ANTIBIOTIKAPOLICY FÖR HUND- OCH KATTSJUKVÅRD¶rbundet/Stadgar, regler mm... · TETRACYKLINER ... resistensförhållanden och farmakokinetik. ... MIC) uttryckt i µg/ml eller mg/L

A N T I B I O T I K A P O L I C Y

F Ö R H U N D - OCH KATTSJUKVÅ R D

ANTIBIOTIKAPOLICY FÖR HUND OCH KATTSJUKVÅRD, JANUARI 2002

2

(PETPOLICYdec01) 2002-01-28


3

INLEDNING ....................................................................................................................................................................7

I. FÖRSKRIVNING OCH HANTERING AV ANTIBAKTERIELLA LÄKEMEDEL....................................9 VÄGLEDNING VID FÖRSKRIVNINGEN....................................................................................................................9

Antibakteriella medel som läkemedelsgrupp.......................................................................................................................9 Information till djurägare.................................................................................................................................................9

HANTERING ...................................................................................................................................................................9 Förvaring / hållbarhet .....................................................................................................................................................9 Läkemedelsavfall ...........................................................................................................................................................10

II. TILLGÄNGLIGA ANTIBIOTIKA......................................................................................................................... 10 BETA-LAKTAMANTIBIOTIKA....................................................................................................................................11 BETA-LAKTAMANTIBIOTIKA – PENICILLINER ....................................................................................................11

Ampicillin/Amoxicillin ................................................................................................................................................11 Bensylpenicillin..............................................................................................................................................................12 Fenoxymetylpenicillin ....................................................................................................................................................13 Isoxazolylpenicilliner .....................................................................................................................................................13

BETA-LAKTAMANTIBIOTIKA I KOMBINATION MED BETA-LAKTAMASINHIBITORER ...............................13 Amoxicillin/Klavulansyra.............................................................................................................................................13

BETA-LAKTAMANTIBIOTIKA – CEFALOSPORINER OCH CEFAMYCINER ......................................................14 Cefalexin ......................................................................................................................................................................15 Cefadroxil.....................................................................................................................................................................15 Cefalotin.......................................................................................................................................................................16 Cefuroxim ....................................................................................................................................................................16 Ceftiofur.......................................................................................................................................................................17 Ceftazidim....................................................................................................................................................................17

AMINOGLYKOSIDER ..................................................................................................................................................18 Gentamicin ...................................................................................................................................................................18 Dihydrostreptomycin......................................................................................................................................................19 Neomycin (framycetin) ..................................................................................................................................................19

MAKROLIDER OCH LINKOSAMIDER......................................................................................................................20 Tylosin .........................................................................................................................................................................20 Erytromycin..................................................................................................................................................................21 Klindamycin ..................................................................................................................................................................21

FLUOROKINOLONER .................................................................................................................................................22 Enrofloxacin ................................................................................................................................................................22 Orbifloxacin .................................................................................................................................................................23 marbofloxacin ...............................................................................................................................................................23

TETRACYKLINER ........................................................................................................................................................24 Oxitetracyklin ..............................................................................................................................................................24 Doxycyklin...................................................................................................................................................................25

TRIMETOPRIM + SULFONAMID...............................................................................................................................25 Trimetoprim + sulfadiazin ............................................................................................................................................25

ÖVRIGA ANTIBAKTERIELLA MEDEL .....................................................................................................................26 Fusidinsyra ...................................................................................................................................................................26 Nitrofurantoin..............................................................................................................................................................27 Kloramfenikol ...............................................................................................................................................................27 Metronidazol ................................................................................................................................................................28 Polymyxin B.................................................................................................................................................................28

III. HUD.............................................................................................................................................................................29 SÅR, FLEGMON OCH ABSCESSER.............................................................................................................................29

Etiologi, allmänt ...........................................................................................................................................................29 Diagnos ........................................................................................................................................................................30 Antibiotikaval och behandlingstid ..................................................................................................................................30

PYODERMIER ...............................................................................................................................................................30 Etiologi, allmänt ...........................................................................................................................................................30 Diagnos ........................................................................................................................................................................30 antibiotikaval och behandlingstid....................................................................................................................................31

YTPYODERMI ...............................................................................................................................................................31 Etiologi ........................................................................................................................................................................31 Diagnos ........................................................................................................................................................................32


4

Antibiotikaval och behandlingstid ..................................................................................................................................32 YTLIG PYODERMI .......................................................................................................................................................32

Diagnos ........................................................................................................................................................................32 Antibiotikaval och behandlingstid ..................................................................................................................................32

DJUP PYODERMI .........................................................................................................................................................32 Diagnos ........................................................................................................................................................................33 Antibiotikaval och behandlingstid ..................................................................................................................................33

IV. ÖRON ..........................................................................................................................................................................33 OTITIS EXTERNA .........................................................................................................................................................33

Etiologi ........................................................................................................................................................................33 Diagnos ........................................................................................................................................................................33 Antibiotikaval och behandlingstid ..................................................................................................................................33

V. URINVÄGSSJUKDOMAR.......................................................................................................................................35 INLEDNING...................................................................................................................................................................35

Bakterieflora och patogenes vid UVI ..............................................................................................................................35 Diagnos ........................................................................................................................................................................35 Viktigt att tänka på vid behandling av UVI ..................................................................................................................36

OKOMPLICERAD UVI.................................................................................................................................................36 Etiologi ........................................................................................................................................................................36 Diagnos ........................................................................................................................................................................36 Antibiotikaval och behandlingstid ..................................................................................................................................36

KOMPLICERAD UVI....................................................................................................................................................37 Etiologi ........................................................................................................................................................................37 Diagnos ........................................................................................................................................................................37 Antibiotikaval och behandlingstid ..................................................................................................................................37

NEFRIT OCH PYELONEFRIT .....................................................................................................................................37 Etiologi ........................................................................................................................................................................37 Diagnos ........................................................................................................................................................................37 Antibiotikaval och behandlingstid ..................................................................................................................................37

KRONISK URINVÄGSINFEKTION............................................................................................................................37 IDIOPATISK CYSTIT HOS KATT ................................................................................................................................38


URETRAPLUGGAR ......................................................................................................................................................38 Etiologi ........................................................................................................................................................................38 Diagnos ........................................................................................................................................................................38 Antibiotikaval och behandlingstid ..................................................................................................................................39

VI. KÖNSORGANENS SJUKDOMAR......................................................................................................................39 INLEDNING ..................................................................................................................................................................39 JUVENIL VAGINIT .......................................................................................................................................................39


KRONISK VAGINIT......................................................................................................................................................39 Etiologi ........................................................................................................................................................................39 Diagnos ........................................................................................................................................................................39 Antibiotikaval och behandlingstid ..................................................................................................................................39

AKUT METRIT ..............................................................................................................................................................40 Etiologi ........................................................................................................................................................................40 Diagnos ........................................................................................................................................................................40 Antibiotikaval och behandlingstid ..................................................................................................................................40

KRONISK METRIT .......................................................................................................................................................40 Etiologi ........................................................................................................................................................................40 Diagnos ........................................................................................................................................................................40 Antibiotikaval och behandlingstid ..................................................................................................................................40

PYOMETRA....................................................................................................................................................................40 Etiologi ........................................................................................................................................................................40 Diagnos ........................................................................................................................................................................40 Antibiotikaval och behandlingstid ..................................................................................................................................40

MASTIT...........................................................................................................................................................................41 Etiologi ........................................................................................................................................................................41


5

Diagnos ........................................................................................................................................................................41 Antibiotikaval och behandlingstid ..................................................................................................................................41

BENIGN PROSTATAHYPERTROFI............................................................................................................................41 Etiologi ........................................................................................................................................................................41 Diagnos ........................................................................................................................................................................41 Antibiotikaval och behandlingstid ..................................................................................................................................41

AKUT PROSTATIT ........................................................................................................................................................41 Etiologi ........................................................................................................................................................................41 Diagnos ........................................................................................................................................................................41 Antibiotikaval och behandlingstid ..................................................................................................................................41

KRONISK PROSTATIT .................................................................................................................................................42 Etiologi ........................................................................................................................................................................42 Diagnos ........................................................................................................................................................................42 Antibiotikaval och behandlingstid ..................................................................................................................................42

AKUT ORKIT.................................................................................................................................................................42 Etiologi ........................................................................................................................................................................42 Diagnos ........................................................................................................................................................................42 Antibiotikaval och behandlingstid ..................................................................................................................................42

KRONISK ORKIT..........................................................................................................................................................42 Etiologi ........................................................................................................................................................................42 Diagnos ........................................................................................................................................................................42 Antibiotikaval och behandlingstid ..................................................................................................................................42

VI. RESPIRATIONSORGANENS SJUKDOMAR..................................................................................................43 INLEDNING ..................................................................................................................................................................43 RHINIT............................................................................................................................................................................44

Etiologi ........................................................................................................................................................................44 Antibiotikaval och behandlingstid ..................................................................................................................................44

TONSILLIT .....................................................................................................................................................................44 Etiologi ........................................................................................................................................................................44 Diagnos ........................................................................................................................................................................44 Antibiotikaval och behandlingstid ..................................................................................................................................44

TRACHEIT/BRONKIT..................................................................................................................................................44 Etiologi ........................................................................................................................................................................44 Antibiotikaval och behandlingstid ..................................................................................................................................44

PNEUMONI....................................................................................................................................................................44 Etiologi ........................................................................................................................................................................44 Diagnos ........................................................................................................................................................................44 Antibiotikaval och behandlingstid ..................................................................................................................................45

VII. DIGESTIONSORGANENS SJUKDOMAR......................................................................................................45 MUNHÅLA .....................................................................................................................................................................45

Normaltillstånd i munhålan...........................................................................................................................................45 Gingivit och parodontit ..................................................................................................................................................45 Andra sjukdomar i munhålan ........................................................................................................................................46 Antibiotikaval och behandlingstid ..................................................................................................................................46 Profylaktiska behandlingar i samband med ingrepp i munhålan........................................................................................46

ALLMÄNT MAGE OCH TARM ....................................................................................................................................46 Inledning.......................................................................................................................................................................46 Bakterieflora .................................................................................................................................................................47 Etiologi ........................................................................................................................................................................47 Diagnostik....................................................................................................................................................................47

GASTRIT.........................................................................................................................................................................48 BAKTERIELLA ENTERITER.......................................................................................................................................48

Campylobakter ..............................................................................................................................................................48 Salmonella ....................................................................................................................................................................48 Klostridier .....................................................................................................................................................................48 E.coli............................................................................................................................................................................48 SIBO............................................................................................................................................................................48 Kolit .............................................................................................................................................................................49

LEVER...........................................................................................................................................................................49 Etiologi ........................................................................................................................................................................49 Diagnostik....................................................................................................................................................................50 Behandling ....................................................................................................................................................................50

EXOKRINA PANCREAS...........................................................................................................................................50


6

Etiologi ........................................................................................................................................................................50 Diagnostik....................................................................................................................................................................51 Antibiotikaval och behandlingstid ..................................................................................................................................51

VIII. PERIOPERATIV ANTIBIOTIKAANVÄNDNING.....................................................................................52 ALLMÄNNA PRINCIPER FÖR INFEKTIONSPROFYLAX.......................................................................................52

Patientförberedelser........................................................................................................................................................52 Operationens genomförande............................................................................................................................................52 Postoperativ vård............................................................................................................................................................52

ALLMÄNNA PRINCIPER FÖR ANTIBIOTIKAPROFYLAX I SAMBAND MED KIRURGI ...................................53 Klassificering av kirurgiska sår ......................................................................................................................................53 Bakteriologi ..................................................................................................................................................................53 Val av preparat..............................................................................................................................................................53

INDIKATIONER FÖR ANTIBIOTIKAPROFYLAX INOM SMÅDJURSKIRURGIN ...............................................54 BEHANDLING AV POSTOPERATIVA INFEKTIONER ...........................................................................................55

Bakteriologisk odling.....................................................................................................................................................55 antibiotikaval, dos, behandlingstid och administrationssätt ..............................................................................................55

LOKALA FÖRESKRIFTER FÖR PERIOPERATIV ANTIBIOTIKAANVÄNDNING ..............................................55 BILAGA I: ANTIBIOTIKABEHANDLING AV ÖGONSJUKDOMAR HOS HUND OCH KATT...........57

INLEDNING ..................................................................................................................................................................57 DIAGNOSTIK ................................................................................................................................................................57 ETIOLOGI OCH BEHANDLING .................................................................................................................................57

BILAGA II. ANTIBIOTIKAANVÄNDNING VID FÄSTINGBURNA SJUKDOMAR HOS HUND OCH KATT ..................................................................................................................................................................................59

INLEDNING ..................................................................................................................................................................59 ETIOLOGI......................................................................................................................................................................59 DIAGNOSTIK ................................................................................................................................................................59 BEHANDLING...............................................................................................................................................................59 PROFYLAX.....................................................................................................................................................................60


7

INLEDNING På uppdrag av SVS kollegium har en policy för antibiotikaanvändning till hund och katt sammanställts. Det är en fortsättning på den allmänna antibiotikapolicy som tidigare har publicerats. Policyn är tänkt att användas som en vägledning vid val av behandling, vilket ibland kan innebära att avstå från behandling, eller att välja annan behandling än antibiotika. Syftet är att optimera behandlingen med antibiotika så att resistensutveckling och andra oönskade sidoeffekter minimeras. Policyn kan användas både av kliniskt verksamma veterinärer samt i undervisningssyfte. Angående definitioner som används i dokumentet hänvisas till den allmänna antibiotikapolicyn. Dokumentet är indelat i tre huvuddelar: 1. Förskrivning och hantering av antibakteriella läkemedel. 2. Tillgängliga antibiotika.

I avsnittet beskrivs antibiotika som är tillgängliga i Sverige och används till hund och/eller katt. För varje läkemedelsgrupp presenteras aktivitet, resistensförhållanden och farmakokinetik. Angående dosangivelser hänvisas till FASS VET samt till internationell referenslitteratur.

3. Sjukdomsorienterad beskrivning

Deltagare i arbetsgruppen för antibiotikapolicy hund och katt har varit: Kerstin Bergvall, leg. veterinär Djurakuten AB Specialistkompetens i hundens och kattens sjukdomar Certificate part 1 diploma ESVD/ECVD Henrik Bohlin, leg veterinär Djursjukhuset Klinikveterinär Albano Specialistkompetens i hundens och kattens sjukdomar Christina Greko, leg. veterinär Avd. för antibiotika Laboratorieveterinär SVA Astrid Hoppe, leg. veterinär Inst. för kir. och med., smådjur Universitetslektor i smådjursmedicin SLU Specialistkompetens i hundens och kattens sjukdomar ECVIM-diplomate Carina Ingvast Larsson, leg. veterinär Inst. för farm. och tox. VMD, universitetslektor i klinisk farmakologi, ECVPT-diplomate

SLU

Tina Mannerfelt, leg. veterinär Djurdoktorn i Västerås Specialistkompetens i hundens och kattens sjukdomar Konsult djurtandvård smådjur SLU Kristina Odensvik, informationsapotekare Apoteket AB Dr Farm Vet, docent Margareta Wellander, leg. veterinär Regiondjursjukhuset Klinikveterinär Bagarmossen Specialistkompetens i hundens och kattens sjukdomar


8

Bilaga 1, antibiotikabehandling av ögonsjukdomar hos hund och katt, har sammanställts av Inger Linderoth, leg. veterinär Karlstads Smådjurssjukhus Chefvet. Specialistkompetens i hundens och kattens sjukdomar Panelmedlem i SSVO Bilaga 2, antibiotikaanvändning vid fästingburna sjukdomar hos hund och katt, har sammanställts av Anneli Bjöersdorff, leg. veterinär Klinisk Mikrobiologi Med dr Länssjukhuset Kalmar


9

I. FÖRSKRIVNING OCH HANTERING AV ANTIBAKTERIELLA LÄKEMEDEL

VÄGLEDNING VID FÖRSKRIVNINGEN

ANTIBAKTERIELLA MEDEL SOM LÄKEMEDELSGRUPP

Antibakteriella medel skiljer sig från andra läkemedel genom att: § de oftast ges under begränsad tid, vilket i sig leder till att varje förskrivningstillfälle innebär

ett nytt ställningstagande till val av läkemedel. § de optimalt inte har några effekter på djuret som behandlas utan endast på bakterier – alla

effekter på djuret blir därigenom biverkningar. § resistens kan uppkomma hos bakterier, vilket minskar det antibakteriella medlets

effektivitet. Vid val av (antibakteriellt) läkemedel bör man eftersträva att förskriva ett för djurslaget godkänt läkemedel.

INFORMATION TILL DJURÄGARE

Ett ur alla synpunkter lämpligt antibakteriellt medel kan ändå resultera i ett dåligt eller helt uteblivit behandlingsresultat om inte djurägaren är införstådd med varför behandlingen görs, samt hur läkemedlet ska användas. Antibakteriella läkemedel ger i vissa fall en snabb symptomlindring varvid djurägaren kan frestas att avbryta behandlingen. Detta är inte önskvärt eftersom avbruten behandling kan leda till recidiv. För att behandlingen ska lyckas måste också djurägaren praktiskt klara av att ge hunden eller katten läkemedlet. Även om per orala läkemedel är den lämpligaste administrationsformen för djurägaren kan det dock finns en del svårigheter förknippade med denna, framför allt vid administrering till katt. Om djurägaren saknar erfarenhet att medicinera sitt djur är det lämpligt att praktiskt visa hur man gör. I de fall djurägaren tidigare haft svårigheter att ge sitt djur läkemedel är det ännu viktigare i samband med förskrivningen att ge praktiska råd och försöka lösa djurägarens specifika problem runt läkemedelsadministreringen. Om djurägaren inte kan ge djuret läkemedlet direkt i svalget i form av tabletter, kapslar eller vätska, kan man pröva att blanda det i lite foder och/eller någon matbit. Beredningsformen pasta utgör i sammanhanget en fördel. För att djuret inte ska ”sortera ut” läkemedlet kan man i vissa fall krossa tabletten. Alla tabletter lämpar sig dock inte för detta (t ex depottabletter), vilket är viktigt att känna till i samband med förskrivningen. Information om detta hittar man i FASS och FASS VET. I andra fall kan Apoteket kontaktas. Vidare bör man vara observant på om läkemedlet ska ges tillsammans med full foderranson eller inte. Att tvätta händerna efter läkemedlet har getts får anses vara en självklarhet. I samband med förskrivning av antibakteriella medel bör också information om eventuella biverkningar beröras. Är det exempelvis vanligt att läkemedlet ger kräkningar och/eller diarré?

HANTERING

FÖRVARING/HÅLLBARHET

Alla läkemedel skall förvaras på ett sådant sätt att obehöriga, vilket inkluderar barn och djur, inte kommer åt medlet.


10

Läkemedel skall också förvaras på ett sätt som inte påverkar medlets kvalité. En rad faktorer kan påverka kvalitén negativt om förvaringen sker under olämpliga förhållanden. Exempel på faktorer som kan påverka kvalitén är värme och solljus. För att inte äventyra läkemedlets kvalité skall alltid fabrikantens förvaringsrekommendationer följas. Den praktiska hanteringen av läkemedel skall ske på ett sådant sätt att förväxling inte sker. Vidare gäller att läkemedel skall förvaras i sin originalförpackning, det vill säga, läkemedlet skall inte överföras eller hällas över i andra förpackningar.

LÄKEMEDELSAVFALL

Apoteket AB tar emot läkemedelsavfall från allmänheten som en samhällelig service. Djurägaren kan därför lämna sitt läkemedelsavfall till Apoteket. Däremot är apoteken inte skyldiga att ta emot läkemedelsavfall från näringsidkare, en kundkategori dit även yrkesverksamma veterinärer räknas. Veterinären är i detta sammanhang, i likhet med djurägare med omfattande verksamhet, näringsidkare och ansvarar därmed själv för sitt läkemedelsavfall. Kommunens miljö- och hälsoskyddsförvaltning kan ge råd vad som gäller lokalt avseende läkemedelsavfall från näringsidkare. Miljö- och hälsoskyddsförvaltningen kan också ge upplysning om lämplig transportör av läkemedelsavfall.

II. TILLGÄNGLIGA ANTIBIOTIKA

För att kunna göra ett optimalt val av antibiotika i en behandlingssituation där man bedömer att antibiotikabehandling är nödvändigt krävs kunskap om de substanser som kan vara aktuella att välja. Valet görs bl.a. utifrån substansernas farmakokinetik, risk för sidoeffekter, interaktion, aktivitet mot olika typer av mikroorganismer, förekomst av resistens och mekanismer därför, samt om effekten på bakterien är baktericid eller bakteriostatisk. Individer med ett nedsatt immunförsvar bör om möjligt behandlas med baktericida substanser. Ibland kan en substans beredningsform vara avgörande för valet. Vid förskrivning av produkter för indikationer de inte är godkända för, eller om produkten inte är godkända för djurslaget i fråga ställs särskilt höga krav på att den förskrivande veterinären har god kännedom om ovanstående faktorer. Antibiotika som verkar på olika sätt kan tillsammans få en ökad effekt, synergism. Exempel på det är betalaktamantibiotika som underlättar bakteriens upptag av aminoglykosider. Andra kombinationer kan få den motsatta effekten så att substanserna motverkar varandra (antagonism). Ett exempel på det är kloromycetin som blockerar den transportmekanism i bakterien som används för att transportera in aminoglykosider i bakteriecellen. Interaktionen mellan olika antibiotika kan vara mycket komplex. Kombinationsterapi bör därför användas med stor försiktighet, och då endast med väl beprövade kombinationer. Ett undantag är den fasta kombinationen trimetoprim-sulfa, där de två substanserna verkar synergistiskt. Bakteriers känslighet för olika substanser mäts som minsta hämmande koncentration (minimum inhibitory concentration, MIC) uttryckt i µg/ml eller mg/L. Påpekas bör att MIC inte direkt kan tolkas som minsta hämmande koncentration i plasma och/eller vävnader. För effekt in vivo krävs ofta högre koncentrationer än MIC eftersom de antimikrobiella substanserna är i varierande grad bundna till olika vävnadskomponenter t.ex. plasmaproteiner. För vissa antibiotika, t.ex. betalaktamer och makrolider, är den tid antibiotikakoncentrationen på infektionsplatsen ligger över MIC avgörande för behandlingens effekt (tidsberoende antibiotika). Hur hög koncentrationen är i förhållande till MIC är av mindre betydelse, bara den är högre. För andra typer av antibiotika som fluorokinoloner och aminoglykosider är det både den högsta koncentrationen (Cmax) som uppnås, samt hur stor arean under koncentrationskurvan i förhållande till MIC blir, som är avgörande för effekten. Sådana antibiotika kallas koncentrationsberoende. Ökad kunskap om antibiotikas farmakodynamik kan


11

medge bättre anpassade doseringar och därmed få bättre behandlingsresultat, färre biverkningar och/eller minskad risk för resistensutveckling. Vid lokalbehandling uppnås ofta koncentrationer långt över de man kan uppnå vid systembehandling. Principen för val av substans är i princip samma som för systembehandling, men det är särskilt viktigt att medlet, eller bärarsubstanser, inte irriterar vävnaden. De variabler som avgör behandlingstidens längd har inte definierats. Klinisk erfarenhet av hur olika typer av infektioner svarar på behandling är väsentlig för att bedöma hur lång tid som krävs. Kroniska infektioner, och speciellt intracellulära infektioner, kräver vanligen väsentligt längre behandlingstid än vad som är fallet för akuta infektioner.

BETA-LAKTAMANTIBIOTIKA Denna grupp verkar genom att binda till ett protein i bakteriens cellvägg och därigenom hindra dess cellväggssyntes. Effekten är baktericid för bakterier i tillväxt. Den baktericida effekten beror på hämning av ett bakteriellt enzym som hämmar bakteriens autolys. Den antibakteriella effekten är i första hand korrelerad till hur lång tid som koncentrationen överstiger MIC.

BETA-LAKTAMANTIBIOTIKA – PENICILLINER Penicillinerna är derivat av 6-aminopenicillinsyra och skiljer sig med avseende på en sidokedja. Typen av sidokedja är avgörande för molekylens antibakteriella aktivitet och spektrum samt hur känslig substansen är för bakteriella beta-laktamaser (enzymer som bryter ned beta-laktamringen). Betalaktamaser är den vanligaste mekanismen vid resistens mot beta-laktamantibiotika hos såväl Grampositiva som Gramnegativa bakterier. Egenskapen är ofta överförbar. Den vanligaste typen av betalaktamas, penicillinas, är vanlig hos Staphylococcus intermedius isolerad från hund i Sverige men förekommer även hos t.ex. Escherichia coli. Isoxazolylpenicilliner motstår effekten av penicillinaser. Betalakamashämmare som klavulansyra (se nedan) hämmar effektivt penicillinaser från såväl Grampositiva som Gramnegativa bakterier. Hos stafylokocker förekommer även resistens orsakad av att det protein som betalaktamer binder till förändras, så kallad meticillinresistens. Denna mekanism medför korsresistens mot samtliga betalaktamantibiotika (även cefalosporiner och cefamyciner). Meticillinresistens förkommer hos S.aureus hos människa men har ännu inte påvisats hos koagulas-positiva stafylokocker (S.aureus, S.intermedius) från djur i Sverige. Resistens mot penicilliner hos beta-hemolyserande streptokocker har ännu inte beskrivits.

AMPICILLIN/AMOXICILLIN

Ampicillin (QJ01C A01) är ett semisyntetiskt penicillin, alfa-aminobensylpenicillin, med utvidgat antibakteriellt spektrum för oralt bruk. Amoxicillin (QJ01C A04) är ett derivat av ampicillin för oralt och parenteralt bruk. Amoxicillin och ampicillin uppvisar samma antibakteriella spektrum och aktivitet mot känsliga bakterier (se även beta-laktamantibiotika i kombination med beta-laktamasinhibitorer).

Aktivitet § God aktivitet (MIC ≤ 1 µg/ml) mot många Grampositiva och flertalet anaeroba

bakterier samt mot Gramnegativa stavar som Pasteurella sp., Moraxella sp, och Bordetella sp. § Måttlig aktivitet (MIC 2-8µg/ml) mot E.coli och Proteus mirabilis. § Otillräcklig aktivitet (MIC > 8µg/ml) mot Klebsiella sp, andra Proteus spp. än P. mirabilis

samt Pseudomonas spp.

Resistensförhållanden Förvärvad resistens i form av betalaktamasproduktion är vanligt hos stafylokocker från hund i Sverige och troligen även hos Bordetella sp., förekommer även hos t.ex. E.coli.


12

Internationellt tycks resistens mot ampicillin hos bakterier som E.coli, Bordetella sp. och Gramnegativa anaeroba bakterier isolerade från hund vara mycket utbredd. Resistens hos Pasteurella sp. rapporteras också.

Farmakokinetik Halveringstiden är kort hos hund och katt. Halveringstider mellan 45-80 min har rapporterats i litteraturen. För amoxicillin uppnås maximal serumkoncentration (6-8 µg/ml) efter ca 2 timmar vid en oral dos på 10 mg/kg. Distributionsvolymen är liten (0,2-0,3 l/kg). Substansen fördelar sig i det extracellulära rummet och passerar biologiska membraner dåligt p.g.a. hög joniseringsgrad vid fysiologiskt pH. Biotillgängligheten efter oral administrering är bättre för amoxicillin (60-90 %) än för ampicillin (20-40 %) vilket leder till att plasmakoncentrationerna för amoxicillin är 2-3 ggr högre än för motsvarande dos ampicillin efter oral tillförsel. Mängden amoxicillin som absorberas påverkas ej av föda. Substanserna elimineras i aktiv form huvudsakligen via njurarna genom filtration och tubulär sekretion vilket innebär att mycket höga koncentrationer i urinen uppnås i förhållande till plasmakoncentrationen. Plasmaproteinbindningen är låg, hos hund är den för amoxicillin 13-20 %.

Kommentarer Vid s.c. administration av amoxicilin kan lokala reaktioner uppstå. Ett flertal rapporter om dessa biverkningar (ansvällningar och t.o.m. nekros) har inkommit till läkemedelsverket.

BENSYLPENICILLIN

Bensylpenicillin (QJ01C E01 och 09) är ett derivat av 6-aminopenicillinsyra för parenteralt bruk. Till hund och katt finns endast bensylpenicillinprokain godkänt.

Aktivitet § God aktivitet (MIC≤0,25 µg/ml) mot Grampositiva kocker och stavar och anaeroba

bakterier. § Lägre, men dock god aktivitet mot små Gramnegativa stavar som Pasteurella sp. och

Moraxella sp. (MIC ≤1 µg/ml). § Otillräcklig aktivitet (MIC > 8µg/ml) bl.a. mot Enterobacteriaceae och Bordetella sp.

Resistensförhållanden Förvärvad resistens genom bildning av beta-laktamas är vanligt hos S. intermedius från hund i Sverige. Från andra länder rapporteras resistens hos Gramnegativa anaeroba bakterier och Pasteurella sp.

Farmakokinetik Bensylpenicillin och prokain bildar ett svårlösligt salt. Efter en i.m. injektion av penicillinprokain frigörs bensylpenicillin långsamt från prokain och absorberas därefter till blodet. Detta innebär att halveringstiden och därmed durationen förlängs avsevärt men även att den maximala plasmakoncentrationen blir mycket lägre jämfört med en injektion av rent bensylpenicillin. Distributionsvolymen är liten (0,2-0,3 l/kg). Substansen fördelar sig i det extracellulära rummet och passerar biologiska membraner dåligt p.g.a. av hög joniseringsgrad vid fysiologiskt pH. Bensylpenicillin elimineras i aktiv form huvudsakligen via njurarna genom filtration och tubulär sekretion vilket innebär att mycket höga koncentrationer i urinen uppnås i förhållande till plasmakoncentrationen. Plasmaproteinbindningen är ca 45 %.

Kommentar Penicillinprokain bör inte ges samtidigt som sulfonamider. Prokain kan hämma effekten av sulfonamider genom att PABA (en sulfa-antagonist) frigörs i plasma från prokain.


13

FENOXYMETYLPENICILLIN

Fenoximetylpenicillin (QJ01C E02) är ett syrastabilt derivat av 6-amino-penicillansyra för oralt bruk.

Aktivitet och resistensförhållanden Se bensylpenicillin.

Farmakokinetik Halveringstiden i plasma är ca 40 minuter. Maximal serumkoncentration i serum (ca 18 µg/ml efter en oral singeldos om 66 mg/kg kroppsvikt) uppnås hos hund efter ca 1 timme. Distributionsvolymen är liten (0,2-0,3 L/kg). Substansen fördelar sig i det extracellulära rummet och passerar biologiska membran dåligt p.g.a. av hög joniseringsgrad vid fysiologiskt pH. Utsöndring – se bensylpenicillin. Biotillgänglighet och absorptionshastighet minskar med samtidigt intag av föda. Biotillgängligheten hos människa är mellan 60-70 %. Plasmaproteinbindningen är ca 60%.

ISOXAZOLYLPENICILLINER

Isoxazolylpenicilliner, eller penicillinasstabila penicilliner, är semisyntetiska derivat av penicillin där sidokedjor skyddar beta-laktamringen från nedbrytning av flertalet beta-laktamaser. För närvarande finns inga medel i denna grupp godkända i Sverige för användning till hund eller katt. Inom humanmedicinen används kloxacillin (J01C F02), dikloxacillin (J01C F01) och flukloxacillin (J01CF05).

Aktivitet § God aktivitet (MIC ≤1 µg/ml) mot streptokocker och stafylokocker, även

penicillinasbildande. § Otillräcklig aktivitet (MIC >2µg/ml) mot Gramnegativa stavar (inklusive Pasteurella

spp.) och anaeroba bakterier

Resistensförhållanden Resistens mot isoxazolylpenicilliner, s.k. meticillinresistens (förändring av målstrukturen) har inte påvisats hos koagulaspositiva stafylokocker från djur i Sverige. Vissa höggradigt beta-laktamasproducerande stafylokocker kan uppvisa ”falsk” meticillinresistens vars kliniska relevans är tveksam.

Farmakokinetik Halveringstid hos hund är ca 30 min. Distributionen liknar övriga penicilliner (se ovan). Biotillgängligheten är låg (ca 20 %) och minskar med samtidigt födointag. Substanserna utsöndras både ometaboliserade och metaboliserade i urinen.

Kommentar Isoxazolylpenicilliner har smalare spektrum än penicillin och enda indikationsområdet är infektioner orsakade av penicillinasbildande stafylokocker. Indikationsområden som nämns i litteraturen är infektioner orsakade av stafylokocker i hud, leder och skelett.

BETA-LAKTAMANTIBIOTIKA I KOMBINATION MED BETA -LAKTAMASINHIBITORER

AMOXICILLIN/KLAVULANSYRA

Amoxicillin är beskrivet tidigare (se under beta-laktamantibiotika - penicilliner). Klavulansyra är en betalaktamas-inhibitor. Klavulansyran, som innehåller en beta-laktamring, inaktiverar bakteriernas


14

enzym genom att binda kovalent till eller mycket nära den aktiva ytan på enzymet. Enzymet är ofta irreversibelt bundet till klavulansyran eller så sker en långsam dissociation av komplexet. Klavulansyran har i sig en mycket låg antibakteriell aktivitet men i kombination med amoxicillin utökas spektrum att även täcka de bakterier som annars är resistenta mot amoxicillin pga beta-laktamasproduktion. Amoxicillin i kombination med klavulansyra (QJ01C R02) finns både för oralt och parenteralt bruk.

Aktivitet För icke beta-laktamas producerande bakterier är spektrat identiskt med amoxicillinets. § God aktivitet (MIC ≤1 µg/ml, avser amoxicillin) mot Gramnegativa stavar som

Pasteurella sp., Moraxella sp, och Bordetella spp. samt mot många Grampositiva bakterier, även beta-laktamasbildande stafylokocker, samt mot flertalet anaeroba bakterier.

§ Måttlig aktivitet (2-8 µg/ml) mot E.coli, Klebsiella pneumoniae och Proteus mirabilis. § Otillräcklig aktivitet (MIC >8 µg/ml, avser amoxicillin): Beta-laktamaser från övriga

Proteus spp samt Enterobacter sp och Pseudomonas sp är okänsliga för klavulansyra och aktiviteten är därför otillräcklig.

Resistensförhållanden Stafylokocker kan förvärva resistens mot kombinationen genom förändrad målstruktur (meticillinresistens). Sådan resistens har ännu ej påvisats hos koagulaspositiva stafylokocker från djur i Sverige. Hos Gramnegativa bakterier kan resistens förekomma som följd av kraftigt höjd produktion av beta-laktamas. Bildning av beta-laktamaser till vilka klavulansyra inte kan binda förekommer också.

Farmakokinetik Farmakokinetiken för amoxicillin är beskriven under Ampicillin/amoxicillin. Klavulansyra är relativt stabil i surt pH och absorberas snabbt efter oral tillförsel. För hund uppnås maximal serumkoncentration (1,5 µg/ml) inom 1 timme och för katt (3 µg/ml) inom 0,5 timmar med en dosering om 2,5 mg/kg. Efter subkutan injektion uppnås för hund maximal serumkoncentration (2,4 µg/ml) inom 1 timme med en dosering om 1,75 mg/kg. Hos hund är distributionsvolymen 0,3 l/kg och klavulansyra uppvisar liknande distributionsmönster som amoxicillin. Klavulansyra metaboliseras i hög utsträckning hos hund men det anses att koncentrationen av aktiv substans även är hög i urinen men betydligt lägre än för amoxicillin. Proteinbindningen hos hund är 13-19%.

Kommentarer För att minimera risken för resistensutveckling bör användning av kombinationen med klavulansyra begränsas till situationer då infektion med betalaktamasproducerande bakterier är konstaterad, t.ex. urinvägsinfektioner orsakade av beta-laktamasproducerande stafylokocker.

BETA-LAKTAMANTIBIOTIKA – CEFALOSPORINER OCH CEFAMYCINER Beta-laktamringen i olika cefalosporiner (produkter från Cephalosporium acremonium) och cefamyciner (produkter från Streptomyces spp) är genom den kemiska konfigurationen skyddade mot flertalet beta-laktamaser. Generellt gäller att cefalosporiner/cefamyciner har god affinitet till penicillinbindande proteiner, samt penetrerar lätt bakteriers cellväggar (även Gramnegativa). Olika cefalosporiner skiljer sig väsentligt med avseende på aktivitetsspektrum. Cefalosporiner kan delas in i 7 grupper efter antimikrobiell aktivitet och farmakokinetiska egenskaper. En annan indelning är efter generationer, dvs. en kronologisk klassificering. § Grupp 1 (första generationen; parenteralt) har god aktivitet mot Grampositiva bakterier, inklusive

beta-laktamasbildande stafylokocker. Aktiviteten mot Gramnegativa bakterier är generellt sämre än mot Grampositiver och de saknar aktivitet mot bl.a. Pseudomonas spp.


15

§ Grupp 2 (första generationen; oralt) har aktivitet som grupp 1. § Grupp 3 (andra generationen; parenteralt) är stabila mot många beta-laktamaser och har därför ett

brett spektrum. Aktiviteten mot många Gramnegativa bakterier är god men mot Grampositiva bakterier som stafylokocker är aktiviteten endast måttlig.

§ Grupp 4 (tredje generationen; parenteralt) är stabila mot många beta-laktamaser och har därför ett brett spektrum. Aktiviteten mot Gramnegativa bakterier, fram för allt Enterobacteriaceae, och mot streptokocker är mycket god. Aktiviteten mot stafylokocker är måttlig.

§ Grupp 5 (tredje generationen; oralt) har aktivitet som grupp 4 § Grupp 6 (tredje generationen; parenteralt) är okänsliga för många olika beta-laktamaser och är

aktiva mot Pseudomonas aeruginosa. I övrigt har gruppen ett spektrum som liknar det som gäller för grupp 4, även om vissa substanser är mindre aktiva än grupp 4 mot övriga organismer.

§ Grupp 7 (fjärde generationen; parenteralt) har nyligen introducerats inom humanmedicinen. Substanserna är resistenta mot flertalet betalaktamaser och har god aktivitet mot Enterobacteriaceae, måttlig aktivitet mot Pseudomonas spp och mycket god aktivitet mot stafylokocker.

Resistens mot cefalosporiner hos Gramnegativa bakterier uppkommer vid bildning av beta-laktamaser med affinitet för olika cefalosporiner (cefalosporinaser). Kraftigt höjd produktion av beta-laktamaser med sämre affinitet (penicillinaser) kan också leda till minskad aktivitet. Förekomst av förvärvad resistens hos Gramnegativa bakterier från hund och katt har ej kartlagts i Sverige men kan förväntas vara vanligt förekommande. Hos stafylokocker leder en förändring av det protein som binder normalt betalaktamer till resistens mot samtliga beta-laktamantibiotika (meticillinresistens). Den senare typen av resistens har ännu inte beskrivits för koagulaspositiva stafylokocker (S.aureus, S.intermedius) från djur i Sverige.

CEFALEXIN

Cefalexin (QJ01D A01) är ett antibiotikum av cefalosporintyp för oralt bruk (grupp 2; första generationen).

Aktivitet § God aktivitet (MIC ≤ 2 µg/ml) mot Grampositiva bakterier som streptokocker och

stafylokocker (även beta-laktamasbildande) samt flertalet anaeroba bakterier. § Måttlig aktivitet (MIC 4-16µg/ml) mot Gramnegativa stavar som E. coli, Klebsiella sp.

Proteus mirabilis samt Pasteurella sp. § Otillräcklig aktivitet (MIC > 16µg/ml) mot bl.a. enterokocker, Pseudomonas sp.,

Enterobacter sp och indolpositiva Proteus sp.

Resistensförhållanden Se inledande avsnitt under cefalosporiner och cefamyciner.

Farmakokinetik Halveringstiden för cefalexin är 2-4 timmar hos hund och 1-2 timmar hos katt. Maximal koncentration i serum (26-34 µg/ml) efter en oral dos på 25 mg/kg kroppsvikt uppnås inom 1-2 timmar hos hund. Distributionen liknar övriga beta-laktamantibiotika. Substansen fördelar sig i det extracellulära rummet i de flesta vävnader men transporten över biologiska membran är dålig. Cefalexin är stabilt i sur miljö. Biotillgängligheten är ca 75 % hos både hund och katt. Utsöndring sker företrädesvis via njurarna i icke metaboliserad form.

CEFADROXIL

Cefadroxil (QJ01D A09) är ett antibiotikum av cefalosporintyp för oralt bruk (grupp 2; första


16

generationen).

Aktivitet och resistensförhållanden Se cefalexin.


Farmakokinetik Halveringstiden för cefadroxil i serum är c: a 2 timmar för hund och c: a 3 timmar för katt. Maximal koncentration i serum (ca 28 µg/ml efter en singeldos av 40 mg/kg kroppsvikt) hos hund och katt uppnås 1-2 timmar efter intaget. Cefadroxil är stabilt i sur miljö. Distributionen liknar övriga beta-laktamantibiotika. Substansen fördelar sig i det extracellulära rummet i de flesta vävnader men transporten över biologiska membran är dålig. Över 50 % av den oralt administrerade dosen utsöndras oförändrat genom glomerulär filtration och tubulär sekretion via urinen inom 24 timmar. Plasmaproteinbindning är 20 % hos hund

CEFALOTIN

Cefalotin (J01D A03) är ett antibiotikum av cefalosporintyp för parenteralt bruk (grupp 1; första generationen). Cefalotin finns för närvarande inte godkänt för humanmedicinskt eller veterinärmedicinskt bruk i Sverige.

Aktivitet och resistensförhållanden Se cefadroxil

Farmakokinetik Cefalotin absorberas ej efter oral administrering utan måste tillföras parenteralt. Distributionen liknar den för övriga beta-laktamantibiotika. Substansen fördelar sig i det extracellulära rummet i de flesta vävnader men transporten över biologiska membran är dålig. Specifik information saknas avseende hund och katt.

Kommentarer Cefalotin anges som ett alternativ vid profylaktisk behandling preoperativt, se avsnitt VIII.

CEFUROXIM

Cefuroxim (J01D A06) är ett antibiotikum av cefalosporintyp för parenteralt bruk (grupp 3; andra generationen). Cefuroxim finns för närvarande inte godkänt för veterinärmedicinskt bruk i Sverige.

Aktivitet § God aktivitet (MIC ≤ 8 µg/ml) mot Enterobacteriaceae inklusive Enterobacter sp. och indol-

positiva Proteus sp samt Pasteurella sp. och anaeroba bakterier. Aktivitet även mot Grampositiva kocker som streptokocker och stafylokocker (även beta-laktamasproducerande).

§ Otillräcklig aktivitet (MIC > 16µg/ml) mot Pseudomonas sp. och enterokocker.


Farmakokinetik Cefuroxim absorberas ej efter oral administrering utan måste tillföras parenteralt. Distributionen liknar övriga beta-laktamantibiotika. Substansen fördelar sig i det extracellulära rummet i de flesta


17

vävnader men transporten över biologiska membran är dålig. Cefuroxim anses dock i viss mån passera blod-hjärnbarriären även om den är intakt. Substansen utsöndras huvudsakligen genom glomulär filtration.

Kommentarer Cefuroxim kan vara indicerat vid infektioner där parenteral administration och ett brett spektrum är nödvändigt, t.ex. svåra infektioner i nedre luftvägar, meningiter samt septikemier. Medlet bör användas med stor återhållsamhet för att motverka resistensutveckling.

CEFTIOFUR

Ceftiofur (QJ01D A90) är ett antibiotikum av cefalosporintyp för parenteralt bruk (grupp 4; tredje generationen). För närvarande finns ceftiofur inte godkänt för användning till hund eller katt i Sverige.

Aktivitet § God aktivitet (≤1 µg/ml) mot Enterobacteriaceae, t.ex. E.coli och Proteus spp samt

Pasteurella sp, streptokocker och anaeroba bakterier. Aktiviteten mot stafylokocker (även beta-laktamasproducerande) något lägre.

§ Otillräcklig aktivitet (MIC ≥ 8 µg/ml) mot Pseudomonas sp. och enterokocker.

Resistensförhållanden Se inledande avsnitt under cefalosporiner och cefamyciner. Resistens kan orsakas av cefalosporinaser med utvidgat spektrum eller av kraftigt höjd produktion av andra beta-laktamaser. Resistens mot ceftiofur hos salmonella och E.coli (via resistensgenen ampC) medför korsresistens mot cefotaxim, cefatzidim och närbesläktade cefalosporiner. De senare används i Sverige i kritiska situationer inom humanmedicinen.

Farmakokinetik Ceftiofur absorberas inte efter oral administrering utan måste tillföras parenteralt. Distributionen liknar den för övriga beta-laktamantibiotika. Substansen fördelar sig i det extracellulära rummet i de flesta vävnader men transporten över biologiska membraner är dålig. Specifik information saknas avseende hund och katt.

Kommentar Ceftiofur är som nämnts ovan ej godkänt för användning till hund och katt. Substansen är dock den enda cefalosporinen ur grupp 4 eller högre (tredje el. fjärde generationen) som är godkänd för användning till djur i Sverige.

CEFTAZIDIM

Ceftazidim (J01D A11) är ett antibiotikum av cefalosporintyp för parenteralt bruk (grupp 6; tredje generationen). Cefatazidim är stabilt mot många typer av cefalosporinaser. Ceftazidim finns för närvarande inte godkänt för veterinärmedicinskt bruk i Sverige.

Aktivitet och resistens § God aktivitet mot Gramnegativa bakterier inklusive Pseudomonas sp, Enterobacter och

indol-positiva Proteus sp samt Pasteurella sp. och flertalet anaeroba arter är god. § Måttlig eller otillräcklig aktivitet mot stafylokocker. § Otillräcklig aktivitet mot enterokocker.

Resistensförhållanden Se inledande avsnitt under cefalosporiner och cefamyciner. Resistens kan orsakas av cefalosporinaser med utvidgat spektrum eller av kraftigt höjd produktion av andra beta-laktamaser. Cefatzidim och närbesläktade cefalosporiner används i Sverige i kritiska situationer inom humanmedicinen.


18

Farmakokinetik Ceftazidim absorberas ej efter oral administrering utan måste tillföras parenteralt. Distributionen liknar den för övriga beta-laktamantibiotika. Substansen fördelar sig i det extracellulära rummet i de flesta vävnader men transporten över biologiska membran är dålig. Specifik information saknas avseende hund och katt.

Kommentarer Cefatzidim och närbesläktade cefalosporiner används i Sverige i kritiska situationer inom humanmedicinen. Eventuell användning inom veterinärmedicinen bör begränsas till enstaka fall där behovet är mycket väl dokumenterat.

AMINOGLYKOSIDER Aminoglykosider binder till 30S-enheten av bakteriernas ribosomer och hindrar därmed proteinsyntesen. Effekten är baktericid. Den antimikrobiella effekten är bäst korrelerad till förhållandet mellan maximal plasmakoncentration och MIC-värde. Många aeroba Gramnegativa samt vissa aeroba Grampositiva bakterier är normalt känsliga för aminoglykosider. Anaeroba bakterier är okänsliga för aminoglykosider eftersom det krävs syre för att transportera in aminoglykosider i bakteriecellen. Aktiviteten mot övriga bakterier är också nedsatt vid anaeroba förhållanden. Mekanismen för transport in i bakteriecellen blockeras av kloramfenikol som därför har en antagonistisk effekt tillsammans med aminoglykosider. Aktiviteten påverkas också mycket av pH och är bäst i svagt basisk miljö. Resistens beror oftast på produktion av plasmidmedierade enzymer som inaktiverar aminoglykosiderna. Ett stort antal olika sådana enzymer har beskrivits och deras angreppsställen varierar. Detta innebär att vissa av dessa enzymer är kan endast verka med en specifik aminoglykosid som substrat och korsresistens mot andra aminoglykosider uppstår då inte. Andra enzymer är däremot mindre specifika varvid varierande mönster av korsresistens ses. Kombination av aminoglykosid och beta-laktamantibiotika är synergistisk. För systemiskt bruk finns endast parenterala beredningar eftersom aminoglykosider normalt ej absorberas från mag- tarmkanalen. Biotillgängligheten efter i.m. eller s.c. administration är över 90 %. Aminoglykosider fördelar sig i det extracellulära rummet men ansamlas i njurvävnad samt i innerörat där de även har toxiska effekter. Distributionsvolymen för hund och katt är 0,15-0,3 l/kg. Plasmaproteinbindning är låg <20 %. De toxiska effekterna av aminoglykosider på njurar och inneröra gör att den systemiska användningen bör begränsas till behandling av allvarliga infektioner med Gramnegativa bakterier. Detta gäller situationer där andra mindre toxiska antibiotika ej är verksamma samt om den kliniska situationen kräver omedelbar behandling.

GENTAMICIN

Gentamicin (QJ01G B03, QD06A X07, QSC2C A90) är en aminoglykosid som finns tillgänglig för parenteral och lokal administration (hud, öron).

Aktivitet § God aktivitet (MIC ≤4 µg/ml) mot aeroba Gramnegativa stavar samt stafylokocker. Aktivitet

även mot Pseudomonas sp. Aktiviteten är dock mycket sämre vid anaeroba förhållanden. § Otillräcklig aktivitet (MIC >4 µg/ml) mot streptokocker och många andra Grampositiva

bakterier samt anaeroba bakterier.

Resistensförhållanden Resistens mot gentamicin hos Gramnegativa bakterier, undantaget Pseudomonas spp. från hund och katt är troligen fortfarande ovanligt i Sverige. Från andra länder beskrivs gentamicinresistens som ett problem i djursjukhusmiljö.


19

Farmakokinetik Se även ovan. Vid normal njurfunktion har gentamicin en halveringstid i serum på ca 2-3 timmar. Halveringstiden förlängs vid nedsatt njurfunktion. Gentamicin metaboliseras inte. Utsöndring via njurarna genom glomerulär filtration och mycket höga koncentrationer (över 100 µg/ml) av aktivt gentamicin uppnås i urinen. Obetydlig utsöndring sker via gallan. Kloramfenikol blockerar mekanismen för transport av gentamicin in i bakteriecellen och verkar därför antagonistiskt.

Bieffekter Se ovan. Njurskador samt skador på hörsel och balans.

DIHYDROSTREPTOMYCIN

Dihydrostreptomycin (DHS) är en aminoglykosid för oral administration (QA07A A90), avsedd för lokal behandlig av mag-tarmkanalen, och i kombination med olika penicilliner (QJ01R A01, QJ51R C24, QJ51R C23) både för parenteralt och lokalt bruk.

Aktivitet § God aktivitet (MIC ≤8 µg/ml) mot aeroba Gramnegativa stavar samt stafylokocker.

Aktiviteten är dock mycket lägre vid anaeroba förhållanden § Otillräcklig aktivitet (MIC >8µg/ml) mot Pseudomonas sp samt streptokocker och

många andra Grampositiva bakterier. Anaeroba bakterier är okänsliga.

Resistensförhållanden Resistens mot dihydrostreptomycin är utbredd hos Gramnegativa bakterier (t.ex. E.coli) från hund och katt i Sverige. Resistens är också tämligen vanligt hos S.intermedius.

Farmakokinetik Dihydrostreptomycin passerar inte biologiska membran och absorberas normalt inte från mag-tarmkanalen eller intakt hud och slemhinna. Specifik information om hund och katt saknas. Bieffekter Se ovan; njurskador samt skador på hörsel och balans.

Kommentarer För lokalbehandling finns intramammär salva (sic!) godkänd bl.a. för indikationerna otitis externa och furunklar. Detta kan i flera avseenden ifrågasättas. Kombinationer med dihydrostreptomycin bör inte användas i öron om trumhinnan är perforerad med tanke på den ototoxiska effekten. Dihydrostreptomycin har en synergistisk effekt tillsammans med penicillin mot bakterier som är känsliga eller måttligt känsliga för de två medlen. Detta skulle kunna vara av värde vid behandling av infektioner orsakade av bakterier som är måttligt känsliga för båda substanserna. I praktiken är den dock av begränsat värde då flertalet Gramnegativa bakterier är relativt okänsliga och beta-laktmasbildande stafylokocker är helt okänsliga för penicillin. Det är tveksamt om dosen dihydrostreptomycin som ges vid användning av de kombinationspreparat som finns godkända för parenteralt bruk till djur är tillräcklig för att substansen ensam ska ha effekt mot Gramnegativa bakterier som E.coli.

NEOMYCIN (FRAMYCETIN)

Neomycin (QD07C C01, QS01A A20, QS02C A01) är en aminoglykosid avsedd för lokalt bruk (kombinationspreparat). Framycetin är synonymt med neomycin B.


20

Aktivitet § God aktivitet (MIC ≤8 µg/ml) mot aeroba Gramnegativa stavar samt stafylokocker.

Måttlig aktivitet mot Pseudomonas sp Aktiviteten är mycket lägre vid anaeroba förhållanden. § Otillräcklig aktivitet (MIC >8µg/ml) mot streptokocker och många andra

Grampositiva bakterier. Anaeroba bakterier är okänsliga.

Resistensförhållanden Resistens är inte vanligt förekommande hos E.coli från hund och katt i Sverige.

Farmakokinetik Se ovan. Substansen penetrerar ej intakt hud och slemhinna.

Kommentarer Preparatet bör ej användas i öron om trumhinnan är perforerad med tanke på den ototoxiska effekten.

MAKROLIDER OCH LINKOSAMIDER Makrolider och linkosamider är strukturellt obesläktade antibiotikagrupper men de har många gemensamma egenskaper. Dessa antibiotika utövar sin effekt genom att hämma bakteriers proteinsyntes genom bindning till ribosomer (50S-enheten). Effekten är i terapeutiska koncentrationer bakteriostatisk vid höga koncentrationer anses effekten vara baktericid. Spektrum varierar mellan de olika substanserna. Generellt är aktiviteten god mot många aeroba Grampositiva och anaeroba bakterier. God aktivitet även mot klamydier och mykoplasmer. Mot de flesta aeroba Gramnegativa bakterier är aktiviteten otillräcklig. Eftersom makrolider och linkosamider är lipofila och svaga baser och därmed i stor utsträckning ojoniserade vid fysiologiskt pH kommer distributionsvolymen att vara relativt stor och substanserna passerar lätt biologiska membran. Detta innebär ofta höga intracellulära koncentrationer. Passagen till CNS är dock obetydlig vid intakta meninger. Resistens beror oftast på förändring av målstrukturen och kan antingen orsakas av kromosomala mutationer eller upptag av överförbara resistensgener. Vanligast är överförbar resistens och då i form av s.k. makrolid-linkosamid-streptogramin resistens (MLSB-typ) där korsresistens föreligger mellan de tre grupperna. Bakterier som bär denna typ av resistensgener kan vara resistenta mot erytromycin men känsliga för t.ex. tylosin/spiramycin och klindamycin vid resistensbestämning. Hos sådana bakterier kan dock resistensen övergå till höggradig resistens mot samtliga makrolider och linkosamider genom en eller två mutationer. Tylosin/spiramycin och linkosamider bör därför undvikas för behandling av infektioner som orsakas av bakterier som är erytromycinresistenta. Resistens mot erytromycin hos stafylokocker hund har ökat kraftigt under 90-talet i Sverige och är idag vanligt förekommande. Resistens och mot både makrolider och linkosamider har också ökat och är relativt vanligt (>15%).

TYLOSIN

Tylosin (QJ01F A90) är en makrolid som finns godkänd för parenteralt bruk.

Aktivitet § God aktivitet (MIC ≤ 2µg/ml) mot Grampositiva bakterier inklusive stafylokocker och

streptokocker, Grampositiva anaerober, klamydia och mykoplasma. § Otillräcklig aktivitet (MIC > 16µg/ml) mot Pasteurella sp. och Gramnegativa bakterier som

Enterobacteriaceae.

Resistensförhållanden Se inledande avsnitt.


21

Farmakokinetik Se även ovan. Halveringstiden för tylosin i serum är ca 2 timmar. Distributionsvolymen är 1,7 l/kg hos hund och katt. Substansen passerar lätt biologiska membran men transporten till centrala nervsystemet anses vara ringa. Tylosin utsöndras huvudsakligen från levern via gallan i faeces och mindre än 15 % utsöndras via njurarna i urinen. Tylosin utsöndras även i mjölk. Tylosin är endast till ca 40 % bundet till serumprotein.

Bieffekter De främsta bieffekterna är gastrointestinala störningar samt smärta vid intramuskulär injektion.

ERYTROMYCIN

Erytromycin (J01F A01) är ett makrolidantibiotikum som för närvarande inte finns godkänt för användning till djur i Sverige.

Aktivitet och resistens Aktivitetsspektrum är likartat det som beskrivits för tylosin. Aktiviteten mot vanliga bakterier som stafylokocker och streptokocker är dock högre (MIC< 0,5 µg/ml) än för tylosin. Resistens är vanligt förekommande hos Grampositiva kocker från hundar, se i övrigt ovan.

Farmakokinetik Halveringstiden är 60-90 min hos hund och katt. Distributionsvolymen är ca 2 l/kg hos hund. Substansen passerar lätt biologiska membran men transporten till centrala nervsystemet anses vara ringa. Proteinbindningsgraden är ca 70-80 %. Absorptionen efter oral tillförsel varierar dels beroende på beredningsform men även med pH, föda i magsäcken samt magtömningshastighet. Erytromycin utsöndras i aktiv form via gallan men metaboliseras även i levern. Utsöndringen av aktivt erytromycin i urinen är endast 2-5 % av dosen.

Kommentarer Erytromycin har använts i Sverige för behandling av pyodermier (S. intermedius) hos hund.

Bieffekter Magsmärtor, kräkningar och diarréer är vanligt förekommande efter oral tillförsel.

KLINDAMYCIN

Klindamycin (QJ01F F01) är en linkosamid avsedd för oralt bruk.

Aktivitet § God aktivitet (MIC ≤1 µg/ml) mot Grampositiva bakterier som stafylokocker och

streptokocker samt mot flertalet anaeroba bakterier. § Otillräcklig aktivitet (MIC > 4 µg/ml) mot aeroba Gramnegativa stavar (inklusive

Pasteurella sp) samt enterokocker.

Resistensförhållanden Vanligen omfattar resistens mot linkosamider även resistens mot makrolider (korsresistens) Resistens hos stafylokocker är relativt vanligt, se i övrigt inledningen.

Farmakokinetik Plasmahalveringstiden är 3-5 timmar. Distributionsvolymen hos hund är 1,5 l/kg. Substansen passerar


22

lätt biologiska membran och klindamycin ger höga intracellulära koncentrationer. Vävnadspenetrationen är god, vilket kan förklara effekten vid svåråtkomliga infektioner. Klindamycin absorberas snabbt och nästan fullständigt efter oral administrering. Klindamycin utsöndras, huvudsakligen i aktiv form, i såväl galla, faeces (cirka 70 %) som urin. En metabolit (N-desmetylklindamycin) är cirka 4 gånger mer aktiv än modersubstansen. Serumproteinbindning är hög (93 % hos människa).

Bieffekter Klindamycin har en neuromuskulärt blockerande effekt som kan förstärka effekten av andra neuromuskulärt blockerande preparat. Detta måste beaktas vid behandling.

FLUOROKINOLONER Dessa medel utövar sin effekt genom att hämma bakteriers DNA-gyras vilket leder till att bakteriellt DNA ej kan dupliceras. Effekten är baktericid. Den antibakteriella effekten är bäst korrelerad till förhållandet mellan maximal plasmakoncentration och MIC för den infekterande bakterien. Fluorokinoloner har mycket god aktivitet mot aeroba Gramnegativa bakterier. Även vissa mykoplasmer och rickettsier är känsliga. Effekten mot Grampositiva bakterier av de kinoloner som för närvarande finns tillgängliga för användning till djur i Sverige är generellt sämre men kan vara tillräcklig för effektiv behandling. Anaeroba bakterier är relativt okänsliga. Resistens orsakas vanligen genom stegvis mutation vilket medför en gradvis höjning av MIC värden. Resistens kan selekteras under behandling, speciellt hos stafylokocker och Pseudomonas sp. Även andra mekanismer som minskad permeabilitet hos bakterien samt efflux-mekanismer har beskrivits. Samtliga mekanismer medför korsresistens inom kinolongruppen. Minskad permeabilitet och efflux kan även medföra resistens mot andra antibiotika som cefalosporiner och tetracykliner. Resistens mot fluorokinoloner är ännu ovaligt förekommande hos t.ex. E.coli från djur i Sverige. Nedsatt känslighet hos stafylokocker är något vanligare. Eftersom fluorokinoloner är lipofila samt i stor utsträckning ojoniserade vid fysiologiskt pH kommer distributionsvolymen att vara relativt stor och substanserna passerar relativt lätt biologiska membran. Detta innebär ofta höga intracellulära koncentrationer. Passagen till centrala nervsystemet varierar med olika kinoloner men anses vara tillräcklig för terapeutiskt syfte. Försiktighet bör iakttas vid behandling av krampbenägna djur då fluorokinoloner verkar antagonistiskt till GABA.

ENROFLOXACIN

Enrofloxacin (QJ01M A90) är en fluorokinolon avsedd för oralt och parenteralt bruk.

Aktivitet § Mycket god aktivitet (MIC ≤ 0.25 µg/ml) mot Gramnegativa bakterier som Enterobacteriaceae

och Pasteurella sp. § God till måttlig aktivitet (MIC ≤ 1 µg/ml) mot Grampositiva kocker som stafylokocker och

streptokocker. § Måttlig aktivitet (MIC < 4 µg/ml) mot Pseudomonas spp. § Otillräcklig aktivitet mot flertalet anaeroba bakterier.

Resistensförhållanden Se inledande avsnitt.

Farmakokinetik Enrofloxacin absorberas snabbt efter oral giva och biotillgängligheten är hög (84 % hos hund).


23

Maximal serumkoncentration (1,5 µg/ml) uppnås i regel inom 2 timmar efter oral dosering (5 mg/kg). Distributionsvolymen är stor (2,8 L/kg hos hund) och substansen passerar lätt biologiska membran. Enrofloxacin passerar blod-hjärnbarriären in i centrala nervsystemet men där är koncentrationen lägre än i plasma. Den biologiska halveringstiden i serum är 3-4 timmar. Utsöndringen sker till ca 25 % via urin och till ca 75 % via faeces. Proteinbindningsgraden i serum är låg hos hund (14 %) och katt (8 %).

Bieffekter Höga serumkoncentrationer av enrofloxacin kan ge blåsbildningar i ledbrosket och man bör därför inte använda enrofloxacin till växande individer. Enrofloxacin har även rapporteras i samband med kramptillstånd och man bör därför undvika att behandla djur med ökad krampbenägenhet t.ex. epilepsi.

ORBIFLOXACIN

Orbifloxacin (QJ01M A95) är en fluorokinolon avsedd för oralt bruk.

Aktivitet och resistens Se enrofloxacin.

Farmakokinetik Maximala plasmakoncentrationer på 2,3 µg/ml uppnås inom 1 timme efter administrering av 2,5 mg/kg till hund. Halveringstid i plasma är ca 6 timmar. Hos hund är biotillgängligheten efter oral administrering 100 %. Hos hund utsöndras ca 50 % av tillförd dos i ometaboliserad form via urinen. Koncentrationen av orbifloxacin i urin är efter normal dosering (2,5 mg/kg kroppsvikt) ca 100 µg/ml under cirka 12 timmar efter administrering. 24 timmar efter administrering är urinkoncentrationen ca 40 µg/ml.

Bieffekter Höga serumkoncentrationer av fluorokinoloner kan ge blåsbildningar i ledbrosket och man bör därför inte använda orbifloxacin till växande individer. Liksom för andra kinoloner bör man undvika att behandla djur med ökad krampbenägenhet t.ex. epilepsi.

MARBOFLOXACIN

Marbofloxacin (QJ01M A93) är en fluorokinolon avsedd för oralt bruk.

Aktivitet och resistens Se enrofloxacin.

Farmakokinetik Maximala plasmakoncentrationer på 1,4 µg/ml uppnås inom 2,5 timmar efter administrering av 2 mg/kg till hund. Halveringstid i plasma är lång, ca 14 timmar hos hund och 10 timmar hos katt. Hos hund är biotillgängligheten efter oral administrering hög. Hos hund utsöndras ca 2/3 av tillförd dos i ometaboliserad form via urinen. Proteinbindningsgraden är låg.

Bieffekter Höga serumkoncentrationer av fluorokinoloner kan ge blåsbildningar i ledbrosket och man bör därför inte använda marbofloxacin till växande individer. Liksom för andra kinoloner bör försiktighet iakttas vid behandling av krampbenägna djur.


24

TETRACYKLINER Dessa antibiotika (oxitetracyklin och doxycyklin) utövar sin effekt genom att hindra bindningen av tRNA i bakteriens ribosomer (30S-enheten) vilket leder till att proteinsyntesen hindras. Effekten är bakteriostatisk. Tetracykliner har ett brett spektrum och har god eller måttlig aktivitet mot Gramnegativa och Grampositiva aeroba och anaeroba bakterier. Även klamydier, rickettsier och flertalet mykoplasmer är känsliga. Pseudomonas spp är resistenta. Resistens förvärvas vanligen genom upptag av överförbara gener. Resistensen orsakas antingen av en aktiv s.k. effluxmekanism eller av att målstrukturen på ribosomen skyddas. Vid resistens föreligger korsresistens mellan samtliga tetracykliner. Förvärvad resistens hos bakteriearter som E.coli och S. intermedius är utbredd men är ännu ovanlig hos t.ex. Pasteurella sp. Uppgift om förhållanden i Sverige saknas för Bordetella bronchiseptica. Tetracykliner absorberas väl från fastande mage men eftersom de komplexbinder till halvmetalljoner (t.ex. (Ca2+, Mg2+, Al3+ och Fe2+, 3+) minskar upptaget betydligt tillsammans med föda (undantag doxycyklin). Tetracykliner distribueras väl till de flesta vävnader i kroppen frånsett centrala nervsystemet, prostata och ögon. Doxycyklin som är mer fettlösligt passerar dock in i ovan nämnda vävnader. Många anser dock att koncentrationerna i centrala nervsystemet är otillräckliga för de flesta bakteriella infektioner men positiva behandlingsresultat finns dokumenterade för borreliainfektion i centrala nervsystemet hos människa. Transporten in i bakteriecellen är aktiv varför tetracykliners proteinbindningsgrad är av begränsad betydelse.

OXITETRACYKLIN

Oxitetracyklin (QJ01A A06) är ett tetracyklinderivat avsett för oralt bruk

Aktivitet § God aktivitet (MIC ≤1µg/ml) mot många Grampositiva och Gramnegativa bakterier (inklusive

Pasteurella och Bordetella bronchiseptica), mot flertalet anaeroba bakterier samt mot Borrelia sp, rickettsier, klamydier och vissa mykoplasmer

§ Måttlig aktivitet (MIC 2-8µg/ml) mot vissa Gramnegativa tarmbakterier som Klebsiella sp och Enterobacter sp

§ Otillräcklig aktivitet (MIC >32µg/ml).mot Pseudomonas sp och Proteus sp.

Resistensförhållanden Förvärvad resistens hos naturligt känsliga arter är vanlig hos E.coli. Se i övrigt ovan.

Farmakokinetik Halveringstiden är 4-6 tim. och distributionsvolymen är ca 2 l/kg hos både hund och katt. Distributionen till vävnader är god (se ovan). Utsöndringen sker huvudsakligen genom filtration av aktiv substans i njuren vilket leder till höga koncentrationer i urinen och att risk för ackumulering av substansen föreligger vid nedsatt njurfunktion. Oxitetracyklin utsöndras även i aktiv form i faeces och mjölk. Bindning till serumproteiner uppgår till ca 50 %.

Kommentar Indikationer enligt litteraturen är Ehrlichia- och Rickettsieinfektioner samt klamydiainfektioner på katt.

Bieffekter Kräkningar efter oral administrering är relativt vanligt. Tetracykliner kan även orsaka framförallt njurskador men även leverskador vid höga plasmakoncentrationer. Komplexbindningen till Ca2+ gör att substansen lagras i tänder och skelett vilket kan orsaka emaljhypoplasi och missfärgning av tänderna


25

samt tillväxtrubbningar. Tetracykliner bör därför ej ges till unga eller dräktiga djur. Uppgifter finns på att katter är särskilt känsliga för orala beredningar av tetracykliner.

DOXYCYKLIN

Doxycyklin (QJ01A A02) är ett tetracyklinderivat avsett för oralt bruk.

Aktivitet och resistens Se ovan.

Farmakokinetik Halveringstiden är ca 8-10 timmar för hund och ca 6 timmar för katt. Doxycyklin metaboliseras endast delvis och 25 % utsöndras via njurarna i aktiv form. Utsöndring sker huvudsakligen till tarmen (ej via gallan) i en inaktiv form. Vid nedsatt njurfunktion ökar utsöndringen via faeces av chelatbundet doxycyklin. Distributionen till vävnader är god (se ovan). Doxycyklin passerar lätt biologiska membran. Distributionsvolymen hos hund är 1,5 l/kg. Biotillgängligheten vid oral giva är ca 50 %. Samtidigt födointag påverkar ej biotillgängligheten. Maximal plasmakoncentration (4-4,5 µg/ml) uppnås efter oral tillförsel (10 mg/kg) inom 4 timmar. Plasmaproteinbindningen är hög och har rapporterats att vara runt 80 % hos hund och katt. Eftersom transporten in i bakteriecellen är aktiv är detta av begränsad betydelse.

Bieffekter Illamående och kräkningar. För att minska risken för kräkning kan doxycyklin ges tillsammans med föda utan att biotillgängligheten påverkas i nämnvärd utsträckning eftersom tendensen till att chelatbinda till halvmetaller är mindre för doxycyklin än för oxitetracyklin

TRIMETOPRIM + SULFONAMID Dessa två substanser blockerar bakteriernas folsyrasyntes i två på varandra följande steg. Folsyran är nödvändig för syntesen av nukleotider. Däggdjur erhåller folsyra via kosten. Effekten av substanserna var för sig är bakteriostatisk men kombinationen verkar synergistiskt och effekten blir vid optimala förhållanden baktericid. Trimetoprim och sulfonamider har även aktivitet mot vissa protozoer som Toxoplasma och koccidier. Effekten av trimetoprim på känsliga bakterier motverkas av tymidin. På motsvarande sätt hämmar förekomst av PABA effekten av sulfonamider. Både tymidin och PABA kan förekomma i skadad vävnad, speciellt i samband med varbildning. Effekten av trimetoprim-sulfa kan därför vara sämre än förväntat i vissa situationer, speciellt vid anaeroba purulenta processer som abscesser. Penicillinprokain kan hämma effekten av sulfonamider genom att PABA frigörs i plasma från prokain (prokain är en ester där PABA ingår). Resistens förvärvas mot trimetoprim och sulfonamid var för sig. Förvärvad, överförbar resistens mot sulfonamider är utbredd och beror antingen på försämrat upptag till bakterien av medlet eller på att ett enzym i folsyrasyntesen förändras så att det blir okänsligt mot sulfonamider. Även resistens mot trimetoprim är vanligen överförbar och beror vanligen liksom för sulfonamider på bildning av ett okänsligt enzym. Resistens mot kombinationen trimetoprim+sulfonamid förekommer i Sverige hos bl.a. E.coli från hund.

TRIMETOPRIM + SULFADIAZIN

Trimetoprim + sulfadiazin (QJ01E W10) är ett kombinationspreparat som är godkänt för oralt bruk till hund och katt och parenteralt bruk för andra djurslag. Förhållandet mellan trimetoprim och sulfadiazin är 1:5.

Aktivitet och resistens


26

§ god aktivitet (MIC ≤1+19 µg/ml) mot många Gramnegativa bakterier som Enterobacteriaceae och Pasteurella sp.

§ God till måttlig aktivitet mot Grampositiva bakterier som stafylokocker och streptokocker Även mot anaeroba bakterier kan aktiviteten vara god till måttlig in vitro men anses otillräcklig in vivo.

§ Otillräcklig aktivitet (MIC >8+144µg/ml) mot Pseudomonas sp samt mykoplasmer.

Resistensförhållanden Se ovan

Farmakokinetik Vid oral tillförsel absorberas båda komponenterna i hög utsträckning. Halveringstiden hos hund efter oral tillförsel är för sulfadiazin (SDZ) ca 10 h och för trimetoprim (TMP) ca 2,5 tim. Hos hund är medelkoncentrationen i serum (24 h efter sista dosen) efter oral tillförsel i 5 dygn (5 mg TMP/kg och 25 mg SDZ/kg x 1) för SDZ ca 50 µg/ml och för TMP ca 0,7 µg/ml. Trimetoprim har en betydligt större distributionsvolym än sulfadiazin. Hos hund är distributionsvolymen 1,6 l/kg för trimetoprim. Trimetoprim passerar till prostata. Trimetoprim och sulfadiazin metaboliseras till en del i levern men utsöndras även i aktiv form i urinen.

Bieffekter Förändringar i blodbilden (trombocytopeni och leukopeni), allergiska reaktioner (feber, urticaria), keratokonjunktivitis sicca (framförallt collies), njurskador (kristalluri). Ett flertal rapporter finns framförallt hos dobermanpinchers om oönskade allvarliga reaktioner såsom aseptiska polyartriter, polymyosit och hudreaktioner. Bieffekterna är framför allt relaterade till sulfadelen av preparatet. Trimetoprim anses vara en atoxisk substans.

ÖVRIGA ANTIBAKTERIELLA MEDEL

FUSIDINSYRA

Fusidinsyra (J01X C01, QD06A X01, QD07C C01, QD09A A02, QS01A A13) är en lipofil substans bestående av ett steroidskelett. Fusidinsyra utövar sin effekt genom att hindra bindningen av tRNA i bakteriens ribosomer (30S-enheten) vilket leder till att proteinsyntesen hindras. Effekten är baktericid vid höga koncentrationer.

Aktivitet och resistens § God aktivitet (MIC ≤ 0,5 µg/ml) mot stafylokocker, klostridier och korynebakterier. § Måttlig aktivitet (MIC 1 – 8 µg/ml) mot streptokocker. § Ingen aktivitet mot Gramnegativa bakterier.

Resistensförhållanden Resistens förvärvas genom mutation varvid en faktor involverad i proteinsyntesen ändras. Sådana mutationer kan uppstå och selekteras under pågående behandling. Resistensmekanismen är unik och medför ej korsresistens mot andra medel. Resistens förekommer S. intermedius och kan antas vara relativt vanligt hos koagulasnegativa stafylokocker.

Farmakokinetik Penetrationsförmågan är stor till olika vävnader och substansen tas även upp genom intakt hud. Fusidinsyra har även god penetration genom cornea in i ögat. Substansen är lipofil.


27

NITROFURANTOIN

Nitrofurantoin (J01X E01) är ett nitrofuranderivat för oralt bruk som för närvarande inte finns godkänt för användning till djur i Sverige. Verkningsmekanismen är ofullständigt känd, via olika nedbrytningsprodukter hämmas olika bakteriella enzym, bakteriens DNA kan också skadas. Effekten är bakteriostatisk eller baktericid beroende på koncentration och målbakterie. Effekten av nitrofurantoin i kombination med fluorokinoloner kan vara antagonistisk.

Aktivitet Aktiviteten är högst vid surt pH (<5.5). § God aktivitet (MIC≤32 µg/ml) mot många Gramnegativa bakterier som E.coli, samt

mot stafylokocker och enterokocker. § Otillräcklig aktivitet mot Proteus sp och Pseudomonas sp.

Resistensförhållanden Mekanismen för nitrofurantoinresistens är inte känd. Selektion av resistenta kloner under pågående behandling är ovanligt. Resistens förekommer men är ovanligt hos bl.a. E.coli från hund i Sverige.

Farmakokinetik Nitrofurantoin absorberas snabbt efter oral administration. Halveringstiden hos hund är c: a 30 minuter. Elimination via njurarna (filtrering och sekretion) sker så effektivt att terapeutiska koncentrationer inte upprätthålls i blod och vävnader vid normal dosering och normal njurfunktion. Koncentrationen i urinen är dock hög och terapeutiska koncentrationer erhålls i urinen mycket snabbt (inom ca 30 min) efter tillförsel. Nitrofurantoin metaboliseras även till en liten del i levern. Cirka 40-50 % av medlet utsöndras i urinen i oförändrad form. Proteinbindningsgraden är 20-60 %.

Kommentar Medlets toxicitet och farmakokinetiska egenskaper gör att det endast är aktuellt för behandling av urinvägsinfektioner. Medlet ska ej användas vid nedsatt njurfunktion pga. risk för toxiska effekter samt att koncentrationen i urinen blir lägre och därmed behandlingseffekten sämre. Nitrofurantoin har ett brett spektrum men dess snabba absorption i kombination med snabb elimination via njurarna gör att risken för påverkan av normalflora i tarmen är liten.

Bieffekter Gastrointestinala störningar såsom kräkningar, diarréer samt blödningar och leverskador har rapporterats

KLORAMFENIKOL

Kloramfenikol (J01B A01, QS01A A01) är en aromatisk nitroförening för parenteralt eller lokalt bruk. Endast medel för lokal applikation finns godkända för användning till djur i Sverige. Kloramfenikol hämmar bakteriers proteinsyntes genom bindning till ribosomernas 50S enheter. Effekten är vanligen bakteriostatisk. Kloramfenikol har även affinitet till mitokondriella ribosomer i snabbt växande däggdjursceller (t.ex. i benmärgen) vilket kan orsaka benmärgsdepression. Kloramfenikol blockerar den mekanism som transporterar in aminoglykosider i bakteriecellen och medlen bör därför ej ges samtidigt.

Aktivitet § God aktivitet (MIC ≤8 µg/ml) mot flertalet Grampositiva och Gramnegativa aeroba och

anaeroba bakterier. § Otillräcklig aktivitet mot Pseudomonas sp.

Resistensförhållanden


28

Resistens är vanligen överförbar och orsakad av bakteriell produktion av kloramfenikolinaktiverande enzym. Resistens förekommer hos bl.a. E.coli och S. intermedius från hund i Sverige.

Farmakokinetik Distributionsvolymen är stor ca 2 l/kg. Halveringstiden är ca 1,5 timmar hos hund och 4-8 timmar hos katt. Substansen stora förmåga att passera biologiska membran (liten lipofil molekyl) i kombination med låg proteinbindningsgrad leder till att effektiva koncentrationer av kloramfenikol uppnås i de flesta vävnader inklusive centrala nervsystemet. Hos hund utsöndras, genom glomulär filtration, endast ca 10 % oförändrat i urinen. Resten metaboliseras och konjugeras fram för allt med glukuronsyra i levern. Katt som har sämre förmåga att konjugera med glukuronsyra utsöndrar ca 25 % av dosen i oförändrad form via urinen.

Bieffekter Dosberoende reversibel benmärgsdepression samt anorexi, kräkningar och diarré har rapporterats vid systemisk tillförsel.

METRONIDAZOL

Metronidazol (J01X D01, P01A B01) är en nitroimidazol för parenteral eller oral tillförsel. Metronidazol finns för närvarande inte godkänt för användning till djur i Sverige. Verkningsmekanismen för metronidazol är ofullständigt känd. Hos anaeroba bakterier reduceras nitroimidazolerna och metaboliterna orsakar brott på bakteriens DNA och hämmar nukleinsyrasyntesen. Effekten är baktericid. Nitroimidazoler har också en avdödande effekt på protozoer som Giardia spp.

Aktivitet § God aktivitet (MIC ≤ 8µg/ml) mot flertalet anaeroba bakterier. § Otillräcklig aktivitet mot Actinomyces sp. Normalt är aktiviteten otillräcklig även mot

aeroba bakterier, men viss effekt kan möjligen erhållas även mot dessa i anaerob miljö.

Resistensförhållanden Resistens anses bero på minskad produktion av aktiva metaboliter i bakterien men är ovanligt.

Farmakokinetik Metronidazol absorberas relativt snabbt efter oral giva. Halveringstiden hos hund är 4-5 timmar. Biotillgängligheten hos hund är hög men varierar från patient till patient. Metronidazol är relativt lipofil och distribueras snabbt till de flesta vävnader även ben och centrala nervsystemet. Medlet metaboliseras i levern och utsöndras via urin och faeces. Proteinbindningsgrad hos människa är under 20 %.

Bieffekter Metronidazol bör ej ges under dräktighet då substansen kan orsaka kromosomskador. Dosberoende centralnervösa störningar har rapporterats hos både hund och katt.

Kommentar Metronidazol används i första han i samband med koliter (se avsnitt VII).

POLYMYXIN B

Polymyxin B (QS01A A20) finns i kombination med neomycin för lokal applicering (ögondroppar). Polymyxiner är basiska cykliska decapeptider Polymyxin B är en blandning av olika polymyxiner. Dessa ämnen är ett ytaktiva och förstör cellmembranens fosfolipider vilket leder till ökad cellpermeabilitet. Effekten är baktericid.


29

Aktivitet § God aktivitet mot flertalet Gramnegativa bakterier inklusive Pseudomonas spp. § Otillräcklig aktivitet mot Grampositiva bakterier samt Proteus spp.

Resistensförhållanden Förvärvad resistens är ovanligt men förekommer hos Pseudomonas spp.

Farmakokinetik Passagen över biologiska membraner är obetydlig och vid lokal administrering kommer försumbara mängder att absorberas.

Bieffekter Polymyxiner tolereras väl vid lokal användning men är mycket toxiska vid systemisk administration.

Källor FASS VET. 00, 1999. Elanders, Kungsbacka Plumb, D. C., Ed. (1999). Veterinary drug handbook. 3rd ed. Iowa State University Press, Ames Prescott, J. F. and J. D. Baggot, Eds. (1993). Antimicrobial therapy in veterinary medicine. Iowa State University Press, Ames. RAF (Referensgruppen för antibiotikafrågor). (1999) Antibiotika – RAF: s sammanfattningar. http://www.ltkronoberg.se/ext/raf/Arafab.htm (per 2000-09-20) Rang H.P., Dale M.M., Ritter J.M. (1999) Pharmacology. 4th Ed. Churchill Livingstone, Edinburgh.

III. HUD

Bakteriella hudinfektioner är mycket vanliga hos hund. Ungefär en fjärdedel av alla hundar med hudbesvär har bakteriell infektion, som regel sekundärt till annan bakomliggande orsak. Med tanke på att minst 20 % av patienterna på en smådjursklinik har hudbesvär, utgör dessa hundar en stor grupp (1). Hos katt är däremot antalet bakteriella hudinfektioner jämförelsevis få. De bakteriella hudinfektionerna kan delas in i sår/flegmon/abscesser och pyodermier.

SÅR, FLEGMON OCH ABSCESSER

ETIOLOGI, ALLMÄNT

Traumatiska sår, flegmon och abscesser uppkommer hos hund och katt framför allt genom vasst och trubbigt våld, brännskador och bitskador. De viktigaste åtgärderna vid behandling av olika sår, flegmon och abscesser är mekanisk rengöring i form av spolning av sårhåla (undvik väteperoxid p.g.a. vävnadstoxicitet), debridering av nekrotisk vävnad samt dränering och suturering enligt allmänna kirurgiska principer. Antibiotikabehandling är inte alltid nödvändig och i en del fall t o m överflödig som till exempel vid väl avgränsade abscesser hos katt, där katten för övrigt är i god kondition. Vid följande tillstånd kan behandling med antimikrobiella medel vara indicerat: § Djuret är allmänpåverkat § Fall där kirurgiska åtgärder inte ensamma räcker till för att åstadkomma ett helt rent sår,

som till exempel vid dåligt avgränsade flegmonösa tillstånd § Vävnadstraumat är mycket omfattande och/eller påverkar stora delar av djuret § Skadan berör en infektionskänslig struktur, till exempel en led


30

§ Skadan är äldre än 4-6 timmar § Skadan är kraftigt kontaminerad med till exempel faeces

Bakteriologi I samband med sår, flegmon och abscesser som orsakats av bett ses vanligtvis en anaerob blandflora med inslag av aerober som Streptococcus spp, Pasteurella spp (ffa. katt) och Corynebacterium spp (ffa. katt) (2). Skador orsakade av annat vasst eller trubbigt våld, brännskador mm har primärt en stafylokock- och/eller kolidominerad flora, men blir ofta sekundärinfekterade av munfloran då djuret slickar sitt sår.

DIAGNOS

Anamnes och kliniska fynd.

ANTIBIOTIKAVAL OCH BEHANDLINGSTID

Alternativa preparat för allmänbehandling av sår, flegmon och abscesser är bensylpenicillin, fenoxymetylpenicillin, ampicillin eller amoxocillin beroende på djurslag och hur den bakteriella kontaminationen enligt ovan bedöms. Om stafylokocker särskilt misstänks eller verifierats kan orala cefalosporiner eller klindamycin prövas. Svarar av någon anledning inte patienten på någon av dessa behandlingar kan amoxicillin med klavulansyra vara ett alternativt preparat, förutsatt att bakteriologisk undersökning och resistensbestämning understödjer valet. Behandlingstidens längd beror på typ och ålder av skada, men generellt gäller alltid att behandling ska pågå tills det inte längre finns tecken på infektion, vilket för de flesta fall av sår, flegmon och abscesser innebär att antibiotika ges allmänt under 5-7 dagar.

PYODERMIER

ETIOLOGI, ALLMÄNT

Bakteriell infektion i huden, pyodermi, är en av de mest vanliga dermatoser som förekommer på hund. (3,4) Infektion uppstår när bakterien bryter igenom hudens barriärskydd. Pyodermier bör alltid betraktas som sekundära till andra, bakomliggande faktorer. Vid behandling av pyodermi är målet dels att eliminera aktuellt bakteriellt agens samt att identifiera och behandla de grundläggande problem som orsakat defekter i hudens barriärskydd och därmed möjliggjort en invadering av bakterier. Bakomliggande orsaker kan vara till exempel ektoparasiter, allergier, seborroiska sjukdomar, hormonella rubbningar eller immunmedierade sjukdomstillstånd.

Bakteriologi Staphylococcus intermedius är den i särklass vanligaste mikroorganismen vid pyodermi (3-8). Den tillhör normalfloran på huden och återfinns på mukosa vid läppar och nos och i perineum redan strax efter födelsen (9). Andra, mer sällan isolerade bakterier vid pyodermi, är S. aureus, S. hyicus, S. schleiferi, Proteus spp, Pseudomonas aeruginosa eller E. coli. Pyodermierna kan delas in efter hur djupt ner i huden de sträcker sig, vilket också har betydelse för behandlingen. § Ytpyodermi är en bakterieinfektion i epidermis yttre del. § Ytlig pyodermi är en bakterieinfektion i epidermis och hårsäckarnas övre delar. § Djup pyodermi är en infektion som går djupare än hårsäckarna.

DIAGNOS

Exempel på olika diagnostiska hjälpmedel vid pyodermier § Anamnes: Betydelsen av en noggrann anamnes kan aldrig överskattas vid utredning av


31

hudproblem. Kliar sig djuret? Vad kom först, hudförändringar eller klåda? Har djuret varit i kontakt med andra djur med hudproblem? Har ägaren hudproblem? Hur länge har problemet funnits? Utfodring?

§ Klinisk undersökning: Noggrann genomgång av hela djuret. Leta även efter andra symtom som kan vara tecken på bakomliggande orsaker.

§ Mikroskopisk undersökning av hudskrap, kamprov, plockade hårstrån eller tejpprov för påvisande av ektoparasiter.

§ Cytologisk undersökning av direktutstryk eller nålpunktat för påvisande av bakterier och/eller jästsvamp. Tryck antingen objektglaset direkt mot förändringen, använd en bomullspinne och rulla ut på objektglaset eller tag ett nålaspirat. Färga i snabbfärgning (Hemacolor eller Diff-Quick) och mikroskopera.

§ Mikrobiologisk provtagning för odling och resistensbestämning. Odlingsprovet bör helst vara från intakt pustel. Odling bör alltid göras vid recidiverande pyodermier, vid djup pyodermi samt om det påvisats andra bakterier än kocker vid cytologisk undersökning.

§ Biopsier kan användas för mikrobiologisk undersökning vid djup pyodermi. Lägg då biopsin i ett par droppar koksaltlösning innan den skickas för odling.

§ Serologisk undersökning avseende antikroppar mot sarcoptes - vid klinisk misstanke om rävskabb, där parasiten inte kunnat påvisas vid mikroskopisk undersökning av hudskrap.

§ Hudbiopsi för histologisk undersökning kan ge vägledning om etiologin till hudproblemet. Biopsi bör då tas när pyodermin har behandlats.


Det antibiotikapreparat man väljer skall vara verksamt mot de vanligen förekommande bakterier som orsakar pyodermi. S. intermedius är ofta betalaktamasproducerande (5, 10, 11), i Sverige c: a 80 % (10) och därmed oftast penicillinresistenta. Alternativa antibiotika är därför cefalosporiner eller klindamycin. Trimetoprim/sulfa är ur farmakodynamisk synpunkt ett sämre alternativ. Förutom att de är inaktiva i pus kan de förutsättas att i större utsträckning selektera för resistens bland gramnegativa bakterier. Kombinationen kan dessutom orsaka biverkningar bl.a. i form av keratokonjunktivitis sicca, immunmedierad polyartit och glomerulinefrit (dobermann) och trombocytopeni. Amoxicillin med klavulansyra har, liksom cefalosporiner god effekt mot betalaktamasproducerande stafylokocker. Amoxicillin med klavulansyra har visats snabbt selektera för resistens mot flertalet beta-laktamer hos bakterier i mag- tarmkanalen. Användning av fluorokinoloner bör begränsas till djupa pyodermier, efter bakterieodling med resistensbestämning. Orala preparat är att föredra, eftersom djuret som regel inte behöver stationärvård, utan skall skötas i hemmet. Väljer man ett preparat som skall doseras 3 ggr dagligen är det viktigt att ta reda på att djurägaren har praktisk möjlighet att genomföra detta, annars bör annat preparat väljas i stället. Behandlingstidens längd beror på hur djupt ner i hudens lager infektionen sträcker sig. Det är utomordentligt viktigt att, med hjälp av uppföljande kontroll hos veterinär, kontrollera att infektionen är helt avläkt innan behandlingen avslutas. Kontinuerliga långtidsbehandlingar med antibiotika för att minska recidivrisken bör inte göras utan att bakomliggande orsaker noggrant utretts. Dessa fall bör remitteras till veterinär med särskild kompetens inom dermatologi.

YTPYODERMI Exempel: hudveckspyodermi (intertrigo), fukteksem (hot spot, pyotraumatisk pyodermi).

ETIOLOGI

Hudveckspyodermi kan förorsakas av genetiskt och anatomiskt betingade djupa hudveck som finns på nosen och vid svansen hos t.ex. mops och bulldog. De kan också vara förvärvade och förekomma exempelvis runt vulva eller mellan juvren på överviktiga tikar. Fukteksem uppstår som en följd av en


32

lokal skada av huden som infekteras. Skadan kan vara orsakad av klåda till följd av ektoparasiter, otit, analbursit eller allergier.

DIAGNOS

Utseende, anamnes, kliniska symtom och eventuellt påvisande av degenererade neutrofila leukocyter och bakterier vid cytologisk undersökning.


Lokal 1. Raka området och en randzon runt omkring. Eftersom fukteksem kan göra ont är det oftast

lämpligt att sedera djuret. Inspektera randzonen. Om det föreligger papler och pustler i randzonen kan det tyda på follikulit (ytlig pyodermi) eller djup pyodermi och infektionen ska då behandlas därefter (se nedan).

2. Mekanisk rengöring med tvål och vatten eller bakteriehämmande schampo (innehållande till exempel benzylperoxid, klorhexidin eller etyl-laktat).

3. Behandling med uttorkande/adstringerande medel. 4. Utvärtes behandling med kräm eller gel innehållande antibiotika/antiseptika och glukokortikoid. 5. Förhindra fortsatt självtraumatisering (krage, kroppsstrumpa). Allmän Allmän behandling med antibiotika är inte indicerat. Hudveck bör rengöras regelbundet för att förebygga pyodermi. Plastikkirurgi kan övervägas i särskilda fall.

YTLIG PYODERMI Exempel: Follikulit, impetigo.

DIAGNOS

Anamnes, utseende. Kliniska fynd med papler och pustler. Cytologisk undersökning visar bakterier (ofta intracellulärt) och degenererade neutrofila leukocyter.


Lokal Antiseptiska schampon (benzoylperoxid, klorhexidin eller etyl-laktat). Inledningsvis schamponeras djuret minst 2 ggr per vecka. Kontrollera hunden efter 2 veckor. Om hunden inte svarat på behandlingen, eller om pyodermin är utbredd, se allmän behandling. Allmän Icke recidiverande (förstagångsfall) ytliga pyodermier: Om lokalbehandling inte är tillräcklig kompletteras behandlingen med antibakteriella medel. Behandling med antibakteriella medel bör pågå till och med minst 1 vecka efter utläkning av hudlesionerna. Vanligen innebär detta minst 3 veckors behandling. Djuret bör kontrolleras hos veterinär innan behandlingen avslutas. Recidiverande ytlig pyodermi: Valet av antibiotika skall göras utifrån resultat av odling och resistensbestämning. Det är viktigt att underliggande sjukdomar (till exempel parasiter, seborré, hormonella rubbningar, allergier m.m.) utreds och behandlas. Behandling med antibakteriella medel bör pågå minst 1 vecka efter utläkning av hudlesionerna. Vanligen innebär detta minst 3 veckors behandling. Djuret bör kontrolleras hos veterinär innan behandlingen avslutas.

DJUP PYODERMI Exempel: djup follikulit, furunkulos


33

DIAGNOS

Utseende, kliniska symtom med pustler, noduli och fistlar. Leta alltid efter underliggande orsaker som exempelvis demodikos, allergier, hormonella rubbningar m.m. Cytologisk undersökning visar bakterier (ofta intracellulärt) och degenererade neutrofila leukocyter.


Lokal 1. Raka det affekterade området. Sedera djuret om det behövs. 2. Rengör med antiseptiska schampon (benzoylperoxid, klorhexidin eller etyl-laktat). 3. Förhindra fortsatt självtraumatisering. Allmän Val av antibiotika skall ske med hjälp av resultat av odling och resistensundersökning. Baktericid preparat skall om möjligt väljas framför bakteriostatiska. Djuret skall behandlas 1-2 veckor efter utläkning av hudlesionerna, vilket innebär minst 3 veckor, oftast längre. Behandlingen skall följas upp med regelbunden kontroll, varvid patienten utvärderas kliniskt. Vid recidiv och s.k. schäferpyodermi rekommenderas att vidare utredning sker hos veterinär med speciell kunskap i dermatologi.

IV. ÖRON

OTITIS EXTERNA

ETIOLOGI

Otitis externa begränsas här till att gälla hund, eftersom kattens otiter vanligtvis orsakas av öronskabb (Otodectes) eller nybildningar i öra / hörselgång. Otitis externa är ofta ett delsymtom vid generell hudsjukdom som till exempel allergi och seborré. Vid recidiverande otiter skall alltid bakomliggande orsak utredas och eventuellt behandlas. Kirurgi är sista alternativet när en grundlig utredning inte lyckats påvisa underliggande sjukdom och tillståndet gått så långt att det blivit refraktärt för medicinsk behandling. Vid diagnostik, utredning och behandling av patienter med otit är god sedering, eventuellt med generell anestesi, av stor betydelse.

Bakteriologi Mikrobiologiska agens vid otitis externa är framför allt S. intermedius, Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp, E. coli, Klebsiella spp och jästsvampen Malassezia pachydermatis (12).

DIAGNOS

Utseende, inspektion av öron, hörselgångar och trumhinnor. Kliniska symtom är smärta, klåda, erytem i hörselgången och ytterörat samt sekretansamling i hörselgången. Cytologisk undersökning skall utföras för att påvisa eventuella bakterier, neutrofila leukocyter och jästsvampar. Mikrobiologisk undersökning med resistensundersökning skall göras om stavformiga bakterier påvisats.


Okomplicerade (förstagångs-) otiter Om nödvändigt genomförs en grundlig tvätt med cerumenupplösande medel. Lokalbehandling: Örondroppar med kombination av antibakteriella medel och glukokortikoid. Är


34

otiten akut och smärtsam – ge även behandling med smärtstillande medel (NSAID) per os. Djurägaren kan annars ha svårt att fullfölja behandlingen hemma. Behandlingstid: 10-14 dagar. Uppföljande kontroll hos veterinär.

Recidiverande otiter Resultat av cytologisk undersökning är avgörande för val av behandling och antibiotika. Alla recidiverande otiter skall utredas avseende underliggande orsak. Allmän behandling med kortikosteroider kan vara indicerat när hörselgången blivit hypertrofisk och svullen (trång). Vid fynd av kocker och neutrofila leukocyter: Grundlig rengöring med cerumenupplösande medel följt av lokalbehandling med antibiotika och kortikosteroid. Vid fynd av stavar och neutrofila leukocyter: Tag prov för odling och resistensbestämning. Grundlig rengöring är viktig innan lokalbehandling påbörjas, då pus (var) kan inaktivera eventuella antibakteriella medel (till exempel polymyxin B eller gentamicin). Behandla sedan med antibiotika och glukokortikoid. Om Pseudomonas påvisats vid odling: Gör rent med cerumenupplösande medel. Tris-EDTA lösning (ex tempore) kan användas 2 ggr dagligen i 2-3 veckor, eller silversulfadiazin (ex tempore beredning av kräm löst i sterilt vatten) 2 ggr dagligen i 2 veckor. (12) Kontrollera effekten efter 1 vecka. I de fall respons inte ses, kombinera med antibiotika enligt nedan. Tris-EDTA lösning kan även kombineras med lokal antibiotika (oftast polymyxin B eller gentamicin, droppas i hörselgången c: a 15 min efter Tris-EDTA lösningen) samt allmän behandling med enrofloxacin. Pseudomonas har dock höga MIC-värden för enrofloxacin, varför en högre dosering krävs (20 mg/kg 1 gång dagligen) än den i FASS VET- texten angivna. (14) Vid fynd av Malassezia (jästsvamp): Grundlig rengöring med cerumeupplösande medel. Om inte daglig rengöring i 10 dagar ger klinisk respons – använd lokal behandling med antimykotiskt medel och kortikosteroid.

Källor HUD och ÖRON 1. Ihrke PJ; Global veterinary dermatology, in Parish LC, Millikan LEAmer M et al (eds), Global

dermatology: Diagnosis and Management According to Geography, Climateand Culture, New York, Springer-Verlag, 1995; 103-110

2. Scott DW, Miller WH, Griffin CE; Muller & Kirk´s Small Animal Dermatology, 5´th edition, WB Saunders Company, 1995; 279-328

3. Ihrke PJ; An overview of bacterial skin diseases in the dog. British Veterinary Journal, 1987; 143:112-118

4. Mason IS; Canine pyoderma. Journal of Small Animal Practice, 1991; 32:381-386 5. Medlau L, Long RE, Brown J, Miller WH; Frequency and antimicrobial susceptibility of Staphylococcus

intermedius isolated from cases of pyoderma in the dog. Veterinary Dermatology, 1992; 3:71-74 6. Allaker RP, Lloyd DH, Simpson AI; Ocurrence of Staphylococcus intermedius on the hair and skin of

normal dogs. Research in Veterinary Science, 1992; 52: 174-176 7. Harvey RG, Lloyd DH; The distribution of Staphylococcus intermedius and coagulase-negative

staphylococci on the hair, skin surface, within the hair follicles and on the mucous membranes of dogs. Veterinary Dermatology, 1994; 5: 75-81

8. Saijonmaa-Koulumies LE, Lloyd DH; Colonization of the canine skin with bacteria, Veterinary Dermatology, 1996; 7: 153-162

9. Allaker RP, Jensen L, Lloyd DH, Lamport AI; Colonization of neonatal puppies by staphylococci, British Veterinary Journal, 1992; 148: 523-528

10. Holm B, Raue H, Bergström K, Petersson U, Mörner A; Antibiotic susceptibility of staphylococci isolated in Sweden from primary and recurring canine pyoderma. ESVD/ECVD Annual


35

Congress, Poster section; 1997 11. Harvey RG, Hunter PA; The properties and use of penicillins in the veterinary field, with special

reference to skin infections in dogs and cats, Veterinary Dermatology, 1999; 10: 177-186 12. Scott DW, Miller WH, Griffin CE; Muller & Kirk´s Small Animal Dermatology, 5´th edition, WB

Saunders Company, 1995; 970-987 13. Foster A P, DeBoer D.J; The role of Pseudomonas in canine ear disease, The Compendium of

Continuing Education Small Animal Practice, 1998; 20: 909-919 14. Ihrke PJ, Papich MG, Demanuelle TC; The use of fluorokinolones in veterinary dermatology.

Veterinary Dermatology, 1999; 10: 193-204

V. URINVÄGSSJUKDOMAR

INLEDNING Urinvägsinfektioner (UVI) är en av de vanligaste förekommande infektionssjukdomarna hos hund. Undersökningar har visat att mellan 5-17 % av alla hundar någon gång drabbas av UVI (1-2). Kattens urinvägar är däremot mycket resistenta mot bakterieinfektioner och undersökningar har här visat att endast 1-3 % av katter med UVI symtom har växt av bakterier i urinen (2). Orsaken till den lägre förekomsten hos katt tros vara ett mycket effektivt lokalt försvar mot bakteriella infektioner i urinvägarna (3). Om bakterieinfektion uppstår hos katt bör man alltid misstänka en bakomliggande orsak. Predisponerande faktorer för UVI hos katt är dock desamma som hos hund. Infektion i urinvägarna kan ha sitt säte på ett eller flera ställen som t.ex. i njurarna (pyelonefrit), blåsan (cystit) och uretra (uretrit) eller till urinvägarna närliggande organ som prostata och vagina. Bakterier kan även enbart förekomma i urinen s.k. bakteriuri. Studier har visat att asymptomatisk UVI med signifikant bakteriuri förkommer i 6-27 % av hundpopulationen med den högre förekomsten hos tikar (4).

BAKTERIEFLORA OCH PA TOGENES VID UVI

Svenska och utländska studier har visat att 9 olika species av bakterier svarar för 95 % av urinvägsinfektionerna hos hund och katt (2, 5). Vanligast förekommande var E. coli följt av stafylokocker, Proteus spp, Klebsiella spp och enterokocker. Mindre vanligt var streptokocker, Pseudomonas spp, Mycoplasma spp och Enterobacter sp. Infektion av urinvägarna sker oftast via uretra från normalfloran i kolon och nedre urogenitalia och består till stor del av gramnegativa bakterier. Vanligen orsakas UVI hos hund och katt av en enstaka bakteriestam. Studier har dock visat att två eller tre typer av bakterier kan förekomma samtidigt (2, 6). Enbart förekomsten av bakterier i urinen räcker ej för att en UVI skall utvecklas. Det krävs även att de invaderande bakterierna kan fästa vid epitelet i urinvägarna och sedan föröka sig. Om en UVI kommer att utvecklas eller ej beror på följande faktorer: § Virulensen hos invaderande bakterier § Antalet bakterier som når urinvägarna § Status hos urinvägarnas lokala försvarsmekanismer

DIAGNOS

Kliniska symptom på UVI inkluderar hematuri, dysuri och ökad frekvens av urinering. Klinisk undersökning av urinvägarna ger oftast inte så mycket varför en utökad undersökning är nödvändig. Vid bukpalpation kan ibland en kontraherad, förtjockad och ömmande blåsa kännas. § Urinanalys är grundläggande för diagnos av UVI. I sediment ses vanligen vid infektion,


36

epitelceller, röda och vita blodkroppar samt bakterier. Enbart förekomst av vita blodkroppar (pyuri) i urinen är ej synonymt med UVI eftersom pyuri kan förekomma vid icke bakteriella inflammationer. Det enda säkra sättet att diagnostisera en UVI är urinodling och vid komplicerade och återkommande infektioner bör man dessutom göra en resistensundersökning. Urinprovet bör tas så rent som möjligt, helst via cystocentes. Spontankastade urinprov och urinprov taget via kateterisering, speciellt från tikar, är vanligen kontaminerat av vita blodkroppar och bakterier från vulva och uretra.

§ Röntgen och ultraljud är mycket bra hjälpmedel för att identifiera underliggande orsaker till återkommande UVI.

§ Blodprov är vanligen normalt vid okomplicerad UVI i nedre urinvägarna, medan en pyelonefrit ofta ger en förhöjning av de vita blodkropparna.

VIKTIGT ATT TÄNKA PÅ VID BEHANDLING AV UVI

Målet med behandlingen är att eliminera bakterieförekomsten i urin och urinvägar under så lång tid att urinvägsslemhinnorna och de lokala försvarsmekanismerna kan återhämta sig. De flesta antimikrobiella medel utsöndras till stor del via njurarna. Detta leder till att urinkoncentrationen kan bli upp till hundra gånger högre än plasmakoncentrationen. Eftersom många antibiotika har kort halveringstid och frekventa urineringar sänker urinkoncentrationen bör man tänka på att ge varje dos snarast efter rastning för att hålla en så hög urinkoncentration som möjligt. För hanar med UVI bör man även misstänka att prostata kan vara involverad och välja ett preparat som är fettlösligt, basiskt och har hög distributionsvolym. Prostatavätskan är surare än blodplasma, vilket gör att denna typ av preparat passerar blodprostatabarriären och stannar i prostatavätskan. Speciell försiktighet vid behandling bör iakttagas vid nedsatt njurfunktion eftersom de flesta antibiotika utsöndras via njurarna. Vid minskad utsöndring ökar serumkoncentrationen och därmed risken för toxicitet. Förändringar i clearence av farmaka, som huvudsakligen filtreras och ej återresorberas, sker dock vanligen parallellt med förändringarna i njurclearence (GFR). Dosen av ett antibiotikum kan därför justeras genom att räkna ut en dosfaktor (=patientens GFR/normalt GFR) som multipliceras med den normala dosen (7). En annan möjlighet är att förlänga dosintervallet för läkemedlet till en njursjuk patient. Speciellt nefrotoxiska preparat, som aminoglykosider, bör undvikas helt eller ges med halverad dos vid måttligt till kraftigt nedsatt njurfunktion (7,8).

OKOMPLICERAD UVI

ETIOLOGI

Okomplicerad UVI är den vanligaste formen och utgör nästan 75 % av alla UVI hos hund och nästan 85 % hos katt (9). Här saknas underliggande strukturella, neurologiska eller funktionella faktorer för infektioner i urinvägarna, och avläkning sker ganska snabbt efter insatt behandling. En okomplicerad infektion kan uppstå på grund av en tillfällig nedsättning av det lokala försvaret och kan spontanläka.

DIAGNOS

Vanliga symtom är hematuri, dysuri och illaluktande urin. Urinprov visar ett aktivt sediment med förekomst av vita och röda blodkroppar, epitelceller och bakterier.


Trots att infektionen vanligen utgörs av gramnegativa bakterier som E. coli, sker avläkning ofta snabbt efter 7-10 dagars behandling med preparat som amoxicillin eller ampicillin på grund av att en mycket hög urinkoncentration av de antimikrobiella medlen uppnås vid normal njurfunktion.


37

KOMPLICERAD UVI

ETIOLOGI

En komplicerad UVI uppstår p.g.a. en underliggande sjukdom eller en defekt hos de lokala försvarsmekanismerna. Missbildningar som t.ex. ektopisk uretär, uretrasfinkter-inkompetens, divertiklar eller fistlar samt patologiska förändringar som tumörer eller polypbildningar ökar risken för bakterieinfektioner. Förutom defekter i det lokala försvaret kan en komplicerad UVI bero på djupt liggande infektioner i njure eller prostata. Dessa infektioner kräver oftast avsevärt längre behandlingstider än infektioner i blåsan och uretra.

DIAGNOS

Det är viktigt med god diagnostik för att identifiera bakomliggande orsaker som urinstenar, polyper, tumörer, missbildningar, kronisk prostatit, pyelonefrit eller systemsjukdomar som hyperadrenokorticism och diabetes mellitus. Odling av urinen med resistensbestämning bör alltid utföras innan antibiotikabehandlingen inleds samt en vecka efter avslutad behandling. Hos kraftigt infektionskänsliga individer bör kateterisering av urinvägarna undvikas. Spontankastad morgonurin kan användas för odling men man bör om möjligt ta urinprov via cystocentes.


En komplicerad UVI kräver ofta en behandlingstid av minst 3 veckor och resultatet beror helt på om den bakomliggande orsaken kan elimineras. Val av antibiotika bör alltid ske efter resistensbestämning. Vid behandlingar av hanhund där misstanke om prostatit föreligger kan preparat som enrofloxacin och trimetoprim-sulfa rekommenderas på grund av dess förmåga att passera blod- prostatabarriären. Även doxycyklin är fettlösligt och passerar över till prostata. Utsöndringen sker dock i första hand via gallan vilket gör att detta preparat ej är så användbart vid UVI. Dessutom kan behandling med tetracykliner ofta leda till en plasmidmedierad resistensöverföring hos många bakterier. Om njursjukdom är en bakomliggande faktor för UVI bör, förutom aminoglykosider, preparat som tetracyklin och enrofloxacin användas med försiktighet (7).

NEFRIT OCH PYELONEFRIT

ETIOLOGI

Nefrit och pyelonefrit kan bero på en hematogen spridning av bakterier. Vanligare är dock en ascenderande infektion från nedre urinvägarna av E. coli, Proteus spp, stafylokocker eller Klebsiella spp. Förekomst av urinstenar eller cystor i njurarna kan predisponera för infektioner.

DIAGNOS

Vid nefrit uppstår en destruktion av njurceller på grund av infektion och inflammation. Beroende på infektionens och njurskadans omfattning kan kliniska symtom som allmänpåverkan, feber, bukömhet, oliguri och dehydrering uppstå. Urinprov visar varierande grad av pyuri, proteinuri, hematuri, cylindrar och bakteriuri. Blodprov visar ofta neutrofili, och om båda njurarna är svårt infekterade azotemi, hyperkalemi och hyperfosfatemi.


Vid akut njursvikt är vätskebehandling för rehydrering och korrigering av elektrolytrubbningar av stor vikt. Antibiotikabehandling bör ske efter odling och resistensbestämning och behandlingstiden blir ofta minst 3 veckor eller tills uppföljande urinodlingen är negativ med avseende på bakterier. Val och dosering av antibiotika bör individualiseras med tanke på eventuell nedsatt njurfunktion (7, 8).

KRONISK URINVÄGSINFEKTION Kronisk UVI kallar man de infektioner som ej svarar på behandling eller ständigt återkommer.


38

Orsaken är vanligen oupptäckta eller ej behandlingsbara defekter i det lokala försvaret eller andra bakomliggande sjukdomar. I dessa fall kan mycket lång eller till och med kontinuerlig antibiotikabehandling krävas. Preparat som ampicillin, trimetoprim-sulfa, nitrofurantoin och enrofloxacin kan vara lämpliga för långtidsbehandling. Valet bör dock alltid ske efter odling av urinen med resistensbestämning. Man bör dock observera att långtidsbehandling med antibiotika ej är riskfri. Till exempel biverkningarna med trimetoprim-sulfa kan ibland uppstå, varför blodprov för kontroll av trombocyter samt kontroll av produktion av tårvätska bör utföras vid behandling med detta preparat.

IDIOPATISK CYSTIT HOS KATT

ETIOLOGI

Idiopatisk cystit karaktäriseras av en kombination av symtom, som hematuri och dysuri, utan förekomst av bakteriell infektion eller obstruktion. Problemet är vanligt och förekommer hos han- och honkatter i alla åldrar, men är vanligast hos yngre till medelålders katter (9). Symtomen uppträder ofta mycket akut och i de flesta fall avklingar de utan någon behandling inom 5 till 7 dagar (10). Vissa katter tycks dock drabbas av en mer kronisk form där hematuri och dysuri, utan påvisbar orsak fortsätter under veckor till månader. Det är tills vidare okänt om denna kroniska form utlöses av samma faktorer som den snabbt övergående akuta formen av idiopatisk cystit.

DIAGNOS

Diagnosen kan ställas genom kontraströntgen och/eller ultraljud av urinblåsan, där man ofta finner en förtjockad ibland oregelbunden slemhinna. Urinblåsans vägg kan dock ibland även se helt normal ut. Urinprov visar hematuri och proteinuri i frånvaro av bakterier och vita blodkroppar. Vid cystoskopi finner man oftast en ökad vaskularisering samt blödningar i blåsväggen. Biopsier från blåsväggen visar varierande grad av skador och blödningar i submukosan, ulcerationer, ödem och fibros (11).


Eftersom de kliniska symtomen vanligen går över av sig själv, förefaller de flesta insatta behandlingar effektiva, så länge som de ej orsakar någon skada. Många olika typer av behandlingar har provats genom åren men ingen har så här långt kunnat förhindra återfall. Så länge som grundorsaken till idiopatisk cystit är okänd kan endast symtomatisk behandling ges i syfte att lindra symtomen. En sammanställning och utvärdering av en rad olika farmaka i syfte att lindra eller bota symtomen vid idiopatisk cystit har utförts vid universitet i Minnesota (12). Farmaka som antibiotika, antispasmolytika, infusionslösningar av ringer-laktat och prednisolon har därvid i kontrollerade studier visat sig vara ineffektiva. Dokumentationen vad gäller effektivitet och biverkningar av samtliga preparat ansågs dessutom för närvarande vara mycket bristfällig.

URETRAPLUGGAR

ETIOLOGI

Orsaken till bildning av uretrapluggar är okänd. Vanligen består huvuddelen av pluggarna av matrix och en mindre del av mineraler (i huvudsak magnesiumammoniumfosfat). En hypotes är att en ökad förekomst av Tamm-Horsfalls mucoprotein i urinen formar en gelsubstans som fångar upp kristaller, röda och vita blodkroppar, epitelceller, bakterier och virus. Denna sammanbakade massa kan sedan återfinnas i urinblåsan eller fastna i hankattens smala uretra.

DIAGNOS

Vanliga symtom är hematuri, dysuri eller totalt urinstopp. Vid bukpalpation är blåsan vanligen fylld, hård och ömmande.


39


Den primära behandlingen vid stopp i uretra är att tömma urinblåsan. Vid uretraspolning föreligger alltid en risk för sekundära infektioner. Profylaktisk antibiotika behandling med ampicillin eller amoxicillin i 7 dagar rekommenderas och fungerar vanligen om inga komplicerande faktorer tillstöter.

VI. KÖNSORGANENS SJUKDOMAR

INLEDNING Omkring 60 % av normala tikar har en bakterieflora i den kraniala delen av vagina och cirka 90 % av tikarna har en bakterieflora i den kaudala delen av vagina (13). Den normala bakteriefloran i vagina och vestibulum består av bakterier som normalt återfinns i bakre delen av tarmkanalen och omkring anus och vulva. Som regel är det en blandflora av stafylokocker, streptokocker, E. coli, Pasteurella spp, Proteus spp, korynebakterier, och Mycoplasma spp. (13,14). Vaginalfloran tycks variera mellan hundraserna (14). Normalt räknar man med att uterus är bakteriefri utom vid brunst och partus.

JUVENIL VAGINIT

ETIOLOGI

Hos icke könsmogna individer är pga. bristande östrogenhalter i blodet epitelet i vagina tunt vilket i vissa fall predisponerar för en s.k. juvenil vaginit. Vanligen uppstår infektion med någon av de bakterier som förekommer i vaginas normalflora.

DIAGNOS

Förutom ett gulaktigt exsudat runt vulva är djuren vanligen symtomlösa.


Vaginiten spontanläker vanligen i samband med första löpperioden. I sällsynta fall kan djurens allmäntillstånd påverkas. Provtagning för odling med resistensbestämning bör då utföras innan allmänbehandling med antibiotika sättes in. I väntan på provsvar kan i första hand preparat som ampicillin/amoxicillin eller trimetoprim-sulfa användas. Fluorokinoloner bör undvikas med tanke på djurens unga ålder.

KRONISK VAGINIT

ETIOLOGI

Vaginit är den vanligaste genitala sjukdomen hos hund, men förekommer även på katt. Kroniskt återkommande vaginit är inte ovanligt och kan orsakas av bakterier, neoplasier, främmande föremål och missbildningar i vagina som t.ex. strikturer, hypertrofi av clitoris eller hermafroditism.

DIAGNOS

Hundar och katter med vaginit är sällan allmänpåverkade, men de har vanligen en gul-grön flytning och slickar sig mycket runt vulva där slemhinnan kan bli ödematös och svullen. Vaginalundersökning med spekulum bör utföras, med bakteriologisk provtagning.


Vid förekomst av predisponerande faktorer bör dessa i första hand åtgärdas. För övrigt behandlas enligt resultat av odling med resistensbestämning.


40

AKUT METRIT

ETIOLOGI

Akut metrit är en bakteriellt betingad livmoderinflammation som vanligen uppträder efter en svår valpning eller i samband med abort eller inseminering. Oftast är det gramnegativa bakterier som E.coli och Proteus spp som når livmodern via den öppna cervikalkanalen under löpperioden eller i samband med partus. Infektion med stafylokocker och streptokocker kan även förekomma.

DIAGNOS

Allmäntillståndet blir oftast påverkat där djuren får feber och tappar matlusten. Vanligen ses rikliga, illaluktande purulenta flytningar från vulva. För att få en riktad behandling rekommenderas att ta ett bakteriologiskt prov.


Tillståndet kan bli allvarligt och det är därför viktigt att i väntan på provsvar snabbt sätta in antibiotikabehandling t.ex. med amoxicillin eller trimetoprim-sulfa. Behandling bör fortgå i ca 7-10 dagar.

KRONISK METRIT

ETIOLOGI

En akut metrit kan lätt övergå i en kronisk form om den inte behandlas i tid.

DIAGNOS

Symtomen är inte så framträdande som vid akut metrit. Vanligt är dålig matlust och glanslös päls. Bakteriologisk provtagning är viktig.


Antibiotikabehandling bör ske enligt bakteriologisk odling och resistensbestämning. Kroniska metriter kan vara svårbehandlade och kräver ofta en behandlingstid på 3-4 veckor. Om djuren ej blir återställda krävs vanligen ovariehysterektomi.

PYOMETRA

ETIOLOGI

Sjukdomen ses hos både hund och katt och förorsakas primärt av en hormonell rubbning som ger en uterin sekretion vilken predisponerar för en sekundär bakterieväxt. Hos hund påvisas bakterier i 80-90 % av fallen och E. coli är dominerade agens. Pyometra är inte lika vanligt hos katt som hos hund och där ses oftast ingen bakterieväxt.

DIAGNOS

Påvisande av en livmoderförstoring, ofta 2-4 veckor efter en löpperiod. Vanligare hos äldre än hos unga tikar.


Den behandling som ger säkrast resultat är ovariehysterektomi. Medicinsk behandling med antibiotika eller antibiotika i kombination med hormonbehandling leder ofta till recidiv. Antibiotikabehandling i samband med en livmoderoperation rekommenderas endast om djuret är allmänpåverkat och man har misstanke om peritonit. Preparat effektiva mot gramnegativa bakterier som fluorokinoloner eller trimetoprim-sulfa kan då ges i 7-10 dagar.


41

MASTIT

ETIOLOGI

Juverinflammation är en komplikation som kan inträffa efter en förlossning eller vid skendräktighet. Vanliga bakterier är E. coli och stafylokocker.

DIAGNOS

Juverdelen är svullen, röd, varm och ömmande. Mjölken i ett infekterat juver är missfärgad och ibland blodtillblandad. Ibland uppstår även abscesser i juvret. Bakteriologiskt prov tas från infekterad mjölk.


De infekterade juverdelarna töms genom manuell urmjölkning och tejpas över för att ungarna skall hindras från att dia ur infekterade juver. Antibiotikabehandling ges enligt resistensbestämning i 7-10 dagar. I väntan på provsvar kan preparat som amoxicillin eller amoxicillin med klavulansyra försöksvis användas.

BENIGN PROSTATAHYPERTROFI

ETIOLOGI

Benign prostatahypertrofi (BPH) är vanligt förekommande hos hanhund och kan utgöras av en rad olika sjukdomar med olika svårighetsgrad. Okomplicerad BPH uppträder som en förstorad, ej cystiskt förändrad prostata med symetriska och jämna kanter. Komplicerad BPH inkluderar bakteriell prostatit samt cystisk hyperplasi. Sjukdomar i prostata är ovanligt hos katt.

DIAGNOS

Ofta visar hundarna inga symtom. Ibland blir prostata så stor att avföringen blir smalare och hundarna krystar mer än normalt vid defekation. Blod kan även ses i urinen och hundarna kan få svårare att urinera. Vid rektalisering känns prostata vanligen symetriskt förstorad. Det kan även förekomma cystiska förändringar som bäst diagnostiseras via ultraljudsundersökning. För att utesluta bakteriell prostatit samt neoplasi kan bakteriologisk och cytologisk undersökning av prostatavätskan utföras.


Antibiotikabehandling är sällan nödvändig om inte en sekundär bakterieinfektion tillstöter. Den mest effektiva behandlingen är kastration vilket medför att prostata tillbakabildas under loppet av 2-3 månader. Ett alternativ till kirurgi är behandling med gestagener. Behandlingsresultaten är dock mycket varierande och en komplikation till behandling med gestagener är diabetes mellitus.

AKUT PROSTATIT

ETIOLOGI

Akut prostatit uppstår genom retrograd eller hematogen spridning av bakterier. Vanliga agens är E.coli, Proteus och stafylokocker.

DIAGNOS

Symtomen är nedsatt allmäntillstånd, feber, rörelsestörningar samt kraftig smärta vid palpation av prostata. Bakteriologiskt prov skall helst tas från ejakulat eller prostatasekret, men provtagningen kan vara smärtfull varför odling oftast utförs på urinen.


Antibiotikabehandling efter resistensbestämning i 3-6 veckor. Om inget bakteriologiskt prov föreligger, eller i väntan på provsvar, kan som förstahandspreparat väljas trimetoprim-sulfa eller fluorokinoloner. Nytt odlingsprov bör tas efter avslutad behandling för att kontrollera att infektionen har läkt.


42

KRONISK PROSTATIT

ETIOLOGI

Vanligen ascenderande infektioner med framför allt E. coli.

DIAGNOS

Kronisk prostatit är svårare att diagnostisera och även att behandla pga. intakt blodprostatabarriär. Ibland ses blodtillblandat ejakulat. För övrigt kan symtom som intermittent hemorragisk eller purulent uretraflytning, urineringsproblem, defekationsproblem, rörelsestörningar och recidiverande urinvägsinfektioner förekomma. Ofta förekommer benign hyperplasi samtidigt. Odling görs från ejakulat eller urin.


Behandlingen kräver vanligen minst 6 veckor med preparat som t.ex. trimetoprim-sulfa eller fluorokinoloner som passerar blodprostatabarriären, men valet bör rätta sig efter en resistensbestämning.

AKUT ORKIT

ETIOLOGI

Orsaken kan vara trauma mot testiklarna via sticksår eller bakteriell spridning via blodet.

DIAGNOS

Djuren blir ofta rastlösa. Testikeln blir svullen och öm och djuren visar ovilja att röra sig. Bakteriologisk odling görs från ejakulat eller urin.


Behandling sker helst efter en resistensbestämning vanligen i 7-10 dagar. I väntan på provsvar kan trimetoprim-sulfa användas som förstahandspreparat.

KRONISK ORKIT

ETIOLOGI

Om inte en akut orkit avläker fås en kronisk som är betydligt svårare att behandla medicinskt. Orsaken kan även vara en kronisk prostatit.

DIAGNOS

Testiklarna är oftast atrofiska och fibrotiska med små noduli och huden kan vara adherent till testiklarna.


Vid kronisk orkit rekommenderas kastration.

Källor till urinvägar och könsorgan 1. Prescott J, Baggot J. Antimicrobial therapy in veterinary medicine. Ames, IA, Iowa State

University Press 1993:349-470. 2. Ling GV. Bacterial infections of the urinary tract. In: Ettinger SJ ed. Textbook of Veterinary

Internal medicine. Diseases of the dog and cat, vol 2, 5th ed. 1999: 1678-1686. 3. Buffington CAT, Chew DJ, Kendall MS et al. Clinical evaluation of cats with nonobstructive

urinary tract disease. JAVMA 1997:210-46. 4. Kivisto AK, Vasenius H, Sandhom M. Canine bacteriuria. J Small Anim Pract 1977; 18:707-712.


43

5. Franklin A et al. Antibiotic sensitivity of bacterial isolates from urinary tract infections and metritis in dogs. Poster 18th WSAVA Congress, 1993, Berlin.

6. Ling GV. Therapeutic strategies involving antimicrobial treatment of the canine urinary tract. J Am Vet Med Assoc 1984; 185:1162-1164.

7. Polzin, DJ, Osborne CA Jacob F et al. Chronic renal failure. In: Ettinger SJ ed. Textbook of Veterinary Internal medicine. Diseases of the dog and cat, vol 2, 5th ed. 1999. pp 1634-1662.

8. Fink-Gremmels J. Mechanisms of Nephrotoxicity and Changes of Pharmacokinetics in the Diseased Kidney, proceedings, 8th annual congress of ESVIM, Vienna 1998, 170.

9. Kruger JM, Osborne CA. Clinical evaluation of cats with lower urinary tract disease. J Am Vet Med Assoc 1991; 199:211-216.

10. Kruger JM, Osborne CA. Recurrent nonobstructive idiopathic feline lower urinary tract disease; An illustrative case report. J Am Anim Hosp Assoc 1995; 31:312.

11. Buffington CA and Chew DJ. Feline Lower urinary tract diseases in cats: The Ohio State experience. Proc. 15th ACVIM FORUM, Lake Buena Vista, FL, 1997:343-346.

12. Kruger JM, Osborne CA & Lulich JP. Nonobstructive idiopathic feline lower urinary tract disease: therapeutic rights and wrongs. In Bonagura JD (ed): Kirk‘s Current Veterinary Therapy XIII Small Animal Practice. W.B. Saunders Co 2000, pp 888-896.

13. Olson PN & Mather EC. Canine vaginal and uterine bacterial flora. J Am Vet Med Assoc 1978, 172, 708-711.

14. Bjurström L . Studies on the aerobic bacteria flora of the genital tract in bitches and stud dogs. Thesis, Uppsala, 1992.

VI. RESPIRATIONSORGANENS SJUKDOMAR

INLEDNING Symtom från luftvägarna, övre och nedre, kan ha flera orsaker. Exempelvis främmande kropp, kemisk irritation, allergi, virus, bakterier, svamp, parasiter, tumörer. Bakteriella infektioner i luftvägarna är oftast sekundära. Infektioner i de nedre luftvägarna är allvarliga. De nedre luftvägarna hos hund och katt är normalt sterila (1). I övre luftvägarna, näshåla och svalg, förekommer normalt en blandflora. Vid bakteriella infektioner i nedre luftvägarna dominerar gramnegativa bakterier, ex E.coli, Pasteurella spp., Pseudomonas spp., Proteus spp., Klebsiella spp., Bordetella bronchiseptica. Bland grampositiva förekommer streptokocker och stafylokocker (1,2). Hos katt är Pasteurella spp vanligaste fyndet. (1).

Diagnostik 1) Anamnes: Vaccinationsstatus, parasitbehandling, allergisymtom. Tidigare sjukdomar exempelvis

hjärtproblem, tumörsjukdomar. Smittexponering. 2) Allmän klinisk undersökning inklusive svalg 3) Röntgen, endoskopi oftast indicerat vid långvariga symtom 4) Laboratorieundersökningar: Cytologi och biopsi vid långvariga symtom. Bakterieodling vid

långvariga besvär. Vid nedre luftvägssymtom kan det vara svårt att odla fram specifika patogener. Blodprov för hematologi, serologi vid misstanke av virussjukdom.


44

RHINIT

ETIOLOGI

Orsakas vanligast av virus. Primära bakteriella rhiniter är ovanliga. Hos katt är felint herpesvirus och calicivirus den dominerande orsaken till rhinit-kattsnuva (1).


Infektionen behandlas symtomatiskt. Antibiotika ges inte primärt. Ges om tecken på sekundär bakterieinfektion, långvarig feber. Lämpliga antibiotikaval kan vara ampicillin, amoxicillin (2). En del katter kan bli sekundärinfekterade av Chlamydophila felis (förut klamydia) eller Mycoplasma spp. I dessa fall är tetracykliner ett alternativ.

TONSILLIT

ETIOLOGI

Tonsillit ses ofta som en akut inflammation i tonsiller och i kombination med pharyngit. Primära bakteriella tonsilliter hos hund och katt är ovanliga. Hos katt kan FeLV och lymfom vara orsak till tonsillit (1).

DIAGNOS

Svabbprov från tonsiller för bakterieodling har lite diagnostiskt värde (3). Vid misstanke kronisk tonsillit orsakad av bakterieinfektion rekommenderas att bakterieodling från tonsillbiopsi tas.


Behandling ges efter bakteriefynd och resistens. Vid kroniska besvär är även tonsillektomi ett alternativ.

TRACHEIT/BRONKIT

ETIOLOGI

Tracheit/bronkit vanligt förekommande hos hund under benämningen kennelhosta. Flera agens orsakar infektionen. Dominerande orsak är virus, ffa. canine adenovirus och parainfluensa. Andra agens som kan påvisas är canine herpesvirus, reovirus, Bordetella bronchiseptica, Mycoplasma spp.(1).


Infektionen behandlas symtomatiskt. Okomplicerade fall behöver ej ges antibiotika. Antibiotikabehandling är indicerat om det är tecken på infektion i de nedre luftvägarna eller om det är tecken på allmänpåverkan. Infektionens blandade bakteriella agens gör att lämpligt antibiotikaval är doxycyklin. Vid kroniska besvär bör bakterieodling göras och behandling ges efter bakteriefynd och resistens.

PNEUMONI

ETIOLOGI

Pneumoni orsakat av bakterier är ett vanligt fynd hos hund, ovanligt hos katt. Primära bakteriella infektioner kan vara en följd av infektion orsakad av Bordetella bronchiseptica och troligen Streptococcus spp. Andra agens som förekommer är E.coli, Pasteurella spp, streptokocker, stafylokocker, Pseudomonas spp, Klebsiella spp. (1).

DIAGNOS

Undersökning bör göras för att påvisa eventuell bakomliggande orsak till pneumoni, t.ex. aspiration, främmande kropp, virusinfektion, mykos, neoplasi, lungparasiter, sjukdomar i bronker, medfödda defekter. Diagnos erhålls via röntgen, blodprov (leukocytos med vänsterförskjutning),


45

trachealsköljprov och undersökning för cytologi och bakterieodling inklusive resistensbestämning.


Antibiotika ges alltid vid bakteriell pneumoni. Val av antibiotika avgörs efter klinisk erfarenhet. Lämpliga val är amoxicillin enbart eller i kombination med klavulansyra, cefalosporiner samt antibiotika efter resultat av odling och resistens. Behandling bör ge förbättring inom 2-3 dygn. Om förbättring ej ses, bör annan antibiotikabehandling övervägas. Behandling bör fortgå ca 1 vecka efter det att kliniska symtom har upphört. Även röntgenologiska förändringar bör vara utläkta. Total behandlingstid är oftast ca 2-6 veckor (1).

Källor till luftvägar 1) Ettinger SJ, Feldman EC (Eds) (2000). Textbook of Veterinary Internal Medicine. 5th edition,

W.B. Saunders Company, s. 1018, 1028, 1038, 1043, 1063-1064. 2) Manual of Small Animal Cardiorespiratory Medicine and Surgery. BSAVA 1998, s. 279-280. 3) Greene, C. E., K. G. O’Neal and J. A. Barsanti (1984). Antimicrobial chemotherapy. Clinical

microbiology and infectious diseases of the dog and cat. C. E. Greene. Philadelphia, W.B. Saunders Company (s 251.)

VII. DIGESTIONSORGANENS SJUKDOMAR

MUNHÅLA

NORMALTILLSTÅND I MUNHÅLAN

Munhålan är normalt en mycket bakterierik miljö. Detta innebär dock inte att man ska använda sig av okritisk eller slentrianmässig antibiotikabehandling vid störningar eller problem i munhålan. Munhålan täcks av ett epitel som sköljs av ett rikligt flöde av saliv med ett väl fungerande antibakteriellt system. Blodförsörjningen är också väl utvecklad i hela munhålan. Saliven i en frisk munhåla transporterar dagligen 100 miljarder bakterier. Bakteriefloran hos hund påminner mycket om den hos människa och är samansatt av ett stort antal arter. Man har uppskattat att det finns c: a 200 olika arter i plackbildningar. Flertalet av dessa arter är inte identifierade. Normal luft innehåller kring 21 % syre. Miljön i en frisk munhåla har en syrespänning kring 12-14 % och i tandfickorna är syrespänningen endast 1-2 %. De bakteriearter som koloniserar munhålan är därför till större delen anaeroba eller fakultativt aeroba (1). Alla ingrepp i munhålan ger upphov till bakteriemi i varierande grad. Vid en vanlig tandstensskrapning kan streptokocker, stafylokocker, Pasteurella spp och Bacteroides spp återfinnas i blodomloppet. Denna bakteriemi är övergående och tas normalt om hand av immunförsvaret (6)

GINGIVIT OCH PARODONTIT

När djuret äter bildas beläggningar på tänderna. Beläggningarna innehåller till en början Grampositiva fakultativt anaeroba bakteriearter som fäster på tandytan. Dessa bakterier förbrukar mycket syre och den lokala syrespänningen sjunker. Anaeroba bakteriearter tillväxer då främst i tandfickorna. Vid grav parodontit kan upp till 95 % av floran utgöras av anaeroba arter som Bacteroides spp, Actinomyces spp, Fusobacterium spp, Peptostreptococcus spp och klostridier (3). Toxiner och slaggprodukter från bakterierna i plack ger upphov till en lokal inflammation i tandköttet, gingivit – världens vanligaste sjukdom. Vissa bakterier kan hjälpa till att katalysera mineralisering av plack. Om problemen inte stoppas i tid kan processen fortskrida och leda till nedbrytning av tandbenet och irreversibel parodontit.


46

När tandköttet blir infekterat fungerar inte barriären mellan munhålan och blodomloppet. Djuret får en kronisk bakteriemi. I en studie av människor med grav parodontit uppvisade 55 % av patienterna positiva blododlingar efter att de tuggat på paraffin (4). Det är rimligt att anta att förhållandena för hund och katt är liknande.

ANDRA SJUKDOMAR I MUNHÅLAN

Hos katter är det vanligt med gingivit och stomatit i samband med viroser. Andra predisponerande faktorer är sjukdomar eller medicinering som undertrycker immunförsvaret. Nekrotiserande gingiviter/stomatiter är relativt ovanliga hos djur. Orsaken till dessa tillstånd är oklar, eventuellt har de samband med överväxt av spiroketer och fusiforma bakterier. Svampinfektion med Candida spp är också ovanligt och har samband med överväxt av jästsvampar under långvarig antibiotikabehandling. Rotspetsabscesser och öppna frakturer är tillstånd där även käkbenet är involverat.


Som komplement till antibiotika, eller om man försöker undvika antibiotika, är klorhexidin ett väl beprövat antiseptikum för munhålan. En lösning med styrkan 0,5 mg/ml accepteras ofta bra av djuren.

PROFYLAKTISKA BEHANDLINGAR I SAMBAND MED INGREPP I MUNHÅLAN

En mängd undersökningar av förhållanden hos människor avseende underlag för och behov av profylaktisk behandling i samband med tandbehandlingar finns publicerade. Resultaten är inte entydiga, men man har på kliniska grunder bedömt att profylaktisk engångsbehandling av riskpatienter är befogad (2). Exempel på tillstånd/situationer där profylaktisk behandling kan vara indicerat § hjärtinsufficiens (ökad risk för endokardit) § immunbristsjukdom eller immunosupprimerande behandling § samtidig aseptisk operation (t.ex. när hög ålder eller annat hos patienten gör det olämpligt med

upprepad narkos) § pulpaamputation (då en dekontamination av operationsområdet eftersträvas) När syftet är att förhindra bakteriemi kan ampicillin eller amoxocillin väljas. Behandling kan ske i.v. i samband med premedicinering eller p.o. en timme före narkos.

Källor till munhåla 1. Philippe, H. Periodontal disease and oral microbiology. BSAVA 1995 Fine D.H., Hammond B.F. 2. Fine D.H., Hammond, B.F. & Loeche W.J. Clinical use of antibiotics in dental practice.

International Journal of Antimicrobial Agents. 1998. 9: 235-238 3. Dybbro-Bergström, A. Kompendium i veterinärmedicinsk odontologi. 1993. SLU. 4. Page, R.C. The pathobiology of periodontal disease may affect systemic diseases: inversion of a

paradigm. Annals of periodontology. 1998. 3:108-120 5. Kertesz, P. A colour atlas of veterinary dentistry and oral surgery. 1993. Wolfe publishing. 6. Harvey C.E., Emily P.P. Small animal dentistry. 1993. Mosby. 7. Harvey C.E. Veterinary dentistry. 1985. W.B. Saunders Company.

ALLMÄNT MAGE OCH TARM

INLEDNING

Bakteriella infektioner i mag-tarmkanalen har liten betydelse. Okritiskt användande av antibiotika vid


47

gastroenterit eller enterit kan göra mer skada än nytta samt ökar risken för antibiotikaresistens.

BAKTERIEFLORA

Normal bakterieflora i nedre tunntarmen är en blandning av aerober, anaerober och fakultativt anaeroba bakterier. Vanliga fakultativt anaeroba arter är stafylokocker, streptokocker, korynebakterier, laktobaciller, enterokocker samt Eneterobacteriaceae som t.ex. E.coli och Proteus spp. Bland anaeroba arter återfinns t.ex. klostridier, och Bacteroides spp (1). Bakteriefloran i kolon hos hund består till >90 % av anaeroba bakteriearter (t.ex. Bacteroides spp, klostridier). Exempel på fakultativt anaeroba bakterier är olika arter ur Enterobacteriaceae samt laktobaciller, streptokocker och enterokocker. En undersökning visar att bakteriefloran hos katt är mer jämnt fördelat mellan aeroba bakterier (ffa E.coli och laktobaciller) och anaeroba bakterier (ffa Clostridium perfringens och Bacteroides spp) (1).

ETIOLOGI

De vanligaste orsakerna till akut kräkning/diarré hos hundar och katter är: 1) Foderrelaterat - intolerans, plötsligt foderbyte, toxiner. 2) Toxiner - foder eller annat 3) Virus - parvovirus, coronavirus, FeLV/FIV-relaterade virus 4) Bakteriella: salmonella, campylobakter, klostridier, kolibakterier 5) Parasiter 6) Akut pankreatit 7) Anatomisk, ex invagination.

DIAGNOSTIK

Anamnes Viktig information är djurets ålder, vaccinationsstatus, typ av foder, akuta eller recidiverande symtom, förekomst av blod i avföring eller kräkning, feber, utbrott i närliggande miljö, utlandsvistelse, eventuella tarmpatogener som isolerats från personer eller djur i hushållet, symtom från ägaren eller andra i hushållet.

Klinisk undersökning § Noggrann sedvanlig allmänundersökning. § Röntgen: Sällan aktuellt om ej ileus eller främmande kropp misstänks. § Ultraljud: Kan ge information om invagination, nybildningar, främmande kropp, bedömning av

magsäcks- och tarmvägg. § Endoskopi: för histologi.

Laboratorieundersökningar § Blodstatus - vid allmänpåverkan eller långvarig sjukdom § Träckprov § Förekomst av fett, slem, blod § Förekomst av parasiter § Parvovirus § Bakteriologisk undersökning kan vara aktuellt vid nedsatt allmäntillstånd och/eller

haemorragisk gastroenterit samt vid kronisk diarré.

Antibiotikaval och behandlingstid Symtomatisk behandling- vätsketillförsel parenteralt /per os.


48

Antibiotikabehandling är endast indicerat vid kraftig allmänpåverkan, haemorragisk enterit i kombination med feber och vid nedsatt immunolgiskt status. Syftet med antibiotikabehandling är då att motverka sepsis, inte att behandla tarminfektionen. Alternativa antibiotika bör vara effektiva mot grampositiva, gramnegativa och helst också anaeroba bakterier, exempel amoxicillin, trimetoprim-sulfa eller enrofloxacin (1,2).

GASTRIT Betydelsen av Helicobacter spp i samband med gastrit hos hund och katt är ej klarlagd. Olika arter har påvisats från magsäck hos kliniskt normala hundar och katter. Helicobacter spp är mikroaerofila gramnegativa bakterier ur samma grupp som Campylobacter spp. Påvisande av bakterien sker genom biopsitagning och histopatologisk undersökning från magsäcken.

BAKTERIELLA ENTERITER

CAMPYLOBAKTER

Campylobacter spp är mikroaerofila Gramnegativa bakterier som kan orsaka mag-tarminfektion hos hund och katt. De flesta infektioner är asymtomatiska. Signifikant sjukdom ses oftast endast på unga djur. Symtom är vattnig, blodig diarré, eventuell kräkning, inappetens, lindrig feber. Diagnosen konfirmeras genom odling med särskild metodik. Behandling är endast aktuell vid kraftig allmänpåverkan och risk för sepsis. Lämpligt preparatval är erytromycin. Eftersom infektionen är en zoonos bör djurägaren upplysas om risken för smitta till människor i djurets omgivning (1,2).

SALMONELLA

Olika serovarianter av Salmonella som t.ex. S. Typhimurium kan förekomma hos hund utan påvisbara symtom. Vid kliniska symtom ses akut diarré, varierande från mild till kraftig, kan vara blodblandad. Feber samt sepsis kan utvecklas. Diagnos fås via bakteriologisk odling från faeces. Odling bör utföras med selektiva metoder. Vid sepsis kan diagnos fås från blododling. Hos friska djur samt vid okomplicerad akut diarré där salmonella isolerats ges ej antibiotika. Detta för att minska risken för antibiotikaresistens. Vid allvarligare symtom, kraftig blodig diarré, kvarvarande feber, chock, sepsisrisk kan antibiotikabehandling övervägas. Antibiotikaval bör göras enligt resistensbestämning. I första hand används ampicillin eller amoxicillin. Salmonella som isoleras från svenska djur oftast känsliga mot flertalet antibiotika men i andra länder är multiresistens relativt vanligt. Ny odling görs efter avslutad antibiotikabehandling för att bedöma om infektionen kvarstår. Det är mycket viktigt att djurägaren upplyses om hur risken för smitta till människor eller djur kan minskas genom hygienåtgärder (1,2).

KLOSTRIDIER

Clostridium perfringens är Grampositiva anaeroba stavar som är en del av normalfloran i tarmen. Diarré som orsakats av C. perfringens. anses bero på sporulering och enterotoxinproduktion. Akuta infektioner är oftast självläkande. Om antibiotikabehandling anses befogad är lämpliga preparat penicillin, metronidazol. Enterotoxin från klostridier kan vara en orsak till akut haemorragisk gastroenterit (1,2).

E.COLI

Betydelsen av enteropatogena eller enterotoxinbildande E. coli i samband med akut och kronisk diarré hos hund och katt är ej klarlagd (1).

SIBO

Bakteriell överväxt i tunntarmen (Small intestinal bacterial overgrowth-SIBO) hos hund definieras som en onormalt hög totalmängd av bakterier, aeroba och anaeroba, i tunntarmen. Detta tillstånd är omdiskuterat och ej helt klarlagt. Normalt påverkas och kontrolleras bakteriehalten av tarmperistaltiken, lokala immunförsvaret samt pancreasfunktionen. Primär eller idiopatisk SIBO är ovanlig hos hund. Symtom är ospecifika, diarré, viktförlust. Definitiv diagnos ställs genom bakterieodling från duodenalvätska. Andra tillstånd med liknande symtom


49

skall uteslutas. Sjukdomar som kan vara riskfaktorer för sekundär SIBO är exokrin pankreasinsufficiens (EPI), tarmobstruktion, stas i tarmar, sjukdomar i tarm som kan ge malabsorption och maldigestion. Misstänkt idiopatisk SIBO hos katt är ej diagnosticerad. SIBO kan misstänkas på hundar med kronisk diarré efter resektion av ileocaecalklaffen (ileocaecalklaffen hindrar retrograd passage av colonbakterier) och på hundar med EPI som inte har haft effekt med behandling med pancreasenzymer. Alternativa preparat för behandling är t.ex. metronidazol eller oxytetracyklin. (1,2,3).

KOLIT

Betydelsen av bakterier som orsak till akut och kronisk kolit är ej klart definierad. Akut kolit på hund är relativt vanligt och kan förekomma som ett separat tillstånd, men ses vanligare tillsammans med enterit. Orsaken är oftast dietär. Behandling är symtomatisk med vätsketillförsel samt antibiotika om detta anses befogat. Akut kolit på katt är ett ovanligare tillstånd, troligen beroende på kattens andra matvanor. Orsaken till kronisk kolit hos hund och katt är ej säkert fastställd. En bidragande orsak anses vara en påverkan på det lokala immunförsvaret. Det finns olika klassificeringar av kolit baserat på histologiska fynd, exempelvis lymfocytär/plasmacytär, eosinofil, histiocytär ulcerativ. Metromidazol har ofta god effekt vid kronisk kolit. Det är ej klarlagt hur effekten är medierad. Förutom effekten mot anaeroba bakterier och mot protozoer som Giardia sp har även en immunosuppresiv effekt påvisats. Även sulfasalazin används vid kolit. Sulfasalazin har en antiinflammatorisk, immunosuppressiv och antibakteriell effekt. Vid kronisk kolit är även annan immunosuppressiv behandling aktuell. (1,2)

Källor till mag- tarmsjukdomar Ettinger SJ., Feldman EC. (Eds) (2000). Textbook of Veterinary Internal Medicine. Eds.:, 5th edition. W.B. Saunders Company. s 1154-1256. Thomas, DA, Simpson, J.W. och Hall, E.J (eds) (1996). Manual of Canine & Feline Gastroenterology. BSAVA. s 90-170. Progress in Gastroenterology. The Veterinary Clinics of North America. Small Animal Practice., March 1999, s.397-414, 532-550.

LEVER Sjukdomar i levern är en komplex grupp av sjukdomar som ses både hos hund och hos katt. Det finns både skillnader i kliniska symtom och histolopatologiska skillnader mellan de båda djurslagen. Leversjukdomar kan vara primära eller sekundära, akuta eller kroniska. Klassificeringen av kroniska leversjukdomar diskuteras om den skall göras utifrån etiologi eller morfologi. Primära infektiösa sjukdomar, (bakteriella, viroser eller mykoser) är ovanliga i Sverige.

ETIOLOGI

Ett flertal olika faktorer kan framkalla akut leversjukdom: § Toxiska/farmakologiska substanser (antibiotikum, smärtstillande, sederande), växter,

insekter, kemikalier § Metaboliska förändringar-fettlever hos katt § Trauma - exempelvis bilolyckor, fall från hög höjd § Infektioner - HCC adenovirus typ 1 § Kärlanomalier – portacava-shunt Kronisk leversjukdom kan delas in efter olika morfologiska diagnoser och kan ha olika orsaker som exempelvis ackumulering av koppar, toxiner, olika farmakologiska preparat (läkemedel).


50

Olika systemsjukdomar kan ha inverkan på levern och dess funktion. Det gäller bl.a. olika tarmsjukdomar, lymfangiektasi, peritonit, pancreatit, hypertyroidism (katt), Cushings sjukdom (hund), diabetes mellitus, hypothyroidism (hund), leptospiros, FIP, neoplasi.

DIAGNOSTIK

Anamnes/klinisk undersökning Symtomen kan variera betydligt beroende på hur långvarig sjukdomen har varit. Vid akuta förändringar ses ofta slöhet, anorexi, kräkning/diarré, viktförlust, polydipsi/polyuri. Senare kan ascites, ikterus, koagulationsstörning och/eller centralnervösa störningar utvecklas. Hepatisk encephalopati kan orsakas av akut eller kronisk leversjukdom samt vid portacavashunt. Detta yttrar sig i form av centralnervösa störningar. Den troliga orsaken är att toxiner resorberas från tarmen och transporteras via blodet till CNS. På grund av den nedsatta funktionen i levern eller kärlshunten sker ingen avgiftning och toxiner finns kvar i blodomloppet.

Laboratorieundersökningar Blodprov avseende hematologi, leverenzymer, gallsyror, serumproteiner. Röntgen och ultraljudsundersökning av buk. Leverbiopsi. Detta ger definitiv diagnos avseende leverförändring. Det görs sällan i det akuta stadiet.

BEHANDLING

Understödjande behandling med intravenös vätsketillförsel. Antibiotikabehandling är indicerad vid misstänkt kolangiohepatit samt vid risk för hepatisk encephalopati. Antibiotika skall ha penetrans till lever och galla samt ej vara levertoxiskt. Alternativa antibiotika vid kolangiohepatit är ampicillin, amoxicillin, cefalexin eller enrofloxacin. Vid hepatisk encephalopati har metronidazol eller neomycin rekommenderats. Beroende på hur grava symtomen är kan kompletterande behandling med diuretika, antiinflammatoriska läkemedel och vitamin K vara indicerat. Lämplig diet. Lactulos vid hepatisk encephalopati.

Källor till lever 1. Thomas, DA, Simspon, J.W. och Hall, E.J (Eds) (1996). Manual of Canine&Feline

Gastroenterology. BSAVA. S.191-220. 2. Ettinger SJ., Feldman EC. (Eds) (2000). Textbook of Veterinary Internal Medicine. Eds.:, 5th

edition. W.B. Saunders Company. s.1326-1337.

EXOKRINA PANKREAS Sjukdomar i exokrina pankreas kan indelas i akut/kronisk pancreatit och exokrin pancreasinsufficiens (EPI). Pankreasvätska, innehållande digestionsenzymer, produceras och transporteras till duodenum efter inverkan av intag av föda samt även i avsaknad av föda. Processen är beroende av neurologiska och hormonella mekanismer. Med akut pancreatit avses inflammation med akut insättande och lindriga eller inga kvarvarande patologiska förändringar efter tillfriskande. Med kronisk pancreatit avses kvarvarande inflammatorisk sjukdom med irreversibla morfologiska förändringar samt permanent funktionsnedsättning. Med EPI avses nedsatt eller upphörd produktion av digestionsenzymer vilket leder till malabsorption från tarmen.

ETIOLOGI

Orsak till spontan pancreatit hos hund och katt är oftast okänd. Faktorer som kan utveckla pancreatit är nutritionella, läkemedel, toxiner, obstruktion av pankreasgångar, reflux av duodenalvätska till pankreasgångar och trauma.


51

Hos katt kan pancreatit utvecklas på grund av reflux av galla orsakat av infektion i gallvägarna. Kronisk lindrig interstitiell pancreatit hos katt ses ofta i kombination med kolangiohepatit, tarmsjukdom eller nefrit. Dessa sjukdomar har ofta större klinisk betydelse än pankreatiten. Det är okänt om infektion orsakad av bakterier, virus, parasiter är den primära orsaken till pankreatit, då pancreatit ofta förekommer som en del i en generell sjukdom. EPI orsakas vanligen av atrofi av acinära pankreas, mindre vanligt är kronisk pankreatit och neoplasi. EPI är ovanligt hos katt.

DIAGNOSTIK

Anamnes/klinisk undersökning Akut pancreatit Ofta ses akut förlopp med slöhet, anorexi, kräkning, feber, buksmärta, ibland chocksymtom. På katt ses vanligen feber, buksmärta, sporadiska kräkningar. EPI Ofta ses viktsförlust med normal eller ökad aptit. Stora avföringsmängder med varierande lös konsistens. Dålig pälskvalitet.

Laboratorieunderökningar § Röntgen och ultraljudsundersökning av buk. § Blodprov avseende hematologi, leverenzymer, kreatinin, glukos, pankreasenzymer-amylas, lipas,

TLI (trypsin-like immunoreactivity). § Amylas och lipas är ej specifikt för diagnostik av pancreatit. Förhöjda värden ses även vid andra

onormala tillstånd bl.a. i mag-tarmkanalen, leversjukdom. § Förhöjda värden av TLI är mer specifikt för pancreatit, ffa hos katt. § Vid EPI ses sänkta värden av TLI. § Avföringsprov vid misstänkt EPI.


Akut pancreatit: Korrigering av vätske- och elektrolytbalansen. Vid kräkning bör per oralt intag av vatten och föda undvikas. Antibiotikabehandling ges ofta vid akut pankreatit som skydd mot eventuell sepsis, även om bakteriell infektion som orsak ej är säkerställd. Alternativa antibiotika är fluorokinoloner samt trimetoprim-sulfa som penetrerar bra till pankreas. Smärtstillande. Lämplig diet. EPI Supplement av pancreasenzymer, lämplig diet. Antibiotikabehandling vid EPI på grund av SIBO (small intestinal bacterial overgrowth) är sällan indicerat.

Källor till pankreas 1. Ettinger SJ., Feldman EC. (Eds) (2000). Textbook of Veterinary Internal Medicine. Eds.:, 5th

edition. W.B. Saunders Company. s. 1345-1367 2. Thomas, DA, Simspon, J.W. och Hall, E.J (Eds) (1996). Manual of Canine & Feline

Gastroenterology. BSAVA. s. 171-190.


52

VIII. PERIOPERATIV ANTIBIOTIKAANVÄNDNING

Med perioperativ antibiotikaanvändning avses antibiotika som ges före, under och efter kirurgiska ingrepp mot kända eller förväntade patogener. Antibiotika i profylaktiskt syfte ges preoperativt för att förhindra uppkomst av postoperativa infektioner medan antibiotika i terapeutiskt syfte tillförs pre- intra- och postoperativt för att bota en redan etablerad infektion. Ibland är gränsen mellan profylax och terapi flytande som t ex vid öppen, komplicerad fraktur. Redan inledningsvis skall understrykas att antibiotika aldrig får ersätta god aseptik inom kirurgin utan skall endast vid behov och på klara indikationer vara ett komplement till denna.

ALLMÄNNA PRINCIPER FÖR INFEKTIONSPROFYLAX Att förhindra uppkomst av postoperativa sårinfektioner är det primära målet för den kirurgiska aseptiken (1, 2, 3, 5, 6, 8, 9).

PATIENTFÖRBEREDELSER

Eventuell preoperativ infektion hos patienten skall om möjligt vara färdigbehandlad före operationen. Patienten skall förberedas för operationen genom noggrann rakning, tvättning och desinfektion av operationsområdet. Operationsområdet skall dukas in så att det skyddas mot kontamination från angränsande kroppsdelar. För indukning bör material som ger en bakterie- och vätsketät barriär väljas (9).

OPERATIONENS GENOMFÖRANDE

Kliniken bör ha fasta rutiner för omklädning för tillträde till operationsavdelningen, preoperativ handtvätt, operationsklädsel och arbetsordning i operationssalen. Antalet personer i operationssalen bör vara så litet som möjligt och allt onödigt spring bör undvikas. Instrumentarier skall vara autoklaverade eller på annat sätt steriliserade. Implantat skall hållas övertäckta tills de skall användas. Operatören skall eftersträva en atraumatisk kirurgisk teknik för att undvika devitalisering av vävnaderna vilket bl. a innebär försiktig vävnadshantering, undvikande av långvarigt mekaniskt tryck från t ex sårhakar särskilt i ischemisk vävnad samt noggrannhet med hemostas och vävnadsapproximering. Det är också viktigt att inte i onödan deponera kroppsfrämmande material i operationssåret som t ex suturmaterial samt att valet av sådana material görs med omsorg för att minska risken för postoperativa sårinfektioner. Operationsavdelningens lokaler skall hållas rena och desinficerade enligt fastlagda rutiner och en god ventilation skall sörja för att minska mängden bakteriebärande partiklar i luften. Inom humankirurgin rekommenderas att luften i en konventionell operationssal byts 16- 20 gånger per timme (9).

POSTOPERATIV VÅRD

Postopertivt övervakas patienten genom att status inklusive kroppstemperatur följs kontinuerligt. Patienten skall tillföras adekvat vätske- och näringsbehov, sår och eventuella dräner och bandage skall vårdas och bytas så att de alltid är rena. Vid behov tas blodprover, bakteriologiska svabbprover, aspirat för odling eller cytologisk undersökning eller görs röntgenkontroller för att upptäcka misstänkta infektionshärdar. Vårdavdelningens lokaler skall hållas rena och desinficerade enligt fastlagda rutiner.


53

ALLMÄNNA PRINCIPER FÖR ANTIBIOTIKAPROFYLAX I SAMBAND MED KIRURGI

KLASSIFICERING AV KIRURGISKA SÅR

Alla kirurgiska sår är mer eller mindre kontaminerade och risken för en postoperativ sårinfektion beror bl. a på graden av denna kontamination i operationsområdet. På 1960-talet presenterades en klassificering av kirurgiska sår i fyra grupper. Denna indelning är till stor hjälp vid bedömning av sårinfektionsrisken och därmed behovet av antibiotikaprofylax eller antibiotikaterapi. Den genomsnittliga andelen av samtliga kirurgiska sår som blir infekterade anges till cirka 5 % (1, 2, 3, 5, 6, 8, 9). a. Rena sår utgör mer än hälften av alla sår inom smådjurskirurgin. De definieras som atraumatiska

sår i icke infekterad vävnad med obruten aseptik och utan att luminala organ öppnas. Preoperativ antibiotikaprofylax är endast indicerad om operationen beräknas ta mer än 1.5-2 timmar.

b. Rena-kontaminerade sår avser sådana ingrepp där luminala organ öppnas men läckaget av innehåll från dessa är minimalt. Mycket små avbrott i aseptiken kan förekomma t ex stickhål i operationshandsken. Antibiotikaprofylax kan vara befogad särskilt om operationen beräknas ta lång tid.

c. Kontaminerade sår innefattar färska traumatiska sår och öppna frakturer yngre än 4-6 timmar och operationer där gastrointestinalkanalen, lever- och gallgångar, lunglober eller urogenitalia öppnas i närvaro av infektion i dessa organ och/eller om kraftigt läckage förekommer från sådana organ. Större avbrott i aseptiken kan förekomma. Operationsområdet betraktas inte som infekterat initialt. Antibiotikaprofylax är indicerad. I vissa fall är denna att betrakta som tidigt insatt terapi snarare än profylax som t ex vid öppen fraktur.

d. Orena sår innebär att operationsområdet redan är infekterat vid tidpunkten för operation. Här återfinns t ex gamla bitskador med mycket omfattande vävnadstrauma, svåra och kraftigt traumatiserade öppna frakturer eller peritonit orsakad av läckande och infekterade viscera. I denna situation inleds antibiotikaterapi.

BAKTERIOLOGI

Bakterier som orsakar kirurgiska infektioner är antingen av endogent (patientens egen normala eller på kliniken förvärvade flora) eller exogent ursprung (från personal eller luft). De kirurgiska sårinfektionerna uppstår som regel i direkt anslutning till operationen (intraoperativt) och mer sällan efter operationens avslutande (9). De bakterier som vanligen orsakar postoperativa sårinfektioner inom smådjurskirurgin är Staphylococcus spp., i samband med såväl ytliga som djupa sårinfektioner samt E. coli, Pasteurella spp. (ffa katt) och Bacteroides spp. (anaerob) i samband med djupare sårinfektioner (1, 2, 3, 6, 7, 8).

VAL AV PREPARAT

Antimikrobiellt spektrum Det läkemedel man väljer för sin antibiotikaprofylax bör vara verksamt mot de flesta av de bakterier som vanligen orsakar postoperativa sårinfektioner enligt ovan. Att försöka eliminera alla potentiellt patogena bakterier är normalt inte nödvändigt (1, 2, 3, 4, 7, 8, 9 ).

Farmakokinetik och farmakodynamik Syftet med antibiotikaprofylax är att understödja patientens egen försvarskraft under själva operationen så att eventuell kontamination inte utvecklas till infektion. Det preparat som används skall därför tillföras tidsmässigt och i sådan dos att adekvata koncentrationer i blod, vävnader och vävnadsvätskor upprätthålls just under operationen och en kort tid efter. Då preparat med kort halveringstid (< 1 h) används (t ex cefalosporiner och penicilliner) kan ytterligare en dos ges särskilt om


54

operationen tar lång tid (> 3 h, jämför nedan om profylaxens längd) (1, 2, 3, 4, 7, 8, 9).

Dos och administrationssätt Profylaxdosen bör normalt vara lika stor som rekommenderad dos för behandling. Vid nedsatt njurfunktion behövs ingen dosreduktion om enkeldosförfarande tillämpas. Traditionellt ges profylaxen intravenöst vanligen i anslutning till induktionen av anestesin. Antibiotikaprofylaxen kan också administreras intramuskulärt eller subkutant så att adekvata koncentrationer finns i vävnaderna vid operationens start (1-2 timmar före ingreppet beroende på preparat och administrationssätt). Att ge antibiotikaprofylax oralt är sannolikt mindre aktuellt inom veterinärkirurgin men vill man av någon anledning göra detta måste preparat med hög biotillgänglighet väljas och tillföras 2 timmar före ingreppet förutsatt att patienten har normal mag- och tarmfunktion (1, 2, 3, 4, 7, 8, 9).

Profylaxens längd Antibiotikaprofylaxen skall inte utsträckas i tiden. 1-3 injektioner under 24 timmar anses i dag fullt tillräckligt. Kliniska studier på ffa. människa visar inte på högre frekvens postoperativa infektioner efter 24 timmars antibiotikaprofylax jämfört med 5 dagars postoperativ antibiotikabehandling. Tvärtom anses risk föreligga för rubbningar i patientens normalflora med kolonisering av antibiotikaresistenta stammar om profylaxen utsträckes i tid såväl preoperativt som postoperativt (1-4, 7-9). Ett undantag inom smådjurskirurgin utgör insättande av höftledsprotes. Det internationella protokollet föreskriver här att patienten tillförs antibiotika i profylaktiskt syfte tills dess man har erhållit negativt bakteriologiskt svar på det svabbprov som man tagit från höftleden i samband med operationen.

Olika preparat för profylax respektive terapi Normalt bör man välja olika preparat för profylax respektive terapi för att minska risken för resistensutveckling. Tillämpas denna regel minskar även risken för att profylaxtiden av misstag förlängs (9).

Övriga hänsynstaganden Övriga hänsynstaganden vid valet av preparat för antibiotikaprofylax är toxicitet, biverkningar, effekt i kliniska studier och kostnad.

INDIKATIONER FÖR ANTIBIOTIKAPROFYLAX INOM SMÅDJURSKIRURGIN Indikationerna för antibiotikaprofylax inom smådjurskirurgin är få och ges vid ingrepp som medför stor risk för infektionskomplikationer eller där konsekvenserna av en infektion är katastrofala som vid insättande av höftledsprotes. Vidare kan det vid operationer som beräknas ta mycket lång tid eller vid operationer på högriskpatienter vara motiverat att ge antibiotikaprofylax. Nedan anges exempel på operationer och/eller tillstånd där antibiotikaprofylax är motiverad inom smådjurskirurgin: § tandbehandlingar speciellt i samband med annan kirurgi och/eller vid samtidig endokardit

eller endokarditrisk § operationer i esophagus § vissa operationer i gastrointestinalkanalen t ex resektioner § gallgångskirurgi vid infektion i dessa § lunglobsexstirpation särskilt vid infektion i luftvägarna § perinealbråcksoperation § höftledsprotes § komplicerad fraktur § omfattande ledfraktur eller neurokirurgi § långvariga operationer (>1.5-2 h) § operationer på högriskpatienter med nedsatt immunförsvar (t. ex. patienter som är


55

allmänt nedsatta, som har en endokrinologisk sjukdom, hjärt-, lung-, lever eller njursjukdom eller pyodermipatienter)

Alternativa preparat för profylax som kan rekommenderas är för: 1. Ortopedisk kirurgi och mjukdelskirurgi

a) Cefalotin 20-30 mg/kg kroppsvikt intravenöst i samband med induktion av anestesin. Samma dos kan upprepas 1-2 gånger under högst 24 timmar med 8-12 timmars dosintervall. b) Ampicillin 25-50 mg/kg kroppsvikt intravenöst i samband med induktion av anestesin eller

intramuskulärt cirka en timme före planerat ingrepp. Samma dos kan upprepas 1-2 gånger under högst 24 timmar med 8-12 timmars dosintervall.

c) Amoxicillin 15 mg/kg kroppsvikt subkutant cirka två timmar före planerat ingrepp. Samma dos kan upprepas 1-2 gånger under högst 24 timmar med 8-12 timmars dosintervall

d) Bensylpenicillin 20 mg/kg kroppsvikt intramuskulärt cirka en timme före planerat ingrepp. Samma dos kan upprepas 1-2 gånger under första dygnet postoperativt.

e) Kloxacillin 20-30 mg/kg kroppsvikt intravenöst i samband med induktion av anestesin. Samma dos kan upprepas 1-2 gånger under högst 24 timmar med 8-12 timmars dosintervall. Detta preparat är att betrakta som ett rent stafylokockantibiotikum och kan bl. a från resistensutvecklingssynpunkt vara ett intressant alternativ. Preparatet rekommenderas i internationell referenslitteratur i samband med ortopedisk kirurgi (1).

2. Höftledsprotes a) Cefalotin 30-35 mg/kg kroppsvikt intravenöst i samband med induktion av anestesin. Samma

dos ges ytterligare 2 gånger första dygnet, därefter 2 gånger dagligen tills dess att negativt bakteriologiskt svar erhållits på det svabbprov som togs från höftleden i samband med operationen.

BEHANDLING AV POSTOPERATIVA INFEKTIONER

BAKTERIOLOGISK ODLING

Inom humankirurgi rekommenderas att bakteriologisk odling med art- och resistensbestämning görs innan antibiotikaterapi inleds. Motivet för detta är den tilltagande frekvensen av resistenta bakteriestammar (9). Om man av olika orsaker väljer att påbörja behandlingen av en postoperativ infektion enbart på kliniska indikationer så är en bakterieodling värdefull för att i ett senare skede kunna byta till preparat som bättre svarar mot bakterie- och resistensbestämningen.

ANTIBIOTIKAVAL, DOS, BEHANDLINGSTID OCH ADMINISTRATIONSSÄTT

Valet av preparat styrs antingen av kunskapen om sannolika patogener i organsystemet i fråga och/eller resultatet från en bakteriologisk odling. De olika antibiotikagruppernas antimikrobiella spektra skall tjäna som ledning vid preparatvalet. Doser och behandlingstider framgår av FASS VET, FASS samt nationell och internationell referenslitteratur. Beträffande behandlingstidens längd kan generellt sägas att behandling bara bör pågå tills tecken på infektion inte längre föreligger. I vissa fall rekommenderar läkemedelstillverkaren att behandling bör pågå en viss tid efter symptomfrihet. Administrationssätt är avhängigt sådana faktorer som t ex patientens mag- och tarmfunktion, möjlighet att ge en viss beredningsform till visst djurslag och kostnader för behandlingen.

LOKALA FÖRESKRIFTER FÖR PERIOPERATIV ANTIBIOTIKAANVÄNDNING Varje klinik bör ha skriftliga instruktioner för den perioperativa antibiotikaanvändningen, vilka regelbundet uppdateras. Instruktionerna bör omfatta indikationer, preparatval, doser, administrationssätt samt rutiner för bakteriologisk art- och resistensbestämning vid profylax mot, samt behandling av postoperativa infektioner.

Källor till perioperativ antibiotikaanvändning 1. Harari J: Surgical Complications and Wound Healing in the Small Animal Practice. WB Saunders


56

1993, pp 293-305 2. Rosin E, Dow SW, Daly WR, Petersen SW, Penwick RC: Surgical wound infections and use of

antibiotics, i Slatter DH (ed): Textbook of Small Animal Surgery, andra uppl., volym 1, WB Saunders 1993, pp 84-94

3. Fossum TW et al: Small Animal Surgery. Mosby 1997, pp 57-63 4. Nordbring F: Antibiotika och Kemoterapi. Almqvist och Wiksell, femte uppl. 1991, pp 235-242 5. Lipowitz AJ et al: Complications in Small Animal Surgery. Williams and Wilkins 1996, pp 1-6,

563-598 6. Wendelburg K: Surgical wound infection, i Boyrab MJ (ed): Disease Mechanisms in Small Animal

Surgery, andra uppl., Lea and Febiger 1993, pp 54-65 7. Riviere JE, Vaden SL: Antimicrobial Prophylaxis, i Boyrab MJ (ed): Disease Mechanisms in Small

Animal Surgery, andra uppl., Lea and Febiger 1993, pp 66-69 8. Wilcke JR: Use of Antimicrobial Drugs to Prevent Infections in Veterinary Patients. Prob Vet Med

1990, 2:298-312 9. Information från Läkemedelsverket, årgång 9, nr 7, november 1998, pp 13-44


57

BILAGA I: ANTIBIOTIKABEHANDLING AV ÖGONSJUKDOMAR HOS HUND OCH KATT

Av: Inger Linderoth, Chef.vet., specialistkompetens i hundens och kattens sjukdomar, panelmedlem i SSVO. Karlstad Smådjurssjukhus, Stallplatsvägen 2, 654 65 Karlstad.

INLEDNING Infektionssjukdomar i och runt ögonen kan delas upp i flera grupper: Yttre: Blefarit, konjunktivit, keratit, ulcera. Inre: Uveit Adnexa: Retrobulbärabscess, dacryocystit.

DIAGNOSTIK Anamnesen är mycket viktig. Trauma, drag, rök, damm är vanliga orsaker. Allmäntillstånd, aptit och törst kan vara ledtrådar. Om det finns fler djur hemma. När det gäller speciellt katter kan det vara mycket viktigt att veta om katten kommer från ett katteri där smittrycket kan vara större än vanligt. Vaccinationsstatus är nödvändigt att veta. Allmän klinisk undersökning. Många ögonproblem är ett symptom på allmän sjukdom. Den speciella ögonundersökningen börjar på avstånd. Titta noga på hur ögonen ser ut i förhållande till varandra, dess läge och riktning. Därefter inspekteras respektive öga i vanlig belysning och starkljus med spaltlampa och oftalmoskop. Innan man manipulerar ögonen ska Shirmer Tear Test utföras. Bakterieodling är nästa steg. Om det är mycket infekterat sekret runt ögat kan det värsta försiktigt avlägsnas innan odlingen tas direkt från det önskade området. En steril liten provtagningstopps används för att undvika kontamination från omgivande vävnad. Den ska vara fuktad med NaCl eller helst anrikningsbuljong då bakterierna är känsliga för uttorkning. Anrikning kan behövas då det finns en hel del baktericida och bakteriostatiska substanser i tårvätskan. Stor risk för negativa svar annars. Gramfärgning är utmärkt då det ger snabb vägledning. Efter det övriga tester som lokalbedövning, cytologi prov, fluorescintest, tårkanalspolning och tryckmätning.

ETIOLOGI OCH BEHANDLING Blefarit orsakas ofta av Staphylococcus intermedius eller koagulasnegativa stafylokocker.(1). Konjunktivit på hund är oftast inte primärt bakteriell. Drag, rök, allergi, främmande kropp eller för låg tårproduktion utlöser ofta problemen. Viktigt är därför att ta upp en noggrann anamnes. Om den är bakteriell är orsaken ofta Staphylococcus spp.(1). För lokalbehandling av okomplicerade infektioner, exempelvis blefarit och konjunktivit, finns fusidinsyra och kloramfenikol. För speciella lokala infektioner behandlas de efter resistensbestämning. Hos katt är det inte ovanligt med konjunktiviter orsakade av Chlamydophila felis (tidigare Chlamydia). Den behandlas med klortetracyklin eller kloramfenikol lokalt. Om allvarlig klamydofilainfektion föreligger på en eller flera katter i en besättning kan allmän behandling med tetracykliner, kloramfenikol eller erytromycin vara nödvändig. Det som är av allra största vikt när det gäller att förebygga och behandla Klamydofila i kattbesättningar är att hålla stressnivån låg, d.v.s. inte ha för många katter tillsammans och se till att hygienen är extremt god. Detta gäller även för virussjukdomar. Pseudomonas kan behandlas med neomycin+polymyxin B.


58

Keratit kan vara bakteriell men är oftast av mekanisk eller immunologisk karaktär. Hos katt förekommer herpesorsakad keratit. Där kan nämnas att aciklovir eller interferonlösning kan användas även om de inte är antibiotika. Keratit och låg tårproduktion kan behandlas med cyklosporin. Ulcera har ofta traumatisk orsak men bakterier är många gånger primärt eller sekundärt inblandade. T.ex. stafylokocker, streptokocker, Pseudomonas aeruginosa eller Proteus spp.(1). Ytliga sår behandlas som en okomplicerad infektion enligt ovan. Djupa stromala eller smältande sår däremot kräver intensivutryckning med bakterieodling och behandling enligt resistensbestämning, ibland i kombination med konjunktivallambå eller acetylcystein. Uveit kan utlösas av en mängd olika orsaker (1). På hund kan den primärt vara bakteriellt utlöst av t.ex. Borrelia eller Leptospira. Men även immunmedierad t.ex. av katarakt (frisättning av linsproteiner), metabolisk t.ex. av diabetes, parasitär t.ex. av Toxocara. Virus t.ex. Herpes eller Valpsjuka. Protozoer t.ex. Toxoplasma eller Leishmaniasis. Men även toxinemi av pyometra, neoplasi och trauma kan vara orsak. På katt är de infektiösa orsakerna FIV, FIP, FeLV och Toxoplasma vanligast, men trauma, neoplasi och linsinducerad uveit förekommer också. Lindrig uveit behandlas lokalt med kloramfenikol därför att det penetrerar bra genom cornea.(1). Tillsammans med lokal dexametason eller prednisolon. Trots att de flesta orsaker till uveit inte är bakteriell behandlas uveit ofta med ampicillin eller amoxcillin därför att en allmänsjukdom som behöver antibiotikaskydd ofta är grundorsak. Om det finns en känd bakteriell orsak används annan antibiotika enligt resistensbestämning. Det viktigaste är dock att behandlingen kompletteras med allmän prednisolonbehandling på grund av den inflammatoriska reaktionen. Även lokal NSAID och atropin är indicerat i vissa fall. Toxoplasmauveit på katt behandlas med klindamycin eller trimetroprim-sulfa. Retrobulbärabscess och dacryocystit kan båda vara orsakad av främmande kropp, men även av trauma eller övergrepp av närliggande infektioner. Ofta Grampositiva bakterier.(2). Dacryocystit behandlas lokalt enligt resistensbestämning eller med kloramfenikoldroppar. Orsaksbakterien till retrobulbärabscess är sällan känd. Enligt klinisk erfarenhet fungerar ofta amoxicillin-klavulansyra eller klindamycin allmänt tillsammans med prednisolonbehandling.

Källor 1. Veterinary Ophthalmology. Kirk N. Gelatt, Third edition, Lippinkott Williams &

Wilkins,1999. 2. Manual of Small Animal Ophthalmology. Simon M. Petersen-Jones and Sheila M.

Crispin, BSAVA ,1993


59

BILAGA II. ANTIBIOTIKAANVÄNDNING VID FÄSTINGBURNA SJUKDOMAR HOS HUND OCH KATT

Av: Anneli Bjöersdorff, Leg vet, Med dr Klinisk Mikrobiologi, Länssjukhuset, 391 85 Kalmar

INLEDNING De vanligaste fästingburna infektionerna hos hund och katt i Sverige är borrelios och granulocytär ehrlichios (1,2). Tick-borne encephalitis (TBE) har diagnosticerats ett fåtal gånger hos hund i Sverige (3). Andra infektioner som är fästingburna men som inte diagnosticeras ofta hos våra svenska katter och hundar är babesios, tularemi, bartonellos och olika rickettsioser (4,5). Huvudsaklig vektor för samtliga dessa infektioner är vår vanliga fästing Ixodes ricinus (6).

ETIOLOGI Både borrelios och ehrlichios orsakas av bakterier. Den i Sverige vanligaste borreliosen, ”Lyme borreliosis” orsakas av flera olika arter av Borrelia som hör till Borrelia burgdorferi sensu lato komplexet. D v s Borrelia burdorferi sensu stricto, Borrelia garinii och Borrelia afzelii. Borreliabakterier är rörliga, spiralformade spiroketer som går att odla in vitro i speciella näringsmedia. Ehrlichiabakterier däremot är kockoida, strikt intracellulära rickettsier som endast går att propagera i cellkulturer. Den ehrlichiaart som infekterar hund och katt i Sverige tillhör gruppen Ehrlichia phagocytophila och orsakar granulocytär ehrlichios. Värt att uppmärksamma är att den hundpatogena arten E. canis som ofta nämns i litteraturen inte förekommer naturligt i Sverige. Däremot kan E. canis naturligtvis påträffas hos infekterade importerade hundar eller hundar återvändande från södra Europa. Till skillnad från borrelios och ehrlichios orsakas TBE av ett virus, Tick-Borne Encephalitis-virus.

DIAGNOSTIK Diagnoserna borrelios, granulocytär ehrlichios och TBE baseras på anamnes och kliniska fynd samt styrks med hjälp av serologi. Parade serumprover krävs för påvisande av diagnostisk (fyrfaldig) titerförändring. Akut granulocytär ehrlichios kan också fastställas genom påvisande av ehrlichiainklusioner i granulocyter i blodutstryk. I forskningssammanhang används även PCR-teknik (påvisande av genusspecifik nukleinsyra) och odlingar för att säkerställa diagnoserna borrelios och ehrlichios. Stor noggrannhet krävs vid fastställandet av diagnoserna ehrlichios och borrelios eftersom seroprevalensen är hög i stora delar av Sverige. En antikroppstiter visar enbart att djuret varit i kontakt med det aktuella smittämnet och behöver inte betyda att djuret insjuknat av smittämnet. Ehrlichia- och borrelia infektioner kan vara självavläkande. Enbart förekomst av seropositivitet hos ett djur indikerar alltså inte antibiotikabehandling.

BEHANDLING Förstahandsantibiotika vid borrelios och granulocytär ehrlichios hos hund och katt är doxycyklin p.o. (10 mg/kg x1). Behandling bör pågå i ca 3 veckor (7,8). Noggrann uppföljning av behandlingen rekommenderas. Beroende på effekt kan behandlingstiden ibland behöva utsträckas till totalt 6–8 veckor. Observera att det är av största vikt att den totala användning av tetracyklinpreparat begränsas på grund av tetracyklinets förmåga att selektera fram en bakterieflora med plasmidburen resistens. Ehrlichiabakterier är känsliga för doxycyklin, rifampin och vissa kinoloner. Borreliabakterier är i sig känsliga för penicillin men eftersom borreliainfekterade djur ofta har ledassocierade symptom eller allmänsymptom kan en disseminerad borreliainfektion därmed misstänkas. Vid dessa tillfällen bör antibiotika med bättre penetreringsförmåga än penicillin


60

användas (9-11). Dubbelinfektion med E. phagocytophila och B. burgdorferi förekommer också. Doxycyklin har bra förmåga att penetrera intracellulärt samt att fördela sig i olika vävnader bl.a. in i CNS, på grund av sin goda fettlöslighet (12). Valpar med diagnosticerad borrelios behandlas i första hand med fenoximetylpenicillin eller amoxicillin i 2–4 veckor. Amoxicillin kan på grund av den goda absorptionen vara att föredra. I andra hand används doxycyklin (5–10 mg/kg x1) även till valpar. Vid granulocytär ehrlichios hos valpar är doxycyklin förstahandsalternativet. Risken för emaljhypoplasi och missfärgning av tänderna anses som liten vid användning av doxycyklin i jämförelse med tetracyklin och ska vägas mot risken av en allvarlig infektion (13). Vanligaste biverkningarna vid doxycyklinbehandling är illamående och kräkningar. För att undvika detta kan doxycyklin ges tillsammans med foder. Samtidig fodergiva påverkar inte upptaget av doxycyklin. Till hundar med akut granulocytär ehrlichios och kraftigt påverkat allmäntillstånd vill man gärna ge doxycyklin i.v. Men de doxycyklinberedningar för infusion (registrerade eller licenspreparat) som för närvarande finns att tillgå innehåller povidon. Povidon stimulerar till histaminfrisättning vilket i sin tur kan orsaka övergående men allvarliga biverkningar hos hund (14,15). Flera svenska veterinärkollegor har erfarit biverkningar som apné, chocktillstånd och hög feber vid behandling av hundar med povidoninnehållande beredningar. Alternativ till injektion av doxycyklin är oral giva av doxycyklin vilket ger maximal plasmakoncentration efter ca 4 timmar. Ett annat alternativ är att vid allvarliga tillstånd inleda behandlingen med en subkutan injektion av enrofloxacin (5 mg/kg) vilket ger maximal plasmakoncentration inom 2 timmar. Enrofloxacin har visat sig ha effekt vid behandling av akut monocytär ehrlichios och nyligen rapporterades att granulocytära ehrlichia är känsliga för flera olika kinoloner nära besläktade med enrofloxacin (16,17). I en pilotstudie utförd 1994-1998 behandlades 29 hundar, med diagnosen granulocytär ehrlichios, med imidocarbdipropionat. Dessa hundar hade behandlats en eller flera gånger med doxycyklin utan att bli helt bra. Studien visade att flertalet av dessa hundar svarade positivt på imidocarbdipropionatbehandling. Behandling med imidocarbdipropionat kan vara ett alternativ vid behandling av verifierad ehrlichios hos hund när hunden enbart delvis svarat på konventionell doxycyklinbehandling (18).

PROFYLAX Det är viktigt att under fästingsäsongen inspektera djuren dagligen avseende fästingförekomst och att snarast ta bort ev. fästingar. I fästingtäta områden i Sverige och framförallt vid resa söderut i Europa bör hundar och katter skyddas mot fästingar med hjälp av fästingrepellerande och fästingdödande preparat (19).

Källor 1. Egenvall A, Hedhammar A, Olson P, Bjöersdorff A: Fästingburna infektioner hos hund i

Sverige. Tick-borne infections of dogs in Sweden. Svensk Veterinärtidning 1994, 46:321-327, 329.

2. Artursson K, Malmqvist M, Olsson E, Bjöersdorff A, Eklund M, Gunnarsson A: Diagnostik av borrelios och granulocytär ehrlichios hos häst, hund och katt i Sverige. Diagnosis of borreliosis and granulocytic ehrlichiosis of horses, dogs and cats in Sweden. Svensk Veterinärtidning 1994, 46:331-336.

3. Lindblad G: Ett fall av fästingburen encephalit hos hund. Medlemsblad för Sveriges Veterinärförbund 1960, 12:416-417.

4. Gustafson BW, DeBowes LJ: Tularemia in a dog. Journal of the American Animal Hospital Association 1996, 32:339-341.

5. Breitschwerdt EB, Kordick DL: Bartonella infection in animals: carriership, reservoir potential, pathogenicity, and zoonotic potential for human infection. Clinical Microbiology Reviews 2000,


61

13:428-438. 6. Jaenson TGT, Talleklint L, Mejlon H: Sjukdomsöverförande fästingar i Sverige. Disease-

transmitting ticks in Sweden. Svensk Veterinärtidning 1994, 46:343-349. 7. Egenvall A, Hedhammar Å, Bjöersdorff A: Clinical features and serology of 14 dogs affected

by granulocytic ehrlichiosis in Sweden. Veterinary Record 1997, 140:222-226. 8. Bjöersdorff A, Svendenius L, Owens JH, Massung RF: Feline granulocytic ehrlichiosis - a

report of a new clinical entity and characterisation of the infectious agent. Journal of Small Animal Practice 1999, 40:20-24.

9. Hovius KE, Stark LA, Bleumink-Pluym NM, van de Pol I, Verbreek-de Kruif N, Rijpkema SG, Schouls LM, Houwers DJ: Presence and distribution of Borrelia burgdorferi sensu lato species in internal organs and skin of naturally infected symptomatic and asymptomatic dogs, as detected by polymerase chain reaction. Veterinary Quarterly 1999, 2:54-58.

10. Läkemedelsverket: Behandling av och profylax mot fästingöverförda infektioner - Rekommendationer. Information från Läkemedelsverket 1998, 2:9-20.

11. Wormser GP, Nadelman RB, Dattwyler RJ, Dennis D, Shapiro ED, Steere AC, Rush TJ, Rahn DW, Patricia K, Persing DH, Fish D, Luft BJ: Practice guidelines for the treatment of lyme disease. Clinical Infectious Diseases 2001, 31:1-14.

12. Barza M, Brown RB, Shanks C, Gamble C, Weinstein L: Relation between lipophilicity and pharmacological behaviour of minocycline, doxycycline, tetracycline, and oxytetracycline in dogs. Antimicrobial Agents and Chemotherapy 1975, 8:713-720.

13. Grossman ER, Walchek A, Freedman H, Flanagan C: Tetracyclines and permanent teeth: the relation between dose and tooth colour. Pediatrics 1994, 47:567-570.

14. Rohner K, Demuth D: Unerwunschte Tierarzneimittelwirkungen. Schweizer Archiv für Tierheilkunde 1994, 136:309-312.

15. Immelman A, Dreyer G: Oxytetracycline plasma levels in dogs after intramuscular administration of two formulations. Journal of the South African Veterinary Association 1981, 52:191-193.

16. Kontos VI, Athanasiou LV: Use of enrofloxacin in the treatment of acute canine ehrlichiosis. Canine Practice 1998, 23:10-14.

17. Horowitz HW, Hsieh TC, Aguero-Rosenfeld ME, Kalantarpour F, Chowdhury I, Wormser GP, Wu JM: Antimicrobial susceptiblity of Ehrlichia phagocytophila. Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2001, 45:786-788.

18. Egenvall A, Bjöersdorff A, Stavenborn M: Pilot study; Imidocarbdipropionate treatment of dogs with suspected "chronic granulocytic ehrlichiosis. Svensk Veterinärtidning 1999, 51:15-22.

19. Nilsson B, Malmgren L, Bonnett BN: Effekten av permetrin och fipronil spot-on mot fästingangrepp hos hund - jämförande fältförsök. Svensk Veterinärtidning 2001, 53:75-79.

Documents

ANTIBIOTIKAPOLICY FÖR HUND- OCH KATTSJUKVÅRD¶rbundet/Stadgar, regler mm... · TETRACYKLINER ... resistensförhållanden och farmakokinetik. ... MIC) uttryckt i µg/ml eller mg/L