenga durante el periodo de hiperventilacioacuten el Ph cerebral y el FSC se normalizaraacuten a lo largo de un periodo de 8 a 18 horas
Hiperventilacioacuten prolongada es innecesaria
Hiperventilaciones adicionales riesgo de barotrauma pulmonar
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HIPERVENTILACIOacuteN EN TEC
ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
La restauracioacuten de la PaCO2 a los valores normales debe
realizarse con lentitud
Un aumento repentino de la PaCO2 de 25 a 40 mmHg en
una persona que ha recibido hiperventilacioacuten croacutenica
tendraacute el mismo efecto fisioloacutegico que el que provocariacutea
un cambio raacutepido de 40 a 55 mmHg en una persona
previamente normocaacutepnica
Si los requerimientos de cierre dural lo permiten debe
elevarse la PaCO2 una vez que se retiren los retractores
para minimizar el riesgo de neumatocele intracraneal
residual
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Mantener normovolemia Apoyo a la PAM y PPC
Evitar reduccioacuten de la osmolaridad seacuterica
Sueros isoosmolares respecto a la sangre
Omolaridad plasmaacutetica 295mOsml
Osmolaridad del suero salino fisioloacutegico 308 mOsml En
grandes voluacutemenes acidosis metaboacutelica hipercloreacutemica
Lactato de Ringer 273 mOsml En animales de
experimentacioacuten edema cerebral en grandes voluacutemenes
ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Pcte Politraumatizado o con hemorragias significativas
pero sin TEC severo o HTEC o edema cerebral se podriacutea
alternar lactato de Ringer y suero salino de forma
equitativa
COLOIDES
Reduccioacuten de la presioacuten osmoacutetica coloide Gradiente de
presioacuten transcapilar muy pequentildea al compararse con el
gradiente creado por la reduccioacuten de la osmolaridad
seacuterica En lesioacuten de la BHEC tal gradiente pequentildeo puede
aumentar el edema cerebral
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
En reanimacioacuten con grandes voluacutemenes (politraumatismos
laceracioacuten de seno venoso cerebral) Mezcla de cristaloide isotoacutenico
y coloide
Razonable Liacutequidos que mantengan la osmolaridad seacuterica normal y
que eviten reducciones sustanciales de la presioacuten osmoacutetica coloide
Eleccioacuten razonable de coloide albuacutemina ()
Dextranos Afectan la funcioacuten plaquetaria
Soluciones con almidoacuten Dilucioacuten de factores de coagulacioacuten
interfieren con funcioacuten plaquetaria y el complejo del factor VIII
(Liacutemite recomendado de hidroxietilalmidoacuten 20 mlkg24horas)
Myburgh J Cooper J Finfer S Saline or albumina for fluid resuscitation in patients with traumatic brain
injury N Engl J Med 357 874-884 2007
Is albumin use SAFE in patients with traumatic brain injury
Christopher R Brackney Luis A Diaz Eric B Milbrandt Ali Al-Khafaji and Joseph M
Darby
University of Pittsburgh Department of Critical Care Medicine Evidence-Based
Medicine Journal Club edited by Eric B Milbrandt
Brackney et al Critical Care 2010 14307
Objective The aims of the study were to document baseline
characteristics that are known to influence outcomes from traumatic
brain injury in the albumin and saline groups and to compare death and
functional neurologic outcomes in the two groups 24 months after
randomization
Conclusions In this post hoc study of critically ill patients with
traumatic brain injury fluid resuscitation with albumin was associated
with higher mortality rates than was resuscitation with saline (Current
Controlled Trials number ISRCTN76588266)
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Estudios de pacientes que se volvieron
refractarios al manitol y respondieron
al suero salino hipertoacutenico
iquestManitol o Suero Salino Hipertoacutenico
Tener en cuenta efectos sobre la
circulacioacuten sisteacutemica
Cerebro lesionado se beneficia con la
recuperacioacuten eficaz de la
hemodinamia sisteacutemica
ANESTESIA EN TEC GRAVE
DIUREacuteTICOS
MANITOL
Uso empiacuterico Soacutelo si reduacutece la PIC o mejora las condiciones en el campo quiruacutergicos
Interrumpir si es ineficaz o si la osmolaridad seacuterica alcanza los 320 mOsml
Dosis habitual 10 gkg
Administracioacuten en infusioacuten en 15 min
Exposicioacuten brusca de hiperosmolaridad extrema Probable Vasodilatacioacuten cerebral
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Hypertonic saline solution for control of elevated intracranial
pressure in patients with exhausted response to mannitol and
barbiturates
(PMID10596385) Neurological Research [1999 21(8)758-764]
The present results indicate that repeated bolus application of HSS (75 NaCl
2 ml kg-1 bw) is an effective measure to decrease ICP which is otherwise
refractory to standard therapeutic approaches
Use of hypertonic saline in the treatment of severe refractory
posttraumatic intracranial hypertension in pediatric traumatic brain
injury
(PMID10809296) Khanna S Davis D Peterson B Fisher B Tung H OQuigley J Deutsch R
Division of Pediatric Critical Care Medicine Childrens Hospital San Diego CA USA
Critical Care Medicine [2000 28(4)1144-1151]
Type Journal Article
OBJECTIVES To evaluate the effect of prolonged infusion of 3 hypertonic saline (514 mEqL)
and sustained hypernatremia on refractory intracranial hypertension pediatric traumatic brain
injury patients
CONCLUSION An increase in serum sodium concentration significantly decreases ICP and
increases CPP Hypertonic saline is an effective agent to increase serum sodium concentrations
Sustained hypernatremia and hyperosmolarity are safely tolerated in pediatric patients with
traumatic brain injury Controlled trials are needed before recommendation of widespread use
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
DIUREacuteTICOS
FUROSEMIDA
Facilita el mantenimiento del gradiente osmoacutetico del manitol
Inhibe el canal de cloruro de neuronas y ceacutelulas gliales disminuyendo
la acumulacioacuten de osmoles idiogeacutenicos en el intracelular Retrasa la
restauracioacuten normal de volumen celular
REBOTE HIPERTOacuteNICO
Disminucioacuten brusca de hiperosmolaridad sostenida edema de rebote
en neuronas y ceacutelulas gliales las cuales han acumulado osmoles
idiogeacutenicos durante el periodo sostenido de hiperosmolaridad
TEC GRAVE
Pareacutenquima cerebral con lesioacuten grave libera tromboplastina a la
circulacioacuten Coagulopatiacutea de consumo
Evaluar cascada de coagulacioacuten usando INR
Nuevas pruebas de coagulacioacuten tromboelastografiacutea tromboelastometriacutea
rotacional yo funcioacuten plaquetaria
ESTEROIDES Ausencia de beneficios o aparicioacuten de efectos perjudiciales
en traumatismo craneal
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
Anticomiciales
Difenilhidantoiacutena
Irritacioacuten aguda de la superficie cortical crisis comiciales
Guidelines for the management of severe traumatic brain injury j Neurotrauma 24 2007
ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPOTERMIA
Hipotermia
Hipotermia mantenida aumenta el riesgo de alteraciones de
coagulacioacuten y disritmias
T⁰ esofaacutegica membrana timpaacutenica art Pulmonar y bulbo yugular
Reflejo razonable de temperatura cerebral profunda
Estudios uniceacutentricos Mejora de PIC y del aporte y demanda cerebral
de oxiacutegeno con hipotermia leve mantenida (32-34 ⁰C) Disfunciones
fisioloacutegicas reversibles como disminucioacuten del aclaramiento de
creatinina elevacioacuten de enzimas pancreaacuteticas y aumento de la tasa
de infecciones
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ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPOTERMIA
Estudio multiceacutentrico No demostroacute un beneficio global de
la hipotermia
Mejor pronoacutestico en pacientes adultos joacutevenes que ya se
encontraban hipoteacutermicos (le 35 ⁰C) en el momento del
ingreso al hospital No utilizar meacutetodos de calentamiento
activo en tales pacientes
Induccioacuten de hipotermia desde las primeras 8 horas desde
la lesioacuten
Ensayo multiceacutentrico Mejor pronoacutestico neuroloacutegico en
supervivientes de parada cardiaca que fueron enfriados a
32-34 ⁰C en menos de 4 horas durante 12 a 24 horas
TIEMPO DE PROCEDIMIENTOS
SECUNDARIOS EN TEC GRAVE
Pcte con HTEC por TEC Posibilidad de retrasar ingreso a SOP para
procedimientos extracraneales Comunicacioacuten estrecha entre especilistas
Pcte con HTEC por TEC Retrasar 24 a 48 horas la cirugiacutea ortopeacutedica
Control de dantildeos ortopeacutedicos con fijacioacuten externa temprana es favorable con
retardo del tratamiento definitivo Esto minimiza el dantildeo neuroloacutegico secundario
desencadenado por respuesta inflamatoria hipotensioacuten hipoxia hiper o
hipocarbia e hipertensioacuten endocraneana los cuales pueden pueden ocurrir con
los procedimientos ortopeacutedicos
Evitar anestesia regional en HTEC
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TIEMPO DE PROCEDIMIENTOS
SECUNDARIOS EN TEC GRAVE
Evitar procedimientos laparoscoacutepicos Aumenta presioacuten intraabdominal
hipercarbia
Monitorizacioacuten estrecha durante anestesia general Evitar PIC alta hipotensioacuten
hipoxia e hipo o hipercarbia PPC ge 60 mmHg si se monitoriza PIC
Preferible anestesia intravenosa
En injuria de meacutedula espinal la cirugiacutea dependeraacute de la estabilidad de meacutedula
espinal y de la necesidad urgente de descompresioacuten espinal
Procedimientos extracraneales de salvamento en HTEC intratable Laparotomiacutea
o toracotomiacutea evitando injuria cerebral secundaria
TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
Induccioacuten anesteacutesica interrumpe la funcioacuten compensadora del simpaacutetico
Anesteacutesicos EV en Shock Hemorraacutegico Hipotensioacuten arterial profunda y Paro Cardiaco
Un uacutenico episodio de hipotensioacuten (PAS ˂ 90 mmHg) Duplica la mortalidad
Hipotensioacuten maacutes hipoxia Mortalidad tres veces mayor
Propofol y Tiopental Soacutedico Inotroacutepicos negativos y vasodilatadores perifeacutericos
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TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
Etomidato Mayor estabilidad cardiovascular entre los EV
Ketamina Estimula el SNC Depresor directo del miocardio En pctes con inestabilidad hemodinaacutemica depresioacuten miocaacuterdica y colapso cardiovascular
Shock hemorraacutegico Potencia el efecto de anesteacutesicos EV en el cerebro Anestesia con dosis menores
En Shock hemorraacutegico Considerar No anesteacutesicos
ISR Soacutelo relajantes musculares
Inicio de accioacuten retardada de Relajantes musculares en hipovolemia grave
TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
PAM objetivo gt 70 mmHg hasta que
sea posible monitorizar
la PIC
PAM objetivo gt 70 mmHg hasta que
sea posible monitorizar
la PIC
Solucioacuten hipertoacutenica
Opcioacuten adecuada
Hto gt 30
Mantener PPC entre
50 y 70 mmHg
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Caring for the Critically Ill Patient | March 17 2004
Prehospital Hypertonic Saline Resuscitation of Patients With
Hypotension and Severe Traumatic Brain Injury A Randomized
Controlled trial
Cooper Dj et al JAMA 2004291(11)1350-1357
Objective To determine whether prehospital resuscitation with
intravenous HTS improves long-term neurological outcome in patients
with severe TBI compared with resuscitation with conventional fluids
Conclusion In this study patients with hypotension and severe TBI
who received prehospital resuscitation with HTS had almost identical
neurological function 6 months after injury as patients who received
conventional fluid
CIRUGIacuteA EXTRACRANEAL DE PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
Incremento de la PIC
Heparinizacioacuten sisteacutemica
bull Elevacioacuten brusca de la presioacuten arterial
bull Vasodilatadores sisteacutemicos Nitroglicerina nitroprusiato
bull Aumento de presiones de la viacutea aeacuterea
bull Aumento de presioacuten venosa
bull Dificultad para mantener hipocapnia durante ventilacioacuten unipulmonar
bull Impide la colocacioacuten de un monitor de PIC
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iquestNECESARIAMENTE LA HERNIACIOacuteN CEREBRAL
SE PRODUCE CON PIC MUY ALTA
Herniacioacuten incluso a niveles de PIC
relativamente bajos (Aprox 20 mmHg)
En Lesiones temporales medias
(proacuteximas al uncus y a la incisura donde se
produce la herniacioacuten)
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RECUERDO POSTERIOR DE IET EN PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
- Es variable y estaacute determinado por la presencia de TEC embriaguez y gravedad del shock hemorraacutegico
- La disminucioacuten de la perfusioacuten cerebral parece inhibir la funcioacuten de la memoria
- No existen demandas relacionadas por despertar intraoperatorio en el pcte con traumatismo
LAPARATOMIacuteA DESCOMPRENSIVA EN TEC
GRAVE
Con presioacuten presioacuten intraabdominal gt 20 mmHg debido a
lesiones asociadas o a un excesivo volumen de reposicioacuten
de liacutequidos
El Aumento de presioacuten abdominal dificulta la mecaacutenica
ventilatoria Mayor presioacuten arterial media para mantener
la SartO2
uarr P⁰ Intraabdominal uarr P⁰ Insuflacioacuten uarr
P⁰ intratoraacutecica y dificulta el drenaje venoso de la
cabeza uarr PIC
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LAPARATOMIacuteA DESCOMPRENSIVA EN TEC
GRAVE
Siacutendrome Compartimental Muacuteltiple
Liacutequidos para PPC PEEP para lesioacuten pulmonar
uarr P⁰ intraabdominal uarrP⁰ intratoraacutecica uarrPIC
Fluidoterapia agresiva y lesioacuten pulmonar aguda
Apertura del abdomen incluso en ausencia de un
traumatismo abdominal primario TCE aislado
Enfermedad sisteacutemica
DETERIORO NEUROLOacuteGICO DIFERIDO
LUEGO DE TEC
Sobre todo por contusiones de
regioacuten frontotemporal
Hasta 48 horas despueacutes del
traumatismo inicial (promedio 17
horas)
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CONSIDERACIONES DEL MANEJO PARA
PACIENTES ANCIANOS CON TEC
Alta mortalidad y pobre resultado funcional
Edad de forma aislada no es razoacuten para decisiones limitadas de tratamiento
o retiro de soporte vital
Toma de decisiones centradas en severidad de injuria comorbilidades
asociadas y respetos por los deseos del paciente expresados previamente
Discusioacuten detallada con la familia
Evaluacioacuten neuroloacutegica complicada por demencia pre-existente disfuncioacuten
cognitiva o defectos visuales o auditivos
Importancia de anamnesis indirecta
CONSIDERACIONES DEL MANEJO PARA
PACIENTES ANCIANOS CON TEC
Autorregulacioacuten se altera con la edad avanzada
Carencia de recomendaciones bien estudiadas para determinar PPC oacuteptima
En injuria craneal leve en pcte ge 65 antildeos TC
Anticoagulantes y antiplaquetarios pueden exacerbar las secuelas de TEC
Reversioacuten de anticuagulantes estaacute en evolucioacuten Reportes de uso exitoso con
aacutecido tranexaacutemico y activador del factor 8 para revertir dabigatran ( con o sin
hemodiaacutelisis) y Concentrado de Complejo de Protrombina para revertir
Rivaroxabanapixaban
Referencia en ACS TQIP Geriatric Trauma Management Guidelines
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CONSIDERACIONES EN PACIENTES
PEDIAacuteTRICOS CON TEC
Guiacuteas para manejo de trauma encefaacutelico en lactantes nintildeos y adolescentes
2012
Si no es posible la transferencia a un centro pediaacutetrico la transferencia debe
ser realizada a un centro de adultos
Incluir manejo pre-hospitalario durante el transporte y la admisioacuten
Presioacuten arterial y paraacutemetros ventilatorios para diferentes edades
Paraacutemetros fisioloacutegicos apropiados para la edad
Prevenir hipoxia e hipotensioacuten
TOMA DE DECISIONES CON RESPECTO AL
PRONOacuteSTICO Y RETIRADA DE SOPORTE MEacuteDICO
Terapia agresiva sin limitar ninguna intervencioacuten al menos por 72 horas post
injuria excepto en muerte cerebral o seguacuten disposiciones de leyes estatales
72 horas Periodo miacutenimo durante el cual se puede evaluar las intervenciones
iniciales y la probabilidad de supervivencia
Capacidad limitada para pronosticar el resultado a largo plazo y
frecuentemente incorrecto especialmente en el primer diacutea post injuria
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TOMA DE DECISIONES CON RESPECTO AL
PRONOacuteSTICO Y RETIRADA DE SOPORTE MEacuteDICO
Decisiones raacutepidas y desde el momento de la injuria inicial
Alto riesgo de muerte y discapacidad a largo tiempo
Se recomienda precaucioacuten cuando se utilizan modelos matemaacuteticos
predictores de pronoacutestico en particular cuando se consideran decisiones
limitadas de tratamiento
Ausencia de resucitacioacuten o retirada de soporte meacutedico asociados a resultados
adversos independientemente de otras caracteriacutesticas del paciente
MUCHAS GRACIAS
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From Effect of Erythropoietin and Transfusion Threshold on Neurological Recovery After Traumatic Brain
Injury A Randomized Clinical Trial
JAMA 2014312(1)36-47 doi101001jama20146490
PRONOacuteSTICO FAVORABLE (RECUPERACIOacuteN ADECUADA O
DISCAPACIDAD MODERADA) SEGUacuteN NIVEL DE Hb con p=28
Hb 7 gdl 425 (37 de 87)
Hb 10 gdl 33 (31 de 94)
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PRONOacuteSTICO FAVORABLE (RECUPERACIOacuteN ADECUADA O DISCAPACIDAD MODERADA)
Placebo 382 (34 de 89)
Eritropoyetina grupo 1 486 (17 de 35) p=13
Eritropoyetina grupo 2 298 (17 de 57) p˂001
EVENTOS TROMBOEMBOacuteLICOS SEGUacuteN NIVEL DE Hb p=009
Hb 10 gdl 218 (22 de 101)
Hb 7 gdl 81 (8 de 99)
Effect of Erythropoietin and Transfusion Threshold on
Neurological Recovery After Traumatic Brain Injury A
Randomized Clinical Trial
iquestHB ge 7 gdl para SOP en TEC grave
NO en los siguientes condiciones
Paciente con TEC enfocado como paciente politraumatizado
Traumatismo toraacutexico abdominal huesos largos pelvis
cadera traumatismo facial severo A veces no detectados
maacutes auacuten si paciente con signos cliacutenicos y radioloacutegicos de
hipertensioacuten endocraneal ingresa raacutepidamente a SOP (Toma
de muestra para pruebas cruzadas en Trauma Shock)
Paciente desconocido sin conocimiento de antecedentes de
enfermedad cardiaca renal respiratoria
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ANESTESIA EN TEC MONITOREO
Teacutecnicas discriminatorias de estado de flujo (medicoacuten de FSC
DTC Syvo2 Po2tisular cerebral) Ausentes- No disponibles
Mantener PPC entre 60 y 70 mmHg en las primeras 72 horas tras
un TEC
En nintildeos PPC de 45 mmHg
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MONITOREO DE PRESIOacuteN
INTRACRANEANA EN TEC
Indicada en ECG le 8 con lesioacuten cerebral estructural en TC inicial
Considerar en ECG ˃ 8 con dantildeo estructural cerebral con alto riesgo de progresioacuten ( contusiones muacuteltiples o amplias coagulopatiacutea)
Considerar en quienes requieren cirugiacutea urgente por injuria extracraneal o en quienes necesitan ventilacioacuten mecaacutenica por injuria extracraneal o en quienes evidencien progresioacuten de patologiacutea en TC o deterioro cliacutenico
Meacutetodo preferido drenaje ventricular externo unido a un transductor de presioacuten ( utilidad diagnoacutestica y terapeacuteutica )
MONITOREO DE PRESIOacuteN
INTRACRANEANA EN TEC
Permite medida de PPC (PAM-PIC)
Advierte de la complicacioacuten de dantildeo estructural cerebral (Progresioacuten de la contusioacuten o hematoma incremento de edema cerebral y complicaciones postoperatorias)
Impulsa estudios de imaacutegenes intervenciones tempranas y manejo definitivo
El umbral de PIC aceptado actualmente es de 20 mmHg con un rango razonable de 20 ndash 25 mmHg como un disparador para el tratamiento de la hipertensioacuten endocraneana
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MONITOREO EN TEC
Saturacioacuten venosa yugular de Oxiacutegeno (Syvo2)
Estima la extraccioacuten global de oxiacutegeno Sensibilidad limitada en
lesiones focalizadas
Valores de Syvo2 inferiores al 50 durante 5 min desaturacioacuten
yugular y FSC disminuido
En UCI monitorizacioacuten de tendencia Indicador de PPC e
hiperventilacioacuten
MONITOREO EN TEC
Saturacioacuten venosa yugular de Oxiacutegeno (Syvo2)
Falsos negativos
Valores elevados en pcte con PIC elevada Indica hiperemiararr
Requiere disminuir el FSC mediante hiperventilacioacuten
barbituacutericos etc
Diferencia media entre las saturaciones de ambos bulbos
yugulares 53plusmn5
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MONITOREO EN TEC
Monitorizacioacuten de la Po2 tisular cerebral (Pbo2)
Pbo2 de 20 mmHg Normal
Pbo2 por debajo de 10 mmHg Lesioacuten hipoacutexica
Proporciona informacioacuten muy localizada soacutelo de pequentildeas regiones cerebrales en torno a la punta del electrodo
Puede no ser uacutetil en tejido perilesional en riesgo
Pierden utilidad en lesioacuten cerebral irreversible
iquest MANEJO TERAPEacuteUTICO BASADO SOacuteLO EN MONITOREO DE PIC Y PPC EVITA
LA HIPOXIA CEREBRAL SEVERA
OBJECT
Control of intracranial pressure (ICP) and cerebral perfusion pressure (CPP) is the foundation of traumatic brain injury (TBI) management In this study the authors examined whether conventional ICP- and CPP-guided neurocritical care ensures adequate brain tissue O2 in the first 6 hours after resuscitation
METHODS
Resuscitated patients with severe TBI (Glasgow Coma Scale score lt or = 8 and Injury Severity Scale score gt or = 16) who were admitted to a Level I trauma center and who underwent brain tissue O2 monitoring within 6 hours of injury were evaluated as part of a prospective observational database Therapy was directed to maintain an ICP of 25 mm Hg or less and a CPP of 60 mm Hg or higher Data from a group of 25 patients that included 19 men and six women (mean age 39 +- 20 years) were examined After resuscitation ICP was 25 mm Hg or less in 84 and CPP was 60 mm Hg or greater in 88 of the patients Brain O2 probes were allowed to stabilize the initial brain tissue O2 level was 25 mm Hg or less in 68 of the patients 20 mm Hg or less in 56 and 10 mm Hg or less in 36 Nearly one third (29) of patients with ICP readings of 25 mm Hg or less and 27 with CPP levels of 60 mm Hg or greater had severe cerebral hypoxia (brain tissue O2 lt or = 10 mm Hg) Nineteen patients had both optimal ICP (lt 25 mm Hg) and CPP (gt 60 mm Hg) brain tissue O2 was 20 mm Hg or less in 47 and 10 mm Hg or less in 21 of these patients The mortality rate was higher in patients with reduced brain tissue O2
CONCLUSIONS
Brain resuscitation based on current neurocritical care standards (that is control of ICP and CPP) does not prevent cerebral hypoxia in some patients This finding may help explain why secondary neuronal injury occurs in some patients with adequate CPP and suggests that the definition of adequate brain resuscitation after TBI may need to be reconsidered
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NEUROMONITOREO AVANZADO
TEC Enfermedad compleja y
heterogeacutenea
Monitoreo soacutelo de PIC no es suficiente
PvtO2 le 15 mmHG y SJvO2 le 50
Pronoacutestico malo
Deterioro de oxigenacioacuten cerebral en
presencia de PIC y PPC normal
El iacutendice de reactividad cerebrovascular a
la presioacuten (PRx) la monitorizacioacuten del
flujo sanguiacuteneo cerebral y el DTC pueden
evaluar el estado de la autorregulacioacuten
PPC y PIC especiacuteficos para cada paciente
NEUROMONITOREO AVANZADO
El PRx se cuantifica a partir de la pendiente de la liacutenea de regresioacuten que relaciona MAP y
PIC Establece los umbrales de CPP especiacuteficos para cada paciente
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NEUROMONITOREO AVANZADO
En autorregulacioacuten alterada PRx gt013 Deberiacutea considerarse PPC relativamente baja
(60 mmHg) como opcioacuten de tto
En autorregulacioacuten intacta PRx lt 013 Considerar PPC mayor en el tto
NEUROMONITOREO AVANZADO
En autorregulacioacuten intacta FSC cambia miacutenimamente en rpta al incremento
de la PAM
En autorregulacioacuten alterada FSC puede incrementarse con el incremento de
la PAM
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NEUROMONITOREO AVANZADO
NEUROMONITOREO MULTIMODAL
Estudio cliacutenico prospectivo aleatorizado en fase II que estudia PbO2
en el Tto Del TEC grave
Compara el tto basado soacutelo en monitoreo de PIC con el tto Basado en
monitoreo de PIC maacutes PbO2
El grupo PIC + PbO2 Disminucioacuten del tiempo y de la severidad de
hipoxia cerebral 10 reduccioacuten de mortalidad Pronoacutestico
neuroloacutegico favorable a los 6 meses (plt005)
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ANESTESIA EN PACIENTE CON TEC GRAVE
ANESTESIA EN PACIENTE CON TEC GRAVE
PPC = PAM-PIC
Circunstancia cliacutenica maacutes habitual FSC postlesional bajo
Noradrenalina logra elevar la PPC de forma maacutes consistente que
la dopamina
PPC incrementada beneficia a pctes con alteracioacuten de la
autorregulacioacuten flujos basales bajos y PIC incrementada
Hiperemia postlesional En nintildeos En lesiones ocupantes de
espacio diferida a las 24 horas o maacutes luego de una contusioacuten
cerebral
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VENTILACIOacuteN MECAacuteNICA EN
TEC GRAVE
- Ventilacioacuten tradicional en
traumatismo craneal aislado
- Si pcte presenta Traumatismo
toraacutecico aspiracioacuten o reanimacioacuten
intensiva por shock hemorraacutegico
riesgo de Lesioacuten Pulmonar aguda Dar
PEEP para corregir hipoxemia
- Con volumen adecuado la PEEP no
aumenta la PIC ni disminuye la PPC
- PEEP al mejorar la oxigenacioacuten
puede conseguir un descenso de la
PIC
LISTA DE CONTROL RESPECTO A LA
PRESIOacuteN INTRACRANEANA
CONTROL DE PRESIONES RELEVANTES
Presioacuten venosa yugular
- Rotacioacuten de la cabeza o flexioacuten del cuello excesivas
- Compresioacuten yugular directa
- Postura con la cabeza elevada
Presioacuten en la viacutea respiratoria
- Obstruccioacuten de viacutea respiratoria
- Broncoespasmo
- Tiraje tos relajacioacuten adecuada
PaCO2 PaO2
Presioacuten arterial
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LISTA DE CONTROL RESPECTO A LA
PRESIOacuteN INTRACRANEANA
CONTROL DEL IacuteNDICE METABOacuteLICO
Doloransiedad
Crisis comiciales
USO DE VASODILATADORES
N2O anesteacutesicos volaacutetiles nitroprusiato antagonistas del calcio
LESIONES CON EFECTO DE MASA DESCONOCIDOS
Sangre aire con o sin N2O
MEacuteTODOS PARA REDUCIR CON RAPIDEZ LA
PRESIOacuteN INTRACRANEAL
Control adicional de la PaCO2 (ge 25 mmHg)
Drenaje de LCR (ventriculostomiacutea puncioacuten cerebral)
Diuresis (manitol)
Supresioacuten del IMC (barbituacutericos propofol)
Reduccioacuten de la PAM (si existe disautorregulacioacuten) Riesgo de
isquemia cerebral
Control quiruacutergico (retirada de colgajo oacuteseo lobectomiacutea)
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HEMATOMA SUBDURAL
HEMATOMA SUBDURAL
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
En las primeras 48 a 72 horas tras un TEC
FSC basal es bajo sobre todo en las primeras 24 horas
Hiperventilacioacuten +vasoconstriccioacuten = isquemia cerebral
Hiperventilacioacuten profilaacutectica no recomendada en las primeras 24
horas tras un TEC FSC criacuteticamente disminuido
Hiperventilacioacuten selectiva y no de forma sistemaacutetica
Justificacioacuten de la hipocapnea PIC a menos de 20 mmHg evitar
o revertir la herniacioacuten minimizar la presioacuten del retractor y
facilitar el acceso quiruacutergico
ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPERVENTILACIOacuteN
Mantener PaCO2 entre 30 y 35 mmHg
PaCO2 de 30 mmHg cuando no se controla el
aumento de PIC con sedacioacuten drenaje de LCR
BNM agentes osmoacuteticos o coma barbituacuterico
Recomendaciones individualizadas y modificadas
en el caso de lesiones ocupantes de espacio o
signos de inminente herniacioacuten cerebral
Indicaciones de Hiperventilacioacuten
- PIC elevada o incierta
- Mejorar condiciones del campo quiruacutergico
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
Tejido cerebral mantenido bajo los retractores puede presentar un FSC reducido
Retirar hiperventilacioacuten cuando cese la indicacioacuten
Evitar hiperventilacioacuten en la HSA a causa del estado de bajo flujo postictal
En cerebro normal ausencia de isquemia con PaCO2 superior a 20 mmHg Isquemia con PaCO2 inferior a 20 mmHg
En cerebro normal ausencia de isquemia con hipotensioacuten inducida
ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
Limitar la reduccioacuten aguda de la PaCO2 a 25mmHg en personas previamente normocaacutepnicas
La hipocapnea por hiperventilacioacuten Disminucioacuten de FSC y PIC Efecto no mantenido
Mientras que la disminucioacuten de la PaCO2 arterial (y la alcalosis sisteacutemica) se mantenga durante el periodo de hiperventilacioacuten el Ph cerebral y el FSC se normalizaraacuten a lo largo de un periodo de 8 a 18 horas
Hiperventilacioacuten prolongada es innecesaria
Hiperventilaciones adicionales riesgo de barotrauma pulmonar
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HIPERVENTILACIOacuteN EN TEC
ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
La restauracioacuten de la PaCO2 a los valores normales debe
realizarse con lentitud
Un aumento repentino de la PaCO2 de 25 a 40 mmHg en
una persona que ha recibido hiperventilacioacuten croacutenica
tendraacute el mismo efecto fisioloacutegico que el que provocariacutea
un cambio raacutepido de 40 a 55 mmHg en una persona
previamente normocaacutepnica
Si los requerimientos de cierre dural lo permiten debe
elevarse la PaCO2 una vez que se retiren los retractores
para minimizar el riesgo de neumatocele intracraneal
residual
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Mantener normovolemia Apoyo a la PAM y PPC
Evitar reduccioacuten de la osmolaridad seacuterica
Sueros isoosmolares respecto a la sangre
Omolaridad plasmaacutetica 295mOsml
Osmolaridad del suero salino fisioloacutegico 308 mOsml En
grandes voluacutemenes acidosis metaboacutelica hipercloreacutemica
Lactato de Ringer 273 mOsml En animales de
experimentacioacuten edema cerebral en grandes voluacutemenes
ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Pcte Politraumatizado o con hemorragias significativas
pero sin TEC severo o HTEC o edema cerebral se podriacutea
alternar lactato de Ringer y suero salino de forma
equitativa
COLOIDES
Reduccioacuten de la presioacuten osmoacutetica coloide Gradiente de
presioacuten transcapilar muy pequentildea al compararse con el
gradiente creado por la reduccioacuten de la osmolaridad
seacuterica En lesioacuten de la BHEC tal gradiente pequentildeo puede
aumentar el edema cerebral
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
En reanimacioacuten con grandes voluacutemenes (politraumatismos
laceracioacuten de seno venoso cerebral) Mezcla de cristaloide isotoacutenico
y coloide
Razonable Liacutequidos que mantengan la osmolaridad seacuterica normal y
que eviten reducciones sustanciales de la presioacuten osmoacutetica coloide
Eleccioacuten razonable de coloide albuacutemina ()
Dextranos Afectan la funcioacuten plaquetaria
Soluciones con almidoacuten Dilucioacuten de factores de coagulacioacuten
interfieren con funcioacuten plaquetaria y el complejo del factor VIII
(Liacutemite recomendado de hidroxietilalmidoacuten 20 mlkg24horas)
Myburgh J Cooper J Finfer S Saline or albumina for fluid resuscitation in patients with traumatic brain
injury N Engl J Med 357 874-884 2007
Is albumin use SAFE in patients with traumatic brain injury
Christopher R Brackney Luis A Diaz Eric B Milbrandt Ali Al-Khafaji and Joseph M
Darby
University of Pittsburgh Department of Critical Care Medicine Evidence-Based
Medicine Journal Club edited by Eric B Milbrandt
Brackney et al Critical Care 2010 14307
Objective The aims of the study were to document baseline
characteristics that are known to influence outcomes from traumatic
brain injury in the albumin and saline groups and to compare death and
functional neurologic outcomes in the two groups 24 months after
randomization
Conclusions In this post hoc study of critically ill patients with
traumatic brain injury fluid resuscitation with albumin was associated
with higher mortality rates than was resuscitation with saline (Current
Controlled Trials number ISRCTN76588266)
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Estudios de pacientes que se volvieron
refractarios al manitol y respondieron
al suero salino hipertoacutenico
iquestManitol o Suero Salino Hipertoacutenico
Tener en cuenta efectos sobre la
circulacioacuten sisteacutemica
Cerebro lesionado se beneficia con la
recuperacioacuten eficaz de la
hemodinamia sisteacutemica
ANESTESIA EN TEC GRAVE
DIUREacuteTICOS
MANITOL
Uso empiacuterico Soacutelo si reduacutece la PIC o mejora las condiciones en el campo quiruacutergicos
Interrumpir si es ineficaz o si la osmolaridad seacuterica alcanza los 320 mOsml
Dosis habitual 10 gkg
Administracioacuten en infusioacuten en 15 min
Exposicioacuten brusca de hiperosmolaridad extrema Probable Vasodilatacioacuten cerebral
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Hypertonic saline solution for control of elevated intracranial
pressure in patients with exhausted response to mannitol and
barbiturates
(PMID10596385) Neurological Research [1999 21(8)758-764]
The present results indicate that repeated bolus application of HSS (75 NaCl
2 ml kg-1 bw) is an effective measure to decrease ICP which is otherwise
refractory to standard therapeutic approaches
Use of hypertonic saline in the treatment of severe refractory
posttraumatic intracranial hypertension in pediatric traumatic brain
injury
(PMID10809296) Khanna S Davis D Peterson B Fisher B Tung H OQuigley J Deutsch R
Division of Pediatric Critical Care Medicine Childrens Hospital San Diego CA USA
Critical Care Medicine [2000 28(4)1144-1151]
Type Journal Article
OBJECTIVES To evaluate the effect of prolonged infusion of 3 hypertonic saline (514 mEqL)
and sustained hypernatremia on refractory intracranial hypertension pediatric traumatic brain
injury patients
CONCLUSION An increase in serum sodium concentration significantly decreases ICP and
increases CPP Hypertonic saline is an effective agent to increase serum sodium concentrations
Sustained hypernatremia and hyperosmolarity are safely tolerated in pediatric patients with
traumatic brain injury Controlled trials are needed before recommendation of widespread use
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
DIUREacuteTICOS
FUROSEMIDA
Facilita el mantenimiento del gradiente osmoacutetico del manitol
Inhibe el canal de cloruro de neuronas y ceacutelulas gliales disminuyendo
la acumulacioacuten de osmoles idiogeacutenicos en el intracelular Retrasa la
restauracioacuten normal de volumen celular
REBOTE HIPERTOacuteNICO
Disminucioacuten brusca de hiperosmolaridad sostenida edema de rebote
en neuronas y ceacutelulas gliales las cuales han acumulado osmoles
idiogeacutenicos durante el periodo sostenido de hiperosmolaridad
TEC GRAVE
Pareacutenquima cerebral con lesioacuten grave libera tromboplastina a la
circulacioacuten Coagulopatiacutea de consumo
Evaluar cascada de coagulacioacuten usando INR
Nuevas pruebas de coagulacioacuten tromboelastografiacutea tromboelastometriacutea
rotacional yo funcioacuten plaquetaria
ESTEROIDES Ausencia de beneficios o aparicioacuten de efectos perjudiciales
en traumatismo craneal
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
Anticomiciales
Difenilhidantoiacutena
Irritacioacuten aguda de la superficie cortical crisis comiciales
Guidelines for the management of severe traumatic brain injury j Neurotrauma 24 2007
ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPOTERMIA
Hipotermia
Hipotermia mantenida aumenta el riesgo de alteraciones de
coagulacioacuten y disritmias
T⁰ esofaacutegica membrana timpaacutenica art Pulmonar y bulbo yugular
Reflejo razonable de temperatura cerebral profunda
Estudios uniceacutentricos Mejora de PIC y del aporte y demanda cerebral
de oxiacutegeno con hipotermia leve mantenida (32-34 ⁰C) Disfunciones
fisioloacutegicas reversibles como disminucioacuten del aclaramiento de
creatinina elevacioacuten de enzimas pancreaacuteticas y aumento de la tasa
de infecciones
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ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPOTERMIA
Estudio multiceacutentrico No demostroacute un beneficio global de
la hipotermia
Mejor pronoacutestico en pacientes adultos joacutevenes que ya se
encontraban hipoteacutermicos (le 35 ⁰C) en el momento del
ingreso al hospital No utilizar meacutetodos de calentamiento
activo en tales pacientes
Induccioacuten de hipotermia desde las primeras 8 horas desde
la lesioacuten
Ensayo multiceacutentrico Mejor pronoacutestico neuroloacutegico en
supervivientes de parada cardiaca que fueron enfriados a
32-34 ⁰C en menos de 4 horas durante 12 a 24 horas
TIEMPO DE PROCEDIMIENTOS
SECUNDARIOS EN TEC GRAVE
Pcte con HTEC por TEC Posibilidad de retrasar ingreso a SOP para
procedimientos extracraneales Comunicacioacuten estrecha entre especilistas
Pcte con HTEC por TEC Retrasar 24 a 48 horas la cirugiacutea ortopeacutedica
Control de dantildeos ortopeacutedicos con fijacioacuten externa temprana es favorable con
retardo del tratamiento definitivo Esto minimiza el dantildeo neuroloacutegico secundario
desencadenado por respuesta inflamatoria hipotensioacuten hipoxia hiper o
hipocarbia e hipertensioacuten endocraneana los cuales pueden pueden ocurrir con
los procedimientos ortopeacutedicos
Evitar anestesia regional en HTEC
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TIEMPO DE PROCEDIMIENTOS
SECUNDARIOS EN TEC GRAVE
Evitar procedimientos laparoscoacutepicos Aumenta presioacuten intraabdominal
hipercarbia
Monitorizacioacuten estrecha durante anestesia general Evitar PIC alta hipotensioacuten
hipoxia e hipo o hipercarbia PPC ge 60 mmHg si se monitoriza PIC
Preferible anestesia intravenosa
En injuria de meacutedula espinal la cirugiacutea dependeraacute de la estabilidad de meacutedula
espinal y de la necesidad urgente de descompresioacuten espinal
Procedimientos extracraneales de salvamento en HTEC intratable Laparotomiacutea
o toracotomiacutea evitando injuria cerebral secundaria
TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
Induccioacuten anesteacutesica interrumpe la funcioacuten compensadora del simpaacutetico
Anesteacutesicos EV en Shock Hemorraacutegico Hipotensioacuten arterial profunda y Paro Cardiaco
Un uacutenico episodio de hipotensioacuten (PAS ˂ 90 mmHg) Duplica la mortalidad
Hipotensioacuten maacutes hipoxia Mortalidad tres veces mayor
Propofol y Tiopental Soacutedico Inotroacutepicos negativos y vasodilatadores perifeacutericos
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TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
Etomidato Mayor estabilidad cardiovascular entre los EV
Ketamina Estimula el SNC Depresor directo del miocardio En pctes con inestabilidad hemodinaacutemica depresioacuten miocaacuterdica y colapso cardiovascular
Shock hemorraacutegico Potencia el efecto de anesteacutesicos EV en el cerebro Anestesia con dosis menores
En Shock hemorraacutegico Considerar No anesteacutesicos
ISR Soacutelo relajantes musculares
Inicio de accioacuten retardada de Relajantes musculares en hipovolemia grave
TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
PAM objetivo gt 70 mmHg hasta que
sea posible monitorizar
la PIC
PAM objetivo gt 70 mmHg hasta que
sea posible monitorizar
la PIC
Solucioacuten hipertoacutenica
Opcioacuten adecuada
Hto gt 30
Mantener PPC entre
50 y 70 mmHg
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Caring for the Critically Ill Patient | March 17 2004
Prehospital Hypertonic Saline Resuscitation of Patients With
Hypotension and Severe Traumatic Brain Injury A Randomized
Controlled trial
Cooper Dj et al JAMA 2004291(11)1350-1357
Objective To determine whether prehospital resuscitation with
intravenous HTS improves long-term neurological outcome in patients
with severe TBI compared with resuscitation with conventional fluids
Conclusion In this study patients with hypotension and severe TBI
who received prehospital resuscitation with HTS had almost identical
neurological function 6 months after injury as patients who received
conventional fluid
CIRUGIacuteA EXTRACRANEAL DE PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
Incremento de la PIC
Heparinizacioacuten sisteacutemica
bull Elevacioacuten brusca de la presioacuten arterial
bull Vasodilatadores sisteacutemicos Nitroglicerina nitroprusiato
bull Aumento de presiones de la viacutea aeacuterea
bull Aumento de presioacuten venosa
bull Dificultad para mantener hipocapnia durante ventilacioacuten unipulmonar
bull Impide la colocacioacuten de un monitor de PIC
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55
iquestNECESARIAMENTE LA HERNIACIOacuteN CEREBRAL
SE PRODUCE CON PIC MUY ALTA
Herniacioacuten incluso a niveles de PIC
relativamente bajos (Aprox 20 mmHg)
En Lesiones temporales medias
(proacuteximas al uncus y a la incisura donde se
produce la herniacioacuten)
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56
RECUERDO POSTERIOR DE IET EN PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
- Es variable y estaacute determinado por la presencia de TEC embriaguez y gravedad del shock hemorraacutegico
- La disminucioacuten de la perfusioacuten cerebral parece inhibir la funcioacuten de la memoria
- No existen demandas relacionadas por despertar intraoperatorio en el pcte con traumatismo
LAPARATOMIacuteA DESCOMPRENSIVA EN TEC
GRAVE
Con presioacuten presioacuten intraabdominal gt 20 mmHg debido a
lesiones asociadas o a un excesivo volumen de reposicioacuten
de liacutequidos
El Aumento de presioacuten abdominal dificulta la mecaacutenica
ventilatoria Mayor presioacuten arterial media para mantener
la SartO2
uarr P⁰ Intraabdominal uarr P⁰ Insuflacioacuten uarr
P⁰ intratoraacutecica y dificulta el drenaje venoso de la
cabeza uarr PIC
26092016
57
LAPARATOMIacuteA DESCOMPRENSIVA EN TEC
GRAVE
Siacutendrome Compartimental Muacuteltiple
Liacutequidos para PPC PEEP para lesioacuten pulmonar
uarr P⁰ intraabdominal uarrP⁰ intratoraacutecica uarrPIC
Fluidoterapia agresiva y lesioacuten pulmonar aguda
Apertura del abdomen incluso en ausencia de un
traumatismo abdominal primario TCE aislado
Enfermedad sisteacutemica
DETERIORO NEUROLOacuteGICO DIFERIDO
LUEGO DE TEC
Sobre todo por contusiones de
regioacuten frontotemporal
Hasta 48 horas despueacutes del
traumatismo inicial (promedio 17
horas)
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58
CONSIDERACIONES DEL MANEJO PARA
PACIENTES ANCIANOS CON TEC
Alta mortalidad y pobre resultado funcional
Edad de forma aislada no es razoacuten para decisiones limitadas de tratamiento
o retiro de soporte vital
Toma de decisiones centradas en severidad de injuria comorbilidades
asociadas y respetos por los deseos del paciente expresados previamente
Discusioacuten detallada con la familia
Evaluacioacuten neuroloacutegica complicada por demencia pre-existente disfuncioacuten
cognitiva o defectos visuales o auditivos
Importancia de anamnesis indirecta
CONSIDERACIONES DEL MANEJO PARA
PACIENTES ANCIANOS CON TEC
Autorregulacioacuten se altera con la edad avanzada
Carencia de recomendaciones bien estudiadas para determinar PPC oacuteptima
En injuria craneal leve en pcte ge 65 antildeos TC
Anticoagulantes y antiplaquetarios pueden exacerbar las secuelas de TEC
Reversioacuten de anticuagulantes estaacute en evolucioacuten Reportes de uso exitoso con
aacutecido tranexaacutemico y activador del factor 8 para revertir dabigatran ( con o sin
hemodiaacutelisis) y Concentrado de Complejo de Protrombina para revertir
Rivaroxabanapixaban
Referencia en ACS TQIP Geriatric Trauma Management Guidelines
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59
CONSIDERACIONES EN PACIENTES
PEDIAacuteTRICOS CON TEC
Guiacuteas para manejo de trauma encefaacutelico en lactantes nintildeos y adolescentes
2012
Si no es posible la transferencia a un centro pediaacutetrico la transferencia debe
ser realizada a un centro de adultos
Incluir manejo pre-hospitalario durante el transporte y la admisioacuten
Presioacuten arterial y paraacutemetros ventilatorios para diferentes edades
Paraacutemetros fisioloacutegicos apropiados para la edad
Prevenir hipoxia e hipotensioacuten
TOMA DE DECISIONES CON RESPECTO AL
PRONOacuteSTICO Y RETIRADA DE SOPORTE MEacuteDICO
Terapia agresiva sin limitar ninguna intervencioacuten al menos por 72 horas post
injuria excepto en muerte cerebral o seguacuten disposiciones de leyes estatales
72 horas Periodo miacutenimo durante el cual se puede evaluar las intervenciones
iniciales y la probabilidad de supervivencia
Capacidad limitada para pronosticar el resultado a largo plazo y
frecuentemente incorrecto especialmente en el primer diacutea post injuria
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60
TOMA DE DECISIONES CON RESPECTO AL
PRONOacuteSTICO Y RETIRADA DE SOPORTE MEacuteDICO
Decisiones raacutepidas y desde el momento de la injuria inicial
Alto riesgo de muerte y discapacidad a largo tiempo
Se recomienda precaucioacuten cuando se utilizan modelos matemaacuteticos
predictores de pronoacutestico en particular cuando se consideran decisiones
limitadas de tratamiento
Ausencia de resucitacioacuten o retirada de soporte meacutedico asociados a resultados
adversos independientemente de otras caracteriacutesticas del paciente
MUCHAS GRACIAS
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PRONOacuteSTICO FAVORABLE (RECUPERACIOacuteN ADECUADA O DISCAPACIDAD MODERADA)
Placebo 382 (34 de 89)
Eritropoyetina grupo 1 486 (17 de 35) p=13
Eritropoyetina grupo 2 298 (17 de 57) p˂001
EVENTOS TROMBOEMBOacuteLICOS SEGUacuteN NIVEL DE Hb p=009
Hb 10 gdl 218 (22 de 101)
Hb 7 gdl 81 (8 de 99)
Effect of Erythropoietin and Transfusion Threshold on
Neurological Recovery After Traumatic Brain Injury A
Randomized Clinical Trial
iquestHB ge 7 gdl para SOP en TEC grave
NO en los siguientes condiciones
Paciente con TEC enfocado como paciente politraumatizado
Traumatismo toraacutexico abdominal huesos largos pelvis
cadera traumatismo facial severo A veces no detectados
maacutes auacuten si paciente con signos cliacutenicos y radioloacutegicos de
hipertensioacuten endocraneal ingresa raacutepidamente a SOP (Toma
de muestra para pruebas cruzadas en Trauma Shock)
Paciente desconocido sin conocimiento de antecedentes de
enfermedad cardiaca renal respiratoria
26092016
30
ANESTESIA EN TEC MONITOREO
Teacutecnicas discriminatorias de estado de flujo (medicoacuten de FSC
DTC Syvo2 Po2tisular cerebral) Ausentes- No disponibles
Mantener PPC entre 60 y 70 mmHg en las primeras 72 horas tras
un TEC
En nintildeos PPC de 45 mmHg
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MONITOREO DE PRESIOacuteN
INTRACRANEANA EN TEC
Indicada en ECG le 8 con lesioacuten cerebral estructural en TC inicial
Considerar en ECG ˃ 8 con dantildeo estructural cerebral con alto riesgo de progresioacuten ( contusiones muacuteltiples o amplias coagulopatiacutea)
Considerar en quienes requieren cirugiacutea urgente por injuria extracraneal o en quienes necesitan ventilacioacuten mecaacutenica por injuria extracraneal o en quienes evidencien progresioacuten de patologiacutea en TC o deterioro cliacutenico
Meacutetodo preferido drenaje ventricular externo unido a un transductor de presioacuten ( utilidad diagnoacutestica y terapeacuteutica )
MONITOREO DE PRESIOacuteN
INTRACRANEANA EN TEC
Permite medida de PPC (PAM-PIC)
Advierte de la complicacioacuten de dantildeo estructural cerebral (Progresioacuten de la contusioacuten o hematoma incremento de edema cerebral y complicaciones postoperatorias)
Impulsa estudios de imaacutegenes intervenciones tempranas y manejo definitivo
El umbral de PIC aceptado actualmente es de 20 mmHg con un rango razonable de 20 ndash 25 mmHg como un disparador para el tratamiento de la hipertensioacuten endocraneana
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MONITOREO EN TEC
Saturacioacuten venosa yugular de Oxiacutegeno (Syvo2)
Estima la extraccioacuten global de oxiacutegeno Sensibilidad limitada en
lesiones focalizadas
Valores de Syvo2 inferiores al 50 durante 5 min desaturacioacuten
yugular y FSC disminuido
En UCI monitorizacioacuten de tendencia Indicador de PPC e
hiperventilacioacuten
MONITOREO EN TEC
Saturacioacuten venosa yugular de Oxiacutegeno (Syvo2)
Falsos negativos
Valores elevados en pcte con PIC elevada Indica hiperemiararr
Requiere disminuir el FSC mediante hiperventilacioacuten
barbituacutericos etc
Diferencia media entre las saturaciones de ambos bulbos
yugulares 53plusmn5
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MONITOREO EN TEC
Monitorizacioacuten de la Po2 tisular cerebral (Pbo2)
Pbo2 de 20 mmHg Normal
Pbo2 por debajo de 10 mmHg Lesioacuten hipoacutexica
Proporciona informacioacuten muy localizada soacutelo de pequentildeas regiones cerebrales en torno a la punta del electrodo
Puede no ser uacutetil en tejido perilesional en riesgo
Pierden utilidad en lesioacuten cerebral irreversible
iquest MANEJO TERAPEacuteUTICO BASADO SOacuteLO EN MONITOREO DE PIC Y PPC EVITA
LA HIPOXIA CEREBRAL SEVERA
OBJECT
Control of intracranial pressure (ICP) and cerebral perfusion pressure (CPP) is the foundation of traumatic brain injury (TBI) management In this study the authors examined whether conventional ICP- and CPP-guided neurocritical care ensures adequate brain tissue O2 in the first 6 hours after resuscitation
METHODS
Resuscitated patients with severe TBI (Glasgow Coma Scale score lt or = 8 and Injury Severity Scale score gt or = 16) who were admitted to a Level I trauma center and who underwent brain tissue O2 monitoring within 6 hours of injury were evaluated as part of a prospective observational database Therapy was directed to maintain an ICP of 25 mm Hg or less and a CPP of 60 mm Hg or higher Data from a group of 25 patients that included 19 men and six women (mean age 39 +- 20 years) were examined After resuscitation ICP was 25 mm Hg or less in 84 and CPP was 60 mm Hg or greater in 88 of the patients Brain O2 probes were allowed to stabilize the initial brain tissue O2 level was 25 mm Hg or less in 68 of the patients 20 mm Hg or less in 56 and 10 mm Hg or less in 36 Nearly one third (29) of patients with ICP readings of 25 mm Hg or less and 27 with CPP levels of 60 mm Hg or greater had severe cerebral hypoxia (brain tissue O2 lt or = 10 mm Hg) Nineteen patients had both optimal ICP (lt 25 mm Hg) and CPP (gt 60 mm Hg) brain tissue O2 was 20 mm Hg or less in 47 and 10 mm Hg or less in 21 of these patients The mortality rate was higher in patients with reduced brain tissue O2
CONCLUSIONS
Brain resuscitation based on current neurocritical care standards (that is control of ICP and CPP) does not prevent cerebral hypoxia in some patients This finding may help explain why secondary neuronal injury occurs in some patients with adequate CPP and suggests that the definition of adequate brain resuscitation after TBI may need to be reconsidered
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NEUROMONITOREO AVANZADO
TEC Enfermedad compleja y
heterogeacutenea
Monitoreo soacutelo de PIC no es suficiente
PvtO2 le 15 mmHG y SJvO2 le 50
Pronoacutestico malo
Deterioro de oxigenacioacuten cerebral en
presencia de PIC y PPC normal
El iacutendice de reactividad cerebrovascular a
la presioacuten (PRx) la monitorizacioacuten del
flujo sanguiacuteneo cerebral y el DTC pueden
evaluar el estado de la autorregulacioacuten
PPC y PIC especiacuteficos para cada paciente
NEUROMONITOREO AVANZADO
El PRx se cuantifica a partir de la pendiente de la liacutenea de regresioacuten que relaciona MAP y
PIC Establece los umbrales de CPP especiacuteficos para cada paciente
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NEUROMONITOREO AVANZADO
En autorregulacioacuten alterada PRx gt013 Deberiacutea considerarse PPC relativamente baja
(60 mmHg) como opcioacuten de tto
En autorregulacioacuten intacta PRx lt 013 Considerar PPC mayor en el tto
NEUROMONITOREO AVANZADO
En autorregulacioacuten intacta FSC cambia miacutenimamente en rpta al incremento
de la PAM
En autorregulacioacuten alterada FSC puede incrementarse con el incremento de
la PAM
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NEUROMONITOREO AVANZADO
NEUROMONITOREO MULTIMODAL
Estudio cliacutenico prospectivo aleatorizado en fase II que estudia PbO2
en el Tto Del TEC grave
Compara el tto basado soacutelo en monitoreo de PIC con el tto Basado en
monitoreo de PIC maacutes PbO2
El grupo PIC + PbO2 Disminucioacuten del tiempo y de la severidad de
hipoxia cerebral 10 reduccioacuten de mortalidad Pronoacutestico
neuroloacutegico favorable a los 6 meses (plt005)
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ANESTESIA EN PACIENTE CON TEC GRAVE
ANESTESIA EN PACIENTE CON TEC GRAVE
PPC = PAM-PIC
Circunstancia cliacutenica maacutes habitual FSC postlesional bajo
Noradrenalina logra elevar la PPC de forma maacutes consistente que
la dopamina
PPC incrementada beneficia a pctes con alteracioacuten de la
autorregulacioacuten flujos basales bajos y PIC incrementada
Hiperemia postlesional En nintildeos En lesiones ocupantes de
espacio diferida a las 24 horas o maacutes luego de una contusioacuten
cerebral
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VENTILACIOacuteN MECAacuteNICA EN
TEC GRAVE
- Ventilacioacuten tradicional en
traumatismo craneal aislado
- Si pcte presenta Traumatismo
toraacutecico aspiracioacuten o reanimacioacuten
intensiva por shock hemorraacutegico
riesgo de Lesioacuten Pulmonar aguda Dar
PEEP para corregir hipoxemia
- Con volumen adecuado la PEEP no
aumenta la PIC ni disminuye la PPC
- PEEP al mejorar la oxigenacioacuten
puede conseguir un descenso de la
PIC
LISTA DE CONTROL RESPECTO A LA
PRESIOacuteN INTRACRANEANA
CONTROL DE PRESIONES RELEVANTES
Presioacuten venosa yugular
- Rotacioacuten de la cabeza o flexioacuten del cuello excesivas
- Compresioacuten yugular directa
- Postura con la cabeza elevada
Presioacuten en la viacutea respiratoria
- Obstruccioacuten de viacutea respiratoria
- Broncoespasmo
- Tiraje tos relajacioacuten adecuada
PaCO2 PaO2
Presioacuten arterial
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LISTA DE CONTROL RESPECTO A LA
PRESIOacuteN INTRACRANEANA
CONTROL DEL IacuteNDICE METABOacuteLICO
Doloransiedad
Crisis comiciales
USO DE VASODILATADORES
N2O anesteacutesicos volaacutetiles nitroprusiato antagonistas del calcio
LESIONES CON EFECTO DE MASA DESCONOCIDOS
Sangre aire con o sin N2O
MEacuteTODOS PARA REDUCIR CON RAPIDEZ LA
PRESIOacuteN INTRACRANEAL
Control adicional de la PaCO2 (ge 25 mmHg)
Drenaje de LCR (ventriculostomiacutea puncioacuten cerebral)
Diuresis (manitol)
Supresioacuten del IMC (barbituacutericos propofol)
Reduccioacuten de la PAM (si existe disautorregulacioacuten) Riesgo de
isquemia cerebral
Control quiruacutergico (retirada de colgajo oacuteseo lobectomiacutea)
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HEMATOMA SUBDURAL
HEMATOMA SUBDURAL
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
En las primeras 48 a 72 horas tras un TEC
FSC basal es bajo sobre todo en las primeras 24 horas
Hiperventilacioacuten +vasoconstriccioacuten = isquemia cerebral
Hiperventilacioacuten profilaacutectica no recomendada en las primeras 24
horas tras un TEC FSC criacuteticamente disminuido
Hiperventilacioacuten selectiva y no de forma sistemaacutetica
Justificacioacuten de la hipocapnea PIC a menos de 20 mmHg evitar
o revertir la herniacioacuten minimizar la presioacuten del retractor y
facilitar el acceso quiruacutergico
ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPERVENTILACIOacuteN
Mantener PaCO2 entre 30 y 35 mmHg
PaCO2 de 30 mmHg cuando no se controla el
aumento de PIC con sedacioacuten drenaje de LCR
BNM agentes osmoacuteticos o coma barbituacuterico
Recomendaciones individualizadas y modificadas
en el caso de lesiones ocupantes de espacio o
signos de inminente herniacioacuten cerebral
Indicaciones de Hiperventilacioacuten
- PIC elevada o incierta
- Mejorar condiciones del campo quiruacutergico
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
Tejido cerebral mantenido bajo los retractores puede presentar un FSC reducido
Retirar hiperventilacioacuten cuando cese la indicacioacuten
Evitar hiperventilacioacuten en la HSA a causa del estado de bajo flujo postictal
En cerebro normal ausencia de isquemia con PaCO2 superior a 20 mmHg Isquemia con PaCO2 inferior a 20 mmHg
En cerebro normal ausencia de isquemia con hipotensioacuten inducida
ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
Limitar la reduccioacuten aguda de la PaCO2 a 25mmHg en personas previamente normocaacutepnicas
La hipocapnea por hiperventilacioacuten Disminucioacuten de FSC y PIC Efecto no mantenido
Mientras que la disminucioacuten de la PaCO2 arterial (y la alcalosis sisteacutemica) se mantenga durante el periodo de hiperventilacioacuten el Ph cerebral y el FSC se normalizaraacuten a lo largo de un periodo de 8 a 18 horas
Hiperventilacioacuten prolongada es innecesaria
Hiperventilaciones adicionales riesgo de barotrauma pulmonar
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HIPERVENTILACIOacuteN EN TEC
ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
La restauracioacuten de la PaCO2 a los valores normales debe
realizarse con lentitud
Un aumento repentino de la PaCO2 de 25 a 40 mmHg en
una persona que ha recibido hiperventilacioacuten croacutenica
tendraacute el mismo efecto fisioloacutegico que el que provocariacutea
un cambio raacutepido de 40 a 55 mmHg en una persona
previamente normocaacutepnica
Si los requerimientos de cierre dural lo permiten debe
elevarse la PaCO2 una vez que se retiren los retractores
para minimizar el riesgo de neumatocele intracraneal
residual
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Mantener normovolemia Apoyo a la PAM y PPC
Evitar reduccioacuten de la osmolaridad seacuterica
Sueros isoosmolares respecto a la sangre
Omolaridad plasmaacutetica 295mOsml
Osmolaridad del suero salino fisioloacutegico 308 mOsml En
grandes voluacutemenes acidosis metaboacutelica hipercloreacutemica
Lactato de Ringer 273 mOsml En animales de
experimentacioacuten edema cerebral en grandes voluacutemenes
ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Pcte Politraumatizado o con hemorragias significativas
pero sin TEC severo o HTEC o edema cerebral se podriacutea
alternar lactato de Ringer y suero salino de forma
equitativa
COLOIDES
Reduccioacuten de la presioacuten osmoacutetica coloide Gradiente de
presioacuten transcapilar muy pequentildea al compararse con el
gradiente creado por la reduccioacuten de la osmolaridad
seacuterica En lesioacuten de la BHEC tal gradiente pequentildeo puede
aumentar el edema cerebral
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
En reanimacioacuten con grandes voluacutemenes (politraumatismos
laceracioacuten de seno venoso cerebral) Mezcla de cristaloide isotoacutenico
y coloide
Razonable Liacutequidos que mantengan la osmolaridad seacuterica normal y
que eviten reducciones sustanciales de la presioacuten osmoacutetica coloide
Eleccioacuten razonable de coloide albuacutemina ()
Dextranos Afectan la funcioacuten plaquetaria
Soluciones con almidoacuten Dilucioacuten de factores de coagulacioacuten
interfieren con funcioacuten plaquetaria y el complejo del factor VIII
(Liacutemite recomendado de hidroxietilalmidoacuten 20 mlkg24horas)
Myburgh J Cooper J Finfer S Saline or albumina for fluid resuscitation in patients with traumatic brain
injury N Engl J Med 357 874-884 2007
Is albumin use SAFE in patients with traumatic brain injury
Christopher R Brackney Luis A Diaz Eric B Milbrandt Ali Al-Khafaji and Joseph M
Darby
University of Pittsburgh Department of Critical Care Medicine Evidence-Based
Medicine Journal Club edited by Eric B Milbrandt
Brackney et al Critical Care 2010 14307
Objective The aims of the study were to document baseline
characteristics that are known to influence outcomes from traumatic
brain injury in the albumin and saline groups and to compare death and
functional neurologic outcomes in the two groups 24 months after
randomization
Conclusions In this post hoc study of critically ill patients with
traumatic brain injury fluid resuscitation with albumin was associated
with higher mortality rates than was resuscitation with saline (Current
Controlled Trials number ISRCTN76588266)
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Estudios de pacientes que se volvieron
refractarios al manitol y respondieron
al suero salino hipertoacutenico
iquestManitol o Suero Salino Hipertoacutenico
Tener en cuenta efectos sobre la
circulacioacuten sisteacutemica
Cerebro lesionado se beneficia con la
recuperacioacuten eficaz de la
hemodinamia sisteacutemica
ANESTESIA EN TEC GRAVE
DIUREacuteTICOS
MANITOL
Uso empiacuterico Soacutelo si reduacutece la PIC o mejora las condiciones en el campo quiruacutergicos
Interrumpir si es ineficaz o si la osmolaridad seacuterica alcanza los 320 mOsml
Dosis habitual 10 gkg
Administracioacuten en infusioacuten en 15 min
Exposicioacuten brusca de hiperosmolaridad extrema Probable Vasodilatacioacuten cerebral
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48
Hypertonic saline solution for control of elevated intracranial
pressure in patients with exhausted response to mannitol and
barbiturates
(PMID10596385) Neurological Research [1999 21(8)758-764]
The present results indicate that repeated bolus application of HSS (75 NaCl
2 ml kg-1 bw) is an effective measure to decrease ICP which is otherwise
refractory to standard therapeutic approaches
Use of hypertonic saline in the treatment of severe refractory
posttraumatic intracranial hypertension in pediatric traumatic brain
injury
(PMID10809296) Khanna S Davis D Peterson B Fisher B Tung H OQuigley J Deutsch R
Division of Pediatric Critical Care Medicine Childrens Hospital San Diego CA USA
Critical Care Medicine [2000 28(4)1144-1151]
Type Journal Article
OBJECTIVES To evaluate the effect of prolonged infusion of 3 hypertonic saline (514 mEqL)
and sustained hypernatremia on refractory intracranial hypertension pediatric traumatic brain
injury patients
CONCLUSION An increase in serum sodium concentration significantly decreases ICP and
increases CPP Hypertonic saline is an effective agent to increase serum sodium concentrations
Sustained hypernatremia and hyperosmolarity are safely tolerated in pediatric patients with
traumatic brain injury Controlled trials are needed before recommendation of widespread use
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
DIUREacuteTICOS
FUROSEMIDA
Facilita el mantenimiento del gradiente osmoacutetico del manitol
Inhibe el canal de cloruro de neuronas y ceacutelulas gliales disminuyendo
la acumulacioacuten de osmoles idiogeacutenicos en el intracelular Retrasa la
restauracioacuten normal de volumen celular
REBOTE HIPERTOacuteNICO
Disminucioacuten brusca de hiperosmolaridad sostenida edema de rebote
en neuronas y ceacutelulas gliales las cuales han acumulado osmoles
idiogeacutenicos durante el periodo sostenido de hiperosmolaridad
TEC GRAVE
Pareacutenquima cerebral con lesioacuten grave libera tromboplastina a la
circulacioacuten Coagulopatiacutea de consumo
Evaluar cascada de coagulacioacuten usando INR
Nuevas pruebas de coagulacioacuten tromboelastografiacutea tromboelastometriacutea
rotacional yo funcioacuten plaquetaria
ESTEROIDES Ausencia de beneficios o aparicioacuten de efectos perjudiciales
en traumatismo craneal
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50
ANESTESIA EN TEC GRAVE
Anticomiciales
Difenilhidantoiacutena
Irritacioacuten aguda de la superficie cortical crisis comiciales
Guidelines for the management of severe traumatic brain injury j Neurotrauma 24 2007
ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPOTERMIA
Hipotermia
Hipotermia mantenida aumenta el riesgo de alteraciones de
coagulacioacuten y disritmias
T⁰ esofaacutegica membrana timpaacutenica art Pulmonar y bulbo yugular
Reflejo razonable de temperatura cerebral profunda
Estudios uniceacutentricos Mejora de PIC y del aporte y demanda cerebral
de oxiacutegeno con hipotermia leve mantenida (32-34 ⁰C) Disfunciones
fisioloacutegicas reversibles como disminucioacuten del aclaramiento de
creatinina elevacioacuten de enzimas pancreaacuteticas y aumento de la tasa
de infecciones
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ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPOTERMIA
Estudio multiceacutentrico No demostroacute un beneficio global de
la hipotermia
Mejor pronoacutestico en pacientes adultos joacutevenes que ya se
encontraban hipoteacutermicos (le 35 ⁰C) en el momento del
ingreso al hospital No utilizar meacutetodos de calentamiento
activo en tales pacientes
Induccioacuten de hipotermia desde las primeras 8 horas desde
la lesioacuten
Ensayo multiceacutentrico Mejor pronoacutestico neuroloacutegico en
supervivientes de parada cardiaca que fueron enfriados a
32-34 ⁰C en menos de 4 horas durante 12 a 24 horas
TIEMPO DE PROCEDIMIENTOS
SECUNDARIOS EN TEC GRAVE
Pcte con HTEC por TEC Posibilidad de retrasar ingreso a SOP para
procedimientos extracraneales Comunicacioacuten estrecha entre especilistas
Pcte con HTEC por TEC Retrasar 24 a 48 horas la cirugiacutea ortopeacutedica
Control de dantildeos ortopeacutedicos con fijacioacuten externa temprana es favorable con
retardo del tratamiento definitivo Esto minimiza el dantildeo neuroloacutegico secundario
desencadenado por respuesta inflamatoria hipotensioacuten hipoxia hiper o
hipocarbia e hipertensioacuten endocraneana los cuales pueden pueden ocurrir con
los procedimientos ortopeacutedicos
Evitar anestesia regional en HTEC
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TIEMPO DE PROCEDIMIENTOS
SECUNDARIOS EN TEC GRAVE
Evitar procedimientos laparoscoacutepicos Aumenta presioacuten intraabdominal
hipercarbia
Monitorizacioacuten estrecha durante anestesia general Evitar PIC alta hipotensioacuten
hipoxia e hipo o hipercarbia PPC ge 60 mmHg si se monitoriza PIC
Preferible anestesia intravenosa
En injuria de meacutedula espinal la cirugiacutea dependeraacute de la estabilidad de meacutedula
espinal y de la necesidad urgente de descompresioacuten espinal
Procedimientos extracraneales de salvamento en HTEC intratable Laparotomiacutea
o toracotomiacutea evitando injuria cerebral secundaria
TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
Induccioacuten anesteacutesica interrumpe la funcioacuten compensadora del simpaacutetico
Anesteacutesicos EV en Shock Hemorraacutegico Hipotensioacuten arterial profunda y Paro Cardiaco
Un uacutenico episodio de hipotensioacuten (PAS ˂ 90 mmHg) Duplica la mortalidad
Hipotensioacuten maacutes hipoxia Mortalidad tres veces mayor
Propofol y Tiopental Soacutedico Inotroacutepicos negativos y vasodilatadores perifeacutericos
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TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
Etomidato Mayor estabilidad cardiovascular entre los EV
Ketamina Estimula el SNC Depresor directo del miocardio En pctes con inestabilidad hemodinaacutemica depresioacuten miocaacuterdica y colapso cardiovascular
Shock hemorraacutegico Potencia el efecto de anesteacutesicos EV en el cerebro Anestesia con dosis menores
En Shock hemorraacutegico Considerar No anesteacutesicos
ISR Soacutelo relajantes musculares
Inicio de accioacuten retardada de Relajantes musculares en hipovolemia grave
TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
PAM objetivo gt 70 mmHg hasta que
sea posible monitorizar
la PIC
PAM objetivo gt 70 mmHg hasta que
sea posible monitorizar
la PIC
Solucioacuten hipertoacutenica
Opcioacuten adecuada
Hto gt 30
Mantener PPC entre
50 y 70 mmHg
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54
Caring for the Critically Ill Patient | March 17 2004
Prehospital Hypertonic Saline Resuscitation of Patients With
Hypotension and Severe Traumatic Brain Injury A Randomized
Controlled trial
Cooper Dj et al JAMA 2004291(11)1350-1357
Objective To determine whether prehospital resuscitation with
intravenous HTS improves long-term neurological outcome in patients
with severe TBI compared with resuscitation with conventional fluids
Conclusion In this study patients with hypotension and severe TBI
who received prehospital resuscitation with HTS had almost identical
neurological function 6 months after injury as patients who received
conventional fluid
CIRUGIacuteA EXTRACRANEAL DE PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
Incremento de la PIC
Heparinizacioacuten sisteacutemica
bull Elevacioacuten brusca de la presioacuten arterial
bull Vasodilatadores sisteacutemicos Nitroglicerina nitroprusiato
bull Aumento de presiones de la viacutea aeacuterea
bull Aumento de presioacuten venosa
bull Dificultad para mantener hipocapnia durante ventilacioacuten unipulmonar
bull Impide la colocacioacuten de un monitor de PIC
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55
iquestNECESARIAMENTE LA HERNIACIOacuteN CEREBRAL
SE PRODUCE CON PIC MUY ALTA
Herniacioacuten incluso a niveles de PIC
relativamente bajos (Aprox 20 mmHg)
En Lesiones temporales medias
(proacuteximas al uncus y a la incisura donde se
produce la herniacioacuten)
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56
RECUERDO POSTERIOR DE IET EN PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
- Es variable y estaacute determinado por la presencia de TEC embriaguez y gravedad del shock hemorraacutegico
- La disminucioacuten de la perfusioacuten cerebral parece inhibir la funcioacuten de la memoria
- No existen demandas relacionadas por despertar intraoperatorio en el pcte con traumatismo
LAPARATOMIacuteA DESCOMPRENSIVA EN TEC
GRAVE
Con presioacuten presioacuten intraabdominal gt 20 mmHg debido a
lesiones asociadas o a un excesivo volumen de reposicioacuten
de liacutequidos
El Aumento de presioacuten abdominal dificulta la mecaacutenica
ventilatoria Mayor presioacuten arterial media para mantener
la SartO2
uarr P⁰ Intraabdominal uarr P⁰ Insuflacioacuten uarr
P⁰ intratoraacutecica y dificulta el drenaje venoso de la
cabeza uarr PIC
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57
LAPARATOMIacuteA DESCOMPRENSIVA EN TEC
GRAVE
Siacutendrome Compartimental Muacuteltiple
Liacutequidos para PPC PEEP para lesioacuten pulmonar
uarr P⁰ intraabdominal uarrP⁰ intratoraacutecica uarrPIC
Fluidoterapia agresiva y lesioacuten pulmonar aguda
Apertura del abdomen incluso en ausencia de un
traumatismo abdominal primario TCE aislado
Enfermedad sisteacutemica
DETERIORO NEUROLOacuteGICO DIFERIDO
LUEGO DE TEC
Sobre todo por contusiones de
regioacuten frontotemporal
Hasta 48 horas despueacutes del
traumatismo inicial (promedio 17
horas)
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CONSIDERACIONES DEL MANEJO PARA
PACIENTES ANCIANOS CON TEC
Alta mortalidad y pobre resultado funcional
Edad de forma aislada no es razoacuten para decisiones limitadas de tratamiento
o retiro de soporte vital
Toma de decisiones centradas en severidad de injuria comorbilidades
asociadas y respetos por los deseos del paciente expresados previamente
Discusioacuten detallada con la familia
Evaluacioacuten neuroloacutegica complicada por demencia pre-existente disfuncioacuten
cognitiva o defectos visuales o auditivos
Importancia de anamnesis indirecta
CONSIDERACIONES DEL MANEJO PARA
PACIENTES ANCIANOS CON TEC
Autorregulacioacuten se altera con la edad avanzada
Carencia de recomendaciones bien estudiadas para determinar PPC oacuteptima
En injuria craneal leve en pcte ge 65 antildeos TC
Anticoagulantes y antiplaquetarios pueden exacerbar las secuelas de TEC
Reversioacuten de anticuagulantes estaacute en evolucioacuten Reportes de uso exitoso con
aacutecido tranexaacutemico y activador del factor 8 para revertir dabigatran ( con o sin
hemodiaacutelisis) y Concentrado de Complejo de Protrombina para revertir
Rivaroxabanapixaban
Referencia en ACS TQIP Geriatric Trauma Management Guidelines
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59
CONSIDERACIONES EN PACIENTES
PEDIAacuteTRICOS CON TEC
Guiacuteas para manejo de trauma encefaacutelico en lactantes nintildeos y adolescentes
2012
Si no es posible la transferencia a un centro pediaacutetrico la transferencia debe
ser realizada a un centro de adultos
Incluir manejo pre-hospitalario durante el transporte y la admisioacuten
Presioacuten arterial y paraacutemetros ventilatorios para diferentes edades
Paraacutemetros fisioloacutegicos apropiados para la edad
Prevenir hipoxia e hipotensioacuten
TOMA DE DECISIONES CON RESPECTO AL
PRONOacuteSTICO Y RETIRADA DE SOPORTE MEacuteDICO
Terapia agresiva sin limitar ninguna intervencioacuten al menos por 72 horas post
injuria excepto en muerte cerebral o seguacuten disposiciones de leyes estatales
72 horas Periodo miacutenimo durante el cual se puede evaluar las intervenciones
iniciales y la probabilidad de supervivencia
Capacidad limitada para pronosticar el resultado a largo plazo y
frecuentemente incorrecto especialmente en el primer diacutea post injuria
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60
TOMA DE DECISIONES CON RESPECTO AL
PRONOacuteSTICO Y RETIRADA DE SOPORTE MEacuteDICO
Decisiones raacutepidas y desde el momento de la injuria inicial
Alto riesgo de muerte y discapacidad a largo tiempo
Se recomienda precaucioacuten cuando se utilizan modelos matemaacuteticos
predictores de pronoacutestico en particular cuando se consideran decisiones
limitadas de tratamiento
Ausencia de resucitacioacuten o retirada de soporte meacutedico asociados a resultados
adversos independientemente de otras caracteriacutesticas del paciente
MUCHAS GRACIAS
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ANESTESIA EN TEC MONITOREO
Teacutecnicas discriminatorias de estado de flujo (medicoacuten de FSC
DTC Syvo2 Po2tisular cerebral) Ausentes- No disponibles
Mantener PPC entre 60 y 70 mmHg en las primeras 72 horas tras
un TEC
En nintildeos PPC de 45 mmHg
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31
MONITOREO DE PRESIOacuteN
INTRACRANEANA EN TEC
Indicada en ECG le 8 con lesioacuten cerebral estructural en TC inicial
Considerar en ECG ˃ 8 con dantildeo estructural cerebral con alto riesgo de progresioacuten ( contusiones muacuteltiples o amplias coagulopatiacutea)
Considerar en quienes requieren cirugiacutea urgente por injuria extracraneal o en quienes necesitan ventilacioacuten mecaacutenica por injuria extracraneal o en quienes evidencien progresioacuten de patologiacutea en TC o deterioro cliacutenico
Meacutetodo preferido drenaje ventricular externo unido a un transductor de presioacuten ( utilidad diagnoacutestica y terapeacuteutica )
MONITOREO DE PRESIOacuteN
INTRACRANEANA EN TEC
Permite medida de PPC (PAM-PIC)
Advierte de la complicacioacuten de dantildeo estructural cerebral (Progresioacuten de la contusioacuten o hematoma incremento de edema cerebral y complicaciones postoperatorias)
Impulsa estudios de imaacutegenes intervenciones tempranas y manejo definitivo
El umbral de PIC aceptado actualmente es de 20 mmHg con un rango razonable de 20 ndash 25 mmHg como un disparador para el tratamiento de la hipertensioacuten endocraneana
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32
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MONITOREO EN TEC
Saturacioacuten venosa yugular de Oxiacutegeno (Syvo2)
Estima la extraccioacuten global de oxiacutegeno Sensibilidad limitada en
lesiones focalizadas
Valores de Syvo2 inferiores al 50 durante 5 min desaturacioacuten
yugular y FSC disminuido
En UCI monitorizacioacuten de tendencia Indicador de PPC e
hiperventilacioacuten
MONITOREO EN TEC
Saturacioacuten venosa yugular de Oxiacutegeno (Syvo2)
Falsos negativos
Valores elevados en pcte con PIC elevada Indica hiperemiararr
Requiere disminuir el FSC mediante hiperventilacioacuten
barbituacutericos etc
Diferencia media entre las saturaciones de ambos bulbos
yugulares 53plusmn5
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MONITOREO EN TEC
Monitorizacioacuten de la Po2 tisular cerebral (Pbo2)
Pbo2 de 20 mmHg Normal
Pbo2 por debajo de 10 mmHg Lesioacuten hipoacutexica
Proporciona informacioacuten muy localizada soacutelo de pequentildeas regiones cerebrales en torno a la punta del electrodo
Puede no ser uacutetil en tejido perilesional en riesgo
Pierden utilidad en lesioacuten cerebral irreversible
iquest MANEJO TERAPEacuteUTICO BASADO SOacuteLO EN MONITOREO DE PIC Y PPC EVITA
LA HIPOXIA CEREBRAL SEVERA
OBJECT
Control of intracranial pressure (ICP) and cerebral perfusion pressure (CPP) is the foundation of traumatic brain injury (TBI) management In this study the authors examined whether conventional ICP- and CPP-guided neurocritical care ensures adequate brain tissue O2 in the first 6 hours after resuscitation
METHODS
Resuscitated patients with severe TBI (Glasgow Coma Scale score lt or = 8 and Injury Severity Scale score gt or = 16) who were admitted to a Level I trauma center and who underwent brain tissue O2 monitoring within 6 hours of injury were evaluated as part of a prospective observational database Therapy was directed to maintain an ICP of 25 mm Hg or less and a CPP of 60 mm Hg or higher Data from a group of 25 patients that included 19 men and six women (mean age 39 +- 20 years) were examined After resuscitation ICP was 25 mm Hg or less in 84 and CPP was 60 mm Hg or greater in 88 of the patients Brain O2 probes were allowed to stabilize the initial brain tissue O2 level was 25 mm Hg or less in 68 of the patients 20 mm Hg or less in 56 and 10 mm Hg or less in 36 Nearly one third (29) of patients with ICP readings of 25 mm Hg or less and 27 with CPP levels of 60 mm Hg or greater had severe cerebral hypoxia (brain tissue O2 lt or = 10 mm Hg) Nineteen patients had both optimal ICP (lt 25 mm Hg) and CPP (gt 60 mm Hg) brain tissue O2 was 20 mm Hg or less in 47 and 10 mm Hg or less in 21 of these patients The mortality rate was higher in patients with reduced brain tissue O2
CONCLUSIONS
Brain resuscitation based on current neurocritical care standards (that is control of ICP and CPP) does not prevent cerebral hypoxia in some patients This finding may help explain why secondary neuronal injury occurs in some patients with adequate CPP and suggests that the definition of adequate brain resuscitation after TBI may need to be reconsidered
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NEUROMONITOREO AVANZADO
TEC Enfermedad compleja y
heterogeacutenea
Monitoreo soacutelo de PIC no es suficiente
PvtO2 le 15 mmHG y SJvO2 le 50
Pronoacutestico malo
Deterioro de oxigenacioacuten cerebral en
presencia de PIC y PPC normal
El iacutendice de reactividad cerebrovascular a
la presioacuten (PRx) la monitorizacioacuten del
flujo sanguiacuteneo cerebral y el DTC pueden
evaluar el estado de la autorregulacioacuten
PPC y PIC especiacuteficos para cada paciente
NEUROMONITOREO AVANZADO
El PRx se cuantifica a partir de la pendiente de la liacutenea de regresioacuten que relaciona MAP y
PIC Establece los umbrales de CPP especiacuteficos para cada paciente
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NEUROMONITOREO AVANZADO
En autorregulacioacuten alterada PRx gt013 Deberiacutea considerarse PPC relativamente baja
(60 mmHg) como opcioacuten de tto
En autorregulacioacuten intacta PRx lt 013 Considerar PPC mayor en el tto
NEUROMONITOREO AVANZADO
En autorregulacioacuten intacta FSC cambia miacutenimamente en rpta al incremento
de la PAM
En autorregulacioacuten alterada FSC puede incrementarse con el incremento de
la PAM
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NEUROMONITOREO AVANZADO
NEUROMONITOREO MULTIMODAL
Estudio cliacutenico prospectivo aleatorizado en fase II que estudia PbO2
en el Tto Del TEC grave
Compara el tto basado soacutelo en monitoreo de PIC con el tto Basado en
monitoreo de PIC maacutes PbO2
El grupo PIC + PbO2 Disminucioacuten del tiempo y de la severidad de
hipoxia cerebral 10 reduccioacuten de mortalidad Pronoacutestico
neuroloacutegico favorable a los 6 meses (plt005)
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ANESTESIA EN PACIENTE CON TEC GRAVE
ANESTESIA EN PACIENTE CON TEC GRAVE
PPC = PAM-PIC
Circunstancia cliacutenica maacutes habitual FSC postlesional bajo
Noradrenalina logra elevar la PPC de forma maacutes consistente que
la dopamina
PPC incrementada beneficia a pctes con alteracioacuten de la
autorregulacioacuten flujos basales bajos y PIC incrementada
Hiperemia postlesional En nintildeos En lesiones ocupantes de
espacio diferida a las 24 horas o maacutes luego de una contusioacuten
cerebral
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VENTILACIOacuteN MECAacuteNICA EN
TEC GRAVE
- Ventilacioacuten tradicional en
traumatismo craneal aislado
- Si pcte presenta Traumatismo
toraacutecico aspiracioacuten o reanimacioacuten
intensiva por shock hemorraacutegico
riesgo de Lesioacuten Pulmonar aguda Dar
PEEP para corregir hipoxemia
- Con volumen adecuado la PEEP no
aumenta la PIC ni disminuye la PPC
- PEEP al mejorar la oxigenacioacuten
puede conseguir un descenso de la
PIC
LISTA DE CONTROL RESPECTO A LA
PRESIOacuteN INTRACRANEANA
CONTROL DE PRESIONES RELEVANTES
Presioacuten venosa yugular
- Rotacioacuten de la cabeza o flexioacuten del cuello excesivas
- Compresioacuten yugular directa
- Postura con la cabeza elevada
Presioacuten en la viacutea respiratoria
- Obstruccioacuten de viacutea respiratoria
- Broncoespasmo
- Tiraje tos relajacioacuten adecuada
PaCO2 PaO2
Presioacuten arterial
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LISTA DE CONTROL RESPECTO A LA
PRESIOacuteN INTRACRANEANA
CONTROL DEL IacuteNDICE METABOacuteLICO
Doloransiedad
Crisis comiciales
USO DE VASODILATADORES
N2O anesteacutesicos volaacutetiles nitroprusiato antagonistas del calcio
LESIONES CON EFECTO DE MASA DESCONOCIDOS
Sangre aire con o sin N2O
MEacuteTODOS PARA REDUCIR CON RAPIDEZ LA
PRESIOacuteN INTRACRANEAL
Control adicional de la PaCO2 (ge 25 mmHg)
Drenaje de LCR (ventriculostomiacutea puncioacuten cerebral)
Diuresis (manitol)
Supresioacuten del IMC (barbituacutericos propofol)
Reduccioacuten de la PAM (si existe disautorregulacioacuten) Riesgo de
isquemia cerebral
Control quiruacutergico (retirada de colgajo oacuteseo lobectomiacutea)
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HEMATOMA SUBDURAL
HEMATOMA SUBDURAL
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
En las primeras 48 a 72 horas tras un TEC
FSC basal es bajo sobre todo en las primeras 24 horas
Hiperventilacioacuten +vasoconstriccioacuten = isquemia cerebral
Hiperventilacioacuten profilaacutectica no recomendada en las primeras 24
horas tras un TEC FSC criacuteticamente disminuido
Hiperventilacioacuten selectiva y no de forma sistemaacutetica
Justificacioacuten de la hipocapnea PIC a menos de 20 mmHg evitar
o revertir la herniacioacuten minimizar la presioacuten del retractor y
facilitar el acceso quiruacutergico
ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPERVENTILACIOacuteN
Mantener PaCO2 entre 30 y 35 mmHg
PaCO2 de 30 mmHg cuando no se controla el
aumento de PIC con sedacioacuten drenaje de LCR
BNM agentes osmoacuteticos o coma barbituacuterico
Recomendaciones individualizadas y modificadas
en el caso de lesiones ocupantes de espacio o
signos de inminente herniacioacuten cerebral
Indicaciones de Hiperventilacioacuten
- PIC elevada o incierta
- Mejorar condiciones del campo quiruacutergico
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
Tejido cerebral mantenido bajo los retractores puede presentar un FSC reducido
Retirar hiperventilacioacuten cuando cese la indicacioacuten
Evitar hiperventilacioacuten en la HSA a causa del estado de bajo flujo postictal
En cerebro normal ausencia de isquemia con PaCO2 superior a 20 mmHg Isquemia con PaCO2 inferior a 20 mmHg
En cerebro normal ausencia de isquemia con hipotensioacuten inducida
ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
Limitar la reduccioacuten aguda de la PaCO2 a 25mmHg en personas previamente normocaacutepnicas
La hipocapnea por hiperventilacioacuten Disminucioacuten de FSC y PIC Efecto no mantenido
Mientras que la disminucioacuten de la PaCO2 arterial (y la alcalosis sisteacutemica) se mantenga durante el periodo de hiperventilacioacuten el Ph cerebral y el FSC se normalizaraacuten a lo largo de un periodo de 8 a 18 horas
Hiperventilacioacuten prolongada es innecesaria
Hiperventilaciones adicionales riesgo de barotrauma pulmonar
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HIPERVENTILACIOacuteN EN TEC
ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
La restauracioacuten de la PaCO2 a los valores normales debe
realizarse con lentitud
Un aumento repentino de la PaCO2 de 25 a 40 mmHg en
una persona que ha recibido hiperventilacioacuten croacutenica
tendraacute el mismo efecto fisioloacutegico que el que provocariacutea
un cambio raacutepido de 40 a 55 mmHg en una persona
previamente normocaacutepnica
Si los requerimientos de cierre dural lo permiten debe
elevarse la PaCO2 una vez que se retiren los retractores
para minimizar el riesgo de neumatocele intracraneal
residual
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Mantener normovolemia Apoyo a la PAM y PPC
Evitar reduccioacuten de la osmolaridad seacuterica
Sueros isoosmolares respecto a la sangre
Omolaridad plasmaacutetica 295mOsml
Osmolaridad del suero salino fisioloacutegico 308 mOsml En
grandes voluacutemenes acidosis metaboacutelica hipercloreacutemica
Lactato de Ringer 273 mOsml En animales de
experimentacioacuten edema cerebral en grandes voluacutemenes
ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Pcte Politraumatizado o con hemorragias significativas
pero sin TEC severo o HTEC o edema cerebral se podriacutea
alternar lactato de Ringer y suero salino de forma
equitativa
COLOIDES
Reduccioacuten de la presioacuten osmoacutetica coloide Gradiente de
presioacuten transcapilar muy pequentildea al compararse con el
gradiente creado por la reduccioacuten de la osmolaridad
seacuterica En lesioacuten de la BHEC tal gradiente pequentildeo puede
aumentar el edema cerebral
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
En reanimacioacuten con grandes voluacutemenes (politraumatismos
laceracioacuten de seno venoso cerebral) Mezcla de cristaloide isotoacutenico
y coloide
Razonable Liacutequidos que mantengan la osmolaridad seacuterica normal y
que eviten reducciones sustanciales de la presioacuten osmoacutetica coloide
Eleccioacuten razonable de coloide albuacutemina ()
Dextranos Afectan la funcioacuten plaquetaria
Soluciones con almidoacuten Dilucioacuten de factores de coagulacioacuten
interfieren con funcioacuten plaquetaria y el complejo del factor VIII
(Liacutemite recomendado de hidroxietilalmidoacuten 20 mlkg24horas)
Myburgh J Cooper J Finfer S Saline or albumina for fluid resuscitation in patients with traumatic brain
injury N Engl J Med 357 874-884 2007
Is albumin use SAFE in patients with traumatic brain injury
Christopher R Brackney Luis A Diaz Eric B Milbrandt Ali Al-Khafaji and Joseph M
Darby
University of Pittsburgh Department of Critical Care Medicine Evidence-Based
Medicine Journal Club edited by Eric B Milbrandt
Brackney et al Critical Care 2010 14307
Objective The aims of the study were to document baseline
characteristics that are known to influence outcomes from traumatic
brain injury in the albumin and saline groups and to compare death and
functional neurologic outcomes in the two groups 24 months after
randomization
Conclusions In this post hoc study of critically ill patients with
traumatic brain injury fluid resuscitation with albumin was associated
with higher mortality rates than was resuscitation with saline (Current
Controlled Trials number ISRCTN76588266)
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Estudios de pacientes que se volvieron
refractarios al manitol y respondieron
al suero salino hipertoacutenico
iquestManitol o Suero Salino Hipertoacutenico
Tener en cuenta efectos sobre la
circulacioacuten sisteacutemica
Cerebro lesionado se beneficia con la
recuperacioacuten eficaz de la
hemodinamia sisteacutemica
ANESTESIA EN TEC GRAVE
DIUREacuteTICOS
MANITOL
Uso empiacuterico Soacutelo si reduacutece la PIC o mejora las condiciones en el campo quiruacutergicos
Interrumpir si es ineficaz o si la osmolaridad seacuterica alcanza los 320 mOsml
Dosis habitual 10 gkg
Administracioacuten en infusioacuten en 15 min
Exposicioacuten brusca de hiperosmolaridad extrema Probable Vasodilatacioacuten cerebral
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Hypertonic saline solution for control of elevated intracranial
pressure in patients with exhausted response to mannitol and
barbiturates
(PMID10596385) Neurological Research [1999 21(8)758-764]
The present results indicate that repeated bolus application of HSS (75 NaCl
2 ml kg-1 bw) is an effective measure to decrease ICP which is otherwise
refractory to standard therapeutic approaches
Use of hypertonic saline in the treatment of severe refractory
posttraumatic intracranial hypertension in pediatric traumatic brain
injury
(PMID10809296) Khanna S Davis D Peterson B Fisher B Tung H OQuigley J Deutsch R
Division of Pediatric Critical Care Medicine Childrens Hospital San Diego CA USA
Critical Care Medicine [2000 28(4)1144-1151]
Type Journal Article
OBJECTIVES To evaluate the effect of prolonged infusion of 3 hypertonic saline (514 mEqL)
and sustained hypernatremia on refractory intracranial hypertension pediatric traumatic brain
injury patients
CONCLUSION An increase in serum sodium concentration significantly decreases ICP and
increases CPP Hypertonic saline is an effective agent to increase serum sodium concentrations
Sustained hypernatremia and hyperosmolarity are safely tolerated in pediatric patients with
traumatic brain injury Controlled trials are needed before recommendation of widespread use
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
DIUREacuteTICOS
FUROSEMIDA
Facilita el mantenimiento del gradiente osmoacutetico del manitol
Inhibe el canal de cloruro de neuronas y ceacutelulas gliales disminuyendo
la acumulacioacuten de osmoles idiogeacutenicos en el intracelular Retrasa la
restauracioacuten normal de volumen celular
REBOTE HIPERTOacuteNICO
Disminucioacuten brusca de hiperosmolaridad sostenida edema de rebote
en neuronas y ceacutelulas gliales las cuales han acumulado osmoles
idiogeacutenicos durante el periodo sostenido de hiperosmolaridad
TEC GRAVE
Pareacutenquima cerebral con lesioacuten grave libera tromboplastina a la
circulacioacuten Coagulopatiacutea de consumo
Evaluar cascada de coagulacioacuten usando INR
Nuevas pruebas de coagulacioacuten tromboelastografiacutea tromboelastometriacutea
rotacional yo funcioacuten plaquetaria
ESTEROIDES Ausencia de beneficios o aparicioacuten de efectos perjudiciales
en traumatismo craneal
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50
ANESTESIA EN TEC GRAVE
Anticomiciales
Difenilhidantoiacutena
Irritacioacuten aguda de la superficie cortical crisis comiciales
Guidelines for the management of severe traumatic brain injury j Neurotrauma 24 2007
ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPOTERMIA
Hipotermia
Hipotermia mantenida aumenta el riesgo de alteraciones de
coagulacioacuten y disritmias
T⁰ esofaacutegica membrana timpaacutenica art Pulmonar y bulbo yugular
Reflejo razonable de temperatura cerebral profunda
Estudios uniceacutentricos Mejora de PIC y del aporte y demanda cerebral
de oxiacutegeno con hipotermia leve mantenida (32-34 ⁰C) Disfunciones
fisioloacutegicas reversibles como disminucioacuten del aclaramiento de
creatinina elevacioacuten de enzimas pancreaacuteticas y aumento de la tasa
de infecciones
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ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPOTERMIA
Estudio multiceacutentrico No demostroacute un beneficio global de
la hipotermia
Mejor pronoacutestico en pacientes adultos joacutevenes que ya se
encontraban hipoteacutermicos (le 35 ⁰C) en el momento del
ingreso al hospital No utilizar meacutetodos de calentamiento
activo en tales pacientes
Induccioacuten de hipotermia desde las primeras 8 horas desde
la lesioacuten
Ensayo multiceacutentrico Mejor pronoacutestico neuroloacutegico en
supervivientes de parada cardiaca que fueron enfriados a
32-34 ⁰C en menos de 4 horas durante 12 a 24 horas
TIEMPO DE PROCEDIMIENTOS
SECUNDARIOS EN TEC GRAVE
Pcte con HTEC por TEC Posibilidad de retrasar ingreso a SOP para
procedimientos extracraneales Comunicacioacuten estrecha entre especilistas
Pcte con HTEC por TEC Retrasar 24 a 48 horas la cirugiacutea ortopeacutedica
Control de dantildeos ortopeacutedicos con fijacioacuten externa temprana es favorable con
retardo del tratamiento definitivo Esto minimiza el dantildeo neuroloacutegico secundario
desencadenado por respuesta inflamatoria hipotensioacuten hipoxia hiper o
hipocarbia e hipertensioacuten endocraneana los cuales pueden pueden ocurrir con
los procedimientos ortopeacutedicos
Evitar anestesia regional en HTEC
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TIEMPO DE PROCEDIMIENTOS
SECUNDARIOS EN TEC GRAVE
Evitar procedimientos laparoscoacutepicos Aumenta presioacuten intraabdominal
hipercarbia
Monitorizacioacuten estrecha durante anestesia general Evitar PIC alta hipotensioacuten
hipoxia e hipo o hipercarbia PPC ge 60 mmHg si se monitoriza PIC
Preferible anestesia intravenosa
En injuria de meacutedula espinal la cirugiacutea dependeraacute de la estabilidad de meacutedula
espinal y de la necesidad urgente de descompresioacuten espinal
Procedimientos extracraneales de salvamento en HTEC intratable Laparotomiacutea
o toracotomiacutea evitando injuria cerebral secundaria
TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
Induccioacuten anesteacutesica interrumpe la funcioacuten compensadora del simpaacutetico
Anesteacutesicos EV en Shock Hemorraacutegico Hipotensioacuten arterial profunda y Paro Cardiaco
Un uacutenico episodio de hipotensioacuten (PAS ˂ 90 mmHg) Duplica la mortalidad
Hipotensioacuten maacutes hipoxia Mortalidad tres veces mayor
Propofol y Tiopental Soacutedico Inotroacutepicos negativos y vasodilatadores perifeacutericos
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TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
Etomidato Mayor estabilidad cardiovascular entre los EV
Ketamina Estimula el SNC Depresor directo del miocardio En pctes con inestabilidad hemodinaacutemica depresioacuten miocaacuterdica y colapso cardiovascular
Shock hemorraacutegico Potencia el efecto de anesteacutesicos EV en el cerebro Anestesia con dosis menores
En Shock hemorraacutegico Considerar No anesteacutesicos
ISR Soacutelo relajantes musculares
Inicio de accioacuten retardada de Relajantes musculares en hipovolemia grave
TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
PAM objetivo gt 70 mmHg hasta que
sea posible monitorizar
la PIC
PAM objetivo gt 70 mmHg hasta que
sea posible monitorizar
la PIC
Solucioacuten hipertoacutenica
Opcioacuten adecuada
Hto gt 30
Mantener PPC entre
50 y 70 mmHg
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Caring for the Critically Ill Patient | March 17 2004
Prehospital Hypertonic Saline Resuscitation of Patients With
Hypotension and Severe Traumatic Brain Injury A Randomized
Controlled trial
Cooper Dj et al JAMA 2004291(11)1350-1357
Objective To determine whether prehospital resuscitation with
intravenous HTS improves long-term neurological outcome in patients
with severe TBI compared with resuscitation with conventional fluids
Conclusion In this study patients with hypotension and severe TBI
who received prehospital resuscitation with HTS had almost identical
neurological function 6 months after injury as patients who received
conventional fluid
CIRUGIacuteA EXTRACRANEAL DE PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
Incremento de la PIC
Heparinizacioacuten sisteacutemica
bull Elevacioacuten brusca de la presioacuten arterial
bull Vasodilatadores sisteacutemicos Nitroglicerina nitroprusiato
bull Aumento de presiones de la viacutea aeacuterea
bull Aumento de presioacuten venosa
bull Dificultad para mantener hipocapnia durante ventilacioacuten unipulmonar
bull Impide la colocacioacuten de un monitor de PIC
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55
iquestNECESARIAMENTE LA HERNIACIOacuteN CEREBRAL
SE PRODUCE CON PIC MUY ALTA
Herniacioacuten incluso a niveles de PIC
relativamente bajos (Aprox 20 mmHg)
En Lesiones temporales medias
(proacuteximas al uncus y a la incisura donde se
produce la herniacioacuten)
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56
RECUERDO POSTERIOR DE IET EN PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
- Es variable y estaacute determinado por la presencia de TEC embriaguez y gravedad del shock hemorraacutegico
- La disminucioacuten de la perfusioacuten cerebral parece inhibir la funcioacuten de la memoria
- No existen demandas relacionadas por despertar intraoperatorio en el pcte con traumatismo
LAPARATOMIacuteA DESCOMPRENSIVA EN TEC
GRAVE
Con presioacuten presioacuten intraabdominal gt 20 mmHg debido a
lesiones asociadas o a un excesivo volumen de reposicioacuten
de liacutequidos
El Aumento de presioacuten abdominal dificulta la mecaacutenica
ventilatoria Mayor presioacuten arterial media para mantener
la SartO2
uarr P⁰ Intraabdominal uarr P⁰ Insuflacioacuten uarr
P⁰ intratoraacutecica y dificulta el drenaje venoso de la
cabeza uarr PIC
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57
LAPARATOMIacuteA DESCOMPRENSIVA EN TEC
GRAVE
Siacutendrome Compartimental Muacuteltiple
Liacutequidos para PPC PEEP para lesioacuten pulmonar
uarr P⁰ intraabdominal uarrP⁰ intratoraacutecica uarrPIC
Fluidoterapia agresiva y lesioacuten pulmonar aguda
Apertura del abdomen incluso en ausencia de un
traumatismo abdominal primario TCE aislado
Enfermedad sisteacutemica
DETERIORO NEUROLOacuteGICO DIFERIDO
LUEGO DE TEC
Sobre todo por contusiones de
regioacuten frontotemporal
Hasta 48 horas despueacutes del
traumatismo inicial (promedio 17
horas)
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58
CONSIDERACIONES DEL MANEJO PARA
PACIENTES ANCIANOS CON TEC
Alta mortalidad y pobre resultado funcional
Edad de forma aislada no es razoacuten para decisiones limitadas de tratamiento
o retiro de soporte vital
Toma de decisiones centradas en severidad de injuria comorbilidades
asociadas y respetos por los deseos del paciente expresados previamente
Discusioacuten detallada con la familia
Evaluacioacuten neuroloacutegica complicada por demencia pre-existente disfuncioacuten
cognitiva o defectos visuales o auditivos
Importancia de anamnesis indirecta
CONSIDERACIONES DEL MANEJO PARA
PACIENTES ANCIANOS CON TEC
Autorregulacioacuten se altera con la edad avanzada
Carencia de recomendaciones bien estudiadas para determinar PPC oacuteptima
En injuria craneal leve en pcte ge 65 antildeos TC
Anticoagulantes y antiplaquetarios pueden exacerbar las secuelas de TEC
Reversioacuten de anticuagulantes estaacute en evolucioacuten Reportes de uso exitoso con
aacutecido tranexaacutemico y activador del factor 8 para revertir dabigatran ( con o sin
hemodiaacutelisis) y Concentrado de Complejo de Protrombina para revertir
Rivaroxabanapixaban
Referencia en ACS TQIP Geriatric Trauma Management Guidelines
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59
CONSIDERACIONES EN PACIENTES
PEDIAacuteTRICOS CON TEC
Guiacuteas para manejo de trauma encefaacutelico en lactantes nintildeos y adolescentes
2012
Si no es posible la transferencia a un centro pediaacutetrico la transferencia debe
ser realizada a un centro de adultos
Incluir manejo pre-hospitalario durante el transporte y la admisioacuten
Presioacuten arterial y paraacutemetros ventilatorios para diferentes edades
Paraacutemetros fisioloacutegicos apropiados para la edad
Prevenir hipoxia e hipotensioacuten
TOMA DE DECISIONES CON RESPECTO AL
PRONOacuteSTICO Y RETIRADA DE SOPORTE MEacuteDICO
Terapia agresiva sin limitar ninguna intervencioacuten al menos por 72 horas post
injuria excepto en muerte cerebral o seguacuten disposiciones de leyes estatales
72 horas Periodo miacutenimo durante el cual se puede evaluar las intervenciones
iniciales y la probabilidad de supervivencia
Capacidad limitada para pronosticar el resultado a largo plazo y
frecuentemente incorrecto especialmente en el primer diacutea post injuria
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60
TOMA DE DECISIONES CON RESPECTO AL
PRONOacuteSTICO Y RETIRADA DE SOPORTE MEacuteDICO
Decisiones raacutepidas y desde el momento de la injuria inicial
Alto riesgo de muerte y discapacidad a largo tiempo
Se recomienda precaucioacuten cuando se utilizan modelos matemaacuteticos
predictores de pronoacutestico en particular cuando se consideran decisiones
limitadas de tratamiento
Ausencia de resucitacioacuten o retirada de soporte meacutedico asociados a resultados
adversos independientemente de otras caracteriacutesticas del paciente
MUCHAS GRACIAS
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MONITOREO DE PRESIOacuteN
INTRACRANEANA EN TEC
Indicada en ECG le 8 con lesioacuten cerebral estructural en TC inicial
Considerar en ECG ˃ 8 con dantildeo estructural cerebral con alto riesgo de progresioacuten ( contusiones muacuteltiples o amplias coagulopatiacutea)
Considerar en quienes requieren cirugiacutea urgente por injuria extracraneal o en quienes necesitan ventilacioacuten mecaacutenica por injuria extracraneal o en quienes evidencien progresioacuten de patologiacutea en TC o deterioro cliacutenico
Meacutetodo preferido drenaje ventricular externo unido a un transductor de presioacuten ( utilidad diagnoacutestica y terapeacuteutica )
MONITOREO DE PRESIOacuteN
INTRACRANEANA EN TEC
Permite medida de PPC (PAM-PIC)
Advierte de la complicacioacuten de dantildeo estructural cerebral (Progresioacuten de la contusioacuten o hematoma incremento de edema cerebral y complicaciones postoperatorias)
Impulsa estudios de imaacutegenes intervenciones tempranas y manejo definitivo
El umbral de PIC aceptado actualmente es de 20 mmHg con un rango razonable de 20 ndash 25 mmHg como un disparador para el tratamiento de la hipertensioacuten endocraneana
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32
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MONITOREO EN TEC
Saturacioacuten venosa yugular de Oxiacutegeno (Syvo2)
Estima la extraccioacuten global de oxiacutegeno Sensibilidad limitada en
lesiones focalizadas
Valores de Syvo2 inferiores al 50 durante 5 min desaturacioacuten
yugular y FSC disminuido
En UCI monitorizacioacuten de tendencia Indicador de PPC e
hiperventilacioacuten
MONITOREO EN TEC
Saturacioacuten venosa yugular de Oxiacutegeno (Syvo2)
Falsos negativos
Valores elevados en pcte con PIC elevada Indica hiperemiararr
Requiere disminuir el FSC mediante hiperventilacioacuten
barbituacutericos etc
Diferencia media entre las saturaciones de ambos bulbos
yugulares 53plusmn5
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MONITOREO EN TEC
Monitorizacioacuten de la Po2 tisular cerebral (Pbo2)
Pbo2 de 20 mmHg Normal
Pbo2 por debajo de 10 mmHg Lesioacuten hipoacutexica
Proporciona informacioacuten muy localizada soacutelo de pequentildeas regiones cerebrales en torno a la punta del electrodo
Puede no ser uacutetil en tejido perilesional en riesgo
Pierden utilidad en lesioacuten cerebral irreversible
iquest MANEJO TERAPEacuteUTICO BASADO SOacuteLO EN MONITOREO DE PIC Y PPC EVITA
LA HIPOXIA CEREBRAL SEVERA
OBJECT
Control of intracranial pressure (ICP) and cerebral perfusion pressure (CPP) is the foundation of traumatic brain injury (TBI) management In this study the authors examined whether conventional ICP- and CPP-guided neurocritical care ensures adequate brain tissue O2 in the first 6 hours after resuscitation
METHODS
Resuscitated patients with severe TBI (Glasgow Coma Scale score lt or = 8 and Injury Severity Scale score gt or = 16) who were admitted to a Level I trauma center and who underwent brain tissue O2 monitoring within 6 hours of injury were evaluated as part of a prospective observational database Therapy was directed to maintain an ICP of 25 mm Hg or less and a CPP of 60 mm Hg or higher Data from a group of 25 patients that included 19 men and six women (mean age 39 +- 20 years) were examined After resuscitation ICP was 25 mm Hg or less in 84 and CPP was 60 mm Hg or greater in 88 of the patients Brain O2 probes were allowed to stabilize the initial brain tissue O2 level was 25 mm Hg or less in 68 of the patients 20 mm Hg or less in 56 and 10 mm Hg or less in 36 Nearly one third (29) of patients with ICP readings of 25 mm Hg or less and 27 with CPP levels of 60 mm Hg or greater had severe cerebral hypoxia (brain tissue O2 lt or = 10 mm Hg) Nineteen patients had both optimal ICP (lt 25 mm Hg) and CPP (gt 60 mm Hg) brain tissue O2 was 20 mm Hg or less in 47 and 10 mm Hg or less in 21 of these patients The mortality rate was higher in patients with reduced brain tissue O2
CONCLUSIONS
Brain resuscitation based on current neurocritical care standards (that is control of ICP and CPP) does not prevent cerebral hypoxia in some patients This finding may help explain why secondary neuronal injury occurs in some patients with adequate CPP and suggests that the definition of adequate brain resuscitation after TBI may need to be reconsidered
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NEUROMONITOREO AVANZADO
TEC Enfermedad compleja y
heterogeacutenea
Monitoreo soacutelo de PIC no es suficiente
PvtO2 le 15 mmHG y SJvO2 le 50
Pronoacutestico malo
Deterioro de oxigenacioacuten cerebral en
presencia de PIC y PPC normal
El iacutendice de reactividad cerebrovascular a
la presioacuten (PRx) la monitorizacioacuten del
flujo sanguiacuteneo cerebral y el DTC pueden
evaluar el estado de la autorregulacioacuten
PPC y PIC especiacuteficos para cada paciente
NEUROMONITOREO AVANZADO
El PRx se cuantifica a partir de la pendiente de la liacutenea de regresioacuten que relaciona MAP y
PIC Establece los umbrales de CPP especiacuteficos para cada paciente
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NEUROMONITOREO AVANZADO
En autorregulacioacuten alterada PRx gt013 Deberiacutea considerarse PPC relativamente baja
(60 mmHg) como opcioacuten de tto
En autorregulacioacuten intacta PRx lt 013 Considerar PPC mayor en el tto
NEUROMONITOREO AVANZADO
En autorregulacioacuten intacta FSC cambia miacutenimamente en rpta al incremento
de la PAM
En autorregulacioacuten alterada FSC puede incrementarse con el incremento de
la PAM
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NEUROMONITOREO AVANZADO
NEUROMONITOREO MULTIMODAL
Estudio cliacutenico prospectivo aleatorizado en fase II que estudia PbO2
en el Tto Del TEC grave
Compara el tto basado soacutelo en monitoreo de PIC con el tto Basado en
monitoreo de PIC maacutes PbO2
El grupo PIC + PbO2 Disminucioacuten del tiempo y de la severidad de
hipoxia cerebral 10 reduccioacuten de mortalidad Pronoacutestico
neuroloacutegico favorable a los 6 meses (plt005)
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ANESTESIA EN PACIENTE CON TEC GRAVE
ANESTESIA EN PACIENTE CON TEC GRAVE
PPC = PAM-PIC
Circunstancia cliacutenica maacutes habitual FSC postlesional bajo
Noradrenalina logra elevar la PPC de forma maacutes consistente que
la dopamina
PPC incrementada beneficia a pctes con alteracioacuten de la
autorregulacioacuten flujos basales bajos y PIC incrementada
Hiperemia postlesional En nintildeos En lesiones ocupantes de
espacio diferida a las 24 horas o maacutes luego de una contusioacuten
cerebral
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VENTILACIOacuteN MECAacuteNICA EN
TEC GRAVE
- Ventilacioacuten tradicional en
traumatismo craneal aislado
- Si pcte presenta Traumatismo
toraacutecico aspiracioacuten o reanimacioacuten
intensiva por shock hemorraacutegico
riesgo de Lesioacuten Pulmonar aguda Dar
PEEP para corregir hipoxemia
- Con volumen adecuado la PEEP no
aumenta la PIC ni disminuye la PPC
- PEEP al mejorar la oxigenacioacuten
puede conseguir un descenso de la
PIC
LISTA DE CONTROL RESPECTO A LA
PRESIOacuteN INTRACRANEANA
CONTROL DE PRESIONES RELEVANTES
Presioacuten venosa yugular
- Rotacioacuten de la cabeza o flexioacuten del cuello excesivas
- Compresioacuten yugular directa
- Postura con la cabeza elevada
Presioacuten en la viacutea respiratoria
- Obstruccioacuten de viacutea respiratoria
- Broncoespasmo
- Tiraje tos relajacioacuten adecuada
PaCO2 PaO2
Presioacuten arterial
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LISTA DE CONTROL RESPECTO A LA
PRESIOacuteN INTRACRANEANA
CONTROL DEL IacuteNDICE METABOacuteLICO
Doloransiedad
Crisis comiciales
USO DE VASODILATADORES
N2O anesteacutesicos volaacutetiles nitroprusiato antagonistas del calcio
LESIONES CON EFECTO DE MASA DESCONOCIDOS
Sangre aire con o sin N2O
MEacuteTODOS PARA REDUCIR CON RAPIDEZ LA
PRESIOacuteN INTRACRANEAL
Control adicional de la PaCO2 (ge 25 mmHg)
Drenaje de LCR (ventriculostomiacutea puncioacuten cerebral)
Diuresis (manitol)
Supresioacuten del IMC (barbituacutericos propofol)
Reduccioacuten de la PAM (si existe disautorregulacioacuten) Riesgo de
isquemia cerebral
Control quiruacutergico (retirada de colgajo oacuteseo lobectomiacutea)
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HEMATOMA SUBDURAL
HEMATOMA SUBDURAL
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
En las primeras 48 a 72 horas tras un TEC
FSC basal es bajo sobre todo en las primeras 24 horas
Hiperventilacioacuten +vasoconstriccioacuten = isquemia cerebral
Hiperventilacioacuten profilaacutectica no recomendada en las primeras 24
horas tras un TEC FSC criacuteticamente disminuido
Hiperventilacioacuten selectiva y no de forma sistemaacutetica
Justificacioacuten de la hipocapnea PIC a menos de 20 mmHg evitar
o revertir la herniacioacuten minimizar la presioacuten del retractor y
facilitar el acceso quiruacutergico
ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPERVENTILACIOacuteN
Mantener PaCO2 entre 30 y 35 mmHg
PaCO2 de 30 mmHg cuando no se controla el
aumento de PIC con sedacioacuten drenaje de LCR
BNM agentes osmoacuteticos o coma barbituacuterico
Recomendaciones individualizadas y modificadas
en el caso de lesiones ocupantes de espacio o
signos de inminente herniacioacuten cerebral
Indicaciones de Hiperventilacioacuten
- PIC elevada o incierta
- Mejorar condiciones del campo quiruacutergico
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
Tejido cerebral mantenido bajo los retractores puede presentar un FSC reducido
Retirar hiperventilacioacuten cuando cese la indicacioacuten
Evitar hiperventilacioacuten en la HSA a causa del estado de bajo flujo postictal
En cerebro normal ausencia de isquemia con PaCO2 superior a 20 mmHg Isquemia con PaCO2 inferior a 20 mmHg
En cerebro normal ausencia de isquemia con hipotensioacuten inducida
ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
Limitar la reduccioacuten aguda de la PaCO2 a 25mmHg en personas previamente normocaacutepnicas
La hipocapnea por hiperventilacioacuten Disminucioacuten de FSC y PIC Efecto no mantenido
Mientras que la disminucioacuten de la PaCO2 arterial (y la alcalosis sisteacutemica) se mantenga durante el periodo de hiperventilacioacuten el Ph cerebral y el FSC se normalizaraacuten a lo largo de un periodo de 8 a 18 horas
Hiperventilacioacuten prolongada es innecesaria
Hiperventilaciones adicionales riesgo de barotrauma pulmonar
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HIPERVENTILACIOacuteN EN TEC
ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
La restauracioacuten de la PaCO2 a los valores normales debe
realizarse con lentitud
Un aumento repentino de la PaCO2 de 25 a 40 mmHg en
una persona que ha recibido hiperventilacioacuten croacutenica
tendraacute el mismo efecto fisioloacutegico que el que provocariacutea
un cambio raacutepido de 40 a 55 mmHg en una persona
previamente normocaacutepnica
Si los requerimientos de cierre dural lo permiten debe
elevarse la PaCO2 una vez que se retiren los retractores
para minimizar el riesgo de neumatocele intracraneal
residual
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Mantener normovolemia Apoyo a la PAM y PPC
Evitar reduccioacuten de la osmolaridad seacuterica
Sueros isoosmolares respecto a la sangre
Omolaridad plasmaacutetica 295mOsml
Osmolaridad del suero salino fisioloacutegico 308 mOsml En
grandes voluacutemenes acidosis metaboacutelica hipercloreacutemica
Lactato de Ringer 273 mOsml En animales de
experimentacioacuten edema cerebral en grandes voluacutemenes
ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Pcte Politraumatizado o con hemorragias significativas
pero sin TEC severo o HTEC o edema cerebral se podriacutea
alternar lactato de Ringer y suero salino de forma
equitativa
COLOIDES
Reduccioacuten de la presioacuten osmoacutetica coloide Gradiente de
presioacuten transcapilar muy pequentildea al compararse con el
gradiente creado por la reduccioacuten de la osmolaridad
seacuterica En lesioacuten de la BHEC tal gradiente pequentildeo puede
aumentar el edema cerebral
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
En reanimacioacuten con grandes voluacutemenes (politraumatismos
laceracioacuten de seno venoso cerebral) Mezcla de cristaloide isotoacutenico
y coloide
Razonable Liacutequidos que mantengan la osmolaridad seacuterica normal y
que eviten reducciones sustanciales de la presioacuten osmoacutetica coloide
Eleccioacuten razonable de coloide albuacutemina ()
Dextranos Afectan la funcioacuten plaquetaria
Soluciones con almidoacuten Dilucioacuten de factores de coagulacioacuten
interfieren con funcioacuten plaquetaria y el complejo del factor VIII
(Liacutemite recomendado de hidroxietilalmidoacuten 20 mlkg24horas)
Myburgh J Cooper J Finfer S Saline or albumina for fluid resuscitation in patients with traumatic brain
injury N Engl J Med 357 874-884 2007
Is albumin use SAFE in patients with traumatic brain injury
Christopher R Brackney Luis A Diaz Eric B Milbrandt Ali Al-Khafaji and Joseph M
Darby
University of Pittsburgh Department of Critical Care Medicine Evidence-Based
Medicine Journal Club edited by Eric B Milbrandt
Brackney et al Critical Care 2010 14307
Objective The aims of the study were to document baseline
characteristics that are known to influence outcomes from traumatic
brain injury in the albumin and saline groups and to compare death and
functional neurologic outcomes in the two groups 24 months after
randomization
Conclusions In this post hoc study of critically ill patients with
traumatic brain injury fluid resuscitation with albumin was associated
with higher mortality rates than was resuscitation with saline (Current
Controlled Trials number ISRCTN76588266)
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Estudios de pacientes que se volvieron
refractarios al manitol y respondieron
al suero salino hipertoacutenico
iquestManitol o Suero Salino Hipertoacutenico
Tener en cuenta efectos sobre la
circulacioacuten sisteacutemica
Cerebro lesionado se beneficia con la
recuperacioacuten eficaz de la
hemodinamia sisteacutemica
ANESTESIA EN TEC GRAVE
DIUREacuteTICOS
MANITOL
Uso empiacuterico Soacutelo si reduacutece la PIC o mejora las condiciones en el campo quiruacutergicos
Interrumpir si es ineficaz o si la osmolaridad seacuterica alcanza los 320 mOsml
Dosis habitual 10 gkg
Administracioacuten en infusioacuten en 15 min
Exposicioacuten brusca de hiperosmolaridad extrema Probable Vasodilatacioacuten cerebral
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48
Hypertonic saline solution for control of elevated intracranial
pressure in patients with exhausted response to mannitol and
barbiturates
(PMID10596385) Neurological Research [1999 21(8)758-764]
The present results indicate that repeated bolus application of HSS (75 NaCl
2 ml kg-1 bw) is an effective measure to decrease ICP which is otherwise
refractory to standard therapeutic approaches
Use of hypertonic saline in the treatment of severe refractory
posttraumatic intracranial hypertension in pediatric traumatic brain
injury
(PMID10809296) Khanna S Davis D Peterson B Fisher B Tung H OQuigley J Deutsch R
Division of Pediatric Critical Care Medicine Childrens Hospital San Diego CA USA
Critical Care Medicine [2000 28(4)1144-1151]
Type Journal Article
OBJECTIVES To evaluate the effect of prolonged infusion of 3 hypertonic saline (514 mEqL)
and sustained hypernatremia on refractory intracranial hypertension pediatric traumatic brain
injury patients
CONCLUSION An increase in serum sodium concentration significantly decreases ICP and
increases CPP Hypertonic saline is an effective agent to increase serum sodium concentrations
Sustained hypernatremia and hyperosmolarity are safely tolerated in pediatric patients with
traumatic brain injury Controlled trials are needed before recommendation of widespread use
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
DIUREacuteTICOS
FUROSEMIDA
Facilita el mantenimiento del gradiente osmoacutetico del manitol
Inhibe el canal de cloruro de neuronas y ceacutelulas gliales disminuyendo
la acumulacioacuten de osmoles idiogeacutenicos en el intracelular Retrasa la
restauracioacuten normal de volumen celular
REBOTE HIPERTOacuteNICO
Disminucioacuten brusca de hiperosmolaridad sostenida edema de rebote
en neuronas y ceacutelulas gliales las cuales han acumulado osmoles
idiogeacutenicos durante el periodo sostenido de hiperosmolaridad
TEC GRAVE
Pareacutenquima cerebral con lesioacuten grave libera tromboplastina a la
circulacioacuten Coagulopatiacutea de consumo
Evaluar cascada de coagulacioacuten usando INR
Nuevas pruebas de coagulacioacuten tromboelastografiacutea tromboelastometriacutea
rotacional yo funcioacuten plaquetaria
ESTEROIDES Ausencia de beneficios o aparicioacuten de efectos perjudiciales
en traumatismo craneal
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
Anticomiciales
Difenilhidantoiacutena
Irritacioacuten aguda de la superficie cortical crisis comiciales
Guidelines for the management of severe traumatic brain injury j Neurotrauma 24 2007
ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPOTERMIA
Hipotermia
Hipotermia mantenida aumenta el riesgo de alteraciones de
coagulacioacuten y disritmias
T⁰ esofaacutegica membrana timpaacutenica art Pulmonar y bulbo yugular
Reflejo razonable de temperatura cerebral profunda
Estudios uniceacutentricos Mejora de PIC y del aporte y demanda cerebral
de oxiacutegeno con hipotermia leve mantenida (32-34 ⁰C) Disfunciones
fisioloacutegicas reversibles como disminucioacuten del aclaramiento de
creatinina elevacioacuten de enzimas pancreaacuteticas y aumento de la tasa
de infecciones
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ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPOTERMIA
Estudio multiceacutentrico No demostroacute un beneficio global de
la hipotermia
Mejor pronoacutestico en pacientes adultos joacutevenes que ya se
encontraban hipoteacutermicos (le 35 ⁰C) en el momento del
ingreso al hospital No utilizar meacutetodos de calentamiento
activo en tales pacientes
Induccioacuten de hipotermia desde las primeras 8 horas desde
la lesioacuten
Ensayo multiceacutentrico Mejor pronoacutestico neuroloacutegico en
supervivientes de parada cardiaca que fueron enfriados a
32-34 ⁰C en menos de 4 horas durante 12 a 24 horas
TIEMPO DE PROCEDIMIENTOS
SECUNDARIOS EN TEC GRAVE
Pcte con HTEC por TEC Posibilidad de retrasar ingreso a SOP para
procedimientos extracraneales Comunicacioacuten estrecha entre especilistas
Pcte con HTEC por TEC Retrasar 24 a 48 horas la cirugiacutea ortopeacutedica
Control de dantildeos ortopeacutedicos con fijacioacuten externa temprana es favorable con
retardo del tratamiento definitivo Esto minimiza el dantildeo neuroloacutegico secundario
desencadenado por respuesta inflamatoria hipotensioacuten hipoxia hiper o
hipocarbia e hipertensioacuten endocraneana los cuales pueden pueden ocurrir con
los procedimientos ortopeacutedicos
Evitar anestesia regional en HTEC
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TIEMPO DE PROCEDIMIENTOS
SECUNDARIOS EN TEC GRAVE
Evitar procedimientos laparoscoacutepicos Aumenta presioacuten intraabdominal
hipercarbia
Monitorizacioacuten estrecha durante anestesia general Evitar PIC alta hipotensioacuten
hipoxia e hipo o hipercarbia PPC ge 60 mmHg si se monitoriza PIC
Preferible anestesia intravenosa
En injuria de meacutedula espinal la cirugiacutea dependeraacute de la estabilidad de meacutedula
espinal y de la necesidad urgente de descompresioacuten espinal
Procedimientos extracraneales de salvamento en HTEC intratable Laparotomiacutea
o toracotomiacutea evitando injuria cerebral secundaria
TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
Induccioacuten anesteacutesica interrumpe la funcioacuten compensadora del simpaacutetico
Anesteacutesicos EV en Shock Hemorraacutegico Hipotensioacuten arterial profunda y Paro Cardiaco
Un uacutenico episodio de hipotensioacuten (PAS ˂ 90 mmHg) Duplica la mortalidad
Hipotensioacuten maacutes hipoxia Mortalidad tres veces mayor
Propofol y Tiopental Soacutedico Inotroacutepicos negativos y vasodilatadores perifeacutericos
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TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
Etomidato Mayor estabilidad cardiovascular entre los EV
Ketamina Estimula el SNC Depresor directo del miocardio En pctes con inestabilidad hemodinaacutemica depresioacuten miocaacuterdica y colapso cardiovascular
Shock hemorraacutegico Potencia el efecto de anesteacutesicos EV en el cerebro Anestesia con dosis menores
En Shock hemorraacutegico Considerar No anesteacutesicos
ISR Soacutelo relajantes musculares
Inicio de accioacuten retardada de Relajantes musculares en hipovolemia grave
TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
PAM objetivo gt 70 mmHg hasta que
sea posible monitorizar
la PIC
PAM objetivo gt 70 mmHg hasta que
sea posible monitorizar
la PIC
Solucioacuten hipertoacutenica
Opcioacuten adecuada
Hto gt 30
Mantener PPC entre
50 y 70 mmHg
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Caring for the Critically Ill Patient | March 17 2004
Prehospital Hypertonic Saline Resuscitation of Patients With
Hypotension and Severe Traumatic Brain Injury A Randomized
Controlled trial
Cooper Dj et al JAMA 2004291(11)1350-1357
Objective To determine whether prehospital resuscitation with
intravenous HTS improves long-term neurological outcome in patients
with severe TBI compared with resuscitation with conventional fluids
Conclusion In this study patients with hypotension and severe TBI
who received prehospital resuscitation with HTS had almost identical
neurological function 6 months after injury as patients who received
conventional fluid
CIRUGIacuteA EXTRACRANEAL DE PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
Incremento de la PIC
Heparinizacioacuten sisteacutemica
bull Elevacioacuten brusca de la presioacuten arterial
bull Vasodilatadores sisteacutemicos Nitroglicerina nitroprusiato
bull Aumento de presiones de la viacutea aeacuterea
bull Aumento de presioacuten venosa
bull Dificultad para mantener hipocapnia durante ventilacioacuten unipulmonar
bull Impide la colocacioacuten de un monitor de PIC
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iquestNECESARIAMENTE LA HERNIACIOacuteN CEREBRAL
SE PRODUCE CON PIC MUY ALTA
Herniacioacuten incluso a niveles de PIC
relativamente bajos (Aprox 20 mmHg)
En Lesiones temporales medias
(proacuteximas al uncus y a la incisura donde se
produce la herniacioacuten)
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RECUERDO POSTERIOR DE IET EN PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
- Es variable y estaacute determinado por la presencia de TEC embriaguez y gravedad del shock hemorraacutegico
- La disminucioacuten de la perfusioacuten cerebral parece inhibir la funcioacuten de la memoria
- No existen demandas relacionadas por despertar intraoperatorio en el pcte con traumatismo
LAPARATOMIacuteA DESCOMPRENSIVA EN TEC
GRAVE
Con presioacuten presioacuten intraabdominal gt 20 mmHg debido a
lesiones asociadas o a un excesivo volumen de reposicioacuten
de liacutequidos
El Aumento de presioacuten abdominal dificulta la mecaacutenica
ventilatoria Mayor presioacuten arterial media para mantener
la SartO2
uarr P⁰ Intraabdominal uarr P⁰ Insuflacioacuten uarr
P⁰ intratoraacutecica y dificulta el drenaje venoso de la
cabeza uarr PIC
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57
LAPARATOMIacuteA DESCOMPRENSIVA EN TEC
GRAVE
Siacutendrome Compartimental Muacuteltiple
Liacutequidos para PPC PEEP para lesioacuten pulmonar
uarr P⁰ intraabdominal uarrP⁰ intratoraacutecica uarrPIC
Fluidoterapia agresiva y lesioacuten pulmonar aguda
Apertura del abdomen incluso en ausencia de un
traumatismo abdominal primario TCE aislado
Enfermedad sisteacutemica
DETERIORO NEUROLOacuteGICO DIFERIDO
LUEGO DE TEC
Sobre todo por contusiones de
regioacuten frontotemporal
Hasta 48 horas despueacutes del
traumatismo inicial (promedio 17
horas)
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58
CONSIDERACIONES DEL MANEJO PARA
PACIENTES ANCIANOS CON TEC
Alta mortalidad y pobre resultado funcional
Edad de forma aislada no es razoacuten para decisiones limitadas de tratamiento
o retiro de soporte vital
Toma de decisiones centradas en severidad de injuria comorbilidades
asociadas y respetos por los deseos del paciente expresados previamente
Discusioacuten detallada con la familia
Evaluacioacuten neuroloacutegica complicada por demencia pre-existente disfuncioacuten
cognitiva o defectos visuales o auditivos
Importancia de anamnesis indirecta
CONSIDERACIONES DEL MANEJO PARA
PACIENTES ANCIANOS CON TEC
Autorregulacioacuten se altera con la edad avanzada
Carencia de recomendaciones bien estudiadas para determinar PPC oacuteptima
En injuria craneal leve en pcte ge 65 antildeos TC
Anticoagulantes y antiplaquetarios pueden exacerbar las secuelas de TEC
Reversioacuten de anticuagulantes estaacute en evolucioacuten Reportes de uso exitoso con
aacutecido tranexaacutemico y activador del factor 8 para revertir dabigatran ( con o sin
hemodiaacutelisis) y Concentrado de Complejo de Protrombina para revertir
Rivaroxabanapixaban
Referencia en ACS TQIP Geriatric Trauma Management Guidelines
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59
CONSIDERACIONES EN PACIENTES
PEDIAacuteTRICOS CON TEC
Guiacuteas para manejo de trauma encefaacutelico en lactantes nintildeos y adolescentes
2012
Si no es posible la transferencia a un centro pediaacutetrico la transferencia debe
ser realizada a un centro de adultos
Incluir manejo pre-hospitalario durante el transporte y la admisioacuten
Presioacuten arterial y paraacutemetros ventilatorios para diferentes edades
Paraacutemetros fisioloacutegicos apropiados para la edad
Prevenir hipoxia e hipotensioacuten
TOMA DE DECISIONES CON RESPECTO AL
PRONOacuteSTICO Y RETIRADA DE SOPORTE MEacuteDICO
Terapia agresiva sin limitar ninguna intervencioacuten al menos por 72 horas post
injuria excepto en muerte cerebral o seguacuten disposiciones de leyes estatales
72 horas Periodo miacutenimo durante el cual se puede evaluar las intervenciones
iniciales y la probabilidad de supervivencia
Capacidad limitada para pronosticar el resultado a largo plazo y
frecuentemente incorrecto especialmente en el primer diacutea post injuria
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60
TOMA DE DECISIONES CON RESPECTO AL
PRONOacuteSTICO Y RETIRADA DE SOPORTE MEacuteDICO
Decisiones raacutepidas y desde el momento de la injuria inicial
Alto riesgo de muerte y discapacidad a largo tiempo
Se recomienda precaucioacuten cuando se utilizan modelos matemaacuteticos
predictores de pronoacutestico en particular cuando se consideran decisiones
limitadas de tratamiento
Ausencia de resucitacioacuten o retirada de soporte meacutedico asociados a resultados
adversos independientemente de otras caracteriacutesticas del paciente
MUCHAS GRACIAS
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33
MONITOREO EN TEC
Saturacioacuten venosa yugular de Oxiacutegeno (Syvo2)
Estima la extraccioacuten global de oxiacutegeno Sensibilidad limitada en
lesiones focalizadas
Valores de Syvo2 inferiores al 50 durante 5 min desaturacioacuten
yugular y FSC disminuido
En UCI monitorizacioacuten de tendencia Indicador de PPC e
hiperventilacioacuten
MONITOREO EN TEC
Saturacioacuten venosa yugular de Oxiacutegeno (Syvo2)
Falsos negativos
Valores elevados en pcte con PIC elevada Indica hiperemiararr
Requiere disminuir el FSC mediante hiperventilacioacuten
barbituacutericos etc
Diferencia media entre las saturaciones de ambos bulbos
yugulares 53plusmn5
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MONITOREO EN TEC
Monitorizacioacuten de la Po2 tisular cerebral (Pbo2)
Pbo2 de 20 mmHg Normal
Pbo2 por debajo de 10 mmHg Lesioacuten hipoacutexica
Proporciona informacioacuten muy localizada soacutelo de pequentildeas regiones cerebrales en torno a la punta del electrodo
Puede no ser uacutetil en tejido perilesional en riesgo
Pierden utilidad en lesioacuten cerebral irreversible
iquest MANEJO TERAPEacuteUTICO BASADO SOacuteLO EN MONITOREO DE PIC Y PPC EVITA
LA HIPOXIA CEREBRAL SEVERA
OBJECT
Control of intracranial pressure (ICP) and cerebral perfusion pressure (CPP) is the foundation of traumatic brain injury (TBI) management In this study the authors examined whether conventional ICP- and CPP-guided neurocritical care ensures adequate brain tissue O2 in the first 6 hours after resuscitation
METHODS
Resuscitated patients with severe TBI (Glasgow Coma Scale score lt or = 8 and Injury Severity Scale score gt or = 16) who were admitted to a Level I trauma center and who underwent brain tissue O2 monitoring within 6 hours of injury were evaluated as part of a prospective observational database Therapy was directed to maintain an ICP of 25 mm Hg or less and a CPP of 60 mm Hg or higher Data from a group of 25 patients that included 19 men and six women (mean age 39 +- 20 years) were examined After resuscitation ICP was 25 mm Hg or less in 84 and CPP was 60 mm Hg or greater in 88 of the patients Brain O2 probes were allowed to stabilize the initial brain tissue O2 level was 25 mm Hg or less in 68 of the patients 20 mm Hg or less in 56 and 10 mm Hg or less in 36 Nearly one third (29) of patients with ICP readings of 25 mm Hg or less and 27 with CPP levels of 60 mm Hg or greater had severe cerebral hypoxia (brain tissue O2 lt or = 10 mm Hg) Nineteen patients had both optimal ICP (lt 25 mm Hg) and CPP (gt 60 mm Hg) brain tissue O2 was 20 mm Hg or less in 47 and 10 mm Hg or less in 21 of these patients The mortality rate was higher in patients with reduced brain tissue O2
CONCLUSIONS
Brain resuscitation based on current neurocritical care standards (that is control of ICP and CPP) does not prevent cerebral hypoxia in some patients This finding may help explain why secondary neuronal injury occurs in some patients with adequate CPP and suggests that the definition of adequate brain resuscitation after TBI may need to be reconsidered
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NEUROMONITOREO AVANZADO
TEC Enfermedad compleja y
heterogeacutenea
Monitoreo soacutelo de PIC no es suficiente
PvtO2 le 15 mmHG y SJvO2 le 50
Pronoacutestico malo
Deterioro de oxigenacioacuten cerebral en
presencia de PIC y PPC normal
El iacutendice de reactividad cerebrovascular a
la presioacuten (PRx) la monitorizacioacuten del
flujo sanguiacuteneo cerebral y el DTC pueden
evaluar el estado de la autorregulacioacuten
PPC y PIC especiacuteficos para cada paciente
NEUROMONITOREO AVANZADO
El PRx se cuantifica a partir de la pendiente de la liacutenea de regresioacuten que relaciona MAP y
PIC Establece los umbrales de CPP especiacuteficos para cada paciente
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NEUROMONITOREO AVANZADO
En autorregulacioacuten alterada PRx gt013 Deberiacutea considerarse PPC relativamente baja
(60 mmHg) como opcioacuten de tto
En autorregulacioacuten intacta PRx lt 013 Considerar PPC mayor en el tto
NEUROMONITOREO AVANZADO
En autorregulacioacuten intacta FSC cambia miacutenimamente en rpta al incremento
de la PAM
En autorregulacioacuten alterada FSC puede incrementarse con el incremento de
la PAM
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NEUROMONITOREO AVANZADO
NEUROMONITOREO MULTIMODAL
Estudio cliacutenico prospectivo aleatorizado en fase II que estudia PbO2
en el Tto Del TEC grave
Compara el tto basado soacutelo en monitoreo de PIC con el tto Basado en
monitoreo de PIC maacutes PbO2
El grupo PIC + PbO2 Disminucioacuten del tiempo y de la severidad de
hipoxia cerebral 10 reduccioacuten de mortalidad Pronoacutestico
neuroloacutegico favorable a los 6 meses (plt005)
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38
ANESTESIA EN PACIENTE CON TEC GRAVE
ANESTESIA EN PACIENTE CON TEC GRAVE
PPC = PAM-PIC
Circunstancia cliacutenica maacutes habitual FSC postlesional bajo
Noradrenalina logra elevar la PPC de forma maacutes consistente que
la dopamina
PPC incrementada beneficia a pctes con alteracioacuten de la
autorregulacioacuten flujos basales bajos y PIC incrementada
Hiperemia postlesional En nintildeos En lesiones ocupantes de
espacio diferida a las 24 horas o maacutes luego de una contusioacuten
cerebral
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VENTILACIOacuteN MECAacuteNICA EN
TEC GRAVE
- Ventilacioacuten tradicional en
traumatismo craneal aislado
- Si pcte presenta Traumatismo
toraacutecico aspiracioacuten o reanimacioacuten
intensiva por shock hemorraacutegico
riesgo de Lesioacuten Pulmonar aguda Dar
PEEP para corregir hipoxemia
- Con volumen adecuado la PEEP no
aumenta la PIC ni disminuye la PPC
- PEEP al mejorar la oxigenacioacuten
puede conseguir un descenso de la
PIC
LISTA DE CONTROL RESPECTO A LA
PRESIOacuteN INTRACRANEANA
CONTROL DE PRESIONES RELEVANTES
Presioacuten venosa yugular
- Rotacioacuten de la cabeza o flexioacuten del cuello excesivas
- Compresioacuten yugular directa
- Postura con la cabeza elevada
Presioacuten en la viacutea respiratoria
- Obstruccioacuten de viacutea respiratoria
- Broncoespasmo
- Tiraje tos relajacioacuten adecuada
PaCO2 PaO2
Presioacuten arterial
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LISTA DE CONTROL RESPECTO A LA
PRESIOacuteN INTRACRANEANA
CONTROL DEL IacuteNDICE METABOacuteLICO
Doloransiedad
Crisis comiciales
USO DE VASODILATADORES
N2O anesteacutesicos volaacutetiles nitroprusiato antagonistas del calcio
LESIONES CON EFECTO DE MASA DESCONOCIDOS
Sangre aire con o sin N2O
MEacuteTODOS PARA REDUCIR CON RAPIDEZ LA
PRESIOacuteN INTRACRANEAL
Control adicional de la PaCO2 (ge 25 mmHg)
Drenaje de LCR (ventriculostomiacutea puncioacuten cerebral)
Diuresis (manitol)
Supresioacuten del IMC (barbituacutericos propofol)
Reduccioacuten de la PAM (si existe disautorregulacioacuten) Riesgo de
isquemia cerebral
Control quiruacutergico (retirada de colgajo oacuteseo lobectomiacutea)
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HEMATOMA SUBDURAL
HEMATOMA SUBDURAL
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
En las primeras 48 a 72 horas tras un TEC
FSC basal es bajo sobre todo en las primeras 24 horas
Hiperventilacioacuten +vasoconstriccioacuten = isquemia cerebral
Hiperventilacioacuten profilaacutectica no recomendada en las primeras 24
horas tras un TEC FSC criacuteticamente disminuido
Hiperventilacioacuten selectiva y no de forma sistemaacutetica
Justificacioacuten de la hipocapnea PIC a menos de 20 mmHg evitar
o revertir la herniacioacuten minimizar la presioacuten del retractor y
facilitar el acceso quiruacutergico
ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPERVENTILACIOacuteN
Mantener PaCO2 entre 30 y 35 mmHg
PaCO2 de 30 mmHg cuando no se controla el
aumento de PIC con sedacioacuten drenaje de LCR
BNM agentes osmoacuteticos o coma barbituacuterico
Recomendaciones individualizadas y modificadas
en el caso de lesiones ocupantes de espacio o
signos de inminente herniacioacuten cerebral
Indicaciones de Hiperventilacioacuten
- PIC elevada o incierta
- Mejorar condiciones del campo quiruacutergico
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
Tejido cerebral mantenido bajo los retractores puede presentar un FSC reducido
Retirar hiperventilacioacuten cuando cese la indicacioacuten
Evitar hiperventilacioacuten en la HSA a causa del estado de bajo flujo postictal
En cerebro normal ausencia de isquemia con PaCO2 superior a 20 mmHg Isquemia con PaCO2 inferior a 20 mmHg
En cerebro normal ausencia de isquemia con hipotensioacuten inducida
ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
Limitar la reduccioacuten aguda de la PaCO2 a 25mmHg en personas previamente normocaacutepnicas
La hipocapnea por hiperventilacioacuten Disminucioacuten de FSC y PIC Efecto no mantenido
Mientras que la disminucioacuten de la PaCO2 arterial (y la alcalosis sisteacutemica) se mantenga durante el periodo de hiperventilacioacuten el Ph cerebral y el FSC se normalizaraacuten a lo largo de un periodo de 8 a 18 horas
Hiperventilacioacuten prolongada es innecesaria
Hiperventilaciones adicionales riesgo de barotrauma pulmonar
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HIPERVENTILACIOacuteN EN TEC
ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
La restauracioacuten de la PaCO2 a los valores normales debe
realizarse con lentitud
Un aumento repentino de la PaCO2 de 25 a 40 mmHg en
una persona que ha recibido hiperventilacioacuten croacutenica
tendraacute el mismo efecto fisioloacutegico que el que provocariacutea
un cambio raacutepido de 40 a 55 mmHg en una persona
previamente normocaacutepnica
Si los requerimientos de cierre dural lo permiten debe
elevarse la PaCO2 una vez que se retiren los retractores
para minimizar el riesgo de neumatocele intracraneal
residual
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Mantener normovolemia Apoyo a la PAM y PPC
Evitar reduccioacuten de la osmolaridad seacuterica
Sueros isoosmolares respecto a la sangre
Omolaridad plasmaacutetica 295mOsml
Osmolaridad del suero salino fisioloacutegico 308 mOsml En
grandes voluacutemenes acidosis metaboacutelica hipercloreacutemica
Lactato de Ringer 273 mOsml En animales de
experimentacioacuten edema cerebral en grandes voluacutemenes
ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Pcte Politraumatizado o con hemorragias significativas
pero sin TEC severo o HTEC o edema cerebral se podriacutea
alternar lactato de Ringer y suero salino de forma
equitativa
COLOIDES
Reduccioacuten de la presioacuten osmoacutetica coloide Gradiente de
presioacuten transcapilar muy pequentildea al compararse con el
gradiente creado por la reduccioacuten de la osmolaridad
seacuterica En lesioacuten de la BHEC tal gradiente pequentildeo puede
aumentar el edema cerebral
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46
ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
En reanimacioacuten con grandes voluacutemenes (politraumatismos
laceracioacuten de seno venoso cerebral) Mezcla de cristaloide isotoacutenico
y coloide
Razonable Liacutequidos que mantengan la osmolaridad seacuterica normal y
que eviten reducciones sustanciales de la presioacuten osmoacutetica coloide
Eleccioacuten razonable de coloide albuacutemina ()
Dextranos Afectan la funcioacuten plaquetaria
Soluciones con almidoacuten Dilucioacuten de factores de coagulacioacuten
interfieren con funcioacuten plaquetaria y el complejo del factor VIII
(Liacutemite recomendado de hidroxietilalmidoacuten 20 mlkg24horas)
Myburgh J Cooper J Finfer S Saline or albumina for fluid resuscitation in patients with traumatic brain
injury N Engl J Med 357 874-884 2007
Is albumin use SAFE in patients with traumatic brain injury
Christopher R Brackney Luis A Diaz Eric B Milbrandt Ali Al-Khafaji and Joseph M
Darby
University of Pittsburgh Department of Critical Care Medicine Evidence-Based
Medicine Journal Club edited by Eric B Milbrandt
Brackney et al Critical Care 2010 14307
Objective The aims of the study were to document baseline
characteristics that are known to influence outcomes from traumatic
brain injury in the albumin and saline groups and to compare death and
functional neurologic outcomes in the two groups 24 months after
randomization
Conclusions In this post hoc study of critically ill patients with
traumatic brain injury fluid resuscitation with albumin was associated
with higher mortality rates than was resuscitation with saline (Current
Controlled Trials number ISRCTN76588266)
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Estudios de pacientes que se volvieron
refractarios al manitol y respondieron
al suero salino hipertoacutenico
iquestManitol o Suero Salino Hipertoacutenico
Tener en cuenta efectos sobre la
circulacioacuten sisteacutemica
Cerebro lesionado se beneficia con la
recuperacioacuten eficaz de la
hemodinamia sisteacutemica
ANESTESIA EN TEC GRAVE
DIUREacuteTICOS
MANITOL
Uso empiacuterico Soacutelo si reduacutece la PIC o mejora las condiciones en el campo quiruacutergicos
Interrumpir si es ineficaz o si la osmolaridad seacuterica alcanza los 320 mOsml
Dosis habitual 10 gkg
Administracioacuten en infusioacuten en 15 min
Exposicioacuten brusca de hiperosmolaridad extrema Probable Vasodilatacioacuten cerebral
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48
Hypertonic saline solution for control of elevated intracranial
pressure in patients with exhausted response to mannitol and
barbiturates
(PMID10596385) Neurological Research [1999 21(8)758-764]
The present results indicate that repeated bolus application of HSS (75 NaCl
2 ml kg-1 bw) is an effective measure to decrease ICP which is otherwise
refractory to standard therapeutic approaches
Use of hypertonic saline in the treatment of severe refractory
posttraumatic intracranial hypertension in pediatric traumatic brain
injury
(PMID10809296) Khanna S Davis D Peterson B Fisher B Tung H OQuigley J Deutsch R
Division of Pediatric Critical Care Medicine Childrens Hospital San Diego CA USA
Critical Care Medicine [2000 28(4)1144-1151]
Type Journal Article
OBJECTIVES To evaluate the effect of prolonged infusion of 3 hypertonic saline (514 mEqL)
and sustained hypernatremia on refractory intracranial hypertension pediatric traumatic brain
injury patients
CONCLUSION An increase in serum sodium concentration significantly decreases ICP and
increases CPP Hypertonic saline is an effective agent to increase serum sodium concentrations
Sustained hypernatremia and hyperosmolarity are safely tolerated in pediatric patients with
traumatic brain injury Controlled trials are needed before recommendation of widespread use
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
DIUREacuteTICOS
FUROSEMIDA
Facilita el mantenimiento del gradiente osmoacutetico del manitol
Inhibe el canal de cloruro de neuronas y ceacutelulas gliales disminuyendo
la acumulacioacuten de osmoles idiogeacutenicos en el intracelular Retrasa la
restauracioacuten normal de volumen celular
REBOTE HIPERTOacuteNICO
Disminucioacuten brusca de hiperosmolaridad sostenida edema de rebote
en neuronas y ceacutelulas gliales las cuales han acumulado osmoles
idiogeacutenicos durante el periodo sostenido de hiperosmolaridad
TEC GRAVE
Pareacutenquima cerebral con lesioacuten grave libera tromboplastina a la
circulacioacuten Coagulopatiacutea de consumo
Evaluar cascada de coagulacioacuten usando INR
Nuevas pruebas de coagulacioacuten tromboelastografiacutea tromboelastometriacutea
rotacional yo funcioacuten plaquetaria
ESTEROIDES Ausencia de beneficios o aparicioacuten de efectos perjudiciales
en traumatismo craneal
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
Anticomiciales
Difenilhidantoiacutena
Irritacioacuten aguda de la superficie cortical crisis comiciales
Guidelines for the management of severe traumatic brain injury j Neurotrauma 24 2007
ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPOTERMIA
Hipotermia
Hipotermia mantenida aumenta el riesgo de alteraciones de
coagulacioacuten y disritmias
T⁰ esofaacutegica membrana timpaacutenica art Pulmonar y bulbo yugular
Reflejo razonable de temperatura cerebral profunda
Estudios uniceacutentricos Mejora de PIC y del aporte y demanda cerebral
de oxiacutegeno con hipotermia leve mantenida (32-34 ⁰C) Disfunciones
fisioloacutegicas reversibles como disminucioacuten del aclaramiento de
creatinina elevacioacuten de enzimas pancreaacuteticas y aumento de la tasa
de infecciones
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ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPOTERMIA
Estudio multiceacutentrico No demostroacute un beneficio global de
la hipotermia
Mejor pronoacutestico en pacientes adultos joacutevenes que ya se
encontraban hipoteacutermicos (le 35 ⁰C) en el momento del
ingreso al hospital No utilizar meacutetodos de calentamiento
activo en tales pacientes
Induccioacuten de hipotermia desde las primeras 8 horas desde
la lesioacuten
Ensayo multiceacutentrico Mejor pronoacutestico neuroloacutegico en
supervivientes de parada cardiaca que fueron enfriados a
32-34 ⁰C en menos de 4 horas durante 12 a 24 horas
TIEMPO DE PROCEDIMIENTOS
SECUNDARIOS EN TEC GRAVE
Pcte con HTEC por TEC Posibilidad de retrasar ingreso a SOP para
procedimientos extracraneales Comunicacioacuten estrecha entre especilistas
Pcte con HTEC por TEC Retrasar 24 a 48 horas la cirugiacutea ortopeacutedica
Control de dantildeos ortopeacutedicos con fijacioacuten externa temprana es favorable con
retardo del tratamiento definitivo Esto minimiza el dantildeo neuroloacutegico secundario
desencadenado por respuesta inflamatoria hipotensioacuten hipoxia hiper o
hipocarbia e hipertensioacuten endocraneana los cuales pueden pueden ocurrir con
los procedimientos ortopeacutedicos
Evitar anestesia regional en HTEC
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TIEMPO DE PROCEDIMIENTOS
SECUNDARIOS EN TEC GRAVE
Evitar procedimientos laparoscoacutepicos Aumenta presioacuten intraabdominal
hipercarbia
Monitorizacioacuten estrecha durante anestesia general Evitar PIC alta hipotensioacuten
hipoxia e hipo o hipercarbia PPC ge 60 mmHg si se monitoriza PIC
Preferible anestesia intravenosa
En injuria de meacutedula espinal la cirugiacutea dependeraacute de la estabilidad de meacutedula
espinal y de la necesidad urgente de descompresioacuten espinal
Procedimientos extracraneales de salvamento en HTEC intratable Laparotomiacutea
o toracotomiacutea evitando injuria cerebral secundaria
TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
Induccioacuten anesteacutesica interrumpe la funcioacuten compensadora del simpaacutetico
Anesteacutesicos EV en Shock Hemorraacutegico Hipotensioacuten arterial profunda y Paro Cardiaco
Un uacutenico episodio de hipotensioacuten (PAS ˂ 90 mmHg) Duplica la mortalidad
Hipotensioacuten maacutes hipoxia Mortalidad tres veces mayor
Propofol y Tiopental Soacutedico Inotroacutepicos negativos y vasodilatadores perifeacutericos
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TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
Etomidato Mayor estabilidad cardiovascular entre los EV
Ketamina Estimula el SNC Depresor directo del miocardio En pctes con inestabilidad hemodinaacutemica depresioacuten miocaacuterdica y colapso cardiovascular
Shock hemorraacutegico Potencia el efecto de anesteacutesicos EV en el cerebro Anestesia con dosis menores
En Shock hemorraacutegico Considerar No anesteacutesicos
ISR Soacutelo relajantes musculares
Inicio de accioacuten retardada de Relajantes musculares en hipovolemia grave
TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
PAM objetivo gt 70 mmHg hasta que
sea posible monitorizar
la PIC
PAM objetivo gt 70 mmHg hasta que
sea posible monitorizar
la PIC
Solucioacuten hipertoacutenica
Opcioacuten adecuada
Hto gt 30
Mantener PPC entre
50 y 70 mmHg
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Caring for the Critically Ill Patient | March 17 2004
Prehospital Hypertonic Saline Resuscitation of Patients With
Hypotension and Severe Traumatic Brain Injury A Randomized
Controlled trial
Cooper Dj et al JAMA 2004291(11)1350-1357
Objective To determine whether prehospital resuscitation with
intravenous HTS improves long-term neurological outcome in patients
with severe TBI compared with resuscitation with conventional fluids
Conclusion In this study patients with hypotension and severe TBI
who received prehospital resuscitation with HTS had almost identical
neurological function 6 months after injury as patients who received
conventional fluid
CIRUGIacuteA EXTRACRANEAL DE PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
Incremento de la PIC
Heparinizacioacuten sisteacutemica
bull Elevacioacuten brusca de la presioacuten arterial
bull Vasodilatadores sisteacutemicos Nitroglicerina nitroprusiato
bull Aumento de presiones de la viacutea aeacuterea
bull Aumento de presioacuten venosa
bull Dificultad para mantener hipocapnia durante ventilacioacuten unipulmonar
bull Impide la colocacioacuten de un monitor de PIC
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iquestNECESARIAMENTE LA HERNIACIOacuteN CEREBRAL
SE PRODUCE CON PIC MUY ALTA
Herniacioacuten incluso a niveles de PIC
relativamente bajos (Aprox 20 mmHg)
En Lesiones temporales medias
(proacuteximas al uncus y a la incisura donde se
produce la herniacioacuten)
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RECUERDO POSTERIOR DE IET EN PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
- Es variable y estaacute determinado por la presencia de TEC embriaguez y gravedad del shock hemorraacutegico
- La disminucioacuten de la perfusioacuten cerebral parece inhibir la funcioacuten de la memoria
- No existen demandas relacionadas por despertar intraoperatorio en el pcte con traumatismo
LAPARATOMIacuteA DESCOMPRENSIVA EN TEC
GRAVE
Con presioacuten presioacuten intraabdominal gt 20 mmHg debido a
lesiones asociadas o a un excesivo volumen de reposicioacuten
de liacutequidos
El Aumento de presioacuten abdominal dificulta la mecaacutenica
ventilatoria Mayor presioacuten arterial media para mantener
la SartO2
uarr P⁰ Intraabdominal uarr P⁰ Insuflacioacuten uarr
P⁰ intratoraacutecica y dificulta el drenaje venoso de la
cabeza uarr PIC
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LAPARATOMIacuteA DESCOMPRENSIVA EN TEC
GRAVE
Siacutendrome Compartimental Muacuteltiple
Liacutequidos para PPC PEEP para lesioacuten pulmonar
uarr P⁰ intraabdominal uarrP⁰ intratoraacutecica uarrPIC
Fluidoterapia agresiva y lesioacuten pulmonar aguda
Apertura del abdomen incluso en ausencia de un
traumatismo abdominal primario TCE aislado
Enfermedad sisteacutemica
DETERIORO NEUROLOacuteGICO DIFERIDO
LUEGO DE TEC
Sobre todo por contusiones de
regioacuten frontotemporal
Hasta 48 horas despueacutes del
traumatismo inicial (promedio 17
horas)
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CONSIDERACIONES DEL MANEJO PARA
PACIENTES ANCIANOS CON TEC
Alta mortalidad y pobre resultado funcional
Edad de forma aislada no es razoacuten para decisiones limitadas de tratamiento
o retiro de soporte vital
Toma de decisiones centradas en severidad de injuria comorbilidades
asociadas y respetos por los deseos del paciente expresados previamente
Discusioacuten detallada con la familia
Evaluacioacuten neuroloacutegica complicada por demencia pre-existente disfuncioacuten
cognitiva o defectos visuales o auditivos
Importancia de anamnesis indirecta
CONSIDERACIONES DEL MANEJO PARA
PACIENTES ANCIANOS CON TEC
Autorregulacioacuten se altera con la edad avanzada
Carencia de recomendaciones bien estudiadas para determinar PPC oacuteptima
En injuria craneal leve en pcte ge 65 antildeos TC
Anticoagulantes y antiplaquetarios pueden exacerbar las secuelas de TEC
Reversioacuten de anticuagulantes estaacute en evolucioacuten Reportes de uso exitoso con
aacutecido tranexaacutemico y activador del factor 8 para revertir dabigatran ( con o sin
hemodiaacutelisis) y Concentrado de Complejo de Protrombina para revertir
Rivaroxabanapixaban
Referencia en ACS TQIP Geriatric Trauma Management Guidelines
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CONSIDERACIONES EN PACIENTES
PEDIAacuteTRICOS CON TEC
Guiacuteas para manejo de trauma encefaacutelico en lactantes nintildeos y adolescentes
2012
Si no es posible la transferencia a un centro pediaacutetrico la transferencia debe
ser realizada a un centro de adultos
Incluir manejo pre-hospitalario durante el transporte y la admisioacuten
Presioacuten arterial y paraacutemetros ventilatorios para diferentes edades
Paraacutemetros fisioloacutegicos apropiados para la edad
Prevenir hipoxia e hipotensioacuten
TOMA DE DECISIONES CON RESPECTO AL
PRONOacuteSTICO Y RETIRADA DE SOPORTE MEacuteDICO
Terapia agresiva sin limitar ninguna intervencioacuten al menos por 72 horas post
injuria excepto en muerte cerebral o seguacuten disposiciones de leyes estatales
72 horas Periodo miacutenimo durante el cual se puede evaluar las intervenciones
iniciales y la probabilidad de supervivencia
Capacidad limitada para pronosticar el resultado a largo plazo y
frecuentemente incorrecto especialmente en el primer diacutea post injuria
26092016
60
TOMA DE DECISIONES CON RESPECTO AL
PRONOacuteSTICO Y RETIRADA DE SOPORTE MEacuteDICO
Decisiones raacutepidas y desde el momento de la injuria inicial
Alto riesgo de muerte y discapacidad a largo tiempo
Se recomienda precaucioacuten cuando se utilizan modelos matemaacuteticos
predictores de pronoacutestico en particular cuando se consideran decisiones
limitadas de tratamiento
Ausencia de resucitacioacuten o retirada de soporte meacutedico asociados a resultados
adversos independientemente de otras caracteriacutesticas del paciente
MUCHAS GRACIAS
26092016
33
MONITOREO EN TEC
Saturacioacuten venosa yugular de Oxiacutegeno (Syvo2)
Estima la extraccioacuten global de oxiacutegeno Sensibilidad limitada en
lesiones focalizadas
Valores de Syvo2 inferiores al 50 durante 5 min desaturacioacuten
yugular y FSC disminuido
En UCI monitorizacioacuten de tendencia Indicador de PPC e
hiperventilacioacuten
MONITOREO EN TEC
Saturacioacuten venosa yugular de Oxiacutegeno (Syvo2)
Falsos negativos
Valores elevados en pcte con PIC elevada Indica hiperemiararr
Requiere disminuir el FSC mediante hiperventilacioacuten
barbituacutericos etc
Diferencia media entre las saturaciones de ambos bulbos
yugulares 53plusmn5
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34
MONITOREO EN TEC
Monitorizacioacuten de la Po2 tisular cerebral (Pbo2)
Pbo2 de 20 mmHg Normal
Pbo2 por debajo de 10 mmHg Lesioacuten hipoacutexica
Proporciona informacioacuten muy localizada soacutelo de pequentildeas regiones cerebrales en torno a la punta del electrodo
Puede no ser uacutetil en tejido perilesional en riesgo
Pierden utilidad en lesioacuten cerebral irreversible
iquest MANEJO TERAPEacuteUTICO BASADO SOacuteLO EN MONITOREO DE PIC Y PPC EVITA
LA HIPOXIA CEREBRAL SEVERA
OBJECT
Control of intracranial pressure (ICP) and cerebral perfusion pressure (CPP) is the foundation of traumatic brain injury (TBI) management In this study the authors examined whether conventional ICP- and CPP-guided neurocritical care ensures adequate brain tissue O2 in the first 6 hours after resuscitation
METHODS
Resuscitated patients with severe TBI (Glasgow Coma Scale score lt or = 8 and Injury Severity Scale score gt or = 16) who were admitted to a Level I trauma center and who underwent brain tissue O2 monitoring within 6 hours of injury were evaluated as part of a prospective observational database Therapy was directed to maintain an ICP of 25 mm Hg or less and a CPP of 60 mm Hg or higher Data from a group of 25 patients that included 19 men and six women (mean age 39 +- 20 years) were examined After resuscitation ICP was 25 mm Hg or less in 84 and CPP was 60 mm Hg or greater in 88 of the patients Brain O2 probes were allowed to stabilize the initial brain tissue O2 level was 25 mm Hg or less in 68 of the patients 20 mm Hg or less in 56 and 10 mm Hg or less in 36 Nearly one third (29) of patients with ICP readings of 25 mm Hg or less and 27 with CPP levels of 60 mm Hg or greater had severe cerebral hypoxia (brain tissue O2 lt or = 10 mm Hg) Nineteen patients had both optimal ICP (lt 25 mm Hg) and CPP (gt 60 mm Hg) brain tissue O2 was 20 mm Hg or less in 47 and 10 mm Hg or less in 21 of these patients The mortality rate was higher in patients with reduced brain tissue O2
CONCLUSIONS
Brain resuscitation based on current neurocritical care standards (that is control of ICP and CPP) does not prevent cerebral hypoxia in some patients This finding may help explain why secondary neuronal injury occurs in some patients with adequate CPP and suggests that the definition of adequate brain resuscitation after TBI may need to be reconsidered
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NEUROMONITOREO AVANZADO
TEC Enfermedad compleja y
heterogeacutenea
Monitoreo soacutelo de PIC no es suficiente
PvtO2 le 15 mmHG y SJvO2 le 50
Pronoacutestico malo
Deterioro de oxigenacioacuten cerebral en
presencia de PIC y PPC normal
El iacutendice de reactividad cerebrovascular a
la presioacuten (PRx) la monitorizacioacuten del
flujo sanguiacuteneo cerebral y el DTC pueden
evaluar el estado de la autorregulacioacuten
PPC y PIC especiacuteficos para cada paciente
NEUROMONITOREO AVANZADO
El PRx se cuantifica a partir de la pendiente de la liacutenea de regresioacuten que relaciona MAP y
PIC Establece los umbrales de CPP especiacuteficos para cada paciente
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36
NEUROMONITOREO AVANZADO
En autorregulacioacuten alterada PRx gt013 Deberiacutea considerarse PPC relativamente baja
(60 mmHg) como opcioacuten de tto
En autorregulacioacuten intacta PRx lt 013 Considerar PPC mayor en el tto
NEUROMONITOREO AVANZADO
En autorregulacioacuten intacta FSC cambia miacutenimamente en rpta al incremento
de la PAM
En autorregulacioacuten alterada FSC puede incrementarse con el incremento de
la PAM
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NEUROMONITOREO AVANZADO
NEUROMONITOREO MULTIMODAL
Estudio cliacutenico prospectivo aleatorizado en fase II que estudia PbO2
en el Tto Del TEC grave
Compara el tto basado soacutelo en monitoreo de PIC con el tto Basado en
monitoreo de PIC maacutes PbO2
El grupo PIC + PbO2 Disminucioacuten del tiempo y de la severidad de
hipoxia cerebral 10 reduccioacuten de mortalidad Pronoacutestico
neuroloacutegico favorable a los 6 meses (plt005)
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38
ANESTESIA EN PACIENTE CON TEC GRAVE
ANESTESIA EN PACIENTE CON TEC GRAVE
PPC = PAM-PIC
Circunstancia cliacutenica maacutes habitual FSC postlesional bajo
Noradrenalina logra elevar la PPC de forma maacutes consistente que
la dopamina
PPC incrementada beneficia a pctes con alteracioacuten de la
autorregulacioacuten flujos basales bajos y PIC incrementada
Hiperemia postlesional En nintildeos En lesiones ocupantes de
espacio diferida a las 24 horas o maacutes luego de una contusioacuten
cerebral
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VENTILACIOacuteN MECAacuteNICA EN
TEC GRAVE
- Ventilacioacuten tradicional en
traumatismo craneal aislado
- Si pcte presenta Traumatismo
toraacutecico aspiracioacuten o reanimacioacuten
intensiva por shock hemorraacutegico
riesgo de Lesioacuten Pulmonar aguda Dar
PEEP para corregir hipoxemia
- Con volumen adecuado la PEEP no
aumenta la PIC ni disminuye la PPC
- PEEP al mejorar la oxigenacioacuten
puede conseguir un descenso de la
PIC
LISTA DE CONTROL RESPECTO A LA
PRESIOacuteN INTRACRANEANA
CONTROL DE PRESIONES RELEVANTES
Presioacuten venosa yugular
- Rotacioacuten de la cabeza o flexioacuten del cuello excesivas
- Compresioacuten yugular directa
- Postura con la cabeza elevada
Presioacuten en la viacutea respiratoria
- Obstruccioacuten de viacutea respiratoria
- Broncoespasmo
- Tiraje tos relajacioacuten adecuada
PaCO2 PaO2
Presioacuten arterial
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LISTA DE CONTROL RESPECTO A LA
PRESIOacuteN INTRACRANEANA
CONTROL DEL IacuteNDICE METABOacuteLICO
Doloransiedad
Crisis comiciales
USO DE VASODILATADORES
N2O anesteacutesicos volaacutetiles nitroprusiato antagonistas del calcio
LESIONES CON EFECTO DE MASA DESCONOCIDOS
Sangre aire con o sin N2O
MEacuteTODOS PARA REDUCIR CON RAPIDEZ LA
PRESIOacuteN INTRACRANEAL
Control adicional de la PaCO2 (ge 25 mmHg)
Drenaje de LCR (ventriculostomiacutea puncioacuten cerebral)
Diuresis (manitol)
Supresioacuten del IMC (barbituacutericos propofol)
Reduccioacuten de la PAM (si existe disautorregulacioacuten) Riesgo de
isquemia cerebral
Control quiruacutergico (retirada de colgajo oacuteseo lobectomiacutea)
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41
HEMATOMA SUBDURAL
HEMATOMA SUBDURAL
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
En las primeras 48 a 72 horas tras un TEC
FSC basal es bajo sobre todo en las primeras 24 horas
Hiperventilacioacuten +vasoconstriccioacuten = isquemia cerebral
Hiperventilacioacuten profilaacutectica no recomendada en las primeras 24
horas tras un TEC FSC criacuteticamente disminuido
Hiperventilacioacuten selectiva y no de forma sistemaacutetica
Justificacioacuten de la hipocapnea PIC a menos de 20 mmHg evitar
o revertir la herniacioacuten minimizar la presioacuten del retractor y
facilitar el acceso quiruacutergico
ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPERVENTILACIOacuteN
Mantener PaCO2 entre 30 y 35 mmHg
PaCO2 de 30 mmHg cuando no se controla el
aumento de PIC con sedacioacuten drenaje de LCR
BNM agentes osmoacuteticos o coma barbituacuterico
Recomendaciones individualizadas y modificadas
en el caso de lesiones ocupantes de espacio o
signos de inminente herniacioacuten cerebral
Indicaciones de Hiperventilacioacuten
- PIC elevada o incierta
- Mejorar condiciones del campo quiruacutergico
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43
ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
Tejido cerebral mantenido bajo los retractores puede presentar un FSC reducido
Retirar hiperventilacioacuten cuando cese la indicacioacuten
Evitar hiperventilacioacuten en la HSA a causa del estado de bajo flujo postictal
En cerebro normal ausencia de isquemia con PaCO2 superior a 20 mmHg Isquemia con PaCO2 inferior a 20 mmHg
En cerebro normal ausencia de isquemia con hipotensioacuten inducida
ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
Limitar la reduccioacuten aguda de la PaCO2 a 25mmHg en personas previamente normocaacutepnicas
La hipocapnea por hiperventilacioacuten Disminucioacuten de FSC y PIC Efecto no mantenido
Mientras que la disminucioacuten de la PaCO2 arterial (y la alcalosis sisteacutemica) se mantenga durante el periodo de hiperventilacioacuten el Ph cerebral y el FSC se normalizaraacuten a lo largo de un periodo de 8 a 18 horas
Hiperventilacioacuten prolongada es innecesaria
Hiperventilaciones adicionales riesgo de barotrauma pulmonar
26092016
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HIPERVENTILACIOacuteN EN TEC
ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
La restauracioacuten de la PaCO2 a los valores normales debe
realizarse con lentitud
Un aumento repentino de la PaCO2 de 25 a 40 mmHg en
una persona que ha recibido hiperventilacioacuten croacutenica
tendraacute el mismo efecto fisioloacutegico que el que provocariacutea
un cambio raacutepido de 40 a 55 mmHg en una persona
previamente normocaacutepnica
Si los requerimientos de cierre dural lo permiten debe
elevarse la PaCO2 una vez que se retiren los retractores
para minimizar el riesgo de neumatocele intracraneal
residual
26092016
45
ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Mantener normovolemia Apoyo a la PAM y PPC
Evitar reduccioacuten de la osmolaridad seacuterica
Sueros isoosmolares respecto a la sangre
Omolaridad plasmaacutetica 295mOsml
Osmolaridad del suero salino fisioloacutegico 308 mOsml En
grandes voluacutemenes acidosis metaboacutelica hipercloreacutemica
Lactato de Ringer 273 mOsml En animales de
experimentacioacuten edema cerebral en grandes voluacutemenes
ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Pcte Politraumatizado o con hemorragias significativas
pero sin TEC severo o HTEC o edema cerebral se podriacutea
alternar lactato de Ringer y suero salino de forma
equitativa
COLOIDES
Reduccioacuten de la presioacuten osmoacutetica coloide Gradiente de
presioacuten transcapilar muy pequentildea al compararse con el
gradiente creado por la reduccioacuten de la osmolaridad
seacuterica En lesioacuten de la BHEC tal gradiente pequentildeo puede
aumentar el edema cerebral
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46
ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
En reanimacioacuten con grandes voluacutemenes (politraumatismos
laceracioacuten de seno venoso cerebral) Mezcla de cristaloide isotoacutenico
y coloide
Razonable Liacutequidos que mantengan la osmolaridad seacuterica normal y
que eviten reducciones sustanciales de la presioacuten osmoacutetica coloide
Eleccioacuten razonable de coloide albuacutemina ()
Dextranos Afectan la funcioacuten plaquetaria
Soluciones con almidoacuten Dilucioacuten de factores de coagulacioacuten
interfieren con funcioacuten plaquetaria y el complejo del factor VIII
(Liacutemite recomendado de hidroxietilalmidoacuten 20 mlkg24horas)
Myburgh J Cooper J Finfer S Saline or albumina for fluid resuscitation in patients with traumatic brain
injury N Engl J Med 357 874-884 2007
Is albumin use SAFE in patients with traumatic brain injury
Christopher R Brackney Luis A Diaz Eric B Milbrandt Ali Al-Khafaji and Joseph M
Darby
University of Pittsburgh Department of Critical Care Medicine Evidence-Based
Medicine Journal Club edited by Eric B Milbrandt
Brackney et al Critical Care 2010 14307
Objective The aims of the study were to document baseline
characteristics that are known to influence outcomes from traumatic
brain injury in the albumin and saline groups and to compare death and
functional neurologic outcomes in the two groups 24 months after
randomization
Conclusions In this post hoc study of critically ill patients with
traumatic brain injury fluid resuscitation with albumin was associated
with higher mortality rates than was resuscitation with saline (Current
Controlled Trials number ISRCTN76588266)
26092016
47
ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Estudios de pacientes que se volvieron
refractarios al manitol y respondieron
al suero salino hipertoacutenico
iquestManitol o Suero Salino Hipertoacutenico
Tener en cuenta efectos sobre la
circulacioacuten sisteacutemica
Cerebro lesionado se beneficia con la
recuperacioacuten eficaz de la
hemodinamia sisteacutemica
ANESTESIA EN TEC GRAVE
DIUREacuteTICOS
MANITOL
Uso empiacuterico Soacutelo si reduacutece la PIC o mejora las condiciones en el campo quiruacutergicos
Interrumpir si es ineficaz o si la osmolaridad seacuterica alcanza los 320 mOsml
Dosis habitual 10 gkg
Administracioacuten en infusioacuten en 15 min
Exposicioacuten brusca de hiperosmolaridad extrema Probable Vasodilatacioacuten cerebral
26092016
48
Hypertonic saline solution for control of elevated intracranial
pressure in patients with exhausted response to mannitol and
barbiturates
(PMID10596385) Neurological Research [1999 21(8)758-764]
The present results indicate that repeated bolus application of HSS (75 NaCl
2 ml kg-1 bw) is an effective measure to decrease ICP which is otherwise
refractory to standard therapeutic approaches
Use of hypertonic saline in the treatment of severe refractory
posttraumatic intracranial hypertension in pediatric traumatic brain
injury
(PMID10809296) Khanna S Davis D Peterson B Fisher B Tung H OQuigley J Deutsch R
Division of Pediatric Critical Care Medicine Childrens Hospital San Diego CA USA
Critical Care Medicine [2000 28(4)1144-1151]
Type Journal Article
OBJECTIVES To evaluate the effect of prolonged infusion of 3 hypertonic saline (514 mEqL)
and sustained hypernatremia on refractory intracranial hypertension pediatric traumatic brain
injury patients
CONCLUSION An increase in serum sodium concentration significantly decreases ICP and
increases CPP Hypertonic saline is an effective agent to increase serum sodium concentrations
Sustained hypernatremia and hyperosmolarity are safely tolerated in pediatric patients with
traumatic brain injury Controlled trials are needed before recommendation of widespread use
26092016
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
DIUREacuteTICOS
FUROSEMIDA
Facilita el mantenimiento del gradiente osmoacutetico del manitol
Inhibe el canal de cloruro de neuronas y ceacutelulas gliales disminuyendo
la acumulacioacuten de osmoles idiogeacutenicos en el intracelular Retrasa la
restauracioacuten normal de volumen celular
REBOTE HIPERTOacuteNICO
Disminucioacuten brusca de hiperosmolaridad sostenida edema de rebote
en neuronas y ceacutelulas gliales las cuales han acumulado osmoles
idiogeacutenicos durante el periodo sostenido de hiperosmolaridad
TEC GRAVE
Pareacutenquima cerebral con lesioacuten grave libera tromboplastina a la
circulacioacuten Coagulopatiacutea de consumo
Evaluar cascada de coagulacioacuten usando INR
Nuevas pruebas de coagulacioacuten tromboelastografiacutea tromboelastometriacutea
rotacional yo funcioacuten plaquetaria
ESTEROIDES Ausencia de beneficios o aparicioacuten de efectos perjudiciales
en traumatismo craneal
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50
ANESTESIA EN TEC GRAVE
Anticomiciales
Difenilhidantoiacutena
Irritacioacuten aguda de la superficie cortical crisis comiciales
Guidelines for the management of severe traumatic brain injury j Neurotrauma 24 2007
ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPOTERMIA
Hipotermia
Hipotermia mantenida aumenta el riesgo de alteraciones de
coagulacioacuten y disritmias
T⁰ esofaacutegica membrana timpaacutenica art Pulmonar y bulbo yugular
Reflejo razonable de temperatura cerebral profunda
Estudios uniceacutentricos Mejora de PIC y del aporte y demanda cerebral
de oxiacutegeno con hipotermia leve mantenida (32-34 ⁰C) Disfunciones
fisioloacutegicas reversibles como disminucioacuten del aclaramiento de
creatinina elevacioacuten de enzimas pancreaacuteticas y aumento de la tasa
de infecciones
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ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPOTERMIA
Estudio multiceacutentrico No demostroacute un beneficio global de
la hipotermia
Mejor pronoacutestico en pacientes adultos joacutevenes que ya se
encontraban hipoteacutermicos (le 35 ⁰C) en el momento del
ingreso al hospital No utilizar meacutetodos de calentamiento
activo en tales pacientes
Induccioacuten de hipotermia desde las primeras 8 horas desde
la lesioacuten
Ensayo multiceacutentrico Mejor pronoacutestico neuroloacutegico en
supervivientes de parada cardiaca que fueron enfriados a
32-34 ⁰C en menos de 4 horas durante 12 a 24 horas
TIEMPO DE PROCEDIMIENTOS
SECUNDARIOS EN TEC GRAVE
Pcte con HTEC por TEC Posibilidad de retrasar ingreso a SOP para
procedimientos extracraneales Comunicacioacuten estrecha entre especilistas
Pcte con HTEC por TEC Retrasar 24 a 48 horas la cirugiacutea ortopeacutedica
Control de dantildeos ortopeacutedicos con fijacioacuten externa temprana es favorable con
retardo del tratamiento definitivo Esto minimiza el dantildeo neuroloacutegico secundario
desencadenado por respuesta inflamatoria hipotensioacuten hipoxia hiper o
hipocarbia e hipertensioacuten endocraneana los cuales pueden pueden ocurrir con
los procedimientos ortopeacutedicos
Evitar anestesia regional en HTEC
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TIEMPO DE PROCEDIMIENTOS
SECUNDARIOS EN TEC GRAVE
Evitar procedimientos laparoscoacutepicos Aumenta presioacuten intraabdominal
hipercarbia
Monitorizacioacuten estrecha durante anestesia general Evitar PIC alta hipotensioacuten
hipoxia e hipo o hipercarbia PPC ge 60 mmHg si se monitoriza PIC
Preferible anestesia intravenosa
En injuria de meacutedula espinal la cirugiacutea dependeraacute de la estabilidad de meacutedula
espinal y de la necesidad urgente de descompresioacuten espinal
Procedimientos extracraneales de salvamento en HTEC intratable Laparotomiacutea
o toracotomiacutea evitando injuria cerebral secundaria
TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
Induccioacuten anesteacutesica interrumpe la funcioacuten compensadora del simpaacutetico
Anesteacutesicos EV en Shock Hemorraacutegico Hipotensioacuten arterial profunda y Paro Cardiaco
Un uacutenico episodio de hipotensioacuten (PAS ˂ 90 mmHg) Duplica la mortalidad
Hipotensioacuten maacutes hipoxia Mortalidad tres veces mayor
Propofol y Tiopental Soacutedico Inotroacutepicos negativos y vasodilatadores perifeacutericos
26092016
53
TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
Etomidato Mayor estabilidad cardiovascular entre los EV
Ketamina Estimula el SNC Depresor directo del miocardio En pctes con inestabilidad hemodinaacutemica depresioacuten miocaacuterdica y colapso cardiovascular
Shock hemorraacutegico Potencia el efecto de anesteacutesicos EV en el cerebro Anestesia con dosis menores
En Shock hemorraacutegico Considerar No anesteacutesicos
ISR Soacutelo relajantes musculares
Inicio de accioacuten retardada de Relajantes musculares en hipovolemia grave
TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
PAM objetivo gt 70 mmHg hasta que
sea posible monitorizar
la PIC
PAM objetivo gt 70 mmHg hasta que
sea posible monitorizar
la PIC
Solucioacuten hipertoacutenica
Opcioacuten adecuada
Hto gt 30
Mantener PPC entre
50 y 70 mmHg
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Caring for the Critically Ill Patient | March 17 2004
Prehospital Hypertonic Saline Resuscitation of Patients With
Hypotension and Severe Traumatic Brain Injury A Randomized
Controlled trial
Cooper Dj et al JAMA 2004291(11)1350-1357
Objective To determine whether prehospital resuscitation with
intravenous HTS improves long-term neurological outcome in patients
with severe TBI compared with resuscitation with conventional fluids
Conclusion In this study patients with hypotension and severe TBI
who received prehospital resuscitation with HTS had almost identical
neurological function 6 months after injury as patients who received
conventional fluid
CIRUGIacuteA EXTRACRANEAL DE PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
Incremento de la PIC
Heparinizacioacuten sisteacutemica
bull Elevacioacuten brusca de la presioacuten arterial
bull Vasodilatadores sisteacutemicos Nitroglicerina nitroprusiato
bull Aumento de presiones de la viacutea aeacuterea
bull Aumento de presioacuten venosa
bull Dificultad para mantener hipocapnia durante ventilacioacuten unipulmonar
bull Impide la colocacioacuten de un monitor de PIC
26092016
55
iquestNECESARIAMENTE LA HERNIACIOacuteN CEREBRAL
SE PRODUCE CON PIC MUY ALTA
Herniacioacuten incluso a niveles de PIC
relativamente bajos (Aprox 20 mmHg)
En Lesiones temporales medias
(proacuteximas al uncus y a la incisura donde se
produce la herniacioacuten)
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56
RECUERDO POSTERIOR DE IET EN PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
- Es variable y estaacute determinado por la presencia de TEC embriaguez y gravedad del shock hemorraacutegico
- La disminucioacuten de la perfusioacuten cerebral parece inhibir la funcioacuten de la memoria
- No existen demandas relacionadas por despertar intraoperatorio en el pcte con traumatismo
LAPARATOMIacuteA DESCOMPRENSIVA EN TEC
GRAVE
Con presioacuten presioacuten intraabdominal gt 20 mmHg debido a
lesiones asociadas o a un excesivo volumen de reposicioacuten
de liacutequidos
El Aumento de presioacuten abdominal dificulta la mecaacutenica
ventilatoria Mayor presioacuten arterial media para mantener
la SartO2
uarr P⁰ Intraabdominal uarr P⁰ Insuflacioacuten uarr
P⁰ intratoraacutecica y dificulta el drenaje venoso de la
cabeza uarr PIC
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LAPARATOMIacuteA DESCOMPRENSIVA EN TEC
GRAVE
Siacutendrome Compartimental Muacuteltiple
Liacutequidos para PPC PEEP para lesioacuten pulmonar
uarr P⁰ intraabdominal uarrP⁰ intratoraacutecica uarrPIC
Fluidoterapia agresiva y lesioacuten pulmonar aguda
Apertura del abdomen incluso en ausencia de un
traumatismo abdominal primario TCE aislado
Enfermedad sisteacutemica
DETERIORO NEUROLOacuteGICO DIFERIDO
LUEGO DE TEC
Sobre todo por contusiones de
regioacuten frontotemporal
Hasta 48 horas despueacutes del
traumatismo inicial (promedio 17
horas)
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58
CONSIDERACIONES DEL MANEJO PARA
PACIENTES ANCIANOS CON TEC
Alta mortalidad y pobre resultado funcional
Edad de forma aislada no es razoacuten para decisiones limitadas de tratamiento
o retiro de soporte vital
Toma de decisiones centradas en severidad de injuria comorbilidades
asociadas y respetos por los deseos del paciente expresados previamente
Discusioacuten detallada con la familia
Evaluacioacuten neuroloacutegica complicada por demencia pre-existente disfuncioacuten
cognitiva o defectos visuales o auditivos
Importancia de anamnesis indirecta
CONSIDERACIONES DEL MANEJO PARA
PACIENTES ANCIANOS CON TEC
Autorregulacioacuten se altera con la edad avanzada
Carencia de recomendaciones bien estudiadas para determinar PPC oacuteptima
En injuria craneal leve en pcte ge 65 antildeos TC
Anticoagulantes y antiplaquetarios pueden exacerbar las secuelas de TEC
Reversioacuten de anticuagulantes estaacute en evolucioacuten Reportes de uso exitoso con
aacutecido tranexaacutemico y activador del factor 8 para revertir dabigatran ( con o sin
hemodiaacutelisis) y Concentrado de Complejo de Protrombina para revertir
Rivaroxabanapixaban
Referencia en ACS TQIP Geriatric Trauma Management Guidelines
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CONSIDERACIONES EN PACIENTES
PEDIAacuteTRICOS CON TEC
Guiacuteas para manejo de trauma encefaacutelico en lactantes nintildeos y adolescentes
2012
Si no es posible la transferencia a un centro pediaacutetrico la transferencia debe
ser realizada a un centro de adultos
Incluir manejo pre-hospitalario durante el transporte y la admisioacuten
Presioacuten arterial y paraacutemetros ventilatorios para diferentes edades
Paraacutemetros fisioloacutegicos apropiados para la edad
Prevenir hipoxia e hipotensioacuten
TOMA DE DECISIONES CON RESPECTO AL
PRONOacuteSTICO Y RETIRADA DE SOPORTE MEacuteDICO
Terapia agresiva sin limitar ninguna intervencioacuten al menos por 72 horas post
injuria excepto en muerte cerebral o seguacuten disposiciones de leyes estatales
72 horas Periodo miacutenimo durante el cual se puede evaluar las intervenciones
iniciales y la probabilidad de supervivencia
Capacidad limitada para pronosticar el resultado a largo plazo y
frecuentemente incorrecto especialmente en el primer diacutea post injuria
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TOMA DE DECISIONES CON RESPECTO AL
PRONOacuteSTICO Y RETIRADA DE SOPORTE MEacuteDICO
Decisiones raacutepidas y desde el momento de la injuria inicial
Alto riesgo de muerte y discapacidad a largo tiempo
Se recomienda precaucioacuten cuando se utilizan modelos matemaacuteticos
predictores de pronoacutestico en particular cuando se consideran decisiones
limitadas de tratamiento
Ausencia de resucitacioacuten o retirada de soporte meacutedico asociados a resultados
adversos independientemente de otras caracteriacutesticas del paciente
MUCHAS GRACIAS
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MONITOREO EN TEC
Monitorizacioacuten de la Po2 tisular cerebral (Pbo2)
Pbo2 de 20 mmHg Normal
Pbo2 por debajo de 10 mmHg Lesioacuten hipoacutexica
Proporciona informacioacuten muy localizada soacutelo de pequentildeas regiones cerebrales en torno a la punta del electrodo
Puede no ser uacutetil en tejido perilesional en riesgo
Pierden utilidad en lesioacuten cerebral irreversible
iquest MANEJO TERAPEacuteUTICO BASADO SOacuteLO EN MONITOREO DE PIC Y PPC EVITA
LA HIPOXIA CEREBRAL SEVERA
OBJECT
Control of intracranial pressure (ICP) and cerebral perfusion pressure (CPP) is the foundation of traumatic brain injury (TBI) management In this study the authors examined whether conventional ICP- and CPP-guided neurocritical care ensures adequate brain tissue O2 in the first 6 hours after resuscitation
METHODS
Resuscitated patients with severe TBI (Glasgow Coma Scale score lt or = 8 and Injury Severity Scale score gt or = 16) who were admitted to a Level I trauma center and who underwent brain tissue O2 monitoring within 6 hours of injury were evaluated as part of a prospective observational database Therapy was directed to maintain an ICP of 25 mm Hg or less and a CPP of 60 mm Hg or higher Data from a group of 25 patients that included 19 men and six women (mean age 39 +- 20 years) were examined After resuscitation ICP was 25 mm Hg or less in 84 and CPP was 60 mm Hg or greater in 88 of the patients Brain O2 probes were allowed to stabilize the initial brain tissue O2 level was 25 mm Hg or less in 68 of the patients 20 mm Hg or less in 56 and 10 mm Hg or less in 36 Nearly one third (29) of patients with ICP readings of 25 mm Hg or less and 27 with CPP levels of 60 mm Hg or greater had severe cerebral hypoxia (brain tissue O2 lt or = 10 mm Hg) Nineteen patients had both optimal ICP (lt 25 mm Hg) and CPP (gt 60 mm Hg) brain tissue O2 was 20 mm Hg or less in 47 and 10 mm Hg or less in 21 of these patients The mortality rate was higher in patients with reduced brain tissue O2
CONCLUSIONS
Brain resuscitation based on current neurocritical care standards (that is control of ICP and CPP) does not prevent cerebral hypoxia in some patients This finding may help explain why secondary neuronal injury occurs in some patients with adequate CPP and suggests that the definition of adequate brain resuscitation after TBI may need to be reconsidered
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NEUROMONITOREO AVANZADO
TEC Enfermedad compleja y
heterogeacutenea
Monitoreo soacutelo de PIC no es suficiente
PvtO2 le 15 mmHG y SJvO2 le 50
Pronoacutestico malo
Deterioro de oxigenacioacuten cerebral en
presencia de PIC y PPC normal
El iacutendice de reactividad cerebrovascular a
la presioacuten (PRx) la monitorizacioacuten del
flujo sanguiacuteneo cerebral y el DTC pueden
evaluar el estado de la autorregulacioacuten
PPC y PIC especiacuteficos para cada paciente
NEUROMONITOREO AVANZADO
El PRx se cuantifica a partir de la pendiente de la liacutenea de regresioacuten que relaciona MAP y
PIC Establece los umbrales de CPP especiacuteficos para cada paciente
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NEUROMONITOREO AVANZADO
En autorregulacioacuten alterada PRx gt013 Deberiacutea considerarse PPC relativamente baja
(60 mmHg) como opcioacuten de tto
En autorregulacioacuten intacta PRx lt 013 Considerar PPC mayor en el tto
NEUROMONITOREO AVANZADO
En autorregulacioacuten intacta FSC cambia miacutenimamente en rpta al incremento
de la PAM
En autorregulacioacuten alterada FSC puede incrementarse con el incremento de
la PAM
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NEUROMONITOREO AVANZADO
NEUROMONITOREO MULTIMODAL
Estudio cliacutenico prospectivo aleatorizado en fase II que estudia PbO2
en el Tto Del TEC grave
Compara el tto basado soacutelo en monitoreo de PIC con el tto Basado en
monitoreo de PIC maacutes PbO2
El grupo PIC + PbO2 Disminucioacuten del tiempo y de la severidad de
hipoxia cerebral 10 reduccioacuten de mortalidad Pronoacutestico
neuroloacutegico favorable a los 6 meses (plt005)
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ANESTESIA EN PACIENTE CON TEC GRAVE
ANESTESIA EN PACIENTE CON TEC GRAVE
PPC = PAM-PIC
Circunstancia cliacutenica maacutes habitual FSC postlesional bajo
Noradrenalina logra elevar la PPC de forma maacutes consistente que
la dopamina
PPC incrementada beneficia a pctes con alteracioacuten de la
autorregulacioacuten flujos basales bajos y PIC incrementada
Hiperemia postlesional En nintildeos En lesiones ocupantes de
espacio diferida a las 24 horas o maacutes luego de una contusioacuten
cerebral
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VENTILACIOacuteN MECAacuteNICA EN
TEC GRAVE
- Ventilacioacuten tradicional en
traumatismo craneal aislado
- Si pcte presenta Traumatismo
toraacutecico aspiracioacuten o reanimacioacuten
intensiva por shock hemorraacutegico
riesgo de Lesioacuten Pulmonar aguda Dar
PEEP para corregir hipoxemia
- Con volumen adecuado la PEEP no
aumenta la PIC ni disminuye la PPC
- PEEP al mejorar la oxigenacioacuten
puede conseguir un descenso de la
PIC
LISTA DE CONTROL RESPECTO A LA
PRESIOacuteN INTRACRANEANA
CONTROL DE PRESIONES RELEVANTES
Presioacuten venosa yugular
- Rotacioacuten de la cabeza o flexioacuten del cuello excesivas
- Compresioacuten yugular directa
- Postura con la cabeza elevada
Presioacuten en la viacutea respiratoria
- Obstruccioacuten de viacutea respiratoria
- Broncoespasmo
- Tiraje tos relajacioacuten adecuada
PaCO2 PaO2
Presioacuten arterial
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LISTA DE CONTROL RESPECTO A LA
PRESIOacuteN INTRACRANEANA
CONTROL DEL IacuteNDICE METABOacuteLICO
Doloransiedad
Crisis comiciales
USO DE VASODILATADORES
N2O anesteacutesicos volaacutetiles nitroprusiato antagonistas del calcio
LESIONES CON EFECTO DE MASA DESCONOCIDOS
Sangre aire con o sin N2O
MEacuteTODOS PARA REDUCIR CON RAPIDEZ LA
PRESIOacuteN INTRACRANEAL
Control adicional de la PaCO2 (ge 25 mmHg)
Drenaje de LCR (ventriculostomiacutea puncioacuten cerebral)
Diuresis (manitol)
Supresioacuten del IMC (barbituacutericos propofol)
Reduccioacuten de la PAM (si existe disautorregulacioacuten) Riesgo de
isquemia cerebral
Control quiruacutergico (retirada de colgajo oacuteseo lobectomiacutea)
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HEMATOMA SUBDURAL
HEMATOMA SUBDURAL
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
En las primeras 48 a 72 horas tras un TEC
FSC basal es bajo sobre todo en las primeras 24 horas
Hiperventilacioacuten +vasoconstriccioacuten = isquemia cerebral
Hiperventilacioacuten profilaacutectica no recomendada en las primeras 24
horas tras un TEC FSC criacuteticamente disminuido
Hiperventilacioacuten selectiva y no de forma sistemaacutetica
Justificacioacuten de la hipocapnea PIC a menos de 20 mmHg evitar
o revertir la herniacioacuten minimizar la presioacuten del retractor y
facilitar el acceso quiruacutergico
ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPERVENTILACIOacuteN
Mantener PaCO2 entre 30 y 35 mmHg
PaCO2 de 30 mmHg cuando no se controla el
aumento de PIC con sedacioacuten drenaje de LCR
BNM agentes osmoacuteticos o coma barbituacuterico
Recomendaciones individualizadas y modificadas
en el caso de lesiones ocupantes de espacio o
signos de inminente herniacioacuten cerebral
Indicaciones de Hiperventilacioacuten
- PIC elevada o incierta
- Mejorar condiciones del campo quiruacutergico
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
Tejido cerebral mantenido bajo los retractores puede presentar un FSC reducido
Retirar hiperventilacioacuten cuando cese la indicacioacuten
Evitar hiperventilacioacuten en la HSA a causa del estado de bajo flujo postictal
En cerebro normal ausencia de isquemia con PaCO2 superior a 20 mmHg Isquemia con PaCO2 inferior a 20 mmHg
En cerebro normal ausencia de isquemia con hipotensioacuten inducida
ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
Limitar la reduccioacuten aguda de la PaCO2 a 25mmHg en personas previamente normocaacutepnicas
La hipocapnea por hiperventilacioacuten Disminucioacuten de FSC y PIC Efecto no mantenido
Mientras que la disminucioacuten de la PaCO2 arterial (y la alcalosis sisteacutemica) se mantenga durante el periodo de hiperventilacioacuten el Ph cerebral y el FSC se normalizaraacuten a lo largo de un periodo de 8 a 18 horas
Hiperventilacioacuten prolongada es innecesaria
Hiperventilaciones adicionales riesgo de barotrauma pulmonar
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HIPERVENTILACIOacuteN EN TEC
ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
La restauracioacuten de la PaCO2 a los valores normales debe
realizarse con lentitud
Un aumento repentino de la PaCO2 de 25 a 40 mmHg en
una persona que ha recibido hiperventilacioacuten croacutenica
tendraacute el mismo efecto fisioloacutegico que el que provocariacutea
un cambio raacutepido de 40 a 55 mmHg en una persona
previamente normocaacutepnica
Si los requerimientos de cierre dural lo permiten debe
elevarse la PaCO2 una vez que se retiren los retractores
para minimizar el riesgo de neumatocele intracraneal
residual
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Mantener normovolemia Apoyo a la PAM y PPC
Evitar reduccioacuten de la osmolaridad seacuterica
Sueros isoosmolares respecto a la sangre
Omolaridad plasmaacutetica 295mOsml
Osmolaridad del suero salino fisioloacutegico 308 mOsml En
grandes voluacutemenes acidosis metaboacutelica hipercloreacutemica
Lactato de Ringer 273 mOsml En animales de
experimentacioacuten edema cerebral en grandes voluacutemenes
ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Pcte Politraumatizado o con hemorragias significativas
pero sin TEC severo o HTEC o edema cerebral se podriacutea
alternar lactato de Ringer y suero salino de forma
equitativa
COLOIDES
Reduccioacuten de la presioacuten osmoacutetica coloide Gradiente de
presioacuten transcapilar muy pequentildea al compararse con el
gradiente creado por la reduccioacuten de la osmolaridad
seacuterica En lesioacuten de la BHEC tal gradiente pequentildeo puede
aumentar el edema cerebral
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
En reanimacioacuten con grandes voluacutemenes (politraumatismos
laceracioacuten de seno venoso cerebral) Mezcla de cristaloide isotoacutenico
y coloide
Razonable Liacutequidos que mantengan la osmolaridad seacuterica normal y
que eviten reducciones sustanciales de la presioacuten osmoacutetica coloide
Eleccioacuten razonable de coloide albuacutemina ()
Dextranos Afectan la funcioacuten plaquetaria
Soluciones con almidoacuten Dilucioacuten de factores de coagulacioacuten
interfieren con funcioacuten plaquetaria y el complejo del factor VIII
(Liacutemite recomendado de hidroxietilalmidoacuten 20 mlkg24horas)
Myburgh J Cooper J Finfer S Saline or albumina for fluid resuscitation in patients with traumatic brain
injury N Engl J Med 357 874-884 2007
Is albumin use SAFE in patients with traumatic brain injury
Christopher R Brackney Luis A Diaz Eric B Milbrandt Ali Al-Khafaji and Joseph M
Darby
University of Pittsburgh Department of Critical Care Medicine Evidence-Based
Medicine Journal Club edited by Eric B Milbrandt
Brackney et al Critical Care 2010 14307
Objective The aims of the study were to document baseline
characteristics that are known to influence outcomes from traumatic
brain injury in the albumin and saline groups and to compare death and
functional neurologic outcomes in the two groups 24 months after
randomization
Conclusions In this post hoc study of critically ill patients with
traumatic brain injury fluid resuscitation with albumin was associated
with higher mortality rates than was resuscitation with saline (Current
Controlled Trials number ISRCTN76588266)
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Estudios de pacientes que se volvieron
refractarios al manitol y respondieron
al suero salino hipertoacutenico
iquestManitol o Suero Salino Hipertoacutenico
Tener en cuenta efectos sobre la
circulacioacuten sisteacutemica
Cerebro lesionado se beneficia con la
recuperacioacuten eficaz de la
hemodinamia sisteacutemica
ANESTESIA EN TEC GRAVE
DIUREacuteTICOS
MANITOL
Uso empiacuterico Soacutelo si reduacutece la PIC o mejora las condiciones en el campo quiruacutergicos
Interrumpir si es ineficaz o si la osmolaridad seacuterica alcanza los 320 mOsml
Dosis habitual 10 gkg
Administracioacuten en infusioacuten en 15 min
Exposicioacuten brusca de hiperosmolaridad extrema Probable Vasodilatacioacuten cerebral
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48
Hypertonic saline solution for control of elevated intracranial
pressure in patients with exhausted response to mannitol and
barbiturates
(PMID10596385) Neurological Research [1999 21(8)758-764]
The present results indicate that repeated bolus application of HSS (75 NaCl
2 ml kg-1 bw) is an effective measure to decrease ICP which is otherwise
refractory to standard therapeutic approaches
Use of hypertonic saline in the treatment of severe refractory
posttraumatic intracranial hypertension in pediatric traumatic brain
injury
(PMID10809296) Khanna S Davis D Peterson B Fisher B Tung H OQuigley J Deutsch R
Division of Pediatric Critical Care Medicine Childrens Hospital San Diego CA USA
Critical Care Medicine [2000 28(4)1144-1151]
Type Journal Article
OBJECTIVES To evaluate the effect of prolonged infusion of 3 hypertonic saline (514 mEqL)
and sustained hypernatremia on refractory intracranial hypertension pediatric traumatic brain
injury patients
CONCLUSION An increase in serum sodium concentration significantly decreases ICP and
increases CPP Hypertonic saline is an effective agent to increase serum sodium concentrations
Sustained hypernatremia and hyperosmolarity are safely tolerated in pediatric patients with
traumatic brain injury Controlled trials are needed before recommendation of widespread use
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
DIUREacuteTICOS
FUROSEMIDA
Facilita el mantenimiento del gradiente osmoacutetico del manitol
Inhibe el canal de cloruro de neuronas y ceacutelulas gliales disminuyendo
la acumulacioacuten de osmoles idiogeacutenicos en el intracelular Retrasa la
restauracioacuten normal de volumen celular
REBOTE HIPERTOacuteNICO
Disminucioacuten brusca de hiperosmolaridad sostenida edema de rebote
en neuronas y ceacutelulas gliales las cuales han acumulado osmoles
idiogeacutenicos durante el periodo sostenido de hiperosmolaridad
TEC GRAVE
Pareacutenquima cerebral con lesioacuten grave libera tromboplastina a la
circulacioacuten Coagulopatiacutea de consumo
Evaluar cascada de coagulacioacuten usando INR
Nuevas pruebas de coagulacioacuten tromboelastografiacutea tromboelastometriacutea
rotacional yo funcioacuten plaquetaria
ESTEROIDES Ausencia de beneficios o aparicioacuten de efectos perjudiciales
en traumatismo craneal
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
Anticomiciales
Difenilhidantoiacutena
Irritacioacuten aguda de la superficie cortical crisis comiciales
Guidelines for the management of severe traumatic brain injury j Neurotrauma 24 2007
ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPOTERMIA
Hipotermia
Hipotermia mantenida aumenta el riesgo de alteraciones de
coagulacioacuten y disritmias
T⁰ esofaacutegica membrana timpaacutenica art Pulmonar y bulbo yugular
Reflejo razonable de temperatura cerebral profunda
Estudios uniceacutentricos Mejora de PIC y del aporte y demanda cerebral
de oxiacutegeno con hipotermia leve mantenida (32-34 ⁰C) Disfunciones
fisioloacutegicas reversibles como disminucioacuten del aclaramiento de
creatinina elevacioacuten de enzimas pancreaacuteticas y aumento de la tasa
de infecciones
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ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPOTERMIA
Estudio multiceacutentrico No demostroacute un beneficio global de
la hipotermia
Mejor pronoacutestico en pacientes adultos joacutevenes que ya se
encontraban hipoteacutermicos (le 35 ⁰C) en el momento del
ingreso al hospital No utilizar meacutetodos de calentamiento
activo en tales pacientes
Induccioacuten de hipotermia desde las primeras 8 horas desde
la lesioacuten
Ensayo multiceacutentrico Mejor pronoacutestico neuroloacutegico en
supervivientes de parada cardiaca que fueron enfriados a
32-34 ⁰C en menos de 4 horas durante 12 a 24 horas
TIEMPO DE PROCEDIMIENTOS
SECUNDARIOS EN TEC GRAVE
Pcte con HTEC por TEC Posibilidad de retrasar ingreso a SOP para
procedimientos extracraneales Comunicacioacuten estrecha entre especilistas
Pcte con HTEC por TEC Retrasar 24 a 48 horas la cirugiacutea ortopeacutedica
Control de dantildeos ortopeacutedicos con fijacioacuten externa temprana es favorable con
retardo del tratamiento definitivo Esto minimiza el dantildeo neuroloacutegico secundario
desencadenado por respuesta inflamatoria hipotensioacuten hipoxia hiper o
hipocarbia e hipertensioacuten endocraneana los cuales pueden pueden ocurrir con
los procedimientos ortopeacutedicos
Evitar anestesia regional en HTEC
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TIEMPO DE PROCEDIMIENTOS
SECUNDARIOS EN TEC GRAVE
Evitar procedimientos laparoscoacutepicos Aumenta presioacuten intraabdominal
hipercarbia
Monitorizacioacuten estrecha durante anestesia general Evitar PIC alta hipotensioacuten
hipoxia e hipo o hipercarbia PPC ge 60 mmHg si se monitoriza PIC
Preferible anestesia intravenosa
En injuria de meacutedula espinal la cirugiacutea dependeraacute de la estabilidad de meacutedula
espinal y de la necesidad urgente de descompresioacuten espinal
Procedimientos extracraneales de salvamento en HTEC intratable Laparotomiacutea
o toracotomiacutea evitando injuria cerebral secundaria
TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
Induccioacuten anesteacutesica interrumpe la funcioacuten compensadora del simpaacutetico
Anesteacutesicos EV en Shock Hemorraacutegico Hipotensioacuten arterial profunda y Paro Cardiaco
Un uacutenico episodio de hipotensioacuten (PAS ˂ 90 mmHg) Duplica la mortalidad
Hipotensioacuten maacutes hipoxia Mortalidad tres veces mayor
Propofol y Tiopental Soacutedico Inotroacutepicos negativos y vasodilatadores perifeacutericos
26092016
53
TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
Etomidato Mayor estabilidad cardiovascular entre los EV
Ketamina Estimula el SNC Depresor directo del miocardio En pctes con inestabilidad hemodinaacutemica depresioacuten miocaacuterdica y colapso cardiovascular
Shock hemorraacutegico Potencia el efecto de anesteacutesicos EV en el cerebro Anestesia con dosis menores
En Shock hemorraacutegico Considerar No anesteacutesicos
ISR Soacutelo relajantes musculares
Inicio de accioacuten retardada de Relajantes musculares en hipovolemia grave
TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
PAM objetivo gt 70 mmHg hasta que
sea posible monitorizar
la PIC
PAM objetivo gt 70 mmHg hasta que
sea posible monitorizar
la PIC
Solucioacuten hipertoacutenica
Opcioacuten adecuada
Hto gt 30
Mantener PPC entre
50 y 70 mmHg
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Caring for the Critically Ill Patient | March 17 2004
Prehospital Hypertonic Saline Resuscitation of Patients With
Hypotension and Severe Traumatic Brain Injury A Randomized
Controlled trial
Cooper Dj et al JAMA 2004291(11)1350-1357
Objective To determine whether prehospital resuscitation with
intravenous HTS improves long-term neurological outcome in patients
with severe TBI compared with resuscitation with conventional fluids
Conclusion In this study patients with hypotension and severe TBI
who received prehospital resuscitation with HTS had almost identical
neurological function 6 months after injury as patients who received
conventional fluid
CIRUGIacuteA EXTRACRANEAL DE PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
Incremento de la PIC
Heparinizacioacuten sisteacutemica
bull Elevacioacuten brusca de la presioacuten arterial
bull Vasodilatadores sisteacutemicos Nitroglicerina nitroprusiato
bull Aumento de presiones de la viacutea aeacuterea
bull Aumento de presioacuten venosa
bull Dificultad para mantener hipocapnia durante ventilacioacuten unipulmonar
bull Impide la colocacioacuten de un monitor de PIC
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iquestNECESARIAMENTE LA HERNIACIOacuteN CEREBRAL
SE PRODUCE CON PIC MUY ALTA
Herniacioacuten incluso a niveles de PIC
relativamente bajos (Aprox 20 mmHg)
En Lesiones temporales medias
(proacuteximas al uncus y a la incisura donde se
produce la herniacioacuten)
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56
RECUERDO POSTERIOR DE IET EN PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
- Es variable y estaacute determinado por la presencia de TEC embriaguez y gravedad del shock hemorraacutegico
- La disminucioacuten de la perfusioacuten cerebral parece inhibir la funcioacuten de la memoria
- No existen demandas relacionadas por despertar intraoperatorio en el pcte con traumatismo
LAPARATOMIacuteA DESCOMPRENSIVA EN TEC
GRAVE
Con presioacuten presioacuten intraabdominal gt 20 mmHg debido a
lesiones asociadas o a un excesivo volumen de reposicioacuten
de liacutequidos
El Aumento de presioacuten abdominal dificulta la mecaacutenica
ventilatoria Mayor presioacuten arterial media para mantener
la SartO2
uarr P⁰ Intraabdominal uarr P⁰ Insuflacioacuten uarr
P⁰ intratoraacutecica y dificulta el drenaje venoso de la
cabeza uarr PIC
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LAPARATOMIacuteA DESCOMPRENSIVA EN TEC
GRAVE
Siacutendrome Compartimental Muacuteltiple
Liacutequidos para PPC PEEP para lesioacuten pulmonar
uarr P⁰ intraabdominal uarrP⁰ intratoraacutecica uarrPIC
Fluidoterapia agresiva y lesioacuten pulmonar aguda
Apertura del abdomen incluso en ausencia de un
traumatismo abdominal primario TCE aislado
Enfermedad sisteacutemica
DETERIORO NEUROLOacuteGICO DIFERIDO
LUEGO DE TEC
Sobre todo por contusiones de
regioacuten frontotemporal
Hasta 48 horas despueacutes del
traumatismo inicial (promedio 17
horas)
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58
CONSIDERACIONES DEL MANEJO PARA
PACIENTES ANCIANOS CON TEC
Alta mortalidad y pobre resultado funcional
Edad de forma aislada no es razoacuten para decisiones limitadas de tratamiento
o retiro de soporte vital
Toma de decisiones centradas en severidad de injuria comorbilidades
asociadas y respetos por los deseos del paciente expresados previamente
Discusioacuten detallada con la familia
Evaluacioacuten neuroloacutegica complicada por demencia pre-existente disfuncioacuten
cognitiva o defectos visuales o auditivos
Importancia de anamnesis indirecta
CONSIDERACIONES DEL MANEJO PARA
PACIENTES ANCIANOS CON TEC
Autorregulacioacuten se altera con la edad avanzada
Carencia de recomendaciones bien estudiadas para determinar PPC oacuteptima
En injuria craneal leve en pcte ge 65 antildeos TC
Anticoagulantes y antiplaquetarios pueden exacerbar las secuelas de TEC
Reversioacuten de anticuagulantes estaacute en evolucioacuten Reportes de uso exitoso con
aacutecido tranexaacutemico y activador del factor 8 para revertir dabigatran ( con o sin
hemodiaacutelisis) y Concentrado de Complejo de Protrombina para revertir
Rivaroxabanapixaban
Referencia en ACS TQIP Geriatric Trauma Management Guidelines
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59
CONSIDERACIONES EN PACIENTES
PEDIAacuteTRICOS CON TEC
Guiacuteas para manejo de trauma encefaacutelico en lactantes nintildeos y adolescentes
2012
Si no es posible la transferencia a un centro pediaacutetrico la transferencia debe
ser realizada a un centro de adultos
Incluir manejo pre-hospitalario durante el transporte y la admisioacuten
Presioacuten arterial y paraacutemetros ventilatorios para diferentes edades
Paraacutemetros fisioloacutegicos apropiados para la edad
Prevenir hipoxia e hipotensioacuten
TOMA DE DECISIONES CON RESPECTO AL
PRONOacuteSTICO Y RETIRADA DE SOPORTE MEacuteDICO
Terapia agresiva sin limitar ninguna intervencioacuten al menos por 72 horas post
injuria excepto en muerte cerebral o seguacuten disposiciones de leyes estatales
72 horas Periodo miacutenimo durante el cual se puede evaluar las intervenciones
iniciales y la probabilidad de supervivencia
Capacidad limitada para pronosticar el resultado a largo plazo y
frecuentemente incorrecto especialmente en el primer diacutea post injuria
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TOMA DE DECISIONES CON RESPECTO AL
PRONOacuteSTICO Y RETIRADA DE SOPORTE MEacuteDICO
Decisiones raacutepidas y desde el momento de la injuria inicial
Alto riesgo de muerte y discapacidad a largo tiempo
Se recomienda precaucioacuten cuando se utilizan modelos matemaacuteticos
predictores de pronoacutestico en particular cuando se consideran decisiones
limitadas de tratamiento
Ausencia de resucitacioacuten o retirada de soporte meacutedico asociados a resultados
adversos independientemente de otras caracteriacutesticas del paciente
MUCHAS GRACIAS
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NEUROMONITOREO AVANZADO
TEC Enfermedad compleja y
heterogeacutenea
Monitoreo soacutelo de PIC no es suficiente
PvtO2 le 15 mmHG y SJvO2 le 50
Pronoacutestico malo
Deterioro de oxigenacioacuten cerebral en
presencia de PIC y PPC normal
El iacutendice de reactividad cerebrovascular a
la presioacuten (PRx) la monitorizacioacuten del
flujo sanguiacuteneo cerebral y el DTC pueden
evaluar el estado de la autorregulacioacuten
PPC y PIC especiacuteficos para cada paciente
NEUROMONITOREO AVANZADO
El PRx se cuantifica a partir de la pendiente de la liacutenea de regresioacuten que relaciona MAP y
PIC Establece los umbrales de CPP especiacuteficos para cada paciente
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36
NEUROMONITOREO AVANZADO
En autorregulacioacuten alterada PRx gt013 Deberiacutea considerarse PPC relativamente baja
(60 mmHg) como opcioacuten de tto
En autorregulacioacuten intacta PRx lt 013 Considerar PPC mayor en el tto
NEUROMONITOREO AVANZADO
En autorregulacioacuten intacta FSC cambia miacutenimamente en rpta al incremento
de la PAM
En autorregulacioacuten alterada FSC puede incrementarse con el incremento de
la PAM
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NEUROMONITOREO AVANZADO
NEUROMONITOREO MULTIMODAL
Estudio cliacutenico prospectivo aleatorizado en fase II que estudia PbO2
en el Tto Del TEC grave
Compara el tto basado soacutelo en monitoreo de PIC con el tto Basado en
monitoreo de PIC maacutes PbO2
El grupo PIC + PbO2 Disminucioacuten del tiempo y de la severidad de
hipoxia cerebral 10 reduccioacuten de mortalidad Pronoacutestico
neuroloacutegico favorable a los 6 meses (plt005)
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ANESTESIA EN PACIENTE CON TEC GRAVE
ANESTESIA EN PACIENTE CON TEC GRAVE
PPC = PAM-PIC
Circunstancia cliacutenica maacutes habitual FSC postlesional bajo
Noradrenalina logra elevar la PPC de forma maacutes consistente que
la dopamina
PPC incrementada beneficia a pctes con alteracioacuten de la
autorregulacioacuten flujos basales bajos y PIC incrementada
Hiperemia postlesional En nintildeos En lesiones ocupantes de
espacio diferida a las 24 horas o maacutes luego de una contusioacuten
cerebral
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VENTILACIOacuteN MECAacuteNICA EN
TEC GRAVE
- Ventilacioacuten tradicional en
traumatismo craneal aislado
- Si pcte presenta Traumatismo
toraacutecico aspiracioacuten o reanimacioacuten
intensiva por shock hemorraacutegico
riesgo de Lesioacuten Pulmonar aguda Dar
PEEP para corregir hipoxemia
- Con volumen adecuado la PEEP no
aumenta la PIC ni disminuye la PPC
- PEEP al mejorar la oxigenacioacuten
puede conseguir un descenso de la
PIC
LISTA DE CONTROL RESPECTO A LA
PRESIOacuteN INTRACRANEANA
CONTROL DE PRESIONES RELEVANTES
Presioacuten venosa yugular
- Rotacioacuten de la cabeza o flexioacuten del cuello excesivas
- Compresioacuten yugular directa
- Postura con la cabeza elevada
Presioacuten en la viacutea respiratoria
- Obstruccioacuten de viacutea respiratoria
- Broncoespasmo
- Tiraje tos relajacioacuten adecuada
PaCO2 PaO2
Presioacuten arterial
26092016
40
LISTA DE CONTROL RESPECTO A LA
PRESIOacuteN INTRACRANEANA
CONTROL DEL IacuteNDICE METABOacuteLICO
Doloransiedad
Crisis comiciales
USO DE VASODILATADORES
N2O anesteacutesicos volaacutetiles nitroprusiato antagonistas del calcio
LESIONES CON EFECTO DE MASA DESCONOCIDOS
Sangre aire con o sin N2O
MEacuteTODOS PARA REDUCIR CON RAPIDEZ LA
PRESIOacuteN INTRACRANEAL
Control adicional de la PaCO2 (ge 25 mmHg)
Drenaje de LCR (ventriculostomiacutea puncioacuten cerebral)
Diuresis (manitol)
Supresioacuten del IMC (barbituacutericos propofol)
Reduccioacuten de la PAM (si existe disautorregulacioacuten) Riesgo de
isquemia cerebral
Control quiruacutergico (retirada de colgajo oacuteseo lobectomiacutea)
26092016
41
HEMATOMA SUBDURAL
HEMATOMA SUBDURAL
26092016
42
ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
En las primeras 48 a 72 horas tras un TEC
FSC basal es bajo sobre todo en las primeras 24 horas
Hiperventilacioacuten +vasoconstriccioacuten = isquemia cerebral
Hiperventilacioacuten profilaacutectica no recomendada en las primeras 24
horas tras un TEC FSC criacuteticamente disminuido
Hiperventilacioacuten selectiva y no de forma sistemaacutetica
Justificacioacuten de la hipocapnea PIC a menos de 20 mmHg evitar
o revertir la herniacioacuten minimizar la presioacuten del retractor y
facilitar el acceso quiruacutergico
ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPERVENTILACIOacuteN
Mantener PaCO2 entre 30 y 35 mmHg
PaCO2 de 30 mmHg cuando no se controla el
aumento de PIC con sedacioacuten drenaje de LCR
BNM agentes osmoacuteticos o coma barbituacuterico
Recomendaciones individualizadas y modificadas
en el caso de lesiones ocupantes de espacio o
signos de inminente herniacioacuten cerebral
Indicaciones de Hiperventilacioacuten
- PIC elevada o incierta
- Mejorar condiciones del campo quiruacutergico
26092016
43
ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
Tejido cerebral mantenido bajo los retractores puede presentar un FSC reducido
Retirar hiperventilacioacuten cuando cese la indicacioacuten
Evitar hiperventilacioacuten en la HSA a causa del estado de bajo flujo postictal
En cerebro normal ausencia de isquemia con PaCO2 superior a 20 mmHg Isquemia con PaCO2 inferior a 20 mmHg
En cerebro normal ausencia de isquemia con hipotensioacuten inducida
ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
Limitar la reduccioacuten aguda de la PaCO2 a 25mmHg en personas previamente normocaacutepnicas
La hipocapnea por hiperventilacioacuten Disminucioacuten de FSC y PIC Efecto no mantenido
Mientras que la disminucioacuten de la PaCO2 arterial (y la alcalosis sisteacutemica) se mantenga durante el periodo de hiperventilacioacuten el Ph cerebral y el FSC se normalizaraacuten a lo largo de un periodo de 8 a 18 horas
Hiperventilacioacuten prolongada es innecesaria
Hiperventilaciones adicionales riesgo de barotrauma pulmonar
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HIPERVENTILACIOacuteN EN TEC
ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
La restauracioacuten de la PaCO2 a los valores normales debe
realizarse con lentitud
Un aumento repentino de la PaCO2 de 25 a 40 mmHg en
una persona que ha recibido hiperventilacioacuten croacutenica
tendraacute el mismo efecto fisioloacutegico que el que provocariacutea
un cambio raacutepido de 40 a 55 mmHg en una persona
previamente normocaacutepnica
Si los requerimientos de cierre dural lo permiten debe
elevarse la PaCO2 una vez que se retiren los retractores
para minimizar el riesgo de neumatocele intracraneal
residual
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45
ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Mantener normovolemia Apoyo a la PAM y PPC
Evitar reduccioacuten de la osmolaridad seacuterica
Sueros isoosmolares respecto a la sangre
Omolaridad plasmaacutetica 295mOsml
Osmolaridad del suero salino fisioloacutegico 308 mOsml En
grandes voluacutemenes acidosis metaboacutelica hipercloreacutemica
Lactato de Ringer 273 mOsml En animales de
experimentacioacuten edema cerebral en grandes voluacutemenes
ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Pcte Politraumatizado o con hemorragias significativas
pero sin TEC severo o HTEC o edema cerebral se podriacutea
alternar lactato de Ringer y suero salino de forma
equitativa
COLOIDES
Reduccioacuten de la presioacuten osmoacutetica coloide Gradiente de
presioacuten transcapilar muy pequentildea al compararse con el
gradiente creado por la reduccioacuten de la osmolaridad
seacuterica En lesioacuten de la BHEC tal gradiente pequentildeo puede
aumentar el edema cerebral
26092016
46
ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
En reanimacioacuten con grandes voluacutemenes (politraumatismos
laceracioacuten de seno venoso cerebral) Mezcla de cristaloide isotoacutenico
y coloide
Razonable Liacutequidos que mantengan la osmolaridad seacuterica normal y
que eviten reducciones sustanciales de la presioacuten osmoacutetica coloide
Eleccioacuten razonable de coloide albuacutemina ()
Dextranos Afectan la funcioacuten plaquetaria
Soluciones con almidoacuten Dilucioacuten de factores de coagulacioacuten
interfieren con funcioacuten plaquetaria y el complejo del factor VIII
(Liacutemite recomendado de hidroxietilalmidoacuten 20 mlkg24horas)
Myburgh J Cooper J Finfer S Saline or albumina for fluid resuscitation in patients with traumatic brain
injury N Engl J Med 357 874-884 2007
Is albumin use SAFE in patients with traumatic brain injury
Christopher R Brackney Luis A Diaz Eric B Milbrandt Ali Al-Khafaji and Joseph M
Darby
University of Pittsburgh Department of Critical Care Medicine Evidence-Based
Medicine Journal Club edited by Eric B Milbrandt
Brackney et al Critical Care 2010 14307
Objective The aims of the study were to document baseline
characteristics that are known to influence outcomes from traumatic
brain injury in the albumin and saline groups and to compare death and
functional neurologic outcomes in the two groups 24 months after
randomization
Conclusions In this post hoc study of critically ill patients with
traumatic brain injury fluid resuscitation with albumin was associated
with higher mortality rates than was resuscitation with saline (Current
Controlled Trials number ISRCTN76588266)
26092016
47
ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Estudios de pacientes que se volvieron
refractarios al manitol y respondieron
al suero salino hipertoacutenico
iquestManitol o Suero Salino Hipertoacutenico
Tener en cuenta efectos sobre la
circulacioacuten sisteacutemica
Cerebro lesionado se beneficia con la
recuperacioacuten eficaz de la
hemodinamia sisteacutemica
ANESTESIA EN TEC GRAVE
DIUREacuteTICOS
MANITOL
Uso empiacuterico Soacutelo si reduacutece la PIC o mejora las condiciones en el campo quiruacutergicos
Interrumpir si es ineficaz o si la osmolaridad seacuterica alcanza los 320 mOsml
Dosis habitual 10 gkg
Administracioacuten en infusioacuten en 15 min
Exposicioacuten brusca de hiperosmolaridad extrema Probable Vasodilatacioacuten cerebral
26092016
48
Hypertonic saline solution for control of elevated intracranial
pressure in patients with exhausted response to mannitol and
barbiturates
(PMID10596385) Neurological Research [1999 21(8)758-764]
The present results indicate that repeated bolus application of HSS (75 NaCl
2 ml kg-1 bw) is an effective measure to decrease ICP which is otherwise
refractory to standard therapeutic approaches
Use of hypertonic saline in the treatment of severe refractory
posttraumatic intracranial hypertension in pediatric traumatic brain
injury
(PMID10809296) Khanna S Davis D Peterson B Fisher B Tung H OQuigley J Deutsch R
Division of Pediatric Critical Care Medicine Childrens Hospital San Diego CA USA
Critical Care Medicine [2000 28(4)1144-1151]
Type Journal Article
OBJECTIVES To evaluate the effect of prolonged infusion of 3 hypertonic saline (514 mEqL)
and sustained hypernatremia on refractory intracranial hypertension pediatric traumatic brain
injury patients
CONCLUSION An increase in serum sodium concentration significantly decreases ICP and
increases CPP Hypertonic saline is an effective agent to increase serum sodium concentrations
Sustained hypernatremia and hyperosmolarity are safely tolerated in pediatric patients with
traumatic brain injury Controlled trials are needed before recommendation of widespread use
26092016
49
ANESTESIA EN TEC GRAVE
DIUREacuteTICOS
FUROSEMIDA
Facilita el mantenimiento del gradiente osmoacutetico del manitol
Inhibe el canal de cloruro de neuronas y ceacutelulas gliales disminuyendo
la acumulacioacuten de osmoles idiogeacutenicos en el intracelular Retrasa la
restauracioacuten normal de volumen celular
REBOTE HIPERTOacuteNICO
Disminucioacuten brusca de hiperosmolaridad sostenida edema de rebote
en neuronas y ceacutelulas gliales las cuales han acumulado osmoles
idiogeacutenicos durante el periodo sostenido de hiperosmolaridad
TEC GRAVE
Pareacutenquima cerebral con lesioacuten grave libera tromboplastina a la
circulacioacuten Coagulopatiacutea de consumo
Evaluar cascada de coagulacioacuten usando INR
Nuevas pruebas de coagulacioacuten tromboelastografiacutea tromboelastometriacutea
rotacional yo funcioacuten plaquetaria
ESTEROIDES Ausencia de beneficios o aparicioacuten de efectos perjudiciales
en traumatismo craneal
26092016
50
ANESTESIA EN TEC GRAVE
Anticomiciales
Difenilhidantoiacutena
Irritacioacuten aguda de la superficie cortical crisis comiciales
Guidelines for the management of severe traumatic brain injury j Neurotrauma 24 2007
ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPOTERMIA
Hipotermia
Hipotermia mantenida aumenta el riesgo de alteraciones de
coagulacioacuten y disritmias
T⁰ esofaacutegica membrana timpaacutenica art Pulmonar y bulbo yugular
Reflejo razonable de temperatura cerebral profunda
Estudios uniceacutentricos Mejora de PIC y del aporte y demanda cerebral
de oxiacutegeno con hipotermia leve mantenida (32-34 ⁰C) Disfunciones
fisioloacutegicas reversibles como disminucioacuten del aclaramiento de
creatinina elevacioacuten de enzimas pancreaacuteticas y aumento de la tasa
de infecciones
26092016
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ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPOTERMIA
Estudio multiceacutentrico No demostroacute un beneficio global de
la hipotermia
Mejor pronoacutestico en pacientes adultos joacutevenes que ya se
encontraban hipoteacutermicos (le 35 ⁰C) en el momento del
ingreso al hospital No utilizar meacutetodos de calentamiento
activo en tales pacientes
Induccioacuten de hipotermia desde las primeras 8 horas desde
la lesioacuten
Ensayo multiceacutentrico Mejor pronoacutestico neuroloacutegico en
supervivientes de parada cardiaca que fueron enfriados a
32-34 ⁰C en menos de 4 horas durante 12 a 24 horas
TIEMPO DE PROCEDIMIENTOS
SECUNDARIOS EN TEC GRAVE
Pcte con HTEC por TEC Posibilidad de retrasar ingreso a SOP para
procedimientos extracraneales Comunicacioacuten estrecha entre especilistas
Pcte con HTEC por TEC Retrasar 24 a 48 horas la cirugiacutea ortopeacutedica
Control de dantildeos ortopeacutedicos con fijacioacuten externa temprana es favorable con
retardo del tratamiento definitivo Esto minimiza el dantildeo neuroloacutegico secundario
desencadenado por respuesta inflamatoria hipotensioacuten hipoxia hiper o
hipocarbia e hipertensioacuten endocraneana los cuales pueden pueden ocurrir con
los procedimientos ortopeacutedicos
Evitar anestesia regional en HTEC
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TIEMPO DE PROCEDIMIENTOS
SECUNDARIOS EN TEC GRAVE
Evitar procedimientos laparoscoacutepicos Aumenta presioacuten intraabdominal
hipercarbia
Monitorizacioacuten estrecha durante anestesia general Evitar PIC alta hipotensioacuten
hipoxia e hipo o hipercarbia PPC ge 60 mmHg si se monitoriza PIC
Preferible anestesia intravenosa
En injuria de meacutedula espinal la cirugiacutea dependeraacute de la estabilidad de meacutedula
espinal y de la necesidad urgente de descompresioacuten espinal
Procedimientos extracraneales de salvamento en HTEC intratable Laparotomiacutea
o toracotomiacutea evitando injuria cerebral secundaria
TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
Induccioacuten anesteacutesica interrumpe la funcioacuten compensadora del simpaacutetico
Anesteacutesicos EV en Shock Hemorraacutegico Hipotensioacuten arterial profunda y Paro Cardiaco
Un uacutenico episodio de hipotensioacuten (PAS ˂ 90 mmHg) Duplica la mortalidad
Hipotensioacuten maacutes hipoxia Mortalidad tres veces mayor
Propofol y Tiopental Soacutedico Inotroacutepicos negativos y vasodilatadores perifeacutericos
26092016
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TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
Etomidato Mayor estabilidad cardiovascular entre los EV
Ketamina Estimula el SNC Depresor directo del miocardio En pctes con inestabilidad hemodinaacutemica depresioacuten miocaacuterdica y colapso cardiovascular
Shock hemorraacutegico Potencia el efecto de anesteacutesicos EV en el cerebro Anestesia con dosis menores
En Shock hemorraacutegico Considerar No anesteacutesicos
ISR Soacutelo relajantes musculares
Inicio de accioacuten retardada de Relajantes musculares en hipovolemia grave
TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
PAM objetivo gt 70 mmHg hasta que
sea posible monitorizar
la PIC
PAM objetivo gt 70 mmHg hasta que
sea posible monitorizar
la PIC
Solucioacuten hipertoacutenica
Opcioacuten adecuada
Hto gt 30
Mantener PPC entre
50 y 70 mmHg
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Caring for the Critically Ill Patient | March 17 2004
Prehospital Hypertonic Saline Resuscitation of Patients With
Hypotension and Severe Traumatic Brain Injury A Randomized
Controlled trial
Cooper Dj et al JAMA 2004291(11)1350-1357
Objective To determine whether prehospital resuscitation with
intravenous HTS improves long-term neurological outcome in patients
with severe TBI compared with resuscitation with conventional fluids
Conclusion In this study patients with hypotension and severe TBI
who received prehospital resuscitation with HTS had almost identical
neurological function 6 months after injury as patients who received
conventional fluid
CIRUGIacuteA EXTRACRANEAL DE PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
Incremento de la PIC
Heparinizacioacuten sisteacutemica
bull Elevacioacuten brusca de la presioacuten arterial
bull Vasodilatadores sisteacutemicos Nitroglicerina nitroprusiato
bull Aumento de presiones de la viacutea aeacuterea
bull Aumento de presioacuten venosa
bull Dificultad para mantener hipocapnia durante ventilacioacuten unipulmonar
bull Impide la colocacioacuten de un monitor de PIC
26092016
55
iquestNECESARIAMENTE LA HERNIACIOacuteN CEREBRAL
SE PRODUCE CON PIC MUY ALTA
Herniacioacuten incluso a niveles de PIC
relativamente bajos (Aprox 20 mmHg)
En Lesiones temporales medias
(proacuteximas al uncus y a la incisura donde se
produce la herniacioacuten)
26092016
56
RECUERDO POSTERIOR DE IET EN PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
- Es variable y estaacute determinado por la presencia de TEC embriaguez y gravedad del shock hemorraacutegico
- La disminucioacuten de la perfusioacuten cerebral parece inhibir la funcioacuten de la memoria
- No existen demandas relacionadas por despertar intraoperatorio en el pcte con traumatismo
LAPARATOMIacuteA DESCOMPRENSIVA EN TEC
GRAVE
Con presioacuten presioacuten intraabdominal gt 20 mmHg debido a
lesiones asociadas o a un excesivo volumen de reposicioacuten
de liacutequidos
El Aumento de presioacuten abdominal dificulta la mecaacutenica
ventilatoria Mayor presioacuten arterial media para mantener
la SartO2
uarr P⁰ Intraabdominal uarr P⁰ Insuflacioacuten uarr
P⁰ intratoraacutecica y dificulta el drenaje venoso de la
cabeza uarr PIC
26092016
57
LAPARATOMIacuteA DESCOMPRENSIVA EN TEC
GRAVE
Siacutendrome Compartimental Muacuteltiple
Liacutequidos para PPC PEEP para lesioacuten pulmonar
uarr P⁰ intraabdominal uarrP⁰ intratoraacutecica uarrPIC
Fluidoterapia agresiva y lesioacuten pulmonar aguda
Apertura del abdomen incluso en ausencia de un
traumatismo abdominal primario TCE aislado
Enfermedad sisteacutemica
DETERIORO NEUROLOacuteGICO DIFERIDO
LUEGO DE TEC
Sobre todo por contusiones de
regioacuten frontotemporal
Hasta 48 horas despueacutes del
traumatismo inicial (promedio 17
horas)
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CONSIDERACIONES DEL MANEJO PARA
PACIENTES ANCIANOS CON TEC
Alta mortalidad y pobre resultado funcional
Edad de forma aislada no es razoacuten para decisiones limitadas de tratamiento
o retiro de soporte vital
Toma de decisiones centradas en severidad de injuria comorbilidades
asociadas y respetos por los deseos del paciente expresados previamente
Discusioacuten detallada con la familia
Evaluacioacuten neuroloacutegica complicada por demencia pre-existente disfuncioacuten
cognitiva o defectos visuales o auditivos
Importancia de anamnesis indirecta
CONSIDERACIONES DEL MANEJO PARA
PACIENTES ANCIANOS CON TEC
Autorregulacioacuten se altera con la edad avanzada
Carencia de recomendaciones bien estudiadas para determinar PPC oacuteptima
En injuria craneal leve en pcte ge 65 antildeos TC
Anticoagulantes y antiplaquetarios pueden exacerbar las secuelas de TEC
Reversioacuten de anticuagulantes estaacute en evolucioacuten Reportes de uso exitoso con
aacutecido tranexaacutemico y activador del factor 8 para revertir dabigatran ( con o sin
hemodiaacutelisis) y Concentrado de Complejo de Protrombina para revertir
Rivaroxabanapixaban
Referencia en ACS TQIP Geriatric Trauma Management Guidelines
26092016
59
CONSIDERACIONES EN PACIENTES
PEDIAacuteTRICOS CON TEC
Guiacuteas para manejo de trauma encefaacutelico en lactantes nintildeos y adolescentes
2012
Si no es posible la transferencia a un centro pediaacutetrico la transferencia debe
ser realizada a un centro de adultos
Incluir manejo pre-hospitalario durante el transporte y la admisioacuten
Presioacuten arterial y paraacutemetros ventilatorios para diferentes edades
Paraacutemetros fisioloacutegicos apropiados para la edad
Prevenir hipoxia e hipotensioacuten
TOMA DE DECISIONES CON RESPECTO AL
PRONOacuteSTICO Y RETIRADA DE SOPORTE MEacuteDICO
Terapia agresiva sin limitar ninguna intervencioacuten al menos por 72 horas post
injuria excepto en muerte cerebral o seguacuten disposiciones de leyes estatales
72 horas Periodo miacutenimo durante el cual se puede evaluar las intervenciones
iniciales y la probabilidad de supervivencia
Capacidad limitada para pronosticar el resultado a largo plazo y
frecuentemente incorrecto especialmente en el primer diacutea post injuria
26092016
60
TOMA DE DECISIONES CON RESPECTO AL
PRONOacuteSTICO Y RETIRADA DE SOPORTE MEacuteDICO
Decisiones raacutepidas y desde el momento de la injuria inicial
Alto riesgo de muerte y discapacidad a largo tiempo
Se recomienda precaucioacuten cuando se utilizan modelos matemaacuteticos
predictores de pronoacutestico en particular cuando se consideran decisiones
limitadas de tratamiento
Ausencia de resucitacioacuten o retirada de soporte meacutedico asociados a resultados
adversos independientemente de otras caracteriacutesticas del paciente
MUCHAS GRACIAS
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36
NEUROMONITOREO AVANZADO
En autorregulacioacuten alterada PRx gt013 Deberiacutea considerarse PPC relativamente baja
(60 mmHg) como opcioacuten de tto
En autorregulacioacuten intacta PRx lt 013 Considerar PPC mayor en el tto
NEUROMONITOREO AVANZADO
En autorregulacioacuten intacta FSC cambia miacutenimamente en rpta al incremento
de la PAM
En autorregulacioacuten alterada FSC puede incrementarse con el incremento de
la PAM
26092016
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NEUROMONITOREO AVANZADO
NEUROMONITOREO MULTIMODAL
Estudio cliacutenico prospectivo aleatorizado en fase II que estudia PbO2
en el Tto Del TEC grave
Compara el tto basado soacutelo en monitoreo de PIC con el tto Basado en
monitoreo de PIC maacutes PbO2
El grupo PIC + PbO2 Disminucioacuten del tiempo y de la severidad de
hipoxia cerebral 10 reduccioacuten de mortalidad Pronoacutestico
neuroloacutegico favorable a los 6 meses (plt005)
26092016
38
ANESTESIA EN PACIENTE CON TEC GRAVE
ANESTESIA EN PACIENTE CON TEC GRAVE
PPC = PAM-PIC
Circunstancia cliacutenica maacutes habitual FSC postlesional bajo
Noradrenalina logra elevar la PPC de forma maacutes consistente que
la dopamina
PPC incrementada beneficia a pctes con alteracioacuten de la
autorregulacioacuten flujos basales bajos y PIC incrementada
Hiperemia postlesional En nintildeos En lesiones ocupantes de
espacio diferida a las 24 horas o maacutes luego de una contusioacuten
cerebral
26092016
39
VENTILACIOacuteN MECAacuteNICA EN
TEC GRAVE
- Ventilacioacuten tradicional en
traumatismo craneal aislado
- Si pcte presenta Traumatismo
toraacutecico aspiracioacuten o reanimacioacuten
intensiva por shock hemorraacutegico
riesgo de Lesioacuten Pulmonar aguda Dar
PEEP para corregir hipoxemia
- Con volumen adecuado la PEEP no
aumenta la PIC ni disminuye la PPC
- PEEP al mejorar la oxigenacioacuten
puede conseguir un descenso de la
PIC
LISTA DE CONTROL RESPECTO A LA
PRESIOacuteN INTRACRANEANA
CONTROL DE PRESIONES RELEVANTES
Presioacuten venosa yugular
- Rotacioacuten de la cabeza o flexioacuten del cuello excesivas
- Compresioacuten yugular directa
- Postura con la cabeza elevada
Presioacuten en la viacutea respiratoria
- Obstruccioacuten de viacutea respiratoria
- Broncoespasmo
- Tiraje tos relajacioacuten adecuada
PaCO2 PaO2
Presioacuten arterial
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40
LISTA DE CONTROL RESPECTO A LA
PRESIOacuteN INTRACRANEANA
CONTROL DEL IacuteNDICE METABOacuteLICO
Doloransiedad
Crisis comiciales
USO DE VASODILATADORES
N2O anesteacutesicos volaacutetiles nitroprusiato antagonistas del calcio
LESIONES CON EFECTO DE MASA DESCONOCIDOS
Sangre aire con o sin N2O
MEacuteTODOS PARA REDUCIR CON RAPIDEZ LA
PRESIOacuteN INTRACRANEAL
Control adicional de la PaCO2 (ge 25 mmHg)
Drenaje de LCR (ventriculostomiacutea puncioacuten cerebral)
Diuresis (manitol)
Supresioacuten del IMC (barbituacutericos propofol)
Reduccioacuten de la PAM (si existe disautorregulacioacuten) Riesgo de
isquemia cerebral
Control quiruacutergico (retirada de colgajo oacuteseo lobectomiacutea)
26092016
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HEMATOMA SUBDURAL
HEMATOMA SUBDURAL
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
En las primeras 48 a 72 horas tras un TEC
FSC basal es bajo sobre todo en las primeras 24 horas
Hiperventilacioacuten +vasoconstriccioacuten = isquemia cerebral
Hiperventilacioacuten profilaacutectica no recomendada en las primeras 24
horas tras un TEC FSC criacuteticamente disminuido
Hiperventilacioacuten selectiva y no de forma sistemaacutetica
Justificacioacuten de la hipocapnea PIC a menos de 20 mmHg evitar
o revertir la herniacioacuten minimizar la presioacuten del retractor y
facilitar el acceso quiruacutergico
ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPERVENTILACIOacuteN
Mantener PaCO2 entre 30 y 35 mmHg
PaCO2 de 30 mmHg cuando no se controla el
aumento de PIC con sedacioacuten drenaje de LCR
BNM agentes osmoacuteticos o coma barbituacuterico
Recomendaciones individualizadas y modificadas
en el caso de lesiones ocupantes de espacio o
signos de inminente herniacioacuten cerebral
Indicaciones de Hiperventilacioacuten
- PIC elevada o incierta
- Mejorar condiciones del campo quiruacutergico
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
Tejido cerebral mantenido bajo los retractores puede presentar un FSC reducido
Retirar hiperventilacioacuten cuando cese la indicacioacuten
Evitar hiperventilacioacuten en la HSA a causa del estado de bajo flujo postictal
En cerebro normal ausencia de isquemia con PaCO2 superior a 20 mmHg Isquemia con PaCO2 inferior a 20 mmHg
En cerebro normal ausencia de isquemia con hipotensioacuten inducida
ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
Limitar la reduccioacuten aguda de la PaCO2 a 25mmHg en personas previamente normocaacutepnicas
La hipocapnea por hiperventilacioacuten Disminucioacuten de FSC y PIC Efecto no mantenido
Mientras que la disminucioacuten de la PaCO2 arterial (y la alcalosis sisteacutemica) se mantenga durante el periodo de hiperventilacioacuten el Ph cerebral y el FSC se normalizaraacuten a lo largo de un periodo de 8 a 18 horas
Hiperventilacioacuten prolongada es innecesaria
Hiperventilaciones adicionales riesgo de barotrauma pulmonar
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HIPERVENTILACIOacuteN EN TEC
ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
La restauracioacuten de la PaCO2 a los valores normales debe
realizarse con lentitud
Un aumento repentino de la PaCO2 de 25 a 40 mmHg en
una persona que ha recibido hiperventilacioacuten croacutenica
tendraacute el mismo efecto fisioloacutegico que el que provocariacutea
un cambio raacutepido de 40 a 55 mmHg en una persona
previamente normocaacutepnica
Si los requerimientos de cierre dural lo permiten debe
elevarse la PaCO2 una vez que se retiren los retractores
para minimizar el riesgo de neumatocele intracraneal
residual
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Mantener normovolemia Apoyo a la PAM y PPC
Evitar reduccioacuten de la osmolaridad seacuterica
Sueros isoosmolares respecto a la sangre
Omolaridad plasmaacutetica 295mOsml
Osmolaridad del suero salino fisioloacutegico 308 mOsml En
grandes voluacutemenes acidosis metaboacutelica hipercloreacutemica
Lactato de Ringer 273 mOsml En animales de
experimentacioacuten edema cerebral en grandes voluacutemenes
ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Pcte Politraumatizado o con hemorragias significativas
pero sin TEC severo o HTEC o edema cerebral se podriacutea
alternar lactato de Ringer y suero salino de forma
equitativa
COLOIDES
Reduccioacuten de la presioacuten osmoacutetica coloide Gradiente de
presioacuten transcapilar muy pequentildea al compararse con el
gradiente creado por la reduccioacuten de la osmolaridad
seacuterica En lesioacuten de la BHEC tal gradiente pequentildeo puede
aumentar el edema cerebral
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
En reanimacioacuten con grandes voluacutemenes (politraumatismos
laceracioacuten de seno venoso cerebral) Mezcla de cristaloide isotoacutenico
y coloide
Razonable Liacutequidos que mantengan la osmolaridad seacuterica normal y
que eviten reducciones sustanciales de la presioacuten osmoacutetica coloide
Eleccioacuten razonable de coloide albuacutemina ()
Dextranos Afectan la funcioacuten plaquetaria
Soluciones con almidoacuten Dilucioacuten de factores de coagulacioacuten
interfieren con funcioacuten plaquetaria y el complejo del factor VIII
(Liacutemite recomendado de hidroxietilalmidoacuten 20 mlkg24horas)
Myburgh J Cooper J Finfer S Saline or albumina for fluid resuscitation in patients with traumatic brain
injury N Engl J Med 357 874-884 2007
Is albumin use SAFE in patients with traumatic brain injury
Christopher R Brackney Luis A Diaz Eric B Milbrandt Ali Al-Khafaji and Joseph M
Darby
University of Pittsburgh Department of Critical Care Medicine Evidence-Based
Medicine Journal Club edited by Eric B Milbrandt
Brackney et al Critical Care 2010 14307
Objective The aims of the study were to document baseline
characteristics that are known to influence outcomes from traumatic
brain injury in the albumin and saline groups and to compare death and
functional neurologic outcomes in the two groups 24 months after
randomization
Conclusions In this post hoc study of critically ill patients with
traumatic brain injury fluid resuscitation with albumin was associated
with higher mortality rates than was resuscitation with saline (Current
Controlled Trials number ISRCTN76588266)
26092016
47
ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Estudios de pacientes que se volvieron
refractarios al manitol y respondieron
al suero salino hipertoacutenico
iquestManitol o Suero Salino Hipertoacutenico
Tener en cuenta efectos sobre la
circulacioacuten sisteacutemica
Cerebro lesionado se beneficia con la
recuperacioacuten eficaz de la
hemodinamia sisteacutemica
ANESTESIA EN TEC GRAVE
DIUREacuteTICOS
MANITOL
Uso empiacuterico Soacutelo si reduacutece la PIC o mejora las condiciones en el campo quiruacutergicos
Interrumpir si es ineficaz o si la osmolaridad seacuterica alcanza los 320 mOsml
Dosis habitual 10 gkg
Administracioacuten en infusioacuten en 15 min
Exposicioacuten brusca de hiperosmolaridad extrema Probable Vasodilatacioacuten cerebral
26092016
48
Hypertonic saline solution for control of elevated intracranial
pressure in patients with exhausted response to mannitol and
barbiturates
(PMID10596385) Neurological Research [1999 21(8)758-764]
The present results indicate that repeated bolus application of HSS (75 NaCl
2 ml kg-1 bw) is an effective measure to decrease ICP which is otherwise
refractory to standard therapeutic approaches
Use of hypertonic saline in the treatment of severe refractory
posttraumatic intracranial hypertension in pediatric traumatic brain
injury
(PMID10809296) Khanna S Davis D Peterson B Fisher B Tung H OQuigley J Deutsch R
Division of Pediatric Critical Care Medicine Childrens Hospital San Diego CA USA
Critical Care Medicine [2000 28(4)1144-1151]
Type Journal Article
OBJECTIVES To evaluate the effect of prolonged infusion of 3 hypertonic saline (514 mEqL)
and sustained hypernatremia on refractory intracranial hypertension pediatric traumatic brain
injury patients
CONCLUSION An increase in serum sodium concentration significantly decreases ICP and
increases CPP Hypertonic saline is an effective agent to increase serum sodium concentrations
Sustained hypernatremia and hyperosmolarity are safely tolerated in pediatric patients with
traumatic brain injury Controlled trials are needed before recommendation of widespread use
26092016
49
ANESTESIA EN TEC GRAVE
DIUREacuteTICOS
FUROSEMIDA
Facilita el mantenimiento del gradiente osmoacutetico del manitol
Inhibe el canal de cloruro de neuronas y ceacutelulas gliales disminuyendo
la acumulacioacuten de osmoles idiogeacutenicos en el intracelular Retrasa la
restauracioacuten normal de volumen celular
REBOTE HIPERTOacuteNICO
Disminucioacuten brusca de hiperosmolaridad sostenida edema de rebote
en neuronas y ceacutelulas gliales las cuales han acumulado osmoles
idiogeacutenicos durante el periodo sostenido de hiperosmolaridad
TEC GRAVE
Pareacutenquima cerebral con lesioacuten grave libera tromboplastina a la
circulacioacuten Coagulopatiacutea de consumo
Evaluar cascada de coagulacioacuten usando INR
Nuevas pruebas de coagulacioacuten tromboelastografiacutea tromboelastometriacutea
rotacional yo funcioacuten plaquetaria
ESTEROIDES Ausencia de beneficios o aparicioacuten de efectos perjudiciales
en traumatismo craneal
26092016
50
ANESTESIA EN TEC GRAVE
Anticomiciales
Difenilhidantoiacutena
Irritacioacuten aguda de la superficie cortical crisis comiciales
Guidelines for the management of severe traumatic brain injury j Neurotrauma 24 2007
ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPOTERMIA
Hipotermia
Hipotermia mantenida aumenta el riesgo de alteraciones de
coagulacioacuten y disritmias
T⁰ esofaacutegica membrana timpaacutenica art Pulmonar y bulbo yugular
Reflejo razonable de temperatura cerebral profunda
Estudios uniceacutentricos Mejora de PIC y del aporte y demanda cerebral
de oxiacutegeno con hipotermia leve mantenida (32-34 ⁰C) Disfunciones
fisioloacutegicas reversibles como disminucioacuten del aclaramiento de
creatinina elevacioacuten de enzimas pancreaacuteticas y aumento de la tasa
de infecciones
26092016
51
ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPOTERMIA
Estudio multiceacutentrico No demostroacute un beneficio global de
la hipotermia
Mejor pronoacutestico en pacientes adultos joacutevenes que ya se
encontraban hipoteacutermicos (le 35 ⁰C) en el momento del
ingreso al hospital No utilizar meacutetodos de calentamiento
activo en tales pacientes
Induccioacuten de hipotermia desde las primeras 8 horas desde
la lesioacuten
Ensayo multiceacutentrico Mejor pronoacutestico neuroloacutegico en
supervivientes de parada cardiaca que fueron enfriados a
32-34 ⁰C en menos de 4 horas durante 12 a 24 horas
TIEMPO DE PROCEDIMIENTOS
SECUNDARIOS EN TEC GRAVE
Pcte con HTEC por TEC Posibilidad de retrasar ingreso a SOP para
procedimientos extracraneales Comunicacioacuten estrecha entre especilistas
Pcte con HTEC por TEC Retrasar 24 a 48 horas la cirugiacutea ortopeacutedica
Control de dantildeos ortopeacutedicos con fijacioacuten externa temprana es favorable con
retardo del tratamiento definitivo Esto minimiza el dantildeo neuroloacutegico secundario
desencadenado por respuesta inflamatoria hipotensioacuten hipoxia hiper o
hipocarbia e hipertensioacuten endocraneana los cuales pueden pueden ocurrir con
los procedimientos ortopeacutedicos
Evitar anestesia regional en HTEC
26092016
52
TIEMPO DE PROCEDIMIENTOS
SECUNDARIOS EN TEC GRAVE
Evitar procedimientos laparoscoacutepicos Aumenta presioacuten intraabdominal
hipercarbia
Monitorizacioacuten estrecha durante anestesia general Evitar PIC alta hipotensioacuten
hipoxia e hipo o hipercarbia PPC ge 60 mmHg si se monitoriza PIC
Preferible anestesia intravenosa
En injuria de meacutedula espinal la cirugiacutea dependeraacute de la estabilidad de meacutedula
espinal y de la necesidad urgente de descompresioacuten espinal
Procedimientos extracraneales de salvamento en HTEC intratable Laparotomiacutea
o toracotomiacutea evitando injuria cerebral secundaria
TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
Induccioacuten anesteacutesica interrumpe la funcioacuten compensadora del simpaacutetico
Anesteacutesicos EV en Shock Hemorraacutegico Hipotensioacuten arterial profunda y Paro Cardiaco
Un uacutenico episodio de hipotensioacuten (PAS ˂ 90 mmHg) Duplica la mortalidad
Hipotensioacuten maacutes hipoxia Mortalidad tres veces mayor
Propofol y Tiopental Soacutedico Inotroacutepicos negativos y vasodilatadores perifeacutericos
26092016
53
TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
Etomidato Mayor estabilidad cardiovascular entre los EV
Ketamina Estimula el SNC Depresor directo del miocardio En pctes con inestabilidad hemodinaacutemica depresioacuten miocaacuterdica y colapso cardiovascular
Shock hemorraacutegico Potencia el efecto de anesteacutesicos EV en el cerebro Anestesia con dosis menores
En Shock hemorraacutegico Considerar No anesteacutesicos
ISR Soacutelo relajantes musculares
Inicio de accioacuten retardada de Relajantes musculares en hipovolemia grave
TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
PAM objetivo gt 70 mmHg hasta que
sea posible monitorizar
la PIC
PAM objetivo gt 70 mmHg hasta que
sea posible monitorizar
la PIC
Solucioacuten hipertoacutenica
Opcioacuten adecuada
Hto gt 30
Mantener PPC entre
50 y 70 mmHg
26092016
54
Caring for the Critically Ill Patient | March 17 2004
Prehospital Hypertonic Saline Resuscitation of Patients With
Hypotension and Severe Traumatic Brain Injury A Randomized
Controlled trial
Cooper Dj et al JAMA 2004291(11)1350-1357
Objective To determine whether prehospital resuscitation with
intravenous HTS improves long-term neurological outcome in patients
with severe TBI compared with resuscitation with conventional fluids
Conclusion In this study patients with hypotension and severe TBI
who received prehospital resuscitation with HTS had almost identical
neurological function 6 months after injury as patients who received
conventional fluid
CIRUGIacuteA EXTRACRANEAL DE PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
Incremento de la PIC
Heparinizacioacuten sisteacutemica
bull Elevacioacuten brusca de la presioacuten arterial
bull Vasodilatadores sisteacutemicos Nitroglicerina nitroprusiato
bull Aumento de presiones de la viacutea aeacuterea
bull Aumento de presioacuten venosa
bull Dificultad para mantener hipocapnia durante ventilacioacuten unipulmonar
bull Impide la colocacioacuten de un monitor de PIC
26092016
55
iquestNECESARIAMENTE LA HERNIACIOacuteN CEREBRAL
SE PRODUCE CON PIC MUY ALTA
Herniacioacuten incluso a niveles de PIC
relativamente bajos (Aprox 20 mmHg)
En Lesiones temporales medias
(proacuteximas al uncus y a la incisura donde se
produce la herniacioacuten)
26092016
56
RECUERDO POSTERIOR DE IET EN PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
- Es variable y estaacute determinado por la presencia de TEC embriaguez y gravedad del shock hemorraacutegico
- La disminucioacuten de la perfusioacuten cerebral parece inhibir la funcioacuten de la memoria
- No existen demandas relacionadas por despertar intraoperatorio en el pcte con traumatismo
LAPARATOMIacuteA DESCOMPRENSIVA EN TEC
GRAVE
Con presioacuten presioacuten intraabdominal gt 20 mmHg debido a
lesiones asociadas o a un excesivo volumen de reposicioacuten
de liacutequidos
El Aumento de presioacuten abdominal dificulta la mecaacutenica
ventilatoria Mayor presioacuten arterial media para mantener
la SartO2
uarr P⁰ Intraabdominal uarr P⁰ Insuflacioacuten uarr
P⁰ intratoraacutecica y dificulta el drenaje venoso de la
cabeza uarr PIC
26092016
57
LAPARATOMIacuteA DESCOMPRENSIVA EN TEC
GRAVE
Siacutendrome Compartimental Muacuteltiple
Liacutequidos para PPC PEEP para lesioacuten pulmonar
uarr P⁰ intraabdominal uarrP⁰ intratoraacutecica uarrPIC
Fluidoterapia agresiva y lesioacuten pulmonar aguda
Apertura del abdomen incluso en ausencia de un
traumatismo abdominal primario TCE aislado
Enfermedad sisteacutemica
DETERIORO NEUROLOacuteGICO DIFERIDO
LUEGO DE TEC
Sobre todo por contusiones de
regioacuten frontotemporal
Hasta 48 horas despueacutes del
traumatismo inicial (promedio 17
horas)
26092016
58
CONSIDERACIONES DEL MANEJO PARA
PACIENTES ANCIANOS CON TEC
Alta mortalidad y pobre resultado funcional
Edad de forma aislada no es razoacuten para decisiones limitadas de tratamiento
o retiro de soporte vital
Toma de decisiones centradas en severidad de injuria comorbilidades
asociadas y respetos por los deseos del paciente expresados previamente
Discusioacuten detallada con la familia
Evaluacioacuten neuroloacutegica complicada por demencia pre-existente disfuncioacuten
cognitiva o defectos visuales o auditivos
Importancia de anamnesis indirecta
CONSIDERACIONES DEL MANEJO PARA
PACIENTES ANCIANOS CON TEC
Autorregulacioacuten se altera con la edad avanzada
Carencia de recomendaciones bien estudiadas para determinar PPC oacuteptima
En injuria craneal leve en pcte ge 65 antildeos TC
Anticoagulantes y antiplaquetarios pueden exacerbar las secuelas de TEC
Reversioacuten de anticuagulantes estaacute en evolucioacuten Reportes de uso exitoso con
aacutecido tranexaacutemico y activador del factor 8 para revertir dabigatran ( con o sin
hemodiaacutelisis) y Concentrado de Complejo de Protrombina para revertir
Rivaroxabanapixaban
Referencia en ACS TQIP Geriatric Trauma Management Guidelines
26092016
59
CONSIDERACIONES EN PACIENTES
PEDIAacuteTRICOS CON TEC
Guiacuteas para manejo de trauma encefaacutelico en lactantes nintildeos y adolescentes
2012
Si no es posible la transferencia a un centro pediaacutetrico la transferencia debe
ser realizada a un centro de adultos
Incluir manejo pre-hospitalario durante el transporte y la admisioacuten
Presioacuten arterial y paraacutemetros ventilatorios para diferentes edades
Paraacutemetros fisioloacutegicos apropiados para la edad
Prevenir hipoxia e hipotensioacuten
TOMA DE DECISIONES CON RESPECTO AL
PRONOacuteSTICO Y RETIRADA DE SOPORTE MEacuteDICO
Terapia agresiva sin limitar ninguna intervencioacuten al menos por 72 horas post
injuria excepto en muerte cerebral o seguacuten disposiciones de leyes estatales
72 horas Periodo miacutenimo durante el cual se puede evaluar las intervenciones
iniciales y la probabilidad de supervivencia
Capacidad limitada para pronosticar el resultado a largo plazo y
frecuentemente incorrecto especialmente en el primer diacutea post injuria
26092016
60
TOMA DE DECISIONES CON RESPECTO AL
PRONOacuteSTICO Y RETIRADA DE SOPORTE MEacuteDICO
Decisiones raacutepidas y desde el momento de la injuria inicial
Alto riesgo de muerte y discapacidad a largo tiempo
Se recomienda precaucioacuten cuando se utilizan modelos matemaacuteticos
predictores de pronoacutestico en particular cuando se consideran decisiones
limitadas de tratamiento
Ausencia de resucitacioacuten o retirada de soporte meacutedico asociados a resultados
adversos independientemente de otras caracteriacutesticas del paciente
MUCHAS GRACIAS
26092016
37
NEUROMONITOREO AVANZADO
NEUROMONITOREO MULTIMODAL
Estudio cliacutenico prospectivo aleatorizado en fase II que estudia PbO2
en el Tto Del TEC grave
Compara el tto basado soacutelo en monitoreo de PIC con el tto Basado en
monitoreo de PIC maacutes PbO2
El grupo PIC + PbO2 Disminucioacuten del tiempo y de la severidad de
hipoxia cerebral 10 reduccioacuten de mortalidad Pronoacutestico
neuroloacutegico favorable a los 6 meses (plt005)
26092016
38
ANESTESIA EN PACIENTE CON TEC GRAVE
ANESTESIA EN PACIENTE CON TEC GRAVE
PPC = PAM-PIC
Circunstancia cliacutenica maacutes habitual FSC postlesional bajo
Noradrenalina logra elevar la PPC de forma maacutes consistente que
la dopamina
PPC incrementada beneficia a pctes con alteracioacuten de la
autorregulacioacuten flujos basales bajos y PIC incrementada
Hiperemia postlesional En nintildeos En lesiones ocupantes de
espacio diferida a las 24 horas o maacutes luego de una contusioacuten
cerebral
26092016
39
VENTILACIOacuteN MECAacuteNICA EN
TEC GRAVE
- Ventilacioacuten tradicional en
traumatismo craneal aislado
- Si pcte presenta Traumatismo
toraacutecico aspiracioacuten o reanimacioacuten
intensiva por shock hemorraacutegico
riesgo de Lesioacuten Pulmonar aguda Dar
PEEP para corregir hipoxemia
- Con volumen adecuado la PEEP no
aumenta la PIC ni disminuye la PPC
- PEEP al mejorar la oxigenacioacuten
puede conseguir un descenso de la
PIC
LISTA DE CONTROL RESPECTO A LA
PRESIOacuteN INTRACRANEANA
CONTROL DE PRESIONES RELEVANTES
Presioacuten venosa yugular
- Rotacioacuten de la cabeza o flexioacuten del cuello excesivas
- Compresioacuten yugular directa
- Postura con la cabeza elevada
Presioacuten en la viacutea respiratoria
- Obstruccioacuten de viacutea respiratoria
- Broncoespasmo
- Tiraje tos relajacioacuten adecuada
PaCO2 PaO2
Presioacuten arterial
26092016
40
LISTA DE CONTROL RESPECTO A LA
PRESIOacuteN INTRACRANEANA
CONTROL DEL IacuteNDICE METABOacuteLICO
Doloransiedad
Crisis comiciales
USO DE VASODILATADORES
N2O anesteacutesicos volaacutetiles nitroprusiato antagonistas del calcio
LESIONES CON EFECTO DE MASA DESCONOCIDOS
Sangre aire con o sin N2O
MEacuteTODOS PARA REDUCIR CON RAPIDEZ LA
PRESIOacuteN INTRACRANEAL
Control adicional de la PaCO2 (ge 25 mmHg)
Drenaje de LCR (ventriculostomiacutea puncioacuten cerebral)
Diuresis (manitol)
Supresioacuten del IMC (barbituacutericos propofol)
Reduccioacuten de la PAM (si existe disautorregulacioacuten) Riesgo de
isquemia cerebral
Control quiruacutergico (retirada de colgajo oacuteseo lobectomiacutea)
26092016
41
HEMATOMA SUBDURAL
HEMATOMA SUBDURAL
26092016
42
ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
En las primeras 48 a 72 horas tras un TEC
FSC basal es bajo sobre todo en las primeras 24 horas
Hiperventilacioacuten +vasoconstriccioacuten = isquemia cerebral
Hiperventilacioacuten profilaacutectica no recomendada en las primeras 24
horas tras un TEC FSC criacuteticamente disminuido
Hiperventilacioacuten selectiva y no de forma sistemaacutetica
Justificacioacuten de la hipocapnea PIC a menos de 20 mmHg evitar
o revertir la herniacioacuten minimizar la presioacuten del retractor y
facilitar el acceso quiruacutergico
ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPERVENTILACIOacuteN
Mantener PaCO2 entre 30 y 35 mmHg
PaCO2 de 30 mmHg cuando no se controla el
aumento de PIC con sedacioacuten drenaje de LCR
BNM agentes osmoacuteticos o coma barbituacuterico
Recomendaciones individualizadas y modificadas
en el caso de lesiones ocupantes de espacio o
signos de inminente herniacioacuten cerebral
Indicaciones de Hiperventilacioacuten
- PIC elevada o incierta
- Mejorar condiciones del campo quiruacutergico
26092016
43
ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
Tejido cerebral mantenido bajo los retractores puede presentar un FSC reducido
Retirar hiperventilacioacuten cuando cese la indicacioacuten
Evitar hiperventilacioacuten en la HSA a causa del estado de bajo flujo postictal
En cerebro normal ausencia de isquemia con PaCO2 superior a 20 mmHg Isquemia con PaCO2 inferior a 20 mmHg
En cerebro normal ausencia de isquemia con hipotensioacuten inducida
ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
Limitar la reduccioacuten aguda de la PaCO2 a 25mmHg en personas previamente normocaacutepnicas
La hipocapnea por hiperventilacioacuten Disminucioacuten de FSC y PIC Efecto no mantenido
Mientras que la disminucioacuten de la PaCO2 arterial (y la alcalosis sisteacutemica) se mantenga durante el periodo de hiperventilacioacuten el Ph cerebral y el FSC se normalizaraacuten a lo largo de un periodo de 8 a 18 horas
Hiperventilacioacuten prolongada es innecesaria
Hiperventilaciones adicionales riesgo de barotrauma pulmonar
26092016
44
HIPERVENTILACIOacuteN EN TEC
ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
La restauracioacuten de la PaCO2 a los valores normales debe
realizarse con lentitud
Un aumento repentino de la PaCO2 de 25 a 40 mmHg en
una persona que ha recibido hiperventilacioacuten croacutenica
tendraacute el mismo efecto fisioloacutegico que el que provocariacutea
un cambio raacutepido de 40 a 55 mmHg en una persona
previamente normocaacutepnica
Si los requerimientos de cierre dural lo permiten debe
elevarse la PaCO2 una vez que se retiren los retractores
para minimizar el riesgo de neumatocele intracraneal
residual
26092016
45
ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Mantener normovolemia Apoyo a la PAM y PPC
Evitar reduccioacuten de la osmolaridad seacuterica
Sueros isoosmolares respecto a la sangre
Omolaridad plasmaacutetica 295mOsml
Osmolaridad del suero salino fisioloacutegico 308 mOsml En
grandes voluacutemenes acidosis metaboacutelica hipercloreacutemica
Lactato de Ringer 273 mOsml En animales de
experimentacioacuten edema cerebral en grandes voluacutemenes
ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Pcte Politraumatizado o con hemorragias significativas
pero sin TEC severo o HTEC o edema cerebral se podriacutea
alternar lactato de Ringer y suero salino de forma
equitativa
COLOIDES
Reduccioacuten de la presioacuten osmoacutetica coloide Gradiente de
presioacuten transcapilar muy pequentildea al compararse con el
gradiente creado por la reduccioacuten de la osmolaridad
seacuterica En lesioacuten de la BHEC tal gradiente pequentildeo puede
aumentar el edema cerebral
26092016
46
ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
En reanimacioacuten con grandes voluacutemenes (politraumatismos
laceracioacuten de seno venoso cerebral) Mezcla de cristaloide isotoacutenico
y coloide
Razonable Liacutequidos que mantengan la osmolaridad seacuterica normal y
que eviten reducciones sustanciales de la presioacuten osmoacutetica coloide
Eleccioacuten razonable de coloide albuacutemina ()
Dextranos Afectan la funcioacuten plaquetaria
Soluciones con almidoacuten Dilucioacuten de factores de coagulacioacuten
interfieren con funcioacuten plaquetaria y el complejo del factor VIII
(Liacutemite recomendado de hidroxietilalmidoacuten 20 mlkg24horas)
Myburgh J Cooper J Finfer S Saline or albumina for fluid resuscitation in patients with traumatic brain
injury N Engl J Med 357 874-884 2007
Is albumin use SAFE in patients with traumatic brain injury
Christopher R Brackney Luis A Diaz Eric B Milbrandt Ali Al-Khafaji and Joseph M
Darby
University of Pittsburgh Department of Critical Care Medicine Evidence-Based
Medicine Journal Club edited by Eric B Milbrandt
Brackney et al Critical Care 2010 14307
Objective The aims of the study were to document baseline
characteristics that are known to influence outcomes from traumatic
brain injury in the albumin and saline groups and to compare death and
functional neurologic outcomes in the two groups 24 months after
randomization
Conclusions In this post hoc study of critically ill patients with
traumatic brain injury fluid resuscitation with albumin was associated
with higher mortality rates than was resuscitation with saline (Current
Controlled Trials number ISRCTN76588266)
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Estudios de pacientes que se volvieron
refractarios al manitol y respondieron
al suero salino hipertoacutenico
iquestManitol o Suero Salino Hipertoacutenico
Tener en cuenta efectos sobre la
circulacioacuten sisteacutemica
Cerebro lesionado se beneficia con la
recuperacioacuten eficaz de la
hemodinamia sisteacutemica
ANESTESIA EN TEC GRAVE
DIUREacuteTICOS
MANITOL
Uso empiacuterico Soacutelo si reduacutece la PIC o mejora las condiciones en el campo quiruacutergicos
Interrumpir si es ineficaz o si la osmolaridad seacuterica alcanza los 320 mOsml
Dosis habitual 10 gkg
Administracioacuten en infusioacuten en 15 min
Exposicioacuten brusca de hiperosmolaridad extrema Probable Vasodilatacioacuten cerebral
26092016
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Hypertonic saline solution for control of elevated intracranial
pressure in patients with exhausted response to mannitol and
barbiturates
(PMID10596385) Neurological Research [1999 21(8)758-764]
The present results indicate that repeated bolus application of HSS (75 NaCl
2 ml kg-1 bw) is an effective measure to decrease ICP which is otherwise
refractory to standard therapeutic approaches
Use of hypertonic saline in the treatment of severe refractory
posttraumatic intracranial hypertension in pediatric traumatic brain
injury
(PMID10809296) Khanna S Davis D Peterson B Fisher B Tung H OQuigley J Deutsch R
Division of Pediatric Critical Care Medicine Childrens Hospital San Diego CA USA
Critical Care Medicine [2000 28(4)1144-1151]
Type Journal Article
OBJECTIVES To evaluate the effect of prolonged infusion of 3 hypertonic saline (514 mEqL)
and sustained hypernatremia on refractory intracranial hypertension pediatric traumatic brain
injury patients
CONCLUSION An increase in serum sodium concentration significantly decreases ICP and
increases CPP Hypertonic saline is an effective agent to increase serum sodium concentrations
Sustained hypernatremia and hyperosmolarity are safely tolerated in pediatric patients with
traumatic brain injury Controlled trials are needed before recommendation of widespread use
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
DIUREacuteTICOS
FUROSEMIDA
Facilita el mantenimiento del gradiente osmoacutetico del manitol
Inhibe el canal de cloruro de neuronas y ceacutelulas gliales disminuyendo
la acumulacioacuten de osmoles idiogeacutenicos en el intracelular Retrasa la
restauracioacuten normal de volumen celular
REBOTE HIPERTOacuteNICO
Disminucioacuten brusca de hiperosmolaridad sostenida edema de rebote
en neuronas y ceacutelulas gliales las cuales han acumulado osmoles
idiogeacutenicos durante el periodo sostenido de hiperosmolaridad
TEC GRAVE
Pareacutenquima cerebral con lesioacuten grave libera tromboplastina a la
circulacioacuten Coagulopatiacutea de consumo
Evaluar cascada de coagulacioacuten usando INR
Nuevas pruebas de coagulacioacuten tromboelastografiacutea tromboelastometriacutea
rotacional yo funcioacuten plaquetaria
ESTEROIDES Ausencia de beneficios o aparicioacuten de efectos perjudiciales
en traumatismo craneal
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
Anticomiciales
Difenilhidantoiacutena
Irritacioacuten aguda de la superficie cortical crisis comiciales
Guidelines for the management of severe traumatic brain injury j Neurotrauma 24 2007
ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPOTERMIA
Hipotermia
Hipotermia mantenida aumenta el riesgo de alteraciones de
coagulacioacuten y disritmias
T⁰ esofaacutegica membrana timpaacutenica art Pulmonar y bulbo yugular
Reflejo razonable de temperatura cerebral profunda
Estudios uniceacutentricos Mejora de PIC y del aporte y demanda cerebral
de oxiacutegeno con hipotermia leve mantenida (32-34 ⁰C) Disfunciones
fisioloacutegicas reversibles como disminucioacuten del aclaramiento de
creatinina elevacioacuten de enzimas pancreaacuteticas y aumento de la tasa
de infecciones
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ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPOTERMIA
Estudio multiceacutentrico No demostroacute un beneficio global de
la hipotermia
Mejor pronoacutestico en pacientes adultos joacutevenes que ya se
encontraban hipoteacutermicos (le 35 ⁰C) en el momento del
ingreso al hospital No utilizar meacutetodos de calentamiento
activo en tales pacientes
Induccioacuten de hipotermia desde las primeras 8 horas desde
la lesioacuten
Ensayo multiceacutentrico Mejor pronoacutestico neuroloacutegico en
supervivientes de parada cardiaca que fueron enfriados a
32-34 ⁰C en menos de 4 horas durante 12 a 24 horas
TIEMPO DE PROCEDIMIENTOS
SECUNDARIOS EN TEC GRAVE
Pcte con HTEC por TEC Posibilidad de retrasar ingreso a SOP para
procedimientos extracraneales Comunicacioacuten estrecha entre especilistas
Pcte con HTEC por TEC Retrasar 24 a 48 horas la cirugiacutea ortopeacutedica
Control de dantildeos ortopeacutedicos con fijacioacuten externa temprana es favorable con
retardo del tratamiento definitivo Esto minimiza el dantildeo neuroloacutegico secundario
desencadenado por respuesta inflamatoria hipotensioacuten hipoxia hiper o
hipocarbia e hipertensioacuten endocraneana los cuales pueden pueden ocurrir con
los procedimientos ortopeacutedicos
Evitar anestesia regional en HTEC
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TIEMPO DE PROCEDIMIENTOS
SECUNDARIOS EN TEC GRAVE
Evitar procedimientos laparoscoacutepicos Aumenta presioacuten intraabdominal
hipercarbia
Monitorizacioacuten estrecha durante anestesia general Evitar PIC alta hipotensioacuten
hipoxia e hipo o hipercarbia PPC ge 60 mmHg si se monitoriza PIC
Preferible anestesia intravenosa
En injuria de meacutedula espinal la cirugiacutea dependeraacute de la estabilidad de meacutedula
espinal y de la necesidad urgente de descompresioacuten espinal
Procedimientos extracraneales de salvamento en HTEC intratable Laparotomiacutea
o toracotomiacutea evitando injuria cerebral secundaria
TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
Induccioacuten anesteacutesica interrumpe la funcioacuten compensadora del simpaacutetico
Anesteacutesicos EV en Shock Hemorraacutegico Hipotensioacuten arterial profunda y Paro Cardiaco
Un uacutenico episodio de hipotensioacuten (PAS ˂ 90 mmHg) Duplica la mortalidad
Hipotensioacuten maacutes hipoxia Mortalidad tres veces mayor
Propofol y Tiopental Soacutedico Inotroacutepicos negativos y vasodilatadores perifeacutericos
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TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
Etomidato Mayor estabilidad cardiovascular entre los EV
Ketamina Estimula el SNC Depresor directo del miocardio En pctes con inestabilidad hemodinaacutemica depresioacuten miocaacuterdica y colapso cardiovascular
Shock hemorraacutegico Potencia el efecto de anesteacutesicos EV en el cerebro Anestesia con dosis menores
En Shock hemorraacutegico Considerar No anesteacutesicos
ISR Soacutelo relajantes musculares
Inicio de accioacuten retardada de Relajantes musculares en hipovolemia grave
TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
PAM objetivo gt 70 mmHg hasta que
sea posible monitorizar
la PIC
PAM objetivo gt 70 mmHg hasta que
sea posible monitorizar
la PIC
Solucioacuten hipertoacutenica
Opcioacuten adecuada
Hto gt 30
Mantener PPC entre
50 y 70 mmHg
26092016
54
Caring for the Critically Ill Patient | March 17 2004
Prehospital Hypertonic Saline Resuscitation of Patients With
Hypotension and Severe Traumatic Brain Injury A Randomized
Controlled trial
Cooper Dj et al JAMA 2004291(11)1350-1357
Objective To determine whether prehospital resuscitation with
intravenous HTS improves long-term neurological outcome in patients
with severe TBI compared with resuscitation with conventional fluids
Conclusion In this study patients with hypotension and severe TBI
who received prehospital resuscitation with HTS had almost identical
neurological function 6 months after injury as patients who received
conventional fluid
CIRUGIacuteA EXTRACRANEAL DE PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
Incremento de la PIC
Heparinizacioacuten sisteacutemica
bull Elevacioacuten brusca de la presioacuten arterial
bull Vasodilatadores sisteacutemicos Nitroglicerina nitroprusiato
bull Aumento de presiones de la viacutea aeacuterea
bull Aumento de presioacuten venosa
bull Dificultad para mantener hipocapnia durante ventilacioacuten unipulmonar
bull Impide la colocacioacuten de un monitor de PIC
26092016
55
iquestNECESARIAMENTE LA HERNIACIOacuteN CEREBRAL
SE PRODUCE CON PIC MUY ALTA
Herniacioacuten incluso a niveles de PIC
relativamente bajos (Aprox 20 mmHg)
En Lesiones temporales medias
(proacuteximas al uncus y a la incisura donde se
produce la herniacioacuten)
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56
RECUERDO POSTERIOR DE IET EN PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
- Es variable y estaacute determinado por la presencia de TEC embriaguez y gravedad del shock hemorraacutegico
- La disminucioacuten de la perfusioacuten cerebral parece inhibir la funcioacuten de la memoria
- No existen demandas relacionadas por despertar intraoperatorio en el pcte con traumatismo
LAPARATOMIacuteA DESCOMPRENSIVA EN TEC
GRAVE
Con presioacuten presioacuten intraabdominal gt 20 mmHg debido a
lesiones asociadas o a un excesivo volumen de reposicioacuten
de liacutequidos
El Aumento de presioacuten abdominal dificulta la mecaacutenica
ventilatoria Mayor presioacuten arterial media para mantener
la SartO2
uarr P⁰ Intraabdominal uarr P⁰ Insuflacioacuten uarr
P⁰ intratoraacutecica y dificulta el drenaje venoso de la
cabeza uarr PIC
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57
LAPARATOMIacuteA DESCOMPRENSIVA EN TEC
GRAVE
Siacutendrome Compartimental Muacuteltiple
Liacutequidos para PPC PEEP para lesioacuten pulmonar
uarr P⁰ intraabdominal uarrP⁰ intratoraacutecica uarrPIC
Fluidoterapia agresiva y lesioacuten pulmonar aguda
Apertura del abdomen incluso en ausencia de un
traumatismo abdominal primario TCE aislado
Enfermedad sisteacutemica
DETERIORO NEUROLOacuteGICO DIFERIDO
LUEGO DE TEC
Sobre todo por contusiones de
regioacuten frontotemporal
Hasta 48 horas despueacutes del
traumatismo inicial (promedio 17
horas)
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58
CONSIDERACIONES DEL MANEJO PARA
PACIENTES ANCIANOS CON TEC
Alta mortalidad y pobre resultado funcional
Edad de forma aislada no es razoacuten para decisiones limitadas de tratamiento
o retiro de soporte vital
Toma de decisiones centradas en severidad de injuria comorbilidades
asociadas y respetos por los deseos del paciente expresados previamente
Discusioacuten detallada con la familia
Evaluacioacuten neuroloacutegica complicada por demencia pre-existente disfuncioacuten
cognitiva o defectos visuales o auditivos
Importancia de anamnesis indirecta
CONSIDERACIONES DEL MANEJO PARA
PACIENTES ANCIANOS CON TEC
Autorregulacioacuten se altera con la edad avanzada
Carencia de recomendaciones bien estudiadas para determinar PPC oacuteptima
En injuria craneal leve en pcte ge 65 antildeos TC
Anticoagulantes y antiplaquetarios pueden exacerbar las secuelas de TEC
Reversioacuten de anticuagulantes estaacute en evolucioacuten Reportes de uso exitoso con
aacutecido tranexaacutemico y activador del factor 8 para revertir dabigatran ( con o sin
hemodiaacutelisis) y Concentrado de Complejo de Protrombina para revertir
Rivaroxabanapixaban
Referencia en ACS TQIP Geriatric Trauma Management Guidelines
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59
CONSIDERACIONES EN PACIENTES
PEDIAacuteTRICOS CON TEC
Guiacuteas para manejo de trauma encefaacutelico en lactantes nintildeos y adolescentes
2012
Si no es posible la transferencia a un centro pediaacutetrico la transferencia debe
ser realizada a un centro de adultos
Incluir manejo pre-hospitalario durante el transporte y la admisioacuten
Presioacuten arterial y paraacutemetros ventilatorios para diferentes edades
Paraacutemetros fisioloacutegicos apropiados para la edad
Prevenir hipoxia e hipotensioacuten
TOMA DE DECISIONES CON RESPECTO AL
PRONOacuteSTICO Y RETIRADA DE SOPORTE MEacuteDICO
Terapia agresiva sin limitar ninguna intervencioacuten al menos por 72 horas post
injuria excepto en muerte cerebral o seguacuten disposiciones de leyes estatales
72 horas Periodo miacutenimo durante el cual se puede evaluar las intervenciones
iniciales y la probabilidad de supervivencia
Capacidad limitada para pronosticar el resultado a largo plazo y
frecuentemente incorrecto especialmente en el primer diacutea post injuria
26092016
60
TOMA DE DECISIONES CON RESPECTO AL
PRONOacuteSTICO Y RETIRADA DE SOPORTE MEacuteDICO
Decisiones raacutepidas y desde el momento de la injuria inicial
Alto riesgo de muerte y discapacidad a largo tiempo
Se recomienda precaucioacuten cuando se utilizan modelos matemaacuteticos
predictores de pronoacutestico en particular cuando se consideran decisiones
limitadas de tratamiento
Ausencia de resucitacioacuten o retirada de soporte meacutedico asociados a resultados
adversos independientemente de otras caracteriacutesticas del paciente
MUCHAS GRACIAS
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38
ANESTESIA EN PACIENTE CON TEC GRAVE
ANESTESIA EN PACIENTE CON TEC GRAVE
PPC = PAM-PIC
Circunstancia cliacutenica maacutes habitual FSC postlesional bajo
Noradrenalina logra elevar la PPC de forma maacutes consistente que
la dopamina
PPC incrementada beneficia a pctes con alteracioacuten de la
autorregulacioacuten flujos basales bajos y PIC incrementada
Hiperemia postlesional En nintildeos En lesiones ocupantes de
espacio diferida a las 24 horas o maacutes luego de una contusioacuten
cerebral
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39
VENTILACIOacuteN MECAacuteNICA EN
TEC GRAVE
- Ventilacioacuten tradicional en
traumatismo craneal aislado
- Si pcte presenta Traumatismo
toraacutecico aspiracioacuten o reanimacioacuten
intensiva por shock hemorraacutegico
riesgo de Lesioacuten Pulmonar aguda Dar
PEEP para corregir hipoxemia
- Con volumen adecuado la PEEP no
aumenta la PIC ni disminuye la PPC
- PEEP al mejorar la oxigenacioacuten
puede conseguir un descenso de la
PIC
LISTA DE CONTROL RESPECTO A LA
PRESIOacuteN INTRACRANEANA
CONTROL DE PRESIONES RELEVANTES
Presioacuten venosa yugular
- Rotacioacuten de la cabeza o flexioacuten del cuello excesivas
- Compresioacuten yugular directa
- Postura con la cabeza elevada
Presioacuten en la viacutea respiratoria
- Obstruccioacuten de viacutea respiratoria
- Broncoespasmo
- Tiraje tos relajacioacuten adecuada
PaCO2 PaO2
Presioacuten arterial
26092016
40
LISTA DE CONTROL RESPECTO A LA
PRESIOacuteN INTRACRANEANA
CONTROL DEL IacuteNDICE METABOacuteLICO
Doloransiedad
Crisis comiciales
USO DE VASODILATADORES
N2O anesteacutesicos volaacutetiles nitroprusiato antagonistas del calcio
LESIONES CON EFECTO DE MASA DESCONOCIDOS
Sangre aire con o sin N2O
MEacuteTODOS PARA REDUCIR CON RAPIDEZ LA
PRESIOacuteN INTRACRANEAL
Control adicional de la PaCO2 (ge 25 mmHg)
Drenaje de LCR (ventriculostomiacutea puncioacuten cerebral)
Diuresis (manitol)
Supresioacuten del IMC (barbituacutericos propofol)
Reduccioacuten de la PAM (si existe disautorregulacioacuten) Riesgo de
isquemia cerebral
Control quiruacutergico (retirada de colgajo oacuteseo lobectomiacutea)
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41
HEMATOMA SUBDURAL
HEMATOMA SUBDURAL
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
En las primeras 48 a 72 horas tras un TEC
FSC basal es bajo sobre todo en las primeras 24 horas
Hiperventilacioacuten +vasoconstriccioacuten = isquemia cerebral
Hiperventilacioacuten profilaacutectica no recomendada en las primeras 24
horas tras un TEC FSC criacuteticamente disminuido
Hiperventilacioacuten selectiva y no de forma sistemaacutetica
Justificacioacuten de la hipocapnea PIC a menos de 20 mmHg evitar
o revertir la herniacioacuten minimizar la presioacuten del retractor y
facilitar el acceso quiruacutergico
ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPERVENTILACIOacuteN
Mantener PaCO2 entre 30 y 35 mmHg
PaCO2 de 30 mmHg cuando no se controla el
aumento de PIC con sedacioacuten drenaje de LCR
BNM agentes osmoacuteticos o coma barbituacuterico
Recomendaciones individualizadas y modificadas
en el caso de lesiones ocupantes de espacio o
signos de inminente herniacioacuten cerebral
Indicaciones de Hiperventilacioacuten
- PIC elevada o incierta
- Mejorar condiciones del campo quiruacutergico
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43
ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
Tejido cerebral mantenido bajo los retractores puede presentar un FSC reducido
Retirar hiperventilacioacuten cuando cese la indicacioacuten
Evitar hiperventilacioacuten en la HSA a causa del estado de bajo flujo postictal
En cerebro normal ausencia de isquemia con PaCO2 superior a 20 mmHg Isquemia con PaCO2 inferior a 20 mmHg
En cerebro normal ausencia de isquemia con hipotensioacuten inducida
ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
Limitar la reduccioacuten aguda de la PaCO2 a 25mmHg en personas previamente normocaacutepnicas
La hipocapnea por hiperventilacioacuten Disminucioacuten de FSC y PIC Efecto no mantenido
Mientras que la disminucioacuten de la PaCO2 arterial (y la alcalosis sisteacutemica) se mantenga durante el periodo de hiperventilacioacuten el Ph cerebral y el FSC se normalizaraacuten a lo largo de un periodo de 8 a 18 horas
Hiperventilacioacuten prolongada es innecesaria
Hiperventilaciones adicionales riesgo de barotrauma pulmonar
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44
HIPERVENTILACIOacuteN EN TEC
ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
La restauracioacuten de la PaCO2 a los valores normales debe
realizarse con lentitud
Un aumento repentino de la PaCO2 de 25 a 40 mmHg en
una persona que ha recibido hiperventilacioacuten croacutenica
tendraacute el mismo efecto fisioloacutegico que el que provocariacutea
un cambio raacutepido de 40 a 55 mmHg en una persona
previamente normocaacutepnica
Si los requerimientos de cierre dural lo permiten debe
elevarse la PaCO2 una vez que se retiren los retractores
para minimizar el riesgo de neumatocele intracraneal
residual
26092016
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Mantener normovolemia Apoyo a la PAM y PPC
Evitar reduccioacuten de la osmolaridad seacuterica
Sueros isoosmolares respecto a la sangre
Omolaridad plasmaacutetica 295mOsml
Osmolaridad del suero salino fisioloacutegico 308 mOsml En
grandes voluacutemenes acidosis metaboacutelica hipercloreacutemica
Lactato de Ringer 273 mOsml En animales de
experimentacioacuten edema cerebral en grandes voluacutemenes
ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Pcte Politraumatizado o con hemorragias significativas
pero sin TEC severo o HTEC o edema cerebral se podriacutea
alternar lactato de Ringer y suero salino de forma
equitativa
COLOIDES
Reduccioacuten de la presioacuten osmoacutetica coloide Gradiente de
presioacuten transcapilar muy pequentildea al compararse con el
gradiente creado por la reduccioacuten de la osmolaridad
seacuterica En lesioacuten de la BHEC tal gradiente pequentildeo puede
aumentar el edema cerebral
26092016
46
ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
En reanimacioacuten con grandes voluacutemenes (politraumatismos
laceracioacuten de seno venoso cerebral) Mezcla de cristaloide isotoacutenico
y coloide
Razonable Liacutequidos que mantengan la osmolaridad seacuterica normal y
que eviten reducciones sustanciales de la presioacuten osmoacutetica coloide
Eleccioacuten razonable de coloide albuacutemina ()
Dextranos Afectan la funcioacuten plaquetaria
Soluciones con almidoacuten Dilucioacuten de factores de coagulacioacuten
interfieren con funcioacuten plaquetaria y el complejo del factor VIII
(Liacutemite recomendado de hidroxietilalmidoacuten 20 mlkg24horas)
Myburgh J Cooper J Finfer S Saline or albumina for fluid resuscitation in patients with traumatic brain
injury N Engl J Med 357 874-884 2007
Is albumin use SAFE in patients with traumatic brain injury
Christopher R Brackney Luis A Diaz Eric B Milbrandt Ali Al-Khafaji and Joseph M
Darby
University of Pittsburgh Department of Critical Care Medicine Evidence-Based
Medicine Journal Club edited by Eric B Milbrandt
Brackney et al Critical Care 2010 14307
Objective The aims of the study were to document baseline
characteristics that are known to influence outcomes from traumatic
brain injury in the albumin and saline groups and to compare death and
functional neurologic outcomes in the two groups 24 months after
randomization
Conclusions In this post hoc study of critically ill patients with
traumatic brain injury fluid resuscitation with albumin was associated
with higher mortality rates than was resuscitation with saline (Current
Controlled Trials number ISRCTN76588266)
26092016
47
ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Estudios de pacientes que se volvieron
refractarios al manitol y respondieron
al suero salino hipertoacutenico
iquestManitol o Suero Salino Hipertoacutenico
Tener en cuenta efectos sobre la
circulacioacuten sisteacutemica
Cerebro lesionado se beneficia con la
recuperacioacuten eficaz de la
hemodinamia sisteacutemica
ANESTESIA EN TEC GRAVE
DIUREacuteTICOS
MANITOL
Uso empiacuterico Soacutelo si reduacutece la PIC o mejora las condiciones en el campo quiruacutergicos
Interrumpir si es ineficaz o si la osmolaridad seacuterica alcanza los 320 mOsml
Dosis habitual 10 gkg
Administracioacuten en infusioacuten en 15 min
Exposicioacuten brusca de hiperosmolaridad extrema Probable Vasodilatacioacuten cerebral
26092016
48
Hypertonic saline solution for control of elevated intracranial
pressure in patients with exhausted response to mannitol and
barbiturates
(PMID10596385) Neurological Research [1999 21(8)758-764]
The present results indicate that repeated bolus application of HSS (75 NaCl
2 ml kg-1 bw) is an effective measure to decrease ICP which is otherwise
refractory to standard therapeutic approaches
Use of hypertonic saline in the treatment of severe refractory
posttraumatic intracranial hypertension in pediatric traumatic brain
injury
(PMID10809296) Khanna S Davis D Peterson B Fisher B Tung H OQuigley J Deutsch R
Division of Pediatric Critical Care Medicine Childrens Hospital San Diego CA USA
Critical Care Medicine [2000 28(4)1144-1151]
Type Journal Article
OBJECTIVES To evaluate the effect of prolonged infusion of 3 hypertonic saline (514 mEqL)
and sustained hypernatremia on refractory intracranial hypertension pediatric traumatic brain
injury patients
CONCLUSION An increase in serum sodium concentration significantly decreases ICP and
increases CPP Hypertonic saline is an effective agent to increase serum sodium concentrations
Sustained hypernatremia and hyperosmolarity are safely tolerated in pediatric patients with
traumatic brain injury Controlled trials are needed before recommendation of widespread use
26092016
49
ANESTESIA EN TEC GRAVE
DIUREacuteTICOS
FUROSEMIDA
Facilita el mantenimiento del gradiente osmoacutetico del manitol
Inhibe el canal de cloruro de neuronas y ceacutelulas gliales disminuyendo
la acumulacioacuten de osmoles idiogeacutenicos en el intracelular Retrasa la
restauracioacuten normal de volumen celular
REBOTE HIPERTOacuteNICO
Disminucioacuten brusca de hiperosmolaridad sostenida edema de rebote
en neuronas y ceacutelulas gliales las cuales han acumulado osmoles
idiogeacutenicos durante el periodo sostenido de hiperosmolaridad
TEC GRAVE
Pareacutenquima cerebral con lesioacuten grave libera tromboplastina a la
circulacioacuten Coagulopatiacutea de consumo
Evaluar cascada de coagulacioacuten usando INR
Nuevas pruebas de coagulacioacuten tromboelastografiacutea tromboelastometriacutea
rotacional yo funcioacuten plaquetaria
ESTEROIDES Ausencia de beneficios o aparicioacuten de efectos perjudiciales
en traumatismo craneal
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50
ANESTESIA EN TEC GRAVE
Anticomiciales
Difenilhidantoiacutena
Irritacioacuten aguda de la superficie cortical crisis comiciales
Guidelines for the management of severe traumatic brain injury j Neurotrauma 24 2007
ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPOTERMIA
Hipotermia
Hipotermia mantenida aumenta el riesgo de alteraciones de
coagulacioacuten y disritmias
T⁰ esofaacutegica membrana timpaacutenica art Pulmonar y bulbo yugular
Reflejo razonable de temperatura cerebral profunda
Estudios uniceacutentricos Mejora de PIC y del aporte y demanda cerebral
de oxiacutegeno con hipotermia leve mantenida (32-34 ⁰C) Disfunciones
fisioloacutegicas reversibles como disminucioacuten del aclaramiento de
creatinina elevacioacuten de enzimas pancreaacuteticas y aumento de la tasa
de infecciones
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51
ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPOTERMIA
Estudio multiceacutentrico No demostroacute un beneficio global de
la hipotermia
Mejor pronoacutestico en pacientes adultos joacutevenes que ya se
encontraban hipoteacutermicos (le 35 ⁰C) en el momento del
ingreso al hospital No utilizar meacutetodos de calentamiento
activo en tales pacientes
Induccioacuten de hipotermia desde las primeras 8 horas desde
la lesioacuten
Ensayo multiceacutentrico Mejor pronoacutestico neuroloacutegico en
supervivientes de parada cardiaca que fueron enfriados a
32-34 ⁰C en menos de 4 horas durante 12 a 24 horas
TIEMPO DE PROCEDIMIENTOS
SECUNDARIOS EN TEC GRAVE
Pcte con HTEC por TEC Posibilidad de retrasar ingreso a SOP para
procedimientos extracraneales Comunicacioacuten estrecha entre especilistas
Pcte con HTEC por TEC Retrasar 24 a 48 horas la cirugiacutea ortopeacutedica
Control de dantildeos ortopeacutedicos con fijacioacuten externa temprana es favorable con
retardo del tratamiento definitivo Esto minimiza el dantildeo neuroloacutegico secundario
desencadenado por respuesta inflamatoria hipotensioacuten hipoxia hiper o
hipocarbia e hipertensioacuten endocraneana los cuales pueden pueden ocurrir con
los procedimientos ortopeacutedicos
Evitar anestesia regional en HTEC
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TIEMPO DE PROCEDIMIENTOS
SECUNDARIOS EN TEC GRAVE
Evitar procedimientos laparoscoacutepicos Aumenta presioacuten intraabdominal
hipercarbia
Monitorizacioacuten estrecha durante anestesia general Evitar PIC alta hipotensioacuten
hipoxia e hipo o hipercarbia PPC ge 60 mmHg si se monitoriza PIC
Preferible anestesia intravenosa
En injuria de meacutedula espinal la cirugiacutea dependeraacute de la estabilidad de meacutedula
espinal y de la necesidad urgente de descompresioacuten espinal
Procedimientos extracraneales de salvamento en HTEC intratable Laparotomiacutea
o toracotomiacutea evitando injuria cerebral secundaria
TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
Induccioacuten anesteacutesica interrumpe la funcioacuten compensadora del simpaacutetico
Anesteacutesicos EV en Shock Hemorraacutegico Hipotensioacuten arterial profunda y Paro Cardiaco
Un uacutenico episodio de hipotensioacuten (PAS ˂ 90 mmHg) Duplica la mortalidad
Hipotensioacuten maacutes hipoxia Mortalidad tres veces mayor
Propofol y Tiopental Soacutedico Inotroacutepicos negativos y vasodilatadores perifeacutericos
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TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
Etomidato Mayor estabilidad cardiovascular entre los EV
Ketamina Estimula el SNC Depresor directo del miocardio En pctes con inestabilidad hemodinaacutemica depresioacuten miocaacuterdica y colapso cardiovascular
Shock hemorraacutegico Potencia el efecto de anesteacutesicos EV en el cerebro Anestesia con dosis menores
En Shock hemorraacutegico Considerar No anesteacutesicos
ISR Soacutelo relajantes musculares
Inicio de accioacuten retardada de Relajantes musculares en hipovolemia grave
TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
PAM objetivo gt 70 mmHg hasta que
sea posible monitorizar
la PIC
PAM objetivo gt 70 mmHg hasta que
sea posible monitorizar
la PIC
Solucioacuten hipertoacutenica
Opcioacuten adecuada
Hto gt 30
Mantener PPC entre
50 y 70 mmHg
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Caring for the Critically Ill Patient | March 17 2004
Prehospital Hypertonic Saline Resuscitation of Patients With
Hypotension and Severe Traumatic Brain Injury A Randomized
Controlled trial
Cooper Dj et al JAMA 2004291(11)1350-1357
Objective To determine whether prehospital resuscitation with
intravenous HTS improves long-term neurological outcome in patients
with severe TBI compared with resuscitation with conventional fluids
Conclusion In this study patients with hypotension and severe TBI
who received prehospital resuscitation with HTS had almost identical
neurological function 6 months after injury as patients who received
conventional fluid
CIRUGIacuteA EXTRACRANEAL DE PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
Incremento de la PIC
Heparinizacioacuten sisteacutemica
bull Elevacioacuten brusca de la presioacuten arterial
bull Vasodilatadores sisteacutemicos Nitroglicerina nitroprusiato
bull Aumento de presiones de la viacutea aeacuterea
bull Aumento de presioacuten venosa
bull Dificultad para mantener hipocapnia durante ventilacioacuten unipulmonar
bull Impide la colocacioacuten de un monitor de PIC
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55
iquestNECESARIAMENTE LA HERNIACIOacuteN CEREBRAL
SE PRODUCE CON PIC MUY ALTA
Herniacioacuten incluso a niveles de PIC
relativamente bajos (Aprox 20 mmHg)
En Lesiones temporales medias
(proacuteximas al uncus y a la incisura donde se
produce la herniacioacuten)
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RECUERDO POSTERIOR DE IET EN PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
- Es variable y estaacute determinado por la presencia de TEC embriaguez y gravedad del shock hemorraacutegico
- La disminucioacuten de la perfusioacuten cerebral parece inhibir la funcioacuten de la memoria
- No existen demandas relacionadas por despertar intraoperatorio en el pcte con traumatismo
LAPARATOMIacuteA DESCOMPRENSIVA EN TEC
GRAVE
Con presioacuten presioacuten intraabdominal gt 20 mmHg debido a
lesiones asociadas o a un excesivo volumen de reposicioacuten
de liacutequidos
El Aumento de presioacuten abdominal dificulta la mecaacutenica
ventilatoria Mayor presioacuten arterial media para mantener
la SartO2
uarr P⁰ Intraabdominal uarr P⁰ Insuflacioacuten uarr
P⁰ intratoraacutecica y dificulta el drenaje venoso de la
cabeza uarr PIC
26092016
57
LAPARATOMIacuteA DESCOMPRENSIVA EN TEC
GRAVE
Siacutendrome Compartimental Muacuteltiple
Liacutequidos para PPC PEEP para lesioacuten pulmonar
uarr P⁰ intraabdominal uarrP⁰ intratoraacutecica uarrPIC
Fluidoterapia agresiva y lesioacuten pulmonar aguda
Apertura del abdomen incluso en ausencia de un
traumatismo abdominal primario TCE aislado
Enfermedad sisteacutemica
DETERIORO NEUROLOacuteGICO DIFERIDO
LUEGO DE TEC
Sobre todo por contusiones de
regioacuten frontotemporal
Hasta 48 horas despueacutes del
traumatismo inicial (promedio 17
horas)
26092016
58
CONSIDERACIONES DEL MANEJO PARA
PACIENTES ANCIANOS CON TEC
Alta mortalidad y pobre resultado funcional
Edad de forma aislada no es razoacuten para decisiones limitadas de tratamiento
o retiro de soporte vital
Toma de decisiones centradas en severidad de injuria comorbilidades
asociadas y respetos por los deseos del paciente expresados previamente
Discusioacuten detallada con la familia
Evaluacioacuten neuroloacutegica complicada por demencia pre-existente disfuncioacuten
cognitiva o defectos visuales o auditivos
Importancia de anamnesis indirecta
CONSIDERACIONES DEL MANEJO PARA
PACIENTES ANCIANOS CON TEC
Autorregulacioacuten se altera con la edad avanzada
Carencia de recomendaciones bien estudiadas para determinar PPC oacuteptima
En injuria craneal leve en pcte ge 65 antildeos TC
Anticoagulantes y antiplaquetarios pueden exacerbar las secuelas de TEC
Reversioacuten de anticuagulantes estaacute en evolucioacuten Reportes de uso exitoso con
aacutecido tranexaacutemico y activador del factor 8 para revertir dabigatran ( con o sin
hemodiaacutelisis) y Concentrado de Complejo de Protrombina para revertir
Rivaroxabanapixaban
Referencia en ACS TQIP Geriatric Trauma Management Guidelines
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CONSIDERACIONES EN PACIENTES
PEDIAacuteTRICOS CON TEC
Guiacuteas para manejo de trauma encefaacutelico en lactantes nintildeos y adolescentes
2012
Si no es posible la transferencia a un centro pediaacutetrico la transferencia debe
ser realizada a un centro de adultos
Incluir manejo pre-hospitalario durante el transporte y la admisioacuten
Presioacuten arterial y paraacutemetros ventilatorios para diferentes edades
Paraacutemetros fisioloacutegicos apropiados para la edad
Prevenir hipoxia e hipotensioacuten
TOMA DE DECISIONES CON RESPECTO AL
PRONOacuteSTICO Y RETIRADA DE SOPORTE MEacuteDICO
Terapia agresiva sin limitar ninguna intervencioacuten al menos por 72 horas post
injuria excepto en muerte cerebral o seguacuten disposiciones de leyes estatales
72 horas Periodo miacutenimo durante el cual se puede evaluar las intervenciones
iniciales y la probabilidad de supervivencia
Capacidad limitada para pronosticar el resultado a largo plazo y
frecuentemente incorrecto especialmente en el primer diacutea post injuria
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TOMA DE DECISIONES CON RESPECTO AL
PRONOacuteSTICO Y RETIRADA DE SOPORTE MEacuteDICO
Decisiones raacutepidas y desde el momento de la injuria inicial
Alto riesgo de muerte y discapacidad a largo tiempo
Se recomienda precaucioacuten cuando se utilizan modelos matemaacuteticos
predictores de pronoacutestico en particular cuando se consideran decisiones
limitadas de tratamiento
Ausencia de resucitacioacuten o retirada de soporte meacutedico asociados a resultados
adversos independientemente de otras caracteriacutesticas del paciente
MUCHAS GRACIAS
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VENTILACIOacuteN MECAacuteNICA EN
TEC GRAVE
- Ventilacioacuten tradicional en
traumatismo craneal aislado
- Si pcte presenta Traumatismo
toraacutecico aspiracioacuten o reanimacioacuten
intensiva por shock hemorraacutegico
riesgo de Lesioacuten Pulmonar aguda Dar
PEEP para corregir hipoxemia
- Con volumen adecuado la PEEP no
aumenta la PIC ni disminuye la PPC
- PEEP al mejorar la oxigenacioacuten
puede conseguir un descenso de la
PIC
LISTA DE CONTROL RESPECTO A LA
PRESIOacuteN INTRACRANEANA
CONTROL DE PRESIONES RELEVANTES
Presioacuten venosa yugular
- Rotacioacuten de la cabeza o flexioacuten del cuello excesivas
- Compresioacuten yugular directa
- Postura con la cabeza elevada
Presioacuten en la viacutea respiratoria
- Obstruccioacuten de viacutea respiratoria
- Broncoespasmo
- Tiraje tos relajacioacuten adecuada
PaCO2 PaO2
Presioacuten arterial
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40
LISTA DE CONTROL RESPECTO A LA
PRESIOacuteN INTRACRANEANA
CONTROL DEL IacuteNDICE METABOacuteLICO
Doloransiedad
Crisis comiciales
USO DE VASODILATADORES
N2O anesteacutesicos volaacutetiles nitroprusiato antagonistas del calcio
LESIONES CON EFECTO DE MASA DESCONOCIDOS
Sangre aire con o sin N2O
MEacuteTODOS PARA REDUCIR CON RAPIDEZ LA
PRESIOacuteN INTRACRANEAL
Control adicional de la PaCO2 (ge 25 mmHg)
Drenaje de LCR (ventriculostomiacutea puncioacuten cerebral)
Diuresis (manitol)
Supresioacuten del IMC (barbituacutericos propofol)
Reduccioacuten de la PAM (si existe disautorregulacioacuten) Riesgo de
isquemia cerebral
Control quiruacutergico (retirada de colgajo oacuteseo lobectomiacutea)
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41
HEMATOMA SUBDURAL
HEMATOMA SUBDURAL
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
En las primeras 48 a 72 horas tras un TEC
FSC basal es bajo sobre todo en las primeras 24 horas
Hiperventilacioacuten +vasoconstriccioacuten = isquemia cerebral
Hiperventilacioacuten profilaacutectica no recomendada en las primeras 24
horas tras un TEC FSC criacuteticamente disminuido
Hiperventilacioacuten selectiva y no de forma sistemaacutetica
Justificacioacuten de la hipocapnea PIC a menos de 20 mmHg evitar
o revertir la herniacioacuten minimizar la presioacuten del retractor y
facilitar el acceso quiruacutergico
ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPERVENTILACIOacuteN
Mantener PaCO2 entre 30 y 35 mmHg
PaCO2 de 30 mmHg cuando no se controla el
aumento de PIC con sedacioacuten drenaje de LCR
BNM agentes osmoacuteticos o coma barbituacuterico
Recomendaciones individualizadas y modificadas
en el caso de lesiones ocupantes de espacio o
signos de inminente herniacioacuten cerebral
Indicaciones de Hiperventilacioacuten
- PIC elevada o incierta
- Mejorar condiciones del campo quiruacutergico
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
Tejido cerebral mantenido bajo los retractores puede presentar un FSC reducido
Retirar hiperventilacioacuten cuando cese la indicacioacuten
Evitar hiperventilacioacuten en la HSA a causa del estado de bajo flujo postictal
En cerebro normal ausencia de isquemia con PaCO2 superior a 20 mmHg Isquemia con PaCO2 inferior a 20 mmHg
En cerebro normal ausencia de isquemia con hipotensioacuten inducida
ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
Limitar la reduccioacuten aguda de la PaCO2 a 25mmHg en personas previamente normocaacutepnicas
La hipocapnea por hiperventilacioacuten Disminucioacuten de FSC y PIC Efecto no mantenido
Mientras que la disminucioacuten de la PaCO2 arterial (y la alcalosis sisteacutemica) se mantenga durante el periodo de hiperventilacioacuten el Ph cerebral y el FSC se normalizaraacuten a lo largo de un periodo de 8 a 18 horas
Hiperventilacioacuten prolongada es innecesaria
Hiperventilaciones adicionales riesgo de barotrauma pulmonar
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HIPERVENTILACIOacuteN EN TEC
ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
La restauracioacuten de la PaCO2 a los valores normales debe
realizarse con lentitud
Un aumento repentino de la PaCO2 de 25 a 40 mmHg en
una persona que ha recibido hiperventilacioacuten croacutenica
tendraacute el mismo efecto fisioloacutegico que el que provocariacutea
un cambio raacutepido de 40 a 55 mmHg en una persona
previamente normocaacutepnica
Si los requerimientos de cierre dural lo permiten debe
elevarse la PaCO2 una vez que se retiren los retractores
para minimizar el riesgo de neumatocele intracraneal
residual
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Mantener normovolemia Apoyo a la PAM y PPC
Evitar reduccioacuten de la osmolaridad seacuterica
Sueros isoosmolares respecto a la sangre
Omolaridad plasmaacutetica 295mOsml
Osmolaridad del suero salino fisioloacutegico 308 mOsml En
grandes voluacutemenes acidosis metaboacutelica hipercloreacutemica
Lactato de Ringer 273 mOsml En animales de
experimentacioacuten edema cerebral en grandes voluacutemenes
ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Pcte Politraumatizado o con hemorragias significativas
pero sin TEC severo o HTEC o edema cerebral se podriacutea
alternar lactato de Ringer y suero salino de forma
equitativa
COLOIDES
Reduccioacuten de la presioacuten osmoacutetica coloide Gradiente de
presioacuten transcapilar muy pequentildea al compararse con el
gradiente creado por la reduccioacuten de la osmolaridad
seacuterica En lesioacuten de la BHEC tal gradiente pequentildeo puede
aumentar el edema cerebral
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
En reanimacioacuten con grandes voluacutemenes (politraumatismos
laceracioacuten de seno venoso cerebral) Mezcla de cristaloide isotoacutenico
y coloide
Razonable Liacutequidos que mantengan la osmolaridad seacuterica normal y
que eviten reducciones sustanciales de la presioacuten osmoacutetica coloide
Eleccioacuten razonable de coloide albuacutemina ()
Dextranos Afectan la funcioacuten plaquetaria
Soluciones con almidoacuten Dilucioacuten de factores de coagulacioacuten
interfieren con funcioacuten plaquetaria y el complejo del factor VIII
(Liacutemite recomendado de hidroxietilalmidoacuten 20 mlkg24horas)
Myburgh J Cooper J Finfer S Saline or albumina for fluid resuscitation in patients with traumatic brain
injury N Engl J Med 357 874-884 2007
Is albumin use SAFE in patients with traumatic brain injury
Christopher R Brackney Luis A Diaz Eric B Milbrandt Ali Al-Khafaji and Joseph M
Darby
University of Pittsburgh Department of Critical Care Medicine Evidence-Based
Medicine Journal Club edited by Eric B Milbrandt
Brackney et al Critical Care 2010 14307
Objective The aims of the study were to document baseline
characteristics that are known to influence outcomes from traumatic
brain injury in the albumin and saline groups and to compare death and
functional neurologic outcomes in the two groups 24 months after
randomization
Conclusions In this post hoc study of critically ill patients with
traumatic brain injury fluid resuscitation with albumin was associated
with higher mortality rates than was resuscitation with saline (Current
Controlled Trials number ISRCTN76588266)
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Estudios de pacientes que se volvieron
refractarios al manitol y respondieron
al suero salino hipertoacutenico
iquestManitol o Suero Salino Hipertoacutenico
Tener en cuenta efectos sobre la
circulacioacuten sisteacutemica
Cerebro lesionado se beneficia con la
recuperacioacuten eficaz de la
hemodinamia sisteacutemica
ANESTESIA EN TEC GRAVE
DIUREacuteTICOS
MANITOL
Uso empiacuterico Soacutelo si reduacutece la PIC o mejora las condiciones en el campo quiruacutergicos
Interrumpir si es ineficaz o si la osmolaridad seacuterica alcanza los 320 mOsml
Dosis habitual 10 gkg
Administracioacuten en infusioacuten en 15 min
Exposicioacuten brusca de hiperosmolaridad extrema Probable Vasodilatacioacuten cerebral
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48
Hypertonic saline solution for control of elevated intracranial
pressure in patients with exhausted response to mannitol and
barbiturates
(PMID10596385) Neurological Research [1999 21(8)758-764]
The present results indicate that repeated bolus application of HSS (75 NaCl
2 ml kg-1 bw) is an effective measure to decrease ICP which is otherwise
refractory to standard therapeutic approaches
Use of hypertonic saline in the treatment of severe refractory
posttraumatic intracranial hypertension in pediatric traumatic brain
injury
(PMID10809296) Khanna S Davis D Peterson B Fisher B Tung H OQuigley J Deutsch R
Division of Pediatric Critical Care Medicine Childrens Hospital San Diego CA USA
Critical Care Medicine [2000 28(4)1144-1151]
Type Journal Article
OBJECTIVES To evaluate the effect of prolonged infusion of 3 hypertonic saline (514 mEqL)
and sustained hypernatremia on refractory intracranial hypertension pediatric traumatic brain
injury patients
CONCLUSION An increase in serum sodium concentration significantly decreases ICP and
increases CPP Hypertonic saline is an effective agent to increase serum sodium concentrations
Sustained hypernatremia and hyperosmolarity are safely tolerated in pediatric patients with
traumatic brain injury Controlled trials are needed before recommendation of widespread use
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
DIUREacuteTICOS
FUROSEMIDA
Facilita el mantenimiento del gradiente osmoacutetico del manitol
Inhibe el canal de cloruro de neuronas y ceacutelulas gliales disminuyendo
la acumulacioacuten de osmoles idiogeacutenicos en el intracelular Retrasa la
restauracioacuten normal de volumen celular
REBOTE HIPERTOacuteNICO
Disminucioacuten brusca de hiperosmolaridad sostenida edema de rebote
en neuronas y ceacutelulas gliales las cuales han acumulado osmoles
idiogeacutenicos durante el periodo sostenido de hiperosmolaridad
TEC GRAVE
Pareacutenquima cerebral con lesioacuten grave libera tromboplastina a la
circulacioacuten Coagulopatiacutea de consumo
Evaluar cascada de coagulacioacuten usando INR
Nuevas pruebas de coagulacioacuten tromboelastografiacutea tromboelastometriacutea
rotacional yo funcioacuten plaquetaria
ESTEROIDES Ausencia de beneficios o aparicioacuten de efectos perjudiciales
en traumatismo craneal
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
Anticomiciales
Difenilhidantoiacutena
Irritacioacuten aguda de la superficie cortical crisis comiciales
Guidelines for the management of severe traumatic brain injury j Neurotrauma 24 2007
ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPOTERMIA
Hipotermia
Hipotermia mantenida aumenta el riesgo de alteraciones de
coagulacioacuten y disritmias
T⁰ esofaacutegica membrana timpaacutenica art Pulmonar y bulbo yugular
Reflejo razonable de temperatura cerebral profunda
Estudios uniceacutentricos Mejora de PIC y del aporte y demanda cerebral
de oxiacutegeno con hipotermia leve mantenida (32-34 ⁰C) Disfunciones
fisioloacutegicas reversibles como disminucioacuten del aclaramiento de
creatinina elevacioacuten de enzimas pancreaacuteticas y aumento de la tasa
de infecciones
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ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPOTERMIA
Estudio multiceacutentrico No demostroacute un beneficio global de
la hipotermia
Mejor pronoacutestico en pacientes adultos joacutevenes que ya se
encontraban hipoteacutermicos (le 35 ⁰C) en el momento del
ingreso al hospital No utilizar meacutetodos de calentamiento
activo en tales pacientes
Induccioacuten de hipotermia desde las primeras 8 horas desde
la lesioacuten
Ensayo multiceacutentrico Mejor pronoacutestico neuroloacutegico en
supervivientes de parada cardiaca que fueron enfriados a
32-34 ⁰C en menos de 4 horas durante 12 a 24 horas
TIEMPO DE PROCEDIMIENTOS
SECUNDARIOS EN TEC GRAVE
Pcte con HTEC por TEC Posibilidad de retrasar ingreso a SOP para
procedimientos extracraneales Comunicacioacuten estrecha entre especilistas
Pcte con HTEC por TEC Retrasar 24 a 48 horas la cirugiacutea ortopeacutedica
Control de dantildeos ortopeacutedicos con fijacioacuten externa temprana es favorable con
retardo del tratamiento definitivo Esto minimiza el dantildeo neuroloacutegico secundario
desencadenado por respuesta inflamatoria hipotensioacuten hipoxia hiper o
hipocarbia e hipertensioacuten endocraneana los cuales pueden pueden ocurrir con
los procedimientos ortopeacutedicos
Evitar anestesia regional en HTEC
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TIEMPO DE PROCEDIMIENTOS
SECUNDARIOS EN TEC GRAVE
Evitar procedimientos laparoscoacutepicos Aumenta presioacuten intraabdominal
hipercarbia
Monitorizacioacuten estrecha durante anestesia general Evitar PIC alta hipotensioacuten
hipoxia e hipo o hipercarbia PPC ge 60 mmHg si se monitoriza PIC
Preferible anestesia intravenosa
En injuria de meacutedula espinal la cirugiacutea dependeraacute de la estabilidad de meacutedula
espinal y de la necesidad urgente de descompresioacuten espinal
Procedimientos extracraneales de salvamento en HTEC intratable Laparotomiacutea
o toracotomiacutea evitando injuria cerebral secundaria
TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
Induccioacuten anesteacutesica interrumpe la funcioacuten compensadora del simpaacutetico
Anesteacutesicos EV en Shock Hemorraacutegico Hipotensioacuten arterial profunda y Paro Cardiaco
Un uacutenico episodio de hipotensioacuten (PAS ˂ 90 mmHg) Duplica la mortalidad
Hipotensioacuten maacutes hipoxia Mortalidad tres veces mayor
Propofol y Tiopental Soacutedico Inotroacutepicos negativos y vasodilatadores perifeacutericos
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TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
Etomidato Mayor estabilidad cardiovascular entre los EV
Ketamina Estimula el SNC Depresor directo del miocardio En pctes con inestabilidad hemodinaacutemica depresioacuten miocaacuterdica y colapso cardiovascular
Shock hemorraacutegico Potencia el efecto de anesteacutesicos EV en el cerebro Anestesia con dosis menores
En Shock hemorraacutegico Considerar No anesteacutesicos
ISR Soacutelo relajantes musculares
Inicio de accioacuten retardada de Relajantes musculares en hipovolemia grave
TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
PAM objetivo gt 70 mmHg hasta que
sea posible monitorizar
la PIC
PAM objetivo gt 70 mmHg hasta que
sea posible monitorizar
la PIC
Solucioacuten hipertoacutenica
Opcioacuten adecuada
Hto gt 30
Mantener PPC entre
50 y 70 mmHg
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Caring for the Critically Ill Patient | March 17 2004
Prehospital Hypertonic Saline Resuscitation of Patients With
Hypotension and Severe Traumatic Brain Injury A Randomized
Controlled trial
Cooper Dj et al JAMA 2004291(11)1350-1357
Objective To determine whether prehospital resuscitation with
intravenous HTS improves long-term neurological outcome in patients
with severe TBI compared with resuscitation with conventional fluids
Conclusion In this study patients with hypotension and severe TBI
who received prehospital resuscitation with HTS had almost identical
neurological function 6 months after injury as patients who received
conventional fluid
CIRUGIacuteA EXTRACRANEAL DE PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
Incremento de la PIC
Heparinizacioacuten sisteacutemica
bull Elevacioacuten brusca de la presioacuten arterial
bull Vasodilatadores sisteacutemicos Nitroglicerina nitroprusiato
bull Aumento de presiones de la viacutea aeacuterea
bull Aumento de presioacuten venosa
bull Dificultad para mantener hipocapnia durante ventilacioacuten unipulmonar
bull Impide la colocacioacuten de un monitor de PIC
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iquestNECESARIAMENTE LA HERNIACIOacuteN CEREBRAL
SE PRODUCE CON PIC MUY ALTA
Herniacioacuten incluso a niveles de PIC
relativamente bajos (Aprox 20 mmHg)
En Lesiones temporales medias
(proacuteximas al uncus y a la incisura donde se
produce la herniacioacuten)
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RECUERDO POSTERIOR DE IET EN PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
- Es variable y estaacute determinado por la presencia de TEC embriaguez y gravedad del shock hemorraacutegico
- La disminucioacuten de la perfusioacuten cerebral parece inhibir la funcioacuten de la memoria
- No existen demandas relacionadas por despertar intraoperatorio en el pcte con traumatismo
LAPARATOMIacuteA DESCOMPRENSIVA EN TEC
GRAVE
Con presioacuten presioacuten intraabdominal gt 20 mmHg debido a
lesiones asociadas o a un excesivo volumen de reposicioacuten
de liacutequidos
El Aumento de presioacuten abdominal dificulta la mecaacutenica
ventilatoria Mayor presioacuten arterial media para mantener
la SartO2
uarr P⁰ Intraabdominal uarr P⁰ Insuflacioacuten uarr
P⁰ intratoraacutecica y dificulta el drenaje venoso de la
cabeza uarr PIC
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LAPARATOMIacuteA DESCOMPRENSIVA EN TEC
GRAVE
Siacutendrome Compartimental Muacuteltiple
Liacutequidos para PPC PEEP para lesioacuten pulmonar
uarr P⁰ intraabdominal uarrP⁰ intratoraacutecica uarrPIC
Fluidoterapia agresiva y lesioacuten pulmonar aguda
Apertura del abdomen incluso en ausencia de un
traumatismo abdominal primario TCE aislado
Enfermedad sisteacutemica
DETERIORO NEUROLOacuteGICO DIFERIDO
LUEGO DE TEC
Sobre todo por contusiones de
regioacuten frontotemporal
Hasta 48 horas despueacutes del
traumatismo inicial (promedio 17
horas)
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CONSIDERACIONES DEL MANEJO PARA
PACIENTES ANCIANOS CON TEC
Alta mortalidad y pobre resultado funcional
Edad de forma aislada no es razoacuten para decisiones limitadas de tratamiento
o retiro de soporte vital
Toma de decisiones centradas en severidad de injuria comorbilidades
asociadas y respetos por los deseos del paciente expresados previamente
Discusioacuten detallada con la familia
Evaluacioacuten neuroloacutegica complicada por demencia pre-existente disfuncioacuten
cognitiva o defectos visuales o auditivos
Importancia de anamnesis indirecta
CONSIDERACIONES DEL MANEJO PARA
PACIENTES ANCIANOS CON TEC
Autorregulacioacuten se altera con la edad avanzada
Carencia de recomendaciones bien estudiadas para determinar PPC oacuteptima
En injuria craneal leve en pcte ge 65 antildeos TC
Anticoagulantes y antiplaquetarios pueden exacerbar las secuelas de TEC
Reversioacuten de anticuagulantes estaacute en evolucioacuten Reportes de uso exitoso con
aacutecido tranexaacutemico y activador del factor 8 para revertir dabigatran ( con o sin
hemodiaacutelisis) y Concentrado de Complejo de Protrombina para revertir
Rivaroxabanapixaban
Referencia en ACS TQIP Geriatric Trauma Management Guidelines
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59
CONSIDERACIONES EN PACIENTES
PEDIAacuteTRICOS CON TEC
Guiacuteas para manejo de trauma encefaacutelico en lactantes nintildeos y adolescentes
2012
Si no es posible la transferencia a un centro pediaacutetrico la transferencia debe
ser realizada a un centro de adultos
Incluir manejo pre-hospitalario durante el transporte y la admisioacuten
Presioacuten arterial y paraacutemetros ventilatorios para diferentes edades
Paraacutemetros fisioloacutegicos apropiados para la edad
Prevenir hipoxia e hipotensioacuten
TOMA DE DECISIONES CON RESPECTO AL
PRONOacuteSTICO Y RETIRADA DE SOPORTE MEacuteDICO
Terapia agresiva sin limitar ninguna intervencioacuten al menos por 72 horas post
injuria excepto en muerte cerebral o seguacuten disposiciones de leyes estatales
72 horas Periodo miacutenimo durante el cual se puede evaluar las intervenciones
iniciales y la probabilidad de supervivencia
Capacidad limitada para pronosticar el resultado a largo plazo y
frecuentemente incorrecto especialmente en el primer diacutea post injuria
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TOMA DE DECISIONES CON RESPECTO AL
PRONOacuteSTICO Y RETIRADA DE SOPORTE MEacuteDICO
Decisiones raacutepidas y desde el momento de la injuria inicial
Alto riesgo de muerte y discapacidad a largo tiempo
Se recomienda precaucioacuten cuando se utilizan modelos matemaacuteticos
predictores de pronoacutestico en particular cuando se consideran decisiones
limitadas de tratamiento
Ausencia de resucitacioacuten o retirada de soporte meacutedico asociados a resultados
adversos independientemente de otras caracteriacutesticas del paciente
MUCHAS GRACIAS
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LISTA DE CONTROL RESPECTO A LA
PRESIOacuteN INTRACRANEANA
CONTROL DEL IacuteNDICE METABOacuteLICO
Doloransiedad
Crisis comiciales
USO DE VASODILATADORES
N2O anesteacutesicos volaacutetiles nitroprusiato antagonistas del calcio
LESIONES CON EFECTO DE MASA DESCONOCIDOS
Sangre aire con o sin N2O
MEacuteTODOS PARA REDUCIR CON RAPIDEZ LA
PRESIOacuteN INTRACRANEAL
Control adicional de la PaCO2 (ge 25 mmHg)
Drenaje de LCR (ventriculostomiacutea puncioacuten cerebral)
Diuresis (manitol)
Supresioacuten del IMC (barbituacutericos propofol)
Reduccioacuten de la PAM (si existe disautorregulacioacuten) Riesgo de
isquemia cerebral
Control quiruacutergico (retirada de colgajo oacuteseo lobectomiacutea)
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HEMATOMA SUBDURAL
HEMATOMA SUBDURAL
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
En las primeras 48 a 72 horas tras un TEC
FSC basal es bajo sobre todo en las primeras 24 horas
Hiperventilacioacuten +vasoconstriccioacuten = isquemia cerebral
Hiperventilacioacuten profilaacutectica no recomendada en las primeras 24
horas tras un TEC FSC criacuteticamente disminuido
Hiperventilacioacuten selectiva y no de forma sistemaacutetica
Justificacioacuten de la hipocapnea PIC a menos de 20 mmHg evitar
o revertir la herniacioacuten minimizar la presioacuten del retractor y
facilitar el acceso quiruacutergico
ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPERVENTILACIOacuteN
Mantener PaCO2 entre 30 y 35 mmHg
PaCO2 de 30 mmHg cuando no se controla el
aumento de PIC con sedacioacuten drenaje de LCR
BNM agentes osmoacuteticos o coma barbituacuterico
Recomendaciones individualizadas y modificadas
en el caso de lesiones ocupantes de espacio o
signos de inminente herniacioacuten cerebral
Indicaciones de Hiperventilacioacuten
- PIC elevada o incierta
- Mejorar condiciones del campo quiruacutergico
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
Tejido cerebral mantenido bajo los retractores puede presentar un FSC reducido
Retirar hiperventilacioacuten cuando cese la indicacioacuten
Evitar hiperventilacioacuten en la HSA a causa del estado de bajo flujo postictal
En cerebro normal ausencia de isquemia con PaCO2 superior a 20 mmHg Isquemia con PaCO2 inferior a 20 mmHg
En cerebro normal ausencia de isquemia con hipotensioacuten inducida
ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
Limitar la reduccioacuten aguda de la PaCO2 a 25mmHg en personas previamente normocaacutepnicas
La hipocapnea por hiperventilacioacuten Disminucioacuten de FSC y PIC Efecto no mantenido
Mientras que la disminucioacuten de la PaCO2 arterial (y la alcalosis sisteacutemica) se mantenga durante el periodo de hiperventilacioacuten el Ph cerebral y el FSC se normalizaraacuten a lo largo de un periodo de 8 a 18 horas
Hiperventilacioacuten prolongada es innecesaria
Hiperventilaciones adicionales riesgo de barotrauma pulmonar
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HIPERVENTILACIOacuteN EN TEC
ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
La restauracioacuten de la PaCO2 a los valores normales debe
realizarse con lentitud
Un aumento repentino de la PaCO2 de 25 a 40 mmHg en
una persona que ha recibido hiperventilacioacuten croacutenica
tendraacute el mismo efecto fisioloacutegico que el que provocariacutea
un cambio raacutepido de 40 a 55 mmHg en una persona
previamente normocaacutepnica
Si los requerimientos de cierre dural lo permiten debe
elevarse la PaCO2 una vez que se retiren los retractores
para minimizar el riesgo de neumatocele intracraneal
residual
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Mantener normovolemia Apoyo a la PAM y PPC
Evitar reduccioacuten de la osmolaridad seacuterica
Sueros isoosmolares respecto a la sangre
Omolaridad plasmaacutetica 295mOsml
Osmolaridad del suero salino fisioloacutegico 308 mOsml En
grandes voluacutemenes acidosis metaboacutelica hipercloreacutemica
Lactato de Ringer 273 mOsml En animales de
experimentacioacuten edema cerebral en grandes voluacutemenes
ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Pcte Politraumatizado o con hemorragias significativas
pero sin TEC severo o HTEC o edema cerebral se podriacutea
alternar lactato de Ringer y suero salino de forma
equitativa
COLOIDES
Reduccioacuten de la presioacuten osmoacutetica coloide Gradiente de
presioacuten transcapilar muy pequentildea al compararse con el
gradiente creado por la reduccioacuten de la osmolaridad
seacuterica En lesioacuten de la BHEC tal gradiente pequentildeo puede
aumentar el edema cerebral
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
En reanimacioacuten con grandes voluacutemenes (politraumatismos
laceracioacuten de seno venoso cerebral) Mezcla de cristaloide isotoacutenico
y coloide
Razonable Liacutequidos que mantengan la osmolaridad seacuterica normal y
que eviten reducciones sustanciales de la presioacuten osmoacutetica coloide
Eleccioacuten razonable de coloide albuacutemina ()
Dextranos Afectan la funcioacuten plaquetaria
Soluciones con almidoacuten Dilucioacuten de factores de coagulacioacuten
interfieren con funcioacuten plaquetaria y el complejo del factor VIII
(Liacutemite recomendado de hidroxietilalmidoacuten 20 mlkg24horas)
Myburgh J Cooper J Finfer S Saline or albumina for fluid resuscitation in patients with traumatic brain
injury N Engl J Med 357 874-884 2007
Is albumin use SAFE in patients with traumatic brain injury
Christopher R Brackney Luis A Diaz Eric B Milbrandt Ali Al-Khafaji and Joseph M
Darby
University of Pittsburgh Department of Critical Care Medicine Evidence-Based
Medicine Journal Club edited by Eric B Milbrandt
Brackney et al Critical Care 2010 14307
Objective The aims of the study were to document baseline
characteristics that are known to influence outcomes from traumatic
brain injury in the albumin and saline groups and to compare death and
functional neurologic outcomes in the two groups 24 months after
randomization
Conclusions In this post hoc study of critically ill patients with
traumatic brain injury fluid resuscitation with albumin was associated
with higher mortality rates than was resuscitation with saline (Current
Controlled Trials number ISRCTN76588266)
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Estudios de pacientes que se volvieron
refractarios al manitol y respondieron
al suero salino hipertoacutenico
iquestManitol o Suero Salino Hipertoacutenico
Tener en cuenta efectos sobre la
circulacioacuten sisteacutemica
Cerebro lesionado se beneficia con la
recuperacioacuten eficaz de la
hemodinamia sisteacutemica
ANESTESIA EN TEC GRAVE
DIUREacuteTICOS
MANITOL
Uso empiacuterico Soacutelo si reduacutece la PIC o mejora las condiciones en el campo quiruacutergicos
Interrumpir si es ineficaz o si la osmolaridad seacuterica alcanza los 320 mOsml
Dosis habitual 10 gkg
Administracioacuten en infusioacuten en 15 min
Exposicioacuten brusca de hiperosmolaridad extrema Probable Vasodilatacioacuten cerebral
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Hypertonic saline solution for control of elevated intracranial
pressure in patients with exhausted response to mannitol and
barbiturates
(PMID10596385) Neurological Research [1999 21(8)758-764]
The present results indicate that repeated bolus application of HSS (75 NaCl
2 ml kg-1 bw) is an effective measure to decrease ICP which is otherwise
refractory to standard therapeutic approaches
Use of hypertonic saline in the treatment of severe refractory
posttraumatic intracranial hypertension in pediatric traumatic brain
injury
(PMID10809296) Khanna S Davis D Peterson B Fisher B Tung H OQuigley J Deutsch R
Division of Pediatric Critical Care Medicine Childrens Hospital San Diego CA USA
Critical Care Medicine [2000 28(4)1144-1151]
Type Journal Article
OBJECTIVES To evaluate the effect of prolonged infusion of 3 hypertonic saline (514 mEqL)
and sustained hypernatremia on refractory intracranial hypertension pediatric traumatic brain
injury patients
CONCLUSION An increase in serum sodium concentration significantly decreases ICP and
increases CPP Hypertonic saline is an effective agent to increase serum sodium concentrations
Sustained hypernatremia and hyperosmolarity are safely tolerated in pediatric patients with
traumatic brain injury Controlled trials are needed before recommendation of widespread use
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
DIUREacuteTICOS
FUROSEMIDA
Facilita el mantenimiento del gradiente osmoacutetico del manitol
Inhibe el canal de cloruro de neuronas y ceacutelulas gliales disminuyendo
la acumulacioacuten de osmoles idiogeacutenicos en el intracelular Retrasa la
restauracioacuten normal de volumen celular
REBOTE HIPERTOacuteNICO
Disminucioacuten brusca de hiperosmolaridad sostenida edema de rebote
en neuronas y ceacutelulas gliales las cuales han acumulado osmoles
idiogeacutenicos durante el periodo sostenido de hiperosmolaridad
TEC GRAVE
Pareacutenquima cerebral con lesioacuten grave libera tromboplastina a la
circulacioacuten Coagulopatiacutea de consumo
Evaluar cascada de coagulacioacuten usando INR
Nuevas pruebas de coagulacioacuten tromboelastografiacutea tromboelastometriacutea
rotacional yo funcioacuten plaquetaria
ESTEROIDES Ausencia de beneficios o aparicioacuten de efectos perjudiciales
en traumatismo craneal
26092016
50
ANESTESIA EN TEC GRAVE
Anticomiciales
Difenilhidantoiacutena
Irritacioacuten aguda de la superficie cortical crisis comiciales
Guidelines for the management of severe traumatic brain injury j Neurotrauma 24 2007
ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPOTERMIA
Hipotermia
Hipotermia mantenida aumenta el riesgo de alteraciones de
coagulacioacuten y disritmias
T⁰ esofaacutegica membrana timpaacutenica art Pulmonar y bulbo yugular
Reflejo razonable de temperatura cerebral profunda
Estudios uniceacutentricos Mejora de PIC y del aporte y demanda cerebral
de oxiacutegeno con hipotermia leve mantenida (32-34 ⁰C) Disfunciones
fisioloacutegicas reversibles como disminucioacuten del aclaramiento de
creatinina elevacioacuten de enzimas pancreaacuteticas y aumento de la tasa
de infecciones
26092016
51
ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPOTERMIA
Estudio multiceacutentrico No demostroacute un beneficio global de
la hipotermia
Mejor pronoacutestico en pacientes adultos joacutevenes que ya se
encontraban hipoteacutermicos (le 35 ⁰C) en el momento del
ingreso al hospital No utilizar meacutetodos de calentamiento
activo en tales pacientes
Induccioacuten de hipotermia desde las primeras 8 horas desde
la lesioacuten
Ensayo multiceacutentrico Mejor pronoacutestico neuroloacutegico en
supervivientes de parada cardiaca que fueron enfriados a
32-34 ⁰C en menos de 4 horas durante 12 a 24 horas
TIEMPO DE PROCEDIMIENTOS
SECUNDARIOS EN TEC GRAVE
Pcte con HTEC por TEC Posibilidad de retrasar ingreso a SOP para
procedimientos extracraneales Comunicacioacuten estrecha entre especilistas
Pcte con HTEC por TEC Retrasar 24 a 48 horas la cirugiacutea ortopeacutedica
Control de dantildeos ortopeacutedicos con fijacioacuten externa temprana es favorable con
retardo del tratamiento definitivo Esto minimiza el dantildeo neuroloacutegico secundario
desencadenado por respuesta inflamatoria hipotensioacuten hipoxia hiper o
hipocarbia e hipertensioacuten endocraneana los cuales pueden pueden ocurrir con
los procedimientos ortopeacutedicos
Evitar anestesia regional en HTEC
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52
TIEMPO DE PROCEDIMIENTOS
SECUNDARIOS EN TEC GRAVE
Evitar procedimientos laparoscoacutepicos Aumenta presioacuten intraabdominal
hipercarbia
Monitorizacioacuten estrecha durante anestesia general Evitar PIC alta hipotensioacuten
hipoxia e hipo o hipercarbia PPC ge 60 mmHg si se monitoriza PIC
Preferible anestesia intravenosa
En injuria de meacutedula espinal la cirugiacutea dependeraacute de la estabilidad de meacutedula
espinal y de la necesidad urgente de descompresioacuten espinal
Procedimientos extracraneales de salvamento en HTEC intratable Laparotomiacutea
o toracotomiacutea evitando injuria cerebral secundaria
TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
Induccioacuten anesteacutesica interrumpe la funcioacuten compensadora del simpaacutetico
Anesteacutesicos EV en Shock Hemorraacutegico Hipotensioacuten arterial profunda y Paro Cardiaco
Un uacutenico episodio de hipotensioacuten (PAS ˂ 90 mmHg) Duplica la mortalidad
Hipotensioacuten maacutes hipoxia Mortalidad tres veces mayor
Propofol y Tiopental Soacutedico Inotroacutepicos negativos y vasodilatadores perifeacutericos
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53
TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
Etomidato Mayor estabilidad cardiovascular entre los EV
Ketamina Estimula el SNC Depresor directo del miocardio En pctes con inestabilidad hemodinaacutemica depresioacuten miocaacuterdica y colapso cardiovascular
Shock hemorraacutegico Potencia el efecto de anesteacutesicos EV en el cerebro Anestesia con dosis menores
En Shock hemorraacutegico Considerar No anesteacutesicos
ISR Soacutelo relajantes musculares
Inicio de accioacuten retardada de Relajantes musculares en hipovolemia grave
TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
PAM objetivo gt 70 mmHg hasta que
sea posible monitorizar
la PIC
PAM objetivo gt 70 mmHg hasta que
sea posible monitorizar
la PIC
Solucioacuten hipertoacutenica
Opcioacuten adecuada
Hto gt 30
Mantener PPC entre
50 y 70 mmHg
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54
Caring for the Critically Ill Patient | March 17 2004
Prehospital Hypertonic Saline Resuscitation of Patients With
Hypotension and Severe Traumatic Brain Injury A Randomized
Controlled trial
Cooper Dj et al JAMA 2004291(11)1350-1357
Objective To determine whether prehospital resuscitation with
intravenous HTS improves long-term neurological outcome in patients
with severe TBI compared with resuscitation with conventional fluids
Conclusion In this study patients with hypotension and severe TBI
who received prehospital resuscitation with HTS had almost identical
neurological function 6 months after injury as patients who received
conventional fluid
CIRUGIacuteA EXTRACRANEAL DE PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
Incremento de la PIC
Heparinizacioacuten sisteacutemica
bull Elevacioacuten brusca de la presioacuten arterial
bull Vasodilatadores sisteacutemicos Nitroglicerina nitroprusiato
bull Aumento de presiones de la viacutea aeacuterea
bull Aumento de presioacuten venosa
bull Dificultad para mantener hipocapnia durante ventilacioacuten unipulmonar
bull Impide la colocacioacuten de un monitor de PIC
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55
iquestNECESARIAMENTE LA HERNIACIOacuteN CEREBRAL
SE PRODUCE CON PIC MUY ALTA
Herniacioacuten incluso a niveles de PIC
relativamente bajos (Aprox 20 mmHg)
En Lesiones temporales medias
(proacuteximas al uncus y a la incisura donde se
produce la herniacioacuten)
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RECUERDO POSTERIOR DE IET EN PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
- Es variable y estaacute determinado por la presencia de TEC embriaguez y gravedad del shock hemorraacutegico
- La disminucioacuten de la perfusioacuten cerebral parece inhibir la funcioacuten de la memoria
- No existen demandas relacionadas por despertar intraoperatorio en el pcte con traumatismo
LAPARATOMIacuteA DESCOMPRENSIVA EN TEC
GRAVE
Con presioacuten presioacuten intraabdominal gt 20 mmHg debido a
lesiones asociadas o a un excesivo volumen de reposicioacuten
de liacutequidos
El Aumento de presioacuten abdominal dificulta la mecaacutenica
ventilatoria Mayor presioacuten arterial media para mantener
la SartO2
uarr P⁰ Intraabdominal uarr P⁰ Insuflacioacuten uarr
P⁰ intratoraacutecica y dificulta el drenaje venoso de la
cabeza uarr PIC
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LAPARATOMIacuteA DESCOMPRENSIVA EN TEC
GRAVE
Siacutendrome Compartimental Muacuteltiple
Liacutequidos para PPC PEEP para lesioacuten pulmonar
uarr P⁰ intraabdominal uarrP⁰ intratoraacutecica uarrPIC
Fluidoterapia agresiva y lesioacuten pulmonar aguda
Apertura del abdomen incluso en ausencia de un
traumatismo abdominal primario TCE aislado
Enfermedad sisteacutemica
DETERIORO NEUROLOacuteGICO DIFERIDO
LUEGO DE TEC
Sobre todo por contusiones de
regioacuten frontotemporal
Hasta 48 horas despueacutes del
traumatismo inicial (promedio 17
horas)
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58
CONSIDERACIONES DEL MANEJO PARA
PACIENTES ANCIANOS CON TEC
Alta mortalidad y pobre resultado funcional
Edad de forma aislada no es razoacuten para decisiones limitadas de tratamiento
o retiro de soporte vital
Toma de decisiones centradas en severidad de injuria comorbilidades
asociadas y respetos por los deseos del paciente expresados previamente
Discusioacuten detallada con la familia
Evaluacioacuten neuroloacutegica complicada por demencia pre-existente disfuncioacuten
cognitiva o defectos visuales o auditivos
Importancia de anamnesis indirecta
CONSIDERACIONES DEL MANEJO PARA
PACIENTES ANCIANOS CON TEC
Autorregulacioacuten se altera con la edad avanzada
Carencia de recomendaciones bien estudiadas para determinar PPC oacuteptima
En injuria craneal leve en pcte ge 65 antildeos TC
Anticoagulantes y antiplaquetarios pueden exacerbar las secuelas de TEC
Reversioacuten de anticuagulantes estaacute en evolucioacuten Reportes de uso exitoso con
aacutecido tranexaacutemico y activador del factor 8 para revertir dabigatran ( con o sin
hemodiaacutelisis) y Concentrado de Complejo de Protrombina para revertir
Rivaroxabanapixaban
Referencia en ACS TQIP Geriatric Trauma Management Guidelines
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CONSIDERACIONES EN PACIENTES
PEDIAacuteTRICOS CON TEC
Guiacuteas para manejo de trauma encefaacutelico en lactantes nintildeos y adolescentes
2012
Si no es posible la transferencia a un centro pediaacutetrico la transferencia debe
ser realizada a un centro de adultos
Incluir manejo pre-hospitalario durante el transporte y la admisioacuten
Presioacuten arterial y paraacutemetros ventilatorios para diferentes edades
Paraacutemetros fisioloacutegicos apropiados para la edad
Prevenir hipoxia e hipotensioacuten
TOMA DE DECISIONES CON RESPECTO AL
PRONOacuteSTICO Y RETIRADA DE SOPORTE MEacuteDICO
Terapia agresiva sin limitar ninguna intervencioacuten al menos por 72 horas post
injuria excepto en muerte cerebral o seguacuten disposiciones de leyes estatales
72 horas Periodo miacutenimo durante el cual se puede evaluar las intervenciones
iniciales y la probabilidad de supervivencia
Capacidad limitada para pronosticar el resultado a largo plazo y
frecuentemente incorrecto especialmente en el primer diacutea post injuria
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TOMA DE DECISIONES CON RESPECTO AL
PRONOacuteSTICO Y RETIRADA DE SOPORTE MEacuteDICO
Decisiones raacutepidas y desde el momento de la injuria inicial
Alto riesgo de muerte y discapacidad a largo tiempo
Se recomienda precaucioacuten cuando se utilizan modelos matemaacuteticos
predictores de pronoacutestico en particular cuando se consideran decisiones
limitadas de tratamiento
Ausencia de resucitacioacuten o retirada de soporte meacutedico asociados a resultados
adversos independientemente de otras caracteriacutesticas del paciente
MUCHAS GRACIAS
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41
HEMATOMA SUBDURAL
HEMATOMA SUBDURAL
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42
ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
En las primeras 48 a 72 horas tras un TEC
FSC basal es bajo sobre todo en las primeras 24 horas
Hiperventilacioacuten +vasoconstriccioacuten = isquemia cerebral
Hiperventilacioacuten profilaacutectica no recomendada en las primeras 24
horas tras un TEC FSC criacuteticamente disminuido
Hiperventilacioacuten selectiva y no de forma sistemaacutetica
Justificacioacuten de la hipocapnea PIC a menos de 20 mmHg evitar
o revertir la herniacioacuten minimizar la presioacuten del retractor y
facilitar el acceso quiruacutergico
ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPERVENTILACIOacuteN
Mantener PaCO2 entre 30 y 35 mmHg
PaCO2 de 30 mmHg cuando no se controla el
aumento de PIC con sedacioacuten drenaje de LCR
BNM agentes osmoacuteticos o coma barbituacuterico
Recomendaciones individualizadas y modificadas
en el caso de lesiones ocupantes de espacio o
signos de inminente herniacioacuten cerebral
Indicaciones de Hiperventilacioacuten
- PIC elevada o incierta
- Mejorar condiciones del campo quiruacutergico
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43
ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
Tejido cerebral mantenido bajo los retractores puede presentar un FSC reducido
Retirar hiperventilacioacuten cuando cese la indicacioacuten
Evitar hiperventilacioacuten en la HSA a causa del estado de bajo flujo postictal
En cerebro normal ausencia de isquemia con PaCO2 superior a 20 mmHg Isquemia con PaCO2 inferior a 20 mmHg
En cerebro normal ausencia de isquemia con hipotensioacuten inducida
ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
Limitar la reduccioacuten aguda de la PaCO2 a 25mmHg en personas previamente normocaacutepnicas
La hipocapnea por hiperventilacioacuten Disminucioacuten de FSC y PIC Efecto no mantenido
Mientras que la disminucioacuten de la PaCO2 arterial (y la alcalosis sisteacutemica) se mantenga durante el periodo de hiperventilacioacuten el Ph cerebral y el FSC se normalizaraacuten a lo largo de un periodo de 8 a 18 horas
Hiperventilacioacuten prolongada es innecesaria
Hiperventilaciones adicionales riesgo de barotrauma pulmonar
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HIPERVENTILACIOacuteN EN TEC
ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
La restauracioacuten de la PaCO2 a los valores normales debe
realizarse con lentitud
Un aumento repentino de la PaCO2 de 25 a 40 mmHg en
una persona que ha recibido hiperventilacioacuten croacutenica
tendraacute el mismo efecto fisioloacutegico que el que provocariacutea
un cambio raacutepido de 40 a 55 mmHg en una persona
previamente normocaacutepnica
Si los requerimientos de cierre dural lo permiten debe
elevarse la PaCO2 una vez que se retiren los retractores
para minimizar el riesgo de neumatocele intracraneal
residual
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Mantener normovolemia Apoyo a la PAM y PPC
Evitar reduccioacuten de la osmolaridad seacuterica
Sueros isoosmolares respecto a la sangre
Omolaridad plasmaacutetica 295mOsml
Osmolaridad del suero salino fisioloacutegico 308 mOsml En
grandes voluacutemenes acidosis metaboacutelica hipercloreacutemica
Lactato de Ringer 273 mOsml En animales de
experimentacioacuten edema cerebral en grandes voluacutemenes
ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Pcte Politraumatizado o con hemorragias significativas
pero sin TEC severo o HTEC o edema cerebral se podriacutea
alternar lactato de Ringer y suero salino de forma
equitativa
COLOIDES
Reduccioacuten de la presioacuten osmoacutetica coloide Gradiente de
presioacuten transcapilar muy pequentildea al compararse con el
gradiente creado por la reduccioacuten de la osmolaridad
seacuterica En lesioacuten de la BHEC tal gradiente pequentildeo puede
aumentar el edema cerebral
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
En reanimacioacuten con grandes voluacutemenes (politraumatismos
laceracioacuten de seno venoso cerebral) Mezcla de cristaloide isotoacutenico
y coloide
Razonable Liacutequidos que mantengan la osmolaridad seacuterica normal y
que eviten reducciones sustanciales de la presioacuten osmoacutetica coloide
Eleccioacuten razonable de coloide albuacutemina ()
Dextranos Afectan la funcioacuten plaquetaria
Soluciones con almidoacuten Dilucioacuten de factores de coagulacioacuten
interfieren con funcioacuten plaquetaria y el complejo del factor VIII
(Liacutemite recomendado de hidroxietilalmidoacuten 20 mlkg24horas)
Myburgh J Cooper J Finfer S Saline or albumina for fluid resuscitation in patients with traumatic brain
injury N Engl J Med 357 874-884 2007
Is albumin use SAFE in patients with traumatic brain injury
Christopher R Brackney Luis A Diaz Eric B Milbrandt Ali Al-Khafaji and Joseph M
Darby
University of Pittsburgh Department of Critical Care Medicine Evidence-Based
Medicine Journal Club edited by Eric B Milbrandt
Brackney et al Critical Care 2010 14307
Objective The aims of the study were to document baseline
characteristics that are known to influence outcomes from traumatic
brain injury in the albumin and saline groups and to compare death and
functional neurologic outcomes in the two groups 24 months after
randomization
Conclusions In this post hoc study of critically ill patients with
traumatic brain injury fluid resuscitation with albumin was associated
with higher mortality rates than was resuscitation with saline (Current
Controlled Trials number ISRCTN76588266)
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Estudios de pacientes que se volvieron
refractarios al manitol y respondieron
al suero salino hipertoacutenico
iquestManitol o Suero Salino Hipertoacutenico
Tener en cuenta efectos sobre la
circulacioacuten sisteacutemica
Cerebro lesionado se beneficia con la
recuperacioacuten eficaz de la
hemodinamia sisteacutemica
ANESTESIA EN TEC GRAVE
DIUREacuteTICOS
MANITOL
Uso empiacuterico Soacutelo si reduacutece la PIC o mejora las condiciones en el campo quiruacutergicos
Interrumpir si es ineficaz o si la osmolaridad seacuterica alcanza los 320 mOsml
Dosis habitual 10 gkg
Administracioacuten en infusioacuten en 15 min
Exposicioacuten brusca de hiperosmolaridad extrema Probable Vasodilatacioacuten cerebral
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48
Hypertonic saline solution for control of elevated intracranial
pressure in patients with exhausted response to mannitol and
barbiturates
(PMID10596385) Neurological Research [1999 21(8)758-764]
The present results indicate that repeated bolus application of HSS (75 NaCl
2 ml kg-1 bw) is an effective measure to decrease ICP which is otherwise
refractory to standard therapeutic approaches
Use of hypertonic saline in the treatment of severe refractory
posttraumatic intracranial hypertension in pediatric traumatic brain
injury
(PMID10809296) Khanna S Davis D Peterson B Fisher B Tung H OQuigley J Deutsch R
Division of Pediatric Critical Care Medicine Childrens Hospital San Diego CA USA
Critical Care Medicine [2000 28(4)1144-1151]
Type Journal Article
OBJECTIVES To evaluate the effect of prolonged infusion of 3 hypertonic saline (514 mEqL)
and sustained hypernatremia on refractory intracranial hypertension pediatric traumatic brain
injury patients
CONCLUSION An increase in serum sodium concentration significantly decreases ICP and
increases CPP Hypertonic saline is an effective agent to increase serum sodium concentrations
Sustained hypernatremia and hyperosmolarity are safely tolerated in pediatric patients with
traumatic brain injury Controlled trials are needed before recommendation of widespread use
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
DIUREacuteTICOS
FUROSEMIDA
Facilita el mantenimiento del gradiente osmoacutetico del manitol
Inhibe el canal de cloruro de neuronas y ceacutelulas gliales disminuyendo
la acumulacioacuten de osmoles idiogeacutenicos en el intracelular Retrasa la
restauracioacuten normal de volumen celular
REBOTE HIPERTOacuteNICO
Disminucioacuten brusca de hiperosmolaridad sostenida edema de rebote
en neuronas y ceacutelulas gliales las cuales han acumulado osmoles
idiogeacutenicos durante el periodo sostenido de hiperosmolaridad
TEC GRAVE
Pareacutenquima cerebral con lesioacuten grave libera tromboplastina a la
circulacioacuten Coagulopatiacutea de consumo
Evaluar cascada de coagulacioacuten usando INR
Nuevas pruebas de coagulacioacuten tromboelastografiacutea tromboelastometriacutea
rotacional yo funcioacuten plaquetaria
ESTEROIDES Ausencia de beneficios o aparicioacuten de efectos perjudiciales
en traumatismo craneal
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
Anticomiciales
Difenilhidantoiacutena
Irritacioacuten aguda de la superficie cortical crisis comiciales
Guidelines for the management of severe traumatic brain injury j Neurotrauma 24 2007
ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPOTERMIA
Hipotermia
Hipotermia mantenida aumenta el riesgo de alteraciones de
coagulacioacuten y disritmias
T⁰ esofaacutegica membrana timpaacutenica art Pulmonar y bulbo yugular
Reflejo razonable de temperatura cerebral profunda
Estudios uniceacutentricos Mejora de PIC y del aporte y demanda cerebral
de oxiacutegeno con hipotermia leve mantenida (32-34 ⁰C) Disfunciones
fisioloacutegicas reversibles como disminucioacuten del aclaramiento de
creatinina elevacioacuten de enzimas pancreaacuteticas y aumento de la tasa
de infecciones
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ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPOTERMIA
Estudio multiceacutentrico No demostroacute un beneficio global de
la hipotermia
Mejor pronoacutestico en pacientes adultos joacutevenes que ya se
encontraban hipoteacutermicos (le 35 ⁰C) en el momento del
ingreso al hospital No utilizar meacutetodos de calentamiento
activo en tales pacientes
Induccioacuten de hipotermia desde las primeras 8 horas desde
la lesioacuten
Ensayo multiceacutentrico Mejor pronoacutestico neuroloacutegico en
supervivientes de parada cardiaca que fueron enfriados a
32-34 ⁰C en menos de 4 horas durante 12 a 24 horas
TIEMPO DE PROCEDIMIENTOS
SECUNDARIOS EN TEC GRAVE
Pcte con HTEC por TEC Posibilidad de retrasar ingreso a SOP para
procedimientos extracraneales Comunicacioacuten estrecha entre especilistas
Pcte con HTEC por TEC Retrasar 24 a 48 horas la cirugiacutea ortopeacutedica
Control de dantildeos ortopeacutedicos con fijacioacuten externa temprana es favorable con
retardo del tratamiento definitivo Esto minimiza el dantildeo neuroloacutegico secundario
desencadenado por respuesta inflamatoria hipotensioacuten hipoxia hiper o
hipocarbia e hipertensioacuten endocraneana los cuales pueden pueden ocurrir con
los procedimientos ortopeacutedicos
Evitar anestesia regional en HTEC
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TIEMPO DE PROCEDIMIENTOS
SECUNDARIOS EN TEC GRAVE
Evitar procedimientos laparoscoacutepicos Aumenta presioacuten intraabdominal
hipercarbia
Monitorizacioacuten estrecha durante anestesia general Evitar PIC alta hipotensioacuten
hipoxia e hipo o hipercarbia PPC ge 60 mmHg si se monitoriza PIC
Preferible anestesia intravenosa
En injuria de meacutedula espinal la cirugiacutea dependeraacute de la estabilidad de meacutedula
espinal y de la necesidad urgente de descompresioacuten espinal
Procedimientos extracraneales de salvamento en HTEC intratable Laparotomiacutea
o toracotomiacutea evitando injuria cerebral secundaria
TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
Induccioacuten anesteacutesica interrumpe la funcioacuten compensadora del simpaacutetico
Anesteacutesicos EV en Shock Hemorraacutegico Hipotensioacuten arterial profunda y Paro Cardiaco
Un uacutenico episodio de hipotensioacuten (PAS ˂ 90 mmHg) Duplica la mortalidad
Hipotensioacuten maacutes hipoxia Mortalidad tres veces mayor
Propofol y Tiopental Soacutedico Inotroacutepicos negativos y vasodilatadores perifeacutericos
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TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
Etomidato Mayor estabilidad cardiovascular entre los EV
Ketamina Estimula el SNC Depresor directo del miocardio En pctes con inestabilidad hemodinaacutemica depresioacuten miocaacuterdica y colapso cardiovascular
Shock hemorraacutegico Potencia el efecto de anesteacutesicos EV en el cerebro Anestesia con dosis menores
En Shock hemorraacutegico Considerar No anesteacutesicos
ISR Soacutelo relajantes musculares
Inicio de accioacuten retardada de Relajantes musculares en hipovolemia grave
TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
PAM objetivo gt 70 mmHg hasta que
sea posible monitorizar
la PIC
PAM objetivo gt 70 mmHg hasta que
sea posible monitorizar
la PIC
Solucioacuten hipertoacutenica
Opcioacuten adecuada
Hto gt 30
Mantener PPC entre
50 y 70 mmHg
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Caring for the Critically Ill Patient | March 17 2004
Prehospital Hypertonic Saline Resuscitation of Patients With
Hypotension and Severe Traumatic Brain Injury A Randomized
Controlled trial
Cooper Dj et al JAMA 2004291(11)1350-1357
Objective To determine whether prehospital resuscitation with
intravenous HTS improves long-term neurological outcome in patients
with severe TBI compared with resuscitation with conventional fluids
Conclusion In this study patients with hypotension and severe TBI
who received prehospital resuscitation with HTS had almost identical
neurological function 6 months after injury as patients who received
conventional fluid
CIRUGIacuteA EXTRACRANEAL DE PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
Incremento de la PIC
Heparinizacioacuten sisteacutemica
bull Elevacioacuten brusca de la presioacuten arterial
bull Vasodilatadores sisteacutemicos Nitroglicerina nitroprusiato
bull Aumento de presiones de la viacutea aeacuterea
bull Aumento de presioacuten venosa
bull Dificultad para mantener hipocapnia durante ventilacioacuten unipulmonar
bull Impide la colocacioacuten de un monitor de PIC
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iquestNECESARIAMENTE LA HERNIACIOacuteN CEREBRAL
SE PRODUCE CON PIC MUY ALTA
Herniacioacuten incluso a niveles de PIC
relativamente bajos (Aprox 20 mmHg)
En Lesiones temporales medias
(proacuteximas al uncus y a la incisura donde se
produce la herniacioacuten)
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RECUERDO POSTERIOR DE IET EN PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
- Es variable y estaacute determinado por la presencia de TEC embriaguez y gravedad del shock hemorraacutegico
- La disminucioacuten de la perfusioacuten cerebral parece inhibir la funcioacuten de la memoria
- No existen demandas relacionadas por despertar intraoperatorio en el pcte con traumatismo
LAPARATOMIacuteA DESCOMPRENSIVA EN TEC
GRAVE
Con presioacuten presioacuten intraabdominal gt 20 mmHg debido a
lesiones asociadas o a un excesivo volumen de reposicioacuten
de liacutequidos
El Aumento de presioacuten abdominal dificulta la mecaacutenica
ventilatoria Mayor presioacuten arterial media para mantener
la SartO2
uarr P⁰ Intraabdominal uarr P⁰ Insuflacioacuten uarr
P⁰ intratoraacutecica y dificulta el drenaje venoso de la
cabeza uarr PIC
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LAPARATOMIacuteA DESCOMPRENSIVA EN TEC
GRAVE
Siacutendrome Compartimental Muacuteltiple
Liacutequidos para PPC PEEP para lesioacuten pulmonar
uarr P⁰ intraabdominal uarrP⁰ intratoraacutecica uarrPIC
Fluidoterapia agresiva y lesioacuten pulmonar aguda
Apertura del abdomen incluso en ausencia de un
traumatismo abdominal primario TCE aislado
Enfermedad sisteacutemica
DETERIORO NEUROLOacuteGICO DIFERIDO
LUEGO DE TEC
Sobre todo por contusiones de
regioacuten frontotemporal
Hasta 48 horas despueacutes del
traumatismo inicial (promedio 17
horas)
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CONSIDERACIONES DEL MANEJO PARA
PACIENTES ANCIANOS CON TEC
Alta mortalidad y pobre resultado funcional
Edad de forma aislada no es razoacuten para decisiones limitadas de tratamiento
o retiro de soporte vital
Toma de decisiones centradas en severidad de injuria comorbilidades
asociadas y respetos por los deseos del paciente expresados previamente
Discusioacuten detallada con la familia
Evaluacioacuten neuroloacutegica complicada por demencia pre-existente disfuncioacuten
cognitiva o defectos visuales o auditivos
Importancia de anamnesis indirecta
CONSIDERACIONES DEL MANEJO PARA
PACIENTES ANCIANOS CON TEC
Autorregulacioacuten se altera con la edad avanzada
Carencia de recomendaciones bien estudiadas para determinar PPC oacuteptima
En injuria craneal leve en pcte ge 65 antildeos TC
Anticoagulantes y antiplaquetarios pueden exacerbar las secuelas de TEC
Reversioacuten de anticuagulantes estaacute en evolucioacuten Reportes de uso exitoso con
aacutecido tranexaacutemico y activador del factor 8 para revertir dabigatran ( con o sin
hemodiaacutelisis) y Concentrado de Complejo de Protrombina para revertir
Rivaroxabanapixaban
Referencia en ACS TQIP Geriatric Trauma Management Guidelines
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CONSIDERACIONES EN PACIENTES
PEDIAacuteTRICOS CON TEC
Guiacuteas para manejo de trauma encefaacutelico en lactantes nintildeos y adolescentes
2012
Si no es posible la transferencia a un centro pediaacutetrico la transferencia debe
ser realizada a un centro de adultos
Incluir manejo pre-hospitalario durante el transporte y la admisioacuten
Presioacuten arterial y paraacutemetros ventilatorios para diferentes edades
Paraacutemetros fisioloacutegicos apropiados para la edad
Prevenir hipoxia e hipotensioacuten
TOMA DE DECISIONES CON RESPECTO AL
PRONOacuteSTICO Y RETIRADA DE SOPORTE MEacuteDICO
Terapia agresiva sin limitar ninguna intervencioacuten al menos por 72 horas post
injuria excepto en muerte cerebral o seguacuten disposiciones de leyes estatales
72 horas Periodo miacutenimo durante el cual se puede evaluar las intervenciones
iniciales y la probabilidad de supervivencia
Capacidad limitada para pronosticar el resultado a largo plazo y
frecuentemente incorrecto especialmente en el primer diacutea post injuria
26092016
60
TOMA DE DECISIONES CON RESPECTO AL
PRONOacuteSTICO Y RETIRADA DE SOPORTE MEacuteDICO
Decisiones raacutepidas y desde el momento de la injuria inicial
Alto riesgo de muerte y discapacidad a largo tiempo
Se recomienda precaucioacuten cuando se utilizan modelos matemaacuteticos
predictores de pronoacutestico en particular cuando se consideran decisiones
limitadas de tratamiento
Ausencia de resucitacioacuten o retirada de soporte meacutedico asociados a resultados
adversos independientemente de otras caracteriacutesticas del paciente
MUCHAS GRACIAS
26092016
42
ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
En las primeras 48 a 72 horas tras un TEC
FSC basal es bajo sobre todo en las primeras 24 horas
Hiperventilacioacuten +vasoconstriccioacuten = isquemia cerebral
Hiperventilacioacuten profilaacutectica no recomendada en las primeras 24
horas tras un TEC FSC criacuteticamente disminuido
Hiperventilacioacuten selectiva y no de forma sistemaacutetica
Justificacioacuten de la hipocapnea PIC a menos de 20 mmHg evitar
o revertir la herniacioacuten minimizar la presioacuten del retractor y
facilitar el acceso quiruacutergico
ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPERVENTILACIOacuteN
Mantener PaCO2 entre 30 y 35 mmHg
PaCO2 de 30 mmHg cuando no se controla el
aumento de PIC con sedacioacuten drenaje de LCR
BNM agentes osmoacuteticos o coma barbituacuterico
Recomendaciones individualizadas y modificadas
en el caso de lesiones ocupantes de espacio o
signos de inminente herniacioacuten cerebral
Indicaciones de Hiperventilacioacuten
- PIC elevada o incierta
- Mejorar condiciones del campo quiruacutergico
26092016
43
ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
Tejido cerebral mantenido bajo los retractores puede presentar un FSC reducido
Retirar hiperventilacioacuten cuando cese la indicacioacuten
Evitar hiperventilacioacuten en la HSA a causa del estado de bajo flujo postictal
En cerebro normal ausencia de isquemia con PaCO2 superior a 20 mmHg Isquemia con PaCO2 inferior a 20 mmHg
En cerebro normal ausencia de isquemia con hipotensioacuten inducida
ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
Limitar la reduccioacuten aguda de la PaCO2 a 25mmHg en personas previamente normocaacutepnicas
La hipocapnea por hiperventilacioacuten Disminucioacuten de FSC y PIC Efecto no mantenido
Mientras que la disminucioacuten de la PaCO2 arterial (y la alcalosis sisteacutemica) se mantenga durante el periodo de hiperventilacioacuten el Ph cerebral y el FSC se normalizaraacuten a lo largo de un periodo de 8 a 18 horas
Hiperventilacioacuten prolongada es innecesaria
Hiperventilaciones adicionales riesgo de barotrauma pulmonar
26092016
44
HIPERVENTILACIOacuteN EN TEC
ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
La restauracioacuten de la PaCO2 a los valores normales debe
realizarse con lentitud
Un aumento repentino de la PaCO2 de 25 a 40 mmHg en
una persona que ha recibido hiperventilacioacuten croacutenica
tendraacute el mismo efecto fisioloacutegico que el que provocariacutea
un cambio raacutepido de 40 a 55 mmHg en una persona
previamente normocaacutepnica
Si los requerimientos de cierre dural lo permiten debe
elevarse la PaCO2 una vez que se retiren los retractores
para minimizar el riesgo de neumatocele intracraneal
residual
26092016
45
ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Mantener normovolemia Apoyo a la PAM y PPC
Evitar reduccioacuten de la osmolaridad seacuterica
Sueros isoosmolares respecto a la sangre
Omolaridad plasmaacutetica 295mOsml
Osmolaridad del suero salino fisioloacutegico 308 mOsml En
grandes voluacutemenes acidosis metaboacutelica hipercloreacutemica
Lactato de Ringer 273 mOsml En animales de
experimentacioacuten edema cerebral en grandes voluacutemenes
ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Pcte Politraumatizado o con hemorragias significativas
pero sin TEC severo o HTEC o edema cerebral se podriacutea
alternar lactato de Ringer y suero salino de forma
equitativa
COLOIDES
Reduccioacuten de la presioacuten osmoacutetica coloide Gradiente de
presioacuten transcapilar muy pequentildea al compararse con el
gradiente creado por la reduccioacuten de la osmolaridad
seacuterica En lesioacuten de la BHEC tal gradiente pequentildeo puede
aumentar el edema cerebral
26092016
46
ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
En reanimacioacuten con grandes voluacutemenes (politraumatismos
laceracioacuten de seno venoso cerebral) Mezcla de cristaloide isotoacutenico
y coloide
Razonable Liacutequidos que mantengan la osmolaridad seacuterica normal y
que eviten reducciones sustanciales de la presioacuten osmoacutetica coloide
Eleccioacuten razonable de coloide albuacutemina ()
Dextranos Afectan la funcioacuten plaquetaria
Soluciones con almidoacuten Dilucioacuten de factores de coagulacioacuten
interfieren con funcioacuten plaquetaria y el complejo del factor VIII
(Liacutemite recomendado de hidroxietilalmidoacuten 20 mlkg24horas)
Myburgh J Cooper J Finfer S Saline or albumina for fluid resuscitation in patients with traumatic brain
injury N Engl J Med 357 874-884 2007
Is albumin use SAFE in patients with traumatic brain injury
Christopher R Brackney Luis A Diaz Eric B Milbrandt Ali Al-Khafaji and Joseph M
Darby
University of Pittsburgh Department of Critical Care Medicine Evidence-Based
Medicine Journal Club edited by Eric B Milbrandt
Brackney et al Critical Care 2010 14307
Objective The aims of the study were to document baseline
characteristics that are known to influence outcomes from traumatic
brain injury in the albumin and saline groups and to compare death and
functional neurologic outcomes in the two groups 24 months after
randomization
Conclusions In this post hoc study of critically ill patients with
traumatic brain injury fluid resuscitation with albumin was associated
with higher mortality rates than was resuscitation with saline (Current
Controlled Trials number ISRCTN76588266)
26092016
47
ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Estudios de pacientes que se volvieron
refractarios al manitol y respondieron
al suero salino hipertoacutenico
iquestManitol o Suero Salino Hipertoacutenico
Tener en cuenta efectos sobre la
circulacioacuten sisteacutemica
Cerebro lesionado se beneficia con la
recuperacioacuten eficaz de la
hemodinamia sisteacutemica
ANESTESIA EN TEC GRAVE
DIUREacuteTICOS
MANITOL
Uso empiacuterico Soacutelo si reduacutece la PIC o mejora las condiciones en el campo quiruacutergicos
Interrumpir si es ineficaz o si la osmolaridad seacuterica alcanza los 320 mOsml
Dosis habitual 10 gkg
Administracioacuten en infusioacuten en 15 min
Exposicioacuten brusca de hiperosmolaridad extrema Probable Vasodilatacioacuten cerebral
26092016
48
Hypertonic saline solution for control of elevated intracranial
pressure in patients with exhausted response to mannitol and
barbiturates
(PMID10596385) Neurological Research [1999 21(8)758-764]
The present results indicate that repeated bolus application of HSS (75 NaCl
2 ml kg-1 bw) is an effective measure to decrease ICP which is otherwise
refractory to standard therapeutic approaches
Use of hypertonic saline in the treatment of severe refractory
posttraumatic intracranial hypertension in pediatric traumatic brain
injury
(PMID10809296) Khanna S Davis D Peterson B Fisher B Tung H OQuigley J Deutsch R
Division of Pediatric Critical Care Medicine Childrens Hospital San Diego CA USA
Critical Care Medicine [2000 28(4)1144-1151]
Type Journal Article
OBJECTIVES To evaluate the effect of prolonged infusion of 3 hypertonic saline (514 mEqL)
and sustained hypernatremia on refractory intracranial hypertension pediatric traumatic brain
injury patients
CONCLUSION An increase in serum sodium concentration significantly decreases ICP and
increases CPP Hypertonic saline is an effective agent to increase serum sodium concentrations
Sustained hypernatremia and hyperosmolarity are safely tolerated in pediatric patients with
traumatic brain injury Controlled trials are needed before recommendation of widespread use
26092016
49
ANESTESIA EN TEC GRAVE
DIUREacuteTICOS
FUROSEMIDA
Facilita el mantenimiento del gradiente osmoacutetico del manitol
Inhibe el canal de cloruro de neuronas y ceacutelulas gliales disminuyendo
la acumulacioacuten de osmoles idiogeacutenicos en el intracelular Retrasa la
restauracioacuten normal de volumen celular
REBOTE HIPERTOacuteNICO
Disminucioacuten brusca de hiperosmolaridad sostenida edema de rebote
en neuronas y ceacutelulas gliales las cuales han acumulado osmoles
idiogeacutenicos durante el periodo sostenido de hiperosmolaridad
TEC GRAVE
Pareacutenquima cerebral con lesioacuten grave libera tromboplastina a la
circulacioacuten Coagulopatiacutea de consumo
Evaluar cascada de coagulacioacuten usando INR
Nuevas pruebas de coagulacioacuten tromboelastografiacutea tromboelastometriacutea
rotacional yo funcioacuten plaquetaria
ESTEROIDES Ausencia de beneficios o aparicioacuten de efectos perjudiciales
en traumatismo craneal
26092016
50
ANESTESIA EN TEC GRAVE
Anticomiciales
Difenilhidantoiacutena
Irritacioacuten aguda de la superficie cortical crisis comiciales
Guidelines for the management of severe traumatic brain injury j Neurotrauma 24 2007
ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPOTERMIA
Hipotermia
Hipotermia mantenida aumenta el riesgo de alteraciones de
coagulacioacuten y disritmias
T⁰ esofaacutegica membrana timpaacutenica art Pulmonar y bulbo yugular
Reflejo razonable de temperatura cerebral profunda
Estudios uniceacutentricos Mejora de PIC y del aporte y demanda cerebral
de oxiacutegeno con hipotermia leve mantenida (32-34 ⁰C) Disfunciones
fisioloacutegicas reversibles como disminucioacuten del aclaramiento de
creatinina elevacioacuten de enzimas pancreaacuteticas y aumento de la tasa
de infecciones
26092016
51
ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPOTERMIA
Estudio multiceacutentrico No demostroacute un beneficio global de
la hipotermia
Mejor pronoacutestico en pacientes adultos joacutevenes que ya se
encontraban hipoteacutermicos (le 35 ⁰C) en el momento del
ingreso al hospital No utilizar meacutetodos de calentamiento
activo en tales pacientes
Induccioacuten de hipotermia desde las primeras 8 horas desde
la lesioacuten
Ensayo multiceacutentrico Mejor pronoacutestico neuroloacutegico en
supervivientes de parada cardiaca que fueron enfriados a
32-34 ⁰C en menos de 4 horas durante 12 a 24 horas
TIEMPO DE PROCEDIMIENTOS
SECUNDARIOS EN TEC GRAVE
Pcte con HTEC por TEC Posibilidad de retrasar ingreso a SOP para
procedimientos extracraneales Comunicacioacuten estrecha entre especilistas
Pcte con HTEC por TEC Retrasar 24 a 48 horas la cirugiacutea ortopeacutedica
Control de dantildeos ortopeacutedicos con fijacioacuten externa temprana es favorable con
retardo del tratamiento definitivo Esto minimiza el dantildeo neuroloacutegico secundario
desencadenado por respuesta inflamatoria hipotensioacuten hipoxia hiper o
hipocarbia e hipertensioacuten endocraneana los cuales pueden pueden ocurrir con
los procedimientos ortopeacutedicos
Evitar anestesia regional en HTEC
26092016
52
TIEMPO DE PROCEDIMIENTOS
SECUNDARIOS EN TEC GRAVE
Evitar procedimientos laparoscoacutepicos Aumenta presioacuten intraabdominal
hipercarbia
Monitorizacioacuten estrecha durante anestesia general Evitar PIC alta hipotensioacuten
hipoxia e hipo o hipercarbia PPC ge 60 mmHg si se monitoriza PIC
Preferible anestesia intravenosa
En injuria de meacutedula espinal la cirugiacutea dependeraacute de la estabilidad de meacutedula
espinal y de la necesidad urgente de descompresioacuten espinal
Procedimientos extracraneales de salvamento en HTEC intratable Laparotomiacutea
o toracotomiacutea evitando injuria cerebral secundaria
TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
Induccioacuten anesteacutesica interrumpe la funcioacuten compensadora del simpaacutetico
Anesteacutesicos EV en Shock Hemorraacutegico Hipotensioacuten arterial profunda y Paro Cardiaco
Un uacutenico episodio de hipotensioacuten (PAS ˂ 90 mmHg) Duplica la mortalidad
Hipotensioacuten maacutes hipoxia Mortalidad tres veces mayor
Propofol y Tiopental Soacutedico Inotroacutepicos negativos y vasodilatadores perifeacutericos
26092016
53
TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
Etomidato Mayor estabilidad cardiovascular entre los EV
Ketamina Estimula el SNC Depresor directo del miocardio En pctes con inestabilidad hemodinaacutemica depresioacuten miocaacuterdica y colapso cardiovascular
Shock hemorraacutegico Potencia el efecto de anesteacutesicos EV en el cerebro Anestesia con dosis menores
En Shock hemorraacutegico Considerar No anesteacutesicos
ISR Soacutelo relajantes musculares
Inicio de accioacuten retardada de Relajantes musculares en hipovolemia grave
TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
PAM objetivo gt 70 mmHg hasta que
sea posible monitorizar
la PIC
PAM objetivo gt 70 mmHg hasta que
sea posible monitorizar
la PIC
Solucioacuten hipertoacutenica
Opcioacuten adecuada
Hto gt 30
Mantener PPC entre
50 y 70 mmHg
26092016
54
Caring for the Critically Ill Patient | March 17 2004
Prehospital Hypertonic Saline Resuscitation of Patients With
Hypotension and Severe Traumatic Brain Injury A Randomized
Controlled trial
Cooper Dj et al JAMA 2004291(11)1350-1357
Objective To determine whether prehospital resuscitation with
intravenous HTS improves long-term neurological outcome in patients
with severe TBI compared with resuscitation with conventional fluids
Conclusion In this study patients with hypotension and severe TBI
who received prehospital resuscitation with HTS had almost identical
neurological function 6 months after injury as patients who received
conventional fluid
CIRUGIacuteA EXTRACRANEAL DE PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
Incremento de la PIC
Heparinizacioacuten sisteacutemica
bull Elevacioacuten brusca de la presioacuten arterial
bull Vasodilatadores sisteacutemicos Nitroglicerina nitroprusiato
bull Aumento de presiones de la viacutea aeacuterea
bull Aumento de presioacuten venosa
bull Dificultad para mantener hipocapnia durante ventilacioacuten unipulmonar
bull Impide la colocacioacuten de un monitor de PIC
26092016
55
iquestNECESARIAMENTE LA HERNIACIOacuteN CEREBRAL
SE PRODUCE CON PIC MUY ALTA
Herniacioacuten incluso a niveles de PIC
relativamente bajos (Aprox 20 mmHg)
En Lesiones temporales medias
(proacuteximas al uncus y a la incisura donde se
produce la herniacioacuten)
26092016
56
RECUERDO POSTERIOR DE IET EN PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
- Es variable y estaacute determinado por la presencia de TEC embriaguez y gravedad del shock hemorraacutegico
- La disminucioacuten de la perfusioacuten cerebral parece inhibir la funcioacuten de la memoria
- No existen demandas relacionadas por despertar intraoperatorio en el pcte con traumatismo
LAPARATOMIacuteA DESCOMPRENSIVA EN TEC
GRAVE
Con presioacuten presioacuten intraabdominal gt 20 mmHg debido a
lesiones asociadas o a un excesivo volumen de reposicioacuten
de liacutequidos
El Aumento de presioacuten abdominal dificulta la mecaacutenica
ventilatoria Mayor presioacuten arterial media para mantener
la SartO2
uarr P⁰ Intraabdominal uarr P⁰ Insuflacioacuten uarr
P⁰ intratoraacutecica y dificulta el drenaje venoso de la
cabeza uarr PIC
26092016
57
LAPARATOMIacuteA DESCOMPRENSIVA EN TEC
GRAVE
Siacutendrome Compartimental Muacuteltiple
Liacutequidos para PPC PEEP para lesioacuten pulmonar
uarr P⁰ intraabdominal uarrP⁰ intratoraacutecica uarrPIC
Fluidoterapia agresiva y lesioacuten pulmonar aguda
Apertura del abdomen incluso en ausencia de un
traumatismo abdominal primario TCE aislado
Enfermedad sisteacutemica
DETERIORO NEUROLOacuteGICO DIFERIDO
LUEGO DE TEC
Sobre todo por contusiones de
regioacuten frontotemporal
Hasta 48 horas despueacutes del
traumatismo inicial (promedio 17
horas)
26092016
58
CONSIDERACIONES DEL MANEJO PARA
PACIENTES ANCIANOS CON TEC
Alta mortalidad y pobre resultado funcional
Edad de forma aislada no es razoacuten para decisiones limitadas de tratamiento
o retiro de soporte vital
Toma de decisiones centradas en severidad de injuria comorbilidades
asociadas y respetos por los deseos del paciente expresados previamente
Discusioacuten detallada con la familia
Evaluacioacuten neuroloacutegica complicada por demencia pre-existente disfuncioacuten
cognitiva o defectos visuales o auditivos
Importancia de anamnesis indirecta
CONSIDERACIONES DEL MANEJO PARA
PACIENTES ANCIANOS CON TEC
Autorregulacioacuten se altera con la edad avanzada
Carencia de recomendaciones bien estudiadas para determinar PPC oacuteptima
En injuria craneal leve en pcte ge 65 antildeos TC
Anticoagulantes y antiplaquetarios pueden exacerbar las secuelas de TEC
Reversioacuten de anticuagulantes estaacute en evolucioacuten Reportes de uso exitoso con
aacutecido tranexaacutemico y activador del factor 8 para revertir dabigatran ( con o sin
hemodiaacutelisis) y Concentrado de Complejo de Protrombina para revertir
Rivaroxabanapixaban
Referencia en ACS TQIP Geriatric Trauma Management Guidelines
26092016
59
CONSIDERACIONES EN PACIENTES
PEDIAacuteTRICOS CON TEC
Guiacuteas para manejo de trauma encefaacutelico en lactantes nintildeos y adolescentes
2012
Si no es posible la transferencia a un centro pediaacutetrico la transferencia debe
ser realizada a un centro de adultos
Incluir manejo pre-hospitalario durante el transporte y la admisioacuten
Presioacuten arterial y paraacutemetros ventilatorios para diferentes edades
Paraacutemetros fisioloacutegicos apropiados para la edad
Prevenir hipoxia e hipotensioacuten
TOMA DE DECISIONES CON RESPECTO AL
PRONOacuteSTICO Y RETIRADA DE SOPORTE MEacuteDICO
Terapia agresiva sin limitar ninguna intervencioacuten al menos por 72 horas post
injuria excepto en muerte cerebral o seguacuten disposiciones de leyes estatales
72 horas Periodo miacutenimo durante el cual se puede evaluar las intervenciones
iniciales y la probabilidad de supervivencia
Capacidad limitada para pronosticar el resultado a largo plazo y
frecuentemente incorrecto especialmente en el primer diacutea post injuria
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TOMA DE DECISIONES CON RESPECTO AL
PRONOacuteSTICO Y RETIRADA DE SOPORTE MEacuteDICO
Decisiones raacutepidas y desde el momento de la injuria inicial
Alto riesgo de muerte y discapacidad a largo tiempo
Se recomienda precaucioacuten cuando se utilizan modelos matemaacuteticos
predictores de pronoacutestico en particular cuando se consideran decisiones
limitadas de tratamiento
Ausencia de resucitacioacuten o retirada de soporte meacutedico asociados a resultados
adversos independientemente de otras caracteriacutesticas del paciente
MUCHAS GRACIAS
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
Tejido cerebral mantenido bajo los retractores puede presentar un FSC reducido
Retirar hiperventilacioacuten cuando cese la indicacioacuten
Evitar hiperventilacioacuten en la HSA a causa del estado de bajo flujo postictal
En cerebro normal ausencia de isquemia con PaCO2 superior a 20 mmHg Isquemia con PaCO2 inferior a 20 mmHg
En cerebro normal ausencia de isquemia con hipotensioacuten inducida
ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
Limitar la reduccioacuten aguda de la PaCO2 a 25mmHg en personas previamente normocaacutepnicas
La hipocapnea por hiperventilacioacuten Disminucioacuten de FSC y PIC Efecto no mantenido
Mientras que la disminucioacuten de la PaCO2 arterial (y la alcalosis sisteacutemica) se mantenga durante el periodo de hiperventilacioacuten el Ph cerebral y el FSC se normalizaraacuten a lo largo de un periodo de 8 a 18 horas
Hiperventilacioacuten prolongada es innecesaria
Hiperventilaciones adicionales riesgo de barotrauma pulmonar
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HIPERVENTILACIOacuteN EN TEC
ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
La restauracioacuten de la PaCO2 a los valores normales debe
realizarse con lentitud
Un aumento repentino de la PaCO2 de 25 a 40 mmHg en
una persona que ha recibido hiperventilacioacuten croacutenica
tendraacute el mismo efecto fisioloacutegico que el que provocariacutea
un cambio raacutepido de 40 a 55 mmHg en una persona
previamente normocaacutepnica
Si los requerimientos de cierre dural lo permiten debe
elevarse la PaCO2 una vez que se retiren los retractores
para minimizar el riesgo de neumatocele intracraneal
residual
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Mantener normovolemia Apoyo a la PAM y PPC
Evitar reduccioacuten de la osmolaridad seacuterica
Sueros isoosmolares respecto a la sangre
Omolaridad plasmaacutetica 295mOsml
Osmolaridad del suero salino fisioloacutegico 308 mOsml En
grandes voluacutemenes acidosis metaboacutelica hipercloreacutemica
Lactato de Ringer 273 mOsml En animales de
experimentacioacuten edema cerebral en grandes voluacutemenes
ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Pcte Politraumatizado o con hemorragias significativas
pero sin TEC severo o HTEC o edema cerebral se podriacutea
alternar lactato de Ringer y suero salino de forma
equitativa
COLOIDES
Reduccioacuten de la presioacuten osmoacutetica coloide Gradiente de
presioacuten transcapilar muy pequentildea al compararse con el
gradiente creado por la reduccioacuten de la osmolaridad
seacuterica En lesioacuten de la BHEC tal gradiente pequentildeo puede
aumentar el edema cerebral
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
En reanimacioacuten con grandes voluacutemenes (politraumatismos
laceracioacuten de seno venoso cerebral) Mezcla de cristaloide isotoacutenico
y coloide
Razonable Liacutequidos que mantengan la osmolaridad seacuterica normal y
que eviten reducciones sustanciales de la presioacuten osmoacutetica coloide
Eleccioacuten razonable de coloide albuacutemina ()
Dextranos Afectan la funcioacuten plaquetaria
Soluciones con almidoacuten Dilucioacuten de factores de coagulacioacuten
interfieren con funcioacuten plaquetaria y el complejo del factor VIII
(Liacutemite recomendado de hidroxietilalmidoacuten 20 mlkg24horas)
Myburgh J Cooper J Finfer S Saline or albumina for fluid resuscitation in patients with traumatic brain
injury N Engl J Med 357 874-884 2007
Is albumin use SAFE in patients with traumatic brain injury
Christopher R Brackney Luis A Diaz Eric B Milbrandt Ali Al-Khafaji and Joseph M
Darby
University of Pittsburgh Department of Critical Care Medicine Evidence-Based
Medicine Journal Club edited by Eric B Milbrandt
Brackney et al Critical Care 2010 14307
Objective The aims of the study were to document baseline
characteristics that are known to influence outcomes from traumatic
brain injury in the albumin and saline groups and to compare death and
functional neurologic outcomes in the two groups 24 months after
randomization
Conclusions In this post hoc study of critically ill patients with
traumatic brain injury fluid resuscitation with albumin was associated
with higher mortality rates than was resuscitation with saline (Current
Controlled Trials number ISRCTN76588266)
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Estudios de pacientes que se volvieron
refractarios al manitol y respondieron
al suero salino hipertoacutenico
iquestManitol o Suero Salino Hipertoacutenico
Tener en cuenta efectos sobre la
circulacioacuten sisteacutemica
Cerebro lesionado se beneficia con la
recuperacioacuten eficaz de la
hemodinamia sisteacutemica
ANESTESIA EN TEC GRAVE
DIUREacuteTICOS
MANITOL
Uso empiacuterico Soacutelo si reduacutece la PIC o mejora las condiciones en el campo quiruacutergicos
Interrumpir si es ineficaz o si la osmolaridad seacuterica alcanza los 320 mOsml
Dosis habitual 10 gkg
Administracioacuten en infusioacuten en 15 min
Exposicioacuten brusca de hiperosmolaridad extrema Probable Vasodilatacioacuten cerebral
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Hypertonic saline solution for control of elevated intracranial
pressure in patients with exhausted response to mannitol and
barbiturates
(PMID10596385) Neurological Research [1999 21(8)758-764]
The present results indicate that repeated bolus application of HSS (75 NaCl
2 ml kg-1 bw) is an effective measure to decrease ICP which is otherwise
refractory to standard therapeutic approaches
Use of hypertonic saline in the treatment of severe refractory
posttraumatic intracranial hypertension in pediatric traumatic brain
injury
(PMID10809296) Khanna S Davis D Peterson B Fisher B Tung H OQuigley J Deutsch R
Division of Pediatric Critical Care Medicine Childrens Hospital San Diego CA USA
Critical Care Medicine [2000 28(4)1144-1151]
Type Journal Article
OBJECTIVES To evaluate the effect of prolonged infusion of 3 hypertonic saline (514 mEqL)
and sustained hypernatremia on refractory intracranial hypertension pediatric traumatic brain
injury patients
CONCLUSION An increase in serum sodium concentration significantly decreases ICP and
increases CPP Hypertonic saline is an effective agent to increase serum sodium concentrations
Sustained hypernatremia and hyperosmolarity are safely tolerated in pediatric patients with
traumatic brain injury Controlled trials are needed before recommendation of widespread use
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
DIUREacuteTICOS
FUROSEMIDA
Facilita el mantenimiento del gradiente osmoacutetico del manitol
Inhibe el canal de cloruro de neuronas y ceacutelulas gliales disminuyendo
la acumulacioacuten de osmoles idiogeacutenicos en el intracelular Retrasa la
restauracioacuten normal de volumen celular
REBOTE HIPERTOacuteNICO
Disminucioacuten brusca de hiperosmolaridad sostenida edema de rebote
en neuronas y ceacutelulas gliales las cuales han acumulado osmoles
idiogeacutenicos durante el periodo sostenido de hiperosmolaridad
TEC GRAVE
Pareacutenquima cerebral con lesioacuten grave libera tromboplastina a la
circulacioacuten Coagulopatiacutea de consumo
Evaluar cascada de coagulacioacuten usando INR
Nuevas pruebas de coagulacioacuten tromboelastografiacutea tromboelastometriacutea
rotacional yo funcioacuten plaquetaria
ESTEROIDES Ausencia de beneficios o aparicioacuten de efectos perjudiciales
en traumatismo craneal
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
Anticomiciales
Difenilhidantoiacutena
Irritacioacuten aguda de la superficie cortical crisis comiciales
Guidelines for the management of severe traumatic brain injury j Neurotrauma 24 2007
ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPOTERMIA
Hipotermia
Hipotermia mantenida aumenta el riesgo de alteraciones de
coagulacioacuten y disritmias
T⁰ esofaacutegica membrana timpaacutenica art Pulmonar y bulbo yugular
Reflejo razonable de temperatura cerebral profunda
Estudios uniceacutentricos Mejora de PIC y del aporte y demanda cerebral
de oxiacutegeno con hipotermia leve mantenida (32-34 ⁰C) Disfunciones
fisioloacutegicas reversibles como disminucioacuten del aclaramiento de
creatinina elevacioacuten de enzimas pancreaacuteticas y aumento de la tasa
de infecciones
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ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPOTERMIA
Estudio multiceacutentrico No demostroacute un beneficio global de
la hipotermia
Mejor pronoacutestico en pacientes adultos joacutevenes que ya se
encontraban hipoteacutermicos (le 35 ⁰C) en el momento del
ingreso al hospital No utilizar meacutetodos de calentamiento
activo en tales pacientes
Induccioacuten de hipotermia desde las primeras 8 horas desde
la lesioacuten
Ensayo multiceacutentrico Mejor pronoacutestico neuroloacutegico en
supervivientes de parada cardiaca que fueron enfriados a
32-34 ⁰C en menos de 4 horas durante 12 a 24 horas
TIEMPO DE PROCEDIMIENTOS
SECUNDARIOS EN TEC GRAVE
Pcte con HTEC por TEC Posibilidad de retrasar ingreso a SOP para
procedimientos extracraneales Comunicacioacuten estrecha entre especilistas
Pcte con HTEC por TEC Retrasar 24 a 48 horas la cirugiacutea ortopeacutedica
Control de dantildeos ortopeacutedicos con fijacioacuten externa temprana es favorable con
retardo del tratamiento definitivo Esto minimiza el dantildeo neuroloacutegico secundario
desencadenado por respuesta inflamatoria hipotensioacuten hipoxia hiper o
hipocarbia e hipertensioacuten endocraneana los cuales pueden pueden ocurrir con
los procedimientos ortopeacutedicos
Evitar anestesia regional en HTEC
26092016
52
TIEMPO DE PROCEDIMIENTOS
SECUNDARIOS EN TEC GRAVE
Evitar procedimientos laparoscoacutepicos Aumenta presioacuten intraabdominal
hipercarbia
Monitorizacioacuten estrecha durante anestesia general Evitar PIC alta hipotensioacuten
hipoxia e hipo o hipercarbia PPC ge 60 mmHg si se monitoriza PIC
Preferible anestesia intravenosa
En injuria de meacutedula espinal la cirugiacutea dependeraacute de la estabilidad de meacutedula
espinal y de la necesidad urgente de descompresioacuten espinal
Procedimientos extracraneales de salvamento en HTEC intratable Laparotomiacutea
o toracotomiacutea evitando injuria cerebral secundaria
TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
Induccioacuten anesteacutesica interrumpe la funcioacuten compensadora del simpaacutetico
Anesteacutesicos EV en Shock Hemorraacutegico Hipotensioacuten arterial profunda y Paro Cardiaco
Un uacutenico episodio de hipotensioacuten (PAS ˂ 90 mmHg) Duplica la mortalidad
Hipotensioacuten maacutes hipoxia Mortalidad tres veces mayor
Propofol y Tiopental Soacutedico Inotroacutepicos negativos y vasodilatadores perifeacutericos
26092016
53
TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
Etomidato Mayor estabilidad cardiovascular entre los EV
Ketamina Estimula el SNC Depresor directo del miocardio En pctes con inestabilidad hemodinaacutemica depresioacuten miocaacuterdica y colapso cardiovascular
Shock hemorraacutegico Potencia el efecto de anesteacutesicos EV en el cerebro Anestesia con dosis menores
En Shock hemorraacutegico Considerar No anesteacutesicos
ISR Soacutelo relajantes musculares
Inicio de accioacuten retardada de Relajantes musculares en hipovolemia grave
TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
PAM objetivo gt 70 mmHg hasta que
sea posible monitorizar
la PIC
PAM objetivo gt 70 mmHg hasta que
sea posible monitorizar
la PIC
Solucioacuten hipertoacutenica
Opcioacuten adecuada
Hto gt 30
Mantener PPC entre
50 y 70 mmHg
26092016
54
Caring for the Critically Ill Patient | March 17 2004
Prehospital Hypertonic Saline Resuscitation of Patients With
Hypotension and Severe Traumatic Brain Injury A Randomized
Controlled trial
Cooper Dj et al JAMA 2004291(11)1350-1357
Objective To determine whether prehospital resuscitation with
intravenous HTS improves long-term neurological outcome in patients
with severe TBI compared with resuscitation with conventional fluids
Conclusion In this study patients with hypotension and severe TBI
who received prehospital resuscitation with HTS had almost identical
neurological function 6 months after injury as patients who received
conventional fluid
CIRUGIacuteA EXTRACRANEAL DE PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
Incremento de la PIC
Heparinizacioacuten sisteacutemica
bull Elevacioacuten brusca de la presioacuten arterial
bull Vasodilatadores sisteacutemicos Nitroglicerina nitroprusiato
bull Aumento de presiones de la viacutea aeacuterea
bull Aumento de presioacuten venosa
bull Dificultad para mantener hipocapnia durante ventilacioacuten unipulmonar
bull Impide la colocacioacuten de un monitor de PIC
26092016
55
iquestNECESARIAMENTE LA HERNIACIOacuteN CEREBRAL
SE PRODUCE CON PIC MUY ALTA
Herniacioacuten incluso a niveles de PIC
relativamente bajos (Aprox 20 mmHg)
En Lesiones temporales medias
(proacuteximas al uncus y a la incisura donde se
produce la herniacioacuten)
26092016
56
RECUERDO POSTERIOR DE IET EN PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
- Es variable y estaacute determinado por la presencia de TEC embriaguez y gravedad del shock hemorraacutegico
- La disminucioacuten de la perfusioacuten cerebral parece inhibir la funcioacuten de la memoria
- No existen demandas relacionadas por despertar intraoperatorio en el pcte con traumatismo
LAPARATOMIacuteA DESCOMPRENSIVA EN TEC
GRAVE
Con presioacuten presioacuten intraabdominal gt 20 mmHg debido a
lesiones asociadas o a un excesivo volumen de reposicioacuten
de liacutequidos
El Aumento de presioacuten abdominal dificulta la mecaacutenica
ventilatoria Mayor presioacuten arterial media para mantener
la SartO2
uarr P⁰ Intraabdominal uarr P⁰ Insuflacioacuten uarr
P⁰ intratoraacutecica y dificulta el drenaje venoso de la
cabeza uarr PIC
26092016
57
LAPARATOMIacuteA DESCOMPRENSIVA EN TEC
GRAVE
Siacutendrome Compartimental Muacuteltiple
Liacutequidos para PPC PEEP para lesioacuten pulmonar
uarr P⁰ intraabdominal uarrP⁰ intratoraacutecica uarrPIC
Fluidoterapia agresiva y lesioacuten pulmonar aguda
Apertura del abdomen incluso en ausencia de un
traumatismo abdominal primario TCE aislado
Enfermedad sisteacutemica
DETERIORO NEUROLOacuteGICO DIFERIDO
LUEGO DE TEC
Sobre todo por contusiones de
regioacuten frontotemporal
Hasta 48 horas despueacutes del
traumatismo inicial (promedio 17
horas)
26092016
58
CONSIDERACIONES DEL MANEJO PARA
PACIENTES ANCIANOS CON TEC
Alta mortalidad y pobre resultado funcional
Edad de forma aislada no es razoacuten para decisiones limitadas de tratamiento
o retiro de soporte vital
Toma de decisiones centradas en severidad de injuria comorbilidades
asociadas y respetos por los deseos del paciente expresados previamente
Discusioacuten detallada con la familia
Evaluacioacuten neuroloacutegica complicada por demencia pre-existente disfuncioacuten
cognitiva o defectos visuales o auditivos
Importancia de anamnesis indirecta
CONSIDERACIONES DEL MANEJO PARA
PACIENTES ANCIANOS CON TEC
Autorregulacioacuten se altera con la edad avanzada
Carencia de recomendaciones bien estudiadas para determinar PPC oacuteptima
En injuria craneal leve en pcte ge 65 antildeos TC
Anticoagulantes y antiplaquetarios pueden exacerbar las secuelas de TEC
Reversioacuten de anticuagulantes estaacute en evolucioacuten Reportes de uso exitoso con
aacutecido tranexaacutemico y activador del factor 8 para revertir dabigatran ( con o sin
hemodiaacutelisis) y Concentrado de Complejo de Protrombina para revertir
Rivaroxabanapixaban
Referencia en ACS TQIP Geriatric Trauma Management Guidelines
26092016
59
CONSIDERACIONES EN PACIENTES
PEDIAacuteTRICOS CON TEC
Guiacuteas para manejo de trauma encefaacutelico en lactantes nintildeos y adolescentes
2012
Si no es posible la transferencia a un centro pediaacutetrico la transferencia debe
ser realizada a un centro de adultos
Incluir manejo pre-hospitalario durante el transporte y la admisioacuten
Presioacuten arterial y paraacutemetros ventilatorios para diferentes edades
Paraacutemetros fisioloacutegicos apropiados para la edad
Prevenir hipoxia e hipotensioacuten
TOMA DE DECISIONES CON RESPECTO AL
PRONOacuteSTICO Y RETIRADA DE SOPORTE MEacuteDICO
Terapia agresiva sin limitar ninguna intervencioacuten al menos por 72 horas post
injuria excepto en muerte cerebral o seguacuten disposiciones de leyes estatales
72 horas Periodo miacutenimo durante el cual se puede evaluar las intervenciones
iniciales y la probabilidad de supervivencia
Capacidad limitada para pronosticar el resultado a largo plazo y
frecuentemente incorrecto especialmente en el primer diacutea post injuria
26092016
60
TOMA DE DECISIONES CON RESPECTO AL
PRONOacuteSTICO Y RETIRADA DE SOPORTE MEacuteDICO
Decisiones raacutepidas y desde el momento de la injuria inicial
Alto riesgo de muerte y discapacidad a largo tiempo
Se recomienda precaucioacuten cuando se utilizan modelos matemaacuteticos
predictores de pronoacutestico en particular cuando se consideran decisiones
limitadas de tratamiento
Ausencia de resucitacioacuten o retirada de soporte meacutedico asociados a resultados
adversos independientemente de otras caracteriacutesticas del paciente
MUCHAS GRACIAS
26092016
44
HIPERVENTILACIOacuteN EN TEC
ANESTESIA EN TEC GRAVE
HIPERVENTILACIOacuteN
La restauracioacuten de la PaCO2 a los valores normales debe
realizarse con lentitud
Un aumento repentino de la PaCO2 de 25 a 40 mmHg en
una persona que ha recibido hiperventilacioacuten croacutenica
tendraacute el mismo efecto fisioloacutegico que el que provocariacutea
un cambio raacutepido de 40 a 55 mmHg en una persona
previamente normocaacutepnica
Si los requerimientos de cierre dural lo permiten debe
elevarse la PaCO2 una vez que se retiren los retractores
para minimizar el riesgo de neumatocele intracraneal
residual
26092016
45
ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Mantener normovolemia Apoyo a la PAM y PPC
Evitar reduccioacuten de la osmolaridad seacuterica
Sueros isoosmolares respecto a la sangre
Omolaridad plasmaacutetica 295mOsml
Osmolaridad del suero salino fisioloacutegico 308 mOsml En
grandes voluacutemenes acidosis metaboacutelica hipercloreacutemica
Lactato de Ringer 273 mOsml En animales de
experimentacioacuten edema cerebral en grandes voluacutemenes
ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Pcte Politraumatizado o con hemorragias significativas
pero sin TEC severo o HTEC o edema cerebral se podriacutea
alternar lactato de Ringer y suero salino de forma
equitativa
COLOIDES
Reduccioacuten de la presioacuten osmoacutetica coloide Gradiente de
presioacuten transcapilar muy pequentildea al compararse con el
gradiente creado por la reduccioacuten de la osmolaridad
seacuterica En lesioacuten de la BHEC tal gradiente pequentildeo puede
aumentar el edema cerebral
26092016
46
ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
En reanimacioacuten con grandes voluacutemenes (politraumatismos
laceracioacuten de seno venoso cerebral) Mezcla de cristaloide isotoacutenico
y coloide
Razonable Liacutequidos que mantengan la osmolaridad seacuterica normal y
que eviten reducciones sustanciales de la presioacuten osmoacutetica coloide
Eleccioacuten razonable de coloide albuacutemina ()
Dextranos Afectan la funcioacuten plaquetaria
Soluciones con almidoacuten Dilucioacuten de factores de coagulacioacuten
interfieren con funcioacuten plaquetaria y el complejo del factor VIII
(Liacutemite recomendado de hidroxietilalmidoacuten 20 mlkg24horas)
Myburgh J Cooper J Finfer S Saline or albumina for fluid resuscitation in patients with traumatic brain
injury N Engl J Med 357 874-884 2007
Is albumin use SAFE in patients with traumatic brain injury
Christopher R Brackney Luis A Diaz Eric B Milbrandt Ali Al-Khafaji and Joseph M
Darby
University of Pittsburgh Department of Critical Care Medicine Evidence-Based
Medicine Journal Club edited by Eric B Milbrandt
Brackney et al Critical Care 2010 14307
Objective The aims of the study were to document baseline
characteristics that are known to influence outcomes from traumatic
brain injury in the albumin and saline groups and to compare death and
functional neurologic outcomes in the two groups 24 months after
randomization
Conclusions In this post hoc study of critically ill patients with
traumatic brain injury fluid resuscitation with albumin was associated
with higher mortality rates than was resuscitation with saline (Current
Controlled Trials number ISRCTN76588266)
26092016
47
ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Estudios de pacientes que se volvieron
refractarios al manitol y respondieron
al suero salino hipertoacutenico
iquestManitol o Suero Salino Hipertoacutenico
Tener en cuenta efectos sobre la
circulacioacuten sisteacutemica
Cerebro lesionado se beneficia con la
recuperacioacuten eficaz de la
hemodinamia sisteacutemica
ANESTESIA EN TEC GRAVE
DIUREacuteTICOS
MANITOL
Uso empiacuterico Soacutelo si reduacutece la PIC o mejora las condiciones en el campo quiruacutergicos
Interrumpir si es ineficaz o si la osmolaridad seacuterica alcanza los 320 mOsml
Dosis habitual 10 gkg
Administracioacuten en infusioacuten en 15 min
Exposicioacuten brusca de hiperosmolaridad extrema Probable Vasodilatacioacuten cerebral
26092016
48
Hypertonic saline solution for control of elevated intracranial
pressure in patients with exhausted response to mannitol and
barbiturates
(PMID10596385) Neurological Research [1999 21(8)758-764]
The present results indicate that repeated bolus application of HSS (75 NaCl
2 ml kg-1 bw) is an effective measure to decrease ICP which is otherwise
refractory to standard therapeutic approaches
Use of hypertonic saline in the treatment of severe refractory
posttraumatic intracranial hypertension in pediatric traumatic brain
injury
(PMID10809296) Khanna S Davis D Peterson B Fisher B Tung H OQuigley J Deutsch R
Division of Pediatric Critical Care Medicine Childrens Hospital San Diego CA USA
Critical Care Medicine [2000 28(4)1144-1151]
Type Journal Article
OBJECTIVES To evaluate the effect of prolonged infusion of 3 hypertonic saline (514 mEqL)
and sustained hypernatremia on refractory intracranial hypertension pediatric traumatic brain
injury patients
CONCLUSION An increase in serum sodium concentration significantly decreases ICP and
increases CPP Hypertonic saline is an effective agent to increase serum sodium concentrations
Sustained hypernatremia and hyperosmolarity are safely tolerated in pediatric patients with
traumatic brain injury Controlled trials are needed before recommendation of widespread use
26092016
49
ANESTESIA EN TEC GRAVE
DIUREacuteTICOS
FUROSEMIDA
Facilita el mantenimiento del gradiente osmoacutetico del manitol
Inhibe el canal de cloruro de neuronas y ceacutelulas gliales disminuyendo
la acumulacioacuten de osmoles idiogeacutenicos en el intracelular Retrasa la
restauracioacuten normal de volumen celular
REBOTE HIPERTOacuteNICO
Disminucioacuten brusca de hiperosmolaridad sostenida edema de rebote
en neuronas y ceacutelulas gliales las cuales han acumulado osmoles
idiogeacutenicos durante el periodo sostenido de hiperosmolaridad
TEC GRAVE
Pareacutenquima cerebral con lesioacuten grave libera tromboplastina a la
circulacioacuten Coagulopatiacutea de consumo
Evaluar cascada de coagulacioacuten usando INR
Nuevas pruebas de coagulacioacuten tromboelastografiacutea tromboelastometriacutea
rotacional yo funcioacuten plaquetaria
ESTEROIDES Ausencia de beneficios o aparicioacuten de efectos perjudiciales
en traumatismo craneal
26092016
50
ANESTESIA EN TEC GRAVE
Anticomiciales
Difenilhidantoiacutena
Irritacioacuten aguda de la superficie cortical crisis comiciales
Guidelines for the management of severe traumatic brain injury j Neurotrauma 24 2007
ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPOTERMIA
Hipotermia
Hipotermia mantenida aumenta el riesgo de alteraciones de
coagulacioacuten y disritmias
T⁰ esofaacutegica membrana timpaacutenica art Pulmonar y bulbo yugular
Reflejo razonable de temperatura cerebral profunda
Estudios uniceacutentricos Mejora de PIC y del aporte y demanda cerebral
de oxiacutegeno con hipotermia leve mantenida (32-34 ⁰C) Disfunciones
fisioloacutegicas reversibles como disminucioacuten del aclaramiento de
creatinina elevacioacuten de enzimas pancreaacuteticas y aumento de la tasa
de infecciones
26092016
51
ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPOTERMIA
Estudio multiceacutentrico No demostroacute un beneficio global de
la hipotermia
Mejor pronoacutestico en pacientes adultos joacutevenes que ya se
encontraban hipoteacutermicos (le 35 ⁰C) en el momento del
ingreso al hospital No utilizar meacutetodos de calentamiento
activo en tales pacientes
Induccioacuten de hipotermia desde las primeras 8 horas desde
la lesioacuten
Ensayo multiceacutentrico Mejor pronoacutestico neuroloacutegico en
supervivientes de parada cardiaca que fueron enfriados a
32-34 ⁰C en menos de 4 horas durante 12 a 24 horas
TIEMPO DE PROCEDIMIENTOS
SECUNDARIOS EN TEC GRAVE
Pcte con HTEC por TEC Posibilidad de retrasar ingreso a SOP para
procedimientos extracraneales Comunicacioacuten estrecha entre especilistas
Pcte con HTEC por TEC Retrasar 24 a 48 horas la cirugiacutea ortopeacutedica
Control de dantildeos ortopeacutedicos con fijacioacuten externa temprana es favorable con
retardo del tratamiento definitivo Esto minimiza el dantildeo neuroloacutegico secundario
desencadenado por respuesta inflamatoria hipotensioacuten hipoxia hiper o
hipocarbia e hipertensioacuten endocraneana los cuales pueden pueden ocurrir con
los procedimientos ortopeacutedicos
Evitar anestesia regional en HTEC
26092016
52
TIEMPO DE PROCEDIMIENTOS
SECUNDARIOS EN TEC GRAVE
Evitar procedimientos laparoscoacutepicos Aumenta presioacuten intraabdominal
hipercarbia
Monitorizacioacuten estrecha durante anestesia general Evitar PIC alta hipotensioacuten
hipoxia e hipo o hipercarbia PPC ge 60 mmHg si se monitoriza PIC
Preferible anestesia intravenosa
En injuria de meacutedula espinal la cirugiacutea dependeraacute de la estabilidad de meacutedula
espinal y de la necesidad urgente de descompresioacuten espinal
Procedimientos extracraneales de salvamento en HTEC intratable Laparotomiacutea
o toracotomiacutea evitando injuria cerebral secundaria
TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
Induccioacuten anesteacutesica interrumpe la funcioacuten compensadora del simpaacutetico
Anesteacutesicos EV en Shock Hemorraacutegico Hipotensioacuten arterial profunda y Paro Cardiaco
Un uacutenico episodio de hipotensioacuten (PAS ˂ 90 mmHg) Duplica la mortalidad
Hipotensioacuten maacutes hipoxia Mortalidad tres veces mayor
Propofol y Tiopental Soacutedico Inotroacutepicos negativos y vasodilatadores perifeacutericos
26092016
53
TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
Etomidato Mayor estabilidad cardiovascular entre los EV
Ketamina Estimula el SNC Depresor directo del miocardio En pctes con inestabilidad hemodinaacutemica depresioacuten miocaacuterdica y colapso cardiovascular
Shock hemorraacutegico Potencia el efecto de anesteacutesicos EV en el cerebro Anestesia con dosis menores
En Shock hemorraacutegico Considerar No anesteacutesicos
ISR Soacutelo relajantes musculares
Inicio de accioacuten retardada de Relajantes musculares en hipovolemia grave
TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
PAM objetivo gt 70 mmHg hasta que
sea posible monitorizar
la PIC
PAM objetivo gt 70 mmHg hasta que
sea posible monitorizar
la PIC
Solucioacuten hipertoacutenica
Opcioacuten adecuada
Hto gt 30
Mantener PPC entre
50 y 70 mmHg
26092016
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Caring for the Critically Ill Patient | March 17 2004
Prehospital Hypertonic Saline Resuscitation of Patients With
Hypotension and Severe Traumatic Brain Injury A Randomized
Controlled trial
Cooper Dj et al JAMA 2004291(11)1350-1357
Objective To determine whether prehospital resuscitation with
intravenous HTS improves long-term neurological outcome in patients
with severe TBI compared with resuscitation with conventional fluids
Conclusion In this study patients with hypotension and severe TBI
who received prehospital resuscitation with HTS had almost identical
neurological function 6 months after injury as patients who received
conventional fluid
CIRUGIacuteA EXTRACRANEAL DE PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
Incremento de la PIC
Heparinizacioacuten sisteacutemica
bull Elevacioacuten brusca de la presioacuten arterial
bull Vasodilatadores sisteacutemicos Nitroglicerina nitroprusiato
bull Aumento de presiones de la viacutea aeacuterea
bull Aumento de presioacuten venosa
bull Dificultad para mantener hipocapnia durante ventilacioacuten unipulmonar
bull Impide la colocacioacuten de un monitor de PIC
26092016
55
iquestNECESARIAMENTE LA HERNIACIOacuteN CEREBRAL
SE PRODUCE CON PIC MUY ALTA
Herniacioacuten incluso a niveles de PIC
relativamente bajos (Aprox 20 mmHg)
En Lesiones temporales medias
(proacuteximas al uncus y a la incisura donde se
produce la herniacioacuten)
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56
RECUERDO POSTERIOR DE IET EN PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
- Es variable y estaacute determinado por la presencia de TEC embriaguez y gravedad del shock hemorraacutegico
- La disminucioacuten de la perfusioacuten cerebral parece inhibir la funcioacuten de la memoria
- No existen demandas relacionadas por despertar intraoperatorio en el pcte con traumatismo
LAPARATOMIacuteA DESCOMPRENSIVA EN TEC
GRAVE
Con presioacuten presioacuten intraabdominal gt 20 mmHg debido a
lesiones asociadas o a un excesivo volumen de reposicioacuten
de liacutequidos
El Aumento de presioacuten abdominal dificulta la mecaacutenica
ventilatoria Mayor presioacuten arterial media para mantener
la SartO2
uarr P⁰ Intraabdominal uarr P⁰ Insuflacioacuten uarr
P⁰ intratoraacutecica y dificulta el drenaje venoso de la
cabeza uarr PIC
26092016
57
LAPARATOMIacuteA DESCOMPRENSIVA EN TEC
GRAVE
Siacutendrome Compartimental Muacuteltiple
Liacutequidos para PPC PEEP para lesioacuten pulmonar
uarr P⁰ intraabdominal uarrP⁰ intratoraacutecica uarrPIC
Fluidoterapia agresiva y lesioacuten pulmonar aguda
Apertura del abdomen incluso en ausencia de un
traumatismo abdominal primario TCE aislado
Enfermedad sisteacutemica
DETERIORO NEUROLOacuteGICO DIFERIDO
LUEGO DE TEC
Sobre todo por contusiones de
regioacuten frontotemporal
Hasta 48 horas despueacutes del
traumatismo inicial (promedio 17
horas)
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CONSIDERACIONES DEL MANEJO PARA
PACIENTES ANCIANOS CON TEC
Alta mortalidad y pobre resultado funcional
Edad de forma aislada no es razoacuten para decisiones limitadas de tratamiento
o retiro de soporte vital
Toma de decisiones centradas en severidad de injuria comorbilidades
asociadas y respetos por los deseos del paciente expresados previamente
Discusioacuten detallada con la familia
Evaluacioacuten neuroloacutegica complicada por demencia pre-existente disfuncioacuten
cognitiva o defectos visuales o auditivos
Importancia de anamnesis indirecta
CONSIDERACIONES DEL MANEJO PARA
PACIENTES ANCIANOS CON TEC
Autorregulacioacuten se altera con la edad avanzada
Carencia de recomendaciones bien estudiadas para determinar PPC oacuteptima
En injuria craneal leve en pcte ge 65 antildeos TC
Anticoagulantes y antiplaquetarios pueden exacerbar las secuelas de TEC
Reversioacuten de anticuagulantes estaacute en evolucioacuten Reportes de uso exitoso con
aacutecido tranexaacutemico y activador del factor 8 para revertir dabigatran ( con o sin
hemodiaacutelisis) y Concentrado de Complejo de Protrombina para revertir
Rivaroxabanapixaban
Referencia en ACS TQIP Geriatric Trauma Management Guidelines
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CONSIDERACIONES EN PACIENTES
PEDIAacuteTRICOS CON TEC
Guiacuteas para manejo de trauma encefaacutelico en lactantes nintildeos y adolescentes
2012
Si no es posible la transferencia a un centro pediaacutetrico la transferencia debe
ser realizada a un centro de adultos
Incluir manejo pre-hospitalario durante el transporte y la admisioacuten
Presioacuten arterial y paraacutemetros ventilatorios para diferentes edades
Paraacutemetros fisioloacutegicos apropiados para la edad
Prevenir hipoxia e hipotensioacuten
TOMA DE DECISIONES CON RESPECTO AL
PRONOacuteSTICO Y RETIRADA DE SOPORTE MEacuteDICO
Terapia agresiva sin limitar ninguna intervencioacuten al menos por 72 horas post
injuria excepto en muerte cerebral o seguacuten disposiciones de leyes estatales
72 horas Periodo miacutenimo durante el cual se puede evaluar las intervenciones
iniciales y la probabilidad de supervivencia
Capacidad limitada para pronosticar el resultado a largo plazo y
frecuentemente incorrecto especialmente en el primer diacutea post injuria
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60
TOMA DE DECISIONES CON RESPECTO AL
PRONOacuteSTICO Y RETIRADA DE SOPORTE MEacuteDICO
Decisiones raacutepidas y desde el momento de la injuria inicial
Alto riesgo de muerte y discapacidad a largo tiempo
Se recomienda precaucioacuten cuando se utilizan modelos matemaacuteticos
predictores de pronoacutestico en particular cuando se consideran decisiones
limitadas de tratamiento
Ausencia de resucitacioacuten o retirada de soporte meacutedico asociados a resultados
adversos independientemente de otras caracteriacutesticas del paciente
MUCHAS GRACIAS
26092016
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Mantener normovolemia Apoyo a la PAM y PPC
Evitar reduccioacuten de la osmolaridad seacuterica
Sueros isoosmolares respecto a la sangre
Omolaridad plasmaacutetica 295mOsml
Osmolaridad del suero salino fisioloacutegico 308 mOsml En
grandes voluacutemenes acidosis metaboacutelica hipercloreacutemica
Lactato de Ringer 273 mOsml En animales de
experimentacioacuten edema cerebral en grandes voluacutemenes
ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Pcte Politraumatizado o con hemorragias significativas
pero sin TEC severo o HTEC o edema cerebral se podriacutea
alternar lactato de Ringer y suero salino de forma
equitativa
COLOIDES
Reduccioacuten de la presioacuten osmoacutetica coloide Gradiente de
presioacuten transcapilar muy pequentildea al compararse con el
gradiente creado por la reduccioacuten de la osmolaridad
seacuterica En lesioacuten de la BHEC tal gradiente pequentildeo puede
aumentar el edema cerebral
26092016
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
En reanimacioacuten con grandes voluacutemenes (politraumatismos
laceracioacuten de seno venoso cerebral) Mezcla de cristaloide isotoacutenico
y coloide
Razonable Liacutequidos que mantengan la osmolaridad seacuterica normal y
que eviten reducciones sustanciales de la presioacuten osmoacutetica coloide
Eleccioacuten razonable de coloide albuacutemina ()
Dextranos Afectan la funcioacuten plaquetaria
Soluciones con almidoacuten Dilucioacuten de factores de coagulacioacuten
interfieren con funcioacuten plaquetaria y el complejo del factor VIII
(Liacutemite recomendado de hidroxietilalmidoacuten 20 mlkg24horas)
Myburgh J Cooper J Finfer S Saline or albumina for fluid resuscitation in patients with traumatic brain
injury N Engl J Med 357 874-884 2007
Is albumin use SAFE in patients with traumatic brain injury
Christopher R Brackney Luis A Diaz Eric B Milbrandt Ali Al-Khafaji and Joseph M
Darby
University of Pittsburgh Department of Critical Care Medicine Evidence-Based
Medicine Journal Club edited by Eric B Milbrandt
Brackney et al Critical Care 2010 14307
Objective The aims of the study were to document baseline
characteristics that are known to influence outcomes from traumatic
brain injury in the albumin and saline groups and to compare death and
functional neurologic outcomes in the two groups 24 months after
randomization
Conclusions In this post hoc study of critically ill patients with
traumatic brain injury fluid resuscitation with albumin was associated
with higher mortality rates than was resuscitation with saline (Current
Controlled Trials number ISRCTN76588266)
26092016
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Estudios de pacientes que se volvieron
refractarios al manitol y respondieron
al suero salino hipertoacutenico
iquestManitol o Suero Salino Hipertoacutenico
Tener en cuenta efectos sobre la
circulacioacuten sisteacutemica
Cerebro lesionado se beneficia con la
recuperacioacuten eficaz de la
hemodinamia sisteacutemica
ANESTESIA EN TEC GRAVE
DIUREacuteTICOS
MANITOL
Uso empiacuterico Soacutelo si reduacutece la PIC o mejora las condiciones en el campo quiruacutergicos
Interrumpir si es ineficaz o si la osmolaridad seacuterica alcanza los 320 mOsml
Dosis habitual 10 gkg
Administracioacuten en infusioacuten en 15 min
Exposicioacuten brusca de hiperosmolaridad extrema Probable Vasodilatacioacuten cerebral
26092016
48
Hypertonic saline solution for control of elevated intracranial
pressure in patients with exhausted response to mannitol and
barbiturates
(PMID10596385) Neurological Research [1999 21(8)758-764]
The present results indicate that repeated bolus application of HSS (75 NaCl
2 ml kg-1 bw) is an effective measure to decrease ICP which is otherwise
refractory to standard therapeutic approaches
Use of hypertonic saline in the treatment of severe refractory
posttraumatic intracranial hypertension in pediatric traumatic brain
injury
(PMID10809296) Khanna S Davis D Peterson B Fisher B Tung H OQuigley J Deutsch R
Division of Pediatric Critical Care Medicine Childrens Hospital San Diego CA USA
Critical Care Medicine [2000 28(4)1144-1151]
Type Journal Article
OBJECTIVES To evaluate the effect of prolonged infusion of 3 hypertonic saline (514 mEqL)
and sustained hypernatremia on refractory intracranial hypertension pediatric traumatic brain
injury patients
CONCLUSION An increase in serum sodium concentration significantly decreases ICP and
increases CPP Hypertonic saline is an effective agent to increase serum sodium concentrations
Sustained hypernatremia and hyperosmolarity are safely tolerated in pediatric patients with
traumatic brain injury Controlled trials are needed before recommendation of widespread use
26092016
49
ANESTESIA EN TEC GRAVE
DIUREacuteTICOS
FUROSEMIDA
Facilita el mantenimiento del gradiente osmoacutetico del manitol
Inhibe el canal de cloruro de neuronas y ceacutelulas gliales disminuyendo
la acumulacioacuten de osmoles idiogeacutenicos en el intracelular Retrasa la
restauracioacuten normal de volumen celular
REBOTE HIPERTOacuteNICO
Disminucioacuten brusca de hiperosmolaridad sostenida edema de rebote
en neuronas y ceacutelulas gliales las cuales han acumulado osmoles
idiogeacutenicos durante el periodo sostenido de hiperosmolaridad
TEC GRAVE
Pareacutenquima cerebral con lesioacuten grave libera tromboplastina a la
circulacioacuten Coagulopatiacutea de consumo
Evaluar cascada de coagulacioacuten usando INR
Nuevas pruebas de coagulacioacuten tromboelastografiacutea tromboelastometriacutea
rotacional yo funcioacuten plaquetaria
ESTEROIDES Ausencia de beneficios o aparicioacuten de efectos perjudiciales
en traumatismo craneal
26092016
50
ANESTESIA EN TEC GRAVE
Anticomiciales
Difenilhidantoiacutena
Irritacioacuten aguda de la superficie cortical crisis comiciales
Guidelines for the management of severe traumatic brain injury j Neurotrauma 24 2007
ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPOTERMIA
Hipotermia
Hipotermia mantenida aumenta el riesgo de alteraciones de
coagulacioacuten y disritmias
T⁰ esofaacutegica membrana timpaacutenica art Pulmonar y bulbo yugular
Reflejo razonable de temperatura cerebral profunda
Estudios uniceacutentricos Mejora de PIC y del aporte y demanda cerebral
de oxiacutegeno con hipotermia leve mantenida (32-34 ⁰C) Disfunciones
fisioloacutegicas reversibles como disminucioacuten del aclaramiento de
creatinina elevacioacuten de enzimas pancreaacuteticas y aumento de la tasa
de infecciones
26092016
51
ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPOTERMIA
Estudio multiceacutentrico No demostroacute un beneficio global de
la hipotermia
Mejor pronoacutestico en pacientes adultos joacutevenes que ya se
encontraban hipoteacutermicos (le 35 ⁰C) en el momento del
ingreso al hospital No utilizar meacutetodos de calentamiento
activo en tales pacientes
Induccioacuten de hipotermia desde las primeras 8 horas desde
la lesioacuten
Ensayo multiceacutentrico Mejor pronoacutestico neuroloacutegico en
supervivientes de parada cardiaca que fueron enfriados a
32-34 ⁰C en menos de 4 horas durante 12 a 24 horas
TIEMPO DE PROCEDIMIENTOS
SECUNDARIOS EN TEC GRAVE
Pcte con HTEC por TEC Posibilidad de retrasar ingreso a SOP para
procedimientos extracraneales Comunicacioacuten estrecha entre especilistas
Pcte con HTEC por TEC Retrasar 24 a 48 horas la cirugiacutea ortopeacutedica
Control de dantildeos ortopeacutedicos con fijacioacuten externa temprana es favorable con
retardo del tratamiento definitivo Esto minimiza el dantildeo neuroloacutegico secundario
desencadenado por respuesta inflamatoria hipotensioacuten hipoxia hiper o
hipocarbia e hipertensioacuten endocraneana los cuales pueden pueden ocurrir con
los procedimientos ortopeacutedicos
Evitar anestesia regional en HTEC
26092016
52
TIEMPO DE PROCEDIMIENTOS
SECUNDARIOS EN TEC GRAVE
Evitar procedimientos laparoscoacutepicos Aumenta presioacuten intraabdominal
hipercarbia
Monitorizacioacuten estrecha durante anestesia general Evitar PIC alta hipotensioacuten
hipoxia e hipo o hipercarbia PPC ge 60 mmHg si se monitoriza PIC
Preferible anestesia intravenosa
En injuria de meacutedula espinal la cirugiacutea dependeraacute de la estabilidad de meacutedula
espinal y de la necesidad urgente de descompresioacuten espinal
Procedimientos extracraneales de salvamento en HTEC intratable Laparotomiacutea
o toracotomiacutea evitando injuria cerebral secundaria
TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
Induccioacuten anesteacutesica interrumpe la funcioacuten compensadora del simpaacutetico
Anesteacutesicos EV en Shock Hemorraacutegico Hipotensioacuten arterial profunda y Paro Cardiaco
Un uacutenico episodio de hipotensioacuten (PAS ˂ 90 mmHg) Duplica la mortalidad
Hipotensioacuten maacutes hipoxia Mortalidad tres veces mayor
Propofol y Tiopental Soacutedico Inotroacutepicos negativos y vasodilatadores perifeacutericos
26092016
53
TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
Etomidato Mayor estabilidad cardiovascular entre los EV
Ketamina Estimula el SNC Depresor directo del miocardio En pctes con inestabilidad hemodinaacutemica depresioacuten miocaacuterdica y colapso cardiovascular
Shock hemorraacutegico Potencia el efecto de anesteacutesicos EV en el cerebro Anestesia con dosis menores
En Shock hemorraacutegico Considerar No anesteacutesicos
ISR Soacutelo relajantes musculares
Inicio de accioacuten retardada de Relajantes musculares en hipovolemia grave
TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
PAM objetivo gt 70 mmHg hasta que
sea posible monitorizar
la PIC
PAM objetivo gt 70 mmHg hasta que
sea posible monitorizar
la PIC
Solucioacuten hipertoacutenica
Opcioacuten adecuada
Hto gt 30
Mantener PPC entre
50 y 70 mmHg
26092016
54
Caring for the Critically Ill Patient | March 17 2004
Prehospital Hypertonic Saline Resuscitation of Patients With
Hypotension and Severe Traumatic Brain Injury A Randomized
Controlled trial
Cooper Dj et al JAMA 2004291(11)1350-1357
Objective To determine whether prehospital resuscitation with
intravenous HTS improves long-term neurological outcome in patients
with severe TBI compared with resuscitation with conventional fluids
Conclusion In this study patients with hypotension and severe TBI
who received prehospital resuscitation with HTS had almost identical
neurological function 6 months after injury as patients who received
conventional fluid
CIRUGIacuteA EXTRACRANEAL DE PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
Incremento de la PIC
Heparinizacioacuten sisteacutemica
bull Elevacioacuten brusca de la presioacuten arterial
bull Vasodilatadores sisteacutemicos Nitroglicerina nitroprusiato
bull Aumento de presiones de la viacutea aeacuterea
bull Aumento de presioacuten venosa
bull Dificultad para mantener hipocapnia durante ventilacioacuten unipulmonar
bull Impide la colocacioacuten de un monitor de PIC
26092016
55
iquestNECESARIAMENTE LA HERNIACIOacuteN CEREBRAL
SE PRODUCE CON PIC MUY ALTA
Herniacioacuten incluso a niveles de PIC
relativamente bajos (Aprox 20 mmHg)
En Lesiones temporales medias
(proacuteximas al uncus y a la incisura donde se
produce la herniacioacuten)
26092016
56
RECUERDO POSTERIOR DE IET EN PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
- Es variable y estaacute determinado por la presencia de TEC embriaguez y gravedad del shock hemorraacutegico
- La disminucioacuten de la perfusioacuten cerebral parece inhibir la funcioacuten de la memoria
- No existen demandas relacionadas por despertar intraoperatorio en el pcte con traumatismo
LAPARATOMIacuteA DESCOMPRENSIVA EN TEC
GRAVE
Con presioacuten presioacuten intraabdominal gt 20 mmHg debido a
lesiones asociadas o a un excesivo volumen de reposicioacuten
de liacutequidos
El Aumento de presioacuten abdominal dificulta la mecaacutenica
ventilatoria Mayor presioacuten arterial media para mantener
la SartO2
uarr P⁰ Intraabdominal uarr P⁰ Insuflacioacuten uarr
P⁰ intratoraacutecica y dificulta el drenaje venoso de la
cabeza uarr PIC
26092016
57
LAPARATOMIacuteA DESCOMPRENSIVA EN TEC
GRAVE
Siacutendrome Compartimental Muacuteltiple
Liacutequidos para PPC PEEP para lesioacuten pulmonar
uarr P⁰ intraabdominal uarrP⁰ intratoraacutecica uarrPIC
Fluidoterapia agresiva y lesioacuten pulmonar aguda
Apertura del abdomen incluso en ausencia de un
traumatismo abdominal primario TCE aislado
Enfermedad sisteacutemica
DETERIORO NEUROLOacuteGICO DIFERIDO
LUEGO DE TEC
Sobre todo por contusiones de
regioacuten frontotemporal
Hasta 48 horas despueacutes del
traumatismo inicial (promedio 17
horas)
26092016
58
CONSIDERACIONES DEL MANEJO PARA
PACIENTES ANCIANOS CON TEC
Alta mortalidad y pobre resultado funcional
Edad de forma aislada no es razoacuten para decisiones limitadas de tratamiento
o retiro de soporte vital
Toma de decisiones centradas en severidad de injuria comorbilidades
asociadas y respetos por los deseos del paciente expresados previamente
Discusioacuten detallada con la familia
Evaluacioacuten neuroloacutegica complicada por demencia pre-existente disfuncioacuten
cognitiva o defectos visuales o auditivos
Importancia de anamnesis indirecta
CONSIDERACIONES DEL MANEJO PARA
PACIENTES ANCIANOS CON TEC
Autorregulacioacuten se altera con la edad avanzada
Carencia de recomendaciones bien estudiadas para determinar PPC oacuteptima
En injuria craneal leve en pcte ge 65 antildeos TC
Anticoagulantes y antiplaquetarios pueden exacerbar las secuelas de TEC
Reversioacuten de anticuagulantes estaacute en evolucioacuten Reportes de uso exitoso con
aacutecido tranexaacutemico y activador del factor 8 para revertir dabigatran ( con o sin
hemodiaacutelisis) y Concentrado de Complejo de Protrombina para revertir
Rivaroxabanapixaban
Referencia en ACS TQIP Geriatric Trauma Management Guidelines
26092016
59
CONSIDERACIONES EN PACIENTES
PEDIAacuteTRICOS CON TEC
Guiacuteas para manejo de trauma encefaacutelico en lactantes nintildeos y adolescentes
2012
Si no es posible la transferencia a un centro pediaacutetrico la transferencia debe
ser realizada a un centro de adultos
Incluir manejo pre-hospitalario durante el transporte y la admisioacuten
Presioacuten arterial y paraacutemetros ventilatorios para diferentes edades
Paraacutemetros fisioloacutegicos apropiados para la edad
Prevenir hipoxia e hipotensioacuten
TOMA DE DECISIONES CON RESPECTO AL
PRONOacuteSTICO Y RETIRADA DE SOPORTE MEacuteDICO
Terapia agresiva sin limitar ninguna intervencioacuten al menos por 72 horas post
injuria excepto en muerte cerebral o seguacuten disposiciones de leyes estatales
72 horas Periodo miacutenimo durante el cual se puede evaluar las intervenciones
iniciales y la probabilidad de supervivencia
Capacidad limitada para pronosticar el resultado a largo plazo y
frecuentemente incorrecto especialmente en el primer diacutea post injuria
26092016
60
TOMA DE DECISIONES CON RESPECTO AL
PRONOacuteSTICO Y RETIRADA DE SOPORTE MEacuteDICO
Decisiones raacutepidas y desde el momento de la injuria inicial
Alto riesgo de muerte y discapacidad a largo tiempo
Se recomienda precaucioacuten cuando se utilizan modelos matemaacuteticos
predictores de pronoacutestico en particular cuando se consideran decisiones
limitadas de tratamiento
Ausencia de resucitacioacuten o retirada de soporte meacutedico asociados a resultados
adversos independientemente de otras caracteriacutesticas del paciente
MUCHAS GRACIAS
26092016
46
ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
En reanimacioacuten con grandes voluacutemenes (politraumatismos
laceracioacuten de seno venoso cerebral) Mezcla de cristaloide isotoacutenico
y coloide
Razonable Liacutequidos que mantengan la osmolaridad seacuterica normal y
que eviten reducciones sustanciales de la presioacuten osmoacutetica coloide
Eleccioacuten razonable de coloide albuacutemina ()
Dextranos Afectan la funcioacuten plaquetaria
Soluciones con almidoacuten Dilucioacuten de factores de coagulacioacuten
interfieren con funcioacuten plaquetaria y el complejo del factor VIII
(Liacutemite recomendado de hidroxietilalmidoacuten 20 mlkg24horas)
Myburgh J Cooper J Finfer S Saline or albumina for fluid resuscitation in patients with traumatic brain
injury N Engl J Med 357 874-884 2007
Is albumin use SAFE in patients with traumatic brain injury
Christopher R Brackney Luis A Diaz Eric B Milbrandt Ali Al-Khafaji and Joseph M
Darby
University of Pittsburgh Department of Critical Care Medicine Evidence-Based
Medicine Journal Club edited by Eric B Milbrandt
Brackney et al Critical Care 2010 14307
Objective The aims of the study were to document baseline
characteristics that are known to influence outcomes from traumatic
brain injury in the albumin and saline groups and to compare death and
functional neurologic outcomes in the two groups 24 months after
randomization
Conclusions In this post hoc study of critically ill patients with
traumatic brain injury fluid resuscitation with albumin was associated
with higher mortality rates than was resuscitation with saline (Current
Controlled Trials number ISRCTN76588266)
26092016
47
ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Estudios de pacientes que se volvieron
refractarios al manitol y respondieron
al suero salino hipertoacutenico
iquestManitol o Suero Salino Hipertoacutenico
Tener en cuenta efectos sobre la
circulacioacuten sisteacutemica
Cerebro lesionado se beneficia con la
recuperacioacuten eficaz de la
hemodinamia sisteacutemica
ANESTESIA EN TEC GRAVE
DIUREacuteTICOS
MANITOL
Uso empiacuterico Soacutelo si reduacutece la PIC o mejora las condiciones en el campo quiruacutergicos
Interrumpir si es ineficaz o si la osmolaridad seacuterica alcanza los 320 mOsml
Dosis habitual 10 gkg
Administracioacuten en infusioacuten en 15 min
Exposicioacuten brusca de hiperosmolaridad extrema Probable Vasodilatacioacuten cerebral
26092016
48
Hypertonic saline solution for control of elevated intracranial
pressure in patients with exhausted response to mannitol and
barbiturates
(PMID10596385) Neurological Research [1999 21(8)758-764]
The present results indicate that repeated bolus application of HSS (75 NaCl
2 ml kg-1 bw) is an effective measure to decrease ICP which is otherwise
refractory to standard therapeutic approaches
Use of hypertonic saline in the treatment of severe refractory
posttraumatic intracranial hypertension in pediatric traumatic brain
injury
(PMID10809296) Khanna S Davis D Peterson B Fisher B Tung H OQuigley J Deutsch R
Division of Pediatric Critical Care Medicine Childrens Hospital San Diego CA USA
Critical Care Medicine [2000 28(4)1144-1151]
Type Journal Article
OBJECTIVES To evaluate the effect of prolonged infusion of 3 hypertonic saline (514 mEqL)
and sustained hypernatremia on refractory intracranial hypertension pediatric traumatic brain
injury patients
CONCLUSION An increase in serum sodium concentration significantly decreases ICP and
increases CPP Hypertonic saline is an effective agent to increase serum sodium concentrations
Sustained hypernatremia and hyperosmolarity are safely tolerated in pediatric patients with
traumatic brain injury Controlled trials are needed before recommendation of widespread use
26092016
49
ANESTESIA EN TEC GRAVE
DIUREacuteTICOS
FUROSEMIDA
Facilita el mantenimiento del gradiente osmoacutetico del manitol
Inhibe el canal de cloruro de neuronas y ceacutelulas gliales disminuyendo
la acumulacioacuten de osmoles idiogeacutenicos en el intracelular Retrasa la
restauracioacuten normal de volumen celular
REBOTE HIPERTOacuteNICO
Disminucioacuten brusca de hiperosmolaridad sostenida edema de rebote
en neuronas y ceacutelulas gliales las cuales han acumulado osmoles
idiogeacutenicos durante el periodo sostenido de hiperosmolaridad
TEC GRAVE
Pareacutenquima cerebral con lesioacuten grave libera tromboplastina a la
circulacioacuten Coagulopatiacutea de consumo
Evaluar cascada de coagulacioacuten usando INR
Nuevas pruebas de coagulacioacuten tromboelastografiacutea tromboelastometriacutea
rotacional yo funcioacuten plaquetaria
ESTEROIDES Ausencia de beneficios o aparicioacuten de efectos perjudiciales
en traumatismo craneal
26092016
50
ANESTESIA EN TEC GRAVE
Anticomiciales
Difenilhidantoiacutena
Irritacioacuten aguda de la superficie cortical crisis comiciales
Guidelines for the management of severe traumatic brain injury j Neurotrauma 24 2007
ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPOTERMIA
Hipotermia
Hipotermia mantenida aumenta el riesgo de alteraciones de
coagulacioacuten y disritmias
T⁰ esofaacutegica membrana timpaacutenica art Pulmonar y bulbo yugular
Reflejo razonable de temperatura cerebral profunda
Estudios uniceacutentricos Mejora de PIC y del aporte y demanda cerebral
de oxiacutegeno con hipotermia leve mantenida (32-34 ⁰C) Disfunciones
fisioloacutegicas reversibles como disminucioacuten del aclaramiento de
creatinina elevacioacuten de enzimas pancreaacuteticas y aumento de la tasa
de infecciones
26092016
51
ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPOTERMIA
Estudio multiceacutentrico No demostroacute un beneficio global de
la hipotermia
Mejor pronoacutestico en pacientes adultos joacutevenes que ya se
encontraban hipoteacutermicos (le 35 ⁰C) en el momento del
ingreso al hospital No utilizar meacutetodos de calentamiento
activo en tales pacientes
Induccioacuten de hipotermia desde las primeras 8 horas desde
la lesioacuten
Ensayo multiceacutentrico Mejor pronoacutestico neuroloacutegico en
supervivientes de parada cardiaca que fueron enfriados a
32-34 ⁰C en menos de 4 horas durante 12 a 24 horas
TIEMPO DE PROCEDIMIENTOS
SECUNDARIOS EN TEC GRAVE
Pcte con HTEC por TEC Posibilidad de retrasar ingreso a SOP para
procedimientos extracraneales Comunicacioacuten estrecha entre especilistas
Pcte con HTEC por TEC Retrasar 24 a 48 horas la cirugiacutea ortopeacutedica
Control de dantildeos ortopeacutedicos con fijacioacuten externa temprana es favorable con
retardo del tratamiento definitivo Esto minimiza el dantildeo neuroloacutegico secundario
desencadenado por respuesta inflamatoria hipotensioacuten hipoxia hiper o
hipocarbia e hipertensioacuten endocraneana los cuales pueden pueden ocurrir con
los procedimientos ortopeacutedicos
Evitar anestesia regional en HTEC
26092016
52
TIEMPO DE PROCEDIMIENTOS
SECUNDARIOS EN TEC GRAVE
Evitar procedimientos laparoscoacutepicos Aumenta presioacuten intraabdominal
hipercarbia
Monitorizacioacuten estrecha durante anestesia general Evitar PIC alta hipotensioacuten
hipoxia e hipo o hipercarbia PPC ge 60 mmHg si se monitoriza PIC
Preferible anestesia intravenosa
En injuria de meacutedula espinal la cirugiacutea dependeraacute de la estabilidad de meacutedula
espinal y de la necesidad urgente de descompresioacuten espinal
Procedimientos extracraneales de salvamento en HTEC intratable Laparotomiacutea
o toracotomiacutea evitando injuria cerebral secundaria
TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
Induccioacuten anesteacutesica interrumpe la funcioacuten compensadora del simpaacutetico
Anesteacutesicos EV en Shock Hemorraacutegico Hipotensioacuten arterial profunda y Paro Cardiaco
Un uacutenico episodio de hipotensioacuten (PAS ˂ 90 mmHg) Duplica la mortalidad
Hipotensioacuten maacutes hipoxia Mortalidad tres veces mayor
Propofol y Tiopental Soacutedico Inotroacutepicos negativos y vasodilatadores perifeacutericos
26092016
53
TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
Etomidato Mayor estabilidad cardiovascular entre los EV
Ketamina Estimula el SNC Depresor directo del miocardio En pctes con inestabilidad hemodinaacutemica depresioacuten miocaacuterdica y colapso cardiovascular
Shock hemorraacutegico Potencia el efecto de anesteacutesicos EV en el cerebro Anestesia con dosis menores
En Shock hemorraacutegico Considerar No anesteacutesicos
ISR Soacutelo relajantes musculares
Inicio de accioacuten retardada de Relajantes musculares en hipovolemia grave
TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
PAM objetivo gt 70 mmHg hasta que
sea posible monitorizar
la PIC
PAM objetivo gt 70 mmHg hasta que
sea posible monitorizar
la PIC
Solucioacuten hipertoacutenica
Opcioacuten adecuada
Hto gt 30
Mantener PPC entre
50 y 70 mmHg
26092016
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Caring for the Critically Ill Patient | March 17 2004
Prehospital Hypertonic Saline Resuscitation of Patients With
Hypotension and Severe Traumatic Brain Injury A Randomized
Controlled trial
Cooper Dj et al JAMA 2004291(11)1350-1357
Objective To determine whether prehospital resuscitation with
intravenous HTS improves long-term neurological outcome in patients
with severe TBI compared with resuscitation with conventional fluids
Conclusion In this study patients with hypotension and severe TBI
who received prehospital resuscitation with HTS had almost identical
neurological function 6 months after injury as patients who received
conventional fluid
CIRUGIacuteA EXTRACRANEAL DE PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
Incremento de la PIC
Heparinizacioacuten sisteacutemica
bull Elevacioacuten brusca de la presioacuten arterial
bull Vasodilatadores sisteacutemicos Nitroglicerina nitroprusiato
bull Aumento de presiones de la viacutea aeacuterea
bull Aumento de presioacuten venosa
bull Dificultad para mantener hipocapnia durante ventilacioacuten unipulmonar
bull Impide la colocacioacuten de un monitor de PIC
26092016
55
iquestNECESARIAMENTE LA HERNIACIOacuteN CEREBRAL
SE PRODUCE CON PIC MUY ALTA
Herniacioacuten incluso a niveles de PIC
relativamente bajos (Aprox 20 mmHg)
En Lesiones temporales medias
(proacuteximas al uncus y a la incisura donde se
produce la herniacioacuten)
26092016
56
RECUERDO POSTERIOR DE IET EN PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
- Es variable y estaacute determinado por la presencia de TEC embriaguez y gravedad del shock hemorraacutegico
- La disminucioacuten de la perfusioacuten cerebral parece inhibir la funcioacuten de la memoria
- No existen demandas relacionadas por despertar intraoperatorio en el pcte con traumatismo
LAPARATOMIacuteA DESCOMPRENSIVA EN TEC
GRAVE
Con presioacuten presioacuten intraabdominal gt 20 mmHg debido a
lesiones asociadas o a un excesivo volumen de reposicioacuten
de liacutequidos
El Aumento de presioacuten abdominal dificulta la mecaacutenica
ventilatoria Mayor presioacuten arterial media para mantener
la SartO2
uarr P⁰ Intraabdominal uarr P⁰ Insuflacioacuten uarr
P⁰ intratoraacutecica y dificulta el drenaje venoso de la
cabeza uarr PIC
26092016
57
LAPARATOMIacuteA DESCOMPRENSIVA EN TEC
GRAVE
Siacutendrome Compartimental Muacuteltiple
Liacutequidos para PPC PEEP para lesioacuten pulmonar
uarr P⁰ intraabdominal uarrP⁰ intratoraacutecica uarrPIC
Fluidoterapia agresiva y lesioacuten pulmonar aguda
Apertura del abdomen incluso en ausencia de un
traumatismo abdominal primario TCE aislado
Enfermedad sisteacutemica
DETERIORO NEUROLOacuteGICO DIFERIDO
LUEGO DE TEC
Sobre todo por contusiones de
regioacuten frontotemporal
Hasta 48 horas despueacutes del
traumatismo inicial (promedio 17
horas)
26092016
58
CONSIDERACIONES DEL MANEJO PARA
PACIENTES ANCIANOS CON TEC
Alta mortalidad y pobre resultado funcional
Edad de forma aislada no es razoacuten para decisiones limitadas de tratamiento
o retiro de soporte vital
Toma de decisiones centradas en severidad de injuria comorbilidades
asociadas y respetos por los deseos del paciente expresados previamente
Discusioacuten detallada con la familia
Evaluacioacuten neuroloacutegica complicada por demencia pre-existente disfuncioacuten
cognitiva o defectos visuales o auditivos
Importancia de anamnesis indirecta
CONSIDERACIONES DEL MANEJO PARA
PACIENTES ANCIANOS CON TEC
Autorregulacioacuten se altera con la edad avanzada
Carencia de recomendaciones bien estudiadas para determinar PPC oacuteptima
En injuria craneal leve en pcte ge 65 antildeos TC
Anticoagulantes y antiplaquetarios pueden exacerbar las secuelas de TEC
Reversioacuten de anticuagulantes estaacute en evolucioacuten Reportes de uso exitoso con
aacutecido tranexaacutemico y activador del factor 8 para revertir dabigatran ( con o sin
hemodiaacutelisis) y Concentrado de Complejo de Protrombina para revertir
Rivaroxabanapixaban
Referencia en ACS TQIP Geriatric Trauma Management Guidelines
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CONSIDERACIONES EN PACIENTES
PEDIAacuteTRICOS CON TEC
Guiacuteas para manejo de trauma encefaacutelico en lactantes nintildeos y adolescentes
2012
Si no es posible la transferencia a un centro pediaacutetrico la transferencia debe
ser realizada a un centro de adultos
Incluir manejo pre-hospitalario durante el transporte y la admisioacuten
Presioacuten arterial y paraacutemetros ventilatorios para diferentes edades
Paraacutemetros fisioloacutegicos apropiados para la edad
Prevenir hipoxia e hipotensioacuten
TOMA DE DECISIONES CON RESPECTO AL
PRONOacuteSTICO Y RETIRADA DE SOPORTE MEacuteDICO
Terapia agresiva sin limitar ninguna intervencioacuten al menos por 72 horas post
injuria excepto en muerte cerebral o seguacuten disposiciones de leyes estatales
72 horas Periodo miacutenimo durante el cual se puede evaluar las intervenciones
iniciales y la probabilidad de supervivencia
Capacidad limitada para pronosticar el resultado a largo plazo y
frecuentemente incorrecto especialmente en el primer diacutea post injuria
26092016
60
TOMA DE DECISIONES CON RESPECTO AL
PRONOacuteSTICO Y RETIRADA DE SOPORTE MEacuteDICO
Decisiones raacutepidas y desde el momento de la injuria inicial
Alto riesgo de muerte y discapacidad a largo tiempo
Se recomienda precaucioacuten cuando se utilizan modelos matemaacuteticos
predictores de pronoacutestico en particular cuando se consideran decisiones
limitadas de tratamiento
Ausencia de resucitacioacuten o retirada de soporte meacutedico asociados a resultados
adversos independientemente de otras caracteriacutesticas del paciente
MUCHAS GRACIAS
26092016
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ANESTESIA EN TEC GRAVE
LIacuteQUIDOS INTRAVENOSOS
Estudios de pacientes que se volvieron
refractarios al manitol y respondieron
al suero salino hipertoacutenico
iquestManitol o Suero Salino Hipertoacutenico
Tener en cuenta efectos sobre la
circulacioacuten sisteacutemica
Cerebro lesionado se beneficia con la
recuperacioacuten eficaz de la
hemodinamia sisteacutemica
ANESTESIA EN TEC GRAVE
DIUREacuteTICOS
MANITOL
Uso empiacuterico Soacutelo si reduacutece la PIC o mejora las condiciones en el campo quiruacutergicos
Interrumpir si es ineficaz o si la osmolaridad seacuterica alcanza los 320 mOsml
Dosis habitual 10 gkg
Administracioacuten en infusioacuten en 15 min
Exposicioacuten brusca de hiperosmolaridad extrema Probable Vasodilatacioacuten cerebral
26092016
48
Hypertonic saline solution for control of elevated intracranial
pressure in patients with exhausted response to mannitol and
barbiturates
(PMID10596385) Neurological Research [1999 21(8)758-764]
The present results indicate that repeated bolus application of HSS (75 NaCl
2 ml kg-1 bw) is an effective measure to decrease ICP which is otherwise
refractory to standard therapeutic approaches
Use of hypertonic saline in the treatment of severe refractory
posttraumatic intracranial hypertension in pediatric traumatic brain
injury
(PMID10809296) Khanna S Davis D Peterson B Fisher B Tung H OQuigley J Deutsch R
Division of Pediatric Critical Care Medicine Childrens Hospital San Diego CA USA
Critical Care Medicine [2000 28(4)1144-1151]
Type Journal Article
OBJECTIVES To evaluate the effect of prolonged infusion of 3 hypertonic saline (514 mEqL)
and sustained hypernatremia on refractory intracranial hypertension pediatric traumatic brain
injury patients
CONCLUSION An increase in serum sodium concentration significantly decreases ICP and
increases CPP Hypertonic saline is an effective agent to increase serum sodium concentrations
Sustained hypernatremia and hyperosmolarity are safely tolerated in pediatric patients with
traumatic brain injury Controlled trials are needed before recommendation of widespread use
26092016
49
ANESTESIA EN TEC GRAVE
DIUREacuteTICOS
FUROSEMIDA
Facilita el mantenimiento del gradiente osmoacutetico del manitol
Inhibe el canal de cloruro de neuronas y ceacutelulas gliales disminuyendo
la acumulacioacuten de osmoles idiogeacutenicos en el intracelular Retrasa la
restauracioacuten normal de volumen celular
REBOTE HIPERTOacuteNICO
Disminucioacuten brusca de hiperosmolaridad sostenida edema de rebote
en neuronas y ceacutelulas gliales las cuales han acumulado osmoles
idiogeacutenicos durante el periodo sostenido de hiperosmolaridad
TEC GRAVE
Pareacutenquima cerebral con lesioacuten grave libera tromboplastina a la
circulacioacuten Coagulopatiacutea de consumo
Evaluar cascada de coagulacioacuten usando INR
Nuevas pruebas de coagulacioacuten tromboelastografiacutea tromboelastometriacutea
rotacional yo funcioacuten plaquetaria
ESTEROIDES Ausencia de beneficios o aparicioacuten de efectos perjudiciales
en traumatismo craneal
26092016
50
ANESTESIA EN TEC GRAVE
Anticomiciales
Difenilhidantoiacutena
Irritacioacuten aguda de la superficie cortical crisis comiciales
Guidelines for the management of severe traumatic brain injury j Neurotrauma 24 2007
ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPOTERMIA
Hipotermia
Hipotermia mantenida aumenta el riesgo de alteraciones de
coagulacioacuten y disritmias
T⁰ esofaacutegica membrana timpaacutenica art Pulmonar y bulbo yugular
Reflejo razonable de temperatura cerebral profunda
Estudios uniceacutentricos Mejora de PIC y del aporte y demanda cerebral
de oxiacutegeno con hipotermia leve mantenida (32-34 ⁰C) Disfunciones
fisioloacutegicas reversibles como disminucioacuten del aclaramiento de
creatinina elevacioacuten de enzimas pancreaacuteticas y aumento de la tasa
de infecciones
26092016
51
ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPOTERMIA
Estudio multiceacutentrico No demostroacute un beneficio global de
la hipotermia
Mejor pronoacutestico en pacientes adultos joacutevenes que ya se
encontraban hipoteacutermicos (le 35 ⁰C) en el momento del
ingreso al hospital No utilizar meacutetodos de calentamiento
activo en tales pacientes
Induccioacuten de hipotermia desde las primeras 8 horas desde
la lesioacuten
Ensayo multiceacutentrico Mejor pronoacutestico neuroloacutegico en
supervivientes de parada cardiaca que fueron enfriados a
32-34 ⁰C en menos de 4 horas durante 12 a 24 horas
TIEMPO DE PROCEDIMIENTOS
SECUNDARIOS EN TEC GRAVE
Pcte con HTEC por TEC Posibilidad de retrasar ingreso a SOP para
procedimientos extracraneales Comunicacioacuten estrecha entre especilistas
Pcte con HTEC por TEC Retrasar 24 a 48 horas la cirugiacutea ortopeacutedica
Control de dantildeos ortopeacutedicos con fijacioacuten externa temprana es favorable con
retardo del tratamiento definitivo Esto minimiza el dantildeo neuroloacutegico secundario
desencadenado por respuesta inflamatoria hipotensioacuten hipoxia hiper o
hipocarbia e hipertensioacuten endocraneana los cuales pueden pueden ocurrir con
los procedimientos ortopeacutedicos
Evitar anestesia regional en HTEC
26092016
52
TIEMPO DE PROCEDIMIENTOS
SECUNDARIOS EN TEC GRAVE
Evitar procedimientos laparoscoacutepicos Aumenta presioacuten intraabdominal
hipercarbia
Monitorizacioacuten estrecha durante anestesia general Evitar PIC alta hipotensioacuten
hipoxia e hipo o hipercarbia PPC ge 60 mmHg si se monitoriza PIC
Preferible anestesia intravenosa
En injuria de meacutedula espinal la cirugiacutea dependeraacute de la estabilidad de meacutedula
espinal y de la necesidad urgente de descompresioacuten espinal
Procedimientos extracraneales de salvamento en HTEC intratable Laparotomiacutea
o toracotomiacutea evitando injuria cerebral secundaria
TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
Induccioacuten anesteacutesica interrumpe la funcioacuten compensadora del simpaacutetico
Anesteacutesicos EV en Shock Hemorraacutegico Hipotensioacuten arterial profunda y Paro Cardiaco
Un uacutenico episodio de hipotensioacuten (PAS ˂ 90 mmHg) Duplica la mortalidad
Hipotensioacuten maacutes hipoxia Mortalidad tres veces mayor
Propofol y Tiopental Soacutedico Inotroacutepicos negativos y vasodilatadores perifeacutericos
26092016
53
TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
Etomidato Mayor estabilidad cardiovascular entre los EV
Ketamina Estimula el SNC Depresor directo del miocardio En pctes con inestabilidad hemodinaacutemica depresioacuten miocaacuterdica y colapso cardiovascular
Shock hemorraacutegico Potencia el efecto de anesteacutesicos EV en el cerebro Anestesia con dosis menores
En Shock hemorraacutegico Considerar No anesteacutesicos
ISR Soacutelo relajantes musculares
Inicio de accioacuten retardada de Relajantes musculares en hipovolemia grave
TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
PAM objetivo gt 70 mmHg hasta que
sea posible monitorizar
la PIC
PAM objetivo gt 70 mmHg hasta que
sea posible monitorizar
la PIC
Solucioacuten hipertoacutenica
Opcioacuten adecuada
Hto gt 30
Mantener PPC entre
50 y 70 mmHg
26092016
54
Caring for the Critically Ill Patient | March 17 2004
Prehospital Hypertonic Saline Resuscitation of Patients With
Hypotension and Severe Traumatic Brain Injury A Randomized
Controlled trial
Cooper Dj et al JAMA 2004291(11)1350-1357
Objective To determine whether prehospital resuscitation with
intravenous HTS improves long-term neurological outcome in patients
with severe TBI compared with resuscitation with conventional fluids
Conclusion In this study patients with hypotension and severe TBI
who received prehospital resuscitation with HTS had almost identical
neurological function 6 months after injury as patients who received
conventional fluid
CIRUGIacuteA EXTRACRANEAL DE PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
Incremento de la PIC
Heparinizacioacuten sisteacutemica
bull Elevacioacuten brusca de la presioacuten arterial
bull Vasodilatadores sisteacutemicos Nitroglicerina nitroprusiato
bull Aumento de presiones de la viacutea aeacuterea
bull Aumento de presioacuten venosa
bull Dificultad para mantener hipocapnia durante ventilacioacuten unipulmonar
bull Impide la colocacioacuten de un monitor de PIC
26092016
55
iquestNECESARIAMENTE LA HERNIACIOacuteN CEREBRAL
SE PRODUCE CON PIC MUY ALTA
Herniacioacuten incluso a niveles de PIC
relativamente bajos (Aprox 20 mmHg)
En Lesiones temporales medias
(proacuteximas al uncus y a la incisura donde se
produce la herniacioacuten)
26092016
56
RECUERDO POSTERIOR DE IET EN PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
- Es variable y estaacute determinado por la presencia de TEC embriaguez y gravedad del shock hemorraacutegico
- La disminucioacuten de la perfusioacuten cerebral parece inhibir la funcioacuten de la memoria
- No existen demandas relacionadas por despertar intraoperatorio en el pcte con traumatismo
LAPARATOMIacuteA DESCOMPRENSIVA EN TEC
GRAVE
Con presioacuten presioacuten intraabdominal gt 20 mmHg debido a
lesiones asociadas o a un excesivo volumen de reposicioacuten
de liacutequidos
El Aumento de presioacuten abdominal dificulta la mecaacutenica
ventilatoria Mayor presioacuten arterial media para mantener
la SartO2
uarr P⁰ Intraabdominal uarr P⁰ Insuflacioacuten uarr
P⁰ intratoraacutecica y dificulta el drenaje venoso de la
cabeza uarr PIC
26092016
57
LAPARATOMIacuteA DESCOMPRENSIVA EN TEC
GRAVE
Siacutendrome Compartimental Muacuteltiple
Liacutequidos para PPC PEEP para lesioacuten pulmonar
uarr P⁰ intraabdominal uarrP⁰ intratoraacutecica uarrPIC
Fluidoterapia agresiva y lesioacuten pulmonar aguda
Apertura del abdomen incluso en ausencia de un
traumatismo abdominal primario TCE aislado
Enfermedad sisteacutemica
DETERIORO NEUROLOacuteGICO DIFERIDO
LUEGO DE TEC
Sobre todo por contusiones de
regioacuten frontotemporal
Hasta 48 horas despueacutes del
traumatismo inicial (promedio 17
horas)
26092016
58
CONSIDERACIONES DEL MANEJO PARA
PACIENTES ANCIANOS CON TEC
Alta mortalidad y pobre resultado funcional
Edad de forma aislada no es razoacuten para decisiones limitadas de tratamiento
o retiro de soporte vital
Toma de decisiones centradas en severidad de injuria comorbilidades
asociadas y respetos por los deseos del paciente expresados previamente
Discusioacuten detallada con la familia
Evaluacioacuten neuroloacutegica complicada por demencia pre-existente disfuncioacuten
cognitiva o defectos visuales o auditivos
Importancia de anamnesis indirecta
CONSIDERACIONES DEL MANEJO PARA
PACIENTES ANCIANOS CON TEC
Autorregulacioacuten se altera con la edad avanzada
Carencia de recomendaciones bien estudiadas para determinar PPC oacuteptima
En injuria craneal leve en pcte ge 65 antildeos TC
Anticoagulantes y antiplaquetarios pueden exacerbar las secuelas de TEC
Reversioacuten de anticuagulantes estaacute en evolucioacuten Reportes de uso exitoso con
aacutecido tranexaacutemico y activador del factor 8 para revertir dabigatran ( con o sin
hemodiaacutelisis) y Concentrado de Complejo de Protrombina para revertir
Rivaroxabanapixaban
Referencia en ACS TQIP Geriatric Trauma Management Guidelines
26092016
59
CONSIDERACIONES EN PACIENTES
PEDIAacuteTRICOS CON TEC
Guiacuteas para manejo de trauma encefaacutelico en lactantes nintildeos y adolescentes
2012
Si no es posible la transferencia a un centro pediaacutetrico la transferencia debe
ser realizada a un centro de adultos
Incluir manejo pre-hospitalario durante el transporte y la admisioacuten
Presioacuten arterial y paraacutemetros ventilatorios para diferentes edades
Paraacutemetros fisioloacutegicos apropiados para la edad
Prevenir hipoxia e hipotensioacuten
TOMA DE DECISIONES CON RESPECTO AL
PRONOacuteSTICO Y RETIRADA DE SOPORTE MEacuteDICO
Terapia agresiva sin limitar ninguna intervencioacuten al menos por 72 horas post
injuria excepto en muerte cerebral o seguacuten disposiciones de leyes estatales
72 horas Periodo miacutenimo durante el cual se puede evaluar las intervenciones
iniciales y la probabilidad de supervivencia
Capacidad limitada para pronosticar el resultado a largo plazo y
frecuentemente incorrecto especialmente en el primer diacutea post injuria
26092016
60
TOMA DE DECISIONES CON RESPECTO AL
PRONOacuteSTICO Y RETIRADA DE SOPORTE MEacuteDICO
Decisiones raacutepidas y desde el momento de la injuria inicial
Alto riesgo de muerte y discapacidad a largo tiempo
Se recomienda precaucioacuten cuando se utilizan modelos matemaacuteticos
predictores de pronoacutestico en particular cuando se consideran decisiones
limitadas de tratamiento
Ausencia de resucitacioacuten o retirada de soporte meacutedico asociados a resultados
adversos independientemente de otras caracteriacutesticas del paciente
MUCHAS GRACIAS
26092016
48
Hypertonic saline solution for control of elevated intracranial
pressure in patients with exhausted response to mannitol and
barbiturates
(PMID10596385) Neurological Research [1999 21(8)758-764]
The present results indicate that repeated bolus application of HSS (75 NaCl
2 ml kg-1 bw) is an effective measure to decrease ICP which is otherwise
refractory to standard therapeutic approaches
Use of hypertonic saline in the treatment of severe refractory
posttraumatic intracranial hypertension in pediatric traumatic brain
injury
(PMID10809296) Khanna S Davis D Peterson B Fisher B Tung H OQuigley J Deutsch R
Division of Pediatric Critical Care Medicine Childrens Hospital San Diego CA USA
Critical Care Medicine [2000 28(4)1144-1151]
Type Journal Article
OBJECTIVES To evaluate the effect of prolonged infusion of 3 hypertonic saline (514 mEqL)
and sustained hypernatremia on refractory intracranial hypertension pediatric traumatic brain
injury patients
CONCLUSION An increase in serum sodium concentration significantly decreases ICP and
increases CPP Hypertonic saline is an effective agent to increase serum sodium concentrations
Sustained hypernatremia and hyperosmolarity are safely tolerated in pediatric patients with
traumatic brain injury Controlled trials are needed before recommendation of widespread use
26092016
49
ANESTESIA EN TEC GRAVE
DIUREacuteTICOS
FUROSEMIDA
Facilita el mantenimiento del gradiente osmoacutetico del manitol
Inhibe el canal de cloruro de neuronas y ceacutelulas gliales disminuyendo
la acumulacioacuten de osmoles idiogeacutenicos en el intracelular Retrasa la
restauracioacuten normal de volumen celular
REBOTE HIPERTOacuteNICO
Disminucioacuten brusca de hiperosmolaridad sostenida edema de rebote
en neuronas y ceacutelulas gliales las cuales han acumulado osmoles
idiogeacutenicos durante el periodo sostenido de hiperosmolaridad
TEC GRAVE
Pareacutenquima cerebral con lesioacuten grave libera tromboplastina a la
circulacioacuten Coagulopatiacutea de consumo
Evaluar cascada de coagulacioacuten usando INR
Nuevas pruebas de coagulacioacuten tromboelastografiacutea tromboelastometriacutea
rotacional yo funcioacuten plaquetaria
ESTEROIDES Ausencia de beneficios o aparicioacuten de efectos perjudiciales
en traumatismo craneal
26092016
50
ANESTESIA EN TEC GRAVE
Anticomiciales
Difenilhidantoiacutena
Irritacioacuten aguda de la superficie cortical crisis comiciales
Guidelines for the management of severe traumatic brain injury j Neurotrauma 24 2007
ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPOTERMIA
Hipotermia
Hipotermia mantenida aumenta el riesgo de alteraciones de
coagulacioacuten y disritmias
T⁰ esofaacutegica membrana timpaacutenica art Pulmonar y bulbo yugular
Reflejo razonable de temperatura cerebral profunda
Estudios uniceacutentricos Mejora de PIC y del aporte y demanda cerebral
de oxiacutegeno con hipotermia leve mantenida (32-34 ⁰C) Disfunciones
fisioloacutegicas reversibles como disminucioacuten del aclaramiento de
creatinina elevacioacuten de enzimas pancreaacuteticas y aumento de la tasa
de infecciones
26092016
51
ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPOTERMIA
Estudio multiceacutentrico No demostroacute un beneficio global de
la hipotermia
Mejor pronoacutestico en pacientes adultos joacutevenes que ya se
encontraban hipoteacutermicos (le 35 ⁰C) en el momento del
ingreso al hospital No utilizar meacutetodos de calentamiento
activo en tales pacientes
Induccioacuten de hipotermia desde las primeras 8 horas desde
la lesioacuten
Ensayo multiceacutentrico Mejor pronoacutestico neuroloacutegico en
supervivientes de parada cardiaca que fueron enfriados a
32-34 ⁰C en menos de 4 horas durante 12 a 24 horas
TIEMPO DE PROCEDIMIENTOS
SECUNDARIOS EN TEC GRAVE
Pcte con HTEC por TEC Posibilidad de retrasar ingreso a SOP para
procedimientos extracraneales Comunicacioacuten estrecha entre especilistas
Pcte con HTEC por TEC Retrasar 24 a 48 horas la cirugiacutea ortopeacutedica
Control de dantildeos ortopeacutedicos con fijacioacuten externa temprana es favorable con
retardo del tratamiento definitivo Esto minimiza el dantildeo neuroloacutegico secundario
desencadenado por respuesta inflamatoria hipotensioacuten hipoxia hiper o
hipocarbia e hipertensioacuten endocraneana los cuales pueden pueden ocurrir con
los procedimientos ortopeacutedicos
Evitar anestesia regional en HTEC
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52
TIEMPO DE PROCEDIMIENTOS
SECUNDARIOS EN TEC GRAVE
Evitar procedimientos laparoscoacutepicos Aumenta presioacuten intraabdominal
hipercarbia
Monitorizacioacuten estrecha durante anestesia general Evitar PIC alta hipotensioacuten
hipoxia e hipo o hipercarbia PPC ge 60 mmHg si se monitoriza PIC
Preferible anestesia intravenosa
En injuria de meacutedula espinal la cirugiacutea dependeraacute de la estabilidad de meacutedula
espinal y de la necesidad urgente de descompresioacuten espinal
Procedimientos extracraneales de salvamento en HTEC intratable Laparotomiacutea
o toracotomiacutea evitando injuria cerebral secundaria
TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
Induccioacuten anesteacutesica interrumpe la funcioacuten compensadora del simpaacutetico
Anesteacutesicos EV en Shock Hemorraacutegico Hipotensioacuten arterial profunda y Paro Cardiaco
Un uacutenico episodio de hipotensioacuten (PAS ˂ 90 mmHg) Duplica la mortalidad
Hipotensioacuten maacutes hipoxia Mortalidad tres veces mayor
Propofol y Tiopental Soacutedico Inotroacutepicos negativos y vasodilatadores perifeacutericos
26092016
53
TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
Etomidato Mayor estabilidad cardiovascular entre los EV
Ketamina Estimula el SNC Depresor directo del miocardio En pctes con inestabilidad hemodinaacutemica depresioacuten miocaacuterdica y colapso cardiovascular
Shock hemorraacutegico Potencia el efecto de anesteacutesicos EV en el cerebro Anestesia con dosis menores
En Shock hemorraacutegico Considerar No anesteacutesicos
ISR Soacutelo relajantes musculares
Inicio de accioacuten retardada de Relajantes musculares en hipovolemia grave
TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
PAM objetivo gt 70 mmHg hasta que
sea posible monitorizar
la PIC
PAM objetivo gt 70 mmHg hasta que
sea posible monitorizar
la PIC
Solucioacuten hipertoacutenica
Opcioacuten adecuada
Hto gt 30
Mantener PPC entre
50 y 70 mmHg
26092016
54
Caring for the Critically Ill Patient | March 17 2004
Prehospital Hypertonic Saline Resuscitation of Patients With
Hypotension and Severe Traumatic Brain Injury A Randomized
Controlled trial
Cooper Dj et al JAMA 2004291(11)1350-1357
Objective To determine whether prehospital resuscitation with
intravenous HTS improves long-term neurological outcome in patients
with severe TBI compared with resuscitation with conventional fluids
Conclusion In this study patients with hypotension and severe TBI
who received prehospital resuscitation with HTS had almost identical
neurological function 6 months after injury as patients who received
conventional fluid
CIRUGIacuteA EXTRACRANEAL DE PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
Incremento de la PIC
Heparinizacioacuten sisteacutemica
bull Elevacioacuten brusca de la presioacuten arterial
bull Vasodilatadores sisteacutemicos Nitroglicerina nitroprusiato
bull Aumento de presiones de la viacutea aeacuterea
bull Aumento de presioacuten venosa
bull Dificultad para mantener hipocapnia durante ventilacioacuten unipulmonar
bull Impide la colocacioacuten de un monitor de PIC
26092016
55
iquestNECESARIAMENTE LA HERNIACIOacuteN CEREBRAL
SE PRODUCE CON PIC MUY ALTA
Herniacioacuten incluso a niveles de PIC
relativamente bajos (Aprox 20 mmHg)
En Lesiones temporales medias
(proacuteximas al uncus y a la incisura donde se
produce la herniacioacuten)
26092016
56
RECUERDO POSTERIOR DE IET EN PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
- Es variable y estaacute determinado por la presencia de TEC embriaguez y gravedad del shock hemorraacutegico
- La disminucioacuten de la perfusioacuten cerebral parece inhibir la funcioacuten de la memoria
- No existen demandas relacionadas por despertar intraoperatorio en el pcte con traumatismo
LAPARATOMIacuteA DESCOMPRENSIVA EN TEC
GRAVE
Con presioacuten presioacuten intraabdominal gt 20 mmHg debido a
lesiones asociadas o a un excesivo volumen de reposicioacuten
de liacutequidos
El Aumento de presioacuten abdominal dificulta la mecaacutenica
ventilatoria Mayor presioacuten arterial media para mantener
la SartO2
uarr P⁰ Intraabdominal uarr P⁰ Insuflacioacuten uarr
P⁰ intratoraacutecica y dificulta el drenaje venoso de la
cabeza uarr PIC
26092016
57
LAPARATOMIacuteA DESCOMPRENSIVA EN TEC
GRAVE
Siacutendrome Compartimental Muacuteltiple
Liacutequidos para PPC PEEP para lesioacuten pulmonar
uarr P⁰ intraabdominal uarrP⁰ intratoraacutecica uarrPIC
Fluidoterapia agresiva y lesioacuten pulmonar aguda
Apertura del abdomen incluso en ausencia de un
traumatismo abdominal primario TCE aislado
Enfermedad sisteacutemica
DETERIORO NEUROLOacuteGICO DIFERIDO
LUEGO DE TEC
Sobre todo por contusiones de
regioacuten frontotemporal
Hasta 48 horas despueacutes del
traumatismo inicial (promedio 17
horas)
26092016
58
CONSIDERACIONES DEL MANEJO PARA
PACIENTES ANCIANOS CON TEC
Alta mortalidad y pobre resultado funcional
Edad de forma aislada no es razoacuten para decisiones limitadas de tratamiento
o retiro de soporte vital
Toma de decisiones centradas en severidad de injuria comorbilidades
asociadas y respetos por los deseos del paciente expresados previamente
Discusioacuten detallada con la familia
Evaluacioacuten neuroloacutegica complicada por demencia pre-existente disfuncioacuten
cognitiva o defectos visuales o auditivos
Importancia de anamnesis indirecta
CONSIDERACIONES DEL MANEJO PARA
PACIENTES ANCIANOS CON TEC
Autorregulacioacuten se altera con la edad avanzada
Carencia de recomendaciones bien estudiadas para determinar PPC oacuteptima
En injuria craneal leve en pcte ge 65 antildeos TC
Anticoagulantes y antiplaquetarios pueden exacerbar las secuelas de TEC
Reversioacuten de anticuagulantes estaacute en evolucioacuten Reportes de uso exitoso con
aacutecido tranexaacutemico y activador del factor 8 para revertir dabigatran ( con o sin
hemodiaacutelisis) y Concentrado de Complejo de Protrombina para revertir
Rivaroxabanapixaban
Referencia en ACS TQIP Geriatric Trauma Management Guidelines
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CONSIDERACIONES EN PACIENTES
PEDIAacuteTRICOS CON TEC
Guiacuteas para manejo de trauma encefaacutelico en lactantes nintildeos y adolescentes
2012
Si no es posible la transferencia a un centro pediaacutetrico la transferencia debe
ser realizada a un centro de adultos
Incluir manejo pre-hospitalario durante el transporte y la admisioacuten
Presioacuten arterial y paraacutemetros ventilatorios para diferentes edades
Paraacutemetros fisioloacutegicos apropiados para la edad
Prevenir hipoxia e hipotensioacuten
TOMA DE DECISIONES CON RESPECTO AL
PRONOacuteSTICO Y RETIRADA DE SOPORTE MEacuteDICO
Terapia agresiva sin limitar ninguna intervencioacuten al menos por 72 horas post
injuria excepto en muerte cerebral o seguacuten disposiciones de leyes estatales
72 horas Periodo miacutenimo durante el cual se puede evaluar las intervenciones
iniciales y la probabilidad de supervivencia
Capacidad limitada para pronosticar el resultado a largo plazo y
frecuentemente incorrecto especialmente en el primer diacutea post injuria
26092016
60
TOMA DE DECISIONES CON RESPECTO AL
PRONOacuteSTICO Y RETIRADA DE SOPORTE MEacuteDICO
Decisiones raacutepidas y desde el momento de la injuria inicial
Alto riesgo de muerte y discapacidad a largo tiempo
Se recomienda precaucioacuten cuando se utilizan modelos matemaacuteticos
predictores de pronoacutestico en particular cuando se consideran decisiones
limitadas de tratamiento
Ausencia de resucitacioacuten o retirada de soporte meacutedico asociados a resultados
adversos independientemente de otras caracteriacutesticas del paciente
MUCHAS GRACIAS
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49
ANESTESIA EN TEC GRAVE
DIUREacuteTICOS
FUROSEMIDA
Facilita el mantenimiento del gradiente osmoacutetico del manitol
Inhibe el canal de cloruro de neuronas y ceacutelulas gliales disminuyendo
la acumulacioacuten de osmoles idiogeacutenicos en el intracelular Retrasa la
restauracioacuten normal de volumen celular
REBOTE HIPERTOacuteNICO
Disminucioacuten brusca de hiperosmolaridad sostenida edema de rebote
en neuronas y ceacutelulas gliales las cuales han acumulado osmoles
idiogeacutenicos durante el periodo sostenido de hiperosmolaridad
TEC GRAVE
Pareacutenquima cerebral con lesioacuten grave libera tromboplastina a la
circulacioacuten Coagulopatiacutea de consumo
Evaluar cascada de coagulacioacuten usando INR
Nuevas pruebas de coagulacioacuten tromboelastografiacutea tromboelastometriacutea
rotacional yo funcioacuten plaquetaria
ESTEROIDES Ausencia de beneficios o aparicioacuten de efectos perjudiciales
en traumatismo craneal
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50
ANESTESIA EN TEC GRAVE
Anticomiciales
Difenilhidantoiacutena
Irritacioacuten aguda de la superficie cortical crisis comiciales
Guidelines for the management of severe traumatic brain injury j Neurotrauma 24 2007
ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPOTERMIA
Hipotermia
Hipotermia mantenida aumenta el riesgo de alteraciones de
coagulacioacuten y disritmias
T⁰ esofaacutegica membrana timpaacutenica art Pulmonar y bulbo yugular
Reflejo razonable de temperatura cerebral profunda
Estudios uniceacutentricos Mejora de PIC y del aporte y demanda cerebral
de oxiacutegeno con hipotermia leve mantenida (32-34 ⁰C) Disfunciones
fisioloacutegicas reversibles como disminucioacuten del aclaramiento de
creatinina elevacioacuten de enzimas pancreaacuteticas y aumento de la tasa
de infecciones
26092016
51
ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPOTERMIA
Estudio multiceacutentrico No demostroacute un beneficio global de
la hipotermia
Mejor pronoacutestico en pacientes adultos joacutevenes que ya se
encontraban hipoteacutermicos (le 35 ⁰C) en el momento del
ingreso al hospital No utilizar meacutetodos de calentamiento
activo en tales pacientes
Induccioacuten de hipotermia desde las primeras 8 horas desde
la lesioacuten
Ensayo multiceacutentrico Mejor pronoacutestico neuroloacutegico en
supervivientes de parada cardiaca que fueron enfriados a
32-34 ⁰C en menos de 4 horas durante 12 a 24 horas
TIEMPO DE PROCEDIMIENTOS
SECUNDARIOS EN TEC GRAVE
Pcte con HTEC por TEC Posibilidad de retrasar ingreso a SOP para
procedimientos extracraneales Comunicacioacuten estrecha entre especilistas
Pcte con HTEC por TEC Retrasar 24 a 48 horas la cirugiacutea ortopeacutedica
Control de dantildeos ortopeacutedicos con fijacioacuten externa temprana es favorable con
retardo del tratamiento definitivo Esto minimiza el dantildeo neuroloacutegico secundario
desencadenado por respuesta inflamatoria hipotensioacuten hipoxia hiper o
hipocarbia e hipertensioacuten endocraneana los cuales pueden pueden ocurrir con
los procedimientos ortopeacutedicos
Evitar anestesia regional en HTEC
26092016
52
TIEMPO DE PROCEDIMIENTOS
SECUNDARIOS EN TEC GRAVE
Evitar procedimientos laparoscoacutepicos Aumenta presioacuten intraabdominal
hipercarbia
Monitorizacioacuten estrecha durante anestesia general Evitar PIC alta hipotensioacuten
hipoxia e hipo o hipercarbia PPC ge 60 mmHg si se monitoriza PIC
Preferible anestesia intravenosa
En injuria de meacutedula espinal la cirugiacutea dependeraacute de la estabilidad de meacutedula
espinal y de la necesidad urgente de descompresioacuten espinal
Procedimientos extracraneales de salvamento en HTEC intratable Laparotomiacutea
o toracotomiacutea evitando injuria cerebral secundaria
TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
Induccioacuten anesteacutesica interrumpe la funcioacuten compensadora del simpaacutetico
Anesteacutesicos EV en Shock Hemorraacutegico Hipotensioacuten arterial profunda y Paro Cardiaco
Un uacutenico episodio de hipotensioacuten (PAS ˂ 90 mmHg) Duplica la mortalidad
Hipotensioacuten maacutes hipoxia Mortalidad tres veces mayor
Propofol y Tiopental Soacutedico Inotroacutepicos negativos y vasodilatadores perifeacutericos
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TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
Etomidato Mayor estabilidad cardiovascular entre los EV
Ketamina Estimula el SNC Depresor directo del miocardio En pctes con inestabilidad hemodinaacutemica depresioacuten miocaacuterdica y colapso cardiovascular
Shock hemorraacutegico Potencia el efecto de anesteacutesicos EV en el cerebro Anestesia con dosis menores
En Shock hemorraacutegico Considerar No anesteacutesicos
ISR Soacutelo relajantes musculares
Inicio de accioacuten retardada de Relajantes musculares en hipovolemia grave
TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
PAM objetivo gt 70 mmHg hasta que
sea posible monitorizar
la PIC
PAM objetivo gt 70 mmHg hasta que
sea posible monitorizar
la PIC
Solucioacuten hipertoacutenica
Opcioacuten adecuada
Hto gt 30
Mantener PPC entre
50 y 70 mmHg
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Caring for the Critically Ill Patient | March 17 2004
Prehospital Hypertonic Saline Resuscitation of Patients With
Hypotension and Severe Traumatic Brain Injury A Randomized
Controlled trial
Cooper Dj et al JAMA 2004291(11)1350-1357
Objective To determine whether prehospital resuscitation with
intravenous HTS improves long-term neurological outcome in patients
with severe TBI compared with resuscitation with conventional fluids
Conclusion In this study patients with hypotension and severe TBI
who received prehospital resuscitation with HTS had almost identical
neurological function 6 months after injury as patients who received
conventional fluid
CIRUGIacuteA EXTRACRANEAL DE PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
Incremento de la PIC
Heparinizacioacuten sisteacutemica
bull Elevacioacuten brusca de la presioacuten arterial
bull Vasodilatadores sisteacutemicos Nitroglicerina nitroprusiato
bull Aumento de presiones de la viacutea aeacuterea
bull Aumento de presioacuten venosa
bull Dificultad para mantener hipocapnia durante ventilacioacuten unipulmonar
bull Impide la colocacioacuten de un monitor de PIC
26092016
55
iquestNECESARIAMENTE LA HERNIACIOacuteN CEREBRAL
SE PRODUCE CON PIC MUY ALTA
Herniacioacuten incluso a niveles de PIC
relativamente bajos (Aprox 20 mmHg)
En Lesiones temporales medias
(proacuteximas al uncus y a la incisura donde se
produce la herniacioacuten)
26092016
56
RECUERDO POSTERIOR DE IET EN PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
- Es variable y estaacute determinado por la presencia de TEC embriaguez y gravedad del shock hemorraacutegico
- La disminucioacuten de la perfusioacuten cerebral parece inhibir la funcioacuten de la memoria
- No existen demandas relacionadas por despertar intraoperatorio en el pcte con traumatismo
LAPARATOMIacuteA DESCOMPRENSIVA EN TEC
GRAVE
Con presioacuten presioacuten intraabdominal gt 20 mmHg debido a
lesiones asociadas o a un excesivo volumen de reposicioacuten
de liacutequidos
El Aumento de presioacuten abdominal dificulta la mecaacutenica
ventilatoria Mayor presioacuten arterial media para mantener
la SartO2
uarr P⁰ Intraabdominal uarr P⁰ Insuflacioacuten uarr
P⁰ intratoraacutecica y dificulta el drenaje venoso de la
cabeza uarr PIC
26092016
57
LAPARATOMIacuteA DESCOMPRENSIVA EN TEC
GRAVE
Siacutendrome Compartimental Muacuteltiple
Liacutequidos para PPC PEEP para lesioacuten pulmonar
uarr P⁰ intraabdominal uarrP⁰ intratoraacutecica uarrPIC
Fluidoterapia agresiva y lesioacuten pulmonar aguda
Apertura del abdomen incluso en ausencia de un
traumatismo abdominal primario TCE aislado
Enfermedad sisteacutemica
DETERIORO NEUROLOacuteGICO DIFERIDO
LUEGO DE TEC
Sobre todo por contusiones de
regioacuten frontotemporal
Hasta 48 horas despueacutes del
traumatismo inicial (promedio 17
horas)
26092016
58
CONSIDERACIONES DEL MANEJO PARA
PACIENTES ANCIANOS CON TEC
Alta mortalidad y pobre resultado funcional
Edad de forma aislada no es razoacuten para decisiones limitadas de tratamiento
o retiro de soporte vital
Toma de decisiones centradas en severidad de injuria comorbilidades
asociadas y respetos por los deseos del paciente expresados previamente
Discusioacuten detallada con la familia
Evaluacioacuten neuroloacutegica complicada por demencia pre-existente disfuncioacuten
cognitiva o defectos visuales o auditivos
Importancia de anamnesis indirecta
CONSIDERACIONES DEL MANEJO PARA
PACIENTES ANCIANOS CON TEC
Autorregulacioacuten se altera con la edad avanzada
Carencia de recomendaciones bien estudiadas para determinar PPC oacuteptima
En injuria craneal leve en pcte ge 65 antildeos TC
Anticoagulantes y antiplaquetarios pueden exacerbar las secuelas de TEC
Reversioacuten de anticuagulantes estaacute en evolucioacuten Reportes de uso exitoso con
aacutecido tranexaacutemico y activador del factor 8 para revertir dabigatran ( con o sin
hemodiaacutelisis) y Concentrado de Complejo de Protrombina para revertir
Rivaroxabanapixaban
Referencia en ACS TQIP Geriatric Trauma Management Guidelines
26092016
59
CONSIDERACIONES EN PACIENTES
PEDIAacuteTRICOS CON TEC
Guiacuteas para manejo de trauma encefaacutelico en lactantes nintildeos y adolescentes
2012
Si no es posible la transferencia a un centro pediaacutetrico la transferencia debe
ser realizada a un centro de adultos
Incluir manejo pre-hospitalario durante el transporte y la admisioacuten
Presioacuten arterial y paraacutemetros ventilatorios para diferentes edades
Paraacutemetros fisioloacutegicos apropiados para la edad
Prevenir hipoxia e hipotensioacuten
TOMA DE DECISIONES CON RESPECTO AL
PRONOacuteSTICO Y RETIRADA DE SOPORTE MEacuteDICO
Terapia agresiva sin limitar ninguna intervencioacuten al menos por 72 horas post
injuria excepto en muerte cerebral o seguacuten disposiciones de leyes estatales
72 horas Periodo miacutenimo durante el cual se puede evaluar las intervenciones
iniciales y la probabilidad de supervivencia
Capacidad limitada para pronosticar el resultado a largo plazo y
frecuentemente incorrecto especialmente en el primer diacutea post injuria
26092016
60
TOMA DE DECISIONES CON RESPECTO AL
PRONOacuteSTICO Y RETIRADA DE SOPORTE MEacuteDICO
Decisiones raacutepidas y desde el momento de la injuria inicial
Alto riesgo de muerte y discapacidad a largo tiempo
Se recomienda precaucioacuten cuando se utilizan modelos matemaacuteticos
predictores de pronoacutestico en particular cuando se consideran decisiones
limitadas de tratamiento
Ausencia de resucitacioacuten o retirada de soporte meacutedico asociados a resultados
adversos independientemente de otras caracteriacutesticas del paciente
MUCHAS GRACIAS
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50
ANESTESIA EN TEC GRAVE
Anticomiciales
Difenilhidantoiacutena
Irritacioacuten aguda de la superficie cortical crisis comiciales
Guidelines for the management of severe traumatic brain injury j Neurotrauma 24 2007
ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPOTERMIA
Hipotermia
Hipotermia mantenida aumenta el riesgo de alteraciones de
coagulacioacuten y disritmias
T⁰ esofaacutegica membrana timpaacutenica art Pulmonar y bulbo yugular
Reflejo razonable de temperatura cerebral profunda
Estudios uniceacutentricos Mejora de PIC y del aporte y demanda cerebral
de oxiacutegeno con hipotermia leve mantenida (32-34 ⁰C) Disfunciones
fisioloacutegicas reversibles como disminucioacuten del aclaramiento de
creatinina elevacioacuten de enzimas pancreaacuteticas y aumento de la tasa
de infecciones
26092016
51
ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPOTERMIA
Estudio multiceacutentrico No demostroacute un beneficio global de
la hipotermia
Mejor pronoacutestico en pacientes adultos joacutevenes que ya se
encontraban hipoteacutermicos (le 35 ⁰C) en el momento del
ingreso al hospital No utilizar meacutetodos de calentamiento
activo en tales pacientes
Induccioacuten de hipotermia desde las primeras 8 horas desde
la lesioacuten
Ensayo multiceacutentrico Mejor pronoacutestico neuroloacutegico en
supervivientes de parada cardiaca que fueron enfriados a
32-34 ⁰C en menos de 4 horas durante 12 a 24 horas
TIEMPO DE PROCEDIMIENTOS
SECUNDARIOS EN TEC GRAVE
Pcte con HTEC por TEC Posibilidad de retrasar ingreso a SOP para
procedimientos extracraneales Comunicacioacuten estrecha entre especilistas
Pcte con HTEC por TEC Retrasar 24 a 48 horas la cirugiacutea ortopeacutedica
Control de dantildeos ortopeacutedicos con fijacioacuten externa temprana es favorable con
retardo del tratamiento definitivo Esto minimiza el dantildeo neuroloacutegico secundario
desencadenado por respuesta inflamatoria hipotensioacuten hipoxia hiper o
hipocarbia e hipertensioacuten endocraneana los cuales pueden pueden ocurrir con
los procedimientos ortopeacutedicos
Evitar anestesia regional en HTEC
26092016
52
TIEMPO DE PROCEDIMIENTOS
SECUNDARIOS EN TEC GRAVE
Evitar procedimientos laparoscoacutepicos Aumenta presioacuten intraabdominal
hipercarbia
Monitorizacioacuten estrecha durante anestesia general Evitar PIC alta hipotensioacuten
hipoxia e hipo o hipercarbia PPC ge 60 mmHg si se monitoriza PIC
Preferible anestesia intravenosa
En injuria de meacutedula espinal la cirugiacutea dependeraacute de la estabilidad de meacutedula
espinal y de la necesidad urgente de descompresioacuten espinal
Procedimientos extracraneales de salvamento en HTEC intratable Laparotomiacutea
o toracotomiacutea evitando injuria cerebral secundaria
TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
Induccioacuten anesteacutesica interrumpe la funcioacuten compensadora del simpaacutetico
Anesteacutesicos EV en Shock Hemorraacutegico Hipotensioacuten arterial profunda y Paro Cardiaco
Un uacutenico episodio de hipotensioacuten (PAS ˂ 90 mmHg) Duplica la mortalidad
Hipotensioacuten maacutes hipoxia Mortalidad tres veces mayor
Propofol y Tiopental Soacutedico Inotroacutepicos negativos y vasodilatadores perifeacutericos
26092016
53
TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
Etomidato Mayor estabilidad cardiovascular entre los EV
Ketamina Estimula el SNC Depresor directo del miocardio En pctes con inestabilidad hemodinaacutemica depresioacuten miocaacuterdica y colapso cardiovascular
Shock hemorraacutegico Potencia el efecto de anesteacutesicos EV en el cerebro Anestesia con dosis menores
En Shock hemorraacutegico Considerar No anesteacutesicos
ISR Soacutelo relajantes musculares
Inicio de accioacuten retardada de Relajantes musculares en hipovolemia grave
TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
PAM objetivo gt 70 mmHg hasta que
sea posible monitorizar
la PIC
PAM objetivo gt 70 mmHg hasta que
sea posible monitorizar
la PIC
Solucioacuten hipertoacutenica
Opcioacuten adecuada
Hto gt 30
Mantener PPC entre
50 y 70 mmHg
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Caring for the Critically Ill Patient | March 17 2004
Prehospital Hypertonic Saline Resuscitation of Patients With
Hypotension and Severe Traumatic Brain Injury A Randomized
Controlled trial
Cooper Dj et al JAMA 2004291(11)1350-1357
Objective To determine whether prehospital resuscitation with
intravenous HTS improves long-term neurological outcome in patients
with severe TBI compared with resuscitation with conventional fluids
Conclusion In this study patients with hypotension and severe TBI
who received prehospital resuscitation with HTS had almost identical
neurological function 6 months after injury as patients who received
conventional fluid
CIRUGIacuteA EXTRACRANEAL DE PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
Incremento de la PIC
Heparinizacioacuten sisteacutemica
bull Elevacioacuten brusca de la presioacuten arterial
bull Vasodilatadores sisteacutemicos Nitroglicerina nitroprusiato
bull Aumento de presiones de la viacutea aeacuterea
bull Aumento de presioacuten venosa
bull Dificultad para mantener hipocapnia durante ventilacioacuten unipulmonar
bull Impide la colocacioacuten de un monitor de PIC
26092016
55
iquestNECESARIAMENTE LA HERNIACIOacuteN CEREBRAL
SE PRODUCE CON PIC MUY ALTA
Herniacioacuten incluso a niveles de PIC
relativamente bajos (Aprox 20 mmHg)
En Lesiones temporales medias
(proacuteximas al uncus y a la incisura donde se
produce la herniacioacuten)
26092016
56
RECUERDO POSTERIOR DE IET EN PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
- Es variable y estaacute determinado por la presencia de TEC embriaguez y gravedad del shock hemorraacutegico
- La disminucioacuten de la perfusioacuten cerebral parece inhibir la funcioacuten de la memoria
- No existen demandas relacionadas por despertar intraoperatorio en el pcte con traumatismo
LAPARATOMIacuteA DESCOMPRENSIVA EN TEC
GRAVE
Con presioacuten presioacuten intraabdominal gt 20 mmHg debido a
lesiones asociadas o a un excesivo volumen de reposicioacuten
de liacutequidos
El Aumento de presioacuten abdominal dificulta la mecaacutenica
ventilatoria Mayor presioacuten arterial media para mantener
la SartO2
uarr P⁰ Intraabdominal uarr P⁰ Insuflacioacuten uarr
P⁰ intratoraacutecica y dificulta el drenaje venoso de la
cabeza uarr PIC
26092016
57
LAPARATOMIacuteA DESCOMPRENSIVA EN TEC
GRAVE
Siacutendrome Compartimental Muacuteltiple
Liacutequidos para PPC PEEP para lesioacuten pulmonar
uarr P⁰ intraabdominal uarrP⁰ intratoraacutecica uarrPIC
Fluidoterapia agresiva y lesioacuten pulmonar aguda
Apertura del abdomen incluso en ausencia de un
traumatismo abdominal primario TCE aislado
Enfermedad sisteacutemica
DETERIORO NEUROLOacuteGICO DIFERIDO
LUEGO DE TEC
Sobre todo por contusiones de
regioacuten frontotemporal
Hasta 48 horas despueacutes del
traumatismo inicial (promedio 17
horas)
26092016
58
CONSIDERACIONES DEL MANEJO PARA
PACIENTES ANCIANOS CON TEC
Alta mortalidad y pobre resultado funcional
Edad de forma aislada no es razoacuten para decisiones limitadas de tratamiento
o retiro de soporte vital
Toma de decisiones centradas en severidad de injuria comorbilidades
asociadas y respetos por los deseos del paciente expresados previamente
Discusioacuten detallada con la familia
Evaluacioacuten neuroloacutegica complicada por demencia pre-existente disfuncioacuten
cognitiva o defectos visuales o auditivos
Importancia de anamnesis indirecta
CONSIDERACIONES DEL MANEJO PARA
PACIENTES ANCIANOS CON TEC
Autorregulacioacuten se altera con la edad avanzada
Carencia de recomendaciones bien estudiadas para determinar PPC oacuteptima
En injuria craneal leve en pcte ge 65 antildeos TC
Anticoagulantes y antiplaquetarios pueden exacerbar las secuelas de TEC
Reversioacuten de anticuagulantes estaacute en evolucioacuten Reportes de uso exitoso con
aacutecido tranexaacutemico y activador del factor 8 para revertir dabigatran ( con o sin
hemodiaacutelisis) y Concentrado de Complejo de Protrombina para revertir
Rivaroxabanapixaban
Referencia en ACS TQIP Geriatric Trauma Management Guidelines
26092016
59
CONSIDERACIONES EN PACIENTES
PEDIAacuteTRICOS CON TEC
Guiacuteas para manejo de trauma encefaacutelico en lactantes nintildeos y adolescentes
2012
Si no es posible la transferencia a un centro pediaacutetrico la transferencia debe
ser realizada a un centro de adultos
Incluir manejo pre-hospitalario durante el transporte y la admisioacuten
Presioacuten arterial y paraacutemetros ventilatorios para diferentes edades
Paraacutemetros fisioloacutegicos apropiados para la edad
Prevenir hipoxia e hipotensioacuten
TOMA DE DECISIONES CON RESPECTO AL
PRONOacuteSTICO Y RETIRADA DE SOPORTE MEacuteDICO
Terapia agresiva sin limitar ninguna intervencioacuten al menos por 72 horas post
injuria excepto en muerte cerebral o seguacuten disposiciones de leyes estatales
72 horas Periodo miacutenimo durante el cual se puede evaluar las intervenciones
iniciales y la probabilidad de supervivencia
Capacidad limitada para pronosticar el resultado a largo plazo y
frecuentemente incorrecto especialmente en el primer diacutea post injuria
26092016
60
TOMA DE DECISIONES CON RESPECTO AL
PRONOacuteSTICO Y RETIRADA DE SOPORTE MEacuteDICO
Decisiones raacutepidas y desde el momento de la injuria inicial
Alto riesgo de muerte y discapacidad a largo tiempo
Se recomienda precaucioacuten cuando se utilizan modelos matemaacuteticos
predictores de pronoacutestico en particular cuando se consideran decisiones
limitadas de tratamiento
Ausencia de resucitacioacuten o retirada de soporte meacutedico asociados a resultados
adversos independientemente de otras caracteriacutesticas del paciente
MUCHAS GRACIAS
26092016
51
ANESTESIA EN TEC GRAVE HIPOTERMIA
Estudio multiceacutentrico No demostroacute un beneficio global de
la hipotermia
Mejor pronoacutestico en pacientes adultos joacutevenes que ya se
encontraban hipoteacutermicos (le 35 ⁰C) en el momento del
ingreso al hospital No utilizar meacutetodos de calentamiento
activo en tales pacientes
Induccioacuten de hipotermia desde las primeras 8 horas desde
la lesioacuten
Ensayo multiceacutentrico Mejor pronoacutestico neuroloacutegico en
supervivientes de parada cardiaca que fueron enfriados a
32-34 ⁰C en menos de 4 horas durante 12 a 24 horas
TIEMPO DE PROCEDIMIENTOS
SECUNDARIOS EN TEC GRAVE
Pcte con HTEC por TEC Posibilidad de retrasar ingreso a SOP para
procedimientos extracraneales Comunicacioacuten estrecha entre especilistas
Pcte con HTEC por TEC Retrasar 24 a 48 horas la cirugiacutea ortopeacutedica
Control de dantildeos ortopeacutedicos con fijacioacuten externa temprana es favorable con
retardo del tratamiento definitivo Esto minimiza el dantildeo neuroloacutegico secundario
desencadenado por respuesta inflamatoria hipotensioacuten hipoxia hiper o
hipocarbia e hipertensioacuten endocraneana los cuales pueden pueden ocurrir con
los procedimientos ortopeacutedicos
Evitar anestesia regional en HTEC
26092016
52
TIEMPO DE PROCEDIMIENTOS
SECUNDARIOS EN TEC GRAVE
Evitar procedimientos laparoscoacutepicos Aumenta presioacuten intraabdominal
hipercarbia
Monitorizacioacuten estrecha durante anestesia general Evitar PIC alta hipotensioacuten
hipoxia e hipo o hipercarbia PPC ge 60 mmHg si se monitoriza PIC
Preferible anestesia intravenosa
En injuria de meacutedula espinal la cirugiacutea dependeraacute de la estabilidad de meacutedula
espinal y de la necesidad urgente de descompresioacuten espinal
Procedimientos extracraneales de salvamento en HTEC intratable Laparotomiacutea
o toracotomiacutea evitando injuria cerebral secundaria
TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
Induccioacuten anesteacutesica interrumpe la funcioacuten compensadora del simpaacutetico
Anesteacutesicos EV en Shock Hemorraacutegico Hipotensioacuten arterial profunda y Paro Cardiaco
Un uacutenico episodio de hipotensioacuten (PAS ˂ 90 mmHg) Duplica la mortalidad
Hipotensioacuten maacutes hipoxia Mortalidad tres veces mayor
Propofol y Tiopental Soacutedico Inotroacutepicos negativos y vasodilatadores perifeacutericos
26092016
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TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
Etomidato Mayor estabilidad cardiovascular entre los EV
Ketamina Estimula el SNC Depresor directo del miocardio En pctes con inestabilidad hemodinaacutemica depresioacuten miocaacuterdica y colapso cardiovascular
Shock hemorraacutegico Potencia el efecto de anesteacutesicos EV en el cerebro Anestesia con dosis menores
En Shock hemorraacutegico Considerar No anesteacutesicos
ISR Soacutelo relajantes musculares
Inicio de accioacuten retardada de Relajantes musculares en hipovolemia grave
TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
PAM objetivo gt 70 mmHg hasta que
sea posible monitorizar
la PIC
PAM objetivo gt 70 mmHg hasta que
sea posible monitorizar
la PIC
Solucioacuten hipertoacutenica
Opcioacuten adecuada
Hto gt 30
Mantener PPC entre
50 y 70 mmHg
26092016
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Caring for the Critically Ill Patient | March 17 2004
Prehospital Hypertonic Saline Resuscitation of Patients With
Hypotension and Severe Traumatic Brain Injury A Randomized
Controlled trial
Cooper Dj et al JAMA 2004291(11)1350-1357
Objective To determine whether prehospital resuscitation with
intravenous HTS improves long-term neurological outcome in patients
with severe TBI compared with resuscitation with conventional fluids
Conclusion In this study patients with hypotension and severe TBI
who received prehospital resuscitation with HTS had almost identical
neurological function 6 months after injury as patients who received
conventional fluid
CIRUGIacuteA EXTRACRANEAL DE PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
Incremento de la PIC
Heparinizacioacuten sisteacutemica
bull Elevacioacuten brusca de la presioacuten arterial
bull Vasodilatadores sisteacutemicos Nitroglicerina nitroprusiato
bull Aumento de presiones de la viacutea aeacuterea
bull Aumento de presioacuten venosa
bull Dificultad para mantener hipocapnia durante ventilacioacuten unipulmonar
bull Impide la colocacioacuten de un monitor de PIC
26092016
55
iquestNECESARIAMENTE LA HERNIACIOacuteN CEREBRAL
SE PRODUCE CON PIC MUY ALTA
Herniacioacuten incluso a niveles de PIC
relativamente bajos (Aprox 20 mmHg)
En Lesiones temporales medias
(proacuteximas al uncus y a la incisura donde se
produce la herniacioacuten)
26092016
56
RECUERDO POSTERIOR DE IET EN PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
- Es variable y estaacute determinado por la presencia de TEC embriaguez y gravedad del shock hemorraacutegico
- La disminucioacuten de la perfusioacuten cerebral parece inhibir la funcioacuten de la memoria
- No existen demandas relacionadas por despertar intraoperatorio en el pcte con traumatismo
LAPARATOMIacuteA DESCOMPRENSIVA EN TEC
GRAVE
Con presioacuten presioacuten intraabdominal gt 20 mmHg debido a
lesiones asociadas o a un excesivo volumen de reposicioacuten
de liacutequidos
El Aumento de presioacuten abdominal dificulta la mecaacutenica
ventilatoria Mayor presioacuten arterial media para mantener
la SartO2
uarr P⁰ Intraabdominal uarr P⁰ Insuflacioacuten uarr
P⁰ intratoraacutecica y dificulta el drenaje venoso de la
cabeza uarr PIC
26092016
57
LAPARATOMIacuteA DESCOMPRENSIVA EN TEC
GRAVE
Siacutendrome Compartimental Muacuteltiple
Liacutequidos para PPC PEEP para lesioacuten pulmonar
uarr P⁰ intraabdominal uarrP⁰ intratoraacutecica uarrPIC
Fluidoterapia agresiva y lesioacuten pulmonar aguda
Apertura del abdomen incluso en ausencia de un
traumatismo abdominal primario TCE aislado
Enfermedad sisteacutemica
DETERIORO NEUROLOacuteGICO DIFERIDO
LUEGO DE TEC
Sobre todo por contusiones de
regioacuten frontotemporal
Hasta 48 horas despueacutes del
traumatismo inicial (promedio 17
horas)
26092016
58
CONSIDERACIONES DEL MANEJO PARA
PACIENTES ANCIANOS CON TEC
Alta mortalidad y pobre resultado funcional
Edad de forma aislada no es razoacuten para decisiones limitadas de tratamiento
o retiro de soporte vital
Toma de decisiones centradas en severidad de injuria comorbilidades
asociadas y respetos por los deseos del paciente expresados previamente
Discusioacuten detallada con la familia
Evaluacioacuten neuroloacutegica complicada por demencia pre-existente disfuncioacuten
cognitiva o defectos visuales o auditivos
Importancia de anamnesis indirecta
CONSIDERACIONES DEL MANEJO PARA
PACIENTES ANCIANOS CON TEC
Autorregulacioacuten se altera con la edad avanzada
Carencia de recomendaciones bien estudiadas para determinar PPC oacuteptima
En injuria craneal leve en pcte ge 65 antildeos TC
Anticoagulantes y antiplaquetarios pueden exacerbar las secuelas de TEC
Reversioacuten de anticuagulantes estaacute en evolucioacuten Reportes de uso exitoso con
aacutecido tranexaacutemico y activador del factor 8 para revertir dabigatran ( con o sin
hemodiaacutelisis) y Concentrado de Complejo de Protrombina para revertir
Rivaroxabanapixaban
Referencia en ACS TQIP Geriatric Trauma Management Guidelines
26092016
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CONSIDERACIONES EN PACIENTES
PEDIAacuteTRICOS CON TEC
Guiacuteas para manejo de trauma encefaacutelico en lactantes nintildeos y adolescentes
2012
Si no es posible la transferencia a un centro pediaacutetrico la transferencia debe
ser realizada a un centro de adultos
Incluir manejo pre-hospitalario durante el transporte y la admisioacuten
Presioacuten arterial y paraacutemetros ventilatorios para diferentes edades
Paraacutemetros fisioloacutegicos apropiados para la edad
Prevenir hipoxia e hipotensioacuten
TOMA DE DECISIONES CON RESPECTO AL
PRONOacuteSTICO Y RETIRADA DE SOPORTE MEacuteDICO
Terapia agresiva sin limitar ninguna intervencioacuten al menos por 72 horas post
injuria excepto en muerte cerebral o seguacuten disposiciones de leyes estatales
72 horas Periodo miacutenimo durante el cual se puede evaluar las intervenciones
iniciales y la probabilidad de supervivencia
Capacidad limitada para pronosticar el resultado a largo plazo y
frecuentemente incorrecto especialmente en el primer diacutea post injuria
26092016
60
TOMA DE DECISIONES CON RESPECTO AL
PRONOacuteSTICO Y RETIRADA DE SOPORTE MEacuteDICO
Decisiones raacutepidas y desde el momento de la injuria inicial
Alto riesgo de muerte y discapacidad a largo tiempo
Se recomienda precaucioacuten cuando se utilizan modelos matemaacuteticos
predictores de pronoacutestico en particular cuando se consideran decisiones
limitadas de tratamiento
Ausencia de resucitacioacuten o retirada de soporte meacutedico asociados a resultados
adversos independientemente de otras caracteriacutesticas del paciente
MUCHAS GRACIAS
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52
TIEMPO DE PROCEDIMIENTOS
SECUNDARIOS EN TEC GRAVE
Evitar procedimientos laparoscoacutepicos Aumenta presioacuten intraabdominal
hipercarbia
Monitorizacioacuten estrecha durante anestesia general Evitar PIC alta hipotensioacuten
hipoxia e hipo o hipercarbia PPC ge 60 mmHg si se monitoriza PIC
Preferible anestesia intravenosa
En injuria de meacutedula espinal la cirugiacutea dependeraacute de la estabilidad de meacutedula
espinal y de la necesidad urgente de descompresioacuten espinal
Procedimientos extracraneales de salvamento en HTEC intratable Laparotomiacutea
o toracotomiacutea evitando injuria cerebral secundaria
TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
Induccioacuten anesteacutesica interrumpe la funcioacuten compensadora del simpaacutetico
Anesteacutesicos EV en Shock Hemorraacutegico Hipotensioacuten arterial profunda y Paro Cardiaco
Un uacutenico episodio de hipotensioacuten (PAS ˂ 90 mmHg) Duplica la mortalidad
Hipotensioacuten maacutes hipoxia Mortalidad tres veces mayor
Propofol y Tiopental Soacutedico Inotroacutepicos negativos y vasodilatadores perifeacutericos
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53
TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
Etomidato Mayor estabilidad cardiovascular entre los EV
Ketamina Estimula el SNC Depresor directo del miocardio En pctes con inestabilidad hemodinaacutemica depresioacuten miocaacuterdica y colapso cardiovascular
Shock hemorraacutegico Potencia el efecto de anesteacutesicos EV en el cerebro Anestesia con dosis menores
En Shock hemorraacutegico Considerar No anesteacutesicos
ISR Soacutelo relajantes musculares
Inicio de accioacuten retardada de Relajantes musculares en hipovolemia grave
TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
PAM objetivo gt 70 mmHg hasta que
sea posible monitorizar
la PIC
PAM objetivo gt 70 mmHg hasta que
sea posible monitorizar
la PIC
Solucioacuten hipertoacutenica
Opcioacuten adecuada
Hto gt 30
Mantener PPC entre
50 y 70 mmHg
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Caring for the Critically Ill Patient | March 17 2004
Prehospital Hypertonic Saline Resuscitation of Patients With
Hypotension and Severe Traumatic Brain Injury A Randomized
Controlled trial
Cooper Dj et al JAMA 2004291(11)1350-1357
Objective To determine whether prehospital resuscitation with
intravenous HTS improves long-term neurological outcome in patients
with severe TBI compared with resuscitation with conventional fluids
Conclusion In this study patients with hypotension and severe TBI
who received prehospital resuscitation with HTS had almost identical
neurological function 6 months after injury as patients who received
conventional fluid
CIRUGIacuteA EXTRACRANEAL DE PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
Incremento de la PIC
Heparinizacioacuten sisteacutemica
bull Elevacioacuten brusca de la presioacuten arterial
bull Vasodilatadores sisteacutemicos Nitroglicerina nitroprusiato
bull Aumento de presiones de la viacutea aeacuterea
bull Aumento de presioacuten venosa
bull Dificultad para mantener hipocapnia durante ventilacioacuten unipulmonar
bull Impide la colocacioacuten de un monitor de PIC
26092016
55
iquestNECESARIAMENTE LA HERNIACIOacuteN CEREBRAL
SE PRODUCE CON PIC MUY ALTA
Herniacioacuten incluso a niveles de PIC
relativamente bajos (Aprox 20 mmHg)
En Lesiones temporales medias
(proacuteximas al uncus y a la incisura donde se
produce la herniacioacuten)
26092016
56
RECUERDO POSTERIOR DE IET EN PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
- Es variable y estaacute determinado por la presencia de TEC embriaguez y gravedad del shock hemorraacutegico
- La disminucioacuten de la perfusioacuten cerebral parece inhibir la funcioacuten de la memoria
- No existen demandas relacionadas por despertar intraoperatorio en el pcte con traumatismo
LAPARATOMIacuteA DESCOMPRENSIVA EN TEC
GRAVE
Con presioacuten presioacuten intraabdominal gt 20 mmHg debido a
lesiones asociadas o a un excesivo volumen de reposicioacuten
de liacutequidos
El Aumento de presioacuten abdominal dificulta la mecaacutenica
ventilatoria Mayor presioacuten arterial media para mantener
la SartO2
uarr P⁰ Intraabdominal uarr P⁰ Insuflacioacuten uarr
P⁰ intratoraacutecica y dificulta el drenaje venoso de la
cabeza uarr PIC
26092016
57
LAPARATOMIacuteA DESCOMPRENSIVA EN TEC
GRAVE
Siacutendrome Compartimental Muacuteltiple
Liacutequidos para PPC PEEP para lesioacuten pulmonar
uarr P⁰ intraabdominal uarrP⁰ intratoraacutecica uarrPIC
Fluidoterapia agresiva y lesioacuten pulmonar aguda
Apertura del abdomen incluso en ausencia de un
traumatismo abdominal primario TCE aislado
Enfermedad sisteacutemica
DETERIORO NEUROLOacuteGICO DIFERIDO
LUEGO DE TEC
Sobre todo por contusiones de
regioacuten frontotemporal
Hasta 48 horas despueacutes del
traumatismo inicial (promedio 17
horas)
26092016
58
CONSIDERACIONES DEL MANEJO PARA
PACIENTES ANCIANOS CON TEC
Alta mortalidad y pobre resultado funcional
Edad de forma aislada no es razoacuten para decisiones limitadas de tratamiento
o retiro de soporte vital
Toma de decisiones centradas en severidad de injuria comorbilidades
asociadas y respetos por los deseos del paciente expresados previamente
Discusioacuten detallada con la familia
Evaluacioacuten neuroloacutegica complicada por demencia pre-existente disfuncioacuten
cognitiva o defectos visuales o auditivos
Importancia de anamnesis indirecta
CONSIDERACIONES DEL MANEJO PARA
PACIENTES ANCIANOS CON TEC
Autorregulacioacuten se altera con la edad avanzada
Carencia de recomendaciones bien estudiadas para determinar PPC oacuteptima
En injuria craneal leve en pcte ge 65 antildeos TC
Anticoagulantes y antiplaquetarios pueden exacerbar las secuelas de TEC
Reversioacuten de anticuagulantes estaacute en evolucioacuten Reportes de uso exitoso con
aacutecido tranexaacutemico y activador del factor 8 para revertir dabigatran ( con o sin
hemodiaacutelisis) y Concentrado de Complejo de Protrombina para revertir
Rivaroxabanapixaban
Referencia en ACS TQIP Geriatric Trauma Management Guidelines
26092016
59
CONSIDERACIONES EN PACIENTES
PEDIAacuteTRICOS CON TEC
Guiacuteas para manejo de trauma encefaacutelico en lactantes nintildeos y adolescentes
2012
Si no es posible la transferencia a un centro pediaacutetrico la transferencia debe
ser realizada a un centro de adultos
Incluir manejo pre-hospitalario durante el transporte y la admisioacuten
Presioacuten arterial y paraacutemetros ventilatorios para diferentes edades
Paraacutemetros fisioloacutegicos apropiados para la edad
Prevenir hipoxia e hipotensioacuten
TOMA DE DECISIONES CON RESPECTO AL
PRONOacuteSTICO Y RETIRADA DE SOPORTE MEacuteDICO
Terapia agresiva sin limitar ninguna intervencioacuten al menos por 72 horas post
injuria excepto en muerte cerebral o seguacuten disposiciones de leyes estatales
72 horas Periodo miacutenimo durante el cual se puede evaluar las intervenciones
iniciales y la probabilidad de supervivencia
Capacidad limitada para pronosticar el resultado a largo plazo y
frecuentemente incorrecto especialmente en el primer diacutea post injuria
26092016
60
TOMA DE DECISIONES CON RESPECTO AL
PRONOacuteSTICO Y RETIRADA DE SOPORTE MEacuteDICO
Decisiones raacutepidas y desde el momento de la injuria inicial
Alto riesgo de muerte y discapacidad a largo tiempo
Se recomienda precaucioacuten cuando se utilizan modelos matemaacuteticos
predictores de pronoacutestico en particular cuando se consideran decisiones
limitadas de tratamiento
Ausencia de resucitacioacuten o retirada de soporte meacutedico asociados a resultados
adversos independientemente de otras caracteriacutesticas del paciente
MUCHAS GRACIAS
26092016
53
TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
Etomidato Mayor estabilidad cardiovascular entre los EV
Ketamina Estimula el SNC Depresor directo del miocardio En pctes con inestabilidad hemodinaacutemica depresioacuten miocaacuterdica y colapso cardiovascular
Shock hemorraacutegico Potencia el efecto de anesteacutesicos EV en el cerebro Anestesia con dosis menores
En Shock hemorraacutegico Considerar No anesteacutesicos
ISR Soacutelo relajantes musculares
Inicio de accioacuten retardada de Relajantes musculares en hipovolemia grave
TEC Y PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CON HIPOVOLEMIA
PAM objetivo gt 70 mmHg hasta que
sea posible monitorizar
la PIC
PAM objetivo gt 70 mmHg hasta que
sea posible monitorizar
la PIC
Solucioacuten hipertoacutenica
Opcioacuten adecuada
Hto gt 30
Mantener PPC entre
50 y 70 mmHg
26092016
54
Caring for the Critically Ill Patient | March 17 2004
Prehospital Hypertonic Saline Resuscitation of Patients With
Hypotension and Severe Traumatic Brain Injury A Randomized
Controlled trial
Cooper Dj et al JAMA 2004291(11)1350-1357
Objective To determine whether prehospital resuscitation with
intravenous HTS improves long-term neurological outcome in patients
with severe TBI compared with resuscitation with conventional fluids
Conclusion In this study patients with hypotension and severe TBI
who received prehospital resuscitation with HTS had almost identical
neurological function 6 months after injury as patients who received
conventional fluid
CIRUGIacuteA EXTRACRANEAL DE PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
Incremento de la PIC
Heparinizacioacuten sisteacutemica
bull Elevacioacuten brusca de la presioacuten arterial
bull Vasodilatadores sisteacutemicos Nitroglicerina nitroprusiato
bull Aumento de presiones de la viacutea aeacuterea
bull Aumento de presioacuten venosa
bull Dificultad para mantener hipocapnia durante ventilacioacuten unipulmonar
bull Impide la colocacioacuten de un monitor de PIC
26092016
55
iquestNECESARIAMENTE LA HERNIACIOacuteN CEREBRAL
SE PRODUCE CON PIC MUY ALTA
Herniacioacuten incluso a niveles de PIC
relativamente bajos (Aprox 20 mmHg)
En Lesiones temporales medias
(proacuteximas al uncus y a la incisura donde se
produce la herniacioacuten)
26092016
56
RECUERDO POSTERIOR DE IET EN PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
- Es variable y estaacute determinado por la presencia de TEC embriaguez y gravedad del shock hemorraacutegico
- La disminucioacuten de la perfusioacuten cerebral parece inhibir la funcioacuten de la memoria
- No existen demandas relacionadas por despertar intraoperatorio en el pcte con traumatismo
LAPARATOMIacuteA DESCOMPRENSIVA EN TEC
GRAVE
Con presioacuten presioacuten intraabdominal gt 20 mmHg debido a
lesiones asociadas o a un excesivo volumen de reposicioacuten
de liacutequidos
El Aumento de presioacuten abdominal dificulta la mecaacutenica
ventilatoria Mayor presioacuten arterial media para mantener
la SartO2
uarr P⁰ Intraabdominal uarr P⁰ Insuflacioacuten uarr
P⁰ intratoraacutecica y dificulta el drenaje venoso de la
cabeza uarr PIC
26092016
57
LAPARATOMIacuteA DESCOMPRENSIVA EN TEC
GRAVE
Siacutendrome Compartimental Muacuteltiple
Liacutequidos para PPC PEEP para lesioacuten pulmonar
uarr P⁰ intraabdominal uarrP⁰ intratoraacutecica uarrPIC
Fluidoterapia agresiva y lesioacuten pulmonar aguda
Apertura del abdomen incluso en ausencia de un
traumatismo abdominal primario TCE aislado
Enfermedad sisteacutemica
DETERIORO NEUROLOacuteGICO DIFERIDO
LUEGO DE TEC
Sobre todo por contusiones de
regioacuten frontotemporal
Hasta 48 horas despueacutes del
traumatismo inicial (promedio 17
horas)
26092016
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CONSIDERACIONES DEL MANEJO PARA
PACIENTES ANCIANOS CON TEC
Alta mortalidad y pobre resultado funcional
Edad de forma aislada no es razoacuten para decisiones limitadas de tratamiento
o retiro de soporte vital
Toma de decisiones centradas en severidad de injuria comorbilidades
asociadas y respetos por los deseos del paciente expresados previamente
Discusioacuten detallada con la familia
Evaluacioacuten neuroloacutegica complicada por demencia pre-existente disfuncioacuten
cognitiva o defectos visuales o auditivos
Importancia de anamnesis indirecta
CONSIDERACIONES DEL MANEJO PARA
PACIENTES ANCIANOS CON TEC
Autorregulacioacuten se altera con la edad avanzada
Carencia de recomendaciones bien estudiadas para determinar PPC oacuteptima
En injuria craneal leve en pcte ge 65 antildeos TC
Anticoagulantes y antiplaquetarios pueden exacerbar las secuelas de TEC
Reversioacuten de anticuagulantes estaacute en evolucioacuten Reportes de uso exitoso con
aacutecido tranexaacutemico y activador del factor 8 para revertir dabigatran ( con o sin
hemodiaacutelisis) y Concentrado de Complejo de Protrombina para revertir
Rivaroxabanapixaban
Referencia en ACS TQIP Geriatric Trauma Management Guidelines
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CONSIDERACIONES EN PACIENTES
PEDIAacuteTRICOS CON TEC
Guiacuteas para manejo de trauma encefaacutelico en lactantes nintildeos y adolescentes
2012
Si no es posible la transferencia a un centro pediaacutetrico la transferencia debe
ser realizada a un centro de adultos
Incluir manejo pre-hospitalario durante el transporte y la admisioacuten
Presioacuten arterial y paraacutemetros ventilatorios para diferentes edades
Paraacutemetros fisioloacutegicos apropiados para la edad
Prevenir hipoxia e hipotensioacuten
TOMA DE DECISIONES CON RESPECTO AL
PRONOacuteSTICO Y RETIRADA DE SOPORTE MEacuteDICO
Terapia agresiva sin limitar ninguna intervencioacuten al menos por 72 horas post
injuria excepto en muerte cerebral o seguacuten disposiciones de leyes estatales
72 horas Periodo miacutenimo durante el cual se puede evaluar las intervenciones
iniciales y la probabilidad de supervivencia
Capacidad limitada para pronosticar el resultado a largo plazo y
frecuentemente incorrecto especialmente en el primer diacutea post injuria
26092016
60
TOMA DE DECISIONES CON RESPECTO AL
PRONOacuteSTICO Y RETIRADA DE SOPORTE MEacuteDICO
Decisiones raacutepidas y desde el momento de la injuria inicial
Alto riesgo de muerte y discapacidad a largo tiempo
Se recomienda precaucioacuten cuando se utilizan modelos matemaacuteticos
predictores de pronoacutestico en particular cuando se consideran decisiones
limitadas de tratamiento
Ausencia de resucitacioacuten o retirada de soporte meacutedico asociados a resultados
adversos independientemente de otras caracteriacutesticas del paciente
MUCHAS GRACIAS
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Caring for the Critically Ill Patient | March 17 2004
Prehospital Hypertonic Saline Resuscitation of Patients With
Hypotension and Severe Traumatic Brain Injury A Randomized
Controlled trial
Cooper Dj et al JAMA 2004291(11)1350-1357
Objective To determine whether prehospital resuscitation with
intravenous HTS improves long-term neurological outcome in patients
with severe TBI compared with resuscitation with conventional fluids
Conclusion In this study patients with hypotension and severe TBI
who received prehospital resuscitation with HTS had almost identical
neurological function 6 months after injury as patients who received
conventional fluid
CIRUGIacuteA EXTRACRANEAL DE PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
Incremento de la PIC
Heparinizacioacuten sisteacutemica
bull Elevacioacuten brusca de la presioacuten arterial
bull Vasodilatadores sisteacutemicos Nitroglicerina nitroprusiato
bull Aumento de presiones de la viacutea aeacuterea
bull Aumento de presioacuten venosa
bull Dificultad para mantener hipocapnia durante ventilacioacuten unipulmonar
bull Impide la colocacioacuten de un monitor de PIC
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iquestNECESARIAMENTE LA HERNIACIOacuteN CEREBRAL
SE PRODUCE CON PIC MUY ALTA
Herniacioacuten incluso a niveles de PIC
relativamente bajos (Aprox 20 mmHg)
En Lesiones temporales medias
(proacuteximas al uncus y a la incisura donde se
produce la herniacioacuten)
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RECUERDO POSTERIOR DE IET EN PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
- Es variable y estaacute determinado por la presencia de TEC embriaguez y gravedad del shock hemorraacutegico
- La disminucioacuten de la perfusioacuten cerebral parece inhibir la funcioacuten de la memoria
- No existen demandas relacionadas por despertar intraoperatorio en el pcte con traumatismo
LAPARATOMIacuteA DESCOMPRENSIVA EN TEC
GRAVE
Con presioacuten presioacuten intraabdominal gt 20 mmHg debido a
lesiones asociadas o a un excesivo volumen de reposicioacuten
de liacutequidos
El Aumento de presioacuten abdominal dificulta la mecaacutenica
ventilatoria Mayor presioacuten arterial media para mantener
la SartO2
uarr P⁰ Intraabdominal uarr P⁰ Insuflacioacuten uarr
P⁰ intratoraacutecica y dificulta el drenaje venoso de la
cabeza uarr PIC
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LAPARATOMIacuteA DESCOMPRENSIVA EN TEC
GRAVE
Siacutendrome Compartimental Muacuteltiple
Liacutequidos para PPC PEEP para lesioacuten pulmonar
uarr P⁰ intraabdominal uarrP⁰ intratoraacutecica uarrPIC
Fluidoterapia agresiva y lesioacuten pulmonar aguda
Apertura del abdomen incluso en ausencia de un
traumatismo abdominal primario TCE aislado
Enfermedad sisteacutemica
DETERIORO NEUROLOacuteGICO DIFERIDO
LUEGO DE TEC
Sobre todo por contusiones de
regioacuten frontotemporal
Hasta 48 horas despueacutes del
traumatismo inicial (promedio 17
horas)
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CONSIDERACIONES DEL MANEJO PARA
PACIENTES ANCIANOS CON TEC
Alta mortalidad y pobre resultado funcional
Edad de forma aislada no es razoacuten para decisiones limitadas de tratamiento
o retiro de soporte vital
Toma de decisiones centradas en severidad de injuria comorbilidades
asociadas y respetos por los deseos del paciente expresados previamente
Discusioacuten detallada con la familia
Evaluacioacuten neuroloacutegica complicada por demencia pre-existente disfuncioacuten
cognitiva o defectos visuales o auditivos
Importancia de anamnesis indirecta
CONSIDERACIONES DEL MANEJO PARA
PACIENTES ANCIANOS CON TEC
Autorregulacioacuten se altera con la edad avanzada
Carencia de recomendaciones bien estudiadas para determinar PPC oacuteptima
En injuria craneal leve en pcte ge 65 antildeos TC
Anticoagulantes y antiplaquetarios pueden exacerbar las secuelas de TEC
Reversioacuten de anticuagulantes estaacute en evolucioacuten Reportes de uso exitoso con
aacutecido tranexaacutemico y activador del factor 8 para revertir dabigatran ( con o sin
hemodiaacutelisis) y Concentrado de Complejo de Protrombina para revertir
Rivaroxabanapixaban
Referencia en ACS TQIP Geriatric Trauma Management Guidelines
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CONSIDERACIONES EN PACIENTES
PEDIAacuteTRICOS CON TEC
Guiacuteas para manejo de trauma encefaacutelico en lactantes nintildeos y adolescentes
2012
Si no es posible la transferencia a un centro pediaacutetrico la transferencia debe
ser realizada a un centro de adultos
Incluir manejo pre-hospitalario durante el transporte y la admisioacuten
Presioacuten arterial y paraacutemetros ventilatorios para diferentes edades
Paraacutemetros fisioloacutegicos apropiados para la edad
Prevenir hipoxia e hipotensioacuten
TOMA DE DECISIONES CON RESPECTO AL
PRONOacuteSTICO Y RETIRADA DE SOPORTE MEacuteDICO
Terapia agresiva sin limitar ninguna intervencioacuten al menos por 72 horas post
injuria excepto en muerte cerebral o seguacuten disposiciones de leyes estatales
72 horas Periodo miacutenimo durante el cual se puede evaluar las intervenciones
iniciales y la probabilidad de supervivencia
Capacidad limitada para pronosticar el resultado a largo plazo y
frecuentemente incorrecto especialmente en el primer diacutea post injuria
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60
TOMA DE DECISIONES CON RESPECTO AL
PRONOacuteSTICO Y RETIRADA DE SOPORTE MEacuteDICO
Decisiones raacutepidas y desde el momento de la injuria inicial
Alto riesgo de muerte y discapacidad a largo tiempo
Se recomienda precaucioacuten cuando se utilizan modelos matemaacuteticos
predictores de pronoacutestico en particular cuando se consideran decisiones
limitadas de tratamiento
Ausencia de resucitacioacuten o retirada de soporte meacutedico asociados a resultados
adversos independientemente de otras caracteriacutesticas del paciente
MUCHAS GRACIAS
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iquestNECESARIAMENTE LA HERNIACIOacuteN CEREBRAL
SE PRODUCE CON PIC MUY ALTA
Herniacioacuten incluso a niveles de PIC
relativamente bajos (Aprox 20 mmHg)
En Lesiones temporales medias
(proacuteximas al uncus y a la incisura donde se
produce la herniacioacuten)
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RECUERDO POSTERIOR DE IET EN PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
- Es variable y estaacute determinado por la presencia de TEC embriaguez y gravedad del shock hemorraacutegico
- La disminucioacuten de la perfusioacuten cerebral parece inhibir la funcioacuten de la memoria
- No existen demandas relacionadas por despertar intraoperatorio en el pcte con traumatismo
LAPARATOMIacuteA DESCOMPRENSIVA EN TEC
GRAVE
Con presioacuten presioacuten intraabdominal gt 20 mmHg debido a
lesiones asociadas o a un excesivo volumen de reposicioacuten
de liacutequidos
El Aumento de presioacuten abdominal dificulta la mecaacutenica
ventilatoria Mayor presioacuten arterial media para mantener
la SartO2
uarr P⁰ Intraabdominal uarr P⁰ Insuflacioacuten uarr
P⁰ intratoraacutecica y dificulta el drenaje venoso de la
cabeza uarr PIC
26092016
57
LAPARATOMIacuteA DESCOMPRENSIVA EN TEC
GRAVE
Siacutendrome Compartimental Muacuteltiple
Liacutequidos para PPC PEEP para lesioacuten pulmonar
uarr P⁰ intraabdominal uarrP⁰ intratoraacutecica uarrPIC
Fluidoterapia agresiva y lesioacuten pulmonar aguda
Apertura del abdomen incluso en ausencia de un
traumatismo abdominal primario TCE aislado
Enfermedad sisteacutemica
DETERIORO NEUROLOacuteGICO DIFERIDO
LUEGO DE TEC
Sobre todo por contusiones de
regioacuten frontotemporal
Hasta 48 horas despueacutes del
traumatismo inicial (promedio 17
horas)
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CONSIDERACIONES DEL MANEJO PARA
PACIENTES ANCIANOS CON TEC
Alta mortalidad y pobre resultado funcional
Edad de forma aislada no es razoacuten para decisiones limitadas de tratamiento
o retiro de soporte vital
Toma de decisiones centradas en severidad de injuria comorbilidades
asociadas y respetos por los deseos del paciente expresados previamente
Discusioacuten detallada con la familia
Evaluacioacuten neuroloacutegica complicada por demencia pre-existente disfuncioacuten
cognitiva o defectos visuales o auditivos
Importancia de anamnesis indirecta
CONSIDERACIONES DEL MANEJO PARA
PACIENTES ANCIANOS CON TEC
Autorregulacioacuten se altera con la edad avanzada
Carencia de recomendaciones bien estudiadas para determinar PPC oacuteptima
En injuria craneal leve en pcte ge 65 antildeos TC
Anticoagulantes y antiplaquetarios pueden exacerbar las secuelas de TEC
Reversioacuten de anticuagulantes estaacute en evolucioacuten Reportes de uso exitoso con
aacutecido tranexaacutemico y activador del factor 8 para revertir dabigatran ( con o sin
hemodiaacutelisis) y Concentrado de Complejo de Protrombina para revertir
Rivaroxabanapixaban
Referencia en ACS TQIP Geriatric Trauma Management Guidelines
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CONSIDERACIONES EN PACIENTES
PEDIAacuteTRICOS CON TEC
Guiacuteas para manejo de trauma encefaacutelico en lactantes nintildeos y adolescentes
2012
Si no es posible la transferencia a un centro pediaacutetrico la transferencia debe
ser realizada a un centro de adultos
Incluir manejo pre-hospitalario durante el transporte y la admisioacuten
Presioacuten arterial y paraacutemetros ventilatorios para diferentes edades
Paraacutemetros fisioloacutegicos apropiados para la edad
Prevenir hipoxia e hipotensioacuten
TOMA DE DECISIONES CON RESPECTO AL
PRONOacuteSTICO Y RETIRADA DE SOPORTE MEacuteDICO
Terapia agresiva sin limitar ninguna intervencioacuten al menos por 72 horas post
injuria excepto en muerte cerebral o seguacuten disposiciones de leyes estatales
72 horas Periodo miacutenimo durante el cual se puede evaluar las intervenciones
iniciales y la probabilidad de supervivencia
Capacidad limitada para pronosticar el resultado a largo plazo y
frecuentemente incorrecto especialmente en el primer diacutea post injuria
26092016
60
TOMA DE DECISIONES CON RESPECTO AL
PRONOacuteSTICO Y RETIRADA DE SOPORTE MEacuteDICO
Decisiones raacutepidas y desde el momento de la injuria inicial
Alto riesgo de muerte y discapacidad a largo tiempo
Se recomienda precaucioacuten cuando se utilizan modelos matemaacuteticos
predictores de pronoacutestico en particular cuando se consideran decisiones
limitadas de tratamiento
Ausencia de resucitacioacuten o retirada de soporte meacutedico asociados a resultados
adversos independientemente de otras caracteriacutesticas del paciente
MUCHAS GRACIAS
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RECUERDO POSTERIOR DE IET EN PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
- Es variable y estaacute determinado por la presencia de TEC embriaguez y gravedad del shock hemorraacutegico
- La disminucioacuten de la perfusioacuten cerebral parece inhibir la funcioacuten de la memoria
- No existen demandas relacionadas por despertar intraoperatorio en el pcte con traumatismo
LAPARATOMIacuteA DESCOMPRENSIVA EN TEC
GRAVE
Con presioacuten presioacuten intraabdominal gt 20 mmHg debido a
lesiones asociadas o a un excesivo volumen de reposicioacuten
de liacutequidos
El Aumento de presioacuten abdominal dificulta la mecaacutenica
ventilatoria Mayor presioacuten arterial media para mantener
la SartO2
uarr P⁰ Intraabdominal uarr P⁰ Insuflacioacuten uarr
P⁰ intratoraacutecica y dificulta el drenaje venoso de la
cabeza uarr PIC
26092016
57
LAPARATOMIacuteA DESCOMPRENSIVA EN TEC
GRAVE
Siacutendrome Compartimental Muacuteltiple
Liacutequidos para PPC PEEP para lesioacuten pulmonar
uarr P⁰ intraabdominal uarrP⁰ intratoraacutecica uarrPIC
Fluidoterapia agresiva y lesioacuten pulmonar aguda
Apertura del abdomen incluso en ausencia de un
traumatismo abdominal primario TCE aislado
Enfermedad sisteacutemica
DETERIORO NEUROLOacuteGICO DIFERIDO
LUEGO DE TEC
Sobre todo por contusiones de
regioacuten frontotemporal
Hasta 48 horas despueacutes del
traumatismo inicial (promedio 17
horas)
26092016
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CONSIDERACIONES DEL MANEJO PARA
PACIENTES ANCIANOS CON TEC
Alta mortalidad y pobre resultado funcional
Edad de forma aislada no es razoacuten para decisiones limitadas de tratamiento
o retiro de soporte vital
Toma de decisiones centradas en severidad de injuria comorbilidades
asociadas y respetos por los deseos del paciente expresados previamente
Discusioacuten detallada con la familia
Evaluacioacuten neuroloacutegica complicada por demencia pre-existente disfuncioacuten
cognitiva o defectos visuales o auditivos
Importancia de anamnesis indirecta
CONSIDERACIONES DEL MANEJO PARA
PACIENTES ANCIANOS CON TEC
Autorregulacioacuten se altera con la edad avanzada
Carencia de recomendaciones bien estudiadas para determinar PPC oacuteptima
En injuria craneal leve en pcte ge 65 antildeos TC
Anticoagulantes y antiplaquetarios pueden exacerbar las secuelas de TEC
Reversioacuten de anticuagulantes estaacute en evolucioacuten Reportes de uso exitoso con
aacutecido tranexaacutemico y activador del factor 8 para revertir dabigatran ( con o sin
hemodiaacutelisis) y Concentrado de Complejo de Protrombina para revertir
Rivaroxabanapixaban
Referencia en ACS TQIP Geriatric Trauma Management Guidelines
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PEDIAacuteTRICOS CON TEC
Guiacuteas para manejo de trauma encefaacutelico en lactantes nintildeos y adolescentes
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Si no es posible la transferencia a un centro pediaacutetrico la transferencia debe
ser realizada a un centro de adultos
Incluir manejo pre-hospitalario durante el transporte y la admisioacuten
Presioacuten arterial y paraacutemetros ventilatorios para diferentes edades
Paraacutemetros fisioloacutegicos apropiados para la edad
Prevenir hipoxia e hipotensioacuten
TOMA DE DECISIONES CON RESPECTO AL
PRONOacuteSTICO Y RETIRADA DE SOPORTE MEacuteDICO
Terapia agresiva sin limitar ninguna intervencioacuten al menos por 72 horas post
injuria excepto en muerte cerebral o seguacuten disposiciones de leyes estatales
72 horas Periodo miacutenimo durante el cual se puede evaluar las intervenciones
iniciales y la probabilidad de supervivencia
Capacidad limitada para pronosticar el resultado a largo plazo y
frecuentemente incorrecto especialmente en el primer diacutea post injuria
26092016
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TOMA DE DECISIONES CON RESPECTO AL
PRONOacuteSTICO Y RETIRADA DE SOPORTE MEacuteDICO
Decisiones raacutepidas y desde el momento de la injuria inicial
Alto riesgo de muerte y discapacidad a largo tiempo
Se recomienda precaucioacuten cuando se utilizan modelos matemaacuteticos
predictores de pronoacutestico en particular cuando se consideran decisiones
limitadas de tratamiento
Ausencia de resucitacioacuten o retirada de soporte meacutedico asociados a resultados
adversos independientemente de otras caracteriacutesticas del paciente
MUCHAS GRACIAS
26092016
57
LAPARATOMIacuteA DESCOMPRENSIVA EN TEC
GRAVE
Siacutendrome Compartimental Muacuteltiple
Liacutequidos para PPC PEEP para lesioacuten pulmonar
uarr P⁰ intraabdominal uarrP⁰ intratoraacutecica uarrPIC
Fluidoterapia agresiva y lesioacuten pulmonar aguda
Apertura del abdomen incluso en ausencia de un
traumatismo abdominal primario TCE aislado
Enfermedad sisteacutemica
DETERIORO NEUROLOacuteGICO DIFERIDO
LUEGO DE TEC
Sobre todo por contusiones de
regioacuten frontotemporal
Hasta 48 horas despueacutes del
traumatismo inicial (promedio 17
horas)
26092016
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CONSIDERACIONES DEL MANEJO PARA
PACIENTES ANCIANOS CON TEC
Alta mortalidad y pobre resultado funcional
Edad de forma aislada no es razoacuten para decisiones limitadas de tratamiento
o retiro de soporte vital
Toma de decisiones centradas en severidad de injuria comorbilidades
asociadas y respetos por los deseos del paciente expresados previamente
Discusioacuten detallada con la familia
Evaluacioacuten neuroloacutegica complicada por demencia pre-existente disfuncioacuten
cognitiva o defectos visuales o auditivos
Importancia de anamnesis indirecta
CONSIDERACIONES DEL MANEJO PARA
PACIENTES ANCIANOS CON TEC
Autorregulacioacuten se altera con la edad avanzada
Carencia de recomendaciones bien estudiadas para determinar PPC oacuteptima
En injuria craneal leve en pcte ge 65 antildeos TC
Anticoagulantes y antiplaquetarios pueden exacerbar las secuelas de TEC
Reversioacuten de anticuagulantes estaacute en evolucioacuten Reportes de uso exitoso con
aacutecido tranexaacutemico y activador del factor 8 para revertir dabigatran ( con o sin
hemodiaacutelisis) y Concentrado de Complejo de Protrombina para revertir
Rivaroxabanapixaban
Referencia en ACS TQIP Geriatric Trauma Management Guidelines
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CONSIDERACIONES EN PACIENTES
PEDIAacuteTRICOS CON TEC
Guiacuteas para manejo de trauma encefaacutelico en lactantes nintildeos y adolescentes
2012
Si no es posible la transferencia a un centro pediaacutetrico la transferencia debe
ser realizada a un centro de adultos
Incluir manejo pre-hospitalario durante el transporte y la admisioacuten
Presioacuten arterial y paraacutemetros ventilatorios para diferentes edades
Paraacutemetros fisioloacutegicos apropiados para la edad
Prevenir hipoxia e hipotensioacuten
TOMA DE DECISIONES CON RESPECTO AL
PRONOacuteSTICO Y RETIRADA DE SOPORTE MEacuteDICO
Terapia agresiva sin limitar ninguna intervencioacuten al menos por 72 horas post
injuria excepto en muerte cerebral o seguacuten disposiciones de leyes estatales
72 horas Periodo miacutenimo durante el cual se puede evaluar las intervenciones
iniciales y la probabilidad de supervivencia
Capacidad limitada para pronosticar el resultado a largo plazo y
frecuentemente incorrecto especialmente en el primer diacutea post injuria
26092016
60
TOMA DE DECISIONES CON RESPECTO AL
PRONOacuteSTICO Y RETIRADA DE SOPORTE MEacuteDICO
Decisiones raacutepidas y desde el momento de la injuria inicial
Alto riesgo de muerte y discapacidad a largo tiempo
Se recomienda precaucioacuten cuando se utilizan modelos matemaacuteticos
predictores de pronoacutestico en particular cuando se consideran decisiones
limitadas de tratamiento
Ausencia de resucitacioacuten o retirada de soporte meacutedico asociados a resultados
adversos independientemente de otras caracteriacutesticas del paciente
MUCHAS GRACIAS
26092016
58
CONSIDERACIONES DEL MANEJO PARA
PACIENTES ANCIANOS CON TEC
Alta mortalidad y pobre resultado funcional
Edad de forma aislada no es razoacuten para decisiones limitadas de tratamiento
o retiro de soporte vital
Toma de decisiones centradas en severidad de injuria comorbilidades
asociadas y respetos por los deseos del paciente expresados previamente
Discusioacuten detallada con la familia
Evaluacioacuten neuroloacutegica complicada por demencia pre-existente disfuncioacuten
cognitiva o defectos visuales o auditivos
Importancia de anamnesis indirecta
CONSIDERACIONES DEL MANEJO PARA
PACIENTES ANCIANOS CON TEC
Autorregulacioacuten se altera con la edad avanzada
Carencia de recomendaciones bien estudiadas para determinar PPC oacuteptima
En injuria craneal leve en pcte ge 65 antildeos TC
Anticoagulantes y antiplaquetarios pueden exacerbar las secuelas de TEC
Reversioacuten de anticuagulantes estaacute en evolucioacuten Reportes de uso exitoso con
aacutecido tranexaacutemico y activador del factor 8 para revertir dabigatran ( con o sin
hemodiaacutelisis) y Concentrado de Complejo de Protrombina para revertir
Rivaroxabanapixaban
Referencia en ACS TQIP Geriatric Trauma Management Guidelines
26092016
59
CONSIDERACIONES EN PACIENTES
PEDIAacuteTRICOS CON TEC
Guiacuteas para manejo de trauma encefaacutelico en lactantes nintildeos y adolescentes
2012
Si no es posible la transferencia a un centro pediaacutetrico la transferencia debe
ser realizada a un centro de adultos
Incluir manejo pre-hospitalario durante el transporte y la admisioacuten
Presioacuten arterial y paraacutemetros ventilatorios para diferentes edades
Paraacutemetros fisioloacutegicos apropiados para la edad
Prevenir hipoxia e hipotensioacuten
TOMA DE DECISIONES CON RESPECTO AL
PRONOacuteSTICO Y RETIRADA DE SOPORTE MEacuteDICO
Terapia agresiva sin limitar ninguna intervencioacuten al menos por 72 horas post
injuria excepto en muerte cerebral o seguacuten disposiciones de leyes estatales
72 horas Periodo miacutenimo durante el cual se puede evaluar las intervenciones
iniciales y la probabilidad de supervivencia
Capacidad limitada para pronosticar el resultado a largo plazo y
frecuentemente incorrecto especialmente en el primer diacutea post injuria
26092016
60
TOMA DE DECISIONES CON RESPECTO AL
PRONOacuteSTICO Y RETIRADA DE SOPORTE MEacuteDICO
Decisiones raacutepidas y desde el momento de la injuria inicial
Alto riesgo de muerte y discapacidad a largo tiempo
Se recomienda precaucioacuten cuando se utilizan modelos matemaacuteticos
predictores de pronoacutestico en particular cuando se consideran decisiones
limitadas de tratamiento
Ausencia de resucitacioacuten o retirada de soporte meacutedico asociados a resultados
adversos independientemente de otras caracteriacutesticas del paciente
MUCHAS GRACIAS
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CONSIDERACIONES EN PACIENTES
PEDIAacuteTRICOS CON TEC
Guiacuteas para manejo de trauma encefaacutelico en lactantes nintildeos y adolescentes
2012
Si no es posible la transferencia a un centro pediaacutetrico la transferencia debe
ser realizada a un centro de adultos
Incluir manejo pre-hospitalario durante el transporte y la admisioacuten
Presioacuten arterial y paraacutemetros ventilatorios para diferentes edades
Paraacutemetros fisioloacutegicos apropiados para la edad
Prevenir hipoxia e hipotensioacuten
TOMA DE DECISIONES CON RESPECTO AL
PRONOacuteSTICO Y RETIRADA DE SOPORTE MEacuteDICO
Terapia agresiva sin limitar ninguna intervencioacuten al menos por 72 horas post
injuria excepto en muerte cerebral o seguacuten disposiciones de leyes estatales
72 horas Periodo miacutenimo durante el cual se puede evaluar las intervenciones
iniciales y la probabilidad de supervivencia
Capacidad limitada para pronosticar el resultado a largo plazo y
frecuentemente incorrecto especialmente en el primer diacutea post injuria
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TOMA DE DECISIONES CON RESPECTO AL
PRONOacuteSTICO Y RETIRADA DE SOPORTE MEacuteDICO
Decisiones raacutepidas y desde el momento de la injuria inicial
Alto riesgo de muerte y discapacidad a largo tiempo
Se recomienda precaucioacuten cuando se utilizan modelos matemaacuteticos
predictores de pronoacutestico en particular cuando se consideran decisiones
limitadas de tratamiento
Ausencia de resucitacioacuten o retirada de soporte meacutedico asociados a resultados
adversos independientemente de otras caracteriacutesticas del paciente
MUCHAS GRACIAS
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PRONOacuteSTICO Y RETIRADA DE SOPORTE MEacuteDICO
Decisiones raacutepidas y desde el momento de la injuria inicial
Alto riesgo de muerte y discapacidad a largo tiempo
Se recomienda precaucioacuten cuando se utilizan modelos matemaacuteticos
predictores de pronoacutestico en particular cuando se consideran decisiones
limitadas de tratamiento
Ausencia de resucitacioacuten o retirada de soporte meacutedico asociados a resultados
adversos independientemente de otras caracteriacutesticas del paciente
MUCHAS GRACIAS
