Politraumatizado 11

OBJETIVOS DE LA OBJETIVOS DE LA RESUCITACIÓN, TERAPIA RESUCITACIÓN, TERAPIA

TRANSFUSIONAL, FACTOR VII TRANSFUSIONAL, FACTOR VII RECOMBINANTERECOMBINANTE

NOVEDADES Y CONTROVERSIAS EN LA ATENCIÓN DEL PACIENTE

POLITRAUMATIZADO.

José Roldán RamírezMedicina Intensiva

Hospital de Navarra

XII JORNADAS NAVARRAS DE XII JORNADAS NAVARRAS DE MEDICINA DE URGENCIAS Y MEDICINA DE URGENCIAS Y

EMERGENCIASEMERGENCIAS

ABCAdvanced Bleeding

Care

Iniciativa Europea para el Iniciativa Europea para el Tratamiento Avanzado de la Tratamiento Avanzado de la

HemorragiaHemorragia

The European Medical Education The European Medical Education Initiative on Advanced Bleeding CareInitiative on Advanced Bleeding Care

“ABC Initiative”“ABC Initiative”Version 1

Mayo 20042003-2004

© TPWG April 2004


CareObjetivoObjetivo

Desarrollar un programa de formación de alta calidad dirigido a optimizar el tratamiento de los pacientes con sangrado crítico

© TPWG April 2004


CareABC European Education FacultyABC European Education Faculty

France

Germany

UK

Spain

Switzerland

Portugal Italy

Sweden

Czech Republic

Poland

Austria

© TPWG April 2004


CareContenidoContenido

Etiología del sangrado crítico y opciones de tratamiento.

Identificar las opciones actuales para el correcto manejo del paciente con sangrado crítico.

Contemplar el nuevo concepto de coagulación y las nuevas opciones terapéuticas.

© TPWG April 2004


Care

Task Force for Advanced Bleeding Task Force for Advanced Bleeding Care in TraumaCare in Trauma (ABC-T)(ABC-T)

Formado a partir de 2005

Desarrollar unas guias para el manejo del sangrado en el paciente politraumatizado.

Se trata de recomendaciones basadas en la evidencia científica (GRADE, Guyatt et al.)

Anestesistas, intensivistas, urgencistas y cirujanos y hematólogos.

INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN

• Importancia del Shock Hemorrágico en el paciente politraumatizado.

• Contribuye al 30-40% de la mortalidad

• Mayor causa de prevenible de mortalidad precoz hospitalaria.

• Complejidad de su manejo en todos los eslabones de la cadena asistencial

INTRODUCCIÓN

• Importancia del reconocimiento precoz, seguido de una acción para minimizar las pérdidas, restaurar la perfusión tisular e intentar la estabilidad hemodinámica.

• Estas “guías Europeas” intentan integrar viejos conceptos en un nuevo algoritmo.

EUROPEAN GUIDELINE

• I. Resucitación inicial y prevención de más hemorrágias.

• II. Diagnóstico y monitorización del sangrado.

• III. Rápido control del sangrado.• IV. Oxigenación tisular, fluidoterapia e

hipotermia.• V. Manejo del sangrado y de la coagulación.

I.Resucitación inicial y prevención de más hemorrágias

RECOMENDACIÓN 1

El tiempo entre la lesión y la reparación El tiempo entre la lesión y la reparación quirúrgica debe ser minimizado en quirúrgica debe ser minimizado en

pacientes que necesitan de una cirugía pacientes que necesitan de una cirugía urgente para el control de la hemorragia urgente para el control de la hemorragia

(Grado 1A)(Grado 1A)

-Estabilización quirúrgica-Estabilización in situ / Cargar y correr-Reposición de volumen / Resucitación hipotensiva-Trauma penetrante / Trauma cerrado

II. Diagnostico y monitorización del sangradoRECOMENDACIÓN 2

La severidad de la hemorragia debe ser La severidad de la hemorragia debe ser evaluada clinicamnete, usando un evaluada clinicamnete, usando un

sistema de gradación como el establecido sistema de gradación como el establecido por la American Cogellege of Surgeons por la American Cogellege of Surgeons

(Grado 1C)(Grado 1C)

II. Diagnostico y monitorización del sangrado RECOMENDACIÓN 3

No hiperventilar ni utilizar PEEP cuando No hiperventilar ni utilizar PEEP cuando ventilamos a pacientes traumáticos ventilamos a pacientes traumáticos

hipovolémicos.hipovolémicos.(Grado 2C)(Grado 2C)

– Hay estudios que demuestran un aumento de la mortalidad en pacientes traumáticos hiperventilados, respecto a los normoventilados.

– TCE y normoventilación

Aufderheide TP, Sigurdsson G, Pirrallo RG, Yannopoulos D, McKnite S, von Briesen C, Sparks CW: Hyperventilation-induced hypotension during cardiopulmonary resuscitation.Hyperventilation-induced hypotension during cardiopulmonary resuscitation. Circulation 2004,

109:1960-1965


En los pacientes en shock hemorrágico con un En los pacientes en shock hemorrágico con un foco identificado de sangrado, se actuará foco identificado de sangrado, se actuará

inmediatamente con un procedimiento que inmediatamente con un procedimiento que controle el sangrado, a menos que la controle el sangrado, a menos que la

resucitación inicial sea efectiva. resucitación inicial sea efectiva. (Grado 1B)(Grado 1B)

– Trauma penetrante– Trauma no penetrante: politraumatizado


Pacientes con shock hemorrágico y sin haber Pacientes con shock hemorrágico y sin haber identificado el foco, deberán someterse a identificado el foco, deberán someterse a

más evaluaciones para intentar identificar más evaluaciones para intentar identificar la causa del sangrado.la causa del sangrado.

(Grado 1B)(Grado 1B)

Torax – Abdomen - Retroperitoneo


Realizar una Realizar una Eco-FASTEco-FAST (Focused Abdominal (Focused Abdominal Sonography in Trauma) para detectar líquido libre Sonography in Trauma) para detectar líquido libre

en pacientes con sospecha de una trauma en el en pacientes con sospecha de una trauma en el “torso”. “torso”.


• Técnica “Gold standard” para la identificación de la hemorragia interna en pacientes inestables.

• Revisión sistemática de los espacios perihepático, hepto-renal (Morinson), periesplénico, pélvico (Douglas) y pericárdico

• Operador experimentado: 2-3 minutos.


Pacientes con líquido libre intraabdominal Pacientes con líquido libre intraabdominal que presenten inestabilidad hemodinámica que presenten inestabilidad hemodinámica deberán ser sometidos a cirugía urgente. deberán ser sometidos a cirugía urgente.


• Eco-FAST / PLP / TC Abdominal• PLP > Falsos positivos > invasividad• TC Abominal: Líquido libre y estabilidad

hemodinámica (antes que laparotomía)


Pacientes hemodinámicamente estables y tras Pacientes hemodinámicamente estables y tras un sufrir un traumatismo de alta energía un sufrir un traumatismo de alta energía deberán ser sometidos a un deberán ser sometidos a un “Whole-body “Whole-body

MSCT”MSCT” (Pan-TC o Body-TC). (Pan-TC o Body-TC). (Grado 1C)(Grado 1C)


No se recomienda el uso del No se recomienda el uso del HematocritoHematocrito como como marcador aislado de laboratorio, de la marcador aislado de laboratorio, de la

cuantía de sangrado. cuantía de sangrado. (Grado 1B)(Grado 1B)

• Esto tiene su valor en la fase aguda.• Hemodilución• Tiene una baja sensibilidad• Puede sevir para el seguimiento del sangrado una

vez pasada la fase aguda.


Se recomienda la medición del Se recomienda la medición del lactato séricolactato sérico como un test sensible para estimar y como un test sensible para estimar y monitorizar la severidad del shock monitorizar la severidad del shock

hemorrágico.hemorrágico. (Grado 1B)(Grado 1B)

• Marcador de hipoperfusión tisular y de metabolismo anaeróbico.

Valores normales ≤ 2 mmol/l - 18 mg/dl


Lactato séricoLactato sérico

• El tiempo en normalizar el lactato sérico es un importante factor pronóstico de supervivencia.

• Pacientes que normalizaron el lactato en > 24h Supervivencia 100%

• 24-48 horas Supervivencia 77,8%• > 48 horas Supervivencia 13,6%

Abrason D, Scalea TM, Hitchcock R, Trooskin SZ, Hery SM, Greenspan J: Lactate Lactate clearance and survival following injury.clearance and survival following injury. J Trauma 1993, 35:584-588.


Lactato séricoLactato sérico

• Los niveles iniciales de lactato fueron mayores en los fallecidos, y la normalización mas allá de las 24 horas se asocia con el desarrollo de SDMO.

• Tanto el valor inicial de lactato como los niveles seriados son buenos indicadores de morbimortalidad en el paciente traumatizado.

Manikis P, Jnakowski S, Zhang H, Kahn RJ, Vincent JL: Correlation of serial blood lactate Correlation of serial blood lactate levles to organ failure and mortality after trauma.levles to organ failure and mortality after trauma. Am J Emerg Med 1995 13:619-622


Se recomienda la medición del Se recomienda la medición del défitit de basesdéfitit de bases como un como un test sensible para estimar y monitorizar la severidad test sensible para estimar y monitorizar la severidad

del shock hemorrágico.del shock hemorrágico. (Grado 1C)(Grado 1C)

• En un estudio retrospectivo el DB tuvo una buena correlación con las necesidades transfusionales, el riesgo de FMO y la mortalidad.

• Estratificación según el DB:– Leve: 2-5 mmol/L Mortalidad 8%– Moderado: 6-14 mmol/L Motalidad 50%– Grave: >14 mmol/L Mortalidad 95%

Davis JW, Parks SN, Kaups KL, Glanden HE, O´Donnell-Nicol S: Admission base deficit predicts Admission base deficit predicts transfusíon requeriments and risk of complications.transfusíon requeriments and risk of complications. J Trauma 1996, 41: 769-774


Défitit de basesDéfitit de bases• Aunque en teoría la acidosis metabólica secundaria a

la hipoperfuión debería reflejarse de forma similar por el pH, el DB y el lactato, la correlación entre las tres variables no es muy alta.

• Sin embargo la medición independiente de ambos parámetros es recomendada para la evaluación del shock en los pacientes politramatizados.

Mikuslaschek A, Henry SM, Donovan R, Scalea TM: Serum lactate is not preicted by anion gap or base Serum lactate is not preicted by anion gap or base excess after trauma resuscitation.excess after trauma resuscitation. J Trauma 1996, 40: 218-222

III. Rápido control del sangradoRECOMENDACIÓN 12

A los pacientes con inestabilidad en el anillo A los pacientes con inestabilidad en el anillo pélvico en shock hemorrágico, se les pélvico en shock hemorrágico, se les

intentará un intentará un cierre y estabilizacióncierre y estabilización del del anillo pélvicoanillo pélvico


• Dispositivos no invasivos: “sábana”, PASG• Dispositivos invasivos: Fijadores externos,

Clamp en “C”.


Los pacientes que a pesar de la Los pacientes que a pesar de la estabilización del anillo pélvico sigan con estabilización del anillo pélvico sigan con inestabilidad hemodinámica se intentará inestabilidad hemodinámica se intentará

de forma precoz, una de forma precoz, una embolización embolización angiográfica o un control quirúrgicoangiográfica o un control quirúrgico del del

sangrado, incluyendo el “packing”.sangrado, incluyendo el “packing”.(Grado 1B)(Grado 1B)


Valorar la utilización del Valorar la utilización del clampaje aórticoclampaje aórtico si si todavía no se ha conseguido el control del todavía no se ha conseguido el control del sangrado con las medidas anteriores. sangrado con las medidas anteriores. (Grado (Grado

1C)1C)

• Toracotomía de emergencia:– masaje cardíaco abierto– hemostasia en lesiones cardíacas o de grandes vasos– clampaje aórtico torácico para control de lesiones

exanguinantes abdominales.• Maniobra fútil en trauma cerrado.

Cothren CC, Moore EE: Emergency department thoracotomy fro the critically injured patient: Emergency department thoracotomy fro the critically injured patient: objectives, indications and outcomes.objectives, indications and outcomes. J Emerg Surg 2006, 1:4


Valorar realizar Valorar realizar “Damage control surgery”“Damage control surgery” en pacientes politraumatizados que en pacientes politraumatizados que

presenten un shock hemorrágico con presenten un shock hemorrágico con datos de sangrado activo, coagulopatía, datos de sangrado activo, coagulopatía,

hipotermia y acidosis, o una lesión grave hipotermia y acidosis, o una lesión grave fuera del abdomen. fuera del abdomen.



• Control y no reparación definitiva de las lesiones.

• Triada letal: hipotermia, acidosis y coagulopatía.• Pasos:

– 1º. Cirugía precoz y abrevidada para control de la hemorragia y de la contaminación “Packing”

– 2º. Estabilización con corrección de la hipotermia, acidosis y coagulopatía.

– 3º. Reintervención definitiva con reparación de las lesiones.

Damage Control

IV. Oxigenación tisular, fluidoterapia e hipotermia

RECOMENDACIÓN 16

Intentar no pasar de una Intentar no pasar de una TAS 80-100 mmHgTAS 80-100 mmHg hasta que no se haya controlado el hasta que no se haya controlado el

sangrado en la fase inicial del paciente sangrado en la fase inicial del paciente politraumatizado sin TCE.politraumatizado sin TCE.



RECOMENDACIÓN 16• Estrategia clásicaEstrategia clásica: reposición de volumen agresiva para conseguir

una presión arterial òptima (perfusión tisular), con las consiguientes

complicaciones:

• Aumento de hemorragia de lesiones vasculares• Síndrome compartimmental• Coagulopatías• Hipotermia• Liberación de mediadores de la inflamación

• Estrategia “actualEstrategia “actual”:”: Resucitación hipotensiva: No reposición de volumen a pesar de hipovolemia, hasta que se controle la hemorragia con cirugía.

• Depende del tipo de lesión, tiempos prehospitalarios, lesiones asociada, edad, patología previa, etc.

TAS 80-100 mmHgTAS 80-100 mmHg


RECOMENDACIÓN 17Utilización de los Utilización de los cristaloidescristaloides como solución como solución

de reposición en la fase inicial del shock de reposición en la fase inicial del shock hemorrágico. Los coloides también se hemorrágico. Los coloides también se pueden utilizar con las limitaciones de pueden utilizar con las limitaciones de

cada solución. cada solución. (Grado 2C)(Grado 2C)

• Un reciente metaanálisis muestra que no hay diferencia en la mortalidad entre coloides y cristalloides

Roberts I, Alderson P, Bunn F, Chinnock P, Ker K, Schierhout G: Colloids versus crystalloids for fluid Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patientsresuscitation in critically ill patients. Cochrane Database Syst Rev 2004, CD000567.


RECOMENDACIÓN 17

Suero Salino Hipertónico (SSH)• Soluciones salinas con una osmolaridad > plasma.

• Efectos:

– Expansión de volumen: paso de agua del espc. intracelular espc. intersticial espc intravascular.

– Cardiovascular, renal, SNC, inmunológico etc…

• Escasa duración de acción. (SSHH. RescueFlow® Nacl7,5% + Dextrano 70-6%)

• Efectos secundarios: hiperNa, hiperosmolaridad…

• Resucitación con bajo volumen: shock + TCE.


RECOMENDACIÓN 18

Aplicación de medidas para reducir la Aplicación de medidas para reducir la pérdida de calor y evitar la pérdida de calor y evitar la hipotermiahipotermia. .

(Tª < 35ºC). (Tª < 35ºC). (Grado 1C)(Grado 1C)

V. Manejo del sangrado y de la coagulaciónRECOMENDACIÓN 19

Intentar mantener niveles de Intentar mantener niveles de hemoglobina hemoglobina entre 7 - 9 gr/dl.entre 7 - 9 gr/dl.


Anemia aguda normovolémicaHto 25-30% aseguran un adecuado TO2


• Indicaciones de transfusión:– Sin valor de Hb:

• Lesion exanguinante• Lesiones sangrantes con inestabilidad tras

sobrecarga de volumen de 2000 ml.• PCR reanimada y lesiones sangrantes• Shock grado III y IV

– Con valor de Hb:• Lesiones traumáticas, hipotensión y Hb < 9g/dl

(sin fluidoterapia) y < 8 gr/dl tras fluidoterapia.• Siempre que la Hb sea < 7 gr/dl.

Hb: 7-9 mg/dlHb: 7-9 mg/dl

V.Manejo del sangrado y de la coagulaciónRECOMENDACIÓN 19

• Grupo 0(-/+), Isogrupo sin cruzar (15´), Isogrupo cruzada (45´).

• 1 CH Hto 3% (1 gr/dl)• La politransfusión es un un signo de mal pronóstico• Efectos secundario se la politransfusión:

– Difucultad liberación de O2 por la Hb ( 2,3 DPG)– Hipotermia (4ºC)– Intoxicación por citrato (quelante del Ca)– Hiperpotasemia (tiempo de almacenamiento)– Acidosis– Hiperglucemia– Coagulopatía– Microagregados– Inmunomodulación-inmunodepresión– Infecciones

Hb: 7-9 mg/dlHb: 7-9 mg/dl


Pacientes con sangrado masivo o un sangrado Pacientes con sangrado masivo o un sangrado significativo por coagulopatía (AP o aPTT > 1,5) significativo por coagulopatía (AP o aPTT > 1,5)

se les administrará se les administrará Plasma Fresco CongeladoPlasma Fresco Congelado, , con una dosis inicial de 10-15 ml/kg. con una dosis inicial de 10-15 ml/kg.


• Causas de coagulopatía:– Coagulopatía dilucional– Coagulopatía de consumo– Hipotermia– Politransfusión


Se recomienda la Se recomienda la transfusión de Plaquetastransfusión de Plaquetas para mantener un contaje por encima de para mantener un contaje por encima de

50x1050x1099/l. /l. (Grado 1C)(Grado 1C)

En pacientes con múltiples traumatismos y un En pacientes con múltiples traumatismos y un sangrado severo o pacientes con un TCE, sangrado severo o pacientes con un TCE, se recomiendan niveles de 100x109/l, con se recomiendan niveles de 100x109/l, con una dosis inicial de 4-8 concentrados de una dosis inicial de 4-8 concentrados de

Plaquetas o una unidad de aféresis.Plaquetas o una unidad de aféresis.(Grado 2C)(Grado 2C)


Se recomienda la administración de Se recomienda la administración de CrioprecipitadosCrioprecipitados si el sangrado se si el sangrado se

acompaña de unos niveles de fibrinógeno acompaña de unos niveles de fibrinógeno < 1gr/l, con una dosis inicial de 50 < 1gr/l, con una dosis inicial de 50

mg/kg, repitiéndose la dosis según los mg/kg, repitiéndose la dosis según los niveles alcanzadosniveles alcanzados..



Considerar la administración de Considerar la administración de antifibrinolíticosantifibrinolíticos en el paciente en el paciente

politraumatizado en shock hemorrágico. politraumatizado en shock hemorrágico. (Grado 2c)(Grado 2c)

– Ácido tranexámico: 10-15 mg/kg 1-5 mg/kg/h

– Ácido ε-aminocaproico: 100-150 mg/kg 15 mg/kg/h

– Aprotinina: 2x106 KIU 500.000 KIU/h


Valorar la utilización del Valorar la utilización del Factor VII activado Factor VII activado (rFVIIa)(rFVIIa) en pacientes con un trauma no en pacientes con un trauma no

penetrante y en shock hemorrágico a pesar penetrante y en shock hemorrágico a pesar de haber intentado su control con las de haber intentado su control con las

medidas estandares y la correcta utilización medidas estandares y la correcta utilización de terapia transfusional. Se recomienda una de terapia transfusional. Se recomienda una

dosis incial de 200 dosis incial de 200 μμg/kg, seguida de dos g/kg, seguida de dos dosis de 100 dosis de 100 μμg/kg (1-3 horas). g/kg (1-3 horas).



rFVIIarFVIIa• Efecto procoagulante del FVIIa que forma un complejo con el FT, iniciandose la activación de la coagulación in vivo.• Este efecto es el que permite utilizar el FVIIa como elemento terapeútico en las hemorragias en el que el tratamiento convencional fracasa.• Indicaciónes:

– Hemofilia congénita/adquirida– Déficit congénito del FVII– Tromboastenia de Glanznann.USO COMPASIVOUSO COMPASIVO


rFVIIarFVIIa.• Indicaciones en el paciente politraumatizado:

– Fracaso de los tratamiento convencionales– Paciente con hemorrágia masiva incoercible,

que ha precisado el aporte masivo de hemoterapia y fracasado otros tratamientos (quirúrgicos y/o farmacológicos).

– Contusiones cerebrales.– Trauma cerrado.


Boffard KD, Riou B, Warren B, Choong PI, Rizoli S, Rossaint R, Axelsen M, Kluger Y: Recombinant factor VIIa Recombinant factor VIIa as adjunctive therapy for bleeding control in severely injured trauma patients: two parallel randomized, placebo-as adjunctive therapy for bleeding control in severely injured trauma patients: two parallel randomized, placebo-controlled, double-blind clinical trials.controlled, double-blind clinical trials. J Trauma 2005, 59:8-15.

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rFVIIarFVIIa


•Los pacientes fueron ramdomizados a dos grupos después de recibir 6 CH:

– Placebo– rFVII (200, 100 y 100 μg/kg)

•Hubo una reducción significativa en los requerimientos transfusionales y en la necesidad de transfusión masiva (>20CH) en pacientes con trauma cerrado que sobrevivieron > 48 horas.•Reducción significativa del desarrollo de SDRA•No se objetivaron estos resultados en el trauma penetrante.

Boffard KD, Riou B, Warren B, Choong PI, Rizoli S, Rossaint R, Axelsen M, Kluger Y: Recombinant factor VIIa Recombinant factor VIIa as adjunctive therapy for bleeding control in severely injured trauma patients: two parallel randomized, placebo-as adjunctive therapy for bleeding control in severely injured trauma patients: two parallel randomized, placebo-controlled, double-blind clinical trials.controlled, double-blind clinical trials. J Trauma 2005, 59:8-15.

rFVIIarFVIIa


rFVIIarFVIIaVincent JL, Rossaint R, Riou B, Ozier Y, Zideman D, Spahn DR: Recommendations on the use of recombinant Recommendations on the use of recombinant activated factor VII as an adjunctive treatment for massive bleeding – a European perspective.activated factor VII as an adjunctive treatment for massive bleeding – a European perspective. Crit Care 2006, 10:R120.


Complicaciones:

•Un 9,4% de los pacientes traumatizados que se les administro rFVIIa tuvieron eventos tromboémbolicos

•Los ACV y la isquemia mesénterica fueron atribuidas a la combinación de FVII y traumatismos vasculares de alta energía.

rFVIIarFVIIa

Thomas GO, Dutton RP, Hemlock B, Stein DM, Hyder M, Shere-Wolfe R, Hess JR, Scalea TM. Thromboembolic Thromboembolic complications associated whith factor VIIa administration.complications associated whith factor VIIa administration. J Trauma 2007, 62: 564-569.


Utilización del Utilización del Complejo ProtrombínicoComplejo Protrombínico para revertir los efectos de los para revertir los efectos de los

anticoagulantes orales vitamina K anticoagulantes orales vitamina K dependientesdependientes



No se recomienda la utilización de la No se recomienda la utilización de la Antitrombina IIIAntitrombina III en el tratamiento del en el tratamiento del

sangrado en el paciente sangrado en el paciente politraumatizadopolitraumatizado..


Health & Medicine

Politraumatizado 11