1

Anna Kåver 2015

Anna Kåver

Leg. psykolog/leg. psykoterapeut

specialist i klinisk psykologi

Handledare

Författare

Personlighetssyndrom

Borderline/ ( EIPS)

Diagnos, behandling &

förhållningssätt.

Anna Kåver 2015

Förmiddagens agenda

Vad är PS Borderline?

Hur kan vi förstå problemen?

Självskada och Borderline – vad, hur, varför?

DBT – filosofi, teori & mål och struktur

DBT- färdigheter och förhållningssätt

DBT- utblick och forskning

Anna Kåver 2015 Anna Kåver 2015

Svensk DBT- bok av

Anna Kåver &

Åsa Nilsonne.

Anna Kåver 2015

Personer med EIPS har ett stort

lidande !

”Brännskadad” i själen - kaos och

desperation.

Skapar hjälplöshet hos hjälparen.

Vandrar i vårdapparaten.

Få metoder har hjälpt.

1. Generella diagnostiska kriterier

för personlighetssyndrom

Varaktigt mönster av inre upplevelser och beteenden som väsentligt avviker från det förväntade vad gäller:

- affekter, kognitioner,mellanmänsklig funktions-

förmåga, impulskontroll.

Mönstren är stabila och långvariga och kan spåras tillbaka till tonåren eller tidig vuxenålder.

Skapar signifikant lidande.

Anna Kåver 2015

2

2. Personlighetssyndrom Borderline

DSM-V Minst 5 av följande 9 kriterier;

Stora ansträngningar för att undvika separationer.

Intensiva och instabila relationer – idealisering eller nedvärdering.

Identitetsstörning – instabilitet m a p självbild och identitet.

Impulsivitet i minst två avseenden – slösaktighet, sex, droger, trafik, hetsätning ( ej självskada in här).

Upprepat suicidalt beteende, suicidala utspel, suicidhotar eller självskadar.

Affektivt instabil – snabba humörsvängningar.

Kroniska tomhetskänslor

Inadekvat , intensiv ilska som är svår att kontrollera ( raseriutbrott, ständig argsinthet, slagsmål)

Övergående stressrelaterade paranoida tankar eller allvarliga dissociativa symtom.

Anna Kåver 2015 Anna Kåver 2015

Sammanfattande beskrivning

DSM- V 2015

Instabilitet vad gäller:

•känslor • beteende

• interpersonella relationer

• självuppfattning

Att ”hantera” sitt lidande genom

Flykt och undvikande (som generaliseras

och ”vingklipper levandet”).

Säkerhetsbeteenden

Överreglera känslor

Underreglera känslor

Anna Kåver 2015

Hög samsjuklighet

Depression & Bipolaritet

Självskadebeteenden och hög självmordsrisk

PTSD

Ätstörningar

Panikångest

Social fobi

OCD

Neuropsykiatriska funktionshinder ( ADHD)

Missbruk

Anna Kåver 2015

Anna Kåver 2015

Vi vet att…

En stor del av våra patienters lidande är kopplat till tidigare och pågående brister i empati och bekräftelse från omgivningen.

Allt från försummelse och likgiltighet, till våld och övergrepp.

I DBT strävar man efter att reparera

skadorna.

Anna Kåver 2015

Hur erbjuda effektiv hjälp i tid?

2% av allmänbefolkningen lider av IPS 70-75 % är kvinnor 70-75 % är självskadande 11 % av patienter i öppenvården 19 % av patienter i slutenvården 3-10 % begår självmord

3

Anna Kåver 2015

Hur kan vi förstå

problemen?

Anna Kåver 2015

Emotionell sårbarhet

”Orkidén”

1. HÖG KÄNSLIGHET (”brännskadad”)

* omedelbar reaktion * låg tröskel för känslomässig reaktion

2. STARK REAKTIVITET * extrema reaktioner * hög arousal försvårar kognitiv bearbetning

3. LÅNGSAM ÅTERHÄMTNING EFTER EN KÄNSLOREAKTION * långvariga reaktioner * ökar känsligheten inför nästa emotionella stimulus

Anna Kåver 2015

Biosocial teori om IPS

Svårigheter att reglera känslor (”orkidén”)

Invaliderande omgivning (”maskrosor”)

Anna Kåver 2015

En PTSD- förklaringsmodell?

Bio

Social/trauma

Emotionell instabilitet och

självskada – vad, hur och

varför?

Anna Kåver 2015 Anna Kåver 2015

Om diagnos och

självskadebeteenden

Självskadebeteende är inte automatiskt en garanti för en psykiatrisk diagnos…

Endast en DSM - diagnos har med självskadebeteende som diagnoskriterium (Borderline /EIPS)

Förekomsten av självskador är klart högre än förekomsten av Borderline personlighetsstörning

Personer som självskadar är en diagnostiskt sett heterogen grupp ( ångest, depression, neuropsykiatri, psykos )

4

Anna Kåver 2015

Att skilja på självskada och

suicidförsök

Ville du dö?

Trodde du att du skulle dö?

Om ”ja” på båda – betrakta det som ett självmordsförsök och ej självskada

Anna Kåver 2015

Två definitioner av självskada

DSH (Deliberate self-harm)

Avsiktlig självförgiftning eller självskada

NSSI (Nonsuicidal self-injury)

”the intentional destruction of body tissue without suicidal intent and for purposes not socially sanctioned”

Anna Kåver 2015

Exempel på avsiktliga självskador (DSH)

Skära sig i handleder, armar eller andra delar av kroppen Bränna sig med cigaretter, tändare eller tändstickor Skrapa upp huden så att det leder till ärr eller blödande sår Bita hål på huden Använda sandpapper på kroppen Droppa syra på huden Skrubba huden med blekmedel eller rengöringsmedel Sticka in vassa föremål i huden Gnida in glas i huden Bryta sina egna ben Slå huvudet mot hårda föremål och orsaka synliga skador Slå sig själv med knytnävarna och orsaka synliga skador Hindra gamla sår från att läka

Anna Kåver 2015

Följande brukar inte räknas som

avsiktlig självskada...

Överdos (”misstag” eller suicidförsök)

Självsvält

Alkoholmissbruk

Drogmissbruk

Andra typer av självdestruktiva beteenden som kan orsaka skada mer indirekt eller på längre sikt (ex. promiskuitet, riskfyllt

trafikbeteende, )

Anna Kåver 2015

När börjar man självskada?

Många studier pekar på en genomsnittlig ålder för första självskada (debut) vid 13 eller 14 års ålder

I en studie av flickor i nedre tonåren (10-14 år) fann man en genomsnittlig debutålder vid 10.2 års ålder

Anna Kåver 2015

Könsskillnader ?

Senare storskaliga studier har visat lika hög

förekomst hos kvinnor och män

I de fall man funnit några könsskillnader har de handlat om metod och inte om frekvens Kvinnor skär sig i högre grad Män bränner och slår sig i högre grad

5

Anna Kåver 2015

Utmärkande drag hos personer som

självskadar

Negativa känslor

Mer frekventa och mer intensiva negativa känslor än personer som inte självskadar

Det särdrag som tydligast skiljer personer

som självskadar från andra är emotionell dysreglering

Anna Kåver 2015

Utmärkande drag hos personer som

självskadar

Bristande färdigheter i att reglera känslor

Svårigheter vad gäller att: Uppleva känslor

T ex dissociation

Vara medveten om känslor Lägre grad av medveten närvaro om känslor

Uttrycka känslor Större svårigheter att uttrycka känslor än personer

som inte självskadar.

Härbärgera känslor

Gå emot känslor ( impulskontroll)

Anna Kåver 2015

Utmärkande drag hos personer som

självskadar

Självnedvärdering/självinvalidering

Självkritik eller intensivt självhat

Självbestraffning och självhat/äckel är en mycket vanlig anledning till att man självskadar

Flera studier har belagt sambandet mellan självnedvärdering och självskador

Anna Kåver 2015

Varför självskadar man?

Självskada vidmakthålls enligt grundläggande förstärkningsprinciper:

Positiv förstärkning

Beteendet följs av en positiv konsekvens (belöning).Ex omhändertagande

Negativ förstärkning Beteendet leder till att man blir av med något plågsamt

(flykt/undvikande) Ex stark ångest eller skam

Anna Kåver 2015

Självskadebeteendens

funktioner

Reglering av känslor (rädsla, skam, skuld, ilska, äckel )

Självbestraffning

Interpersonell påverkan

Minska dissociation (overklighetskänslor och

avstängdhet)

Förhindrar suicid

”Sensation- seeking” ( spänning, nyfikenhet etc)

Anna Kåver 2015

Behandling

Behandlingen behöver planeras utifrån självskadans funktion hos varje individ…

Om funktionen i första hand är att minska negativa

känslor, är det rimligt att fokusera behandlingen på färdigheter för att reglera känslor.

Om funktionen hos självskadorna snarare är att påverka relationer, bör fokus i behandlingen ligga på färdigheter för att hantera relationer

6

Anna Kåver 2015

Dialektisk beteendeterapi

DBT

för

självmordsnära och

självskadande patienter med

emotionell instabilitet

Anna Kåver 2015

DBT är…

En välorganiserad KBT-behandling för patienter med komplex problematik, som lever i kaos och som utlöser starka känslor och hjälplöshet hos hjälparna.

En tydligt emotionsfokuserad behandling.

Marsha Linehan, professor vid University of Washington, Seattle, USA

Anna Kåver 2015

Marsha Linehan. Prof. University of

Washington, Seattle. USA:

Anna Kåver 2015

Varför DBT ? DBT är en evidensbaserad behandling för suicidala och självdestruktiva patienter med Borderline personlighetsstörning, BPS. Stark evidens för : - minskning av parasuicidala beteenden - minskning av psykiatrisk slutenvård - få dropouts - ökning av psykologiskt välbefinnande - terapeuter upplever stöd

Anna Kåver 2015

DBT anpassad till nya patientgrupper. - Suicidala ungdomar med drag av BPS. - Äldre deprimerade. - Deprimerade/överkontrollerade - Familjemisshandlare. - Rättspsykiatriska patienter med antisocial PS. - Drogmissbrukare med BPS. - Par och familjer med dysfunktioner - Ätstörning – svår bulimi. - ADHD

- Anorexi

Anna Kåver 2015

DBT

filosofi och teori

7

Grundteorier i DBT

1. Inlärningsteori/Beteendeterapi

2. Kognitiv teori/terapi

3. Emotionsteori

4. Inslag av österländsk

meditationskonst – Mindfulness.

Acceptans och Validering.

5. Dialektik

Anna Kåver 2015

Känsloreglering Att medvetet påverka/reglera mina känslor

Identifiera mina olika känslor

Veta vad känslorna vill få mig att göra

Välja om jag ska ha dem

Välja när jag ska ha dem

Välja hur starkt jag ska uppleva dem

Välja hur jag ska uttrycka dem

Välja hur jag ska agera utifrån dem

Veta hur jag ska identifiera och tolka andras känslor

Anna Kåver 2015

Anna Kåver 2015

Dialektik i terapin och i livet

Förändring:

Västerländsk

psykoterapi

Acceptans:

Österländsk

filosofi

Anna Kåver 2015

DBT

Terapins struktur

Anna Kåver 2015

De fem ”kanalerna” i DBT:

Individualterapi:

Hantera kriser

Arbeta framåt

Traumabearbetning

F-träning

i grupp:

Undervisning

Övningar-rollspel

Diskussion

Det dialektiska teamet:

Handledning/support

Telefonkontakt:

Support i akuta lägen

Anhörig -

Utbildning:

Mindfulness

Empati

Validering

Anna Kåver 2015

Målhierarki i DBT - individualterapi

Prefas: Orientering och kontrakt

Fas 1: Stabilitet och säkerhet

Fas 2: Bearbeta trauman

Fas 3: Planera framtiden

Fas 4: Ett meningsfullt liv

8

Anna Kåver 2015

DBT – färdighetsträning i grupp. Fem avsnitt under sex månader

Medveten närvaro

Att reglera känslor.

Att skapa och bevara goda relationer.

Att stå ut i kris.

Att validera sig själv och andra.

Anna Kåver 2015

DBT familje- och anhörigutbildning

Ofta stora påfrestningar i familjen

Stor förtvivlan och maktlöshet

Destruktiva kommunikationsmönster.

Låg grad av acceptans.

Dåliga färdigheter att hantera sig själv.

Dåliga färdigheter att bekräfta sin anhöri

Anna Kåver 2015

Tekniker och strategier på den

dialektiska gungan

Acceptans Problemlösning & förändring Mindfulness Kedjeeanalyser Validering Exponering Acceptans Rollspel Kognitiva tekniker Psykopedagogik Hemuppgifter Anna Kåver 2015

Kedjeanalys: ändra beteenden och

bryta gamla mönster

Utlösande händelse

sårbarhet problem beteende

konsekvenser

Färdigheter/ Fungerande beteenden

förstärkare

Acceptans och förändring

Färdigheter och

förhållningssätt som lärs ut i

DBT.

(”livskunskap”)

Anna Kåver 2015 Anna Kåver 2015

Svensk översättning

av

Färdighetstränings-

manual.

Marsha Linehan

9

Anna Kåver 2015

Marsha Linehan DBT. Färdighets-

Träningsmanual Guilford (2015)

2:a utgåvan

Anna Kåver 2015

Ny DBT- app:

Självhjälps- och

dagbokskort.

Av Andreas Nordlund & Psykolog och

läkartjänst AB i Karlshamn.

developer@dbt-app.com

Finns på svenska och engelska.

Planeras till franska, spanska och

tyska.

Anna Kåver 2015

Medveten närvaro

Acceptans

Validering/ Medkänsla ( mot sig själv och andra)

Känslo-skola

Anna Kåver 2015

Medveten närvaro: Att styra hela min uppmärksamhet

till stunden, och dit där den gör mest nytta.

Till: Omgivningen, den jag möter,

eller till mig själv och mitt inre

Anna Kåver 2015

Acceptans: Att ta emot det jag ser, hör och känner

med öppenhet, utan att värdera eller döma det.

(Ej detsamma som att ge upp

eller att bli passiv)

Anna Kåver 2015

Empati & Välvillighet:

Att känna och visa värme,

välvilja, vänlighet & omtanke. Både mot andra

och mot mig själv.

10

Anna Kåver 2015

Validering/självvalidering: Att leta efter och återspegla det giltiga

och begripliga, både hos andra och hos mig själv.

Att ex. söka det funktionella även

i det till synes mycket dysfunktionella - självskada, drogande, et c.

Anna Kåver 2015

Självvalidering

Vara mindful om mina tankar och känslor.

Identifiera primära ( ej bara sekundära) känslor.

Tillåta mig att ha känslor och tankar – inte döma.

Respektera mina värderingar.

Försöka förstå mig själv ärligt och icke-dömande.

Visa mig själv respekt genom hur jag agerar.

Normalisera mina normala beteenden.

Stötta mig själv eller söka stöd från andra.

Ha medkänsla med mig själv när jag lider, som om jag vore min bästa vän.

Anna Kåver 2015

Känsloskola Att fortsätta att vara en känslosam människa…

Anna Kåver 2015

Bok om känslor

och känsloreglering

Av Anna Kåver

Känsloskola

Varför har vi känslor?

Vad vill de få oss att göra?

Hur påverkar de vår kropp?

Hur påverkar de våra tankar?

Hur påverkar de våra beteenden?

Hur kan vi reglera dem – öka, minska?

Hur kan vi läsa av dem hos andra?

Hur kan vi kommunicera dem

Anna Kåver 2015 Anna Kåver 2015

Våra grundläggande känslor

Utifrån Silvan Tomkins affektmodell

kärlek, glädje, attraktion

nyfikenhet, intresse, stolthet (kompetensglädje)

rädsla, sorg, ilska, skuld, skam avsky, äckel, förakt

11

Känslors funktion och drivkraft

Rädsla: skydd, undvika faror – fly, undvika, passiv

Sorg: skapa eftertanke, tydliggöra värden – dra dig undan.

Skam: hålla dig på den ”sociala mattan” – avbryta beteenden, gömma dig, gå undan

Ilska: försvara dig, förhindra attack – attackera verbalt och fysiskt

Anna Kåver 2015

Forts…. Glädje/stolthet/lugn/kärlek: – hålla dig

kvar, fortsätta.

Äckel: hindra att få i dig ngt som är farligt – kräkas, spotta ut, ta bort.

Avsky: hindra ngt som kan skada dig – ta bort ngt som är farligt .

Intresse/nyfikenhet/upphetsning/attraktion:

närma dig njutningar och lust eller viktig information – undersöka, utforska, pröva.

Förvåning: stanna upp, ompröva - avbryta

Anna Kåver 2015

Anna Kåver 2015

Vad döljer sig här...? Om marktäckare Primära och sekundära känslor:

Ilska som döljer sorg

Ilska som döljer skam

Ilska som döljer rädsla

Ilska som döljer sorg.

Sorg som döljer ilska

Skam som döljer rädsla

Skuld som döljer ilska

Förakt som döljer rädsla

Anna Kåver 2015

Anna Kåver 2015

Kroppen talar

tillbaka till oss…

Karl Lange & William

James:

”Vi flyr inte från björnen

för att vi är rädda,

vi är rädda för att vi flyr”

Man lär sig att välja … att påverka/förändra sina känslor

Känsloreglering

Identifiera sina känslor – mindfulness- sedan…

Välja om man ska ha dem

Välja när man ska ha dem

Välja hur starkt man ska uppleva dem

Välja om och hur man ska uttrycka dem

Välja hur man ska agera utifrån dem

Anna Kåver 2015

12

Anna Kåver 2015

Navigera klokt i känslovindarna

Mindfulness – rikta sitt fokus, ta reda på vad man känner utan att döma det.

Acceptans – öppenhet för att ha sina känslor. Ta dem ” i famnen” och gå vidare

Självvalidering – att ta sig själv och sina känslor på allvar. Giltigförklara.

Reglering/förändring - Vid behov.. öka, minska eller byta ut sina känslor.

Anna Kåver 2015

DBT

I klinisk vardag

Anna Kåver 2015

DBT- enheten i Uppsala

2002 -

Samarbete mellan BUP och vuxenpsykiatrin.

Ambition att bryta negativ utveckling tidigt.

Föräldrautbildning ingår.

Anhörigutbildning ingår.

Anna Kåver 2015

Två publicerade artiklar, Uppsala

1. (2007). Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing. Stress and burnout in psychiatric professionals when starting to use dialectical behavioral therapy in the work with young self-harming women showing borderline personality symptoms.

2. (2008).Clinical Psychologist. Dialectical

behaviour therapy for borderline personality disorder among adolescents and young adults: Pilot study, extending the research findings in new settings and cultures.

Anna Kåver 2015

Samarbetspartners

• Uppsala Universitet : Ata Ghaderi & Erik Hjalmarsson

• Karolinska Institutet, Stockholm: Kent-Inge Perseius

• University of Reno, Nevada USA. Alan Fruzzetti, prof.

Anna Kåver 2015

Vetenskaplig utvärdering av

behandlingar under

utbildnings/pilotfasen 2003-2004

Antal patienter i studien: 27st.

Antal dropouts: 3 st.

13

Anna Kåver 2015

Vilka patienter inkluderas?

Kvinnor och män

Ålder 15 – 25 prioriteras. Även äldre tas emot

Patienter som är fysiskt självskadande prioriteras

Patienter som har barn prioriteras

För pat. över 18 år: allmänna kriterier för PS samt 5 av 9 kriterier enligt DSM-IV ( SCID-II)

För pat. under 18 år: 5 av 9 kriterier enligt DSM-IV. (SCID-II). Ej bedömning m a p allmänna kriterier för personlighetsstörning. Ingen PS-diagnos ställs.

Anna Kåver 2015

Hur mår DBT- patienterna?

Självskattningsskalor, intervjuer, journaler: Kaboss

SCL-90

SCID II, självskattning och intervju

TOA – DBT, Treatment Outcome Assessment

GAF

Antal självskador, suicidförsök och inläggningar

Anna Kåver 2015

Hur mår DBT- terapeuterna?

Instrument som mäter utbrändhet hos terapeuterna:

MBI : Maslow Burnout Inventory

OLBI: Oldenburg Burnout Inventory

Djupintervjuer

Anna Kåver 2015

Resultat - vård

0

5

10

15

20

25

30

35

1 2 3 4

Tid

An

tal b

esö

k/in

nelig

gan

de d

yg

n

psykiatrisk öppenvård

psykiatrisk slutenvård

DBT-programmet - Uppsala

Anna Kåver 2015

Resultat - självskadande

Vid behandlingsstarten ägnade sig 87.5 % av patienterna åt någon form av självskadande.

Under månad 7-12 i DBT minskade antalet självskadande patienter till 50 % . Minskning med 37,5 %

Antalet självskadehandlingar har sjunkit kraftigt (Mpre = 15.4, Mpost = 1.4) under samma period

DBT-programmet - Uppsala

Anna Kåver 2015

Resultat – psykisk hälsa

Förändringar i psykiska symtom på KABOSS-S och SCL-90-R

- skalan depression minskar i både KABOSS-S och SCL-90-R

- skalan borderline i KABOSS-S och de

flesta av symtomskalorna i SCL-90-R

minskar DBT-programmet - Uppsala

14

Anna Kåver 2015

Slutsatser – psykisk hälsa

En stor minskning i generell psykisk problematik och självskadande beteenden och en förhöjd funktionsnivå hos patienterna

En betydande minskning i depressiva symtom och minskning i borderline- relaterad problematik som rör affekter, störningar i kognitioner och relationer

DBT-programmet - Uppsala

Anna Kåver 2015

DBT &

Stress –

Burnout hos

terapeuter

Perseius KI, Kåver A, Ekdahl S & Samuelsson M

Anna Kåver 2015 Anna Kåver 2015

Några av kommentarerna… ”Mera säker och hoppfull i

min yrkesroll”. ”Lite gladare, ökat/ förnyat

självförtroende”. ”Mera tolerant mot mig

själv och andra”. ”Roligare, mera

inspirerande på arbetet”. ”Tryggare, sällan frustrerad

över pat längre”. ”Mera avspänd och

tålmodig, mindful”

Anna Kåver 2015

Faktorer i DBT som man anser

minskar stress…

Den höga graden av struktur och metodens tydlighet.

Stödet i teamet och handledningen.

Mindfulnessträningen.

Patienternas framsteg. Anna Kåver 2015

Om man knyter resultatet från

skattningsskalorna till kvalitativa data… Obundna frågeformulär och gruppintervjuer

De flesta upplever minskad stress i det direkta patientarbetet i DBT.

Många upplevde ökad stress i början av projektstudien

p g a allt nytt som skulle läras in (inte minst alla skattningar och videon). Stressen minskade succesivt.

För några upplevs stressen som densamma eller har ökat.

Det senare tillskrivs dock inte DBT och patientarbetet, utan andra faktorer som organisatoriska problem och brist på förståelse från chef och ledning.

15

Anna Kåver 2015

www.brtc.psych.washington.edu

/articles.html

Anna Kåver 2015

Tack för att ni lyssnat.