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Anne LOHSE
La polyarthrite rhumatoïde
Rhumatisme parfois grave,
souvent sévère, qui peut conduire à
l’invalidité si négligé.
Rhumatisme
Maladie
de
l’appareil locomoteur
Appareil locomoteur
Os Articulations Tissus péri-articulaires
Le cartilage
Matériaux composite
Permet le glissement des pièces osseuses
Résiste aux forces compressives
élastique, lubrifié
Bleuâtre, lisse et humide
Non vascularisé nourri par la synoviale
Non innervé
L’énergie demande des nutriments : lipides, glucides, protides
75% libérée sous forme de chaleur (transpiration), 25% mécanique
Épuisement rapide ATP musculaire = 6’’
Formé à partir du glycogène dans le muscle = 400m
Puis recherche dans le sang = sucre (glycogène du foie) , graisse
Effort rapide et court sans oxygène = acide lactique = courbatures
Effort soutenu = aérobie (au delà de 40’’)
Deux types de fibres = lentes (aérobie) et rapides (anaérobie)
Les ligaments et les tendons
Ligaments = haubans des articulations = stabilité
Tendons = arrimages des muscles à l’os = transmet les contractions
Entorses
Tendinites
Articulation
Maladies de l’articulation
ARTHRITE
ARTHROSE
Arthrite
Maladie de la synoviale
Arthrose Arthrite
CliniqueDouleurTuméfactionRougeurChaleur
Mécanique = diurneIrrégulière (ostéophytose,+/-
épancht)00
Inflammatoire = nocturneDiffuse (épancht, épaisst
synov)
++
RadiologiePincement Condensation GéodesOstéophytose
Localisé+
Hyperpression+
Diffus0
Microgéodes0
Biologie 0 Anémie microcyt. hypochr.
VS, CRP, alpha 2
Liq. articul Clair, jaune citrin, visqueux (mucine++), prot < 30 g/l, < 500 élt /mm3, < 50% PN
Fluide (pauvre mucine)Prot > 30 g/l> 2000 élt/mm3 surtt PN
ARTICULATION NORMALE
OS SYNOVI ALE
CARTI LAGE
JSLQ 2003
ARTHRI TE
Sécrétion anormale de liquide synovial
OS SYNOVITE
CARTILAGE
ARTHRI TE RHUMATOÏDE
Multiplication du tissu synovial
OS PANNUS
CARTILAGE
Inflammation articulaire (arthrite)
touchant plusieurs articulations (polyarthrite)
La polyarthrite rhumatoïde
Polyarthrite rhumatoïde
l’origine n’est ni infectieuse, ni liée à la présence de cristaux
dans le liquide articulaire.
La polyarthrite rhumatoïde
Maladie systémique touchant les :
Articulations (mono, oligo, polyarthrite),
Les tissus péri-articulaires (ténosynovites),
Les autres organes (atteinte extra-articulaire).
La maladie rhumatoïde
Poussées imprévisibles
Rémissions plus ou moins longues
La polyarthrite rhumatoïde
Rhumatisme inflammatoireChronique
• Touche 0,5 à 1% de la population selon les pays,
• 3-4 fois plus fréquente chez la femme,
• Age moyen lors de symptômes : 45 ans.
Données démographiques
• Prévalence (nombre de malades à un moment donné dans une population) en France : taux de prévalence standardisé 0,31% [0,20 - 0,45]
(0,44 F - 0,11 H )*,
• Incidence annuelle (nombre de nouveaux cas) en France :
8,8 /100.000 **.
*Enquête tel Epirhum - Saraux - EULAR-SFR-ACR 2003
**Sany PR de l’adulte John Libbey
Données démographiques
Anomalie du système immunitaire qui attaque l’articulation
au lieu de la protéger
Maladie auto-immune
La polyarthrite rhumatoïde survient sur
un terrain génétique particulier
(patrimoine génétique transmis par les parents)
en réponse à un agent extérieur (facteurs
environnementaux).
Maladie multifactorielle
« Poids » du facteur génétique : 30%
Maladie multifactorielle
Complexe majeur d’histocompatibilité
ensemble des gènes situés sur le bras court du chromosome 6
HLA DRB1 04 (DR4) : 40-60% HLA DRB1 01 (DR1) : 20-30%
Prédisposition génétique
Système HLA
Facteurs infectieux (bactéries, virus…), Stress psycho-affectif (deuil, divorce…), Facteurs hormonaux (ménopause…), Facteurs alimentaires, Tabac, …..???
Facteurs environnementaux
Réaction immunitaire intra-synoviale
avec présence d’un infiltrat
macrophagique et lymphoplasmocytaire
Maladie auto-immune
Réaction immunitaire mettant en jeu des interactions entre différentes cellules.
Maladie auto-immune
Chefs d’orchestres de la maladie
M Ly T
2 types de cellules : le macrophage et le lymphocyte T.
Jslq 2003
Phase d’initiation
MLyT
antigène
Jslq 2003
Antigène ?
Présentation de l’antigène au lymphocyte T
M Ly T
ag
HLA TCR
Le macrophage est la cellule présentatrice de l’antigène par l’intermédiaire du système HLA de classe II.
Le lymphocyte T a un récepteur membranaire appelé TCR.
Jslq 2003
Activation du lymphocyte T
M Ly T
ag
HLA TCR
L ’antigène (ag) va être reconnu par le lymphocyte T en présence du macrophage et du système HLA de classe II.
Jslq 2003
MLy T
ag
HLA TCR
Libération de cytokines
CytokinesTNF alpha - IL1
L’activation du lymphocyte T entraîne la libération de cytokines : l’Interleukine 1 (IL1) et le Tumor Necrosis Factor (TNF ).
Jslq 2003
CYTOKINES
Médiateurs assurant la transmission des
informations entre les cellules
CYTOKINES
Liaison avec un récepteur spécifique
- Membranaire à la surface des cellules cibles (activation de la cellule),
- Circulant dans le milieu extra-cellulaire (récepteur soluble).
RECEPTEURMEMBRANAIRE
RECEPTEURSOLUBLE
CYTOKINE
CYTOKINES
PR
La maladie est rapidement auto-entretenue
à cause d’un déséquilibre du réseau des
cytokines au bénéfice des cytokines
pro-inflammatoires.
CYTOKINES (IL1, TNF alpha)
Actions locales
- Inflammation chronique (synovite), - Prolifération synoviale (pannus),- Néo-vascularisation, - Sécrétion de facteurs rhumatoïdes
(lymphocytes B),- Destruction ostéo-cartilagineuse+++.
CYTOKINES (IL1, TNF alpha)
Actions systémiques
- Asthénie, amaigrissement, fièvre, - Raideur, amyotrophie, - Syndrome inflammatoire biologique,- Hyper-leucocytose, hyper-plaquettose.
Pathogénie
Terrain génétique / Facteurs environnement
Dérèglement immunitaire(cytokines pro-inflammatoires, auto
anticorps…)
Réaction inflammatoire auto-entretenue
synovite chronique
Prolifération synovialepannus
Destruction ostéo-cartilagineuse
PRISE EN CHARGE INITIALE *
- Diagnostic précoce,
- Activité de la maladie,
- Lésions structurales,
- Pronostic.
*Guidelines ACR - Arthritis - Février 02
Diagnostic précoceConfier le patient à un rhumatologue si
présence d’au moins un des signes suivants *:
• Au moins 3 articulations gonflées,
• Atteinte métatarso-phalangienne /
métacarpo-phalangienne,
• Raideur matinale > 30 min.
*EMERY 02
Tableau clinique typique
Femme d’âge moyen,
Début progressif,
Douleurs articulaires inflammatoires des doigts (réveils nocturnes et raideur matinale) et une inflammation locale :IPP (inter-phalangiennes proximales)MCP (métacarpo-phalangiennes) 2-3èmes doigts),
Atteinte bilatérale et symétrique.
Tableau clinique
Atteinte du pied5ème tête métatarsienne
Précoce
Caractère isolé
Atteinte bilatérale et symétrique
Critères de classification de la PRARA (1987)
La présence de quatre critères sur les sept suivants permet un diagnostic de PR
(spécificité 90 % - sensibilité 93 %)
1 - Nécessité d’un dérouillage matinal articulaire et pré- articulaire d’une durée supérieure ou égale à 1 heure.
2 - Arthrite d’au moins trois régions articulaires : tuméfaction des tissus ou présence de liquide articulaire. Les 14 régions concernées (à gauche et droite) sont les IPP, MCP, MTP, poignets, coudes, genoux, chevilles.
3 - Arthrite des mains : au moins une articulation tuméfiée au niveau des IPP, des MCP ou des poignets.
Critères de classification de la PRARA (1987) (suite)
4 - Atteinte symétrique et simultanée de la même région articulaire (l’atteinte bilatérale des IPP, MCP ou MTP est acceptable sans symétrie absolue).
5 - Présence de nodules rhumatoïdes (nodules sous- cutanés) sur les excroissances osseuses ou sur de larges surfaces ou juxta-articulaires.
6 – Taux sérique de facteur rhumatoïde anormal (prouvé par toute méthode dont les résultats se sont avérés positifs chez moins de 5 % des témoins normaux).
Critères de classification de la PRARA (1987) (suite 2)
7 - Présence de signes radiographiques typiques de la PR des mains (IPP, MCP) et poignets : érosion ou déminéralisation osseuse touchant les articulations atteintes sur le plan clinique, de façon exclusive et prédominante (les seuls signes d’arthrose ne sont pas pris en compte.Les critères 1 à 4 doivent être présents
depuis au moins 6 semaines
Diagnostic précoceLes examens biologiques
VS CRP Facteur rhumatoïde Anticorps antiCCP
l’activité de la maladie, le devenir fonctionnel des patients,
la réponse aux traitements :traitement bénéfique CRP échappement thérapeutique CRP
la progression des lésions radiologiques
sous traitement.
La C Réactive Protéine
CRP (progression de la maladie)
Mesure :
• Dès le début = signe de sévérité, facteur de mauvais pronostic,
• 30% des PR sont séropositives dans les 6 premiers mois,
• 70% des PR deviennent séropositives après 3 ans d’évolution,• 5% des sujets âgés = porteurs « sains ».
Les facteurs rhumatoïdesFacteurs rhumatoïdes (FR)
Latex, Waaler-Rose, Elisa
Anticorps antipeptide citrullinés (anti CCP),
- Spécificité (98%),- Sensibilité (60%), - Marqueur diagnostic et pronostique(présence précoce, prédictif destruction articulaire).
Les autres marqueurs biologiques
Diagnostic différentiel :
Les Facteurs Anti Nucléaires (FAN) avec anti DNA natifs (lupus).
Les autres marqueurs biologiques
Les examens radiologiques
Radiographies des mains et des pieds,
Echographie, IRM
Polyarthrite rhumatoïde« agressive »
Panussynovial
Liquidesynovial
Panussynovial
Liquide synovial
Cartilage et os« agressés »
Cartilage
D’après « la PR en 100 questions » NHA Communication
Pannus
PRISE EN CHARGE INITIALE *
- Diagnostic précoce,
- Activité de la maladie,
- Lésions structurales,
- Pronostic.
(Guidelines ACR – Arthritis - Février 02)
DAS : Disease Activity Score 28 : 28 articulations testées
Critères européens EULAR (European League Against Rheumatism)
version simplifiée de 1996.
Indice DAS 28
INDICE DAS 28
Indice composite à 4 variables :
- Nombre d’articulations douloureuses,- Nombre d’articulations gonflées (synovites),- Appréciation globale du patient,- Vitesse de sédimentation (vs).
L’évaluation pour chaque articulation est : binaire : oui / non, non graduée : douleur à la pression ou synovite - présence = 1 - absence = 0
Le nombre d’articulations douloureuses ou desynovites s’obtient en faisant la somme des
cotations des 28 articulations.
Indice DAS 28
Nombre d’articulations douloureuses
ou de synovites
Echelle visuelle analogique (EVA)
horizontale de 100 mm,
sans mettre de trait aux 2 extrémités :
0 : très bien 100 : aussi mal que possible
Le patient fait un trait horizontal sur la ligne.
Indice DAS 28
Appréciation globale du patient :
vs à la première heure en mm
(il est nécessaire d’avoir une vs récente, idéalement le jour même)
Indice DAS 28
La vitesse de sédimentation (vs) :
0,56 x (nombre articulations douloureuses)
+
0,28 x (nombre synovites)
+
0,7 x Ln (vs)
+
0,014 x (appréciation globale patient)
Indice DAS 28
Score d’activité de la maladie
INDICE DAS 28
- Maladie active : DAS 28 > 3,2
- Rémission : DAS 28 < 2,6
Le patient doit répondre depuis au moins 2 mois
consécutifs à 5 ou plus des 6 critères suivants :
Durée de la raideur matinale < 15 min Pas de fatigue Pas de douleur articulaire Pas de douleur à la presssion articulaire Pas de synovite Vs à la première heure : F < 30mm/h - H < 20mm/h
*ACR (American College of Rheumatology)
Autres critères de rémission de la PRCritères ACR* de Pinals
Evaluation
du retentissement fonctionnel
et de la qualité de vie
Espérance de vie
Mortalité accrue
Espérance de vie diminuée en moyenne de 4 à 10 ans
mortalité : • liée à la maladie• iatrogène
Complications
• Infections (tuberculose)(la maladie, la cortisone et les traitements)
• Ostéoporose(la maladie, le terrain, la sédentarité, la
cortisone…)
• Complications cardio-vasculaires(la maladie, le terrain, la cortisone…)
• Lymphomes(la maladie, les traitements)
• Cessation de l’activité professionnelle en moins de 5 ans : 50% des patients
• « Invalidité grave » en moins de 2 ans : 10% des patients.
Retentissement médico-économique
Problème de santé publique
QUALITE DE VIE
Mesures de qualité de vie appliquées à la santé
« état complet de bien-être physique,
psychologique et social,
et pas seulement une absence de maladie ! »
Définition OMS
QUALITE DE VIE
Caractère multidimensionnel
Point de vue du malade
QUALITE DE VIE
Instruments de mesure de qualité de vienon spécifiques :
SF 36 (Short Form Health Survey) 38 qs - 6 dimensions issu de la MOS (Medical Outcome Study),
NHP (Nottingham Health Profile) : indicateur de Santé Perceptuelle de Nottingham : 38 qs - 6 dimensions.
QUALITE DE VIE
Instruments de mesure de qualité de vieSpécifiques :
Steinbrocker (1949) : classification de l’impotence fonctionnelle de I (normal) à IV (grande impotence),
EMIR court (mesure de l’impact de la PR) : adaptation française de L’AIMS2 (Arthritis Impact Mesurement Scale),
Echelle HAQ (Health Assessment Questionnaire): échelle d’incapacité fonctionnelle.
8 domaines d’activités de la vie quotidienne : (dimensions) : 2-3 questions pour chacun
s’habiller et se préparer se lever manger marcher hygiène atteindre et attraper préhension autres activités.
Echelle HAQ
Chaque question est cotée de 0 à 3 selon la difficulté ressentie par le patient :
0 = sans aucune difficulté, 1 = avec quelques difficultés, 2 = avec beaucoup de difficultés, 3 = incapable de le faire,
Score total : entre 0 et 3Pondération - recodage
Indice HAQLe patient remplit seul son questionnaire
(aptitudes quotidiennes de la semaine précédente)
Echelle HAQ 1Echelle HAQ 1Etes-vous capable de :
veuillez indiquer d'une croix la réponse qui décrit le mieux vos capacités au cours des 8 derniers jours
Vous habiller et vous préparer Vous habiller, y compris nouer vos lacets et boutonner vos vêtements ?Vous habiller, y compris nouer vos lacets et boutonner vos vêtements ?Vous laver les cheveux ?Vous laver les cheveux ?Vous leverVous lever d'une chaise ?Vous lever d'une chaise ?Vous mettre au lit et vous lever du lit ?Vous mettre au lit et vous lever du lit ?MangerCouper votre viande ?Couper votre viande ?Porter à votre bouche une tasse ou un verre bien plein ?Porter à votre bouche une tasse ou un verre bien plein ?Ouvrir une "brique" de lait ou de jus de fruit ?Ouvrir une "brique" de lait ou de jus de fruit ?MarcherMarcher en terrain plat à l'extérieur ?Marcher en terrain plat à l'extérieur ?Monter 5 marches ?Monter 5 marches ?
Echelle HAQ 2Echelle HAQ 2Etes-vous capable de :
HygièneVous laver et vous sécher entièrement ?Vous laver et vous sécher entièrement ?Prendre un bain ?Prendre un bain ?Vous asseoir et vous relever d'un siège de toilettes ?Vous asseoir et vous relever d'un siège de toilettes ?Atteindre et attraper un objetAtteindre et prendre un objet pesant 2,5 kg situé au-dessus de votre tête ?Atteindre et prendre un objet pesant 2,5 kg situé au-dessus de votre tête ?Vous baisser pour ramasser un vêtement par terre ?Vous baisser pour ramasser un vêtement par terre ?PréhensionOuvrir une portière de voiture ?Ouvrir une portière de voiture ? Dévisser le couvercle d'un pot déjà ouvert une fois ?Dévisser le couvercle d'un pot déjà ouvert une fois ?Ouvrir et fermer un robinet ?Ouvrir et fermer un robinet ?Autres activitésFaire vos courses ?Faire vos courses ?Monter et descendre de voiture?Monter et descendre de voiture?Faire des travaux ménagers tels que passer l'aspirateur ou faire du petit jardinage?Faire des travaux ménagers tels que passer l'aspirateur ou faire du petit jardinage?
Echelle HAQ 3Echelle HAQ 3Veuillez indiquer d'une croix si vous utilisez habituellement un de ces appareils
ou accessoires pour effectuer ces activités :
CanneCanneAccessoires pour s'habiller (crochet à bouton ou à fermeture-éclair, chausse-pied à Accessoires pour s'habiller (crochet à bouton ou à fermeture-éclair, chausse-pied à long manche ... )long manche ... )DéambulateurDéambulateurUstensile spécialement adaptéUstensile spécialement adaptéBéquillesBéquillesChaise spécialement adaptéeChaise spécialement adaptéeChaise roulanteChaise roulanteAutre(s) (préciser ) : Autre(s) (préciser ) :
Veuillez indiquer les activités pour lesquelles vous avez besoin de l'aide de quelqu'un :
S'habiller et se préparerS'habiller et se préparer MangerMangerSe leverSe leverMarcherMarcher
Echelle HAQ 4Echelle HAQ 4
Veuillez indiquer d'une croix si vous utilisez habituellement un de ces appareils ou accessoires pour effectuer ces activités :
Siège de WC surélevé,Poignée ou barre de baignoire,Siège de baignoire,Instrument à long manche pour attraper les objets,Ouvre-pots (pour les pots déjà ouverts),Autre(s) (préciser ) : ….
Veuillez indiquer les activités pour lesquelles vous avez besoin de l'aide de quelqu'un : Hygiène,Saisir et ouvrir des objets,Atteindre et attraper, Courses et tâches ménagères.
Retentissemment psychologique
Echelles d’anxiété
et/ou
de dépression
PRISE EN CHARGE INITIALE *
- Diagnostic précoce,
- Activité de la maladie,
- Lésions structurales,
- Pronostic.
*Guidelines ACR - Arthritis - Février 02
Lésions structurales
CRITERES RADIOLOGIQUES
Scores quantitatifs
Erosions osseuses et
pincement articulaire
RX mains et/ou pieds
Critères radiologiques de la PR
Méthodes longues et fastidieuses, variations inter et intra-observateurs, peu sensibles au stade précoce, et absence de parallèlisme entre les signes cliniques, l’activité de la maladie et les scores RX,
Méthodes utilisées dans les essais thérapeutiques pour évaluer l’effet structural des traitement de fond testés (réduction de la vitesse de progression radiologique).
Le score de Steinbrocker : le plus simple, évaluation globale à la main, mais peu sensible.
Le score de Larsen : évaluation des anomalies par articulation mais de façon globale : 0 : normal , 1 : érosion de moins de 1 mm ou pincement minime, 2 : érosion de 2 mm, 3 : destruction intermédiaire, 4 : destruction sévère 5 : lésion mutilante.
Mesures des lésions radiologiques
de la PR
Le score de Sharp modifié par Sharp : 17- 18 sites articulaires sur chaque main avec un score indépendant pour les érosions et les pincements.
Le score de Sharp modifié par Désirée Van der Heijde le plus utilisé, prend en compte les pieds (lésions de l’avant-pied) et tient compte des luxations et sub-luxations dans le score de pincement.
Mesures des lésions radiologiques
de la PR
Méthode plus longue mais plus précise
Ne concerne queles articulations des mains et poignets
Score d ’érosions
Score de pincements
Score total
Schéma récapitulatif des articulations étudiées selon la méthode de Sharp modifiée Evaluation des érosions osseuses : sont prises en compte les zones signalées par un point noir dans la partie haute de la figure. Chaque érosion compte pour un point, jusqu ’à trois en fonction de leur taille. Au-delà, de 4 érosions l ’articulation est côtée à 5, de même que lorsqu ’il existe une importante destruction d ’un seul tenant de plus de la moitié de la surface articulaire.Evaluation du pincement articulaire : sont prises en compte les articulations barrées par un double trait dans la partie basse du schéma. Un pincement focal est côté à 1, un pincement diffus de moins de 50% de la hauteur de l ’interligne articulaire initial est côté à 2 et 3 si le pincement est de plus de 50%.. L ’ankylose articulaire est côtée à 4.
M. DOUGADOS - La mesure (Expansion Scientifique)
Méthode de Sharp modifiéeArticulations évaluées
Les sites évaluant les pincements articulaires
Les sites évaluant le les érosions
Le score de Sharp modifié par Désirée Van der Heijde est le plus intéressant, plus sensible, notamment au début de la maladie.
3 chiffres : score d’érosions : somme des notes obtenues
pour chaque articulation (0-280), score de pincement : somme des notes
obtenues pour chaque articulation (0-168), score global : somme des 2 scores précédents
(0-448)
Critères radiologiques de la PR
PRISE EN CHARGE INITIALE *
- Diagnostic précoce,
- Activité de la maladie,
- Lésions structurales,
- Pronostic.
*Guidelines ACR - Arthritis - Février 02
Pronostic Facteurs pronostiques cliniques potentiels :
. début aigu et nombre élevé d’articulations atteintes,
. important handicap fonctionnel initial, . niveau économique défavorisé, niveau d’études faible,
. manifestations extra-articulaires (nodules, pleurésie, fièvre…),
Facteurs pronostiques biologiques. VS ou CRP élevées,. Titre élevé du FR,. Présence d’anti-CCP,
Marqueurs génétiques : présence HLA DR 04,
Facteurs radiologiques (érosions précoces).
Si ces critères sont présents au début de la maladie, la PR risque d’être « sévère »
Pronostic
Indice fonctionnel HAQ
Meilleur facteur prédictif de mortalité*
réduction de la mortalité de 50 %si passage du 4ème au 1er quartile
de l’indice HAQ
* Wolfe - Arthritis 2003
MORTALITE
Surmortalité cardio-vasculaire, Lymphomes, Risque infectieux, Causes iatrogènes…
SUIVI DOSSIERMesures régulières
Réveils nocturnes (nombre), Raideur matinale (min), Fatigue (EVA) et poids (kg), Douleurs (EVA) et nombre d’articulations douloureuses, Douleurs à la pression articulaire (indice articulaire), Nombre de synovites (articulations gonflées), Activité PR évaluée par le malade (EVA), Vitesse de sédimentation et/ou CRP, RX des mains et pieds : 1 fois par an, HAQ (autoquestionnaires).
SUIVI DOSSIERMesures régulières
Manifestations extra-articulaires, Complications de la maladie, Efficacité et effets indésirables des médicaments, Maladies associées, Biologie (surveillance hématologique : NFS-P, rénale : créatininémie, hépatique : transaminases, albuminémie) Problèmes socio-professionnels, psychologiques…
Traiter vite et fort
Pyramide Nouvelle
stratégie
STRATEGIE THERAPEUTIQUE*
1- Education du patient,
2- Débuter un (des) traitement(s) de fond
dans les 3 mois,
3- Envisager un AINS, un antalgique,
4- Discuter une corticothérapie locale ou
par voie générale à petites doses,
5- Traitement physique / ergothérapie.
*Guidelines ACR - Arthritis - février 02
Carswell Dis Manage Health outcome - 2003
STRATEGIE THERAPEUTIQUE
AUTRES TRAITEMENTS
NON PHARMACOLOGIQUES
- Hygiène de vie, - Approche psychosociale,- Chirurgie.
CONCLUSION
Un diagnostic rapide, Un traitement précoce, Une prise en charge spécialisée, Une approche globale, Un suivi régulier.
SpondylarthriteAnkylosanteMaladie inflammatoire
Génétique
Immunité ?
Spondylarthropathies
Rhumatisme psoriasique
Rhumatisme des entérocolopathies chroniques
Arthrite réactionnelle :
syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter …(chlamydia trachomatis, ureplasma urealyticum, shigella
flexneri, yersinia, salmonella, campylobacter …)
Spondylarthrite Ankylosante (SPA)
Rhumatisme inflammatoire chronique à prédominance axiale
Prédominance masculine ( 3 hommes / 1 femme)
Forte composante héréditaire
- antigène HLA B 27
- B 7 CREG (B 27, B 7, B 40, B 22) Débute souvent entre 18 et 26 ans
SPA
Syndrome rachidien (ankylose) Syndrome pelvien (douleurs fessières,
pseudo-sciatique à bascule) Enthésopathies : talalgies Atteintes extra-articulaires : œil, cœur… Traitement : antalgique, AINS, rééducatif…
Sacro-iliite
Radiographies Stade 1 : pseudo-élargissement Stade 2 : aspect timbre poste Stade 3 : sclérose et pincement Stade 4 : ankylose
TDM, IRM
Critères
Cliniques Lombalgies avec raideur de plus de 3 mois améliorées par
l’effort mais ne cédant pas au repos Limitation des mouvements du rachis lombaire à la fois
dans le plan frontal et sagittal Limitation de l’ampliation thoracique par rapport aux
valeurs normales corrigées pour l’âge et le sexe
Radiologiques Sacro-iliite bilatérale de grade au moins égale à 2 ou
unilatérale de grade 3
Diagnostic posé si critère radio et au moins 1 critère cliniqueDiagnostic probable si critère radio seul ou si 3 critères
cliniques seuls
Objectifs de la prise en charge
Réduire les douleurs Espacer et traiter les poussées Préserver la fonction articulaire Éviter les déformations Maintenir l’autonomie fonctionnelle Maintenir l’insertion professionnelle
Adaptation à la forme clinique
Moyens Thérapeutiques
information, éducation traitements médicamenteux généraux traitements locaux traitement chirurgical Rééducation ++
Prise en charge multidisciplinaire
Traitements médicamenteux généraux
Traitements
Symptomatiques de fond Antalgiques Conventionnels AINS Biothérapies Corticoïdes
immédiat retard
influence clinique, bio, Rx
Traitement symptomatique
AINS : Indocid , Butazolidine …
Antalgiques
Bilan clinique
Statique :
Taille, profil rachidien (occiput-mur, flèches cervicale C5 et lombaire L3)
Dynamique :
Mesure ankylose (lombaire, thoracique, cervical, articulations périphériques)
Bilan musculaire (muscles abdominaux, fessiers, dorsaux, ischiojambiers, quadriceps, pectoraux…)
Période inflammatoire
Repos : sommeil ( 9–10 heures)Décubitus dorsal plan ferme, sans oreiller,
genoux et hanches en extension Massages décontracturants Physiothérapie antalgique (froid, ionisation,
ondes courtes…) Articulations périphériques: décharge,
postures alternées, assouplissements musculaires…
Force musculaire : respect indolence
Phases de rémission
Lutter contre douleurs résiduelles Récupérer et maintenir le jeu articulaire Correction posturale Renforcement muscles axiaux et
périphériques Conseils hygiène de vie
Conclusion
Maladie inflammatoire Prise en charge multiple Stratégie thérapeutique: fonction patient Education AINS SZP, MTX, Anti TNF Objectif: rémission
