Upload
vuonghanh
View
218
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
… sejdeme se na AKUTNĚ.CZ
Anestezie u hrudních výkonůAnestezie u hrudních výkonů
Ivo KřikavaKDAR & OLB FN Brno, LF MU2017
1
… sejdeme se na AKUTNĚ.CZ
Problematka hrudních výkonůProblematka hrudních výkonů
• Předoperační vyšetření• Anestézie• oddělená ventlace• hypoxémie
• Perioperační a pooperační léčba bolest
2
… sejdeme se na AKUTNĚ.CZ
Předoperační vyšetřeníPředoperační vyšetření
• Pacient – anamnéza, vyšetření (fyzikální, zobrazovací, laboratorní)
• Výkon – předpokládané nároky, přístup, polohování
3
… sejdeme se na AKUTNĚ.CZ
Předoperační vyšetření – plicní funkcePředoperační vyšetření – plicní funkce
• Spirometrie• FEV1
• pneumonektomie > 2 litry nebo 80 % predik. hodnoty• lobektomie > 1,5 litru nebo 50 % predik. hodnoty
• MVV• pneumonektomie > 50 % predik. hodnoty
• Analýza krevních plynů • chronické plicní onemocnění• dušnost nebo kašel
• SaO2 > 90% , PaCO2 - ?? (zřejmě není nezávislý rizikový faktor)
• DL CO (Transferfaktor CO), Spiroergometrie (VO2)4
… sejdeme se na AKUTNĚ.CZ
Předoperační vyšetření – plicní funkcePředoperační vyšetření – plicní funkce
• Algoritmus pro stanovení plicních funkcí před resekčním výkonem na plicích
• Zapojení anesteziologa do „procesu“?
5
… sejdeme se na AKUTNĚ.CZ
Předoperační vyšetření - závěrPředoperační vyšetření - závěr
• Spirometrie u všech resekčních výkonů
• U hraničních hodnot doplnit další testy (spiroergometrie)
• U mimohrudních a neresekčních hrudních výkonů obvykle
není třeba spirometrie
• Chronické plicní onemocnění, dušnost, kašel většinou
vyžadují spirometrické vyšetření s analýzou krevních plynů
6
… sejdeme se na AKUTNĚ.CZ
PremedikacePremedikace
• krátké výkony u funkčně zdatných pacientů =
standardní permedikace
• antcholinergika?
• cave! – dechový útlum u pacientů s hypoxií a
hyperkapnií
… sejdeme se na AKUTNĚ.CZ
Oddělená ventlaceOddělená ventlace
• Dvojcestná kanyla (DLT)• Carlens• Bryce Smith• White• Robertshaw
• Bronchiální blokátor (BB)• Fogarty• Arndt ®• Uniblocker®• EZ-blocker ®
8
… sejdeme se na AKUTNĚ.CZ
Dvojcestná kanylaDvojcestná kanyla
• Výhody• snadnější kolaps plíce• současný přístup na obě
strany• lépe doleva
• Nevýhody• rozdílné kanyly (L/P,
velikost)• nebezpečí poranění
dýchacích cest• nutnost reintubace při
pokračující UPV• hůře doprava
9
… sejdeme se na AKUTNĚ.CZ
Bronchiální blokátorBronchiální blokátor
• Výhody• použit s běžnou OTK• možná selektvní blokáda
lobárních bronchů• není nutná reintubace
při pokračující UPV• jedna velikost na obě
strany
• Nevýhody• obtžné odsávání za
blokádou• nutnost optcké kontroly
při zavádění• mírně vyšší cena
10
… sejdeme se na AKUTNĚ.CZ
Selektvní intubaceSelektvní intubace
11
AnatomieAnatomie
BronchoskopieBronchoskopie
DLT n. blokátorDLT n. blokátor
… sejdeme se na AKUTNĚ.CZ
Selektvní intubaceSelektvní intubace
12
Sobotta SinělnikovSobotta Sinělnikov
www.thoracic-anesthesia.comwww.thoracic-anesthesia.com
DIY, simulaceDIY, simulace
… sejdeme se na AKUTNĚ.CZ
HypoxémieHypoxémie
• SpO2 < 90%• hypoxická plicní vasokonstrikce - HPV• četnost:• 1%• 8%• 24%
• nová anestetka a bronchoskopická kontrola
13
Brodsky JB, Lemmens HJ. Lef double-lumen tubes: clinical experience with1170 patents. J Cardiothorac Vasc Anesth 2003; 17:289–298.
Toolabi K, Aminian A, Javid MJ, et al. Minimal access mediastnal surgery: oneor two lung ventlaton? J Min Access Surg 2009; 5:103–107.
Ehrenfeld JM, Mulvoy W, Sandberg WS. Performance comparison of rightandlef- sided double-lumen tubes among infrequent users. J CardiothoracVasc Anesth 2010; 24:598–601.
… sejdeme se na AKUTNĚ.CZ
Hypoxémie - NovinkyHypoxémie - Novinky
• protektvní ventlace• Vt 4-6 ml/kg + rutnní PEEP vs. 10 ml/kg bez PEEP• permisivní hyperkapnie (možné posílení HPV)
• změny v polohování pacienta• bok, záda, břicho
• přetrvávající kontroverze• vliv epidurální anestezie• PCV versus VCV• gravitační efekt u dependentní plíce
14
… sejdeme se na AKUTNĚ.CZ
Hypoxémie - LéčbaHypoxémie - Léčba
• nondependentní plíce• CPAP (0,5 – 2 l/min O2)• intermitentní ventlace • komprese plíce nebo svorka
na a.pulmonalis• dependentní plíce• FiO2 • recruitment (CAVE! nestabilita,
barotrauma)
• PEEP
15
… sejdeme se na AKUTNĚ.CZ
Oddělená ventlace - závěrOddělená ventlace - závěr
• Budoucnost:• tkáňová oxymetrie vs. SaO2 vs. SpO2
• medikamentozní ovlivnění HPV (epoprostenol)
• Závěr:• korektní uložení DLT nebo blokátoru• oxygenace je prioritní• mít záložní plán
16
… sejdeme se na AKUTNĚ.CZ
Pooperační léčba bolestPooperační léčba bolest
• nejvyšší podíl chronifkace bolest (20 – 70 %)• želízka v ohni:• operační rána, drény• bolest v rameni
• multmodální přístup• regionální a systémová analgezie
17
… sejdeme se na AKUTNĚ.CZ
Pooperační léčba bolestPooperační léčba bolest
18
www.postoppain.orgwww.postoppain.org
… sejdeme se na AKUTNĚ.CZ
… sejdeme se na AKUTNĚ.CZ
Kotze A, Scally A, Howell S. Efcacy and safety of diferent techniques ofparavertebral block for analgesia afer thoracotomy: a systematc review andmetaregression. Br J Anaesth 2009; 103:626–636.
Kotze A, Scally A, Howell S. Efcacy and safety of diferent techniques ofparavertebral block for analgesia afer thoracotomy: a systematc review andmetaregression. Br J Anaesth 2009; 103:626–636.
… sejdeme se na AKUTNĚ.CZ
www.postoppain.orgwww.postoppain.org
21
Nesher N, Ekstein MP, Paz Y, et al. Morphine with adjuvant ketamine vs higherdose of morphine alone for immediate postthoracotomy analgesia. Chest2009; 136:245–252.
Nesher N, Ekstein MP, Paz Y, et al. Morphine with adjuvant ketamine vs higherdose of morphine alone for immediate postthoracotomy analgesia. Chest2009; 136:245–252.
Saha S, Brish EL, Lowry AM, Boddu K. In select patents, ipsilateral postthoracotomyshoulder pain relieved by suprascapular nerve block. Am J Ther 2010Saha S, Brish EL, Lowry AM, Boddu K. In select patents, ipsilateral postthoracotomyshoulder pain relieved by suprascapular nerve block. Am J Ther 2010
… sejdeme se na AKUTNĚ.CZ
Pooperační bolest - závěrPooperační bolest - závěr
• hrudní epidurální blokáda• paravertebrální blokáda• neopioidní analgetka• silné opioidy (PCA)• CAVE! respirační komplikace
• myslet na bolest v rameni
22
… sejdeme se na AKUTNĚ.CZ
Robotcká chirurgieRobotcká chirurgie
• thymektomie• exstrpace
mediastnální masy• fundoplikace• resekce jícnu• lobektomie
23
… sejdeme se na AKUTNĚ.CZ
Robotcká chirurgieRobotcká chirurgie
• polohování pacienta• poloha na poloboku• rozsah robota
• „dokonalý“ kolaps plíce
24
… sejdeme se na AKUTNĚ.CZ
Nové trendy - NIVATSNové trendy - NIVATS
• NIVATS – nonintubated video-assisted thoracic surgery
• kombinace regionální blokády a analgosedace se spontánní ventlací
• často použit TCI
25
… sejdeme se na AKUTNĚ.CZ 26
Děkuji za pozornostDěkuji za pozornost