Fasciokutani re‘anj na AIP (a. interossea posterir)karakteri{e tanka ko‘a, dobra tekstura i zadovo-ljavaju}a du‘ina peteljke, {to omogu}ava re{ava-nje brojnih defekata na {aci. Mo‘e se uzeti kaoslobodan ili reverzni na peteljci.Prikazujemo dva zapu{tena slu~aja povrede palca{ake u kojima je postojala potreba za nadokna-

dom ko‘e pune debljine.Smatramo da se re‘njem na AIP defekti palca mogure{iti sa funkcionalno i estetski dobrim efektom.

Klju~ne re~i: re‘anj AIP, {aka, palac

UVOD

AIP (a.interossea posterior) je grana a. ulnaris i lokali-zovana je u intermuskularnom septumu izmedju

ECU (m. extensor carpi ulnaris) i EDM (m. extensordigiti minimi).

Reverzni ostrvski fasciokutani re‘anj posteriornog aspe-kta podlaktice ishranjen je kutanim granama AIP zahva-ljiju}i proksimalnoj i distalnoj anastomozi. Distalno bazi-ran re‘anj opstaje na retrogradnom toku dorzalnog karpal-nog luka preko anastomoze posteriorne i anteriorne inte-rosealne arterije. AIP se odvaja od zajedni~ke interosealnearterije, a ponekad i od ulnarne arterije1.

Posle prolaska izmedju interosealne membrane i chor-dae obliquae arterija ide ispod m. supinatora i dospeva uduboki ekstenzorni kompartment na prose~no 8 cm od lat-eralnog epikondila (7.5–9.5 cm) ili 14.5 cm proksimalno(12.3–16 cm od distalnog radioulnarnog zgloba. (Slika 1)

Na donjoj ivici m. supinatora deli se na dve grane: a.inte-rosseu reccurent (ascendentna grana), koja se anasto-mozi-ra sa zadnjim granama a. profundae brachii; i glavnosta-blo a. interosseae posterior (descendentna grana) kojase pru‘a distalno niz intermuskularni septum, gotovo doru~ja.

Distalna anastomoza nalazi se 2 cm proksimalno od ra-dioulnarnog zgloba i le‘i ispod tetiva EIP (extensor in-dicis proprius) u nivou glavice ulne2. Hubmer i sar. na{li

su da je prisutna u 98% slu~ajeva, (65 od 66 ispitivanihkadaveri~nih {aka). Lokalizovana je 35 mm proksimalnood glavice ulne, a debljina anastomoze je 0.6 mm (0.4–0.9mm).

Na{li su takodje i stalnu granu za ~etvrti ekstezornikompartment, du‘ine 37 mm. Smatraju da je AIP prisutnasamo u proksimalnoj polovini podlakta. U distalnim parti-jama dorzalne grane AIA formiraju vaskularnu arkadu ko-ja daje grane dorzalnom karpalnom luku, glavici ulne i ul-narnoj arteriji3.

Lai Jin Lu i sar. prona{li su distalnu anastomozu {irine0.8 mm (0.7–1 mm) u 96% slu~ajeva. Na{li su takodje daAIP ima 5–13 ku{tanih grana, 6–10 nutritivnih grana zaproksimalnu ulnu i 13–19 mi{i}nih i tetivnih grana4.

Park i sar. smatraju da AIP ima tri varijacije zna~ajne zapodizanje re‘nja:

1. Rekurentna grana mo‘e biti odsutna u 20% sl~ajeva.2. Arterija mo‘e da da velike grane u radijalnom prtevcu

prema mi{i}ima i da potom rapidno nestane u posterior-nom delu. AIP daje granu u sredini podlaktice koja perfo-rira interosealnu membranu i preduzima distalnu teritorijusnabdevanja u 6% slu~ajeva.

3. Terminalna anastomoza izmejdu AIP i AIA (a. in-terossea anterior) na zadnjoj strani radijusa iako opisanakao konstantna nedostaje u oko 2% slu~ajeva.

Na{li su takodje da je vaskularna teritorija AIP polje za-dnje strane podlakta 2–4 cm ispod interkondilarne linijedo ru~nog zgloba.

Spolja{nji dijametar arterije ispod m. supinatoraprose~no je 2.2mm (2.0–2.5 mm). Arteriju pra-te dvekomitantne vene prose~nog pre~nika 2.7mm (2.5–3 mm)2.

Pedro Cavadas primenio je re‘anj na AIP kao slobodnimikrovaskularni, sa ekstendiranom peteljkom, za defekteprvog interdigitalnog prostora prevashodno5.

Shibata i sar. takodje su re‘anj upotrebili kao slobodnimikrovaskularni, za re{avanje defekata drugih prstiju {a-ke6.

. ........................................

Antebrahijalni reverzni ostrvski re‘anj na peteljci AIPza rekonstrukciju defekta na palcu

V.D. Ba{~arevi}, Z. Lj. Ba{~arevi}, Z.S. Vuka{inovi},V.M. Raspopovi}, S. S. Timotijevi}, P. R.Nedeljkovi}Institut za ortopedsko hirur{ke bolesti "Banjica", Beograd

/STRU^NI RAD UDK 617.577-089.844

rezi

me

OPERATIVNI POSTUPAK

Po originalnoj Zankollijevoj i Angrigianijevoj tehnicipodlaktica se postavi u punu pronaciju pa se potom obe-le‘e ta~ke na lateralnom epikondilu i distalnom radioul-narnom zglobu – predeo glavice ulne. Spoj izmedju ovihta~aka je osovina re‘nja, dok je ta~ka udaljena prose~no 8cm (7.5–9.5 cm) centar re‘nja1. (Slika 2)

Posle dizajniranja re‘nja pristupali smo disekciji od mi-{i}a ECRB (m. carpi radialis brevis), EDC (m. extensordigiti communis) i EDM. Radijalni deo re‘nja sadr‘i nji-hove duboke fascije. Sa ulnarne strane fasciju smo povla-~ili dublje u intermuskularni septum, kroz koji prolazi ar-terija sa septokutanim perforatorima. Disekciju smo uvekpo~injali sa radijalne strane, od distalno prema proksima-lno, do ivice m. supinatora. Posteriorni interosealni nerv,koji le‘i lateralno od arterije, potrebno je identifikovati,pa‘ljivo ispreparirati i sa~uvati, da bi se potom pristupilo ulnarnoj strani re‘nja, u koji se uklju~uje fascija ECU.

(Slika 3)

SLIKA 3.POTPUNO ODVOJEN RE@ANJ DO TA^KE ROTACIJE

SLIKA 1.AIP IDENTIFIKOVANA IZMEDJU TETIVA EDM I ECU.

SLIKA 2PLANIRANJE RE@NJA. PODLAKTICA U PUNOJPRONACIJI, TA^KA ROTACIJE OBELE@ENA NA 2cmPROKSIMALNO OD GLAVICE ULNE. VELI^INA RE@NJA5x7 cm.

SLIKA 4.BOLESNIK M.Z. DEFEKT PUNE DEBLJINE KO@E SA EK-SPONIRANOM KOSTI.

SLIKA 5.OSTEOSINTEZA K-IGLAMA URADJENA U DRUGOJ US-TANOVI.

58 V. Ba{~arevi} i sar. ACI Vol. LIII

Senzitivni antebrahijalni kutani nerv u re‘anj se uklju-~uje kada je potrebno ostvariti senzibilitet regije. Sekun-darni defekt ui od 5 cm mo‘e se direktno zatvoriti.

Ukoliko je potrebno da re‘anj sadr‘i i kost, disekcija senastavlja kroz omota~ EPL (m. extensor pollicis longus)do interosealne granice ulne. Interosealna membrana seincidira du‘ kosti, a segment ulne ise~e i ostavi na EPL idubokoj faciji.

REZULTATI

U na{oj ustanovi ovim re‘njem re{avani su defekti dor-zuma {ake, kontrakture prvog interdigitalnog prostora(posle traume i opekotina) i defekti palca.

Prikazujemo dva slu~aja posttraumatskih defekata palca.

PRVI SLU^AJ:

Bolesnik star 30 godina, povredjen u saobra}ajnoj nes-re}i kao voza~, politraumatizovan posle 10 dana primljenu na{u ustanovu. Konstatovan defekt palca pune debljine

SLIKA 6.NEKREKTOMIJA DEFEKTA I PLASIRANJE RE@NJA.

SLIKA 7.DRUGI POSTOPERATIVNI DAN. DOBRO ADAPTIRAN IVITALAN RE@ANJ.

SLIKA 8.SEKUNDARNI DEFEKT POKRIVEN TIERSCHOVIMTRANSPLANTATOM.

SLIKA 9.BOLESNIK S.Z. POVREDA NA KRUNJA^U KUKURUZA.

SLIKA 10.OSTEOSINTEZA K-IGLOM URADJENA U DRUGOJ US-TANOVI.

Br. 4 Anterobrahijalni reverzni ostrvski re‘anj na peteljci 59AIP za rekonstrukciju defekta na palcu

ko‘e sa ekponiranom prvom MC kosti i proksimalnom fa-langom palca. (Slike 4 i 5)

U regionalnoj blok anesteziji prvo je u~injena nekrekto-mija, a potom dizajniran re‘anj odgovaraju}ih dimenzija.Napred opisanim hirur{kim postupkom re‘anj je podignuti plasiran bez tenzije na mesto defekta. (Slike 6 i 7)

Sekundarni defekt zatvoren je transplantatom ko‘e deli-mi~ne debljine. (Slika 8)

Postoperativni period protekao je u redu, bez komplika-cija.

DRUGI SLU^AJ

Bolesnik star 19 godina, povredjen na krunja~u kukuru-za, primarno le~en na drugom mestu, primljen kod nas 7.dana posle povredivanja. (Slike 9 i 10) Defekt pune deb-ljine ko‘e sa eksponiranim dubokim strukturama, obilnomsecernacijom i lividnom i ote~enom okolnom ko‘om. Pos-le odgovaraju}e antibiotske terapije operisan opisanim op-erativnim postupkom. (Slike 11 i 12)

Postoperativni period protekao u redu. (Slika 13)Zbog velikog skra}enja palca postoji potreba da se nak-

nadno uradi i osteoplastika proksimalne falange.

DISKUSIJA I ZAKLJU^AK

Smatramo da ovaj re‘anj ima dobru teksturu, boju i za-dovoljavaju}u debljinu za rekonstrukciju defekata na {aci.Povoljno je {to se ne bazira na magistralnom krvnom su-du. Ta~ka rotacije anatomski je odredjena stalnom anasto-mozom AIP i AIA i ima dovoljnu du‘inu peteljke. Dista-lna anastomoza omogu}ava retrogradni tok, a na isti na~infunkcioni{e i venska drena‘a2,3.

Re‘njem se mogu zatvoriti mekotkivni defekti sa ili bezdefekta nerva, kosti i tetive. Medijalni, lateralni i posterio-rni antebrahijalni kutani nerv mogu se uklju~iti u re‘anj.Ukoliko je potrebno, sa proksimalnog dela ulne mo‘e seuzeti ko{tani, a sa ekstenzornih tetiva tetivni graft. Moguse takodje rekonstruisati defekti dorzuma {ake, prvi inter-digitalni prostor i palac. Posebna pogodnost je {to se re-‘anj, zbog male debljine, mo‘e upotrebiti i kao slobodnimikrovaskularni za rekonstrukciju defekata prstiju {a-ke2,5,6. Sekundarni defekt je prihvatljiv, a ako je u‘i od 5cm mo‘e se direktno zatvoriti.

SUMMARY

Fasciocutaneous lobe on AIP ( a.interossea posterior) ischaracterized by thin skin, good texture and satisfactorypedicle lenght, which enables the repair of numerous handdefects. It can be either loose or reversed on the pedicle.

We present here 2 neglected cases of thumb injury inwhich there was a need to compensate the full thicknessof the skin.

We believe that thumb defects can be repaired with bothfunctionally and esthetically good effects using AIP lobe.

Key words: AIP lobe, hand, thumb SLIKA 13.RE@ANJ DOBRO ADAPTIRAN.

SLIKA 11.PODIGNUT RE@ANJ.

SLIKA 12.POSLE NEKREKTOMIJE PLASIRAN RE@ANJ.

60 V. Ba{~arevi} i sar. ACI Vol. LIII

REFERENCE

1. Zancolli E.A and Angrigiani C. Posterior In-terosseous Island Forearm Flap. J Hand Surg. 1988;13B:130-135.

2. Park J.J., Kim J.S., Chung J.I. Posterior InterosseousFree Flap: Various Types. Plast Reconstr Surg. 1997;100(5):1186-1197.

3. Hubmer M.G., Fasching T., Haas F., Koch H., et al.The posterior interosseous artery in the distal part of. Theforearm. Is the term "recurrent branch of the anterior in-terosseous artery" justified? British Association of PlasticSurgeons. 2004; 57:638-644.

4. Lu L.J., Gong X., Liu Z.G., Zhang Z.X. Antebrachialreverse island flap with pedicle of posterior interosseousartery: a repor of 90 cases. British Association of PlasticSurgeons. 2004; 57:645-652.

5. Cavadas P.C. Posterior Interosseous Free Flap withExtended Pedicle for Hand Reconstruction. Plast ReconstrSurg. 2001, 108(4):897-901.

6. Karacalar A., Sen C., Engin S., Ozcan M. ProximallyPedicled Muscilocutaneous Anterior Interosseous Flap forCubital Fossa Reconstruction. Ann Plast Surg. 2004;53:79-82.

Br. 4 Anterobrahijalni reverzni ostrvski re‘anj na peteljci 61AIP za rekonstrukciju defekta na palcu