Upload
others
View
3
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
ANTIKOAGULANDID VTE RAVIS JA PROFÜLAKTIKAS
Trombi võimalik “saatus”
• trombi lüüsumine - spontaanselt või ravi tulemusena
• progresseerumine
• organiseerumine e. sidekoestumine – veresoone valendikku osaliselt või täielikult ahendades
• emboliseerumine
Millised ravimid suudavad tromboosi mõjutada?
1)TROMBOLÜÜTILISED (fibrinolüütilised) ravimid • muudavad organismis plasminogeeni
füsioloogiliseks fibrinolüütikumiks plasmiiniks, s.t. SUUDAVAD TROMBI LAHUSTADA
- streptokinaas, urokinaas - koe plasminogeeni aktivaatorid(tPA):
alteplaas, reteplaas, tenekteplaas • trombolüüs ÄMI, ajuinfarkti, harva ka massiivse
KATE puhul
2) ANTIAGREGANDID
• pidurdavad trombotsüütide agregatsiooni e. kokkukleepumist
- aspiriin,clopidogrel,ticagrelor, ticlopidine, prasugel, GPIIb/IIIa retseptorite antagonistid
• ARTERIAALSE tromboosi vältimine ja trombi kasvu pidurdamine – südame isheemiatõve, ajuarterite ateroskleroosi ja ajuinfarkti, jäsemearterite ateroskleroosi puhul
3)ANTIKOAGULANDID
PEATEGELASED VEENITROMBOOSI RAVIS JA PROFÜLAKTIKAS !
• pidurdavad-peatavad trombi kasvu, pärssides hüübesüsteemi erinevaid hüübimisfaktoreid ja tekitades “raviotstarbelise” hüpokoagulatsiooniseisundi
- hepariinid (Hep, MMH), sünteetilised pentasahhariidid, parenteraalsed trombiini inhibiitorid
- K-vitamiini antagonistid (Eestis Marevan)
- nn. uued suukaudsed antikoagulandid (NOAC)
Kliinilises töös oluline:
• SVT ja KATE ravi on ÜHESUGUNE nii ravimite valiku, annuste kui ravi kestvuse osas
• VTE kahtlusega patsiendi raviga tuleb alustada KOHE, ka siis, kui kinnitavad uuringud-analüüsid viibivad või pt-i kliiniline seisund ei tundu tõsine → kui diagnoos ei kinnitu, saab ravi kohe lõpetada
Antikoagulandid:
• EI SUUDA olemasolevat trombi lõhustada
• SUUDAVAD
- pidurdada veenitrombi edasist kasvu väiksematest veenidest suuremate suunas
- pidurdada art.trombi kasvu
- peatada embolisatsiooni jalaveenidest kopsuarteritesse
- vältida SVT/KATE varast ja hilist kordumist
- pidurdada PTS arengut
HEPARIINID – bioloogilised preparaadid HEP ja MMH
• fraktsioneerimata hepariin (HEP)
– VTE ravis/profülaktikas efektiivne, kuid tänaseks ajaloolise tähtsusega:
- manustada saab s/c ja i/v, kuid vajab pidevat monitoorimist (APTT)
- valikpreparaat raske neerupuudulikkuse puhul, vahel kasutatakse ka intensiivravi ajal
- kõrvaltoimed: HIT, osteoporoos
• MMH – madalmolekulaarsed hepariinid
- manustatkse üldjuhul s/c; toime algus kiire
- annuste aluseks pt-i kehakaal
- üldjuhul ei vaja monitoorimist, kuid kliinilisel vajadusel võimalus olemas – antiXa (mitte APTT, INR)
- sobiv ambulatoorseks raviks
- valikravim rasedusaegse SVT/KATE
- eelistatud onkol.haige VTE raviks (HIND!)
- vähem kõrvaltoimeid võrreldes HEP-iga
- raske neerupuudulikkus on vastunäidustuseks
Eestis kasutatavad MMH-d ja annused VTE raviks:
• enoksapariin = Clexane
100 TÜ/kg x 2 s/c (150 TÜ/kg x 1)
• daltepariin = Fragmin
100 TÜ/kg x 2 s/c (200 TÜ/kg x 1)
• nadropariin = Fraxiparin
85 TÜ/kg x 2 s/c
• bemipariin = Zibor
115 TÜ/kg x 1 s/c
Ägeda venotromboosi (SVT/KATE) ravi:
“KLASSIKALINE SKEEM” – oli aastaid ainus võimalus
• algab s/c MMH raviannustega (harva HEP)
• MMH-ga samaaegselt algab VTE suukaudne ravi K-vitamiini antagonistiga
• Eestis ainsana registreeritud MAREVAN (meditsiinis kasutusel juba > 60 aastat)
Marevani toimemehhanism:
• kõik hüübimisfaktorid sünteesitakse maksas • Marevani toimel hakkavad maksas mõne
päeva jooksul moodustuma funktsionaalselt mittetäisväärtuslikud
hüübimisfaktorid (seega Marevan ise trombile ei mõju!)
Marevani toimemehhanism:
• mittetäisväärtuslike hüübimisfaktorite tekkel hakkab pikenema hüübimisaeg (protrombiini aeg) , mille arvutuslikuks näitajaks on INR
• n.ö. tavalise inimese INR = ~1; • INR-i suurenemine viitab “vedelamale” verele,
mis on saavutatud Marevaniga (haigustest mõjutavad INRi ainult kaugelearenenud maksahaigused)
• Marevani annus on SVT/KATE raviks paras, kui
INR 2-3
Marevan VTE ravis: • algannus 6-9 mg
• INR-i ravivahemik 2-3 saabub tavaliselt 4.-5.-l päeval; senikaua saab patsient üheaegselt nii LMWH s/c kui Marevani p/o
• Kui INR on olnud kahel järjestikusel päeval >2, võib LMWH lõpetada ja ravi jätkub Marevani monoteraapiaga
• OLULINE TEADA – SVT/KATE ravi ei tohi alustada Marevani monoteraapiaga
Veel Marevan-ravist:
• Marevani annused on indiviiditi väga erinevad; oluline on saavutada ja säilitada INR 2-3
• Ei ole olemas “liiga suurt” Marevani annust, oluline on saavutada INRi eesmärk 2-3
• Kui INR-i stabiilne ravivahemik on saavutatud, tuleb INR-i ikkagi kontrollida ~iga 4 nädala järel
• INR > 4,5 – kohe suureneb veritsuste risk!
• paljud ravimid mõjutavad Marevani toimet (pidurdavad või suurendavad) – muude ravimite lisamisel-ärajätmisel tuleb INR-i sagedamini mõõta
• oluline ka toidulisandite ja ravimtaimede kasutamine taimsed preparaadid on standardiseerimata koostisega ja uurimata, koos Marevaniga ei soovitata!
GINGKO BILOBA - veritsusrisk suureneb, ilmselt
sünergistlik ja aditiivne toime. VÄLTIDA KOOSKASUTAMIST!
• K-vitamiini sisaldavate toiduainete tarvitamine olgu võimalikult ühtlane (mitte täiesti keelatud!)
• kõige rohkem K-vitamiini sisaldavad rohelised juurviljad ja lehed:
avokaado, brokkoli, kapsas, murulauk, kurgikoor, kiivi, aedsalat, mündilehed, oliivõli, petersell, herned, pistaatsiapähklid, spinat, roheline sibul, sojaoad ja sojaõli, allikkress
Marevan-ravi kestvus SVT/KATE puhul
• määratud rahvusvahelistes ravijuhistes
• ravi kestvus olenevalt kaasuvatest asjaoludest 3-6-12 kuud, vajadusel ka kauem; otsustab raviarst
• korduvate SVT/KATE-de puhul kaalutakse ka eluaegset ravi
• SVT puhul tugisukk 2 aastat parim PTS-i profülaktika!
Rõhk pahkluul 20-30(-40) mmHg.
Uus võimalus VTE raviks – uued suukaudsed antikoagulandid:
Tab.XARELTO (rivaroksabaan)
- toime suunatud täpselt ühele hüübimisfaktorile –
fXa-le
- uuringutes sama efektiivne kui “klassikaline ravi” (MMH + Marevan), veritsusi samapalju või vähem
- koostoimeid ravimitega tunduvalt vähem, toiduga üldse mitte
- keelatud vaid raske neerupuudulikkuse puhul
Tab.Xarelto - annus püsiv, ei vaja pidevat kontrollimist
- INR-i ja APTT-d või muid hüübimisnäitajaid ei ole vaja määrata
- ei vaja LMWH-ga paralleelset alustamist, võib KOHE alustada tablettraviga:
3 nädalat 15 mg x 2; edasi 20 mg x 1
- ravi kestvus ikka sama: 3 – 6 – 12 kuud
- puudus: seni veel ei ole antidooti ohtliku veritsuse kiireks raviks
- HIND: u 36 EURi 1 kuu
Tab.PRADAXA (dabigatraan)
- II hüübimisfaktori (trombiini) inhibiitor
( - täna veel ei ole veenitromboosi ravi näidustust, varsti tuleb!)
- VTE ravi ravimuuringus algas siiski MMH-ga
- praegu kasutusel virvendusarütmiaga pt-del ajuinsuldi ärahoidmiseks
- tabletid 110 mg ja 150 mg; manustatakse 2 korda päevas
Veel paar meeldetuletust:
• kõige sagedasemad eksimused VTE ravi alustamisel:
- ravi algusega viivitatakse
- kasutatakse liiga väikseid annuseid (puudutab nii MMH-d kui Marevani)
- alustatkse Marevani monoteraapiaga (seda siiski juba harvem!)
• Aspiriini (ja teisi antiagregante) SVT/KATE raviks ei kasutata!
Antikoagulandid VTE profülaktikas
• MMH:Fragmin, Fraxiparine, Clexane, Zibor – samad preparaadid, mis kasutusel VTE ravis
• annused väiksemad ja manustamine üks kord päevas
• MMH-de annused ei ole üks-ühele ülekantavad, s.t. konkreetse ravimi täpne annus lugeda ravimomaduste kokkuvõttest!
Tab.XARELTO
- 10 mg x 1 kasutatakse ortopeediliste op-de järgselt VTE profülaktikaks (sood.75%, 90%)
- 20 mg x 1 kasutatakse arütmiapatsientidel ajuinfarkti ärahoidmiseks (sood.50%)
Tab.PRADAXA
- 220 mg x 1 näidustatud ortopeediliste operatsioonide järgselt
- 150 mg x 2 (või 110 mg x 2) kasutusel arütmiapatsientidel ajuinfarkti vältimiseks
Antikoagulantravi kõrvaltoimed:
• kõige sagedasem ja kõige olulisem
erineva lokalisatsiooni ja ulatusega
verejooksud
• avalduvad suuremal või vähemal määral KÕIGI vere hüübimist pidurdavate ravimite puhul
Verejooksu riskifaktorid:
• INR ↑ (samas: 50% verejooksudest, kui INR<4) • vanus >65 a. • ravimata hüpertensioon • äge haavandtõbi, GI või urol.verejooks anamneesis,
maksapuudulikkus/maksatsiroos • trombotsütopeenia, tr.-paatia,hüübimishäired • onkoloogiline haigus • raviga halvasti korrigeeritud epilepsia;hiljutine trauma • regulaarne rohke alkoholipruukimine • neerupuudulikkus,aneemia,põetud insult • patsient ei suuda mõista ravi olemust,ohtlikkust • ravimid ,mis täiendavalt soodustavad veritsusi
• SVT/KATE-ga patsient ei vaja lamamisrežiimi, kui suudab oma seisundi tõttu liikuda.
• uuringud on näidanud, et varane mobiliseerimine võib hoopis pidurdada posttrombootilise sündroomi arengut ja ei soodusta lamamisega võrreldes kopsuarteri trombembooliat