Análisis del cambio del centro de giro de la rodilla

Análisis del cambio del centro de giro de la rodilla durante la marcha en pacientes con reconstrucción de

ligamento cruzado anterior realizado en el Hospital Universidad Nacional

de Colombia

Edisson Díaz Bernal

Universidad Nacional de Colombia

Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía

Bogotá, Colombia

2019

Análisis del cambio del centro de giro de la rodilla durante la marcha en pacientes con reconstrucción de

ligamento cruzado anterior realizado en el Hospital Universidad Nacional

de Colombia

Edisson Díaz Bernal

Tesis o trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al título

de:

Especialista en Ortopedia y Traumatología

Director :

Dr. Jorge Rolando Ortiz

Línea de Investigación:

Cirugía Ortopédica –Ciencias Básicas

Grupo de Investigación:

Unidad de Ortopedia y Traumatología


Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía

Bogotá, Colombia

2019

A Dios, mi Padre

A mi madre María Dolly, mi guía

A mi esposa Andrea Milena, mi gran ayuda.

Agradecimientos

Agradezco al laboratorio de marcha MovyLab, liderado por el Dr. Víctor Vargas,

Gerente, al Ingeniero Biomédico Nicolás Figueroa Ceballos, que aporto la realización de

los análisis de marcha y recopilación y análisis de datos, a la Fisioterapeuta Lady

Marcela Núñez Quintero, en la valoración de los pacientes para el estudio.

Resumen y Abstract IX

Resumen

*

La cinemática alterada de la rodilla después de la reconstrucción del ligamento cruzado

anterior se asocia al desarrollo de la osteoartritis postraumática.

Este estudio realizó el análisis de marcha en pacientes con lesión del ligamento

cruzado anterior después de su reparación, comparando la rodilla sana contralateral,

estableciendo cambios en el centro de giro de la rodilla.

Diez participantes se sometieron a un análisis de la marcha con cálculo del centro de

giro de la rodilla, se comparó rodilla sana (sin patología ni antecedentes de

procedimientos) versus rodilla con reconstrucción del ligamento cruzado anterior, con al

menos un año de recuperación después de la cirugía realizada por el mismo cirujano y la

misma técnica quirúrgica.

Resultados, La rodilla con reconstrucción del ligamento cruzado anterior no mostro

diferencias con la sana en el centro de giro en el plano medio lateral (P = 0,55).

El centro de giro de la rodilla con reconstrucción del ligamento cruzado anterior fue más

anterior que la sana (P = 0,02).

Pudimos concluir que el centro de giro de la rodilla estaba en el lado lateral de la rodilla

en comparación a estudios previos por otros autores, no hubo diferencia significativa

entre el centro de giro de la rodilla en el plano latero medial, pero si, en el plano

anteroposterior en rodillas con reconstrucción del ligamento cruzado anterior al

compararla con la sana..

Palabras clave: (Reconstrucción del LCA; cinemática de la rodilla; centro de giro

de la rodilla; análisis de marcha).

X Análisis del cambio del centro de giro de la rodilla durante la marcha en pacientes

con reconstrucción de ligamento cruzado anterior realizado en el Hospital


Abstract

*

Altered knee kinematics after anterior cruciate ligament reconstruction are associated

with the development of post-traumatic osteoarthritis.

This study performed gait analysis in patients with anterior cruciate ligament injury after

repair, comparing the contralateral healthy knee, establishing changes in the center of

rotation of the knee.

Ten participants underwent a gait analysis with calculation of the center of rotation of the

knee, comparing healthy knee (no pathology or history of procedures) versus knee with

reconstruction of the anterior cruciate ligament, with at least one year of recovery after

surgery performed by the same surgeon and the same surgical technique.

Results, The knee with reconstruction of the anterior cruciate ligament showed no

difference with the healthy knee in the center of rotation in the lateral median plane (P =

0.55).

The center of rotation of the knee with reconstruction of the anterior cruciate ligament was

more anterior than the healthy one (P = 0.02).

We were able to conclude that the center of rotation of the knee was on the lateral side of

the knee compared to previous studies by other authors, there was no significant

difference between the center of rotation of the knee in the medial latero plane, but yes,

in the posterior antero plane in knees with reconstruction of the anterior cruciate ligament

when compared with healthy.

Keywords: ( ACL reconstruction; knee kinematics; center of rotation of the knee;

gait analysis)

Contenido XI

Contenido

Resumen ....................................................................................................................... IX

Abstract .......................................................................................................................... X

Lista de figuras ............................................................................................................ XII

Lista de tablas ............................................................................................................ XIII

Lista de Símbolos y abreviaturas .............................................................................. XIV

Introducción .................................................................................................................. 1

1. Objetivos ................................................................................................................... 3 1.1 Objetivo general.............................................................................................. 3 1.2 Objetivos específicos ...................................................................................... 3

2. Marco teórico ............................................................................................................ 5 2.1 Centro de giro de la rodilla .............................................................................. 6 2.2 Lesión del ligamento cruzado anterior de la rodilla ......................................... 8 2.3 Papel del análisis de marcha en la evaluación de la cinemática de la rodilla 10

3. Materiales y métodos ............................................................................................. 11 3.1 Metodología .................................................................................................. 11 3.2 Población ...................................................................................................... 12

3.2.1 Criterios de exclusión..................................................................................... 12 3.2.2 Tamaño de la muestra ................................................................................... 13

3.3 Variables....................................................................................................... 13 3.4 Análisis ......................................................................................................... 14

3.4.1 Análisis estadístico ........................................................................................ 14

4. Consideraciones éticas ......................................................................................... 15

5. Resultados .............................................................................................................. 17

6. Discusión ................................................................................................................ 29

7. Conclusiones y recomendaciones ........................................................................ 31 7.1 Conclusiones ................................................................................................ 31 7.2 Recomendaciones ........................................................................................ 32

8. BIBLIOGRAFÍA ....................................................................................................... 33

Contenido XII

Lista de figuras

*

Figura 1 Figura 5.1 : Sala de análisis de marcha Movylab ..................................... 19

Figura 2 Figura 5.2 : Análisis de marcha programa NEXUS.................................... 20

Figura 3 Figura 5.3 : Análisis de marcha tomado en fase de apoyo de la marcha

....................................................................................................................................... 20

Figura 4 Figura 5.4 : Técnica de conglomerado de puntos, ubicación de

marcadores ................................................................................................................... 21

Figura 5 Figura 5.5 : ........... Diagrama transverso de la meseta tibial para ubicar el

centro de giro de la rodilla ........................................................................................... 22

Figura 6 Figura 5.6 : Diagrama del plano transversal de la meseta tibial. ........... 23

Figura 7 Figura 5.7: Centro de giro de la rodilla de todos los estudios ................ 25

Figura 8 Figura 5.8: Centro de giro de la rodilla con reconstrucción versus sana o

contralateral ,en el eje latero medial . ........................................................................ 26

Figura 9 Figura 5.9: Centro de giro de la rodilla con reconstrucción versus sana o

contralateral en el plano antero posterior. ................................................................. 27

Contenido XIII

Lista de tablas

*

Tabla 1 Tabla 5.1: Datos generales de la muestra de participantes ....................... 17

Tabla 2 Tabla 5.2: Escala de Lysholm ...................................................................... 18

Tabla 3 Tabla 5.3 : Ejemplo de la ponderación de datos y obtención del promedio

del centro de giro ......................................................................................................... 24

Contenido XIV

Lista de Símbolos y abreviaturas

*

Abreviaturas Abreviatura Término

LCA Ligamento cruzado anterior

ACL Ligamento cruzado anterior , sus siglas en ingles

KCOR Centro de giro de la rodilla , siglas en ingles

Introducción

*

El aumento gradual y exponencial de las lesiones de rodilla en pacientes adultos

jóvenes , así como el aumento de reparaciones cada vez más tempranas de estas

lesiones ; hacen necesario evaluar prontamente las posibles alteraciones biomecánicas

después de la reparación , así como el beneficio del manejo quirúrgico con la

reconstrucción ; y como estas alteraciones puede repercutir en la aparición de

degeneración articular posterior. Varios estudios señalan la aparición de cambios de

ostetoartrosis a los 10 a 15 años después de una reconstrucción de ligamento cruzado

anterior.

Al realizar evaluaciones cinemáticas del funcionamiento de la articulación de la rodilla

después de una reparación de ligamento cruzado anterior nos ayudaría a realizar un

plan de manejo de intervención de las variables que pueden influenciar a la

degeneración articular , entre estas variables se podrían considerar las siguientes :

técnica quirúrgica , protocolo de recuperación , demandas físicas del paciente ,

patologías asociadas del paciente .

El evaluar la biomecánica de la rodilla después de una reparación de ligamento cruzado

anterior realizando un comparativo con la rodilla contralateral, permite tener

herramientas para conocer los cambios biomecánicos que pueden explicar la aparición

de degeneración articular.

La medida del centro de giro de la rodilla puede ser considerado un predictor de

alteración cinemática que puede predecir degeneración articular a largo plazo,

además de brindar información del beneficio del manejo quirúrgico con la reconstrucción

del ligamento cruzado anterior.

2 Introducción

La justificación de este estudio es analizar si al medir el centro de giro de una rodilla

exitosamente reparada con manejo quirúrgico de reconstrucción del ligamento cruzado

anterior, y al compararlo con la contralateral presenta o no alteración y si esta medida

puede relacionarse con la degeneración articular

1. Objetivos

1.1 Objetivo general

Realizar el análisis de marcha en pacientes con lesión del ligamento cruzado anterior

después de su reparación, comparando la rodilla sana contralateral, estableciendo

cambios en el centro de giro de la rodilla

1.2 Objetivos específicos

Determinar los antecedentes de pacientes que sufre lesión del ligamento cruzado

anterior, definiendo tipo de manejo, lesiones asociadas, complicaciones y

rehabilitación.

Definir en los paciente el concepto de reconstrucción exitosa del ligamento

cruzado anterior, teniendo en cuenta parámetros objetivos y subjetivos, estableciendo el

beneficio cinemático de la reconstrucción quirúrgica del ligamento cruzado anterior.

Realizar análisis de marcha computarizada al paciente con reconstrucción del

ligamento cruzado anterior comparando el centro de giro de ambas rodillas, teniendo

como referente la rodilla contra lateral sana.

4 Análisis del cambio del centro de giro de la rodilla durante la marcha en

pacientes con reconstrucción de ligamento cruzado anterior realizado en el

Hospital Universidad Nacional de Colombia

Aplicar escalas de valoración funcional en paciente con reconstrucción de

ligamento cruzado anterior y compararla con el resultado del análisis del centro del giro

de la rodilla.

Crear una base de datos para próximos estudios para realizar estudios

comparativos.

2. Marco teórico

La lesión del ligamento cruzado anterior de la rodilla es unas de las lesiones más

frecuentes en la rodilla, la reparación de esta lesión es uno de los procedimientos más

frecuentes en cirugía deportiva aproximadamente el 80 %, las actividades deportivas se

asocian a esta lesión en un 65 % de los casos. Definir parámetros que permitan disminuir

la morbilidad y aun la prevención de esta patología es importante para la salud a largo

plazo de los pacientes jóvenes que son los que más presentan esta patología. (3)

La anatomía del ligamento cruzado anterior es muy importante para entender la

importancia de este, teniendo en cuenta que este se originan a partir de la 4 semana de

gestación y desde su formación es el, el que direcciona el crecimiento y la función de la

rodilla intra útero.

El ACL se origina dentro de la superficie posterolateral de la escotadura intercondilea y

se extiende distalmente y anterior para insertarse en la eminencia intercondilar. Está

formado por dos haces, uno antero medial y un haz posterolateral, aunque algunos

refieren un haz intermedio. Hay diferentes grados de tensión en estos haces, basados

en el ángulo de flexión, el antero medial está más tenso en extensión y el posterolateral

en flexión. Además, los haces tiene forma en espiral de lateral a medial, envolviéndose

así sobre sí mismos aumentando la tensión mientras la tibia gira internamente.

Funciones: evita la hiperextensión, restringe la traslación, restringe la rotación axial

tibial. Un estabilizador de la rodilla en tres planos.

El suministro de sangre al ACL es a través de la anastomosis de la Arterias geniculadas,

el suministro de sangre suele ser dañado en las lesiones , lo que explica que la curación

después de la reparación directa de las lesiones es pobre, y por lo anterior la




reconstrucción en lugar de la reparación es la opción preferida como tratamiento

quirúrgico. ( 4 )

Otro punto de importancia a la hora de entender la patología de la lesión del ligamento

cruzado anterior, es la biomecánica de la rodilla, estableciendo diferencias entre la

cinemática y la cinética de la rodilla. La cinética busca la realización de un modelo

sobre el que se aplican determinadas fuerzas y momentos en su superficie, provocan

sobre él un movimiento y deformación. Con ello se estudian los ejes tanto anatómicos

como mecánicos, relacionándolos con los ángulos y fuerzas que actúan en reposo sobre

la rodilla. La cinemática describe la geometría del movimiento. ( 5 , 17 ,18 )

Existen varias normas para la citación bibliográfica. Algunas áreas del conocimiento

prefieren normas específicas para citar las referencias bibliográficas en el texto y escribir

la lista de bibliografía al final de los documentos. Esta plantilla brinda la libertad para que

el autor de la tesis utilice la norma bibliográfica común para su disciplina. Sin embargo,

se solicita que la norma seleccionada se utilice con rigurosidad, sin olvidar referenciar

“todos” los elementos tomados de otras fuentes (referencias bibliográficas, patentes

consultadas, software empleado en el manuscrito, en el tratamiento a los datos y

resultados del trabajo, consultas a personas (expertos o público general), entre otros).

2.1 Centro de giro de la rodilla

Dos cuerpos en movimiento relativo presentan un punto que no se mueve y que actúa

como centro de rotación.

Se llama, centro de instante, a un punto que corresponde a un pequeño arco de círculo

donde convergen sus radios. Así en una esfera perfectamente circular, el centro de

instante será único y corresponderá al centro geométrico de la esfera. Los centros de

instante de la rodilla que son múltiples han sido bien estudiados por Frankel. Para

determinarlos se consideran dos puntos el punto X y el Y, con la rodilla en extensión.

Según se va flexionando el fémur sobre la tibia, los puntos X e Y se desplazan en

Marco teórico 7

relación con el arco flexor que se elija. Los desplazamientos podrían ser de grado muy

pequeño y teóricamente infinitos. ( 6 )

A continuación se describe brevemente algunos de los métodos más recientes para el

estudio de la cinemática de la rodilla.

La articulación de 6 grados de libertad. ( 5 ), es un modelo explicativo de la cinemática de

la rodilla. El movimiento definido según este modelo consiste en la traslación y rotación

de dos cuerpos uno en relación del otro, o la traslación de puntos específicos de dos

miembros uno en relación del otro. No se asumen limitaciones entre la movilidad de los

dos cuerpos .

Podemos diferenciar 3 tipos de desplazamientos: Flexo extensión, aducción-abducción y

rotación interna-externa. Se diferenciar 3 desplazamientos traslacionales: Medio lateral,

antero posterior y compresión distracción.

El sistema helicoidal ( 5 ), presenta una pequeña variación conceptual: Define el

movimiento relativo en términos de desplazamientos sucesivos y no como sucesión

instantánea de posiciones. La motricidad se crea por el desplazamiento de un cuerpo de

una posición a otra como una rotación y una traslación a través de un eje helicoidal o en

forma de tornillo.

Sistemas de las “dos ruedas” ( 5 ) , consiste en una nueva variante dentro del modelo

helicoidal. Presenta el eje de flexo extensión, no como un único eje, sino como un eje

variante dependiendo de la flexo extensión.

Existen métodos de medición de la cinemática de la rodilla , entre los que se encuentran:

Métodos eléctricos , como son los goniómetros triaxiales, sistema ISL (Instrumented

Spatial Linkage) basado en el uso de potenciómetros unidos a barras fijas Métodos

radiográficos: Radiografía biplanar, basada en la medida de la posición de la rodilla en

marcadores radiográficos en Rx realizadas en planos no paralelos. stereofotogametría

roentgenográfica.

Métodos videográficos , combinación de técnicas radiográficas y videográficas entre las

que se encuentra la fluoroscopia y la cinerradiografía. Métodos ultrasonográficos,

métodos robóticos y métodos electromagnéticos




2.2 Lesión del ligamento cruzado anterior de la rodilla

Las lesiones del LCA ocurren con una incidencia creciente, de aproximadamente 33

casos en 100 000 en 1994 a entre 40 y 60 incidentes en 100 000 en 2014. Las personas

que participan en actividades deportivas organizadas son las más afectadas. 1 - 4 Se

estima que aproximadamente 200 000 reconstrucciones de LCA se realizan cada año

solo en los Estados Unidos, un número que se espera siga aumentando como resultado

de una mayor participación en actividades atléticas de adolescentes y adultos jóvenes

Manejo quirúrgico: en los adultos jóvenes que desean regresar a la actividad previa a la

lesión, el manejo quirúrgico de una lesión del LCA se considera el "estándar de oro”.

En la técnica de reconstrucción de LCA, hay varios debates, como son: el momento de la

reparación, rehabilitación, tipo de intervención y el tipo de injerto. El conocimiento de la

anatomía de nuevas técnica quirúrgicas y de la biomecánica del ligamento cruzado

aporta información fundamental para el manejo de los pacientes y obtener los mejores

resultados. ( 7 )

Definir una reconstrucción exitosa del ligamento cruzado anterior reúne determinantes

objetivos y subjetivos , para esto es ha empleado sistemas objetivos con el uso del

artrómetro KT-1000, el cual estima el desplazamiento de la articulación de la rodilla

dando un criterio de exitosa a un desplazamiento menor de 5 mm; y la utilización de

escalas para la valoración subjetivo o combinadas con hallazgos al examen físico entre

estas escalas están : la escala de Lysholm , la de Tegner , IKDC y KOOS . En la

actualidad, no existe consenso en cuanto que método utilizar para evaluar la

reconstrucción del LCA.( 8)

La relación entre lesión del ligamento cruzado anterior y la aparición de osteartrosis en la

rodilla está bien documentada, comprobándose por medio de estudios comparativos

Marco teórico 9

con la rodilla contralateral y a largo plazo de más de 13 años; la aceleración de los

procesos degenerativos de predominio del compartimento medial de la rodilla. ( 1 )

La prevalencia de aparición de la osteoartritis en lesión del ligamento cruzado anterior

oscila entre el 10 % y el 90 % en diferentes estudios, no está claro el papel que juega la

reparación quirúrgica en el proceso de la aparición de la degeneración, es decir, si este

procedimiento acelera o retrasa su aparición. ( 2 )

En el contexto de la evaluación del origen de la degeneración articular en paciente con

lesión del ligamento cruzado anterior se debe tener en cuenta variables como: índice de

masa corporal, lesiones estructurales de los complejos menisco ligamentarios, lesiones

condrales y tiempo trascurrido entre las lesiones y el manejo quirúrgico. Las lesiones

meniscales y osteocondrales están más relacionadas con el daño al cartílago articular ;

las lesiones aisladas del ligamento cruzado anterior son menos comunes . ( 2 )

En el paciente con lesión del LCA, el movimiento anormal se observa inmediatamente

después de la lesión, mientras que los cambios degenerativos en el cartílago solamente

se observan muchos años más tarde . Se ha sugerido que cinemáticas anormales

asociados con la deficiencia del LCA pueden ser una causa de estos cambios

degenerativos de las articulaciones causando cargas en zonas del cartílago que no tiene

el diseño para soportar estas fuerzas de compresión. ( 9 )

El ACL juega un papel importante en la cinemática de la articulación femorotibial,

estabilidad de anterior-posterior y rotacional. Después de la reconstrucción del LCA, un

estudio utilizando radiografía biplanar de alta velocidad mostró que las rodillas con

reconstrucción del ligamento cruzado anterior mantienen una posición de mayor rotación

externa a lo largo de la postura en comparación con el lado contralateral . Este resultado

sugiere que las rodillas con reconstrucción del ligamento cruzado anterior pueden

retener un riesgo elevado de osteoartritis causada por anomalías de la cinemática de la

articulación de la rodilla. ( 10 )

La patología de la lesión del ligamento cruzado anterior por su incidencia y por su

potenciales secuelas debe ser estudiadas desde todos los puntos de vista ; para

lograr producir un cambio en la evolución natural de la enfermedad , el poder aplicar

ciencias biomecánicas para la evaluación de la evolución de la reconstrucción del LCA

abre la puerta para entender mejor la patología y poder brindar nuevas y mejores

opciones de tratamiento.




2.3 Papel del análisis de marcha en la evaluación de la cinemática de la rodilla

El análisis de marcha nos brinda una información de la cinemática de la rodilla , es decir

, la rodilla en movimiento , nos ayuda a describir las diferentes variables que afecta este

movimiento en un momento dado y podemos compararlas con estudio previos como

antes de una lesión y con la rodilla contralateral. ( 11,12,13,14,15)

Desde el la década del 90 con el estudio de Andriacchi , quien describió un método de

agrupación de puntos para la medición in vivo del movimiento del segmento de la

extremidad, ( 19 ) se han realizado avance en los equipos de registro y el procesamiento

de datos logrando una comprensión y medición de la cinemática que ha permitido

cuantificarla y compararla en muchas formas. En el presente estudio se aplica la misma

técnica descrita por Andriacchi, se remite a los interesados a consultarla en la referencia

bibliográfica.

De estas mediciones cinemáticas se ha podido rescatar datos con relevancia clínica en la

evolución de la reconstrucción del ligamento cruzado anterior en busca de explicar la

degeneración articular que se produce en muchos casos. (20,21,22)

.

3. Materiales y métodos

Tipo de estudio.

Descriptivo

Observacional

Transversal

Retrospectivo

Datos individuales

3.1 Metodología

Revisión de historias clínicas de los pacientes con lesión del ligamento cruzado anterior

con posterior reparación con reconstrucción del ligamento cruzado anterior que hayan

completado su proceso de rehabilitación, como mínimo seis meses de posoperatorio.

Definir reparación exitosa según las escalas subjetivas y la consignación en la historia

clínica del examen físico.

Realizar análisis de marcha y aplicar escalas de valoración funcional relacionándolas

entre sí. Obteniendo el registro del centro de giro de la rodilla comparándolo con la sana

y estableciendo diferencias y relación con las escalas de funcionalidad




Se iniciará con la base de datos para realiza valoración a largo plazo y definir relación

de aparición de degeneración articular, para investigaciones futuras.

3.2 Población

Pacientes atendidos en el Hospital Universitario Nacional de Colombia, de sexo

masculino o femenino de edad adulta, que hayan sido diagnosticados con lesión del

ligamento cruzado anterior y con posterior reparación y que se cuenta con seguimiento

mínimo de seis meses.

3.2.1 Criterios de exclusión

Pacientes niños o adolescentes

Pacientes con lesión actual o antecedente de lesión o reparación quirúrgica de la rodilla

contralateral, la rodilla contralateral debe ser considerada el punto de comparación y

debe ser sana.

Pacientes con manejo quirúrgico o seguimiento en otra institución

Paciente que en su rehabilitación no se hayan adherido a los protocolos de terapia física

ordenados.

Paciente con alteraciones que impidan la realización del análisis de marcha, bien sea por

trauma posterior o enfermedades que contraindiquen la marcha.

Paciente con seguimiento menor de seis meses.

Materiales y métodos 13

Pacientes con complicación del procedimiento que retrasen la rehabilitación.

Se deben incluir tantos capítulos como se requieran; sin embargo, se recomienda que la

tesis o trabajo de investigación tenga un mínimo 3 capítulos y máximo de 6 capítulos

(incluyendo las conclusiones)

3.2.2 Tamaño de la muestra

El tamaño de la muestra considerada para el estudio son los casos que se ajusten a la

definición de población a estudio, por ello no se aplica ninguna fórmula para hallar el

tamaño de la muestra

3.3 Variables

Edad

Sexo

IMC

Antecedentes patológicos

Mecanismo de trauma

Lateralidad

Tiempo desde el trauma hasta la intervención

Tipo de reconstrucción

Re intervención

Complicaciones pop




Tiempo de recuperación

Tiempo de inicio de apoyo o marcha

Protocolos de rehabilitación

3.4 Análisis

Recolección de datos: los investigadores revisaran los datos proporcionados en la

historia clínica de la población objeto del presente estudio. Para recoger las variables de

interés y definir la muestra a estudio.

Se realizara en el laboratorio de marcha , el análisis de la marcha teniendo en cuenta

como parámetro de comparación la rodilla sana contralateral , se realiza el informe

correspondiente del centro del giro de la rodilla comparado con la sana , se relacionara

estos datos con las escalas funcionales obtenidas en las entrevistas de los pacientes

3.4.1 Análisis estadístico

Se realizara recolección y almacenamiento de la información en archivo del programa

Excel y luego análisis estadístico uni y bivariado utilizando el programa SPSS 20.0

4. Consideraciones éticas

Se trata de un estudio que en su parte inicial se realizara análisis de datos que se

extraerán de las historias clínicas de los pacientes que cumplan las características de la

muestra. El objetivo es observar los datos obtenidos analizar en busca de factores

asociados y comparar estos resultados con los registrados en la literatura internacional.

Además se aplicara cuestionarios para obtener información acerca de la evolución de

su patología y se compara con los resultados clínicos obtenidos en las valoración de

control de la historia clínica. Se considera según la Resolución 008430 de 1993 estudio

sin riesgo .

Se realizara aplicación de análisis de marcha computarizada a los que cumplan con los

criterios de inclusión con previo consentimiento informado por parte del paciente

considerando este según la normativa actual en la Resolución 008430 de 1993, como

una investigación de riesgo mínimo.

Se considera que por el método de estudio retrospectivo no existen dilemas éticos que se

deban intervenir ni realizar estrategias para solucionarlos.

En cuanto a la toma del consentimiento informado , se realizara un acercamiento en las

consulta de control para dar información acerca del proyecto y se establecerán si

existe interés en ser parte del proceso de investigación , posteriormente se enviara vía

correo electrónico los apartes del anexo del consentimiento para que tenga la

información completa sobre el tipo de investigación o si el potencial participante los

requiere se entregara por escrito una copia de este , se explicara detalladamente la

razón por la cual se elige como potencial participante del proyecto de investigación ,

se explicara además los requisitos y los detalles de las pruebas a le que someterá .Si




acepta posteriormente se realiza un nuevo acercamiento en consulta de control para

realizar resolución de dudas , se definirá por parte del potencial participante el deseo

o no de participar, siempre dando la información que en cualquier momento puede

abandonar libremente y sin consecuencias el proyecto de investigación, se definirá en

común acuerdo la cita para realizar el proceso del análisis de marcha y la valoración de

función por medio de escalas de funcionalidad , previa firma del consentimiento

informado.

Confidencialidad, no se compartirá la identidad de aquellos que participen en la

investigación. La información que recojamos en este proyecto de investigación se

mantendrá confidencial. La información acerca de los participantes que se recogerá

durante la investigación será puesta fuera de alcance y nadie sino los investigadores

tendrán acceso a verla. la información acerca de los participantes tendrá un número en

vez de su nombre. No será compartida ni entregada a nadie. Ya que se trata de una

investigación que aporta datos importantes, se publicaran los resultados para que otras

personas interesadas puedan aprender de nuestra investigación, sin compartir

identidades según el apartado de confidencialidad expuesto anteriormente.

Se deben incluir tantos capítulos como se requieran; sin embargo, se recomienda que la

tesis o trabajo de investigación tenga un mínimo 3 capítulos y máximo de 6 capítulos

(incluyendo las conclusiones).

5. Resultados

Diez participantes fueron evaluados , con una edad media de 36.6 años , todos

habían completados su tiempo de recuperación , con un promedio de la cirugía al

momento del estudio de 13,5 meses , el 80 % de los participantes fueron hombres , el

60 % de las rodilla con reconstrucción del LCA fueron derechas . (Tabla 5.1)

Tabla 1 Tabla 5.1: Datos generales de la muestra de participantes

Variable

Datos

Edad

36.6 años

Tiempo de la cirugía al estudio

13.5 meses

Sexo

80 % hombres

Lateralidad de la rodilla con reconstrucción del LCA

60 % derechas

Todos los participantes tenían antecedente de reconstrucción del ligamento cruzado

anterior realizado por el mismo cirujano y en la misma institución, además de realizarse

con la misma técnica quirúrgica, fijación femoral por suspensión del autoinjerto tomado

de isquiotibiales.

Los participantes no tenían antecedentes de cirugía o de patología en la rodilla

contralateral a la que se le realizo la reconstrucción del LCA, y todos cumplieron los

criterios de inclusión definidos




Se firmó el consentimiento informado aprobado por el comité de ética.

Los criterios de inclusión requerían una reconstrucción exitosa del LCA, basada en

una evaluación clínica y en la estabilidad de la rodilla que ellos referían, la evaluación

clínica se realizó antes del análisis de marcha , para la medición subjetiva de estabilidad

se midió por medio de la escala de Lysholm con un promedio 92 ( buena ). ( Tabla

5.2 )

Tabla 2 Tabla 5.2: Escala de Lysholm

Numero De participante

Resultado

1 100

2 95

3 88

4 100

5 95

6 75

7 100

8 86

9 81

10 100

Promedio 92

Los participantes completaron pruebas de análisis de marcha en un sistema

optoelectrónico de 8 cámaras sistema Vicon modelo Vantage, 4 plataformas de marca

AMTI que representan una pasarela de 2 metros se utilizaron para medir el movimiento

de los participantes. ( Figura 5.1 )

Resultados 19

Los datos fueron analizados en una plataforma llamada NEXUS que Vicon provee en

la cual son integrados todos los sistemas mencionados, que permite la sincronización, el

procesamiento, modelación y valoración de los datos obtenidos en un análisis

computarizado de la marcha. En total 20 rodillas examinadas en 4 tomas cada una para

un total de 80 estudios.

Las mediciones se realizaron en la fase de apoyo de cada una de las extremidades. (

Figura 5.2 ) . Para la evaluación de la cinemática de rodilla se utilizó el protocolo

previamente validado como técnica de conglomerado de puntos ( Figura 5.4 ) . El centro

de giro de la rodilla se determinó como se describe en ese protocolo utilizando la

matriz de transformación de coordenadas, relacionando el sistema de coordenadas

anatómicas femorales y tibiales para cada cuadro de captura de movimiento durante la

fase de apoyo de la marcha. ( Figura 5.3 )

Figura 1 Figura 5.1 : Sala de análisis de marcha Movylab




Figura 2 Figura 5.2 : Análisis de marcha programa NEXUS

Figura 3 Figura 5.3 : Análisis de marcha tomado en fase de apoyo de la marcha

Resultados 21

Figura 4 Figura 5.4 : Técnica de conglomerado de puntos, ubicación de marcadores1

1La técnica de conglomerado de puntos se utiliza para medir la cinemática del fémur y la tibia.

Tomado de Andriacchi ( 19 )




El centro de giro de la rodilla se calculó en un plano medio lateral y otro antero

posterior , se calcularon durante toda la fase de apoyo mediante la resolución del

intersección de los mínimos cuadrados de las líneas proyectadas. ( Figura 5.5 )

Figura 5 Figura 5.5 : Diagrama transverso de la meseta tibial para ubicar el

centro de giro de la rodilla2

Se utilizó un diagrama del plano transversal de la meseta tibial ubicando el eje de

flexo extensión instantáneo caracterizado por una línea, cada instante de giro se

diagrama como un punto que muestra cada instante de giro de la rodilla en la fase de

2 Tomado de Andriacchi ( 19 )

Resultados 23

apoyo de la marcha, se realiza una ponderación de los resultados y se determina el

centro de giro ponderado en cada rodilla. ( Figura 5.6 )

Después de tener los resultados de la ponderación del centro de giro de cada rodilla, se

procede a determinar el centro de giro de todas las rodillas sin discriminar entre rodillas

con y sin reconstrucción del ligamento cruzado anterior.

Posteriormente se diferencia la rodilla reconstruida versus la rodilla sana, se realiza

promedio dela ponderación de cada rodilla en cada uno de los planos medidos, el medio

lateral y el antero posterior, se estable el error estándar de la media, se realiza

comparación y se define si estas diferencias son significativas con el valor p. (Tabla 5.3 )

Figura 6 Figura 5.6 : Diagrama del plano transversal de la meseta tibial.




Tabla 3 Tabla 5.3 : Ejemplo de la ponderación de datos y obtención del promedio del centro de giro

COMPARACION RODILLA CON RECONSTRUCCION VS LA CONTRLATERAL SIN NEGATIVOS Distancia del centro

Prueba RECONSTRUCCION CONTRALATERAL

Antero posterior

Lateral Antero posterior

Lateral Diferencia Anteroposterior

Diferencia Lateral

1 8,89 112,3725

-0,855 102,6925

9,745 -9,68

2 5,06 116,02 -9,40 102,22 -14,45 13,81

3 -1,255 85,99 6,6075 96,2075 -7,8625 10,2175

4 4,8625 93,775 3,685 78,19 -1,1775 15,585

5 -6,14 91,795 5,255 89,5875 -11,395 -2,2075

6 2,3125 90,335 -4,15 93,75 -6,4625 -3,415

7 5,825 73,8 -0,145 62,0525 -5,97 11,7475

8 3,485 54,9575 0,1 69,9175 3,385 14,96

9 -3,835 110,3625

-1,9225 95,175 1,9125 15,1875

10 -1,61 67,9175 7,275 63,53 8,885 4,3875

Promedio 1,759 89,73275

0,6455 85,33175

-2,339 7,059

Desviación 4,775 20,00 5,20 15,6 8,25 9,19

Después de realizar el análisis anterior se obtiene los siguientes resultados

1. Tanto en las rodillas reconstruidas del LCA como en las rodillas contralaterales o

sanas, el KCOR medio estaba en el lado lateral de la rodilla. Resultados similares a los

obtenidos en otros estudios por diferentes autores.(Figura 5.7 )

Resultados 25

Figura 7 Figura 5.7: Centro de giro de la rodilla de todos los estudios

2. La rodilla con reconstrucción del ligamento cruzado anterior no mostro diferencias

con la sana en el centro de giro en el plano medio lateral (P = 0,55). Se presentó una

leve inclinación de los resultados hacia ser más lateral el centro de giro en las rodillas

con reconstrucción del ligamento cruzado anterior, pero sin una p significativa. ( Figura

5.8 )

3. El centro de giro de la rodilla con reconstrucción del ligamento cruzado anterior fue

más anterior que la sana (P = 0,02). ( Figura 5.9 )

91,06175 84,00275

0

20

40

60

80

100

120

RODILLA DERECHA RODILLA IZQUIERDADis

tan

cia

late

ral

de

l ce

ntr

o d

el g

iro

de

la

rod

illa

( m

m )

LATERO MEDIAL




Figura 8 Figura 5.8: Centro de giro de la rodilla con reconstrucción versus sana o contralateral ,en el eje latero medial . 3

P = 0.55

3 En el eje de la “ y ”se ubica la distancia del centro hacia el plano lateral del plano trasversal

de un diagrama de la tibia La rodilla con reconstrucción del ligamento cruzado anterior no mostro diferencias con la sana en el centro de giro en el plano medio lateral (P = 0,55). Se presentó una leve inclinación de los resultados hacia ser más lateral el centro de giro en las rodillas con reconstrucción del ligamento cruzado anterior, pero sin una p significativa

0

20

40

60

80

100

120

RODILLA RECONSTRUIDA RODILLA CONTRALATERAL

LATEROMEDIAL

Resultados 27

Figura 9 Figura 5.9: Centro de giro de la rodilla con reconstrucción versus sana o contralateral en el plano antero posterior. 4

P= 0.02

4 El centro de giro de la rodilla con reconstrucción del ligamento cruzado anterior fue más anterior

que la sana (P = 0,02).

0

0,5

1

1,5

2

2,5

RODILLA RECONSTRUIDA RODILLACONTRALATERAL

dis

tan

cia

de

l ce

ntr

o d

e g

iro

en

el p

lan

o

ante

rop

ost

eri

o

comparacion entre rodilla reconstruida versus contralateral sana

ANTEROPOSTERIOR

6. Discusión

La alteración en la cinemática de la rodilla se presenta después de la reconstrucción

del ligamento cruzado anterior, y se ha relacionado a la aparición de osteoartritis

postraumática ( 1 ).

Determinar variables que nos defina en qué momento se ha obtenido la recuperación

completa después de una reconstrucción de ligamento cruzado anterior es importante

para disminuir las posibilidades de aparición de la artrosis , el análisis de marcha

computarizado es una herramienta que nos ayude a cuantificar esta rehabilitación.

En nuestro estudio se definió como punto de corte una recuperación completa después

de seis meses de la cirugía y se realizó el análisis del marcha al año, la escala de

función que se aplicó en general presento un resultado subjetivo como bueno , el

tiempo de evolución es un factor muy importante y que se debe tener en cuenta dado

que los signos de desgaste articular no son tan tempranos y esta misma escala aplicada

en un mayor rango de tiempo puede no obtener el mismo resultado.

Consideramos que la reconstrucción del ligamento cruzado anterior es importante en el

intento de restablecer la cinemática de la rodilla , con este estudio y en otros ya se ha

definido que sin importar la técnica no se logra restablecer al 100 % esta cinemática,

pero creemos que el porcentaje que se obtiene es vital para una vida útil más larga de

la articulación. Existe una tendencia a que la reconstrucción de más estabilidad en el

plano rotacional varo valgo que el la traslación antero posterior.




Existen limitaciones a considerar cuando se interpretan los resultados de nuestro estudio,

la cantidad de participantes, pero es de gran valor considerar que esta muestra en muy

homogénea en cuanto a sus rasgos ya que se realiza por el mismo cirujano y con la

misma técnica quirúrgica.

El resultado de la ubicación lateral del centro de giro de la rodilla es de gran valor en

nuestro estudio ya que permite ser un punto de comparación de la técnica aplicada con

otros estudios realizados por otros autores previamente.

7. Conclusiones y recomendaciones

7.1 Conclusiones

El centro de giro de la rodilla estaba en el lado lateral de la rodilla.

No hubo diferencia significativa entre el centro de giro de la rodilla en el plano latero

medial en rodillas con reconstrucción del ligamento cruzado anterior al compararla con

la contra lateral.

En el plano anteroposterior se evidencia una diferencia entre la rodilla con

reconstrucción del LCA y la contralateral. ( p : 0,02 ) aumento de la traslación del

centro del giro hacia anterior.

Se puede considerar que aunque clínicamente no halla signos de inestabilidad , ni sea

referida por el paciente , hay mayor traslación anterior que podría explicar la

osteoartrosis en paciente con reconstrucción del LCA .

Se plantea la hipótesis que una reconstrucción de LCA estabiliza más los movimientos

rotacionales y el varo valgo que la traslación anteroposterior, consideramos que la

reconstrucción del ligamento cruzado anterior es importante en el intento de restablecer

la cinemática de la rodilla

32 Título de la tesis o trabajo de investigación

7.2 Recomendaciones

La cinemática de la rodilla es un tema de investigación bastante amplio por sus

implicaciones clínicas para las diferentes patologías de la rodilla , se deben consideran

futuros estudios para definir con poblaciones homogéneas puntos de comparación y

definir parámetros para posibles intervenciones en los paciente .

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Documents

Análisis del cambio del centro de giro de la rodilla