Angiite primaire du SNC - Rheumatology

Angéite primaire du SNC

Isabelle Beaulieu-Boire

R1 neurologie

Stage de rhumatologie

Février 2009

Plan

• Cas cliniques

• Introduction

• Pathophysiologie

• Manifestations cliniques

• Diagnostic

• Diagnostic différentiel

• Traitement

• Retour aux cas cliniques

• Conclusion

Objectifs

• Démystifier ce qu’est une vasculite du SNC et quand la soupçonner

• Établir un plan d’action a/n Dx et Tx selon degré suspicion

• Élaborer un Ddx selon clinique et imagerie

• …

Cas cliniques

Cas clinique #1

• ♀ 40 ans, migraineuse

• Céphalée pancrânienne apparition subite x 7 jours, intensité 10/10

• Ce AM, faiblesse MI, chutes

Cas clinique #1

• E/P:

–Pâle, diaphorétique

–Cou / Coeur / Pms / Abdo N

–Neuro:

•Nuque souple, PERL, NC N

• Faiblesse MID, sensibilité N

•Apraxie MSG

•Romberg +

•Anomalies à l’E/M

Cas clinique #1

• Bilan:

–FSC: anémie ferriprive

–VS, CRP N

–CT: multiples infarctus dans différents territoires vasculaires

–Angiographie

Cas clinique #1

Votre diagnostic?

Cas clinique #2

• ♀ 20 ans, sans ATCD

• Céphalées pancrâniennes évoluant x qqs mois

• Diplopie x qqs mois

• Vo, tr. équilibre, chutes

Cas clinique #2

• E/P:

–BEG

–Cou / Coeur / Pms / Abdo N

–Neuro:

•Nuque souple, PERL, paralysie faciale centrale G

•Hypertonie 4 membres

•ROT vifs, CP /

•Cérébelleuses +

Cas clinique #2

• Bilan:

– Bilan base N, VS N

– CTscan: multiples infarctus infra et supra-tentoriels et qqs petites zones de sgmt

– PL:

• Pléocytose, prédom. lympho

• Protéines

• Glucose N

• Culture –

– Bilan collagénoses –

– IRM

Cas clinique #2

Votre diagnostic?

Introduction

Introduction

Vasculite SNC

SystémiqueIsolée

Angiite primaire

SNC

(ou angiite granulomateuse)

BehcetPAN

WegenerChurg-Strauss

PAMCryoglobulinémique

Introduction

Introduction

• Angiite primaire du SNC (APSNC)

–Vasculite affectant petits & moyens vaisseaux

–Atteinte SNC isolée (vaisseaux parenchyme, moëlle épinière, méninges)

–Autres noms:

•Vasculite isolée SNC

•Angiite granulomateuse SNC

Épidémiologie

Épidémiologie

• Rare

• Ratio hommes/femmes 1:1

• Âge variable, 3-78 ans, moyenne 40 ans

Pathophysiologie

Pathophysiologie

• Étiologie indéterminée

– Infection?

•VIH?

•VZV?

•CMV?

–Angiopathie congophile?

–État immunosuppression?

–…

Pathophysiologie

• Pathologie: inflammation granulomateuse des petites artères et artérioles

• Rétrécissement artères, occlusion, anévrysmes

Manifestations cliniques


• Céphalées (55%)

–Constantes, indolentes, progressives

• SSx neuro focaux variés, selon site atteint (88%)

• Dysfonction neurologique diffuse

–Troubles cognitifs

–Convulsions (25%)

–…


• Pronostic pauvre:

–34% récupération clinique

–29% mortalité

Diagnostic

Diagnostic

• Investigations principalement pour éliminer autres pathologies

• Dx difficile, nécessite forte suspicion clinique

Diagnostic

• FSC, e+, créat, urée, AST/ALT, A/U

• VS , CRP (40%)

• FR, FAN, kit sérologique, ANCA, C3, C4, EPP, cryoglobulines, …

• Hémocultures, sérologie VIH, Lyme, VDRL, …

Diagnostic

• IRM / CT scan

– Infarctus multiples bilatéraux, d’âge différent, dans des lits vasculaires différents, a/n cortex ou matière blanche

–Rehaussement méninges au Gadolinium (15%)

–Plus sensible avec imagerie diffusion/perfusion

Diagnostic

• Ponction lombaire

–Anomalies LCR 80-90%

–Méningite aseptique

–Légère pléocytose (prédominance lympho)

–Élévation protéines

–+/- bandes oligoclonales

Diagnostic

• Si LCR N et IRM N:

–Forte valeur prédictive négative

–Pas d’investigation supplémentaire

• Si LCR aN et/ou IRM aN avec suspicion clinique:

–Angiographie

Diagnostic

• Angiographie

–Rétrécissements / ectasies / beading sur plusieurs lits vasculaires

–Sensibilité limitée

•Ne détecte pas les changements dans les très petits vaisseaux

–Spécificité faible (24-60%)

Diagnostic

• AngioCT / AngioIRM

–Résolution inadéquate

–Peut démontrer changements dans vaisseaux de grand et moyen calibre

Diagnostic

• Biopsie cérébrale

–“gold standard”

–Traditionnellement a/n lobe temporal hémisphère non dominant

–Morbidité < 2%

–Sensibilité 50-75%

–Plus sensible si Bx dans région avec anomalies radiologiques

Diagnostic

• Biopsie cérébrale

–3 types morphologiques:

•Angiite granulomateuse (58%)

•Angiite lymphocytaire pure (28%)

•Angiite nécrosante aiguë (14%)

Diagnostic différentiel


• Syndrôme vasoconstriction cérébrale réversible

• Vasculites systémiques avec atteinte SNC

• Collagénoses

• Infections

• Athérosclérose

• Désordres cardio-emboliques

• Néoplasies

• …


• Syndrome de vaso-constriction cérébrale réversible (RCVS)

–Ensemble de syndrômes caractérisés par vasoconstriction des artères cérébrales prolongée mais réversible


• RCVS

–Autres terminologies:

•Syndrome Call-Fleming

•Angiopathie post-partum

•Vasospasme migraineux

•Vasospasme 2nd drogues (amphétamines, cocaïne, sympathomimétiques, …)

•Angiopathie bénigne SNC

•Vasospasme réversible induit par exercice / bain


• RCVS

–Overlap clinique important

–Anomalies angiographiques similaires à APSNC


• RCVS

–Surtout chez femmes 20-50 ans

–Pathophysiologie mal comprise

–Anomalie de tonus vasculaire, soit primaire ou secondaire (Rx, trauma, HTA, …)


RCVS APSNCDébut subit Début insidieux

Thunderclap headache, SSx neuro focaux

Céphalées, troubles cognifits, SSx neuro focaux

LCR N LCR aN 80-90%

VS N VS

Normalisation imagerie et Sx 1-12 sem

Persistance aN imagerie, +/- Sx persistants

Bx cérébrale N Bx cérébrale +


• RCVS

–Manifestations cliniques

•Céphalée Thunderclap (71%)

•SSx neuro focaux (61%)

•Convulsions (33%)

•HTA temporaire


• RCVS

–Dx:

•CTscan/IRM: N (R/O HSA)

•PL: N (R/O HSA, R/O APSNC)

•AngioIRM / AngioCT: sténoses artérielles multifocales

•Angiographie: “gold standard”, vasoconstriction segmentaire multifocale, prédominante a/n cercle de Willis


• RCVS

–Dx:

•Réversibilité en 1-12 sem

•Angiographie de contrôle OU

•AngioIRM / Angioscan OU

•Écho Doppler trans-crânienne


• RCVS


• RCVS

–Tx: pas d’essais cliniques

–BCC (nifodipine, verapamil)

•Attention avec BBC: éviter hypoTA et infarctus zones watershed!

–Tx court terme corticos (en attendant d’éliminer vasculite)


• Vasculite systémique avec atteinte SNC

–Maladie Behcet

–PAN

–Wegener

–Churg-Strauss

–Polyangiite microscopique

–Vasculite cryoglobulinémique



–Maladie Behcet

•Atteinte SNC >> SNP

•AVC, méningite aseptique, tr. cognitifs…

•Ulcères muco-cutanés



–PAN

•Rare

•Atteinte SNP >> SNC

•Mononévrite multiplex

•Sx systémiques ++

•Sx cutanés, GI, rénaux, arthralgies/myalgies, …



–Churg-Strauss


•Mononévrite multiplex > AVC, hémorragies

•Asthme, polypes nasaux, eosinophilie, lésions cutanées…



–Wegener / Polyangiite microscopique

•Atteinte neurologique moins fréquente

•Neuropathies, atteinte NC, perte audition, …

•Atteinte pulmonaire + rénale



–Vasculite cryoglobulinémique


•Mononévrite multiplex

•Manifestations neurologiques hyperviscosité (tr. visuels, céphalées, confusion, …)

•Raynaud, ischémie digitale, thromboses


• Collagénoses

–LED

–Sjögren

–MCTD

–Dermatomyosite


• Collagénoses

–LED

• Étio imprécise: vasculite? Auto-Ac? Syndrôme anti-phospholipide? Cytotoxicité?

•Manifestations diverses: AVC, convulsions, troubles cognitifs, neuropathies, myélopathie, névrite optique, …

• Tx: Prednisone, +/-cyclophosphamide


• Collagénoses

–Sjögren

•Multiples types d’atteinte: focale SNC, focale moëlle, encéphalopathie, neuropathies, atteinte NC, …

•Peut mimer SEP


• Collagénoses

–MCTD

•Manifestation #1: névralgie trijumeau

•Autres atteintes: céphalées, myélopathie, encéphalopathie, …


• Collagénoses

–Dermatomyosite / polymyosite

• Faiblesse proximale symétrique


• Infection SNC

–VZV

–Treponema pallidum (neurosyphillis)

–Borellia burgdorferi (Lyme)

–Aspergillose

–Méningite bactérienne


• AVC / ICT

–Cardio-embolique

–Athérosclérose

–…


• Vasospasme 2nd

–Drogues

–Rx

–Post-HSA

–…


• MoyaMoya–Anomalies des vaisseaux

principalement a/n cercle de Willis

–Prévalence élevée Japon, incidence familiale

–Sténoses, occlusions +/-anévrysmes

–SSx: AVC, hémorragies, convulsions

Objectifs

• Démystifier ce qu’est une vasculite du SNC et quand la soupçonner

• Établir un plan d’action a/n Dx et Tx selon degré suspicion

• Élaborer un Ddx selon clinique et imagerie

• Avoir entendu au moins une fois le mot Moyamoya


• MoyaMoya–Anomalies des vaisseaux

principalement a/n cercle de Willis

–Prévalence élevée Japon, incidence familiale

–Sténoses, occlusions +/-anévrysmes

–SSx: AVC, hémorragies, convulsions


• MoyaMoya

–Dx:

•CTscan / IRM : multiples infarctus, corticaux et sous-corticaux

•Angiographie: “gold standard”

– Sténoses / occlusions carotide interne distale, origine ACA et ACM, cercle de Willis

– Vaisseaux anormaux (moyamoya vessels)

–Tx: support, +/- Chx

Traitement

Traitement

• Tx précoce car mauvais pronostic

• Pas d’études randomisées contrôlées

• Mêta-analyse:

–Mortalité 17% vs 29% chez pts traités avec corticostéroïdes

Traitement

• Si suspicion clinique raisonnable et infection exclue:

–Prednisone 1 mg/kg/jour

• Répéter angiographie 4 semaines après Dx si doute p/r Dx

Traitement

• Si diagnostic définitif:

–Prednisone 1 mg/kg/jour

•Sevrer Prednisone après 6 sem

•Sevrer lentement sur plusieurs mois

–Cyclophosphamide PO 1.5-2 mg/kg/jour ou IV 600-750 mg/m²/mois x 6 mois

•NB: suivi FSC!

Traitement

• Ne pas oublier prophylaxie ostéoporose!

• Prophylaxie TMP-SMX contre infection à PCP chez pts avec Prednisone + cyclophosphamide

Retour sur les cas…


• Cas #1

–Tx avec Prednisone 1 mg/kg

–Visite de contrôle 4 sem:

•Résolution céphalées

•Amélioration Sx neuro

–Angiographie contrôle 4 semaines



• Cas #1

–Dx RCVS

–Tx corticostéroïdes cessés

–Pas récidive des Sx


• Cas #2

–Ddx:

•Méningite tuberculeuse

• Lymphome cérébral

•Gliomatosis cerebrii

–Bx cérébrale

–APSNC pas suspectée donc pas angiographie



• Cas #2

–Dx APSNC

–Tx prednisolone + cyclophosphamide + azathioprine

–Bonne évolution clinique

Conclusion

Conclusion

• Maladie rare

• Traitement efficace

• Change l’évolution

• Suspecté sur base radiologique

• Clinique très importante

• Penser lorsque Tx pas efficace ou présentation atypique

Bibliographie

• UptoDate.• Vasculitis mimics, Current opinion in rheumatology, Jan

2008, 20(1), 29-34.• Central nervous system vasculitis, Current opinion in

rheumatology, Jan 2008, 20(1), 10-18.• Primary angiitis of the central nervous system: report of

eight cases from Southern China, European Journal of Neurology, Jan 2009, 16(1), 63-69.

• Current opinion in neurology, Jan 2009, 21(1), 10-18.• Biopsy findings in Primary angiitis of central nervous

system, American Journal of Surgical pathology, Jan 2009, 33(1), 35-43.

• Reversible cerebral vasoconstriction syndrome or primary angiitis of the central nervous system? Canadian Journal of Neurological Sciences, Nov 2007, 34(4), 467-477.

• Narrative review: reversible vasoconstriction syndromes, Annals of Internal Medicine, Jan 2007, 146(1), 33-44.

• Cerebral vasculitis: imaging signs revisited, Neuroradiology, Jun 2007, 49(6), 471-479.

• Central nervous system vasculitis, Neurological Sciences, May 2003, 24(S1), S8-S10.

• Vasculitis of the nervous system, Current Opinion in Neurology, 2004, 17, 317-336.

• Primary angiitis of the central nervous system: an ante-mortem diagnosis. Journal of postgraduate medicine, oct-dec 2000, 46(4), 272-274.

Questions

? ????

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