Antibióticos: Herramienta para contribuir a su uso seguro · 2013-07-29 · Antibióticos: Herramienta para contribuir a su uso seguro Dr. Fernando González Medico Asistente –

Antibióticos: Herramienta para contribuir a su uso seguro

Dr. Fernando GonzálezMedico Asistente – SCEeI – Htal dePediatría “Prof. Dr.J.P.Garrahan” – CABA –Argentina

Modulo III

• Autoevaluación: Modulo I - II• Antibióticos – Alcohol• Revisión de la Evidencia• Modulo III• Modulo III

Modulo I – II: Practico

Autoevaluación: Modulo I – II

• Escenario 1:

Domingo (01:30 hs), invierno. Un padre primerizo (68 años) concurre refiriendo que a su mujer (19 años), le prescribieron Amoxicilina 500 mg cada 8 años), le prescribieron Amoxicilina 500 mg cada 8 hs, por fiebre y tos. La Sra. amamanta un lactante de 45 días de vida.

Pregunta: Esta contraindicada la amoxicilina durante la lactancia?


• Escenario 1:No

• Contraindicaciones: �RN – Lactantes con Galactosemia�Madres con TBC Activa o No Tratada�Madres VIH + (OMS?)

Drogas y Lactancia

�Madres VIH + (OMS?)�Madre HTLV�Madres Radioterapia�Madres Quimioterapia�Madres Adictas Drogas (Ilegales)

Taketomo 2009, 16 Ed

Antimicrobiano Concentraciónleche materna [mg/L]

Categoría

Metronidazol2 gr 45.8

Cloranfenicol500 mg, c 6 h, 6.1

Antimicrobianos y Lactancia

500 mg, c 6 h, 7 – 10 días

6.1

Eritromicina2 gr/dia

3.2

Tetraciclina2 gr/dia

0.4 - 2

Remington & Klein. Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant, 7th Ed


• Escenario 2:Miércoles (72 hs desde el inicio de la antibioticoterapia), 18:30 hs. El mismo padre, refiere que su mujer presenta dolor abdominal, refiere que su mujer presenta dolor abdominal, vómitos y diarrea con sangre, no pudiendo localizar al Obstetra (Cesárea?).

Pregunta: Debe continuar con la amoxicilina?


• Escenario 2:No


• Escenario 3:Viernes (5 días posteriores a la primer visita a su farmacia), 11:30 hs. El mismo padre, refiere que su hijo, presenta diarrea aguda (sin fiebre, ni vómitos), alimentándose como habitualmente. ni vómitos), alimentándose como habitualmente. No encuentra a su Pediatra y ni siquiera lo intenta con el Obstetra.

Pregunta: La amoxicilina que recibía la mama, seria la causa de la diarrea en el niño?


• Escenario 3:No


• Escenario 3:The Transfer of Drugs and Other Chemicals into Human Milk. Committee on Drugs. Pediatrics 2001;108:776-7892001;108:776-789


• Escenario 4:A los 2 semanas, concurre el mismo señor, refiriendo que su mujer e hijos están bien, aunque nunca encontró a los médicos de cabecera. Refiere que El, comenzó con resfrios, tos y fiebre iniciando terapia antimicrobiana cabecera. Refiere que El, comenzó con resfrios, tos y fiebre iniciando terapia antimicrobiana (automedicación) con Amoxicilina – Clavulánico. (no recuerda intervalo ni dosis). Desde hace 3 días, presenta diarrea acuosa (5 episodios diarios) y cólicos ocasionales

Pregunta: Debe suspender la amoxicilina


• Escenario 4:Si


• Escenario 5:• A las 8 semanas, el mismo “pobre hombre”,

concurre a su farmacia, refiriendo síntomas de infección urinaria (Ej: ardor miccional). Menciona infección urinaria (Ej: ardor miccional). Menciona que esta recibiendo cefalexina (nuevamente, no recuerda dosis, intervalo, etc) y su mujer cree que debe consultar con el Obstetra por el antecedente

Pregunta: Esta contraindicada la cefalexina?


• Escenario 5:No


• Escenario 6:Finalmente el pobre hombre, se encuentra con su medico clínico (6 meses después del Escenario 4). Su medico le sugiere que no reciba en el futuro, ningún antibiótico relacionado con penicilina (Ej: ampicilina, reciba en el futuro, ningún antibiótico relacionado con penicilina (Ej: ampicilina, amoxicilina, etc) ni cefalosporinas (Ej: cefalexina, cefaclor). El galeno propone no realizar ningún estudio complementario

Pregunta: Es evidencia suficiente para sugerir dicha conducta medica?


• Escenario 6:No


• Escenario 7:El señor en cuestión, le confía que tiene una amante de 21 años y le solicita Sildenafil. Como recibe cefalexina por una infección de piel (prescripta por otro galeno), le pregunta si debe (prescripta por otro galeno), le pregunta si debe tener alguna precaución? El cree que no hay interferencia medicamentosa entre ambos medicamentos.

Pregunta: Es correcta la afirmación del paciente?


• Escenario 7:Si


• Escenario 8:El mellizo del Señor, padece Insuficiencia Renal Crónica, en régimen de hemodiálisis (tres veces por semana). Estando internado, le pregunta al por semana). Estando internado, le pregunta al hermano, si deben ajustarse los beta –lactamicos (Ej: meropenem) según clearence de creatinina (Menor 10).

Pregunta: Es correcta la afirmación del paciente?


• Escenario 8:Si


• Escenario 9:Le confía a su hermano, que luego de recibir cefalotina EV, presento reacción anafiláctica (Fiebre, escalofríos, erupción, hipotensión arterial y dificultad respiratoria). Su medico le propuso y dificultad respiratoria). Su medico le propuso realizarse estudios específicos de alergia y no recibir beta – lactamicos, hasta conocer los resultados de las pruebas solicitadas.

Pregunta: Es correcta la sugerencia del galeno?


• Escenario 9:Si


• Respuestas:

1 2 3 4 5 6 7 8 9

No No No Si No No Si Si Si


• Escenario 10:Porque un Señor de 68 años, tiene esposa de 19 y amante de 21?

Grupos de Riesgo

Grupos de Riesgo

4 s 2 m 5 m 8 m

Amoxicilina 2 gr/día

Hospitalización

Fecha Bi T ALT (GPT)

AST (GOAT)

FAL

2 m 157 77 100

5 m 2.9 245 371 184

8 m 2.3 79 108 163

A: 0.003%AC: 0.017%

4 s 2 m 5 m 8 m

Amoxicilina 2 gr/día

Hospitalización

8 m 2.3 79 108 163

Antibióticos - Alcohol


Gentileza: Farm Ana María González

CYP231

Alcohol


Alcohol ADH

Acetal aldehído Acetato ALDH

US Pharm 2010;35(11):29-40

▲▼

Efecto Disulfiran

• Cefamandol• Cefoperazona• Cefotetan• Cloranfenicol• Griseofulvina• Griseofulvina• Isoniacida• Metronidazol• Nitrofurantoina • Sulfametoxazol• Sulfisoxasol

NO


IsoniacidaDapsona

Acetil – co A

Mayor Eliminación

Alcohol


• Mixing Antibiotics and AlcoholLast reviewed on October 23, 2012 By Robert H. Shmerling, M.D.Beth Israel Deaconess Medical Center Beth Israel Deaconess Medical Center Is it true you can't drink if you're taking an antibiotic?

Es cierto que no se puede tomar alcohol, si uno esta tomando antibióticos?


NO SI

MetronidazolTinidazolFurasolidona

Beta – lactamicosMacrólidos

FurasolidonaGriseofulvinaQuinacrina

Revisión de la Evidencia

“Enfermedades Infecciosas”Prevencion y TratamientoEl Rol del Farmaceutico

Colegio de Farmacéuticos de laProvincia de Santa Fe. 1er CirProvincia de Santa Fe. 1er Cir

Escenario 1

Paciente

Medico FarmacéuticoMedico Farmacéutico

Escenario 2

Paciente

FarmacéuticoMedico

Revisión de la EvidenciaAño Antibiótico Dosis

1997 Ampicilina Niños: 6.25 – 25 mg/kg/c/6 hsAdultos: 250 – 500 mg c/6 hs

2010 Ampicilina Niños: 6.25 – 25 mg/kg/c/6 hsAdultos: 250 - 500 mg c/6 hs

Enfermedades Infecciosas. Principios y Practica. Mandell, Douglas, Bennett

*Castellano#Ingles

Revisión de la EvidenciaAño Antibiótico Dosis

*1997 Amoxicilina

Amoxicilina - Clavulánico

Niños: 20 – 40 mg/kg/día (%3)Adultos: 250 – 500 mg c/8 hs

Niños: 6,6 – 13,3 mg/kg c/8 hsAdulto: 250 – 500 mg c/8 hsAdulto: 250 – 500 mg c/8 hs

#2010 Amoxicilina

Amoxicilina - Clavulánico

Niños: 20 – 90 mg/kg/día (% 3)Adultos: 500 – 2000 mg c/8 hs

Niños: 20 – 90 mg/kg/día (% 3)Adultos: 500 – 2000 mg c/8 – 12 hs

Enfermedades Infecciosas. Principios y Practica. Mandell, Douglas, Bennett

*Castellano#Ingles

Modulo III

• TMS• Macrólidos• Aminoglucosidos• Metronidazol• Metronidazol

Modulo III

• Trimetoprima – Sulfametoxazol (TMS)

ResistenciaEspectro Toxicidad$$$$Patrones de Resistencia

TMS vs Nuevos Antibióticos

Espectro ToxicidadResistenciaEspectro ToxicidadPatrones de Resistencia

Arch Intern Med 2003;163:402-410CID 2001;32:1698-1641

Espectro Toxicidad

Síntesis de Folato - TMS

S

Acido Para – Aminobenzoico + Pteridina

Acido Dihidropteroico

DihidropteroatoSintetasa

1/5

T

Acido Dihidrofolico

Acido Tetrahidrofolico

DihidrofolatoSintetasa

DihidrofolatoReductasa

PCP

TMS

• Indicaciones

OMS:

Shigella?

SAMR

OMS:EsencialPaíses

Subdesarrollados

TMS

• ContraindicacionesHipersensibilidad Sulfas – Trimetoprima

Porfiria – Anemia megaloblástica – Menores 2 m

• Precauciones

• Farmacocinética (PK): Distribución

Eficacia Terapia Antimicrobiana

Albumina

TMS

Bilirrubina

TMS

TMS

• Reacciones Adversos

SIDA

↑ Dosis ↑K

TMS - VIH


PCP: 2/3

1987

TMS

Arch Inter Med 1994;154:2402/02

TMS - VIH


1987

TMS

Arch Inter Med 1994;154:2402/02

TMS

TMS: RAM

• Anaphylactic reactions associated with trimethoprim. Bijl A.M.H et alClinical and Experimental Allergy 1998; 28 (510-512) (510-512)

TMS: RAM

• Resultados:Holanda 1981- 1995No: 13 pacientesProbables: 9Probables: 9

TMS: RAM

• Droga: Segura• Incidencia: Baja (Huésped Inmunocompetente)

• Fluorquinolonas: 2 – 3 veces Mayor

*RAM: Reacción Adversa Medicamentosa

NauseasVómitosDecaimiento

Ictericia

GPT: 4067GOAT:3071

FunciónHepática

TMS

0 d 2 d 6 d 2 m

DecaimientoGOAT:3071BiT:5.1

HepáticaNormal

TMS

• InteraccionesT▲ Fenitoína – Digoxina (↑ Vida ½)

Procainamida (↓ FG)

S▲ Warfarina – Metotrexate –SulfonilureasSulfonilureas

▼Anticonceptivos Orales

• Absorción con alimentos NO

TMS• Interaccione↑ Efecto y Toxicidad ↓ Efecto

AmantadinaBloqueantes receptores angiotensina IIHipoglucemiantes Orales

Ciclosporina

Hipoglucemiantes OralesAzatioprinaCiclosporinaDapsonaLamivudina (3TC)MetotrexateFenitoinaSulfonilureasAntagonistas de Vit K

TMS

• Embarazo C

• Lactancia

TMS

• Farmacocinética (PK)

Absorción Oral(%)

T ▲ S

Unión Pr (%)

T: 45

Vida ½(h)

T: 6 – 11

Excreción (%)

T: 10 – 30S: 30T ▲ S

(90 – 100)T: 45S: 68

T: 6 – 11 S: 9 - 12

S: 30

TMS

• Información para el paciente

SUSPENDER

TMS: Costos Comparativos

Antimicrobiano Dosis (Adulto) Costo $#

TMS 160 mg c/12 hs 28.57

AmoxicilinaAmoxicilina - Clavulanico

500 mg c/12 hs500 mg c/8 hs875 mg c/12 hs

14.8481.63

107.63

Arch Intern Med 2003;163:402-410

875 mg c/12 hs 107.63

Acetil – cefuroximaCefixima

500 mg c/12 hs400 mg/dia

164.7389.38

AzitromicinaClaritromicinaEritromicina

500 mg (1), 250 mg (4)500 mg c/12 hs333 mg c/ 8 hs

45.84*82.9915.12

CiprofloxacinaLevofloxacina

500 mg c/ 12 hs500 mg/dia

97.4492.75

#: 10 dias + 4 impuestos. *: 5 dias

TMS: Costos Comparativos

AmoxicilinaClavulánico

Acetil - cefuroxima

Claritromicina

Levofloxacina

Amoxicilina Eritromicina

TMS $

Azitromicina

Arch Intern Med 2003;163:402-410

Modulo III

• Macrólidos�Eritromicina �Claritromicina�Azitromicina�Azitromicina

Mycoplasma

Eritromicina

• Indicaciones

Campylobacter

UretritisNo Gonococcica

Alergia Penicilina

Macrólidos: Indicaciones - FDA*OMA #NAC Faringitis Sinusitis ▪PPB

Azitromicina >6 m >6 m >24 m >6 m X

Claritromicina >6 m >6 m >6 m >6 m X

Eritromicina X X X X X

*OMA: Otitis Media Aguda . #NAC: Neumonía Aguda de la Comunidad▪ PPB: Infección de Piel – Partes Blandas

Macrólidos: Indicaciones

Antibiótico Eritromicina Claritromicina Azitromicina

Indicación PrequirúrgicoIntestino

MAC – VIHH pylori

EnfermedadPélvica Inflamatoria

Taketomo C.K. PharmD et al. Manual de Prescripción Pediátrica 16th ED

Eritromicina

• ContraindicacionesHipersensibilidad Eritromicina

PimozidaAstemizolTerfenadinaCisaprida

• Precauciones

Macrólidos: Contraindicaciones - Precauciones

Antibiótico Eritromicina Claritromicina Azitromicina

Contraindicación Precaución

ReciénNacidos

<6 mesesColchicina

MiasteniagravisPrecaución Nacidos Colchicina gravis

Taketomo C.K. PharmD et al. Manual de Prescripción Pediátrica 16th ED

▲

Eritromicina


▲

Macrólidos: Efectos Adversos

Diarrea(%)

Nauseas(%)

Vómitos(%)

Rash(%)

Mareos(%)

*↑ALT/AST(%)

AzitromicinaAdultos 4 – 5 3 2 – 3 <1 <1 1Niños 2.6 – 4 0.5 – 1 1.4 – 1.7 1 Si Si

ClaritromicinaAdultosNiños

36

3No

23

33

SiNo

<1No

Eritromicina7.3 7.5 7.5 No 2.3 No

*↑ALT/AST: GPT/GOAT Macrolides – Ketolides Review 25/03/2010

Gastrointestinales

Eritromicina - Azitromicina

• Embarazo B Claritromicina: C

• Lactancia

Macrólidos

• Farmacocinética (PK)Absorción Oral(%)

Unión Pr (%)

Vida ½(h)

Excreción

Macrólidos: Farmacocinética (PK)

Eritromicina Claritromicina Azitromicina

Absorción (%)

18 – 45 38%

Unión Pr(%)

73 - 81 65 - 70 7 – 51

Vida ½(h)

RN: 2.1Adultos: 1.5 - 2

3 – 4 hs (250)

5 – 7 (500)

Niños: 54.5Adultos: 68

Eliminación(%)

HecesRenal: <5

4%Renal: 20

50%Renal: 6

6 12 24

Eritromicina

• Interacciones

• Absorción con alimentos NO• Absorción con alimentosClaritromicina – Azitromicina: OKEritromicina: Leche – Bebidas Acidas: No – 1 hora – ANTES

NO

Eritromicina

Macrolidos

• Interacciones▲

Antimicoticos (azoles)Antineoplasicos (alcaloides)

BenzodiazepinasBloqueadores canales de calcio

CarbamazepinaCarvedilolCisaprideColchicina

Corticoides (Sistemicos)Tacrolimos

Antagonistas de Vit K

Macrólidos


Eritromicina

Imputabilidad Probable

Intensidad de la Reacción Grave

Código ATC JO1FA09 – Claritromicina

15 meses

Código ATC JO1FA09 – Claritromicina

Inicio 10 de Agosto 2011

Reporte 05 de Noviembre 2012

�Eritromicina: Indicación Fundada�Claritromicina – Azitromicina:

H pylori – MAC – Uretritis No Complicada

�Precio: �Precio: Claritromicina: 10 días (500 mg/12 hs): $63.-

New Zeland Octubre 2002

Modulo III

• Aminoglucosidos�Gentamicina�Amikacina

Gentamicina

• Indicaciones

Bacilos Gram Negativos

Gentamicina

• ContraindicacionesHipersensibilidad Gentamicina

• Precauciones

MedicaciónConcomitante

Gentamicina


Gentamicina

• Interacciones▲ Toxina botulínica – Carboplatino -

Ciclosporina

• Absorción con alimentos

Gentamicina

• Embarazo D

SorderaBilateral

Irreversible

• Lactancia

Gentamicina


Absorción Oral(%)

<2

Unión Pr (%)

<30

Vida ½(h)

2 ± 1

Excreción

~100%

[Serica]

<2 <30 2 ± 11.5 – 3

~100% (sin cambios)

Modulo III

• Metronidazol

Metronidazol

Indicaciones

TrichomoniasisAmebiasisGiardiasisAntiparasitario

Metronidazol

• Indicaciones

C. difficile

Anaerobios

Metronidazol

• ContraindicacionesHipersensibilidad Metronidazol

Carcinogénico

• Precauciones

Metronidazol


SaborMetálico

Metronidazol

• Interacciones▲ Alcohol – Inhibidores de Calcineurina –

Antagonistas de Vit K

▼ Fenobarbital – Fenitoina - Micofenolato

• Absorción con alimentos

Metronidazol

• Embarazo B

Teratogenicidad - Embriotoxicidad: No se recomienda 1er Trimestre

• Lactancia

Antimicrobiano Concentraciónleche materna [mg/L]

Categoría

Metronidazol2 gr 45.8

Cloranfenicol500 mg, c 6 h, 6.1

Antimicrobianos y Lactancia

500 mg, c 6 h, 7 – 10 días

6.1

Eritromicina2 gr/dia

3.2

Tetraciclina2 gr/dia

0.4 - 2

Remington & Klein. Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant, 7th Ed

• Carcinogenesis: IARC: 2B

Evidencia Humanos: InsuficienteEvidencia Animales: Suficiente

AlemaniaUso Veterinario:

Prohibido

Metronidazol


Absorción Oral(%)

Unión Pr (%)

<20

Vida ½(h)

25 – 75

Excreción

5 – 15 (Heces)

½ Dosis

<20 25 – 756 - 12

5 – 15 (Heces)20% (Riñón)

Metronidazol


0 1 2 día

Metronidazol Alcohol

Sin duda no hay progreso.

Charles Darwin

Muchas Gracias

27 de Julio 2013

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Antibióticos: Herramienta para contribuir a su uso seguro · 2013-07-29 · Antibióticos: Herramienta para contribuir a su uso seguro Dr. Fernando González Medico Asistente –