หลกการใชยาปฏชวนะในเวชปฏบตทวไป

ผ.ศ. น.พ. ก ำธร มำลำธรรม

หนวยโรคตดเชอ

โรคตดเชอเปนปญหำทพบบอย และมควำมหลำกหลำยมำกขนทงในแงของกลมโรค ชนดของเชอและแบบแผนควำมไวตอยำตำนจลชพของเชอกอโรค ในขณะเดยวกน ยำตำนจลชพทใชในปจจบนกมหลำยสบชนด บอยครงจงเกดควำมสบสนในกำรเลอกใชยำ บทควำมนจะใหหลกกำรทส ำคญเกยวกบกำรเลอกใชยำปฏชวนะส ำหรบรกษำโรคตดเชอแบคทเรยในสถำนกำรณตำง ๆ ทพบบอยอยำงเหมำะสม เพอใหไดผลลพธในกำรรกษำทด แตมไดมควำมมงหมำยทจะใหรำยละเอยดทกอยำงของยำปฏชวนะทกชนด และโรคตดเชอทกโรค

กำรใชยำปฏชวนะใหไดผลด มประสทธภำพ และเหมำะสม ควรค ำนงถงสงตำงๆ ดงนคอ

1. ผปวยเปนโรคทเกดจำกกำรตดเชอแบคทเรย แพทยและบคคลทวไปมกมควำมคดวำถำผปวยมไข นำจะเกดจำกกำรตดเชอแบคทเรย หรอถำมกำรตดเชอแบคทเรย ตองรกษำดวยยำปฏชวนะเสมอ แตทถกตองกวำ คอ สำเหตของไข อำจเกดจำกกำรตดเชอไวรส หรอ parasite เชน มำเลเรย หรอ อำจเกดจำกกำรอกเสบเนองจำกปฏกรยำทำงภมคมกน หรอเปนโรคมะเรง กได ภำวะทไมควรใหยำปฏชวนะ เชน กำรตดเชอทระบบทำงเดนหำยใจสวนบน (upper respiratory tract

infection, URI) ในผใหญซงมกเกดจำกกำรตดเชอไวรส อจจำระรวงในคนปกตทไมมอำกำรของปฏกรยำกำรตอบสนองทวรำงกำย (systemic symptoms) แผลเปดในคนปกตทไมมกำรปนเปอนมำกและไดรบกำรท ำควำมสะอำดอยำงดในเวลำรวดเรวหลงกำรเกดบำดแผล ภำวะไขเฉยบพลนในคนปกต อำยนอย ทไมมอำกำรหรออำกำรแสดงชชดวำเปนกำรตดเชอทระบบใด ภำวะไขเรอรงทยงไมทรำบสำเหต เปนตน ส ำหรบสองภำวะหลงน ควรตดตำมสงเกตอำกำรของผปวยและท ำกำรสบคนหำสำเหตของโรค เพอใหกำรรกษำจ ำเพำะ จะไดประโยชนมำกกวำ

2. ควรพยำยำมตรวจใหทรำบชนดของเชอกอโรคเสมอ กำรตรวจงำย ๆ คอกำรยอมสกรม กำรยอมส acid-fast (และ modified acid-fast ในบำงกรณ) แพทยควรฝกดสงสงตรวจเหลำนดวยตนเองจนมควำมช ำนำญ เพรำะเปนกำรตรวจทสำมำรถท ำไดในสถำนพยำบำลทกแหง และหำกท ำได ควรพยำยำมเพำะเชอจำกสงสงตรวจทเหมำะสมเสมอ

3. ตองทรำบขอบขำยกำรออกฤทธครอบคลมเชอกอโรค (Antimicrobial activity)

รวมทงปจจยเกยวกบ pharmacokinetics และ pharmacodynamic ของยำปฏชวนะทตองกำรใชเสมอ

4. ในกรณทมยำใหเลอกหลำยชนด ควรเลอกยำปฏชวนะทมประสทธภำพสงสด ผลขำงเคยงนอย และรำคำต ำทสด

ขอมลสงเขปเกยวกบยาปฏชวนะ เพอใหงำยในกำรเลอกใชยำ เรำนยมแบงยำปฏชวนะทใชบอยออกเปนกลม ตำมกลไกของกำรออกฤทธดงน

1. ยำทยบย งหรอขดขวำงกำรสงเครำะหผนงเซลลของแบคทเรย

1.1 -lactams และยำอนทมโครงสรำงคลำยกน ไดแกยำกลม penicillins ทงหมด cephalosporins และ carbapenems

1.2 Glycopeptide ไดแก vancomycin และ teicoplanin

1.3 Fosfomycin

2. ยำทยบย งกำรสงเครำะหโปรตน

2.1 Aminoglycoside

2.2 Macrolides ไดแก erythromycin, roxithromycin, azithromycin,

clarithromycin) และ lincosamide (clindamycin)

2.3 Tetracycline เชน tetracycline, minocycline, doxycycline

2.4 Glycylcyclines ขณะนมเพยงชนดเดยวคอ tigecycline

3. ยำทยบย งกำรสงเครำะหสำรตงตนในกระบวนกำรสงเครำะหกรดนวคลอก ไดแก trimethoprim และ sulfa

4. ยำทขดขวำงกระบวนกำรแบงตวและกำรถอดรหสพนธกรรม คอยำกลม fluoroquinolone

5. ยำอน เชน Metronidazole

ยาปฏชวนะกลม -lactams และยาอนทมโครงสรางคลายกน

เปนกลมยำปฏชวนะทมยำหลำกหลำยทสด และมขอบเขตกำรออกฤทธครอบคลมเชอไดคอนขำงกวำงขวำงตำมชนดของยำ ยำในกลมน ไดแก

Penicillin และ derivatives คอ ampicillin, amoxycillin (amoxicillin), cloxacillin,

piperacillin โดยทวไป ยำกลมนออกฤทธตำนเชอกรมบวก เชน streptococci และ Gram-

positive anaerobes ไดด ampicillin และ amoxycillin มฤทธตำนเชอ Enterococcus faecalis

ไดดกวำ penicillin อนๆ สวน cloxacillin นนเปนยำทมฤทธตำนเชอ S. aureus ดทสด piperacillin จดเปน anti-pseudomonal penicillin เนองจำกมฤทธตำนเชอกรมลบดกวำ penicillin อนรวมทงสำมำรถยบย ง Pseudomonas aeruginosa ไดดพอสมควร ส ำหรบ ampicillin, amoxycillin, และ piperacillin ไดมกำรเตม sulbactam, clavulanate, และ

tazobactam ตำมล ำดบ สำรเหลำนเปน -lactamase inhibitor ทโดยทวไปมเพยงฤทธยบย งเอนซยม -lactamase เทำนน ไมมฤทธตำนเชอแบคทเรย (ยกเวน sulbactam ทอำจมฤทธตำนเชอ A.

baumannii บำงสำยพนธได) กำรเพม -lactamase inhibitor เขำไป ท ำให ampicillin และ

amoxycillin มฤทธตำนเชอ S. aureus และแบคทเรยกรมลบไดดขน และ tazobactam กท ำให piperacillin ทนตอ -lactamase ของเชอกรมลบและ anaerobes ในล ำไสไดดขน แต -

lactamase inhibitors เหลำน ไมสำมำรถยบย ง -lactamase ของ P. aeruginosa1 ได เมอใช

piperacillin/tazobactam ในกำรรกษำกำรตดเชอน จงตองคดตำมขนำดยำ piperacillin เทำนน โดย piperacillin/tazobactam 4.5 กรม จะประกอบดวย piperacillin 4 กรมและ tazobactam

0.5 กรม

Cephalosporins เรำนยมแบงยำกลมนออกเปนรนตำมขอบเขตกำรออกฤทธตำนเชอ คอรนท 1 จะออกฤทธตำนเชอกรมบวก รวมทง S. aureus ไดด อำจตำนเชอกรมลบไดเลกนอย ยำในรนท 1 เชน cefazolin เปนยำฉด และ cephalexin เปนยำรบประทำน cephalosporin รนท 2

ตำนเชอกรมลบไดดกวำรนท 1 ทมใชขณะน คอ cefuroxime และ cefoxitin ซงทจรงเปน cephamycin และมฤทธตำนเชอ anaerobes ไดดวย จงเหมำะทจะใชรกษำกำรตดเชอในชองทอง แตจดออนของ cefoxitin คอทนตอ -lactamase ไมด และชกน ำใหเชอดอยำไดบอย จงไมเปนทนยมใช และหำกใช ไมควรใชตดตอกนเปนเวลำนำน สวน cephalosporins รนท 3 แบงเปนกลมทตำนเชอกรมบวกได ตำนเชอกรมลบโดยทวไปไดดมำก แตไมมฤทธตำนเชอ P. aeruginosa ซงมทงยำฉด (ceftriaxone และ cefotaxime) และยำรบประทำน (cefditoren, cefdinir,

cefpodoxime, และ cefixime) กบกลมทมฤทธตำนเชอ P. aeruginosa ด ตำนเชอกรมลบอนไดดแตอำจไมเทำกลมแรก และตำนเชอกรมบวกไดไมดพอทจะใชในกำรรกษำ ยำกลมนไดแก ceftazidime และ cefoperazone ส ำหรบ cefoperazone นน ยงมฤทธตำนเชอ anaerobes ไดดวย ในปจจบนมแตในรปของยำผสมกบ sulbactam ในสดสวน cefoperazone/sulbactam 2:1

(1.5 gram vial) ท ำใหยำนยบย งเชอ A. baumannii ไดดขน ถดจำกนนมำเปน cephalosporin

รนท 4 ซงเปน anti-pseudomonal cephalosporin ทมฤทธตำนเชอกรมบวกไดดวย เชน cefepime และ cefpirome ยำทงสองชนดนครอบคลม P. aeruginosa ไดใกลเคยงกบ ceftazidime กลำวคอถำเชอดอ ceftazidime กมกจะดอยำทงสองนไปดวยกน ในดำนของเชอกรมบวกนน แมยำทงสองนจะยบยงเชอ S. aureus ได แตกตองใชระดบยำทสงกวำ cloxacillin

คอม minimal inhibitory concentration (MIC) 2-4 ไมโครกรมตอมลลลตร ในขณะท MIC

cloxacillin นน ประมำณ 0.5 ไมโครกรมตอมลลลตร เทำนน2

กำรแบง cephalosporins ออกเปนรนตำมขอบเขตกำรตำนเชอแบคทเรย เปนวธหนงทนยมกนแตมขอจ ำกดคอ จะเหนไดวำขอบเขตกำรตำนเชอแบคทเรยของยำแตละรนเหลอมซอนกนอยบำง และเมอมกำรคดคนยำใหมมำกขน กอำจจะมควำมยงยำกมำกขนในกำรจดกลมยำ เชน ในอนำคตอำจมยำทสำมำรถยบย ง methicillin-resistant S. aureus (MRSA) ไดในขณะทตำนเชอกรมลบไดดดวย เชน ceftobiprole โดยทในขณะน ถอวำ MRSA แท ๆ นน จะดอตอยำในกลม -

lactams ทงหมด

Carbapenems ปจจบนมยำกลมนขนทะเบยนในประเทศไทยแลว 4 ชนด คอ imipenem/cilastatin, meropenem, doripenem, และ ertapenem ยำทงสชนดน เปนยำปฏชวนะทครอบคลมเชอคอนขำงกวำง กลำวคอสำมำรถยบย งเชอไดทงกรมบวก กรมลบ anaerobes, Nocardia spp., และส ำหรบ imipenem นน ยงอำจใชรกษำกำรตดเชอ rapidly

growing mycobacterium รวมกบยำอนไดดวย เชอกรมลบทสรำงและไมสรำง extended-

spectrum -lactamase ไวตอยำกลมนทงหมด ยกเวน P. aeruginosa และ A. baumannii ทดอตอ ertapenem ดงนน ertapenem จงไมเหมำะทจะใชเปน empirical therapy ส ำหรบผปวยทตดเชอในโรงพยำบำลเพรำะมโอกำสทจะเกดจำกเชอดงกลำวได โดยภำพรวม ยำแตละชนดมขอแตกตำงกนไมมำกนก imipenem จะม MIC ตอเชอกรมบวกต ำกวำ และตอเชอกรมลบสงกวำ MIC ของ meropenem MIC ของ ertapenem ตอเชอกรมลบ (ยกเวน P. aeruginosa และ A.

baumannii) และกรมบวก จะใกลเคยงกบ MIC ของ meropenem แต MIC ของ doripenem ตอเชอกรมบวกจะใกลเคยงกบ MIC ของ imipenem ในขณะท MIC ตอเชอกรมลบรวมทง P.

aeruginosa และ A. baumannii จะใกลเคยงกบ MIC ของ meropenem3-5

ในแงของ pharmacokinetics ยำกลม -lactams กระจำยไปในอวยวะตำง ๆ ไดดพอสมควร นอกจำกในระบบประสำทสวนกลำง ซงยำหลำยชนดมควำมเขมขนไมเพยงพอส ำหรบกำรรกษำกำรตดเชอในระบบน เชน piperacillin, cefazolin, และ cefoperazone เปนตน ยำสวนใหญถกขบถำยออกทำงไต ยกเวน cefoperazone ทถกขบถำยออกทำงน ำดเปนสวนใหญ และ ceftriaxone ถกขบถำยออกทงทำงน ำดและทำงปสสำวะ ยำสวนใหญ มคำครงชวตสน จงตองใหยำวนละหลำยครง ยกเวน ceftriaxone และ cefoperazone ทใหวนละ 1–2 ครง และ ertapenem ทใหวนละ 1 ครง คำทำง pharmacodynamic ทท ำนำยประสทธภำพในกำรฆำเชอ คอ time above MIC

ยำบำงชนดมควำมคงตวมำกพอทอณหภมหอง (25oC) จงสำมำรถหยดเขำหลอดเลอดโดยยด

ระยะเวลำกำรหยดยำใหนำนขนเพอรกษำระดบยำในเลอดใหคงอยทระดบสงกวำ MIC ไดนำน เชน ceftazidime, cefoperazone, และ doripenem เปนตน เชอวำกำรใหยำในลกษณะน อำจเพมประสทธภำพกำรรกษำโดยเฉพำะเมอเชอมแนวโนมจะดอตอยำ -lactams สวนใหญ ใชในกำรรกษำโรคตดเชอทผปวยรบเชอมำจำกชมชน ยกเวน ceftazidime, cefoperazone, piperacillin, และ carbapenems ซงควรจะสงวนไวส ำหรบกำรรกษำกำรตดเชอทผปวยไดรบเชอในโรงพยำบำล และเชอทดอตอยำปฏชวนะอนเทำนน

Glycopeptides

Vancomycin และ teicoplanin มบทบำทมำกขนเมอมกำรระบำดของเชอ MRSA จนท ำใหแพทยจ ำนวนมำกเลอกใชยำนเพอรกษำกำรตดเชอ S. aureus แตควำมจรงหำกเชอไมดอตอ -

lactams ยำกลม glycopeptide จะท ำลำยเชอไดไมดเทำกบ -lactams ดงนนในสถำนกำรณ

ขณะนทเชอ MRSA สวนใหญยงจ ำกดอยในโรงพยำบำล จงไมควรใช glycopeptide ส ำหรบกำรรกษำกำรตดเชอ S. aureus ทมำจำกชมชน vancomycin เปนยำทมโอกำสท ำใหเกดปฏกรยำกำรแพไดไมบอยเทำ -lactams แตตองใหทำงหลอดเลอดด ำชำ ๆ เพรำะหำกใหเรวจะกระตนกำรหลง histamine ท ำใหหลอดเลอดขยำยตวคลำยกบ anaphylaxis และอำจท ำใหควำมดนโลหตตกได

ยำอนทอำจใชส ำหรบกำรรกษำกำรตดเชอ MRSA มหลำยชนด เชน fosfomycin,

fusidic acid, linezolid, tigecycline และเชอบำงสำยพนธยงอำจไวตอ clindamycin ดวย

ยาทยบยงการสงเคราะหโปรตน

Aminoglycoside เปนยำทมประโยชนมำกในกำรรกษำโรคตดเชอ เนองจำกสำมำรถฆำเชอหลำยชนดไดอยำงมประสทธภำพ โดยเฉพำะเชอแบคทเรยกรมลบ ทงทกลไกหลกในกำรออกฤทธคอกำรยบย งกำรสงเครำะหโปรตน ซงเชอจะไมตำย กลไกทท ำใหยำกลมนออกฤทธเปน bactericidal นนไมแนชด สนนษฐำนวำในกระบวนกำรทยำซมผำนเขำไปภำยในเซลลของ แบคทเรยนน ท ำให permeability ของเซลลเสยไป รวมกบกำรทควำมเขมขนของยำภำยในเซลลทสงมำก ซงท ำใหกำรแปลรหสจำก RNA ผดพลำด น ำไปสกำรสรำงโปรตนทผดปกต ไมสำมำรถใชงำนได6 ปจจยทำง pharmacodynamic ทท ำนำยประสทธภำพกำรท ำลำยเชอ คอระดบควำมเขมขนของยำ ยงยำมระดบควำมเขมขนสงกวำ MIC เทำใด ประสทธภำพในกำรท ำลำยเชอยงดขน เนองจำกยำนมใชในรปยำฉดเทำนน และยงมปญหำของพษตอไตและห ท ำใหมกำรใชยำนไมมำกเทำยำกลมอน เชอสวนใหญจงยงไมดอตอยำกลมนมำกนก โดยทวไป ยำออกฤทธดตอเชอกรมลบ gentamicin จะครอบคลมเชอไดนอยกวำ amikacin ซงสำมำรถท ำลำยเชอ P. aeruginosa หรอเชอกอโรคชนดอน ๆ ในโรงพยำบำลไดดกวำ ส ำหรบ streptomycin นน ปจจบนใชเปนยำ second line ส ำหรบรกษำวณโรค เพรำะมฤทธ mycobacteriostatic และตองใหโดยกำรฉดเขำกลำมเนอทกวนหรอสปดำหละ 3 วน ซงผปวยอำจจะทนไมได นอกจำกนยำนยงมผลตอ vestibular และ auditory system คอนขำงมำก รวมทงอำจท ำใหไตท ำงำนผดปกต หำกใหยำไมระมดระวง ผปวยอำจสญเสยกำรไดยนและมอำกำรเวยนศรษะรนแรงได

ประโยชนของ aminoglycosides ไดแก ใชเปนยำรวม ในกำรรกษำกำรตดเชอกรมลบทรนแรง ไมวำจะเปนกำรตดเชอทเกดขนนอก หรอในโรงพยำบำลกตำม ทงน ปจจบน แมเชอทมำจำกนอกโรงพยำบำล กมอตรำกำรดอยำมำกขน อำจจะตองพจำรณำให amikacin โดยเฉพำะผปวยทไดยำปฏชวนะมำหลำยชนดในระยะเวลำใกล ๆ หรอกรณทกำรตดเชอคอนขำงรนแรง ในกรณน นยมใหยำแบบวนละครง คอ gentamicin 5.1 mg/kg/dayหรอ amikacin 15 mg/kg/dayเพรำะอำจมพษตอไตนอยกวำ และมประสทธภำพเชนเดยวกบกำรใหยำแบบแบงใหวนละ 2-3 ครง

Amikacin มบทบำทในกำรเพมประสทธภำพของกำรรกษำกำรตดเชอ P. aeruginosa

เมอใหรวมกบ piperacillin แตเมอศกษำในเชออน ๆ เกยวกบกำรใชยำรวมกนระหวำง aminoglycoside และ -lactams กลบไมสำมำรถแสดงใหเหนไดอยำงชดเจนวำมประโยชนเหนอกวำกำรให -lactams ชนดเดยว อยำงไรกตำม ในสถำนกำรณทมเชอดอยำแพรระบำดมำก กำรใหยำสองชนดรวมกนไปกอน กอำจจะมประโยชนหำกเชอมไดดอตอยำทงสองชนดพรอมกน ดงนนหำกผปวยมกำรตดเชอรนแรงในสถำนกำรณเชนน ควรจะใหยำสองชนดรวมกนไปกอนจนกวำจะทรำบชดเจนวำเปนเชอชนดใดและมแบบแผนควำมไวตอยำปฏชวนะอยำงไร Gentamicin ยงมประโยชนในกำรรกษำกำรตดเชอกรมบวกบำงชนด เชนกำรตดเชอ Enterococcus spp. ทรนแรงเชน bacteremia ใน immunocompromised host และ bacterial

endocarditis จำกเชอ streptococci ทไมไวตอ penicillin มำกนก (MIC penicillin >0.06

ไมโครกรมตอมลลลตร) เชอ Enterococcus spp. และ S. aureus ในกรณน ตองผำนกำรทดสอบแลวในหองปฏบตกำรวำจะเกด synergistic effect ได คอไมมกำรดอยำ aminoglycoside

ระดบสง และกำรใหยำ จะไมใหในขนำดสง คอใหเพยง 1 mg/kg/day แบงใหทก 8-12 ชวโมง ขอจ ำกดในกำรใชยำกลม aminoglycosides คอในสภำวะแวดลอมทเปนกรด เชนในโพรงหนอง ยำจะออกฤทธไดไมด นอกจำกนกำรทยำถกขบถำยออกทำงไตทงหมด จงไมเหมำะทจะใชรกษำกำรตดเชอในตบและทำงเดนน ำด

Macrolides ไดแก erythromycin, roxithromycin, azithromycin, clarithromycin)

และ lincosamide (clindamycin) มโครงสรำงตำงกน แตกลไกกำรออกฤทธและกลไกกำรดอยำเหมอนกน ดงนน หำกใชยำกลม macrolides แลวไมไดผล กไมควรใช clindamycin เชอแบคทเรยกรมบวก เชน streptococci และ staphylococci ยงไวตอยำนอยพอสมควรแมจะมอตรำกำรดอยำสงขนบำง ยำกลม macrolides ตำงจำก lincosamide คอมฤทธตำนเชอกลม “atypical”

(Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, และ Legionella pneumophila)

สวน azithromycin และ clarithromycin นน ยงมประโยชนในกำรรกษำกำรตดเชอ non-

tuberculous mycobacteria เชน M. avium-intracellulare complex อกดวย

Tetracycline เชน tetracycline, minocycline, doxycycline ปจจบนมทใชไมมำกเนองจำกเชอมกจะดอตอยำ หำกไมมปญหำน โดยปกตยำกลมนมฤทธตำนเชอกรมบวกเปนสวนใหญ ปจจบนมกใชในกำรรกษำโรคตดเชอ Rickettsia ซงโดยสวนใหญหำกเปน murine หรอ scrub typhus ไขมกจะลดลงภำยในเวลำ 24-48 ชวโมง หลงไดยำ doxycycline

Glycylcyclines เปนอนพนธของ minocycline ทขณะนมเพยงชนดเดยวคอ tigecycline ยำนสำมำรถยบย งเชอกรมบวก ไดแก streptococci, enterococci รวมทงสำยพนธทดอ vancomycin, staphylococci (methicillin-susceptible และ methicillin-resistant) และ

ยงสำมำรถยบย งแบคทเรยกรมลบไดหลำยชนด เชน Enterobacteriaceae (with or without

ESBL production), และมรำยงำนวำอำจมฤทธตำน A. baumannii ดวย เนองจำกเปนยำใหม จงยงไมมเกณฑกำรตดสนควำมไวตอยำส ำหรบเชอหลำยชนด ทงกำรทดสอบควำมไวตอยำนบนวนเลยงเชอทมเกลอแมกนเซยมเปนสวนประกอบไมเทำกน ยงใหผลตำงกนดวยแมจะเปนเชอเดยวกน ท ำใหยำกแกกำรทดสอบในหองปฏบตกำรจลชววทยำทวไปทไมใชศนยวจย อกปจจยหนงทท ำใหกำรใชยำนมควำมยงยำกอยบำงกคอคณสมบตทำงเภสชจลนศำสตรของยำ คอยำนกระจำยเขำสเนอเยอตำง ๆ ไดด แตระดบยำในเลอดคอนขำงต ำ คอ 0.4-0.6 ไมโครกรมตอมลลลตร ในขณะท MIC ตอเชอหลำยชนด มคำ 1 ไมโครกรมตอมลลลตร จงอำจมประสทธภำพไมดเทำทควรในกำรรกษำภำวะตดเชอในกระแสเลอด ปจจบนยำนไดรบกำรรบรองโดยองคกำรอำหำรและยำแหงประเทศสหรฐอเมรกำใหใชส ำหรบรกษำกำรตดเชอทผวหนงและเนอเยอออน และกำรตดเชอในชองทองชนดซบซอน (complicated skin and soft tissue, complicated intra-abdominal

infection) ซงจะเหนไดวำภำวะทกลำวมำน มยำอนเปนทำงเลอก มำกมำย ดงนน จงไมจ ำเปนตองใชยำนเปนยำตวแรกส ำหรบกำรรกษำกำรตดเชอดงกลำว

ยาทยบยงการสงเคราะหสารตงตนในกระบวนการสงเคราะหกรดนวคลอก

มยำเดยวทเคยใชในอดต เชน sulfadiazine แตในทำงปฏบต ยำนกตองใชรวมกบยำอน คอ pyrimethamine ส ำหรบกำรรกษำ toxoplasmic encephalitis แตเนองจำกปจจบนไมม pyrimethamine ทเปนยำเดยว sulfadiazine จงไมมทใช ยำกลมนในปจจบนมเพยงยำผสม trimethoprim และ sulfamethoxazole (TMP/SMX) 80/400 มลลกรม หรอ co-trimoxazole

ซงมขอบงชคอนขำงจ ำกด เชน ใชรกษำกำรตดเชอ Nocardia spp., Pneumocystis jirovecii

หรอใชรวมกบ ceftazidime ในกำรรกษำโรค melioidosis และปองกนกำรเปนโรคปอดบวมจำกเชอ Pneumocystis jirovecii ในผปวยโรคเอดส เปนตน ในอดตเคยมกำรใชยำนในกำรรกษำโรคตดเชอกรมลบบำงชนด เชน กำรตดเชอทระบบทำงเดนปสสำวะ ไขทยฟอยด อจจำระรวงจำกเชอ Shigella spp. แตในปจจบน มอตรำกำรดอยำคอนขำงสง จงไมนยมใช TMP/SMX ในกำรรกษำโรคเหลำนโดยไมทรำบผลกำรทดสอบควำมไวของเชอตอยำ อยำงไรกตำม หำกตรวจพบวำเชอไมดอยำ หรอผปวยอยในถนทมปญหำเชอดอยำไมมำกนก กสำมำรถใชยำนในกำรรกษำโรคตำงๆ ดงกลำวได ขอดของยำน คอหำไดงำย และมทงในรปยำฉดและยำรบประทำน สำมำรถถกดดซมไดดจำกทำงเดนอำหำร ท ำใหผปวยไมจ ำเปนตองอยในโรงพยำบำลเปนเวลำนำน ขอเสยคอ ผปวยบำงกลม อำจมแนวโนมทจะแพยำได ถำผปวยมปฏกรยำกำรแพทรนแรง เชน Steven-Johnson’s

syndrome หรอ toxic epidermal necrolysis ถอเปนขอหำมในกำรใชยำน อกกรณหนงคอ fixed-drug eruption ซงแมจะไมรนแรง แตกเปนปญหำกบผปวยมำก เปนขอหำมในกำรใชตอไปเชนกน

ยาทขดขวางกระบวนการแบงตวและการถอดรหสพนธกรรม7, 8

ยำกลมนคอ Fluoroquinolone ซงไดจำกกำรเตม fluorine เขำไปในโมเลกลของ nalidixic acid ซงเปน quinolone ตวแรกทมใช กำรเพม fluorine และ side chain อน ๆ เขำไป ท ำใหได fluoroquinolones ทสำมำรถท ำลำยเชอแบคทเรยไดมำกชนดขน โอกำสกำรดอยำนอยลง กำรดดซมและกำรกระจำยตวของยำเขำไปในเนอเยอตำง ๆ ดขน ม fluoroquinolones หลำยชนด บำงชนดถกน ำมำใชเพยงไมนำนกตองถกระงบไปเนองจำกผลขำงเคยงทรนแรง ยำทมใชในปจจบน ไดแก norfloxacin, ofloxacin, levofloxacin, ciprofloxacin, และ moxifloxacin ยำในกลมน มฤทธตำนเชอกรมลบไดด โดย ciprofloxacin นอกจำกจะสำมำรถท ำลำยเชอกรมลบโดยทวไปไดดแลว ยงมคณสมบตตำนเชอ P. aeruginosa ไดดทสด รองลงมำคอ levofloxacin

สวน norfloxacin และ ofloxacin สำมำรถท ำลำยเชอกรมลบอน ๆ นอกจำก P. aeruginosa ได ยำทไดรบกำรพฒนำมำภำยหลง เชน levofloxacin และ moxifloxacin มฤทธตำนเชอกรมบวกไดดกวำ fluoroquinolones รนแรก ๆ และยงมฤทธตำนเชอกลมทกอโรค atypical pneumonia เชน Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, และ Chlamydia pneumoniae ไดด จงอำจเรยกยำทงสองนวำ respiratory fluoroquinolones โดยท moxifloxacin จะม MIC ตอเชอกรมบวก ต ำกวำ MIC ของ levofloxacin เชออนทไวตอยำกลมน ไดแก Mycobacterium

tuberculosis, Mycobacterium avium-intracellulare, Brucella spp.

เนองจำก fluoroquinolones มทงในรปของยำฉดและยำรบประทำน มผลขำงเคยงนอย จงเปนยำทนยมใชกนอยำงแพรหลำยทงในมนษย และในภำคเกษตรกรรม ประกอบกบลกษณะดงเดมของยำ คอเชอเกดกำรดอยำไดงำยโดยกระบวนกำร mutation ของ DNA gyrase และ topoisomerase ซงเปนเปำหมำยกำรออกฤทธของยำ ปจจบนเชอกอโรคจ ำนวนมำกในชมชน ทง Enterobacteriaceae เชอกรมลบอน ๆ ตลอดจน Neisseria gonorrhoeae จงมกำรดอยำในอตรำทสงขนกวำในอดตอยำงมำก คณสมบตทำงเภสชจลนศำสตรของ fluoroquinolones มควำมแตกตำงกนบำง คอ norfloxacin ถกดดซมจำกทำงเดนอำหำรไดนอยทสด คอประมำณรอยละ 30-50 รองลงมำคอ ciprofloxacin ถกดดซมไดรอยละ 50-85 สวน ofloxacin, levofloxacin, และ moxifloxacin ถกดดซมไดระหวำงรอยละ 85-100 ดงนนขนำดยำทใหทำงหลอดเลอดด ำและทใหโดยกำรรบประทำนจงเทำกนส ำหรบยำสำมชนดหลง กำรดดซมของยำกลมน อำจถกรบกวนโดยยำอนทม multivalent cations เชน aluminum, magnesium, calcium, iron, และ zinc กำรใหยำทม cations เหลำน แมจะหำงจำกเวลำของกำรให fluoroquinolones กอำจจะชวยใหกำรดดซมดขนไมไดเหมอนกบกำรไมใหยำรวมกน ดงนนอำจตองหลกเลยงไปใชยำปฏชวนะกลมอน หรองดใชยำ

ทม cations รวมดวย หรอใหยำ fluoroquinolones ทำงหลอดเลอดด ำแทนในกรณทเปนกำรตดเชอรนแรง ยำสวนใหญถกขบถำยออกทำงไต ยกเวน ciprofloxacin ทมกำรขบถำยทำงตบและทำงเดนน ำดดวย สวน moxifloxacin นนถกขบถำยทำงตบและทำงเดนน ำดเปนสวนใหญ จงไมเหมำะทจะใชส ำหรบรกษำกำรตดเชอทระบบทำงเดนปสสำวะ ขอควรระวงในกำรใชยำกลมนอกประกำรหนงคอกำรดอยำของเชอในระหวำงกำรรกษำเนองจำกกระบวนกำร mutation ซงเมอเกดขน อำจท ำให MIC ของยำตอเชอสงขนไมมำกในแตละครง แตเมอม mutation ตอเนองกนหลำยครง จะท ำให MIC สงขนจนยำไมสำมำรถท ำลำยเชอได กำรปองกนเหตกำรณเชนน อำจท ำไดโดยกำรใหยำในขนำดสงพอ โดยเฉพำะเมอใหยำเพอรกษำกำรตดเชอในต ำแหนงทยำเขำถงไดนอย เชนกำรตดเชอในปอด หรอกำรตดเชอ P.

aeruginosa อกทำงหนง คอกำรใหยำนรวมกบยำอนเชน -lactams ซงอำจไมเพมประสทธภำพในกำรท ำลำยเชอแตอำจลดอบตกำรณของกำรดอยำระหวำงกำรรกษำได

ขอบงชกำรใชยำกลม fluoroquinolones ไดแก กำรรกษำภำวะตดเชอกรมลบในระบบอวยวะตำง ๆ เชน ปอด ทำงเดนปสสำวะ ตบและทำงเดนน ำด (ciprofloxacin, moxifloxacin)

อำจใชเปนยำส ำรองในกำรรกษำวณโรคในกรณทผปวยแพยำอนหรอเชอดอยำอน ซงจะตองใชรวมกบยำหลำยชนดเสมอ และประสทธภำพในกำรรกษำ จะไมดเทำกบสตรยำมำตรฐำน จงตองยดระยะเวลำกำรรกษำออกไป โดยเฉพำะอยำงยงถำผปวยไมไดรบยำ isoniazid, rifampicin อยำงใดอยำงหนงหรอทงสองอยำง ส ำหรบกำรตดเชอในระบบประสำทสวนกลำง อำจมปญหำกำรซมผำนของยำและยงไมมขอมลเพยงพอในแงประสทธภำพของยำกลมน และเนองจำกในปจจบน อตรำกำรดอยำของเชอในชมชนเรมสงขน จงไมควรใชยำนเปนยำเดยวในกำรรกษำผปวยทมกำรตดเชอรนแรงจำกชมชน Empirical therapy

กำรใหยำปฏชวนะทตรงกบเชอกอโรคโดยเรวทสด เปนปจจยส ำคญอยำงยงในกำรรกษำโรคตดเชอใหไดผลด ในทำงปฏบต แพทยอำจไมสำมำรถทรำบชนดของเชอกอโรคไดทนท ดงนนสวนใหญจงมกตองใหยำไปกอนทจะทรำบชนดของเชอกอโรค (Empirical therapy) ซงบอยครงตองอำศยกำรเพำะเชอในหองปฏบตกำร ใชเวลำประมำณ 3-5 วน ในสถำนกำรณจรง เรำไมสำมำรถรอไดนำนเทำนน กำรใหยำแบบ empirical therapy จงมควำมจ ำเปน ในกรณน แพทยควรสำมำรถใหกำรวนจฉยกลมอำกำรของกำรตดเชอ รวมทงระบบอวยวะทมกำรตดเชอ ตลอดจนระบำดวทยำ โดยเฉพำะอยำงยงแบบแผนควำมไวของเชอกอโรคตอยำปฏชวนะในพนททตนเองปฏบตงำนอย ทงนเพรำะแมจะเปนเชอชนดเดยวกน แตในสถำนทตำงๆ เชออำจมแบบแผนควำมไวตอยำปฏชวนะตำงกน โรงพยำบำลทมหองปฏบตกำรจลชววทยำควรจะรวบรวมขอมลดงกลำวน

สวนโรงพยำบำลทไมมหองปฏบตกำรจลชววทยำ กควรจะรวมกนเปนเครอขำยรวมกบโรงพยำบำลใหญ และด ำเนนกำรใหมขอมลส ำหรบใชในพนทใหบรกำรของตน ตำรำงท 1 แสดงตวอยำงยำปฏชวนะทควรเลอกใชในกรณทยงไมทรำบเชอกอโรค อยำงไรกตำมหำกทรำบชนดของเชอและควำมไวตอยำปฏชวนะของเชอกอโรคในผปวยรำยนนแลว กควรปรบเปลยนชนดของยำใหเหมำะสมยงขน

เอกสำรอำงอง

1. Chamber FH. Other -lactam antibiotics. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R,

eds. Principles and Practice of Infectious Diseases 6th

ed. Philadelphia: Elsevier-

Churchill Livingstone 2005:311-8

2. Chamber FH. Penicillins. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles

and Practice of Infectious Diseases 6th

ed. Philadelphia: Elsevier-Churchill

Livingstone 2005:291-93

3. Curran M, Simpson D, Perry C. Ertapenem: a review of its use in the management

of bacterial infections. Drugs. 2003;63(17):1855-78.

4. Keam SJ. Doripenem: a review of its use in the treatment of bacterial infections.

Drugs. 2008;68(14):2021-57.

5. Pfaller MA, Jones RN. A review of the in vitro activity of meropenem and

comparative antimicrobial agents tested against 30,254 aerobic and anaerobic

pathogens isolated world wide. Diagn Microbiol Infect Dis. 1997 Aug;28(4):157-

63.

6. Gilbert DN. Aminoglycosides. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds.

Principles and Practice of Infectious Diseases 6th

ed. Philadelphia: Elsevier-

Churchill Livingstone 2005:328-56

7. Hooper DC. Quinolones. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles

and Practice of Infectious Diseases 6th

ed. Philadelphia: Elsevier-Churchill

Livingstone 2005:451-73

8. Amsden GW. Tables of antimicrobial agent pharmacology. In: Mandell GL,

Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and Practice of Infectious Diseases 6th

ed.

Philadelphia: Elsevier-Churchill Livingstone 2005:634-700

ตำรำงท 1 ยำปฏชวนะทใชในกำรรกษำเบองตนส ำหรบโรคตดเชอทพบบอย (ถำใหกำรรกษำแบบ empiric ควรปรบยำใหเหมำะสมอกครงเมอทรำบผลกำรเพำะเชอเสมอ)

กลมโรค ลกษณะทำงคลนกทส ำคญ เชอกอโรคทพบบอย ยำปฏชวนะทควรเลอกใช ยำอนทอำจเลอกใชได Bacterial meningitis

Community-acquired

(normal host)

Streptococcus suis,

Streptococcus pneumoniae

N. meningitides

Ceftrixaone 2 g IV q 12 h

Vancomycin 500-750 mg IV q

6 h

Cefotaxime 2 g IV q 4-6 h

Vancomycin 500-750 mg IV q

6 h

Community-acquired,

(immunocompromised/elderly)

Listeria monocytogenes and above

organisms

Add ampicillin 2 g IV q 6 h to

the above regimen

Post-operative S. pneumoniae (esp. with CSF

leakage), Pseudomonas aeruginosa,

Coagulase-negative staphylococci,

Staphylococcus aureus, Other Gram-

negative bacilli

Ceftazidime 2 g IV q 8 h +

vancomycin 500-750 mg IV q 6

h

Cefepime 2 g IV q 8 h or

meropenem 2 g IV q 8 h +

vancomycin 500-750 mg IV q

6 h

Acute sinusitis พบกำรอกเสบของเยอบ paranasal sinus ไดถงรอยละ 87 ใน viral URI

S. pneumoniae, H. influenzae, M.

catarrhalis, group A streptococci ให decongestant และยำแกปวดกอน ถำไมดขนใน 1 สปดำห จงพจำรณำให high dose

amoxicillin (1 g tid)

Amoxycillin/clavulanate

2000/125 mg bid, moxifloxacin

400 mg q 24 h, levofloxacin

750 mg q 24 h x 5 days or 500

mg q 24 h x 14 days,

cephalosporins (cefdinir,

cefditoren 200 mg bid)

Chronic sinusitis Prevotella spp., anaerobic strep,

Fusobacterium, aerobic streptococci,

P. aeruginosa, S. aureus, & M.

catarrhalis

Antibiotic not effective, need

otolaryngologic intervention

Acute

phayngitis/pharyngotosillitis

Group A, C, G streptococci, virus

(เชน EBV – infectious

mononucleosis), C. diphtheria,

Arcanobacterium haemolyticum, M.

pneumoniae

Penicillin V 500 mg bid or 250

mg qid

Benzathine penicillin 1.2 mU

im X 1 dose, cefuroxime acetil

250 mg bid X 4 days,

clindamycin, clarithromycin

250 mg bid X 10 days,

azithromycin 500 mg then 25o

mg q 24 h X 4 days

Pneumonia

Community-acquired Mild to moderate (“walking”

pneumonia), no co-morbidity

Atypicals (Mycoplasma. pneumoniae,

Chlamydia pneumoniae, Legionella

pneumophilia), S. pneumoniae, virus

Azithromycin 0.5 g X 1 then

0.25 g per day, clarithromycin

500 mg bid

Doxycycline 100 mg bid

Levofloxacin 750 mg/d or

moxifloxacin 400 mg/d

Alcoholism S. pneumoniae, anaerobes, Gram-

negative rods 3

rd generation cephalosporin

clindamycin

Levofloxacin or moxifloxacin

COPD H. influenza, M. catarrhalis, S.

pneumoniae

3rd

generation cephalosporin Levofloxacin or moxifloxacin

Post obstruction of airways S. pneumoniae, anaerobes Amoxycillin-clavulanate 3rd

generation cephalosporin

clindamycin

Post influenza S. pneumoniae, S. aureus 2nd

- 3rd

generation

cephalosporins

Exposure to tropical

environment/multiorgan

involvement (aseptic

meningitis, hepatitis,

nephritis)

Leptospira spp., Rickettsia spp. 3rd

generation cephalosporin +

doxycycline or azithromycin

Diabetes, thalassemia,

chronic kidney disease,

farmer, อยในภำคตะวนออกเฉยงเหนอ (อยำงใดอยำงหนง หรอหลำยอยำง) ภำพรงสทรวงอกอำจคลำย tuberculosis กำรยอมเสมหะพบเชอนอย เชอทพบเปน

Gram negative ตวเลก ตดสจำง และตดสหวทำยไมเทำกน

Melioidosis Ceftazidime 2 g IV q 8 h

trimethoprim-sulfamethoxazole

12-15 mg TMP/kg/d

Imipenem/cilastatin,

meropenem

Interstitial pneumonia

รวมกบอำกำรเหนอยงำย อำจPneumocystis jirovecii (“PCP”) Trimethoprim/sulfamethoxazole

15 mg/kg/dayTMP q 8-12 h ถำ Clindamycin 600 mg q 8 h +

primaquine 30 mg q 24 h

เปนเรอรงหรอ รองเฉยบพลนกได โดยเฉพำะในผปวยอำยนอยซงโดยปกตไมควรเปนโรค pneumonia ผปวยจ ำนวนมำกไมทรำบมำกอนวำตนเองเปนโรคตดเชอ HIV ถำตรวจพบลกษณะของภำวะภมคมกนบกพรอง เชน oral candidiasis

หรอ oral hairy leukoplakia

จะชวยในกำรวนจฉยไดมำก แตอำจไมพบลกษณะดงกลำวกได

(ถำมอำกำรของกำรตดเชอทระบบทำงเดนหำยใจสวนบนมำกอน อำจเปน viral

pneumonia)

pO2 <70 mmHg ให prednisolone 40 mg bid 5 วน ตอดวย 20 mg bid 11 วน รวมดวย

Healthcare-

associated/ventilator-

associated, early onset

เกดหลงจำกเขำรบกำรรกษำในโรงพยำบำลไมเกน 5 วน

เชอเหมอนกบเชอกอโรคในผปวยทรบเชอจำกนอกโรงพยำบำล

เหมอนกบผปวยทรบเชอจำกนอกโรงพยำบำล พจำรณำตำมปจจยเสยงอนขำงตน

Healthcare-

associated/ventilator-

associated, late onset

เกดหลงจำกเขำรบกำรรกษำในโรงพยำบำล 5 วนขนไป กำรยอมสกรมเสมหะอำจชวยในกำรแยกเชอไดบำง (Gram

A. baumannii, P. aeruginosa, K.

pneumoniae, E. coli (with or without

ESBL production), Enterobacter spp.,

MRSA

A. baumannii:

cefoperazone/sulbactam P.

aeruginosa: antipseudomonal

penicillin/cephalosporins, K.

pneumoniae, E. coli: 3rd

generation cephalosporins หรอ

A. baumannii: colistin,

tigecycline

P. aeruginosa: carbapenem

MRSA: linezolid

negative coccobacilli – A.

baumannii, GNR ตวผอม ไมม capsule – P. aeruginosa,

GNR ตวอวน สวนใหญคอนขำงยำว ตวโต เปนแทงชดเจน แตบำงตวอำจดสน อำจม capsule –

Enterobacteriaceae เชน K.

pneumoniae, E. coli,

Enterobacter spp.

fluoroquinolone; carbapenem

หรอ fluoroquinolone ส ำหรบเชอทสรำง ESBL, Enterobacter

spp.: piperacillin,

fluoroquinolone

MRSA: vancomycin,

teicoplanin

Aspiration pneumonia ปจจยเสยงคอภำวะควำมรสกตวลดลงผดปกตจำกสำเหตใดกตำม หรอภำวะทกำรกลนไมปกต

Anaerobes Clindamycin High dose penicillin G,

Amoxycillin/clavulanate

Bacterial endocarditis

Acute Host: IV drug users

Clinical: sepsis or blood-

borne pneumonia, congestive

heart failure common

S. aureus (MSSA) Cloxacillin 2 g IV q 4 h X 4-6

weeks + gentamicin 1 mg/kg q

8 h X 3-5 days

Cefazolin 2 g iv q 8 h +

gentamicin 1 mg/kg q 8 h X 3-

5 days

Sub-acute Host: valvular heart disease

Clinical: prolonged fever (2-

4 weeks), embolic

phenomena

Viridans streptococci, enterococci Ampicillin 2 g IV Q 4 h หรอ penicillin 3 mU iv q 4 h +

gentamicin 1 mg/kg q 8 h X 3-5

days (รอผลกำรเพำะเชอไดถำไมมภำวะแทรกซอน เชน major

emboli, heart failure)

Ceftriaxone + gentamicin 1

mg/kg q 8 h X 3-5 days

Intra-abdominal infection Enterobacteriaceae anaerobes Third-generation cephalosporin

metronidazole

Complicated intra-abdominal

infections (เชน post-operative

infections)

Enterobacteriaceae anaerobes, P.

aeruginosa, A. baumannii,

enterococci

Anti-pseudomonal penicillin,

cephalosporins, or

fluoroquinolone

Anti-pseudomonal

carbapenems

Osteomyelitis ผสงอำย มกเปนทกระดกสนหลง ควรระวงกำรตดเชอลกลำมเขำไปใน epidural

space (epidural abscess)

S. aureus Cloxacillin 2 g IV q 4 h

Septic arthritis ควรท ำกำรเพำะเชอจำกน ำในขอทกครง ไมควรรกษำแบบ empiric

Normal host S. aureus Cloxacillin 2 g IV q 4 h

Steroid user Salmonella spp. Ciprofloxacin 400 mg IV q 12 h Ceftriaxone 2 g IV q 24 h

Prosthetic joint Staphylococci, Streptococci, GNR

Cellulitis/necrotizing fasciitis

Salt- or fresh-water

including water animal

exposure

Vibrio vulnificus, Aeromonas spp.,

other Gram-negative bacilli

3rd

generation cephalosporins,

fluoroquinolones

Animal bite Pasteurella multocida Amoxycillin/clavulanate,

ampicillin/sulbactam

Doxycycline

Previous surgery of the

affected limb, impaired venous

or lymphatic drainage

Streptococcus pyogenes Penicillin, clindamycin

Community-acquired sepsis,

unknown primary site

E. coli, S. pyogenes, S. agalactia

(group B streptococci), Salmonella

spp. (esp. in HIV infected patients),

S. suis (อำจมประวตรบประทำนเนอหมทปรงไมสก)

Ceftriaxone 2 g IV q 24 h Cefuroxime 750 mg IV q 8 h,

Amoxycillin/clavulanate 1.2-

2.4 g IV q 8 h, หรอ ampicillin/sulbactam 1.5 – 3 g

IV q 8 h + gentamicin 5.1

mg/kg q 24 h

Community-acquired sepsis,

unknown primary site

Diabetes, thalassemia,

chronic kidney disease,

B. pseudomallei Ceftazidime 2 g IV q 8 h

trimethoprim-sulfamethoxazole

12-15 mg TMP/kg/d

Imipenem/cilastatin,

meropenem

farmer, อยในภำคตะวนออกเฉยงเหนอ (อยำงใดอยำงหนง หรอหลำยอยำง)

Acute febrile illness without

localizing sign ประวตกำรเดนทำงไป หรอมถนทอยในแหลงโรค หรอกำรถกแมลงทเปนพำหะของโรคกด มกจะมควำมผปกตในหลำยระบบอวยวะ เชน interstitial

pneumonia, aseptic

meningitis, encephalopathy,

abnormal liver enzymes,

carditis ซงจะมมำกนอยขนกบควำมรนแรงของโรค

Leptospirosis (ประวตกำรสมผสน ำ) scrub typhus (กำรเดนทำงเขำไปในสวน หรอปำโปรง) murine typhus (กำรท ำงำนเกยวของกบขยะ กำรมหนชกชมในทท ำงำน ทอยอำศย) มำเลเรย Dengue virus infection หรอกำรตดเชอไวรสชนดอนๆ

ถำไมมโรคประจ ำตวใด ๆ ไมมประวตกำรสมผสโรคใด ๆ ชดเจนและปวยมำไมนำนเกน 1 สปดำห ตรวจรำงกำยอยำงละเอยดแลว ไมพบลกษณะจ ำเพำะใด ๆ สญญำณชพปกต อำกำรไมรนแรง อำจยงไมจ ำเปนตองใหยำปฏชวนะ แตถำสงสย leptospirosis หรอกำรตดเชอ Rickettsia อำจลองให doxycycline 100 mg q 12 h