8vo. Nivel Paralelo 6

Va area y respiracin Mayor amenaza inmediata Centrarse en va area todos pacientes traumatizados tienen alguna lesin en CC, estmago lleno, hipovolemia Manualmente en posicin neutra Con sacos de arena sujetos con una cinta alrededor frente Collarn rgido (Filadelfia) Extraccin secreciones y cuerpos extraos Oxgeno suplementario y monitorizacin mientras se apliquen medidas de reanimacin

Hipoxia

Estabilizar Columna Cervical

Permeabilizar va area

Intubacin endotraqueal:Paciente despierto

Paciente Agitado Induccin de secuencia rpida si no existen problemas en relajacin neuromuscular Excluir hipoxemia Intubacin nasal a ciegas, si se ceda mayor compromiso VAIntubacin endotraqueal antes de quitar prtesis

Intubacin nasal , endotraqueal Intubacin nasal a ciegas Intubacin secuencia rpida Traqueotoma Pcte con obturador esofgico/tubo esofagogstrico

Intubacin orotraqueal

Pueden producirse vmito en la extraccin

circulacin

Palpacin pulsos

Revisar Vas intravenosas existentes Por encima nivel diafragma En pctes con lesiones de abdomenPor debajo del nivel del diafragma en sospecha de obstruccin o ruptura VCS

Toma presin arterial

Dos cattes (mnimo 16)

Canulacin percutanea

Diseccin Qx

Canulacin venosa perifrica imposible

Inyeccin intrasea

INFUSIN VASOPRESORESPuede ser necesaria para proporcionar temporalmente presin perfusin durante reposicin volumen

historia Sobre circunstancias accidente

Alergias, medicaciones HCl-HQx

TRAUMATISMOS CONTUSOS: transferencia energa diseminada por el cuerpo, lesiones en varias localizaciones TRAUMATISMOS PENETRANTES: lesiones limitadas al trayecto de la penetracin

Examen Fsico

Estudios diagnosticos

Grupo sanguneo Pruebas cruzadas Hemograma Completo Qumica Sangunea TP-TTP EMO Deteccin toxicolgica

Hacer una placa de trax como mnimo en pctes con trauma penetrante en tronco

ELECTROCARDIOGRAMA 12 DERIVACIONES

ESTUDIOS DE LABORATORIO

ESTUDIOS RADIOLGICOS

Columna cervical lateral Trax Pelvis proyeccin AP

Debe realizarse en todos los pacientes con traumatismos mayores. Evalu presencia lesin miocrdica

MonitorizacinDeterminada por la severidad lesiones del paciente y problemas mdicos previos Va arterial: en pacientes hemodinmicamente inestables Va de PVC: para valorar volemia y ad. Frmacos vasoactivos Catter de A. pulmonar: til en pacientes con disfuncin ventricular, valvulopata, fallo multiorgnico

LESIONES ESPECFICAS

Traumatismos intracraneales y de la columna Traumatismo facial Traumatismo del cuello Traumatismo torcico Traumatismo cardiaco y de grandes vasos Traumatismo abdominal Traumatismo del sistema genitourinario Traumatismo vascular perifrico Traumatismo ortopdico

Traumatismo facialPueden obstruir la va area complicando su manejo. Pueden ser maxilares, mandibulares y traumatismo ocular

Fracturas maxilares: clasificacin de LeFort Tipo I (transversa u horizontal): Cuerpo del maxilar se separa de la base del crneo Tipo II (piramidal): Fracturas verticales del macizo facial, se extiende a nasal y etmoides Tipo III (separacin craneofacial): Se extiende a travs de ambas lneas de la sutura frontocigomtica a lo largo de las rbitas Lesiones coexistentes comunes: hemorragia intracraneal, contusin cerebral y traumatismo de columna vertebral Fracturas de LeFort y otras relacionadas suelen asociarse con fracturas del crneo y con rinorrea de LCR

Fracturas mandibulares: Mala oclusin, limitacin del movimiento mandibular, prdida de dientes y hematoma sublingual complican la Va Area Si son bilaterales condilares o parasinfisarias: asociacin con desplazamiento posterior de la lengua Nariz No muy traumatizada: intubacin nasal despierto

Traumatismo ocular Suele requerir anestesia general para su reparacin

Requieren anestesia general para su reparacin Si lesin de tejido blando anestesia local Manejo de va area principal objetivo

Manejo anestsico

Traumatismo del cuelloSe presenta con: - Obstruccin - Enfisema subcutneo - Hemptisis - Disfona - Hipoxemia - Desgarros esofgicos Por traumatismo directo de la va area superior o herida abierta

Puede acompaarse a lesiones C.V o de la va area Traumatismos penetrantes: control de hemorragia con compresin directa y prevencin embolismo areo Manejo anestsico: 1. Asegurar va area 2. Lesin grandes vasos en cuello: accesos IV en extremidades inferiores

Traumatismo torcico

Puede implicar: trquea, laringe, corazn, grandes vasos, conducto torcico, esfago, pulmones y diafragma

Enfisema subcutneo

Comn en traumatismos de trax > Hay que descartar neumotorax Si son mltiples se relacionan con costilla 7-10

Fracturas costales

Retraccin inspiratoria y expansin espiratoria paradjica Resulta de fracturas costales segmentarias secuenciales

Trax inestable

Neumotorax Traumatismo larngeo, traqueal, bronquial

Manejo anestsico Anestesia general Intubacin y ventilacin pueden prolongarse durante postoperatorio Sospecha de neumotorax: No oxido nitroso Pulmn sangrante debe aislarse antes de que sangre fluya a pulmn no lesionado Anestesia regional: fracturas costales mltiples cuando dolor contractura de pared hipoventilacin e hipoxemia

Traumatismo cardiaco y de grandes vasosSignos: Esternn fracturado, hemotorax recurrente, taponamiento pericrdico, cambios en ECGRx: Ensanchamiento del mediastino y prdida de claridad del cayado artico ARTERIOFGRAFA DE URGENCIA

NO PENETRANTES: arritmias, disfuncin ventricular, isquemia miocrdica y taponamiento

A. Subclavia: lesion con hiperextensin del cuello y del hombro

El manejo anestsicoEn estos pacientes suelen estar severamente hipovolmico y puede que es compartida una funcin cardiaca puede requerirse una invasin cardiopulmonar

Etomidato y Ketamina de eleccin para la induccin.

TRAUMATISMO ABDOMINAL Evaluar mediante exploracin local con una herida para determinar si la cavidad peritoneal est afectando. Las heridas de bala deben ser exploradas Qx. Las heridas por empalamiento (pualada, objeto punzante) se extrae quirrgicamente despus de la anestesia si no hay hemorragia masiva El trauma contuso: puede provocar sangrado retroperitoneal o extraperitoneal: Bazo: rotura frecuente Hgado rotura con hemorragia masiva

TRAUMATISMO DE SISTEMA GENITOURINARIO

Colocar una sonda Foley: excepcin en hematoma perineal, prstata elevada sangrado por el meato (primero hacer uretrocistografa retrograda)

Pcte. con herida penetrante en espalda o hematuria significativa: examen rin -urter-vejiga

85% traumas renales se manejan de forma conservadora

15% suele necesitar cistostoma supra pbica para derivacin de orina y control de hemorragia.

TRAUMATISMO VASCULAR PERIFERICOExaminar pulso en 4 extremidades, si hay dudas hacer arteriografa.El manejo anestsico se enfoca a control de hipovolemia, estos casos son de eleccin para anestesia regional.

TRAUMATISMO ORTOPEDICOFracturas o luxaciones que comprometen funcin neurolgica o vascular (lesin de nervio o arteria) son urgencias quirrgicas y deben reducirse inmediatamente.

Hundimiento forzado o hiperabduccin de hombro desgarran plexo braquial Hombro traccionado lateralmente: clavcula se disloca retroesternalmente con compresin traqueal y compromiso de va area Luxacin de la articulacin glenohumeral: lesin nervio axilar

Fracturas de difisis humeral: asociadas a dao nervio radial Lesin de codo: afectacin neurovascular con proceso isqumico de antebrazo Fractura de mueca: Lesin de nervio mediano

EXTREMIDAD SUPERIOR

EXTREMIDAD SUPERIOR

PELVIS

Estos pacientes pueden clasificarse en una de las siguientes categoras: Estado estable: con evolucin poco complicada (75% de los casos) Estado intermedio: Con grado variable de inestabilidad hemodinmica (25% de los casos) Estado Inestable: Con hemorragia masiva, hipotensin grave y parada cardaca (0,5-1% de los casos)

PELVIS

Manejo inicial: aplicacin de medias compresivas y fijacin plvica externa

Complicaciones: embolismo graso que se da en fracturas de pelvis y huesos largos.

Lesiones por aplastamiento: Hay que revertir hipovolemia y alcalinizar la orina para evitar el fracaso renal.

EXTREMIDAD INFERIORSiempre que hay fractura de fmur o pelvis, la magnitud de las hemorragias no siempre son visibles.

Las mas comunes son las fracturas de tibia y peron

Las fracturas de cadera: son comunes en ancianos y requieren reduccin abierta y fijacin interna para asegurar la curacin

Las tcnicas de anestesia regional, general o combinada suelen ser de eleccin en estos casos.

REIMPLANTACION DE EXTREMIDADES

Paciente peditrico traumatizadoConsideraciones generales Consideraciones especificasInicialmente constantes vitales mnimamente alteradas. No tener confianza en estas No practicar cricotiroideotomia en lactantes y nios pequeos por dificultad .

Conocimiento de las diferencias entre lactantes, nios, adultos.

Accidentes contusos ( cadas, accidentes de trafico) afectan mas a nios.

Si no se puede conseguir un acceso venoso infusin intraoseaTemperatura coorporal importante para buen manejo

Pacientes embarazadas traumatizadasConsideraciones generalesSospechar en toda mujer frtil

Proveer continuo de sangre oxigenada al feto durante todo el tiempo. Tener en cuenta la compresin de la vena cava despus de las 20 semanas de gestacin decbito lateral iz.

Obtenerse estudios radiolgicos necesarios.

Pacientes embarazadas traumatizadas El estado de madre, feto y lesin determinaran el manejo. Feto de ser monitorizado, detectar labor de parto y si se presenta tocolisis Cuando feto sufrimiento fetal cesrea Primer lugar la reparacin de lesiones maternas

Tratamiento

QUEMADURAS

QuemadurasLesiones trmicas profundas

Perdidas de calor significativas Deshidratacin Perdida de protenas Infecciones Edema en tejidos quemados y no quemados

Quemaduras elctricas

Destruccin de tejido sobre todo piel y hueso Trayecto de la lesin suele estar escondido.

Quemadu ras qumicas

Grado de lesin depende de sustancia. Concentracin Tiempo de permanencia penetrabilidad Resistencia de tejidos afectados

Infecciones y reacciones farmacologicas

Pueden provocar lesiones drmicas con amenaza de la vida.

Evaluacin preoperatoria del paciente quemadoEvaluar primeroVa area Respiracin

Calcular el % de quemaduraadultos

Profundidad de la quemadura.Superficial hiperalgesia y palidece con la presin Profunda analgesia y no palidece a la presin

circulacin

Nios

Tratamiento peri operatorio de las quemaduras

Perdida de lquidos 1.Reposicin agresiva primeras 24 a 48 horas

Pedida de lquidos 2.Formula parkland 4ml/kg/%SCT quemada/24hMitad 8h Mitad 16h

Liquido perdido similar al plasma

Reposicin con cristaloides LR

Formula Brooke 1,5ml de coloide /kg/%SCT quemada /24h mas 2000ml de dx 5 % en agua /24 horas

Objetivos: Estabilidad hemodinmica Diuresis

Tratamiento peri operatorio de las quemaduras

Tratamiento peri operatorio de las quemaduras

SISTEMA

RESPIRATORIO

Quemaduras Circunfelenciales de Torax Afectan grosor cutaneo lo que causa hipoventilacion e hipoxiaEscaretomia Urgente

LESIONES DE CARA Y VIA AEREA SUPERIOR SON MAS FRECUENTES QUE LAS DE VIA AEREA INFERIOR

SE SOSPECHA DE LESIONES DEL TRACTO INFERIOR CUANDO HAY QUEMADURAS DE CABEZA , CUELLO Y HOLLIN EN ESPUTO

EN INCENDIOS CERRADOS O EN INHALACION VAPORES NOCIVOS CALIENTES SE PRODUCE QUEMADURAS POR INHALACION

PUEDE ESTAR AFECTADO VIA AEREA SUP. COMO PARENQUIMA

DEBE EFECTUARSE INTUBACION ENDOTRAQUEAL INMEDIATAMENTE

INHALACION DE HUMOS TOXICOS

MAS COMUN INTOXICACION POR MONOXIDO DE CARBONO

SE COMBINA CON Hb Y DESPLAZA AL OXIGENO YA QUE SU AFINIDAD ES 200 VECES MAYOR

HIPOXIA TISULAR ADMINISTRACION DE O2 AL 100% INMEDIATAMENTE Y EN ELLUGAR DE INCENDIO YA QUE DISMINUYE VIDA MEDIA DE CARBOXIHEMOGLOBINA A 20 30 MIN

SNC: ALTA INCIDENCIA DE ENCEFALOPATIAS

S. ENDOCRINO: POR ESTRES DE QUEMADURA HAY AUMENTO DE CATECOLAMINAS , CORTICOESTEROIDES Y GLUCAGON Y ESTO PRODUCE PERDIDA DE MASA MUSCULAR Y AUMENTA DEGRADACION DE NITROGENO

RENAL: FLUJO PUEDE ESTAR DISMINUIDO POR FACTORES PRERENALES Y FACTORES RENALES INTRINSECOS COMO OBSTRUCCION TUBULAR Y HEMOGLOBINURIA

S. MUSCULOESQUELETICO: HAY COMPROMISO VASCULAR POR AUMENTO DE LA PRESION INTERSTICIAL POR LO QUE SE REQUIERE ESCARECTOMIA PARA EVITAR NECROSIS ISQUEMICA DE PARTES DISTALES

SISTEMA GASTROINTESTINAL

DISMINUCION DISMINUIDA POR ILEO GASTRICO E INTESTINAL EL ESTOMAGO DEBE SER VACIADO CON SONDA NASOGASTRICA POR RIESGO DE ASPIRACION CAMBIOS ENZIMATICOS INDICAN DANO HEPATICO POSQUEMADURA ULCERAS GASTRICAS OCURREN EN QUEMADURAS GRAVES Y ESTAS PUEDEN PRODUCIR HEMORRAGIAS O PERFORACION EL TTO ES CON ANTIACIDOS

OTRAS COMPLICACIONES ESOFAGITIS FISTULA TRAQUEOESOFAGICA TROMBOSIS DE ART MESENTERICA

SISTEMA HEMATOLOGICO

ANEMIA HEMOLITICA MICROANGIOPATICA TROMBOCITOPENIA POR AGREGACION PLAQUETARIA SEPSIS PUEDE DAR CID Y SUPRECION DE MEDULA OSEA

Sistema gastrointestinal.

Sistema endcrino.Acelera la degradacin del nitrgeno

Catecolaminas

Corticoesteroides

Prdida muscularGlucagn

Sistema hematolgico.

Puede haber anemia hemoltica microangioptica.

Trombocitopenia por aumento de la agregacin plaquetaria y el atrapamiento de las plaquetas en los pulmones se ve en el periodo temprano de la quemadura. Persiste varios meses.

La sepsis puede provocar CID y supresin de la mdula sea.

Infeccin bacteriana.

Nitrato de plata. Rara complicacin metahemoglobinemia.

Aloinjertos. Piel de cadaver o amnios.

Sulfadiacina argnica. Principal complicacin leucopenia, se revierte con su interrupcin.

Xenoinjertos. Porcinos.

Povidona Yodada. Aumenta yodo srico, contraindicada con disfuncin renal.

Piel artificial. Fabricada a partir de colgeno y epidermis cultivada

CONSIDERACIONES ANESTSICAS PARA LOS PACIENTES QUEMADOS.

Consideraciones generales

Monitorizacin y accesos IV.

Va area.

El uso de la mascarilla o la intubacin pueden ser difcil por el edema de las fases tempranas de la quemadura, o ms tarde por las escaras y las contracturas.

Relajantes musculares.

Contraindicada de las 24 horas a los 2 aos despus de las quemaduras graves porque puede producir hiperpotasemia severa y parada cardiaca.

Se usan cuando se necesita relajacin muscular. Los pacientes quemados muestran resistencia a estos frmacos, y a veces necesitan 3 a 5 veces mayores dosis.

Anestsicos.

Regulacin de la temperatura.

Inmunosupresin.

Cuidados postanestsicos.