Kinoloni i fluorokinoloniKinoloni i fluorokinoloniKinoloni i fluorokinoloniKinoloni i fluorokinoloni

1

Mehanizam djelovanja: inhibicijom bakterijske DNA-giraze(topoizomeraza II) priječe replikaciju bakterijske DNAFarmakokinetika – oralna primjena (antacidi !), veliki volumenraspodjele, izlučuju nepromijenjeni bubrezima.Nuspojave - GIT, glavobolja, nesanica, u djece se ne primjenjuju(otekline zglobova), oprez kod primjene uz teofilin.

Podgrupe:Kinoloni: nalidiksična kis., cinoksacin, pipemidna kis…� Fluorokinoloni I : norfloksacin, lomefloksacin, enoksacin…� Fluorokinoloni II : fleroksacin, ciprofloksacin*, ofloksacin…� Fluorokinoloni III : levofloksacin, sparflokscin,

2

� Fluorokinoloni III : levofloksacin, sparflokscin, gatifloksacin…� Fluorokinoloni IV : trovafloksacin, moksifloksacin...

*1989. propisan jednom od 44 amerikancaSpektar: G+, G-, klamidije, mikoplazme, legionele, brucele, mikobakterije, anaerobi (samo sparfloksacin i IV generacija)

MakrolidiMakrolidiMakrolidiMakrolidi, azalidi i ketolidi, azalidi i ketolidi, azalidi i ketolidi, azalidi i ketolidi

3

Laktonski prsten (11-19 C atoma) i glikozidski vezani šećeriMehanizam djelovanja - inhibiraju sintezu –translokaciju-bakterijskih proteina (vežu se na 50 S podjedinicu ribosoma).Farmakokinetika – per os dobro, ne prodiru u SNS, prodiru uprostatu, izlučuju se putem žuči.Nuspojave – GIT, povišenje jetrenih enzima.

o 14-člani laktonski prsten: eritromicin, klaritromicin, diritromicin, roksitromicin, oleandomicin…o Ketolidi (14-član prsten s 3 keto i jednom metoksi grupom): telitromicin o Azalidi ( 15-član laktonski prsten): azitromicino 16- lani laktonski prsten: josamicin, midekamicin,

4

o 16-člani laktonski prsten: josamicin, midekamicin, rokitamicin…Spektar: G+, G-, klamidije, mikoplazme, legionele, boreliji, bordateli, neke mikobakterije, H.pylori, Mycobacterium avium, Protozoe (Toxoplasma, Plasmodium), telitromicin i na S. pneumoniae rezistentan na eritromicin

7.7.7.7. MakrolidiMakrolidiMakrolidiMakrolidi –––– Azalidi Azalidi Azalidi Azalidi –––– KetolidiKetolidiKetolidiKetolidiAZITROMICIN AZITROMICIN AZITROMICIN AZITROMICIN –––– zablude u svezi primjenezablude u svezi primjenezablude u svezi primjenezablude u svezi primjene1. Smije se propisivati najviše 2x na godinu ( svakih 6 mjeseci)???2. Zadržava se u organizmu (npr.u testisima i jajnicima)???3. Kontraindiciran u djece mlañe od 7 godina (u U.S.A)???4. Snažan”antibiotik???5. Dugo vrijeme polueliminacije povećava učestalost i trajanje

5

5. Dugo vrijeme polueliminacije povećava učestalost i trajanje nuspojava???6. Štetno utječe na imuni sustav???7. Može li trodnevna terapija stvarno izliječiti pacijenta???8. Štetno djelovanje na bubrege i jetru???9. Subinhibitorne koncentracije. dovode do selekcije otpornih sojeva bakterija ???

LinkozamidiLinkozamidiLinkozamidiLinkozamidi---- farmakodinamski slifarmakodinamski slifarmakodinamski slifarmakodinamski slični ni ni ni makrolidimamakrolidimamakrolidimamakrolidima

Mehanizam djelovanja: inhibiraju sintezu proteina u uzročniku (veže se na 50S podjedinicu ribosoma)Farmakokinetika – per os dobro, slabo u SNS, prodire u kosti (osteomijelitis), u apscese, preko žuči i mokraće

6

kosti (osteomijelitis), u apscese, preko žuči i mokraćeNuspojave – urtikarija, GIT, pseudomembranozni enterokolitis (C. difficile)Predstavnici: linkomicin, klindamicinPrimjena – anaerobni B. fragilis, stafilokoki otporni na penicilin

NitrofuraniNitrofuraniNitrofuraniNitrofurani uroantisepticiuroantisepticiuroantisepticiuroantiseptici

Mehanizam djelovanja: inhibiraju sintezu proteina uuzročnikuFarmakokinetika – dobro per os, dobra distribucija,

Derivat furana

7

Farmakokinetika – dobro per os, dobra distribucija,izlučuje nepromijenjen mokraćom vrlo brzo (u krvineznatna koncentracija)Nuspojave – GIT, leuko-granulocito-penija, hemolitičkaanemija, polineuropatije, hepatitis, plućna fibroza.Spektar: G+, G-, ne djeluje na PseudomonasProfilaktička primjena

GlikopeptidiGlikopeptidiGlikopeptidiGlikopeptidi

Mehanizam djelovanja: ometaju stvaranje stanične stijenke (priječe elongaciju peptidoglikanske jedinice)Farmakokinetika – oralno se slabo resorbira (samo za pseudomembranozni kolitis), iv. se dobro distribuira u

8

pseudomembranozni kolitis), iv. se dobro distribuira u tkiva,Izlučuju se glomerularnom filtracijomNuspojave – tromboflebitis, oštećenje statoakustikusa, alergijaPredstavnici: vankomicin, teikoplanin, daptomicin

GlikopeptidiGlikopeptidiGlikopeptidiGlikopeptidi

� Spektar:

MRSA, Streptococus viridans, Pneumococcus,

9

Pneumococcus, Enterococcus (kombinacija s aminoglikozidima)

Cl dificilae

OksazolidinoniOksazolidinoniOksazolidinoniOksazolidinoni

Mehanizam djelovanja: inhibiraju sintezu proteina u uzročnikuPredstavnici: linezolidSpektar: G+, MRSA, MRE, S. aureus i Enterococcus otporan na vankomicin

10

otporan na vankomicin

StreptograminiStreptograminiStreptograminiStreptograminiMehanizam djelovanja: inhibiraju sintezu proteina –elongaciju peptidnog lanca - u uzročniku vezivanjem za 50 S podjedinicu ribosomaPredstavnici: pristinamicin, quinupristin-dalfopristinSpektar: G+ koke, MRSA, Enterokok rez. na vankomicin,

11

Spektar: G+ koke, MRSA, Enterokok rez. na vankomicin,

TetracikliniTetracikliniTetracikliniTetracikliniNaftacenska jezgra

Mehanizam djelovanja: inhibiraju sintezu proteina u uzročniku –elongacija peptidnog lanca (vežu se na 30S podjedinicu ribosoma)Farmakokinetika – relativno slaba resorpcija per os (antacidi, mlijeko), dobra raspodjela uključujući prostatu, slabije u SNS,

12

mlijeko), dobra raspodjela uključujući prostatu, slabije u SNS, nakupljaju se tijekom rasta u zubima i kostima, izlučuju bubrezima i žuči (djelomično enterohepatalno kruženje)Nuspojave – u početku GIT (pomaž uzimanje uz hranu), moguća supresija crijevne flore (kandidijaza, stafilokokni enterokolitis), alergija, hepatotoksičnost, oštećenje bubregaPrimjena – rikecioze, pneumonija (mikoplazma), lijek izbora za liječenje i prevenciju kolere, gonoreja, za akne

ANTIBIOTICI ZA LIJEČENJE INFEKCIJA UZROKOVANIH MIKOBAKTERIJAMA (TUBERKULOZA, LEPRA)

Liječenje Tuberkuloze:Početno – izoniazid, rifampicin, etambutol, pirazinamid

13

Početno – izoniazid, rifampicin, etambutol, pirazinamidMoguće zamjene – streptomicin, etionamid, amikacin,

kanamicin, kapreomicin, PAS

ANTIBIOTICI ZA LIJEČENJE INFEKCIJA UZROKOVANIH MIKOBAKTERIJAMA (TUBERKULOZA, LEPRA)

� Derivat izonikotinske kiseline

� Mehanizam djelovanja – koči sintezu

14

Mehanizam djelovanja – koči sintezu

� mikoličnih kiselina

� Farmakokinetika – per os, dobra distribucija, acetilira se i hidrolizira, izlučuje se mokraćom

� Nuspojave – alergije, SNS i PNS (kod”sporih” acetilatora)

� Primjena – u profilaksi sam, u liječenju u kombinaciji

RIFAMICINI (rifampicin)

Mehanizam djelovanja – vezivanje za RNK polimerazu, kočenje sinteze RNK

(G+,G(G+,G(G+,G(G+,G----, posebice S. aureus,, posebice S. aureus,, posebice S. aureus,, posebice S. aureus, N. N. N. N. meningitidis, H. influenzaemeningitidis, H. influenzaemeningitidis, H. influenzaemeningitidis, H. influenzae)

15

polimerazu, kočenje sinteze RNK.

RIFAMICINI(rifampicin)

� Farmakokinetika – per os dobro (oprez uz PAS), dobra distribucija, nakuplja se žuči, deacetilirani metabolit, inducira mikrosomne enzime

� Nema parenteralnih pripravaka� Nuspojave- osip, GIT, vrućica, hepatitis, kod intermitentne primjene

ili velikim dozama moguć sindrom sličan influenci, oboji izlučevine,

16

Nuspojave- osip, GIT, vrućica, hepatitis, kod intermitentne primjene ili velikim dozama moguć sindrom sličan influenci, oboji izlučevine, teratogeno djelovanje

� Primjena-TBC raznih organa-nikad sam, kemoprofilaksu meningitisa (Hemophilus influnzae tip B, N. meningitidis), endokarditis i osteomijelitis ( MSSA, MRSA-3 x 300 mg) u kombinaciji s vankomicinom i β-laktamima- dužina terapije 4-6 tjedana, jedan od lijekova u terapiji bruceloze,

ETAMBUTOLMehanizam – inhibira ugradnju mikoličnih kiselina ustijenku mikobakterijeFarmakokinetika – per os i distribucija dobra, izlučivanje mokraćomNuspojave – optički neuritisSTREPTOMICIN – djeluje na ekstracelularne oblike

17

STREPTOMICIN – djeluje na ekstracelularne oblike (samo supresija)PIRAZINAMID – za kratkotrajno liječenje (6 mjeseci) u kombinacijiPARAAMINOSALICILNA KISELINA (PAS) – djeluje slično sulfonamidima, daje se često i u velikim dozama pa GIT problemi

NUSPOJAVE i INTERAKCIJE ANTIBIOTIKANUSPOJAVE i INTERAKCIJE ANTIBIOTIKANUSPOJAVE i INTERAKCIJE ANTIBIOTIKANUSPOJAVE i INTERAKCIJE ANTIBIOTIKANUSPOJAVANUSPOJAVANUSPOJAVANUSPOJAVA je svaka štetna neželjena reakcija na lijek primijenjen u uobičajenoj dozi na propisan način.BENZIL PENICILIN – promjena osjeta okusa, vrtoglavica, poremećaj sluha i vida, strah od smrti, anafilaksički šok (im. ili endovenski), mikroembolizam u SŽS, bol na mjestu uboda…Interakcija sa acetilsalicilnom kiselinom.

18

Interakcija sa acetilsalicilnom kiselinom.LINKOZAMIDI – pseudomembranski enterokolitis(C. dificillae)AMINOGLIKOZIDI – oto i nefrotoksičnostKINOLONI – mučnina, povraćanje, epileptiformni napadiGLIKOPEPTIDI – crvenilo kože, oto i nefro toksičnostIMIDAZOLI – uz alkohol kao disulfiramSULFONAMIDI – gastro i hematološki poremećaji, kristalurijaMAKROLIDI – gastro poremećaji

NUSPOJAVE i INTERAKCIJE ANTIBIOTIKA

INTERAKCIJAINTERAKCIJAINTERAKCIJAINTERAKCIJA je promjena, pojačanje ili smanjenje očekivanog učinka lijeka zbog uzajamnog djelovanja dva ili više istodobno uzetih lijekova.Penicilini, rifampicin + oralna kontracepcijska sredstva ---mogućnost začeća

19

mogućnost začećaKinoloni i tetraciklini + antacidi, Fero-sulfat --- smanjena konc. antibiotikaDoksiciklin + antiepileptici ---- smanjena koncentracija antibiotikaEritromicin, ketokonazol + terfenadin ----kardiotoksičnostAmpicilin i penicilin G + aminoglikozidi in vitro ----smanjenje ili inaktivacija

20

KOMBINACIJA ANTIBIOTIKA:

---- proširenje spektra antimikrobne aktivnosti, sepsa proširenje spektra antimikrobne aktivnosti, sepsa proširenje spektra antimikrobne aktivnosti, sepsa proširenje spektra antimikrobne aktivnosti, sepsa nepoznate etiologije te neutropeninepoznate etiologije te neutropeninepoznate etiologije te neutropeninepoznate etiologije te neutropenični bolesnikni bolesnikni bolesnikni bolesnik

---- suzbijanje miješanih infekcijasuzbijanje miješanih infekcijasuzbijanje miješanih infekcijasuzbijanje miješanih infekcija

21

---- suzbijanje miješanih infekcijasuzbijanje miješanih infekcijasuzbijanje miješanih infekcijasuzbijanje miješanih infekcija---- postizanje sinergizmapostizanje sinergizmapostizanje sinergizmapostizanje sinergizma---- prevencija nastanka rezistencijeprevencija nastanka rezistencijeprevencija nastanka rezistencijeprevencija nastanka rezistencije---- fiksne kombinacijefiksne kombinacijefiksne kombinacijefiksne kombinacije

Pitanja pri neadekvatnom odgovoruPitanja pri neadekvatnom odgovoruPitanja pri neadekvatnom odgovoruPitanja pri neadekvatnom odgovoruna antimikrobnu terapiju:na antimikrobnu terapiju:na antimikrobnu terapiju:na antimikrobnu terapiju:

1.1.1.1. Nije li riječ o nebakterijskoj infekciji (virus, parazit, gljivica),tj. o nekom prividno sličnom stanju (limfom, vaskulitis)?

2.2.2.2. Nije li u pitanju pogrešan izbor lijeka?3.3.3.3. Da li je doziranje primjereno?

22

3.3.3.3. Da li je doziranje primjereno?4.4.4.4. Da li se razvila rezistencija uzročnika?5.5.5.5. Nije li u pitanju superinfekcija?6.6.6.6. Treba li poduzeti još nešto (drenaža, kupirati opstrukciju…) ?7.7.7.7. Ne radi li se o možda o nuspojavi lijeka (vaskulitis, tpovišena)?

8.8.8.8. Nisu li obrambene snage bolesnika bitno oslabljene?

KOMBINACIJA ANTIBIOTIKAKOMBINACIJA ANTIBIOTIKAKOMBINACIJA ANTIBIOTIKAKOMBINACIJA ANTIBIOTIKA----farmakodinamika:farmakodinamika:farmakodinamika:farmakodinamika:

� ---- indiferentni uindiferentni uindiferentni uindiferentni učinakinakinakinak

� ---- aditivni uaditivni uaditivni uaditivni učinakinakinakinak (trimetoprim i sulfonamid)(trimetoprim i sulfonamid)(trimetoprim i sulfonamid)(trimetoprim i sulfonamid)

23

� ---- aditivni uaditivni uaditivni uaditivni učinakinakinakinak (trimetoprim i sulfonamid)(trimetoprim i sulfonamid)(trimetoprim i sulfonamid)(trimetoprim i sulfonamid)

� ---- sinergistisinergistisinergistisinergistički uki uki uki učinakinakinakinak ((((ββββ----laktam i aminoglikozid)laktam i aminoglikozid)laktam i aminoglikozid)laktam i aminoglikozid)

� ---- antagonizamantagonizamantagonizamantagonizam

ANTIBIOTSKA REZISTENCIJAANTIBIOTSKA REZISTENCIJAANTIBIOTSKA REZISTENCIJAANTIBIOTSKA REZISTENCIJA– kada antibiotik nije djelotvoran protiv bakterije

PRIRODNAPRIRODNAPRIRODNAPRIRODNA STESTESTESTEČENAENAENAENA

KRIKRIKRIKRIŽNANANANA UDRUUDRUUDRUUDRUŽENA ENA ENA ENA

(KOREZISTENCIJA)(KOREZISTENCIJA)(KOREZISTENCIJA)(KOREZISTENCIJA)

Biokemijski mehanizmi:Biokemijski mehanizmi:Biokemijski mehanizmi:Biokemijski mehanizmi:-proizvodnja enzima koji inaktivira lijek (npr. β-laktamaza za

24

-proizvodnja enzima koji inaktivira lijek (npr. β-laktamaza za peniciline)-promjena mjesta vezivanja lijeka (npr. bakterijski ribozom 50s je mjesto vezivanja eritromicina i aminoglikozida)-smanjenje unosa lijeka (npr. nepropusnost bakterijske membrane za tetracikline)-promjena metaboličkih putova (npr. promjena enzima dihidrofolat reduktaze za trimetoprim)…

Kako se boriti protiv bakterijske rezistencije:Kako se boriti protiv bakterijske rezistencije:Kako se boriti protiv bakterijske rezistencije:Kako se boriti protiv bakterijske rezistencije:

1.1.1.1. Ne propisivati antibiotike ako nisu nužni - restrikcija.2.2.2.2. Ne propisivati antibiotike na koje postoji znatna rezistencija.3.3.3.3. Primjenjivati dovoljno visoke doze ili sinergične kombinacije.4.4.4.4. Izbjegavati dugotrajnu primjenu.5.5.5.5. Ograničiti trajne perioperativne i postoperativne

25

5.5.5.5. Ograničiti trajne perioperativne i postoperativne kemoprofilakse.6.6.6.6. U slučaju hospitalne infekcije otkriti izvor rezistentnih bakterija i putove širenja, te poduzeti odgovarajuće mjere.7.7.7.7. Rotacija-zamjena jednog antibiotika drugim8.8.8.8. Diverzifikacija – davanje lijekova sličnog djelovanja za istu indikaciju kod različitih pacijenata

Postulati infuzijske protubakterijske terapije:

1. Primijeniti samo kad je neophodno.2. Služiti se ubodnim mjestima nižeg rizika (prije npr. žile ruku nego nogu).3. Dobra priprema (pranje ruku, asepsa, bilježenje podataka…).

26

podataka…).4. Dobro održavanje (hitne infuzije prekinuti unutar 24h, ubodno mjesto mijenjati svakih 8h, svakodnevni nadzor).5. Prekinuti s davanjem čim je to moguće.6. Pri nejasnoj sepsi posumnjati na infuziju (npr. vrh katetera).

TrudnoTrudnoTrudnoTrudnoTrudnoTrudnoTrudnoTrudnoććaaaaaaaa

�� Teratogeno djelovanjeTeratogeno djelovanje

�� Terapija: trudniTerapija: trudniččko stanje + etiologija bolestiko stanje + etiologija bolesti

�� Spoznaje jako oskudneSpoznaje jako oskudne

Usporena GI peristaltikaUsporena GI peristaltika-- apsorpcijaapsorpcija

27

�� Usporena GI peristaltikaUsporena GI peristaltika-- apsorpcijaapsorpcija

�� Volumen materne krvi veVolumen materne krvi većći za 40%i za 40%

�� Proteini u plazmi poveProteini u plazmi poveććni ili smanjenini ili smanjeni

TrudnoTrudnoTrudnoTrudnoTrudnoTrudnoTrudnoTrudnoććaaaaaaaa

�� Lijekovi prolaze kroz kemokorijalnu membranuLijekovi prolaze kroz kemokorijalnu membranu�� Lijek se iz fetusa izluLijek se iz fetusa izluččuje preko posteljiceuje preko posteljice�� Najviše se koriste beta laktamski i makrolidni Najviše se koriste beta laktamski i makrolidni

antibiotici osim tikarcilina i klaritromicinaantibiotici osim tikarcilina i klaritromicinaAminoglikozidiAminoglikozidi-- oto i nefrotoksioto i nefrotoksiččni za fetus (D), a ni za fetus (D), a

28

�� AminoglikozidiAminoglikozidi-- oto i nefrotoksioto i nefrotoksiččni za fetus (D), a ni za fetus (D), a gentamicin (C)gentamicin (C)

�� KloramfenikolKloramfenikol-- grey baby syndromgrey baby syndrom�� Teratogeni efekti: tetraciklini, metronidazol, Teratogeni efekti: tetraciklini, metronidazol,

rimfapicin i trimetoprim rimfapicin i trimetoprim

PRIMJENA ANTIMIKROBNIH LIJEKOVA U PRIMJENA ANTIMIKROBNIH LIJEKOVA U PRIMJENA ANTIMIKROBNIH LIJEKOVA U PRIMJENA ANTIMIKROBNIH LIJEKOVA U TRUDNOTRUDNOTRUDNOTRUDNOĆIIII

Kategorije antibiotika glede sigurnosti primjene u trudnoći:AAAA - provjereno siguran

29

AAAA - provjereno siguranBBBB - vjerojatno siguranCCCC - ispitivanja na životinjama pokazala su štetnost nezabilježenu kod ljudi, uporaba s oprezom ako je neizbježnaDDDD - kontraindicirana primjena u trudnoći

SKUPINA/LIJEKSKUPINA/LIJEKSKUPINA/LIJEKSKUPINA/LIJEK KATEGORIJA/PREPORUKAKATEGORIJA/PREPORUKAKATEGORIJA/PREPORUKAKATEGORIJA/PREPORUKA

KINOLONI Ne u toku trudnoće i dojenjuKLORAMFENIKOL Sindrom sivog djetetaLINKOZAMIDIKlindamicin Nedovoljni podaci-izbjegavatiLinkomicin B-CMAKROLIDI B

30

MAKROLIDI BKlaritromicin CNITROFURANTOIN BNITROIMIDAZOLI C TETRACIKLINI Ne u toku trudnoće i dojenjuSULFONAMIDI Ne u kasnijoj trudnoći (kernikterus)ANTITUBERKULOTICI CANTIFUNGICI (izuzev mikonazola) BPOLIENI (izuzev Grizeofulvin) B

SKUPINA/LIJEKSKUPINA/LIJEKSKUPINA/LIJEKSKUPINA/LIJEK KATEGORIJA/PREPORUKAKATEGORIJA/PREPORUKAKATEGORIJA/PREPORUKAKATEGORIJA/PREPORUKA

AMINOGLIKOZIDI-općenito DGentamicin CSpektinomicin Za liječenje gonoreje u trudnoćiβ-LAKTAMSKIPenicilini (svi) BInhibitori β -laktamaze (svi) BCefalosporini (svi) B

31

Cefalosporini (svi) BAztreonam BImipenem/cilastatin CMeropenem BCIKLOSERIN CDIAMINOPIRIMIDINIKotrimoksazol C (kernikterus)FOSFOMICIN CGLIKOPEPTIDI Nije preporučljivo

UPOTREBAUPOTREBAUPOTREBAUPOTREBA ANTIBIOTIKA ANTIBIOTIKA ANTIBIOTIKA ANTIBIOTIKA UUUU VRIJEME VRIJEME VRIJEME VRIJEME DOJENJADOJENJADOJENJADOJENJA::::

ZABRANJENI DOPUŠTENIRifampicini

32

RifampiciniFluorirani kinoloni β-laktamski antibioticiKloramfenikol EritromicinTetraciklini KlindamicinMetronidazol

FaringitisFaringitis--streptokokna etiologijastreptokokna etiologija

�� DuDužžina terapije 10 danaina terapije 10 dana

�� izuzimajuizuzimajućći azitromicini azitromicin--3 dana3 dana

�� TerapijaTerapijaTerapijaTerapijaTerapijaTerapijaTerapijaTerapija izboraizboraizboraizboraizboraizboraizboraizbora:: prokainbenzilpenicilin, Penicilin G, prokainbenzilpenicilin, Penicilin G,

33

�� TerapijaTerapijaTerapijaTerapijaTerapijaTerapijaTerapijaTerapija izboraizboraizboraizboraizboraizboraizboraizbora:: prokainbenzilpenicilin, Penicilin G, prokainbenzilpenicilin, Penicilin G, fenoksimetilpencilin,fenoksimetilpencilin,

�� AlternativnaAlternativnaAlternativnaAlternativnaAlternativnaAlternativnaAlternativnaAlternativna terapijaterapijaterapijaterapijaterapijaterapijaterapijaterapija: azitromicin, cefaleksin, cefazolin: azitromicin, cefaleksin, cefazolin

�� klaritromicin, klindamicin, cefiksim, ceftibutenklaritromicin, klindamicin, cefiksim, ceftibuten

Asimptomatsko ždrijelno kliconoštvoAsimptomatsko ždrijelno kliconoštvo

�� 20% djece školske dobi,20% djece školske dobi,

�� Rijetko prenose uzročnike na kontakte,Rijetko prenose uzročnike na kontakte,

�� Rijetko obolijevaju od reumatske groznice,Rijetko obolijevaju od reumatske groznice,

Većinom ne treba liječiti,Većinom ne treba liječiti,

34

�� Većinom ne treba liječiti,Većinom ne treba liječiti,

�� Opetovana primjena antibiotika u cilju Opetovana primjena antibiotika u cilju eradikacije uzročnika nije opravdana,eradikacije uzročnika nije opravdana,

��

Asimptomatsko ždrijelno kliconoštvoAsimptomatsko ždrijelno kliconoštvo

�� Kad pokušati eliminirati ? Samo u posebnim Kad pokušati eliminirati ? Samo u posebnim situacijama,situacijama,

�� Kod bolesnika s preboljelom atakom reumatske vrućice Kod bolesnika s preboljelom atakom reumatske vrućice i u slučaju da u obitelji kliconoše postoji takav bolesnik,i u slučaju da u obitelji kliconoše postoji takav bolesnik,

�� U vrijeme epidemije reumatske vrućice ili U vrijeme epidemije reumatske vrućice ili

35

�� U vrijeme epidemije reumatske vrućice ili U vrijeme epidemije reumatske vrućice ili postsreptokoknog glomerulonefritisa, postsreptokoknog glomerulonefritisa,

�� U vrijeme epidemije tonzilofaringitisa uzrokovanog U vrijeme epidemije tonzilofaringitisa uzrokovanog

s BHS u zatvorenom kolektivu, s BHS u zatvorenom kolektivu,

Ako se u članova obitelji opetovano pojavljuje Ako se u članova obitelji opetovano pojavljuje simptomatski akutni tonzilofaringitis simptomatski akutni tonzilofaringitis

Asimptomatsko ždrijelno Asimptomatsko ždrijelno

kliconoštvokliconoštvo--kad pokušati elimiratikad pokušati elimirati

�� Kad se planira tonzilektomija,Kad se planira tonzilektomija,

�� Kontakti oboljelog od streptotokoknog Kontakti oboljelog od streptotokoknog toksičnog šoknog sindroma,toksičnog šoknog sindroma,

�� U slučaju kad se sumnja da je kliconoša izvor U slučaju kad se sumnja da je kliconoša izvor

36

�� U slučaju kad se sumnja da je kliconoša izvor U slučaju kad se sumnja da je kliconoša izvor bolničke ili kakve druge epidemije bolničke ili kakve druge epidemije

Asimptomatsko ždrijelno kliconoštvoAsimptomatsko ždrijelno kliconoštvo

�� Najbolji način eradikacije ?Najbolji način eradikacije ?

�� Jednokratna primjena benzatinpenicilina G Jednokratna primjena benzatinpenicilina G zajedno s 4zajedno s 4--dnevnom primjenom rifampicina dnevnom primjenom rifampicina (20 mg/kg/dan u 2 doze,(20 mg/kg/dan u 2 doze,

37

(20 mg/kg/dan u 2 doze,(20 mg/kg/dan u 2 doze,

�� Monoterapija klindamicinom 20 mg/kg/dan u Monoterapija klindamicinom 20 mg/kg/dan u tri doze (maksimalna doza 1,8 g/dan) tijekom 10 tri doze (maksimalna doza 1,8 g/dan) tijekom 10 dana,dana,

�� Rektalna kolonizacija 10 dana vankomicin per os Rektalna kolonizacija 10 dana vankomicin per os (4 x 250 mg) i rifampicin 600 mg/dan.(4 x 250 mg) i rifampicin 600 mg/dan.

Vincentova anginaVincentova anginaVincentova anginaVincentova anginaVincentova anginaVincentova anginaVincentova anginaVincentova anginadudududududududužžina terapije 10 danaina terapije 10 danaina terapije 10 danaina terapije 10 danaina terapije 10 danaina terapije 10 danaina terapije 10 danaina terapije 10 dana

�� etiologija: miješana anaerobna flora, spiroheteetiologija: miješana anaerobna flora, spiroheteTerapija izbora:Terapija izbora: penicilin G 6 x 4 miliona penicilin G 6 x 4 miliona

Alternativna terapija:Alternativna terapija: klinidamicin 2 x 600 mg i.v klinidamicin 2 x 600 mg i.v

38

�� Alternativna terapija:Alternativna terapija: klinidamicin 2 x 600 mg i.v klinidamicin 2 x 600 mg i.v ili metronidazol 3ili metronidazol 3--4 x 500 mg p.o..4 x 500 mg p.o..

EpiglotitisEpiglotitis

�� Etiologija: H. influenzae, streptokoki grupa AEtiologija: H. influenzae, streptokoki grupa A

�� Terapija izbora:Terapija izbora: ceftriaxon 50 mg/kg/dan ceftriaxon 50 mg/kg/dan i.v./switch th (cefiksim p.o.)i.v./switch th (cefiksim p.o.)

39

i.v./switch th (cefiksim p.o.)i.v./switch th (cefiksim p.o.)

�� Alternativna terapija:Alternativna terapija: koamoksiklav 3 x 1,2 g i.v. ili koamoksiklav 3 x 1,2 g i.v. ili ampicilin/sulbactam 4 x 3 g i.v. (penectam)ampicilin/sulbactam 4 x 3 g i.v. (penectam)

Septički flebitis jugularne veneSeptički flebitis jugularne vene

�� Etiologija: fusobakterijum necrophorumEtiologija: fusobakterijum necrophorum

Terapija izbora :Terapija izbora : Penicilin G 6 x 4 milijunaPenicilin G 6 x 4 milijuna

40

�� Terapija izbora :Terapija izbora : Penicilin G 6 x 4 milijunaPenicilin G 6 x 4 milijuna

�� Alternativna terapija:Alternativna terapija: klindamicin 3 x 600klindamicin 3 x 600--900 900 mg i.v.mg i.v.

SinusitisSinusitis

�� Akutni: dAkutni: duužžina terapije 10ina terapije 10--12 dana12 dana�� Etiologija: S. pneumonije 31%, H. influenzae 21%, Moraxella Etiologija: S. pneumonije 31%, H. influenzae 21%, Moraxella

catarrhalis 2%, Streptokok grupe A 2%, Anaerobi 5%, virus 15%, catarrhalis 2%, Streptokok grupe A 2%, Anaerobi 5%, virus 15%, S. aureusS. aureus

�� Terapija :Terapija : cefuroksimaksetil, koamoksiklav, ceftibuten 1 x 400 mg, cefuroksimaksetil, koamoksiklav, ceftibuten 1 x 400 mg, kotrimoksazol 2 x 960 mg, amoksicilin 3 x 500 mg, cefeksim 1 x 400 kotrimoksazol 2 x 960 mg, amoksicilin 3 x 500 mg, cefeksim 1 x 400

41

kotrimoksazol 2 x 960 mg, amoksicilin 3 x 500 mg, cefeksim 1 x 400 kotrimoksazol 2 x 960 mg, amoksicilin 3 x 500 mg, cefeksim 1 x 400 mg pomg po

�� Nazotrahealna ili nazogastriNazotrahealna ili nazogastriččna intubacijana intubacija�� Etiologija: GEtiologija: G-- bacili (47%): bacili (47%): ččest pseudomonas, Acinobacter, S. est pseudomonas, Acinobacter, S.

aureus 35%, Anaerobi 6%aureus 35%, Anaerobi 6%�� Ukloniti nazotrahealni tubus ili sondu. Uzeti hemokulturuUkloniti nazotrahealni tubus ili sondu. Uzeti hemokulturu�� Empirijska terapija:Empirijska terapija: imipenem ili meropenm 3 x l g.i.v. ili imipenem ili meropenm 3 x l g.i.v. ili

ciprpfloksacin 3x 200 mg i.v. ili piperacilin/tazobakma 3 x 4,5 gr i.v. ciprpfloksacin 3x 200 mg i.v. ili piperacilin/tazobakma 3 x 4,5 gr i.v.

Kronični sinuitisKronični sinuitis

�� Etiologija: Bacteroides, peptostreptocci, Etiologija: Bacteroides, peptostreptocci, fusobakterijumfusobakterijum

�� Antibiotici obiAntibiotici običčno ne djeluju, pokušati no ne djeluju, pokušati koamoksiklav ili klindamicinkoamoksiklav ili klindamicin

42

koamoksiklav ili klindamicinkoamoksiklav ili klindamicin

�� Konzultirati specijalistu za ORLKonzultirati specijalistu za ORL

�� Kod akutne egzacerbacije terapija kao kod Kod akutne egzacerbacije terapija kao kod akutnog sinusitisaakutnog sinusitisa

Otitis media akutniOtitis media akutni

�� Etiologija: S. pneumoniae(25Etiologija: S. pneumoniae(25--50), H. influenzae (1550), H. influenzae (15--30%), M. 30%), M. catarrhalis (3catarrhalis (3--20%), sterilni(30%)20%), sterilni(30%)--vjerojatno virusnivjerojatno virusni

�� dudužžina terapije 7ina terapije 7--10 dana10 dana�� Terapija izbora;Terapija izbora; koamoksiklav(2 x 1gr po) ili cefuroksim axetil ( 2 x koamoksiklav(2 x 1gr po) ili cefuroksim axetil ( 2 x

500 mg po) ili amoksicilin (3 x 500 mg p.o) ili kotrimoksazol (2 x 500 mg po) ili amoksicilin (3 x 500 mg p.o) ili kotrimoksazol (2 x

43

500 mg po) ili amoksicilin (3 x 500 mg p.o) ili kotrimoksazol (2 x 500 mg po) ili amoksicilin (3 x 500 mg p.o) ili kotrimoksazol (2 x 96o mg p.o).96o mg p.o).

�� Allternativna terapija:Allternativna terapija: moksifloksacin ( 1x 400 mg po) dumoksifloksacin ( 1x 400 mg po) dužžina ina terapije 10 dana ili azitromicinterapije 10 dana ili azitromicin-- tri dana(po 500 mg)tri dana(po 500 mg)

�� Akutni nakon nazotrahealne intubacije koja je trajala duAkutni nakon nazotrahealne intubacije koja je trajala dužže od 2 e od 2 danadana..

�� Etiologija: pseudomonas, Klebsijela, Enterobakter.Etiologija: pseudomonas, Klebsijela, Enterobakter.�� Lijek izbora: ceftazidim 3 x 2 gr i.v. ili ciprofloksacin 2 x 400 mg i.v.Lijek izbora: ceftazidim 3 x 2 gr i.v. ili ciprofloksacin 2 x 400 mg i.v.�� U sluU sluččaju neuspjeha ordinirati imipenem ili meropenem 3 x 1 gtaju neuspjeha ordinirati imipenem ili meropenem 3 x 1 gt

Bronhitis akutniBronhitis akutni

�� DuDužžina lijeina liječčenja 7enja 7--10 dana 10 dana

�� Akutna bakterijska egzacerbacija kroniAkutna bakterijska egzacerbacija kroniččnog nog bronhitisabronhitisa

44

bronhitisabronhitisa

�� Etiologija: S. pneumoniae, H inluenzae, M. Etiologija: S. pneumoniae, H inluenzae, M. catarrhaliscatarrhalis

�� Terapija:Terapija: Cefuroksim aksetil (2x 500 mg po) ili Cefuroksim aksetil (2x 500 mg po) ili koamoksiklav u bid formikoamoksiklav u bid formi

PneumonijePneumonije-- izvanbolnički izvanbolnički

akviviraneakvivirane--

�� Bez poticajnih stanja, mlaBez poticajnih stanja, mlaññi od 65 godina,i od 65 godina,�� DuDužžina terapije 7ina terapije 7--10 dana10 dana�� etiologija: najetiologija: najččešešćće S. pneumonije . e S. pneumonije . Lijek izboraLijek izbora

benzilpenicilin ili prokainbenzilpenicilinbenzilpenicilin ili prokainbenzilpenicilin

45

benzilpenicilin ili prokainbenzilpenicilinbenzilpenicilin ili prokainbenzilpenicilin

�� Poticajna stanja, stariji od 65 godinaPoticajna stanja, stariji od 65 godina�� DuDužžina terapije 10ina terapije 10--14dana14dana�� Etiologija: S.pneumonije i gram negativne bakterijeEtiologija: S.pneumonije i gram negativne bakterije�� Terapija izbora:Terapija izbora: koamoksiklav 3 x 1,2 gr i.v.koamoksiklav 3 x 1,2 gr i.v.�� Alternativna terapija:Alternativna terapija: Cefuroksim 3 x 1,5 gr/8 sati ili Cefuroksim 3 x 1,5 gr/8 sati ili

moksifloksacin 1x 400 mg pomoksifloksacin 1x 400 mg po

Vrlo teška pneumonijaVrlo teška pneumonijaVrlo teška pneumonijaVrlo teška pneumonijaVrlo teška pneumonijaVrlo teška pneumonijaVrlo teška pneumonijaVrlo teška pneumonija--------zahtijeva lijezahtijeva lijezahtijeva lijezahtijeva lijezahtijeva lijezahtijeva lijezahtijeva lijezahtijeva liječčenje enje enje enje enje enje enje enje u JILu JILu JILu JILu JILu JILu JILu JIL

�� Etiologija: S. pneumoniae, Gram Etiologija: S. pneumoniae, Gram –– bakterije, Legionellabakterije, Legionella�� Terapija izbora::Terapija izbora::�� Koamoksiklav 3 x 1,2 gr i.v.Koamoksiklav 3 x 1,2 gr i.v.

++

46

++ciprofloksacin 2 x 400 mg i.v.( cefuroksim 3 x 1,5 gr i.v. )ciprofloksacin 2 x 400 mg i.v.( cefuroksim 3 x 1,5 gr i.v. )++azitrromicin 1 x 500 mg ( eritromicin 4 x 500 mg po)azitrromicin 1 x 500 mg ( eritromicin 4 x 500 mg po)

�� Alternativna terapija:Alternativna terapija: Cefuroksim + ciprofloksacin Cefuroksim + ciprofloksacin +aminoglikozid+aminoglikozid

BolniBolniBolniBolniBolniBolniBolniBolniččka pneumonijaka pneumonijaka pneumonijaka pneumonijaka pneumonijaka pneumonijaka pneumonijaka pneumonija--------mehanimehanimehanimehanimehanimehanimehanimehaniččki ventilirani bolesniciki ventilirani bolesniciki ventilirani bolesniciki ventilirani bolesniciki ventilirani bolesniciki ventilirani bolesniciki ventilirani bolesniciki ventilirani bolesnici

�� Etiologija: Aerobni Gram Etiologija: Aerobni Gram –– bacili: enterobakter, bacili: enterobakter, Klebsiiella, Acinobacter, Pseudomonas, rijetko legionellaKlebsiiella, Acinobacter, Pseudomonas, rijetko legionella

�� Terapija izbora:Terapija izbora: Ciprofloksacin 2Ciprofloksacin 2--3 puta 400 mg i.v. ili 3 puta 400 mg i.v. ili imipenem meropenem) 3 x l grimipenem meropenem) 3 x l gr

47

imipenem meropenem) 3 x l grimipenem meropenem) 3 x l gr

�� Alternativna terapija:Alternativna terapija: ceftazidim( 3 x 2 gr i.v) + ceftazidim( 3 x 2 gr i.v) + aminoglikozid (netilmicin 1 x 5 mg/kg i.v. ili amikacin 1 x aminoglikozid (netilmicin 1 x 5 mg/kg i.v. ili amikacin 1 x l5 mg/kg ili piperacilin/tazobaktam 3 x 4,5 g i.v.l5 mg/kg ili piperacilin/tazobaktam 3 x 4,5 g i.v.

�� Legionella: azitromicin ili eritromicinLegionella: azitromicin ili eritromicin

Aspiracijska pneumonijaAspiracijska pneumonijaAspiracijska pneumonijaAspiracijska pneumonijaAspiracijska pneumonijaAspiracijska pneumonijaAspiracijska pneumonijaAspiracijska pneumonija

�� Etiologija: B.fragilis, peptostreptokoki, Etiologija: B.fragilis, peptostreptokoki, fusobacterijum , pseudomonasfusobacterijum , pseudomonas

�� Terapija izbora:Terapija izbora: klindamicin (3 x 600mg i.v) + klindamicin (3 x 600mg i.v) + ceftazidim (3 x 2 gr i.v.)ceftazidim (3 x 2 gr i.v.)

48

ceftazidim (3 x 2 gr i.v.)ceftazidim (3 x 2 gr i.v.)

�� Alternativna terapijaAlternativna terapija: Klindamicin + cefuroksim : Klindamicin + cefuroksim ili moksifloksacin 1 x 500 mg i.v. ili imipenem ili moksifloksacin 1 x 500 mg i.v. ili imipenem (meropenem) po 3 x 1 gr i.v.(meropenem) po 3 x 1 gr i.v.

Antimikrobno lijeAntimikrobno lijeAntimikrobno lijeAntimikrobno liječenje enje enje enje pneumokoknih pneumokoknih pneumokoknih pneumokoknih infekcija:infekcija:infekcija:infekcija:

OSJETLJIVOST OSJETLJIVOST OSJETLJIVOST OSJETLJIVOST IZOLATAIZOLATAIZOLATAIZOLATA

MENINIGITISMENINIGITISMENINIGITISMENINIGITIS OTITIS OTITIS OTITIS OTITIS MEDIAMEDIAMEDIAMEDIA PNEUMONIAPNEUMONIAPNEUMONIAPNEUMONIA

MIKMIKMIKMIK<0,1mg/L

PenicilinG 4M.j. svakih 3-4h

Prokbenzilpen. 1,6M.j. jednom u 24h

Bi penicilin. 1,6 M.j. jednom u 24h

MIKMIKMIKMIK 0,1-1mg/L

Cefotaksim 4g svakih 8h ili Ceftriakson 2g

Koamoksiklav bid, Cefuroksim

Bi penicilin. 1,6 M.j. jednom u 24h ili

49

MIKMIKMIKMIK 0,1-1mg/L 8h ili Ceftriakson 2g svakih 12h

bid, Cefuroksim 750mg / 8h

jednom u 24h ili Amoksicilin 1g svakih 8h

MIKMIKMIKMIK>2mg/L

Ceftriakson 2g / 12h + Vankomicin 1gr / 12h + Rifampicin 600mg / 12h

Ceftriakson 2g svakih 12 ili 24h

Vankomicin 1g svakih 12h ili Grepafloksacin 600mg / 24h

MIKMIKMIKMIK za cefalosporin >2mg/L

Imipenem 1g svakih 6h ili Kloramfenikol 1g svakih 6h

Algoritam lijeAlgoritam lijeAlgoritam lijeAlgoritam liječenja infekcija gornjegenja infekcija gornjegenja infekcija gornjegenja infekcija gornjegdijela dišnog sustava dijela dišnog sustava dijela dišnog sustava dijela dišnog sustava

KliniKliniKliniKlinički sindromki sindromki sindromki sindrom UzroUzroUzroUzročnicinicinicinici LijeLijeLijeLiječenje: doza, duljinaenje: doza, duljinaenje: doza, duljinaenje: doza, duljina OpaskaOpaskaOpaskaOpaska OBIOBIOBIOBIČNANANANA PREHLADA PREHLADA PREHLADA PREHLADA

Respiratorni virusi

Simptomatsko: antipireza, kapi za nos Komplikacije su vrlo rijetke

FEBRILNIFEBRILNIFEBRILNIFEBRILNI RESPIRATORNIRESPIRATORNIRESPIRATORNIRESPIRATORNI KATARKATARKATARKATAR

Respiratorni virusi

Simptomatsko: antipireza,kapi za nos, po potrebi antitusik

Moguće komplikacije1

INFLUENCAINFLUENCAINFLUENCAINFLUENCA Virusi influence A i B

Simptomatsko: antipireza, antitusik Česte komplikacije1

STREPTOKOKNA STREPTOKOKNA STREPTOKOKNA STREPTOKOKNA β “Bipenicilin” 1x1,600 000 ij im./10 d Bris ždrijela

50

STREPTOKOKNA STREPTOKOKNA STREPTOKOKNA STREPTOKOKNA ANGINAANGINAANGINAANGINA

β-hemolitički streptokok

“Bipenicilin” 1x1,600 000 ij im./10 d ALTERNATIVA:fenoksimetilpenicilin, cefuroksim aksetil, azitromicin

Bris ždrijela

SINUSITISSINUSITISSINUSITISSINUSITIS OTITISOTITISOTITISOTITIS

S.pneumoniae H.influenzae M.catarrhalis

amoksicilin 3x500 mg po/10d ALTERNATIVA: ko-amoksiklav2 2x1000 mg po/10 d cefuroksim aksetil 2x500 mg po/10 d azitromicin 1x500 mg po/3 d

Rtg sinusa Otoskopski pregled

1 Komplikacije se liječe kao sinusitis/otitis 2 U sredinama s visokom rezistencijom H.influenzae

Shematski prikaz suvremenog razvrstavanja pneumonija

U OPĆOJ POPULACIJIHOSPITALNA

51

ATIPIČNA(intersticijska)

BAKTERIJSKA(alveolarna)

PRIMARNA SEKUNDARNA

ATIPIČNA PNEUMONIJA: Terminologija

1. ATIPIČNA : Neočekivan, atipičan odgovor na liječenje

penicilinom

52

2. INTERSTICIJSKA: Patohistološki termin

3. NEBAKTERIJSKA: Netočan naziv; uzročnici su

posebne (intracelularne) bakterije

Etiologija peumonija iz opće populacije

UzroUzroUzroUzročnicinicinicinici

S. pneumoniae

%

15-30

bakterijske pneumonijebakterijske pneumonijebakterijske pneumonijebakterijske pneumonije ≤≤≤≤ 50%50%50%50%

53

S. pneumoniae

H. influenza

M. catarrhalis

S. aureus

Gram-negativne bakterije

15-30

5-15

1-8

1-5

1-10

Etiologija peumonija iz opEtiologija peumonija iz opEtiologija peumonija iz opEtiologija peumonija iz opće populacijee populacijee populacijee populacije

UzroUzroUzroUzročnicinicinicinici

M. pneumoniae

%

20-30

AAAAtipitipitipitipične ne ne ne pneumonijepneumonijepneumonijepneumonije ≥≥≥≥ 50%50%50%50%

54

M. pneumoniae

Ch. pneumoniae

L. pneumophila

Respiratorni virusi

Ch. psittaci

C. burnetii

20-30

10-15

5-15

5-20

3-5

3-5

LIJEČENJE PNEUMONIJA

BAKTERIJSKE β-LAKTAMSKI

ANTIBIOTICI (penicilini, cefalosporini)

55

ATIPIČNE MAKROLIDI

TETACIKLINI

Dišni sustav Dišni sustav –– djecadjeca

56

Dišni sustav Dišni sustav –– djecadjeca

Faringitis (angina), nazofaringitisFaringitis (angina), nazofaringitis

�� Uzročnik: BHSUzročnik: BHS

�� Dužina liječenja 10 dana, osim azitromicina 3Dužina liječenja 10 dana, osim azitromicina 3--5 5 danadana

�� Terapija izboraTerapija izbora: prokainbenzilpenicilin ili : prokainbenzilpenicilin ili

57

�� Terapija izboraTerapija izbora: prokainbenzilpenicilin ili : prokainbenzilpenicilin ili fenoksimetilpenicilin fenoksimetilpenicilin

�� Alternativna terapija: Alternativna terapija: azitromicin, eritromicin, azitromicin, eritromicin, klindamicin, koamoksiklav klindamicin, koamoksiklav