Aneszteziolgia s Intenzv TerpiaJegyzet

Szegedi Tudomnyegyetem 2010.

1

Elsz"It is futile to teach all to all students." Sir William Osler, Lancet 1913: 2; 1047-50 n is ezzel a William Osler-tl idzett gondolattal, s travalval kezdem ezt a jegyzetet, amivel Bogr Lajos bartom, a Pcsi Tudomnyegyetem Aneszteziolgiai s Intenzv Terpis Intzetnek professzora kezdte az vekkel ezelt egytt megrt jegyzetnket. A kzs cl azta sem vltozott: megismertetni az anesztzit, s az intenzv terpit, valamint hidat pteni az els vekben megszerzett elmleti ismeretek, s a mindennapi klinikai gyakorlat kztt gy, hogy ne kelljen tbb szz oldalas, a szakvizsghoz szksges ismereteket tartalmaz knyvbl kszlnie az egyetemi hallgatknak, hanem csak azt a legszksgesebb tudst, s szemlletet kelljen elsajttania, ami egyrszt a vizsgra val felkszlst knnyti meg, msrszt a majdani klinikai gyakorlatban is mankul szolglhat. Az aneszteziolgia s intenzv terpia, risi fejldsen ment keresztl az elmlt vtizedekben. Ennek eredmnyeknt olyan betegek mttjre, illetve megmentsre van lehetsgnk, akikrl bizonyra lemondtunk volna mg nhny vvel ezeltt is. Akrmilyen szakterleten is dolgozzunk majd, mint gyakorl orvosok, elfordulhat, hogy a betegnk mttre, vagy kritikus llapotba kerl. Fontos ezrt tudnunk, hogy melyek a mtti elkszts, s a posztoperatv ellts alapvet felttelei s eszkzei, mik az intenzv terpis felvtel indikcii, mit vrhatunk a kezelstl, s mi is trtnik ott valjban a betegnkkel. A sebszeti, belgygyszati osztlyokon a beteg szlelsben elsknt rsztvev rezidens, vagy osztlyos gyakornok nhny egyszer s sszer lpse megalapozhatja a gygyuls eslyt, mg a tudatlansg, a kslekeds vgzetes kvetkezmnyekkel jrhat. Az egyetemi hallgatknak msfl-kt v mlva a beteggy mellett, esetleg egy jszakai gyelet alkalmval, kell majd az igazi vizsgt letennik tudsbl, s talpraesettsgbl. Hogy ez ne kszletlenl rje ket, ebben kvn segteni az elkvetkez egy v, s ez a jegyzet, amit ppen ezrt nem is csak az egyetemi hallgatknak, hanem rezidenseknek, s intenzv orvosnak kszl gyakornokoknak, st, mg az egyetemistkat oktat kollginknak is elszeretettel ajnlok, s ksznm mindazoknak, akik ebben a munkban segtsgemre, segtsgnkre voltak. Dr. Molnr Zsolt

2

Szerzkgoston Zsuzsanna, egyetemi adjunktus Szegedi Tudomnyegyetem, Aneszteziolgia s Intenzv Terpis Intzet Babik Barna, egyetemi docens Szegedi Tudomnyegyetem, Aneszteziolgia s Intenzv Terpis Intzet Bogr Lajos, tanszkvezet egyetemi tanr Pcsi Tudomnyegyetem, Aneszteziolgia s Intenzv Terpis Intzet Heigl Pter, egyetemi tanrsegd Pcsi Tudomnyegyetem, Aneszteziolgia s Intenzv Terpis Intzet Mray Judit, egytemi tanr Szegedi Tudomnyegyetem, Aneszteziolgia s Intenzv Terpis Intzet Molnr Zsolt, tanszkvezet egyetemi tanr Szegedi Tudomnyegyetem, Aneszteziolgia s Intenzv Terpis Intzet Rudas Lszl, egyetemi tanr Szegedi Tudomnyegyetem, Aneszteziolgia s Intenzv Terpis Intzet Zllei va, egyetemi docens Szegedi Tudomnyegyetem, Aneszteziolgia s Intenzv Terpis Intzet

3

TartalomjegyzkAneszteziolgai 1. Az anesztzia trtnete 2. A betegek mtti elksztse 3. A lgtbiztosts eszkzei 4. Anesztziai lgzrendszerek 5. Az altatgp reszei s mkdse 6. Az anesztetikumok legfontosabb klinikai farmakolgiai tulajdonsgai 7. Regionlis rzstelentsi eljrsok 8. Teljes intravns anesztzia (TIVA) 9. Telt gyomr beteg anesztzijnak bevezetse 10. Ambulns anesztzia (day-case anesthesia) 11. A betegmonitorozs az anesztzia kzben 12. A narkzis mlysge 13. A lgemblia 14. Perioperatv fjdalomcsillapts

6 7 10 12 16 18 26 32 33 34 35 38 41 43

Intenzv terpia 1. Alkalmazott kardio-respiratorikus lettan 2. Akut keringsi elgtelensg 3. Akut mellkasi fjdalom (Akut miokardilis infarktus s pulmonlis emblia) 4. Akut szvritmuszavarok 5. Pacemaker terpia 6. Artria katterezs s vres vrnyomsmrs 7. Centrlis vns vrnyomsmrs (CVP) 8. Invazv hemodinamikai monitorozs 9. Folyadkterpia 10. Az artris vrgz s sav-bzis egyensly elemzse 11. Infekci az intenzv terpiban 12. Infekci-kontrol az intenzv osztlyon 13. SIRS s szepszis 14. Tbbszervi elgtelensg (Multiple system organ failure, MSOF) 15. Gpi llegeztets 16. ARDS 17. Leszoktats a gpi llegeztetsrl 18. Perkutn tracheostomia 19. Pneumonia 20. Asztma 21. Akut veseelgtelensg 22. Mvesekezels az ITO-n 23. Mjelgtelensg 24. Mestersges tplls az ITO-n 25. Toxikolgia 26. Kma 27. Meningitis 28. Politraumatizlt beteg intenzv terpija

52 65 69 74 79 81 83 84 88 92 96 99 102 107 110 113 118 122 126 130 132 135 137 139 142 146 148 150

4

29. Pancreatitis 30. Szedci s fjdalomcsillapts 31. Kardio-pulmonlis reszuszcitci 32. Agyhall, szervtranszplantci

153 155 157 165

5

1. Az anesztzia trtneteBogr Lajos A fjdalom s annak csillaptsi szndka vgigksri a civilizci trtnett. A TvolKeleten mr 4.000 vvel ezeltt alkalmaztk az akupunktrt. Az kori grgk az anesztzia kifejezsben fjdalommentessget ill. rzketlensget rtettek s a mandragra nvny kivonatval hoztk ltre ezt az llapotot. (A mandragra a Fldkzi-tenger krnykn tenysz burgonyafle, amelynek gymlcsben lv alkaloida kbt hats.) Paracelsus mr 1540-es vekben lerta a dietil-ter llatokra kifejtett hatst. An angol polihisztor, Wren adott elszr intravns piumot. Az 1770-es vekben A.L. Lavoisier felfedezte a nitrogn-oxidult (kjgzt) s az oxignt. Halla utn 1799-ben Davy fedezte fel a nitrogn-oxidul analgetikus hatst. Az ter narkotikus hatst 1818-ban rtk le elszr, majd 1831-ben trtnt a kloroform felfedezse. Az el sikeres, nyilvnos ternarkzist a fogsz William Morton hajtotta vgre Bostonban, a Massachusetts General Hospitalban 1846. oktber 16-n. A mdszer sikere nagyon gyorsan terjed, s alig tbb mint kt hnap mlva az els sikeres ternarkzis megtrtnt Eurpban is, a londoni University College Hospitalban. Haznkban Balassa Jnos operlt teres rzstelentssel 1847. februrjban. Ugyanebben az vben a edinburgh-i egyetemen Simpson professzor alkalmazta elszr a kloroformot mtti rzstelentsre olymdon, hogy arcmaszkot alaktott ki drthlra fesztett gzbl s erre csepegtette a kloroformot. Az altatgzok alkalmazsnak szleskr terjedst jelzi, hogy Angliban mr 1868-ban palackokbl hasznltk az oxignt s a nitrogn-oxidult. Az els modern prolg inhalcis anesztetikumot, a halotant az 1950-es vektl kezdden hasznlhatjuk, az isofluran a 80-as vekben, a sevofluran pedig a 90-es vekben kerlt az anesztziai gyakorlatba. A curare izombnt hatst mr a 16. szzadban lertk, de Calude Bernard volt az els, aki 1857-ben igazolta azt, hogy a szer a neuromuscularis junctiban gtolja az ingerlet izomra trtn terjedst. Azonban gygyszerknt tbb mint 80 vvel ksbb csak 1940-es vek elejn alkalmaztk elszr. Ezt kveten mg tovbbi 10 v telt mg megjelent a klinikai gyakorlatban az els rvid hats, depolarizl izomrelaxns, a succinyl-cholin. Az els intravns anesztetikum a hexobarbiton s a thiopenton volt, amelyeket 1933ben s 34-ben vezettek be a klinikai gyakorlatba. A jelenleg leggyakrabban hasznlt iv. anesztetikum a propofol 1986-ban vlt bejegyzett gygyszerr. A kokainrl, amelyet 1960-ban izolltak, Sigmund Freud 1884-ben sejtette meg azt, hogy nylkahrtya-rzstelentsre lehetne alkalmazni. Bcsben Carl Kollernek szemszeti beavatkozsokhoz ajnlotta, s a sikeres alkalmazst kveten 1885-ben Corning majd 1898ban Bier vgzett kokainnal spinlis rzstelentst. Az els extradurlis (caudalis) injekcira 1901-ben kerlt sor Prizsban.

6

2. A betegek mtti elksztseBogr Lajos, Molnr Zsolt A mtt eltti betegvizsglat, a beteget altat orvos s betege kztti legfontosabb tallkoz. Alapvet clja, hogy: - a beteg kapjon alapos tjkoztatst a diagnosztikus s mtti tervrl, legyen lehetsge krdseket feltenni s azokra kimert vlaszokat kapni - az elbbiek eredmnyeknt a beteg pszichs feszltsge cskkenjen, bizalom alakuljon ki az aneszteziolgus irnt - az aneszteziolgus alaposan ismerje meg a beteg anamnzist, az altatsokra, mtti rzstelentsekre adott reakciit, aktulis panaszait s tneteit - az elbbiek alapjn az aneszteziolgus mrje fel a beteg mtti-anesztzia kockzatt, ha szksges, tegyen preoperatv diagnosztikai s/vagy terpis javaslatokat, ksztsen olyan rzstelentsi tervet, amellyel a lehet legkisebb kockzatnak, s mtti megterhelsnek fogja kitenni a beteget. A preoperatv betegvizsglat sorn ellenrzend szervrendszerek Alapvet szempontok Specilis vizsglatokra csak akkor kell kldeni a beteget, ha a vizsglat eredmnye rdemben befolysolja az aneszteziolgiai terpis tervet. Mindent el kell kvetni, hogy a beteget ne tegyk ki a felesleges vizsglatoknak, ami kellemetlen, vagy fjdalmas lehet (pl: felesleges vrvtel), leterheli a vizsglatot vgz szemlyzetet, a leletez orvost, s nem utols sorban ne feledjk, hogy minden vizsglat pnzbe kerl. Elfordul, konzliumot krnk ms szakmktl. Ennek indikcija, ha a betegnl olyan rendellenessget vesznk szre (pl: magas vrnyoms, angina, asthma, stb), ami miatt eddig nem llt kezels alatt, vagy amennyiben gy tljk meg, hogy, a beteg panaszai az eddigi gygyszerels mellet ismt kijultak. Csakgy, mint a vizsglatok rendelsnl, itt is mrlegelni kell a konzlium indokoltsgt, terpis hasznt. Feleslegesen ne kldjk a beteget a krhzi ambulancik rengetegbe, s ne terheljk kollginkat feleslegesen. Ha mgis konzliumkrs mellett dntnk, soha nem a beteg altathatsga a krds, hiszen azt csak az aneszteziolgus tudja eldnteni, hanem abban krnk segtsget, hogy az illet szakorvos dntse el, szksges-e kezelni az ltalunk szlelt elvltozst, vagy kell-e az eddigi terpit mdostani. Lgzs Legtbbszr mr rnzsre lthat, a beszlgets sorn hallhat, ha a betegnek krnikus lgti betegsge van. Ritka, hogy a mellkas fiziklis vizsglatnl (hallgatzs), tbbre van szksg, mint pl: vrgz, mellkas rntgen, lgzsfunkci. Lgzsfunkcis vizsglatot ltalban azoknl a betegeknl kell elvgeztetni, akinek nyugalmi dyspnoejk, bronchilis asthmjuk, vagy krnikus obstruktv tdbetegsgk (COPD) ismert s mellkasi mttre vrnak. A spirometris vizsglat legfontosabb paramterei a kilgzsi cscsramls s a FEV1/FVC. Az utbbi norml rtke a 70% feletti tartomny. Ha a nevez s a szmll is alacsony (normlis arny: restriktv jel), akkor tdfibrzisra vagy sarcoidosisra kell gondolnunk. Ha az arny 70% alatti (obstruktv jel), COPD s asthma bronchiale gyanja merl fel. Kerings

7

Az anamnzisben rgztett vrnyomsrtkek pontosabb informcival szolglnak a hypertonirl, mint a krhzi felvtel napjn mrt els paramterek. Az instabil angins krelzmnyi panaszok esetn a beteget kardiolgushoz kell utalni. Gondolnunk kell arra is, hogy a myocardialis infarctusok 25%-a, fknt diabetesesekben, gyakorlatilag (fjdalmi) panaszok nlkl alakul ki. A krelzmnyi panaszok kztt keresni kell a ritmuszavarra, jobb vagy bal szvfl-elgtelensgre vagy perifris verrbetegsgre utal jeleket. Tjkozdni kell a beteg gygyszerszedsrl is. A 12 elvezetses EKG-regisztrtum elemzst ltalban 40-50 vnl idsebb frfi s 50-60 vnl korosabb nbeteg preoperatv vizsglat sorn el szoktuk vgezni, a mtttl, s a beteg anamnzistl fggen. Ennl fiatalabb betegek esetn csak akkor indokolt az EKGfelvtel, ha kockzati tnyezk derlnek ki (ismert szvbetegsg, diabetes mellitus, hyperlipidaemia, nagydohnyos vagy pozitv csaldi anamnzis). A tovbbi, kiterjesztett keringsdiagnosztikai vizsglatokat kardiolgus kezdemnyezi (pl. 24 rs ambulns EKGvagy vrnyoms-rgzts). Az elbbivel ischaemis esemnyek illetve ingerletkpzsi vagy vezetsi zavarok derlhetnek ki, amelyek tovbbi vizsglatok elvgzst tehetik szksgess. Ezeket ugyancsak a kardiolgus kezdemnyezi pl. az echocardiogrfia vagy SPECT-vizsglat, dipyridamol/thallium-teszt, jrszalagos terhelses vizsglat, coronarogrfia. A perioperatv kardilis kockzat tnetei 3 f csoportba sorolhatk: Nagy kockzati tnyezk: -- kardilis dekompenzci jelei -- 6 hnapnl nem rgebbi myocardialis infarctus -- jelents arrhythmia -- slyos billentybetegsg -- instabil angina pectoris Kzepes kockzati tnyezk: -- mrskelt slyossg angina pectoris -- 6 hnapnl rgebbi myocardialis infarctus -- diabetes mellitus -- elz coronariamtt Kis kockzati tnyezk: -- ids letkor -- kros EKG (pl. nem sinus ritmus) -- korbbi agyi vascularis esemny -- belltatlan hypertensio Vrkpzs A beteg anaemijnak tpust (microcyter, macrocyter, normocyter) vagy a polycythaemijnak okt ismernnk kell. Ezzel egytt a vralvadsi sttusz teljes kr vizsglatt is el kell vgezni azokon a betegeken, akik anticoagulanst szednek, mjbetegsgk vagy vralvadsi zavaruk ismert illetve szvmttre vagy nagyrmtre kerlnek. Laboratriumi s kpalkot vizsglatok A szrumionokat (Na, K) s a vrkpet ellenrizzk legtbbszr, de sok esetben mg erre sincs szksg (pl: trd arthroscopia egy egszsges fiatalember esetben). Vesefunkci (karbamid nitrogn, creatinin) meghatrozsa a 70 vnl idsebb betegeknl, illetve a diuretikumot szedknl valamint krnikus veseelgtelensg tovbb hnys s hasmens esetn szksges. A vrcukorszint ellenrzse a diabeteszeseknl elengedhetetlen, mjfunkcis tesztek ismert mjbetegek, alkoholistk s krosodott mentlis llapotaknl szksgesek.

8

Mellkasrntgen-felvtelt az aneszteziolgus ritkn tart szksgesnek, ltalban az altatst nem befolysolja az eredmny. Azoknl a betegeknl szoktuk elvgezni, akiknl tdcarcinoma vagy tuberculosis gyanja merl fel. A vizsglat elengedhetetlen mellkasi mttek eltt, de ezt ltalban a sebszek rendelik, a mellkasi CT-vel egytt. Trachealgsvfelvtel strumectomik eltt, fleg stridoros lgzst okoz trachea szklet esetn vlhat szksgess.

9

3. A lgtbiztosts eszkzei Mray JuditA fels lgutak szabad tjrhatsgt normlis esetben, ber llapotban az izmok folyamatos tnusa is biztostja, s reflexek vdik. A lgt tjrhatsgt szmos krlmny veszlyeztetheti. Eszmletlen betegben, vagy az ltalnos rzstelents sorn alkalmazott szerek hatsra a vdekez reflexek nem vagy hinyosan mkdnek, s a gge krli lgyrszek tnusnak cskkense nmagban is a nyelv htraesshez, a szabad lgutak elvesztshez vezethet. (Az un. alvsi apnoe szindrmban ez mr termszetes alvs kzben is bekvetkezhet, s szedatvumok vagy narkotikumok csak tovbb slyosbthatjk az obstrukcit). A lgutak szabad tjrhatsgt veszlyeztetheti idegen test, vagy folyadk aspircija is. Reflexes lgti obstrukci jhet ltre a glottis grcss zrdsakor pldul felletes anesztzia melletti mechanikus ingerek hatsra. A nyelv htraessnek megakadlyozst szolglja, s cskkent izomtnus mellett is biztosthatja a lgutak tjrhatsgt az un. Esmarch mfogs: a mandubula sagittlis irny elrefel emelse, melynek rvn a szjfenk kpleteit, gy a nyelvgykt is ventrlis irnyba mozdtva elemeljk a hts garatfaltl. Ezt gyakran pozitv nyomsos maszkos llegeztetssel egytt alkalmazzuk. (Az orr tjrhatatlansgakor, s csecsemkn is, a mandibula elemelst a szj egyidej nyitsval egytt kell alkalmazni.) Gtolhatjuk a nyelv htraesst eszkzkkel is: a nyelv grblett kvet, tjrhat lument garantl oropharingelis tubus, az un. Guedel vagy Mayo pipa, s a nasopharingelis lgtbiztost eszkz ezt a clt szolglja. (Utbbit mely az orron t a garatba vezetett cs az bredez, ntudatt rszben mr visszanyer beteg jobban tolerlja.) A fenti mdszerek termszetesen semmifle vdelmet nem nyjtanak az aspirci ellen, s a maszkos llegeztets csak fokozza a gyomorbennk regurgitcijnak veszlyt. Az aspirci meggtlst clozza, s kritikus esetekben gyors llegeztetst tehet lehetv a kett lumen un. kombitubus, illetve ennek klnbz mdostsai, a laryngotrachelis (LT, LTS). tubusok. Ezeket vakon vezetjk be a nyelcsbe, s az ott felfjt ballon a gyomor fel, mg a nagyobb garat-ballon a klvilg fel biztost lezrst. Ilyen mdon a llegeztetst szolgl trachelis lumenen keresztl befjt leveg a kt ballon kztti szakaszon kialaktott nylsokon keresztl csak a gge, illetve a trachea fel haladhat. Ezt az eszkzt elssorban a lgtbiztostsi nehzsgek olyan srget eseteiben alkalmazhatjuk sikerrel, amikor sem intublni, sem maszkkal llegeztetni nem tudunk (un. nehz lgt), s az aspirci veszlye nagy. A laringelis maszk (LMA) alkalmazsi terlete ennl szlesebb kr: mind a rutin anesztzihoz, mind a srgs lgt-biztosts cljaira szmos helyzetben eredmnyesen hasznlhat. Az eredeti, klasszikus kivitel laringelis maszk egy, a ggefre illeszked, felfjhat mandzsettval elltott maszkbl, s egy ehhez csatlakoz, hajlkony tubus-rszbl ll, melyet a lgzrendszerhez csatlakoztatunk. Ma mr szmos vltozata ismeretes. Anesztzia alkalmval a maszkot ltalban megfelel mlysg intravns vagy inhalcis anesztziban vezetjk be ujjaink irnytsa mellett. Amikor a mandzsetta hegye a fels nyelcs sphinctert elrte, ellenllst rznk, s a nyakon tapinthatjuk a ggef enyhe emelkedst. Ekkor a mandzsettt (felnttek esetben 20-30 ml levegvel) felfjjuk, gy az a ggeft krllelve egyben a nyelcs fel is j lezrst eredmnyez, s az aspirci ellen is mrskelt vdelmet nyjthat. Hnys alkalmval kialakul igen magas intragasztrikus, illetve intraoesophagelis nyomsok a madzsetta nyelcsben elhelyezked rszt kimozdtjk, teht ilyenkor az eszkz mr nem nyjt vdelmet az aspirci ellen. E problma megoldst clozza a nyelcs fel is kln lumennel rendelkez, gy akr gyomorszonda levezetst is lehetv tev (Pro-seal tpus) maszk. Ugyancsak specilis mdostsa a laringelis 10

maszknak az intubcis LMA, mely merev, az anatmiai helyzetnek megfelelen hajltott kikpzse, rigid markolata rvn alkalmas lehet az endotrachelis tubus (spirl merevts, megfelel mret, skostott tubus) vagy a bronchofiberoszkp ezen keresztl trtn bevezetsre. Mihelyt a maszk a helyn van, a beteget azon keresztl tllegeztethetjk, majd ezutn kerlhet sor a tubus bevezetsre. A laringelis maszk alkalmazsi terlete az utbbi vtizedekben jelentsen bvlt, mind az aneszteziolgia, mind a srgssgi ellts terletn. Az aspirci elleni vdelem legbiztonsgosabb eszkze az endotrachelis tubus: lgy gumibl, polivinilkloridbl, polietilnbl, latexbl, illetve ms, specilis manyagokbl kialaktott cs, melyet a lgutak biztostsa cljbl a ggn keresztl a tracheba vezetnk. A rendszer tmtettsgt, az aspirci meggtlst tubusmandzsetta (cuff) alkalmazsval biztostjuk. Ennek kikpzse alapjn hagyomnyos, valamint un. alacsony nyoms mandzsettkat klnbztetnk meg az utbbi befogadkpessge nagyobb, s nagy felleten fekszik a nylkahrtyra, gy az egysgnyi felletre es nyoms kisebb, egyenletesebben oszlik meg. Endo- vagy intratrachelis (trachelis) intubls az a mvelet, melynek sorn a tubust azt orron, vagy gyakrabban a szjon keresztl, majd a hangrsen, ggn t a tracheba vezetjk. Alkalmas a szabad lgutak folyamatos biztostsra, megbzhatan gtolja az aspircit s leszvs, llegeztets cljra is lehetsget teremt. Fbb alkalmazsi terletei: ltalnos rzstelentsben vgzett mttek, diagnosztikus beavatkozsok; eszmletveszts, srlsek, polytraumatizci esetn lgtbiztosts; fels lgti obstrukci megelzse, aspirci meggtlsa; lgzsi elgtelensg, mestersges llegeztets szksgessge; lgti vladk leszvsnak szksgessge.

A tubust ltalban a szem ellenrzse mellett vezetjk be, amikor egy nylbl s a nyelv elkanalazst lehetv tv un. lapocbl ll eszkz, a laringoszkp segtsgvel hozzuk lttrbe a ggebemenetet. Specilis esetekben trtnhet a tubus bevezetse vakon is, s a szloptiks technikt alkalmaz klnbz merev vagy hajlkony eszkzkkel, pldul bronchofiberoszkp segtsgvel. Leggyakrabban altatott betegeket intublunk, izomrelaxns hatsa alatt, laringoszkp segtsgvel. jraleszts alkalmval az ntudatlan, petyhdt izomzat beteget mr gygyszeres elkszts nlkl is intublhatjuk. Vratlan intubcis nehzsg legfontosabb krds az, hogy a beteg jl llegeztethet-e. Ha a beteg res gyomr, maszkon jl llegeztethet, van idnk a megfelel mdszer megvlasztsra, segtsg hvsra. Legfontosabb, hogy a lgtak tjrhatsgt ne veszlyeztessk Addhatnak olyan helyzetek, amikor a fenti eszkzkkel nem sikerl lgutat biztostani, esik az oxign szaturci, s percek alatt hipoxis agykrosods alakulhat ki. Ilyenkor srgsen egyb, ltalban invazv mdszerekhez kell folyamodnunk. A lgutak a leghatsosabban, leggyorsabban a ligamentum crycothyreoideumon keresztl kzelthetk meg. A vszhelyzetben trtn lgt-biztosts mdszerei teht: transcrycoid punkci s jetllegeztets, vagy sebszi bemetszs (crycothyrotomia) s ezen keresztl translaryngelis intubls, majd llegeztets. A srgssgi esetekben alkalmazhat invazv behatolsok cljra a kereskedelemben klnfle kszletek is kaphatk.

11

4. Aneszteziolgiai lgzrendszerekMolnr Zsolt A rgen hasznlt, s fogalmi zavarokat okoz flig nylt, flig zrt, zrt rendszerek felosztsa helyett manapsg kt osztlyba soroljuk a lgzrendszereket aszerint, hogy a kilgzett gzok visszalgzsre kerlnek, vagy sem. Ennek alapjn klnbztetnk meg visszalgz rendszereket (rebreathing systems) s vissza-nem-lgz rendszereket (non-rebreathing systems). Vissza-nem-lgz rendszerek Alapvet mkdsi elvket s hatkonysgukat, fbb alkotrszeik (rezervor ballon, hullmcs, slyszelep, friss gz beramls) egymshoz val elhelyezkedse hatrozza meg. Ezt W.W. Mapleson, aneszteziolgus professzor foglalta rendszerbe, s kzlte le 1954-ben (1. bra). Az egyes rendszerek nevket is Mapleson professzortl kaptk: Mapleson-A, -B, -C, -D, -E, -F. Hatkonysguk alatt azt rtjk, hogy mekkora friss gz ramlst (az brn nyl jelzi) kell biztostanunk ahhoz, hogy a killegzett CO 2 ne kerljn visszalgzsre a kvetkez lgvtel sorn. Minl alacsonyabb a szksges gzramls a CO2 visszalgzs elkerlsre, annl kevesebb orvosi gzt (oxign, nitrogn oxidul, srtett leveg) s drga altatszert kell hasznlunk, teht a rendszer annl hatkonyabb. Az egyes rendszerek rszletes mkdsi elvnek ismertetse nem clja a jegyzetnek. A Mapleson-rendszerek alapvet mkdsi elvnek megrtshez vegyk pldnak az A rendszert, spontn lgzs alatt. Ehhez kt alapvet lettani fogalom ismerett kell feleleventennk: 1) a lgzs 3 fzisbl ll: belgzs, kilgzs s kilgzs vgi sznet, 2) valamint a belgzsi cscsramls ami nyugalmi lgzs alatt 20-30 L/perces gzramlst jelent. 1 Belgzs sorn a beteg friss gzkeverket (FGK-t) szv a rendszerbl. A rendszer nyomsa kisebb a lgkri nyomsnl, ezrt a slyszelep ilyenkor zrva van. A rendszer fontos alkotrsze egy kb: 2 liter trfogat n. rezervor-ballon. Mivel az altatgp rotamterein ritkn tudunk magasabb gzramlst belltani mint 10-15 l/perc, viszont a beteg belgzsi cscsramlsa mg nyugalomban is 20-30 l/perc, az FGK-ramls nem lenne elegend hogy ezt kielgtse, ezrt a rezervor ballon nlkl a beteg fuldokolna. A ballon teht a belgzsi cscsramls rezervorja, tartalka. Belgzskor ezrt a ballon trfogata cskken, tnust veszti. 2 Kilgzs sorn a beteg a hullmcsbe killegez mindaddig, am a FGK meg nem megtlti a ballont. Egy id utn azonban a killegzett leveg, valamint a FGK egymsnak tkzik, a ballon megfeszl, a rendszerben a nyoms nagyobb lesz mint a lgkri, ezrt a slyszelep megnylik, a killegzett CO2 ezen t elhagyja a rendszert. 3 Kilgzs vgi sznetben a ballon feszes marad, s a FGK a rendszerben maradt CO2 ds alveolris gzt a beteg fel tolja s a szelepen t a klvilgba rti. Teht, ismtelt belgzskor a beteg mr friss, CO2-mentes gzkeverket llegzik. Visszalgz rendszerek Lnyegk, hogy a beteg a killegzett gzkeverket, vagy annak jelents hnyadt, visszallegzi. Ennek alapvet felttele, hogy a killegzett gzkeverkbl a CO2-t el kell nyeletni. A visszallegz rendszereknek kt formjuk van, de ebbl ma mr csak a lgzkrket hasznljuk. Az n. To-and-fro (oda-vissza) rendszer ma mr csak muzelis rdekessg.

12

1. bra A Mapleson-rendszerek A lgzkrk sszettele A lgzkrkbe a killegzett szn-dioxidot elnyel anyagot kell helyezni. Ha ilyen granultumot tartalmaz tartlyon keresztlramoltatjuk a beteg ltal killegzett gzkeverket, a tvoz gzkeverkben a szn-dioxid parcilis nyomsa a friss levegnek megfelelen alacsony lesz (nhny tized Hgmm). Ez a gzkeverk ismtelten bellegeztethet a beteggel. A szn-dioxid-megkts lehetv teszi, hogy az lettani lgzsi perctrfogat (tlagosan 6-8 liter) tredke lehessen az FGK ramlsi sebessge. A percventilci felnl (kb. 3 liter/percnl) kevesebb friss gzkeverk-trfogat alacsony ramlst jelent (a gzkeverk ktszer kerl bellegeztetsre), az 1 liter alatti teljes friss gzkeverk-trfogat a minimlis ramls hatrrtke (ebben az esetben a gz- s gzmolekulkat tbbszrsen bellegeztetjk). Ez az eljrs szmos elnnyel jr: cskkenti a gzok kltsgt, nvekedik a gzkeverk pratartalma, ennek eredmnyeknt mrskldik a tdn keresztl trtn hvesztesg, s mivel kevesebb rtalmas gz kerl ki a lgzkrbl kevsb szennyezzk a krnyezetet. Az alacsony GFK alkalmazsa veszlyekkel is jr: a beteg ltal felvett oxign

13

miatt cskkenhet a lgzkrn bell az oxignkoncentrci s a szndioxid-elnyel anyag felsznn kpzd mrgez gzok felhalmozdhatnak a lgzkrben (2. bra). Szndioxid-abszorpci A szn-dioxidot elnyel granultum nagy tbbsgt (94%-t) kalcium-hidroxid, kisebb rszt ntrium-hidroxid (5%) s klium-hidroxid (1%) alkotja. Szilrdt sziliktot s a szndioxidmegkts sorn kialakul savasods jelzsre kkes sznv vl anyagot, n. indiktort is adnak hozz. A killegzett szndioxid elszr a ntrium-hidroxiddal reagl majd a kpzdtt ntrium-karbont s a kalcium-hidroxid reakcijnak eredmnyeknt a ntrium-hidroxid jratermeldik s kalcium-karbont lesz a vgtermk: CO2 + 2NaOH H2O + Na2CO2 + h NaCO2 + Ca(OH)2 1NaOH + CaCO2 A kpzdtt h s a vz rszben megakadlyozza, hogy a beteg lgtjai lehljenek s kiszradjanak. A szndioxid-elnyel szda a prolg anesztetikumokkal is reakciba lphet s emiatt szn-monoxid jelenhet meg a lgzkrben. Ez a veszly legkifejezettebb a sevofluran esetben. A kockzat brium-hidroxid tartalm szn-dioxid-elnyelk esetben sokkal kisebb, azonban ez az anyag a hagyomnyoshoz kpest sokkal drgbb.

2. bra. A flig zrt lgzrendszer s fbb tartozkai

14

Biztonsgi szempontok Knnyen belthat, hogy alacsony ramls FGK (oxign s nitrogn-oxidul vagy oxign s leveg, kevesebb mint 1,0 l/perc) alkalmazsa esetn a lgzkr mkdsnek biztonsgi elemei kritikusan fontoss vlnak. Ugyanis a be- s a kilgz csben a gzkeverk ramlsi irnyt mechanikus vagy elektronikus szelepek szablyozzk, ezeknek tkletesen kell funkcionlniuk a gzkoncentrcikat mr egysgekkel egytt. Itt kell megjegyezni, hogy a belgzsi gz- s gzkoncentrcikat trfogatarnnyal jelezzk, angolszsz terminolgia rtelmben, pl. oxign esetn: fraction of inspired oxygen = FiO2, nitrogn-oxidul-belgzs s szn-dioxid-visszalgzs esetn rendre: FiN2O s FiCO2. A killegzett gzkeverknek az utols ml-ei (end-Tidal = ET) tartalmazzk azokat a koncentrcirtkeket, amelyek leginkbb megkzeltik az alveolris gznyomsrtkeket. Ezrt a kilgzsvgi gznyomsrtkeket tekinthetjk rtkes informcinak, pl. ETCO2, ETN2O. Extrm esetben kialakthat teljesen zrt lgzkr is. Ilyenkor az FGK-nak ppen olyan ramlsi sebessgnek kell lennie, amennyi a beteg ltal felvett s le nem adott, teht retinelt anyagokat ptolja s a kpzdtt s killegzett szn-dioxidot pedig teljes egszben megkti. A minimlis oxignramlsnak a beteg nyugalmi oxignfogyasztst (ami egy tlagos felntt esetben kb: 250 ml/perc) fedeznie kell. Az anesztzia idejnek elrehaladtval a felvtel s a leads egyenslynak kialakulsval egyre kevesebb nitrogn-oxidult s inhlcis anesztetikumot (halotant, isoflurant, sevoflurant, desflurant) kell a rendszerhez adagolni. A gyakorlatban ilyen zrtkr rendszereket csak ksrleti krlmnyek kztt hasznlnak, mert a szivrgs miatt megjelen gzvesztesget teljesen nem lehet kikszblni, gy a biztonsgi okokbl az FGK ramlst nem tancsos 0,5 l/perc al cskkenteni. Prologtat ednyek A prologtatk segtsgvel az inhalcis anesztetikumnak a kvnt koncentrcijt llegeztetjk be. Kt f tpust klnthetjk el: a lgzkrn kvl s azon bell hasznlhatakat. A jelenleg alkalmazott prologtatk szinte mindegyike lgzkrn kvliek s jellemz rjuk a nagy bels ellenlls. gy mkdnek, hogy a bejut gzkeverk az ednyben vltoztathat arnyban kt tra tereldik: a gzkeverk egy rsze vltozs nlkl tovbbhalad, a msik rsze bejut abba a trbe, ahol a folykony inhalcis anesztetikum jelenltben azzal 100%-osan teltdik, majd a kt t egyesl. Ettl a ponttl a tvoz gzkeverknek pontosan olyan koncentrcijnak kell lennie, mint a mit a prologtat ednyen belltottunk. Az ednyekben kompenzcis rendszert kell beszerelni annak rdekben, hogy a mt (ill. az edny) hmrskletnek valamint a FGK-ramls vltozsnak hatsait kikszbljk. (A hmrsklet s a keletkez gzkoncentrci egymssal egyenesen arnyos. Ha alacsony az FGK-ramls, akkor a lgzkrben az beengedett gzkeverk inhalcis anesztetikum-koncentrcija hgulssal jelentsen cskkenhet, ha a beteg a bealtats fzisban felveszi az inhalcis anesztetikumot.)

15

5. Az altatgp rszei s mkdseMolnr Zsolt Az altatgp olyan eszkz, amelyben az ltalnos anesztzia bevezetshez s fenntartshoz szksges gz- s gz halmazllapot anesztetikumok s az oxign keverke a kvnt koncentrcikban sszellthat s a beteg lgtjaiba juttathat. Az altatgp 3 f rszbl ll: a gzkeverk ellltst szolgl egysg, a beteg tdejt llegeztet respirtor s az elz kt egysg mkdst valamint a beteg lettani jeleit monitoroz rendszer. 1.A gzkeverk ellltsnak technikja. Az oxign mellet vilgszerte a nitrogn-oxidul (N2O) az ltalnos vivgz. E kt gzt vagy a krhz kzponti tartlyaibl csvezetken keresztl vagy az altatgp htoldalra szerelt palackokbl nyerik. Mindkt esetben fel kell kszlni a vratlan gzhinyra, ezrt tartalk oxign- s N2O-palackokat kell a mt kzelben tartani, amelyre szksghelyzetben msodperceken bell r lehet csatlakozni. A tartlyok illetve a palackok kivezet csvein a nyomsreduktorok 4 bar-ra cskkentik a gzok nyomst, s gy jutnak be a gzok az altatgpbe. Az oxign s a N2O (mint friss gzok) elszr az ramlsszablyozba jutnak. Ezzel az eszkzzel ltalban rotamterrel tovbb cskkentjk az addigi 4 bar nyomst s l/percben bellthat ramlst hozhatunk ltre. A rotamter gzonknt egy-egy, fggleges, alulrl felfele a bels tmrjben enyhn tgul csvet tartalmaz eszkz. A csvek oldaln l/perc-es vagy ennl pontosabban osztott skla lthat, bennk fmsz van, amely az alulrl raml gz hatsra felemelkedik. Mivel a fmsz szle ferdn rovtkolt vagy kis szrnyacski vannak, gy az a gz ramlsnak hatsra forogni kezd (rotl: innen az elnevezs). Az sz pereme s az vegcs bels felszne kztt az alulrl felfele nvekv rs fokozatosan tbb gz ramlst engedi meg. Az sz helyzetbl leolvashat az ppen aktulis friss gzramls rtke. A modern rotamterek gzramlst bellt oxign- s N 2Ogombjait olyan mechanikus ktssel alaktottk ki, hogy hypoxis gzkeverket (pl. 30% alatti oxignkoncentrcit) ne lehessen velk belltani. A legjabb altatgpeken nem tartalmaznak rotamtert, bennk elektromos szelepekkel, digitlis belltssal s visszajelzssel alaktjk ki a gzok szksges ramlsi rtkt. A hypoxis gzkeverk bellegeztetse ellen tovbbi vdelmet biztost a belgzkrt tpll cshz csatlakoztatott oxignnyoms-mr cella, amely hang s/vagy fnyjellel riaszt akkor, ha a hypoxis hatrrtknl kevesebb az oxignnyoms. Az egyenknt meghatrozott ramls oxign s N2O (pl. 1,5:1,5 vagy 1:1 l/perc-es mennyisggel) egyetlen csvn keresztl hagyja el a rotamtert s jut az inhalcis anesztetikum prologtat ednybe. Az ednyen bell a friss gzram kt rszre oszlik: az egyik belp a prolg anesztetikumot tartalmaz trbe s ott 100%-osan teltdik a gzmolekulkkal, majd a szablyoz gomb ltal meghatrozott arnyban a kt ram egyesl egymssal. gy az ednyt elhagy csben ltrejn a kvnt inhalcis anesztetikumkoncentrci (szzalkrtkben kifejezve). 2. Respirtor A respirtorokkal kapcsolatos ismereteket illeten utalunk az intenzv terpival fejezetre. 3. Monitorrendszerek Az altatgp egyes rszeinek illetve a beteg lettani paramtereinek monitorozsi mdszereirl szl lers az egyes fejezetekben megtallhat.

16

6. ltalnos rzsztelents. Az anesztetikumok legfontosabb klinikai farmakolgiai tulajdonsgaiMray Judit, Bogr Lajos Az ltalnos rzstelents ismrvei: Az ntudat elvesztse (hipnzis) Fjdalom-mentessg (analgzia) Kros vegetatv reflexek kikapcsolsa (anti-nocicepci) Az emlkezet kiesse (amnzia) A harntcskolt izmok ellazulsa (izomrelaxci) Ezen ismrvek nem mindegyike abszolt kvetelmny, hiszen trtnhet az ltalnos rzstelents pl. a spontn lgzs teljes vagy rszleges megtartsa mellett, izomrelaxci nlkl, esetleg egyb, az adott esetben nem fontos elemek mellzsvel is. A fenti kvetelmnyek elrse cljbl un. anesztetikumokat alkalmazunk: hipnotikus hats bealtat- illetve fenntart-szerek, szedatvumok, neuroleptikumok, narkotikus analgetikumok (opioidok), izomrelaxnsok, inhalcis (gz halmazllapot s volatilis, prolg) anesztetikumok. Ezeket a szereket a vrplya juttatja el rendeltetsi helykre: a kzponti idegrendszerben, illetve a perifrin elhelyezked receptorokhoz vagy ms struktrkhoz. A vrplya megkzelthet a kapillrisok fell is; gy jutnak az aktulis keringsi sttusztl fgg ksssel a keringsbe a szubkutn, szubmukzus, intramuszkulris injekci formjban vagy a nylkahrtykon (orr-, szj-garatreg, trachea, rectum) alkalmazott szerek. A gyorsabb, idben is pontosabban meghatrozhat bejuttats ignyt kt alapvet aneszteziolgiai mdszer elgti ki: az intravns s az inhalcis anesztzia. Ezek a mdszerek termszetesen tetszs szerinti arnyban kombinlhatk is, ilyenkor balanszrozott anesztzirl beszlnk. (Az anesztetikumok egyes hatsai gyakran tfedst mutatnak: pl. az opoidok fjdalomcsillapt hatsuk mellett jelents szedatv-hipnotikus hatssal is rendelkeznek, egyes intravns s inhalcis szerek fokozhatjk az izomrelaxnsok hatst, s a szedatv-amnesztikus hats benzodiazepineknek is van izom-ellazt s ntudatlansgot okoz hatsa.) Az intravns s inhalcis anesztzia elnyeit, htrnyait az 1. tblzat foglalja ssze. Az ltalnos rzstelents szakaszai: 1. Bevezets (a beavatkozshoz alkalmas llapot elrsig) 2. Fenntarts (a narkzis mlysgnek s a beteg megfelel llapotnak biztostsa, az letfontos funkcik rzse illetve helyettestse) 3. Befejezs, a beteg felbresztse (vagy megfelel llapotban az intenzv osztlyra szlltsa) ad 1. Az brenltbl a narkzisba val tmenetet lehetleg rvid id alatt igyeksznk ltrehozni. Mr csak emiatt is rthet, hogy az indukci az ltalnos rzstelents (narkzis) egyik legnagyobb kockzattal jr szakasza. Az anesztzia terhre rhat szvdmnyek statisztikai lehetsge ilyenkor nagyobb, mint a fenntarts alatt. Ezrt fontos, hogy csak a szksges elkszletek megttele utn, a tovbbiakban emltend valamennyi szempont gondos szem eltt tartsval kerlhessen sor az indukcira. ad 2. A mtt/beavatkozs ideje alatt az anesztzit mindvgig olyan szinten kell tartani, hogy a beteg ne rezzen fjdalmat, ne bredjen fel, ne maradjon (kpi, auditv) emlke, ne

17

mozogjon, operlhat/llegeztethet legyen, s megelzzk a fjdalmas ingerek okozta vegetatv reakcikat. Ehhez elengedhetetlenl szksges, hogy az aneszteziolgus ismerje a mtt menett, egy-egy mtti fzis ltal okozott fjdalmat, a vrhat keringsi s egyb reakcikat, s ezek hatsait a narkzis megfelel mlytsvel lehetleg mr elre kivdje. Fenntartshoz leggyakrabban alkalmazott anesztetikumok: nitgrognoxidul s prolg inhalcis anesztetikum (pl. isofluran, sevofluran, desfluran), vagy propofol s opioid tpus analgetikum (pl. fentanyl, sufentanil, alfentanil, remifentanil), illetve amennyiben erre szksg van- nem depolarizl izomrelaxns (pl. atracurium, rocuronium, mivacurium, vecuronium). Ha az anesztzia valamennyi kvetelmnyt kizrlag intravns szerekkel valstjuk meg, teljes intravns anesztzirl (TIVA) beszlhetnk. Ilyenkor anesztetikus hats gzt sem alkalmazunk, hanem leveg/oxign keverket lgzik a beteg. Amennyiben nitrognoxidult is kevernk a belgzett gzelegybe, de egybknt minden ms szert vnn keresztl juttatunk be, akkor a mdszer szoksos neve intravns anesztzia (IVA) ad.3. Az ltalnos rzstelentsek tbbsgben arra treksznk, hogy a beteg a mtt/beavatkozs vgre felbredjen, ntudata, spontn lgzse, reflexei megnyugtat mdon visszatrjenek, s amennyiben endotrachelis tubust alkalmaztunk, azt eltvolthassuk (extubls). Kivtelt kpeznek ez all pldul azok az esetek, amikor a beteget a mttet kvet rkban mg intenzv osztlyon (vagy posztoperatv rzben) mestesgesen llegeztetni kvnjuk. (A mtt termszete, illetve a beteg llapotnak slyossga is indokolhatja, hogy a mtt vgn idt adjunk az alkalmazott anesztetikumok s a relaxns hatsnak spontn megsznsre, esetleg a testhmrsklet normalizldsra, illetve az adaptci peridusban a lgzsi munka terht levegyk a betegrl.) Amennyiben nincs klnsebb indokunk arra, hogy az bresztst ksbbre halasszuk, igyeksznk az anesztzit a mtasztalon befejezni. Minl rvidebb hats, minl gyorsabban kirl szerekkel vezetjk az anesztzit, annl rugalmasabb, kormnyozhatbb lesz a befejezs is. Ezrt a beavatkozs idbeli lefolysnak ismerete mellett elengedhetetlenl fontos a farmakokinetikai s farmakodinmiai sajtossgok ismerete. Ezrt az albbiakban a legfontosabb anesztetikumok rvid ismertetse kvetkezik. Inhalcis anesztzia alkalmval a belgzett gz-keverkben lv anesztetikum az alveolusok nagy felletn rintkezik a kapillris rendszerrel, s a koncetrci-grdiens irnyban diffundl t oda. Ilyenkor nem ismerjk pontosan a td-kapillrisok ltal felvett anesztetikum-mennyisget, hanem csak annak be- s kilgzsi koncentrcijt. Az anesztetikum felvtele a szomszdos szvettpusok kztti koncentrci-klnbsgen kvl fgg a lgzsi perctrfogattl (alveolris ventilci), az idegysg alatt a kzponti idegrendszerbe jut vrmennyisgtl (kerings), valamint az illet szer oldkonysgi paramtereitl is, elssorban a bellegeztetett anesztetikum vr/gz- s agy/vr-megoszlsi hnyadostl. Minl rosszabbul olddik egy adott szer a vrben, annl gyorsabb a narkzis bevezetse. A prolg inhalcis szerek felvtelnek s eloszlsnak kinetikjt kivlan tkrzi az anesztetikum alveolris s belgzsi koncentrcijnak hnyadosa az altats idejnek fggvnyben (3. bra). A halotan s az isofluran viszonylag j vroldkonysga miatt az indukci kezdetn a gyors vrfelvtel miatt az alveolris koncentrci meg sem kzelti a belgzsi tmnysget. Ksbb az alveolris koncentrci nvekedst a jl, majd a kevsb jl perfundlt szvetek anesztetikumfelvtele hatrozza meg. Ezekbl a gygyszerkinetikai tnyezkbl az kvetkezik, hogy az inhalcis indukci gyorsasga s a fenntarts kormnyozhatsga a kvetkez sorrend szerint n: halotan, isofluran, sevofluran, desfluran. Nem minden mtti rzstelentsnl kvnatos a gyors indukci vagy a gyors narkzismlysg-vlts. Az ASA 1. s 2. csoportba tartoz betegek, vagy a kevsb kockzatos, kevsb megterhel sebszeti beavatkozsok sorn brmelyik modern inhalcis 18

anesztetikum kielgt rzstelentst ad. Specilis esetekben - pldul ambulns anesztziknl vagy rvid idej sebszeti beavatkozsokhoz - az alacsony vr/gz-megoszlsi tnyezj szerek hatsbellsnak gyorsasga egyrtelm elny. Nitrogn-oxidul (N2O) Szntelen enyhn desks illat gz, amelyet cseppfolystott llapotban aclpalackokban trolnak szobahmrskleten 54 bar nyomson. Gyenge anesztetikum,de j analgetikum, hatsbellsi ideje rvid, s 50-67%-os koncentrcival alkalmazva jl kiegszti a potens inhalcis s intravns fjdalomcsillaptk s narkotikumok hatst. A lgutakat nem irritlja. Nagyon gyorsan diffundl a test lgtartalm regeibe (40-szer gyorsabban lp be a vrbl a blrbe, kzpflbe, a lgemblis buborkokba, pneumothorax terbe vagy az endotrachealis tubus mandzsettjba, mint ahogy onnan a nitrogn tvozni, teht kicserldni kpes). Emiatt minden lezrt lgtartalm tr trfogata a narkzis sorn jelentsen megnvekedhet. Ezrt minden olyan esetben, amikor az N 2O-diffzi kedveztlen kvetkezmnyeit felttelezzk (nehz hasfal-zrs, pneumothorax), azonnal meg kell szntetni az adagolst, illtve a tubusmandzsetta gztartalmt szksg esetn leengedssel kell cskkentennk. Az N2O interakciba lp a metioninszintzissel, s tarts expozci esetn csontev-depresszit is tulajdontanak neki megaloblastos anmival s perifris neuropathival. E potencilis mellkhatsok miatt egyes orszgokban a hasznlata az utbbi vekben cskkenni kezdett, helyettest gzknt levegt alkalmaznak. Halotan Halognezett sznhidrogn, amely az 1950-es vekben,. az ter helyett kerlt az anesztziai gyakorlatba. Napjainkban mr alig hasznljuk, mert felvltottk az jabban szintetizlt s gyorsabb hatsbellst s bredst eredmnyez tovbb sokkal kevesebb mellkhatst okoz prolg inhalcis anesztetikumok. Isofluran Az egyik leggyakrabban vlasztott prolg inhalcis anesztetikum. Lgti irritabilitsa s a viszonylag kellemetlen szaga miatt alkalmatlan az inhalcis indukcira, de j hemodinamikai stabilitst eredmnyez. Az sszes tbbi inhalcis anesztetikumhoz kpest legkevsb cskkenti a cerebrlis perfzit. Vele kapcsolatosan nem merlt fel vese- vagy mjtoxicitsra utal gyan, ezrt mltn tekinthet megbzhat eszkznek mg az albbi 2 jabb szer megjelenst kveten is. Sevofluran Ez is halognezett sznhidrogn. A vrben rosszul olddik, ezrt az inhalcis narkzisindukci s az breds is gyorsabb, mint a tbbi szerrel vgzett narkzis esetn. Ez a tulajdonsga valamint a minimlis lgti irritl hatsa s tolerlhat szaga alkalmass teszi, hogy vele fknt gyermekeken narkzisindukcit vgezznk. Az inhalcis indukci klnsen elnys csecsemk, kisgyermekek altatshoz. A keringsi paramtereket kevsb befolysolja s kisebb mrtkben arrhythmogn, mint a tbbi inhalcis anesztetikum, de spontn lgzst depriml hatsa gyakorlatilag megegyezik a tbbi szerrel. A sevoflurananesztzibl a betegek gyorsabban brednek, mint a isoflurannarkzisbl, ezrt kivlan alkalmas a rvid beavatkozsok, pl. ambulns sebszethez. Azonban a gyors breds kvetkeztben a beteg hamarabb rzi a sebfjdalmat, emiatt mindenkppen korn kell gondoskodni a posztoperatv fjdalomcsillaptsrl. Desfluran

19

Rendkvl alacsony vr/gz megoszlsi koefficiense miatt az bredsi id a legrvidebb. A sevofluranhoz hasonlan alig okoz keringsi mellkhatsokat. Klnlegessge, hogy a tbbi prolg anesztetikumhoz kpest nem cskkenti, hanem kiss fokozza a pulmonalis vascularis ellenllst. Arrhythmogn hatsa a legkisebb, viszont a szvfrekvencit a sevoflurannl kifejezettebben, az isofluranhoz hasonlan nveli.

3. bra. Az inhalcis anesztetikumok alveolris koncentrcijnak nvekedse az anesztzia folyamn Az intravns anesztzia alkalmval beadott ismert mennyisg gygyszerek a vna cava, a jobb szvfl, a td rintst kveten jutnak az artris rendszerbe, majd azon keresztl a cl-szervekhez (pl. agy). A beads trtnhet (egyszeri, ismtelt) blus, vagy folyamatos infzi formjban (pl. motoros pumpa segtsgvel). Az intravns szerek fbb csoportjai: Hipnotikus hats (altat) szerek Analgetikumok (ltalban itt opioidok rtendk) Szedatv, neuroleptikus hats szerek (elkszts, bevezets gygyszerei, -antinociceptv hats) Izomrelaxnsok

Termszetesen szmos ms szert is hasznlunk az anesztzia folyamn, de ezek ltalban a beteg ltalnos llapotnak korrekcijt, nem direkt mdon az rzstelents cljt szolgljk, teht nem anesztetikumok (pl. vrnyoms-cskkent szerek) Propofol 20

A propofol injekci az 1989-es bevezetse ta a leggyakrabban hasznlt narkzisindukcis gygyszernkk vlt. Szobahmrskleten olajszer, csak zsremulziban lehet oldhat, fehr szn emulzi. Iv. adsa gyorsan (kb. 30 s alatt) okoz elalvst, s vele a narkzis is fenntarthat rendszeresen ismtelt blusinjekcik vagy folyamatos adagols segtsgvel. (Az intenzv terpiban a tarts gpi llegeztetshez szksges altats akr heteken keresztl fenntarthat vele.) A teljes intravns anesztzia bzisszere a propofol, de mindenkppen kombinlni kell opioiddal. A farmakokinetikai tulajdonsgai kzl kiemelend a rvid (2-8 perces) redisztribcis s elimincis (30-60 perces) flletid. Mjbeli metabolizmusnak a sebessge is meghaladja a thiopenthalt. A gyors clearance miatt az breds gyors, a pszichomotoros mkdsek gyorsan helyrellnak, a betegek a tbbnapos altatsbl is ltalban zavartsg nlkl brednek, gyakorlatilag nem kumulldik a szervezetben. Tovbbi nagyon kedvez tulajdonsga, hogy a posztoperatv hnyingert-hnyst nem fokozza, st inkbb antiemetikumknt hat. A tbbi iv. anesztetikumhoz hasonlan (thipental, etomidat, benzodiazepinek) a propofol is artris vasodilatcis okoz, st a negatv inotrop hatsa nmileg kifejezettebb, mint a thiopental s az etomidat. Emiatt a gyors injektlssal vgzett propofolblustl nagyobb vrnyomscskkens vrhat, mint a tbbi iv. anesztetikumtl. A lgzst deprimlhatja (ez a hatsa nem klnbzik jelentsen a tbbi iv. anesztetikumtl). Benzodiazepinek (diazepam, lorazepam, flunitrazepam, midazolam) A benzodiazepinek kivlan alkalmasak a premedikcira s a narkzis intravns indukcijnak is rszt kpezhetik. nll narkotikumknt megfelelhetnek olyan beavatkozsokhoz, amelyek kevs fjdalmat okoznak s rvid ideig tartanak (kpalkot vizsglatok, bronchoscopia). Szedatv s anxioltikus hatsuk mellett elnys anterogrd amnzit okoz hatsuk. A midazolam a leggyakrabban hasznlt benzodiazepin, egyszeri blus gyorsabb elalvst s bredst eredmnyez, mint a diazepam. A premedikci leggyakoribb szere, s jl hasznlhat a propofolos narkzisindukci eltt nhny perccel. Az intenzv terpiban tbb napos folyamatos alkalmazsra is sor kerl opioiddal (fentanyllal vagy morfinnal) kombinlva. (Ilyen clra kevsb elnys, mint a propofol, mert kumulldik, s az breds a betegek egy rszben pszichomotoros nyugtalansggal jr, ami megnyjthatja a gpi llegeztets tartamt. Gprl val leszoktats eltt rendszerint propofolra vltjuk.) Barbiturtok (thiopental) Intravns adsa gyors elalvst eredmnyez, amelynek belltt szinte kizrlagosan a vrkerings gyorsasga (a kar-agy-id) hatrozza meg. A kzponti idegrendszeri hats kialakulsa nagyon gyors, azonban az bredst illetve a gygyszer szervezetbl trtn kirlst a 3-fzis farmakokinetika (redisztribci) determinlja: az els kt fzisban a gyors izomszveti felvtel, majd a zsrszvetben (kevsb jl perfundlt szvet mint az izom) trtn eloszls trtnik. A harmadik farmakokinetikai fzisban, amely 5-10 rig tart a mjbeli metabolizci zajlik, s a kirls jelentsen meghaladhatja a 24 rt. Az elhzd kirls miatt ismtelt adagolskor kumulci kvetkezhet be. A barbiturtok ltalnos kzponti idegrendszeri gtlst okoznak elssorban a cortexen, s a felszll retikulris aktivl rendszeren (RES). Dzisfgg mdon cskkentik a lgzkzpont aktivitst s a REM-fzisok kialakulst is. Antikonvulzis szerknt is alkalmazhat, toxikus dzisai hypothermit eredmnyeznek. Kzvetlen myocardiumdepressis s venodilattor hatsai miatt a keringsi perctrfogatot valamint a vrnyomst is cskkenti. A barbiturtok injekcis oldatai ersen lgos kmhatsak (pH: 11), emiatt paravns ads esetn szvetnekrzis alakulhat ki. A kvetkezmnyek az artris injekcik utn klnsen slyosak: a kapillriskrosods kvetkeztben a kzujjak nekrotizlhatnak. (Tennival: regionlis anesztzia, intraarterialis Lidocain, simaizom21

relaxatio.) Barbiturtokat az aneszteziolgiai gyakorlatban csak az elaltatsra alkalmazunk, tarts szedlsra ill. altatsra nem megfelelek. (Az intenzv osztlyos gyakorlatban nha az agy oxignszksgletnek cskkentse cljbl aslkalmazzk tarts infziban.) Porfris betegnek nem adhat, s ugyancsak kontraindiklt az alkalmazsa slyos keringsi elgtelensg esetn. Relatv mdon ellenjavallt a barbiturtok hasznlata az asthma bronchils betegek narkzisnak bevezetshez, mert egyes esetekben hrggrcs jelenhet meg. Etomidat Gyors s kellemes elalvst okoz, de a barbiturtnl kevesebb mellkhatssal. Az izom- s zsrszveti felvtel valamint a mjbeli metabolizmus sokkal gyorsabban lezajlik, s az etomidat is a vesn keresztl tvozik a szervezetbl. Ennek a szernek tulajdontjuk a legkevesebb kardiovaszkulris mellkhatst, ugyanis csak minimlis myocardiumdepressit okoz. Ezrt az etomidatot hasznljuk a keringskben leginkbb veszlyeztetett betegek narkzisnak indukcijra. Egy jelents mellkhatsa rdemel emltst: mr egyetlen dzisnyi etomidat is blokkolja az ACTH ltal induklt cortisolszintzist, ezrt a szer nem alkalmazhat tartsan. Ketamin Mrskelt hipnotikus s j analgetikus hatssal br intravns anesztetikum. amelynek a terpis koncentrcinl is rszben megtartott a beteg harntcskolt izomtnusa, kisebb a lgutak elvesztsnek veszlye, s ugyanakkor fokozza a gge- s garatreflexeket, a nylelvlasztst. Az emltett szimpatikotnia-fokozds htterben a katecholamintermels nvekedse llhat (emiatt ajnlhat a hasznlata megtartott kardiovaszkulris tartalkkapacits esetn vrzses sokkban, status asthmaticusban). Hallucinogn hats (a betegek egy rsze a gygyszerhats alatt rmlmokat lhet t), emiatt az breds kzben nyugtalansg lphet fel. Emiatt nll iv. anesztetikumknt nem ajnlhat, mg rvid mttekhez is propofollal droperidollal vagy benzodiazepinnel szksges egyttadni. Kontraindiklt minden olyan esetben, amikor a szimpatikus tnus tovbbi fokozsa krt okozhat a betegnek (kezeletlen hipertenzi, pheochromocytoma, hyperthyreosis, eclampsia, apoplexia, pszichzisok, intracranilis nyomsfokozds). Opioidok Az opiodok (morfin, piritramid, petidin, fentanyl, alfentanil, sufentanil, remifentanil) potens analgetikumok, mtt alatti analgzia kizrlagos szerei, a posztoperatv idszakban a jelents fjdalmak csillaptsra alkalmazzuk ket, s anxioltikus, (euforizl) valamint khgscsillapt hatsaik miatt alkalmasak lehetnek a premediklsra is.. Mtti hipnzis ltrehozshoz elgtelenek, erre a clra inhalcis vagy intravns anesztetikumot (vagy ezek kombincijt) szksges hasznlnunk. Intraoperatv adagolsuk intermittl blusokkal vagy folyamatos iv. infzival trtnhet. A szintetikus ksztmnyek (fentanyl, sufentanil, alfentanil, remifentanil) nem okoznak hisztaminfelszabadulst, ezrt nagy dzisban kivlan alkalmasak a szvsebszeti anesztzihoz is. A legjabb fejleszts opioidok (pl. a remifentanil) vrkoncentzrcija a folyamatos iv. adagols utn nagyon gyorsan felezdik, s ez a felezdsi id fggetlennek ltszik az elzetes adagols (context sensitive) tartamtl. E kedvez ultrarvid hats mgtt a remifentanil szterktse rejlik, amelyet a tbbi opioidtl eltren a nemspecifikus szveti szterzok is inaktv metabolitt tudjnak bontani (4. bra). Mellkhatsaik kzl kiemelend a lgzsdepresszi, hnyinger, hnys (az jabb, lipofil tulajdonsg szintetikus szrmazkokra ez kevsb jellemz). Ismtelt, tarts

22

alkalmazsuk lasstja a blperisztaltikt, s elssorban a morfin az Oddi-szfinkter tnusnak emelsvel nveli az epeti nyomst. Mrskelten kardiodepresszv hatsak.

4. bra. Egyes iv. anesztetikumok context sensitive flletidejnek hosszsga az elzetesen fenntartott gygyszerinfzi rkban mrt idejnek fggvnyben. Perifris izomrelaxnsok A neuromuscularis junkci blokkolsra ktfle szert, az egyetlen depolarizl s a tbbfle nem-depolarizl hats szereket hasznlhatjuk. A depolarizl szer, a succinylcholin a posztszinaptikus receptorokhoz ktdve, depolarizlja a a vglemezt, s percekre meggtolja a neurotransmitter, teht az acetilcholin hatst. A tlslyban lv molekulk megnyitjk a ntriumcsatornkat, testszerte generalizlt, szablytalan izomrngsok lpnek fel, majd amikor a depolarizci a vglemez krnykre is kiterjed, a helyi ramok megsznnek, az akcis potencil generlsa elmarad, s izomkontrakci nem alakul ki, az izom elernyed. A hats mindaddig megmarad, amg a succinylcholin a szinaptikus rsben le nem bomlik (tlagosan 5 perc). A nem-depolarizl izomrelaxnsok az acetilcholin kompettiv antagonisti, a receptorra telepedve gtoljk a ntriumcsatorna megnylst (un. membrnstabilizl hats). A leggyakrabban alkalmazott izomrelxansok: az atracurium, a rocuronium s a vecuronium, amelyeknek hatsa a vns beads utn 2-3 perccel alakul ki. Az atracurium szereoizomrje a cis-atracurium a betegek kisebb arnyban vlt ki hisztaminfelszabadulst, s mindkt szerre az jellemz, hogy elsdleges metzabolizmusuk nem fgg egyetlen szerv (pl. mj vagy vese) aktv mkdstl, mert spontn hidrolzissel bomlanak (Hofmann-eliminci). Az atracurium tlagos hatstartama 30 perc, ehhez kpest hosszabb a pancuronium (40-50 perc) s a pipecuronium (40-60 perc). A mivacurium azrt tekinthet klnlegesnek a nemdepolarizl izomrelanxnsok kztt, mert a succinyl-cholinhoz hasonlan a plazma 23

acetil-cholinszterza vgzi a bontst. Emiatt alacsony acetil-cholinszterz-aktivits esetn e kt szer alkalmazsa kontraindiklt. A membrnstabilizl izomrelaxansokra jellemz, hogy rszleges hatsuk alatt az izom frads jelensgt mutatja ez pl. az un. ngyes elektromos ingerls segtsgval mutathat ki. Veszlye, hogy a kezdetben kieklgt lgzs a frads miatt egyre felletesebb lesz, elgtelenn vlhat. Ezrt a nem depolarizl izomrelaxnsok maradk hatst a mtt vgn neostigminnel szoktuk antagonizlni. A hats lnyege, hogy a neostigmin gtolja a cholineszterz mkdst, ami acetylcholin felszabadulshoz, s kompetetv mdon a receptorokon mg megmaradt relaxans molekulk leszortsval fggeszti fel azok hatst. A felszabadul acetylcholin muszkarin-szer hatsainak ellenslyozsa vgett atropinnal egytt alkalmazzuk. A sugammadex (Bridion) a rocuronium vagy vecuronium molekulkat krbevve (bekebelezve) sznteti meg azok hatst, s az gy keletkezett molekula-kapcsolat vltozs nlkl kirl, anlkl, hogy brmifle mellkhatst is okozna. (J, de rendkvl drga szer.)

Teljes intravns anesztzia (TIVA) TIVA alkalmval a bevezetskor s fenntarts alatt is kizrlag folyamatos intravns hipnotikumot (propofolt) s folyamatos vagy intermittl potens kbt fjdalomcsillaptt (fentanylt, alfentanilt, sufentanilt, vagy remifentanilt) kap a beteg, amihez mg izomrelxansok intermittl, ritkn folyamatos adagolsa jrulhat. Ekzben intermittl pozitv nyoms llegeztetssel tarjuk fenn a gzcsert leveghz kevert oxign alkalmazsval. (A nitrognoxidul, amely gyenge analgetikum tulajdonkppen nem lehet rsze a TIVA-nak, -alkalmazsa esetn IVA-rl beszlnk.) Minden blus bevezetst kvet konstans tem folyamatos infzis adagols alkalmval kezdetben a nagyobb koncentrci grdiensnek megfelelen gyors az anesztetikum felvtele teht egy kezdeti koncentrci-cscsot kveten a szer koncentrcija a vrben cskkenhet (akr a terpis ablak szintje al , majd ahogy a felvtel cskken, a tladagols veszlye is fennllhat A propofol hromkompartmentes farmakokinetikjrl (disztribci, redisztribci s eliminci) alapos ismeretek gyltek ssze, gy ler egyenletek segtsgvel pontosan kiszmthat, hogy egy kvnt plazmakoncentrci elrshez mennyi szert kell beadni, s milyen adagolsi sebessgre van szksg a vrplazmban a clkoncentrci fenntartshoz. Ennek az adagolsi elvnek megvalsulsa a komputer-vezrelt infzis pumpa, melynek alkalmazst clirnyos infzinak (target controlled infusion = TCI) nevezzk. Az eszkzn a beteg testtmegnek s letkornak megadsa utn nem a propofol adagolsi sebessgt, hanem a szer kvnt plazmakoncentrcijt lltjuk be, ezutn a pumpa automatikusan gondoskodik a gygyszerszint elrsrl s folyamatos fenntartsrl figyelembe vve a hromkompartmentes modell egyenleteit. A TIVA elnyei Szvsebszeti, idegsebszeti mttekhez, rvid opercikhoz valamint olyan bronchoscopikhoz klnsen ajnlott, ahol az inhalcis szer kontraindiklt. A propofol s a rvidhats opioidok knnyv teszik a narkzis mlysgnek vltoztatst, az anesztzia kormnyzst. Ez klnsen akkor elnys, ha a beteget a mtt kzben fel kell breszteni pl. scoliosis-opercik. A prolg inhalcis anesztetikum elhagysa cskkenti a mt s a Fld lgternek szennyezst.

24

A TIVA az inhalcis alap anesztetikumokhoz kpest bizonytottan ritkbban okoz posztoperatv hnyst, hnyingert.

A TIVA htrnyai Inhalcis anesztzia kzben folyamatosan mrhet a be- s a killegzett gzkeverk gygyszer-koncentrcija. Hasonl mrsre itt nincs lehetsg. A propofol cskkenti a szisztms vascularis rezisztencit s minimlis cardiodepressit is okoz, ezek eredmnyeknt cskken a vrnyoms. A betegek kztt jelents farmakokinetikai s farmakodinamikai klnbsg lehet, ezrt gyakori jelensg, hogy TCI esetn a plazma clkoncentrcijt mdostani kell. (A propofol a kzponti idegrendszerben s nem a plazmban fejti ki a hatst!) TCI alkalmazsa a TIVA-hoz kpest nem cskkentette a gygyszerfelhasznlst s nem eredmnyezett gyorsabb bredst.

1. tblzat. Az intravns s inhalcis anesztzia sszehasonltsaIntravns anesztzia Elnyk Inhalcis anesztzia

- Knny, gyors adagols - Knny, folyamatos adagols - Ismert a beadott dzis - Vrkoncentrci knnyen kormnyozhat - Egyszerre tbb, klnbz - Kirls tlnyoman a tdn keresztl hats szer is adagolhat - Allergia, anaphylaxia extrm ritka, - Blus s folyamatos adagols is - A bronchusokat ltalban tgtjalehetsges

- Nem fgg a lgzstl - Nem szennyezi a krnyezetetHtrnyok Mr beadott adag nem mdosthat (tladagols lehetsge Az eliminci szerv-/enzim-fgg - Allergis reakci gyakoribb

-

specilis prologtatt ignyel kirls fgg a lgzstl lgzs- s kerings-depresszi lehetsges uterus relaxci koncentrci-fgg! malignus hyperthermia trigger szerei lehetnek (+egyes szereknl mj- illetve vesekrost hats lehetsges); agyi keringst fokozzk, ezrt a koponyari nyoms fokozdhat; mtt vgn a betegek kevsb jl viselik a tubust, mint i.v. narkzis-vezets utn; az ltalnos anesztzia nem minden kvetelmnynek tesz eleget (fjdalomcsillapt hats ltalban elgtelen) anesztzia indukci tbbnyire lassabb krnyezet-szennyezs

25

7. Anesztzia helyi rzstelent szerekkel regionlis anesztzia goston Zsuzsanna 1. Lokl anesztetikumok (LA) helyi rzstelentk Definci: Helyi rzstelentk azok a hasonl kmiai szerkezet gygyszerek, melyek az ingerlet kifejldst s tovaterjedst reverzibilisen kpesek megakadlyozni. Szerkezet hats sszefggsei: Vzoldkony amin rszbl, zsroldkony aroms rszbl, valamint, a kt rszt sszekt intermedier alkil-lncbl llnak, amely intermedier rsz amid, vagy szter ktst tartalmaz. Rossz vzoldkonysguk miatt j vzoldkonysg sik formjban hasznljuk fel. Vizes oldatban pozitv tlts kvaterner amin s tlts nlkli tercier amin keletkezik, ezek az oldatban egyenslyban vannak. A kt forma arnyt a pKa (szerre jellemz disszocicis konstans) s a krnyezet pH-ja hatrozza meg. Minl nagyobb a pKa rtk, annl nagyobb az ionzlt rsz arnya. Minl magasabb a krnyezet pH-ja, a bzikus rsz arnya annl magasabb s fordtva: minl alacsonyabb a pH a kation arny annl nagyobb. A tlts nlkli bzisforma a zsroldkonyabb, ezrt ez kpes az idegsejt membrn lipid szerkezetn, a myelin hvelyen, s a ktszvetes tokon thaladni. A bejutsrt a bzikus rsz, mg a hatsrt mindkt rsz felels. Az aroms gyr alkil-szubsztitcija nveli a lipid oldkonysgot, a hatserssget, a hatstartamot, de lasstja a szer metabolizmust. Az intermedier lnc megnyjtsa fokozza a szer erssgt, de nvekszik a toxicits is. Az etilsztert tartalmaz vegyletek knnyebben metabolizldnak, kevsb toxikusak. A fehrjektds fokozdsa a hatstartam nvekedshez vezet. A helyi rzstelentk megakadlyozzk az akcis potencil tovaterjedst a neuron axonjnak ntrium csatornit blokkolva. A depolarizci egyenletes sebessg hullmknt terjed tova a nem myelinizlt idegrostokon, mg a myelinizlt rostokon a Ranvier befzdseknek megfelelen szaltatrikusan terjed 5-7-szer gyorsabban. Legknnyebben a myelin hvely nlkli C rostok s a vkony myelin hvellyel fedett A-delta rostok blokkolhatk. A C rostok a legvkonyabbak, az ingerlet vezets itt a leglassabb. A C rostok felelsek a fjdalomrzet, az A delta rostok a fjdalom, h, tapints rzet vezetsrt. Minl vastagabb a myelin, annl nagyobb koncentrcij lokl anesztetikumra van szksg a gtls ltrehozshoz, gy teljes, motoros blokk elrshez nagyobb koncentrcij oldatokat hasznlunk. Helyi rzstelentshez hasznlt vazokonstriktor: Ajnlott adrenalin koncentrci: 5g/ml (1:200 000) max.: 200-250g. Hozzadott adrenalin hatsa: lasstja a felszvdst, cskken a sebszi vrzs, intravaszkulris adagolst korn jelzi. Mellkhatsai bta-adrenerg hatsnak ksznhetek: (pulzusszm, cardiac output, vascularis resistentia, iv adskor: pulzusszm, vrnyoms, izomremegs, arrhytmia) Kontraindikcii: kezeletlen hypertonia, angina pectoris, malignus ritmuszavar, hyperthyreosis, utero-placentris elgtelensg, foetalis distress, intravns regionlis anesztzia (IVRA), vgartrik rzstelentse.

26

Leggyakrabban hasznlatos helyi rzstelent szerek (2. tblzat): 2. tblzat. A helyi rzstelentszerek tulajdonsgai Gygyszer Koncentrci/ Hats- Toxicits Protein mdszer tartam ktds procain 1% infiltrci 1-1,5h + 5,8% (szter) felleti tetracain (szter) lidocain (amid) Felleti 2h +++ ++ ++ ++ 76% 64% 94% 95% 300 mg 4,5mg/ttkg IVRA: 4,0mg/ttkg 300 mg 670 mg/24h 150 mg 2,0mg/ttkg Max. dzis A szksges legalacsonyabb dzisban adand

0,5% - infiltrci 1 h 0,5% - intravns 1-2% - vezetses ropivacain 2mg/ml 2-6h (amid) 7,5mg/ml 10mg/ml bupivacain 0,25% infiltrci 2-4h (amid) 0,25% epidurlis 0,5% spinlis, vezetses

Nem kvnt hatsok helyi rzstelentk alkalmazsakor Allergis reakcik: ritka < 1% - leggyakoribb szter tpusaknl, amid tpusakkal ritka methylparaben (tartstszer) A gygyszerads sorn szlelt nem kvnatos hatsokrt gyakran a hozzadott adrenalin tehet felelss. (Pontos anamnzis az allergira vonatkozan fontos!) Helyi szveti reakci: nagy dzis, nagy tmnysg neurotoxikus lehet fokozza a neuotoxicitst: szennyezett oldat tarts ischaemia idegrost kzvetlen srlse Szisztms toxicits: vletlen intravns adagols tladagols j vrellts szvetbe nagy dzis LA kerl Szisztms toxicits tnetei, kezelse: Kzponti idegrendszeri (KIR) tnetek: knnyen tjutnak a vr-agy gton excitci>grcsk>lgzs- s keringslells hyperkapnia, szveti acidzis cskkenti a grcskszbt szj-, nyelvzsibbads, szdls, flzgs, fkuszlsi nehzsg, elkent beszd, remegs, izomrngsok Kardiovaszkulris tnetek:

27

A KIR tneteket okoz dzis 4-7-szerese kell a kardiovaszkulris tnetek megjelenshez. A szv kontraktilitsa cskken Ingerletvezetsi zavarok alakulnak ki: PQ megnylik, QRS kiszlesedik bradycardia, asystolia bupivacain tarts kardilis depresszit okoz lidocain rvid ideig okoz kardilis depressiot hypoxia, acidzis, hyperkapnia fokozza a toxicitst terhessg alatt n a kardiotoxikus hats irnti rzkenysg kis koncentrciban a vaszkulris smaizom tnusnak nvekedst okozza, nagyobb dzisban vazodilatcit okoznak. Toxicits kezelse: O2 adagolsa, szksg szerint lgtbiztosts, grcsolds (benzodiazepinek, barbiturt), atropin, vazopresszorok, fokozott iv. folyadkbevitel, slyos esetben CPR. A helyi rzstelentszer megvlasztst (gygyszer, dzis, koncentrci) befolysol tnyezk: mtt idtartama mtti terlet vlasztott regionlis aneszteziolgiai mdszer sebszi igny beteg ltalnos llapota, betegsgek gygyszer metabolizmusa kvnt hatserssg (analgzia, anesztzia?) adagols mdja (egyszeri, folyamatos, bolus?) 2. Anesztzia helyi rzstelentkkel regionlis anesztzia rzstelents helye szerint: a. fellet rzstelents b. loklis (infiltrcis) anesztzia c. regionlis anesztzia: 1. centrlis (neuroaxilis blokk) 2. perifris (perifris idegblokdok) rzstelents mdja szerint: infiltrcis vezetses intravns Gygyszeradagols mdja: egyszeri dzis intermittl blus (ismtelt szrssal vagy beltetett kanln keresztl) folyamatos infzis adagols beltetett kanln keresztl Centrlis regionlis anesztzia (neuroaxialis rzstelents) spinlis anesztzia epidurlis anesztzia kaudlis anesztzia Spinlis s epidurlis anesztzia

28

A spinlis (szubarachnoidlis, intradurlis) s epidurlis (peridurlis) anesztzia a kivlasztott gerincveli szegmentumoknak megfelelen hoz ltre a kvnt mlysg anesztzihoz igazodan kivlasztott gygyszer fajtjnak, koncentrcijnak megfelel mlysg, s az adagolt mennyisgtl fggen eltr kiterjeds idegblokdot. A helyi rzstelent szerek nem a gerincvelt, hanem az abbl ered idegrostok ingerlet vezetst blokkoljk. Spinlis anesztzia esetn a helyi rzstelent gygyszert a liquor trbe (intradurlis trbe) adjuk, mg epidurlis anesztzinl a peridurlis trbe juttatott helyi rzstelent szer az oldalirny, vkonyfal dura csvecskken keresztl diffundl a cerebrospinlis folyadkba s ri el a radix dorsalist s ventralist. A vastag dura mater a gerincveli gykket fokozatosan elvkonyod hrtyval, tlcsrszeren bortja be egszen a foramen intervertebrale-ig. A spinlis, epidurlis anesztzia jl alkalmazhat als vgtagi, medence, ngygyszati mttekhez. Klnsen akut, vagy krnikus tdbetegeknl vlasztjuk ezt a mtti rzstelentsi eljrst, gy kivdhetjk az intublssal, llegeztetssel sszefgg esetleges szvdmnyeket, illetve gygyszer mellkhatsokat. Kivlan alkalmazhat szlszeti fjdalomcsillaptsnl, csszrmetszs kivitelezsekor. ltalnos anesztzia kiegsztseknt, vagy nllan sebszi mlysg anesztzia nlkli analgzia elrshez hasznlatos mdszer az epidurlis anesztzia. Epidurlis kanln keresztl adagolt helyi rzstelent szerek kombinlhatk pl. pioid gygyszerekkel. Nagy megterhelssel jr, hasi vagy mellkasi mttek rzstelentshez felttlenl ajnlott az ltalnos s az epidurlis anesztzia kombinlsa. A narkzis indukcija eltt vezetjk be a lumblis vagy thoracalis epidurlis kattert, s ezen keresztl mr a mtt alatt megkezdhetjk az rzstelentst, mikzben az ltalnos anesztzihoz hasznlt gygyszerek dzist cskkenthetjk. A mtti stressz miatt a szplanknikus terlet neurohormonlis egyenslya felbomlik, s szimpatikus tlsly alakul ki. Ez blparalzist is eredmnyezhet, amely a neuroaxilis blokk okozta rszleges szimpatikus blokk miatt gyorsabban megsznhet. Thrombzist megelz hats is ismert. A spinlis, epidurlis anesztzia kontraindikcii: koponyari nyomsfokozds epilepsia nem kooperl beteg nhny neurolgiai betegsg, pl. neuropatia shockos beteg olyan kardiolgiai llapotok, amelyben a vrnyomsess letveszlyes llapothoz vezethet (pl. cardiomyopathia, slyos vitiumok) fertzs a szrs helyn vralvadsi zavarok (primer: haematologiai betegsgek, secunder: pl. gygyszerhats) gygyszer tlrzkenysg az alkalmazhat helyi rzstelentkre a beteg beleegyezsnek hinya Az anesztzia eszkzei: Steril keszty, ferttlent lemoss eszkzei, steril izolls Steril egyszerhasznlatos spinlis, vagy epidurlis t, esetleg kanl szett Spinlis t: vkony 22-25-27-29G-s t, tvezet Eltr alak thegy: pl. lndzsa alak, pecil point vg t stb.

29

Epidurlis t (Touchy t: elre tompa, felfel hajl vg t), kombinlt spinlis, epidurlis t: leggyakrabban 18G-s Epidurlis kanl szett: t, kis ellenlls fecskend, kanl, baktrium filter rzstelent oldatok: Spinlis anesztzihoz: a liquorhoz viszonytottan izobrikus, vagy hyperbrikus LA (tlagosan 3-4 ml rzstelent oldat) Epidurlis anesztzihoz: klnbz fajtj s tmnysg LA (teszt oldat: 3-4 ml 2% Lidocain oldat, majd ha kizrhat, hogy a spinlis trben vagyunk, tovbbi tlagosan 10-12 ml LA oldat) Anatmia, tjkozdsi pontok: Anatmiai rtegek: br, br alatti ktszvet, interspinosus szalagok, ligamentum flavum, periosteum, epidurlis tr (a periosteum s a dura mater kztt elhelyezked zsrban, erekben gazdag, negatv nyoms tr) dura mater, arachnoidea, intradurlis (spinlis) tr (a dura mater alatti arachnoidea s a pia mater kztti liquorral kitlttt tr.) A subarachnoidealis tr (dura zsk) az S1/S2 csigolynl r vget. A gerincvel a L1/L2 csigolya magassgban r vget, a cauda equina-ban folytatdik. A crista iliaca superiorokat sszekt vonal a L4/L5 csigolyk kztti rs. A klnbz mttekhez szksges blokk szintjei: fels has: Th 5-6, alhas: Th 8-9, perineum: S1, vgbl:Th10, vese: Th 8, als vgtag: Th 12. Epidurlis tr felkeressnek mdjai: fggcsepp mdszer loss of resistance mdszer Lehetsges szvdmnyek: hypotenzio, totlis spinlis anesztzia, poszt-spinlis fejfjs, vizelet retenci, toxikus tnetek, neurolgiai szvdmnyek (parzis, spinlis neuroptia, a. spinlis anterior szindrma, adhezv arachnoiditis, trfoglal elvltozsok: hematma, tlyog) Caudlis blokk: A keresztcsont ventrlis vge izlettel csatlakozik a farokcsonti csigolykhoz gy, hogy a dorsalis felsznen nyls, a hiatus sacralis kpzdik. Ezen keresztl helyi rzstelent szert juttathatunk a sacrum csatornjban elhelyezked gykkhz. A caudalis idegek blokkolsval az anusnyls s a gttj intra- s posztoperatv rzstelentse illetve fjdalomcsillaptsa rhet el. (Circumcisihoz a penisblokk megfelelbb.) A beteg oldalfekv helyzetben vkony, 21 gauge-es tvel a hiatus sacralist fed sacrococcigealis ligamentumon keresztl 10 ml helyi rzstelent szer injektlhat a canalis sacralisba. Perifris regionlis anesztzia (perifris idegblokdok) A perifris idegblokd lokl anesztetikum felhasznlsval vgzett vezetses rzstelentsi mdszer, amely vgtagok mtteinl nmagban, vagy ltalnos anesztzia kiegsztseknt alkalmazhat eljrs. Az alkalmazott mdszertl, a gygyszer (LA) koncentrcijtl fggen fjdalomcsillapt hats, vagy teljes fjdalommentessget, izomrelaxcit biztost. Perifris idegblokdok legfontosabb tpusai: Vezetses

30

fels vgtag (plexus brachialis) interscalenus blokk: vll mtteihez supraclavicularis blokk: vll, felkar mtteihez infraclaviculris blokk: knyk, alkar, kz mtteihez axillris blokk: alkar, kz mtteihez als vgtag psoas compartement blokk (plexus lumbalis): comb ells, lbszr, trd medilis rsznek rzstelentshez n. femoralis blokk: trd mttekhez 3 in 1 blokk (n. femoralis, n. cutaneus femoris lateralis, n. obturatorius) comb ells, lbszr, trd medilis rsznek rzstelentshez n. ischiadicus blokk: comb s a lbszr hts, lbszr laterlis rsznek rzstelentse Intravns (intravns regionlis anesztzia IVRA) Perifris idegblokdoknl hasznlatos mdszerek: idegstimulls (eszkz: idegstimultor) paresztzia ultrahang vezrelt (UGRA-ultrasaund guided regional anesthesia) (eszkz: ultrahang kszlk) transz-arterilis Perifris idegblokdok eszkzei: lsd. fenn (idegstimultor, ultrahang kszlk) steril keszty, ferttlent lemoss eszkzei, steril izolls steril, egyszerhasznlatos t steril, egyszerhasznlatos, idegstimultorhoz csatlakoztathat specilis t steril kanl szett: t manyag kanllel, kanl, baktrium filter. rzstelent oldatok: psoas kompartment blokk: teszt dzis beadst kvet gygyszer ads n. femoralis blokk: elegend 15 ml LA 3 in 1 blokk: 25-30 ml LA Ischiadicus blokk: 25-30 ml LA Fels vgtagi plexus brachialis blokdok: 30-35 ml LA Intravns regionlis anesztzia (IVRA) Kz, csukl, alkar, ritka esetben: lbfej, boka, lbszr als rszeinek mtteihez alkalmazhat aneszteziolgiai mdszer. Vns kanln keresztl, vrtelent kiplyzst kveten a ketts mandzsetta fels rszvel trtn leszorts utn 30-35 ml 0,5%-os lidocaint juttatunk be. 510 perc elteltvel rz s motoros blokd alakul ki. 15-20 perc mlva az als mandzsettt felfjjuk, a flst felengedjk s a mtt tovbbi 15-20 percen keresztl folytathat. A mdszer korltai: Trtt vgtag kiplyzsa (vrtelentse) fjdalmas 30 percnl rvidebb ideig tart mttnl is fenn kell tartani 30 percig a leszortst 50-60 percnl hosszabb mtt nem vgezhet Eszkzignyes (dupla rekesz leszort mandzsetta) Technikai problma esetn (mandzsetta elgtelen mkdse) a LA a biztonsgos id letelte eltt a szisztms keringsbe juthat.

31

8. Teljes intravns anesztzia (TIVA)Bogr Lajos TIVA bevezetsekor s fenntartsakor kizrlag folyamatos intravns hipnotikumot (propofolt) s folyamatos vagy intermittl potens kbt fjdalomcsillaptt (fentanylt, alfentanilt, sufentanilt, vagy remifentanilt) kap a beteg. Ekzben intermittl pozitv nyoms llegeztetssel tarjuk fenn a gzcsert leveghz vagy nitrogn-oxidulhoz kevert oxign alkalmazsval. (A nitrogn-oxidul, amely gyenge analgetikum tulajdonkppen nem lehet rsze a TIVA-nak, mert inhalcis anesztetikumnak tekintend. Ezrt csak az oxign-levegkeverk alkalmazsa teszi az anesztzit teljesen intravnss.) A propofol hromkompartmentes farmakokinetikjrl (disztribci, redisztribci s eliminci) pontos ismeretek gyltek ssze. A ler egyenletek segtsgvel pontosan kiszmthat, hogy a kvnt plazmakoncentrci elrshez milyen mennyisg szer beadst kell elvgezni, s milyen adagolsi sebessgre van szksg a vrplazmban a clkoncentrci fenntartshoz. Ennek az adagolsi elvnek a megvalsulsa a komputeres infzis pumpa, amelynek az alkalmazst clirnyos infzinak (target controlled infusion = TCI-nak) nevezzk. Az eszkzn a beteg testtmegnek megadsa utn nem a propofol adagolsi sebessgt, hanem a szer plazmakoncentrcijt lltjuk be, ezutn a pumpa automatikusan gondoskodik a gygyszerszint folyamatos fenntartsrl figyelembe vve a hromkompartmentes modell egyenleteit. A TIVA elnyei a. Szvsebszeti, idegsebszeti mttekhez, rvid opercikhoz valamint olyan bronchoscopikhoz ajnlott, ahol az inhalcis szer kontraindiklt. b. A propofol s a rvidhats opioidok knnyv teszik a narkzis mlysgnek vltoztatst, az anesztzia kormnyzst. Ez klnsen akkor elnys, ha a beteget a mtt kzben fel kell breszteni pl. scoliosis-opercik. c. A prolg inhalcis anesztetikum elhagysa cskkenti a mt s a Fld lgternek szennyezst. e. A TIVA az inhalcis alap anesztetikumokhoz kpest bizonytottan ritkbban okoz posztoperatv hnyst, hnyingert. A TIVA htrnyai a. Inhalcis anesztzia kzben folyamatosan mrhet a be- s a killegzett gzkeverk gygyszer-koncentrcija. Hasonl mrsre (a gygyszerek vrplazmakoncentrcijnak folyamatos ellenrzsre) nincs lehetsg. b. A propofol cskkenti a szisztms vascularis rezisztencit s minimlis cardiodepressit is okoz, ezek eredmnyeknt cskken a vrnyoms. c. A betegek kztt jelents lehet farmakokinetikai s farmakodinamikai klnbsg, ezrt gyakori jelensg, hogy TCI esetn a plazma clkoncentrcijt mdostani kell. (Ennek egyik oka az lehet, hogy a propofol a kzponti idegrendszerben s nem a plazmban fejti ki a hatst.) d. TCI alkalmazsa a TIVA-hoz kpest nem cskkentette a gygyszerfelhasznlst s nem eredmnyezett gyorsabb bredst.

32

9. Telt gyomr beteg anesztzijnak bevezetseBogr Lajos A telt vagy nem teljesen res gyomr betegek gyors narkzisbevezetshez arcmaszkon keresztl 3-5 percig 100%-os koncentrcij oxignt llegeztetnk be, majd 2-4 mg/kg thiopentalt vagy 0,1-0,3 mg/kg etomidatot adunk. Mr az elalvs els pillanataiban a telt gyomr beteg klendezni kezdhet. Az aspirci megelzse rdekben a Sellick-mfogs alkalmazhat a kvetkez mdon. Az asszisztens a beteg gyrporcra kt oldalrl rhelyezi a dominns keznek sszeszortott hvelyk- s mutatujjt, s gy a gyrporc a nagyobb fellet, hts vvel a nyelcsvet a nyaki gerinchez szortja. Ezzel a nyelcs lumene zrtt vlik s a gyomortartalom nem juthat a garatba illetve onnan a tracheba. Mivel a gyrporc enyhe nyomst mr az indukcis anesztetikum beadsa kzben, a beteg flber llapotban el kell kezdeni, errl a kiss kellemetlen tevkenysgrl a beteget elzetesen tjkoztatni szksges. A gyors elalvst kveten 1,5 mg/ttkg succinylcholint adunk, s a gyrporc tovbbi folyamatos nyomsa kzben elvgezzk az endotrachealis intubcit. Az enyhe nyomst mindaddig fenn kell tartani, amg az endotrachealis tubus mandzsettjt fel nem fjtuk s a tubus megfelel helyzetrl a mellkasi s epigastrialis pontokon tovbb a jugulumban trtn hallgatzssal meg nem gyzdtnk.

33

10. Ambulns anesztzia (day-case anesthesia)Bogr Lajos Az ambulns sebszeti tevkenysg azt jelenti, hogy a beteg a mtt napjn rkezik a krhzba s mg aznap, nhny rs posztoperatv elltst kveten felntt ksrettel otthonba tvozik. Az ambulns sebszeti tevkenysg egyik legfontosabb elnyt a rvidebb krhzi tartzkods s emiatt a beteg szorongsnak cskkense jelzi, ez fknt a gyermekek esetben figyelemre mlt. A nagyon rvid krhzi kezels eredmnyeknt minimlisra cskken a nozokomilis infekcik kialakulsnak veszlye. Ezen tl a beteg szmra elny az is, hogy a knyszer korai mobilizls kvetkeztben a mly vns thrombzis kisebb valsznsggel jelentkezik. A krhz azrt rdekelt az ambulns sebszeti beavatkozsokban, mert ezzel a hagyomnyos elltshoz kpest kevesebb polszemlyzettel tbb beteg opercija vgezhet el, teht a kezelsi kltsgek alacsonyabbak. Ambulns sebszeti beavatkozsokra ltalban nem alkalmasak az 1 vnl fiatalabb illetve a 65-70 vnl idsebb betegek, s kizrlag az ASA I illetve II csoportba sorolhatk kerlhetnek ilyen mttre. Tovbbi kizr tnyezk a 35-s rtket meghalad testtmegindex, a krhztl 30-60 pernl hosszabb utazsi tvolsg, az nellt kpessg hinya illetve az otthoni felgyelet megoldatlansga a mttet kvet 24 rban. Az ambulns mttek ltalban nem lehetnek 60 percnl hosszabbak, csak kis beavatkozsok sorolhatk ebbe a krbe, amelyek mrskelt posztoperatv fjdalmat okoznak. Az anesztziai technikt illeten a premedikci teljes elhagysa ajnlott, azonban a rvid hats, az breds gyorsasgt nem ront benzodiazepinek illetve opioidok adsa egyes kzpontokban megengedett. A narkzis bevezetsre s fenntartsra rvid hats intravns s inhalcis anesztetikumok alkalmasak: propofol, fentanyl, alfentanil illetve sevofluran, desfluran. A regionlis rzstelentsi technika alkalmazsa ajnlott, azonban a gerinckzeli blokdok nem tekinthetk elegenden biztonsgosaknak az ambulns sebszethez. (ltalban a betegek 5%-t kell ismtelten felvenni az otthon fellp szvdmnyek miatt. Ilyen mrtk szabad gykapacits biztostsa felttlenl szksges a fekvbeteg-rszlegeken.) A beteg hazabocstsra az albbi felttelek teljeslse esetn kerlhet sor: -- trben s idben tjkozott legyen, -- jrskpessg visszatrte, tudjon inni, vizeletet rteni, ltzkdni, -- hnyinger-hnys hinya, -- a fjdalom szjon t szedhet gygyszerrel csillapthat legyen, -- a mtti seb duzzanatnak s vrzsnek hinya, -- a felntt felgyelje a beteget legalbb 24 rn t, -- 48 rn t a beteg nem fogyaszthat alkoholt vagy a kzponti idegrendszert depriml gygyszert valamint nem vezethet gpkocsit nem vgezhet potencilisan veszlyes tevkenysget (gpek kezelse, magas helyen trtn tartzkods, sts-fzs stb.). Magyarorszgon az ambulns sebszeti ellts szles kr elterjedst elssorban a krhzi finanszrozs elgtelensge akadlyozza. Az ambulns sebszeti rszlegek (fogadhely, fektet, mtk) ltrehozsa s mkdtetse primeren csak extra beruhzssal valsthat meg. Ennek elmaradsa htrltatja az egybknt sikeres elltsi formnak a megjelenst, de sajnos a jelenleg rvnyben lv HBCs-finanszrozsi rendszer sem teszi a tevkenysget elegenden kltsghatkonny.

34

11. A monitorozs az anesztzia kzben Babik Barna, Bogr Lajos A betegmonitorozs az letfunkcik s a hasznlt aneszteziolgiai felszerels fiziklis s mszeres, folyamatos s intermittl, kvalitatv s kvantitatv megfigyelst jelenti. Clja a betegbiztonsg fokozsa, az anesztzival kapcsolatos szvdmnyek elkerlse, valamint az anesztetikumok s klnbz aneszteziolgiai technikk hatkonysgnak megtlse. A monitorozst feloszthatjuk: 1. Az adatok gyjtsi mdja alapjn: rzkszerveinkkel (pl.: pulzus tapintsa, lgzsi hangok ellenrzse), illetve mszerekkel (pl.: EKG, vrnyomsmrs). 2. A monitorozs irnya alapjn: az altatgp s ms eszkzk ellenrzse (pl.: gzutnptls, gzramls, llegeztetsi paramterek, prologtatk, anesztetikus gz koncentrcik), illetve anesztzinak s az azzal kapcsolatos beavatkozsoknak a hatsa a betegen (pl.: vrnyoms, pulzus, ezeket tbbnyire szervrendszerenknt csoportostjuk). tfeds van e kt csoport kzt, (pl.: ETCO2 mrs). 3. A br s nylkahrtyk penetrcija alapjn invazv s nem invazv mdszerekre (pl.: centrlis vns s artris vrnyomsmrs, illetve EKG, mandzsetts vrnyomsmrs). ltalnos anesztzia sorn minden esetben ktelez intraoperatv monitorozsi eljrsok: I. Altatott beteg soha nem maradhat felgyelet nlkl, aneszteziolgus orvos, vagy (rvidebb idtartamra) aneszteziolgus asszisztens mindig jelen kell, hogy legyen. II. Altatott beteg megfelel oxigenizcis llapott, lgzst/llegeztetst, keringst s hmrsklett folyamatosan ellenrizni kell. A megfelel oxigencit kt ponton kell ellenrizni s garantlni: 1. Az altatgp ltal ellltott belgzsi gzkeverk oxignkoncentrcija (FiO2) a lgzkrben ne cskkenjen a biztonsgosnak tekintett hatr (pl.: 30%) al. Ezt a lgzkri oxignnyoms-mr monitornak folyamatosan kell mutatnia, s az FiO 2 belltott rtk al cskkense esetn riasztania kell. 2. A beteg artris vrben mg tmenetileg se cskkenjen az oxignnyoms vagy a hemoglobin oxignszaturcija a biztonsgos hats (pl. 90%) al. Ennek a biztonsgi elemnek az eszkze egyrszt a beteg nylkahrtyinak, krmgynak, brnek megfigyelse, msrszt a pulzoximter. A pulzoximeter mkdsi elve, hogy az oxigenlt Hb tbb infravrs fnyt absorbel, a reduklt Hb tbb vrs fnyt nyel el (ezrt lesz a cyanotikus beteg bre kkes). Alkalmazsnak kontraindikcija nincs. Ha a karboxihaemoglobin szintje magas (ers dohnyosokban), akkor l magas rtket ad. A rossz szveti perfzi is rontja a mrs pontossgt. A megfelel ventilci fenntartshoz meg kell figyelni: 1. A lgzsi trfogatot s az endotrachelis tubus megfelel helyzett a mellkas s a felhas mozgsnak inspekcijval, a td feletti hallgatzssal, a lgzkri ballon trfogatvltozsval, a be- illetve fknt a killegzett gzkeverk trfogatnak mszeres mrsvel, s a kilgzsvgi szn-dioxid-koncentrci, (ETCO2) folyamatos kapnogrfis mrsvel. A kapnogrfia szintn fnyelnyels mrsnek elvn mkdik. Az ETCO2 rtke fiziolgisan 2-3 Hgmm-rel alacsonyabb mint a PaCO 2, ha klnbsgk n, akkor ventillcis-perfzis egyenetlensg llhat fenn. A kapnogrfia segtsget jelent az

35

endotrachelis tubus helyzetnek megtlsben, a llegeztetsben, klnfle kros llapotok felismersben (malignus hyperthermia, pulmonalis embolia). 2. A lgzkri nyomsrtkek riasztsi lehetsggel sszekttt folyamatos monitorozsa lehetv teszi a lgti akadly azonnali szlelst. Hirtelen nyomsnvekeds oka lehet tubus megtrete, a tubus jobb fhrgbe csszsa (esetleg bronchospasmus kialakulst) jelzi, hirtelen nyomsess a lgzkr sztessre hvja fel azonnal a figyelmet. A megfelel keringsi paramterek biztostshoz monitorozni kell: 1. Az EKG-t, folyamatos megfigyelse szksges legalbb egy vgtagi, optimlis esetben mellkasi elvezetssel s mszeres ST-analzissel kombinlva, Az EKG clja az arritmik, iszkmis jelensgek, ingerletvezetsi zavarok, elektrolit zavarok felismerse. A hrom elektrds rendszer a standard bipolris s unipolris elvezetseket engedi lttatni, az t-elektrds az elbbieket a mellkasi 5-s elvezetssel egszti ki. A standard II mutatja legjobban a P hullmot (ritmuszavarok felismershez), a mellkasi 5-s a bal kamra tmegnek iszkmijnak korai indiktora. Az EKG pr percen bell 80-96 % - os szenzitivitssal detektlja az iszkmis jelensgeket. Fontos tudni, hogy II-III-aVF inferior-, IaVL laterlis iszkmit jelez, de a hts falrl az EKG nem ad felvilgostst. 2. Az artris vrnyomst s a szvfrekvencit legalbb 5 perces gyakorisggal kell meghatrozni. A nem-invazv vrnyomsmrs egyszer, olcs, gyorsan kivitelezhet eljrs. A technika korltait kpezi a relatv pontatlansg, klnsen a magas s alacsony tartomnyban, s az intermittl adat szolgltats. Ngy mdszer terjedt el a gyakorlatban. Palpatio az a. brachialis vagy a. radialis felett (Riva-Rocci). Elnye, hogy egyszer, knny hasznlni, htrnya viszont, hogy csak a systols nyomst becslhetjk, gy pl.: hipovolaemit s a kezdd kompenzatrikus vasoconstrictit ksn vesszk szre. Hallgatzssal a cubitalis rgiban kt hangjelensget lehet elklnteni: a mandzsetta leengeds sorn a pulzci megjelense zrej httrrel a vrramls megindulst jelzi (systols rtk), a zrej elmaradsa mutatja, hogy a mandzsetta nyomsa a diastols rtk al esett. Elnye, hogy megbzhat, s knny hasznlni, htrnya viszont, hogy alulbecslheti az alacsony nyomst, nem automatizlhat, nem praktikus hangos krlmnyek kztt. Oscillometria sorn az elbbiekhez hasonlan hasznljuk a vrnyomsmr mandzsettt, de a mandzsetta nyoms cskkense sorn az informcit az hordozza, hogy a megindul artris ramls nyoms oscillcit kelt: a systols rtk felett mg nem, a diastols alatt mr nem jelentkezik. Elnye, hogy automatizlhat, hasznlhat hangos krlmnyek kztt, htrnya viszont, hogy a vgtag mozgsa zavarja, alulbecslheti a magas-, tlbecslheti az alacsony vrnyomst. A pletysmographis mdszerek kis cuff-fal az ujjon a szvetek denzitst mrik, elnyk, hogy mrik a nyomst s az ramlst, htrnyuk, kevss hasznlhatak vazokonstrikci, hypotensio mellett. 3. Legalbb egy mdszer alkalmazand a kvetkezk kzl: a. radialis pulzusnak tapintsa, a szvhangok hallgatzsa, invazv vrnyomsmrs. Az invazv artris-, centrlis vns-, pulmonlis vrnyoms monitorozs technikjt s klinikai vonatkozsait, a kering prectrfogat mrs mdszereit lsd a I/6. fejezetben. A testhmrsklet monitorozsa cljbl elrhetnek kell lenni a maghmrsklet mrsre alkalmas hmrnek. Regionlis anesztzia sorn minden esetben ktelez intraoperatv monitorozsi eljrsok az elzek, kivve ETCO2, s a lgzkri nyomsrtkek figyelse.

36

Az elzekben vzolt technikkat az aneszteziolgus kiegsztheti tovbbi monitorozsi mdszerekkel, ha a beteg llapota, vagy a mtt jellege alapjn a perioperatv kockzatot magasnak itli. A kiterjesztett standard monitorozs 5 csatorns EKG elvezetseket, ST-szegment analzist s a trendek szorosabb kvetst foglalja magban. A kiterjesztett monitorozs pedig invazv vrnyoms-, centrlis vrnyoms-, pulmonlis nyomsmrst jelent, perctrfogatmrssel, s a szv szisztols funkcijt (preload, afterload, kontraktilits, ritmus, frekvencia) jellemz adatok mrsvel/szmtsval, lsd a I/6. fejezetben. A mtt kzben alkalmazhat EEG analzis, mely 2 vagy 4 csatornn nyert agykrgi elektromos tevkenysget dolgoz fel. A kzel-infravrs-spektroszkpia a fnyelnyels elvn mkdve a testfelletre (pl.: homlokra) helyezve 1-3 cm mlyen meghatrozza a szvetek (ebben az esetben agykreg) oxign teltettsgt. Az anesztzia mlysgnek monitorozsa (L. a megfelel fejezet.) is rsze a kiterjesztett monitorozsnak. A harntcskolt izmok relaxltsgnak monitorozsa segt a megfelel mlysg izomellazts kialaktsban. A relaxometria ltalban a nervus ulnaris 4, egymst gyorsan kvet szupramaximlis ingerlst jelenti (train of four, TOF). Ekkor a hvelykujj addukcis rngsnak amplitdjt kell figyelni vagy kvantitatv mdszerrel mrni. Nem depolarizl izomrelaxnsok alkalmazsakor a 4 ingervlasz amplitdja mindig cskken, st akr tejesen el is maradhat (100%-os blokd). Ha a ngy vrhat rngsbl csak az els szlelhet vagy mrhet, akkor a blokdot 90-95%osnek tekinthetjk, ebben az llapotban a felhasi s mellkasi mttek s az endotrachealis intubci elvgezhet, de a rekeszizom mozgsai mg megtartottak. Ha a msodik rngs alacsonyabb, mint az els, s a 3. illetve a 4. be sem kvetkezik, akkor a blokd 80%-os, amely alkalmas az alhasi mttekhez. Az utbbi vtizedben megfogalmazott szakmai irnyelvek egyre magasabb minimumfeltteleket szabtak a betegmonitorozs sznvonalnak javtsa rdekben. Ezeknek a szablyoknak az thgsa kimerti a foglalkozs krben elkvetett slyos gondatlan veszlyeztets vtsgt. Teht a betegbiztonsg krben az aneszteziolgus nem kthet senkivel kompromisszumot, nem engedhet a szakmai szablyokbl, mert azzal egyrtelmen a tudatos negligencit kvet el.

37

12. A narkzis mlysge Bogr Lajos Az ltalnos anesztzia kzben az eszmlet s az eszmletlensg bizonytalan hatrt ktszer lpi t a beteg: a narkzis indukcijakor s az breds idszakban. A hipnotikus hats anesztetikumok alacsony agyi koncentrcija esetn a beteg a krdsekre vlaszol, utastsokat vgrehajt s az emlkezete rgzt, felidz. Magasabb agyi gygyszerkoncentrcinl hallott hangokra, trtnsekre ksbb az breds utn a beteg nmi segtsggel emlkezhet. Tovbbi anesztetikumszint-emelssel a kifejezett, spontn emlkrgzls kpessge elveszik, a beteg csak specilis segtsggel pl. hipnzissal tud emlkezni. A hipnotikum(ok)nak a mtti anesztzihoz szksges agyszveti tmnysgnl semmifle emlk nem rgzl. A narkzis alatti brenlt mindenkppen kerlend szvdmny. A nem kvnt bredsre azrt kerlhet sor, mert a mtti rzstelensg hrom f cljt (hipnzis, analgzia s izomrelaxci) hrom klnbz gygyszer alkalmazsval rjk el. Egy-egy szer hatst imitlhatja a msik kett egytt vagy kln. Azonban olyan krlmnyek kztt, amikor a hipnotikus szer hatsa kezd felletess vlni, a beteg elszr a hangokat hallja meg s rgzti emlkezetben, majd a fjdalmat s a paralizltsgot is meglheti. Ha ekzben pnikreakciig jut el, akkor slyos pszichs traumt szenvedhet el, amely hossz idn keresztl, akr az lete vgig nyomaszthatja a beteget. Az ilyen szomoran slyos kvetkezmny szerencsre nagyon ritka, s mindenkppen pszichiter segtsgt teszi szksgess. A narkzis alatti brenltet tlk kztt szerencsre gyakoribb kvetkezmny az, hogy a beteg emocionlis tltttsg nlkl szmol be fjdalomrzetrl s a mtben hallottakrl. Leggyakrabban viszont csupn bizonytalan, pszichsen indifferens hallsi informcik maradnak a betegben. A narkzis alatti brenlt oka ltalban technikai hiba (pl. az inhalcis anesztetikum prologtat ednynek technikai hibja vagy az iv. hipnotikum alacsony dozrozsa). Szomor tny, de a nem kvnt brenlt ppen a legszebb egszsggyi esemnyhez, a szlshez, pontosabban a csszrmetszshez kapcsoldik. Ugyanis a narkzist gy kell vezetni, hogy az anesztetikumok lehetleg ne krostsk a megszlet magzatot, ezrt az aluldozrozs ennl a mtttpusnl kvetkezik be leggyakrabban a tbbi rzstelentshez kpest. Az anesztzia mlysgnek monitorozsa Arthur Ernest Guedel, amerikai aneszteziolgus 1937-ben spontn llegzssel vgzett ternarkzisok megfigyelsbl ngyfokozat beosztst alkotott. A stdiumok jelentsen mdosultak vagy nem jelennek meg a modern intravns illetve inhalcis anesztetitikumok alkalmazsval. 1. stdium: analgzia. A narkzis indukcijtl az eszmlet elvesztsig tart. A lgzs szablyos, a pupillk kzepesen tgak, a szemhjreflex nem vlthat ki. 2. stdium: excitci. Az eszmlet elvesztstl a lgzsi automcia megszntig tart. Kzben a beteg irregulrisan llegzik, a garat- s a ggereflexek aktvak, khgs, hnys jelenhet meg, a pupillk kitgulnak, a szemhjreflex hinyzik. A modern inhalcis de mg inkbb az intravns anesztetikumok segtsgvel a msodik stdium rvid s gyakorlatilag mentes a klasszikus kellemetlen jelensgektl.

38

3. stdium: sebszi anesztzia. A lgzsi automcia visszatrttl a lgzsi paralzisig tart, s Guedel ngy szintre osztotta (az eredeti lers szerint a kezdeti szk pupillk fokozatosan tgulnak): 1. szint: szablyos, nagy trfogat lgzs, 2. szint: az intercostalis izmok paralzisnek kezdete, 3. szint: az intercostalis izmok paralzise, 4. szint: a rekeszizom-paralzis kezdete, a lgzs szablytalan, kis trfogat. 4. stdium: tladagols. A rekeszizom-paralzistl az apnoig s a hallig terjed. Minden agytrzsi reflex hinyzik, a pupillk maximlisan dilatltak. Ezt a stdiumot mindenkppen el kell kerlnnk, ha mgis bekvetkezik a tladagols stdiuma, azonnal fel kell fggeszteni az anesztetikumadst s 100%-os oxignt kell llegeztetni. Az egyszer klinikai jelek megfigyelse az egyik legmegbzhatbb mdszer az anesztzia mlysgnek kvetsre. A szvfrekvencia s a vrnyoms emelkedse valamint az izzads s a knnyezs megjelense a narkzis felszness vlsnak kezdett jelzik. A minimlis alveolris koncentrci (angolszsz rvidtssel: MAC) azt az alveolris inhalcis anesztetikumtmnysgt (gyakorlatilag a kilgzsvgi koncentrcit) jelenti, amelynl a betegek 50%-a nem mozdul meg a sebszi brmetszs hatsra. Termszetesen ahhoz, hogy a betegek 95%-a ne mozduljon, magasabb MAC-ra, kb. 1,3-re van szksg. Ismert az ber-MAC (MAC-awake) fogalma is, amely a betegek 50%-ban a nyissa ki a szemt felszlts vgrehajtst sznteti meg. Az ber-MAC kb. 0,3-0,5 MACnak felel meg. A MAC akkor is alacsonyabbnak mrhet, ha az inhalcis anesztetikumhoz opioidot is adagolunk, vagy a beteg analgetikus vagy hipnotikus hats premedikciban rszesl. Eszkzs monitorozs. a. A br elektromos vezetkpessge az izzadsgmirigyek mkdsvel egyenesen arnyos. A narkzis mlytsvel a br egyre szrazabb vlik, az elektromos vezetkpessg cskken. Ugyanezt a hatst az atropin is kivltja. b. A szvfrekvencia variabilitsa a narkzis mlytsvel cskken. c. A klasszikus EEG-jelek nehzkesen sszegezhetek a narkzis kzben, ezrt az EEGregisztrtum blokkjainak frekvencijrl s amplitdjrl ksztett Fourier-analzis trendeket ad a legalapvetbb frekvencik s harmnik vltozsrl. A bispectral-analzis (BIS) olyan matematikai jeltalakts, amely szmszersti az EEG-jelek klnbz frekvenciakomponensei kztti fzikus csatols mrtkt. Ezekkel az eszkzkkel kapott informcik korrelcit mutatnak a cerebrlis hypoxival valamint a narkzis mlysgvel is. A BIS klinikai alkalmazsa mr megkezddtt. d. Az akaratlagosan mkdtetett izmokrl (pl. a homloktjrl) kszthet electromyographia jelezheti a narkzis mlysgt, azonban ez nem helyettestheti a neuromuscularis blokd pontos monitorozst. e. Egy msfl rn t az alkar vrkeringst leszorthatjuk annak rdekben, hogy az izomrelaxns ne bnthassa az ujjmozgat izmokat. Ilyen esetben a paralizlt betegnek sgott utastsok vgrehajtsa felletes anesztzit jelezhet s ez gyenge korrelciban lehet az narkzis alatti brenlt meglsnek intenzitsval.

39

f. Szomatoszenzoros, hallsi s vizulis kivltott potencilokat kiterjedten vizsgltak anesztzia kzben. A krgi kivltott potencilok ltrejtthez tbb szinapszis szksges, mint az agytrzsiekhez. g. A nyelcs als szakasznak simaizomtnusra nem hatnak a neuromuscularis blokkolk. Az izomcsoport perisztaltikus eredmny nlkl percenknt kb. 4 spontn sszehzdst vgez, amelynek frekvencijt s amplitdjt is cskkenti az anesztzia mlytse. Egyelre hinyzik az az egyetlen s abszolt megbzhat monitor, amellyel a narkzis mlysge kvethet lenne. Ezrt az aneszteziolgusnak a rendelkezsre ll sszes klinikai jelet egyttesen kell rtkelni ahhoz, hogy az anesztzit pontosan kormnyozhassa.

40

13. Lgemblia Bogr Lajos, Babik Barna Leveg szmos mtti tevkenysg kzben bejuthat a beteg vrramba. A kvetkezmnyek slyossga a leveg mennyisgtl, a bejutsi sebessgtl, a nitrogn-oxidul hasznlattl s a beteg cardivascularis llapottl fgg. Ez utbbi tnyezn bell slyosbt lehet a nyitott foramen ovale, mely ha emelkedett pulmonlis nyomsokkal jr, vagy ha a beteg izomrelaxcija nem telje