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Anestesia en Obstetricia
• Cobertura anestésica para T de P: 100%– A. Epidural : 99.7%– CSE : 0,1%– Inhalatoria : 0,01%– Inf. Local : 0,1%– Otros : 0%
Epidemiología Analgesia en T de PPUC
Epidemiología Analgesia en T de PSSMSO (Hospital Dr. S del R, 1999)
[Comunicación personal]
• A Epid : 50-60%
• Otros : 30%
• Sin Anest : 6%
• Cesáreas : 22%
Epidemiología Analgesia en T de PUSA 1992, Hospitales con >1500 n/ā
[Hawkins, Anesthesiology 1997]
• A Epid lumbar : 51%
• Parenteral : 48%
• Subaracnoidea: 4%
• Paracervical : 2%
• Nada : 11%
Epidemiología Analgesia en T de PResto del mundo (1989): (Total/AE)
[Bonica, 1995]
• Canada 85/40%• UK 85/25%• Suecia 75/25%• Finlandia 75/12%• Alemania W 90/30%• Francia 40/13%• Italia 60/25%• España 85/30%• Alemania E 30/10%• USSR 70/<5%
• Líbano 80/(80%)• Turquía 25/3%• Australia 90/30%• NZ 60/40%• Japón
– Universidad 30/20%– Hospital Gral 10/5%
• China <1%• Sudáfrica 2/2%• Kenya 50/3%• Ecuador 10/40%• Brasil 70/2%• Colombia 25/80%• Venezuela 80/35%
Fisiología Materna y Placentaria
Fisiología MaternaDiferencias
– Utero• S.hipotensión supina
(10-15%)• Desplazamiento
diafragmático
– Sistema respiratorio• Vía aérea
– Edema de mucosas
– Estómago lleno (12 sem a 24 hrs post parto)
– Tamaño mamario
Reserva de O2
CRF Metabolismo
Fisiología MaternaDiferencias (cont)
• Sistema cardiovascular– Estado hiperdinámico
RP DC
– Aumento en la volemia• Peak: 28-32 sem
• Anemia relativa
Frecuencia cardíacaMasa muscularVFDContractilidad= PFD
Requerimiento Anestésicos
• Progesterona– Acción analgésica per se– Mayor sensibilidad a anestésicos– Cambios ventilatorios
CRF y Vm: Inducción AG rápida
• Ingurgitación venosa epidural– Menor continente Presión: favorece paso al intratecal– Menor “escape” foraminal
Dolor del Trabajo de Parto
50
40
30
20
10
0
Lumbago Cr
Sd clínicos
Causalgia
Extr. fantasmaNeuritis
Dental
Artritis
Accidentes
Amputación dedo
Magulladura
FracturaCorteLaceraciónTorcedura
Intensidad del Dolor en T de PEscala de Dolor de McGill
T de P
Primípara no entrenada
Primípara entrenadaMultípara
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Etapas del T de P0
4
10
P ALat Act
Ubicación del Dolor en T de P
L1
Cuerpo y Cuello
S2
S4
Vagina, vulva y periné
T10
Motor T5
1ª etapa
2ª-3ª etapa
Alternativas Analgésicas para T de P
• Anestesia Epidural– Lumbar– Caudal
• CSE / Subaracnoídea • Endovenosa (1ª etapa)• Inhalatoria • Bloqueos periféricos
– Paracervical (1ª etapa)– Pudendo (2ª y 3ª etapa)
• Bloqueo SP (1ª etapa)• Alternativas no farmacológicas (1ª etapa)• Infiltración local (2ª etapa)
Indicación de Analgesia para T de P
Anatomía SNC
• Canal medular– Transversal
• Longitudinal
– Sistema simpático
– Cono medular
– Cauda equina
– Saco dural
– Raíces
Dermatomas
•T4
•T9
•S2-3-4
•C4
•C7
Anestesia NeuroaxialPreparación
• Monitorización– ECG-Sat O2-PANI
• Posición– DLI/DLD/Sentada
• Asepsia– Guantes– Desinfectante– Campo– Gorro y mascarilla
Anestesia EpiduralPunción
• Identificar sitio– Línea de Tuffier o
Jacoby
• Atravesar planos– Estructuras– Técnica
–Catéter
Anestesia SubaracnoídeaPunción
Anestesia SubaracnoídeaAguja punta cónica
Anestesia Combinada S-ETécnica
Anestesia RegionalCSE
EpiduralEpidural SASA EpiduralEpidural SASA
LALA
DM-ADM-A DM-ADM-A
Anestesia RegionalComplicaciones
• Precoces– Lesión neurológica
• Directa• Indirecta
– Punción Dura• Espinal total• Pneumoencéfalo
• Tardías– Lesión neurológica
– Ocupación• Hematoma• Absceso
– Cefalea• PDPH• Aracnoiditis• Meningitis
– Celulitis
– Lumbago– Sangrados– Canulación Venosa
• Sin nivel• Intoxicación AL• Opiáceos
– Hipotensión (?)
Bloqueo Simpático
• Hipotensión– Vasodilatación Ret venoso
– Bradicardia
Tono Intestino• Broncoconstricción T°
Efectos Colaterales
Recapitulación
• Definiciones– Intensidad del dolor– Etapas del T de P
• Tipos de Analgesia para T de P• Analgesia epidural
– Anatomía– Técnica
• Analgesia subaracnoídea (raquídea)• Analgesia combinada espinal/epidural• Complicaciones
Analgesia Regional y Resultado Obstétrico
AE altera el T de P?Evolución Histórica I
Estudios de “Catástrofes”
80
010203040506070
En
e-Ab
r 90
Mayo-A
go 90
Sept-Dic 90
En
e-Ab
ril 91
Mayo-A
go 91
Sept-Dic 91
En
e-Ab
r 92
Mayo-A
go 92
Sept-Dic 92
%
EpiduralParto Instr.Cesárea
[Mancuso. Madigan Army Med. Center. Tacoma]
AE altera el T de P?Evolución Histórica IIEstudios de “Catástrofes”
Pre Post Valor pAE [%] 0 60 ns
n 4778 4859 ns
PVE [%] 69 68 ns
Ces [%] 19 19 ns
Fórceps [%] 11 12 ns
Yancey, Am J O G 1999; 180, 353-9
AE altera el T de P?Evolución Histórica III
Estudios de “Catástrofes”
• Metaanálisis• 37.000 pacientes• Evaluación antes y después de la
instalación de servicio de Anestesia• Sin diferencias en:
– C-Sec en nulíparas– C-Sec por distocia– Fórceps
Segal S et al. AJOG 2000; 183: 974-8
AE altera el T de P?Evolución Anestesiológica
[Sharma. Am J Obstet Gynecol 1998, 179; 1527-33]
Bupi epid contínua vs meperidina iv en PCA
Epidural
n= 358
Meperidina
n= 357
p
Cesáreas 4% 5% ns
Fórceps 7% 4% nsFase activa 260 min 199 min <0,0012ª etapa >2 hrs 7% 6% nsSatisfacción materna 90% 65% <0,05
Cross-over: 32%
AE altera el T de P?Evolución Anestesiológica II
Sharma. Anesthesiology 2002; 96: 546-51
Bupi epid contínua vs meperidina iv en PCA en Nulíparas
<0.00114%4%Apgar<7 (1 min)
0.0145 min56 min2ª etapa
<0,00169%95%Satisfacción materna
261 min
3%
9%
Meperidina
n= 233
0,03302 minFase activa
<0.00112%Fórceps
ns7%Cesáreas
pEpidural
n= 226
Cross-over: 6%Forceps PUC 2002: 22%
Fórceps
Prolongación del T de P
AE altera el T de P?Evolución Obstétrica II
• Factores que alteran outcome OB– Uso de fórceps– Uso de occitocina– Tratamiento agresivo de distocia– Ranking público de tasas de C-Sec– Educación continua– Estímulo al uso de vía vaginal post C-Sec– Cambio de hábitos (C-Sec por conveniencia)
...y si caminan?
Walking Regional Anesthesia
[El Mercurio, Diciembre 1999]
AE altera el T de P?Evolución Antropológica
• Inicio de siglo (1900): Confinamiento a la cama
• Década ´90:– Walking Epidural– Satisfacción materna al
poder movilizarse– Rol discutible en
acortamiento de etapas o de instrumetalización
•Animales e Indígenas: T de P deambulando
Deambulación vs/ Reposo Historia Natural
[Bloom S. N Engl J Med 339; 76-9, 1998]
• Outcome fetales ns• Cesáreas 4 vs/ 6% (ns)• Fórceps 4 vs/ 3% (ns)
Satisfacción materna: 99%Satisfacción materna: 99%
“Let women elect!”
Analgesia Epidural Caminando
• Bajas dosis de A. locales
• Asociación a opiáceos
• Volúmenes altos
• Ausencia de bloqueo motor – Deambulación
AE y DeambulaciónVallejo M. Anesthesiology 2001; 95: 857-61
• N=160 nulíparas• AE con vs/ sin
deambulación• Resultados
– Maternos– Obstétricos– Fetales
• No acorta tiempos• No altera vía de parto• No aumenta F ni CS
“Let women elect!”
Recapitulación II
• La anestesia altera el T de P?– No aumenta las cesáreas– Puede aumentar los fórceps– Puede prolongar las etapas del T de P
• La deambulación afecta el T de P?– No hay evidencias que lo apoye a favor– No es deletérea– Satisfacción materna
