1MONITORIZAO DA PRESSO TECIDULAR DE OXIGNIO EM CIRURGIA DE ANEURISMAS INTRACRANIANOSANTNIO LUS DO CARMO CEREJOPORTO|20112ttuloautoredioisbnanoedio textoacabamentoMonitorizao da Presso Tecidular de Oxignio em Cirurgia de Aneurismas IntracranianosAntnio Lus do Carmo Cerejodo autor978-989-20-2562-92011Ana MeirelesA Medisa3Dissertao de candidatura ao grau de doutorapresentada Faculdade de Medicina da Universidade do Porto4Reitor da Universidade do PortoDoutor Joo Lobo Antunes, Professor Catedrtico da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa.DoutoraMCarolinaLoboAlmeidaGarrett,ProfessoraAssociada da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto.Doutor Rui Manuel Bento de Almeida Coelho, Professor Associado da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto.Doutor Rui Manuel Cardoso Vaz, Professor Associado Convidado da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto; Orientador da Tese.Doutor Victor Csar Ferreira de Moura Gonalves, Professor Auxiliar ConvidadodaFaculdadedeMedicinadaUniversidadedeLisboa.DoutorMiguelGelabertGonzalez,ProfessordaUniversidadede Santiago de Compostela.JRI DA PROVA DE DOUTORAMENTOPresidente:Vogais:5Artigo 48, pargrafo 3A Faculdade no responde pelas doutrinas expedidas na dissertaoRegulamento da Faculdade de Medicina da Universidade do PortoDecreto Lei n 19337, de 29 de Janeiro de 193167Professores EfectivosDoutor Abel Vitorino Trigo CabralDoutor Alberto Manuel Barros da SilvaDoutor Altamiro Manuel Rodrigues Costa PereiraDoutor lvaro Jernimo Leal Machado de AguiarDoutor Antnio Albino Coelho Marques Abrantes TeixeiraDoutor Antnio Carlos Freitas Ribeiro SaraivaDoutor Antnio Jos Pacheco PalhaDoutor Belmiro dos Santos PatrcioDoutor Daniel Filipe de Lima MouraDoutora Deolinda Maria Valente Alves Lima TeixeiraDoutor Francisco Fernando da Rocha GonalvesDoutora Isabel Maria Amorim Pereira RamosDoutor Joo Francisco Montenegro Andrade Lima BernardesDoutor Jorge Manuel Mergulho Castro TavaresDoutor Jos Agostinho Marques LopesDoutor Jos Carlos Neves da Cunha AreiasDoutor Jos Eduardo Torres Eckenroth GuimaresDoutor Jos Henrique Dias Pinto de BarrosDoutor Jos Lus Medina VieiraDoutor Jos Manuel Lopes Teixeira AmaranteDoutor Jos Manuel Pereira Dias Castro LopesDoutor Manuel Alberto Coimbra Sobrinho SimesDoutor Manuel Antnio Caldeira Pais ClementeDoutor Manuel Jesus Falco Pestana VasconcelosDoutor Manuel Maria Paula BarbosaDoutora Maria Amlia Duarte FerreiraDoutora Maria de Ftima Machado Henriques CarneiroDoutora Maria Dulce Cordeiro MadeiraDoutora Maria Isabel Amorim de AzevedoDoutora Maria Leonor Martins Soares DavidDoutor Patrcio Manuel Vieira Arajo Soares da SilvaDoutor Rui Manuel Almeida Mota CardosoDoutor Rui Manuel Lopes NunesCORPO CATEDRTICO DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DO PORTO8Professores Jubilados ou AposentadosDoutor Abel Jos Sampaio da Costa TavaresDoutor Alexandre Alberto Guerra de Sousa PintoDoutor Amndio Gomes Sampaio TavaresDoutor Antnio Augusto Lopes VazDoutor Antnio Carvalho de Almeida CoimbraDoutor Antnio Fernandes da FonsecaDoutor Antnio Fernandes de Oliveira Barbosa Ribeiro BragaDoutor Antnio Germano Pina da Silva LealDoutor Antnio Jos Pacheco PalhaDoutor Antnio Lus Tom da Rocha RibeiroDoutor Antnio Manuel Sampaio de Arajo TeixeiraDoutor Artur Manuel Giesteira de AlmeidaDoutor Cndido Alves Hiplito ReisDoutor Carlos Rodrigo de Magalhes RamalhoDoutor Cassiano Pena de Abreu e LimaDoutor Daniel dos Santos Pinto SerroDoutor Eduardo Jorge da Cunha Rodrigues PereiraDoutor Fernando de Carvalho Cerqueira Magro Gomes FerreiraDoutor Fernando Tavarela VelosoDoutor Francisco Jos Zarco Carneiro ChavesDoutor Francisco Sousa LDoutor Henrique Jos Ferreira Gonalves Lecour de MenezesDoutor Joo da Silva Carvalho Doutor Joaquim Germano Pinto Machado Correia SilvaDoutor Jos Augusto Fleming TorrinhaDoutor Jos Carvalho de OliveiraDoutor Jos Fernando de Barros Castro CorreiaDoutor Jos Manuel da Costa Mesquita GuimaresDoutor Levi Eugnio Ribeiro GuerraDoutor Lus Alberto Martins Gomes de AlmeidaDoutor Manuel Augusto Cardoso de OliveiraDoutor Manuel Machado Rodrigues GomesDoutor Manuel Teixeira Amarante JniorDoutora Maria da Conceio Fernandes Marques e MagalhesDoutor Mrio Jos Cerqueira Gomes BragaDoutor Serafm Correia Pinto GuimaresDoutor Valdemar Miguel Botelho Santos CardosoDoutor Walter Friedrich Alfred Osswald9Aos meus Pais minha Mulher e aos meus FilhosEsteios de uma Vida1011ABSTRACTSubarachnoidhemorrhage(SAH)isaseriouscondition,withhighmorbidityand mortality.Inmostcases,SAHiscausedbyruptureofanintracranialaneurysm.A poor prognosis may be related to the development of post-operative vasospasm and occurrence of ischemic lesions. Also, mortality and morbidity may be directly related tosurgicaltreatmentofrupturedandunrupturedaneurysms,usuallyinassociation with intraoperative aneurysm bleeding and with ischemia due to prolonged regionalcirculatoryinterruptionorinadequateplacementofthedefnitiveclipleadingto vascular occlusion. Temporary clips are often used to control intraoperative aneurysm rupture and to facilitate aneurysm dissection. The main problem is that the regional circulatoryinterruptionmaycauseischemiclesions,leadingtopostoperativebrain infarction and increased morbidity and mortality. The rate of ischemic complications could theoretically be reduced by using an intraoperative method of monitoring brain oxygenation during temporary clipping and after defnitive clipping.Brain tissue partial pressure (PtiO2) was prospectively monitored for evaluation of brain oxygenation during aneurysm surgery, studying basal PtiO2 values and their association with the development of post-operative vasospasm, and changes in brain oxygenation that may indicate a high risk of ischemia during temporary clipping and after defnitive clipping. Methods PtiO2wasmonitoredduringsurgeryof37patients,28withSAH(13Middle Cerebral Artery (MCA), 7 Carotid/Posterior CommunicatingArtery (Pcom) and 8 AnteriorCommunicatingArtery(AcoA)aneurysms)and9incidentalaneurysms(8MCAand 1AcoAaneurysms),usingapolarographicmicrocatheterdirectlyinsertedinthe cerebraltissue.Twelvemaleand25femalepatientswerestudied,andthemean agewas49,6years.Allpatientswereoperatedinthefrst48haftertheonset ofSAH.Clinically,theywereevaluatedwithHuntandHessscale,andcomputed tomography (CT) scans were evaluated with Fisher scale. Vasospasm was determined by 12transcranial Doppler (TCD), executed every day in the frst week after surgery, and the occurrence of brain infarction was studied with post-operative CT scan. Outcome was graded using the Glasgow Outcome Score (GOS), 3 months after surgery. Basalvalueswerestudied,aswastheassociationbetweenbasalvaluesandthe occurrence of post operative vasospasm in SAH cases. Temporaryclipswereappliedduringsurgeryinallcases.Thesensitivityofthis method of monitoring during temporary clipping in different aneurysm locations was evaluated. PtiO2 values during temporary clipping and the recovery of PtiO2 values after defnitive clipping were studied for detection of changes in brain oxygenation, due to reduced blood fow, that may be indicative of high risk for cerebral ischemia and post operative brain infarction.Results Basalvalueswerestudiedbystatisticalanalysisinanattempttoestablish associations between a number of variables .In our series, patients that developed TCD vasospasm had signifcantly lower basal PtiO2 values than those that did not. In all casesdevelopingTCDvasospasm,thePtiO2basalvaluewasbelow10mmHg.A similar correlation with TCD vasospasm could not be established regarding age, Hunt &HessorFishergrading.Furthermore,statisticalsignifcancewasnotfoundwhen PtiO2basalvalueswerestudiedaccordingtoage,regionofmonitoring,clinical status or CT fndings. The sensitivity of the method was not the same in different regions of monitoring.In MCA aneurysms, there was a decrease in PtiO2 values (> 20% from the basal value) during every application of a temporary clip (100 % sensitivity). In Pcom aneurysms, therewasalsoafallinPtiO2duringtemporaryclipping(100%sensitivity),more evident in cases of clipping of Carotid Artery proximal and distal to the aneurysm andPcom.InAcoAaneurysms,therewasamuchlowersensitivity,31and44%in cases of unilateral and bilateral A1 temporary clipping, respectively.In MCA aneurysms, the minimum PtiO2 value registered during temporary clippingwasbelow2mmHgin10cases,valuesconsideredasanindicatorofhighrisk forbrainischemiaincasesoftraumaticbraininjury.Theseminimumvalues, consideredindividually,werenotassociatedwithdevelopmentofbraininfarction. However, in the 3 cases developing brain infarction in the territory of MCA, there was simultaneously an amplitude of decrease of PtiO2 values greater than 80% and a minimum value of less than 2 mmHg lasting for 2 or more minutes.13In6cases,therewasanincompleterecovery(lessthan60%,comparedtobasal values), no recovery or a persistent fall in PtiO2 values after defnitive clipping. In 3 of these patients, partial or total occlusion of MCA branches was detected after verifcationofthepositionoftheclip,leadingtoclipreplacementandcomplete recoveryofPtiO2values.PostoperativebraininfarctionintheMCAterritory developed in 3 of these 6 cases: the position of the clip seemed appropriate and was not changed in 2 patients and, in another case, it was changed after detection of occlusion of one branch of MCA trifurcation, but, previously to clip replacement, a PtiO2 value of 0 mmHg persisted for 10 minutes. Another case developed severe vasospasm and multiple ischemic lesions, probably not related to the surgical procedure.PostoperativeinfarctionintheterritoryofMCAdevelopedin3patients.Inthese patients there were no criteria of vasospasm on TCD, and these ischemic lesions may be related to surgery. In the 3 cases, there was a coincidence of (a) decrease in PtiO2 of more than 80% compared to basal value; (b) minimum PtiO2 value below 2 mmHg lasting for 2 or more minutes; and (c) incomplete recovery or persistent decrease in PtiO2 values after defnitive clipping.InPcomaneurysmsurgery,conclusionsaboutthesignifcanceofthemonitoring data were not possible, since all patients developing post-operative infarction had vasospasm in TCD.InAcoAaneurysms,thelowsensitivityofthemethodandthefactthatnopatient developed post-operative infarction precludes further conclusions about the possibilitiesof this monitoring in surgery of aneurysms in this location. ConclusionIntra-operativemonitoringofpartialpressureoftissueoxygen(PtiO2)isavery sensitivemethodofdetectingthedecreaseofoxygenforcellutilization,dueto decreasedbloodfow,duringaneurysmsurgery,andcanbringusefulinformation about the risk of ischemia. Inourresults,lowPtiO2basalvaluesregisteredperoperativelywereassociated with an increased prevalence of post operative TCD vasospasm, and this association was independent of other clinical or radiological parameters.In MCA aneurysms, this monitoring can be helpful to detect situations of high risk of ischemia, during temporary clipping or due to inadequate position of the defnitive 14clip.Whenusingtemporaryclips,theoccurrenceofanabruptdecreaseinPtiO2 values, together with a very low minimum value persisting for 2 or more minutes may indicate a high risk for ischemic lesions. After defnitive clipping, careful inspection of the position of the clip is recommended when there is an incomplete recovery or fall in PtiO2 values.Further studies are needed concerning the usefulness of PtiO2 monitoring during Pcom and AcoA aneurysm surgery, and the simultaneous utilization of blood fow monitoring may bring important information on this issue.15RESUMOA Hemorragia Subaracnoideia (HSA) constitui uma situao clnica grave, com alta morbidade e mortalidade, e com incidncia signifcativa em populaes relativamentejovens.Namaioriadoscasos,aHSAcausadapelarupturadeumaneurisma intracraniano.Ummauprognsticopodeestarrelacionadocomaocorrnciade lesesisqumicas,devidasaodesenvolvimentodevasospasmonops-operatrio. Almdisso,amortalidadeemorbilidadepodemestardirectamenterelacionadas comotratamentocirrgicodeaneurismas,devidoarupturaintra-operatriado aneurismaouaisquemiacausadaporumainterrupoprolongadadacirculao regionalouposicionamentoinadequadodoclipdefnitivo,originandooclusesou estenosesvasculares.Osclipstemporriossomuitasvezesutilizados,querpara controlararupturaintra-operatria,querparamaiorfacilidadededissecodo aneurisma. O principal problema na utilizao de clips temporrios advm do facto deainterrupocirculatriaregionalpodecausarlesesisqumicas,originando reas de enfarte cerebral ps-operatrio e aumento de morbilidade e mortalidade. Teoricamente,ataxadecomplicaesisqumicaspoderiaserreduzidautilizando ummtodointra-operatriodomonitorizaodaoxigenaocerebralduranteas clipagens temporrias e aps as clipagens defnitivas.A PtiO2 (Presso tecidular parcial de oxignio) foi prospectivamente monitorizada para avaliao de oxigenao cerebral durante a cirurgia de aneurismas, estudandoos valores basais de PtiO2 e sua associao com o desenvolvimento de vasospasmonops-operatrio,bemcomovariaesnaoxigenaocerebraleventualmente indicativas de alto risco de isquemia durante as interrupes circulatrias temporriase aps a aplicao do clip defnitivo. Mtodos APtiO2foimonitorizadaduranteacirurgiade37pacientes,28comHSA(13 aneurismasdaArtriaCerebralMdia(ACM),7daArtriaCartida/origemda Artria Comunicante Posterior (AcoP) e 8 da Artria Comunicante Anterior (AcoA))16e9aneurismasincidentais(8aneurismasdaACMe1daAcoA),utilizandoum microcatter polarogrfco inserido directamente no tecido cerebral. Foram estudados12doentesdosexomasculinoe25dosexofeminino,comumaidademdia de49,6anos.Todososdoentesforamoperadosnasprimeiras48horasapso incio da HSA. Clinicamente, os doentes foram avaliados aplicando a escala Hunt & Hess, e os dados da tomografa computadorizada cerebral (TC) da admisso foram avaliados pela escala de Fisher. O desenvolvimento de vasospasmo foi determinado por Doppler transcraniano (DTC), executado todos os dias na primeira semana aps a cirurgia, e a ocorrncia de enfarte cerebral foi avaliada na TC ps-operatria. O resultado fnal foi avaliado de acordo com a Glasgow Outcome Scale (GOS), 3 meses aps a cirurgia. Osvaloresbasaisforamestudadaseinvestigadaaassociaoentreosvalores basais registados e a ocorrncia de vasospasmo no DTC, nos casos de HSA.Durante a cirurgia, foram aplicados clips temporrios em todos os casos. Foi avaliada a sensibilidade deste mtodo de monitorizao durante as interrupes circulatrias temporrias regionais. Os valores de PtiO2 durante as clipagens temporrias e aps as clipagens defnitivas foram estudados nas diferentes localizaes dos aneurismas, para deteco de alteraes na oxigenao cerebral, devidas reduo do fuxo sanguneo reduzida e indicativas de alto risco de isquemia.Resultados Os valores basais foram estudados por anlise estatstica, procurando estabelecer associaesentrediversasvariveis.Nesteestudo,osdoentesquedesenvolveram vasospasmo no DTC tinham valores basais de PtiO2 signifcativamente mais baixos(comvaloresbasaisdePtiO2inferioresa10mmHgemtodososcasos)doque aquelesquenodesenvolveramvasospasmo,noseestabelecendoqualquer correlao quando os valores basais de PtiO2 foram estudados de acordo com a idade, regio de monitorizao, estado clnico ou dados da TC. Asensibilidadedomtodonofoiigualnasdiferentesregiesdemonitorizao. Nos aneurismas da ACM, verifcou-se uma diminuio dos valores de PtiO2 (> 20% em relao ao valor basal) durante todas as aplicaes de clips temporrios (100% de sensibilidade). Nos aneurismas da AcoP, verifcou-se igualmente uma descida da PtiO2duranteasclipagenstemporrias(100%sensibilidade),maisevidenteem caso de interrupo simultnea da Artria Cartida proximal e distal ao aneurisma e da AcoP. Nos aneurismas da AcoA, a sensibilidade revelou-se muito menor (31 e 44%, em casos de clipagem temporria unilateral e bilateral, respectivamente).17Nos aneurismas da ACM, o valor mnimo de PtiO2 registado durante as clipagens temporrias foi inferior a 2 mmHg em 10 casos, valores considerados como indicativosdealtoriscodeisquemiacerebralemcasosdetraumatismocrnio-enceflico. Estesvaloresmnimos,quandoconsideradosisoladamente,noseassociaramao desenvolvimentodeenfartecerebral.Noentanto,nos3casosquedesenvolveram reas de enfarte no territrio da ACM, verifcou-se simultaneamente uma amplitude dediminuiodaPtiO2superiora80%emrelaoaovalorbasaleumvalor mnimo inferior a 2 mmHg persistindo durante 2 ou mais minutos. Em6casos,verifcou-seumarecuperaoincompleta(menosde60%,em comparao com os valores basais), ausncia de recuperao ou queda persistente dos valores de PtiO2 aps a clipagem defnitiva. Em 3 destes doentes, foi detectada umaoclusototalouparcialderamosdaACMapsverifcaodaposiodo clip, levando recolocao do clip e recuperao completa dos valores de PtiO2. Verifcou-se o desenvolvimento de enfarte cerebral ps-operatrio no territrio da ACMem3destes6casos:em2doentes,aposiodoclippareciaadequada enofoialteradae,nooutrocaso,oclipfoireposicionadoapsdetecode ocluso de um ramo de uma trifurcao da ACM mas, um valor de PtiO2 de 0 mmHg persistira durante 10 minutos anteriormente recolocao. Outro caso desenvolveu vasospasmo severo e vrias leses isqumicas, provavelmente no relacionadas com o procedimento cirrgico.Em 3 doentes, surgiram reas de enfarte ps-operatrio no territrio da ACM. Nestes doentes, no se verifcaram critrios de vasospasmo no DTC, e estas leses isqumicas podero estar relacionadas com a cirurgia. Nos 3 casos, verifcou-se uma coincidnciade:a)umadescidadaPtiO2superiora80%emrelaoaovalorbasal;b)um valor mnimo de PtiO2 inferior a 2 mmHg persistindo por 2 ou mais minutos; e c), uma recuperao incompleta ou diminuio persistente dos valores de PtiO2 valores aps a clipagem defnitiva.Na cirurgia de aneurismas da AcoP, no foram possveis concluses sobre o signifcadodosdadosdamonitorizao,umavezquetodosospacientesquedesenvolveram enfarte ps-operatrio apresentaram vasospasmo no TCD.NosaneurismasdaAcoA,abaixasensibilidadedomtodoeofactodenenhum doenteterdesenvolvidoenfarteps-operatrioimpossibilitamqualquerconcluso sobre as possibilidades deste mtodo de monitorizao em cirurgia de aneurismas nesta localizao. 18ConclusoA monitorizao intra-operatria da presso tecidular parcial de oxignio (PtiO2) ummtododeelevadasensibilidadeparadetecodadiminuiodeoxignio disponvel para a utilizao celular devida a diminuio do fuxo sanguneo, durante a cirurgia de aneurismas, e pode fornecer informaes teis sobre o risco de isquemia. Nosnossosresultados,verifcou-seumaassociaoentreapresenadevalores basaisbaixosdePtiO2basaiseumamaiorprevalnciadevasospasmonaDTC ps-operatria,sendoestaassociaoindependentedosoutrosparmetros clnicos ou radiolgicos. EmaneurismasdaACM,essamonitorizaopodesertilparadetectarsituaes dealtoriscodeisquemiaduranteasclipagenstemporriasoudevidoaposio inadequada do clip defnitivo. Quando se utilizam clips temporrios, a ocorrncia de uma diminuio abrupta dos valores de PtiO2, conjuntamente com um valor mnimomuitobaixopersistindopor2oumaisminutospodeserindicativadealtorisco delesesisqumicas.Apsaclipagemdefnitiva,recomendadaumainspeco cuidadosa da posio do clip quando se verifcar uma recuperao incompleta ou uma descida persistente dos valores de PtiO2.Mais estudos so necessrios no que se refere a utilidade da monitorizao da PtiO2 durante a cirurgia de aneurismas da AcoP e AcoA, com eventual utilizao conjunta de meios de deteco de alteraes do fuxo sanguneo.19ABREVIATURAS E ACRNIMOSACMACAAcoAAcoPDTCGOSHSAH&HPICPti02Sj02TCArtria Cerebral MdiaArtria Cerebral AnteriorArtria Comunicante AnteriorArtria Comunicante PosteriorDoppler transcranianoGlasgow Outcome ScaleHemorragia subaracnoideiaHunt & HessPresso intracranianaPresso tecidular parcial de oxignioSaturao de oxignio jugularTomografa Computorizada2021TABELAS E FIGURAStabela 1tabela 2tabela 3tabela 4tabela 5tabela 6tabela 7tabela 8tabela 9tabela 10tabela 11Escala de Hunt & Hess.Escala de Fisher.Doentes includos no estudo.Glasgow Outcome Score.Valores basais nos doentes com HSA.Valores basais de Pti02 e a sua associao com outras variveis.Ocorrncia de DTC vasospasmo e a sua associao com outras variveis.Valores basais no caso de aneurisma incidental.Pti02 em aneurismas da AcoA.Pti02 em aneurismas da AcoP.Pti02 em aneurismas da ACM.fgura 1fgura 2fgura 3fgura 4fgura 5fgura 6fgura 7fgura 8fgura 9Hemorragia subaracnoideia por ruptura aneurismtica.Aneurisma da Artria Cerebral Mdia.Aneurisma gigante da Artria Cartida direita.a) Aneurisma da ACM esquerda; b) angio TC aps tratamento cirrgico.a) Aneurisma da AcoA; b) angiografa aps embolizao.Localizaes mais frequentes dos aneurismas intracranianos.Aneurisma da Artria Cartida.Aneurisma incidental da Artria Cerebral Mdia.Localizao dos aneurismas includos no estudo.22fgura 10fgura 11fgura 12fgura 13fgura 14fgura 15Aneurisma da ACM.Grfco relativo ao caso 6, aneurisma da ACM com HSA.Grfco relativo ao caso 16, aneurisma incidental da ACM.Grfco relativo ao caso 21, aneurisma incidental da ACM.Reviso biblio. sobre monitorizao da Pti02 em cirurgia de aneurismas.RelaodosdadosdamonitorizaodaPti02comoprognsticoem doentes com TCE.23NDICEIntroduoOs aneurismas intracranianos e a hemorragia subaracnoideiaA cirurgia dos aneurismas intracranianosMecanismos fsiopatolgicos na HSA e na Isquemia CerebralObjectivosMaterial e MtodosProcedimento cirrgicoMonitorizao da Pti02Avaliao ps-operatriaResultadosAnlise dos valores basaisSensibilidade mt. monitorizao nas inter. temporrias regionaisMonitorizao da Pti02 na cirurgia de aneurismas da AcoAMonitorizao da Pti02 na cirurgia da origem de aneurismas da AcoPMonitorizao da Pti02 na cirurgia de aneurismas da ACMDiscussoAnlise dos valores basais da Pti02Sensibilidade mt. monit. nas interrupes circulatrias temp. regionaisMonit. da Pti02 na cirurgia de aneurismas da AcoAMonit. da Pti02 na cirurgia de aneurismas da origem da AcoPMonit. da Pti02 na cirurgia de aneurismas da ACM27454963872935395556596571757781939910110310524ConclusesBibliografaNotas FinaisPapersTrabalhos apresentados em Congressos e Reunies Cientfcas10911512913514925Nosltimos25anosfuitestemunhadaindiscutvelevoluoqueseverifcouno tratamentodosaneurismascerebrais.Pudetestemunharostemposdacirurgia macroscpica, a introduo da microcirurgia, a introduo de novas tcnicas como o tratamento endovascular e os tremendos avanos nos Cuidados Intensivos e peri--operatrios. A observao pessoal directa do trabalho de alguns Neurocirurgies, como M.G. Yasargil, V. Dolenc ou R. Spetzler, com reconhecido mrito tcnico e cuja obraprotagonizoualgunsdosavanosmaisimportantesnestarea,bemcomoa experincia adquirida em muitas centenas de cirurgias como ajudante, como cirurgioe como cirurgio orientador de Colegas mais jovens, permitiram ultrapassar muitas difculdades. Mas a cada dvida sucedeu-se uma nova dvida, cada resposta a um problema originou novos problemas e o caminho continua sem fm vista! Noentanto,algumasinterrogaesvmdelongadata.Aaplicaodeclips temporrios, com a qual me familiarizei desde o incio da minha formao, tem sido utilizadadeformageneralizada,sendoparamiminegveisasvantagensdessa utilizao.Masverdadequesempremequestioneisobreasconsequnciasque poderiamresultardeumainterrupocirculatriacerebral,aindaquetransitria.Defacto,umdosproblemasmaisfrequentementecolocadosnacirurgiadeum aneurisma cerebral advm da necessidade da utilizao de clips temporrios, com interrupodacirculaocerebralregional.Ainterrupotemporriadaartria de origem do aneurisma, proximalmente leso e, por vezes, tambm distalmente leso, uma tcnica de utilizao frequente, com dois objectivos principais: por um lado, pode ser til na disseco do aneurisma, permitindo uma diminuio da presso sangunea intra-aneurismtica e, consequentemente, menor risco de ruptura durante as manobras necessrias preparao da leso para a aplicao do clip defnitivo; por outro lado, a aplicao de clips temporrios de extrema importncia quando se verifca uma ruptura intra-operatria do aneurisma, a qual pode surgir ao longo dos diversos passos da cirurgia, originando uma hemorragia abundante. A aplicao de clips temporrios pode ser a nica forma de resoluo dessa grave complicaocirrgica, j que, em muitos casos, s atravs da interrupo temporria da artria deorigempossvelavisualizaoadequadadoaneurismaedoseupontodeorigem(ocolodoaneurisma),deformaaservivelaaplicaodoclip defnitivo.Aolongodacirurgia,podemsernecessriosvriosperodosde interrupo da circulao, quer em manobras de disseco, quer no caso de ruptura26doaneurisma,queraindaemmanobrasderecolocaodeclipdefnitivo,muitasvezesinevitvelapsverifcaodequeumaclipageminicialaparentemente adequada poderia no ser efcaz pela incompleta obliterao do colo do aneurisma ou por eventuais compromissos na circulao cerebral distal leso. Persiste,pois,umaquestofundamentalparaocirurgio:durantequanto tempo podemos manter a interrupo circulatria e quais as suas consequncias? A metodologia corrente na nossa prctica e exposta no presente trabalho, utilizando mltiplosperodosdeaplicaodeclipstemporriosdecurtadurao(excepto, naturalmente,emcasosderupturaaneurismtica),apesardeamplamenteaceite, no consegue prevenir de forma absoluta, o desenvolvimento de isquemia cerebral ps-operatria. Na realidade, no existe, actualmente, qualquer meio de se obter conhecimento do tempo de interrupo de circulao permitido para cada doente,ouseja,nopossvelpreveroaparecimentodelesescerebraisisqumicas causadasporumtempoexcessivodeinterrupodacirculao,sendoenormea variabilidade individual e as diferenas existentes consoante as diversas localizaesdo aneurisma. De igual modo, a presena de hemorragia subaracnoideia, consequnciadarupturaaneurismtica,condicionaimportantesalteraes,multifactoriais,a nvelcerebral,originandovariaessignifcativasnatolerabilidadesbita diminuio de fuxo sanguneo cerebral.Estaaperguntaessencialqueestnagnesedestetrabalho.Procuramosa respostanaavaliaodaoxigenaocerebralduranteacirurgiadeaneurismas intracranianos. Naturalmente, os dados obtidos originaram novas interrogaes, mas o objectivo fundamental manteve-se: a deteco, durante a cirurgia, de indicadores de situaes de risco isqumico elevado, procurando obter dados com implicaes prognsticaseeventualmenteteraputicasparaotratamentodestapatologia.A investigao acerca da oxigenao cerebral nos doentes com HSA, com o objectivodeumamaiorcompreensodafsiopatologiadestaentidadeclnica,procurandoumaintegraocomosconhecimentosmaisrecentessobreestetema,parece amplamente justifcada.As questes para as quais procurmos resposta, e outras que surgiram no decorrer da recolha de dados, interligam-se entre si e dizem respeito a todos os problemasdediagnsticoeteraputicadodoentecomaneurismaintracraniano.Neste sentido, procuramos esquematizar o nosso trabalho, partindo de forma integrada da abordagemdahemorragiasubaracnoideiaedosaneurismascerebraisparauma focalizao especfca nos problemas em estudo 27INTRODUOOS ANEURISMAS INTRACRANIANOS E A HEMORRAGIA SUBARACNOIDEIAA CIRURGIA DOS ANEURISMAS INTRACRANIANOSMECANISMOS FISIOPATOLGICOS NA HSA E NA ISQUEMIA CEREBRALA MONITORIZAO DA PRESSO PARCIAL TECIDULAR DE OXIGNIO28Figura1|Hemorragiasubaracnoideiapor ruptura aneurismtica.Figura 3| Aneurisma gigante da Artria Cartida direita.Figura 2| Aneurisma da Artria Cerebral Mdia.29Os aneurismas intracranianos existem em cerca de 2,3% da populao em geral (95),emboracomdiferenassignifcativasentreosdiversosgrupospopulacionais estudados.Manifestam-segeralmenteporHemorragiaSubaracnoideia(HSA) (fguras1e2),devidarupturadoaneurismaeconsequenteocupaodo espao subaracnoideu pelo sangue arterial. A taxa de ruptura de 1,2%, com uma prevalnciamdiaanualde10:100000,mascomincidnciavarivelemalguns Pases e grupos tnicos (13). Outras formas de apresentao esto relacionadas com fenmenos de compressodeestruturasnervosaspeloaneurisma(fgura3),comosejamalteraesvisuais(porcompressodasviaspticas)oudosmovimentosoculares(frequenteo aparecimentodeparesiadoIIInervocranianodevidocompressodonervocausadaporumaneurismanaorigemdaArtriaComunicantePosterior).So possveis a ocorrncia de leses vasculares isqumicas, pela libertao de trombos intra-aneurismticos, e o aparecimento de crises convulsivas. Em casos raros de aneu-rismas de grandes dimenses, pode surgir um quadro de hipertenso intracraniana (57).Grandepartedosaneurismas,noentanto,sodiagnosticadosemexames imagiolgicosefectuadosporoutrosmotivosnorelacionados;constituemogrupo dos aneurismas incidentais, cuja incidncia na populao de cerca de 7% (62). AHemorragiaSubaracnoideiaporrupturaaneurismticaumaurgncia neurocirrgica,comprevalnciaelevada(atingindomaisfrequentementepessoas entre os 40 e os 60 anos de idade, mas no sendo invulgar em adultos mais jovens, sem outras doenas associadas), pelo que representa um srio problema de Sade Pblica.AHSAumeventocatastrfco,comumataxademortalidadeentre25 e50%eumapossibilidadedemorbilidadepermanenteemcercade50%dos sobreviventes (13).Existemnumerososfactoresquepodemcontribuirparao aumentodamorbilidadeedamortalidadenoscasosdeHSA,querinerentesao prprio doente (como sejam a severidade da hemorragia, a idade e a existncia de co-morbilidadesmdicas)eaotipodeaneurismacausal(asdimensesdo aneurisma,asualocalizaonacirculaoposterior),querfactoresdependentes da capacidade institucional para a correcta abordagem do doente, estando neste pontoincludasaexistnciadeequipasdetratamentocirrgicoeendovascular, OS ANEURISMAS INTRACRANIANOS E A HEMORRAGIA SUBARACNOIDEIA30onmerodedoentestratadosnaInstituioeapossibilidadedeabordagemdo doente a nvel de Cuidados Intensivos (14,19,53,54). Destes factores, o mais importante nadeterminaodeummauresultadofnalagravidadedahemorragia (107). Defacto,ahemorragiasubaracnoideiaprovocagravesalteraesdofuxo sanguneo cerebral e da capacidade de autoregulao a nvel da microcirculao, com possibilidades de leses isqumicas agudas (2,12). Os processos fsiopatolgicos envolvidos so ainda incompletamente conhecidos, envolvendo o aumento da presso intracraniana,adiminuiodaperfusocerebral,alteraesdacoagulaoe alteraes infamatrias, justifcando plenamente a investigao actual nesta rea (2,40). Oquadroclnicodahemorragiasubaracnoideiacaracteriza-sesobretudopor cefaleiasviolentasdeinciosbito;cercade80%dosdoentesreferem-se cefaleiadaHSAcomoamaisviolentadavida.Outrossintomasacompanham frequentemente as cefaleias, como sejam os vmitos, a rigidez da nuca, alteraes maisoumenosgravesdoestadodeconscincia,convulsesousinaisneurolgicosfocais.Oestadoclnicododoentenaadmissohospitalarumdosaspectos determinantes na previso do prognstico da HSA (13,46), pelo que se torna necessrio o estabelecimento de uma graduao de gravidade da hemorragia. Essa valorizao geralmente efectuada pela utilizao de escalas de gravidade clnica dos doentes, sendo a escala de Hunt & Hess uma das mais correntemente aplicadas, pois permite umaestratifcaosimplesdosdoentes,comsignifcadoprognstico,baseadanas alteraes neurolgicas apresentadas (tabela 1).Classifcao0DescrioAneurisma sem ruptura1 Assintomtico ou cefaleia e rigidez de nuca discretas1a Sintomas menngeos mnimos ou ausentes, mas com dfce neurolgico focal2 Cefaleia/rigidez de nuca moderada a severaou paralisia de pares cranianos3 Sonolncia, confuso mental, dfce focal discreto4 Estupor, hemiparsia moderada a severa5 Coma profundo, postura de descerebraoTabela 1| Escala de Hunt & Hess.OdiagnsticodeHSAefectua-seporTCcerebral,sendomuitoelevadaa possibilidade de deteco da hemorragia nas primeiras 24 horas aps o incio dos31sintomas.Paraalmdeestabelecerodiagnstico,aTCcerebralpermitetambm uma avaliao prognstica, classifcando os seus achados de acordo com a escala de Fisher (tabela 2).Classifcao1Sangue na TCNenhum sangue subaracnoideu2 Sangramento difuso ou sangue no espao subaracnoideu 1mm espessuraTabela 2| Escala de Fisher.Na HSA, de extrema importncia a aplicao de uma metodologia correcta de trabalho,queincluiotratamentoadequadodesdeaadmissoeatomadade decises em tempo til, a qual, apesar da existncia de normas gerais de actuaouniversalmenteaceites,nodeixadeestarsujeitaavariaodoenteadoente. A abordagem do doente com HSA pressupe uma avaliao global, ultrapassandoosaspectosneurolgicoseenglobandoaprevenoeteraputicadeeventuais complicaesanvelmdicogeralenoexclusivamenteneurolgico,sendo actualmente incontroverso que os doentes com HSA devem ser tratados a nvel de Cuidados Intensivos, desde a admisso (13,70).Sendo a ruptura de aneurismas intracranianos a principal causa de HSA no traumtica,impe-se o diagnstico de aneurisma sempre que for confrmada a HSA ou perantefortesuspeitaclnica.Actualmente,odiagnsticodalesocausalefectua-seprincipalmente por angio TC, um meio de diagnstico rpido, cuja sensibilidade se situa entre os 95 e os 100% (semelhante da angiografa digital) para aneurismas de dimenses maiores que 5 mm (65); no entanto a sensibilidade para aneurismas de menoresdimensesmaisbaixa,entre64e83% (13).Aangiografadigitalest reservada para casos em que existe um diagnstico seguro de HSA e a angio TC no consegue identifcar um aneurisma causal. geralmente considerado que o tratamentodoaneurismacausaldeveserefectuadotorapidamentequantopossvel,com osobjectivosdereduodataxadere-sangramento (41,56,99)emaiorefcciano tratamento do vasospasmo (1). O re-sangramento uma das principais complicaes na HSA, principalmente nos primeiros dias aps o incio do quadro, com uma taxa de incidncia estimada entre 6,9 e 10,2 % aps a admisso no hospital (11,16,82,115), e constitui um dos determinantes de mau prognstico (13). O vasospasmo na HSA defne-se como umadiminuiodocalibrevascular,associadoocorrnciadelesesisqumicas32eaumpiorprognstico (2,128).Ovasospasmoumacomplicaomuitofrequente, sendoumadasprincipaiscausasdemorbilidadeemhospitaisrotinizadosno tratamentodaHemorragiaSubaracnoideiaeAneurismascerebrais (1,13,27,41,108).O diagnstico de vasospasmo geralmente efectuado por Doppler transcraniano (DTC), apesar de no estar demonstrada uma relao entre o vasospasmo diagnosticadoporDTC,ovasospasmoangiogrfcoeadeterioraoclnicaoumesmoumpior prognsticodaHSA (32,77,83).Otratamentoprecocedoaneurismapermiteuma teraputica mais agressiva do vasospasmo, j que a abordagem desta situao clnicaimplicaemmuitoscasosautilizaodeteraputicahipertensivaehipervolmica, com risco acrescido de re-hemorragia se o aneurisma no estiver tratado (41,124).Otratamentodosaneurismaspodeactualmenteserefectuadopordoisprocessosdistintos: o tratamento cirrgico, com excluso do aneurisma pela aplicao de um clip metlico no colo da leso (fgura 4), e o tratamento endovascular, pela embolizaoda leso atravs da introduo de espiras metlicas (coils) no lmen do aneurisma (eventualmente com aplicao de stent intra-arterial para modelao do lmen da artria de origem), levando trombose intra-aneurismtica (fgura 5). Figura 4| a) Aneurisma da ACM esquerda; b) angio TC aps tratamento cirrgico.Figura 5| a) Aneurisma da AcoA; b) angiografa aps embolizao.33Existecontrovrsiasobreomeiodetratamentomaisindicadoparacadacaso. Otratamentoendovasculardeorigemrelativamenterecente(foidescritopela primeiravezporGuglielmi,em1991),sendoasuautilizaocadavezmais frequente nos ltimos 10 anos. A experincia no tratamento cirrgico pela aplicao declipmuitomaisvasta,jqueaprimeiracirurgiadeclipagemfoiefectuada em 1937 (21). As possibilidades de tratamento cirrgico evoluram naturalmente ao longo dos anos, e s no fnal dos anos 60 do Sculo XX, os trabalhos de Yasargil (127) levaram adopo generalizada da microcirurgia e do acesso pterional (ainda hoje utilizado na maioria dos casos de aneurisma da circulao anterior), permitindo que o tratamento dos aneurismas se tornasse acessvel a um nmero crescente de centros neurocirrgicos.Trabalhosrecentesderevisosobreotematmconcludoqueotratamentoendovascularapresentadeummodogeralmelhoresresultadosem termos de morbilidade e mortalidade, mas taxas de re-hemorragia e re-crescimento do aneurisma a longo prazo mais elevadas que a clipagem cirrgica (28,66,78,84,93,116). Algunsaspectossonoentantoimportantesparaacorrectaopoporumdos tiposdetratamento.Assim,algumaslocalizaesdoaneurismaparecemsermais favorveisaumtipodetratamento:osaneurismasdacirculaoposterioreos aneurismasintracavernosossoactualmenteabordadospreferencialmentepor tratamentoendovascular,enquantoacirurgiaparecetermelhoresresultadosem aneurismasdaArtriaCerebralMdia.Outroaspectodeterminantedoresultadodecadadoenterelaciona-secomfactoresdependentesdainstituioondeo tratamentoefectuado;assim,osmelhoresresultadossoobtidosquandoo tratamentoefectuadoemcentrosdotadosdeequipascomtreinoeexperincia emambasasmodalidadesteraputicasecomvolumeconsiderveldedoentes, permitindo a opo pela melhor abordagem em cada caso (13).Apesardosprogressosnotveisdateraputicaendovascular,acirurgiade aneurismascerebrais,quercomHSA,querincidentais (55,64,80,112,129),mantmasua actualidade como tcnica de tratamento de primeiro plano quando efectuada por equipasexperimentadas,podendoserconsideradacomotcnicapreferencialem muitas situaes determinadas pela localizao dos aneurismas, caractersticas das leses, idade e estado clnico dos doentes (28,61,71,84,116).34Figura7|AneurismadaArtriaCartida:clipstemporriosaplicadosproximale distalmente ao aneurisma.Figura 6| Localizaes mais frequentes dos aneurismas intracranianos.35Desde h dcadas que o tratamento cirrgico dos aneurismas cerebrais constitui um desafo para sucessivas geraes de Neurocirurgies. De facto, s aps os trabalhosdeEgasMonizem1927,comoadventodaangiografacerebral,foipossvela confrmaopr-operatriadaexistnciadeumaneurismaintracraniano (79).A primeiraintervenoplaneadasobreumaneurismafoiefectuadaporNorman Dott em 1933 (25), com aplicao de fragmentos musculares envolvendo a leso; no entanto, foi Walter Dandy quem pela primeira vez utilizou a tcnica de aplicao de um clip metlico no colo de um aneurisma, em 1937 (21). Yasargil descreveu a tcnica cirrgica que constitui a base da abordagem actualmente efectuada, popularizando o acesso pterional para as leses da circulao anterior e a utilizao de microscpiocirrgico,estudandoigualmenteaanatomiadascisternaseoseuaproveitamentoparaabordagemdaslesesintracranianas,minimizandoaretracoeo traumatismo cerebral (68,127). Esta tcnica cirrgica mantm toda a sua actualidade, sendo utilizada em cirurgias deaneurismasdaArtriaComunicanteAnterior,aneurismasdaArtriaCartida Interna (na origem da Artria Comunicante Posterior, da Artria Coroideia Anterior e na bifurcao carotdea) e aneurismas da Artria Cerebral Mdia, o que constitui a esmagadora maioria dos aneurismas intracranianos (fgura 6). Acessos diferentes so necessrios para leses em localizaes relativamente pouco frequentes, como sejam os aneurismas da origem da Artria Oftlmica ou os aneurismas distais da Artria Cerebral Anterior. Os aneurismas da circulao posterior so geralmente abordados por tratamento endovascular, excepto em algumas localizaes especfcas como o segmento distal da Artria Cerebelosa Pstero-Inferior. Conforme referido, a tcnica cirrgica utilizada na grande maioria dos aneurismasbaseia-senosprincpiosdelineadosporYasargil.Oacessoefectuadopor craniotomia pterional, alargada pela remoo parcial da asa do Esfenide. Aps a abertura dural e abertura das cisternas aracnoideias, procurada a identifcao dasestruturasvascularesenervosas.Oprimeiroobjectivoconseguirocontrole proximalaoaneurismadaartriadeorigemdaleso,extremamenteimportanteem casos de ruptura inesperada, j que a eventual aplicao de um clip temporrio(fgura7)permiteumadiminuiodefuxosanguneoepossibilitaumaviso A CIRURGIA DOS ANEURISMAS INTRACRANIANOS36adequada do ponto de ruptura e a correcta aplicao de um clip defnitivo. Assim, nos casos de aneurismas da Artria Comunicante Anterior, procuramos o controle dos segmentosA1(desdeaorigemdaartrianabifurcaocarotdeaatArtria ComunicanteAnterior)dasArtriasCerebraisAnterioreshomoecontralateral; nosaneurismascarotdeosprocuramosocontroledaArtriaCartidaInterna;nos aneurismadaArtriaCerebralMdia,oobjectivoocontroledosegmentoM1 (desdeaorigemdaartriaatsuabifurcao).Ocontroledasartriasdistais aoaneurismaopassoseguinte,jque,emcasoderupturainesperada,ofuxo colateralretrgradopodeserdetalmodoimportantequeimpossibilitaa identifcaodopontoderupturaedaconfguraodoaneurisma.Opassofnal da cirurgia a colocao de um ou mais clips defnitivos sobre o colo do aneurisma, aps a disseco do mesmo e sua separao das estruturas vizinhas, muitas vezes efectuada sob aplicao de clip temporrio, para preveno de eventual ruptura e maior facilidade de moldagem do colo ao clip defnitivo (fgura 8). Aps aplicao doclipdefnitivonecessriaumacuidadosainspecodetodoocomplexodo aneurisma (visualizao das regies proximais e distais da artria de origem, bem como do prprio aneurisma), assegurando a ocluso completa da leso e a patnciadetodosossegmentosvascularesenvolvidos,procedendo-seemseguidaao encerramento cirrgico.Figura 8| Aneurisma incidental da Artria Cerebral Mdia: clipagemcom 4 clips defnitivos.37Na descrio sumria da tcnica cirrgica perceptvel a importncia da utilizao de clips temporrios. Na realidade, a interrupo circulatria regional temporria usada desde os primrdios da cirurgia vascular cerebral; Cushing ter sido o primeiroa efectuar uma interrupo temporria da Artria Cartida Interna, tendo os clips metlicos sido desenvolvidos por diversos autores, como Olivecrona ou Mayfeld (66). Osclipstemporriosapresentampressesdeencerramentoinferioressdosclips defnitivos, tendo sido desenvolvidos com o objectivo de permitir a sua aplicao s artriascerebraiscomalteraesmnimas(emboranocompletamenteevitveis) na parede arterial (69). A sua aplicao pode ocorrer em numerosas circunstncias, proximalmente e distalmente ao aneurisma, por perodos nicos ou mltiplos durante uma cirurgia. No entanto, so mltiplas as referncias a um risco acrescido de leso cerebralisqumicadevidoutilizaodeclipstemporrios (3,29,38,67,68,97,114,118,119). Otempotolerveldeinterrupocirculatriatemporriatemsidoobjectode numerosas investigaes, sendo muito difcil a sua defnio, dada a variabilidade entredoentes,aexistnciadefuxocolateraleapossvelinfunciadeoutros aspectos decorrentes da cirurgia, como o grau de retraco cerebral e o sacrifcio deveias (81,125).Parececomprovadaavantagemdemltiplosperodoscurtosde interrupo, compensada por tempos de reperfuso, em relao a um nico perodo demaiordurao,independentementedaduraototaldotempodeaplicao doclipprovisrio(38,67).Comoobjectivodeaumentaraseguranadainterrupo circulatriaregional,diversastcnicastmsidoutilizadasnatentativade detecoprecocedefenmenosisqumicos,comoautilizaodemonitorizao electrofsiolgica,comutilidadecomprovadanadetecodeisquemia (67,68),mas apresentando desvantagens, como sejam a deteco relativamente tardia de alte-raes patolgicas e a baixa sensibilidade na deteco de isquemia subcortical (45). A determinao do fuxo sanguneo cerebral por espectroscopia (18) ou a fuxometria de difuso trmica (120) so outras tcnicas de desenvolvimento recente. No entanto, umacorrelaodirectaentreosdadosobtidosporestastcnicasde neuromonitorizaoeodesenvolvimentodelesesisqumicasnofoiainda estabelecida, no sendo possvel referenciar valores de segurana para a durao da interrupo circulatria regional (103). Da mesma forma, no tem sido provado o efeito benfco da utilizao de hipotermia intra-operatria ou da administrao de frmacos neuroprotectores com o objectivo de melhorar a tolerncia interrupo circulatria regional (44). Outrapossibilidadedeocorrnciadelesocerebralisqumicadependenteda cirurgiarefere-seoclusoinadvertida,totalouparcial,deartriasdistaisao aneurisma. Mesmo aps longa experincia possvel a colocao inadequada do clipdefnitivo,semqueocirurgiotenhaapercepodocompromissodofuxo 38sanguneo assim originado. A ocluso, toro ou compresso inadvertida de artriasapsaaplicaodoclipdefnitivo,causandoumadiminuiodefuxosanguneo eeventualmenteoriginandoumalesoisqumica (60),podeocorrerem3%a9% doscasos,estandoassociadaadfcesneurolgicospermanenteseaaumento demortalidade (89).Existindoporpartedocirurgioapercepodestasituao, necessriaarecolocaodoclip,porvezesdifcil,jqueessamanobrapode originar a ocluso incompleta do saco aneurismtico.Assim, a neuromonitorizao intra-operatriatemumlugarimportantenadetecodefenmenosisqumicos devidosoclusovascularinadvertida,eomtodoidealdemonitorizaoter comocaractersticasadetecoimediatadealteraes,antesdaocorrnciade lesotecidular (120).Somltiplasastcnicasquetmsidodesenvolvidascomo objectivodeassegurarumfuxosanguneoadequadoapsacolocaodoclip defnitivo, como a angiografa intra-operatria (89), a angiografa por indocianina (35), o Doppler intra-operatrio (20,42) ou foto-espectrometria de fuxo (60). A sensibilidade das diferentes tcnicas de deteco de insufcincia de fuxo semelhante, situando-seentre os 95 e os 97%, infuenciando o posicionamento fnal do clip em 12,5 a 24% doscasosemquesoutilizadas (20,35),sendooseuusodependentedeaspectos prticos como o custo e facilidade de utilizao. No entanto, as tcnicas de medio do fuxo cerebral possibilitam uma quantifcao das diminuies de fuxo sanguneointra-operatriasmasnotraduzemnecessariamentearepercussodessa diminuiodefuxosobreotecidocerebral,podendonoexistirumarelao directa entre a reduo de fuxo sanguneo e a ocorrncia de leso isqumica. Neste contextotmsidodesenvolvidastcnicasdemonitorizaoneuroquimicacomoa Microdilise Cerebral e a medio da presso tecidular de oxignio (Pti02) as quais, pela quantifcao das alteraes metablicas, pretendem avaliar as consequncias da diminuio de fuxo sanguneo a nvel do tecido cerebral.39Quando ocorre uma ruptura aneurismtica desencadeiam-se mecanismos complexos, que se sucedem no tempo desde o incio do episdio hemorrgico. Inicialmente existe um trauma mecnico, envolvendo a constrio da artria de origem do aneurisma e a subida aguda da presso intracraniana, com compresso das estruturas vascularesenervosas,eventualmenteoriginandoaparagemdahemorragia (43,107,108).A presena de sangue no espao subaracnoideu origina uma cascata de acontecimentosa nvel fsiolgico, inico, molecular e vascular. Do pontode vista fsiolgico, surgem, para alm do aumento da presso intracraniana, uma reduo do fuxo sanguneocerebral, da perfuso cerebral (12,43,107,108) e, eventualmente, hidrocefalia, que podemcontribuirparaodesenvolvimentodelesesisqumicasmesmonasfases iniciaisdaHSA.Surgemigualmentealteraesnosmecanismosdeauto-regulao cerebral (50,87,104,111) de grande importncia na gnese de leses isqumicas precocesetardias.Emcircunstnciasnormais,epelaexistnciadomecanismodeauto--regulao cerebral, atravs de alteraes do tnus vascular da microcirculao, o fuxo sanguneo cerebral mantm-se constante, num valor aproximado de 50 ml por 100g de tecido cerebral, por minuto, independentemente de variaes da presso arterialsistmica,dentrodecertoslimites(109).Abaixodedeterminadovalorde pressoarterial(cercade65mmHg),aredemicrovascularcerebralatingeasua dilatao mxima, perdendo-se a capacidade de compensao da baixa de fuxo sanguneo.Quandoessefuxobaixaparacercademetadedoseuvalornormal, inicia-se o processo complexo de isquemia cerebral. Existindoumainterrupodofuxosanguneo,terminadeformaabruptao fornecimentodeoxignioeglicoseaotecidocerebral,originando,empoucos minutos,umaimpossibilidadedeproduodeenergiaatravsdaproduode ATPnacadeiarespiratria.Mesmoosmecanismosalternativosdeproduo energtica, como a gliclise anaerbia do glicognio, esgotam-se rapidamente. A produodeenergiaatravsdofornecimentodirectodeoxignioeglicosepelosangue termina aps cerca de 90 segundos de interrupo do fuxo sanguneo e a produo alternativa de energia est esgotada em menos de 5 minutos (109). Se o fuxo sanguneo no for rapidamente retomado, inicia-se uma cascata de alteraes que, por fm, podem determinar a morte celular (15,107,108,109), originando uma rea de enfarte cerebral.MECANISMOS FISIOPATOLGICOS NA HSA E NA ISQUEMIA CEREBRAL40Imediatamente aps a interrupo do fornecimento de oxignio e glicose, iniciam-sealteraesnafsiologiadasmembranascelulares.Amanutenodosgradientes inicos normais consome cerca de 50% de toda a energia dispendida pelo tecido cerebral (5), atravs da produo de ATP. Quando os nveis de ATP baixam de forma crtica, no possvel manter o equilbrio inico da membrana celular; inicia-se entoum rpido infuxo de ies de Sdio na clula, acompanhado por efuxo de ies de Potssio, com consequente despolarizao celular e libertao de neuromediadoresexcitotxicos,comooglutamato,oqual,atravsdaactivaodemediadores, originaporsuavezmaiordespolarizaocelulareinfuxodeiesdeClcio degrandetoxicidadecelular (37,108,109)eSdio,comnecrosecelularimediata.O aumentodosnveisdeglutamatoinicia-senosprimeirosminutosapsoincioda HSA, relacionando-se com a destruio das estruturas celulares, disfuno sinptica e alterao da barreira hemato-enceflica.Alm disso, as alteraes do equilbrio da membrana celular, com infuxo de Sdio eguadoespaoextracelular,originamedemacelular,acentuadopelaacidose produzida pelo aumento de cido lctico devido activao da gliclise anaerbia do glicognio. A prpria acidose origina libertao de radicais livres de oxignio e maior concentrao de Clcio intracelular, com destruio de protenas e cidos nucleicos e perda de todas as funes enzimticas. Se o processo no for interrompido,surgem danos nas clulas endoteliais dos vasos cerebrais e aumento da permeabi-lidadedabarreirahemato-enceflica,comextravasamentodeprotenasparao espaoextracelular,originandoedemavasognico (105,108,109).OSdiointracelularlevaacumulaoextracelulardosneurotransmissores,jque,sendoasua inactivao dependente de recaptao celular, esta est impedida pelo desiquilbrioinicodamembrana.OrpidoinfuxointracelulardeClciooriginaadestruio proteica nas membranas celulares e a libertao de cidos gordos, com formao deradicaislivresaltamentetxicosparaamembranadaclula.Alibertaode glutamato,asalteraesnofuxoiniconasmembranascelulares,aacidoseea gerao de radicais livres causam disfuno grave das mitocndrias, resultando em apoptosecelular,peladestruioglobaldosconstituintescelularesderivadada activaodeenzimasproteolticas.Poroutrolado,asalteraesdoequilbrioinicogeramumadespolarizaocortical(26,108),igualmenterelacionadacomapresenadehemoglobinasubaracnoideia,glutamatoeendotelina-1.A nvel molecular, verifca-se um aumento dos nveis de xido ntrico e libertao de endotelina,responsveispordestruiodaestruturadasmitocndriaseendotliovascular (2,86,88,108),comimplicaesnodesenvolvimentodelesesisqumicastardias associadas ao vasospasmo. Os nveis relativamente baixos de xido ntricoproduzidosemcondiesfsiolgicasnormaispelasclulasendoteliaisso neuroprotectores, mas a sua produo excessiva por enzimas macrofgicas durante41 a isquemia tm um efeito exacerbador da leso isqumica (2,34,86,108), j que o xidontrico,emcombinaocomosradicaislivres,produzdestruiodeprotenas celulares e das membranas, bem como do ADN (2,105,126). Igualmente relevantes so osfenmenosinfamatrios.Poucosminutosapsoepisdiohemorrgico,surgem alteraes nas clulas endoteliais que originam o recrutamento e adeso leucocitrianamicrocirculao.Paraalmdefenmenosvascularesoclusivos,osleuccitos libertamenzimasproteolticaseradicaislivres,bemcomocitoquinasresponsveis pelorecrutamentodenovasclulasinfamatrias,podendocontribuirparaa destruio da barreira hemato-enceflica, activao de complemento e passagemdemediadoresinfamatriossistmicosparaotecidocerebral (72,108).Anvel vascular, inicia-se rapidamente aps o episdio hemorrgico uma vasoconstrio a nvel da microcirculao cerebral, seguida por destruio endotelial e consequente alteraodapermeabilidadevascular,comimplicaesnodesenvolvimentode isquemia (40,87,105,106,108),aqueseassociamfenmenosdeagregaoplaquetria emicrotrombosedospequenosvasoscerebrais,contribuindoaindamaisparaa diminuio do aporte sanguneo (2,30,113).

Sendoaltamentecomplexoseincompletamentecompreendidososmecanismosde leso isqumica, parece evidente que na sua gnese est uma falha no fornecimento de oxignio e glicose ao crebro por diminuio ou interrupo do fuxo sanguneo cerebral, eventualmente originando a morte e destruio celular (107,108,109).4243A monitorizao da PtiO2 no tecido cerebral humano foi descrita pela primeira vez em 1993, por Meixensberger (75). A monitorizao da oxigenao de um tecido de forma contnua e em tempo real permite o acesso a todas as variaes de oxignionessetecido,comumaavaliaodirectadooxigniodisponvelnumaregio determinada (93),dependentedaperfusosanguneacapilar (85).Ossensores electroqumicosconstituemaformaquaseidealdemonitorizao (121),sendoo sistemaLicox(GMS,Kiel,Alemanha)oparadigmadossensoresdeoximetria tecidular(91).utilizadooelctrododeClark,baseadonoprincpiopolarogrfco de reduo electroqumica de oxignio num metal nobre polarizado. Este elctrodo contm uma membrana, semipermevel ao oxignio e que permite a sua difuso (85,91),envolvendoumctodoeumnodobanhadosnumasoluoelectroltica, possibilitandoaoxi-reduodooxignioegerandoumacorrenteelctrica directamente proporcional presso do gs no meio em estudo, que ser detectada por um voltmetro. O sinal elctrico digitalizado e convertido num valor numrico (85,91).Apressodeoxigniodissolvidonofudointersticialdeumtecidocorresponde disponibilidadedeoxignioanvelcelular,dadoqueasmembranascelulares noconstituemumabarreiradifusodooxignioeadistnciadedifuso insignifcante(98).Qualquervariaonovalordapressodeoxigniotecidular refecte uma variao ou do fornecimento de oxignio ao tecido ou da utilizao do oxignio por esse tecido (85,91). Assim, a presso tecidular parcial de oxignio (PtiO2) refecteaconcentraodegs(O2)dissolvidanofudointersticial (85,91,98),sem componentes responsveis pela captao e transporte de O2 (como a hemoglobina),emedidaemunidadesdepresso(mmHg),indicandodirectamenteoO2 disponibilizadopeloaportesanguneoparautilizaocelular. (74,98).Essa concentrao refecte em permanncia as condies de fornecimento de oxignio ao crebro e a utilizao desse oxignio pelo tecido cerebral.A monitorizao da PtiO2 no tecido cerebral efectua-se geralmente na substnciabranca,porestaapresentarmaiorsensibilidadehipoxia (91),razopelaqual ocateterintroduzidocercade25mmnoparnquimacerebral (7);ataxade complicaespelaintroduodocatetermuitobaixa,estandoreferidaa possibilidade de pequenas leses hemorrgicas sem signifcado clnico em 1,7% dos casos e ausncia de complicaes infecciosas (23,91). A MONITORIZAO DA PRESSO PARCIAL TECIDULAR DE OXIGNIO44Existemcondicionantesespecfcasinerentesutilizaodestemeiode monitorizao.Conformereferido,ahemoglobinatemcapacidadedecaptao deoxignio,peloqueapresenadesanguepodecondicionarosresultados obtidos,oquerelevanteemcasosdepatologiahemorrgicacerebral (23). Poroutrolado,omicrotraumatismooriginadopelaintroduodocattergera inevitavelmenteapresenademicrohemorragiasnainterfacetecido-catter.Por essarazo,necessrioumtempodeestabilizaoataodesaparecimentoda hemoglobina,calculadoem79.0+/-51.7minutos,constituindoumdosprincipais problemas da utilizao deste tipo de monitorizao em cirurgia (22). Outro aspectoimportanteamonitorizaosimultneadatemperaturadotecidocerebral, fundamentalparaqueamediodaPtiO2sejacorrigidadeacordocoma temperatura,existindovariaesde4,5%porgraudevariaodetemperatura, dado que esta infuencia a solubilidade do oxignio nos lquidos; essa correco efectuadadeformaautomticanossistemasactuais (22,91).Porltimo,necessrio referirqueaPtiO2dependedefactoresqueinfuenciamaoxigenaocerebral,comoapressodeperfusocerebral,apressoarterialmdia,apresso parcial arterial de oxignio (PaO2), a fraco inspiratria de oxignio (FiO2) e a concentraodahemoglobina(74,96).Existindoestabilidadedestesparmetrose estabilidadedetemperaturacerebral,aPtiO2dependedirectamentedofuxo sanguneo cerebral (8,23,24,52,59,101,119).Outracaractersticaimportantedestemtododemonitorizaoasualimitaoaumespaoexguodemedio,jqueasuperfciedocatetersensvels variaes da concentrao de oxignio de apenas 7,1 mm2, pelo que a informaoproporcionadaapenasregional,oquedifcultaasuaaplicaocomomeiode monitorizaodeoxigenaocerebralglobal (23,74).Dereferirqueoregistodos valores medidos se efectua em tempo real (a diferena temporal entre a obteno do resultado e o seu registo inferior a 7 segundos (121)), atravs da utilizao de um programa informtico adequado.Embora os resultados dos primeiros minutos de monitorizao possam ser infuenciadospelotempodeestabilizaodocateter,considera-seactualmentequea monitorizaodaPtiO2ummeioseguroefvel,deelevadasensibilidadee emtemporeal,deavaliaodaoxigenaocerebralregional (22,23),peloque utilizadanaprticaclnicaemcasosdetraumatismocrnio-enceflicoede hemorragiasubaracnoideiaeintracerebral 7,9,58,74,76,85,94,96,110).Asuaaplicao cirurgia de aneurismas intracranianos tem sido proposta por alguns autores (3,33,47,52,59) com o objectivo de determinao de situaes de elevado risco de isquemia durante as interrupes circulatrias regionais pela utilizao de clips temporrios.45OBJECTIVOS4647O objectivo principal deste trabalho de investigao foi a avaliao dos valores de oxigenao cerebral e sua variao ao longo dos diversos passos da cirurgia dos aneurismas cerebrais. Neste contexto, defnimos no estudo alguns aspectos particulares: AnlisedosignifcadodosvaloresbasaisdePtiO2(registadosdurantea cirurgia,noterritrioarterialaestudareantesdequalquerinterrupoda circulao)easuaeventualrelaocomcomplicaespsoperatriascom repercusso no prognstico, como o vasospasmo;Avaliaodasensibilidadedomtododemonitorizaoconsoanteas localizaesdosaneurismasearegiocerebraldecolocaodoscatteres; Estudo das variaes da PtiO2 durante as manobras de clipagem temporria, procurandoestabelecerlimitesindiciadoresderiscodelesoisqumica,com oobjectivodeprocurarobviarumdosmaissriosproblemasnacirurgiade aneurismas,queodoconhecimentodeparmetrosdeseguranaparaa clipagem arterial temporria, em cada doente;Evoluodosvaloresdeoxigenaocerebralapsaaplicaodoclip defnitivo, no sentido de despistar ocluses ou compresses vasculares devidas a colocao inadequada do clip defnitivo e eventualmente causadoras de leses isqumicas.4849MATERIAL E MTODOSPROCEDIMENTO CIRRGICOA MONITORIZAO DA PTI02AVALIAO PS-OPERATRIA5051Foiefectuadaamonitorizaointra-operatriadapressoparcialtecidularde oxignio(PtiO2)emdoentessubmetidosacirurgiadeaneurismasintracranianos noServiodeNeurocirurgiadoHospitaldeS.Joo,noPorto.Emtodososcasos, foramutilizadosclipstemporriosduranteacirurgia,cominterrupocirculatria temporria regional. O estudo foi aprovado pela Comisso de tica do Hospital de S. Joo e, para incluso, foi obtido o Consentimento Informado para cada doente. Foram includos 37 doentes, 12 do sexo masculino e 25 do sexo feminino (tabela 3). Localizao1 HSAPJSMDoente Sexo Idade2 HSACSCRF 223 HSAMJCNF 504 HSAMCSCF 605 HSAIRFF 706 HSACANCF 277 HSAMFRFF 56M 37AcoPLocalizao1 HSAMHSLDoente Sexo Idade2 HSARAMASM 333 HSASPBM 474 HSAHPAIF 475 HSAJPSCCF 246 HSAMGCAF 587 HSALIGMDF 40F 49AcoA8 HSAMFCBOMPF 599 incAMMM 54AcoA52Localizao1 HSAJMBDDoente Sexo Idade2 HSAMCMM 563 HSALAGF 564 HSAFJMCF 535 HSAAIAAF 226 HSAFCPM 527 HSAAAPCM 518 HSAMFRRF 649 HSARMLSBF 4010 HSAASTM 4011 HSALIGMDF 40M 66Tabela 3| Doentes includos no estudo.ACMLocalizao12 HSAVLRRDoente Sexo Idade13 HSAJFSCM 5314 incMDFDF 6915 incAEPCM 5416 incMTMCSF 4917 incMGMPAF 5918 incLOGMM 6319 incAMSRMF 5320 incBMFCLF 6021 incMEMABF 61F 40ACMFigura 9| Localizao dos aneurismas icludos no estudo.53A idade mdia dos doentes era de 49,6 anos (22 a 70 anos, mediana de 53 anos). 9 doentes foram operados a aneurismas da Artria Comunicante Anterior (AcoA), 7 doentes a aneurismas da Artria Cartida Interna/origem da Artria ComunicantePosterior(AcoP)e21doentesaaneurismasdabifurcaodaArtriaCerebral Mdia (ACM) (fgura 9).Em28doentes,odiagnsticofoiestabelecidoapsaocorrnciadeHemorragia Subaracnoideia (HSA), causada por ruptura do aneurisma, situando-se os aneurismas naAcoA(8casos),naAcoP(7casos)enaACM(13casos).Emtodososcasosde HSA, a cirurgia foi efectuada nas primeiras 48 horas aps a hemorragia. Os doentes com HSA foram estudados de acordo com o seu estado clnico antes da interveno cirrgica,pelaescaladeHunt&Hess.ATCcerebraldiagnsticadaHSAfoi avaliada de acordo com a escala de Fisher.Em 9 doentes, os aneurismas eram incidentais, diagnosticados em estudos efectuados por outras razes. Estes aneurismas situavam-se na AcoA (1 caso) e na ACM (8 casos).5455Os doentes foram submetidos a anestesia intravenosa total. A presso arterial e a presso arterial de oxignio (PO2) foram mantidas to estveis quanto possvel, de acordo com o procedimento habitual em cirurgia de aneurismas (PA mdia 67 a 90 mmHg, PO2 99 a 110 mmHg).Emtodososcasos,foiefectuadoumacessocirrgicopterional,normalmente utilizadoparaaneurismascomaslocalizaesreferidas,comaberturaampla dascisternasaracnoideias,permitindoasadadeLquidoCfalo-Raquidiano com minimizao da retraco cerebral e conseguindo a identifcao das estruturas vasculares e nervosas. A abertura das cisternas efectuou-se a nvel do Nervo ptico edaArtriaCartidaInterna,noscasosdeaneurismascarotdeos;noscasosde aneurismas da Artria Comunicante Anterior, procedeu-se abertura da Cisura de Sylviusatbifurcaocarotdea,prosseguindoparaoaneurismapelotrajecto da Artria Cerebral Anterior at ao complexo aneurismtico, identifcando as duas ArtriasCerebraisAnterioreseossegmentosproximaledistalAcoA;em aneurismas da Artria Cerebral Mdia, efectuou-se a abertura directa da Cisura de Sylvius at regio da bifurcao da Artria Cerebral Mdia, ponto mais frequente de localizao do aneurisma, identifcando o segmento M1 (proximal bifurcao) e os segmentos M2. Em qualquer dos casos, o primeiro objectivo da cirurgia foi a obteno de controle proximal ao aneurisma da artria de origem da leso, antes da disseco do complexo aneurismtico.Foinecessria,emtodososdoentes,autilizaodeclipstemporrios,com interrupocirculatriatemporriaregional,querparamaiorfacilidadede dissecodocomplexodoaneurisma,querparacontroledehemorragiapor ruptura intra-operatria em 3 casos. O padro de aplicao dos clips temporrios foi diferente consoante a localizao do aneurisma. Assim, em casos de aneurismas da ACM, os clips foram sempre aplicados proximalmente ao aneurisma. Nos casos deaneurismadaAcoP,efectuaram-seaplicaesdecliptemporrionaArtriaCartidaproximalaoaneurisma,interrupescarotdeassimultneasproximaisedistaiseaindainterrupessimultneasdaArtriaCartida,proximale distal ao aneurisma, e da Artria Comunicante Posterior. Nos aneurismas da AcoA, foramutilizadasinterrupesdasArtriasCerebraisAnteriores,querunilaterais, PROCEDIMENTO CIRRGICO56A MONITORIZAO DA PTI02Procedeu-se monitorizao da PtiO2 pela utilizao de um catter polarogrfco(Licox,GMS,Alemanha),acopladoaumsensordetemperatura,inseridos directamente no tecido cerebral, aps a abertura dural e retirados antes do encer-ramento dural. Procedeu-se colocao de modo estandardizado, de modo a evitar variaes inerentes a diferentes posicionamentos. Nos casos de aneurisma da Artria Comunicante Anterior, os cateteres foram colocados na circunvoluo frontal inferior, no lado do acesso cirrgico, a cerca de 2 cm da Cisura de Sylvius, enquanto nos casos de aneurismas da origem da Artria Comunicante Posterior e da Artria Cerebral Mdiaforamcolocadosnacircunvoluotemporalmdianoladodoaneurisma, tambm a cerca de 2 cm da Cisura de Sylvius. Os cateteres de PtiO2 foram marca-dos a uma distncia de 25 mm da sua extremidade, sendo introduzidos 25 mm no tecido cerebral, com uma distncia de cerca de 5 mm entre os sensores de PtiO2 e de temperatura. A profundidade de insero foi verifcada de forma contnua du-rante a cirurgia (fgura 10). quer bilaterais. Em cada doente, foram registados o nmero e durao aproximada (em minutos) dos perodos de clipagem temporria.Duranteacirurgia,noforamutilizadosquaisqueragentesneuroprotectores.Em todososcasos,aclipagemdefnitivafoiefectuadasobaplicaoprviadeclip temporrio.Figura 10| Aneurisma da ACM. Catteres de monitorizao de Pti02 e temperatura colocados na circunvoluo temporal mdia.57OsvaloresdePtiO2,medidosemmilmetrosdeMercrio(mmHg),foram continuamente medidos e registados grafcamente ao longo da cirurgia, atravs da utilizao de programa informtico adequado. A temperatura cerebral manteve-se estvel em todos os casos, entre 34.9 e 35.7 C, sem variaes susceptveis de causar alteraes nos valores de PtiO2. Foram registadas todas as aplicaes e retiradas de clips temporrios e defnitivos.Parmetros em estudoOs parmetros em avaliao no presente estudo foram os seguintes:Valores basais de PtiO2;Variaes da PtiO2 registadas durante as interrupes circulatrias temporriasregionais;Variaes da PtiO2 aps a aplicao de clip defnitivo;Anlise dos registos da monitorizao em doentes com leses isqumicas aps a cirurgia.Valores basais de PtiO2OvalordePtiO2registadoimediatamenteantesdaaplicaodoprimeiroclip temporrio foi considerado o valor basal. Foi registado o tempo decorrido desde a colocao dos sensores at ao registo do valor basal. NosdoentescomHSAdecausaaneurismtica,foiestudadaarelaoentreos valores basais de PtiO2 e o estado clnico dos doentes (pontuao na escala de Hunt & Hess) e os dados da TC cerebral pr-operatria (pontuao na escala de Fisher). Foi analisada uma eventual relao entre os valores basais e o desenvolvimento de vasospasmo no ps-operatrio, diagnosticado por Doppler transcraniano.Variaes da PtiO2 nas interrupes circulatrias temporrias regionaisDurante as interrupes circulatrias regionais foi registada a variao do valor de PtiO2 em relao ao valor basal. Igualmente registado foi o valor mnimo de PtiO2 em cada perodo de clipagem temporria, bem como o tempo de persistncia desse valor mnimo.Foiestudadaasensibilidadedomtododemonitorizaointra-operatria consoante a localizao dos aneurismas, j que a monitorizao foi efectuada em diferentes regies cerebrais. Foi investigada a relao entre as variaes dos valores 58de PtiO2, no que respeita aos valores mnimos registados, ao tempo de persistncia dessesvaloresmnimoseamplitudedavariaoemrelaoaosvaloresbasais durante as interrupes circulatrias temporrias regionais e o desenvolvimento de leses isqumicas, diagnosticadas na TC, no ps-operatrio.Valores da PtiO2 aps a aplicao de clip defnitivoApsaaplicaodoclipdefnitivo,foiestudadaarecuperaodosvaloresde PtiO2, atravs da comparao entre o valor fnal e o valor basal. Igualmente, foi registado o tempo de recuperao da PtiO2, desde a clipagem defnitiva at ao valor fnal.Foiinvestigadaarelaoentrearecuperaoincompleta,ouausnciade recuperao,dosvaloresdePtiO2apsaaplicaodoclipdefnitivoeo aparecimento de leses isqumicas na TC ps-operatria.Anlise da monitorizao nos doentes com leses isqumicasDeformaparticular,eprocurandoapossibilidadedecaractersticascomuns, procedeu-se reviso dos dados da monitorizao da PtiO2 ao longo da cirurgia, em todos os casos em que a TC ps operatria revelou o desenvolvimento de leses isqumicas,queremlocalizaesespecfcas,querlesesmltiplas;foiigualmente estudada a correlao entre o desenvolvimento de leses isqumicas e a presena de valores compatveis com vasospasmo no DTC59TodososdoentesforaminternadosnaUnidadeCuidadosIntensivosNeurocrticos (UCIN)apsaintervenocirrgica,tendosidoavaliadosquerdopontodevistaclnico,queratravsdeexamessubsidirios,comavaliaoporTCcerebrale estudo por Doppler transcraniano (DTC), de acordo com os procedimentos habituais da UCIN. Os doentes foram retirados de suporte ventilatrio imediatamente aps a cirurgia,exceptoemcasoscomprviasedaoeventilaoartifcialpornecessidade inerente ao estado clnico; nestas circunstncias, o suporte ventilatrio foi mantido de forma varivel e retirado quando os dados de sucessivas TC mostraram uma ampla reabsorodosangueintracranianoeoDTCnomostrousinaisdevasospasmo. Tambm em casos de hemorragia intra-operatria foi mantido suporte ventilatrio atrealizaodeTCindicandoinexistnciadecomplicaesisqumicas,de hemorragias ou de hidrocefalia, com avaliaes seriadas nos primeiros dias aps a cirurgia, e de DTC no revelando sinais de vasospasmo. Avaliao na UCINA nvel de UCIN, a avaliao clnica dos doentes efectuada de forma praticamente contnua, com avaliao permanente do estado de conscincia e de eventuais dfces neurolgicos.Paraalmdemonitorizaocardiocirculatriaerespiratria,esto disponveis e foram utilizadas, nos doentes mais graves, tcnicas de neuromonitori-zao, como a medio da Presso Intracraniana (PIC), da saturao de oxignio jugular(SjO2)edamediodaPtiO2emconjuntocomamonitorizaodaPIC. Apsestabilizaoclnica,confrmaodeinexistnciadevasospasmoououtras complicaes, os doentes foram transferidos para o Servio de Neurocirurgia, at alta clnica.AVALIAO PS-OPERATRIA60Doppler transcranianoOsdoentesoperadosaaneurismascerebraissosubmetidosregularmentea avaliaoporDopplertranscraniano,paradespistedevasospasmo,noperodo ps-operatrio.A frequncia de realizao do Doppler foi varivel consoante o estado clnico dos doenteseosresultadosdosexamesentretantoefectuados.NoscasosdeHSA,o Doppler foi efectuado com frequncia diria ou quase diria, desde o primeiro dia at ao fm da segunda semana de ps-operatrio.Emtodososcasosestudados,procuraram-sevaloresnoDopplercompatveiscom vasospasmo, eventualmente indiciadores de potenciais leses isqumicas tardias, em todas as artrias do polgono de Willis. TC cerebralConforme procedimento habitual, todos os doentes foram submetidos a TC cerebral 6 a 8 horas aps a cirurgia. Este exame efectuado com o objectivo de deteco precocedecomplicaes,nomeadamentehemorragiasps-operatriasou hidrocefalia.OutrosexamesdeTCforamefectuadosdeacordocomaevoluo clnica do doente. Independentemente da necessidade de exames mais frequentes em casos de complicaes per-operatrias ou em doentes com situao clnica mais grave, nova TC (com angio TC) foi sempre efectuada antes da alta do doente, com oobjectivodedespistedecomplicaes,incluindoisqumicas,edeassegurara clipagem adequada do aneurisma.Nos doentes includos no estudo, procurou-se o estabelecimento do diagnstico, na TC, de reas de enfarte cerebral no territrio das artrias envolvidas, no visveis nos exames pr-operatriosAvaliao clnica dos doentes includos no estudoA avaliao clnica dos doentes estudados foi efectuada 3 meses aps a cirurgia, pela aplicao da Glasgow Outcome Score (tabela 4).61PontuaomorteDescrio Caractersticas-- 1estado vegetativo persistenteO doente no apresenta qualquer funo cortical bvia.2defcincia graveConsciente, mas com defcincia. O doente depende do apoio de terceiros na vida diria por incapacidade fsica ou mental, ou ambas.3defcincia moderadaPessoas com mobilidade condicionada, mas independentes. O doente independente nas actividades da vida diria. As defcincias encontradas incluem vrios graus de disfasia, hemiparesia, ataxia, bem como dfce intelectual e de memria e alteraes de personalidade.4Boa recuperaoRetomada das actividades normais, mesmo que existam dfces neurolgicos ou psicolgicos menores.5Tabela 4| Glasgow Outcome Score.6263RESULTADOSANLISE DOS VALORES BASAISSENSIBILIDADE MT. MONITORIZAO NAS INTER. TEMPORRIAS REGIONAISMONITORIZAO DA PTI02 NA CIRURGIA DE ANEURISMAS DA AcoAMONITORIZAO DA PTI02 NA CIRURGIA DE ANEURISMAS DA ORIGEM DA AcoPMONITORIZAO DA PTI02 NA CIRURGIA DE ANEURISMAS DA ACM6465Noseverifcouqualquercomplicaopelautilizaodamonitorizao intra-operatriadaPtiO2.Seroanalisadososvaloresbasaisregistados,asensibilidadedomtododemonitorizaoeosresultadosverifcadosduranteas clipagens temporrias e aps as clipagens defnitivas, nas cirurgias de aneurismas da ACM, AcoP e AcoA. ANLISE DOS VALORES BASAISLocalizao Doente Sexo Idade H&H FisherValor basalPtiO2(mmHg)Tempo atvalor basal(min)DTCVasospasmoValores basais nos doentes com HSA (tabela 5)AcoA1 HSAMHSL F 49II 4 2,6 63 +2 HSARAMAS M 33 II 3 8,4 223 HSASPB M 47II 4 9,9 88 +4 HSAHPAIF 47 II 2 6,9 54 +5 HSAJPSCCF 24II 2 4,4 806 HSAMGCAF 58 III 3 5,4 49 +7 HSALIGMDF 40I 2 5,2 26 +8 HSAMFCBOMPF 59 III 3 7,8 41 +1 HSAPJSMM 37 I 3 9,0 132 HSACSCRF 22IV 3 9,5 48 +AcoP664 HSAMCSCF 60IV 4 8,6 37 +5 HSAIRFF 70 IV 3 16,9 406 HSACANCF 27I 2 15,5 227 HSAMFRFF 56 IV 4 1,9 61 +3 HSAMJCNF 50 I 2 17 5AcoP1 HSAJMBDM 66ACMIII 4 9,5 522 HSAMCMM 56I 2 15 423 HSALAGF 56 III 4 10,6 984 HSAFJMCF 53II 3 21 115 HSAAIAAF 22 II 3 2,7 43 +6 HSAFCPM 52IV 3 7,3 687 HSAAAPCM 51 I 2 5,5 338 HSAMFRRF 64I 2 1,8 77 +9 HSARMLSBF 40I 3 2,8 1910 HSAASTM 40 IV 4 1,3 47 +11 HSALIGMDF40I 2 13,2 1212 HSAVLRRF 40 I 2 6,2 78 +13 HSAJFSCM 53II 38,96267Em 28 doentes o diagnstico de aneurisma foi efectuado aps HSA. A idade mdiadestesdoentesfoide46,8anos(mediana49,5anos),sendo19doentesdosexo femininoe9dosexomasculino.Oestadoclniconaadmissofoiclassifcado deacordocomaescaladeHunt&Hess(H&H),verifcando-seque10doentes apresentavam grau I, 8 doentes grau II, 4 doentes grau III e 6 doentes grau IV. Na anlise da TC na admisso de acordo com a escala de Fisher verifcou-se que em 10 casos foi atribudo o grau 2, em 11 casos o grau 3 e em 7 casos o grau 4. Ovalorbasalmdioobtidonos28doentescomHSAfoide8,4mmHg,tendo sidoregistadaamplavariao(entre1,3e21,0mmHg,mediana8,1mmHg).Os valores basais foram inferiores a 10 mmHg em 21 doentes, entre 10 e 20 mmHg em 6 doentes e superiores a 20 mmHg num doente. O tempo mdio decorrido desde a introduo dos sensores de PtiO2 e temperatura, aps a abertura dural, e o registo dosvaloresbasaisfoide46minutos(mediana45minutos),sendode51minutos (mediana 49 minutos) nos casos em que o valor basal foi inferior a 10 mmHg e de 33minutos(mediana22minutos)noscasoscomvalorbasalsuperiora10mmHg. Esse perodo foi dependente do tempo necessrio para identifcao e disseco do complexo do aneurisma. OsvaloresbasaisdePtiO2foramestudadosdeacordocomaidade,regiode monitorizao (frontal vs temporal), estado clnico dos doentes na admisso (escala de Hunt & Hess) e avaliao da TC pr-operatria (escala de Fisher). Foi efectuado estudoestatsticoprocurandoestabelecerrelaesentrediversasvariveis(SPSS Statistics).Diversostestesforamaplicados:Shapiro-Wilktest(paraavaliao danormalidadedosdados),Independentt-test(paracomparaodemdiasentre2grupos),PearsonsChiSquaretest(procurandoumaassociaoentre variveiscategricas),PearsonsCorrelation(entrevariveiscontinuas normalmente distribudas) e Kruskal-Wallis test (para comparao entre mais de 2 grupos independentes sem normalidade de dados), no tendo sido encontradas diferenasestatisticamentesignifcativasnosvaloresbasaisdePtiO2quando estudados em relao s variveis descritas (Tabela 6). 68Pti02 (mean)NA Agep0,383r(r=0,171)Fisher 2349,1mmHg9,1mmHg6,3 mmHg0,718kHH I e IIIII e IV8,7 mmHg7,9 mmHg0,707tMonitoring FrontalTemporal6,3 mmHg9,2 mmHg0,072tTabela 6| Valores basais de Pti02 e a sua associao com outras variveis.(r: Pearson correlation; K: Kruskal-Wallis test; t: Independent t-test)Os valores basais de Pti02 basal e o vasospasmo ps-operatrio8dos13doentes(62%)quedesenvolveramvasospasmonops-operatrio diagnosticado por Doppler transcraniano (DTC vasospasmo) tinham idade inferior a 50 anos. Considerando a graduao na escala de Hunt & Hess (H&H), verifcou-se o desenvolvimento de DTC vasospasmo em 30% dos doentes com H&H I, em 50% dos doentes com H&H II, em 50% dos doentes com H&H III e em 83% dos doentes comH&HIV.NaanlisedagraduaodosdoentessegundoaescaladeFisher, constatou-se o desenvolvimento de DTC vasospasmo em 40% dos casos com Fisher 2, 36% dos casos com Fisher 3 e 71% dos casos com Fisher 4. Em todos os doentes que desenvolveram DTC vasospasmo, o valor basal de PtiO2 foiinferiora10mmHg.Poroutrolado,verifcou-seodesenvolvimentodeDTC vasospasmo em 62% dos doentes com valor basal inferior a 10 mmHg.O valor basal mdio foi de 5,4 mmHg (1,3-9,9 mmHg, mediana 5,4 mmHg) nos casos em que se verifcou o desenvolvimento de DTC vasospasmo; esse valor foi de 11,0 mmHg(2,8-21,0mmHg,mediana9,5mmHg)nosdoentesquenodesenvolveram DTC vasospasmo no ps-operatrio. 69Aanliseestatsticarevelouque,noscasosestudados,osdoentesque desenvolveramDTCvasospasmoapresentaramvaloresbasaisdePtiO2 signifcativamentemaisbaixosemrelaoquelesemquenosurgiuDTC vasospasmo, sem que uma correlao similar fosse encontrada entre DTC vasospasmoe a idade dos doentes, o estado clnico e o grau da escala de Fisher (Tabela 7).s/Vasospasmo0,002tPti02 Basal (mdio)Vasospasmo p5,4 mmHg 11 mmHg0,886tIdade (mdia) 46,4 years 47,2 yearsFisher 23460% 40%63,6% 36,4% 0,305x228,6%71,4%Fisher I e IIIII e IV61,10% 38,9%40% 60%0,283x2Tabela 7| Ocorrncia de DTC vasospasmo e a sua associao com outras variveis.(t: Independent t-test; x2: Pearsons Chi-Square test)70Idadevalor basal pti02(mmHg)Localizao SexoTempo at valor basal(m)ACMF 69 8,2 40ACM M 54 27,3 72ACM F 49 14,1 12ACM F 59 2,3 20ACM M 63 14,8 18ACM F 539,713ACM F 60 9,5 18ACM F 61 7,8 28AcoA M 54 24,3 43Foramestudados9doentescomaneurismasincidentais,cujaidademdiafoide 58,0 anos (mediana 59 anos), 6 do sexo feminino e 3 do sexo masculino. O valor basal mdio de PtiO2 foi de 13,1 mmHg, verifcando-se igualmente ampla variao (2,3 a 27,3 mmHg, mediana 9,76 mmHg). Em 5 casos, o valor basal foi inferior a 10 mmHg. O tempo mdio decorrido at ao registo dos valores basais, dependente do tempo necessrio para identifcao e disseco do complexo do aneurisma, foi de 29 minutos (mediana 20 minutos), variando entre os 12 e os 72 minutos, sendo em mdia 36 minutos quando o valor basal foi inferior a 10 mmHg e 24 minutos quando esse valor foi superior a 10 mmHg.Valores basais no caso de aneurisma incidental (tabela 8)71SENSIBILIDADE DO MTODO DE MONITORIZAONAS INTERRUPES CIRCULATRIAS TEMPORRIAS REGIONAISA aplicao de clips temporrios, com interrupo circulatria temporria regional, foi utilizada quer para maior facilidade de disseco do complexo do aneurisma, quer para controle de hemorragia por ruptura intra-operatria em 3 casos (2 casos de aneurisma da origem da Artria Comunicante Posterior e um caso de aneurisma da Artria Cerebral Mdia).A existncia de descidas signifcativas dos valores de PtiO2 (descida superior a 20% em relao ao valor basal) foi varivel consoante a localizao do aneurisma e o tipo de interrupo circulatria efectuado.

Aneurismas da Artria Comunicante AnteriorNoscasosdeaneurismadaAcoA,foramaplicadosclipstemporriosnaArtria Cerebral Anterior, no segmento proximal ao aneurisma (A1), uni ou bilateralmente. Verifcaram-sedescidassignifcativasdaPtiO2em31%doscasosdeclipagem unilateral da Artria Cerebral Anterior e em 44% dos casos de clipagem bilateral, sendo essa descida muito mais ampla quando foi utilizada clipagem bilateral:Nde perodosDescida mdia da Pti02(% do valor basal)A1 unilateral 13 4 22% (20-24%)Descida da Pti02>20%(nde perodos)Clipagem temporriaA1 bilateral 9 467% (39-96%)72Aneurismas da origem da Artria Comunicante PosteriorNos casos de aneurisma da AcoP foram utilizadas clipagens temporrias de 3 tipos:clipagem da Artria Cartida proximal ao aneurisma, clipagem da Artria Cartidasimultaneamente proximal e distal ao aneurisma e clipagem simultnea da Artria CartidaproximaledistalaoaneurismaedaArtriaComunicantePosterior. Verifcou-seumadescidasignifcativanosvaloresdaPtiO2emtodososperodosdeinterrupocirculatriaregional,comumaamplitudeentre21e100%.A descidamdiafoimaisacentuadaquandoseprocedeuclipagemcarotdea simultaneamenteproximaledistalaoaneurismaequandofoinecessriauma interruposimultneadaArtriaCartidaproximaledistalaoaneurismaem conjunto com interrupo da Artria Comunicante Posterior:Nde perodosDescida mdia da Pti02(% do valor basal)Artria Cartida proximal 747% (21-81%)Clipagem temporriaArtria Cartida proximal/distal561% (32-79%)Artria Cartida proximal/distal + AcoP278% (55-100%)Aneurismas da Artria Cerebral MdiaNosaneurismasdaACMosclipstemporriosforamaplicadosproximalmenteao aneurisma em todos os casos. O nmero de perodos de interrupo circulatria em cada doente variou entre 1 e 11. Verifcou-se uma descida signifcativa do valor de PtiO2 em todas as aplicaes de clips temporrios (100%), variando a amplitude da descida entre 20 e 100% (mdia de 56%):1-11 (mdia: 4 perodos) N de perodos de interrupo circulatria regionalDescida mdia da Pti02 (% do valor basal)56% (20-100%)73Nosdoentesestudadosverifcou-seumasensibilidadede100%quandoa monitorizao foi efectuada no lobo temporal, em cirurgia de aneurismas da ACM edaorigemdaAcoP,traduzindo-seporumadescidasignifcativadosvalores daPtiO2(superiora20%emrelaoaovalorbasal)emtodososperodosde interrupo circulatria regional.Noscasosemqueamonitorizaofoiefectuadanaregiofrontal(cirurgiade aneurismasdaAcoA),asensibilidadedomtodofoimuitomaisbaixa,sobretudo quando a interrupo circulatria foi unilateral (31 e 44%, em casos de clipagem temporria uni e bilateral, respectivamente).Avaliao global da sensibilidade da monitorizao da Pti02748,42 HSARAMAS22320-246,8315,8 (188%)359,93 HSASPB881891,0317,6 (178%)1vasospasmo46,94 HSAHPAI541vasospasmo54,45 HSAJPSCC8055,46 HSAMGCA4935,45,4 (100%)vasospasmo4Hidrocefalia5,27 HSALIGMD2634,348,7 (167%)6vasospasmo57,88 HSAMFCBOMP41vasospasmo4Alt. Psi.24,39 incAMM4313914,8423,6 (97%)45122965,40,32 26,1 (88%)6,8 (99%)4 51120423,53,24 45,5 (125%)7,3 (133%)9 2221-332-31-442 2 4 44-63-46,57,46 38,8 (113%)12,6 (162%)139Basal (mmHg)2,6Tempo p/Basal (min)Int A1uni.Int A1bilDescida(%)Pti02mnimoTempo Pti02mnimoRecuperao(%)Tempo Recup.(min)Enfarte(TC)VasospasmoGOS1 HSAMHSL6332,52,5 (100%)vasospasmo4HidrocefaliaInfeces mult.Tempo IC(min)1-1Tabela 9| Pti02 em aneurismas da AcoA.Alt. Psi.75Valores de Pti02 nas interrupes circulatrias e aps clipagem defnitiva(tabela 9).Nos9doentesestudados(8diagnosticadosapsHSAeumaneurismaincidental) foramefectuadas22interrupescirculatriastemporrias,comclipagemdo segmentoA1(proximalAcoA)daArtriaCerebralAnterior,13unilateraise9 bilaterais,noexistindoqualquercasoderupturaintra-operatriadoaneurisma. Verifcou-se descida signifcativa (superior a 20% em relao ao valor basal) em 4 perodos de clipagem unilateral e em 4 perodos de clipagem bilateral.Nas clipagens temporrias unilaterais, utilizadas em 6 doentes e com uma durao entre1e6minutos,aamplitudemximadedescidadaPtiO2foide24%em relao ao valor basal; o valor mnimo registado situou-se entre 2,5 e 6,8 mmHg, persistindo por 2 ou mais minutos em 4 doentes. No se verifcaram valores mnimos inferiores a 2 mmHg em qualquer das clipagens temporrias unilaterais.As clipagens temporrias bilaterais de A1 foram utilizadas em 6 doentes, tendo uma durao entre 1 e 4 minutos. A amplitude mxima de descida da PtiO2 foi superior a 85% em 2 casos, com um valor mnimo entre 0,3 e 14,8 mmHg. Esse valor mnimo persistiu durante 2 ou mais minutos em todos os doentes.Aps a clipagem defnitiva, verifcou-se recuperao dos valores de PtiO2 em todos os casos (para valores de 88% ou superiores em relao ao valor basal). Doppler transcraniano - VasospasmoEm 8 dos 9 doentes operados a aneurismas da AcoA, o diagnstico de aneurisma fora efectuado aps HSA.Nops-operatrioforamencontradosvalorescompatveiscomvasospasmono Doppler transcraniano (DTC) em 6 doentes (casos 1, 3, 4, 6, 7 e 8). MONITORIZAO DA PTI02 NA CIRURGIA DE ANEURISMAS DA ARTRIA COMUNICANTE ANTERIOR76TC ps-operatria - Leses isqumicasATCps-operatrianoreveloulesesisqumicasemqualquerdosdoentes operadosaaneurismasdaAcoA,sendoaclipagemadequadadoaneurisma confrmada por angio TC em todos os casos. Avaliao clnica ps-operatriaAos3mesesapsacirurgiaoGlasgowOutcomeScore(GOS)erade5em 5doentes.Oscasos1,3,6e8apresentavamumGOSde4(2doentesaps hidrocefaliacomcolocaodederivaoventrculo-peritoneale2doentescom alteraes do foro psicolgico).77ValoresdePti02nasinterrupescirculatriaseapsclipagem defnitiva (tabela 10).Foramefectuados14perodosdeinterrupocirculatriaregional,comuma duraoentre2e11minutos,querparamaiorfacilidadededissecodo aneurisma, quer para controle de hemorragia em 2 casos de ruptura intra-operatria dos aneurismas. Verifcou-se uma descida signifcativa dos valores de PtiO2 (entre 21 e 100% em comparao com os valores basais) durante todas as aplicaes de clips temporrios.Em4doentes,osclipstemporriosforamaplicadosnaArtriaCartida, proximalmente ao aneurisma (7 interrupes carotdeas proximais, com durao de 2a5minutos).AamplitudedadescidadaPtiO2foisuperiora80%numcaso. OvalormnimoregistadoduranteasclipagenstemporriasdaArtriaCartida proximal situou-se entre 1,2 e 12,3 mmHg, persistindo durante 2 ou mais minutos nos 4 doentes, com valores de PtiO2 inferiores a 2 mmHg em 2 casos.Em3doentes,aArtriaCartidafoiclipadatemporariamenteproximale distalmenteaoaneurisma(5interrupescarotdeassimultaneamenteproximaise distais, com durao de 3 a 6 minutos, num caso por ruptura do aneurisma). Nesta situao, o valor mnimo da PtiO2 variou entre 0,6 e 4,3 mmHg, persistindo durante 2 ou mais minutos nos 3 doentes, sendo esse valor inferior a 2 mmHg num caso.Em 2 doentes, procedeu-se aplicao simultnea de clips temporrios na Artria Cartida,proximaledistalaoaneurisma,eArtriaComunicantePosterior(2 interrupes com durao de 2 e 11 minutos, num caso por ruptura aneurismtica). Os valores mnimos registados foram de 0,0 e 3,9 mmHg, persistindo durante 11 e 2 minutos, respectivamente, com uma amplitude de descida de 100% num caso.MONITORIZAO DA PTI02 NA CIRURGIA DE ANEURISMAS DA ORIGEM DA ARTRIA COMUNICANTE POSTERIOR789,52 HSACSCR48259-811,256,4 (67%)3EnfarteACMvasospasmo317,03 HSAMJCN510001117,7 (104%)258,64 HSAMSCS37Enfartes mltiplosvasospasmo116,95 HSAIRF40515,56 HSACANC22112,3414,5 (94%)651,97 HSAMFRF6130,630,6 (32%)18Enfartes mltiplosvasospasmo131rupturaBasal (mmHg)9,0Tempo p/Basal (min)Int ACp.Int ACp.+dDescida(%)Pti02mnimoTempo Pti02mnimoRecuperao(%)Tempo Recup.(min)Enfarte(TC)VasospasmoGOS1 HSAPJSM135Int ACp+d+AcoPTempo IC(min)3 22274557,04,33,93 2 210,0 (111%)8,7 (97%)8,9 (99%)6 245-521,728,8 (102%)7793,6622,9 (163%)34-5112-42132-57361ruptura43-4111Tabela 10| Pti02 em aneurismas da AcoP.79Apsaclipagemdefnitiva,efectuadasobinterrupocirculatriaregional temporria, verifcou-se uma recuperao dos valores de PtiO2 para valores iguais ou superiores a 67% do valor basal em 6 casos. O tempo de recuperao, nestes 6 casos, variou entre 2 e 7 minutos. Essa recuperao no se verifcou no caso 7, em que um valor de PtiO2 de 0,6 mmHg (32% do valor basal) se manteve aps a clipagem defnitiva. A posio do clip pareceu apropriada aps verifcao, pelo que no foi modifcada. Doppler transcraniano - VasospasmoEm todos os doentes que operados a aneurismas da origem da AcoP, o diagnstico de aneurisma fora efectuado aps HSA.Nops-operatrioforamencontradosvalorescompatveiscomvasospasmono Doppler transcraniano (DTC) em 3 doentes (casos 2, 4 e 7). TC ps-operatria - Leses isqumicasATCps-operatriareveloulesesisqumicas(nodiagnosticadasnaTCpr--operatria) nos casos 2, 4 e 7, verifcando-se uma rea de enfarte no territrio da ACM no caso 2. Nos casos 4 e 7 surgiram leses isqumicas mltiplas. O angio TC revelou excluso do aneurisma nos 7 doentes estudados. MonitorizaodaPti02nosdoentescomlesesisqumicasno ps-operatrioNo caso 2, a TC ps-operatria revelou uma rea de enfarte no territrio da ACM. Noscasos4e7surgiramlesesisqumicasmltiplas.Analisandoosdadosda monitorizaonocaso2,verifcou-sequeduranteasinterrupescirculatrias temporrias existiu uma descida abrupta do valor da PtiO2 (81% em relao ao valor basal) e um valor mnimo de 1,2 mmHg que persistiu durante 5 minutos. Nos casos 4 e 7, a amplitude de descida foi menor (52 e 57%, respectivamente), mas o valor mnimo foi muito baixo (1,7 e 0,6 mmHg) persistindo por mais de 2 minutos.Aps a clipagem defnitiva, verifcou-se uma recuperao para 67% do valor basal no caso 2 e para um valor superior ao basal no caso 4. No caso 7, no se verifcou recuperaodovalordaPtiO2,persistentementebaixoataofnaldacirurgia. 80De referir que nos 3 casos que desenvolveram leses isqumicas no ps-operatrio, o DTC revelou valores compatveis com vasospasmo.Avaliao clnica ps-operatriaAplicando a Glasgow Outcome Score (GOS) 3 meses aps a cirurgia, verifcou-seumGOS5em4doentes.Nocaso2,verifcou-seumGOSde3(doenteque desenvolveu enfarte no territrio da ACM). Os doentes 4 e 7 vieram a falecer, em relao com leses isqumicas mltiplas.81ValoresdePti02nasinterrupescirculatriaseapsclipagem defnitiva (tabela 11).O nmero de perodos de interrupo circulatria regional temporria variou entre 1 e 11, com uma durao entre 1 e 9 minutos. Os clips temporrios foram utilizados para maior facilidade de disseco do aneurisma, e para controle de hemorragia num caso de aneurisma incidental em que surgiu ruptura intra-operatria.Verifcou-se uma descida signifcativa dos valores de PtiO2 (entre 20 e 100% em comparao com os valores basais) em todas as aplicaes de clips temporrios, com uma amplitude de descida superior a 80% em 5 doentes. O valor mnimo registado durante os perodos de interrupo circulatria situou-se entre 0 e 12,1 mmHg. Em 10 casos registaram-se valores de PtiO2 inferiores a 2 mmHg durante as clipagenstemporrias.Ovalormnimopersistiudurante2oumaisminutosem12casos; otempodepersistnciadovalormnimodependeudaduraodainterrupo circulatria (entre 1 e 9 minutos).A clipagem defnitiva foi efectuada sob interrupo circulatria regional temporria emtodososcasos.Em15doentes,verifcou-seumarecuperaodosvaloresde PtiO2 aps a clipagem defnitiva, para valores iguais ou superiores a 60% do valor basal. O tempo de recuperao, nestes 15 casos, variou entre 1 e 8 minutos.MONITORIZAO DA PTI02 NA CIRURGIA DE ANEURISMAS DA ARTRIA CEREBRAL MDIA826,212 HSAIRF78vasospasmo58,913 HSACANC6262,5315,4 (173%)7521-762,625,8 (94%)843-781-252-48,214 incMDFD540267-772,4210,5 (128%)32-427,315 incAEPC572841-6310,4128,3 (104%)11-314,116 incMTMCS512220-477,916,0 (43%)10,9 (77%)4 41-12,317 incMGMPA520436-621,247,1 (309%)21-414,818 incLOGM518336-724,2410,8 (73%)31-49,719 incAMSRM5131121-741,418,2 (85%)81-59,520 incBMFCL518650-762,3110,3 (108%)61-57,821 incMEMABEnfarteACM3285ruptura46-800,990,6 (8%)292-9Tabela 11| Pti02 em aneurismas da ACM.8315,02 HSACSCR421782,218,9 (60%)8510,63 HSAMJCN98424-831,923,2 (30%)6EnfarteACM321,04 HSAMSCS1152,75 HSAIRF43vasospasmo57,36 HSACANC6860,0100,0 (0%)10,6 (145%)1029EnfarteACM35,57 HSAMFRF3320,612,9 (53%)7,3 (73%)7 45Basal (mmHg)9,5Tempo p/Basal (min)int.ACMDescida(%)Pti02mnimoTempo Pti02mnimoRecuperao(%)Tempo Recup.(min)Enfarte(TC)VasospasmoGOS1 HSAPJSM2Tempo IC(min)38-3912,1128,2 (134%)2291,915,6 (207%)141-41-166-10089-922212-42-252432-682,819,7 (102%)52-42,89 HSACSCR19229-321,722,0 (71%)251,310 HSAMJCN47231-500,5160,5 (38%)16Enfartes mltiplosvasospasmo313,211 HSAMSCS1251,88 HSAPJSMvasospasmo577-823,0315,8 (120%)52-21-12-54771630,421,5 (83%)22HidrocefaliaHidrocefalia84Figura 11| Grfco relativo ao caso 6, aneurisma da ACM com HSA. Pti02 de 0 mmHg aps clipagem defnitiva. Recuperao da Pti02 aps recolocao do clip.Figura 12| Grfco relativo ao caso 16, aneurisma incidental da ACM.DescidapersistentedaPti02apsclipagemdefnitiva,recuperao aps recolocao do clip.Figura 13| Grfco relativo ao caso 21, aneurisma incidental da ACM. Clipagem temporria de 9 minutos para controle de ruptura intra-oper-atria. Descida persistente da Pti02