Captulo 6

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Los ansiolticos, un conjunto de frmacos que, en el pasado, se redu-ca fundamentalmente a las benzodiazepinas, son los psicofrmacos msusados. La gran mayora de las prescripciones las realizan internistas,mdicos de cabecera y toclogos. En Estados Unidos, los psiquiatras sonresponsables de menos del 20 % de las prescripciones de ansiolticos,un dato del que, tal vez, puede deducirse que muchos pacientes ansio-sos no acuden a sus consultas. Adems, los ansiolticos se prescriben amuchos individuos que no presentan un trastorno de ansiedad primario,es decir, que acuden al mdico de atencin primaria refiriendo sntomaso enfermedades somticas.

Los ansiolticos pueden dividirse en varias subclases. De ellas, la delas benzodiazepinas es la que se prescribe con mayor frecuencia. Tantostas como otras subclases de ansiolticos se comercializan bsicamen-te como hipnticos (esto ocurre, p. ej., con el flurazepam). En esta obraseparamos los tratamientos farmacolgicos de la ansiedad de los delinsomnio, si bien esta distincin es un tanto artificial, pues casi todos losfrmacos sedantes o ansiolticos pueden utilizarse en dosis bajas diurnaspara tratar la ansiedad y en dosis similares o mayores para tratar las alte-raciones del sueo.

El primer grupo importante de ansiolticos, los barbitricos, se empe-zaron a utilizar a principios del siglo pasado, como hipntico-sedantes yantiepilpticos. Sobre esta clase de frmacos se trata tambin en el cap-tulo 7 (Hipnticos). El meprobamato es un derivado del carbamato queapareci casi 60 aos despus como un frmaco ansioltico-sedante.

Ansiolticos

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Aunque el uso de los barbitricos y los carbamatos se haya reducido enlas ltimas dcadas, se siguen prescribiendo con mayor frecuencia de laque pueda suponerse; a finales de la dcada de 1980, el meprobamatoy el fenobarbital constituan en torno al 7 % del mercado de ansiolticos.

Con la aparicin de las benzodiazepinas a principios de la dcada de1960, el enfoque farmacolgico de la ansiedad cambi radicalmente. Sibien, en un principio, se consideraron relajantes musculares, en seguidase descubrieron sus propiedades hipntico-ansiolticas, su mayor mar-gen de seguridad en caso de sobredosis y su potencial de dependenciafsica. En 1987, se aprob en Estados Unidos el uso como ansioltico dela buspirona, un agonista serotoninrgico 5-HT1A que tambin ejerceefectos dopaminrgicos, como tratamiento de la ansiedad. Sin embargo,su utilizacin con esta indicacin y para trastornos afines aument muylentamente, por razones de ndole diversa, como veremos ms adelanteen este mismo captulo (v. subapartado Buspirona; v. tambin Cole yYonkers, 1995).

Otros frmacos utilizados para tratar la ansiedad, aunque menoshabitualmente, son los antihistamnicos y algunos frmacos que ejercenefectos neurovegetativos (p. ej., los bloqueantes -adrenrgicos). Losprimeros tienen bsicamente una accin general sedante; los segundos,que se emplean con mayor frecuencia, inhiben la actividad noradrenr-gica perifrica o central y muchas de las manifestaciones de la ansie-dad, como el temblor, las palpitaciones o la sudoracin. Algunas feno-tiazinas tambin estn indicadas para la ansiedad, aunque, ltimamente,en Estados Unidos se prescriben poco con este fin. Es probable quelos antipsicticos atpicos ms recientes tengan tambin efectos ansiol-ticos. Las dosis bajas de antipsicticos atpicos se estn usando de formacreciente para tratar la ansiedad, pues el riesgo de discinesia tarda esmenor.

Por otra parte, el protagonismo de muchos antidepresivos de recien-te aparicin (principalmente los inhibidores selectivos de la recaptacinde serotonina [ISRS]) en el tratamiento de toda la gama de trastornos deansiedad, excepto el insomnio, es cada vez mayor. La clomipramina es elnico antidepresivo tricclico (ADT) del que se ha demostrado su efica-cia como tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo (TOC). Sinembargo, probablemente todos los ISRS pueden ser eficaces para tratareste trastorno (v. subapartado Trastorno obsesivo-compulsivo, en este

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captulo). Los ISRS y otros nuevos frmacos relacionados o no con ellos(p. ej., la gabapentina y la venlafaxina) podran haberse convertido ya enlos frmacos ms prescritos por los psiquiatras para el tratamiento dealgunos trastornos de ansiedad, aunque es probable que las benzodia-zepinas continen siendo los principales frmacos prescritos por mdi-cos de atencin primaria con este fin.

Adems de este cambio importante en las pautas de tratamiento delos trastornos de ansiedad, ha crecido considerablemente el inters porla terapia cognitivo-conductual (TCC), cuya eficacia se ha demostrado enensayos bien diseados, realizados principalmente por psiclogos. Sehan elaborado programas especficos o semiespecficos con el fin detratar los sntomas y las particularidades de los distintos trastornos deansiedad. La gran mayora contemplan aspectos como la desensibiliza-cin, la exposicin y la reestructuracin cognitiva, y uno de sus objetivoses que el paciente reaccione de otro modo ante situaciones reales.

En lneas generales, puede afirmarse que las benzodiazepinas alivianlos sntomas con mayor rapidez, los antidepresivos (ISRS y frmacos msnuevos) tardan varias semanas en ejercer sus efectos y la TCC puedenecesitar 3 meses o ms para hacerlo. Hay datos que indican que lasmejoras conseguidas con la TCC se mantienen durante un perodo mslargo, una vez finalizado el tratamiento, que las obtenidas mediante trata-mientos farmacolgicos (Barlow y cols., 2000).

Comenzaremos el captulo exponiendo el uso de las benzodiazepinasen el tratamiento de la ansiedad generalizada y el trastorno de angustia.A continuacin, abordaremos la utilizacin de otras clases de frmacospara el tratamiento de la ansiedad y otras afecciones, como la catatona,una enfermedad especialmente sensible a los frmacos sedantes y laterapia electroconvulsiva (TEC). Por ltimo, revisaremos el empleo de losantidepresivos como tratamiento de otros trastornos de ansiedad, comoel trastorno por estrs postraumtico (TEPT), la fobia social, el TOC y eltrastorno dismrfico corporal.

Debido a que los ISRS se tratan detalladamente en el captulo 3 (An-tidepresivos), en este captulo se les concede una atencin menos mi-nuciosa. Aunque la Food and Drug Administration (FDA) de EstadosUnidos ha aprobado el uso en este pas de la venlafaxina y de algunos delos ISRS para tratar determinados trastornos de ansiedad (p. ej., la paro-xetina para el trastorno de ansiedad generalizada [TAG], el TEPT y la fobia

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social; la fluoxetina para el TOC, la bulimia y el trastorno disfrico pre-menstrual; la sertralina para el TOC y el TEPT, y la venlafaxina para elTAG), opinamos que, hasta que los ensayos no demuestren que existendiferencias claras de eficacia entre estos frmacos para el tratamiento decada uno de los trastornos de ansiedad, todos los ISRS y la venlafaxinaposeen una eficacia razonable en toda esta gama de trastornos. Depen-diendo del frmaco y el trastorno especfico, deben realizarse ajustes enla pauta de administracin y la posologa. Por ejemplo, para el trastornode angustia y la agorafobia se utilizan dosis muy bajas, y para el TOC seemplean dosis mayores, que pueden no proporcionar beneficios tera-puticos inmediatos.

BENZODIAZEPINAS

Indicaciones

Adems de su uso para tratar la ansiedad, las benzodiazepinas estnindicadas para la tensin muscular, el insomnio, el estado epilptico (dia-zepam), la epilepsia mioclnica (clonazepam), la anestesia preoperatoria yla deshabituacin del alcohol. Un frmaco de este grupo, la triazoloben-zodiazepina alprazolam, tambin se utiliza para tratar la ansiedad asociadaa la depresin, igual que el lorazepam, y algunos estudios han demostra-do que el alprazolam, como la imipramina y la fenelzina, posee propie-dades tanto ansiolticas como antidepresivas (v. cap. 3, Antidepresivos).El clonazepam y el lorazepam tambin parecen tener algn efecto ansio-ltico.

Probablemente, todas las benzodiazepinas actualmente disponiblesson tiles para el tratamiento tanto de la ansiedad crnica como de laansiedad secundaria al estrs o a otras enfermedades mdicas. La de-finicin del TAG en el DSM-IV-TR (American Psychiatric Association,2000) es tal vez demasiado restrictiva y no engloba todas las formas deansiedad que podran tratarse con benzodiazepinas. Es incluso probableque haya trastornos de ansiedad doble, de igual forma que se habla delconcepto de depresin doble; algunos pacientes sufren sntomas ansio-sos de leves a moderados durante toda la vida, con episodios de empeo-ramiento durante los cuales necesitan tratamiento.

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Benzodiazepinas (diazepam, clonazepam, alprazolam, etc.):perspectiva general

Eficacia Ansiedad generalizada (aprobadas por la FDA)Trastorno de angustia (alprazolam, aprobado por la FDA)Insomnio (aprobadas por la FDA)Trastornos convulsivos (clonazepam, aprobado por la

FDA)MiorrelajacinAnestesia

Efectos Sedacinsecundarios Letargia

Dependencia/abstinencia

Seguridad en Seguras en sobredosis de hasta 30 veces la dosis diariasobredosis normal. Sntomas habituales: sedacin, somnolencia,

ataxia y alteraciones del habla. Pueden ocasionardepresin respiratoria en combinacin con otrosdepresores del SNC. Debe tratarse con lavadogstrico, induccin del vmito y respiracin asistida

Posologa y Vara segn la benzodiazepina y la indicacin;pautas de v. tabla 6-1administracin

Interrupcin Reducir un mximo de un 25 % de la dosis total por del tratamiento semana despus de la administracin durante un

perodo prolongado. Sndromes de abstinencia:insomnio, agitacin, ansiedad y, en raras ocasiones,convulsiones

Interacciones Efectos depresores aditivos del SNC en asociacin con farmacolgicas etanol, barbitricos y otros depresores del SNC

Frmacos que concentraciones de triazolobenzo-diazepinas: ketoconazol, fluconazol y nefazodona

Frmacos que concentraciones de triazolobenzo-diazepinas: carbamazepina

FDA, Food and Drug Administration de Estados Unidos; SNC, sistema nervioso central.

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El trastorno de angustia con o sin agorafobia es una enfermedad cr-nica fluctuante; algunos pacientes presentan episodios de enfermedad(como los episodios depresivos), mientras que otros tienen crisis leves ypoco frecuentes durante algunas etapas de su vida y, en otras ocasiones,sntomas incapacitantes. El alprazolam es la nica benzodiazepina cuyo usopara el tratamiento del trastorno de angustia con o sin agorafobia est bienestudiado. No obstante, aunque con esta indicacin slo se considera efi-caz este frmaco, probablemente otras benzodiazepinas tambin lo son.

Tanto el trastorno de angustia como el TAG son enfermedades queacostumbran a acompaar otros trastornos como la depresin mayor, elTEPT y el trastorno lmite de la personalidad, al igual que otros trastornosde ansiedad (p. ej., la fobia social).

Es probable que los pacientes que son atendidos en servicios de aten-cin primaria presenten cuadros todava ms complejos de sntomas ansio-sos y depresivos ms leves que los que acuden al psiquiatra. Creemos queel antiguo diagnstico de trastorno mixto ansioso-depresivo todava debetenerse en cuenta, dada la prevalencia de este cuadro inicial, aunque las cla-sificaciones diagnsticas recientes, como las del DSM-III-R (American Psy-chiatric Association, 1987) y del DSM-IV (American Psychiatric Association,1994) han abogado por no mantener este diagnstico. Estos trastornospueden explicar por qu los antidepresivos y los ansiolticos funcionan amenudo con los mismos tipos de pacientes (Rickels y Schweizer, 1995).

Recientemente, se ha indicado que el clonazepam puede acelerar larespuesta de los pacientes con depresin mayor tratados con fluoxetina(Smith y cols., 1998) y de los pacientes con trastorno de angustia trata-dos con sertralina (Goddard y cols., 2001). El frmaco, que se adminis-tr slo durante un perodo breve (aproximadamente 3 semanas) a dosisde 0,5 a 1,5 mg antes de acostarse, pareci aliviar y contrarrestar losefectos ansigenos que pueden producirse al principio del tratamientocon ISRS. Pueden consultarse estos usos en el captulo 9 (Estrategias depotenciacin para trastornos resistentes al tratamiento).

Efectos farmacolgicos

En los ltimos aos, se ha concedido una atencin considerable almecanismo de accin de las benzodiazepinas, a raz de la identificacin

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de sus distintos sitios de receptores. Estos sitios, repartidos por distintasreas cerebrales, estn vinculados a receptores del cido -aminobutri-co (GABA). El complejo molecular del receptor GABA parece mediar lasacciones ansiolticas, sedantes y anticonvulsivos de las benzodiazepinas.Por ello, estos efectos se generan en las distintas ubicaciones donde seencuentran estos receptores.

Algunos farmaclogos han postulado la hiptesis de que es posibledisear nuevos frmacos que se unan ms especficamente a determi-nados receptores o acten como agonistas parciales para producir an-silisis sin sedacin; en la actualidad, se est trabajando con este objeti-vo. Hasta el momento, los frmacos que se unen de forma especfica alreceptor benzodiazepnico BZ1 (p. ej., el zolpidem), han mostrado unaespecificidad relativa. Sera de esperar que el uso de agonistas parcialeso frmacos que se unieran ms especficamente a ciertos subtipos dereceptores redujera bastante el riesgo de tolerancia, dependencia y sn-tomas de abstinencia. Por desgracia, con ninguno de ellos se ha logradohasta el momento mejorar las propiedades de las benzodiazepinas ac-tualmente disponibles.

El alprazolam, una triazolobenzodiazepina, afecta tambin a los sis-temas noradrenrgicos, causando una disminucin de los receptores-adrenrgicos postsinpticos en ratones tratados con reserpina y, enhumanos, un aumento de la actividad de la protena N, que acopla el re-ceptor postsinptico al sistema de energa intraneuronal. Estos efectospueden explicar, en parte, sus propiedades ansiolticas y sus moderadosefectos antidepresivos, adems de las acciones mediadas por el com-plejo del receptor GABA-benzodiazepnico.

El adinazolam, un frmaco similar con pocas probabilidades de serlanzado al mercado, parece tener unos efectos ms pronunciados sobreel sistema noradrenrgico que el alprazolam y, probablemente, tambinsobre el serotoninrgico (v. cap. 3, Antidepresivos). stas y presumible-mente otras benzodiazepinas tambin pueden reducir los niveles de cor-ticoliberina (CRF), un pptido que desencadena la respuesta de estrsdel eje hipotalmico-hipofisario-suprarrenal (HHS) y puede afectar tam-bin a los sistemas catecolaminrgicos centrales. Por tanto, los efectosneuroqumicos de algunas benzodiazepinas pueden ser sumamente com-plejos.

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Subclases

Las benzodiazepinas ansiolticas suelen dividirse en tres subclases,con arreglo a su estructura: 2-ceto (clordiazepxido, clonazepam, clora-zepato, diazepam, halazepam, prazepam y el hipntico flurazepam),3-hidroxi (lorazepam, oxazepam y el hipntico temazepam) y triazolo(alprazolam, adinazolam, estazolam y el hipntico triazolam) (fig. 6-1 ytabla 6-1).

Las propiedades farmacocinticas (como la semivida) son distintaspara cada una de estas subclases, lo cual refleja, en parte, las diferenciasen el metabolismo de los frmacos, como resume la tabla 6-2. Los fr-macos 2-ceto y sus metabolitos activos se oxidan a su paso por el hgadoy, debido a que este proceso es relativamente lento, su semivida es bas-tante larga. La semivida del diazepam, por ejemplo, es de aproximada-mente 40 h. La del desmetildiazepam, su principal metabolito activo, estodava mayor (aproximadamente 60 h). Adems, debido a que el des-metildiazepam es metabolizado posteriormente a oxazepam, que tambinposee propiedades ansiolticas (v. tabla 6-1), los efectos sedantes y ansio-lticos del diazepam son prolongados. La semivida del clonazepam es deaproximadamente 40 h. Muchas de las benzodiazepinas 2-ceto actual-mente disponibles son profrmacos, es decir, la accin farmacolgica laejercen sus metabolitos activos. Por ejemplo, el prazepam, el clorazepatoy el halazepam son meros precursores del desmetildiazepam, al igual queel diazepam. Las diferencias entre estos compuestos 2-ceto estn rela-cionadas con sus ndices de absorcin y sus distintos metabolitos activos.

Por su parte, los compuestos 3-hidroxi son metabolizados por conju-gacin directa con el cido glucurnico en un proceso ms rpido que laoxidacin que no da lugar a metabolitos activos. Los dos principales fr-macos de esta subclase son el oxazepam y el lorazepam, cuya semividaes considerablemente ms corta (9 y 14 h, respectivamente) que la desus correspondientes 2-ceto. Del mismo modo, el hipntico temazepamtiene una semivida (8 h) mucho menor que la del flurazepam.

Los compuestos triazlicos son oxidados; sin embargo, la actividadde sus metabolitos es menor y, por tanto, su semivida es ms corta. Ladel alprazolam es de aproximadamente 14 h; la del adinazolam, de 2 h;la del N-desmetiladinazolam (el metabolito activo del adinazolam), de4 h, y la del hipntico triazolam es de 3 a 4 h.

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Las propiedades farmacocinticas de las benzodiazepinas que sonoxidadas en el hgado pueden verse afectadas por otros frmacos. Espreciso recordar que la nefazodona, la fluoxetina, la fluvoxamina, la ser-tralina, la cimetidina (Tagamet) y los anticonceptivos orales inhiben laenzima oxidativa heptica 3A3/4 del citocromo P450, retrasando ladegradacin de los compuestos 2-ceto y triazolo. Este detalle debetenerse en cuenta cuando se quiera tratar a pacientes ansiosos quetomen esos frmacos. Los efectos de la fluoxetina sobre el metabolismodel alprazolam no parecen ser clnicamente significativos.

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Clordiazepxido Diazepam

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Fig. 6-1. Estructura qumica de las benzodiazepinas ansiolticas.

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Otras diferencias entre las benzodiazepinas son sus distintas veloci-dades de absorcin y sus volmenes de distribucin. Por ejemplo, aun-que el prazepam y el clorazepato tengan una estructura similar y ambossean profrmacos del desmetildiazepam, difieren en cuanto a los proce-sos metablicos necesarios para su absorcin y, por tanto, en cuanto ala rapidez con la que pasan al corriente circulatorio (tabla 6-2). El clora-zepato y el diazepam se absorben en seguida y pueden detectarse con-centraciones plasmticas mximas ms rpidamente que con el praze-pam, cuya absorcin requiere procesos ms lentos. La conversin dehalazepam a desmetildiazepam es todava ms lenta. Las propiedadeslipfilas e hidrfilas de estos frmacos tambin varan, ocasionando dife-rencias acentuadas en cuanto a la rapidez y al tiempo que actan en elorganismo. Los frmacos ms lipfilos (p. ej., el diazepam) se distribuyenms rpidamente al cerebro y hacen efecto de forma tambin msrpida, pero ste desaparece a medida que el frmaco se une al tejidoadiposo. Los efectos de los compuestos menos lipfilos (p. ej., el lora-zepam) aparecen ms lentamente y pueden ser ms duraderos. Estaspropiedades son prcticamente independientes de la farmacocintica.Algunos frmacos de semivida larga (p. ej., el diazepam) pueden ser tam-bin muy lipfilos y proporcionan un alivio rpido, aunque durante pero-dos ms cortos de lo cabra esperar basndose slo en los datos de susemivida. El lorazepam, que es menos lipfilo, acta ms despacio, pro-porcionando potencialmente efectos ms prolongados, a pesar de quesu semivida sea ms corta que la del diazepam. En suma, no slo debentenerse en cuenta las semividas de los frmacos, pues por s solas no sir-ven para comprender cmo actan.

Adems, los investigadores empiezan a prestar ms atencin a la afi-nidad relativa por los receptores, un aspecto ms importante que lo quese crea hasta ahora y que puede influir tambin en la duracin de laaccin de las benzodiazepinas. La alta potencia de algunas de ellas, comoel lorazepam y el alprazolam, que no se explica atendiendo a parmetroscomo su semivida, podra deberse a su elevada afinidad por los recepto-res. Por otro lado, el oxazepam, cuya liposolubilidad y semivida son simi-lares a las del lorazepam, parece producir menos sntomas de abstinen-cia. Esta hiptesis ha sido defendida sobre todo por Lader (1982) en elReino Unido. Por desgracia, se dispone de pocos datos que la confirmeno refuten.

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Aunque varias de las benzodiazepinas puedan administrarse por vaparenteral (tabla 6-1), hay una gran variabilidad en cuanto a su absorcincuando se administran por va intramuscular. Por ejemplo, el lorazepamse absorbe con relativa rapidez por esta va, y el clordiazepxido y el dia-zepam, por el contrario, lo hacen lentamente. El lorazepam se ha con-vertido poco a poco en el tratamiento coadyuvante ms utilizado paratratar la agitacin de pacientes con psicosis aguda, y tambin puede ali-viar el estupor catatnico y depresivo. No estn disponibles en EstadosUnidos formas orales concentradas de ninguna benzodiazepina, exceptouna solucin oral de diazepam (que no hemos utilizado). Sin embargo,en los servicios de urgencias se administran en ocasiones comprimidosde lorazepam por va sublingual para aumentar la velocidad de absor-cin del frmaco a travs de la mucosa bucal. En un ensayo, la adminis-tracin de un aerosol nasal de alprazolam en el inicio de crisis de angus-tia las abort con eficacia. Segn los datos de que disponemos, no se haestudiado ms a fondo esa va de administracin.

Posologa y pautas de administracin

La eficacia de las benzodiazepinas para el tratamiento de pacientescon ansiedad sintomtica o trastornos de ansiedad diagnosticables se hademostrado en comparaciones de tipo doble ciego con asignacin alea-toria a grupos de tratamiento y placebo. Para tratar a un paciente conTAG, el mdico debe prescribir una benzodiazepina (p. ej., unos 2 mg dediazepam tres veces al da, que pueden aumentarse con posterioridad, sies necesario, hasta una dosis diaria mxima de 40 mg). La dosis mediade diazepam en el TAG es de 15 a 20 mg/da. El clordiazepxido tieneun intervalo teraputico mucho ms amplio: la pauta inicial recomenda-da es de tres tomas diarias de 5-10 mg por va oral, con un mximo de60 mg/da para tratar la ansiedad. La dosis de clordiazepxido para laabstinencia alcohlica aguda es mucho mayor: entre 50 y 200 mg/da.En general, suelen prescribirse 25 mg de clordiazepxido cada 1-2 hhasta que se consigue el alivio sintomtico o la sedacin, y hasta una do-sis mxima de 200 mg/da. En el caso del lorazepam, la dosis iniciales de 0,5 mg tres veces al da, que se aumenta si es necesario hasta6 mg/da. El empleo de dosis diarias mayores est aprobado, pero a

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menudo se asocia a una sedacin intensa. Los intervalos de dosis paralas benzodiazepinas ansiolticas pueden consultarse en la tabla 6-1.

Las dosis de alprazolam para tratar el trastorno de angustia puedenser mayores que las usadas para el TAG. En la actualidad, en EstadosUnidos se ha aprobado el empleo de hasta 10 mg/da del frmaco, perogeneralmente se administran 4 o 5 mg/da, o incluso menos. En nues-tros ensayos iniciales con pacientes deprimidos, utilizamos cantidadesmucho mayores, pero creemos que, en general, no se necesitan msde 4 mg/da para obtener una respuesta y, en ocasiones, con slo 2 o3 mg/da la sedacin ya es excesiva. Teniendo en cuenta los posiblesproblemas de dependencia, este frmaco debe utilizarse a la dosis eficazms baja posible. En ensayos controlados con dosis fijas se ha demos-trado que las concentraciones sanguneas de alprazolam en el intervalode 20 a 40 ng/ml son idneas para proporcionar beneficios teraputicosa los pacientes con trastorno de angustia. Con concentraciones plasm-ticas ms elevadas (de 40 a 60 ng/ml) puede mejorar un nmero mayorde pacientes, pero los efectos secundarios como la sedacin y la ataxiatambin aumentan (Greenblatt y cols., 1993). Actualmente se estudia laadministracin de una nica dosis diaria de alprazolam.

La dosis inicial de alprazolam tanto para el TAG como para el trastor-no de angustia debe ser de 1,5 mg/da o menos, repartida en variastomas, que se puede incrementar gradualmente si el paciente lo tolera.En el trastorno de angustia puede aumentarse la dosis de alprazolampara prevenir las crisis y la ansiedad anticipatoria. Para ello, a menudoson necesarias dosis mayores (4 o 5 mg/da) durante las primeras 6 se-manas o ms. Ms adelante, a medida que los pacientes consigan supe-rar la ansiedad anticipatoria, puede reducirse hasta 2 o 3 mg/da paraseguir controlando las crisis de angustia. Aunque se haya consideradoque el alprazolam tiene unas propiedades ansiolticas singulares, variosinformes indican que tanto con el lorazepam como con el clonazepam yel diazepam se obtienen mejoras y se previenen los sntomas de la an-gustia. La dosis de clonazepam es de 1 a 3 mg/da.

Aunque los ADT, los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) ylos ISRS puedan ser tan eficaces como el alprazolam para el tratamientodel trastorno de angustia con agorafobia, slo las benzodiazepinas pro-porcionan un alivio rpido; los otros grupos de frmacos actan al cabode un mnimo de 4 a 6 semanas, en comparacin con la semana o me-

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nos que tarda en actuar el alprazolam. En cuanto a los antidepresivosms convencionales, muchos pacientes abandonan el tratamiento en suinicio debido a los efectos secundarios; adems, se considera en gene-ral que algunos pacientes con angustia son todava ms sensibles a losefectos secundarios de los antidepresivos que los pacientes deprimidos.Para pacientes con episodios ocasionales de ansiedad moderada que seproducen en intervalos de slo algunos das o semanas, las benzodiaze-pinas pueden ser un mejor tratamiento de mantenimiento que los anti-depresivos, pues pueden administrarse segn pautas adaptables a cadacaso. La capacidad del diazepam de actuar con rapidez y sin causar unasedacin prolongada lo hace particularmente til cuando el enfermo nopresenta una propensin a la toxicomana. Naturalmente, hay otras ben-zodiazepinas que tambin pueden utilizarse de este modo. Sin embargo,la absorcin lenta del oxazepam suscita dudas en cuanto a su posibleadministracin segn pautas modificables. A pesar de ello, su tolerabili-dad es bastante buena, y su escaso potencial de abuso lo convierte enuna opcin racional para determinados pacientes.

En un ensayo dirigido por Ballenger y cols. (1993) se trat con alpra-zolam durante perodos de 6 y 18 meses a pacientes con una historialarga de un tipo especfico de trastorno de angustia con agorafobia, conespecial atencin al ndice de recadas/recidivas tras la reduccin gra-dual del tratamiento. Los resultados del ensayo indican que cuando laretirada del frmaco fue ms paulatina se asoci al alivio de los sntomas.

Un importante tema de debate es el perodo durante el cual unpaciente debe tomar benzodiazepinas con ansiedad significativa. Si staes muy aguda y est relacionada con factores estresantes concretos, eluso de estos frmacos debe encaminarse a la reduccin de los sntomasagudos, y, por tanto, la administracin durante ms de 1 o 2 semanasgeneralmente no es necesaria ni se aconseja. Cuando los sntomasansiosos se prolonguen durante 6 meses o ms, recomendamos un tra-tamiento de 4 a 6 semanas con una dosis que los alivie y, a continua-cin, la reduccin de la dosis hasta la mnima necesaria para propor-cionar una buena prevencin durante los meses siguientes, y la inte-rrupcin del tratamiento cuando se considere posible. Los pacientesque satisfagan los criterios para TAG del DSM-IV-TR padecen por defi-nicin una enfermedad todava ms crnica y necesitan un tratamientoan ms prolongado (p. ej., de 4 a 6 meses o ms) antes de proceder a

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la interrupcin. En estos casos, los ISRS pueden ser los frmacos msindicados al principio. Por desgracia, a menudo sucede que cuando unpsiquiatra visita por primera vez a un paciente con historia clnica quecoincide con el TAG, ste ha estado tomando durante aos benzodia-zepinas por prescripcin de otros mdicos. Estos pacientes han evo-lucionado satisfactoriamente con estos frmacos, pero sufren recadascuando dejan de tomarlos. Adems, debido a la buena evolucin demuchos pacientes con dosis razonables de benzodiazepinas durante pe-rodos prolongados, no resulta fcil para el mdico decidir durantecunto tiempo debe mantenerse el tratamiento. Este dilema se compli-ca cuando se tiene en cuenta que el paciente puede presentar toleran-cia a algunos de los efectos de las benzodiazepinas (p. ej., a la hipno-sis), indicando que el alivio aparente que presenta puede reflejar unefecto psicolgico inespecfico.

Aunque esta tolerancia es posible, creemos que muchos pacientesno la presentan y siguen respondiendo al frmaco. Fundamentamos esteaserto en el elevado nmero de pacientes que, a lo largo de los aos, hanevolucionado bien con una determinada dosis diaria de una benzodiaze-pina sin necesidad de aumentar la dosis diaria total. Los datos de pero-dos ms largos obtenidos en ensayos con alprazolam indican que lospacientes con angustia no necesitan aumentar sus dosis diarias, sinoms bien al contrario: con el tiempo, a menudo pueden reducirse. Noparece haber prdidas de eficacia del alprazolam en pacientes a los quese ha realizado un seguimiento durante 1 ao. Tenemos la impresin deque los modelos animales y humanos de tolerancia pueden no ser total-mente aplicables a la ansiedad crnica. Estos modelos hacen hincapi enla autoadministracin de un frmaco o en la ataxia que ste produce enindividuos normales, pero no tienen plenamente en cuenta el estadobiolgico y clnico del paciente ansioso. A ser posible, el mdico debeintentar reducir gradualmente las benzodiazepinas, sustituyndolas porpsicoterapia, terapia de conducta u otros tratamientos farmacolgicosque ayuden a dominar la ansiedad (v. subapartado Interrupcin del tra-tamiento, en este captulo). Sin embargo, algunos pacientes puedennecesitar que se mantenga el tratamiento con una benzodiazepinadurante perodos ms prolongados. La superposicin de un ISRS a labenzodiazepina durante algunas semanas, con vistas a que el pacientepresente un alivio todava mayor de los sntomas, antes de retirar gra-

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dualmente la benzodiazepina, puede ser una estrategia til, aunque no seha estudiado de forma sistemtica.

No se ha notificado convincentemente la aparicin de efectos perju-diciales como consecuencia del uso ms prolongado de benzodiazepinas.Por ejemplo, Lader (1982) comunic que una serie de pacientes quehaban tomado benzodiazepinas durante un perodo prolongado presen-taron una serie de anomalas en la tomografa computarizada (TC). Aun-que pueda deducirse de estas observaciones que las benzodiazepinasproducen alteraciones orgnicas o estructurales del tejido cerebral (comoocurre con el uso crnico de alcohol), una explicacin igualmente acep-table es que estas anomalas se deben a los trastornos neuropsiquitricosque sufren algunos pacientes ansiosos que necesitan tratamiento crnicocon benzodiazepinas. En un ensayo de Lucki y cols. (1986) con pacien-tes en tratamiento crnico prolongado con benzodiazepinas, no se obser-varon alteraciones cognitivas significativas en las pruebas psicomtricas.Tampoco en un ensayo controlado ms reciente con pacientes con tras-torno de angustia se detectaron efectos cognitivos duraderos que fueransignificativos durante el uso de alprazolam XR (Gladsjo y cols., 2001). Sinembargo, algunos investigadores consideran que estas alteraciones pue-den producirse, especialmente en pacientes ancianos. Indudablemente,los pacientes ancianos en tratamiento con benzodiazepinas de accinprolongada (o antidepresivos) corren un riesgo mayor de cadas que oca-sionen fracturas cervicofemorales.

Pueden causar dependencia las benzodiazepinas? Producen sntomasde abstinencia? Los ensayos en animales indican que las benzodiazepinastienen un potencial de reforzamiento de su propio uso y generan depen-dencia fsica y tolerancia. Los datos obtenidos en sondeos o facilitados porcentros hospitalarios indican que las benzodiazepinas se utilizan como dro-ga, como ocurre con la herona o la cocana. No obstante, se emplean comoparte de un patrn de abuso de varios frmacos destinado a regular losefectos de los principales frmacos de abuso (p. ej., la cocana) o como fr-macos de apoyo cuando no se dispone de otros ms euforizantes.

Los antecedentes de alcoholismo o abuso de sustancias y la presen-cia de un trastorno de personalidad son factores de riesgo de abuso debenzodiazepinas. En general, no es conveniente prescribir estos frma-cos a pacientes con estos antecedentes, aunque s puede hacerse si pre-sentan ansiedad, sobre todo si han fallado otros tratamientos. Cuando el

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paciente presenta un trastorno del Eje II, slo debe tomar benzodiazepi-nas si es necesario, durante perodos breves y a dosis bajas. La depen-dencia de benzodiazepinas es principalmente, o como mnimo en parte,un problema yatrgeno, pues los pacientes consiguen el frmaco trasuna prescripcin mdica, pero ms tarde pueden tomarlo durante untiempo excesivo o a dosis muy altas. Por tanto, es necesario calcular laposible duracin del tratamiento antes de prescribirlo, y el uso duranteperodos ms largos debe controlarse atentamente.

Teniendo en cuenta la actual situacin mdico-legal estadounidensey la existencia de especialistas y grupos de mdicos que defienden unasuerte de calvinismo farmacolgico, cualquier mdico que est consi-derando recomendar a un paciente que contine tomando benzodiaze-pinas durante un perodo prolongado (sobre todo si tiene antecedentesde abuso de sustancias) debera optar por realizar una interconsulta conel fin de confirmar o modificar su plan de tratamiento.

Interrupcin del tratamiento

Es preciso interrumpir un tratamiento regular y prolongado con ben-zodiazepinas? Como norma general, se trata de una opcin sensata, perodebe reducirse como mximo en torno a un 10 % de la dosis cada da.En su ensayo doble ciego clsico sobre la retirada de benzodiazepinas,Rickels y cols. (1983) observaron que, tras la interrupcin brusca del tra-tamiento, se produjeron ms sntomas de abstinencia en el grupo depacientes que llevaban ms de 8 meses tomndolo (43 %) que en elde los que lo haban tomado durante un perodo menor (5 %). En unensayo posterior de este mismo grupo (Rickels y cols., 1988), las fre-cuencias de sntomas de abstinencia sufridos por pacientes que llevabanms de 6 meses tomando clorazepato como tratamiento de manteni-miento fueron similares. En cambio, los que haban tomado buspironadurante un perodo prolongado no presentaron estos sntomas tras laretirada del frmaco. Pecknold y cols. (1988) refirieron que la interrup-cin brusca de un tratamiento de 8 semanas con alprazolam ocasionsntomas de ansiedad a aproximadamente el 35 % de los pacientes contrastorno de angustia. En algunos casos, sin embargo, podra haberse tra-tado de la reaparicin de los sntomas, y no de abstinencia.

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Algunos de los sntomas de abstinencia habituales de las benzodiaze-pinas son nerviosismo, ansiedad, palpitaciones, sensacin de humedaden la piel, sudoracin, nuseas, confusin e hipersensibilidad a la luz y elsonido. El sntoma ms preocupante son las crisis convulsivas, pero afor-tunadamente son infrecuentes. En el ensayo dirigido por Rickels y cols.en 1983, ningn paciente present convulsiones. Pasados de 5 a 7 dasde la retirada brusca del diazepam pueden producirse crisis, aunque nodurante las primeras 24 h, debido a la larga semivida tanto del diazepamcomo del desmetildiazepam. Con los frmacos de accin ms corta (p. ej.,lorazepam y alprazolam), los sntomas de abstinencia aparecen antes, engeneral al cabo de 2 o 3 das. Por tanto, en el caso del diazepam slo sepuede estar seguro de que no van producirse convulsiones si ha pasadocomo mnimo 1 semana tras la interrupcin del tratamiento. Debe estar-se atento a cualquier signo de abstinencia (incluso en el quinto da) y con-siderar la reinstauracin del tratamiento y, a continuacin, su retirada msgradual. Das despus de la interrupcin del tratamiento con benzodiaze-pinas, algunos pacientes experimentan de nuevo sntomas ansiosos, aun-que con una mayor intensidad. Se trata del denominado rebote de laansiedad, que en el caso de los hipnticos consiste en un rebote delinsomnio. Este sndrome suele ser transitorio y dura entre 48 y 72 h.

Como apuntaron Rickels y Schweizer (1995), los sntomas de absti-nencia aparecen generalmente durante la reduccin gradual de las ben-zodiazepinas y, aproximadamente, durante la semana posterior a la inte-rrupcin; adems, al cabo de 3 semanas sin tratamiento, desaparecen.Los sntomas del trastorno de ansiedad preexistente suelen reaparecerms rpidamente.

Parece cada vez ms claro que muchos pacientes incumplen en se-guida la pauta de retirada de las benzodiazepinas, mucho antes deque puedan apreciarse los sntomas de abstinencia (para ms detalles,v. Rickels y cols., 1999, y todo el suplemento de la revista en que apa-rece el artculo). Claramente, esto parece indicar que el paciente creeque necesita tomar el frmaco y que hiperreacciona a los sntomassomticos que provoca la ansiedad. No es de extraar, por tanto, que laTCC que se utiliza para tratar el trastorno de angustia con agorafobia, ini-ciada mucho antes de la reduccin gradual de las benzodiazepinas,pueda facilitar considerablemente esta interrupcin y permitir al pacien-te prescindir de estos frmacos (Spiegel, 1999).

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En un seguimiento de pacientes que haban participado en ensayos dereduccin gradual de benzodiazepinas 2 o 3 aos antes, Rickels y cols.(1999) comprobaron que los que seguan sin tomarlas presentaban me-nos sntomas que los que no haban conseguido completar la reduccino haban vuelto a tomarlas. No obstante, estos datos no disciernen entrecausa y efecto. En el contexto estadounidense cabe preguntarse si, debi-do al nfasis que actualmente se pone en el uso de los ISRS para trataruna amplia variedad de trastornos de ansiedad y a la sensacin general deque las benzodiazepinas invitan a la adiccin (no slo a la dependenciafsica), stas se estn prescribiendo insuficientemente y, en cambio, seutilizan en exceso frmacos menos seguros como el meprobamato, la glu-tetimida o los barbitricos cuando no funcionan los ISRS. Esto puedeestar ocurriendo en algunos estados, como el de Nueva York, donde laprescripcin de benzodiazepinas requiere recetas por triplicado.

Los factores que dificultan la retirada de las benzodiazepinas son ladosis diaria elevada, la semivida ms corta del frmaco, la mayor dura-cin del tratamiento anterior con benzodiazepinas y la reduccin msgradual del tratamiento. En cuanto al paciente, un diagnstico de trastor-no de angustia, un mayor grado de ansiedad o depresin antes de pro-ceder a la reduccin de la dosis, un trastorno de la personalidad msmarcado y el alcoholismo o abuso de sustancias hacen ms difcil la re-tirada. La reduccin eficaz de las benzodiazepinas suele exigir muchotiempo y esfuerzo por parte del mdico (Rickels y cols., 1999), ya quetiene que estar disponible en todo momento para proporcionar consejo,apoyo y aliento.

Por lo general, la primera mitad de la dosis de benzodiazepina puedeirse disminuyendo en el transcurso de 4 semanas, pero la reduccin dela mitad restante puede requerir ms tiempo. Puede ser necesario man-tener el 50 % de la dosis durante varios meses antes de intentar conti-nuar disminuyndola. A pesar de todo, muchos pacientes abandonan losintentos de retirada del frmaco al principio, antes de que puedan pro-ducirse sntomas significativos de abstinencia, principalmente por cues-tiones relacionadas con la personalidad.

Hasta el momento, el tratamiento coadyuvante con otros frmacosno benzodiazepnicos (carbamazepina, trazodona, valproato, buspironae imipramina) no ha sido til para reducir los sntomas de abstinencia,aunque algunos de ellos (la imipramina y el valproato) pueden permitir a

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algunos pacientes no tener que tomar la benzodiazepina durante variassemanas.

Antes de que un paciente inicie la interrupcin del tratamiento conbenzodiazepinas con esperanzas fundadas de conseguirlo, es necesarioaliviar los sntomas de ansiedad y depresin mediante tratamientos far-macolgicos o psicolgicos.

El programa para el control de la angustia es un tipo de TCC en que elpaciente aprende a enfrentarse a situaciones estresantes y a tolerar lossntomas somticos de la angustia sin reaccionar a ellos con una ansiedadexcesiva. En un ensayo controlado se demostr la eficacia de la combina-cin de terapia para el control de la angustia con la retirada muy lenta ycautelosa de la benzodiazepina (0,125 mg de alprazolam cada 2 das parapacientes que tomaban ms de 1 mg/da inicialmente, o 0,25 mg cada8 das cuando la dosis ya se haba reducido hasta 1 mg/da). En otro ensa-yo, la reduccin se llev a cabo todava ms lentamente. En ambos estu-dios, esta estrategia fue considerablemente ms eficaz que la combina-cin del tratamiento mdico y una reduccin lenta, si bien el nmero departicipantes fue pequeo. La mayora de los pacientes que haban segui-do esta pauta de reduccin unida a la terapia para el control de la angus-tia con resultados satisfactorios seguan sin tomar benzodiazepinas 3 aosdespus (Spiegel y cols., 1999). Se dispone tambin de datos clnicos queindican que debe mantenerse la citada terapia de control como mnimovarias semanas despus de finalizar la retirada de las benzodiazepinas sise quieren obtener resultados satisfactorios a largo plazo.

Como veremos ms adelante en este captulo, actualmente se estnaplicando otros tipos de terapia para el control de la angustia con buenosresultados para tratar la mayora de trastornos de ansiedad. Adems de ayu-dar en la retirada de las benzodiazepinas, estas terapias pueden ser tilestambin para el tratamiento primario de pacientes que no toman frmacos.

Efectos secundarios

En comparacin con muchas otras clases de psicofrmacos, las ben-zodiazepinas tienen un perfil de efectos secundarios relativamente favo-rable. El efecto secundario ms usual es la sedacin, que es parcialmen-te dependiente de la dosis y puede tratarse reducindola. Otros posibles

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efectos son: mareos, debilidad, ataxia, amnesia antergrada (sobre todocon las benzodiazepinas de accin corta como el triazolam), dificultadespsicomotrices (p. ej., de la conduccin de automviles), nuseas y unaleve hipotensin. Se han notificado cadas de pacientes ancianos quetomaban benzodiazepinas de accin ms larga, as como antidepresivos(v. cap. 12, Tratamiento farmacolgico en situaciones especiales). En laprensa no especializada se han publicado noticias relativas a los gravessndromes de descontrol que han padecido pacientes en tratamientocon determinadas benzodiazepinas, especialmente el triazolam. Pornuestra parte, en nuestra experiencia clnica no nos hemos encontradocon ningn sndrome de este tipo.

Sobredosificacin

Afortunadamente, las benzodiazepinas tienen un margen de seguri-dad relativamente amplio, y las muertes debidas a la ingestin exclusivade una de ellas son raras. En la mayora de los casos, el paciente fallecitras la ingestin concomitante de otras sustancias (p. ej., alcohol o ADT).

BARBITRICOS

Hace 30 o 40 aos, los nicos frmacos ampliamente prescritos apacientes psiquitricos para el tratamiento de la ansiedad o la agitacineran los barbitricos. Los de accin ms larga, como el fenobarbital o elbarbital, se utilizaban habitualmente para proporcionar sedacin diurna,y los de accin ms corta y de inicio supuestamente ms rpido, comoel secobarbital, el amobarbital o el pentobarbital, se empleaban comohipnticos (para ms detalles sobre esta clase de frmacos, v. cap. 7,Hipnticos). Tambin se prescriba bastante como sedante diurno elamobarbital, que era uno de los componentes del Dexamyl, una espe-cialidad sedante-estimulante muy usada en Estados Unidos y que hoy enda ya est retirada (el otro componente era la D-anfetamina). El fenobar-bital es el nico barbitrico que sigue utilizndose con cierta frecuenciaen medicina general, aunque, de forma casi exclusiva, para el tratamien-to de la epilepsia. Es parcialmente eficaz como sedante diurno y, posi-

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blemente, como ansioltico a dosis de 15 a 30 mg tomadas tres o cuatroveces al da. Tambin se emplea como sedante de accin prolongada enel marco de algunos programas de desintoxicacin (como la metadonade los barbitricos) de sedantes de accin ms corta o, en ocasiones, delalcohol.

En ensayos clnicos doble ciego controlados que han comparado elfenobarbital con un placebo, as como con benzodiazepinas o meproba-mato, el frmaco se mostr en general ligeramente ms eficaz que el pla-cebo e inferior a los nuevos ansiolticos. Sin embargo, en muchos de estosensayos se usaron dosis fijas y bajas de fenobarbital, y su eficacia podrahaberse visto reducida por las condiciones del estudio. Con todo, muchospacientes consideran que el efecto sedante del fenobarbital es bastantedisfrico y desagradable; por tanto, su utilidad como ansioltico es limita-da. De hecho, los pacientes que toman fenobarbital para tratar la epilepsiay, sorprendentemente, los nios o incluso los adultos con antecedentes detrastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH), pueden pre-sentar una exacerbacin de la hiperactividad y el comportamiento altera-do. En determinados casos, estos efectos podran causarlos especialidadesantiasmticas que contienen fenobarbital. El meprobamato y las benzodia-zepinas tambin pueden exacerbar los sntomas del TDAH.

Es muy probable que, a diferencia del fenobarbital, el amobarbital uotros barbitricos de accin relativamente ms corta puedan ser eficacescomo tratamiento diurno de la ansiedad. Algunos de ellos estn indica-dos para la sedacin diurna, y el butabarbital (Butisol) se emplea en oca-siones con este fin. (Para consultar las presentaciones y potencias de losbarbitricos en Estados Unidos, v. tabla 6-3, y para su estructura qumi-ca, v. fig. 6-2.) No se han realizado ensayos controlados fiables que com-paren las benzodiazepinas a estos barbitricos de accin ms corta y,posiblemente, menos disfricos y ms euforizantes. Sin embargo, estosestudios no seran de gran utilidad, ya que no existen demasiadas dudasacerca de que el riesgo de dependencia y abuso de los barbitricos esconsiderablemente mayor que el de la mayora de las benzodiazepinas,incluso del diazepam. Los barbitricos como el amobarbital presentan,adems, el inconveniente de que la dosis letal es relativamente baja,aproximadamente 1.000 mg tomados de una sola vez. Por si fuera poco,los barbitricos inducen enzimas que metabolizan otros frmacos impor-tantes. Es tambin posible, aunque no se haya comprobado, que la tole-

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ANSIOLTICOS

rancia a los barbitricos aparezca un poco antes cuando se toman dosiscrecientes. En un ensayo clsico de Isbell y cols. (1950), realizado en ladcada de 1940 en el Addiction Research Center de Lexington, Ken-tucky, Estados Unidos, los pacientes que tomaban dosis diarias muy ele-vadas de barbitricos consiguieron quejarse de que no se les permitieratomarlos incluso cuando presentaban una ataxia y una descoordinacintales que se caan cuando intentaban ponerse a andar, y hablaban condificultad. Esto indica que la tolerancia a los efectos ansiolticos y eufori-zantes de los barbitricos aparece ms rpidamente que la de las fun-ciones psicomotrices.

Solucin parenteral de amobarbital sdico (Amytal)

La solucin parenteral de amobarbital sdico (Amytal) todava puedeser de utilidad en la actualidad en psiquiatra. Cuando el frmaco se ad-

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Fig. 6-2. Frmulas qumicas generales de los barbitricos.

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ministra por va intramuscular para disminuir la agitacin de pacientesalterados o psicticos, suelen usarse dosis de 100 mg, si bien oscilanentre 50 y 250 mg, dependiendo del peso del paciente y del grado deexcitacin. El amobarbital sdico parenteral presenta la gran ventaja conrelacin a antipsicticos parenterales como la clorpromazina, el halope-ridol o la loxapina, de que acta de forma ms rpida, aproximadamenteen 10-20 min, y, cuando lo hace, suele ocasionar sueo y no tranquili-zacin. No conocemos ningn ensayo sistemtico sobre la eficacia rela-tiva del amobarbital respecto al lorazepam, a la clorpromazina o al halo-peridol, en una nica inyeccin, como tratamiento del comportamientoalterado agudo. Como se ha mencionado, la ventaja del amobarbital esque induce el sueo con una cierta rapidez. Su inconveniente es que,cuando el paciente despierta, el frmaco no ejerce ninguna accin anti-psictica residual que regule su conducta posterior. Aunque el amobar-bital se administraba antiguamente varias veces al da por va intramuscu-lar para tratar las excitaciones psicticas prolongadas, no existen motivospara creer que pueda tener efectos antipsicticos o que proporcionebeneficios duraderos. Se ha indicado, adems, que el uso demasiado fre-cuente puede ocasionar tolerancia o, en ocasiones, estado confusional.La experiencia local indica que, administrado por va intramuscular adosis de 1 a 2 mg, el lorazepam es tan til como el amobarbital e inclu-so bastante ms seguro que ste.

La administracin intravenosa de amobarbital se ha empleado ensituaciones de urgencia extrema para inducir un sueo de tipo anest-sico en cuestin de minutos. Por lo general, se utiliza una solucin de50 mg/ml, administrando 1 ml cada 60 s, hasta una dosis total de 350 mg;la dosis se ajusta de acuerdo con la respuesta del paciente. Si se pres-cribe este uso anestsico del amobarbital, el mdico debe controlarmuy atentamente la respiracin y los signos vitales del paciente y admi-nistrar el frmaco con lentitud para tener la seguridad de que no afectaen exceso a la respiracin. Adems de la inhibicin del centro respirato-rio, el principal riesgo de este tratamiento es el laringoespasmo poten-cialmente letal que pueden sufrir pacientes con irritacin de la laringe ylas vas respiratorias altas. Obviamente, los barbitricos tambin puedencausar crisis en pacientes con porfiria aguda intermitente.

Tambin se han administrado dosis de 100 a 300 mg de amobarbitalpor va intravenosa (y, en ocasiones, dosis mayores) para llevar a cabo

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ANSIOLTICOS

anamnesis con Amytal a pacientes psiquitricos. Al inyectar amobarbitallentamente durante 5 a 10 min, se puede inducir en la mayora de lospacientes psiquitricos un estado de relajacin y leve embriaguez duranteel cual, pese a sus dificultades para hablar correctamente, a menudohablan con mayor facilidad y fluidez sobre sus problemas y experienciasanteriores. A veces, en estas situaciones explican cosas que anterior-mente no haban revelado a los psiquiatras. Aunque se ha llamado al amo-barbital suero de la verdad, no se tiene la certeza absoluta de que losdatos que los pacientes proporcionan bajo su influencia son ms verda-deros que los que explican en estado de plena lucidez.

La anamnesis con Amytal fue concebida por Grinker y Spiegel (1945)durante la Segunda Guerra Mundial como tratamiento para el cansanciopronunciado durante los combates. Los soldados podan volver del fren-te prcticamente mudos, temblando, paralizados de miedo, bloqueadosy con un comportamiento extrao y disfrico. No saban responder a laspreguntas que se les formulaban de otra forma que con monoslabos yparecan incapaces de soportar las situaciones traumticas que acababande experimentar. Bajo la accin del amobarbital endovenoso, estos sol-dados conseguan casi siempre transmitir un relato vvido y emocional-mente intenso de sus terribles experiencias. Gracias a esta forma de ca-tarsis, a menudo lograban descargar sus tensiones internas y, en ade-lante, podan comportarse de forma ms normal y organizada y reducirconsiderablemente su ansiedad. Es razonable pensar que el amobarbitalpuede ser til para tratar cuadros similares que se asemejen a algn tipode sndrome de estrs traumtico agudo.

Las anamnesis con amobarbital tambin se realizan, a menudo conresultados satisfactorios, a pacientes con amnesia disociativa. Con fre-cuencia, aunque en modo alguno en todos los casos, tales pacientespueden referir recuerdos de experiencias antiguas y narrar de formaracional aspectos relevantes de su pasado. La anamnesis puede realizar-se tanto a personas que padecen episodios aislados de amnesia p. ej.,para episodios de violaciones, agresiones o asesinatos como a aque-llos que han sufrido una amnesia total durante toda la vida.

La administracin intravenosa de amobarbital puede ser eficaz pararesolver parlisis histricas y otros sntomas de conversin. En el TEPTagudo y los traumas de guerra u otros traumas intensos, el efecto es tanpronunciado que parece poco probable que el placebo pueda ser tan be-

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neficioso. Lo mismo puede decirse de la anamnesis a individuos conestados de fuga, amnesia o parlisis histricas. Por otro lado, utilizar unabenzodiazepina (la ms adecuada es el lorazepam en solucin [mg/ml])puede bien ser igualmente eficaz y ocasionar una depresin respiratoriamenor. No se dispone de ningn estimulante de uso legal para adminis-tracin parenteral, y los informes de su utilidad para facilitar la terapia deverbalizacin, normalmente mezclados con amobarbital, son meramenteanecdticos.

Es interesante observar que, a principios de la dcada de 1960, seutilizaba la administracin intravenosa de amobarbital para determinarun umbral de sedacin, que se defina como la dosis a partir de la cualel paciente presentaba dificultades para hablar correctamente, aparec-an anomalas en el electroencefalograma (EEG) o se verificaban otroscriterios de valoracin. Los pacientes con depresin psictica segn elDSM-II (grave, con retraso psicomotor y tal vez delirante) alcanzabaneste umbral de sedacin a dosis mucho menores que los que presenta-ban una depresin neurtica (ansiosa, de menor gravedad) (Shagassy cols., 1956).

Desde que se empezaron a realizar anamnesis con Amytal, se hanutilizado otros frmacos con el fin de facilitar la verbalizacin en psicote-rapia, como la metanfetamina, comercializada en cierta poca en ampo-llas para administracin intravenosa exactamente con esa finalidad, y eltiopental sdico, un barbitrico de accin corta y ms rpida. Ms tarde,se emplearon tambin la dietilamida del cido lisrgico (LSD) en dosisorales de 50 a 300 g (v. ms adelante), otros alucingenos como la psi-locibina y, ms recientemente, xtasis (metilendioximetanfetamina oMDMA). Utilizando cualquiera de estos compuestos, es muy probableque el paciente hable ms. Lo que puede resultar ms difcil es demos-trar de forma convincente que proporcionen avances mejores o msrpidos en la psicoterapia.

Se ha estudiado el uso de alucingenos, con resultados dispares;ninguno de ellos est actualmente disponible para uso mdico. En el ni-co ensayo controlado con seguimiento, llevado a cabo por Shagass yBittle (1967), sobre el uso del LSD como tratamiento de pacientes conpsicosis hospitalizados, la comprensin y la mejora del comportamien-to que proporcion el frmaco desaparecieron al cabo de aproximada-mente 6 meses.

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Catatona

La catatona, una manifestacin a la que la psiquiatra no presta la sufi-ciente atencin, slo suele diagnosticarse cuando el paciente permanecemudo y quieto, aunque existen otros signos que pueden ayudar al diag-nstico sindrmico. La catatona acostumbraba a ser considerada unaforma de esquizofrenia, pero ya ha quedado claro que, en muchos casos,el diagnstico acaba siendo de un trastorno del estado de nimo, aunqueel trastorno catatnico se deba a una esquizofrenia, la mana delirante ouna intoxicacin. Le concedemos una atencin especial en el captulo deansiolticos porque, en general, responde muy bien a los frmacos sedan-tes (al amobarbital sdico en la dcada de 1950 y a las benzodiazepinasen las dos ltimas dcadas) y porque no responde a los neurolpticos. Dehecho, el sndrome neurolptico maligno (SNM) podra ser una variantede catatona producida por los neurolpticos. Si la administracin siste-mtica de dosis altas de sedantes (v. ms adelante) no alivia los sntomasrpidamente (en minutos u horas), la TEC funciona casi siempre al iniciode la enfermedad y puede utilizarse incluso como tratamiento de mante-nimiento para prevenir las recidivas (Fink, 2001).

Mediante la administracin lenta de amobarbital sdico (de 50 mg/ml,a 1 ml/min) o de 1-2 mg de lorazepam por va intravenosa con la mismapauta lenta, el mdico tiene la posibilidad de ajustar cuidadosamente ladosis sedante, observar al paciente cuando despierta del embotamiento yevitar la depresin respiratoria. Incluso cuando se toman todas estas pre-cauciones, el procedimiento slo puede ser realizado en un centro mdi-co, con oxgeno, un carro de emergencias y que disponga de equipospara entubacin y traqueotoma. Estos equipos casi nunca son necesa-rios, pero el laringoespasmo puede ser un efecto secundario letal delamobarbital sdico si el paciente tiene la laringe y la faringe irritadas. Sedesconoce si el lorazepam est totalmente exento de este riesgo.

Teniendo en cuenta esta advertencia, es digno de mencin el hechode que muchos pacientes con estupor catatnico se relajan, se despier-tan, hablan, se alimentan e hidratan y actan de modo bastante normaldurante un perodo de 1 a 4 h despus de habrseles dado una inyec-cin de amobarbital, todo lo cual constituye uno de los logros teraputi-cos ms notables de la psiquiatra. De acuerdo con un autor (J.O.C.), lamayora de los pacientes con estupor agudo despertaron sin sntomas de

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psicosis y reconociendo no saber por qu eran incapaces de moverse ohablar. Obviamente, algunos de ellos deliraban y se supuso que tenanesquizofrenia. Las infusiones repetidas de amobarbital, administradas dosveces al da, permitieron alimentar e hidratar a pacientes catatnicos,pero no se consigui mantener durante mucho tiempo los efectos sobreel estupor catatnico.

La monoterapia con lorazepam puede ser eficaz para tratar el estupor.Fink y cols., de la universidad estadounidense de Stony Brook, empie-zan con 3 mg/da de lorazepam repartido en varias tomas, y aumentanesta dosis diariamente o en das alternos hasta un mximo de 16 mg/da.Cuando un paciente presente catatona debe realizarse inmediatamenteun estudio para TEC y, si el lorazepam no funciona, se le debe someter aun mnimo de seis aplicaciones superiores al umbral convulsivo, aunqueparezca estar mucho mejor despus de unos tres tratamientos. Si se inte-rrumpe la TEC, puede producirse una regresin tras la mejora inicial, pre-cedida por dos o tres convulsiones (Petrides y Fink, 1996).

La catatona con excitacin y la mana delirante responden bien a laadministracin de benzodiazepinas seguida, si es necesario, de TEC.

Con respecto al sndrome neurolptico maligno, se ha indicado quetambin responde a las benzodiazepinas. Esos frmacos pueden ser me-nos txicos que el dantroleno y la bromocriptina. La prioridad inmediataante pacientes que sufren un SNM con fiebre es el enfriamiento inicial;la TEC puede ser eficaz si los tratamientos farmacolgicos fallan.

Para la prevencin de la catatona, est indicado un perodo de 6 me-ses con el tratamiento que haya funcionado durante la fase aguda. Puedeser necesario administrar de 2 a 6 mg/da de lorazepam, as como la po-tenciacin mediante TEC (quincenal, mensual o bimensualmente). Unaalternativa es adoptar una pauta regular; la otra, reiniciar la TEC dentrode las 48 h posteriores a cualquier signo de recidiva.

Una advertencia interdisciplinar: cuando detectan anomalas en unEEG intercrtico de pacientes a los que se ha aplicado TEC, algunos neu-rlogos acostumbran a diagnosticar una encefalitis e interrumpir esta te-rapia, pese a ser necesaria (Petrides y cols., 2001).

No cabe duda que la anamnesis con amobarbital puede ser til en loscasos poco frecuentes en que un paciente catatnico que no habla esadmitido en un servicio de urgencias o una unidad psiquitrica, no aportadatos ni se identifica, no se logra descubrir ni siquiera su nombre o su

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direccin y, mucho menos, su historia clnica o su posible diagnstico psi-quitrico. En estas situaciones, la administracin intravenosa de amobarbi-tal determinado puede ayudar al diagnstico. Sin embargo, slo debeadministrarse despus de haber descartado todas las causas mdicas o far-macolgicas razonables que puedan ser causa del estado de mutismo o deausencia de respuesta. La administracin intramuscular de lorazepampuede ser tan til como el amobarbital sdico para aliviar este estupor.

MEPROBAMATO

El meprobamato ocupa, farmacolgica e histricamente, una posi-cin intermedia entre las benzodiazepinas y los barbitricos. Sintetizadoa partir de la mefenesina, un relajante muscular qumicamente similar, secomercializ en Estados Unidos alrededor de 1956. Su estructura puedeverse en la figura 6-3. Tiene propiedades miorrelajantes y sedantes, peroinicialmente se consider un ansioltico. Basndose en un nmero redu-cido de esperanzadores hallazgos obtenidos en ensayos no controladossobre el tratamiento de la ansiedad, se lanz al mercado estadouniden-se en una poca en que la FDA slo exiga pruebas de seguridad de losfrmacos, y no de su eficacia. En seguida alcanz una gran popularidaden Estados Unidos, incluso en la prensa no especializada. Se trata de unfrmaco con actividad anticonvulsiva, principalmente contra las crisis deausencia. Sus efectos ansiolticos en animales de laboratorio pueden serinhibidos por la naloxona.

Tras la dosis oral, se alcanzan las concentraciones sanguneas mxi-mas en 1-3 h. Sufre hidroxilacin en el hgado y se conjuga con cido glu-curnico antes de excretarse en la orina. Su semivida es de 6 a 17 h trasla administracin aguda, pero con la administracin crnica es ms pro-

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Fig. 6-3. Estructura qumica del meprobamato.

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longada. Cuando se toma una sobredosis con intencin de suicidarse, loscomprimidos de meprobamato forman un aglomerado en el estmago que,si no se elimina mediante gastroscopia, puede descomponerse y reindu-cir el coma despus de la aparente recuperacin del paciente.

El meprobamato no se une ni a los receptores benzodiazepnicos nia los GABArgicos. Parece actuar potenciando la accin de la adenosinaendgena, que tiene tambin efectos sedantes; inhibe su recaptacin. Lacafena es una antagonista de la adenosina.

En la actualidad, pasados ya 40 aos del entusiasmo inicial que des-pert, puede afirmarse que el meprobamato es tan eficaz como ansio-ltico como puedan serlo el diazepam o el clordiazepxido (Cole y Yon-kers, 1995), aunque prcticamente no existen ensayos controlados quecomparen directamente su eficacia con la de las benzodiazepinas.

La pauta clnica de meprobamato es la administracin de tres a cua-tro tomas diarias de 400 mg, lo que equivale aproximadamente a tres ocuatro dosis diarias de 5 mg de diazepam (v. tabla 6-3).

Los principales efectos secundarios del meprobamato son la sedaciny la descoordinacin. Se trata de un frmaco relativamente seguro encasos de sobredosificacin; no es tan letal como los barbitricos deaccin intermedia, como el pentobarbital, pero es mucho menos seguroque el diazepam. Puede ocasionar dependencia fsica y tolerancia, al igualque los barbitricos y las benzodiazepinas. Los sntomas de abstinenciasignificativos, como las convulsiones, la agitacin y el estado confusionalaparecen con dosis relativamente bajas; por ejemplo, despus de ingerir3.200 mg u 8 comprimidos de 400 mg al da.

En la actualidad, es difcil encontrarle al meprobamato alguna ventajasignificativa como ansioltico (Cole y Yonkers, 1995). Es un hipnticorazonablemente satisfactorio y eficaz a una dosis de 400-800 mg/da ala hora de acostarse. Segn nuestra experiencia clnica, ya hemos visto avarios pacientes ansiosos con marcada intolerancia subjetiva a las ben-zodiazepinas que se han mostrado agitados, disfricos e inquietos altomar algunas de ellas. Estos pacientes pueden tolerar bastante bien elmeprobamato, tal vez porque su accin es completamente distinta a lade las benzodiazepinas. Segn nuestros datos, nadie ha estudiado el tra-tamiento con meprobamato de enfermedades como la acatisia o el tras-torno de angustia, en las cuales son eficaces algunas benzodiazepinas.Cuando entr en vigor la norma que obligaba a emitir recetas por tripli-

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cado para prescribir benzodiazepinas en el estado de Nueva York, lo queocurri, bsicamente, es que esta clase de frmacos pas a formar partedel Grupo II, que incluye sustancias con alto potencial de abuso, segnuna clasificacin de psictropos de la Drug Enforcement Administrationestadounidense. Esto ocasion un aumento drstico de las prescripcio-nes de meprobamato, que permaneci en el Grupo IV. Obviamente, setrat de una decisin normativa poco afortunada, pues el meprobamatoes menos seguro que las benzodiazepinas.

Algunos pacientes de edad avanzada han estado tomando mepro-bamato como tratamiento de mantenimiento durante muchos aos; enestos casos, puede ser clnicamente sensato que lo continen toman-do. Un ensayo demostr que un gran nmero de pacientes ancianos delestado de Florida consideraba su tratamiento con meprobamato bas-tante til (Hale y cols., 1988).

Merece mencin en este captulo el Deprol, una especialidad que salial mercado estadounidense hace ya 35 aos. Contiene una combinacinde benacticina y meprobamato y todava est disponible es este pas parael tratamiento de la depresin. Cada comprimido contiene 400 mg de me-probamato y 1 mg de hidrocloruro de benacticina. No existe prcticamen-te ninguna prueba de que la monoterapia con benacticina sea eficaz comotratamiento antidepresivo, aunque, debido a sus efectos anticolinrgicos,este frmaco pueda tener algunas propiedades antidepresivas. En un ensa-yo clnico muy antiguo que incluy a pacientes con esquizofrenia, se ob-serv que la monoterapia con benacticina ocasionaba una mayor conduc-ta alucinatoria y psictica. Sin embargo, los resultados de una serie deensayos posteriores indican que el Deprol es eficaz como tratamiento dealgunas depresiones y que, tal vez, puede serlo ms que sus componen-tes por separado. Aunque el debate acerca de esta especialidad sigueabierto, por lo que sabemos hace varios aos que no se utiliza. Hace algntiempo, un mdico de nuestro equipo prescribi Deprol a un paciente, quesimplemente coment que el medicamento era bastante caro.

FRMACOS NORADRENRGICOS

En los ltimos aos, varios ensayos han indicado que los bloquean-tes -adrenrgicos (p. ej., el propranolol) y los agonistas de los recepto-

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res 2-adrenrgicos, principalmente de los presinpticos, pero tambinde los postsinpticos (p. ej., la clonidina), pueden mejorar los sntomasde ansiedad. Estos frmacos empezaron a estudiarse tras la observacinde que algunos sntomas de la ansiedad, como las palpitaciones y la su-doracin, resultaban de una activacin simptica. Las investigaciones secentraron inicialmente en el tratamiento de la ansiedad que padecanalgunos msicos mediante bloqueantes -adrenrgicos. Aos despus,Gold y cols. (1978) demostraron que la clonidina inhibe eficazmente lossntomas fisiolgicos asociados a la abstinencia de opioides. A raz deeste descubrimiento, se estudi su empleo como tratamiento de los tras-tornos de ansiedad y, posiblemente, para la desintoxicacin de nicotina.La clonidina ejerce efectos agonistas sobre los receptores 2 presinpti-cos; sin embargo, sus acciones farmacolgicas son complejas, pues tam-bin es un agonista 2 postsinptico.

En la tabla 6-3 pueden consultarse las denominaciones comunes delos principales frmacos noradrenrgicos, as como los nombres de laspreparaciones farmacuticas estadounidenses que los contienen.

Indicaciones clnicas

Los bloqueantes -adrenrgicos (p. ej., el propranolol) estn indica-dos para la hipertensin y la profilaxis de la angina de pecho, las arrit-mias, la jaqueca y la estenosis subartica hipertrfica. Con frecuencia,son bastante tiles para aliviar la acatisia de pacientes en tratamiento conneurolpticos, aunque, en Estados Unidos, la FDA no los ha aprobadocon esta indicacin (v. cap. 4, Antipsicticos). Tampoco se han aproba-do en este pas para el tratamiento de la ansiedad, pese a que variosensayos indican que el propranolol puede ser eficaz. En estos ensayos,realizados en el Reino Unido, los bloqueantes -adrenrgicos mostraronunos efectos particularmente marcados sobre las manifestaciones som-ticas de la ansiedad (p. ej., las palpitaciones y los temblores), aunque susefectos sobre el componente psquico de la ansiedad no fueron tanpronunciados. Gracias a sus efectos sobre el temblor, estos frmacos seusan habitualmente para tratar a pacientes que presentan temblores enlas manos secundarios al tratamiento con carbonato de litio (v. cap. 5,Estabilizadores del estado de nimo).

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Varios informes indican que, si bien estos frmacos se utilizaban enocasiones para tratar la ansiedad generalizada, no son particularmenteeficaces para atajar las crisis de angustia. De hecho, Gorman y cols.(1983) informaron que el propranolol no consigui aliviar crisis deangustia provocadas con lactato. Sin embargo, algunos investigadoresindicaron que el propranolol consegua bloquear la ansiedad y la an-gustia ocasionadas por infusiones de isoproterenol (un agonista adre-nrgico) y, por tanto, que poda ser eficaz para tratar a pacientes concrisis de angustia. Se ha descrito que el pindolol, un agonista-antago-nista mixto de los receptores -adrenrgicos con conocidas propieda-des serotoninrgicas, potencia la respuesta antidepresiva a los ISRS(v. cap. 9, Estrategias de potenciacin para trastornos resistentes al tra-tamiento).

Es bien conocida la creencia comn entre estudiantes de medici-na y personal mdico, as como entre msicos y artistas, que los blo-queantes -adrenrgicos ayudan a reducir la ansiedad cuando setiene que hablar o actuar frente a un pblico. Esto significa que losresultados de varios ensayos controlados en los que estos frmacosno se han mostrado particularmente eficaces como tratamiento de laansiedad son errneos, o bien que el efecto de la autosugestin cuan-do se toma un placebo con una base lgica convincente puede ser no-table.

La clonidina est aprobada por la FDA para el tratamiento de la hiper-tensin. Como se ha expuesto, se ha estudiado ampliamente su uso conel fin de controlar los sntomas fisiolgicos de la abstinencia a opioides(como las palpitaciones y la sudoracin). Tambin se sabe que es eficazcomo tratamiento de la ansiedad y el trastorno de angustia, aunque confrecuencia los pacientes presentan tolerancia a sus efectos ansiolticos;es posible que a sta contribuya el agonismo mixto de los receptores prey postsinpticos que ejerce el frmaco. La clonidina tambin se ha em-pleado para probar algunos aspectos de las hiptesis catecolaminrgicasde los trastornos del estado de nimo y la ansiedad. Los resultados delos ensayos sobre el uso de clonidina para la desintoxicacin de nicotinahan sido tanto positivos como negativos (Franks y cols., 1989; Glassmany cols., 1988). Por ltimo, tambin se ha usado clonidina para controlar lataquicardia y la salivacin excesiva durante el uso de clozapina (v. cap. 4,Antipsicticos).

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Posologa y pautas de administracin

Usando como modelo el propranolol, los mdicos deben iniciar eltratamiento de pacientes con sntomas perifricos de ansiedad o pacien-tes con temblor causado por litio o temblor familiar con dos tomas dia-rias de 10 mg, y aumentar la dosis de forma creciente hasta entre 30 y120 mg/da (v. tabla 6-3). Aunque la dosis de mantenimiento habitualpara la hipertensin sea de hasta 240 mg/da, estas cantidades no acos-tumbran a ser necesarias para tratar a pacientes con ansiedad o temblo-res. En general, el tratamiento con bloqueantes -adrenrgicos de pacien-tes con trastornos de ansiedad debe estar acompaado de benzodiazepi-nas, y se debe intentar interrumpirlo al cabo de algunas semanas.

A menudo sucede que, cuando un paciente con temblores secunda-rios al tratamiento con carbonato de litio toma un bloqueante -adrenr-gico, al retirar este ltimo reaparecen los temblores, por lo que es nece-sario mantenerlo durante un perodo prolongado. Segn la informacinde que disponemos, esta estrategia no ocasiona efectos adversos, aun-que algunos pacientes pueden presentar letargia e incluso depresindurante el tratamiento con un bloqueante -adrenrgico, algo que debetenerse en cuenta cuando el paciente presente un trastorno importantedel estado de nimo (v. subapartado Efectos secundarios, ms adelante).Este efecto potencial es una cuestin que a menudo se pone en duda.Nosotros hemos administrado propranolol para tratar el temblor causa-do por los ADT, sin que causara sntomas depresivos a la gran mayorade los pacientes.

En caso de que el propranolol, u otro bloqueante -adrenrgico, sequiera administrar con una pauta adaptable para reducir los efectos fisio-lgicos y, tal vez, tambin los psicolgicos del miedo a hablar en pbli-co o ante determinadas situaciones sociales, el paciente debe probar ladosis propuesta (en general de 10 o 20 mg) una o dos veces antes deusarla como prevencin de la ansiedad, para asegurarse de que consi-gue tolerarla sin problemas (Jefferson, 1995). La pauta inicial del frmacodebe ser de dos tomas diarias de 0,1 mg; pueden aadirse 0,1 mg cada1 o 2 das, hasta una dosis diaria total de 0,4 a 0,6 mg (v. tabla 6-3).Teniendo en cuenta que, en varios ensayos, los participantes han pre-sentado tolerancia, debe limitarse la duracin del tratamiento siempreque sea posible.

Manual dePSICOFARMACOLOGA CLNICA

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ANSIOLTICOS

Efectos secundarios

Los efectos secundarios de los bloqueantes -adrenrgicos son:bradicardia, hipotensin, debilidad, cansancio, obnubilacin, impotencia,malestar gastrointestinal y broncoespasmo. Hay varios aspectos que elpsiquiatra debe tener en cuenta. En primer lugar, es preciso recordar queestos frmacos estn contraindicados en pacientes asmticos, porquepueden producir broncoespasmo, y en los que padecen la enfermedadde Raynaud, debido al riesgo mayor de vasoconstriccin perifrica. El pin-dolol, que acta como agonista y antagonista mixto de los receptores-adrenrgicos, afecta menos a los receptores que controlan la bronco-constriccin, por lo que podra ser potencialmente seguro para pacien-tes con asma. Sin embargo, sus pronunciados efectos agonistas puedenocasionar una estimulacin desagradable, y creemos que no es especial-mente til para tratar a pacientes ansiosos. En cuanto a la capacidad delos bloqueantes -adrenrgicos para causar depresin, no hemos tenidopacientes que presentasen trastornos verdaderamente depresivos, aun-que algunos pueden sentirse vacos o letrgicos. Sin embargo, variosmdicos de otros hospitales han notificado casos de depresin produci-da por propranolol con caractersticas endgenas que remitieron tras lainterrupcin del tratamiento. Una opcin vlida es cambiar a un frmacomenos lipfilo y que ejerza menos efecto