Sedación y anestesia general

1 J. Álvarez ANESTESIA

TEMA: SEDACIÓN Y ANESTESIA GENERAL Sedación: acción y efecto de sedar. No es anestesia general.

Sedar: apaciguar, sosegar y calmar.

Anestesia: falta o privación general o parcial de la sensibilidad, ya sea por el efecto de un padecimiento o artificialmente inducida.

Sedación:

La sedación es la inducción farmacológica de un estado de disminución de consciencia sin que se produzca una pérdida de la misma, pudiéndose despertar al paciente con una llamada o un leve estímulo doloroso. Se trata de un estado farmacológicamente inducido: y el enfermo permanece “despertable”.

Dentro de la sedación diferenciamos:

Sedación ligera o mínima:

o Nivel inducido por un fármaco en el que existe un cierto grado deprimido de la consciencia (pequeño grado) pero hay respuesta a estímulo verbal, responde normalidad a órdenes verbales.

o La vía aérea y los sistemas ventilatorios y cardiovasculares no se encuentran afectados (No precisa intervención en vía aérea)

La pueden inducir: lexatín, tranquimazín, diacepam benzodiacepinas

*Sedación consciente: Estado medicamente controlado con depresión de la conciencia, pero se conservan los reflejos protectores, como el reflejo tusígeno. Existe independencia para mantener la ventilación. El paciente responde a órdenes o estímulos físicos. Tiene bastante impacto en odontología. Muy similar a la sedación moderada.

Sedación moderada:

o Grado en el que la consciencia está deprimida

o Funciones ventilatorias y cardiovasculares discretamente deprimidas (Se encuentra dentro de los rangos fisiológicos de normalidad)

o Permite la respuesta del paciente a estímulo verbal intenso o táctil .

Sedación profunda:

o El paciente no recupera la consciencia ante estímulo verbal intenso, táctil o doloroso, aunque puede responder ante estímulos muy violento intensos.

o La función ventilatoria está deprimida. Requiere ayuda u soporte ventilatorio (guedel, cánula o ventilación manual asistida…)


o Función cardiovascular discretamente deteriorada aunque generalmente se mantiene.

Anestesia General:

o Anestesia inducida por un fármaco en el cual el paciente no puede recuperar la consciencia ante ningún estímulo

o La función ventilatoria reprimida ( soporte ) requiere intervención

o Puede estar afectada la función cardiovascular.

Clonidina (α-2) vasodilatación, disminuye la liberación de catecolaminas. Produce sedación y analgesia sin depresión respiratoria significativa (coadyuvante). Potencia la acción de anestésicos inhalatorios.

Adrenalina (α-1) vasoconstrictor. Disminuye el flujo sanguíneo local, retrasa la velocidad de absorción del anestésico local y prolonga su efecto local.

SEDACIÓN MÍNIMA

SEDACIÓN MODERADA

SEDACIÓN PROFUNDA

ANESTESIA GENERAL

Respuesta estímulo

Normal a estímulo verbal

Buena a estímulo verbal o táctil

Buena: estímulo repetido- doloroso

Sin respuesta

Vía aérea

No afectada

NO intervención

Puede requerir

intervención

Necesita intervención

Ventilación espontánea

No afectada

Adecuada

Puede ser

inadecuada

Frecuentemente inadecuada

Función cardiovascular

No afectada Generalmente no

afectada

Generalmente mantenida

Puede estar afectada

Anestesia General:

o Estado inducido por un fármaco en el cual el paciente no puede recuperar la consciencia ante ningún estímulo.

o Función ventilatoria deprimida ( vía aérea o soporte ventilatorio)

o Función cardiovascular suele deteriorarse.

o La anestesia general y sedación profunda esta reservadas a especialistas.

La anestesia general es el estadío final reversible y escalonado de la disminución del SNC.


Fármacos depresores: Protóxido de Nitrógeno, opioides, benzodiacepinas, anestésicos inhalatorios,

antihistamínicos de primera generación- producen mucha somnolencia, propofol, neurolépticos.

Sedantes hipnóticos SEDACIÓN paciente despertable*

Hipnóticos anestésico HIPNOSIS paciente no despertable*

Anestésicos ANESTESIA analgesia , relajación muscular

La relajación muscular es el componente fundamental de la anestesia general , requerimiento indispensable ante una intervención quirúrgica.

Ejemplos. Para abrir y acceder a la cavidad abdominal, si el diafragma está contraído es difícil. O para la colocación de una prótesis de cadera el traumatólogo tiene que luxar la cadera, si la musculatura no está relajada es imposible.

Así la anestesia general queda definida por :

Somnolencia (El sueño inducido farmacológicamente no tiene nada que ver con el sueño fisiológico)

Relajación muscular

Atarax es una antihistamínico de primera generación produce sedación. Si aumentamos la dosis produce hipnosis pero no es anestesia.

Barbitúrico: no son analgésicos. Producen sedación y anestesia.

A medida que vamos a ir anestesiando al paciente se van a ir reflejando alteraciones electroencefalográficas al ir profundizando en la anestesia. En ello se basa la monitorización del paciente.

Cambión de EEG en la anestesia general :

1. Aumento de la amplitud

2. Disminución de la frecuencia de onda

El propofol

Es un agente anestésico que en función de las dosis y su tiempo de perfusión puede actuar como hipnótico, sedante o anestésico. Solo debe ser manejado por anestesiólogos o intensivistas.


El Protóxido de nitrógeno (muy popular Sedación consciente)

o Cierto efecto analgésico

o La técnica ha de tener margen de seguridad suficiente para que los riesgos no intencionados sean improbables. Producen la depresión de la vía aérea o apnea

Siempre que se busque deprimir el SNC tiene que tenerse un plan B:

1. Ventilación

2. Estabilización hemodinámica

3. RCP ¡No use fármacos intravenosos sin no tiene experiencia en la RCP!

o El protóxido de nitrógeno modificando la dosis y concentración solo usado por anestesiólogos . La mezcla

equimolar de protóxido de nitrógeno puede ser usado en odontología y obstetricia

o El paciente debe ser adecuadamente monitorizado . Medición de tensión arterial

o La técnica no debe hacerse sin entrenamiento en reanimación o si se carece del material necesario .

Posibles efectos adversos del protóxido de nitrógeno:

a) Depresión miocárdica

b) Aumento del Presión intracraneal

c) Deterioro de la hematopoyesis

d) Polineuropatía

e) Inducción al aborto o malformaciones en el feto.

A veces en el paciente la sedación produce un efecto paradójico (agitación y delirio) sobretodo en ancianos. Por ello debemos valorar cual es la situación del enfermo ante la anestesia. Para ello tenemos varias clasificaciones:

Escala de Evaluación de Alerta/ Sedación ( OAAS) Nivel 0 : Coma . no responde a ningún estimulo

Nivel 1: Comatoso. No responde a un estímulo doloroso o tras agitarlo

Nivel 2: Responde después de un estímulo doloroso (pinchazo o pellizco) o de agitarlo de forma suave

Nivel 3: Responde solo cuando e le llama por su nombre con voz fuerte y/o repetidamente

Nivel 4: Etárgico. Responde en tono normal cuando se le llama por su nombre

Nivel 5: Alerta. Responde rápidamente cuando se le llama por su nombre

Nivel 6: Agitado

Esta escala está sujeta a la subjetividad. Un observador independiente debía de ser el encargado de juzgar el nivel de sedación .

Clasificación de Ramsay: Pregunta examen Empleada habitualmente

Nivel 1. Ansioso agitado e inquieto

Nivel 2. Colaborador, orientado y tranquilo


Nivel 3. Sedado pero responde a órdenes verbales.

Nivel 4. Dormido respuesta rápida estímulos táctiles ligeros

Nivel 5. Dormido responde con lentitud a estímulos

Nivel 6. Dormido no responde. Hipnósis / anestesia general.

Dependiendo de la técnica que llevemos a cabo hacemos un uso juicioso de los fármacos anestésicos llevando al paciente a estos distintos planos.

La sedación consciente, a pesar de ser el segundo nivel más bajo de sedación también tiene morbimortalidad, puede tener complicaciones.

Anestesia:

Definición de Anestesia: conjunto de técnicas médicas que hacen al enfermo insensible al dolor y lo protegen ante la agresión psíquica y somática. Antes, durante y después de una intervención, exploración u otras técnicas.

Dos grandes grupos de técnicas anestésicas :

a) Anestesia loco regional bloqueo sobre el SNP

Puede ser del neuroeje o periférica del tronco supraespinoso.Mantenimiento consciencia.

Dos grandes grupos:

1. Radianestesia: pinchamos en la columna (anestesia Intradural o epidural) Para producir por ejemplo un bloqueo” de cintura para abajo” de miembro inferior.

2. Troncular: anestesia de plexos cervicales con todos sus abordajes o bloqueo de algunos troncos

Ejemplos ; Empleada cuando me sacan la uña del pie con anestesia del dedo gordo o cuando al sacar un diente me infiltran

b) Anestesia general , total Fármacos que actúan sobre el SNC acompañada de pérdida de consciencia y

relajación muscular (encéfalo o médula espinal braquianestesia) Debemos de mantener un control de la vía aérea.

Tres grandes grupos:

a) Inhalatoria


a. Anestésicos inhalatorios halogenados actúan en el sistema nervioso central a distintos niveles, en encéfalo y médula en muchos puntos, en el único sitio donde no van a actuar es en la placa motora.

b. Protóxido de nitrógeno

b) Intravenosa

a. Moléculas de propofol

b. Moléculas analgésicas: Opioides.

Anestesia inhalatoria- éter es el padre de los anestésicos inhalatorios halogenados

Éter +cloroformo:

Efecto en el sistema nervioso central. Encéfalo y médula

NO actúan en la placa motora – Relajantes musculares actúan sobre los receptores de acetilcolina de la placa motora :Relajante muscular no despolarizante o despolarizante

Opioides: mediante receptores muscarínicos (remifentanilo: agonista de los receptores de morfina, morfina).

Si actúan en el asta anterior médula espinal encontramos una analgesia muscular.

Anestesia combinada: mezclamos técnicas continuamente

Catéter epidural ANESTESIA LOCO-REGIONAL (anestesia sensitiva y no motora , introducimos una analgesia postoperatoria ) + ANESTESIA GENERAL = Anestesia quirúrgica

Objetivos de la Anestesia General, para que el paciente anestesiado sea operado en situaciones de seguridad:

1. Hipnosis : Que el paciente no sea despertable

2. Amnesia: evitar los recuerdos intraoperatorios


3. Analgesia

4. Relajación muscular: Se consigue con Relajantes despolarizantes sucinilcolina o relajantes no despolarizantes como el pancuronio, becuronio.

5. Protección neurovegetativa que reduzca la respuesta refleja es conseguida a través de la atropina que es un parasimpático lítico. (Evitar una respuesta vagal que el paciente entre en bradicardia)

Atropina también produce una disminución de la sialorrea (producida por los anestésicos halogenados introducidos por vía aérea)

- Disminución de las secreciones , menor riesgo de obstrucción respiratoria

Ejemplo: En una amputación de la pierna derecha

Se pone Atropina que impide la reacción vagal, Protección neurovegetativa , y disminuye el riesgo de obstrucción respiratoria

Reposición de la volemia : 4,5 litros de líquidos

Lo inducen con pentotal un barbitúrico

El mantenimiento se hace con protóxido, con oxígeno y con éter.

Anestesia monofarmacológica basada en éter & cloroformo Padre de los anestésicos inhalatorios. No se usan más fármacos.

Resultado = Obtengo un Enfermo relajado para intervenirlo y amputarle la pierna . Lo que ocurre es que necesito un plano anestésico* muy profundo.

Guedel anestesiólogo que a través de la exploración del enfermo, la profundidad respiratoria, la agitación y la dilatación de las pupilas identificó y describió los PLANOS ANESTÉSICOS.

Fases de la Anestesia General:

Fase 1. COMIENZO : Inducción de la anestesia (mareo, calor, alucinación). Aunque está consciente se percata de que no puede mover las extremidades con facilidad

Fase 2. EXCITACIÓN: Forcejeos, gritos, vocalización

o Pupilas dilatadas con el reflejo fotomotor conservado

o Pulso es rápido

o Respiración es irregular

Curiosidad:

Recuerdos intraoperatorios son frecuentes con TINA . Mucho menos frecuente con anestésicos halogenados y benzodiacepinas.

Con las benzos no solo evitamos el recuerdo también producen amnesia anterógrada eliminando el recuerdo de los momentos previos típicas situaciones de ansiedad ante la intervención


o Movimientos incontrolados

Fase 3. ANESTESIA QUIRÚRGICA El paciente está tranquilo e inconsciente.

o Las pupilas se encuentran mióticas, pero pueden contraerse si se exponen a la luz.

o La respiración es regular

o El pulso es normal y con un buen volumen

o Piel se encuentra sonrosada

Fase 4. DEPRESIÓN MEDULAR coma muerte cerebral

o La respiraciones se vuelven superficial

o Pulso es débil y filiforme, hay gran dilatación de la pupilas y estas ya no responden no se contraen cuando se exponen a la luz.

o Aparece cianosis

Si no se aplican medidas de corrección el sujeto muere en poco tiempo.

Producimos :

A nivel encefálico se induce : Inconsciencia y amnesia ( a nivel cortical)

A nivel periférico espinal se induce : Analgesia (componentes subcorticales) Inmovilidad (a nivel medular – asta anterior) y relajación muscular


Mecanismo de la Anestesia General:

Interrupción de la transmisión sináptica normal, alteración de la recaptación de neurotransmisores, alteración receptores postsinápticos o en el flujo iónico...

Encefálico: sistema reticular, corteza cerebral, núcleo cuneiforme, corteza olfatoria, hipocampo → amnesia/inconsciencia

Médula espinal: neuronas asta posterior y motoras → analgesia/inmovilidad

No tenemos un receptor específico para los anestésicos generales es decir actúan a múltiples niveles moleculares, no todos esos sitios tiene que ver con los efectos puramente anestésico. Ejemplo producen también: Vasodilatación independiente del efecto anestésico.

No existe una especificidad entre cada anestésico y su receptor. Con moléculas muy diversas somos capaces de producir un efecto muy parecido.

No conocemos un compuesto capaz de antagonizar el efecto de la anestesia general, debemos esperar a la metabolización del fármaco en el tejido y en el plasma, para que cesen sus funciones.

Los agentes inhalatorios afectan prácticamente a todas las macromoléculas.

Sabemos que la pérdida de la consciencia en ausencia de daño en el tronco encefálico, está relacionada con la pérdida de las características de la Sustancia Reticular y el Tálamo. Si bajamos hacia la médula llegaremos a una situación de parálisis. (Vigilia → amnesia → inconsciencia → parálisis)


La potencia de los anestésicos inhalatorios se probó que estaba relacionada con la solubilidad en lípidos, por ello se crearon diversas teorías sobre este hecho y el efecto en las membranas lipídicas. Todavía tenemos dudas de cuál es el mecanismo de la anestesia general, si que parece indicar que está relacionada con una desorganización de las membranas neuronales. A unas dosis altas seríamos capaces de desorganizar las membranas miocárdicas, sería letal.

Para deprimir el nivel de consciencia: No todo tiene que ser depresión de un sistema excitador o por la estimulación de un sistema inhibidor puede conseguir la depresión. Obtengo un registro encéfalo-gráfico simula un cuadro de convulsiones parecido a epilepsia, estimulación del paciente para que pierda la consciencia.

Han cobrado mucha importancia los receptores proteicos por que se han encontrado una afinidad entre los anestésicos generales y una enzima: Receptores GABBA.

Tenemos muchas moléculas muy liposolubles que van a tener acción sobre los enzimas en concreto sobre un sistema proteico de la luciferasa. Tiene acción sobre canales de Na, receptores NMDA, receptores opiodes (fundamental mente receptores μ), receptores α, receptores de glicina…

Después de 170 años desde que se realizó la primera anestesia general aun no estamos seguros del mecanismo por el que se produce una anestesia general. De lo que sí que estamos absolutamente seguros es que no tiene nada que ver el sueño fisiológico con el sueño inducido por los anestésicos generales.

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