ANESTESIA GENERAL

Dr. Guillermo Cruz Urbina

Dra. Judith Espinoza Lazo

Médicos Anestesiólogos HNGAI - ESSALUD URP-2015

DEFINICIONES

Anestesia Clínica: Estado anormal

creado deliberadamente para la

realización de procedimientos quirúrgicos

o diagnósticos.

Reto: Producir estado de anestesia al

tiempo que se conserva o se mejora la

homeostasia.

Control de la Anestesia General

OBJETIVOS

• 1.- Depresión reversible de las funciones del sistema nervioso.

• 2.-Conservación, mejora o alteración mínima de la función de los órganos excepto el sistema nervioso.

Debe lograrse a pesar de enfermedad preexistente

del traumatismo quirúrgico y de los efectos de los

anestésicos y técnicas anestésicas.

Anestesia General

• Fenómeno reversible caracterizado por: 1. Hipnósis. 2. Analgesia 3. Relajación. 4. Abolición de los reflejos. 5. Amnesia • “Estado clínico”: La anestesia en sí no es una

terapia correctiva o curativa, se dá para conseguir un efecto o condición.

El manejo anestésico se compara con el vuelo de un avión

Viaje en avión: riesgo 20 veces menor

que la estadía en un Hospital

Pilotos realizando el Chequeo de equipos Antes del Vuelo

RM 533: Lista de Chequeo de Cirugía Segura

Washington, D.C. 25 Julio 2008.

INDUCCION

Es el primer estadio de la anestesia.

Caracterizada por:

Pérdida rápida de la conciencia.

Paso a un plano superficial de la anestesia quirúrgica.

Mantenimiento de la vía aérea permeable con ventilación adecuada, puede ser por máscara o intubación traqueal.

Conservación de la funciones vitales en niveles adecuados.

Inducción.

• En la inducción inhalada se hace uso de diferentes recursos.

• Con los niños se les pide que “inflen un globito”

• Así la inducción es muy suave y no traumática

Inducción de niño en Qx.

• El niño se va durmiendo muy rápida y suavemente

• Mientras la enfermera prepara al niño ya dormido

• Toma una vena periférica y coloca los elementos de monitorización

.- Niño ingresa a quirófano:

Antes de toda anestesia se canaliza una vena periférica

La identificación y selección del

Catéter adecuado es muy importan

Te. Los flujos serán diferentes.

Colocando monitoreo en pre inducción

Material para la

intubación

La Inducción en el adulto

• Una vez que el paciente pierde la conciencia, se aplica un agente relajante muscular (EV) con el fin de obtener una buena relajación

• Colocando una cánula o tubo endotraqueal, con el fin de oxigenar y aplicar anestésico inhalado.

INTUBACION ENDOTRAQUEAL

• Forma parte de la inducción dentro de la técnica.

• Requiere de relajación muscular para facilitar la técnica.

• Asegura una óptima oxigenación del paciente.

• Facilita la conexión al ventilador automático.

• Sirve también para administrar anestésicos.

• Evita la aspiración traqueal (Neumonitis)

• Facilita la administrar drogas de RCP (adrenalina)

La intubación es un acto crítico en la inducción

Por tanto debe hacerse bajo de las mejores condiciones y alto grado de seguridad

Por lo cual se deben hacer pruebas de seguridad

No siempre es fácil Intubar la vía aérea

Por tanto debe

Evaluarse la vía aérea

Antes del procedimiento

Ya que una falla puede

Ser un gran problema

Utilizar métodos

Valorativos

Clasificación de Mallampati visualización con directa

Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4

Grados de visualización laringoscópica

Cormack and Lehane

Grado I Grado II Grado III Grado IV

Evitar el Laringoespasmo

Relajación facilita colocación de máscara laríngea (LM) Casos de vía aérea difícil

La intubación se

Puede hacer con

Varios elementos

No necesariamen-

Te con tubo End.

Intubación traqueal con video ayuda.

Efectos de los anestésicos al inicio Hipnosis

• Por acción depresora del o los anestésicos sobre los centros superiores con liberación de los centros motores inferiores.

• Puede haber excitación motora con liberación emocional, risa, llanto, lagrimeo, taquicardia hipertensión arterial etc. al inicio.

• Desde la pérdida de la conciencia hasta la reaparición de la respiración regular y estabilización de las funciones vitales.

• Es cuando se instala la anestesia quirúrgica.

• Dura toda la anestesia (sueño profundo) que se monitorea con sistemas electrónicos (BIS)

DEPRESION DESCENDENTE del SNC por efecto de los anestésicos

Centros Corticales

• Ganglios basales y cerebelo.

• Médula Espinal.

• Centros medulares. Paro respiratorio y card.

Para evitar eventos adversos se hace Monitoreo de las Funciones Vitales

• Obligatorio en todo tipo de anestesia

• Detecta posibles fallas en órganos o sistemas por efecto de drogas.

• Facilita la terapia preventiva o correctiva.

• Mínimo se deben determinar 5 parámetros:

PANI, F. Pulso, ECG, Oxigenación, Temp.

• Consignarlos en el reporte y almacenarlos en archivo manual o electrónico

• Importancia medico/legal.

Durante todo el vuelo se controlan funciones vitales.

MANTENIMIENTO

Desde la instauración inicial de la anestesia quirúrgica (final de la inducción).

Conjunto de procesos y administración de agentes anestésicos y complementos con el fin de mantener un adecuado plano anestésico, sin mayor modificación de las funciones vitales.

MANTENIMIENTO: Comprende

• Inicia al final de la inducción.

• Dura todo el tiempo de la operación.

• Caracterizado por: Cuidado (Monitoreo) y mantenimiento de las funciones vitales

• Corrección de alteraciones en las F. Vitales

• Fluidoterapia: Previo catéter venoso; (Sueros, plasma, expansores sanguíneos, sangre)

• Terapia: antibióticos, antialérgicos etc

• Asegurar una buena analgesia,

• Toda terapia que mantenga la homeostasis

Ventajas de la Máscara Laríngea

• Fácil de instalar. No requiere visualización directa de cuerdas vocales y tráquea.

• Evita el riesgo de lesión de cuerdas vocales

• Evita los cambios hemodinámicos no deseados de la laringoscopia.

• Evita la intubación errada del esófago, y bronquial.

• Disminuye el riesgo de vómito y regurgitación.

• Permiten introducir tubo endotraqueal sin laringoscopia.

Principales Complicaciones en Intubación intratraqueal

• Intubación errada (esófago) o bronquial

• Lesiones de lengua, faringe y cuerdas vocales.

• Edema estenosis de glotis, Disfonía (granuloma)

• Retiro de piezas dentales.

• Lesión de labios.

• .Luxación de mandíbula

• Colapso de la luz del tubo.

• Inflamación y Ulceración de mucosas.

• Laringoespasmo

No solo el monitoreo deber hemodinámico

Como se monitorea el sistema nervioso central?

aspectos importantes

• La inducción puede ser inhalatoria o E.V.

• Un buen plano anestésico se obtiene produciendo sueño “normal” por depresión selectiva del S.N.C.

• Este sueño se monitorea o determina con sistemas electrónicos como el BIS.

• BIS 100 = paciente despierto

• Un buen plano anestésico se da entre 40 y 60 BIS

Para una adecuada anestesia los valores BIS

deben estar entre 45 y 60

Monitoreo electrónico del sueño en anestesia.

La hipoxemia es la complicación

Más frecuente en anestesia y es

Inicio otras complicaciones como

Bradicardia, paro cardiaco - muerte

Líquidos en anestesia

• Se administran de acuerdo a los eventos y necesidades del paciente.

• Siempre se inicia con un cristaloide, de preferencia suero fisiológico ClNa 9º/oo.

• Los otros fluidos, se administran según criterio médico y las necesidades. Ir de menor viscosidad a mayor

• Espansor plasmático , Plasma, paquete globular y finalmente sangre total si el caso amerita.

• Tener en cuenta el mayor grado de dificultad para conseguir sangre extraña o componentes sanguíneos.

• Técnicas de AHORRO de sangre en cirugía. Hemodilución pre operatoria.

DEFINICION

• El Termino Hemodilución implica dilución de

los constituyentes normales de la sangre,

hecha en pacientes de cirugías electivas y/o

de emergencia, que implica una transfusión

de 1,0000ml o más de sangre.

• La extracción es hecha de manera intencional

por sangría minutos antes de la operación

CONSENSO

• Todas las publicaciones recientes insisten en la necesidad de una individualización de la estrategia transfusional.

• “Ya que la transfusión homóloga más allá de sus riesgos infecciosos, podría favorecer el desarrollo de cáncer durante la cirugía oncológica”

• “Es necesario desterrar la actitud sistémica basada en la cifra de Hb. Y Hto.”

Otros Tipos de Complicaciones por Transfusiones de sangre HOMOLOGA

• Opelz y Col. (1,973) lo advirtieron, ratificándolo en trabajos publicados en 1,988 British Journal of Surgery.

* Por mayor incidencia de infecciones post- operatorias en pacientes transfundidos con sangre homóloga.

* Alta incidencia de recidivas en pacientes operados de cirugía de cáncer de colon, colorectal, cervical y prostático.

* Correlacionado con el número de unidades recibidas.

Complicaciones por Trasfusiones

• DESEQUILIBRIOS METABOLICOS:

1. Hiperpotasemia.

2. Acidosis.

3. Disminución del 2,3-DGP. Difosfo glicerato)

4. Intoxicación por citrato.

5. Hipocalcemia.

Más Posibles Complicaciones de Trasfusiones

• TRASTORNOS DE LA COAGULACION

1. Trombocitopenia por dilución.

2. Coagulación Intravascular Diseminada.

ENFERMEDADES INFECCIOSAS

• ENFERMEDADES POR VIRUS

• ENFERMEDADES POR BACTERIAS

• ENFERMEDADES POR PARASITOS

ENFERMEDADES VIRALES

VIRUS DE LA HEPATITIS - HIV

• VIRUS DE HAPATITIS “A”

• VIRUS DE HEPATITIS “B”

• VIRUS DE HEPATITIS “C”

Antes No - A No - B

• VIRUS DE LA HEPATITIS DELTA

• VIRUS HIV

Existe coinfección con virus de hepatitis B

Si quieres a tus padres hermanos o ser querido No te Tatúes.

• El tatuado queda descartado mínimo un año o para toda su vida de ser donante.

ALGUN DIA TE PEDIRAN TU SANGRE PARA SALVARSE.

• La sociedad no hace conciencia de los graves problemas que ocasionan el marcar o tatuar su piel

• Los “centros” o locales de tatuajes no guardan el mínimo cuidado de asepsia.

• Es la mejor forma de adquirir enfermedades infectocontagiosas

El mantenimiento incluye monitoreo de funciones vitales y la corrección de las mismas

• Se debe evitar la pérdida de la temperatura

• Forma correcta de dar anestesia.

Evitemos la hipotermia: produce graves alteraciones

POR TANTO SE DEBE EJECUTAR ESTRATEGIAS QUE EVITEN SU ALTERACIÓN

La temperatura varía con anestesia por varias razones, entre ellas el bloqueo de la capacidad de regulación térmica por la depresión del SNC

La temperatura puede sufrir variaciones hacia abajo o

Arriba, ambas son muy peligrosas

Otras consecuencias de la

hipotermia inadvertida

Aumenta la susceptibilidad a infecciones.

Altera la coagulación sanguínea con mayor riesgo a

sangrado.

Altera el metabolismo de lo s fármacos, prolongando el

tiempo de recuperación o despertar.

Aumenta la incidencia de arritmias

Aumenta el consumo de oxígeno por escalofríos

(temblor) con mayor carga al S. Cadiovascular.

Disminuye la producción de CO2.

Aumenta costos por mayor estancia hospitalaria.

Otra complicación en la Hipertermia maligna

• La hipertermia es más peligrosa que la hipotermia: es letal

• Está relacionada con el uso relajantes musculares despolarizantes coma la (succinilcolina)

• También con anestésicos flourados como Halotano y sevoflurano.

• Uso inadecuado de ropa quirúrgica, la agrava.

Principales complicaciones en anestesia

• Hipoxemia por hipoventilación - Hipercarbia

• Hipotensión marcada sostenida.

• Hipotermia

• Hipertermia maligna

• Sobrecarga cardiaca (Mal manejo de fluidos, hipotensión +bradicardia)

• Hipertensión intracraneana / intraocular

• Hipertensión Taquicardia Paro cardiaco

• Muerte

Monitoreo Electrónico de Funciones Vitales

Analgesia en Anestesia General

• Segundo componente de la anestesia.

• Adecuada analgesia propicia menor consumo de anestésicos y da mayor calidad a los actos anestésicos.

• Mayoría de anestésicos tanto inhalados como E.V. Tienen pobre o nula acción analgésica pero buena acción hipnótica.

Tipos de Agentes Analgésicos.

• Dos tipos:

• a) Parenterales (E.V.)

• b) Gaseosos. Oxido nitroso (N20)

• Parenterales: Básicamente Vía E.V.

• Bolos o infusión continua.

• Opioide: Sustancia de acción agonista con actividad del tipo de la morfina. Son sustancias derivadas del opio.

Clasificación de Analgésicos Opiodes de uso en Anestesia

• Alcaloides naturales del opio:

Morfina codeína papaverina. • Derivados Semisintéticos de

los alcaloides del opio: Oximorfona Bupremorfina Hidromorfona.

• Opioides Sintéticos:

Más usados en

anestesia

Especialmente

Fenilpiperidinas:

Meperidina.

Fentanil.

Sufentanil.

Remifentanil.

Mecanismos de Acción.

• Todos los tipos tienen mecanismo similar:

1. A nivel presináptico inhiben la liberación de sustancia P

2. Inhiben la liberación de dopamina, noradrenalina y acetilcolina en el SNC.

1. A nivel postsináptico disminuye la actividad de la adenilciclasa

2. Reducen la velocidad de la descarga neuronal e inhiben la despolarización postsináptica

Recordar: ACCIONES DE LOS OPIOIDES

• Sist. Cardiovascular:

Bradicardia sinusal (Estímulo Parasimpático)

Hipotensión arterial, disminuyen el volúmen

sanguíneo pudiendo agravar el choque

hipovolémico.

• Sist. Respiratorio:

Depresión respiratoria por efecto directo en los

centros respiratorios del tallo encefálico. Disminuyen

la respuesta a la hipoventilación y la hipoxia.

Oxido Nitroso (N20) como Analgésico.

• Agente gaseoso.

• Se emplea en mezcla con el oxígeno en tres concentraciones al 25% - 50% ó 66%

• Al 50% (2Lt. 02 + 2 Lt. N20) más usado

• Acción hipnótica débil sostenida (sueño agradable)

• Permite disminuir el uso del anestésico inhalado generando economía.

• Entre el 40 a 60% tiene su máxima capacidad analgésica semejante a 100 mg de Demerol no siendo necesario el uso de agentes opiáceos (fentanil Remofentanil o similares)

Sulfato de Morfina 15 mg

OXIDO NITROSO 20% en O2

La analgesia proporcionada por la inhalación de N2O al 20% equivale a la producida por la inyección de 15 mg de Morfina

Relajación Muscular

• Tercera condición para la obtención de la anestesia general.

• Se aplica por vía intravenosa.

• Acción de bloqueo neuromuscular permite:

1. Buena exposición del campo operatorio. (Silencio visceral)

2. Facilita la Intubación traqueal en la inducción

3. Permite dar buena ventilación manual o mecánica

Relajantes Neuromusculares

• TIPOS:

• Despolarizantes: Ej. SUCCINILCOLINA

• No Despolarizantes: Ej: Agentes: Atracurio,

• Vecuronio y Bromuro de Rocuronio

• La clasificación es básicamente por su forma y lugar de acción.

SUCCINILCOLINA

• Contraindicaciones

• Lesión ocular abierta.

• PIC elevada. TEC grave

• Quemados K

Incrementado de 0.5 a 1 mE/L = arritmias,+ asistolia en IRA

• Pacientes alérgicos ?

• Pacientes parapléjicos

• Miastenia gravis

• Pacientes con deficiencia de colinesterasa plasmática (enzima que descompone la succinil colina

• Pacientes con riesgo de Hipertermia maligna.

Inducción de la Anestesia y Aumento de las Presiones Intracavitarias = Otras Complicaciones

• Mecanismo: la despolarización sostenida da un aumento del tono muscular transitorio.

• Leve aumento del presión intra gástrica pudiendo ocasionar vómitos con peligro de aspiración.(Ayuno)

• Ruptura de bulas por incremento de presión intratorácica.

• Complicar un glaucoma o lesión punzante ocular por aumento de la presión intraocular (PIO)

• Debe tenerse muy en cuenta al elegir la técnica.

Otras Acciones de los relajantes musculares

• Todos tiene alguna acción sobre el SCV

• Vasodilatación de las arteriolas por (bloqueo gangliónico) hipotensión arterial + taquicardia.

• Taquicardia por acción vagolítica.(Galamina)

• Bradicardia o arritmias por estimulación del vago como la Succinilcolina

• Siendo incluso responsables de arritmias

• Liberación de histamina con prurito eritema, vasodilatación e hipotensión Arterial.

• Shock hipovolémico por

secuestro de volumen hacia la superficie.

CONTRAINDICACIONES

• Miastenia grave o síndrome miasténico (asociado con carcinoma de pulmones.

• En nefropatías. (Tubocurarina)

• En asma bronquial la Succinilcolina) por gran liberación de histamina puede dar broncoespasmo, mejor usar No despolarizante

• Succinil Colina:Pacientes con liberación masiva de K (politraumatizados- gran quemado.) Hasta 13 mE/L

• Usar con precaución en pacientes seniles o con deterioro de función renal o pulmonar.

Interacciones: Puede ser aumentada por:

• Hipotermia, por los Anestésicos y opiáceos

ANTIBIOTICOS: a) Aminoglucósidos como la neomicina, kanamicina, gentamicina, amikacina, estreptomicina

POLIPEPTIDOS: Polimicina, bacitracina.

LINCOSAMIDICOS: Lincomicina, clindamicina.

• Por inhibición de la Acetil colina preganglionar (por competición con el Ca++)

• También interactúa con las benzodiacepinas por su acción relajante

• Hipnóticos: Tiopental, Propofol, Ketamina.

RECUPERACION

• Comienza desde el momento que se suspende la administración de toda clase de anestésicos..

• Tiene 2 faces, la 1ra se considera desde el momento que recupera la motilidad (respiración espontánea)

• La 2da desde la extubación, al final de la anestesia y tiene una conciencia aún con los efectos o los rezagos de los anestésicos y opiáceos, pero es capaz de obedecer algunas órdenes, aunque sea con señas

• Y finaliza hasta la estabilidad de las funciones vitales momento que se traslada a la Sala de Recuperación.

Los pacientes en post operados deben ser

Movilizados con prudencia que eviten eventos

Adversos.

Los anestésicos y analgésicos opioides no se

eliminan de inmediato.

Cuidados post Operatorios

Son tan importantes

Como la anestesia

El paciente en URPA

Todavía está bajo los

Efectos de los fármacos

Los cuidados de la

Enfermera son muy

Importantes

El ALTA la da el médico

Complicaciones más frecuentes en Recuperación

• Hipotensión arterial.

• Hipoxemia: por mala posición (hipoventilan) se da más en niños (Decúbito ventral ó lateral)

1. Depresión por recirculación de fármacos especialmente narcóticos, anestésicos e.v. y relajantes musculares.

2. Mala terapia ventilatoria (respirador), por mala programación de parámetros respiratorios o falta de aspiración de secreciones bronquiales.

Complicaciones más frecuentes en Recuperación

• DOLOR: por 1. Falta de analgesia preventiva.

2. Mala terapia del dolor y/o dosis inadecuada.

3. Heridas operatorias muy grandes

4. Bajo umbral al dolor, otros.

• La hiperalgesia trae otros problemas: infecciones resp. (no tosen) Excitación, retardo en recuperarse, < estancia hospitalaria = mayor costo.

Esquemas de analgesia post operatoria

Siempre parenteral: E V ó IM (no ingieren alimentos)

Esquemas:

1. Metamizol de 30 a 50 mg/kg. Adultos 2 amp + Tramadol: 2.5 mg/Kg hasta 2 amp

En 200 ml de S.F. ev. Si hay náuseas se agrega dimenhidrinato (Gravol) 1 amp

El Tramadol no en niños o menores de 16 a.

Esquema N° 2 Adultos

• Otros esquema es: Codeína 1 mg/kg, las ampollas vienen 60 mg en 2 Ml.

• Si el dolor es muy intenso agregar: Metamizol unos 30 a 50 mg/Kg diluidos en 200 ml de Suero fisiológico a goteo continuo (microgotero) Buen control de funciones vitales. (hipotensión?)

Alta de Recuperación •Será adecuada recuperación y mantenimiento de funciones vitales

•Estabilidad cardiaca y respiratoria.

•Mínima o nula dolorabilidad.

•Buena saturación de oxígeno arterial. (Pulso oxímetro)

•Adecuado nivel de conciencia

•Sedación solo si es requerida.

•Iniciar diuresis.

•No vómitos.

•Adecuada temperatura.

•Los pacientes CRITICOS o de EM debes evacuarse a sus unidades de destino con todo el soporte necesario y acompañado del anestesiólogo.

Seguridad en la Anestesia

El éxito de la anestesia no solo lo es para el paciente,

el médico si no para el hospital

• Se logra del perfecto conocimiento del estado clínico del paciente y el uso racional y científico de los fármacos y técnicas.

• El balance de ellos hace de la anestesia un arte y ciencia.

AFORISMOS DE ANESTESIOLOGIA

• “Existe Cirugía menor pero no se puede nunca hablar de Anestesia menor”.

• En casos de hemorragia: "La presión arterial del Anestesiólogo es inversamente proporcional a la presión arterial del paciente".

• “La pérdida sanguínea transquirúrgica se calcula tomando la mitad de lo que dice el anestesiólogo y el doble de lo que dice el cirujano”.

AFORISMOS DE ANESTESIOLOGIA

• "La mejor anestesia es la que el paciente no recuerda"...

• “El laringoscopio se divide en 3 partes: hoja, mango y la mano que la sostiene, esta ultima es la más importante”.

• El accidente anestésico incluyendo al más grave, la muerte, '' no diferencia credo ni raza '‘.

AFORISMOS DE ANESTESIOLOGIA

• Ecuación inexorable (3 x 11 = T), aunque el corazón puede resistir hasta 11 minutos de hipoxia, el cerebro se daña seriamente en 3 minutos. Esto da lugar a la tragedia (T).

• Un ser humano vivo descerebrado es uno de los peores panoramas que puede suceder en medicina.

Ha terminado el viaje, mientras sea seguro volveremos vijar

Ha terminado

La anestesia

Despertar

Feliz y seguro

Cero error

Felices Vacaciones

Monitoreo o cuidado

Intensivo intra opera

Torio, es labor del

Anestesiólogo.Cuida

Las funciones vita-

Les, las mejoras, las

Preserva y corrige

Los cambios de la

Fisiología corporal

Esta capacitado pa-

Ra manejar todo

Elemento o fármaco

Que sea necesario.