ANESTESIA EN EL POLITRAUMATIZADO María Luján Falsetti

Anestesia en el politraumatizado

Lo primero a hacer ante un paciente politraumatizado es la evaluación y atención inmediata. Se los debe evaluar para saber la urgencia del cuadro, en base a esto se decidirá la conducta a seguir. Se los debe categorizar en uno de los siguientes tres grupos:

Estables Urgentes con riesgo de vida Rápidamente fatales

Surge de lo anterior que cobra importancia el diagnóstico precoz de síndromes que comprometen la vida. Según normativas instituidas internacionalmente se procede a un primer examen rápido que consta de seis pasos:

Reconocimiento del estado de conciencia Permeabilidad de la via aérea con control cervical Ventilación y oxigenación Circulación con control de la hemorragia Evaluación neurológica Exposición corporal

Ante todo debemos asegurarnos el “ABC”:

Vía aérea permeable con control cervical (todo politraumatizado tiene lesión cervical hasta que se demuestre lo contrario)Ventilación y oxigenación con altas fracciones de oxígeno (el traumatizado se encuentra en hipoxia por su aumento en la demanda de oxígeno). Evaluar la posibilidad de ARM (frecuencia respiratoria mayor a 35 por minuto, PCO2 mayor a 50mmhg. Glasgow menor a 9 y signos de agotamiento muscular)Circulación con control de la hemorragiaSe debe tener en cuenta que en primera instancia no se deben retirar objetos ni elementos penetrantes hasta la llegada a quirófano. Diagnosticar patologías frecuentes que de tratarse a tiempo pueden salvar al paciente:

neumotórax hipertensivo (toracocentesis con aguja en 2º EIC línea medio clavicular)

neumotórax abierto (oclusión parcial de la brecha con gasa) hemotórax (punción y drenaje bajo agua, con reposición de

volumen) tórax inestable (control de la mecánica ventilatoria y eventual

ARM) taponamiento cardíaco (punción con aguja en ángulo costo-

xifoideo izquierdo a 45º en dirección cefálica hacia la escápula homolateral).

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En otra etapa se pedirán los estudios correspondientes y necesarios para evaluar cada caso.

Paciente politraumatizado que va a quirófano

El anestesiólogo debe tener preparado su material y chequeado su equipo completo (mesa, tubos de oxígeno, sistema de aspiración, etc)Siempre que sea posible se intentará averiguar antecedentes del paciente para optar con algún plan anestésico más acertado para cada caso (de lo contrario, la urgencia del caso nos permite actuar en forma empírica)

Tengamos o no la confirmación de lesión cervical el paciente debe llegar a quirófano con collar protector y no debe retirárselo en ningún momento.

Se evalúa la vía aérea (para detectar posible intubación dificultosa, presencia de cuerpos extraños, prótesis dentales, secreciones bucofaríngeas, etc)

Se procederá a colocar vías del mayor calibre posible en ambos miembros superiores (a menos que alguno de los brazos esté muy comprometido, en ese caso se realizará en el otro y eventualmente se buscará de ser posible en alguno de los miembros inferiores). Es recomendable contar como mínimo con dos vías periféricas. Si se sospecha rotura o lesión de vena cava superior se procederá a colocar las vías en miembros inferiores.

Se colocan rápidamente los monitores (cardioscopio, oxímetro, tensiómetro) y sonda vesical.

Se preoxigena con máscara a FIO2 = 1 por tres minutos (aunque el cuadro sea realmente urgente es recomendable hacer la preoxigenación, sólo si es una emergencia de vida se procederá a lo siguiente sin preoxigenar)

Debemos tener en cuenta que todos los politraumatizados son potenciales pacientes con estómago ocupado.

Se procede a hacer una dosis de ketamina (1mg/kg) si la urgencia y el cuadro lo permiten es recomendable administrar previamente a la ketamina algún agente bensodiacepínico (Ej.: midazolam 1-2 mg) para evitar las reacciones adversas (pesadillas y alucinaciones) de la misma.

Inmediatamente se hace la laringoscopía (mientras un ayudante realiza maniobra de Sellik). En primera instancia se intenta hacer la intubación sin relajante (estómago ocupado), si esto no es posible, con la colaboración del ayudante y el sistema de aspiración listo y a nuestro alcance, se administra Rocuronio a una dosis de 0,9 mg/kg, la cual nos permite realizar la intubación en 60 segundos, si no tenemos esta posibilidad se

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administra succinilcolina 1 mg/kg (teniendo en cuenta que esta droga aumenta la presión intragástrica y puede facilitar la regurgitación). Si se trata de un niño, es preferible no usarla.

Se intuba al paciente con un tubo guiado con mandril (tener la precaución de que la extremidad distal del mandril no sobrepase el orificio distal del tubo endotraqueal).

Inmediatamente se infla el balón y se auscultan ambos campos pulmonares con el fin de comprobar la correcta posición del tubo (la maniobra de Sellik debe hacerse hasta que se infla el manguito del tubo endotraqueal).

Se procede a su fijación y se lo conecta a la máquina de anestesia con una FIO2 de 1 y se coloca el capnógrafo.

Se mantiene la hipnosis del paciente por medio de algún agente inhalatorio (preferentemente Sevoflorano o Isoflorano, ya que son los más estables a nivel cardiovascular) o por vía endovenosa (infusión de propofol, ketamina, etc). No se debe usar tiopental por la depresión cardiovascular que produce,

La analgesia se la brindaremos con fentanilo (dosis bajas) o ketamina.

El mantenimiento de la relajación muscular se hará preferentemente con vecuronio o rocuronio (a menos que sepamos que el paciente posee alguna alteración hepática o renal, en cuyo caso usaremos atracurio o cis-atracurio), no es recomendable utilizar pancuronio ya que su efecto vagolítico aumentaría las demandas de oxígeno en miocardio.

Si no estamos seguros de que el paciente no sufrió una fractura de base de cráneo no debemos colocar sonda nasogástrica (ya que está contraindicado en estos casos)

Es necesario colocar una vía arterial para medir tensión arterial media y para la extracción de sangre arterial en forma seriada (gases en sangre, hematocrito, ionograma, coagulograma, glucemia, etc)

De ser posible, una vía central para medir PVC. Se deberán evaluar las pérdidas y la diuresis horaria, y de

acuerdo a ello se realizará la reposición de volumen con cristaloides y coloides (teniendo en cuenta los valores de PVC)

De a cuerdo al hematocrito seriado se repondrá sangre (preferentemente glóbulos rojos desplasmatizados). Cada tres unidades de sangre hay que administrar una de plasma fresco y congelado, así como también una infusión lenta de Gluconato de calcio.

Según los resultados del laboratorio debemos evaluar el medio interno y reponer lo necesario (bicarbonato, sodio, potasio, etc), siempre en forma lenta.

No debemos olvidar que en pacientes hipovolémicos, todas las drogas que administremos se van a encontrar más “concentradas” en el torrente circulatorio, por lo que debemos titular bien sus dosis.

Evaluar el estado hemodinámico constantemente y de ser posible considerar la administración de algún agente

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inotrópico (dopamina) para mantener una tensión arterial media que permita el adecuado aporte de oxígeno al cerebro (y otros órganos).

Finalmente el paciente será trasladado a Unidad de Cuidados Intensivos, intubado y para ARM para minimizar su consumo de oxígeno.

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