ARTERIOPATIA PERIFERICAANGIOPLASTIA DE MIEMBROS INFERIORES

BIBIANA MANAVELLA

DISTRIBUCION DE POBLACION

Ejercicios fisicos

Severaclaud.

RevascularizacionReduccion de riesgo

Porcentaje de poblacion

4-8%

30-50%

Asintomático

Leve-moderadaClaudicación

Reduccion de riesgo

Ejercicio fisico

Ejercicios fisicosFarmacoterapia

Reduccion de riesgoRevascularizacion

(Hirsch, 2000)

30-50%

40-50%

Enfermedad Vascular PeriféricaManifestaciones Clinicas

- 1/3 Claudicación intermitente (dolor en uno o ambos

miembros inferiores , afectando primariamente las pantorrillas y es aliviado por el reposo) .

- 5-10 % Isquemia critica de miembros - 5-10 % Isquemia critica de miembros inferiores ( dolor isquémico de reposo que requiere analgesia por más de 2

semanas)

- >50% Enfermedad arterial periférica(No

claudicación, no isquemia de reposo. Dolor con el ejercicio y alteración de la calidad de vida)

Enfermedad Vascular Periférica� Enfermedad vascular periférica (EVP) es una manifestación de

ateroesclerosis sistémica

� Prevalencia 12% , afectando por igual a hombres y mujeres. (1)

� Los pacientes con EVP sin historia de IAM o Stroke tienen el mismo riesgo relativo de muerte por causas cardiovasculares que los pacientes con historia de enfermedad cardíaca o cerebrovascular (2).de enfermedad cardíaca o cerebrovascular (2).

� Evolución natural (3): 50 % sin cambios o mejoria funcional

15 % progresión sintomas.

25 % procedimiento revascularización.

5 -10 % amputación.

1- Circulation 1985;71:510-5.

Circulation 1995; 91;1472-9.

2- NEJM 2001; Vol 344, N° 21

3-Ann Vasc Surg 1989;3:273-277.

Enfermedad Vascular PeriféricaClasificación de Fontaine

� Estadio I Asintomático

� Estadio II Claudicación Intermitente

II a Claudicación > 200 mII a Claudicación > 200 m

II b Claudicación < 200 m

� Estadio III Dolor de reposo.

Dolor nocturno.

� Estadio IV Necrosis / Gangrena.

Grade Category Clinical Description Objective Criteria

I 0 Asyntomatic, no hemodynamically significantocclusive disease

Normal results of tredmill/ stess test

1 Mild Claudication Treadmill exerrcisecompleted, postexercise AP is> 50mmhg but 25mmhg below normal.

2 Moderate claudication Symptoms between those of categories 1 and 3.

3 Severe Claudication Tredmill exercise cannot becompleted; postexerciseAP is

Enfermedad Vascular PeriféricaClasificación de Rutherford (J Vasc Surg 1986 ; 4: 80-94)

3completed; postexerciseAP is< 50mmhg.

II 4 Ischemic rest pain Resting Ap of 40 mmhg orless, flat or barely pulsatileankle or metatarsalplethysmographic tracing, toe pressure< 30 mmhg

5 Minor tissue loss, non helingulcer, focal gagrene withdiffuse pedal ischemia.

Resting AP of < 60 mmhgankle o metatarsalplethysmographic tracing flat or barely pulsatile , toe pressure <40 mmhg.

III 6 Mayor tissue loss, extendingabove transmetatarsal level, functional foot no longersalvageable

Same as category 5

Enfermedad Vascular PeriféricaEvaluación

� Exámen Físico

� Indice tobillo/brazo ( Ankle/Brachial Index)

� Test de Ejercicio.� Test de Ejercicio.

� Toe Systolic Pressure Index.

� Ultasonografia arterial (Doppler)

Enfermedad Vascular PeriféricaExámen Fisico

►Historia Clínica y factores de riesgo

►Signos y sintomas (claudicación,calambres

dolor, impotencia)dolor, impotencia)

►Exámen fisico (pulsos ,temperatura , soplos

tiempo de llenado venoso, palidez a la elevación, alteraciones tróficas, úlceras)

Enfermedad Vascular PeriféricaEvaluación

� Exámen Físico

� Indice tobillo/brazo ( Ankle/Brachial Index)

� Test de Ejercicio.� Test de Ejercicio.

� Toe Systolic Pressure Index.

� Ultasonografia arterial (Doppler)

Enfermedad Vascular PeriféricaIndice tobillo/brazo

►Método no invasivo,simple y de bajo costo.►Un indice < de 0.9 tiene una sensiblidad del 95% para

detectar enfermedad arterial periférica en la arteriografía.►Sobrevida a 5 años (1) 63% < 0.50►Sobrevida a 5 años (1) 63% < 0.50

71% 0.50 – 0.6991% 0.70 – 0.89

►Indice < 0.90 se asocia con > probabilidad de enfermedad coronaria, iam fatal y no fatal, stroke y mortalidad (cardiovascular y no cardiovascular) (2)

1- Vasc Med 1997;2: 169-173. 2- Atherosclerosis 1997,131:115-125

Int J Epidemiol 1996;25:1172-1181

Indice Brazo-tobillo

Presion medida en arteria pedia o tibial posterior

Presion braquial “normal”ABI=

Uso del índice brazo-tobillo

160 mm HgRight ArmPressure

160 mm HgLeft Arm

Pressure

Above 0.90 Normal0.71 – 0.90 Mild impairment0.41 – 0.70 Moderate impairment0.00 – 0.40 Severe impairment

PT, posterior tibial; DP, dorsalis pedis.

Newman AB, et al. Circulation. 1993;88:837-845.

Right ABI 80/160 = 0.50

Left ABI 120/160 = 0.75

Pressure

Pressure120 mm Hg PT80 mm Hg DP

Pressure

Pressure40 mm Hg PT80 mm Hg DP

El ABI debe ser medido :

1) Todos los ptesque tiene limitación al ejercicio.

RECOMENDACIÓN N 12 TASC II

1) Todos los ptesque tiene limitación al ejercicio.2) Todos los ptes entre 50-60 años que tienen factores de

riesgo cardiovascular. (TBQ,DBT)3) Ptes mayores de 70 años (sin importar factores de

riesgo)

Enfermedad Vascular PeriféricaEvaluación

� Exámen Físico

� Indice tobillo/brazo ( Ankle/Brachial Index)

� Test de Ejercicio.� Test de Ejercicio.

� Toe Systolic Pressure Index.

� Ultasonografia arterial (Doppler)

Enfermedad Vascular PeriféricaTest de Ejercicio

►Caminar en banda deslizante a velocidad constante e inclinación constante o variable.

►Una disminución de al menos 20 mmhg de la ►Una disminución de al menos 20 mmhg de la presión sistólica en el tobillo ( o 20% del basal) y el tiempo que tarda en recuperarse (> a 3’) es considerada un test positivo.(1)

1-Angiology 1967, 18: 237-241

Circulation 1967; 36: 15-22.

Enfermedad Vascular PeriféricaEvaluación

� Exámen Físico

� Indice tobillo/brazo ( Ankle/Brachial Index)

� Test de Ejercicio.� Test de Ejercicio.

� Toe Systolic Pressure Index.

� Ultasonografia arterial (Doppler)

Enfermedad Vascular PeriféricaToe systolic Pressure Index

►Útil en pacientes con calcificación de la media (ancianos, diabéticos,IRC).

►TSP < 30 mmhg predictor negativo de cicatrización frente a una úlcera en ausencia de un procedimiento de revascularización.

Enfermedad Vascular PeriféricaEvaluación

� Exámen Físico

� Indice tobillo/brazo ( Ankle/Brachial Index)

� Test de Ejercicio.� Test de Ejercicio.

� Toe Systolic Pressure Index.

� Ultasonografia arterial (Doppler)

Enfermedad Vascular PeriféricaUltrasonografia arterial

►Onda arterial normal trifásica►Sensiblidad y especificidad para oclusiones y

estenosis 95% - 92 % y 99% - 97% respectivamente. (1)respectivamente. (1)

►Limitaciones: lesiones en tandem, vasos tibiales, requiere personal entrenado y equipos adecuados, arterias calcificadas.

1-J Clin Ultrasound 1992;20:369-74.

Enfermedad Vascular PeriféricaUltrasonografía arterial

Estenosis 1% - 19% Ensanchamiento de la onda espectral.

Estenosis 20% - 49% Aumento de la velocidad pico sistólica >30% pero < 100% con respecto al segmento precedente,flujo reverso conservado, ensanchamiento de la onda conservado, ensanchamiento de la onda espectral

Estenosis 50% - 99% Aumento de la velocidad pico sistólica >100%, perdida del flujo reverso

Oclusión total Sin evidencia de flujo

TRATAMIENTO

►Médico: Inicial para pacientes con claudicación intermitente F I-II

►Revascularización:Percutánea/cirugia►Revascularización:Percutánea/cirugiaClaudicación invalidante FII b, isquemia crítica de miembros inferiores FIII-IV, R3-►Amputación: Pérdida tisular mayor (R6)

Tratamiento Médico No Farmacológico►Ejercicio: El adiestramiento físico en

programas de rehabilitación se ha asociado con mejoría de los parámetros clínicos de con mejoría de los parámetros clínicos de claudicación de miembros inferiores. Debe ser regular, de al menos 30 minutos diarios.

►Comparado con el control aumenta la distancia de claudicación inicial un 150%, el tiempo max de ejercicio .

Leng GC. Exercise for intermitent claudication In: The Cocharine Library, Issue3,2000. Oxford: Up to date sofware

El ejercicio supervisado debe formar parte del tratamiento inicial para todos los pacientes con enfermedad arterial periférica

RECOMENDACIÓN N 14 TASC II

enfermedad arterial periférica

El más efectivo tratamiento es la caminata en sesiones de 30-60 minutos al menos 3 veces a la semana por al menos 3 meses

MODIFICACION DE LOS FACTORES MODIFICACION DE LOS FACTORES DE RIESGO DE RIESGO

►Cese del hábito tabáquico

TRATAMIENTO MEDICORECOMENDACIÓN N 11 TASC II

►Cese del hábito tabáquico

►Disminución del colesterol

►Tratamiento de la HTA

►Tratamiento de la DBT

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO►Cilostazol.Inhibidor plaquetario, vasodilatación (bloqueo de

fosfodiesterasa III), disminuye triglicéridos, incrementa HDL.

►Pentoxifilina. Mejora la reología eritrocitaria, disminuye viscosidad sanguínea y agregabilidad plaquetaria. Mejora la distancia caminada con 400mg x3, inconsistente y no mejora la calidad de vida.

►Anticoagulantes orales. Útiles para la permeabilidad de los injertos.►Anticoagulantes orales. Útiles para la permeabilidad de los injertos.

►Angiogénesis (factor de crecimiento de fibroblastos, factores de crecimiento endotelial vascular) han mejorado pacientes terminales.

►L- carnitina. Mejoría en la distancia caminada para pacientes con claudicación grave.

►Oxígeno hiperbárico ¿?.– Guering et al. Enfermedad Vascular Periférica, 2008.

Se debe dar cilostazol a todos los pacientes con enfermedad arterial periférica como primera línea

Recomendacion n 15 TASC II

de farmacoterapia no solo para aliviar los síntomas si no que existe evidencia que mejora la calidad de vida y la aptitud al ejercicio.

ARTERIOGRAFÍA

►Claudicación invalidante que afecte la calidad de vida de los pacientes.pacientes.

►Isquemia crítica

ANATOMIA DE MIEMBROS INFERIORES

TERRITORIO FEMOROPOPLITEO

� FEMORAL SUPERFICIAL

� FEMORAL PROFUNDA � FEMORAL PROFUNDA

� POPLITEA

TERRITORIO INFRAPATELAR

� POPLITEA

� TRONCO TIBIOPERONEO

� TIBIAL POSTERIOR Y PERONEA� TIBIAL POSTERIOR Y PERONEA

� TIBIAL ANTERIOR

� PEDIA

� ARCO PLANTAR

Si no tiene isquemia critica o claudicacion invalidante:

Insistir en tratamiento médico

Si se realizo arteriografia :

TRATAMIENTOS POSIBLES:

Si se realizo arteriografia :Evaluar posibilidad de revascularización y sobre todo evaluar el método dependiendo de la lesión, del territorio y del estado clínico del paciente.

Journal of Vascular SurgeryVolume 45, Supplement, Pages S5–S67, January 2007

HACEMOS LA ANGIOPLASTIA¡¡¡¡¡!!!!

RECOMENDACIÓN TASC II

La técnica endovascular debeserusadacomoPRIMERAOPCIÓN.usadacomoPRIMERAOPCIÓN.

MEDICAMENTOMEDICAMENTOMEDICAMENTOMEDICAMENTO DOSDOSISISDOSDOSISIS INÍCIOINÍCIOINÍCIOINÍCIO DURADURACIÓNCIÓNDURADURACIÓNCIÓN

HeparinaHeparina SódicaSódicaHeparinaHeparina SódicaSódica 5050--100 100 5050--100 100 Proc.Proc.Proc.Proc. ----

MEDICACION PREVIAMEDICACION PREVIA

ANGIOPLASTIA/RECANALIZACIÓN DE ILIACAS/FEMOROPOPLIT EOSANGIOPLASTIA/RECANALIZACIÓN DE ILIACAS/FEMOROPOPLIT EOS

HeparinaHeparina SódicaSódicaHeparinaHeparina SódicaSódica 5050--100 100 UI/KgUI/Kg5050--100 100 UI/KgUI/Kg Proc.Proc.Proc.Proc. ----

ClopidogrelClopidogrelClopidogrelClopidogrel 75 mg/d75 mg/d75 mg/d75 mg/d 24 h24 h24 h24 h 30 d30 d30 d30 d

A. A. S.A. A. S.A. A. S.A. A. S. 200 mg/d200 mg/d200 mg/d200 mg/d 24 h24 h24 h24 h ssiiempreempressiiempreempre

MATERIAL YMÉTODOSCÓMO LA HACEMOS??

TIPOS DE ACCESOS

►Femoral retrógrado (en contra del flujo sanguíneo, hacia arriba)

►Femoral anterógrado (a favor del flujo sanguíneo, hacia abajo)

►Braquial

►Radial

ANGIOPLASTIA DE ARTERIAS DE MIEMBROS INFERIORES

AORTO- ILÍACO

FEMORO-POPLITEOFEMORO-POPLITEO

INFRAPATELAR

TERRITORIO AORTO ILÍACOTERRITORIO AORTO ILÍACO

Journal of Vascular Surgery

CLASIFICACION DE LAS LESIONES EN EL TERRITORIO AORTO-ILIACO

Journal of Vascular SurgeryVolume 45, Supplement, Pages S5–S67, January 2007 TASC II

Percutáneo

Recomendaciones TASCEstratificación de las lesiones

Tipo A Tipo DTipo CTipo B

The TASC II Working Group. J Vasc Surg. 2007 31:S5-S67. STRIVETM

Cirugia

ANGIOPLASTIA AORTO -ILIACAANGIOPLASTIA AORTO -ILIACA

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

. Tasa total 8,1%

. ComplicacionesMayores 2.7%

. Tasa total 8,1%

. ComplicacionesMayores 2.7%. ComplicacionesMayores 2.7%. ComplicacionesMayores 2.7%

Cardiovasc Intervent Radiol. 2014 ;27(6):624-31.

ANGIOPLASTIA FEMOROPOPLITEA

PROBLEMAS CON LA ARTERIA PROBLEMAS CON LA ARTERIA FEMORAL SUPERFICIALFEMORAL SUPERFICIAL

►► EsEs larga,larga, concon altaalta resistenciaresistencia yy bajobajo flujoflujo

►► SeSe ocluyeocluye masmas queque estenosarseestenosarse

►►PresentaPresentaenfermedadenfermedaddifusadifusa►►PresentaPresentaenfermedadenfermedaddifusadifusa

►► GranGran capacidadcapacidad dede retrocesoretroceso elásticoelástico

►►MuchaMucha calcificacióncalcificación

LESIONES EN EL SECTOR FEMOROPOPLITEO CLASIFICACION TASC II

LESIONES EN EL SECTOR FEMOROPOPLITEO CLASIFICACION TASC II

RECOMENDACIÓN TASC PARA EL TRATAMIENTO DE LESIONES FEMOROPOPLITEAS

Percutáneo

TASC A TASCB TASC C TASC D

Cirugia

• Es el procedimiento de elección en lesiones A y B

• El éxito del procedimiento está entre el 85-98%.

• La permeabilidad a los 3 años es de aproximadamente

ANGIOPLASTIA CON BALON

el 60%.

Muradin et.al . Radiology 2011 ;221:137-145

ANGIOPLASTIA CON BALÓN

ANGIOPLASTIA CON BALON

• Estenosis residual post dilatación con balón >30%

INDICACIONES DE STENT

• Disección limitante u oclusión post dilatación con balón.

ANGIOPLASTIA CON STENT RESULTADOS

►Éxito del procedimiento: 95-100%

►Permeabilidad a 3 años: 63%

Grimm Jan et.al J Vasc Inter Radiol 2011;12:935-941

• Los predictores de éxito son Indice ABI >0.9 y la palpación de pulso distal.

• Los predictores de falla : Lesiones largas, mal flujo distal, oclusiones, isquemia crítica y diabetes

PREDICTORES DE RESULTADOS

distal, oclusiones, isquemia crítica y diabetes

• El run off es el único predictor independiente asociado con baja permeabilidad del vaso

Timothy et.al. J Vasc Interv Radiol 2011;12:923-933

BALONES LIBERADORES DE DROGAS

El dispositivose basa enel catéter balónde angioplastía transluminal percutánea ,que luego se recubrecon una matriz deque luego se recubrecon una matriz deuna droga antiproliferativa (Paclitaxel).

► Presencia de 2 vasos femorales de salida o 2 vasos debajo de la rodilla aumenta la permeabilidad primaria de la iliaca►Pobre salida de un by-pass femoral disminuye la tasa de permeabilidad► Estenosis iliaca con estenosis de femoral superficial mayor del 50% disminuye la tasa de permeabilidad► Oclusión de arteria iliaca esta considerada factor de riesgo

PREDICTORES DE ÉXITO O FALLA DEL PROCEDIMIENTO

► Oclusión de arteria iliaca esta considerada factor de riesgo independiente para la pérdida de la permeabilidad, sin embargo cuando se evaluan la permeabilidad de la angioplastia en la oclusion o en la lesión fue similar► Otros predictores de la disminución de la permeabilidad son DBT, menores de 50 años, lesiones C y D, HTA, IRC, mujeres, fumadores, iliaca externa .

Control de los factores de riesgo (DBT, TBQ, HTA y DLP)Dieta sanaActividad física aeróbica

RECORDAR SIEMPRE EL TRATAMIENTO MEDICO PRE Y POST-INTERVENCION

Aspirina 100 mg /dia Cilostazol 100 mg /diaClopidogrel 75mg /dia (un mes)Estatinas (sinvastatina, atorvastatina o rosuvastatina)

Técnica: Además de utilizar el acceso femoral ipsi y contralateral es posible recanalizar las arterias ilíacas desde la extremidad superior, lo que es de gran utilidad cuando las oclusiones ilíacas son bilaterales.

En algunos casos es posible utilizar el abordaje retrógrado desde la

OCLUSIONES COMPLETAS

En algunos casos es posible utilizar el abordaje retrógrado desde la arteria poplítea ipsilateral.

Diferentes técnicas de recanalización han sido comunicadas, de las cuales la más empleada es la recanalización, utilizando solamente el catéter y una guía hidrofílica, predilatación con balón e instalación de stent. ( la mayoria prefiere autoexpandible)

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SEGUIMIENTO POST-PROCEDIMIENTO

1) Seguimento clínico (Fontaine Rutherford)

2) Eco - Doppler-color

3) Angiografía (Casos de alteración clinica o 3) Angiografía (Casos de alteración clinica o empeoramiento posterior).

NUESTRA

EXPERIENCIAEXPERIENCIA

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oPara reflexionar…..esto????

O ESTO…?????